UNIVERSITAS

ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM / NIPK
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Dokter Muda
Tanda Tangan

A. Identitas
Nama

Jenis Kelamin

Alamat

Agama

Mondok di bangsal

Pekerjaan

Tanggal masuk

Nomer CM

B. Anamnesis
Diberikan Oleh :
Tempat/tanggal/pukul :
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga :

Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal

Sistem Cardiovaskuler

Sistem Respiratorius

Sistem Gastrointestinal

Sistem Urogenital

Sistem Integumentum

Sistem Muskuloskeletal

Resume Anamnesis

C. Pemeriksaan Fisik
I.
Status Generalis
Kondisi Umum
Kesadaran
Status Gizi
Status Antropometri
Tanda Vital
TD
Nadi
Respirasi
Suhu
Warna Kulit
:
Cephal

Collum

Thoraks

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Cor

Pulmo

Abdomen

Urogenital

Ekstremitas
Superior Dextra :
Inferior Dextra :
II.

Superior Sinistra :
Inferior Sinistra :

Status Lokalis

Regio

Inspectio

Palpasi

Percutio

Ausculatio

Gerakan

D. Usulan Pemeriksaan Penunjang

E. Diagnosis Banding
1.
2.
3.
4.
F. Diagnosis Kerja
G. Usulan Terapi / Tindakan

H. Prognosis
Ad Vitam
Ad Sanam
Ad Functionam
Ad Cosmeticam

:
:
:
: