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"METODOLOGIA DEL ENTRENAMIENTO Y ESTIMULACIN AUDITIVA

EN HIPOACUSIAS NEUROSENSORIALES MEDIANTE RUIDO DE


BANDA ANCHA"
Dr. J. Knaster
Zaragoza. Espaa
PROBLEMTICA:
Es muy frecuente en las consultas otorrinolaringolgicas la manifestacin por
parte del enfermo de la frase "Oigo pero no entiendo, sobre todo si hablan dos o
tres personas a la vez".
Estos pacientes han adquirido en muchas ocasiones audfonos que no pueden
utilizar, bien sea porque con ellos entienden an peor, o porque llegan a
producirles fenmenos de algiacusia, es decir que el sonido les produce dolor.
Han tomado multitud de tratamientos mdicos, vasodilatadores, vitaminas etc. , y
siguen sometidos a una clara deficiencia en la utilizacin de su audicin. Son las
llamadas hipoacusias neurosensoriales.
Hay otro tipo de hipoacusias, las transmisivas, por ejemplo las producidas por un
tapn de cerumen, una perforacin timpnica, una otoesclerosis, etc. donde los
tratamientos mdicos, quirrgicos o protsicos van a solucionar su problema.
Pero refirindose a las mencionadas hipoacusias neurosensoriales llega un
momento en el que la otorrinolaringologa ya no puede aportar mas y el paciente
queda en cierta medida abandonado a su suerte.
NUESTRA METODOLOGA:
En 1.985 comenzamos un camino de atencin a estas personas que, basado
inicialmente en una hipotesis de funcionalismo coclear (Nuevas posibilidades de
actuacin en las hipoacusias perceptivas. Hiptesis de funcionalismo coclear. Dr.
J. Knaster. Acta Otorrinolaringolgica Esp.36,3 179-184. 1985), establece unas
tcnicas de estimulacin auditiva que permite cambiar el oscuro panorama de
estos pacientes en mucha s ocasiones.
La hiptesis que en aquellos momentos emitimos es posible que no sea
completamente exacta, pero de lo que si estamos seguros es que pacientes
entrenados y rehabilitados con la metodoliga basada en ella, obtienen unas

considerables mejoras, muy posiblemente por dos caminos: Por una parte la
mejor utilizacin de sus restos auditivos y por otra por funciones vicariantes o de
sustitucin bien sea en coclea, en vias o en centros superiores. La simplicidad de
la metdica que vamos a describir y su facil uso por personas an sin gran
experiencia en el campo de la rehabilitacin, creemos que puede servir para
ayudar a estos pacientes con poca inteligibilidad.
En abil de 1.988 le fue otorgado a esta metdica, el Primer Premio Nacional de
Investigacin en Acstica, Expo-ptica 88, auspiciado por el Consejo Superior de
Investigaciones Cientficas.
La sistemtica empleada durante las sesiones de estimulacin es variable de
acuerdo al tipo de prdida auditiva y a las caractersticas de cada paciente, tales
como la edad, la calidad del lenguaje, la unilateralidad o bilateralidad de la
lesin, etc.
La base de la estimulacin es la asociacin en el mismo auricular de voz y un
ruido de banda ancha. Este ruido es modulado en intensidad, forma de
presentacin, etc., pudiendo comprobarse que pasa de ser un ruido enmascarante
a un ruido alertizante, dependiendo de las citadas modulaciones.
Todos hemos comprobado que un ruido simultaneo a la voz se convierte en
enmascarante y produce una gran dificultad para el entendimiento del habla
humana, pero su brusca desaparicin provoca unas condiciones altamente
favorables para dicho entendimiento. Con la actuacin de ese ruido y de los
silencios inmediatos hemos comprobado que se permite al enfermo corregir
momentaneamente los fallos de inteligibilidad.
MATERIAL TCNICO:
Es usado un equipo electrnico, GAES 100 KT, que permite asociar voz y ruido
de banda ancha en el mismo auricular, con la posibilidad de salir todo por el oido
derecho, por el oido izquierdo o por ambos a la vez. Ese ruido de banda ancha es
lineal hasta la frecuencia 1.000 Hz. y despus se le ha dado una pendiente de
caida de 6 dB. por octava hacia los agudos. (Fig. 1).

Fig. 1
Est especialmente cuidada la calibracin del equipo. En la voz se han utilizado
decibelios HTL y en el ruido decibelios de enmascaramiento efectivo.
Puede ser empleado micrfono o cinta grabada, ambas vias con la preseleccin
de calibracin en VU-meter.
meter.
Est dotado con un mute de alta calidad que nos permite realizar cortes rpidos
en el ruido alertizante.
El aparato lleva incorporados filtros de atenuacin en la voz. Estn centrados en
la frecuencia 1.000 Hzs. y le otorga una caida de 12 24 dB
dBs.
s. por octava hacia
las frecuencias graves e igual hacia las frecuencias agudas. Cad a una de las
combinaciones elegidas en su uso, queda visualmente reflejada por unos lets
encendidos.
El uso de estos filtros es para conseguir una disminucin en armnicos y
formantes en la voz empleada, al objeto de ir sobreaadiendo dificultades cuando
el paciente va mejorando.
METODOLOGA PROPIAMENTE DICHA:
Una primera entrevista nos sirve para explicarle al paciente cmo se va a realizar
la rehabilitacin, incidiendo en la poca mejora que experimentar los primeros
das del tratamiento.
Debemos valorar en este primer contacto su grado de cultura y nivel intelectual,
el uso que habitualmente hace de su audicin y, lo que es mas importante, su
nivel de comprensin.

El enfermo previamente es explorado auditivamente y seleccionado para este


tratamiento por sus dificultades de inteligibilidad, etc. como despus
expondremos en las indicaciones. (Fig.2).

Fig. 2
Un caso tpico tendr en la audiometra tonal una cada progresiva hacia las
frecuencias agudas. En el logoaudiograma, donde vemos reflejado el % de
comprensin de las palabras, segn las distintas intensid ades a las que son
emitidos, encontramos un desplazamiento del umbral, una comprensin inferior
al 100 % y adems un fenmeno de reclutamiento auditivo por el cual a mayor
intensidad de voz existe una menor comprensin.
Basndonos en todos estos datos desarrollaremos un protocolo de trabajo para
cada paciente.
Dependiendo de la prdida auditiva del paciente usaremos cabina audiomtrica o
no.
Ajustaremos en el GAES 100 KT los potencimetros de voz y ruido de acuerdo a
la prdida auditiva del enfermo. Para ello comenzamos eligiendo en la voz los

decibelios en los que da mejor respuesta de inteligibilidad y en el ruido unos


decibelios menos, saliendo ambos, voz y ruido, por el mismo auricular.
Comenzamos la sesin haciendo repetir al entrenando las palabras o frases
enteras que le vaya diciendo el entrenador.
Cuando se equivoca, interrumpimos bruscamente el ruido y repetimos las
palabras o slabas erradas lenta y repetidamente. Se perdonan algunos errores
para no fatigar excesivamente al paciente.
Otra forma de corregir las equivocaciones es elevar bruscamente el ruido para
bajarlo posteriormente al nivel normal de trabajo y si a pesar de ello continuara
cometiendo el mismo fallo procederemos a incrementar el ruido para a
continuacin dejar un silencio total del mismo durante unos segundos.
Es de gran utilidad ir subiendo y bajando la intensidad de emisin de 5 en 5 dBs.
cada 2 3 palabras, para darle una pasada por todas las intensidades de su campo
auditivo.
Conforme el paciente va mejorando su nivel auditivo, iremos incorporndole
nuevas dificultades. Una de ellas es la colocacin de filtros que antes
describamos.
Otra es aumentar la velocidad de emisin, as como el nmero de palabras que
debe repetir.
Una de las ventajas del procedimiento es la posibilidad de mantener los
resultados obtenidos mediante el uso de cintas grabadas con el citado ruido de las
que har uso el paciente en su domicilio junto a la escucha de otra fuente sonora,
por ejemplo TV, radio, etc..
PERSONAS SUSCEPTIBLES DE SER ENTRENADAS:
La hemos empleado tanto en adultos como en nios. En estos ltimos, el que al
menos sean colaboradores y empezados a desmutizar, es imprescindible.
Las prdidas auditivas tratadas han sido variables. Podemos decir que las
prdidas moderadas e incluso muchas severas han bastado 15 sesiones de media
hora para mejorar muy considerablemente su inteligibilidad y poder hacer uso de
audfonos. Pero fcilmente se comprender que las muy severas y las profundas
van a precisar incluso aos de estimulacin.

Vamos a continuacin a reflejar los cuadros en los que hemos obtenido mejores
resultados y as mismo los que nos han creado mas dificultades.
MEJORES RESULTADOS:
* Presbiacusias con poca arterioesclerosis. Indudablemente es mas fcil para el
ser humano el reconocer algo estructurado con anterioridad en nuestros centros
de memoria, que el incluirlo como nuevo.
* Hipoacusias por ototxicos.
* Distorsiones y algiacusias.
* Acfenos de origen coclear. Hemos encontrado a muchos pacientes en los que
las molestias subjetivas de los acfenos han disminuido muy considerablemente.
* Laberintizaciones postquirrgicas.
* Adaptacin de audfonos a personas con poca inteligibilidad pero con buenos
restos en audiometra tonal.
* Dislalias auditivas.
* Nios sordos. En ellos, dada la profundidad de sus hipoacusias los resultados
son pequeos, y desde luego despus de muchas sesiones, pero an as estamos
muy contentos dado lo comparativo obtenido con otras metodologas.
HEMOS TENIDO DIFICULTADES:
* En personas mayores poco colaboradoras que no han acudido libremente sino
mediatizadas por sus familiares.
* Arterioesclerosis senil.
* Personas con claustrofobia, con intolerancia de cabinas.
* Vrtigos recientes con prdida de audicin. Esperamos al menos tres meses sin
vrtigos.
* Personas introvertidas y poco sociables.
RESULTADOS:

En su conjunto se consideran muy satisfactorios.


Los datos que se darn a continuacin fueron sometidos a unos criterios de
valoracin que fueron los siguientes:
Se han tomado datos de las modificaciones en el audiograma tonal, en el
audiograma verbal, as como las impresiones subjetivas. Se han considerado los
odos de forma independiente y de forma conjunta ya que hemos podido
comprobar cambios en la lateralidad de escucha, de manera que una mejora
importante en un oido puede llevar aparejado una disminucin del "uso" del hasta
entonces predominante. Por ello las mejoras, desde el punto de vista prctico,
hay que considerarlas de acuerdo a las variaciones que permitan un mejor nivel
de utilidad social de la audicin del paciente, sea cual sea el oido que utilice mas.
Por ltimo tambin han sido incluidos datos de las mejoras con respecto a los
grupos de edad.
En cuanto a las modificaciones valoradas en audiometra tonal y en
logoaudiometra se han sometido a los parmetros de:
En audiometra tonal: Hemos considerado las modificaciones en las frecuencias
graves, medias y agudas. Valoramos como mejora o empeoramiento una
modificacin en 5 decibelios o mas en dos frecuencias de octavas diferentes, por
ej. , para los tonos graves las 250 Hzs. y la 500 Hzs. etc.
En la valoracin del logoaudiograma: Hemos considerado tres puntos de control.
a) Mejora o empeoramiento en el umbral, considerando 10 dBs. de modificacin
en el nivel del 50 % de comprensin.
b) Hemos considerado las mejoras o emperramientos en el mejor punto de
comprensin, valorando modificaciones de al menos el 10 %.
c) Modificaciones en el reclutamiento, para lo cual hemos considerado las
mejoras o empeoramientos en la rama "descendente" de la campana, con
valoracin promediada de al menos una modificacin del 10 %.
Todos los cambios referidos no han sido valorados en modificaciones intensas o
escasas, simplemente hemos considerado el que superen o no los lmites antes
sealados.

MODIFICACIONES EN LA AUDIOMETRA TONAL VALORADOS LOS


ODOS INDEPENDIENTEMENTE:
Graves-------Medios-----------Agudos
55 %---------47 %-------------52 % ------------>mejora
31 %---------38 %-------------35 % ------------>igualdad
14 %---------15 %-------------13 % ------------>empeoramiento
En el 39 % de los odos en los que hubo empeoramiento en la audiometra tonal,
hubo sin embargo mejora en la inteligibilidad.
MODIFICACIONES EN EL LOGOAUDIOGRAMA VALORADOS LOS
ODOS INDEPENDIENTEMENTE:
Umbral---------Comprensin-------------Reclutamiento (distorsin)
69 %---------------73 %-------------------78 % ---------->mejora
24 %---------------22 %-------------------19 % ---------->igualdad
07 %---------------05 %-------------------03 % ---------->empeoramiento
MEJORAS EN EL UMBRAL O EN LA COMPRENSIN O EN LA
DISTORSIN EN UNO O EN LOS DOS ODOS, CONSIDERADOS
GLOBALMENTE EN UTILIDAD SOCIAL:
Menos de 20 aos.....................................................97 %
Entre 20 y 60 aos....................................................90 %
Mas de 60 aos.........................................................83 %
Total.........................................................................90 %
IMPRESIONES SUBJETIVAS O DE LOS FAMILIARES:
Buena...................................91 %
Indiferente............................ 8 %

Mala..................................... 1 %
El nmero de enfermos tratados por los diferentes profesionales con el
procedimiento descrito, en varios puntos de la geografa espaola, pasa ya de
4.000, pudiendo decirse que los resultados son superponibles a los descritos e n
este artculo.
CONCLUSIN.
Intentando concretar todo lo hasta aqu descrito, diremos que las hipoacusias
neurosensoriales sometidas a la estimulacin y metdica de entrenamiento
auditivo, tal y como el expuesto, permite mejorar muy considerablemente la i
nteligibilidad de dichos pacientes, as como algunas molestias asociadas como es
la algiacusia, acfenos, etc., permitindoles hacer uso de audfonos que sin dicha
estimulacin era prcticamente imposible e n muchos casos y de mucho peor
rendimiento en otros.
Hemos descrito nuestras experiencias con una metdica de estimulacin y
entrenamiento auditivo. No pretendemos decir que la problemtica de los
hipoacsicos neurosensoriales haya terminado. Mas bien pensamos que las vas
de solucin no han hecho mas que empezar. Ahora bien, los resultados obtenidos
hasta el momento, y siempre a la espera de algo mejor que pueda ser aportado
por los distintos profesionales que investigan en este campo, nos animan a co
ntinuar en la lucha contra esa limitacin humana que es la sordera.