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SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO


RELATRIO DE ACIDENTE DO TRABALHO

N do Acidente C01

SIM NO

Empregado

Nome

C03

Cargo C08
Turma C12

A B C

D Outros

Hora C11

Admisso C06

C02
Idade C07

Tempo Funo C09

Data ATC10

Data Alta C15

Empresa
RegistroC04 Centro Custo C05

Dias Perdidos
C16

Dias Debitados
C17

Natureza da Leso C20

Horrio C13

Data Comunicao AT C14

Normal
Extra Folga
Classificao do Acidente C18

Fbrica

1Com Afastamento3Grave/Potencial Sim No


Onde:
2Sem Afastamento 4Fatal

Regio do Corpo C21

Lado C22

Direito Esquerdo Ambos


Tarefa Executada C23
Objeto Causador C24

Agente de Contato C25

Local do Acidente C26

Descrio do Acidente C27

A Batida Contra B Atingido por C Prensagem entre D Queda do mesmo nvel


E Queda de nvel diferente F Esforo Fsico G Contato com H Exposio I Ataque ser
vivo J Outros
Tipo do Acidente C28

ANLISE DO ACIDENTE E
CORREES PARA
PREVINIR A RECORRNCIA

C 29 Se fatal, data da
Morte

C30 Potencial de
Gravidade

C31 Probabilidade da ocorrncia do


evento

Baixo Mdio Alto Baixa

Mdia

Aes Contribuintes
Que aes causaram ou contriburam para o acidente? (detalhar) C32

Operando sem treinamento/autorizao


Falha em tornar seguro/imprudente
Operou em velocidade insegura
Alerta/sinalizao inadequadas
Dispositivo de segurana desativado
Usou equipamento defeituoso
Usou equipamento incorretamente
Usou equipamento/ferramenta errado

Equipamento fora do estado de energia zero


Pegou carona em equipamento perigo
Em posio/postura insegura
Desviou a ateno do trabalho
Usou EPI inadequado
Desviou do procedimento padro
Outra ao insegura
Ao insegura inexistente

Alta

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O que causou ou influenciou as aes contribuintes acima? (marcar s se aplicvel ao item acima) C33

Desconhecia os riscos da tarefa


No ateno aos riscos
Desconhecia o mtodo seguro
Nvel baixo de habilidade para tarefa
Tentou ganhar ou poupar tempo
Tentou evitar esforo extra
Tentou evitar desconforto

Influncia de emoes
Influncia de fadiga
Influncia de intoxicao/remdios
Viso/Audio deficientes
Influncia de doena
Outros fatores pessoais
Fatores Desconhecidos

Condies Contribuintes
Que condies de ferramentas, equipamentos ou situaes do trabalho causaram ou contriburam para o
incidente? (detalhar) C34

Dispositivo de segurana inadequado


Roupas/ornamentos perigosos
Sistema de alarme inadequado
Riscos de incndio ou exploso
Risco de movimento inesperado
M arrumao e limpeza
Risco de objetos protuberantes

Pouco espao/congestionamento
Armazenamento/arrumao perigosa
Equipamentos/ferramentas defeituosos
Condies atmosfricas
Risco devido a iluminao/rudo
Outras condies inseguras
Condio de Insegura Inexistente

O que causou ou influenciou as condies contribuintes acima?

Causado pelo empregado


Causado por outro empregado
Defeito pelo uso normal
Defeito por abuso/uso errado
Falha na inspeo de segurana
Falha na arrumao/limpeza
Falha de desenho/construo

(marcar s se aplicvel ao item acima)

Contratado externo
Falha da manuteno preventiva
Prtica/rotina de compras
Exposio deteriorao
Aceitao de gerncia/superviso
M Causa de outra origem
Causa de origem desconhecida

C35

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Que ao foi tomada (assinale com x) ou est planejada (assinale com P) para evitar repetio C36

Usar mat./suprimentos seguros


Melhorar iluminao
Melhorar ventilao
Orientao obrigatria antes da tarefa
Outra funo para o empregado
Procedimento de inspeo melhorado
Melhoria nos procedimentos de limpeza
Ao para melhorar o cumprimento
Pedir AST para tarefa
Pedir reviso da ATS
Instalar/Revisar Dispositivo de Segurana

Definir EPI para tarefa


Reparar/substituir equipamento
Melhorar armazenamento/arrumao
Melhorar desenho/construo
Eliminar congestionamento
Reinstruo dos empregados envolvidos
Alerta aos empregados envolvidos
Ao disciplinar p/ empregados envolvidos
Instruo Prev. a outro que faa o trabalho
Outra correo alm das acima

Medidas Corretivas C37

Responsvel

Responsvel pela adoo das medidas corretivas C38


Data de encerramento
Equipe de Investigao C39

Empregado C40

Supervisor / Registro / Data C41

Assinatura
Segurana / Registro / Data C42

Prazo

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