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FISIOPATOLOGA:
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La causa ms frecuente que desencadena este cuadro es la obstruccin del conducto cstico o del
bacinete vesicular ocasionada en el 90% de los casos por un clculo enclavado.
Existen otras causas menos frecuentes como las colecistitis agudas alitisicas en pacientes crticos
en unidades de cuidados intensivos, con ayuno prolongado, bajo situaciones de stress,
inmunodepresin como sida, quimioterapia o con trasplantes renales debido a infeccin por
citomegalovirus, en patologa del conducto cstico, o en procesos que provocan compresin o
invasin neoplsica
Los cambios macroscpicos que se producen en la colecistitis aguda son: edema con
engrosamiento de la pared, distensin vesicular, con aumento de la vascularizacin e ingurgitacin
venosa. Se puede observar frecuentemente en los pacientes diabticos, placas de necrosis en el
fondo vesicular asociado a desprendimiento de la mucosa en la colecistitis gangrenosa. El examen
del interior de la vescula muestra distintas alteraciones de la mucosa, que van desde la
congestin, la ulceracin, la hemorragia, la necrosis y la perforacin. Esto, desde el punto de vista
evolutivo correspondera a distintas formas anatomoclnicas como la forma congestiva o catarral,
la forma supurada o flegmonosa, la forma empiematosa o hidrpica, la forma hemorrgica y la
gangrenosa.
La microscopa muestra que en la mayora de los casos (90%), el proceso agudo se produce
sobre una colecistitis crnica litisica; existiendo una infiltracin intensa de leucocitos en todas las
capas de la pared vesicular, acompaado de congestin vascular, formacin de microabscesos
intraparietales o necrosis gangrenosa. Sintetizando la evolucin posible de una colecistitis puede
ser hacia la resolucin o su persistencia. La resolucin es lo ms frecuente quedando siempre
cierto grado de cicatriz con o sin alteracin de su funcionamiento. La persistencia puede dar lugar
a un empiema, a una gangrena vesicular con perforacin localizada y pericolecistitis o ser ms
importante dando lugar a una peritonitis.
CLINICA
La mayora de los pacientes tienen antecedentes de alteraciones disppticas por ingesta de
colecistoquinticos y/o de clicos vesiculares. Solamente entre un 20 y 30% un cuadro de colecistitis
aguda es la primera manifestacin por la que consulta el paciente. Frecuentemente se tiene el
antecedente de una ingesta de colecistoquinticos, como una comida copiosa precediendo el cuadro
clnico. El dolor es uno de los sntomas ms constantes. Generalmente est localizado en hipocondrio
derecho mucho ms persistente que lo observado en los clicos biliares que haya tenido el paciente y
tiende a ser progresivo. Con el aumento del proceso inflamatorio, la vescula se distiende ms,
comprometiendo el peritoneo parietal, lo que incrementa el dolor en el hipocondrio derecho. El dolor,
puede irradiarse a epigastrio, hacia regin dorsolumbar derecha y el hombro homolateral.
En algunos casos el dolor puede irradiarse a hipocondrio izquierdo, cuando est involucrando al
pncreas. Puede generalizarse si se produce una complicacin como la perforacin, esta
sintomatologa se acompaa de anorexia, nuseas, vmitos y fiebre. La existencia de fiebre, es otro
sntoma importante, puede estar precedido por escalofros, y el paciente se siente ms cmodo
cuando est quieto y acostado. La palpacin del hipocondrio derecho, muestra hipertona muscular por
hipersensibilidad y defensa. La contractura es ms manifiesta cuando mayor es el compromiso
peritoneal. En sujetos de edad avanzada, puede haber menos reaccin peritoneal en relacin con el
cuadro anatmico. La palpacin de la vescula, aunque est distendida, no es frecuente. El dolor de
origen vesicular se explora con la maniobra de Murphy, aumento del dolor con la inspiracin que
provoca el descenso del hgado con la vescula. La zona vesicular es equidistante entre epigastrio y
lnea axilar media y estara por debajo del reborde heptico.
Cuando hay filtracin o perforacin vesicular, o abscesos, la semiolgica del dolor es diferente,
extendindose el compromiso a zonas vecinas como flanco y fosa iliaca derecha, cuando hay
escurrimiento biliar por el espacio parietoclico provocando un coleperitoneo. La palpacin de una
masa subcostal derecha (25% de los casos) puede ser debida a un empiema vesicular, flegmon de la
zona, absceso por una perforacin o un tumor especialmente en pacientes aosos. La fiebre se
acompaa de escalofros por bacteriemias, nuseas, vmitos. El leo reflejo o por compromiso
peritoneal debe ser tenido en cuenta en el diagnstico diferencial.
LABORATORIO:
La mayora de los pacientes (en un 70%) que padecen de un cuadro de colecistitis aguda, tienen
leucocitosis que vara de los 12000 a 15000 con predominio de neutrfilos. Cuando estos valores
superan los 20.000 glbulos blancos, se debe pensar en la existencia de perforacin, colecistitis
gangrenosa o colangitis.
La eritrosedimentacin suele estar acelerada. El laboratorio es tambien til cuando existe compromiso
de la va biliar o reaccin pancretica. En el primer caso puede encontrarse aumento de la bilirrubina y
fosfatasa alcalina siendo la litiasis coledociana la causa ms frecuente. En el segundo caso puede
observarse aumento de la amilasa srica.
DIAGNSTICO POR IMGENES
Radiografa directa de abdomen
No es el mejor mtodo para el estudio de una colecistitis aguda, pero su realizacin es importante en
el diagnstico diferencial del abdomen agudo. Se puede visualizar una opacidad en hipocondrio
derecho y flanco o la presencia de clculos, sobre todo si son clcicos, o aire en la pared vesicular o
en su interior (signo de Simon en la colecistitis gangrenosa.
Ecografa
Es el mtodo por imgenes ms usado para el diagnstico de colecistitis aguda en la actualidad y
cuenta con una sensibilidad y una especificidad mayor al 90% de los casos. Ecogrficamente
aparecen los siguientes signos:
1) Engrosamiento de la pared vesicular por el edema en la zona subserosa que puede variar de
4mm hasta 10mm o ms. Esta zona es hipoecognica y se rodea por arriba, de una capa
externa serosa que es ecognica y por debajo, de una capa interna mucosa que tambin es
ecognica. Se genera el signo de la doble pared, de la oblea o del sndwich que puede verse
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Las hepatitis pueden tener desde un comienzo un intenso dolor en hipocondrio derecho. La
diferenciacin se efectuar por la evolucin y el laboratorio: elevacin acentuada de las
Enfermedades quirrgicas:
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Clico vesicular. El comienzo puede ser similar a la colecistitis aguda sobre todo cuando no hay
fiebre ni leucocitosis. La evolucin favorable solo con antiespasmdicos permite su diferenciaron.
Apendicitis aguda. Por tener un ciego con el apndice de localizacin alta, subheptico, el paciente
refiere un dolor difuso, que luego se localiza en forma progresiva en hipocondrio derecho y cuando
se le realiza una ecografa biliar no se visualizan clculos.
Ulcera gastroduodenal perforada. Tiene sntomas muy similares a la colecistitis aguda, pero
semiolgicamente presenta un abdomen en tabla, con desaparicin de la matidez heptica (signo
de Jobert) y en la radiografa directa de abdomen hay una semiluna en el subfrnico derecho,
debido al neumoperitoneo (signo de Poupard)
Pancreatitis aguda. En la colecistitis aguda podemos encontrar la amilasa aumentada; pero en la
pancreatitis aguda los valores son muy superiores. La ecografa es decisiva para evidenciar los
signos propios de cada patologa y en un pequeo porcentaje (1%) pueden ser concomitantes los
dos cuadros.
Cncer de vescula y colecistitis aguda es una asociacin frecuente, en los pacientes mayores de
65 aos. Estas cifras varan de un 10% hasta un 20 % en la cual se manifiesta clnicamente como
una colecistitis aguda por la invasin tumoral del conducto cstico, de la cual, en el 45% el
diagnstico fue intraoperatorio y el 55% restante fue hallazgo anatomopatolgico; pero hubo un
factor comn, la litiasis vesicular.
Patologa heptica como tumores de hgado sangrantes o necrosados, abscesos y quistes
hidatdicos complicados en los cuales, la ecografa y la TAC son fundamentales en el diagnstico.
COMPLICACIONES
Las ms importantes son el empiema y la perforacin vesicular.
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