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GUIA DE SERVIO PROFISSIONAL / SERVIO AUXILIAR DE

DIAGNSTICO E TERAPIA - SP/SADT

Rua Dos Otoni 742 3 E 5


Belo Horizonte - MG
CEP 30150-270
Fone: (31)3014-3002
www.vitallis.com.br
1 - Registro ANS

000018733860

2 - N

Pg.: 1 de 1
3 - N Guia Principal

348520

4 - Data da Autorizao

000018022377

5 - Senha

18/07/2016

6 - Data de validade da Senha

18733860

7 - Data de Emisso da Guia

14/08/2016

15/07/2016

Dados do Beneficirio
8 - Nmero da Carteira

9 - Plano

1000432650016636876

10 - Validade da carteira

11 - Nome completo

SCS - 53 - REG. INDIVIDUAL

12 - Nmero do Carto Nacional de Sade

ADRIANE DENIZE MARTINS DE JESUS

708106589258839

Dados do Contratado Solicitante


13 - Cdigo na Operadora / CNPJ / CPF

14 - Nome do Contratado

15 - Cdigo CNES

ALICIA MARIA PARREIRAS BARBOSA


16 - Nome do Profissional Solicitante

17 - Conselho Profissional

ALICIA MARIA PARREIRAS BARBOSA

18 - Nmero no Conselho

22381

CRM

19 - UF

20 - Cdigo CBO S

MG

2231.

Dados da Solicitao / Procedimentos e Exames Solicitados


21 - Data / Hora da Solicitao

22 - Carter da Internao

15/07/2016 07:29:04
25 - Tabela

|U|

23 - CID 10

24 - Indicao Clnica (obrigatrio se pequena cirrgia, terapia, consulta referenciada e alto custo)

E - Eletiva U - Urgncia/Emergncia

26 - Cdigo do Procedimento 27 - Descrio

28 - Qtde. Solict.

APARTAMENTO STANDARD

29 - Qtde. Aut.

15

15

Dados do Contratado Executante


30 - Cdigo na Operadora / CNPJ / CPF 31 - Nome do Contratado

17.247.297/0001-97

32 - T. Log

CASA DE SAUDE SANTA MARIA LTDA

33-34-35 - Logradouro - Nmero - Complemento

40a - Cdigo na Operadora / CPF do exec. Complementar 41 - Nome do Profissional Executante / Complementar

17.247.297/0001-97

36 - Municpio

DO CONTORNO, 4.766, FUNCIONARIOS

008

42 - Conselho Profissional

CASA DE SAUDE SANTA MARIA LTDA

CRM

37 - UF

MG

BELO

43 - Nmero no Conselho

44 - UF

454

3106200

45 - Cdigo CBO S

MG

46 - Tipo de Atendimento
47 - Indicao de Acidente
01 - Remoo 02 - Pequenas Cirurgias 03 - Terapias 04 - Consulta 05 - Exame 06 - Atendimento Domiciliar
|9| 07 - SADT Internado 08 - Quimioterapia 09 - Radioterapia 10 - TRS - Terapia Renal Substutiva
|9| 0 - Acidente ou doena relacionada ao trabalho 1 - Trnsito 2 - Outros

38 - Cdigo IBGE

223

39 - CEP

30110-032

40 - Cdigo CNES

0027774

45a - Grau de Participao

|00|

48 - Tipo de Sada

| |

1-Retorno 2-Retorno SADT 3- Referncia 4-Internao 5-Alta 6-bito

Consulta Referncia
49 - Tipo de Doena

| |

50 - Tempo de Doena

A - Aguda C - Crnica

| |

| |

A - Anos M - Meses D - Dias

Procedimentos e Exames Realizados


51 - Data

1.
2.
3.
4.
5.

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52 - Hora inicial

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53 - Hora final 54 - Tabela

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56 - Descrio

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57 - Qtde.

58 - Via

59 - Tec.

60 - % Red/Acrsc61 - Valor unitrio (R$)

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62 - Valor Total (R$)

63 - Data e Assinatura de Procedimento em Srie

1. ___/___/____ ________________________3. ___/___/____ ________________________ 5. ___/___/____ ________________________7. ___/___/____ ________________________ 9. ___/___/____ ________________________
2. ___/___/____ ________________________4. ___/___/____ ________________________ 6. ___/___/____ ________________________8. ___/___/____ ________________________ 10. ___/___/____ ________________________
64 - Observaes
Telefone Contratado: (31)3227-4100 / Emitido Por: FREDERICO.MALTA /
Empresa / Titular: ADRIANE DENIZE MARTINS DE JESUS
65 - Total Procedimentos (R$)

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66 - Total Taxas e Aluguis (R$)

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86 - Data e Assinatura do Solicitante

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67 - Total Materiais (R$)

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68 - Total Medicamentos (R$)

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87 - Data e Assinatura do Responsvel pela Autorizao

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69 - Total Dirias (R$)

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70 - Total Gases Medicinais (R$)

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88 - Data e Assinatura do Beneficirio ou Responsvel

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71 - TOTAL GERAL DA GUIA (R$)

0,00

89 - Data e Assinatura do Prestador Executante

__ / __ / ____
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