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REUMATOLOGIA
PRTICA

J OS A NTNIO P EREIRA

DA

S ILVA

MD. PhD.
Professor de Reumatologia e Medicina Interna
Faculdade de Medicina de Coimbra
Portugal

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Copyright 2005 Diagnsteo, Lda.

2 Edio.

Publicado em 2005 por Diagnsteo, Lda.

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Depsito legal: 207249/05

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NDICE

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NDICE

REUMATOLOGIA PRTICA: MODO DE USAR.

1. IMPORTNCIA DAS DOENAS REUMTICAS.

1.1

2. DOR, DOENA E SOFRIMENTO.

A especificidade semiolgica da dor.
A dor como experincia biopsicossocial.
Objectivos do diagnstico e tratamento.
Particularidades da doena crnica.

2.2
2.3
2.4
2.4

3. ESTRUTURA E FUNO DO SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO.

Estrutura e funo.
Fisiopatologia da dor reumtica.

3.2
3.7

4. ESTRATGIA DIAGNSTICA.
GRANDES SNDROMAS EM REUMATOLOGIA.
Diagnstico em dois passos.
Sndromas loco-regionais.
Sndroma de dor generalizada.
Lombalgia e cervicalgia.
Sndroma articular.
Sndroma osteoportica.
Sndroma ssea.
Sndroma muscular.
Sndroma sistmica.

4.2
4.6
4.10
4.11
4.11
4.14
4.14
4.15
4.15

5. INTERROGATRIO EM REUMATOLOGIA.
Atitude: controlar e focar o interrogatrio.
Localizao da dor.
Irradiao da dor.
Ritmo de dor.
Sinais inflamatrios.
Factores de agravamento e melhoria.
Formas de instalao e evoluo.
Tratamentos efectuados e seu resultado.
Estado funcional e psicolgico.
Inqurito sistemtico.
Antecedentes pessoais.
Antecedentes familiares.
Idade e sexo.

5.2
5.4
5.5
5.6
5.8
5.9
5.9
5.10
5.11
5.12
5.14
5.14
5.14

6. EXAME CLNICO GERAL.

6.1

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7. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. A REGIO CERVICAL.

Anatomia funcional.
Anatomia radiolgica.
Causas comuns de dor cervical.
Interrogatrio.
Exame clnico loco-regional.
Cervicalgia crnica inespecfica.
Compresso radicular cervical.
Cervicalgia aguda inespecfica.
Cervicalgia inflamatria.
Exames complementares.
Tratamento.
Quando enviar ao especialista?
Prtica adicional.

7.2
7.4
7.5
7.6
7.6
7.11
7.12
7.13
7.15
7.15
7.16
7.18
7.18

8. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. O OMBRO.

Anatomia funcional.
Anatomia radiolgica.
Causas comuns de dor no ombro.
Interrogatrio.
Exame clnico loco-regional.
Tendinite do supra-espinhoso. Bursite subacromial.
Ombro congelado. Capsulite adesiva do ombro.
Tenosinovite da longa poro do bicpete braquial.
Omalgia referida.
Omalgia inflamatria.
Artropatia e instabilidade da acrmio-clavicular
Instabilidade e subluxao do ombro.
O ombro agudo.
Exames complementares.
Tratamento.
Quando enviar ao especialista?
Prtica adicional.

8.2
8.5
8.5
8.6
8.7
8.15
8.16
8.17
8.18
8.20
8.20
8.21
8.21
8.22
8.23
8.24
8.24

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9. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. O COTOVELO E O ANTEBRAO.

Anatomia funcional.
Anatomia radiolgica.
Causas comuns de dor no cotovelo e no antebrao.
Interrogatrio.
Exame clnico loco-regional.
Epicondilite. Epitroclete.
Bursite olecraniana.
Artrite do cotovelo.
Sndroma do tnel radial.
Sndroma do pronador.
Exames complementares.
Tratamento.
Quando enviar ao especialista?
Prtica adicional.

9.2
9.4
9.4
9.5
9.5
9.9
9.10
9.11
9.12
9.12
9.13
9.13
9.13
9.13

10. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. O PUNHO E A MO.

Anatomia funcional.
Anatomia radiolgica.
Causas mais frequentes de dor no punho e na mo.
Interrogatrio.
Exame clnico loco-regional.
Sndroma do tnel crpico.
Tenosinovite de De Quervain.
Artrite do punho e da mo.
As mos nas doenas do tecido conjuntivo.
Sndroma do nervo ulnar.
Contractura de Dupuytren.
Dedo em gatilho.
Queiroartropatia diabtica.
Hipocratismo digital. Osteoartropatia hipertrfica.
Edema generalizado das mos.
Exames complementares.
Tratamento.
Quando enviar ao especialista?
Prtica adicional.

10.2
10.5
10.6
10.7
10.9
10.23
10.25
10.26
10.28
10.28
10.29
10.29
10.29
10.30
10.30
10.31
10.35
10.35
10.36

11. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. A REGIO LOMBAR.

Anatomia funcional.
Anatomia radiolgica.
Causas comuns de lombalgia. (Sinais de alarme.)
Interrogatrio.
Exame clnico loco-regional.
Classificao operacional da lombalgia.
Lombalgia referida.
Citica.
Lombalgia crnica comum.

11.2
11.4
11.4
11.5
11.8
11.13
11.15
11.16
11.17

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Lombalgia mecnica aguda.

Espondilodiscite.
Espondilartropatias seronegativas.
Fractura osteoportica.
Pseudocitica.
Espondilartrose.
Hiperostose embainhante difusa.
Espondilolistese.
Spina bfida.
Exames complementares.
Tratamento.
Quando enviar ao especialista?
Prtica adicional.

11.18
11.20
11.21
11.23
11.24
11.25
11.26
11.27
11.27
11.28
11.29
11.33
11.33

12. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. A ANCA.

Anatomia funcional.
Anatomia radiolgica.
Causas comuns de dor na anca.
Interrogatrio.
Exame clnico loco-regional.
Artrose da anca.
Tendinite dos adutores da coxa.
Coxalgia referida.
Burso-tendinite trocantrica.
Artrite coxofemoral.
Necrose assptica da cabea do fmur.
Meralgia parestsica.
Bursite iliopectnea.
Fracturas do fmur proximal e da bacia.
Exames complementares.
Tratamento.
Quando enviar ao especialista?
Prtica adicional.

12.2
12.4
12.5
12.6
12.7
12.11
12.11
12.12
12.13
12.15
12.16
12.17
12.17
12.17
12.18
12.20
12.20
12.20

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13. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. O JOELHO.

Anatomia funcional.
Anatomia radiolgica.
Causas comuns de dor no joelho.
Interrogatrio.
Exame clnico loco-regional.
Artrose do joelho.
Artrite do joelho.
Burso/tendinite anserina.
Leses meniscais.
Sndroma de hipermobilidade.
Quisto de Baker.
Sndroma de dor anterior do joelho.
Doena de Osgood-Schlatter.
Exames complementares.
Quando enviar ao especialista?
Prtica adicional.

13.2
13.4
13.4
13.5
13.6
13.11
13.12
13.13
13.15
13.15
13.16
13.17
13.18
13.18
13.19
13.20

14. PATOLOGIA LOCO-REGIONAL. O TORNOZELO E O P.

Anatomia funcional.
Anatomia radiolgica.
Causas comuns de dor no tornozelo e no p.
Interrogatrio.
Exame clnico loco-regional.
Fascite plantar.
Tendinite e bursite aquiliana.
Artrite gotosa.
Hallux valgus.
Metatarsalgia de Morton.
Entorse do tornozelo. Instabilidade crnica.
P plano. P cavo.
P reumatide.
P diabtico.
Algoneurodistrofia.
Tratamento.
Quando enviar ao especialista?
Prtica adicional.

14.2
14.4
14.4
14.5
14.7
14.12
14.13
14.15
14.16
14.16
14.17
14.18
14.19
14.20
14.20
14.22
14.23
14.23

15. SNDROMA DE DOR GENERALIZADA. FIBROMIALGIA.

Apresentao clnica. Critrios de diagnstico.
Diagnstico diferencial.
Interpretao fisiopatolgica.
Orientao teraputica.
Prtica adicional.

15.2
15.6
15.9
15.11
15.12

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16. ARTROSE.
Quando dizer que um doente tem artrose?
Pontos prticos.
Subtipos clnicos.
Artrose nodal das mos.
Rizartrose.
Exames complementares.
Tratamento.
Quando enviar ao especialista?
Prtica adicional.

16.3
16.4
16.5
16.10
16.10
16.16
16.16
16.19
16.20

17. ARTRITES. ESTRATGIA DIAGNSTICA.

Introduo: bases patognicas da clnica.
Quando dizer que um doente tem artrite.
Radiologia.
Estratgia diagnstica perante artrite. (Classificao sindromtica).
Orientao teraputica bsica.

17.2
17.3
17.4
17.6
17.16

18. MONOARTRITES.
Segundo passo diagnstico: causas provveis.
Artrite sptica.
Artrite gotosa.
Hiperuricemia assintomtica.

Pseudogota. Condrocalcinose.
Monoartrite crnica.
Prtica adicional.
19. POLIARTRITE CRNICA, ADITIVA, SIMTRICA E PERIFRICA.
Artrite reumatide.
Implicaes prticas da patogenia.
Fases iniciais da doena.
Diagnstico diferencial.
Exames complementares.
Critrios de classificao.
Orientao teraputica.
Fases tardias da doena.
Manifestaes extra-articulares e complicaes.
Teraputica.
Prtica adicional.

20. OLIGO OU POLIARTRITE CRNICA E ASSIMTRICA.

Artrite psoritica.
A psorase.
A artrite. (Padres clnicos.)
Evoluo.
Diagnstico diferencial.
Exames complementares.
Orientao teraputica.
Prtica adicional.

18.2
18.3
18.5
18.14

18.15
18.18
18.20

19.4
19.5
19.6
19.8
19.9
19.12
19.13
19.13
19.18
19.19
19.22

20.2
20.3
20.5
20.10
20.10
20.11
20.13
20.14

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21. OLIGOARTRITE PROXIMAL CRNICA.

Segundo passo diagnstico. (Causas mais provveis.)
Dados clnicos essenciais.
Exames complementares.
Oligoartrite no classificada.

21.2
21.3
21.4
21.5

22. ARTRITE DAS CINTURAS. POLIMIALGIA REUMTICA.

Polimialgia reumtica e arterite temporal.

22.3

Diagnstico diferencial.
Laboratrio.
Teraputica.

23. OLIGO OU POLIARTRITES AGUDAS. ARTRITE FEBRIL.

ARTRITE COM MANIFESTAES CUTNEO-MUCOSAS.
Segundo passo diagnstico. (Causas mais provveis.)
Artrites reactivas.
Artrites virais.
Doena de Still.
Prtica adicional.
24. LOMBALGIA INFLAMATRIA.
Segundo passo diagnstico. (Causas mais provveis.)
Espondilartropatias seronegativas.
Sacroilite.
Espondilite.
Entesopatia.
Artrite perifrica.
Manifestaes extra-articulares.
Critrios de diagnstico.
Exames laboratoriais.
Diagnstico diferencial.
Orientao teraputica.
Quando enviar ao especialista?

Prtica adicional.
25. SNDROMAS SISTMICAS. DOENAS DO TECIDO CONJUNTIVO.
VASCULITES. FENMENO DE RAYNAUD.
Doenas do tecido conjuntivo.
Conceito.
Manifestaes clnicas sugestivas.
Segundo passo diagnstico. (Subtipos.)
Exames laboratoriais.
Orientao teraputica.

Lpus eritematoso sistmico.

Esclerose sistmica progressiva.
Polimiosite/Dermatomiosite.
Doena mista do tecido conjuntivo. Sndromas de sobreposio.
Doena indiferenciada do tecido conjuntivo.

22.4
22.4
22.5

23.3
23.3
23.10
23.12
23.14

24.2
24.3
24.4
24.6
24.8
24.8
24.9
24.10
24.11
24.11
24.12
24.13

24.13

25.2
25.2
25.3
25.10
25.11
25.12

25.14
25.19
25.24
25.27
25.27

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Sndroma de Sjgren.
Vasculites.
Fenmeno de Raynaud.
Sndroma de anticorpos antifosfolipdeos.
Prtica adicional.
26. SNDROMA OSTEOPORTICA. OSTEOPOROSE.
Conceito.
Fracturas mais comuns e suas consequncias.
Importncia social da osteoporose.
Quando pensar em osteoporose.
Aspectos radiolgicos.
Estudo do doente com risco de osteoporose.
Densitometria ssea.
Diagnstico de osteoporose.
Preveno e tratamento. Bases racionais.
Preveno.
Tratamento da osteoporose estabelecida.
Monitorizao do tratamento.
Tratamento da fractura vertebral aguda.

Prtica adicional.

25.28
25.30
25.32
25.37
25.38

26.2
26.3
26.5
26.5
26.7
26.9
26.9
26.12
26.16
26.17
26.21
26.23
26.24

26.24

27. SNDROMA SSEA. DOENAS SSEAS.

Quando pensar em doena ssea.
Estratgia diagnstica.
Doena ssea de Paget.
Osteomalcia.
Hiperparatireoidismo primrio.
Doena ssea metasttica.
Tumores sseos primrios.
Osteonecrose.
Osteomielite.

27.2
27.3
27.3
27.6
27.7
27.8
27.9
27.11
27.12

28. SINTOMAS REUMATISMAIS NA CRIANA E NO ADOLESCENTE.

Estratgia geral.
Sndromas loco-regionais da infncia.
Sndromas de dor difusa ou generalizada.
Artrite idioptica juvenil.
Artrites virais.
Febre reumtica.

28.2
28.3
28.6
28.7
28.11
28.11

29. TRATAMENTO DAS DOENAS REUMTICAS. PRINCPIOS GERAIS.

Introduo.
Objectivos da teraputica.
Modalidades teraputicas.
Suporte psicossocial. Educao do doente.
Agentes fsicos e reabilitao.
Cirurgia.

29.2
29.2
29.5
29.5
29.8
29.13

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30. FRMACOS DE USO COMUM.

Analgsicos.
Teraputica complementar da dor.
Anti-inflamatrios no-esterides.
Variabilidade individual.
Toxicidade.
Anti-inflamatrios tpicos.
Monitorizao da teraputica.

Glucocorticides.
Efeitos secundrios.
Infiltraes.
Prtica adicional.

NDICE REMISSIVO.

30.2
30.3
30.3
30.4
30.5
30.7
30.8

30.8
30.9
30.10
30.12

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REUMATOLOGIA PRTICA: MODO DE USAR.

Este livro tem por alvos privilegiados os estudantes de Medicina, os internos de vrias especialidades e os mdicos
generalistas interessados em aprofundar a sua capacidade de lidar com as doenas reumticas.
Pretendemos dar ao leitor uma orientao essencialmente clnica e prtica, partindo dos sintomas e dos quadros
sindromticos para procurar o diagnstico mais apropriado, ao invs de procedermos explanao sequencial das
diferentes entidades nosolgicas. O nosso objectivo nuclear consiste em oferecer uma estratgia de explorao
semiolgica e de diagnstico diferencial. Basemo-nos, para tal, na experincia clnica vivida, procurando transpor para o papel as metodologias de raciocnio clnico que nos parecem mais produtivas.
Agrupmos as diferentes doenas reumatismais por quadro sindromtico e no por classificao nosolgica. O objectivo
que o leitor aprecie cada situao no respectivo contexto de diagnstico diferencial.
A sequncia geral de captulos segue uma lgica clnica. Acreditamos que o leitor interessado em obter uma formao geral em Reumatologia retirar o proveito mximo se ler o livro sequencialmente. O estudo dirigido a
patologias especficas ser sempre beneficiado pela sua integrao nas grandes sndromas reumatolgicas (captulo 4),
fundamentada numa interpretao correcta dos sinais e sintomas (captulos 5 e 6).
A produtividade desta estratgia depende, no entanto, da colaborao e do empenho do leitor. Sugerimos especialmente que d ateno aos casos clnicos, aceitando o jogo proposto: ler a descrio inicial, ponderar nas questes colocadas e comparar a sua orientao com aquela que adoptmos. Muitos casos podero parecer algo exaustivos.
Sublinhamos, contudo, que a sumariao criteriosa de um caso representa j o essencial do que importante fazer na
prtica: saber ouvir e observar, resumir e integrar os elementos recolhidos. Procurmos, por isso, dar ao leitor a
oportunidade de treinar estas capacidades nucleares. Pelo mesmo motivo, evitmos que os casos fossem demasiado lineares ou simplistas: no so assim, na prtica real da Medicina.
Algumas das questes colocadas a propsito dos casos no podero ser respondidas na primeira abordagem,
como, por exemplo, as relativas teraputica. Cremos, contudo, que elas constituiro uma oportunidade importante de aprendizagem numa segunda leitura.
No DVD-ROM oferecemos uma seleco variada de casos clnicos, filmados e escritos, e ainda um conjunto de
problemas clnicos baseados em imagens. A seleco de casos e imagens pode ser feita de vrias formas consoante
os seus objectivos. As estratgias de inqurito, de observao e de raciocnio so especialmente servidas pelos casos
clnicos filmados, em entrevista comentada. As metodologias dos exames clnico geral e loco-regional so tambm apresentadas em vdeo, tal como as tcnicas mais comuns de infiltrao local e artrocentese. O DVD-ROM
oferece o manual em verso electrnica, com ligao facilitada aos segmentos de vdeo correspondentes.
Note que este texto no pretende ser exaustivo. Aspectos fundamentais, como a fisiopatologia das doenas reumticas, o estudo de apresentaes ou complicaes incomuns e ainda o tratamento especializado de cada uma
das doenas, so mais bem servidos por textos de orientao descritiva mais clssica, amplamente disponveis. A sua
incluso neste livro resultaria em prejuzo da orientao pragmtica que se pretende privilegiar.
Que a leitura traga satisfao ao leitor e proveito aos seus doentes so os votos do autor.
Agradecemos, desde j, todas as crticas, comentrios e sugestes que entenda por bem enviar-nos (jdasilva@ci.uc.pt).

Jos Antnio Pereira da Silva