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CHECK LIST DE SEGURANA

INSTALAES E SERVIOS EM ELETRICIDADE

IDENTIFICAO
Responsvel:

rea para execuo do servio:

Incio:

Trmino:

Data:

Atividade:

PLANEJAMENTO
1- O responsvel ou equipe conferiu o servio a ser executado?

) SIM

(
) NO
1.1. Situao encontrada:

2- Foi detectado algum Risco?

(
) SIM
) NO
2.1. Quais?
(
) Queda
(
) Arco Voltaico
(
) Exploso
(
) Projeo/ Impacto
(
) Atropelamento
(
)
Ergonmico
(
) Rudo
(
) Animais peonhentos
(
)
Choque
(
)
Outros.............................................................................................................................................
...........................
(

3- Ser usado Equipamento de Segurana ser utilizado?

SIM

(
) NO
3.1. Quais?
(
) Capacete
(
) Luva de cobertura
(
) Manga
isolante
(
) culos de proteo
(
) Botina dieltrica
(
) Protetor
Auricular
(
) Luva de borracha isolante
(
) Cinto de Segurana
(
)
Outros.............................................................................................................................................
...........................

4- Este servio requer desligamento ou bloqueio de equipamento?

(
) SIM
(
) NO
4.1.
Qual? .............................................................................................................................................
..........................

CHECK LIST DE SEGURANA


INSTALAES E SERVIOS EM ELETRICIDADE

5- Este servio requer sinalizao?

) SIM

(
) NO
5.1. Quais
(
) Cone
(
) Giroflex
(
) Fita para Isolamento da rea (
) Sinaleira sonora
(
) Cavaletes
(
)
Outros..........................................................................................................

6- Necessita delimitar a rea de trabalho?


(

) SIM

) NO

7- Necessita de auxilio de algum rgo externo?

) SIM

NO

8- Necessrio fazer ausncia ou verificao de tenso?


(

) SIM

) NO

9- Este servio requer aterramento temporrio?

(
) SIM
(
) NO
9.1 Quantos pontos sero
necessrios?.........................................................................................................................

10- Este servio ser realizado em altura?


(

) SIM

) NO

11- Ser necessrio amarrar a escada e se aprisionar a ela?


(

) SIM

) NO

12- Os participantes do servio esto bem fsica e mentalmente?


(

13- Houve Dilogo Dirio de Segurana DDS?


(

) SIM

) NO

) SIM

) NO

13.1. Se houve, foram apontados riscos que no se enquadrem as descries


acima. Quais?

14- Um ou mais dos executantes do servio possui curso de NR-10?


(

) SIM

) NO

15- Os requisitos de segurana foram entendidos por todos?

) SIM

16- Houve necessidade de reavaliao das atividades executadas?

) SIM

(
(

) NO
) NO

Aprovao para execuo do servio:

CHECK LIST DE SEGURANA


INSTALAES E SERVIOS EM ELETRICIDADE

Eng responsvel:
Local e Data:

Reg. CREA. n
Hora da liberao:

h.

Aprovao das medidas de segurana:


Tc. de Segurana do Trabalho responsvel:
Local e Data:

Reg. MTE n
Hora da liberao:

h.

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