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IDENTIFICAO
Responsvel:
Incio:
Trmino:
Data:
Atividade:
PLANEJAMENTO
1- O responsvel ou equipe conferiu o servio a ser executado?
) SIM
(
) NO
1.1. Situao encontrada:
(
) SIM
) NO
2.1. Quais?
(
) Queda
(
) Arco Voltaico
(
) Exploso
(
) Projeo/ Impacto
(
) Atropelamento
(
)
Ergonmico
(
) Rudo
(
) Animais peonhentos
(
)
Choque
(
)
Outros.............................................................................................................................................
...........................
(
SIM
(
) NO
3.1. Quais?
(
) Capacete
(
) Luva de cobertura
(
) Manga
isolante
(
) culos de proteo
(
) Botina dieltrica
(
) Protetor
Auricular
(
) Luva de borracha isolante
(
) Cinto de Segurana
(
)
Outros.............................................................................................................................................
...........................
(
) SIM
(
) NO
4.1.
Qual? .............................................................................................................................................
..........................
) SIM
(
) NO
5.1. Quais
(
) Cone
(
) Giroflex
(
) Fita para Isolamento da rea (
) Sinaleira sonora
(
) Cavaletes
(
)
Outros..........................................................................................................
) SIM
) NO
) SIM
NO
) SIM
) NO
(
) SIM
(
) NO
9.1 Quantos pontos sero
necessrios?.........................................................................................................................
) SIM
) NO
) SIM
) NO
) SIM
) NO
) SIM
) NO
) SIM
) NO
) SIM
) SIM
(
(
) NO
) NO
Eng responsvel:
Local e Data:
Reg. CREA. n
Hora da liberao:
h.
Reg. MTE n
Hora da liberao:
h.