Akut tubular nekrosis

Pendahuluan
Gagal ginjal adalah sindrom klinis dimana ginjal tidak lagi mengekskresi produklimbah
metabolisme, biasanya karena hipoperfusi ginjal. Sindrom ini bisa berakibat azotemia
(uremia), yaitu akumulasi produk limbah nitrogen dalam darah dan oligouria, dimana
keluaran urin kurang dari 400ml/24 jam.
Menurut penelitian Levinsky dan Alexander (1976), gagal ginjal akut terjadi akibat
penyebab-penyebab yang berbeda. Ternyata 43% dari 2200 kasus gagal ginjal akut
berhubungan
deng
an trauma atau tindakan bedah., 26% dengan berbagai kondisi medik, 13% pada kehamilan,
dan 9% disebabkan nefrotoksik. Penyebab gagal ginjal akut dibagi dalam kategori pra-renal,
renal, dan pasca renal.
a)

Gagal ginjal akut pra-renal

Terjadi akibat penurunan volume plasma, yang berakibat penurunan curah jantung, dan
perfusi ginjal. Gagal pra-renal dapat terjadi karena hipovolemia (misal dehidrasi, hemoragi,
asites) atau insufisiensi sirkulasi (misal syok, gagal jantung kongestif, aritmia, hipotensi
berkepanjangan). Iskemia renal sebagai akibat hipovolemia sentral sering menyebabkan
nekrosis tubular akut. Kecepatan dan volume cairan yang hilang menentukan derajat gagal
sirkulasi.
b)

Gagal ginjal akut renal

Terjadi akibat perubahan parenkim ginjal yang merusak nefron. Faktor-faktor penyebabnya
macam-macam. Glomerulonefritis akut dapat terjadi akibat Streptococcus. Kelainan
patologisnya adalah proliferasi sel-sel glomerular, nekrosis kapiler glomerular, atau eksudasi
leukosit kedalam glomerulus. Penyakit vaskular ginjal terjadi setelah oklusi renal, poliarteritis
nodosa, angiitis hipersensitivitas, nefrosklerosis, atau trombosis vena ginjal. Penyakit
vaskular ginjal terjadi akibat kelainan, yang dapat berakibat penyempitan arteri, penebalan
arteriol aferen, atau radang dan nekrosis dinding arteri. Nefritis interstisial berat bisa
menyertai pielonefritis akut, nekrosis papilar, sepsis, dan obat nefrotoksik tertentu. Nekrosis
tubular akut menunjukkan kerusakan akut pada epitel tubulus ginjal.
c)

Gagal ginjal akut pasca-renal

Penyebab pasca renal mencakup obstruksi saluran kemih akibat obstruksi uretra, batu,
hipertrofi prostat, dan tumor. Ciri unik gagal pasca renal adalah terjadinya anuria, yang tidak
selalu terjadi pada gagal renal atau pra renal.

Definisi

Nekrosis Tubulus Akut secara definisi hampir sama dengan istilah Gagal Ginjal Akut, tapi
NTA mengacu pada temuan histologik yaitu dua sebab utama gagal ginjal intrinsik akut
adalah ischemia ginjal (hipoperfusi ginjal) yang berkepanjangan karena keadaan keadaan
prarenal dan cedera nefrotoksik.

Etiologi
Penyebab utama Nekrosis Tubular Akut yaitu:

Iskemia ginjal (hipoperfusi ginjal yang berkepanjangan karena keadaan-keadaan

prarenal)

Cedera nefrotoksik (terdapat material-material yang beracun pada ginjal)

Berdasarkan etiologinya, NTA dapat dibedakan atas :

Tipe iskemik, yang merupakan kelanjutan GGA prarenal.

Tipe nefrotoksik yang terjadi karena bahan nefotoksik seperti : merkuri, karbon
tetraklorid, neomisin, kanamisin, gentamisin dan lain-lain.

Tipe kombinasi antara tipe-tipe iskemik dan nefrotoksik seperti yang terjadi akibat :
mioglobinaria, hemolisis intravascular, malaria, sepsis dan lain sebagainya.

Cedera iskemik diduga merupakan penyebab yang paling sering dari gagal ginjal akut
intrinsik. NTA terjadi akibat ischemi ginjal dalam waktu lama (NTA ischemia) maupun
terpajan akibat nefrotoksin (NTA nefrotoksik).penyebab nefrotoksik pada NTA mencakup
nefrotoksik oksigen (missal, CCI4, merkuri, siklosporin, bahan kontras). Dan endogen
(misalnya, hemoglobin, mioglobin, asam urat, protein bencejones). Selain itu penyebab lain
dari hipoperfusi ginjal, mekanisme patogenik penyebab NTA adalah vasokonstriksi intrarenal
khususnya arteriol aferen, kebocoran cairan tubular melewati dasar membrane, obstruksi
tubulus oleh silinder dan umpan balik tubuloglomerular.

Cedera tubulus nefrotoksik dapat terjadi secara sengaja atau tidak sengaja dengan
termakannya merkuri biklorida, etilen glikol (antibeku), atau karbon tetraklorida. Inhalasi
dari gas karbon tetraklorida (CCI4) yang biasa terdapat dalam cairan penghilang noda atau
cairan pembersih, dan terminumnya etil alcohol (CH3CH2OH) khususnya berbahaya karena
reaksi kimia antara dua senyawa ini membentuk racun nefrotoksik yang kuat. Keadaan yang
dijelaskan diatas (minum alcohol sewaktu pesta dan menghilangkan noda pakaian dengan
cairan penghilang noda) dapat mengakibatkan gagal ginjal akut secara tidak terduga pada
beberapa orang. Dengan alasan yang sama, orang-orang yang mempunyai hobi menggunakan
pelarut dan perekat organik harus bekerja pada ruangan dengan ventilasi yang baik dan
menjauhkan diri dari alkohol pada saat yang sama.

Sejumlah obat-obatan bersifat nefrotoksik, beberapa dapat mengakibatkan nefritis interstisial,

sedangkan yang lain bersifat nefrotoksik langsung. Beberapa obat-obatan yang bisa
menyebabkan nefrotoksik NTA antara lain :

Aminoglycosides (antibiotik antibakteri seperti streptomycin dan gentamicin)

Amphotericin B (antibiotik yang digunakan untuk mengobati meningitis dan infeksi

system fungal)

Dye yang merupakan bahan untuk radiografik (x-ray)

Radioisotopik (x-ray)

Patofisiologi
Dari ketiga etiologi diatas akan mengakibatkan penurunan perfusi ginjal, kenaikan sekresi
ADH dan aldosteron serta kenaikan reabsorbsi natrium ditubuli proksimal. Mekanisme
adaptasi ini bertujuan untuk mempertahankan volume intravascular dengan mencegah
kehilangan natrium dan air dalam urine.

Istilah nekrosis tubular akut (NTA) biasanya digunakan baik untuk lesi nefrotoksik maupun
iskemik pada ginjal, sekalipun tidak mencerminkan sifat serta perubahan pada tubulus. Dua
jenis lesi histologik yang sering ditemukan pada NTA adalah :

Nekrosis epitel tubulus sedangkan membran basalis tetap utuh, biasanya akibat
menelan bahan kimia nefrotoksik.

Nekrosis epitel tubulus dan membrane basalis yang sering menyertai iskemia ginjal.

Umpan balik tubuloglomerular adalah proses yang menyebabkan perubahan aliran

glomerular pada NTA :
Reabsorbsi natrium klorida (NaCl) Yang tidak adekuat dalam tubulus proksimal yang
rusak, menyebabkan peningkatan NaCl ke tubulus distal.
Peningkatan NaCl dalam tubulus ginjal dirasakan oleh macula densa
Sebaliknya, macula densa menyebabkan konstriksi arteriol aferen yang nantinya akan
berpengaruh pada perfusi glomerulus.
Derajat kerusakan tubulus pada NTA akibat nefrotoksin sangat bervariasi dan prognosis
berbeda sesuai dengan perbedaan kerusakan tersebut. Epitel tubulus proksimal dapat saja
mengalami nekrosis, tetapi dapat sembuh sempurna dalam 3-4 minggu.

Lesi jenis ini sering ditimbulkan oleh merkuri biklorida atau karbon tetraklorida. Prognosis
biasanya baik apabila ditangani secara konservatif atau dengan dialysis suportif. Sebaliknya,
racun-racun lain seperti glikol dapat menimbulkan gagal ginjal ireversibel, disertai infark
seluruh nefron yang disebut sebagai nekrosis korteks akut.

Kerusakan tubulus akibat iskemia ginjal juga sangat bervariasi. Hal ini tergantung pada luas
dan lamanya waktu pengurangan aliran darah ginjal dan iskemia. Kerusakan dapat berupa
destruksi berbecak atau luas pada epitel tubulus dan membran basalis, atau nekrosis korteks.

Perjalanan klinis terjadinya NTA dicirikan dengan tiga tahap :

1.

Stadim oliguria

Fase ini umumnya berlangsung pada 7 sampai 21 hari biasanya kurang dari 4 minggu,
kemungkinan akan terjadi nekrosis kortikal akut. Biasanya timbul dalam waktu 24 jam
sampai 48 jam sesudah trauma, meskipun gejala sudah biasa timbul sampai beberapa hari
sesudah kontak dengan bahan kimia nefrotoksik. Oliguria biasanya disertai azotemia.
Oliguria Karena serangan akut gagal ginjal kronik biasanya jelas diketahui dari riwayat
penyakit. Riwayat oliguria yang lama, hipertensi, penyakit sistemik dari lupus eritematosus
sistematik atau diabetes mellitus, ginjal mengisut, dan tanda-tanda penyakit ginjal yang lama
seperti osteodisropi ginjal.

2.

Stadium poliuria

Pada fase ini terjadi diuresis. Dimana volume urine lebih dari 1liter / 24 jam kadang-kadang
sampai 4-5 liter / 24 jam. Poliuria terjadi karena efek diuretic ureum. Disamping adanya
gangguan faal tubuli dalam mereabsorsi garam dan air. Pada fase ini akan banyak kehilangan
cairan dan elektrolit sehingga diperhatikan kemungkinan terjadinya dehidrasi serta gangguan
keseimbangan elektrolit.

3.

Stadium Penyembuhan

Penyembuhan secara sempurna faal ginjalnya akan berlangsung sampai 6 12 bulan. Faal
ginjal yang paling akhir menjadi normal faal konsentrasi. Stadium penyembuhan NTA yang
telah menjadi GGA berlangsung sampai satu tahun.dan selama masa itu anemia dan
kemampuan pemekatan ginjal semakin membaik.

Iskemia ginjal berat dapat diakibatkan oleh syok sirkulasi atau gangguan lain apapun yang
sangat menurunkan suplai darah keginjal. Jika iskemia berlangsung cukup berat sampai
menyebabkan penurunan yang serius terhadap pengangkutan zat makanan dan oksigen ke selsel epitel tubulus ginjal dan jika gangguan ini terus berlangsung, kerusakan atau
penghancuran sel-sel epitel dapat terjadi. Kelainan ini mengikuti beberapa kondisi klinis,
seperti trauma, terbakar, dan infeksi yang penderitanya mengalami syok. Ginjal menjadi
bengkak dan pucat.

Menunjukkan adanya cedera pada seluruh panjang tubulus sel menjadi gepeng disertai
vakuolasi.sel radang berkelompok padat pada vas rekta sebagai respon terhadap adanya sel
nefrotik. Jika hal ini terjadi maka sel-sel tubulus hancur terlepasdan menempel pada
banyak nefron, sehingga tidak terdapat pengeluaran urine dari nefron yang tersumbat. Nefron
yang terpengaruh sering gagal mengeksresi urine bahkan ketika aliran darah ginjal kembali
pulih normal, selama tubulus masih baik. Penyebab tersering dari kerusakan epitel tubulus
akibat iskemia adalah penyebab prerenal dari gagal ginjal akut yang berhubungan dengan
syok sirkulasi. Ada banyak sekali racun obat ginjal yang dapat merusak epitel tubulus dan
menyebabkan GGA. Beberapa diantaranya adalah;
v Logam besi (timah, mercuri, arsenic, kromium, dan uranium)
v Polari duonic (karbon tetraklorida, kloroform)
v Glikogen dan glikol, propilen glikol, dieksan, dan dietilen glikon)
v Bahan obat (antibiotik sulfonamide, polimiksin, obat anti inflamasi non steroid : diuretic,
mercurial, anestetik-metoksifluran)
v Medium kontras iddinated radiografik
v Fenol
v Pertisida
v Parakuat
v Manifestasi Klinis

Manifestasi Klinis
Tanda-tanda NTA :
Perubahan warna pada urin
Kadar sodium dalam urin meningkat
Sekresi sodium sedikit dan urea relative tinggi

 Urine specific gravity, dan osmolaritas urin menunjukkan dilute urin

BUN dan serum kreatin meningkat
Gejala-gejala yang ditimbulkan NTA antara lain :

Penurunan pengeluaran urin atau tidak sama sekali

Pembengkakan ginjal secara menyeluruh, akibat retensi cairan

Mual dan muntah

Terjadinya penurunan kesadaran

Keadaan klinis yang memiliki resiko tinggi berkembang arteri ischemi adalah bedah mayor,
luka bakar parah, perdarahan, serta penyebab hipertensi berat dan syok.

Pemeriksaan Diagnostik
Azotemia diluar prarenal dan pascarenal, intrarenal penyakit ginjal tubulointerstinal, vascular,
dan glomerolus). diagnostik NTA ditegakkan berdasarkan penyakit biasanya segera dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan sebagai berikut :
1.

Kadar ureum

2.

Kreatinin serum

3.

Biopsy ginjal (biasanya menunjukkan NTA tapi jarang digunakan)

4.

Urinalisis dan mikrosopik

Sel-sel tubular menunjukkan adanya nekrosis tubular akut.

Proteinuri dapat juga menunjukkan nefritis interstitial akut, nekrosis tubular, penyakit
vascular.
5.

Osmolaritas Urine

Osmolaritas urine lebih dari 500 mOsm/kg jika sebabnya adalah prerenal dan 300 mOsm/kg
atau kurang jika sebabnya renal.
6.

Elektrolit urinary

Dapat memberikan indikasi aktivitas tubulus renal.

7.

Pemeriksaan darah

8.

Darah lengkap dan darah tepi dapat menunjukkan gambaran anemia hemolitik atau
trombositopeni.

Ureum darah , elektrolit, dan kreatinin

Tes fungsi hati: abnormal pada sindrom hepatorenal

Serum amylase

Kultur darah

Imonologi : tes autoantibody untuk SLE termasuk antinuclear antibody dan

antineutrophil.
Renal ultrasound :

Penelitian yang cepat dan non-invasif yang dapat membantu mendeteksi obstruksi, Sinar X :
Foto thorax (udem paru): foto abdomen jika di curigai adanya kalkuli renal. Ultrasound
Doppler pada arteri dan vena renal: untuk menilai kemungkinan sumbatan pada arteri dan
renal. Magnetic resonance angiography : untuk menilai lebih akurat pada sumbatan vaskular
ginjal.

NTA yang diindikasikan dari pemeriksaan urine adalah eksresi natrium yang tinggi (FEna
>1%) karena gangguan reabsorbsi natrium, urine isoosmatik akibat kegagalan fungsi
pemekatan , akibat kerusakan tubulus dan jumlah silinder granular dan selular yang banyak
atau sel sel epitel tubular.
Perubahan nilai pada pemeriksaan laboratorium berhubungan dengan penyakit ginjal :

Jenis Pemeriksaan
Nitrogen Urea Darah
(BUN)
Kreatinin, serum

Nilai normal
5-20 mg/dL

Nilai pada Penyakit Renal

20-50 mg/dL atau lebih

Sedikit lebih tinggi pada dewasa

Wanita : 0.5-1.1 mg/dL
Tinggi;level > 4 mg/dL
mengindikasikan kerusakan fungsi
renal
Pria : 0.6-1.2 mg/dL
Sedikit lebih rendah pada
dewasa

Creatinin clearance

Wanita : 88-128 mL/min

Pria : 97-137 mL/min

Penurunan cadangan renal: 32.5-90.0

mL/min
Kurangnya renal: 6.5-32.5 mL/min

Nilai turun pada orang dewasa

Serum albumin
3.2-5 g/dL; 3.2-4.8 g/dL pd
dewasa
Jumlah sel darah merah Wanita : 4.0-5.5 million/mm3
Pria : 4.5-6.2 million/mm3
Elektrolit serum
Potassium : 3.5-5.0 mEq/L
Sodium : 136-145 mEq/L
Kalsium : 4.5-5.5 mEq/L
Phosphorus : 3.0-4.5 mg/dL
Sedikit lebih rendah pada
dewasa
Urine creatinine
Wanita : 600-1800 mg/24 jam
Pria : 800-2000 mg/24 jam
Urine protein
Istirahat : 50-80 mg/24 jam
Ambulatori : <>
Urine sel darah merah <2-3/hpf;>

Gagal renal: <>

Menurun pada sindrom nefrotik
Menurun pada gagal renal kronis
Meningkat pada insufisiensi renal
Menurun pada sindrom nefrotik
Menurun pada gagal renal
Meningkat pada gagal renal

Menurun pada gangguan fungsi renal

Meningkat pada gangguan fungsi
renal
Ada pada gangguan glomerular

Penatalaksanaan Medis
Setelah terjadi NTA, maka pertimbangan primer dalam penanganan adalah mempertahankan
keseimbangan cairan dan elektrolit. Penggunaan hemodialisis dini untuk mencegah
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit perlu diperhatikan dengan cermat, tidak saja selama
stadium oliguria, tetapi juga selama stadium diuresis, dimana mungkin akan terjadi
kekurangan natrium dan kalium yang berat.

Pada kebanyakan orang, nekrosis tubular akut reversibel. Tujuan pengobatan adalah untuk
mencegah komplikasi yang mengancam jiwa gagal ginjal akut selama waktu lesi hadir.
Pengobatan berfokus pada pencegahan kelebihan penumpukan cairan dan limbah, sementara
dimungkinkan ginjal untuk menyembuhkan. Pasien harus diawasi untuk penurunan fungsi
ginjal. Pengobatan dapat termasuk:

Mengidentifikasi dan mengobati penyebab masalah

Membatasi asupan cairan dengan volume sama dengan volume urin yang diproduksi.

Membatasi zat yang biasanya dikeluarkan oleh ginjal (seperti protein, kalium
natrium,) untuk meminimalkan penumpukan mereka dalam tubuh

Mengambil pengobatan untuk membantu mengontrol kadar kalium dalam aliran darah

Mengambil pil air (diuretik) untuk meningkatkan penghapusan cairan dari ginjal

Dialisis dapat membuang kelebihan sampah dan cairan. Hal ini dapat membuat anda merasa
lebih baik, dan dapat membuat gagal ginjal lebih mudah untuk dikontrol. Dialisis mungkin
tidak diperlukan bagi semua orang, tetapi sering menyelamatkan nyawa, terutama jika kalium
serum sangat tinggi.
Dialisis mungkin diperlukan dalam kasus-kasus berikut:

Penurunan status mental

Kelebihan cairan

Peningkatan kadar natrium

Perikarditis

Kurangnya jumlah produksi urin

Penumpukan produk limbah nitrogen yang tidak terkendali

Gambar 1. Nekrosis tubular akut , setelah menelan atau inhalasi zat etilena glikol beracun,
merkuri, timbal, karbon tetraklorida, metil alkohol, obat-obatan nefrotoksik.

Gambar 2. Pasein dengan iskemik dan tubular nekrosis akut

Komplikasi
Komplikasi tersering pada gagal ginjal yang mengakibatkan kematian adalah infeksi. Infeksi
ikut berperan sebagai penyebab kematian pada sekitar 70% pasien dan merupakan penyebab
primer pada sekitar 30% pasien. Seorang penderita uremia tidak saja mudah terserang infeksi,
tetapi bila terjadi infeksi maka akan sulit diatasi. Infeksi yang sudah ada mungkin tidak
diketahui karena tidak adanya gejala-gejala demam yang biasanya menyertai infeksi, oleh
sebab itu hipotermia sering terjadi pada gagal ginjal. Setelah infeksi diketahui, maka harus
segera diobati dengan antibiotik yang tidak nefrotoksik.

Pada NTA komplikasi yang terjadi antara lain :

1. Peningkatan resiko infeksi
2. Kekurangan darah pada sistem gastrointestinal
3. Kegagalan fungsi ginjal kronis
4. Penyebab penyakit ginjal akut
5. Hipertensi

Daftar Pustaka
E Guyton,A.C & Hall,J.E.(1996).Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.(ed.9).Jakarta:EGC
E Suyono, S. (2001).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. (ed.3).Jakarta:FKUI.
E Price,S.A & Wilson, L.M. (1994).Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
(ed.4).Jakarta.EGC
Tambayong, Jan. 1999. Patofisiologi Untuk Keperawatan. Jakarta: Buku Kedokteran EGC
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus. Acute tubular necrosis. Diakses : 12 Desember 2010

www.Healthcommunities.com. Acute Tubular Necrosis (NTA). Diakses : 12 Desember 2010