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Artigo de Reviso

Atualizao no tratamento da dermatite atpica


Update in the treatment of atopic dermatitis
Prsio Roxo Jnior

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Apresentar uma reviso atualizada de artigos


referentes aos recursos teraputicos farmacolgicos e no
farmacolgicos para dermatite atpica.
Fonte de dados: Foram consultadas as fontes de dados
Medline, Lilacs e SciELO, utilizando-se as palavras-chave
dermatite atpica, eczema atpico, anti-histamnicos e
antiinflamatrios, publicados no perodo de 1995 a 2005.
Foram encontrados 80 artigos, sendo selecionados aqueles
relacionados ao tratamento da dermatite atpica.
Sntese dos dados: O diagnstico etiolgico dos alrgenos envolvidos na dermatite atpica deve ser o mais preciso
possvel, para que a profilaxia ambiental seja otimizada. A
recuperao da barreira cutnea deve ser valorizada, valendo-se
do uso dirio de emolientes. Anti-histamnicos so as drogas
de escolha para o controle sintomtico do prurido cutneo. Os
corticosterides tpicos so drogas extremamente eficazes no
controle da inflamao crnica, porm devem ser utilizados
por tempo limitado devido ao risco de efeitos adversos. Alm
dessas medidas, o estudo mostrou que outras opes podem
ser adotadas para o controle da inflamao cutnea, como antileucotrienos, imunossupressores tpicos e sistmicos, sendo
estes ltimos restritos aos casos mais graves e resistentes.
Concluses: Os pacientes portadores de dermatite atpica
devem ser avaliados de forma global e individualizada, de
modo a permitir que a profilaxia ambiental e o tratamento
farmacolgico adequados sejam institudos precocemente.

Objective: To present an updated review of pharmacologic and non-pharmacologic therapeutic resources for the
treatment of atopic dermatitis.
Data source: Studies published from 1995 to 2005
were searched from Medline, Lilacs and SciELO databases
using the key words atopic dermatitis, atopic eczema,
anti-histamines, and anti-inflammatory drugs. Eighty
manuscripts were found, and studies on the treatment of
atopic dermatitis were selected.
Data synthesis: The etiologic diagnosis of allergens
associated to atopic dermatitis must be as precise as possible in order to optimize an environmental prophylaxis.
Preservation of the skin barrier must be achieved through
a daily use of emollients. Anti-histamines are drugs of
choice in order to reduce the symptoms of cutaneous pruritus. Topical steroids are extremely effective to control
chronic inflammation; however, they must be used during a
limited time period due to the risk of adverse effects. Antileucotrienes, topical, and systemic immunosuppressive
drugs are therapies available for the control of cutaneous
inflammation, but they should be used only in patients
with severe and resistant disease.
Conclusions: Patients with atopic dermatitis must receive a global and individual approach in order to achieve
effective environmental prophylaxis and pharmacologic
treatment as soon as possible.

Palavras-chave: Dermatite atpica; eczema atpico;


alergia; diagnstico; tratamento.

Key-words: Atopic dermatitis; atopic eczema; allergy;


diagnosis; treatment.

Professor Assistente, Servio de Imunologia, Alergia e Reumatologia do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; Professor
Titular da Disciplina de Pediatria do Curso de Medicina da Unaerp.

CEP 14015-110 Ribeiro Preto/SP


E-mail: persiorj@hcrp.fmrp.usp.br

Endereo de correspondncia:
Rua Campos Salles, 920, apto. 52

Recebido em: 23/6/2006


Aprovado em: 5/10/2006

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Introduo
A dermatite atpica (DA), tambm conhecida como eczema atpico, uma doena inflamatria da pele, de carter
crnico e recidivante, que evolui com perodos de ativao.
Est intimamente relacionada atopia e freqentemente se
associa a outras co-morbidades, como asma, rinite e conjuntivite alrgica(1).
O impacto social e econmico dessa doena muito
relevante, especialmente nos casos graves, devido a sua interferncia no sono e nas atividades dirias, assim como pelo
elevado custo financeiro para aquisio de medicamentos
para controle do prurido e da inflamao cutnea(2,3).
Sua freqncia maior em lactentes (aproximadamente
60% dos casos) e crianas, havendo poucos dados sobre
sua prevalncia. Entretanto, os estudos epidemiolgicos
tm mostrado seu aumento, a exemplo de outras doenas
alrgicas(4).
A DA caracteriza-se por ser uma doena inflamatria bifsica, apresentando uma fase inicial ou aguda (mediada por reao
de hipersensibilidade imediata ou tipo I, com predomnio de
clulas Th2) e uma fase tardia ou crnica (mediada por reao
de hipersensibilidade retardada ou tipo IV, com predomnio de
clulas Th1), o que traz importantes implicaes para o tratamento(5). Alm dos linfcitos, o processo inflamatrio envolve
a participao das clulas de Langerhans contendo IgE em sua
superfcie, queratincitos, eosinfilos, mastcitos e moncitos/
macrfagos. Na fase aguda, h uma grande proporo de clulas
Th2 produtoras de IL4, IL5 e IL13, culminando com o aumento na produo de IgE em resposta aos mais variados fatores
ambientais, bem como eosinofilia. O grande desenvolvimento
das clulas Th2 observado na fase aguda, pode ocorrer devido
aos seguintes fatores: microambientes nos quais as clulas T
se desenvolvem, presena de mediadores pr-alrgicos, sinais
co-estimulatrios presentes na ativao das clulas T e clulas
apresentadoras de antgenos(6-9).
Acredita-se que a pele seja a primeira porta de entrada
para os vrios alrgenos ambientais, manifestando-se a DA
nos primeiros meses de vida. A sensibilizao epicutnea
precoce, com migrao posterior de clulas inflamatrias,
especialmente clulas Th2 sensibilizadas, para as vias areas
superiores e inferiores justificaria a inter-relao existente
entre pele e sistema respiratrio(10). Gustafsson et al(11) avaliaram 94 crianas com DA por um perodo de oito anos e
observaram que 43% das crianas apresentavam asma e 45%
apresentaram rinite alrgica. Este estudo tambm mostrou
uma estreita relao entre a gravidade da DA e o desenvol-

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vimento posterior de asma e/ou nveis sricos elevados de


IgE total e especfica.
As manifestaes capitais da DA so prurido, eczema
e xerose cutnea, estando o prurido presente na imensa
maioria dos pacientes em fases aguda e subaguda, podendo
ser o sinal inicial de exacerbao. Em lactentes predomina
o eczema agudo (eritema, exsudao e vesiculao), acometendo principalmente face, couro cabeludo e superfcies extensoras dos membros. Em crianas mais velhas,
adolescentes e adultos predomina o eczema subagudo ou
crnico (escoriaes e liquenificao), com localizao
preferencial nas flexuras(12).
O diagnstico da DA eminentemente clnico, pois seus
achados histopatolgicos so inespecficos e no h um marcador laboratorial especfico. Hanifin e Rajka(13) estabeleceram
a obrigatoriedade da presena de trs dos quatro critrios
maiores (prurido; morfologia e distribuio tpicas; evoluo
crnica e recorrente; histria pessoal ou familiar de atopia),
alm de trs critrios menores, em uma lista com 21.

Tratamento da dermatite atpica


A principal falha no manejo da DA a no aderncia ao tratamento. Por se tratar de doena crnica, o tratamento deve ser
planejado com perspectiva a longo prazo(14). A seguir, so apresentadas as principais medidas no manejo do paciente com DA.
Programas educacionais

Deve-se permitir que a famlia tenha uma vida mais prxima possvel da normal, evitando restries desnecessrias.
Recentemente, programas interdisciplinares padronizados
tm sido elaborados em vrios pases europeus. As principais
medidas educacionais recomendadas nestes programas so(1):
Evitar contato da pele com tecidos base de l e fibras
sintticas, bem como uso de roupa muito isolante (roupa
quente), para evitar a sudorese excessiva.
Restringir o nmero dirio de banhos para um ou dois,
que devem ser rpidos e com temperatura amena, seguidos de secagem imediata.
Utilizar sabonetes brancos e neutros (menos irritativos)
para a limpeza mecnica da pele, para remover crostas e
secrees, se houver.
Aumentar o uso de emolientes durante o inverno.
Manter aleitamento materno exclusivo at seis meses
de idade.
Somente evitar alimentos cujas evidncias clnico-laboratoriais de alergia tenham sido detectadas.

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Manter boa ingesta hdrica.


Manter uma temperatura amena no quarto, evitando-se
o excesso de agasalhos.
Evitar os aero-alrgenos domiciliares.
Expor-se ao sol em horrios adequados, para melhorar a
barreira cutnea.
Seguir o calendrio vacinal (inclusive para pacientes
alrgicos a ovo), desde que no haja comprometimento
cutneo importante(15).
Evitar o tabagismo.
Hidratantes e Emolientes

H evidncias de que, na DA, ocorre alterao na barreira


cutnea, com reduo no extrato crneo lipdico, bem como
inadequao de seus componentes (colesterol, cidos graxos
essenciais e ceramidas), acarretando aumento da perda hdrica
transcutnea. Assim, uma das principais estratgias para o
tratamento do paciente com DA a recuperao da barreira
cutnea, com posterior manuteno de sua integridade(16,17). O
aumento na camada gordurosa da epiderme, com conseqente diminuio nas perdas hdricas, tem influncia direta na
melhora do prurido e na reduo de contaminao bacteriana
secundria(18). Deve-se ter muito cuidado no uso de preparaes
com uria na fase de inflamao intensa da pele, pois podem
no ser bem toleradas. Nestes casos, recomenda-se iniciar pelo
tratamento para inflamao aguda e posteriormente introduzir
os hidratantes (como lactato de amnio) e emolientes, que
devem conter substncias como ceramidas, cidos graxos
essenciais e vaselina. Estas preparaes devem ser utilizadas
abundantemente em toda extenso da pele, duas a quatro vezes
ao dia, inclusive logo aps o banho(1).
Anti-histamnicos

Embora haja poucos estudos controlados sobre a eficcia


do uso rotineiro anti-histamnicos com ao anti-H1 na DA,
estas drogas so preferencialmente utilizadas para controlar
o prurido cutneo, melhorando inclusive a qualidade do
sono(19,20). Anti-histamnicos clssicos (por exemplo, Hidroxizina) apresentam boa eficcia sobre o prurido devido
sua ao sedativa central, podendo ser utilizados em comorbidades alrgicas associadas DA(20). Anti-histamnicos
no clssicos so mais indicados para crianas maiores e
adultos, devido sua ao sedativa discreta. Alm disso,
algumas destas substncias podem apresentar propriedades antiinflamatrias, conforme j foi demonstrado para
Cetirizina, Loratadina, Desloratadina e Fexofenadina, com
conseqente boa ao antipruriginosa(21-23). Warner et al(24)

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demonstraram que a Cetirizina, utilizada por 18 meses,


foi eficaz para reduzir os sintomas de asma em adultos e o
risco para desenvolvimento de asma em crianas com DA,
especialmente aquelas sensibilizadas por caro e plen. Este
estudo tambm demonstrou reduo na necessidade de uso
tpico de corticosteride. O emprego de anti-histamnicos
tpicos no apresentou eficcia relevante no controle do
prurido da DA(1).
Antimicrobianos

A associao entre deficincia na barreira cutnea e desequilbrio Th1/Th2 predispe os pacientes com DA a um
maior risco para infeco bacteriana e viral secundrias.
As reagudizaes esto freqentemente associadas a sinais
clnicos de infeco, havendo evidncia de associao entre
superantgenos derivados do Staphylococcus aureus e exacerbaes(1,25,26). A colonizao cutnea por Staphylococcus aureus
apresenta correlao significante com a gravidade da DA(27).
Assim, na presena de evidncia clnica de infeco secundria, indicado o uso de antisspticos tpicos (Triclosan ou
gua Boricada), bem como antibiticos tpicos(1), embora
sua ao seja discutvel. Caso a extenso das leses infectadas
seja muito grande ou diante de sinais sistmicos de infeco,
indicada a antibioticoterapia sistmica.
Em relao contaminao viral, que ocorre mais freqentemente em pacientes com DA, ateno particular deve
ser dispensada ao eczema herptico, causado por infeco
secundria pelo vrus Herpes simplex(1). Este diagnstico deve
ser aventado na presena de leses ulceradas ou erosivas disseminadas com eczema, acompanhadas de febre, mal estar e
adenomegalia. Nessa situao, indicado o uso de Aciclovir
sistmico(28). Molusco contagioso tambm uma infeco
secundria freqente.
Corticosterides tpicos

Glicocorticosterides tpicos (GT) so utilizados como


droga antiinflamatria de primeira escolha nos episdios de
agudizao de DA, geralmente apresentando incio de ao
rpido(1). Sua eficcia otimizada quando as condies de
hidratao cutnea so adequadas. Deve-se dar preferncia
para GT de potncia baixa e mdia, pois os efeitos adversos
sistmicos ou tpicos esto diretamente relacionados potncia(29). Entre os efeitos adversos mais freqentes, destacam-se
supresso na funo adrenal, aparecimento de estrias, telangiectasia, adelgaamento da pele, dermatite perioral, roscea,
dermatite de contato alrgica (muitas vezes provocada pelo
veculo das formulaes) e infeco secundria(7,30).

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H sete classes de GT, classificados conforme a potncia(7)


(Tabela 1). Os de potncia muito alta podem ser utilizados por
alguns dias, preferencialmente em reas liquenificadas, devendo
ser evitados na face, plpebras, reas flexurais e genitlia. Os de
potncia alta devem ser utilizados em reas com exacerbao aguda, exceto na face, por um tempo mximo de trs semanas. Os de
potncia intermediria podem ser utilizados por mais tempo (at
quatro semanas) em leses crnicas de tronco e extremidades. Os
de potncia baixa so indicados na manuteno do tratamento,
em reas mais sensveis(7). Dois estudos demonstraram que o
propionato de fluticasona e o furoato de mometasona apresentam
menor absoro sistmica e boa eficcia, quando comparados aos
outros GT, podendo ser utilizados uma vez ao dia(31,32).

Corticosterides sistmicos

A corticoterapia sistmica reservada para casos mais


graves e refratrios ao tratamento tpico. Quando indicados, devem ser utilizados pelo menor tempo possvel
para evitar reaes adversas sistmicas e possvel efeito
rebote(1,29).
Imunossupressores tpicos

Devido aos efeitos adversos dos corticosterides e para


oferecer novas alternativas ao uso de corticosterides,
foram desenvolvidos dois inibidores da calcineurina para
uso tpico, o Pimecrolimo (PM) 1% creme e o Tacrolimo
(TC) 0,03% e 0,1% pomada. A eficcia de ambos, com-

Quadro 1 Classicao dos grupos de GT, de acordo com a potncia

Grupo I (potncia muito alta)


Diacetato de diorasona 0,05% (pomada)
Dipropionato de betametasona 0,05% (creme e pomada)
Propionato de clobetasol 0,05% (creme e pomada)
Propionato de halobetasol 0,05% (creme e pomada)

Grupo IV (potncia intermediria)


Acetonido de uocinolona 0,025% (pomada)
Acetonido de triancinolona 0,1% (creme)
Flurandrenolida 0,05% (pomada)
Furoato de mometasona 0,1% (creme)
Valerato de hidrocortisona 0,2% (pomada)
Grupo V (potncia intermediria)

Grupo II (potncia alta)

Acetonido de uticasona 0,025% (creme)

Amcinonida 0,1% (pomada)

Dipropionato de betametasona 0,05% (loo)

Dipropionato de betametasona 0,05% (creme e pomada)

Flurandrenolida 0,05% (creme)

Desoximetasona 0,25% (creme)

Prednicarbato 0,1% (creme)

Desoximetasona 0,05% (gel)


Diacetato de diorasona 0,05% (pomada)

Propionato de uticasona 0,05% (creme)


Valerato de betametasona 0,1% (creme)
Valerato de hidrocortisona 0,2% (creme)

Fluocinonida 0,05% (creme, gel, pomada e soluo)


Furoato de mometasona 0,1% (pomada)
Halcinonida 0,1% (creme)

Grupo VI (potncia baixa)


Acetonido de uocinolona 0,01% (creme e soluo)
Desonida 0,05% (creme)
Dipropionato de alclometasona 0,05% (creme e pomada)

Grupo III (potncia intermediria)

Valerato de betametasona 0,05% (loo)

Acetonido de triancinolona 0,1% (pomada)


Amcinonida 0,1% (creme e loo)
Desoximetasona 0,05% (creme)
Diacetato de diorasona 0,05% (creme)
Halcinonida 0,1% (pomada e soluo)

Grupo VII (potncia baixa)


Acetato de hidrocortisona 1% (creme e pomada)
Acetato de hidrocortisona 2,5% (creme, loo e pomada)
Hidrocloridato de hidrocortisona 1% (creme e pomada)
Hidrocloridato de hidrocortisona 2,5% (creme, loo e pomada)

Propionato de uticasona 0,005% (pomada)

Hidrocloridato de pramoxine 1% (creme, loo e pomada)

Valerato de betametasona 0,1% (pomada)

Hidrocloridato de pramoxine 2,5% (creme, loo e pomada)

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parada com a de placebo, j foi demonstrada em estudos


clnicos, com uso a curto(33,34) e longo prazo(35,36). Essas
drogas apresentam boa eficcia no controle de inflamao
cutnea e prurido, porm devem ser aplicadas no momento em que surgem o eritema e o prurido. Sua segurana
para uso dirio contnuo j foi demonstrada, devido
baixa absoro sistmica. Seu principal efeito adverso
sensao de ardor e queimao no local da aplicao, que
tende a desaparecer aps a primeira semana de uso(37). H
evidncias de que estas drogas no elevam significantemente a predisposio para infeco cutnea viral. Apenas
um estudo clnico controlado mostrou tendncia para
aumento na incidncia de eczema herptico em crianas(38),
enquanto um nmero maior de estudos no demonstrou
tal tendncia(39,40).
Pouco se sabe sobre a influncia da origem tnica no
tratamento da DA. Eichenfield et al(41) realizaram estudo
duplo-cego controlado por placebo para avaliar a eficcia e
a tolerabilidade do PM 1% em 589 pacientes caucasianos
e no-caucasianos, com idades entre 3 meses e 17 anos, durante seis semanas. A anlise dos resultados mostrou eficcia
do tratamento no grupo tratado com PM 1% em todos os
grupos tnicos, no havendo diferenas entre eles, assim
como excelente tolerabilidade em todas as faixas etrias,
independentemente da origem tnica.
Ashcroft et al(42) publicaram uma meta-anlise sobre a
potncia e a tolerabilidade de PM e TC no tratamento da
DA. Em relao potncia, os resultados mostraram que
o TC 0,1% to efetivo quanto os GT de alta potncia,
porm mais efetivos que os GT de baixa potncia, sendo,
portanto, uma boa opo para uso em regies mais sensveis
de pacientes com DA grave. O PM mostrou-se menos efetivo que os GT de alta potncia, devendo-se reserv-lo para
casos leves e moderados. Em relao tolerabilidade, o PM
levou a uma reduo significativa dos efeitos adversos locais,
quando comparado ao TC, mas no foram observados efeitos
adversos sistmicos ou maior incidncia de infeco cutnea
com nenhuma das duas medicaes.
Apesar de todas essas vantagens, a experincia a longo
prazo com estes imunomoduladores tpicos ainda limitada.
Alm disso, de acordo com o FDA, o risco de outros efeitos
adversos permanece desconhecido, bem como a possibilidade
do desenvolvimento de cncer de pele.

convencional. Podem ser utilizadas as seguintes drogas:


Ciclosporina A, em dose de 3-5 mg/kg/dia, a droga
preferencial para crianas e adultos, com incio de ao
rpido em termos de reduo do prurido, eritema,
ppulas, vesculas, escoriaes, crostas e liquenificao(43,44). Entretanto, necessria a precauo em relao
a possveis efeitos adversos, como nuseas, desconforto
abdominal, hipertricose, parestesia, hiperbilirrubinemia, hipertenso arterial e alterao na funo renal,
devendo-se monitorizar freqentemente a presso arterial e as funes renal e heptica(1,7,45).
Azatioprina, na dose de 2,5 mg/kg/dia, uma boa alternativa, caso a Ciclosporina no possa ser utilizada. Embora
sua eficcia clnica j tenha sido demonstrada, o incio
da ao mais lento e nem sempre bem tolerada. Vale
ressaltar sua potencial ao mielotxica, sendo indicada
a monitorao hematolgica peridica(1,7,46).
Mofetil micofenolato, na dose de 2 g/dia, apresenta boa
ao antiinflamatria e imunossupressora em pacientes
com DA grave e refratria, especialmente em adultos. Os
efeitos adversos mais freqentes so retinite herptica e
mielotoxicidade(1,7,47).
Antileucotrienos

H poucos estudos sobre a eficcia de antagonistas dos


receptores de leucotrienos na DA. Hon et al(48) avaliaram a
eficcia do Montelucaste oral nas doses de 5 mg/dia (em crianas com idade inferior a 12 anos) e 10 mg/dia (em pacientes
maiores), durante trs meses. Os autores observaram reduo
significativa da intensidade da DA em 70% dos pacientes,
porm no houve reduo na extenso das leses e dos sintomas.
Ainda permanece indefinida a real utilidade destes frmacos
no controle e tratamento da DA.
Fototerapia

Esta modalidade de tratamento na DA est restrita principalmente a adolescentes e adultos, embora Pasic et al(49)
tenham obtido bons resultados com a combinao de UVB
e UVA em 21 crianas com DA. A eficcia desse tratamento
limitada ao eritema e inflamao(1). Os possveis efeitos
adversos a longo prazo, como envelhecimento cutneo precoce e neoplasia, devem ser ponderados(7).
Modalidades teraputicas em investigao

Imunossupressores sistmicos

So indicados em casos muito graves, com comprometimento sistmico importante e refratrio ao tratamento

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Estudos clnicos controlados por placebo sugeriram que


pacientes com DA grave podem se beneficiar do uso de
ervas chinesas, embora sua real efetividade, mecanismo

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de ao e reaes adversas a longo prazo permaneam


desconhecidos(7,50,51).
Estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, realizado em crianas com DA de intensidade moderada
a grave, demonstrou que os pacientes que receberam injeo
intradrmica de Mycobacterium vaccae mortos obtiveram
melhor controle da gravidade da doena(7,52).

Concluso
A dermatite atpica uma doena inflamatria crnica
complexa, que necessita de ampla abordagem, a comear por

medidas educacionais preventivas. O pediatra generalista


desempenha importante papel nos cuidados de rotina de
pacientes com DA no complicada. Porm, pacientes com
dermatite grave e refratria devem ser encaminhados ao especialista. So muitas as armas teraputicas disponveis, porm
cabe ao clnico o uso de bom senso na escolha da medicao
(ou combinao de medicaes) a utilizar, levando-se sempre
em considerao a eficcia, a tolerabilidade, os efeitos adversos relevantes e o custo. Nesta ampla abordagem, tambm
importante a percepo de quais pacientes necessitam de
auxlio psicolgico, para que possam ser devidamente encaminhados para tratamento especializado.

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