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Artigo Reflexivo

A Teoria dos Sistemas Familiares como referencial para


pesquisas COM famliaS QUE EXPERIENCIAM A doena e A morte
FAMILY SYSTEMS THEORY AS A THEORETICAL REFERENCE FOR RESEARCH WITH FAMILIES
WHO EXPERIENCE ILLNESS AND DEATH
LA TEORA DE LOS SISTEMAS FAMILIARES COMO REFERENte PARA TRABAJOS DE
INVESTIGACIN CON FAMILIAS QUE EXPERIMENTAN LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE
Regina Szylit Bousso1

RESUMO
Um referencial terico constitui o universo de princpios, categorias e conceitos, formando um conjunto coerente, no
qual a pesquisa se fundamenta e se desenvolve. A teoria de sistemas familiares como referencial terico de pesquisas
em enfermagem possibilita a ampliao do corpo de conhecimento da rea de enfermagem da famlia. Neste artigo,
tecem-se algumas consideraes e reflexes sobre a utilizao e as contribuies da teoria de sistemas familiares como
referencial para pesquisas com famlia especialmente em situaes de doena e morte. So apresentados os principais
conceitos e pressupostos orientadores, bem como a aplicabilidade deles em pesquisas na rea da enfermagem da
famlia. Partindo da perspectiva de enfermagem de sistemas familiares, o cliente passa a ser o sistema familiar, isto ,
a famlia torna-se a unidade do cuidado e da pesquisa.
Palavras-chave: Enfermagem Familiar; Pesquisa em Enfermagem; Teoria de Enfermagem; Doena; Morte; Atitude
perante a Morte.

ABSTRACT
A theoretical reference constitutes the universe of principles, categories and concepts, forming a coherent unit, in
which the research is based and developed. The family systems theory as a theoretical reference for nursing research
enables the growth of the knowledge in the science of family nursing. The purpose of this article is to weave some
considerations and reflections regarding the use and contributions of the family systems theory as a Reference in
researching families in illness and death situations. We present the main orienting concepts as well as its applicability
in research in family nursing. within the perspective of family systems nursing theory, the patient becomes the family
system, that is, the family becomes the unit of care and research.
Key words: Family Nursing; Nursing Research; Nursing Theory; Disease; Death; Attitude to Death.

RESUMEN
Una referencia terica constituye el universo de principios, categoras y conceptos, formando un conjunto coherente,
dentro del cual se fundamenta y se desarrollo la investigacin. La teora de sistemas familiares como referencia terica
de investigaciones en enfermera, hace posible la ampliacin del cuerpo de conocimiento del rea de enfermera de la
familia. Este artculo tiene por objetivo tejer algunas consideraciones y reflexiones sobre la utilizacin y contribuciones
de la teora de sistemas familiares, como referencia para trabajos de investigacin con la familia, en especial en
situaciones de enfermedad y muerte. Presentamos los principales conceptos y presupuestos orientadores, as como
su aplicabilidad en trabajos de investigacin en el rea de enfermera de la familia. Partiendo de la perspectiva de la
enfermera de sistemas familiares, el cliente pasa a ser el sistema familiar, o sea, la familia se convierte en la unidad del
cuidado y de la investigacin.
Palabras clave: Enfermera de la Familia; Investigacin en Enfermera;Teora de Enfermera; Enfermedad; Muerte;
Actitud Frente a la Muerte.

1 Professor livre-docente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da USP.


Endereo para correspondncia: Rua Gabriel dos Santos, 445/81So Paulo SP. CEP 01231-011
E-mail: szylit@usp.br.

remE Rev. Min. Enferm.;12(2): 257-261, abr./jun., 2008

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A teoria dos sitemas familiares como referencial para pesquisas com famlias que experienciam a doena e a morte

Introduo
H anos estamos falando de um atendimento holstico,
no qual o cuidado centrado na famlia est inserido
como filosofia. O atendimento s necessidades da
famlia expe as enfermeiras a um contexto no qual elas
precisam desenvolver um relacionamento colaborativo
com ela. Seja no atendimento de pacientes crnicos ou
agudos, adultos ou crianas, a enfermeira precisa ter
conhecimentos e habilidades para cuidar da famlia que
est vivenciando o evento da doena.
No s as pesquisas, mas tambm a prtica nos
mostram um profissional com muitas dificuldades para
se aproximar da experincia da famlia e, efetivamente,
ajud-la a enfrentar os obstculos inerentes chegada
da doena em um de seus membros. Vrios profissionais
esto sensibilizados para o cuidado da famlia, mas se
percebem sem instrumentos para exercer essa tarefa.
Sabemos que a estratgia para a aproximao criar
um contexto no qual enfermeiras e famlias possam
estabelecer uma relao de parceria em que a confiana,
a comunicao regular e transparente, bem como a
cooperao para atender s necessidades da famlia,
precisam estar asseguradas.1
Nas ltimas duas dcadas, importantes avanos
ocorreram para a prtica da enfermagem da famlia e
para o ensino. Vrios livros textos foram publicados;
destacamos o livro Nurses and families, traduzido
para diversos idiomas, inclusive para portugus, em
2002, facilitando o acesso a contedos especficos de
avaliao e interveno com famlia.2
Acreditamos que, diante dessa realidade, as enfermeiras
esto mais conscientes da necessidade e de seu
compromisso de incluir a famlia no cuidado e nas
pesquisas. Cremos, porm, que a maior dificuldade
parece ser o uso de um referencial terico que direcione
esse pensar famlia e que sustente, argumente e
direcione o cuidado e a pesquisa com famlia nas
situaes de doena.
A teoria de sistemas familiares como
referencial terico
A teoria de sistemas familiares como referencial terico
para pesquisas com famlias tem sido considerada
pela enfermagem nos ltimos anos, uma vez que ela
possibilita a ampliao do corpo de conhecimento
da rea de enfermagem da famlia. A importncia da
circularidade e da reciprocidade para a inter-relao
e interdependncia entre os membros da famlia,
bem como entre eles e ns, enfermeiras, tem sido
ressaltado na literatura especfica de enfermagem da
famlia. O uso de um diagrama circular com o intuito
de identificar e compreender os modelos interacionais
nos relacionamentos recomendado. Ele permite
uma descrio mais completa dos relacionamentos e,
conseqentemente, aumenta as alternativas para as
intervenes teraputicas.3
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Um sistema pode ser definido como


um conjunto de elementos interdependentes que
interagem com objetivos comuns formando um
todo, e onde cada um dos elementos componentes
comporta-se, por sua vez, como um sistema
cujo resultado maior do que o resultado que
as unidades poderiam ter se funcionassem
independentemente.4

A teoria de sistemas familiares uma adaptao da


teoria geral de sistemas, j que se refere famlia como
sistema. Quando essa definio aplicada enfermagem
da famlia, ela nos permite ver a famlia como unidade de
cuidado e, assim, o foco se dirige a toda a famlia como
unidade de cuidado. A experincia de cada membro da
famlia afeta o sistema familiar, isto , o que ocorre com
o indivduo pode ser justificado por intenso intercmbio
com os membros da famlia dele. Dessa forma, devemos
ter como foco de ateno as interaes e a reciprocidade
dos membros e os sistemas. Esse olhar circular para a
compreenso da famlia aumenta as possibilidades para
o cuidado teraputico.
O pensamento sistmico, 4 em composio com a
ciberntica,5 derivou de campos distantes da psicoterapia
e da psicologia. Enquanto a teoria geral dos sistemas
se propunha a estudar as correspondncias entre os
sistemas de todo tipo, a ciberntica ocupava-se dos
processos de comunicao e controle nesses sistemas.
Esse pensamento, inicialmente, foi aplicado prtica
psicoterpica e teve como perspectiva o olhar do
antroplogo Gregory Bateson, o primeiro a utilizar a
expresso homeostasia familiar, e do psiquiatra Don
Jackson.
As contribuies para a enfermagem foram inicialmente
introduzidas na literatura da rea no incio da dcada
de 1980. 2 O modelo de enfermagem de sistemas
familiares apresentado ajudou na compreenso do
estudo e no atendimento da famlia como unidade, e
no como a soma da individualidade de cada membro
da famlia. Desde ento, essa abordagem tem sido
utilizada, tanto na prtica quanto na pesquisa, no
s por enfermeiras que trabalham com famlias, mas
tambm por generalistas.6-7
A aplicao clnica da teoria foi documentada em
trabalhos com famlias que experienciavam doenas
cardiolgicas, suicdio, espiritualidade, perda e luto,
doenas crnicas, pediatria e vrios outros contextos.
As pesquisas tm explorado o uso da teoria de sistemas
familiares tambm em diversos contextos, tais como
doenas crnicas, doenas cardacas, e na rea de
obstetrcia. A relevncia da teoria de sistemas familiares
como referencial para pensar famlia, tambm foi
comprovada em estudos sobre experincia de perda e
luto nas diferentes fases do ciclo de vida familiar.8-11
A teoria de sistemas familiares organizada em torno
de alguns conceitos bsicos, definidores de sistemas que
so apresentados a seguir.

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Globalidade
O sistema se comporta como um todo coeso, o que
implica que a mudana de uma parte altera todas as
outras partes e todo o sistema. Nenhum outro sistema
mais conectado emocionalmente do que a famlia.10
Ao considerarmos a famlia como um sistema, til
compar-la a um mbile. Assim, quando uma brisa
afeta apenas um segmento do mbile, influencia
imediatamente o movimento de cada pea.6

contexto de sistema familiar, um conceito dinmico,


e no esttico. As famlias so capazes de mudar, em
resposta a um desafio integridade delas.
Foras internas, como passagens normativas do ciclo
vital, e foras externas, como a doena e a morte, esto
constantemente desafiando a famlia a se adaptar.10
Morfognese
a capacidade do sistema em absorver informaes do
meio e mudar sua organizao. Refere-se aos sistemas
abertos. Pode-se pensar na permeabilidade da famlia.

No-somatividade
Um sistema no pode ser considerado como a soma de
suas partes. A totalidade da famlia muito mais que a
simples adio de seus membros. Ao estudar a famlia
como um todo, possvel observar as interaes de
seus membros, o que em geral explica, na ntegra, o
funcionamento individual de cada um deles.6 Para ajudar
na compreenso desse conceito, trazemos a seguinte
ilustrao:
Imagine a famlia como uma mquina complexa,
contento uma srie de engrenagens complicadas
conectadas, que corresponde aos membros individuais
de uma famlia. Algumas engrenagens so maiores,
outras menores. Algumas parecem servir para funes
mais importantes que outras, algumas parecem
menos vitais. Quando muito bem ajustada, a mquina
funciona maravilhosamente bem, cada engrenagem
conectada sua companheira com elegante preciso.
A mquina funciona perfeitamente, acompanhando
exatamente o servio que era previsto para ser feito.
Periodicamente, as engrenagens precisam de leo,
e em algumas ocasies, ela deve precisar de outros
pequenos ajustes como resultado do uso a que ela
foi destinada. Mas uma quebra em um nico dente,
mesmo sendo o menor ferimento possvel, pode ter
um efeito bem maior em todas as engrenagens e a
mquina pode perder completamente sua habilidade
de funcionar, at parar. A mquina permanecer
inoperante at que todos os dentes das engrenagens
sejam reparados, e depois no ir operar com a
mesma eficincia, a menos que a mquina inteira
seja reconstruda e recalibrada. A mquina no tem
habilidade para compensar um mau funcionamento
em algum dos seus componentes. Ela funciona ou
no. Este o engano na metfora da mquina: as
famlias, diferente das mquinas, no interrompem
seu funcionamento quando um de seus membros
se quebra. Ao invs disto, ela continua funcionando,
porm, de outra forma. O que permite isto a
homeostase.10

Homeostase
Homeostase, literalmente, significa manter-se estvel. No
contexto de sistema familiar, ela agrega um significado
um pouco mais complexo. Trata-se do processo de
auto-regulao que mantm a estabilidade do sistema.
Quando acontece uma mudana na famlia, ocorre
alterao para uma nova posio de equilbrio. A famlia
reorganiza-se ou se reequilibra de modo diferente da
organizao familiar anterior.6 Portanto, homeostase, no

Circularidade
A relao entre quaisquer dos elementos do sistema
bilateral, o que pressupe uma interao que se
manifesta como seqncia circular.
Retroalimentao
Garante o funcionamento circular pelo mecanismo de
circulao de informao entre os componentes do
sistema por princpio de feedback. O negativo funciona
para a manuteno da homeostasia e o positivo
responde pela mudana sistmica.
Eqifinalidade
Independentemente de qual seja o ponto de partida, um
sistema aberto apresenta uma organizao que garante
os resultados de seu funcionamento.
A teoria familiar sistmica, estruturada em torno desses
conceitos, entende famlia como
um sistema aberto que se autogoverna mediante
regras que definem o padro de comunicao,
mantendo uma interdependncia dos membros
e com o meio, no que diz respeito troca de
informaes e usa de recursos de retroalimentao
para manter o grau de equilbrio em torno das
transaes entre os membros.10

Entende-se que, partindo da perspectiva de enfermagem


de sistemas familiares, estruturada em torno desses
conceitos, o cliente passa a ser o sistema familiar, isto ,
a famlia torna-se a unidade do cuidado.
Considerando a famlia como um sistema, entendemos
que a experincia de cada membro dela afeta o
sistema familiar. Nessa perspectiva, a enfermeira
e/ou pesquisador deve ter como foco de ateno as
interaes de seus membros, bem como as interaes
com os outros subsistemas (profissionais de sade,
parentes, amigos), em vez de estudar a famlia, ou o
indivduo individualmente. Assim, a hospitalizao de
um de seus membros influencia a dinmica familiar,
podendo levar a alteraes no relacionamento entre
os membros.

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A teoria dos sitemas familiares como referencial para pesquisas com famlias que experienciam a doena e a morte

A morte na famlia e a perspectiva


sistmica
O significado particular da perda para a famlia foi
abordado sob essa perspectiva pelos tericos sistmicos,
Murray Bowen e Norman Paul, em 1976. Esses trabalhos
foram publicados, mais recentemente, no livro Morte
na famlia: sobrevivendo s perdas, trazendo uma
perspectiva sistmica para a compreenso da morte
na famlia.9
O modelo intergeracional, 12 que considera a morte
como um evento da famlia, vem sendo utilizado
nos trabalhos de luto e morte na famlia.8-10,13 Esses
pesquisadores afirmam que os conceitos de sistema
familiar apresentados por Bowen so extremamente
pertinentes aos trabalhos de morte e luto.
O impacto perturbador da morte ou da ameaa de
perda sobre o equilbrio funcional da famlia precisa
ser compreendido considerando a intensidade da
reao emocional, enquanto comandada pelo nvel
de integrao emocional da famlia no momento da
perda. Trs sistemas se formam ao redor da pessoa
que se encontra em fase terminal. O primeiro um
sistema privado, com a prpria pessoa e que inclui
informaes e percepes que no so compartilhadas
com ningum. O segundo o da famlia, que planeja
e edita o que deve ser compartilhado em termos de
informaes e percepes, dependendo da ansiedade
presente no sistema familiar e a necessidade de se
proteger dessa ansiedade. O ltimo sistema fechado
o do mdico e de outros profissionais que cuidam do
paciente e que tambm influenciado pela ansiedade
do paciente, da famlia, como tambm da prpria
equipe. Vale ressaltar que os profissionais tambm agem,
procurando preservar-se da ansiedade, e isso resulta
numa comunicao prejudicada.14
Com base em uma perspectiva familiar sistmica, a
perda pode ser vista como um processo transacional
que envolve o morto e os sobreviventes em um ciclo
de vida comum, que reconhece tanto a finalidade da
morte como a continuidade da vida.9 A morte no um
evento discreto; ao contrrio, ela envolve um processo
transacional ao longo do tempo, com a abordagem da
morte em suas conseqncias.
Um modelo de orientao sistmica que tem como
perspectiva a experincia da perda, em um referencial
evolutivo, esclarece como o significado da possibilidade
da perda evolui ao longo do tempo com a mudana das
exigncias do ciclo de vida.15
A perda modifica a estrutura familiar e, geralmente,
requer a reorganizao de todo o sistema. O modelo
de sistemas familiares oferece os conceitos necessrios
para descrever as mudanas estruturais que ocorrem na
famlia aps uma morte seja troca de papis, regras
ou limites. Nessa perspectiva, a estrutura familiar
entendida como a soma total de relacionamentos dos
elementos do sistema, incluindo membros, bem como
os limites entre o sistema e seu ambiente. Papis so as
expectativas atribudas a cada membro e que demarcam
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as posies de cada um no sistema. Regras so propostas


para uma ampla possibilidade de respostas familiares.
Essas propostas podem ser ditas ou simplesmente
entendidas. As regras so usadas para organizar as
interaes internas e externas.
Freqentemente, est referido na literatura que
subtrair ou adicionar um nico membro na famlia tem
implicaes na dinmica familiar. Assim, o significado
que a famlia d morte de um dos seus membros pode
influenciar e estar sendo influenciado pelas mudanas
estruturais na famlia. Reestruturao familiar em termos
de sistema significa troca de papis familiares, regras e
limites.
A famlia vista com seus prprios limites, demarcando
uma linha entre ela e outros sistemas sociais.
Informaes fluem de dentro para fora e de fora para
dentro da famlia por meio desses limites. Os limites
internos oferecem uma diviso funcional no prprio
sistema e ajudam os membros a definir seu self na
prpria famlia. Os limites externos definem o carter
nico da famlia em relao ao resto do mundo.
Isso o que delineia os elementos que pertencem
ao sistema em questo e os que pertencem ao
ambiente.
No sistema familiar, a manuteno do limite no
arbitrria ou determinada passivamente, mas
requer uma energia da famlia para ser mantido. O
conceito de limites da famlia estendido para os
limites dos subgrupos que tangenciam a famlia. Os
limites internos e externos estabelecidos pela famlia
formam a estrutura do funcionamento emocional
da famlia. Esses limites so descritos em termos de
permevel/aberto, ou no permevel/fechado. Esses
termos tm a inteno de sugerir comportamentos
extremos da famlia. 10 O melhor funcionamento
seria um limite de forma que o nvel de interaes
no sistema seja maior do que fora do limite ou do
sistema de interesse. 8 Na realidade, nenhuma famlia
totalmente fechada ou impermevel. Da mesma
forma, nenhuma famlia atinge uma abertura total
e nem quer isso, uma vez que sua privacidade seria
violada, resultando numa quebra total de limites e
um ambiente pouco saudvel. 10
As relaes entre os processos de deciso familiar e a
estrutura familiar precisam ser consideradas nos estudos
de doena e morte na famlia. Os limites da famlia
para a participao no processo de deciso familiar
com relao a quo aberta est ou no para conversas
devem ser considerados com base na perspectiva de
sistemas familiares. Pensar famlia como sistema ajuda na
conceituao de como o processo de deciso familiar
influenciado pela ausncia, ou presena, de um membro
em particular, incluindo o membro que morreu.
Nas famlias com caractersticas fechadas, as discusses
sobre doena e possibilidade de morte so previstas
como mais difceis. Essas famlias, com freqncia,
resistem em conhecer a gravidade da doena e fracassam
na manuteno do tratamento.10

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A famlia em situao de luto sempre resiste a mudanas,


mesmo em estncias nas quais ela ostensivamente
buscava mudanas. O sistema familiar tende a manter
o processo familiar, assim como era em homeostasia;
tende manter a mesma estrutura, assim como era sua
morfose. Ambos os termos descrevem processos que
diminuem divergncias da existncia de valores e
estabelecimento de objetivos.

do sistema familiar e no reinvestimento em outras relaes


e projetos de vida tambm so apresentadas na literatura
da rea. As autoras alertam para uma srie de variveis
crticas que podem afetar adversamente os processos de
luto das famlias e esto relacionadas forma da morte, ao
funcionamento da rede familiar e social, ao momento da
perda no ciclo de vida e ao contexto sociocultural.9

A essa resistncia da famlia a mudanas, o pensamento


sistmico inclui a idia de que a maioria das famlias
existe em algum tipo de balano homeosttico e de
que a morte de um membro da famlia desequilibra o
sistema e a causa do desconforto da famlia em vrios
nveis. Em um estudo realizado com o objetivo de
conhecer os significados que a famlia constri adiante
da morte de um de seus membros, as expresses de
desconforto foram reveladas pela famlia por se sentirem
em desequilbrio, e assim precisam se esforar para
restabelec-lo.8 Finalmente, os conceitos de sistema
familiar so teis para descrever o que foi encontrado,
principalmente porque eles provem um meio para falar
sobre como estrutura, troca de papis familiares, regras,
limites e construo de significados interagem.11

Consideraes Finais

As tarefas adaptativas que envolvem o reconhecimento


compartilhado da realidade da morte e que precisam
ser promovidas na famlia, quando esta se encontra
bloqueada no prosseguimento da vida, na reorganizao

Se quisermos apreciar a diversidade e a complexidade


dos processos de doena, perda e deciso familiar,
precisamos estar atentos para as inter-relaes dos
indivduos no contexto familiar e social; para o processo
e a narrativa da histria, bem como para o aqui e agora; e
para as circunstncias factuais da doena e morte, assim
como para seu significado famlia.
A perspectiva familiar sistmica aplicada situao
de doena, morte e deciso familiar traz os conceitos
necessrios para a compreenso e a descrio dos
processos de reestruturao e, principalmente, da
dinmica familiar nos processos de doena e morte
vivenciados pela famlia.
Acreditamos que a teoria familiar sistmica constitui um
referencial que contribui efetivamente para um novo
olhar com relao famlia e, principalmente, para o
pensar famlia.

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Data de submisso: 1/7/2008


Data de aprovao: 12/8/2008

remE Rev. Min. Enferm.;12(2): 257-261, abr./jun., 2008

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