Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Penyusun:
Michelle Jansye
(030.09.154)
: Michelle Jansye
Dokter Pembimbing :
NIM
: 030.09.154
Tanda tangan
Identitas Pasien
Nama
: Ny. SR
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
Alamat
Riwayat Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
: SMP
Jumlah Anak
: 3 orang wanita
Jumlah Cucu
:-
Jumlah Cicit
:-
Pembiayaan kesehatan
: Jaminan
Sebutkan jenisnya
Dilakukan autoanamnesis pada pasien, Ny. SR dan alloanamnesis pada anak pasien
Nn.T dan suami pasien Tn. S di rumahnya pada tanggal 27 November 2014 pukul
15.30 WIB. Pasien, Ny. SR 76 tahun, dengan keluhan nyeri pada lutut kiri dirasakan
sejak 1 bulan terakhir. Nyeri dirasa terutama jika berjalan lama, atau saat dari duduk
ke berdiri. Pasien mengaku bahwa nyeri berkurang jika istirahat. Pasien mengaku
bahwa lutut kanan juga membengkak dan memerah namun sekarang sudah berkurang.
Pada pagi hari saat bangun tidur, pasien merasa kaku pada lutut selama kurang lebih
10 menit, setelah itu rasa kaku berangsur berkurang setelah aktivitas. Pasien pernah
seperti ini sebelumnya, yaitu pada tahun 2006. Pasien kemudian dibawa oleh anaknya
ke dokter spesialis dan didiagnosis osteoarthritis pada lutut kanannya. Anak pasien
mengaku bahwa ibunya dulu disuntikkan obat ke dalam sendi lutut 6 kali dalam
jangka waktu tertentu. Setelah pengobatan itu, pasien mengaku bahwa nyerinya
hilang. Namun setelah satu tahun tidak disuntik pada sendinya, nyeri sendinya
kembali muncul, Sampai saat ini pasien hanya mengkonsumsi obat anti nyeri saja,
jika nyeri lututnya muncul. Riwayat cedera pada lutut sebelumnya disangkal. Riwayat
adanya nyeri pada sendi lain disangkal.
Pasien mempunyai riwayat darah tinggi sejak tahun 2007 dan selalu meminum
obat darah tingginya. Riwayat adanya kencing manis dan sakit jantung disangkal.
Pasien juga mengeluhkan ada penglihatan buram seperti berkabut. Anak pasien, Ny. T,
mengaku bahwa dulu ibunya didiagnosis katarak imatur pada mata kanannya sejak
tahun 2011.
2. Riwayat pembedahan
Pasien mengaku tidak pernah mengalami pembedahan sebelumnya
3. Riwayat opname Rumah Sakit
Pada tahun 1978 pasien pernah diopname di Rumah Sakit Husada selama 1 bulan
dengan demam dan pusing. Suami pasien lupa apa diagnosis dokter sedangkan anak
pasien tidak tahu karena masih kecil.
4. Riwayat kesehatan lain
a. Pemeriksaan kesehatan
Pasien biasa melakukan pemeriksaan di RS Carolus.
b. Pemeriksaan gigi / gigi palsu
Pasien mengaku pernah memakai gigi palsu namun sudah 2 tahun ini pasien
melepasnya dikarenakan tidak nyaman. Saat memakai gigi palsu, pasien
memeriksakan giginya di klinik
8 7 6
X X S
X X C
8 7 6
c. Lain-lain: -
5
C
X
5
4
S
X
4
3
X
X
3
2
X
S
2
1
X
C
1
1
C
X
1
2
C
S
2
3
S
C
3
4
X
S
4
5
X
C
5
6
C
X
6
5. Riwayat alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.
6. Kebiasaan
7
X
X
7
a. Merokok
Pasien tidak pernah merokok. Suami pasien dahulu pernah merokok namun bukan
perokok berat, hanya sosial saja saat bersama teman-temannya dan sudah berhenti
sejak 30 tahun yang lalu.
b. Minum alkohol
Pasien tidak pernah meminum minuman beralkohol.
c. Olahraga
Pasien sekarang tidak berolahraga. Dahulu, sebelum lutut kanannya sakit, pasien
setiap pagi jalan kaki di sekitar rumah selama 30 menit. Pasien hanya sering
meminum kopi susu, sekitar 2 gelas per hari.
7. Obat-obatan yang dikonsumsi
Dengan resep dokter
Osteoforte
Captopril
Tanpa resep dokter
Decolgen
8. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan
perasaan yang anda rasakan bulan lalu?
Setiap
waktu
Berapa seringkah bulan yang lalu
masalah kesehatan anda menghalangi
kegiatan anda, (mis.pergi
mengunjungi teman, aktivitas social)
Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa gugup?
Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa tenang dan damai?
Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa sedih sekali?
Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa bahagia?
Berapa seringkah bulan lalu anda
merasa begitu sedih sampai serasa tak
ada sesuatupun yang mungkin
menghiburnya?
Selama bulan lalu, berapa seringnya
perasaan depresi anda mengganggu
kerja anda sehari-hari?
Sering Kadan
sekali g
kadang
Jarang
sekali
Tidak
perna
h
Setiap
waktu
Sering Kadan
sekali g
kadang
Jarang
sekali
Tidak
perna
h
9. Status fungsional
a. ADL dasar dan instrumental
Mandi
Bergerak/Berjalan
Transfer
Berpakaian
Berdandan
BAB / BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat-obatan
Menelpon
Bisa sendiri
sepenuhnya
Perlu bantuan
seseorang
Tergantung orang
lain sepenuhnya
b. Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah kesehatan anda membatasi >3 bulan
kegiatan anda berikut ini?
Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja/
almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan kl.100 meter
Makan, mandi, berpakaian ke WC
B. Pemeriksaan Fisik
<3 bulan
tak
terbatasi
1. Tanda Vital
Baring
Duduk
Berdiri
Tekanan darah
Nadi / menit
Laju respirasi / menit
Berat badan
Tinggi badan
BMI
2. Keadaan Kulit
140/90
84
20
2 bulan yl
Lupa
150
-
140/80
88
18
1 bulan yl
Lupa
150
-
Saat ini
45
150
20 kg/m2
: Biasa
Bercak kemerahan
: Tidak ada
: Tidak ada
Curiga keganasan
: Tidak ada
Dekubitus
: Tidak ada
3. Pendengaran
Ya
Tidak
4. Penglihatan
Ya
Normal
(Tidak dilakukan)
(Tidak dilakukan)
Tidak
Abnormal (jelaskan)
-
Tak terlihat
-
5. Mulut
Buruk
Higiene mulut
Gigi palsu
Terpasang
Lecet di bawah gigi palsu
Ada
Baik
Tidak
6. Leher
Derajat gerak
Kel. Tiroid
Bekas luka pada tiroid
Normal
: Tidak ada
Massa lain
: Tidak ada
: Tidak
Abnormal
7. Dada
Massa teraba
: Tidak ada
Kelainan lain
: Tidak ada
8. Paru-paru
Perkusi
Auskultasi:
- suara dasar
- suara tambahan
Kiri
Sonor
Kanan
Sonor
Sn. Vesikuler
Rh -/-, wh -/-
Sn. Vesikuler
Rh -/-, wh -/-
9. Kardiovaskuler
a. Jantung
- Irama
- Bising
- Gallop
Lain-lain (jelaskan)
b. Bising
- Karotis kiri
kanan
- Femoralis kiri
kanan
c. Denyut nadi perifer
- A. dorsalis pedis kiri
kanan
- A. tibialis posterior kiri
kanan
d. Edema
- Pedal
- Tibial
- Sakral
10. Abdomen
Reguler
Tidak
Tidak
Ada
Tidak
Tidak
Ada
Tak ada
+1
+2
+3
+4
Hati membesar
: Tidak
: Tidak ada
Nyeri tekan
: Tidak ada
Cairan asites
: Tidak ada
Limpa membesar
: Tidak
Tidak
-
Pelvis
: normal
13. Muskuloskeletal
Tak
ada
Tl.
blkg
Bahu
Siku
Tangan
Pinggu
l
Lutut
Kaki
Deformitas
Gerak terbatas
Nyeri
Benjolan
/
peradangan
Didapatkan adanya deformitas pada lutut kanan pasien, disertai dengan
keterbatasan gerak dan nyeri
14. Neurologik / Psikologik
a. Status Mentalis
Baik
Orientasi
Orang
Waktu
Tempat
Situasi
Daya ingat
Sangat lampau
Baru terjadi
Baik
Terganggu
Terganggu
Benar
Salah
Jumlah kesalahan: 5
Gangguan intelek sedang
Resume: tidak terdapat gangguan orientasi namun terdapat gangguan daya
ingat
b. Perasaan hati / afek
: Baik
c. Umum
Normal
Syarat otak
Motorik : - kekuatan
- tonus
Sensorik : - tajam
- raba
- getaran
Refleks
Sereblar : - jari ke hidung
- Tumit ke ujung kaki
- Romberg
Gerak langkah
Tanda-tanda lain
Tremor saat istirahat
Regiditas cogwebell
Bradikinesia
Tremor intense
Gerakan tak sadar
Refleks patologis
C. Data Laboratorium
Abnormal (jelaskan)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Ya
Tidak
Anak pasien, Nn. T tidak menyimpan data laboratorium terakhir. Seingat Nn. T pada hasil
laboratorium terakhir tidak ada hasil yang abnormal.
D. Daftar Masalah
Tanggal
27
Novembe
r 2014
Problem/diagnostic
Dilakukan autoanamnesis pada
pasien Ny.SR dan alloanamnesis
pada suaminya Tn.S dan anaknya
Nn. T di rumahnya pada tanggal 27
November 2014 pukul 15.30 WIB.
Didapatkan:
Lutut kanan nyeri
Kaku di pagi hari 10 menit
Bengkak dan merah sudah
hilang
Riwayat darah tinggi sejak 7
tahun yang lalu
Mata kanan berkabut
Diagnosis:
Osteoarthirtis genu dextra
Rencana
OA genu dextra:
Membahas
bagaimana
awal
terkena
osteoarthritis,
menjelaskan mengapa hal itu bisa
terjadi dan apa yang harus
dilakukan selain berobat seperti
melindungi sendi dan perubahan
gaya hidup.
Memotivasi untuk rajin kontrol ke
RS.
Hipertensi grade I:
Membahas
bagaimana
awal
terkena hipertensi, menjelaskan
mengapa hal itu bisa terjadi dan
apa yang harus dilakukan selain
Hipertensi grade I
Katarak imatur OD
berobat,
seperti
mengurangi
makan garam.
Memberikan penjelasan mengenai
pola makan yang baik, kegiatan
yang harus dilakukan dan cara
menghindari bertambah buruknya
perjalanan penyakit hipertensinya
Membahas mengenai obat-obatan
yang diberikan oleh RS yaitu
Captopril, baik kegunaan dan efek
samping.
Mengedukasi pasien dan keluarga
bagaimana cara untuk mengatur
pola makan, dan kepatuhan
meminum obat
Katarak Imatur OD
Memotivasi untuk melakukan
pemeriksaan ke poli mata untuk
gangguan penglihatan.
Tanggal
4
Desember
2014
Problem/diagnostic
Kunjungan rumah pasca berobat di
RS Carolus pada 4 Desember 2014
pukul 14.30 WIB.
Didapatkan:
Nyeri sudah berkurang
Kaku di pagi hari sudah
berkurang
Pemeriksaan fisik:
Compos mentis
Rencana
Memotivasi pasien untuk minum
obat yang sudah diberikan dari
rumah sakit secara rutin serta
kontrol rutin sesuai dengan yang
dianjurkan oleh dokter RS
Carolus
Kembali mengontrol tekanan
darah dan keadaan umum serta
memastikan gejala pasien
Melanjutkan edukasi untuk lebih
teratur minum obat dan merubah
pola hidup.
10
Desember
2014
berkurang
Pemeriksaan fisik:
Compos mentis
Diagnosis :
Osteoarthirtis genu dextra
Hipertensi grade I
Katarak imatur OD
Tanggal
16
Desember
2014
Problem/diagnostic
Kunjungan pasca berobat ke rumah
sakit fatmawati. Keluhan kaki
bengkak
dan
baal
masih
dirasakan.Compos mentis. TD:
150/100 HR : 80 RR : 16 S: 37
Dilakukan pemeriksaan GDS dan
asam urat dengan alat dan hasilnya :
- GDP : 203
- Asam Urat : 7,1
Diagnosis :
Diabetes Melitus
Hipertensi gr I
Hipertensi heart disease
Katarak OS
E. Laporan Lanjutan
Rencana
Melanjutkan
motivasi
untuk
minum obat yang sudah diberikan
dari rumah sakit secara rutin serta
kontrol rutin sesuai dengan yang
dianjurkan oleh dokter RS
Carolus
Menerapkan dari hasil edukasi
sebelumnya.
Pasien, Ny. SR, 76 tahun, 8 tahun yang lalu pernah didiagnosis osteoarthritis genu
dextra dan sudah diberi suntikan sampai 6 kali. Namun 1 bulan terakhir kambuh lagi.
Nyeri ketika berjalan lama, kaku di pagi hari kurang lebih 10 menit dan sempat bengkak.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi namun terkontrol sejak 7 tahun yang lalu. Pasien
juga pernah didiagnosis katarak imatur sejak 3 tahun yang lalu dan sekarang penglihatan
pasien buram dan berkabut.
Setelah dilakukan kunjungan pasien lebih tahu mengenai penyakitnya serta
bagaimana obat itu bekerja. Pasien juga sudah dijelaskan tentang minum obat secara
teratur terutama obat hipertensinya. Selain itu pasien yang memiliki kebiasaan minum
kopi susu dan telah diedukasi untuk mengurangi asupan kopi susunya secara perlahan.
Pasien cukup memahami penjelasan yang diberikan. Selain itu indikator keberhasilan dari
kegiatan kunjungan yang dilakukan adalah pasien mau kontrol ke rumah sakit dan minum
obat yang disarankan secara rutin. Pasien memiliki beberapa faktor resiko :
Usia Lanjut
Pola diet yang kurang baik karena masih minum kopi susu
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan, dengan
status gizi cukup, BMI 20 kg/m2 dan tekanan darah 140/80 mmHg. Pada pemeriksaan
mata didapat adanya shadow test (+) pada oculus dextra. Pada pemeriksaan jantung,
didapat ictus cordis bergeser sedikit ke lateral. Paru tidak didapatkan kelainan. Pada
abdomen juga tidak didapat kelainan. Pada tungkai tidak didapat oedem, namun didapat
deformitas dan krepitasi dapat articulatio genu dextra. Pemeriksaan neurologis didapatkah
hasil yang normal.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien menderita
Osteoarthritis genu dextra, hipertensi grade I dan katarak imatur oculus dextra.
Pada assestment geriatric, pasien tergolong orang yang mandiri, melakukan
aktivitas sehari hari sendiri tidak perlu bantuan orang lain kecuali dalam mengingatkan
minum obat. Orientasi cukup baik dan daya ingat pasien cukup baik tapi untuk daya ingat
jangka panjang kurang, pasien mempunyai gangguan intelek sedang, mood euthym, afek
serasi, mengalami depresi ringan.
Edukasi bagaimana melindungi lutut dan cara mengurangi nyeri jika nyeri timbul.
Edukasi apa yang harus dilakukan apabila pasien jatuh, mengingat umur pasien yang
sudah 76 tahun.
Edukasi menjelaskan hipertensi sebagai salah satu faktor risiko terjadinya penyakit
jantung.
Edukasi mengenai asupan gizi yang sesuai dengan penderita hipertensi yaitu dengan
cara mengurangi konsumsi garam, menghindari makanan yang banyak mengandung
lemak dan kolesterol seperti daging, jeroan, kuning telor, makanan yang bersantan
dan berminyak.
Edukasi pasien dan anak pasien makan makanan yang banyak mengandung serat
seperti buah-buahan dan sayuran juga untuk minum air yang cukup.
Edukasi untuk segera memeriksakan kembali ke RS bila nyeri dan bengkak pada kaki
semakin berat.
Edukasi kepada keluarga pasien untuk tetap memberikan dukungan kepada pasien
Untuk keadaan dalam rumah: WC diharapkan bisa duduk atau paling tidak sediakan
pegangan pada sudut rumah sehingga meminimalisir risiko jatuh pada pasien
Tanggal
27 November
2014
4 Desember
2014
Masalah
Osteoarthirtis
genu dextra
Hipertensi
grade I
Katarak
imatur OD
Osteoarthirtis
genu dextra
Hipertensi
grade I
Kegiatan
Melakukan anamnesis
Melakukan pemeriksaan fisik
Melakukan edukasi :
Kontrol rutin ke RS
Pemakaian pelindung sendi
Konsumsi obat dengan rutin
Kontrol pola makan dan hidup
Menyarankan untuk kontrol
pemeriksaan laboratorium darah
Melakukan anamnesis
Melakukan pemeriksaan fisik
Melakukan edukasi :
Minum obat dengan rutin
Kontrol pola makan dan hidup
Tempat
Rumah
pasien
Rumah
pasien
10 Desember
2014
16 Desember
2014
F. Plan of Action
Katarak
imatur OD
Osteoarthirtis
genu dextra
Hipertensi
grade I
Katarak
imatur OD
Osteoarthirtis
genu dextra
Hipertensi
grade I
Katarak
imatur OD
Rumah
pasien
Rumah
pasien