JABATAN PENDIDIKAN PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

PERTANDINGAN TARIAN INTEGRASI SEKOLAH-SEKOLAH NEGERI PERAK 2014

(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ..................................................................................................................
....................................................................................................bin / binti .................................................................

Dengan ini kebenaran kepada (nama anak) .................................................................................

................................................................No. Kad Pengenalan ......................................................
dari Sekolah .................................................................................Negeri ..................... untuk
menyertai aktiviti PERTANDINGAN TARIAN INTEGRASI UNTUK PERPADUAN
NEGERI PERAK 2015 pada 18 DAN 19 SEPT 2015 di SMK SULTAN YUSUF, BATU
GAJAH, PERAK, dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak
saya / kami dan pihak anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian
Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).
Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan
diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak
diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga
insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah
yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..............................................
(R) : ................................................
(P): ..............................................
Sekian, terima kasih.
Adalah saya yang benar;
..................................................................
(Nama :
)
(No. KP : ..................................................)

Tarikh: ....................

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :
............................................................
Disahkan oleh Guru Besar / Pengetua Sekolah:
.................................................................
(Nama:
)
(No. KP:...................................................)

Tarikh: ...................
Cop :

JABATAN PENDIDIKAN PERAK

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI
KOKURIKULUM/KURIKULUM KELOLAAN JPN/PPD/SEK.
( Borang ini akan digunakan semasa membawa pelajar mendapat rawatan di klinik atau hospital, sila isikan
maklumat yang tepat mengenai kesihatan pelajar.)
PERTANDINGAN TARIAN INTEGRASI UNTUK PERPADUAN

NAMA AKTIVITI

SMK SULTAN YUSUF, BATU GAJAH, PERAK

TEMPAT AKTIVITI
PERINGKAT AKTIVITI

NEGERI PERAK

TARIKH MULA

18 SEPT 2015

TARIKH AKHIR

19 SEPT 2015

NAMA PENUH MURID

JANTINA

KETURUNAN

AGAMA
NO. INSURANS TAKAFUL
(Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON TANGAN
PENJAGA

NO. K.P/S.L
NO. TELEFON RUMAH
REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan)

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN

Ya

Tidak

JIKA YA DAN JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:

Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk

Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma
Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut
Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang
Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung
Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau ciritbirit?
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN
ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.
Tanda Tangan Peserta & Nama:
.........................................................
DIISI DALAM TIGA SALINAN :

Tarikh Tandatangan

Disahkan oleh Pengetua / G. Besar;

...............................................................

SALINAN 1 URUS SETIA

SALINAN 2 GURU PENGIRING
SALINAN 3 FAIL KOKURIKULUM SEKOLAH.