MINISTERIO DE SALUD

VIGILANCIA DE PARALISIS FLACIDA AGUDA (P.F.A.)

DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA

FICHA CLINICO EPIDEMIOLOGICA

COGIGO

Fecha de conocimiento
local

Fecha de
investigacin

Fecha notificacin EE SS
a Red/Microred

Fecha notificacin
Red/Microred a DISA

Fecha de notificacin de DISA a DGE

1. REGISTRO:

2. DATOS PERSONALES

N. de orden nacional: ____________________

Apellidos nombre del paciente: ________________________________________________

Departamento __________________________

Fecha nacimiento ________________ Edad

Provincia _______________________________

Padre _______________________

Distrito _________________________________

Residencia permanente __________________________________Telfono: _________

Referencia para localizacin ______________________________________________

Localidad _______________________________

Sexo M ( )

F( )

Madre _________________________

Residencia provisional ___________________________________________________

3. CONOCIMIENTO DEL CASO

PRIMER NOTIFICANTE (persona que vio el caso por primera vez)

( ) Notificacin ( ) Bsqueda activa

__________________________________________________________
Institucin / Establecimiento salud ____________________________________
Direccin ____________________________________________Telfono _________

4. CUADRO CLINICO
Fecha inicio sntomas generales Semana epidemiolgica N ______

Fecha de examen fsico:

(prdromos) ___/___/____

Realizado por: _________________________________________

Si No Ign
Tos
Fiebre
Estreimiento
Vmitos
Diarrea
Dolor muscular
Cefalea

( ) ( ) ( )
( ) ( ) ( )

Deficiencia motora: Fecha de inicio ___/___/____

Diagnstico inicial

Fiebre al inicio Si ( ) No ( )

N das con parlisis (o tiempo en

que parlisis se instal totalmente:) ---------dias

_________________________________________________

2.

_________________________________________________

Fuerza muscular

DIM

AUS

NOR

IGN

(
(
(
(

(
(
(
(

(
(
(
(

(
(
(
(

( ) ( ) ( )

Progresin de parlisis: Ascendente (

Descendente ( )

( ) ( ) ( )

Colocar un aspa:Si

( ) ( ) ( )

Paresia

( )

( )

( )

Miembro superior izquierdo

Miembro superior derecho
Miembro inferior izquierdo
Miembro inferior derecho

( ) ( ) ( )

Parlisis

( )

( )

( )

Tono muscular

DIM

AUS

NOR

IGN

Pares craneales

( )

( )

( )

Flacidez

( )

( )

( )

Sbita

( )

( )

( )

Asimetra

( )

( )

( )

Miembro superior izquierdo

Miembro superior derecho
Miembro inferior izquierdo
Miembro inferior derecho
Msculos cervicales

(
(
(
(
(

(
(
(
(
(

(
(
(
(
(

(
(
(
(
(

Sensibilidad

( )

( )

( )

( ) ( ) ( )

Breve descripcin de: sensorio,

marcha, parlisis.

No

1.

Ign

(No : conservada Si: Comprometida)

Parestesia

( )

( )

( )

Babinski

( )

( )

( )

Localizacin parlisis: Proximal ( ) Distal ( )

en MSI [ ] MSD [ ] MII [ ] MID [ ]
Otros: Cara lado

[ Der ] [ Izq ]

Msculos respiratorios [ ]
Msculos cervicales

)
)
)
)

)
)
)
)
)

)
)
)
)

)
)
)
)
)

)
)
)
)

)
)
)
)
)

)
)
)
)

)
)
)
)
)

Reflejos osteotendinosos

DIM

ABOL

AUIM

NOR

IGN

Miembro superior izquierdo

Miembro superior derecho
Miembro inferior izquierdo
Miembro inferior derecho

( )
( )
( )
( )

(
(
(
(

(
(
(
(

(
(
(
(

(
(
(
(

)
)
)
)

)
)
)
)

)
)
)
)

)
)
)
)

Signos irritacin menngea

AUS

PRES

IGN

Rigidez de nuca
Kerning
Brudzinski
Lasegue

(
(
(
(

(
(
(
(

(
(
(
(

)
)
)
)

)
)
)
)

)
)
)
)

[ ]

5. HOSPITALIZACION: SI _____ NO _____ Fecha de internamiento _____/_____/____ Hospital:__________________________________

Servicio _________________________________N Historia clnica: ___________________ N Cama _______Ciudad:____________________:

6. FALLECIDO: Si No Fecha ___/____/____

Causa _______________________________________________________________________

Informe necropsia ________________________________________________________________________

1

7. ANTECEDENTES DE VACUNA ANTIPOLIO

Vacunado SI ( ) NO ( ) IGN ( ) N dosis recibidas ( ) Verificada con carn SI ( ) NO ( ) Fecha ultima dosis recibida __________
Establecimiento donde la recibi ___________________________ Direccin_________________________________Ciudad _______________

8. DATOS DE LABORATORIO:
Muestra
Heces 1
Heces 2

Fecha
obtencin
/
/
/
/

Fecha de envo
a INS
/
/
/
/

Fecha resultado Fio

Cruz
/
/
/
/

Agente aislado

Observaciones

9. FUENTE PROBABLE DE INFECCION:

(a) Viajes realizados en los 30 das antes del inicio de la deficiencia motora [ Si ] A donde__________________________________ [No ]
(b) Visitas recibidas en los 30 das antes del inicio de la deficiencia motora [ Si ] De donde_________________________________ [No ]
(c) Existen otros casos semejantes en el rea

[ Si ]

[ No ] [ No sabe ]

10. CADENA DE TRANSMISIN: Objetivo: Instrucciones: Identificar el caso primario, luego:

a) Tomar como referencia la fecha de inicio de parlisis del caso. b) Identificar los contactos individuales o de grupo que tuvo el caso 45 das antes
y 45 das despus del inicio de la parlisis. c) Enumerar en orden cronolgico en la siguiente tabla. d) Programar el seguimiento de los contactos
asintomticos hasta por 60 das a partir de su captacin, para los que inician parlisis se apertura nuevas ficha.
Nombre

Edad

N
Fecha ultima
dosis
dosis
Recibid
a

Fecha
colecta
heces

Fecha envio

Fecha
resultado

Resultado aislamiento

1.
2.
3.
4.
5.

11. ACCIONES DE CONTROL (Iniciar de inmediato cuando se presente UN caso probable)

Bloqueo Localidad (es) _____________________________ Bsqueda activa (otros casos similares en el rea o localidades vecinas)
N casos hallados _____ Ingresan al sistema ____ Se descartan _____ (no cumplen criterio)
Fecha inicio: __________
<1
ao

14
aos

5 14 aos

> 15 aos

TOTAL
VAC

Casas abiertas

30 das

12. SEGUIMIENTO DE SECUELAS:

Fecha programada
Fecha que se realiz
EVALUACION DEL TROFISMO
Segmento corporal
Fuerza
muscular

Tono
muscular

Atrofia

Miembro superior derecho

Miembro superior izquierdo
Miembro inferior derecho
Miembro inferior izquierdo
Cara
Miembro superior derecho
Miembro superior izquierdo
Miembro inferior derecho
Miembro inferior izquierdo
Cara
Miembro superior derecho
Miembro superior izquierdo
Miembro inferior derecho
Miembro inferior izquierdo
Cervicales

Casas cerradas

30
das

60
das

60 das

Casas
Abandonadas

TOTAL CASAS

90 das

180 das

EVALUACION DE REFLEJOS
90
das

180
das

Segmento corporal

30
das

60
das

90
das

180
das

Miembro superior derecho

Miembro superior izquierdo
Miembro superior izquierdo
Miembro inferior izquierdo
Babinski
Msculos respiratorios
Comentarios:

Sensibilidad
2

13. EVALUACION FINAL DE SECUELAS: Fecha: ____/____/____

TIPO DE SECUELA: Ausente (
Mnima (
Media (
Grave (

)
)
)
)

LOCALIZACION: MSI (
MSD (
MII (
MID (

)
)
)
)

Cara
( )
Msculos cervicales ( )
Msculos respiratorios ( )

14. ELECTROMIOGRAFIA: Realizado por: __________________________________en _________________________Fecha: ____/____/____

Conclusin:

15. CLASIFICACION FINAL

CONFIRMADO ( )
COMPATIBLE ( ) VACUNAL ( ) VIRUS DERIVAD0 ( )
Especificar ________________________________________________ Fecha de clasificacin _____/_____/____

DESCARTADO ( )

INVESTIGADOR:_______________________________________ CARGO: __________________________________FIRMA:

__________________
Control de calidad realizado por:

16 Comentario de la comision Nacional

Fecha: ____/_____/____
Fecha: ____/_____/____

Direccin General de Epidemiologa MINSA

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