ISQUEMIA MESENTERICA

DEFINICIN
Es la condicin clnica que aparece cuando el flujo sanguneo del territorio
mesentrico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino. El
dao isqumico es el resultado de la hipoxia y de la lesin producida por
reperfusin.

La circulacin mesentrica depende fundamentalmente de:

1. Tronco celiaco
2. Arteria mesentrica
3. Arteria mesentrica inferior
Existe una red de interconexiones en el mesenterio denominados arcos o arcadas:

Arco de Riolano
Arco vascular de treitz

Se trata de un proceso con elevada mortalidad (60-80%), que aumenta su

prevalencia con el envejecimiento de la poblacin y en el cual es vital la sospecha
clnica temprana, ya que la supervivencia depende directamente de la rapidez con
que se aplique el tratamiento.

CLASIFICACION
Segn la etiologa podemos diferenciar lo siguiente:

 De acuerdo con la clasificacin propuesta por la Asociacin Americana de

Gastroenterologa (AGA), la isquemia intestinal se subdivide en tres formas
clnicas bien diferenciadas:
Isquemia mesentrica aguda
Isquemia mesentrica crnica
Colitis isqumica

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (IMA)

Podemos diferenciar dos tipos de IMA:

De origen arterial

Embolia de la arteria mesentrica superior: La mayora de los mbolos se

originan en la aurcula o ventrculo izquierdos, o en una lesin valvular.
Debido a que la mayora de las embolias ocurren distalmente al origen de la
arteria

clica

media,

quedando

preservado

el

flujo

de

la

rama

pancreaticoduodenal inferior, el yeyuno proximal puede estar indemne,

mientras el resto del intestino aparece isqumico o infartado

Trombosis de la arteria mesentrica superior: afecta a pacientes de edad

avanzada con marcada arterioesclerosis. El trombo suele localizarse en la
parte proximal de una rama arterial importante, afecta a extensas reas

desde el duodeno hasta el colon transverso.

Isquemia mesentrica no oclusiva: es secundaria a una situacin de bajo
gasto donde se librean sustancias vasos activas las cuales dan como

consecuencia una vasoconstriccin esplcnica.

Isquemia focal segmentaria: un corto segmento de intestino se ve
comprometido por embolias de colesterol, vasculitis, traumatismos o
lesiones por radiacin.

De origen venoso

Trombosis venosa mesentrica: incluye tres tipos: aguda, subaguda y

crnica, puede ser primaria cuando se debe a un trastorno de la
coagulacin y secundaria cuando obedece a otros mecanismos.

Isquemia focal segmentaria: aparece en la oclusin intestinal con

estrangulacin

FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGIA: EXPLICACNDO QUE SUCEDE CON EL INTESTINO AL

MOMENTO DE QUEDARSE SIN IRRIGACION COMO SE PRODUCE EL DAO
MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro clnico temprano habitualmente es inespecfico, se caracteriza por la
presencia de un dolor localizado en el centro del abdomen, agudo, sbito, de tipo
clico y de intensidad desproporcionada en relacin con los hallazgos detectados
en el examen fsico.
Segn su etiologa los sntomas son:
Embolia: un dolor periumbilical de comienzo sbito e intensidad relevante e
implacable, acompaado de un deseo urgente de defecacin (puede estar
mezclada con sangre), nuseas y vmitos.
Trombosis arterial: inicio gradual del dolor, incluso de das de evolucin,
con aumento progresivo de intensidad y localizacin difusa.
Isquemia mesentrica no oclusiva: dolor abdominal es difuso y de rpida
instauracin. El dolor puede estar ausente hasta en un 25% de los casos
porque con frecuencia se trata de pacientes intubados y sedados y, por
consiguiente, incapaces de expresar la presencia de dolor abdominal. En tal
caso, los nicos signos podran ser la presencia de una distensin
abdominal o una hemorragia gastrointestinal no explicada por otra causa.
Triada diagnostica de la isquemia intestinal embolica aguda:
1. Dolor abdominal intenso
2. Evacuacin intestinal (diarreas o vmitos)
3. Antecedente de cardiopata

Desafortunadamente, los sntomas y signos que expresan la existencia de una

isquemia mesentrica aguda en un estado avanzado no hacen sino anunciar un
pronstico infausto con tasas de mortalidad superiores al 70%.
DIAGNSTICO
Laboratorio: Los exmenes de laboratorio no muestran alteraciones
especficas.
1. BH Leucocitosis con desviacin hacia la izquierda
2. QS, TP, TTP, ELECTROLITOS, ENZIMAS CARDIACAS
3. GASOMETRIA: Acidosis metablica
4. Hiperamilasemia y elevacin de CPK, LDH, GOT y GPT que reflejan
la presencia de importante destruccin celular.
Radiologa: los hallazgos en la Rx de simple de abdomen son normales en
fases iniciales, pero en una fases tarda podemos observar:
1. Engrosamiento de las asas intestinales
2. Impresiones digitiformes (signo de la huella o thumbprinting)
3. leo
4. Neumatosis o la presencia de gas en el territorio portal
5. Signo del colon cortado
6. Estrechez de la luz intestinal.
Tomografa computarizada: se considera demuestra la oclusin de los
vasos, engrosamiento y dilatacin de las asas, presencia de ascitis, gases
en la vena porta o el infarto esplnico.
1. Signos tomogrficos de isquemia intestinal
a. Isquemia plida: pared intestinal adelgazada, marcada
disminucin o ausencia de impregnacin parietal
posterior al uso de contraste.
b. Isquemia arterial parcial o transitoria: engrosamiento
parietal, hiperemia reactiva.
c. Isquemia por interrupcin

del

drenaje

venoso:

engrosamiento parietal, congestin mesentrica.

d. Neumatosis

intestinal

gas

intravascular

portomesentrico: acumulacin lineal de gas en la

pared del intestino.
e. Peritonitis: el neumoperitoneo es un marcador de
necrosis transmural completa, con ulceracin focal o
multifocal de la pared intestinal y perforacin posterior.
f. Ascitis: es un signo inespecfico de isquemia.
Angiografa: sigue siendo la exploracin ms importante en el diagnstico
radiolgico de la IMA y, en casos seleccionados, puede tener una aplicacin
teraputica.
US-Doppler: Aunque ha demostrado ser til en identificar signos de
trombosis venosa esplenoportal o mesentrica, su utilizacin para
diagnosticar una IMA de origen arterial se ve limitada por el amplio rango de
variabilidad del flujo normal y por su incapacidad para detectar estenosis
ms all de los segmentos proximales de la AMS y tronco celaco
TRATAMIENTO
El tratamiento de una IMA incluye una serie de medidas generales dirigidas
esencialmente a estabilizar la condicin clnica y la hemodinmica del paciente.
A. Medidas generales
MONITORIZACION PERMANENTE
OXIGENO POR BIGOTERA
Reanimacin: adecuada reposicin hidroelectroltica y la restauracin

del equilibrio cido-base.

HIDRATACION
ANALGESICOS
PROTECTOR GASTRICO
Descompresin intestinal:
distensin abdominal.
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sonda

nasogstrica

en

casos

de

 SONDA VESICAL
Antibioterapia EN FORMA EMPIRICA PARA GRAM POSITIVO,
GRAM NEGATIVA, ANAEROBIOS
Anticoagulacin: El uso de anticoagulacin

en

la

IMA es

controvertido
B. Tratamiento quirrgico:
Mantener la perfusin de papaverina, antes, durante y despus de la
ciruga y no retirarla hasta que haya revertido el vasoespasmo.
Revascularizar antes de resecar ya que la repermeabilizacin del
vaso con frecuencia va acompaada de una espectacular mejora del
intestino aparentemente infartado.
Si se aprecian extensas reas de intestino de dudosa viabilidad,
extirpar nicamente el tejido claramente necrtico realizando un
second look en las siguientes 12-24 h.
COMPLICACIONES DE LA REVASCULARIZACION

ISQUEMIA MESENTRICA CRNICA (IMC)

La IMC aparece cuando en el curso de la digestin ocurre una manifiesta
desproporcin entre las demandas de O2 en el intestino y el flujo real
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proporcionado por el sistema vascular. Aparece en personas con marcada

arteriosclerosis y representa menos del 5% de los casos de isquemia intestinal.
FISIOPATOLOGA
La IMC surge como consecuencia del robo del flujo sanguneo desde el intestino
delgado hasta el estmago, una vez que el alimento ha sido ingerido
MANIFESTACIONES CLNICAS
Presentan un cuadro clnico caracterstico denominado angina abdominal
Dolor

abdominal

que

aparece

precozmente

tras

la

ingesta,

incrementndose de modo gradual hasta llegar a desaparecer en el plazo

de 2-3 horas
Sitofobia
En fases avanzadas, el dolor puede llegar a hacerse continuo y persistente,
una seal premonitora de infarto intestinal.
DIAGNSTICO
FALTAN EXAMENES EN SANGRE
Pruebas bioqumicas: reside en la identificacin de factores de riesgo como:
dislipidemia o diabetes, mala absorcin intestinal
Radiologa de abdomen generalmente es normal, aunque, en ocasiones, se
pueden apreciar calcificaciones vasculares que orienten al diagnstico de la
IMC.
Endoscopia digestiva: suele ser normal, sirve para el diagnstico diferencial
con otras patologas.

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 Ecografa doppler: La ecografa doppler mesentrica es una tcnica til en

el estudio de pacientes con sospecha elevada de IMC. Presenta una
sensibilidad diagnstica del 90% en aquellos casos en los que exista una
estenosis de la AMS o del tronco celaco superior al 50%.
AngioRM: permite valorar, mediante estudios funcionales, el incremento del
flujo mesentrico postprandial normal comparado con el flujo mesentrico
en el ayuno, que es menor en los casos de IMC.
Arteriografa convencional: Debe demostrar la oclusin de al menos dos de
las arterias esplcnicas principales, con la presencia de abundante
circulacin colateral, para que el diagnstico de IMC sea probable.
El diagnstico debe sustentarse en tres criterios:
1) Clnica compatible
2) Demostracin angiogrfica de obstruccin de los vasos esplcnicos
3) Exclusin de otras patologas, que puedan explicar sntomas similares
El diagnstico es ms verosmil si se demuestra la oclusin de al menos dos de
los tres vasos principales
TRATAMIENTO
El mtodo ms utilizado hasta el momento es la ciruga de revascularizacin. Los
procedimientos incluyen el bypass mediante injerto por va retrgrada o
antergrada, la reimplantacin de la AMS en la aorta y la endarterectoma
mesentrica transarterial.

COLITIS ISQUMICA

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La (CI) es la forma ms frecuente de isquemia intestinal (70%) y surge cuando el

colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular. Dos regiones son
especialmente susceptibles a la isquemia, el ngulo esplnico, irrigado por ramas
terminales de la AMS, y la unin rectosigma, irrigada por ramas terminales de la
AMI.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Dolor de comienzo sbito, localizado en hemiabdomen

Urgencia defecatoria y Rectorragia
Signos de peritonitis
Deterioro rpido del estado general

DIAGNSTICO
FALTAN EXAMENES EN SANGRE
Pruebas bioqumicas: leucocitosis (necrosis tisular)
Tomografa axial computarizada: La alteracin ms caracterstica es el
engrosamiento segmentario de la pared colnica.
Endoscopia digestiva: Es la tcnica ms sensible en el diagnstico y,
adems, permite la toma de biopsias cuya principal rentabilidad es la de
establecer el diagnstico diferencial con otras formas de colitis.

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TRATAMIENTO
Tratamiento mdico
El tratamiento mdico se aplica a los pacientes sin signos de peritonitis al ingreso.
MEJORA LAS INDICACIONES

Reposo intestinal para reducir los requerimientos de O 2

Hidratacin intravenosa
Nutricin parenteral (no hay mejora clnica en 24-48h)

Debe optimizarse la funcin cardaca, controlar cualquier situacin de bajo gasto y

retirar los frmacos vasoconstrictores, incluyendo la digital, cuando ello es posible
Tratamiento quirrgico
La ciruga es obligada en las siguientes situaciones:

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1. Gangrena con peritonitis, hemorragia masiva (infrecuente) o colitis

fulminante universal.
2. Presencia de neumoperitoneo visible en las pruebas de imagen o
evidencia endoscpica de gangrena.
3. Desarrollo de cualquier deterioro clnico tras haber iniciado el
tratamiento

mdico

conservador.

Ello

incluye

las

siguientes

situaciones: a) aparicin de signos que indiquen infarto (marcada

leucocitosis, fiebre, leo, hipotensin o acidosis metablica); b) sepsis
persistente y refractaria al tratamiento mdico, y c) diarrea con
sangre y/o colopata pierde protenas que dura ms de 10-14 das.

BIBLIOGRAFA
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Tarifa.

Isquemia

Mesentrica

Aguda.

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