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CAS CLNIC

~CT~ \lDlC~ PORTUCUES~ 2001: 14: 357-359

II

N. BRAGANA, T. CRUZ, J. FONSECA, M. FARIA, J. PARTIDRIO


Servio de Medicina. Hospital da Cruz Vermelha Portuguesa. Lisboa.

RESUMO
A cistite gangrenosa constitui uma situao rara, com uma clnica pouco especfica, que
condiciona muitas vezes um diagnstico tardio e um prognstico grave. Os autores apresentam
o caso de um doente do sexo masculino, diabtico, internado por queda do estado geral,
desidratao e dores abdominais. Salienta-se o facto de o diagnstico ter sido estabelecido pelos
aspectos radiolgicos, evidentes na tomografia computorizada plvica, muito sugestivos de cis
tite gangrenosa. O tratamento destas situaes deve ser conservador, com drenagem vesical e
antibioterapia de largo espectro, e iniciado precocemente, para que a evoluo possa ser favor
vel, como aconteceu neste caso.
Palavras-chave: cistite gangrenosa, cistite u isematosa, diabetes ,nellitus

SUMMARY
Gangrenous Cystitis Case Report
-

Gangrenous cystitis is a rare condition, there are no typical symptoms or clinical findings,
which hampers diagnosis and may worsen the prognosis. The authors report the case of a dia
betic male patient, hospitalized because of poor general condition, dehydration and diffuse
abdominal pain. The diagnosis was made by typical pelvic CT findings. Medical treatment must
be intensive and begun as soon as possible. As in the present case, the situation may have a favor
able outcome.
Key words: gangrenous cystitis, emphyse,natous cystitis, diabetes meilitus

INTRODUO
Em 1934 apenas tinham sido descritos 209 casos de
cistite gangrenosa (tambm chamada cistite enfise
matosa), geralmente em mulheres e em relao com
complicaes obsttricas, estando descrita uma mortali
dade de cerca de 60%.
A partir dessa data foram referenciados mais 24 casos,
sendo de salientar que nestes predominava o sexo mas
culino, em grupos etrios avanados, com uma mortali
dade de cerca de 30%.
Apesar de no haver ainda uma explicao fisiopa
tolgica satisfatria, parece ser necessria a coexistncia
de infeco e de factores que condicionem isqumia da
parede da bexiga ou alteraes da drenagem, quer por
factores locais (ex: radioterapia, compresso ou algaliaRecebido para publicao: 14 de Maio de 1998

o)ou doenas sistmicas (ex: diabetes, doenas neu


rolgicas). Apesar de frequentemente se isolar a
Escherichia Coli, como agente responsvel pela
infeco, tambm no foi ainda possvel explicar a even
tual relao entre este agente e a evoluo para cistite
gangrenosa.
O diagnstico dificilmente admitido pelos aspectos
clnicos, sendo no entanto possvel estabelec-lo pelos
achados imagiolgicos (Rx simples do abdmen, eco
grafia, tomografia computorizada (TC), cistoscopia), que
podem ser muito sugestivos.
CASO CLNICO
J.M., sexo masculino, raa caucasiana, de 79 anos de
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N. I3RACAXGA

et ai

idade, internado por quadro de mau estar geral, desidratao,


vmitos e queixas dolorosas abdomino-plvicas.
Tratava-se de um doente com encefalopatia multien
fartes, acamado, diabtico desde h 20 anos, insulino
tratado nos ltimos cinco anos, apresentando j, como
repercusses importantes, retinopatia, polineuropatia
perifrica e microangiopatia dos membros inferiores,
com amputao dos dedos do p esquerdo.
Na data do internamento encontrava-se confuso,
prostrado, apirtico, plido e muito desidratado, sendo de
salientar na observao um abdmen difusamente
doloroso, sem defesa e queixas dolorosas intensas
mobilizao dos membros inferiores. Analticamente
destacava-se glicmia capilar de 348 mg/dl, ausncia de
leucocitose, uma velocidade de sedimentao de 130
mmlh, anemia normocftica e normocrmica (Hg 8,0
gr/dl) e insuficincia renal (creatinina: 3,3 mg/dl).
Iniciou teraputica para correco da desidratao e
compensao da diabetes, com ligeira melhoria do
quadro. No foi entretanto possvel colheita de urina para
anlise, por no haver colaborao do doente e pelas
intensas queixas dolorosas que impossibilitaram tambm
a algaliao e a realizao de ecografia plvica.
Realizou TC abdornino-plvico que revelou um espes
sarnento circunferencial acentuado da parede vesical, no
seio da qual eram visveis mltiplas bolhas gasosas;
coexistindo nvel hidroareo intravesical (Figura 1).

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1.3
1)

Fig. 1

Tc. plvico sem contraste

Estes aspectos no seu conjunto eram sugestivos de


Cistite Gangrenosa.
A algaliao do doente revelou uma urina de aspecto
fecalide e a repetio do TC plvico, com adminis
trao de contraste intra-vesical (Figura 2), afastou a
hiptese de fstula entero-vesical.
Iniciou teraputica com lavagens vesicais frequentes
com soro fisiolgico e antibioterapia de largo espectro
(Ceftazidima lgr EV de 8/8h).

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Fig. 2

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Tc plvico, com contraste

A urinocultura recebida posteriormente permitiu iden


tificar como agente etiolgico a Escherichia Coli, tendo-se ajustado a antibioterapia de acordo com o antibiogra
ma (Cefuroxima 750 mg ev de 616h).
O doente teve alta ao 170 dia de internamento clnicamente estabilizado, ainda algaliado e medicado com
antibitico, aps TAC de controlo que permitiu constatar
a resoluo da situao.

DISCUSSO
A cistite gangrenosa uma entidade pouco frequente,
com elevada taxa de mortalidade, descrita pela primeira
vez no sculo XVII. At 1934 apenas tinham sido
descritos 209 casos, com maior incidncia nas mulheres
e geralmente como consequncia de manipulaes
obsttricas. Estes casos envolviam geralmente a mucosa
e a submucosa e acompanhavam-se de uma mortalidade
de cerca de 60%.
Com o desenvolvimento da antibioterapia e a melho
ria das condies obsttricas, nos ltimos anos esta enti
dade tem sido relatada mais raramente, passando a ser
mais frequente nos homens (com uma taxa de mortali
dade de cerca de 30%) e atingindo toda a espessura da
parede da bexiga.
Apesar de no ter sido esclarecido o mecanismo
etiopatognico, acredita-se que factores locais ou
sistmicos que interfiram com a irrigao da parede vesi
cal, possam ser co-responsabilizados pelo aparecimento
desta situao. Os outros factores so, naturalmente, a
existncia de infeco concomitante e obstruo
drenagem.
Vrios agentes infecciosos aerbios e anaerbios tm
sido identificados como responsveis, mas a E.Colli
parece ser o mais frequente. Este facto tem certamente
relao com a sua prevalncia em infeces do tracto
urinrio, sendo ainda discutvel, se caractersticas
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CISTITE GANGRENOSA

prprias desta bactria favorecem a evoluo para cistite


gangrenosa.
A apresentao clnica no muito caracterstica, o
que toma o diagnstico mais difcil e portanto mais tar
dio, condicionando desfavorvelmente o prognstico.
Pode apresentar-se como um quadro de dores abdomi
nais, urosepsis ou peritonite. Os exames de imagem ( Rx
simples do abdmen, ecografia, cistografia, TC plvico e
cistoscopia), permitem geralmente o diagnstico reve
lando aspectos bastantes caractersticos.
Assim que se suspeita desta situao o tratamento, deve
ser conservador e iniciado precocemente. A antibioterapia
de largo espectro e uma drenagem vesical eficaz so fun
damentais na determinao do prognstico.
No caso acima relatado, a deficiente colaborao do
doente, a ausncia de febre e de leucocitose, levaram a
que s os exames de imagem, pedidos para o esclareci
mento das dores abdominais, permitissem chegar ao
diagnstico. Apesar disso o tratamento conservador, ime
diatamente iniciado permitiu o controlo da situao.
Neste caso admite-se que as alteraes circulatrias
inerentes a um doente com processo aterosclertico
avanado, acamado de longa data e com repercusses
vrias da sua diabetes, tiveram certamente um impor
tante papel na origem desta situao.

Atendendo evoluo grave, por vezes fatal, desta


entidade, razovel inclu-la no diagnstico diferencial
de algumas situaes, j que um diagnstico atempado,
pode influenciar favorvelmente o prognstico.
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