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EL MDICO EN LAS SITUACIONES URGENTES

Obstruccin intestinal
Dentro de los cuadros de abdomen
agudo, uno de los ms frecuentes
es la oclusin intestinal, completa
o incompleta, que constituye entre
el 20-35% de los ingresos urgentes
de las reas quirrgicas hospitalarias.
Su alta incidencia hace que el mdico
de atencin primaria conozca de manera
exhaustiva este sndrome, as como
las diferentes formas de presentacin,
y se considera que la complicacin
de las hernias es la causa ms frecuente
de oclusin intestinal. En el presente
artculo se recalca que una buena
exploracin e historia clnica, seguida
de unos procedimientos protocolizados,
pueden disminuir la incidencia de
morbimortalidad en estos pacientes.

I. Gil Romea , M.J. Moreno Mirallas , J. Deus

Fombellidaa, J. Mozota Duartea, A. Garrido Calvoa
y M. Rivas Jimneza
a
Servicios de Urgencias y Ciruga. Hospital Clnico
Universitario Lozano Blesa. bServicio de Urgencias.
Hospital General Royo Villanova. Zaragoza.

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La obstruccin intestinal es un sndrome causado por la

detencin, ms o menos completa, ms o menos persistente, de heces y gases en cualquier tramo intestinal,
ocasionada por causas orgnicas o funcionales. Constituye alrededor de un 20% de las urgencias quirrgicas
de un hospital. En cuanto a la atencin primaria, lo ms
frecuente es encontrar obstrucciones incompletas (p.
ej., emisin de gases pero no de heces), que en algunos
casos acaban siendo completas.

Clasificacin
Las causas de oclusin intestinal son mltiples, si bien
permiten realizar una clasificacin general, que comprende tres variedades (tabla 1):
leo mecnico
Es el ms tpico y sirve de ejemplo para el estudio clnico de este sndrome. En funcin de la afeccin del
TABLA 1
Causas de oclusin intestinal
Oclusin mecnica
Extraluminal
Hernias
Bridas
Vlvulo
Invaginaciones
Parietal
Tumores
Enfermedades inflamatorias
Intraluminal
leo biliar
Fecalomas
Bezoar
Cuerpos extraos
leo paraltico
Adinmico
Posciruga
Peritonitis
Alteraciones metablicas
Lesin medular
Espstico
Intoxicacin por plomo
Porfirias
Vascular
Embolia arterial
Trombosis venosa
Isquemia mesentrica

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El mdico en las situaciones urgentes. Obstruccin intestinal

mesenterio se puede analizar con ms detalle esta enfermedad.

Sin implicacin del mesenterio
Es el llamado leo mecnico simple, que se produce por
una alteracin del trnsito intestinal. La etiologa de este
cuadro es variable y puede ser provocada por alteraciones parietales (tumores, atresias congnitas, enfermedades
inflamatorias, lceras, etc.), alteraciones extraluminales
(bridas, tumores abdominales, etc.), alteraciones intraparietales (leo biliar, etc.) (fig. 1).
Con participacin del mesenterio
En este caso existe un compromiso vascular y nervioso
sobreaadido, por lo que tenemos 3 procesos, lo cual
hace que el cuadro se agrave, y que la solucin pase habitualmente por el quirfano. En estos casos, la estrangulacin es la complicacin de una hernia ms importante, ms frecuente y ms grave, as como la ms
temida. La causa ms frecuente de oclusin mecnica
en nuestro medio es el vlvulo, que es la torsin intestinal sobre su eje o sobre el mesenterio y para el que generalmente existen causas predisponentes (como bridas,
tumores, etc.) y la invaginacin o introduccin de un
asa intestinal, con su meso, en el asa adyacente. Es tpica en nios y casi siempre es ileoclico.

leo funcional
Ocurre por alteracin motora y es menos frecuente que
el anterior. En general produce dilatacin de asas intestinales con acumulacin de lquidos y gases que hacen
que las asas, por su excesivo peso, produzcan una alteracin del drenaje venoso, con edema de la pared intestinal que puede condicionar un posterior leo mecnico.
Este tipo de oclusin se subdivide en dos tipos: leo paraltico por abolicin del peristaltismo (postoperatorio,
peritonitis, etc.) e leo espstico, muy raro, con contractura permanente o intermitente de la pared intestinal.

Fig. 1. Oclusin de intestino por litiasis (leo biliar).

leo vascular
Ocurre en el contexto del sndrome de isquemia/trombosis mesentrica, y se produce por alteraciones arteriales o venosas de los vasos que irrigan el intestino
(fig. 2).

Fisiopatologa
Las alteraciones que se producen en el transcurso de
una oclusin intestinal como consecuencia del obstculo existente provocarn una acumulacin de lquidos,
gases y alteraciones de la secrecin-absorcin por encima de la lesin oclusiva, dando lugar a toda una cascada de acontecimientos que se pueden agrupar en 3 tipos
de repercusiones fisiopatolgicas:
Consecuencias de la distensin intestinal
En principio se establece por va refleja un peristaltismo de lucha que se acompaa de dolor clico. En una
fase posterior, la regla son los vmitos, fundamentalmente si se trata de oclusiones altas o de intestino delgado, esto hace que pueda distinguirse del leo mecnico de intestino grueso, que en funcin de la vlvula de
Bauhin, que es competente en un 75% de los casos,
produce distensin sobre todo cecal, con gran distensin, llegando a producir perforacin diastsica por mecanismo de asa cerrada, sin llegar a producir vmitos
salvo en casos muy tardos. Si la vlvula es incompetente la situacin es similar al leo mecnico simple del
intestino delgado.
Repercusiones locorregionales
En la circulacin parietointestinal se comprimen los vasos y se produce isquemia y necrosis en estados avanzados. El peristaltismo intestinal en un inicio est aumentado de manera importante, para luego pasar a una
parlisis intestinal, favorecida por la isquemia con hi-

Fig. 2. Isquemia de intestino grueso: imagen intraoperatoria.

I. Gil Romea et al.Obstruccin intestinal

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El mdico en las situaciones urgentes. Obstruccin intestinal

poxia parietal. Se produce inversin de la flora bacteriana, predominando los gramnegativos sobre los grampositivos con aumento de la permeabilidad para las
bacterias como para las toxinas. El incremento de la
presin intraabdominal produce disnea, hipoxia, hipercapnia, acidosis y shock, adems de dificultad del retorno venoso por compresin de la cava con encharcamiento del territorio esplcnico.

vos bajos con contenido fecal distal a la obstruccin.

La distensin intestinal es la regla cuando la evolucin
del cuadro es prolongada, ya que los tramos proximales
a la oclusin se encuentran repletos de aire y lquido.
La repercusin sobre el estado general en los casos
avanzados pone de manifiesto un paciente que puede
encontrarse en situacin crtica y shock de diferentes
orgenes.

Repercusiones generales

Diagnstico

Sobre el metabolismo hidromineral se produce una alteracin con deshidratacin y prdida al tercer espacio,
ocurre de forma ms temprana o intensa cuanto ms
prolongada es la evolucin. En el metabolismo proteico
existe dficit por plasmafresis, alteraciones de la absorcin, hemorragias y falta de ingestin oral. Pueden
ocurrir lceras de estrs acompaadas de un cuadro de
shock, consecuencia de la hipovolemia, sepsis o el estado txico que presenta el paciente.

El mdico de atencin primaria debe saber que un buen

interrogatorio (tabla 2) y una exploracin fsica correcta hacen que no pasen desapercibidos casos de oclusin
intestinal. Hay que recalcar que la causa ms frecuente,
sigue siendo la complicacin de una hernia diagnosticada previamente o sin diagnosticar, por lo que la exploracin de los orificios herniarios debe ser la norma ante
cuadros sospechosos de oclusin intestinal.
El diagnstico radiolgico supone el procedimiento auxiliar ms importante. Se debe realizar de inicio una radiografa simple de abdomen en bipedestacin o, en su
defecto, en decubito lateral, y aportar ms datos en la
valoracin de la existencia de niveles hidroareos, el
posible lquido intraperitoneal y un neumoperitoneo en
los casos de perforacin de vscera. El estudio de las
imgenes radiogrficas puede detectar ya la causa de la
oclusin o, por lo menos, la localizacin. En los casos
de oclusin de intestino delgado (fig. 3), las asas distendidas se localizan en posicin central, transversalmente dispuestas como peldaos de escalera. En las
obstrucciones de intestino grueso (fig. 4) las asas distendidas se localizan en posicin lateral, de manera
irregular y con los pliegues de las haustras. En el vlvulo intestinal se ve el signo en grano de caf. En el
leo paraltico se observa dilatacin intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y si hay heces o gases en
la ampolla rectal.
En algunos casos, como en las oclusiones bajas, son de
gran utilidad la colonoscopia y el enema opaco, este ltimo realizado de urgencia, da gran rendimiento en las
oclusiones de intestino grueso y, en ocasiones, como en
la invaginacin idioptica del lactante, es teraputica,
pero esta prueba est contraindicada si hay sospecha de

Clnica
Lo tpico es la gran variabilidad del cuadro clnico, ya
que el inicio puede ser agudo o crnico. De todas las
formas, el dolor es el sntoma que suele aparecer en primer lugar, por lo que esta enfermedad se engloba dentro de los cuadros del abdomen agudo. El dolor puede
tener caractersticas clicas (por hiperperistaltismo, caracterstico del leo mecnico simple), o bien de constriccin (en las estrangulaciones), de distensin (tpico
del leo paraltico), inflamatorio (cuando aparece peritonitis).
Los vmitos al principio son reflejos al dolor y de contenido alimentario. Si la oclusin es en intestino delgado suelen ser de caractersticas biliares, y si la afeccin
se localiza en tramos finales del intestino son ms copiosos y fecaloideos.
Otra caracterstica clnica es la ausencia de eliminacin
de heces y gases, que sirve para discernir de forma elemental si se trata inicialmente de una oclusin completa
o una suboclusin, si bien existen casos en que hay
cuadros obstructivos que cursan sin ausencia de emisin de heces y de gases, como son cuadros obstructi-

TABLA 2
Localizacin de la oclusin intestinal
Inicio
Dolor
Tipo de dolor
Emisin de gases
Distensin
Vmitos
Estado general

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Medicina Integral, Vol. 38, Nm. 2, Junio 2001

INTESTINO DELGADO

INTESTINO GRUESO

Brusco
+++
Clico periumbilical
Algunas veces
++
Precoz, abundante
Deterioro precoz

Solapado
++
Moderado, hipogstrico
No
++++
Poco frecuente
Deterioro tardo

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El mdico en las situaciones urgentes. Obstruccin intestinal

perforacin. La colonoscopia no est disponible de

urgencia en la mayora de hospitales, por lo que se utiliza como apoyo al diagnstico de pacientes ingresados en los que se haya preparado el colon de forma
adecuada.
Complementan estos estudios, el trnsito intestinal
(cuando se sospecha oclusin de primeros tramos de intestino delgado), la tomografa axial computarizada
(TAC), la ecografa y la arteriografa mesentrica (en
casos de isquemia o trombosis mesentrica).
La analtica, en la mayora de los casos, es anodina. Si
los vmitos fueron importantes existirn signos de deshidratacin, as como hemoconcentracin. En los casos
ms graves existir leucocitosis. Si hubiera irritacin
pancretica en la analtica se apreciara la presencia de
hiperamilasemia. Cuando la evolucin del cuadro es
prolongada la alteracin del sodio, potasio, cloro y bicarbonato es la norma.

Tratamiento
Fig. 3. Imagen radiolgica de oclusin de intestino delgado.

Dentro del contexto de una urgencia medicoquirrgica

debe tratarse al paciente en funcin de la repercusin
clnica que produzca, si bien la ciruga es el tratamiento
de la mayor parte de los casos de oclusin intestinal,
aunque existen varias pautas de tratamiento en funcin
de la etiologa del cuadro:
Tratamiento mdico conservador
Puede intentarse en casos en que no exista gravedad extrema, sin signos de perforacin ni de oclusin completa, sobre todo si existe un diagnstico de presuncin de
bridas o sndrome adherencial o bien se trata de un leo
paraltico o una seudooclusin intestinal. Este tratamiento constara de:

Fig. 4. Isquemia de intestino grueso: imagen radiolgica.

Evacuacin a un hospital si la clnica es de ms de

12 h y existe empeoramiento, aunque se conozca la
causa.
Descompresin intestinal: iniciar con dieta absoluta
y, si el cuadro no mejora, colocar sonda nasogstrica
con aspiracin continua que se mantendr hasta recuperar el peristaltismo y solucionar la causa de la oclusin.
Reducir hernias con suaves maniobras de taxis si no
hay signos de estrangulacin y siempre con una evolucin inferior a 6 h tras la incarceracin herniaria.
Tratamiento de las alteraciones hidroelectrolticas,
sobre todo debe tratarse la hipovolemia, rehidratando al
paciente cuando existen signos de oclusin. La reposicin de iones se realizar tras analizar el resultado de la
bioqumica, corrigiendo el pH en virtud del resultado
de la gasometra.

I. Gil Romea et al.Obstruccin intestinal

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Profilaxis y tratamiento de la infeccin, que se justifica por la alta incidencia de morbimortalidad de la sepsis bacteriana. Se emplean de forma habitual varios antibiticos que con un espectro amplio que cubra
anaerobio, por ejemplo metronidazol ms aminoglucsido.
Si la gravedad es extrema se deber realizar tratamiento del shock, en unidades de cuidados intensivos.
En caso de oclusiones bajas del intestino grueso,
como paso previo a la ciruga si se sospecha neoplasia
o bien si se trata de estenosis benignas intraluminales,
en algunos centros hospitalarios se vienen empleando
prtesis autoexpandibles que se emplazan a travs de
tcnicas de endoscopia o de radiologa intervencionista
y que solucionan el problema evitando una intervencin quirrgica urgente en los casos concretos en los
que est indicada.

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Medicina Integral, Vol. 38, Nm. 2, Junio 2001

Tratamiento quirrgico
Existen varias indicaciones de ciruga: obstruccin mecnica con implicacin del mesenterio (estrangulacin), sospecha de oclusin mecnica completa, oclusin intestinal
con sospecha de origen neoplsico, distensin de ciego,
leo paraltico de causa conocida y con indicacin quirrgica como abscesos peritoneales, peritonitis, etc.
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