Cáncer de La Vesícula Biliar. Técnica Quirúrgica - EMC

E 40-970-A
Cncer de la vescula biliar.

Tcnica quirrgica
A. Gainant, M. Mathonnet
La exresis quirrgica completa, de tipo R0, es el nico tratamiento de los cnceres de la
vescula biliar que permite supervivencias prolongadas. El pronstico poco favorable de
estos cnceres guarda relacin con la invasin precoz del parnquima heptico y la extensin ganglionar. La extensin de la exresis depende de la inltracin del parnquima
heptico, de los rganos adyacentes y de la diseminacin linftica. Para los tumores
de estadio pT1a, la colecistectoma simple es una exresis oncolgica. Para los estadios
superiores no metastsicos est indicada la reseccin del parnquima heptico adyacente al lecho vesicular. Puede tratarse de una reseccin limitada al lecho vesicular de
2 cm de grosor, de una bisegmentectoma 4b-5, con la posibilidad de extenderla al segmento 6, o de una hepatectoma derecha ampliada al segmento 4 en caso de invasin del
hilio heptico. La reseccin de la va biliar principal necesita entonces una anastomosis
biliodigestiva. La extensin al duodeno o al pncreas impone una duodenopancreatectoma ceflica, que tambin permite efectuar una linfadenectoma portal retropancretica.
sta debe asociarse a la reseccin heptica cuando el estadio es superior a T1a y estn
afectados los ganglios del pedculo heptico. Incluye los ganglios del pedculo heptico
y los ganglios retropancreticos, pero necesita una duodenopancreatectoma ceflica o,
mejor an, un despegamiento retroduodenopancretico. Sin embargo, estas intervenciones extensas tienen ndices de morbilidad y de mortalidad elevados que obligan a
reservarlas para los escasos pacientes menores de 70 a
nos, sin comorbilidad y con un
estado nutricional adecuado. Cuando el cncer se ha descubierto de forma secundaria
tras una colecistectoma por litiasis, la necesidad de obtener una reseccin R0 conduce a
la reintervencin para efectuar la exresis adecuada en caso de estadio superior a T1a. El
pronstico correlaciona con la extensin ganglionar y al carcter completo de la exresis.
Cuando la exresis no es factible, los tratamientos paliativos se basan en primer lugar
en los mtodos endoscpicos.
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Cncer de la vescula biliar; Colecistectoma; Bisegmentectoma 4-5;

Linfadenectoma portal; Hepatectoma derecha ampliada
Plan
Introduccin
Bases del tratamiento quirrgico

Rese
na anatmica
Rese
na histolgica
Diagnstico y evaluacin prequirrgica de la extensin
Principios de la ciruga curativa
Preparacin para la ciruga
Contraindicaciones de la exresis quirrgica
2
2
3
4
4
4
5
Tcnicas de exresis con fines curativos

Colecistectoma
Linfadenectoma del pedculo heptico
Reseccin del lecho vesicular
Resecciones hepticas programadas
Linfadenectoma portal
EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Volume 31 > n 1 > febrero 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(15)69833-6
5
5
5
5
6
11
Ciruga paliativa
Drenaje del conducto heptico izquierdo
Drenaje del conducto biliar del segmento 3
Drenaje del conducto biliar del segmento 5
12
12
12
12
Indicaciones
Indicaciones en funcin del estadio histolgico
Indicaciones ante el diagnstico postoperatorio
de cncer en una pieza de colecistectoma
Laparoscopia
Ciruga prolctica
12
12
Resultados
14
Conclusin
15
13
14
14
E 40-970-A Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica
Introduccin
El cncer de la vescula biliar (CVB) representa dos tercios de los cnceres de las vas biliares extrahepticas.
Su incidencia es tres veces ms elevada en las mujeres,
como indicio del papel favorecedor de la litiasis biliar,
que se asocia al cncer en el 75-90% de los casos. La litiasis es considerada como el principal factor de riesgo de
cncer, pero slo el 0,3-3% de los pacientes con clculos vesiculares desarrolla un cncer. Un clculo de ms
de 3 cm de dimetro multiplica por 10 el riesgo relativo de desarrollar un cncer, en comparacin con los
que miden menos de 1 cm [1] . En ms del 70% de los
casos, la edad en el momento del diagnstico de cncer
nos [2] . El pronstico es globalmente
es superior a los 65 a
desfavorable y la mediana de supervivencia es de 5 meses.
nos es del 11-15% [2, 3] . El
La supervivencia relativa a 5 a
mal pronstico se debe a que en un 50% de los casos es
imposible hacer una exresis de tipo R0 debido al diagnstico tardo y la edad avanzada de los pacientes, lo que
limita la posibilidad de realizar una exresis extensa. Sin
embargo, por ejemplo en Francia, la prevalencia de las
exresis curativas ha aumentado del 22 al 56% entre 1994
y 2009, lo que permiti obtener ndices de supervivennos del 59 y del 27% [4, 5] . La exresis
cia global a 1 y 5 a
quirrgica R0 es, en este sentido, el nico tratamiento
que permite una supervivencia prolongada en pacientes
afectados por un CVB. Aunque los tumores de estadio
inferior o igual a T1a pueden tratarse por colecistectoma, los de un estadio superior necesitan una reseccin
heptica variable segn el caso, que puede consistir en
una exresis parenquimatosa ampliada al lecho vesicular segn Glenn [6] , a una bisegmentectoma 4-5 o a una
lobectoma derecha. La extensin extraheptica hacia el
pedculo heptico, el duodeno o el ngulo clico derecho
supone exresis amplias, slo posibles en un bajo nmero
de pacientes que pueden soportarlas. Aunque los ndices
de morbilidad son elevados, se obtienen supervivencias
prolongadas [7, 8] . Algunos autores efectan una linfadenectoma retropancretica en todos los tumores de estadio
superior a T1a [9] . Los principales factores de pronstico
favorable son la reseccin R0 y el estadio N0. La posibilidad de hacer esta reseccin correlaciona con el estadio
histolgico de la lesin, la extensin ganglionar y local,
la diferenciacin celular y la inltracin de los nervios [10] .
Los tumores menos diferenciados son los ms invasivos.
Algunos pacientes son excluidos de la exresis desde el
principio debido a la presencia de metstasis viscerales.
Reciben un tratamiento paliativo, reservado a las tcnicas
endoscpicas de drenaje por endoprtesis con radioquimioterapia. En los dems casos, la indicacin depende
de la evaluacin de la extensin locorregional mediante
estudio por imagen. Un problema especco deriva del
hallazgo incidental de un cncer durante o despus de
una colecistectoma laparoscpica por litiasis.
Bases del tratamiento

quirrgico
En las formas avanzadas T3 y T4, una reseccin R0
puede necesitar la exresis de varios rganos. Al respecto,
la invasin por contigidad del duodeno, del colon, del
hgado, de la va biliar principal, de la rama portal o la
arteria heptica derechas no suponen una contraindicacin absoluta a la ciruga de exresis, pero la morbilidad
(48-54%) y la mortalidad (15-18%) de estas resecciones
ampliadas son elevadas [11] .
Rese
na anatmica
La vescula biliar est estrechamente relacionada con
los segmentos hepticos 4 y 5 (entre los que se sita, en la
cara inferior del hgado), el pedculo heptico, el duodeno
1
3
5
6
Figura 1. Relaciones de la vescula biliar y vas de extensin de

los cnceres. 1. Vescula biliar; 2. hgado; 3. convergencia biliar;
4. va biliar principal; 5. genu superius; 6. ngulo clico derecho.
y el ngulo clico derecho. Las relaciones anatmicas y

los drenajes linftico y vascular varan en funcin de la
localizacin del tumor (cuello, borde libre o lecho vesicular) (Fig. 1). El cuello vesicular se encuentra a unos 2 mm
del conducto heptico derecho y a 6 mm de la convergencia biliar [12] . Por tanto, en los tumores del cuello la
invasin hiliar es precoz. La vescula est unida al pedculo
heptico, o ligamento hepatoduodenal, por el conducto
cstico y sus elementos vasculares y linfticos de drenaje.
En el cncer, la invasin del pedculo heptico se efecta
por contigidad. Sin embargo, la denicin de esta invasin es variable. Puede tratarse de una invasin masiva, de
una lesin ganglionar o de microndulos. As, Shimizu ha
descrito cuatro tipos de invasin pedicular:
tipo 1: invasin tumoral directa;
tipo 2: inltracin a partir del conducto cstico;
tipo 3: ndulo metastsico sin continuidad con el
tumor;
tipo 4: ndulo de permeacin a partir de ganglios
metastsicos [13] .
Los tres ltimos tipos pueden pasar inadvertidos en la
observacin macroscpica.
El drenaje venoso de la vescula se dirige preferentemente hacia el sistema portal de los segmentos 4 y 5.
La invasin heptica de estos segmentos es precoz, sobre
todo por los tumores del cuerpo vesicular [14] . Los primeros
relevos linfticos son los ganglios csticos y pericoledocianos. La invasin de los ganglios hiliares se efecta
de forma retrgrada. La vescula biliar tiene tres vas de
drenaje linftico: una va derecha o colecistorretropancretica, una va anterior o colecistomesentrica, que se
extiende de la cara anterior de la vena porta a los ganglios mesentricos superiores, y una va izquierda situada
sobre el borde izquierdo del pedculo heptico. Las tres
vas convergen hacia los ganglios retroportales y despus
hacia los ganglios paraarticos [14] (Fig. 2). En el cncer,
la invasin ganglionar es precoz y masiva. As, la incidencia de la invasin ganglionar alcanza el 2-5% en los
tumores T1a, el 15% en los T1b, el 20-62% en los T2
y el 60-80% en los T3/4. La invasin de los ganglios
pericoledocianos y retropancreticos es la ms frecuente:
Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica E 40-970-A
Cuadro 1.
Clasicacin TNM de los cnceres de la vescula biliar.
Tumor primario (T)
TX
Ningn signo de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ
T1a
Lesin de la lmina propia
T1b
Lesin de la muscular
T2
Lesin de la subserosa (tejido conjuntivo

perimuscular) sin rebasamiento de la serosa
T3
Perforacin de la serosa en el borde libre de la

vescula y/o invasin de un rgano adyacente,
< 2 cm a nivel heptico
T4
Invasin de ms de un rgano adyacente, o

superior a 2 cm a nivel heptico, o invasin de la
vena porta o de la arteria heptica
4
2
Imposible evaluar el tumor primario
T0
3
7
Ganglios linfticos regionales (N)
Figura 2. Drenaje linftico de la vescula biliar. Linfadenectoma N1: exresis de los ganglios del pedculo heptico (1, 2, 4,
5, 6); linfadenectoma N2: exresis de los ganglios retropancreticos, mesentricos superiores y paraarticos (3, 7). 1. Ganglio
cstico; 2. cadena portocoledociana externa; 3. cadena pancreaticoduodenal posterior; 4. cadena portocoledociana interna;
5. cadena artico-celaca; 6. cadena heptica comn; 7. cadena
lumboartica.
el 41,5 y el 36,6%, respectivamente. En el 20% de los

pacientes se observa una invasin de los ganglios retroportales, celacos, mesentricos superiores o paraarticos
en el momento del diagnstico, incluso en los T2 [1517] .
Rese
na histolgica
La pared vesicular est constituida, de dentro hacia
fuera, por una mucosa que apoya sobre la lmina propia,
una sola capa muscular y la serosa. En el lecho vascular,
la mucosa est en contacto directo con el parnquima
heptico por medio de los senos de Rokitansky Aschoff,
que son criptas mucosas que atraviesan la muscular. Por
tanto, los carcinomas desarrollados en el lecho vesicular son invasivos desde el principio [18] . Por ltimo, la
abundancia de redes vasculares y linfticas de la subserosa expone a una difusin rpida de las clulas malignas
desde que atraviesan la nica capa muscular de la pared.
As, en una serie autpsica, la incidencia de la invasin
venosa y linftica por cnceres asintomticos que inltran
la subserosa era, respectivamente, del 20 y del 60% [19] . El
tumor se propaga segn tres formas: por contigidad a los
rganos adyacentes (hgado, estmago, duodeno, ngulo
clico derecho, va biliar principal, peritoneo), por va
venosa hacia el hgado (Fig. 1) y por va linftica hacia
los ganglios del pedculo heptico y los ganglios retropancreticos y paraarticos. Las observaciones macroscpicas
e histolgicas conducen a la clasicacin tumor-gangliosmetstasis (TNM, tumor, node, metastasis) (Cuadro 1), que
ha sido completada con una clasicacin en estadios
(Cuadro 2).
En el plano histolgico, el 85% de los tumores malignos de la vescula biliar corresponde a adenocarcinomas.
Los carcinomas epidermoides de origen epitelial suelen
presentarse de forma polipoide y lobulada; tienen mejor
pronstico que los adenocarcinomas o los carcinomas
adenoescamosos que asocian los dos componentes (clulas escamosas y clulas similares a glndulas) [18] . Los otros
tumores primarios desarrollados a expensas de la mucosa
(carcinoma de clulas independientes en anillo de sello,
nas, indiferenciado) o de
de clulas claras, de clulas peque
otros contingentes (tumor neuroendocrino, melanoma,
linfoma, sarcoma), as como las metstasis, son infrecuentes.
NX
Imposible evaluar los ganglios linfticos regionales
N0
Ausencia de metstasis en los ganglios linfticos

regionales
N1
Presencia de metstasis en los ganglios linfticos

cstico, coledociano, hiliar, ligamento
hepatoduodenal
N2
Presencia de metstasis en los ganglios regionales,

peripancreticos ceflicos, periduodenales,
periportales, celacos, mesentricos superiores o
paraarticos
Metstasis a distancia (M)

Mx
Imposible evaluar la presencia de metstasis
M0
Ausencia de metstasis a distancia
M1
Presencia de metstasis a distancia
Cuadro 2.
Estadicacin UICC/AJCC de los cnceres de la vescula biliar.
Estadio UICC TNM
Explicacin
Estadio 0
Tis
N0
M0 Carcinoma in situ
Estadio Ia
T1
N0
M0 T1a o T1b
El cncer no se ha
propagado a los ganglios
linfticos adyacentes ni a
sitios distales
Estadio Ib
T2
N0
M0 El cncer ha atravesado la
pared vesicular sin rebasar
la serosa, pero no se ha
propagado a los ganglios
linfticos adyacentes ni a
sitios distales
Estadio IIa
T3
N0
M0 El cncer se ha propagado a
las estructuras u rganos
adyacentes, pero no a los
ganglios linfticos ni a
sitios distales
Estadio IIb
T1-T3
N1
M0 El cncer se ha propagado a
las estructuras u rganos
adyacentes y a los ganglios
linfticos, pero no a sitios
distales
Estadio III
T4
Todo M0 El cncer se ha propagado a

N
los vasos, vena porta o
arteria heptica, sea cual
sea la inltracin
ganglionar, pero no a sitios
distales
Estadio IV
Todo T Todo M1 El cncer, sea cual sea su

N
evolucin local o la
invasin ganglionar, se ha
propagado a distancia
AJCC: American Joint Committee on Cancer; UICC: Union for International Cancer Control; TNM: tumor, ganglios, metstasis.
En el aspecto macroscpico, los carcinomas de la

vescula biliar pueden presentarse de forma inltrativa,
invadiendo la subserosa (plano de diseccin del lecho
vesicular) y poco despus toda la vescula, o de forma
nodular, de progresin ms lenta y mejor limitada, invadiendo el hgado o los rganos adyacentes a modo de
una masa blanquecina y a menudo lobulada [18] . Es difcil
distinguir macroscpicamente un CVB de una colecistitis crnica. Por esta razn, la observacin de cualquier
engrosamiento, induracin parietal o inltracin de los
tejidos adyacentes durante una colecistectoma impone
un examen histolgico extemporneo, con mayor razn
por cuanto un estado inamatorio crnico favorece el
desarrollo de lesiones displsicas que, por medio de diversas activaciones moleculares, podran pasar de un estado
de carcinoma in situ a otro de carcinoma invasivo [20, 21] .
Las lesiones displsicas se presentan macroscpicamente
como una elevacin de la mucosa vesicular. Pueden ser
ssiles o pediculadas, y, en este ltimo caso, adoptar una
forma polipoide. En el cncer primario de la vescula, la
displasia grave y el carcinoma in situ se asocian en el 90%
nos el tiempo necesade los casos. Se ha calculado en 15 a
rio para que un plipo se transforme en carcinoma [18] . En
principio, los plipos de ms de 15 mm de dimetro son
malignos [22] .
Diagnstico y evaluacin prequirrgica

de la extensin
El diagnstico del CVB es a menudo tardo. En dos ternos. Si es
cios de los casos afecta a mujeres mayores de 65 a
sintomtico se presenta como una masa en los segmentos
4 y 5, en ocasiones asociada a ictericia. En casi el 50% de
los casos se descubre en una pieza de colecistectoma [23] .
No existe ningn marcador srico especco.
La ecografa es el mtodo de primera eleccin para
explorar a un paciente con dolor abdominal o ictericia.
Frente a esta ltima situacin, en el 90% de los casos
permite conrmar la obstruccin biliar a partir de la dilatacin de los conductos biliares intrahepticos. El cncer
se revela por un engrosamiento de la pared vesicular o
por una masa que sustituye a la vescula. La tomografa computarizada (TC) toracoabdominal y la resonancia
magntica (RM) permiten buscar metstasis viscerales,
una extensin heptica y ganglionar y la invasin de la
va biliar y los vasos. La sensibilidad de la TC para la estadicacin del cncer se ha estimado en el 71-90% [24] . La
de la RM, incluida la colangio-RM y la angio-RM, alcanza
el 100% en caso de invasin biliar, vascular o heptica,
y el 90% en caso de extensin ganglionar [25] . Debido al
riesgo sptico que genera, la colangiografa directa percutnea o endoscpica debe reservarse para la toma de
muestras tumorales o a la colocacin de una endoprtesis. La tomografa por emisin de positrones (PET) con
18-uorodesoxiglucosa (18-FDG) tiene una sensibilidad
del 80-90% para el diagnstico de CVB. La ecoendoscopia es til para los diagnsticos diferenciales del cncer,
que son:
la colecistitis xantogranulomatosa provocada por una
brosis proliferativa intensa y secundaria a procesos inamatorios, que en la TC se caracteriza por
numerosos ndulos parietales hipodensos; la colecistitis crnica litisica que, en la TC con inyeccin de
medio de contraste, se distingue del cncer por sus dos
capas parietales bien identicables;
la adenomiomatosis o enfermedad diverticular de la
vescula biliar, identicada en la TC a partir de mltiples
lesiones seudoqusticas parietales.
Si se va a hacer una lobectoma derecha, entre los objetivos de las investigaciones prequirrgicas se incluye la
evaluacin de la funcin heptica y del volumen de parnquima restante tras la exresis. Esta evaluacin se basa en
la volumetra del lbulo izquierdo mediante TC.
Cuando se sospecha el diagnstico de CVB y no se ha

demostrado con la TC o la RM ninguna diseminacin, la
laparoscopia exploratoria inicial para evaluar la extensin
locorregional permitira evitar un 38-48% de laparotomas
intiles en caso de que el tumor sea irresecable [26] .
Principios de la ciruga curativa

La exresis quirrgica R0 implica la reseccin en bloque
de la vescula biliar y de los tejidos adyacentes invadidos
(o con posibilidad de ser invadidos) y la linfadenectoma de los relevos ganglionares del pedculo heptico,
de la regin celaca y, en casos seleccionados, de los ganglios retropancreticos. La necesidad de obtener mrgenes
sanos supone exresis que, en funcin de la extensin
local del tumor, podrn ser amplias. La lesin de la va
biliar principal impone la reseccin de sta, seguida de
una reconstruccin mediante anastomosis biliodigestiva.
Respecto a las lesiones que no rebasan la lmina propia
de la pared vesicular, es decir, de estadio inferior o igual a
T1a, la colecistectoma sola se justica en particular si el
tumor se localiza a distancia del lecho vesicular. Si el estadio de la lesin es superior o igual a T1b, existe un riesgo
de diseminacin de las clulas tumorales por va venosa,
ya que la vena cstica drena hacia los segmentos hepticos 4b (4 anterior) y 5 [27] . Este riesgo es el argumento para
efectuar la reseccin del parnquima heptico adyacente
al lecho vesicular con el n de limitar las recidivas locales.
En 1954, Glenn propuso una reseccin atpica de 1-2 cm
de grosor del parnquima heptico adyacente al lecho
vesicular [6] . Este mtodo permite resecar el parnquima
heptico ms expuesto a la invasin tumoral cuando sta
no es macroscpica. Ha sido sustituido por la reseccin
anatmica del segmento 5 y del subsegmento 4 anterior,
que es menos hemorrgica. Sin embargo, en un estudio
reciente, los resultados respecto a la supervivencia entre
la reseccin del lecho vesicular, la bisegmentectoma 4 y
5 y la hepatectoma derecha eran idnticos en las lesiones
de estadios pT2 y pT3 no metastsicas [28] .
Las indicaciones abarcan, por tanto, desde la colecistectoma sola en caso de tumor in situ a la reseccin en
bloque por hepatoduodenopancreatectoma ceflica en el
caso de un tumor que inltra el duodeno o el pncreas.
La linfadenectoma est indicada en todos los casos. En
este sentido, si el tumor afecta a la subserosa, la prevalencia de las metstasis ganglionares es del 40-50% [930] .
Respecto a los tumores de estadio T2, si se examina al
menos un ganglio la supervivencia global sera signicativamente mayor que si este estudio no se realiza [31] .
Punto fundamental
La exresis oncolgica supone la reseccin en bloque, a demanda, de los tejidos invadidos: vescula
biliar, parnquima heptico, vsceras adyacentes,
va biliar principal. En caso de invasin ganglionar, la linfadenectoma del pedculo heptico debe
extenderse a los ganglios periportales retropancreticos.
Preparacin para la ciruga

En los pacientes que van a ser sometidos a una reseccin
heptica extensa o que presentan ictericia por estenosis de
la va biliar, la preparacin para la intervencin es necesaria para limitar la mortalidad postoperatoria. Se usan
dos mtodos, separados o asociados: el drenaje biliar y la
embolizacin de la rama portal derecha.
El drenaje biliar por va endoscpica o transparietoheptica est indicada cuando la bilirrubinemia es

superior a 50 mol/l. A pesar de su prctica difundida, esta
indicacin es motivo de controversias. En un estudio multicntrico reciente con relacin a los tumores de Klatskin
se ha demostrado que el drenaje, al reducir la bilirrubinemia a menos de 50 mol/l, haba permitido disminuir
la mortalidad postoperatoria por insuciencia heptica
despus de una hepatectoma derecha ampliada [32] . El drenaje debe realizarse en primer lugar si se piensa hacer una
embolizacin portal.
La embolizacin de la rama derecha de la vena porta
tiene por objeto atroar el hgado derecho para obtener un aumento de volumen compensatorio del hgado
izquierdo. Esto se produce en 2-3 semanas. La embolizacin est indicada cuando la volumetra heptica por
TC demuestra que la reseccin afectar al 50-60% del
parnquima heptico. Esta tcnica no ha sido validada
por estudios aleatorizados, pero en series extensas ha permitido reducir la mortalidad postoperatoria a los valores
de los pacientes sometidos a una hepatectoma menos
extensa. Sin embargo, la mortalidad por hepatectomas
superiores al 50% por un CVB alcanzaba el 18% [33] .
Contraindicaciones de la exresis
quirrgica
En algunos pacientes la exresis quirrgica curativa no
es posible, por lo que deben ser tratados de forma paliativa
con mtodos endoscpicos o mdicos. Las contraindicaciones de la exresis son la presencia de metstasis
viscerales, la extensin locorregional del tumor o una alteracin de las funciones vitales que impida la prctica de
una reseccin amplia.
Las metstasis hepticas, pulmonares o peritoneales son
contraindicaciones clsicas de la reseccin. La presencia de metstasis ganglionares peripancreticas constituye
una contraindicacin de la exresis para algunos autores [34] , al igual que la invasin de los ganglios paraarticos.
Sin embargo, conductas agresivas, como una duodenopancreatectoma ceflica para hacer una linfadenectoma
retropancretica en casos de extensin N2, han permitido
a autores japoneses obtener unas pocas supervivencias
prolongadas [35] .
La extensin locorregional es otro criterio de irresecabilidad si se observa invasin u obstruccin del tronco
de la vena porta cerca de su bifurcacin, atroa de un
lbulo heptico con invasin de la rama portal contralateral, atroa de un lbulo heptico con invasin de las
vas biliares secundarias contralaterales o extensin a las
vas biliares secundarias [36] .
Adems, las comorbilidades cardacas o pulmonares, la
nos no permidesnutricin y una edad superior a 75 a
ten efectuar grandes resecciones hepticas, mucho menos
ampliadas a la va biliar o a las vsceras adyacentes.
Tcnicas de exresis
con nes curativos
Colecistectoma
No es el tratamiento especco del CVB, sino que a
menudo se realiza por una litiasis vesicular. El cncer se
descubre secundariamente de manera fortuita en el estudio patolgico de la pieza quirrgica. Si en el transcurso
de una colecistectoma de rutina se observan los aspectos
macroscpicos antes descritos, es necesario solicitar un
examen patolgico extemporneo de la vescula en busca
de clulas cancerosas. Esta estrategia tiene una sensibilidad y una especicidad respectivas del 79 y el 93%, respectivamente [37] . Si el estadio TNM del tumor es inferior
o igual a pT1a y si la lesin se localiza a distancia del lecho

vesicular, aunque la exresis por colecistectoma pueda
ser suciente, es preferible extirpar y examinar el ganglio
cstico; si est invadido, hay que efectuar entonces una
linfadenectoma del pedculo heptico.
Si se trata de un estadio ms avanzado, la reseccin del
parnquima heptico se efecta con alguna de las tcnicas
que se describen ms adelante. El riesgo de cncer supone
que, durante la colecistectoma abierta o laparoscpica
por una indicacin benigna, hay que resecar el ganglio
cstico y la vescula no debe abrirse en la cavidad peritoneal. En caso de laparoscopia se extrae la pieza dentro
de una bolsa y, con los trocares colocados, se evacua el
neumoperitoneo evitando que las clulas potencialmente
suspendidas en ste entren en contacto con las zonas
parietales desperitonizadas.
Si el diagnstico de cncer se establece despus de la
ciruga, la reintervencin para completar la exresis se
efecta con alguna de las tcnicas que se describen ms
adelante, siempre que el estadio sea superior a T1a. Si
previamente se realiz una laparoscopia, se recomienda
adems la escisin de los oricios de los trocares por laparotoma. Lo mismo en caso de que la vescula haya sido
abierta durante la diseccin. Sin embargo, el objetivo principal de esta reseccin sera la prctica de un examen
histolgico en busca de clulas tumorales y no tendra
inuencia sobre la supervivencia [38] .
Punto fundamental
Ante la sospecha peroperatoria de un cncer de la
vescula biliar se ha de realizar un examen histolgico extemporneo. Si el diagnstico se conrma,
se proceder a efectuar la reseccin del lecho vesicular y una linfadenectoma pedicular. Si la va de
acceso es laparoscpica, se recomienda convertirla en una laparotoma. En el transcurso de una
colecistectoma no es conveniente abrir la vescula.
Linfadenectoma del pedculo heptico

(Fig. 3)
Se procede a efectuar la diseccin del ligamento hepatoduodenal y la reseccin de los tejidos celulares linfticos
que rodean a los vasos y conductos del pedculo heptico. La diseccin empieza en el hilio heptico, desde la
derecha hacia la izquierda. Primero se identica la va
biliar principal (que puede ser na) siguiendo el conducto cstico y la arteria heptica propia y, por ltimo, el
tronco de la vena porta, que es ms posterior. La diseccin contina a lo largo de la arteria heptica comn
hasta el tronco celaco. La linfadenectoma de tipo N1
suele bastar si en el estudio extemporneo de los ganglios
no se descubren clulas malignas. En caso de adenopatas metastsicas, autores japoneses han propuesto una
linfadenectoma de tipo N2 con extirpacin de los ganglios mesentricos superiores retropancreticos [39] . Para
efectuar este vaciamiento, la alternativa de la duodenopancreatectoma ceflica supone un despegamiento
retroduodenopancretico.
Reseccin del lecho vesicular [6]
(Fig. 4)
Es una reseccin atpica del parnquima heptico adyacente al lecho vesicular. El conducto cstico se corta a la
altura de su terminacin en el conducto heptico comn,
que debe identicarse previamente. Con bistur elctrico
se efecta la incisin de la cpsula de Glisson a 20-30 mm
2
3
4
1
Figura 3. Linfadenectoma del pedculo heptico (N1). Diseccin de los elementos del pedculo. 1. Va biliar; 2. arteria
heptica; 3. tronco celaco; 4. tronco de la vena porta.
Figura 4. Reseccin heptica atpica de 2-3 cm de parnquima

adyacente al lecho vesicular, segn Glenn.
por fuera del lecho vesicular. El parnquima heptico se

separa de forma progresiva hasta una profundidad de
20 mm por kellyclasia (cf infra) o con bistur ultrasnico. Los vasos y conductos biliares se tratan mediante
coagulacin, grapas o ligaduras y despus se cortan. Esta
seccin tambin se puede hacer con instrumentos de termofusin, de forma cada vez ms prudente al acercarse al
hilio heptico. El uso de estas tcnicas reduce las prdidas
hemorrgicas; los vasos que se cortan en esta hepatotoma
no calibre. A la altura del cuello vesicuson de peque
lar debe limitarse el grosor de la reseccin heptica, sin
superar los 20 mm, debido a la proximidad del pedculo
glissoniano derecho. La reseccin puede ser ms amplia a
la altura del fondo de la vescula. La hemostasia se completa con una compresa hemosttica que se aplica en la
lnea de seccin parenquimatosa. En contacto con esta
zona puede dejarse un drenaje no aspirativo. A esta exresis parenquimatosa se asocia siempre una linfadenectoma
pedicular N1.
Resecciones hepticas programadas

Tiempos comunes
Va de acceso
La mejor va es una incisin subcostal derecha, ms
o menos ampliada hacia la izquierda en funcin de los
segmentos que sern resecados y de la morfologa toracoabdominal. En los pacientes longilneos con ngulo
xifoideo cerrado puede ser preferible una laparotoma
mediana. El cirujano se coloca a la derecha del paciente;
la porcin heptica que se va a resecar forma parte del
lbulo derecho. La va de acceso laparoscpica es factible
y patrimonio de los equipos especializados [40] .
Exploracin intraperitoneal
Despus de la exploracin de la cavidad peritoneal
en busca de metstasis peritoneales y de la prctica de
posibles biopsias y examen patolgico extemporneo, se
efecta una ecografa peroperatoria para evaluar la invasin heptica. En ausencia de extensin macroscpica
hacia el pedculo heptico, se diseca el conducto cstico y
se corta cerca de su abocamiento en el conducto heptico
comn. Su porcin proximal se estudia de forma extempornea para vericar la ausencia de invasin. En todos
Figura 5. Control del pedculo heptico mediante pinzamiento vascular despus de la abertura del epipln mayor. El
lazo peripedicular se deja en espera. El pinzamiento se efecta
slo en caso de hemorragia.
los casos se efecta una colangiografa. Para poder efectuar

una reseccin en bloque, la vescula no debe separarse del
hgado.
Control del pedculo heptico (Fig. 5)
En este momento puede controlarse el pedculo heptico con facilidad. Se rodea con un lazo dejando fuera los
tejidos celuloadiposos circundantes y, por tanto, protegiendo los elementos vasculares y biliares que lo forman.
Se coloca un torniquete deslizante en el lazo y se deja en
espera sin ajustarlo. En caso de hemorragia, ser til para
efectuar un pinzamiento pedicular con la clsica maniobra de Pringle.
Movilizacin del hgado
Se obtiene mediante ligadura y seccin del ligamento
redondo, seguida de seccin del ligamento falciforme con
Figura 6. Bisegmentectoma 4 anterior5.

A. Incisin de la cpsula de Glisson en la
cara superior del hgado.
B. Incisin en la cara inferior.
4b
4b
4b
4
5
2
5
Figura 7. Bisegmentectoma 4 anterior-5: pedculos vasculares y biliares que deben seccionarse. 1. Ramas derechas del receso
de Rex; 2. pedculo arterial del 4 anterior; 3. vena heptica media;
4. pedculo portal del 5; 5. rama de origen de la vena heptica
derecha.
bistur elctrico hasta su insercin posterior, y de seccin

del ligamento triangular derecho. Esto permite exteriorizar el lbulo derecho fuera de la cavidad abdominal y
mantener esta exposicin gracias a campos colocados en
el hipocondrio derecho. Durante esta maniobra hay que
evitar la traccin o la compresin de la vena cava retroheptica.
Bisegmentectoma 4b-5
Es el modelo de reseccin heptica para la exresis
del CVB porque permite extirpar el parnquima heptico
adyacente al tumor. Consiste en la exresis del segmento 4
anterior (4b) y del segmento 5.
Los segmentos 4b y 5 estn delimitados hacia dentro
por la cisura umbilical, hacia fuera por la cisura lateral
derecha con la vena heptica derecha visible en ecografa, en la cara superior del hgado por la lnea horizontal
situada a media distancia de la hoja anterosuperior del
ligamento coronario derecho y del borde anterior del
hgado, y en la cara inferior por el hilio heptico y la
lnea virtual que lo prolonga hasta el borde lateral derecho
(Fig. 6).
Los pedculos glissonianos que deben seccionarse son:
a la izquierda, las ramas anteriores del pedculo del segmento 4 nacidas del receso de Rex en la cisura umbilical,
en nmero de dos o tres; a la derecha, el pedculo del segmento 5, que es vertical y tiene 1 cm de largo. La vena
heptica medial derecha se corta en su porcin inicial.
El ligamento redondo y el ligamento falciforme han sido
seccionados (Fig. 7).
La incisin de la cpsula de Glisson se efecta con bistur elctrico. En la cara superior del hgado comienza en
el borde anterior, 1 cm a la derecha del ligamento suspensor, y se extiende hasta el punto medio de la distancia
con su tringulo de insercin posterior; despus, se orienta
en sentido transversal hacia la derecha, hasta 1-2 cm a la
izquierda de la cisura lateral derecha, es decir, 4-5 cm a la
Figura 8. Bisegmentectoma 4 anterior-5. Seccin de las venas

anteriores procedentes del receso de Rex, previa hepatotoma
1 cm a la derecha del ligamento redondo, y de la cisura umbilical.
izquierda del borde lateral del hgado. A continuacin, se

dirige hacia abajo hasta el borde inferior del hgado, 34 cm a la derecha de la vescula biliar. En la cara inferior
del hgado se extiende hasta la altura de la lnea horizontal
que prolonga el hilio heptico hacia la derecha, siguiendo
luego esta lnea por delante del labio anterior del hilio y
hasta la cisura umbilical (Fig. 7).
La seccin del parnquima y de los pedculos vasculares se efecta con un bistur ultrasnico. En su defecto, los
pedculos intraparenquimatosos pueden individualizarse
aplastando el parnquima entre los dedos (digitoclasia)
o con una pinza de Kelly (kellyclasia). As se aslan los
pedculos de manera progresiva y pueden controlarse con
ligaduras o grapas, segn su dimetro, y despus se cortan.
El hgado se abre de delante hacia atrs traccionndolo
desde el ligamento redondo, lo que permite descubrir los
pedculos, procedentes del receso de Rex, que se seccionan
tras hemostasia (Fig. 8). La identicacin del subsegmento
4b puede facilitarse con la inyeccin de carmn de ndigo
en las ramas anteriores que emergen del receso de Rex
(Fig. 9). Esta coloracin del 4b permite determinar la lnea
de seccin en la cara superior del hgado. Despus, se abre
el hgado en su cara inferior, dirigiendo la incisin horizontalmente hacia la derecha por encima del pedculo
heptico (Fig. 10). El despegamiento de la placa hiliar permite aislar y seccionar los vasos y conductos biliares que
penetran en el lbulo cuadrado. As se moviliza de forma
progresiva el borde posterior del segmento 4. La seccin se
na
prolonga hasta la cisura lateral derecha, a la que acompa
de delante hacia atrs (Fig. 11). Al rechazar hacia arriba
los segmentos movilizados se descubre el pedculo del
Figura 9. Bisegmentectoma 4 anterior-5. Inyeccin de carmn de ndigo en una rama portal anterior para delimitar el
segmento 4 anterior que ha sido desvascularizado.
Figura 11. Bisegmentectoma 4 anterior-5. Hepatotoma lateral derecha, a la izquierda de la vena heptica derecha,
identicada por ecografa.
heptico. Despus de movilizar el hgado se diseca el pedculo heptico, se identica la va biliar y se protege con un
lazo. Luego se la corta y sutura lo ms abajo posible, en el
pncreas. El estudio histolgico extemporneo se hace en
la seccin distal. Una inltracin debe hacer que se plantee una duodenopancreatectoma ceflica. En ausencia de
inltracin, la diseccin del pedculo heptico contina
hacia el hgado. Se identican la arteria heptica propia y
el tronco de la vena porta y se apartan con lazos. Luego
se practica ligadura y seccin de la arteria gstrica derecha, que nace de la heptica propia. La diseccin del hilio
asla las divisiones arteriales y portales de segundo orden.
Hay que respetar los vasos que se dirigen al lbulo caudado, que no se resecar. Esta diseccin permite realizar
una linfadenectoma que se extiende a la izquierda hasta
la regin celaca, siguiendo la arteria heptica comn. La
reseccin heptica se efecta con la tcnica ya descrita. Si
es completa, la va biliar se secciona antes de la convergencia para permitir la exresis de la pieza. Los conductos
biliares derecho e izquierdo pueden adosarse para facilitar
la anastomosis biliodigestiva terminolateral (Fig. 12). sta
se realiza sobre un asa en Y de 70 cm, con puntos separados de hilo de reabsorcin lenta 5/0. Tras control de
la hermeticidad de la anastomosis y lavado peritoneal se
dejan dos tubos de drenaje, uno detrs de la anastomosis
y el otro subheptico.
Figura 10. Bisegmentectoma 4 anterior-5. Hepatotoma horizontal por encima del surco hiliar, prolongada hacia la derecha.
segmento 5, vertical, que se secciona tras pinzamiento. La

abertura del parnquima a lo largo de la incisin superior
permite llegar a la vena heptica media y seccionarla a
distancia de su terminacin. La hemostasia se realiza con
puntos apretados de hilo no reabsorbible 4/0.
Se verican la hemostasia y la biliostasia. Las prdidas
biliares pueden identicarse tras la inyeccin de azul de
metileno a travs de un dren insertado en el cstico. Sobre
la lnea de seccin parenquimatosa puede aplicarse un
pegamento biolgico y tambin se puede dejar un drenaje
no aspirativo en contacto con la seccin parenquimatosa.
Bisegmentectoma 4b-5 y reseccin

de la va biliar [40]
En caso de extensin tumoral a la va biliar principal de un tumor localizado en el cuello vesicular, sin
afectacin de la convergencia ni de los vasos, la exresis R0 supone su reseccin, adems de la del parnquima
Segmentectoma 4b-5, 6
Consiste en la exresis de la porcin del lbulo derecho situada por delante del plano transversal hiliar (que
incluye la punta del hgado derecho) y del segmento 4
anterior. Adems de la diseccin descrita para la bisegmentectoma media, necesita las secciones del pedculo
glissoniano (que nace del pedculo posterior derecho) y
de la vena derecha en su origen (Fig. 13).
Es necesario movilizar el lbulo heptico derecho
mediante la seccin del ligamento triangular derecho
hasta el borde derecho de la vena cava retroheptica. Los
campos colocados por detrs del lbulo derecho permiten
exteriorizar la punta del hgado. La incisin de la cpsula
de Glisson en la cara superior del hgado prolonga hacia
la derecha la incisin descrita para la bisegmentectoma
4-5 hasta el borde lateral derecho del hgado. En la cara
inferior, la incisin horizontal por delante del plano hiliar
se prolonga hacia la derecha, alcanzando con un trayecto
de atrs hacia delante la incisin anterior. El plano que
separa los segmentos 6 y 7 est a la mitad de la distancia
4b
5
6
4b
Figura 14. Bisegmentectoma 4 anterior-5, ampliada al 6.

Diseccin y seccin del pedculo del 6 de direccin posterior.
B
Figura 12. Bisegmentectoma 4 anterior-5, ampliada al 6.
A. Incisin en la cara superior del hgado.
B. Incisin en la cara inferior.
4a
1
2
4b
4
5
4b
6
5
Figura 13. Bisegmentectoma 4 anterior-5, ampliada al 6:

secciones vasculares y biliares. 1. Vena heptica media; 2. rama
portal anterior del segmento 8; 3. rama portal anterior del segmento 5; 4. rama portal posterior del segmento 6; 5. tronco de
la vena porta; 6. receso de Rex.
entre el borde derecho de la vena cava y el borde inferior del hgado (Fig. 14). La hepatotoma que se inicia con
una segmentectoma 4-5 permite alcanzar el pedculo del
segmento 6, que tiene un trayecto recurrente. Hay que respetar el pedculo del segmento 7, de direccin anterior. La
exresis naliza con la seccin de la vena heptica derecha
en su origen y un complemento de seccin parenquimatosa por delante del plano hiliar.
Hepatectoma derecha ampliada

al segmento 4
Est indicada en caso de inltracin del hilio heptico,
de la convergencia biliar, de la rama portal y de la arteria heptica derechas. La extensin al hgado izquierdo se
impone por la necesidad de resecar el segmento 4, estrechamente relacionado con la vescula biliar. Esta reseccin
slo es posible con un parnquima sano y si el volumen
del lbulo izquierdo es suciente. Si el volumen fuera
insuciente, podra plantearse una embolizacin portal
derecha. Es necesario efectuar una volumetra heptica
prequirrgica. Adems, si se trata de un paciente gastrectomizado, hay que asegurarse de que la arteria heptica
izquierda no haya sido ligada junto con la arteria gstrica,
de la que con frecuencia se origina.
B
Figura 15. Hepatectoma derecha ampliada al 4.
A. Incisin de la cpsula de Glisson en la cara superior del hgado.
B. Incisin de la cpsula de Glisson en la cara inferior del hgado.
En la hepatectoma derecha de los segmentos 5, 6, 7

y 8, con extensin al segmento 4, se conserva el lbulo
caudado (Fig. 15). Es obligatorio respetar el pedculo
glissoniano de los segmentos 2 y 3 y la vena heptica
izquierda. El primer tiempo quirrgico consiste en alcanzar el pedculo heptico e identicar la va biliar principal,
que se protege con lazos. La colangiografa puede ser necesaria para evaluar la extensin de la inltracin biliar. Si
la va biliar principal est invadida, se la secciona en su
porcin distal en zona sana. Si la inltracin afecta al conducto heptico derecho, se efecta ligadura y seccin del
cstico y de la arteria cstica, pero se conserva la va biliar
principal.
El hgado se moviliza mediante seccin del ligamento
redondo, del ligamento suspensorio y del ligamento triangular derecho. Se identica el borde derecho de la vena
cava retroheptica (Fig. 16). La colocacin de campos quirrgicos en el hipocondrio derecho, por detrs del hgado,
permite exteriorizarlo. Se secciona el parnquima entre el
segmento 4 y el lbulo izquierdo. La incisin de la cpsula de Glisson en la cara superior del hgado comienza
Figura 17. Hepatectoma derecha ampliada al 4: seccin de

la vena heptica media por va transparenquimatosa.
Figura 16. Hepatectoma derecha ampliada al 4: movilizacin

del lbulo heptico derecho que permite liberar el borde derecho
de la vena cava inferior.
en el borde inferior y bordea el ligamento suspensor hasta

su tringulo posterior, curvndose a continuacin a la
derecha a lo largo de la lnea de insercin del ligamento
coronario derecho, hasta el borde derecho de la vena cava
inferior. En la cara inferior del hgado la incisin sigue el
anco derecho de la cisura umbilical, de delante hacia
atrs en direccin al hilio, y despus a la derecha por
delante del hilio hasta el extremo derecho del surco hiliar.
A este nivel, la incisin se dirige hacia atrs para alcanzar el borde derecho de la vena cava inferior (Fig. 16).
Puede efectuarse entonces el pinzamiento del pedculo,
pero esta maniobra no es sistemtica. La seccin parenquimatosa comienza 1 cm a la derecha de la cisura umbilical;
se usa un disector ultrasnico, digitoclasia o kellyclasia.
Los pedculos del cuerno derecho del receso de Rex se
ligan con hilo no reabsorbible 5/0 y luego se seccionan.
En el borde derecho del surco transverso, despus de despegar la placa hiliar se identica el pedculo derecho en
la parte posterior del lbulo cuadrado y se asla en toda
su circunferencia. Los vasos y el conducto biliar, seccionados en zona intraparenquimatosa, se cierran mediante
sutura continua con hilo no reabsorbible 5/0. La seccin
del parnquima contina de delante hacia atrs hasta
alcanzar la vena heptica media y seccionarla, previa oclusin y sutura continua hemosttica en la lnea de seccin.
Esta seccin debe efectuarse en sentido proximal al tronco
comn para respetar la vena heptica izquierda (Fig. 17).
Se puede usar una grapadora lineal con cargador vascular.
Ms hacia atrs se secciona tambin la vena heptica derecha. El hgado se separa de la vena cava inferior de arriba
hacia abajo, previa hemostasia de las venas hepticas accesorias. Si la va biliar principal se ha resecado, se efecta
una anastomosis biliodigestiva sobre asa en Y. La hemostasia y la biliostasia de la lnea de seccin se completan
con puntos de hilo no reabsorbible 5/0. Se puede reforzar
con pegamento biolgico o compresas hemostticas. En
el hipocondrio derecho se dejan dos drenes tubulares.
Hepatectoma con
duodenopancreatectoma
La duodenopancreatectoma ceflica asociada a la reseccin del parnquima heptico, ampliada segn el caso,
tiene por objeto resecar la inltracin del duodeno o del
pncreas y extirpar las adenopatas retropancreticas de
10
Punto fundamental
En caso de inltracin del hilio heptico, la hepatectoma derecha ampliada debe reservarse a los
pacientes sin comorbilidad. Hay que prepararla
con drenaje biliar en caso de ictericia y, si es necesario, embolizacin portal derecha.
las cadenas mesentrica superior y pancreaticoduodenal
posterior. Slo est indicada si la reseccin heptica es R0,
si el vaciamiento N1 no revela ms que ganglios inltrados, si el coldoco retropancretico est invadido en el
estudio patolgico extemporneo de la va biliar distal y si
el paciente est en condiciones de soportar la exresis [9] .
sta comienza con la reseccin heptica necesaria para
obtener mrgenes parenquimatosos sanos. Sera preferible limitar la extensin de la reseccin parenquimatosa
con la intencin de prevenir las insuciencias hepticas postoperatorias. La reseccin de los segmentos 4b y
5 sera ms conveniente que una hepatectoma ampliada
si permite la exresis del parnquima inltrado [41] . Esta
exresis se completa con la linfadenectoma del pedculo
heptico y el examen extemporneo de los ganglios. La
reseccin pancretica no es necesaria en ausencia de ganglios metastsicos. Se realiza segn la tcnica descrita, con
o sin conservacin pilrica [42] .
Resecciones hepticas por laparoscopia

Adems de la exresis fortuita de un cncer en el transcurso de una colecistectoma, por va laparoscpica se han
realizado algunas resecciones hepticas. Aunque esta tcnica sigue siendo patrimonio de los centros especializados
en ciruga heptica y laparoscpica, su factibilidad est
demostrada, en particular con relacin a las bisegmentectomas 4b-5 [40] . Estos segmentos forman parte de los
segmentos anteriores, denominados laparoscpicos.
Se coloca al paciente en decbito supino con las piernas separadas y el cirujano permanece de pie entre las
piernas (tambin conocida como posicin francesa). El
neumoperitoneo se crea por puncin peritoneal y se
mantiene a una presin de 12-15 mmHg. La posicin
del primer trocar de 10 mm es mediana supraumbilical y recibe la ptica. A derecha e izquierda de ste se
introducen dos trocares de 12 mm, que recibirn el transductor laparoscpico y los instrumentos de diseccin y
de coagulacin. Estos tres trocares pueden bastar para las
6
2
5
4
2
3
4
Figura 18. Emplazamiento de los trocares para una reseccin

4b-5 laparoscpica. 1. Trocar de 10 mm para la ptica; 2. trocar
de 12 mm en la lnea medioclavicular derecha para la ecografa;
3. trocar de 12 mm en la lnea medioclavicular izquierda para los
instrumentos de diseccin; 4. trocar de 5 mm en la lnea axilar
derecha para separador o aspirador; 5. trocar de 5 mm en la lnea
axilar izquierda para separador o aspirador.
resecciones limitadas. Si no, se introduce otro trocar de

5 mm en el hipocondrio derecho sobre la lnea axilar anterior derecha y otro ms en el hipocondrio izquierdo para
el separador y el aspirador (Fig. 18). La mesa de operaciones se coloca en posicin proclive a 20 . As, las asas
intestinales se deslizan por gravedad hacia la pelvis.
El primer tiempo quirrgico consiste en explorar la cavidad peritoneal en busca de localizaciones secundarias y
efectuar una ecografa peroperatoria para evaluar la extensin heptica del tumor. Luego, si se decide efectuar la
reseccin, la arteria heptica propia y el tronco de la vena
porta se rodean con lazos con vistas a una posible maniobra de Pringle.
Se extirpan los ganglios del pedculo heptico. El cstico y la arteria cstica se disecan y seccionan cerca de su
terminacin. La incisin de la cpsula de Glisson se hace
de la misma forma que por laparotoma. El parnquima
heptico se abre a lo largo y a la derecha de la insercin del
ligamento suspensorio, lo que permite identicar, grapar
y cortar los pedculos procedentes del receso de Rex. En
la cara inferior, el hgado se abre horizontalmente hacia
la derecha y luego a lo largo de la incisin que bordea la
cisura lateral derecha, hasta alcanzar la incisin superior.
La incisin de hace de delante hacia atrs. El parnquima
se abre a lo largo y a la derecha de la cisura lateral. La
vena heptica derecha ha sido previamente identicada
por ecografa peroperatoria. El pedculo vertical del segmento 5 se descubre seccionando el parnquima heptico
con un disector ultrasnico, de abajo hacia arriba por
delante del plano del hilio, tras lo cual se pinza y secciona.
Hay que respetar el pedculo del segmento 8 de direccin
anterior. Abrir el parnquima a lo largo de la incisin superior permite alcanzar la vena heptica media, que se pinza
y se secciona. La sutura se efecta con puntos apretados
de hilo no reabsorbible 4/0 o con una grapadora lineal de
30 mm y cargador vascular. Los segmentos 4 y 5 se movilizan de forma total, y se controlan la hemostasia y la
biliostasia. Sobre la lnea de seccin parenquimatosa se
aplica una compresa hemosttica. La pieza quirrgica se
extrae dentro de una bolsa a travs de una incisin suprapbica o de la fosa ilaca derecha si el paciente tiene una
cicatriz de apendicectoma. El drenaje no es sistemtico.
Figura 19. Linfadenectoma portal. Extirpacin de ganglios

retropancreticos despus de despegamiento retroduodenopancretico. 1. Arteria heptica; 2. tronco de la vena porta; 3. cabeza
del pncreas; 4. vena cava inferior; 5. estmago; 6. duodeno.
Linfadenectoma portal (Fig. 19)

Esta linfadenectoma regional est indicada para el
cncer de estadio superior a T1a [43] . Adems de la reseccin de los ganglios del pedculo heptico, incluye la
de los ganglios retropancreticos. La linfadenectoma de
los ganglios situados despus de esta zona es controvertida, y para algunos autores contraindica la reseccin
heptica.
En ausencia de invasin de la va biliar principal, el
primer tiempo de la linfadenectoma portal es el despegamiento retroduodenopancretico, con la maniobra de
Kocher, que permite evaluar el aspecto de los ganglios
retropancreticos. En ausencia de inltracin ganglionar
macroscpica, la linfadenectoma comienza con la diseccin de los ganglios pancreaticoduodenales posteriores
y superiores. El tejido celuloadiposo se separa con prudencia de la cara posterior de la cabeza del pncreas. Se
seccionan algunos vasos duodenales superiores para exponer la parte superior de la cabeza del pncreas. Se abre el
epipln menor y se identica con un lazo y diseca la arteria heptica comn. Luego se separan los ganglios de la
parte derecha del tronco celaco. As se expone el origen
de la arteria gastroduodenal. La visualizacin de la arteria
pancreaticoduodenal superior, que es la primera colateral
de la gastroduodenal, permite conrmar que la diseccin
de los ganglios pancreaticoduodenales posterosuperiores
est completa. Puede seccionarse el arco pancreaticoduodenal superior para evitar lesionarlo durante la diseccin
de los ganglios. La incisin del peritoneo del pedculo
heptico transcurre a lo largo de la arteria heptica propia,
que tambin se diseca, al igual que la arteria heptica derecha y la vena porta. Los ganglios retroportales se resecan
a partir del borde superior del proceso uncinado. Los tejidos linfticos disecados en bloque se separan de los vasos
hepticos y de la cabeza del pncreas. Luego se hace la
reseccin heptica, si es posible limitada al lecho vesicular. Se diseca el tejido adiposo del tringulo de Calot, que
contiene el ganglio cstico, y la arteria cstica se secciona
en su origen.
En caso de adherencia de los ganglios o de inltracin
del parnquima pancretico, la duodenopancreatectoma es necesaria [9] ; se efecta con la tcnica descrita (cf
supra).
11
Ciruga paliativa
Fuera de las intervenciones con nes curativos que no
permiten una reseccin R0, en pacientes ictricos que presentan una contraindicacin a la exresis se han descrito
intervenciones de drenaje biliar. Sin embargo, su prctica es excepcional debido al desarrollo de tcnicas para
la colocacin de prtesis transtumorales por va endoscpica o transparietoheptica. Los drenajes quirrgicos
slo estn indicados en caso de imposibilidad o de fracaso
de estas tcnicas. El drenaje por anastomosis bilioyeyunal
puede implicar a las vas biliares izquierdas o al conducto
biliar del segmento 5. Mediante ecografa peroperatoria es
posible identicar los conductos biliares que sern anastomosados.
Drenaje del conducto heptico

izquierdo
Est indicado si los conductos hepticos derecho e
izquierdo se comunican entre s, de modo que se produzca
el drenaje del hgado en su totalidad.
Se secciona el puente parenquimatoso entre los segmentos 3 y 4, facilitando la va de acceso al hilio heptico.
El conducto heptico se visualiza al hacer descender la
placa hiliar.
En el conducto se practica una incisin longitudinal
y se efecta la anastomosis bilioyeyunal en un asa en Y
mediante puntos separados con hilo de reabsorcin lenta
5/0.
Drenaje del conducto biliar

del segmento 3
Est indicado cuando el conducto heptico no es utilizable debido a la invasin del hilio. En el borde anterior
del segmento 3 se efecta una hepatotoma; en primer
lugar, se visualiza la rama portal, que debe aislarse, ligarse
y seccionarse. Con respecto al conducto heptico del segmento 3, que se encuentra por encima y por detrs de la
vena, se hace una incisin longitudinal y una anastomosis
sobre asa en Y.
Drenaje del conducto biliar

del segmento 5
Con la ecografa peroperatoria es posible detectar los
conductos dilatados y guiar la hepatotoma, que se efecta con bistur ultrasnico. El conjunto se diseca en 2-3 cm
para efectuar la anastomosis sobre asa en Y. La anastomosis puede asociarse a una derivacin izquierda.
Indicaciones
(Fig. 20)
El objetivo de la exresis quirrgica es una reseccin R0

que no deje clulas tumorales en las vsceras o los ganglios.
La invasin por contigidad locorrregional al duodeno,
al colon o al hgado no es una contraindicacin absoluta
para la ciruga de exresis, pero la morbilidad (48-54%) y
la mortalidad (15-18%) de estas resecciones amplias son
elevadas [11] . La indicacin quirrgica y la eleccin de la
tcnica de reseccin correlacionan con la extensin tumoral locorregional y las circunstancias del diagnstico. Las
recomendaciones para el tratamiento de los CVB distinguen los CVB ocultos y los CVB avanzados [5, 44, 45] .
Indicaciones en funcin del estadio

histolgico
Estn denidas por la clasicacin TNM de la lesin,
que se establece despus de la exresis y el examen histolgico de la pieza quirrgica, pero puede sospecharse antes
12
CVB diagnosticado
Cncer precoz T1, T2
Cncer avanzado T3, T4
Colecistectoma ampliada
Localizacin del tumor
Fondo y cuerpo
Cuello, cstico
Invasin heptica
Invasin
del hilio
Colecistectoma +
reseccin
heptica 4b-5
Hepatectoma
derecha
Reseccin
va biliar
Figura 20. rbol de decisiones. Tcnica quirrgica para un

cncer de la vescula biliar (CVB) de diagnstico prequirrgico.
de la ciruga. Las lesiones ocultas corresponden a los estadios Tis a T2. Las lesiones macroscpicas se evalan en el
estudio por imagen. Kondo ha descrito seis tipos de modo
y grado de extensin del cncer que pueden denirse en
la fase prequirrgica, lo que previene la extensin de la
exresis [46] (Fig. 21).
Los CVB Tis y T1a (tipo 6 de Kondo), limitados a
la mucosa sin rebasar la lmina propia, se tratan con
una colecistectoma simple. En este sentido, en las series
autpsicas nunca se ha encontrado invasin linftica o
venosa ni inltracin nerviosa o de rganos adyacentes [19] . Sin embargo, la abertura accidental de la vescula
agrava el pronstico al provocar la diseminacin de las
clulas tumorales y transformar as el estadio inicial en
T3. Cuando el diagnstico de cncer se sospecha antes de
la intervencin, conviene lavar la regin subheptica y,
en caso de laparoscopia, practicar la escisin de los oricios de los trocares y la sutura del peritoneo. Cuando
el diagnstico se establece en el perodo postoperatorio,
se plantea el problema de cundo efectuar estas acciones complementarias. Hasta ahora no se han publicado
elementos de decisin.
Los CVB de estadios T1b, que rebasan la lmina pronan de
pia pero no la muscular de la mucosa, se acompa
metstasis ganglionares en el 4-20% de los casos, de inltracin venosa en el 20% y de invasin heptica en el
13% [47, 48] . La colecistectoma simple no es el tratamiento
ptimo, pues se asocia a un ndice de recidiva superior
al 50% [49] . La exresis debe extenderse al parnquima
heptico con una reseccin del lecho vesicular o una
bisegmentectoma 4b-5, asociada a una linfadenectoma
del pedculo heptico [50, 51] .
nan, en el 20-60%
Los CVB de estadios T2 se acompa
de los casos, de metstasis ganglionares (tipo 4 de Kondo)
que suelen localizarse en el pedculo heptico. La exresis
curativa supone la reseccin del parnquima heptico por
bisegmentectoma 4b-5 o reseccin del lecho vesicular y
linfadenectoma portal N1.
Los CVB de estadios T3 y T4 que llegan a la serosa o la
rebasan se consideran avanzados. Una exresis de tipo R0
supone la reseccin del parnquima heptico (que puede
haber sido invadido por contigidad o presentar ndulos
de permeacin), una linfadenectoma y la reseccin en
bloque de las vsceras inltradas.
La reseccin heptica depende de la localizacin tumoral. Debe permitir la obtencin de un margen sano de
20 mm. Para los tumores que se localizan en el cuerpo de
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 5
Tipo 6
Figura 21. Extensin de los cnceres de la vescula biliar [52] . 1. Tipo 1: al parnquima heptico perivesicular (estadios T3, T4). 2. tipo 2: al
hilio heptico (estadio T4). 3. tipo 3: al parnquima heptico y al hilio (estadio T4); 4. tipo 4: cncer localizado con adenopatas pediculares
y retropancreticas (estadios T1b, T2, N2); 5. tipo 5: cncer del cuello o del conducto cstico extendido a la va biliar principal (estadio 4);
6. tipo 6: cncer localizado (estadios T1a, N0).
la vescula (tipo 1 de Kondo) est indicada una reseccin

de los segmentos 4b y 5. Si el tumor se localiza en el cuello
vesicular, el conducto heptico derecho no se encuentra a
ms de 2 mm y el hilio heptico puede estar inltrado. En
este caso est indicada una lobectoma derecha. En todos
los casos hay que asociar una linfadenectoma.
La invasin ganglionar es el factor predictivo principal
de supervivencia. La linfadenectoma implica al pedculo
heptico y debe continuar a lo largo de la arteria heptica
hasta el tronco celaco. La linfadenectoma portal de los
ganglios retropancreticos est indicada en caso de invasin de los ganglios del pedculo. Si llegara a necesitar
una duodenopancreatectoma ceflica, sta slo es posible
en algunos casos seleccionados. La linfadenectoma de los
ganglios paraarticos no se recomienda, ya que la inltracin de estos ganglios, equivalente a un estadio M+, es un
factor de muy mal pronstico, y su exresis exigira una
ciruga amplia. La invasin biliar por extensin tumoral
al ligamento hepatoduodenal puede ser macro o microscpica. La reseccin de la va biliar no est indicada de
entrada. Slo debe efectuarse en caso de inltracin macro
o microscpica en el estudio patolgico extemporneo,
si es necesaria para hacer una linfadenectoma completa
del pedculo heptico o, por ltimo, si est indicada una
reseccin pancretica o una lobectoma derecha [45] . En
caso de ictericia por estenosis, slo el 5% de los pacientes puede tener una reseccin R0; la reseccin biliar no
permite supervivencias prolongadas sin recidiva.
La inltracin de la va biliar principal por un tumor
del cuello vesicular (tipo 5 de Kondo) necesita reseccin
tumoral ms linfadenectoma portal y reseccin parenquimatosa perivesicular.
En caso de invasin de la vena porta o de su bifurcacin
(tipos 2 y 3 de Kondo), est indicada una reseccin segmentaria o marginal con reconstruccin. Estas resecciones
son selectivas en funcin de la inltracin. La invasin
del pedculo derecho supone una hepatectoma derecha
extendida al segmento 4. La lesin de la arteria heptica
izquierda o de la arteria heptica propia es una contraindicacin de la exresis.
Si se decide hacer una hepatectoma derecha ampliada,
el drenaje biliar preoperatorio permite disminuir el riesgo
de insuciencia heptica postoperatoria. El valor umbral
de bilirrubinemia que se debe alcanzar es inferior a 50

mol/l. Si la volumetra del hgado que se va a conservar
es inferior al 30%, incluso est indicada la embolizacin
de la rama derecha de la vena porta.
Una inltracin duodenal o pancretica masiva implica
una hepatoduodenopancreatectoma ceflica. Esta intervencin tambin es necesaria para efectuar una linfadenectoma retropancretica. Si se trata de una inltracin
duodenal localizada, se puede realizar una exresis marginal lateral.
Una inltracin del ngulo clico derecho, del estmago o del epipln implica resecciones en bloque que,
adems de la reseccin heptica, incluyen una colectoma, una gastrectoma o una omentectoma. El pronstico
de estas invasiones es mejor que el de la inltracin del
pedculo heptico.
Indicaciones ante el diagnstico

postoperatorio de cncer en una pieza
de colecistectoma (Fig. 22)
El diagnstico de cncer tras el examen anatomopatolgico postoperatorio de una vescula extirpada por litiasis
no de
tiene una prevalencia del 0,3-1,5% [5254] . El tama
estos tumores no descubiertos durante la ciruga suele ser
peque
no y de un estadio inferior o igual a T2.
Si el estadio tumoral es inferior o igual a T1a, con ganglio cstico indemne, la colecistectoma suele bastar si no
se abri la vescula durante la intervencin. En numerosas
series, sin embargo, la nula invasin ganglionar es excepcional y ha sido evaluada en el 1,8% como mximo [48] .
Para los estadios T1b y T2, el riesgo de recidiva precoz
y de diseminacin metastsica se ha calculado en el 1029%, y el plazo medio hasta su aparicin, en 6 meses [55, 56] .
La prevalencia de la invasin ganglionar se ha evaluado
en el 9,3% para los T1b y en el 100% para los T2; en ms
del 50% de los casos se asocia a una inltracin venosa,
nerviosa o heptica [19, 48] . No existe ninguna recomendacin respecto a la evaluacin previa a la reintervencin. El
mtodo de referencia sigue siendo la TC con inyeccin de
medio de contraste. La PET-FDG tiene una sensibilidad
13
Figura 22. rbol de decisiones. Conducta que debe

seguirse ante un cncer de la vescula biliar (CVB) descubierto
de manera fortuita post o peroperatoria.
CVB de hallazgo fortuito

Clasificacin histolgica
T1a
T1b, T2
Colecistectoma sola
Reintervencin
Evaluacin de
los ganglios
T3, T4
Reseccin ampliada
Colecistectoma
ampliada
N1/N2 negativos
N1/N2 positivos
Colecistectoma
simple
Colecistectoma
ampliada
del 69% y una precisin del 64% para el diagnstico

de lesiones residuales antes de la reintervencin [57] . sta
depende de la ciruga inicial y del estudio histolgico.
Ser posible efectuar la reseccin del lecho vesicular y una
linfadenectoma de los relevos pediculares y periportales
hasta los relevos celacos [50, 51] . Si la ciruga inicial se hizo
por laparoscopia, en la reintervencin se resecan los oricios dejados por los trocares [55] . En el caso de los T2, la
reintervencin curativa mejora la supervivencia global sin
nos del 55% despus de
recidiva (supervivencia global a 5 a
rerreseccin frente al 35%) [58, 59] . La reintervencin debe
ser lo ms precoz posible; la supervivencia de los pacientes reoperados en un lapso de 2 semanas de promedio es
mayor que la de los reintervenidos ms tarde [60] .
En los estadios T3 y T4 ignorados durante la colecistectoma o tratados de forma insuciente, el objetivo de la
reintervencin es una reseccin R0, de extensin variable segn el caso y asociada a una linfadenectoma portal,
siempre que el estudio por imagen no haya revelado una
extensin que no permita esta exresis.
Punto fundamental
La exresis, que debe ser de tipo R0, es el nico
mtodo teraputico que permite supervivencias
prolongadas.
La extensin tumoral al hgado y a los ganglios
es precoz.
El parnquima heptico perivesicular debe resecarse cuando el estadio tumoral es superior a T1a.
La linfadenectoma del pedculo heptico est indicada en todos los casos.
En caso de exresis inicial incompleta, la reintervencin de complemento permite mejorar el
pronstico.
Si se sospecha un cncer, la va laparoscpica no
se recomienda.
Laparoscopia
Ciruga profilctica
Si el cncer se sospecha antes de la ciruga, la

colecistectoma laparoscpica no se recomienda [36] . Los
argumentos contrarios a esta va de acceso son el riesgo de
perforacin vesicular, lo que favorecera la diseminacin
de las clulas cancerosas, y el de recidiva en los oricios
de los trocares. Durante la diseccin, la vescula es perforada en el 20-25% de los casos; los pacientes en los que
se produce una perforacin tienen peor pronstico y un
ndice de recidiva del 27% frente al 14% [15, 61] . Las recidivas en los oricios de trocares son el doble de frecuentes
que en las incisiones de laparotoma: el 11-15% frente al
4-6,5% [55, 56] . Se piensa que esto se debe a un efecto de tipo
aerosol del neumoperitoneo, al dixido de carbono y a la
movilizacin de la vescula. El diagnstico preoperatorio
no tama
no es difcil, al igual que
de un cncer de peque
el de su grado de invasin de la pared vesicular. Son sospechosos los plipos de un dimetro mayor de 15 mm y
los engrosamientos parietales localizados frente al lecho
vesicular.
Sin embargo, en el contexto de la evaluacin preoperatoria de un CVB comprobado, la laparoscopia puede
constituir el primer tiempo quirrgico para descartar
una carcinosis peritoneal. Este diagnstico contraindicara una exresis con nes curativos.
La colecistectoma est indicada ante el hallazgo de un

plipo de ms de 1 cm de dimetro. En este caso existe un
riesgo de degeneracin; en principio, los plipos de ms de
15 mm son malignos [62] . Asimismo, en caso de vescula
en porcelana, sobre todo si las lesiones son focales, el
ndice de degeneracin alcanza el 30%, lo cual es un argumento a favor de la colecistectoma [63] . En caso de litiasis
vesicular asintomtica, la conferencia de consenso de la
Socit Nationale Francaise de Gastroentrologie (SNFGE)
de 1991, reactualizada en 2009, recomienda la abstencin
teraputica. El riesgo de la colecistectoma prolctica
para prevenir el riesgo de cncer es superior al benecio
que se espera. Sin embargo, ante un clculo de ms de
3 cm de dimetro, el riesgo de cncer se multiplicara por
nos (40%
2-3 en comparacin con los clculos ms peque
frente al 7-12%) [64] . El benecio de la colecistectoma para
todos los pacientes jvenes que tienen un clculo de ms
de 3 cm es controvertido.
14
Resultados
En 1994, en una serie multicntrica francesa de
724 casos de CVB se mencionaba un ndice promedio de
supervivencia a 5 a
nos, sin distincin de estadios, del 5%.
Despus de ciruga curativa, el ndice suba al 93% para
los pacientes con un cncer supercial Tis, pero slo al
23 y 20%, respectivamente, para los cnceres T1 y T2.
En esta serie, slo el 22% de los pacientes pudo someterse a un procedimiento con nes curativos [4] . En una
investigacin de la Association Francaise de Chirurgie se
recabaron datos de 429 pacientes operados en el perodo
nos fue, res1988-2008. La supervivencia global a 1 y 5 a
pectivamente, del 59 y del 27%. El 59% de los pacientes se
beneci con un procedimiento curativo, incluso en casos
de CVB localmente avanzado, con una ciruga radical [5] .
El pronstico global ha mejorado durante las dos ltimas
dcadas, pasando, para los T4, del 0% de supervivencia a
nos al 17% a costa de resecciones ampliadas. En com5 a
paracin, el ndice de tcnicas paliativas cay del 51 al
10%. Los tratamientos neoadyuvantes tambin podran
mejorar la resecabilidad de estos cnceres. La va de acceso
laparoscpica no inuira de forma desfavorable en la
supervivencia de aquellos pacientes colecistectomizados
en los que el diagnstico de CVB se establece a posteriori
sobre la pieza quirrgica [5, 45, 52, 6567] . El riesgo de injerto
tumoral en los oricios de trocares ha sido evaluado en
nos de antigedad.
varias revisiones, todas de ms de 10 a
Vara segn las series en el 0-14% y aumenta el ndice
de recidiva parietal (11% frente al 3%) [45] . Varios factores aumentan este riesgo: el estadio tumoral (T1b o T2),
la diferenciacin tumoral, la experiencia del cirujano y las
maniobras quirrgicas mltiples. Se ha sugerido que todas
las colecistectomas laparoscpicas incluyan la jacin de
los trocares a la pared, el uso de una bolsa de extraccin
y la sutura del peritoneo [67] . Una colecistitis no agrava
el pronstico, pero expone a un riesgo ms elevado de
perforacin vesicular (53,8%) y de conversin quirrgica
(15,4%) [68] . Una perforacin vesicular agrava el pronstico, trasformando una lesin T1a o T1b (supervivencia a
nos: 95 y 75%) en una lesin T3 (menos del 10% de
5 a
nos) [5] .
supervivencia a 5 a
Por tanto, la laparoscopia no inuye de manera negativa en la supervivencia de los pacientes, siempre que no se
perfore la vescula y se realice una reseccin secundaria en
presencia de un riesgo de diseminacin locorregional [44] .
El grado y el tipo de inltracin heptica condicionan
la supervivencia. Wakai ha denido tres tipos de invasin:
directa por contigidad, invasiones por mbolos venosos
periportales o angiolinfticos o ndulos metastsicos a
distancia del tumor, que predominan en los segmentos 4
no cuando la invay 5 [16] . La supervivencia no supera el a
sin heptica es de tipo nodular. La tcnica de reseccin
nos pasa
condiciona el pronstico. La supervivencia a 2 a
del 13% para las resecciones R0 al 0% para las resecciones
R1 o R2 [16] .
necesaria una hepatectoma derecha ampliada. Para estos

estadios, la linfadenectoma debe ser portal, retropancretica, evitando en lo posible una duodenopancreatectoma
ceflica. Estas exresis extensas han permitido algunas
supervivencias prolongadas en pacientes seleccionados.
Cuando la exresis no es posible, estn indicados los tratamientos endoscpicos de drenaje biliar. Los tratamientos
complementarios mediante quimio o radioterapia no han
demostrado su ecacia, pero hay nuevas molculas que
produciran mejores resultados. La incidencia del CVB
nos. Una razn de ello
parece haber bajado en los ltimos a
podra ser la prctica ms frecuente de la colecistectoma
tras el diagnstico de la litiasis biliar, debido al desarrollo
de la ciruga laparoscpica.
Bibliografa
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Conclusin
El diagnstico precoz es el factor pronstico principal de
los CVB. En los estadios inferiores o iguales a T1a, el riesgo
de extensin al parnquima heptico y a los ganglios
regionales es inferior al 1,5%. La colecistectoma simple
(incluida la exresis del ganglio cstico) por laparotoma o
laparoscopia es suciente. El diagnstico de estos cnceres
suele ser histolgico y postoperatorio. La reintervencin
no es necesaria si la vescula no ha sido abierta durante
la intervencin inicial. Cuando el tumor rebasa la lmina
propia, y con el n de obtener una exresis de tipo R0,
la reseccin se extiende al parnquima heptico y se hace
una linfadenectoma del pedculo heptico. La amplitud
de la reseccin heptica vara segn el caso. En los cnceres T1b y T2 puede limitarse a la reseccin del lecho
vesicular, mientras que en los cnceres T3 y T4 la amplitud
de la exresis correlaciona con la extensin locorregional. En caso de invasin del hilio heptico, puede ser
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International Union Against Cancer (UICC). TNM classication of
malignant tumors. New York: Wiley-Blackwell; 2009.
A. Gainant, Professeur des Universits en chirurgie digestive (alain.gainant@chu-limoges.fr).

Facult de mdecine de Limoges, 2, rue du Docteur-Marcland, 87000 Limoges, France.
Chirurgie digestive gnrale et endocrinienne, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France.
M. Mathonnet, Professeur des Universits en chirurgie digestive.
Chirurgie digestive gnrale et endocrinienne, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Gainant A, Mathonnet M. Cncer de la vescula biliar. Tcnica
quirrgica. EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo 2015;31(1):1-17 [Artculo E 40-970-A].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clinico
17

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Cncer de la vescula biliar.

Palabras clave: Cncer de la vescula biliar; Colecistectoma; Bisegmentectoma 4-5;

Bases del tratamiento quirrgico

Tcnicas de exresis con fines curativos

EMC - Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

E 40-970-A Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica

Bases del tratamiento

Figura 1. Relaciones de la vescula biliar y vas de extensin de

y el ngulo clico derecho. Las relaciones anatmicas y

Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica E 40-970-A

Ningn signo de tumor primario

Lesin de la lmina propia

Lesin de la subserosa (tejido conjuntivo

Perforacin de la serosa en el borde libre de la

Invasin de ms de un rgano adyacente, o

Imposible evaluar el tumor primario

Ganglios linfticos regionales (N)

el 41,5 y el 36,6%, respectivamente. En el 20% de los

Imposible evaluar los ganglios linfticos regionales

Ausencia de metstasis en los ganglios linfticos

Presencia de metstasis en los ganglios linfticos

Presencia de metstasis en los ganglios regionales,

Metstasis a distancia (M)

Imposible evaluar la presencia de metstasis

Ausencia de metstasis a distancia

Presencia de metstasis a distancia

Todo M0 El cncer se ha propagado a

Todo T Todo M1 El cncer, sea cual sea su

E 40-970-A Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica

En el aspecto macroscpico, los carcinomas de la

Diagnstico y evaluacin prequirrgica

Cuando se sospecha el diagnstico de CVB y no se ha

Principios de la ciruga curativa

Preparacin para la ciruga

Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica E 40-970-A

El drenaje biliar por va endoscpica o transparietoheptica est indicada cuando la bilirrubinemia es

o igual a pT1a y si la lesin se localiza a distancia del lecho

Linfadenectoma del pedculo heptico

Reseccin del lecho vesicular [6]

E 40-970-A Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica

Figura 4. Reseccin heptica atpica de 2-3 cm de parnquima

por fuera del lecho vesicular. El parnquima heptico se

Resecciones hepticas programadas

los casos se efecta una colangiografa. Para poder efectuar

Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica E 40-970-A

Figura 6. Bisegmentectoma 4 anterior5.

bistur elctrico hasta su insercin posterior, y de seccin

Figura 8. Bisegmentectoma 4 anterior-5. Seccin de las venas

izquierda del borde lateral del hgado. A continuacin, se

E 40-970-A Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica

segmento 5, vertical, que se secciona tras pinzamiento. La

Bisegmentectoma 4b-5 y reseccin

Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica E 40-970-A

Figura 14. Bisegmentectoma 4 anterior-5, ampliada al 6.

Figura 13. Bisegmentectoma 4 anterior-5, ampliada al 6:

Hepatectoma derecha ampliada

En la hepatectoma derecha de los segmentos 5, 6, 7

E 40-970-A Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica

Figura 17. Hepatectoma derecha ampliada al 4: seccin de

Figura 16. Hepatectoma derecha ampliada al 4: movilizacin

en el borde inferior y bordea el ligamento suspensor hasta

Resecciones hepticas por laparoscopia

Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica E 40-970-A

Figura 18. Emplazamiento de los trocares para una reseccin