SOLICITUD DE REGISTRO DE PLANILLA

H. Comisin Estatal Organizadora para la Eleccin del Comit Directivo Estatal

del Partido Accin Nacional en el Estado de Tamaulipas.
Presente.
Por este conducto, el /la C.
Nombre (s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Clave del Registro Nacional del Militante

Con fundamento en el artculo 72 numeral 4 de los Estatutos Generales, en correlacin con el artculo 52 del Reglamento de los rganos Estatales
y Municipales del Partido Accin Nacional, presento solicitud de registro como Candidato(a) a la Presidencia del Comit Directivo Estatal en el
Estado de Tamaulipas.
Con domicilio en
Nmero

colonia

en el municipio de

para or y recibir notificaciones,

autorizando para los mismos efectos al militante:

y con:
Nombre (s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Clave del Registro Nacional del Militante

As como el registro de mi respectiva planilla:

Secretario(a) General:
Nombre (s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Clave del Registro Nacional del Militante

Integrantes del Comit Directivo Estatal:

1.
Nombre (s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Clave del Registro Nacional del Militante

2.
Nombre (s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Clave del Registro Nacional del Militante

| ANEXO 1

1/2

SOLICITUD DE REGISTRO DE PLANILLA

3.
Nombre (s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Clave del Registro Nacional del Militante

4.
Nombre (s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Clave del Registro Nacional del Militante

5.
Nombre (s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Clave del Registro Nacional del Militante

6.
Nombre (s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Clave del Registro Nacional del Militante

7.
Nombre (s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Clave del Registro Nacional del Militante

Se acompaa a la presente la documentacin en el orden exigido en la convocatoria correspondiente. Sirva la presente para los efectos legales a
que haya lugar.

Fecha :

Municipio

Estado

Atentamente

Nombre completo y firma del solicitante.

| ANEXO 1

2/2

CURRCULUM VITAE

CARGO AL QUE ASPIRA:

I.

Foto

Tamao infantil

DATOS GENERALES

NOMBRE (S):
APELLIDO PATERNO:
APELLIDO MATERNO:
SEXO:

MASCULINO

ESTADO CIVIL:

FEMENINO

SOLTERO (A)

CASADO (A)

DIVORCIADO (A)

VIUDO (A)

UNIN LIBRE

FECHA DE NACIMIENTO:
d

MUNICIPIO DONDE NACI:

ESTADO DONDE NACI:
C.U.R.P.:

DOMICILIO ACTUAL:
CALLE:

NMERO INTERIOR:

NMERO EXTERIOR:

C.P.:

COLONIA:
MUNICIPIO:
ESTADO:
RADICA EN LA ENTIDAD DESDE:

MES

TELFONO DE CASA:

LADA

TELFONO DE CELULAR:

LADA

AO:
NMERO
NMERO

CORREO ELECTRNICO:

|ANEXO 2

1/5

CURRCULUM VITAE

CREDENCIAL DE ELECTOR:
DOMICILIO DE LA CREDENCIAL DE ELECTOR:
CALLE:
NMERO EXTERIOR:

NMERO INTERIOR:

C.P.:

COLONIA, BARRIO O RANCHERA:

MUNICIPIO:

ESTADO:
FOLIO:

AO DE REGISTRO:

CLAVE DE ELECTOR:

ESTADO:
DISTRITO:

MUNICIPIO:

LOCALIDAD: SECCIN:

II.ESCOLARIDAD.
LTIMO GRADO DE ESTUDIOS:
CARRERA EN:
TITULADO: SI
POSGRADO: SI

CDULA PROFESIONAL:

NO

ESPECIALIDAD EN:

MAESTRA:

GRADO: S

NO

DOCTORADO:

GRADO: S

NO

OTROS ESTUDIOS REALIZADOS:

EMPLEO U OCUPACIN ACTUAL:

III.HISTORIAL PARTIDARIO
CLAVE DEL REGISTRO NACIONAL DE
MILITANTES:

|ANEXO 2

2/5

CURRCULUM VITAE

MILITANTE DESDE:

Ao

CARGOS DIRECTIVOS:
MUNICIPAL/ESTATAL/NACIONAL

CARGO/CARTERA

PERIODO (AOS)
-

OTRAS FUNCIONES PARTIDARIAS DE RESPONSABILIDAD QUE HAYA DESEMPEADO:

CURSOS O TALLERES RECIBIDOS EN EL PAN

|ANEXO 2

3/5

CURRCULUM VITAE

IV. CANDIDATURAS / CARGOS PBLICOS DE ELECCIN:

CARGO

PROPIETARIO/SUPLENTE

RESULTO ELECTO

PERIODO (AOS)

REGIDOR

SI

NO

SNDICO

SI

NO

PRESIDENTE MUNICIPAL

SI

NO

DIPUTADO LOCAL

SI

NO

DIPUTADO FEDERAL

SI

NO

GOBERNADOR

SI

NO

SENADOR

SI

NO

V. CARGOS PBLICOS DE DESIGNACIN:

MUNICIPAL/ESTATAL/NACIONAL

CARGO/CARTERA

PERIODO (AOS)
-

VI. OCUPACIONES PROFESIONALES EN LA INICIATIVA PRIVADA:

LUGAR/EMPRESA

CARGO/CARTERA

PERIODO (AOS)
-

|ANEXO 2

4/5

CURRCULUM VITAE

VII. POR FAVOR CONTESTE LO SIGUIENTE:

CUL ES LA RAZN FUNDAMENTAL POR LA QUE USTED ASPIRA A SER INTEGRANTE DEL COMIT DIRECTIVO ESTATAL
DEL PARTIDO ACCIN NACIONAL?

PROTESTO DECIR VERDAD

Nombre y firma del solicitante

Fecha :
d

|ANEXO 2

5/5

ACEPTACIN DE CANDIDATURA

H. Comisin Estatal Organizadora para la Eleccin

del Comit Directivo Estatal del Partido Accin Nacional en el Estado de Tamaulipas.
Presente.
C.

por mi propio derecho con

Nombre completo

domicilio en,
Calle, Nmero, Colonia y Cdigo postal

en el municipio de

Estado de Tamaulipas; manifiesto que

ACEPTO la Candidatura a:
Cargo al que aspira

Para participar en el proceso interno de Eleccin de la Presidencia, Secretara General y siete miembros del Comit
Directivo Estatal en el Estado de Tamaulipas.
En la eventualidad de que la Comisin Estatal Organizadora que conduce el proceso, declare la procedencia de mi solicitud
de registro.
Asimismo, me comprometo a cumplir durante el proceso interno, los Principios de Doctrina de Accin Nacional, los Estatutos
Generales, Reglamentos del Partido, la Convocatoria y dems ordenamientos que dicten los rganos competentes del
Partido Accin Nacional.
Lo que manifiesto para los efectos legales a que haya lugar.
Atentamente

Nombre completo y firma del solicitante

Estado de Tamaulipas a
Municipio

d de
Da

de 2016.
Mes

ANEXO 3

1/1

CARTA DE NO IMPEDIMENTO PARA

CANDIDATURA
H. Comisin Estatal Organizadora para la Eleccin del Comit Directivo Estatal
del Partido Accin Nacional en el Estado de Tamaulipas.
Presente.

C.

Nombre completo

aspirante a Candidato a
Cargo al que aspira

con domicilio en

Calle, Nmero, Colonia y Cdigo Postal

en el municipio de

Estado de Tamaulipas.

Por este medio manifiesto BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, que no tengo impedimento alguno para
obtener la candidatura como integrante del Comit Directivo Estatal del Partido Accin Nacional en el
Estado de Tamaulipas, en virtud de que cumplo con los requisitos establecidos en el numeral 4 de del
artculo 72 de los Estatutos Generales del Partido Accin Nacional.
Sirva la presente para los efectos legales a que haya lugar.

Atentamente

Nombre completo y firma del solicitante

,Estado de Tamaulipas a
Municipio

de
Da

de 2016.
Mes

|ANEXO 4

1/1

CARTA DE MODO HONESTO DE VIVIR

H. Comisin Estatal Organizadora para la Eleccin del Comit Directivo Estatal

del Partido Accin Nacional en el Estado de Tamaulipas.
P R E S E N T E.

C.
Nombre completo

aspirante a Candidato a
Cargo al que aspira

Con domicilio en
Calle, Nmero, Colonia y Cdigo Postal

en el municipio de

en el Estado de Tamaulipas.

Por este medio manifiesto BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, que no he tenido ni mantengo relaciones econmicas,
polticas, personales o anlogas con personas que realicen o formen parte de organizaciones que tengan como fin o resultado
cualquiera de las actividades a las que se refiere el artculo 2 de la Ley Federal Contra la Delincuencia Organizada.
Expreso mi compromiso con la sociedad mexicana y especficamente con el Partido Accin Nacional de contribuir para seguir
generando condiciones de Legalidad, Seguridad, Justicia, Transparencia y Rendicin de cuentas en nuestra patria.
Sirva la presente para los efectos legales a que haya lugar.

Atentamente

Nombre completo y firma del solicitante

, Estado de Tamaulipas a
Municipio

de
Da

de 2016.
Mes

ANEXO 5

1/1

ACEPTACIN DE NORMATIVA FISCAL Y DE

FINANZAS

H. Comisin Estatal Organizadora para la Eleccin del Comit Directivo Estatal

del Partido Accin Nacional en el Estado de Tamaulipas.
P R E S E N T E.

C.
Nombre completo

aspirante a Candidato a
Cargo al que aspira

con domicilio en
Calle, Nmero, Colonia y Cdigo Postal

en el municipio de

en el Estado de Tamaulipas.

Por este medio manifiesto que acepto las disposiciones que en materia de financiamiento, fiscalizacin y vigilancia de ingresos y
gastos de campaa, que expidan los rganos competentes del Partido Accin Nacional mediante las Normas Complementarias y
los Acuerdos respectivos.
Me comprometo a cumplirlas y hacerlas cumplir a travs del Responsable de Finanzas, quien ser miembro activo del Partido,
as como por mis colaboradores de campaa.
Asimismo, nos obligamos a respetar los topes de gastos de campaa y a presentar, en tiempo y forma, ante la Tesorera
correspondiente del Partido, los informes de ingresos y gastos de campaa requeridos y observar en todo momento las
prohibiciones que en lo aplicable indique la normatividad electoral correspondiente y los acuerdos de la Comisin Estatal
Organizadora.
Sirva la presente para los efectos legales a que haya lugar.
Atentamente

Nombre completo y firma del solicitante

,Estado de Tamaulipas a
Municipio

de
Da

de 2016.
Mes

ANEXO 6

1/1

NOMBRAMIENTO DE REPRESENTANTES

H. Comisin Estatal Organizadora para la Eleccin del Comit Directivo Estatal

del Partido Accin Nacional en el Estado de Tamaulipas.
P R E S E N T E.

C.

aspirante a Candidato a la
Nombre (s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Presidencia del Comit Directivo Estatal en el Estado de Tamaulipas, con fundamento en el artculo 56 del Reglamento de los
rganos Estatales y Municipales del Partido Accin Nacional, nombro como Representante Propietario ante esta Comisin al
siguiente militante:
Nombre (s)

Apellido Paterno

Militante en el municipio de

Apellido Materno

en esta Entidad, con clave del Registro Nacional de Militantes:

(Clave de Registro Nacional de Militantes)

Nombro como Representante Suplente ante la misma Comisin Estatal Organizadora al militante:
en esta Entidad, conclave del
Nombre (s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Registro Nacional de Militantes:

(Clave de Registro Nacional de Militantes)

,Estado de Tamaulipas a
.

Municipio

de
Da

de 2016.
Mes

Candidato

Nombre y firma

Acepto nombramiento de Representante Propietario

Acepto nombramiento de Representante Suplente

Nombre completo y firma

Nombre completo y firma

ANEXO 7

1/1

NOMBRAMIENTO DEL RESPONSABLE

DE FINANZAS

H. Comisin Estatal Organizadora para la Eleccin del Comit Directivo Estatal

del Partido Accin Nacional en el Estado de Tamaulipas.
P R E S E N T E.
C.

, aspirante a Candidato a

Presidente del Comit Directivo Estatal en el Estado de Tamaulipas; por este medio acepto dar cumplimiento a las disposiciones
legales y normativas que sobre la materia de fiscalizacin y financiamiento de precampaas y campaas emita el Partido Accin
Nacional, nombrando al respecto como Responsable de Finanzas para la obtencin y administracin de los recursos de
campaa de la planilla que encabezo, al C.
militante del Partido Accin Nacional en el municipio de

en el Estado de Tamaulipas,

con domicilio particular ubicado en

y telfono de contacto al nmero
Celular

correo electrnico
Clave Lada y Nmero

Clave del Registro Nacional del Militante

(18 dgitos alfanumricos de la Clave de Registro Nacional de Militantes del Representante de Finanzas)

Otorga

Acepta

Nombre y firma del candidato

Nombre y firma del responsable de finanzas

, Estado de Tamaulipas a
Municipio

de
Da

de 2016.
Mes

**Anexar copia legible de la credencial para votar del Responsable de Finanzas incluyendo el anverso y reverso de la misma .

ANEXO 8

1/1

FIRMAS DE APOYO PARA LA ELECCIN DEL COMIT DIRECTIVO ESTATAL DEL PARTIDO ACCIN NACIONAL EN EL
ESTADO DE TAMAULIPAS, PERIODO 2016-2019

PLANILLA ENCABEZADA POR EL / LA C.

MUNICIPIO:

Todas las firmas presentadas en este formato deben ser en

original, de
conformidad a lo
establecido
el artculo 19,
IncisoDIRIGIR
f) de la Convocatoria.
PERIODO
2015-2018DE
APOYO
A LAenPLANILLA
PARA
EL COMIT

Nombre completo

DIRECTIVO ESTATAL DEL PARTIDO ACCIN NACIONAL EN EL ESTADO

No.
OCR DE .JALISCO
Clave de Elector IFE/INE
PERIODO 2015-2018

PERIODO 2015-2018DE APOYO A LA PLANILLA PARA

DIRIGIR EL COMIT DIRECTIVO ESTATAL DEL PARTIDO
ACCIN
Emisin NACIONAL EN EL ESTADO
FirmaDE JALISCO

** Columnas exclusivas para uso de la CEO

STATUS
Vlida

PERIODO 2015-2018

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Para Uso exclusivo de la Comisin Estatal Organizadora del Estado de Tamaulipas

FOLIO

CONSECUTIVO POR CANDIDATO

TOTAL DE FIRMAS

FIRMAS PRESENTADAS POR HOJA

TOTAL DE FIRMAS VLIDAS

FIRMAS COTEJADAS

Invlida o
no existe

Utilizada por otro

Candidato *
Especifique