Fisiologia Articular

FISIOLOGIA ARTICULAR
minha mulher
.::-.
A. I. KAPAN DJ I
Ex-Interno dos Hospitais de Paris
Ex-Chefe de Clnica-Auxiliar dos Hospitais de Paris
Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia (S.O.F.C.O.T.)
Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mo (G.E.M.)
ESQUEMAS
COMENTADOS
DE MECNICA
VOLUME
HUMANA
11
5 edio
MEMBRO INFERIOR
I. - O QUADRIL
11. - O JOELHO
111.- O TORNOZELO
IV. - O P
V. - AABBADA
Com 690 desenhos
PLANTAR
originais do autor
___
~c.-.._ ;"~'~
__
o(',",~
Este livro p&:'ie~<;e80 Sistema de Bibliote-

sr entregue nos pracas da UC2.",.~
solkitado O aluno
zos prevltil, OJ quandO
ser responsavel pelo livro e em caso de
danificao ou perda dever repo-Io.
- EDITORIALMEDICA-
Cpanamericana
-=:>
~Tr
MALOINE
Ttulo do original em francs

PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 2. Membre Infrieur
ditions MALOINE. 27, Rue de l'cole de Mdecine.
Traduo de
Editorial Mdica Panamericana
75006 Paris.
S.A.
Reviso Cientfica e Superviso por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta
ISBN (do volume): 85-303-0044-0

ISBN (obra completa): 85-303-0042-4
2000 ditions MALOINE.
27, rue de l'cole de Mdecine. 75006 Paris.
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ~
K26f
v.2
Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert)

Fisiologia articular, volume 2 : esquemas comentados de
mecnica humana / A. r. Kapandji ; com desenhos originais
do autor; [traduo da 5.ed. original de Editorial Mdica
Panamericana S.A. : reviso cientfica e superviso por Soraya
Pacheco da Costa]. - So Paulo: Panamericana ; Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
: 690 il.
UNIVERSIDADE CAT()IICA
DE BRASil IA
Traduo de: Physiologie articulaire, 2 : membre

nfrieur
Sistema de Bjtliiotecas
Inclui bibliografia
Contedo: v.2. Membro inferior: O quadril - O joelho O tornozelo - O p - A abbada plantar
ISBN 85-303-0044-0
1. Mecnica humana. 2. Articulaes - Atlas. 3.
Articulaes - Fisiologia - Atlas. L Ttulo.
00-1624.
231100
CDD 612.75
CDU 612.75
241100
009948
Todos os direitos reservados para a lngua portuguesa. Excetuando crticas e resenhas cientficoliterrias, nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida, armazenada em sistemas computadorizados
ou transmitida
de nenhuma forma e por nenhum meio. sejam eletrnicos, mecnicos, fotocopiadoras,
gra\'adoras ou qualquer outro,
sem a prvia permisso deste Editor
(Medicina Panamericana
Editora do Brasil Ltda.)
Medicina Panamericana
Editora do Brasil LTDA,
Rua Butant, 500 - IO Andar - CEP 05424000 - Pinheiros - So Paulo - Brasil
Distribuio exclusiva para a lngua portuguesa por Editora Guanabara Koogan S.A.
Travessa do Ouvidor, 1I - Rio de Janeiro - RJ - 20040-040
Te!.: 21-222 I -962 I
Fax: 21-2221-3202
www.editoraguanabara.com.br
Depsito Legal: M-53.356-200l
Impreso en Espana
PREFCIO EDIO EM PORTUGUS
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes trs volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de
todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, mdicos, fisioterapeutas
e cirurgies. O fato de que
continue atual se deve ao particular carter destas obras, cujo objetivo o ensino do funcionamento
do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princpio
e).plicar uma nica idia atravs do desenho, o qual permite lima memorizao e uma compreenso
definitivas. O fato de que estes liiTos no tenham competidor srio demonstra nitidamente o seu valor
intrnseco. Na verdade, a clareza da representao espacial do funcionamento
dos msculos e das
articulaes o que faz com que seja to evidente: estes esquemas no integram unicamente as trs
dimenses do espao, mas tambm uma quarta dimenso, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional
est i'iva e, conseqiientemente, mvelisto . inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecnica da
Mecnica propriamente dita, ou Mecnica Industrial. A Biomecnica a Cincia das estruturas evolutims, que se modificam segundo os contratempos e evoluem em funo das necessidades, capazes
de renovar-se cOllStantemente para compensar o desuso. lima mecnica sem eixo materializado,
mvel inclusive no percurso do movimento. As suas supofcies articulares integram um jogo mecnico que seria por completo impossvel na mecnica industrial, porm lhe outorga possibilidades
adiclOnazs.
Eis aqui o esprito que impregna estes volumes, ao mesmo ternpo que deixa a porta aberta aos
outros mtodos de ensino para o futuro. Este , na verdade, o segredo da sua perenidade.
A. I. KAPANDJI
ADVERTNCIA
DO AUTOR QUINTA EDIO
A partir de sua primeira edio, h sete anos atrs, este lin'o, inspirado principalmente por
. Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecnica, permaneceu fiel a si mesmo, exceo
feita por algumas pequenas correes. Neste momento, na oportunidade do aparecimento da quinta
edio, achamos necessrio incluir modificaes importantes, em especiai no que se refere mo. De
da cirurgia da mo exige um incessante aprofundamento quanto ao
fato, o rpido desenvolvimento
conhecimento de sua fisiologia. Este o motivo pelo qual, luz de recentes trabalhos, temos escrito e
desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposio: a funo da articulao trapzio-metacarpeana
na orientao e rotao longitudinal da coluna do polegar se explica de
maneira matemtica a partir da teoria das articulaes de dois eixos tipo cardan: assim mesmo, se esclarece afuno da articulao metacarpofalangeana
no "bloqueio" da preenso de grandes objetos
e, enfim, a funo da articulao inteJfalangeana na "distribuio" da oposio do polegar sobre a
polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preenso e preenses associadas s
aes est ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeioado a definio das distintas posies fzlllcionais e de imobilizao. Porfim, com o O,bjetivo de estabelecer um balano fzlllcional rpido da mo.
prope-se uma srie de provas de movimentos, as "preenses mais ao" que, melhor do que as ,'aloraes analticas da amplitude de cada uma das articulaes e da potncia de cada msculo, facilitam uma apreciao sinttica do valor da utilizao da mo.
No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que no oferecem muito interesse.
e substitumos por um modelo da mo que explica, neste caso de maneira satisfatria, a oposio do
poleg([J~
Em resumo, este um livro renovado e enriquecido em profundidade.
PREF CIO EDIO EM PORTUGUS
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes trs volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de
todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, mdicos,jisioterapeutas
e cirurgies. O fato de que
continue atual se deve ao particular carter destas obras, cujo objetivo o ensino do funcionamento
do Aparelho Locomotor de maneira atratim, prh'ilegiando a imagem diante do texto: o princpio
explicar uma nica idia atravs do desenho, o qual permite uma memorizao e uma compreenso
definitivas. O fato de que estes lii'J"OSno tenham competidor srio demonstra nitidamente o seu valor
intrnseco. Na verdade, a clareza da representao espacial do funcionamento
dos msculos e das
articulaes o que faz com que seja to evidente: estes esquemas no integram unicamente as trs
dimenses do espao, mas tambm uma quarta dimellSo, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional
est i'iva e, conseqiientemente, mvelisto , inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecnica da
Mecnica propriamente dita, ou Mecnica Industrial. A Biomecnica a Cincia das estruturas evolutims, que se modifIcam segundo os contratempos e evoluem em funo das necessidades, capazes
de renovar-se constantemente para compensar o desuso. uma mecnica sem eixo materializado,
mvel inclusive no percurso do movimento. As suas supelfcies articulares integram um jogo mecnico que seria por completo impossvel na mecnica industrial, porm lhe outorga possibilidades
adiCIOIICIlS.
Eis aqui o esprito que impregna estes i'olumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos
outros mtodos de ensino para o futuro. Este , lia i'erdade, o segredo da sua perenidade.
A. I. KAPANDJI
NDICE
o QUADRIL
Movimentos de flexo do quadril
14
Movimentos de extenso do quadril
16
Movimentos de abduo do quadril
18
Movimentos de aduo do quadril
20
Movimentos de rotao longitudinal do quadril
22
O movimento de circunduo do quadril
24
Orientao da cabea femoral e do ctilo
26
Relaes das superfcies articulares
28
Arquitetura do fmur e da pelve
30
A orla cotilide e o ligamento redondo
32
A cpsula articular do quadril
34
Os ligamentos do quadril
36
Funo dos ligamentos na flexo-extenso
38
Funo dos ligamentos na rotao externa-rotao
interna
40
Funo dos ligamentos na aduo-abduo
42
Fisiologia do ligamento redondo
44
Fatores de coaptao da coxo-femoral
46
Fatores musculares e sseos da estabilidade do quadril
48
Os msculos flexores do quadril
50
Os msculos extensores do quadril
52
Os msculos abdutores do quadril
54
A abduo
56
O equilbrio transversal da pelve
58
Os msculos adutores do quadril
60
Os msculos rotadores externos do quadril
64
Os msculos rotadores do quadril
66
A inverso das aes musculares
68
Interveno sucessiva dos abdutores
72
o JOELHO
Os eixos da articulao do joelho
76
Os deslocamentos laterais do joelho

Os movimentos de flexo-extenso
78
80
A rotao axia1 do joelho
82
Arquitetura geral do membro inferior e orientao das superfcies articulares
84
As superfcies da flexo-extenso
86
8 NDICE
As superfcies em funo da rotao axial
88
Perfil dos cndilos e .das glenides
90
Determinismo do perfil cndilo-troc1ear
92
Os movimentos dos cndilos sobre as glenides na flexo-extenso
94
Os movimentos dos cndilos sobre as glenides nos movimentos de rotao axial
96
A cpsula articular
98
O ligamento adiposo, as pregas, a capacidade articular

Os meniscos interarticulares
100
Os deslocamentos dos meniscos na flexo-extenso
104
Os deslocamentos dos meniscos na rotao axial. Leses meniscais
106
Os deslocamentos da patela sobre o fmur
108
As ligaes fmoro-patelares
110
Os deslocamentos da patela sobre a tbia
112
102
Os ligamentos laterais do joelho
114
A estabilidade transversal do joelho
116
A estabilidade ntero-posterior do joelho
120
As defesas perifricas do joelho
122
Os ligamentos cruzados do joelho
124
Ligaes da cpsula e dos ligamentos cruzados
126
Direo dos ligamentos cruzados
128
Funo mecnica dos ligamentos cruzados
130
A estabilidade rotatria do joelho em extenso
136
Os testes dinmicos em rotao interna
140
Os testes dinmicos de ruptura do ligamento cruzado ntero-externo
142
Os testes dinmicos em rotao externa
144
Os msculos extensores do joelho
146
Fisiologia do reto anterior
148
Os msculos tlexores do joelho
150
Os msculos rOladores do joelho
152
A rotao automtica do joelho
154
O equilbrio dinmico do joelho
156
o TORNOZELO
O complexo articular do p
A flexo-extenso
160
As superfcies da tbio-tarsiana
164
Os ligamentos da tbio-tarsiana
166
Estabilidade ntero-posterior do tornozelo e fatores lirnitantes da flexo-extenso

Estabilidade transversal da tbio-tarsiana
168
As articulaes tbio- fibulares

Fisiologia das articulaes tbio- fibulares
162
170
172
174
NDICE
OP
Os movimentos de rotao longitudinal e de lateralidade do p
As superfcies articulares da subastragaliana
178
Congruncia e incongruncia da subastragaliana
182
O astrgalo, um osso singular
184
Os ligamentos da articulao subastragaliana

A mdio-tarsiana e os seus ligamentos
186
Os movimentos na subastragaliana
190
Os movimentos na subastragaliana e na mdio-tarsiana

Os movimentos na mdio-tarsiana
192
Funcionamento
196
188
global das articulaes do tarso posterior
intercuneiformes
194
198
O cardo heterocintico da parte posterior do p

As cadeias ligamentares de inverso e everso
As articulaes cneo-escafides,
180
200
e tarso-metatarsianas
202
Movimentos nas articulaes do tarso anterior e na metatarsiana
204
A extenso dos dedos do p

Msculos intersseos e lumbricais
206
Msculos da planta do p
210
Canais tendinosos do dorso e da planta do p

Os flexores do tornozelo
212
O trceps sural
Os outros extensores do tornozelo
216
208
214
220
Os msculos abdutores-pronadores:
Os fibulares
222
Os msculos adutores-supinadores:
Os tibiais
224
A ABBADA PLANTAR
A abbada plantar em conjunto
O arco interno
228
O arco externo
232
O arco anterior e a curvatura transversal
234
Distribuio das cargas e deformaes estticas da abbada plantar
236
O equilbrio arquitetnico do p
238
Deformaes dinmicas da abbada plantar durante a marcha
240
Deformaes dinmicas segundo a inclinao lateral da perna sobre o p
242
Adaptao da abbada plantar ao terreno

Os ps cavos
244
Os ps chatos
248
Os desequilbrios
do arco anterior
230
246
250
BIBLIOGRAFIA
253
MODELOS DE MECNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR
255
NDICE DE ABREVIATURAS
279
10 FISIOLOGIA ARTICULAR
2. MEMBRO INFERIOR 11
o quadril a articulao proximal do

membro inferior: situada na raiz do membro
inferior, a sua funo orientar-lhe em todas as
direes do espao, por isso possui trs eixos e
trs graus de liberdade (fig. 1-1):
- um eixo transversal XOX', situado no
plano frontal, ao redor do qual se executam os movimentos de fiexo-extenso;
-
um eixo ntero-posterior YOY', situado

no plano sagital, que passa pelo centro
da articulao, ao redor do qual se realizam os movimentos de abduo-aduo;
um eixo vertical OZ, que se confunde
com o eixo longitudinal OR do membro
inferior quando o quadril est numa posio de alinhamento. Este eixo longitudinal permite os movimentos de rotao
externa e rotao interna.
Os movimentos do quadril so realizados

por uma nica articulao: a articulao coxofemoral, em forma de enartrose muito coaptada. Esta caracterstica se ope totalmente da
articulao do ombro, que se caracteriza por ser
um verdadeiro complexo articular cuja articulao escpulo-umeral uma enartrose com pouca capacidade de coaptao e uma grande mobi-
lidade com detrimento da estabilidade. Conseqentemente, a articulao coxofe~oral tem

menos amplitude de movimento - compensada, em certa medida, pela coluna vertebral lombar -; contudo, muito mais estvel e a articulao mais difcil de luxar de todo o corpo.
Todas estas caractersticas prprias do quadril
esto condicionadas pelas funes de suporte do
peso corporal e de locomoo desempenhadas
pelo membro inferior.
Foi justamente por causa da articulao do
quadril que surgiu a era das prteses articulares,
transformando a cirurgia do aparelho locomotor.
Esta articulao, aparentemente a mais simples
de amoldar, devido s suas superfcies articulares muito parecidas com as de uma esfera, ainda
hoje provoca muitos problemas: dimenso da
esfera prottica, natureza das superfcies de contato com relao ao coeficiente de atrito, resistncia ao desgaste, eventual toxicidade dos resduos do desgaste; mas, principalmente, o problema mais difcil de abordar a unio com o
osso vivo, sob a controvrsia de incrustao ou
no. Tambm graas ao quadril, a investigao
sobre as prteses se desenvolveu de tal forma
que a quantidade de modelos disponveis aumentou bastante.
X'
Fig.1-1
14 FISIOLOGIA
ARTICULAR
MOVIMENTOS DE FLEXO DO QUADRIL
A ftexo do quadril o movimento que produz o contato da face anterior da coxa com o
tronco, de modo que a coxa e as pores remanescentes do membro inferior ultrapassam o plano frontal da articulao, situando~se por diante
dela.
A amplitude da flexo varia dependendo de
diversos fatores:
No conjunto, a ftexo ativa do quadril no
to ampla como a passiva. A posio do joelho
tambm intervm na amplitude da ftexo: quando
o joelho est estendido (fig. 1-2), a ftexo no
passa dos 90, ao passo que quando o joelho est
fiexionado (fIg. 1-3), atinge ou ultrapassa os 120.
No que diz respeito flexo passiva, a
sua amplitude sempre ultrapassa os 120, po-
rm a posio do joelho importante: se est

estendido (fig. 1-4), a flexo muito menor
que quando est flexionado (fig. 1-5); neste ltimo caso, a amplitude ultrapassa os 140 e a
coxa quase toca totalmente o trax. Constataremos mais adiante (pg. 150) como a flexo
do joelho, sempre que os squio-tibiais estejam
relaxados, permite uma maior flexo do quadril.
Se ambos os quadris se fiexionam de forma
passiva ao mesmo tempo estando os joelhos
tambm fiexionados (fig. 1-6), a face anterior
das coxas mantm um amplo contato com o
tronco, j que, alm da fiexo das articulaes
coxofemorais, vemos a retroverso da pelve fazendo desaparecer a lordose lombar (seta).
,--------t
I /900
1-,.' ~
o'
Fig.1-3
Fig. 1-2
Fig.1-6
Fig.1-5
Fig.1-4
MOVIMENTOS DE EXTENSO DO QUADRIL
A extenso leva o membro inferior para

trs do plano frontal.
A amplitude da extenso do quadril muito menor que a da flexo, estando limitada pela
tenso do ligamento lio-femoral (ver pg. 36).
A extenso ativa de menor amplitude que
a extenso passiva. Quando o joelho est estendido (fig. 1-7), a extenso maior (20) que
quando est tlexionado (fig. 1-8), isto se deve ao
fato de os msculos squio-tibiais perderem totalmente a sua eficcia como extensores do quadril, porque utilizam grande parte de sua fora
de contrao na flexo do joelho (ver pg. 150).
A extenso passiva de apenas 20 no
passo para diante (fig, 1-9); alcana os 30
quando o membro inferior se situa bem para
trs (fig. 1-10).
necessrio destacar que a extenso do

quadril aumenta notavelmente devido bscula
de pelve produzida por uma hiperlordose lombar. Esta participao da coluna lombar pode
medir-se nas figuras 1-7 e 1-8 pelo ngulo compreendido entre a vertical (traos finos) e a posio de alinhamento normal da coxa (traos grossos). Esta ltima posio se obtm graas ao ngulo invarivel que a coxa forma com a linha
que une o centro do quadril e a espinha ilaca ntero-superior. Todavia, este ngulo varia dependendo de cada sujeito, visto que depende da esttica da pelve, ou seja, do grau de retroverso
ou anteverso plvica.
As amplitudes citadas aqui se correspondem com indivduos "normais" sem treinamento prvio. Estas podem aumentar-se consideravelmente graas ao exerccio e ao treinamento apropriados; por exemplo, as bailarinas
podem realizar a abertura de ambas as pernas
sem problemas (fig, 1-11) inclusive sem apoio
no cho, graas flexibilidade de seu ligamento de Bertin; porm, necessrio destacar que
a escassa extenso relativa da coxa posterior
compensada com uma importante anteverso
da pelve.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.1-9
17
MOVIMENTOS DE ABDUO DO QUADRIL
A abduo dirige o membro inferior diretamente para fora e o afasta do plano de simetria do corpo.
Se teoricamente possvel realizar a abduo de s um quadril, na prtica a abduo de
um quadril se acompanha de uma abduo
idntica a do outro quadril. Isto acontece a partir dos 30 (fig. 1-12), amplitude em que se inicia uma bscula da pelve pela inclinao da linha
que une as duas fossas laterais e inferiores (que
correspondem projeo cutnea das espinhas
ilacas pstero-superiores). Prolongando-se o
eixo de ambos os membros inferiores, constatamos que se cortam no eixo simtrico da pelve:
portanto, podemos deduzir que nesta posio os
quadris esto em abduo de 15.
Quando se completa o movimento de abduo (fig. 1-13), o ngulo formado pelos dois
membros inferiores atinge os 90. A simetria de
abduo de ambos os quadris reaparece, ento
deduzimos que a amplitude mxima de abduo
de um quadril de 45. Observe-se que, neste
preciso instante, a pelve apresenta uma inclina-
o de 45 com respeito horizontal, do lado

que suporta a carga. A coluna vertebral, em conjunto, compensa est inclinao da pelve com
uma convexidade para o lado que suporta a carga. De novo reaparece a participao da coluna
nos movimentos do quadril.
A abduo est limitada pelo impacto sseo do colo do fmur com o rebordo cotilide
(ver pg. 34), porm antes que isto acontea, intervm os msculos adutores e os ligamentos
lio-femorais e pubofemorais (ver pg. 42).
Com exerccio e treinamento adequados,
possvel aumentar a mxima amplitude da abduo, como no caso das bailarinas, que podem
atingir de 120 (fig. 1-14) a 130 (fig. 1-15) de abduo ativa, isto , sem apoio. Na abduo passiva, os indivduos que se treinam podem alcanar
os 180 de abduo frontal (fig. 1-16a); na realidade, no se trata de abduo pura, visto que para distender os ligamentos de Bertin a pelve bascula para diante (fig. l-l6b), enquanto a coluna
lombar adquire uma hiperlordose (seta) de modo
que o quadril est em abduo-flexo.
Fig.1-13
Fig.1-16
20
MOVIMENTOS DE ADUO DO QUDRIL

A aduo leva o membro inferior para dentro e o aproxima do plano de simetria do corpo.
Como na posio de referncia ambos os membros inferiores esto em contato um com o outro,
no existe movimento de aduo "pura".
Pelo contrrio, existem movimentos de
aduo relativa (fig. 1-17) quando, a partir de
uma posio de abduo, o membro inferior se
dirige para dentro.
Tambm existem movimentos de aduo
combinada com extenso do quadril (fig. 118) e movimentos de aduo combinada com
flexo do quadril (fig. 1-19).
Finalmente, existem movimentos de aduo de um quadril combinada com uma abduo do outro quadril (fig. 1-20), acompanhados
de uma inclinao da pelve e de um encurvamen-
to da coluna. Destacar que a partir do momento

em que os ps se separam - e isto necessrio
para assegurar o equilbrio do corpo - o ngulo
de aduo de um quadril no exatamente o
mesmo que o ngulo de abduo do outro quadril
(fig. 1-21): a sua diferena igual ao ngulo formado pelos eixos de ambos os membros inferiores na posio simtrica de partida.
Em todos estes movimentos de aduo
combinada, a amplitude mxima de aduo
de 30.
Entre todos estes movimentos de aduo
combinada, existe um que realiza uma posio
bastante freqente (fig. 1-22): a posio de sentado com as pernas cruzadas. Neste caso, a aduo
associa-se flexo e rotao externas. a posio mais instvel do quadril (ver pg. 46).
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.1-17
Fig.1-20
Fig.1-18
Fig.1-21
Fig.1-19
Fig.1-22
21
22
FISIOLOGIA
ARTICULAR
MOVIMENTOS DE ROTAO LONGITUDINAL DO QUADRIL

Os movimentos de rotao longitudinal do
quadril se realizam ao redor do eixo mecnico
do membro inferior (eixo OR na figura l-I). Na
posio normal de alinhamento, este eixo se
confunde com o eixo vertical da articulao
coxofemoral (eixo OZ, figo 1-1). Nestas condies, a rotao externa o movimento que leva a ponta do p para fora, enquanto a rotao
interna leva a ponta do p para dentro. Quando o joelho est totalmente estendido no existe nenhum movimento de rotao nele (ver
pg. 136), sendo o quadril, neste caso, o nico
responsvel pelos movimentos de rotao.
Contudo, esta no a posio utilizada para apreciar a amplitude dos movimentos de rotao. prefervel realizar este estudo com o sujeito em decbito prono ou ventral, ou sentado
sobre o bordo da mesa com o joelho tlexionado
em ngulo reto.
Em decbito ventral, a posio de referncia (fig. 1-23) se obtm quando o joelho tlexionado em ngulo reto est vertical. A partir desta
posio, quando a perna se dirige para fora, mede-se a rotao interna (fig. 1-24), cuja amplitude mxima de 30 a 40. Quando a perna se
dirige para dentro, mede-se a rotao externa
(fig. 1-25), cuja amplitude mxima de 60.
Estando o sujeito sentado no bordo da mesa de exame, quadril e joelho tlexionados em
ngulo reto, a rotao externa mede-se da mesma maneira que no caso anterior, quando a perna se dirige para dentro (fig. 1-26), com a coxa
girando sobre si mesma, e a rotao interna
quando a perna se dirige para fora (fig. 1-27).
Nesta posio, a amplitude mxima da rotao
externa pode ser maior que na posio de decbito ventral, porque a tlexo do quadril distende
os ligamentos lio-femorais e pubofemorais,
que so os principais fatores limitantes da rotao externa (ver pg. 40).
Na posio de sentado com as pernas cruzadas (fig. 1-28), a rotao externa se combina
com uma tlexo que ultrapassa os 90 e com
uma abduo. Os adeptos do Yoga chegam a forar a rotao externa at tal ponto que os eixos
de ambas as pernas ficam paralelos, sobrepostos
e horizontais (posio denominada de "ltus").
A amplitude das rotaes depende do ngulo de anteverso do colo do fmur. Geralmente,
esta anteverso est bastante acentuada na criana, o que leva a uma rotao interna da pel71aa criana caminha com "os ps para dentro" e
apresenta com freqncia um p plano valgo bilateral -. Com o crescimento, o ngulo de anteverso volta a ter o seu valor norn1al, fazendo
com que os problemas citados anteriormente desapaream. Contudo, necessrio citar uma circunstncia na qual a anteverso pode permanecer perene e inclusive exagerada: algumas crianas adquirem o hbito de sentar-se no cho sobre os seus calcanhares com os joelhos tlexionados; isto leva a uma rotao interna do fmur
e a uma anteverso exagerada dos colos femorais, porque a plasticidade do esqueleto ainda
muito grande. Uma forma de remediar esta situao obrigar a criana a realizar uma atitude
inversa, ou seja, sentar-se com as pel71as cruzadas, o melhor ainda, na posio de Yoga, que,
com o passar do tempo, amolda o colo do fmur
em retroverso.
At pouco tempo atrs a medida do ngulo
de anteverso dos colos femorais suscita, pelo
menos com o mtodo radiolgico clssico, algumas dificuldades para interpretar os resultados.
Atualmente, graas tomografia computadorizada, esta medida se realiza de forma simples e
precisa. Portanto, convm utilizar este mtodo
quando queremos diagnosticar rotaes defeituosas dos membros inferiores, visto que, geralmente, ~ molstia "origina-se" no quadril.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.1-23
Fig.1-24
Fig.1-26
Fig.1-25
23
o MOVIMENTO
DE CIRCUNDUO DO QUADRIL
Como no caso de todas as articulaes

com trs graus de liberdade, o movimento de
circunduo do quadril se define como a combinao simultnea de movimentos elementares realizados ao redor de trs eixos. Quando a circunduo atinge a sua amplitude mxima, o eixo do membro inferior descreve no espao um cone cujo vrtice o centro da articulao coxofemoral: ele o chamado cone de
circunduo (fig. 1-29).
Este cone est longe de ser regular, porque as amplitudes mximas no so iguais em
todas as direes do espao; portanto, a trajetria descrita pela poro distal do membro inferior no um crculo, mas uma curva sinuosa que percorre diversos setores do espao determinados pela interseco dos trs planos de
referncia:
A) Plano sagital, no qual se realizam os
movimentos de flexo-extenso.
B) Plano frontal, no qual se executam os
movimentos de abduo-aduo.
C) Plano horizontal.
Os oito setores do espao numerados de I a
VIII demonstram que a trajetria atravessa sucessivamente os setores III, lI, I, IV, V e VIII*.
* Nota do autor: os setores VI, VII e VII no so visveis na figura porque esto situados por trs, entre os planos I e lI. So deduzidos por raciocnio lgico.
Observar como a trajetria contorna o

membro que suporta o peso; se ele se desviasse,
a trajetria sofreria um leve deslocamento para
dentro. A seta R que prolonga o membro inferior
no setor IV para baixo, para diante e para fora
representa o eixo do cone de circunduo, que
corresponde posio funcional e de imobilizao do quadril.
Strasser props projetar esta trajetria sobre uma esfera (fig. 1-30) cujo centro O est
ocupado pelo centro da articulao coxofemoral, cujo raio OL est formado pelo fmur e na
qual o eixo dos plos EI horizontal. Nesta esfera as amplitudes mximas podem ser localizadas graas a um sistema de meridianos e de paralelas (no ilustrados nesta figura).
Este mesmo sistema foi proposto para a
medida do ombro, embora neste ltimo caso
seja certamente muito mais interessante, visto
que a rotao sobre o eixo longitudinal maior
para o membro superior do que para o inferior.
A partir de uma posio determinada OL do fmur, a
articulao pode realizar movimentos de abduo (seta Ab)
ou de aduo (seta Ad) percorrendo o meridiano horizontal
(MH), movimentos de rotao interna (seta rI) ou de rotao
externa (rE) pela rotao ao redor do eixo OL Quanto aos
movimentos de fiexo-extenso, estes so de dois tipos segundo se realizam no sentido do paralelo P - se diz ento
que a fiexo FI circumpolar- ou no sentido do crculo
grande C - em cujo caso se diz que a f1exo F2 circuncentral -. Estas distines parecem no ter muita utilidade
prtica.
VI
Fig.1-29
Fig.1-30
--
26
ORIENTAO DA CABEA FEMORAL E DO CTILO

(as legendas
so comuns a todas as figuras)
A articulao coxofemoral uma enartrose: as suas superfcies articulares so esfricas.

A cabea femoral (fig. 1-31, vista anterior)
est constituda por 2/3 de uma esfera de 40 a 50
mm de dimetro. Pelo seu centro geomtrico O
passam os trs eixos da articulao: eixo horizontal (1), eixo vertical (2), eixo ntero-posterior (3).
O colo femoral serve de suporte para a cabea femoral e assegura a sua unio com a difise. O eixo do colo femoral (seta Cf) oblquo para cima,
para dentro e para diante, formando assim o eixo
diafisrio (D), ngulo denominado "de inclinao", de 125 no adulto; ele forma um ngulo com
o plano frontal (fig. 1-37, vista superior) denominado "de declinao ", de 10 a 30, aberto para
dentro e para diante e tambm denominado ngulo de anteverso. Desta forma (fig. 1-34, vista
pstero-intema), o plano frontal vertical que passa
pelo centro da cabea femoral e pelo eixo dos cndilos (plano P) deixa a difise femoral e a sua extremidade superior quase totalmente atrs de si;
dito plano P contm o eixo mecnico MM' do
membro inferior, que junto com o eixo diafisrio
(D) forn1a um ngulo de 5 a 7 (ver pg. 76).
A forma da cabea e do colo varia segundo os
indivduos, de maneira que os antroplogos constataram que ela era o resultado de uma determinada adaptao funcional. Portanto, se distinguem
dois tipos extremos (fig. 1-35 segundo Bellugue):
-
um tipo "longilneo" no qual a cabea

representa mais de 2/3 de uma esfera e
os ngulos crvico-diafisrios
so mximos (I = 125, D = 2SO). A difise femoral fina e a pelve pequena e alta. Uma
morfologia como esta favorece grandes
amplitudes articulares e corresponde a
uma adaptao velocidade da corrida
(esquemas a e c);
um tipo "brevilneo": a cabea mal ultrapassa a semi-esfera, os ngulos so
pequenos (I = 115, D = 10), a difise
mais larga e a pelve macia e larga. A
amplitude articular no to grande, porm o que a articulao perde em velocidade ganha em robustez (b e d). uma
morfologia de "fora".
A cavidade cotilide (fig. 1-32, vista externa) recebe a cabea femoral; ela est situada na
face externa do osso ilaco, na unio das trs
partes que o compem. Ela tem a forma de semiesfera limitada no seu contorno pelo rebordo cotilide (C). Apenas a periferia do ctilo est recoberta de cartilagem: a meia.:lua articular
(Ml), interrompida
na sua parte inferior pela
profunda incisura ($quio-pbica. A parte central
do ctilo est situada para trs em relao
meia-lua articular e, portanto, no entra em contato com a cabea femoral: o fundo cotilide
(Tf) que uma fina lmina ssea separa da superfcie endoplvica do osso ilaco (fig. 1-33, osso
transparente). Veremos mais adiante (pg. 32)
como a orla acetabular (La) se encaixa no rebordo cotilide (Rc).
O ctilo no est orientado diretamente para
fora, mas sim para baixo e para diante (a seta C'
representa o eixo do ctilo). Sobre um corte vertical (fig. 1-36) esta orientao para baixo pode
ser nitidamente vista: o eixo do ctilo forma um
ngulo de 30 a 40 com a horizontal, isto faz com
que a parte superior do ctilo ultrapasse a cabea
para fora; esta ultrapassagem se mede pelo ngulo de cobertura W, que geralmente de 30 (ngulo de Wiberg). No nvel do teto do ctilo a
presso da cabea maior e a cartilagem dela e da
meia-lua articular mais grossa. Sobre um corte
horizontal (fig. 1-37) aparece a orientao para
diante: o eixo do ctilo (C') forma um ngulo de
30 a 40 com o plano frontal. Distingue-se tambm o fundo (Tf) para trs da meia-lua (Ml) e da
orla encaixado no rebordo cotilide (Rc). O plano tangente ao rebordo cotilide (Pr) oblquo
para diante e para dentro.
Na prtica, para realizar estes dois tipos de corte podemos utilizar:
-
para o corte vrtico-frontal, a tomorradiografia, que oferece uma imagem semelhante da figura 1-36;
para o corte horizontal, ao exame escanogrfico

do quadril, que nos d uma imagem semelhante a
da figura 1-37 e permite medir o ngulo de anteverso do cti10 e do colo femoral, que muito til
para o diagnstico das displasias do quadril.
2. MElviBRO I;-";FERlOR 27
Fig.1-33
Fig.1-31
Tf
Fig.1-35
Pr
28
RELAES DAS SUPERFCIES ARTICULARES

Quando o quadril est em alinhamento
(fig. 1-38), o que corresponde posio de p
tambm denominada posio "ereta" (fig. 1-39)~
a cabea femoral no est totalmente recoberta
pelo ctilo, toda a parte ntero-superior da sua
cartilagem est descoberta (seta, figura 1-38). lsto deve-se (fig. 1-44, vista em perspectiva dos
trs planos de referncia do quadril direito) ao
fato de que o eixo do colo femoral (Cf) oblquo
para cima, para diante e para dentro no est no
prolongamento do eixo do ctilo (C') oblquo
para baixo, para diante e para fora. Graas a um
modelo da articulao do quadril (fig. 1-40), pode-se constatar a seguinte disposio: uma esfera suportada por uma haste encurvada segundo
os ngulos de inclinao e de declinao, o plano D representa o plano que passa pelos eixos
diafisrio e transversal dos cndilos. Por outro
lado, uma hemi-esfera convenientemente orientada num plano sagital S; um pequeno plano F
representa o plano frontal que passa pelo centro
da hemi-esfera. Na posio ereta, a esfera fica
amplamente descoberta por cima e pela frente: a
meia-lua preta representa a parte da cartilagem
que no est coberta.
Fazendo girar de determinada maneira a
hemi-esfera-ctilo com relao esfera-cabea
femoral (fig. 1-43), chegamos a fazer coincidir
totalmente as superfcies articulares da cabea e

o ctilo: neste caso a meia-lua preta desaparece
totalmente. Graas aos planos de referncia S e
'l\ fcil comprovar que para que as superfcies
art;iculares coincidam, so necessrios trs movimentos elementares:
-
uma flexo prxima aos 90 (seta 1);
uma leve abduo (seta 2);
uma leve rotao externa (seta 3).
Nesta nova posio (fig. 1-45), o eixo do ctilo C' est alinhado em CU com o eixo do colo.
No esqueleto (fig. 1-41), possvel conseguir a coincidncia das superfcies articulares
graas aos mesmos movimentos de flexo, abduo e rotao externa: a cabea se encaixa
totalmente no ctilo. Esta posio do quadril
corresponde situao de quadrpede (fig. 142), que , portanto, a autntica posio fisiolgica do quadril. A evoluo, que fez o homem passar da marcha quadrpede para a
marcha bpede, responsvel pela falta de
coincidncia das superfcies articulares da
coxofemoral. Por outro lado, esta falta de coincidncia das superfcies articulares pode ser
utilizada como argumento a favor da origem
quadrpede do homem.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.1-38
Fig.1-43
C"
Cf
Fig.1-44
Fig.1-45
29
ARQUITETURA
DO FlVIUR E DA PELVE
A cabea, o colo e a difise do fmur formam um

conjunto que realiza o que se denomina, em mecnica,
um suporte falso. Na verdade, o peso do corpo que recai
sobre a cabea femoral se transmite difise femoral
atravs de um brao de alavanca: o colo femoral. Podemos observar o mesmo sistema de "suporte falso" numa
forca (fig. l-50), na qual a fora vertical tem a tendncia
a "cortar" a barra horizontal no ponto de juno com a
haste e fechar o ngulo que formam ambas as peas. Para evitar um acidente desta envergadura, basta intercalar
obliquamente uma perna de fora.
O colo do fmur constitui a barra superior da forca e.
observando o membro inferior no seu conjunto (fig. 1--1-8),
se pode constatar que o eixo mecnico (traos grossos) no
qual se alinham as trs articulaes do quadril. joelho e tornozelo, deixa para fora a forca femoral (observar tambm
que o eixo mecnico no coincide com a vertical, representada na figura por uma linha de traos intercalados de tamanhos diferentes). Veremos mais adiante (fig. 1-128) o
interesse mecnico desta disposio.
Para evitar o corte da base do colo de fmur (fig. 151), a extremidade superior do fmur possui uma estrutura bem visvel sobre um corte vertical de osso seco
(fig. 1-46). As lminas do osso esponjoso esto dispostas
em dois sistemas de trabculas que correspondem a linhas
de fora mecnicas.
-
um sistema principal formado por dois feixes

de trabculas que se expandem sobre o colo e a
cabea:
-
o primeiro (1) origina-se na cortical externa

da difise e termina na parte inferior da cortical ceflica. o feixe arciforme de Gallois
e Bosquette;
o segundo (2) se expande a partir da cortical

interna da difise e da cortical inferior do colo e se dirige verticalmente para a parte superior da cortical ceflica: o feixe ceflico
ou leque de sustentao.
Culmann demonstrou que carregando excentricamente

um tubo de ensaio em forma de cajado ou grua (fig. 149) podem-se fazer aparecer dois leques de linhas de
fora: um oblquo, na convexidade, que corresponderia
aforas de trao e representa o homlogo do feixe arciforme; e outro vertical, na concavidade. que corresponderia a foras de presso e representa o feixe ceflico (haste de fora da forca):
-
necessrio destacar trs pontos:

1. No macio trocanteriano se constitui um sistema
ogival pela convergncia dos feixes arciforme
(1) e trocanteriano (3). O cruzamento destes dois
pilares forma uma chave de arco mais densa que
desce da conical superior do colo. O pilar interno menos slido e se debilita com a idade, devido osteoporose senil.
2. No colo e na cabea se constitui um outro sistema
ogiral formado desta vez pela convergncia do feixe arciforme (I) e do leque de sustentao (2). Na
interseco destes dois feixes, uma zona mais densa forma o ncleo da cabea. Este sistema crvicoceflico se apia 'numa zona extremamente slida,
a cortical inferior do colo, que forma o esporo
cervical inferior de Merkel (Ep). tambm denominado de Adams ou "Calcar".
3. Entre o sistema ogival do macio trocanteriano e
o sistema de sustentao crvico-ceflico existe
uma zona de menor resistncia (+) que a osteoporose senil torna ainda mais vulnervel e mais
frgil: esta a zona onde se localizam as fraturas
crvico-trocanterianas (fig. I-51).
A estrutura da cintura plvica (fig. 1-46) tambm se
pode analisar do mesmo modo. Formando um anel totalmente fechado, transmite as foras verticais da coluna lombar (seta tracejada e desdobrada) para as duas coxofemorais.
Existem dois sistel1lus rrabeculares principais que
tr:msmitemas foras atravs da faceta auricular, em direo ao
ctilo por um lado e ao tsquio. pelo outro (figs. 1-46 e 1-47).
- As trabculas sacrocotilides se organizam segundo dois sistemas:
1. O primeiro (5). procedente da parte superior da
superfcie auricular. condensa-se no bordo posterior da incisura citica - formando o esporo
citica (Ec) - para expandir-se na parte inferior
do ctilo. onde continua com as trabculas de trao do colo femoral (1).
2. O segundo (6), procedente da parte inferior da superfcie auricular. condensa-se no nvel do estreito superior - formando o esporo inominado (Ei)
- para expandir-se na parte superior do ctilo onde continua com as trabculas de presso do leque
de sustentao (2).
o primeiro (3), a partir da cortical interna da

difise: o feixe trocanteriano:
- As trabculas sacroisquiticas (7) se originam na superfcie auricular com os dois feixes citados antetiormente,
para descer at o squio. Entrecruzam-se com as trabculas
que nascem no rebordo cotilide (8). Este sistema de trabcuIas isquiticas suporta o peso do corpo em posio sentada.
o segundo (4), de menor importncia. formado por fibras verticais paralelas cortical externa do trocnter maior.
- Finalmente, as trabculas que se originam no esporo

inominado (Ei) e no esporo citico (Ec) se inserem no ramo
horizontal do pbis. completando o anel plvico.
um sistema acessrio formado por doisfeixes que

se expandem em direo ao trocnter maior:
Fig.1-47
Fig.1-46
Fig.1-48
Fig.1-49
Fig.1-51
Fig.1-50
32
A ORLA COTILIDE E O LIGAMENTO REDONDO
A orla cotilide (Rc) um anel fibro-cartilaginoso que se insere no rebordo cotilide

(fig. 1-52), aumentando notavelmente a profundidade da cavidade cotilide (ver pg. 44) e
igualando as irregularidades do rebordo (C): se
removemos a palie superior da orla, podemos
ver a incisura flio-pbica (IP). Quanto incisura squio-pbica (IlP), a mais profunda das trs,
a orla forma uma ponte inserindo-se no ligamento transverso do acetbulo (LT), fixado por sua
vez nos dois bordos da incisura: no esquema esto "desmontados" LT e Rc. No corte (fig. 1-53),
a orla se fixa com firmeza no bordo do ligamento transverso (ver tambm a figo 1-36).
De fato, no corte pode-se apreciar a forma
triangular da orla alm das trs faces que se
descrevem a continuao: uma face interna que
se insere totalmente no rebordo e ligamento
transverso; uma face central (que est orientada para o centro da articulao) recoberta de
cartilagem, continuao da meia-lua articular
e, portanto, em contato com a cabea femoral,
uma face perifrica na qual se insere a cpsula
articular (Ca), embora esta insero capsular s
ocorra na parte mais interna dessa face, deixando livre o bordo cortante da orla dentro da cavidade articular; desta forma, aparece um recesso circular delimitado entre a orla e a cpsula (fig. l-54, segundo Rouviere), denominado
prega perilmbica (Pp).
O ligamento redondo (LR) uma banda
fibrosa achatada (fig. 1-56), de 30-35 mm de
comprimento, que se estende da incisura squiopbica (fig. 1-52) at a cabea femoral e se encaixa no fundo do ctilo (fig. 1-53). Asua insero na cabea femoral (fig. 1-55) situa-se na
parte superior de uma fosseta localizada um
pouco abaixo e por trs do centro da superfcie
cartilaginosa; na parte inferior da fosseta, o liga-
mento somente desliza-se sobre ela. A banda se

divide em trs feixes:
-
um feixe posterior isquitico (fp), o de

maior comprimento, que sai pela incisura squio-pbica, passando por baixo do
ligamento transverso (fig: 1-52), para inserir-se abaixo e atrs do corno posterior
da meia-lua articular,
umfeixe anterior pbico (fa) que se fixa

na mesma inisura, por trs do corno anterior da meia-lua articular,
um feixe mdio (fm) mais fino, que se

insere no bordo superior do ligamento
transverso (fig. 1-52).
O ligamento redondo se localiza (fig. 1-53),

junto com tecido celular adiposo, na cavidade
posterior (CP), onde est recoberto pela sinovial
(fig. 1-54); esta membrana se insere, por uma
parte, no bordo central da meia-lua articular e no
bordo superior do ligamento transverso e, pela
outra, na cabea femoral, no bordo da fosseta de
insero do ligamento redondo. Portanto, a sinovial tem uma forma troncocnica, e por isso leva o nome de tenda do ligamento redondo (Ts).
O ligamento redondo no desempenha uma
funo mecnica importante, apesar de ser extremamente resistente (carga de ruptura = 45
kg); contudo, contribui para a vascularizao da
cabea femoral. De fato (fig. 1-57, vista inferior
segundo Rouviere), do ramo posterior da artria
obturatria (1) se desprende uma arterola, a artria do ligamento redondo (6), que passa por
baixo do ligamento transverso e penetra na espessura do ligamento redondo. Por outro lado, a
cabea e o colo esto vascularizados pelas artrias capsulares (5), ramos das artrias circunflexas anterior (3) e posterior (4), colaterais da artria femoral profunda (2).
00 . SISTEMADE BIBlIOIi:U!
GM
T2
Fig.1-52
Fig.1-57
34
FISIOLOGIA
ARTICULAR
A CPSULA ARTICULAR DO QUADRIL
A cpsula do quadril tem a forma de bainha

cilndrica (Fig. 1-58) que se estende do osso ilaco
at a extremidade superior do fmur. Esta bainha est constituda por quatro tipos de fibras:
-
fibras longitudinais (1), de unio, paralelas

ao eixo do cilindro;
fibras oblquas (2), tambm de unio, porm formando uma espiral, mais ou menos
longa, ao redor do cilindro;
fibras arciformes (3), cuja nica insero

o osso ilaco, expandidas em forma de
"guirlandas" de um ponto ao outro do rebordo cotilide, formam um arco, de comprimento varivel, cuja parte mais proeminente sobressai do centro da bainha. Estes
arcos fibrosos "envolvem" a cabea femoral como se fossem um n de gravata e ajudam a mant-Ia no ctilo;
fibras circulares (4), sem nenhuma insero ssea. So abundantes no centro da

bainha, ao qual retraem ligeiramente. Sobressaem-se na face 'profunda da cpsula
formando o anel de Weber ou zona orbiclllar, que rodeia e estreita o colo.
Pela sua extremidade interna, a bainha capsular se fixa no rebordo cotilide (5), no ligamento
transverso e na superfcie perifrica da orla (ver
pg. 32), estabelecendo relaes estreitas com o
tendo do reto anterior (RA, figo 1-52).
seu feixe direto (T) se fixa na espinha ilaca nteroinferior, o seu feixe reflexo (T,) se fixa na parte posterior da
corredeira supracotilide aps haver-se deslizado por um desdobramento da insero capsular (fig. l-53) e do ligamento
lio-tendino-pr-trocanteriano
(Lit) que refora a parte superior da cpsula (ver pg. 36); o seu feixe recorrente (T,) refora a parte anterior da cpsula.
A extremidade externa da bainha capsular

no se insere no limite da cartilagem da cabea,
mas na base do colo, seguindo uma linha de insero que passa:
-
adiante, ao longo da linha intertrocanteriana anterior (6);
atrs (fig. l-59), no na linha intertrocantellana posterior (7), mas na unio do tero externo e dos dois teros internos da fa-
ce posterior do colo (8), por cima da correde ira (9) do tendo do obturador externo, antes de fixar-se na fossa digital (Fd);
-
a linha de insero cruza, obliquamente, os

bordos superior e inferior do colo. Embaixo, passa por cima da fosseta pr-trocantiniana (10), e 1,5 cm acima e adiante do
trocnter menor (Tme). s fibras mais profundas sobem pela parte inferior do colo
para fixar-se no limite da cartilagem da cabea. Desta forma elevam as pregas sinoviais ou frenula capsulae (11), o mais saliente de todos forma a prega pectneo-foveal de Amantini (12).
A utilidade destes fremtla capsulae se toma

evidente nos movimentos de abduo. De fato, se
em aduo (fig. 1-60) a parte inferior da cpsula (1)
se distende enquanto a sua parte superior (2) se contrai, durante a abduo (fig. 1-61) a longitude da parte inferior da cpsula (1) seria insuficiente e limitaria o movimento se as frenula capsulae (3), ao desenrolar-se, no acrescentassem uma folga adicional. Podemos ver de que maneira a cpsula se dobra
para cima (2) enquanto o colo bate com o rebordo
cotilide atravs da orla (4) que se deforma e se
achata: este mecanismo explica que a orla aumente
a profundidade do ctilo sem limitar o movimento.
Nos movimentos de flexo extrema, a poro ntero-superior do colo faz impacto contra o
rebordo, o qual em alguns indivduos deixa no colo (fig. 1-58) a marca de um trilho ilaco (Ri) localizado abaixo do limite da cartilagem.
Se
podemos
dril (fig.
sula e da
infiltramos um produto opaco na cavidade articular

obter, radiologicamente, uma artrografia do qua1-62), que pe em evidncia alguns detalhes da cporla.
O anel de Weber ou zona orbicular (9) forma uma retra~

o evidente que divide a cavidade articular em dois compartimentos: o compartimento externo (1) e o compartimento interno (2). Ambos constituem os recessos superiores na sua
poro superior (3) e os recessos inferiores na sua poro inferior (4). Na poro superior do compartimento interno se ranfica um esporo, cujo vrtice se orienta em direo ao rebordo cotilide: o recesso supralmbico (5) (comparar com a
figo 1-53); de sua poro inferior se desprendem duas "ilhas"
pequenas e arredondadas separadas por um profundo "golfo":
so os dois recessos acetabulares (6) e o trilho de parte do ligamento redondo (7). Finalmente, entre a cabea e o ctilo fica desenhada a interlinha articular (8).
3 352
Fig.1-62
Tme
Fig.1-58
Fig.1-60
Fig.1-61
36
OS LIGAMENTOS DO QUADRIL
---(as explicaes so comuns a tods as figuras)
A cpsula da articulao coxofemoral est

reforada por potenfe-slig}tmentos nas suas faces
anterior e posterior:
Na face anterior (fig. 1-63) se encontram
dois ligamentos:
o ligamentoQi.Q.:-femoral ou ligamento
'de Bgtin (LB), leque fibroso cujo vrti'ce-se insere n-b-ord"ilnterior do Osso
aco abaixo da espinha ilaca ntero-inferior (onde se insere o reto anterior:
RA) e cuja base se adere ao fmur, ao
longde toda a linha intertrocanteriana
anterior. Este leque mais fino na sua
poro m~~a (c), enquanto os seus dois
bordos so espessados por:
d~ira infrapbica, onde as suas fibras se

en{eIaair1'_c~rn.:li~s:efo dOlfntsculo
pctneo. Abaixo, se fixa na p?-!:!eanterigLda fos~a pr~{rocantiniana.
__1ifl1_~!!!!junto(fig. 1-64), estes dois ligamentos formam na face anterior da articuJad~~
um: N deitado (We1cker) ou melhor, um Z cuJo
trao superior (hs), o feixe lio-pr-trocanteriano, quase horizontal, o trao mdio (hi), o feixe lio-pr-trocantiniano, quase vertical e o
trao inferior (Lpf): o ligamento pubofemoral,
horizontal. Entre o ligamento pubofemoral e o ligamento de Bertin (+), a cpsula mais fina corresponde bolsa serosa que a separa do tendo
do lio-psoas (PI); s vezes, a cpsula est perfurada neste nvel, o que faz com que a cavidade articular e a bolsa serosa do lio-psoas se comumquem.
- o feixe superior ou z1io-pr-trocanteriano (fs), o mais forte dos ligamentos

da articulao (8 a 10 mm de espessu.Naface posterior (fig. 1-65) existe um nira), que termina fora no tubrculo prco ligamento, o ligamento squio-femoral
trocanteriano e na parte superior da
-tLif):
a sua insero interna ocupa a parte poslinha intertrocanteriana. Est reforaterior
do
rebordo e da orla cotilides; suas fibras
do, acima, pelo ligamento tlio-tendino,se
dirigem
para cima e para fora, cruzando a fatrocanteriano (Litt), o qual, segundo
ce
posterior
do colo (h) para fixar-se na face inRouviere, est formado pela unio do
terna
do
trocnter
maior pela frente da fossa ditendo recorrente do reto anterior (Tr)
gital;
o
obturador
externo
termina nesta fossa e
e de uma lmina fibrosa que sai do reoseu tendo se desliza (seta branca) por uma
bordo cotilide (Lf). A face profunda
corr.e.deira que passa ao lado da insero capsudo glteo mnimo (Gm) desprende
lar;!
tambm podem-se distinguir (fig. 1-66) aluma expanso aponeurtica (Exa) que
gurnas
fibras (i) que se dirigem diretamente
se funde com a parte externa do ligazona
orbicular
(j).
mento lio-pr-trocanteriano;
Na passagem da posio quadrpede posi- o feixe inferior ou lio-pr-trocantio
bpede,
a pelve se estende sobre o fmur (ver
niano (fi), cuja origem se confunde
pg.
28),
todos
os ligamentos se enrolam, no mescom a do anterior, se insere mais
mo
sentido,
ao
redor
do colo (fig. 1-67): num quaabaixo, na parte inferior da linha indril direito _"isto pela sua face externa, os ligatertrocanteriana anterior.
mentos giram no'sentido horrio (dirigindo-se do
o ligamento pubofemoral (Lpf) se inse2ss0 ilaco para o fmur), isto significa que-a exte.nso enrola os ligamentos ao redor do colo enre acima, na parte anterior da eminnCia
quanto aflexo os desenrolq.lio-pectnea e a orla anterior da corre-
2. MEMBRO IJfFERIOR
37
LB
fi
VE
Lpf
Fig.1-63
Fig. 1-67
fiLpf
- -
~,-
~1'1I
~ ___
Lif
..
// -.r
~.I~.-~
h
j
Fig.1-66
RA
I'
Fig. 1-65
_Tr
FUNO DOS LIGAMENTOS NA FLEXO-EXTENSO
Na posio de alinhamento normal (representada na figo 1-68), os ligamentos esto

moderadamente tensos. Isto est esquematizado
sobre \) diagrama (fig. 1-69), onde a coroa representa o ctilo e o crculo central representa a
cabe~'a e o colo femoral: os ligamentos, que
aparecem representados por molas, esto dispostos entre a coroa e o crculo central e tambm podemos ver o ligamento de Bertin (B) e o
squio-femoral (Lif) (o ligamento pubofemoral
no est representado na figura para no sobrecanegar o desenho).
Na extenso do quadril (fig. 1-70) todos os

ligamentos entram f!m tenso (fig. 1-71), visto
que se enrolam no colo femoral. Contudo, entre
todos eles, o feixe lio-pr-trocantiniano do ligamento de Bertin o que apresenta mais tenso,
devido sua posio quase vertical (fig. 1-70):
portanto o que limita, essencialmente, a retroverso plvica.
Na flexo do quadril (fig. 1-72) produz-se
o inverso (fig. 1-73): todos os ligamentos se distendem, tanto o squio-femoral, quanto o pubofemora1 ou o lio-femoral.
2. MEMBRO INFERIOR
Lif
Fig.1-69
Fig.1-68
Fig. 1-71
Fig.1-72
39
40
FUNO DOS LIGAMENTOS NA ROTAO EXTERNA-ROTAO INTERNA
Quando o quadril realiza uma rotao externa (fig. 1-75), a linha intertrocanteriana anterior se afasta do rebordo cotilide; de maneira
que todos os ligamentos anteriores do quadril
esto tensos, e, portanto, a tenso mxima nos
feixes cuja direo horizontal, isto , o feixe
lio-pr-trocanteriano e o ligamento pubofemoral. Esta tenso dos ligamentos anteriores
pode ser observada tanto num corte horizontal
visto desde cima (fig. 1-75) quanto numa vista
pstero-superior dq articulao (fig. 1-76); demonstrando que durante a rotao externa o ligamento squio-femoral est distendido.
Pelo contrrio, na rotao interna
(fig. 1-77), todos os ligamentos anteriores se
distendem e em particular o feixe lio-pr-trocanteriano e o ligamento pubofemoral, enquanto o ligamento squio-femoral entra em
tenso (figs. 1-78 e 1-79).
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.1-74
Fig.1-75
Fig.1-79
Fig.1-76
1- -
41
FUNO DOS LIGAMENTOS NAADUO-ABDUO
N a posio de alinhamento
normal
(fig. 1-80), em que os ligamentos anteriores
esto moderadamente tensos, simples constatar que:
-
durante os movimentos de aduo

(fig. 1-81), o feixe lio-pr-trocanteriano entra em tenso e o ligamento
pubo-femoral se distende. Quanto ao
feixe lio-pr-trocantiniano, este entra
ligeiramente em tenso;
durante os. movimentos de abduo

(fig. 1-82) acontece o contrrio: o ligamento pubofemoral entra consideravelmente em tenso, enquanto o feixe liopr-trocanteriano se distende, assim como o feixe lio-pr-trocantiniano, porm este ltimo num grau menor.
Quanto ao ligamento squio-femoral, visvel somente numa vista posterior, se distende durante a aduo (fig. 1-83) e entra em
tenso durante a abduo (fig. 1-84).
Fig.1-82
Fig.1-83
_____
n __
Fig.1-84
44
FISIOLOGIA
ARTICULAR
FISIOLOGIA DO LIGAMENTO REDONDO
o ligamento redondo representa uma relquia anatmica e desempenha um papel bastante inadvertido na limitao dos movimentos do
quadril.
N a posio de alinhamento normal
(fig. 1-85, corte vrtico- frontal) est levemente
tenso e a sua insero femoral ocupa na parte
profunda (fig. 1-86, diagrama da parte cotilide
profunda com as diferentes posies da fosseta
do ligamento redondo) sua posio mdia (1),
um pouco abaixo e atrs do centro (+).
Durante a flexo do quadril (fig. 1-87), o
ligamento redondo se prega sobre si mesmo e a
fosseta (fig. 1-86) acaba situada acima e adiante
do centro da parte profunda (2). Por conseguinte, o ligamento redondo no intervm na limitao da flexo.
Durante a rotao interna (fig. 1-88, corte
horizontal, vista superior), a fosseta se desloca
para a parte posterior e a insero femoral do ligamento entra em contato com a parte posterior
da meia-lua articular (3). O ligamento se mantm ligeiramente tenso.
Durante a rotao externa (fig. 1-89), a
fosseta se desloca para diante e o ligamento entra em contato com a parte anterior da meia-lua
articular (4). O ligamento, novamente, s aparece ligeiramente tenso. Observar o impacto da
face posterior do colo no rebordo cotilide representado pela orla deslocada e comprimida.
Na abduo~fig. 1-90), a fosseta desce em
direo incisura squio-pbica (5) e o ligamento est dobrado sobre si mesmo. A orla est
comprimida entre o bordo superior do colo e o
rebordo cotilide.
Finalmente, a aduo (fig. 1-91) desloca a
fosseta para cima (6) at o contato com o limite
superior da parte profunda. Esta a nica posio
onde o ligamento est verdadeiramente tenso. A
parte inferior do colo empurra ligeiramente tanto
a orla quanto o ligamento transverso.
Assim sendo, parece que a parte cotilide
profunda representa a localizao em todas as
posies possveis da fosseta do ligamento redondo, incluindo as incisuras posterior (7) e anterior (8): de fato, nelas se localiza a fosseta durante os movimentos de aduo-extenso-rotao interna (7) e aduo-flexo-rotao externa
(8). Entre ambas as incisuras a parte proeminente e arredondada da cartilagem corresponde
posio na qual a aduo est mais limitada no
plano frontal, pelo obstculo que representa o
outro membro inferior. Portanto, o perfil interno
da meia-lua articular no devido ao acaso, mas
representa a linha das posies extremas da fosseta do ligamento redondo.
2. MEMBRO
Fig.1-91
J Fig.1-85
Fig.1-90
INFERIOR
4S
46
FISIOLOGIA
ARTICULAR
FATORES DE COAPTAO DA COXOFEMORAL

Ao contrrio da articulao escpulo-umeral, que pode padecer um deslocamento pela fora da gravidade, a articulao do quadril se beneficia com esta fora, pelo menos na posio
de alinhamento normal (fig. 1-92): na medida
em que o teto do ctilo recobre a cabea femoral. esta se encaixa no ctilo pela fora de reao
(seta branca ascendente) que se ope ao peso do
corpo (seta branca descendente).
Sabemos que a cavidade cotilide ssea representa, apenas, uma semi-esfera; portanto, no
existe o que em mecnica se denomina umajunta de encaixe: do ponto de vista mecnico, o ctilo sseo no pode reter a cabea femoral devido sua forma semi-esfrica. Porm, a orla cotilide prolonga a superfcie do ctilo e lhe proporciona mais profundidade, embora toda a ca,'idade cotilide ultrapasse a semi-esfera (setas
pretas), criando um par de encaixe fibroso: a orla retm a cabea com ajuda da zona orbicular
da cpsula cujo corte est designado por pequenas setas brancas, e que aperta o colo.
A presso atmosfrica um fator importante na coaptao do quadril, como foi provado
pela experincia dos irmos Weber. De fato, eles
constataram que, seccionando todas as partes
moles que unem o osso ilaco ao fmur (includa a cpsula), a cabea femoral no saa espontaneamente do ctilo, e que, inclusive, precisava-se de uma fora muito grande (fig. 1-93) para extrair a cabea do seu encaixe. Contudo (fig.
1-94), realizando um pequeno furo no fundo do
ctilo, a cabea femoral e o membro inferior
caam pelo seu prprio peso. A experincia inversa, que consistia em tapar o orifcio aps ter
reintegrado a cabea no ctilo, demonstrava que,
como no princpio, a cabea permanecia no ctilo. Esta experincia comparvel com a clssi-
ca experincia dos hemisfrios de Magdebourg,

na qual impossvel separar os hemisfrios aps
se ter feito o vcuo no seu interior (fig. 1-95),
tomando-se muito fcil separ-los quando o ar
entra atravs de uma abertura (fig. 1-96).
Os ligamentos e os msculos desempenham
um papel essencial na manuteno das superfcies
articulares. necessrio destacar (fig. 1-97, corte
horizontal) que existe um determinado "equilbrio" entre suas respectivas funes: na face anterior da articulao no existem muitos msculos
(seta branca A), mas os ligamentos so potentes
(seta preta), enquanto na face posterior acontece o
contrrio: predominam os msculos (B).
Tambm necessrio destacar que a ao
dos ligamentos diferente segundo posio
do quadril: em alinhamento normal ou em extenso (fig. 1-98), os ligamentos esto tensos e
a coaptao ligamentar eficaz; porm, em flexo (fig. 1-99) os ligamentos esto distendidos
(ver pg. 38) e a cabea no est coaptada no
ctilo com a mesma fora. fcil compreender
este mecanismo com um modelo (fig. 1-100):
entre dois crculos de madeira esto estendidos
fios paralelos (a), de forma que quando se faz
girar um dos crculos em relao ao outro (b)
eles se aproximam.
Portanto, a posio de flexo do quadril
instvel para a articulao, devido ao relaxamento ligamentar. Quando se soma
a aduo, como na posio de sentado com as
pernas cruzadas (fig. 1-101), basta um choque
relativamente pequeno na direo do eixo do
fmur (seta) para provocar uma luxao posterior do quadril com fratura ou no do bordo
posterior do ctilo (choque com o painel nos
acidentes de carro).
uma posio
2. MEMBRO Th'FERIOR
~4'!' ,
Fig.1-96
.~~0
o
Fig. 1-94
.-
-.
Fig.1-101
aI
Fig.1-100
Fig.1-98
Fig.1-97
47
48
FATORES MUSCULARES E SSEOS DA ESTABILIDADE

Os msculos tm uma funo essencial na estabilidade do quadril, porm com a condio de que
tenham uma direo transversal. De fato (fig. 1-102),
os msculos cuja direo semelhante do colo
mantm a cabea no ctilo; isto rigorosamente verdadeiro no caso dos pelvitrocanterianos
(aqui aparecem representados o piramidal (Pm) e o obturador
externo (Obe); a mesma coisa acontece com os glteos, principalmente o glteo mnimo e o glteo mdio (GM), cujo componente de coaptao (seta preta) muito importante, e graas sua potncia desempenham uma funo primordial, por isso se denominam msculos suspensores do quadril.
Contudo, os msculos que tm uma direo longitudinal, como o caso dos adutores (Ad), tm a
tendncia de luxar a cabea femoral para cima do ctilo (lado direito da figo 1-102) especialmente se o teto do ctilo est achatado; esta malformao do cti10 pode-se observar nas luxaes congnitas do quadril e se identifica com facilidade numa radiografia
ntero-posterior da pelve (fig. 1-103): normalmente
o ngulo de Hilgenreiner, localizado entre a linha horizontal que passa pelas cartilagens em Y (denominada "Iinha dos Y") e a linha tangente ao teto do ctilo,
de 25 no recm-nascido e de 15 no final do primeiro ano; quando este ngulo ultrapassa os 30 se pode
afirmar que existe uma malformao congnita do
ctilo. A luxao pode ser diagnosticada pela subida
do ncleo ceflico por cima da linha dos Y (signo de
Putti) e pela inverso do ngulo de Wiberg (ver
figo 1-36). Quando existe uma malformao do cti10. a ao luxante dos adutores (-I-') est mais acentuada quando a perna est em aduo (fig. 1-102), porm
o componente de luxao dos adutores diminui com
a abduo (fig. 1-104) de forma que acabam sendo
aduo deste tipo refora o componente de luxao

dos adutores. A coxa valga favorece a luxao patolgica. Pelo contrrio, este quadril malformado estar
estabilizado com uma posio em abduo, o que explica as posies utilizadas para o tratamento ortopdico da luxao congnita do quadril, consistindo a
primeira manobra numa abduo de 90 (fig. 1-106).
No plano horizontal
(fig. 1- to7, diagrama do
quadril vista superior), o valor mdio do ngulo de
declinao de 20 (a), devido orientao divergente do colo e d ctilo na posio bpede, tal como vimos anteriormente
(pg. 26), a parte anterior
da cabea femoral n est coberta pelo ctilo; se o
colo est mais orientado para frente por um aumento, por exemplo, de 40 do ngulo de declinao
(b), podemos dizer que existe uma anteverso do
colo e a cabea se encontra mais exposta luxao
anterior. De fato, numa rotao externa de 25 (c),
o eixo de um colo normal ainda "cai" no ctilo (N),
enquanto o eixo do colo em anteverso (P), situado
20 pela frente do colo normal, "cai" sobre o rebordo cotilide: o quadril est prestes a sofrer uma luxao anterior. A ante verso do colo favorece a
luxao patolgica.
Pelo contrrio,
a retroverso
do colo femoral um fator de estabilidade;
assim
como a rotao interna (d); isto explica por que a
posio 3 de reduo ortopdica da luxao congnita (fig. 1-106) se realiza em alinhamento
normal
e rotao interna.
Estes fatores arquitetnicos
e musculares so
muito importantes na estabilidade
das prteses. Na
artroplastia total do quadril, o cirurgio deve cuidar
especificamente:
-
a orientao correta do colo: que no tenha

muita anteverso,
especialmente
se opera
por via anterior e vice-versa;
a orientao correta do ctilo prottico

como o ctilo natural, deve "orientar-se"
ra baixo (fig. 1-106) (inclinao mxima
bre a horizontal: 45-50) e ligeiramente
diante (15);
o restabelecimento
de um "comprimento
fisiolgico" do colo femoral, isto , um brao
de alavanca normal dos glteos, que desempenham uma funo essencial na estabilidade das prteses.
coaptadores em abduo mxima.

A orientao do colo femoral intervm, de maneira importante, na estabilidade do quadril, considerando sua orientao tanto no plano frontal quanto no
plano horizontal. J vimos (pg. 24), que no plano
frontal, o eixo do colo do fmur forma um ngulo de
inclinao de 120-125 com o eixo diafisrio (a, figo 1105, diagrama do quadril, vista de frente); na luxao
congnita do quadril existe uma abertura do ngulo de
inclinao (coxa valga) que pode alcanar os 140 (b);
durante a aduo (c), o eixo do colo estar "adiantado" 20 com relao sua posio normal: uma aduo de 30 no caso de um quadril patolgico (P) corresponde, portanto, a uma aduo de 50 num quadril
normal; contudo, como vimos anteriormente,
uma
DO QUADRIL
que,
pasopara
Tambm deve-se ter em conta a importncia da

escolha da via de abordagem, para alterar o menos
possvel o equilbrio muscular.
Fig. 1-104
Normal
Patolgico
20
.t
ab
c
p\
~N
'~P
N
20
N
oJU
Fig.1-106
~;p
OS MSCULOS FLEXORES DO QUADRIL
Os msculos flexores do quadril esto situados pela frente do plano frontal que passa
pelo centro da articulao (fig. 1-108), todos
eles passam adiante do eixo de fiexo-extenso
XX' includo neste plano frontal.
Os msculos flexores do quadril so muitos, porm os mais importantes so (fig. 1-109):
-
o psoas (Ps) e o ilaco (I), cujos tendes,

unidos, se fixam no trocanter. Ele o
mais potente de todos os flexores e o
que tem um trajeto mais longo (as fibras
mais superiores do psoas se inserem na
D12). Embora o seu tendo passe por
dentro do eixo ntero-posterior, muitos
autores discutem a sua ao adutora; esta ausncia de aduo poderia ser explicada pelo fato de que o vrtice do trocanter menor se projeta sobre o eixo mecnico do membro inferior (ver figo 148). Contudo, a favor da sua ao adutora pode constatar-se, no esqueleto, que
em flexo-aduo-rotao externa a distncia entre o trocnter menor e a eminncia lio-pectnea menor. O liopsoas tambm rotador externo;
o sartrio (Sa) , principalmente, flexor
do quadril e age como acessrio na abduo e rotao externa (fig. 1-110); tambm participa no joelho (flexo-rotao
interna; ver pg. 152). Sua potncia (2
kg) no deve-se desprezar, visto que as
suas 9/1 O partes so utilizadas na flexo;
o reto anterior (RA) um potente flexor (5 kg), porm a sua ao no quadril
depende do grau de flexo do joelho:
quanto maior seja a flexo deste, maior
a eficcia do reto anterior no quadril
(ver pg. 148). Ele intervm, principalmente, nos movimentos que associam a
extenso do joelho com a flexo do quadril, como na fase de oscilao da marcha quando o membro inferior avana
(fig. 1-111);
o tenso r da fscia lata (TFL), alm da

sua ao estabilizadora da pelve (ver
pg. 58) e sua potente ao de abduo, possui um grande componente de
flexo.
Alguns msculos possuem, acessoriamente, um componente de flexo sobre o quadril,

ao coadjuvante que no deve desprezar-se; so
os seguintes:
_
-
o pectneo (Pec) principalmente adutor,

e tambm
o adutor mdio (AM), que flexiona at

um determinado ponto (ver pg. 68),
o reto interno (VI) e, finalmente,
os feixes mais anteriores dos glteos

mnimo (Gm) e mdio (GM).
Todos os flexores do quadril tm, como

aes secundrias, componentes de aduo-abduo ou de rotao externa-interna, de tal forma que, sob este ponto de vista, podem classificar-se em dois grupos:
No primeiro grupo se incluem os feixes anteriores dos glteos mnimo e mdio (Gm e GM)
e o tensor da fscia lata (TFL): so os fiexoresabdutores-rotadores internos (perna direita da
figo 1-109), cuja contrao isolada ou predominante determina o movimento do jogador de futebol (fig. 1-112).
No segundo grupo se incluem o lio-psoas
(PI), o pectneo (Pec) e o adutor mdio (AM),
que realizam o movimento defiexo-aduo-rotao externa (perna esquerda da figo 1-109), como no jogador de futebol da figura 1-113.
Durante a flexo direta, como acontece na
marcha (fig. 1-111), necessrio que ambos os
grupos realizem uma contrao sinrgica-antagonista equilibrada. A flexo-aduo-rotao
interna (fig. 1-114) necessita de que predominem os adutores e o tensor da fscia lata, assim
como os glteos mnimo e mdio como rotadores internos.
XI
Fig.1-108
Fig.1-112
Fig.1-109
Fig.1-113
Fig.1-114
Fig.1-111
Fig.1-110
52
OS MSCULOS EXTENSORES DO QUADRIL
Os msculos extensores do quadril esto situados atrs do plano frontal que passa pelo
centro da articulao (fig. 1-115), este plano
contm o eixo transversal XX' de fiexo-extenso.
Distinguem-se dois grandes grupos de

msculos extensores dependendo se eles se inserem na extremidade superior do fmur ou ao
redor do joelho (fig. 1-116).
No primeiro grupo, o mais importante o
glteo mximo (G e G'); o msculo mais potente do corpo (34 kg para um comprimento de
15 cm), tambm o de maior tamanho (66 cm2
de seco) e, naturalmente, o mais forte (238
kg). A sua ao est complementada pelos feixes
mais posteriores dos glteos mdios (GM) e mnimo (Om). Estes msculos tambm so rotadores externos (ver pg. 64).
No segundo grupo figuram essencialmente
os msculos squio-tibiais: poro longa do bceps femoral (B), semitendinoso (ST) e semimembranoso (SM), cuja potncia total de 22 kg
(isto , 2/3 da do glteo mximo). Trata-se de
msculos biarticulares e a sua eficcia no quadril
depende da posio do joelho: o bloqueio do
joelho em extenso favorece a sua ao de extenso sobre o quadril; portanto, existe uma relao
de antagonismo-sinergia entre os squio-tibiais e
o quadrceps (principalmente o reto anterior).
Uma parte dos adutores deve incluir-se entre estes msculos extensores (ver pg. 62) e em particular o terceiro adutor (A'), cuja funo acessria a extenso do quadril.
Os msculos extensores do quadril possuem aes secundrias dependendo da sua posio com relao ao eixo ntero-posterior YY'
de abduo-aduo:
-
aqueles cujo trajeto passa acima do eixo

YY' determinam uma abduo simultnea extenso, como no movimento de
dana da figura 1-117: so os feixes
mais posteriores dos glteos mnimo
(Gm) e mdio (GM) e os feixes mais
elevados do glteo mximo (G');
aqueles cujo trajeto passa abaixo do eixo YY' so tanto extensores quanto adutores, como ilustra a figura 1-118: so os
squio-tibiais, os adutores {os que esto
situados por trs do plano frontal) e a
maior parte do glteo mximo (G).
Quando queremos obter um movimento de

extenso direta (fig. 1-119), ou seja, sem componente de abduo nem de aduo, necessrio que estes dois grupos musculares entrem em
ao em contrao aptagonista-sinrgica equilibrada.
Os extensores do quadril tm uma funo
essencial na estabilizao da pelve no sentido
ntero-posterior (fig. 1-120).
-
quando a pelve basculada para trs (a),

isto , no sentido da extenso, a estabilidade se consegue unicamente atravs da
tenso do ligamento de Bertin (LB) que limita a extenso (ver pg. 38) -;
existe uma posio (b) na qual o centro

de gravidade (C) se localiza exatamente
acima do centro do quadril: nem os flexores nem os extensores intervm, porm o equilbrio instvel;
quando a pelve bascula para diante (c),

o centro de gravidade (C) passa pela
frente da linha dos quadris e os squiotibiais (IT) so os primeiros a iniciar a
ao para endireitar a pelve;
nos esforos de extenso sobre uma pelve muito basculada (d) o glteo mximo
(G) se contrai energicamente, assim como os squio-tibiais, cuja eficcia aumenta se o joelho estiver em extenso
(posio de p, tronco inclinado para
frente, mos tocando os ps).
Durante a marcha normal, os squio-tibiais realizam a extenso e o glteo mximo

no intervm. No acontece o mesmo ao correr,
saltar ou caminhar num plano ascendente,
quando o glteo mximo indispensvel e tem
um papel principal.
2. MEMBRO INFERIOR
53
VI
Xl
Xl
Fig.1-115
Fig.1-118
Fig.1-116
....
IT
IT
[)
b
Fig.1-120
f)
d
54
FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS MSCULOS ABDUTORES DO QUADRIL
So msculos que esto geralmente situados fora do plano sagital que passa pelo
centro da articulao (fig. 1-121) e cujo trajeto passa por fora e por cima do eixo nteroposterior YY' de abduo-aduo contido
neste plano.
mais superficial, que forma parte do glteo deltide (fig. 1-127).
O principal msculo abdutor do quadril

o glteo mdio (GM): com seus 40 cm2 de superfcie de seco e 11 cm de longitude, ele
realiza uma potncia de 16 kg. Ele de uma
grande eficcia, visto que a sua direo quase perpendicular ao seu brao de alavanca OT
(fig. 1-122). Podemos constatar tambm que
ele desempenha uma funo essencial junto ao
glteo mnimo, na estabilidade transversal da
pelve (ver pg. 58).
Dependendo das suas funes secundrias

na flexo-extenso e abduo-aduo, podemos
classificar os msculos abdutores em dois grupos.
O glteo mnimo (Gm) principalmente

abdutor (fig. 1-123), sua seco de 15 cm2 e seu
comprimento de 9 cm lhe do urna potncia trs
vezes menor que a do glteo mdio (4,9 kg).
O tensor da fscia lata (TFL) um potente abdutor com o quadril em alinhamento normal; a sua potncia aproximadamente a metade da do glteo mdio (7,6 kg), embora seu brao de alavanca seja muito mais longo. Ele tambm estabiliza a pelve.
O glteo mximo (G) s abdutor atravs
de seus feixes mais superiores (na sua maior
parte, este msculo adutor) e da sua poro
O piramid.l da pelve (Pm) possui uma

ao abdutora inegvel porm difcil de apreciar
experimentalmente .devido sua localizao
profunda.
No primeiro grupo se incluem todos os

msculos abdutores situados pela frente do plano frontal que passa pelo centro da articulao:
o tensor da fscia lata, quase todos os feixes anteriores dos glteos mdio e mnimo. Estes msculos determinam, pela sua contrao isolada ou
predominante, um movimento de abduo-flexo-rotao interna (fig. 1-124).
No segundo grupo se encontram os feixes
posteriores dos glteos mnimo e mdio (os que
esto situados por trs do plano frontal), assim
como os feixes abdutores do glteo mximo. Estes msculos determinam, pela sua contrao
isolada ou predominante, um movimento de abduo-extenso-rotao externa (fig. 1-125).
Para obter urna abduo direta (fig. 1126), isto , sem nenhum componente parasita,
necessrio que ambos os grupos entrem em
contrao antagonista-sinrgica equilibrada.
Fig.1-121
Fig.1-122
Fig.1-124
Fig.1-123
AABDUO
(continuao)
o glteo deltide (Farabeuf) forma um

amplo leque muscular (fig. 1-127) na face externa da perna, no nvel do quadril. Sua denominao se deve sua forma triangular com uma
ponta inferior e sua analogia tanto anatmica
quanto funcional com o deltide braquial. Contudo, no est formado por uma camada muscular contnua, mas por dois corpos musculares
que ocupam os bordos anterior e posterior do
tringulo; pela frente, o tensor da fscia lata
(TFL), que se insere na espinha ilaca anterior e
superior (Eil), se dirige obliquamente para baixo
e para trs; por trs, a poro superficial do glteo mximo (G), que se fixa no tero posterior da
crista ilaca e crista sacra, para dirigir-se para
baixo e adiante. Ambos os msculos finalizam
com um desdobramento do bordo anterior e do
bordo posterior da banda lio-femoral ou banda
de Maissiat (CM), espessamento longitudinal da
fscia lata (poro externa da aponeurose CfUral); deste modo, a partir da insero do tensor e
do glteo superficial, esta banda se converte no
tendo terminal do glteo deltide (DG) que ir
fixar-se na face externa da tuberosidade tibial
externa, no tubrculo de Gerdy (TG). Entre o
tensor e o glteo mximo, a aponeurose gltea
(AO) recobre o glteo mdio. Naturalmente, as
duas pores musculares do glteo deltide podem contrair-se de forma isolada, porm quando
agem de maneira equilibrada a trao sobre o
tendo se realiza no eixo longitudinal e o glteo
deltide realiza uma abduo pura.
A eficcia dos glteos mdio e mnimo est condicionada pelo comprimento do colo femoral (fig. 1-128). De fato, supondo que a cabea femoral esteja "colocada" diretamente sobre
a difise, a amplitude total da abduo aumentaria consideravelmente, porm o brao de alavanca OT/ do glteo mdio seria quase trs vezes
mais curto, o qual dividiria por trs sua potncia
muscular. Desta forma podemos "explicar" racionalmente a montagem da cabea femoral no
"postigo" (ver pg. 30), soluo mecnica mais
frgil que limita mais rapidamente a abduo,

porm refora a ao do glteo mdio, indispensvel para a estabilidade transversal da pelve.
A ao do glteo mdio (fig. 1-129) sobre
o brao de alavanca do colo femoral varia de
acordo com o grau de abduo:- na posio de
alinhamento normal do quadril (a), a fora do
msculo F no perpendicular ao brao de alavanca OTj; de forma que pode ser decomposta
num vetor fU dirigid<?ao centro da articulao e
portanto centrpeto, componente coaptador do
glteo mdio (fig. 1-102) e num vetor perpendicular f/, e portanto tangencial, que representa a
fora eficaz do msculo no incio da abduo.
Por isso, medida que a abduo aumenta (b), o
vetor fU tem a tendncia a diminuir, enquanto o
vetor f' aumenta. Por conseguinte, o glteo mdio cada vez menos coaptador e mais abdutor.
Sua mxima eficcia se desenvolve em abduo
de 35 aproximadamente: neste momento, a direo da sua fora perpendicular ao brao de
se confunde com F - toda a
alavanca OT2 e
fora do msculo se utiliza para realizar a abduo. O msculo encurtou-se numa longitude
TjTZ' que representa aproximadamente um tero
do seu comprimento: porm conserva um sexto
deste.
A ao do tensor da fscia lata (fig. 1-130)

pode ser analisada do mesmo modo (a). Sua fora F aplicada na espinha ilaca CI se decompe
em dois vetores: flu centrpeto e fi' tangencial
que fazem bascular a pelve. medida que a abduo se consolida (b) o componente f2/ aumenta, porm nunca poder ser igual fora global F
do msculo. Por outro lado, fcil ver neste esquema que o encurtamento CITz do msculo representa uma frao mnima do seu comprimento
total, da espinha ao tubrculo: isto explica que o
corpo muscular seja curto com relao ao comprimento do tendo, visto que sabemos que o
comprimento mximo de um msculo no ultrapassa a metade do comprimento das suas fibras
contrteis.
2. 1IEMBRO INFERIOR 57
Eil
AG
eM
G
TFL
DG
TG
Fig.1-128
Fig.1-127
Fig.1-130
a
o EQUILBRIO
TRANSVERSAL DA PELVE
Quando a pelve est em apoio bilateral

(fig. 1-131), seu equilbrio transversal est assegurado pela ao simultnea e bilateral dos adutores e abdutores. Quando estas aes antagonistas esto equilibradas (a), a pelve estvel
numa posio simtrica, como na "posio de
sentido" por exemplo.
Se, por um lado, os abdutores dominam, enquanto do outro predominam os adutores (b), a
pelve se deslocar lateralmente para o lado no
qual predominam os adutores; se no se restabelece o equihrio muscular se produz a queda lateral.
Quando a pelve est em apoio unilateral
(fig. 1-132), o equilbrio transversal se assegura unicamente sob a ao dos abdutores do lado do apoio: solicitado pelo peso do corpo P
aplicado ao centro de gravidade, a pelve tem a
tendncia a bascular em volta do quadril que
suporta o peso. Neste caso podemos considerar
a cintura plvica como um brao de alavanca
de primeiro gnero (fig. 1-133), cujo ponto de
apoio est constitudo pelo quadril que carrega
O, a resistncia pelo peso do corpo P aplicado
ao centro de gravidade G e a potncia pela fora do glteo mdio GM aplicada fossa ilaca
ntero-superior. Para que a linha dos quadris
permanea horizontal em apoio unilateral necessrio que a fora do glteo mdio seja suficiente para equilibrar o peso do corpo, tendo
em conta a desigualdade dos braos de alavanca OE e OG. Neste equilbrio da pelve, os glteos mdio e mnimo no esto sozinhos, con-
tam com a poderosa ajuda do tensor da fscia

lata TFL (fig. 1-132).
Se um destes msculos se debilitar (fig. 1132, b), a ao da gravidade no estar contrabalanada e veremos como a pelve se "inclina"
do lado oposto, de um ngulo a que aumenta
segundo a importncia da paralisia. O tensor da
fscia lata estabiliza, no somente, a pelve, mas
tambm o joelho: como se demonstrar mais
adiante (ver pg. 118), um verdadeiro ligamento lateral externo ativo, portanto a sua debilidade pode, depois de algum tempo, favorecer uma abertura externa da interlinha articular
do joelho (ngulo B).
A estabilizao da pelve atravs dos glteos mdio e mnimo e o tensor da fscia lata
indispensvel para uma marcha normal (fig. 1134). De fato, durante o apoio unilateral, a linha
da pelve, representada pela linha biilaca, permanece horizontal e sensivelmente paralela
linha dos ombros. Quando os msculos do lado
do apoio unilateral se paralisam (fig. 1-135), a
pelve bascula para o lado oposto, o qual provocaria uma queda se o tronco no se inclinasse
em bloco para o lado do apoio junto com uma
inclinao inversa da linha dos ombros. Esta atitude caracterstica do apoio unilateral, que associa a basculao da pelve para o lado oposto e a
inclinao da parte superior do tronco, constitui
o sinal de Duchenne- Trendelenburg, diagnstico
de paralisia ou de insuficincia dos glteos mnimo e mdio.
Fig.1-132
Fig.1-131
Fig.1-133
Fig.1-134
Fig.1-135
60
OS MSCULOS ADUTORES DO QUADRIL
mite uma maior amplitude de abduo mantendo a eficcia do msculo, tal como podemos ver
nafigura 1-139:
Os msculos adutores do quadril se localizam geralmente dentro do plano sagital que

passa pelo centro da articulao (fig. 1-136).
De qualquer modo, a direo destes msculos
passa abaixo e por dentro do eixo ntero-posterior YY' de abduo-aduo, situado no plano
sagital.
do lado A, a direo real das fibras;

do lado B, a direo real das fibras (traos longos)
e a direo. "simplificada" (pontilhado):
as fibras mais internas e mais baixas, as fibras
mais externas mais altas (disposio inversa da
disposio real). Estas duas posies esto representadas em aduo (adu) e em abduo (abd). O
alongamento das fibras entre a abduo e a aduo, tanto na disposio real (faixa preta) quanto
na disposio "inversa ou simplificada" (faixa
branca), aparece nitidamente.
(;J
Os msculos adutores so particularmente numerosos e potentes. Numa vista posterior (fig. 1-137), formam um amplo leque que
se estende por todo o fmur:
-o
msculo grande adutor (A) o mais

potente (13 kg); sua conformao to
especial (fig. 1-138) se deve a suas fibras mais internas do ramo squio-pbico se inserirem na poro superior do
fmur e as mais externas no squio, terminando mais abaixo, na linha spera.
Por conseguinte, seus feixes superior
(2) e mdio (1) formam urna corredeira
de concavidade pstero-externa que
pode ser vista graas transparncia do
feixe superior e desarticulao do
quadril com rotao externa do fmur.
Na concavidade de ambos os feixes
(detalhe que representa o corte indicado pela seta) se encontra em tenso o
terceiro feixe, o inferior, denominado
tambm terceiro adutor (A'), que forma
um corpo muscular diferente.
Esta disposio das fibras musculares tem como
resultado a reduo do alongamento relativo
que se realiza durante a abduo, portanto per-
O reto interno (Ri) forma o bordo interno do leque muscular;
o semimembranoso (SM), o semitendinoso (ST) e a poro longa do bceps

femoral (B), embora sejam msculos
squio-tibiais, essencialmente extensores do quadril e flexores do joelho, tm
um importante componente adutor,
o glteo mximo (G) adutor quase totalmente (todos seus feixes passam por
debaixo do eixo YY');
o quadrado crural (CC) adutor e rotador externo;
tambm assim com o pectneo (P);
o obturador interno (Obi) ajudado pelos gmeos plvicos (no figurados) e

o obturador externo (Obe) possuem
um componente de aduo.
Fig.1-138
Fig.1-136
Fig.1-137
Fig.1-139
OS MSCULOS ADUTORES DO QUADRIL

(continuao)
o esquema
frontal dos adutores (fig. 1-140)
mostra:
-
o adutor mdio (AM), cuja potncia (5

kg) alcana apenas a metade da do adutor
malOr;
o adutor curto (Am), cujos dois feixes

esto recobertos pelo adutor mdio, por
baixo, e o pectneo (P), por cima;
o reto interno (Ri) limita, por dentro, o

compartimento dos adutares.
J unto sua ao principal, os adutores possuem componentes de flexo-extenso e de rotao axial.
Sua funo na flexo-extenso (fig. 1-141,

vista interna) depende da localizao da sua insero superior. Quando esta insero se encontra no ramo squio-pbico, atrs do plano
frontal que passa pelo centro da articulao

(linha de pontos e traos), agem como extensares; o caso especfico dos feixes inferiores
do adutor magno, do terceiro adutor e, naturalmente, dos squio-tibiais. Quando a insero
superior se localiza adiante do plano frontal.
os adutores so tambm flexores, o caso do
pectneo, dos adutores mnimo e mdio, do feixe superior do adutor magno e do reto interno.
Contudo, este componente de flexo-extenso
depende tambm da posio de partida do quadril (ver pg. 68).
Como vimos anteriormente, os adutores
so indispensveis para o equilbrio da pelve
em apoio unilateral; alm disso, desempenham
um papel essencial em certas atitudes ou movimentos esportivos, como a prtica do esqui
(fig. 1-142) ou a equitao (fig. 1-143).
y
fIJIC.
Fig.1-141
Fig.1-143
-----
64
FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS MSCULOS ROTADORES EXTERNOS DO QUADRIL
Os rotadores externos do quadril so numerosos e potentes. Seu trajeto cruza por trs
do eixo vertical do quadril. Esta caracterstica
aparece nitidamente num corte horizontal da
pelve que, realizado ligeiramente por cima do
centro da articulao (fig. 1-144, vista superior), mostra o conjunto dos rotadores externos.
Estes so:
-
guir o seu tendo rodeia a face posterior do colo femoral e a face inferior
da articulao, suas fibras carnosas
se fixam na face externa do contorno
do forame obturador. Em conjunto,
ele se enrola ao redor do colo e para
poder v-Io inteiro necessrio flexionar ao mximo a pelve sobre o fmur (fig. 1-146, vista pstero-nferoexterna' da pelve, com o quadril flexionado). Desta forma podemos entender duas caractersticas da sua
ao: principalmente rotador externo com o quadril flexionado (ver a
pgina seguinte) e ligeiramente flexor do quadril devido sua disposio, enrolado em volta do colo;
os pelvitrocanterianos,
que desempenham o papel principal:
-
o piramidal da pelve (Pm), que se fixa no bordo superior do trocnter

maior, se dirige para dentro e atrs,
penetra na incisura citica maior (fig.
1-145, vista pstero-superior) e se insere na face anterior do sacro;
o obturador interno (Obi), que segue primeiro um trajeto sensivelmente paralelo ao piramidal, porm
logo se reflete em ngulo reto no bordo posterior do osso ilaco, abaixo da
espinha citica (fig. 1-145). A segunda parte do seu trajeto (Obi') endoplvica e o conduz at suas inseres
no bordo interno do forame obturador. Na primeira parte de seu trajeto
est acompanhado pelos dois gmeos plvicos, pequenos msculos
que se estendem ao largo dos seus
bordos superior e inferior e se inserem (fig. 1-145) nas proximidades da
espinha citica (+) e da tuberosidade
isquitica (+) respectivamente .. Eles
terminam na face interna do trocnter maior atravs de um tendo comum com o do obturador interno.
Sua ao idntica;
o obturador externo (Obe) se insere no fundo da fosseta digital, na face interna do trocnter maior, a se-
alguns msculos adutores so tambm

rotadores externos:
- o quadrado crural (CC), que se estende

da linha intertrocanteriana posterior (fig.
1-145) at a tuberosidade isquitica.
Alm disso, ele extensor ou flexor segundo a posio do quadril (fig. 1-153);
-
o pectneo (Pec), que se expande da linha

mdia de trifurcao da linha spera
(fig. 1-146) at o ramo horizontal do pbis, adutor, flexor e rotador externo;
os feixes mais posteriores do adutor

magno possuem um componente de rotao externa, do mesmo modo que os
squio-tibiais (fig. 1-147);
os glteos:
o glteo mximo inteiro, tanto sua poro superficial (G) quanto sua poro
profunda (G');
os feixes posteriores do glteo mnimo

e, principalmente, os do glteo mdio
(Gm) (figs. 1-144 e 1-145).
Fig.1-146
Fig.1-145
Fig.1-144
OS MSCULOS ROTADORES DO QUADRIL
o corte horizontal (fig. 1-147) que passa ligeiramente abaixo da cabea femoral (em pontiado) mostra o componente de rotao dos squio-tibiais e adutores. A projeo horizontal da poro
longa do bceps femoral (B), do semitendinoso,
do semimembranoso e do terceiro adutor (seta
branca A) e inclusive dos adutores mdio (AM) e
mnimo passa por trs do eixo vertical: portanto
estes msculos so rotadores externos quando o
membro inferior gira ao redor do seu eixo mecnico longitudinal (fig. 1-148), isto , com o joelho
estendido, e o quadril e o p servindo como eixo.
Alm disso, necessrio destacar que na rotao
interna (RI) o trajeto de uma parte dos adutores
passa pela frente do eixo vertical e que, por isso,
eles se transformam em rotadores internos.
Os rotadores internos so menos numerosos que os externos e sua potncia trs vezes
menor (54 kg para os rotadores internos, em
comparao com os 146 kg dos rotadores externos). A trajetria destes msculos passa pela
frente do eixo vertical do quadril. O corte horizontal (fig. 1-148) mostra os trs rotadores internos do quadril:
-
o tenso r da fscia lata (TFL), que se dirige espinha ilaca ntero-superior

(Eil);
o glteo mnimo (Gm), rotador interno

quase totalmente;
o glteo mdio (GM), spmente pelos

seus feixes anteriores.
Na rotao interna de 30 a 40 (fig. 1-149),

o trajeto do obturddor externo (Obe) e do pectneo se projeta exatamente abaixo do centro da
articulao; assim, estes dois msculos no so
rotadores externos. Os glteos mnimo e mdio
continuam sendo rotadores internos.
Contudo, se a rotao interna continua (fig.
1-150), o obturador externo e o pectneo se
transformam em rotadores internos, visto que o
seu trajeto passa pela frente do eixo vertical, enquanto o tensor da fscia lata e os glteos mnimo e mdio se transformam em rotadores externos. Isto s verdade quando a rotao interna
alcana a sua amplitude mxima; este um
exemplo da inverso das aes musculares dependendo da posio da articulao.
Esta inverso das aes musculares devida a uma mudana na orientao das fibras
musculares, cuja vista em perspectiva ntero-spero-externa (fig. 1-151) demonstra que com o
quadril em rotao interna mxima os msculos
obturador externo e pectneo (setas tracejadas)
passam pela frente do eixo vertical (linha em
pontos e traos), enquanto os glteos mnimo e
mdio (setas pretas) tomam uma direo oblqua
para cima e para trs.
2. .\fEMBRO INFERIOR 67
Fig.1-148
Fig.1-150
68 FISIOLOGIA ARTICFLAR
A INVERSO DAS AES MUSCULARES
Os msculos motores de uma articulao

com trs graus de liberdade no possuem a
mesma ao, dependendo da posio da articulao; as aes secundrias podem-se modificar e at mesmo se inverter. O exemplo mais
tpico a inverso do componente de flexo
dos adutores (fig. 1-152): a partir de uma posio de alinhamento normal (0), todos os
adutores se transformam em flexores menos os
feixes posteriores do adutor magno e principalmente do "terceiro adutor" (A') que , e continua sendo, extensor at a extenso de -20.
Contudo, o componente de flexo somente
persiste enquanto no se sobrepassa a insero
superior de cada msculo: assim sendo, o adutor mdio (AM) flexor at os +50, mas a partir de + 70 se transforma em extensor. Do mesmo modo, o adutor menor flexor at os +50,
depois disso se transforma em extensor; quanto ao reto interno, o limite da flexo de +40.
Neste esquema se v nitidamente que somente
os flexores podem levar o movimento de flexo at o seu limite: para + 120 o tensor da
fscia lata (TFL) esgota o seu comprimento
(encurtando a distncia aa' que igual metade do comprimento das suas fibras); quanto ao
psoas (Ps), ele tambm alcana o limite da sua
eficcia, visto que o seu tendo tem a tendncia a se "descolar" da eminncia lio-pectnea
(o esquema faz compreender "por que" o trocnter est situado to atrs: o tendo do psoas
possui um trajeto suplementar igual espessura da difise femoral).
Para o quadrado crural, a inverso do

componente de flexo tambm muito ntida (figura 1-153: o osso ilaco, transparente, deixa ver
o fmur e o trajeto do quadrado crural): na extenso (E), o quadrado crural flexor, enquanto
na flexo (F) ele se transforma em extensor, o
ponto de transio corresponde posio de
alinhamento normal.
A eficcia dos msculos depende da posio da articulao. A flexo prvia (fig. 1-154)
coloca os msculos extensores do quadril em
tenso: na flexo de 120, o alongamento passivo
do glteo mximo corresponde a um comprimento FF' que em algumas fibras alcana os
100%, por sua vez, o alongamento dos squio-tibiais corresponde a um comprimento JJ' prximo dos 50% do seu comprimento em alinhamento normal, mas o joelho deve permanecer em extenso. Isto explica a posio de partida dos
corredores (fig. 1-155): mxima flexo do quadril, seguida de uma extenso de joelho (um segundo tempo no figurado aqui), que coloca os
extensores de quadril em uma tenso favorvel
poderosa impulso de sada. Esta tenso dos squio-tibiais a que limita a flexo do quadril
quando o joelho est estendido.
O esquema (fig. 1-154) mostra, ainda, que
da posio de alinhamento normal posio de
extenso a -20, a variao do comprimento JJo
dos squio-tibiais relativamente fraca: isto confirma a noo de que a mxima eficcia dos squio-tibiais na posio de semiflexo.
Fig.1-153
Fig.1-152
Fig.1-155
Fig.1-154
A INVERSO DAS AES MUSCULARES

(continuao)
Na posio de flexo acentuada do quadril

(fig. 1-156), o piramidal modifica as suas aes
(fig. 1-157: vista externa): enquanto no alinhamento normal rotador externo-flexor-abdutor
(seta branca), na flexo acentuada se transforma (seta tracejada) em rotador interno-extensor-abdutor, a transio entre estas duas zonas
de ao se situa perto da flexo de 600, onde ele
somente abdutor. Em flexo sempre acentuada
(fig. 1-158: vista pstero-externa do quadril fle-
xionado), no somente o piramidal (Pm) abdutor, mas tambm o obturador interno possui a
mesma ao (Obi), assim como todo o glteo
mximo (G); a ao destes msculos permite assim, com os quadris flexionados a 900, separar os
joelhos um do outro. O glteo mnimo (Gm)
um rotador interno evidente e se transforma em
adutor (fig. 1-159), bem como o tensor da fscia
lata (TFL); o movimento global realizado uma
flexo-aduo-rotao interna (fig. 1-160).
---------
~---~--~
}' I
'
1
t
...
~\
Fig.1-157
I1
III
Fig.1-158
Fig.1-159
-'Ir
Fig.1-160
ENTRADA EM JOGO SUCESSIVA DOS ABDUTORES
Segundo o grau de flexo do quadril, a pelve, em apoio unilateral, est estabilizada por
diferentes msculos abdutores.
Com o quadril em extenso (fig. 1-161), o
centro de gravidade cai por trs da linha dos
quadris e este no pode realizar a bscula posterior da pelve devido tenso do ligamento de
Bertin (ver tambm pgina 38) e contrao do
tensor da fscia lata que, ao mesmo tempo, flexor do quadril: portanto, o tensor corrige a bscula lateral e a bscula posterior da pelve ao
mesmo tempo.
Quando a pelve est menos basculada para
trs (fig. 1-162), o centro de gravidade continua
caindo por trs da linha dos quadris e o glteo
mnimo comea a agir: no devemos esquecer
que este msculo tambm abdutor-flexor, como o tensor.

Quando a pelve est em equilbrio no plano
ntero-posterior (fig. 1-163), o centro de gravidade cai na linha dos quadris, e neste caso ser o
glteo mdio que estabiliza a pelve lateralmente.
A partir do momento no qual a pelve bascula para frente, o glteo mximo intervm, ao
qual se juntam sucessivamente o piramidal
(fig. 1-164), o obturador interno (fig. 1-165) e
o quadrado crural (fig. 1-166), medida que a
flexo do tronco aumenta: estes msculos so
simultaneamente abdutores - com o quadril
em flexo - e extensores, o que permite que
se corrija a bscula da pelve, simultaneamente,
nos dois planos.
Fig.1-161
Fig.1-163
Fig.1-165
Fig.1-162
Fig.1-164
Fig.1-166
74
FISIOLOGIA
ARTICULAR
o joelho a articulao intermdia do membro inferior. , principalmente, uma articulao

com s um grau de liberdade - a ftexo-extenso -, que lhe pennite aproximar ou afastar,
mais ou menos, a extremidade do membro sua
raiz, ou seja, regular a distncia do corpo com relao ao cho. O joelho trabalha, essencialmente,
em compresso, pela ao da gravidade.
De forma acessria, a articulao do joelho
possui um segundo grau de liberdade: a rotao sobre o eixo longitudinal da perna, que s
aparece quando o joelho est jlexionado.
Do ponto de vista mecnico, a articulao

do joelho um caso surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditrios:
-
possuir uma grande estabilidade em extenso mxima. Nesta posio o joelho

faz esforos importantes devido ao peso
do corpo e ao comprimento dos braos

de alavanca;
-
adquirir uma grande mobilidade a partir

de certo ngulo de ftexo. Esta mobilidade necessria na corrida e para a
orientao tima do p com relao s
irregularidades do cho.
O joelho resolve estas contradies graas

a dispositivos mecnicos extremamente sofisticados; porm, como suas superfcies possuem
um encaixe frouxo, condio necessria para
uma boa mobilidade, ele est sujeito a entorses
e luxaes.
Quando est em ftexo, posio de instabilidade, o joelho est sujeito ao mximo a leses
ligamentares e dos meniscos.
Em extenso mais vulnervel a fraturas
articulares e a rupturas ligamentares.
76
FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS EIXOS DA ARTICULAO
o primeiro
DO JOELHO
grau de liberdade est condicionado pelo eixo transversal XX' (fig. 2-1, vista interna e 2-2, vista externa do joelho semifiexionado), ao redor do qual se realizam os movimentos de fiexo-extenso no plano sagital. Este eixo XX', contido num plano frontal, atravessa horizontalmente os cndilos femorais.
XX' e o eixo do fmur e 93 entre XX' e o eixo

da perna. Do qual se deduz que, em mxima fiexo, o eixo da perna no se situa, exatamente por
trs do eixo do fmur, mas por trs e um pouco
para dentro, o qual desloca o calcanhar em direo ao plano de' simetria: a fiexo mxima faz
com que o calcanhar entre em contato com a
Por causa da forma "em alpendre" do colo

femoral (fig. 2-3), o eixo da difise femoral no
est situado, exatamente, no prolongamento do
eixo do esqueleto da perna, e forma com este um
ngulo obtuso, aberto para dentro, de 170-175:
se trata do valgo fisiolgico do joelho.
ndega, no nvel da "tuberosidade isquitica.
Contudo, os trs centros articulares do quadril (H), do joelho (O) e do tornozelo (C) esto
alinhados numa mesma reta HOC, que representa o eixo mecnico do membro inferior. Na perna, este eixo se confunde com o eixo do esqueleto; porm, na coxa, o eixo mecnico HO forma um ngulo de 6 com o eixo do fmur.
Por outro lado, o fato de que os quadris
estejam mais separados entre si que os tornozelos faz com que o eixo mecnico do membro
inferior seja ligeiramente
oblquo para baixo
e para dentro, formando um ngulo de 3 com
a vertical. Este ngulo ser mais aberto quanto

mais larga seja a pelve, como no caso da mulher. Isso explica por que o valgo fisiolgico
do joelho mais marcado na mulher do que no
homem.
O eixo de fiexo-extenso XX' mais horizontal, assim sendo, no constitui a bissetriz
(Ob) do ngulo de valgo: medem-se 81 entre
O segundo grau de liberdade consiste na

rotao ao redor do eixo longitudinal YY' da perna (figs. 2-1 e 2-2), com o joelho em flexo. A
estrutura do joelho toma esta rotao impossvel
quando a articulao est em mxima extenso;
assim, o eixo da perna se confunde com o eixo
mecnico do membro inferior e a rotao axial
no se localiza no joelho, mas no quadril que o
substitui.
Na figura 2-1 aparece desenhado um eixo
ZZ' ntero-posterior e perpendicular aos dois ei-
xos mencionados. Este eixo no representa um

terceiro grau de liberdade; quando o joelho est
fiexionado, uma certa folga mecnica permite
movimentos de lateralidade de 1 a 2 em no tornozelo; porm, em extenso completa, estes movimentos de lateralidade desaparecem totalmente: se existissem, deveriam ser considerados patolgicos.
Contudo, necessrio saber que os movimentos de lateralidade

sempre que se flexione
aparecem
normalmente
minimamente o joelho;
para saber se so patolgicos, indispensvel
compar-Ios com os do lado oposto, com a
condio de que este lado seja normal.
2. MEMBRO INFERIOR
x
Fig.2-2
Fig.2-3
77
78
OS DESLOCAMENTOS LATERAIS DO JOELHO

Alm das suas yariaes fisiolgicas dependendo do sexo, o ngulo de valgo sofre variaes patolgicas dependendo de cada indivduo (fig. 2-4).
Quando este ngulo se inverte, se trata de
um genu varo (lado esquerdo da figo 2-4): normalmente diz-se que o indivduo est "cambado" (fig. 2-6); o centro do joelho, representado
pela incisura interespinhosa da tbia e a incisura
intercondiliana do fmur, se desloca para fora. O
genu varo pode ser apreciado de duas maneiras:
-
medindo o ngulo entre o eixo diafisrio do fmur e o da tbia: quando

maior do que o seu valor fisiolgico de
170, por exemplo, 180 ou 185, representa uma inverso do ngulo obtuso;
- medindo o deslocamento
externo
(fig. 2-5) do centro do joelho com relao ao eixo mecnico do membro inferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm.
Observa-se D.E. = 15 mm.
Pelo contrrio, quando o ngulo de valgo se

"fecha", corresponde ao genu valgo (lado direito da figo 2-4): se diz ento que o indivduo
"zambro" (fig. 2-8). Tambm existem dois mtodos possveis para se detectar o genu valgo:
-
medindo o ngulo dos eixos diafisrios,

cujo valor estar menor do que o ngulo
fisiolgico de 170: por exemplo 165.
- medindo o deslocamento
interno
(fig. 2-7) do centro do joelho com relao ao eixo mecnico do membro inferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm.
Observa-se D.I = 15 mm.
A medida do deslocamento externo ou interno mais rigorosa do que a do ngulo de valgo, porm requer excelentes radiografias de todo o conjunto dos membros inferiores denominadas "de goniometria" (fig. 2-4). No esquema da figura, cmulo do azar, o indivduo apresenta um genu valgo direita e um genu varo
esquerda. Esta circunstncia estranha, visto
que na maior parte dos casos a deformao semelhante e bilateral, porm no obrigatoriamente simtrica, j que um joelho pode estar
mais desviado que o outro; todavia, existem casos muito raros de desvios em "rajada", ou seja,
com os dois joelhos do mesmo lado, como mostra o esquema: esta uma situao muito incmoda, que provoca um desequilbrio do lado do
genu valgo; podemos encontrar este caso, quando aps uma osfeotomia, se hipercorrigiu um
genu varo em genu valgo; assim sendo, necessrio operar rapidamnte o outro lado para restabelecer o equilbrio.
Os desvios laterais dos joelhos no so raros,
visto que com o passar do tempo podem gerar
uma artrose; de fato, as cargas no esto repartidas
com igualdade entre os compartimentos externo e
interno do joelho, provocando um desgaste prematuro do compartimento interno, uma artrose
remoro-tibial interna, no genu varo, ou sob o
mesmo mecanismo, uma artrose remoro-tibial
externa no genu valgo; isso pode levar a realizar,
no primeiro caso uma osteotomia tibiaI (ou femoral) de valgizao e no segundo caso, uma osteotomia tibiaI (ou femoral) de varizao.
Na atualidade, para prevenir estes problemas, se d muita importncia vigilncia dos
desvios laterais dos joelhos nas crianas pequenas. Isto se deve a que o genu valgo bilateral
muito freqente nas crianas, e embora desaparea progressivamente durante o crescimento,
necessrio realizar um seguimento desta evoluo favorvel com radiografias do conjunto dos
membros inferiores, visto que no caso de persistir um desvio importante at o final da infncia, seria conveniente avaliar uma interveno
por epifisiodese tbio-femoral interna no caso
de genu valgo, ou externa no caso de genu varo,
que deve ser realizada antes do final do perodo
de crescimento visto que estas intervenes
agem impedindo o crescimento de um lado provocando um maior crescimento do lado "mais
desviado" .
2. 1'1EMBRO INFERIOR
Fig.2-5
Fig.2-4
Fig.2-8
Fig.2-6
79
80
OS MOVIMENTOS DE FLEXOEXTENSO
A fiexo-extenso o movimento principal

do joelho. A sua amplitude se mede a partir da
posio de referncia definida da seguinte maneira: o eixo da perna se situa no prolongamento do eixo da coxa (fig. 2-9, perna esquerda). De
perfil, o eixo do fmur segue sem nenhuma angulao, com o eixo do esqueleto da perna. Nesta posio de referncia, o membro inferior possui o seu comprimento mximo.
A extenso se define como o movimento
que afasta a face posterior da perna da face posterior da coxa. Na verdade, no existe uma extenso absoluta, pois na posio de referncia o
membro inferior est no seu estado de alongamento mximo. Porm, possvel realizar, principalmente passivamente, um movimento de extenso de 5 a 10 a partir da posio de referncia (fig. 2-11); este movimento recebe o nome,
sem dvida errado, de "hiperextenso". Em alguns indivduos, esta hiperextenso est mais
marcada por razes patolgicas, provocando um
genu recun1atum.
A extenso ativa, poucas vezes ultrapassa,
e por pouco, a posio de referncia (fig. 2-9) e
esta possibilidade depende essencialmente da
posio do quadril: de fato, a eficcia do reto anterior, como extensor do joelho, aumenta com a
extenso do quadril (ver pg. 148). Isto significa
que a extenso prvia do quadril (fig. 2-10, perna direita) prepara a extenso do joelho.
A extenso relativa o movimento que
completa a extenso do joelho, a partir de qualquer posio de fiexo (fig. 2-10, perna esquerda); se trata do movimento que se realiza normalmente durante a marcha, quando o membro
"oscilante" se desloca para frente para entrar em
contato com o cho.
A flexo o movimento que aproxima a face posterior da perna face posterior da coxa.
Existem movimentos de fiexo absoluta, a partir
da posio de referncia, e movimentos de fiexo
relativa, a partir de qualquer posio em fiexo.
A amplitude da flexo do joelho diferente dependendo da posio do quadril e segundo s modalidades do prprio movimento.
Aflexo ativa atinge os 140 se o quadril
estiver previamente flexionado (fig. 2-12), e
somente chega aos 120 se o quadril estiver em
extenso (fig. 2-13). Esta diferena de amplitude se deve diminuio da eficcia dos squio-tibiais quando o quadril est estendido
(ver pg. 150). Porm, possvel ultrapassar
os 120 de flexo lo joelho com o quadril estendido, graas contrao balstica: os squio-tibiais se contraem potente e bruscamente iniciando a flexo do joelho que termina como uma flexo passiva.
Afiexo passiva do joelho atinge uma amplitude de 160 (fig. 2-14) e permite que o calcanhar entre em contato com a ndega. Este
movimento uma prova muito importante para
comprovar a liberdade da fiexo do joelho. Para
apreciar a sua flexo passiva pode medir-se a
distncia que separa o calcanhar da ndega. Em
condies normais, a flexo est limitada apenas
pelo contato elstico das massas musculares da
panturrilha e da coxa. Em condies patolgicas, a flexo passiva do joelho est limitada pela retrao do aparelho extensor -. principalmente o quadrceps - ou pelas retraes capsulares (ver pg. 108).
Embora sempre seja vivel detectar um
dficit de flexo diferenciando o grau de flexo atingido e a amplitude da flexo mxima
(160), ou tambm, comprovando a distncia
calcanhar/ndega, o dficit de extenso se determina por um ngulo negativo, por exemplo
- 60: este o que se mede entre a posio de
extenso passiva mxima e a retitude. Desta
forma, na figura 2-13 tambm podemos dizer
que a perna esquerda est flexionada a 120,
ou, se no pode atingir uma extenso maior,
que apresenta um dficit de extenso de
-120.
Fig.2-10
Fig.2-9
Fig.2-14
Fig.2-13
A ROTAO AXIAL DO JOELHO
Rotao da perna ao redor do seu eixo

longitudinal: este movimento s pode ser realizado com o joelho flexionado, enquanto com o
joelho estendido o bloqueio articular une a tbia
com o fmur.
Para medir a rotao axial ativa, devemos
flexionar o joelho em ngulo reto, o indivduo
sentado com as pernas penduradas para fora da
mesa de exame (fig. 2-15): a flexo do joelho exclui a rotao do quadril. Na posio de referncia, a ponta do p se dirige ligeiramente para fora (ver pg. 84).
A rotao interna (fig. 2-16) leva a ponta
do p para dentro e intervm, de forma importante, no movimento de aduo do p (ver pg. 160).
A rotao externa (fig. 2-19) leva a ponta
do p para fora e tambm intervm no movimento de abduo do p.
Para Fick, a rotao externa de 40 com
relao aos 30 de rotao interna. Esta amplitude varia com o grau de flexo, visto que, segundo este autor, a rotao externa de 32 quando
o joelho est flexionado a 30 e de 42 quando
est flexionado em ngulo reto.
A medida da rotao axial passiva se realiza com o indivduo em decbito prono, com o
joelho flexionado em ngulo reto: o examinador segura o p com as duas mos e o gira, levando a sua ponta para fora (fig. 2-18) e para
dentro (fig. 2-19). Como de se esperar, esta
rotao passiva um pouco mais ampla que a
rotao ativa.
Finalmente, existe uma rotao axial denominada "automtica", visto que est, inevitvel e involuntariamente, ligada aos movimentos de flexo-extenso. Ocorre, principalmente.
nos ltimos graus de extenso ou no incio da
flexo. Quando o joelho se estende, o p levado para a rotao extema (fig. 2-20); se indica
uma simples regra mnemotcnica para lembrar
esta associao: EXTenso e rotao EXTerna.
De maneira inversa, quando o joelho est flexionado a perna gira em rotao interna (fig. 2-21).
O mesmo movimento se realiza quando, ao dobrar as pernas sobre o corpo, a ponta do p levada para dentro. Esta postura tambm corresponde posio fetal.
Mais adiante vamos estudar o mecanismo
desta rotao automtica.
82
A ROTAO AXIAL DO JOELHO
Rotao da perna ao redor do seu eixo

longitudinal: este movimento s pode ser realizado com o joelho flexionado, enquanto com o
joelho estendido o bloqueio articular une a tbia
com o fmur.
Para medir a rotao axial ativa, devemos
flexionar o joelho em ngulo reto, o indivduo
sentado com as pernas penduradas para fora da
mesa de exame (fig. 2-15): a flexo do joelho exclui a rotao do quadril. Na posio de referncia, a ponta do p se dirige ligeiramente para fora (ver pg. 84).
A rotao interna (fig. 2-16) leva a ponta
do p para dentro e intervm, de forma importante, no movimento de aduo do p (ver pg. 160).
A rotao externa (fig. 2-19) leva a ponta
do p para fora e tambm intervm no movimento de abduo do p.
Para Fick, a rotao externa de 40 com
relao aos 30 de rotao interna. Esta amplitude varia com o grau de flexo, visto que, segundo este autor, a rotao externa de 32 quando
o joelho est flexionado a 30 e de 42 quando
est flexionado em ngulo reto.
A medida da rotao axial passiva se realiza com o indivduo em decbito prono, com o
joelho flexionado em ngulo reto: o examinador segura o p com as duas mos e o gira, levando a sua ponta para fora (fig. 2-18) e para
dentro (fig. 2-19). Como de se esperar, esta
rotao passiva um pouco mais ampla que a
rotao ativa.
Finalmente, existe uma rotao axial denominada "automtica", visto que est, inevitvel e involuntariamente, ligada aos movimentos de flexo-extenso. Ocorre, principalmente.
nos ltimos graus de extenso ou no incio da
flexo. Quando o joelho se estende, o p levado para a rotao extema (fig. 2-20); se indica
uma simples regra mnemotcnica para lembrar
esta associao: EXTenso e rotao EXTerna.
De maneira inversa, quando o joelho est flexionado a perna gira em rotao interna (fig. 2-21).
O mesmo movimento se realiza quando, ao dobrar as pernas sobre o corpo, a ponta do p levada para dentro. Esta postura tambm corresponde posio fetal.
Mais adiante vamos estudar o mecanismo
desta rotao automtica.
2. MEMBRO INFERIOR
I"
~
Fig.2-17
Fig.2-16
Fig.2-18
Fig.2-21
Fig.2-20
Fig.2-19
83
84
FISIOLOGIA
ARTICULAR
ARQUITETURA GERAL DO MEMBRO INFERIOR

. E ORIENTAO DAS SUPERFCIES ARTICULARES
A orientao dos cndilos femorais e dos

plats tibiais favorece a flexo do joelho
(fig. 2-22, segundo Bellugue). Duas extremidades sseas mveis uma com relao outra (a)
modelam rapidamente a sua forma em funo
dos seus movimentos (b) (experincia de Fick).
Todavia, a flexo no pode atingir o ngulo reto (c), a menos que no se elimine um fragmento (d) do segmento superior a fim de retardar o
impacto com a superfcie inferior. O ponto fraco criado no fmur se compensa pela transposio para diante (e) da difise, o qual desloca
os cndilos para trs. Simetricamente, a tbia se
torna mais fraca atrs e mais forte adiante (f),
deslocando para trs a superfcie tibial. Desta
forma, na flexo mxima, as importantes massas musculares podem situar-se entre a tbia e o
fmur.
As curvaturas gerais dos ossos do membro inferior representam os esforos que agem
sobre eles. Obedecem s leis das "colunas
com carga excntrica" de Euler (Steindler).
Quando uma coluna est articulada pelos seus
dois extremos (fig. 2-23, a), a curvatura ocupa
toda a sua altura, este o caso da curvatura de
concavidade posterior da difise femoral (fig.
2-23, b). Se a coluna est fixada embaixo e
mvel em cima (fig. 2-24, a), existem duas
curvaturas opostas, a mais alta ocupa 2/3 da
coluna: estas correspondem s curvaturas do
fmur no plano frontal. Se a coluna estivesse
fixada pelos seus dois extremos (fig. 2-25, a),
a curvatura ocuparia as duas quartas partes
centrais, o que corresponde s curvaturas da
tbia no plano frontal (fig. 2-25, b). No plano
sagital, a tbia apresenta trs caractersticas
(fig. 2-26, b):
- a retrotoro (T), deslocamento posterior citado anteriormente;
- a retroverso (V), declive de 5-6 dos
plats tibiais para trs;
- a retroflexo (F), curvatura de concavidade posterior de uma coluna mvel em
ambos os extremos (fig. 2-23, a), como
no caso do fmur.
Durante a flexo (fig. 2-27), as curvaturas

cncavas do fmur e da tbia esto face a face,
aumentando, portanto, o espao disponvel para
as massas musculares.
As figuras na margem inferior da pgina
explicam atravs de uma espcie de "lgebra
anatmica" as tores axiais sucessivas dos segmentos do membro inferior, vistos desde cima
no esquema.
"
Toro do fmur (fig. 2-28): se a cabea e
o colo (1) com o macio condiliano (2) se unem
(a); sem toro (b), o eixo do colo est no mesmo plano que o eixo dos cndilos; porm, na
verdade, o colo forma um ngulo de 30 com o
plano frontal (c), de modo que o eixo dos cndiIas permanece frontal (d) e necessrio introduzir uma toro da difise femoral de -300 por
uma rotao interna que corresponde ao ngulo
de anteverso do colo femora!.
Toro do esqueleto da perna (fig. 2-29):
se a tbio-tarsiana (1) e os plats tibiais (2) se
unem (a); sem toro (b), o eixo dos plats e o
eixo da tbio-tarsiana so frontais; na verdade
(c), a retroposio do malolo externo converte
o eixo da tbio-tarsiana oblquo para fora e para
trs, o qual corresponde a uma toro do esqueleto da perna de +250 por uma rotao externa.
Se unirmos (fig. 2-30, a) os cndilos (1) e
os plats, parece que os dois eixos deveriam ser
frontais (b). Na realidade, a rotao axial automtica acrescenta +5 de rotao externa da tbia sobre o fmur em extenso mxima.
Estas torses escalonadas ao longo do
membro inferior (-30 +25 +5) se anulam
(fig. 2-31, a) de tal modo que o eixo da tbiotarsiana est quase na mesma direo do que o
eixo do colo, ou seja, em rotao externa de
30, provocando um deslocamento de 300 para
fora do eixo do p, na posio de p, com os
calcanhares juntos e a pelve simtrica (b). Durante a marcha, o avano do membro oscilante
leva o quadril homlogo para diante (c); se a
pelve gira 30, o eixo do p se dirige diretamente para frente, no sentido da marcha, o que permite um "timo desenvolvimento do passo".
Fig.2-22
Fig.2-24
Fig.2-23
Fig: 2-27
Fig.2-25
Fig.2-26
+30
+
'G-_~
-W-
+30
Fig. 2-28 b
1W+ --.-
Fi9.2-302
1.6+
Oa
Fig.2-29
-O
@
b
~4b
~30~30
---~
Fig.2-31
~+5
~;
~30
~+25
AS SUPERFCIES DA FLEX-EXTENS
o principal
grau de liberdade do joelho o

da flexo-extenso, que corresponde ao eixo
transversal. Ele est condicionado por uma articulao de tipo troclear: de fato, as superfcies da extremidade inferior do fmur constituem uma polia ou, mais exatamente, um segmento de polia (fig. 2-32), que, por sua forma,
lembra um trem de aterrissagem duplo de avio
(fig. 2-33). Os dois cndilos femorais, convexos
em ambos os sentidos, formam as duas faces articulares da polia e correspondem s rodas do
trem de aterrissagem; eles se prolongam para
frente (fig. 2-34) pelas duas faces da trclea femoral. Quanto garganta da polia, est representada, adiante, pela garganta da trc1ea femoral e, atrs, pela incisura intercondiliana, cujo
significado mecnico ser explicado mais
adiante. Alguns autores descrevem o joelho como uma articulao bicondiliana; isto verdadeiro do ponto de vista anatmico, porm do
ponto de vista mecnico , sem nenhuma dvida, uma articulao troclear especfica.
crista romba ntero-posterior na qual se encaixa

o macio das espinhas tibiais; adiante, no prolongamento desta ~rista, situa-se a crista romba da
face posterior da patela (P) cujas duas vertentes
prolongam a superficie das glenides. Este conjunto de superfcies dotado de um eixo transversal (1), que coincide com o eixo dos cndilos
(U) quando a articulao est encaixada.
Na parte tibial, as superfcies esto inversamente conformadas e se organizam sobre dois

sulcos paralelos, incurvados e cncavos, separados por uma crista romba ntero-posterior
(fig. 2-35): a glenide externa (GE) e a glenide
interna (Gr) se localizam cada uma num sulco
da superfcie (S), alm de estar separadas pela
Considerada somente sob o ngulo de fIexo-extenso e numa primeira aproximao,

podemos imaginar a articulao do joelho como uma superfcie em forma de polia deslizando-se sobre um sulco duplo, cncavo e parelho
(fig. 2-36). Porm, como poderemos ver mais
adiante, a realidade mais complexa.
Assim, as glenides correspondem aos cndilos enquanto o macio das espinhas tibiais se
aloja na incisura intercondiliana; fimcionalmente, este conjunto constitui a articulao fmoro-tibial. Adiante, as duas vertentes da superfcie articular da patela correspondem s duas faces da trclea femoral, enquanto a crista romba
vertical se encaixa na garganta da trclea, desta
forma se constitui um segundo conjunto funcional, a articulao fmoro-patelar. As duas articulaes funcionais, fmoro-tibial e fmoropatelar, esto includas numa nica e mesma articulao anatmica, a articulao do joelho.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.2-32
Fig.2-33
Fig.2-34
GI
Fig.2-35
87
AS SUPERFCIES EM FUNO DA ROTAO AXIAL

As superfcies articulares, tal corno esto
descritas na pgina anterior, s permitem um
nico movimento que o da fiexo-extenso.
De fato, a crista romba da superfcie inferior, ao
encaixar-se na garganta da polia em todo o seu
comprimento, impede qualquer movimento de
rotao axial da superfcie inferior sob a superfcie superior.
Para que a rotao axial seja factvel, devese modificar a superfcie inferior (fig. 2-37) de tal
forma que a crista romba reduza o seu comprimento. Com esta finalidade, se limam (fig. 2-38)
as duas extremidades desta crista, de forma que a
parte mdia que permanece forme um piv, encaixado na garganta da polia e ao redor do qual a
superfcie inferior pode girar. Este piv o macio das espinhas tibiais que forma a vertente
externa da glenide interna e a vertente interna
da glenide externa; por este piv central, ou
mais concretamente, pela espinha tibial interna,
passa o eixo vertical (R), ao redor do qual se realizam movimentos de rotao longitudinal. Alguns autores designam os dois ligamentos cruzados, denominando-lhes piv central, considerados o eixo de rotao longitudinal do joelho.
Esta terminologia parece no ser muito apropriada, visto que o conceito de piv significa um
ponto de apoio slido, e portanto se deveria reservar para a espinha tibial interna, que o verdadeiro piv mecnico do joelho. Quanto ao sis-
--------.-.---
terna dos ligamentos cruzaqos, parece maIS

apropriado o termo unio central.
Esta transformao das superfcies articulares mais fcil' de entender quando se utiliza corno exemplo um m!Jdelo mecnico (ver o modelo lU no final do volume).
Se pegarmos duas peas (fig. 2-39), uma
superior que apresenta urna fenda e outra inferior, com uma espiga de tamanho e medidas inferiores fenda, as duas peas podem deslizarse com facilidade uma sobre a outra, mas no
podem girar uma com relao outra.
Se eliminarmos as duas extremidades da
espiga da pea inferior para que permanea somente a sua parte central, cujos dimetros no
excedem o comprimento da fenda (fig. 2-40), se
substitui a espiga por um piv cilndrico, capaz
de ser encaixado na fenda da pea superior.
Ento (fig. 2-41), as duas peas so capazes
de realizar dois tipos de movimento, uma em relao outra:
- um movimento de deslizamento da espiga central ao longo da fenda, que corresponde fiexo-extenso;
- um movimento de rotao da espiga no
interior da fenda (seja qual for a posio
na fenda), que corresponde rotao ao
redor do eixo longitudinal da perna.
2. MEl\IBRO INFERIOR
Fig.2-37 ;
Fig.2-38
Fig.2-39
Fig.2-41
Fig.2-40
89
PERFIL DOS CNDILOS E DAS GLENIDES
Vistos pela sua face inferior (fig. 2-42), os
cndilos formam duas proeminncias convexas

em ambas as direes e alongadas de diante para
trs. Os cndilos no so estritamente idnticos:
seus grandes eixos ntero-posteriores no so paralelos, mas sim divergentes para trs; alm disso,
o cndilo interno (I) diverge mais que o externo
(E) e tambm mais estreito. Entre a trclea e os
cndilos se perfila, de cada lado, a fenda cndilotrodear (r), a interna normalmente mais marcada
que a externa.
A incisura intercondiliana (e) est no eixo
da garganta trodear (g). A face externa da trclea
mais proeminente do que a interna.

Num corte frontal (fig. 2-43) nota-se que a
convexidade dos cndilos em sentido transversal
corresponde concavidade das glenides.
Para analisar as curvaturas dos cndilos e
das glenides no plano sagital, conveniente realizar um corte vrtico-sagital nas direes aa' e
bb' (fig. 2-43); de forma que se consegue o perfil
exato dos cndilos e das glenides sobre o osso
fresco (figs. 2-45 a 2-48). Ento, torna-se evidente que o raio da curvatura das superfcies condilianas no uniforme, mas sim que sofre variaes
como se fosse uma espiral.
Em geometria, a espiral de Arquimedes (fig.
2-44) est construda ao redor de um pequeno
ponto denominado centro (C), e cada vez que o
raio R descreve um ngulo igual, aumenta o seu
comprimento na mesma medida.
A espiral dos cndilos muito diferente;

verdade que o raio da curvatura cresce regularmente de trs para diante, que varia de 17 a 38 mm
no caso do cndilo interno (fig. 2-45) e de 12 a
60 mm no caso do cndilo externo (fig. 2-46), porm no existe um centro nico nesta espiral, exis-
te uma srie de centros dispostos, por sua vez, sobre outra espiral mm' (cndilo interno) e nn'
(cndilo externo). Portanto, a curvatura dos cndiIas uma espiral de espiral, como demonstrou
Fick que denominou curvatura voluta espiral
dos centros da curvatura.
Por outro lado, a partir de um certo ponto t
do contorno condiliano, o raio da curvatura comea a diminuir, de forma que passa de 38 a 15 mm
pela frente do cndilo interno (fig. 2-45) e de 60 a

16 mm pela frente do cndilo externo (fig. 2-46).
Novamente, os centros da curvatura se alinham
numa espiral m'm" (cndilo interno) e n'n" (cndilo externo). No total, as linhas dos centros da
curvatura fonnam duas espirais juntas, cuja cspide muito aguda (m' e n') corresponde sobre o
cndilo ao ponto t de transio entre dois segmen-
tos do contorno condiliano:
- atrs do ponto t, a parte do cndilo forma parte da articulao fmoro-tibial;

- adiante do 'ponto t, a parte do cndilo e
da trclea formam parte da articulao
fmoro-patelar.
Portanto, o ponto de transio t representa
o ponto mais adiantado do contorno condiliano
que pode entrar diretamente em contato com a superfcie tibial.
O perfil ntero-posterior das glenides

(figs. 2-47 e 2-48) diferente segundo a glenide
de que se trate:
- a glenide interna (fig. 2-47) cncava

para cima (o centro da curvatura O est
situado acima) como um raio de curvatura de 80 mm;
- a glenide externa (fig. 2-48) convexa

para cima (o centro da curvatura O' est
situado para baixo) como um raio de curvatura de 70 mm.
Enquanto a glenide interna cncava nos

dois sentidos, a externa cncava transversalmente e convexa sagitalmente (no osso fresco). O
resultado desta afirmao que se o cndilo femoral interno relativamente estvel na sua glenide,
o cndilo externo est numa posio instvel sobre a lombada da glenide externa e a sua estabilidade durante o movimento depende essencialmente da integridade do ligamento cruzado ntero-externo (LCAE).
Por outra parte, os raios da curvatura
cndilos e das glenides correspondentes no
iguais, portanto existe uma certa discordncia
tre as superfcies articulares: a articulao
dos
so
en-
do
joelho uma verdadeira imagem das articulaes
no concordantes. O restabelecimento da concordncia depende dos meniscos (ver pg. 102).
Fig.2-42
Fig.2-44
-- "
\
.....
Fig.2-46
\\
Fig.2-43
Fig.2-48
Fig.2-47
O"
DETERMINISMO DO PERFIL CNDILO- TROCLEAR
Utilizando um modelo mecnico (fig. 2-49),

em 1967, foi demonstrado (Kapandji) que o contorno da trc1ea e os cndilos femorais esto determinados corno lugares geomtricos que dependem, por uma parte, das relaes estabelecidas entre os ligamentos cruzados e suas bases de insero na tbia e no fmur e, por outra parte, das relaes existentes entre o ligamento patelar, a pateIa e as asas patelares (ver modelo li ao final do volume). Quando movemos um modelo deste tipo
(fig. 2-50), podemos ver o desenho do perfil dos
cndilos femorais e da trc1ea como se fosse a
parte envolvente das posies sucessivas das glenides tibiais e da patela (fig. 2-51).
A parte pstero-tibial do contorno cndilotroclear (fig. 2-51) se determina pelas posies
sucessivas, numeradas de 1 a 5 (alm de todas as
intenndias), do plat tibial, "submetidas" ao fmur pelo ligamento cruzado ntero-externo
(LCAE) (traos pequenos) e o ligamento cruzado pstero-interno (LCPI) (grandes traos), cada um deles descrevendo um arco de crculo centrado pela sua insero femoral, de raio igual ao
seu comprimento; note-se que numa flexo mxima, a abertura anterior da interlinha fmoro-tibial
demonstra a "distenso" do LCAE no final da flexo, enquanto o LCPI est contrado.
A parte anterior patelar do contorno cndilo-troc1ear (fig. 2-52) est determinada pelas
posies sucessivas, numeradas de 1 a 6 (e todas
as intermdias), da patela, unidas ao fmur pelas
asas patelares e tbia pelo ligamento patelar.
Entre a parte anterior patelar e a parte posterior tibial do perfil cndilo-troc1ear existe um
ponto de transio t (figs. 2-45 e 2-46) que representa a fronteira entre a articulao fmoropatelar e a articulao fmoro-tibial.
Modificando as relaes geomtricas do
sistema dos ligamentos cruzados, possvel tra-
ar uma famlia de curvaturas dos cndilos e da

trclea, a qual demonstra a "personalidade" de
cada joelho: nenhuma se parece com a outra no
plano estritamente geomtrico, da a dificuldade
em se colocarem prteses especificamente adaptadas a cada uma delas: elas somente podem ser
uma aproximao relativamente ,fiel.
A mesma dificuldade se apresenta no caso
das pIastias ou das prteses ligamentares, por
exemplo (fig. 2:53), se a insero tibial do
LCAE se desloca para diante, o crculo descrito
pela sua insero feinoral vai deslocar-se tambm para diante (fig. 2-54), o que vai induzir um
novo perfil condiliano, no interior do que estava antes, determinando por sua vez a apario de
umjogo mecnico que seria um fator de desgaste das superfcies cartilaginosas.
Mais tarde, em 1978, A. Menschik, de Viena, realizou a mesma demonstrao com meios
puramente geomtricos.
Evidentemente, toda esta teoria do determinismo geomtrico do perfil cndilo-troc1ear se
baseia na hiptese da isometria, isto , da invariabilidade do comprimento dos ligamentos cruzados, da qual se sabe atualmente (ver abaixo)
que no est confirmada pelos fatos. Isso no
significa que no explique corretamente as COllStataes e possa servir de guia no conceito das
operaes sobre os ligamentos cruzados.
Mais recentemente, P. Frain e cols., utilizando um modelo matemtico baseado no estudo anatmco de 20 joelhos, confirmaram a noo de curvatura-envolvente e de policentrismo
dos movimentos instantneos, insistindo nas
constantes inter-relaes funcionais dos ligamentos cruzados e laterais. O traado dos vetares de velocidade em cada ponto de contato fmoro-tibial, feito por computador, reproduz exatamente a envolvente do contorno condiliano.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.2-50
Fig.2-52
Fig.2-54
93
94
FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS MOVIMENTOS
DOS CNDILOS SOBRE AS GLENIDES

NA FLEXO-EXTENSO
A forma arredondada dos cndilos poderia fazer pensar que eles rolam sobre as superfcies tibiais; esta uma opinio errnea. De fato, quando
uma roda gira sem resvalar no cho (fig. 2-55) a
cada ponto do cho corresponde s um ponto da
roda; a distncia percorrida no cho (OOU) , portanto, exatamente igual parte da circunferncia
"desenvolvida" no cho (compreendida entre a referncia triangular e o retngulo). Se fosse assim
(fig. 2-56), a partir de certo grau de flexo (posio
II), o cndilo bascularia para trs da glenide produzindo uma luxao - ou ento seria necessrio que o plat tibial fosse mais longo. A possibilidade de um rolamento puro no seria possvel
dado que o desenvolvimento do cndilo duas vezes maior do que o comprimento da glenide.
nenhuma, que o cndilo roda e resvala sobre a glenide simultaneamente. De fato, esta a nica maneira de se evitar a luxao posterior do cndilo permitindo simultaneamente uma flexo mxima (160:
comparar a flexo nas figs. 2-58 e 2-60).
Supondo agora que a roda resvale sem rolar

(fig. 2-57): toda uma poro de circunferncia da
roda corresponderia a um s ponto no cho. o
que acontece quando uma roda "derrapa" ao deslizar-se sobre uma superfcie gelada. Tal deslizamento puro concebvel para ilustrar (fig. 2-58) os
movimentos do cndilo na glenide: todos os pontos do contorno condiliano corresponderiam a um
nico ponto na glenide; porm se pode constatar
que, deste modo, ajlexo ficaria limitada prematuramente, visto que a margem posterior da glenide
(seta) representa um obstculo.
Finalmente, o comprimento do rolamento puro, no incio da flexo, diferente segundo o cndilo considerado:
Tambm possvel imaginar que a roda gire

e resvale ao mesmo tempo (fig. 2-59): ela derrapa, porm avana. Neste caso, distncia-percorrida no cho (00') corresponde um maior comprimento na roda (entre o losango e o tringulo pretos) que se pode apreciar desenvolvendo-a no cho
(entre o losango preto e o tringulo branco).
Em 1836 a experincia dos irmos Weber
(fig.2-60) demonstrou que, na realidade, as coisas
ocorriam da seguinte maneira: em vrias posies
entre a flexo e a extenso mximas, eles marcaram
os pontos de contato entre o cndilo e a glenide na
cartilagem. Desta forma, puderam constatar que o
ponto de contato na tlia recuava com a jlexo
(tringulo preto: extenso - losango preto: flexo)
e, por outra parte, que a distncia entre os pontos de
contato marcados no cndilo era duas vezes maior
que a que separava os pontos de contato da glenide.
Portanto, esta experincia demonstra, sem dvida
(Estas experincias podem ser Feproduzidas

com o modelo m includo no final do volume.)
Experincias mais recentes (Strasse, 1917)
demonstraram que a proporo de rolamento e de
deslizamento no era a mesma durante todo o movimento de flexo-extenso: a partir de uma extenso mxima, o cndilo comea a rolar sem resvalar e depois o deslizamento comea progressivamente a predominar sobre o rolamento, de maneira que no fim dajlexo o cndilo resvala sem rolar.
- no caso do cndilo interno (fig. 2-61) este

rolamento ocorre apenas nos primeiros 10
a 15 graus de flexo;
- no caso do cndilo externo (fig. 2-62) o rolamento prossegue at os 20 de flexo.
Isto significa que o cndilo externo rola
muito mais que o cndilo interno, o que explica,
em parte, que o caminho que ele percorre sobre a
glenide seja mais longo que o percorrido pelo interno. Voltaremos a esta noo importante para explicar a rotao automtica (ver pg. 154).
Por outro lado, tambm interessante notar
que estes 15 a 20 de rolamento inicial correspondem amplitude habitual dos movimentos de jlexoextenso que se realizam durante a marcha normal.
P. Frain e cols. demonstraram que em cada
ponto da curvatura condiliana pode ser definido,
por uma parte, o centro do crculo basculante, que
representa o centro da curvatura condiliana neste
ponto e, por outra parte, o centro do movimento,
que representa o ponto ao redor do qual o fmur gira com relao tbia; somente quando estes dois
pontos se confundem existe um rolamento puro, ou
ento a proporo de deslizamento com relao ao
rolamento mais importante quanto mais afastado
o centro instantneo esteja do movimento do centro da curvatura.
..
//
I
I\
---
...
)<'-- \
"-
...
r------l
I
I,I
I
I
I
I
,I
\
"-
,,~
Fig.2-57
O'
Fig.2-59
j---l
I ./
I /
1/
I
"
If
f'
,\ \.
\\',,-..
Fig.2-61
'\\\. (.
140-160
,.
J.) \
fI
~"'-~/
'-.
Fig.2-60
Fig.2-62
I
.\I\
f
96
OS MOVIMENTOS DOS CNDILOS SOBRE AS GLENIDES

NOS MOVIMENTOS DE ROTAO AXIAL
Mais adiante veremos por que os movimentos de rotao axial s podem ser realizados
quando o joelho est fiexionado. Em posio de
rotao neutra (fig. 2-63), joelho fiexionado, a
parte posterior dos cndilos entra em contato
com a parte central das glenides. Este fato
posto em evidncia pelo diagrama (fig. 2-64), no
qual a silhueta dos cndilos se superpe por
transparncia sobre o contorno tracejado das
glenides tibiais. Tambm se pode constatar
neste esquema que a fiexo do joelho separou o
macio das espinhas tibiais do fundo da incisura
intercondiliana, onde est encaixada durante a
extenso (esta uma das causas do bloqueio da
rotao axial em extenso).
Durante a rotao externa da tbia sobre o
fmur (fig. 2-65), o cndilo externo avana sobre a glenide externa, enquanto o cndilo interno recua na glenide interna (fig. 2-66).
Durante a rotao interna (fig. 2-67) produz-se o fenmeno inverso: o cndilo externo
recua na sua glenide, enquanto o interno avana na sua prpria (fig. 2-68).
Os movimentos ntero-posteriores do
cndilos nas suas glenides correspondentes
no so totalmente semelhantes:
-
o cndilo interno (fig. 2-69) se desloca

relativamente pouco na concavidade da
glenide interna (1);
o cndilo externo (fig. 2-70) pelo contrrio, possui um trajeto (L) quase duas
vezes maior sobre a convexidade da glenide externa. Durante o seu deslocamento na glenide de diante para trs,
"ascende" primeiro na vertente anterior,
at o vrtice da "lombada", e depois
desce novamente sobre a vertente posterior; de forma que muda de "altura" (e).
A diferena de forma entre as duas glenides repercute na forma das espinhas tibiais
(fig. 2-71). Quando se realiza um corte horizontal XX' do macio das espinhas, pode-se
constatar que a face externa da espinha externa
convexa de diante para trs (como a glenide
externa), enquanto a face interna da glenide
interna cncava (como a glenide interna).
Se a isto juntamos que a espinha interna nitidamente mais alta do que a externa, se pode
compreender que a espinha interna forme uma
espcie de ressalto sobre o qual o cndilo interno vai embater, enquanto o cndilo externo
contorna a espinha externa. Por conseguinte, o
eixo real da rotao axial no passa entre as
duas espinhas tibiais, mas sim, no nvel da
vertente articular da espinha interna que
forma o verdadeiro piv central. Este deslocamento para dentro se traduz, justamente, por
um trajeto maior do cndilo externo, como vimos anteriormente.
2 . .\IEtvillRO INFERIOR
Fig.2-65
Fig.2-63
Fig.2-68
Fig.2-64
Fig.2-66
Fig.2-69
Fig.2-71
Fig.2-70
97
98
A CPSULA ARTICULAR
A cpsula articular uma bainha fibrosa

que contorna a extremidade inferior do fmur e
a extremidade superior da tbia, mantendo-as em
contato entre si e formando as paredes no sseas da cavidade articular. Na sua camada mais
profunda est recoberta pela sinovial.
A forma geral da cpsula do joelho
(fig. 2-72) pode ser entendida facilmente se for
comparada com um cilindro ao qual se deprime
a face posterior segundo uma geratriz (a seta
indica este movimento). Assim se forma um
septo sagital cujas estreitas relaes com os ligamentos cruzados sero tratadas mais adiante
(ver pg. 126) e que quase divide a cavidade
articular em duas metades, externa e interna.
Na face anterior deste cilindro se abre umajanela, na qual vai "inserir-se" a patela. As margens do cilindro se inserem no fmur na parte
de cima e na tbia na parte de baixo.
A insero sobre o plat tibial relativamente simples (fig. 2-73): passa (linha de pontos)
para diante e para os lados externo e interno das
superfcies articulares; a insero retroglenide
interna se une com a insero tibial do LCPI;
quanto linha retroglenide externa, contorna a
glenide externa no nvel da superfcie retroespinhal e se funde de novo com a insero tibial
do LCPI. Entre os dois ligamentos cruzados, a
cpsula interrompida e a fenda interligamentar
fica ocupada pela sinovial que recobre os dois ligamentos cruzados; portanto, eles podem ser
considerados como espessamentos da cpsula articular na incisura intercondiliana.
A insero femoral da cpsula (figs. 2-74 a
2-77) um pouco mais complexa:
-
pela frente (fig. 2-74), ela contorna a

fosseta supratroc1ear (Fs) por cima; neste local a cpsula forma um profundo
fundo de saco (figs. 2-76 e 2-77), o fundo de saco subquadricipital (Fsq), cuja
importncia veremos mais adiante (ver

pg. 108).
-
dos lados (figs. 2-74 e 2-75), a insero

capsular segue ao longo das faces articulares da trc1ea, onde forma os fundos
de saco ltero-patelares (ver pg. 108),
para depois percorrer a certa distncia o
limite cartilaginoso dos cndilos, em
cujas superfcies cutneas desenha as
rampas capsulares de Chevrier (Rch);
no cndilq externo, a insero capsular
passa por cima da fosse ta onde se fixa o
tendo do poplteo (Pop), a insero
deste msculo , assim, intracapsular
(figs. 2-147 e 2-232);
atrs e em cima (fig. 2-75), a linha de

insero capsular contorna a margem
pstero-superior da cartilagem condiliana, justamente debaixo da insero
dos gmeos (Oe); a cpsula recobre a
face profunda destes msculos, separando-os dos cndilos, neste nvel tem
maior espessura e forma as calotas condilianas (Cco) (ver pg. 120);
na incisura intercondiliana (figs. 2-76

e 2-77, com o fmur serrado no plano
sagital), a cpsula se fixa na face axial
dos cndilos em contato com a cartilagem, e no fundo da incisura, de modo
que passa de um lado ao outro da cartilagem. Na face axial do cndilo interno
(fig. 2-76), a insero capsular passa pela insero femoral do ligamento cruzado pstero-interno
(LCPI). Na face
axial do cndilo externo (fig. 2-77), a
cpsula se fixa com a insero femoral
do cruzado ntero-externo (LCAE).
Tambm neste caso, a insero dos cruzados se confunde praticamente com a da cpsula,
constituindo os reforos da cpsula.
2. MEMBRO INFERIOR
Rch
Fig.2-75
Fig.2-74
Fig.2-76
Fig.2-73
99
100
o LIGAMENTO
ADIPOSO, AS PREGAS, A CAPACIDADE ARTICULAR
Entre a superfcie pr-espinhal do plat tibial, a face posterior do ligamento menisco-patelar e a parte inferior da trc1ea femoral existe um
espao morto (fig. 2-78), ocupado pelo corpo adiposo do joelho equivalente a uma faixa volumosa
de gordura. Este corpo adiposo (1) tem a forma de
uma pirmide quadrangular, cuja base repousa na
face posterior (2) do ligamento menisco-patelar
(3) e sobressai da parte anterior da superfcie prespinhal. Sua face superior (4) reforada por um
cordo celular adiposo que se estende do pice da
pate1a ao fundo da incisura intercondiliana (figs.
2-78 e 2-79): o ligamento adiposo (5). Aos lados
(fig. 2-79, o joelho est aberto pela frente e a patela est separada), o corpo adiposo se prolonga
para cima ao longo da metade inferior das margens laterais da pate1a por estruturas adiposas: as
pregas alares (6). O corpo adiposo age como "tapulho" na parte anterior da articulao; na flexo,
ele fica comprimido pelo ligamento patelar e sobressai em cada lado da ponta da pate1a.
O ligamento adiposo o vestgio do septo
mdio, que no embrio divide em dois a articulao at a idade de quatro meses. No adulto existe
normalmente (fig. 2-78) um hiato entre o ligamento adiposo e o septo mdio formado pelos ligamentos cruzados (seta I). As metades externa e interna da articulao se comunicam atravs deste
hiato e tambm por um espao situado acima do
ligamento (seta li) e atrs da pate1a. s vezes, o
septo mdio persiste no adulto e a comunicao s
se estabelece acima do ligamento adiposo.
Esta formao tambm se denomina plica
infrapatellaris ou ligamento mucoso. O sistema
das plicae (plural do latim plica) composto (fig.
2-83) de trs pregas sinoviais, inconstantes porm
muito freqentes: segundo Dupont, presentes em
85% dos joelhos. Na atualidade, so bem conhecidos graas artroscopia:
- aplica infrapatellaris (Pif), que prolonga o corpo adiposo infrapatelar, existe em
65,5% dos casos;
-
aplica suprapatellaris (Psp), em 55%

dos casos; forma um septo transversal
mais ou menos completo, acima da pate-
Ia, podendo separar o fundo de saco

subquadricipital da cavidade articular; ela
s patolgica quando obstrui completamente o fundo de saco, provocando um
quadro de "hidrartrose suspensa".
- aplica mediopatellaris (Pmp) existe em
24% dos casos; pode formar um septo incompleto, estendido horizontalmente da
margem interna da pate1a at o fmur, como uma "prateleira" (shelf dos autores
americanos). Ela pode provocar dor
quando a sua margem livre irrita, por atrito, a margem interna do cndilo interno.
Os problemas cessam imediatamente
com a resseco artroscpica.
A capacidade articular apresenta variaes
de importncia, tanto normais quanto patolgicas.
Um derrame patolgico - hidrartrose ou hemartrose - pode aument-Ia consideravelmente (fig.
2-80), sempre que o derrame seja progressivo; o
lquido se acumula nos fundos de saco sub-quadricipitais (Fsq) e ltero-patelares, assim como atrs
e abaixo das calotas condilianas, nos fundos de sacos retrocondilianos (Frc). Segundo a posio do
joelho, a distribuio do lquido varia: na extenso (fig. 2-81), os fundos de sacos retrocondilianos esto comprimidos pelos gmeos em tenso e
o lquido se desloca para diante acumulando-se
nos fundos de sacos subquadricipital e ltero-patelares; na flexo (fig. 2-82), so os fundos de sacos
anteriores os que esto comprimidos pelo quadrceps em tenso e o lquido se desloca para trs.
Entre a flexo e a extenso mximas, existe uma
posio denominada "capacidade mxima" (fig.
2-80), na qual a presso do lquido intra-articular
menor: a posio de semiflexo que adotam, de
forma espontnea, os pacientes com derrame articular, porque ela a menos dolorosa.
Em condies normais, a quantidade de lquido sinovial - ou sinvia - escassa (apenas
alguns centmetros cbicos). Contudo, os movimentos de flexo-extenso asseguram a limpeza
permanente das superfcies articulares pela sinvia, o que contribui para a boa nutrio da cartilagem e, principalmente, para a lubrificao das zonas de contato.
LCAE
5
1
3
2
Fig.2-79
Fig.2-78
Fsq
Psp
Frc
Pmp
Pif
Fig.2-83
Fig.2-82
102 FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS MENISCOS INTERARTICULARES
o como posterior do menisco interno

(7), no ngulo pstero-interno da superfcie retroespinhal;
o como anterior do mesmo menisco
(6), no ngulo ntero-interno da superfcie pr-espinhal;
A no concordncia das superfcies articulares (ver pg. 90) se compensa pela interposio dos
meniscos ou fibrocartilagens semilunares, cuja
forma fcil de compreender (fig. 2-84): quando
uma esfera (E) colocada sobre um plano (P), ela
s entra em contato com o plano atravs do ponto
tangencial. Se queremos aumentar a superfcie de
contato entre ambas, suficiente interpor um anel
que represente o volume compreendido entre o plano, a esfera e o cilindro (C) tangencial esfera. Este anel (espao de cor cinza) tem a mesma forma de
um menisco, triangular quando seccionado, com
suas trs faces (fig. 2-85, os meniscos foram deslocados para cima das glenides):
os dois cornos anteriores se unem pelo

ligamento jugal (8) ou transverso, fixado pa.tela atravs dos tratos do corpo
adiposo;
as asas menisco-patelares (9), fibras que

se estendem de ambas as margens da pateIa (P) at as faces laterais dos meniscos;
- superior (1) cncava, em contato com os

cndilos;
- perifrica (2) cilndrica, sobre a qual se fixa a cpsula (representada pelos traos
verticais) pela sua face profunda;
o ligamento lateral interno (LU) fixa as

suas fibras mais posteriores na margem interna do menisco interno;
pelo contrrio, o ligamento lateral externo

(LLE) est separado de seu menisco pelo
tendo do msculo poplteo (Pop), que envia uma expanso fibrosa (10) margem
posterior do menisco externo; formando o
que alguns denominam o ponto do ngulo pstero-externo ou PAPE e que descreveremos mais adiante quando tratarmos das defesas perifricas do joelho;
o tendo do semimembranoso (11) tambm envia uma expanso fibrosa margem posterior do menisco (nterno: formando simetricamente o ponto do ngulo pstero-interno ou PAPI;
finalmente, diferentes fibras do ligamento cruzado pstero-interno se fixam no

como posterior do menisco externo para
formar o ligamento menisco-femoral
(12). Tambm existem fibras do ligamento cruzado ntero-externo que se fixam
no corno anterior do menisco interno
(fig. 2-152).
inferior (3) quase plana, situada na periferia da glenide interna (GI) e da glenide
externa (GE).
Estes anis esto interrompidos ao nvel das

espinhas tibiais com uma forma de uma meia-lua,
com um como anterior e outro posterior. Os cornos do menisco externo esto mais prximos entre
si que os do interno, alm disso, o menisco externo forma um anel quase completo - tem a forma
de O - enquanto o interno se parece mais com
uma meia-lua - tem a forma de C -. Como norma mnemnica simples usar a palavra CItrOEn,
para lembrar a forma dos meniscos.
Os meniscos no esto livres entre as duas
superfcies articulares, mas mantm conexes muito importantes do ponto de vista funcional:
-
j vimos a insero da cpsula (fig. 2-86)

na face perifrica;
cada um dos cornos se fixa no plat tibial,

no nvel da superfcie pr-espinhal (cornos anteriores) e retroespinhal (cornos
posteriores):
- o como anterior do menisco externo
(4), pela frente da espinha externa;
-
o como posterior do mesmo menisco

(5), por trs da espinha externa;
Os cortes frontais (fig. 2-86) e sagitais internos (fig. 2-87) e externos (fig. 2-88) mostram como os meniscos se interpem entre os cndilos e
as glenides, exceto no centro de cada glenide e
nas espinhas tibiais, e corno os meniscos limitam
dois espaos na articulao: o espao suprameniscal e o espao submeniscal (fig. 2-86).
2
6
4
LU
7
GI
Fig.2-87
Fig.2-85
Fig.2-86
Fig.2-84
Fig.2-88
104
OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA FLEXO-EXTENSO
Vimos (pg. 94) anteriormente que o ponto de

contato entre os cndilos e as glenides recua sobre
as glenides no caso da fiexo e avana no caso da
extenso; os meniscos seguem este movimento, como
se pode constatar perfeitamente numa preparao
anatmica na qual se conservaram apenas os ligamentos e os meniscos. Em extenso (fig. 2-89), a parte posterior das glenides est descoberta, principalmente a glenide externa (GE). Emflexo (fig. 2-90),
os meniscos (Me e Mi) cobrem a parte posterior da
glenide, principalmente o menisco externo que desce pela vertente posterior da glenide externa.
Uma vista superior dos meniscos sobre as glenides mostra que a partir da posio de extenso
(fig. 2-91), os meniscos recuam de maneira desigual:
na fiexo (fig. 2-92), o menisco externo (Me) recua
duas vezes mais do que o interno. De fato, o trajeto
do menisco interno de 6 mm, enquanto o do externo de 12 mm.
Os esquemas mostram, alm disso, que, ao
mesmo tempo que recuam, os meniscos se deformam. Isto se deve a que eles tm dois pontos fixos, os
seus comos, enquanto o remanescente mvel. O
menisco extemo se deforma e se desloca mais do que
o intemo, visto que as inseres de seus comos esto mais prximas.
Certamente, os meniscos desempenham um papel importante como meios de unio elsticos transmissores das foras de compresso entre a tbia e o
fmur (setas pretas, figs. 2-94 e 2-95): necessrio
destacar que, na extenso, os cndilos tm o seu raio
de curvatura maior nas glenides (fig. 2-93) e os meniscos esto peifeitamente intercalados entre as superfcies articulares. Estes dois elementos favorecem
a transmisso das foras de compresso durante a
extenso mxima do joelho. Contudo, no caso da fiexo, os cndilos tm o seu menor raio de curvatura
nas glenides (fig. 2-96) e os meniscos perdem parcialmente o contato com os cndilos (fig. 2-98): estes dois elementos, junto com a distenso dos ligamentos laterais (ver pg. 114), favorecem a mobilidade em detrimento da estabilidade.
Depois de ter definido os movimentos dos meniscos, vo-se expor os fatores que intervm neles.
Podem-se classificar em dois grupos: os fatores passivos e os ativos.
S existe um fator passivo do movimento de
translao dos meniscos: os cndilos empurram os
meniscos para diante, como um caroo de cereja que
foge entre dois dedos. Este mecanismo, que pode pa-
recer muito simples, muito evidente quando se mobiliza uma preparao anatmica na qual foram eliminadas todas as conexes dos meniscos, exceto as
inseres dos cornos (figs. 2-89 e 2-90): as superfcies so muito deslizantes e a "esquina" do menisco
expulsa entre a "roda" do cndilo e a "base" da glenide (portanto, se trata de uma cunha completamente ineficaz).
Os fatores ativos so numerosos:
-
durante..a extenso (figs. 2-94 e 2-95), os

meniscos se deslocam para diante graas s
asas meniscQ-patelares (1) tensas pelo ascenso da patela (ver pg. 112), que arrasta
tambm o ligamento jugal. Alm disso, o
corno posterior do menisco externo (fig. 295) impulsionado para diante devido tenso do ligamento menisco-femoral (2), simultnea tenso do ligamento cruzado
pstero-interno (ver pg. 134);
- durante a ftexo:
-
o menisco intemo (fig. 2-97) impulsionado para trs pela expanso do semimembranoso (3), que se insere na sua
margem posterior, enquanto o como anterior impulsionado pelas fibras do ligamento cruzado ntero-extemo (4) que se
dirigem at ele;
o menisco extemo (fig. 2-98) impulsionado para trs pela expanso do poplteo (5).
A funo de articulao de transmisso de foras

de compresso entre o fmur e a tbia foi subestimada
at que os primeiros pacientes submetidos a uma meniscectomia "de princpio" comearam a sofrer artrose
antes da idade habitual, em comparao com os pacientes que no foram operados de meniscectomia. A
chegada da artroscopia supe um grande progresso,
visto que, por uma parte, permitiu conhecer melhor as
leses meniscais duvidosas naartrografia, ou os falsopositivos, que derivavam numa meniscectomia "-toa"
(na qual se removia o menisco para ver se estava lesado!), e, por outra parte, fez possvel a meniscectomia
" Ia carte", na qual se extirpa apenas a parte lesada do
menisco que provoca a alterao mecnica e que pode
ser causa de uma leso das superfcies carti1aginosas.
Tambm permite entender que a leso meniscal somente uma parte do diagnstico, visto que com muita
freqncia a leso ligamentar a que produz ao mesmo tempo a leso menisca1 e a leso carti1aginosa.
1-
2. MEMBRO INFERIOR
LU
I.J
I.
"J
\/11.
~v
LCPI
LCAE
GE
LCAE
LLE
MI~\\~
Fig.2-90
Fig.2-89
Mi
Fig.2-91
Fig.2-92
~/
Fig.2-96
Fig.2-93
Fig.2-97
Fig.2-94
Fig.2-95
Fig.2-98
105
106
OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA ROTAO AXIAL.

LESES MENISCAIS
Durante os movimentos de rotao axial,
os meniscos seguem exatamente os deslocamentos dos cndilos sobre as glenides (ver
pg. 96). A partir da sua posio em rotao
neutra (fig. 2-99), se pode observar como seguem caminhos opostos sobre as glenides:
-
durante a rotao externa (fig. 2-100)

da tbia sobre o fmur, o menisco externo (Me) puxado para frente (1) da glenide externa, enquanto o menisco interno (Mi) se dirige para trs (2);
durante a rotao interna (fig. 2-101),

o menisco interno (Mi) avana (3), enquanto o externo (Me) recua (4).
Tambm neste caso, os meniscos se deslocam ao mesmo tempo que se deformam, em volta dos seus pontos fixos, as inseres dos cornos.
A amplitude total do deslocamento do menisco
externo duas vezes maior do que a do menisco
interno.
Os deslocamentos meniscais na rotao
axial so, principalmente, passivos - arrastados
pelos cndilos -; contudo, tambm existe um
fator ativo: a tenso da asa menisco-patelar, devido ao deslocamento da patela com relao tbia (ver pg. 112); esta trao arrasta um dos
meniscos para frente.
Os movimentos do joelho podem ocasionar leses meniscais quando estes no seguem
os deslocamentos dos cndilos sobre as glenides; assim, eles so "surpreendidos" em posio anormal e terminam "esmagados entre a bigorna e o martelo". o caso, por exemplo, de
um movimento de extenso brusca do joelho
(como um pontap numa bola): no h tempo
para que um dos meniscos se desloque para
frente (fig. 2-102), de forma que, quanto mais
forte se estenda o joelho, mais o menisco ficar
entalado entre o cndilo e a glenide. Este me-
canismo, muito freqente nos jogadores de futebol, explica (fig. 2-107) as rupturas transversais (a) ou as desinseres do corno anterior
(b), que se dobra como "um canto de um carto
de visita". O outro mecanismo de leses meniscais se deve distoro do joelho associando
(fig. 2-103) um movimento de lateralidade externa (1) e uma rotao externa (2); desta forma, o menisco interno deslocado para o centro da articulo, para baixo da convexidade
do cndilo interno, o esforo de endireitamento
lhe surpreende nesta posio e ele fica entalado
entre o cndilo e a glenide, provocando uma
fissura longitudinal do menisco (fig. 2-104), ou
uma desinsero capsular total (fig. 2-105), ou,
inclusive, uma fissura complexa (fig. 2-106).
Em todas as leses longitudinais citadas, a parte central livre do menisco pode ficar elevada
dentro da incisura intercondiliana, formando
um menisco em "ala de balde". Este tipo de leso meniscal muito freqente nos jogadores
de futebol (durante as quedas sobre uma perna
dobrada) e nos mineiros que so obrigados a
trabalhar de ccoras nas galerias estreitas das
minas de carvo.
Outro mecanismo de leso meniscal a
ruptura de um ligamento cruzado, por exemplo
o LCAE (fig. 2-108). O cndilo interno no fica
forosamente retido na parte posterior, se desloca "cisalhando" o corno posterior do menisco
interno, provocando uma desinsero capsular
posterior, ou uma fissura horizontal (ver o desenho pequeno).
A partir do momento no qual um menisco
se rompe, a parte lesada no segue os movimentos normais e se encaixa entre o cndilo e a glenide; conseqentemente, se produz um bloqueio do joelho numa posio de flexo mais
acentuada quanto mais posterior seja a leso meniscal: a extenso completa torna-se impossvel.
2. 1lEMBRO INFERIOR
Fig.2-100
Fig.2-99
Fig. 2-101
Fig.2-108
Fig.2-104
Fig.2-105
Fig.2-106
Fig.2-107
107
108 FISIOLOGIA ARTICLLAR
OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE O FMUR
o aparelho extensor do joelho se desliza

sobre a extremidade inferior do fmur como se
fosse uma corda numa polia (fig. 2-109, a). A
trclea femoral e a incisura intercondiliana
(fig. 2-11 O) formam, de fato, um canal vertical
profundo (fig. 2-109, b), por onde a patela desliza. Desta forma, a fora do quadrceps, dirigida obliquamente para cima e ligeiramente
para fora, se converte numa fora estritamente vertical.
Portanto, o movimento normal da patela
sobre o fmur durante a flexo uma translao
vertical ao longo da garganta da trclea e at a
incisura intercondiliana (fig. 2-111, segundo radiografias). Assim, o deslocamento da patela
de duas vezes o seu comprimento (8 cm), sendo
realizado com um giro sobre um eixo transversal; de fato, sua face posterior, dirigida diretamente para trs em posio de extenso (A), se
orienta diretamente para cima quando a pate1a,
no fim do seu trajeto (B), se encaixa, na flexo
extrema, sob os cndilos. Por conseguinte, se
trata de uma translao circunferencial.
Este deslocamento to importante s possvel porque a patela est unida ao fmur por conexes com comprimento suficiente. A cpsula
articular forma trs fundos de saco profundos ao
redor da patela (fig. 2-111): por cima, o fundo de
saco sllbquadricipital (Fsq) e, a cada lado, os
fundos de saco ltero-patelares (Lp). Quando a
patela se desliza por baixo dos cndilos de A a
B, os trs fundos de saco se abrem: graas profundidade do fundos de saco sub-quadricipital, a
distncia XX' pode transformar-se em XX" (ou
seja, quatro vezes mais); e graas profundidade dos fundos de saco ltero-patelares, a distncia YY' pode transformar-se em YY" (ou seja,
duas vezes mais).
Quando a inflamao une as duas lminas
dos fundos de saco, estes perdem toda sua profundidade e a patela fica aderida ao fmur
(XX' e YY' se tornam inextensveis) e no po-
de deslizar-se pelo seu canal: esta retrao

capsular uma das causas da rigidez do joelho
em extenso aps traumatismos ou infeces.
Na sua "descida" a pate1a acompanhada
pelo ligamento adiposo (fig. 2-112), que passa
da posio ZT posio ZZ", modificando 1800
a sua orientao. Quando a pate1a "ascende", o
fundo de saco subquadricipital se encaixaria entre a patela e a trclea, se algumas fibras separadas da face profunda do crural no lhe puxassem
para cima, e que fo.rmam o chamado msculo
subcrural (Msc) ou tensor do fundo de saco
subquadricipital.
Normalmente, a patela s se desloca de cima para baixo e no transversalmente. De fato,
a patela est muito bem encaixada (fig. 2-113)
na sua fenda pelo quadrceps, mais quanto maior
a flexo (a); no fim da extenso (b), esta fora
de coaptao diminui e em hiperextenso (c) inclusive tem a tendncia a inverter-se, isto , a
descolar a pate1a da trclea. Neste momento (d),
tem tendncia a deslocar-se para fora, porque o
tendo quadricipital e o ligamento menisco-patelar formam um ngulo obtuso aberto para fora. O que impede realmente a luxao da patela
para fora (fig. 2-114) a face externa da trclea
muito mais proeminente do que a interna (diferena = e). Se, devido a uma malformao congnita (fig. 2-115), a face externa est menos desenvolvida (igualou menos proeminente do que
a interna), a pate1a no est suficientemente fixada e se luxa para fora durante a extenso completa. Este o mecanismo da luxao recidivante da pate/a.
A toro externa da tbia debaixo do fmur,
assim como o genu valgo, ao fechar o ngulo entre o tendo quadricipital e o ligamento menisco-patelar, aumentam o componente dirigido para fora e favorecem a instabilidade externa da
pate1a. Estes so fatores de luxao e de subluxao externas, de condromalacia patelar e de
artrose fmoro-patelar externa.
~.I
~,-.:
_~~IIZ
~ ..
t
Fig.2-112
...,
Z'
Fig.2-115
c
Fig.2-113
AS LIGAES FMORO-PATELARES
A face posterior da patela (fig. 2-116) est envolvida por uma cartilagem muito espessa
(4 a 5 mm), principalmente no nvel da crista
mdia: a cartilagem de maior espessura de
todo o organismo. Isto pode ser explicado pelas
considerveis presses (300 kg, sem mencionar
os halterofilistas!) que se exercem neste nvel
durante a contrao do quadrceps sobre o joelho flexionado, por exemplo quando descemos
umas escadas ou quando ficamos de p estando
agachados.
De um lado e do outro da crista mdia existem duas faces articulares cncavas em ambos
os sentidos:
-
a face externa, em contato com a superfcie externa abaulada da trclea;
a face interna, em contato com a superfcie abaulada interna;
esta ltima face se subdivide, por uma

crista oblqua pouco proeminente, numa
face principal e uma face acessria, situada no ngulo spero-interno e que se
articula com a margem interna da incisura intercondiliana na flexo mxima.
Durante o seu deslocamento vertical ao

longo da trclea quando se realiza uma flexo
(fig. 2-117), a patela entra em contato com a trclea pela sua parte inferior em extenso mxima,
pela sua parte mdia em flexo de 30 e pela sua
parte superior e a face spero-externa em flexo
mxima. Observando a topografia das leses
cartilaginosas, possvel conhecer o ngulo crtico de flexo, e vice-versa, apontando o ngulo de flexo dolorosa para prever o surgimento
de leses.
At agora, as conexes da articulao fmoro-patelar se constatavam por meio de radiografias denominadas "em incidncia axial da patela" ou tambm "em incidncia fmoro-patelar", tomando a interlinha "em fileira" (fig. 2118): se abarcam as duas patelas na mesma placa, flexionando os joelhos a 30 (A), 60 (B) e
90 (C) sucessivamente, com a finalidade de explorar a articulao em toda sua extenso.

Estas radiografias em incidncias fmoropatelares permitem apreciar:
- o centrado da patela, principalmente na
radiografia com flexo de joelho a 30
(A), por correspondncia entre a crista
patelar e a garganta troclear, e pelo
transbordamento do ngulo externo da
patela com o limite da convexidade externa; este procedimento permite diagnosticar uma subluxao externa.
-
a diminuio da espessura da interlinha,

principalmente na sua parte externa, em
comparao com o lado supostamente
sadio e utilizando um compasso de pontas duras; nas artroses j "avanadas",
uma eroso cartilaginosa pode ser observada;
a densificao ssea subcondral na face
externa, que representa uma sndrome

de hiperpresso externa;
-
um deslocamento para fora da tuberosidade tibial anterior com relao

garganta da trclea; este sinal s pode
ser visto nas radiografias com flexo do
joelho de 30 (A) e de 60 (B); representa uma toro externa da tbia para
baixo do fmur nas subluxaes e nas
hiperpresses externas.
Atualmente, graas ao escaner, cortes da

articulao fmoro-patelar em mxima extenso e inclusive em hiperextenso podem ser realizados, o que era impossvel com a radiografia;
isto permite observar a subluxao externa da
patela no momento em que a fora de coaptao
nula ou negativa, permitindo assim reconhecer
as instabilidades fmoro-patelares menores.
Quanto artroscopia, ela permite diagnosticar as leses cartilaginosas fmoro-patelares
que no aparecem nas radiografias em incidncia axial e os desequilbrios dinmicos.
Fig.2-116
Fig.2-117
Fig.2-118
OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE A TBIA
Pode-se-ia imaginar a patela aderi da tbia

para formar um olcrano (fig. 2-119) como no
cotovelo. Esta disposio impediria qualquer
movimento da pateIa sobre a tbia e limitaria de
modo notvel a sua mobilidade, impedindo
qualquer movimento de rotao axial.
De fato, a patela realiza dois tipos de movimento sobre a tbia, dependendo se realiza flexo-extenso ou rotao axial.
Nos movimentos de flexo-extenso (fig.
2-120), a patela se desloca no plano sagital. A
partir da sua posio em extenso (A), ela recua
deslocando-se ao longo de um arco de circunferncia cujo centro se situa na tuberosidade anterior da tbia (O) e cujo raio igual ao comprimento do ligamento menisco-patelar. Ao mesmo
tempo, bascula 35 sobre si mesma, de forma
que sua face posterior, orientada para trs, se
orienta para trs e para baixo durante a flexo
mxima (B). De modo que realiza um movimento de translao circunferencial, com relao
tbia. Este retrocesso da pateIa se deve a dois fatores: por um lado, o deslocamento para trs (D)
do ponto de contato dos cndilos nas glenides
e, por outro, a reduo da distncia (R) da pateIa ao eixo de flexo-extenso (+).
Nos movimentos de rotao axial (figs.
2-121 a 2-123), os deslocamentos da patela
com respeito tbia se realizam no plano frontal. Em rotao neutra (fig. 2-121), a direo
do ligamento menisco-patelar ligeiramente
oblqua para baixo e para fora. Durante a rotao interna (fig. 2-122), o fmur gira em rotao externa com relao tbia, deslocando a
patela para fora: o ligamento menisco-patelar
fica oblquo para baixo e para dentro. Durante a
rotao externa (fig. 2-123), acontece o contr-
rio; o fmur arrasta a patela para dentro, de forma que o ligamento menisco-patelar fica oblquo para baixo e para fora, porm mais oblquo
para fora que na rotao neutra.
Conseqentemente, os deslocamentos da
patela com relao tbia so indispensveis
tanto para os, movimentos de fiexo-extenso
quanto para os de rotao axial.
Graas a um'modelo mecnico se demonstrou (ver modelo II ao final deste volume) que a
patela amolda a trclea e o perfil anterior dos
cndilos. De fato, nos seus deslocamentos, a patela est unida tbia pelo ligamento meniscopatelar e ao fmur pelas asas patelares (ver pgina seguinte). Quando os cndilos realizam seu
movimento sobre as glenides no percurso da
flexo do joelho, a face posterior da patela,
arrastada por suas conexes ligamentares, gera
geometricamente o perfil anterior dos cndilos
representado pela curvatura envolvente das sucessivas posies da face posterior da patela. O
perfil anterior dos cndilos depende essencialmente das conexes mecnicas da pateIa e da
sua disposio, assim como o seu perfil posterior depende dos ligamentos cruzados.
J citamos anteriormente (pg. 92) de que
maneira o perfil cndilo-troclear est literalmente "fabricado" pela tbia e a patela, unidas ao fmur pelo sistema de cruzados por uma parte, e
pelo ligamento e as asas patelares por outra.
Certas intervenes cirrgicas, ao transpor
a tuberosidade tibial para diante (Maquet) ou para dentro (Elmslie), modificam as conexes entre a patela e a trclea, e principalmente os componentes de coaptao e subluxao externa, o
que explica que eles se pratiquem nas sndromes patelares.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.2-120
Fig.2-122
Fig.2-121
113
OS LIGAMENTOS LATERAIS DO JOELHO

A estabilidade da articulao do joelho depende de ligamentos poderosos, que so os ligamentos
cruzados e laterais.
est separado da face perifrica do menisco

externo pela passagem do tendo do poplteo,que participa no que alguns autores denominam o ponto do ngulo pstero-externo ou PAPE;
oblquo para baixo e para trs; de forma que a sua direo Sy cruza no espao
com a direo do ligamento lateral interno (seta B).
Os ligamentos laterais reforam a cpsula articular pelo seu lado interno e externo.
Eles asseguram
joelho em extenso.
a estabilidade
lateral
do
O ligamento lateral interno (fig. 2-124) se

estende da face cutnea do cndilo interno at a extremidade superior da tbia (LU):
-
sua insero
tero-superior
da linha dos
cndi10 (ver
superior se situa na parte psda face cutnea, atrs e acima

centros da curvatura (XX') do
pg. 90);
sua insero inferior se situa atrs da zona

de insero dos msculos da "pata de ganso", sobre a face interna da tbia;
suas fibras anteriores so diferentes da cpsula e compem o seu fascculo superficial;
suas fibras posteriores, que seguem as anteriores, se confundem mais ou menos com a
cpsula, formando uma lmina triangular
de vrtice posterior; este feixe profundo
contm inseres muito prximas face
perifrica interna do menisco interno na sua
face profunda, constituindo assim um ponto de unio essencial, que alguns autores
denominam o ponto do ngulo pstero-interno ou PAPI;
-. sua direo oblqua para baixo e para

diante; portanto, cruzada no espao com
a direo do ligamento lateral externo
(seta A).
O ligamento lateral externo (fig. 2-125) se
estende da face cutnea do cndilo externo at a cabea da fbula (LLE):
-
sua insero superior est localizada acima

e atrs da linha dos centros da curvatura
(yy') do cndilo externo;
sua insero inferior se localiza na zona anterior da cabea da fibula; no interior da

zona de insero do bceps;
se diferencia da cpsula em todo seu trajeto;
Nestes dois esquemas (figs. 2-124 e 2-125) esto desenhadas as asas menisco-patelares (1 e 2) e
as asas patelares (3'e 4) que mantm a patela ligada trclea femoral.
Os ligamentos laterais se contraem durante a extenso (figs. 2-126 e 2-128) e se distendem na flexo (figs. 2-127 e 2-129). Nos esquemas (figs. 2-126 e 2-127) vemos a diferena de
comprimento (d) do ligamento lateral interno entre a extenso e a flexo, alm da obliqidade para diante e para baixo que um pouco mais acentuada. No lado externo (figs. 2-128 e 2-129), tambm se pem em evidncia uma diferena de comprimento (e) do ligamento lateral externo e urna
mudana de direo: de ser oblquo para baixo e
para trs, ele passa a ser oblquo para baixo e ligeiramente para diante.
A mudana de tenso dos ligamentos pode ser
facilmente ilustrada por um modelo mecnico (fig.
2-130): uma cunha C se desliza da posio I
2 numa prancha B, esta cunha est encaixada num
"estribo" fixo em a na prancha B; quando a cunha C
se desliza de 1 a 2, o estribo, que supostamente
elstico, se contrai e adquire um novo comprimento
ab', a diferena de comprimento e corresponde diferena de espessura da cunha entre as duas posies 1 e 2.
Quanto ao joelho, medida que a extenso se
completa, o cndilo se interpe, como uma cunha,
entre a glenide e a insero superior do ligamento
lateral. O cndilo desempenha a funo de urna
cunha porque seu raio de curvatura aumenta regularmente, de trs para diante, e porque os ligamentos laterais se fixam na concavidade da linha dos
centros da curvatura. A flexo de 30 que distende
os ligamentos laterais a posio de imobilizao
aps a sutura dos ligamentos laterais.
2. MEMBRO INrERIOR
Fig.2-125
Fig.2-124
Fig.2-130
Fig.2-127
Fig.2-126
Fig.2-128
Fig.2-129
115
116
FISIOLOGIA
ARTICULAR
A ESTABILIDADE
TRANSVERSAL DO JOELHO
o joelho est sujeito a importantes foras

laterais e a estrutura das extremidades sseas
(fig. 2-131) representa estas violncias mecnicas. Do mesmo modo que na extremidade superior do fmur, se encontram sistemas de trabcuIas sseas que constituem as linhas de fora mecnica:
-
a poro inferior do fmur est estruturada por dois sistemas trabeculares:

um deles se inicia na cortical interna e
se expande ao cndilo do mesmo lado
(fibras de compresso) e ao cndilo contralateral (fibras de trao); e o outro sai
da cortical externa e fica numa disposio simtrica; ele um sistema de trabculas horizontais que une ambos os cndilos;
a poro superior da tbia possui uma
estrutura semelhante, com dois sistemas
que se iniciam nas corticais interna e externa e se expandem para baixo da glenide do mesmo lado (fibras de compresso) e da glenide contralateral (fibras de trao); com trabculas horizontais que unem ambas as glenides.
Devido inclinao do eixo femoral para

baixo e para dentro, a fora (F) que vai para a
poro superior da tbia no totalmente vertical (fig. 2-132), o que permite que ela seja decomposta numa fora vertical (v) e em outra
transversal (t) dirigida horizontalmente para
dentro. Ao deslocar a articulao para dentro,
este componente (t) tem a tendncia a acentuar
o valgo ao fazer abrir a interlinha em um ngu-
(a) aberto para dentro. O sistema ligamentar

interno o que norn1almente se ope a este deslocamento.
10
Quanto mais acentuado o valgo (fig.

2-133), mais frte o componente transversal
(t): para uma direo F2 que corresponde a um
valgo de 1600 (genu valgo), o componente
transversal t2 duas vezes maior que no caso
de um valgo normal de 1700 (Fj e tJ Da se
deduz que quanto mais acentuado seja o valgo, mais ele necessita do sistema ligamentar
interno e maior a tendncia a acentuar-se.
Nos traumatismos das faces laterais do
joelho podem produzir-se fraturas da extremidade superior da tbia. Se o traumatismo se localiza na face interna do joelho (fig. 2-134), ele
tem a tendncia a endireitar o valgo fisiolgico
e determina em primeiro lugar uma fratura completa do plat tibial interno (1), e tambm uma
ruptura do ligamento lateral externo (2), se a
fora no est esgotada. Quando o ligamento o
primeiro em romper-se, no se produz a fratura
do plat tibial.
Quando o traumatismo se localiza na face externa do joelho (fig. 2-135), como no caso de um choque ocasionado por um pra-choques de um carro, em primeiro lugar, o cndilo
externo se desloca ligeiramente para dentro, para introduzir-se depois na glenide externa e finalmente fazer estalar a cortical externa do plat tibial: desta forma, se produz uma fratura
mista (afundamento-separao) do plat tibial
externo.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.2-131
Fig.2-132
Fig.2-133
Fig.2-135
117
A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO

(continuao)
Durante a marcha e a corrida, o joelho est
continuamente submetido a foras laterais. Em alguns casos, o corpo est em desequilbrio interno
sobre o joelho que suporta o peso (fig. 2-136), o
que provoca um aumento do valgo fisiolgico e
uma abertura da inter1inha para dentro. Se a fora
transversal muito importante, o ligamento lateral
interno se rompe (fig. 2-137): o que se denomina entorse grave do ligamento lateral interno (
necessrio reforar esta,afirmao destacando que
uma entorse grave nunca o resultado de uma simples posio de desequi1brio, para que isto acontea necessrio um choque violento).
No outro sentido, um desequilbrio externo
sobre o joelho de suporte de peso (fig. 2-138) tem
a tendncia a endireitar o valgo fisiolgico e a abrir
a interlinha para fora. Se a face interna do joelho sofre um traumatismo violento, o ligamento lateral externo pode sofrer uma ruptura (fig. 2-139): a entorse grave do ligamento lateral externo.
Quando existe uma entorse grave do joelho,
os movimentos de lateralidade que se realizam ao
redor de um eixo ntero-posterior podem aparecer.
A explorao destes movimentos anormais se realiza tanto com o joelho em mxima extenso como
em ligeira flexo e sempre se compara com o lado
supostamente normal.
Estando o joelho em extenso (fig. 2"141),
ou at mesmo em hiperextenso, o peso do membro o desloca nesta direo:
-
um movimento de lateralidade
externa,
ou em va1go, representa uma ruptura associada do ligamento lateral interno (fig. 2137) e das formaes fibroligamentares localizadas atrs; se trata da convexidade
condiliana interna e do PAPI;
o movimento de lateralidade interna, ou
em varo, representa uma ruptura associada
do ligamento lateral externo (fig. 2-138)
e das formaes fibro1igamentares posteriores, principalmente a convexidade condiliana externa.
Com o joelho flexionado 10 (fig. 2-142), os

mesmos movimentos anormais representam uma
ruptura isolada do LU ou do LLE respectivamente, visto que as convexidades condilianas esto dis-
tendidas pelos primeiros graus de flexo. O fato de

que no se pode estar seguro da posio em que se
realizaram as radiografias faz com que no seja
fidedigno o diagnstico radiolgico da oscilao da
interlinha interna em va1go forado ou da oscilao
externa em varo.
Na verdade, francamente difcil conseguir
um relaxamento muscular total num joelho doloroso que propicie uma explorao vlida. Isso indica
o carter quase obrigatrio de uma explorao
com anestesia geral.
A entorse grave do joelho compromete a estabilidade da articulao. De fato, a ruptura de um ligamento lateral impede que o joelho possa opor-se
s foras laterais que o solicitam continuamente
(figs. 2-136 e 2-138).
Nas foras laterais bruscas da corrida e da
marcha, os ligamentos laterais no so os nicos
que asseguram a estabilidade do joelho; eles esto
reforados pelos msculos que constituem ligamentos ativos autnticos e que so os principais
responsveis da estabilidade do joelho (fig. 2-140).
O ligamento lateral externo (LLE) est muito reforado pela banda de Maissiat (BM), contrada pelo tensor dafscia lata - esta contrao aparece no esquema 2-138.
O ligamento lateral interno (LU) tambm est reforado pelos msculos da "pata de ganso":
sartrio (Sa), semitendinoso (St) e reto interno (Ri)
- a contrao do sartrio pode ser observada no esquema 2-136.
Portanto, os ligamentos laterais esto "protegidos" por tendes consistentes. Eles tambm esto reforados pelo quadrceps cujas expanses diretas (Ed) e cruzadas (Ec) constituem, na face anterior da articulao, uma camada fibrosa. As expanses diretas se opem oscilao da interlinha
do mesmo lado, e as expanses cruzadas impedem
a oscilao do lado oposto. Cada msculo age sobre a estabilidade da articulao em ambos os sentidos graas a estes dois tipos de expanses. De
forma que se pode entender perfeitamente a importncia da integridade do quadrceps para garantir a estabilidade do joelho e, inversamente, as alteraes da esttica ('joelho que se afrouxa") que
so o resultado de uma atrofia do quadrceps.
2. MEMBRO INFERIOR
Ed
Ec
Fig.2-140
@
Fig.2-136
Fig.2-138
Fig.2-142
Fig.2-141
Fig.2-139
119
A ESTABILIDADE NTERO-POSTERIOR
A estabilidade do joelho totalmente diferente se est ligeiramente flexionado ou se est

em hiperextenso.
Em alinhamento normal com ligeira fiexo (fig. 2-143), a fora que representa o peso do
corpo passa por trs do eixo de flexo-extenso
do joelho e a flexo tem a tendncia a aumentar
por si mesma se a contrao esttica do quadrceps no intervm; portanto, nesta posio, o
fibrosos. A cada lado, da face aos cndilos, um

engrossamento da cpsula forma os capas condilianas (1), na face posterior, onde se inserem
fibras dos gmeos. Partindo da estilide fibular,
se expande um leque fibroso, o ligamento poplteo arqueado, no qual dois fascculos podem ser
distinguidos:
-
o fascculo externo, ou ligamento lateral

externo curto de Valois, cujas fibras finalizam n capa condiliana externa (2) e no
sesamide do gmeo externo, ou fabela
(3), tambm nesta camada;
o fascculo interno, que se expande em

forma de leque para dentro e cujas fibras
inferiores (4) constituem o ligamento
poplteo arqueado, arcada onde o poplteo se introduz (seta branca) para penetrar na articulao; constituindo assim a
margem superior do orifcio de penetrao deste msculo atravs da cpsula.
quadrceps indispensvel para a posio de p.
Pelo contrrio, se o joelho se coloca em hiperextenso (fig. 2-144), a tendncia natural ao aumento da citada hiperextenso fica rapidamente bloqueada pelos elementos cpsulo-ligamentares
posteriores (em preto), e possvel manter a posio de p sem a interveno do qltadrceps: se
trata do bloqueio. Isto explica por que nas paralisias do quadrceps necessrio acentuar o gemi
recurvatum para que o paciente possa estar de p
ou caminhar.
Quando o joelho est em hiperextenso (fig.
2-145), o eixo da coxa oblquo para baixo e para trs, e a fora f desenvolvida pode decomporse num vetor vertical (v) que transmite o peso do
corpo para o esqueleto da perna, e um vetar horizontal (h), que se dirige para trs e que tem a
tendncia a acentuar a hiperextenso: quanto mais
-oblqua para trs seja a fora f, mais importante
ser este vetor (h) e mais solicitados estaro os
elementos do plano fibroso posterior; um gelllt recurvatum muito acentuado termina distendendo os
ligamentos e se agrava a si mesmo.
Embora no se encontre um obstculo rgido
como o caso do olcrano no cotovelo, a limitao
da hiperextenso dojoelho de uma eficcia extrema (fig. 2-146). Esta limitao depende, essencialmente, de elementos cpsulo-ligamentares e de
elementos musculares acessrios.
Os elementos cpsulo-ligamentares contm:
-
o plano fibroso posterior da cpsula

(fig.2-147);
os ligamentos laterais e o cruzado pstero-interno (fig. 2-148).
A parte posterior da cpsula articular

(fig. 2-147) reforada por potentes elementos
DO JOELHO
No lado interno, o plano fibroso capsular est reforado pelo ligamento poplteo oblquo (5),
constitudo pelo fascculo recorrente, separado
do lado externo do tendo do semimembranoso
(6); dirigindo-se para cima e para fora para terminar na camada condiliana externa e fabela.
Todas as formaes do plano fibroso posterior entram em tenso na hiperextenso (fig.
2-148), principalmente as capas condilianas (1).
J vimos anteriormente que a extenso provoca a
tenso do ligamento lateral externo (7) e do ligamento lateral interno (8). O ligamento cruzado
pstero-interno (9) tambm entra em tenso durante a extenso. De fato, fcil constatar que as
inseres superiores (A, B, C) destes elementos
se projetam para diante durante a hiperextenso,
ao redor do centro O. Contudo, trabalhos recentes
demonstraram que o ligamento mais tenso nesta
posio o cruzado ntero-externo.
Por ltimo, os fiexores (fig. 2-149) so fatores ativos de limitao: os msculos da "pata de
ganso" (10) que passam por trs do cndilo interno, o bceps (11) e tambm os gmeos (12) na
medida em que estejam tensos pela flexo dorsal
da articulao tbio-tarsiana.
li \\\\\
l11111111111111V.
f---'v
1/j!l11!lll;.
Fig.2-145
'11111I1111
l1\t\7
Fig.2-144
Fig.2-147
7
9
Fig.2-148
Fig.2-149
122
AS DEFESAS PERIFRICAS
As diferentes estruturas cpsulo-ligamentares, descritas at agora de maneira analtica, se organizam em forma de um conjunto estruturado e coerente que constitui as
defesas perifricas do joelho (fig. 2-150).
Neste corte transversal do joelho, no nvel da interlinha, se podem reconhecer:
-
por dentro, a glenide interna (1), com o menisco

interno (2);
por fora, a glenide externa (3), com o menisco

externo (4), unido pela frente com o interno pelo
ligamento jugal (5);
pela frente, a patela (6), recobrindo a tuberosidade tibial anterior (TTA) (7), e a insero anterior
do LCAE (8);
por trs, a insero posterior do LCPI (9).
Trs formaes principais so responsveis pelas defesas perifricas do joelho: o ligamento lateral interno, o ligamento lateral externo e o plano cpsulo-fibroso posterior:
-
o ligamento lateral interno (10) apresenta, segundo F. Bonnel, um impedimento ruptura de

115 kg/cm' e uma deformao ruptura de 12,5%:
o ligamento lateral externo (11) apresenta um

impedimento ruptura de 276 kg/cm' e uma deformao ruptura de 19%. Portanto, e surpreendentemente, mais resistente e mais elstico que o interno;
o plano cpsulo-fibroso posterior est formado

pela convexidade condiliana interna (12), a convexidade condiliana externa (13) com o seu sesamide
ou fabela (14) e os reforos: o ligamento poplteo
oblquo (15) e o ligamento poplteo arqueado (16).
As formaes acessrias constituem quatro camadas

fibrotendinosas de resistncia e importncia diferentes:
a camada fibrotendinosa pstero-interna
a
mais importante. F. Bonnel denomina ncleo fibrotendinoso, o que sem dvida alguma correto no caso do psterointerno, porm de jeito nenhum para as outras. G. Bousquet
destaca um ponto de ngulo pstero-interno, abreviado
PAPI, o que representa um aspecto mais cirrgico que anatmico. Em todo caso, esta camada fibrotendinosa psterointerna, situada detrs do LU, constituda por:
-
fibras mais posteriores do LU (10 bis),
margem interna da convexidade condiliana interna (12),
dois prolongamentos do tendo do sernimembranoso (16), o fascculo refletido (17) que percorre
a margem infraglenide interna e a expanso meniscal (18), que se fixa na periferia posterior do
menisco interno, da qual constitui um ponto importante de insero.
DO JOELHO
a camada fibrotendinosa pstero-externa ou PAPE, bastante menos potente que a interna, visto que o merusco externo, neste nvel, est separado da cpsula e do
LLE pela passagem do tendo do poplteo (19) que se insere no cndilo externo. Contudo, este tendo tambm tem
uma expanso meniscal (20) que mantm a parte posterior
do menisco externo. O reforo fibroso se completa com o
ligamento lateral externo curto (21) E; a margem externa da
convexidade condiliana externa.
a camada fibrotendinosa ntero-externa (PAAE)
constituda pela'banda de Maissiat (22), que envia uma
expanso (23) para a margem externa da pateIa, e pelas expanses diretas e cruzadas dos vastos (24) que formam a
parte externa do aparelho extensor.
a camada fibrotendinosa
ntero-interna
(PAAI)
constituda pelas expanses diretas e cruzadas dos vastos
(25), reforadas pela expanso do tendo do sartrio (26)

que se insere na margem interna da patela.
Os msculos periarticulares tambm partiCIpam
nas defesas perifricas do joelho: com a sua contrao perfeitamente sincronizada no percurso do esquema motor e
na previso dos possveis problemas que o crtex cerebral
antecipa, eles se opem s distorses articulares, sendo
uma ajuda indispensvel para os ligamentos que s podem
reagir passivamente. Entre estes msculos, o mais importante o quadrceps, sem o qual no vel nenhuma estabilidade no joelho; pela sua potncia e sua perfeita coordinao, inclusive capaz, em certa medida, de compensar
as claudicaes ligamentares. O seu bom trofismo uma
condio imprescindvel para o sucesso de qualquer interveno cirrgica. Sabemos que ele muito propenso a atrofiar-se e difcil de recuperar, ento conclumos que ele merece uma grande considerao por parte dos cirurgies e
dos fisioterapeutas.
No lado externo, a banda de Maissiat (22) deve considerar-se como o tendo terminal do deltide glteo. No
lado pstero-interno se localizam o semimembranoso (16)
e os msculos da "pata de ganso": o sartrio (27), o reto interno (28) e o sernitendinoso (29).
No lado pstero-externo se situam dois msculos: o
poplteo (19), cuja fisiologia ser analisada mais adiante, e
o bceps (30), cujo potente tendo refora o LLE.
Finalmente, por trs, o espao est ocupado pelos gmeos que se inserem por cima e nas convexidades condilianas: o gmeo interno (31), cuja lmina tendinosa de insero cruza em forma de X alongada o tendo do semimembranoso atravs da bolsa serosa do gmeo interno e do semimembranoso (32), comunica, amide, com a sinovial articular; o gmeo externo (33), cuja lmina tendinosa de insero cruza da mesma maneira o tendo do bceps, porm
sem interposio da bolsa serosa.
6
2
25
4
10
26 3
/I /~11'
22 -------'
-..::3.\ \ \ 19
\ \ \ \ \ \\ -:::::..I
'Q.,\\\
/7 fAq.~"w
-S~~'
...\
~~,
:;.24
=-'~
23
9
20
11
30
12
13
29
16
19
Fig.2-150
15
33
14
OS LIGAMENTOS CRUZADOS DO JOELHO

Quando se abre pela frente a articulao do
joelho (fig. 2-151, segundo Rouviere), observa-se
que os ligamentos cruzados esto situados em
pleno centro da articulao, alojando-se principalmente na incisura intercondiliana.
O primeiro que se encontra o ligamento cruzado ntero-externo (1), cuja insero tibial (5) se
localiza (fig. 2-152, segundo Rouviere) na superf"
cie pr-espinhal, ao longo da glenide interna, entre a insero do como anterior do menisco interno
(7) pela frente e a do menisco externo (8) por trs
(ver tambm a figo 2-73). O seu trajeto oblquo
para cima, para trs e para fora e sua insero femoral (1) se realiza (fig. 2-153, segundo Rouviere) sobre a face axial do cndilo externo, no nvel
de uma zona estreita e alongada verticalmente em
contato com a cartilagem, na parte mais posterior
desta face (ver figo 2-77). O ligamento ntero-extemo o mais anterior sobre a tbia e o mais externo sobre o fmur, fazendo jus ao nome que o identifica, de maneira que prefervel seguir denominando-o ntero-externo e no simplesmente anterior, como se faz na atualidade.
ultrapassa (figs. 2-153 e 2-154, segundo Rouviere)

a margem posterior do plat tibial (ver tambm
figo 2-73). A insero tibial do cruzado pstero-interno est localizada bem para trs (fig. 2-152) da
insero dos cornos posteriores do menisco externo (9) e do menisco interno (10). O trajeto do pstero-interno oblquo para diante, para dentro e
para cima (fig. 2-154, joelho flexionado em 90).
Sua insero femoral (2) ocupa o fundo da incisura intercondiliana (fig. 2-155, segundo Rouviere),
e inclusive ultrapassa nitidamente (fig. 2-154) a
face axial do cndilo interno, ao longo da cartilagem, no limite inferior desta face, numa zona de
insero alongada horizontalmente (ver tambm
figo 2-76). O ligamento pstero-interno o mais
posterior sobre a tbia e o mais interno sobre o fmur, por isso merece a sua denominao. De forma
que mais correto denomin-Io pstero-interno.
Descrevem-se quatro fascculos:
-
o fascculo pstero-externo: o mais posterior sobre a tbia e o mais externo sobre o

fmur;
o fascculo ntero-interno: o mais anterior

sobre a tbia e o mais interno sobre o fmur;
o fascculo anterior
constante;
o fascculo meniscofemoral de Wrisberg

(3), que se insere no como posterior do menisco interno (figs. 2-152 e 2-153) para, a seguir, aderir-se ao corpo do ligamento ao qual
acompanha normalmente na sua face anterior (fig. 2-151) e inserir-se finalmente com
ele na face axial do cndilo interno. Existe,
s vezes, um equivalente desta mesma disposio para o menisco interno (fig. 2-152):
algumas fibras (12) do LCAE se inserem no
como anterior do menisco interno, prximo
insero do ligamento transverso (11).
Descrevem-se trs fascculos:

-
o fascculo ntero-interno: o mais longo, o

primeiro que se localiza e o mais exposto
aos traumatismos;
--'-'-o fascculo pstero-externo: oculto pelo anterior, o que persiste nas rupturas parciais;
- o fascculo intermdio.
Em conjunto, na sua forma se apresenta torcido sobre si mesmo, visto que suas fibras mais anteriores sobre a tbia apresentam as inseres mais inferiores e mais anteriores no fmur, e suas fibras
mais posteriores sobre a tbia se inserem na parte
mais superior do fmur, embora todas as suas fibras
no tenham o mesmo comprimento.
Segundo F. Bonnel, o comprimento mdio das
fibras do LCAE varia entre 1,85 e 3,35 cm; assim
sendo, existe uma grande diferena dependendo da
localizao das fibras.
O ligamento cruzado pstero-interno (2) aparece no fundo da incisura intercondiliana, por trs do
ligamento cruzado ntero-externo (fig. 2-151). A sua
insero tibial (6) se localiza (fig. 2-152) na parte
mais posterior da superfcie retroespinhal; inclusive
de Humphrey,
in-
Os ligamentos transversos esto em contato

um com o outro (fig. 2-155, com os ligamentos cruzados perto da sua insero femoral seccionados)
por sua margem axial, enquanto o ligamento externo passa por fora do interno. Estes ligamentos no
esto livres no interior da cavidade articular, mas esto recobertos pela sinovial (4) e estabelecem im"
portantes conexes com a cpsula, como veremos
na pgina seguinte.
2. MEMBRO INFERIOR
125
Fig.2-151
3
4
2
1
Fig.2-154
Fig.2-155
10
2
6
Fig.2-152
RELAES DA CPSULA E DOS LIGAMENTOS
Os ligamentos cruzados estabelecem conexes to ntimas com a cpsula articular que

poderia dizer-se que na realidade eles so espessamentos da cpsula articular, e que, como tais, so parte integrante dela. Na pgina
98 vimos como a cpsula penetra na incisura
intercondiliana para formar um septo duplo no
eixo da articulao. Por comodidade, dizemos
que a insero tibial da cpsula (fig. 2-156)
deixava as inseres dos ligamentos cruzados
fora da articulao, quando na realidade a insero da cpsula passa pela insero dos ligamentos cruzados. Simplesmente, a espessura capsular dos cruzados se "espalhe" pela face exterior da cpsula e, portanto, no interior
do septo duplo.
Em vista pstero-interna
(fig. 2-157),
aps ter sido removido o cndilo interno e seccionado parte da cpsula, o ligamento cruzado
ntero-externo aparece nitidamente "incrustado" na lmina externa do septo capsular (o ligamento cruzado pstero-interno no pode ser
visto no desenho).
Em vista pstero-externa (fig. 2-158) nas
mesmas condies que a anterior, o ligamento
cruzado pstero-interno aparece "incrustado"
na lmina interna do septo capsular.
necessrio destacar que nem todas as fibras cruzadas tm o mesmo comprimento, nem
a mesma orientao (ver tambm figo 2-159):
portanto, durante os movimentos no se contraem todas simultaneamente (ver pg. 130).
Alm disso, estes esquemas permitem destacar as capas condilianas, intactas no cndilo
interno (fig. 2-158) e que se ressecaram no cndilo externo (fig. 2-157).
CRUZADOS
Em corte vrtico-frontal (fig. 2-156), que

passa pela parte posterior dos cndilos, pode-se
observar a diviso da cavidade articular em
compartimentos (o fmur e a tbia se separaram
artificialmente):
-
o septo capsular, reforado pelos ligamentos cruzados na parte central, e separando a cavidade em duas metades,
externa 0 interna; este septo prolongado adiante pelo corpo adiposo (ver pg.
100);
- cada uma das duas metades da articulao est separada, por sua vez, pelos
meniscos em dois espaos, o superior ou
suprameniscal, que corresponde interlinha fmoro-meniscal, e o interior ou
inframeniscal, que corresponde interlinha tbio-meniscal.
A presena dos ligamentos cruzados o

que modifica profundamente a estrutura desta
articulao troc1ear (do ponto de vista mecnico
no tem nenhum sentido denomin-Ia bicondiliana). O LCAE (fig. 2-159), tomando como posio de partida sua posio mdia (1), comea
horizontalizando-se (2) sobre o plat tibial durante a flexo de 45-50, at alcanar a sua posio mais elevada (3) na flexo mxima; quando
desce, se aloja na incisura interespinhosa, como
se o plat das espinhas tibiais estivesse "serrado", como quando cortamos po (destaque). O
LCPI (fig. 2-160), no percurso da extenso (A)
flexo mxima (B), varre um setor muito mais
importante (aproximadamente 60) que o LCAE
e, com relao ao fmur "secciona" a incisura
intercondiliana, separando as duas convexidades
da trc1ea fisiolgica constituda pelos dois cndilos.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.2-157
Fig.2-156
Fig.2-160
127
DIREO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS
Vistos em perspectiva (fig. 2-161), os ligamentos cruzados aparecem realmente como cruzados no espao, um com relao ao outro. No
plano sagital (fig. 2-162) esto cruzados (fig. 2162), o ntero-externo (LCAE) oblquo para
cima e para trs, enquanto o pstero-interno
oblquo para cima e para diante. As suas direes tambm esto cruzadas no plano frontal
(fig. 2-163, vista posterior) visto que as suas inseres tibiais (pontos pretos) esto alinhadas no
eixo ntero-posterior (seta S), enquanto as suas
inseres femorais esto a 1,7 cm de distncia:
conseqentemente,
o pstero-interno
oblquo
para cima e para dentro e o ntero-externo
oblquo para cima e para fora. Pelo contrrio, no

plano horizontal (ver figo 2-185) eles so paralelos e entram em contato entre si atravs da sua
margem axial.
Os ligamentos cruzados no esto somente
cruzados entre si, mas tambm esto cruzados
com o ligamento lateral do lado homlogo. Assim sendo, o cruzado ntero-externo
se cruza
com o ligamento lateral externo (fig. 2-165) e o
cruzado pstero-interno com o ligamento lateral
interno (fig. 2-166). Portanto, existe uma alternncia regular na obliqidade dos quatro liga-
mentos quando eles so considerados

dem, de fora p?fa dentro e vice-versa.
por or-
~xiste uma diferena de inclinao entre

os dois ligamentos cruzados (fig. 2-162); com o
joelho em extenso, o ligamento cruzado nteroexterno (LCAE) mais vertical, enquanto o pstero-interno (LCPI) mais horizontal; acontece
o mesmo com a direo geral das zonas de insero femorais: a do pstero-interno horizontal
(b), enquanto a do ntero-externo vertical (a).
Uma norma mnemotcnica lembra este fato graas ao adgio clssico: "O externo est em p
quando o interno est deitado."
Com o joelho flexionado (fig. 2-164), o
LCPI, horizontalizado durante a extenso, se endireita verticalmente,
descrevendo um arco de
crculo de mais de 60 com relao tbia, enquanto o LCAE se endireita pouco.
A relao de comprimento entre ambos os
ligamentos cruzados varia, dependendo de cada
indivduo, porm, junto com as distncias dos
pontos de insero tibiais e femorais, constitui a
caracterstica prpria de cada joelho, visto que
determina entre outras, como j vimos, o perfil
dos cndilos.
2. MEMBRO mFERIOR
LCPI
Fig.2-163
Fig.2-161
LCAE
LLE
LCPI
LU
Fig.2-165
Fig.2-166
129
FUNO MECNICA DOS LIGAMENTOS

Existe o costume de considerar os ligamentos cruzados como cordas quase lineares, fixas
por inseres pontudas. Isto s verdadeiro numa primeira aproximao e tem a vantagem de
esclarecer a ao geral de um ligamento, porm
em nenhum caso permite conhecer as suas reaes finas. Por este motivo, necessrio levar
em conta trs fatores:
1. A ESPESSURA DO LIGAMENTO
A espessura e o volume do ligamento so
diretamente proporcionais sua resistncia e inversamente proporcionais s suas possibilidades
de alongamento, podendo-se considerar cada fibra como uma pequena mola elementar.
2. A ESTRUTURA DO LIGAMENTO
Devido extenso das inseres, nem todas
as fibras possuem o mesmo comprimento. Conseqncia importante: no se solicita cada fibra ao
mesmo tempo. Como no caso das fibras musculares, se trata de um verdadeiro recrutamento das
fibras ligamentares durante o movimento, o que
faz variar a sua elasticidade e a sua resistncia.
3. A EXTENSO E A DIREO DAS
INSERES
De fato, as fibras no so sempre paralelas
entre si, se organizam muito amide segundo
planos "ladeados", torcidos sobre si mesmos,
porque as linhas de insero no so paralelas
entre si, mas sim, com freqncia, oblquas ou
perpendiculares no espao; alm disso, a direo
relativa das inseres varia durante o movimento, o que contribui para "o recrutamento"; modificando a direo da ao do movimento, considerado globalmente. Esta variao na ao da
direo do ligamento no se realiza somente no
plano sagital, mas nos trs planos do espao, o
que demonstra suas aes complexas e simultneas na estabilidade ntero-posterior, na estabilidade lateral e na estabilidade rotatria.
CRUZADOS
Assim sendo, a geometria dos ligamentos

cruzados determina o perfil cndilo-troclear no
plano sagital e tambm nos outros dois planos
do espao.
Globalmente, os ligamentos cruzados asseguram a estabilidade ntero-posterior
do joelho ao mesmo tempo que permitem os movimentos de charneira mantendo as superfcies
articulares em,contato.
A sua funo pode ser ilustrada com um
modelo mecnico' (fig. 2-167) fcil de realizar:
duas tbuas A e B (vistas pelo corte) unidas entre si por fitas (ab e cd) que se estendem de um
lado de uma delas ao lado oposto da outra, de
forma que podem bascular uma com relao
outra, ao redor de duas chameiras: quando a se
confunde com c, e b se confunde com d, porm
impossvel o deslizamento de uma sobre a outra.
Os ligamentos cruzados do joelho tm uma
montagem e um funcionamento semelhantes,
com a diferena de que no existem apenas dois
pontos de chameira, mas uma srie de pontos
alinhados sobre a curvatura do cndilo. Como
acontece no modelo, o deslizamento ntero-posterior impossvel.
Seguindo com a demonstrao, os ligamentos esto representados de forma linear
(LCAE = ab, LCPI = cd) nas figuras pequenas;
nas maiores esto representadas as fibras extremas e mdias, assim como as linhas de insero.
Partindo da posio de alinhamento normal
(fig. 2-168), ou de uma flexo mnima de 30
(fig. 2-169), na qual os ligamentos cruzados esto contrados igualmente, a flexo faz bascular
a base femoral bc (fig. 2-170), enquanto o LCPI
cd se endireita e o LCAE ab se horizontaliza. No
esquema mais completo (fig. 2-171) com flexo
de 60, a tenso das fibras elementares de cada
um dos ligamentos cruzados varia muito pouco.
30
~/
~/
I
~t
~d
Fig.2-167
I
I
//
//
/
/
i" / /
I
I //
~!////
,
I \I
Fig.2-168
Fig.2-169
Fig.2-170
132
FUNO
MECNICA
DOS LIGAMENTOS
CRUZADOS
(continuao)
A partir do momento em que a flexo aumenta at 90 (fig. 2-172) e depois at 120

(fig. 2-173), o LCPI se endireita verticalmente
e se contrai proporcionalmente mais que o
LCAE: no detalhe do esquema (fig. 2-174) se
pode observar que as fibras mdias e inferiores
do LCAE esto distendidas (-), enquanto as fibras ntero-superiores so as nicas que esto
tensas (+); pelo contrrio, no caso do LCPI as
fibras pstero-superiores esto pouco distendidas (-), enquanto as fibras ntero-inferiores esto tensas (+). O cruzado pstero-interno est tenso em flexo.
Em extenso e hiperextenso (fig. 2-175),
com relao posio de partida (figs. 2-176 e
2-177), todas as fibras do LCAE esto, pelo contrrio, tensas (+), enquanto s as fibras pstero-superiores do LCPI esto tensas (+); por outro lado,
em hiperextenso (fig. 2-178), o fundo da incisura

intercondiliana c se apia sobre o LCAE que se
contrai como se fosse um cavalete. O cruzado ntero-externo est tenso em extenso e um dos
freios da hiperextenso.
Ento, os trabalhos recentes de F. Bonnel
confirmam o que pensava Strasser (1917); quem,
graas a um modelo mecnico, descobriu que o
LCAE est tenso na extenso e o LCPI na flexo.
Contudo, uma anlise mais minuciosa das condies mecnicas confirmam que Roud (1913)
tambm estava certo, visto que pensava que os
cruzados permanecem sempre tensos em algumas de suas fibras. por causa do seu comprimento diferente. Como acontece amide em biomecnica, duas propostas aparentemente contraditrias podem ser certas simultaneamente e no
se exc1uirem.
2. :-'JEMBRO INFERIOR
I
I
I
I
I
I
:
\ \ 1200
r-
I"
I
I
"
"
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
' .
"
'
Fig.2-172
Fig.2-173
/
300
I
/
II //
~/
I
I
/
/
\ I
\ I
\ I
\ I
\ I II
j//
V1//'
I /
I,
II
I
I
I
I Fig.2-177
133
134
FUNO MECNICA DOS LIGAMENTOS
CRUZADOS
(continuao)
Antes, analisando o movimento dos cndilos
sobre as glenides (ver pg. 94), se pde constatar
que este movimento combina rolamento e deslizamento; assim como o rolamento pode ser explica~
do com facilidade, mas, como explicar o deslizamento numa articulao to pouco encaixada como o joelho? Certamente, intervm fatores ativos; os extensores puxam a tbia sobre ofmur para diante na extenso (ver pg. 146) e inversamente os tlexores fazem com que o plat tibial se deslize para trs na tlexo; porm, quando os movimentos numa amostra anatmica so estudados,
predomina o papel dos fatores passivos e, mais
concretamente, o dos ligamentos cruzados. Os ligamentos cruzados solicitam aos cndilos de forma que fazem com que se deslizem sobre as glenides em sentido inverso ao do seu rolamento.
Partindo (fig. 2-179) da extenso (I), se o
cndilo rolasse sem deslizar-se deveria recuar
posio II e a insero femoral b do cruzado ntero-externo ab deveria situar-se em b', descrevendo o suposto trajeto bb', eventualidade ilustrada
na figura 2-108 (pgina 107), e causa das leses
do como posterior do menisco interno. Contudo, o
ponto b s pode deslocar-se ao longo de uma circunferncia de centro e e de raio ab (supondo que
o ligamento seja inextensvel), a conseqncia
que o trajeto real de b no bb', mas bb", o que
corresponde posio m do cndilo, mais anterior que a posio II de comprimento e. Durante a
flexo, o cruzado ntero-externo age dirigindo o
cndilo para frente. Ento, pode-se dizer que o ligamento cruzado ntero-externo
responsvel
pelo deslizamento do cndilo para diante, associado ao seu rolamento para trs.
Do mesmo modo pode-se demonstrar (fig.
2-180) o papel do cruzado pstero-interno durante
a extenso. Passando da posio I posio II por
um rolamento simples, o ligamento pstero-interno
cd desloca o cndilo para trs, a trajetria de sua insero femoral c no cc', mas sim cc" numa circunferncia de centro d e de raio dc. A conseqncia que o cndilo se desloca a um comprimento f
para trs para situar-se numa posio m. Durante a
extenso, o ligamento cruzado pstero-interno
responsvel pelo deslizamento do cndilo para
trs, associado ao seu rolamento para diante.
Esta demonstrao se pode retomar graas a

um modelo mecnico (ver modelo m no final deste volume), que faz reaparecer a tenso alternada
dos ligamentos representados por elsticos.
Os movimentos de gaveta so movimentos
anormais de deslocamento ntero-posterior da tbia com respeito ao fmur. Exploram-se em duas
posies: com o joelho tlexionado em ngulo reto
e com o joelho ~m extenso mxima.
Com o joelho fiexionado em ngulo reto
(fig. 183): o paciente em decbito supino sobre um
plano duro, o joelho que vai ser explorado em ngulo reto, o p apoiado sobre a mesa de exame; o
examinador bloqueia o p do paciente sentando-se
em cima dele, para a seguir segurar com ambas as
mos a extremidade superior da perna; pluando para ele, explora uma gaveta anterior, empurrando
para trs explora uma gaveta posterior; esta explorao deve ser realizada com o p em rotao neutra - gaveta direta -, o p em rotao externa gaveta em rotao externa - e o p em rotao interna - gaveta em rotao interna -. prefervel
esta terminologia denominao "gaveta rotatria
externa ou interna", que tem implcita uma idia
de rotao durante o movimento de gaveta.
A gaveta posterior (fig. 2-181) se manifesta
por um deslocamento da tbia sobre o fmur para
trs; devido a uma ruptura do cruzado pstero-intemo. A regra mnemotcnica simples: gaveta
posterior = cruzado posterior.
A gaveta anterior (fig. 2-182) se traduz por
um deslocamento para diante da tbia sobre o fmur devido ruptura do cruzado ntero-externo.
Gaveta anterior = cruzado anterior.
Com o joelho em extenso, uma mo segura
a face posterior da coxa, enquanto a mo anterior,
segurando a extremidade superior da perna, tenta
mover a perna de diante para trs e vice-versa: o
teste de Lachmann- Trillat. Se um deslocamento
para frente pode ser percebido, este "Lachmann
anterior" a prova de uma ruptura do LCAE, associada por Bousquet a uma ruptura da camada fibrotendinosa pstero-externa (PAPE); esta explorao complicada, visto que o movimento de
escassa amplitude e, por conseguinte, difcil de se
afirmar.
Fig.2-180
Fig.2-179
Fig.2-182
Fig.2-181
Fig.2-183
A ESTABILIDADE ROTATRIA DO JOELHO EM EXTENSO
Sabemos que os movimentos de rotao

longitudinal do joelho s so viveis quando ele
est flexionado. Contudo, na extenso mxima,
a rotao longitudinal impossvel: ele est impedido pela tenso dos ligamentos cruzados e
laterais.
(fig. 2-191) determina, por razes inversas

rotao interna, uma distenso do LCAE (-) e
uma tenso do LCPI (+) assim como do freio
menisco-femoral (seta branca) que se insere no
corno posterior do menisco interno, deslocando-o para diante.
Em viso anterior do joelho em rotao

neutra (fig. 2-184, as superfcies se ilustram "separadas" devido a uma "elasticidade" anormal
dos ligamentos), os ligamentos cruzados esto
bem cruzados um com relao ao outro, e sua
dupla obliqidade, bem visvel em vista de plano (fig. 2-185), faz com que esbocem um movimento de enrolamento um ao redor do outro.
Os ligamentos cruzados impedem a rotao interna do joelho estendido.
Durante a rotao interna da tbia sobre o

fmur (fig. 2-186, vista anterior), a direo dos ligamentos nitidamente mais cruzada no plano
frontal (detalhe), enquanto no plano horizontal
(fig. 2-187, vista superior) entram em contato entre si atravs da sua margem axial (detalhe); desta fOffi1a,se enrolam um ao redor do outro (fig.
2-188) e se contraem mutuamente (fig. 2-189) como as cordas de um "torniquete", conseguindo a
aproximao das supeifes da tiNa e do fmur,
embora a rotao interna se bloqueie rapidamente.
Simultaneamente, como o centro desta rotao - marcado com uma cruz - (fig. 2-187)
no coincide com o centro da articulao (de fato corresponde vertente interna da espinha tibial interna), este movimento distende o LCPI
(-) e contrai o LCAE (+) assim como a sua expanso para o como anterior do menisco interno, que se desloca para trs.
Durante a rotao externa da tbia sobre o
fmur (fig. 2-190, vista anterior), os ligamentos
tm a tendncia a tornar-se paralelos (detalhe),
enquanto no plano horizontal (fig. 2-191, vista
superior) esto mais cruzados, porm perdem o
contato de sua margem axial, distendendo o
"torniquete" e permitindo uma ligeira separao das superfcies articulares (fig. 2-193). Por
conseguinte, a rotao externa no est limitada
pela tenso dos ligamentos cruzados.
Contudo, o fato de que o centro de rotao no coincida com o centro da articulao
A rotao, interna contrai o LCAE e distende o LCPI.

A rotao externa contrai o LCPI e distende o LCAE.
Donald B. Slocum e Robert L. Larson (J. Bone and
Joint Surg., maro 68) analisaram a estabilidade rotatria
dojoelho fiexionado nos esportistas, principalmente nos jogadores de futebol, que quando giram bruscamente para o
lado oposto da perna que suporta o peso solicitam bruscamente o seu joelho em rotao externa. Estes autores demonstraram a funo relevante que desempenha a parte interna da cpsula:
-
o seu tero anterior est excessivamente exposto

ruptura se o traumatismo em valgo-rotao externa ocorre com o joelho tlexionado em 30 a 90;
o seu tero posterior vulnervel sempre que o

joelho esteja estendido;
o seu tero mdio, assimilado a um fascculo profundo do ligamento lateral interno, se rompe
quando o traumatismo ocorre com o joelho em
tlexo de 30 a 90.
Alm disso, se o joelho est tlexionado em 90 ou

mais, o ligamento cruzado ntero-externo comea a distender-se durante os 15-20 primeiros graus de rotao externa,
para a seguir contrair-se e inclusive romper-se enrolandose na face axial do cndilo externo se a rotao externa
continua.
Finalmente, a metade posterior do menisco interno,
pelas suas conexes capsulares com a tbia, pode impedir,
por si mesma, a rotao externa com o joelho tlexionado.
Em concluso, um traumatismo em valgo-rotao
externa com o joelho tlexionado produz sucessivamente e
seguindo uma fora crescente:
-
uma ruptura do tero anterior da cpsula;
uma ruptura do ligamento lateral interno, comeando com a camada profunda primeiro e continuando com as fibras superficiais;
uma ruptura do ligamento cruzado ntero-externo;
uma desinsero do menisco interno.
Fig.2-185
Fig.2-189
Fig.2-193
Fig.2-190
~
Fig.2-192
Fig.2-188
\ Fig.2-191
138 FISIOLOGIA
ARTICULAR
A ESTABILIDADE
ROTATRIA DO JOELHO EM EXTENSO

(continuao)
A funo dos ligamentos laterais na estabilidade rotatria do joelho pode ser explicada
por razes simtricas.
Em posio de rotao neutra (fig. 2-194,
vista superior, cndilos transparentes), a obliqidade do LU para baixo e para diante, e do
LLE para baixo e para trs, faz com que esbocem um movimento de enrolamento ao redor da
poro superior da tbia.
A rotao interna (fig. 2-195) se ope a
este enrolamento, e diminui a obliqidade dos
ligamentos laterais, embora sua tendncia seja a
de converter-se em paralelos (fig. 2-196, vista
pstero-intema: superfcies "separadas"); como
b enrolamento diminui, as superfcies articulares
esto menos coaptadas pelos ligamentos laterais

(fig. 2-197) - enquanto esto mais coaptadas
pelos ligamentos cruzados. O "jogo" que permite a distenso .dos ligamentos laterais compensado pela tenso dos cruzados.
Ao contrrio; a rotao externa (fig. 2-198)
aumenta o enrolamento (fig. 2-200), com o qual
as superfcies articulares se aproximam (fig.
2-200) e se limita o movimento, enquanto os
cruzados se distendem.
Os ligamentos laterais limitam a rotao
externa, os cruzados a rotao interna.
A estabilidade rotatria do joelho em extenso est assegurada tanto pelos ligamentos
laterais quanto pelos ligamentos cruzados.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.2-197
Fig.2-196
Fig.2-194
Fig.2-198
Fig.2-200
Fig.2199
139
OS TESTES DINMICOS EM ROTAO INTERNA

Junto com os testes estticos de estabilidade do joelho, to clssicos como a explorao da
lateralidade ou da gaveta, se elaboraram testes
dinmicos de estabilidade (ou de instabilidade)
que pretendem a apario de um movimento
anormal inclusive no percurso de um movimento de prova. Estes testes dinmicos de instabilidade so numerosos (cada escola de cirurgia do
joelho prope mais um em cada congresso!), por
isso necessrio tentar classific-los e, principalmente, destacar os mais significantes.
O mais prtico classificar estes testes dinmicos em dois grupos:
-
os testes em valgo-rotao interna e
os testes em valgo-rotao externa.
Em primeiro lugar vamos analisar os testes

dinmicos em valgo-rotao interna.
O teste de Mac-Intosh ou lateral Pivot
Shift Test o mais conhecido e utilizado. Pode ser explorado com o paciente em decbito
supino (fig. 2-201) ou em inclinao de 45
(fig. 2-202). No primeiro caso (fig. 2-201), a
mo que segura o p pela planta fora uma rotao interna, enquanto o prprio peso do
membro aumenta um valgo no joelho. No segundo caso (fig. 2-202), a mo segura o p pela face anterior do tornozelo passando por trs
dele e provocando uma rotao interna com a
extenso do punho. A posio de partida do
joelho a extenso (fig. 2-201), a mo livre
empurra o joelho para diante para esboar a
flexo e para baixo para aumentar o valgo. Durante este movimento de flexo (fig. 2-202),
para os 25-30, aps ter experimentado uma
resistncia, se percebe de repente um desbloqueio, enquanto se aprecia e se observa o cn-
dilo femoral externo pular, literalmente,

diante do plat tibia1 externo.
para
A positividade do teste de Mac-Intosh, ou

seja, a existncia de um ressalto externo em rotao interna, diagnostica uma ruptura
do
LCAE. De fato, o LCAE, ao limitar a rotao interna, se o joelho est em extenso e rotao interna (fig. 2-203), o cndilo femoral externo se
subluxa posteriormente (SLP) sobre a vertente
posterior (1) da "lombada" da glenide externa;
mantido nesta situao pelo tensor da fscia lata (TFL) e pelo valgo que coaptam o cndilo sobre a glenide. Enquanto a fscia lata passa pela
frente da lombada, o cndilo permanece bloqueado em subluxao posterior, porm quando
se ultrapassa este ponto devido a uma ftexo
crescente (fig. 2-204), o cndilo supera o vrtice
(S) e se bloqueia para diante (2), sobre a vertente anterior onde permanece retido (fig. 2~204) pelo LCPI. Um fato importante a sensao de ressalto que o paciente percebe espontaneamente.
O jerk test de Hughston o inverso do MacIntosh. Explora-se tambm com o paciente em decbito supino simtrico (fig. 2-205) ou em um decbito intermdio (fig. 2-206), com uma inclinao de 45, com as mesmas posies das mos. A
diferena est em que a posio de partida de flexo de 35-40 para estender de novo o joelho,
mantendo a rotao interna do p e a limitao em
valgo do joelho. O cndilo femoral externo parte,
ento, de sua posio (fig. 2-203) mais "adiantada" (em pontilhado) correspondendo a um contato (2) com a vertente anterior da glenide externa,
para "pular" bruscamente (1) em subluxao posterior, sem ficar retido pelo LCAE quando se
aproxima extenso. A positividade do jerk test
tambm indica uma ruptura do LCAE.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.2-201
Fig.2-202
Fig.2-205
Fig.2-206
141
OS TESTES DINMICOS DE RUPTURA

DO LIGAMENTO CRUZADO NTERO-EXTERNO
(continuao)
Embora os testes de Mac- Intosh e de

Hughston sejam os mais utilizados, os mais fceis de explorar e os mais fidedignos, no so os
nicos que permitem diagnosticar uma ruptura
do ligamento cruzado ntero-externo (LCAE).
Podem-se utilizar outros trs testes; se trata dos
testes de Losee, de Noyes e de Slocum.
O teste de Losee (fig. 2-207) se explora
com o sujeito em decbito supino, o examinador
segura o calcanhar com uma mo mantendo o
joelho fiexionado em 30, com a outra mo mantm o joelho pela sua face anterior, enganchando o seu polegar na cabea da fbula. Simultaneamente realiza uma rotao externa com a primeira mo, o que impede qualquer subluxao
posterior do cndilo externo, e um valgo com a
outra mo; conduzindo o joelho em extenso relaxando a rotao externa - este ltimo ponto
muito importante, visto que no caso contrrio
seria em todos os casos negativo. Quando a extenso se completa, o polegar da mo que segura o joelho desloca a fbula para diante: quando
o teste positivo, se produz um ressalto do plat tibial para diante ao final da extenso.
O teste de Noyes (fig. 2-208), ou fiexion
rotation drawer test, se explora tambm com o
paciente em decbito supino, com o joelho fiexionado em 20 a 30 e rotao neutra, as mos
do examinador se limitam a segurar a perna, e
unicamente o peso da coxa o que provoca uma
subluxao posterior do cndilo externo (1) e
uma rotao externa do fmur. possvel reduzir esta subluxao empurrando a poro superior da tlia para trs (2), como quando se ex-
pIora uma gaveta posterior, da o nome ingls

deste teste que indica tambm uma ruptura do
LCAE.
O teste de Slocum (fig. 2-109) se explora
com o paciente em decbito supino, semigirado
para o lado oposto e com o membro a explorar
sobre a mesa de exame; desta forma, quando o
joelho est em extenso, o prprio peso da perna provoca um valgo automtico - rotao interna; o fato de no ter que segurar o membro
de grande ajuda nos pacientes obesos. As duas
mos do examinador se colocam no nvel do
joelho, a um e outro lado da interlinha, de forma
que se pode flexionar progressivamente, enquanto o valgo aumenta. Como no teste de MacIntosh, aparece um ressalto nos 30-40 de flexo,
e como no teste de Hughston, se reproduz em
sentido inverso quando o joelho se estende. Este
teste de Slocum tambm diagnostica uma ruptura do LCAE.
Embora os cinco testes sejam indicativos
de uma ruptura do LCAE, existem duas circunstncias nas quais no so exatos:
- no caso das adolescentes hiperlaxas:
podem ser positivos sem existir uma
ruptura do ligamento, da a necessidade
de explorar tambm o lado oposto que
pode ser tambm hiperlaxo;
- uma leso importante da camada fibrotendinosa pstero-interna impede o bloqueio do cndilo externo sob a ao do
valgo e pode dificultar a apario de um
ressalto.
Fig.2-207
Fig.2-208
Fig.2-209
__
n_
OS TESTES DINMICOS EM ROTAO EXTERNA
A explorao de um joelho no seria completa sem os testes dinmicos em rotao externa,

que procuram um ressalto externo em rotao
externa.
O teste em rotao externa, valgo e extenso ou pivot shift reverse test (fig. 2-210) est
constitudo pela mesma manobra que o teste de
Mac-Intosh, no qual a rotao interna se substitui
pela rotao externa da perna realizada pela mo
que segura o p; partindo de uma flexo entre
60-90, a extenso progressiva combinada com
uma presso contnua na face externa do joelho
sempre consegue que a extenso no ultrapasse os
30 (fig. 2-211), produzindo-se um ressalto brusco do cndilo femoral externo para a pendente
posterior da glenide tibial externa.
De fato, quando o joelho est fiexionado, em
rotao externa (fig. 2-212), o cndilo externo, que j
no retido pela tenso do LCPI em rotao externa
(RE) se subluxa para diante (SLA) sobre a pendente
anterior da lombada da glenide externa (seta 1); durante a extenso progressiva (fig. 2-213), o tensor da
fscia lata (TFL) passa para diante do ponto de contato entre o cndilo e a glenide, embora o cndilo
externo esteja deslocado para trs (fig. 2-212) na sua
posio normal (pontilhado), ultrapassando bruscamente o ponto mais proeminente da lombada e
para entrar em contato (seta 2) com a vertente posterior da glenide. A percepo do ressalto, pelo
prprio paciente em ocasio dos episdios de instabilidade e pelo examinador quando realiza esta
manobra, se deve reduo brusca da subluxao
anterior do cndilo externo, o que possvel devido ruptura do LCPI.
O teste em rotao externa, valgo e flexo
(fig. 2-214) se explora com a mesma manobra,
porm partindo da mxima extenso: o ressalto
que se percebe quando a flexo atinge os 30
corresponde (fig. 2-212) subluxao anterior
(SLA) do cndilo externo que pula bruscamente
(S) de sua posio normal (seta 2) na pendente
posterior da glenide externa a uma posio anormal (seta 1) na vertente anterior, o que possvel
graas ruptura do LCPI.
Outros trs testes permitem diagnosticar uma
leso da camada fibrotendinosa pstero-externa (o
PAPE) e do LLE em ausncia de ruptura do LCPI.
O teste da gaveta pstero-externo ou pstero-Iateral drawer test de Hughston: os ps se apiam planos na mesa de exame, os quadris fiexionados
45 e os joelhos 90. Sentando-se sobre o p do paciente, o examinador pode bloquear a rotao do
joelho sucessivamente em rotao neutra, externa
15 e interna 15. Segurando com ambas as mos a
poro superior da tbia, se procura uma gaveta posterior em suas trs posies. O teste positivo quando se aprecia !lma sublu.xao pstero-externa do
plat tibial externo, enquanto o plat interno no
recua - , portanto, uma verdadeira gaveta rotatria - pela rotao externa do p. Esta gaveta rotatria externa se detm em rotao neutra e desaparece
em rotao interna pela tenso do LCPI intacto.
O teste em hipermobilidade
externa de
Bousquet ou HME se explora com o joelho flexionado em 60; ao acrescentar uma presso na poro superior da tbia para tentar que se deslize para baixo e para trs dos cndilos, se percebe um
ressalto posterior enquanto o p gira em rotao
externa. Portanto, tambm neste caso se. trata de
uma verdadeira gaveta rotatria externa.
O teste de recurvatum e rotao externa se
pode explorar de duas formas, procurando, em ambos os casos. um bom relaxamento do quadrceps:
- em extenso: ambos os membros inferiores, segurados pela parte anterior do p. se
elevam em extenso, o que comporta, no
membro lesado, um recurvatum e uma rotao externa, representados por um deslocamento da tuberosidade tibial anterior
(TTA) para fora; a subluxao pstero-externa do plat tibial externo conduz a um
genu varo.
- em flexo: enquanto uma mo segura o p
e dirige progressivamente o joelho para a
extenso, a mo que mantm o joelho percebe a subluxao pstero-externa da tbia
representada por um recurvatum, um genu
varo e um deslocamento para fora da tuberosidade tibial anterior.
Todos estes testes, com freqncia difceis de
demonstrar em um paciente acordado, com um relaxamento muscular imperfeito, aparecem nitidamente sob anestesia geral.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.2-211
Fig.2-214
'-Fig.2-210
Fig.2-213
145
OS MSCULOS EXTENSORES DO JOELHO
o quadrceps crural o msculo extensor do joelho. Trata-se de um msculo potente:

sua superfcie de seco fisiolgica de 148
cm2, o que num trajeto de 8 em lhe confere uma
potncia de trabalho de 42 kg. O quadrceps
trs vezes mais potente do que os flexores; o fato da sua luta contra a gravidade o explica. Entretanto, vimos que quando o joelho est em hiperextenso a ao do quadrceps no necessria para manter a posio de p (ver pg. 120);
porm quando se inicia uma mnima flexo, uma
interveno enrgica do quadrceps necessria
para evitar a queda por flexo do joelho.
O quadrceps (fig. 2-215) constitudo, como o seu nome o indica, por quatro corpos musculares que se inserem por um aparelho extensor, na tuberosidade tibial anterior (TTA):
- trs msculos monoarticulares: o crural
(Cr), o vasto externo (VE) e o vasto interno (VI);
- um msculo biarticular: o reto anterior
(RA), cuja fisiologia, um tanto especfica, ser analisada na pgina seguinte.
Os trs msculos monoarticulares so somente extensores do joelho, embora tenham um
componente lateral, no que se refere a ambos os
vastos; necessrio destacar, falando no vasto
interno, que mais potente do que o externo,
desce mais para baixo e que seu relativo predonnio est destinado a opor-se tendncia que a
patela tem para luxar-se para fora. A contrao
de ambos os vastos, geralmente equilibrada, engendra uma fora resultante dirigida para cima,
no eixo da coxa. Todavia, se um dos vastos predominasse sobre o outro, como seria o caso de
um vasto externo predominante sobre um vasto
interno insuficiente, a patela se "escaparia" para
fora: este um dos mecanismos causadores da
luxao recidivante da patela, que sem dvida
alguma sempre externa. Pelo contrrio, possvel evitar a subluxao externa da patela reforando seletivamente o vasto interno.
A patela um osso sesamide que pertence
ao aparelho extensor do joelho entre o tendo
quadricipital por cima e o ligamento meniscopatelar por baixo. Sua funo primordial, visto que aumenta a eficcia do quadrceps deslocando para diante a sua fora de trao. Somente devemos traar o esquema das foras com e
sem patela para estar convencido deste fato.
A fora Q do quadrceps efetuada sobre a
patela (fig. 2-216) se pode decompor em dois
vetores: uma ~ora Ql' dirigida para o eixo de
flexo-extenso, que encaixa a patela na trc1ea,
e uma fora Q2' qirigida no prolongamento do
ligamento menisco-patelar. Por sua vez, esta
fora Q2' aplicada sobre a tuberosidade anterior
da tbia pode decompor-se em dois vetores perpendiculares entre eles: uma fora Q3 dirigida
para o eixo de flexo-extenso, que encaixa a tbia sobre o fmur, e uma fora tangencial Q4'
nico componente eficaz para realizar a extenso: faz com que a tbia se deslize para diante
sobre o fmur.
Se a patela extirpada - operao denominada "patelectomia" - e se segue o mesmo
raciocnio (fig. 2-217): a fora Q do quadrceps,
supondo que seja idntica, se dirige tangencialmente para a trc1ea e diretamente sobre a tuberosidade tibial anterior; se pode decompor em
dois vetores: Q5' fora de coaptao que encaixa
a tbia sobre o fmur, e Q6' fora eficaz para a
extenso; o componente tangencial Q6 diminui
consideravelmente enquanto o componente centrpeto Q5 aumenta.
Se compararmos agora as foras eficazes
em ambas as hipteses (fig. 2-218), se pode
constatar que Q4 50% maior que Q6: a pate/a,
afastando o tendo quadricipital como um cavalete, aumenta nitidamente a eficcia do quadrceps. Tambm se pode constatar que na ausncia
de patela a fora de coaptao Q5 aumenta, porm este efeito favorvel contrariado pela perda de amplitude da fiexo, devido tanto ao encurtamento do aparelho extensor, quanto sua
fragilidade. Assim, a patela muito til, o que
explica a m reputao e a escassa freqncia da
patelectomia.
Fig.2-216
Fig.2-215
Fig.2-217
148
FISIOLOGIA
ARTICULAR
FISIOLOGIA DO RETO ANTERIOR
o reto anterior somente representa a quinta

parte da fora total do quadrceps e no pode
realizar a extenso mxima sozinho, porm o fato de ser um msculo biarticular lhe confere um
interesse especial.
Graas a seu trajeto para diante do eixo de
flexo-extenso do quadril e do joelho, o reto
anterior tanto flexor do quadril quanto extensor do joelho (fig. 2-220), porm sua eficcia como extensor de joelho depende da posio do
quadril, assim como a sua ao como flexor do
quadril est relacionada com a posio do joelho. Isto se deve (fig. 2-219) a que a distncia
entre a espinha ilaca ntero-superior (a) e a
margem superior da trclea menor em flexo
(ab) do que em extenso (ab). Esta diferena de
comprimento (e) determina um alongamento relativo do msculo quando o quadril est em flexo e o joelho se flexiona sob o peso da perna
(lI); nestas condies, para obter a extenso do
joelho (lU), os outros trs fascculos do quadrceps so muito mais eficazes que o reto anterior,
j distendido pela flexo do quadril.
Pelo contrrio, se o quadril passa de uma
posio de alinhamento normal (I) extenso
(IV), a distncia entre as duas inseres do reto anterior aumenta (ad) um certo comprimento (f) que contrai o reto anterior (encurtamento relati vo), e aumenta outro tanto a sua eficcia. Isto o que acontece durante a marcha ou
a corrida, ao distender o membro posterior
(fig. 2-223): pela ao dos glteos o quadril se
estende, enquanto o joelho e o tornozelo tambm se estendem; assim, o quadrceps desenvolve a sua mxima potncia, graas eficcia
aumentada do reto anterior. O glteo mximo
sinrgico-antagonista do reto anterior: antagonista no que diz respeito ao quadril e sinrgico no joelho.
Na fase de apoio unilateral da marcha,
quando o membro oscilante avana (fig. 2-222),
o reto anterior se contrai para realizar a flexo do
quadril e a extenso do joelho ao mesmo tempo.
Ento, constata-se que a condio biarticular do
reto anterior til nos dois tempos da marcha:
na fase de impulso do membro posterior e na fase de avano do merp.bro oscilante.
Durante a ao de ficar de p, partindo da
posio de ccoras, o reto anterior desempenha
um papel muito importante, visto que o nico
dos quatro fascculos do quadrceps que no perde sua eficcia durante o movimento. De fato,
enquanto o joelho se estende, o quadril, sob a
ao do glteo mximo, tambm se estende, novamente o reto anterior se contrai na sua insero superior, conservando assim um comprimento constante no incio da ao. Neste caso se
constata outra vez a funo exercida como transmissor de fora por um msculo potente da raiz
do membro, o glteo mximo, sobre uma articulao mais distal, o joelho, por um msculo biarticular, o reto anterior.
Finalmente, ao contrrio, a flexo do joelho
sob a ao dos squio-tibiais favorece a flexo do
quadril pelo reto anterior. Isso pode ser til no
salto, com os joelhos flexionados (fig. 2-221): os
retos anteriores possuem muita eficcia na flexo
dos quadris. outro exemplo da relao antagonismo-sinergia entre os squio-tibiais, que so flexores do joelho e extensores do quadril, e o reto
anterior, flexor do quadril e extensor do joelho.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.2-219
Fig.2-223
Fia. 2-222
Fig.2-221
149
OS MSCULOS FLEXORES DO JOELHO

Os fiexores do joelho formam parte do
compartimento posterior da coxa (fig. 2-224);
se trata dos msculos squio-tibiais: bceps CfUral (B), semitendinoso (ST), semimembranoso
(SM), os msculos da "pata de ganso": reto interno (Ri), sartrio (Sa) e o semitendinoso (que
tambm forma parte dos squio-tibiais), o poplteo (ver pg. seguinte); os gmeos (Ge) no so
realmente fiexores do joelho, mas sim extensores do tornozelo (ver pg. 218).
Contudo, os gmeos desempenham um papel importante na estabilizao do joelho: se inserem por cima dos cndilos, quando se contraem, durante a fase do passo, isto , quando o
joelho e o tornozelo se estendem ao mesmo tempo, deslocam os cndilos para frente, de forma
que so antagonistas-sinergistas do quadrceps.
Todos estes msculos, exceto dois, so biarticulares: a poro curta do bceps e o poplteo que so monoarticulares (ver pgina seguinte). Portanto, os fiexores biarticulares possuem
uma ao simultnea de extenso do quadril e
sua ao sobre o joelho depende da posio do
quadril.
O sartrio (Sa) fiexor, abdutor e rotador
externo do quadril, ao mesmo tempo que fiexor
e rotador interno do joelho.
O reto interno (Ri) principalmente adutor e
acessrio da fiexo do quadril, ao mesmo tempo
que fiexor do joelho, de maneira que tambm
forma parte dos ratadores internos (ver pg. 152).
Os squio-tibiais so tanto extensores do
quadril (ver pg. 52) quanto flexores do joelho,
e sua ao no joelho est condicionada pela posio do quadril (fig. 2-225). Quando o quadril
se flexiona, a distncia ab que separa as inseres destes msculos aumenta regularmente,
visto que o centro do quadril O, ao redor do
qual o fmur gira, no se confunde com o pon-
to a, ao redor do qual se orientam; deste modo,

quanto mais se flexiona o quadril, maior o encurtamento relativo dos squio-tibiais e mais se
contraem. Quando o quadril est flexionado
40 (posio lI), o encurtamento relativo ainda
pode ser compensado pela flexo passiva do
joelho (ab = ab'), porm no caso de uma flexo
de 90 (posio lU) o encurtamento relativo
tal, que emboHl o joelho esteja flexionado em
ngulo reto, ainda persiste um encurtamento
relativo importante (f). Se a flexo do quadril
ultrapassa os 90 (posio IV), muito difcil
manter os dois joelhos (fig. 2-226) em mxima
extenso: a elasticidade dos msculos, que diminui bastante com a falta de exerccio, quase
no absorve o encurtamento relativo (g). A entrada em tenso dos squio-tibiais pela fIexo do quadril aumenta a sua eficcia como
fIexores do joelho: quando, no percurso de
uma escalada (fig. 2-227), um dos membros inferiores avana, a flexo do quadril favorece a
flexo do joelho. Ao contrrio, a extenso do
joelho favorece a ao dos squio-tibiais como
extensores do quadril: o que se produz durante os esforos de endireitamento do tronco a
partir de uma posio de inclinao para frente
(fig. 2-226), e tambm durante a escalada,
quando o membro inferior, situado anteriormente, passa a ser posterior.
Se agora (fig. 2-225), o quadril se estende
completamente o quadril (posio V), os squiotibiais se alongam relativamente (e), o que explica que a fiexo do joelho seja menos intensa
(ver figo2-13); isso ressalta a utilidade dos msculos monoarticulares (poplteo e poro curta
do bceps), que conservam a mesma eficcia independentemente da posio do quadril.
A potncia global dos fiexores do joelho
de 15 kg, ou seja, um pouco mais de um tero da
do quadrceps.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.2-224
Fig.2-226
Fig.2-227
151
OS MSCULOS ROTADORES DO JOELHO

Os flexores do joelho so, ao mesmo tempo, os seus rotadores; se dividem em dois grupos segundo o seu ponto de insero na perna
(fig. 2-228):
-
os que se inserem por fora do eixo vertical XX' de rotao do joelho: so os

rotadores externos (RE), representados
(fig. 2-231) pelo bceps (B) e o tensor
da fsca lata (TFL). Quando deslocam
a parte externa do plat tibial para trs
(fig. 2-229), fazem o joelho girar de tal
forma que a ponta do p se dirige diretamente para fora. O tensor da fscia lata
s age como flexor-rotador externo
quando o joelho est flexionado; num
joelho totalmente estendido, perde a sua
ao de rotao para transformar-se em
extensor: "bloqueia" a extenso. A poro curta do bceps (fig. 2-232, B ') o
nico msculo rotador externo monoartiCldar; o que significa que a posio do
quadril no repercute em absoluto sobre
a sua ao.
os que se inserem por dentro do eixo
vertical XX' de rotao do joelho: so
os rotadores internos (RI), representados (fig. 2-231) pelo sartrio (Sa), o semitendinoso (ST), o semimembranoso
(SM), o vasto interno (VI) e o poplteo
(fig. 2-232, Pop). Quando deslocam para trs a parte interna do plat tibial (fig.
2-230), o joelho gira de tal forma que a
ponta do p se dirige para dentro. Agem
como freios da rotao externa com o
joelho flexionado, de forma que protegem os elementos cpsulo-ligamentares
quando estes so requeridos violentamente durante um giro inesperado para
o lado oposto ao da perna que suporta o
peso. O poplteo (fig. 2-234, vista posterior) a nica exceo desta disposio
geral: se insere na face posterior da poro proximal da tbia, para penetrar, a
seguir, na cpsula do joelho debaixo da
ogiva que forma o ligaj1lento poplteo
arqueado (ver tambm figo2-147); antes
de que isso acontea, ele envia uma expanso que se insere na margem posterior do menisco externo; no interior da
cpsula
-porm para fora da sinovialse desliza entre o ligamento lateral externo e o
menisco externo (fig. 2-232) para terminar fixando-se no fundo de uma fosseta
que ocupa a parte inferior da superfcie
cutnea do cndilo externo. o nico
rotador interno monoarticular, de forma
que a sua ao no est influenciada pela posio do quadril. Esta ao pode ser
compreendida com facilidade por uma
vista superior do plat tibial (fig. 2233): o poplteo (seta preta) desloca a
parte posterior do plat tibial para fora.
Embora esteja situado por trs da articulao, o poplteo extensor do joelho: durante a
flexo, a fosseta de insero do poplteo se desloca para cima e adiante (fig. 2-232), estendendo
o msculo e reforando a sua ao como rotador
interno. Pelo contrrio, quando se contrai com o
joelho flexionado e, especialmente, em rotao
externa, desloca a fosseta para baixo e atrs, provocando um deslizamento do cndilo externo para a extenso. Em resumo, o poplteo tanto extensor quanto rotador interno do joelho.
Em conjunto, o grupo dos rotadores internos mais potente (2 kg) do que o grupo dos rotadores externos (1,8 kg); porm, esta diferena
no tem muita importncia.
Fig.2-232
Fig.2-234
RE
Fig.2-230
Fig.2-229
A ROTAO AUTOMTICA DO JOELHO
J vimos (ver pg. 84) que o fim da extenso

se acompanha de uma ligeira rotao externa e
que o incio daflexo no possvel sem uma ligeira rotao interna, e tudo isso de forma automtica, sem interveno de nenhuma ao voluntria.
Esta rotao automtica evidente numa preparao anatmica com a experincia de Round:
-
duas varetas transversais e horizontais, paralelas entre si quando o joelho est em extenso, so introduzidas (fig. 2-235, vista superior) no plat tibial e no macio condiliano;
se o fmur se flexiona sobre a tbia
(fig. 2-236), que permanece fixa, se pode
comprovar como o eixo do fmur se inclina para trs e para dentro (o desenho
representa um joelho direito); no caso de
uma flexo de 90, pode-se constatar que
ambas as varetas formam, no plano horizontal, um ngulo de 30 aberto para fora e para trs (Roud prope 45);
quando o eixo do fmur numa direo sagital se situa outra vez (fig. 2-237) podese observar que a vareta tibial se orienta
nesta situao de dentro para fora e de trs
para diante; o que indica uma rotao interna da tbia sobre o fmur. Esta vareta
forma um ngulo de 20 com a perpendicular ao eixo do fmur. Portanto, a ftexo
do joelho se acompanha de uma rotao
interna automtica de 20. A diferena
de 10 se deve a que a vareta femoral (no
ilustrada aqui), por causa do valgo fisiolgico do joelho, no perpendicular ao eixo diafisrio, mas sim que forma com ele
um ngulo de 80 (ver figo 2-3);
esta experincia tambm pode ser realizada
no sentido inverso: partindo de uma posio de ftexo em ngulo reto, em que as varetas divergem (fig. 2-236), para alcanar a
mxima extenso na qual as varetas so paralelas (fig. 2-235): deste modo se evidencia uma rotao externa automtica contempornea da extenso do joelho.
A rotao interna da tbia aparece porque durante a ftexo do joelho (fig. 2-238) o cndilo externo recua mais do que o interno: com o joelho
estendido, os pontos de contato a e b esto alinhados sobre uma transversal Ox; a ftexo provoca o
retrocesso do cndilo interno de a para a' (5-6 mm)
e do cndilo externo de b para b' (10-12 mm); os
pontos de contato a' e b' que correspondem flexo esto alinhados sobre Oy que junto com Ox
formam um ngulo xOy de 20. Para que Oy esteja transversal, necessrio que a tbia realize uma
rotao interna de 20.
Este retrocesso diferencial dos cndilos se deve a trs fatores:
1) A desigualdade
do desenvolvimento do
contorno condiliano (figs. 2-239 e 2-240).
Quando se desenvolvem as superfcies articulares do cndilo interno (fig. 2-239) e
se comparam com o desenvolvimento das
superfcies do cndilo externo (fig. 2-240)
pode-se constatar que o desenvolvimento
bd' da curvatura posterior do cndilo externo um pouco maior do que o do interno (ac' = bc'). Isso explica, em parte, que o
cndilo externo rode mais do que o interno.
2) A forma das glenides: o cndilo interno

recua pouco, visto que est dentro de uma
glenide cncava (fIg. 2-241), enquanto o
cndilo externo se desliza sobre a vertente posterior da glenide externa convexa
(fIg. 2-242).
3) A orientao dos ligamentos laterais:
quando os cndilos recuam sobre as glenides, o ligamento lateral interno entra
em tenso mais rapidamente (fig. 2-241)
que o externo (fig. 2-242); deixando este
ltimo ao cndilo externo mais margem de
retrocesso, devido sua obliqidade.
Alm disso, existem pares de rotao:
-
a ao predominante dos msculos ftexores-rotadores internos (fig. 2-243), msculos da "pata de ganso" (seta preta) e poplteo (seta branca);
a tenso do ligamento cruzado ntero-extemo no fim da extenso (fig. 2-244): o ligamento passa por fora do eixo, de forma
que a sua tenso provoca uma rotao externa.
2. MEMBRO INFERIOR
155
Fig.2-236
Fig.2-237
o .------:
y
Fig.2-238
RI
Fig.2-239
Fig.2-240
RE
Fig.2-244
Fig.2-241
Fig.2-242
156
o EQUILBRIO
DINMICO DO JOELHO
Ao final deste captulo, parece que a estabilidade do

joelho, articulao frouxamente encaixada, se mantm
graas a um milagre constante. por este motivo que tentamos expor num esquema sinptico (fig. 2-245) os principais testes com relao s estruturas implicadas. A escolha destes testes pode gerar discuso, assim como a sua
interpretao, embora se baseie nas publicaes mais recentes. De todo modo, devemos ser conscientes de que se
trata de uma classificao provisria.
9)
A gaveta posterior em rotao interna seria

um sinal especfico da ruptura do LCPI associada a uma leso da CFTPl (PAP/).
10)
Um movimento de lateralidade em extenso,

de forma que provoque um ligeiro valgo (+)
corresponde a uma ruptura do LLI; quando o
valgo mais acentuado (++) indica uma leso
associada da convexidade condiliana intema:
por ltimo, quando muito acentuada (+++)
existe, alm disso, uma ruptura do LCAE.
11)
Um movimento de lateralidade externa em

ligeira ftexo (10-30) indica uma ruptura associada do LU, da convexidade condiliana interna e da CFTPI, assim como uma leso do
corno posterior do menisco interno.
12)
Um movimento de lateralidade interna em

extenso indica, quando existe um varo moderado (+), uma ruptura do LLE que pode estar
ou no associada a uma ruptura da banda de
Maissiat, e quando acentuado (++), uma ruptura associada da convexidade condiliana externa e da CFTPE (PAPE).
13)
Um movimento de lateralidade interna em

ligeira ftexo (I 0- 30) indica as mesmas leses
que no caso anterior, porm sem que a ruptura
da banda de Maissiat esteja associada.
14)
O teste de recurvatum, rotao externa e

valgo ou inclusive o teste de suspenso do dedo polegar do p indicam uma ruptura associada do LLE e da CFTPE (PAPE).
1) A gaveta anterior em rotao neutra, ou gaveta "direta", pode existir, em menor grau, de
forma fisiolgica; portanto, sempre ser necessrio comparar com o lado supostamente normal. Contudo, quando seu sinal claro (+)
diagnostica uma ruptura do LCAE. Quando ele
muito acentuado, se une uma ruptura do LLI
anterior. Porm, cuidado com uma falsa gaveta anterior que corresponderia reduo de
uma subluxao posterior espontnea por ruptura do LCPI!
2)
3)
4)
5)
A gaveta anterior em rotao interna de

15 constitui um sinal claro de ruptura do
LCAE que pode estar unido com uma leso
da CFTPE (camada fibrotendinosa psteroexterna ou PAPE).
A gaveta anterior em rotao interna de
30 traduz uma ruptura do LCAE associada
do LCPI, e quando se percebe um ressalto se
associa a uma desinsero do corno posterior do menisco externo.
O ressalto externo em valgo, rotao interna
e ftexo, ou lateral pivot shift de Mac-Intosh e
o jerk test de Hughston so sinais claros de
ruptura do LCAE.
A gaveta anterior em rotao externa,
quando moderado (+) indica uma leso da
CFTPE (PAPE), e se pode-se perceber um
ressalto se associa a uma desinsero do corno posterior do menisco interno.
Para entender a mecnica do joelho necessrio

compreender que o joelho em movimento realiza um
equilbrio dinmico e, principalmente, abandonar a idia
de um equil1brio de dois termos, como o dos dois pratos
de uma balana. Contudo, uma tbua de vela (fig. 2-246)
muito mais representativa, visto que corresponde a um
equilbrio de trs termos:
-
o mar, que segura a tbua, corresponde ao

das supeifcies articulares;
veta posterior direta o sinal infalvel da ruptura do LCPl.
o vento, que bate na vela, a fora motora, ou

seja, os msculos;
7) O ressalto externo em valgo, rotao externa
o indivduo, que dirige o movimento pelas suas

constantes reaes em funo do vento e do mar.
corresponde ao sistema ligamentar.
6) A gaveta posterior em rotao neutra ou ga-
e extenso ou pivot shift reverse test, assim como o ressalto externo em valgo, rotao externa e flexo, indicam uma ruptura do LCPI.
8)
A gaveta posterior em rotao externa traduz uma leso da CFTPE (PAPE), podendo-se
associar a uma ruptura do LCPI.
O funcionamento do joelho est determinado, em

todo momento, pelas reaes mtuas e equilibradas destes trs fatores, superfcies articulares, msculos e ligamentos em equilbrio dinmico trilateral.
2. MEMBRO INFERIOR
(j)
Res. VURI/FL
@
(Lateral Pivot Shift)
Res. VURI/EX
//
++
TA/R0(Direto)
""
+
157
"\
TAlRE
+j
LAT.INT.
EXT
+-;;@
DI
'@VUREC/RE
(Suspenso)
@ TP/R0 (Direto)
Fig.2-245
Res. VURE/EX
(J)
(Pivot Shift Reverse Test)
Res VURE/FL
Fig.2-246
A articulao do tornozelo, ou tbio-tarsiana, a articulao distal do membro inferior. Ela

uma trclea, o que significa que possui s um
grau de liberdade. Ela condiciona os movimentos da perna com relao ao p no plano sagital.
Ela necessria e indispensvel para a marcha,
tanto se esta se desenvolve em terreno plano
quanto em terreno acidentado.
Trata-se de uma articulao muito "fecha-
da", muito encaixada, que tem limitaes importantes, visto que quando est em apoio monopodaI suporta todo o peso do corpo, que pode inclusive estar aumentado pela energia cintica
quando o p entra em contato com o cho a certa velocidade durante a marcha, na corrida ou na
preparao para o salto. fcil imaginar a quantidade de problemas que tm que ser resolvidos
para criar prteses tbio-tarsianas totais, com
certa garantia de longevidade.
o COMPLEXO ARTICULAR
DO P
Na realidade, a tbio-tarsiana a articulao mais importante - "a rainha" como diria

Farabeuf - de todo o complexo articular da
parte posterior do p. Este conjunto de articulaes, auxiliado pela rotao axial do joelho,
tem as mesmas funes que uma articulao
de trs graus de liberdade sozinha, que permite orientar a abbada plantar em todas as direes para que esta se adapte aos acidentes do
terreno. Novamente encontramos um paralelismo com o membro superior, no qual as articulaes do punho, auxiliadas pela pronaosupinao, permitem a orientao da mo em
qualquer plano. Contudo, a amplitude desta
capacidade de orientao muito mais limitada no p do que na mo.
O eixo longitudinal da perna Y vertical

e condiciona os movimentos de aduo-abduo
do p, que se realizam no plano transversal. J
vimos (ver pg. 82) que estes movimentos so
possveis graas rotao axial do joelho flexionado. Em uma medida menor, estes movimentos
de aduo-abduo se localizam nas articulaes posteriores do tarso, embora sempre estejam combinados com movimentos ao redor do
terceiro eixo.
Os trs eixos principais deste complexo

articular (fig. 3-1) se interrompem aproximadamente na parte posterior do p. Quando o p
est em posio de referncia, estes trs eixos
so perpendiculares entre si; neste esquema a
extenso do tornozelo modifica a orientao
do eixo Z.
O eixo longitudinal do p Z horizontal e

pertence ao plano sagital. Condiciona a orientao da planta do p permitindo-lhe "orientar-se"
tanto diretamente para baixo quanto para fora ou
para dentro. Por analogia com o membro superior, estes movimentos se denominam pronao
e supinao.
O eixo transversal XX' passa pelos dois

malolos e corresp.onde ao eixo da articulao
tbio-tarsiana. De modo geral, ele est compreendido no plano frontal e condiciona os movimentos de flexo-extenso do p (ver pg.
162) que se realizam no plano sagital.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.3-1
161
A FLEXO-EXTENSO
A posio de referncia (fig. 3-2) a que a

planta do p est perpendicular ao eixo da perna
(A). A partir desta posio, a flexo do tornozelo
(B) definida por ser o movimento que aproxima o dorso do p face anterior da perna; tambm se denomina flexo dorsal ou dorsiflexo.
Pelo contrrio, a extenso da articulao
tbio-tarsiana (C) afasta o dorso do p da face
anterior da perna enquanto o p tem a tendncia
a situar-se no prolongamento da perna. Este movimento tambm se denomina flexo plantar,
embora esta no seja a denominao mais adequada porque a flexo sempre corresponde a um
movimento
que aproxima os segmentos dos
membros ao tronco. Nesta figura se pode comprovar que a amplitude da extenso muito
maior do que a da flexo. Para medir estes ngulos melhor avaliar o ngulo entre a planta do
p e o eixo da perna (fig. 3-3) tomando como referncia o centro da articulao tbio-tarsiana:
quando este angulo agudo (b), se trata de uma flexo. Sua amplitude de 20
a 30. A zona assombreada indica a
margem de variaes individuais
amplitude, isto de 10;
de
quando este ngulo obtuso (c), podese afirmar que se trata de uma extenso.
Sua amplitude de 30 a 50. A margem
de variaes individuais maior (200)
que o da flexo.
Nos movimentos extremos no intervm

somente a tbo-tarsiana. mas tambm se associa
a amplitude prpria das articulaes do tarso,
que, sendo menos importante, no desprezvel.
Na fiexo extrema (fig. 3-4) as articulaes do
tarso aumentam alguns graus (+), enquanto a
abbada se aplana. Pelo contrrio. na extenso
mxima (fig. 3-5), a amplitude suplementar (+)
provm de uma escavao da abbada.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.3-2
c
Fig.3-3
(~ jJ
+
),
) /I
A
Fig.3-4
A
C'
163
164
FISIOLOGIA
ARTICULAR
AS SUPERFCIES DA TBIO- TARSIANA

(as legendas so comuns a todas as figuras)
Se compararmos a tbio-tarsiana com um

modelo mecnico (fig. 3-6), ela pode ser descrita da maneira seguinte:
-
uma pea inferior (A), o astrgalo ou ta-
lo, que suporta uma superfcie cilndrica

(em primeira aproximao) com um
grande eixo transversal XX';
-
uma pea superior (B), a poro inferior
da tbia e a fbula, que formam um bloco - aqui supostamente transparente cuja superfcie inferior apresenta um
orifcio em forma de segmento cilndrico idntico ao anterior.
O cilindro macio, encaixado no segmento
de cilindro oco, e mantido lateralmente entre os
dois flancos da pea superior, pode realizar movimentos de fiexo (F) e de extenso (E) ao redor do eixo comum XX'.
Na realidade anatmica (fig. 3-7, vista ntero-interna da tbio-tarsiana "desmontada" e

figo 3-8, idem, vista pstero-externa), o cilindro
macio corresponde polia astragaliana composta de trs partes: uma superfcie superior e
duas superfcies laterais, as faces articulares.
A superfcie superior, a polia propriamente dita, convexa de diante para trs, marcada longitudinalmente por uma depresso axial,
a "garganta" da polia (1), para a qual convergem a vertente interna (2) e a vertente externa
(3) da trc1ea. Como pode constatar-se em vista superior (fig. 3-9), esta "garganta" no estritamente sagital, mas sim ligeiramente desviada para diante e para fora (seta Z), na mesma direo do eixo longitudinal do p, enquanto o
colo do astrgalo se dirige para diante e para
dentro (seta T) de forma que o astrgalo est
torcido sobre si mesmo. Esta vista superior tambm mostra que a trc1ea mais larga (L) para
diante que para trs (1). Esta superfcie troc1ear
corresponde a uma superfcie inversamente
conformada, situada na superfcie inferior do
pilo tibial (figs. 3-7 e 3-8): cncava de diante
para trs (fig. 3-12, corte sagital, vista externa),

apresenta uma crista romba sagital (4) que se introduz na "garganta" da trclea (fig. 3-11, corte
frontal, vista anterior). A cada lado, um "sulco"
interno (5) e outro externo (6) recebem as respectivas vertentes da polia.
A face interna (7), visvel em vista interna do astrgalo (fig. 3-10), praticamente plana - salvo adiante, onde se desvia para dentro
(fig. 3-7) - e sagital (fig. 3-9). Toca a face articular (8) da superfcie externa do malolo interno (9), recoberta com uma cartilagem que
prolonga a da superfcie inferior do pilo tibial.
Entre estas duas superfcies, o ngulo diedro
(10) recebe a aresta aguda (11) que separa a
vertente e face articular internas da polia.
A face externa (12) est fortemente desviada
para fora (fig. 3-8), cncava tanto de cima para baixo (fig. 3-11) quanto de diante para trs (fig. 3-9);
seu "plano" ligeiramente oblquo para diante e
para fora. Entra em contato com a face articular
(13) da face interna (fig. 3-7) do malolo fibular
(14). Esta face est separada da superfcie tbial pela interlinha tbio-fibular inferior (15), ocupada por
uma faixa sinovial (16) (ver pg. 174) em contato
com a aresta (17) que separa a vertente e face articular externas da trclea. Esta aresta est biselada
para diante (18) e para trs (19) (ver pg. 172).
Portanto, as duas faces laterais da polia do
astrgalo esto mantidas pelos malolos, cujas
diferenas so:
a externa mais volumosa do que a interna;
desce mais para baixo (m, figo3-11):
mais posterior (fig. 3-9), o que explica

a ligeira obliqidade (20) para fora e
para trs do eixo XX'.
Tambm se descreve como terceiro malo10 de Destot (fig. 3-12) a margem posterior da
superfcie tibial (20) que desce mais abaixo (p)
que a margem anterior.
2. MEMBRO INFERIOR
165
5
6
27
14
13
21
Fig.3-12
Fig.3-11
Fig.3-10
166
FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DA TBIO- TARSIANA

(estas quatro figuras se baseiam em Rouviere; as explicaes so comuns a todas elas e s da pgina anterior)
Os ligamentos da articulao tbio-tarsiana

se compem de dois sistemas ligamentares principais, os ligamentos laterais externo e interno, e
dois sistemas acessrios, os ligamentos anterior
e posterior.
Os ligamentos laterais formam, a cada lado da articulao, leques fibrosos potentes cujo
vrtice se fixa no malolo correspondente, perto
do eixo XX', e cuja periferia se expande pelos
dois ossos do tarso posterior:
O ligamento lateral externo (LLE) (fig.
3-13, vista externa) formado por trs fascculos, dois deles se dirigem para o astrgalo e o
outro para o calcneo:
-
o fascculo anterior (21), fixado na margem anterior do malolo fibular (14), se

dirige obliquamente para baixo e para
diante para inserir-se no astrgalo, entre a
face articular externa e a abertura do seio
do tarso;
o fascculo mdio (22) se inicia nas proximidades do ponto mais proeminente

do malolo para dirigir-se para baixo e
para trs e inserir-se na face externa do
calcneo. O ligamento astrgalo-calcneo externo (32) percorre toda a sua
margem inferior;
o fascculo posterior (23) se origina na

face interna do malolo (ver figo3-7), detrs da face articular, para dirigir-se horizontalmente para dentro e ligeiramente
para trs e inserir-se no tubrculo psteroexterno do astrgalo (37). Sua posio e
direo fazem com que seja mais visvel
no plano posterior (fig. 3-14). Prolonga-se
atravs de um pequeno ligamento denominado astrgalo-calcneo posterior (31).
Do malolo externo saem tambm os dois
ligamentos tbio-fibulares inferiores (figs. 3-14 e
3-15): o anterior (27) e o posterior (28), cuja
funo ser analisada mais adiante.
O ligamento lateral interno (LLI) (fig.
3-16, vista interna) se divide em dois planos,

superficial e profundo.
- O plano profundo formado por dois
fascculos astrgalo-tibiais:
-
fascculo anterior (25), oblquo para

baixo e para diante, se'insere no ramo
interno do jugo astragaliano;
o fasclculo posterior (24), oblquo

para baixo e para trs, se insere numa
fosseta profunda (fig. 3-10) localizada debaixo da face articular interna;
suas fibras mais posteriores se fixam
no tubrculo pstero-interno (39).
- O plano superficial, muito extenso e

triangular, fonna o ligamento deltide
(26). Recobrindo os fascculos profundos, na vista anterior (fig. 3-15), foi necessrio seccionar e separar o ligamento
deltide para poder ver o fascculo profundo anterior (25); e na vista interna (fig.
3-16) foi representado transparente. A
partir da sua origem tbial (36), se expande por uma linha de insero inferior contnua sobre o escafide (33), a margem
interna (34) do ligamento glenide e o
processo medial da tuberosidade do calcneo (35). Assim, o ligamento deltide,
como no caso do fascculo mdio do
LLE, no tem insero no astrgalo, da
os clssicos o denominarem tbio-escafo glenosustentacular transastragaliano.
Os ligamentos anterior (fig. 3-15, vista anterior) e posterior (fig. 3-14, vista posterior) da tbio-tarsiana so simples espessamentos capsulares. O anterior (29) une obliquamente a margem
anterior da superfcie tibia1e o ramo da bifurcao
posterior do jugo astragaliano (fig. 3-13). O posterior (30) formado por fibras de origem tbial e fibular que convergem para o tubrculo pstero-intemo do astrgalo (39), formando, com o tubrculo pstero-externo (37), os limites do sulco profundo do flexor do hlux (38). Pode-se ver como
se prolonga na face inferior do sustentculo.
2. MEMBRO INFERIOR
14
37
23
X
31
22
32
39
38
37
Fig.3-13
Fig.3-14
26
25
26
9
33
26 27~
35
3334
36
~lllIn~~~~~,
I~
29
~~
Fig.3-16
Fig.3-15
167
ESTABILIDADE NTERO-POSTERIOR DO TORNOZELO

E FATORES LIMITANTES DA FLEXO-EXTENSO
A amplitude dos movimentos de flexo-extenso est, principalmente, determinada pelo desenvolvimento das superfcies articulares (fig. 3-17). Sabendo-se que a superfcie tibial tem um desenvolvimento de 70 de arco e que a polia do astrgalo se
estende de 140 a 150, se pode deduzir, por uma
simples subtrao, que a amplitude global da fiexo-extenso de 70 a 80. Tambm se pode constatar que o desenvolvimento da polia maior para
trs que para diante, o que explica o predomnio da
extenso sobre a fiexo.
A limitao da flexo (fig. 3-18) depende de
fatores sseos, cpsulo-ligamentares e musculares:
-
fatores sseos: na fiexo mxima, a face

superior do colo do astrgalo embate (1)
contra a margem anterior da superfcie tibial. Se o movimento muito forado, o
colo pode inclusive sofrer uma fratura. Ao
ser deslocada (2) pela tenso dos fiexores, a
parte anterior da cpsula est protegida do
pinamento, graas s aderncias que ela
contrai com as bainhas dos fiexores;
fatores cpsulo-ligamentares:
a parte
posterior da cpsula se contrai (3), assim
como os fascculos posteriores dos ligamentos laterais (4);
fator muscular: a resistncia tnica do msculo trceps (5) intervm antes que os fatores
anteriores. Portanto, uma retrao muscular
pode limitar prematuramente a fiexo; o tornozelo pode, inclusive, permanecer em extenso (p eqino); neste caso, se pode recorrer a uma interveno cirrgica para o alongamento do tendo de Aquiles.
A limitao da extenso (fig. 3-19) tem a ver

com fatores idnticos:
-
fatores sseos: os tubrculos posteriores do

astrgalo, principalmente o externo, entram
em contato (1) com a margem posterior da
superfcie tibial. Apesar de serem raras,
tambm existem fraturas do tubrculo externo por hiperextenso, mas muitas vezes o
tubrculo externo isolado anatomicamente do astrgalo, formando o osso trgono. A
cpsula est protegida do pinamento (2)
por um mecanismo anlogo ao da fiexo;
fatores cpsulo-ligamentares: a parte anterior da cpsula se contrai (3) assim como os

fascculos anteriores dos ligamentos laterais.
fator muscular: a resistncia tnica dos

msculos fiexores (5) limita em primeiro
lugar a extenso. A hipertonia dos fiexores
provoca uma fiexo permanente (p talo).
A estabilidade ntero-posterior da tbio-tarsiana e sua coaptao (fig. 3-20) esto asseguradas

pela ao da gravidade (1) que o astrgalo aplica sobre a superfcie tibial cujas margens anterior (2) e
posterior (3) representam barreiras que impedem
que a polia escape para diante ou, com muito maior
freqncia, para trs quando o p estendido entra em
contato com o cho com muita fora. Os ligamentos
laterais (4) asseguram a coaptao passiva e todos
os msculos (no representados aqui) agem como
coaptadores ativos sobre uma articulao intata.
Quando os movimentos de fiexo-extenso ultrapassam a amplitude permitida, um dos elementos
deve necessariamente ceder. Assim, a hiperextenso pode provocar uma luxao posterior (fig. 3-21)
com uma ruptura cpsulo-ligamentar mais ou menos
completa, ou uma fratura da margem posterior (fig.
3-22), ou terceiro malolo, provocando uma subluxao posterior. A deformao pode reproduzir-se inclusive aps uma reduo correta (deformao incoercvel) se o fragmento marginal supera em desenvolvimento o tero da superfcie tibial. Neste caso, ser necessrio fix-lo cirurgicamente (colocao de um parafuso). A hiperflexo tambm pode
provocar uma luxao anterior (fig. 3-23), ou uma
fratura da margem anterior (fig. 3-24).
Na entorse do ligamento lateral externo, o fascculo anterior (fig. 3-25) o primeiro a entrar em
jogo: em primeiro lugar, no caso de entorse benigna estar simplesmente "alongado", mas se rompe
nas entorses graves. Ento possvel observar uma
gaveta anterior, clinicamente ou, sobretudo, radiologicamente: o astrgalo se desloca para diante
e os dois arcos de crculo da polia do astrgalo e do
teto da mortalha tibial no so concntricos; quando os centros da curvatura esto deslocados mais
de 4-5 mm, existe uma ruptura do fascculo anterior
do LLE.
Fig.3-17
Fig.3-19
Fig.3-23
Fig.3-21
Fig.3-25
170
FISIOLOGIA ARTICuLAR
ESTABILIDADE TRANSVERSAL DA TBIO- TARSIANA
A tbio-tarsiana uma articulao com s

um grau de liberdade, visto que sua prpria estmtura lhe impede qualquer movimento ao redor de
um dos seus outros dois eixos. Esta estabilidade
se deve a um estreito encaixamento, verdadeira
unio entre espigo e mortalha: o espigo do astrgalo est fixado na mortalha tbio-fibular (fig.
3-26). Cada ramo da pina bimaleolar fixa lateralmente o astrgalo, com a condio de que a separao entre o malolo externo (A) e o interno
(B) permanea inalterado. Isto supe, alm da integridade dos malolos, a dos ligamentos tbio-fibulares inferiores (1). Alm disso, os poderosos
ligamentos laterais externo (2) e interno (3) impedem qualquer movimento de balano do astrga10 sobre o seu eixo longitudinal.
Quando um movimento forado de abduo
dirige o p para fora, a face articular externa do astrgalo exerce uma presso sobre o malolo fibular.
Podem ocorrer ento vrias possibilidades:
-
a pina bimaleolar se desloca (fig. 3-27)

por mptura dos ligamentos tbio-fibulares
inferiores (1): assim aparece a distase
intertbio-fibular.
O astrgalo no mais
est mantido e pode realizar movimentos
de lateralidade (oscilao astragaliana);
tambm pode realizar (fig. 3-28) uma rotao sobre o seu eixo longitudinal (inclinao ou "alojamento"), favorecida por
uma entorse do LLI (3) - neste caso. o
ligamento sofreu somente um alongamento: se trata de uma entorse benigna
-; por ltimo, pode girar (fig. 3-33) ao
redor do seu eixo vertical (seta Abd), enquanto a parte posterior da polia faz saltar a margem posterior (seta 2),
se o movimento vai mais longe (fig. 332), o LU se rompe (3): se trata da entorse grave do LU associada distase intertbio- fibular;
ou ento o malolo interno (B) cede (fig.

3-30) ao mesmo tempo que o externo (A)
por cima dos ligamentos tbio-fibulares
inferiores (1). Assim se produz uma fratura de Dupuytren "alta". s vezes, a
linha de fratura fibular est situada muito
mais acima, no colo: se trata da fratura de

Maisonneuve, no representada aqui;
-
muitas vezes, os ligamentos tbio- fibulares

inferiores resistem (fig. 3-29), ou pelo menos o anterior. A fratura do malolo interno (B) se associa a uma fratura do malo10 externo para baixo ou atravs da articulao tloio-fibular inferior. Fala-se ento de uma fratura de Dupuytren "baixa" ou d um dos seus equivalentes quando a ruptura do LU (3) substitui a fratura
do malolo interno (fig. 3-31). As fraturas
"baixas" de Dupuytren se associam amide a uma fratura da margem posterior com
desprendimento de um terceiro fragmento
posterior que pode formar um bloco com
o fragmento maleolar interno.
Junto com estes deslocamentos da pina maleolar produzidas por um movimento de abduo,
podem observar-se fraturas
bimaleolares
por
aduo (fig. 3-34): a ponta do p, dirigida para
dentro, faz com que o astrgalo gire (fig. 3-33) ao
redor do seu eixo vertical (seta Adu), a face articular interna faz saltar (seta 3) o malolo interno
(B) e a basculao do astrgalo quebra o malolo
externo (A) no nvel do pilo tibial.
Contudo, muitas vezes o movimento de aduo ou de inverso no provoca uma fratura, mas
sim uma entorse do ligamento lateral externo. Felizmente, na maior parte dos casos, a entorse benigna, visto que o ligamento est distendido, porm
no quebrado. Pelo contrrio, no caso de uma entorse grave, com ruptura do ligamento lateral externo,
a estabilidade da tbio-tarsiana est comprometida.
Numa radiografia anterior do tornozelo em inverso forada (se necessrio, sob anestesia local) se
pode constatar (fig. 3-35) uma basculao do astrgalo: ambas as linhas da interlinha superior, em
vez de estar paralelas, formam um ngulo aberto para fora superior aos 10-12. De fato, alguns tornozelos so hiperlaxos e necessrio realizar uma radiografia comparativa do tornozelo sadio.
No necessrio afirmar que todas estas leses da pina bimaleolar exigem uma correo
estrita se desejarmos restabelecer a estabilidade
da articulao e o seu funcionamento normal.
Fig.3-28
Adu
Fig.3-32
172 FISIOLOGIA
ARTICULAR
AS ARTICULAES TBIO-FIBULARES
A tbia e a fbula se articulam pelas suas

duas extremidades no nvel das articulaes tbio-fibulares superior (figs. 3-36 a 3-38) e inferior (figs. 3-39 a 3-41). Como se poder ver na
pgina seguinte, estas articulaes esto mecanicamente comprometidas
com a tbio-tarsiana: portanto, lgico fazer a sua anlise para
tratar o tornozelo.
A articulao tbio-fibular superior pode ver-se claramente (fig. 3-36) quando se desloca a fbula aps a seco do seu ligamento
anterior (1) e a expanso anterior (2) do tendo
do bceps (3). Assim sendo, a articulao se
abre ao redor da charneira formada pelo ligamento posterior (4): a tbio-fibular superior
uma artrdia que pe em contato duas superfcies ovais planas ou ligeiramente convexas. A
face articular tibial (5) se localiza no contorno
pstero-externo do plat tibial; est orientada
obliquamente para trs, para baixo e para fora
(seta). A face articular fibular (6) se localiza na
face superior da cabea da fbula. A sua orientao oposta da face articular tibia!. Ela est localizada por baixo do processo estilide da
fbula (7) no qual se insere o tendo do bceps
crural (3). O ligamento lateral externo do joelho
(8) se insere entre o bceps e a face articular.
Uma vista externa (fig. 3-37) mostra a posio
posterior da cabea da fbula na articulao.
Tambm se pode observar o ligamento anterior
(1) da tbio-fibular, curto e retangular, assim
como a espessa expanso do bceps (2), que se
insere na tuberosidade externa da tbia. Uma
vista posterior (fig. 3~38) mostra as estreitas
conexes do msculo poplteo (9) com a articulao tbio-fibular superior, enquanto se desliza
sobre seu ligamento posterior (4).
Com a abertura semelhante, a articulao tbio-fibular inferior (fig. 3-39) revela a ausncia
de superfcies cartilaginosas: portanto, se trata de
uma sindesmose. Na tbia, uma superfcie cncava (1) mais ou menos rugosa, delimitada pela bifurcao da margem externa do osso, se ope a
uma superfcie fibular (2) convexa, plana ou inclusive cncava, debixo da qual se localiza a face articular fibular (3) da tbio-tarsiana, flanqueada pela insero do fasccuio posterior (4) do LLE. O ligamento anterior (5) da tbio-fibular inferior, espesso e nacarado, se dirige obliquamente para baixo e para fora (fig. 3-40, vista anterior); sua margem inferior ocupa o ngulo externo da mortalha;
de forma que bisela (seta dupla) a parte anterior da
aresta externa da polia do astrgalo nos movimentos de flexo do tornozelo. O ligamento posterior
(6), mais espesso e mais largo (fig. 3-41, vista posterior), se expande, muito longe, para o malolo
interno. Pelo mesmo mecanismo, ele faz chanfradura sobre a parte posterior da mesma aresta durante os movimentos de extenso do tornozelo.
Alm dos ligamentos tbio-fibulares, os
dois ossos da perna esto unidos pelo ligamento intersseo, que se insere na margem externa
da tbia e na face interna da fbula (trao pontilhado grosso nas figs. 3-36 e 3-39).
A tbio-fibular inferior no coloca os dois
ossos em contato direto: permanecem separados
por um tecido celular adiposo e este espao se pode ver numa radiografia anterior (frontal) corretamente centrada do tornozelo (fig. 3-42). Normalmente, a projeo da fbula (c) penetra mais
(8 mm) no tubrculo tibial anterior (a) do que a
sua separao (2 mm) do tubrculo posterior (b).
Se a distncia cb maior do que a distncia ac,
podemos falar de distase intertibio-fibular.
2. :\1EMBRO INFERIOR
173
2
1
Fig.3-37
5
Fig.3-39
a c b
Fig.3-42
Fig.3-41
FISIOLOGIA DAS ARTICULAES TBIO-FIBULARES

A flexo-extenso da tbio-tarsiana provoca
automaticamente a entrada em jogo das duas articulaes tbio-fibulares: elas esto mecanicamente unidas.
A articulao tbio-fibular inferior a primeira interessada. O seu funcionamento foi esclarecido perfeitamente por Pol Le Coeur. Em primeiro lugar, a forma da polia do astrgalo (fig. 3-43,
vista superior) permite deduzir que a face articular
tibial interna (Ti) sagital, enquanto a externa, fibular (Fi), pertence a um plano oblquo para diante e para fora. Por conseguinte, a largura da polia
menor para trs (aa') que para diante (bb'): a diferena de 5 mm. Para manter as duas faces articulares da polia estreitamente ligadas, a separao
intermaleolar deve variar dentro de certos limites: mnimo na extenso (fig. 3-44, vista inferior),
mximo na flexo (fig. 3-45). No cadver, se pode
determinar a extenso do tornozelo apenas comprimindo os malolos com fora e no sentido transversal.
Alm disso, se pode constatar numa preparao anatmica (figs. 3-44 e 3-45) que este movimento de separao e de aproximao dos malolos se acompanha de uma rotao axial do malolo externo, s vezes fazendo de charneira o ligamento tbio-fibular anterior (1). Esta rotao
facilmente posta em evidncia por uma haste que
atravessa o malolo externo em sentido horizontal: entre sua posio na extenso (nn', figo 3-44)
e sua posio na flexo (mm', figo 3-45) existe
uma diferena de 30 em rotao interna. Simultaneamente, o ligamento tbio-fibular posterior
(2) se contrai. Contudo, esta rotao axial do mal>loexterno mais limitada no ser vivo, sem deixar de estar presente. Por outra parte, a faixa sinovial (f) da articulao se desloca: desce (1) quando os malolos se aproximam na extenso (fig. 346) e sobe (2) na flexo (fig. 3-47).
Finalmente, a fbula realiza movimentos verticais (figs. 3-48 e 3-49, a fbula aparece representada como uma rgua). De fato, unido tbia pelas fibras oblquas para baixo e para fora da membrana
interssea (para melhor compreenso s aparece o
desenho de uma fibra), a fbula, separando-se da tbia (fig. 3-49), sobe ligeiramente, enquanto desce
quando se aproxima dela (fig. 3-48). Para concluir:
Durante a flexo do tornozelo (fig. 3-50):

-
o malo10 externo se afasta do interno

(seta 1);
simultaneamente, ele sobe ligeiramente (seta 2), enquanto as fibras dos ligamentos tbio-fibulares e da membrana interssea tm
a tendncia a tornar-se horizontais (xx');
finalmente, ele gira sobre si mesmo no

sentido da.rotao interna (seta 3).
Durante a extenso do tornozelo (fig. 3-51),

acontece o contrrio ..
-
aproximao do malolo externo ao interno (seta 1). Este movimento ativo: a contrao do tbial posterior (TP), cujas fibras
se inserem nos dois ossos, fecha a pina
bimaleolar (fig. 3-52, seco do lado direito, fragmento inferior, as setas correspondem contrao das fibras do TP). Assim,
a polia do astrgalo est bem fixa seja qual
for o grau de flexo-extenso do tornozelo;
descenso do malolo externo (seta 2) com

verticalizao das fibras ligamentares (yy');
-ligeira
rotao externa do malolo externo
(seta 3).
A articulao tbio-fibular superior recebe o
contragolpe dos movimentos do malolo externo:
-
durante a flexo do tornozelo (fig. 3-50) a

face articular fibular se desliza para cima e a
interlinha se entreabre para baixo (separao
dos malolos) e para trs (rotao interna);
durante a extenso do tornozelo (fig. 3-51)

se podem observar os movimentos inversos.
Estes deslocamentos so muito leves, porm

existem: a melhor prova que, atravs da evoluo,
a articulao tbio-fibular superior ainda no est
soldada.
Assim, pelo jogo das articulaes tbio-fibulares, dos ligamentos e do tbial posterior, a pina
bimaleolar se adapta permanentemente s variaes
de largura e de curvatura da polia do astrgalo, assegurando a estabilidade transversal da articulao tbio-tarsiana. Entre outras razes, para no comprometer esta adaptabilidade se abandonou a fixao
com pregos no tratamento da distase tbio-fibular.
5mm
Fig.3-43
Fig.3-50
Fig.3-51
Fig.3-49
Fig.3-45
Fig.3-47
Fig.3-48
As articulaes do p so numerosas e
complexas; elas unem os ossos do tarso entre si
e com os do metatarso. So elas:
- - a articulao astrgalo-ca1cnea, tambm denominada subastragaliana;
-
a articulao
Chopart;
mdio-tarsiana
ou de
--a
articulao tarso-metatarsiana
Lisfranc;
e as articulaes escafocubide e escafocuneais.
ou de
Estas articulaes tm uma dupla funo:

-
Em primeiro lugar, orientam o p com

relao aos outros dois eixos (visto que
a orientao no plano sagital corresponde tbio-tarsiana) para que o p possa
orientar-se corretamente no cho, seja
qual for a posio da perna e a inclinao do terreno.

-
Em segundo lugar, modificam tanto a

forma quanto a curvatura da abbada
plantar para que o p possa adaptar-se s
desigualdades do terreno e, desta maneira, criar entre o cho e a perna, transmitindo o peso do corpo, um sistema amortecedor que concede elasticidade e flexibilidade ao passo.
Portanto, o papel que desempenham estas

articulaes fundamental. Pelo contrrio,
as articulaes dos dedos, metatarsofalangeanas e interfalangeanas, so muito menos importantes do que suas equivalentes na mo.
Porm, uma delas desempenha um papel
essencial no desenvolvimento do passo: a articulao metatarsofalangeana do hlux.
2. MEMBRO INFERIOR
177
178
FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS MOVIMENTOS DE ROTAO LONGITUDINAL

E DE LATERALIDADE DO P
Alm dos movimentos de flexo-extenso,

localizados, como j vimos, na tbio-tarsiana, o
p tambm pode realizar movimentos ao redor do
eixo vertical da perna (eixo Y, pg. 160) e do seu
eixo longitudinal e vertical (eixo 2).
Ao redor do eixo vertical Y se realizam os
movimentos de aduo-abduo, no plano horizontal.
-
aduo (fig. 4-2): quando a ponta do p

se dirige para dentro, para o plano de simetria do corpo;
abduo (fig. 4-3): quando a ponta do p

se dirige para fora e se afasta do plano de
simetria.
A amplitude total dos movimentos de aduoabduo realizados no p apenas de 35 (Roud) a

45. Contudo, estes movimentos da ponta do p no
plano horizontal podem ser produto da rotao externa-interna da perna Goelho flexionado) ou da rotao de todo o membro inferior a partir do quadril
Goelho estendido). Neste caso, os movimentos de
aduo-abduo so muito mais amplos e podem
atingir at 90, nas bailarinas clssicas.
Ao redor do eixo longitudinal Z, o p gira

de tal forma que a planta se orienta:
- para dentro (fig. 4-4): por analogia com

o membro superior, este movimento
define como uma supinao;
se
- para fora (fig. 4-5), e ento se denomina

pronao.
A amplitude da supinao 52 (Biesalski e
Mayer, 1916) maior do que a da pronao 25-30.
Acabamos de definir por abduo-aduo e

pronao-supinao
movimentos que, em realidade, no existem em estado puro nas articulaes do p. De fato, se poder constatar que estas articulaes esto configuradas de tal forma
que um movimento num dos planos se acompanha, obrigatoriamente,
por mn movimento
nos outros dois planos. Desta forma, a aduo se
acompanha necessariamente
(figs. 4-2 e 4-4) de
uma supinao e uma ligeira extenso. Estes
trs componentes caracterizam a posio denominada inverso. Se a extenso se anula por
uma flexo equivalente do tornozelo, se obtm a
atitude denominada varo. Por ltimo, se uma rotao externa do joelho compensa a aduo, ento s se pode observar um movimento aparen-
temente puro de supinao.

No outro sentido (figs. 4-3 e 4-5), a abduo se acompanha necessariamente
da pronao e da flexo: se trata da posio de everso.
Se a flexo se anula por uma extenso equivalente do tornozelo (nas figuras est hipercompensada em extenso), se obtm a atitude denominada valgo. Por outro lado, se uma rotao
interna do joelho oculta a abduo, se pode observar um movimento aparentemente puro de
pronao.
Deste modo, salvo compensaes distncia das articulaes do p, a aduo jamais se
poder associar com uma pronao e, vice-versa, a abduo jamais se poder associar com
uma supinao. Assim, existem combinaes
proibidas pela prpria configurao das articulaes do p.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.4-2
V \1
..
Fig.4-4
Fig.4-5
179
180 FISIOLOGIA ARTIClJLAR
AS SUPERFCIES ARTICULARES DA SUBASTRAGALIANA

(as explicaes so comuns a todas as figuras)
o astrgalo se articula pela sua face inferior

(A, figo4-6, se separaram os dois ossos e o astrgalo foi deslocado ao redor do eixo XX' de modo que forma uma charneira) com a face superior do calcneo (B, figo4-6). Estes dois ossos
entram em contato, cada um deles, atravs de
duas superfcies articulares, constituindo o que
se denomina articulao subastragaliana:
-
a superfcie posterior do astrgalo (a) se

adapta superfcie maior (a') localizada
na face superior do calcneo: o tlamo
de Destot. Estas duas superfcies esto
unidas entre si por ligamentos e uma
cpsula que fazem delas uma articulao anatomicamente autnoma;
a superfcie menor (b), localizada na face

inferior do colo e da cabea do astrgalo,
descansa na superfcie anterior do calcneo (b'), alongada em sentido oblquo e
mantida pelas apfises maior e menor.
Estas superfcies, a astragaliana e a calcnea, pertencem anatomicamente a uma
articulao mais ampla que inclui, tambm, a face posterior do escafide (d') e
que constitui com a cabea do astrgalo
(d) a parte interna da articulao mdiotarsiana, ou interlinha de Chopart.
Antes de introduzir o funcionamento destas
articulaes, indispensvel compreender a forma das suas superfcies. Trata-se de artrdias:
-
o tlamo (a') uma superfcie oval, com

um grande eixo oblquo para diante e
para fora, convexa ao longo de todo o
eixo (fig. 4-7, vista externa e 4-8, vista
interna) e retilnea ou ligeiramente cncava em sentido perpendicular. Portanto, se pode comparar com um segmento
cilndrico (f) cujo eixo seria oblquo de
trs para diante, de fora para dentro e ligeiramente de cima para baixo. A superfcie astragaliana (a) oposta anterior
tambm possui ..
esta forma cilndrica,
com o mesmo ralO e o mesmo eIXO,porm se trata de um segmento de cilindro
oco (fig. 4-7), enquanto o tlamo um
segmento de cilindro compacto (slido);
-
globalmente, a cabea do astrgalo esfrica e os planos que possui podem ser

considerados como faces articulares talhadas sobre uma esfera (linha tracejada) de centro g (fig. 4-6). De fato, a superfcie anterior do calcneo (b') cncava em ambos os sentidos, enquanto a
superfcie astragaliana (b), que se ope
a ela, convexa nos seus dois sentidos
com os mesmos raios de curvatura. Com
freqncia, a superfcie calcnea est
pinada na sua parte central, como se
fosse uma palmilha de sapato (fig. 4-6)
e inclusive, s vezes, se subdivide em
duas faces articulares (figs. 4-7 e 4-8),
uma (b') mantida pelo processo medial da apfise e outra (b') pelo processo lateral da apfise do calcneo.
Constatou-se que a estabilidade do calcneo proporcional superfcie desta
ltima face articular. No astrgalo se
pode observar esta subdiviso (b1 e bJ
A superfcie calcnea (b' ou b'l+ b'z) forma parte de uma superfcie esfrica oca mais
ampla que inclui a superfcie posterior (d') do
escafide e a parte superior do ligamento glenide (c'), que se estende entre as duas superfcies.
Estas superfcies formam uma cavidade de recepo esfrica para a cabea do astrgalo, com
o ligamento deltide (5) e a cpsula. Na cabea
do astrgalo se encontram as faces articulares
correspondentes: a maior parte da superfcie (d)
corresponde ao escafide; entre esta superfcie
(d) e a face articular calcnea (b) se interpe um
campo triangular (c) de base interna que corresponde ao ligamento glenide (c').
2. MEMBRO INFERIOR
9
1
2
Fig.4-6
Xl
Fig.4-7
Fig.4-8
181
182
CONGRUNCIA E INCONGRUNCIA DA SUBASTRAGALIANA
A descrio da pgina anterior permite

compreender a disposio e a correspondncia
das superfcies articulares, porm no permite
captar a sua forma to especfica de funcionar.
De forma que para poder entender o seu funcionamento necessrio aprofundar na descrio das superfcies da articulao astrgalocalcnea anterior representada aberta na figura
(figs. 4-9 e 4-10), o astrgalo, situado como se
fosse as pginas de um livro que passam em
tomo a um eixo ntero-posterior, visto pela sua
face inferior, enquanto a parte anterior do calcneo (fig. 4-10) se observa pela sua face superior (as explicaes so comuns a todas as figuras desta pgina, porm no se correspondem
com as da pgina anterior).
Sobre a face inferior do colo do astrgalo
(fig. 4-9), a face articular (b) corresponde face
articular (b') localizada na face superior do calcneo (fig. 4-10), no nvel da apfise menor do
ca1cneo. Na cabea do astrgalo (fig. 4-9) se encontram de novo o campo escafide (e) e o campo glenide (g). Contudo, a poro cartilaginosa
localizada por fora do campo glenide subdividida em trs faces articulares: de dentro para fora (cl' c2 e c3), que correspondem globalmente
face aI1icular situada na face superior da apfise
maior do ca1cneo (fig. 4-10), por sua vez subdividida em duas faces articulares: de fora para
dentro (C'I e c'J Por trs, se encontram as duas
superfcies da articulao astrgalo-ca1cnea posterior: o tlamo (a') e a superfcie inferior do corpo do astrgalo.
Existe apenas uma posio de congruncia da subastragaliana: a posio mdia. O p
alinhado com o astrgalo, isto , sem inverso
nem everso, esta a posio adotada por um p
normal (nem chato, nem cavo) com o indivduo
de p sobre um plano horizontal, em posio de
descanso, com apoio simtrico. Assim, as superfcies articulares da subastragaliana posterior
so completamente correspondentes, a face articular (b) do colo do astrgalo descansa sobre a
face articular (b') da apfise menor do calcneo
e a face articular mdia (cz) da cabea do astrgalo descansa na face articular horizontal (C'I)
da apfise maior. Esta posio de alinhamento
em que as superfcies se adaptam umas s outras
pela ao da gravidade e no pelos ligamentos,
alm de ser estvel, pode ser mantida durante
muito tempo graas congruncia. Todas as outras posies so instveis e provocam uma incongruncia mais ou menos acentuada.
No movimento de everso, a extremidade
anterior do calcneo (fig. 4-11, vista superior
do lado direito. o astrgalo se supe transparente) se desloca para fora e tem a tendncia a
"deitar-se" (fig. 4-12, vista anterior) sobre a sua
face interna. Neste movimento, as duas faces
articulares (b e b') permanecem em contato, de
forma que constituem um piv, enquanto a superfcie subastragaliana (a) se desliza para baixo e para diante sobre o tlamo (a') fazendo impacto com o soalho do seio do tarso; a parte
pstero-superior do tlamo fica "descoberta".
Pela frente, a pequena face articular astragaliana
(c) se desliza at entrar em contato (fig. 4-12)
com a face articular oblqua (c'z) do calcneo.
Por este motivo. estas duas faces articulares (cz>
e (c') podem denominar-se "faces articulares
de everso".
Durante o movimento de inverso, o calcneo se desloca ao inverso: a extremidade anterior para dentro (fig. 4-13) e tem a tendncia
de "deitar-se" sobre a sua face externa (fig. 414). As duas faces articulares-piv permanecem em contato entre si; a grande superfcie
subastragaliana (a) se desloca sobre o tlamo
(a') deixando descoberta a sua parte ntero-inferior; pela frente, a face articular de inverso
(c) do astrgalo repousa sobre a face articular
horizontal (c') do processo lateral da apfise do
ca1cneo (fig. 4-14).
Portanto, estas duas posies so evidentemente instveis, incongruentes, de forma que
solicitam ao mximo os ligamentos. Elas somente podem ser transitrias.
b'
a
a'
Fig.4-9
Fig.4-10
a
a'
Fig.4-11
a'
Fig.4-13
o ASTRGALO,
UM OSSO SINGULAR
N a estrutura da parte posterior do tarso, o

astrgalo um osso singular desde trs pontos
de vista:
Em primeiro
no ponto
lugar, se localiza
mais proeminente da parte posterior do tarso,

o osso que distribui o peso do corpo e as foras
exercidas sobre o conjunto do p (fig. 4-15):
-
pela sua face articular superior, a trclea

do astrgalo recebe (seta 1) o peso do
corpo e as foras transmitidas pela pina bimaleolar e distribui todas estas solicitaes em trs direes;
para trs, o calcanhar
(seta 2), isto , a

tuberosidade maior do calcneo, atravs
da articulao astrgalo-calcnea
posterior (superfcie talmica do astrgalo);
para diante e para dentro (seta 3), em direo ao arco interno da abbada plantar, atravs da articulao astrgalo-escafide;
para diante e para fora (seta 4), em direo ao arco externo da abbada
plantar, atravs da articulao astrgalo-calcnea anterior.
Ele "trabalha" em compresso,

o mecnica muito importante.
e sua fun-
Alm disso, ele no tem nenhuma insero muscular (fig. 4-16): todos os msculos
que vm da perna passam ao redor dele formando uma ponte, que lhe d o apelido de osso "enjaulado". Podem-se distinguir:
1. o extensor comum dos dedos do p,
2. o fibular anterior (inconstante),
3. o fibular lateral curto,
4. o fibular lateral longo,
5. o tendo calcneo ou de Aquiles, que
a terminao do trceps da panturrilha,
6. o tibial posterior,
7. o fiexor prprio do hlux,

8. o fiexor comum dos dedos do p,
9. o extensor prprio do hlux,
10. o tibial anterior.
Finalmente, ele completamente coberto
por superfcies articulares e inseres ligamentares, o que lhe _d o apelido de osso relevo. Podem-se distinguir:
1. o ligamento intersseo ou astrgalo-calcneo inferior,
2. o ligamento astrgalo-calcneo
externo,
3. o ligamento astrgalo-calcneo
posterior,
4. o fascculo anterior do ligamento lateral

externo da tbio-tarsiana,
5. o plano profundo do fascculo anterior
do ligamento lateral interno da tbiotarsiana,
6. o fascculo posterior do ligamento lateral interno da tbio-tarsiana,
7. o fascculo posterior do ligamento lateral externo da tbio-tarsiana,
8. a cpsula anterior da tbio-tarsiana
o seu reforo,
9. o reforo
tarsiana,
posterior
da cpsula
com
tbio-
10. o ligamento astrgalo-escafide.

Dado que no possui insero muscular
nenhuma, o astrgalo se "nutre" somente dos
vasos que chegam das inseres ligamentares, o
que constitui um aporte arterial suficiente em
condies normais. No caso de fratura do colo
do astrgalo, principalmente
com luxao do
corpo do osso, o seu trofismo pode estar irremediavelmente
comprometido,
provocando uma
pseudo-artrose do colo ou, pior ainda, uma necrose assptica do corpo do osso.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.4-15
1
2
9
3
4
10
7
6
8
5
7
6
Fig.4-17
185
186 FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DA ARTICULAO
SUBASTRAGALIANA
(as explicaes so comuns s da pgina anterior)
o calcneo e o astrgalo esto unidos por

potentes ligamentos curtos, visto que devem suportar foras importantes durante a marcha, a
corrida e o salto.
O sistema principal est constitudo pelo ligamento astrgalo-calcneo intersseo, tambm denominado "fileira interssea", formado
por duas lminas tendinosas fortes e retangulares, que ocupam o seio do tarso (fig. 4-18, vista
ntero-externa):
-. o fascculo anterior (1) se insere no sulco calcneo, que constitui o soalho do
seio do tarso, por trs da superfcie anterior. Suas fibras, espessas e nacaradas, se
dirigem obliquamente para cima, para
diante e para fora, para inserir-se na fenda astragaliana, situada na face inferior
do colo do astrgalo e formando o teto
do seio do tarso (fig. 4-6, A), imediatamente por trs da superfcie cartilaginosa da cabea;
-
o fascculo posterior (2) se insere por

trs do anterior, no solo do seio, justo pela frente do tlamo. Suas fibras, igualmente espessas, oblquas para cima, para
trs e para fora, se inserem no teto do seio
(fig. 4-6, A), imediatamente pela frente
da superfcie posterior do astrgalo.
A disposio dos fascculos do ligamento

intersseo aparece nitidamente quando o astr-
galo se afasta do calcneo se sup,usermos que os

ligamentos sejam elsticos (fig. 4-19).
Do mesmo modo, o astrgalo est unido ao
calcneo por outros dois ligamentos menos importantes (figs. 4-18 e 4-19):
-
o ligamento astrgalo-calcneo externo

(3), que se origina no processo lateral do
astrgalo e, aps um trajeto oblquo para
baixo e para trs, paralelo ao fascculo
mdio do ligamento lateral externo da tbio-tarsiana, se insere na face externa do
calcneo;
o ligamento astrgalo-calcneo posterior (4), banda fina que se expande do

tubrculo pstero-externo do astrgalo
at a face superior do calcneo.
O ligamento intersseo desempenha um papel essencial na esttica e na dinmica da articulao subastragaliana, visto que, como mostra o
esquema (fig. 4-20) no qual se colocou uma trclea do astrgalo, supostamente transparente, nas
superfcies calcneas, ocupa uma posio central.
Deste modo, se pode constatar que o peso do corpo, que se transmite trclea do astrgalo atravs
do esqueleto da perna, se reparte sobre o tlamo e
sobre as superfcies anteriores do calcneo. Tambm se pode observar que o ligamento astrgalocalcneo intersseo est situado exatamente no
prolongamento do eixo da perna (crculo com a
cruz), o que explica o trab"tlho que realiza tanto
em toro quanto em alongamento (ver pg. 190).
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.4-18
3
Fig.4-19
187
A MDIO- TARSIANA E OS SEUS LIGAMENTOS

(as explicaes so comuns s das duas pginas anteriores)
Com a articulao mediotarsiana aberta, o

cubide e o escafide so deslocados para baixo
(fig. 4-21, segundo Rouviere), e a articulao
aparece composta por duas partes: a interlinha
astrgalo-escafide, cncava para trs, constitui
a parte interna (ver pg. 180), a parte externa
formada pela interlinha ca1cneo-cubide, ligeiramente cncava para diante, de modo que, vista
desde cima, a interlinha de Chopart tem a forma
do S itlico. A superfcie anterior (e) do ca1cneo
tem uma forma complexa: no sentido transversal
cncava na sua parte superior e convexa na sua
parte inferior; de cima para baixo cncava em
primeiro lugar e depois convexa. A superfcie posterior (e') do cubide, oposta anterior, tem uma
estrutura inversa, embora com freqncia (fig. 426, vista posterior do escafide e do cubide) se
prolongue por uma face articular (e') para o escafide, que repousa atravs da sua extremidade externa sobre o cubide: o contato se realiza por
duas faces articulares planas (h e h') e os dois ossos esto fortemente unidos por trs ligamentos,
um dorsal externo (5), um plantar interno (6) e um
intersseo (7) curto e muito espesso (aqui ambos
os ossos foram separados artificialmente).
Os ligamentos da mediotarsiana so cinco:
-
o ligamento glenide (c') ou ca1cneoescafide inferior, que une o calcneo

com o escafide (fig. 4-22) e constitui ao
mesmo tempo uma superfcie articular
(ver pg. 180). Sua margem interna (8)
serve de insero para a base do ligamento deltide (ver pg. 166);
o ligamento astrgalo-escafide superior (9), que se estende da face dorsal do

colo do astrgalo at a face dorsal do escafide (fig. 4-25);
o ligamento em Y de Chopart (figs. 422 e 4-25), que constitui a chave da articulao, graas sua posio mdia. Ele
composto por dois fascculos cuja origem comum (10) na face dorsal da apfise maior do ca1cneo, prximo a sua
margem anterior. O fascculo interno
(11) ou calcneo-escafide externo se es-
tende no plano vertical para inserir-se na

extremidade externa do escafide, enquanto sua margem inferior se une, s vezes, com o ligamento calcneo-escafide
inferior, de modo que divide a articulao
mediotarsiana em duas, cavidades sinoviais diferentes. O fascculo externo (12)
ou calcneo-cubide interno, menos espesso que o anterior, forma uma lmina
horizontal que se fixa na face dorsal do
cubide. OS'dois fascculos do ligamento
de Chopart constituem assim (fig. 4-24,
vista anterior esquematizada) um ngulo
reto diedro, aberto para cima e para fora;
- o ligamento calcneo-cubide dorsal
(13) uma banda fina (figs. 4-22 e 4-25)
que se expande para a face spero-externa da ca1cneo-cubide:
-
o ligamento calcneo-cubide plantar,

espesso e nacarado, se estende sobre a face inferior dos ossos do tarso. constitudo por duas camadas diferentes:
- uma camada profunda (14) que une (fig. 423, vista inferior, se seccionou e removeu
a camada superficial) a tuberosidade anterior do ca1cneocom a face inferior do cubide, atrs do sulco por onde se desliza o
tendo do fibular lateral longo (FLL);
- uma camada superficial (15) que se insere
por trs, na face inferior do ca1cneo entre
as tuberosidades posteriores e a tuberosidade anterior; este leque fibroso se adere
face inferior do cubide pela frente do sulco do FLL e suas expanses (16) terminam
na base dos quatro ltimos metatarsianos.
Deste modo, o sulco do cubide se transforma num canal steo-fibroso percorrido
pelo FLL, de fora para dentro (fig. 4-25,
17). Uma vista interna (fig. 4-27) com dois
cortes paramdios (fig. 4-28, direo dos
dois planos de seco) mostra o tendo do
FLL quando se desprende do cubide.
O grande ligamento ca1cneo-cubide plantar um dos elementos essenciais de suporte da
abbada plantar (ver pg. 232).
2. :'IEMBRO INFERIOR 189
db'1
cl
b'2
13
L '/''!./ ,
Fig.4-23
:t ~,__
.....;..-;-~
\, &\\
...~ d
f~
'\\\\\i\\\\\\\\\,"I"J
'~,~~r,,(fll.
Cl 14
15
~:_
15
1)-1
12
11e
12
el
.16
TP
'\ ''1''-~4
J..\YW//JI
/.ll?'l
11
d'
Fig.4-24
TP
Fig.4-25
FLL
"
Fig.4-28
OS JVIOVIMENTOS NA SUBASTRAGALIANA
Tomadas em separado, cada uma das superfcies da subastragaliana pode ser comparada
com uma superfcie geomtrica: o tlamo um
segmento cilndrico e a cabea astragaliana um
segmento de esfera. Contudo, ela deve ser considerada como uma artrdia, porque geometricamente impossvel que duas superfcies esfricas e duas superfcies cilndricas pertencentes a
um mesmo conjunto mecnico se deslizem simultaneamente uma sobre a outra, sem que aparea uma abertura, pelo menos, num dos pares,
isto . a perda de contato mais ou menos extensa
entre as superfcies que esto de frente. O funcionamento desta articulao implica determinado
"jogo" devido sua prpria estrutura. Neste sentido, ela se ope totalmente a uma articulao
muito fechada como no caso do quadril, cujas superfcies so geomtricas e concordantes, e o jogo fica reduzido ao mnimo. Contudo, se as superfcies da subastragaliana concordam perfeitamente na posio mdia, posio que necessita
da maior superfcie de contato para transmitir o
peso do corpo, nas posies extremas se tomam
muito discordantes, reduzindo assim a superfcie
de contato, embora as foras que se deveriam
transmitir sejam muito menos contundentes.
Partindo da posio mdia (fig. 4-29, vista
anterior do calcneo e do astrgalo, ambos
transparentes), o movimento do calcneo sobre
o astrgalo, supostamente fixo, se realiza simultaneamente nos trs planos do espao. No
moyimento de inverso do p (ver pg. 178), a
poro anterior do ca1cneo realiza trs deslocamentos elementares (fig. 4-30, posio inicial em linha descontnua):
-
ele baixa ligeiramente (t): ligeira extenso do p;
deslocamento para dentro (v): aduo;
inclinao sobre a sua face externa (r):

supinao.
(A mesma demonstrao pode ser feita, em

sentido inverso, no caso da everso.)
Farabeuf descreveu perfeitamente este movimento complexo, dizendo que "o calcneo oscila, vira e roda sabre o astrgalo". A comparao com um navio est totalmente justificada
(fig. 4-33):
-
oscila: sua proa se submerge nas ondas (a);
vira (b);
- roda ao inclinar-se sobre o seu lado (c).

Estes movimentos elementares em tomo
dos eixos de oscilao, de virada e de balano se
associam de maneira automtica quando o navio
desce obliquamente s ondas (e).
Em geometria se pode demonstrar que um
movimento em que se conhecem os componentes elementares com relao a trs eixos pode
reduzir-se a um simples movimento em torno
de um s eixo oblquo com relao aos outros
trs. No caso do ca1cneo, esquematizado no
desenho em forma de paraleleppedo (fig. 431), este eixo mn oblquo de cima para baixo,
de dentro para fora e de diante para trs. A rotao ao redor deste eixo (fig. 4-32) provoca os
deslocamentos descritos anteriormente. Este
eixo, descrito por Henke, penetra pela parte spero-interna do colo do astrgalo, passa pelo
seio do tarso e emerge pela tuberosidade ps tero-externa do ca1cneo (ver pg. 196 e tambm
o modelo do p no final do volume). Como veremos mais adiante, o eixo de Henke no s representa o eixo da subastragaliana, mas tambm o da mediotarsiana, de modo que condiciona todos os movimentos da poro posterior
do p com relao ao tornozelo.
2. MEMBRO INFERIOR
191
Fig.4-29
Fig.4-30
m
m
Fig.4-31
Fig.4-32
Fig.4-33
c
OS MOVIMENTOS NA SUBASTRAGALIANA E NA MEDIOTARSIANA

Os deslocamentos relativos dos ossos do tarso posterior so fceis de analisar sobre uma preparao anatmica onde se fazem radiografias em
posio de inverso e de everso. Deve-se tomar
a precauo de atravessar cada um dos ossos com
uma vareta metlica (a: para o astrgalo, b: para o
ca1cneo, c: para o escafide, d: para o clibide);
os ngulos tambm podem ser observados.
Numa radiografia de incidncia vertical
(vista superior), com o astrgalo fixo, a passagem da everso (fig. 4-34) inverso (fig. 4-35)
se produz pelos seguintes deslocamentos:
Estas trs rotaes elementares se realizam

no mesmo sentido, o da supinao, e o escafide gira mais que o calcneo e, principalmente,
mais do que o cubide.
Finalmente, numa incidncia lateral (vista
de perfil), entre a everso (fig. 4-38) e a inverso
(fig. 4-39), se podem constatar os seguintes deslocamentos:
-
o escafide (c) se desliza, literalmente,

debaixo da cabea do astrgalo e gira
sobre si mesmo 45, de tal forma que
sua face anterior tem a tendncia a
orientar-se para baixo;
o cubide (d) tambm se desliza para

baixo, com relao ao astrgalo e ao
ca1cneo ao mesmo tempo. Esta descida com relao ao astrgalo muito
mais importante que o do escafide
com relao ao astrgalo. Simultaneamente, o cubide gira 12;
- - o escafide (c) se desliza para dentro sobre a cabea do astrgalo e gira SO,
-
o cubide (d) segue o movimento, gira o

mesmo ngulo e se desliza para dentro
com relao ao ca1cneo e ao escafide;
o ca1cneo (b) avana ligeiramente e gira tambm 5 sobre o astrgalo.
Estas trs rotaes elementares se realizam

no mesmo sentido, o da aduo.
Uma incidncia frontal (vista ntero-posterior), com o astrgalo sempre fixo, mostra os
seguintes deslocamentos ao passar da everso
(fig. 4-36) inverso (fig. 4-37):
o ca1cneo (b) se desliza para dentro debaixo do astrgalo e gira 20.
o escafide (c) gira 25 e quase no ultrapassa o astrgalo para dentro;
por ltimo, o ca1cneo (b) avana com

relao ao astrgalo, cuja margem posterior cobre a superfcie retrotalmica.
Ao mesmo tempo, gira 10 para a extenso, como o escafide.
o cubide (d) desaparece totalmente detrs da sombra do calcneo e gira 18;
Estes trs movimentos elementares se realizam no mesmo sentido, o da extenso.
b'
15
<:::/
/
/
Fig.4-34
Fig.4-35
Fig.4-36
Fig.4-38
Fig.4-37
OS MOVIMENTOS NA MEDIOTARSIANA
Os movimentos na mediotarsiana esto

condicionados pela forma das superfcies articulares e pela disposio dos ligamentos.
Globalmente (fig. 4-40), as superfcies articulares esto dispostas de acordo com um eixo
XX' oblquo de cima para baixo e de dentro para fora, inclinado 45 sobre a horizontal e que
serve de charneira, permitindo os deslocamentos
do escafide e do cubide para baixo e para dentro (setas E e C) ou para cima e para fora. A superfcie da cabea do astrgalo, oval, com um
grande eixo yy' inclinado 45 sobre a horizontal
(ngulo "de rotao" do astrgalo), est alongada no sentido do movimento.
Os deslocamentos do escafide sobre a
cabea do astrgalo se realizam para dentro
(fig. 4-41) e para baixo (fig. 4-42), devido trao do tibial posterior (TP), cujo tendo se insere no tubrculo do escafide. A tenso do ligamento astrgalo-escafide dorsal (a) limita este
movimento. A mudana de orientao do escafide provoca, por meio dos cuneiformes e dos trs
primeiros metatarsianos, a aduo e a escavao
do arco interno da abbada plantar (ver pg. 230).
Simultaneamente, o escafide se desloca
com relao ao calcneo: na posio de everso (fig. 4-43, vista superior, o astrgalo foi extirpado) o ligamento glenideo (b), a margem
inferior do ligamento deltide (c) e o fascculo
interno do ligamento de Chopart (d) entram em
tenso; a contrao do TP durante o movimento
de inverso (fig. 4-44) aproxima o escafide ao
calcneo e provoca uma subida do astrgalo sobre o tlamo (seta tracejada), de forma que os li-
gamentos antes citados se distendem. Agora podemos entender por que as superfcies anteriores do ca1cneo no se prolonga~ at o escafide: uma superfcie articular, fixa por uma consola ssea, e portanto rgida, no permitiria estes
deslocamentos relativos do escafide com relao ao calcneo. Pelo contrrio, a ligeira superfcie do ligamento glenideo (b) indispensvel,
como se poder comprovar mais adiante (pg.
230), para a elasticidade do arco interno da abbada plantar.
Os movimentos do cubide sobre o calcneo esto muito limitados para cima (fig. 4-45,
vista interna) por dois fatores:
-
a proeminncia do processo lateral (seta) da apfise do ca1cneo, verdadeiro

esporo constituindo um ressalto na parte superior da interlinha;
a tenso do potente ligamento ca1cneocubide plantar (f), que limita com rapidez a abertura inferior (a) da interlinha.
Pelo contrrio, (fig. 4-46) o cubide se desliza para baixo com facilidade pela convexidade
da face articular calcnea. Ele detido somente
pela tenso do fascculo externo (e) do ligamento de Chopart.
No sentido transversal (fig. 4-47, corte horizontal segundo o nvel AB da figo4-40), o deslizamento do cubide mais fcil para dentro,
limitado somente pela tenso do ligamento calcneo-cubide dorsal (g). Em resumo, o deslocamento do cubide se realiza preferentemente
para baixo e para dentro.
Fig.4-45
~f
Fig.4-46
Fig.4-41
Fig.4-44
Fig.4-47
FUNCIONAMENTO GLOBAL DAS ARTICULAES DO TARSO POSTERIOR

(as explicaes so as mesmas da pg. 188)
Ao observar e manipular uma preparao

anatmica do tarso posterior, h um fato que
evidente: todas estas articulaes constituem um
conjunto funcional indissocivel, o complexo
articular da parte posterior do p, que possui
o papel de adaptar a orientao e a forma total
da abbada plantar. As articulaes subastragaliana e mediotarsiana esto mecanicamente unidas e equivalem, todas juntas, a uma nica articulao, com um grau de liberdade em tomo
ao eixo de Henke (mn) (ver tambm o modelo
do p no final do volume).
Os esquemas desta pgina mostram os quatro
ossos do tarso posterior desde dois pontos de vista diferentes: vistas ntero-externas (figs. 4-48 e 450) e vistas anteriores (figs. 4-49 e 4-51). Para
cada um destes pontos de vista, as posies que
correspondem inverso (figs. 4-48 e 4-49) e
everso (figs. 4-50 e 4-51) foram justapostas no
sentido vertical. Deste modo, possvel observar
as mudanas de orientao do escafide e do cubide em relao ao astrgalo que permanece fixo.
que dirige a parte anterior do p para

diante e para dentro (fig. 4-48: seta I);
-
Movimento de everso (figs. 4-50 e 4-51):

-
o fibular lateral curto, que se insere no

processo estilide do 5. metatarsiano,
desloca o cubide para fora e para trs;
o cubide desloca o escafide que deixa descoberta a poro spero-interna

da cabea do astrgalo;
igual ao caleneo, que se desloca para

trs, debaixo do astrgalo;
o seio do tarso se fecha (fig. 4-50) e o

movimento se detm pelo impacto do astrgalo contra o soalho do seio do tarso;
a parte pstero-superior do tlamo (a')

fica descoberta.
Movimento de inverso (figs. 4-48 e 49):

-
o tibial posterior desloca o escafide

(esc), que deixa descoberta a parte spero-externa da cabea do astrgalo (d);
o escafide desloca o cubide (cub) atravs dos ligamentos cubide-escafides;
o cubide, por sua vez, desloca o calcneo (cale), que se introduz, para diante,
debaixo do astrgalo (astr);
ao mesmo tempo, ele gira em tomo de um

eixo ntero-posterior que passa pelo ligamento de Chopart, que deste modo trabalha em alongamento-toro. Esta rotao,
conseqncia da subida do escafide e da
descida da cubide, realiza uma supinao (seta Supin.): a planta do p "se orienta" para dentro devido ao descenso do arco externo - a face articular cubide que
corresponde ao 5. metatarsiano (5.om) se
orienta para baixo e para diante - e por ascenso do arco interno - a face articular
para o primeiro cuneiforme (le) do escafide se orienta para diante.
o seio do tarso se abre ao mximo (fig.

4-48), enquanto os dois fascculos do ligamento intersseo (1 e 2) entram em
tenso;
o t1amo (a') fica descoberto na sua poro ntero-inferior, enquanto a interlinha

astrga1o-calcnea se entreabre para cima e para trs.
En resumo:
o par do escafide e do cubide (fig. 451) se desloca para fora (seta Abd.), o
que dirige a parte anterior do p para
diante e para fora (fig. 4-50, seta E);
ao mesmo tempo, gira sobre si mesmo

no sentido da pronao (seta Pron.)
devido ao descenso do escafide e
abduo do cubide cuja face articular
do 5.om, se orienta para diante e para
fora.
Em resumo:
o par do escafide e do cubide (fig. 449) se desloca para dentro (seta Adu.), o
2. MEMBRO INFERIOR
astr
9
astr~
2
a'
cale
5m
4m
esc
Fig.4-48
Fig.4-49
9
Ic
Ilc
IlIc
5Qm
Fig.4-50
4Qm
Fig.4-51
1II'c IlIc
IIc
Ic
197
o CARD
HETEROCINTICO DA PARTE POSTERIOR DO P
o eixo de Henke que se acaba de definir,

no , como se poderia imaginar, um eixo fixo e
imutvel; na realidade, um eixo evolutivo, o
que significa que se desloca no percurso do movimento. Isto se pode deduzir do exame das sucessivas radiografias do tarso posterior, obtidas
durante o movimento de inverso-everso:
quando se criam os centros instantneos de rotao nos pares de radiografias, eles no coincidem entre si. Pode-se propr a hiptese de um
eixo de Henke evolutivo (fig. 4-52) entre uma
posio de partida (1) e uma posio de chegada
(2), descrevendo entre estas duas posies extremas um "plano inclinado" que contenha suas
posies intermdias. Resta fazer a demonstrao matemtica por computador.
Portanto, no nvel da parte posterior do p
existem dois eixos sucessivos, no paralelos,
o eixo da tbio-tarsiana e o eixo de Henke, representando, como se acaba de ver, o eixo global da subastragaliana e a mdio-tarsiana. Assim, podemos considerar o card como um
modelo mecnico do complexo articular da
parte posterior do p.
Em mecnica industrial, o card se define como Llmaarticulao com dois eixos perpendiculares entre si, compreendida entre duas
rvores (fig. 4-53); tais articulaes transmitem o movimento de rotao de uma rvore
outra, seja qual for o ngulo formado entre
elas; nos automveis existe uma "trao dianteira" entre a rvore motora de cada uma das
rodas dianteiras e o seu eixo. Denomina-se
"articulao homocintica", visto que o par
motor permanece igual a si mesmo independentemente das posies relativas.
Em biomecnica se conhecem trs articulaes deste tipo:
-
a esternocostoclavicular,
"em sela";
articulao
o punho, que um complexo articular

de tipo condilar;
a trapzio-metacarpiana, segunda articulao em sela, cujo funcionamento foi

exaustivamente analisado (ver volume I).
No que se refere parte posterior do p, a

grande diferena est no fato de que se trata de
um "card heterocintico". Isto significa que o
card no "regular": seus eixos, em vez de ser
perpendiculares entre si no espao - se diz que
so ortogonais -, so oblquos um com relao
ao outro. Para materializar este fato (fig. 4-54),
se superps sobre um esquema do tornozelo o
modelo mecnico deste card heterocintico, no
qual se podem observar:
-
o esqueleto da perna (A) e o da parte anterior do p (B);

o eixo XX' da tbio-tarsiana, transversal, porm ligeiramente oblquo para
diante e para dentro;
o eixo de Henke. oblquo de trs para

diante, de baixo para cima e de fora
para dentro;
uma pea intermdia (C), que no tem

equivalente sseo, tetraedro deformado,
cujas duas arestas opostas esto ocupadas pelos dois eixos do card.
A falta de "ortogonalidade" destes eixos cria

direes preferenciais nos movimentos do complexo articular da parte posterior do p, os msculos, que se organizam conforme estes dois eixos
(ver pg. 214), s podem realizar dois tipos de
movimentos, ficando "proibidos" os que restam:
-
a inverso (fig. 4-55), que dirige o p

para a extenso e orienta a planta para
dentro;
a everso (fig. 4-56), que flexiona o p

sobre a perna e dirige sua planta de modo que fica orientada para fora.
A compreenso do mecanismo deste "card

heterocintico" fundamental para interpretar
as aes musculares, a orientao da planta do
p, sua esttica e sua dinmica.
Fig.4-53
Fig.4-54
Fig.4-56
200
AS CADEIAS LIGAMENTARES DE INVERSO E EVERSO
Os movimentos de inverso e de everso do p esto limitados por dois tipos de resistncias:

-
os ressaltos sseos,
as cadeias ligamentares da parte posterior do p.
LIMITAO DO MOVIMENTO
DE INVERSO
Como j vimos, durante a inverso, o deslocamento do calcneo para baixo e para dentro provoca um ascenso do astrgalo para a parte superior da superfcie talmica onde no encontra nenhum ressalto sseo, enquanto a parte ntero-inferior do tlamo permanece descoberta; simultaneamente, a cabea do astrgalo fica
descoberta pelo escafide que se desliza para baixo e
para dentro sem ser detido por nenhum ressalto sseo.
Portanto, nenhum ressalto sseo limita o movimento de inverso, salvo o malolo interno que mantm
a trclea do astrgalo para dentro.
A cadeia ligamentar de inverso o nico fator que limita este movimento no percurso no qual se
pode observar como se contrai (fig. 4-57), seguindo
duas linhas de tenso:
A linha de tenso principal
externo,
parte do malolo
continua o fascculo anterior (1) do LLE

da tbio-tarsiana,
-logo
-
Como relevo ligamentar, o astrgalo constitui, durante a inverso, dois pontos de chegada e trs pontos de
partida ligamentares.
LIMITAO
A cadeia ligamentar de everso tambm inclui

duas linhas:
A linha de tenso principal se inicia no malolo
interno, utilizando os dois planos do fascculo anterior
do LU da tbio-tarsiana,
-
(4) ou dorsal,
-ligamento
calcneo-cubide plantar (sem re-
presentao aqui),
por sua vez, o ca1cneo unido ao cubide e ao

escafide pelo ligamento de Chopart (4); se
pode constatar que este ligamento assegura a
coeso entre os trs ossos no percurso da inverso tanto quanto da everso,
a unio plantar assegurada pelo grande ligamento calcneo-cubide plantar (sem representao
cafide dorsal (6).

A linha de tenso acessria se inicia no malolo
interno,
-
continua o fascculo posterior do LLI da tbio-tarsiana (sem representao aqui),
- e o ligamento astrgalo-calcneo posterior

(sem representao aqui).
se origina no malo-
por um lado, o fascculo posterior do LLE da

tbio-tarsiana (sem representao aqui) para o
astrgalo e, da, para o calcneo graas ao ligamento astrgalo-calcneo externo (5);
por outro lado, atravs do fascculo mdio do

LLE da tbio-tarsiana (6) diretamente para o
calcneo.
(5),
a partir do astrgalo, a tenso se transmite ao

escafide atravs do ligamento astrgalo-es-
aqui).
A linha de tenso acessria

10 externo,
- fascculo escafide do ligamento de Chopart

-
o plano supeificial, o ligamento deltide (1),

o une diretamente com o escafide e o calcneo, ambos unidos entre si pelo ligamento
glenide (2);
- o plano profundo o une ao astrgalo pelo fascculo tbio-astragaliano (sem representao aqui), e
ao calcneo atravs do ligamento intersseo (3),
- ligamento intersseo (2),
- ligamento calcneo-cubide spero-externo
DE EVERSO
Durante o movimento de everso, a superfcie posterior principal da face inferior do astrgalo "desce" pela
pendente do tlamo para bater contra a face superior do
calcneo, no nvel do solo do seio do tarso; a face articular externa do astrgalo, deslocada para fora, bate contra o
malolo externo, e o fratura se o deslocamento continua.
Portanto, os ressaltas sseos so preponderantes.
se desdobra para o calcneo e o cubide passando por:
- fascculo calcneo-cubide do ligamento de

Chopart (3), seu ramo externo,
DO MOVIMENTO
Em resumo, o relevo astragaliano recebe duas chegadas e a origem de duas sadas ligamentares.
Globalmente, pode-se deduzir que a inverso rompe os ligamentos e, em particular, o fascculo anterior do
LLE da tbio-tarsiana e que a everso fratura os malolos e o externo em primeiro lugar.
2. NfEMBRO INFERIOR
201
Fig.4-57
AS ARTICULAES CNEO-ESCAFIDES, INTERCUNEIFORMES

E TARSOMETATARSIANAS
(as explicaes so comuns s das pgs. 188 e 196)
Todas estas articulaes so artrdias que
realizam movimentos
de deslizamento
e de
abertura de escassa amplitude.
Em vista anterior do par do escafide e do
cubide (fig. 4-59) se podem distinguir trs faces
articulares (lc, IIc, lHc) que articulam o escafide com o primeiro, o segundo e o terceiro cuneiformes, e outras trs faces articulares que articulam o cubide com o quinto metatarsiano (5m),
quarto metatarsiano (4m) e terceiro cuneiforme
(lI!' c); alm disso, o cubide fixa a extremidade
esquerda do escafide (articulao escafocubide, setas brancas).
Uma vista em perspectiva ntero-extema
(fig. 4-60) permite observar como o bloco dos
trs cuneiformes (Cj, Cl e C3) se articula com o
escafide e o cubide: a seta dupla indica como
o terceiro cuneiforme repousa sobre o cubide,
numa face articular (U!'c) localizada na frente
da face articular da articulao com o escafide
(articulao cubide-cuneal).
As articulaes intercuneiformes compreendem (fig. 4-61, vista superior das articulaes cneo-escafides,
intercuneiformes e a de
Lisfranc parcialmente) cada uma faces articulares e ligamentos intersseos: entre o primeiro e o
segundo cuneiforme o ligamento intersseo foi
seccionado (19); entre o segundo e o terceiro cuneiforme, este ligamento (20) se deixou intacto.
A articulao tarsometatarsiana, ou interlinha de Lisfranc, permite observar (fig. 4-63,
vista superior), por um lado, os trs cuneiformes
(CI' Cl e C) para dentro e o cubide (cub) para
fora; por outro lado, a base dos cinco metatarsianos (Mj, Ml, M3, M~ e MJ Ela constituda
por uma sucesso de artrdias intimamente imbricadas. Em vista dorsal da articulao aberta
(fig. 4-62 segundo Rouviere) se podem distin-
guir as diferentes faces articulares do tarso e as

faces articulares que correspondem
base dos
metatarsianos. A base do segundo metatarsiano
(lvf) se encaixa na mortalha dos trs cuneiformes
composta por: face articular externa (lImC) do
primeiro cuneiforme (C), face articular anterior
(lImC) do segundo cuneiforme (C) e face arti(lImC3) do terceiro cuneiforme
cular interna
(C). Alm disso, la est mantida por potentes ligamentos, fceis de di~tinguir (fig. 4-61), quando
se abre a articulao para cima, se faz girar sobre
o seu eixo o primeiro metatarsiano (seta 1) e se
desloca para fora o terceiro metatarsiano (seta 2).
Ento podemos observar:
-
por dentro, o potente ligamento de Lisfranc (18), que se estende da face externa do primeiro cuneiforme face interna da base do segundo metatarsiano. a
chave da desarticulao;
por fora, um sistema ligamentar que

inclui fibras diretas (21) entre Cl e Ml e
(22) entre C3 e M3 e fibras cruzadas (23)
entre C3 e Ml e (24) entre Cl e M3.
Por outra parte, a solidez da articulao

assegurada por numerosos
tarsometatarsiana
ligamentos (fig. 4-63, vista dorsal e figo 4-64,
vista plantar) que se expandem da base de cada
metatarsiano at o osso correspondente
do tarso
e para a base dos metatarsianos vizinhos. Especialmente, na face dorsal (fig. 4-63) existem ligamentos que se expandem da base do segundo
metatarsiano para todos os ossos vizinhos, e para a face plantar (fig. 4-64) dos ligamentos estendidos do primeiro cuneiforme aos trs primeiros metatarsianos. No lado plantar da base
do primeiro metatarsiano se fixa o tendo do fibular lateral longo (FLL) aps percorrer o seu
sulco plantar (linha descontnua 25).
2. MEMBRO INFERIOR
203
1II'c
cub
~-~
4m
,.
'~\HH\\tI'
.;~\\'\\~;~11I
'v
':!l~
~,
._U,ll1ll'_'\.~
~.r __~...
111m
'-\II
.oco,",
IIc
'::,. "T-v~
Ic
4m
esc
5m
Illc
IIc
~~~/IJW!fI~~2
IIm(~12~fI!&?ftfI-C1
22
.~
...
23.1
19
24'
IIlm(C3)
__ ..
. __
M3-1!!1!l111111~1~1l"\ \I\ill,
.u
ou
TA
~.
~~/1.1Ul/J
PLC~'m(C1).
Ms
M2
'.
M1
,1m:JUM_f'llIBM1\'
M4
11..
;"t~\\ M1
M3
Fig.4-62
esc
cub
esc
C3
1I111111~'1":tifiilh~~JI'1J~
C3
C2
C1
C2
C1
M1
FLL
M1
Ms
3
~4
M2
.'
~_. .1.lliI
~
.\~t'-iIl_.I*II~"\
, .
Fig.4-64
M3
~s
M2
MOVIMENTOS
NAS ARTICULAES DO TARSO ANTERIOR

E NA METATARSIANA
As articulaes intercuneiformes
(fig.
4-65, corte frontal) permitem ligeiros movimentos verticais que modificam a curvatura
transversal da abbada plantar (ver pg. 236). O
terceiro cuneiforme (C3) repousa sobre o cubide (cub), cujo tero interno (tracejado) serve de
apoio ao arco formado pelos cuneiformes.
a interlinha M/CI, oblqua para diante e

para fora, cai, quando se prolonga, no
meio do quinto metatarsiano;
No sentido longitudinal (fig. 4-66, corte sagital), os ligeiros deslocamentos dos cuneiformes com relao ao escafide (esc) contribuem
para a modificao da curvatura do arco interno
(ver pg. 230).
Portanto, o eixo de flexo-extenso dos metatarsianos localizados nos extremos, os mais

mveis, no perpendicular ao eixo longitudinal destes metatarsianos, mas sim oblquo. Conseqentemente, estes metatarsianos no se deslocam no plano sagital, mas numa superfcie cnica; quando se flexionam, se deslocam ao mesmo tempo no sentido lateral para o eixo do p
(fig. 4-69, vista esquemtica spero-externa da
interlinha de Lisfranc com os dois metatarsianos
localizados nos extremos):
Os movimentos na articulao tarsometatarsiana se podem deduzir segundo a forma da interlinha de Lisfranc e segundo a orientao das superfcies articulares, perfeitamente
descritas na anatomia clssica (fig. 4-67, vista
superior):
-
No seu conjunto, a interlinha de Lisfranc oblqua para dentro e para fora,

de cima para baixo e de diante para
trs: sua poro interna se localiza dois
centmetros para diante da externa. A
obliqidade geral deste eixo de flexoextenso dos metatarsianos contribui,
assim como a obliqidade do eixo de
Henke, para os movimentos de eversoinverso (ver modelo mecnico do p).
- A ultrapassagem dos cuneiformes segue

uma progresso geomtrica:
O terceiro cuneiforme (C) ultrapassa
2 mm ao cubide (cub);
O terceiro cuneiforme ultrapassa 4 mm o
segundo (C);
O primeiro cuneiforme (C) ultrapassa
8 mm o segundo.
Desta forma, entre os trs cuneiformes se
desenha a mortalha na qual se encaixa a base do
segundo metatarsiano. Portanto, este o menos
mvel de todos e constitui a parte superior da
abbada plantar (ver pg. 234).
-
Os dois segmentos extremos da interlinha

possuem uma obliqidade oposta:
a interlinha M/cub, oblqua para diante

e para dentro, finaliza, aps um prolongamento idneo, perto da cabea do primeiro metatarsiano.
o movimento aa' da cabea do primeiro

metatarsiano compreende um componente de flexo (F) e um componente de
abduo (Abd) de 15 (Fick);
- simetricamente, o movimento bb' da cabea do quinto metatarsiano se compe
de uma flexo (F) associada a uma aduo (Adu)
Deste modo, no somente as cabeas destes

metatarsianos descem, mas tambm se aproximam do eixo do p, o que provoca (fig. 4-70) um
aumento da curvatura do arco anterior e, em
conseqncia, uma escavao da parte anterior
da abbada plantar. Ao contrrio, a extenso dos
metatarsianos se acompanha de seu achatamento
(ver modelo mecnico do p no final do volume).
O movimento de aproximao dos metatarsianos localizados nos extremos tambm est favorecido (fig. 4-68, vista anterior das superfcies
cubides e cuneais) pela obliqidade dos eixos
transversais (xx' e yy') de suas superfcies articulares: o movimento segue a seta espessa nos
dois sentidos.
Em resumo, as modificaes da curvatura
do arco anterior so a conseqncia dos movimentos ocorridos na interlinha de Lisfranc.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.4-66
astr
esc
C1.2.3.
E + Adu
Fig.4-67
Fig.4-68
Fig.4-70
205
206
A EXTENSO DOS DEDOS DO P
No vamos descrever as articulaes metatarsofalangeanas e as articulaes interfalangeanas dos dedos dos ps, visto que so similares s
dos dedos das mos (ver volume I); as nicas diferenas so de ordem funcional e implicam,
principalmente, as metatarsofalangeanas. De fato, enquanto no caso das metacarpofalangeanas
a flexo supera a extenso, no caso das metatarsofalangeanas a extenso supera a flexo:
-
a extenso ativa de 50-60 em comparao com os 30-40 da flexo ativa;
a extenso passiva, imprescindvel na

ltima fase do passo (fig. 4-71), alcana
ou ultrapassa os 90 em comparao
com os 45-50 da flexo passiva.
Os movimentos de lateralidade dos dedos do p nas metatarsofalangeanas so de menor amplitude que os dos dedos da mo. Em particular, o primeiro dedo do p do homem, com
diferena do macaco, perdeu todas as possibilidades de oposio, o que traduz a adaptao do
p humano marcha bpede no solo.
A extenso ativa dos dedos do p se deve a trs msculos: dois msculos extrnsecos,
o extensor prprio do hlux e o extensor comum, e um msculo intrnseco, o extensor curto dos dedos.
O msculo extenso r curto dos dedos
(fig. 4-72) se localiza por completo no dorso do
p. Os quatro corpos carnosos que o compem
tm uma insero no soalho calcneo do seio
do tarso, no desdobramento de origem do ligamento anular anterior da garganta do p. Os
quatro tendes de pouca espessura que os prolongam se unem com o tendo extensor dos
quatro primeiros dedos, salvo no caso do primeiro que se insere diretamente na face dorsal
da primeira falange do hlux. O quinto dedo
carece de extensor curto dos dedos. Portanto,
este msculo extensor da metatarsofalangeana dos quatro primeiros dedos (fig. 4-73).
O extensor comum dos dedos e o extensor
prprio do hlux se localizam no compartimento anterior da perna, seus tendes se inserem nas
falanges de acordo com as modalidades que sero analisadas mais adiante (ver pg. 208).
O tendo do extenso r comum (Ecd) (fig.
4-74) se dirige para a face anterior da garganta
do p pelo feixe externo do ligamento fundiforme, se subdivide em quatro tendes que vo inserir-se nos quatro ltimos dedos aps ter passado por baixo da lmina inferior do ligamento
anular anterior (ver tambm figo4-89). Portanto,
o quinto dedo s se estende pelo extensor comum. Este msculo, como o seu nome indica,
extensor dos dedos, mas tambm , principalmente, flexor do tornozelo (ver pg. 214). Para
que a sua ao nos dedos seja pura, se deve associar a contrao sinrgica-antagonista dos extensores do tornozelo (o trceps (T) representado por uma seta).
O tendo do extensor prprio do hlux
(Eph) (fig. 4-75) passa debaixo da lmina superiordo ligamento anular anterior, no feixe interno do ligamento fundiforme, para, a seguir, passar por baixo da lmina inferior (ver tambm figo
4-89) e terminar nas duas falanges do hlux: nas
margens laterais da primeira e na face dorsal da
base da segunda. Portanto, extensor do hlux,
mas tambm , principalmente, flexor do tornozelo. Como no caso do extensor comum, a contrao sinrgica-antagonista dos extensores do
tornozelo necessria para que a sua ao sobre
o hlux seja pura.
Para Duchenne de Boulogne, o verdadeiro extensor dos dedos do p o msculo extensor curto dos dedos; mas adiante justificaremos esta afirmao.
Fig.4-73
Fig.4-71
Fig.4-74
Fig.4-75
208
FISIOLOGIA
ARTICULAR
MSCULOS INTERSSEOS E LUMBRICAIS

(as explicaes so comuns a todas as figuras)
Os msculos intersseos, como na mo, se

dividem em dorsais e palmares (no caso do p
denominam-se plantares), embora sua disposio seja um pouco diferente (fig. 4-76, corte
frontal, fragmento posterior): os quatro intersseos dorsais (Isd) esto centrados no segundo osso do metatarso (e no no terceiro como no
caso da mo) e se inserem (setas brancas) no segundo dedo (1 Q e 2Q intersseos) ou no dedo
mais prximo do segundo: 3Q intersseo no 3Q
dedo, 4Q intersseo no 4Q dedo (fig. 4-83). Os
trs intersseos plantares (Isp) se inserem na
margem interna dos trs ltimos ossos do metatarso e terminam (fig. 4-84) no dedo correspondente ao metatarsiano de origem.
A forma com que terminam os intersseos do p (fig. 4-77, vista dorsal do aparelho
extensor e figo 4-79, vista lateral dos msculos
dos dedos) parecida com a da mo:
-
na parte lateral da base da primeira falange (1) e
por uma lmina tendinosa (2) na banda

lateral (3) do tendo do extensor.
De fato, o tendo do extensor comum (Ecd)

se insere, como na mo, nas trs falanges, por
meio de:
-
algumas fibras (4) nas margens da primeira falange (e no na base);
uma faixa mdia (5) na base da segunda

falange e
duas faixas laterais (3) na base da terceira.
Na poro superior da articulao metatarsofalangeana (fig. 4-78, vista dorsal), o tendo

extensor do segundo, o terceiro e o quarto dedos
recebe, por sua margem externa, o fino tendo
do extensor curto dos dedos (Ecu).
Como na mo, existem quatro msculos
lumbricais (figs. 4-76, 4-78 e 4-88) anexos
aos tendes do flexor comum dos dedos do p
(homlogo do FPC dos dedos da mo). O tendo de cada lumbrical se dirige para dentro
(fig. 4-88) para finalizar (figs. 4-78 e 4-79) co-
mo um intersseo: na base da primeira falange

(6) e na banda lateral (7) do extensor.
O tendo do flexor dos dedos (Fd) se

comporta como o FPC dos dedos da mo (figs.
4-79 e 4-88): passa prximo fibrocartilagem
glenide (8) da metatarsofalangeana para, a seguir, perfurar o tendo do fiexor plantar curto
(FPC) e finalizar na base da terceira falange.
Portanto, o flexor plantar curto, msculo intrnseco do p, o equivalente do FCS dos dedos da mo: superfiCial, ele perfurado pelo anterior e finaliza nas faces laterais da segunda falange. O fiexor dos dedos fiexiona a terceira falange sobre a segunda (fig. 4-81). O fiexor plantar curto fiexiona a segunda falange sobre a primeira. Os intersseos e os lumbricais, como na
mo, so (fig. 4-80) fiexores da primeira falange
e extensores das duas ltimas. Desempenham
um papel fundamental na estabilizao dos dedos. Flexionando a primeira falange, proporcionam um ponto de apoio slido aos extensores
dos dedos como fiexores do tornozelo. Quando
os intersseos e os lumbricais so insuficientes,
se produz uma deformao em "martelo" ou em
"garra" dos dedos do p (fig. 4-82): os intersseos no estabilizam a primeira falange, de forma
que, devido trao do extensor, se hiperestende
para deslizar-se pela face dorsal da cabea do metatarsiano. Em segundo lugar, esta deformao se
fixa pela luxao dorsal dos intersseos, para cima do eixo (+) da metatarsofalangeana. Alm disso, as duas primeiras falanges se fiexionam devido ao encurtamento relativo dos fiexores, e esta
deformao fica fixa quando a interfalangeana
proximal se luxa (seta) entre as bandas laterais do
extensor, cuja ao fica invertida.
Como na mo, a posio dos dedos depende assim do equilbrio entre os diferentes msculos. De forma que, como afirma Duchenne de
Boulogne, s o extensor curto dos dedos realmente extensor dos dedos, e se os verdadeiros
extensores fossem os fiexores do tornozelo, estariam fixados diretamente nos ossos do metatarso (Duchenne sempre demonstrou).
Adu.g
Ecd
FPC
Ecu
Fd+L
-.
Fph Abd.1 +2
'\. ~~ Eph
Isd
Fig.4-76
CFp
Ecu
Fig.4-78
Fig.4-77
MSCULOS DA PLANTA DO P
(as explicaes
so comuns pgina anterior)
Os msculos da planta do p se dispem, da profundidade at a superfcie, em trs planos.

A. O plano profundo composto pelos intersseos e os msculos anexos do 5 dedo e do hlux:
-
os intersseos dorsais (fig. 4-83, vista inferior) possuem, alm de sua participao na ftexo-extenso, uma ao de abduo dos dedos
com relao ao eixo do p (segundo osso do
metatarso e segundo dedo). A separao do
hlux realizada pelo adutor do hlux (Adu.h)
e a abduo do quinto dedo a realiza o abdutor
do quinto dedo (Abd.5). Estes dois msculos
so os equivalentes dos intersseos dorsais;
os intersseos plantares (fig. 4-84, vista inferior) aproximam os trs ltimos dedos ao segundo. O hlux se aproxima do eixo do p graas ao
seu abdutor, constitudo por duas pores:
-
o abdutor oblquo (Abd.l) que se origina

nos ossos do tarso anterior;
o abdutor transverso (Abd.2) que se adere ao

ligamento glenide da terceira, da quarta e
da quinta articulaes metatarsofalangeanas
e ao ligamento intermetatarsiano profundo.
Desloca diretamente para fora a primeira falange do hlux e desempenha uma funo de
suporte do arco anterior (ver pg. 234).
os msculos anexos do 59 dedo (fig. 4-85,

vista inferior) so trs e se localizam no compartimento plantar externo:
-
o oponente do 59 dedo (Op.5) o mais

prafundo; se estende do tarso anterior at
o quinto osso do metatarso, tem uma funo anloga, embora em menor grau, do
oponente do 5 dedo: afunda a abbada e
o arco anterior;
os outras dois msculos se inserem ambos no tubrculo externo da base da primeira falange. So:
o flexor curto do 59 dedo (FC.5) que se

origina no tarso anterior;
o abdutor do 59 dedo (Abd.5), citado anteriormente, cujas inseres posteriores se

localizam (fig. 4-86) na tuberosidade pstera-externa do calcneo e na estilide do
59 osso do metatarso. um dos suportes
do arco externo (ver pg. 232).
os msculos anexos do hlux (fig. 4-85) so

trs e se localizam no compartimento plantar
interno (exceto o abdutor). Inserem-se nos tubrculos laterais da base da primeira falange e
nos dois ossos sesamides anexos metatarsofalangeana do hlux. Este o motivo pelo qual
tambm se denominam msculos sesamides:
-
no lado interno, sesamide e falange recebem a poro interna do flexor curto

(FC.h) e o adutor (Adu:h) que se origina
na tuberosidade pstero-interna do calcneo (fig. 4-86) e constitui um dos suportes do arco interno (ver pg. 230);
no lado externo, sesamide e falange recebem as duas pores do abdutor (Abd.l

e Abd.2) e a poro externa do fiexor curto do hlux (FC.h) que tem origem nos ossos do tarso anterior.
Os
xores do
tante na
garra do
primeira
msculos sesamides so potentes flehlux: desempenham um papel imporestabilizao do hlux (insuficincia =

hlux sob ao do extensor curto) e na
fase do passo (ver pg. 240).
B. O plano mdio formado pelos msculos ftexores longos (fig. 4-87). O flexor comum (Fd) cruza
debaixo do ftexor prprio do hlux (Fph) na sada do
canal calcneo. Posteriormente,
eles intercambiam
uma anastomose tendinosa (9) e, depois disso, o flexor
comum divide-se em quatro tendes destinados aos
quatro ltimos dedos. Os lumbricais nascem (fig. 4-88)
de dois tendes adjacentes salvo o primeiro (LJ Cada
tendo perfurante para acabar na terceira falange. A
trao oblqua destes tendes compensada por um
msculo aplainado, expandido pelo eixo da planta,
(fig. 4-87) entre as tuberosidades posteriores do ca1cneo
e a margem externa do tendo do 5 osso do metatarso:
se trata do quadrado camoso de Sylvius (S) ou acessrio
do ftexor comum. Sua contrao simultnea corrige os
desvios axiais dos tendes.
O flexor prprio do hlux (Fph, figs. 4-85 e 4-87)
se desliza entre os dois sesamides para inserir-se na segunda falange do hlux a qual ftexiona com fora.
C. O plano superficial representado (fig. 4-86)
por um msculo, includo como flexor comum no
compartimento plantar mdio, o flexor plantar curto
(FPC), fixado atrs sobre as tuberosidades posteriores
do calcneo e destinado aos quatro ltimos dedos. o
equivalente do FCS dos dedos da mo: seus tendes
so perfurados (fig. 4-88) e se fixam sobre a segunda
falange, a qual ftexionam.
Fph
FPC
Abd.5
Fig.4-87
Fig.4-85
Fig.4-86
Fd
Isd
I
Fig.4-83
Fig.4-84
212
CANAIS TENDINOSOS
DO DORSO E DA PLANTA DO P
ligamento
anular
anterior
do tarso
(fig. 4-89) adere os quatro tendes anteriores no esqueleto, na concavidade da face anterior do dorso do
p, servindo-Ihes de polia de reflexo, seja qual for
o grau de flexo do tornozelo. Da sua origem no
soalho do seio do tarso, na face superior do processo lateral da apfise do calcneo, este ligamento se
divide imediatamente em duas lminas divergentes:
-
uma lmina inferior (a), que se perde na

margem interna do p;
uma lmina superior (b), que termina

crista tibial perto do malolo interno:
na
- por dentro atravessada pelo tendo do

tibial anterior (TA), cuja bainha serosa ascende duas travessas de dedo acima de
mado, acima, pelo esqueleto e, abaixo, pelas fibras do
fascculo superficial do ligamento calcneo-cubide

plantar (fascculo profundo, 8) estendidas do calcneo
(9) at o cubide e a base de todos os ossos do metatarso (x) e pelas expanses terminais (10) do tendo do
tibial posterior (TP). O tendo do FLL se fixa na base
do 1Q osso do metatarso (11) e envia expanses ao 2Q
osso do metatarso e ao 1Q cuneiform~. De maneira quase constante, na entrada no canal, se localiza um sesamide (12) que facilita sua reflexo.
Portanto, a face plantar do tarso coberta por
trs sistemas fibrosos:
-
as fibras longitudinais do grande ligamento

calcneo-cubide
plantar;
as fibras oblquas para diante e para dentro

do tendo do fibular lateral longo;
as fibras oblquas para diante e para fora das

expanses do tendo do tibial posterior, destinadas a todos os ossos do tarso e do meta-
sua margem supenor,
- por fora reforada em profundidade pelo ligamento fundiforme,

cujas fibras se
originam e se terminam no seio do tarso,
de modo que formam duas espirais:
-
o ramo interno, que contm o tendo

do extensor prprio do hlux (Eph),
envolvido por uma bainha serosa que
ultrapassa por pouco o ligamento anular por cima;
o ramo externo destinado aos tendes
do extenso r comum dos dedos (Ecd) e
do fibular anterior (FA) envolvidos numa bainha serosa comum localizada
tarso salvo os dois ossos do metatarso localizados nos extremos.

Por trs do
lizam, por canais
ligamento anular
diante para trs e
-
o tibial posterior
(TP), em contato com o
malolo interno: aps refletir-se no seu canal
(13) sobre o vrtice do malolo, se fixa no
tubrculo do escafide (14) e envia numerosas expanses plantares (10);
o flexor comum dos dedos (Fd) se desliza

com o anterior e junto margem interna do
sustentculo (15, ver tambm figo 4-94) antes
de atravessar o tendo do flexor prprio por
baixo (16);
o flexor prprio do hlux (Fph) passa, em

primeiro lugar, entre os dois tubrculos posteriores (17) do astrgalo (ver tambm pg.
166), e em segundo lugar, debaixo do rebordo
do sustentculo (18, ver tambm figo 4-94), de
modo que muda de direo duas vezes.
um pouco mais acima do que a anterior.

O resto dos tendes passam pelos canais retromaleolares.
Por trs do malolo externo (fig. 4-90) se deslizam por um canal osteofibroso (1) que sai do ligamento anular externo, os dois tendes paralelos do fibular
lateral curto (FLC) para cima e para a frente, e do fibular lateral longo (FLL) para trs e abaixo. Aps refletir-se no vrtice do malolo ficam fixados face externa do calcneo em dois canais osteofibrosos (3 e 4),
apoiados no tubrculo dos fibulares (5). Sua bainha serosa comum se desdobra neste ponto. Ento, o FLC se
fixa na estilide do 5Q osso do metatarso (6) e na base
do 4Q Um pequeno fragmento (7) foi ressecado para
comprovar quando o tendo do FLL muda de direo
para introduzir-se no canal do cubide. A seguir, aparece de novo na planta do p (fig. 4-90), envolvido por
uma nova bainha serosa, dirigindo-se obliquamente
para diante e para dentro num canal osteofibroso for-
malolo interno (fig. 4-92) se dese bainhas diferentes, emariaes do

interno, trs tendes dispostos de
de dentro para fora:
Dois cortes frontais (fragmentos anteriores, lado

direito), cujo nvel fica especificado pelas setas A e B
nas figs. 4-90 e 4-92, ilustram perfeitamente as disposies dos tendes e suas bainhas nos canais retromaleolares: o corte A (fig. 4-93) compreende os malolos; o corte B (fig. 4-94), mais anterior, se localiza
no nvel do sustentculo e do tubrculo dos fibulares.
2. MEMBRO INFERIOR
213
2Tdd
FLC
b
5
FLL
8
12
Fig.4-89
Fig.4-93
FLL
FLC
3
5
4
TP
FLC
FLL
Fd
1
Abd.5
Fph
Adu.h
S
FPC
16
Fig.4-94
Fig.4-92
214
OS FLEXORES DO TORNOZELO
A mobilidade do p e da parte posterior do p

se realiza graas aos msculos fiexores e extensores do tornozelo, agindo com relao aos eixos do
complexo articular do tarso posterior, tal como se
definiram no card heterocintico (fig. 4-95); de
fato, parece prefervel abandonar o antigo esquema de Ombredane (fig. 4-96) no qual os eixos
XX' e ZZ' so perpendiculares, visto que no corresponde realidade. Por definio, os eixos XX'
e UU' do card heterocintico no so perpendiculares entre si, o que introduz direes preferenciais de movimentos, caracterstica reforada pela
desigual distribuio dos msculos. Os dois eixos
do card determinam quatro quadrantes nos quais
se distribuem dez msculos e treze tendes.
Todos os msculos situados diante do eixo
transversal XX' so fiexores do tornozelo, embora possam ser classificados em dois grupos
com relao ao eixo de Henke DD':
-
os dois msculos localizados por dentro deste eixo, isto , o extensor prprio
do hlux (Eph) e o tibial anterior (TA).
quanto mais afastados estejam deste eixo mais adutores e supinadores sero ao
mesmo tempo: isso significa que o tibial
mais adutor-supinador do que extensor prprio;
os dois msculos localizados por fora

deste eixo, a saber, o extensor comum
dos dedos (Ecd) e o fibular anterior
(FA), so abdutores e pronadores ao
mesmo tempo. Pela mesma razo, o fibular mais abdutor-pronador do que o
extensor comum.
Para conseguir uma fiexo pura de tornozelo, sem componente de aduo-supinao ou de

abduo-pronao, necessrio que estes dois
grupos musculares atuem simultnea e equilibradamente; so, por conseguinte, antagonistas-sinergistas (estas aes podem reproduzir-se no
modelo mecnico do p no final do volume).
Entre os quatro flexores do tornozelo,

dois se inserem diretamente no tarso ou no metatarso:
-
o tibial anterior (fig. 4-97) se insere no

primeiro cuneiforme e no primeiro osso
do metatarso;
.
o fibular anterior (fig. 4-98), msculo inconstant, mas freqente (90% dos casos), se insere na base do quinto osso do
metatarso.
Portanto, sua ao no p direta sem necessidade de nenhum auxiliar.

No ocorre o mesmo com os outros dois
msculos fiexores do tornozelo: o extensor comum dos dedos e o extensor prprio do hlux,
que agem nos dedos: se os intersseos (Is) estabilizam os dedos em alinhamento normal ou em fiexo (fig. 4-98), o extensor comum flexor do tornozelo, porm se os intersseos so fracos, a flexo do tornozelo se realizar custa da garra dos
dedos (fig. 4-102). Igualmente (fig. 4-97), o fato
de que os msculos sesamides (Ss) estabilizem
o hlux, permite ao extensorprprio flexionar o
tornozelo. Quando os sesamides so fracos, a
ao do extensor prprio sobre o tornozelo vai
acompanhar-se de hlux em garra (fig. 4-100).
Quando os msculos do compartimento anterior da perna se paralisam ou enfraquecem,
eventualidade relativamente freqente no caso
de patologia, no possvel levantar a ponta do
p (fig. 4-99): se fala ento de "p eqino" (o cavalo, equus em latim, realiza a marcha sobre a
ponta dos dedos). Durante a marcha, o indivduo
forado a levantar a perna para que a ponta do
p no arraste pelo cho: a marcha "em steppage". Em alguns casos, o extensor comum conserva certa eficcia (fig. 4-101): o p, embora
cado, desviado para fora, se trata ento de um
p "eqino- valgo".
2. MEMBRO INFERIOR
FLEX.
ADU.
SUPIN.
Eph
TA
F1f:
Fph
Fig.4-95
Ecd
Fig.4-101
Fig.4-98
Fig.4-97
Fig.4-102
215
216
FISIOLOGIA
ARTICULAR
o TRCEPS
Os msculos extensores do tornozelo passam todos atrs do eixo XX' de flexo-extenso
(fig. 4-96). Em teoria, existem seis msculos
extensores da tbio-tarsiana (sem contar o plantar delgado, visto que se pode omitir totalmente). Na prtica, somente o trceps eficaz: tambm um dos msculos mais potentes do corpo, depois do glteo mximo e do quadrceps.
Por outra parte, sua posio ligeiramente axial
faz dele um extensor.
Como o seu nome indica, o trceps sural
formado por trs corpos musculares
(fig.
4-103) que possuem um tendo terminal comum, o tendo de Aquiles (1), que se insere na
face posterior do calcneo (ver pgina seguinte). Das trs pores, somente uma monoarticular, o solear (2): que se insere simultaneamente na tbia e na fbula e no arco fibroso do
solear (3) que unifica estas duas inseres.
Msculo profundo, representado aqui atravs
dos gmeos, s aparece na parte inferior da
perna, de um lado e outro do tendo calcneo.
As outras duas pores so biarticulares; se
trata dos gmeos. O gmeo externo (3) se insere acima do cndilo externo do fmur e sobre a capa condilar externa, que s vezes contm um sesamide. O gmeo interno (5) se insere no nvel do cndilo e da capa condilar internos. Ambas as pores carnosas convergem
na linha mdia, constituindo o V inferior do
losango poplteo (10). Esto mantidos lateralmente pelos tendes dos msculos squio-tibiais, cuja divergncia forma o V superior invertido do losango poplteo: o bceps (6) por
fora e os msculos da "pata de ganso" (7) por
dentro; o deslizamento entre os gmeos e os
tendes dos squio-tibiais est facilitado por
uma bolsa serosa interposta no seu ponto de
interseco: a bolsa serosa do semitendinoso e
do gmeo interno (8), constante, a bolsa do b-
SURAL
ceps e do gmeo externo (9), inconstante; bolsas onde se localizam os quistos poplteos. Gmeos e solear finalizam num sistema aponeurtico complexo, descrito na pgina seguinte,
que d origem ao tendo ca1cneo propriamente dito.
O comprimento das diferentes pores
do trceps (fig. 4-104) ligeiramente desigual:
o comprimento do 'solear (Ls) de 44 mm, o dos
gmeos (Lg) de 39 ~. Isso explica o fato de
que a eficcia dos gmeos, msculos biarticulares, esteja sobreposta ao grau de fiexo do joelho (fig. 4-105): entre a fiexo e a extenso mximas, o deslocamento da insero superior dos
gmeos comporta um alongamento ou um encurtamento relativo (e) igualou superior ao seu
comprimento (Lg). Em conseqncia, quando o
joelho estendido (fig. 4-106), os gmeos, estendidos passivamente, podem desenvolver sua
mxima potncia; esta disposio permite transferir ao tornozelo parte da potncia do quadrceps. Contudo, quando o joelho fiexionado
(fig. 4-108), os gmeos totalmente distendidos
(e maior que Lg) perdem toda a sua eficcia, s
intervm o solear, porm sua potncia seria insuficiente para assumir a marcha, a corrida ou o
salto se estas atividades no implicassem necessariamente a extenso do joelho. Portanto, os
gmeos no so fiexores do joelho.
Todos os movimentos que intervm na extenso do joelho e na do tornozelo ao mesmo
tempo, como trepar (fig. 4-107) ou correr (figs.
4-109 - 4.110), favorecem a ao dos gmeos.
O trceps sural desenvolve sua mxima potncia quando, a partir de uma posio de flexo do tornozelo e extenso do joelho (fig. 4109), se contrai para estender o tornozelo (fig.
4-110) e proporcionar o impulso motor na ltima fase do passo.
6
9
Fig.4-103
Fig.4-106
Fig.4-110
o TRCEPS
SURAL
(continuao)
o aparelho aponeurtico do trceps sural muito complexo (fig. 4-111, vista anterior: a tbia foi removida): inclui as aponeuroses de origem e as de terminao que compem, a seguir, o tendo de Aquiles:
-
as aponeuroses
de origem so trs:
- as duas bandas aponeurticas dos gmeos,

o interno (1) e o externo (2), que se localizam na parte lateral da zona de insero
dos gmeos, acima dos cndi10s femorais;
-
a espessa lmina aponeurtica do solear

(3) que se origina na tbia e na fbula, estando separados estes dois pontos de origem pelo arco do solear; a parte inferior
desta lmina profundamente
decotada
"em estandarte", com uma lingeta interna (4) e uma externa (5).
as aponeuroses
de terminao
so duas:
uma espessa lmina comum terminal (6),

paralela lmina do solear, que continua
com o tendo calcneo ou de Aquiles (A)
inserindo-se no calcneo (C);
uma lmina sagital (7), perpendicular
lmina comum terminal em cuja face anterior se adere; a particularidade

desta
lmina sagital que se afina e ascende
para a face anterior da lmina do solear,
aps passar pela sua incisura.
De trs para diante se encontram assim, sucessivamente, trs planos aponeurticos: o das bandas dos
gmeos, a seguir, o da lmina comum terminal e, por
ltimo, o da lmina do solear; quanto lmina sagital, ela cavalga sobre o plano desta ltima.
As fibras musculares do trceps se organizam com relao ao citado sistema aponeurtico
(fig.4-112):
as fibras dos gmeos (Gin e Gex) partem diretamente da superfcie supracondilar em forma de acento circunflexo e da face anterior de
cada uma das bandas; se dirige para baixo e
adiante e para o eixo da perna para inserir-se
na face posterior da lmina terminal.
As fibras musculares do solear se dispem em

duas camadas:
-
uma camada posterior (Sp), cujas fibras se

expandem pela face anterior da lmina terminal e tambm um pouco sobre as faces laterais da lmina sagital;
uma camada anterior cujas fibras internas

(Sal) se inserem na face interna da lmina
sagital e cujas fibras externas (SaE) se inserem na face externa da lmina sagital.
Este esquema tambm lembra a estrutura em espiral do tendo de Aquiles que lhe proporciona elasticidade.
A fora do tendo de Aquiles se exerce sobre a
extremidade posterior do calcneo (fig. 4-113), numa
direo que forma lm ngulo muito acentuado com
seu brao de alavanca AO. A decomposio desta fora T demonstra que o componente eficaz t[ - perpendicular ao brao de alavanca - mais importante que
o componente centrpeto t2 Deste modo, o msculo
trabalha em excelentes condies mecnicas.

O componente eficaz ti predomina sobre t2, independentemente do grau de flexo-extenso do tornozelo. Isto se deve ao modo de insero do tendo calcneo (fig. 4-114) que se realiza na parte inferior da face posterior do calcneo (ponto K), enquanto uma bolsa serosa o separa da parte superior. A fora muscular
no se exerce no ponto de insero (K), mas no ponto
tangente (A) do tendo com a face posterior docalcneo. Na flexo (fig. 4-114, a), este ponto A se localiza
relativamente alto na face posterior do calcneo. Na
extenso (fig. 4-114, b), o tendo se "desenrola" e se
descola da face posterior do calcneo, e o ponto de tangnciaA' "desce" com relao ao osso, embora a direo do brao de alavanca A 'O permanea ligeiramen-
te horizontal,jormando um ngulo constante com a direo do tendo. Este modo de insero do tendo calcneo permite assim que este se "desenrole" sobre o
segmento de polia composto pela face posterior do calcneo de forma que aumenta a eficcia do trceps durante a extenso. Ela idntica insero do trceps
braquial no olcrano (ver volume I).
Quando a contrao do trceps alcana seu mximo (fig. 4-115), se pode comprovar como se associa
extenso um movimento de aduo-supinao que dirige a planta do p para trs e para dentro (seta). Este
componente terminal de aduo-supinao se deve a
que o trceps age sobre a tbio-tarsiana atravs da subastragaliana (fig. 4-116). Assim, mobiliza sucessivamente estas duas articulaes (fig. 4-117): primeiro a
tzio-tarsiana, estendendo a mesma 30 em tomo do
eixo transversal XX', e a seguir a subastragaliana, provocando uma basculao do calcneo em tomo do eixo de Henke (mn), o que determina uma aduo de 13
e uma supinao de 12 (Biesalski e Mayer, 1916).
Gex
SaE
Fig.4-114
Fig.4-116
OS OUTROS EXTENSORES DO TORNOZELO

Todos os msculos que passam detrs
do eixo transversal XX' de flexo-extenso
(fig. 4-118) so extensores do tornozelo. Alm
do trceps sural (T), outros cinco msculos
tm uma ao extensora na tbio-tarsiana, - o
plantar (no descrito aqui) muito fraco para
tom-lo em conta; s interessa como "banco
de tendo"; infelizmente ele inconstante.
Por fora (fig. 4-119), o fibular lateral curto
(FLC) e o longo (FLL), localizados por fora do
eixo de Henke UU' (fig. 4-95), so abdutores e
pronadores (ver pgina seguinte).
Por dentro (fig. 4-120), o tibial posterior
(TP), o fiexor comum dos dedos (Fd) e o fiexor
prprio do hlux (Fph), localizados por dentro
do eixo UU' (fig. 4-95), so adutores e supinadores (ver pg. 224).
Portanto, a extenso pura deriva da ao
sinrgica-antagonista
dos msculos do grupo
externo e do grupo interno.
Contudo, a ao extensora destes msculos, que se poderiam denominar "extensores
acessrios", muito modesta comparada com a
do trceps sural (fig. 4-121). De fato, a potncia
do trceps de 6,5. kg enquanto a potncia global de outros extensores (f) de 0,5 kg, ou seja
a 1/14 da potncia total de extenso. Se a potncia de um msculo proporcional superfcie da sua seco fisiolgica e ao seu comprimento, ele pode ser esquematizado num volume
cuja base a superfcie de seco e a altura o
comprimento. O solear (Sol), cuja seco de
20 cm2 e comprimento de 44 mm, tem uma
potncia um pouco inferior (8,80) (8,97) dos
gmeos (Ge), cuja seco global de 23 cm2 e o
comprimento de 39 mm. Por outra parte, a potncia dos fibulares (cubo cinza) representa a
metade da potncia global dos extensores acessrios. O fibular lateral longo duas vezes mais
potente do que o fibular lateral curto.
Portanto, quando o tendo calcneo se
rompe, os msculos extensores acessrios podem estender ativamente o tornozelo, com o
p livre sem apoio. Porm s o trceps permite
a elevao sobre a ponta do p. A perda da elevao ativa sobre a ponta do p - posio tambm denominada "esprito da Bastilha"- , assim, o teste que permite diagnosticar a ruptura
do tendo calcneo.
2. MEMBRO li"lFERIOR 221
Fig.4-121
OS MSCULOS ABDUTORES-PRONADORES:
Os msculos fibulares, que passam detrs

do eixo transversal XX' e para fora do eixo de
Henke UU', so simultaneamente (fig. 4-122):
- extensores (seta 1);
-
abdutores (seta 2), desviando para fora

o eixo 22';
- pronadores (seta 3), orientando para fora o plano geral da planta do p.

O fibular lateral curto (FLC), que se insere (fig. 4-123) no processo estilide do quinto
osso do metatarso , principalmente, abdutor do
p: para Duchenne de Boulogne inclusive, ele
o nico abdutor direto (ver tambm figo 4-90).
Ele , em todo caso, mais abdutor que o fibular
lateral longo. Ele participa (fig. 4-124) na pronao (seta 3) da parte anterior do p, elevando
(seta a) os raios metatarsianos externos. Nesta
ao, ele est reforado pelo fibular anterior
(FA) e o extensor comum dos dedos (sem representao aqui), que tambm so abdutores-pronadores e, ao mesmo tempo, flexores do tornozelo. Portanto, a ao abduo-pronao pura
o resultado da ao sinrgica-antagonista dos fibulares laterais por um lado e do fibular anterior
e do extensor comum dos dedos pelo outro.
O fibular lateral longo (FLL) (figs. 4-123 e
4-125) desempenha um papel primordial tanto
nos movimentos do p como na esttica e dinmica da abbada plantar:
1. Ele abdutor, como o fibular lateral
curto, e sua contrao desloca a parte
anterior do p para fora (fig. 4-127), em
baioneta, enquanto o malolo interno
est proeminente;
OS FIBULARES
2. Ele extensor de forma direta e indireta:

-
diretamente (figs. 4-124 e 125), desce

a cabea do primeiro metatarsiano;
indiretamente: deslocando o primeiro

metatarsiano para fora (fig. 4-125, seta 5), aproxima os ossos do metatarso
internos dos externos. Contudo (fig.
4-126), o trceps s estende diretamente os metatarsianos externos (esquematizados em forma de viga).
"Engatando" os metatarsianos internos sobre os externos (seta 5), o fibular lateral longo permite que a fora
do trceps se reparta por todos os
raios da planta. A confirmao est
clara nas paralisias do fibular lateral
longo, nas que o trceps s estende o
arco externo: o p gira em supinao.
A extenso pura do p , assim, o
resultado da contrao sinrgica-antagonista do trceps e do fibular laterallongo: sinrgica na extenso e antagonista na pronao-supinao.
3. Ele pronador (fig. 4-124), de modo que

desce (seta b) a cabea do primeiro metatarsiano quando a parte anterior do p
no est apoiada no cho. A pronao
(seta 3) o resultado da elevao do arco externo (a) associado ao descenso do
interno (b).
Veremos (pg. 234) tambm como o fibular lateral longo acentua a curvatura dos trs arcos da abbada plantar e constitui seu principal
suporte muscular.
Fig.4-127
Fig.4-126
224
OS MSCULOS ADUTORES-SUPINADORES:
Os trs msculos retromaleolares internos,

localizados por trs do eixo XX' e pela frente
do eixo UU' (fig. 4-95) so simultaneamente
(fig. 4-128):
-
extensores (seta 1);
adutores (seta 2), desviando para dentro

o eixo longitudinal do p;
supinadores (seta 3), orientando para

dentro o plano geral do p.
O tibial posterior (TP), o mais importante

dos trs, se insere (fig. 4-129) no tubrculo do
escafide (cor cinza). Atravessando a tbio-tarsiana, a subastragaliana e a mdio-tarsiana, ele
atua simultaneamente nestas trs articulaes:
-
deslocando o escafide para dentro

(fig. 4-130), um potente adutor (para
Duchenne de Boulogne mais adutor do
que supinador). Desta forma, um antagonista direto do fibular lateral curto,
que desloca o tarso anterior para fora
(fig. 4-131) pelo quinto metatarsiano;
graas s suas expanses plantares nos
ossos do tarso e do metatarso (ver figo491), supinador e desempenha um papel primordial no suporte e orientao da
abbada plantar (ver pg. 234). Foi possvel incriminar a ausncia congnita
destas expanses do tibial posterior na
determinao de um p chato valgo. Os
52 de amplitude da supinao se distribuem em 340 na subastragaliana e em 180
na mdio-tarsiana (Biesalski e Mayer);
- no s extensor (fig. 4-132) da tbiotarsiana (seta a), mas tambm estende a

mdio-tarsiana descendo o escafide
(seta b): o movimento da parte anterior
do p prolonga o do tornozelo (ver pg.
163, figo4-5).
Em suas aes de extenso e de aduo, o
tibial posterior est reforado pelo flexor prprio
do hlux e pelo fiexor comum.
OS TIBIAIS
O tibial anterior e o extensor prprio do hlux (fig. 4-132) passampelafrente do eixo transversal XX' e por dentro do eixo de Renke UU'
(fig. 4-95). De modo que so jiexores, adutores
e supinadores do tornozelo simultaneamente.
O tibial anterior (fig. 4-128) mais supinador do que adutor. Ele age elevando todos os
elementos do arco interno (fig. 4-132):
-
eleva a base do primeiro metatarsiano

sobre o primeiro cuneiforme (seta c),
pelo qual a cabea do primeiro metatarsiano ascende;
eleva o cuneiforme sobre o escafide

(seta d) e o escafide sobre o astrgalo
(seta e) antes de flexionar a tbio-tarsiana (seta f).
Ao aplainar o arco interno durante a supinao, antagonista direto do fibular lateral longo:
-
a sua ao adutora mais moderada que

a do tibial posterior;
fiexor do tornozelo e sua contrao sinrgica-antagonista com o tibial posterior determina uma aduo-supinao
pura sem flexo nem extenso;
sua contratura comporta um p astrga10varo com flexo de dedos (fig. 4-134),

principalmente do hlux.
O extensor prprio do hlux (fig. 4-133)

um adutor-supinador mais fraco do que o tibial
anterior. Ele pode substituir o tibial anterior na
flexo do tornozelo, porm ento se encontra
com freqncia um hlux em garra.
A potncia dos supinadores (2,82 kg) supera dos pronadores (1,16 kg): sem apoio, o p
gira espontaneamente em supinao. Este desequilbrio compensa a tendncia natural do p em
apoio a virar em pronao (ver pg. 236) quando o peso do corpo provoca que o p entre em
contato com o cho.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.4-134
Fig.4-128
Fig.4-129
Fig.4-133
Fig.4-130
Fig.4-131
225
A abbada plantar um conjunto arquitetnico que associa com harmonia todos os

elementos steo-articulares, ligamentares e
musculares do p. Graas s suas modificaes
de curvatura e sua elasticidade, a abbada
capaz de adaptar-se a qualquer irregularidade
do terreno e transmitir ao cho as foras e o
peso do corpo nas melhores condies mecni-
cas e nas circunstncias mais diversas. Ele desempenha o papel de amortecedor indispensvel para a flexibilidade da marcha. As alteraes que podem acentuar ou diminuir suas curvaturas repercutem gravemente no apoio no
cho, de modo que obrigatoriamente alteram a
corrida e a marcha, ou mesmo o simples fato
de estar de p.
2. MEMBRO INFERIOR
227
A ABBADA PLANTAR EM CONJUNTO
Considerada no seu conjunto, a estrutura

da planta do p pode definir-se corno urna
abbada sustentada por trs arcos. Os arquitetos e engenheiros
realizaram urna abbada
semelhante (fig. 5-1, pavilho do CNIT na La
Dfense): se fixa no cho por trs pontos, A, B
e C, que esto dispostos sobre um plano horizontal (fig. 5-2), nos vrtices de um tringulo
eqiltero. Um arco que delimita os lados laterais da abbada foi colocado entre dois apoios
consecutivos AB, BC ou CA. O peso da abbada recai (fig. 5-3) sobre a chave da abbada
(seta) e se reparte atravs dos dois arcobotantes
para os pontos de apoio A e B, tambm denominados "estribos do arco".
Alguns autores posteriores a Lapidus, corno De Doncker e Kowalski, criticam o conceito de abbada, que consideram muito esttico, e
opinam, com certas justificativas, que os arcos
externos e anteriores somente so construes
da imaginao. Eles preferem comparar o p
com urna "armadura de carpintaria" (fig. 5-4),
parte da armao com duas vigas (SA) e (SB),
articuladas conjuntamente no remate (S), e sutentadas na base por um tirante de coberta (AB)
que impede que o tringulo caia debaixo da carga sobre o remate. Portanto, o p somente teria
urna abbada axial com um tirante de coberta
principal composto essencialmente por potentes
ligamentos
plantares e msculos plantares e
dois tirantes laterais secundrios, no nvel do
que se denominava, at ento, de arcos interno e
externo. Certamente, este conceito corresponde
melhor realidade anatmica, e particularmente, no que diz respeito aos elementos ligamentares e musculares que formam cordas de arcos e
que, de fato, tambm podem ser comparados
com tirantes de coberta. Contudo, os termos
abbada e arcos esto to expandidos e to aceitos na linguagem, que prefervel seguir utilizando-Ihes de forma paralela aos termos de armadura de carpintaria e tirantes de coberta. Corno freqente em biomecnica, duas noes
que parecem contraditrias no se excluem e
participam num conceito sinttico. Portanto, se
continuar empregando os termos de abbada
plantar e arcos.
A abbada plantar (fig. 5-5, vista interna,

transparente) no forma um tringulo equiltero,
mas ao ter trs arcos e trs pontos de apoio, sua
estrutura comparvel: seus pontos de apoio
(fig. 5-6, o p visto desde cima, supostamente
transparente) esto includos na zona de contato
com o cho, ou impresso plantar (tracejada).
cabea do primeiro osso do
Correspondem
metatarso (A), cabea do quinto osso do metatarso (B) e s tuberosidades posteriores do
calcneo (C). Cada ponto de apoio comum aos
dois arcos contguos.
O arco anterior, o mais curto e baixo, se
localiza entre os dois pontos de apoio anteriores
A e B. O arco externo, de longitude e altura intermdias, se localiza entre os dois pontos de
apoio externos B e C. Por ltimo, o arco interno, o mais longo e alto, se localiza entre os dois
pontos de apoio internos C e A. Ele o mais relevante dos trs, tanto no plano esttico quanto
no dinmico.
De modo que a forma da abbada plantar
(parte inferior da figo 5-5) semelhante a uma
vela triangular inflada pelo vento. O seu vrtice deslocado para trs e o peso do corpo se
exerce na sua vertente posterior (seta) num
ponto (cruz preta da figo 5-6) situado no centro
da garganta do p.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.'5-2
,~
A-
Fig.5-3
-B
Fig.5-4
Fig.5-5
229
o ARCO INTERNU
Entre os seus dois pontos de apoio anterior
(A) e posterior (C), o arco interno (fig. 5-7), in-
clui cinco peas sseas; de diante para trs:

-
o primeiro osso do metatarso (M), cujo

nico contato com o cho sua cabea;
- o primeiro cuneiforme (C), sem contato
algum com o cho;
- o escafide (esc), chave da abbada (tracejado) deste arco, localizado a 15-18
mm por cima do cho;
- o astrgalo (astr), que recebe as foras
transmitidas pela perna e as reparte
(ver figo 5-34) pela abbada;
- o calcneo (cale), cujo nico contato com
o cho pela sua extremidade posterior.
A transmiso das foras mecnicas se pode
constatar (fig. 5-8) na disposio das trabcuIas sseas:
-
as trabculas originadas na cortical anterior da tbia percorrem, oblquas para

baixo e atrs, o arcobotante posterior,
atravessando o corpo do astrgalo para
expandir-se no leque subtalmico para o
arcobotante posterior do arco;
- as trabculas originadas na cortical posterior da tbia se orientam para baixo e
adiante no colo e a cabea do astrgalo,
para atravessar o escafide e o arcobotante anterior: cuneiforme e metatarsiano.
O arco interno conserva sua concavidade
graas aos ligamentos e aos msculos (fig. 5-7).
Numerosos ligamentos plantares unem
as cinco peas sseas: cneo-metatarsiana, cneo-escafide, mas especialmente a calcneoescafide inferior (1) e a subastragaliana ou
astrgalo-calcnea (3). Eles resistem todas as
foras violentas, embora de curta durao, ao
contrrio dos msculos que se opem s deformaes prolongadas.
Os msculos que unem dois pontos mais ou
menos afastados do arco formam cordas parciais
ou totais. Eles agem como verdadeiros tensores.
O tibial posterior (TP) constitui uma corda parcial (fig. 5-10) situada perto do vrtice
do arco, porm o papel que desempenha primordial. De fato (fig. 5-9), dirige o escafide
para baixo e atrs, sob a cabea do astrgalo
(crculo tracejado); a um encurtamento relativamente pouco importante (e) corresponde
uma mudana de orientao do escafide que
determina um descenso do arc9botante anterior. Alm disso, as expanses plantares do seu
tendo (fig. 5-7, 3) se entrelaam com os ligamentos plantares' de modo que incidem sobre
os trs metatarsianos mdios.
O fibular laterllongo (FLL) tambm influi sobre o arco interno cuja cavidade aumenta (fig. 5-11), flexionando o primeiro osso do
metatarso sobre o primeiro cuneiforme, e este
por sua vez sobre o escafide (fig. 5-9) (ver
tambm sua ao sobre a curvatura transversal,
pg.234).
O flexor prprio do hlux (Fph) forma
uma curvatura subtotal (fig. 5-12) do arco interno; portanto, age com potncia em sua concavidade, ajudado pelo flexor comum dos dedos
(Fd) que o cruza para baixo (fig. 5-13). O flexor
prprio tambm desempenha o papel de estabilizador do astrgalo e do calcneo: passando
entre seus dois tubrculos posteriores, se ope
(fig. 5-14) ao retrocesso do astrga10 (r) pelo escafide que empurra (seta branca): em primeiro
lugar, o ligamento intersseo entra em tenso (2)
de modo que o astrgalo se desloca para diante pelo tendo que o propulsa como se fosse a
corda de um arco que lana a seta. Ao passar por
baixo da proeminncia do sustentculo do astrgalo (fig. 5-15), o tendo do flexor prprio, pelo
mesmo mecanismo, levanta a extremidade anterior do caleneo que recebe o impulso vertical
(seta branca) da cabea do astrgalo.
O adutor do hlux (Adu.h) constitui a corda total do arco interno (fig. 5-16). Portanto,
um tensor particularmente eficaz: aumenta a
concavidade do arco interno aproximando as
suas duas extremidades.
Contudo (fig. 5-17), o extensor prprio do
hlux (Eph) - em certas condies - e o tibial anterior (TA) diminuem a sua curvatura e
o achatam.
Fig.5-8
Fig.5-10~
Fd
~.
~ TP
/~Ph
Fi9.5.11~
~
-.'
FLL
~FPh
Fig.5-12
-TA
;Z
Fig.5-16
/~
E:i,.
".17
Fig.5-13
232
o ARCO EXTERNO
o arco externo somente contm trs peas
sseas (fig. 5-18):
-
o quinto osso do metatarso (5m), cuja

cabea constitui o ponto de apoio anterior (B) do arco anterior;
o cubide (cub), sem nenhum

com o cho;
o calcneo (cale), cujas tuberosidades

posteriores constituem o ponto de apoio
posterior (C) do arco.
contato
Este arco, ao contrrio do interno que se descola do cho, est pouco distanciado (3-5 mm) e entra
em contato com o cho atravs das partes moles.
de-metatarsiana (fig. 5-20) sob o peso do corpo

(seta). A chave de abbada do arco composta pela apfise maior do calcneo (D) onde se opem
as foras do arcobotante posterior CD e anterior
BD. Quando se exerce verticalmente uma fora
muito violenta sobre o arco, pelo astrgalo - cada sobre os ps desde um lugar elevado - se produzem duas conseqncias (fig. 5-21):
-
o ligamento calcneo-cubide plantar resiste, porm o arco se rompe no nvel da

sua chave de abbada e a apfise maior se
descola por um .trao vertical que passa pelo ponto fraco;
o tlamo se afunda no corpo do ca1cneo:

o ngulo de Boehler (PTD) geralmente obtuso (fig. 5-20) para baixo est anulado e
inclusive invertido em PT'D;
no lado interno, a apfise menor se descola com freqncia por um trao sagital
(sem representar).
A transmisso de foras mecnicas (fig. 5-19)

se realiza atravs do astrgalo, fixado ao calcneo
por dois sistemas trabeculares:
-
Originadas na cortical anterior da tbia, as

trabculas posteriores se expandem para
o leque subtalmico;
Originadas na cortical posterior da tbia,

as trabculas anteriores atravessam em
primeiro lugar o astrgalo, cuja cabea
repousa em parte na apfise maior do calcneo e, em segundo lugar, o cubide,
atravs do qual alcanam o quinto osso
do metatarso e o apoio anterior.
Alm do leque subtalmico, o ca1cneo contm dois sistemas trabeculares principais:

-
um sistema arciforme superior, cncavo

para baixo, que se condensa numa lmina
compacta no cho do seio do tarso, suas fibras trabalham em compresso;
Este tipo de fraturas do ca1cneo so muito

complicadas de reduzir-se, visto que no s necessrio levantar o tlamo, mas tambm que a apfise maior tem que ser endireitada, sem a qual o arco interno permaneceria afundado.
Trs msculos so os tensores ativos do citado arco:
-
o fibular lateral curto (FLC) uma corda

parcial (fig. 5-22) do arco, porm, como o ligamento calcneo-cubide, impede a abertura inferior das articulaes (fig. 5-23);
o fibular lateral longo (FLL), que segue at

o cubide um trajeto paralelo ao anterior,
desempenha o mesmo papel; porm, tambm (fig. 5-24), enganchado ao calcneo pelo tubrculo dos fibulares (6), mantm elasticamente sua extremidade anterior como o
flexor prprio do hlux no lado interno;
o abdutor do quinto dedo (Abd.5) constitui a corda total do arco externo (fig. 525); como seu par o adutor do hlux: tem
uma ao anloga.
um sistema arciforme inferior, cncavo

para cima, que se condensa na cortical inferior do osso e trabalha em alongamento.
Entre estes dois sistemas se encontra um ponto fraco (+).

Enquanto o arco interno todo flexvel, graas mobilidade do astrgalo sobre o calcneo, o
arco externo muito mais rgido para poder transmitir o impulso motor do trceps (fig. 5-125, pg.
223). Esta rigidez se deve potncia do grande ligamento calcneo-cubide
plantar, cujos feixes
profundo (4) e superficial (5) impedem a abertura
inferior das articulaes ca1cneo-cubide e cubi-
O fibular anterior (F) e o extensor comum dos

dedos (Ecd) - em certas condies - diminuem
a curvatura do arco externo ao agir sobre a sua convexidade. O mesmo acontece com o trceps (T).
2. ivIEMBRO INFERIOR
Fig.5-19
5 6 4
T
Fig.5-20
Abd.5
Fig.5-18
FLC
..
Fig.5-21
Fig.5-26
..
Fig. 5-22 ~"'"
Fig.5-25
Fig.5-23
233
234
o ARCO
ANTERIOR E A CURVATURA TRANSVERSAL
o arco anterior (fig. 5-27, corte I) se estende entre a cabea do primeiro osso do metatarso, que repousa sobre os dois sesamides,
a 6 mm do cho (A), e a cabea do quinto osso do metatarso (B), tambm a 6 mm do cho.
Este arco anterior passa pela cabea de outros
metatarsianos: a segunda cabea, a mais elevada (9 mm), constitui a chave da abbada. A terceira (8,5 mm) e a quarta cabeas (7 mm) esto
em posio intermdia.
A concavidade deste arco pouco acentuada e entra em contato com o cho por intermdio das partes moles, constituindo o que alguns
denominam "o calcanhar anterior do p". Este
arco est subtenso pelo ligamento intermetatarsiano, sem uma grande eficcia, e por um s
msculo, o fascculo transverso do abdutor do
hlux (Abd.h), que forma uma srie de cordas
parciais e totais entre a cabea do primeiro metatarsiano e a dos outros quatro. um msculo
relativamente pouco potente e fcil de forar. O
arco anterior "cai" com freqncia - parte anterior do p chato - ou mesmo invertido - parte anterior do p convexo -, o que provoca a
formao de calos debaixo das cabeas metatarsianas rebaixadas (ver pg. 150).
Os cinco raios metatarsianos finalizam no
arco anterior. O primeiro raio (fig. 5-29)

o mais erguido e forma, segundo Fick, um ngulo de 18 a 25 com o cho. A seguir, este
ngulo metatarsiano/cho diminui regularmente: 15 para o segundo (fig. 5-30), 10 para o terceiro (fig. 5-31), 8 para o quarto (fig. 5-32) e s
5 para o quinto osso do metatarso (fig. 5-33),
quase paralelo ao cho.
A curvatura transversal da abbada segue
de diante para trs. No nvel dos cuneiformes
(fig. 5-27, corte II), o arco transversal somente
contm quatro ossos e entra em contato com o
cho atravs da sua extremidade no nvel do cubide (cub). O primeiro cuneiforme (C1) est totalmente suspenso, sem nenhum contato com o
cho; o segundo cuneiforme (C,) constitui a chave da abbada (tracejado) e foma, com o segundo metatarsiano que o prolonga para diante, o ei-
xo do p, a cspide da abbada. Este arco

subtenso pelo tendo do fibular lateral longo
(FLL), que desta forma age com grande potncia sobre a curvatura transversal.
No nvel do escafide e do cubide
(fig. 5-27, corte lU), o arco transversal somente
entra em contato com o cho atravs da sua extremidade externa composta pelo cubide (cub).
O escafide (esc), suspenso acima do cho, descansa "em suport em falso" sobre o cubide pela sua extremidade externa. A curvatura deste arco est mantida pelas' expanses plantares do tibial posterior (TP).
Uma vista inferior do p (esquerdo) supostamente transparente (fig. 5-28) mostra como a
curvatura transversal da abbada est mantida
por trs msculos, sucessivamente de diante
para trs:
- o abdutor do hlux (Abd.h), de direo
transversal;
-
o fibular lateral longo (FLL), o mais

importante do ponto de vista dinmico e
que constitui um sistema tensor oblquo
para diante e para dentro, que age sobre
os trs arcos;
as expanses plantares do tibial posterior (TP), desempenhando um papel

principalmente esttico, e que constituem um sistema tensor oblquo para
diante e para fora.
A curvatura longitudinal do conjunto da

abbada plantar controlada por:
-
o adutor do hlux (Adu.h)* por dentro,

junto com o flexor prprio (sem representao);
o abdutor do quinto dedo (Abd.5) por

fora.
Entre estes dois tensores extremos, o flexor

comum dos dedos (sem representao) e seu acessrio e o flexor plantar curto (FPC) mantm a curvatura dos trs raios mdios igual a do externo.
*Nota do autor: abdutor com relao ao plano sagital e adutor com relao ao eixo do p.
11
111
Fig.5-28
Fig.5-27
236
DISTRIBUIO
DAS CARGAS E DEFORMAES

DA ABBADA PLANTAR
o peso do corpo, transmitido pelo membro

inferior, se exerce sobre o tarso posterior (fig. 534) no nvel da polia do astrgalo atravs da articulao tbio-tarsiana. Da, as foras se distriburem em trs direes, para os trs pontos de
apoio da abbada (Seitz, 1901):
- para o apoio anterior e interno (A),
atravs do colo do astrgalo, no arcobotante anterior do arco interno,
- para o apoio anterior e externo (B),
atravs da cabea do astrgalo e da
grande apfise do calcneo, no arcobotante anterior do arco externo.
A direo divergente destas duas linhas de
fora, para A e para B, forma um ngulo agudo
de 35-40, aberto pela frente, que corresponde
ligeiramente ao ngulo compreendido entre o eixo do colo e o eixo do corpo do astrgalo;
- para o apoio posterior (C), atravs do colo do astrgalo, a articulao subastragaliana e o corpo do calcneo (leque subtalmico), nos arcobotantes posteriores e
unidos com os arcos interno e externo.
A relativa distribuio das foras sobre os
trs pontos de apoio da abbada (fig. 5-35) fcil ser lembrada se pensarmos que quando se
aplicam 6 kg sobre o astrgalo UM corresponde
ao apoio ntero-externo (B), DOIS ao apoio ntero-interno (A) e TRS ao apoio posterior (C)
(Morton, 1935). Em posio de p, vertical e
imvel, o calcanhar o que suporta a maior fora, a metade do peso do corpo. Ento, se pode
entender que, quando esta fora se concentra no
meio centmetro quadrado de salto fino de sapato, este perfure os pisos de plstico.
Sob a carga, cada arco se aplaina e se alonga:
- no arco interno (fig. 5-36): as tuberosidades posteriores do calcneo, distantes
do cho de 7 a 10 mm, descem 1,5 mm, a
grande apfise 4 mm; o astrgalo recua
sobre o calcneo; o escafide ascende sobre a cabea do astrgalo ao mesmo tempo que descende com relao ao cho; as
articulaes cneo-escafides e cneo-
ESTTICAS
metatarsianas se entreabrem para baixo; o

ngulo de alinhamento do primeiro osso
do metatarso diminui; o calcanhar recua e
os sesamides avanam ligeiramente;
- no arco externo (fig. 5-37): os mesmos
deslocamentos verticais do calcneo;
descenso de 4 mm do cubide, de 3,5
mm da estilide do quinto metatarsiano;
as articulaes ca1cneo-cubide e cubide-metatarsiana entreabrem-se para
baixo; retrocesso do calcanhar e avano
da cabea do quinto metatarsiano;
- no arco anterior (fig. 5-38): o arco se
aplaina e se expande dos dois lados do
segundo osso do metatarso. A abertura
aumenta 5 mm entre o primeiro e o segundo metatarsianos, 2 mm entre U e lU,
4 mm entre lU e IV, 1,5 mm entre IV e V,
de modo que no total, a parte anterior do
p se alarga 12,5 mm sob o apoio. Durante a fase anterior do passo, a curvatura do arco anterior desaparece e todas as
cabeas metatarsianas entram em contato
com o cho, segundo diversas presses;
- a curvatura transversal tambm diminui
no nvel dos cuneiformes (fig. 5-39) e
no nvel do escafide (fig. 5-40) ao mesmo tempo que estes dois arcos tm a
tendncia de bascular em volta do seu
apoio externo um ngulo x proporcional
ao aplainamento do arco interno.
Por outra parte (fig. 5-41), a cabea do astrgalo desloca-se para dentro de 2 a 6 mm e a
grande apfise de 2 a 4 mm. Em conseqncia,
aparece uma rotura-toro do p localizada na
mdio-tarsiana: o eixo da parte posterior do p
se desloca para dentro enquanto o eixo da parte anterior do p se desvia para fora, de modo
que formam um ngulo y com o anterior. A
parte posterior do p gira em aduo-pronao
(seta 1) e ligeira extenso, enquanto a parte anterior do p realiza um movimento relativo de
flexo-abduo-supinao (seta 2). Este fenmeno especialmente marcado no p chato
valgo (ver pg. 248).
Fig.5-36
Fig.5-37
Fig.5-35
..
+12,5m/m
Fig.5-38
Fig.5-39
Fig.5-40
o EQUILBRIO
com:
o p tem uma estrutura triangular
ARQUITETNICO DO P
(fig. 5-42)
um lado inferior (A), a base ou abbada, subtensas pelos msculos e os ligamentos plantares;
um lado ntero-superior (B), onde se

localizam os flexores do tornozelo e os
extensores dos dedos;
um lado posterior (C), que compreende os extensores do tornozelo e os flexores dos dedos.
Uma forma normal da planta do p, que

condiciona sua correta adaptao ao cho, o
resultado de um equilbrio entre as foras prprias de cada um destes trs lados (fig. 5-43),
organizados sobre trs raios esquelticos articulados entre si, no nvel do tornozelo e do
complexo articular do tarso posterior:

-
um aumento ~a curvatura plantar, provocando um p cavo, pode dever-se tanto a uma retrao dos ligamentos plantares ou uma contratura dos msculos
plantares, quanto a uma insuficincia
dos msculos flexores do tornozelo,
um aplainamento da curvatura plantar, o

p chato, pode dever-se tanto a uma insuficincia das formaes ligamentares ou
musculares plantares, quanto a um tnus
exagerado dos msculos anteriores ou
posteriores.
Novamente, encontra-se a noo de equilbrio trilateral (fig. 5-44), ilustrada pela tbua de
vela que permite compreender o equilbrio dinmico do joelho.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.5-43
Fig.5-42
Fig.5-44
239
240
FISIOLOGIA
ARTICULAR
DEFORMAES
DINMICAS DA ABBADA PLANTAR DURANTE A MARCHA
Durante a marcha, o desenvolvimento do

passo vai submeter a abbada plantar a foras
e deformaes que demonstram o seu papel de
amortecedor elstico. O desenvolvimento do
passo se realiza em quatro fases.
Primeira fase: tomada de contato com o cho
(fig. 5-45).
Quando o membro oscilante lanado para
diante est a ponto de entrar em contato com o
cho, o tornozelo est alinhado ou em ligeira
flexo (fig. 5-45) devido ao dos flexores da
tbio-tarsiana (Ft). Portanto, o p entra em contato com o cho atravs do calcanhar, ou seja, o ponto de apoio posterior (C) da abbada.
Imediatamente, sob o impulso da perna (seta
branca), o resto do p entra em contato com o
cho (seta 1) enquanto o tornozelo se estende
passi vamente.
Segunda fase: mximo contato (fig. 5-46).
Ento, a planta do p entra em contato
com o cho com toda a sua superfcie de apoio
(fig. 5-46) que representa a impresso plantar.
corpo, propulsionado pelo outro p, vai
passar por cima e depois para diante do p
em apoio (fase de apoio unilateral). O tornozelo passa passivamente da extenso anterior
flexo (seta 2). Ao mesmo tempo, o peso do
corpo (seta branca) incide totalmente sobre a
abbada plantar que se aplaina. Simultaneamente, a contrao de todos os tensores plantares (Tp) se ope a este afundamento da abbada (primeiro efeito amortecedor); aplainando-se, a abbada se alonga ligeiramente: ao
incio do movimento, o apoio anterior (A)
avana ligeiramente, porm no final, quando o
apoio anterior entra cada vez mais em contato
com o cho devido ao peso do corpo, o apoio
posterior C, o calcanhar, recua. A superfcie da
impresso plantar mxima quando a perna
passa pela vertical do p.
Terceira fase: primeiro impulso motor (fig. 5-47).

Agora, o peso do corpo se encontra para diante do p em apoio, a contrao dos extensores do
tornozelo (T), e principalmente a do trceps, vai
levantar o calcanhar (seta 3). Entretanto, a tbiotarsiana se estende ativamente, o conjunto da abbada realiza uma rotao em volta do seu apoio
anterior (A). O corpo se eleva e se dirige para
diante: se trata do primeiro impulso motor, o mais
importante, visto que pe em jogo msculos muito potentes. Contudo, a- abbada, apanhada entre o
cho pela frente, a fora muscular por trs e o peso do corpo no meio (alavanca de segundo gnero, denominada inter-resistente) teria a tendncia a
aplainar-se se no interviessem uma vez mais os
tensores plantares (Tp): o segundo efeito amortecedor, que permite reservar uma parte da fora
do trceps para restitu-Ia no final do impulso. Por
outra parte, no momento do apoio anterior quando o arco interno se aplaina (fig. 5-48) e a parte
anterior do p se expande pelo cho (fig. 5-49).
Quarta fase: segundo impulso motor (fig. 5-50).
o impulso fornecido pelo trceps se prolonga

por um segundo impulso (seta 4), devido contrao dos flexores dos dedos (Fd), especialmente os msculos sesamides e o flexor prprio do
hlux. O p, deslocado uma vez mais para cima e
para diante, abandona seu apoio sobre o calcanhar
anterior e somente est em contato com os trs primeiros dedos, especialmente o hlux, na fase terminal do apoio (A'). Durante este segundo impulso motor, a abbada plantar resiste, uma vez mais,
ao aplainamento graas aos tensores plantares, entre os quais se destacam os flexores dos dedos.
no final desta fase quando a energia reservada anteriormente se restitui. O p se levanta do cho enquanto o outro comea a desenvolver seu passo:
de modo que ambos os ps esto simultaneamente em contato com o cho, durante um pequeno
instante (fase do duplo apoio). Na fase seguinte,
denominada apoio unilateral, a abbada do p oscilante - o que acaba de descolar do cho - recupera a sua posio normal.
Fig.5-45
\\
\\
\
\
\\
Fig.5-47
c__
Fig.5-46
\I
,I,
I
I
I
I
\
~
\
~
\
\\
OL--A'
Fig.5-51
242
FISIOLOGIA
ARTICULAR
DEFORMAES DINMICAS SEGUNDO A INCLINAO

LATERAL DA PERNA SOBRE O P
Nas pginas anteriores, analisamos as modificaes que ocorrem na abbada plantar durante o passo, isto , as diferentes inclinaes da
perna sobre o p no plano sagital. Contudo, durante a marcha ou a corrida em curvas ou terreno acidentado, necessrio que a perna possa
inclinar-se sobre o p no plano frontal, ou seja,
para fora e para dentro da impresso plantar. Estes movimentos de inclinao lateral se localizam na subastragaliana e na mdio-tarsiana e
determinam modificaes da forma da abbada
plantar. Pelo contrrio, a tbio-tarsiana no participa: o astrgalo, fixado na pina bimaleolar,
se move com relao aos demais ossos do tarso.
A inclinao da perna para dentro, em
relao ao p considerado fixo (fig. 5-51), tem
quatro conseqncias:
1. Rotao externa da perna sobre o p (seta 1), que s aparece quando a planta do
p entra com firmeza em contato com o
cho. Manifesta-se pelo retrocesso do
malolo externo, nitidamente visvel se
comparado com a posio na qual o p,
perpendicular perna, somente entra em
contato com o cho mais com sua borda
interna (fig. 5-52). Esta rotao externa
da pina bimaleolar provoca o deslizamento do astrgalo para fora, principalmente da sua cabea no escafide.
2. Abdllo-supinao da parte posterior
do p (fig. 5-53). A abduo se deve a
uma frao de rotao externa sem compensar. Quanto supinao, esta deriva
do movimento do ca1cneo para dentro,
perfeitamente visto por trs (ngulo x) e
em comparao com um p sem apoio
no cho (fig. 5-54): este varo do ca1cneo
se reconhece pela incurvao da borda
interna do tendo de Aquiles.
3. Aduo-pronao da parte anterior do
p (fig. 5-51). Para que o arco anterior
entre em contato com o cho, a parte anterior do p deve deslocar-se para dentro:
o eixo da parte anterior do p, que passa
pelo segundo osso do metatarso, e o pla-
no sagital P, que passa por este eixo, se

desviam para dentro um ngulo m (P' representa a posio final deste plano e P
sua posio inicial) que mede esta aduo. Alm disso, a parte anterior do p
realiza uma pronao, porm bastante
evidente que estes movimentos de aduo-pronao so movimentos relativos aos da parte posterior do p localizados na rticulao mdio-tarsiana.
4. Escavao do arco interno (fig. 5-51).
Este aumento da curvatura do arco interno (seta 2) a conseqncia dos movimentos relativos da parte posterior e anterior do p. Ele se manifesta pela elevao do escafide com relao ao cho,
fenmeno
simultaneamente
passivo
(deslizamento para fora da cabea do astrgalo) e ativo (contrao do tibial posterior). A modificao da curvatura global da abbada plantar est clara na impresso plantar, cujo golfo se afunda,
como no caso de um p cavo varo.
A inclinao da perna para fora (fig. 5-55)
tem quatro conseqncias simtricas:
1. Rotao interna da perna sobre o p (seta 3): retrocesso do malolo interno
(comparar com a figo 5-56, na qual o p
s entra em contato com o cho pela sua
borda externa), deslizamento do astrga10 para dentro, cuja cabea sobressai na
margem interna do p.
2. Aduo-pronao da parte posterior do
p (fig. 5-57): aduo por rotao interna
no totalmente compensada, pronao
por valgo (ngulo y) do ca1cneo (comparar com a figo5-58).
3. Abdllo-supinao da parte anterior do
p (fig. 5-55): ngulo de abduo (n) entre os planos P e P".
4. Aplainamento do arco interno (seta 4),
com aumento da superfcie da impresso
plantar, como no caso de um p chato
valgo.
2. ME\fBRO DlFERIOR 243
Fig.5-56==
Fig.5-51
Fig.5-57
244
ADAPTAO DA ABBADA PLANTAR AO TERRENO
o homem da cidade caminha sempre sobre um terreno liso e resistente, com os ps

protegidos pelo calado. Suas abbadas plantares devem realizar poucos esforos de adaptao e os msculos, que so o seu suporte
principal, acabam por atrofiar-se: o p chato
a conseqncia do progresso e certos antroplogos no hesitam em prognosticar tempos que
o homem "caminhar" com uns ps reduzidos
a cotos. Esta teoria se baseia na atrofia dos dedos e na perda da oposio do hlux, ainda
presente no macaco.
Contudo, ainda no chegou este momento
e o homem, at mesmo o "civilizado", capaz
de andar com os ps nus na areia ou entre as
pedras. Este "retorno ao estado natural" beneficia consideravelmente a abbada plantar (entre outros), que reencontra suas possibilidades
de adaptao.
Adaptao s asperezas do terreno sobre
as quais o p se agarra (fig. 5-59) graas ao
afundamento da abbada.
Adaptao s inclinaes do cho com relao aos ps:
o apoio anterior mais amplo nas inclinaes para fora (fig. 5-60) graas
ao comprimento decrescente de dentro
para fora dos raios metatarsianos;
- de p sobre uma inclinao transversal

(fig. 5-61), o p "de baixo" est em supinao, enquanto o p "de cima" est
em everso ou em astrgalo valgo;
- a escalada (fig. 5-62) necessita da ancoragem do p de baixo, em posio de
p cavo varo, perpendicular linha de
declive, enquanto o p de cima entra
em contato com o cho em flexo mxima e paralelo inclinao;
- a descida (fig. 5-63) s vezes obriga as
atitudes do p em everso para conseguir uma aderncia mxima.
Desse modo, como a palma da mo, que
permite a preenso graas s modificaes de
sua curvatura e de sua orientao (ver volume I),
a planta do p pode, com algumas limitaes,
adaptar-se s irregularidades do terreno para assegurar o melhor contato possvel com o cho.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.5-60
245
246
os PS
A curvatura e a orientao da abbada plantar dependem de um equilbrio extremamente delicado entre as diferentes aes musculares, que o modelo de Ombrdanne
(fig. 5-64) permite analisar:
-
a abbada est aplainada pelo peso do corpo (seta branca) e pela contratura dos msculos que se inserem na sua convexidade: o trceps (1), o tbial e
fibular anteriores (2), o extensor comum dos dedos
e o extensor prprio do hlux (3); no caso dos dois
ltmos, com a condio de que as primeiras falanges fiquem estabilizadas pelos intersseos (7);
a abbada
est escavada
pela contratura dos
msculos que se inserem na sua concavidade: o tbial posterior (4), os fibulares laterais (5), os msculos plantares (6) e os tlexores dos dedos (8). Ela
tambm pode estar escavada por um relaxamento
dos msculos da convexidade. Pelo contrrio, um
relaxamento dos msculos da concavidade provoca um aplainamento da abbada.
A insuficincia
ou a contratura
de s um dos
msculos
destri todo o equilbrio
e provoca uma deformao; Duchenne de Boulogne afirma que, deste ponto de vista, melhor que a paralisia afete a todos os msculos antes que a um s, porque assim o p conserva uma
forma e uma atitude quase normais. Estes desequilbrios
musculares podem ser estudados no modelo mecnico do
p (no final do volume).
Distinguem-se
CAVOS
Segundo o mecanismo,
cavo anterior:
2. O p cavo "mdio" (fig. 5-68), pouco freqente,

devido contratura dos msculos plantares (6)
por palmilhas muito rgidas, por exemplo, ou por
retrao da aponeurose plantar (doena de Ledderhose).
3. O p cavo "anterior",
do qual existem distintas
variedades cujo ponto em comum uma atitude
em equino (fig. 5-69) com duas caractersticas:
-
o equino da parte anterior do p (e) por descenso dos arcobotantes anteriores,
o desnivelamento (d) entre os calcanhares anterior e posterior, mais ou menos redutvel em

apoio.
do p
a contratura do tbial posterior (4) e dos fibulares

laterais (5) origina o descenso da parte anterior do
p (fig. 5-70). A contratura dos fibulares laterais
pode ser suficiente por si mesma para provocar
um p cavo (fig. 5-71), que ento se inclina em
valgo: p cavo valgo equino;
um desequilbrio das metatarsofalangeanas

(fig.
5-72) uma causa freqente do p cavo: a insuficincia dos intersseos (7) deixa que os extensores
dos dedos predominem (3) que realizam uma hiperextenso da primeira falange; provocando a seguir um descenso da cabea dos metatarsianos (b),
que desce por sua vez a parte anterior do p e da
vem o p cavo;
o descenso das cabeas metatarsianas tambm pode ser devido (fig. 5-73) a uma insuficincia do tibial anterior (2): o extensor comum (3) o tenta
substituir, de modo que bascula as primeiras falanges; os msculos plantares, sem contrabalanar, agravam a curvatura e o trceps determina um
ligeiro eqino: o predomnio do extensor comum
dos dedos origina uma inclinao lateral em valgo
(fig. 5-7'+): p cavo valgo eqiiino;
uma causa freqente de p cavo o calado muito apertado ou o salto alto (fig. 5-75): os dedos
tropeam com a ponta do sapato e se hiperestendem (a). fazendo com que as cabeas metatarsianas (b) baixem; sob a intluncia do peso do corpo
(fig. 5-76) o p desliza sobre o plano inclinado e
o calcanhar se aproxima dos dedos (a), acentuando a curvatura da abbada.
trs tipos de ps cavos:
1. O p cavo "posterior"
(fig. 5-65), denominado
desta maneira porque a alterao se localiza no
arcobotante
posterior:
insuficincia
do trceps
(1). Os msculos da concavidade
predominam
(6) determinando
o p cavo; os flexores do tornozelo (2) flexionam o p. De modo que aparece um p cavo astrgalo "posterior" (fig. 5-66)
que, por outra parte, pode inclinar-se lateralmente em valgo (fig. 5-67) devido a uma contratura
dos abdutores (extensor comum, fibulares laterais e anterior).
se define a variedade
A anlise da impresso plantar facilita o diagnstico de

p cavo (fig. 5-77): com relao impresso normal (I), o incio do p cavo (lI) se caracteriza por uma proeminncia convexa na borda externa (m) e por um aumento da profundidade do
"golfo" (n) da borda interna; a seguir (m), o fundo do "golfo"
alcana a borda externa (p) dividindo a impresso em dois; nos
ps cavos inveterados (IV). alm de tudo se soma a desapario da impresso dos dedos (q) devido garra dos dados.
Contudo, convm saber que no p chato valgo das
crianas e adolescentes se pode observar uma impresso de p
cavo com interrupo da banda de apoio externa: o valgo do
calcneo. o aplainamento do arco interno provoca uma ligeira
"descolagem" do externo, que perde contato com o cho por
sua parte mdia, o que pode induzir a erros. Todavia, fcil reconhecer esta causa defalsa impresso do p cavo:
-
todos os dedos entram em contato com o cho;
levantando o arco interno ou, melhor ainda, fazendo girar o esqueleto da perna em rotao externa, com o p apoiado, se pode observar como
a banda de apoio externo se completa, enquanto
o arco interno se escava novamente.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.5-70
Fig.5-72
Fig.5-73
Fig.5-74
_m
11
Fig.5-75
.,i
Fig.5-77
111
IV
247
248
os PS CHATOS
o afundamento
da abbada plantar devido
certos autores, isso poderia dever-se a

uma malformao das superfcies da
subastragaliana e a uma lassido anormal
do ligamento intersseo, enquanto para
outros estas leses seriam secundrias.
debilidade de seus meios de suporte naturais,
msculos e ligamentos. Os ligamentos so suficientes para manter a curvatura normal da abbada durante um perodo curto de tempo, visto que
a impresso plantar de uma amputao normal
salvo se os ligamentos forem seccionados. Contudo, no ser vivo, se os suportes musculares se
enfraquecem, os ligamentos acabam por distender-se e a abbada se aplaina definitivamente.
Portanto, o p chato se deve, principalmente, a uma insuficincia muscular (fig. 5-78), insuficincia do tibial posterior (4) ou, mais freqentemente, do fibular lateral longo (5). Sem
apoio, o p adota uma atitude em varo (fig. 579), posto que o fibular lateral longo abdutor.
Contudo, no momento em que o peso do corpo
se descarrega sobre a abbada, o arco interno se
afunda (fig. 5-80) e o p gira em valgo. Este valgo se deve a dois fatores:
1. A curvatura transversal da abbada, normalmente mantida pelo tendo do fibular
lateral longo (fig. 5-81), se aplaina (fig.
5-82), ao mesmo tempo que o arco interno desce: isto est seguido por uma rotao da parte anterior do p (e) sobre seu
eixo longitudinal de modo que a planta
do p entra em contato com o cho em
toda sua amplitude, ao mesmo tempo
que a parte anterior do p se desloca (d)
para fora.
2. O calcneo gira em pronao (fig. 5-83)
sobre seu eixo longitudinal e tem a tendncia a inclinar-se sobre a sua face interna. Este valgo, visvel e mensurvel pelo
ngulo que forma o eixo do calcanhar
com o tendo de Aquiles, ultrapassa os 5
de variao fisiolgica para alcanar os
20 no caso de alguns ps chatos; para
Em todo caso, este valgo desloca o centro

de presso para a margem interna do p e a cabea do astrgalo se slesloca para baixo e para
dentro. Assim sendo, na margem interna do p,
com maior ou menor nitidez, aparecem trs
proeminncias (fig. 5-82):
-
o malolo interno (a) anormalmente

saliente,
- a parte interna da cabea do astrgalo (b),

-
o tubrculo do escafide (c).
A proeminncia do tubrculo do escafide

representa o vrtice do ngulo aberto para fora
que formam juntos o eixo da parte posterior do
p e o da parte anterior do p: a aduo-pronao da parte posterior do p compensada por
uma abduo-supinao da parte anterior do p,
a seguir desaparece a abbada cujo mecanismo
foi manifestado pelos autores clssicos (Hohmann, Boehler, Hauser, Delchef, Soeur).
Este conjunto de deformaes j foi descrito, embora no minuciosamente, quando se
mencionaram as foras estticas exercidas sobre
a abbada (pg. 237, figo5-41). Trata-se de uma
alterao bastante estendida, conhecida com o
nome de p chato valgo doloroso ou tarsalgia
do adolescente.
A anlise da impresso plantar facilita o
diagnstico de p chato (fig. 5-84): com relao
impresso normal (1), se v um enchimento
progressivo do "golfo" interno (U e lU), e o p
chato acaba tomando-se convexo (IV) nos ps
planos inveterados.
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.5-83
Fig.5-82
Fig.5-81
Fig.5-78
Fig.5-80
IV
II
III
Fig.5-79
Fig.5-84
249
OS DESEQUILBRIOS DO ARCO ANTERIOR
No decurso das deformaes da abbada plantar, o

arco anterior pode desequilibrar-se nos seus apoios ou
deformar-se em sua curvatura.
nmeno: p ancestral (ou Neanderthal foot ou pes anticus), que lembra o p pr-humano com hlux preensor
(fig. 5-91), este fenmeno tambm favorecido por:
Em geral, o desequilbrio secundrio a um p cavo anterior: o eqino da parte anterior do p aumenta as

presses suportadas pelo arco anterior segundo trs possibilidades:
~ o primeiro metatarsiano curto, hipermvel e,

especialmente,
muito separado do segundo
(metatarso varo ou aduzido), deslocando o hlux numa direo oblqua para diante e para
dentro;
1. O eqino da parte anterior do p simtrico

(fig. 5-85), sem pronao, nem supinao; a curvatura do arco se conserva; portanto, existe uma
sobrecarga dos dois pontos de apoio, que provoca a formao de um calo debaixo das cabeas do primeiro e do quinto ossos do metatarso;
2. O eqino da parte anterior do p acompanhase de uma pronao (fig. 5-86) devido ao descenso predominante do raio interno (contratura
do tibial posterior ou do fibular lateral longo); a
curvatura do arco permanece, a sobrecarga se
centra no apoio interno do p, aparecendo um
calo debaixo da cabea do primeiro metatarsiano;
3. O eqino da parte anterior do p se acompanha de uma supinao (fig. 5-87); a curvatura
do arco permanece, a sobrecarga se centra no
ponto de apoio externo (calo debaixo da cabea do quinto metatarsiano).
Em alguns ps cavos anteriores, a curvatura normal do arco anterior se pode deformar:
-
simplesmente levantada (fig. 5-88) ou inexistente: se trata de uma parte anterior do p

chato, a sobrecarga se reparte por todas as cabeas metatarsianas (calo debaixo de cada cabea);
totalmente invertida (fig. 5-89): neste caso se

denomina parte anterior do p redonda ou
convexa; a sobrecarga representada pelos calos
se localiza na cabea dos trs metatarsianos
mdios.
A inverso do arco anterior se deve deformao dos dedos em garra ou em martelo; j vimos que a
causa desta deformao poderia ser um desequilbrio
entre intersseos e extensores; muito freqentemente a
conseqncia de calado muito apertado, ou de saltos
altos (o que equivale a um calado apertado): os dedos
tropeam (fig. 5-90) e se dobram; a cabea da primeira
falange se desloca para baixo e o calo aparece; a cabea
metatarsiana se desloca tambm para baixo (calo) provocando o afundamento do arco.
A utilizao de calado de ponta fina para alguns
ps de conformao especial tambm favorece este fe-
o segundo metatarsiano nitidamente

os outros, o que. provoca um apoio
passo levando a uma sobrecarga,
dolorosa na base e algumas vezes
marcha (p forado)';
ultrapassa
no final do
articulao
fratura da
quinto metatarsiano muito separado para fora

(quinto metatarsiano valgo ou abduzido).
Quando esta parte anterior do p, amplamente expandido, est aprisionada num calado de ponta fina
(fig. 5-92), o hlux se desloca para fora (a). O desequilbrio se transforma em permanente, fixado pelas retraes capsulares, a luxao para fora dos sesamides (c)
e dos tendes, acompanhado por uma exostose (b) da
cabea do metatarsiano, onde aparece uma calosidade:
assim se forma um hallux valgus. O hlux atravessado
desloca os dedos mdios (fig. 5-93) de modo que agrava a deformao em martelo dos dedos. O quinto dedo
deforma-se ao contrrio (d): se trata do quintus varus,
que contribui tambm para a garra dos dedos mdios.
Desta maneira o arco se toma convexo.
O tipo morfolgico do p desempenha um papel
importante na apario destas deformaes. Por referncia s artes plsticas e grficas, distinguem-se trs variedades de ps:
-
o p grego, como pode ser observado nas esttuas da poca clssica: o segundo dedo mais
longo, depois o hlux e o terceiro dedo, quase
iguais, a seguir o quarto dedo e, por ltimo, o
quinto. Este tipo de p o que mais bem repartidas tem as cargas sobre a parte anterior do p;
o p polinsio, ou p "quadrado", como se pode observar nos quadros de Gauguin, cujos dedos so quase todos iguais, pelo menos os trs
primeiros. Este tipo de p "no tem histria";
o p egpcio, visvel nas esttuas dos faras,

cujo hlux o mais longo e os outros se classificam por tamanho e ordem decrescentes. o
tipo de p mais "exposto": o relativo comprimento do hlux o obriga a inclinar-se para fora
no sapato (hallux valgus) e causa tambm uma
sobrecarga na fase anterior do passo, fator de
artrose metatarsofalangeana (hallux rigidus).
Fig.5-86
Fig.5-85
Fig.5-87
Fig.5-89
Fig.5-90
Fig.5-91
Fig.5-93
Fig.5-92
---
-----
2. BIBLIOGRAFIA 253
BIBLIOGRAFIA
BARNEIT CH, DAVIES nv, e MAC CONAILL
MA. Synovial Joints. Their structure and mechanics, 1961, CC Thomas. Springfield U.S.A.
HENCKE W. Handbuch der Anatomie und

Mechanik der Gelenke. 1863, CF Wintersche
BARNIER L. L 'analyse des mouvements. 1950,

P.UF., Paris.
KAPANDJI AI. The knee ligaments as determinants of trochleo-condylar profile. Med & Bio1
BELLUGUE
P. lntroduction l'tude de la for-
Verlashandlung,
Illustration,
26-32.
Heidelberg,
Janeiro
Alemanha.
1967, voI. XVII, n 1, pp.
me humaine; anatomie plastique et mcanique.

dition posthume compte d'auteur, Paris, 1962.
N e MAYER L. Die physiologis1916, J Springer,
Berlin, Alemanha.
BIESALSKI
LAPIDUS. Kinesiology and mechanica1 anatomy of the tarsal joints. Clin Orthop, 1963,
30,30-4.
che Sehnentransplantation,
BONNELL F, JAEGER J H e MANSAT C. Les

laxits chroniques du genou. Masson. 1984.
DORLOT 1M, CHRISTEL P, WITWOET J e SEDEL L. Dplacements des insertions des ligaments croiss durant Ia fiexion du genou normal.
Suppl li, Rev Chir Orthop 1984, 70, pp. 50-3.
DE DONCKER E e KOWALSKI C. Le pied
normal et pathologique.
Notions d'anatomie,
de physiologie et de pathologie des dformations du pied. Extrait des Acta Orthopdica
Belgica, 1970, 36, n 4-5.
GBA (de Boulogne). Physiologie
des mouvements. 1867, Re-edio em fac-smile, Annales de Mdecine Physique, Lille, 1959;
Ed. norte-americana traduzida por Kaplan EB,
1949. Lippincott. Filadlfia e Londres.
DUCHENNE
FICK R. Handbuch des Anatomie und mechanik

Gelenk 1911, Gustav Fischer. Jna, Alemanha.
FISCHER O. Kinematik Organischer Gelenke.
1907, F. Vierveg & Son, Braunschweig, Alemanha.
FRAIN P, FONTAINE C e D'HONDT D. Contraintes du genou par drangement mnisco-ligamentaire. tude de 1'Articulation Condylo-Tibia1e Interne. Rev Chir Orthop, 1984,70, 5, 361-seg.
1-
MA. Studies on the anatomy

and ftmction of banes and joints. 1996, F. Gay-
MAC CONAILL
nar Evans. Nova Iorque, U.S.A.

MAC CONAILL MA. The geometry and a1gebra of articular kinematics. 1996, Bio Med Eng,
1,205-12.
MAC CONAIL MA e BASMADJIAN
JV. Mus-
eles and movements; a basis for human kinesiology. 1969, Williams & Wi1kins. Baltimore,
U.S.A.
MENSCHIK A. Mechanik des Kniegelenkes. Z
Orthop, 112, 1974 pp. 481-95.
MORTON D J. The human foot, 1935, Co1umbia University Press, Nova Iorque, U.S.A.
P e CHARPY A. Trait d'Anatomie
humaine. 1926, 4a ed., Masson. Paris, Frana.
POIRIER
RASH PJ e BURKE RK. Kinesiology and applied anatomy. 1971, 4a ed., Lea & Febiger. Filadlfia, US.A.
ROCHER CH e RIGAUDA. Fonctions et bilans
articulaires. 1964, Kinsithrapie

tion, Masson. Paris, Frana.
&
Rduca-
ROUD A. Mcanique des articulations et des

muscles de l'homme. 1913, Libraire de l'Universit, F Rouge & Co., Lausane, Sua.
254
BIBLIOGRAFIA
ROUVIERE H. Anatomie Humaine descriptive

et topographique. 1948, 4a ed., Masson. Paris,
Frana.
STRASSER H. Lehrbuch der Muskel und Gelenkmechanik. 1917, J Springer., Berlin, Alemanha.
SEGAL P, SEGAL M. La rodilla. Masson, Barcelona 1985.
TESTUT L. Trait d'anatomie humaine. 1921,

Doin Ed, Paris, Frana.
STEINDLERA. Kinesiology ofthe human body.

1995, Charles C Thomas. Springfield, U.S.A.
VANDERVAEL F. Analyse des mouvements du

corps humain. 1956, Maloine. Paris, Frana.
2. :MEMBRO INFERIOR
255
MODELOS DE MECNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR
RECOMENDAES
Para realizar um dos modelos, em primeiro lugar
deve-se sobrepor o desenho em papelo, do tipo grosso.
Para isso, pode-se colar a folha correspondente previamente
descolada (isso no o mais adequado porque no permite
correes em caso de erro), ou colar uma fotocpia da pgina que interessa, ou inclusive reproduzir o desenho com
papel carbono, sendo esta a melhor soluo, visto que os
incmodos gerados pelo papel colado se podem evitar.
A fabricao destes modelos fcil, com a condio
de seguir atentamente as instrues que acompanham as
lminas, ilustradas com esquemas de montagem. Jamais se
deve comear a cortar sem ter lido totalmente as
instrues. Se se comete um erro, a pea pode ser trocada
por outro papelo da mesma espessura e comear de novo.
As pregas so claras e regulares sempre que se tenha
cuidado e se pratique antes uma ligeira inciso no papelo,
de um quarto de sua espessura, com uma navalha, pelo lado
exterior da prega. Portanto, necessrio ficar muito atento
direo das dobras, indicada sempre da mesma maneira:
-
as dobras indicadas com uma linha de traos

descontnuos devem cortar-se pelo anverso e pregar-se pelo verso (lembrar que o anverso a face
impressa e o verso a parte de trs da folha);
as pregas indicadas com uma linha de cruzes se
devem cortar pelo verso e pregar-se pelo anverso.
Para assinalar as linhas de prega no verso, o mais
cmodo perfurar com uma agulha fina cada
extremidade das linhas.
Para colar os modelos, necessrio uma cola de

celulose de secagem rpida. As superfcies tracejadas
delimitadas por linhas pontilhadas (ateno, no confundir estas linhas pontilhadas com os traos de uma
prega) representam as zonas que se devem colar no anverso. As superfcies quadriculadas correspondem s zonas
que se devem colar no verso. Depois de ter feito isto, se
indicam as superfcies que se vo colar juntas com a
mesma letra. Colar de uma em uma, e dar tempo a que
uma esteja bem seca para passar seguinte na mesma
pea. Entretanto, se podem ir colando outras peas diferentes. Enquanto estejam secando, melhor colocar as
peas numa tbua de madeira fixadas por elsticos ou
alfinetes que fixam uma prega e mantm uma lingeta.
Excepcionalmente, no caso do modelo V, as dobras
que representam chameiras articulares se devem realizar
sem incises para que mantenham a solidez.
Como material acessrio, precisa-se de:
-
papelo grosso (l mm) para reforar algumas peas

(modelos I e III) ou servir de base (modelo III);
alfinetes com cabea redonda de cores (modelos

IV e V): em papelarias (para assinalar mapas e
grficos);
grampos metlicos de pequeno tamanho (no caso

do modelo II), em papelarias;
elstico de 1 mm de espessura por 4 mm de largura e de 1,5 m de comprimento: em lojas onde se

vendem modelos reduzidos de motores de avio;
borracha elstica quadrada de 1,5 x 1,5 mm e de

2,5 de comprir.nento (idem);
fio grosso, resistente ou cordo tranado ( o

melhor).
A borracha elstica e os cordes se utilizam nos modelos IV e V para realizar os tendes e os ligamentos; se
fixam com alfinetes nos pontos ou nos losangos (no caso
dos elsticos) assinalados com um nmero. Os alfinetes
atravessam o cordo ou o fio por cima do n de suporte.
Modelo I: As peas articuladas. Estabilidade nteroposterior do joelho

Este modelo permite compreender como, graas
aos ligamentos cruzados, o deslizamento ntero-posteriar impossvel, sem que isso impea a flexo-extenso
do joelho.
Realizao (Prancha I):

1. recortar as duas peas A e B (Prancha I);
2. num papelo mais resistente, cortar outras duas
peas com as mesmas dimenses;
3. numa folha de papel comum, cortar trs tiras de 1
cm de largura por 14 cm de comprimento;
4. na pea A, colar a extremidade de cada uma das
tiras nas zonas tracejadas a', b' e c', com a precauo de que elas fiquem paralelas com o lado
maior da pea;
5. colar acima da pea A e das extremidades das trs
tiras, uma das peas de papelo grosso; deve
cobrir exatamente a pea A;
6. colocar o conjunto sobre a mesa, o papelo grosso
del<aixo,e dobrar por cima da pea A as trs tiras
de ppel, que devem ficar paralelas entre si e com
o lado maior da pea;
7. colocar a pea B em cima, com o anverso para
cima, orientando a zona tracejada a' para o lado
da extremidade livre da tira mdia;
8. dobrar a extremidade livre das trs tiras sobre a

pea que vo ser coladas em a, b e c;
9. colar a segunda pea de papelo grosso em cima
e esperar que fique bem seco.
O esquema de montagem (fig. 1, Prancha I ) pe o
cruzamento das tiras que representam os ligamentos cruzados em evidncia, porm na montagem real, a tenso das
tiras deve impedir qualquer separao das peas (se traaram
por separado para que o desenho seja mais cmodo).
Utilizao:
Com este modelo se pode demonstrar que impossvel deslizar uma pea sobre a outra no sentido do comprimento.
Porm, se s a pea superior tomada e inclinada
para um lado, a pea inferior gira ao redor de uma
charneira constituda pelo lado menor e mais baixo, e viceversa no caso de urna inclinao oposta. As duas peas
parecem no ter conexo nenhuma entre si, porm esto
articuladas por cada uma de suas extremidades.
Os cndilos e as glenides realizam uma montagem
anloga, embora existe a diferena de que as "tiras" no
sejam iguais entre si, e tambm no sejam fixas nos
extremos numa base de igual comprimento. Em conseqncia, o resultado uma rotao. no somente em volta
dos dois eixos, mas tambm em volta de uma sucesso de
eixos alinhados sobre a curva dos cndilos (esse ponto est
indicado no modelo seguinte).
Modelo lI: Determinismo
trclea e dos cndilos
experimental do contorno da
Este modelo traa por si mesmo o contorno da trclea e dos cndilos, o que esclarece a funo dos ligamentos no deterrninismo da forma das superfcies articulares.
Realizao (Prancha lI):
2. Realizar a dobragem em acordeo das tiras que

vo constituir as "arandelas", depois fazer um
furo ao mesmo tempo nas seis partes dobradas.
3. Realizar uma prega dupla em cada extremidade
do LCPI antes de perfurar os furos 3 e 4.
Cuidado!, fazer um corte na arandela do furo 4,
mas sem cortar o LCPI.
4. Fazer os furos nas outras peas, exatamente nos
lugares indicados.
A montagem se realiza seguindo o esquema (fig. 3)
com grampos metlicos de tamanho reduzido. Os furos
coincidem em cada pea e elas devem ser montadas por
ordem numrica sem esquecer de colocar urna arandela
nos furos 5, 6 e 7. Por.ltimo, a base femoral se fixa na
pea C na zona tracejada, atravs dos furos 8 e 9.
Utilizao:
O modelo est pronto para funcionar (fig. 4):
Partindo da posio de extenso - plat tibial
deslocado o mximo possvel para a esquerda - (graas
ao corte da arandela do furo 4), se traa com lpis o contorno
posterior da patela e o contorno superior do plat tbial no
maior nmero possvel de posies de flexo.
medida que a plataforma tibial se desliza para a
direita, se pode observar como a sua face superior
descreve a curva do cndilo ao mesmo tempo que a face
posterior e o ngulo pstero-superior da patela desenham
o contorno da trclea (fig. 5). Se o modelo foi montado
corretamente, essas duas curvas se unem com os dois
traos espessos.
Assim fica demonstrado que os contornos da trclea
e dos cndilos so a curvatura envolvente das respectivas
posies sucessivas dos plats tibiais e da patela num sistema mecnico definido pelo comprimento relativo e a disposio dos ligamentos cruzados e das conexes ligamentares da patela. Poder-se-iam realizar perfeitamente
outros contornos modificando um ou vrios elementos
deste conjunto mecnico.
1. Cortar as peas do modelo:

A: o plat tibial;
Modelo III: Exposio do papel desempenhado

ligamentos cruzados e laterais
pelos
B: uma pea denominada "base femoral" que se

fixa em C;
C: a platina retangular na qual se realizar o traado; com traos espessos a referncia do contorno
articular com a difise femoral;
P: a patela, prolongada para baixo pelo ligamento patelar;
O modelo permite ver a tenso eletiva dos liga"

mentos cruzados e laterais no caso de alguns movimentos (ver pg. 134). Assim se pode explicar de forma
especfica o papel de "chamada" do cndilo sobre a
glenide que os ligamentos cruzados desempenham
durante a flexo-extenso.
AR: uma asa patelar;

LCAE: o ligamento cruzado ntero-externo;
LCPI: o ligamento cruzado pstero-interno e as
trs tiras para confeccionar as "arandelas".
Realizao (Prancha I):

Antes de cortar, reforar as duas peas do modelo
colando-as sobre um papelo grosso (1 rnrn).
1-
2. MEMBRO INFERIOR
Fig.4
Fig.5
Fig.3
257
A seguir, instalar, tal como a figura no esquema de

montagem, os elsticos que representam os dois ligamentos cruzados e o ligamento lateral interno; para isso, utilizar elsticos de cores diferentes em forma de pulseira e
cort-los. Fazer um n num extremo e pass-los atravs
dos furos do perfil tibial de trs para diante, de forma que
o n fique na parte posterior. Depois, colar o perfil tibial na
metade inferior de um papelo retangular resistente (ver
esquema de montagem, figo 2, Prancha I). Se os ns incomodam ao colar, escavar um pouco de papelo neste nvel.
Pea A:
Passar ento cada elstico pelo furo correspondente

do perfil femoral, de diante para trs:
3. Dobrar as duas bordas das lingetas para o interior e colar o fundo AI nas lingetas da borda inferior (a que contm os pontos 1 e 2). Colar do
mesmo modo a coberta A" na qual no se cortou
nem se colou nenhuma pea. Deixar secar.
- o cruzado ntero-externo, parte de a e se fixa em b;

- o cruzado pstero-interno parte de d e se fixa em c,
-
o ligamento lateral interno se origina em f e se

fixa em e.
A tenso destes ligamentos se regula e posteriormente se bloqueia com um adesivo na parte posterior.
Utilizao:
Fazendo rodar o perfil femoral sobre o perfil tibial
sem que se deslize, se pode comprovar de imediato que:
-
1. Cortar as nove partes que a constituem AI' A2, Ar

A', e A"" A', e A"" A6 e por ltimo A,. Antes
anotar com lpis as letras que se situam fora do
contorno para facilitar a montagem. Ateno com
as lingetas para colar;
2. Fazer um cilindro com A" colando a lingeta a no
verso da borda oposta. Esperar que seque completamente (fig. 6).
4. Fazer um cilindro pequeno com A, e A7 (coberta)

e col-lo no centro -deAJ'
5. Em A3 e a cada lado do cilindro pequeno, em
primeiro lugar colar as zonas tracejadas reservadas para as peas A', e A" . A seguir, colar as
peas A', e A", em cima, de modo que seu lado
retilneo esteja paralelo ao das duas peas anteriores e que chegue at o cilindro central
pequeno.
o cruzado ntero-externo se alonga durante a

flexo, o que corresponde tenso do elstico.
Para que o ligamento mantenha o mesmo comprimento, necessrio deslocar o cndilo para
diante: o movimento de "chamada" do cndilo
pelo ligamento cruzado;
Deste modo, a face superior da pea A comporta

(fig. 7) um pequeno cilindro central limitado por dois sulcos. Ele constitui o plat tibia!.
do mesmo modo, a partir da posio de flexo, o

cruzado pstero-interno se estica durante a extenso (tenso). Para que recupere o seu comprimento inicial, necessrio deslocar o cndilo
para trs ("chamada").
1. Cortar as cinco partes que a constituem Bl' B" B,.

B, e B,;
Fazendo que o cndilo femoral rode no lugar (com

deslizamento) sobre a glenide, se pode comprovar que o
ligamento lateral se encontra mais tenso na extenso do
que na flexo.
Modelo IV: Superfcies
ligamentos
articulares
do joelho
Pea B:
2. Fazer o cilindro com B, (fig. 8).

3. Colar o fundo Bl'
4. Preparar a pea BJ: inciso no verso para dobrar
pelo anverso em ngulo reto. Colar suas duas
extremidades b' e b" nas lingetas correspondentes b' e b" de B2 (partes retilneas da borda
superior). Dobrar as lingetas para colar para o
interior no caso do cilindro e para o exterior no
caso de BJ'
5. Colar por B. e B, por cima, dando-lhes uma
ligeira forma curva.
Este modelo permite compreender por que se afirma que o joelho uma trclea modificada (ver pg. 88).
Tambm se pode observar como os ligamentos intervm
para assegurar a estabilidade rotatria do joelho (ver
pg. 136).
Realizao (Prancha
IlI).
Este modelo constitudo por duas peas principais

A e B e duas peas acessrias idnticas C e D. Tambm se
adicionam quatro cordes que representam os ligamentos.
Desse modo, se realiza uma ranhura profunda que

separa as duas superfcies convexas (fig. 9) que representam a trclea femoral com sua garganta e suas duas
faces.
Peas C e D:
1. Cortar com muito cuidado C e D e realizar as
incisuras para as dobras (esto todas no anverso).
2. Pregar segundo indica o esquema.
Fig.12
Fig.9
Fig.10
Fig.7
260
3. Colar em primeiro lugar a lingeta a no verso de

a, depois dobrar e colar os lados nas suas
lingetas.
Estas duas peas C e D se encaixam por sua base nos
sulcos de A e recobrem o pequeno cilindro central por sua
parte escavada (fig. 11).
Utilizao:
1. O joelho uma trclea modificada.
Colar primeiro a pea A, completada por C e D
(fig. 11). Nesta crista mdia se encaixa a pea B,
que pode realizar sobre A movimentos de roda e
de deslizamento, porm impossvel que B gire
sobre A em volta do eixo dos cilindros: o caso
de uma trclea pura cuja crista mdia impede
qualquer movimento de rotao axial. Se as duas
extremidades da crista forem tiradas, eliminando
as peas C e D, s fica o piv central (fig. 12), ao
redor do qual a trclea pode efetuar os movimentos de f1exo-extenso e tambm os movimentos
de rotao axial. Nesta trclea modificada o piv
central representa o plat das espinhas tibiais.
2. A estabilidade rotatria do joelho est assegurada
pelos ligamentos.
Com um cordo fixo pelos seus extremos com
alfinetes se formaro os ligamentos deste modelo
articular (fig. 13):
-
ligamento lateral interno: entre 1 e 2;
ligamento lateral externo: entre 3 e 4;
ligamento cruzado ntero-externo: entre 5 e 6;
ligamento cruzado pstero-interno: entre 7 e 8.
Tomar cuidado para deixar estes ligamentos suficientemente tensos, ao contrrio da figura, onde esto distendidos de propsito.
Tentar fazer girar a pea A em rotao externa: os
ligamentos laterais entram em tenso e limitam o movimento. Tambm se pode constatar a tenso dos ligamentos
cruzados que limitam a rotao interna.
Realizando os movimentos de flexo-extenso de
B sobre A se podem evidenciar os movimentos de
rotao automtica (se os ligamentos esto dispostos
corretamente).
Modelo V: O p
Este modelo mecnico dotado das principais articulaes e dos tendes principais, de modo que permite analisar a esttica e a dinmica da abbada plantar, as aes
musculares e as atitudes patolgicas. Sua fabricao no
difcil, porm necessita de minuciosidade e pacincia.
Realizao:
1. Em primeiro lugar realizar cada parte que o constitui como se indica a continuao:
A) perna e tbio-tarsiana;
B) tarso posterior e subastragaliana-mdio-tarSlana;
C) parte externa do tarso anterior;
D) parte interna do tarso interior;
E) e F) suportes da articulao de Lisfranc;
I,
lI, III, IV, V) osso do metatarso e dedos;
2. Unir todas as peas.

3. Colocar os elsticos - que representam os ligamentos e o tnus mlJscular - e os cordes - que
representam os tendes. a parte mais interessante
da construo, visto que permite compreender pela
prtica os equilfbrios musculares e articulares.
L Partes constituintes
A) Cortar a pea A (Prancha IV) e realizar as
incises para dobrar; prestar ateno ao lado da incisura
(ver Recomendaes) e no confundir os traos (inciso
no anverso) com os pontilhados que delimitam as zonas
que se devem colar. Antes de dobrar as pregas, anotar no
verso da face AJ as anotaes que a figuram. De fato,
ficaro no interior da pea ao enrolar a face AJ em semicilindro (ver figo 14). Para colar a pea, o verso da lingeta a de AJ deve coincidir com o anverso a de AI; e o anverso da lingeta b de A, coincidir com o verso b de AI' O crculo A4 se coloca sobre as lingetas dobradas para o interior da borda superior de AI_,_,(ver figo 15).
B) Cortar a pea B (Prancha V), porm antes anotar
com lpis nos lados correspondentes as letras que esto
fora do contorno da pea: isto facilita muito a tarefa de
colar. Todas as incises da dobragem esto no anverso.
Dobrar a pea (fig. 16) e colar as lingetas no lado que corresponda: desse modo se obtm um volume polidrico
(fig. 17) onde s a face B6 est no "cho". A face BI posterior. A aresta B/BJ representa o eixo da tbio-tarsiana. A
aresta B/B, representa o eixo de Henke comum s articulaes subastragaliana e mdio-tarsiana. Assim, a pea B
representa, do ponto de vista funcional, todo o astrgalo e
a parte posterior do calcneo (a anterior se move com o
cubide).
C) Cortar a pea C (Prancha V) como em B. Traar
as incises, porm cuidado, no fazer inciso no verso
entre CI e B', (chameira). Colar as lingetas no seu lado
homlogo, prestar ateno lingeta e que se cola no
verso de CI ao longo da prega inversa C/B '5 que representa o eixo de Henke na pea C. A aresta CIC6 representa o
eixo da articulao entre o tarso ntero-interno e o tarso
ntero-externo, a escafocubide. A pea C representa
Fig.15
a
Fig.14
Fig.16
Fig.17
Fig.18
262
FISIOLOGIA
ARTICULAR
assim, do ponto de vista funcional, a parte anterior do calcneo e todo o cubide.

D) Cortar a pea D (Prancha V) e traar as incises
da dobragem (salvo D/C'2: charneira). Ao colar, no tem
importncia se a lingeta b no a que se cola no verso
de DI' ao longo da aresta D/C'2 que representa o eixo da
escafocubide. A pea D, que tem a forma de uma
pirmide triangular com uma enorme lingeta (C,) corresponde ao escafide e aos trs cuneiformes.
-
plexo articular subastragaliana-mdio-tarsiano

(eixo de Henke). Deste modo fica constituda toda
a parte posterior do p e o tornozelo (fig. 22, vista
ntero-inferior).
4. Encaixe dos trs primeiros ossos do metatarso.
Colocar F' ,cujo anverso estar coberto previamente de cola, sobre uma pequena tbua.
Colocar sucessivamente, por cima, o anverso da
base dos trs ossos do metatarso fazendo com
que coincidam exatamente com a zona que corresponde em F'. A base de cada um dos metatarsianos deve estar em contato com a do adjacente. Passar cola no verso de F e cobrir a base
dos metatarsianos j colados sobre F'. Fixar
tudo com alfinetes e deixar secar o tempo suficiente para que as trs camadas de papelo
formem um conjunto slido. Dessa maneira fica
constituda a parte interna da interlinha de
Lisfranc.
E) e F) Cortar sem realizar dobra nenhuma as

peas E, E', F e F' (Prancha IV) que vo constituir os
suportes da articulao de Lisfranc.
I, II, IU, IV, V) Cortar estas peas (Prancha VI)
tendo especial cuidado em seguir com preciso os contornos das bases cuja forma determina a orientao dos
osso do metatarso (ver mais adiante). Ateno, as
lingetas pequenas da base so frgeis, j que se devem
esvaziar, segundo o quadrado preto (com um estilete).
Tambm se esvaziam os outros dois quadrados pretos
situados perto do dedo fazendo um orifcio um pouco
menor do que a borracha (ver mais adiante: colocao
dos elsticos). Cuidado com o sentido das dobras:
incises no verso para as articulaes interfalangeanas e
nenhuma inciso no caso da articulao tarsometatarsiana. No confundir a zona do verso que deve ser colada (tracejada) com uma lingeta que tem que ser dobrada: portanto, nenhuma inciso neste caso. A dobra da
base no deve estar muito marcada, porm deve realizarse exatamente,
porque determina a orientao
do
metatarsiano. Quando comear a colar, no esquecer a
pequena lingeta situada perto da metatarsofalangeana;
porque esta origina uma face para o apoio da cabea do
metatarsiano no cho. As pequenas lingetas esvaziadas
se dobram em ngulo reto sobre o verso de modo que
constituem uma polia para o msculo extensor curto dos
dedos (ver mais adiante).
5. Encaixe dos dois ltimos ossos do metatarso.

Fazer o mesmo que no caso anterior com E'
(antes, marcar o losango I no verso), a base dos
VI e V metatarsianos e E. Deste modo fica constituda a parte externa da interlinha de Lisfranc
6. Encaixe da articulao de Lisfranc.
Passar cola na zona tracejada do anverso de E e
coloc-Ia em C2, na face inferior de C, fixandoa com fora com alfinetes para evitar qualquer
deslocamento durante a secagem. Realizar o
mesmo com F, que se cola sobre D I na face inferior de D.
m. Instalao dos ligamentos e tendes

Antes de comear com esta instalao, se devem
colar os pontos de insero e os sulcos:
lI. Encaixe
verso de B'6 sobre B6' a dobra est pouco marcada. Esta pea constitui as inseres posteriores dos msculos plantares (pequenos quadrados perfurados);
anverso de C'5 (dobrado em ngulo agudo) sobre

a zona tracejada de C5. Esta zona proporciona a
insero ao flexor curto dos dedos (se colocaram
cinco pores em vez de quatro de propsito);
colar sobre a pea A os canais do tibiaI anterior

(TA), do fibular anterior (FA), do tibial posterior
(TP) e dos fibulares laterais (FLC, FLL), canais
recortados da prancha IV. Cuidado com o sentido
das dobras;
3. Montagem do conjunto AB com o conjunto CD

(fig. 20, vista superior; figo21, vista inferior).
colar na pea B os canais do tibial posterior (TP) e

dos fibulares (FLC, FLL) recortados da prancha V;
Passar cola no verso de B '5 de C e colar sobre

toda a face de B5 de B, o que conforma o com-
colar na pea C o canal do fibular lateral longo

(FLL) recortado da prancha V.
As partes constituintes j esto secas e prontas para

a montagem.
1. Montagem de A com B (fig. 18):
Passar cola no verso de B '3 da pea A e col-Io
sobre B3 de B fazendo com que coincidam. Deste
modo fica constituda a articulao tbio-tarsiana.
2. Montagem de C com D (fig. 19).
Passar cola no verso de C'2 de D e col-Io na parte
de C2 que corresponde. Desta maneira fica constituda a articulao escafocubide, prolongada
para diante pela cneo-escafide.
i---
2. ~IEMBRO INFERIOR 263
Fig.19
Fig.21
Fig.20
Fig.22
r--
264
1. Instalao dos elsticos

Estes elsticos -representam os ligamentos e o tnus
muscular de base.
Com a borracha elstica plana se constroem cinco
ligamentos e um msculo da maneira seguinte:
Pregar um alfinete no extremo da borracha e, a
seguir, coloc-Ia no lugar do modelo que a corresponde.
Estendendo-a
moderadamente,
aproxim-Ia do seu
segundo ponto de insero; cort-Ia deixando 3 ou 4 cm
a mais para poder encaix-Ia depois, e pregar o segundo
alfinete neste ponto atravessando a borracha. Para que
fique fixada, os alfinetes devem atravessar as paredes
adjacentes da mesma aresta:
a) na face inferior do tarso (fig. 27, vista nferointerna) entre os losangos 1 de E' e 2 de B8;
b) ao longo da borda interna do tarso (fig. 27) entre
os losangos 3 de D, e 4 de Bg;
c) na face externa do tarso (figs. 23 e 26) entre os
losangos 5 de C3 e 6 de B7, na parte mdia do
canal dos fibulares;
d) na borda externa da garganta do p (figs. 23 e 26)
entre os losangos 7 de C3 e 8 de A,;
e) na borda interna da garganta (fig. 27) entre o
ponto 9 de D, que tambm fixa o FLL e o losango
10 de A];
f) na face posterior do tornozelo (figs. 25,26 e 27)
entre os losangos 11 de BI e 12 de A,. Esta borracha elstica representa o tnus dos extensores,
especificamente o do trceps cujo tendo no
est includo.
Com a borracha elstica quadrada se fabricaro os
msculos plantares e dorsais:
a) os msculos plantares (figs. 26 e 27): cortar
cinco tiras de 30 cm e fazer um n espesso
numa das extremidades. Passar cada tira por um
furo quadrado de B'6 de cima para baixo de
modo que o n fique na parte superior. A outra
extremidade de cada tira passa para baixo com
um alfinete, pelo furo situado na face plantar do
metatarsiano correspondente. A tenso se regula
mais tarde graas dificuldade da borracha
elstica para deslizar-se pelos furos que, portanto, se devem recortar um pouco mais estreitos
do que o calibre dos elsticos;
b) os msculos dorsais (figs. 24 e 25): cortar cinco
tiras de 25 cm e fazer um n espesso numa das
extremidades. Passar cada tira de baixo para
cima por um furo de Cs de modo que o n fique
na parte inferior. Passar a outra extremidade
pela pequena lingeta do metatarsiano correspondente (esse furo, mais amplo, facilita o deslizamento) e, a seguir, pass-Ia pelo furo (mais estreito) da face dorsal do mesmo metatarsiano.
Regular a tenso de todos estes elsticos no
uma tarefa fcil e s se consegue com tentativas sucessivas que pem em evidncia os fatores de equilbrio da
abbada plantar. Por ltimo, as extremidades livres dos
elsticos se dobram para o interior do metatarsiano correspondente.
2. Instalao dos cordes

Representam os tendes.
A insero de cada tendo se fixa com um alfinete
que atravessa o cordo por' cima do seu n de suporte.
Antes, passar o cordo pelos canais correspondentes:
a) o tibial anterior (TA) que neste modelo se confunde com o extensor prprio do hlux, passa
por dois canais de A] antes de fixar-se em D,
(fig. 27);
b) o fibular anterior (FA), que se confunde com o
extensor comum dos dedos, passa por dois canais
em A3 e se fixa em C3 (figs. 23 e 26);
c) o tibial posterior (TP) passa por um canal de A, e
por dois de Bs antes de fixar-se em D2 (fig. 27);
d) o fibular lateral curto (FLC) passa por um canal
de A, e um de B, antes de fixar-se em C] (figs. 23
e 26), tambm pode ser fixado em V, bem perto da
articulao;
e) o fibular lateral longo (FLL) passa tambm por
um canal de A2 e de B, (fig. 23), e por outro situado na borda externa de C, (fig. 26) para fixar-se
no ponto 9 de D, (fig. 27). Tambm se pode fixar
em I, bem perto da articulao.
Utilizao:
Graas s cordas ligadas nas extremidades livres de
cada tendo, a trao exercida sobre um ou vrios deles
permite a demonstrao de quase todos os movimentos
do p e de todas as orientaes
da abbada.
Comprimindo a abbada com a perna sobre um plano
resistente, se obtm um p chato valgo tpico. O achatamento do arco anterior determina a separao dos dedos
do p; a flexo plantar dos metatarsianos os aproxima.
Assim, possvel multiplicar os exemplos de aes fisiolgicas e distrbios patolgicos suscetveis de serem
reproduzidos por este modelo.
2. MHvffiRO INFERIOR 265
FA
J
'I
Fig.24
Fig.23
TA
Fig.26
Fig.27
,--
-~~--
---
-~
-~-
-~
--~- -------
--- -----
-~
-----
--
-----
...
---
..
--
PRANCHA I
.--- . .--
3-$-
-.--.----
_.-.-.~
-----------
Eixo 2
-'~
.~.~\
\\6
8\
III1
4
\
\
\
\
\\\
\
\
82
\.
r~
\
\
Eixo 2
PRANCHA I
I
Modelo I
I
~
~
"
I
B
.~
Modelo III
Fig.1
Fig.2
PRANCHA
11
LCAE
Tiras de 6 arandelas
(..-
LCPI
3~i~1+1
Modelo II
P/al tibial
A
Base femoral
PRANCHA
11I
Regio de
colagem
ade A2
Modelo IV
A2
(margem
superior)
i"
+
T
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
8 ~~~
a
b"
'~,:h~A~
v,V
PRANCHA
Marcar no verso
ant~s <;tecolar
~~\i~m
IV
PRANCHA V
-- --
\
\
\
\
\
\
B8
\
\
\
B2
~
\
\
sobre B7
5
B
,~j'
B'
Colar o reverso
de C'2 sobre C2
FLL
PRANCHA VI
>
Modelo V
IIIII
- III IIIII I
II
II 1
IIIIIIIIIIIIII I 0
IIIII II
IV
a sobre E'
%:
aa
I1
Coberta por E
I I
II II I
III III II IIIIIII I
I
II
~1~
111
I1
~~(i
G5
2. MEMBRO INFERIOR
NDICE DE ABREVIATURAS
Fd
Fi
FLC
afa
G
G'
Ge
GE
Ft
Gex
GM
Gin
Gl
Gm
Fd
FA
FC.h
Incisura
intercondiliana
(pg.
91)
fm
Frc
FPC
Fs
fs
A
IHi
F
Exa
Escafide
(pgs.
197,203,205,230,231)
esc
IIP
Astrgalo
(pgs.
197,205,230,231,233)
Garganta
trodear
(pg.
91)
Glteo
deltide
(pg.
57)
Cndil0
Extenso
externo
69,
(pg.
205)
91)
Cubide
(pgs.
197,203,205,233,235)
Extensor
comum
dos
dedos
(pgs.
207,
209,
213,
diafisrio
(pgs.
27,
29)
fp
Calotas
condilianas
99)
Fsq
Calcneo
(pgs.
197,231,233)
Cavidade
posterior
(pg.
33)
Terceiro
cuneiforme
(pgs.
203,
205)
Fundos
de
saco
retrocondilianos
(pg.
10
1)
Banda
de
Maissiat
(pgs.
57,119,
129)
Crural
(pg.
citico
147)
31)
plantar
curto
(pgs.
209,
211,
213,
235)
Feixe
Grande
inferior
do
interna
adutor
anterior
hlux
do
(pg.
(pg.
grande
flexor
61,
213,
211,
69)
curto
adutor
215,
213,
(pg.
ou
223)
233,
terceiro
211)
235)
adutor
Fossa
digital
~5)
Esporo
Espinha
Ilaco
(pg.
ilaca
cervical
51)
(pgs.
inferior
57,
67)
de
Merkel
(pg.
31)
Flexo
(pgs.
69,
205)
inominado
31)
Primeiro
Bceps
Rebordo
Fibular
Faceta
articular
femoral
lateral
cotilide
curto
longo
(pgs.
externa
(pgs.
(pgs-.203,
53,
(fibular)
27,
61,151,
189,203,213,215,
29,
213,
33)
153)
215,
175)
221,
Quadrado
Fosseta
superior
supratrodear
crural
ou
(pgs.
lio-pr-trocanteriano
(pg.
61,
99)
65)
(pg.
37)
colo
femoral
(pgs.
27,
Cpsula
articular
(pg.
33)
Adutor
51,63,67,69)
Adutores
Flexor
Aponeurose
anterior
dos
curto
prprio
(pg.
dedos
hlux
gltea
(pg.
pbico
49)
do
(pg.
63)
hlux
(pg.
235)
209,
57)
(pgs.
33)
211,
.29)
207,
213,
209,
215,
213,
221,
Segundo
Feixe
posterior
mdio
cuneiforme
isquitico
33)
(pgs.
203,
33)
205)
Abduo
Expanso
oblquo
(pgs.
aponeurtica
171,
(pg.
197,205)
211)
(pg.
37)
Eixo
do
ctilo
27,
29)
Poro
curta
bceps
(pg.
153)
Fundo
de
saco
subquadricipital
(pgs.
99,
101,
Flexores
da
tbio-tarsiana
(pg.
241)
Eph
mximo
(pgs.
53,
55,
57,
59,
61,
65)
Abdutor
prprio
transverso
do
5.
do
dedo
hlux
(pg.
(pgs.
211)
211,
211,
213,
213,
233,
215,
235)
curto
do
5.
dedo
(pg.
211)
Glteo
Cndilo
mdio
interno
(pgs.
33,49,53,55,59,65,67)
91)
Trilho
ilaco
(pg.
35)
interno
(pg.
219)
Feixes
lncisura
mais
squio-pbica
elevados
(pg.
37,
do
(pg.
51,
glteo
53,
33)
55,
mximo
67,
71)
(pg.
53)
Gmeos
(pg.
interna
99,
(pgs.
151)
87,
103)
Glenide
Gmeo
externo
externa
(pg.
(pgs.
219)
87,
103,
105)
FLL
223, 225, 233)
241)
109)
215,221,231,235)
231)
221,223,233,235)
279
~~""~_:lt"!-

Fisiologia Articular - Membro Inferior PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Fisiologia Articular - Membro Inferior PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Com 690 desenhos

Este livro p&:'ie~<;e80 Sistema de Bibliote-

Ttulo do original em francs

Reviso Cientfica e Superviso por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

ISBN (do volume): 85-303-0044-0

Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert)

Traduo de: Physiologie articulaire, 2 : membre

Editora do Brasil LTDA,

Rua Butant, 500 - IO Andar - CEP 05424000 - Pinheiros - So Paulo - Brasil

PREFCIO EDIO EM PORTUGUS

DO AUTOR QUINTA EDIO

PREF CIO EDIO EM PORTUGUS

Movimentos de extenso do quadril

Movimentos de abduo do quadril

Movimentos de aduo do quadril

Movimentos de rotao longitudinal do quadril

O movimento de circunduo do quadril

Orientao da cabea femoral e do ctilo

Relaes das superfcies articulares

Arquitetura do fmur e da pelve

A orla cotilide e o ligamento redondo

A cpsula articular do quadril

Funo dos ligamentos na flexo-extenso

Funo dos ligamentos na rotao externa-rotao

Funo dos ligamentos na aduo-abduo

Fisiologia do ligamento redondo

Fatores de coaptao da coxo-femoral

Fatores musculares e sseos da estabilidade do quadril

Os msculos flexores do quadril

Os msculos extensores do quadril

Os msculos abdutores do quadril

O equilbrio transversal da pelve

Os msculos adutores do quadril

Os msculos rotadores externos do quadril

Os msculos rotadores do quadril

A inverso das aes musculares

Interveno sucessiva dos abdutores

Os deslocamentos laterais do joelho

A rotao axia1 do joelho

Arquitetura geral do membro inferior e orientao das superfcies articulares

As superfcies em funo da rotao axial

Perfil dos cndilos e .das glenides

Determinismo do perfil cndilo-troc1ear

Os movimentos dos cndilos sobre as glenides na flexo-extenso

Os movimentos dos cndilos sobre as glenides nos movimentos de rotao axial

O ligamento adiposo, as pregas, a capacidade articular

Os deslocamentos dos meniscos na flexo-extenso

Os deslocamentos dos meniscos na rotao axial. Leses meniscais

Os deslocamentos da patela sobre o fmur

Os deslocamentos da patela sobre a tbia

Os ligamentos laterais do joelho

A estabilidade transversal do joelho

A estabilidade ntero-posterior do joelho

As defesas perifricas do joelho

Os ligamentos cruzados do joelho

Ligaes da cpsula e dos ligamentos cruzados

Direo dos ligamentos cruzados

Funo mecnica dos ligamentos cruzados

A estabilidade rotatria do joelho em extenso

Os testes dinmicos em rotao interna

Os testes dinmicos de ruptura do ligamento cruzado ntero-externo

Os testes dinmicos em rotao externa