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(Garfield Bergin)
Antecedentes histricos
La psicotp basada en el cliente y desarrollada por Rogers enfatiz el potencial de crecimiento
del paciente y la habilidad del terapeuta de ser empticamente sensible para con sus
sentimientos.
El ppal aporte de la terapia comportamental fue el nfasis de la conducta y el desempeo as
como un rol ms directivo del terapeuta.
Ninguna profesin tiene el monopolio en el campo de la psicotp, y ningn grupo puede demostrar
una superioridad sobre los otros en cuanto a eficacia.
Proliferacin, eclecticismo e integracin
En 1986, se registraron ms de 400 variantes en psicotp. serio problema para el campo.
Los terapeutas se identifican + frecuentemente como eclcticos que en cualquier otra orientacin.
El eclecticismo permite al terapeuta seleccionar los procedimientos de cualquier orientacin que
parezca ser el mejor para un paciente particular.
El hecho de que 2 psicoterapeutas se identifiquen como eclcticos no implica que ambos vayan a
tratar un caso especfico del mismo modo.
Muchos individuos no quieren invertir gran cantidad de tiempo y dinero en su psicotp personal y
prefieren ser asistidos rpidamente.
Una encuesta en EEUU revel que los servicios en el campo de la salud mental estaban
distribudos de manera desigual entre la poblacin, que haba necesidad de incrementar los
servicios y que se requeran esfuerzos preventivos.
Esto produjo:
1) Una mayor sensibilidad hacia las necesidades de los menos privilegiados y la provisin de
servicios de emergencia y de intervencin en crisis en las comunidades locales.
2) Intentos innovadores en programas de terapias breves tendientes a enfatizar perodos de
terapias de 6 a 10 sesiones con resultados positivos en general.
El crecimiento de los seguros de salud ponen un lmite a la cantidad de sesiones que reembolsan,
con una cantidad de evaluaciones especficas para que la terapia no sea ms extensa de lo
considerado como una duracin bsica necesaria.
La variedad de psicotp breves se ha incrementado mucho en los ltimos aos
tica y sistemas de valores
La proteccin y el bienestar de los sujetos fue positivo: hizo que los investigadores fueran ms
sensibles y responsables en su trabajo, el uso de formularios de consentimiento ha prevenido
abusos al bienestar de los participantes, etc La tica profesional es muy importante en estos
temas y cualquier violacin debera ser informada sin esta integridad bsica, ninguna ciencia
puede existir por mucho tiempo.
Los hechos a menudo contradicen nuestros prejuicios y nos volvemos defensivos distorsionando
su significado.
Se trata de poder aprender de nuestros errores vs. afirmarnos en nuestro propio narcisismo.
Tener prejuicios no es antitico, pero cuando distorsiona la interpretacin, se vuelve
sistemticamente injusto y deshonesto cuando se informa o evala.
Una forma de resolver esta tendencia fue el desarrollo de los meta-anlisis cuyos procedimientos
son pblicos y exigentes y permiten la identificacin de sesgos.
Valores
Los cambios teraputicos afectan la forma en que la gente se ve a s misma y a su vida, y estos
cambios influyen en las familias, las estructuras sociales y en los estilos de vida. Las dificultades
aparecen cuando hay diferentes perspectivas en cuanto a lo que constituye un cambio deseable.
Las evaluaciones de los resultados de la psicotp a menudo ignoran las implicaciones sociales y a
largo plazo del cambio teraputico, a favor de un criterio clnico que se concentra en estrechas
mediciones individuales, temporalmente inmediatas.
Un ejemplo es el problema que existe en el rea del entrenamiento en asertividad que
ayuda a la gente a superar sntomas depresivos y de ansiedad. Se han desarrollado muchas
tcnicas para abordar teraputicamente estos problemas, pero a menudo son aplicadas poniendo
nfasis ppalmente en el alivio inmediato con insuficiente referencia al contenido situacional y a las
dems personas involucradas.
Hay una amplia serie de valores sociales y religiosos que parecen ser menos intrnsecos a la
psicotp. Las investigaciones sugieren que los valores sociales cambian sustancialmente durante la
terapia, mientras que los valores religiosos pueden permanecer intactos.
El crecimiento de la conciencia de los valores en psicotp e investigacin, no apunta tanto a separar
los valores del proceso teraputico, sino a utilizar estos valores para incrementar la eficacia del
cambio.
Las tcnicas especficas que pueden ser de poderosa ayuda para el alivio sintomtico necesitan ser
consideradas dentro de un enfoque multidimensional de la terapia y su forma de evaluacin.
Las aplicaciones de la psicoterapia Eduardo Keegan (Cin)
La psicoterapia es una prctica originada a fines del siglo XIX por un grupo de mdicos, en su
mayora neurlogos o psicopatologos, que buscaban algn tratamiento para ciertas enfermedades
que consideraban propias de su campo. Estas alteraciones desafiaban ciertos aspectos bsicos de
sus paradigmas y parecan relativamente intratables para las herramientas fsicas o qumicas de la
medicina convencional de la poca.
Desde hace cientos de aos el hombre ha recurrido a toda suerte de prcticas mgicas,
chamanicas o espirituales que efectivamente generan efectos en muchos casos. La diferencia
entre la psicoterapia cientfica y las dems prcticas es que la primera:
Intenta explicar los efectos logrados apelando a disear teoras y tcnicas que cumplan con
ciertas condiciones bsicas del conocimiento cientfico.
Deben ser comunicables.
Deben ser replicables. Deben someterse al veredicto de la investigacin emprica.
Las hiptesis deben mostrar solidez en la contrastacin emprica, sean o no plausibles.
Esta enorme diversidad de prcticas que reclaman resultados teraputicos hace evidente la
necesidad de progresar en la investigacin emprica del campo. Gran parte de la diversidad y la
confusin- resultantes derivan del hecho de que la psicoterapia tiene varios objetivos distintos.
Los objetivos de la psicoterapia
El objetivo genrico de la psicoterapia es promover y restablecer el bienestar anmico de la
persona.
Podemos hablar de 3 tipos psicoterapia en virtud de los diferentes objetivos que persigue:
Sin embargo, las personas que nos consultan frecuentemente nos plantean dificultades que no
pueden ser consideradas trastornos mentales, sino mas bien problemas o situaciones propias de la
vida o de la condicin humana.
Gran parte de los desacuerdos sobre los objetivos, mtodos y eficacia de la psicoterapia se
originan al ignorar la diferencia esencial entre un proceso orientado a restablecer ciertas
condiciones saludables y otro dirigido a lograr un crecimiento personal, una percepcin nueva de
la realidad y de nuestro lugar en ella.
Durante la primera mitad de siglo, el psicoanlisis tuvo gran xito en instalar la idea de que los
trastornos mentales pueden tener una gnesis psicolgica y que pueden ser tratados mediante un
instrumento que reposa en esencia en el uso de la palabra. Sin embargo los crticos nunca
faltaron. Hans Eysenck, en un artculo de 1952, cuestiono la eficacia de este mtodo a partir de
los resultados obtenidos en una investigacin empirica.de all en ms, el movimiento de
investigacin en psicoterapia no ceso de crecer en Gran Bretaa y EE.UU.
Si bien se ha logrado probar que hay tratamientos psicolgicos eficaces para un buen numero de
trastornos mentales, la psicoterapia aun carga con el estigma de ser un procedimiento caro,
prolongado y de resultados dudosos. Esto se debe al hecho de que efectivamente existen
tratamientos con tales caractersticas. No obstante, con frecuencia el error resulta de suponer que
la psicoterapia es el mismo procedimiento cuando apunta a curar un trastorno mental, que cuando
aspira a ser una herramienta para alcanzar el desarrollo personal.
Nos preguntamos cuan licito es usar el trmino paciente cuando hablamos de desarrollo personal.
La utilizacin de la palabra tratamiento es igualmente inadecuada ya que da un tinte medico a un
proceso que en realidad no es correctivo ni biolgico, sino espiritual.
Como forma de promover el desarrollo personal
Hay una marcada diferencia entre usar la psicoterapia para tratar un trastorno mental y utilizarla
para promover el desarrollo personal. Tal diferencia fue advertida, dcadas atrs, por los
propulsores de la psi fenomenolgica, la psi existencial, el Daseinalyse, la psicoterapia centrada en
el cliente y la psico humanstica.
Los fenomenlogos, entre ellos Maurice Merleau-Ponty, hicieron una lucida crtica de algunos
aspectos del psicoanlisis.
La psi existencial acompaa el desarrollo del pensamiento existencialista. Su exponente ms
relevante fue Sartre.
El Daseinanalyse fue propulsado por un discpulo de Freud, Ludwig Binswanger. La psicot.
centrada en el cliente fue un desarrollo de Carl Rogers, quien fue el primero en abogar por
abandonar el uso de la palabra paciente, que remita a un modelo medico y a la idea de que el
consultante necesariamente padeca una enfermedad, por el de cliente. Se enfatizaba as que
quien consulta a un psicoterapeuta no lo hace necesariamente motivado por una dolencia mental.
Rogers tambin acuo el concepto de couseling (orientacin psicolgica) para definir
intervenciones de naturaleza psicoteraputica en las que no se trataba de reparar una afeccin de
la salud mental, sino en acompaar y orientar a alguna persona que atravesaba por una instancia
difcil. La Psico humanstica, por ltimo, es una corriente originada en EE.UU. en la dcada del 60,
cuyo representante ms conocido es Abraham Maslow. El pensamiento humanista se diferencio del
Introduccin
El DSM IV debe poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes
ambulatorios, hospitales de da, psiquiatra, consulta privada y asistencia primaria. Se trata de un
instrumento necesario para poder llevar a cabo y dar a conocer estudios estadsticos sobre salud
pblica.
Posee la ms amplia gama de info y puede aplicarse y usarse en todo el mundo.
El DSM IV est basado en la observacin emprica.
Fundamentos histricos
En EEUU, el impulso inicial para hacer una clasificacin de los trastornos mentales (TM) fue la
necesidad de recoger info de tipo estadstica.
A lo largo de muchos aos se desarrollaron diferentes censos hasta que se lleg a una
nomenclatura psiquitrica aceptable para todo el pas. Esta nomenclatura fue creada bsicamente
para diagnosticar a pacientes ingresados con enfermedades psiquitricas y neurolgicas graves.
Ms adelante, el Ejrcito de EE UU confeccion una nomenclatura para englobar a los enfermos de
la 2 G.M. Al mismo tiempo, la OMN public una sexta edicin de la CIE (Clasificacin Estadstica
Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud) que por primera vez inclua un apartado de
trastornos mentales.
DSM I: Glosario de descripciones de las diferentes categoras diagnsticas y fue el primer manual
oficial de los TM con utilidad clnica. Se utiliz el trmino reaccin, que denotaba una visin
psicobiolgica de Meyer por la que los TM representan reacciones de la personalidad a factores
psi, sociales y biolgicos.
DSM II: Fue similar al DSM I pero con la desaparicin del trmino reaccin.
DSM III: Introdujo importantes innovaciones metodolgicas: criterios diagnsticos explcitos, un
sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pretenda ser neutral con respecto a las teoras
etiolgicas. Se confeccion con el objetivo adicional de proporcionar una nomenclatura mdica
para clnicos e investigadores.
La CIE 9, en cambio no contena criterios diagnsticos ni un sistema multiaxial, ya que su funcin
primordial era establecer categoras con la finalidad de hacer ms fcil la recogida de datos
estadsticos referentes a la salud pblica por ello, el CIE 9 se convirti luego en CIE 9 MC
(modificacin clnica) conteniendo una extensa modificacin para su uso en EEUU.
Luego el DSM III sufri revisiones, correcciones y modificaciones por constataciones de
inconsistencia, y de criterios no del todo claros Pas a ser DSM III R (publicado en 1987).
Proceso de revisin del DSM IV
Revisin de la literatura
Objetivo: proporcionar info amplia y no sesgada y asegurar que el DSM IV contenga la mejor
literatura clnica y de investigacin actualmente disponible.
Se centr en:
1) Temas relacionados con la descripcin clnica y los criterios diagnsticos, as como su
significacin con respecto al DSM IV.
2) El mtodo de revisin.
3) Los resultados de la revisin.
4) Las opciones para aclarar los temas, las ventajas e inconvenientes de cada opcin, las
recomendaciones y las sugerencias para llevar a cabo ms investigaciones.
Se solicit a las personas que no estaban de acuerdo con las conclusiones de la revisin que
dieran su opinin al respecto.
Reanlisis de datos
Cuando la revisin de la literatura brindaba pruebas discordantes o ausencia de pruebas, se haca
uso de 2 tipos de recursos:
a) Estudios de campo: Fue de utilidad para salar la frontera entre la investigacin y la prctica
clnicas, determinando cmo se aplican en la prctica los cambios derivados de la
investigacin.
b) Reanlisis de datos:.
Criterios para los cambios
Se ha intentado establecer el mayor equilibrio posible entre la tradicin histrica, la compatibilidad
con la CIE 10, las pruebas suministradas por la revisin de la literatura, los anlisis de los datos
no publicados, los resultados de los estudios de campo y el consenso sobre cada tema.
Como no es posible establecer una clasificacin de TM con un nmero suficiente de categoras
especficas que abarquen todos y cada uno de los casos clnicas las categoras no
especificadas proporcionan una cobertura a los casos no infrecuentes que se hallan cerca de las
definiciones categricas especficas.
Relacin con la CIE 10
La CIE 10 consiste en un sistema oficial de cdigos y en una serie de documentos e instrumentos
relacionados con la clnica y la investigacin. Los cdigos y los trminos del DSM IV so totalmente
compatibles con los de la CIE 9 y la CIE 10.
Definicin de TM
El trmino trastorno mental implica una distincin entre los trastornos mentales y los fsicos. Los
conocimientos actuales indican que hay mucho de fsico en los trastornes mentales y viceversa.
No hay una definicin que especifique adecuadamente los lmites del concepto trastorno mental.
En el DSMIV no se asume que cada categora de TM sea una entidad separada con lmites que la
diferencian de otros trastornos mentales o no mentales. Tp hay certeza de que todos los
individuos que padezca el mismo trastorno sean completamente iguales. El clnico que maneja el
DSM IV debe considerar la heterogeneidad de los casos.
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La etiologa es incierta.
No hay oportunidad para una recogida completa de datos (casos de urgencias), o la info es
incoherente o contradictoria, pero existe suficiente info para incluirla dentro de una clase
diagnstica concreta.
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Los criterios de exclusin son necesarios para establecer lmites entre distintos trastornos y para
clarificar diagnsticos diferenciales.
Nunca ha cumplido criterios para : Se utiliza este criterio de exclusin para definir
una jerarqua entre distintos trastornos a lo largo de la vida. Ej: un trastorno depresivo
mayor no puede diagnosticarse cuando ya ha ocurrido un episodio manaco. Entonces debe
diagnosticarse como trastorno bipolar I.
No cumple criterios para: Se utiliza para establecer una jerarqua entre trastornos
(o subtipos) definidos transversalmente.
No aparece exclusivamente en el transcurso de: Este criterio evita que un
trastorno sea diagnosticado cuando su presentacin sintomtica slo se produce durante el
curso de otro trastorno. Ej: no se diagnostica por separado un trastorno de conversin si
slo aparece durante un trastorno por somatizacin. Este criterio de exclusin se utiliza en
situaciones donde los sntomas de un trastorno son caractersticas asociadas a un
subconjunto de los sntomas del trastorno principal.
No se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una
enfermedad mdica: Se usa para indicar que debe considerarse y descartarse una
etiologa mdica general o inducida por sustancias antes de diagnosticar el trastorno.
No se explica mejor por : Se utiliza este criterio para indicar que los trastornos
mencionados en el criterio deben tenerse en cuenta en el dg diferencial de la
psicopatologa en cuestin y que, en casos limtrofes, ser necesario el juicio clnico para
determinar qu trastorno da lugar al dg ms adecuado.
El DSM IV debe permitir la atribucin de dg mltiples a aquellos cuadros clnicos que cumplan
criterios de ms de un trastorno. Las siguientes, son situaciones en las que los criterios de
exclusin ayudan a establecer una jerarqua diagnstica o a subrayar consideraciones dg
diferenciales:
Cuando un trastorno ms generalizado incluye entre sus sntomas definitorios los que son
sntomas definitorios de una trastorno menos generalizado. En el conjunto de criterios del
trastorno menos generalizado aparece uno de los 3 siguientes criterios de exclusin:
o
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EVALUACIN MULTIAXIAL
Un sistema multiaxial implica una evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un
rea distinta de info que puede ayudar al planeamiento del tratamiento y en la prediccin de
resultados.
El uso del sistema multiaxial:
a) Facilita una evaluacin completa y sistemtica de los distintos trastornos mentales y
enfermedades mdicas, de los problemas psicosociales y ambientales y del nivel de
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III) Enfermedades mdicas: Es necesario indagar para no confundir un trastorno mental con
una enfermedad clnica. Incluye enfermedades mdicas actuales que son potencialmente
relevantes para la comprensin o abordaje del trastorno mental del sujeto. La razn para
distinguir enfermedades mdicas es la de arribar a una evaluacin minuciosa y mejorar la
comunicacin entre los profesionales de la salud mental. En algunos casos, la enfermedad
medica es un factor causal directo para el desarrollo o empeoramiento de sntomas
mentales y que los mecanismos implicados en este efecto son fisiolgicos. Cuando:
a. se supone que un trastorno mental es consecuencia fisiolgica directa de la
enfermedad mdica, en el Eje I debe diagnosticarse un trastorno mental debido a
enfermedad mdica, y esa enfermedad debe registrarse tanto en el Eje I como en el
III.
b. la relacin etiolgica entre la enfermedad mdica y los sntomas mentales esta
insuficientemente probada para garantizar un dg en el Eje I de trastorno mental
debido a enfermedad mdica, debe codificarse en el Eje I el trastorno mental
apropiado y la enfermedad mdica slo se codificar en el Eje III.
c. una persona tiene ms de un dg clnicamente relevante en el Eje III, deben
hacerse constar todos ellos.
d. una persona no tiene ningn trastorno del eje III, debe indicarse anotando: Eje
III: ninguno
e. hay que aplazar un dg del Eje III, a la espera de recoger ms info, se indicar
anotando: Eje III: aplazado.
Es importante tener en cuenta que hay casos en los que hay que registrar las enfermedades
mdicas en el Eje III a causa de su importancia para mejorar la comprensin general o el
tratamiento de sujeto afecto.
Algunas enfermedades pueden no estar relacionadas directamente con el trastorno mental, pero
pueden tener implicaciones importantes para su pronstico o tratamiento.
Algunos de los trastornos del Eje III son: enfermedades endcrinas, del sistema nervioso, del
odo, del ojo, del sistema respiratorio, del sistema circulatorio, etc.
IV) Problemas psicosociales y ambientales: Se trata de acontecimientos vitales negativos,
o una dificultad o deficiencia ambiental, estrs familiar o interpersonal, insuficiencia en el
apoyo social o los recursos personales u otro problema relacionado con el contexto en que
se han desarrollado alteraciones experimentadas por una persona. Los estresantes
positivos (como una promocional laboral) slo deben constar si constituyen un problema o
conducen a l. Los problemas psicosociales pueden aparecer como consecuencia de la
psicopatologa, o pueden constituir problemas que deben tomarse en consideracin en el
planeamiento de la intervencin teraputica general.
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91 a 100
81 a 90
71 a 80
61 a 70
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interpersonales significativas.
51 a 60
41 a 50
31 a 40
21 a 30
11 a 20
1 a 10
Informacin inadecuada.
Formato no axial: Los clnicos que no deseen utilizar el formato multiaxial pueden simplemente
enumerar los dg apropiados, debiendo registrar todos los trastornos mentales coexistentes, las
enfermedades mdicas y otros factores en la medida en que sean relevantes para la asistencia y
el tratamiento del sujeto. El dg ppal o el motivo de consulta debe registrarse en primer lugar.
CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para
el dg.
Prlogo
El proceso de perfeccionamiento de la CIE 10 ha sido de gran ayuda para la evaluacin de los
instrumentos diagnsticos, de manera que el resultado final ha sido un conjunto claro y
homogneo de normas e instrumentos de evaluacin para obtener los daros necesarios para la
clasificacin de trastornos.
Una clasificacin es una gua para ver el mundo en un momento determinado.
Presentacin
Cada trastorno se acompaa de la descripcin de sus caractersticas clnicas ppales, as como de
las caractersticas secundarias. Las pautas para el diagnstico, en la mayora de los casos indican
el nmero y los sntomas especficos que suelen requerirse para un dg fiable. En la redaccin de
los sntomas de ha mantenido cierto grado de flexibilidad para que la clasificacin pueda ser usada
en variadas y complejas situaciones clnicas en las que deben tomarse decisiones diagnsticas
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antes de que el cuadro clnico haya podido ser totalmente aclarado o cuando la info es
incompleta. Para evitar repeticiones hay una descripcin clnica y pautas para el dg de ciertos
grupos de trastornos, adems de aquellas especficas de cada trastorno aislado dentro del grupo.
Las definiciones sobre la duracin de los sntomas estn pensadas ms como pautas generales
que como requisitos estrictos, con lo cual el clnico debe utilizar su propio criterio.
Las descripciones y pautas no presuponen implicaciones tericas y tampoco pretenden abarcar la
amplitud de los conocimientos actuales sobre los trastornos mentales y del comportamiento. Son
slo un conjunto de sntomas y descripciones consensuadas por un gran nmero de asesores
clnicos e investigadores de diferentes pases que sirve de base para la definicin de las diferentes
categoras de la clasificacin de los trastornos mentales.
Clasificacin en psiquiatra. Nosologa y nomenclatura psiquitrica oficial. (Spitzer y
Wilson)
Nosologa y ppios de clasificacin
Clasificacin es el proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los fenmenos
agrupndolos en categoras y siguiendo unos criterios establecidos con uno o ms propsitos
En medicina se llama:
1) Nosologa (del griego nosos = enfermedad; logia = estudio) a la clasificacin de
las entidades de enfermedad. Es la ciencia que se dedica a clasificar los trastornos o
patologas mentales. Una nosologa es confiable cuando las reglas de categorizacin
estn tan claras que quienes utilizan el sistema diagnostican a los pacientes de la
misma manera. Una nosologa es vlida en la medida en que es til para cumplir los 3
requisitos de todos los sistemas de clasificacin:
a. Comunicacin: implica el utilizar nombres que funcionen como smbolos
eficientes para resumir grupos de datos que tienen lugar de forma natural y que
de otra forma requeriran mayor nmero de trminos descriptivos. En la primer
fase de desarrollo de un sistema de clasificacin el nico objetivo es el de
facilitar la comunicacin identificando el tema que ha de ser tratado
b. Control: una forma limitada de control es la capacidad de predecir el curso y
resultado de un trastorno incluso si uno no es capaz de tratarlo. Un control
mayor implica la capacidad para modificar el trastorno por medio de un
tratamiento.
c. Comprensin: implica entender la causa y el proceso patolgico del trastorno. En
psiquiatra y en el resto de la medicina, hay muchos trastornos que se pueden
tratar de forma efectiva an sin entender la causa ni el proceso patolgico.
2) Nomenclatura a los trminos especficos utilizados para identificar las categoras.
Incluye los nombres de los trastornos y cualquier otro trmino tcnico para describir
pacientes.
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El sistema de clasificacin indica cmo se relacionan los diversos trastornos entre ellos,
la nomenclatura es una coleccin arbitraria de los trminos tcnicos,
independientemente de las caractersticas fundamentales.
El concepto de enfermedad o mal est hecho por el hombre, no refleja ninguna propiedad
intrnseca de la naturaleza. Todas las variaciones en la condicin humana (por ej: la esquizofrenia,
ser zurdo, ser genio) son naturales; es el hombre el que en sus esfuerzos por mejorar la calidad y
la duracin de la vida, ha desarrollado el concepto de enfermedad para identificar esas
condiciones por las que existe un consenso de que son malas y que en un plano ideal se ha de
tratar.
Psiquiatra y modelo mdico
Los supuestos fundamentales del modelo mdico son:
1) Condiciones humanas ms o menos claras van acompaadas de sufrimiento e incapacidad
con causas y cursos naturales ms o menos claros que responden de modo diferente a
tratamientos ms o menos claros.
2) El estudio y tratamiento de estas condiciones son la responsabilidad al menos en parte de
la profesin mdica. Esta concepcin no hace suposiciones a priori, por ejemplo, qu
factores son responsables del desarrollo de estas condiciones o qu clase de tratamiento
ser ms efectivo. En consecuencia, no existe una razn apriorstica para no aplicar el
modelo mdico a los problemas psiquitricos. Su adecuacin puede determinarse
examinando hasta qu punto sirve en la prctica para controlar los fenmenos psiq. Sin
embargo, dado que la palabra enfermedad tiene por lo general, una connotacin de
disfuncin fsica manifiesta, el trmino genrico apropiado para una enfermedad psiq es
trastorno mental.
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Ambos enfoques coinciden en que el primer grupo de condiciones representa un trastorno mental
o enfermedad y que el tercer grupo no es enfermedad. En el segundo grupo hay diferencias:
Conceptualizando el trastorno mental como cualquier desviacin significativa de un estado ideal de
salud mental positiva, los adeptos al enfoque ms amplio tienden a considerar el segundo grupo
como trastornos mentales, mientras que los adeptos al enfoque ms estricto, al conceptualizar los
trastornos mentales como conteniendo slo las condiciones que acompaan claramente al
sufrimiento y a la incapacidad, no designan al segundo grupo como enfermedad.
Consecuencias:
1) Del enfoque ms amplio: con frecuencia las personas que no se sienten angustiadas o
enfermas, se dice que tienen un trastorno mental, ya que muchas personas del segundo
grupo estn bastante satisfechas consigo mismas y no desean tratamiento
2) Del enfoque ms estricto: cmo diagnosticar a aquellas personas con alteraciones del
segundo grupo que desean tratamiento, ya que estas condiciones por s mismas, segn
este enfoque no justifican la designacin de una enfermedad.
Definicin de trastorno mental
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ser modificados para hacer ms homogneo el grupo. Si todos los ptes de un grupo
central responden de forma semejante a un tratamiento especfico, es una prueba ms
de que el grupo central representa una entidad homognea. La utilizacin del curso o
de la respuesta al tratamiento como caracterstica definitoria de una enfermedad psiq
es discutible. El proceso de la enfermedad puede ser diferente a partir de los factores
del propio pte o de su ambiente, que explican el que algunos ptes se recuperen y otros
no.
Sin embargo, si no conocemos el proceso de una enfermedad especfica, es prudente
ser suspicaz ante el concepto de que una enfermedad es una alteracin simple, si el
curso o la respuesta a un tratamiento en concreto es variable en extremo.
Psicologa anormal: Un enfoque integral. (Barlow Durand)
De acuerdo con el DSM IV, los trastornos de personalidad son patrones de percepcin, de relacin
y de pensamiento duraderos acerca del medio y de uno mismo que se manifiestan en una
amplia fama de importantes contextos sociales y personales y que son inflexibles y
desadaptativos y ocasionan ya sea un impedimento funcional significativo o una angustia
subjetiva.
La personalidad son todas las formas caractersticas en que se comporta y piensa una persona.
Solemos tipificar que la gente acta de cierta manera en muchas situaciones distintas. Sin
embargo por lo general consideramos una forma de conducta como parte de la personalidad de un
individuo slo si se da en muchos momentos y sitios.
Panorama General
A diferencia de muchos trastornos, los de personalidad son crnicos: no vienen y van, sino que se
originan en la infancia y continan en la edad adulta. En virtud de que afectan a la personalidad,
estos problemas crnicos dominan cada aspecto de la vida de la persona.
En el DSM IV se presenta una lista de 10 trastornos de personalidad concretos, y varios otros que
estn en estudio para su consideracin a futuro. Las personas que tienen trastornos de la
personalidad junto con otros problemas psi no suelen tener grandes beneficios del tratamiento. Un
estudio demuestra que quienes se deprimen tienen un resultado peor en el tratamiento si,
adems, cuentan con un trastorno de personalidad.
Los rasgos caractersticos son ms arraigados e inflexibles en las personas que tienen trastornos
de personalidad y en menor la probabilidad de que se modifiquen con xito los trastornos mismos.
Tener los trastornos de personalidad en un eje separado exige del clnico que considere en cada
evaluacin si la persona tiene un trastorno de personalidad. Un dg en ambos ejes indica que la
persona tiene tanto un trastorno comn (eje I) y un problema ms crnico (por ej, un trastorno
de personalidad).
Modelo categrico y dimensional
Quienes tienen trastornos de personalidad, manifiestan caractersticas problemticas por perodos
amplios u e muchas situaciones, lo que puede generar un fuerte dolor emocional para ellos
mismos y/o los dems. Su dificultad puede verse como de grado en lugar de considerarse como
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de clase: Es decir, los problemas de las personas con trastornos de personalidad tal vez slo sean
versiones extremas de las dificultades que muchos de nosotros experimentamos en forma
temporal como estar tristes o desconfiados.
La distincin entre problemas de grado y de clase se describe en trminos de dimensiones en
lugar de categoras.
La mayora en el campo considera los trastornos de personalidad como extremos de una o ms
dimensiones de la personalidad. Sin embargo, en virtud de la forma en que se diagnostica a la
gente con el DSM IV, los trastornos de este tipo terminan por verse como categoras. Por ejemplo:
tiene ud un trastorno de personalidad antisocial o no. El DSM no considera qu tan obsesivo o
compulsivo es ud., si encaja en los criteros, es clasificado como alguien que tiene un TOC, no hay
trminos medios cuando se trata de trastornos de esta clase.
Una de las ventajas ms importantes de en el uso de modelos categricos de conducta, es su
conveniencia. Sin embargo, con la simplificacin vienen los problemas:
diferenciaciones
tanto
categricas
como
3) Evitara las decisiones a menudo arbitrarias asociadas con la asignacin de una persona
a una categora de dg.
Modelo de los cinco factores o de los cinco grandes (de Costa y MC Crae): En este modelo se
puede clasificar a la gente en una serie de dimensiones de personalidad y la combinacin de los 5
componentes explica por qu las personas son tan distintas. Los 5 factores o dimensiones son:
extroversin, agradabilidad, escrupulosidad, estabilidad emocional, abierto a la experiencia. En
cada dimensin se clasifica a la gente en la parte superior, inferior o sector intermedio.
Grupos de trastornos de personalidad
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Sin embargo si se usa de forma apropiada el dg se debe acompaar por la comprensin del pte
enfermo, reduciendo as el estigma por un mejor entendimiento de los trastornos mentales.
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Las desventajas que se plantean para ambos trminos es que incluyen trastornos que
no tienen nada en comn.
Crticas al mtodo dg.
Clasificacin de los trastornos y comprensin de los ptes.
La funcin del mdico no slo es diagnosticar el trastorno sino tb comprender a la persona que
est enferma. Los factores individuales determinan cmo lucha el pte con el trastorno y cmo
cumple el tratamiento y ello influye en el pronstico.
Diagnstico y estigma
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Se ha dicho que el dg estigmatiza, sin embargo esta no es razn para evitar hacerlo sino que es
una razn para informar a la ente de la naturaleza del trastorno psiq para que las actitudes
desfavorables puedan cambiar. No diagnosticar cuando existe conlleva dejar a los pres sin
tratamiento y sin otras ayudas que puedan necesitar.
Clasificacin bsica en psiq
Las categoras son:
Trastornos mentales: alteraciones de comportamiento o de la experiencia psi con un
comienzo claro tras un perodo de funcionamiento normal.
T. de adaptacin y reacciones frente al estrs: son fenmenos menos graves que los
trastornos mentales que aparecen en relacin con hechos estresantes o con cambio en las
circunstancias del pte.
T. de personalidad: tendencia a comportarse de forma anormal desde una fase temprana
de la vida.
T. de inicio en la infancia.
Retraso mental: deterioro de la funcin intelectual presente de forma continua desde la
infancia.
Fiabilidad del dg
El dg es de poco valor a menos que los mdicos se pongan de acuerdo sobre el mismo pte.. Un
buen acuerdo depende de:
1) La tcnica de la entrevista: Distintos mdicos obtienen distinta info del mismo pte y
pueden interpretar de manera diferente. Estas variaciones se pueden reducir usando
entrevistas estandarizadas.
2) Criterios diagnsticos: Se puede aumentar la fiabilidad mediante una definicin clara de
cada dg, especificando sntomas discriminatorios. Los sntomas discriminatorios
aparecen con frecuencia en los sindromes definidos y rara vez en otros sindromes. Son
importantes en el dg, pero no tanto a la hora de hacer un plan de tratamiento. Los
sntomas caractersticos aparecen con frecuencia en los sindromes definidos y pueden
tb aparecer en otros sindromes. Estos sntomas no son de ayuda en el dg, pero pueden ser
importantes para el pe y a la hora de hacer un plan de tratamiento.
Los criterios diagnsticos pueden ser criterios descriptivos generales o criterios ms
precisos de inclusin y exclusin llamados criterios operacionales. Los criterios
operacionales permiten un dg ms fiable, pero dejan muchos ptes sin diagnosticar porque
no renen los criterios necesarios.
Sistemas de clasificacin
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE)
Fue desarrollado por la OMS. Actualmente est en su 10 edicin (CIE 10).
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31
Una propuesta para implementar la prctica basada en la evidencia en los sistemas de salud se ha
llevado a cabo mediante el desarrollo de Guas o Criterios de excelencia de la prctica clnica.
1992 APA form un grupo de trabajo para desarroll un Modelo para la elaboracin de Guas
para la Prctica. Este Modelo describi la diversidad de evidencias que se deberan tomar en
consideracin para confeccionar estas guas, basndose en la evaluacin sistemtica y cuidadosa
de datos provenientes de la investigacin. APA promovi tratamientos suministrados por
psiclogos y public los criterios para identificar los tratamientos validados empricamente para
trastornos especficos. Se buscaba tambin identificar tratamientos que hubieran probado tener
una eficacia al menos similar a la de los psicofrmacos, y por tanto destacar la contribucin de los
tratamientos psicolgicos.
Relacin entre PBEP y los tratamientos apoyados empricamente (TsAE):
TsAE
PBEP
Es el concepto ms amplio.
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33
HANS
EYSENCK
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1980 Agras y Berkowitz publicaron un modelo de investigacin clnica que todava es til para
determinar y confirmar la efectividad de procedimientos psicolgicos especficos. Este modelo
consta de las siguientes etapas:
Con respecto a la efectividad de los tratamientos psicolgicos una nueva estrategia fue planteada:
criterios de excelencia de la prctica clnica.
Estos criterios tienen como objetivo es determinar la efectividad de los
tratamientos para trastornos especficos y promulgar pautas de tratamiento adecuadas para
trastornos especficos. Corregir la enorme variabilidad en los tratamientos aplicados.
La APA desarroll por medio de un grupo de trabajo un modelo para interpretar y evaluar los
criterios de excelencia en las intervenciones clnicas en el rea de atencin de la salud mental.
Este modelo requiere que los criterios de excelencia sean construidos sobre la base de dos ejes:
I - Rigurosa evaluacin de las evidencias cientficas, con el objetivo de medir la eficacia de
cualquier intervencin dada.
II - Los criterios de excelencia consideran la aplicabilidad y factibilidad de las intervencin en el
marco local donde es ofrecida, y tambin determinar la posibilidad de generalizar.
El propsito de este modelo es proveer una hoja de ruta para construir y evaluar los criterios de
excelencia en la prctica clnica que actualmente estn proliferando y llegando desde diversas
fuentes.
Eficacia de los tratamientos psicolgicos
La Divisin de Psicologa Clnica de la APA cre un grupo de trabajo con el objetivo de identificar
los tratamientos efectivos para trastornos particulares, basados en la evidencia actual, y hacer
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TRATAM. BIEN ESTABLECIDOS: Tiene que cumplir alguno de los siguientes requisitos:
TRATAM. EXPERIMENTAL.
por
diferentes
despus
de
la
recuperacin
(sucede
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Remisin
Recuperacin
Recad
a
NORMALIDAD
Recurrencia
SINTOMA
SINDROME
Respuest
a
TIEMPO
Solo se puede hablar en sentido estricto, de mejora teraputica, referida a la eficacia de una
terapia en un paciente, cuando este se encuentra en la fase de recuperacin.
En los ltimos 10 aos se han producido 3 avances muy importantes en el campo de los
trastornos mentales:
Sin embargo la difusin de estos 3 avances no ha sido simtrica. En los dos primeros casos, las
compaas farmacuticas multinacionales se ocuparon de difundirlos ampliamente. Pero en el 3er
caso, los avances se han limitado a revistas cientficas y no han llegado siquiera a los sectores
profesionales implicados ni se les ha prestado la atencin debida.
Por qu hay que evaluar la eficacia de las terapias?
1) el progreso cientfico de la psicologa clnica requiere la delimitacin de tratamientos
eficaces y de sus componentes activos.
2) esta disciplina se enfrenta cada vez a retos de mayor complejidad
3) las terapias psicolgicas ya estn incorporadas en los centros de salud mental pblicos. La
salud pblica debe ofertar terapias eficaces y breves, acotando el sufrimiento del paciente y
ahorrando gastos y tiempo.
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PROTOCOLOS
Abiertas a modificaciones
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Resultados favorables en un
contexto de investigacin.
EFECTIVIDAD
Resultados favorables en la
prctica clnica habitual
EFICIENCIA
Sin
Comorbilidad
puros)
(pacientes
Muy motivados
Muy motivados
Terapeutas
Ms entrenados
Poca experiencia
Tratamiento
Contenido rgido
Contendio flexible
N prefijado de sesiones
Sin limitaciones
sesiones
Menor n de sesiones
Seguimiento
Cortos
prefijadas
de
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Las terapias no validadas se utilizan con ms frecuencia que los tratamientos basados en la
evidencia, y por lo tanto hay un desfase ente lo que se sabe y lo que se hace. Lo que parece hoy
efectivo dista de estar disponible para la mayora de la poblacin.
La difusin no es algo que ocurre automticamente, esta ligada a 3 factores:
1) Innovacin (la aportacin real de la nueva propuesta)
2) Canales de comunicacin (el conocimiento de la nueva tcnica por parte de los
profesionales)
3) Transcurso del tiempo (necesario para romper con la resistencia al cambio de los
profesionales)
4) Tambin depende del coste y de la duracin de los tratamientos, as como de la
existencia de manuales de tratamiento.
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qu tipos de tratamientos deban ofrecer y cuales deban ser cubiertos por las obras sociales, con
total independencia del beneficio clnico para el paciente, y de la apoyatura emprica del
tratamiento en cuestin.
Como consecuencia han surgido grupos de trabajo destinados a la difusin de intervenciones
psicolgicas basadas en la evidencia.
Actualmente se define a las Terapias Psicolgicas Basadas en Evidencia (TPBE) como aquellas que
han mostrado ser eficaces en investigaciones controladas con una poblacin especfica.
Se elaboraron categoras para determinar tratamientos eficaces:
APA Guas de excelencia para la prctica clnica: incluyen los tratamientos probados como
eficaces hasta la fecha. Tienen por objetivo aumentar la calidad del servicio que se brinda.
El contenido de estas guas es evaluado en 2 ejes:
Eje 1: Eficacia o validez interna
Se pone el acento en los estudios de resultados y no en las investigaciones de procesos. Se busca
establecer relaciones de causa-efecto entre una variable independiente (tratamiento) y una
variable dependiente (por ej ansiedad). Es decir, poder demostrar con certeza que los cambios
observados fueron producidos por el tratamiento y no por factores que pueden actuar como
amenazas a la validez interna (por ej paso del tiempo, maduracin de las personas, etc.)
Los
diseos ms adecuados son los estudios controlados aleatorizados y los diseos de caso
nico controlado.
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- Estudios controlados: Se determina la muestra de sujetos que deben cumplir con los criterios
establecidos por el investigador, y se los asigna al azar a los distintos grupos que se quieren
comparar. Esta forma de asignacin permite que los distintos grupos no difieran sistemticamente
respecto de alguna variable antes del tratamiento. Sin embargo el azar no asegura que los grupos
sean equivalentes, sino el tamao de la muestra.
Se dice que el tratamiento tiene validez interna cuando los resultados pueden ser atribuidos con
poca ambigedad a los efectos de la variable independiente. Un tratamiento es eficaz cuando es
superior a la ausencia de tratamiento, es decir a otras variables (paso del tiempo, etc.)
La eficacia de un tratamiento siempre se afirma siempre en comparacin con un grupo placebo,
un tratamiento distinto o con la lista de espera (que funciona como grupo control)
- Diseos de caso nico: El sujeto es su propio control. Estos diseos permiten estudiar la
variabilidad en un mismo sujeto, a diferencia de los estudios anteriores en donde se comparan
grupos. Permiten estudiar posibles fuentes de variabilidad y sugerir hiptesis de por qu algunos
mejoran ms que otros.
Eje 2: utilidad clnica (o validez externa)
Se dividen en 3 componentes:
Factibilidad: hace referencia al grado en que un tratamiento puede ser administrado a pacientes
que consultan en hospitales, instituciones o consultorios. Es la posibilidad de cumplimiento del
mismo por parte de los pacientes y de administracin correcta por parte del profesional.
Generalizacin: posibilidad de obtener una eficacia similar a la obtenida en los centros de
investigacin cuando el tratamiento es aplicado a distintos pacientes (comorbilidad, grupo tnico,
etc.), distintos contextos y por distintos psiclogos clnicos.
Costo-efectividad: el tratamiento debe ser eficaz y a su vez lograr un buen equilibrio costosresultados. Si dos tratamientos son igualmente eficaces y generalizables, ser elegido aquel que
cueste menos en trminos de tiempo, dinero y sufrimiento del paciente.
Mitos sobre la efectividad de tratamientos eficaces: Una de las preocupaciones de los psiclogos
clnicos es que el mbito de la investigacin es muy distinto al trabajo diario. Segn Barlow
existen dos mitos:
1. El mito de la comorbilidad: Se supone que en las investigaciones trabajan con casos
puros ya que para reducir la variabilidad, se intenta emplear muestras con la menor
cantidad o ausencia de comorbilidades. En respuesta a este tema, los investigadores
comenzaron a realizar estudios con muestras de sujetos con comorbilidades. Los resultados
obtenidos fueron similares a los realizados con paciente sin comorbilidad.
2. El mito de la generalizacin: Supone que los criterios de inclusin y exclusin empleados
en investigacin de eficacia son muy estrictos y pueden dar lugar a muestras muy diferentes
a los sujetos que habitualmente consultan. Y tambin suponen que los resultados positivos
obtenidos no son extensibles a aquellos que fueron excluidos del estudio o desistieron de
participar en la investigacin. En respuesta se realizaron estudios que sugieren que los
tratamientos psicolgicos basados en evidencia pueden ser generalizados a distintos tipos de
pacientes, distintos contextos y distintos psiclogos clnicos, manteniendo su eficacia, al
menos, para algunos trastornos mentales.
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Justo y Necesario.
El consentimiento informado en psicotp. (Keegan Rutsztein)
Consentimiento informado: Acto por el cual el pte autoriza la realizacin de un tratamiento
teniendo en cuenta los potenciales beneficios y riesgos en funcin de lo informado por el
profesional tratante.
Un pte que consulta por un trastorno mental debera ser informado del dg, de la severidad del
cuadro, de las alternativas teraputicas disponibles y de su curso probable, con y sin tratamiento.
El consentimiento informado en psicotp reconoce el derecho del pte adulto, como un ser
autnomo y libre, a decidir sobre su propia vida con excepcin de las situaciones de urgencia, en
las que la demora del tratamiento pudiera poner en riesgo la integridad fsica del pte o de 3ros.
Trastornos: Alteraciones de la conducta que generan malestar en el consultante. Por ej: depresin
mayor, esquizo o fobia.
Problema: Cuestiones que sin entraar enfermedad, son dignas de consideracin clnica. Son
dificultades propias de la condicin humana que toda persona adulta puede comprender en
medida razonable sin necesidad de contar con conocimiento especializados. Por ej: problemas
entre padres e hijos, entre cnyuges.
Cuando se trata de un trastorno, la info es particularmente importante.
En primer lugar debe ser informado del dg, es decir, debe conocer el nombre del trastorno que
presente as como los signos y sntomas un modo sencillo puede ser mostrarle al pte la
definicin que ofrece el manual que el profesional haya utilizado para realizar el dg (es frecuente
que los ptes se reconozcan en esta descripcin).
Luego, el profesional debera explicar en lenguaje claro, la severidad del cuadro y su curso
probable con o sin tratamiento es muy importante en cuadros crnicos o recidivantes de curso
trpido como el trastorno bipolar.
Los ptes tb deben ser informados sobre las alternativas teraputicas disponibles.
Los tratamientos para los trastornos mentales, deben haber demostrado su eficacia en estudios
empricos controlados.
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Cuando el pte est informado de estas cuestiones est en condiciones de tomar una decisin ms
informada acerca de los riesgos que habr de correr, as como de los beneficios que
potencialmente podra obtener.
En la Argentina, este proceder es una rareza en la salud mental y un problema tico en un pas
con una tradicin psicoteraputica tan importante.
Si el pte no est capacitado para tomar decisiones, el consentimiento deber ser solicitado a la
persona que est a cargo de la tutela de los derechos del pte.
Beneficios del consentimiento informado:
Se imponte como mandamiento tico, por lo que correspondera lograrlo ms all del
beneficio teraputico que pudiese generar.
Produce un aumento de adhesin al tratamiento, lo que aumenta la efectividad teraputica
a la vez que reduce la tasa de abandono.
Incrementa la participacin del pte e la terapia, lo hace agente del tratamiento, lo
compromete con l y hace ms simtrica la relacin con su terapeuta. Contar con
informacin por parte del pte hace que pueda controlar mejor el desempeo del profesional
que lo trata, sin verse obligado a actos de fe.
La psicoeducacin de los ptes y de sus fliares y cnyuges demuestra ser muy til en el
plano sintomatolgico y en el de relacin. Los problemas de relacin se aminoran cuando
se entienden mejor los sntomas de la enfermedad por parte de crculo del pte.
Permite ayudar al pte a representarse los resultados probable de la intervencin, estimado
lo ms posible los costos y beneficios implicados, aumentando la motivacin sin alentar
optimismo infundados.
Cuando no se da info a pte, se favorece la relacin asimtrica en la que es ms probable el abuso
de poder, favoreciendo el modelo antiguo de psicoterapeuta padre y pte nio promueve la
pasividad del pte, en desmedro del rol activo para la toma de decisiones.
La mayora de los tratamientos psi en la Argentina, son solventados por el Estado, una obra social
o una compaa mdica, con lo cual suele haber un tercero que regula la relacin en este
sentido, es fundamental hacer saber al pte qu info estamos obligados a transmitir a nuestros
empleadores informar sobre los alcances del secreto profesional antes de que se inicie la
relacin teraputica.
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Momentos Explosivos: son momentos pblicos que han repercutido de manera impactante en las
intervenciones teraputicas. Momentos que ahora podemos relacionarlos, aunque cuando
acontecieron, se dieron de manera separad y desligada unos de otros. ( ?!?! Este texto es
rarisimo!)
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En 1952 aparece el DSM I como un sistema de clasificacin categorial que pretende aunar en
categoras los distintos trastornos mentales. Se dan dos condiciones en esta obra: su contenido
era prcticamente psicoanaltico y sus elaboradores eran mdicos.
Tambin en 1952, se da un hecho importante en la farmacologa, se usa por 1 vez la
clorpromazina en un paciente psictico. Este fue el inicio del uso de frmacos como
tranquilizantes. La euforia se extiende por la comunidad mdica, y en particular, por la psiquiatra.
Si los tratamientos psicolgicos tradicionales no dan buenos resultados, la farmacologa s.
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En 1990 aparece el CIE 10 y en 1994 el DSM IV. Las ventajas sobre versiones anteriores son
notables.
Balance actual de las psicoterapias
Desde el comienzo de los tratamientos psicolgicos, han coexistido 3 pilares centrales: el
paciente, el terapeuta y el investigador.
El terapeuta generalmente se ha formado en una lnea teraputica determinada, y ello depende
en gran parte a qu poca pertenezca su formacin universitaria. Sus objetivos tambin varan
dependiendo su escuela. Las tcnicas, las tareas, las preguntas de evaluacin, los datos que se
recogen y las explicaciones son diferentes dependiendo de la ubicacin terica en la que se
enmarquen. El terapeuta no es un cientfico, aunque pretende usar las herramientas facilitadas
por los estudios cientficos.
El investigador aporta informacin relevante para el trabajo clnico diario de los terapeutas al
sugerir tcnicas procedentes de investigaciones de laboratorio e intenta explicar porque funcionan
las terapias que los terapeutas aplican. El investigador intenta solucionar las necesidades del
terapeuta, darle herramientas que sean eficaces para su trabajo, con cimientos cientficos en los
que se pueden asentar, y que justifiquen sus expectativas de xito.
El paciente demanda ayuda porque sufre. Pretende que el profesional que le atiende sea
competente y le solucione su problema. A qu escuela psicolgica pertenezca, o que formacin
terica posea, no forma parte de los conocimientos del paciente.
Para vila hay 3 tipos de pacientes:
a. Los que sufren por sntomas o bien tienen dificultades para pensar con claridad. La
expectativa de estas personas es liberarse, aliviarse del malestar emocional que estos
sntomas les producen.
b. Los que experimentan ciertos problemas de vida que no logran resolver (fracaso escolar,
etc.). La expectativa es encontrar soluciones para los conflictos de la vida diaria.
c. Los que estn genricamente insatisfechos consigo mismo. La expectativa es minimizar los
conflictos que limitan su realizacin personal a travs de un trabajo productivo y relaciones
interpersonales gratificantes.
Quizs falta un cuarto tipo: aquellos que no sufren pero que hacen sufrir.
Variable paciente: El paciente decide si quiere seguir el tratamiento o abandonar. Decide si le
gusta el terapeuta, si le convence lo que le plantea como terapia, etc. Las investigaciones han
estudiado la variable paciente desde dos perspectivas fundamentales: qu variables influyen en
el paciente para que considere que la terapia le sirve Valoracin de la terapia por parte del
paciente. Y por otro lado qu papel juega el paciente en la toma de decisiones del terapeuta.
Los TRASTORNOS clnicos con los que aparecen los pacientes son de gravedad y naturaleza
variada. Los distintos enfoques han centrado su inters en unos u otros.
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Enfoque humanista y existencial: Los trast clnicos son la manifestacin de los atajos que usa
la persona para conseguir el placer y la felicidad. Son formas inautnticas de existencia. Son
vacos existenciales en los que se encuentra la persona habiendo perdido la libertad.
La Gestalt: engloba las distintas manifestaciones psicopatolgicas dentro de su concepcin de
hombre. El desequilibrio psicolgico se produce por la falta de integracin y de toma de
conciencia.
Terapias sistmicas: consideran los trast como la manifestacin de un juego de relaciones
determinado en el sistema comunicacional en el que se encuentra el individuo que lo manifiesta.
Terapias de conducta: ha dado ms informacin emprica sobre la intervencin teraputica que
sobre la etiologa, y se ha centrado en determinadas reas patolgicas.
El psicoanlisis freudiano: considera los trast como las manifestaciones de conflictos
intrapsquicos.
Terapia de conducta: se rechaza la concepcin de sntoma y trast y prefiere hablar en trminos
de variables conductuales.
Los OBJETIVOS teraputicos se establecen con el fin de saber que meta se fija el terapeuta, una
vez realizado el diagnstico y recogida la demanda del paciente que ha solicitado ayuda. Estos
objetivos son de 2 clases:
La meta teraputica depende del enfoque terico del que parte el clnico. El paciente solicita ayuda
por sufrir un trast, el terapeuta diagnostica y desarrolla un tratamiento. Su objetivo es acabar
con la patologa que sufre el paciente. Pero puede ser que no sea la meta final del
tratamiento. Esto va a depender de la corriente terica en la que se encuentra, y de la poca
tambin.
Las terapias humansticas pretenden que el individuo llegue a conocerse a s mismo. El
crecimiento personal es la meta ltima. Si lo consigue, cualquier patologa que presentara habr
desaparecido por extensin. Los trast no son la meta de esta terapia. El objetivo prioritario es el
conocimiento y la aceptacin del s mismo.
La Gestalt tampoco centra su intervencin en los trastornos y sus manifestaciones sintomticas,
ya que considera que toda manifestacin psicopatolgica se debe a la falta de toma de conciencia
de lo real, a la acumulacin de tensin y a la escasa o nula expresin de las emociones. La meta
de esta terapia es conseguir que el individuo se de cuenta de sus emociones, qu siente en cada
momento. Por lo tanto, una de las finalidades es facilitar al sujeto herramientas para darse cuenta
de sus emociones.
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Depende de 4 factores:
1. El enfoque teraputico marca pautas de accin y de actuacin que estn regladas por un
tiempo.
2. El trast de que se trate (implica el objetivo final que se plantea)
3. La mayor o menor implicacin del paciente
4. La tcnica que se utiliza
La duracin de la terapia:
A Nmero de sesiones: depende del enfoque, y del tipo de terapia de que se trate.
Esta a su vez, depende del trast sobre el cual hay que intervenir y de la adecuacin del paciente a
la misma.
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Las necesidades de los nuevos tiempos, las presiones de las aseguradoras, los datos de
investigaciones referidos a terapias breves, plantean la necesidad de buscar alternativas a terapias
tan largas como por ej el psicoanlisis clsico. Para considerar un tratamiento como breve ha de
constar de alrededor de 25 sesiones.
B Frecuencia de las sesiones: depende tambin de los enfoques que determinaran el
nmero de sesiones semanales. No hay reglas estipuladas respecto a la frecuencia de las sesiones
en la terapia de conducta, pero suelen ser a razn de una semanal. Pero dependiendo de la
gravedad del problema o de la tcnica utilizada, puede requerir ms.
En este sentido, tanto el cdigo tico de la APA como el cdigo deontolgico del COP
establecen que aquellos que realizan actividades profesionales deben mantener un nivel
razonable de conocimiento de la info cientfica y profesional as como utilizar medios o
procedimientos suficientemente contrastados y en el caso de no ser as, el pte deber
ser informado.
Los procedimientos tradicionales para encuadrar una tcnica dentro de la buena prctica
profesional se basan en el respaldo que dicha tcnica tenga en la comunidad profesional. Es
entonces necesario proceder al anlisis de eficacia o efectividad con el fin de que los terapeutas
tengan puntos claros de referencia.
Las causas ms cercanas del inters por la evaluacin de la eficacia teraputica pueden
clasificarse en 3 grandes factores:
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Las conclusiones de esta clase de estudios presentan una elevada validez interna, sin
embargo, su completo olvido de la validez externa sera su ppal problema.
Si una intervencin psicoteraputica se demuestra til para tratar un trastorno en condiciones tan
controladas no nos estaremos refiriendo a tratamientos y ptes irreales?
Estudios de efectividad: Intentan dar rta a esta pregunta. Los estudios de efectividad trabajan
con sujetos que no son voluntario, que presentan una sintomatologa menos homognea por
criterios de exclusin e inclusin rgido, que suelen pagar para recibir tratamiento, que puede
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elegir el tratamiento que desean y del que reciben dosis variables en funcin del criterio del
terapeuta, al que selecciona e funcin de sus preferencias.
Se ha podido comprobar que no hay incompatibilidad entre los resultados presentados por los
estudios de eficacia con los que obtienen en los de efectividad. Chambless y Ollendick afirman
que:
a) Los resultados de algunos estudios de eficacia se han podido replicar en estudios de
efectividad.
b) A pesar de la anterior conclusin, los estudios de efectividad presentaron una menor
validez interna , y los ptes no mejoraron en la misma medida no obstante haber recibido
ms cantidad de tratamiento que en los estudios de eficacia.
c) Los estudios de efectividad son una prioridad para los clnicos si se quiere dar valor a los
estudios de eficacia.
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resistencia a someterse a una gua de tratamientos puede ser visto como una limitacin no slo
del derecho de prescripcin sino tb como un recorte del derecho de eleccin de los ptes.
Otra de las objeciones a las guas de tratamiento es que en el mbito de la investigacin puede
desincentivar, ya que no tiene sentido desarrollar procedimientos objeciones que pongan en tela
de juicio unas estrategias teraputicas que han sido definitivamente acreditadas.
El DSM y la muerte de la fenomenologa en los EEUU: un ejemplo de consecuencias
imprevistas (Andreasen)
Intro
En muchos escritos de psiquiatra contempornea, se usa el trmino fenomenologa para hacer
referencia al estudio de la psicopatologa incluyendo signos, sntomas y las emociones y
pensamientos subyacentes. La fenomenologa proporciona las bases para la nosologa,
definiciones de las enfermedades, categoras diagnsticas o clasificaciones dimensionales.
Los orgenes de la psiquiatra moderna: un consenso internacional de valores
compartidos
La psiquiatra es una de las especialidades mdicas ms antiguas, comenz cuando los mdicos
grales desarrollaron un especial inters por el tratamiento de las personas con serias
enfermedades mentales.
La aparicin de la ciencia moderna, proporcion el marco para generar y poner a prueba ideas
sobre la naturaleza de los mecanismos de la enfermedad mental.
Pine desarrollo los primeros ppios de la epidemiologa. Hizo descripciones de caso claras y
detalladas.
La filosofa de la ilustracin fue la segunda tradicin filosfica que dio forma al desarrollo de la
psiquiatra modera e inspir a personas como Pinel y otros.
Los primeros psiquiatras intentaron desarrollar terapias que pudieran ayudar a aliviar el
sufrimiento mental de la manera ms eficaz y humana posible: la Terapia Moral se desarroll en
varios pases de Europa, en Gran Bretaa y EEUU.
En una poca en la que no haba tratamientos farmacolgicos disponibles, se puso nfasis en una
variedad de tcnicas psicoteraputicas que incluan el cuidado personalizado de las necesidades
del individuo, usando enfoques no intrusivos y compasivos, apelando a la razn y dndole al pte la
responsabilidad de mejorar sus sntomas y su comportamiento.
Los escritos psiquitricos de la poca no tendan a disociar la psiquis o la mente con el cerebro, los
vean integrados.
El surgimiento del psa (psicoanlisis) y la contrarrevolucin del Medio-Atlntico
El psa llev a una reduccin significativa del nfasis en el dg y la nosologa.
En gral, el movimiento psa consideraba al dg y a la clasificacin como un esfuerzo infructuoso. Su
objetivo era definir la naturaleza y la fuente de los conflictos intrapsquicos.
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El psa tb llev a reducir el nfasis en la observacin cuidadosa de los signos y sntomas. Los
psicoanalistas enseaban que deban descartarse los auto-reportes del pte tanto de los sntomas
como de otras experiencias internas. Para alcanzar la verdad real, el analista debe cavar ms all
del auto reporte.
Importantes estudios sugeran que los psiquiatras norteamericanos sobre-diagnosticaban
enfermedades mentales en comparacin con el resto del mundo sin hacer evaluaciones clnicas
sistemticas, y sus dg y evaluaciones clnicas no eran confiables.
El desarrollo de la 3era. Edicin del Manual Dg y Estadstico de los Trast. Mentales:
metas elevadas
Se lleg al acuerdo que el DSM III debera estar basado en la evidencia, usar criterios dg en lugar
de descripciones grales y apuntar a una confiabilidad mxima. Tb se consideraron importantes los
ppios de validacin, pero fueron mucho menos enfatizados.
El Grupo de Tareas articul un conjunto de metas:
Mejorar la comunicacin entre clnicos
Proporcionar dg confiables que fueran tiles para la investigacin
Mejorar la enseanza: entrenar a los estudiantes de psiq e entrevistas clnicas y dg
diferenciales
Realinear la psiq norteamericana con el resto del mundo y ser consistente con la
Clasificacin Internacional de Enfermedades, Novena Edicin
El nuevo libro contena algunas innovaciones:
Aterico acerca de la etiologa
Uso de criterios dg
Abandono del trmino neurosis
Glosario para definir los trminos usados en los criterios
Enfoque multiaxial de la clasificacin para incorporar componentes mdicos y psicosociales
en una evaluacin clnica
Los miembros del Grupo de Tareas reconocieron que el aumento de la simplicidad y claridad
podra llevar a abusos, por lo tanto llenaron la intro con una serie de advertencias.
Qu sali mal? Las consecuencias imprevistas
El DSM fue adquirido por psiq, enfermeros, trabajadores sociales, psiclogos y todo aquel que
tuviera una conexin con la psiq.
El DSM III y sus sucesores se aceptaron de manera universal y sin crticas como la mxima
autoridad en psicopatologa y dg.
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