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ANE-FORM CONT-Perez
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FORMACIN CONTINUADA
Formacin
acreditada
Resumen
La hemorragia obsttrica masiva sigue siendo una de
las causas ms frecuentes de morbi-mortalidad materna
en todo el mundo. La hemorragia postparto primaria es
la ms frecuente siendo la atona uterina su etiologa
ms comn. Es prioritario garantizar la estabilidad
hemodinmica de la paciente y corregir las alteraciones
de la coagulacin. Si el tratamiento farmacolgico resulta insuficiente se deben emplear mtodos invasivos como
la radiologa vascular intervensionista o la ligadura de
los vasos arteriales. La histerectoma es la ltima opcin
cuando fracasan las medidas anteriores. Para que el pronstico sea favorable, ya no slo en trminos de mortalidad sino en mantener la fertilidad de la madre y minimizar la morbilidad, es fundamental que cada unidad
maternal cuente con un protocolo de actuacin bien definido y multidisciplinar que facilite el diagnstico y el
tratamiento inmediato.
Palabras clave:
Hemorragia porstparto. Tercer estadio parto. Misoprostol.
Embolizacin arterial. B-lynch, histerectoma.
1. Introduccin
2. Hemorragia obsttrica. Hemorragia postparto
3. Tratamiento de la hemorragia obsttrica.
Tratamiento de la atona uterina
4. Factor VII activado recombinante.
Uso en obstetricia
5. Conclusiones
6. Bibliografa
Correspondencia:
Dra. Amparo Prez Solaz
Hospital maternal. Hospital Universitario La Fe.
Av. Campanar, 21
46009 Valencia.
E-mail:psolaz@ono.com
Aceptado para su publicacin en marzo de 2010.
224
1. Introduccin
En nuestra opinin en la asistencia obsttrica en
cuanto a la anestesiologa y reanimacin, hay dos
situaciones que requieren una formacin especfica y
una preparacin continua, la hemorragia obsttrica
masiva y la va area difcil. Estas situaciones pueden,
en un brevsimo plazo de tiempo, pasar a ser emergencias clnicas y de la prontitud del diagnstico y de
la rapidez en instaurar el tratamiento ptimo, depender el pronstico materno-fetal. De hecho, el 40-60% de
las situaciones clnicas en las que finalmente se produce la muerte materna son previsibles1 y son el resultado de un tratamiento tardo e inadecuado. En la ltima encuesta de mortalidad maternoinfantil realizada
en el Reino Unido correspondiente a 2000-20022,3, la
dificultad en el manejo de la va area es la causa
anestsica ms frecuente de fallecimiento cuando se
emplea anestesia general (1:20.000), pero en la mayora de las situaciones restantes la falta de comunica32
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TABLA 1
TABLA 2
Factor riesgo
Tercer estadio prolongado
Preclampsia
Episiotoma mediolateral
Hemorragia postparto previa
Embarazo gemelar
Parto estacionado
Laceraciones titulares
Etnia asitica
Parto inducido
Parto instrumentado
Etnia hispnica
Episiotoma media
Nuliparidad
Odds Ratio
7,6
5,0
4,7
3,5
3,3
2,9
2,0
1,7
1,7
1,7
1,7
1,6
1,5
Causa
Incidencia
Tono
Atona uterina
60%
Tejido
Placenta retenida,
Placenta ncreta
20%
Trauma
Laceraciones, ruptura
Hematomas, inversin
10%
Trombina
Coagulopata
1%
Modificado de Anderson29.
TABLA 3
Multiparidad.
Embarazo mltiple.
Polihidramnios.
Parto prolongado.
Estimulacin con oxitocina.
Corioamnionitis.
Placenta previa.
Parto rpido.
Anestesia general.
Tocolticos.
Vejiga llena.
Modificado de Miranda9.
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TABLA 4
Prdida sangre
Volemia (%)
Frecuencia cardiaca
Presin arterial
Relleno capilar
Respiracin
Diuresis (mL/h)
Conciencia
Compensado
Leve
Moderado
Severo
< 750 ml
< 15%
< 100 lpm
Normal
750-1500 ml
15-30%
100-120 lpm
Ligero descenso
80-100 mmHg
Enlentecido
Aumentada
20-30 rpm
Descendido
20-30 mL/h
Ansioso-Agitado
1500-2000 mL
30-40%
120-140 lpm
Descenso marcado
70-80 mmHg
Muy enlentecido
Taquipnea
30-40 rpm
Oligoanuria
5-20 mL/h
Confuso-Letargia
2.000 mL
> 40%
> 140 lpm
Profundo descenso
50-70 mmHg
Ausente
Marcada taquipnea
> 40 rpm
Anuria
< 5mL/h
Letargia-Coma
Normal
Normal
14-20 rpm
Normal
> 30 mL/h
Normal-Ansioso
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TABLA 5
Protocolo ORDER
O. Organizacin
Aviso a obstetra, anestesilogo y matrona expertos.
Aviso a banco de sangre y hematlogo.
Registrar signos vitales por una enfermera, de forma continua.
Mantener preparado quirfano.
R. Restablecer volemia
Canalizar dos vas perifricas de gran calibre. Administrar Ringer
Lactato.
Cruzar y reservar 6 concentrados de hemates.
Realizar analtica: Hemoglobina, plaquetas, hemostasia, iones.
Tener previsto sangre 0 negativo.
D. Defectos de coagulacin
Analtica: recuento plaquetar, hemostasia (TTPA, TP, TT, Fibringeno, D-dmeros.
Si tiempos de hemostasia prolongados: transfundir plasma fresco.
Si recuento plaquetar < 50.000, transfundir plaquetas.
Si a pesar de plasma la hemostasia no se normaliza, dar crioprecipitados.
Antes de cualquier intervencin quirrgica, corregir hemostasia y
plaquetas.
E. Evaluar la respuesta
Monitorizar pulso, PA, PVC. Valorar estado metablico. Gasometra.
Control diuresis, horaria.
Analticas repetidas.
R. Remediar la causa
En HPP dar uterotnicos.
Examinar vagina y crvix, explorar cavidad uterina, ligar vasos
sangrantes. Taponamiento.
Ligar arterias uterinas, ovricas e hipogstricas.
Embolizacin arterial.
Histerectoma.
Modificado de Bonnar4.
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TABLA 6
Dosis y va
Oxitocina
IM: 10UI
(pitocin)
IV: 20.40 UI EN 1L RL
(syntocinon)
o 5 ui bolo
Metilergonovina
IM: 0,2 mg
(methergin)
Mx 1,25 mg
15-metilprostrag- F2 IM: 0,25 mg
(Hemabate)
IMM: 0,25 mg
(Carboprost)
Mx 2 mg
Misoprostol
800-1.000 g rectal
(Cytotec)
Frecuencia
Efectos adversos
Contraindicaciones
Perfusin continua
Naseas y vmitos
Intox. Hdrica
Descenso presin arterial
Vasoespasmo arterial
Crisis hipertensin
Nuseas y vmitos
Nuseas, vmitos, rubefaccin,
cefalea, broncoespasmo, fiebre,
temblor, desaturacin.
Hipersensibilidad
al frmaco.
2-4 h
15-20
Coronariopata,
hipertensin arterial,
hipersensibilidad.
Cardiopata,
neuropata, hepatopata,
hipersensibilidad.
Modificado de Schuurmans24.
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60.
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63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
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