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Manual de

Molstias
Vasculares

2009

Fbio Hsemann Menezes


George Carchedi Luccas
John Cook Lane

Manual de

Molstias
Vascu l are s

Fbio Hsemann Menezes


George Carchedi Luccas
John Cook Lane

1 Edio Rio de Janeiro 2009

Prefcio

George Carchedi Luccas

O progresso cientco das ltimas dcadas foi impressionante e o volume


de conhecimentos cresceu exponencialmente, porm, o tempo de preparo do estudante de Medicina permaneceu nos mesmos seis anos. A equao no pode
mudar no lado do tempo de formao prossional, pois o mdico j comea tarde
no mercado de trabalho, sem contar a necessria ps-graduao, incluindo-se de
dois a cinco anos de residncia mdica. Na verdade a formao nunca ser completa, pois se h 50 anos o mdico poderia praticar uma boa medicina com os
conhecimentos obtidos nas grandes faculdades da poca, hoje isto no mais possvel, tanto pelo volume de conhecimentos disponvel e necessidade constante de
atualizao, como pelas dvidas e preocupao quanto ecincia e a qualidade
do ensino praticado nas inmeras novas faculdades agora existentes.
O ensino de Molstias Vasculares na Faculdade de Cincias Mdicas da
Unicamp, aos 40 anos de existncia, tem seguido de forma semelhante, com seus
docentes dedicando-se ao ensino de graduao no perodo de internato, no sexto
ano do curso mdico. Os tpicos do currculo so discutidos em seminrios que
agrupam patologias ans, sendo fundamental para valorizar as discusses o preparo prvio dos alunos. No acreditamos na ecincia da transmisso passiva de
conhecimentos e por isto no se utilizam aulas tericas clssicas para grandes grupos de alunos. Para haver qualidade no seminrio exige-se conhecimento prvio
do tema a ser abordado, sendo que o mesmo se inicia com uma prova, que serve
como preparo e incentivo para a discusso dos assuntos programados.
O obstculo a ser resolvido era o preparo para o seminrio. Como estudar? O Prof. John Cook Lane estimulou e protagonizou a edio de dois
livros de Propedutica Vascular. O conhecimento da histria e exame fsico das
patologias vasculares essencial para a realizao do diagnstico, fundamental
para o efetivo e correto tratamento. A ideia do professor John Cook Lane era
produzir livros que resistissem ao tempo, o que seguramente foi obtido. Tendo
em mos o conhecimento propedutico, o questionamento dos internos passou
Molstias Vasculares

Prefcio George Carchedi Luccas

a ser onde buscar informaes sobre as principais condutas. J dispomos de inmeros livros da especialidade,
incluindo-se dois compndios nacionais, em dois volumes, de alto nvel. Entretanto, sendo reduzido o perodo
de estgio dos alunos de graduao, e ainda compartilhado simultaneamente com outras especialidades
cirrgicas (Cabea e Pescoo / Trax), torna-se impossvel exigir o conhecimento do volume de informaes
contido nestes livros, previamente s discusses em grupo.
H cerca de uma dcada preparamos vdeo-tapes sobre as principais patologias para cobrir esta diculdade, porm ao longo dos anos descobrimos no ser a soluo ideal. Os vdeos so de difcil produo e
atualizao, no permitem interao gil e no se consegue competir com a qualidade dos programas que
estamos todos acostumados a assistir na TV comercial. Alm disto, os vdeos so grandes indutores do sono,
pois se condenamos a aula clssica com professor presente pela diculdade de prender ateno aps 20 a 30
minutos, pior ainda assistindo passivamente as aulas pela televiso.
Nos ltimos anos o nosso entusiasmo se voltou aos recursos da informtica e com o auxlio do Dr.
Fbio Hsemann Menezes passamos a editar um livro denominado Angiologia Digital, composto de
vrios CD-ROM (compact disc read only memory) sobre os diferentes temas da especialidade, atingindo no
momento o nmero de dezesseis temas. A capacidade de informaes que comporta o disco digital fez com
que aumentssemos e superssemos a quantidade de conhecimentos necessrios ao nvel da graduao, sem,
contudo atrapalhar seu objetivo no aprendizado.
Vericam-se os seguintes pontos favorveis com o recurso didtico do uso do CD-ROM:
a) A gerao atual de estudantes nasceu com o uso do PC, convivem com a Internet e navegam com
destreza pelas diversas telas do programa da aula, interagindo e aprendendo com facilidade e em pouco
tempo o contedo do programa. Ao contrrio do vdeo a interao fcil e efetiva.
b) Como no velho provrbio que uma imagem vale mais que mil palavras, nestes CD-ROMs se privilegiam as imagens para passar o maior volume de conhecimentos em curto espao de tempo.
c) No CD-ROM tambm possvel a utilizao de vdeos, porm, neste caso utilizamos pequenas
animaes grcas ou lmes de curta durao, para ilustrar acessos ou tcnicas cirrgicas relativas ao tema
principal.
A nalidade do recurso eletrnico no substituir o professor, e sim gerar conhecimentos para incrementar o nvel da discusso dos diferentes temas na presena do docente. O professor poupado do ensino
montono e repetitivo, otimizando e valorizando o seu tempo com os alunos. importante ressaltar que
no pretendemos defender o ensino virtual, pois no h como aprender Medicina sem a prtica diria, a
experincia, e o contato com o paciente, na verdade nosso maior professor.
O presente Manual de Molstias Vasculares engloba: livro de texto composto de vinte captulos com
informaes objetivas sobre os principais temas de molstias vasculares direcionadas ao nvel de graduao,
DVD de propedutica para orientar o exame fsico vascular, CD-ROM com pequenos textos, animaes
grcas e lmes, abordando os diferentes captulos e, ao nal, srie de cem testes comentados com a funo
de auferir os conhecimentos e preparar para os exames de Residncia Mdica.
Este Manual no substitui a leitura dos principais compndios da Especialidade, apenas procura agilizar o
ensino na fase de graduao, lembrando o quanto importante esta formao bsica, pois muitos dos jovens mdicos aps a formao geral na faculdade estaro diante de situaes clnicas de urgncia, que no caso das molstias
vasculares a conduta decidir o futuro do doente sem chances de erro ou de uma segunda opinio.
Esperamos que a comunidade acadmica possa receber e indicar este Manual e os alunos tenham todo
o proveito que os editores planejaram alcanar.

Molstias Vasculares

ndice

Prefcio

Colaboradores

Viso Global

11

Captulo 1 - O Exame dos Pulsos

15

Captulo 2 - Laboratrio Vascular

23

Captulo 3 - Angiograas e Tcnicas Endovasculares

31

Captulo 4 - Aterosclerose e Dislipidemia

37

Captulo 5 - Arterites

47

Captulo 6 - Ocluso Arterial Crnica

55

Captulo 7 - P Diabtico

61

Captulo 8 - Aneurismas

73

Captulo 9 - Obstruo Arterial Aguda

81

Captulo 10 - Traumas Vasculares

87

Captulo 11 - Doena Vascular Extracraniana

97

Captulo 12 - Sndrome do Desladeiro Torcico

105

Captulo 13 - Varizes dos Membros Inferiores

115

Captulo 14 - Doena Tromboemblica Venosa

125

Captulo 15 - Hipertenso Venosa Crnica

133

Captulo 16 - Linfedema

139

Captulo 17 - Isquemia Visceral

147

Captulo 18 - Malformaes Vasculares

153

Captulo 19 - Vias de Acesso para Hemodilise

159

Captulo 20 - Amputaes e Reabilitao

Molstias Vasculares

Colaboradores
John Cook Lane
Prof. Titular de Cirurgia Vascular pela FCM-Unicamp

Joo Potrio Filho


Prof. Adjunto em Cirurgia Vascular pela FCM-Unicamp

George Carchedi Luccas


Prof. Livre-Docente em Cirurgia Vascular pela FCM-Unicamp

Ana Terezinha Guillaumon


Profa. Livre-Docente em Cirurgia Vascular pela FCM-Unicamp
Docente junto Disciplina de Molstias Vasculares FCM-Unicamp

Fbio Hsemann Menezes


Doutorado em Cirurgia Vascular pela FCM-Unicamp
Docente junto Disciplina de Molstias Vasculares FCM-Unicamp

Eduardo Faccini Rocha


Mestrado em Cirurgia Vascular pela FCM-Unicamp
Mdico contratado junto ao Hospital de Clnicas da Unicamp

Carla Aparecida Faccio Bosnardo


Mestrado em Cirurgia Vascular pela FCM-Unicamp
Mdica contratada junto ao Hospital de Clnicas da Unicamp

Jos Luiz Cataldo


Doutorado em Cirurgia pela FCM-Unicamp
Mdico Colaborador junto ao Hospital de Clnicas da Unicamp

Sandra Aparecida Ferreira Silveira


Doutora em Clnica Radiolgica pela FCM-Unicamp

Eduardo Valena Barel


Doutorado em Cirurgia Vascular pela FCM-Unicamp

Charles Angotti Furtado de Medeiros


Mestrado em Cirurgia Vascular pela FCM-Unicamp

Molstias Vasculares

Viso Global

John Cook Lane

As molstias vasculares perifricas englobam a artrias, veias e linfticos.


Existem poucas reas da Medicina em que, pela anamnese e exame fsico geral,
pode-se obter um diagnstico na maioria das vezes. De posse de um diagnstico presuntivo, pode-se orientar as medidas teraputicas. Os exames adicionais de medida de
presso e imagem so teis para um detalhamento anatmico e funcional do sistema.
No campo das molstias arteriais, mister levar em conta que a etiologia
principal a aterosclerose e, mais raramente, as arterites, que acometem com
maior frequncia as artrias menores e desaam o mdico quanto sua causa e ao
seu manejo teraputico. Como a aterosclerose uma doena generalizada, quando
o paciente apresenta-se com uma queixa de insucincia circulatria perifrica,
importante no esquecer de averiguar se no h comprometimento simultneo
das artrias coronrias e dos vasos que nutrem o crebro. Estes ltimos podero ser
mais importantes do que a queixa que trouxe o paciente ao mdico.
O aparelho de ultrassom Doppler til para medir, de forma indireta, as
presses nas artrias distais, quanticando a perda de energia potencial pelas
leses obstrutivas proximais. No seguimento ps-operatrio tambm til para
avaliar a melhora da presso, e por correspondncia, da perfuso do membro.
Os exames de ultrassom, tomograa computadorizada e ressonncia magntica nuclear continuam a aperfeioar-se, trazendo imagens em terceira dimenso e competindo com a tradicional arteriograa contrastada.
No campo venoso o ultrassom Doppler contnuo serve bem para detectar
trombose em vasos maiores, e a ebograa contrastada vem sendo substituda
pelos exames de ultrassonograa dplex e ressonncia magntica nuclear, os quais
revelam um mapa detalhado deste sistema, modicando as indicaes cirrgicas para as varizes primrias e nas recanalizaes das tromboses venosas antigas.
Tambm nesta rea a cirurgia endovascular tem ganhado espao, atravs do uso
do LASER e da escleroterapia monitorada por ultrassom no caso das varizes e das
Molstias Vasculares

Viso Global John Cook Lane

tromblises e angioplastias com stents nas veias profundas. A cirurgia minimamente invasiva tambm tem atuado na ligadura endoscpica subfascial de veias perfurantes. Os curativos para as lceras venosas tm progresso
constante, somando consagrada Bota de Unna os curativos oclusivos e os enfaixamentos multicamada.
Quanto aos linfticos, h progresso no estudo gentico da doena primria e melhor entendimento
do acometimento linftico nas doenas secundrias, promovendo diagnstico mais precoce das alteraes e
melhor preveno das complicaes tardias.
As tradicionais cirurgias arteriais abertas de enxertos, para fazer pontes vasculares com o objetivo de ultrapassar locais obstrudos, passam hoje por uma rpida transformao, tratando leses por via endovascular, dilatando vasos e colocando endoprteses metlicas (stents) para mant-los abertos. Tambm os aneurismas vm
sendo tratados colocando-se endoprteses por acessos distantes, diminuindo o trauma cirrgico. Alm disso a
cirurgia laparoscpica abre novas perspectivas ao arsenal teraputico do tratamento de molstias vasculares.
importante ressaltar que na rea de atuao da cirurgia vascular perifrica os medicamentos so muito
pouco utilizados. Com exceo dos anticoagulantes e trombolticos, as demais drogas (vasodilatadores e ebotnicos) tm efeito limitado e uso bem especco. O controle da aterosclerose depende mais da educao do
paciente quanto ao controle dos fatores de risco, os quais so normalmente tratados pelo clnico nas unidades
bsicas de sade. No , portanto, do escopo deste manual apresentar o detalhamento do tratamento clnico
das doenas vasculares, mas sim oferecer uma ideia das possibilidades do tratamento cirrgico.
Os horizontes da especialidade continuam a oferecer, cada vez mais, novas opes aos pacientes necessitados. Cumpre a todos continuarem atentos ao progresso nesta rea.

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Molstias Vasculares

Captulo

O Exame dos Pulsos

John Cook Lane

Quando o ventrculo esquerdo ejeta sangue na aorta, cria-se uma onda de


presso que transmitida por todas as artrias. O exame dos pulsos arteriais resulta
em informaes cruciais sobre o sistema cardiovascular. Os pulsos devem ser palpados no s por sua intensidade, mas tambm avaliados quanto sua elasticidade; ou
seja, se normal ou endurecida pela aterosclerose, bem como auscultados com o uso
do estetoscpio. O uxo normal nas artrias procede em forma laminar e silenciosa.
Quando existe turbulncia no uxo, resulta em frmito palpvel e sopro ausculta;
sinais estes de que talvez haja uma placa de ateroma nas imediaes.
O pulso carotdeo pode ser facilmente localizado palpando-se inicialmente
a cartilagem tireoide e deslizando os dedos at a sua borda posterior. Este pulso
corresponde ao da artria cartida comum. Ela deve ser auscultada desde o ngulo
da mandbula at o nvel da clavcula procura de sopros audveis. Lembrar que
o local mais comum de estenose por placa de ateroma a origem da cartida
interna, sendo, portanto, o local mais comum de sopro o ponto logo abaixo do
ngulo da mandbula.
O volume do pulso carotdeo tipicamente reduzido na insucincia cardaca e em estenose das vlvulas artica e mitral. A amplitude deste pulso
aumentada em condies que redundam no aumento do dbito cardaco, tais
como: febre, anemia, hipertireoidismo e fstulas arteriovenosas. O pulso da cartida comum o mais indicado tambm para o diagnstico da parada cardaca.
A artria cartida comum usualmente no tem ramos e se divide em cartidas
externa e interna. A cartida externa supre as estruturas da face e couro cabeludo
e sua continuao pode ser palpada um centmetro frente do trago da orelha.
J a cartida interna s palpvel na fossa amigdaliana, o que exige a aplicao,
na mucosa da orofaringe, de um spray anestsico.
importante lembrar que os pulsos, bem como a presso arterial, devem ser
pesquisados de ambos os lados do corpo para uma comparao. Em relao aos
pulsos do membro superior, deve-se palpar o subclvio na fossa supraclavicular (e
auscult-lo), axilar no sulco delto-peitoral e no cavo axilar, braquial, radial e ulnar.
Molstias Vasculares

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O Exame dos Pulsos John Cook Lane

Para sentir o pulso axilar, comprimem-se os dedos da mo direita profundamente


no cavo axilar. O pulso braquial sentido na borda medial do msculo bceps,
comprimindo o vaso contra o mero. O pulso braquial tambm pode ser sentido
na face anterior da dobra do cotovelo, medial ao tendo do bceps (mesmo local
onde colocamos o estetoscpio para medir as presses arteriais sistlica e diastlica). O pulso radial, bem supercial, palpado lateralmente ao tendo do grande
palmar. O pulso ulnar, mais profundo que o radial, palpado medialmente ao
tendo do exor supercial dos dedos. Se houver dvida quanto a este pulso,
faa a manobra de Allen1. Para tal, o pulso radial palpado pelo polegar do(a)
examinador(a) que faz um sistema de pina, comprimindo a artria fortemente,
o qual resulta em sua completa ocluso. Antes da compresso da artria, pede-se
que o(a) paciente feche a mo com fora e, aps a compresso, abra-a. Se a artria
ulnar estiver ocluda, a palidez da palma da mo permanecer. Ao liberar a presso
sobre a radial, a cor rsea da palma da mo volta imediatamente.

Edgar Van Nuys Allen,


1900-1961. Clnico americano.
1

2
Franois Poupart, 1661-1708.
Anatomista francs.
3
John Hunter, 1728-1793.
Anatomista e cirurgio escocs.

A aorta abdominal inicia-se quando atravessa o diafragma. Ela diminui


rapidamente de dimetro ao distribuir sangue aos grandes vasos do abdmen
(tronco celaco, mesentrica superior e vasos renais). Ela deve ser auscultada entre o apndice xifoide e o umbigo. A presena de sopro mais fcil de se detectar
quando o(a) paciente expira foradamente e o estetoscpio comprimido sobre
o vaso. Na maioria das vezes, a presena de sopro apenas signica que existe
turbulncia do uxo sanguneo causada por placas de arteroma. No podemos
nos esquecer de que em um(a) paciente hipertenso(a), principalmente jovem,
poder haver um estreitamento da artria renal e a presena de sopro audvel
sobre a regio renal ou abdmen anterior poder sinalizar a doena.
A importncia de palpar a aorta est na procura de um aneurisma. Usando
as duas mos, os dedos se aprofundam na linha mdia do abdmen e, com o(a)
paciente em expirao forada, mantendo a aorta entre os dedos, estima-se o
calibre da artria. Como regra grosseira, o dimetro da aorta igual ao dimetro
do polegar do(a) paciente. A presena de um aneurisma detectada quando o
seu dimetro alcana duas vezes o normal. A palpao da aorta deve ser rotina
no exame fsico, principalmente aps a idade dos 40 anos.
altura do umbigo, a aorta se divide em artrias ilacas comuns e, devido sua
localizao mais profunda na plvis, as artrias ilacas no so sempre palpveis, principalmente no obeso. No entanto, deve-se tentar palp-las j que, no raramente,
podem estar aneurismticas. As artrias ilacas tm um comprimento de aproximadamente cinco centmetros quando se dividem em externas e internas. Os pulsos das artrias ilacas internas no so palpveis. Todavia, no sexo masculino, pode-se ter uma
ideia se pelo menos uma das artrias est prvia quando o paciente consegue manter
a funo ertil. As duas artrias ilacas internas so vasos curtos, de cerca de quatro
centmetros de comprimento, que irrigam a musculatura e as vsceras da pelve.
A artria ilaca externa de calibre maior que a interna e dirige-se inferiormente pela borda interna do msculo psoas. Ao passar por baixo do ligamento inguinal
(Poupart2), ento denominada artria femoral comum. O pulso deste vaso pode
ser palpado equidistante entre a espinha ilaca ntero-superior e a snse pbica.
A artria popltea se inicia onde termina a artria femoral supercial quando esta passa pelo formen do msculo grande adutor (conhecido como canal
de Hunter3). O pulso da popltea pode ser palpado com o(a) paciente em

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Molstias Vasculares

O Exame dos Pulsos John Cook Lane

decbito dorsal, com o joelho um pouco etido e os dedos das duas mos, uma de cada lado, pressionando
o centro do cavo poplteo. Outra forma de palpar este mesmo pulso colocando o(a) paciente em decbito ventral com o joelho etido e a perna apoiada e relaxada sobre o ombro do(a) examinador(a). No
exatamente fcil conseguir que o(a) paciente relaxe enquanto o(a) examinador(a) usa os segundo, terceiro e
quarto dedos para comprimir o vaso contra o fmur.
O pulso poplteo um dos pulsos mais difceis de palpar. No raro que o(a) examinador(a) sinta o
seu prprio pulso nas pontas dos dedos. Quando na dvida, um(a) segundo(a) examinador(a) deve palpar
o pulso radial do(a) paciente enquanto o(a) primeiro(a) conta em voz alta: um, dois, trs.... Se as dvidas
permanecerem, o(a) primeiro(a) examinador(a) deve exercitar-se, para fazer com que o seu prprio pulso
acelere e se torne no coincidente com o pulso do(a) paciente.
A artria popltea divide-se em tibial anterior e tronco tbio-bular, que aps alguns centmetros se
divide em artria tibial posterior e bular. A artria tibial anterior pode ser palpada no tero distal da perna
na loja tibial anterior. Quando chega ao dorso do p, a tibial anterior passa a ser chamada de artria pediosa
e pode ser palpada lateralmente ao tendo do extensor longo do hlux. O pulso tibial posterior pode ser
encontrado equidistante entre o malolo interno e o tendo de Aquiles.

Molstias Vasculares

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Captulo

Laboratrio Vascular

Sandra Aparecida Ferreira Silveira

No laboratrio vascular so realizados testes no invasivos essenciais para


complementao propedutica do exame clnico, possibilitando ao mdico assistente a denio da doena, bem como a sua localizao, extenso e gravidade. Os
testes mais utilizados so os siolgicos, que incluem a pletismograa, o Doppler
contnuo e a ultrassonograa dplex.
Denomina-se pletismograa o procedimento destinado a registrar as variaes de volume de segmentos orgnicos, parmetros que esto diretamente relacionados ao enchimento vascular produzido pelo ciclo cardaco. Em linhas gerais,
o pletismgrafo constitudo por uma unidade sensorial, a qual percebe a variao do volume do rgo estudado, um transdutor capaz de transformar a variao
de volume em energia eltrica e um registrador que, recebendo as ondas eltricas,
mostra de forma grca as variaes do volume. H vrios tipos de pletismgrafo
que diferem entre si quanto ao mecanismo que caracteriza a unidade sensorial, a
saber: pletismgrafo que utiliza bolsas de gua ou de ar (pneumopletismgrafo),
atravs do uso da reexo da luz (fotopletismgrafo), atravs da resistncia da
corrente eltrica em um tubo elstico preenchido com mercrio (pletismgrafo de
impedncia) e outros. Na prtica clnica, os pletismgrafos so mais utilizados em
pesquisa, para estudos hemodinmicos da circulao arterial e venosa.

Johann Christian Andreas


Doppler, 1803-1853. Fsico
austraco.
4

Para a determinao do uxo sanguneo, utiliza-se o efeito Doppler4, cujo


alvo representado pelas hemcias. Um transdutor aplicado sobre a pele e emite
ondas sonoras com frequncia conhecida. Quando esta onda bate em um objeto em movimento, reetida com uma variao no comprimento de onda (ou
inverso da frequncia). Se o uxo segue em direo ao transdutor, a frequncia
reetida pelos eritrcitos maior que a emitida, e quando segue em direo contrria ao transdutor, a frequncia menor. A variao da frequncia diretamente
proporcional velocidade de fuga ou aproximao do eritrcito em relao ao
transdutor.
O Doppler contnuo utiliza dois tipos de cristais no transdutor, um dos quais
emite continuamente feixes de ondas sonoras e o outro recebe as ondas reetidas
Molstias Vasculares

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Laboratrio Vascular Sandra Aparecida Ferreira Silveira

tambm de forma contnua, o que impossibilita a determinao da profundidade do vaso (Figura 1). O Doppler
pulsado utiliza sinal eltrico intermitente e um tipo de cristal que ora emite, ora recebe ondas sonoras, o que permite
identicar a profundidade do vaso atravs do tempo entre a emisso da onda sonora e o retorno da onda reetida.

F HM

Figura 1 - Representao esquemtica do funcionamento do aparelho de Doppler de ondas contnuas.


Em A, quando a onda incide sobre um objeto sem movimento (artria ocluda), a resposta da onda de
igual frequncia, resultando na ausncia de som. Quando o objeto se movimenta contra o transdutor
(B), a onda retorna com uma frequncia maior e quando se movimenta afastando-se do transdutor (C),
a frequncia de retorno menor.

A ultrassonograa dplex (tambm conhecida como Ecodoppler, mapeamento dplex, ou ultrassonograa com Doppler colorido) associa a imagem bidimensional (modo B) s formas de ondas obtidas com o
Doppler pulsado em tempo real. Nas ltimas dcadas este exame tem se mostrado um excelente recurso propedutico vascular (vide guras e vdeos no CD-ROM).
Os principais estudos realizados no laboratrio vascular podem ser divididos segundo o territrio de acometimento das doenas: A) crebro-vascular com nfase nos segmentos extracraniano das cartidas, B) arterial
perifrico, C) aorta abdominal e seus ramos e D) venoso perifrico.

A - Estudo crebro-vascular cartidas extracranianas.


Estudos multicntricos tm demonstrado benefcios da endarterectomia de cartidas em pacientes sintomticos e assintomticos com estenoses crticas. Com o advento da ultrassonograa dplex, foi possvel
quanticar o grau de estenose de forma no invasiva, sem contraste, tornando-a essencial para o estudo destes
segmentos das artrias cartidas. Alm disto, pode-se fazer o seguimento das estenoses, detectar obstrues,
tortuosidades e acotovelamento (kinking), aneurismas, disseco, displasia bro-muscular e arterites.
O grau de estenose baseado, principalmente, no critrio de velocidades obtidas com o Doppler pulsado
no local da mesma.
Nas estenoses sem signicado hemodinmico, menores que 50% em dimetro, as velocidades sistlicas
so menores que 125 cm/seg.

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Molstias Vasculares

Laboratrio Vascular Sandra Aparecida Ferreira Silveira

As estenoses hemodinamicamente signicativas, de 50% a 70 % em dimetro, produzem aumento das velocidades sistlicas maior que 125 cm/seg, mas as
velocidades diastlicas so menores que 100 cm/seg.
Trs parmetros, baseados nos critrios de velocidades, denem as estenoses
crticas, maiores que 80% em dimetro:
- pico de velocidade sistlica maior que 250 cm/seg
- velocidade diastlica nal maior que 100 cm/seg
- razo entre as velocidades de pico sistlicas no local da estenose e na artria
cartida comum maior que quatro.
Este estudo pode ser inconclusivo quando a placa calcicada e produz
sombra acstica, nas bifurcaes altas, pescoo curto e quando o paciente no coopera com o estudo. Nestes casos, a angioressonncia o exame mais indicado.
Com a ultrassonograa dplex tambm possvel realizar acompanhamento ps-endarterectomia ou colocao de stent, assim como estudar os segmentos
iniciais das artrias subclvias e vertebrais.

B - Estudo arterial perifrico


Os sinais e sintomas de insucincia arterial perifrica so decorrentes da
diminuio de uxo e presso, que pode ocorrer em repouso ou com exerccio.
Existem vrias modalidades de testes que se aplicam na avaliao da doena arterial, entretanto abordaremos aqueles que so mais utilizados na prtica clnica.

1) Medida do ndice tornozelo-brao


Esta medida bastante utilizada na avaliao siolgica dos pacientes com
insucincia arterial perifrica. A medida da presso nos membros inferiores
realizada colocando-se um manguito pneumtico em torno do tero distal das
pernas e este dever ser insuado at a presso supra sistlica. A presso sistlica
determinada quando o uxo aparecer nas artrias dorsal do p e tibial posterior
enquanto o manguito desinsuado, utilizando-se o Doppler contnuo como o
detector do uxo. O ndice tornozelo-brao a razo entre as medidas de presso
no tornozelo e a maior presso entre os dois braos (Figura 2A). Este ndice normal quando est entre 0,9 e 1,2. ndice menor do que 0,9 anormal e abaixo de
0,4 est associado isquemia grave. A principal limitao deste mtodo a calcicao das artrias tibiais que ocorre nos pacientes diabticos ou com insucincia
renal submetidos a dilise, elevando falsamente o ndice para valores acima de 1,4;
pois as artrias tornam-se mais rgidas, ou mesmo incompressveis.

5
Joo Potrio Filho, 1937-.
Cirurgio vascular, Professor
Adjunto da Disciplina de Molstias Vasculares da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas.

O Dr. Joo Potrio Filho5 desenvolveu, na Unicamp, mtodo pletismogrco para a determinao da presso arterial nestes pacientes, sem a necessidade de
comprimir a artria que supre o membro, o qual chamou de mtodo ps-capilar.
A medida de presso pode ser realizada ainda em diferentes segmentos dos
membros (tornozelo, perna proximal, coxa distal e proximal), auxiliando na identicao do nvel de obstruo arterial (local onde a presso apresenta queda sbita).

Molstias Vasculares

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Laboratrio Vascular Sandra Aparecida Ferreira Silveira

A
Brao

120

120

Coxa Alta

260

110

Coxa Baixa

200

110

Perna Alta

120

100

Tornozelo

110 120 80

ITB

1,0

FHM

70
0,66

B1
B3

B2

B4

Figura 2 - Exemplo de exame de Doppler de ondas contnuas com registro grco. Em (A) observa-se a
medida da presso sistlica obtida nos diversos segmentos dos membros, de onde se obtm o ITB. Em
(B1) e (B2) observa-se curvas trifsicas obtidas nos nveis femoral e tibial posterior do membro inferior
direito. Em (B3) e (B4) observa-se curvas monofsicas obtidas nos nveis femoral e tibial posterior do
membro inferior esquerdo, em um doente com obstruo da artria ilaca comum esquerda.

2) Estudo com o Doppler contnuo e obteno do padro de onda


O padro de onda normal nas artrias dos membros inferiores trifsico, com a primeira onda, maior,
em direo periferia (p), a segunda em direo ao corao e a terceira, novamente em direo ao p. Na presena de ocluses ou estenoses hemodinamicamente signicativas, o padro de onda nos segmentos distais das
artrias acometidas passa a ser monofsico. O padro de uxo monofsico apresenta uma nica onda de baixa
amplitude e de durao prolongada em direo periferia (Figura 2B). Assim como as medidas de presso
podem ser realizadas nos diferentes segmentos do membro, as curvas tambm podem ser obtidas das artrias
femoral, popltea, tibial posterior e pediosa.

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Laboratrio Vascular Sandra Aparecida Ferreira Silveira

3) Medida da presso digital


Esta medida realizada utilizando-se um manguito especial alocado no hlux e um pneumopletismgrafo. Esta tcnica recomendada nos casos onde as artrias tibiais so incompressveis. O ndice dedo/brao
normal igual a 0,7-0,8.

4) Teste da distncia de marcha em esteira motorizada


Para melhor avaliar os pacientes com claudicao intermitente, realiza-se o teste de marcha em esteira
motorizada. Usualmente, a esteira programada para a velocidade de 3,5 Km/h e com 12% de inclinao.
Pode-se ainda realizar o teste com velocidades e inclinaes progressivas.
Aps a determinao inicial do ndice tornozelo-brao, o paciente solicitado a andar sobre a esteira
anotando-se a distncia em que se iniciam os sintomas de dor e a distncia mxima que o paciente suporta
caminhar. Normalmente o teste limitado a cinco minutos de caminhada.
Neste momento, o paciente colocado deitado e repete-se a medida de presso nos braos e tornozelos a
cada cinco minutos, de maneira a determinar a presso mnima atingida e a curva de recuperao at a presso
inicial, anterior ao teste.
Este estudo muito til para a avaliao sistemtica do resultado de diferentes modalidades de tratamento. As maiores limitaes deste estudo so os pacientes que apresentam problemas ortopdicos ou limitaes
neuro, crdio e respiratrias para a realizao da marcha. A tabela 1 apresenta a classicao da doena arterial
obstrutiva perifrica de acordo com os achados nos exames do Doppler e teste de esteira.

Tabela 1: Classicao da doena arterial obstrutiva perifrica de acordo com os valores usualmente encontrados
no ndice tornozelo-brao e teste de marcha em esteira.
ITB

Teste de marcha

Assintomticos
Claudicao para longas distncias

0,7 - 0,9
~0,7

Completa o teste
Completa ou no o teste, queda do ITB < 50% do valor inicial. Recuperao da presso em menos de cinco minutos

Claudicao moderada

0,5 0,7

No completa, queda do ITB > 50% do valor inicial.


Recuperao da presso em menos de cinco minutos

Claudicao para curtas distncias

0,3 0,5

No completa, presso absoluta de tornozelo < 50 mmHg


ao nal do teste e no consegue recuperar a presso em
menos de cinco minutos

Leso trca menor


Leso trca maior ou dor em repouso

0,3 0,5
< 0,4

No se realiza o teste
No se realiza o teste

No se realiza o teste

Apresentao Clnica

Obstruo arterial aguda

5) Ultrassonograa dplex
utilizada para mapear o sistema arterial de membros inferiores e pode fornecer informaes a respeito
do dimetro das artrias, presena de estenoses e/ou obstrues, bem como as suas localizaes e comprometimento hemodinmico.

Molstias Vasculares

19

Laboratrio Vascular Sandra Aparecida Ferreira Silveira

O estudo se divide em dois segmentos, o aorto-ilaco e o infrainguinal, que compreende as artrias femorais comum, supercial e profunda, popltea, tronco tbio-bular, tibiais anteriores e posteriores, bulares
e dorsais do p.
Os critrios para denir estenoses hemodinamicamente signicativas (> 60%) so baseados no aumento
da velocidade sistlica no local da placa, que excede em 2,5 vezes a velocidade no segmento da artria sem
estenose e no padro de uxo nas artrias distais. Um ultrassonograsta experiente tambm pode estimar o
grau de estenose baseado no estudo bidimensional com Doppler colorido.
A obstruo arterial denida quando no h sinal Doppler no segmento em estudo e o padro de uxo
nas artrias distais torna-se monofsico.
O mapeamento arterial deve sempre ser complementado com o ndice tornozelo-brao.
O estudo ultrassonogrco arterial pode denir outras doenas alm da aterosclerose, como: aneurismas,
pseudoaneurismas, displasia bromuscular, tumores ou malformaes, aprisionamento e compresso, e doena
cstica da adventcia.
Outra aplicao importante deste estudo no seguimento dos enxertos e tratamentos endovasculares,
uma vez que ele pode ser repetido muitas vezes, pois no necessita de contraste.

C Estudo da aorta abdominal e seus ramos


A ultrassonograa o estudo que inicia a investigao das doenas aorto-ilacas. Os objetivos deste estudo so: identicar estenose, obstruo, aneurisma e disseco, e quanticar o grau de estenose.
A quanticao do grau de estenose baseada nas velocidades sistlicas e diastlicas obtidas no local da
estenose e na razo entre a velocidade de pico sistlica na estenose e no segmento arterial normal.
As maiores limitaes deste estudo so: obesidade, excesso de gases intestinais, abdmen volumoso,
cirurgia abdominal recente ou ferimento aberto.

Artrias mesentricas e tronco celaco


Ocluso e/ou estenose de artrias mesentricas e tronco celaco podem ser detectadas com a ultrassonograa dplex. Velocidades de pico sistlica > 275 cm/seg e > 200 cm/seg sugerem estenoses maiores que
70% nas artrias mesentricas e tronco celaco, respectivamente. Entretanto, estes critrios isoladamente no
denem isquemia mesentrica.
O estudo da artria mesentrica inferior difcil e muitas vezes no possvel visualiz-la.

Artrias renais
A ultrassonograa dplex est sendo utilizada com sucesso na avaliao dos pacientes com suspeita de
estenose das artrias renais e na seleo de casos com indicao de arteriograa e revascularizao renal.
Os critrios ultrassonogrcos para denio de estenose hemodinamicamente signicativa (> 60%)
so: velocidade de pico sistlica maior que 180 cm/seg e ndice velocidade sistlica na artria renal e na aorta
maior que 3,5.
Na ocluso da artria renal, no se detecta sinal Doppler (velocidade ausente) na artria e o tamanho
renal menor que 9 cm.
Outras doenas como displasia bromuscular e aneurismas tambm podem ser detectados pela
ultrassonograa.
As limitaes deste exame so: obesidade, presena excessiva de gases intestinais, variaes anatmicas da
vascularizao renal, insucincias cardacas e respiratrias graves.
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Molstias Vasculares

Laboratrio Vascular Sandra Aparecida Ferreira Silveira

D - Estudo venoso perifrico


O estudo venoso perifrico divide-se em duas principais avaliaes, cujos
objetivos so estudar trombose venosa profunda e insucincia venosa crnica.

Trombose venosa profunda


A ultrassonograa dplex o melhor exame inicial para avaliao da trombose venosa profunda. Vrios segmentos venosos podem ser estudados, como: veia
cava inferior, veias ilacas comuns e externas, femorais comuns, superciais e profundas, poplteas, tibiais posteriores, bulares e veias musculares da panturrilha.
As veias dos membros superiores tambm podem ser estudadas.
Com a ultrassonograa em modo B, as veias normais dos membros inferiores so compressveis com a presso do transdutor. Veias que apresentam trombose
recente apresentam dimetro aumentado em relao ao segmento sem trombose e
so incompressveis (Vide CD-ROM).
Com o estudo Doppler as veias normais acima da regio popltea apresentam trs caractersticas (Figura 3A):
- uxo fsico com respirao (aumenta com a expirao e diminui na inspirao, em virtude do aumento da presso abdominal com a inspirao, que
diculta o retorno venoso para a veia cava inferior).
- no apresenta uxo retrgrado (reuxo) com manobra de Valsalva6.
- uxo aumenta com a compresso distal e descompresso proximal.
Quando um segmento venoso est trombosado, no apresenta uxo ao estudo com o Doppler. O segmento venoso distal ocluso apresenta uxo contnuo ou pouco responsivo com a respirao, e o proximal no apresenta aumento
do uxo ou mnimo com a compresso distal (Figura 3B).

6
Antonio Maria Valsalva,
1666-1723. Anatomista
italiano. Descreveu a manobra
de Valsalva para a insuao do
ouvido mdio.

O estudo com a ultrassonograa dplex nas tromboses no oclusivas, mostra que a veia parcialmente compressvel com o transdutor. O estudo do uxo
em cores com o Doppler mostra uxo parcial na veia.
Em pacientes com dor e edema de membro inferior, outras alteraes que
mimetizam clinicamente trombose venosa profunda podem ser encontradas
ultrassonograa dplex: hematoma intramuscular, seroma, cisto de Baker, aneurimas, linfedema e tumores comprimindo as veias entre outras.
As tromboses venosas nas veias superciais dos membros tambm podem
ser estudadas e os objetivos so: avaliar se j existe comprometimento das veias
do sistema profundo, a sua relao com as junes safeno-femoral e safenopopltea, e perfurantes.

Insucincia venosa crnica


A ultrassonograa dplex o estudo atualmente mais utilizado na avaliao
de pacientes com insucincia venosa crnica. Existem dois tipos de estudos que
tem objetivos diferentes: Sndrome ps-trombose e varizes.
Na Sndrome ps-trombose, a ultrassonograa em modo B e com Doppler
colorido pode detectar os segmentos venosos que esto obstrudos e os parcialmente ocludos. Com Doppler pulsado detecta-se reuxo devido insucincia
Molstias Vasculares

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Laboratrio Vascular Sandra Aparecida Ferreira Silveira

valvular. O teste de reuxo deve ser sempre realizado com paciente em posio ortosttica e com as manobras
de Valsalva e compresso distal. Reuxo considerado presente quando o uxo reverso em direo ao p tem
durao > 1 seg para as veias do sistema profundo.
O mapeamento pr-operatrio de varizes com a ultrassonograa dplex tem sido uma ferramenta propedutica indispensvel. O estudo deve ser realizado em posio ortosttica. Os objetivos so: estudar o sistema profundo para denir se as varizes so secundrias, medir os dimetros transversos das veias safenas magnas e parvas
em vrios nveis, mapear os segmentos com reuxo, localizar as fontes de reuxo e as perfurantes insucientes.
O reuxo das veias safenas obtido com o Doppler pulsado e considerado presente quando o tempo
do uxo retgrado excede 0,5 seg.
A fotopletismograa outra tcnica no invasiva que pode ser utilizada para caracterizar insucincia venosa. A luz emitida por um diodo, quase sempre de luz infravermelha, e captada por uma clula fotoeltrica.
O transdutor alocado na perna e mede a variao de volume de sangue nos capilares, pela reexo da luz, numa
pequena rea de pele. O nvel do reuxo determinado com o uso de torniquetes em reas especcas da perna.

A1

B1

A2

B2

2
2
c r
0

FHM

A3

FHM

B3

1 r

Figura 3 - Resposta normal (A) e alterada na trombose venosa profunda (B) ao estudo com o Doppler de
ondas contnuas. Do lado esquerdo dos desenhos, a manobra realizada e, do lado direito, a curva de velocidade do sangue obtida com o estudo pelo Doppler (c = compresso e r = relaxamento). Em A1, durante o
estudo da veia femoral comum, observa-se uxo que oscila com os movimentos de inspirao e expirao
pulmonar. Em A2 observa-se o aumento do uxo na veia femoral comum ao se comprimir a panturrilha.
Em A3 observa-se a interrupo do uxo ao se comprimir a veia ilaca externa e o aumento do uxo ao se
liberar a mesma. Em B1 observa-se ausncia de uxo ao se avaliar a veia femoral supercial (ou popltea se
esta tambm estiver obstruda). Em B2 observa-se som contnuo e de baixa intensidade ao se estudar a veia
femoral comum e uxo venoso contnuo e aumentado na veia safena interna, que sinal desta estar sendo
requisitada como via colateral para o retorno sanguneo. Em B3 observa-se ausncia do uxo, ou aumento
muito pequeno do mesmo, quando se estuda a veia femoral e realiza-se a compresso da panturrilha.

A pneumopletismograa uma tcnica capaz de medir o reuxo venoso, a capacidade da bomba venosa
da panturrilha e determinar se existe ou no obstruo venosa. Uma cmara tubular de ar envolve a perna do
joelho at o tornozelo e est conectada a um transdutor de presso. As medidas de volume na perna so feitas
com o paciente deitado, em posio ortosttica e aps realizar movimentos de exo com os ps.
Alm das tcnicas abordadas anteriormente, com nfase na ultrassonograa dplex, importante salientar que
outras tcnicas no invasivas esto se destacando na propedutica vascular, como a ressonncia magntica e a tomograa computadorizada. Estas modalidades, no entanto, do nfase ao estudo da anatomia e no funo, sendo
melhores descritas no captulo referente angiograas.
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Molstias Vasculares

Captulo

Angiograas e Tcnicas
Endovasculares

Charles Angotti Furtado de


Medeiros

Introduo
Apesar da histria clnica e do exame fsico bem feitos permanecerem
como a chave para o diagnstico na maioria das doenas vasculares, deve-se estar atento s suas limitaes. S para se ter uma ideia, aproximadamente metade
dos pacientes com doena arterial obstrutiva perifrica (DAOP) so assintomticos, principalmente nos estgios iniciais da doena. Por isso, so necessrios
mtodos objetivos, de preferncia no invasivos, para o manejo correto das molstias vasculares.
Assim, os exames complementares so essenciais na avaliao do nvel de
obstruo, da gravidade do caso e tambm do prognstico. Eles fornecem uma
noo mais precisa das chances de sucesso com as diversas possibilidades de tratamento hoje existentes. Exames considerados minimamente invasivos, como
a angiorressonncia e a angiotomograa, tm diminudo signicativamente a
necessidade da angiograa, que ainda considerada o padro-ouro para grande
parte dos diagnsticos em cirurgia vascular.
Por outro lado, os conceitos endovasculares esto renovando o tratamento
das doenas vasculares. Devido ao seu potencial de solues mais simples e de
baixa morbidade, os procedimentos endovasculares vm sendo cada vez mais
utilizados nos desaos clnicos, habitualmente complexos, que so prprios da
especialidade.

Ultrassonograa
A ultrassonograa dplex um exame totalmente no invasivo, de grande valor no estudo hemodinmico e das alteraes anatmicas da circulao
arterial e venosa. Com um examinador experiente, possui alta sensibilidade e
alta especicidade na deteco de estenoses signicativas e ocluses completas
na maioria das artrias. Atualmente empregado no s no diagnstico, mas
tambm pode ser usado durante os procedimentos endovasculares e, principalmente, durante o seguimento (vide captulo 2).
Molstias Vasculares

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Angiograas e Tcnicas Endovasculares Charles Angotti Furtado de Medeiros

A ultrassonograa intravascular (IVUS em ingls) um mtodo invasivo


de avaliao da parede dos vasos sanguneos. Exige a introduo de um transdutor com altssima frequncia posicionado na ponta de um cateter, atravs da
puno normalmente realizada para as arteriograas e procedimentos endovasculares. O exame de IVUS fornece informaes muito precisas sobre a espessura
e o tipo de placa de ateroma localizada na parede arterial, assim como do calibre
do vaso, auxiliando no posicionamento e grau de expanso de bales e endoprteses durante a angioplastia. Tambm til para a localizao do local correto
para a liberao de endoprteses na correo de aneurismas, assim como a localizao de vazamentos ao redor das mesmas. A limitao do exame atualmente
o alto custo do equipamento e dos catteres que carregam os transdutores,
estando disponvel em poucos servios no Brasil.

Angiorressonncia

Nota do editor: volumes


maiores do que 0,3 mmol/kg
peso parecem ser nefrotxicos
para pacientes com prejuzo
da funo renal pr-existente,
podendo levar a insucincia
renal aguda, principalmente
em diabticos.
7

Atualmente, o estudo da circulao arterial e venosa pode ser realizado


por meio da angiorressonncia tridimensional. Durante o exame, necessrio
o uso de contraste paramagntico para melhor denio do sistema vascular. O
contraste mais utilizado o gadolnio, que apresenta a grande vantagem de ser
menos nefrotxico7, ao contrrio dos contrastes iodados utilizados normalmente nas tomograas e nas angiograas.
No geral, a angiorressonncia possui alta sensibilidade (90-95%) e boa
especicidade (85-97%) que variam, principalmente, conforme a regio anatmica a ser estudada. Nos pacientes com doena crebro-vascular, este exame
tem a vantagem de estudar com preciso a circulao intracraniana e ainda fazer
cortes axiais do crebro em uma mesma sesso.
Deve-se ter cuidado na interpretao dos exames, pois a angiorressonncia pode superestimar as estenoses e muitas vezes difcil distinguir entre uma
estenose signicativa e uma ocluso completa. Este fenmeno acontece devido
ao efeito da defasagem do contraste nas imagens adquiridas. Outras limitaes
importantes so: a incapacidade de demonstrar a calcicao da parede arterial,
a presena de marcapasso e de clipes metlicos, pacientes que sofrem de claustrofobia e o custo elevado.

Angiotomograa
Com o advento da tomograa computadorizada helicoidal e a elaborao de
protocolos especcos para infuso de contraste, possvel realizar a aquisio de
imagens axiais da aorta e das artrias das extremidades em menos de um minuto.
Com o uso de processadores sosticados, a reconstruo tridimensional das imagens gravadas feita com altssima delidade. Comparada com a ressonncia, a
angiotomograa tem a desvantagem da exposio radiao e do uso de contraste
nefrotxico. Contudo, ela muito mais rpida, no apresenta as mesmas limitaes descritas anteriormente e possui acurcia diagnstica muito semelhante.

Angioscopia
A angioscopia oferece a oportunidade de examinar diretamente a luz vascular. Por meio de um microendoscpio, possvel inspecionar a superfcie interna da camada ntima e observar os detalhes intraluminais dos vasos. Exige,
no entanto, que a circulao seja interrompida no segmento a ser estudado e a
24

Molstias Vasculares

Angiograas e Tcnicas Endovasculares Charles Angotti Furtado de Medeiros

luz vascular seja preenchida com lquido transparente, aumentando o aporte de


uido para o paciente. A angioscopia particularmente sensvel para detectar
a formao de trombos e retalhos da camada ntima vascular, como no caso de
controle das endarterectomias de cartida, e na preparao da veia safena interna in situ para as revascularizaes distais. Pode tambm ser usada para avaliar
os resultados das revascularizaes de membros e das angioplastias. um exame
pouco utilizado, porque alm das bras pticas serem caras e de curta durabilidade, traz informaes limitadas. A real signicncia das imagens difcil de ser
interpretada durante os procedimentos cirrgicos e endovasculares.

Angiograas
Os fundamentos da angiograa foram desenvolvidos com a descoberta
dos raios X por Rntgen8 em 1895. Entretanto, as tcnicas rudimentares da
arteriograa e da ebograa eram usadas raramente, at a introduo dos meios
de contraste iodados e o desenvolvimento de tcnicas mais modernas de cateterizao. Ainda assim, a verdadeira revoluo no campo da angiograa apareceria
somente aps a aplicao do conceito da subtrao digital computadorizada e
da descrio por Seldinger9, em 1953, do mtodo percutneo para a colocao
do cateter sobre o guia metlico (Figura 1).
Para um estudo apenas diagnstico, as injees de contraste nos troncos vasculares principais devem preceder o cateterismo seletivo. Quase todos os
contrastes modernos so derivados de compostos iodados. Eles so utilizados
pela capacidade que os tomos de iodo possuem na absoro de grandes quantidades de raios X. O dixido de carbono (CO2) outro contraste que pode
ser utilizado e tem gerado interesse graas sua baixa morbidade. O gadolneo
tambm pode ser utilizado como contraste para a realizao de arteriograas digitais, mas para se obter imagens satisfatrias, grandes volumes so necessrios,
perdendo-se a vantagem da baixa nefrotoxicidade.
As reaes adversas associadas administrao dos contrastes podem ser
siolgicas, quimiotxicas ou analactoides. As reaes siolgicas geralmente
so brandas e incluem calor e dor no local da injeo, nuseas e vmitos. Os
efeitos qumicos dos contrastes so a cardiotoxicidade, a neurotoxicidade e a
nefrotoxicidade, sendo esta ltima a mais relevante. Os contrastes iodados so
excretados quase que exclusivamente por via renal e o mecanismo da nefropatia
a reduo do uxo sanguneo renal associada a leses glomerulares e tubulares
diretas. As reaes analactoides so imprevisveis e potencialmente fatais, mas
felizmente no ocorrem com grande frequncia. Sua patogenia de carter imunolgico e envolve liberao de histamina, ativao do complemento e reaes
do tipo antgeno-anticorpo.
Os os guias e os catteres so a base da arteriograa seletiva e da cirurgia endovascular. O conhecimento deste material extremamente importante, pois existem variaes no dimetro, no comprimento, na exibilidade e, principalmente,
no formato que determina a sua funo. Apesar destas inmeras caractersticas, a
maioria dos procedimentos pode ser realizada usando apenas alguns tipos.
Assim, para se realizar uma angiograa, o primeiro ponto a escolha do
local de acesso e a puno. Aps a passagem do o guia, o prximo passo a
passagem do cateter sobre este o guia at o local anatmico exato onde ser
efetuada a injeo do meio de contraste.

8
Wilhelm Conrad Rntgen,
1845-1923. Fsico alemo.

Sven-Ivar Seldinger,
1921-1998. Radiologista
sueco.
9

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Tcnicas Endovasculares
A Angioplastia Transluminal Percutnea (ATP) consiste no uso de balo para a dilatao de leses estenticas (Figura 2). Um o guia adequado utilizado para atravessar a rea de estenose. Em seguida, o balo
avanado delicadamente sobre o o guia at o local exato antes de ser insuado. O mecanismo envolve a
insuao de um balo com seringa manmetro, causando compactao e fraturas da placa naquele segmento,
o que possibilita a distenso do vaso e aumento subsequente no dimetro da luz. Ao nal, o balo esvaziado e
retirado com cuidado. Uma angiograa de controle realizada para ser ter ideia do resultado obtido.
Geralmente seguido o caminho mais curto entre o stio de puno e a leso alvo, eventualmente, a
abordagem contralateral preferida. E em alguns casos faz-se necessria dupla puno.

E
B
F
C
G
D
H

FHM

Figura 1 - Tcnica descrita por Seldinger para a colocao percutnea de um cateter plstico dentro da luz vascular. Esta tcnica permite a utilizao de uma agulha metlica na (A) para realizar a puno, que desta forma
se torna mais segura e com menor risco caso outras estruturas sejam inadvertidamente puncionadas. A seguir
por esta agulha se introduz um o guia metlico (B), a agulha retirada (C e D) e, utlizando-se o o metlico
como guia, um cateter plstico de grosso calibre pode ser seguramente introduzido dentro da luz vascular (E
e F). Por ltimo retira-se o dilatador de dentro do cateter plstico de grosso calibre (G). O o guia permanece
dentro da luz para auxiliar na introduo de catteres angiogrcos diagnsticos ou teraputicos (H).

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Molstias Vasculares

Angiograas e Tcnicas Endovasculares Charles Angotti Furtado de Medeiros

FHM

Figura 2 - Tcnica de angioplastia com balo (coluna da esquerda). A angioplastia pode ser realizada com a
liberao simultnea de um stent, sendo demonstrado neste caso um stent que dilatado pelo prprio balo
de angioplastia, j estando montado sobre o mesmo (coluna da direita). Em (A) passado um o guia atravs
da leso. A seguir um balo de angioplastia avanado cuidadosamente at a regio a ser tratada (B). O balo
insuado com auxlio de uma seringa acoplada a um manmetro (geralmente a uma presso acima de 10
atmosferas) (C) compactando a placa de ateroma. Por ltimo retira-se o cateter balo de angioplastia (D).

O stent um dispositivo cilndrico que pode ser implantado na luz vascular por via percutnea,
tambm conhecido como endoprtese no revestida. Ele destinado a resistir s foras intrnsecas e
extrnsecas que levam ao colapso dos vasos e, assim, preservar o uxo sanguneo. Basicamente existem
dois tipos de stents intravasculares disponveis: balo-expansvel e autoexpansvel. O stent balo-expansvel feito de metal (ao inoxidvel) e vem montado num balo de ATP. O stent autoexpansvel
feito de liga metlica (nitinol) e vem montado dentro de um cateter retrtil (Figura 3). Ambos apresentam vantagens e desvantagens e a escolha entre um ou outro depende tambm da regio anatmica
a ser tratada (Tabela 1).
Eles podem ser usados primariamente ou seletivamente conforme o resultado da angioplastia. As
indicaes clssicas da colocao de stents incluem: disseco, estenose residual > 30%, gradiente de presso
intra-arterial entre a poro proximal e distal rea dilatada > 10 mmHg, no tratamento da ocluso completa e quando ocorre o retorno elstico da placa para o calibre inicial do vaso (recoil). As indicaes relativas
seriam: a preveno de embolizao por placa ulcerada e estenoses muito longas.
Os stents revestidos, tambm conhecidos como endoprteses, so usados principalmente na excluso
dos aneurismas verdadeiros da aorta torcica, abdominal e perifricos. Outra aplicao no tratamento dos
traumas vasculares, iatrognicos ou no, como correo das perfuraes, dos pseudoaneurismas e das fstulas
arteriovenosas.

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Tabela 1 - Vantagens e desvantagens dos Stents.


Tipo

Balo-expansvel

Mecanismo de liberao

Insuao do balo

Retirada da bainha

Encurtamento

Mnimo

Varivel

Preciso

Alta

Baixa

Flexibilidade

Baixa

Alta

Fora Radial

Alta

Baixa

Melhores Indicaes

Leses curtas

Leses longas

Muita calcicao

Vasos tortuosos

Leses ostiais

Acesso contralateral

FHM

Autoexpansvel

Figura 3 - Tncica de angioplastia com utilizao de ltro de proteo e um stent autoexpansvel, o qual dilatado
aps a sua liberao no local doente da artria. Aspecto inicial da leso na bifurcao carotdea (A). Passagem do
ltro de proteo emblica distal (B). Passagem do cateter de liberao do stent pela leso (C). Liberao do stent
pela retirada da bainha protetora do cateter de liberao (D). Uma vez o stent bem posicionado (E), avanado
o balo de angioplastia (F) e realizada a insuao do mesmo para dilatar a estenose arterial (G). Para nalizar
retira-se o cateter de angioplastia (H) e recolhe-se o ltro de proteo emblica (I). Aspecto nal (J).

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Complicaes
Os procedimentos endovasculares, como qualquer outra modalidade teraputica, no esto isentos
de complicaes. Assim, a abordagem percutnea para o tratamento da doena coronariana, da doena
arterial perifrica e da doena crebro-vascular, resulta num aumento da incidncia de complicaes
arteriais e venosas ps-cateterismo, o que torna crescente a proporo das leses iatrognicas na epidemiologia do trauma vascular.
O risco e a gravidade das complicaes variam enormemente de acordo com o local escolhido para puno, o tamanho dos catteres utilizados, a existncia de doena concomitante e a experincia do servio. Mas,
no geral, so mais raras nos exames puramente diagnsticos em relao aos procedimentos teraputicos, devido
ao calibre do material utilizado e ao tempo em que o vaso permanece cateterizado. As complicaes mais srias
correspondem a quase metade do total e ocorrem em aproximadamente 5% dos procedimentos teraputicos.
As complicaes mais simples, como um pequeno hematoma ou uma leve infeco, so facilmente tratadas. Entretanto, algumas das complicaes so difceis de resolver, pois necessitam de correo em carter
de urgncia e frequentemente acontecem em pacientes crticos, que no dispem de avaliao pr-operatria
adequada. Outra preocupao aqui presente a distoro das estruturas anatmicas, que diculta uma rpida exposio e aumenta o risco de leses adicionais indesejadas, bem como a incidncia de infeco.
Complicaes do local de acesso e embolizao distal so as mais comuns enquanto que perfurao,
disseco com ocluso, fragmentao de catteres e migrao de stents so mais raras (Tabela 2). As complicaes do local de acesso incluem: sangramento, pseudoaneurisma, fstula arteriovenosa (FAV), disseco e
infeco. O hematoma retroperitoneal um tipo parte de sangramento que ocorre em menos de 0,5% dos
procedimentos. uma complicao grave, em geral devido puno inadvertida da artria ilaca externa.
O pseudoaneurisma decorre do extravasamento de sangue atravs do orifcio da puno na parede
arterial para os tecidos adjacentes. constitudo de uma cpsula brosa que, devido comunicao direta
com a luz arterial, forma uma massa pulstil junto ao local de acesso. Pseudoaneurismas pequenos resolvem
espontaneamente e no requerem tratamento a no ser que sejam sintomticos. A conduta inicial consiste
em repouso e repetir o mapeamento dplex em trs semanas, enquanto que a compresso guiada por US
a primeira escolha no tratamento dos pseudoaneurismas maiores e/ou sintomticos. A tcnica envolve
posicionar o transdutor imediatamente acima do orifcio e comprimir at a interrupo do uxo, mantendo-o assim por dez a 30 minutos. A cirurgia est reservada para os casos de rotura, pacientes obesos,
pseudoaneurismas grandes, na vigncia de anticoagulao ou no insucesso da compresso guiada por US.
Outras modalidades mais recentes de tratamento incluem: a injeo de trombina, a embolizao com mola
e a colocao de stent revestido.
A FAV o resultado da puno inadvertida da artria e da veia adjacente durante o acesso. H presena
de frmito no local de acesso e sopro contnuo com reforo sistlico durante a ausculta. O diagnstico
facilmente comprovado pela ultrassonograa. Via de regra, a comunicao entre a artria e a veia de pequenas dimenses e, portanto, a maioria ir fechar espontaneamente dentro de seis semanas.
A leso da ntima, geralmente secundria a uma disseco, favorece a formao da trombose arterial.
O quadro clnico e o tratamento so semelhantes queles da ocluso arterial aguda. O prognstico extremamente varivel, e depende dos mecanismos de compensao, tempo de isquemia, presena de circulao
colateral e extenso da trombose.
A embolizao distal desencadeada pela fragmentao de placas aterosclerticas durante a passagem
dos os guias e dos catteres utilizados. A microembolizao ocorre frequentemente, mas s detectada
raramente. Entretanto, dependendo do rgo-alvo (crebro, rim), pode ter consequncias catastrcas. O
mais importante prevenir o seu acontecimento com treinamento adequado e manipulao delicada dos
instrumentos. Nas angioplastias de cartida est indicado o uso de dispositivos de proteo cerebral (ltros
e bales de ocluso) e o uso de antiagregantes plaquetrios para diminuir tais complicaes. A macroembolizao tambm comum. Vrias manobras podem ser realizadas, dependendo de cada caso, e incluem:
aspirao, trombectomia mecnica, angioplastia, tromblise e cirurgia.
Molstias Vasculares

29

Angiograas e Tcnicas Endovasculares Charles Angotti Furtado de Medeiros

A trombose venosa profunda caracterizada pela presena de trombo intravenoso junto ao stio de puno associada leso da parede venosa, mas que raramente obstrui totalmente a luz da veia. pouco frequente e
tem seu risco aumentado quando houver mltiplas punes ou com a utilizao de catteres mais calibrosos.
A neuralgia femoral determinada por trauma direto na puno ou distenso das bras nervosas pelo
hematoma. Causa dor e/ou parestesia da regio inguinal que irradia para a face medial da coxa e joelho. O
diagnstico clnico e a evoluo, extremamente varivel. Nos casos muito sintomticos, recomendada a
administrao oral de estabilizadores de membrana neuronal, como por exemplo, a carbamazepina.
As fstulas linfticas so raras e resultam do trauma direto dos vasos linfticos. Podem ocorrer a drenagem contnua de secreo linftica ou a presena de abaulamento sem sinais ogsticos prximo ao local de
acesso. O tratamento consiste em curativo compressivo e repouso.
A infeco no local da puno pouco frequente, mas potencialmente grave. Os organismos tpicos
so Staphyloccoccus aureus e Staphyloccoccus epidermidis. O tratamento consiste em antibioticoterapia e, se
necessrio, explorao cirrgica e debridamento. Pode se sobrepor a um pseudoaneurisma e/ou a uma fstula
linftica preexistentes.

Tabela 2 - Frequncia das Complicaes Importantes.


Mais comuns

30

Molstias Vasculares

Menos comuns

Pseudoaneurisma

Trombose venosa profunda

Trombose arterial

Leso neurolgica

Embolizao distal

Leso linftica

Sangramento

Corpo estranho

Fstula arteriovenosa

Perfurao

Captulo

Aterosclerose e
Dislipidemia

John Cook Lane e


Fbio Hsemann Menezes

Pontos Essenciais no Diagnstico


Doena sistmica (mecanismo de envelhecimento do sistema arterial)
Acomete territrios cerebral, coronariano, vascular perifrico e renal
Forte associao com fatores de risco: tabagismo, diabetes melito, aumento dos lpides e hipertenso arterial.

Consideraes Gerais
Diversos trabalhos mais modernos tm demonstrado que a aterosclerose uma
doena inamatria por natureza. As leses da aterosclerose ocorrem nas artrias de
grande e mdio calibre e podem causar isquemia do corao, crebro e extremidades.
A aterosclerose est associada a diversos fatores de risco. O principal deles o
tabagismo. A nicotina uma forte causadora de dependncia fsica, produzindo sintomas de abstinncia na sua retirada. Usurios de tabaco tm duas vezes mais risco
de morte por doena cardaca, duas a trs vezes maior risco de acidente vascular cerebral e dez vezes mais risco de cncer de pulmo, sem levar em considerao o risco
de cncer bucal, laringe, esfago e bexiga. Aumenta a incidncia de ensema pulmonar, osteoporose e lcera pptica. Em mdia os fumantes morrem entre cinco e
oito anos mais cedo do que no fumantes. So descritos cinco atitudes para auxiliar
os fumantes a parar de fumar: 1) sistematicamente perguntar pelo uso do cigarro
em toda consulta. 2) recomendar veementemente em toda consulta que o paciente
pare de fumar. 3) perguntar a cada paciente se ele quer parar de fumar naquele
momento. 4) orientar estratgias para a cessao do tabagismo: o paciente deve
escolher uma data e preparar os familiares e o ambiente para tal, removendo todo
cigarro e revendo as tentativas antigas, para evitar o que causou o retorno ao hbito
de fumar. Deve-se estimular o uso de nicotina em outras formas, como na forma de
adesivos, cuja durao de uso no deve exceder oito semanas e as doses devem ser
progressivamente reduzidas; de goma de mascar com nicotina, cuja dose deve ser 2
mg (mximo de 30 tabletes ao dia) para pacientes que fumam menos de um mao
ao dia e 4 mg (mximo de 20 tabletes ao dia) para pacientes que fumam mais de um
Molstias Vasculares

31

Aterosclerose e Dislipidemia John Cook Lane e Fbio Hsemann Menezes

mao ao dia. A goma deve ser mantida na cavidade oral por 30 minutos para permitir a absoro da nicotina e a
durao do uso da goma em geral de alguns meses. Outro recurso o uso de Bupropion (Zyban plus) de liberao lenta, um antidepressivo atpico que parece atuar no sistema da Dopamina e cujo efeito diminuir o desejo
de fumar. utilizado na dose de 150 mg ao dia por trs dias e, aps, 150 mg duas vezes ao dia. Deve-se parar de
fumar aps sete dias de uso da medicao, a qual deve ser mantida por 12 semanas. A abstinncia deve ser total,
outros membros da famlia no devem fumar e no se deve consumir bebidas alcolicas. 5) Um retorno consulta
deve ser marcado brevemente e o paciente elogiado pelo sucesso e reiterando o esforo em manter o tratamento.
Caso o paciente no consiga atingir o objetivo, pode-se procurar auxlio de clnicas especializadas.
Das vrias causas que podem produzir aterosclerose, o aumento do colesterol um dos mais importantes.
Esta gordura encontrada no plasma sanguneo e em todas as clulas do nosso organismo, fazendo parte das
membranas celulares, dos hormnios esteroides, da bile e um dos principais componentes das placas de ateroma
encontradas nas artrias coronrias, cartidas e perifricas. Os dois principais lpides do organismo so o colesterol
e o triglicride. Eles so carregados por lipoprotenas, que so partculas globulares que contm apoprotenas. As
lipoprotenas so classicadas de acordo com a sua densidade, dependendo da quantidade de triglicrides (que as
torna menos densas) e de apoprotenas (que as deixa mais pesadas). As menos densas de todas so chamadas de
quilomcron e so percebidas no sangue aps uma dieta rica em gorduras. Quando o soro centrifugado, separam-se trs outros tipos de lipoprotenas: uma de alta densidade (HDL high density lipoprotein), que basicamente
consiste em apoprotenas e colesterol. Uma de densidade baixa (LDL low density lipoprotein), que carrega a
maior parte do colesterol circulante. E uma de densidade muito baixa (VLDL very low density lipoprotein), que
carrega grande quantidade de triglicrides. Os quilomcrons so completamente metabolizados, transferindo a
energia para msculos e clulas gordurosas. O VLDL sintetizado pelo fgado a partir dos seus prprios estoques
de gordura e carbohidratos, transferindo a seguir o triglicride para os tecidos. Quando perdem suciente quantidade de triglicrides, transformam-se em LDL que ir fornecer o colesterol para os tecidos. O excesso de LDL
captado pelo fgado e excretado como bile. O HDL sintetizado pelo fgado e intestinos e funciona como um
facilitador do transporte de apoprotenas entre as lipoprotenas. Elas tambm participam do transporte reverso
do colesterol, retirando-o das outras lipoprotenas e entregando ao fgado. O colesterol vem de duas fontes.
produzido principalmente pelo fgado (endgeno) e em alimentos animais (exgeno), tais como carnes, aves e
peixes, os quais tm geralmente menos colesterol do que outras carnes. Alimentos vindos das plantas tais como
frutas, vegetais, gros, nozes e sementes, no contm colesterol.
Tabela 1. Interpretao dos nveis do colesterol e suas variantes, como tambm dos triglicrides, segundo a
Clnica Mayo ( valores em mg/dl = miligrama por decilitro)
Colesterol Total

Nveis
< 200
200-239
240

LDL colesterol

Desejvel
Limite desejvel
Alto
Nveis
timo
Quase timo
Limite desejvel
Alto
Muito alto

< 100
100-129
130-159
160-189
190
HDL colesterol

Nveis
< 40
60

Triglicrides

Nveis
< 150
150-199
200-499
500

32

Molstias Vasculares

Baixo
Alto (recomendvel)
Desejvel
Aceitvel
Alto
Muito alto

Aterosclerose e Dislipidemia John Cook Lane e Fbio Hsemann Menezes

Algumas pessoas parecem ter uma pr-disposio gentica para nveis altos de colesterol ou triglicrides. Assim poder ocorrer um infarto cardaco em idade mais precoce e maior risco de acidentes
vasculares cerebrais. O achado de nveis elevados de lipdes no plasma um alerta e algumas medidas
devero ser tomadas para prevenir doenas cardiovasculares, embora em alguma fase da vida todas as
pessoas tero a doena.
Um nvel elevado do LDL-c (colesterol associado a lipoprotena de baixo peso moelcular) no desejvel e torna-se um risco para nossa sade. O uso da dosagem do colesterol total para o controle da doena
pode ser enganoso, uma vez que o valor do LDL-c calculado a partir da frmula: LDL-c (mg/dl) = colesterol total menos HDL-c, menos (triglicrides/5).
Assim sendo, algumas pessoas podem apresentar um nvel alto de colesterol total e tambm um nvel
alto de HDL-c, resultando em um LDL-c normal. Outra pessoa com o mesmo nvel de colesterol total pode
apresentar um baixo valor de HDL-c e triglicrides, resultando em alto valor de LDL-c.
Os nveis expressos na Tabela 1.1 servem de guia, mas podem variar de acordo com a idade, sexo,
histria familiar e estado geral da sade da pessoa.
As medidas mais importantes para o controle dos nveis de colesterol so: controle atravs da dieta
(alimentos ricos em colesterol so ovos, carnes gordurosas, lagosta, caranguejo, camaro e pele do frango; j
o lcool em moderao tem sido apontado como fator que eleva o HDL) e o controle com uso de remdios,
dentre os quais se destacam o cido nicotnico (niacina), que atua reduzindo a produo do VLDL-c; as resinas
de quelao da bile, que atuam forando o fgado a aumentar a produo de bile e a excreo do colesterol;
os inibidores da enzima HMG-CoA redutase (estatinas), que atuam diminuindo a produo de LDL-c pelo
fgado; os bratos, que atuam reduzindo a sntese e aumentando o consumo de VLDL-c e uma droga nova,
ezetimibe, que inibe a absoro intestinal de colesterol por agir diretamente na parede do intestino.
Existe um efeito protetor do hormnio estrgeno sobre os nveis de LDL, de maneira que as mulheres
esto mais protegidas durante a idade frtil. Aps a menopausa, o nvel do hormnio estrgeno cai drasticamente e as diferenas da doena entre os sexos se estreitam. O aumento do hbito do tabagismo entre as
mulheres trouxe um aumento do risco de doenas cardiovasculares.
A hipertenso arterial reconhecida como uma das causas de aterosclerose em que o mdico pode
atuar positivamente. A reduo dos nveis pressricos tm alto impacto na incidncia de acidente vascular
cerebral e na mortalidade por infarto do miocrdio. As principais estratgias para o controle da hipertenso
so a diminuio da ingesto de sdio (aumentando a ingesto de potssio, clcio e magnsio), a reduo
do peso corporal, aumentar a atividade fsica e reduzir a ingesto de lcool e o tabagismo. Os medicamentos
mais utilizados so da classe dos diurticos, -bloqueadores, inibidores da enzima conversora do angiotensinognio, bloqueadores de clcio, antagonistas dos receptores , drogas com ao simpatoltica central,
dilatadores arteriolares e inibidores da atividade simptica perifrica.
A hiperhomocisteinemia tambm reconhecida como fator de risco para a aterosclerose e pode ser
evitada pela ingesto adequada de folatos e vitamina B6 e B12.
O diabetes melito outro fator de risco importantssimo, principalmente para os pacientes com doena vascular perifrica, visto que as alteraes associadas da sensibilidade e a menor resistncia a infeces
resultam em um risco muito alto de gangrena e perda dos membros (veja captulo 7).
Por ltimo o sedentarismo um fator importante, sendo considerado apenas inferior ao tabagismo
como fator de risco para a morte por causa cardiovascular. O exerccio fsico regular de intensidade moderada auxilia na manuteno do peso e reduo da hipertenso arterial, hiperlipidemia, diabetes tipo 2,
osteoporose e doenas cardiovasculares. Recomenda-se atividade fsica por pelo menos 30 minutos e com
intensidade moderada, cinco vezes por semana; ou com maior intensidade, duas a trs vezes por semana.

Mecanismo da gnese da Aterosclerose


Acreditava-se que a aterosclerose iniciava-se pela denudao do endotlio do vaso. Atualmente acreditase que o processo da doena inicia-se por uma disfuno do endotlio da artria. O endotlio um rgo com
Molstias Vasculares

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Aterosclerose e Dislipidemia John Cook Lane e Fbio Hsemann Menezes

um sistema complexo que controla a homeostasia, isto , o equilbrio em relao s suas vrias funes e composio qumica dos uidos e tecidos do organismo, integrando as foras entre a parede e a luz das artrias.
Em condies normais, o endotlio controla o tnus vascular e a uidez do sangue. Inmeros fatores
podem alterar sua funo, sendo de natureza complexa e ainda carecem de elucidao. A Figura 1 mostra
em esquema como se desenvolvem as leses aterosclerticas.

FHM

Figura 1 - Esquema da disfuno endotelial responsvel pelo desenvolvimento da aterosclerose. A artria


normal, quando submetida aos fatores de risco, desencadeia a adeso e migrao de clulas inamatrias
para a parede vascular (A) resultando no depsito de lpides na camada ntima, conhecido como estrias
gordurosas (B) e, levando formao da placa de ateroma no seu estgio de placa brosa (C).

A leso endotelial (aumentada em decorrncia do tabagismo, hipertenso, diabetes melito, etc.) desencadeia a adeso e a migrao de leuccitos atravs do mesmo. Entram tambm clulas musculares lisas,
moncitos e macrfagos. O endotlio lesado permite a passagem e acmulo de LDL-c, o qual, passando por
uma oxidao progressiva ir aumentar a leso. Assim, inicia-se um processo inamatrio que, em si, estimula
maior entrada de lipoprotenas e clulas inamatrias, estabelecendo-se um ciclo vicioso. A Figura 2 ilustra o
progresso da doena com depsito de lpides, migrao de clulas musculares, linfcitos e a formao da placa
complexa. A produo de radicais livres pelas clulas inamatrias agride ainda mais o endotlio. O HDL-c
funciona como um agente protetor, uma vez que penetra na parede arterial e remove o LDL-c ali depositado.

FHM
Figura 2 - Nas fases mais avanadas da doena encontra-se a placa complexa, onde h grande celularidade, formao de vascularizao pela camada adventicial e ocorre a calcicao da placa de ateroma. A
obstruo aguda do vaso pode ocorrer quando a placa de ateroma se torna muito volumosa, ou quando
ocorre a ruptura da superfcie endotelial.

34

Molstias Vasculares

Aterosclerose e Dislipidemia John Cook Lane e Fbio Hsemann Menezes

Uma placa de ateroma pode degradar-se e romper. Quando isto ocorre, h a formao de trombos e consequentemente de fonte embolgena ou obstruo arterial aguda. As placas mais ricas em gordura apresentam
maior propenso a desencadear acidentes tromboemblicos agudos. As placas mais brosas so mais estveis.
Este mecanismo considerado responsvel por 50% das sndromes isqumicas coronarianas agudas.
O uxo turbulento parece ser importante na gnese da placa, por isso as alteraes das paredes das
artrias so mais pronunciadas nas curvaturas e bifurcaes das mesmas.
As placas de ateroma, ao se desenvolverem, tendem a ocupar mais a parede posterior das artrias.
medida que a luz arterial vai se estreitando, a parede dilata-se, tentando compensar a queda de uxo. Isto
acontece em decorrncia do aumento local de velocidade e, consequentemente, do atrito do uxo (shear
stress). Quando a obstruo alcana 70% ou mais da rea (50% do dimetro) do vaso, ocorre a diminuio
do uxo distal. A gura 3 ilustra as consequncias clnicas da aterosclerose.

FHM

Infarto Agudo do
Miocrdio

Acidente Vascular
Cerebral Isqumico

Hipertenso
Gangrena dos Renovascular e Aneurismas
arteriais
Membros
Insuficincia
Renal

Figura 3 - Consequncias da aterosclerose do ponto de vista clnico.

Em resumo, aterosclerose uma complexa doena inamatria das artrias, que conhecemos em parte,
necessitando maiores investigaes para que um dia possa ser controlada.
As medidas indicadas para diminuir o progresso da aterosclerose incluem em primeiro lugar a absteno do
fumo, o exerccio fsico regular (30 a 40 minutos no mnimo cinco vezes por semana), o controle da hipertenso
arterial (manter nveis abaixo de 140/90 mm/Hg), a perda de peso e dieta apropriada. A aspirina (80 a 100 mg)
diria tem demonstrado ser til na diminuio de enfartes do miocrdio e acidentes vasculares cerebrais.
Os lipdios plasmticos devem ser dosados no adulto pelo menos a cada seis meses e, se elevados, as
condutas indicadas acima devem ser rigidamente seguidas. Todas as medidas apontadas em conjunto devero preservar a qualidade de vida e a longevidade das pessoas.

Molstias Vasculares

35

Captulo

Arterites

Joo Potrio Filho

Tabela 1: Classicao das Vasculites


Primrias
Isoladas
Sistema Nervoso Central
Pele (Eritema Elevatum Diutinum, Vasculite Livedoide)
Renal
Ocular
Sistmicas

Hans Reiter, 1881- . Sanitarista


alemo.

10

Mikito Takayasu,
1860-1938. Oftalmologista
japons.
11

Tomisaku Kawasaki. Pediatra


japons. Descreveu a doena
em 1967.
12

Hulusi Behet, 1889-1948.


Dermatologista turco.

13

14
Thomas Hodgkin, 1798-1866.
Clnico ingls.

Jacob Churg, 1910-.


Patologista russo naturalizado
americano. Lotte Strauss,
1913-1985. Patologista alem
naturalizada americana.
15

Edouard Heinrich Henoch,


1820-1910. Pediatra alemo.
Johann Lukas Schnlein,
1793-1864. Clnico alemo.

16

Friedrich Wegener, 19071990. Patologista alemo.

17

Adolf Kussmaul, 1822-1902.


Clnico alemo.

18

Tromboangete obliterante
Doena de Takayasu11
Arterite de Clulas Gigantes e
Polimialgia Reumtica
Poliarterite Nodosa e Poliangete Microscpica
Doena de Kawasaki12
Doena de Behet13
Sndrome de Churg-Strauss15
Granulomatose de Wegener17

Secundrias
Doenas Reumticas
Esclerose Sistmica
Lpus Eritematoso Sistmico
Artrite Reumatoide
Sndrome de Reiter10
Policondrite Recorrente
Espondilite Anquilosante
Infecciosa
Bactrias (endocardite com embolizao sptica - estalococos, imunodeprimidos germes
Gram negativos, meningococcemia, infeces
por Streptococcus etc.)
Vrus (secundrio a hepatite B e C)
Neoplasias
Leucemias, Linfomas, Doena de Hodgkin14,
Mieloma Mltiplo
Relacionadas a drogas
Prpura de Henoch-Schnlein16
Crioglobulinemia
Infeces virais, doenas do tecido conectivo,
pode ser primria

As arterites, ou vasculites, so conhecidas na histria mdica desde 1866


quando Kussmaul18 descreveu uma doena com trombose arterial e ndulos,
que no era a aterosclerose a poliarterite nodosa (PAN). A maioria das vasculites, embora mediada por processo imunolgico, no apresenta causa especca.
Tambm a manifestao clnica sistmica, como febre, perda de peso e fraqueza, e a alterao das provas de atividade inamatria, so comuns a todas elas.
Molstias Vasculares

37

Arterites Joo Potrio Filho

Para uma melhor diferenciao necessrio ateno aos detalhes da histria


clnica, achados de exames de imagem e do exame antomo-patolgico. Por serem relativamente raras, a experincia acumulada por servios mdicos isolados
no grande, dicultando o estudo. A presena de uma vasculite, no entanto,
representa sempre quadro grave, pois os vasos comprometidos podem evoluir
para estenoses, trombose ou aneurismas, com consequente comprometimento
da irrigao dos rgos envolvidos, e da prpria vida.
As vasculites so separadas em primrias e secundrias (Tabela 1). Quando
outra doena de base conhecida e responsvel pelo quadro de vasculite, denominada de secundria. O tratamento da doena de base resulta na regresso do processo de vasculite, permanecendo, em geral, as sequelas isqumicas que porventura
ocorreram, como necrose de artelhos ou membros. Muitas vezes o cirurgio vascular
chamado apenas para intervir sobre a rea de necrose, j bem delimitada, realizando procedimentos de desbridamentos e amputaes (Captulo 20).

Maurice Raynaud,
1834-1881. Clnico francs.
19

Como exemplos de vasculites secundrias, podemos citar as decorrentes


de processos infecciosos do sistema circulatrio, como nas endocardites bacterianas (geralmente por Staphylococcus sp), produzindo mbolos spticos para
o crebro, artrias viscerais do abdmen e membros, os quais podem provocar
quadros isqumicos ou falso-aneurismas (Captulos 8 e 9). Tambm em pacientes imunodeprimidos no raro o achado de leses arteriais causadas por germes
Gram negativos. A meningococcemia (e a gonococcemia) pode apresentar quadro de vasculite cutnea expressiva, inclusive com a perda de extensas reas de
pele e mesmo amputao dos membros.
Algumas doenas hematolgicas, como leucemias e linfomas, tambm podem se manifestar como vasculites.
As doenas reumticas, como a artrite reumatoide, o lpus eritematoso
sistmico e a esclerose sistmica (esclerodermia) so causa frequente de fenmenos vasomotores (Sndrome de Raynaud19) e vasculites. Estas doenas devem
sempre ser investigadas como diagnstico diferencial nos pacientes com acometimento vascular dos pequenos vasos das extremidades, principalmente no
diagnstico diferencial da tromboangete obliterante.
O fenmeno de Raynaud corresponde a uma alterao da colorao dos dedos das mos com a exposio do membro ao frio. Geralmente acomete com maior
intensidade um dedo de cada vez. O ciclo corresponde palidez, seguida de cianose, seguida de rubor e nalmente retorno colorao rsea. Vrias causas podem
desencadear o fenmeno de Raynaud. Quando associado a uma doena de base
denominado Sndrome de Raynaud, e nestes casos o acometimento dos pequenos
vasos pode levar perda da polpa digital. Pela frequncia do achado clnico, quando
encontrado em homens jovens pensa-se em tromboangete obliterante, quando
associado a mulheres de meia idade pensa-se em esclerose sistmica. O tratamento do
fenmeno de Raynaud baseia-se na proteo ao frio (tanto uso de luvas como manter
o corpo agasalhado), suspender o uso de drogas vasoconstrictoras, absteno do tabagismo, evitar trauma, uso de medicamentos vasodilatadores (bloqueadores de clcio,
bloqueadores de receptores -adrenrgicos, simpaticolticos, vasodilatadores diretos
como as prostaglandinas e mais recentemente tem-se tentado o uso de cilostazol).
Em casos extremos pode-se realizar bloqueio anestsico do membro ou mesmo a
simpatectomia cirrgica, que no tem resultado consistente em longo prazo.

38

Molstias Vasculares

Arterites Joo Potrio Filho

Alguns sintomas comumente encontrados na prtica diria so confundidos com o fenmeno de Raynaud.
So eles: 1) o livedo reticular (cutis marmorata), que corresponde a reas de pele com aspecto marmorceo, onde
o centro plido contornado por um halo ciantico, formando o aspecto de uma tela de arame, mais comumente encontrado na face anterior da coxa e antebraos. O livedo normalmente no tem signicado clnico, mas
pode raramente estar associado a neoplasias ocultas, poliarterite nodosa, sndrome do anticorpo antifosfolpide
e microembolizao por aterosclerose. 2) a acrocianose corresponde colorao azulada em ps e mos, algumas
vezes atingindo os segmentos mais distais da perna e braos. Corresponde a uma dilatao do plexo venoso com
concomitante vasoconstrico arteriolar, desencadeados pelo frio. mais comum em mulheres na faixa etria da
adolescncia e adulto jovem. Costuma melhorar com o passar dos anos e nas gestaes. Acompanhando a colorao, pode-se notar sudorese, esfriamento e leve edema, sendo sempre simtrico e acometendo mos e ps. No
evolui para leses trcas e no tem relao com nenhuma doena conhecida. 3) a eritromelalgia um distrbio
vasomotor que acomete homens e mulheres, deixando as extremidades com aspecto de eritema, sudorese aumentada e calor. Acompanha o quadro dor tipo queimao que persiste por horas. Os ataques so desencadeados por
calor e exerccio fsico e aliviados com frio e elevao dos membros. Normalmente no se consegue identicar
uma causa, mas o quadro pode ser visto em pacientes com policitemia vera, hipertenso, gota e doenas neurolgicas. O tratamento com cido acetil saliclico muito eciente para aliviar os sintomas.
Lembrar ainda que a vasculite secundria a doena reumtica pode se apresentar como obstruo arterial aguda, exigindo tratamento cirrgico ou tromboltico (Captulos 3 e 9). Nestes casos pode ser indicada
a anticoagulao oral aps a fase aguda, para proteger o paciente de futuros episdios trombticos.
As vasculites primrias correspondem a doenas mais raras, onde o processo inamatrio acomete especicamente a parede vascular, sem outra doena associada. Podem acometer apenas um rgo especco,
como nas vasculites cutneas e nas vasculites do sistema nervoso central. Em outros casos acometem os vasos
de mltiplos rgos e sistemas, e nestes casos so classicadas de acordo com o calibre do vaso afetado. A
seguir so apresentadas as vasculites primrias mais signicantes na prtica clnica do cirurgio vascular.

Arterite de Takayasu
Tambm conhecida como Doena sem Pulsos, ou Arterite Primria da Aorta, uma doena inamatria que atinge grandes vasos, principalmente a aorta na sua poro da crossa e seus ramos iniciais. Tambm
foram descritas trs variantes da doena: a primeira, em que o acometimento se d na aorta descendente e
abdominal isoladamente, comprometendo seus ramos iniciais (em especial as artrias renais e mesentricas); a
segunda, em que esto associados o acometimento do arco artico e o da aorta abdominal, e a terceira variante,
onde h tambm o acometimento da artria pulmonar e coronrias. A causa no conhecida, mas acreditase que pode ser desencadeado por uma infeco crnica (como tuberculose). O acometimento muito mais
frequente em mulheres do que em homens e o incio da doena ocorre entre 15 e 40 anos de idade. O processo
inamatrio se inicia na camada mdia da artria, caracterizado por inltrao de linfcitos e moncitos, mas
a progresso da doena leva ao espessamento da camada ntima e brose da adventcia. A inamao pode levar
ao estreitamento e ocluso vascular, como formao menos comum de aneurismas, por necrose da mdia.
Os sintomas podem ser divididos entre a fase aguda, onde predominam os sintomas gerais no especcos, como febre, fraqueza, anorexia, perda de peso, dores articulares e musculares. E crnicos onde, aps
um longo perodo de tempo, surgem os sintomas decorrentes do comprometimento arterial, sendo comum
a claudicao dos membros superiores ou inferiores, sintomas crebro-vasculares e hipertenso de origem
renovascular, pelo acometimento da artria renal ou pela coartao da aorta torcica. Em virtude da perda
dos pulsos em membros, pode ser difcil o diagnstico de hipertenso arterial e sinais indiretos devem ser
procurados, como insucincia cardaca e angina pectoris.
Do ponto de vista laboratorial pode-se encontrar anemia em 50% dos pacientes, e a velocidade de
hemosedimentao encontra-se elevada, sendo um bom marcador para a evoluo da doena. Quando h
hipertenso associada pode-se perceber aumento das cmaras cardacas esquerdas.
Molstias Vasculares

39

Arterites Joo Potrio Filho

A aortograa faz o diagnstico, pois vrios defeitos caractersticos dessa


afeco sero notados, como as estenoses, ocluses ou aneurismas das pores
iniciais dos ramos da crossa da aorta (tronco brquio-ceflico, cartida comum
e subclvias). Quando h acometimento da aorta descendente pode ser focal na
poro torcica, na transio traco-abdominal ou na poro infrarrenal e os
ramos viscerais podem estar comprometidos. Atualmente a angiorressonncia e
a angiotomograa podem substituir a arteriograa convencional.
O tratamento de escolha clnico, baseado em corticosteroides e imunossupressores. Em casos onde h comprometimento da irrigao cerebral, renal ou
mesentrica, pode-se propor cirurgia, atravs da realizao de revascularizaes
com prteses ou atravs de angioplastia com bales e stents. A cirurgia, no entanto, deve ser realizada aps o controle da fase aguda da inamao, em virtude
da alta probabilidade de trombose da reconstruo.

Tromboangete Obliterante

Alexander von Winiwarter,


1848-1916. Cirurgio alemo.

20

Leo Buerger, 1879-1943.


Clnico americano.

21

Descrita em 1879 por von Winiwarter20 como uma forma de arteriopatia


obstrutiva diferente da aterosclerose e por ele denominada de endarterite obliterante; o desfecho com gangrena espontnea era uma caracterstica marcante.
Em 1908, Leo Buerger21 relatou uma srie de casos descrevendo o acometimento venoso e arterial e sugeriu, baseado no achado de trombo com componente
inamatrio, o termo trombangete obliterante (TAO). Trata-se, portanto, de
uma doena obstrutiva de natureza inamatria dos vasos, que ocorre particularmente em indivduos jovens, brancos, fumantes, do sexo masculino e com idade
inferior a 40 anos. Acomete tanto veias como artrias. Atualmente tem sido
observado o aumento de casos entre as mulheres.
Chama ateno nesta doena a estreita relao com o tabagismo, que
deve ser interrompido imediatamente, usando-se de todos os meios necessrios, bloqueadores de nicotina, sedativos e at internao, pois o prognstico da
afeco est na dependncia da persistncia ou no do tabagismo. Recomendase tambm que seja evitado o fumo passivo, ou seja, conviver em ambientes
fechados com os tabagistas (trabalho, residncias e outros locais mal ventilados
na presena dos fumantes). As reaes inamatrias so mediadas pelo sistema
imunolgico; vrios antgenos j foram descritos, mas a interao com as condies proporcionadas diretamente pelo fumo (vasoconstrico, maior adesividade plaquetria, alterao na liberao de oxignio perifrico, entre outras),
tem participao na gnese das leses. A fumaa do cigarro, alm da nicotina,
que representa a droga capaz de viciar o sistema nervoso com extrema facilidade
(e que no causa malefcios a circulao nas doses habituais), acompanhada
de elementos qumicos e particulados em nmero superior a 3500, que so os
responsveis diretamente pela agresso aos sistemas circulatrio e respiratrio.
Tipicamente, acomete artrias de pequeno e mdio calibre das extremidades e eventualmente algumas veias superciais a chamada tromboebite supercial migratria que pode preceder as leses arteriais. O diagnstico clnico
deve ser precoce, devido ao alto ndice de perda de membros. Os sintomas incluem parestesias, claudicao do p e /ou da panturrilha, alterao na colorao
dos dedos, fragilidade da pele, leses cutneas com ulceraes e gangrena. A dor
uma queixa comum e pode surgir mesmo antes das leses trcas, tendo como

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Arterites Joo Potrio Filho

caracterstica uma dor em queimao insuportvel descrita como uma brasa


sobre a regio e no raras vezes os pacientes pedem para serem amputados. A
dor descontrolada no vista em outras formas de gangrena, acreditando-se que
na TAO se deva ao bom funcionamento do nervo envolvido, que permanece
funcionante. Os membros inferiores so os mais afetados, mas o acometimento
dos membros superiores no incomum (cerca de 20% dos casos). Naqueles
que no abandonam o vcio de fumar completamente, a evoluo crnica
e ocorre em surtos de inamao, que vm atingindo os vasos cada vez mais
proximais. Tardiamente pode ocorrer infarto agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral isqumico e trombose venosa profunda nos membros inferiores.
No h exames para conrmar o diagnstico de TAO. s vezes torna-se
necessrio proceder a investigao de trombolias (dosagens de protenas C e S,
antitrombina III, anti-cardiolipinas e fator V de Leiden) e afastar outras vasculites ou doenas do colgeno.
Na rea dos exames auxiliares, as medidas das presses segmentares dos membros com ultrassom e o mapeamento com ultrassonograa dplex ajudam muito
no diagnstico; este ltimo exame demonstra ausncia de placas ateromatosas, as
principais artrias em perfeitas condies de funcionamento e as obstrues distais,
quase sem recanalizaes; o espessamento da parede das artrias ajuda no diagnstico.
A arteriograa, solicitada quando existem leses trcas, dor de repouso, claudicao
limitante ou gangrena progressiva, demonstra: artrias proximais normais, obstrues
distais com segmentos de artria abertos intercalados com segmentos obstrudos e
um nmero muito grande de colaterais em forma de sacarrolha, comuns ao nvel do
joelho - conhecido como sinal de Martorell22. A arteriograa no est indicada para
diagnstico da doena, mas sim quando o mdico assistente pretende realizar uma
restaurao, embora os seus achados possam auxiliar na conrmao do diagnstico.
Manifestaes viscerais tambm podem ser detectadas pela arteriograa.

Fernando Martorell Otzet,


1906-1984. Cardiologista
espanhol, um dos fundadores
da especialidade da Angiologia
e Cirurgia Vascular.
22

Deve-se sempre lembrar que devido ao acometimento simultneo de artrias e de veias, as cirurgias no tm um bom prognstico, pois as veias no
costumam ser de boa qualidade e as cirurgias apresentam sucesso em cerca de
30% dos casos, podendo provocar o agravamento das leses.
Como a dor predomina no quadro clnico, o uso da associao de medicamentos (anti-inamatrios no hormonais, analgsicos comuns, neurolpticos
maiores e opiceos) muitas vezes utilizada. Os bloqueios anestsicos podem ser
indicados de forma paliativa, ou para a realizao de pequenos desbridamentos (e
amputaes menores). Algumas vezes indicada a simpatectomia, cujo resultado
mais duradouro no membro superior, ou a neurotripsia ao nvel distal das pernas,
quando no h indicao para uma amputao mais proximal.
A TAO uma das doenas onde ainda se utiliza a simpatectomia para auxiliar
no controle das leses trcas e dor. A simpatectomia resulta em um maior aporte
sanguneo para a pele, atravs da perda do controle dos esfnceteres pr-capilares.
No entanto, no promove a desobstruo das artrias tronculares, de maneira que
somente deve ser indicada quando h suciente aporte de sangue pelos troncos arteriais, geralmente estimado pelo ndice tornozelo-brao maior do que 0,4.
Observar que o controle da afeco baseia-se exclusivamente no abandono
do tabagismo. No tratamento da TAO no est indicado o uso de corticoterapia
ou imunossupressores. Nos pacientes que conseguem se abster completamente
Molstias Vasculares

41

Arterites Joo Potrio Filho

do fumo, a progresso da doena pequena com o passar dos anos, conrmando dessa forma a estreita relao com o tabagismo.
As arterites apresentadas abaixo constituem um grupo de arterites primrias onde o cirurgio vascular tem pouca ou nenhuma atuao, cabendo ao
clnico, pediatra e reumatologista o controle da doena. Como nos casos das
arterites secundrias, a interveno realizada apenas para concluir pequenos
desbridamentos, bipsias ou amputaes sequelares.

Arterite Temporal
Tambm conhecida como arterite de clulas gigantes ou arterite de Horton23. muito mais comum do que a arterite de Takayasu e envolve principalmente os ramos das artrias cartidas e o segmento arterial axilo-braquial. comum as artrias estarem envolvidas bilateralmente e s vezes de forma simtrica.
Outras artrias podem ser atingidas, embora mais raramente, como as femorais
supercial e profunda, renais, vertebrais, coronrias e a prpria aorta. O acometimento preferencial em mulheres, mas com incio na faixa etria acima dos
50 anos. O processo inamatrio caracterizado pelo inltrado tanto de clulas
mononucleares como de clulas gigantes multinucleadas, que em geral esto em
contato direto com a lmina elstica, podendo conter fragmentos de elastina. O
resultado o estreitamento arterial.
Bayard Taylor Horton,
1895-1980. Clnico americano.

22

O quadro clnico inicia-se por cefaleia temporal acompanhada de sintomas


de febre, dores musculares e perda de peso. Outros sintomas se seguem, como
diculdade para mastigar, engolir e sintomas visuais (borramento da viso, diplopia). Quando os sintomas oculares ocorrem, resultados catastrcos podem
advir, uma vez que o acometimento da artria central da retina pode levar a
cegueira sbita em at 50% dos pacientes no tratados. Ao exame clnico podese observar em vrios pacientes rea dolorida de endurado e eritema, da regio
da pele sobre a artria temporal supercial. Quando ocorre o acometimento de
artrias perifricas, pode-se observar a diminuio ou abolio dos pulsos.
O que chama a ateno nas provas laboratoriais o elevado valor da velocidade de hemossedimentao, que pode chegar a 100 mm na primeira hora.
A forma mais segura para fazer o diagnstico ainda a bipsia da artria
temporal, onde os achados de clulas gigantes esto presentes. O tratamento
baseia-se no uso de altas doses de corticoides e por perodo de tempo prolongado, o que pode resultar em vrios efeitos colaterais como o aparecimento de
diabetes, sintomas digestivos, hipertenso arterial, osteoporose e catarata.
Existe uma associao muito grande entre arterite temporal e polimialgia
reumtica, sendo esta uma manifestao dolorosa da musculatura e das articulaes do pescoo, ombros e quadris, trazendo grande inconveniente para o
paciente. A polimialgia reumtica, quando no associada arterite temporal,
apresenta os mesmos sintomas gerais e a grande elevao do VHS, mas no traz
maiores consequncias, pois no destri o tecido muscular e responde bem a
baixas doses de corticoides.
Do ponto de vista cirrgico, o cirurgio vascular somente pode auxiliar na
realizao da bipsia da artria temporal, quando inamada. Os sintomas dos membros raramente necessitam de interveno, regredindo com o tratamento clnico.

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Poliarterite Nodosa (PAN) e Poliangete Microscpica (PAM)


Tanto a PAN como a PAM correspondem a uma vasculite sistmica de pequenos vasos com acometimento preferencial dos rins. A PAN acomete mais o sexo masculino e a incidncia da doena se d
principalmente dos 40 aos 60 anos. Na fase aguda ocorrem os sintomas de febre alta e emagrecimento. O
processo de vasculite pode atingir a pele, levando ao aspecto de livedo reticular, acompanhado de prpura
e ndulos subcutneos dolorosos, que correspondem a microaneurismas. Leses isqumicas digitais podem
ocorrer. O acometimento renal est presente em cerca de 70% dos casos e produz uma glomerulonefrite
acompanhada de hipertenso arterial e microhematria. Classicamente so encontrados microaneurismas
dentro do parnquima renal. O sistema nervoso central tambm pode ser afetado, assim como o corao. O
envolvimento do trato digestivo pode levar a infartos, hemorragias e trombose.
A poliangeite microscpica (PAM) se difere da PAN porque o acometimento se d em vasos ainda menores, no ocorrendo os microaneurismas. Na PAM ainda ocorre o envolvimento dos vasos pulmonares, que no
visto na PAN. Laboratorialmente encontra-se na PAM anticorpos contra citoplasma de neutrlos com padro perinuclear, que no esto presentes na PAN. A bipsia renal conrma o diagnstico das duas doenas.
O tratamento est baseado na imunossupresso agressiva, uma vez que a doena no tratada apresenta
alta mortalidade.

Doena de Kawasaki
uma vasculite que acomete crianas em geral abaixo dos 5 anos, iniciando-se como um quadro de exantema cutneo, com edema de extremidades e descamao da ponta dos dedos, congesto da mucosa ocular e da
cavidade oral e lngua. Acompanhando o quadro encontra-se linfonodomegalia cervical com gnglios grandes e
geralmente unilaterais. A doena tambm chamada de sndrome linfonodo-muco-cutnea. A complicao vascular corresponde arterite das coronrias, levando formao de trombos e aneurismas, que podem resultar em
infarto do miocrdio. Laboratorialmente ocorre o aumento de plaquetas e leucocitose. O tratamento realizado
com altas doses de cido acetil saliclico e gamablobulina endovenosa. A evoluo costuma ser benigna.

Doena de Behet
A doena de Behet caracterizada histopatologicamente pelo espessamento da camada ntima, com
destruio da lmina elstica interna e atroa da mdia. Na camada adventcia chama a ateno o inltrado
rico em plasmcitos e neutrlos. A caracterstica bsica da doena a ulcerao da mucosa oral, genitlia e
uvete. As ulceraes da mucosa oral recorrem pelo menos trs vezes ao ano. Pode ocorrer acometimento das
articulaes, sistema gastrointestinal e sistema nervoso. Quando afeta o sistema circulatrio, pode produzir
tromboses ou aneurismas. Acomete com mais frequncia o sistema venoso na forma de tromboebites superciais ou trombose venosa profunda. Podem se apresentar doentes tanto as veias das extremidades, como
a veia cava, veias de rgos internos e veias intracranianas. O acometimento arterial mais raro e corresponde formao de aneurismas, muitas vezes ao mesmo tempo em vrios locais, e trombose.
O acometimento gastrointestinal produz sintomas diversos e pode levar ulcerao do segmento leocecal, com sangramento e perfurao. Mais raramente pode acometer o sistema nervoso central, produzindo
uma meningo-encefalite, e os vasos pulmonares.
O teste patrgico auxilia no diagnstico. Corresponde puno da pele do indivduo com uma agulha,
aparecendo aps 24 horas, nos casos positivos, uma pstula no local da puno.
O tratamento envolve o uso de corticosteroides e imunossupressores, principalmente quando h
envolvimento ocular ou menngeo. O envolvimento ocular pode levar a cegueira. Quando ocorrem
aneurismas arteriais, a sua reconstruo est indicada, embora pela natureza ruim da parede arterial
seja comum a ruptura das anastomoses, e enxertos extra-anatmicos talvez sejam preferveis. Nos casos
de trombose venosa indicada a anticoagulao, assim como aps casos de tromboebite supercial
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possa ser utilizada a anticoagulao prolaticamente. Deve ser tomado cuidado na indicao de anticoagulantes quando h acometimento pulmonar.

Granulomatose de Wegener
uma vasculite com acometimento preferencial das vias respiratrias e pulmes, associada a glomerulonefrite. Como na PAN, outros rgos podem ser afetados, como a pele, articulaes, o sistema nervoso,
corao e sistema digestivo. O quadro se inicia como sinusite ou otite e vai progredindo com acometimento da
conjuntiva ocular e da mucosa das vias respiratrias com tosse e hemoptise. O acometimento pulmonar pode
levar a hemorragia alveolar e o acometimento renal pode levar subitamente a insucincia renal terminal. O
diagnstico conrmado por bipsia de pulmo. O tratamento, como nas outras vasculites sitmicas, baseado no uso de imunossupresso agressiva. O prognstico do paciente no tratado praticamente fechado.

Doena de Churg-Strauss
conhecida tambm como angiite granulomatosa alrgica, por ser precedida de sintomas de alergia
respiratria por vrios meses, como asma e rinite, aparecendo a seguir a vasculite. O quadro clnico semelhante ao da PAM, diferenciando-se pela ocorrncia da alergia e a presena de grande quantidade de
eosinolos, inclusive nas bipsias. O tratamento, como nas outras vasculites sitmicas, baseado no uso de
imunossupresso agressiva.

Prpura de Henoch-Schnlein
tambm denominada de prpura analactoide, pode ocorrer em adultos, mas o predomnio em
meninos antes de 10 anos; pode ser precedida por um quadro infeccioso de vias areas superiores, ou aps
medicao, aparecendo de forma lenta e progressiva, com tendncia a coalescer nos pontos onde h maior
presso, como nas ndegas e membros inferiores; a prpura palpvel, de cor vermelho vivo, com centro enegrecido, podendo chegar a formar lceras. Alm do quadro cutneo, podem aparecer artralgias, dor abdominal,
hemorragia digestiva, envolvimento renal com hematria, sndrome nefrtica ou nefrtica e at insucincia
renal. A bipsia de pele demonstra, por imunouorescncia, a presena de imunoglobulina A (IgA) na parede
dos capilares, vnulas e arterolas. Na maioria dos casos, a evoluo benigna, mas poder exigir tratamento
com corticosteroides e imunossupressores em casos que envolvam as vsceras e rgos internos.

Vasculite por Crioglobulinemia


Crioglobulinas so imunoglobulinas que precipitam em baixa temperatura, sendo detectados ao colocar-se o soro dos pacientes a 4 graus centgrados. Pessoas normais podem apresentar pequenas quantidades
de crioglobulinas circulantes (at 80 mg/litro). Em diversas doenas (mieloma mltiplo, leucemias, linfoma, hepatite B, lpus eritematoso sistmico, coccidiose, lepra, glomerulonefrite ps estreptoccica, etc.),
ou mesmo de maneira primria pode ocorrer aumento expressivo das crioglobulinas, que podem produzir
glomerulonefrite e vasculite cutnea pelo depsito da imunoglobulina na parede do vaso, ou pelo depsito
na luz dos pequenos vasos das extremidades, quando expostas ao frio.
O quadro clnico corresponde na maioria das vezes a prpuras dos membros inferiores, que podem
evoluir com ulcerao. Sintomas gerais de febre, mialgias e artralgias, queda do estado geral e neuropatia
perifrica podem acompanhar o quadro. O acometimento mais srio corresponde ao renal com glomerulonefrite, sndrome nefrtica e insucincia renal. Pode ainda haver acometimento pulmonar.
A bipsia de prpuras recentes faz o diagnstico. O tratamento feito pelo controle da doena de base
e a eventual utilizao de corticosteroides e drogas imunossupressoras.

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Arterites Joo Potrio Filho

Eritema Nodoso
Correspondem a ndulos dolorosos avermelhados, com 1 a 10 cm de dimetro, geralmente na face
anterior da perna, uni ou bilateral, que deixam leve hipercromia no local aps a resoluo. Podem aparecer
em outras reas do corpo com menor frequncia. Geralmente precedido por quadro de febre, mal-estar
e artralgias. O eritema nodoso pode estar associado a doenas infecciosas (especialmente fungos, estreptococcias e slis), uso de medicamentos (penicilina, progesterona, analgsicos), leucoses, sarcoidose, doena
inamatria do trato digestivo e mesmo gravidez. Outras vezes no se encontra causa. O diagnstico
diferencial se faz com as vasculites nodulares pelas arterites sistmicas descritas acima e com o eritema induratum, o qual acomete mais a parte posterior das panturrilhas e tem evoluo longa, quase sempre com
ulcerao. O tratamento consiste em eliminar o fator causal, podendo ainda ser utilizado iodeto de potssio,
tetraciclinas e eventualmente corticosteroides. No necessita de tratamento local.

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Captulo

Ocluso Arterial
Crnica

Eduardo Faccini Rocha

Pontos Essenciais no Diagnstico


Perda dos pulsos perifricos
Atroa de fneros e massa muscular
Dor muscular para a realizao de atividade fsica, nos quadros avanados pode ocorrer dor isqumica de repouso ou a presena de gangrena.

Consideraes Gerais
A ocluso arterial crnica a doena arterial mais comum em cirurgia
vascular, afetando 2% das pessoas com menos de 60 anos e 5% das pessoas com
mais de 70 anos. Acomete todos os segmentos arteriais e tem na aterosclerose
sua etiologia mais frequente. Esse captulo abordar a doena em segmento
aorto-ilaco e membros inferiores.
Cerca de 90% das ocluses arteriais crnicas tem etiologia aterosclertica,
sendo que os 10% restantes so representados pelas arterites (especialmente
tromboangete obliterante), degenerao cstica da adventcia (artria popltea),
sndrome do aprisionamento da popltea, displasia bromuscular, distrbios
hematolgicos (trombolias, policitemia), sequela de trombose de aneurismas
perifricos, sequela de embolias recorrentes e mais raramente ergotismo.
A aterosclerose uma doena sistmica e multisegmentar, atinge preferencialmente as bifurcaes arteriais e pontos de xao arterial (como o canal
dos adutores). No segmento aorto-ilaco e femoral, atinge mais as paredes posteriores das artrias.
A tromboangete obliterante doena de tabagistas, com incidncia
maior em homens jovens (inferior a 40 anos), atinge preferencialmente artrias de pequeno e mdio calibre, especialmente em pernas e ps, mas pode
afetar membros superiores e at artrias viscerais e o sistema venoso profundo
e supercial.
Molstias Vasculares

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Ocluso Arterial Crnica Eduardo Faccini Rocha

Os fatores de risco para ocluso arterial crnica so basicamente os mesmos para aterosclerose: diabetes melito, hipertenso arterial, tabagismo, dislipidemias, sedentarismo. Para a tromboangete, o fator de risco determinante o
tabagismo (mesmo que passivo).

Quadro clnico
O quadro clnico depender do local e nmero de artrias acometidas,
da extenso da doena, do grau de estenose ou presena de ocluso arterial, do
desenvolvimento de colaterais, nvel de atividade do paciente, associao com
traumatismo em membros e do controle dos fatores de risco.
Muitos pacientes estaro completamente assintomticos, seja pela compensao atravs de colaterais, seja pelo relativo sedentarismo. Na evoluo da
doena, instala-se uma claudicao para longas distncias que piora em aclives
e com o aumento da velocidade da marcha. Tipicamente melhora aps breve
repouso (minutos) mesmo com o paciente permanecendo em p, voltando a
assumir a marcha e novamente parar, aps a mesma distncia de caminhada.

Ren Leriche, 1879-1955.


Cirurgio francs.

24

A claudicao pode ser moderada e at limitante (para poucos metros)


na evoluo do quadro. Nos pacientes com obstruo aorto-ilaca bilateral, a
claudicao pode chegar at musculatura gltea e, alm da ausncia de pulsos
femorais, nos homens vem acompanhada de impotncia: a clssica sndrome
de Leriche24. A Tabela 1 relaciona o nvel da obstruo arterial ao grupo muscular mais frequentemente sintomtico. A Figura 1 relaciona os nveis de acometimento arterial mais comumente encontrados na prtica clnica.

Tabela 1: Nvel de obstruo arterial e grupos musculares sintomticos na claudicao


intermitente e sintomatologia mais frequente.
Nvel da Obstruo Arterial

Sintomatologia

Artrias do p

Dor em artelhos, fenmeno de Raynaud,


leses ulceradas digitais espontneas

Artrias de perna

Claudicao da musculatura intrnseca do p

Obstruo fmoro-popltea

Claudicao de panturrilha

Obstruo ilaco-femoral

Claudicao at o nvel da coxa

Obstruo aorto-ilaca (Leriche)

Claudicao at o nvel de ndega, pode


estar associada a disfuno ertil

A Figura 1 apresenta os nveis de obstruo arterial mais comuns para os


membros inferiores segundo a faixa etria.

48

Molstias Vasculares

Ocluso Arterial Crnica Eduardo Faccini Rocha

Obstruo
Aorto-ilaca
Sndrome de Leriche

Obstruo
Ilaco-femoral

Obstruo
Fmoro-popltea

Obstruo
Poplteo-distal

FHM

Figura 1 - Distribuio anatmica mais comum das leses aterosclerticas dos vasos nutridores dos membros inferiores. (A) Obstruo aorto-ilaca, atinge principalmente os vasos ilacos comuns e a poro terminal da aorta abdominal, produzindo no homem a Sndrome de Leriche que corresponde claudicao
bilateral at o nvel de ndegas, impotncia sexual e ausncia de pulsos femorais. Nas mulheres frequentemente reconhecido como sndrome da aorta hipoplsica. Este tipo de aterosclerose ocorre frequentemente
em indivduos mais jovens na faixa etria dos 50 aos 60 anos. (B) Obstruo ilaco-femoral, atinge preferencialmente as artrias ilaca comum e externa, sendo frequentemente unilateral. (C) Obstruo fmoro-popltea, o tipo de leso mais encontrado, atinge preferencialmente a artria femoral supercial na altura do
canal dos adutores ou de Hunter (segundo John Hunter, 1728-1793. Cirurgio escocs) e doentes na faixa
etria dos 60 aos 70 anos. (D) Obstruo poplteo-distal, atinge as artrias de perna aps as suas origens
na artria popltea. Tem padro irregular de acometimento, mas tende a preservar a artria bular. mais
encontrada em doentes da faixa etria acima dos 80 anos e particularmente em pacientes com aterosclerose
acelerada pelo diabetes melito, quando est associada calcicao da parede arterial.

Progressivamente, com a piora da perfuso, instala-se a dor de repouso, caracterizada por dor que
acomete um segmento mal denido da extremidade distal, de carter incoercvel, contnua, mas pior noite,
que impede o paciente de dormir e de se alimentar adequadamente e obriga o paciente a manter o p pendente na tentativa de melhora de uxo. Infelizmente o edema que ocorre nessa posio piora a perfuso e a
dor. Tambm o ato de coar a regio dolorosa traz alvio, provavelmente por interferir com as vias aferentes
da dor. A dor pode ser aliviada por algumas horas com o uso de analgsicos derivados da morna. Como
esse paciente se alimenta pouco e no dorme, seu estado geral rapidamente se deteriora.
Nesse estgio da doena, aps um mnimo traumatismo, ou mesmo espontaneamente, podem surgir lceras e gangrenas. Sem um aporte sanguneo adequado, ocorrer com grande chance a perda do membro.

Molstias Vasculares

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Ocluso Arterial Crnica Eduardo Faccini Rocha

Existe uma classicao (Rutherford25, adotada pelo TASC = TransAtlantic interSociety Consensus) que resume todo o quadro clnico, representada na
Tabela 2. Os europeus utilizam a classicao de Fontaine26 onde o estgio I
corresponde ao grau 0; estgio IIa ao grau I1; estgio IIb aos graus I2 e I3; estgio III ao grau II e estgio IV aos graus III5 e III6.

Tabela 2: Classicao TASC (Transatlantic Society Consensu) segundo Rutherford


Sintomatologia

Grau

Categoria

Assintomtico

Claudicao leve

Claudicao moderada

Claudicao severa

II

Dor em repouso

III

Leso trca menor

III

Leso trca maior

importante lembrar que diabticos tem uma doena aterosclertica mais


agressiva, com calcicaes arteriais, acometimento mais importante em artrias
de perna, poupando segmentos mais proximais, alm de neuropatia, microangiopatia e maior susceptibilidade infeces (Captulo 7).

25
Robert B. Rutherford.
Professor emrito de Cirurgia da
Universidade do Colorado.

Ren Fontaine, 1899-1979.


Cirurgio francs, publicou a
classicao em 1954.

26

Em membros superiores a doena mais benigna que em membros inferiores devido maior abundncia de colaterais, menor massa muscular e menor atividade muscular. A ocluso da origem da artria subclvia pode levar
sndrome do roubo da subclvia, onde se inverte o uxo da artria vertebral
ipsilateral para suprir o membro em questo.

27

Leo Buerger, 1879-1943.


Clnico americano.

Exame fsico

Edgar Van Nuys Allen,


1900-1961. Clnico americano.

Alm da histria de claudicao, importante a inspeo, palpao e ausculta. Todos os pulsos devem ser sistematicamente palpados e anotados, qualquer assimetria sugere a doena. Por vezes, frmitos e sopros em trajeto arterial
denunciam uma estenose subjacente.

28

Devido m perfuso tecidual observamos queda de fneros, atroa cutnea,


atroa muscular e presena de leses trcas, que podem ser, por exemplo, lceras
com crostas negras ou necrose seca bem delimitada de artelhos. Alteraes em outros
territrios como carotdeo e coronrio aumentam as suspeitas de doena perifrica.
Em pacientes com obstruo arterial crnica em um membro inferior, o
teste de sucincia arterial (teste de Leo Buerger27) com as pernas elevadas a 60
graus deixa evidente a palidez no lado afetado e resulta em dor na musculatura ao
se realizar movimentos de dorsiexo do p. Inversamente, o teste de ps pendentes (aps o teste de Leo Buerger) mostra tempo de enchimento venoso retardado
(maior que 15 a 20 segundos) e hiperemia reativa no lado isqumico.
Em membros superiores pode-se realizar o teste de forma semelhante com
exerccios com os braos elevados. Para avaliarmos a integridade do arco palmar,
utiliza-se o teste de Allen28, que consiste em fazer o paciente fechar a mo com fora,
50

Molstias Vasculares

Ocluso Arterial Crnica Eduardo Faccini Rocha

a seguir comprime-se as artrias radial e ulnar e aps o paciente abrir a mo (que


estar plida), libera-se uma das artrias e observa-se o enchimento completo
dos capilares de todos os dedos (quando o arco for ntegro).

Evoluo
A doena arterial oclusiva crnica em membros inferiores tem carter progressivo e aps 5 anos 75% dos pacientes apresentaro doena bilateral. Evolui
para amputao numa taxa de 1% ao ano e tem uma mortalidade geral de 30%
a 50% em 5 anos, devido s complicaes cardacas, cerebrovasculares, renais
e outras.

Testes laboratoriais
importante uma avaliao geral das condies cardacas, cerebrovasculares, renais, hematolgicas (hemoglobina e coagulao), alm da glicemia e
pesquisa de dislipidemias. O controle rigoroso dos fatores de risco abranda a
evoluo natural da doena.

Exames de imagem e funcionais


Feito o diagnstico clnico de obstruo arterial crnica em membros inferiores, ser necessrio prosseguir a avaliao, sempre que possvel, com teste
de esteira para quanticar a claudicao, ndices de Doppler29 tbio-braquial
(importante no acompanhamento evolutivo da doena e aps revascularizao)
e a ultrassonograa dplex arterial, especialmente nos segmentos aorto-ilaco e
fmoro-poplteo.

Johann Christian Andreas


Doppler, 1803-1853. Fsico
austraco.

29

William Morrant Baker,


1839-1896. Cirurgio ingls.

30

O teste de esteira feito a uma inclinao de 12%, velocidade de 3,5 a 5


km/hora por cinco minutos, permite classicar a importncia da claudicao.
Quanto ao ndice tbio-braquial, os valores de 1 a 1,2 so normais, porm,
em pacientes com calcicao arterial importante, podemos encontrar ndices
aberrantes (acima de 1,4) e que, portanto, no podem ser valorizados. Nesses
casos damos maior importncia s curvas do Doppler, que so normalmente
trifsicas, mas no caso de obstruo arterial passam para bifsicas e monofsicas.
ndices inferiores a 0,3 so mais compatveis com quadros de isquemia crtica.
A arteriograa ainda o padro ouro para conrmao da obstruo, seu
local e extenso, entretanto, s est indicada nos casos com comprovada indicao de revascularizao, sendo muito raramente indicada apenas para diagnstico. A arteriograa pode avaliar o aporte e o desgue de sangue, alm da
circulao colateral e a qualidade das artrias que devero doar e receber a derivao arterial. Na aterosclerose encontramos mltiplas placas e irregularidades
das paredes arteriais, diferentemente de arterites e displasias.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial dever ser feito entre as diferentes etiologias para
a ocluso arterial crnica e tambm com claudicao venosa (melhora com pernas
elevadas), doenas osteo-articulares, hrnia de disco lombar, cisto sinovial poplteo
(cisto de Baker30), trombose venosa profunda e doenas reumatolgicas.
Molstias Vasculares

51

Ocluso Arterial Crnica Eduardo Faccini Rocha

Tratamento clnico
Nos estgios 0 e I indicamos tratamento clnico com o que chamamos de
Quatro Mandamentos para o paciente com doena arterial:
Deambulao recomendado caminhar em torno de 30 a 60 minutos
por dia, em local plano, com uma velocidade de marcha razovel e parando
para descansar quantas vezes for necessrio. As caminhadas devem ser realizadas
todos os dias e a distncia anotada para comparao com a evoluo.
Cuidados locais com os ps evitar traumas fundamental para pacientes
com diminuio da circulao, pois no se pode prever se uma leso evoluir
para a cicatrizao ou o incio de uma gangrena digital. O uso de sapatos fechados e macios e meias para proteger os ps do atrito muito importante,
evitando-se o uso de chinelos. Lembrar ainda de no realizar autocirurgias e
desbridamentos, como cortar calos e cutcula.
Controle de fatores de risco principalmente o tabagismo. O controle da
hipertenso arterial, do diabetes e da dislipidemia tambm deve ser encorajado.
A reduo de peso e iniciar o hbito de exercitar-se faz parte da mudana de
estilo de vida que pode auxiliar no tratamento.
Uso de antiagregantes (cido acetil saliclico, clopidogrel), vasodilatadores
(cilostazol) e estatinas recomendado atualmente como fator protetor de acidentes trombticos e melhoria na qualidade de vida. O problema com o uso da
medicao o alto custo das mesmas e os efeitos colaterais, que so frequentes.

31
Joo Potrio Filho, 1937- .
Cirurgio vascular brasileiro,
Professor Adjunto de Molstias
Vasculares da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade
Estadual de Campinas.

O Prof. Dr. Joo Potrio Filho31 desenvolveu tcnica para auxiliar no desenvolvimento de circulao colateral atravs da compresso pneumtica dos membros inferiores, que pode auxiliar estes pacientes, melhorando os sintomas e evitando a cirurgia.
Pacientes com claudicao limitante e nos estgios II e III est indicada a
correo cirrgica e/ou endovascular.
Est proibida a aplicao de calor local para aquecimento dos ps e eventuais
desbridamentos sem orientao especializada.

Tratamento cirrgico
Indicado nos estgios mais avanados de dor de repouso e presena de
leso trca (lceras e gangrenas). Entretanto, claudicantes com impedimento
importante das suas atividades podem ter indicao de cirurgia (especialmente
no setor aorto-ilaco e fmoro-poplteo).
A tabela 3 resume as principais opes de cirurgia.
As principais cirurgias realizadas em membros inferiores para revascularizao so pontes com material sinttico (Dacron, PTFE) no territrio aortoilaco (devido compatibilidade de calibres) e pontes, preferencialmente com
safena, no territrio infrainguinal. A segunda opo no segmento fmoro-poplteo so as prteses sintticas, porm, abaixo do joelho praticamente s se
utilizam veias safenas para derivaes em ponte.
O funcionamento em cinco anos de uma derivao fmoro-popltea acima do joelho com safena de 70%. Quando se utilizam prteses nessa mesma
regio, esse funcionamento cai para 50%.
Quanto mais curtas e proximais as pontes, maior o funcionamento das mesmas.
52

Molstias Vasculares

Ocluso Arterial Crnica Eduardo Faccini Rocha

Tabela 3: Opes cirrgicas mais utilizadas na atualidade


Material

Tipo de Cirurgia

Descrio

Local Mais Utilizado

Endarterectomias

Sem

Retirada cirrgica da placa (aberta,


em everso)

Cartidas e Bifurcao
Femoral

Remendos (patch)

Veia/ artria endarterectomizada/pericrdio


bovino/Dacron/PTFE

Remendo para evitar estenoses de


arteriorraa

Conserto de arteriotomias
em vasos nos

Derivao com prtese

Safena (magna, parva),


veias de membro superior,
Dacron, PTFE

Anastomoses trmino-terminais ou
trmino-laterais

Territrio aorto-ilaco

Derivaes com safena

Safena (magna, parva),


veias de membro superior

Devalvular quando no invertida

Territrio fmoro-poplteo

Derivaes
extra-anatmicas

Safenas, Dacron, PTFE

Axilo-femoral, fmoro-femoral, aortofemoral pelo formen obturador

Pacientes com alto risco


cirrgico e infeco

Simpatectomia

sem

Denervao da cadeia simptica


lombar ( L2,3,4)

Arterites

Neurotripsia

sem

Seco dos nervos sensitivos do


tornozelo

Arterites

Amputaes

sem

P, perna, joelho e coxa

Necrose extensa tecidual

Dacron - marca comercial de bra de polister utilizada na confeco da malha de prteses de tecido. PTFE politetrauoroetileno expandido, material utilizado na confeco de prteses de plstico expandido.

Tratamento endovascular
As cirurgias endovasculares esto em franco progresso. As indicaes clnicas so as mesmas da cirurgia
tradicional.
No territrio aorto-ilaco tm bom resultado (semelhante cirurgia) em leses curtas (menores que 3 cm),
estenosantes (no oclusivas), concntricas e no calcicadas. Vale a pena salientar que neste territrio a cirurgia
endovascular apresenta uma morbi-mortalidade muito inferior, pois evita a abertura da cavidade abdominal e o
trauma anestsico-cirrgico. portanto a primeira escolha quando tecnicamente factvel.
Tambm tm sido bastante indicadas em leses com as mesmas caractersticas na artria femoral supercial. Abaixo do joelho, entretanto, s so indicadas para salvamento do membro e em pacientes sem condies
clnicas para cirurgia aberta. Devido a uma patncia muito inferior cirurgia tradicional no segmento distal,
no so recomendadas para claudicantes como rotina.

Complicaes do tratamento
So inmeras as complicaes das cirurgias de revascularizao de membros inferiores, entre elas
podemos citar:
Infeco
Deiscncia da inciso
Obstruo da ponte
Embolia
Fstulas linfticas
Perfurao arterial e stulas arteriovenosas (procedimentos endovasculares)
Perda do membro
Infarto do miocrdio
Molstias Vasculares

53

Ocluso Arterial Crnica Eduardo Faccini Rocha

Acidente vascular cerebral


Insucincia renal aguda (uso de contrastes nefrotxicos)
Leso de nervos sensitivos perifricos
Somente a vigilncia constante e tcnica cirrgica aprimorada podem minimizar essas complicaes e
efetivamente salvar o membro isqumico.

Prognstico se tratado e no tratado


Os membros em isquemia crtica, se no submetidos a interveno cirrgica ou endovascular, na
maioria das vezes, evoluem para uma amputao. Os pacientes claudicantes podem se beneciar do tratamento clinico apenas e, ainda controverso, o tratamento invasivo em todos os claudicantes. A compresso
pneumtica, j citada, alternativa eciente no tratamento da claudicao intermitente.

Seguimento ps-operatrio
Todos os pacientes submetidos a interveno cirrgica ou endovascular devem ser seguidos com ndices de
Doppler e ultrassonograa dplex, visto que, nos primeiros 2 anos h risco de desenvolvimento de hiperplasia
miointimal nas anastomoses, regies angioplastadas ou com stent, e que levam ocluso da artria em questo.
Quedas no ndice tbio-braquial maiores do que 15% sugerem estenoses signicativas, que devem ser
conrmadas com ultrassonograa dplex e posteriormente arteriograa.
A vigilncia dessas cirurgias permite a reinterveno antes da ocluso do vaso.

54

Molstias Vasculares

Captulo

P Diabtico

Carla Aparecida Faccio Bosnardo

Pontos essenciais no diagnstico


Deformidade do p
Presena de neuropatia sensitivo-motora
Calosidades e/ou mal perfurante plantar
Infeces
Pode haver a presena de obstruo arterial

Consideraes Gerais
O p uma das partes mais delicadas e complexas que existem no corpo
humano, um conjunto de estruturas que suportam o nosso peso, do equilbrio
e permitem a locomoo.
O diabetes melito uma doena crnica sistmica que compromete mais
de 100 milhes de pessoas em todo o mundo, provoca alteraes metablicas
generalizadas que so mais srias quanto mais cedo se iniciam. Sabe-se que um
dos principais motivos para que as manifestaes sistmicas apaream o descontrole dos nveis de glicemia com longo tempo de evoluo. Em relao s
extremidades, o que se observa a instalao inicialmente da neuropatia, seguida da angiopatia e infeces. Como as complicaes das extremidades se fazem
mais presentes no p, cunhou-se o termo p diabtico.
O p diabtico responsvel por cerca de 50% das amputaes no traumticas, geralmente em decorrncia de deformidades steo-articulares, infeco
e/ou quadros isqumicos.
O aparecimento do p diabtico se d por volta da quinta dcada, variando entre a segunda e a sexta, de acordo com o tempo de evoluo da doena.
possvel ser extremamente precoce, cerca de seis a oito meses aps o incio da
doena e chegar at a cinquenta anos.
Molstias Vasculares

55

P Diabtico Carla Aparecida Faccio Bosnardo

Na maioria dos casos os pacientes vivem em regime de hiperglicemia constante mesmo sob o uso de insulina e hipoglicemiantes.

Sintomas
Quando falamos em p diabtico devemos lembrar seus trs componentes
principais:
1) Neuropatia, sendo esta causada pela microangiopatia. A microangiopatia uma manifestao exclusiva dos diabticos que atinge a retina, os rins,
a pele e nervos. Ocorre o espessamento da membrana basal com a consequente
perda de funo do rgo afetado. A neuropatia progressiva e acomete sequencialmente a sensibilidade profunda, funo autonmica, sensibilidade tctil e
dolorosa e a inervao motora.
A perda da propriocepo resulta na exposio dos ligamentos, cpsulas
articulares e tendes a esforos maiores do que os habituais, acarretando subluxaes e deslocamentos sseos, com leso das superfcies articulares e dos ossos.
A perda da inervao autonmica resulta na diminuio da atividade
simptica, abrindo comunicaes arteriovenosas pr-capilares, com aumento
de temperatura e rubor cutneo. O aumento do uxo ainda resulta em maior
absoro ssea, acelerando o processo de osteopenia e favorecendo fraturas patolgicas dos ossos do p. Produz o ressecamento da pele pela perda da sudorese
normal, resultando em rachaduras e descamao acentuada.

Jean-Martin Charcot,
1825-1893. Neurologista
francs.
32

Johann Georg Mnckeberg,


1877-1925. Patologista alemo.

33

A perda da sensao tctil e dolorosa, a mais importante, leva incapacidade


do paciente de se proteger de objetos prfuro-cortantes e traumatismos (como pregos que atravessam o solado, pedrinhas, calados duros e apertados, etc.). Leva ainda
formao de calosidades plantares em decorrncia da falta de proteo das reas de
atrito e, em ltima instncia, ao mal perfurante plantar. Em uma fase inicial da neuropatia sensitiva o paciente refere disestesias, como desconforto ao cobrir os ps com
lenol ou usar meias, frequentemente referindo uma dor tipo pontada nas plantas
dos ps durante a noite. Progressivamente percebe a diminuio da sensibilidade,
chegando a perder os chinelos ao caminhar, sem se aperceber disto.
A neuropatia motora afeta a musculatura da planta do p e interssea. A
perda de funo destes msculos resulta em deformidades do tipo artelhos em
cabea de martelo e na perda da curvatura normal do arco do p, resultando em
pontos anormais de apoio sobre a cabea dos metatarseanos, que geram, em associao com a perda da sensibilidade, o mal perfurante plantar. Em quadros muito
avanados ocorrem as deformidades que caracterizam a artropatia de Charcot32.
2) A macroangiopatia, causada pela aterosclerose, acelerada no paciente
com diabetes melito. Acomete todos os territrios arteriais, mas principalmente
as artrias da perna e acompanhada de calcicao da camada mdia da parede
arterial (doena de Mnckeberg33). Nesses pacientes comum observar a preservao da circulao at o joelho e, abaixo do joelho, a ocluso das atrias tibial
anterior e posterior no tero superior da perna com a preservao da artria bular. Quando as artrias encontram-se muito calcicadas, o ndice tornozelo-brao
perde o seu valor diagnstico, resultando em valores falsamente elevados, sendo s
vezes completamente incompressveis (valor da presso no manguito atinge 300
mmHg sem a ocluso da artria), semelhana de tubos de porcelana. Este fenmeno pode tornar as tcnicas de revascularizao muito mais complicadas.

56

Molstias Vasculares

P Diabtico Carla Aparecida Faccio Bosnardo

3) Maior facilidade de contrair infeces profundas devido a uma falncia


do sistema imunolgico (menor migrao leucocitria e menor funo dos anticorpos). As infeces costumam iniciar em pequenas leses cutneas interdigitais,
ou pequenos traumatismos, e progridem para o espao profundo do p, alastrando-se pelas bainhas dos tendes, tecido conectivo e fscias. Ocorre a formao de
abcessos e extensa necrose tecidual nos espaos profundos, com a pele na superfcie relativamente preservada. O p se apresenta com aspecto estufado, aumentado
de volume comparado ao membro contralateral. A relativa preservao da pele, associada falta de dor, retarda muito a procura de assistncia mdica, sendo que o
paciente geralmente se percebe frente a um quadro grave, ao apresentar a necrose
de um artelho ou a drenagem de secreo com odor ptrido por um machucado.
A ora bacteriana responsvel pela infeco mista, envolvendo germes Gram34
negativos, Gram positivos, aerbios e anaerbios. Quando existe a associao com
bactrias anaerbias, ocorre a formao de gs, que pode ser percebido pela crepitao dos tecidos palpao e sinaliza quadro de urgncia mdica, uma vez que as
fascites necrotizantes levam rapidamente o paciente a quadro de sepse.
importante ressaltar que o paciente diabtico, com problemas nos ps,
apresenta a combinao dos trs fatores: neuropatia, infeco e isquemia. Mas
pode-se observar na prtica clnica dois grupos de apresentaes mais comuns:
1) paciente com avanada neuropatia, com mal perfurante plantar ou artropatia
de Charcot, e com a circulao arterial preservada (presena de pulso palpvel no
p). Esse paciente desencadeia processo infeccioso que exige extensa drenagem
e desbridamento e, s vezes, amputao primria para controle da infeco. 2)
paciente com isquemia e que, aps pequeno trauma, desenvolve necrose seca com
infeco secundria e dor isqumica de repouso, exigindo revascularizao e, a
seguir, desbridamento ou amputao.

Hans Christian Joachim


Gram, 1853-1938. Farmacologista e patologista
dinamarqus.
34

Exame Fsico
Os pacientes diabticos, principalmente os de longa data e mal controlados,
so considerados de risco para o desenvolvimento de complicaes nos ps. Para
estes, o exame dos ps deve ser realizado a cada ano. As reas a serem examinadas so
dorso e planta, espaos interdigitais, calcneo e regio maleolar, observando-se:
Temperatura
Zonas de hiperceratose
Fissuras
Leses ulceradas e necrticas
Micoses
Pelos e unhas
Mobilidade das articulaes e deformidades
Palpao de pulsos
Teste de sensibilidade
Dentre todas as avaliaes realizadas no exame fsico o teste da sensibilidade o mais importante, porque determina situao de risco para o p. De acordo com o Consenso Internacional sobre p diabtico, as tcnicas recomendadas
so as demonstradas na Tabela 1:
Molstias Vasculares

57

P Diabtico Carla Aparecida Faccio Bosnardo

Tabela 1: Testes de sensibilidade recomendados para a avaliao do p diabtico.


Percepo da presso

Monolamento de Semmes-Weinstein

Percepo da vibrao
Discriminao

Diapaso 128 Hz
Picada supercial de alnete

Sensao tctil
Reexos

Algodo no dorso do p
Reexos aquilianos

Exames complementares
O diagnstico do p diabtico clnico, atravs principalmente do exame fsico do doente, mas em
situaes de infeco ou isquemia alguns exames de imagem podem ajudar principalmente no tipo de tratamento a ser empregado. Dentre eles, temos:
1. Raio X pode-se encontrar derrame articular, subluxaes, alteraes sseas, ostetos marginais,
com o desenrolar do processo modicaes atrcas que consistem na reabsoro das cabeas dos metatarsos
e dises falangeanas (aspecto em ampulheta).
2. Cintilograa na avaliao da osteomielite muito mais sensvel do que o exame de raio X.
3. Tomograa computadorizada auxilia na avaliao dos espaos profundos do p, podendo orientar
as reas a serem drenadas. As imagens devem analisar comparativamente os dois ps.
4. Doppler avaliao da presso sistlica e do formato das ondas de velocidade, d indicao da
gravidade e sugere o local da estenose e/ou ocluso.
5. Ultrassonograa dplex estuda a imagem do vaso, podendo diferenciar estenoses de ocluso. Em
pacientes com insucincia renal, pode substituir o estudo angiogrco com contraste iodado. Uma limitao da tcnica a presena de calcicao, que impede a visualizao da luz arterial pelo ultrassom.
6. Angiograa e Angiorressonncia tratam-se de exames que visam o planejamento cirrgico, no
devem ser solicitados apenas para acompanhamento, avaliam a rvore arterial visando encontrar stios que
permitam a revascularizao.
7. Cultura das secrees a coleta de material para cultura fundamental em qualquer procedimento
de drenagem ou desbridamento. Deve-se pesquisar bactrias e fungos. A identicao de germes anaerbios
mais difcil devido s diculdades na coleta e meios de cultura.

Tratamento
O primeiro ponto quando se fala em p diabtico a preveno atravs da educao do paciente e da
famlia. Aps o aparecimento das leses, os tratamentos, por mais simples que sejam, levam o paciente a
mutilaes. Dessa forma devemos ter em mente alguns pontos para a preveno:
Controles dos fatores de risco glicemia, obesidade, tabagismo, dislipidemia, sedentarismo.
Inspeo e exame frequente dos ps por um membro da famlia, uma vez que o paciente com diabetes
avanado apresenta diminuio da acuidade visual devido retinopatia.
Nunca andar descalo. Usar calados muito macios e palmilhas confeccionadas para as alteraes
biomecnicas dos ps. Sacudir e limpar os calados antes de us-los para retirar qualquer objeto que possa
perfurar o p.
Lavar os ps diariamente, tendo o cuidado de sec-los. Cuidados com as unhas e leses ao cort-las.
Passagem de cremes hidratantes aps o banho. Tratar eventuais micoses precocemente, ou melhor, usar o
antimictico prolaticamente de forma contnua.
58

Molstias Vasculares

P Diabtico Carla Aparecida Faccio Bosnardo

Nunca mergulhar os ps em lquidos quentes a m de esquent-los ou car prximo de aquecedores


ou outras fontes de calor.
Nunca realizar autocirurgia de calosidades, o tratamento destas deve ser feito por prossional especializado.
Identicao precoce de qualquer microleso e instituio precoce de antibioticoterapia de largo espectro.
Quando a leso j est instalada o tratamento rpido se faz necessrio. A maioria dos pacientes necessita
de internao para antibioticoterapia parenteral (os mais utilizados so ampicilina/sulbactam, clindamicina,
ciprooxacina e vancomicina) e uma inspeo melhor da ferida com limpeza adequada, retirando secrees
e tecidos desvitalizados a m de se ter real noo da magnitude das leses. importante lembrar que nem
sempre o paciente diabtico mostra sinais evidentes de infeco, as manifestaes locais podem ser sutis e
mesmo assim o paciente pode estar evoluindo para quadro sptico.
Quando o desbridamento indicado, deve-se ter conhecimento da situao circulatria do doente,
visto que se for satisfatria (presena de pulsos normais no p), o mesmo deve ser amplo com retirada de
todo o tecido desvitalizado e drenados os abscessos, sabendo-se que quando a infeco estiver debelada, as
incises cicatrizaro. No caso de existir comprometimento da macrocirculao, esse processo no pode ser
to amplo, visto que estamos diante de tecido isqumico e o debridamento pode ser danoso ao paciente.
Nesse caso, a drenagem dos abscessos realizada, mas o desbridamento efetivo no, at que o paciente seja
revascularizado. A revascularizao em pacientes diabticos deve sempre ser pensada como em qualquer outro paciente com ateroesclerose perifrica. O aprimoramento da equipe mdica melhora o prognstico desses
enxertos, que so realizados para segmentos arteriais muito distais na perna ou dentro do p, possibilitando
maior taxa de salvamento dos membros afetados. A veia safena magna ainda o principal conduto para a
revascularizao, mas hoje as tcnicas endovasculares permitem muitas vezes a cicatrizao de leses em
pacientes que no poderiam ser expostos a grandes cirurgias, mesmo que com uma durabilidade menor.
O p diabtico um quadro grave, complicao de um diabetes melito mal controlado de longa evoluo. a principal causa de amputaes no traumticas, mas tem como ser prevenido e evitado atravs de
simples cuidados com os ps.

Molstias Vasculares

59

Captulo

Aneurismas

Fbio Hsemann Menezes

Pontos Essenciais no Diagnstico


Tumor pulstil em trajeto arterial.
Geralmente assintomticos descobertos por exame fsico e exames de
imagem.
Podem complicar com ruptura, trombose, embolizao da rvore arterial
distal e compresso de estruturas vizinhas.

Consideraes Gerais
As artrias possuem trs camadas: ntima, mdia (bras elsticas e musculares) e
adventcia. Quando ocorre a dilatao das trs camadas da artria o aneurisma chamado de verdadeiro. O exemplo tpico o aneurisma de aorta abdominal infrarrenal
decorrente do envelhecimento da parede arterial (Figura 1).

FHM

Figura 1 - Classicao dos aneurismas de acordo com o tipo de leso da parede


vascular. (A) verdadeiro, acomete as trs camadas do vaso, exemplo tpico o aneurisma da aorta abdominal infrarrenal. (B) falso aneurisma, ocorre pelo extravazamento
de sangue atravs de uma leso da parede vascular o qual contido pelas estruturas
vizinhas, o exemplo tpico o falso aneurisma ps-trauma. (C) disseco arterial
com formao de aneurisma da camada adventicial do vaso, o exemplo tpico a
degenerao aneurismtica ps disseco crnica da aorta descendente.

Molstias Vasculares

61

Aneurismas Fbio Hsemann Menezes

Quando ocorre a ruptura da parede arterial resultando em um hematoma contido pelas estruturas
vizinhas, mas que leva clinicamente presena de um tumor pulstil em trajeto arterial, o aneurisma
chamado de falso, ou pseudoaneurisma. O exemplo tpico o falso aneurisma ps cateterismo ou trauma
arterial. Um subtipo especial de aneurisma falso o aneurisma anastomtico, que pode ser formado entre
uma prtese e a artria onde foi suturada. Com o passar dos anos, a trao da linha de sutura pela expanso
arterial a cada ciclo cardaco, leva esgaradura da parede arterial e os pontos da sutura se desgarram, permitindo que o uxo sanguneo dilate a brose que se forma ao redor da anastomose.
Outra variao o aneurisma resultante da disseco arterial, onde a camada dilatada apenas a adventcia.
Os aneurismas verdadeiros ainda podem se apresentar como aneurismas fusiformes, onde a parede
arterial se dilata gradualmente, como um todo, e depois diminui, at atingir o calibre normal distalmente.
Podem tambm ser saculares, onde a dilatao sbita, geralmente atingindo de forma mais signicativa
um lado da parede arterial.
A rea de artria normal proximalmente ao aneurisma chamada de colo proximal (Figura 2). Os
aneurismas fusiformes com frequncia apresentam tambm um colo distal. Em relao ao tamanho, considera-se aneurismtica uma artria que atinge o dobro do calibre esperado para aquela regio ou da artria
imediatamente acima do local dilatado.

FHM

Figura 2 - Classicao dos aneurismas de acordo com o formato do aneurisma. (A) aneurisma fusiforme, apresenta uma dilatao gradual, com a presena de artria de calibre normal acima e abaixo
do mesmo. Um bom exemplo o aneurisma de artria popltea. (B) sacular, onde apenas um pequeno
segmento da parede arterial se dilata, formando uma bolsa lateralmente ao vaso, sendo um exemplo
tpico os aneurismas de cartida interna no segmento cervical.

Quanto etiologia (Tabela 1) os aneurismas verdadeiros so na sua maioria denominados de aterosclerticos, em virtude do antomo-patolgico da parede dos aneurismas revelar alteraes compatveis com o processo aterosclertico. No entanto, observado que os pacientes com aneurisma de aorta
apresentam na maioria dos casos ausncia de obstruo arterial e a idade em que o processo aterosclertico se manifesta justamente a mesma do envelhecimento da parede arterial. Hoje, acredita-se que os
aneurismas verdadeiros chamados de aterosclerticos so, na verdade, resultado do envelhecimento da
parede arterial, com consequente perda das bras de colgeno e elsticas. Este fato corroborado pela
alta associao de aneurisma de aorta com quadros de hrnias de parede abdominal, presena de doena

62

Molstias Vasculares

Aneurismas Fbio Hsemann Menezes

pulmonar obstrutiva crnica e cistos renais; doenas tambm relacionadas


perda do colgeno. Outro fator importante na etiologia a maior incidncia
de aneurismas entre parentes de primeiro grau (irmos, pais, lhos), sugerindo que esses pacientes apresentem a estrutura do colgeno mais fraca, ou em
menor quantidade.

Tabela 1: Etiologia dos aneurismas


Verdadeiros

Falsos

Degenerativa

Aterosclerticos
Displasia Fibro-muscular

Defeitos do
Colgeno

Infecciosa
Sndrome de Marfan
Sndrome de Ehlers-Danlos

Doenas
Doena de Takayasu
Inamatrias Doena de Kawasaki
Poliarterite Nodosa
Doena de Behet36
Infecciosa

Slis terciria

Mecnica

Ps-estenticos (costelas
cervicais, aprisionamento
de artria popltea)

Traumtica

Iatrognicos
Ps ferimentos prfurocontusos
Staphilococus aureus
Gram35 Negativos

Anastomtica
Ps Disseco
aguda de aorta/
cartidas

Hans Christian Joachim


Gram, 1853-1938. Farmacologista e patologista dinamarqus.

35

Existem outras causas para a formao de aneurismas verdadeiros: podem


ocorrer por dilatao ps-estentica, vericada, por exemplo, no aneurisma de
artria subclvia secundrio presena de uma costela cervical; pela presena de
doenas do colgeno, como nas sndromes de Marfan37 e Ehler-Danlos38; nos
casos de displasia bro-muscular; podem ser secundrios a doenas inamatrias, como nas Doenas de Takayasu39 e Kawasaki40; secundrio a processos
infecciosos, como no caso da slis terciria.
Entre as causas de pseudoaneurismas, a mais comum atualmente a iatrognica, aps procedimentos invasivos arteriais, mas podem ocorrer por processos
infecciosos, como nos aneurismas cerebrais, viscerais ou em partes distais das extremidades, causados pelo Staphylococcus aureus; aneurismas perifricos ou da aorta causados por germes Gram negativos, principalmente em imunodeprimidos e
transplantados; secundrios a traumas penetrantes, como em ferimentos por arma
de fogo ou branca e fraturas; e nos casos de aneurismas anastomticos.

Hulusi Behet, 1889-1948.


Dermatologista turco.

36

Antoine Bernard-Jean
Marfan, 1858-1942. Pediatra
francs.
37

Edvard Lauritz Ehlers,


1863-1937. Dermatologista
dinamarqus. Henri-Alexandre
Danlos, 1844-1912. Clnico e
dermatologista francs.

38

Mikito Takayasu,
1860-1938. Oftalmologista
japons.
39

Tomisaku Kawasaki. Pediatra


japons. Descreveu a doena
em 1967.
40

Quanto localizao dos aneurismas verdadeiros, a mais comum o


aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. Oitenta por cento dos aneurismas de aorta acometem a aorta abdominal na sua poro infrarrenal. Esta
localizao parece ocorrer preferencialmente devido parede da aorta neste
local apresentar menor espessura e menor teor de bras de colgeno e elsticas. Tambm neste local existe menor quantidade de vasa vasorum, o que
sugeriria uma menor capacidade de nutrio da parede. Quando a onda do
pulso cardaco atinge a bifurcao da aorta, ocorre uma onda de ressonncia
que se propaga retrogradamente, gerando tambm maior estresse da parede
neste local. As artrias ilacas comuns esto frequentemente acometidas em

Molstias Vasculares

63

Aneurismas Fbio Hsemann Menezes

continuidade com a aorta abdominal e so consideradas como uma unidade anatmica do ponto de vista
cirrgico (aneurismas aorto-ilacos).
Em seguida, por ordem de frequncia, esto os aneurismas da artria popltea, os da aorta torcica e
traco-abdominal, os de femoral, cartida, subclvias, axilares e viscerais.
Os aneurismas anastomticos podem ocorrer em qualquer local onde colocada uma prtese. A localizao mais frequente de prteses arteriais o setor aorto-ilaco e, portanto, ocorrem com maior frequncia
nas anastomoses na aorta, ilacas e principalmente nas regies femorais. Todo paciente onde utilizada uma
prtese deve ser mantido em seguimento no mnimo anual, por tempo indeterminado, de maneira a vigiar
as anastomoses.

Sintomas
A grande maioria dos aneurismas assintomtica e corresponde a achado de tumorao pulstil em
trajeto vascular. Os aneurismas de aorta so encontrados na maioria das vezes por exames de imagem abdominal (ultrassonograa) na pesquisa de outras patologias, como doenas digestivas, urolgicas e ginecolgicas. Podem ser suspeitados ao exame fsico abdominal quando o dimetro da aorta ultrapassa 5 cm e o
paciente apresenta um volume abdominal pequeno. Em pacientes obesos (permetro abdominal maior do
que 100 cm) muito difcil de se perceber um aneurisma de pequenas dimenses.
Costumam ser assintomticos at a iminncia da ruptura, quando ento apresentam-se com intensa
dor abdominal, irradiada para as costas, confundindo com quadros de litase renal. Se evoluir para a ruptura,
o paciente frequentemente apresenta sintomas de hipotenso temporria, como desmaios ou sensao de
mal estar acompanhada de sudorese gelada e palidez, que pode compensar espontaneamente caso o sangramento seja contido pelas estruturas abdominais vizinhas ao aneurisma. No entanto, na maioria das vezes o
paciente apresenta-se taquicrdico, descorado e com hipotenso postural. A trade clssica para o diagnstico de um aneurisma abdominal roto : presena de massa abdominal pulstil, dor abdominal e sinais de
choque hemorrgico. Caso a ruptura do aneurisma se faa para a cavidade abdominal (ruptura livre dentro
do peritnio) o paciente evolui rapidamente para o bito.
Os aneurismas de aorta podem, mais raramente, complicar com trombose da luz, produzindo quadros
de isquemia dos membros inferiores; apresentar embolizao da rvore arterial distal, levando ao que se chama de trash foot ou p de lixo, onde a microcirculao obstruda levando a intenso livedo e necrose das
polpas digitais; comprimir estruturas vizinhas como a coluna vertebral, levando mesmo eroso do corpo
vertebral; pode stulizar para a veia cava inferior ou veia renal esquerda produzindo dor e quadro de insucincia cardaca com hipertenso venosa dos membros inferiores, stulizar para o duodeno ou via urinria,
produzindo hematmese e melena ou uretrorragia.
Um subtipo especial de aneurisma corresponde ao aneurisma inamatrio. Nestes casos ocorre
espessamento do retroperitnio que engloba no somente a aorta, mas tambm os ureteres. Este quadro est associado presena de dor abdominal e pode levar a alterao da funo renal pela obstruo
das vias urinrias. Quando um paciente se apresenta com aneurisma de aorta e dor abdominal, deve-se
pesquisar a iminncia de ruptura, aneurismas inamatrios ou a presena de um tumor abdominal concomitante com o aneurisma.
Os aneurismas de popltea costumam passar despercebidos at que resultem em uma obstruo arterial aguda (Tabela 2). Os aneurismas tendem a apresentar na sua luz camadas de cogulos bem organizados,
que vo preenchendo a rea dilatada de maneira a manter o calibre da luz original do vaso. Estes trombos
podem se desalojar em pequenos fragmentos, levando a microembolizaes da rvore arterial distal, ou fragmentos maiores que produzem obstruo sbita e completa da irrigao do membro. A trombose do aneurisma de popltea leva em 50% dos casos perda do membro. Os aneurismas de popltea tambm podem
produzir compresso de estruturas do cavo poplteo, especialmente da veia popltea, levando a trombose
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Molstias Vasculares

Aneurismas Fbio Hsemann Menezes

venosa e edema, ou dor e incmodo pela presena da massa no cavo poplteo.


O principal diagnstico diferencial se faz com cistos posteriores da articulao
do joelho (cistos de Baker41).

Tabela 2: Tipo de aneurisma e complicao mais comum


Aorta abdominal

Ruptura

Popltea

Trombose aguda

Subclvia/axilar/femoral

Embolia distal

Os aneurismas de artria subclvia/axilar produzem quadros de embolizao distal com muita frequncia, por se tratar de rea muito mvel e passvel de
compresso entre a clavcula e a primeira costela, levando a uma alta chance de
desalojar fragmentos do trombo mural.

Exame fsico
Como citado anteriormente, se o paciente for magro fcil de se palpar
todo o trajeto da aorta abdominal e das ilacas. Desta maneira pode-se diagnosticar a presena de um aneurisma de aorta abdominal e ilacas e de artrias
dos membros inferiores apenas pela palpao. Lembrar-se de sempre pesquisar
a aorta abdominal nos pacientes com aneurismas de qualquer localizao e, nos
pacientes com aneurisma de aorta, pesquisar os aneurismas de popltea. Para se
estimar o calibre da aorta esta deve ser palpada entre as duas mos, descontando-se a seguir a espessura da parede abdominal. Quando o limite proximal do
aneurisma de aorta pode ser facilmente separado do gradeado costal, signica
que deve existir um espao entre o aneurisma e as artrias renais, sinal descrito
pelo cirurgio americano Michael DeBakey42.

William Morrant Baker,


1839-1896. Cirurgio ingls.

41

Michael Ellis DeBakey,


1908-2008 . Cirurgio americano
de Houston, Texas.

42

Os tumores localizados sobre grandes vasos tambm podem se apresentar como massas pulsteis, mas os aneurismas pulsam em todas as direes, enquanto os tumores localizados sobre os vasos pulsam apenas anteriormente.
Outra caracterstica dos aneurismas de aorta que so xos com a respirao,
enquanto que as massas tumorais intra-abdominais so geralmente mveis
com a respirao.
Os aneurismas de popltea so palpveis como massas no cavo poplteo,
e geralmente ocupam posio acima da interlinha articular do joelho. O pulso
poplteo difcil de ser palpado e toda vez que se torna muito facilmente
identicado, deve-se suspeitar de dilatao da artria. As causas mais comuns
de aumento de volume do cavo poplteo so a presena de cistos de Baker e
aumento da gordura do cavo.
Os aneurismas de cartida so geralmente palpveis no pescoo e quando
volumosos produzem sintomas de compresso de nervos cranianos, em especial
do glossofarngeo. Nos pacientes com hipertenso arterial, as artrias cartidas
comuns tendem a se alongar e produzir sensao de massa pulstil anormal na
regio cervical. Ao exame fsico, as artrias alongadas podem ser mobilizadas e
no se consegue perceber o efeito de pulsatilidade em todas as direes, que
Molstias Vasculares

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Aneurismas Fbio Hsemann Menezes

tpica dos aneurismas. Os aneurismas so mais xos e pulsteis. Tambm os aneurismas de cartidas se localizam prximos ao ngulo da mandbula e so mais frequentemente confundidos com adenopatias cervicais
por metstases tumorais, ou tumor de glomus carotdeo.
Os aneurismas de subclvia/axilar, quando ocorrem em jovens, esto associados frequentemente presena de uma costela cervical ou outra anomalia anatmica do desladeiro torcico, que deve ser pesquisado
(ver captulo sobre Sndrome do Desladeiro Torcico).

Exames complementares
Do ponto de vista laboratorial os pacientes com aneurismas de aorta devem ser completamente estudados. Solicita-se de rotina exames de eletrlitos, funo renal, coagulao, hemograma completo com
plaquetas, exame de urina tipo I. Caso indicado exames de funo heptica. O conhecimento das taxas de
colesterol e triglicrides til na preveno secundria de doena cardaca e carotdea. Avaliao pulmonar
e cardaca completas devem ser solicitadas, se possvel com a realizao de gasometria, radiograa de trax
(AP, perl e oblqua anterior esquerda) e teste de funo pulmonar. Do ponto de vista cardiolgico, alm
do eletrocardiograma, um ecocardiograma e provas de avaliao de isquemia do miocrdio. No h exame
especco para o diagnstico etiolgico dos aneurismas. Quando se suspeita de causa infecciosa, deve-se
solicitar hemoculturas, culturas do trombo e da parede arterial na ocasio da cirurgia.

Exames de imagem
Embora a ultrassonograa abdominal seja suciente para o diagnstico do aneurisma de aorta e
seguimento dos casos de pequeno dimetro, onde a correo cirrgica no est indicada, o melhor exame
para o planejamento cirrgico a angiotomograa ou a angiorressonncia magntica. importante frisar
que deve-se sempre estudar os cortes axiais e no somente as reconstrues, que se constituem apenas em
luminograas. Tanto a tomograa como a ressonncia magntica demonstram claramente o colo proximal do aneurisma, as caractersticas anatmicas em relao aos ramos viscerais, calibres e tortuosidades
da aorta e ilacas, presena de outros aneurismas e variaes anatmicas das veias abdominais, permitindo o planejamento cirrgico tanto da correo por via aberta como endovascular. A tomograa traz a
vantagem de visualizar bem as reas de calcicao, mas apresenta o inconveniente de utilizar contraste
iodado, que pode ser nefrotxico e produzir alergias ou reaes adversas. A ressonncia, por outro lado,
utiliza contraste com menor ndice de complicaes, mas no demonstra adequadamente a calcicao
arterial. Os dois mtodos substituem com vantagens a arteriograa convencional dos ramos viscerais e
membros inferiores. A arteriograa convencional exame indicado para a avaliao dos ramos viscerais
na suspeita de estenoses destes, nos casos de doena obstrutiva da rvore arterial distal e na programao
de correes endovasculares. Deve ser limitada aos casos onde no se consiga uma angiotomograa ou
angiorressonncia com qualidade tcnica satisfatria.

Tratamento
O objetivo principal do tratamento dos aneurismas evitar as complicaes, antes que elas ocorram.
, portanto, uma viso de prolaxia. No tratamento do aneurisma de aorta, o que se deseja evitar a morte
do paciente pela ruptura do aneurisma. Nos casos de aneurismas perifricos, deseja-se prevenir a embolizao distal com consequente obstruo arterial aguda e risco de perda do membro. No entanto, todo procedimento mdico apresenta um risco de complicaes e bito. O desao para o mdico cirurgio determinar
em quem o benefcio da cirurgia proltica ultrapassa com vantagens o risco de complicaes e bito, a

66

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curto e longo prazo. Dentro da avaliao do risco deve ser levada em considerao a capacidade tcnica do
servio mdico de oferecer cuidados com grande qualidade e bons resultados.
Para se entender melhor a situao pode-se observar dois extremos na indicao da correo do aneurisma de aorta. O primeiro caso seria um paciente de 60 anos, que nunca fumou e pratica exerccios fsicos
diariamente e, na avaliao de um quadro de hiperplasia benigna prosttica, descobriu um aneurisma de
5,6 cm de dimetro transverso, infrarrenal. O segundo caso seria um paciente de 82 anos, fumante desde a
juventude, apresentando quadro de ensema pulmonar, com antecedente de infarto agudo do miocrdio h
6 anos, e com uma funo renal deprimida, com um nvel de creatinina de 3,2 mg/dl e onde descoberto
um aneurisma de aorta de 4,8 cm infrarrenal, durante a investigao de quadro de constipao intestinal.

Trs perguntas devem ser formuladas


1. Qual o risco cirrgico de complicaes e bito destes pacientes? Para um paciente jovem e hgido,
o risco encontra-se abaixo de 1%. Para um paciente idoso, com doena pulmonar, cardaca e renal associadas, o risco supera 20%.
2. Qual o risco de ruptura desses aneurismas? Por estudos realizados nas dcadas de 60 e 70, sabe-se
que a chance de ruptura em 5 anos de um aneurisma de 5 cm em torno de 25%, ou seja 5% ao ano. A
chance de ruptura aumenta exponencialmente com o aumento do dimetro transverso (e ntero-posterior,
mas no com o comprimento linear) dos aneurismas, de maneira que um aneurisma menor do que 4,5 cm
tem uma chance remota de ruptura em 5 anos, enquanto que um aneurisma com 8 cm de dimetro tem
uma chance de ruptura em 5 anos de praticamente 100% (Grco 1).

Risco anual de ruptura

90
70
50
30
10
3

5
6
8
9
4
7
Dimetro do aneurisma

10

Grco 1 - Estimativa da chance de ruptura em 1 ano dos aneurismas de aorta abdominal de acordo
com o tamanho.

Molstias Vasculares

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3. Quanto tempo o paciente dever sobreviver levando em considerao as patologias de base que ele
apresenta alm do aneurisma? Um paciente jovem, sem comorbidades dever viver at os 80 anos, ou seja
mais 20 anos no mnimo. Um paciente com 82 anos e com vrias comorbidades j superou a expectativa de
vida esperada para ele e provavelmente no viver mais dez anos.
Para estes casos extremos fcil entender que, para o primeiro paciente, a cirurgia est fortemente
indicada e a tcnica a ser utilizada dever oferecer a maior durabilidade possvel, de maneira a evitar uma
nova cirurgia no futuro. Para o segundo paciente, a cirurgia deve ser evitada e, caso o aneurisma cresa acima
de 6,5 - 7 cm (que a mdia dos aneurismas no momento de ruptura), deve-se oferecer a cirurgia. A tcnica
utilizada dever oferecer o menor risco possvel, independente da sua durabilidade, pois o paciente provavelmente ir a bito por outra causa antes da necessidade de uma reinterveno sobre a primeira cirurgia.
Quando feita a opo pelo acompanhamento clnico, o paciente deve ser submetido a controles
semestrais com ultrassonograa abdominal para avaliao do dimetro do aneurisma e da velocidade de
crescimento do mesmo. Aceita-se como normal o crescimento de 0,8 cm por ano. Paralelamente, deve ser
orientado a manter rgido controle da presso arterial, pois a hipertenso o principal fator na acelerao
do crescimento dos aneurismas de aorta. O paciente e seus familiares devem ser orientados sobre a presena
do aneurisma e os sintomas e sinais de uma ruptura, de maneira a procurarem imediatamente um servio
cirrgico grande, com capacidade de operar na urgncia, caso ocorra a suspeita da ruptura.
Quando feita a opo cirrgica, deve-se escolher entre duas tcnicas: aberta e endovascular:
O Grco 2 mostra um esquema que pode auxiliar na deciso de qual tcnica escolher para cada
paciente individualmente.

Tratamento
Clnico
No Operar

s
Di

Endovascular

cu

Risco de Morte pelo


Procedimento Cirrigico

Alto

en
ci
Pa
om n a r
s c pi
e O
p ve
O De
tir Ele

Cirurgia Aberta

te

Baixo
Favorvel

Desfavorvel

Anatomia Favorvel para


Cirurgia Endovascular
Grco 2 - Diagrama para auxiliar na deciso sobre indicar correo cirrgica pela tcnica aberta ou
endovascular para um aneurisma de aorta abdominal infrarrenal.

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A cirurgia aberta (Figura 3), realizada desde a dcada de 50, consiste na


abertura da cavidade abdominal, pinamento da aorta e artrias ilacas acima e
abaixo do aneurisma, abertura do mesmo e sutura de uma prtese (usualmente
de Dacron43 ou PTFE politetrauoroetileno expandido) junto aos segmentos
normais das artrias, substituindo o aneurisma. A seguir, realizado o fechamento da capa do aneurisma sobre a prtese, de maneira a isolar o material
prottico das alas intestinais e procede-se o fechamento da cavidade abdominal. Esta tcnica tem excelente resultado a longo prazo, sendo a necessidade
de reoperao muito baixa e em geral aps 15 a 20 anos da cirurgia inicial. As
principais complicaes tardias so a trombose de ramos, a formao de pseudoaneurismas anastomticos, principalmente quando a prtese suturada s artrias femorais, e a infeco da prtese, complicao esta muito grave e geralmente
fatal. Do ponto de vista cirrgico, a correo aberta do aneurisma abdominal
cirurgia de grande porte, com sangramento mdio em torno de 1,5 litros e que
exige, na maioria dos casos, transfuso sangunea. No ps-operatrio podem
ocorrer complicaes relacionadas cirurgia, como embolizao de artrias distais, ocluso de ramos e sangramento, e complicaes gerais, como atelectasias
e pneumonias, insucincia renal, infarto agudo do miocrdio e arritmias, sndrome inamatria reacional sistmica, isquemia intestinal, acidente vascular
cerebral, etc. Devido abertura da cavidade abdominal, o paciente apresenta
alguns dias de leo paraltico, reassumindo a ingesto de alimentos em geral
no segundo ou terceiro ps-operatrio. Uma vez aceitando a dieta oral, a alta
normalmente rpida e a convalescena em casa dura em mdia 30 dias, aps o
que o paciente pode assumir praticamente a sua vida normal. A cirurgia aberta
pode alterar a capacidade de ereo e levar ejaculao retrgrada, de maneira
que o paciente deve ser orientado sobre este risco antes da cirurgia.

Dacron - nome comercial de


uma bra de polister utilizada
na confeco de cortinas,
roupas, mangueiras contra
fogo e da prtese vascular mais
utilizada na atualidade.
43

5
1

FHM

Figura 3 - Correo aberta do aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. (1) aspecto


inicial, (2) pinamento da aorta proximalmente e das artrias ilacas distalmente, abertura do saco aneurismtico e sutura das artrias lombares sangrantes. (3) anastomose
proximal da prtese de Dacron. (4) anastomoses distais dos ramos da prtese nas
artrias ilacas, tomando-se o cuidado de no lesar as bras simpticas que correm
sobre a ilaca esquerda, liberando-se a seguir o uxo arterial. (5) fechamento do saco
aneurismtico sobre a prtese para proteg-la do contato com as alas intestinais.

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Aneurismas Fbio Hsemann Menezes

Algumas tcnicas tendem a diminuir o impacto da cirurgia aberta sobre o paciente, como a cirurgia
realizada pela via extra-peritonial, e a cirurgia auxiliada pela vdeo-laparoscopia, onde a inciso abdominal
pequena (10-15 cm) e, mais recentemente, realizada totalmente por vdeo-laparoscopia. Embora estas tcnicas ajudem muito no conforto do paciente, so tecnicamente mais difceis e realizadas por poucos servios.
A cirurgia endovascular (Figura 4) iniciou-se na dcada de 90 e consiste na insero de uma prtese, com
esqueleto metlico e revestimento de tecido, dentro do aneurisma por acesso distncia na rvore arterial (usualmente a artria femoral). A grande vantagem desta tcnica evitar totalmente a abertura da cavidade abdominal.
As vantagens secundrias so diminuir o sangramento e diminuir muito o tempo de pinamento da aorta durante
o ato cirrgico. Por reduzir o porte do procedimento, a tcnica endovascular apresenta morbidade e mortalidade
muito inferiores s da cirurgia aberta. No entanto, as complicaes relacionadas diretamente ao procedimento
arterial, como ocluso de ramos, embolizao da rvore arterial distal, incapacidade de selar completamente
o aneurisma, etc., so mais comuns, de maneira que a necessidade de uma reinterveno cirrgica ao longo do
tempo muito maior (atualmente na ordem de 10 % imediata, 30% nos primeiros trs anos e 50% em sete anos).
Devido a estes problemas, o paciente necessita de seguimento semestral com mtodos de imagem e acompanhamento do tamanho do aneurisma. Por ser procedimento sem abertura do abdmen, a incidncia de problemas
respiratrios e leo paraltico muito menor. No entanto, os pacientes continuam com risco de eventos cardacos,
renais e neurolgicos. A alta hospitalar precoce (em geral dois a cinco dias) e o paciente pode retornar a suas
atividades habituais em dez a 15 dias. Com frequncia necessrio nesta tcnica ocluir as artrias ilacas interna,
produzindo claudicao de glteos e podendo levar diminuio da funo ertil.

FHM

Figura 4 - Correo endovascular do aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. (1) aspecto inicial. (2)
passagem de o guia pela aorta abdominal e sobre este a passagem do sistema de entrega da endoprtese
at a posio infrarrenal. (3) liberao da endoprtese da renal at a ilaca direita. (4) passagem do o
guia pela ilaca contralateral at a posio correta dentro do coto contralateral da endoprtese e sobre este
a passagem do sistema de entrega do ramo contralateral. (5) aspecto nal com os ramos posicionados e
as artrias femorais j raadas.

Atualmente a indicao precisa para a correo endovascular para pacientes acima de 75 anos; com
alto risco cirrgico em decorrncia de comorbidades signicativas e pacientes com abdmen hostil, ou
seja, com mltiplas cirurgias abdominais prvias, em uso de dilise peritonial ou ostomizados. Pacientes
com insucincia renal no dialtica parecem evoluir melhor pela tcnica endovascular. Estudos recentes
tm demonstrado que a mortalidade cirrgica com a tcnica endovascular em mdia 1,5 % e com a tcnica
aberta, 4,5%. No entanto, a necessidade de reoperao pela tcnica endovascular em torno de 30% em trs
anos e pela tcnica aberta, 4% a 8% em 15 anos. Cabe ao cirurgio discutir, em conjunto com o paciente e
seus familiares, a melhor tcnica que ir atender s necessidades e desejos de cada indivduo.
70

Molstias Vasculares

Aneurismas Fbio Hsemann Menezes

Os aneurismas de popltea apresentam indicao cirrgica quando ultrapassam o tamanho de 2 cm.


Algumas vezes, mesmo aneurismas menores, mas com trombos murais e que demonstrem sinais de embolizao da rvore arterial distal, devem ser corrigidos. A correo pode ser realizada por cirurgia aberta, atravs
de uma ponte de safena da femoral para a popltea distal, com ligadura da artria popltea logo acima e abaixo
do aneurisma, ou pela interposio de uma prtese. Algumas vezes possvel ressecar o aneurisma e realizar a
anastomose trmino-terminal dos cotos arteriais. Mais recentemente tem sido utilizada a tcnica endovascular
com a colocao de endoprteses revestidas especiais, que apresentam alta exibilidade sem dobrar, evitando a
obstruo da luz com a exo do joelho. A cirurgia do aneurisma de popltea tem bom resultado e baixo risco
e deve ser oferecida a todo paciente com risco cirrgico aceitvel. Nos casos de obstruo aguda, muitas vezes
necessria a tromblise do leito arterial distal ocludo previamente realizao do enxerto arterial.
Os aneurismas de cartida devem ser operados sempre que apresentarem trombos murais ou sintomas
de compresso de estruturas do pescoo. A correo pode ser realizada pela interposio de segmento de
safena ou prtese, ou pela plastia da artria nos casos de aneurismas saculares. Endoprteses revestidas tambm podem ser utilizadas para a correo dos aneurismas de cartida.
Os aneurismas de subclvia/axilar podem ser tratados por via endovascular preferencialmente quando
acometem o segmento intratorcico. Quando localizados sob a clavcula, d-se preferncia cirurgia aberta,
pois as endoprteses nesta localizao so comprimidas entre a clavcula e a primeira costela, levando com
frequncia ocluso das mesmas. Nos casos de pseudoaneurismas traumticos, a cirurgia endovascular oferece excelente resultado, evitando a disseco e o sangramento profuso resultantes da explorao cirrgica
desta rea anatmica de difcil abordagem.

Prognstico
A correo cirrgica do aneurisma de aorta consegue eliminar de forma efetiva o risco de ruptura do
aneurisma e bito. Embora existam relatos de ruptura aps a correo cirrgica, em especial aps a colocao de endoprtese, esses relatos correspondem a casos raros. O prognstico est relacionado s comorbidades que o paciente apresenta e ao aparecimento de neoplasias. Diversos estudos tm mostrado que a curva de
sobrevida dos pacientes operados com sucesso se torna igual da populao geral na mesma faixa etria.

Futuro
O futuro da correo do aneurisma abdominal corre na direo do aperfeioamento das endoprteses,
de maneira a aumentar a durabilidade do procedimento, somando-se assim o efeito benco da mortalidade
operatria menor. Os procedimentos abertos, no entanto, devero permanecer por vrios anos ainda, uma
vez que permitem grande exibilidade na resoluo de pacientes com anatomia desfavorvel colocao de
endoprteses. A cirurgia por laparoscopia vem se somar ao arsenal da cirurgia aberta, visando diminuir o
trauma operatrio e oferecer o mesmo resultado da cirurgia onde a prtese costurada artria. O estudo
gentico dos defeitos do colgeno tambm pode favorecer a seleo de subtipos de pessoas que apresentam
maior tendncia a aneurismas, auxiliando na preveno e, talvez, impedindo a formao dos aneurismas
pela modicao do colgeno por engenharia gentica.

Molstias Vasculares

71

Captulo

Obstruo
Arterial Aguda

George Carchedi Luccas

Pontos essenciais no diagnstico


Dor aguda em membro
Esfriamento e palidez ou cianose
Perda dos pulsos perifricos
Perda progressiva da funo neurolgica dependendo da gravidade da
isquemia e do tempo de instalao

Consideraes Gerais
A interrupo abrupta do aporte sanguneo arterial a qualquer rgo ou
extremidade, causa quadros de extrema gravidade, com manifestaes clnicas
relacionadas s reas privadas subitamente do uxo arterial. Neste captulo
abordaremos as ocluses arteriais agudas das extremidades. Quanto etiologia,
a ocluso arterial aguda pode ocorrer por embolia, trombose, trauma, disseco
da parede arterial e outras causas incomuns (vide Tabela 1).
Tabela 1: Etiologia
Embolia

Trombose

a. cardaca

a. aterosclerose

b. arterial

b. arterite

c. venosa

c. aneurisma

d. outras

d. outras

Trauma

Disseco

Outras

A embolia corresponde ao deslocamento de fragmentos de trombos, placas de ateroma, estruturas anmalas (catteres, projteis) pelo leito vascular, alojando-se em vasos mais distais.
Molstias Vasculares

73

Obstruo Arterial Aguda George Carchedi Luccas

Entre as fontes embolgenas, destacam-se: cardaca (cerca de 80%), arterial (cerca de 10%), venosa
(menos de 0,5%), corpos estranhos (menos de 0,5%) e desconhecida (cerca de 10%). A Tabela 2 cita as
principais fontes de embolia.

Tabela 2: Fontes Embolgenas


Cardacas

Arritmias (brilao atrial)


Infarto agudo do miocrdio
Aneurisma de ventrculo
Valvulopatias
Cardiomiopatias
Prteses valvulares
Endocardites
Mixomas

Arteriais

Aneurismas de aorta e perifricos


Placas de ateroma

Venosas

Embolia paradoxal (comunicao entre cmaras cardacas)

Corpos estranhos

Catteres, prteses, ar

A trombose arterial aguda se caracteriza pela formao de um trombo em segmento arterial, podendo
estar relacionada doena pr-existente como: aterosclerose, arterite, aneurisma ou nos distrbios da coagulao das trombolias e sndromes mieloproliferativas.
As leses arteriais traumticas, originadas por contuso, fratura, ferimento por arma de fogo ou arma
branca ou mesmo leses iatrognicas, provocam quadros de ocluso arterial aguda de extrema gravidade que
sero abordadas em captulo especco.
Na disseco arterial aguda ocorre separao sbita da camada mdia pelo uxo arterial, originando
dois lumens, um falso e outro verdadeiro. A disseco pode progredir proximal ou distalmente, levando a
ocluso de ramos arteriais importantes. mais comum na aorta torcica, manifestando-se por dor torcica
intensa, acompanhada ou no de isquemia visceral e de membros inferiores.
Entre causas diversas das referidas anteriormente, lembrar o ergotismo, a reao injeo intramuscular, garroteamento, baixo uxo (Insucincia Cardca Congestiva, choque), aprisionamento da artria
popltea e doena cstica adventicial.
Do ponto de vista siopatolgico a repercusso da ocluso arterial aguda depende basicamente dos
seguintes fatores: 1) velocidade de ocluso, 2) local da ocluso, 3) espasmo arterial, 4) trombose secundria
e 5) resistncia dos tecidos isquemia.
Na embolia ocorre ocluso abrupta sem haver tempo de formao de colaterais, provocando grave
isquemia. J na trombose, que atinge a regio com placa de ateroma, ocorre estenose de forma lenta e progressiva que permite o desenvolvimento de colaterais e, caso ocorra ocluso aguda desse segmento arterial,
de se esperar que as repercusses sejam mais brandas, com isquemia menos intensa, mantendo-se o uxo
sanguneo pelas vias colaterais previamente desenvolvidas.
A ocluso arterial aguda, independentemente da causa, pode ter uma evoluo completamente diferente apenas devido ao local da ocluso.
Artrias com rede de distribuio pobre como, por exemplo, a popltea, quando ocludas agudamente
causam isquemia severa distalmente. O mesmo ocorre quando se oclui uma artria proximalmente sua

74

Molstias Vasculares

Obstruo Arterial Aguda George Carchedi Luccas

colateral principal, como a artria femoral comum antes da emergncia da femoral profunda (importante
rede anastomtica), ou a artria braquial proximal emergncia da braquial profunda. J a trombose da
artria femoral supercial no canal dos adutores em rea com placas de ateroma tem compensao pela rede
de colaterais que se desenvolvem pelo ramos da artria femoral profunda.
O espasmo arterial agrava o quadro isqumico. Ocorre com mais intensidade e frequncia nos pacientes
mais jovens, com artrias normais, nos episdios de embolia e principalmente nos traumas. As artrias endurecidas dos pacientes com aterosclerose, mesmo no quadro agudo de trombose no so propensas ao espasmo.
Quando ocorre a ocluso de um segmento vascular, a parada da circulao da coluna de sangue determina a formao de um cogulo intravascular (trombose) que se estender at um local onde haja uxo sanguneo suciente para mover a coluna de sangue com velocidade acima do ponto de coagulao. Quanto
maior a extenso do trombo secundrio, maior a repercusso da isquemia.
Por exemplo, a ocluso da femoral comum por mbolo causar a formao de um trombo secundrio
at um ponto distal onde o tronco arterial receba uxo de uma colateral, e, no sentido proximal, o trombo
se propaga at a origem de um ramo calibroso, por exemplo, a artria ilaca interna.
A interrupo abrupta do fornecimento de sangue aos tecidos determina, nos membros, uma sequncia
de eventos que se iniciam com a perda da funo da estrutura afetada e culminam com a destruio irreversvel dos tecidos envolvidos.
Os nervos so os primeiros a serem afetados e, num prazo de at seis horas, as leses passam a ser
irreversveis. A sequncia de leses obedece a seguinte ordem: nervos, msculos e vasos so lesados primeiramente e, por ltimo, a pele e os ossos.
A Tabela 3 reete o tempo que cada tecido resiste falta completa de circulao como no garroteamento ou nas amputaes traumticas.

Tabela 3: Resistncia dos tecidos isquemia


Tecido

Tempo que resiste falta completa de circulao

Nervoso

At 1 hora e 30 minutos

Muscular

At 4 horas

Vasos

At 6 horas

Pele e Subcutneo

12 a 24 horas

sseo

24 a 48 horas

Importante lembrar que a pele ntegra pode esconder leses crticas dos nervos e msculos evoluindo
para a irreversibilidade, portanto nunca aguardar a ocorrncia de leses cutneas para despertar para a gravidade do quadro de ocluso arterial aguda.
O tecido nervoso o primeiro a sofrer com a isquemia e o exame neurolgico com pesquisa da motricidade
e sensibilidade dos dedos sinaliza a gravidade do quadro e a necessidade de interveno cirrgica imediata.

Sintomas e exame fsico


O diagnstico da ocluso arterial aguda , em geral, fcil, sendo importante para a conduta: a diferenciao entre embolia e trombose e, principalmente, a avaliao da gravidade da isquemia.

Molstias Vasculares

75

Obstruo Arterial Aguda George Carchedi Luccas

O diagnstico feito com base nos seguintes dados fundamentais que compem o quadro clnico:
ausncia de pulsos
dor
palidez e/ou cianose
parestesia
paralisia
colabamento de veias superciais
rigidez muscular
bolhas e ictenas
O quadro relatado na literatura inglesa classicamente pelos ve Ps: pulselessness, pain, pallor, paresthesia, paralysis.
O quadro da ocluso arterial muito caracterstico, devendo apenas ser lembrado o diagnstico diferencial com quadros graves de trombose venosa profunda, que na fase inicial podem provocar espasmo
arterial, o qual associado ao edema distal diculta a palpao dos pulsos. Nos quadros mais raros de egmasia cerulea dolens, quando ocorre ocluso venosa macia existe a possibilidade de acarretar ocluso arterial
secundria por ausncia de vazo do uxo sanguneo.

Embolia X Trombose
de fundamental importncia o diagnstico diferencial entre ocluso arterial aguda na extremidade
decorrente do deslocamento de um trombo na corrente sangunea, caracterizando o quadro de embolia,
ou por de trombose em segmento com placa de ateroma. A tabela 4 auxilia na orientao desta diferenciao diagnstica.

Tabela 4. Caractersticas gerais da embolia e da trombose.


Caracterstica

Embolia

Trombose

Idade

+ Jovem

+ Velho

Histria de claudicao

Ausente

Presente

Outros pulsos

Normais

Presentes ou ausentes

Sopro em outras artrias

Ausente

Presentes ou ausentes

Cardiopatia

Presente

Ausente

Arteriograa

Artrias lisas e imagem de taa invertida

Placas de ateroma e circulao colateral

Lembrar que estas so caractersticas gerais, pois ao contrrio do habitual, eventualmente nos defrontamos, por exemplo, com paciente idoso que apresenta infarto do miocrdio e formao de trombo intracavitrio
que de desloca levando a embolia, ou um jovem com trombose relacionada a trombolia ou tromboangete.

Exames complementares
Nos casos clssicos de embolia, com isquemia severa, onde est claramente indicada a cirurgia, os
exames de imagem podem ser dispensados visando a restaurao imediata do uxo sanguneo, minimizando
sequelas. Caso contrrio, podemos utilizar vrias opes, entre elas:
76

Molstias Vasculares

Obstruo Arterial Aguda George Carchedi Luccas

Doppler contnuo
Ultrassonograa dplex
Arteriograa
Angiorressonncia magntica e Angio-CT
O Doppler contnuo auxilia na avaliao da gravidade da isquemia pela
constatao ou no, de uxo distal. J os exames de imagem colaboram no diagnstico diferencial entre embolia e trombose, e no planejamento do tratamento.

Tratamento Clnico
Os destaques abaixo correspondem aos pontos fundamentais do tratamento clnico de um paciente com quadro de ocluso arterial aguda das extremidades, incluindo a medida clnica e sua ao:
Anlgesicos
- combate a dor
Vasodilatadores
- combate ao vasoespasmo
Anticoagulantes
- evita a trombose secundria
Proteo da extremidade com algodo
- aumento da circulao colateral
- combate ao vasoespasmo

Thomas James Fogarty,


1934_. Cirurgio vascular
americano da atualidade.
44

Tratamento Endovascular: Tromblise


A tromblise arterial em ocluso aguda visa alcanar a desobstruo total
ou parcial dos vasos em questo, restaurando o leito vascular situao similar
quela imediatamente prvia ocluso. Portanto, no visa remover os obstculos
que levaram ocluso, como placas de aterosclerose estenosantes, hiperplasia de
ntima, acotovelamentos, etc. Nesses casos, aps a tromblise dos cogulos intravasculares, a arteriograa complementar poder identicar as possveis causas
hemodinmicas da ocluso, possibilitando correo aberta ou endovascular das
mesmas para evitar reocluses.
Geralmente indicada em casos com isquemia moderada que permita realizar essa modalidade de tratamento que lenta, podendo prolongar-se por mais
de 24 horas. A tromblise geralmente realizada posicionando-se um cateter
multiperfurado dentro da rea trombosada e infundindo-se o tromboltico ao
longo de horas. Para os vasos perifricos evitada a tromblise sistmica devido
ao risco de acidentes hemorrgicos.

Tratamento Cirrgico
A primeira embolectomia de que se tem notcia foi realizada em 1895 por
Sabanieye, sem sucesso. Previamente introduo do cateter de embolectomia
de Fogarty44, apenas 23% dos casos eram tratados com embolectomia. Utilizava-se tcnica rudimentar e trabalhosa com resultados precrios.
Molstias Vasculares

77

Obstruo Arterial Aguda George Carchedi Luccas

Fogarty, em 1963, publicou artigo sobre o uso do cateter de embolectomia, que recebeu o seu nome, e
constituiu enorme avano no tratamento da ocluso arterial emblica, possibilitando a retirada de cogulos
da rvore arterial normal, com grande sucesso, quando o paciente atendido precocemente. Hoje o tratamento de escolha para a maioria dos casos de embolia.
Lembrar, porm, que o cateter de embolectomia no cura a aterosclerose e, nos quadros de trombose
arterial, faz-se necessrio planejamento especco e mais complexo para a efetividade do tratamento.
Anestesia:
Em membros inferiores, geralmente bloqueio raquideano ou peridural, mas podem ser utilizadas ainda a anestesia geral ou local.
Inciso:
Depende da artria afetada. Pode ser inguinal vertical (bifurcao femoral), medial proximal em perna
(bifurcao popltea), na prega do cotovelo em Z (bifurcao braquial).
Tcnica (Figura 1):
Aps isolamento das artrias e pinamento das mesmas, faz-se a arteriotomia (em artrias normais
pode ser transversal) e passagem dos catteres de Fogarty com tamanho apropriado at que se remova o
mbolo e trombos secundrios. A seguir, infunde-se heparina loco-regional. Finaliza-se com arteriorraa
utilizando-se o inabsorvvel de prolene.

arteriotomia

introduo do
cateter de Fogarty
desinsuflado

insuflao do
balo e retirada
dos trombos/mbolo

arteriorrafia

mbolo

trombo
secundrio

leito
distal

FH

Figura 1 - Tcnica de embolectomia. (A) obstruo da bifurcao femoral por mbolo de origem cardaca
com a formao de trombose secundria at os principais ramos colaterais. (B) arteriotomia na femoral
comum. (C) passagem do cateter de Fogarty desinsuado at ultrapassar a regio ocluda pelos trombos.
(D) insuao do balo e retirada do mesmo que traz consigo os trombos e o mbolo, demonstrando
bom reuxo distal. Esta manobra repetida proximalmente em direo ilaca e para a femoral profunda. (E) arteriorraa com restabelecimento do uxo arterial.

78

Molstias Vasculares

Obstruo Arterial Aguda George Carchedi Luccas

Controle do Sucesso da Cirurgia:


Se a obstruo arterial foi emblica, com leito arterial normal, espera-se aps alguns minutos da
passagem do cateter de Fogarty que os pulsos distais sejam restabelecidos, assim como a perfuso cutnea
normalizada. Se o membro mantiver aspecto de palidez e os pulsos distais no forem palpveis recomenda-se
arteriograa para conrmar a remoo completa dos trombos. Nos casos de obstruo por trombose, onde
a artria est doente pela presena de placa de ateroma ou aneurisma, necessria realizar uma restaurao
arterial pelas tcnicas j descritas no captulo sobre obstruo arterial crnica (Captulo 6).

Complicaes Ps-operatrias
Sndrome de Reperfuso
Sndrome de Compartimento
Reocluso dos Vasos Envolvidos
Neurite Isqumica
As leses celulares causadas pelo perodo de isquemia e especialmente de reperfuso, levam ao edema do
membro afetado. Esse aumento de volume eleva a presso tecidual acima da sua presso de perfuso (uma vez
que a aponeurose ineslstica), acarretando compresso de nervos e vasos, causando dor, parestesias, paralisia e
novamente diminuio da perfuso. a sndrome do compartimento, que necessita de tratamento emergencial
para descompresso dos compartimentos envolvidos (fasciotomia), sob pena de perda do membro.
Suspeita clnica.
Ateno: Em pacientes inconscientes, o quadro clnico pode passar despercebido.
Medida de presso de compartimento: a presso tecidual normal de 5 a 10 mm Hg. Quando a
presso excede 30 mmHg, est indicada a descompresso cirrgica.
Pacientes hipotensos tm menor presso de perfuso e nesses uma presso de compartimento 30
mmHg menor que a presso diastlica j sugestiva de sndrome do compartimento.
A sndrome do compartimento no detectada precocemente pode resultar em perda do membro e
at da vida, e o tratamento efetivo com fasciotomia baseia-se no diagnstico clnico atravs de avaliaes
constantes, minuciosas e medidas de presses dos compartimentos.

Investigao Ps-operatria
Pesquisar fontes embolignicas cardacas: ecocardiograma transesofgico.
Outras fontes embolignicas, como aneurismas, aterosclerose, prteses arteriais, pontos de compresso
arterial: ultrassonograa dplex, ultrassom, tomograa, arteriograa, angiotomograa ou angiorressonncia.
Pesquisar trombolia
Palpar demais pulsos e auscultar cartidas : doppler e ultrassonograa dplex
Avaliar funo cardaca e renal
Investigar fatores de risco: cardiopatias, diabetes, hipertenso arterial, tabagismo e dislipidemias.

Tratamento clnico ps-operatrio


Uma vez restaurada a perfuso e conrmada a etiologia da ocluso arterial aguda, procede-se o
tratamento da causa visando evitar recidivas.
Nas fontes cardacas e trombolias, indica-se a anticoagulao com heparina e a seguir anticoagulantes orais.
Molstias Vasculares

79

Obstruo Arterial Aguda George Carchedi Luccas

Evoluo
O quadro de ocluso arterial aguda sem tratamento pode evoluir de trs modos:
Piora aguda progressiva, gangrena e amputao.
Estabilizao do quadro e sequelas importantes: neurolgicas, steo-musculares e cutneas.
Quadro de obstruo arterial crnica, com claudicao para distncias variveis.

Dilema
O fator tempo de fundamental importncia para o sucesso do tratamento da ocluso arterial aguda.
O mdico que faz o primeiro atendimento tem a responsabilidade de fazer o diagnstico, avaliar a gravidade
da isquemia e na maior presteza encaminhar para a conduta adequada: clnica ou cirrgica.
Ao atender paciente com quadro de ocluso arterial aguda emblica (exemplo: embolia a cavaleiro
de aorta) encaminhado tardiamente, o cirurgio se v diante de um terrvel dilema:
No revascularizar - leva a amputao bilateral.
Revascularizar - tardiamente pode levar a sndrome compartimental, neurite isqumica, p equino,
insucincia renal, acidose, hiperpotassemia, parada cardaca e bito.

Concluso
Ao longo deste texto procuramos chamar a ateno para a importncia do TEMPO, fator decisivo
para o sucesso do tratamento da ocluso arterial aguda.
O reverso desta condio, ou seja, o retardo no diagnstico e no tratamento acarretam morbidade e mortalidade inaceitveis diante dos recursos e conhecimentos que esto disponveis para o tratamento destes pacientes.

80

Molstias Vasculares

Captulo

10

Traumas Vasculares

Eduardo Faccini Rocha

Pontos Essenciais no Diagnstico


Leso corto-contusa ou penetrante em trajeto vascular
Sndrome hemorrgica, isqumica ou tumoral
Presena de sangramento ativo, sopro/frmito, tumor pulstil ou ausncia de pulso distal

Consideraes Gerais
Os grandes avanos na cirurgia do trauma vascular ocorreram durante os
perodos de guerra. Nas 1 e 2 guerras mundiais realizava-se apenas a ligadura
dos vasos, com ndices de amputao ao redor de 50%.
A guerra da Coreia foi marcada por forte evoluo na tcnica cirrgica para tratamento do traumatismo vascular, reduzindo as amputaes para em torno de 11%.
A partir da Guerra do Vietn, apesar do maior progresso cirrgico e do
atendimento mais rpido proporcionado pela presena do helicptero agilizando o socorro, houve aumento do ndice de insucessos devido ao progresso paralelo das armas de destruio.
Cerca de 50% das leses vasculares ocorrem em vasos de membros superiores, 35% em membros inferiores, 8% em vasos cervicais e 7% na aorta ou
seus ramos. Os traumas civis aumentaram consideravelmente, atingindo muitas
vezes, complexidade semelhante aos ferimentos de guerra.
As artrias mais acometidas so: braquial, femoral supercial e popltea.
Predominam na vida civil (nos grandes centros) os traumatismos penetrantes, ao redor de 80%, entre eles os ferimentos por arma de fogo, seguidos
por leses de trabalho, iatrognicos, acidentes domsticos e arma branca.
Entre os traumas no penetrantes predominam os causados por acidentes
automobilsticos, acidentes de trabalho e traumas domsticos.
Molstias Vasculares

81

Traumas Vasculares Eduardo Faccini Rocha

Em aproximadamente 40% dos casos de leso arterial h leso venosa associada.


Os traumas vasculares podem ser causados por diversos agentes e mecanismos diferentes, os mais
citados so:
Arma de fogo
Arma branca
Trauma
Iatrognia
Leses por vibrao crnica
Leses pelo frio ou calor
Corrente eltrica de alta tenso
Causadas por animais
Esses traumas determinam diferentes tipos de leso na parede do vaso, o que levar a quadros clnicos
distintos. A tabela 1 mostra os possveis tipos de leso vascular.

Tabela 1: Possveis tipos de leso vascular


Seco parcial

Lacerao

Seco completa

Leso de ntima

Espasmo

Contuso

Pseudoaneurisma

Fstula arteriovenosa

De acordo com o tipo de leso ocorrida, extenso, ocorrncia de leses associadas, local lesado, tempo
decorrido do trauma e ainda outros fatores, teremos uma apresentao clinica diferente, com maior ou
menor gravidade.
O espasmo arterial, por exemplo, determina baixo uxo e pode evoluir com trombose arterial, ou
ainda resolver-se espontaneamente. Nos casos de leso da camada ntima do vaso pode ocorrer trombose,
pseudoaneurismas, ser fonte de embolia ou novamente, evoluir com cicatrizao.
Leses com seo parcial de uma artria usualmente apresentam sangramento ativo geralmente maior
que nos casos de seo completa (onde ocorre retrao dos cotos e espasmo, prevenindo sangramento adicional).
As fstulas arteriovenosas traumticas resultam de leso concomitante de artria e veia e os pseudoaneurimas de leso arterial com sangramento contido pelos tecidos adjacentes.
A trombose secundria, que a extenso da trombose em direo distal e proximal no vaso lesado,
agrava consideravelmente o processo de isquemia. Todos esses fatores determinam a necessidade de atendimento rpido s vtimas de trauma.
Os diversos tecidos apresentam resistncia diferente isquemia prolongada, os nervos tm menor tolerncia isquemia e em poucas horas evoluem com quadro irreversvel. A tabela 2 mostra o comportamento
tecidual frente a um quadro isqumico.

82

Molstias Vasculares

Traumas Vasculares Eduardo Faccini Rocha

Tabela 2: Resistncia dos tecidos isquemia


Tecido

Tempo que resiste falta completa de circulao

Nervoso

At 1 hora e 30 minutos

Muscular

At 4 horas

Vasos

At 6 horas

Pele e Subcutneo

12 a 24 horas

sseo

24 a 48 horas

Quadro clnico e exame fsico


O relato detalhado do trauma, tempo da ocorrncia, sangramento no local do acidente, contaminao, perda de tecidos, agente causador, trajetria, fenmeno de desacelerao, leso neurolgica ajudam a
denir as estruturas lesadas e a gravidade da leso.
No exame fsico devemos pesquisar sistematicamente a presena ou ausncia dos pulsos, frmitos,
sopros, avaliao da perfuso perifrica, colorao e temperatura cutneas, massas pulsteis ou no, hematomas, fraturas associadas, sangramento ativo.
Em um caso de trauma vascular comprovado, o paciente pode se apresentar assintomtico do ponto
de vista vascular ou com as clssicas sndromes isqumica, tumoral ou hemorrgica.
A sndrome isqumica caracteriza-se pela ausncia de pulsos, palidez, diminuio da temperatura cutnea,
retardo do enchimento venoso, cianose, dor, paresias, parestesias, rigidez, gangrena. Est mais associada ocluso
arterial aps o trauma e trombose secundria. Espasmos importantes e prolongados podem levar a essa sndrome.
Na sndrome hemorrgica encontramos extravasamento sanguneo ativo, com hematomas, equimoses, sangramento arterial e ou venoso ativo. Frequente em leses importantes, com laceraes e em casos de
seo arterial parcial.
A sndrome tumoral est presente em caso de sangramento extravascular contido ou em expanso, h
tumor pulstil ou no, hematoma em expanso, compresso de estruturas adjacentes.
Em todos os casos de trauma vascular devemos pesquisar a presena de fstulas arteriovenosas (frmito
intenso, sopro: sistlico e diastlico, aumento da circulao venosa colateral, edema na extremidade afetada)
e pseudoaneurismas (massa pulstil, frmito e sopros) que so encontrados com certa frequncia, independentemente da gravidade da leso inicial.
importante lembrar que em muitos casos de traumatismo vascular menor, as leses podem passar despercebidas, ocorrendo manuteno de pulsos e inicialmente sem frmitos ou sopros, entretanto, mais tardiamente essas leses podem evoluir com fstulas arteriovenosas, sangramentos, tromboses e pseudoaneurismas.
muito comum ocorrerem leses associadas de msculos (lacerao, contuso, contratura, hematomas), articulaes (luxaes, subluxaes, entorses), ossos (fraturas, contuses), nervos (sees, estiramentos, compresses) e vsceras (perfuraes, laceraes, deslocamentos).

Exames Complementares
Em muitos casos o diagnstico de leso vascular clinicamente bastante bvio e, em pacientes graves
e instveis hemodinamicamente, esse diagnstico j o suciente para se indicar uma eventual cirurgia de

Molstias Vasculares

83

Traumas Vasculares Eduardo Faccini Rocha

urgncia. Porm, em diversas situaes ser necessria investigao complementar, tanto para diagnstico
quanto para planejamento cirrgico.
Exames laboratoriais gerais e tipagem sangunea so mandatrios para qualquer eventual cirurgia.
Segue uma orientao dos exames mais realizados e suas indicaes:
Raio-X Simples: fraturas, luxaes, identicar projteis, hemo e pneumotrax, alargamento de mediastino.
Ultrassom doppler: medida de presses arteriais e ndice tbio-braquial (se menor que 0,9 h suspeita
de leso arterial).
Ultrassonograa dplex: indicada sempre que possvel como primeira escolha em casos de suspeita de
trauma vascular (exceto sangramento ativo, choque, vasos de difcil acesso, feridas cruentas, fraturas no reduzidas). Nas leses em trajeto vascular, mas sem evidencia de leso arterial ou venosa, o dplex um exame
no invasivo e obrigatrio antes da alta hospitalar, pois leses menores podem ser identicadas.
Arteriograa: so muito teis na conrmao diagnstica e no planejamento da cirurgia identicando
os pontos de leso e possveis locais para uma revascularizao bem sucedida. Entretanto, em leses muito
bvias, puntiformes localizadas em coxa, em pacientes graves e chocados, no indicamos esse exame.
Tomograa: em casos de leses de aorta torcica e at abdominal um exame complementar muito
indicado, faz diagnstico de disseco arterial, rotura de aorta e sangramento retroperitoneal. A modalidade
de angiotomograa pode substituir a arteriograa.
Indicada somente em pacientes estveis clinicamente.
Ressonncia: tem pouca indicao na urgncia atualmente devido sua disponibilidade e demora do
exame. Tem as mesmas indicaes da tomograa.
Endoscopia, Broncoscopia, Laparoscopia: em casos de leses concomitantes de rgos viscerais.

Diagnstico
O diagnstico pode ser feito atravs dos seguintes dados:
Basicamente com quadro clinico na maioria dos casos
Alguns casos com a ultrassonograa dplex
Boa parte dos casos tem conrmao com arteriograa que tambm ser til para planejar a cirurgia.

Diagnstico Diferencial
importante diferenciar espasmo arterial (que no de tratamento cirrgico), ocluso arterial crnica
em paciente com trauma associado, sndrome de compartimento sem leso vascular (contuses importantes
e esmagamentos), pois todos esses quadros podem mimetizar um trauma arterial com isquemia aguda.

Tratamento Clnico e Cirrgico


O paciente deve ser abordado como um todo, seguindo os critrios do ATLS (Advanced Trauma Life
Support), com prioridade para vias areas, ventilao e circulao. Na presena de leso aguda causada por
trauma, praticamente todos os tipos de ferimentos vasculares tm indicao de interveno em carter de
urgncia ou emergncia, entretanto, leses mnimas como ap intimal, irregularidades discretas da luz do

84

Molstias Vasculares

Traumas Vasculares Eduardo Faccini Rocha

vaso e psudoaneurimas perifricos contidos e pequenos podem aguardar observao e controle seriado com
ultrassonograa dplex.
As fstulas arteriovenosas devem, sempre que possvel, ser tratadas na fase aguda, com completa excluso (sutura de todos os orifcios stulosos), pois podem tornar-se crnicas, com difcil resoluo tardia
(geralmente endovascular nessa fase).
So comuns as cirurgias multidisciplinares para correo vascular, visceral, fraturas, leses neurolgicas, urolgicas, etc.

Cirurgia
Indicada a cirurgia, faz-se como rotina o controle arterial ou venoso proximal e distal zona de leso, para
posterior abordagem e reparo da mesma. Esse controle pode ser feito com compresso digital, pinamento direto,
uso de bales pelo orifcio de leso, uso de bales endovasculares (balo de angioplastia, balo intra-artico).
Aps o controle do sangramento, feito o reparo que pode ser alcanado atravs de diferentes tcnicas:
Ligadura
Sutura simples
Remendo: safena, pericrdio bovino, prtese
Anastomose trmino-terminal
Resseco e anastomose trmino-terminal
Derivao com veia safena
Derivao com prtese
Derivao extra-anatmica
Endovascular com embolizaes, stents revestidos ou endoprteses
Lembrar que em casos de trauma dar sempre preferncia ao uso de material autgeno sobre as prteses,
pelo risco de infeco.

Complicaes do tratamento cirrgico


Infeces da inciso, deiscncias, tromboses, embolias, espasmos, leses iatrognicas de nervos, ureteres, sangramentos. Vrios desses fatores levam a reoperaes, que no so incomuns em traumas vasculares.
Outro fator importante aps uma revascularizao de emergncia bem sucedida a evoluo para sndrome de compartimento, necessitando fasciotomia de urgncia para descompresso dos compartimentos
envolvidos, sob risco de perda de membro. O quadro clnico de dor reiniciada aps a revascularizao e o
aumento de tenso no compartimento muscular (maior que 30-40 mmHg) faz o diagnstico de sndrome
compartimental.

Tpicos de interesse
Os traumatismos vasculares nos diversos territrios tm sua peculiaridade e merecem uma breve abordagem. A Tabela 3 resume os pontos mais importantes.

Molstias Vasculares

85

Traumas Vasculares Eduardo Faccini Rocha

Tabela 3: Caractersticas especcas de algumas leses vasculares:


Local lesado

Mecanismo de leso

Caractersticas

Disseco de cartida

Estiramento/ Trauma direto

Cefaleia, dor facial isquemia cerebral:


tratamento clnico.

Leso de artria subclvia /axilar

Diversos

Isquemia menos importante que membros


inferiores (colaterais). Maior risco de leso
de nervos (plexo braquial).

Aorta torcica

Desacelerao

Leso do istmo artico (1cm distal


origem da artria subclvia)

Aorta toracoabdominal

Diversos

Abordagem retroperitoneal (manobra de


Mattox45).

Artria popltea e sua trifurcao

Fratura de plat tibial/


luxao de joelho/ outros

Isquemia muito grave. Leso de veia


popltea tambm tem que ser reparada
(alm da artria).

Veias

Diversos

A maioria sustenta ligadura, exceto veias


popltea, porta e cava superior.

Leso de nervos

Diversos

Reparo imediato ou em poucas semanas.

Fratura e leso arterial

Diversos

Se tiver isquemia crtica (alterao de


motricidade e sensibilidade), reparar primeiro a artria. Caso contrrio, corrigir
primeiro a fratura.

Artria femoral/braquial/ veias

Iatrognica (procedimento
ortopdico/ endovascular)

Trombose/pseudoaneurismas/fstulas arteriovenosas.

Ossos, msculos, vasos de membros com leses extensas

Laceraes

Cogitar amputao primria

Kenneth L. Mattox. Cirurgio


americano da atualidade em
Houston Texas.

45

Prognstico se tratado e no tratado


As leses vasculares menores, com ocluso de pequenas artrias, disseco localizada e leses venosas tm prognstico bom, mesmo sem tratamento
especco.
Leses mais extensas tm prognstico varivel, dependendo da extenso,
tempo para restaurao, leses associadas. Quadros mais complexos geralmente
tm alta mortalidade e altos ndices de amputao.

reas de Pesquisa
Atualmente os maiores avanos em trauma vascular esto no campo da
cirurgia endovascular, com o desenvolvimento de stents revestidos exveis de
baixo perl. Com essa tcnica h menos sangramento, menor risco de leso
iatrognica durante a abordagem em uma regio com anatomia distorcida pelos
hematomas e leses concomitantes, alm de um tempo cirrgico menor. Porm
ainda no fazem parte da rotina em trauma vascular.

86

Molstias Vasculares

Captulo

11

Doena Vascular
Extracraniana

Fbio Hsemann Menezes

Pontos Essenciais no Diagnstico


Sintomas neurolgicos do territrio carotdeo: hemiparesia/paralisia,
hemi-hipoestesia/anestesia, amaurose fugaz, afasia.
Sintomas neurolgicos do territrio vertebral: tonturas, diculdade em
manter o equilbrio, perda acuidade visual, ataxia da marcha e membros superiores e incoordenao da orofaringe, geralmente acometendo os dois lados do
corpo simultaneamente.
Presena de sopro na bifurcao carotdea, base do pescoo ou regio
supraclavicular.
Forte associao com aterosclerose em outros territrios, como coronrias e membros inferiores.

Consideraes gerais
O acidente vascular cerebral (AVC) pode ser hemorrgico ou isqumico. Os
AVC so ocasionados em torno de 70% dos casos por isquemia, 27% so hemorrgicos e 3% de causa indeterminada. Entre os AVC isqumicos, de 10% a 30% so
causados por leso das artrias cartidas extracranianas (Grco 1).

Molstias Vasculares

87

Doena Vascular Extracraniana Fbio Hsemann Menezes

Isquemia
Leso Extra-craniana

10-30%

Hemorragia
Subaracnide

14%

14%
42%-62%

Hemorragia
Parenquimatosa

Isquemia Outras
Lacunar (Hipertenso)
Embolia Cardaca
Leso Intra-craniana

Grco 1 - Etiologia dos acidentes vasculares cerebrais.


Leiden cidade na Holanda,
local onde foi descoberta a
mutao do fator V.

46

A doena aterosclertica das cartidas est relacionada a diversos fatores


de risco que devem ser pesquisados e tratados agressivamente. So eles: o tabagismo, a hipertenso arterial, o diabetes melito e o aumento dos lpides sanguneos. Outros fatores podem estar associados, como a idade avanada, histria
familiar de AVC, obesidade, presena de distrbios pr-cogulantes no sangue
(eritrocitose, aumento do brinognio, anticorpos anticardiolipinas, presena
de fator V de Leiden46, etc.) e uso de anticoncepcionais orais.
Outro aspecto a ser levado em considerao na isquemia cerebral o mecanismo que produziu a isquemia. Basicamente, aceita-se dois mecanismos:
1. baixo dbito sanguneo por ocluso de uma artria em uma situao onde
h falta de circulao colateral, mecanismo comum na trombose das artrias
intracranianas, e 2. embolizao de partculas de cogulos ou placa de ateroma, originados na rvore arterial proximal. As placas de ateroma localizadas
no arco artico, nas cartidas comuns, na bifurcao carotdea e na origem
das artrias subclvias e vertebrais produzem, com frequncia, fenmenos de
ateroembolia distal. Esta embolizao pode ocorrer nos casos de ruptura da
placa por hemorragia interna sbita ou pelo atrito entre a corrente sangunea e
a superfcie da placa, rompendo-a, principalmente quando h estenose maior
do que 70% do dimetro local e a velocidade do sangue nesta regio torna-se
muito alta. Tambm pode ocorrer por cogulos formados em reentrncia da
superfcie da placa (chamada de lcera). As embolizaes de pequenos fragmentos de cristais de colesterol e trombos plaquetrios produzem sintomas
passageiros, mas alertam para a possibilidade de um evento denitivo que
produz graves sequelas.

88

Molstias Vasculares

Doena Vascular Extracraniana Fbio Hsemann Menezes

Sintomas
A sintomatologia da isquemia cerebral est diretamente associada ao
territrio que cou isqumico. Como as artrias cartidas internas irrigam predominantemente a regio fronto-parietal, os sintomas esto mais associados
parte motora e sensitiva dos membros. Lembrar que, com a decussao das
pirmides (dos feixes nervosos) na altura da medula oblongata, e do nervo ptico no quiasma ptico, o hemisfrio direito responsvel pelos sintomas do
hemicorpo esquerdo e do campo visual do lado esquerdo do corpo, assim como
o hemisfrio esquerdo proporcionalmente pelos sintomas do hemicorpo direito.
A exceo a inervao sensitiva e motora da face, cujos nervos so formados
antes da decussao das pirmides. Lembrar que alguns dos sintomas oculares
produzidos pela doena das cartidas so por ateroembolismo direto da artria
retiniana, e isquemia do globo ocular (retina) e, portanto, atingem o olho do
mesmo lado da leso arterial. Os sintomas visuais na doena do territrio irrigado pela vertebral atingem o campo visual dos dois olhos.
Assim sendo, os sintomas tpicos de isquemia no territrio carotdeo produz perda da fora motora e da sensibilidade no hemicorpo contrrio ao lado
isqumico, e paralisia e perda de sensibilidade da face do mesmo lado da leso
cerebral (desvio da rima bucal para o lado do corpo que cou paralisado). A fala
coordenada pelo hemisfrio dominante, sendo assim, a afasia de expresso
normalmente encontrada na doena da cartida interna esquerda (produz isquemia do giro de Broca47).
Quanto durao dos sintomas neurolgicos, esto divididos em trs
grupos (Tabela 1): 1. Ataque isqumico transitrio (AIT) = sintomas hemisfricos tpicos, acompanhados ou no de perda de conscincia, que duram geralmente menos do que 30 minutos e desaparecem completamente em menos
de 24 horas, sem deixar sequela clnica ou achado tomogrco. 2. Amaurose
fugaz = perda da viso em apenas um olho, geralmente com durao inferior
a 15 minutos, seguida de completa recuperao da viso. 3. Acidente vascular
cerebral (AVC) = sintomas permanentes de perda de funo cerebral, cuja
evoluo temporal pode ser para melhora ou piora, resultante de isquemia,
hemorragia cerebral ou subaracnoide e resultando em diferentes graus de sequela, tanto clnica como nos achados tomogrcos. O acidente vascular cerebral pode ser em crescendo, ou em evoluo; ou seja, sintomas tpicos de um
AVC que se apresentam como repetidos AVC, cujos sintomas vo piorando de
intensidade a cada novo surto, ao longo de horas, ou que se iniciam de forma
branda e vo se intensicando com o passar das horas. Pode ser ainda um
AVC estabelecido ou completo, quando atinge o ponto onde o quadro clnico
est estabilizado. Todo AVC tem durao superior a 24 horas, mas alguns, ao
longo de uma a trs semanas, atingem completa recuperao e so chamados
de Dcit Neurolgico Reversvel, ou AVC com muito boa recuperao.

Pierre Paul Broca, 1824-1880.


Anatomista e cirurgio francs.

47

Exame Fsico
O exame vascular na doena carotdea geralmente pobre. As artrias cartidas comuns so facilmente palpveis ao longo do bordo anterior do msculo
esternocleidomastoideo, sendo a bifurcao da cartida localizada na maioria

Molstias Vasculares

89

Doena Vascular Extracraniana Fbio Hsemann Menezes

das vezes altura da cartilagem tireoide ou logo acima desta, perto do ngulo da mandbula. O pulso da artria subclvia pode ser percebido na fossa supraclavicular comprimindo-a contra a primeira costela. Podem
ser palpados tambm os ramos da artria cartida externa, como a artria temporal supercial em frente ao
trago da orelha, a facial junto ao bordo da mandbula, a occipital atrs do processo mastoide e o ramo frontal da temporal supericial. Quando ocorrem estenoses na regio da bifurcao carotdea pode-se auscultar
sopro sistlico na regio do ngulo da mandbula. Solicitando-se ao paciente pausar a respirao facilita a
identicao do sopro. Quando o sopro est localizado na base do pescoo, suspeita-se de irradiao a partir
de sopro cardaco ou estenose na origem da artria cartida e, quando na fossa supraclavicular, de estenose
na origem da artria subclvia ou vertebral. A medida da presso arterial nos dois membros superiores pode
auxiliar no diagnstico de estenoses ou ocluses de artrias subclvias.
Quando ocorre acometimento neurolgico central, deve-se realizar exame neurolgico detalhado testando-se equilbrio, fora muscular, coordenao motora e funes cognitivas e da fala. Para os pacientes
que sero operados, recomendado testar a funo dos nervos cranianos (principalmente hipoglosso e
glossofarngeo) para se avaliar possveis leses pela abordagem cirrgica.

Tabela 1: Denio da sintomatologia nos quadros de isquemia cerebral.


Ataque Isqumico
Transitrio

Sintomas hemisfricos tpicos acompanhados ou no


da perda da conscincia e com durao de poucos
minutos a horas, mas no deixa sequelas.

Amaurose Fugaz

Perda visual monocular momentnea com recuperao


total e durao em geral menor do que 15 minutos.

Acidente Vascular
Cerebral

Em crescimento ou em evoluo

Sintomas hemisfricos tpicos que se apresentam em


surtos de intensidade e frequncia crescentes.

Dcit neurolgico reversvel

Sintomas hemisfricos tpicos que se instalam e


demoram mais de 24 horas para reverter, no deixando sequelas ou sequelas mnimas.

Estabelecido ou completo

Sintomas hemisfricos tpicos que deixam sequelas


permanentes.

Testes Laboratoriais
No h exame laboratorial especco para o diagnstico de estenoses carotdeas. A avaliao da presena de diabetes melito e distrbios do metabolismo lipdico podem auxiliar no tratamento preventivo da
progresso da doena. Os exames para triagem de vasculites e de trombolias pode ser til na diferenciao
etiolgica de alguns tipos de AVC. Para os pacientes que sero submetidos a cirurgia solicita-se exames de
avaliao de eletrlitos, funo renal e coagulao. A associao entre doena carotdea e coronariana
muito alta e todo paciente deve ser submetido a rigorosa avaliao cardiolgica, visando a identicao de
doena coronariana passvel de tratamento e estimativa do risco cirrgico.

Exames de Imagem e Funcionais


Antes do uso da ultrassonograa dplex eram realizados alguns exames funcionais que auxiliavam
no diagnstico da doena carotdea. Os mais usados eram a culo-pletismograa exame que mede
a pulsatilidade do globo ocular e, de forma comparativa, avalia os dois olhos. Quando ocorre atraso
na pulsatilidade de um olho signica que a artria cartida interna deste lado apresenta obstruo. A
fonoangiograa registro grco do sopro carotdeo para avaliar o comprometimento da bifurcao

90

Molstias Vasculares

Doena Vascular Extracraniana Fbio Hsemann Menezes

carotdea. O estudo direcional com o Doppler48 - estudo da direo do sangue


nas artrias temporal supercial e facial, onde se encontram com os ramos da
artria oftlmica. Se a direo do uxo for para dentro da rbita signica que
a cartida interna apresenta uma estenose signicativa.
O desenvolvimento da ultrassonograa dplex, praticamente substituiu
todos os outros exames no invasivos para a avaliao inicial da doena carotdea. Este exame permite a avaliao em modo bidimensional (B) da anatomia
da artria cartida, identicando as placas de ateroma, sua caracterstica quanto
ao teor de lipdeos, brose e clcio, permitindo ao mesmo tempo o estudo da
velocidade do sangue nas reas de estenose atravs da anlise pelo Doppler. Desta
forma, a avaliao das leses carotdeas extracranianas passou a ser convel e
reprodutvel, facilitando a identicao e quanticao das leses. O laudo deve
informar a localizao da placa (se na cartida comum, externa ou interna) e o seu
grau de comprometimento da luz (medida pela avaliao do dimetro local da luz
residual comparado ao dimetro da artria naquele ponto critrio europeu; ou
comparado com o dimetro da artria cartida interna na sua poro normal mais
cranial critrio americano). Deve-se tomar o cuidado de saber como foi medido
o grau de estenose, uma vez que o critrio europeu tende a hiperestimar as placas
com menor grau de estenose. A avaliao da estenose por rea mais complexa,
uma vez que a maioria dos trabalhos sobre a indicao cirrgica utiliza medidas de
dimetro, e tambm tendem a hiperestimar o grau de estenose. Com a maior utilizao da tomograa e da ressonncia para a avaliao carotdea, a rea dever ser
mais utilizada. Outra informao obtida pelo laudo a velocidade do sangue na
regio da estenose, medida em velocidade no pico da sstole e ao nal da distole.
A Tabela 2 mostra os principais achados relativos a diferentes graus de estenose.

Johann Christian Andreas


Doppler, 1803-1853. Fsico
austraco.

48

Tabela 2: Avaliao por anlise do Doppler de estenoses carotdeas. Quadros de


isquemia cerebral.
Grau
Estenose

Velocidade
pico sistlico

Velocidade nal
na distole

Borramento da
janela espectral

Relao VPS
Interna/comum

0%-20%

< 100

<100

Sem

20%-50%

< 100

< 100

Borrada

<4

51%-69%

>100

< 100

Borrada

<4

70%-99%

> 100

> 100

Borrada

>4

Ocluda

Ausncia sinal

A arteriograa o exame denitivo para a indicao cirrgica, embora vrios autores pelo mundo indiquem a cirurgia apenas pelo estudo ultrassonogrco.
Pela arteriograa pode-se avaliar o arco artico, os vasos extracranianos e os vasos
intracranianos, identicando leses associadas, como aneurismas, tumores, estenoses e ocluses tanto distais como proximais bifurcao carotdea. A arteriograa convencional realizada pela cateterizao do arco artico e cateterizao
seletiva dos troncos supra-articos, injeo de contraste iodado com captura e
processamento digital das imagens. No entanto, esta tcnica exige puno arterial,

Molstias Vasculares

91

Doena Vascular Extracraniana Fbio Hsemann Menezes

manipulao de catteres dentro da luz arterial e injeo de contraste iodado, que pode ser nefrotxico, causar
alergia ou reaes adversas com outras drogas como a metformina. A puno arterial pode produzir hematomas, pseudoaneurismas, dissees arteriais, embolizao distal ou trombose da artria. Por esta razo formas
alternativas de arteriograa foram desenvolvidas e esto sendo aperfeioadas, como a angiotomograa com
reconstruo em duas e trs dimenses e a angiorressonncia magntica que utiliza contraste no iodado, com
menor risco de alergia e nefrotoxicidade. Estes novos mtodos permitem a injeo de contraste por via endovenosa e uma qualidade de imagem muito prxima da arteriograa convencional, alm de permitir a avaliao
do parnquima cerebral, afastando quadros de tumores, atroas corticais, etc.

Diagnstico diferencial
O AVC tem diversas causas possveis, e todo paciente com ataque isqumico transitrio ou acidente
vascular instalado deve ser investigado quanto a elas. As principais causas para um acidente vascular esto
relacionados na Tabela 3.

Tabela 3: Diagnstico diferencial dos acidentes vasculares cerebrais


Isqumicos
Trombose artrias intracranianas (incluindo infartos lacunares)
Trombose artrias extracranianas (cartida interna, vertebral)
Ateroembolizao a partir de artrias proximais (bifurcao da cartida, arco artico e seus ramos)
Embolia a partir do corao (doenas de vlvulas ou trombo mural ps infarto do miocrdio, dilatao de cmaras,
insucincia cardaca congestiva, arritmias cardacas, embolia paradoxal do sistema venoso por forame oval patente)
Dissees arteriais
Arterites
Vasoespasmo
Hemorrgicos
Parenquimatosa
Subaracnoide
Subdural
Mal-formaes vasculares (aneurismas, fstulas artrio-venosas, hemangiomas)
Tumores

Tratamento Clnico
A partir dos anos 90 instituiu-se o que se chama de Best Medical Therapy. Basicamente consiste em:
Abandono do tabagismo.
Associao do uso de antiagregantes plaquetrios (AAS e clopidogrel, cilostazol?).
Controle da presso arterial em nveis muito rigorosos, com utilizao de mltiplas drogas, incluindo
os inibidores de enzima conversora do angiotensinognio.
Controle rgido do diabetes melito.
Uso de estatinas.
Anticoagulao sistmica para os pacientes com trombolias e doena cardaca embolignica.
Outras medidas, como a perda de peso, abandono do uso de hormnios femininos, aumento de
atividade fsica.
O grande problema em relao ao tratamento clnico a aderncia do paciente a esquemas medicamentosos compostos por mltiplas drogas e com custo considervel. No entanto, todo paciente com
92

Molstias Vasculares

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doena aterosclertica carotdea deve receber orientaes em relao ao tratamento clnico ideal, pois reduz
signicativamente o risco de morte por AVC e infarto agudo do miocrdio ao longo do tempo.

Tratamento Cirrgico
Durante os anos 80 diversos trabalhos multicntricos e randomizados foram realizados para avaliar a validade
da endarterectomia de cartida na preveno do AVC. Os principais trabalhos foram o Nascet (North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) concludo em 1991, o ECST (European Carotid Surgery Trial Collaborative Group) 1991, o Veterans Aairs Cooperative Studies Program 1991, o ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis
Study) 1995 e o ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) 2004. O resultado destes estudos foi:
Primeiro, o grupo cirrgico que realiza os procedimentos deve ter bons resultados para que a cirurgia
tenha vantagem sobre o tratamento clnico. Aceita-se que para doentes sintomticos o bom resultado equivale a uma morbi-mortalidade menor do que 6%. Para pacientes assintomticos a morbi-mortalidade deve
ser menor do que trs por cento.
A indicao com benefcio mximo , em paciente que j apresentou sintoma neurolgico, a estenose
da cartida interna maior do que 70%, ou entre 50% e 70% com evidente presena de uma lcera. Dentro
deste grupo, dois subgrupos obtiveram benefcio muito grande: os pacientes que apresentaram um AIT h
menos de 30 dias e os pacientes acima de 75 anos de idade.
A indicao aceitvel, mas que no traz benefcio to evidente o paciente assintomtico com estenose
maior do que 60%-70%.
Em pacientes assintomticos com placas menores do que 60% de estenose, ou sintomticos com placas menores do que 50% de estenose no se conseguiu comprovar o benefcio da indicao cirrgica. Para
estes o tratamento clnico melhor do que o cirrgico.
O tratamento cirrgico consiste em cirurgia aberta, tambm conhecida como endarterectomia de cartida (Figura 1), e no tratamento endovascular, tambm conhecido como angioplastia carotdea (Figura 2).
A endarterectomia basicamente consiste em uma cervicotomia com pinamento da artria cartida, abertura do bulbo carotdeo e retirada da placa de ateroma descolando-se a camada ntima da parede, seguido do
fechamento da parede arterial e restabelecimento do uxo. A cirurgia pode ser realizada com anestesia geral
ou com bloqueio cervical profundo e sedao, onde o paciente permanece acordado, permitindo a avaliao da circulao cerebral durante o pinamento da cartida. Quando o paciente no tolera o pinamento
arterial (por falta de circulao colateral cerebral e que corresponde a cerca de 5% dos casos) utiliza-se uma
derivao temporria de silicone para levar o sangue da cartida comum para a cartida interna durante a
ocluso arterial. O fechamento da arteriotomia pode ser realizado primariamente ou com o auxlio de um
remendo, que pode ser de material no autgeno (Dacron , PTFE politetrauoroetileno expandido - ou
pericrdio bovino) ou com uma veia, geralmente um segmento de veia safena interna. A cirurgia de endarterectomia carotdea umas das cirurgias arteriais mais realizadas no mundo todo e ainda hoje considerada
o padro ouro no tratamento das estenoses carotdeas.
A angioplastia consiste na dilatao da placa de ateroma atravs de um balo inserido na rvore arterial
por cateterismo, geralmente femoral. Iniciada na dcada de 90, os resultados iniciais foram muito ruins tanto em relao incidncia de AVC pr-operatrio, como em reestenose da leso carotdea. Progressivamente
o material foi melhorado e com a introduo do uso de stents (prtese metlica no revestida) autoexpansveis de nitinol e mais recentemente do uso de dispositivos de proteo emblica cerebral (atuam como ltros, ou guarda-chuvas que seguram o material que se despreende da placa de ateroma durante a dilatao
da mesma) os resultados da angioplastia esto se igualando aos da endarterectomia de cartida.
A escolha da tcnica ainda controversa. Como a angioplastia realizada por uma maior quantidade
de prossionais mdicos (hemodinamicistas, radiologistas intervencionistas, neurorradiologistas, cirurgies endovasculares), se comparada endarterectomia de cartida, que era realizada apenas por cirurgies vasculares,
Molstias Vasculares

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cardacos e neurocirurgies, e com o apelo de ser tcnica menos invasiva, tem ganhado popularidade no mundo
todo. Ambas apresentam vantagens e desvantagens. O risco maior em qualquer uma delas a ocorrncia de AVC
per ou ps-operatrio imediato. A cirurgia aberta est relacionada a uma maior incidncia de eventos cardacos
ps-operatrios em virtude do maior estresse cirrgico. Tambm na cirurgia aberta ocorre a chance de leso de
nervos cranianos e hematomas de inciso. Por outro lado, a cirurgia elimina a placa de ateroma denitivamente na
grande maioria dos pacientes, com reestenose em torno de 4% nos primeiros dois anos, evitando a colocao de
material metlico estranho dentro da luz arterial. A angioplastia, por sua vez, pode ser realizada com anestesia local
e por puno femoral, evitando incises. Pode, no entanto, produzir acentuada hipotenso e bradicardia durante
e aps o procedimento devido manipulao do bulbo carotdeo, e as complicaes inerentes ao cateterismo
arterial esto presentes (hematomas, pseudoaneurismas, dissees, trombose, embolia) alm das complicaes da
utilizao de contraste iodado. Tambm o material utilizado na angioplastia ainda bem mais caro do que a cirurgia aberta. A incidncia de reestenose com o uso de stents parece ser semelhante da cirurgia aberta, em torno
de 5% em dois anos, mas o paciente passa a apresentar uma malha metlica na parede arterial, que incorporada
mesma com o tempo, impedindo cirurgias abertas nesse segmento arterial.

FHM

Figura 1 - Tcnica da endarterectomia de cartida. (A) aspecto inicial. (B) arteriotomia sobre o bulbo
carotdeo. (C) realizao da retirada da placa de ateroma com auxlio de esptula de endarterectomia, iniciando-se pela cartida comum. (D) retirada da placa da artria cartida externa. (E) por ltimo retira-se
a placa da cartida interna. (F) aspecto nal da artria limpa e a placa de ateroma retirada da artria. (G)
arteriorraa com liberao do uxo arterial.

94

Molstias Vasculares

Doena Vascular Extracraniana Fbio Hsemann Menezes

FHM

Figura 2 - Tcnica de angioplastia com utilizao de ltro de proteo e um stent autoexpansvel, o qual
dilatado aps a sua liberao no local doente da artria. Aspecto inicial da leso na bifurcao carotdea
(A). Passagem do ltro de proteo emblica distal (B). Passagem do cateter de liberao do stent pela
leso (C). Liberao do stent pela retirada da bainha protetora do cateter de liberao (D). Uma vez o
stent bem posicionado (E), avanado o balo de angioplastia (F) e realizada a insuao do mesmo para
dilatar a estenose arterial (G). Para nalizar retira-se o cateter de angioplastia (H) e recolhe-se o ltro de
proteo emblica (I). Aspecto nal (J).

Prognstico
O prognstico do paciente com uma estenose maior do que 70% na cartida interna e que j tenha apresentado sintomas neurolgicos evoluir para um AVC denitivo em torno de 7% ao ano. Quando operado com
sucesso, a chance de evoluir para AVC do mesmo lado menor do que 2% ao ano (igual populao geral).
Portanto, se o paciente tem um bom prognstico de vida por outras comorbidades, a cirurgia se torna vantajosa.

reas de Pesquisa
Atualmente esto em pesquisa novos materiais para a produo dos stents, como stents revestidos com
drogas ou absorvveis ao longo do tempo, para diminuir a reestenose e eliminar a presena de elemento
estranho na luz arterial. Tambm o material de cateterismo para navegar pelas artrias est cada vez mais
no, permitindo punes mais seguras. O desao para a angioplastia ainda a conformao anatmica do
arco artico e da bifurcao carotdea que dicultam o cateterismo, assim como formas de identicao das
placas de ateroma que so mais friveis e vulnerveis a liberar material embolignico durante a angioplastia,
pacientes estes que provavelmente tero preferncia pela cirurgia aberta.
Molstias Vasculares

95

Captulo

12

Sndrome do
Desladeiro
Torcico

Fbio Hsemann Menezes

Pontos Essenciais no Diagnstico


Neurolgico: crvico-braquialgia de incio insidioso e piora progressiva,
acometendo trajeto dos cabos inferiores do plexo braquial, geralmente adulto
jovem do sexo feminino.
Venoso: trombose venosa profunda em membro superior de paciente jovem,
usualmente atleta, desencadeado por esforo (Sndrome de Paget-Schrtter50).
Arterial: obstruo arterial aguda, ou claudicao intermitente de membro superior, em paciente jovem sem comorbidades e presena de abaulamento
supraclavicular.

Consideraes Gerais

James Paget, 1814-1899.


Cirurgio ingls. Leopold
Schrtter Ritter von Kristelli,
1837-1908. Clnico e laringologista austraco.
50

A Sndrome do Desladeiro Torcico (SDT) corresponde a um conjunto


de sintomas decorrentes da leso do feixe vsculo-nervoso que sai do trax para
alcanar o membro superior. Do ponto de vista de frequncia o acometimento
mais encontrado do plexo braquial, levando a dor. O acometimento venoso
vem em segundo lugar e o acometimento arterial, embora mais raro, pode levar
perda do membro e por isto tem grande importncia clnica. O Grco 1
mostra a distribuio relativa dos sintomas segundo a estrutura doente. Diversas
doenas podem produzir sintomas dolorosos em membros superiores, o que
torna muito difcil o diagnstico diferencial nos casos de suspeita de SDT.
Molstias Vasculares

97

Sndrome do Desladeiro Torcico Fbio Hsemann Menezes

Arteriais
5%
Venosos
15%

Neurolgicos
80%

Grco 1 - Distribuio dos sintomas na SDT.

Henry Khunrath Pancoast,


1875-1939. Radiologista
americano.

51

52Maurice Raynaud,
1834-1881. Clnico francs.

Tabela 1: Diagnstico diferencial na SDT


Hrnia de disco cervical

Neoplasias de medula espinhal

Sndrome do tnel do carpo

Causalgia

Espondilose cervical

Psiconeurose

Aprisionamento do nervo
ulnar no cotovelo

Tumores de pice de pulmo (Pancoast51)

Dor postural

Tumores de mediastino Sndrome de Cava Superior

Miosite
Artrite

Angina pectoris

Bursite

Sndrome de Raynaud52

Tendinite

Vasculites por doenas do colgeno

Trauma muscular

Vasculite por injeo de drogas

Neurites de causa sistmica

Embolia arterial

Esclerose mltipla

Aterosclerose arterial

Para o bom entendimento dos sintomas importante conhecer a anatomia


do desladeiro torcico (Figura 1). O conceito bsico imaginar que o corao
situa-se dentro do trax e que os cabos do plexo braquial so formados desde o nvel

98

Molstias Vasculares

Sndrome do Desladeiro Torcico Fbio Hsemann Menezes

C3 at T1. Desta forma, os vasos sanguneos e os cabos inferiores do plexo braquial devem percorrer um trajeto
ascendente dentro do trax, passar por cima da primeira costela e assumir um trajeto descendente no ombro,
para atingirem o membro superior. O ponto mais alto deste trajeto a primeira costela. Sobre ela inserem-se os
msculos escaleno anterior e mdio. A clavcula insere-se no esterno e o nico ponto de sustentao ssea do
ombro. Ao se movimentar o ombro, o espao entre a clavcula e a primeira costela altera-se signicativamente
(verique em voc mesmo realizando movimentos de rotao do ombro). Sob a clavcula encontra-se o msculo
subclvio, que pode se tornar bem hipertroado em atletas, diminuindo ainda mais o espao entre a clavcula e
a primeira costela. Com a elevao do membro superior, as estruturas que saem do trax so estiradas contra os
anteparos sseos e tendes musculares, podendo levar a um maior grau de compresso. Outro local de compresso
o trajeto sob o tendo do msculo peitoral menor e contra a cabea do mero. Anomalias anatmicas congnitas
ou adquiridas podem reduzir os espaos anatmicos percorridos pelo feixe vsculo-nervoso, desencadeando ou
acentuando os sintomas. A Tabela 2 relaciona os pontos de compresso e as anomalias anatmicas mais comuns
relacionadas a estes locais.

C6

C7

T1

K
F

FHM

G
H

Figura 1 - Anatomia normal do desladeiro torcico: a escaleno anterior, b escaleno mdio, c primeira
costela, d clavcula, e processo coracoide da escpula, f artria axilar, g nervos perifricos, h veia
axilar, i msculo peitoral menor, j msculo subclvio, k esterno.

Molstias Vasculares

99

Sndrome do Desladeiro Torcico Fbio Hsemann Menezes

Tabela 2: Locais de compresso na SDT


Local Anatmico

Estruturas steo-musculares

Estrutura comprimida

Anomalias que diminuem


o espao anatmico

Tringulo interescalnico

Assoalho: primeira costela


Paredes: msculos escaleno
anterior e mdio

Artria subclvia
Plexo braquial

Costela cervical
Hipertroa dos msculos
escalenos (presena de
msculo escaleno mnimo)
Bandas brosas

Espao costo-clavicular

Assoalho: primeira costela


Teto: clavcula e msculo
subclvio

Veia subclvia
principalmente

Calo sseo de clavcula


Hipertroa do msculo
subclvio (atletas)

Tnel sob msculo


peitoral menor

Assoalho: parede anterior do


trax e cabea umeral
Teto: msculo peitoral menor

Artria e veia axilares

Hipertroa muscular
Excesso de amplitude de
movimentao do ombro

O trauma resultante da compresso exagerada dos cabos do plexo braquial leva a uma inamao dos
cabos nervosos, com a consequente sintomatologia dolorosa. A compresso repetida da veia subclvia entre a
clavcula e a primeira costela tambm produz um quadro de leso endotelial, resultando em trombose venosa. O quadro mais preocupante, no entanto, a formao de aneurisma na transio das artrias subclvia e
axilar, decorrente da compresso da mesma pela hipertroa dos escalenos ou da presena de costela cervical.
Aps uma rea de compresso o uxo sanguneo se torna turbulento e o aumento de velocidade, que leva
ao maior trauma do sangue contra a parede do vaso, resulta em dilatao ps-estentica. Dentro desta rea
dilatada pode-se formar um trombo mural, o qual, ao se destacar, produz embolizao do leito arterial distal do membro superior. Esta obstruo pode ocorrer em mltiplos pequenos episdios ou subitamente, e
podendo culminar em perda do membro.

Sintomatologia
Neurolgica: O quadro neurolgico tpico de dor no trajeto dos cabos inferiores do plexo braquial
(C8-T1), ou seja, no territrio do nervo ulnar (face medial do brao e antebrao e regio hipotenar da mo).
Com frequncia o paciente relata tambm dor na regio entre as escpulas. A dor, que de incio insidiosa
e agravada por esforos fsicos, como fazer faxina ou lavar roupas, vai progressivamente aumentando de
intensidade at impedir que o paciente realize suas atividades dirias e/ou prossionais. A dor aliviada com
repouso do membro superior e uso de analgsicos, anti-inamatrios e relaxantes musculares. A Figura 2
ilustra os metmeros sensitivos do membro superior.

100

Molstias Vasculares

Sndrome do Desladeiro Torcico Fbio Hsemann Menezes

C3
C4

C7

C5

C6

T1
C4

C8
C7

C3

Anterior
C6

C5
M
H
F
T1

C8

C3

Anterior
FH

C4
C5
C6
C7
C8
C3
T1
C4

C5 FH Posterior
M
C6
C7
C8
FiguraT1
2 - Metmeros sensitivos do membro superior direito, vista anterior e posterior.

FH Posterior
M de incio sbito, geralmente desencadeado por algum esforo fsico, como um jogo
Venosos: Edema
de voleibol ou tnis. O edema acompanhado de dor no membro e no ombro. O edema se acentua com
exerccios e aliviado com repouso, mas geralmente o membro no recupera o tamanho normal. A colorao da mo torna-se mais violcea, quando comparada com o membro contralateral. Com o passar dos dias
o edema regride e surgem veias colaterais dilatadas em regio de ombro e parte superior do trax. Se o grau
de obstruo venosa grande pode ocorrer incapacidade funcional aos esforos.

Molstias Vasculares

101

Sndrome do Desladeiro Torcico Fbio Hsemann Menezes

Arteriais: Pode ocorrer quadro de obstruo arterial aguda com dor e palidez intensa, progredindo para quadro de parestesias e perda de motricidade,
exigindo interveno imediata. Ou, o que mais frequente, um quadro de claudicao do membro superior ao realizar pequenos esforos, como pentear ou
lavar os cabelos, pendurar objetos no alto, etc. Acompanhando a claudicao o
paciente relata alterao de colorao da mo, com palidez elevao e rubor
paradoxal ao abaixar, e temperatura mais fria.

Exame fsico

Jules Tinel, 1879-1952.


Neurologista francs.

53

George S. Phalen,
1911-1998. Ortopedista
americano.

54

David B. Roos, cirurgio


americano da atualidade.

55

Neurolgico: nos quadros iniciais do acometimento neurolgico no h


alterao ao exame fsico. Nos quadros muito avanados, com grande comprometimento do plexo braquial, pode ocorrer atroa dos msculos intersseos da mo,
e mesmo de todo o membro superior, devido ao desuso (posio antlgica). Algumas manobras podem ajudar a determinar se h comprometimento neurolgico e
diferenciar o quadro de hrnias de disco ou tnel do carpo: a compresso dos processos espinhosos das vrtebras cervicais e a compresso dolorosa da cabea contra
a coluna cervical sugerem a presena de uma hrnia de disco. A percusso dolorosa
do trajeto do nervo mediano no punho (manobra de Tinel53) e o aparecimento de
paresetesia ou dor ao se etir ventralmente e exageradamente o punho (manobra
de Phalen54) sugerem compresso do nervo mediano na regio do tnel do carpo.
Quando h irritao do plexo braquial, a sua compresso ao nvel da fossa supraclavicular torna-se dolorosa (sinal de Bauer) e a compresso, por 30 segundos,
do tubrculo escalnico da primeira costela desencadeia os sintomas do paciente
(teste de Greenstone). Um dos testes mais utilizados a realizao de movimentos
de abrir e fechar as mos com os braos posicionados a 90 graus em relao ao
corpo e com as mos viradas para frente (teste de esforo com os braos elevados
em ingls chamado EAST elevated arm stress test descrito por Roos55). Se
houver acometimento dos cabos inferiores do plexo braquial, com frequncia o
paciente relata o aparecimento dos sintomas de parestesia e dor. O teste de sensibilidade cutnea est mais alterado nos quadros de comprometimento radicular por
hrnias de disco do que nos quadros de irritao dos cabos do plexo braquial na
Sndrome do Desladeiro Torcico e, geralmente, acometem mais a regio lateral
do membro. Para se testar a fora muscular da musculatura interssea pede-se ao
paciente que prenda entre os dedos uma folha de papel, e o examinador avalia,
comparativamente, os dois membros quanto facilidade para puxar a folha de
entre os dedos. importante salientar que nenhum teste neurolgico especco
para a SDT e deve ser avaliado em conjunto com os demais achados. Tambm
importante salientar que a SDT um diagnstico de excluso, quando as causas
mais comuns de dor em membro superior foram afastadas.
Venoso: deve-se avaliar a cor e o volume dos dois membros superiores
comparativamente, vericando a presena de edema, colorao azulada ou violcea e aumento de veias superciais. Para se ter uma ideia da presso venosa
(que se torna elevada nos quadros de obstruo proximal), pede-se para o paciente elevar lentamente os braos at a altura do corao, o que deve levar
ao colabamento das veias supericiais. Caso um membro apresente retardo em
relao ao outro quanto altura em que as veias se colabam, indica aumento da
presso venosa deste lado. A medida do permetro do membro em vrios locais
ajuda na avaliao evolutiva da recanalizao venosa.

102

Molstias Vasculares

Sndrome do Desladeiro Torcico Fbio Hsemann Menezes

Arterial: as obstrues arteriais produzem perda do pulso. Deve-se vericar em


que altura do membro o pulso desapareceu. Comparativamente deve-se anotar o tempo de enchimento capilar, a temperatura e a colorao das mos. A medida de presso
arterial ao nvel do brao e punho tambm ajuda no diagnstico. Se houver dvida sobre a presena ou no de pulso, realiza-se a manobra de esforo com os braos elevados,
como descrita na avaliao neurolgica. Se houver palidez e claudicao precoce da
musculatura do antebrao do lado suspeito de obstruo arterial, confrma-se o diagnstico. A presena de hipoestesia ou paresia em um membro isqumico representa
uma ameaa viabilidade do mesmo e o paciente deve ser imediatamente encaminhado para tratamento cirrgico. Em todo paciente com obstruo arterial do membro
superior deve-se procurar a presena de dilatao aneurismtica das artrias subclvia
e axilar, representada por massa pulstil na fossa supraclavicular, acompanhada ou no
de frmito e sopro. Quando no h obstruo da artria do membro superior, algumas
manobras ajudam a esclarecer se pode ocorrer a compresso arterial com diferentes
posturas. Basicamente as manobras realizadas so trs: 1. teste de Adson56, onde se
procura vericar se h compresso da artria pelo estiramento dos msculos escalenos.
Com o paciente sentado, verica-se a presena do pulso radial com o brao esticado
ao longo do corpo e solicita-se que o paciente olhe para cima e para o mesmo lado que
est sendo examinado, ao mesmo tempo em que inspira profundamente. Se o teste
for positivo o pulso radial desaparecer. 2. Manobra da mochila ou da posio militar
forada. Nesta manobra solicita-se que o paciente posicione, de maneira exagerada, os
ombros posteriormente, ao mesmo tempo em que inspira profundamente. Concomitantemente verica-se o desaparecimento do pulso radial, que caracteriza uma manobra positiva. 3. Por ltimo, a manobra de hiperabduo (tambm conhecida como
manobra de Allen57 ou manobra de Wright58). Nesta manobra o examinador sente o
pulso radial e vai abduzindo o brao do paciente at posio de 90 graus, vericando a
diminuio ou desaparecimento do pulso radial, ao mesmo tempo em que ausculta a
regio infraclavicular procura de sopros. Para sensibilizar a manobra solicita-se que o
paciente inspire profundamente e olhe para o ombro contralateral.

Alfred Washington Adson,


1887-1951. Neurocirurgio
americano.

56

Edgar Van Nuys Allen,


1900-1961. Clnico americano.

57

Irving Sherwood Wright,


1901-1997. Clnico americano.
Descreveu o comprometimento
do feixe com a hiperabduo
do brao em 1945.

58

Exames complementares
Avaliao anatmica das estruturas sseas. Deve-se solicitar uma radiograa de trax e cervical em trs posies (ntero-posterior, perl e oblquas)
visando a identicao de costelas cervicais, mega-apses transversas e calos
sseos. Atualmente com a possibilidade da tomograa espiral com reconstruo
tridimensional, este exame pode substituir a radiograa simples.
Neurolgico: os exames de eletroneuromiograa, estudos da conduo nervosa e respostas tardias da onda F podem auxiliar na identicao de outras patologias,
como a presena de hrnias de disco ou compresso de nervos perifricos, especicamente o ulnar no cotovelo e o mediano no tnel do carpo. Pelos achados destes
exames o eletrosiologista pode sugerir o acometimento do plexo braquial na altura
do desladeiro torcico. A tomograa e a ressonncia magntica nuclear de coluna
podem detectar quadros de degenerao por osteoartrose, hrnias de disco e tumores ou malformaes vasculares, comprometendo as razes nervosas cervicais.
Vascular: a medida de presso arterial nos membros com o auxlio do
Doppler porttil pode auxiliar no diagnstico de obstruo arterial. A ultrassonograa dplex til na avaliao de todo o eixo arterial e venoso, identicando
Molstias Vasculares

103

Sndrome do Desladeiro Torcico Fbio Hsemann Menezes

reas de dilatao e obstruo, presena de trombos murais, assim como a compresso dos vasos com diferentes posicionamentos do membro superior, e hoje o exame mais til para o diagnstico vascular da
SDT. A angiograa est indicada no planejamento cirrgico das correes arteriais e venosas, podendo ser
realizada por cateterismo seletivo em equipamento de angiograa digital ou convencional, ou o que mais
comum atualmente, atravs da angiorressonncia magntica ou angiotomograa computadorizada.

Tratamento
Neurolgico: praticamente mais de dois teros dos pacientes com quadro neurolgico no apresenta alteraes anatmicas detectveis aos exames de imagem, e desta forma muito difcil indicar uma correo cirrgica.
A incidncia de costela cervical na populao menor do que 1% e destes, menos de 10% apresentam sintomas,
o que sugere a natureza benigna desta alterao anatmica. A sioterapia com enfoque no fortalecimento da musculatura do ombro e na manuteno de uma postura correta a base do tratamento dos quadros neurolgicos.
A grande maioria dos pacientes apresenta melhora e mantm-se estveis com a realizao de exerccios dirios.
Quando o quadro neurolgico muito acentuado, principalmente quando encontrada uma alterao anatmica (a mais frequente uma costela cervical completa ou incompleta), pode-se propor o tratamento cirrgico. Nos
casos onde h uma costela anmala a cirurgia voltada para a seo do msculo escaleno anterior e a resseco da
costela cervical, geralmente por acesso supraclavicular. Quando no h uma anomalia anatmica a cirurgia proposta a retirada da primeira costela, a qual realizada na maioria das vezes por acesso axilar, com a concomitante
seo dos msculos escalenos anterior e mdio e de qualquer possvel banda brosa que exista.
Venoso: a trombose venosa uma ocorrncia que no coloca em risco o membro superior, embora
traga considervel incmodo esttico e funcional. O tratamento, na maioria das vezes, limita-se anticoagulao sistmica com heparina e, posteriormente, inibidores de vitamina K por seis meses a dois anos. Com
o passar dos meses, a circulao colateral venosa se desenvolve e a veia subclvia pode se recanalizar, trazendo alvio sintomtico, mas geralmente o paciente permanece com sequela esttica (aumento de volume e
presena de veias colaterais). Algumas vezes persiste a limitao funcional. Visando minimizar as sequelas,
passou-se a dar maior ateno ao tratamento brinoltico e posterior investigao de estenoses que sejam
passveis de angioplastia. Para a correo da causa, no entanto, necessria a resseco da primeira costela
por via axilar, o que est indicado sempre que for realizado o tratamento endovascular.
Arterial: diferentemente do acometimento neurolgico e venoso, o desenvolvimento de aneurisma psestentico e consequente embolizao do leito arterial ocorrncia grave, que coloca em risco a viabilidade do
membro. Por esta razo, a descoberta de dilatao vascular na presena de anomalia anatmica (geralmente
uma costela cervical), deve ser tratada. A cirurgia consiste na resseco de segmento do msculo escaleno
anterior e da costela anmala, seguida da correo da leso arterial, seja por anastomose trmino-terminal,
interposio de enxerto venoso ou prottico. A angioplastia com ou sem remendo menos utilizada. Por ser
esta regio passvel de compresso entre a clavcula e a primeira costela, evita-se o tratamento endovascular com
a colocao de prtese metlica (stent), que pode ser fraturada ou ocluir pela compresso ssea.

Prognstico
O prognstico do paciente com SDT depende da sintomatologia. Os casos neurolgicos mais graves,
mesmo operados, geralmente apresentam evoluo arrastada, com melhora parcial dos sintomas, e exigem
acompanhamento mdico permanente com apoio da equipe de sioterapia e muitas vezes psicolgico tambm. Os casos venosos tm usualmente boa evoluo clnica, mas permanecem com as sequelas cosmticas e
ocasionalmente com sensao de peso e dolorimento aos esforos. O aumento da agressividade do tratamento
tromboltico associado resseco da primeira costela ainda no tem seu benefcio comprovado, sendo recomendado por alguns autores e desaconselhado por outros. Os casos arteriais, com formao de aneurismas psestenticos e embolizao, geralmente tm excelente evoluo quando a obstruo do leito arterial distal no
foi grande, uma vez que a correo proximal da artria apresenta excelente resultado a curto e longo prazo.
104

Molstias Vasculares

Captulo

13

Varizes dos
Membros
Inferiores

George Carchedi Luccas

Pontos Essenciais no Diagnstico


Presena de veias superciais dilatadas, salientes e tortuosas.
Pode ocorrer edema, eczema, dermatite ocre, dermatolipoesclerose, presena de lceras maleolares, varicorragia ou ebite supercial.

Consideraes Gerais
As varizes dos membros inferiores correspondem a dilataes das veias superciais, com alterao de suas paredes, vlvulas e funo. Aproximadamente
20% da populao mundial portadora de varizes dos membros inferiores. A
prevalncia aumenta com a idade e cerca de trs a quatro vezes mais predominante no sexo feminino.
Existem trs sistemas das veias nas extremidades inferiores: sistema profundo, supercial e perfurante.
Sistema profundo: acompanham as artrias com o mesmo nome no compartimento msculo-aponeurtico, sendo pares abaixo do joelho.
Sistema supercial: veias subcutneas constitudas principalmente pelas
veias safenas internas e externas e seus ramos.
Sistema perfurante: Comunica os dois sistemas atravs de veias que atravessam a aponeurose muscular.
Todo este sistema venoso dotado de vlvulas bicspides, desde as vnulas at os vasos ilacos, que orientam o uxo no sentido ascendente e do
supercial para o profundo.
Molstias Vasculares

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Varizes dos Membros Inferiores George Carchedi Luccas

A
E

C
D

I
F
G
J

L
K

M
N

O
P

S
T

Z
U

FHM

Figura 1 - Anatomia das principais veias do corpo humano. (A) jugular interna, (B) jugular externa, (C)
subclvia, (D) axilar, (E) inominada esquerda a qual se une inominada direita formando a veia cava superior que recebe a zigos, (F) ceflica, (G) braquial, (H) baslica, (I) sistema zigos, (J) sistema porta, (K) cava
inferior, (L) ilaca comum, (M) ilaca interna, (N) ilaca externa continuando-se com a femoral comum,
(O) femoral profunda, (P) femoral supercial, (Q) popltea, (R) tibiais posteriores, (S) bulares, (T) tibiais
anteriores, (U) arco plantar supercial, (V) safena interna, (W) crossa da safena interna desembocando na
veia femoral comum, (X) safena externa, (Y) perfurantes de coxa, (Z) perfurantes de perna.

106

Molstias Vasculares

Varizes dos Membros Inferiores George Carchedi Luccas

FH

Figura 2 - Ilustrao de uma vlvula venosa bicspide.

Na lista abaixo esto os mecanismos de retorno venoso das extremidades inferiores com destaque para
a bomba muscular da panturrilha, que quando falha constitui o principal entre todos os citados na gnese
da hipertenso venosa crnica:
vis a tergo - transmisso da presso arterial para o leito capilar e venoso. o mecanismo bsico atravs do qual ocorre a circulao sangunea do ventrculo esquerdo para o trio direito, independentemente
da postura do indivduo.
vis a fronte - aspirao torcica
vis a latere - transmisso da pulsatilidade arterial
Esponja plantar - mecanismo promovido pelo arco plantar na marcha conduzindo o sangue para a perna.
Bomba muscular da panturrilha - mecanismo de bomba aspirante-premente que no relaxamento recebe o uxo venoso mais distal e do sistema supercial atravs das perfurantes, e na contrao, orientado
pelas vlvulas, impele o sangue em direo proximal. o mecanismo que otimiza o retorno venoso durante
o exerccio muscular e responsvel por abaixar a presso venosa no paciente que est em p.
Na relao abaixo distribuem-se as varizes dos membros inferiores classicando-as em primrias, tambm chamadas de essenciais ou idiopticas, ou seja, sem causa evidente determinante e, ao contrrio, em
secundrias quando est bem denido o fator causal.
Varizes Primrias
Fator predisponente
- Hereditariedade
Fatores Desencadeantes
- Idade
- Gravidez
- Hormnios
- Prosso
- Obesidade
- Alteraes de postura e da marcha
Molstias Vasculares

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Varizes dos Membros Inferiores George Carchedi Luccas

Varizes Secundrias
- Trombose Venosa Profunda
- Fstula Arteriovenosa
- Congnita
- Adquirida
A etiopatogenia das varizes primrias est relacionada a trs principais fatores:
Alterao das vlvulas
Doena da parede venosa
Fstulas arteriovenosas
A gravidez desempenha importante papel no aumento da predominncia das varizes primrias no sexo
feminino, sendo que diversos fatores inuenciam o seu desencadeamento nas gestaes:
Inuncia hormonal no enfraquecimento da parede venosa.
Aumento do volume sanguneo.
Alterao da marcha e da bomba muscular da panturrilha.
Possvel aumento da presso venosa em membros inferiores (no comprovado experimentalmente)
pela compresso da veia cava pelo tero, aumento de uxo pelas veias ilacas internas e competio com o
retorno venoso dos membros inferiores.

Sintomas
O quadro clnico das varizes bastante variado, desde apenas preocupao esttica diante de um
quadro assintomtico, at queixas de dores tipo peso ou queimao no perodo vespertino, e a presena de
edema. Nesta fase de descompensao clnica podem surgir algumas complicaes especcas das varizes.
Abaixo, as possibilidades de apresentao clnica das varizes:
Assintomticas (preocupao esttica)
Dor em peso ou queimao
Edema
Complicaes
- Eczema de estase
- Tromboebite Supercial
- Varicorragia
- lcera varicosa
As consequncias da estase venosa crnica so em geral mais benignas nas varizes primrias do que
nas secundrias, uma vez que o sistema venoso profundo, responsvel pelo retorno de 90% do sangue, est
preservado. Quando do envolvimento do sistema profundo, seja por trombose ou fstula arteriovenosa, a
dimenso do quadro de insucincia venosa crnica , em geral, bastante signicativa.

Exame Fsico
O paciente deve ser examinado em posio ortosttica, com boa iluminao. Inicialmente, faz-se a
descrio da extenso, distribuio e calibre das varizes. Na palpao observa-se a consistncia das varizes,
presena de ebites e perfurantes insucientes pelo alargamento do seu orifcio de entrada na aponeurose.
Pela percusso possvel sentir todo o trajeto das veias dilatadas e pela tosse pode-se identicar reuxo
signicativo pelo sistema das veias safenas.
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Molstias Vasculares

Varizes dos Membros Inferiores George Carchedi Luccas

Muitas provas propeduticas foram descritas h mais de um sculo para


avaliar os pontos de reuxo e estado funcional dos sistemas profundos e perfurante e, entre estas, destacam-se as manobras de Trendelenburg59 e de Perthes60.
Com o emprego da ultrassonograa dplex estas provas perdem a importncia original, embora sejam teis para compreender a siopatologia das varizes e auxiliar no diagnstico diferencial entre varizes primrias e secundrias.

Exames Subsidirios
Os seguintes exames so importantes na propedutica das varizes dos
membros inferiores:
Doppler61 de onda contnua
Ultrassonograa dplex
Pletismograa
Flebograa
A ausculta com o Doppler de onda contnua auxiliam o estudo do paciente
com varizes fornecendo as seguintes informaes:
Deteco de reuxo venoso (paciente em p).
Avaliao do estado funcional das veias safenas.
Associada manobra de Trendelenburg facilita a anlise do reuxo das
veias safenas internas.
Pela intensidade do som e tempo de reuxo pode-se inferir o dimetro
da safena, com implicaes no planejamento cirrgico.
Auxilia na marcao pr-operatria das varizes e do trajeto das veias safenas,
conrmando e/ou confrontando o relatrio do exame dplex.

Friedrich Trendelenburg,
1844-1924. Cirurgio alemo.

59

Georg Clemens Perthes,


1869-1927. Cirurgio alemo.

60

Johann Christian Andreas


Doppler, 1803-1853. Fsico
austraco.

61

A ultrassonograa dplex exame no invasivo de grande importncia na


propedutica das varizes pela riqueza de informaes que pode fornecer:
Estudo dos sistemas venosos profundo, supercial e perfurante
Estado funcional das veias safenas
Quanticao do reuxo nas veias safenas
Localizao e dimenso das veias perfurantes insucientes
Investigao de anomalias anatmicas
- duplicao de veias safenas
- desembocadura da veia safena externa
- presena da veia de Giacomini (face posterior da coxa)
Deteco de reuxo em reas independentes das veias safenas
Avaliao das varizes recidivadas: pontos de reuxo
Diagnstico diferencial entre varizes primrias e secundrias
Diagnstico diferencial dos edemas
A quantidade e a qualidade das informaes oferecidas por este mapeamento, na avaliao dos pacientes portadores de varizes, vieram favorecer
de forma signicativa a avaliao pr-operatria, com marcada inuncia na
conduta e tambm no julgamento dos resultados. Tornou-se portanto, exame
Molstias Vasculares

109

Varizes dos Membros Inferiores George Carchedi Luccas

imprescindvel e podemos considerar o tratamento das varizes dividido em duas eras: antes e depois do
mapeamento pela ultrassonograa dplex!

FHM

Figura 3 - Esquema ilustrativo do teste de Trendelenburg. (A) paciente em p, presena de varizes em perna.
(B) paciente deitado com elevao do membro inferior. (C) aplica-se um garrote na parte superior da coxa, de
maneira a fechar o reuxo pela veia safena interna. (D) o paciente assume a posio ortosttica observando-se que
as varizes demoram a se encher de sangue. (E) ao retirar-se o garrote da coxa ocorre rpido reuxo de sangue pela
veia safena enchendo completamente as varizes e comprovando a insucincia do sistema supercial.

FHM
Figura 4 - Esquema ilustrativo da prova de Perthes. (A) com o doente em p e as varizes dilatadas na perna aplicase um garrote logo acima da prega do joelho. (B) em seguida o doente realiza manobras com o membro inferior
simulando a marcha normal (pode ainda caminhar). (C) observa-se o desaparecimento das varizes, que se tornam
menos trgidas, demonstrando a perviedade e bom funcionamento do sistema venoso profundo.

A pletismograa exame baseado na avaliao da alterao de volume na extremidade, contribuindo na


quanticao no invasiva dos distrbios siopatolgicos que ocorrem nos pacientes portadores de varizes.
Indicado para avaliao da hemodinmica venosa com o clculo do ndice de enchimento venoso, da
frao de ejeo e do volume residual, os quais se correlacionam com o grau de reuxo venoso, com a bomba
muscular e a presso venosa. No dene os pontos de reuxo venoso, sendo til, porm, na avaliao do
resultado do tratamento cirrgico.
110

Molstias Vasculares

Varizes dos Membros Inferiores George Carchedi Luccas

A ebograa foi durante muitos anos considerada como padro-ouro no estudo das patologias venosas. Devido ao desconforto provocado pelo exame, associado aos riscos (alergia, ebites) e ao grande avano
na propedutica no invasiva, especialmente com o exame da ultrassonograa dplex, a ebograa passou a
ser pouco utilizada na avaliao dos portadores de varizes primrias dos membros inferiores.
Atualmente, ca reservada ao estudo de anomalias venosas, de fstulas arteriovenosas, diagnstico
diferencial entre varizes primrias e secundrias no esclarecido pela ultrassonograa dplex, ou no estudo
pr-operatrio de reconstrues venosas.
A ebograa por ressonncia magntica tem substitudo com vantagens a ebograa convencional
pela reduo dos riscos e do desconforto da ebograa tradicional.

Diagnstico Diferencial
Os dados mais importantes da histria e do exame fsico que auxiliam no diagnstico diferencial entre
varizes primrias e secundrias so apresentados na Tabela 1

Tabela 1. Diagnstico diferencial entre varizes primrias e secundrias


Caracterstica

Varizes primrias

Varizes secundrias

Histria

Geralmente idade mais jovem

Geralmente idade mais avanada

Fator hereditrio

Episdio prvio de TVP

Fatores desencadeantes

Fstula arteriovenosa

Distribuio padronizada das varizes

Distribuio anrquica das varizes

Alteraes trcas ausentes ou em menor intensidade

Alteraes trcas frequentes e signicativas

Exame fsico

Condutas
Podemos, dependendo de cada caso, determinar as seguintes condutas:
Observao
Medicamentos
Meias Elsticas
Esclerose
Cirurgia
Todas estas condutas so pertinentes e corretas, dependendo de cada paciente e da fase de sua vida.
Devemos considerar a preocupao esttica ou a existncia de problemas funcionais, a intensidade das queixas, a idade e, na mulher, o planejamento familiar.
Procuraremos exemplicar situaes tpicas de cada uma das indicaes:
Exemplo tpico de simples observao seria paciente idoso assintomtico, que vai consulta simplesmente porque cou preocupado ao ouvir comentrios sobre riscos das varizes.
Cabe ao mdico tranquilizar o paciente, fornecendo informaes sobre esta patologia, que na grande
maioria dos casos comporta-se como um processo benigno.
Os medicamentos podem ser teis para alvio dos sintomas ou ento para tratamento das complicaes. No se recomenda o uso contnuo na expectativa de cura desta patologia.
Molstias Vasculares

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Varizes dos Membros Inferiores George Carchedi Luccas

Aos medicamentos, por via oral ou tpicos, so creditados os seguintes efeitos:


Aumentar o tnus venoso
Reduzir a permeabilidade capilar
Reduzir a fragilidade capilar
Aumentar a drenagem linftica
Alvio dos sintomas
As meias elsticas esto indicadas para todos os pacientes, tanto para alvio dos sintomas como para
preveno da progresso do quadro. O grande problema que, por vivermos em um pas tropical, muitos
pacientes no se adaptam ao seu uso contnuo.
Ficam reservadas de forma obrigatria aos pacientes com varizes descompensadas que no desejam
ou no possam ser operados e, em especial, na gravidez, para evitar o desencadeamento ou acentuao
do quadro de varizes.
As meias elsticas de compresso facilitam o retorno venoso, evitam o edema e protegem o sistema
venoso supercial. Apresentam maior compresso junto ao tero inferior da extremidade com reduo
gradual da presso em direo panturrilha e tambm da coxa, quando do uso de meias longas.
So disponveis nos seguintes graus de compresso:
Suave: preveno
Mdia: varizes primrias compensadas
Alta: varizes primrias descompensadas ou varizes secundrias
Para a grande maioria dos angiologistas-cirurgies vasculares brasileiros, a escleroterapia com a injeo de
diversas substncias, est indicada apenas para tratamento das microvarizes e telangiectasias. Recentemente, na
Europa, publicaes tm destacado sucesso no tratamento das varizes tronculares, associando-se o esclerosante
ao ar ou CO2, formando uma microespuma, existindo, porm, a preocupao com o risco de trombose venosa
profunda ou embolia pulmonar.
A cirurgia est indicada sempre que se desejar eliminar as varizes existentes seja por problema esttico
ou funcional. No existe idade limite desde que o paciente apresente mnimo risco anestsico e cirrgico.

Tratamento Cirrgico
No incio do sculo passado foram desenvolvidos os eboextratores e nas dcadas seguintes rmou-se o conceito do tratamento cirrgico das varizes primrias, incluindo a safenectomia interna, a safenectomia externa, ligadura de perfurantes e resseco escalonada das colaterais varicosadas, denominada de cirurgia radical de varizes.
Avano tcnico signicativo foi obtido com o uso das agulhas de croch e mini-incises para retirada
das colaterais, evitando pontos ao nal da cirurgia, com excelente resultado esttico.
Outro aspecto de destaque que a partir da metade do sculo anterior a veia safena interna passou a ser
empregada como substituto arterial e segue at os dias de hoje como a melhor alternativa de derivao vascular.
Nas ltimas dcadas do sculo XX, ganha corpo o sentimento de preservao da veia safena interna,
relacionado sua qualidade e crescente necessidade de sua utilizao como substituto vascular. O desao
em relao ao tratamento cirrgico das varizes primrias passou a ser: conciliar a conduta clssica radical,
para a qual se creditava os melhores resultados tardios, em relao recidiva, com a necessidade de preservar
uma estrutura nobre como a veia safena.
No mesmo perodo os cirurgies passam a contar com as preciosas informaes oferecidas pelo ultrassom. Nos pacientes com varizes clinicamente compensadas, estando as veias safenas normais, como
consenso a cirurgia est voltada apenas para a resseco escalonada das colaterais varicosadas, e a eventual
ligadura de perfurantes insucientes.
112

Molstias Vasculares

Varizes dos Membros Inferiores George Carchedi Luccas

Nos pacientes com varizes descompensadas apresentando a safena interna


calibrosa e reuxo volumtrico elevado, deve ser praticada a safenectomia, com
preferncia pela retirada apenas da poro proximal, pois demonstramos em pesquisa especca que a retirada proximal, alm de bons resultados imediatos e tardios, evita leso de nervos e linfticos superciais situados na perna, evita inciso
maleolar da safena distal e preserva o segmento da perna da veia safena interna.
A escolha de conduta mais difcil para o paciente com quadro de implicao apenas esttica, ou com pequenas manifestaes clnicas, apresentando
ao exame de ultrassonograa dplex insucincia da veia safena, porm com
dimetros prximos ao normal e valor de reuxo pouco elevado. (Tabela 2)
O mesmo raciocnio, considerando-se o quadro clnico e os resultados do
exame de imagem, aplica-se ao planejamento relativo cirurgia envolvendo a
veia safena externa.
Recentemente tm sido descritos mtodos alternativos cirurgia convencional,
como as cauterizaes venosas com radiofrequncia ou com LASER ou a esclerose
com substncias preparadas na forma de microespuma. A indicao principal, no momento, seria para os quadros mais graves de insucincia venosa em que a presena de
lceras ou dermatobroses no favoream o procedimento cirrgico clssico.

Tratamento das Complicaes


Apresentamos, a seguir, resumidamente o tratamento das complicaes
das varizes:
a) eczema de estase

Paul Gerson Unna,


1850-1929. Dermatologista
alemo.

62

Repouso com membros inferiores elevados


Creme a base de corticoides
Medicamentos antialrgicos
b) ebite supercial
Medicamentos anti-inamatrios
Compressas quentes
Cremes heparinoides
Observao: em ebites extensas ou ascendentes na veia safena interna:
cirurgia com ligadura da crossa e eboextrao ou anticoagulao (heparina de
baixo peso molecular)
c) varicorragia
Repouso com membros inferiores elevados
Enfaixamento compressivo
d) lcera varicosa
Repouso deitado com elevao dos membros inferiores.
Enxerto de pele pode ser realizado aps a resoluo da causa do reuxo
(cirurgia de varizes)
Bota de Unna62
Curativos compressivos elsticos de mltiplas camadas, associados a placas
de curativos hidrocoloides ou hidrogis.
Molstias Vasculares

113

Varizes dos Membros Inferiores George Carchedi Luccas

Tabela 2: Conduta em relao veia safena interna em relao aos dados do mapeamento dplex
Estado funcional da veia safena ao mapeamento dplex

Quadro clnico

Conduta Cirrgica

Normal

Compensado

Preservao

dimetro < 8 mm

Compensado

Preservao???

Descompensado

Safenectomia Proximal

reuxo < 400 ml/min


dimetro > 8 mm
reuxo > 400 ml/min

Concluso
As varizes primrias dos membros inferiores constituem doena de elevada prevalncia na populao,
embora em grande parte dos pacientes a maior preocupao seja de ordem esttica. A cirurgia a forma
indicada de eliminar as varizes, embora a recidiva seja comum pela manuteno dos fatores desencadeantes
principais (tendncia hereditria e postura).
O tratamento cirrgico das varizes primrias dos membros inferiores deve ser equacionado e planejado
de forma particular para cada extremidade, considerando-se a: idade do paciente, a indicao cirrgica (esttica ou funcional), o planejamento familiar, a perspectiva de utilizao futura da veia safena como enxerto
pela presena de fatores de risco da aterosclerose, o exame fsico e o resultado da ultrassonograa dplex,
incluindo a presena ou no de reuxo, o padro do acometimento, dimetros e valor do reuxo. No existe
ttica cirrgica padro semelhante para todas as extremidades.

114

Molstias Vasculares

Captulo

14

Doena
Tromboemblica
Venosa

Ana Terezinha Guillaumon

Pontos Essenciais no Diagnstico


Presena de um ou mais fatores de risco
Edema do membro inferior/superior
Dor em compartimento muscular (principalmente ao movimentar)
Descolorao da pele (palidez ou cianose)
Aumento de veias superciais
Sinais de embolia pulmonar (dispneia, dor pleural, escarro hemoptoico,
asma atpica)

Consideraes Gerais
A trombose venosa profunda (TVP) uma doena de grande importncia clnica
pela ocorrncia de complicaes agudas, sendo a mais importante a embolia pulmonar
(EP), que pode ser fatal. Tardiamente pode resultar em quadros de Hipertenso Venosa Crnica (vide captulo 15), pela destruio das vlvulas venosas e/ou persistncia da
obstruo venosa. Esta sequela constitui uma das doenas crnicas mais prevalentes na
populao, e com grande impacto scioeconmico. O aspecto mais importante a ser
considerado na TVP, no entanto, que medidas simples de prolaxia podem reduzir
em at 70% a incidncia da mesma nos pacientes clnicos e cirrgicos.
A TVP pode comprometer desde as veias gastrocnmias e soleares at a veia
cava. O comprometimento distal na perna mais difcil de ser diagnosticado e os
trombos ali gerados no so sucientes para causar embolia pulmonar fatal. A sintomatologia mais acentuada e o risco de EP maior quanto mais proximal e quanto
mais extenso o segmento venoso obstrudo. As TVPs de popltea podem passar despercebidas, podendo mesmo se apresentar como um episdio de EP. As TVPs leofemorais so mais sintomticas e clinicamente mais fceis de serem percebidas.
O risco de TVP para pacientes hospitalizados pode ser avaliado pelos dados
na Tabela 1. Estudos de necropsia revelam que, dos pacientes que vo a bito internados, cerca de 70% apresentavam achados compatveis com embolia pulmonar.
Sendo assim, a TVP uma das principais causas de morte do paciente internado.
Molstias Vasculares

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Tabela 1: Risco de TVP em pacientes hospitalizados, sem prolaxia:


Risco de TVP (%)

Tipo de Internao

Rudolph Ludwig Karl


Virchow, 1821-1902. Patologista
alemo.

63

Pacientes clnicos

10-20

Cirurgia geral

15-40

Cirurgia ginecolgica maior

15-40

Cirurgia urolgica maior

15-40

Neurocirurgia

15-40

Acidente Vascular Cerebral

20-50

Cirurgia de quadril ou joelho

40-60

Politraumatizado

40-80

Leso medula espinhal

60-80

Paciente em Unidade Terapia Intensiva

10-80

Desde 1860, a trade descrita por Virchow63 considera trs fatores fundamentais para o desencadeamento da trombose vascular: leso endotelial, estase sangunea
e alteraes na coagulao do sangue. Assim, a presena de qualquer um destes fatores pode desencadear a formao de trombo no sistema venoso. Uma vez que o processo se inicie, se no tratado adequadamente, pode ocorrer a extenso do trombo
ou um episdio de embolia pulmonar. A tabela 2 apresenta os fatores de risco para
TVP, reconhecidos para os pacientes clnicos e cirrgicos. A Sociedade Brasileira de
Angiologia e Cirurgia Vascular possui recomendaes de prolaxia para os pacientes
clnicos e cirrgicos, conforme suas diretrizes para o tratamento da doena tromboemblica venosa, as quais podem ser encontradas na pgina do Jornal Vascular
Brasileiro em http://www.jvascbr.com.br/ na opo LINKS.

Tabela 2: Fatores de risco para TVP


Adquiridos

Genticos

Mistos

Cirurgia / trauma

Def. protena C

Aumento fator VIII

Imobilizao (doenas graves)

Def. protena S

Hiperhomo-cisteinemia

Idade avanada

Def. antitrombina III

Aumento brinognio

Anticoagulante lpico

Fator V Leiden

Anticorpo
antifosfolpide

Protrombina
20210A

Cncer

desbrinogenemia

Estrgenos
Gravidez / Puerprio
Doenas mieloproliferativas
Policitemia
Varizes
TVP prvia
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importante comentar sobre o fator idade. A tendncia a apresentar uma TVP aumenta com a mesma, de
maneira que poder-se-ia falar que algum dia todo indivduo seria acometido de uma trombose, se vivesse o suciente
para tal. O que ocorre que algumas situaes desencadeiam o episdio de trombose em uma fase mais precoce da
vida. Entre os fatores mais comuns encontram-se o trauma cirrgico (como em cirurgias ortopdicas, urolgicas e ginecolgicas), o repouso imobilizado (como em sequelados de acidente vascular cerebral, politraumatizados, doentes
clnicos graves) e as alteraes de coagulao (como em desidratao severa, quadros para-neoplsicos, uso de anticoncepcionais e puerprio, distrbios da crase sangunea, e as trombolias congnitas ou adquiridas) - Grco 1.

Indivduo com
fator V de Leiden
Uso de
anticoncepcional

Fratura do
colo do fmur

Indivduo saudvel

Limiar
para trombose

Risco
de TVP

Idade
Grco 1 - Risco de apresentar uma TVP com a idade.

Existe um limiar para trombose, o qual, quando alcanado, desencadeia o processo de coagulao.
Eventualmente, com a idade, todos alcanaro este limiar. Uma paciente jovem com predisposio gentica (por ex.: fator V de Leiden) ao fazer uso de anticoncepcional oral poder alcanar o limiar e apresentar uma TVP. Um paciente saudvel mais idoso, frente a uma situao de risco, como uma fratura de colo
de fmur, tambm poder alcanar o limiar apresentando o quadro de trombose.

Sintomas
Dor: um dos primeiros sintomas da apresentao, ocorrendo em aproximadamente 80% dos doentes. Tem intensidade varivel, sendo acentuada pela deambulao e posio ortosttica. Tem sede nos
agrupamentos musculares comprometidos, mas pode progredir para todo o membro.
Edema: tambm um dos sintomas iniciais, acompanha o aparecimento da dor. Ocorre aumento do
permetro do membro, que pode ser medido para comparaes futuras. Sua intensidade depende do tempo
de doena, desaparecendo com o repouso e se agravando com a permanncia em p ou sentado.
Cor: ocorrem dois quadros caractersticos: palidez, quando o edema predomina, sendo difcil de se
palpar os pulsos perifricos em virtude de frequente vasoespasmo associado e edema do subcutneo conhecida como phlegmasia alba dolens. Cianose quando o retorno venoso se torna mais comprometido. A
colorao do membro torna-se vermelho-violcea aumentando de intensidade com o membro pendente e
melhorando com a elevao conhecida como phlegmasia cerulea dolens.
Um quadro extremo, onde o retorno venoso encontra-se to comprometido,que a entrada de sangue
no membro interrompida, conhecido como gangrena venosa. Ocorre mais em pacientes em estgio
terminal de doena sistmica, como neoplasias ou insucincia cardaca congestiva.
Molstias Vasculares

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Dispneia, sensao de morte iminente, dor pleural e tosse com escarro hemoptoico sugerem que houve embolia pulmonar. Como a embolizao dos trombos somente ocorre quando estes ainda esto recentes, comum que a EP se d nos
primeiros dias, onde os sintomas de TVP esto se instalando. Por isso importante
o reconhecimento precoce dos sintomas de EP e tratamento imediato. Se houver
embolia macia que comprometa o tronco das artrias pulmonares, o paciente pode
apresentar sintomas de baixo dbito cardaco, ou mesmo morte sbita.

Exame Fsico

William Morrant Baker,


1839-1896. Cirurgio ingls.

67

Friedrich Trendelenburg,
1802-1872. Cirurgio alemo.

68

O exame fsico do paciente com suspeita de TVP deve ser o mais completo possvel, pois alm do diagnstico da trombose em si necessrio pesquisar
qualquer alterao de outros rgos ou sistemas que possa ter desencadeado o
quadro de trombose.
inspeo do membro detecta-se edema em grau e extenso variveis,
dependendo do territrio acometido. Com frequncia unilateral, ou mais importante de um lado. O membro pode apresentar-se mais plido, ou com aspecto mais azulado. A circulao colateral supercial pode aparecer na face anterior
da perna (sinal de Pratt64 ou veias sentinelas de Pratt), embora a frequncia deste
achado seja menor do que 50%.
palpao pode ser percebido aumento de temperatura do membro. O
compartimento muscular acometido apresenta-se endurecido e doloroso. Ao
etir-se o joelho, apoiando-se o p na cama, a massa muscular no balana livremente (sinal da bandeira). H a presena de edema do subcutneo que pode ser
comprimido com o polegar (sinal de god65). A dorsi-exo do p dolorosa em
virtude da inamao das veias da panturrilha (sinal de Homans66). Tambm a
palpao dos trajetos venosos inamados dolorosa.
importante relatar que os sintomas e sinais so falhos no diagnstico de
TVP. Diversas doenas que acometem os membros podem simular os sintomas.
Trabalhos antigos atribuem uma chance de 50% de acerto para o diagnstico de
TVP baseando-se apenas nos sintomas e exame fsico. Por isso fundamental,
na suspeita de qualquer quadro de TVP, que exames de imagem sejam realizados
para afastar ou conrmar o diagnstico.

Testes Laboratoriais
O hemograma pode auxiliar na diferenciao com quadros infecciosos
de celulites ou erisipelas e na investigao de policitemia e leucoses. Os exames
de coagulao (tempo e atividade de protrombina, tempo de tromboplastina
parcial ativado, tempo de trombina e contagem de plaquetas) so fundamentais
como parmetro basal para o tratamento.
O teste do dmero D, que um produto de degradao da brina e encontra-se muito elevado nos processos de trombose e inamao, pode auxiliar
a afastar o quadro de trombose quando negativo. Quando positivo deve-se
tomar o cuidado de afastar outros processos que levam ao aumento do mesmo,
como cirurgias ou traumas recentes ou processos inamatrios em atividade.

118

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Os exames gerais de eletrlitos, glicemia, hormnio estimulador da tireoide, anlise urinria, etc.
podem auxiliar no diagnstico de outras doenas associadas, mas no so indispensveis.
A investigao das trombolias congnitas (decincia de protenas S e C, decincia de antitrombina III, mutao do fator V de Leiden, mutao do fator II) ou adquiridas (presena de anticorpos
anticardiolipinas, anticoagulante lpico) pode ser realizada em um segundo tempo, aps o tratamento
inicial do quadro agudo, uma vez que tem implicao na orientao futura do paciente, mas no no
tratamento do quadro agudo.

Exames de Imagem e Funcionais


O Doppler contnuo pode diagnosticar as tromboses venosas proximais pelos achados de som
contnuo nos trajetos venosos e ausncia de som aumentado pela compresso distal ou descompresso
proximal (veja captulo 2 - Laboratrio Vascular). mais el na avaliao das TVPs leo-femorais, no
sendo convel na avaliao de TVP abaixo do joelho. Um achado que sugere fortemente a ocluso da
veia popltea a presena de som espontneo e contnuo na avaliao da veia safena interna na altura do
joelho, sugerindo estar sendo recrutada como via colateral. Normalmente s se consegue sinal audvel
nesta veia com a compresso distal da mesma.
A pletismograa pode ajudar na avaliao, demonstrando a falta de vazo venosa pelas veias comprometidas, mas por ser um exame difcil de ser realizado, por ser o aparelho pouco disponvel, alm de oferecer
apenas informaes funcionais e no anatmicas, raramente utilizada nos dias de hoje.
A ultrassonograa dplex exame no invasivo, de fcil acesso, convel do ponto de vista do diagnstico anatmico e pode ser repetido quantas vezes necessrio. considerado o exame de escolha nos dias
de hoje. Dois achados caracterizam uma veia com trombose venosa (veja captulo 2 - Laboratrio Vascular): 1) a incompressibilidade da veia pelo transdutor no modo B, com imagem de aumento de volume da
veia. Normalmente as veias profundas apresentam a forma elptica e so facilmente compressveis. Quando
ocludas agudamente apresentam-se distendidas e com forma circular. 2) ausncia de sinal ao estudo com
o Doppler. Um ultrassonograsta experiente consegue avaliar com os aparelhos modernos desde as veias da
panturrilha at a veia cava inferior.
A ebograa, considerada nos livros textos como o exame padro ouro, pouco utilizada atualmente.
Possui a desvantagem de usar contraste iodado, sendo exame doloroso, com risco de aumentar o processo
de inamao das veias e depende de mdico experiente na sua realizao, para poder demonstrar as veias
envolvidas. O achado caracterstico a presena de imagens de falha de enchimento ou total ausncia de
segmentos de veia profunda. A ebograa ainda muito utilizada para a avaliao da veia cava inferior
durante o procedimento de colocao de ltros.
Tomograa computadorizada e Ressonncia magntica nuclear. Estas duas modalidades de exame
podem oferecer imagens que conrmam a presena e a extenso dos processos de trombose venosa, principalmente em territrios de difcil avaliao pela ultrassonograa dplex, como as veias profundas da coxa e
pelve. Tambm ajudam na avaliao de possveis causas para a trombose, como sndrome para-neoplsica,
compresso extrnseca por cistos, tumores, linfonodos, etc. Atualmente h uma tendncia para substituir a
ebograa convencional pela ebograa realizada pela ressonncia magntica.

Diagnstico Diferencial
Diversas doenas podem simular quadros de TVP, pela compresso extrnseca das veias, por elas mesmas produzirem aumento de volume, por inamao da musculatura e tendes, etc. A tabela 3 apresenta as
principais doenas a serem consideradas em um paciente com suspeita de TVP.

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Tabela 3: Diagnstico Diferencial de TVP


Compresso extrnseca (tumores partes moles, linfonodomegalias, tumores plvicos,
bexigoma, hipertroa muscular ou calo sseo)
Edema por outra causa (lipedema, mixedema, hipoproteinemia, insucincia cardaca
congestiva)
Osteoartrose e artrites
Ruptura de cisto de Baker67
Celulites e erisipelas
Estiramento e laceraes musculares (sndrome da pedrada)
Hematomas e abscessos subfasciais
Obstruo arterial aguda
Quadro crnico de obstruo venosa

Tratamento Clnico

William Morrant Baker,


1839-1896. Cirurgio ingls.

67

Friedrich Trendelenburg,
1802-1872. Cirurgio alemo.

68

120

Molstias Vasculares

Aps diagnosticada a TVP, o tratamento voltado a dois objetivos: aliviar


os sintomas (edema) e interromper o processo de formao de cogulos.
Para alvio dos sintomas o paciente imediatamente colocado em posio
de Trendelenburg68 (com os ps elevados), sendo recomendada uma altura em
torno de 20 a 30 cm. Paralelamente podem-se administrar analgsicos comuns,
que no contenham anti-inamatrios no hormonais, para se evitar o risco
de uma gastrite hemorrgica medicamentosa. O prprio repouso suciente
para deixar o paciente confortvel. Observa-se com frequncia que 24 horas
em posio de Trendelenburg so sucientes para reduzir consideravelmente o
edema, voltar a colorao a um tom mais normal e se obter o alvio da dor. Aps
a melhora clnica e efetiva anticoagulao a deambulao segura para o paciente, permitido-se assim que o mesmo levante e caminhe, fazendo uso de meias
elsticas. No entanto, durante as primeiras semanas de tratamento, quando o
paciente deambular, ou permanecer muitos minutos em p, a sintomatologia
com frequncia retorna, em virtude das veias ainda se apresentarem obstrudas
e a circulao colateral pouco desenvolvida.
Para interromper o processo de formao de cogulos utilizada a heparina. Lembrar que apenas os trombos recentes se desprendem produzindo
a embolia pulmonar, de maneira que aps a efetiva anticoagulao o paciente
pode deambular. A heparina pode ser utilizada na sua forma no fracionada ou
na forma de heparina de baixo peso molecular.
A dose de heparina no fracionada 500 UI/kg/dia, dividida em seis doses que so diludas em 250 ml de soro siolgico e administradas endovenoso
a cada quatro horas. O controle da heparinizao feito atravs do tempo de
tromboplastina parcial ativada (TTPa) a cada quatro a seis horas, o qual deve
estar entre 90 e 100 segundos, ou com um R entre 1,5 e 2. Valores acima de 120
segundos implicam em risco de sangramento espontneo e devem ser corrigidos.

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Valores de R abaixo de 1,5 no oferecem proteo e tambm devem ser prontamente corrigidos. importante
notar que medida que introduzido o anticoagulante oral a dose de heparina pode variar, sendo necessrio
pelo menos um controle dirio para avaliar a efetiva anticoagulao.
A dose de heparina de baixo peso molecular depende da droga em uso. A medicao mais utilizada
no Brasil a enoxaparina sdica. A dose 2 mg/Kg/dia fracionada em duas administraes subcutneas.
A vantagem da heparina de baixo peso molecular a administrao subcutnea e no se ter necessidade de
controle da coagulao com o TTPa.
Tanto a heparina no fracionada como a heparina de baixo peso molecular podem produzir plaquetopenia, de maneira que a contagem de plaquetas deve ser realizada a cada dois dias. Em casos de
sangramento, pode-se reverter o efeito da heparina pela administrao de sulfato de protamina (ampolas
de 5 ml com 50 mg = 10 mg/ml), sendo a dose utilizada de 1 ml de protamina para cada 1.000 UI de
heparina que se queira reverter. A protamina pode provocar hipotenso e deve ser administrada diluda
em 100 ml de volume e lentamente.
Aps a introduo da heparina iniciada a anticoagulao oral. Pode-se faz-lo no mesmo dia ou
no dia seguinte, aps a estabilizao da dose de heparina. O anticoagulante mais utilizado no Brasil a
warfarina. Costuma-se introduzir o medicamento no esquema de trs comprimidos no primeiro dia, dois
comprimidos no segundo dia e um comprimido no terceiro dia, de maneira que o nvel teraputico seja
alcanado mais precocemente. O controle da dose de warfarina realizado pelo exame de tempo e atividade
de protrombina (TP/AP), sendo o alvo um valor de RNI entre 2 e 3. O TP/AP deve ser realizado diariamente e, quando alcanado o valor ideal, a heparina pode ser suspensa e o paciente receber alta hospitalar.
Quando utilizada a heparina de baixo peso molecular, a tendncia na Europa o tratamento
domiciliar, com a introduo do anticoagulante oral em casa. Ao receber alta o paciente deve ser orientado a utilizar meia de compresso elstica durante o dia. O tamanho e grau de compresso deve ser
individualizado para cada situao clnica e o uso deve ser mantido at que o sistema venoso profundo
se recanalize com manuteno da funo das vlvulas, caso contrrio recomendado o uso contnuo
da meia pelo resto da vida.
O tratamento brinoltico visa dissolver os cogulos j formados, restabelecer o uxo venoso e preservar as vlvulas. Tem ganhado popularidade na literatura, mas avaliar o risco de sangramento versus o
benefcio do tratamento ainda uma questo mdica no resolvida. Exige que o paciente seja muito bem
monitorizado com provas de coagulao, dosagem de brinognio e plaquetas; e recursos de imagem disponveis continuamente. Pode-se utilizar estreptoquinase, ativador do plasminognio tecidual recombinante
(rt-PA), uroquinase ou alteplase. A administrao do brinoltico pode ser feita por via sistmica endovenosa ou atravs de cateterizao seletiva com cateter multiperfurado e infuso sob controle angiogrco.

Tratamento Cirrgico
O tratamento cirrgico das tromboses venosas pode ser realizado pela trombectomia venosa, nos quadros de extensa phlegmasia cerulea dolens, onde ocorre o comprometimento da circulao capilar perifrica
pelo bloqueio do retorno venoso. quadro difcil de ser encontrado na clnica e, se a trombose tratada
precocemente, dicilmente evolui para tal situao. Pode-se ainda realizar fasciotomia do membro acometido, visando a preservao da musculatura e da funo.
A colocao de ltros de veia cava inferior recurso cirrgico indicado nas situaes apresentadas na
tabela 4. A possibilidade do uso de ltros de cava temporrios, que podem ser removidos aps alguns dias,
tem representado nova alternativa para a prolaxia de embolia pulmonar, mas ainda em estudo. A interrupo cirrgica da veia cava inferior com ligaduras e clipes plsticos tcnica praticamente abandonada, mas
deve ser lembrada como possibilidade na falta de acesso aos ltros intraluminais.

Molstias Vasculares

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Tabela 4: Indicaes da colocao de ltro de cava


Claramente indicado
TVP na vigncia de contraindicao para anticoagulao (ex.: Hemorragia intracraniana, acidente vascular cerebral
hemorrgico, neurocirurgia h menos de sete dias, sangramento digestivo ativo, hemoptise ativa)
TVP com complicao hemorrgica na vigncia da anticoagulao
Embolia pulmonar de repetio com paciente corretamente anticoagulado
Possivelmente uma boa indicao
Falha da anticoagulao sistmica
Potencialmente indicado, requer novos estudos para conrmao
Prolaxia em pacientes politraumatizados
Prolaxia em pacientes ortopdicos
Pr e ps-embolectomia pulmonar
Trombo utuante em ilaca ou cava
Tratamento tromboltico do segmento leo-femoral
No indicado atualmente
Tratamento de TVP em:
Pacientes com cncer
Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica
Pacientes com reserva cardaca limitada
Durante a gravidez
Pacientes transplantados
Pacientes com histria de sangramento digestivo
Prolaxia de TVP em pacientes queimados

Prognstico
A prolaxia da TVP deve ser iniciada com cuidados gerais de mobilizao precode do paciente, tanto
passiva como ativa. A elevao dos membros auxilia o retorno venoso. A deambulao e alta precoces para
que o paciente retorne a suas atividades habituais tambm importante. As medidas mecncias, como uso
de meias de compresso e aparelhos de compresso pneumtica intermitente podem ser utilizados para os
pacientes impossibilitados de andar e que no podem receber prolaxia medicamentosa, ou associadas a
esta. O mtodo mais utilizado, e acredita-se o mais ecaz, de prolaxia o medicamentoso, atravs do uso
de heparina no fracionada (5.000 UI 8/8 horas), heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40 mg/
dia), ou em casos selecionados, pelo uso de anticoagulante oral.
Uma vez ocorrida a trombose o paciente pode evoluir para morte por embolia pulmonar, cura completa nos casos de tromboses de pequenos segmentos venosos, ou para quadros de hipertenso venosa crnica.
Por isto to importante frisar a necessidade de prolaxia tanto dos pacientes clnicos como cirrgicos.
Novas pesquisas so realizadas continuamente para o melhor entendimento do processo de controle
da coagulao e novos medicamentos, capazes de oferecer proteo com menores efeitos colaterais do que a
heparina e a warfarina. Atualmente encontram-se disponveis fora do Brasil, para uso clnico, os heparindes, os pentassacrides e os inibidores diretos de trombina.

122

Molstias Vasculares

Doena Tromboemblica Venosa Ana Terezinha Guillaumon

Embolia Pulmonar
A complicao mais complexa da trombose venosa profunda a embolia pulmonar, sendo mais frequente nas tromboses proximais dos membros inferiores.
O quadro clnico amplo, e pode ser confundido com outras doenas pulmonares. Os sintomas podem variar desde pequenos surtos de dispneia, com dor pleural, tosse com escarro hemoptoico, estertores de
base e febre baixa, at evoluir para taquipneia e taquicardia, com derrame pleural, ritmo de galope, cianose
e hipotenso arterial. Algumas vezes achado em paciente com morte sbita.
Aps a suspeita clnica, deve-se realizar radiograa de trax para avaliar o parnquima pulmonar,
o qual pode revelar uma rea de enfarto em cunha. A cintilograa de perfuso (tecncio ou iodo 131)
ventilao (xennio) pode revelar uma discrepncia entre as reas ventiladas e perfundidas, conrmando o
diagnstico. Atualmente a tomograa computadorizada multi-slice pode substituir a angiograa pulmonar,
considerado exame padro ouro para a conrmao diagnstica.
O tratamento dos pacientes pouco sintomticos realizado com a anticoagulao sistmica como nos casos de
TVP. Os quadros com comprometimento hemodinmico devem ser tratados com brinolticos e mais recentemente
pela trombectomia pulmonar atravs da fragmentao e aspirao dos cogulos com tcnicas de cateterismo.

Molstias Vasculares

123

Captulo

15

Hipertenso
Venosa Crnica

Carla Aparecida Faccio Bosnardo

Pontos Essenciais no Diagnstico


Presena de edema, dermatite ocre, dermatolipoesclerose, eczema, anquilose articular
Podem ocorrer lceras recidivantes de difcil cicatrizao
Decincia no retorno venoso com manuteno da presso venosa em
nveis elevados durante a marcha

Consideraes Gerais
A hipertenso venosa crnica (HVC) doena prevalente na populao
em geral e uma das principais causas de afastamento do trabalho, o que leva a
srios problemas socioeconmicos e culturais, inuindo negativamente na qualidade de vida dos seus portadores.
Embora esteja presente em todas as idades, mais prevalente em adultos
aps a quarta dcada e na populao brasileira estima-se que cerca de 40% dos
indivduos sejam portadores dessa enfermidade, sendo que aproximadamente
1,5% apresentam a resultante nal dessa doena: a lcera.
Pode-se deni-la como alterao do funcionamento do sistema venoso
causada por incompetncia valvular venosa congnita ou adquirida, que atinge os sistemas venosos supercial (caso das varizes dos membros inferiores),
profundo (Sndrome Ps-ebtica) e/ou ambos. Neste captulo dar-se- nfase
como fator desencadeante da HVC, a que considerada uma das suas principais
responsveis, a Sndrome Ps-ebtica (sequela de trombose venosa profunda).
O sistema venoso composto por uma parte supercial responsvel pela
drenagem de 10 a 20% do uxo sanguneo e uma outra profunda, responsvel
pela maior quantidade da drenagem do uxo (entre 80 e 90 %).
O sangue venoso trazido continuamente de volta ao corao pelo bombeamento cardaco. No indivduo deitado o uxo venoso se d do sistema venoso supercial para o profundo, atravs das veias perfurantes, sendo inuenciado
pela respirao, que altera as presses torcica e abdominal. No indivduo em
Molstias Vasculares

125

Hipertenso Venosa Crnica Carla Aparecida Faccio Bosnardo

p, h a formao de uma coluna de sangue do trio direito at a extremidade dos membros, cuja presso
interna corresponde presso hidrosttica da coluna somada presso venosa normal ps-capilar. Para otimizar o retorno venoso (e consequentemente o aporte arterial e as trocas a nvel dos capilares) as veias dos
membros so dotadas de vlvulas que direcionam o sangue para o corao. A principal funo das vlvulas
, atravs do mecanismo de bomba muscular da panturrilha, esvaziar o sistema venoso durante o exerccio,
mesmo com o indivduo em p. As vlvulas isoladamente no so capazes de exercer a funo de retorno
venoso, sendo assim, as estruturas steo-musculares tambm so necessrias para essa tarefa.
O mecanismo da bomba muscular da panturrilha funciona pela contrao muscular que comprime as
veias profundas; ao mesmo tempo, as vlvulas distais se fecham impedindo o reuxo, e o sangue ejetado
em direo ao corao. Quando ocorre o relaxamento da musculatura, o sistema venoso profundo apresenta
uma queda signicativa da presso, as vlvulas distais se abrem e o sangue praticamente aspirado das veias
mais distais e das veias superciais para dentro da musculatura. Simultaneamente as vlvulas proximais se
fecham impedindo o reuxo de sangue do sistema venoso proximal para o distal. Esse mecanismo de bomba
resulta no abaixamento da presso venosa nos membros inferiores durante a marcha. Para que o mecanismo
de bomba funcione perfeitamente necessrio que o paciente apresente a musculatura em perfeito funcionamento, a articulao tbio-trsica mvel e o sistema venoso com as suas vlvulas intactas (Figura 1).

A1

A2

A3
X

2
X X

X
X

FH

FHM

FHM

Figura 1 - Sistema venoso normal. A1: setas 1, 2 e 3 indicam, respectivamente, veias profundas, superciais e perfurantes. Membro em repouso. Fluxo sanguneo ascendene. A2: contrao da musculatura
da panturrilha. a ao da bomba muscular e o fechamento das vlvulas impulsionam o sangue exclusivamente em direo ascendente. A3: relaxamento muscular. O fechamento das vlvulas impede o reuxo e
existe aspirao do sangue do sistema venoso supercial para o profundo atravs das veias perfurantes.

As vlvulas venosas, responsveis por evitar o reuxo, so destrudas quando acontece a trombose venosa
profunda. A reabsoro do cogulo formado dentro das veias leva leso das cspides valvares. Alguns indivduos apresentam defeitos congnitos nas vlvulas, funcionando como sequelas de trombose venosa profunda.
Varizes de calibre muito aumentado tambm so fonte de reuxo venoso e falha do mecanismo de bomba
126

Molstias Vasculares

Hipertenso Venosa Crnica Carla Aparecida Faccio Bosnardo

muscular. Tais situaes fazem com que a presso hidrosttica se eleve, alterando a rede capilar que se alonga e
dilata permitindo, assim, maior quantidade de sangue no seu interior e transudao de lquidos e protenas para
o espao intersticial, ocasionando inicialmente o edema das extremidades. Esse edema a princpio vespertino,
perimaleolar e cede ao repouso com os membros elevados. medida que a doena se agrava, pode comprometer
todo o membro e s o repouso no consegue mais extingui-lo. Seguem-se outras alteraes, como a cianose decorrente da congesto venosa e a dermatite ocre decorrente da deposio de hemossiderina, alteraes inamatrias
de pele e subcutneo, que iro produzir eczema de estase e prurido, levando dermatolipoesclerose e nalmente
resultar na pior complicao da Insucincia Venosa Crnica, a lcera de estase (Figura 2).

B1

B2

B3

FH

FHM

FHM

Figura 2 - Hipertenso venosa crnica. B1: membro em repouso. Aps o episdio de TVP, as veias
profundas apresentam brose da parede subsequente recanalizao, como indica a seta 1. O sistema
venoso supercial se dilata (seta 2), as veias perfurantes tornam-se incompetentes (seta 3) e as vlvulas,
insucientes (seta 4). B2: contrao. Na incompetncia valvular, o sangue impulsionado tanto no
sentido ascendente quanto no descendente, ocorrendo ainda escape para o sistema supercial atravs das
perfurantes. B3: relaxamento. Vlvulas incompetentes mantm reuxo no sentido crnio-caudal.

So duas as principais teorias que tentam explicar o que ocorre com a pele dos portadores de hipertenso venosa crnica, propiciando a formao da lcera de estase.
A primeira tem a ver com a hipertenso venosa a nvel dos capilares. Sua dilatao e alongamento
alteram a porosidade, permitindo o extravasamento de substncias como o brinognio. A brina da decorrente formaria manguitos ao redor dos capilares, o que dicultaria as trocas de nutrientes, deixando a
rea predisposta formao de lceras. A segunda j est relacionada a processos inamatrios. Acredita-se
que os leuccitos na rede capilar seriam expostos a estase, formando aglomerados leucocitrios submetidos
presso venosa elevada, levando liberao de citoquininas e radicais livres.
Molstias Vasculares

127

Hipertenso Venosa Crnica Carla Aparecida Faccio Bosnardo

Histria e Exame Fsico


O diagnstico da Hipertenso Venosa Crnica eminentemente clnico. A presena de comemorativos como edema, dermatite ocre e lceras pode facilitar o diagnstico, mas a ausncia desses sinais indica a
necessidade de uma anamnese detalhada, onde o doente deve ser questionado quanto histria de traumas
anteriores, doenas graves que o levaram a longo tempo de permanncia no leito, gestaes e antecedentes
de trombose venosa profunda e lceras. A Tabela 1 mostra as principais caractersticas da HVC.

Tabela 1: Principais achados na hipertenso venosa crnica


Edema
Dermatite Ocre
Dermatobrose ou Dermatoesclerose
Eczema de estase
Varizes
lcera de Estase
Atroa branca reas cicatriciais sem melanina

A lcera de estase tida como uma das piores complicaes da HVC, sendo assim a Tabela 2 cita suas
principais caractersticas.

Tabela 2: Caractersticas da lcera venosa por HVC


Exsudativas
Pouco ou nada dolorosas
Pruriginosas
Maleolares internas
Bordos irregulares
Normalmente espontneas
Fundo vermelho
Pouco profundas
Pigmentao ao redor

128

Molstias Vasculares

Hipertenso Venosa Crnica Carla Aparecida Faccio Bosnardo

Alm do exame fsico e da anamnese, pode-se lanar mo de exames complementares para conrmar
o diagnstico da HVC e identicar a sua causa:
No invasivos
1. Doppler de ondas contnuas: capaz de avaliar o reuxo supercial e profundo das veias um
exame simples e barato, por isso deve ser feito de rotina.
2. Ultrassonograa Dplex: utilizando a ultrassonograa modo B (imagem), alm do Doppler, avalia a
anatomia vascular. Com esse exame podemos analisar de forma no invasiva e com mais preciso as doenas
vasculares, tem boa sensibilidade, mas deve-se lembrar que examinador dependente.
3. Pletismograa a ar: Avalia o volume da perna de acordo com o uxo das veias, mede o tempo de
enchimento, frao de ejeo e volume residual, devido a isso tem grande importncia na HVC.
4. Fotopletismograa: Determina o tempo necessrio para o enchimento capilar, avaliando hipertenso
venosa nos tempos superiores a 20 segundos.
Invasivos
1. Flebograa: Indicada quando os exames no invasivos so insucientes, pode ser realizada de duas
maneiras para evidenciar problemas diferentes. Ascendente, dene obstrues e, descendente, avalia a insucincia valvular. ainda considerada como padro ouro dentre os exames diagnsticos em estudos cientcos.
2. Medida de presso no dorso do p: Atravs de puno venosa supercial mede-se o comportamento da presso com o paciente deitado, em p e durante a marcha. considerado o melhor exame siolgico
para avaliar a gravidade da doena e o prognstico. Recentemente o Prof. Dr. Joo Potrio Filho desenvolveu
tcnica no invasiva baseada na pletismograa a ar para medida indireta da presso venosa nos membros
inferiores sem a necessidade da puno venosa.

Diagnstico Diferencial
A Tabela 3 relaciona as principais causas de edema dos membros inferiores. A Tabela 4 relaciona as
principais causas de lceras dos membros inferiores.
Tabela 3: Causas de edema dos membros inferiores
Gerais

Locais

Insucincia cardaca

Hipertenso venosa

Nefropatia

Linfopatias

Hipoproteinemia

Traumtico

Drogas, hormnios

Inamatrio

Alrgico

Postural

Mixedema

Lipedema

Molstias Vasculares

129

Hipertenso Venosa Crnica Carla Aparecida Faccio Bosnardo

Tabela 4: Causas de lceras dos membros inferiores


Arterial

Aterosclerose obliterante
Tromboangite obliterante
lcera hipertensiva (de Martorell69)
Doena autoimune

Venosa

Sequela de TVP (Sndrome Ps-ebtica)


Varizes primrias

Infecciosa

Bacterianas (piodermite, osteomielite, tuberculose)


Micoses profundas (blastomicose, esporotricose)
Protozooses (leishmaniose)

Hemoptica

Policitemia vera
Anemia falciforme

Neoplsica

Carcinoma espino-celular
Melanoma

Traumtica

Radiao
Queimadura
Decbito

Fernando Martorell Otzet,


1906-1984. Cardiologista
espanhol, um dos fundadores
da especialidade da Angiologia
e Cirurgia Vascular.

69

Picada de insetos e animais


Traumatismo fsico
Necrose por injeo
Neuroptica

Leso medular
Neuropatia perifrica

Classicao
Foram propostas classicaes para caracterizar a HVC, sendo a mais
aceita atualmente a da Sociedade Americana de Cirurgia Vascular, denominada
CEAP (C - clinical signs, E - etiology, A - anatomic distribuition, P - pathophysiology).

Tratamento Clnico
O tratamento da HVC envolve uma srie de fatores que no s os medicamentos mas mudanas de hbitos de vida.
1. Repouso com os membros elevados
2. Exerccios fsicos regulares
3. Uso de medicaes vasoativas tem a funo de reduzir o edema
4. Corticoides tpicos nos eczemas
5. Compresso: Elstica e Inelstica
Elstica: As meias e ataduras elsticas tm como funo principal diminuir
o dimetro da veia, o reuxo e consequentemente a hipertenso capilar; quando
bem utilizado, esse mtodo pode resultar em melhoria da parede venosa.
130

Molstias Vasculares

Hipertenso Venosa Crnica Carla Aparecida Faccio Bosnardo

As meias apresentam como vantagem s ataduras, compresso graduada, sempre maior distal em relao ao proximal, o que favorece o retorno venoso; alm
disso, como apresentam compresses, cores, modelos e texturas diferenciadas facilitam a aceitao do doente. importante ainda ressaltar que a grande maioria dos
pacientes necessita de compresso apenas at o nvel das panturrilhas, sendo assim,
as meias so sucientes at os joelhos.
Inelstica: Os suportes inelsticos so teis ao paciente aps a cicatrizao
de lceras e no combate ao edema, no so estticos e sim ecientes, alm disso,
em pacientes com restries de movimento que necessitem de auxlio, podem
ser colocados mais facilmente do que as meias de compresso. Exemplos so: a
polaina de brim elaborada pelo Prof. Dr. George Carchedi Luccas70, e produtos
comerciais como o Circaid.

Tratamento Cirrgico
O tratamento cirrgico da HVC ainda no est completamente estabelecido,
sabe-se que quando o paciente apresenta varizes do sistema supercial com incompetncia das veias perfurantes, levando a insucincia do profundo sem leso aparente,
a cirurgia de varizes com a ligadura das perfurantes insucientes pode ser benca;
quando o doente apresenta qualquer sinal de leso profunda, a cirurgia precisa ser
muito mais pensada e nem sempre realizada. O tratamento cirrgico em indivduos
com insucincia do sistema venoso profundo reservado a pacientes graves que no
tenham apresentado qualquer melhora com o tratamento clnico conservador, so pacientes que tm a presso venosa muito aumentada quando deambulam, o que acaba
gerando intensa dor, chamada claudicao venosa. Para que esta restaurao seja indicada, alm dos sintomas, so necessrios estudos siolgicos para provar que a leso
hemodinamicamente signicativa; isto se faz necessrio porque a chance de sucesso
dos procedimentos pequena, principalmente a longo prazo. Dentre as principais
tcnicas para a correo cirrgica, temos:
1. Pontes venosas enxertos veno-venosos que ultrapassem a leso.
2. Criao de novas vlvulas competentes atravs de valvuloplastias e ou
transplantes valvulares.
3. Recanalizao endovascular e colocao de stents, especialmente no tratamento da trombose da veia ilaca. A utilizao desta tcnica tem mostrado, pelo
menos a mdio prazo, reduo importante dos sintomas.

George Carchedi Luccas,


1946- . Cirurgio vascular, Professor Livre-docente da Disciplina de Molstias Vasculares da
Faculdade de Cincias Mdicas
da Universidade Estadual de
Campinas.
70

Paul Gerson Unna,


1850-1929. Dermatologista
alemo.

71

lcera Venosa
Devido ao fato de ser ela a pior complicao da HVC, vale a pena salientar
algo a respeito do seu tratamento. Todas as lceras necessitam de higiene local e, para
que isso se torne possvel, necessrio que algumas orientaes sejam seguidas.
Existe uma innidade de curativos que tm como objetivo a cicatrizao
das lceras, sendo o mais antigo e, talvez, mais conhecido a Bota de Unna71,
curativo feito a base de xido de zinco, glicerina e gelatina, associado a bandagens inelsticas (atadura de gaze); desenvolvido no sculo XIX e til at os dias
atuais. exvel, apesar de inelstico, o que permite ao paciente certa liberdade
para deambular. Alm dela, temos os curativos sintticos, entre os quais podemos citar os hidrocoloides, os bioativos, alginato de clcio e sdio, carvo
ativado, sacarose, dentre outros. Nenhum deles perfeito, mas para que possam
existir bons resultados, devem ser capazes de isolar a rea da lcera conferindo
Molstias Vasculares

131

Hipertenso Venosa Crnica Carla Aparecida Faccio Bosnardo

um ambiente livre de bactrias e com temperatura controlada, no apresentar partculas txicas e que, ao
ser removido, no retire o tecido de granulao. Outra maneira so os enxertos de pele total e os enxertos
de clulas. Tm como vantagem serem feitos do prprio paciente, o que elimina o risco de alergias e rejeies. O ponto fundamental, no entanto, o reconhecimento de que se no houver o controle do edema,
no ocorrer a cicatrizao da lcera. Para tanto, pode-se utilizar enfaixamentos inelsticos como a Bota
de Unna, polainas de brim como a desenvolvida pelo Prof. Dr. Luccas e outros modelos comerciais, ou
atravs de enfaixamentos elsticos. O mais utilizado atualmente o curativo multicamadas, onde associa-se
um curativo oclusivo do tipo hidrocoloide, um enfaixamento inelstico e por cima deste um enfaixamento
elstico com a presso graduada (ex.: Proguide).
A lcera de estase, alm de ser a pior complicao da HVC, uma doena de difcil tratamento porque
apresenta muitas recidivas, principalmente no caso da insucincia do sistema venoso profundo. importante salientar que o simples fechamento da lcera no signica a cura da doena, portanto cabe ao mdico
orientar seu paciente a respeito das causas que o levaram a ter a lcera e dos riscos das recidivas, incentivando-o, principalmente, na preveno atravs da sioterapia, repouso e compresso elstica ou inelstica
ou cirurgia quando for o caso (o LASER endovenoso uma boa indicao para o tratamento do reuxo
supercial nestes pacientes), para que assim possa ter uma qualidade de vida melhor.

132

Molstias Vasculares

Captulo

16

Linfedema

Jos Luiz Cataldo

Consideraes Gerais
O sistema linftico desempenha diversas aes na homeostase tecidual e
uma disfuno em um determinado segmento corpreo no s acarreta edema
localizado, mas tambm alteraes histolgicas teciduais com proliferao brtica, aumento da lipognese e diminuio da imunidade do local afetado.
O diagnstico precoce possibilita a implantao de aes teraputicas que
retardam a evoluo para as formas avanadas, com graves repercusses funcionais e estticas e que alteram a qualidade de vida dos portadores de linfedema.
Linfedema uma doena crnica que se manifesta pelo acmulo de lquido intersticial e alteraes teciduais ocasionados por insucincia da circulao
linftica. O edema resultante apresenta caractersticas prprias que o diferencia
daqueles decorrentes de outras manifestaes clnicas. As estruturas que compem o sistema linftico esto apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1: Estruturas anatmicas que compem o sistema linftico:


Estrutura de absoro
Linfticos iniciais
Estruturas de conduo
Coletores linfticos aferentes
Coletores linfticos eferentes
Troncos linfticos
Ductos linfticos
Estruturas de ltrao
Linfonodos

Molstias Vasculares

133

Linfedema Jos Luiz Cataldo

A linfa produzida no tecido intersticial absorvida pelos linfticos iniciais e


conduzida aos linfonodos regionais pelos vasos coletores aferentes. Aps a ltrao e adio de clulas imunolgicas nos linfonodos, os vasos coletores eferentes
dirigem a linfa para estruturas de conduo mais complexas, como os troncos
linfticos e cisterna do quilo. Os ductos linfticos, compostos pelo ducto torcico
e ducto linftico direito, conduzem a linfa em direo ao sistema venoso e respectivamente terminam na juno venosa subclvia-axilar esquerda e direita.
O edema do membro pode ocorrer por um defeito no sistema linftico,
resultando em um edema com as caractersticas do linfedema, ou por um excesso na produo de lquido isoladamente, estando o sistema linftico ntegro.
Neste ltimo caso as diferentes causas do edema (Tabela 2) constituem o diagnstico diferencial do linfedema e o edema classicado como uma insucincia dinmica da drenagem de lquido (o sistema linftico est ntegro) e no
diagnstico de linfedema. O linfedema propriamente dito pode decorrer de
defeitos congnitos na quantidade de vasos linfticos (hipogenesia ou agenesia)
quando chamado de primrio, ou de defeitos adquiridos que resultam na
destruio dos vasos linfticos, quando recebe o nome de secundrio. A Tabela
3 apresenta a classicao etiolgica dos linfedemas. A tabela 4 apresenta os
diferentes estdios clnicos do linfedema (classicao de Mowlem72 (1948)).

Tabela 2: Causas de edema dos membros


Arthur Rainsford Mowlem,
1902-1986. Cirurgio plstico
neozelands naturalizado ingls.

72

William Forsyth Milroy,


1855-1942. Clnico Americano.

Insucincia Mecnica = Linfedema

Insucincia Dinmica = Edema


NO Linftico

Ocorre pela reduo da capacidade de


drenagem do sistema linftico.

O sistema linftico est ntegro.

O volume produzido de lquido


intersticial normal. O edema
composto por uma alta concentrao
de protenas.

O volume produzido de lquido intersticial


tanto que excede a capacidade de drenagem do sistema linftico normal.

Observa-se nos linfedemas congnitos,


primrios e secundrios a infeco,
traumas, radioterapia, entre outros.

Ocorre na hipoproteinemia, trombose venosa profunda, insucincia venosa crnica,


insucincia cardaca, insucincia renal,
processos inamatrios (ps-cirrgico,
trauma, infeco, etc.) e postural.

73

Tabela 3: Classicao etiolgica dos linfedemas


Primrio:

Secundrio:

1. Congnito: Esto presentes desde o nascimento, como no linfedema congnito


familiar (Doena de Milroy73), nas bridas
amniticas e em algumas angiodisplasias.

Ocorre devido a alguma doena ou condio clnica lesiva s estruturas linfticas,


como infeco, neoplasia, lariose, traumatismo, cirurgia, radioterapia, reuxo quiloso, hipoproteinemia e insucincia venosa.

2. Precoce: Aparece entre o nascimento e


os 35 anos de idade.
3. Tardio: Aparece aps os 35 anos de idade.
134

Molstias Vasculares

Linfedema Jos Luiz Cataldo

Tabela 4: Classicao do linfedema segundo o estdio clnico


Grau I: melhora com 24 a 48 hs. de repouso
Grau II: no melhora com 24 a 48 hs. de repouso
Grau III: no melhora com 24 a 48 hs. de repouso e h alteraes cutneas

Quadro Clnico
Caracterizado basicamente por:
a) Aumento progressivo do volume da regio afetada
b) Edema intersticial
c) Transformao gradativa para brose tecidual
d) Crises frequentes de linfangites
e) Possibilidade de evoluo para formas elefantisicas

Diagnstico
O diagnstico do linfedema essencialmente clnico e estabelecido por
uma anamnese detalhada. A idade do paciente, quando do aparecimento dos
sintomas, permite classicar os linfedemas primrios.
Antecedentes de doenas neoplsicas, cirurgias, radioterapia, tuberculose
ganglionar, toxoplasmose, blastomicose e pacientes provenientes de reas endmicas para lariose, indicam a causa dos linfedemas secundrios.
O Sinal de Stemmer74 a manifestao clnica mais precoce dos linfedemas
primrios, caracterizado pelo espessamento cutneo da base do segundo artelho.

Stemmer R. Dermatologisa
francs de Strasbourg.

74

Mtodos de Avaliao
Os exames complementares so teis para a avaliao do grau de comprometimento da circulao linftica, quanticao do edema intersticial e para dimensionar as diferenas volumtricas entre os membros com linfedema. So eles:
Perimetria
Consiste na medida do permetro nos diversos segmentos dos membros
com o auxlio de uma ta mtrica. Deve ser sempre comparativo entre o membro com linfedema e o contralateral.
Pneumopletismograa
Mtodo de avaliao quantitativa do volume de lquido acumulado em uma
determinada regio do membro com linfedema. Utiliza um manguito de presso acoplado a um pletismgrafo computadorizado. O pletismgrafo ir registrar
gracamente a variao de volume da regio avaliada submetida a uma presso
conhecida que corresponde ao deslocamento do lquido intersticial acumulado.
Linfocintilograa
Utiliza istopo radioativo agregado a molcula de alto peso molecular que
injetado no interstcio e transportado pelo sistema linftico. O radioistopo mais
utilizado o tecncio 99m ligado a uma macromolcula de Dextran 500. A injeo
Molstias Vasculares

135

Linfedema Jos Luiz Cataldo

subdrmica e realizada no espao interdigital de ambas as extremidades a serem avaliadas. considerado o


mtodo de escolha para avaliao da circulao linftica.
Padres de normalidade:
Simetria das imagens
Grupo nico de coletores linfticos
Ausncia de circulao colateral
Presena de linfonodos regionais
Ausncia de linfonodos profundos
Ausncia de reuxo drmico (estase de linfa)

Tratamento
Apesar dos avanos nos conhecimentos sobre a circulao linftica e as doenas que acometem este
segmento do sistema circulatrio, o tratamento ainda considerado paliativo. Tanto o tratamento clnico,
como o cirrgico, so incapazes de promover resultados uniformes e denitivos. O tratamento clnico conservador do linfedema a base para a maioria dos casos. Consiste na denominada Terapia Fsica Complexa
(TFC), cujos objetivos principais so:
a) Reduzir o edema intersticial.
b) Diminuir as complicaes.
c) Retardar a evoluo para formas elefantisicas.
d) Recuperar a funcionalidade do membro.
e) Minimizar o impacto psicossocial.
A Terapia Fsica Complexa constituda por um conjunto de aes teraputicas assim relacionadas:
a) Drenagem linftica manual.
b) Compresso pneumtica sequencial.
c) Conteno inelstica (faixas inelsticas).
d) Conteno elstica (meias e braadeiras).
e) Tratamento das leses de pele.
f ) Exerccios miolinfocinticos.
A TFC composta por duas fases de tratamento:
1) Fase Descongestiva
Reabsoro do edema
Regresso das alteraes teciduais
Sesses de tratamento mais frequentes
Conteno inelstica do membro
Exerccios miolinfocinticos
Cuidados com a pele
2) Fase de Manuteno
Manter os resultados da fase descongestiva
Sesses de tratamento com menor frequncia
Conteno elstica do membro
Exerccios miolinfocinticos
Cuidados com a pele
O tratamento medicamentoso utiliza algumas drogas que tm ao na protelise tecidual, estimulam a contratilidade dos vasos coletores e diminuem a permeabilidade capilar, como a Diosmina, a Cumarina e a Hesperidina
136

Molstias Vasculares

Linfedema Jos Luiz Cataldo

e podem ser utilizadas com a TFC. O tratamento cirrgico atualmente apresenta indicaes restritas, como o
tratamento do linfedema penoescrotal e a correo de grandes deformidades (dermolipectomias e lipoaspirao).

Complicaes dos Linfedemas


Como toda doena crnica, o linfedema tem uma evoluo lenta e as alteraes teciduais podem ser
minimizadas com o diagnstico precoce e o tratamento adequado. As principais complicaes so:
a) Erisipelas recidivantes.
b) Transformao brtica tecidual.
c) Evoluo para formas elefantisicas.
d) Malignizao (linfangiossarcoma).
Ateno especial deve ser tomada na preveno de erisipelas recidivantes. A erisipela consiste em infeco da
pele usualmente pelo Streptococcus epidermidis, podendo ocorrer concomitantemente o acometimento dos vasos linfticos caracterizando uma linfangite ascendente. As erisipelas costumam comear como quadro infeccioso
prodrmico, com febre alta (chegando a 39-40 C) acompanhada de calafrios e seguida de sudorese profusa. Aps
vrias horas aparece o quadro de eritema, dor e calor caractersticos do acometimento cutneo que, se no tratado,
rapidamente evolui para edema com maior consistncia da pele e formao de bolhas serosas ou hemticas. Em
casos mais graves pode ocorrer a necrose da pele. Concomitantemente ocorre aumento de volume dos linfonodos
inguinais, que se tornam dolorosos e em alguns casos percebe-se o trajeto da veia safena interna avermelhado e
quente (corresponde aos vasos linfticos que acompanham a veia). Ao exame dos ps pode-se perceber uma porta
de entrada, que tipicamente corresponde a rachaduras em virtude de micose interdigital.
As erisipelas devem ser tratadas com antibioticoterapia voltada para germes Gram positivos encontrados na comunidade. Responde rapidamente ao tratamento se o paciente permanecer em repouso com o
membro elevado e iniciar a antibioticoterapia precocemente. Para evitar novos surtos de erisipela recomenda-se a prolaxia com penicilina benzatina a cada 21 dias por pelo menos seis meses aps o ltimo episdio,
e o controle rgido da micose interdigital com antifngico apropriado. O uso de meia elstica e a higiene
rigorosa dos ps tambm auxilia na preveno.
Lembrar que a cada surto de erisipela ocorre a destruio progressiva de mais vasos linfticos, agravando
o quadro de linfedema e favorecendo o aparecimento da brose tecidual e posteriormente da elefantase.

Molstias Vasculares

137

Captulo

17

Isquemia Visceral

Ana Terezinha Guillaumon,


Eduardo Faccini Rocha e
Fbio Hsemann Menezes

a) Hipertenso Renovascular
Consideraes Gerais
A hipertenso renovascular ocorre em 2% a 7% dos casos de hipertenso
arterial sistmica, sendo mais comum no sexo feminino e na raa branca. As
causas mais comuns desta doena so: doena aterosclertica oclusiva, displasia
bromuscular e arterites.
A aterosclerose a principal causa da hipertenso renovascular e em um
tero dos casos ocorre pelo crescimento e extenso de placa de ateroma que se
inicia na aorta e se estende at as artrias renais. H a possibilidade de que, por
ser a doena aterosclertica sistmica, existam outros focos de doena oclusiva
crnica concomitante a doena de artrias renais. O aparecimento de hipertenso arterial no paciente idoso sugere o comprometimento da artria renal pela
aterosclerose. A ocorrncia da displasia bro-muscular em artrias renais acomete mais o seu tero mdio e distal, em indivduos jovens do sexo feminino, com
idade variando de vinte cinco a cinquenta anos. A camada mais comprometida
a mdia, principalmente a lmina elstica interna. A arterite que mais comumente compromete as artrias renais a arterite descrita por Takayasu75.
A diminuio da presso de perfuso renal leva ativao do sistema renina-angiotensina e aldosterona. A angiotensina I vai ativar a angiotensina II, que
atua como substncia vasoconstritora; a aldosterona vai promover a reabsoro
de sdio e gua, que ocasionar um aumento da presso arterial.

Histria e Exame Fsico


Mikito Takayasu,
1860-1938. Oftalmologista
japons.
75

A histria clnica peculiar, pois quando a causa da hipertenso a displasia bromuscular, esta ocorre em jovens, na raa branca, sem antecedente
familiar de hipertenso; quando a etiologia a doena aterosclertica, sabemos
que esta acomete a terceira idade, com sintomas de ocluso ou semiocluso em
Molstias Vasculares

139

Isquemia Visceral Ana Terezinha Guillaumon, Eduardo Faccini Rocha e Fbio Hsemann Menezes

outros locais do corpo. A hipertenso renovascular apresenta como caracterstica a elevao dos valores da presso sistlica e diastlica, sendo a diastlica
geralmente acima de 120 mmHg e de difcil controle, no respondendo aos
anti-hipertensivos.
Ao exame clnico podemos encontrar sopro sistlico abdominal lateral cicatriz umbelical, mas pode estar ausente. O edema s est presente
quando o doente j apresenta insucincia renal e ao ocorrer em doentes acima
de 50 anos, evolui para tratamento hemodialtico em 25% dos casos.

Exames Complementares

Sven-Ivar Seldinger,
1921-1998. Radiologista sueco.

76

O diagnstico essencialmente clnico, consubstanciado pelos exames


complementares de dosagens laboratoriais bioqumicas e de imagem. Ao se suspeitar da hipertenso de origem renal, realizamos os exames de dosagem de
ureia, creatinina, sdio, potssio e o clearance de creatinina. Apresentam como
resultado um aumento de ureia e creatinina, indicando dcit de ltrao renal,
porm importante ressaltar que quando a doena renal unilateral, pode ocorrer
compensao da funo renal pelo rim no acometido, ou hiperltrao, que
vai mascarar o quadro, com perda progressiva da funo renal. Nestes casos o
clearance ter um signicado maior por comparar os valores da creatinina srica
e urinria.
O estudo radioisotpico com o renograma com Tecncio e com cido
dietil-triamino paractico (DTPA) com estmulo com captopril oferece dados
da mdia de ltrao renal de cada rim independentemente. Lembramos que
o renograma s pode ser valorizado quando a doena renal for unilateral, pois
sua interpretao depende da comparao entre os dois rins. J o DTPA fornece
dados mais precisos da funo de cada rim.

Exames de Imagem
A ultrassonograa dplex um exame no invasivo, que fornece estimativa da estenose e do uxo da artria renal, sendo utilizado como triagem para
diagnstico; porm por ser examinador dependente e com diculdades na obteno de imagem dedigna em doentes com abdmen globoso ou obesos, pode
conduzir a um equvoco.
A arteriograa exame em que se faz o cateterismo da aorta e das artrias
renais seletivamente pela tcnica de Seldinger76 e aps injeo de contraste iodado. A imagem captada pelos raios-X. Localiza anatomicamente a estenose
renal e o aspecto da aorta. Este exame muito importante na programao da
correo operatria, porm pelo fato de injetar contraste iodado, que potencialmente txico e excretado pelo rim, pode levar a sobrecarga renal, piora da
funo e insucincia renal.
Na angiorressonncia o meio de contraste o gadolneo, cuja excreo se
d no trato gastrointestinal e, portanto, no tem tanta possibilidade de piora da
funo renal, porm pode apresentar magnicao da estenose, o que compromete a deciso de correo.
A angiotomograa o exame mais atual, que apresenta necessidade de
menor volume de contraste iodado, portanto menor risco de piora da funo
renal, com maior capacidade de reconstruo tridimensional e com melhor preciso diagnstica.
140

Molstias Vasculares

Isquemia Visceral Ana Terezinha Guillaumon, Eduardo Faccini Rocha e Fbio Hsemann Menezes

O diagnstico diferencial deve ser feito com a doena miocrdica hipertrca ou doena isqumica,
pois essas podem levar a nefrosclerose arteriolar renal com consequente comprometimento da funo renal;
e das doenas nefropticas que esto evoluindo para insucincia renal.

Tratamento Cirrgico
O tratamento da estenose da artria renal tem como nalidade primeira o controle da hipertenso
arterial sistmica e evitar a consequente perda da funo renal. A presso arterial nesses doentes de difcil
controle, com presso diastlica alta, frequentemente sendo necessria a utilizao de mais de trs drogas em
altas doses. A cirurgia est indicada nessa situao de hipertenso refratria, ou quando houver estenose
bilateral das artrias renais maior do que 60%, estenose unilateral com evidncias de comprometimento da
funo renal, estenose em rim nico, falncia renal aguda em doentes submetidos a tratamento com drogas
inibidoras da enzima conversora da angiotensina ou quando houver recorrncia de edema pulmonar consequente a hipertenso no controlada. A ltrao glomerular considerada depletada quando estiver igual
ou menor que 50 ml/min, com creatinina srica superior a 1,5 mg/dl.
A operao convencional para correo da estenose renal, com abordagem aberta foi bastante discutida em face aos resultados obtidos; talvez consequncia da seleo dos doentes, pois apenas os mais comprometidos eram encaminhados ao tratamento.
A tcnica endovascular deve ser utilizada em doentes com preparo de hidratao adequada j no perodo em que se faz a arteriograa. Nos casos em que o doente apresenta comprometimento da funo renal,
a administrao de n-acetil cistena vai proteger o rim da sobrecarga pelo contraste iodado, bem como a
utilizao de heparina intravenosa. Atualmente os servios de endovascular tm realizado o exame arteriogrco apenas no incio do procedimento, considerando que os exames de imagem no invasivos fornecem
subsdios diagnsticos sucientes para a programao cirrgica.
No procedimento endovascular se faz necessria a atuao de um anestesiologista qualicado para
realizar os controles sistmicos do doente e, se necessrio, aprofundar a anestesia, visto que a maioria dos
procedimentos feita com anestesia local. No perodo ps-operatrio, aps a angioplastia e colocao do
stent, os doentes so submetidos a anti-agregao plaquetria com clopidogrel por um perodo de trinta dias
e, em casos selecionados, cido acetil saliclico na dose de 200 miligramas por dia.
O resultado considerado bem sucedido quando houver: correo total da estenose ou uma estenose
residual igual ou inferior a 30%; estabilizao da funo renal e controle da hipertenso (Figura 1).
O acompanhamento do doente deve ser feito por um perodo de dois anos, pois as reestenoses ocorrem mais comumente neste intervalo. Deve ser realizado com ultrassonograa dplex e qualquer alterao,
como aumento da velocidade sistlica ou/e diastlica, aumento da presso arterial sistmica e/ou alterao
clnica e funcional sugestiva de reestenose, deve levar realizao de estudo radioisotpico, seguido ou no
de exames de imagem mais precisos.
As complicaes que podem ocorrer em cirurgias endovasculares so classicadas em menores e maiores. Dentre as complices menores temos: sangramento no local de acesso ou formao de pseudoaneurisma em cerca de 5% dos casos; leses de ntima causadas pelo cateterismo ou pela prpria angioplastia
com quebra da placa de ateroma; leso de ntima com descolamento desta e obstruo da luz arterial;
hematoma perirrenal causado pela leso parenquimatosa ou perfurao com o o guia, cujas estatsticas
na literatura variam entre 6% e 36%. Entre as leses maiores podemos encontrar: embolizao renal
ou dos membros por trombo ou fragmento de placa de ateroma que na literatura varia entre 1% e 8%;
trombose da artria renal; perfurao da artria renal durante a insuao do balo de angioplastia, sendo
ocorrncia mais comum em mos inexperientes; embolizao do stent; colocao equivocada anatomicamente e infeco.
As complicaes tardias mais comuns so: reestenoses, principalmente nos doentes com displasia bromuscular (aproximadamente 10% dos casos) e nos aterosclerticos quando no se utilizou stent (aproximadamente 2,7% dos casos).
Molstias Vasculares

141

Isquemia Visceral Ana Terezinha Guillaumon, Eduardo Faccini Rocha e Fbio Hsemann Menezes

Figura 1 - Estenose de artria renal pr-tratamento(A) e ps-colocao de stent(B).


Jean Riolan, 1580-1657.
Clnico e siologista francs.

77

Sir David Drummond,


1852-1932. Clnico ingls.

78

b) Isquemia Mesentrica
Pontos Essenciais no Diagnstico
Isquemia crnica: dor abdominal ps-prandial, emagrecimento, pode
haver diarreia. Doena aterosclertica em outros territrios.
Isquemia aguda: dor abdominal muito forte e desproporcional ao exame
fsico do abdmen. Presena de causas emblicas ou distrbio hemodinmico
produzindo baixo dbito (desidratao, caquexia, insucincia cardaca).

Consideraes Gerais
A isquemia visceral quadro mais raro do que a isquemia das extremidades.
Este fato se deve rica rede de anastomoses naturais existente entre os ramos das
principais artrias nutridoras dos rgos abdominais (Figura 2). Com exceo das
artrias renais, que so artrias de vascularizao terminal, os demais ramos da
aorta abdominal formam arcadas vasculares dentro do mesentrio, permitindo a
interligao entre os diversos ramos. As principais anastomoses so:
Artrias pancretico duodenais superiores (ramos da gastroduodenal
heptica tronco celaco) e inferiores (ramos da mesentrica superior).
Artrias ileocecoapendico-clica, clica direita e clica mdia (ramos da
mesentrica superior) e clica esquerda (ramo da mesentrica inferior), atravs
da arcada marginal do colo, tambm conhecida como arcada de Riolan77 ou
artria marginal de Drummond78.
Artrias retais superiores (ramos da mesentrica inferior) e retais mdias e
inferiores (ramos da artria ilaca interna). A transio entre o reto e o sigmoide
142

Molstias Vasculares

Isquemia Visceral Ana Terezinha Guillaumon, Eduardo Faccini Rocha e Fbio Hsemann Menezes

uma rea especialmente vulnervel isquemia em virtude dos vasos que nutrem
esta regio serem os extremos da arcada marginal do clon e os ramos retais da
mesentrica inferior, de forma que local mais frequente de necrose de clon nos
casos de ligaduras da mesentrica inferior (como ocorre na cirurgia do aneurisma
de aorta abdominal, especialmente nos casos de aneurisma roto onde ocorre simultaneamente hipotenso arterial). O ponto onde a artria mesentrica inferior
se divide em retal superior e o ltimo ramo para o sigmoide chamado de ponto
crtico de Sudeck79, pois acredita-se que as ligaduras da mesentrica inferior devem ser realizadas proximalmente a este local para permitir que as artrias retais
possam nutrir o sigmoide distal e vice-versa.
OBS: as artrias gstrica esquerda (ramo do tronco celaco) e gstrica
direita (ramo da heptica) e as artrias gastroepiploica direita (ramo da gastroduodenal heptica) e a gastroepiploica esquerda (ramo da artria esplnica)
formam importante ligao entre os ramos do tronco celaco, mas no formam
anastomose diretamente com os ramos da mesentrica superior.

tronco
celaco
heptica
esplnica
Paul Hermann Martin
Sudeck, 1866-1938. Cirurgio
alemo.

79

pancretica
duodenais
sup e inf

arcada
de Riolan
clica
mdia

mesentrica
superior

clica E

mesentrica
inferior
ponto
crtico de
Sudeck

retais
superiores

FHM

Figura 2 - Anatomia dos troncos vasculares do intestino.

Molstias Vasculares

143

Isquemia Visceral Ana Terezinha Guillaumon, Eduardo Faccini Rocha e Fbio Hsemann Menezes

A decincia circulatria pode ser decorrente de causas locais, como trombose do tronco arterial ou do sistema venoso e embolia para os ramos arteriais,
ou de causas sistmicas, como estados de baixo dbito cardaco, hipotenso arterial, vasoconstrico generalizada, desidratao.
As apresentaes clnicas mais comuns so:
1. Isquemia crnica
2. Isquemia aguda
3. Isquemia no oclusiva
4. Trombose venosa
5. Colite isqumica

Mikito Takayasu, 1860-1938.


Oftalmologista japons.

80

1. A isquemia crnica na maioria das vezes causada pela obstruo de


dois ou mais troncos arteriais por placas de ateroma. Devido lenta instalao
da obstruo e rica rede colateral, o achado clnico raro, sendo mais comum em mulheres aps a sexta dcada de vida. O paciente apresenta quadro
de claudicao intestinal, caracterizado por dor abdominal que se inicia cerca
de trinta minutos aps a alimentao, sendo do tipo clica e com durao at
de trs horas. Quanto maior a quantidade ingerida de alimentos maior a dor,
o que leva o paciente a se alimentar cada vez menos, evoluindo com perda de
peso e desnutrio. Pode ocorrer diarreia pela m absoro dos alimentos, mas
sintoma menos comum.
Existem outras causas mais raras de isquemia crnica, sendo a arterite de
Takayasu80 a mais comum. A Tabela 1 apresenta as principais causas a serem
pesquisadas na isquemia mesentrica crnica.

Tabela 1 Principais causas nos quadros de isquemia mesentrica crnica


Aterosclerose 90%
Arterites arterite de Takayasu, tromboangete obliterante, ps-radioterapia, etc.
Colagenoses esclerose sistmica, lpus eritematoso sistmico, artrite reumatoide
Drogas derivados do ergot, cocana, digitlicos, -adrenrgicos (utilizados em
terapia intensiva)
Displasia bro-muscular
Disseco arterial
Compresso pelo ligamento arqueado mediano do diafragma

Ao exame fsico os achados so pobres, encontrando-se o paciente emagrecido e com sinais de desnutrio (perda do turgor cutneo, cabelos quebradios
e nos, anemia e perda da massa muscular). O exame do abdmen no revela
massas e pode-se auscultar sopros na regio do epigstrio. O achado de obstruo arterial em outros territrios sugere a etiologia de aterosclerose.
O diagnstico diferencial deve incluir pesquisa de lcera pptica, pancreatite, colecistopatia crnica calculosa, doena diverticular e inamatria do clon
e presena de neoplasia maligna.
144

Molstias Vasculares

Isquemia Visceral Ana Terezinha Guillaumon, Eduardo Faccini Rocha e Fbio Hsemann Menezes

Na complementao diagnstica, o teste de absoro intestinal foi praticamente abandonado devido


a baixa correlao clnica. Os exames de imagem podem conrmar o diagnstico. A ultrassonograa dplex
pode demonstrar a obstruo ou estenose do tronco celaco e da mesentrica superior, mas dicilmente visualiza a mesentrica inferior. Tambm a capacidade de se visualizar os ramos viscerais depende da presena de
gases nas alas intestinais. Por ser exame no invasivo e de fcil execuo, presta-se bem triagem, uma vez
que um exame tecnicamente satisfatrio e que demonstre a normalidade das artrias viscerais praticamente
afasta a etiologia aterosclertica e a arterite da aorta.
A arteriograa o exame de imagem que conrma a presena de leso arterial, seja ela uma placa de
ateroma na origem da artria, embolia, processo de arterite ou espasmo arterial. A arteriograa digital por
subtrao deve ser realizada em dois planos para poder visualizar a origem dos troncos arteriais na parede
anterior da aorta. Tanto a arteriograa pela tomograa computadorizada (multi-slice) ou pela angiorressonncia podem substituir a arteriograa convencional, sendo menos invasivas e permitindo as reconstrues
em trs dimenses, as quais auxiliam no estudo da anatomia vascular.
O tratamento da isquemia crnica consiste em corrigir a estenose de pelo menos um tronco arterial
(geralmente da mesentrica superior). Pode ser realizada por cateterismo e angioplastia com colocao de
stent, quando possvel a passagem de o guia pela leso obstrutiva, sendo a tcnica de escolha atualmente.
Se no for possvel tecnicamente pode-se realizar a revascularizao cirrgica das artrias atravs de prtese
ou enxerto de safena a partir da aorta. A endarterectomia da aorta na regio da origem dos ramos viscerais
outra alternativa, mas apresenta elevada morbi-mortalidade.
2. A isquemia aguda de causa arterial pode ser emblica ou trombtica. A Tabela 2 apresenta ainda
outras causas para a isquemia mesentrica aguda a serem consideradas no diagnstico diferencial.

Tabela 2 Diagnstico diferencial na etiologia de isquemia intestinal aguda


Embolia de fonte cardaca (mais comum) brilao atrial, ps infarto agudo, insucincia
cardaca, doena de vlvulas

40%-50%

Placa de ateroma com episdio agudo de trombose

20%-35%

Isquemia intestinal no oclusiva

20%-30%

Embolia de fonte no sistema arterial aneurismas de aorta, placa ulcerada em aorta,


invaso tumoral

Raros

Disseco de aorta e dos ramos viscerais

Raros

Estados de trombolia levando a trombose arterial

Raros

Trombose venosa dos vasos mesentricos/porta

5%

O quadro clnico corresponde a dor abdominal de fortssima intensidade, onde os achados ao exame
fsico do abdmen no so to pronunciados. A dor contnua e aumenta de intensidade com o tempo.
Podem ocorrer vmitos e menos frequentemente diarreia. O paciente rapidamente apresenta queda do
estado geral, com sinais de hipotenso por seqestro de lquido, taquicardia, sudorese e sinais de baixa perfuso perifrica, podendo evoluir para bito em horas. O abdmen, inicialmente inocente ao exame fsico,
apresenta distenso progressiva, com diminuio dos rudos hidroareos e, nas fases mais avanadas, pode
evoluir para sinais de irritao peritonial com descompresso brusca dolorosa.
Os exames laboratoriais so inespeccos mas chama a ateno a leucocitose elevada. A radiograa
simples de abdmen inespecca no incio do quadro, podendo revelar distenso de delgado com nvel
hidroareo. Nas fases mais avanadas encontra-se gs na parede intestinal e no sistema portal, sinalizando
Molstias Vasculares

145

Isquemia Visceral Ana Terezinha Guillaumon, Eduardo Faccini Rocha e Fbio Hsemann Menezes

necrose das alas, podendo ocorrer pneumoperitnio. Em virtude da distenso abdominal, a ultrassonograa dplex pouco utilizada, preferindo-se a angiotomograa/ressonncia ou arteriograa convencional
para rapidamente conrmar o diagnstico e programar a teraputica. A laparoscopia tambm pode revelar
o sofrimento isqumico das alas intestinais em uma fase mais avanada.
Do ponto de vista anatmico as tromboses arteriais produzem isquemias em reas maiores do intestino por haver obstruo desde o tronco arterial. As embolias tendem a preservar reas do intestino proximal,
uma vez que os mbolos, ao entrarem na artria mesentrica, iro se alojar nos ramos mais distais, permitindo assim a irrigao das partes mais proximais. Pelo fato do tronco celaco sair em ngulo de 90 da aorta,
mais dicilmente acometido por quadros de embolia.
O tratamento feito separando-se duas situaes: 1) quando h extensa necrose intestinal laparotomia, opta-se apenas pela sedao e alvio da dor do paciente. 2) quando h intestino vivel, realizada a
resseco dos segmentos intestinais necrosados, usualmente deixando-se a reconstruo do trnsito intestinal para uma segunda etapa, procedendo-se tambm desobstruo arterial, que pode ser realizada por
embolectomia nos casos de embolia, ou por angioplastia ou restauraes arteriais com safena nos casos de
tromboses. Em virtude da necessidade de laparotomia, a tromblise qumica no est indicada.
3. A isquemia mesentrica aguda por causa no obstrutiva corresponde a quadros de baixo dbito
cardaco ou vasoconstrico induzida por uso de drogas. Os exames de imagem revelam a perviedade dos
troncos arteriais e o tratamento consiste na correo do fator causal. Durante a realizao da arteriograa,
pode-se injetar vasodilatadores diretamente na rvore arterial mesentrica (usualmente papaverina).
4. A trombose mesentrica venosa causa incomum de isquemia. Ocorre quando h colaterais insucientes para garantir a adequada drenagem do sangue venoso, levando a edema e congesto venosa das
alas e, posteriormente, a infarto e necrose intestinal. Geralmente a veia acometida a mesentrica superior
juntamente com o sistema portal. As causas mais comuns esto citadas na Tabela 3.

Tabela 3 Causas de trombose venosa mesentrica


Trombolias (anticoagulante lpico, anticorpos antifosfolpides)
Alterao da coagulabilidade (gravidez, uso de anticoncepcionais orais, policitemia vera, trombocitose, neoplasias)
Processos inamatrios abdominais (pancreatite, peritonites, doena inamatria do clon)
Cirrose, esplenomegalia, ps-esclereoterapia de varizes esofgicas
Ps-trauma abdominal ou cirurgia abdominal

O quadro clnico, os achados de exame fsico e exames complementares so os mesmos da trombose


arterial. Em geral a clnica menos acentuada e a ocorrncia de sinais de sangramento digestivo mais frequente. Nos casos de trombose venosa, o melhor exame a tomograa, pois pode demonstrar a obstruo
dos vasos venosos. O tratamento, quando no h necrose de alas, consiste na anticoagulao sistmica,
podendo-se realizar tromblise em casos selecionados. Quando ocorre a necrose de alas, a mortalidade
muito alta e o tratamento consiste na resseco das alas afetadas e anticoagulao em seguida.
5. A colite isqumica na maioria das vezes de causa iatrognica, pela ligadura dos vasos nutridores do clon
em cirurgias de resseco tumoral, ou na correo de aneurismas de aorta onde ligada a artria mesentrica inferior
em conjunto com os vasos hipogstricos. Pode ocorrer por embolia ou trombose arterial em pacientes com a circulao colateral j comprometida pela aterosclerose. O quadro clnico, nos casos menos graves, consiste de alterao do
hbito intestinal, com diarreia e perda de muco e sangue. Podem evoluir com a cura espontnea ou apresentar estenose do segmento acometido. Nos casos mais graves, ocorre a perfurao do intestino levando a peritonite e sepse.
O diagnstico realizado pela clonoscopia quando a suspeita inicial, e conrmado pela laparotomia se
j houver quadro de irritao peritonial. O paciente operado precocemente pode apresentar boa evoluo.
146

Molstias Vasculares

Captulo

18

Malformaes Vasculares

Jos Luiz Cataldo

Consideraes Gerais

Jos Hermlio Curado,


cirurgio plstico, diretor do
Departamento de Cirurgia Reparadora do Hospital do Cncer
AC Camargo, So Paulo. Props
uma simplicao da classicao
das angiodisplasias em 1992.

81

As angiodisplasias so consideradas anomalias do tecido que forma os sistemas vascular sanguneo e linftico, particularmente a clula endotelial.
Com grande frequncia so manchas presentes desde o nascimento e algumas, que formam o grupo das angiodisplasias com proliferao das clulas
endoteliais, podem ter involuo espontnea, que ocorre durante a infncia.
Aquelas que no apresentam proliferao celular so chamadas malformaes
vasculares. Estas podem ser capilares, arteriais, venosas, linfticas e tambm uma
associao desses elementos.
Baseado na cintica das clulas endoteliais pode-se subdividir as angiodisplasias em dois subgrupos:
Presena de proliferao celular hemangiomas fragiformes e tuberosos.
Ausncia de proliferao celular hemangiomas planos, cavernosos e linfangiomas.
Utilizamos a classicao de Curado81 baseada em aspectos clnicos, aspectos histopatolgicos, leses com comportamento semelhante e orientao da
abordagem teraputica:
1. Hemangiomas
Hemangiomas planos
- Superciais
- Profundos
Hemangiomas tumorais
- Fragiformes
- Tuberosos
- Cavernosos
2. Linfangiomas
3. Sndromes hemangiomatosas
Molstias Vasculares

147

Malformaes Vasculares Jos Luiz Cataldo

1 Hemangiomas
Hemangioma plano
Aspecto clnico
Mancha tipo Vinho do Porto, delimitadas e contornos irregulares.
Importante comprometimento esttico.
Hemangiomas planos superciais colorao mais clara.
Hemangiomas planos profundos colorao mais escura.

Localizao
Pele e mucosas
Segmento ceflico (mais frequente), tronco, perneo e membros.

Diagnstico
Clnico.

Evoluo
Presentes desde o nascimento.
Nunca regridem.
Hipertroa dos tecidos e desenvolvimento de nodulaes.
Caracterstica histolgica:
Comprometimento dos capilares da derme.
No h proliferao das clulas endoteliais.
Ciclo celular normal.

Tratamento
Fotocoagulao com laser de luz amarela/verde.

Hemangiomas tumorais
So tumores vasculares que apresentam volume, com proliferao de clulas endoteliais, mediada por
fatores que estimulam a angiognese.
So os hemangiomas fragiformes e tuberosos

Aspecto clnico
So os tumores mais comuns da infncia.
Mais frequentes no sexo feminino (3:1).
Mancha vermelha e nica na maioria dos casos.
Fragiformes At 5 cm de dimetro.
Tuberosos Atingem grande extenso e sangram com frequncia.

Localizao
Pele, tecido subcutneo, mucosas, msculos, glndula partida, cavidade
orbitria e vsceras como o fgado.
Fragiformes 80% no segmento ceflico.
Tuberosos Face, tronco e membros.
148

Molstias Vasculares

Malformaes Vasculares Jos Luiz Cataldo

Evoluo
A maioria apresenta involuo espontnea a partir do segundo ano de vida.
Podem apresentar ulceraes com hemorragias.
Complicaes como obstruo de vias respiratrias e cavidade oral.
Plaquetopenia de consumo e outras coagulopatias (Sndrome de KasabachMerritt82).

Caracterstica histolgica
Hiperplasia de clulas endoteliais.
Massas tumorais de clulas endoteliais.
Substituio por tecido brogorduroso na involuo.

Diagnstico
Clnico.
Exames complementares.
Ultrassonograa dplex, tomograa e ressonncia magntica para avaliao
das estruturas profundas e rgos.

Tratamento
Conduta expectante em 85% dos casos.
15% necessitam tratamento precoce com cirurgia, corticoterapia ou
-interferon.

Hemangiomas cavernosos
Aspecto clnico
Detectados na infncia.
Trajetos venosos ectasiados formando lagos.
Na fase inicial tm aspecto de manchas arroxeadas.
Dimenses variadas.
Expanso da leso manobra de Valsalva83, choro e exerccios fsicos.
Leses extensas nos membros podem causar hipertroa ou hipotroa.

82
Haig Haigouni Kasabach,
1898-1943. Pediatra americano.
Katharine Krom Merritt,
1886-1986. Pediatra americana.
83
Antonio Maria Valsalva,
1666-1723. Anatomista
italiano. Descreveu a manobra
de Valsalva para a insuao do
ouvido mdio.

Localizao
Pele, tecido subcutneo, mucosas e estruturas profundas, como msculos,
ossos e vsceras.

Diagnstico
Clnico nas leses superciais.
Depressveis presso digital.

Exames complementares
Rx simples - presena de ebolitos.
Ultrassonograa dplex, tomograa, ressonncia magntica e cintilograa
com hemcias marcadas.
Molstias Vasculares

149

Malformaes Vasculares Jos Luiz Cataldo

Caracterstica histolgica
Defeito na morfognese do tecido vascular sanguneo.

Tratamento
Compresso com malhas elsticas como medida paliativa.
Escleroterapia com lcool absoluto ou mais recentemente com espuma
base de polidocanol e gs carbnico, embolizao e cirurgia.

2 - Linfangiomas
So tumores formados por alteraes do tecido linftico.

Aspecto clnico
Formados por cistos pequenos ou grandes, nicos ou mltiplos.
Leses superciais ou profundas.
Nas leses superciais as vesculas so translcidas.
Ferimentos causam perda de linfa.

Localizao
Maurice Klippel, 1858-1942.
Neurologista e psiquiatra francs.
Paul Trnaunay, 1875-?.
Neurologista francs.

84

Frederick Parkes Weber,


1863-1962. Clnico ingls.

85

Segmento ceflico, tronco, abdmen, retroperitnio e extremidades.


Os de localizao ceflica so denominados higroma cstico.

Evoluo
Presentes desde o nascimento ou surgem nos primeiros meses de vida.
A linfangite a complicao mais frequente.
Metade das leses podem ter involuo espontnea aps os cinco anos de
idade.

Diagnstico
Clnico nas leses superciais.

Exames complementares
Ecograa, tomograa e ressonncia magntica.

Tratamento
Inicialmente expectante.
Cirrgico e escleroterapia em casos selecionados.
Antibioticoterapia nas linfangites.

3 - Sndromes hemangiomatosas
Englobam principalmente a sndrome de Klippel-Trnaunay84 e KlippelTrnaunay-Weber85

150

Molstias Vasculares

Malformaes Vasculares Jos Luiz Cataldo

So malformaes vasculares caracterizadas por:


Klippel-Trnaunay - hemangioma plano, ectasias venosas com ou sem mal-formaes venosas profundas e hipertroa da rea comprometida.
Parkes Weber descreveu quadro semelhante mas com a presena de microfstulas arteriovenosas.

Aspecto clnico

O hemangioma plano o elemento presente em todas os casos.


Ectasias venosas com desenvolvimento lento e progressivo.
Geralmente ocupam a poro lateral externa do membro.
A hipertroa do membro pode causar deformidade.
Eventualmente pode haver hipotroa do membro.

Localizao
Membros inferiores e com maior frequncia na face lateral externa.
Pode se estender para as regies glteas e dorso-lombar.

Diagnstico
Clnico.

Exames complementares
Ultrassonograa dplex e ebograa para avaliao do sistema venoso que pode revelar agenesia ou
hipoplasia do sistema venoso profundo.
Arteriograa ou angiorressonncia podem demonstrar a existncia de comunicaes arteriovenosas.

Tratamento
Conteno do membro com meias elsticas.
Resseco cirrgica das ectasias venosas em casos selecionados.
Ligaduras cirrgicas ou embolizaes das fstulas arteriovenosas.

4 - Fstulas Arteriovenosas Congnitas


Podem apresentar-se de duas formas:
No angiomatosa - comunicao direta ou por ramicaes.
Angiomatosas comunicao atravs de estruturas vasculares cavernosas e anrquicas.

Aspecto clnico
Formao angiomatosa nica ou em nmero varivel.
Podem ser coalescentes e elevadas na superfcie cutnea.
Apresentam pulsao, frmito e sopro.
Temperatura local mais elevada.
Dilataes venosas regionais e sinais de insucincia venosa secundria.
Hipertroa do membro, dependendo da quantidade e calibre das fstulas.
Raramente causam repercusso cardaca.

Molstias Vasculares

151

Malformaes Vasculares Jos Luiz Cataldo

Diagnstico
Clnico.

Diagnstico complementar
Ultrassonograa dplex e ebograa para avaliao do sistema venoso e do uxo sanguneo.
Arteriograa, angiotomograa e angiorressonncia para localizao das fstulas.
Gasometria aumento da saturao de oxignio no sangue da rea das fstulas.

Tratamento
Conteno elstica, aplicao de tcnicas endovasculares ou resseco cirrgica.

152

Molstias Vasculares

Captulo

19

Vias de Acesso
para Hemodilise

Eduardo Valena Barel

Consideraes Gerais
A doena renal crnica consiste em perda progressiva e irreversvel da funo dos rins, at que, na sua fase mais avanada, denominada fase terminal, no
mais possvel manter a homeostase interna. Nos Estados Unidos, atinge 375
mil pacientes; no Brasil, cerca de 54 mil, com aumento na incidncia de 8% ao
ano, consumindo recursos na ordem de 1,4 bilhes de reais por ano. Como se
trata de condio incompatvel com a vida necessria a instalao de alguma
modalidade de terapia de substituio renal: transplante renal, dilise peritoneal
ou hemodilise, sendo este o tratamento mais comumente utilizado.
O equipamento para realizao da hemodilise foi criado em 1943 durante
a Segunda Guerra Mundial para tratamento da insucincia renal aguda traumtica; sua principal limitao era a exausto dos acessos vasculares. Uma ampliao
na aplicabilidade clnica da hemodilise s foi possvel com o surgimento do shunt
(derivao) externo arteriovenoso, concebido em 1960, e da fstula arteriovenosa
(rdioceflica), criada em 1966, que permitiam um acesso repetitivo ao compartimento intravascular com uxo suciente para sua ltrao.
A escolha do acesso vascular para hemodilise vai depender da urgncia
da instituio do tratamento dialtico e das caractersticas individuais de cada
paciente (anatomia e estado funcional da rede arterial e venosa, funo cardaca,
prognstico da doena renal e perspectiva de sobrevida, entre outras variveis),
existindo a seguinte classicao:
a) Acessos Temporrios: - para pacientes que requerem hemodilise imediata, ou seja, tratamento previsto de durao inferior a trs semanas, devido
previso da recuperao da funo renal (intoxicaes, rabdomilise, uso de
aminoglicosdeos, meios de contraste iodados, anti-inamatrios no hormonais, etc.) ou realizao de transplante e durante perodo no qual se providencia
um acesso denitivo ou sua maturao.
Historicamente, foram utilizados os shunts arteriovenosos de tubos de silicone externos, estando em desuso devido s altas taxas de infeco e trombose
Molstias Vasculares

153

Vias de Acesso para Hemodilise Eduardo Valena Barel

F = French Scale, onde 3 mm


correspondem a 1F.

86

Sven-Ivar Seldinger,
1921-1998. Radiologista sueco.

precoce, alm da perda dos vasos envolvidos na sua confeco (artrias radial e
tibial posterior; veia ceflica ou safena interna).
Atualmente, os acessos temporrios mais empregados so os catteres
de duplo-lmen no tunelizados de poliuretano ou polivinil, com dimetro
externo de 11F86 a 14F e comprimento de 15 cm a 24 cm (Shiley; Quinton-Mahurkar). Podem ser inseridos beira do leito de forma percutnea,
guiada ou no pelo ultrassom, utilizando a tcnica de Seldinger87, permitindo uxos de 250 ml/min.
A veia jugular interna direita a via de preferncia, com a extremidade do
cateter alocada idealmente na juno cavo-atrial, o que conrmado por radiograa de trax ao nal do procedimento. As jugulares externas tambm podem
ser canuladas. As veias subclvias devem ser evitadas devido alta incidncia
de estenose ou obstruo (42% a 50%), prejudicando a construo de acessos
denitivos nessa extremidade. Com relao s veias femorais, sua utilizao deve
ser reservada a pacientes acamados, no devendo exceder o perodo de sete dias,
pela elevada incidncia de infeco e deslocamento.
Nos casos de pacientes sem possibilidades de confeco de acessos denitivos, cardiopatia severa, arteriopatia das extremidades ou exausto das veias profundas, podem ser utilizados catteres duplo-lmen tunelizados com manguito
de Dacron (cu) (Quinton-Permcath; Hickman) para uso temporrio prolongado, at cerca de 12 meses. So construdos em silicone exvel, devendo
ser implantados de forma percutnea ou por disseco atravs de um introdutor
calibroso, no centro cirrgico, sob uoroscopia.
As complicaes dos catteres podem ser divididas em agudas e crnicas.
A Tabela 1 apresenta as principais complicaes.
Tabela 1: Complicaes dos catteres duplo-lmen
Complicaes Agudas

Complicaes Crnicas

Puno arterial

Infeco

Sangramento venoso

Deslocamento

Fstula arteriovenosa

Trombose do cateter

Hematoma cervical

Trombose venosa profunda

Leso linftica- quilotrax

Embolia pulmonar

Pneumotrax

Estenose/ocluso venosa

Hemotrax

Sangramento venoso

Hidrotrax

Baixo uxo

Leso do n. larngeo recorrente


Leso do plexo braquial
Arritmia cardaca
Perfurao cardaca
Hemomediastino

154

Molstias Vasculares

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Devido ao grande nmero de complicaes, vida til limitada (30% a


65% em um ano) e associao a uma maior mortalidade (41,5% ao ano, versus
24,9% com fstulas nativas), o ideal seria que os pacientes tivessem seu acesso
denitivo confeccionado com antecedncia, permitindo sua maturao e possveis correes, evitando os acessos temporrios com catteres.
b) Acessos Denitivos: o acesso vascular ideal aquele que providencia, de
forma repetida e estvel, uxo de sangue propcio para a hemodilise prescrita,
com vida til prolongada, poucas complicaes e relativa comodidade. A fstula
arteriovenosa direta a que mais se aproximaria dessas caractersticas. Ela consiste
numa comunicao criada entre uma artria e uma veia supercial, desencadeando
alteraes hemodinmicas e bioqumicas nos dois vasos envolvidos, culminando
na sua dilatao, aumento do uxo e espessamento das paredes; em relao veia,
refere-se que ocorre sua arterializao, o que torna possvel sua canulao iterativa,
com obteno de uxo suciente para a dilise no circuito extracorpreo.
Naqueles pacientes com veias superciais exauridas ou inadequadas, podem
ser utilizados enxertos de material autgeno ou sinttico.
Nas prximas sees, sero discutidos apenas os acessos vasculares denitivos, que pertencem ao campo de atuao exclusivo do cirurgio vascular.

Avaliao pr-operatria
Antes da cirurgia, deve-se realizar histria e exame fsico completos. Alguns
antecedentes devem ser questionados ativamente, como qual o membro dominante,
as medicaes utilizadas, presena de cardiopatias (isquemia, valvulopatias e insucincia cardaca), discrasias sanguneas, diabetes melito, traumatismos torcicos, cervicais ou dos membros. A realizao de ebotomias, utilizao de catteres venosos
centrais ou de marcapassos, cateterismos arteriais tambm deve ser indagada.
O exame fsico especco deve incluir (Tabela 2):

Edgar Van Nuys Allen,


1900-1961. Clnico americano.
Descrio da manobra vide Captulo 06 - pgina 50.

88

Tabela 2: Exame fsico especco


Inspeo

Palpao

Percusso

Ausculta

Edema

Pulsos

Circulao
colateral

Manobra de
Allen

Venosa (propagao
proximal da onda)

Presso arterial
nos dois membros
superiores

Hematomas

Empastamento

Cicatrizes

Endurao

Sopros arteriais

Trajetos venosos

Deve-se ressaltar o exame das veias superciais. Deve ser realizado com o
membro garroteado, sob iluminao adequada, evitando-se ambientes com baixa
temperatura devido possvel vasoconstrico. As veias ceflicas e baslicas devem

Molstias Vasculares

155

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ser avaliadas em todo seu trajeto, inclusive as comunicaes existentes na prega antebraquial, vericando-se a
presena de segmentos com ebite ou brose.
Exames de imagem (ebograa ou ultrassonograa dplex) esto indicados em algumas situaes (Tabela 3):
Tabela 3: Indicao de exames de imagem
Edema da extremidade
Circulao colateral venosa no membro
Obesidade
Assimetria das extremidades
Antecedente de cateterizao venosa
Antecedente de traumatismo cervical, torcico ou do membro
Antecedentes de mltiplos acessos vasculares na extremidade

Escolha do tipo e local do acesso vascular


O acesso vascular de eleio a fstula arteriovenosa (FAV) direta, por fornecer os melhores uxos,
apresentando menores ndices de trombose ou infeco que os catteres e prteses. Trata-se de um procedimento eletivo, devendo sua execuo ser programada em pacientes com depurao de creatinina inferior
a 25 ml/min, creatinina maior que 4 mg/dl ou no perodo de um ano em que se antecipa a necessidade de
hemodilise, evitando-se o implante dos catteres temporrios.
Aps sua confeco, deve-se aguardar um perodo mnimo de maturao de quatro semanas (trs
meses, idealmente) para o incio das punes.
Com relao ao local, as posies distais nos membros superiores so as preferveis, por causarem
menores repercusses hemodinmicas, alm de preservarem e at desenvolverem os vasos proximais para
possveis futuros acessos.
A primeira opo de consenso a FAV rdioceflica direta no punho ou, menos comumente, na tabaqueira anatmica. Caso no sejam possveis, esses vasos podem ser abordados em posies intermedirias no
antebrao. Outra possibilidade seria a FAV ulnar-baslica ou rdiobaslica, de preferncia com transposio
venosa.
A seguir, temos a FAV brquio-ceflica na prega do cotovelo, FAV brquio-mediana ou brquio-perfurante, estas com drenagem para as veias ceflica e baslica. Como ltima opo de FAV autloga no membro
superior, temos a brquio-baslica com supercializao venosa.
Esgotadas as veias superciais nos membros superiores, pode-se considerar o uso de enxertos. Dentre estas opes, temos a veia safena interna, com a desvantagem de maiores taxas de trombose e falha na
maturao, alm das morbidades acrescentadas na sua retirada; assim, h uma tendncia nos protocolos de
reserv-la para revascularizaes cardacas ou de membros inferiores, muito frequentes nos pacientes renais
crnicos. Nos membros inferiores, ainda est descrito o emprego da veia femoral supercial transposta como
conduto, com as mesmas restries. Por esses motivos, a literatura atual d preferncia realizao de FAV
com enxertos utilizando prteses de PTFE (politetrauoroetileno expandido).
Virtualmente, todas as artrias e veias dos membros superiores, inferiores e regio cervical podem ser
abordadas na realizao de FAV com enxerto, com as mais diversas conguraes, dependendo do assentimento do paciente, das restries anatmicas (dimetro inferior a 3,5-4 mm), da experincia e perspiccia
do cirurgio. Aps sua confeco, devem-se aguardar ao menos 14 dias para sua utilizao, idealmente trs
a seis semanas.

156

Molstias Vasculares

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Monitorizao do Acesso
A vigilncia do acesso vascular deve ser constante, levando em conta mudanas no exame fsico (edema do membro; presena de cogulos na fstula; sangramento persistente aps a retirada das punes;
diminuio no frmito; presena de pulso em fundo cego), alteraes durante a hemodilise (diminuio no
uxo; aumento da presso venosa) e inadequao laboratorial (ureia ps-dilise elevada).
Nessas situaes, exames de imagem (ultrassonograa dplex ou angiograa) devem ser realizados
para o diagnstico de estenoses, que vo levar diminuio da eccia da dilise e, ulteriormente, obstruo da FAV.

Complicaes dos Acessos Vasculares


A complicao mais frequente das FAV a trombose, devendo ser tratada pela tromblise ou trombectomia cirrgica, e correo da provvel estenose subjacente por meio de cirurgia ou angioplastia, com
ou sem stent.
Alm das estenoses, outras causas de trombose do acesso a serem lembradas so: hipotenso, hipercoagulabilidade, compresso excessiva ps-dilise, uso de eritropoetina e compresso arterial por feixes musculares anmalos.
O hiperuxo da FAV, que pode variar de 800 a 2000 ml/min, predispe a outros problemas, como a
hipertenso venosa, o roubo arterial e descompensao de insucincia cardaca. Nessas situaes, para a
diminuio do uxo, poderia ser realizado o estreitamento cirrgico da anastomose arteriovenosa; nas FAVs
proximais, outra opo seria a transferncia da anastomose da artria braquial para a radial ou ulnar, atravs
de um enxerto; no caso das FAVs radioceflicas, pode ser realizada a ligadura proximal dessa artria. Por m,
nos casos mais graves, pode ser necessria a desativao do acesso.
Especicamente nos casos de hipertenso venosa, outra conduta a ser tomada seria a deteco de uma
estenose das veias proximais e o seu tratamento por meio de cirurgia ou angioplastia, com ou sem stent.
Nas situaes de isquemia distal do membro, um procedimento alternativo seria a ligadura da artria
distal FAV com revascularizao dos vasos distais por enxerto.
Em casos de infeco, deve-se tentar tratamento com antibiticos de acordo com o antibiograma;
caso haja bacteremia ou embolia sptica, a conduta mais adequada a resseco da FAV, segmentar ou total
dependendo do quadro.
Caso surjam aneurismas no trajeto da FAV, deve ser realizada sua resseco e reconstruo sempre que
envolver anastomoses, ocorrer expanso, sofrimento da pele ou dor local.

Molstias Vasculares

157

Captulo

20

Amputaes e
Reabilitao

Charles Angotti Furtado de Medeiros

Consideraes Gerais
Considera-se amputao quando h necessidade da resseco transversal
da parte terminal de um membro. A amputao no deve ser vista simplesmente como sinnimo de cortar um membro. Deve ser considerada uma cirurgia
reconstrutiva que requer grande cuidado para com os tecidos, sempre tendo
em vista a reabilitao precoce do paciente. Infelizmente, as amputaes so
encaradas como procedimentos simples, isentos de desao e, frequentemente,
designadas ao prossional mais jovem da equipe cirrgica.
Entretanto, trata-se de um grupo de pacientes considerados graves, em
sua maioria idosos com diversas doenas associadas ou, quando jovens, vtimas
de politraumatismo. Somente a escolha do nvel para amputao j costuma
ser uma deciso crtica e requer muito conhecimento e experincia. Tambm
essencial a manipulao delicada dos tecidos no momento da operao para se
evitar as complicaes, que so comuns por causa do alto grau de contaminao
e da diculdade na cicatrizao.
Cerca de 90% das amputaes dos membros inferiores esto relacionadas
isquemia e/ou infeco. Geralmente so pacientes diabticos ou indivduos
acima de 60 anos de idade. Do total, a grande maioria do sexo masculino. A
sobrevida em cinco anos muito baixa, metade daquela encontrada em uma populao normal, sendo que dois teros de todos os bitos ocorrem por doenas
cardiovasculares. Apenas 5% das amputaes tm os traumatismos como causa
bsica. Os outros 5% restantes so agrupados como causas diversas, incluindo
as neoplasias malignas.
O p diabtico caracteriza-se como um quadro de ulcerao ou mesmo
destruio dos tecidos profundos do p, acompanhado ou no de infeco, e
associado a anormalidades neurolgicas e vrios graus de doena vascular perifrica nos membros inferiores. Os diabticos tm um risco quinze vezes maior
de serem submetidos a amputaes de membros inferiores do que aqueles que
no tm a doena.
Molstias Vasculares

159

Amputaes e Reabilitao Charles Angotti Furtado de Medeiros

Tipos de Amputao
A amputao primria, ou seja, sem revascularizao prvia, est reservada
para aqueles pacientes que no podem ser revascularizados, ou por diculdades tcnicas ou pelo alto risco cirrgico. Tambm seriam candidatos amputao primria os
indivduos restritos ao leito ou que apresentem distrbio mental orgnico grave.
Um dos maiores objetivos da cirurgia arterial reconstrutiva a preservao
dos membros que sofrem de isquemia crtica, pois vrios trabalhos sugerem que
a cirurgia vascular responsvel pela reduo signicativa nos ndices de amputao. A amputao secundria realizada quando h insucesso na tentativa de
uma revascularizao prvia, qualquer que seja.
A amputao aberta ou em guilhotina est indicada nos casos de infeco grave. A reconstruo do coto reservada para um segundo tempo, aps
o controle da infeco local e a melhora nas condies clnicas. A amputao
fechada quando a reconstruo do coto realizada no mesmo ato cirrgico e
corresponde maioria dos casos de amputaes maiores.
A amputao considerada maior quando realizada acima da articulao
do tornozelo e menor quando realizada abaixo desta.

Nvel de Amputao

James Syme, 1799-1870.


Cirurgio escocs.

89

160

Molstias Vasculares

O princpio fundamental das amputaes que elas devem ser realizadas no


nvel ideal, cuja cicatrizao completa seja mais provvel, mas que ao mesmo tempo
permita maior chance de reabilitao, ou seja, o mais distal possvel. Assim, os benefcios dos elevados ndices de cicatrizao numa amputao mais proximal devem ser
pesados contra o grande potencial de sucesso na reabilitao dos cotos mais distais.
O exame clnico e a experincia do cirurgio tm um alto valor preditivo
(85%) no sucesso para a escolha do nvel de amputao. Nos pacientes com
isquemia avanada nos quais existe uma linha ntida de demarcao entre os
tecidos sadios e a gangrena ou naqueles doentes portadores de neoplasias malignas, o nvel de amputao (Figura 1) pode ser decidido com relativa facilidade.
Para o restante, necessrio ter grande experincia clnica, fazer um exame fsico
minucioso e, eventualmente, lanar mo dos exames complementares disponveis para denir a conduta mais adequada em cada caso.
A angiograa usada para averiguar a possibilidade de revascularizao nos pacientes com isquemia importante, mas de pouco valor para selecionar o nvel de
amputao, pois os achados do exame no se correlacionam com a perfuso da pele.
A amputao de pododctilos uma das mais realizadas, mas s possvel
na presena de leses bem localizadas e com linha de demarcao bem ntida.
preciso seccionar o osso 1 cm mais proximal do que a linha da pele e retirar
parte da superfcie articular quando esta atingida (Figura 2). Em casos selecionados pode-se aguardar at que ocorra a autoamputao espontnea.
A amputao transmetatrsica est indicada quando h comprometimento
de grande parte do antep e consiste na direse de todos os pododctilos ao nvel
do metatarso. Geralmente aberta e os tecidos iro cicatrizar por segunda inteno.
Produz um excelente resultado funcional, pois no aumenta a energia gasta na deambulao e, portanto, no necessita de prtese, apenas um calado modicado.
As amputaes do retrop so difceis tecnicamente e raramente so adequadas aos pacientes vasculares. Delas, a mais utilizada a desarticulao ao nvel do
tornozelo, tambm conhecida com amputao de Syme.

Amputaes e Reabilitao Charles Angotti Furtado de Medeiros

desarticulao
coxo-femoral

transfemoral
proximal
transfemoral
tero mdio
transfemoral
distal
supracondiliana
desarticulao
de joelho

transtibial
clssica

guilhotina

transmetatarsiana
digital (transfalangiana)
FH M
Figura 1 - Nveis de amputao mais realizados em cirurgia vascular.

Molstias Vasculares

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Amputaes e Reabilitao Charles Angotti Furtado de Medeiros

1
FHM

desarticular

inciso
cutnea em
elipse dorsal
FHM

encurtar
tendes
FHM

seo cabea
do metatarso

Figura 2 - Tcnica de amputao digital (veja o texto para detalhes).

A amputao transtibial o nvel mais comum entre as amputaes maiores. A cirurgia realizada
com a construo de um retalho posterior longo que bem irrigado e serve de coxim de apoio que funcionar como um bom suporte para a futura prtese (Figura 3). O curativo inclui uma tala gessada posterior
que no permite a exo involuntria do joelho, evitando os traumas e a rigidez muscular.

162

Molstias Vasculares

Amputaes e Reabilitao Charles Angotti Furtado de Medeiros

FHM

M
FH

2/3

1/3
1/3

2/3
M
FH

FHM

bordo
posterior
da fbula

veia
safena

Figura 3 - Demarcao do retalho na amputao transtibial.

A desarticulao do joelho uma alternativa pouco usada no lugar da amputao acima do joelho.
Consiste basicamente na desinsero do tendo patelar e na abertura da cpsula articular com a seo dos
ligamentos cruzados. um procedimento rpido e com pouco sangramento, pois no se faz necessria a
seo do osso e de grande massa muscular.
A amputao transfemoral est indicada quando o uxo sanguneo inadequado no permite cicatrizao em nveis mais baixos. Ela tambm pode ser realizada em pacientes nos quais a reabilitao no ser
possvel. A marcao da pele envolve dois retalhos curtos, um anterior e outro posterior. A seo ssea deve
ser realizada preferencialmente no tero distal do fmur, porm o mais alto possvel para no pressionar a
pele que ir recobr-lo (Figura 4).

Molstias Vasculares

163

Amputaes e Reabilitao Charles Angotti Furtado de Medeiros

8-10 cm ou
4 dedos
10-12 cm

2 cm
FHM

Figura 4 - Demarcao do retalho nas amputaes transfemoral e transtibial.

A desarticulao do quadril uma cirurgia de exceo e est reservada para os poucos casos nos quais a
amputao transfemoral no foi bem sucedida ou na vigncia de neoplasias malignas. A morbi-mortalidade
altssima e as chances de reabilitao, mnimas.
164

Molstias Vasculares

Amputaes e Reabilitao Charles Angotti Furtado de Medeiros

Complicaes das Amputaes


A isquemia do coto varia de acordo com a experincia do servio (5%-30%). Geralmente resulta da
falta de suprimento sanguneo adequado ou de tcnica cirrgica inapropriada, sendo necessrio subir o nvel
da amputao. Normalmente, as chances de sucesso em uma amputao transtibial so de 70%-80% mas a
ausncia de uxo detectvel na regio popltea ao Doppler indica, claramente, que um coto abaixo do joelho
no ir cicatrizar. A infeco e a deiscncia do coto tambm so frequentes e esto obviamente relacionadas
presena de infeco prvia do membro a ser amputado.
A dor fantasma caracterizada pela continuao do quadro doloroso, muito semelhante ao que o paciente sentia antes da amputao do membro. A incidncia e a gravidade da dor fantasma esto diretamente relacionadas aos longos perodos de isquemia e demora na reabilitao. O tratamento difcil e inclui o uso de
antidepressivos tricclicos, eventualmente bloqueios simpticos podem ser indicados para os casos refratrios.
O paciente pode tambm cair do leito noite ao tentar se levantar e andar, porque tem a impresso
que o membro amputado ainda est presente, fenmeno conhecido como sensao fantasma.
Principalmente devido imobilizao prolongada, muitas vezes presente j no pr-operatrio, os pacientes submetidos amputao apresentam um risco considervel de desenvolverem trombose venosa profunda e embolia pulmonar.

Reabilitao
Quanto mais longo for o intervalo entre a amputao e o comeo da reabilitao, menores sero as
chances do paciente voltar a andar. Por isso, a sioterapia deve ser iniciada precocemente, mesmo antes da
cirurgia. A mobilizao contnua do paciente no leito visa evitar as lceras de decbito e a rigidez articular
causada pela posio antlgica. So necessrios exerccios para fortalecimento dos membros superiores, do
tronco e do membro inferior contralateral. As transferncias para as posies sentadas e de p devem ser
estimuladas bem como a independncia nas atividades dirias mais simples.
Outro aspecto importante a avaliao e o apoio psicolgico. Pacientes deprimidos e sem motivao
tornam o trabalho de reabilitao muito mais difcil. preciso inform-los que as amputaes, muitas vezes,
propiciam uma qualidade de vida relativamente melhor que a atual, sem a dor e sem o sofrimento presente.
Que o desenvolvimento industrial de prteses mais modernas e que requerem menos energia crescente. E
que novos componentes permitem a fabricao e a comercializao de prteses ultraleves e que apresentam
maior durabilidade.
O paciente amputado passa ainda por uma avaliao funcional com a nalidade de medir a sua
capacidade durante as atividades mais complexas. As doenas cardiorespiratrias e a debilidade fsica incapacitantes tornam a reabilitao muito mais difcil. Infelizmente, o paciente que j no deambulava antes da
cirurgia, raramente conseguir reabilitar-se.
O comprimento do coto tambm correlaciona com a habilidade para deambulao. Um indivduo
submetido a amputao transtibial apresenta chance de reabilitao em torno de 80%, enquanto que na
amputao transfemoral o ndice de sucesso cai pela metade. Um dos fatores responsveis o gasto energtico necessrio, que duas a trs vezes maior nas amputaes ao nvel da coxa em relao quelas realizadas
abaixo do joelho. Fica claro que a reabilitao muito mais difcil nos casos de amputao bilateral.
Existem dois tipos de prteses: as convencionais e as modulares. As convencionais (exoesquelticas)
so confeccionadas com componentes macios, em madeira ou plstico, que servem de conexo e tm como
vantagens a resistncia e a durabilidade. As prteses modulares (endoesquelticas) so compostas de tubos e
encaixes de espuma rgida e so superiores s convencionais sob o ponto de vista funcional e esttico.
Finalmente, os pacientes que so submetidos a amputao de membros inferiores devem ser acompanhados com relativa frequncia, no s para os cuidados com o coto, sioterapia e apoio psicolgico,
mas principalmente, tendo em vista a sua doena de base, a possibilidade de comprometimento do outro
membro e o aparecimento de novas complicaes.
Molstias Vasculares

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