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Valentim ALE, Paes GO, Carvalho SM.

Utilizando servios de emergncia do...

Utilizando servios de emergncia do sistema nico de sade mediante simple triage


and rapid treatment
Acess and use of urgence services of health unique system across simple triage and rapid
treatment
El acceso y uso de los servcios de urgencia del sistema nico de salud mediante el simple
triage and rapid treatment
Anne Lisse Ennes Valentim1, Graciele Oroski Paes2, Simone Mendes Carvalho3

ABSTRACT
Objective: To discuss the applicability of the method Simple Triage And Rapid Treatment ( START )
stratification victims, before the reality of the hospitals managed by the National Health System.
Method: this is reflective critical article. The reflection will focus the discussion on the increased
demand in the use of these services and inequalities in access. The text will address questions about
the implementation of START as a method of risk stratification and triage considering aspects
related to inequalities in access to and use of such services. Results: it is necessary that services and
emergency organize themselves in order to provide continuity of care -hospital equitably.
Conclusion: The levels of organization of healthcare networks is fundamental to ensuring access and
reducing inequities in the use of services. Descriptors: Disaster . Disaster relief . Natural disasters.
Access to health service.

RESUMO
Objetivo: discutir a aplicabilidade do mtodo Simple Triage And Rapid Treatment (START) de
estratificao de vtimas, diante da realidade dos hospitais geridos pelo Sistema nico de Sade .
Mtodo: trata-se de artigo crtico reflexivo. A reflexo ter como foco a discusso sobre o aumento
da demanda na utilizao desses servios e as desigualdades no acesso. O texto abordar questes
acerca da aplicao do S.T.A.R.T como mtodo de estratificao de risco e de triagem considerando
aspectos referentes s desigualdades no acesso e na utilizao desses servios. Resultados:
necessrio que os servios de urgncia e emergncia se organizem de forma que proporcionem a
continuidade do cuidado intra-hospitalar de forma equnime. Concluso: a organizao dos nveis de
ateno sade em redes fundamental para a garantia do acesso e a reduo das iniquidades na
utilizao dos servios. Descritores: Desastre. Socorro em desastres. Desastres naturais. Acesso aos
servios de sade.

RESUMEN
Objetivo: discutir la aplicabilidad del mtodo Simple Triage And Rapid Treatment (START) de las
vctimas de estratificacin, delante de la realidad actual de los hospitales gestionados por el Sistema
nico de Salud (SUS). Mtodo: es un artculo crtico reflexivo. La reflexin se centrar en el debate
sobre el aumento de la demanda en el uso de estos servicios y las desigualdades en el acceso. En el
texto se abordarn cuestiones relativas a la aplicacin del triage simple y de los tratamientos,
teniendo en cuenta los aspectos referentes a las desigualdades en el acceso y en la utilizacin de
estos servicios. Resultados: es necesario que haya una organizacin en los servicios de urgncia y
emergncia y que se organizen para proporcionar una continuidad del cuidado intra-hospitalar de
forma ecunime. Conclusin: los niveles de organizacin de las redes de salud, es fundamental para
garantizar el acceso y la reduccin de las iniquidades en la utilizacin de los servicios. Discriptores:
Desastres. Socorro en los desastres. Los desastres naturales. El acceso a los servicios de salud.
1

Enfermeira Residente do programa Cardiovascular HUPE-UERJ. E-mail: anne.ennes@yahoo.com.br.


Prof Adjunto da EEAN/UFRJ. Doutora em Enfermagem. Orientadora da Liga de Trauma e Emergncia
da UFRJ. E-mail: gracieleoroski@gmail.com. 3Prof. Adjunta da UFMG. Doutora em Cincias da Sade.
ENSP/Fiocruz. E-mail: smendescarvalho@gmail.com.
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INTRODUO

As causas externas so reconhecidas, atualmente, como um importante


problema de sade pblica. No Brasil ocorrem aproximadamente 130 mil mortes
por ano decorrentes de causas externas e cerca de quatro a cada dez leitos
hospitalares so ocupados por vtimas de trauma. Para cada bito em acidentes
de trnsito, existem cerca de quatro vtimas com sequelas graves e quinze
feridos. Essa situao reflete em um aumento na demanda dos servios de
urgncia e emergncia, gerando problemas no acesso e na utilizao desses
servios.
Um estudo sobre violncia e mortes por causas externas, fez uma
avaliao

do

coeficiente

de

mortalidade

por

acidentes

de

trnsito

em

comparao com pases como Estados Unidos, Mxico, Chile, Canad e Sucia,
onde o Brasil

ocupa o segundo lugar em relao

aos coeficientes de

mortalidade.
Portanto, diante do contexto atual, referente ao aumento do nmero de
ocorrncias envolvendo mltiplas vtimas no Brasil, a discusso sobre os
modelos vigentes pr-estabelecidos de estratificao e classificao de vtimas se
torna relevante ao discutir a tica do acesso e utilizao dos servios de urgncia
e emergncia hospitalares do estado do Rio de Janeiro.
Este texto aborda questes acerca da aplicao do S.T.A.R.T (Simple
Triage And Rapid Treatment) como mtodo de estratificao de risco e de
triagem considerando aspectos referentes s desigualdades no acesso e na
utilizao desses servios. Teve como objetivo discutir a aplicabilidade do
mtodo Simple Triage And Rapid Treatment (START) de estratificao de
vtimas, diante da realidade dos hospitais geridos pelo Sistema nico de Sade .
REFERENCIAL TEMTICO -Entrelaando as redes de cuidado no SUS
Na dcada de 70 iniciou-se o movimento de Reforma Sanitria, que teve
como base de discusso a implementao de uma agenda para a Sade com
fundamentos de um sistema pblico participativo e universal. Iniciou-se,
portanto, o processo de implantao e municipalizao do SUS (Sistema nico
de Sade).

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O SUS definido constitucionalmente como um sistema que presta


assistncia a toda a populao brasileira de forma universal, equnime e
hierarquizada. A equidade no acesso e na utilizao dos servios de sade
mostra-se

como

um

dos

desafios

do

SUS.

Portanto,

formulao,

implementao e avaliao das polticas de sade devem ser direcionadas para a


reduo das desigualdades nos servios de sade oferecidos.
A situao de iniquidade em sade nos pases da Amrica Latina reitera a
necessidade de se optar por novas alternativas na ao de sade pblica,
orientadas a combater o sofrimento causado pelas enfermidades do atraso e da
pobreza, ao que se sobrepe o causado pelas enfermidades da urbanizao e
industrializao4.
Para contextualizar a situao dos servios de emergncia no pas,
preciso falar do acesso a esses servios e reiterar o avano do setor sade no
Brasil, em termos de ampliao da cobertura e nveis de atendimento.
Em um estudo recente sobre as redes de ateno hospitalar, mostrou que
a ateno hospitalar bsica est disponvel em praticamente todo o territrio
nacional e poucos so os municpios desconectados. Entretanto, persiste a
desigualdade regional no acesso, que ainda mais marcada em relao aos
servios mais complexos, como a cirurgia cardaca, por exemplo. Acesso aqui
est sendo entendido como o grau de ajuste entre as necessidades dos usurios
e a oferta de servios de sade5.
A mercantilizao dos servios de nvel secundrio e tercirio onde cerca
de 70% da oferta est na iniciativa privada, resulta em uma grande precarizao
dos vnculos de trabalho no setor pblico com consequente terceirizao de
grande parte dos servios assistenciais e teraputicos.
Essa dificuldade de acesso ateno ambulatorial especializada e
ateno hospitalar causa um impacto nos servios de urgncia e emergncia,
que passa a ser a principal referncia de acesso para especialidades e
tecnologias mdicas, transformando a emergncia em um depsito de problemas
no resolvidos nas outras redes de ateno.
A assistncia hospitalar s vtimas de acidentes e violncia rene de
forma complexa a estrutura fsica; a disponibilidade de insumos, o aporte
tecnolgico e os recursos humanos especializados para intervir em situaes
adversas e inesperadas. As emergncias so as principais portas de entrada
desses pacientes no hospital. Dependendo da gravidade das leses, a assistncia
demandar aes de diferentes servios e nveis de complexidade, podendo

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exigir um tempo considervel de internao, acarretando em alto custo a ser


financiado pelo SUS5.
O atendimento de emergncia deve ser contextualizado no atual modelo
assistencial de sade. Em geral, esses servios no esto amparados por um
sistema integrado de informaes da rede ambulatorial e os registros produzidos
no pronto atendimento no esto disponveis para a continuidade da assistncia.
Alm da constatao da pouca conexo entre o atendimento prestado na
emergncia e o atendimento possvel em todo e qualquer nvel de ateno na
rede

pblica,

existe

uma

dificuldade

de

absoro

pelo

prprio

hospital

responsvel por assistir este cliente na unidade de urgncia e emergncia


clnica6.
A reorganizao do modelo assistencial tem como referncia a ateno
bsica atravs da expanso e consolidao da Estratgia Sade da Famlia (ESF).
Porm, os nveis de ateno primrio, secundrio e tercirio; sobrepostos de
forma piramidal se constituem num modelo fragmentado e ainda hegemnico no
atual contexto. A nova proposta que os nveis de ateno sejam organizados
em redes, onde a ateno bsica possa ser o eixo central e condutor para que
haja uma ateno contnua populao.
Os

nveis

de

ateno

primria,

secundria

terciria

no

se

intercomunicam, isolando tambm os sistemas logsticos e de apoio 7. As redes


de ateno sade so organizadas de forma coordenada e integrada para
prestar uma assistncia contnua e integral a uma populao adstrita.
Nesse sentido os atendimentos nos servios de urgncia e emergncia
devem ser pautados na resolutividade e na integralidade do cuidado. Para que
isso ocorra, essa atuao deve ser conjunta a um sistema de regulao com
referncia e contra-referncia, organizado em rede e voltado para o atendimento
ambulatorial e triagem intra-hospitalar, proporcionando locais de seguimento
aps o atendimento de emergncia no mbito do cuidado longitudinal.
Programa de acolhimento e estratificao de risco no SUS
O Programa Nacional de Humanizao possibilitou a criao do Programa
de Acolhimento com Avaliao e Classificao de Riscos do Ministrio da Sade,
termos que podem ser confundidos, equivocadamente, como sinnimos de
triagem.

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Segundo a cartilha da PNH8 sobre acolhimento e classificao de riscos, o


acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica, no
pressupondo

de

compartilhamento

hora
de

ou

profissional

saberes,

especfico

necessidades,

para

faz-lo.

possibilidades,

Implica

angstias

invenes. Desse modo que o diferenciamos de triagem, pois ele no se


constitui como uma etapa do processo, mas como ao que deve ocorrer em
todos os locais e momentos do servio de sade.
A tecnologia de avaliao com classificao de riscos entende a
determinao de agilidade no atendimento a partir da anlise, sob a tica de
protocolo pr-estabelecido, do grau de necessidade do usurio, proporcionando
ateno centrada no nvel de complexidade e no na ordem de chegada. Desta
maneira exerce-se uma anlise (avaliao) e uma ordenao (classificao) da
necessidade, distanciando-se do conceito tradicional de triagem e suas prticas
de excluso, j que todos sero atendidos8.
Triagem a classificao das vtimas em categorias, no exclusivamente
em relao gravidade, mas sim s situaes em que mais se beneficiaro do
socorro prestado. O objetivo otimizar a ao de socorro, salvando o maior
nmero possvel de vtimas. A partir da triagem, as vtimas recebem o socorro
no local e depois so transportadas para o atendimento hospitalar9.
A Secretaria Nacional de Defesa Civil 10 define classificao de vtimas
estabelecendo prioridades para tratamento e evacuao, com a finalidade de
salvar o maior nmero possvel de vtimas.
Em

qualquer

tipo

de

ambiente,

pr

ou

intra-hospitalar,

existem

divergncias e adaptaes no processo de triagem que variam de acordo com o


cenrio e a preparao dos profissionais que a executam. Portanto, no existe
um critrio perfeito de triagem, ele varia de um sistema para outro, e dependem
de fatores como magnitude, tipo e rea de abrangncia do desastre.
O destino final de um atendimento pr-hospitalar o hospital, que o
local responsvel por avaliar com maior propriedade e possibilitar intervenes
nas necessidades orgnicas das vtimas afetadas pelas leses traumticas e
distrbios orgnicos.
MTODO Elucidando o START
O mtodo S.T.A.R.T foi desenvolvido em 1983 no Hoag Hospital localizado
na cidade de Newport Beach- Califrnia (E.U.A.) para viabilizar uma rotina
sistemtica de atendimento, sendo um mtodo de triagem simples e rpido.

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Este mtodo foi atualizado em 1994 e passou a ser usado no Brasil em 19999.
A triagem o foco central da aplicabilidade do S.T.A.R.T. Trata-se de um
processo de classificao de vtimas em grupos, baseado em sua necessidade ou
beneficio de um tratamento mdico imediato11. um processo reiterativo em
que vtimas so priorizadas para tratamento e evacuao, feita repetidamente
em todos os nveis de ateno. Triar consiste numa avaliao rpida das
condies clinicas das vtimas para estabelecer prioridades de tratamento
mdico. uma ttica que determina prioridades de ao que, quando bem
utilizada, determinam sucesso na diminuio da mortalidade e morbidade das
vtimas de acidentes coletivos.
Utilizado em grande parte do mundo, esse tipo de triagem avalia
condies fisiolgicas bsicas que devem ser mantidas para preservao da vida:
Respirao, Perfuso sangunea e nvel de conscincia. Por meio de um
fluxograma que seleciona as vtimas, possvel classific-las em cores e cada
uma recebe um carto com a cor correspondente ao seu nvel de gravidade e
necessidade de atendimento. As vtimas so re-alocadas para as chamadas
zonas de prioridade que so dividas em cores, assim como o carto de
identificao10.
Trata-se de um mtodo confivel que vem sendo utilizado mundialmente.
No entanto, assim como o S.T.A.R.T, existem outros mtodos de estratificao
de mltiplas vtimas que so utilizados por pases que no o tem como modelo
padro, so eles: SHORT; JUMP START utilizado em crianas; MASS; CRAMP;
MRCC e SIEVE.
Diante da realidade brasileira em termos de quantitativo de vtimas fatais
por causas externas, podemos inferir a necessidade de constante atualizao das
Centrais de Regulao quanto disponibilidade dos hospitais gerais de
referncia, receberem vtimas politraumatizadas. Com esse dado preciso, a
vtima poder ser direcionada a uma unidade que melhor poder lhe oferecer
atendimento adequado, sendo ele clnico, intensivo ou cirrgico.
importante que a elaborao de um plano de ao para situaes de
desastres, catstrofes e mltiplas vtimas, bem como um eficiente sistema de
controle que no transfira o caos do local da catstrofe para o hospital - o que
muito comum em eventos dessa magnitude12.
Estas centrais tratam de estratgias previamente estabelecidas pelos
envolvidos nos eventos no que tange ao plano de contingncia de insumos e
suprimentos de ordem material e potencial (recursos humanos) com vista ao

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preparo para eventos surpresa.


Nem sempre o direcionamento a esses servios realizado para uma
unidade hospitalar que esteja preparada para receber esta vtima em padres
ideais de atendimento, no que tange ao seu espao fsico, recursos humanos e
materiais.
RESULTADOS Iniquidades no atendimento e na continuidade dos
cuidados nos servios de emergncia
Os hospitais de referncia so aqueles que recebem primeiramente os
casos de emergncia de uma localidade. Estes devem estar preparados para
receber as vtimas, de acordo com os planos previamente estabelecidos, e
mobilizar os recursos humanos, a rea fsica, recursos materiais e os servios de
apoio necessrios para possibilitar um atendimento organizado e eficaz.
No entanto, ao aplicarmos a teoria do atendimento pr-hospitalar e
estratificao de vtimas utilizando o mtodo S.T.A.R.T realidade do Sistema
nico de Sade, podemos observar que o atendimento pr-hospitalar iniciado
pela equipe de resgate, no possui continuidade adequada no ambiente
hospitalar.
O hospital escolhido para receber a vtima de trauma, nem sempre o
mais

adequado

naquele

momento.

Diversos

so

os

motivos

para

essa

inadequao, que vo desde carncia de especialidades mdicas at falta de


recursos, materiais e tecnolgicos para prestar assistncia, de modo que so
abrangidas todas as leses e danos instalados pelo acidente.
Quando um hospital recebe uma vtima que a instituio no tem
estrutura para atender em tempo hbil, esta vtima se torna apenas uma a mais
dentre diversas outras que, pelo mesmo erro, aguardam por uma transferncia
ou uma avaliao mais especfica que ser buscada em outra unidade. Assim,
temos a necessidade de disponibilidade de ambulncias, que, em geral,
pertencem aos grupamentos de resgate para transportar de um hospital para o
outro, uma vtima que poderia ter sido diretamente encaminhada para a unidade
correta.
Ao falar de acidente com mltiplas vtimas e dos conceitos em preparao
de desastres, objetiva-se a necessidade de se criar, previamente, um plano de
atendimento que viabilize uma resposta rpida e eficaz 14-15. Sendo assim, o
autor reafirma a necessidade de discusso sobre esses eventos/desastres, de

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modo que sejam conhecidos por todos devido s vrias etiologias que o
promovem.
O autor chama a ateno para as situaes de desastres quando diz
serem ocorrncias comuns, porm, sem um planejamento prvio, no h chance
de sucesso. A preparao prvia dos hospitais que definir a qualidade e
rapidez no atendimento definitivo s vtimas.
O plano/preparo e os cuidados prestados devem determinar as aes de
quem vai se responsabilizar pela triagem hospitalar, quem ficar na receptao,
quem assumir uma rea de tratamento, como direcionar os fluxos internos de
exames laboratoriais e de imagem, transporte interno, envolvimento de todas as
unidades

do

hospital

cedendo

profissionais

para

um

remanejamento

providenciando liberao de leitos para receber as vtimas que necessitam de


internao.
O hospital deve delinear com clareza as responsabilidades da equipe que
trabalha nos servios de emergncia, alm de outros departamentos da
instituio15. O mesmo autor destaca ainda, que um plano para o atendimento
em

situaes

de

desastres

combinao

de

instalaes,

servios,

equipamentos, profissionais, procedimentos e operaes com comunicao


necessria para garantir assistncia de qualidade ao paciente durante o
incidente. A meta desse plano manter operaes seguras facilitando os
cuidados de sade para a comunidade durante um incidente com propores de
desastre.
de extrema importncia ter uma equipe de apoio que solicite vagas
para outros hospitais de referncia, providenciando a transferncia dos pacientes
que no consigam ser absorvidos, justificando-se com isso, que para um
atendimento a mltiplas vtimas, alm da importncia do preparo da unidade de
emergncia, ampliamos as responsabilidades para os vrios profissionais de um
hospital.
A assistncia em situaes de emergncia e urgncia se caracteriza pela
necessidade de um cliente ser atendido em um curtssimo espao de tempo, no
podendo haver protelao no atendimento, devendo o mesmo ser imediato 16.
O processo de cuidar no pode ocorrer isoladamente, pois se trata de
uma ao e de um processo interativo entre ser quem cuida para com o ser que
ou ser cuidado. Caso contrrio, o cuidado no ocorre. Assim entendemos que
se no houver planejamento e o preparo do ambiente, no ocorrer o cuidado
para vtimas de acidentes mltiplos17.

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Em mltiplas vtimas, tambm primordial a abordagem de um


fluxograma de atendimento para, justamente, priorizar o cuidado ao paciente
mais vivel. O que difere de um atendimento individualizado e a capacidade de
tomada de deciso atravs da triagem, visando o melhor atendimento ao maior
nmero de pessoas possveis.
Quando observamos a realidade dos hospitais regidos pelo Sistema nico
de Sade, podemos notar que a to desejada e idealizada preparao para
atendimento s vtimas de um desastre, no ocorre. Encontramos corredores
encharcados com macas, pacientes sendo atendidos em cadeiras sem ao menos
o direito de um repouso pleno.
Diante desse contexto necessrio que as instituies hospitalares
estejam

familiarizadas

com

os

protocolos

de

triagem,

reconhecendo

classificao feita pelo atendimento pr-hospitalar, dando continuidade


assistncia para o estabelecimento de uma ao interna, com o objetivo de
reduzir a morbi-mortalidade das vtimas por leses e distrbios, organizando-se
com recursos humanos e materiais j existentes em seu ambiente.

CONCLUSO

O mtodo START foi descrito como melhor e mais utilizado mtodo de


estratificao de mltiplas vtimas em todo o mundo. Porm a sua aplicabilidade
realidade vivida pelos usurios do Sistema nico de Sade torna-se bastante
complexa.
A transio epidemiolgica e a mudana no perfil de morbi-mortalidade
da populao brasileira com nfase nas causas externas retrata a necessidade da
reorganizao dos nveis de ateno em redes que garantam o atendimento e a
continuidade dos cuidados.
A priori, devemos enaltecer a importncia do processo de gesto
hospitalar para o controle e mudana deste quadro atual. Porm h necessidade
que os servios de urgncia e emergncia se organizem de forma que
proporcionem a continuidade do cuidado intra-hospitalar de forma equnime. A
organizao dos nveis de ateno sade em redes fundamental para a
garantia do acesso e a reduo das iniquidades na utilizao dos servios.

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Contato do autor correspondente:

Recebido em: 07/08/2013


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