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PESQUISA CLNICA

O processo de pesquisa e desenvolvimento de frmacos (P&D) complexo,


longo e de alto custo. O impacto do uso de medicamentos na sociedade tem
vrias facetas. Por um lado, os frmacos podem aumentar a expectativa de
vida das pessoas, tratar certas doenas, trazendo assim benefcios sociais e
econmicos; por outro lado, podem aumentar os custos da ateno sade se
utilizados inadequadamente e/ou levar ocorrncia de reaes adversas.
A descoberta de novos medicamentos tem suas razes profundamente ligadas
s inovaes cientficas e tecnolgicas. Os avanos expressivos da qumica e
biologia e a melhor compreenso de vias bioqumicas fisiolgicas, alvos
moleculares e de mecanismos que levam ao aparecimento e desenvolvimento
de doenas, tornaram possvel a descoberta de formulaes teraputicas
notveis.
As etapas envolvidas no processo de P&D baseia-se, simplificadamente, no
estudo de compostos para o tratamento de doenas. A primeira etapa consiste
na descoberta de um composto com atividade teraputica.
Na segunda etapa so feitos testes in vitro para avaliao das propriedades
biolgicas das molculas obtidas, por meio de bioensaios in vivo estudando o
metabolismo e investigando a farmacocintica e farmacodinmica nos animais,
o que considerado o estudo pr-clnico. Na terceira e ltima etapa do
processo so realizados estudos clnicos em humanos, em vrias fases, parte
denominada estudo clnico.
Introduzir um novo medicamento na teraputica um processo longo e
bastante oneroso como citado anteriormente. Todo o processo de P&D dura
cerca de doze anos, com probabilidade de sucesso muito pequena.
Assim, de cada 30.000 molculas sintetizadas, 20.000 (66,7%) entram na fase
de
estudos pr-clnicos, 200 (0,67%) entram na fase I dos estudos clnicos, 40
(0,13%) passam para a fase II, 12 (0,04%) entram na fase III e somente nove
(0,027%) so aprovadas pelos rgos regulatrios. importante mencionar
ainda,
que apenas um medicamento aprovado (0,003%) includo nos protocolos
teraputicos (CALIXTO & SIQUEIRA JNIOR, 2008).
2.1 Histrico da origem dos medicamentos
Desde os primrdios da humanidade, o homem busca na natureza
recursos para aliviar a dor e tratar as doenas que o acomete. Basicamente, os
recursos teraputicos utilizados pelos nossos ancestrais concentravam-se nos
recursos advindos da natureza (plantas, animais e minerais). Embora a
medicina

aloptica (sistema teraputico em que se trata a doena por meios contrrios a


ela) praticada na atualidade tenha sua origem na cultura grega, o uso de
plantas
na medicina foi muito difundido inicialmente pelos egpcios, indianos e
chineses,
h mais de 8.000 anos, sendo posteriormente praticado em outras regies do
mundo (BARBERATO FILHO, 2006).
H registros do uso de muitas plantas medicinais h milhares de anos
antes de Cristo, como a papoula (Papaver somnniferum), maconha
(Cannabis
sativa), babosa (Aloe vera) e outras. Entretanto, somente no sculo XIX
iniciou-se
a procura pelos princpios ativos presentes nas plantas, criando assim, os
primeiros medicamentos com as caractersticas que ns conhecemos
atualmente
(CALIXTO & SIQUEIRA JNIOR, 2008).
Historicamente foram os farmacuticos, desde Galeno (129-199 D.C.),
que procuraram descobrir e utilizar medicamentos naturais na sua forma pura.
Exemplo relevante e histrico do emprego de produtos naturais na medicina
encontra-se entre os frmacos cardiotnicos. A planta Digitalis, foi descrita em
1785 por Whitering e seu emprego como cardiotnico data de 1250. A
digitoxina e
a digoxina so princpios ativos importantes encontrados nesta planta, tais
substncias atualmente classificadas como glicosdeos, responsveis pela
atividade cardiotnica desta planta. Embora tenham decorrido centenas de
anos
da identificao desses compostos na Digitalis, ainda hoje essa planta fonte
desses glicosdeos cardioativos (BARREIRO, 1990; BARREIRO & BOLZANI,
2009).
Em 1806 Friedrich Serturner, farmacutico alemo, foi o primeiro a
isolar o alcalide morfina da papoula (Papaver somnniferum), fato que
marcou a
busca constante por outros medicamentos a partir de plantas. A morfina teve
sua estrutura determinada apenas em 1923 por Robinson & Gulland, sendo
sintetizada em 1952 por Gates & Tschude. Deve-se morfina a descoberta de
outros compostos farmacologicamente ativos (BARREIRO, 1990; CALIXTO &
SIQUEIRA JNIOR, 2008).
Em 1824 Pierre Jean Robiquet isolou a codena (antitussgeno)
tambm da papoula e em 1848, George Fraz Merck isolou a papaverina
(alcalide

espamoltico e vasodilatador) desta mesma planta. Outros exemplos


importantes
de princpios isolados de plantas foram a atropina (antagonista muscarnico)
proveniente da Atropa beladona por Mein em 1831; a cafena (alcalide)
obtida
por Runge em 1820 da Coffea arbica; o curare (relaxante muscular) isolado
por
Winstersteiner e Dutcher em 1943 do Chondrodendron tomentosum.
Entretanto, o
marco histrico no processo de desenvolvimento da indstria farmacutica
mundial foi a descoberta da salicina (analgsico e antitrmico) por Rafaele Piria
em 1829 a partir da planta Salix alba. A partir da salicina foi realizada a
primeira
modificao estrutural, originando o cido saliclico em 1839. A partir do cido
saliclico, Felix Hoffman sintetizou a aspirina (cido acetil saliclico) em 1897, a
primeira patente que se tem conhecimento na rea de medicamentos
(CALIXTO
& SIQUEIRA JNIOR, 2008).
Paul Erlich, pesquisador alemo, Prmio Nobel de Medicina em 1908
(1854-1915), tornou-se grande marco na indstria farmacutica por realizar a
primeira sntese metdica e intencional de compostos qumicos para combater
a
sfilis. Erlich, modificou substncias para o combate da sfilis, chegando ao
salvasan e neosalvasan, medicamentos que se tornaram referncia no
tratamento
desta doena. Paul Erlich estabeleceu, tambm, o conceito acerca do
mecanismo
de ao dos medicamentos e as primeiras noes do que conhecemos hoje
sobre
a pesquisa clnica. A partir de suas descobertas, surgiu o conceito relativo aos
receptores farmacolgicos. Nas primeiras dcadas do sculo XX, surgiram
ainda,
outras descobertas importantes como a sulfonamida e, mais tarde, a penicilina
por
Alexander Fleming em 1928, medicamentos que marcaram a histria da
humanidade (PALMEIRA FILHO & PAN, 2003).
Os princpios bsicos para a realizao de ensaios clnicos para novos
medicamentos foram sugeridos por Ceiling e Cannon (1938), aps acidente
ocorrido nos Estados Unidos, onde 76 pessoas morreram aps o uso de um
tipo de sulfonamida. Aps este acontecimento foi estabelecido o Cdigo de

Nuremberg, vlido at hoje, cujo paradigma : toda pesquisa em seres


humanos
deve ter como principal preocupao o bem estar do sujeito da
pesquisa. Este
cdigo estabeleceu que antes de administrar ao ser humano qualquer novo
frmaco, ele deveria apresentar: composio qumica, mtodo de preparao e
grau de pureza estabelecidos; testes de toxicidade aguda e crnica por doses
repetidas (segurana) em diferentes espcies animais; completa anlise
patolgica em diversos rgos animais (especialmente rins e fgado); absoro,
excreo e concentrao nos tecidos conhecidas; e se ocorre interao com
outros medicamentos e alimentos (LIMA et al., 2003; CALIXTO & SIQUEIRA
JNIOR, 2008).
A partir da segunda guerra mundial, surgem as grandes corporaes
farmacuticas em vrios pases da Europa e, sobretudo, nos Estados Unidos. A
indstria farmacutica passa a utilizar os recursos da qumica sinttica para
aumentar o arsenal teraputico. Uma forte e estreita interao entre as
principais
indstrias farmacuticas, as universidades de vrios pases e institutos de
pesquisas da Europa e Estados Unidos passou a ser firmada, iniciando a partir
da, o conceito moderno empregado para a P&D baseados na descoberta de
alvos teraputicos, desenho e seleo da molcula lder para o alvo pretendido,
otimizao da molcula lder, desenvolvimento do candidato a frmaco e,
finalmente, descoberta do medicamento (PALMEIRA FILHO & PAN, 2003).
O processo P&D de frmacos sofreu reestruturaes e mudanas
quando comparado aos modelos empregados pelas indstrias farmacuticas
nas
dcadas de 50 at o final da dcada de 80. Neste perodo os programas de
pesquisa compreendiam estratgias de modificao molecular e princpios de
otimizao dos compostos-prottipo estabelecidos e empregados. Nas dcadas
de 60 e 70 a produo do primeiro computador de acesso mltiplo, a criao do
Protein Data Bank (PDB) e a aplicao de novas estratgias de modificao
molecular levaram descoberta do primeiro agente anti-hipertensivo. O
captopril
(inibidor da enzima conversora de angiotensina - ECA) (Figura 1) foi
desenvolvido
por meio de estratgia baseada na estrutura (LIMA, 2007).
Na dcada de 80, os avanos da biologia molecular contriburam para a
compreenso dos aspectos bioqumicos associados a vrias fisiopatologias,
favorecendo o fortalecimento da abordagem de planejamento racional de
frmacos baseado no mecanismo de ao pretendido, mtodo consagrado pela

descoberta da cimetidina (Figura 2). Avanos em sistemas computacionais


para
anlise do complexo receptor-ligante foram realizados e os conceitos de pontos
e
grupamentos farmacofricos foram consolidados (LIMA, 2007).
Posteriormente as indstrias farmacuticas evoluram, beneficiando-se
por tecnologias analticas e sintticas de caracterizao estrutural, introduo
da
qumica combinatria, da biologia molecular e cincias genmicas. Tornaramse
importantes o processo de obteno do alvo teraputico em relao ao
compostoprottipo,
o processo de rastreamento farmacolgico, as construes de colees
combinatrias (quimiotecas) e o mtodo de ensaio biolgico automatizado, que
aumentaram a velocidade de preparao de novos compostos sintticos (LIMA,
2007).
O marco do desenvolvimento da atual gerao de frmacos se deu por
meio dos avanos da biologia molecular, das cincias genmicas e da
aplicao
da tecnologia do DNA recombinante, que utiliza novas tcnicas de engenharia
gentica, gerando a descoberta dos chamados frmacos biotecnolgicos
(PALMEIRA FILHO & PAN, 2003).
Para realizar com sucesso todas essas etapas, as grandes indstrias
farmacuticas mundiais vem firmando parcerias com as universidades. Para
agilizar esse processo, a indstria passou a utilizar, alm dos recursos da
qumica
combinatria, os testes controlados por robs de alta capacidade, capazes de
testar mais de um milho de amostras a cada ano. Esse fato, ao mesmo tempo
em que reduziu, em parte, o tempo da descoberta de novos frmacos, fez com
que os custos de desenvolvimento de um novo medicamento aumentassem
expressivamente (DIMASI et al., 2003).
Os dados do Grfico 1 mostram que, apesar dos custos crescentes
para desenvolver um medicamento, a quantidade de novas entidades qumicas
aprovadas mundialmente vem decrescendo marcadamente a cada ano,
estabilizando em torno de 18 novos frmacos em 2005 e 2006. Para 2007, esse
quadro no demonstrou sinais de alteraes. Tal fato fez com que os
investimentos em P&D, por parte das grandes indstrias farmacuticas
mundiais,

passassem de cerca de dois bilhes de dlares na dcada de 1980, para mais


de
40 bilhes de dlares atualmente. Isso explica, pelos menos em parte, o grande
aumento dos preos observados para os medicamentos atuais (FRANTZ,
2005;
OWENS, 2007).
2.2 Agncias reguladoras
Paralelamente a todas as inovaes descritas anteriormente, foi criado
nos Estados Unidos em 1906, o Food and drug act (FDA), que mais tarde foi
transformado na Agncia Americana para o Controle de Alimentos e
Medicamentos. A partir 1951, o FDA passou a definir que alguns frmacos no
atendiam a segurana necessria para uso humano, e estabeleceu que os
medicamentos deveriam ser usados somente sob prescrio mdica. Em 1962
a
FDA estabeleceu que antes do uso clnico ou da realizao de propaganda de
um
novo medicamento, o fabricante deveria provar, no somente a sua eficcia,
mas
principalmente a sua segurana. A partir dessa nova deciso da FDA, a maioria
dos pases passou a adotar esses mesmos critrios e os medicamentos
passaram por um rigoroso processo de anlise, antes da sua aprovao e
posterior uso clnico. Na dcada de 1950 o dossi de registro de um
medicamento
continha, em mdia, 60 pginas; j nos anos 80 os dossis registravam, em
mdia, 100.000 pginas e hoje atingem algo em torno de 300.000 pginas. Isto
o resultado de 12 a 15 anos de P&D, durante os quais os estudos relativos
segurana se tornaram mais necessrios e exigidos (LIMA et al., 2003).
Na Europa, a Agncia Europia de Medicamentos (EMEA) contribui
para a proteo da sade pblica e animal, garantindo a segurana, eficcia e
qualidade dos medicamentos. No Brasil, foi criada a Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (ANVISA) pela Lei n 9.782, de 26 de janeiro de 1999. A
finalidade institucional da ANVISA promover a proteo da sade da
populao
por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de
produtos e servios submetidos vigilncia sanitria. Atualmente essas
agncias
so responsveis pelo monitoramento dos medicamentos presentes no
mercado,
at os dias de hoje a FDA utilizada como referncia. Elas possuem a
autoridade

de introduzir e/ou retirar um medicamento do mercado, buscando qualidade,


eficcia e segurana (FERREIRA et al., 2009).
Da mesma forma que foram regulamentados o processo P&D nos
pases acima citados, as atividades de pesquisa envolvendo seres humanos
seguem o que foi determinado como Boas Prticas Clnicas (GCP Good
Clinical
Practice), que tem a finalidade de consolidar e estabelecer inmeros acordos
com
a finalidade de garantir segurana e eficincia nas atividades de pesquisa. O
estabelecimento de diretrizes para pesquisas clnicas no Brasil comeou na
dcada de 1980 com a aprovao, em 1988, das Normas para Pesquisas em
Sade, primeira resoluo do Conselho Nacional de Sade (CNS). Em 1996,
as
Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres
Humanos, por meio da Resoluo CNS 196/96 foram tambm propostas. A
pesquisa com novos medicamentos foi considerada uma das oito reas
especiais
que mereceriam ateno especial da, ento criada, Comisso Nacional de
tica
em Pesquisa (CONEP). Essa foi a primeira rea a merecer normas especficas,
estabelecidas na Resoluo CNS 251/97 (GOLDIM, 2007).
2.3 Processo de pesquisa e desenvolvimento de frmacos
O processo de pesquisa e desenvolvimento de novos frmacos est
intimamente relacionado qumica medicinal. Segundo a Unio Internacional
de
Qumica Pura e Aplicada (IUPAC) a qumica medicinal envolve a inveno, a
descoberta, o planejamento, a identificao, a preparao e a interpretao do
mecanismo de ao molecular de compostos biologicamente ativos aplicados
ao
processo P&D. Fica claro a importncia do estabelecimento de interfaces
fundamentais entre as cincias qumicas, biolgicas, farmacuticas, mdicas,
fsicas e computacionais (GUIDO et al., 2010).
BERKOWITZ (2006) e GUIDO et al. (2010) descreveram
simplificadamente o processo de P&D. A descoberta ou sntese de uma
molcula
com potencial ativo e a sua correlao com um alvo biolgico apropriado
constitui
o incio do processo. Por lei, a segurana e a eficcia dos frmacos devem ser
definidas antes de sua comercializao. Em fase posterior, so realizados,
alm

dos estudos in vitro, os estudo in vivo, que caracterizaro os efeitos


biolgicos da
molcula em animais (testes pr-clnicos) antes que possam ser iniciados
estudos clnicos em seres humanos. Na Figura 4 so esquematizadas as fases
do
processo de P&D de frmacos.

2.3.1 Descoberta de novos compostos-prottipos


As molculas candidatas a frmacos so descobertas, em sua maioria,

por meio de identificao e elucidao de um alvo para o composto;


planejamento racional do frmaco, com base no conhecimento dos
mecanismos biolgicos,
estrutura dos receptores e estrutura prpria; modificaes qumicas de uma
molcula conhecida; triagem de grande nmero de produtos naturais procura
de
atividade biolgica (Figura 5), bancos de entidades qumicas previamente
descobertas e grandes bancos de peptdios, cidos nuclicos e outras
molculas
orgnicas; e por meio de biotecnologia e clonagem utilizando genes para
produzir
peptdios e protenas maiores (BERKOWITZ, 2006).

A qumica medicinal tem um papel muito importante nesta fase, pois,


possvel explorar o espao qumico delineando o trabalho de identificao,
seleo e otimizao de molculas capazes de interagir com alta afinidade e
seletividade com o alvo molecular selecionado (por exemplo, enzima x
receptor).
Vrias estratgias podem ser empregadas para a investigao do espao
qumico-biolgico, tais como: organizao de bases de dados, aplicao de
filtros
moleculares, emprego de triagens biolgicas automatizadas em alta escala
(Hts -High-throughput screening) e uso da triagem virtual (vs - virtual
screening)

(GUIDO et al., 2010).


A maioria dos frmacos em uso clnico atualmente ou so de origem
natural, ou so desenvolvidos por sntese qumica planejada a partir de
produtos
naturais. As plantas, fungos, insetos, organismos marinhos e bactrias
constituem, ento, importantes fontes de substncias biologicamente ativas. As
modificaes moleculares tambm so comumente empregadas em estruturas
de
produtos naturais (Figura 5), visando introduzir mudanas nas propriedades
relacionadas s fases farmacodinmica e farmacocintica (BARREIRO &
BOLZANI, 2009).
O planejamento racional de frmacos se desenvolveu a partir do
modelo chave-fechadura proposto por Emil Fischer, em 1885. Este modelo
contribuiu para a concepo das teorias dos receptores e, consequentemente,
para o surgimento da qumica medicinal e dos estudos a respeito do processo
P&D (BARREIRO, 2009).
A abordagem fisiolgica constitui uma estratgia importante no
processo, por meio da prvia definio do mecanismo de interveno
teraputica
pretendida. Esses mecanismos vo servir de base para o planejamento
racional
ou desenho molecular de compostos-prottipo, candidatos a frmacos, como
demonstrado na Figura 6. Esse processo se inicia pela correta escolha do alvo
teraputico, etapa crucial do processo. O alvo teraputico inspirar, ento, a
estratgia mais adequada ao desenho estrutural dos novos padres
moleculares
necessrios ao eficiente reconhecimento molecular pelo alvo teraputico eleito.
Quando este alvo teraputico identificado torna-se importante a determinao
da localizao celular, se membrnico, transmembrnico ou intracelular, e qual
a
interveno teraputica que se pretende utilizar, se inibio enzimtica,
antagonista ou agonista de biorreceptores A escolha da estratgia de
planejamento estrutural a ser adotada para
o desenho molecular do ligante depender do nvel de conhecimento estrutural
do
alvo teraputico eleito. Quando a estrutura tridimensional do alvo eleito
conhecida (aquela do stio de reconhecimento molecular) o planejamento
molecular do ligante seletivo pode ser realizado pela qumica computacional.
Por
meio dela ser identificado e sintetizado o padro estrutural, este padro ser

avaliado, ento, por meio de bioensaios in vitro que, se obtido sucesso,


fornecer
um ligante do biorreceptor (eleito como alvo teraputico). Quando disponvel
em
estado de pureza adequado, o novo ligante submetido ao processo de
validao
do conceito teraputico origem da eleio do alvo e identificao das
propriedades farmacocinticas do ligante, candidato a composto-prottipo,
realizando-se bioensaios farmacolgicos in vivo. Se ocorrer sucesso nesta
etapa,
o novo composto-prottipo descoberto, tornando-se candidato a frmaco que
atuar no alvo eleito (BARREIRO & FRAGA, 2005).
Alternativamente, quando a estrutura do alvo teraputico eleito no
conhecida, o planejamento molecular do prottipo pode ser conduzido a partir
da
estrutura qumica de seu substrato natural, inspirando novos anlogos ativos,
empregando-se estratgias de planejamento estrutural. Muitas estratgias se
destacam nesse momento, como bioisosterismo, a simplificao molecular e a
hibridao molecular 2.3.2 Otimizao do composto-prottipo
Uma vez descoberto o composto prottipo, a etapa seguinte na cadeia
de P&D a sua otimizao. Nesta etapa sero identificadas as distintas
contribuies farmacofricas de todas as subunidades estruturais, de maneira a
nortear sua otimizao estrutural, visando potencializar sua estrutura. Est
uma
etapa obrigatria, com isso os compostos-prottipos inventados so sempre
estruturalmente mais simples que os frmacos que originam. Ao atingir este
estgio do processo da descoberta planejada de novos frmacos tem-se uma
entidade molecular, o que significantemente relevante para a elaborao de
pedidos de proteo intelectual desta descoberta 2.3.3 Triagem dos
compostos-prottipos
Independentemente da origem ou da idia-chave que leva a uma
molcula candidata a frmaco, e a estratgia utilizada para a sua descoberta e
desenvolvimento, os testes efetuados envolvem uma sequncia de
experimentos
e caracterizao, denominada triagem de prottipos. So utilizados diversos
ensaios biolgicos em nvel molecular, celular, orgnico e de animais integrais
para definir a atividade e a seletividade do futuro candidato a frmaco. O tipo e
o
nmero de testes iniciais dependem do objetivo farmacolgico buscado. Em
geral,

a molcula tambm ser estudada procura de uma ampla variedade de


outras
aes, a fim de estabelecer o seu mecanismo de ao e seletividade. Isso tem
a
vantagem de demonstrar efeitos txicos inesperados e, em certas ocasies,
revelar uma ao teraputica no prevista anteriormente (BARREIRO, 2002).
No
Quadro 1 so descritos alguns destes testes, levando em considerao o
mtodo
experimental escolhido, a espcie ou tecido utilizado para o teste, a via de
administrao e como so medidos os resultados destes testes farmacolgicos.
2.3.4 Estudos pr-clnicos
Os candidatos a frmacos que passam com sucesso pelos
procedimentos iniciais de triagem e estabelecimento do perfil farmacolgico
devem ser cuidadosamente avaliados quanto aos riscos potenciais, antes e no
decorrer dos testes clnicos (Figura 9). Esses riscos so monitorados por meio
de
testes pr-clnicos (BERKOWITZ, 2006).
Os estudos pr-clnicos tm como objetivo principal a avaliao
farmacolgica em sistemas in vitro e em animais in vivo para a obteno do
maior
conhecimento possvel acerca das propriedades e dos efeitos adversos do
frmaco em desenvolvimento. Ao mesmo tempo, a farmacocintica testada
em
animais. O composto submetido a testes de toxicidade a curto e longo prazo
em
animais, para que suas propriedades farmacolgicas possam ser definidas
dentro
de uma relao dose-resposta (FERREIRA et al., 2009).
Segundo GRAHAME-SMITH & ARONSON (2004) a durao do teste
pr-clnico toxicolgico est relacionada com a provvel durao do uso
teraputico. Neste estgio torna-se importante ainda, a avaliao dos efeitos do
composto sobre a fertilidade e a reproduo, testes de teratogenicidade e
testes
para mutagenicidade e carcinogenicidade (Quadro 2). Tambm so realizados
nesta fase testes relacionados com a estabilidade do novo composto,
possibilidade de produo em larga escala, bem como estudos de formulao.

De acordo com o artigo 52 as normas do Conselho Nacional de Sade


(CNS), toda pesquisa em que o ser humano for submetido a estudo (ensaios
clnicos), deve estar fundamentada na experimentao prvia realizada em
animais, tornando-se indispensveis os estudos pr-clnicos. Para este rgo
as
exigncias da pesquisa pr-clnica so (CNS, 1988):
1. Os estudos devem ser planejados de maneira a obter o mximo de
informaes, utilizando-se o menor nmero possvel de animais;
2. Todos os animais utilizados devem ser criados em biotrios que assegurem
boa qualidade;
3. Os estudos pr-clnicos devem ser realizados em trs espcies de
mamferos,
sendo pelo menos uma no roedor; 4. Os animais devem pertencer a linhagens
bem definidas, evitando-se cepas
com caractersticas genticas especiais;
5. Deve-se utilizar igual nmero de machos e fmeas;
6. Para os estudos agudos deve-se utilizar pelo menos duas vias de
administrao;
7. A investigao toxicolgica pr-clnica de um medicamento deve incluir
estudos
de toxicidade aguda, toxicidade de doses repetidas, toxicidade subcrnica e
toxicidade crnica.
Nos testes de toxicidade aguda o animal exposto a uma nica dose
do medicamento ou a doses fracionadas, de tal forma que o perodo total de
administrao no exceda 24 horas. Devem ser planejados de tal modo que
seja
possvel obter:
a) Um ndice de letalidade (no necessariamente com alto nvel de presso
estatstica);
b) O modo pelo qual o medicamento induz agudamente a morte;
c) Estabelecer uma relao quantitativa entre as doses administradas e os
sinais
de toxicidade, incluindo-se alteraes de peso corporal e consumo de
alimentos,
observaes comportamentais, bioqumicas (sangue e urina), hematolgicas e
histopatolgicas;
d) Todos os animais que morrem devem ser necropsiados e os demais devem
ser
submetidos a eutansia e necropsia at o final do perodo de observao;
e) O perodo de observao ideal devem ser de 14 dias e nunca inferior a sete;

f) Grupos controles devem ser realizados (animais injetados apenas com o


veculo e animais no tratados) (CNS, 1988).
Nos testes de toxicidade de doses repetidas o medicamento
administrado a intervalos regulares, por um perodo mnimo de 14 dias. Devese
utilizar trs nveis de doses espaadas geometricamente, sendo a menor
correspondente maior dose que no produz efeitos detectveis aps uma
nica
administrao (CNS, 1988).
Nos estudos de toxicidade subcrnica o medicamento administrado a
intervalos regulares por um perodo mnimo de 30 dias e o protocolo de
administrao das doses similar ao teste de toxidade de doses repetidas. a) A
avaliao deve ser a mais ampla possvel incluindo-se necessariamente
observaes comportamentais, perfil bioqumico (sangue e urina), alteraes
hematolgicas e histopatologia;
b) Sempre que possvel a escolha da espcie para os estudos subcrnicos e
crnicos deve levar em conta a semelhana farmacocintica com o ser
humano;
d) Se nos estudos crnicos o frmaco adicionado ao alimento ou a gua,
devese
assegurar sua estabilidade nestas condies; ajustando as concentraes no
alimento ou na gua, de modo a manter as doses dirias administradas
constantes em relao ao peso do animal (CNS, 1988).
Nas avaliaes de toxicidade crnica o medicamento administrado a
intervalos regulares, por um perodo mnimo de 90 dias, seguindo os mesmos
critrios da toxicidade subcrnica. A durao dos estudos pr-clnicos de cada
medicamento est relacionada ao tempo previsto para o seu uso teraputico
(CNS, 1988).
Alm dos estudos relacionados toxicidade, importante efetuar
vrias estimativas quantitativas. Essas estimativas incluem a dose sem efeito

a dose mxima em que no se observa um efeito txico especfico; a dose letal


mnima menor dose observada que mata qualquer animal e a dose letal
mediana a dose que mata cerca de 50% dos animais. Essas doses so
utilizadas para calcular a dose inicial a ser administrada experimentalmente a
seres humanos, tomada geralmente de um centsimo a um dcimo da dose
sem
efeito em animais. Em geral, necessrio realizar estudos integrais em animais
para estabelecer o efeito do frmaco sobre os sistemas de rgos e modelos
de

doena (BERKOWITZ, 2006).


Nos ensaios pr-clnicos avalia-se tanto a toxicidade dos candidatos
frmacos, como a cintica destes no organismo dos animais. Esses estudos
so
realizados por meio da administrao de doses do prottipo a frmaco e
posterior
monitorao destes no organismo do animal, por meio de coletas programadas
de
sangue e urina, para determinao de concentraes plasmticas do frmaco e
metablitos gerados e eliminados pela urina. O material coletado , ento,
avaliado por mtodos analticos, como radioimunoensaio e tipos relacionados
de
ensaio de saturao, diversas tcnicas de separao envolvendo cromatografia
e/ou espectrometria de massa, associadas a sistemas detectores de alta
sensibilidade para a determinao quantitativa dos componentes separados,
alm
de tcnicas fotomtricas e fluorimtricas (RANG et al., 1997).
2.3.5 Estudos clnicos
Os estudos clnicos correspondem pesquisa conduzida em pacientes,
ou em voluntrios sadios, usualmente, destinada a avaliar um novo tratamento
(LIMA et al., 2003).
A resoluo 01/88, do CNS (1988) regulamenta que a pesquisa de
medicamentos em farmacologia clnica compreende a sequncia de estudos
realizados, desde quando se administra a substncia pela primeira vez ao ser
humano, at quando se obtm dados sobre sua eficcia e segurana
teraputica
em grandes grupos de populao. Os estudos clnicos so divididos em quatro
fases distintas.
a) Fase I
Segundo FERREIRA et al. (2009) o objetivo principal da fase I da
pesquisa clnica avaliar a tolerncia em seres humanos e determinar a
posologia segura. Nesta fase utilizam-se frmacos qumicos ou biolgicos
novos,
pela primeira vez administrados a seres humanos hgidos. A fase I inicia-se
com a
administrao de uma pequena dose de um agente experimental administrado
a
poucos voluntrios, trs ou mais indivduos, podendo chegar at 80. O objetivo

o estabelecimento de parmetros farmacocinticos, de dose nica e/ou


mltiplos
e, em especial, a biodisponibilidade absoluta da forma farmacutica, de modo a
estabelecer a dose e regime posolgico. Simultaneamente, uma avaliao da
segurana da substncia feita (LIMA et al., 2003; BRICK et al., 2008).
Nestes estudos, os voluntrios so monitorados por 24 horas, j que se
busca avaliar os efeitos das primeiras doses (estabelecer a faixa de dose
tolerada, de nica a mltiplas doses, ou seja, dose segura e posologia). Estes
estudos podem eventualmente ser conduzidos em pacientes gravemente
enfermos, em circunstncias nas quais a toxicidade elevada torna-se aceitvel
(pacientes com cncer, por exemplo), ou mesmo em pacientes com doenas
como epilepsia quando se quer averiguar aspectos farmacocinticos (interao
medicamentosa com enzimas microssomais, por exemplo). Nesses ltimos
casos,
a eficcia tambm pode ser avaliada (LIMA et al., 2003).
b) Fase II
A fase II visa estudar a eficincia teraputica, intervalo de dose,
cintica e metabolismo. Um pequeno nmero de indivduos com ateno
especfica selecionado (BRICK et al., 2008). As doses estabelecidas nos
estudos Fase I so utilizadas para orientar justificativas dos protocolos dos
estudos de Fase II, nos quais avalia-se a eficcia do medicamento em ensaios
piloto, bem como a segurana e a eficcia. Esses estudos podem envolver de
100
a 300 pacientes (ou mais), subdivididos em IIa e IIb (FERREIRA et al., 2009).
O estudo IIa caracteriza-se por ser realizado em populao
selecionada de pacientes, e tem por objetivo avaliar vrios aspectos de
segurana
e eficcia (curva dose-resposta, tipo de paciente, frequncia da dose, etc). Os
estudos IIb avaliam a eficcia e a segurana do medicamento em teste nos
pacientes com a doena a ser tratada, diagnosticada ou prevenida. Em geral,
correspondem a uma demonstrao de eficcia sob condies experimentais
mais rigorosas, envolvendo um grupo controle comparativo. Mesmo nesta fase,
outros dados experimentais de estudos em animais podem ser agregados e
tambm so levados em considerao, com vistas a modificaes no curso dos
estudos clnicos (LIMA et al., 2003).
c) Fase III
A fase III destina-se a testar a eficcia e segurana por meio de um
grande nmero de amostras (BRICK et al., 2008). Os estudos de Fase III,
tambm
denominados de estudos de eficcia comparativa, consistem do aumento da

amostragem e diversificao da gama de pessoas nos testes. Nesta fase so


includos tratamentos mais prolongados com o composto, cerca de seis a 12
meses, visando a flexibilidade na dosagem, bem como a coleta de dados sobre
a
segurana e eficcia do mesmo (PIMENTEL et al., 2006).
O medicamento em estudo administrado a uma populao de
pacientes muito prxima daquela a que se destina aps a sua comercializao.
Aqui, usada a expresso muito prxima certamente porque esses estudos
so
controlados, impem critrios de incluso e excluso que, muitas vezes, no
correspondem realidade da prtica mdica; usam grupos-controle que tm
placebo como agente comparativo e podem impor que os pacientes faam uso
da
terapia padro. Como geralmente esses estudos so multicntricos
internacionais, a terapia padro refere-se ao que h de mais atual, com base
nas
diretrizes estabelecidas pelas sociedades mdicas internacionais, e isto pode
alterar os parmetros comparativos da relao benefcio/risco ao se tentar
extrapolar os resultados obtidos no estudo para a prtica clnica diria. Por
outro
lado, por serem estudos multicntricos internacionais, comportam um corte de
pacientes o mais heterogneo possvel, o que torna seus resultados e suas
concluses mais aceitveis e aplicveis. A populao de pacientes includa
nestes estudos chega, em alguns casos, a dez ou vinte mil indivduos (LIMA et
al.,
2003).
d) Fase IV
A fase IV, assim como a fase III, destina-se a testar a eficcia e
segurana por meio de um grande nmero de amostras (BRICK et al., 2008).
Depois de comercializado, o medicamento continua a ser estudado. Esses
estudos tambm so chamados de Farmacovigilncia e tm por objetivo obter
mais informaes sobre os seus efeitos, suas interaes medicamentosas e,
sobretudo, ampliar as avaliaes de segurana realizadas por intermdio dos
estudos farmacoepidemiolgicos (LIMA et al., 2003).
Quando um novo medicamento introduzido no mercado, os dados de
eficcia e segurana so comumente baseados na experincia de vrios
milhares
de pacientes que foram includos nos estudos clnicos de pr-aprovao.
Mesmo
com um plano muito rigoroso de desenvolvimento, alguns eventos adversos

podem no ser detectados neste perodo, assim como interaes


medicamentosas ou condies clnicas pr-existentes, que podem no ser bem
avaliadas antes do produto estar de fato no mercado. Na verdade, esta a
clssica crtica feita aos estudos clnicos, uma vez que eles no conseguem
refletir o mundo real, coisa que s a prtica clnica, aps o lanamento, ter a
capacida de fazer (DAINESI, 2005).
A fase IV de responsabilidade do rgo regulamentador (PIMENTEL
et al., 2006) e o estudo do uso do frmaco na prtica mdica. Esta vigilncia
aps a comercializao, que ocorre aps a aprovao da ANVISA,
necessria
para fornecer feedback do uso em grande escala do frmaco. Nessa fase,
podem
ser descobertos novos efeitos teraputicos ou txicos, incluindo efeitos a longo
prazo ou raros que no eram discernveis em pequeno grupo de indivduos
(SEVALHO, 2001).
FERREIRA et al., 2009 refere-se aos estudos de farmacovigilncia
(vigilncia ps-comercializao) como sinnimos do processo de deteco,
acompanhamento e controle de problemas decorrentes do uso j autorizado de
medicamentos. A importncia da farmacovigilncia pode ser exemplificada
pelos
inmeros frmacos que foram introduzidos na teraputica e, posteriormente,
por
razes de toxicidade foram retirados.
2.3.6 Os estudos clnicos multicntricos
Os estudos multicntricos so aqueles em que o estudo clnico
realizado em populaes de mais de um pas. Os estudos multicntricos
nacionais e, principalmente, internacionais so elaborados contemplando-se o
que h de mais atual sobre a doena em questo e incorporam os mtodos e
tecnologias exigidas. Estas exigncias so feitas pelas agncias reguladoras e
comits de tica (com maior diversidade tnica e cultural), alm dos centros de
excelncia e comits independentes de anlise de segurana ou de
comprovao
de eventos. Assim sendo, os protocolos aprovados e a execuo do estudo se
refletem em um controle mais eficiente, exigente e diversificado dos estudos
A pesquisa clnica avana cada vez mais no sentido de necessitar da
cooperao entre inmeros centros de vrios pases. Com a participao dos
pases do Leste Europeu, houve um aumento exponencial do nmero de
pacientes includos nos estudos multicntricos internacionais. A Amrica Latina

caminha tambm aceleradamente para a sua incluso definitiva. Alm do


Brasil, a
Argentina, o Mxico e o Chile tm contribudo para esta evoluo