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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


CARRERA DE MEDICINA
CTEDRA: SEMIOLOGA PRCTICA I
Estudiante: Jeniffer Zumba
Tema: Tuberculosis
Nombre y apellidos: NN
Direccin: Miraflores alto Mz Y Lt 16 Pasaje Tpac Amaru.
Telfono: 34OO2O
Sexo: Masculino.
Edad: 19 Aos.
Grado de instruccin: 5 Ao de secundaria.
Idioma: Espaol.
Lugar de nacimiento: Chimbote.
Lugar de residencia actual: Chimbote.
Lugar de procedencia: Chimbote.
Nacionalidad: Peruano.
Estado civil: Soltero.
1. MOTIVO DE CONSULTA:
Tos con flema por ms de dos semanas y sudoracin por las noches.
2. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. Vacunas: Completas
2. Enf. Perinatal: No refiere.
3. Enf. Infancia: No refiere
4. Enf. Adolescencia: No refiere
5. Enf. Alrgica: no refiere
6. Enf. Cardaca: No refiere
7. Enf. Respiratoria: Present resfriado comn.
8. Enf. Digestiva: Gastritis no tratada
9. Enf. Neurolgica: no refiere
10. Enf. Metablica: no refiere
11. Enf. Hemo Linftica: no refiere
12. Enf. Urinaria: no refiere
13. Enf. Traumtica: No refiere
14. Enf. Quirrgica: No refiere
15. Enf. Mental: No refiere
16. Enf. Transm. Sex.: No refiere.
17. Tendencia sexual: Heterosexual
18. Riesgo social: Ninguno
19. Riesgo laboral: Ninguno
20. Riesgo familiar: Ninguno

21. Actividad fsica: Sedentarismo


22. Dieta y hbitos: Es vegetariano, consume poco alcohol y fuma ocasionalmente,
no consume drogas.
23. Religin y cultura: Catlica
3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Su hermano padeci de tuberculosis, que estuvo en tratamiento por 6 meses para su
restablecimiento.
Madre con hipertensin arterial controlada hace dos aos.
Abuelo muri con cncer al pulmn hace ms de 20 aos.
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con antecedente de IRC, refiere que desde hace 2 semanas presenta tos
productiva con expectoracin hemoptoica y se acompaa de malestar general, dolor
retroesternal leve, tipo opresivo y alza trmica no cuantificada. Hace dos das,
exacerban los sntomas, adems presenta astenia, moderada deshidratacin, al momento
del ingreso refiere prdida de 2 kg en 1 mes.
5. REVISIN POR RGANOS, APARATOS Y SISTEMAS:
1. rganos de los sentidos:
Ojos: No refiere lagrimeo, ardor, no refiere dolor, ni prurito, no refiere algn mal de la
visin, ni usa lentes, no refiere fotofobia.
Odos: No refiere acfenos ni secreciones ni prurito, tampoco refiere hipoacusia.
Nariz: No refiere oclusin nasal
Boca, faringe y laringe: No refiere problemas con encas, ni glositis, no refiere
odinofagia, ni cambios de la voz, no manifiesta haberse hecho alguna prtesis en los
dientes, ni haber tenido algn absceso.
Piel y Anexos: No refiere palidez ni cianosis distal cuando se presentan los episodios de
disnea al reposo.
2. Respiratorio: Tos, expectoracin, hemoptosis, sibilancias.
4. Cardiovascular: Dolor torcico, palidez, palpitaciones.
5. Digestivo: Epigastralgia urente.
8. Urinario: No refiere dolor lumbar, no refiere oliguria, no refiere poliuria, ni cambios
de color en la orina, no, ni miccin imperiosa, ni retardo en la miccin, tampoco
retencin urinaria, ni hematuria.
10. Msculo esqueltico: Dolor lumbar, prdida de fuerza muscular.

11. Endocrino: Presenta prdida de peso, intolerancia al calor, Piel seca, cada de
cabello.
13. Hemo linftico: Palidez. No refiere adenomegalias ni obstruccin linftica.
14.
Nervioso:
No
refiere
alteraciones
de
la
memoria,
conducta,
tampoco refiere paresias, ni parlisis, ni movimientos involuntarios, tampoco refiere
alteraciones en la sensibilidad. Insomnio, cefalea.
6. SIGNOS VITALES Y MEDICIONES:
P.A: 110/ 80mmHg.

T: 36,5 C

FC: 70 lpm

Talla: 1,65 m

PULSO: 70 /min.

Peso: 60 kg

FR: 20 rpm

IMC: 22,05.

7. EXAMEN FSICO
Paciente en buen estado general, ventilando
espontneamente,
con
dificultad
respiratoria, hemodinmicamente estable, afebril, en decbito dorsal preferencial,
colaborador al examen.
Piel y anexos: Normotrmica, turgencia y elasticidad conservada, no se evidencia
equimosis ni otras lesiones.
Tejido celular subcutneo: De distribucin a predominio abdominal, no edemas.
Sistema linftico: no linfadenomegalias
Cabeza:
Crneo: normocfalo, no masas, no tumoraciones, no doloroso.
Ojos: conjuntivas rosadas, pupilas isocricas, fotorreactivas, movimientos oculares
conservados.
Nariz: Tabique nasal central, ausencia de desviaciones.
Odos: Conductos auditivos externos permeables, no secreciones
Boca: mucosa hidratada, no lesiones en regin palatina ni lingual.
Aparato Respiratorio:
Inspeccin: Respiracin a predominio diafragmtico visible y no audible, con ritmo
regular.
Palpacin: frmito vocal aumentado.
Percusin: Superposicin de lquido
Auscultacin: Se ausculta murmullo vesicular presentando silbilancias.
Aparato Cardiovascular:
Inspeccin: No se evidencia choque de punta.
Palpacin: se palpa choque de la punta a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo,
entre la lnea medio clavicular y la lnea axilar anterior.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares.
Arterias: Pulsos perifricos palpables, sincrnicos, regulares.
Venas: no distensin
hepatoyugular ausente.
Abdomen:

venosa, ausencia

de ingurgitacin

yugular,

reflujo

Inspeccin: Globuloso, ausencia de circulacin colateral


Auscultacin: ruidos hidroaereos presentes, de intensidad y frecuencia conservada.
Percusin: timpanismo conservado, altura heptica de 10cm
Palpacin: blando, depresible, no doloroso,
de rebordecostal derecho, no se palpa bazo.

borde heptico

palpable

a nivel

Osteomuscular:
Extremidades: simtricas, no deformaciones.
Columna vertebral: central, no desviaciones
Msculos: fuerza conservado.
Articulaciones: ausencia de dolor, no crepitaciones.
Sistema nervioso:
Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Bipedestacin y marcha no evaluadas.
Funcin motora de amplitud, energa y destreza conservadas, prueba
de juramento negativo. Funcin involuntaria: extensividad conservada y resistencia al
movimiento pasivo conservado. Reflejos superficiales conservados, reflejos
osteotendinosos conservados. No presenta signo de Babinski ni movimientos
involuntarios. Coordinacin axial y segmentaria conservada y tropismo conservado.
Funcin sensitiva elemental, termoalgesia y tctil grosera conservados.
8. DIAGNSTICOS:
Diagnstico presuntivo: Tuberculosis respiratoria, no confirmada bacteriolgica o
histolgicamente (A16)
9. PLANES
Laboratorios:
BAAR
Tratamiento farmacolgico:
a) Fase intensiva o esterilizante: dos meses de H, R, Z, E en forma diaria que incluye
60 tomas.
b) Fase de consolidacin: cuatro meses de H, R en forma diaria que corresponde a 120
tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana), que corresponde a 48 tomas.

EPICRISIS
1. Resumen de cuadro clnico
Paciente con antecedente de IRC, refiere que desde hace 2 semanas presenta tos
productiva con expectoracin hemoptoica y se acompaa de malestar general, dolor
retroesternal leve, tipo opresivo y alza trmica no cuantificada. Hace dos das,
exacerban los sntomas, adems presenta astenia, moderada deshidratacin, al momento
del ingreso refiere prdida de 2 kg en 1 mes.
2. Resumen de evolucin y complicaciones
Paciente con lenta pero adecuada respuesta al tratamiento mdico, en el da de hoy 2 de
agosto de 2016 a las nueve de la maana presenta estabilidad cardiopulmonar por lo
cual se dar de alta para continuar manejo ambulatorio.
3. Hallazgos relevantes de exmenes y procedimientos diagnsticos
Los estudios clnicos confirmaron la presencia de tuberculosis, ya que el da 31 de julio
se le realiz un cultivo que confirm la presencia de bacilo de Koch.
5. Resumen de tratamiento y procedimientos teraputicos
a) Fase intensiva o esterilizante: dos meses de H, R, Z, E en forma diaria que incluye
60 tomas.
b) Fase de consolidacin: cuatro meses de H, R en forma diaria que corresponde a 120
tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana), que corresponde a 48 tomas.
4. Diagnsticos
De ingreso: Tuberculosis respiratoria, no confirmada bacteriolgica o histolgicamente
(A16)
De egreso: Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriolgica e histolgicamente
(A15)
7. Condiciones de egreso y pronstico
El paciente egresa el 2 de agosto de 2016, encontrndose compensado con un pronstico
de mejora.
9. Egreso
Asintomtico