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11. Endocrino: Presenta prdida de peso, intolerancia al calor, Piel seca, cada de
cabello.
13. Hemo linftico: Palidez. No refiere adenomegalias ni obstruccin linftica.
14.
Nervioso:
No
refiere
alteraciones
de
la
memoria,
conducta,
tampoco refiere paresias, ni parlisis, ni movimientos involuntarios, tampoco refiere
alteraciones en la sensibilidad. Insomnio, cefalea.
6. SIGNOS VITALES Y MEDICIONES:
P.A: 110/ 80mmHg.
T: 36,5 C
FC: 70 lpm
Talla: 1,65 m
PULSO: 70 /min.
Peso: 60 kg
FR: 20 rpm
IMC: 22,05.
7. EXAMEN FSICO
Paciente en buen estado general, ventilando
espontneamente,
con
dificultad
respiratoria, hemodinmicamente estable, afebril, en decbito dorsal preferencial,
colaborador al examen.
Piel y anexos: Normotrmica, turgencia y elasticidad conservada, no se evidencia
equimosis ni otras lesiones.
Tejido celular subcutneo: De distribucin a predominio abdominal, no edemas.
Sistema linftico: no linfadenomegalias
Cabeza:
Crneo: normocfalo, no masas, no tumoraciones, no doloroso.
Ojos: conjuntivas rosadas, pupilas isocricas, fotorreactivas, movimientos oculares
conservados.
Nariz: Tabique nasal central, ausencia de desviaciones.
Odos: Conductos auditivos externos permeables, no secreciones
Boca: mucosa hidratada, no lesiones en regin palatina ni lingual.
Aparato Respiratorio:
Inspeccin: Respiracin a predominio diafragmtico visible y no audible, con ritmo
regular.
Palpacin: frmito vocal aumentado.
Percusin: Superposicin de lquido
Auscultacin: Se ausculta murmullo vesicular presentando silbilancias.
Aparato Cardiovascular:
Inspeccin: No se evidencia choque de punta.
Palpacin: se palpa choque de la punta a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo,
entre la lnea medio clavicular y la lnea axilar anterior.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares.
Arterias: Pulsos perifricos palpables, sincrnicos, regulares.
Venas: no distensin
hepatoyugular ausente.
Abdomen:
venosa, ausencia
de ingurgitacin
yugular,
reflujo
borde heptico
palpable
a nivel
Osteomuscular:
Extremidades: simtricas, no deformaciones.
Columna vertebral: central, no desviaciones
Msculos: fuerza conservado.
Articulaciones: ausencia de dolor, no crepitaciones.
Sistema nervioso:
Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Bipedestacin y marcha no evaluadas.
Funcin motora de amplitud, energa y destreza conservadas, prueba
de juramento negativo. Funcin involuntaria: extensividad conservada y resistencia al
movimiento pasivo conservado. Reflejos superficiales conservados, reflejos
osteotendinosos conservados. No presenta signo de Babinski ni movimientos
involuntarios. Coordinacin axial y segmentaria conservada y tropismo conservado.
Funcin sensitiva elemental, termoalgesia y tctil grosera conservados.
8. DIAGNSTICOS:
Diagnstico presuntivo: Tuberculosis respiratoria, no confirmada bacteriolgica o
histolgicamente (A16)
9. PLANES
Laboratorios:
BAAR
Tratamiento farmacolgico:
a) Fase intensiva o esterilizante: dos meses de H, R, Z, E en forma diaria que incluye
60 tomas.
b) Fase de consolidacin: cuatro meses de H, R en forma diaria que corresponde a 120
tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana), que corresponde a 48 tomas.
EPICRISIS
1. Resumen de cuadro clnico
Paciente con antecedente de IRC, refiere que desde hace 2 semanas presenta tos
productiva con expectoracin hemoptoica y se acompaa de malestar general, dolor
retroesternal leve, tipo opresivo y alza trmica no cuantificada. Hace dos das,
exacerban los sntomas, adems presenta astenia, moderada deshidratacin, al momento
del ingreso refiere prdida de 2 kg en 1 mes.
2. Resumen de evolucin y complicaciones
Paciente con lenta pero adecuada respuesta al tratamiento mdico, en el da de hoy 2 de
agosto de 2016 a las nueve de la maana presenta estabilidad cardiopulmonar por lo
cual se dar de alta para continuar manejo ambulatorio.
3. Hallazgos relevantes de exmenes y procedimientos diagnsticos
Los estudios clnicos confirmaron la presencia de tuberculosis, ya que el da 31 de julio
se le realiz un cultivo que confirm la presencia de bacilo de Koch.
5. Resumen de tratamiento y procedimientos teraputicos
a) Fase intensiva o esterilizante: dos meses de H, R, Z, E en forma diaria que incluye
60 tomas.
b) Fase de consolidacin: cuatro meses de H, R en forma diaria que corresponde a 120
tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana), que corresponde a 48 tomas.
4. Diagnsticos
De ingreso: Tuberculosis respiratoria, no confirmada bacteriolgica o histolgicamente
(A16)
De egreso: Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriolgica e histolgicamente
(A15)
7. Condiciones de egreso y pronstico
El paciente egresa el 2 de agosto de 2016, encontrndose compensado con un pronstico
de mejora.
9. Egreso
Asintomtico