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ACTUALIZACIN

Infecciones
nosocomiales
B. Almirante Gragera y C. Ferrer Barber
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Vall dHebron.
Barcelona.

Introduccin
La infeccin es una de las complicaciones ms frecuentes y,
al mismo tiempo, ms graves que pueden padecer los pacientes hospitalizados. En los ltimos aos, los modernos sistemas de vigilancia de la infeccin nosocomial han constatado cmo las frecuencias de las mismas se han mantenido
estables en cifras que se sitan entre 5 y 8 episodios por cada
100 pacientes hospitalizados. Sin embargo, debido a la disminucin progresiva de los das de estancia hospitalaria, las
tasas de infeccin por 1.000 das de hospitalizacin se han incrementado de forma sustancial a lo largo del tiempo (tabla 1)1,2. En EE.UU. se producen cada ao alrededor de dos
millones de infecciones nosocomiales, que ocasionan unas
90.000 muertes relacionadas y un aumento considerable del
coste de la atencin sanitaria. Por lo tanto, las actividades encaminadas a la vigilancia y el control de estas infecciones son
un componente fundamental de la seguridad de los pacientes
hospitalizados.
Histricamente, los estafilococos, Escherichia coli y diferentes especies de Pseudomonas han sido los microorganismos
que con mayor frecuencia se han implicado en las infecciones nosocomiales de tipo endmico. En aos recientes la
aparicin y diseminacin de patgenos multirresistentes a
los antibiticos, como Acinetobacter baumannii, Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina (MRSA), Enterococcus spp. re-

TABLA 1

Infecciones nosocomiales en Estados Unidos

Ao

Variable
1975

1995

N. de ingresos hospitalarios

37.000.000

35.900.000

N. de estancias hospitalarias

299.000.000

190.000.000

Estancia media

7,9 das

5,3 das

N. pacientes intervenidos en rgimen

hospitalario

18.300.000

13.300.000

2.100.000

1.900.000

N. de infecciones nosocomiales
Incidencia de infeccin nosocomial
(n. por 1.000 das de hospitalizacin)
Fuente: Weinstein RA1 y Jarvis WR2.

3204

Medicine 2006; 9(49): 3204-3210

7,2

9,8

PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. Entre 5 y 8 pacientes por cada
100 hospitalizados en instituciones para
enfermos agudos desarrollan una infeccin
nosocomial, generalmente como
consecuencia de diversos procedimientos
diagnsticos o teraputicos a los que son
sometidos.
Definicin. Existen unas definiciones precisas
de las infecciones nosocomiales de
mayor prevalencia, es decir, las del tracto
urinario, las del lugar de la intervencin
quirrgica, las del tracto respiratorio y las
bacteriemias. Estas definiciones permiten
realizar programas homogneos de vigilancia
que ofrecen unos datos que pueden
compararse entre diferentes centros
hospitalarios.
Patogenia. Las infecciones nosocomiales ms
frecuentes se transmiten generalmente de forma
indirecta, actuando como vehculo de transmisin
las manos del personal que atiende a los
pacientes hospitalizados.
Factores de riesgo. Los factores de riesgo
extrnsecos de los pacientes hospitalizados,
como la cateterizacin de las vas urinarias,
el uso de los catteres vasculares, la ventilacin
asistida mediante intubacin endotraqueal
y los procedimientos quirrgicos, son los ms
importantes implicados en la aparicin de
infecciones nosocomiales endmicas, que
constituyen ms del 90% del total de estas
infecciones.
Etiologa. La mayora de los microorganismos
pueden causar infecciones nosocomiales,
aunque los bacilos gramnegativos
aerobios, los estafilococos, los enterococos
y las levaduras son los ms
frecuentes.
Profilaxis. Existen numerosas estrategias
para la prevencin y el control de las
infecciones nosocomiales, siendo las de
mayor utilidad las encaminadas a cumplir
todos los estndares de asepsia y antisepsia
en los procedimientos de riesgo de los
pacientes.

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INFECCIONES NOSOCOMIALES

sistente a la vancomicina o enterobacterias productoras de

betalactamasas de espectro extendido (BLEE) han ocasionado un cambio sustancial en la etiologa de las infecciones nosocomiales, siendo a menudo las unidades de vigilancia intensiva las que comportan un riesgo superior de adquisicin
de estos patgenos resistentes3.
Las infecciones relacionadas con los dispositivos mdicos, como los catteres vasculares o urinarios o los aparatos
de ventilacin asistida, o con los procedimientos quirrgicos
son en la actualidad las de mayor frecuencia entre las infecciones nosocomiales. Algunas de estas localizaciones, como
las neumonas o las bacteriemias relacionadas con los catteres vasculares, ocasionan una prolongacin importante de la
estancia hospitalaria y unas tasas elevadas de mortalidad atribuible4,5.
El aumento progresivo de la edad de los pacientes hospitalizados, la utilizacin masiva de procedimientos agresivos
para diagnstico o teraputica, el uso de terapias inmunosupresoras o de antibioticoterapia de amplio espectro y la realizacin de procedimientos quirrgicos complejos, como los
trasplantes de rgano o la implantacin de materiales protsicos han condicionado un aumento de la frecuencia de infeccin nosocomial por el incremento de la poblacin susceptible6.

Definiciones de infeccin nosocomial

Los puntos clave para las definiciones de vigilancia de las

infecciones nosocomiales mayores de los CDC en pacientes
adultos son (tabla 2)7,8:

Infeccin del lugar de la intervencin

quirrgica
Infeccin que se produce en la zona de la intervencin quirrgica y que se diagnostica en los primeros 30 das posteriores a dicho procedimiento, o en el primer ao despus de
la colocacin de un implante protsico.
Existen tres categoras de infeccin del lugar de la intervencin quirrgica (ILIQ) segn la profundidad de la misma,
que se denominan:
ILIQ superficial de la incisin
Tiene lugar cuando existe al menos uno de los tres criterios
siguientes: a) presencia de exudado purulento que afecte a la
piel o al tejido celular subcutneo de la incisin, por encima
de las fascias; b) demostracin de un cultivo positivo de una
muestra de exudado o tejido obtenida de forma asptica desde la incisin superficial cerrada primariamente, y c) diagnstico de ILIQ realizado por el cirujano o por el mdico
que atiende al paciente.

ILIQ profunda de la incisin

Se definen las infecciones nosocomiales como aquellas que se
Al menos existir uno de los cuatro criterios siguientes:
adquieren o se desarrollan con motivo de la atencin hospitaa) presencia de exudado purulento procedente de la profunlaria. Genricamente, se consideran como nosocomiales todas
didad de la incisin quirrgica (por ejemplo, de la fascia o del
msculo); b) aparicin de una dehiscencia espontnea proaquellas que se desarrollan transcurridas las primeras 72 horas de
funda de la herida operatoria o necesidad de obertura de la
la hospitalizacin o antes de los 15 das del alta hospitalaria. Demisma por parte del cirujano por la aparicin de fiebre y/o
ben excluirse aquellas que en el momento del ingreso estaban
dolor localizado o signos inflamatorios locales; c) observapresentes o en perodo de incubacin, que son las denominacin de una coleccin purulenta o de signos de infeccin
das infecciones comunitarias. Aunque existen muchas definiprofunda de la incisin de forma directa, durante una reopeciones, las ms ampliamente aceptadas por la comunidad
racin o por examen radiolgico o histopatolgico, y d) diagcientfica son las que han publicado los Centers for Disease
nstico de ILIQ realizado por el cirujano o por el mdico
Control and Prevention (CDC), con el objetivo fundamental de
que atiende al paciente.
su homogeneizacin para realizar actividades de vigilancia
epidemiolgica y anlisis comparativos de las tasas de infeccin en
TABLA 2
cada centro hospitalario a lo largo
Criterios simplificados para las definiciones de vigilancia epidemiolgica de las infecciones
del tiempo o entre diferentes instinosocomiales
tuciones sanitarias7.
Tipo de infeccin nosocomial
Criterios simplificados
Las infecciones nosocomiales
Infeccin del lugar de la intervencin
Cualquier secrecin purulenta, absceso o celulitis difusa en el sitio de la
ms frecuentes son las del tracto
quirrgica
intervencin quirrgica en el mes siguiente a la operacin (1 ao en caso de
urinario (usualmente asociadas a
ciruga protsica)
cateterizacin de las vas urinaBacteriemia
Primaria o de catter
Hemocultivos positivos sin focalidad aparente en portadores de catteres o con
rias), las de la herida operatoria, las
signos inflamatorios en su lugar de insercin
bacteriemias (frecuentemente reSecundaria
Hemocultivos positivos con el foco de origen en una localizacin diferente a un
lacionadas con el uso de catteres
catter vascular
vasculares) y las del tracto respiraInfeccin del tracto urinario
Urinocultivo positivo (1 o 2 especies bacterianas) con al menos 105 bacterias/ml
con o sin sntomas clnicos asociados
torio (en general condicionadas
Infeccin del tracto respiratorio
Sntomas respiratorios con manifestacin de por lo menos dos de los siguientes
por los sistemas de ventilacin mesignos durante la hospitalizacin:
cnica asistida). Estos cuatro tipos
Tos
de infeccin constituyen alrededor
Esputo purulento
del 80% de las infecciones nosoco Nuevo infiltrado en la radiografa del trax compatible con infeccin
miales.
Adaptada de cita 8.
Medicine 2006; 9(49): 3204-3210

3205

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

ILIQ de rgano o espacio

Aparece con la infeccin de cualquier rgano o espacio anatmico localizado por debajo de la incisin y abierta o manipulada durante el procedimiento quirrgico, que rene al
menos uno de los siguientes cuatro criterios: a) presencia de
exudado purulento a travs de un drenaje colocado en la proximidad del rgano o espacio intervenido; b) demostracin
de un cultivo positivo de una muestra obtenida de forma
asptica de fluido o de tejido del rgano o espacio intervenido; c) observacin de una coleccin purulenta o de signos de
infeccin del rgano o espacio intervenido de forma directa
durante una reoperacin o por examen radiolgico o histopatolgico, y d) diagnstico de ILIQ realizado por el cirujano o por el mdico que atiende al paciente.

Infecciones bacterimicas
Las infecciones bacterimicas son aqullas confirmadas por
el laboratorio de Microbiologa que no estaban presentes o
en perodo de incubacin en el momento del ingreso hospitalario y que ocurren durante o despus de la estancia en el
hospital. Han de cumplir uno de los siguientes criterios:
a) aislamiento de patgenos reconocidos en hemocultivos en
relacin con la existencia de un catter vascular como posible foco de origen (bacteriemia primaria) o procedente de
otros focos de infeccin nosocomial (bacteriemia secundaria), y b) presencia de fiebre, escalofros o hipotensin asociados al aislamiento en dos o ms hemocultivos de patgenos contaminantes de la piel, o en un solo hemocultivo en un
paciente portador de un catter vascular si el mdico administra un tratamiento antibitico apropiado.

Infecciones del tracto urinario

Se trata de infecciones que no estaban presentes ni en perodo de incubacin en el momento del ingreso hospitalario y
que cumplan uno de los siguientes criterios: a) presencia de
fiebre, urgencia miccional, polaquiuria, disuria o molestias
suprapbicas asociada a la demostracin del crecimiento en
urinocultivo de un nmero igual o superior a 105 colonias/ ml
de orina sembrada de no ms de dos especies microbianas diferentes, y b) presencia de dos de los sntomas precedentes y
piuria o prueba del nitrato o de la esterasa leucocitaria positivos o tincin de Gram positiva o dos urinocultivos con aislamiento repetido de un microorganismo con un contaje
igual o superior a 102 colonias/ml de orina sembrada.

Neumona nosocomial
Infecciones del tracto respiratorio que no estaban presentes
ni en perodo de incubacin en el momento del ingreso hospitalario que cumplan uno de los siguientes criterios: a) presencia de signos clnicos de condensacin pulmonar asociado
a la aparicin de esputo purulento o a la demostracin de un
patgeno en hemocultivos o en muestras del tracto respiratorio obtenidas por aspiracin traqueal, por cepillado bron3206

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quial o lavado broncoalveolar o por biopsia pulmonar, y

b) aparicin de un infiltrado nuevo, de una consolidacin, de
una cavitacin o de un derrame pleural en la radiografa
de trax asociado a la demostracin de un patgeno respiratorio por cultivo o por serologa o al diagnstico histopatolgico de neumona.

Mecanismos de transmisin
Para que se produzca una infeccin los microorganismos tienen que trasladarse desde un reservorio hasta un husped
susceptible en nmero suficiente. En el medio hospitalario,
los pacientes, el personal sanitario y los factores del medio
ambiente pueden actuar como reservorios. Como para cualquier proceso infeccioso, se puede hablar de transmisin directa o indirecta. La transmisin directa se puede producir
por contacto directo, como en el caso de contaminacin de
una herida operatoria con estafilococos, o por la emisin
de gotas grandes, siendo un ejemplo de esta ltima la transmisin del virus respiratorio sincitial. La transmisin vertical
de la rubola o de la hepatitis B es otro ejemplo de transmisin directa. La indirecta, sin embargo, es la forma ms comn de transmisin en el medio hospitalario. La transmisin
a travs de las manos del personal es el ejemplo ms claro y
frecuente, aunque tambin se encuadran dentro de este punto la transmisin a travs de vehculos como el agua, la comida contaminada, los fluidos biolgicos o el instrumental
mdico compartido. La transmisin a travs del aire es otra
forma de transmisin indirecta. Aqu se encuadra la transmisin de la tuberculosis a travs de los ncleos goticulares. La
menos frecuente de las formas de transmisin indirecta en
nuestro medio es la que se puede dar a travs de vectores9.

Infecciones endmicas y epidmicas

En trminos de vigilancia epidemiolgica es adecuado distinguir entre endemia y epidemia. El trmino tasa endmica
se refiere a la tasa usual de enfermedad dentro de una poblacin definida. En el terreno de las enfermedades infecciosas
puede implicar tambin que un microorganismo o una infeccin est continuamente presente y diseminndose a una tasa
constante. Las infecciones urinarias asociadas al sondaje, las
de la herida quirrgica, las respiratorias asociadas a ventilacin mecnica y las bacteriemias asociadas a catter vascular
son ejemplos de infecciones endmicas en el hospital.
Por otro lado, el trmino epidemia se define como un
aumento superior al esperado, en un tiempo y espacio definidos. Los brotes de infeccin nosocomial se dan habitualmente en perodos cortos de tiempo y afectan por lo general
a una poblacin especfica. Desde el punto de vista microbiolgico los brotes epidmicos suele estar producidos por
una sola especie bacteriana. Sin embargo, las epidemias relacionadas con procedimientos mdicos concretos pueden ser
causadas por diferentes agentes etiolgicos6,9.
Aunque es probable que un determinado nmero de brotes no se detecten, se considera que ms del 90% de las infecciones nosocomiales son endmicas, circunstancia que

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INFECCIONES NOSOCOMIALES

debe tenerse en consideracin a la

hora de organizar las actividades de
vigilancia y control de las mismas.

TABLA 3

Frecuencia y consecuencias de los diferentes tipos de infecciones nosocomiales. Reduccin potencial

con programas de vigilancia y control eficaces
Frecuencia
(%)

Mortalidad
global (%)

Mortalidad
atribuible (%)

Prolongacin
estancia
hospitalaria
(das)

Reduccin
posible (%)

Tracto urinario

35

<5

<5

2-3

27-40

Herida operatoria

25

25

10

5-7

28-35

Tracto respiratorio

20

35

15

6-9

13-27

Bacteriemia primaria

10

30

20

7-14

15-35

Tipo de infeccin nosocomial

Frecuencia de las
infecciones
nosocomiales

Porcentaje

N. de hospitales

En el momento actual se considera

que alrededor de un 5-10% de los
pacientes hospitalizados padecen
un episodio de infeccin nosocomial. En algunas de sus localizacio9
300
8
nes ms frecuentes, como la neu250
7
mona o la bacteriemia primaria o
200
6
relacionada con catteres vascula5
150
res, la mortalidad atribuible puede
4
alcanzar valores del 25% y, en
100
3
2
cualquier caso, todas ellas alarga50
1
rn la estancia hospitalaria de los
0
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
enfermos afectados entre 2 y 14
das segn los diferentes tipos de
Ao
infeccin nosocomial (tabla 3)5,10.
Infecciones
N. hospitales participantes
El proyecto EPINE (Estudio
de Prevalencia de las Infecciones
Fig. 1. Evolucin de la prevalencia de infecciones nosocomiales y de la participacin de hospitales espaoNosocomiales en Espaa), iniciado
les (EPINE 1990-2003).
en 1990, realiza una encuesta de
prevalencia para detectar infecciones nosocomiales, una vez al ao,
en todos los hospitales de enfermos agudos que de forma vode infecciones nosocomiales. El tipo de hospital tiene tamluntaria aceptan su participacin11. En la figura 1 se puede
bin una influencia en las tasas de prevalencia de infecciones
nosocomiales, de esta manera en las instituciones de mayor
observar la progresin de centros participantes en el estudio
tamao y universitarias las cifras son superiores a las de mey las tasas de infecciones nosocomiales desde 1990 hasta
nor nmero de camas de hospitalizacin.
2003. En dicha grfica se comprueba cmo el nmero de
La distribucin de la frecuencia de las distintas infecciohospitales se ha incrementado desde 125 el primer ao hasta
241 en el ao 2003, evalundose en este ltimo ao a un tones nosocomiales est en relacin con el uso de dispositivos
tal de 54.800 pacientes ingresados. Asimismo, la tasa de inmdicos para tratamiento o con procedimientos quirrgicos,
feccin nosocomial, que se situaba en el 8,5% en el ao
as las localizaciones ms usuales son el tracto urinario, el si1990, se ha reducido de forma progresiva a lo largo de este
tio quirrgico, las vas respiratorias y la bacteriemia primaria
perodo, situndose de forma estable en cifras inferiores al
o relacionada con los catteres vasculares. La prevalencia de
7% en los ltimos aos. Este hecho justificara, al menos en
las diferentes localizaciones est reflejada en la figura 2, donparte, la teora clsica de que la vigilancia de la infeccin node puede observarse cmo las infecciones urinarias son las de
socomial, el establecimiento de programas de control eficamayor prevalencia a lo largo del perodo evaluado, las seces y la difusin de los resultados producen de forma intrngundas en frecuencia son las del tracto respiratorio o las loseca una disminucin de la tasa de infeccin hasta alcanzar
calizadas en el sitio quirrgico y, por ltimo, las bacteriemias
un determinado valor, a partir del cual se podra considerar
relacionadas con los catteres vasculares. Las tasas de infecque se alcanza el denominado en trminos epidemiolgicos
ciones del tracto urinario y, en menor medida, las de localimnimo irreductible. El proyecto SENIC (Study on the Efzacin quirrgica han disminuido a lo largo del tiempo, proficacy of Nosocomial Infection Control) realizado en EE.UU. en
bablemente en relacin a la implementacin de medidas
los aos setenta fue capaz de demostrar la posibilidad de reeficaces de control de las mismas, como la utilizacin rutinaduccin de los ndices de infeccin nosocomial aplicando sisria de sistemas de sondaje de las vas urinarias de circuito cetemas adecuados de vigilancia y control (tabla 3)10.
rrado o mejora en la cumplimentacin de la asepsia o en la
La prevalencia de infecciones nosocomiales es claramentcnica quirrgica. La vigilancia continuada de estas infecte diferente en las distintas reas de hospitalizacin. As, en
ciones nosocomiales mayores y la informacin exhaustiva a
las unidades de vigilancia intensiva las tasas de infeccin son
los profesionales implicados puede condicionar una clara
muy elevadas, mientras que los servicios de Ginecologa,
mejora en la implementacin de las actividades de control
Obstetricia y Pediatra tienen una prevalencia muy reducida
de las mismas.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

Porcentaje sobre el total del ao

30
25
20
15
10
5
0
1990

1991

1992

1993

Urinarias

1994

1995

1996

Quirrgicas

1997
Ao

1998

1999

Respiratorias

2000

Bacteriemias

Fig. 2. Localizacin de las principales infecciones nosocomiales (EPINE 1990-2003).

En EE.UU. se inici hace aproximadamente tres dcadas un proyecto de vigilancia continuada de la infeccin nosocomial, denominado National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), en 62 instituciones sanitarias del pas que
participaron de forma voluntaria, con el objetivo de guiar
los esfuerzos de prevencin de las mismas12. En los ltimos
aos el nmero de centros participantes es de alrededor de
300. Los elementos del programa NNIS bsicos para su eficacia en la reduccin de la frecuencia de las infecciones nosocomiales son:
1. Participacin voluntaria y confidencialidad de los
centros.
2. Aplicacin de definiciones de infeccin nosocomial
estandarizadas y de protocolos de prevencin de las mismas.
3. Vigilancia dirigida a poblaciones de riesgo elevado, en
especial a pacientes ingresados en reas de vigilancia intensiva, tanto de edad adulta como peditrica, y a enfermos intervenidos con procedimientos quirrgicos usuales.
4. Vigilancia de localizaciones especficas de infeccin
nosocomial, ofreciendo unas tasas de infeccin ajustadas segn diferentes factores de riesgo que puedan ser comparables entre diferentes hospitales.
5. Participacin en la vigilancia de un nmero adecuado
de personal de enfermera con capacitacin especfica.
6. Difusin de la informacin de forma peridica a los
profesionales sanitarios tras un anlisis centralizado de
los datos.
7. Correlacionar las frecuencias monitorizadas de la infeccin nosocomial con los esfuerzos de prevencin.
La informacin de las tasas de infeccin en el sistema
NNIS se ofrece en medias agrupadas, medianas y percentiles 10%, 25%, 75% y 90%. La infeccin relacionada con
dispositivos mdicos (sonda urinaria, aparatos de ventilacin asistida y catteres vasculares) se calcula segn la denominada densidad de incidencia (DI) de infeccin nosocomial:
DI =

3208

N. de infecciones asociadas al dispositivo

N. de das de utilizacin del dispositivo
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1.000

2001

2002

2003

Las frecuencias de infecciones

de localizacin en el sitio quirrgico se ajustan por ndices de riesgo
(denominado ndice NNIS) en el
que se contempla el grado de contaminacin del procedimiento, la
comorbilidad del paciente de
acuerdo con la gradacin de la
American Society for Anesthesiology
(clasificacin ASA) y la duracin de
la intervencin quirrgica.
Por ltimo, en el programa
NNIS se aporta informacin sobre
las tasas de utilizacin de los dispositivos mdicos relacionados con las
infecciones nosocomiales de mayor
frecuencia. Estas tasas se ofrecen en
densidad de incidencia calculada
segn la formula siguiente:

Frecuencia utilizacin del dispositivo =

N. de das de utilizacin del dispositivo
N. de das de hospitalizacin
Segn el tipo de UCI, las tasas de infeccin asociadas a
dispositivos mdicos varan entre 5,2 episodios por 1.000 das
de cateterizacin vesical en las quirrgicas y 6,7 episodios en
las que atienden a pacientes traumticos. Para las bacteriemias las tasas oscilan entre 4,5 episodios por cada 1.000 das
de cateterizacin vascular en unidades coronarias y 7,9 episodios en las de pacientes con traumatismos. Por ltimo, las
neumonas asociadas a la ventilacin mecnica van de 7,3 episodios por cada 1.000 das de ventilacin en las mdicas a 16,2
episodios en las de pacientes con traumatismos. Las tasas de
infecciones de sitio quirrgico dependen del tipo de procedimiento y del ndice de riesgo de cada paciente12.

Factores de riesgo de la infeccin

nosocomial
Todos los pacientes hospitalizados no tienen un riesgo idntico de infeccin durante su ingreso. Determinados factores
extrnsecos o intrnsecos de cada enfermo pueden predisponer al desarrollo de las diferentes infecciones nosocomiales.
Entre estos factores de riesgo intrnsecos existen algunos
inalterables, como la edad de los pacientes, y otros susceptibles de modificaciones que permiten aumentar las capacidades defensivas del husped, como por ejemplo las alteraciones del sistema inmunitario ligadas a determinadas
enfermedades de base de los enfermos. Los factores de riesgo extrnsecos que con mayor frecuencia se asocian con las
infecciones nosocomiales estn relacionados con las manipulaciones diagnsticas o teraputicas que se realizan a los enfermos hospitalizados, entre ellos son de especial relevancia
la cateterizacin vascular o de las vas urinarias, la instrumentacin de las vas respiratorias para la ventilacin asisti-

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INFECCIONES NOSOCOMIALES

da y los procedimientos quirrgicos, sobre todo los de ciruga limpia-contaminada, contaminada o sucia. Son tambin
factores de riesgo de infeccin nosocomial la utilizacin de
antibiticos de amplio espectro, que modifican la flora microbiana de los pacientes y predisponen a infecciones por
microorganismos resistentes a los mismos o por especies no
bacterianas, la administracin de ciertas sustancias, como la
nutricin parenteral o los hemoderivados, y, en ltima instancia, los denominados factores ambientales (agua, alimentos, aire, instrumentos contaminados, etc.). Estos factores
ambientales tienen escasa relevancia en las infecciones nosocomiales endmicas, desempeando un papel fundamental
en la aparicin y mantenimiento de los brotes epidmicos9.
El conocimiento de los factores de riesgo intrnsecos relacionados con el desarrollo de las infecciones nosocomiales
es importante para intentar establecer medidas preventivas
especficas o especiales en pacientes con elevada susceptibilidad (por ejemplo: inmunodeprimidos, ancianos, diabticos,
etc.) y para calcular las frecuencias de riesgo especficas que
permitan comparaciones entre enfermos con riesgos similares hospitalizados en diferentes instituciones o durante
perodos distintos de tiempo.
En la tabla 4 se especifican los factores de riesgo ms relevantes relacionados con las infecciones nosocomiales. Cada
una de las localizaciones frecuentes de infeccin (tracto urinario, herida operatoria, vas respiratorias y catteres vaculares)
tiene adems unos factores de riesgo propios y especficos.

Etiologa de las infecciones nosocomiales

10% cada uno de ellos), especies coagulasa negativo de estafilococos (5%), Candida spp., Bacteroides spp. y otros bacilos
gramnegativos (20%)11.
El espectro de los patgenos hospitalarios ha cambiado a
lo largo de los aos. En la era preantibitica, la mayora de
las infecciones estaban producidas por S. aureus y S. pyogenes.
A partir de las dcadas de los sesenta y los setenta los bacilos
gramnegativos constituyen la causa ms importante de infeccin nosocomial en respuesta al uso de antibiticos con actividad antiestafiloccica. Desde 1980, el uso masivo de antibiticos de amplio espectro, el mejor pronstico de los
pacientes en situacin clnica crtica, el aumento de la poblacin de inmunodeprimidos y el uso generalizado de dispositivos mdicos, se produce un incremento constante de patgenos nosocomiales resistentes a los antibiticos, como
MRSA, Acinetobacter baumannii, enterobacterias productoras
de BLEE o enterococos resistentes a los glucopptidos.

Estrategias de control
Las estrategias para la prevencin de las infecciones nosocomiales deben estar encaminadas a evitar las infecciones endgenas, las exgenas y las resistencias antimicrobianas8.
El objetivo de la estrategia de prevencin de las infecciones endgenas es evitar o neutralizar la translocacin de la
flora comensal de los pacientes hospitalizados. En este apartado se pueden incluir las siguientes actividades:
1. Utilizacin de una profilaxis antibitica adecuada en
procedimientos quirrgicos segn unas recomendaciones
aceptadas por la comunidad cientfica en cuanto a frmaco,
dosis, momento e intervalo de su administracin13,14.
2. Prcticas adecuadas de asepsia de la piel antes de la
ciruga14.
3. Uso de pautas de descontaminacin intestinal selectiva en pacientes de riesgo, como los trasplantados o los afectados de neutropenia profunda y prolongada.
4. Aplicacin de pautas de inmunizacin frente a determinados microorganismos en huspedes susceptibles, como

Cualquier microorganismo es capaz de producir una infeccin nosocomial, sin embargo, son de especial frecuencia los
considerados de tipo oportunista e incluso contaminantes
usuales de la piel o mucosas de los propios pacientes o de los
utensilios hospitalarios. Cada una de las localizaciones de las
infecciones nosocomiales se relaciona con unas etiologas
ms comunes, as las infecciones del tracto urinario son causadas a menudo por enterobacterias (sobre todo E. coli) y, en
menor grado, por enterococos y P.
aeruginosa, las infecciones de las
TABLA 4
vas respiratorias por P. aeruginosa,
Factores de riesgo relacionados con la aparicin de infecciones nosocomiales
enterobacterias y S. aureus y las infecciones de la herida operatoria
Factor
Consecuencias
por estafilococos, enterobacterias y
Edad
Las edades extremas de la vida son de particular riesgo de infeccin nosocomial
anaerobios (en flora mixta aerobia
Comorbilidad
La existencia de determinadas enfermedades crnicas (cirrosis heptica, diabetes,
neoplasias, insuficiencia renal crnica, neutropenia, etc.) aumenta la susceptibilidad
y anaerobia relacionada con ciruga
para presentar infecciones nosocomiales
abdominal). Las bacteriemias priOtras infecciones
Los pacientes infectados por el VIH u otros virus inmunosupresores tienen un riesgo
marias, generalmente relacionadas
elevado de infeccin nosocomial. La infeccin por el virus de la Influenza predispone a
presentar
neumonas bacterianas. Las lesiones herpticas cutneas pueden
con infecciones de catteres vascusobreinfectarse por estafilococos
lares son causadas en su mayora
Medicamentos especficos
Los citostticos y los inmunosupresores disminuyen los mecanismos defensivos del
husped y aumentan la susceptibilidad para las infecciones. Los antibiticos alteran la
por estafilococos y, con menor freflora normal de los pacientes y predisponen a la invasin por patgenos hospitalarios
cuencia, por enterobacterias y esresistentes
pecies de Candida. Globalmente,
Traumatismos
Las quemaduras o los traumatismos alteran los mecanismos de defensa del husped y
predisponen a las infecciones. La ciruga, los catteres o los aparatos de ventilacin
los microorganismos que con maasistida tambin pueden ocasionar estas alteraciones
yor frecuencia producen las infecFactores ambientales
Los alimentos contaminados, el agua, los aparatos de refrigeracin y, en general,
cualquier utensilio para diagnstico o tratamiento que pueda estar en contacto con los
ciones nosocomiales son E. coli
pacientes puede producir una infeccin nosocomial por contacto directo o indirecto.
Estos factores se relacionan a menudo con brotes epidmicos
(20%), S. aureus, enterococos, P.
aeruginosa (aproximadamente un
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

la administracin de las vacunas antigripales, antineumoccicas o frente a la varicela.

En las infecciones exgenas existen dos objetivos, el primero de ellos es evitar las infecciones cruzadas y el segundo
prevenir las infecciones relacionadas con vehculos comunes
de transmisin. Para la prevencin de las infecciones cruzadas se pueden aplicar las siguientes medidas:
1. Higiene meticulosa de las manos del personal en los
cuidados de los pacientes hospitalizados, probablemente la
medida de control de la infeccin nosocomial que ofrece un
mayor beneficio en relacin a la dificultad y al coste de su
implementacin15,16.
2. Aislamiento de pacientes infectados o colonizados y
aplicacin de pautas de descolonizacin de portadores en
ciertos microorganismos con multirresistencia a los antibiticos (como en casos de MRSA o Acinetobacter baumannii entre otros)17.
3. Sistemas adecuados de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de todo el material sanitario y no sanitario18.
4. Utilizacin de sistemas continuados de vigilancia epidemiolgica para la deteccin de epidemias y aplicacin de
estudios de biologa molecular para determinar el modo y el
vehculo de transmisin19.
Para la prevencin de infecciones relacionadas con vehculos comunes de transmisin pueden utilizarse las medidas
siguientes: a) asegurar un sistema de aporte de aire ultralimpio a quirfanos de ciruga de alto riesgo (como la ciruga
protsica) y a las habitaciones de pacientes trasplantados de
mdula sea, b) aplicar medidas de desinfeccin de Legionella spp. a los sistemas de aporte de agua, c) utilizacin de medidas higinicas ambientales, del agua y de los alimentos,
y d) mantener la esterilidad de todos los medicamentos para
uso parenteral y de los dispositivos mdicos20.
La prevencin de las resistencias microbianas tiene como
objetivos evitar la aparicin y diseminacin de genes de resistencia y la diseminacin entre pacientes de microorganismos resistentes. En este apartado se pueden aplicar las siguientes medidas: a) uso restringido de antibiticos de
amplio espectro, en especial en reas de alto riesgo del hospital, como las unidades de cuidados intensivos; b) utilizacin de guas consensuadas de teraputica antimicrobiana
para las infecciones ms comunes; c) deteccin, monitorizacin e informacin de las frecuencias de resistencias microbianas de los diferentes microorganismos a todo el personal
sanitario encargado del cuidado de los pacientes hospitalizados; d) medidas de aislamiento y tratamiento de los portadores de microorganismos resistentes transmisibles, y e) aplicacin de los sistemas de la epidemiologa molecular para el
estudio de bacterias resistentes a los antimicrobianos.
El objetivo fundamental de la vigilancia epidemiolgica
de las infecciones nosocomiales es conocer de forma continuada las tasas de las localizaciones ms comunes y sus factores de riesgo modificables. La informacin detallada de estas tasas ofrecida a los profesionales sanitarios, en especial a
los encargados de las actividades quirrgicas, es una herramienta fundamental para la implementacin de medidas es-

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pecficas de control capaces de reducir la frecuencia de muchas de estas complicaiones que afectan a la seguridad de los
pacientes hospitalizados6,21,22.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
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