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ACTUALIZACIN

Brucelosis
M. Rodrguez Zapataa, L. Snchez Martneza, J. Solsb
y J. Solera Santosb
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara.
Unidad I+D CNB/CSIC asociada al Departamento de Medicina. Universidad
de Alcal. bServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario
de Albacete. Facultad de Medicina. Universidad
de Castilla-La Mancha. Albacete.

Introduccin
La brucelosis es una enfermedad de distribucin universal
producida en el hombre y en los animales por microorganismos del gnero Brucella. Constituye una causa importante de prdidas econmicas y representa un problema de salud pblica en nuestro pas y en muchos pases en vas de
desarrollo. La Brucella puede sobrevivir en el interior de las
clulas fagocticas y parasita preferentemente el sistema mononuclear fagoctico; este hecho permite explicar la tendencia de la enfermedad a la focalizacin, especialmente en el
aparato locomotor, el curso recidivante y la dificultad que
tiene el tratamiento antibitico para erradicar completamente la infeccin. En la prctica clnica, la enfermedad se
presenta, habitualmente, como un sndrome febril con sntomas inespecficos, por lo que su diagnstico requiere el
aislamiento del germen y/o la positividad de las pruebas serolgicas1.

Etiologa
Los microorganismos del gnero Brucella son cocobacilos
gramnegativos, pequeos y aerbicos que no tienen cpsula,
flagelos, endoesporas ni plsmidos nativos. La Brucella constituye un nico gnero monoespecfico que se denomina B.
mellitensis y las otras especies son, en realidad, subtipos con
una homologa interespecies superior al 87%2,3. Las diferencias fenotpicas y la preferencia sobre los huspedes que parasitan se deben a factores protemicos, como las protenas
de membrana externa. Aunque esta clasificacin es incontestable desde el punto de vista de la precisin taxonmica y
cientfica, su utilidad prctica est sometida a debate, por lo
que sigue vigente la clasificacin tradicional, que es ms precisa en cuanto al patrn epidemiolgico.
Segn la clasificacin tradicional cada especie tiene un
husped preferencial y un distinto grado de virulencia (tabla 1). Se han identificado las siguientes especies: B. mellitensis, B. abortus, B. suis, B. canis, B. ovis, B. neotomae y re-

PUNTOS CLAVE
Etiologa. La Brucella es un cocobacilo
gramnegativo. Es un germen de crecimiento lento
in vitro, por lo que debe mantenerse la incubacin
al menos durante 4-6 semanas.
Epidemiologa. Es una zoonosis de distribucin
universal que afecta a animales domsticos y
produce aborto contagioso en el ganado bovino y
ovino. En Espaa es una enfermedad de
declaracin obligatoria. Tiende a afectar ms
frecuentemente al varn adulto de 20-29 aos. Las
vas de transmisin se asocian, en el medio
urbano, a la ingesta de productos lcteos sin
higienizar y en el medio rural al contacto con el
ganado enfermo o sus productos.
Patogenia. B. mellitensis es la especie ms
virulenta. Penetra en el organismo a travs de la
superficie mucosa, donde es fagocitado y
vehiculado a los ganglios linfticos regionales y a
la mdula sea, donde sobrevive, prolifera y
destruye las clulas fagocticas, produciendo
bacteriemia y la posterior focalizacin de la
enfermedad.
Manifestaciones clnicas. La fiebre est
invariablemente presente y se acompaa de
sudoracin, astenia, cefalea y artromialgias. Los
signos fsicos ms habituales son la presencia de
adenopatas, esplenomegalia frecuentemente
acompaada de hepatomegalia. La brucelosis
puede producir manifestaciones focalizadas de la
enfermedad y complicaciones focales hepticas
como hepatitis granulomatosa, absceso heptico
o brucelosis hepatoesplnica supurativa crnica.
Diagnstico. El diagnstico se basa en el
aislamiento del germen en hemocultivo y/o la
demostracin de anticuerpos especficos en el
suero de los pacientes mediante serologa
convencional o ELISA.
Tratamiento de la brucelosis humana. Para
pacientes mayores de 8 aos sin complicaciones
o enfermedad focal el rgimen preferido es la
asociacin de doxiciclina y estreptomicina o
gentamicina.
Prevencin. La prevencin depende, en gran
medida, de la erradicacin de la enfermedad en el
ganado mediante la vacunacin sistemtica y la
deteccin y eliminacin de los animales infectados.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

TABLA 1
cientemente se ha descrito una nueva especie aislada en maClasificacin del gnero Brucella
mferos marinos denominada B. maris o cetaceae. Todas ellas
son patgenas para el hombre excepto la B. ovis y la B. neoEspecie
Husped natural
Virulencia
tomae.
B. mellitensis
Ganado ovino
Elevada
En general, crecen en condiciones aerbicas y en cualB. abortus
Ganado bovino
Moderada
quier medio de cultivo, aunque lo hacen mejor en medios
B. suis
Cerdo, roedores
Elevada
selectivos. Muchas cepas de B. abortus y B. ovis requieren
B. canis
Perro
Baja
CO2 suplementario. El crecimiento in vitro es, sin embargo,
B. ovis
Ganado ovino
Ninguna
lento, debiendo mantener la incubacin al menos durante 4B. neotomae
Roedores
Ninguna
B. maris o cetaceae
Cetceos
?
6 semanas. Brucella no se incluye en las bases de datos comerciales para la identificacin de grmenes gramnegativos,
por lo que la inoculacin en algunos de ellos es errneamente identificada como Moraxella sp. o Haemophilus inTABLA 2
fluenzae.
Reaccin cruzada del lipopolisacrido de Brucella
Como otras bacterias gramnegativas, la cubierta de la
Escherichia coli 0:157
Brucella est formada por una membrana citoplasmtica inEscherichia hermanni
terna rodeada de una capa de proteoglicano asociado con la
Salmonella 0:30
membrana externa, que est compuesta por fosfolpidos, lipoStenotrophomonas maltophilia
polisacridos y protenas, y cuya estructura antignica es
Vibrio cholerae
compleja. En fase lisa, el antgeno inmunodominante es el liYersinia enterocolitica
popolisacrido (s-LPS) que contiene dos eptopos (A y M) en
cantidades variables segn las distintas especies. El s-LPS es el antTABLA 3
geno responsable de la reaccin anVas de transmisin de Brucella
tgeno anticuerpo utilizada como
base de las pruebas de diagnstico
Mecanismo
Va de penetracin
Actividad de riesgo
serolgico habituales en la prctica
Ingestin
Orofaringe
Ingesta de productos lcteos no higienizados
clnica. As mismo, se ha descrito la
Mucosa digestiva
existencia de reaccin cruzada con
Contacto
Piel erosionada
Pastores, veterinarios, mataderos industriales
Mucosas (conjuntiva, nasal)
otros grmenes gramnegativos deInhalacin
Mucosa respiratoria
Trabajadores de la lana, personal de laboratorio
bido a determinantes antignicos
Inoculacin
Inoculacin
Personal de laboratorio, veterinarios
comunes presentes en la cadena O
del lipopolisacrido (tabla 2). Dicha
cadena modula la supervivencia del
germen in vivo, comportndose como un factor de virulencia.
marias del animal y se elimina por la leche, especialmente en
Adems del s-LPS, se han caracterizado una serie de proteel ganado bovino y ovino.
nas presentes en la membrana externa (OMP) y al menos 20
La brucelosis se transmite al hombre a partir del animal
antgenos proteicos de origen intracelular utilizados en prueinfectado, constituyndose en el autntico reservorio de la
bas cutneas de hipersensibilidad retardada. En la actualidad,
enfermedad4. El germen puede penetrar en el organismo
se ha completado la secuenciacin del genoma de la B. mellipor las siguientes vas (tabla 3). Ingestin: los vehculos son
la leche, el queso y los derivados lcteos sin pasteurizar. La
tensis, abortus y suis.
infeccin puede producirse a travs del tubo digestivo, pero
In vivo, la Brucella es un parsito intracelular facultativo,
es ms frecuente su paso a travs de la orofaringe. Contacto:
sensible a la luz del sol, la radiacin ionizante y moderadael germen puede penetrar en el organismo a travs de la piel
mente al calor. Es destruida por la coccin y la pasteurizatraumatizada de la mucosa nasal y de la conjuntiva. ste es
cin, pero es resistente al fro y la desecacin, lo que le perel mecanismo ms frecuente en el medio rural y se produce
mite mantenerse estable y facilitar la transmisin en forma
en pastores, ganaderos, matarifes, veterinarios y labradores,
de aerosol. Puede sobrevivir ms de 2 meses en productos
y es una de las vas principales de transmisin de la enferlcteos como el queso fresco y hasta 6 semanas en el polvo
medad. Puede llegar a ser el responsable del 60-70% de toseco contaminado por orina infectada, secreciones vaginales
dos los casos registrados. Inhalacin: se ha descrito en trao tejidos placentarios o fecales. La bacteria es fcilmente desbajadores de la lana y de laboratorios clnicos, a partir de
truida por un amplio rango de desinfectantes comunes utilipolvo procedente de excretas secas o de lana de animales inzados en condiciones habituales.
fectados. Inoculacin: la inoculacin de material infectado
por Brucella afecta fundamentalmente a veterinarios, matarifes y personal de laboratorio. La transmisin persona a perEpidemiologa
sona es extremadamente rara y los datos existentes no son
concluyentes.
La brucelosis es una zoonosis que afecta a animales domstiLa brucelosis es una zoonosis con una distribucin unicos y produce aborto contagioso en el ganado bovino, ovino,
versal y su ocurrencia est relacionada ntimamente con la
cerdos y perros. El germen, adems, infecta las glndulas ma-

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BRUCELOSIS

prevalencia de la enfermedad en animales domsticos. La

prevalencia global de la brucelosis humana es desconocida
debido a la imprecisin del diagnstico y a la inadecuada comunicacin a los sistemas de vigilancia epidemiolgica en
muchos pases. Incluso en pases desarrollados, la incidencia
real puede ser de 10 a 20 veces mayor que las cifras comunicadas. Afecta aproximadamente a 500.000 personas anualmente, especialmente en pases del rea mediterrnea, la pennsula de Arabia, el subcontinente indio, Mxico y Amrica
Central y Sudamrica5.
La pasteurizacin de los productos lcteos y los programas de erradicacin mediante campaas de vacunacin en el
ganado bovino han permitido erradicarla en muchos pases
como Australia, Nueva Zelanda, Bulgaria, Canad, Chipre,
Gran Bretaa, Japn, Luxemburgo, pases escandinavos,
Suiza y las Repblicas Checa y Eslovaca. Los esfuerzos para
erradicar la B. mellitensis han sido mucho menos eficaces y se
han basado en programas de vacunacin que han fluctuado
con cambios econmicos y polticos. Su incidencia en ganado ovino se ha reducido en la mayora de los pases europeos occidentales, con una situacin muy variada en el resto del
mundo, y representa un problema grave de salud en pases
mediterrneos, Asia central, Sudfrica y Centro y Sudamrica.
La brucelosis humana se asocia, habitualmente, a la exposicin domstica o profesional a los animales infectados o
sus productos en el medio rural, y a travs del consumo de
productos lcteos contaminados en el medio urbano y en los
turistas que proceden de pases donde la infeccin es endmica6. Se ha comunicado la infeccin a partir de productos
cosmticos conteniendo material fetal infectado. Aunque es
una infeccin intracelular crnica, no existe evidencia de aumento de la prevalencia o gravedad ente individuos con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) u
otras formas de inmunodeficiencia o inmunosupresin7.
En Espaa sigue siendo un problema de salud pblica. Es
una enfermedad de declaracin obligatoria desde 1943, y se
produce en ciclos epidmicos de 10 a 14 aos de duracin. Se
han observado tres ondas en los perodos de los aos 1943 a
1955, 1956 a 1977 y 1978 a los primeros aos 90. Desde
1992 se ha producido un lento declinar en el nmero de casos comunicados, marcando el comienzo de una nueva fase
de baja incidencia, que se ha mantenido en los ltimos aos.
Este cambio de tendencia de la enfermedad humana debe explicarse por el cambio en el patrn del comportamiento de la
enfermedad por B. mellitensis en el reservorio animal, el ganado ovino. La distribucin geogrfica no ha variado apreciablemente en los aos recientes, siendo las comunidades
del centro y sur de la pennsula las que tienen las tasas mayores y las de Cantabria y las mediterrneas las menores8. La
brucelosis humana tiene una cierta tendencia estacional relacionada con la biologa de los vidos y tiende a afectar ms
frecuentemente al varn adulto, con una relacin hombre:
mujer de 2,6:1. El grupo de edad ms afectado es el de 20-29
aos, que supone un 21% de todos los pacientes cuya edad se
conoce. Las vas de transmisin se asocian, en el medio urbano, a la ingesta de productos lcteos sin higienizar y, en el
medio rural, al contacto con el ganado enfermo o sus productos.

Patogenia
La Brucella es un bacilo intracelular facultativo dotado de
ciertas caractersticas que le permiten evadir los mecanismos
de defensa del husped, y sobrevivir y proliferar en el interior de las clulas fagocticas. B. mellitensis es la especie ms
virulenta, seguida por B. suis y B. abortus. El germen penetra
en el organismo a travs de la superficie mucosa, donde es fagocitado por los leucocitos polimorfonucleares y/o por los
macrfagos residentes en los tejidos, denominados clulas fagocticas profesionales, desde donde son vehiculados a los
ganglios linfticos regionales y a los rganos del sistema mononuclear fagoctico, especialmente la mdula sea. Despus
de la fagocitosis, la mayora de los grmenes son eliminados
rpidamente por la fusin del fagolisosoma, aunque sobreviven un 15-30% de ellas en el retculo endoplsmico, donde
tiene lugar una acidificacin rpida. La forma en que se desarrolla este microambiente favorable al germen es desconocida, pero es la responsable de la limitada accin de los antibiticos en los estudios in vitro e in vivo9. Despus de la
replicacin intracelular, el germen es liberado con la ayuda
de hemolisinas o de la induccin de necrosis celular, provocando la infeccin de nuevos macrfagos y la produccin de
bacteriemia.

Factores dependientes del germen

Los factores que determinan la patogenicidad de la Brucella
no han sido completamente caracterizados, pero le permiten
evadir los mecanismos bactericidas del husped. Aunque no
tiene los factores de virulencia clsicos, como exotoxinas o
endotoxinas, la composicin inusual de la cadena O del lipopolisacrido facilita la resistencia a la fagocitosis y a la destruccin extracelular en el husped no inmune. Se ha identificado un sistema de secrecin tipo IV, que se activa a un pH
bajo, responsable de producir protenas estables en un medio
cido, que regulan tanto la supervivencia en el fagosoma
como el trfico intracelular del germen, y deprime la activacin del proceso oxidativo10. Tambin se encuentran alteradas la apoptosis macrofgica y la fusin del fago-lisosoma11.
Adems, son resistentes a las defensinas y producen una dismutasa superxido que aumenta la resistencia a los intermediarios del oxgeno.

Respuesta del husped

La infeccin por Brucella evoca una respuesta coordinada en
la que participan los diferentes componentes del sistema inmune mediante la activacin de los mecanismos de la inmunidad innata y la adquirida. En los momentos iniciales de la
infeccin, el lipopolisacrido y otras molculas presentes en
su pared, denominadas globalmente patrones moleculares
asociados a patgenos, son reconocidos por los receptores
toll-like de las clulas fagocticas. Esta interaccin genera la
activacin de las clulas presentadoras de antgeno (APC),
facilita la fagocitosis de las bacterias y es fundamental en el
desarrollo de la respuesta inmune innata12. La internalizaMedicine 2006; 9(53): 3465-3474

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

cin de la Brucella abortus y la activacin de estas clulas conduce a la liberacin de citocinas proinflamatorias como el
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), interleucina (IL)-1
e IL-6 en modelos animales.
Las clulas natural killer (NK) forman parte de esta primera lnea de defensa frente a grmenes intracelulares, y su
activacin las capacita para destruir a las clulas diana infectadas. La infeccin por Brucella abortus en modelos murinos
puede activar las clulas NK induciendo a las APC a liberar
IL-12. La IL-12 estimula a las propias clulas NK para destruir clulas infectadas y secretar interfern gamma (IFN-).
Sin embargo, en pacientes con brucelosis aguda, se produce
una disminucin de la actividad citotxica de las clulas mononucleares de sangre perifrica cuando se compara con la
de los controles sanos13.
Los pptidos bacterianos son expuestos en la superficie
de las APC en asociacin con molculas de clase I y II del
complejo mayor de histocompatibilidad (MCH) y son reconocidos por los receptores especficos (TCR) de las clulas T
CD8 y CD4, respectivamente. Las APC aportan, habitualmente, seales coestimuladoras que son necesarias para la activacin ptima de los linfocitos T. La B. abortus conduce a
un aumento en la expresin de B 7.1/B 7.2 en monocitos humanos. Estas dos molculas interaccionan con CD28 en la
superficie de las clulas T. Esta va, junto con las APC que
estimulan a las clulas T mediante la sealizacin MCH/
pptido/TCR, aporta el estmulo crtico requerido para la
activacin de las clulas T en reposo.
La activacin de los linfocitos T CD4 conduce a su progresin a clulas efectoras y clulas memoria. Las citocinas
producidas en este entorno permiten la diferenciacin de los
linfocitos T en Th1 que secretan IL-2 e IFN-, y en Th2 que
secretan IL-4 e IL-5. Estas citocinas secretadas por las clulas CD4 estimulan la diferenciacin de las clulas T CD8 en
clulas efectoras, los linfocitos T citotxicos (CTL), y de las
clulas B, en clulas productoras de anticuerpos. Adems, las
clulas B son estimuladas por el ligando del CD40 en las clulas T. Ambas seales, ligando del CD40 y citocinas, son
importantes para promover el cambio de IgM a otras clases
de inmunoglobulinas, como IgG2 en ratn e IgG3 en seres
humanos, que son preferentemente generadas en respuestas
humorales frente a microorganismos intracelulares. Presumiblemente estos isotipos reconocen ms fcilmente antgenos microbianos en la superficie de las clulas infectadas y
permiten su destruccin.
En modelos experimentales, mediante la adicin de B.
abortus a cultivos de clulas humanas in vitro o la inyeccin B.
abortus en el ratn, se observa secrecin de IFN- por las clulas T CD4 y CD8. Adems induce la expresin del mARN
de IL-10 en clulas CD4 de ratn, que posiblemente acte
como feedback negativo para limitar la respuesta inflamatoria.
En pacientes con brucelosis aguda se ha observado que la
concentracin srica de IFN- se encuentra elevada, lo que
indica que el sistema inmune es capaz de desarrollar una adecuada polarizacin de respuestas tipo Th114.
La activacin de los macrfagos puede promover la destruccin de las bacterias mediante la induccin del anin superxido y de perxido de hidrgeno. Los macrfagos son
reclutados por IL-1 y GM-CSF. El INF- desempea un pa3468

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pel importante en la activacin del macrfago, limitando la

infeccin por B. abortus in vitro e in vivo. Por el contrario, la
IL-10 puede suprimir la funcin macrofgica y aumentar la
susceptibilidad a la infeccin. El balance de estas citocinas
explica, probablemente, las diferencias en la susceptibilidad a
B. abortus en diferentes cepas de ratones. En pacientes con
brucelosis aguda se ha observado una disminucin en la capacidad de generar especies reactivas de oxgeno en clulas
mononucleares de sangre perifrica15.
As pues, los datos actuales indican que la infeccin por
Brucella y el desarrollo de la enfermedad se asocia a una alteracin funcional del sistema inmune que implica la respuesta
mediada por los linfocitos T, y se extiende a otros elementos
efectores y fundamentales en la erradicacin de bacterias intracelulares, como las clulas NK y los macrfagos.

Manifestaciones clnicas
La brucelosis tiene un perodo de incubacin variable que oscila entre una semana y varios meses. Puede afectar a cualquier rgano o sistema y cursar con un amplio espectro de
manifestaciones clnicas entre las que no existe ninguna asociacin sindrmica que pueda considerarse como patognomnica. La gravedad de la infeccin vara en funcin de distintos
parmetros, como la presencia de enfermedad subyacente, el
estado inmunitario del husped y la especie de Brucella.
La forma de presentacin suele ser inespecfica, y el comienzo de los sntomas puede ser abrupto o desarrollarse a
lo largo de das o semanas. La fiebre est invariablemente
presente, y se acompaa de sudoracin, astenia, cefalea y artromialgias que ocurren en la mayora de los pacientes.
Otros sntomas, como anorexia, malestar general, estreimiento, insomnio o prdida de peso son menos frecuentes6.
La evolucin espontnea de la fiebre no sigue ningn patrn caracterstico en la mayora de los casos, y aunque la enfermedad se conoci inicialmente como fiebre ondulante,
este rasgo se observa en la clnica con muy poca frecuencia,
siendo habitual la presencia de fiebre mantenida durante varias semanas con ascensos febriles vespertinos, o bien la presencia de fiebre continua durante algunos das que posteriormente se autolimita.
Los signos fsicos ms habituales son la presencia de adenopatas en un 12-20% de los casos, esplenomegalia en un
30-50%, frecuentemente acompaada de hepatomegalia.

Formas focalizadas o complicaciones

La brucelosis puede afectar a cualquier rgano o sistema,
produciendo manifestaciones focalizadas de la enfermedad
que se deben considerar como autnticas complicaciones.
stas se presentan en un porcentaje variable entre un 1 y un
30% de los enfermos, siendo ms frecuentes en aquellos en
los que se retrasa el diagnstico o el tratamiento6,16.
Afectacin osteoarticular
La afectacin osteoarticular es la ms frecuente, oscilando
entre el 20 y el 85% de los casos, siendo ms comn en la in-

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BRUCELOSIS

feccin por B. mellitensis. Las ms habituales son sacroileitis,

artritis perifrica y espondilitis. La sacroileitis es habitualmente unilateral y sigue un curso generalmente agudo o subagudo. Se caracteriza por dolor de localizacin lumbosacra
o gltea, que puede llegar a ser invalidante. Las alteraciones
radiolgicas tardan en aparecer de 2 a 4 semanas y pueden
ser inespecficas. La resonancia magntica (RM) y la gammagrafa con tecnecio o galio se consideran las tcnicas ms
sensibles para el diagnstico. La artritis brucelar suele tener
un comienzo insidioso, y afecta ms frecuentemente a la rodilla, el tobillo y la cadera, aunque puede localizarse en cualquier articulacin perifrica. El examen del lquido sinovial
muestra una celularidad que oscila entre 200 y 19.000 cl/ml
de predominio linfocitario y se puede aislar el germen hasta
en un 50% de los casos. La localizacin ms destructiva suele ser la cadera. La espondilitis puede afectar a cualquier segmento vertebral, aunque el ms frecuente es el lumbosacro y
puede ser mltiple17. El 20% de los casos se acompaa de
absceso epidural y paravertebral, que pueden requerir drenaje quirrgico. Desde el punto de vista del diagnstico por
imagen la radiografa convencional, la tomografa axial computarizada (TAC) y la gammagrafa son inferiores a la RM.
Afectacin genitourinaria
Las complicaciones genitourinarias se producen en el 2-10%
de los pacientes. La manifestacin ms frecuente es la orquiepididimitis unilateral, habindose descrito la presencia
asociada de absceso testicular. La orquiepididimitis necrotizante es una complicacin infrecuente que puede no responder al tratamiento antibitico y requerir orquiectoma.

patitis granulomatosa, absceso heptico o hepatitis difusa sin

la presencia de granulomas. Recientemente se ha comunicado en nuestro pas un grupo de pacientes con brucelosis
hepatoesplnica supurativa crnica que se considera como
una forma tarda de reactivacin de la enfermedad18. Otras
complicaciones menos frecuentes se pueden observar en la
tabla 4.

Recidivas
Un porcentaje variable de enfermos con brucelosis sufre recidiva de la enfermedad, a pesar de haber recibido un tratamiento correcto. Estos episodios cursan con un cuadro similar al inicial, generalmente de menor gravedad, y pueden
asociarse a manifestaciones focalizadas. Son ms frecuentes
en los primeros 6 meses de la infeccin inicial, pero pueden
aparecer hasta 12-18 meses despus de un tratamiento aparentemente efectivo. Las pruebas de diagnstico serolgico
no son tiles para el diagnstico de recidiva, por lo que se
debe intentar siempre el aislamiento del germen en el hemocultivo o en otros especmenes. Los factores que se han
TABLA 4

Manifestaciones focalizadas de la brucelosis

Complicacin
Osteoarticulares

Afectacin
Artritis
Espondilitis
Sacroileitis
Osteomielitis

Afectacin del sistema nervioso central

Ocurre en el 2-5% de los pacientes y habitualmente se presenta como meningitis aguda o meningoencefalitis, aunque
se han descrito abscesos cerebrales, subdurales y epidurales,
encefalitis, mielitis, trombosis de los senos venosos e hidrocefalia. En la mayora de los casos el examen del lquido
cefalorraqudeo (LCR) muestra un lquido claro, con predominio mononuclear, hiperproteinorraquia y glucorraquia
disminuida o normal. La adenosindesaminasa (ADA) puede
estar elevada como en la meningitis tuberculosa. El aislamiento del germen en el LCR es infrecuente, pero en la mayora de los casos se detectan anticuerpos especficos mediante ELISA.

Bursitis
Tenosinovitis
Genitourinarias

Prostatitis y cistitis
Nefritis intersticial
Glomerulonefritis
Neurolgicas

Meningoencefalitis
Absceso cerebral
Mielitis
Neuritis
Depresin y psicosis

Cardiovasculares

Endocarditis
Miocarditis
Pericarditis

Digestivas

Endocarditis
Es la mayor causa de muerte en pacientes con brucelosis,
aunque es una complicacin poco habitual (menos del 2% de
los casos). Se afectan tanto las vlvulas sanas como las previamente daadas y la vlvula artica con mayor frecuencia
que la mitral, pudiendo producir su destruccin y ocasionalmente la formacin de abscesos.

Orquiepididimitis

Hepatitis granulomatosa
Hepatitis difusa
Absceso heptico y enfermedad supurativa hepatoesplnica
Colecistitis

Cutneas

Exantema
Eritema nodoso
Vasculitis leucocitoclstica

Pulmonares

Adenopata hiliar
Bronconeumona, neumona cavitada

Afectacin heptica
Es frecuente la elevacin de las enzimas hepticas en los primeros estadios de la enfermedad, que se observa en el 3060% de los pacientes, y el desarrollo de hepatomegalia en un
porcentaje inferior. Menos frecuentemente se pueden producir autnticas complicaciones focales hepticas como he-

Enfermedad intersticial
Empiema
Hematolgicas

Anemia, leucopenia, trombopenia

Sndrome hemofagoctico
Coagulacin intravascular diseminada

Otras

Uvetis, tiroiditis

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

asociado con un riesgo elevado de recidiva figuran en la tabla 519,20.

Aunque la enfermedad induce alguna forma de inmunidad duradera, es posible observar la presencia de episodios
de reinfeccin en aquellas personas que permanecen en una
situacin de riesgo por su continua exposicin al germen. Es
el caso de veterinarios, trabajadores de la lana o de mataderos y, sobre todo en nuestro medio, de pastores.

TABLA 5

Factores predictores de recidiva en pacientes con brucelosis

Clnicos

Temperatura superior a 38,3 C

Sexo masculino
Laboratorio

El trmino de brucelosis crnica se ha utilizado abundantemente en la literatura, sin embargo, no se ha establecido an

una definicin uniforme de este cuadro. En los aos 50, se
acu el trmino de brucelosis crnica para referirse a aquellos enfermos en los que los sntomas persistan ms de un
ao despus del comienzo de la enfermedad, en la mayora
de los casos debido a un tratamiento inadecuado o a complicaciones supuradas focales seas, hepticas o esplnicas. Sin
embargo, algunos pacientes diagnosticados de brucelosis
crnica referan sntomas como astenia, malestar general y
depresin, que no se acompaaban de ninguna evidencia clnica, microbiolgica o serolgica de infeccin activa y no se
beneficiaban de sucesivos tratamientos. Este sndrome, similar al sndrome de fatiga crnica, se observa frecuentemente
en pacientes con alteraciones de la personalidad y en ocasiones se acompaa de una verdadera neurosis de renta.

Diagnstico
La presencia de un cuadro clnico sugerente, aunque inespecfico, unido al antecedente epidemiolgico de exposicin al
germen, debe hacer sospechar la presencia de brucelosis. Las
pruebas de laboratorio habituales no ayudan a establecer el
diagnstico, que se basa en el aislamiento del germen y la demostracin de anticuerpos especficos en el suero de los pacientes.

Aislamiento microbiolgico
El aislamiento y la identificacin del germen en la sangre,
mdula sea u otros especmenes es el mtodo diagnstico
definitivo, y permite la determinacin de la especie. La muestra biolgica de eleccin es el hemocultivo y alternativamente el cultivo de mdula sea, que en las formas de reciente comienzo son positivas en el 70-85% y en el 90% de los casos,
respectivamente21. La bacteriemia en estos pacientes es continua y es relativamente fcil aislar el germen, aunque la toma
se haga en un perodo afebril. En cualquier caso, siempre se
deben extraer hemocultivos antes de comenzar el tratamiento antibitico. En las formas ms prolongadas en el tiempo,
las fases de bacteriemia son ms intermitentes y dan lugar a
un menor porcentaje de aislamientos en el hemocultivo; en
estos casos el espcimen ms indicado es la mdula sea.
La Brucella es un germen de crecimiento lento. Clsicamente se recomienda el cultivo en medios bifsicos como el
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Hemocultivos positivos
LDH elevada
Recuento de plaquetas < 150 x 103/mm3

Tratamiento

Brucelosis crnica

Duracin menor a 10 das antes del tratamiento

Tratamiento antibitico menos efectivo

Adaptada de Ariza J, et al19 y Solera J, et al20.

LDH: lacticodeshidrogenasa.

de Ruiz-Castaeda o similares. Utilizando estas tcnicas, los

cultivos son positivos entre 7 y 21 das, pero pueden serlo
hasta en 6 semanas. Sin embargo, en muchos laboratorios
clnicos se emplean mtodos automatizados de aislamiento
rpido como Bactec, que son examinados a los 5-7 das y no
se realizan subcultivos de las botellas negativas, as es poco
probable que los cultivos sean positivos en este perodo de
tiempo. Por este motivo, si existe sospecha de brucelosis, el
clnico debe comunicarlo al laboratorio de microbiologa
para que se mantenga en proceso durante 6 semanas.
El desarrollo de la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) ofrece una nueva dimensin en el diagnstico microbiolgico por su especificidad, rapidez y menor riesgo para el
personal de laboratorio. En las ltimas dos dcadas se han
desarrollado procedimientos para detectar el ADN de la
Brucella basados en PCR cualitativa o PCR en tiempo real
cuantitativa. Estas tcnicas han demostrado mayor sensibilidad que los cultivos en el diagnstico inicial, en el de las recidivas y en las muestras biolgicas como el LCR, y es ms
especfica que los mtodos serolgicos en el diagnstico de
las recidivas. Por este motivo, se ha propuesto como uno de
los mtodos diagnsticos de eleccin, especialmente cuando
el paciente ha recibido tratamiento antibitico previo y en la
sospecha de recidiva. Sin embargo, su sensibilidad y especificidad varan entre distintos laboratorios, y no existe todava
un procedimiento estndar. Por otro lado, la PCR cuantitativa en tiempo real permite monitorizar la evolucin de la
carga bacteriana para valorar la respuesta al tratamiento y
la negativizacin del ADN de Brucella al finalizar el mismo.
Recientemente se ha observado ADN de Brucella en pacientes asintomticos hasta 2 aos despus del tratamiento, lo
cual sugiere que la infeccin por Brucella produce una enfermedad crnica en la que el germen persiste durante muchos
aos en el husped, aparentemente curado, como sucede con
M. tuberculosis22. La PCR puede ser un instrumento para valorar la cronicidad de la infeccin cuando otros procedimientos como los cultivos y la serologa son insuficientes.

Serologa
El diagnstico serolgico se basa en la demostracin de la
presencia de anticuerpos dirigidos frente a antgenos de la pared de la Brucella23. Entre la segunda y la tercera semana del
inculo aparecen anticuerpos aglutinantes dirigidos frente al
antgeno lipopolisacrido, que son detectados mediante las
pruebas de seroaglutinacin y Rosa de Bengala. Posterior-

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BRUCELOSIS

mente aparecen anticuerpos con poca o nula capacidad aglutinante que son detectados por la prueba de Coombs antibrucela.
La aglutinacin en tubo (aglutinacin de Wright, aglutinacin estndar) constituye la prueba ms valiosa por su sencillez, sensibilidad y especificidad y es la ms utilizada. Determina anticuerpos con capacidad aglutinante. Es especfica,
pero no existe un ttulo definitivo indicativo de infeccin. Un
ttulo de 1:160 o mayor se considera evidencia de infeccin
por Brucella pasada o reciente. Puede permanecer positiva a
ttulos de 1:160 o mayores durante mucho tiempo despus
del tratamiento antibitico apropiado, haciendo difcil la distincin entre infeccin activa e infeccin curada. Tiene algunas limitaciones, como la presencia de reaccin cruzada con
otros grmenes y de reaccin anamnsica. Se pueden producir falsos negativos si existen anticuerpos bloqueadores, que
a diluciones bajas producen ttulos negativos, mientras que si
se diluyen suficientemente (1:1.280) se obtienen ttulos positivos.
La prueba del Rosa de Bengala es una prueba rpida de
aglutinacin en placa, que se considera ideal como tcnica
para el diagnstico inicial de la brucelosis y como prueba de
cribaje por su rapidez y bajo coste. Muestra una correlacin
absoluta con la seroaglutinacin. La prueba de Coombs antibrucela detecta anticuerpos con poca o nula capacidad
aglutinante. Por esta razn es un mtodo ideal para el diagnstico, combinado con la seroaglutinacin.
El enzimo-inmunoensayo ELISA permite cuantificar los
anticuerpos especficos de las clases IgM, IgG e IgA con actividad anti-lipopolisacrido de la Brucella, y en algunos estudios muestra una sensibilidad superior a la seroaglutinacin; sin embargo, la falta de un antgeno estndar hace
difcil la generalizacin de los resultados, motivo por el que
no se utiliza de forma sistemtica24. Recientemente se ha introducido el dipstick, que detecta anticuerpos especficos
de clase IgM con una sensibilidad similar a la aglutinacin de
Wright, pero con la ventaja de una mayor facilidad y rapidez25.

Tratamiento de la brucelosis humana

Los objetivos primarios del tratamiento de la brucelosis son
mejorar los sntomas, reducir complicaciones y prevenir recidivas. La seleccin de los antimicrobianos ms apropiados
para el tratamiento de la brucelosis debe basarse en resultados de ensayos clnicos, adems de tener en cuenta los estudios realizados in vitro o en modelos animales. Es importante conocer que antimicrobianos con buena actividad in vitro
y en modelos animales no han sido necesariamente efectivos
en el tratamiento de la brucelosis humana. Los siguientes antimicrobianos son comnmente usados en el tratamiento de
la infeccin por Brucella.

Tetraciclinas
Las tetraciclinas son los antibiticos mejor estudiados, y
constituyen el tratamiento de eleccin para la brucelosis. La

doxiciclina es la tetraciclina ms ampliamente usada24. En

muchos aspectos es un agente ideal: altamente activo contra
B. mellitensis (concentracin mnima inhibitoria [CMI] 0,06
a 0,25 g/ml)25, relativamente no txico, de fcil administracin y econmico. Numerosos estudios han demostrado la
eficacia clnica de las tetraciclinas en el tratamiento de la mayora de las infecciones por Brucella desde 194826. Aunque las
recidivas continan siendo un problema significativo con
tratamientos de menos de 45 das24.

Aminoglucsidos
La estreptomicina y otros aminoglucsidos son ineficaces en
monoterapia; sin embargo, la combinacin de tetraciclina y
estreptomicina inhibe sinrgicamente el crecimiento de Brucella26,27. La tetraciclina y estreptomicina (1g intramuscular
los primeros 14-21 das) en terapia combinada reduce la tasa
de recidivas por debajo del 10% y disminuye la incidencia de
complicaciones locales24.
La experiencia clnica con otros aminoglucsidos en el
tratamiento de la brucelosis es limitada. Los datos de los estudios clnicos publicados apoyan la idea de que la gentamicina es comparable a la estreptomicina28,29. La combinacin
de netilmicina durante 7 das y 45 das con doxiciclina no parece ser ms efectiva que la estreptomicina o gentamicina
ms doxiciclina y adems tiene un mayor coste30.
Los aminoglucsidos liposomales en modelos animales
de infeccin por Brucella han probado ser muy efectivos31.
Recientemente se han desarrollado microesferas como sistemas de distribucin de gentamicina para ser usado en el tratamiento de las infecciones intracelulares por Brucella32. No
obstante, no existe experiencia en seres humanos con estos
frmacos.

Rifampicina
La rifampicina es bactericida para Brucella con una CMI entre 0,05 y 1 g/m33, puede administrarse por va oral y es relativamente no txica. Aunque ha sido usada como monoterapia, la aparicin de cepas resistentes aconsejan su uso en
combinacin con otros antibiticos, especialmente doxiciclina y quinolonas. Actualmente, la administracin de doxiciclina-rifampicina durante seis semanas se considera el tratamiento de eleccin por el comit de expertos en brucelosis de
la Organizacin de la ONU para la Agricultura y la Alimentacin (FAO)/Organizacin Mundial de la Salud (OMS)34.
Sin embargo, un metaanlisis de 8 ensayos controlados que
incluyen 1.059 pacientes indic que la terapia con rifampicina y doxiciclina se asoci con ms recidivas que con estreptomicina y tetraciclina (17 y 5%, respectivamente)35.

Cotrimoxazol
El cotrimoxazol es una combinacin de dos agentes antibacterianos que actan de forma sinrgica contra un amplio espectro de especies bacterianas incluyendo Brucella, pero su
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

uso como monoterapia mostr una alta tasa de recidivas, especialmente en tratamientos cortos36. Otros ensayos que han
administrado cotrimoxazol durante seis meses, o que han
combinado cotrimoxazol con aminoglucsidos, tetraciclinas
o rifampicina han mostrado mejores resultados (tasas de recidivas de 0 a 7,7%).

Quinolonas
Las quinolonas poseen una excelente actividad bactericida
contra B. mellitensis in vitro. Sin embargo Brucella crece y se
replica en el medio cido de los fagolisosomas de los macrfagos, donde la actividad de las quinolonas contra Brucella es
2 a 16 veces menor37,38.
Los resultados de los estudios iniciales con monoterapia
con ciprofloxacino mostraron un nmero de fallos superior
al 30%39. Slo 2 estudios comparativos40,41 han evaluado la
eficacia de una quinolona (ciprofloxacino u ofloxacino) ms
rifampicina frente a doxiciclina con rifampicina administrada 30-42 das. En ninguno de estos ensayos fueron los resultados de la combinacin quinolona-rifampicina mejor que la
combinacin doxiciclina-rifampicina. Las recidivas se observaron en el 3% de los pacientes tratados con ofloxacino y rifampicina y en un 15% de los pacientes tratados con ciprofloxacino y rifampicina.

Macrlidos
La azitromicina es significativamente ms activa que la eritromicina y otros macrlidos contra especies de Brucella.
Adems, la azitromicina se concentra y persiste en las clulas
fagocticas (neutrfilos y macrfagos) y no interfiere con su
actividad bactericida. En un estudio piloto sobre 10 pacientes tratados con azitromicina y gentamicina42 cuando la recidiva fue considerada en combinacin con la falta inicial de
eficacia, 5 pacientes (50%) fallaron en la respuesta al tratamiento. Estos resultados no favorecen el uso de azitromicina
en la brucelosis humana, al menos con las dosis y duracin
empleadas en este estudio.

Enfoque prctico del tratamiento

de la brucelosis
El tratamiento en las distintas situaciones clnicas aparece resumido en la tabla 6. Los pacientes mayores de 8 aos sin
complicaciones o enfermedad focal no requieren estudios extensos, excepto hemocultivos y estudios serolgicos para establecer el diagnstico, y podran ser tratados de forma ambulatoria. El rgimen preferido es una terapia combinada con
doxiciclina (100 mg/12 horas durante 45 das) y estreptomicina (1g/da intramuscular durante 2-3 semanas)43. Cada vez
ms clnicos utilizan gentamicina en vez de estreptomicina a
una dosis de 5mg/kg/da durante 7-14 das en una sola dosis
intramuscular. La combinacin de doxiciclina 100 mg/da ms
rifampicina 900 mg/da durante 45 das es una alternativa razonable. Para los pacientes en los que la tetraciclina est con3472

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TABLA 6

Pautas de tratamiento recomendadas para pacientes con brucelosis

aguda segn la calidad de la evidencia cientfica
Pautas

Dosis (duracin)

Fuerza
de recomendacin
(grado de evidencia)

Pautas en combinacin
Doxiciclina

100 mg/12 horas (30-45 das)

Estreptomicina

1 g/24 horas (14-21 das)

Doxiciclina

100 mg/12 horas (30-45 das)

Gentamicina

5 mg/kg/24 horas IM (5-7 das)

Doxiciclina

100 mg/12 horas (30-45 das)

Rifampicina

600-900 mg/24 horas (30-45 das)

Rifampicina

600 mg/24 horas (42 das)

Ofloxacino

200 mg/12 horas (42 das)

Rifampicina

600 mg/12 horas (30-45 das)

Ciprofloxacino

500 mg/12 h (30-45 d)

Rifampicina

15 mg/kg/24 horas (45 das)

Cotrimoxazol*,**

240-1.200 mg/12 horas (45 das)

Rifampicina

100 mg/12 horas (30-45 das)

Gentamicina*

5 mg/kg/24 horas (5-7 das)

Cotrimoxazol

100 mg/12 horas (30-45 das)

Gentamicina*

5 mg/kg/24 horas (5-7 das)

A (I)
B (II)
B (I)
B (I)
C (I)
C (II)
C (I)
C (I)

Pautas con monoterapia

Doxiciclina

100 mg/12 horas (45 das)

C (I)

Rifampicina**

15 mg/kg/24 horas (45 das)

D (II)

Cotrimoxazol

240-1.200 mg/12 horas (45-180 das)

D (I)

Ciprofloxacino

500 mg/12 horas (30-45 das)

E (II)

Fuerza de la recomendacin: A: tratamiento de eleccin (debera ofrecerse generalmente);

B: tratamiento alternativo aceptable; C: ofrecer cuando las pautas preferidas (A) o
alternativas (B) no pueden darse; D: no debera ofrecerse generalmente; E: nunca debe
ofrecerse.
Grado de evidencia: I: al menos existe un ensayo clnico aleatorizado; II: ensayos clnicos no
aleatorizados o realizados en otras poblaciones; III: opiniones de expertos.
*Pauta recomendada para nios menores de ocho aos.
**Pauta recomendada para mujeres embarazadas.
IM: intramuscular.

traindicada, ninguna otra combinacin de antibiticos ofrece

una opcin de tratamiento que sea tan efectiva como doxiciclina-estreptomicina o doxiciclina-rifampicina. En un estudio
que incluy a 61 pacientes, rifampicina con ofloxacino ha sido
considerada tan efectiva como doxiciclina con rifampicina43.
Tambin se ha utilizado ciprofloxacino 500 mg/12 horas ms
rifampicina durante 30 das, frente a doxiciclina ms rifampicina durante 45 das, sin que se observaran diferencias en la
eficacia de ambas pautas (recidivas de 15 frente a 10%).
Otros regmenes alternativos cuando las tetraciclinas estn contraindicadas incluyen cursos prolongados de cotrimoxazol (ms de 6 meses) o una combinacin de rifampicina
y aminoglucsido. Recientemente se ha comparado la combinacin de doxiciclina y cotrimoxazol con rifampicina y cotrimoxazol en 280 pacientes. El riesgo de desarrollar fallos
teraputicos y recidivas con cotrimoxazol y rifampicina fue
1,9 veces mayor que con la asociacin de doxiciclina y cotrimoxazol. Esta ltima asociacin, adems de ser una pauta exclusivamente por va oral, es menos costosa y no tiene el inconveniente de dar rifampicina a pacientes que pueden estar
coinfectados por micobacterias, evitando la aparicin de resistencias a la rifampicina.
En los pacientes que presenten enfermedad focal la duracin del tratamiento debe ser individualizada. Algunos pacientes, especialmente aquellos con osteomielitis, pueden requerir

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BRUCELOSIS

tratamientos ms prolongados dependiendo de la evolucin y

con la ayuda de las tcnicas de imagen44. Por otra parte, el rgimen de doxiciclina con estreptomicina podra ser ms eficaz
que el de doxiciclina con rifampicina en pacientes con espondilitis44. Los pacientes con abscesos hepticos y esplnicos
pueden requerir drenaje percutneo o una esplenectoma.

Tratamiento de los pacientes con endocarditis

y neurobrucelosis
En los pacientes con endocarditis, la duracin del tratamiento
es habitualmente de 2 a 10 meses, y con frecuencia es necesaria la ciruga de sustitucin valvular. La decisin de suspender
el tratamiento antimicrobiano debe determinarse en cada caso
tras una rigurosa observacin clnica. Los hallazgos clnicos
que sugieren necesidad de ciruga incluyen insuficiencia cardaca, abscesos o extensin perianular de la infeccin y persistencia de bacteriemia o fiebre a pesar de un tratamiento antimicrobiano adecuado45. La endocarditis sobre vlvula protsica
causada por Brucella es una indicacin primaria de ciruga46.
En la neurobrucelosis el tratamiento debe ser mantenido
hasta que el paciente se recupera y la glucosa y protenas en el
LCR vuelven a ser normales. Si se diagnostican abscesos subdurales, epidurales u otros, puede ser necesario el drenaje. Los
pacientes con neurobrucelosis generalmente responden bien
al tratamiento y recuperan completamente sus dficits neurolgicos, especialmente aquellos con meningitis, pero algunos
pacientes pueden tener dficits residuales permanentes47. El
reconocimiento temprano de esta complicacin y un tratamiento efectivo son esenciales para evitar las secuelas.

Tratamiento de los nios menores de 9 aos

Se considera que la brucelosis en los nios presenta menos manifestaciones clnicas y que stas son ms leves. En los nios
menores de 9 aos las tetraciclinas estn generalmente contraindicadas. El rgimen preferido es la rifampicina con cotrimoxazol durante 6-8 semanas28. Una alternativa es la rifampicina o el cotrimoxazol durante 8 semanas con gentamicina 5
mg/kg/da durante los primeros 5 das. El tratamiento durante perodos prolongados (ms de 6 meses) con cotrimoxazol ha
producido resultados favorables en algunos estudios clnicos48.

Tratamiento de las mujeres embarazadas

y madres lactantes
Se ha descrito aborto espontneo, parto prematuro y muerte
fetal en pacientes embarazadas con brucelosis. Estas complicaciones aparecen sobre todo cuando existe una demora en el
diagnstico y tratamiento antibitico de la brucelosis. Las tetraciclinas se considera que estn contraindicadas durante el
embarazo y la lactancia. Adems, todas las tetraciclinas han
sido asociadas con hepatotoxicidad grave y pancreatitis cuando son administradas a mujeres gestantes. La estreptomicina
tambin debe evitarse por su potencial efecto lesivo sobre el
octavo par craneal fetal. Consecuentemente, la rifampicina y

el cotrimoxazol son los frmacos de eleccin en el tratamiento de las mujeres embarazadas con brucelosis no complicada.
La rifampicina, 900 mg una vez al da durante seis semanas,
se considera el rgimen de eleccin. El cotrimoxazol ms rifampicina durante al menos 4 semanas es una alternativa49.

Tratamiento de las recidivas

y factores pronsticos
Las recidivas no suelen representar una resistencia a los antibiticos, y casi todas responden a la misma pauta de tratamiento inicial. No obstante, el uso de rifampicina, ciprofloxacino o estreptomicina en monoterapia se ha seguido de
resistencias en algunos casos, por lo que estos pacientes deberan tratarse con otros antibiticos si no se ha podido determinar la sensibilidad del germen.

Prevencin
La prevalencia de la brucelosis humana en cualquier pas se
correlaciona con la extensin de la infeccin en los animales.
Por tanto, la prevencin depende en gran medida de la erradicacin de la enfermedad en el ganado, mediante la vacunacin sistemtica y la deteccin y eliminacin de los animales
infectados. La utilizacin de guantes, mascarillas y batas son
medidas de proteccin efectivas contra la exposicin a sangre
y secreciones de animales potencialmente infectadas. Adems la pasteurizacin de la leche y otros productos lcteos,
especialmente en zonas donde la brucelosis es frecuente en el
ganado, es un medio importante para la prevencin.
La brucelosis adquirida en el laboratorio puede prevenirse si se siguen las precauciones recomendadas para el nivel 3
de bioseguridad. Debido al riesgo potencial de desarrollar
brucelosis tras una exposicin significativa, es prudente dar
un curso completo de tratamiento antibitico durante seis
semanas como profilaxis post-exposicin. El clnico debe tener en cuenta en el momento de indicar un tratamiento tras
una exposicin accidental, que la bacteria de la B. mellitensis
vacuna Rev1, que se utiliza para vacunar al ganado ovino y
caprino, es resistente a la estreptomicina y que la vacuna
Rb51 es resistente a la rifampicina. Se aconseja la administracin al menos durante tres semanas de doxiciclina y rifampicina en caso de exposicin a cepas vacunales Rev1 y
B19, y doxiciclina durante por lo menos 3 semanas si la exposicin es a una cepa vacunal RB51.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
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