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DE
FINANCIAMIE
NTO
.
(Lugar y fecha)
Seores
Fondo General de Contravalor Per Japn
Jr. Monte Rosa N 255, ofic. 901
Santiago de Surco Lima 33, Per
De mi mayor consideracin:
Me
dirijo
a
ustedes,
en
representacin
de
...
., con el propsito de
(Nombre de la Entidad Ejecutora)
solicitar financiamiento no reembolsable para la ejecucin del proyecto: ..
., ubicado en:
(Nombre del Proyecto)
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
El
monto
total
del
proyecto
asciende
a
la
suma
de
S/.
.(en letras) y el monto solicitado al
FGCPJ
asciende a la suma de S/. (en
letras).
Para efectos de la presente solicitud, manifestamos conocer los requisitos y
condiciones establecidos por el Fondo General de Contravalor Per Japn en
sus Lineamientos Generales y Lneas de Trabajo, para el financiamiento de
proyectos. Con base en ello, se adjunta los siguientes documentos para su
evaluacin:
1. Anexo 1: Datos de la Entidad Ejecutora. (entidades pblicas)
2. Anexo 2: Cuadro de estructura de inversin
3. Anexo 3: Carta compromiso del aporte de la Entidad Ejecutora y otras
fuentes
4. Anexo 4: Copia simple del Estudio de Pre Inversin con su respectiva
viabilidad de acuerdo
a la normatividad del Sistema Nacional de Inversin
Pblica - SNIP.
5. Anexo 5: Estudio definitivo del proyecto. (Para obras de infraestructura, el
expediente tcnico debe estar
de acuerdo al Reglamento
Nacional de Edificaciones y enviarse en medio impreso y en
medio magntico).
6. Anexo 6: Otros documentos de acuerdo a la normatividad del sector al que
pertenece el proyecto.
Agradeciendo la atencin que puedan brindar a la presente, quedo a la espera
de su respuesta.
Atentamente,
...........................................................................
Nombre del Representante Legal
(Sello y firma)
Sigla
Domicilio:
RUC N
Telfono N
Cdigo ciudad:
1:
Telfono N
Cdigo ciudad:
2:
Celular:
Cdigo ciudad:
Facsmil
Cdigo ciudad:
Correo electrnico N 1:
Telfono:
Telfono:
Telfono:
Telfono:
Correo electrnico N 2:
Nombre persona de contacto y cargo:
II.
REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y apellidos
N de D.N.I.
Domicilio:
Cargo:
Telfono:
Cdigo:
Nmero:
Celular:
Cdigo:
Nmero:
Fecha
N de asiento
Designacin (indicar
documento)
Inscripcin en Registros
Pblicos
III.
Nombres y apellidos
N de D.N.I.
1
Los documentos que se mencionan debern presentarse en copia visada por fedatario de la Entidad del
sector pblico correspondiente y con cargo y sello de la Entidad Ejecutora.
Domicilio :
Telfono:
Celular:
Documento que acredita su
relacin con la Entidad
Ejecutora
IV.
Cdigo:
Cdigo:
Nmero:
Nmero:
Financiamiento
Monto total
del
Entidad u
Aportes
proyecto
organis
en US$
en US$
mo
o S/.
Periodo
de
Ejecuci
n
V.
Cargo
INFORMACIN ESPECFICA
Sealar fuente de ingresos de los aos 2009, 2010 y 2011 por canon,
sobre canon, regalas y otros.
Fuente de ingresos
Monto en S/.
Norma
Anexo 2
CUADRO DE ESTRUCTURA DE INVERSIN
Expresado en soles ( ) US$ ( )
Carta
Compromiso
Anexo 3
.
(Lugar y fecha)
Seores
Fondo General de Contravalor Per Japn
Calle Monte Rosa N 255, Piso 9
Santiago de Surco Lima 33, Per
Asunto
Referencia
:
:
De mi mayor consideracin:
Me dirijo a ustedes en mi condicin de Representante Legal de la Entidad
Ejecutora del proyecto de la referencia cuya solicitud de financiamiento
presentamos para ser evaluada de acuerdo a los procedimientos y criterios
del FGCPJ.
En ese sentido y a fin de completar los requisitos establecidos por el FGCPJ,
expreso el compromiso de mi representada para asumir el 2 . % del
costo total del proyecto ascendente a S/. 3 .. Que ser dispuesto de
acuerdo a las condiciones que se establezcan en el Convenio de
Financiamiento y Ejecucin del proyecto.
Atentamente,
...........................................................................
(Sello y firma del Representante legal)
2
3
Anexo 4
Copia simple del Estudio de Pre Inversin con su
respectiva viabilidad de acuerdo a la normatividad del
Sistema Nacional de Inversin Pblica - SNIP.
Anexo 5
Estudio definitivo del proyecto. (Para obras de
infraestructura, el expediente tcnico debe estar de
acuerdo al Reglamento Nacional de Edificaciones y
debe enviarse en medio
impreso y en medio
magntico).
Anexo 6
DOCUMENTOS PARA SOLICITAR FINANCIAMIENTO DE PROYECTOS ANTE
EL FGCPJ
I.
DOCUMENTOS GENERALES:
N
1
Descripcin
De acuerdo al Formato del FGCPJ.
Documento
Solicitud de
Financiamiento
Anexo 1
Anexo 2
Anexo 3
Anexo 4
Anexo 5
Estudio de suelos
Acreditacin de
factibilidad de prestacin
de cada servicio pblico.
Agua, desage y Energa
Elctrica
Ttulo de propiedad del
Terreno donde se
ejecutar el proyecto
10
Resolucin de la Entidad
Ejecutora (Gobierno local
u otro) que apruebe el
Expediente Tcnico
11
12
Plan de seguridad y
salud en el trabajo que
contenga
los
mecanismos
tcnicos
administrativos
necesarios
para
garantizar la integridad
fsica y la salud de los
trabajadores
y
de
terceras
personas
durante la ejecucin de
la obra. (Norma Tcnica
de
Edificacin
G.050
Seguridad).
13
Plan de aseguramiento
de la continuidad del
servicio
mientras se
ejecuten las obras.
14
Informacin del
Componente de
Capacitacin (de ser el
caso)
El componente de capacitacin se
describir considerando el diagnstico
sustentado con duracin y nmero de cada
evento (Taller, Seminario), indicadores,
temas, lugar, metodologa, materiales,
equipos y herramientas.
I.
DOCUMENTOS ESPECFICOS:
(de acuerdo a la Lnea de trabajo)
Documento
Descripcin
Resolucin de
Aprobacin
Sectorial del
Expediente
tcnico,
Autorizacin y/o
conformidad.
Documento que
indica que el rea
tcnica del Sector
ha revisado el
expediente tcnico
en base al cual se
emite la Resolucin
de Aprobacin.
Sector
correspondiente:
Se adjuntarn las
Resoluciones o
documentos que
correspondan de acuerdo
a cada caso:
Salud: Direccin Regional
de Salud y DIGESA.
Saneamiento: Ministerio
de Salud, DIGESA,
Empresa Prestadora del
Servicio.
Electrificacin: Ministerio
de Energa y Minas,
Empresa Concesionaria.
Sistemas de Riego:
Direccin Regional de
Agricultura
Puentes: Conformidad de
Provias Nacional
Polideportivos:
Conformidad IPD Regional
Certificado de
disponibilidad de
Recurso hdrico
Para proyectos
pesqueros y
sistemas de
Riego.
Administracin Local de
Agua.
Resolucin
Directoral que
autoriza el
desarrollo de la
Actividad
Acucola
pesquera.
Informacin de
los Beneficiarios
Para proyectos
pesqueros.
Direccin Regional de
Produccin
Documentos que
permitan identificar
a los beneficiarios
del proyecto.
10
el Sistema de
Abastecimiento de Agua
Potable como para el
Sistema de Alcantarillado
Sanitario. Adjuntar el
plano de lotizacin y
padrn aprobados por la
Municipalidad.
Electrificacin: Indicar
nmero de pobladores
actuales y proyectados y
del nmero de lotes a ser
beneficiados.
Puentes
Trnsito de unidades de
transporte de carga y de
pasajeros.
Embarcaderos
Poblacin actualizada de
las localidades que sern
beneficiadas
directamente.
Polideportivos: identificar
la poblacin entre 15 a
29 aos que sern
beneficiadas
directamente.
11
NR
O
1
2
3
4
5
6
COSTO
DIRECTO
(sin IGV)
DESCRIPCIN / PARTIDA
BLOQUE A:
BLOQUE B:
BLOQUE C:
Construccin de exteriores (cerco perimtrico, veredas
, jardines)
Seguridad y Salud durante la ejecucin de obra Norma G-50 RNE
Flete terrestre ( materiales de construccin
agregados)
TOTAL OBRAS CIVILES COSTO DIRECTO
...%
SUBTOTAL
IGV 18%
PRESUPUESTO TOTAL
COMPONENTE
Obras Civiles
Supervisin de Obra
Equipamiento y Mobiliario (inc.IGV) ( Anexar
TOTAL
x
desagregado )
Capacitacin
( Anexar desagregado )
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