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Volume 9, Nmero 32, Jul-Set 2014

ISSN 2179-7994

www.rbmfc.org.br

Revista Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade


Brazilian Journal of Family and Community Medicine
Revista Brasilea de Medicina Familiar y Comunitaria

Revista Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade


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Revista Brasilea de Medicina Familiar y Comunitaria

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debates e discusses sobre todos os aspectos da Medicina de Famlia e Comunidade e da Ateno Primria Sade,
incluindo a prtica clnica, a formao profissional, a organizao dos servios, e as polticas pblicas relacionadas
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Zilbovicius (UNIFESP) Csar Augusto Orazem Favoreto (UERJ) Csar Monte Serrat Titton (PMF) Cristine Vieira do Bonfim
(FUNDAJ) Daniel Almeida Gonalves (UNIFESP) Daniela Dallegrave (GHC) Dbora Gusmo Melo (UFSCar) Donovan
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Santos Buccini (ISPED) Giannina Maria do Espirito Santo Wildhagen (UNISUAM) Gustavo de Arajo Porto Landsberg
(UNIFENAS) Isanete Geraldini Costa Bieski (UFMT) Jos Aroldo Lima Gonalves-Filho (PMERJ) Jos Mauro Ceratti
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(UNEB) Lus Antnio Benvegn (UNIJUI) Leonardo Vieira Targa (UCS) Liz Ponnet (UNIFESP) Lucas Mello Pioner (UFSC)
Lucia Alves S. Lara (USP) Luciana Kind (PUCMG) Lus Filipe Cavadas (Portugal) Luiz Miguel Santiago (Portugal) Luis
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Bernardina Dalla (UVV) Marcelo Kolling (PMC) Mrcia Regina Martins Alvarenga (UNEMAT) Marcio Costa de Souza
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(UFC) Juliana Oliveira Soares (SMS/DF) Leonardo Ferreira Fontenelle (EMESCAM) Leonardo Silva Borges Roever (USP)
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Cristina Almeida de Souza (USS) Otvio Emmel Becker (PUCRS) Ricardo Ricardo Hugo Gonzalez (UFC) Rita Francis
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Revista Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade / Sociedade Brasileira de
Medicina de Famlia e Comunidade. -- v. 1, n.1 (abril, 2004).-- Rio de Janeiro: Sociedade
Brasileira de Medicina de Famlia Comunidade, 2004 v.; 24cm
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Volume 1, Nmero 1, Abril, 2004
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Sumrio / Contents / Sumario


Editorial
233

Mdicos para ateno primria em regies rurais e remotas no Brasil: situao atual e perspectivas
Physicians for primary health care in rural and remote regions in Brazil: current situation and
perspectives
Mdicos para la atencin primaria en regiones rurales y remotas en Brasil: situacin actual y
perspectivas
Michael Schmidt Duncan, Leonardo Vieira Targa

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES / ARTCULOS ORIGINALEs


235

Falta s consultas mdicas agendadas: percepes dos usurios acompanhados pela Estratgia
Sade da Famlia, Manguinhos, Rio de Janeiro
Absence to scheduled medical appointments: perceptions of the users of the Family Health
Strategy, Manguinhos, Rio de Janeiro
La ausencia de las citas mdicas programadas: percepciones de los usuarios acompaados
por la Estrategia Salud de la Familia, Manguinhos, Rio de Janeiro
Mellina Marques Vieira Izecksohn, Jaqueline Teresinha Ferreira

242 A motivao como estratgia para cessao do tabagismo


Motivation as a strategy for smoking cessation
La motivacin como estrategia para el cese del tabaquismo
Lucia Soares Buss Coutinho, Sandra Regina Martini Brun, Marina Patrcio de Arruda
250 A boca amarga para o paciente: competncia comunicativa intercultural
Bitter mouth: intercultural communicative competence
La boca amarga para el paciente: competencia comunicativa intercultural
Mayara Floss, Igor Oliveira Claber Siqueira, Tarso Pereira Teixeira, Arthur Ferronato DallAgnol
258 Insero da fitoterapia em unidades de sade da famlia de So Lus, Maranho: realidade,
desafios e estratgias
Insertion of phytotherapy in family health units in So Lus, Maranho state: reality, challenges
and strategies
La insercin de la fitoterapia en unidades de salud familiar de So Lus, Maranho: realidad,
desafos y estrategias
Waleska Regina Machado Araujo, Rmulo Vieira Silva, Clemilson da Silva Barros,
Flavia Maria Mendona do Amaral
264

Sintomas respiratrios em pacientes atendidos em uma unidade bsica de sade de Goinia-GO


Respiratory symptoms in patients consulting at a primary health care unit of Goiania-GO
Sintomas respiratorios en los pacientes tratados en una unidad de atencin primaria de
Goinia-GO
Jos Laerte Rodrigues Silva Jnior, Thiago Fintelman Padilha, Jordana Eduardo Rezende,
Eliane Consuelo Alves Rabelo, Anna Carolina Galvo Ferreira, Marcelo Fouad Rabahi

273

Prevalncia de hipertenso arterial sistmica em idosos no Brasil entre 2006 e 2010


Prevalence of hypertension in elderly in Brazil between 2006 and 2010
Prevalencia de hipertensin arterial sistmica en ancianos en Brasil entre 2006 y 2010
Gisele Soares Mendes, Clayton Franco Moraes, Lucy Gomes

Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):i-ii.

ARTIGOS DE REVISO CLNICA / CLINICAL REVIEW ARTICLES / ARTCULOS DE REVISIN CLNICA


279 Diagnstico e manejo do herpes-zster pelo mdico de famlia e comunidade
Diagnosis and management of herpes zoster by the family and community physician
Diagnstico y manejo del herpes zoster por el mdico de familia y comunidad
Pedro Alexandre Barreto Coelho, Priscila Barreto Coelho, Natalia de Campos Carvalho,
Michael Schmidt Duncan

Casos clnicos / CLINICAL CASES / CASOS CLNICOS


286

Neuralgia ps-herptica: dois casos clnicos


Postherpetic neuralgia: two clinical cases
Neuralgia postherptica: dos casos clnicos
Daniel Serrano, Teresa Maya Valente

DOCUMENTOS DA SBMFC/ SBMFC DOCUMENTS / DOCUMENTOS DE LA SBMFC


292 Declarao de Gramado pela Sade Rural nos pases em desenvolvimento
Gramado Statement for Rural Health in developing countries
Declaracin de Gramado para la Salud Rural en los pases en desarrollo
Leonardo Vieira Targa, John Wynn-Jones, Amanda Howe, Maria InezPadulaAnderson,
JosMauroCerrattiLopes, NulvioLermenJunior, Thiago Gomes daTrindade, Ian Couper,
Nilson Massakazu Ando, Alan Bruce Chater, Jo Scott-Jones, Andr Luiz da Silva

ESPECIAL EDUCAO MDICA / SPECIAL MEDICAL EDUCATION / ESPECIAL EDUCACIN MDICA


295

Medicina Geral e Familiar em Portugal


Family and General Medicine in Portugal
Medicina General y Familiar en Portugal
Ana Costa, Raquel Pedro, Sara Magalhes

ENTREVISTA / INTERVIEW / ENTREVISTA


300 O Programa de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade do municpio de Florianpolis
The Family and Community Medicine Residency Programme of the municipality of Florianpolis
Programa de Residencia en Medicina Familiar y Comunitaria del municipio de Florianpolis
Nulvio Lermen Junior

RELATOS DE EXPERINCIA / EXPERIENCE REPORTS / RELATOS DE EXPERIENCIA


304 A experincia da Medicina de Famlia e Comunidade enquanto disciplina no curso de graduao
em medicina
The experience of Family and Community Medicine as a discipline in the undergraduate
course in medicine
La experiencia de la Medicina Familiar y Comunitaria como disciplina en el curso de
pregrado en medicina
Debora Carvalho Ferreira, Leticia Arede Almeida, Danillo Zeferino de Oliveira Souza,
Joo Vitor Peixoto Leal Zanirati

CARTAS AO EDITOR/ LETTERS TO THE EDITOR/ CARTAS AL EDITOR


311

ii

Estudos epidemiolgicos: estatstica fundamental


Epidemiological studies: statistics is essential
Estudios epidemiolgicos: la estadstica es fundamental
Johnnatas Mikael Lopes

Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):i-ii.

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EDITORIAL

Mdicos para ateno primria em regies rurais e remotas no Brasil: situao atual e
perspectivas
Physicians for primary health care in rural and remote regions in Brazil: current situation and perspectives
Mdicos para la atencin primaria en regiones rurales y remotas en Brasil: situacin actual y perspectivas
Michael Schmidt Duncan. Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. msduncan81@gmail.com (Autor correspondente)
Leonardo Vieira Targa. Universidade de Caxias do Sul (UCS). Caxias do Sul, RS, Brasil. targalv@gmail.com

Ao longo do ltimo ano, com o Projeto Mais Mdicos para o Brasil (PMMB), ganhou fora a discusso sobre o
provimento de mdicos para a ateno primria brasileira. O debate vem sendo acirrado, permeado por discusses ideolgicas,
e frequentemente se desviando de uma anlise cientificamente embasada dos temas em questo. Um dos poucos pontos
consensuais que a distribuio de mdicos nas diferentes regies do Brasil muito desigual,1,2 contribuindo para o que
vem sendo denominado defasagem rural-urbana.
Mesmo enfrentando forte oposio, especialmente das entidades mdicas, 3 o PMMB foi em frente, contando atualmente
com mais de 14 mil profissionais, de diferentes nacionalidades, dos quais cerca de 11 mil so cubanos. Esses mdicos esto
distribudos em 3,8 mil municpios e 33 distritos de sade indgena,4 todos teoricamente trabalhando na Estratgia Sade
da Famlia, ou seja, atuando na porta de entrada do sistema de sade. Esse projeto constitui hoje a principal poltica pblica
de provimento de recursos humanos para parcela significativa da populao brasileira e a primeira etapa, atualmente a
mais visvel, de um programa mais amplo de reformulao da fora de trabalho mdica no pas, denominado Programa Mais
Mdicos,5 a maior parte do qual est em construo.
Embora o alcance dessa iniciativa seja inegvel, deve-se destacar a preocupao quanto sua sustentabilidade a longo
prazo, que depender do sucesso dos demais componentes do programa e da superao das deficincias do PMMB. Uma
das principais deficincias que esse projeto prev a contratao do mdico por um perodo de trs anos,5 sem estarem
definidas estratgias claras para sua fixao ou substituio por outro profissional que ir permanecer na mesma comunidade
por um tempo maior. Pelo contrrio, a partir do momento em que o gestor municipal fica desobrigado ao pagamento dos
salrios, devendo apenas oferecer uma contrapartida de moradia e alimentao, constri-se uma grande dependncia dos
municpios sobre o programa, o que pode ser extremamente destrutivo para o processo de estruturao de sistemas de sade
locais. De fato, tem havido relatos de demisso de mdicos para dar lugar a esses mdicos novos temporrios,6 mesmo isso
estando contra as regras do programa.5.
Por esse motivo, o consenso internacional de que, paralelamente a estratgias de curto prazo para provimento de
profissionais mdicos, deveriam ser implementadas medidas de mdio e longo prazo, multifacetadas e focadas na reteno
dos profissionais.7 Deveria-se tambm investir na construo de um sistema de sade forte, regionalizado e alicerado nos
atributos da ateno primria: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenao do cuidado.8 Os interesses
imediatistas de provimento no podem conflitar com a necessidade a longo prazo de fixao de profissionais e de integrao
destes em um sistema de sade bem estruturado. Os incentivos para a estruturao a longo prazo do sistema de sade
local deveriam parecer aos gestores municipais mais atraentes do que o pagamento pelo governo federal de bolsas para os
profissionais temporrios do PMMB.

Como citar: Duncan MS, Targa LV. Mdicos para ateno primria em regies rurais e remotas
no Brasil: situao atual e perspectivas. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2014;9(32):233-234.
Disponvel em: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(32)1004

Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):233-234.

233

Mdicos para APS em regies rurais e remotas no Brasil

Um componente fundamental de uma poltica de estruturao de sistemas de sade para reas rurais e remotas a
formao de recursos humanos capacitados para atuarem nessas regies. Isso envolve a reorganizao dos currculos mdicos
e a descentralizao da formao em sade, juntamente com medidas para facilitar o acesso de estudantes do interior aos
cursos de medicina.7 O padro-ouro para a formao ps-graduada de mdicos para a ateno primria de reas rurais e
remotas o treinamento em programas de residncia em Medicina de Famlia e Comunidade, que os capacita para serem
resolutivos no manejo dos problemas mais frequentes vistos nos territrios em que atuam, inclusive nas regies rurais, bem
como para prestarem cuidado continuado s populaes que habitam nesses territrios.
Para debater esses e outros importantes assuntos ligados sade das populaes rurais, foi realizada este ano, em Gramado,
a 12 Conferncia Mundial de Sade Rural, que reuniu mais de 700 participantes de mais de 20 pases, incluindo autoridades
mundiais nesse tema. Durante a conferncia, foi elaborada a Declarao de Gramado, que est sendo publicada neste nmero
da Revista Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade9, e que prope recomendaes sobre como melhorar a sade
rural por meio da organizao de sistemas de sade e sobre como estruturar polticas de recursos humanos para atuarem
nesses sistemas. Essas recomendaes, se incorporadas no desenho das polticas para provimento e fixao de mdicos no
Brasil, tm grande potencial de contribuir para superar a defasagem rural-urbana e propiciar cuidados de sade de qualidade
para a populao que mora em reas rurais e remotas.

Referncias
1. Conselho Federal de Medicina (CFM); Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (CREMESP). Demografia Mdica no Brasil:
cenrios e indicadores de distribuio. So Paulo: CFM; CREMESP; 2013 [acesso em: 2014 Sep 02]. Disponvel em:
http://www.cremesp.org.br/pdfs/DemografiaMedicaBrasilVol2.pdf.
2. Garcia B, Rosa L, Tavares F. Projeto mais mdicos para o Brasil: apresentao do programa e evidncias acerca de seu sucesso. Informaes
FIPE. Mar 2014 [acesso em 2014 Sep 02];402:26-36. Disponvel em:
http://www.fipe.org.br/publicacoes/downloads/bif/2014/3_26-36-bea-etal.pdf.
3. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (CREMESP). Mdicos cubanos: CFM considera a imigrao anunciada pelo Ministrio da
Sade como medida eleitoreira e irresponsvel [Internet]. 2013 Aug 26 [acesso em 2014 Sep 02]. Disponvel em:
http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=NoticiasC&id=2988.
4. Governo diz que Mais Mdicos supera meta de cobertura no pas [Internet]. G1. 2014 Jun 30 [acesso em 2014 Sep 02]. Disponvel em:
http://g1.globo.com/ciencia-e-saude/noticia/2014/06/governo-diz-que-mais-medicos-supera-meta-de-cobertura-no-pais.html.
5. Brasil. Lei n 12.871, de 22 de outubro de 2013. Institui o Programa Mais Mdicos, altera as Leis n 8.745, de 9 de dezembro de 1993, e n
6.932, de 7 de julho de 1981, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio. 2013 Oct 23 [acesso em 2014 Sep 02]. Disponvel em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2013/Lei/L12871.htm.
6. Alagoas Real [blog on the Internet]. Mais Mdicos continua causando demisso no interior de Alagoas. 2013 Sep 20 [acesso em 2014 Sep 02].
Disponvel em: http://alagoasreal.blogspot.com.br/2013/09/mais.medicos.continua.causando.demissao.de.profissionais.no.interior.de.alagoas.html.
7. World Health Organization (WHO). Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention. Geneva; 2010.
8. Starfield B. Primary care: balancing health needs, services and technologies. New York: Oxford University Press; 1998.
9. Targa LV, Wynn-Jones J, Howe A, Anderson MIP, Lopes JMC, Lermen Jr N,etal. Declarao de Gramado pela Sade Rural nos pases em
desenvolvimento. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2014;9(32):pp-pp. Disponvel em http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(31)982.

234

Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):233-234.

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ARTIGOS ORIGINAIS

Falta s consultas mdicas agendadas: percepes dos usurios acompanhados pela


Estratgia Sade da Famlia, Manguinhos, Rio de Janeiro
Absence to scheduled medical appointments: perceptions of the users of the Family Health Strategy, Manguinhos,
Rio de Janeiro
La ausencia de las citas mdicas programadas: percepciones de los usuarios acompaados por la Estrategia Salud de
la Familia, Manguinhos, Rio de Janeiro
Mellina Marques Vieira Izecksohn. Centro de Sade Escola Germano Sinval Faria (CSEGSF). Rio de Janeiro, RJ, Brasil. mellizeck@gmail.com
(Autora correspondente)
Jaqueline Teresinha Ferreira. Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Rio de Janeiro, RJ, Brasil. jaquetf@gmail.com

Resumo
Introduo: os motivos que levam o usurio da Estratgia Sade da Famlia a comparecer ou no s consultas mdicas programadas precisam ser
conhecidos devido ao impacto negativo que as faltas podem causar no servio de sade, inclusive de carter financeiro e no cuidado do usurio.
Objetivo: conhecer o motivo e a percepo do usurio quanto importncia de comparecer s consultas agendadas, identificando as razes para o
no comparecimento. Mtodos: pesquisa quanti-qualitativa, com quantificao de faltosos em duas equipes do Centro de Sade Escola no perodo
de seis meses e entrevista semiestruturada com 22 pacientes que faltaram ou no s consultas mdicas agendadas. Resultados: foi identificado
um percentual de faltas de 48,9% no perodo estudado. O principal motivo para agendamento das consultas dos usurios foi o acompanhamento de
sua sade, o que pode ter diversas interpretaes por parte dos profissionais de sade e dos pacientes. Entre os motivos citados para as faltas s
consultas, destacaram-se o esquecimento assim como o agendamento em horrios inoportunos. Alguns rudos na comunicao entre os usurios
e a unidade de sade tambm foram identificados, como a impossibilidade de cancelamento do encontro sem que o usurio comparea ao servio.
Concluses: o estudo permitiu a identificao de aspectos relacionados organizao do servio de sade e ao usurio que interferem na assiduidade,
assim como das propostas que podem melhorar o comparecimento s consultas mdicas, tais como diversificar as formas de agendamento, contato
telefnico prvio, escutar o usurio, entre outros.

Abstract
Introduction: the reasons that lead users of the Family Health Strategy (FHS) to attend or not scheduled medical appointments must be known due
to the negative impact that non-attendance can cause in the health service, including financial consequences and those related to the quality of care.
Objective: to know the reasons for non-attendance and the users perception of the importance of attending scheduled appointments, identifying the
reasons for non-attendance. Methods: quantitative and qualitative research, identifying non-attenders in two FHS teams of an Academic Health Center,
within a six months period, and conducting semi-structured interviews with 22 patients who missed or attended scheduled medical appointments.
Results: the study found a non-attendance rate of 48.9% during the study period. The main reason for scheduling an appointment was to monitor
ones health, which can have various interpretations on the part of health professionals and patients. Among the reasons for non-attendance were
forgetting the appointment and the fact that the appointment was scheduled for an inconvenient time. Some communication problems between users
and the Health Unit were also identified, such as the impossibility of canceling the appointment without having to go to the health unit. Conclusions: the
study identified aspects related to the organization of the health service and to the users that interfere with attendance, and also made it possible to
propose measures to improve attendance, such as offering different ways for scheduling appointments, prior telephone contact and listening to the user.

Palavras-chave:
Agendamento de Consultas
Absentesmo
Sade da Famlia
Assistncia Ambulatorial

Keywords:
Appointments and Schedules
Absenteeism
Family Health
Ambulatory Care

Fonte de financiamento:
declaram no haver.
Parecer CEP:
ENSP/FIOCRUZ no. 195.406.
Como citar: Izecksohn MMV, Ferreira JT. Falta s consultas mdicas agendadas: percepes dos
usurios acompanhados pela Estratgia Sade da Famlia, Manguinhos, Rio de Janeiro. Rev Bras
Med Fam Comunidade. 2014;9(32):235-241.Disponvel em:
http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(32)960.

Conflito de interesses:
declaram no haver.
Recebido em: 25/06/2014.
Aprovado em: 19/08/2014.

Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):235-241.

235

Falta s consultas na Estratgia Sade da Famlia

Resumen
Introduccin: las razones que llevan al usuario de la Estrategia Salud de la Familia para asistir o no a las citas mdicas programadas deben
ser conocidas por el impacto negativo que causan fallas en el servicio de salud, incluidas las disposiciones financieras y de atencin al usuario.
Objetivo:conocer la percepcin de los usuarios sobre la importancia de asistir a citas programadas, y la identificacin de las causas de la ausencia.
Mtodos: investigacin cuantitativa y cualitativa, con la cuantificacin de ausentes en dos equipos de Centro Mdico Acadmico en uno semestre,
y entrevistas semi-estructuradas con 22 pacientes que tengan asistido o no a las citas programadas. Resultados: fue identificado un porcentaje de
ausencias de 48,9% durante el perodo de estudio. La razn principal de la programacin de las consultas fue el seguimiento del estado de salud
que puede tener diversas interpretaciones por parte de los profesionales sanitarios y de los pacientes. Entre las razones de citas perdidas pararn el
olvido y la programacin del horario en momentos inoportunos. Tambin se han detectado algo de ruido en la comunicacin de los usuarios con la
Unidad de Salud, como la imposibilidad de cancelar la cita sin tener que volver all. Conclusiones:el estudio permiti la identificacin de los aspectos
relacionados con la organizacin del servicio de salud y el usuario que interfieren con la asiduidad, e identificar propuestas que puedan mejorar la
asistencia a las citas mdicas, como formas de diversificar las formas de programacin, el contactotelefnico previo, entre otros.

Palabras clave:
Citas y Horarios
Absentismo
Salud de la Familia
Atencin Ambulatoria

Introduo
Os motivos que levam o usurio da Estratgia Sade da Famlia (ESF) a comparecer ou no s consultas mdicas programadas
precisam ser conhecidos, devido ao impacto negativo que as faltas podem causar no servio de sade, seja financeiramente,
no processo de trabalho ou no cuidado ao usurio.1,2 Os meios de comunicao, como jornais impressos e digitais, tm se
voltado para este problema e chamam a ateno para o fato do absentesmo s consultas dificultar o acesso ao servio de
sade, com aumento das filas de espera para agendamento.3,4,5,6 Alm disso, o usurio faltoso tende a agendar uma nova
consulta, comprometendo mais um horrio de atendimento que poderia ser destinado a outra pessoa, o que pode, nesses
casos, dar uma falsa impresso de falta de profissional ou de vagas causada pelo mau aproveitamento do servio ofertado.
Poucos so os estudos brasileiros que abordam esse tema, principalmente se nos ativermos percepo do usurio. Os
estudos existentes nacionais e internacionais que buscam analisar as razes das faltas s consultas referem como fatores
determinantes a distncia entre a data do agendamento e a consulta, esquecimento, dificuldade de liberao do trabalho e
de locomoo, paternidade, melhora do sintoma que ocasionou o agendamento e atendimento mdico prvio sem que seja
agendado, alm de relatos do usurio no ter sido avisado da marcao.1,7,8,9,10,11,12,13
A literatura aponta igualmente alternativas que j foram pensadas para diminuir as faltas s consultas: aviso pelo correio,
marcao individualizada considerando-se o perfil do usurio; no remarcao automtica das pessoas que faltam s consultas;
adaptao da marcao ao horrio de trabalho do usurio; lembrete do agendamento no dia anterior pelo agente comunitrio
de sade (ACS); entre outras.7,8,9,14 No entanto, em algumas situaes, os resultados no so expressivos, o que refora a
noo de que, sem se entender a percepo do usurio, torna-se difcil reduzir esse problema.
O objetivo deste artigo conhecer o motivo e a percepo do usurio quanto importncia de comparecer s consultas
agendadas, identificando as razes para o no comparecimento consulta em duas equipes de Sade da Famlia do Centro
de Sade Escola Manguinhos.

Mtodos
Este um estudo descritivo-exploratrio com abordagem quanti-qualitativa, tomando como base as reflexes oriundas da
dissertao apresentada como defesa do Mestrado Profissional em Ateno Primria Sade, da Escola Nacional de Sade
Pblica Srgio Arouca (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), em setembro de 2013.
Aps levantamento bibliogrfico realizado no perodo de quatro meses, realizamos a quantificao do nmero de faltas
dos usurios s consultas mdicas de duas Equipes de Sade da Famlia do Centro de Sade Escola Manguinhos, atualmente
incorporado ao Centro de Sade Escola Germano Sinval Faria, no perodo de julho a dezembro de 2012. Tais dados foram
obtidos por levantamento do banco de dados do pronturio eletrnico ALERT, utilizado como fonte de informao da
unidade desde abril de 2008.
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A seguir, realizamos entrevistas semi-estruturadas, pautadas em um questionrio com perguntas abertas e fechadas, com
usurios das mesmas duas equipes, com o objetivo de compreender como realizado o agendamento e o porqu de eles
terem comparecido ou no s consultas agendadas. As entrevistas foram realizadas com onze indivduos que compareceram
e onze que no compareceram s consultas agendadas. O trabalho de campo foi organizado mediante agendamento prvio
de visitas domiciliares da pesquisadora com os agentes comunitrios de sade e as famlias, sendo as entrevistas realizadas
no domiclio dos usurios.
Na entrevista, abordamos as representaes da importncia das consultas agendadas e o motivo para o no comparecimento
na perspectiva dos usurios. As entrevistas foram gravadas e realizadas aps o consentimento do entrevistado, com durao
mdia de 25 minutos. Exclumos da amostra gestantes e usurios menores de 18 anos por levantarem questes relacionadas
ao cuidado do outro que no foram abordadas neste estudo.
As duas equipes utilizam apenas o sistema eletrnico para agendamento das consultas mdicas. As unidades funcionam de
segunda sexta-feira, no horrio de 08 s 17 horas, e a marcao pode ser feita durante todo o expediente. At o momento,
no h outra forma que no seja a presencial para realizar o agendamento.
Como as entrevistas foram realizadas no perodo de funcionamento da unidade, diminuiu-se a chance de se entrevistarem
usurios que estivessem trabalhando fora da residncia nesse perodo, sendo essa uma limitao do estudo. Alguns, por
trabalharem em dias alternados, tiveram as entrevistas agendadas para quando estivessem em casa.
O trabalho foi inicialmente apresentado s equipes escolhidas durante reunio das mesmas, mediante autorizao prvia
dos mdicos e enfermeiros, tendo aceitao, aprovao e colaborao por parte das mesmas, o que facilitou a coleta de dados.
A amostra foi intencional sendo limitada por saturao ou redundncia de informaes, segundo Fontanella,15 chegando
ao nmero de 22 entrevistados.
A interpretao das respostas buscou significados a partir da construo de categorias temticas,16 visando sua articulao
em conjuntos mais amplos, que se relacionavam com conceitos representativos das cincias sociais e humanas em sade.
Assim, os temas foram selecionados aps leitura exaustiva e anlise das entrevistas, o que proporcionou a escolha de categorias
mais evidentes e significativas presentes nos textos, os quais tambm foram confrontados com a literatura cientfica. Dessa
forma, a anlise temtica permitiu descobrir os ncleos de sentido que compuseram esta comunicao.

Cenrio e universo de estudo


O cenrio do estudo constitui-se no complexo de Manguinhos, situado na Zona Norte da cidade do Rio de Janeiro, com
36.160 moradores,17 renda per capita de R$ 118,8624,17 IDH de 0,72624,17 encontrando-se na 122 colocao em relao
ao IDH17 entre os 126 bairros do municpio.
As duas equipes estudadas esto completas,18 compostas pelo mesmo mdico, enfermeiro, tcnico de enfermagem e agentes
comunitrios de sade h mais de um ano, sendo que ambas recebem alunos de graduao de medicina da Universidade
Federal do Rio de Janeiro e uma delas ainda recebe um mdico residente de Medicina de Famlia e Comunidade da ENSP.
Tais equipes foram escolhidas por essas razes e igualmente por serem equipes distintas daquela da qual a pesquisadora faz
parte, proporcionando uma maior relativizao para a realizao deste estudo. Foram garantidos o sigilo e a privacidade dos
sujeitos e das equipes em relao aos dados confidenciais e, para isso, utilizamos nomes fictcios para os sujeitos da pesquisa,
identificados por letras, bem como para as equipes, nomeadas como equipe A e equipe B.
A populao abrangida pela equipe A de 2743 pessoas, das quais 14 so gestantes e 811 tm menos de 18 anos, sendo
a amostra de estudo composta por 1918 pessoas. A equipe B abrange uma comunidade com 2624 usurios, sendo 681
menores de 18 anos e 17 gestantes, sendo a amostra de estudo 1926 pessoas.
O agendamento das consultas realizado preferencialmente na unidade, pelo usurio, ao se dirigir baia da equipe na
sala de espera do centro de sade, sendo o mesmo realizado pelo agente comunitrio ou por qualquer outro profissional da
equipe de sade presente, a saber: tcnico de enfermagem, enfermeiro ou mdico.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca (ENSP),
sob o nmero 195.406, em 07 de fevereiro de 2013.
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Falta s consultas na Estratgia Sade da Famlia

Resultados e Discusso
No perodo estudado de seis meses, foi identificado um percentual de faltas de 48,9% do total de 2272 agendamentos,
sendo que, dessas faltas, 58,5% das pessoas faltaram uma vez, 26,5% faltaram duas vezes e 15% faltaram mais de trs vezes.
Do total de usurios agendados, entrevistamos 22 pessoas, das quais metade faltou consulta e a outra metade compareceu.
Como as entrevistas foram realizadas durante a semana em perodo diurno, sabamos que podamos encontrar mais
aposentados e donas de casa no total de entrevistados, assim quatro (18%) eram aposentados por idade, tempo de servio
ou invalidez e seis (27%) eram donas de casa.
Quanto ao gnero, 20 eram do sexo feminino e apenas 2 do sexo masculino. Quanto faixa etria entrevistada, 13
pessoas tinham de 20 a 59 anos e nove eram maiores de 60 anos. Um destaque que 64% dos assduos so maiores de 60
anos e 82% dos faltosos possuem menos de 60 anos.
A renda individual encontrada foi baixa, sendo em sua maioria de 1 a 2 salrios mnimos e a maioria dos entrevistados
possui ensino fundamental incompleto.
O fato de a maioria dos entrevistados ser do sexo feminino pode ser justificado em funo de as mulheres ainda serem
mais fceis de serem encontradas nos domiclios durante o dia. A maior proporo de entrevistados faltosos encontrados
tem idade classificada como populao economicamente ativa, o que concorda com alguns estudos que identificam que,
com o aumento da idade, a proporo de faltas diminui. 10,19 Esse fato pode estar associado maior probabilidade de doena
em faixas etrias mais altas, ou ao acmulo de experincia, que leva o usurio a recorrer a uma consulta por identificar
antecipadamente sinais de problemas relacionados sade.10,19,20
Quanto escolaridade e renda dos entrevistados, nenhum desses aspectos parece interferir na assiduidade s consultas
mdicas agendadas. No entanto, vale a reflexo de que todos os entrevistados possuem baixa renda e pouca escolaridade,
no apresentando uma diferena significativa entre eles, alm do nmero avaliado ser pequeno para uma anlise quantitativa
desses fatores.
Abordamos o usurio questionando sobre se lhe foi oferecida a oportunidade de opinar sobre o horrio de atendimento.
Quase todos os entrevistados afirmaram no terem sido ouvidos sobre o melhor dia ou perodo para agendamento, sendo
desconsiderados, inclusive, seus horrios de trabalho.
Isto pode ser evidenciado quando questionamos a Sra. D. sobre se tinha sido consultada a respeito do melhor horrio
para agendamento: ... no, ela marcou e pronto..., o mesmo foi evidenciado pelo Sr. P., que respondeu: No, no, se eles
me dessem eu gostaria, mas no d no..
Ao questionarmos os usurios se precisariam fazer alguma modificao de sua rotina diria para comparecer s consultas, a
maior parte referiu necessitar de algum nvel de rearranjo familiar, domstico ou profissional. Como exemplo, temos usurios
que mencionaram trabalhar em esquema de planto, em dias alternados, devendo marcar a consulta nos seus dias de folga,
alm de uma senhora que vende quentinhas, que teria facilitado seu comparecimento se fosse agendada para o perodo da
tarde, j que passa a manh cozinhando.
Outro dado que chamou a ateno foi a no participao dos usurios no agendamento. Alguns receberam em casa o aviso
da marcao, e terminaram sendo marcados para dias em que estariam, por exemplo, ausentes do municpio, inviabilizando,
portanto, seu comparecimento consulta.
Observamos que, no entanto, nos casos em que os ACS possuem relaes prximas com os usurios, este cuidado pde
ser identificado, como relata a Sra. Y.: O que ela (ACS) puder fazer por mim, ela faz, porque eu trabalho fora.Eu trabalho
como plantonista, ento ela tenta marcar nas minhas folgas. De qualquer forma, devemos preconizar que o tratamento seja
cauteloso com todos os usurios e no somente com alguns.
Quando questionamos sobre o motivo dos entrevistados comparecerem s consultas, apenas um usurio mencionou a
conscincia de no estar tirando a vaga de algum que precise, sendo que a maioria aponta a consulta marcada como um
compromisso ao qual no se deve faltar.
Quando nos referimos ao motivo de agendamento, este foi diversificado entre assduos e faltosos.20 Para os assduos, o
acompanhamento de doenas foi o predominante, o que implica em receber o resultado ou solicitar exames e/ou medicao. 21
As motivaes para agendamento variaram muito para os faltosos, aparecendo a questo do acompanhamento, mas tambm
queixas como queixas ginecolgicas, lgicas ou dermatolgicas. Duas pessoas desconheciam o motivo do agendamento. A
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dor destacada em vrios estudos como o principal motivo para a procura de atendimento mdico, programado ou no, o
que vai de encontro aos nossos achados.20
Nesse contexto, um estudo mostra que as pessoas faltam mais quando devem receber os resultados dos exames do que
quando o objetivo solicit-los.20,21 Isso nos faz refletir que a realizao do exame em si percebida como uma atitude de
cuidado pelos usurios.
A organizao das duas equipes facilita o agendamento das consultas, com curtos perodos de espera entre a data da
marcao e a realizao da consulta e facilidade de reagendamento. O intervalo entre o dia do agendamento e a data da
consulta foi considerado satisfatrio pelos entrevistados e variou de um a 60 dias.
Diferentemente do relatado em algumas pesquisas, no foi encontrada relao direta entre o intervalo entre a marcao
e a consulta com a assiduidade, sendo encontrado, inclusive, um tempo de espera menor dos faltosos que dos assduos.11,22
Ao questionarmos sobre o reagendamento por parte do usurio se seria realizado e por qual o motivo apenas uma
pessoa disse que no remarcaria a consulta por fazer acompanhamento em outro servio.
A facilidade de reagendamento das consultas mdicas nas duas equipes vista por alguns usurios como um dos motivos
de falta, sendo este evidenciado em algumas falas, como a da Sra. Y: J remarquei, no tive dificuldade, ele mesmo remarcou
na hora. E do Sr X: fcil remarcar a consulta, a ACS vem na minha casa. Esta facilidade fica evidenciada pela alta
frequncia de pessoas que faltaram repetidas vezes consulta mdica agendada no perodo de seis meses, sendo que alguns
usurios chegaram a faltar sete vezes. Alguns estudos mostram que as pessoas que faltaram s consultas foram atendidas nos
trs meses que se seguiram data que no compareceram. Assim, o fim do reagendamento automtico mencionado como
medida para reduzir o problema do absentesmo.11
Um aspecto que se destacou como causa do absentesmo e que apareceu insistentemente nas entrevistas foi o esquecimento.
Alguns enfatizam que a preguia e o descaso com sua prpria sade seriam motivos importantes nessa situao.
Esses dados nos trazem dois questionamentos: se aquela consulta era importante para esse usurio, ou seja, se ele valoriza
esse encontro e o considera importante, ou se era demanda do servio; e, ainda, qual a real necessidade dessa consulta para
ele e para o servio. Isso nos remete questo dos protocolos clnicos que desconsideram o indivduo, onde este passa a
assumir a identidade da doena que possui. Nesse contexto, as necessidades de sade so interpretadas como o consumo de
servio, deixando de lado toda a sua complexidade e diferentes aspectos que a compem. Assim, como as necessidades so
individuais, a proposio de protocolos assistenciais por vezes no d conta da especificidade da pessoa.23
Nessa unidade, o contato prvio com o usurio, por meio do envio de mensagem de texto para o celular, ajuda o usurio a
lembrar do seu compromisso e , possivelmente, uma ferramenta importante na reduo do esquecimento, fato demonstrado
em alguns estudos.8,9,14
No entanto, um problema identificado foi que nem todos os cadastros dos usurios possuem os nmeros dos telefones.
Alm disso, no cadastro das crianas no consta o contato do responsvel. Assim, um estudo de interveno que identifique
a reduo ou no do nmero de faltas daqueles lembrados por meio de mensagem de texto pode ser pensado, sem esquecer
da importncia da atualizao constante do cadastro dos usurios.
O trabalho como justificativa para falta s consultas surge em outros estudos, mas no com muito destaque, diferentemente
deste em que ficou evidenciado por parte dos entrevistados quando abordamos a organizao pessoal.8,9,10,11,12
Sra. K., quando questionada quanto ao motivo que leva os usurios a faltarem s consultas, mencionou que muitas
pessoas priorizam o trabalho em detrimento da sade: As pessoas esquecem, vo trabalhar, ficam com isso na cabea, trabalho,
trabalho, trabalho, o tempo todo. Do mesmo modo, a Sra. X. explica que algumas pessoas receiam perder o emprego j que
a falta, mesmo que justificada, mal vista pelo empregador: As pessoas que trabalham faltam por medo de perder o emprego.
Muitos usurios afirmam que seu empregador no aceita atestado ou o patro v com desconfiana aquele que vai s
consultas no horrio do expediente. Dessa forma, dependendo do seu horrio de trabalho, do horrio de funcionamento da
unidade e da organizao dos turnos pela equipe, no existe muita alternativa para os usurios comparecerem s consultas.
Assim, o conhecimento do cotidiano24,25 do usurio no momento do agendamento mostra-se importante para evitar
marcaes em horrios inoportunos que culminaro com a falta consulta por questes do trabalho ou mesmo familiares.
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Falta s consultas na Estratgia Sade da Famlia

Um estudo na Arbia Saudita, o nico encontrado que especifica esse fator, mostra um maior percentual de faltas no
perodo da manh que nos atendimentos noturnos.21 Deste modo, um estudo que avalie o perodo em que as pessoas mais
faltam s consultas pode ser pensado, inclusive comparando uma unidade que funcione em horrio tradicional, de 8 s
17horas, com uma que funcione em horrio estendido, de 8 s 20 horas.26
Percebemos ento que agendas fechadas, com turnos predeterminados por ciclo de vida ou comorbidades, ou unidades
que no trabalham com horrio estendido tendem a gerar menor variedade de oferta para o usurio, que precisa se adequar
quele formato. Dessa forma, h um aumento do absentesmo.

Concluso
Ao buscar a viso do usurio, foi possvel observar alguns aspectos que se destacaram, de modo que a perspectiva do
usurio sobre o servio mostrou-se deveras importante para compreendermos as suas faltas.
Assim, algumas mudanas no servio podem ser benficas para reduzir o absentesmo, tais como: facilitar a desmarcao
e o agendamento; ampliar as formas de comunicao da populao com a unidade por meio de telefones e correio eletrnico;
e ouvir o usurio e marcar em horrio conveniente para ele, entendendo seu cotidiano, inclusive o que precisa organizar
para comparecer consulta.
Nesse estudo, iniciamos a discusso sobre a importncia de se conhecer a percepo do usurio. Daqui para frente, muito
ainda deve ser desvendado, principalmente no que tange viso do profissional de sade sobre o usurio, viso do usurio
sobre o servio, se eles esto se comunicando efetivamente ou se h apenas um dilogo vazio.

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www.rbmfc.org.br

ARTIGOS ORIGINAIS

A motivao como estratgia para cessao do tabagismo


Motivation as a strategy for smoking cessation
La motivacin como estrategia para el cese del tabaquismo
Lucia Soares Buss Coutinho. Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC). Lages, SC, Brasil. luciasoaresbuss@gmail.com (Autora correspondente)
Sandra Regina Martini Brun. Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC). Lages, SC, Brasil. sanbrun@gmail.com
Marina Patrcio de Arruda. Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC). Lages, SC, Brasil. marininh@terra.com.br

Resumo
Objetivo: conhecer os aspectos motivacionais relacionados ao abandono do hbito de fumar. Mtodos: foram realizadas entrevistas semiestruturadas
com nove ex-fumantes nos seus respectivos domiclios, em um bairro de Lages-SC em cujo servio de ateno primria atua o Programa de Residncia
em Medicina de Famlia e Comunidade. A amostra foi obtida por convenincia, obedecendo aos critrios de incluso: indivduos maiores de 18 anos
classificados como ex-fumantes. A anlise das entrevistas foi realizada por meio do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC). Resultados: os relatos
apresentados evidenciaram a motivao como ferramenta de enfrentamento do tabagismo, ressaltando que ela no exterior s pessoas, mas, pelo
contrrio, depende de vontade prpria. Concluso: o processo de abandono do tabagismo complexo e multifatorial. Exige observao atenta do
profissional de sade e habilidade de criar um ambiente capaz de motivar as pessoas para o cuidado de sua prpria sade.

Abstract
Objective: to know the motivational aspects related to smoking cessation. Methods: semi-structured interviews were conducted with nine former
smokers in their homes, located in a neighbourhood of Lages-SC, whose primary care service has a Residency Programme in Family and Community
Medicine. This sample was obtained by convenience, following the inclusion criteria: patients over 18 years classified as former smokers. The analyses
of the interviews were performed using the Discourse of the Collective Subject. Results: the accounts presented showed that motivation is a tool for
smoking cessation, emphasizing that it is not external to the people; on the contrary, it depends on their own will. Conclusion: the process of smoking
cessation is complex and multifactorial, requiring the health professional to be watchful and skilful in order to create an environment that motivates
people to take care of their own health.

Resumen
Objetivo: conocer los aspectos motivacionales relacionados con el abandono del hbito de fumar. Mtodos: fueron realizadas entrevistas
semiestructuradas con nueve ex fumadores en sus domicilios, en un barrio de Lages-SC, en cuyo servicio de atencin primaria acta el Programa
de Residencia en Medicina Familiar y Comunitaria. Esta muestra se obtuvo por conveniencia de acordo con los siguientes criterios de inclusin:
pacientes mayores de 18 aos clasificados como ex fumadores. Se realiz el anlisis de las entrevistas utilizando el Discurso del Sujeto Colectivo
(DSC). Resultados: los relatos presentados mostraron la motivacin como una herramienta para el enfrentamiento del tabaquismo, resultando que
no es externa a las personas, por el contrario depende de su propia voluntad. Conclusin: el proceso de dejar de fumar es complejo y multifactorial,
requiriendo una estrecha observacin del profesional de la salud y la capacidad de crear un ambiente que motive a la gente a cuidar de su propia salud.

Palavras-chave:
Motivao
Abandono do Hbito de Fumar
Comportamentos Saudveis

Keywords:
Motivation
Smoking Cessation
Health Behavior

Palabras clave:
Motivacin
Cese del Tabaquismo
Conductas Saludables

Fonte de financiamento:
UNIPLAC.
Parecer CEP:
UNIPLAC 055/12.

Como citar: Coutinho LSB, Brun SRM, Arruda MP. A motivao como estratgia para cessao do
tabagismo. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2014;9(32):242-249. Disponvel em:
http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(32)763

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Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):242-249.

Conflitos de interesses:
declaram no haver.
Recebido em: 18/06/2013.
Aprovado em: 11/03/2014.

Coutinho LSB, Brun SRM, Arruda MP

Introduo
O tabagismo um fator de risco que deve ser combatido e classificado como de alta prioridade, uma vez que fumar est
comprovadamente relacionado a uma srie de doenas e a um elevado nmero de mortes em todo o mundo.1 Alm disso,
sabe-se que parar de fumar aumenta a expectativa e a qualidade de vida em qualquer faixa etria, inclusive entre os indivduos
que j desenvolveram alguma doena.2
A poltica Nacional de Controle do Tabaco no Brasil determina como uma das principais estratgias de ao oferecer ajuda
para a cessao do tabagismo. As aes de controle do tabagismo preconizadas pelo Ministrio da Sade (MS) e Instituto
Nacional de Cncer (INCA) incluem atividades de acompanhamento em grupos semanais com abordagem cognitivocomportamental e dispensao de medicao de forma gratuita.3 No entanto, a exigncia de capacitao e credenciamento das
unidades bsicas de sade faz com que o acesso a esse tratamento ainda no seja realidade em muitos locais. 2 Estatisticamente,
sabe-se que no Brasil, no ano de 2008, aproximadamente 45% dos tabagistas tentaram parar de fumar, sendo que, dentre
esses, apenas 3% conseguiram parar definitivamente.4 Por outro lado, estudos mostram que, com o apoio de profissionais,
o xito obtido pode passar de 3% para 20-30%,3 considerando-se o tratamento bem sucedido aps um ano de abstinncia.5
O Programa Nacional de Controle do Tabagismo mostra que permanecem lacunas sobre as estratgias mais eficazes
na abordagem do fumante. Assim, considera-se um desafio entender as caractersticas da populao de fumantes para que
possam ser oferecidas estratgias de cessao mais adequadas aos diferentes subgrupos de pessoas que buscam a abstinncia.4
O Consenso de Abordagem e Tratamento do Fumante reconhece que o tratamento do fumante uma prtica recente em
todo o mundo e que, portanto, o acmulo de experincias nessa rea tambm incipiente. 3 No entanto, refora que o
foco da abordagem deve observar o aspecto motivacional, consistindo na discusso de crenas e pensamentos gerados pela
dependncia qumica e, ainda, a abordagem dos efeitos psicolgicos e condicionamentos associados ao fumar.2
O presente estudo teve como objetivo conhecer os aspectos motivacionais para o abandono do tabagismo. Justifica-se
por contribuir para a reflexo dos profissionais que atuam na ateno primria, bem como nas discusses do Grupo de
Estudos e Pesquisa em Educao e Sade (GEPESVIDA) ao promover a compreenso do direito das pessoas de viverem
com mais qualidade.

Mtodos
Realizou-se uma pesquisa de campo descritiva de metodologia qualitativa, no perodo de julho a dezembro de 2012,
no municpio de Lages/SC, no bairro Tributo, local de atuao do Programa de Residncia em Medicina de Famlia e
Comunidade (PRMFC). Os entrevistados foram escolhidos por convenincia, segundo indicao dos Agentes Comunitrios
de Sade (ACS), obedecendo aos seguintes critrios de incluso: indivduos maiores de 18 anos, que no momento da
entrevista classificaram-se como ex-fumantes, ou seja, fumantes regulares que no momento da entrevista encontravam-se
abstinentes h mais de 1 ano.6
Os dados foram obtidos por meio de entrevista semiestruturada, no domiclio dos participantes, abordando temas como:
a) A motivao para parar de fumar; b) A existncia de sujeitos incentivadores deste processo; c) O papel dos familiares; e
d) A opinio quanto atuao mdica nesse momento.
Ao todo, foram realizadas nove entrevistas com todos os indivduos indicados aps um perodo de 30 dias de busca ativa
realizada pelos agentes comunitrios de sade. Percebeu-se a repetio de um mesmo padro de respostas, considerando-se
a amostra saturada, dando-se por encerrada a fase de coleta de dados. Os relatos foram registrados em udio, integralmente
transcritos a seguir e por fim organizados e categorizados em subconjuntos para s ento ocorrer a anlise e compreenso
dos significados expressos pelos sujeitos da pesquisa.
A anlise deu-se por meio do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC),7 uma tcnica de tabulao e organizao de dados
qualitativos, fundamentada na teoria da Representao Social, que permite que a coletividade fale diretamente sobre o
tema a ser estudado.8 Para tanto, para cada pergunta do estudo, realizou-se a seleo das expresses-chave de cada discurso
particular, identificando-se uma ideia-central (IC) e culminando com o agrupamento das expresses referentes s ideias
centrais semelhantes ou complementares na construo de um discurso-sntese representativo da coletividade.
A pesquisa respeitou os aspectos ticos previstos pela resoluo n 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional
de Sade do Ministrio da Sade referente a pesquisas envolvendo seres humanos, tendo sido aprovada pelo Comit de tica
em Pesquisa (CEP) da Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC), sob protocolo n 055/12.
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Cessao do tabagismo

Resultados e Discusso
Caractersticas dos entrevistados
A Tabela 1 demonstra algumas caractersticas dos entrevistados referentes aos aspectos sociodemogrficos da amostra (n=9).
Observa-se que a maioria era do sexo feminino (n=6), com idade entre 41-50 anos, tendo comeado a fumar antes dos 18 anos
de idade e fumando ativamente por 20 a 30 anos. Acerca da dependncia do tabaco, a totalidade dos entrevistados relatou
fissura no momento em que interrompeu o tabagismo, assim como sintomas da sndrome de abstinncia, caracterizando
dessa forma o estabelecimento da dependncia fsica da nicotina. Por fim, a maioria relatou estar abstinente h menos de
4 anos no momento da entrevista.
Tabela 1. Aspectos sociodemogrficos dos entrevistados, Lages-SC, 2012.
Varivel
n
%
Sexo
Feminino
6
66,7
Masculino
3
33,3
Idade (anos)
<40
1
11,1
41 50
4
44,4
51 60
1
11,1
>61
3
33,3
Idade em que comeou a fumar (anos)
<18
8
88,9
<15
5
<10
4
44,4
Tempo de consumo do tabaco (anos)
<20
1
11,1
21 30
4
44,4
>31
4
44,4
Subproduto consumido
Cigarro
4
44,4
Cigarro de palha
0
0
Ambos
5
55,6
Carga tabgica consumida (maos x ano)* n=4
<20
3
75
21-40
0
0
>41
1
25
Sinais de dependncia qumica do tabaco
SIM
9
100
NO
0
0
Informao quanto aos riscos do tabagismo
SIM
9
100
NO
0
0
Modo de suspenso do tabagismo
Abrupta
6
66,7
Reduo
3
33,3
Percepo da dificuldade para alcanar a abstinncia
Fcil
4
44,4
Difcil
5
55,6
Uso de medicao visando abstinncia
SIM
1
11,1
NO
8
88,9
Tempo de abstinncia (anos)
<5
6
66,7
6 10
2
22,2
>11
1
11,1
*A carga tabgica somente pode ser calculada para os indivduos que consumiam apenas cigarro.

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Qual foi a motivao para parar de fumar?


Sabe-se que a motivao fundamental para que fumantes tomem o primeiro passo na deciso de parar de fumar.4 De
acordo com os relatos dos entrevistados, a motivao para parar de fumar pode apresentar-se nas mais diversas formas;
entretanto, foi possvel observar nas entrevistas que a maioria parou de fumar ao perceber algum prejuzo sua sade. Pode-se
compreender a complexidade desse processo pela anlise das quatro ideias centrais (IC) presentes no Quadro 1.
Quadro 1. Ideia central e discurso do sujeito coletivo em resposta pergunta: Qual foi o motivo que fez voc parar de fumar?
IDEIA CENTRAL
Sensao de prejuzo sade.

DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO


Eu comparava quem fumava e quem no fumava. muita coisa ruim que acontece, tanta doena! [...] Chegou no final e eu no

Dilema. Limitao. Medo da morte. suportava mais [...] Eu fiquei seco, seco, seco... (magro) Vi que algo estava errado e pensei: vou morrer desse jeito! [...] E eu no

podia mais fumar dentro de casa [...] E o mdico dizia que tinha que parar seno no ia operar... Ele disse que eu tinha cncer.

Foi possvel tambm observar que os indivduos estavam informados sobre os riscos relacionados ao consumo do tabaco
e eram capazes de identificar os desfechos desfavorveis. Entretanto, os entrevistados demonstraram que suas percepes de
prejuzo sade nem sempre correspondiam aos reais prejuzos determinados pelas patologias tabaco-relacionadas. Nesse
sentido, um dos entrevistados relatou que parou de fumar ao experimentar um episdio de pr-sncope por hipotenso, ao
passo que outro o fez diante de um quadro de gastroenterite autolimitada, sendo ambas as situaes corriqueiras e por vezes
pouco valorizadas na ateno primria. Entretanto, a experincia mostra que preciso estar atento, pois qualquer experincia
negativa poder servir de motivao para abandonar o consumo do cigarro. Da mesma forma, outras experincias de perda
tambm podem servir como motivao para a busca pela abstinncia do cigarro. Os sujeitos relataram que a vivncia de
um dilema os fez reconhecer que era chegado o momento de fazer uma escolha excludente: o primeiro percebeu que a cura
para seu problema de sade esbarrava na condio imposta por seu mdico: parar de fumar. J o segundo contou como a
lei que proibiu o uso de cigarros em recinto coletivo restringiu sua liberdade ao impedi-lo de fumar em sua mercearia e,
consequentemente, em casa. E ainda refletiu: Se falam tanto assim porque est prejudicando muita gente, ento eu vou
parar!. Assim, o que inicialmente era uma medida de proteo do coletivo, sobrepondo-se vontade do sujeito, transformou-se
em alerta individual capaz de proteger inclusive a si prprio.
Por fim, estava presente o medo da morte, que universal, independente de idade, sexo ou religio.9 Essa ideia pode ser
percebida pelo DSC a seguir: Chegou no final, eu vi que algo estava errado.Ele disse que eu tinha cncer e pensei: Vou morrer
desse jeito! Alm disso, viver a perda de um ente querido, durante esse processo reflexivo do abandono do tabagismo, mostra
que a experincia da morte do outro tambm faz com que se pense sobre a finitude da vida e a possibilidade da prpria
morte. Pode-se observar explicitamente como os entrevistados estabeleceram uma relao de causa e efeito entre o cigarro
e a morte: s vezes voc v os seus indo por causa do cigarro! Mas o pior foi com aquele que nem fumava, at me revoltei e
pensava: Por que no fui eu? Entretanto, os entrevistados tambm fizeram da vivncia da perda a significao para a vida,
entendendo que era necessrio abandonar o cigarro para seguir vivendo.

Quem ajudou quando a deciso foi parar de fumar?


Esperava-se encontrar outros sujeitos motivadores da deciso de parar de fumar, mas a opinio de amigos e familiares
mostrou exercer apenas certa influncia, sendo que, na grande maioria das vezes, os entrevistados optaram por percorrer
uma trajetria solitria. Conforme o Quadro 2, dois traos de personalidade merecem destaque: primeiramente a ideia central
(IC) da autossuficincia, identificada no trecho a seguir: Simplesmente eles me ofereciam cigarro e eu dizia no quero, vou
parar de fumar.E eles perguntavam por qu? O que aconteceu? E eu respondia: Coloquei na cabea que eu no vou mais fumar!.
Quadro 2. Ideia central e discurso do sujeito coletivo em resposta pergunta: Alguma pessoa ajudou voc nesse momento de decidir parar de
fumar? Quem?
IDEIA CENTRAL
Autossuficincia. Insegurana.

DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO


No, s eu mesma! Decidi sozinha, resolvi e pronto. Eu fui fazendo essa terapia sozinha e no contei que eu ia parar de fumar at

porque se contar pior, ficam tirando a gente [...] Escolhi ficar em segredo porque as pessoas no acreditavam que eu ia conseguir.

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Cessao do tabagismo

Dessa forma, esses indivduos independentes, que tomaram suas prprias decises sem necessidade da avaliao externa,
permitiram-se dividir sua deciso com amigos e familiares, sem prejuzo da motivao. Em contrapartida, para outros, o
medo da recada e da cobrana externa fez com que transparecesse a segunda ideia central: a insegurana. Diante do temor
de que poderiam recair e assim causar sofrimento a si e aos demais, esses preferiram esconder sua deciso at que sentissem
maior confiana em si mesmos. Assim, cabe reconhecer que cada indivduo nico, sendo necessrio conhec-lo para
efetivamente orient-lo na tentativa de se livrar da dependncia. Afinal, preciso entender por que uma pessoa age de certa
maneira quando se pensa em fazer com que ela modifique seu comportamento.10
Quanto s opinies externas, observou-se influncia negativa quando se trata de amigos e vizinhos, pois, em geral, eles
escolhem outros fumantes para compor seu crculo de amizades. Assim, ao saber da inteno de parar de fumar, essa rede
lana seus discursos paradoxais: Quando infartei, a turma dizia: o que adiantou parar? Ou ainda, quando eu estava grvida:
Deixe de ser boba! Tente fumar menos, mas no precisa parar, eu fumei nas duas gestaes e no aconteceu nada. O discurso
anterior rico de significados ao mostrar a orientao da futura madrinha da criana, figura geralmente escolhida pela me
para ser protetora do beb, reafirmando por meio de suas atitudes a manuteno do tabagismo na gestao.
Foi possvel perceber nos discursos no apenas opinies, mas tambm atitudes negativas: Eu me lembro do dia em que
parei de fumar.Duas amigas, companheiras de ficar conversando e fumando, foram me visitar.Quando elas chegaram, eu no
tinha cigarro.Ento na hora de ir embora cada uma deixou dois cigarros para mim. Assim, possvel perceber como pode ser
difcil abandonar o tabagismo no convvio com outras pessoas que fumam e que no momento no esto dispostas a parar.
Em contrapartida, alguns componentes dessa rede destacaram-se positivamente, como, por exemplo, uma referncia religiosa:
Minha pastora conversava muito! Quando eu recaa, ela falava: calma, assim mesmo! Tu vais parar e recair, at a hora que
vais parar mesmo, s preciso objetivo e atitude! Cabe, assim, lanar um olhar para as figuras de liderana, buscando criar
redes de apoio dentro da prpria comunidade.

Qual o papel da famlia nesse processo?


De acordo com o Quadro 3, os familiares foram lembrados pelas ideias centrais que demonstraram incentivo, ajuda
reflexo, apoio e proteo para os momentos difceis.
Quadro 3. Ideia central e discurso do sujeito coletivo em resposta pergunta: A opinio dos seus familiares ajudou voc a parar de fumar?
IDEIA CENTRAL
Incentivo. Reflexo. Apoio. Proteo.

DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO


A falecida me foi quem primeiro me alertou! Mas minha esposa me incentivava, ela dizia que era para eu parar! At trazia

uns papis que explicavam o que prejudicava! Meu filho dizia: no fume, isso perigoso! Meu neto reclamava do cheiro e
minha neta dizia: Pare de fumar, eu no quero que voc morra! Mas quando a minha me soube que parei ela ficou super
feliz! E quando comecei meu tratamento, meu filho me levava e me trazia, sempre me acompanhou, nunca pousei (pernoitei)
no hospital. E os outros que fumavam at pararam de fumar perto de mim, porque o cheiro do cigarro, para o viciado, d mais
vontade de fumar.

O apoio externo mostrou-se marcadamente relacionado famlia. A grande maioria dos entrevistados teve sua iniciao
no consumo do tabaco na companhia de seus familiares, mas muitos deles, ao se casarem, constituram novo ncleo familiar
e acabaram por abandonar o cigarro.
Segundo os entrevistados, houve incentivo familiar, embora nem sempre por meio de palavras carinhosas: Meu neto
pedia muito para eu parar.Dizia: Eu no quero que voc morra! Tambm, por vezes, os discursos tinham um contedo bastante
agressivo, mas importante ao perodo contemplativo.11 Entretanto, alguns entrevistados refletiram que a fala de incentivo
no conseguiu ser suficiente para a tomada de deciso: Eles diziam: Me, no fume, perigoso! Tudo eles faziam, mas eu
no dava bola! Eles falavam, mas aquilo no mexia comigo! Essas falas reforam que a motivao resultou de um processo
individual de reflexo e ponderao.
Por outro lado, quando se referiram ao perodo de busca pela manuteno da abstinncia aps a sua tomada de deciso,
algumas atitudes dos familiares passaram a ser lembradas como fonte de grande motivao: Quando a minha me soube,
ficou super feliz! Essa expresso da felicidade pela conquista, vinda da me, mostra aceitao, aprovao e d foras para o
enfrentamento da sndrome da abstinncia. Da mesma forma, os sujeitos relataram a importncia de se sentirem cuidados,
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amparados por seus familiares nesse momento de fragilidade: Meu filho, tadinho, me levava e me trazia, sempre, nunca
pousei (pernoitei) no hospital. Por fim, valorizam as atitudes protetoras daqueles familiares tabagistas que souberam respeitar
sua deciso: E os que fumavam at pararam de fumar perto de mim.Porque o cheiro do cigarro, para o viciado, d mais
vontade de fumar.
As discordncias entre os casais com relao ao tabagismo tambm apareceram como fonte geradora de motivao:
Meu esposo dizia: amor, voc to linda.No fume! Esse cheiro, que horror! Ele vinha todo maluco me dar carinho, mas eu
sentia que ele fazia com sacrifcio.
Houve tambm quem refletisse que a atitude de um pai importante para a educao dos filhos: No caso da minha irm,
os filhos dela fumam e ela nem pode dizer nada, porque ela no tem o exemplo para dar. Assim, ainda que seja possvel imaginar
que ocorressem conflitos nesse perodo, posteriormente a famlia foi lembrada com grande afetividade, diferentemente da
relao de cobrana de vizinhos e amigos da qual os sujeitos lembravam-se.

Como o mdico pode orientar a abstinncia do cigarro?


De forma geral, observa-se no Quadro 4 que aqueles que contaram com o apoio do profissional reconheciam seu benefcio,
mas a maioria no via necessidade de procurar o mdico para interromper o consumo do tabaco. Tal fato surpreende, pois,
afinal, apenas um dos entrevistados havia alcanado a abstinncia antes da instituio da poltica de Tratamento do Tabagismo.
Quadro 4. Ideia central e discurso do sujeito coletivo em resposta pergunta: Voc procurou ajuda mdica para parar de fumar? Em sua opinio,
qual o papel do mdico neste momento?
IDEIA CENTRAL
Orientao/recomendao. Incentivo.

DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO


Todos diziam para parar, mas eu sempre pensava: Est difcil! Mas uma hora vou ter que largar o vcio! Eles sempre diziam:

Depende de voc, voc tem que querer e precisa pensar que vai fazer bem sua sade! Diziam: Tente e no desista! Derrotado
aquele que desiste, porque o cigarro assim mesmo, so vrias tentativas.

A maioria dos indivduos lembrou a figura do mdico como orientador dos riscos e incentivador no processo de reflexo
acerca dos prejuzos relacionados ao consumo do tabaco. Todavia, alguns trouxeram a orientao como irrelevante no
processo motivacional: Um mdico at disse: o Sr.j tem enfisema pulmonar! Mas aquilo para mim, entrava aqui e saia l
[...] at pensei em procurar um mdico algumas vezes, mas a eu pensava: Ah, procurar para que? Bobeira, de onde que o cigarro
mata, no mata! Na verdade, eu queria fumar e o mdico no tinha nada a ver com isso. No entanto, parece haver diferena na
forma da orientao: Os outros mdicos j haviam falado que eu tinha que parar, mas o Dr. Fulano explicou direitinho como
era para fazer.E quando ele disse que no podia mais por cigarro na boca, eu parei! Assim, ainda que a viso dos entrevistados
quanto figura do mdico no tenha fugido do lugar comum, a seguir destacam-se alguns relatos importantes como forma
de reflexo para o profissional de sade. Uma entrevistada relatou: Eu precisava operar o tero, tinha miomas e o doutor
disse: no adianta operar voc e voc fumando! Nas vrias consultas eu dizia que ia diminuir, ia parar, mas depois eu fumava.At
que ele insistiu.Tem que largar de mo! Dizia que se operasse e continuasse a fumar, no ia prestar! Ento parei.
A conduta pode ser questionada nesse caso, considerando-se que no cabe ao mdico desrespeitar a autonomia do
paciente, salvo em caso de iminente risco de morte. Porm, considerando-se a possibilidade do vis da comunicao e uma
vez que possa apenas ter havido a recomendao do profissional pela abstinncia do tabaco, mesmo frente a uma patologia
no diretamente relacionada com o hbito de fumar, admite-se essa conduta sob a tica da janela de oportunidade.12 Essa
orientao prope que sejam aproveitadas as consultas pr-operatrias de toda e qualquer cirurgia, inclusive aquelas que
no sejam propriamente causadas pelo tabagismo, para orientar a abstinncia do cigarro.12
Por outro lado, foram relatadas abordagens que demonstram desrespeito ao princpio biotico da autonomia e descumprimento
do cdigo de tica mdica, quando se negou tratamento disponvel a um paciente em servio de urgncia, em virtude de
seus preconceitos individuais: Fui ao pronto socorro, por bronquite e falta de ar.O mdico perguntou: o Sr.fuma? Eu disse
que sim e mostrei a carteira de cigarros, foi ento que ele pegou, jogou no lixo e disse: no vou lhe dar remdio sem o sr.parar com
esse cigarro.E eu disse, muito bem doutor, no tem problema, se o sr.no vai me tratar eu vou procurar outro mdico que vai me
dar o remdio, mesmo eu fumando.
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Cessao do tabagismo

Por fim, os entrevistados contaram suas experincias negativas diante de uma avaliao clnica inadequada e mostraram
como comprometeram sua confiana no profissional em questo: E uma semana antes do infarto o mdico me disse: Eu
troco de corao com voc! Voc est nervoso, isso problema dos nervos! Em seguida, infartei! Para outro: Comeou a doer
a garganta e o ouvido.A eu consultei uns seis meses com esses mdicos aqui, diziam que era uma alergia que eu tinha.Fui para
Florianpolis e descobriram: era cncer. Dessa forma, h que se pensar se possvel a generalizao quanto figura do mdico.
Sabe-se que a relao mdico-paciente feita de momentos e do encontro de diferentes saberes, valores e expectativas. Talvez
a questo no seja quem diz, mas como se diz; assim, o domnio das tcnicas de abordagem, principalmente da entrevista
motivacional, talvez possa ser um dos segredos para o sucesso da interveno.10
Entrevistar indivduos que fumaram ativamente por longos anos, tornando-se dependentes fsicos da nicotina, e que
mesmo assim lutaram com seus recursos para buscar a abstinncia, foi fonte de grande aprendizado profissional. A reflexo
mostra que os pressupostos estabelecidos pelo ltimo consenso alcanaram apenas parte da realidade e que ainda h muito a
ser postulado quando se pensa em mudar uma realidade to complexa como a questo da dependncia do tabaco. Acredita-se
que haja a necessidade de se incluirem em pesquisas futuras o estudo das emoes, das vivncias, do modo como as pessoas
interpretam a informao e dos seus saberes populares para, assim, obter-se uma viso mais abrangente do que realmente
importa no dia-a-dia dos envolvidos.13
Por outro lado, ainda que a motivao seja uma tenso ou fora interior que leva cada indivduo a agir espontaneamente
rumo a determinada meta, possvel criar um ambiente favorvel aos objetivos das pessoas. 14 A partir deste estudo,
pode-se pensar na criao de um ambiente no qual as pessoas sintam-se motivadas a abandonar o tabagismo, e, para isso,
mostra-se necessrio que todo o encontro seja momento para orientao. Assim, caber ao profissional estar atento para
no perder as janelas de oportunidades,12 incentivando os fumantes a prestarem ateno na vivncia da situao-limite e
mostrar-se disponvel para apoi-los quando necessrio. Alm disso, possvel incentivar os familiares daqueles que fumam
a aconselharem a abstinncia, motivando quando necessrio, e orientando-os a no manter uma atitude de cobrana nem
de descrdito para com o fumante.

Concluses
Aos profissionais de sade, o presente estudo sugere que se adote uma postura acolhedora, usando como apoio a entrevista
motivacional como forma de enfrentamento da problemtica do tabagismo.15 Aos profissionais mdicos, em especial, fica
o alerta para a necessidade de se romper com a falsa segurana proporcionada pela prtica prescritiva e de se aventurar na
trajetria de buscar compreender seus pacientes, considerando suas motivaes e histrias de vida, lembrando ainda que o
cuidado com as palavras e a empatia so excelentes ferramentas de trabalho. O presente estudo mostrou que o processo de
abandono do tabagismo complexo e multifatorial e, portanto, exige observao atenta do profissional de sade assim como
sua habilidade de criar um ambiente capaz de motivar as pessoas para o cuidado de sua prpria sade.

Referncias
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Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):242-249.

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www.rbmfc.org.br

ARTIGOS ORIGINAIS

A boca amarga para o paciente: competncia comunicativa intercultural


Bitter mouth: intercultural communicative competence
La boca amarga para el paciente: competencia comunicativa intercultural
Mayara Floss. Universidade Federal do Rio Grande (FURG). Rio Grande, RS, Brasil. mayarafloss@hotmail.com (Autora correspondente)
Igor Oliveira Claber Siqueira. Faculdade de Medicina do Centro Universitrio de Caratinga (UNEC). Caratinga, MG, Brasil. claber_igor@ig.com.br
Tarso Pereira Teixeira. Universidade Federal do Rio Grande (FURG). Rio Grande, RS, Brasil. tarso.teixeira@terra.com.br
Arthur Ferronato DallAgnol. Universidade Federal do Rio Grande (FURG). Rio Grande, RS, Brasil. arthurferronato@gmail.com

Resumo
Objetivo: demonstrar a compreenso dos usurios da Unidade de Sade da Famlia (USF) Castelo Branco II da cidade de Rio Grande/RS-Brasil em
relao queixa boca amarga e discutir a competncia comunicativa intercultural necessria equipe de sade para a abordagem desses usurios.
Mtodos: trata-se de um estudo descritivo exploratrio de abordagem qualitativa. Os participantes da pesquisa foram agentes comunitrios de sade
e usurios atendidos na USF Castelo Branco II. Resultados: a explicao da queixa boca amarga faz parte da linguagem do iderio popular e mdico.
Os tratamentos populares para a queixa envolvem: cura espontnea; uso de chs; medicamentos; e cuidados nutricionais. A maioria dos participantes
da pesquisa nunca havia comentado com o seu mdico ou outro profissional de sade sobre a boca amarga, sendo que um dos participantes referiu
que a boca amarga era um tabu e citou o constrangimento que existe em discutir o assunto. Concluses: a populao possui uma compreenso
cultural prpria da queixa boca amarga. No entanto, so necessrios mais estudos sobre as doenas populares e uma abordagem mais aprofundada
das mesmas. Este estudo constitui-se apenas em um enfoque inicial, indispensvel para a compreenso da expresso boca amarga e da competncia
comunicativa cultural necessria para os profissionais de sade.

Abstract
Objective: to demonstrate the understanding of the users of Castelo Branco II Family Health Centre (FHC) in the municipality of Rio Grande/RS Brazil,
regarding the complaint of bitter mouth and to discuss the intercultural communicative competence necessary for the health team in their approach
to these users. Methods: this was a descriptive exploratory qualitative study. The research participants were community health workers and patients
seen in Castelo Branco II FHC. Results: the explanation for the complaint bitter mouth belongs to the language of both lay persons and physicians.
Popular treatments for this complaint involve: spontaneous healing, use of herbal teas, medicines, and nutritional care. The majority of respondents
had never mentioned to their physician or other health staff about bitter mouth, and one of the participants said that bitter mouth was a taboo
and referred to the constraint that still exists around this subject. Conclusions: the population has its own cultural understanding of the complaint
bitter mouth. However, more studies of popular illnesses with in-depth approach to them are needed. This study represents only an initial approach,
but an essential one to understanding the term bitter mouth and cultural communicative competence necessary for health professionals.

Resumen
Objetivo: demostrar la comprensin de los usuarios de la Unidad de Salud Familiar (USF) Castelo Branco II en la ciudad Rio Grande/RS-Brasil en
relacin con la queja boca amarga y discutir la competencia comunicativa intercultural necesaria al equipo de salud para el cuidado de estos
usuarios. Mtodos: se realiz un estudio cualitativo exploratorio descriptivo. Participantes en la encuesta fueron los trabajadores comunitarios de
salud y los usuarios atendidos en USF Castelo Branco II. Resultados: la explicacin de la queja boca amarga hace parte de la lenguaje del ideario
popular y mdico. Los tratamientos de la queja implican: la curacin espontnea; el uso de ts; medicinas y atencin nutricional. La mayora de los
encuestados nunca haba discutido con su mdico u otro profesional de la salud acerca de la boca amarga, y uno de los participantes dijo que el
boca amarga era un tab, y refiri la restriccin que existe en abordar el tema. Conclusiones: la poblacin tiene su propia comprensin cultural
de la queja boca amarga. Sin embargo, son necesarios ms estudios sobre las enfermedades populares y as como un abordaje ms profundizado
de las mismas. Este estudio representa slo una primera aproximacin, pero esencial para entender el trmino boca amarga y la competencia
comunicativa cultural necesaria para los profesionales de la salud.

Palavras-chave:
Competncia Cultural
Medicina Tradicional
Antropologia Cultural

Keywords:
Cultural Competency
Medicine, Traditional
Anthropology, Cultural

Palabras clave:
Competencia Cultural
Medicina Tradicional
Antropologa Cultural

Fonte de financiamento:
declaram no haver.
Parecer CEP:
FURG n 185/2011.

Como citar: Floss M, Siqueira IOC, Teixeira TP, DallAgnol AF. A boca amarga para o paciente:
competncia comunicativa intercultural. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2014;9(32):250-257.
Disponvel em: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(32)841

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Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):250-257.

Conflito de interesses:
declaram no haver.
Recebido em: 23/10/2013.
Aprovado em: 20/02/2014.

Floss M, Siqueira IOC, Teixeira TP, DallAgnol AF

Introduo
As limitaes sociais e econmicas atuais sobre a prtica mdica, juntamente com a formao que no prepara os profissionais
para lidar com a expresso de valores, ideias ou sentimentos do paciente, levam a consultas clnicas que se concentram na
compreenso apenas da doena do paciente. Muitas vezes, a cultura, em seu sentido corriqueiro, relacionada a pessoas
com a formao cultural avanada, ou seja, que vm de uma famlia de alto nvel socioeconmico e que conhecem artes e
filosofia, sendo o bom paciente aquele que possui cultura o suficiente para seguir as orientaes e cuidados transmitidos
pelo profissional da sade. Esse contrastado com o paciente sem cultura, que o mais difcil, ja que age erroneamente
por ignorncia ou guiado por supersties.
O modelo de abordagem mdica, hoje, em geral, privilegia a pessoa com queixas especficas por meio das quais possvel
seguir um fluxograma para a abordagem do paciente. Porm, um sistema culturalmente competente de sade definido
como aquele que reconhece e incorpora em todos os nveis a importncia da cultura; a avaliao das relaes interculturais; a
vigilncia em relao s dinmicas que resultam de diferenas culturais; a ampliao do conhecimento cultural; e a adaptao
de servios para atender s necessidades culturais nicas. Esse sistema engloba a compreenso de todos os pacientes em
seus aspectos culturais.
Nesse sentido, a competncia comunicativa intercultural tem uma relao direta com os profissionais da rea da sade
na compreenso e resposta efetiva s necessidades culturais e lingusticas trazidas pelos pacientes nas situaes de cuidados
de sade.4 A satisfao do paciente e a conformidade com as recomendaes mdicas esto intimamente relacionadas com
a efetividade da comunicao e da relao mdico-paciente.5 Em um pas como o Brasil, com grande diversidade cultural, a
aquisio de conhecimentos, de habilidades e de certa sensibilidade intercultural ainda mais importante, e a competncia
cultural considerada uma caracterstica da Ateno Primria Sade (APS).6
Essas diferenas socioculturais entre o mdico e o paciente podem criar barreiras para a comunicao. Portanto, os
mdicos precisam aprender os conceitos e habilidades necessrios para superar essas barreiras e melhorar os resultados da
relao mdico-paciente.7 Nesse contexto, a imprescindibilidade de compreender essas diferenas demonstra uma mudana
de paradigmas assim como a necessidade de conhecer e refletir sobre informaes que fazem parte da cultura popular. Por
outro lado, a biomedicina tambm um sistema cultural e as realidades da clnica mdica devem ser analisadas a partir de
perspectiva transcultural.
Algumas dessas doenas da cultura popular referidas pelo paciente so: olhado; quebrante; vento cado ou vento virado;
espinhela cada; isipa; fogo selvagem e mal-de-monte; cobreiro; ferida de boca e engasgo.8 Porm, essas queixas tornam-se,
geralmente, menos relevantes na prtica clnica, pois quando um fenmeno no pode ser observado ou medido objetivamente
como, por exemplo, as crenas de uma pessoa sobre as causas de uma doena, tal fenmeno , de certa forma, considerado
menos real do que algo como o nvel da presso arterial do paciente ou a sua contagem de leuccitos.4
A Boca Amarga (BA) uma queixa popular, e a sua abordagem tambm concerne aos profissionais de sade. Ela
referida como uma das queixas mais comuns em gastroenterologia, e para a qual raramente se encontra explicao em
patologia orgnica.9
Em termos tcnicos, a BA pode ser definida como disgeusia, uma sensao anormal ou prejudicada do gosto e, atualmente,
adiciona-se o fato de que a disgeusia est muito prxima dos sentidos do tato e do olfato, que produzem o sentido do sabor. 10
Vrios pacientes, no entanto, argumentam que a mudana da qualidade do gosto alterada pelo sentido do olfato, do tato,
do estado emocional e da sintomatologia de cada pessoa.10 Porm, quando um paciente refere-se BA, ser que isso pode
limitar-se definio tcnica de disgeusia?
Diante dessas reflexes, a competncia comunicativa cultural como um campo da prtica mdica torna-se fundamental
quando se repensa o significado de queixas como BA, a compreenso da percepo do paciente e como esses pressupostos
atingem a prtica dos servios de sade. Este artigo tem o objetivo de demonstrar a compreenso dos usurios de uma Unidade
Bsica de Sade da cidade de Rio Grande-RS em relao queixa BA e discutir a competncia comunicativa intercultural
necessria ao mdico e equipe de sade para a abordagem desses usurios.
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A boca amarga para o paciente

Mtodos
Trata-se de um estudo descritivo exploratrio de abordagem qualitativa. A pesquisa qualitativa estuda a forma como os
seres humanos organizam-se e as definies que fazem sentido no seu entorno por meio de smbolos, rituais, estruturas e
papis sociais.11 Esse formato de pesquisa foi escolhido por permitir ao pesquisador investigar e compreender fenmenos
relacionados percepo e subjetividade do objeto do estudo.
A coleta dos dados foi feita a partir de entrevista de carter aberto, gravada e posteriormente transcrita. Escolheu-se a
entrevista de carter aberto porque ela pressupe que o pesquisador no sabe quantas perguntas sero necessrias, j que
os participantes da pesquisa no possuem uma unidade de vocabulrio, sendo necessrio encontrar sinnimos e adaptar as
questes para o propsito da investigao.11 Os temas geradores da entrevista abrangiam o entendimento e o significado
de carter popular da queixa BA e tratamentos propostos pelos entrevistados. Esse tipo de anlise permite avaliar variveis
psicossociais e contexto cultural.12
O cenrio foi a Unidade de Sade da Famlia (USF) Castelo Branco II, localizada na cidade de Rio Grande, na regio sul
do Rio Grande do Sul, distando 317 km da capital Porto Alegre e com uma populao aproximada de 198.048 habitantes.
O estudo foi realizado com agentes comunitrios de sade (ACS) e usurios atendidos na USF Castelo Branco II, os quais
foram selecionados por meio de uma amostra de convenincia estabelecida a partir da chegada do usurio USF. De acordo
com os critrios de incluso, participaram do estudo aqueles que concordaram em assinar o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido e participavam das atividades da USF Castelo Branco II. Aqueles que no atenderam a esses dois aspectos
no foram includos no estudo. A populao objeto de estudo envolveu trinta participantes: seis ACS e mais vinte e quatro
pessoas da comunidade. Na apresentao dos resultados, os participantes foram identificados com a letra P e nmero que
indica a ordem da entrevista. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal
do Rio Grande (FURG), parecer n 185/2011, seguindo a Resoluo 466/2012.

Resultados e discusso
Dos trinta participantes da pesquisa, 23 eram do sexo feminino e 07 do sexo masculino, sendo que a faixa etria dos
entrevistados variou entre 25 e 82 anos.
Todos conheciam o tema BA, sendo que 25 dos participantes j haviam vivenciado esse sintoma. Apenas dois participantes
haviam recebido explicao profissional sobre a queixa: um recebeu a informao de que era devido acidez do estmago
ou devido a algum remdio; e outro explicou que nos exames s deu gases.

Fisiopatologia Popular da Boca Amarga


A maioria dos entrevistados nunca havia comentado com o seu mdico ou outro profissional da sade sobre a BA;
inclusive, um participante referiu que a BA era um tabu e que se sentia constrangido em discutir o assunto. Diante dos
dados coletados, ocorreu em algumas entrevistas a ambiguao quando se dizia que BA era igual a amargor na boca. Alguns
inclusive referiam-se apenas queixa com o termo amargor: Conheo aquele amargor que fica na boca (P1); Amargor
quando a gente levanta de manh, quando como algumas coisas no assentam bem no estmago [...] Quando fica aquele cheiro
na boca (P22) e A minha sogra, que ela tem que tomar os remdios dela e ela reclama que tem amargor da boca (P23). Porm
outro participante, quando questionado se BA era igual a amargor na boca, disse: Eu acho que diferente, amargor por
causa de uma infeco na boca.E amargura vem do estmago.Amargura sobe e o amargor da boca (P29). Os participantes
da pesquisa trazem para as suas explicaes fisiopatolgicas da queixa BA linguagens do iderio popular e mdico:
[...] Eu acredito que boca amarga seja bile em demasia, que o organismo expele pra fazer a digesto... a acidez do
estmago, por causa de uma m digesto [...]. (P1)
[...] Da ficava com a boca amarga.Isso depois de comer.Parecia que o alimento ficava atravessado na garganta [...]. (P4)
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Floss M, Siqueira IOC, Teixeira TP, DallAgnol AF

[...] No sei. Tem gente que diz que tem a ver com o estmago. Eu acho que pode ser do estmago tambm, e tambm
pode ter a ver com os dentes, quando a gente no escova direito. [...] Porque s vezes a gente come muita coisa com cido
eu acho, tem coisas que fazem mal mesmo.Coisas que tem muito cido no fazem bem no.Acho que tem coisas que o
estmago no aceita muito bem, e da d aquele revertrio [...]. (P5)
[...] E eu acho que isso pode ser em decorrncia do cigarro [...]. (P6)
[...] Pode ser do fgado, ou talvez estmago at [...]. (P8)
[...] Olha, eu penso que por causa do fgado, quando ele no est legal, que saem coisas amargas, e causam o gosto ruim,
mas isso o que eu acho [...]. (P9)
[...] A boca amarga eu acho que por causa do estmago, a boca fica toda ressecada n? [...]. (P10)
[...] Acredito que possa ser alguma coisa do estmago ou do fgado, porque quando eu estou mal deles eu me levanto com
um amargo na boca, no sei se pode ser alguma comida, ou a acidez do estmago [...]. (P11)
[...] Eu sempre tive, acho que isso devido pessoa ficar muito tempo sem alimentao.Porque eu no tenho hora para
me alimentar. [...] Eu penso assim: eu sei quando eu quero me alimentar porque o meu crebro me diz isso, como eu no
coloco o alimento no estmago, eu acredito que o fgado trabalha de alguma forma que produz a boca amarga.Eu j tenho
isso h tempo, nunca fiz consulta, procuro manter uma higiene bucal adequada, fui fumante depois parei e voltei a fumar
de novo.Mas eu no associo ao cigarro.Eu associo ao fgado, quando estamos sem alimentao [...]. (P17)
[...] fgado, minha filha, estou com uma amargura na boca [...] boca amarga problema no estmago voc come mal e
sente um azedume no estmago.Para muitos pode ser fgado, para mim j pode ser uma alimentao mais pesada, comeu
mal, no se alimentou.Para mim uma alimentao que no caiu bem no estmago da eu comeo a arrotar e fica aquele
mau gosto na boca [...]. Pode ser problema na boca, at afta, mau hlito, at um arroto pode ser boca amarga, problema
de fgado, problema de bile, problema digestivo, quando no cai uma coisa boa no estmago e at sinusite que d cheiro
ruim e boca amarga, porque fica aquele monte de secreo [...]. (P29)
Quando so usados termos mdicos por pacientes ou mdicos, esses podem ter significados inteiramente diferentes
para o mdico e para o paciente.4 Existiu entre os participantes da pesquisa uma relao intensa com afeces do aparelho
digestivo, sendo recorrente o aparecimento dos termos: fgado, estmago e bile. Todavia, tambm foram feitas relaes
entre BA e higiene dentria, alimentao e tabagismo. Quando os termos bile, fgado ou estmago so referidos
pelos entrevistados para explicar a queixa BA, mesmo usando a mesma terminologia mdica, esta no uma garantia de
compreenso mtua, o que pode significar que as explanaes mais simples podem no ser compreendidas tanto pelos
pacientes, quanto pelos mdicos.13
Porm, mesmo quando o funcionamento e estrutura do corpo baseiam-se em premissas cientificamente incorretas, esses
modelos leigos muitas vezes possuem lgica e consistncia que ajudam o paciente a obter um sentido sobre o que ocorreu
e o porqu.4 Pode-se perceber claramente que o participante 17 utiliza termos mdicos para explicar a BA associando-a a
uma resposta do crebro falta de alimentao, na qual o fgado trabalha de alguma forma para produzir a BA. O que os
entrevistados acreditam que deve causar a BA envolve o entendimento e o simbolismo a partir dos quais os pacientes definem
as doenas e que envolvem o conhecimento do prprio corpo e das suas perturbaes.
O entendimento do termo BA envolve esse simbolismo e a complexidade cultural, como possvel analisar pelos termos
revertrio e azedume no estmago assim como pela oscilao entre o linguajar dito mdico e o popular. Essas
explicaes leigas formam-se a partir de conceitos incorporados das suas vivncias, da mdia, da internet, do modelo mdico
e outros. Nesse contexto, a doena uma experincia que no se limita alterao biolgica pura, mas esta lhe serve como
substrato para uma construo cultural, num processo que lhe concomitante.14
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A boca amarga para o paciente

Tratamento Popular da Boca Amarga


A remisso da BA pode ser espontnea ou esta pode ser tratada pelo uso de chs, ervas, medicamentos e cuidados com
a alimentao:
[...] Quando eu tive, eu no fiz nada, ela passou sozinha, ao longo do dia.Se eu comesse algo doce melhorava um pouco
[...]. (P3)
[...] Essas coisas que a gente costuma ter em casa, ervas, fazia ch de malva, que bom para o estmago, pata-de-vaca
tambm era bom [...]. (P4)
[...] Sabe que eu nem sei, porque eu usava tanta coisa: eu fazia gargarejo com salmoura (sal e limo), com ch de malva,
tomei Sonrisal, tomei aquele Epocler tambm [...]. (P5)
[...] Ah, eu no fao nada.Eu escovo os dentes s [...].(P8)
[...] Eu costumo colocar um doce ou uma bala na boca, e da melhora.J tomei ch de cidr tambm [...]. (P10)
[...] Todo dia de manh quando eu acordo eu tenho aquele gosto horrvel na boca.Esses dias eu at procurei uma pasta de
dentes que dizia que durava at o dia seguinte, mas no achei.Porque eu me acordo de madrugada pra escovar os dentes,
mas quando de manh eu j tenho um gosto amargo na boca de novo [...]. (P13)
[...] Eu escovava os dentes e s vezes usava um enxaguante bucal.Da me aliviava s que isso no me d sempre, s quando
eu como algo forte [...]. (P18)
[...] Com hidrxido de alumnio.Tem gente que toma Olina e diz que resolve o problema [...]. (P24)
[...] Ch de boldo, ch de louro, losna, palminha ou catinga de mulata [...]. (P25)
[...]Boldo, marcela, malva, carqueja, palminha crespa, catinga de mulata e mais umas outras ervas que no sei dizer os
nomes.Tem algumas coisas que d problema na garganta e a d a boca amarga utilizado o ch de transagem.Tambm
utilizado ch de lngua de vaca [...]. (P29)
[...] Eu tomo muito ch de marcela pro fgado.No fao mais nada pra passar, s vezes eu tomo um caf de manh [...].
(P30)
A BA pode ter remisso espontnea ou em decorrncia de tratamentos relacionados higiene bucal, utilizao de remdios
caseiros, plantas medicinais, nutrio e utilizao de frmulas sintticas. Os entrevistados referiram a utilizao das seguintes
plantas: malva (Malva paviflora);15 cidr (Cymbopogon citratus);15 boldo (Plectranthus barbatus);15 louro (Laurus nobilis);16
losna (Artemisia absinthium);17 catinga de mulata, palminha e palminha crespa (Tanacetum vulgare),17,18 carqueja (Baccharis
sp.),18 transagem (Plantago tomentosa),17 lngua de vaca (Chaptalia nutans),19 pata de vaca (Bauhinia candicans)17 e marcela
(Achyrocline satureoides).6,15 A busca e o uso de plantas com propriedades teraputicas uma prtica milenar e o Brasil o pas
de maior biodiversidade do planeta que, associado a uma rica diversidade tnica e cultural, detm um valioso conhecimento
tradicional associado ao uso de plantas medicinais.16,20
Os participantes da pesquisa tambm referiram o uso de frmulas sintticas como: Sonrisal, Epocler, Olina e Hidrxido
de Alumnio, alm de salmoura com limo e sal, ingesto de alimentos doces, higiene bucal com escovao de dentes e uso
de enxaguantes bucais. Esses tratamentos populares e at a cura da BA esto relacionados ao conhecimento tradicional e
formao cultural dos participantes da pesquisa. Calcula-se que 70 a 90% dos episdios de doena so manejados fora do
sistema biomdico, por autocuidado ou busca de formas alternativas de cura, ou seja, o modelo biomdico apenas um entre
tantos sistemas disponveis no mercado da sade.14 Desse modo, os tratamentos e manejos da BA possuem uma relao
direta com o entendimento e significado que a populao relaciona queixa.
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Floss M, Siqueira IOC, Teixeira TP, DallAgnol AF

Profissionais da Sade e a Boca Amarga


Em relao ao questionamento se eles tinham tido algum episdio de BA e se ela j tinha sido discutida com o seu mdico
ou outro profissional de sade, os participantes referiram:
[...] Sabe que eu nem falo muito com as pessoas sobre isso. s vezes o que as pessoas comentam que bom pra boca isso,
bom pra boca aquilo, mas s isso mesmo [...] No, no falei com o mdico. Porque no mdico tudo demorado, tudo
uma burocracia enorme. A s procura o mdico quando algo mais srio assim [...]. (P5)
[...] a primeira vez que eu estou tocando nesse assunto [...]. (P6)
[...] No, por isso no. Procurei por causa do esfago, mas no da boca amarga [...]. (P8)
[...] J, claro, porque horrvel n? A gente t falando com a pessoa e vem aquele cheiro ruim da boca.O doutor falou
que isso por causa da acidez do estmago, ou de repente algum remdio que eu tome [...]. (P10)
[...] Como pra consultar com o doutor difcil, a gente acaba adiando [...]. (P11)
[...] No, nunca procurei por causa disso. Achei que isso normal. Meu marido no tinha, mas de uns tempos pra c ele
se queixa que acorda com um gosto horrvel na boca [...] Nunca procurei mdico nem dentista por isso [...]. (P13)
[...] No, nunca comentei nada [...]. (P15)
[...] No, porque um assunto meio que tabu, a pessoa que tem se sente meio constrangida de mostrar isso para as outras
pessoas [...]. (P17)
[...] No, nem com o mdico que eu me trato [...]. (P18)
[...] No, porque uma coisa s de vez em quando, no sempre. E nem me incomoda muito, por isso que talvez eu no
procure [...]. (P19)
[...] J, j fiz exame e tudo.Mas nos exames s deu gases [...]. (P30)
Na sociedade, as pessoas que adoecem e no melhoram com o autotratamento fazem escolhas sobre quem consultar nos
setores informal, popular ou profissional para obter ajuda.4 Um participante referiu que no procurou o tratamento porque
s procura o mdico quando algo mais srio. Uma das explicaes apontadas para no procurar o servio de sade que
o tratamento popular em geral j resolvia, ou havia a prpria remisso espontnea do caso. A automedicao utilizada
frequentemente como uma alternativa consulta com o mdico, que os participantes esperavam que tratasse de condies
mais graves.4
Porm, alguns relatos referiram que os participantes no comentaram com os seus mdicos sobre a BA, e aqueles que
comentaram receberam explicaes simplistas, aparentemente sem uma abordagem adequada da BA. possvel que isso
acontea devido falta de preparo adequado dos profissionais de sade, percebendo-se um limite e insuficincia da tecnologia
biomdica, visto que o estado de sade de uma populao associado ao seu modo de vida e ao seu universo social e cultural. 21
Essa dificuldade da abordagem da queixa BA pelos profissionais de sade pode estar relacionada a lacunas que ainda existem
na formao mdica e antropolgica em sade.
Algumas limitaes do estudo podem ser apontadas no que se refere metodologia utilizada. A presena de um pesquisador
da universidade, questionando sobre um termo como BA, pode ter gerado uma inibio e/ou dificuldade dos entrevistados
em expressar com exatido a sua compreenso sobre o termo. Outro aspecto a ser considerado, e que pode ter superestimado
os resultados no que se refere ao nmero de participantes que j tinham vivenciado este sintoma, o fato de o estudo ser
realizado com usurios que estavam chegando Unidade de Sade para buscar soluo para alguma de suas demandas.
Sabe-se que alguns usurios buscam a USF para alm das demandas de sade, e o fato de encontrarem algum para ouv-los
pode estimul-los a responder afirmativamente.
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A boca amarga para o paciente

Concluses
A reflexo sobre este estudo e a anlise dos resultados demonstra que a populao possui uma compreenso da queixa
BA, podendo na sua cultura explic-la e trat-la. necessria a compreenso de que, sempre que o paciente for consultar,
ocorrer um encontro de culturas, e, assim, surgir a necessidade da competncia comunicativa intercultural para que seja
possvel abordar essa queixa. O estudo mostrou certa homogeneidade cultural entre os entrevistados, sem aportes significativos
para falas originadas entre ACS e os demais, tambm no se observando diferenas expressivas entre sexos e faixas etrias.
O estudo tambm aponta que a queixa BA pouco trabalhada nos consultrios mdicos, mesmo sendo uma queixa
comum. Torna-se fundamental analisar que muitos dos aspectos da queixa inespecfica BA possuem tratamento e explicaes
biomdicas. No entanto, existem poucos locais que abordam esse tipo de queixa, considerada inespecfica, e que pode
ser pouco valorizada quando se tem pouco conhecimento em competncia comunicativa intercultural, afinal no existem
guidelines ou protocolos para queixas inespecficas. Convm ressaltar que o objetivo deste artigo no era abordar os aspectos
biomdicos da BA, mas sim a compreenso popular da queixa. Por fim, so necessrios maiores estudos das doenas populares
e da abordagem adequada dessas queixas, sendo este estudo apenas um incio para o enfoque indispensvel da boca amarga
e da competncia cultural necessria para os profissionais de sade.

Agradecimentos
Os autores do artigo agradecem aos entrevistados nesta pesquisa por terem aceitado participar do estudo e terem dedicado
seu tempo para que este pudesse acontecer.

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www.rbmfc.org.br

ARTIGOS ORIGINAIS

Insero da fitoterapia em unidades de sade da famlia de So Lus, Maranho: realidade,


desafios e estratgias
Insertion of phytotherapy in family health units in So Lus, Maranho state: reality, challenges and strategies
La insercin de la fitoterapia en unidades de salud familiar de So Lus, Maranho: realidad, desafos y estrategias
Waleska Regina Machado Araujo. Universidade Federal do Maranho (UFMA). So Lus, MA, Brasil. waleska_regina@hotmail.com (Autora correspondente)
Rmulo Vieira Silva. Universidade Federal do Maranho (UFMA). So Lus, MA, Brasil. vs_romulo@yahoo.com.br
Clemilson da Silva Barros. Universidade Federal do Maranho (UFMA). So Lus, MA, Brasil. clemilson_2@yahoo.com.br
Flavia Maria Mendona do Amaral. Universidade Federal do Maranho (UFMA). So Lus, MA, Brasil. fmman@terra.com.br

Resumo
Objetivo: analisar a insero da fitoterapia em unidades de sade da famlia (USF) no municpio de So Lus, Maranho, Brasil. Mtodos: estudo
analtico, observacional e transversal, tendo sido empregado como instrumento de coleta de dados um questionrio semiestruturado com perguntas
diretas, fechadas e abertas, aplicado aos diretores de USF do municpio. As variveis da pesquisa foram categoria profissional, implantao de servios
de fitoterapia nas USF, benefcios da teraputica na ateno primria, capacitao na rea e desafios para efetivao do servio, com anlise quantitativa
e qualitativa. Resultados: foram entrevistados 18 diretores, predominando os enfermeiros (50%); 81% dos entrevistados desconheciam as normativas
vigentes relacionadas fitoterapia no mbito das polticas nacionais de sade; 94% acreditavam que a oferta da fitoterapia como terapia alternativa e/
ou complementar traria benefcios qualidade de vida da comunidade, sendo constatado ainda que 94% dos profissionais no tinham capacitao na
rea. Foram relatadas experincias pontuais referentes fitoterapia por alguns diretores das unidades. Dentre os desafios citados pelos entrevistados,
foi enfatizada a necessidade de estrutura fsica adequada e capacitao profissional. Concluso: o estudo indica a real possibilidade da insero da
fitoterapia em USF mediante a promoo de mecanismos de capacitao profissional e educao permanente, a priorizao do estudo de espcies
vegetais locais de uso popular regional e a atuao efetiva da equipe multiprofissional, visando a qualificar a ateno primria e a ampliar o acesso
s prticas alternativas e/ou complementares.

Abstract
Objective: to analyse the insertion of phytotherapy in family health units (FHU) in the municipality of So Lus, Maranho state, Brasil. Methods: analytical,
observational and cross-sectional study using a semi structured questionnaire with open and closed questions, applied to directors of FHU. The research
variables were: professional category; implementation of phytotherapy in FHU; benefits of this therapy in primary care; professional continuing education/
training in phytotherapy; and challenges to effective services. Results: from the 18 directors interviewed we found that: 50% were nurses; 81%
were unaware of the current regulations on phytotherapy within the national health policy; 94% believed that offering phytotherapy as alternative and
complementary therapy would benefit the communitys quality of life; and 94% of professionals did not have any training in phytotherapy. Personal
experiences regarding phytotherapy were occasionally reported by the directors. Among the challenges mentioned by the respondents, the need for
adequate physical structure and professional training was emphasized. Conclusion: the study indicates the real possibility of insertion of phytotherapy
in FHU by promoting mechanisms for professional training and continuing education; studying regional plant species used by the local community;
and the effective support of multidisciplinary team in order to qualify and expand primary care access to alternative and/or complementary practices.

Palavras-chave:
Fitoterapia
Estratgia Sade da Famlia
Capacitao Profissional

Keywords:
Phytotherapy
Family Health Strategy
Professional Training

Fonte de financiamento:
declaram no haver.
Parecer CEP:
HUPD 348/11.

Como citar: Araujo WRM, Silva RV, Barros CS, Amaral FMM. Insero da fitoterapia em unidades
de sade da famlia de So Lus, Maranho: realidade, desafios e estratgias. Rev Bras Med Fam
Comunidade. 2014;9(32):258-263. Disponvel em: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(32)789

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Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):258-263.

Conflitos de interesses:
declaram no haver.
Recebido em: 29/07/2013.
Aprovado em: 09/01/2014.

Araujo WRM, Silva RV, Barros CS, Amaral FMM

Resumen
Objetivo: analizar la insercin de la fitoterapia en unidades de salud familiar (USF) en el municipio de So Lus, Maranho, Brasil. Mtodos: estudio
analtico, observacional y transversal, siendo empleado un cuestionario semiestructurado, con preguntas directas, abiertas y cerradas, aplicado a los
directores de USF en el municipio. Las variables de investigacin fueron la categora profesional; la insercin de servicios de fitoterapia en las USF;
los beneficios de este tratamiento en la atencin primaria; la capacitacin en el rea y los desafos para un servicio efectivo. Resultados: fueran
encuestados 18 directores, principalmente enfermeros (50%); 81% desconocan las normas vigentes relativas a la fitoterapia en la poltica nacional
de salud; 94% crean que la oferta de la fitoterapia como terapia alternativa y complementaria beneficiaria la calidad de vida de la comunidad; y 94%
de los profesionales no tenan capacitacin en el rea. Experiencias especficas relativas a la fitoterapia han sido reportadas por algunos directores de
las unidades. Entre los desafos citados por los encuestados se destacan la estructura fsica y la capacitacin profesional adecuada. Conclusin:el
estudio indica la real posibilidad de insercin de la fitoterapia en las USF mediante la promocin de mecanismos para capacitacin profesional y
educacin continua; los estudios de especies de plantas locales de uso popular; y soporte de equipo multidisciplinario, con el fin de calificar la atencin
primaria y ampliar el acceso a las prcticas alternativas y/o complementarias.

Palabras clave:
Fitoterapia
Estrategia de Salud Familiar
Capacitacin Profesional

Introduo
As prticas integrativas e complementares (PICs) no Brasil passaram a ser objeto de interesse governamental, de tal modo
que recentemente o Ministrio da Sade (MS) implantou regulamentaes de estmulo difuso da medicina complementar
nos servios do Sistema nico de Sade (SUS). Partindo-se da perspectiva de que as polticas de sade materializam-se na
ponta do sistema, por meio de aes dos diversos atores sociais, merece ateno o surgimento de novas prticas de sade
distintas da racionalidade mdica ocidental.1,2,3
Na ampliao das ofertas teraputicas do SUS e no atendimento aos seus princpios de base, em 2006, foi lanada a
Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares no Sistema nico de Sade para estimular sistemas e recursos
teraputicos que envolvam mecanismos naturais de preveno de agravos e recuperao da sade por meio de tecnologias
eficazes e seguras.4 No Brasil, a Ateno Primria Sade (APS) prioridade, e a Estratgia Sade da Famlia (ESF)
fundamental para o fortalecimento das aes de ateno primria no SUS, sendo considerada como a ordenadora das redes
de ateno e coordenadora do cuidado com foco na famlia e na comunidade.5 A incluso das PICs na ESF, portanto, est
de acordo com os princpios de universalidade, integralidade e equidade que estruturam o SUS.
A fitoterapia caracterizada pelo uso de plantas medicinais em suas diferentes formas farmacuticas, sem a utilizao
de substncias ativas isoladas.4 As iniciativas para formulao de polticas e programas com nfase nessa rea atenderam s
diretrizes e recomendaes de vrias conferncias e da Organizao Mundial de Sade (OMS). Aes decorrentes dessas
polticas culminaram, em 2006, no Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos (PNPMF) agregando aes,
gestores, rgos envolvidos, prazos e origem dos recursos para implantao, com abrangncia em toda a cadeia produtiva
de fitoterpicos.6 Nesse sentido, fundamental a anlise da insero da fitoterapia nas polticas de sade no pas, estados e
municpios. Este estudo pretende analisar a insero da fitoterapia em Unidades de Sade da Famlia (USF) no municpio
de So Lus, estado do Maranho, Brasil, na viso dos diretores de USF, visando a conhecer os desafios e a propor estratgias
para sua implantao.

Mtodos
Estudo analtico, observacional e transversal, tendo sido empregado como instrumento de coleta de dados um questionrio
semiestruturado. Foram utilizadas perguntas diretas, fechadas e abertas, tendo como variveis categoria profissional,
implantao de servios de fitoterapia nas USF, benefcios dessa teraputica na ateno primria, capacitao na rea e
desafios para efetivao do servio.
Considerando-se que grande parte da cobertura da ateno primria no Brasil realizada mediante a ESF, a pesquisa
foi realizada em USF do municpio de So Lus, capital do estado do Maranho, durante o ms de novembro de 2011. So
Lus tem uma populao de 1.014.837 habitantes, com rede de sade composta por 81 unidades de sade, distribudas em
sete distritos sanitrios, das quais 35 so USF.7
Neste estudo, optou-se por realizar a entrevista com diretores dessas USF por se entender que a gerncia dos servios
proporciona um protagonismo nas aes de sade, sendo uma ferramenta importante na efetivao de polticas pblicas.8
Assim, a amostra deste estudo foi constituda por diretores de 24 USF, sendo excludas as USF de um distrito sanitrio,
dada a dificuldade de acesso.
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Fitoterapia na ESF

O acesso s USF foi facultado pela Secretaria Municipal de Sade (SMS). Aps prvio agendamento, os sujeitos que
aceitaram participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), totalizando 18 diretores.
As USF foram identificadas por letras do alfabeto (USF A - USF R), e foi preservada a identidade dos participantes.
Aps a coleta de dados, os mesmos foram sistematizados, organizados e analisados, sendo comparados literatura,
possibilitando assim apresentarem-se estratgias de implantao da fitoterapia na ateno primria do municpio com base
nos princpios de intersetorialidade e equipe multiprofissional. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica
em Pesquisa do Hospital Universitrio Presidente Dutra (HUPD), com parecer n 348/11, de acordo com a Resoluo n
196/96 do Conselho Nacional de Sade.

Resultados e discusso
Os participantes da pesquisa foram distribudos em sete categorias profissionais, compostos por enfermeiros (9); gestores
hospitalares (2); gestores de sade (2); cirurgies-dentista (2); farmacutico (1); assistente social (1) e administrador (1).
Constatou-se o predomnio de enfermeiros (50%), o que pode ser explicado pelo incio da implantao do Programa Sade
da Famlia (PSF) em 1994, quando a formao da equipe multiprofissional era composta basicamente por, no mnimo,
um mdico, um enfermeiro, um auxiliar ou tcnico de enfermagem e agentes comunitrios de sade (ACS).9 Vale enfatizar
ainda que disciplinas com foco no gerenciamento tm sido incorporadas historicamente na estrutura curricular dos cursos
de graduao em enfermagem, o que contribui para o desenvolvimento de competncias e habilidades gerenciais como a
ateno sade, a tomada de decises, a comunicao, a liderana e a administrao de unidades de sade.10,11
A ausncia dos mdicos demonstra a dificuldade para atrair essa categoria ao campo da sade pblica podendo ser associada
fragilidade na formao desse profissional para sistematizao e implementao do SUS e tambm pela grande oferta de
outras oportunidades, o que favorece a possibilidade de se obter nvel social mais alto e com rendimentos melhores.12,13 A
baixa presena dos cirurgies-dentistas pode ser explicada pela insero mais recente da sade bucal na Estratgia Sade da
Famlia.12 Com a criao do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), houve uma ampliao de categorias profissionais
que poderiam apoiar as prticas em sade nos territrios sob responsabilidade das equipes de sade da famlia com o objetivo
de ampliar a abrangncia e resolutividade da ESF.14
Quando indagados quanto s polticas pblicas para a implantao da fitoterapia, 81% dos entrevistados desconheciam
as normativas vigentes relacionadas fitoterapia no mbito das polticas nacionais de sade e 56% no conheciam o
PNPMF. Esse resultado est em concordncia com o de outras localidades, j que estudos nacionais demonstram que a
maioria dos profissionais desconhece as diretrizes nacionais, 15-17 situao preocupante considerando-se que esse representa o
principal instrumento para orientao dos gestores na implantao desses servios. 4 Ischkanian18 atribui o desconhecimento
ineficincia dos meios de divulgao dessas polticas para as unidades de sade devido preferncia dos profissionais
pelo modelo biomdico, descrena dos profissionais decorrente da prpria formao acadmica e aos preconceitos que
cercam o tema. Apenas o diretor de uma unidade referiu que alguns profissionais vm orientando, esporadicamente, o uso
de fitoterpicos, conforme depoimento:
Alguns profissionais j orientam o uso de medicamentos fitoterpicos, alguns prescrevem e indicam locais onde a pessoa
pode encontrar (USF G).
Entende-se que essa realidade est relacionada falta de profissionais que assumam a prescrio de fitoterpicos dentro
da USF, com orientaes para o uso dos mesmos na comunidade, bem como falta de acesso e disponibilidade de tal
recurso teraputico. Estudo realizado em Unidades de Sade no Cear, estado pioneiro em assistncia fitoterpica, indica o
registro de 20,6% das prescries de pacientes com idade igual ou superior a 18 anos contendo pelo menos 01 medicamento
fitoterpico, refletindo a realidade do Programa Farmcia Viva no Estado, com produo e dispensao de medicamentos
fitoterpicos mediante prescrio do profissional de sade19 e em atendimento a determinaes tcnicas que instituem as
Farmcias Vivas no mbito do SUS.20 No presente estudo, em apenas 28% das USF houve referncia de iniciativa anterior
da produo de plantas com fins medicinais, mas, segundo os gestores, a descontinuidade da mesma foi ocasionada por falta
de manuteno. Foram relatadas experincias pontuais, por iniciativa do diretor ou de um profissional lotado na unidade,
sendo as mesmas descontinuadas por falta de apoio, conforme depoimento a seguir:
Participei de uma Conferncia Ambiental, onde ensinaram algumas tcnicas de cultivo... resolvi, com ajuda de algumas
pessoas da comunidade, fazer canteiros de plantas no espao lateral dentro da unidade.Mas as plantas acabaram morrendo
por falta de manuteno e cuidados no solo. (USF Q)
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Araujo WRM, Silva RV, Barros CS, Amaral FMM

Tive conhecimento no ano passado, atravs de uma mdica da unidade, que incentivou a plantao de algumas plantas
medicinais, inclusive horta. (USF D)
H alguns anos atrs, em outra gesto, houve um incio de projeto, mas no foi adiante (USF A).
Dados do Ministrio da Sade indicam que em 25% dos programas de fitoterapia a implantao foi feita com recursos
estaduais ou federais, mas a sua manuteno acontece com recursos prprios, demonstrando assim que os programas
implantados e mantidos at ento o foram em decorrncia da sensibilizao de gestores. Tal fato constitui um fator de
instabilidade para o andamento desses programas, uma vez que os mesmos iriam depender da vontade poltica do gestor
de implantar a fitoterapia no seu estado ou municpio4. Estudo demonstra que municpios que chegaram a implantar esses
servios, mas que depois o abandonaram, justificaram a no continuidade do projeto pela falta de incentivo dos gestores,
falta de divulgao junto aos usurios e, consequentemente, baixa demanda por parte da populao.21
Na avaliao da percepo dos diretores das USF quanto insero da fitoterapia como estratgia na ateno primria,
94% acreditavam que isso traria benefcios comunidade, sendo mais uma opo na busca de promoo da sade, podendo
reduzir custos com medicamentos. A crescente ascenso da fitoterapia na sociedade contempornea como alternativa e/ou
complemento teraputico tem motivado diversos estudos que comprovaram seus benefcios na ateno primria, aliados
busca da qualidade da ateno, validao do conhecimento popular/tradicional, ao estreitamento de laos da comunidade
com a equipe de sade, ao fortalecimento do controle social, integralidade em sade mediante a ampliao do olhar e das
ofertas de cuidado, assim como ao vnculo e respeito pelos valores culturais.15,22-24
Apesar da constatao da inexistncia da implantao da fitoterapia nas USF selecionadas neste estudo, 83% dos
entrevistados referiram que a comunidade local atendida recorre s prticas alternativas de sade, relatando que alguns usurios
fazem o uso em suas residncias de chs, lambedores (xaropes caseiros) e outras apresentaes base de plantas medicinais.
Tal situao reflete um comportamento semelhante ao de diversas regies do pas onde a comunidade afirma fazer uso de
espcies vegetais in natura na forma de chs, preparados por decoco ou infuso, macerados ou formas de uso externo,
alm de adquirir plantas secas, produto fitoterpico manipulado e fitoterpico industrializado. 24-26 Indiscutivelmente, o uso
seguro e racional de plantas medicinais tem papel fundamental em diversas comunidades, sendo prioritrio na ateno a
sade. Entretanto, deve-se primar pela qualidade do material vegetal utilizado, evitando exposio a riscos por aquisio de
produto imprprio para o consumo.27,28
Quando questionados sobre os principais desafios para implantao do programa de fitoterapia, os entrevistados destacaram:
o compromisso do gestor principal; a necessidade de parcerias com centros de ensino e pesquisa; a aceitao dos prescritores;
a disponibilidade de recursos humanos; a regulamentao para o servio; o incentivo comunidade; o apoio da Secretaria
Municipal de Sade; a capacitao dos profissionais; e a estrutura adequada na unidade (Figura 1).

Figura 1. Frequncia de desafios para a implantao do programa de fitoterapia referidos pelos diretores das unidades de sade da famlia do
municpio de So Lus, Maranho, 2011.

Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):258-263.

261

Fitoterapia na ESF

Observa-se que a estrutura fsica da unidade de sade e a capacitao profissional foram os desafios mais referidos pelos
diretores (21% e 18%, respectivamente). Em diagnstico de programas de fitoterapia em outras regies, foram apresentadas
como principais dificuldades: a formao acadmica deficiente; a sensibilizao dos gestores; o apoio institucional e poltico;
e a infraestrutura para se garantirem servios com qualidade, segurana e eficcia.15,29
Neste estudo, foi verificado que 94% dos entrevistados no tinham capacitao na rea de prticas alternativas de sade.
A capacitao de profissionais de sade aparece em muitos estudos como desafio indiscutvel para a institucionalizao da
fitoterapia no SUS,15,22,23,30 incluindo capacitao dos prescritores,16 passando a ser uma necessidade de sade pblica.
Os profissionais da equipe de sade, principalmente os agentes comunitrios de sade, que agem diretamente nas casas
das famlias, so importantes como recursos de educao em sade, pois atuam como multiplicadores de sade ao dialogarem
com os saberes populares e saberes mdicos-cientficos em sade. 31 Os desafios para a implantao de um programa de
fitoterapia identificados neste estudo foram semelhantes aos dados encontrados em outros estudos.18,32 Diante do exposto,
torna-se evidente que a institucionalizao da fitoterapia deve ser acompanhada de polticas de incentivo e de infraestrutura
adequadas para funcionamento do servio, com padres de qualidade em toda a cadeia produtiva de plantas medicinais e
fitoterpicas.
Com base nos resultados do presente estudo e na literatura da rea, possvel propor estratgias na perspectiva real de
insero da fitoterapia como prtica racional tais como: a oferta da disciplina fitoterapia nos cursos de graduao da rea
de sade, bem como cursos lato sensu e stricto sensu em fitoterapia; insero da assistncia fitoterpica na ESF com apoio da
equipe multiprofissional; programa de sensibilizao a gestores, profissionais de sade e movimentos populares; implantao
e estruturao da Farmcia Viva conforme determinaes tcnicas vigentes; estmulo a estudos da fitogeografia da regio;
criao de hortos medicinais com cultivo controlado bem como um banco de dados de plantas medicinais e fitoterpicos
para consulta pela equipe de sade.

Concluso
De acordo com o presente estudo, h uma inexistncia de oferta de servios de fitoterapia nas USF do municpio de
So Lus, Maranho. A maioria dos diretores entrevistados desconhecia as polticas e normas vigentes, apesar de referirem a
crena nos benefcios da teraputica qualidade de vida das pessoas e, ainda, reconhecerem que a comunidade local refere
o uso popular de plantas como recurso teraputico.
Os desafios mais referidos para a implantao da fitoterapia na ateno primria foram a estrutura fsica das unidades e
a capacitao profissional. Sendo assim, possvel definir estratgias para qualificar a ateno primria e ampliar o acesso
fitoterapia como prtica alternativa e complementar. Para tal, sabe-se que quaisquer propostas somente tero xito caso haja
o reconhecimento e o compromisso na poltica governamental para a real implantao na ateno primria, o que envolve
mudanas na percepo do processo sade-doena no contexto social e cultural.

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Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):258-263.

263

www.rbmfc.org.br

ARTIGOS ORIGINAIS

Sintomas respiratrios em pacientes atendidos em uma unidade bsica de sade de


Goinia-GO
Respiratory symptoms in patients consulting at a primary health care unit of Goiania-GO
Sintomas respiratorios en los pacientes tratados en una unidad de atencin primaria de Goinia-GO
Jos Laerte Rodrigues Silva Jnior. Universidade Federal de Gois (UFG). Goinia, GO, Brasil. joselaertejr@gmail.com (Autor correspondente)
Thiago Fintelman Padilha. Universidade Federal de Gois (UFG). Goinia, GO, Brasil. thiagofintelman@hotmail.com
Jordana Eduardo Rezende. Universidade Federal de Gois (UFG). Goinia, GO, Brasil. jojo_rzd@hotmail.com
Eliane Consuelo Alves Rabelo. Universidade Federal de Gois (UFG). Goinia, GO, Brasil. elianeconsuelo@gmail.com
Anna Carolina Galvo Ferreira. Universidade Federal de Gois (UFG). Goinia, GO, Brasil. annacarolgalvao@gmail.com
Marcelo Fouad Rabahi. Universidade Federal de Gois (UFG). Goinia, GO, Brasil. mfrabahi@gmail.com

Resumo
Objetivo: verificar a prevalncia de sintomas respiratrios em indivduos que procuram uma unidade bsica de sade, descrevendo as distribuies
desses sintomas e dos fatores de risco relacionados com doenas respiratrias. Mtodos: estudo transversal em uma unidade bsica de sade
de Goinia-GO. Durante um ano, 44 observaes, escolhidas de forma aleatria, foram realizadas, onze em cada estao do ano. Para anlise dos
dados, foram utilizados teste do qui-quadrado, ANOVA, correlao e regresso robusta univariada. Resultados: dentre os 3.354 indivduos avaliados,
13,7% (458/3.354) possuam sintomas respiratrios. A tosse foi o sintoma respiratrio mais prevalente, ocorrendo em 91% (417/458) dos casos.
Em relao aos que procuraram a unidade de sade, 4,8% (161/3354) apresentavam tosse por duas semanas ou mais. A proporo dos diferentes
sintomas respiratrios (tosse, dispneia e chiado) foi semelhante entre as estaes, e as prevalncias de sintomas respiratrios encontradas nas
quatros estaes (inverno, outono, vero e primavera) foram, respectivamente, 20%, 14%, 11,9% e 7,4%. A mdia do tempo de tosse para idosos foi
estatisticamente maior que nos demais grupos (p=0,004). Os tabagistas, ex-tabagistas, portadores de baixo peso, pessoas que referiam pneumonia
prvia, asma ou DPOC apresentaram mdias de tempo de tosse maiores, mas essas diferenas no foram estatisticamente significativas. O modelo
de regresso mostrou aumento do tempo de tosse com aumento da idade (r2=0,08; p=0,0001). Concluso: as doenas respiratrias perfazem uma
importante parcela dos atendimentos da unidade bsica de sade. A prevalncia de sintomas respiratrios maior no inverno e o tempo mdio de
tosse aumenta com a idade.

Abstract
Objective: to determine the prevalence of respiratory symptoms in subjects attending a primary healthcare unit, describing the distributions of these
symptoms and of risk factors for respiratory disease. Methods: a cross-sectional study was conducted on subjects attending an outpatient primary
health care unit in Goiania-GO. During one year, forty-four random observations categorized by season were made. Chi-square test, analysis of variance,
correlation and univariate robust regression were used to perform the statistical analyses. Results: among the 3,354 subjects enrolled, 13.7%
(458/3,354) had respiratory symptoms. Cough was the most prevalent symptom, occurring in 91% (417/458) of the cases. Among all subjects, 4.8%
(161/3,354) had cough for more than two weeks. The proportion of respiratory symptoms (cough, dyspnea and wheezing) did not differ significantly
across seasons and the prevalence of respiratory symptoms in winter, autumn, summer and spring were, respectively, 20%, 14%, 11.9% and 7.4%.
The average duration of cough in the elderly was significantly longer than in the other age groups (p=0,004). Smokers, former smokers, low weight
subjects and subjects reporting previous pneumonia, asthma or COPD also showed longer average duration of cough, but these differences were not
statistically significant. The regression model showed that the duration of cough increased with age (r2=0,08; p=0,0001). Conclusion: subjects with
respiratory diseases account for a significant proportion of the demand for healthcare. The prevalence of respiratory symptoms is higher during the
winter and the average duration of cough increases with age.

Palavras-chave:
Sinais e Sintomas Respiratrios
Transtornos Respiratrios
Centros de Sade
Fatores de Risco

Keywords:
Signs and Symptoms, Respiratory
Respiration Disorders
Health Centers
Risk Factors

Fonte de financiamento:
Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia.
Parecer CEP:
CEPMHA/HC/UFG n. 142/2008.
Como citar: Silva Jnior JLR, Padilha TF, Rezende JE, Rabelo ECA, Ferreira ACG, Rabahi MF.
Sintomas respiratrios em pacientes atendidos em uma unidade bsica de sade de Goinia-GO.
Rev Bras Med Fam Comunidade. 2014;9(32):264-272. Disponvel em:
http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(32)825

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Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):264-272.

Conflito de interesses:
declaram no haver.
Recebido em: 22/09/2013.
Aprovado em: 14/05/2014.

Silva Jnior JLR, Padilha TF, Rezende JE, Rabelo ECA, Ferreira ACG, Rabahi MF

Resumen
Objetivo: investigar la prevalencia de personas con sntomas respiratorios que buscan una unidad bsica de salud, describiendo sus distribuciones de
sntomas y factores correlacionados con las enfermedades respiratorias. Mtodos: estudio transversal en una unidad bsica de salud en Goinia-GO.
Por un ao, se realizaron cuarenta y cuatro observaciones elegidas al azar, once de cada temporada. Para el anlisis de los datos se utiliz chi-cuadrado,
ANOVA, correlacin y regresin robusta univariada. Resultados: de los 3.354 sujetos evaluados, 13,7% (458/3,354) tenan sntomas respiratorios. La
tos fue el sntoma respiratorio ms frecuente, presente en 91% (417/458). Considerando quien busc la unidad de salud, 4,8% (161/3354) tuvieran
tos durante dos semanas o ms. La proporcin de los sntomas respiratorios (tos, disnea y sibilancias) no difiri entre temporadas. La prevalencia de
sntomas respiratorios que se encuentran en las cuatro estaciones (invierno, otoo, verano y primavera) fueron, respectivamente, 20%, 14%, 11,9%
y 7,4%. La duracin media de la tos en ancianos fue estadsticamente mayor que los otros grupos (p = 0,004). Los fumadores, ex-fumadores, con
bajo peso, que informaron neumona previa, asma o EPOC tenan duracin media de la tos mayor, pero estas diferencias no fueron estadsticamente
significativas. El modelo de regresin mostr una mayor duracin de la tos con la edad (r2 = 0,08, p = 0,0001). Conclusin: las personas con
enfermedades respiratorias representan una parte importante del cuidado de la unidad bsica de salud. La prevalencia de sntomas respiratorios es
mayor en invierno y la media de la tos aumenta con la edad.

Palabras clave:
Signos y Sntomas Respiratorios
Transtornos Respiratorios
Centros de Salud
Factores de Riesgo

Introduo
As doenas respiratrias, comuns em todas as faixas etrias nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento, tm sido
consideradas importantes causas de morbimortalidade, e, nas ltimas dcadas, sua incidncia tem aumentado gradativamente.1
As mais frequentes nas unidades bsicas de sade e que resultam em significativas morbidade e mortalidade so as infeces
respiratrias agudas, a tuberculose, a asma, a doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e o cncer de pulmo. A
tuberculose e a pneumonia so importantes causas de morbidade e mortalidade em adultos jovens em pases de baixa e
mdia renda. J em pases desenvolvidos, a pneumonia e o cncer de pulmo apresentam uma incidncia significativa em
indivduos com mais de 50 anos. O nus da asma tem aumentado em todo o mundo, e a DPOC uma importante causa
de invalidez e morte em toda parte.2
Devido importncia das doenas respiratrias em termos de sade pblica, a Organizao Mundial de Sade (OMS)
sugeriu em 2005 uma estratgia voltada para pases em desenvolvimento que permitisse a abordagem e o manejo integrado
dos pacientes com cinco anos de idade ou mais que se apresentassem em unidades de ateno primria com sintomas
respiratrios.2 Essa abordagem sistematizada chamada de estratgia PAL (Practical Approach to Lung Health) e consiste em
uma abordagem sindrmica por meio da utilizao de algoritmos. Assim, com base tanto em sinais e sintomas respiratrios,
quanto na sua durao e em seus fatores de risco, o algoritmo de atendimento orienta o profissional de sade nas aes
diagnsticas e teraputicas a serem tomadas no nvel de atendimento primrio.3
Um estudo realizado em Goinia verificou que a prevalncia de asma em adolescentes de 13 e 14 anos era de 10,6%, um
achado similar ao encontrado em outras capitais brasileiras.4 Em relao tuberculose, a incidncia no estado de Gois em
2009 foi de 14,6/100.000 habitantes, uma das menores taxas em relao ao restante do pas.5 Ainda no h publicaes no
que se refere prevalncia de DPOC, mas a prevalncia de tabagismo na cidade (16%) 6 prxima nacional (17,2%).7 Para
adaptao e desenvolvimento da estratgia PAL, necessrio identificar o padro demogrfico e a situao epidemiolgica da
populao a ser assistida. Esse conhecimento permite inferir as morbidades mais prevalentes na comunidade, traar objetivos
e, aps a implantao, verificar as metas atingidas. 3 Assim, o objetivo deste trabalho foi identificar a prevalncia de pacientes
com sintomas respiratrios que procuram uma unidade bsica de sade, descrevendo suas distribuies de sintomas e de
fatores de risco para doenas respiratrias.

Mtodos
O estudo foi realizado em uma unidade bsica de sade de Goinia, Novo Horizonte, responsvel pelo atendimento de
aproximadamente 40 bairros da cidade, perfazendo um total de 170.000 habitantes. Como era esperada variao sazonal na
prevalncia de sintomas respiratrios, optou-se pela realizao de cortes transversais de igual nmero nas quatro estaes do
ano. Por falta de dados nacionais com relao a sintomticos respiratrios na populao maior de cinco anos, o clculo do
tamanho da amostra foi realizado com base na prevalncia mdia observada (18%) em um estudo da OMS realizado em 9pases
em desenvolvimento.8 Com nvel de confiana de 95% e com preciso relativa de 7%, uma amostra de 3.136indivduos seria
265

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265

Sintomas respiratrios em uma unidade bsica

necessria.9 Como a Unidade de Sade esperava um atendimento anual de 28.000 indivduos, com quarenta observaes
(10 em cada estao do ano) seria possvel atingir a amostra desejada. Para garantir a quantidade necessria para o estudo,
optou-se por 11 observaes em cada estao do ano, realizadas no perodo de 8 de janeiro a 17 de dezembro de 2009. Os
dias de corte transversal foram escolhidos de forma aleatria por meio do uso de um mdulo do Microsoft Office Excel de
gerao de nmeros aleatrios nicos (RandLotto) associado funo do programa Stata verso 11.0 (StataCorp, Texas,
USA) para converso dos nmeros em datas. As observaes transversais ocorreram tanto nos dias de semana quanto nos
finais de semana, e cada observao durou 12 horas (das 7:00 s 19:00). Durante o perodo de observao, era realizada
uma entrevista de triagem, na qual todos os indivduos com mais de 5 anos de idade que compareceram unidade de sade
por qualquer razo eram entrevistados por meio de 6 perguntas fechadas: 1) Nome; 2) Sexo; 3) Idade; 4) Presena de tosse;
5) Presena de falta de ar; 6) Presena de chiado. Os indivduos que eram considerados elegveis por apresentar qualquer
sintoma respiratrio eram convidados a participar. Aqueles indivduos que tiveram seu Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) assinado foram includos, submetidos a um segundo instrumento de coleta de dados e acompanhados
at a alta da unidade de sade. O segundo instrumento de coleta de dados consistia de um formulrio com campos para
anotar os dados antropomtricos aps a aferio de peso e altura; a temperatura axilar medida com termmetro de coluna
de mercrio; os dados relacionados ao tabagismo segundo os critrios adotados no Eurobarometer on Tobacco Survey em
2008;10 os dados relacionados a diagnsticos autorreferidos de bronquite crnica, enfisema, asma, rinite/sinusite, pneumonia
prvia e tuberculose em tratamento ou no passado; dados sobre febre autorreferida; histrico de procura do posto de sade
previamente, com ou sem os mesmos sintomas; percepo do estado de sade na alta da unidade de sade (melhora, piora,
inalterado); e diagnstico final anotado no pronturio mdico pelo mdico assistente. O Quadro 1 resume as variveis aferidas
no estudo, bem como suas definies. Foram excludos do estudo os indivduos que no completaram a coleta de dados
ou que no puderam ser acompanhados at a alta da unidade de sade ou hospitalizao pelo mdico assistente. Os dados
foram coletados por quatro estudantes de medicina do quarto ano treinados especificamente para esse propsito usando
instrumento de coleta de dados especfico do estudo. Para garantir que todos os indivduos que compareceram unidade
de sade fossem entrevistados, a equipe de coleta de dados foi posicionada prxima entrada principal.
Quadro 1. Variveis e definies para o estudo.
Variveis

Definies para o estudo

Indivduo com sintomas respiratrios

Indivduo com tosse e/ou falta de ar e/ou chiado

Indivduo sem sintomas respiratrios

Indivduo sem tosse, sem falta de ar e sem chiado

Sintomtico respiratrio

Indivduo com tosse por trs semanas ou mais

Criana

Indivduo com idade igual ou inferior a 9 anos

Adolescente

Indivduo com idade entre 10 e 19 anos

Adulto

Indivduo com idade entre 20 e 64 anos

Idoso

Indivduo com 65 anos ou mais

Tabagista em atividade

Todo indivduo que fuma, independentemente da frequncia e da intensidade

Ex-tabagista

Todo indivduo que no fuma mas que j fumou em alguma poca de sua vida

No tabagista

Indivduo que nunca fumou

Fumante passivo

Indivduo no tabagista que mora com fumante que fuma dentro


do domiclio e/ou indivduo no tabagista que durante o trabalho
se expe diariamente fumaa de cigarro

O teste do qui-quadrado foi utilizado para analisar variveis dicotmicas. A anlise de varincia (ANOVA) foi usada
para a comparao de trs ou mais mdias, e o teste de Bartlett foi realizado para confirmar o pr-requisito de varincias
estatisticamente iguais para o emprego da ANOVA. A anlise de correlao foi empregada para estudar o comportamento
conjunto das variveis quantitativas, e a regresso robusta univariada foi selecionada para explorar a relao entre as variveis
dependentes e variveis independentes especficas, por contornar as limitaes do mtodo dos mnimos quadrados em
relao a heteroscedasticidade e outliers. Os resultados foram analisados com o programa STATA, verso 11.0 (Stata Corp,
College Station, TX, EUA). Para todos os testes, valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. O
estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa Humana e Animal do Hospital das Clnicas da Universidade Federal
de Gois sob o nmero 142/2008.
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Silva Jnior JLR, Padilha TF, Rezende JE, Rabelo ECA, Ferreira ACG, Rabahi MF

Resultados
A entrevista foi apresentada a 3.695 indivduos (mdia de 76 entrevistas por dia nas 44 observaes), sendo que 8,1%
(299/3695 indivduos) recusaram-se a participar do estudo. A Figura 1 demonstra o fluxo dos indivduos.

Figura 1. Fluxograma de entrevistas dos indivduos que procuram a unidade bsica de sade nos dias de corte transversal.

Dentre os 458 indivduos que procuraram a unidade de sade com sintomas respiratrios (13,7%), a tosse foi o sintoma
respiratrio mais prevalente, presente em 417 indivduos (91%), seguido por falta de ar em 297 indivduos (64,8%) e chiado
em 220 (48%). Houve predominncia de gnero (56,4% do sexo feminino), e a distribuio por faixa etria foi a seguinte:
9 anos, 51 indivduos (11,1%); entre 10 e 19 anos, 95 indivduos (20,7%); entre 20 e 64 anos, 254 indivduos (55,5%);
65 anos, 58 indivduos (12,7%). A mediana de idade era de 28 anos, a maioria dos indivduos referia febre (406/88,6%),
67 (14,6%) dos indivduos com sintomas respiratrios eram tabagistas em atividade e 139 (30,4%) apresentavam histria
de tabagismo no passado ou de tabagismo passivo (Tabela 1).
Em relao a todos os indivduos avaliados, 4,8% (161/3354) procuraram a unidade de sade com duas ou mais semanas
de tosse e 2,8% (94/3354) com trs semanas ou mais de tosse. Os indivduos com 3 semanas ou mais de tosse (94/3354)
diferiam dos indivduos com sintomas respiratrios em geral (364/3354) em relao a: maior idade, maior proporo de
tosse produtiva e com sangue, maior proporo de dispneia e chiado, maior proporo de baixo peso, menor proporo de
diagnstico de IVAS (infeco de vias areas superiores) e maior proporo de diagnstico de asma e DPOC (Tabela 2).
Dentre os 13,7% (458/3354) de indivduos com sintomas respiratrios, 66,6% (305/458) referiram at uma semana de
tosse; 12,9% (59/458) duas semanas; 10,7% (49/458) trs semanas; e 9,8% (45/458) quatro semanas ou mais. No entanto,
a prevalncia de sintomas respiratrios e de indivduos com tosse por trs ou mais semanas na amostra estudada variou nas
quatro estaes e foi respectivamente de: 20% (185/926) e 3,5% (32/926) no inverno; 14% (126/900) e 2,6% (23/900)
no outono; 11,9% (90/756) e 2,3% (17/756) no vero; e 7,4% (57/772) e 1,9% (15/772) na primavera. Em relao ao
histrico de procura do posto de sade previamente, 175 indivduos (35,4%) referiam j ter procurado a unidade bsica
de sade por sintomas respiratrios. Destes, 134 (76,6%) procuraram a unidade bsica de sade com os mesmos sintomas.
Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):264-272.

267

Sintomas respiratrios em uma unidade bsica

Tabela 1. Estatstica descritiva do nmero de entrevistas na unidade bsica de sade em 2009 e caractersticas dos indivduos com sintomas
respiratrios.
Variveis

Total (%)

Mdia DP

Parmetros por dia de entrevista


Mediana (IQR)

76,2 47,7

60 (70)

19-209

Min-Mx

Total de indivduos

3354 (100,0)

Indivduos sem sintomas respiratrios

2860 (85,4)

65 41,8

52 (54)

15-185

Indivduos com sintomas respiratrios

458 (13,7)

11,2 10,3

7,5 (10)

0-45

Sexo feminino

259 (56,6)

33 20

28 (27)

5-92

Idade
Presena de tosse
Tempo de tosse em dias
Presena de dispneia
Tempo de dispneia em dias
Presena de chiado
Tempo de chiado em dias
Presena de febre

417 (91,0)

10,3 19,7

4,0 (8,0)

297 (64,8)
-

9,0 18,7

220 (48,0)
-

1-200
-

4,0 (6,0)

1-180

7,9 13,8

3,0 (6,0)

1-120

406 (88,6)

Tabagista em atividade

67 (14,6)

Ex-tabagista

50 (11,0)

Fumante passivo

89 (19,5)

DP = desvio padro; IQR= amplitude interquartil; Min= valor mnimo; Mx= valor mximo.

Tabela 2. Caractersticas dos indivduos com sintomas respiratrios (geral) e sintomticos respiratrios (tosse > 3 semanas) atendidos na unidade
de sade em 2009.
Variveis

Sintomas respiratrios (geral)

Sintomticos respiratrios (tosse > 3

(n= 364)

semanas) (n= 94)

Sexo feminino, n (%)

206 (56,6)

53 (56,4)

0,9 (NS)

Idade, mediana (IQR)

26,5 (24,0)

39,5 (41,0)

0,005**

Tosse produtiva, n (%)

167 (46,0)

54 (58,1)

0,04*

12 (3,4)

10 (11,4)

0,002*

224 (61,6)

73 (77,7)

0,004*

1 (3,0)

7 (15,0)

<0,0001**

161 (44,2)

59 (62,8)

0,001*

0 (2,0)

2 (15,0)

<0,0001**

Presena de febre medida, n (%)

87 (24,0)

21 (22,3)

0,16 (NS)

Tabagista em atividade, n (%)

48 (13,2)

19 (20,2)

0,08 (NS)

Tosse com sangue, n (%)


Presena de dispneia, n (%)
Tempo de dispneia, dias, mediana (IQR)
Presena de chiado, n (%)
Tempo de chiado, dias, mediana (IQR)

Ex-tabagista, n (%)

41(11,3)

9 (9,6)

0,64 (NS)

Fumante passivo, n (%)

72 (19,8)

17 (18,1)

0,71 (NS)

Baixo peso, n (%)

30 (8,2)

16 (17,0)

0,01 *

127 (34,9)

16 (17,0)

0,001*

Presena de asma/DPOC, n (%)

20 (5,5)

16 (17,0)

<0,0001*

Primavera, n (%)

50 (13,7)

7 (7,5)

0,10 (NS)

Vero, n (%)

75 (20,6)

15 (15,9)

0,31 (NS)

Outono, n (%)

96 (26,4)

30 (31,9)

0,28 (NS)

Inverno, n (%)

143 (39,3)

42 (44,7)

0,34 (NS)

Diagnstico de IVAS

n= nmero de indivduos; IQR= amplitude interquartil; * teste de qui-quadrado estatisticamente significativo; ** teste de Mann-Whitney estatisticamente significativo;
NS= no significativo; IVAS= infeco de vias areas superiores.

Dos 458 indivduos, 53 (11,6%) referiam ser portadores de asma ou DPOC, 33 (7,2%) referiam rinite, 22 (4,8%) ter
tido pneumonia previamente e 6 (1,3%) tuberculose pulmonar no passado. A maior parte dos indivduos estudados 267/458
(58,3%) apresentava o ndice de massa corporea normal, sendo que 90 (19,7%) estavam com sobrepeso, 55 (12%) eram
obesos e 46 (10%) estavam com baixo peso.
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Houve um predomnio de indivduos com sintomas respiratrios no inverno, mas a proporo de sintomas respiratrios
(tosse, dispneia e chiado) no diferiu estatisticamente entre as estaes. Uma diferena estatisticamente significativa entre
as mdias do tempo de tosse em dias foi observada quando as mdias foram avaliadas por faixa etria (p=0,004). A mdia
do tempo de tosse para idosos foi estatisticamente maior que as demais. Os tabagistas, ex-tabagistas e indivduos com baixo
peso, bem como aqueles que referiam ter apresentado pneumonia prvia e ser portadores de asma ou DPOC apresentaram
mdias de tempo de tosse maiores, mas essas diferenas no foram estatisticamente significativas (Grfico 1).

Grfico 1. Fatores de risco para doena respiratria crnica e a mdia do tempo de tosse em dias. Smbolos: *ANOVA; **Teste de Tukey; (NS)=
no significativo.

Observou-se uma correlao estatisticamente significativa entre a idade dos indivduos e o tempo de tosse (coeficiente,
0,27; p < 0,0001); dispneia (coeficiente, 0,13; p < 0,05) e respirao ruidosa (coeficiente, 0,16; p < 0,009). O modelo de
regresso mostrou aumento do tempo de tosse com aumento da idade (tempo de tosse= 2,34 +0,059.idade / r2= 0,08/
p<0,0001). Essa relao era mais pronunciada em caso de tosse produtiva (Tempo de tosse seca = 1,59 + 0,06.idade /
r2=0,08/ p=0,0006, versus, Tempo de tosse produtiva= 2,48 + 0,41.idade / r2=0,04 / p=0,001).
Dos 458 pacientes acompanhados at a alta, 334 (72,9%) receberam alta sem melhora ou com piora do quadro clnico,
108 (23,6%) receberam alta com melhora e 16 (3,5%) foram hospitalizados. O diagnstico estava anotado no pronturio
no momento da alta para 243 indivduos (53,1%). Destes, 143 (58,9%) tiveram o diagnstico de infeco de via area
superior, 32 (13,2%) tiveram o diagnstico de pneumonia, 23 (9,5%) foram diagnosticados como portadores de doena
pulmonar obstrutiva crnica, 13 (5,3%) foram diagnosticados como asmticos e 32 (13,1%) tiveram outros diagnsticos.
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269

Sintomas respiratrios em uma unidade bsica

Discusso
No h publicao nacional avaliando a prevalncia de sintomas respiratrios em indivduos com mais de 05 anos, os
quais compem a populao alvo para a estratgia PAL.3 A maioria dos estudos realizados no Brasil avaliou indivduos
com 15 anos ou mais.11,12,13 Entretanto, a prevalncia de sintomas respiratrios (13,7%) foi semelhante encontrada
nos estudos realizados no pas, que variou de 11,3 a 20%,11,12,13 e em um estudo realizado pela OMS em nove pases em
desenvolvimento (18%).8 Em Belm do Par, um estudo que avaliou 1.008 indivduos em um dia de inverno verificou uma
prevalncia de tosse de 20%, sendo que 10,3% destes indivduos apresentavam tosse por mais de 3 semanas.11 Em Vitria,
observou-se uma prevalncia de sintomas respiratrios de 11,3% e 4% de sintomticos respiratrios na avaliao de 1.101
indivduos que procuraram unidades bsicas de sade do municpio no vero e no outono.12 Em Curitiba, um estudo que
avaliou 2.297indivduos com idade entre 2 e 85 anos encontrou uma prevalncia de sintomas respiratrios de 14% e de
sintomticos respiratrios de 2,9%.13 No Distrito Federal, utilizando-se uma metodologia diferente (inqurito domiciliar),
um estudo verificou que dentre os 629 indivduos entrevistados durante o vero, a prevalncia de sintomas respiratrios
no foi relatada, mas a prevalncia de sintomticos respiratrios variou de 4,8% a 5,7% dependendo da rea estudada. 14 No
presente estudo, a prevalncia de sintomticos respiratrios foi de 2,8%, abaixo da prevalncia estimada pelo Ministrio da
Sade (5%)15 e da encontrada na maioria dos estudos (4 a 10,3%).11,12,14 Entretanto, a mesma bem prxima da prevalncia
encontrada no estudo realizado em Curitiba, cuja amostra era composta por indivduos a partir de 02 anos,13 o que pode
explicar a semelhana entre os achados.
Este estudo verificou um aumento dos sintomas respiratrios durante o inverno, com uma prevalncia de 23% contra
12,9% no outono, 12,4% no vero e 9,1% na primavera. No estado de Gois, o inverno caracterizado por baixa quantidade
de precipitao e baixa umidade relativa do ar. A baixa umidade do ar considerada um risco para a integridade da via area
por alterar o equilbrio do aparelho respiratrio,16 sendo esse o fator responsvel pelo aumento do nmero de indivduos
com sintomas respiratrios no inverno.17
Foi observada a predominncia do gnero feminino (56,4%) na populao que frequenta a unidade de sade. Em
estudos que avaliam servios de ateno primria, esse o achado habitual.8,11,12,13 J foi sugerido que as mulheres so mais
conscientes em relao procura de assistncia mdica quando necessria, alm de possurem piores condies financeiras
em relao ao sexo masculino para procurar assistncia mdica fora do servio pblico.18
A elevada prevalncia de febre observada (88,6%) entre os pacientes com sintomas respiratrios no estudo indica uma
grande proporo de doenas transmissveis e est em concordncia com o estudo da OMS que verificou que pelo menos
80% dos indivduos com sintomas respiratrios avaliados nos pases em desenvolvimento apresentam infeco aguda de
via area.8 O presente estudo tambm observou uma considervel prevalncia de doenas respiratrias crnicas referidas,
j que a asma, DPOC e a rinite referidas somadas correspondiam a 23,8% dos indivduos avaliados. Como o diagnstico
referido, provavelmente a taxa real seja maior devido ao subdiagnstico dessas doenas no Brasil.19,20,21 Apesar de no ser
possvel uma comparao direta entre os dados do estudo e os dados da Pesquisa Nacional por amostra de domiclios em
20087 devido utilizao de diferentes definies de tabagismo, a prevalncia de tabagismo em atividade encontrada (14,6%)
estava prxima verificada pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica) para a regio centro-oeste (16,6%)
e um pouco abaixo da mdia nacional (17,2%).7 J a prevalncia de tabagismo passivo (19,5%) estava abaixo da verificada
pelo IBGE para regio centro-oeste (22,5%) e da mdia nacional (22,8%).7
A Aliana Global Contra Doenas Respiratrias Crnicas da OMS (WHO GARD) reconhece como fatores de risco
para preveno primria o tabagismo em atividade, tabagismo passivo, desnutrio, infeces respiratrias de repetio e
poluio ambiental.22 No entanto, na amostra em estudo, apesar de as mdias de tempo de tosse serem maiores para os
indivduos tabagistas, ex-tabagistas, com baixo peso, que referiam ter apresentado pneumonia prvia e ser portadores de asma
ou DPOC, essas diferenas no foram estatisticamente significativas. Provavelmente, com uma amostra maior, a diferena
numrica encontrada seria estatisticamente significativa.
A anlise de regresso evidenciou uma relao entre a idade e o tempo de tosse, o que pode ser explicado pelo aumento
da prevalncia de doenas respiratrias crnicas com o aumento da idade e pelo agravamento da doena respiratria crnica
j presente associado ao envelhecimento.23,24
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Concluses
Este estudo confirma que os indivduos com doenas respiratrias perfazem uma importante parcela dos atendimentos
da unidade bsica de sade (aproximadamente 1 em cada 7 indivduos). A ausncia de diagnstico anotado no pronturio
do paciente no final do atendimento pode ser em parte explicada pela inespecificidade dos quadros clnicos atendidos na
ateno bsica, que muitas vezes no se enquadram nos quadros nosolgicos da Classificao Internacional de Doenas (CID).
No entanto, a ausncia de um registro de morbidade em 46,9% dos casos um dado que indica a falta de normatizao no
atendimento ao paciente com doena respiratria. A implementao da estratgia PAL nessas condies poder promover
padronizao do atendimento por meio de capacitao e da utilizao de diretrizes para prtica clnica, mellhorando a qualidade
e a eficincia do atendimento prestado. Dois pr-requisitos para a implantao da estratgia PAL foram alcanados pelo
presente estudo: o reconhecimento da situao epidemiolgica e a avaliao basal do atendimento prestado aos indivduos
com sintomas respiratrios. Futuros trabalhos sero necessrios para avaliar o impacto da implantao dessa estratgia de
atendimento na sade da populao.

Agradecimentos
Agradecemos aos gestores, toda a equipe de profissionais do Cais Novo Horizonte e Sociedade Brasileira de Pneumologia
e Tisiologia o apoio na realizao deste estudo, ao Prof. Dr. Marcus Barreto Conde pelas sugestes no preparo desse
manuscrito e ao programa Hopkins-Brazil International Clinical Operational and Health Services Research and Training
Award (ICOHRTA), financiado pelo Fogarty International Center (Bolsa USNIH # U2RTW006885 ICOHRTA) que
forneceu treinamento ao primeiro autor do manuscrito.

Referncias
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Sintomas respiratrios em uma unidade bsica


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ARTIGOS ORIGINAIS

Prevalncia de hipertenso arterial sistmica em idosos no Brasil entre 2006 e 2010


Prevalence of hypertension in elderly in Brazil between 2006 and 2010
Prevalencia de hipertensin arterial sistmica en ancianos en Brasil entre 2006 y 2010
Gisele Soares Mendes. Universidade Catlica de Braslia (UCB). Braslia, DF, Brasil. gsmendes.fisio@gmail.com (Autora correspondente)
Clayton Franco Moraes. Universidade Catlica de Braslia (UCB). Braslia, DF, Brasil. claytonf@ucb.br
Lucy Gomes. Universidade Catlica de Braslia (UCB). Braslia, DF, Brasil. lucygomes@pos.ucb.br

Resumo
Objetivo: observar a evoluo da prevalncia de hipertenso arterial sistmica (HAS) em idosos entre 2006 e 2010 no Brasil. Mtodos: estudo
descritivo, ecolgico, quantitativo, de um perodo entre 2006 e 2010, com dados coletados do Departamento de Informtica do Sistema nico de
Sade (DATASUS) relacionados ao sexo, regio e escolaridade na faixa etria de 65 anos ou mais. Resultados: na anlise entre regies brasileiras,
no houve diferena significativa nos anos analisados. Na comparao entre os sexos, a prevalncia de HAS acima de 65 anos nas mulheres foi maior
que nos homens. Com relao ao nvel de escolaridade, foi encontrado que a prevalncia no ano de 2006 foi significativamente menor do que nos anos
de 2008 e 2009 entre pessoas com 9 a 11 anos de educao formal. Entre as regies, quanto menor o nvel de escolaridade, maior a prevalncia de
hipertenso. Concluso: a prevalncia da HAS acima dos 65 anos no seguiu uma tendncia linear, mas manteve-se elevada, com predomnio em
idosos do sexo feminino e em idosos com baixa escolaridade, chamando a ateno para a necessidade de aes de preveno dos fatores de risco
e acompanhamento em longo prazo dos idosos hipertensos.

Abstract
Objective: to observe the evolution of the prevalence of hypertension in the Brazilian elderly population between 2006 and 2010. Methods: descriptive,
ecological, quantitative study of the prevalence of hypertension among the Brazilian population aged 65 years or above, with data collected through
telephone interviews from 2006 to 2010, obtained from the Information Technology Department of the Brazilian Public Health System (DATASUS),
related to sex, region and education. Results: we found no significant difference in the prevalence of hypertension across Brazilian regions in the
period analyzed. In women aged 65 years or above, the prevalence of hypertension was higher than in men in that same age group. With regard to
education, we found that in people with 9-11 years of schooling the prevalence of hypertension in 2006 was significantly lower than in 2008 and
2009. Across Brazilian regions, the lower the education level the higher the prevalence of hypertension. Conclusion: The prevalence of hypertension
in the population aged 65 years or above did not follow a linear trend but remained elevated, predominantly in elderly females and elderly people with
low schooling, calling attention to the importance of preventing risk factors and to the long-term follow-up of people with hypertension.

Resumen
Objetivo: observar la evolucin de la prevalencia de la hipertensin arterial (HTA) en los ancianos entre 2006 y 2010 en Brasil. Mtodos: estudio
descriptivo, ecolgico, cuantitativo, de un periodo comprendido entre 2006 a 2010 con datos recogidos del Departamento de Informtica del Sistema
nico de Salud (DATASUS), relacionada con el sexo, la regin y la educacin en un grupo de edad de 65 aos o ms. Resultados: en el anlisis entre
las regiones de Brasil no hay diferencia significativa en los aos analizados. En la comparacin entre los sexos, la prevalencia de hipertensin en
personas con 65 aos o ms fue mayor en mujeres que en hombres. En la escolaridad, fue encontrado que, con 9-11 aos de estudio, la prevalencia
en 2006 fue significativamente menor que en los aos 2008 y 2009. Entre las regiones, cuanto menor sea el nivel de escolaridad, mayor es la
prevalencia de la hipertensin. Conclusin: la prevalencia de la hipertensin en personas con ms de 65 aos no sigui una tendencia lineal, sino
que se mantuvo elevada, sobre todo en mujeres de edad avanzada y en las personas mayores con baja escolaridad, llamando la atencin sobre las
acciones preventivas y de vigilancia de factores de riesgo en largo plazo en los hipertensos.

Palavras-chave:
Idoso
Hipertenso
Vigilncia Sanitria
Prevalncia
Brasil

Keywords:
Aged
Hypertension
Health Surveillance
Prevalence
Brazil

Palabras clave:
Anciano
Hipertensin
Vigilancia Sanitaria
Prevalencia
Brasil

Fonte de financiamento:
declaram no haver.
Parecer CEP:
no se aplica.

Como citar: Mendes GS, Moraes CF, Gomes L. Prevalncia de hipertenso arterial sistmica em
idosos no Brasil entre 2006 e 2010. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2014;9(32):273-278.
Disponvel em: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(32)795

Conflitos de interesses:
declaram no haver.
Recebido em: 19/08/2013.
Aprovado em: 20/03/2014.

Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):273-278.

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Prevalncia de hipertenso em idosos

Introduo
O aumento da populao idosa um fenmeno mundial.1,2 A populao brasileira atual possui mais de 201 milhes de
pessoas, sendo que 12,6% tm 60 anos ou mais. Dessas, 55,7% so mulheres e 44,3% so homens.3,4 H tendncia inverso
no modelo de crescimento populacional, com aumento progressivo dos idosos e reduo relativa dos jovens.5
O envelhecimento um processo dinmico e progressivo que causa diversas alteraes no organismo, sejam elas de ordem
morfolgica, psicolgica, funcional ou biolgica, levando diminuio da capacidade funcional e ao desenvolvimento de
doenas crnicas no-transmissveis.6,7 Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento das doenas crnicas no-transmissveis,
a hipertenso arterial sistmica (HAS) o mais prevalente.8-10
A HAS definida como a manuteno de nveis de presso arterial acima de 140 mmHg na sistlica e 90 mmHg na
diastlica.11 Est relacionada a fatores intrnsecos, como hereditariedade, sexo, idade e raa; e a fatores extrnsecos, como
tabagismo, sedentarismo, obesidade, estresse, dislipidemia e dieta. 12 Alm disso, h aumento do risco de comorbidades,
como infarto agudo do miocrdio, acidente vascular enceflico e insuficincia renal crnica.8
A HAS um importante problema de sade pblica, visto que a morbimortalidade e os custos com o seu tratamento
so elevados.9,13 Por ser muitas vezes assintomtica, h dificuldades para que os indivduos procurem os servios de sade
para o diagnstico e adeso ao tratamento.14 Somam-se ainda a falta de estrutura dos sistemas de sade para atender a essa
populao e as escassas aes preventivas para reduzir os fatores de risco.5,15
Com o objetivo de realizar o monitoramento da frequncia e da distribuio das principais doenas crnicas no
transmissveis e seus fatores de risco, o Ministrio da Sade (MS) realiza desde 2006 um inqurito telefnico nas 26 capitais
brasileiras e no Distrito Federal, denominado Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito
Telefnico (VIGITEL).16
Haja vista que a HAS um problema de sade pblica e ainda necessita de aes de maior vulto para seu acompanhamento
e tratamento, o objetivo do presente estudo foi o de observar a evoluo da prevalncia de HAS em indivduos idosos no
Brasil, entre os anos de 2006 e 2010.

Mtodos
O presente estudo foi um painel ecolgico, descritivo, quantitativo e de srie histrica, que abrangeu o perodo de 2006
a 2010, com dados coletados no Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade (DATASUS), por meio do site
<http://www.datasus.gov.br/>. A seleo da amostra foi realizada a partir da plataforma Informaes de Sade (TABNET),
item Indicadores de Sade. Dentro deste, foi selecionado Indicadores e Dados Bsicos (IDB), que apresenta uma srie
de indicadores demogrficos, socioeconmicos, de riscos, mortalidade e cobertura. Para este trabalho, utilizou-se o indicador
de fatores de risco e proteo, no qual se encontra a prevalncia de HAS, baseada nas coletas realizadas pela VIGITEL. Os
dados foram coletados no ms de abril de 2013.
A partir dessa plataforma, os dados da prevalncia de HAS na faixa etria de 65 anos ou mais, para os anos de 2006
a 2010, foram relacionados ao sexo (masculino e feminino), escolaridade (0 a 8 anos, 9 a 11 anos, 12 anos ou mais) e
regio geogrfica (Centro-Oeste, Norte, Nordeste, Sudeste e Sul), sendo a unidade de anlise as capitais de cada Unidade
da Federao quando se compararam as prevalncias ao longo dos cinco anos dentro de cada regio geogrfica, e as regies
geogrficas quando se compararam as prevalncias ao longo dos anos dentro de cada nvel educacional ou sexo. No houve
critrio de excluso.
A anlise estatstica foi realizada usando-se SAS 9.3. As mdias de prevalncia de HAS foram comparadas com o uso de
modelos de anlise de varincia (ANOVA) a dois fatores fixos com interao. Comparaes entre os anos, dentro de cada
regio geogrfica, sexo e escolaridade, foram realizadas pelo teste F para efeitos simples.17 Quando o teste F mostrou-se
significativo entre os anos, foi empregado o teste de Fisher Least Significant Difference (LSD) para as comparaes mltiplas
post-hoc. Foi realizada anlise de resduo para verificar se os resduos dos modelos apresentavam distribuio gaussiana
com varincia constante, constatando-se que esses pressupostos foram observados em todos os modelos realizados. Os
resultados foram apresentados em termos de mdia desvio padro. O valor p < 0,05 foi estabelecido como o critrio para
a significncia estatstica.
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Resultados
As prevalncias de HAS em idosos nas cinco regies geogrficas brasileiras nos anos de 2006 a 2010 esto na Tabela 1.
Nas cinco regies, a prevalncia mdia de HAS em ambos os sexos e nveis de escolaridade no diferiu ao longo dos cinco
anos. Os valores encontrados nas cinco regies esto acima de 50% em todos os anos analisados, porm no seguem uma
tendncia linear.
Tabela 1. Prevalncia de HAS nos idosos brasileiros, segundo a regio geogrfica, 2006-2010.
Regio

2006

2007

Anos
2008

2009

2010

p-valor

Norte

58,85,3

56,87,2

57,45,2

61,15,1

61,24,5

0,2416

Nordeste

58,45,0

59,13,6

59,15,5

60,94,7

61,92,9

0,4734

Centro Oeste

59,24,0

57,42,8

61,53,6

65,13,3

57,97,0

0,1177

Sudeste

56,91,8

57,34,2

61,12,2

63,76,1

63,14,8

0,1152

Sul

55,02,8

58,12,6

62,52,9

59,43,2

59,11,4

0,4052

Fonte: dos autores, elaborado com dados coletados no DATASUS.

Analisando-se os sexos, no surgiu diferena significativa na prevalncia mdia de HAS em idosos do sexo feminino nos
anos estudados. No sexo masculino, houve diferena significativa em 2006 e 2007 com relao ao ano de 2009. Em todos
os anos, a prevalncia de HAS nas mulheres foi maior que nos homens (Figura 1).

Figura 1. HAS no Brasil, segundo os sexos, 2006-2010.


*Diferena significativa em 2006 e 2007 com relao a 2009.
Diferena significativa entre os sexos. Fonte: dos autores, elaborado com dados coletados no DATASUS.

Com relao ao nvel de escolaridade, verificou-se que, para 0 a 8 anos e 12 anos de educao formal, a prevalncia
mdia de HAS no diferiu ao longo dos cinco anos. Porm, de 9 a 11 anos de educao formal, a prevalncia em 2006 foi
significativamente menor do que nos anos de 2008 e 2009. No houve diferena significativa nos outros anos (Tabela 2).
Tabela 2. HAS nos indivduos das diferentes regies geogrficas brasileiras, segundo o grau de escolaridade.
Escolaridade

2006

2007

Anos
2008

2009

2010

p-valor

0 a 8 anos

59,580,43

58,802,36

61,364,25

63,403,97

60,662,93

0,5784

9 a 11 anos

50,282,97*

52,904,80

58,585,34*

57,202,76*

54,401,37

0,0485

12 anos

49,726,19

48,066,02

46,429,49

53,425,65

51,983,24

0,1295

*Prevalncia significativamente superior com relao 2006.


Fonte: dos autores, elaborado com dados coletados no DATASUS.

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Prevalncia de hipertenso em idosos

Nas regies Centro-Oeste e Norte, a HAS em indivduos com 0 a 8 anos de educao formal no diferiu significativamente
daqueles com 9 a 11 anos de educao formal. Nessas regies, a HAS nos sujeitos com 0 a 8 e com 9 a 12 anos de escolaridade
foi significativamente maior do que nos com 12 ou mais anos.
Nas regies Nordeste e Sudeste, a mdia de HAS nos indivduos com 0 a 8 anos de educao formal foi significativamente
maior que as mdias naqueles com 9 a 11 anos e 12 ou mais anos de escolaridade. Na regio Sul, a prevalncia mdia de
HAS nos indivduos com 0 a 8 anos de escolaridade foi significativamente maior que a prevalncia mdia naqueles com
9 a 11 anos, a qual, por sua vez, foi significativamente maior que a prevalncia mdia nos sujeitos com 12 ou mais anos
de escolaridade (Figura 2).

Figura 2. Prevalncia de HAS em idosos de acordo com grau de escolaridade e regio geogrfica entre 2006 e 2010.
*Prevalncia significativamente maior com relao aos outros nveis de escolaridade dentro da regio.
Fonte: dos autores, elaborado com dados coletados no DATASUS.

Discusso
Em todo o mundo, observa-se alta prevalncia de HAS. Estudos realizados na Europa, nos Estados Unidos e no Canad
mostraram nmeros elevados de HAS principalmente na populao idosa entre 30% e 35%.18-20 No presente estudo, a
prevalncia de HAS foi acima de 55% da populao idosa em todas as regies geogrficas, valor superior ao encontrado nos
pases de alta renda. J em pases como a Nigria e a China, a prevalncia de 66,7% e 56,5%, respectivamente, demonstrando
que pases em desenvolvimento apresentam prevalncias de HAS bem mais elevadas do que as dos pases de alta renda.21,22
No presente estudo, a prevalncia de HAS em idosos do sexo feminino foi significativamente maior que no sexo masculino
em todos os anos avaliados. Diversos estudos demonstram que as mulheres procuram mais pelos servios de sade, aumentando
suas chances de terem o diagnstico de HAS,8,11,13,23 alm de afirmarem que mulheres, por terem maior sobrevida que homens,
ficam mais propensas a sofrerem doenas crnicas. Outros autores24 justificaram essa maior prevalncia em mulheres devido
ao fato de esse grupo apresentar aumento dos fatores de risco com a queda na produo de hormnios esteroides, levando
ao aumento do tnus vascular das artrias perifricas e provocando HAS em mulheres na ps-menopausa.
ndices mundiais indicam que a diferena na prevalncia de HAS entre os sexos pequena devido maior prevalncia
em homens mais jovens e em mulheres mais idosas.11 Porm, ao avaliarmos a mesma faixa etria, o sexo feminino apresentou
valores maiores. Os homens muitas vezes descobrem que so hipertensos somente aps sofrerem evento clnico grave, como
infarto ou acidente vascular enceflico.14 Isso demonstra a necessidade de investimentos em aes pblicas de sade para
informao, preveno, diagnstico e tratamento da populao, principalmente de homens idosos, visando com isso a
reduzir os agravos advindos da HAS.
O nvel de escolaridade um dos mais importantes indicadores das condies de sade da populao e est intimamente
relacionado idade no Brasil, visto que muitos idosos deste sculo no tiveram oportunidades de estudo na juventude.25
Este estudo demonstrou que, quanto menor o tempo de educao formal, maior a prevalncia de HAS, sendo este achado
observado em todas as regies geogrficas e anos analisados. Esse fato evidencia a desigualdade em sade, pois indivduos com
menor instruo tm acesso precrio ao sistema de sade, recebem menos informaes e no compreendem a importncia
do problema e da adeso ao tratamento da HAS,15,26 demonstrando, mais uma vez, a necessidade de aes voltadas para a
preveno desse fator de risco para doenas cardiovasculares.
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A partir do SUS, foi criada a Estratgia Sade da Famlia (ESF) como forma de garantir os princpios da Ateno Primria
Sade (APS), tomando medidas de interveno comunitria, com a finalidade de diagnosticar e acompanhar o indivduo
de forma mais prxima. Apesar de ainda no ter cobertura plena no atendimento primrio, a ESF pode ser um importante
instrumento para auxiliar na orientao e no acompanhamento do tratamento farmacolgico e no farmacolgico, bem como
das mudanas no estilo de vida e da adoo de hbitos saudveis a longo prazo, em todos os grupos sociais, principalmente
aqueles com menores possibilidades de escolha, melhorando o prognstico e a qualidade de vida de pessoas com hipertenso. 27,28
No Brasil, a APS monitorada por meio do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), no qual podem ser
encontradas informaes sobre os casos de HAS. Porm, esse sistema no dispe do nmero de casos de HAS por idade, o
que dificulta a determinao da faixa etria de risco, interferindo na definio de aes preventivas voltadas para a mesma.
Seria interessante que a utilizao do pronturio eletrnico permitisse uma anlise detalhada do acompanhamento dos casos,
j que o preenchimento dos dados pode ser feito de forma mais prtica.
A utilizao de dados secundrios foi uma das limitaes deste estudo, podendo haver vis de informao. Alm disso,
no foi realizada uma anlise multivariada dos dados, limitando a anlise das variveis. A principal limitao das informaes
coletadas pela VIGITEL que esse tipo de coleta exclui os indivduos que no possuem telefone fixo, podendo comprometer
significativamente os resultados. Alm disso, existe menor controle do ambiente no inqurito por telefone, como interferncia
de familiares, alm da incerteza de se realmente o amostrado que est respondendo ao questionrio.29 Por outro lado, existe
a ponderao ps-estratificao, que ajusta a distribuio da amostragem por telefone composio da populao total.
Assim, ao se utilizar o peso ps-estratificao, o processo de no-resposta torna-se ignorvel e no interfere nos resultados.30,31
Estudo que analisou a validade externa dos inquritos telefnicos realizados pela VIGITEL comparados ao inqurito
domiciliar face a face em Belo Horizonte concluiu que os resultados encontrados em ambas metodologias foram semelhantes,
recomendando a vigilncia epidemiolgica de doenas crnicas no transmissveis por inqurito telefnico, visto que a
mesma oferece uma estimativa da populao total, com menor investimento financeiro e de tempo do que em investigao
domiciliar.16

Concluso
Observando o comportamento da HAS em idosos no Brasil em perodo de cinco anos, demonstrou-se que sua prevalncia
no seguiu uma tendncia linear, mantendo-se elevada em todos os anos analisados, com predomnio em idosos do sexo
feminino e em idosos com baixa escolaridade. Esses dados chamam a ateno para aes de preveno a longo prazo junto
dos idosos com HAS, como orientaes sobre hbitos de vida (diminuio da ingesto de sal, prtica de atividade fsica, uso
correto dos medicamentos), alm de um registro e acompanhamento minuncioso dos casos por meio de pronturio eletrnico
que permitiria relacionar a HAS com comorbidades cardiovasculares, visto que esse o maior fator de risco para tais doenas.

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Prevalncia de hipertenso em idosos


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ARTIGOS DE REVISO
CLNICA

Diagnstico e manejo do herpes-zster pelo mdico de famlia e comunidade


Diagnosis and management of herpes zoster by the family and community physician
Diagnstico y manejo del herpes zoster por el mdico de familia y comunidad
Pedro Alexandre Barreto Coelho. Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. coelhopab@gmail.com (Autor correspondente)
Priscila Barreto Coelho. Faculdade da Sade e Ecologia Humana (FASEH). Belo Horizonte, MG, Brasil. pribarretocoelho@hotmail.com
Natalia de Campos Carvalho. Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. natcampos123@hotmail.com
Michael Schmidt Duncan. Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. msduncan81@gmail.com

Resumo
O herpesvrus que causa a varicela (catapora) persiste de forma latente no sistema nervoso, podendo se reativar e propagar atravs das razes nervosas
e se manifestar de forma tardia atravs de leses cutneas dolorosas, condio essa denominada herpes-zster. O diagnstico primariamente
clnico, devendo ser feito diagnstico diferencial com impetigo, dermatite de contato, dermatite herpetiforme e, tambm, com o prprio herpes simples.
Uma vez confirmado o diagnstico, o tratamento deve ser institudo nas primeiras 72 horas aps a erupo das leses e tem como base a terapia
antiviral. Dentre os antivirais, o valaciclovir e o fanciclovir tm eficcia superior quando comparados ao aciclovir. A complicao mais frequente do
herpes-zster a neuralgia ps-herptica, usualmente manejada com antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes, lidocana tpica ou capsaicina.
Recentemente foi introduzida no Brasil uma vacina de vrus atenuado para o herpes-zster, composta pelo mesmo vrus da vacina contra varicela,
porm em concentrao maior. Entretanto, essa vacina ainda apresenta custo elevado e no est disponvel no Sistema nico de Sade.

Abstract
The herpes virus that causes varicella (chickenpox) persists in a latent form in the nervous system and can reactivate and propagate through nerve
roots, manifesting years later through painful skin lesions, a condition called herpes zoster. The diagnosis is primarily clinical, but it is important to
make a differential diagnosis with impetigo, contact dermatitis, dermatitis herpetiformis and also herpes simplex itself. After the diagnosis is confirmed,
treatment should be initiated within the first 72 hours after onset of the rash and it is based upon antiviral therapy. Valacyclovir and famciclovir are
more effective when compared to acyclovir. The most common complication of herpes zoster is post-herpetic neuralgia, usually managed with tricyclic
antidepressants, anticonvulsants, topical lidocaine or capsaicin. Recently, a live attenuated vaccine against herpes zoster was introduced in Brazil,
with the same components as the vaccine against varicella, but in a greater concentration. However, it still has a high cost and is not available in the
public health system.

Resumen
El virus del herpes que causa la varicela persiste en una forma latente en el sistema nervioso, siendo capaz de reactivarse y propagarse a travs
de las races nerviosas, manifestndose tardamente con lesiones cutneas dolorosas, una condicin denominada herpes zoster. Su diagnstico es
clnico, realizndose el diagnstico diferencial con imptigo, dermatitis de contacto, dermatitis herpetiforme y con el herpes simple. Una vez confirmado
el diagnstico, el tratamiento debe instaurase en el plazo de las primeras 72 horas despus de la aparicin de las lesiones y se basa en la terapia
antiviral. Entre los antivirales, el valaciclovir y el famciclovir son ms eficaces que el aciclovir. La complicacin ms comn del herpes zster es la
neuralgia postherptica, normalmente abordada con antidepresivos tricclicos, anticonvulsivantes, lidocana tpica o capsaicina. Recientemente ha
sido introducida en Brasil una vacuna con virus vivo atenuado contra el herpes zoster, compuesta por el mismo virus contra la varicela pero a una
concentracin mayor. De momento, todava tiene un alto coste y no est disponible en el Sistema nico de Salud.

Palavras-chave:
Herpes Zoster
Teraputica
Ateno Primria Sade

Keywords:
Herpes Zoster
Therapeutics
Primary Health Care

Palavras clave:
Herpes Zster
Teraputica
Atencin Primaria de Salud

Fonte de financiamento:
declaram no haver.
Parecer CEP:
no se aplica.

Como citar: Coelho PAB, Coelho PB, Carvalho NC, Duncan MS. Diagnstico e manejo do herpeszster pelo mdico de famlia e comunidade. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2014;9(32):279-285.
Disponvel em: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(32)994.

Conflito de interesses:
declaram no haver.
Recebido em: 19/08/2014.
Aprovado em: 25/08/2014.

Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):279-285.

279

Herpes-zster

Introduo
O vrus varicela-zster (VVZ) um herpesvrus que causa a varicela e persiste de forma latente no sistema nervoso aps um
quadro de infeco primria. A reativao do VVZ em um nervo craniano ou no gnglio dorsal da raiz, com propagao ao
longo do nervo sensorial para o dermtomo, leva a manifestaes cutneas dolorosas, condio essa denominada herpes-zster.1
O herpes-zster uma doena relativamente comum. A incidncia nos Estados Unidos de 3,0 a 4,0 casos por
1000pessoas-ano,2 semelhante europeia, que de 2,0 a 4,6 casos por 1000 pessoas-ano.3 No esto disponveis dados
sobre a incidncia no Brasil.
O principal fator de risco para herpes-zster o aumento da idade. Na Europa, a incidncia em crianas de 1 caso em
1000 pessoas-ano, enquanto em adultos com 80 anos ou mais ela de 10 casos em 1000 pessoas-ano. 3 Pessoas no vacinadas,
que vivero at os 85 anos de idade, tm um risco de 50% de desenvolverem a doena ao longo da vida.4 Aps um quadro de
varicela (primoinfeco), h uma reduo progressiva, proporcional ao tempo, no nvel de imunidade mediada pelas clulas
T para o VVZ.5 Por outro lado, quando a infeco pela varicela ocorre intratero, ou no primeiro ano de vida, quando o
sistema celular imune ainda no est completamente maduro, aumenta o risco de desenvolver herpes-zster na infncia.4
Outros fatores de risco para herpes-zster so sexo feminino, raa negra e histria familiar positiva para a doena. 6
Pessoas com imunidade diminuda das clulas T, como os transplantados em uso de terapia imunossupressora, os infectados
pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e os pacientes com linfoma ou leucemia, tambm esto em maior risco de
desenvolver a doena, bem como de desenvolver formas mais graves, com quadros prolongados, recorrentes ou acometendo
mltiplos dermtomos e rgos.7
As complicaes mais conhecidas e temidas do herpes-zster so as afeces neurolgicas, as oftalmolgicas e a neuralgia
ps-herptica. Dentre as neurolgicas, as mais importantes so os ataques isqumicos transitrios, a paralisia facial e a Sndrome
de Ramsey Hunt (herpes-zster acometendo o ouvido). As oftalmolgicas ocorrem principalmente na distribuio do nervo
trigmeo, podendo incluir ceratite, esclerite, uvete, necrose aguda da retina e conjuntivite.5 A neuralgia ps-herptica, dor que
persiste aps a resoluo da erupo cutnea, pode perdurar por muitos meses ou mesmo anos e pode ser grave, interferindo
com o sono e atividades da vida cotidiana. A neuralgia ps-herptica pouco comum em crianas, e sua incidncia e gravidade
aumentam com a idade. Ocorre em 30% dos pacientes com mais de 40 anos e mais frequente quando o nervo trigmeo
envolvido, situao na qual tambm so mais frequentes as complicaes oftalmolgicas.4

Manifestaes clnicas
O quadro clnico geralmente inicia com sintomas prodrmicos de dor, mal-estar, febre baixa, prurido e sensibilidade
localizada. Na sequncia, surge uma erupo cutnea, inicialmente com mculas e ppulas, evoluindo para vesculas, pstulas
e crostas (Figuras 1 e 2). Novas leses podem aparecer aps 3 a 5 dias, apesar da terapia antiviral. A erupo geralmente fica
seca, com crostas, em 7 a 10 dias,8 sendo que h resoluo das leses aps um perodo mdio de 2 a 3 semanas.

Figura 1. Leso tpica de herpes zoster, acometendo dermtomo em


regio abdominal.9

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Figura 2. Herpes zoster acometendo dermtomo torcico.9

Coelho PAB, Coelho PB, Carvalho NC, Duncan MS.

A distribuio dermatmica (ou metamrica seguindo o trajeto de um nervo), devido propagao do vrus, podendo
afetar qualquer dermtomo, juntamente com as suas mucosas. Raramente a leso ultrapassa a linha mdia, caracterstica
consistente com o acometimento de um nico gnglio dorsal da raiz ou nervo craniano. Os dermtomos torcico, trigeminal,
lombar e cervical so os mais acometidos. Em indivduos imunocomprometidos, podem ocorrer leses fora do dermtomo
afetado.
A dor que acompanha as erupes cutneas pode se manifestar com caractersticas distintas em diferentes pacientes,
podendo ser leve ou intensa, em queimao ou lancinante. Pode, ainda, vir acompanhada de sintomas neurosensoriais, como
parestesias, disestesias, alodnia ou hiperestesia.4
Algumas pessoas, porm, podem manifestar o sintoma de dor mesmo na ausncia de erupo cutnea, uma condio
rara denominada zoster sine herpete. No outro extremo, pacientes imunocomprometidos podem apresentar erupo cutnea
disseminada, com viremia e novas leses ocorrendo em at 2 semanas.4

Diagnstico
A maioria dos casos de herpes-zster diagnosticada clinicamente, sem a necessidade de exames complementares. Vrias
outras patologias cutneas podem se apresentar de forma semelhante, devendo ser lembradas no diagnstico diferencial
(Tabela 1). O diagnstico tem maior probabilidade de ser herpes-zster em pessoas com histria prvia conhecida de varicela
e com todas as manifestaes clssicas: prdromos de dor, erupo cutnea e distribuio em dermtomo. Entretanto, a
pessoa pode no lembrar de ter tido varicela, e o herpes-zster tambm pode se manifestar de forma atpica, resultando
em dvida diagnstica. Exemplos incluem apresentao visceral, ausncia de erupo cutnea e presena de leses cutneas
disseminadas, essa ltima sendo mais comum nos imunocomprometidos. Esses casos com maior dificuldade diagnstica
devem ser avaliados pelo dermatologista ou infectologista.
Tabela 1. Doenas que devem ser consideradas no diagnstico diferencial do herpes-zster.
Doena

Caracterstica que ajuda a diferenciar

Impetigo

Caracterizado por mculas, seguidas por vesculas ou pstulas, que se rompem formando crostas melicricas. A dor, quando presente, no

Dermatite de contato

uma erupo localizada, sem distribuio em dermtomo, com relao topogrfica com o agente causador. Pode ser uma reao alrgica

intensa, sendo geralmente em queimao. Pode haver prurido. Geralmente localizado em face ou extremidades, sem distribuio em dermtomo.
ou irritativa. A remoo do agente causador importante para a resoluo do quadro.
Dermatite herpetiforme

Ppulas e vesculas eritematosas, muito pruriginosas, distribudas simetricamente, predominando nas superfcies extensoras dos cotovelos (em 90% dos
pacientes), joelhos (30%), ndega, sacro, ombros e couro cabeludo. A erupo recorrente, predominando nos meses mais quentes. Est associada doena
celaca, embora na maioria das vezes os sintomas intestinais no estejam presentes. A confirmao diagnstica por meio de bipsia da leso cutnea.

Herpes simples

Caracterizado por cachos de vesculas dolorosas em base eritematosa, frequentemente precedidas por dor e/ou prurido. As leses geralmente se
localizam em regio oral ou genital, sem a distribuio em dermtomo. Eventualmente podem ter uma distribuio mais extensa, lembrando o herpeszster. Deve-se considerar essa hiptese em casos recorrentes de herpes-zster, devendo ser feita a diferenciao por meio de exames complementares.

Embora o diagnstico geralmente seja clnico, para casos com maior dificuldade diagnstica podem ser teis exames
complementares (imunofluorescncia direta para o antgeno do VVZ ou reao em cadeia da polimerase PCR para o
DNA do VVZ, em clulas coletadas na base da leso).

Tratamento
A terapia antiviral com aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir recomendada para todos os pacientes imunocomprometidos
com herpes-zster, bem como para os imunocompetentes com idade igual ou superior a 50 anos, dor moderada ou grave,
erupo cutnea severa ou envolvimento fora do tronco. Esses trs medicamentos tm eficcia comprovada por ensaios
clnicos randomizados em termos de reduo da formao de novas leses, acelerao da resoluo das leses j existentes
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Herpes-zster

e diminuio da intensidade da dor aguda. O tratamento com valaciclovir ou fanciclovir parece ser superior ao tratamento
com aciclovir para reduo da dor associada ao herpes-zster, exigindo, ainda, menos doses dirias, apesar de um preo mais
elevado.10,11,12 H evidncias consistentes de que o aciclovir oral ineficaz para reduzir a incidncia de neuralgia ps-herptica
e no h evidncias suficientes para recomendar os outros antivirais para esta finalidade.13
O tratamento geralmente prescrito por 7 dias na ausncia de complicaes do herpes-zster, e as doses recomendadas
so apresentadas na Tabela 2. As evidncias esto bem estabelecidas quando a medicao antiviral iniciada em at 72horas
aps o incio da erupo das leses, porm muitos especialistas recomendam o inicio mesmo aps 3 dias, em casos de novas
leses na pele ainda aparecendo ou complicaes do herpes-zster presentes. No perodo prodrmico da doena, o diagnstico
difcil, pois pode demorar at trs semanas para o aparecimento das leses cutneas. Assim, frequente haver atraso no
inicio do tratamento, que mostra melhores resultados quanto antes for institudo.4
Tabela 2. Antivirais no tratamento do herpes-zster.
Medicamento

Posologia

Aciclovir

800mg 5 vezes ao dia por 7 a 10 dias

Fanciclovir

500mg 3 vezes ao dia por 7 dias

Valaciclovir

1000mg 3 vezes ao dia por 7 dias

Os efeitos colaterais mais frequentes dos antivirais so dor abdominal, nuseas, vmitos, cefaleia e tontura.14
Aciclovir venoso recomendado para imunocomprometidos hospitalizados e na presena de complicaes neurolgicas
graves.
O uso de corticoides adicionados terapia antiviral permanece controverso nos casos do herpes-zster sem complicaes.
A administrao por curta durao de prednisona parece reduzir a dor aguda, melhorar o desempenho nas atividades da
vida diria e reduzir o tempo at a cura.15 Entretanto aumenta o risco de infeco secundria e no reduz a incidncia de
neuralgia ps-herptica.8

Complicaes e seu manejo


As principais complicaes so dor, que se prolongada denominada neuralgia ps-herptica, alteraes oftalmolgicas
e alteraes otolgicas.

Dor e prurido
A dor uma complicao frequente do herpes-zster, e o manejo varia de acordo com sua intensidade. Os opiides, como
tramadol, so utilizados para dores mais intensas, enquanto, para dores leves os antiinflamatrios no esteroides (AINE),
paracetamol ou dipirona podem ser administrados.4 O prurido tambm um sintoma frequente, podendo ser aliviado com
loo de calamina.

Neuralgia ps-herptica
Dor que persiste aps a resoluo da erupo cutnea outra complicao temida do herpes-zster. As definies para
neuralgia ps-herptica variam quanto ao tempo mnimo de persistncia da dor, variando entre 1 e 6 meses.16 A dor pode
persistir por muitos meses ou mesmo anos, resultando em anorexia, perda de peso, fadiga e depresso. Entretanto, na maioria
das vezes, tem resoluo espontnea e, quando a durao superior a um ano, raramente a dor muito intensa. Pouco
comum em crianas, sua incidncia, gravidade e durao aumentam com a idade. Ocorre em 30% dos pacientes com mais
de 40 anos e mais frequente quando o nervo trigmeo envolvido. Medicaes avaliadas na literatura para reduzir a dor
associada neuralgia ps-herptica incluem antidepressivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina), agentes
anticonvulsivantes (gabapentina e pregabalina), opiides, lidocana tpica (adesivo de lidocana) e capsaicina. Se houver
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dificuldade no acesso a gabapentina e a pregabalina, o cido valprico e a carbamazepina, apesar de baixa evidncia, so
opes que podem ser tentadas. Terapias combinadas, como anticonvulsivante e antidepressivo tricclico, ou um opiceo
e anticonvulsivante, tm sido mais eficazes do que monoterapia. A dor pode permanecer mesmo com o tratamento, sendo
nesse caso indicado encaminhamento a servios especializados em dor ou para neurologista.

Alteraes oftalmolgicas
Os pacientes com herpes-zster frequentemente desenvolvem tambm complicaes oftalmolgicas, principalmente na
distribuio do nervo trigmeo ou leses na ponta ou na regio lateral do nariz, com envolvimento do nervo nasociliar. Nesse
caso, deve-se encaminhar para avaliao com urgncia por um oftalmologista. Alm dos antivirais, podem estar indicados
outros tratamentos, prescritos pelo oftalmologista, como colrios midriticos, capazes de reduzir o risco de formao de
sinquias; glicocorticides tpicos para ceratite, episclerite ou irite; medicamentos para reduzir a presso intraocular para o
tratamento do glaucoma; e terapia antiviral intravtrea para pacientes imunocomprometidos com necrose de retina.4

Alteraes otolgicas
Uma complicao que, apesar de rara, merece destaque a sndrome de Ramsay-Hunt, secundria infeco dos nervos
facial e auditivo. caracterizada por dor intensa no ouvido, vesculas no canal auditivo, paresia ou paralisia facial e erupo
cutnea local. Podem tambm estar presentes vertigem, zumbido e hipoacusia. O manejo semelhante ao descrito na seo
Tratamento.

Preveno do herpes-zster
As estratgias para preveno de herpes zoster incluem orientaes para evitar a transmisso e o uso de vacina em pacientes
acima dos 60 anos.

Precaues para evitar a transmisso


Pacientes com herpes-zster podem transmitir o VVZ a pessoas que no foram vacinadas e no tiveram infeco primria,
que podero, ento, desenvolver a varicela. Entretanto, a capacidade de transmisso da doena inferior de pessoas com
primoinfeco e, ao contrrio da varicela, no h risco de transmisso intrauterina quando uma gestante desenvolve herpeszster. Para as pessoas imunocompetentes com herpes-zster acometendo um dermtomo, dever haver precaues de contato,
e as leses devem ser cobertas se possvel. Para as pessoas com leses disseminadas e para imunodeprimidos com herpeszster, precaues de contato e area so necessrias at que todas as leses estejam encrustadas. A imunizao passiva com
imunoglobulina (125 U/kg), dentro de 96 horas da exposio a varicela-zster indicada para indivduos imunodeprimidos
suscetveis e para mulheres grvidas suscetveis expostos varicela pela primeira vez, bem como para recm-nascidos cujas
mes foram infectadas pouco antes do nascimento. A proteo em geral dura trs semanas.

Vacina contra o herpes-zster


A vacina contra herpes-zster recomendada pelo Comit Consultivo em Prticas de Imunizaes (ACIP) do Centro
de Controle de Doenas (CDC) norte-americano para pessoas com 60 anos de idade ou mais, com o objetivo de prevenir
herpes-zster e suas complicaes. Ela composta pelo mesmo vrus atenuado presente na vacina contra varicela, porm em
concentrao 14 vezes superior, e administrada em dose nica. Este ano chegou ao mercado brasileiro, tendo custo ainda
bastante elevado. No h previso para incluso no calendrio de imunizaes do Ministrio da Sade. A eficcia da vacina
na preveno do herpes-zster de 70% para as pessoas de 50 a 59 anos de idade, 64% para as pessoas de 60 a 69 anos de
idade e 38% para pessoas a partir de 70 anos de idade.17 Essa reduo da eficcia com o aumento da idade no contraindica
a vacinao em idosos, uma vez que essas pessoas so as que tm as apresentaes clnicas mais graves.17
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Herpes-zster

Concluso
O herpes-zster costuma se manifestar clinicamente de forma mais grave, acompanhado de complicaes, nos indivduos
com idade mais avanada. Seu diagnstico, por sua vez, continua sendo primariamente clnico e o mdico de famlia e
comunidade desempenha um papel de primeira linha na abordagem do herpes-zster.
O tratamento tem como base a terapia antiviral, a qual apresenta maiores benefcios nos pacientes que apresentam
complicaes do herpes-zster ou que possuem risco elevado de desenvolver formas graves, como os que possuem deficincia
da imunidade mediada por clulas T. Quando institudo, o tratamento deve ser iniciado dentro de 72 horas da erupo
cutnea, apresentando maiores resultados quanto antes for iniciado. Dentre as medicaes disponveis, h preferncia pelo
uso do valaciclovir e do fanciclovir, quando comparados ao aciclovir, devido maior efetividade no alvio da dor e posologia
mais fcil.
A preveno pode ser feita por meio de vacina de vrus vivo atenuado introduzida recentemente no Brasil, porm no
disponvel no Sistema nico de Sade.
Futuramente espera-se que as vacinas contra varicela e o herpes-zster podero alterar a epidemiologia e a histria natural
do herpes-zster e da neuralgia ps-herptica.
A Tabela 3 resume as recomendaes principais para o manejo e a preveno do herpes-zster.
Tabela 3. Recomendaes para pratica mdica usando o sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy).
Recomendao

Evidncia

Terapia antivirial deve ser iniciada nas primeiras 72 horas do incio da erupo cutnea nos pacientes com herpes-zster para aumentar a taxa de cura e

diminuir a dor.
Antidepressivos tricclicos, opiides ou anticonvulsivantes, como a gabapentina ou pregabalina, devem ser utilizados para alvio da dor da neuralgia

ps-herptica.
Se necessrio o uso de terapia tpica, creme de capsaicina ou o adesivo de lidocana podem aliviar a dor em pacientes com neuralgia ps-herptica.

A vacina para o herpes-zster deve ser oferecida a paciente com idade igual ou superior a 60 anos para a preveno do herpes-zster e da neuralgia

ps-herptica.
Adaptada de Fashner J e Bell AL.18
A= ensaios clnicos randomizados de boa qualidade metodolgica ou reviso sistemtica desses ensaios clnicos com ou sem metanlise; B = ensaios clnicos ou
revises sistemticas de ensaios clnicos com qualidade metodolgica inferior, estudos observacionais; C = consenso/opinio de especialistas.

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CASOS CLNICOS

Neuralgia ps-herptica: dois casos clnicos


Postherpetic neuralgia: two clinical cases
Neuralgia postherptica: dos casos clnicos
Daniel Serrano. Centro de Sade de Portalegre. Unidade de Sade Familiar Pltano. Portalegre, Portugal. danielcollantes@hotmail.com (Autor correspondente)
Teresa Maya Valente. Centro de Sade de Portalegre. Unidade de Sade Familiar Pltano. Portalegre, Portugal. teresa.maya@hotmail.com

Resumo
A neuralgia ps-herptica (NPH) a complicao mais frequente do herpes-zster, caracterizando-se pela presena de dor tipo neuroptica de
distribuio dermatmica, aps manifestao prvia de um quadro agudo de herpes-zster, geralmente um ms depois do surgimento das vesculas. O
objetivo do presente relato apresentar dois casos clnicos de NPH e suas respostas a diferentes tratamentos. O primeiro caso apresentou intolerncia
amitriptilina e uma boa resposta clnica gabapentina na dosagem de 900 mg/dia. O segundo caso apresentou intolerncia capsaicina, mas
apresentou boa resposta combinao da pregabalina com lidocana tpica. A gabapentina, a pregabalina e a lidocana tpica so tratamentos eficazes
para o tratamento da neuralgia ps-herptica. Todas essas recomendaes vo ao encontro dos tratamentos utilizados pelos mdicos de famlia nos
dois casos apresentados neste estudo.

Abstract
Postherpetic neuralgia (PHN) is the most common complication of Herpes Zoster, characterized by the presence of neuropathic-type pain limited to a
dermatomic area after outbreak of Herpes Zoster (commonly known as shingles), usually a month after the appearance of vesicles on the skin . The
aim of this report is to present two cases of PHN and their responses to different treatments. The first case presented intolerance to amitriptyline
and a good clinical response to gabapentin at a dose of 900 mg/day. The second case showed intolerance to capsaicin but responded well to the
combination of pregabalin and topical lidocaine. Gabapentin, pregabalin and lidocaine are effective for the treatment of postherpetic neuralgia. All
these recommendations are consistent with those treatments used by the family physicians in the two case studies presented.

Resumen
La neuralgia postherptica (NPH) es la complicacin ms comn de herpes zoster, que se caracteriza por la presencia de dolor tipo neuroptico de
distribucin dermatmica despus de una manifestacin previa de cuadro agudo de herpes zoster, generalmente un mes despus de la aparicin de
las vesculas en la piel. El objetivo de este relato es presentar dos casos de NPH y sus respuestas a diferentes tratamientos. El primer caso presento
intolerancia a la amitriptilina y una buena respuesta clnica a la gabapentina en la dosis de 900 mg/da. El segundo caso mostr intolerancia a la
capsaicina, pero mostr una buena respuesta a la combinacin de pregabalina associado con lidocana tpica. La gabapentina, pregabalina y la
lidocana son eficaces para el tratamiento de la neuralgia postherptica. Todas estas recomendaciones son coherentes con los tratamientos utilizados
por el mdico de familia en dos casos presentados en este estudio.

Palavras-chave:
Neuralgia Ps-Herptica
Herpes Zoster
Condutas Teraputicas
Dor

Keywords:
Neuralgia, Postherpetic
Herpes Zoster
Therapeutical Approaches
Pain

Palabras clave:
Neuralgia Postherptica
Herpes Zster
Conductas Teraputicas
Dolor

Fonte de financiamento:
declaram no haver.
Parecer CEP:
CES no. 13 de 21/06/2013.
Conflito de interesses:
declaram no haver.
Como citar: Serrano D, Valente TM. Neuralgia ps-herptica: dois casos clnicos. Rev Bras Med
Fam Comunidade. 2014;9(32):286-291. Disponvel em: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(32)756

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Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):286-291.

Recebido em: 14/05/2013.


Aprovado em: 02/03/2014.

Serrano D, Valente TM

Introduo
O vrus Varicella-zoster, em um primeiro contato com o paciente, provoca a varicela e, aps resoluo do quadro, permanece
localizado nos gnglios raquidianos posteriores ou nos gnglios geniculado e trigmeo.1 Pode ento surgir uma reativao,
avanando pela raiz nervosa at o respectivo dermtomo, onde surgiro as leses causadas pelo herpes-zster, a chamada
zona, como referido muitas vezes pelos pacientes.2,3 As causas da reativao no esto ainda bem esclarecidas, mas esta
ocorre nos casos de imunidade celular diminuda, como em indivduos idosos, ou submetidos a tratamentos quimioterpicos,
radioterpicos, com corticosteroides, transplantados ou com infeco por HIV. A infeco por herpes-zster tem uma
incidncia anual de 215 casos/100.000 habitantes/ano nos EUA4 e de aproximadamente 300 casos/100.000 habitantes/ano
na Europa, podendo chegar a 1.000 casos/100.000 habitantes/ano em pacientes acima dos 80 anos.5
A complicao mais frequente da infeco por herpes-zster a dor neuroptica ps-herptica ou neuralgia ps-herptica
(NPH) que surge em at 70% dos pacientes.6 A NPH causada pelas alteraes provocadas pelo vrus herpes-zster nas
estruturas nervosas afetadas. H um consenso relativo definio de herpes-zster, porm o mesmo no ocorre no caso da
dor neuroptica ps-herptica (NPH) ou neuralgia ps-herptica. As variaes na definio da NPH, segundo diferentes
autores, refletem-se tambm nos valores de sua prevalncia, tornando difcil comparar diferentes estudos. Em pacientes
com idades superiores a 60-70 anos, a prevalncia maior, sendo pouco frequente abaixo desta faixa etria sem que haja
outro fator desencadeante.7,8
Na apresentao clnica da NPH, a dor manifesta-se em um dermtomo, com sensao de queimadura, hiperalgesia,
hiperestesia ou alodnia. Com a apresentao destes dois casos clnicos, pretende-se refletir sobre a importncia dessa
complicao, a mais frequente, do herpes-zster. Esses casos foram selecionados levando-se em considerao:
o fato de a NPH se manifestar com maior frequncia em pacientes acima dos 60 anos e sem outras complicaes associadas
ao herpes-zster;
a continuidade no seguimento da doena ao longo do tempo pelo mdico de famlia;
as dificuldades que por vezes ocorrem durante o tratamento, responsveis pela frequente falta de resposta ou efeitos
secundrios a diferentes condutas teraputicas.

Descrio do primeiro caso clnico


Identificao, contexto familiar, hbitos e antecedentes
Paciente do sexo feminino, raa caucasiana, 78 anos, viva, aposentada, natural e residente de Portalegre, com 4 anos
de escolaridade. O problema de sade ativo era alterao do metabolismo dos lipdios, e a paciente estava medicada com
rosuvastatina 10mg (uma vez ao dia). Antecedentes familiares sem relevncia.

Histria da doena atual


A paciente recorreu consulta de urgncias do Centro de Sade em vrias ocasies por dor na regio dorsal. Ao exame,
apresentava vesculas disseminadas caractersticas de leso por herpes-zster, fechando o diagnstico. Foram prescritos
valaciclovir 1000 mg, 1 comprimido a cada 8 horas, e metamizol 575 mg, 1 comprimido a cada 8 horas. Posteriormente, foi
acrescentado tramadol 50mg a cada 12 horas devido dor intensa e persistente. Em outra consulta, foi prescrita lidocana
a 5% em forma de emplastro medicamentoso e amitriptilina 10mg (Quadro 1).
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Neuralgia ps-herptica

Quadro 1. Condutas teraputicas utilizadas nos casos clnicos.


Consultas

1 Caso clnico

2 Caso clnico

Valaciclovir + Metamizol

Valaciclovir + Metamizol

Tramadol

Cianocobalamina

Lidocana + Amitriptilina

Pregabalina 300 mg

Gabapentina 900 mg + UMP. Retirada de Lidocana + Amitriptilina

Cianocobalamina + Capsacina+ Pregabalina 300mg

Gabapentina 1200 mg + UMP

Retirada da Capsacina posteriormente

Gabapentina 600 mg

Lidocana + Pregabalina 300mg

Gabapentina 200 mg

A paciente recorreu pela primeira vez ao seu mdico de famlia (Figura 1) referindo no ter tolerado a amitriptilina,
por sedao excessiva, e no apresentar melhorias da dor com a lidocana. Foi diagnosticada pelo seu mdico de famlia
como tendo neuralgia ps-herptica (NPH) e foi ento prescrita gabapentina 300mg em dose crescente (comeando com
1comprimido por dia nos trs primeiros dias e aumentando at chegar a 1 comprimido a cada 8 horas) e nutrientes com
uridina monofosfato (UMP), vitamina B12 (cianocobalamina) e cido flico, com uma posologia de 1 comprimido a cada
24horas. Foi marcada nova consulta em 20 dias para reavaliar a situao clnica. Posteriormente, a paciente comeou a
diminuir a posologia da gabapentina por iniciativa prpria (ao ter diminudo a dor), tendo recebido alta em nove meses
(Figura 2).

Figura 1. Placas cutneas acastanhadas na regio afetada com dor


palpao.

Figura 2. Placas quase imperceptveis passados nove meses, sem dor.

Descriao do segundo caso clnico


Identificao, contexto familiar, hbitos e antecedentes
Paciente do sexo masculino, raa caucasiana, 81 anos, casado, aposentado, natural de Portalegre, com 4 anos de escolaridade.
Os problemas de sade ativos eram: status ps acidente vascular-cerebral (AVC), hipertenso arterial, doena de Parkinson,
sndrome vertiginosa, alteraes de memria, dficit de acuidade visual e sndrome depressiva leve. Estava medicado com:
idebenona 45mg, 1 comprimido 1 vez ao dia; cido acetilsaliclico 150mg, 1 comprimido 1 vez ao dia; amitriptilina 25mg,
1 comprimido 1 vez ao dia; beta-histina 24 mg, 1 comprimido 2 vezes ao dia; enalapril 20mg + lercanidipina 10mg,
1comprimido 1 vez ao dia; levadopa 100mg + cardidopa 25mg, 1 comprimido 1 vez ao dia; mexazolam 1mg, 1 comprimido
1 vez ao dia; e pantoprazol 20mg, 1 comprimido 1 vez ao dia. Antecedentes familiares sem relevncia.
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Serrano D, Valente TM

Histria da doena atual


O paciente foi consulta do seu mdico de famlia queixando-se de dor do tipo queimao, com ardor e picadas de
predomnio noturno na regio lombar direita e coxa direita, aps apresentar herpes-zster. Relata ter realizado tratamento
com vitamina B12 (cianocobalamina) 1mg/ml, sem melhorias. Foi prescrita pelo seu mdico de famlia pregabalina 150mg
duas vezes ao dia. O paciente manteve as queixas de dor neuroptica na regio referida e retornou ao mdico de famlia, que
prescreveu ento vitamina B12 (cianocobalamina) 1mg/ml e capsana 0,25mg/g em creme. Recorreu ao mdico de famlia
por apresentar intolerncia capsana (como diabo no corpo sic) e foi prescrito creme de lidocana 40 mg/g para aplicar
na regio, mantendo-se pregabalina 150mg duas vezes ao dia, sendo que o paciente referiu posteriormente um grande alvio
e que a medicao o ajudava a descansar noite (Quadro 1).

Discusso
Nos casos relatados, uma paciente de 78 anos e um paciente de 81 anos apresentaram neuralgia ps-herptica (NPH)
aps episdio de herpes-zster, fato que coincide com a literatura cientfica que diz que as complicaes do herpes-zster
aumentam com a idade, sendo a neuralgia ps-herptica a complicao mais frequente do herpes-zster.7,8
importante reconhecer rapidamente o caso de herpes-zster e administrar um tratamento precoce com agentes
antivirais nas primeiras 48-72 horas.9 A administrao precoce de amitriptilina ou gabapentina tambm est associada a
uma diminuio da frequncia de aparecimento subsequente de NPH. O primeiro caso clnico apresentado confirmou a
utilidade da gabapentina como um tratamento eficaz e seguro para a dor na neuropatia ps-herptica. No segundo caso
clnico, desde a terceira consulta foi utilizada pregabalina na dose de 300mg/dia, sendo a mesma bem tolerada. Alm disso,
a combinao da pregabalina com lidocana tpica em creme 40mg/g parece ter resultado em um melhor alvio da dor.
A norma da Direo Geral de Sade de Portugal (Norma n 43/2011 de 23/12/2011)10 refere que na dor neuroptica
ps-herptica os antidepressivos tricclicos (ADT) e os gabapentinides (gabapentina e pregabalina) so preconizados como
a primeira opo teraputica (Nvel de Evidncia A, Grau de Recomendao I).11,12 Em pacientes idosos, a lidocana tpica
pode ser considerada como primeira linha, dada a sua excelente tolerabilidade, em especial se existir preocupao com efeitos
adversos no sistema nervoso central associados teraputica oral (Nvel de Evidncia B, Grau de Recomendao I).13 Isso
coincide com o que algumas diretrizes de prtica clnica referem: a) o sumrio do Uptodate,14 aps revisar as evidncias e
com base na experincia dos autores, recomenda iniciar o tratamento com antidepressivos tricclicos; b) o Clinical Evidence15
classifica as intervenes sobre neuralgia ps-herptica como efetivas e como drogas de primeira escolha os antidepressivos
tricclicos e a gabapentina.
Portanto, os ADT so considerados frmacos de primeira eleio sempre que no existirem contraindicaes especficas
do uso. Esses frmacos possuem um efeito central sobre a transmisso da dor, bloqueando a recaptao de noradrenalina
e serotonina. O mais utilizado a amitriptilina, sendo iniciada pela dose mais baixa (10 a 25 mg em dose nica noite)
aumentada semanalmente at uma nica dose noturna de 75-100mg.16 Os efeitos secundrios mais frequentes so sedao
excessiva, hipotenso ortosttica e efeitos anticolinrgicos (xerostomia, obstipao intestinal, sudorese excessiva, reteno
urinria, viso turva), especialmente em indivduos com idade avanada. No primeiro caso, o uso da amitriptilina apresentou
uma excessiva sedao, o que motivou o abandono da medicao pela paciente. Nos idosos, prefervel utilizar a nortriptilina
em uma dose inicial de 25mg administrada a cada 8 horas, que poder ser aumentada at um mximo de 150mg/dia.17 Os
efeitos secundrios, nomeadamente o efeito sedativo, so menos marcados do que os observados com a amitriptilina. O
tratamento deve ser mantido durante um mnimo de 6 a 8 semanas, uma vez que os efeitos benficos so ocasionalmente
tardios. Tambm a imipramina, por causar menos efeitos anticolinrgicos, pode constituir alternativa amitriptilina.
Aconselha-se precauo no uso dos ADT em pacientes idosos, especialmente se apresentam patologia cardaca, pelos seus
efeitos secundrios potencialmente graves (cardiotoxicidade: hipotenso postural, arritmias, sncopes).18
A gabapentina tambm pode ser considerada como frmaco de primeira escolha. o anti-convulsionante mais extensamente
estudado, proporcionando uma diminuio na intensidade da dor e na necessidade de administrao de analgsicos. A dose
mnima eficaz de 900mg/dia. A titulao deve ser iniciada com 300mg preferencialmente noite, com aumentos de 300mg
a cada 3-5 dias, at se atingir uma dose capaz de proporcionar um alvio da dor, que habitualmente de 900mg/dia, ou at
o surgimento de efeitos secundrios relevantes. Os efeitos secundrios mais frequentes que a gabapentina pode produzir so:
nuseas sonolncia, tremor, tonturas, ataxia e aumento ponderal, sendo que a dose mxima no deve exceder 3600mg/dia.19
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Neuralgia ps-herptica

A pregabalina tem uma estrutura similar gabapentina, mas apresenta um menor nmero de efeitos secundrios do
que o observado para a gabapentina, embora com um preo muito mais elevado. Ensaios clnicos randomizados 20 com
pacientes com NPH demonstraram uma melhoria no sono e uma diminuio na dor com doses de 150 a 600 mg/dia. O
tratamento deve ser iniciado com 25 a 75 mg/duas vezes ao dia, ou comear pela administrao noite, com incrementos
a cada 3a5dias, at se atingir 150 mg/dia. A dose mxima, se necessria, no dever exceder os 600 mg/dia.
Uma alternativa que h vrios anos tem se revelado til no alvio da dor neuroptica perifrica a uridina monofosfato
(UMP), juntamente com a vitamina B12 e o cido flico. Essa combinao favorece a regenerao nervosa ao promover a
formao de lecitinas, cefalinas e esfingolipdios.
A lidocana em emplastro constitui uma teraputica de 2 linha nesta patologia (Nvel de evidncia B). Apresenta as
vantagens de no requerer titulao e ser segura, com baixa absoro sistmica e ligeiros efeitos locais, devendo ser utilizada
por um perodo de 12 horas a cada 24 horas.
A capsaicina constitui uma teraputica de 2 linha (Nvel de evidncia B) para o tratamento da NPH, mas a sua indicao
e a complexidade do seu procedimento justificam a sua realizao no mbito de Unidades de Sade especficas para tratamento
da dor, visto que frequentemente apresentam efeitos adversos locais, tais como dor, eritema, edema, ou prurido. Todas essas
recomendaes vo ao encontro dos tratamentos utilizados nos dois casos apresentados neste estudo. O Quadro 2 apresenta
as recomendaes teraputicas e seus respectivos nveis de evidncia e recomendao.
Quadro 2. Tratamentos utilizados nos casos clnicos e grau de recomendao/ nvel de evidncia
Tratamentos
Antidepressivos tricclicos

Grau de recomendao/nvel de evidncia


1 Linha/nvel de evidncia A

Gabapentinides (gabapentina e pregabalina)

1 Linha/nvel de evidncia A

Lidocana

2 Linha/nvel de evidncia B

Capsacina

2 Linha/nvel de evidncia B

Fonte: Direo Geral de Sade de Portugal (Norma n 43/2011).10

Agradecimentos
O autor agradece a colaborao da Dra. Manuela Santos por ter aportado um dos casos clnicos.

Referncias
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Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):286-291.

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DOCUMENTOS DA SBMFC

Declarao de Gramado pela Sade Rural nos pases em desenvolvimento


Gramado Statement for Rural Health in developing countries
Declaracin de Gramado para la Salud Rural en los pases en desarrollo
Leonardo Vieira Targa. Universidade de Caxias do Sul (UCS). Caxias do Sul, RS, Brasil. targalv@gmail.com (Autor correspondente)
John Wynn-Jones. Presidente do Grupo de Trabalho de Sade Rural da WONCA. Greenock, Pas de Gales, Reino Unido. john@johnwj.com
Amanda Howe. Associao Mundial de Mdicos de Famlia (Wonca). Londres, Inglaterra amanda.howe@wonca.net
Maria Inez Padula Anderson. Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). Rio de Janeiro, RJ, Brasil. inezpadula@yahoo.com.br
Jos Mauro Cerratti Lopes. Grupo Hospitalar Conceio (GHC). Porto Alegre, RS, Brasil. jmauro.lopes@terra.com.br
Nulvio Lermen Junior. Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC). Rio de Janeiro, RJ, Brasil.nulvio@hotmail.com
Thiago Gomes da Trindade. Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Natal, RN, Brasil. thiagogtrindade@gmail.com
Ian Couper. Universidade de Witwatersrand. Johannesburgo, frica do Sul. ian.Couper@wits.ac.za
Nilson Massakazu Ando. Secretaria Municipal de Sade de Manaus (SEMSA). Manaus, AM, Brasil. nilsonando@gmail.com
Alan Bruce Chater. Universidade de Queensland, Brisbane, Austrlia bruce.chater@theodoremedical.com.au
Jo Scott-Jones. Wonca Working Party on Rural Practice. Opotiki, Nova Zelndia. drjo@opotikigp.co.nz
Andr Luiz da Silva. Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Porto Alegre, RS Brasil. barmitzvar@yahoo.com.br

Ns, aqui reunidos na XII Conferncia Mundial de Sade Rural da Wonca / IV Congresso
Sulbrasileiro de Medicina de Famlia e Comunidade, declaramos como reflexo e recomendao para
a sade das populaes rurais, em particular para os pases em desenvolvimento, o que segue.

Sistemas de sade para uma melhor sade rural


A sade rural no pode ser pensada separadamente do desenvolvimento do sistema de sade.
Pessoas de pases em desenvolvimento merecem um uso racional e eficiente dos recursos disponveis
para gastos de sade a fim de se otimizarem os resultados e a satisfao com os servios. O
aprimoramento da sade rural deve estar associado a uma forte orientao do sistema de sade
para ateno primria sade1 e orientao para as reais necessidades das comunidades.
Cobertura de sade universal com equidade nos sistemas de sade deve ser uma prioridade global2,3
Longitudinalidade e ateno integral devem ser constantemente alvo das polticas de sade.
Cuidado centrado na comunidade com competncia cultural devem ser princpios de todas as
polticas de sistema de sade.
Hospitais e unidades de sade rurais devem estar adequadamente vinculados a uma rede de sade
constantemente avaliada, e esta rede vinculada aos servios mais especializados por meio de fluxos
estabelecidos de comunicao, regulao e transporte.
Envolvimento com a comunidade em todos os nveis das decises deve ser encorajado para todos
os sistemas de sade.
Como citar: Targa LV, Wynn-Jones J, Howe A, Anderson MIP, Lopes JMC, Lermen Jr N, et al.
Declarao de Gramado pela Sade Rural nos pases em desenvolvimento. Rev Bras Med Fam
Comunidade. 2014;9(32):292-294.Disponvel em http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(32)982.

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Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):292-294.

Fonte de financiamento:
SBMFC.
Parecer CEP:
no se aplica.
Conflito de interesses:
declaram no haver.
Recebido em: 19/07/2014.
Aprovado em: 11/08/2014.

Targa LV, Wynn-Jones J, Howe A, Anderson MIP, Lopes JMC, Lermen Jr N,etal.

Rural Proofing implica pensar no rural, consultar as comunidades rurais com a reviso de evidncias rurais, desenvolver
solues rurais que so postas em prtica, assim como monitorar, reavaliando continuamente e agindo em resposta a um
ambiente em mudana.4 Rural Proofing deve ser centrado na pessoa e derivado por meio da lente do conhecimento
contextualizado rural. declarao do Wonca Working Party on Rural Practice (WWPRP) que Rural Proofing deve ser
um aspecto rotineiro da aprovao e implementao das polticas. O WWPRP vai procurar desenvolver uma abordagem
para ferramentas de Rural Proofing que abranja os princpios de melhoria da sade para todas as pessoas rurais com uma
apresentao do progresso dos resultados em 2015, na 13 Conferncia Mundial de Sade Rural da WONCA.
Estratgias para o desenvolvimento profissional contnuo devem envolver tecnologias de suporte remoto e formao. As
iniciativas de sucesso de treinamento em servios de medicina de famlia j existentes devem ser exploradas. Competncias
desejveis para a prtica rural devem ser definidas e adicionadas de forma adaptada s diferentes realidades locais e
necessidades.
Devem-se qualificar e corresponsabilizar os gestores de sade para a adoo de polticas orientadas pelo uso culturalmente
apropriado das melhores evidncias disponveis.
A necessidade de discusso das particularidades da sade rural e da prtica profissional essencial. No entanto, a busca
excessiva de definies muito estritas pode no ser til para a implementao de polticas que realmente impactem a sade
dessas populaes.5 Categorias intermedirias geradas pelo conceito de rururbano6,7 so fundamentais para estimular o
intercmbio de conhecimentos de medicina rural diante da enorme complexidade das situaes sociais contemporneas.
Entende-se aqui rururbano como um processo de desenvolvimento socioeconmico que combina, em termos de forma
e conteudo, uma nica vivncia regional e nacional. Ela representa uma rejeio a absoluta urbanizacao e, ao mesmo
tempo, a idealizao de camponeses vivendo arcaicamente em espaco rurais.6 O conceito tambm utilizado para discutir
a complexidade da definio de rural/urbano na legislao brasileira por outros autores, ao constatar-se que quase 15%
da populao nacional no se encaixam claramente em nenhuma das categorias isoladamente.7
O estabelecimento de um sistema de sade, o que especificamente inclui a preocupao com a sade das populaes
rurais, implica estabelecer redes de cooperao eficazes entre comunidades, educao e instituies de pesquisa, servios
de sade e de gesto.
Reconhecemos o trabalho realizado anteriormente nos fruns rurais de Cartagena, Santa F e Montevidu como
importantes para o desenvolvimento da sade rural na Amrica Latina.

Recursos humanos para a Sade Rural


A m distribuio e escassez de recursos humanos so muitas vezes maiores e mais graves nos pases em desenvolvimento,
e as solues para este problema devem ser idealmente trabalhadas de forma conjunta por polticas de reteno e de
qualidade, respeitando-se as recomendaes internacionais8 e acordos para a migrao internacional tica.9,10
O melhor perfil a ser alcanado por meio de polticas de alta prioridade para otimizar a sade rural o de ps-graduado
em medicina de famlia. Em pases em desenvolvimento, muitas vezes sero exigidos tempo e recursos para estimular a
formao deste perfil, mas no mdio e longo prazo, isto custo-efetivo.1
Programas de residncia devem ser a estratgia de padro-ouro para este objetivo. Condies devem ser criadas para
aumentar o nmero de vagas, sua descentralizao e a garantia de uma quantidade adequada de bolsas de estudos para
que os profissionais de sade no sejam desviados para outras reas nem entrem diretamente no mercado de trabalho.
Outras maneiras de alcanar mais rapidamente o nmero necessrio de profissionais devem preservar as diferenas entre
esses modelos e valorar diferentemente profissionais com uma formao mais completa.
Um escopo mais amplo de habilidades e conhecimentos deve ser includo em uma formao estendida para esses
profissionais. Em locais onde j h programas de medicina de famlia, perodos adicionais com contedo rural devem ser
criados, ou seja, com contedos especiais ligados realidade local, podendo incluir cirurgia, habilidades e conhecimentos
de obstetrcia, atendimento de emergncia, pediatria, etc.
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Declarao de Gramado

Polticas de migrao, servios obrigatrios, recrutamentos temporrios sem estratgias de reteno devem ser estratgias
excepcionais e no devem ser as principais polticas de nenhum pas. Descentralizao rural da formao, polticas para
estimular os alunos advindos de reas rurais, melhoramentos na qualidade do trabalho, de vida e de pagamento, incluindo
programas de carreira profissional devem ser parte de polticas multifatoriais para reteno.
Migrao de profissionais internacionais deve sempre respeitar as legislaes nacionais e as recomendaes internacionais.
Trabalhadores de sade rural que vivem e trabalham em zonas rurais devem ser valorizados e sua situao sempre deve
ser comparada com as novas polticas para evitar prejuzo destes.
A exposio dos alunos de todas profisses da rea da sade deve incluir todos os possveis cenrios de prtica profissional,
incluindo rural e rururbanas, e deve ser planejada longitudinalmente sempre que possvel. A formao necessariamente
deve ser direcionada para as necessidades locais. As competncias (conhecimentos, habilidades e atitudes) de medicina de
famlia rural devem ser parte da formao de graduao. Unidades de cuidados de ensino nas reas rurais so o cenrio
adequado para a formao de sade rural e capacitao.

Referncias
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Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):292-294.

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EDUCAO MDICA

Medicina Geral e Familiar em Portugal


Family and General Medicine in Portugal
Medicina General y Familiar en Portugal
Ana Costa. Unidade de Sade Familiar Alpha Mouro. Agrupamento de Centros de Sade de Sintra (ACES Sintra). Sintra, Lisboa, Portugal.
analgcosta@gmail.com (Autora correspondente)
Raquel Pedro. Unidade de Sade Familiar Alpha Mouro. Agrupamento de Centros de Sade de Sintra (ACES Sintra). Sintra, Lisboa, Portugal.
raquel.luisa85@gmail.com
Sara Magalhes. Unidade de Sade Familiar Alpha Mouro. Agrupamento de Centros de Sade de Sintra (ACES Sintra). Sintra, Lisboa, Portugal.
sararmagalhaes@gmail.com

Resumo
Nas ltimas dcadas, tem-se assistido em Portugal ao desenvolvimento da especialidade de Medicina Geral e Familiar (MGF), semelhana daquilo
que tem ocorrido em outros pases europeus. No presente artigo, so descritas as diversas alteraes, tanto no nvel da carreira mdica como no nvel
da formao, que vieram a culminar no atual modelo a partir do qual realizada a especialidade de MGF. So tambm explicadas de forma sucinta as
etapas formativas, incluindo os seus objetivos principais, desafios e dificuldades, bem como os mtodos de avaliao ao longo do internato. O objetivo
o de divulgar os moldes em que so feitos a formao especfica e o ingresso na carreira de MGF em Portugal.

Abstract
General and Family Medicine in Portugal as a medical specialty has evolved in the past few decades much the same way as in other European countries.
This article aims to describe the various changes that have taken place over the years, in terms of career reform and medical training, which together
have brought about the present model for General and Family Medicine training. It succinctly delineates the stages in training, including the main
objectives at each step, the difficulties and the many challenges encountered along the way, as well as the methods of evaluation during the internship.
The main objective of this article is to inform how training in family medicine is conducted and how one can embark on this career path in Portugal.

Resumen
En las ltimas dcadas se ha producido en Portugal el desarrollo de la especialidad de Medicina General y Familiar (MGF), similar a lo que ha ocurrido
en otros pases europeos. En este artculo se describen los diversos cambios, tanto dentro de la profesin mdica como en el mbito de la educacin
de pregrado y de la formacin especfica, la cual lleg a su culminacin en el modelo actual que regula la especialidad de MGF. Tambin se explica
brevemente las etapas formativas, incluyendo sus principales objetivos, retos y dificultades, as como los mtodos de evaluacin a lo largo de lo
internado mdico. El objetivo es dar a conocer la forma en que se hace la formacin especfica y el ingreso en la profesin de MGF en Portugal.

Palavras-chave:
Medicina de Famlia e Comunidade
Educao Mdica
Ateno Primria Sade
Internato e Residncia

Keywords:
Family Practice
Education, Medical
Primary Health Care
Internship and Residency

Palabras clave:
Medicina Familiar y Comunitaria
Educacin Mdica
Atencin Primaria de Salud
Internado y Residencia

Fonte de financiamento:
declaram no haver.
Parecer CEP:
no se aplica.
Conflito de interesses:
declaram no haver.
Procedncia e reviso por pares:
encomendado pelo editor, no
revisado por pares.
Como citar: Costa A, Pedro R, Magalhes S. Medicina Geral e Familiar em Portugal. Rev Bras Med
Fam Comunidade. 2014;9(32):295-299.Disponvel em: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(32)935.

Recebido em: 04/05/2014.


Aprovado em: 06/05/2014.

Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):295-299.

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MGF em Portugal

Introduo
A MGF uma disciplina mdica complexa, pois contempla uma abordagem sistmica que engloba todo o contexto
psicolgico, social, cultural e econmico em que a pessoa se insere. tambm uma especialidade holstica e direcionada
para a prtica de uma medicina centrada na pessoa que vai de encontro aos problemas atuais da nossa sociedade.
A sua histria em Portugal recente e, nesse perodo, passou por diversas reformas, abrangendo a criao e reformulao
da especialidade, as polticas de sade, bem como a prpria formao mdica pr- e ps-graduada, com o objetivo de
fortalecer a rede de cuidados primrios de sade. Todas essas alteraes objetivam valorizar a MGF como um pilar central
em um sistema nacional de sade (SNS).

Perspectiva histrica
Em Portugal, o caminho para o desenvolvimento da MGF iniciou-se na dcada de 1960, com a criao dos Servios
Mdico-Sociais (SMS) das caixas de previdncia, destinados aos indivduos cujo trabalho contribua para o sistema e aos
seus familiares. Esses servios atuavam sobretudo na preveno secundria, e os cuidados eram prestados por mdicos sem
formao especfica. Contudo, grande parte da populao era excluda desses servios, o que tornou necessrio criar outro
tipo de instituio que prestasse cuidados mdicos aos pobres e indigentes e populao mais abastada.1
Em 1971, foi reconhecido o diploma legal que confere direito sade a todos os cidados e, na sequncia, foram criados
os primeiros centros de sade (CS), que abrangiam apenas os cuidados de sade materno-infantil, prestados sobretudo por
ginecologistas, pediatras, mdicos apenas com formao bsica e enfermeiras.1
Em nvel internacional, a MGF como uma especialidade diferenciada no formato como hoje conhecida s foi desenvolvida
a partir da criao da World Organization of National Colleges and Academies of General Practice/Family Medicine (WONCA)
em 1972, quando surgiu consenso em relao necessidade de se romper com o passado, ou seja, com a existncia do antigo
clnico geral mdico indiferenciado. A ideia era de formar uma nova classe de generalistas com formao especfica e
com competncias para lidar com os novos problemas da sociedade moderna: doenas crnicas, problemas relacionados
com a longevidade e comportamentos prejudiciais sade. Esses novos mdicos passaram a ser designados como Mdicos
de Famlia (MF), que so mdicos generalistas da comunidade, mas com conhecimento especializado e com uma abordagem
centrada na pessoa, contrastando com a ultraespecializao tecnolgica das especialidades hospitalares, que progressivamente
distanciavam-se da medicina centrada no doente.2
Em 1974, comeou a ser desenhada a criao de um SNS em Portugal, que nasceu, finalmente, em 1979. 1 Como j ocorria
em outros pases, e com o nascimento do SNS, surgiu a necessidade de se criar um novo tipo de mdico que assumisse uma
atitude mais personalizada na prestao dos cuidados de sade.
Em abril de 1979, quatro mdicos ingleses do Royal College of General Practitioners britnico, aps um seminrio realizado
na Escola Nacional de Sade Pblica de Portugal, publicaram um relatrio chamado O papel do clnico geral em Cuidados
de Sade Primrios (CSP). Esse documento constituiu um marco importante na Clnica Geral em Portugal.1,3
Em 1980, foi instituda uma portaria que veio a regulamentar uma nova carreira a de generalista , e em 1981 teve
incio o internato da especialidade de Clnica Geral (equivalente portugus do Programa de Residncia em Medicina de
Famlia e Comunidade no Brasil).1 Em 1982, foi ento publicada em decreto-lei a regulamentao da carreira mdica de
Clnica Geral. Na mesma poca, surgiu o Colgio da Especialidade na Ordem dos Mdicos e os Institutos de Clnica Geral,
responsveis pela formao dos internos e dos mdicos que j exerciam como clnicos gerais.1
Entre 1981 e 1987, o internato estava centrado no hospital e os orientadores eram de outras especialidades. A partir de
1987, o programa de formao passou a incluir estgios em CS e, desde ento, a nica forma acesso carreira de MGF tem
sido por meio do internato complementar de MGF.1
Em 1993, foi publicado em decreto-lei o novo estatuto do SNS, no qual foi estabelecida a formao das unidades
integradas de sade, que fazem a articulao entre os CS e os hospitais.4
Em 1996, surgiu o Projeto Alfa, uma iniciativa que permitiu aos profissionais de sade pr em prtica as suas ideias em
relao organizao dos CSP. Mais tarde, em 1998, foi aprovado o regime remuneratrio experimental dos mdicos de
MGF, que associava o seu desempenho sua remunerao.4
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Costa A, Pedro R, Magalhes S

O decreto-lei que previa a reorganizao dos CSP e a criao de Unidades de Sade Familiares (USF) foi publicado em
1999, mas entrou em ao apenas em 2005, com a criao da Misso para os CSP. Essa misso tinha como objetivo alterar
o modelo de prestao de cuidados existente, no sentido de torn-lo mais acessvel e eficiente. Com essa reforma, os CSP
passaram a ser o pilar central do sistema de sade, e foram definidas oito reas prioritrias de interveno: reconfigurao e
autonomia dos CS, implementao de USF, reestruturao dos servios de sade pblica, outras dimenses de interveno
na comunidade, implementao de Unidades Locais de Sade, desenvolvimento de recursos humanos, desenvolvimento do
sistema de informao e mudana e desenvolvimento de competncias.5
Parte importante da Misso para os CSP consistiu no lanamento, coordenao e acompanhamento da estratgia de
reconfigurao dos CS e implementao das USF. Essas so pequenas unidades funcionais autnomas, prestadoras de cuidados
de sade populao, que proporcionaram maior proximidade ao cidado e maior qualidade de servio, por meio de um
modelo de contratualizao interna.5
Em 2007, foram criados os Agrupamentos de Centros de Sade (ACES) com a misso de garantir a prestao de CSP
populao de uma rea geogrfica determinada, procurando manter os princpios de equidade e solidariedade, de modo
que todos os grupos populacionais compartilhem igualmente dos avanos cientficos e tecnolgicos, e postos ao servio da
sade e do bem-estar. Esses agrupamentos so pequenas unidades funcionais autnomas que prestam cuidados populao
e permitem a agregao de recursos e estruturas de gesto.6

Educao mdica
Para reforar as reformas efetuadas ao longo do tempo que vieram a dignificar a carreira de MGF e dar destaque aos
cuidados primrios, foram feitas importantes modificaes curriculares na educao mdica, de modo a dar melhor resposta
s atuais necessidades da nossa sociedade. Da mesma forma que o modelo antigo do internato mdico em MGF, que era
realizado inteiramente em nvel hospitalar, sem exposio aos cuidados primrios, tambm a formao pr-graduada (que
no Brasil denominada graduao) no previa estgios em CS.
Contudo, embora neste momento exista uma grande diversidade em todo o pas em relao abordagem do ensino
mdico, h uma tendncia cada vez maior a uma exposio precoce no s prtica clnica em geral, mas tambm ao
contato com os cuidados primrios, assim como ao ensino feito na comunidade, numa tentativa de quebrar com o ensino
tradicional e hospitalocntrico.
Em Portugal, existem 8 faculdades de medicina. A mais recente e controversa a Faculdade de Medicina da Universidade
do Algarve, fundada em 2009, que veio a introduzir em Portugal um curso de 4 anos, com ensino ps-graduado (chamado
no Brasil de ps-graduao), para alunos j licenciados em cincias. O mesmo nico, no s pela sua durao, mas tambm
por oferecer um programa integralmente baseado na aprendizagem baseada em problemas e estabelecido imagem do curso
desenvolvido na Faculdade de Medicina da Universidade de McMaster no Canad.7,8 Essa faculdade distingue-se tambm
pelo fato de o ensino clnico comear no 1 ano, sendo tutorado por mdicos de famlia em CS, para que os alunos tenham
uma exposio extensa MGF. s depois, no 3 ano, que os estudantes ingressam no ensino hospitalar.7
Houve igualmente aprovao de dois cursos novos em Portugal (Braga e Covilh), cujo intuito foi introduzir alteraes
profundas no currculo do ensino para renovar a educao mdica e, de certa forma, dar resposta s insuficincias dos modelos
pedaggicos das faculdades ditas mais tradicionais. Trata-se de dois cursos com durao de 6 anos, mas criados em moldes
inovadores e integrados na perspectiva biopsicossocial.9,10 Embora diferentes em estrutura, ambos incluem uma introduo
precoce clnica com estgios curtos em CS, assim como cadeiras tericas ao longo do curso sobre famlia, sociedade e
sade, sade comunitria, e cuidados primrios, as quais culminam em estgios clnicos em MGF durante os anos clnicos;
por fim, h um estgio profissionalizante no 6 ano.
Os cursos restantes (Lisboa, Porto e Coimbra), na sua maioria, tm tentado convergir nessa tendncia, introduzindo
na ltima dcada alteraes curriculares importantes. Destacam-se estgios curtos de MGF durante os anos pr-clnicos
e o ensino terico abrangendo medicina preventiva, medicina comunitria, famlia-sade-doena e algum enfoque na
comunicao e na relao mdico-doente.
Essa mudana de paradigma no ensino foi necessria para mudar atitudes negativas prevalentes em relao medicina
generalista e que esto muito enraizadas na nossa sociedade e na classe mdica. Nesse sentido, pretendem-se aliciar as novas
geraes. Com o tempo, essa exposio precoce MGF est dando mais ferramentas aos jovens para que os mesmos tomem
decises sobre as suas carreiras de forma mais informada.
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MGF em Portugal

Os que no escolhem a medicina geral acabam por embarcar em outra rea da medicina com uma maior compreenso
e valorizao dos cuidados primrios, cultivando respeito pelos colegas generalistas. Em ltima anlise, isso contribuir
para melhorar a comunicao e as relaes de proximidade entre o generalista e o especialista hospitalar. Por outro lado,
favorecer a melhor integrao dos cuidados primrios e secundrios, o surgimento de mais responsabilidades partilhadas,
menos fragmentao de cuidados e melhor comunicao interpares, que fundamental para a prestao de cuidados de
sade de qualidade.
Mais importante que isso, as modificaes dos moldes da formao mdica nas nossas faculdades, ao comearem a
introduzir o modelo biopsicossocial como o pilar da medicina, esto incutindo nos crebros ainda jovens dos futuros
mdicos os valores verdadeiramente importantes da nossa profisso: comunicao, medicina holstica e prtica centrada no
paciente. S dessa forma que teremos profissionais mais preparados para lidar com pessoas e com toda a complexidade
inerente ao ser humano, que vai muito alm da sua biologia. Como dizia o Dr. Roger Neighbour no congresso nacional do
Royal College of General Practitioners no Reino Unido, em outubro 2013, s dessa forma que se consegue reintroduzir
o elemento de gentileza (kindness) na nossa medicina, uma medicina que nas ltimas dcadas tem se tornado cada vez
mais impessoal e mecanicista.

Internato mdico em Medicina Geral e Familiar


Aps a concluso de um ano de formao genrica comum a todos os mdicos (Ano Comum), que inclui estgios de
cirurgia geral (2 meses), cuidados de sade primrios (3 meses), medicina interna (4 meses), pediatria (2 meses) e obstetrcia
(1 ms), segue-se a escolha da especialidade.11
Nos ltimos anos, tem-se assistido a um aumento do nmero de vagas disponveis na rea da MGF, sendo que em 2013,
do total de 1478 vagas, 30% corresponderam MGF.12
At o ano de 2009, a formao especfica em MGF era feita ao longo de 3 anos; contudo, para melhorar as competncias
essenciais complexidade das funes desempenhadas pelo mdico de famlia, a durao do internato foi ampliada para
4 anos, de forma semelhante ao que tem ocorrido em outros pases.11,13 O internato composto atualmente por estgios
obrigatrios, de durao fixa, e por estgios opcionais e de curta durao, escolhidos pelo prprio interno e de realizao
habitual nos servios pertencentes ao local onde o internato feito.
A formao realizada em sua maior parte na rea de especializao MGF e tutelada por um orientador de formao
atribudo ao interno a partir do momento em que ele ingressa no programa.
A escolha dos estgios opcionais flexvel e ocorre com cerca de meio ano de antecedncia do seu incio, podendo o
mdico escolher reas de interesse pessoal ou aquelas em que sente maiores dificuldades, estando a sua aceitao sujeita ao
parecer tanto do orientador de formao, como do diretor do internato.
As principais dificuldades encontradas nesse processo relacionam-se com discrepncias entre o local escolhido pelo
interno para a realizao do seu estgio e o local no qual o mesmo realmente alocado, o que se deve na maior parte das
vezes falta de vagas.
A cada estgio so atribudos objetivos especficos. Os estgios obrigatrios so fixados pela coordenao do internato,
levando-se em conta a legislao em vigor, e os estgios opcionais/curtos so estabelecidos pelo prprio mdico.
No primeiro ano de formao, h rotao pelos estgios obrigatrios de MGF 1 (5 meses, centro de sade), Pediatria
(3meses, hospital) e Ginecologia/Obstetrcia (3 meses, hospital).11
O segundo ano composto por MGF 2 (5 meses, centro de sade) e estgios opcionais (5 meses, hospital ou outras
unidades de sade).11
Seguem-se MGF 3 (8 meses, centro de sade), estgio de sade mental (3 meses, hospital ou outra unidade de sade) e de
urgncia, que inclui ortopedia, cirurgia e medicina interna (2 meses se seguido ou 6 meses se opo de 12 horas semanais).11
O ltimo ano dividido entre MGF 4 (10 meses, centro de sade), um estgio opcional com durao de 1 ms e pequenos
estgios que podem ter um total de 180 horas.10 Habitualmente, esses estgios so utilizados para dar conta de eventuais
dificuldades em procedimentos ou reas especficas, podendo ser realizados no exterior.
No decorrer dos 4 anos de formao, so tambm realizados cursos curriculares de participao obrigatria em diversas
reas (investigao, comunicao, gesto da consulta, tica, famlia, etc.). Alm desse tipo de formao terica, tambm
permitido ao mdico interno frequentar encontros mdicos (simpsios, congressos, jornadas) no total de 15 dias teis por ano.
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Costa A, Pedro R, Magalhes S

No fim de cada ano, feito um exame para avaliar os conhecimentos adquiridos ao longo dos estgios at ento realizados.
A avaliao final do internato consiste em 3 provas distintas discusso curricular, prtica e terica com discusso oral,
avaliada por um jri composto por cinco membros.

Perspectivas de carreira
Terminada a formao especfica, a maioria dos recm-especialistas ingressa na carreira mdica no SNS em regime de
exclusividade, por meio de servios prestados nos CS e/ou integrados em uma equipe de urgncia hospitalar.
Contudo, um nmero crescente de mdicos tem se dedicado no s prtica clnica, mas ao desenvolvimento acadmico,
o que tem contribudo, embora ainda em pequena escala, para a evoluo da investigao em cuidados primrios.
Por outro lado, tem-se assistido a um aumento do nmero de subespecializaes em reas incipientes, como o caso dos
cuidados paliativos e tratamento de dor crnica. A prtica privada continua a ser uma exceo nessa especialidade.

Concluso
O percurso evolutivo da MGF em Portugal at a situao atual teve a durao de quase 40 anos. As influncias exteriores,
os fatos que foram acontecendo e as medidas polticas que foram sendo tomadas ao longo do tempo conduziram aceitao
e afirmao da especialidade MGF e ao reconhecimento do perfil profissional do mdico de famlia.
Podemos concluir que a MGF ocupa atualmente em Portugal um lugar importante como atividade mdica diferenciada,
sendo cada vez mais uma opo de escolha para os jovens mdicos que iniciam a sua especializao. Alm disso, os mdicos
de famlia so hoje reconhecidos por sua atuao.

Referncias
1. Sousa JC, Sardinha AM, Sanchez JP, Melo M, Ribas MJ. Os Cuidados de Sade Primrios e a Medicina Geral e Familiar em Portugal. Rev Port
Sade Pblica. 2001;2:63-74.
2. McWhinney IR, Freeman T. Manual de Medicina de Famlia e Comunidade. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; 2011.
3. Jordo JG. A medicina geral e familiar: carcterizao da prtica e sua influncia no ensino pr-graduado [tese]. Lisboa: Universidade de Lisboa;
1995. http://hdl.handle.net/10451/2031
4. Alves MV, Ramos V, editors. Medicina geral e familiar 20 anos: da vontade. Lisboa: MVA Invent; 2004.
5. Pisco L. A reforma dos cuidados de sade primrios. Cadernos de Economia. 2007 [acesso em 2014 Apr 16];(80):60-66. Disponvel em:
http://www.min-saude.pt/NR/rdonlyres/9A05F533-B7AE-4256-9F80-7FDD3E7C4FC7/0/CE80Luis_Pisco.pdf.
6. Sade Md. Decreto-Lei n 28/2008. In Dirio da Repblica n38.; 22 Fevereiro 2008. p. Srio I.
7. Universidade do Algarve. Curso do Mestrado Integrado em Medicina [Online]. Faro, Portugal: UAlg; c2009 [acesso em 2014 abril 26]. Disponvel
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8. Ponte J. O curso de medicina da Universidade do Algarve. Jornal de Notcias Mdicas. Algarve, Portugal; 2009 Marc. Disponvel em:
http://www.medicina.ualg.pt/site/index.php?module=Downloads&func=prep_hand_out&lid=5
9. Universidade do Minho. Escola de Cincias da Sade [Internet]. Braga, Portugal: UM; c2014 [acesso em 2014 abril 26]. Disponvel em:
http://www.ecsaude.uminho.pt/Default.aspx?tabid=4&pageid=5&lang=pt-PT
10. Universidade da Beira Interior. Faculdade de Cincias da Sade. [Internet]. Covilh. [acesso em 2014 abril 26]. Disponvel em:
http://193.136.66.97/?page_id=105.
11. Ministrio da Sade (PT), Sade Md. Portaria n 300/2009, Dirio da Repblica, 1. srie N. 58 24 de Maro de 2009. In Sade Md..; 2009.
p. 1853-1857.
12. Ministrio da Sade (PT), Administrao Central do Sistema de Sade (ACSS). Mapa de vagas IM 2013 FE [Internet]. Portugal; 2013 [acesso
em 2014 abril 26]. Disponvel em: http://www.acss.min-saude.pt/Portals/0/Mapa%20de%20Vagas_IM_2013_AFE_29112013_19h.pdf.
13. Cabrita JM. Programa de 4 anos Breves Apontamentos. Jornal Mdico. 2008.

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www.rbmfc.org.br

ENTREVISTA

O Programa de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade do municpio de


Florianpolis
The Family and Community Medicine Residency Programme of the municipality of Florianpolis
Programa de Residencia en Medicina Familiar y Comunitaria del municipio de Florianpolis
Nulvio Lermen Junior. Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis (SMS-PMF). Florianpolis, SC, Brasil. nulvio@hotmail.com (Autor correspondente)

Nulvio Lermen Junior mdico de famlia e comunidade (MFC) e secretrio


adjunto da Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis-SC. Nesta
entrevista, Dr. Nulvio Lermen Junior discorre sobre como est organizada
a Ateno Primria Sade no municpio de Florianpolis e tambm sobre
como ocorreu a implementao do Programa de Residncia em Medicina
de Famlia e Comunidade (PRMFC) vinculado SMS de Florianpolis,
que oferece, atualmente, 16 vagas anuais. A RBMFC entrevistou o Dr.
Nulvio Lermen Junior via e-mail em 13/08/2014, e a principal temtica
abordada foi a formao em Medicina de Famlia e Comunidade e a
importncia dessa especialidade mdica para a expanso e qualificao
da Ateno Primria Sade (APS) no municpio.

Como fator preponderante para a manuteno


da qualidade das equipes de sade da famlia, o
municpio h 10 anos decidiu pagar diferenciadamente
quem especialista em Medicina de Famlia e
Comunidade e tem realizado rotineiramente concursos
pblicos com este pr-requisito para preencher as
vagas que surgem em nossa rede de APS.

Como citar: Lermen Jr N. O Programa de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade do


municpio de Florianpolis. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2014;9(32):300-303. Disponvel em:
http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(32)992

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Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):300-303.

Lermen Jr N

RBMFC: De que forma o municpio de Florianpolis tem investido na Ateno Primria Sade (APS) e na Estratgia Sade
da Famlia (ESF)?
Nulvio Lermen Junior: Florianpolis historicamente tem se destacado pelo investimento na APS, estando sempre entre as
capitais com maior cobertura de Sade da Famlia (SF) do Brasil. Apesar de termos todo o territrio do municpio coberto pela
ESF, temos dado continuidade expanso do nmero de equipes de SF, pois h a inteno de paulatinamente aproximarmos
a populao sob responsabilidade de cada equipe ao padro internacional, que de 2.000 a 2.500 pessoas por ESF. Alm
disso, o municpio vem investindo na qualificao das equipes j existentes atravs de um processo de educao continuada
para seus servidores e do investimento na formao profissional com a integrao ensino-servio em parceria com a UFSC na
graduao. Outro investimento que merece destaque foi a criao de uma residncia prpria em MFC com 16 vagas anuais.
Como fator preponderante para a manuteno da qualidade das equipes de SF, o municpio h 10 anos decidiu pagar
diferenciadamente quem especialista em Medicina de Famlia e Comunidade e tem realizado rotineiramente concursos
pblicos com este pr-requisito para preencher as vagas que surgem em nossa rede de APS.
RBMFC: Quais os dados atualizados da cobertura da ESF em Florianpolis e quais os principais desafios a serem enfrentados
para a melhoria da qualidade dos servios oferecidos para a consolidao da APS/ESF?
Nulvio Lermen Junior: Apesar dos dados do Ministrio informarem uma cobertura de 95%, o municpio tem todo o seu
territrio coberto pela ESF. A inteno ultrapassar os 100% de cobertura mesmo na estimativa do Ministrio nos prximos
meses.
Os principais desafios, como j informado, so diminuir a proporo populao/equipes de SF e qualificar a rede de servios.
Para isso, alm das estratgias anteriormente expostas, pretendemos valorizar os profissionais com a reviso da poltica de
pagamento por desempenho, priorizando fatores que fortaleam os atributos principais da APS (Acesso, Longitudinalidade,
Integralidade e Coordenao) e utilizando as potencialidades desses mesmos profissionais na elaborao de materiais de
apoio s equipes, como linhas-guias e protocolos de ao.
RBMFC: Quais os principais motivos que levaram o municpio de Florianpolis a implementar um Programa de Residncia em
Medicina de Famlia e Comunidade (PRMFC) pela SMS?
Nulvio Lermen Junior: A formao de recursos humanos para a sade uma responsabilidade compartilhada entre todos
os entes federativos que compem o SUS. Se quisermos ter profissionais com perfil para atuao no sistema pblico, nada
mais natural do que form-los dentro desse cenrio, e isso especialmente importante quando se trata da APS. Transferir
(ou deixar) essa responsabilidade exclusivamente com as universidades um erro que pode repercurtir posteriormente no
servio. Sendo assim, atuar na formao desses profissionais uma necessidade e uma deciso estratgica para qualquer
municpio de mdio e grande porte que queira contar com uma APS qualificada.
RBMFC: Quais os desafios e as estratgias adotadas para a implementao do PRMFC?
Nulvio Lermen Junior: Florianpolis tem uma caracterstica diferenciada da maioria dos municpios do pas, pois conta
com a grande maioria das suas equipes compostas por mdicos especialistas em MFC. Portanto, o grande problema que
outros programas enfrentam em encontrar preceptores qualificados no aconteceu por aqui. O grande desafio, por mais
estranho que possa parecer, foi encontrar espao nas unidades para a atuao dos residentes.
O municpio conta com uma rede de 50 Unidades Bsicas de Sade, sendo quase a totalidade com estrutura fsica e de
equipamentos adequada, completamente informatizada e com uma rede de informaes interligada que cobre tambm as
unidades de pronto atendimento e as policlnicas. Apesar disso, com o crescimento do nmero de equipes, a estruturao de
outros servios na APS, como os NASF, e a insero macia de alunos de graduao na APS, praticamente todos os espaos
fsicos dentro das unidades est ocupado o tempo inteiro, em especial os consultrios. Sendo assim, o municpio teve de
reformar boa parte das unidades para prepar-las para a entrada dos residentes, resultando em um investimento de mais de
250 mil reais bancados com recursos exclusivamente municipais.
Alm disso, o municpio teve de adequar a sua legislao, criando uma lei especfica que permitisse pagar a complementao
de bolsa para os residentes, assim como efetivar o repasse de uma gratificao especfica para a preceptoria aos MFC que
acompanham esses residentes.
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O PRMFC de Florianpolis

RBMFC: Como est organizado o PRMFC?


Nulvio Lermen Junior: O programa tem 16 vagas anuais de R1 distribudas em unidades de todas as regies do municpio.
Pela caracterstica nica de abundncia de preceptores qualificados, tomamos a deciso pela proporo de um preceptor
para cada residente, sendo que o preceptor e o residente compartilham a rea (e os pacientes) da equipe de SF qual o
preceptor est vinculado.
Para o prximo ano, esperamos contar com uma residncia em enfermagem coordenada com a residncia mdica, na qual
ambos os residentes devero formar uma subequipe de SF da equipe a que seus preceptores pertencem, proporcionando
assim uma experincia ainda mais prxima da realidade que iro enfrentar ao fim de seu processo de formao.
RBMFC: De que forma o PRMFC pode ser sustentvel para o municpio?
Nulvio Lermen Junior: O PRMFC, se adequadamente organizado e planejado, pode ter um balano positivo no que diz
respeito aos recursos financeiros que podem ser captados junto ao MS em relao aos seus gastos, mas essencial frisar que
isso nunca deve ser o foco da implementao do programa. Caso contrrio, a formao corre srio risco de ser preterida em
relao captao de recursos.
Explicando sobre a sustentabilidade financeira: com o advento da Portaria 1248 de 28 de junho de 2013, que destina recursos
para instituies que implementam PRM em especialidades estratgicas para os SUS, passou a haver um certo equilbrio
entre os gastos de um PRM e os repasses de recursos do MS para a manuteno desses programas, somando-se a isso ainda
a abertura para que os residentes em MFC faam parte de equipes de SF em conformidade com a Portaria 3147 de 2012,
o que potencializa em muito a possibilidade de captao de recursos por parte dos municpios.
RBMFC: Que estratgias o municpio tem adotado para atrair candidatos ao PRMFC e depois manter os residentes egressos no
municpio?
Nulvio Lermen Junior: Primeiro, quanto a atrair os residentes, h uma tradio de insero precoce dos alunos de graduao
na rede de APS do municpio, sendo que isso ocorre h mais de uma dcada, com um histrico bastante positivo, tanto
para a universidade quanto para o municpio. A insero dos alunos em servios de APS de qualidade com preceptores bem
formados certamente o primeiro passo para a atrao dos potenciais candidatos. Alm disso, passamos a lanar mo de
estratgias que tambm so adotadas por outros PRMFC pelo pas, como o pagamento de uma complementao de bolsa
para os residentes, a realizao de concursos complementares quando da no ocupao de todas as vagas em um primeiro
concurso e a divulgao macia sobre o programa junto aos egressos dos cursos de medicina do estado.
Para a manuteno dos egressos, o municpio tem realizado regularmente concursos pblicos buscando absorver todos os
egressos, no s dos programas do municpio, mas tambm visando a atrair egressos de outros programas. Podemos afirmar
categoricamente que nenhum egresso de nosso programa deixa de ser absorvido em nossa rede, a no ser que no queira,
mesmo porque seria uma contradio investir na formao e deixar de absorver esses profissionais.
Nenhum egresso de nosso programa
deixa de ser absorvido em nossa rede,
a no ser que no queira, mesmo
porque seria uma contradio investir
na formao e deixar de absorver esses
profissionais.

RBMFC: Como est organizada a estrutura do PRMFC?


Nulvio Lermen Junior: A estrutura obedece a todos os preceitos constantes nas
normativas da Comisso Nacional de Residncia Mdica. Quanto proporo
preceptor/residente, conforme informado anteriormente, optamos por uma relao
de um para um, sendo que o residente, para alm dos servios de APS do municpio,
tem a oportunidade de passar por estgios em nossos servios de urgncia e nas
policlnicas municipais.

RBMFC: Existe parceria com instituio de ensino superior que est apoiando o programa de residncia, visto que Florianpolis
possui pelo menos uma Universidade Federal que oferece graduao em medicina?
Nulvio Lermen Junior: H um amplo histrico de cooperao entre a Secretaria Municipal de Sade e a Universidade Federal
de Santa Catarina no que diz respeito formao na rea da sade e em especial na medicina. Essa cooperao vai desde a
graduao, onde temos mais de 600 alunos de medicina inseridos em nossos servios da APS, e se estende at a residncia,
onde h o compartilhamento de espaos de formao e de atividades educativas entre as duas instituies.
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Lermen Jr N

RBMFC: Dada a recente expanso de programas de residncia em MFC vinculadas s Secretarias Municipais de Sade, qual
conselho voc daria para gestores municipais interessados em implantar um programa de residncia?
Nulvio Lermen Junior: A formao de recursos humanos para o SUS uma necessidade e uma deciso estratgica para todos
os municpios de mdio e grande porte no Brasil. Nesse sentido, o meu conselho que cumpram o seu papel de formadores
dentro desse sistema, pois a formao deve ser cada vez mais prxima da realidade, e quem sabe da prtica quem a executa.
Sobre o entrevistado: Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Mestre em Polticas
e Gesto de Sade pela Universidade de Bolonha - Itlia. Mdico concursado pela Prefeitura Municipal de Florianpolis.
Mdico de Famlia e Comunidade titulado pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade em 2004. Mdico
do Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade-PITS no estado de Pernambuco entre 2001 e 2002. Coordenador de
Regional de Sade, Assessor Chefe de Ateno Sade do Municpio de Florianpolis entre 2005 e 2007. Coordenador
de Gesto da Ateno Bsica do Ministrio da Sade entre 2007 e 2011. Coordenador de Sade da Famlia do Municpio
do Rio de Janeiro e Coordenador da Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade da Secretaria Municipal de Sade
do Rio de Janeiro entre 2011 e 2013. Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade no binio
2012-2014. Secretrio Adjunto de Sade do Municpio de Florianpolis desde 2013. Diretor de Titulao da Sociedade
Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade para o binio 2014-2016. Tem experincia na rea de Sade Coletiva, com
nfase em Ateno Primria Sade.
Entrevista concedida via e-mail em 13/08/2014.
Edio de texto: Michael Schmidt Duncan.

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www.rbmfc.org.br

RELATOS DE
EXPERINCIA

A experincia da Medicina de Famlia e Comunidade enquanto disciplina no curso de


graduao em medicina
The experience of Family and Community Medicine as a discipline in the undergraduate course in medicine
La experiencia de la Medicina Familiar y Comunitaria como disciplina en el curso de pregrado en medicina
Debora Carvalho Ferreira. Universidade Federal de Viosa (UFV). Viosa, MG, Brasil. deborajf@yahoo.com.br (Autora correspondente)
Leticia Arede Almeida. Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Juiz de Fora, MG, Brasil. leticiaarede@hotmail.com
Danillo Zeferino de Oliveira Souza. Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Juiz de Fora, MG, Brasil. danillozdos@hotmail.com
Joo Vitor Peixoto Leal Zanirati. Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Juiz de Fora, MG, Brasil. joaozanirati@gmail.com

Resumo
Este estudo relata a experincia de implantao da disciplina eletiva de Medicina de Famlia e Comunidade (MFC) no curso de graduao em medicina,
na viso dos discentes da Universidade Federal de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. Levando-se em conta a metodologia aplicada, verificou-se que
os alunos consideraram os contedos prticos mais relevantes em comparao aos tericos, o que pode ser atribudo ao fato de a prtica permitir a
crtica, a problematizao e a resoluo de situaes cotidianas, sendo, alm disso, um elo entre o jovem estudante de medicina e a realidade da prtica
mdica. Diante da necessidade de aprimorar a abordagem integral sade dos indivduos, considerando seus aspectos biopsicossociais, torna-se
necessrio que as alteraes no currculo mdico tenham como eixo norteador os princpios da Ateno Primria Sade (APS). Nesse contexto,
a Medicina de Famlia e Comunidade (MFC) a especialidade chave para a APS, pois estimula a formao de mdicos generalistas capacitados a
oferecerem cuidado longitudinal e responderem s necessidades em sade das pessoas.

Abstract
This study reports on the experience of implementing an elective course in Family and Comunity Medicine in the medical school curriculum at the
Federal University of Juiz de Fora, Minas Gerais, Brazil, according to the students point of view. The study showed that students considered the practical
components of the curriculum more relevant than the theoretical ones. One explanation for this is that practice allows criticism by making it possible to
question and solve everyday situations, and, therefore, make a link between the medical students perspective and the reality of medical practice. Given
the need to improve the comprehensive approach to the peoples health, taking into account their biopsychosocial aspects, it is necessary to change the
medical curriculum following the principles of Primary Health Care (PHC). Within this context, Family and Community Medicine (FCM) is a key medical
specialty for PHC, because it leads to well-trained general physicians, who are able to provide continued care and to respond to peoples health needs.

Resumen
Este estudio reporta la experiencia de implementar la disciplina optativa de Medicina Familiar y Comunitaria (MFC) en el curso de pregrado en
medicina, en opinin de los estudiantes de la Universidad Federal de Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil. Teniendo en cuenta la metodologa enpleada,
se encontr que los estudiantes consideraron el contenido prctico ms relevante, en comparacin con el terico, lo que se puede atribuir al hecho
de que la pratica estimula la crtica, la problematizacion y la resolucin de situaciones cotidianas, que de otra parte, reforza un vnculo entre el joven
estudiante de medicina y la realidad de la prctica mdica. Teniendo en cuenta la necesidad de mejorar el enfoque integral de la salud de las personas,
considerando sus aspectos biopsicosociales, resulta necesario que los cambios en los curriculos mdicos tengan como eje norteador los principios de
la Atencin Primaria de Salud (APS). En este contexto, la Medicina Familiar y Comunitaria (MFC) es una especialidad medica clave para la APS, porque
estimula la formacion de mdicos generales capacitados oferecer una atencin longitudinal y responder a las necesidades de salud de las personas.

Palavras-chave:
Medicina de Famlia e Comunidade
Ateno Primria Sade
Educao Superior
Educao de Graduao em
Medicina
Currculo

Keywords:
Family Practice
Primary Health Care
Education, Higher
Education, Medical, Undergraduate
Curriculum

Palabras clave:
Medicina Familiar y Comunitaria
Atencin Primaria de Salud
Educacin Superior
Educacin de Pregrado en Medicina
Curriculum

Fonte de Financiamento:
Universidade Federal de Juiz
de Fora (UFJF).
Parecer CEP:
no se aplica.

Como citar: Ferreira DC, Almeida LA, Souza DZO, Zanirati JVPL. A experincia da Medicina de
Famlia e Comunidade enquanto disciplina no curso de graduao em medicina. Rev Bras Med
Fam Comunidade. 2014;9(32):304-310. Disponvel em: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(32)782

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Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):304-310.

Conflitos de interesses:
declaram no haver.
Recebido em: 18/07/2013.
Aprovado em: 03/03/2014.

Ferreira DC, Almeida LA, Souza DZO, Zanirati JVPL

Introduo
Os debates sobre as necessidades atuais de transformao da educao mdica, em prol de um profissional mais capacitado
para atender s necessidades da populao, existem no Brasil h algumas dcadas, desde o surgimento da Comisso
Interinstitucional de Avaliao do Ensino Mdico (CINAEM) em 1991. Nesse contexto, o campo da Ateno Primria
Sade (APS) tem sido um lcus privilegiado dessa discusso por poder proporcionar ao jovem mdico em formao um
amplo olhar sobre a sociedade na qual se insere.1,2
O conceito de Ateno Primria Sade surgiu no incio do sculo 20 (1920), no Reino Unido, quando foi elaborado
o Relatrio Dawson,3 oposto ao modelo Flexneriano vigente na poca. Esse relatrio introduziu a noo de regionalizao e
hierarquizao dos cuidados (diviso entre os trs nveis de ateno), o que influenciou outros pases a adotarem a proposta
do novo modelo.4 Nos Estados Unidos, apenas na dcada de 60, mediante a necessidade de criao de uma medicina mais
integral e menos especializada, surgiu um movimento em favor da sade que apresentava duas vertentes de proposies: a
guerra contra a pobreza gerada pela necessidade de se criar uma resposta desigualdade social na sade; e a outra formada
pelo anseio acadmico dos departamentos de medicina social e preventiva de crescerem dentro dos centros universitrios.5
A medicina comunitria nasce portanto de uma tenso entre uma necessidade social iminente e o crescimento de um campo
de pesquisa e extenso universitria.
Outro marco para o surgimento dessa nova forma de prtica mdica foi a Conferncia Internacional sobre Cuidados
Primrios Sade, em setembro de 1978, realizada na cidade de Alma-Ata, Cazaquisto, pela Organizao Mundial de Sade
(OMS). Essa Conferncia definiu que o desejvel seria a existncia de Unidades de Sade de cuidados primrios em um
determinado territrio, as quais seriam responsveis pela maior parte dos atendimentos baseados em mtodos e tecnologias
prticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitveis, colocadas ao alcance universal de indivduos.6
Para que esses objetivos fossem alcanados, era preciso discutir um novo perfil de profissional desejado, que fosse
capacitado a atuar nesse cenrio de ateno primria, dentro das necessidades da populao. Esse profissional deveria ter
um perfil generalista, porm diferente do tradicional clnico geral, acostumado ao trabalho intra-hospitalar e focado nos
problemas de sade biomdicos. Para atender a essa demanda de formao, surgiram ento, nas dcadas de 1960 e 1970,
inicialmente no Canad, Inglaterra, Holanda, Austrlia, Frana e Espanha, cursos de ps-graduao especficos para a
formao desses profissionais.7
O Brasil, acompanhando a discusso internacional, criou seus primeiros cursos de ps-graduao na rea durante a dcada
de 1970, nos estados do Rio de Janeiro, Pernambuco e Rio Grande do Sul. Foi criada em 1976 a especialidade mdica
Medicina Geral e Comunitria (MGC), denominada, desde 2001, como Medicina de Famlia e Comunidade (MFC). 8 Essa
especialidade mdica considerada pela Organizao Mundial dos Mdicos de Famlia (WONCA) como sendo responsvel
pelo desenvolvimento de uma abordagem de sade centrada na pessoa, considerando os aspectos biopsicossocial, cultural
e existencial, levando em considerao a comunidade em que o paciente est inserido. Alm disso, ela responsvel pela
longitudinalidade do cuidado e apresenta um processo prprio de tomada de decises, determinado pela prevalncia e
incidncia da doena na comunidade.9
O movimento poltico que acontecia no Brasil nesse perodo de discusso inicial sobre a MFC era o da reforma sanitria,
que estabelecia debates sobre sade ampliada e necessidades de reformulao das polticas de sade. 10 Como resultado dessas
discusses, a Constituio Federal de 1988 instituiu em todo o territrio nacional o Sistema nico de Sade brasileiro, o SUS.
Tendo como diretrizes principais a universalidade, a equidade, a integralidade, a regionalizao e a hierarquizao, o SUS
surgiu como uma proposta de transformao do modelo assistencial vigente. Como estratgia para tal escopo, foi criado em
1994 o Programa Sade da Famlia (PSF), atualmente Estratgia Sade da Famlia (ESF), com o objetivo de reestruturar
a Ateno Primria.11 Tal estratgia destina-se a atuar em uma populao adscrita, com medidas de promoo da sade,
preveno de doenas, cura e reabilitao, sendo as aes realizadas por uma equipe multiprofissional, integrada pelo agente
comunitrio de sade (ACS), elo entre a equipe, populao e movimentos sociais do territrio.12
Para abarcar mudanas estruturais no sistema de sade no Brasil, a necessidade de mudana do perfil do profissional
foi uma consequncia imediata. A partir do incio da dcada de 1990, os cursos de graduao na rea da sade tiveram, de
maneira geral, que se adequar a esse novo modelo assistencial. Assim, o ensino mdico no Brasil vem sofrendo inmeras
transformaes para reorganizar as prticas poltico-pedaggicas e para formar profissionais aptos a atuarem de acordo com
os princpios norteadores do SUS.13
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MFC na graduao mdica

Nesse contexto, foram institudas as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCNs) 13 no ano de 2001 pelo Conselho Nacional
de Educao (CNE). Essas determinam que, ao egressar da universidade, o mdico tenha formao generalista e humanista,
atuando em aes de promoo, preveno e reabilitao sade de modo integral e longitudinal, de forma a se tornar
capaz de atuar com qualidade, eficincia e resolutividade no sistema de sade. Alm disso, o estudante deve perceber o papel
social do mdico, ter disposio para atuar em atividades de poltica e planejamento em sade, garantindo a integralidade
da assistncia.
Assim, verifica-se que a MFC, especialidade mdica chave para a APS, tem os seus princpios contidos nas DCNs e por
isso vem sendo um campo de ensino estimulado na graduao. Vrias iniciativas tm sido tomadas, tais como: documentos
de orientao do ensino da MFC e da APS na graduao;14,15 iniciativas governamentais de estmulo vivncia na APS
(PET-Sade,16 Ver-SUS17); fundao pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC), em 2005,
de uma Diretoria de Graduao responsvel por coordenar e incentivar a discusso da insero da disciplina de MFC nos
cursos de graduao em medicina pelo pas afora; e dilogo dessa sociedade com os fruns da Associao Brasileira de
Educao Mdica (ABEM).

Descrio da experincia
Na Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), o curso de Medicina existente desde 1953 contava, na sua origem,
com uma grade curricular tradicional e Flexneriana, que estimulava uma formao praticamente especialista. Nas ltimas
dcadas, houve tentativas de modificaes curriculares, que s se tornaram efetivas a partir de 2001, com o auxlio de projetos
governamentais, como o Promed e o Pr-sade. Dessa forma, a Faculdade de Medicina construiu e vem implementando um
novo currculo18 com a finalidade de atender as exigncias propostas pelo MEC atravs das DCNs.
Diante do exposto, foi possvel a formulao e insero de uma disciplina intitulada Medicina de Famlia e Comunidade,
lecionada por uma especialista em MFC, a partir do segundo semestre de 2011, qual todos os alunos a partir do terceiro
semestre do curso de medicina poderiam ter acesso. Foram disponibilizadas 24 vagas, e houve mais interessados do que o
nmero de vagas, havendo necessidade de seleo por meio do ndice de rendimento acadmico.
A disciplina foi formulada tendo como base os documentos de insero da temtica da MFC e APS anteriormente citados,
alm da utilizao da referncia do Manual de Medicina de Famlia e Comunidade de Ian McWhinney,7 referncia tradicional
e respeitada. A proposta de criao da disciplina foi apresentada pela professora responsvel no colegiado do curso e no ncleo
de prticas educativas, sendo que professores de outras reas e alunos puderam contribuir para a estruturao da mesma.
Construda com dois crditos semanais ao longo de um semestre, baseada em uma metodologia expositiva-dialogada, a
disciplina contou com a seguinte ementa: a) Histrico e princpios da Medicina de Famlia e Comunidade; b) Conceito de
sade e doena, conceito de sade ampliada, e experincia da enfermidade; c) Mtodos clnicos, relao e comunicao mdicopaciente; d) Ferramentas de abordagem da famlia em MFC; e) Cuidado domiciliar e trabalho em equipe; f )Racionalidades
mdicas e subsistemas de cuidados; g) Sade comunitria e educao em sade; h) Estratgia Sade da Famlia; i) Abordagem
da sade do adulto; j) Abordagem da sade do idoso; e k) Abordagem da sade da criana e do adolescente.
Com o intuito de promover um contato dos alunos com a prtica da MFC, os mesmos foram organizados em duplas para
acompanhar um ambulatrio geral de MFC com a prpria professora (em instituio filantrpica parceira) e para entrevistas
dentro do Hospital Universitrio da UFJF, com a proposta de associarem a histria clnica do paciente aos princpios da MFC.
Ao final da primeira turma, foi feita uma avaliao com os alunos participantes, de forma voluntria e annima, para que
fossem visualizados os aspectos positivos e negativos da mesma. Considerando as diretrizes ticas em pesquisa (Resoluo
CNS 196/96), todos os alunos que responderam ao questionrio aceitaram que seu contedo fosse utilizado na produo
deste relato.
O presente artigo utilizou-se de mtodos quali-quantitativos por meio de um estudo de caso,19 baseado em uma
experincia pontual e transversal. Foi utilizada a anlise do questionrio sem quaisquer critrios de excluso na seleo do
mesmo (Quadro 1). A srie de questes foi aplicada ao final do semestre, aps a realizao de todas as atividades tericas
e avaliaes. Constava de perguntas que visavam avaliao dos alunos frente disciplina, buscando, a partir da mesma,
melhoria da metodologia e do contedo a serem trabalhados com as turmas posteriores.
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Quadro 1. Questionrio de avaliao da disciplina de Medicina de Famlia e Comunidade.


1) Minha motivao, ao me matricular na disciplina, foi:
( ) Realizar crditos optativos
( ) Tinha interesse pelo assunto
( ) Indicao de amigos
( ) Queria aprender mais sobre o tema
2) Ao iniciar a disciplina e ser apresentado o cronograma da mesma, minhas expectativas foram:
( ) Negativas
( ) Tinha imaginado outra coisa do que foi proposto inicialmente.
( ) Positivas
( ) Expectantes
3) Em relao aos quesitos abaixo:
a) Dia da disciplina: ( )Bom ( )Regular ( )Ruim
b) Horrio da disciplina: ( )Bom ( )Regular ( )Ruim
c) Durao das aulas: ( )Bom ( )Regular ( )Ruim
d) Contedos abordados: ( )Bom ( )Regular ( )Ruim
e) Bibliografia utilizada: ( )Bom ( )Regular ( )Ruim
f) Materiais didticos utilizados (apresentaes, vdeos):( )Bom ( )Regular ( )Ruim
g) Mtodo expositivo da professora:( )Bom ( )Regular ( )Ruim
h) Mtodos de avaliao: ( )Bom ( )Regular ( )Ruim
4) Numere de 1 a 11 a importncia crescente que voc daria a cada um dos temas abordados para sua formao mdica:
( ) Histrico e princpios da Medicina de Famlia e Comunidade (MFC)
( ) Conceito de sade e doena, conceito de sade ampliada e a experincia da enfermidade
( ) Mtodos clnicos, relao e comunicao mdico e paciente
( ) Ferramentas de abordagem da famlia em MFC: genograma, ecomapa, ciclo de vida
( ) Cuidado domiciliar e trabalho em equipe
( ) Racionalidades mdicas e subsistemas de cuidados
( ) Contextualizando a Estratgia de Sade da Famlia: um enfoque pelas necessidades de sade
( ) Abordagem comunitria e educao em sade
( ) Abordagem da sade do adulto (sade da mulher, sade do homem, sade mental)
( ) Abordagem da sade da criana e do adolescente
( ) Abordagem da sade do idoso

A diviso dos contedos tericos e prticos obedeceu seguinte ordem: o primeiro, versando sobre aspectos conceituais
da prtica da MFC, e o segundo referindo-se s abordagens prticas do processo sade-adoecimento. O Quadro 2 ilustra
essa subdiviso.
Na anlise do questionrio, em relao motivao dos alunos pela matrcula na disciplina, a maioria apresentou interesse
tanto na obteno de crditos optativos, quanto pelo assunto abordado, assim como estavam motivados pela necessidade
de aprender mais sobre o tema. Quanto s expectativas em relao ao cronograma apresentado inicialmente, apenas um
estudante havia imaginado algo diferente do que foi proposto, ao passo que os demais estudantes encararam a proposta de
contedos de forma positiva e/ou apresentaram-se expectantes.
Quadro 2. Contedos tericos e prticos da disciplina Medicina de Famlia e Comunidade.
Contedos considerados de abordagem terica da MFC

Contedos considerados de abordagem prtica da MFC

Histrico da MFC

Ferramentas abordagem familiares

Conceito de sade-doena

Educao em sade e abordagem comunitria

Experincia da enfermidade

Abordagem sade do adulto

Racionalidades mdicas e subsistemas de cuidado

Abordagem sade do idoso

Cuidado domiciliar e trabalho em equipe

Abordagem sade da criana e do adolescente

Estratgia de Sade da Famlia


Mtodos clnicos e relao mdico-paciente

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MFC na graduao mdica

Os resultados obtidos em resposta terceira questo, que analisa a metodologia da docente ao longo do curso e faz uso
de trs categorias de avaliao [bom, regular e ruim], evidenciam que, de modo geral, os estudantes consideraram como
BOM os mtodos utilizados.
A fim de ilustrar a questo quatro (4) do Quadro 1, foram construdas as Figuras 1 e 2, divididas respectivamente em
assuntos tericos e prticos relacionados a trs atributos de avaliao: a) Mais relevante (pontuao de 8 a 11); b) Relevante
(pontuao 4 a 7) e c) Menos relevante (pontuao 1 a 3). Na avaliao da quarta questo, referente importncia dos
contedos lecionados, os discentes consideraram os contedos tericos Relevantes, ao passo que os temas prticos foram
considerados Mais relevantes (Figuras 1 e 2).

Figura 1. Pontuao para os contedos prticos da disciplina de MFC.

Figura 2. Pontuao para os contedos tericos da disciplina de MFC.

Discusso
A experincia nacional da insero de disciplinas que cursam sobre o tema da MFC na graduao ainda modesta, mas
existem relatos de experincias desse tipo desde 2002.14 No universo de 188 escolas mdicas existentes no Brasil, apenas
10 instituies, em dados de 2005,14 apresentavam experincias nesse sentido. Em relao a tais experincias, os resultados
apontados na I Mostra Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade e Graduao, em 2005, mostraram que a autoavaliao
das faculdades sobre a implementao feita na grade curricular foi positiva, assim como a receptividade dos alunos nova
disciplina, sendo que a maior dificuldade encontrada foi a formao mdica tradicional do corpo docente.14
Em relao a essa adequao do corpo docente para o ensino da MFC, evidente que o nmero de professores especialistas
nessa rea ainda pequeno.14 Breinbauer20 discute as vrias possibilidades dos alunos se interessarem em seguir a formao
generalista, sendo que um dos fatores apontados a influncia de professores da rea. Nesse sentido, Guimares21 discorre
sobre as possibilidades de determinao influenciada pelo estilo do professor e suas preferncias pessoais e pedaggicas na
prpria autodeterminao dos alunos. Assim, no possvel isentar-se da realidade do ensino mdico atual que proporciona
de maneira macia uma vivncia maior dos alunos na realidade biomdico-hospitalocntrica.
Cabe destacar que, nos resultados apresentados, a maioria dos alunos procurou a disciplina devido ao interesse no tema.
Como o curso oferece outras disciplinas eletivas, a possibilidade de escolher por livre interesse demonstra um olhar curioso
sobre essa realidade. Essa possibilidade de proporcionar disciplinas opcionais diversas, que sejam dos interesses gerais dos
alunos, contemplada no pargrafo segundo do artigo dez das DCNs, o qual discorre que O Currculo do Curso de
Graduao em Medicina poder incluir aspectos complementares de perfil, habilidades, competncias e contedos, de
forma a considerar a insero institucional do curso, a flexibilidade individual de estudos e os requerimentos, demandas e
expectativas de desenvolvimento do setor sade na regio. 13 Assim, emerge-se a reflexo da prpria opo dos alunos em se
inscreverem nessa disciplina dada a aliana entre o interesse pelo assunto e a realizao de crditos optativos.
Considerando-se que o nmero de alunos interessados em realizar a disciplina foi maior que o nmero de vagas
disponibilizadas, pode-se deduzir a existncia de um interesse geral pelo assunto tratado. Esse interesse pode estar relacionado
vivncia dos alunos em disciplinas do incio da graduao, quando houve experincia prtica na APS, como na disciplina
de Sistemas de Sade no primeiro perodo e na disciplina de Ateno Primria Sade no segundo perodo do curso de
medicina. Vrias publicaes demonstram a importncia da insero precoce dos alunos nos servios de ateno primria
como forma de estimular a reflexo sobre o processo de trabalho do SUS.22,23
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Ferreira DC, Almeida LA, Souza DZO, Zanirati JVPL

Foi possvel constatar a preferncia legtima dos alunos pelos temas considerados de abordagem mais prtica, demonstrando
que, quanto mais aproximado da realidade da prtica profissional um assunto, maior fascnio e interesse ele desperta
nos alunos, mesmo naqueles que ainda se encontram na fase inicial do curso. Muito se tem discutido sobre as ferramentas
pedaggicas capazes de estimular essa reflexo prtica no ensino mdico, como o ensino baseado em problemas,24 ensino
baseado na comunidade,25 uso de portflios reflexivos,26 assim como o estmulo construo de currculos integrados,27
entre outras inovaes didtico-tecnolgicas. Porm, mesmo em uma disciplina eletiva, com uma forma didtica mais
tradicional (expositiva-dialogada), os temas considerados mais prticos pelos alunos tiveram preferncia. Tal constatao
mostra a necessidade do docente ter o compromisso de almejar sempre a aproximao da teoria com a prtica, mesmo que
seja de forma tnue. Dessa forma, o ensino baseado apenas em contedos tericos e distante da realidade e da vivncia dos
graduandos mostra-se ineficaz e aqum das necessidades pedaggicas atuais. A sala de aula deve sempre tentar aproximar-se
da realidade, de modo que o aprendizado seja cada vez mais significativo.
O ensino aproximado da prtica leva ampliao da capacidade de raciocnio ao aliar o conhecimento adquirido em
sala de aula com o vivenciado na comunidade e ampliao da problematizao de assuntos e da tomada de decises
frente a situaes complexas e inusitadas, fazendo com que o aluno adquira maior segurana, habilidade e pacincia ao se
deparar com as situaes que a prtica pode proporcionar. Com isso, a aprendizagem diversificada que abrange o aprender
a conhecer, a ser, a fazer e a viver juntos uma ferramenta que vai sendo lapidada de forma mais eficiente, de forma que o
estudante poder construir, reconstruir, constatar para intervir e mudar, tornando-se um sujeito ativo e crtico.28,29 Alm
disso, deve-se enfatizar que o estudo que transcende a teoria mostra-se como um motivador que instiga o interesse e a busca
pelo conhecimento.

Concluso
Com a mudana do ensino mdico, almejada atualmente pela sociedade, a insero de alguns novos temas e disciplinas
na graduao faz-se necessria. Dentre esses, a Medicina de Famlia e Comunidade mostra-se como um contedo tericoprtico caracterizado pelas DCNs como altamente essencial para o perfil do egresso do curso de medicina.
A experincia apresentada neste artigo mostra, por meio de uma anlise pontual, a importncia que tais contedos podem
proporcionar na formao mdica. A possibilidade de refletir sobre uma prtica assistencial e de conhecer a base terica
de uma especialidade mdica ainda pouco conhecida no pas apesar da popularizao da Estratgia Sade da Famlia
mostrou-se importante para os alunos envolvidos. Portanto, a consolidao de experincias como essa uma forma de ampliar
o conhecimento dos graduandos, assim como de fortalecer uma poltica pblica de sade to importante quanto a ESF.
Iniciativas devem ser tomadas para que a MFC seja introduzida como disciplina obrigatria e valorizada como especialidade
mdica, assim como todas as demais especialidades existentes e valorizadas na realidade brasileira, pois importante o
esclarecimento de que a MFC no apenas uma rea de atuao em uma estratgia governamental de sade pblica, mas
sim uma especialidade mdica reconhecida oficialmente e com um corpo de conhecimento prprio e legtimo.
Diante disso, fica evidente que, apesar do processo de reformulao do currculo mdico estar em andamento, ainda so
necessrios esforos no sentido de se ampliar a participao da APS e da MFC na grade curricular e de se oportunizar aos
estudantes de medicina vivncias dessas realidades de forma legtima e bem embasada cientificamente.

Referncias
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www.rbmfc.org.br

CARTAS AO EDITOR

Estudos epidemiolgicos: estatstica fundamental


Epidemiological studies: statistics is essential
Estudios epidemiolgicos: la estadstica es fundamental
Johnnatas Mikael Lopes. Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Natal, RN, Brasil. johnnataslopes2@gmail.com (Autor correspondente)

Carta ao editor
Estudar os aspectos epidemiolgicos relacionados s morbidades crnicas no-transmissveis e
seus fatores de risco muito relevante para o conhecimento das condies de sade e para a tomada
de deciso sobre estratgias de controle. Esse foi o objetivo do artigo publicado por Panazzolo e
colaboradores na ltima edio deste peridico (nmero 31), intitulado Prevalncia de sobrepeso e
obesidade em escolares do municpio de Feliz, Rio Grande do Sul.1 Entretanto, foram identificados dois
equvocos no processo de anlise de dados, sendo que um deles compromete a validade das concluses.
O primeiro dos equvocos, que no prejudicial validade das concluses, utilizar um procedimento
de estatstica inferncial para analisar informaes oriundas de censo populacional. sabido que as
tcnicas de estatstica inferencial so utilizadas para extrapolar concluses das amostras para a populao
de origem.2 Como se trata de um censo, as diferenas ou similitudes encontradas nos dados so as
reais caractersticas existentes, salvo qualquer vis de informao.3 Todavia, uma explicao razovel
seria que, considerando a populao-alvo do estudo de 654 escolares e uma perda de 21 escolares,
restando 633 participantes, este ltimo grupo poderia ser considerado a amostra do estudo, o que
levaria necessidade de teste de hiptese.
O outro equvoco, cuja implicao pode ferir a validade das concluses, foi selecionar um teste
de hiptese inadequado para a anlise dos dados. Pelo exposto na metodologia, foi utilizado o teste t
independente para verificar as possveis relaes entre as caractersticas dos indivduos e da escola com
o desfecho de sobrepeso/obesidade. O teste t, de modo simples, serve para verificar diferenas entre
grupos (varivel categrica) quanto a uma varivel de desfecho quantitativa discreta ou contnua.4,5
Portanto, na Tabela 1, apenas seria coerente seu uso na verificao da diferena entre meninas e meninos
quanto idade (varivel de desfecho contnua). Para as outras relaes verificadas, tm-se sempre duas
variveis categricas, o que requer o uso de um teste de hiptese que compare as propores, por
exemplo, o Qui-quadrado de Pearson.
O problema mencionado acima se repete na Tabela 2, onde tentou-se identificar a relao entre
a presena de sobrepeso/obesidade em meninos e meninas de acordo com o tipo de estabelecimento
de ensino e sua localizao. Todas as variveis (sexo, localizao, tipo de estabelecimento e presena
de sobrepeso/obesidade) so do tipo categricas.
Por fim, o mesmo equvoco do teste de hiptese ocorreu no Grfico 1. Os autores utilizam o teste
t independente para comparar diferena de proporo entre os grupos etrios 6-7 e 9-10 anos (varivel
categrica), o que tambm incoerente do ponto de vista estatstico. Nesta situao, h tambm um
erro metodolgico onde no se inclui nas faixas a idade de 8 anos. Mesmo no havendo representantes
desta idade na amostra, ela deve ser includa em alguma das faixas estudadas.
Como citar: Lopes JM. Estudos epidemiolgicos: estatstica fundamental. Rev Bras Med Fam
Comunidade. 2014;9(32):311-313. Disponvel em: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(32)940.

Fonte de financiamento:
declara no haver.
Parecer CEP:
no se aplica.
Conflito de interesses:
declara no haver.
Recebido em: 17/05/2014.
Aprovado em: 16/08/2014.

Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jul-Set; 9(32):311-313.

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Carta ao editor

Erros como os constatados aqui podem levar falta de validade das concluses. Logo, a afirmao de que a obesidade
mais prevalente na faixa etria de 6-7 anos pode no acontecer. Para solucionar e confirmar as assertivas deve ser realizado
um teste de Qui-quadrado.

Referncias
1. Panazzolo PR, Finimundi HC, Stoffel MOS, Simon RA, Lima MC, Costanzi CB. Prevalncia de sobrepeso e obesidade em escolares do municpio
de Feliz, Rio Grande do Sul, Brasil. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2014;9(31):142-8. Disponvel em: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(31)684
2. Lekel JF, Elmore JG, Katz DL. Epidemiologia, bioestatstica e medicina preventiva. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2002.
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5. Field A. Discovering statistics using spss. 2 ed. London: Sage Publication; 2005.

Resposta do autor
Prezado Editor
O trabalho objetivava avaliar o todo da populao em questo no municpio, atravs de um estudo transversal na
forma de um censo, podendo-se inferir os resultados como absolutos naquela populao, naquele momento. Foram, ento,
sumarizados e descritos os atributos mais importantes atravs da estatstica descritiva.
A utilizao da estatstica inferencial no estudo tem por fim dar maior robustez aos resultados, rejeitando a hiptese
nula, aqui, a no diferena entre grupos comparados, excluindo-se as diferenas ao acaso.
Conforme sugerido na carta, os clculos foram refeitos com o teste do Qui-Quadrado de Pearson, sendo os resultados
apresentados a seguir:
1. A Tabela 1 objetivava caracterizar a populao estudada e estimar se havia predominncia de meninos (sabido que estavam
em maior nmero no estudo) nos estabelecimentos pblicos ou privados ou na sede ou interior do municpio. No
houve predominncia de meninos nos estabelecimentos pblicos ou privados; igualmente no houve predominncia de
meninos na sede ou interior do municpio.
2. Meninos e meninas no apresentaram diferena estatiscamente significativa nas taxas de obesidade e sobrepeso.
3. Quanto s diferenas relacionadas idade, o estudo mostrou uma maior prevalncia de obesidade nas populaes mais
jovens. Optou-se por comparar grupos nos extremos de idade, excluindo-se 126 crianas na faixa de 8 anos de idade.
Aps refazer os clculos, a assertiva permanece verdadeira, tendo o grupo de crianas com 6 e 7 anos uma razo de prevalncias
de 2,83 para obesidade em relao s crianas de 9 e 10 anos.
Ainda, como sugerido na carta, fazendo a mesma avaliao, sem que haja excluso, dividindo a populao em 2 grupos de
escolares, um de menor idade (72 a 101 meses) e outro de maior idade (102 a 131 meses), permanece verdadeira a assertiva
de maior taxa de obesidade no grupo mais jovem, com uma razo de prevalncia de obesidade no grupo mais jovem de 2,27.
4. Houve maior prevalncia de obesidade em meninos matriculados nas escolas do interior do municpio, com uma razo
de prevalncia para obesidade em meninos de escolas do interior de 1,66.
A mesma assertiva no se confirma para obesidade em meninas de escolas do interior do municpio, ou mesmo ambos
os gneros includos na anlise.

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Lopes JM

Consideraes finais
De acordo com os resultados obtidos atravs do teste do Qui-quadrado de Pearson, concluiu-se que a metodologia
empregada na anlise do estudo no influiu significativamente nos resultados encontrados.
Permanecem as mesmas assertivas feitas anteriormente relativas questo avaliada no municpio de Feliz no ano de 2010.
Caxias do Sul, 22 de julho de 2014.
Atenciosamente
Paulo Ricardo Panazzolo

Nota dos editores


Esta carta ao editor motivou uma reflexo do corpo editoral da Revista Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade
(RBMFC) sobre o processo de avaliao dos manuscritos que recebemos. Nesse caso especfico, mesmo o manuscrito tendo
passado pela avaliao por pares, no foi detectado o erro apontado por esta carta. Esse tipo de erro tem maior probabilidade
de ocorrer em artigos que surgem de indagaes de profissionais que esto na linha de frente, sem vinculao com instituies
acadmicas, e uma revista voltada para a prtica da ateno primria tem que estar preparada para acolher esse tipo de artigo,
que frequentemente muito relevante ao nosso pblico leitor alvo. Visando a assegurar um bom padro no relato dos artigos
que publicamos, decidimos, a partir deste nmero, submeter todos os manuscritos com metodologia quantitativa a uma
reviso editorial adicional por um de nossos editores com maior interesse em mtodos quantitativos, focando na adequao
das tcnicas estatsticas utilizadas. Cabe ainda destacar que a RBMFC prima pela transparncia dos processos editoriais e
que contribuies dos leitores so importantes para a melhoria do peridico.
Atenciosamente,
Michael Schmidt Duncan
Leonardo Ferreira Fontenelle
Armando Henrique Norman
Editores da RBMFC

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