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FOTOLITO: 1X1

CYAN
OS : 20387
ENTRADA: 06/11/06
SADA: 00/00/00 - COD OP
GUIA DE SOLICITACAO DE INTERNACAO - UNIBANCO AIG

GUIA DE SOLICITAO
DE INTERNAO
3 - Data da Autorizao

1 - Registro ANS

000361

4 - Senha

2-N

5 - Data Validade da Senha

6 - Data de Emisso da Guia

Dados do Beneficirio
8 - Plano

7 - Nmero da Carteira

9 - Validade da Carteira
/

11 - Nmero do Carto Nacional de Sade

10 - Nome

Dados do Contratado Solicitante


13 - Nome do Contratado

12 - Cdigo na Operadora / CNPJ / CPF

14 - Cdigo CNES

15 - Nome do Profissional Solicitante

16 - Conselho Profissional

17 - Nmero no Conselho

18 - UF

19 - Cdigo CBO S

Dados do Contratado Solicitado / Dados da Internao


21 - Nome do Prestador

20 - Cdigo na Operadora / CNPJ

23 - Tipo de Internao

22 - Carter da Internao
E - Eletiva U - Urgncia/Emergncia

1 - Clnica 2 - Cirrgica 3 - Obsttrica 4 - Peditrica - 5 - Psiquitrica

24 - Regime de Internao

25 - Qtde. Dirias Solicitadas

1 - Hospitalar 2 - Hospital-dia 3- Domiciliar


26 - Indicao Clnica

Hipteses Diagnsticas
27 - Tipo Doena

28 - Tempo de Doena Referida pelo Paciente

A - Aguda

C - Crnica

30 - CID 10 Principal

31 - CID 10 (2)

29 - Indicao de Acidente

A - Anos M - Meses D - Dias


32 - CID 10 (3)

0 - Acidente ou doena relacionada ao Trabalho

1 - Trnsito

2 - Outros

33 - CID 10 (4)

Procedimentos Solicitados
35 - Cdigo do Procedimento

34 - Tabela

36 - Descrio

37 - Qtde. Solict

38 - Qtde. Aut

12345OPM Solicitados
39 - Tabela

40 - Cdigo do OPM

41 - Descrio OPM

42 - Qtde. 43 - Fabricante

44 - Valor Unitrio R$

1-

2-

3-

4-

5-

Dados da Autorizao
45 - Data Provvel da Admisso Hospitalar
/

47 - Tipo da Acomodao Autorizada

46 - Qtde. Dirias Autorizadas

48 - Cdigo na Operadora / CNPJ

49 - Nome do Prestador autorizado

50 - Cdigo CNES

51 - Observao

52 - Data e Assinatura do Mdico Solicitante

53 - Data e Assinatura do Beneficirio ou Responsvel

54 - Data e Assinatura do Responsvel pela Autorizao

FOTOLITO: 1X1
CYAN OS : 20387
ENTRADA: 06/11/06
SADA: 00/00/00 - COD OP
GUIA DE SOLICITACAO DE INTERNACAO - UNIBANCO AIG

Prorrogaes

55 - Data

57 - Responsvel pela Autorizao

56 - Senha

59 - Acomodao

58 - Tipo Acomod

61 - Tabela
Qtde. Aut

66 - Tabela

62 - Cdigo do Procedimento

67 - Cdigo do OPM

60 - Qtde. Autorizada

63 - Descrio

64 - Qtde.

68 - Descrio OPM

69 - Qtde.

70 - Fabricante

65

71 - Valor Unitrio R$

,
,

55 - Data

57 - Responsvel pela Autorizao

56 - Senha

59 - Acomodao

58 - Tipo Acomod

61 - Tabela
Qtde. Aut

66 - Tabela

62 - Cdigo do Procedimento

67 - Cdigo do OPM

60 - Qtde. Autorizada

63 - Descrio

64 - Qtde.

68 - Descrio OPM

69 - Qtde.

70 - Fabricante

65

71 - Valor Unitrio R$

,
,

55 - Data

57 - Responsvel pela Autorizao

56 - Senha

58 - Tipo Acomod

61 - Tabela
Qtde. Aut

66 - Tabela

59 - Acomodao

62 - Cdigo do Procedimento

67 - Cdigo do OPM

60 - Qtde. Autorizada

63 - Descrio

68 - Descrio OPM

64 - Qtde.

69 - Qtde.

70 - Fabricante

65

71 - Valor Unitrio R$

,
,