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HIPER
ALDOSTERONISMO ......................................................................... 2
EXCESO DE ANDRGENOS SUPRARRENALES ................................................. 2
HIPOFUNCIN DE LA GLNDULA SUPRARRENAL ........................................ 3
ENFERMEDAD DE ADDISON ................................................................................. 3
HIPOALDOSTERONISMO ............................................................................ 4
USO CLNICO DE LOS GLUCOCORTICOIDES .................................................... 4
145 DIABETES MELLITUS ......................................................................................... 7
HIPOCALCEMIA ...................................................................................................... 32
TABLA 150-3 Clasificacin funcional de la hipocalcemia (excluidos los trastornos
neonatales) ........................................................................................................ 33
PTH AUSENTE ......................................................................................................... 33
PTH INEFICAZ......................................................................................................... 33
TABLA 150-4
Clasificacin del pseudohipoparatiroidismo (PHP)y del pseudopseudohipoparatiroidismo (PPHP) .................................................................. 34
PTH DESBORDADA................................................................................................. 34
TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA ............................................................ 34
151 OSTEOPATA METABLICA.............................................................................. 1
OSTEOPOROSIS ......................................................................................................... 1
OSTEOMALACIA ....................................................................................................... 1
152 TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPDICO............................................ 4
REGULACIN DE LOS LPIDOS PLASMTICOS.............................................. 4
TRANSPORTE DE LPIDOS ..................................................................................... 4
Va exgena ............................................................................................................ 4
Va endgena ........................................................................................................... 4
HIPERLIPOPROTEINEMIA ..................................................................................... 4
TABLA 1522 Patrones de elevacin de lipoprotenas en plasma (tipos de lipoprotenas)
............................................................................................................................. 5
DFICIT FAMILIAR DE LIPOPROTEINLIPASA.................................................. 5
DFICIT FAMILIAR DE APOPROTENA Cll......................................................... 5
DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR ............................................................ 5
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR.................................................................. 5
HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR.................................................................. 6
HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA ....................................................... 6
HIPERLIPOPROTEINEMIAS SECUNDARIAS...................................................... 6
TRATAMIENTO........................................................................................................... 6
153 ENFERMEDADES METABLICAS HEREDITARIAS.................................... 9
HEMOCROMATOSIS ................................................................................................. 9
ENFERMEDAD DE WILSON .................................................................................. 10
PORFIRIAS................................................................................................................. 10
PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE.................................................................... 10
PORFIRIA CUTNEA TARDA ................................................................................ 10
PORFIRIA ERITROPOYTICA CONGNITA ...................................................... 11
140 APROXIMACIN
ENFERMEDADES
METABLICAS
AL PACIENTE
ENDOCRINAS
CON
Y
Las endocrinopatas se deben a dficit hormonal, exceso de hormonas, o resistencia a la accin hormonal, y en el
mismo individuo pueden coexistir anomalas en ms de un sistema endocrino. Con frecuencia la historia
clnica y la exploracin fsica conducen al diagnstico. Sin embargo, la endocrinologa difiere de la mayor
parte. de las subespecialidades en que no est orientada a un sistema orgnico especfico. Tiene en comn
con la patologa infecciosa el afectar a la totalidad del cuerpo, y por tanto sus trastornos pueden producir
virtualmente cualquier sntoma o signo descrito. Una consecuencia de ello es que existen pocos sntomas y
signos patognomnicos en patologa endocrina, por lo menos en las fases precoces del proceso patolgico.
Por ejemplo, tanto la enfermedad de Graves como la acromegalia--que en fases avanzadas figuran entre los
diagnsticos ms fciles de realizar--son difciles de reconocer tempranamente. Por tanto, a nivel clnico la
endocrinologa se basa en el reconocimiento de patrones y combinaciones de sntomas y, quizs en mayor
medida que otras ramas de la medicina, en la valoracin analtica.
La situacin endocrina se valora midiendo los niveles plasmticos de hormonas, la excrecin urinaria de las mismas
(o de sus metabolitos), las tasas de secrecin hormonal a la circulacin, la reserva hormonal y la regulacin
de la secrecin hormonal mediante pruebas dinmicas, los niveles de receptores hormonales, ciertos efectos
seleccionados de la accin hormonal sobre los rganos diana, o combinaciones adecuadas de las pruebas
anteriores. El perfeccionamiento de las tcnicas de diagnstico por la imagen ha ejercido un profundo
impacto sobre la endocrinologa y brinda medios cada vez mejores de identificacin de anomalas en casi
todo el sistema endocrino. De hecho, en la actualidad se identifican cada vez ms adenomas hipofisarios,
suprarrenales o testiculares no funcionantes mediante estas tcnicas, y han de ser diferenciados de masas
funcionantes, malignas o con ambas caractersticas simultneamente.
PROLACTINA (PRL)
La prolactina es esencial para la lactacin. La secrecin de prolactina est bajo inhibicin tnica por la dopamina y
es estimulada por la hormona liberadora de tirotropina (TRH) (aunque en la mayora de las situaciones
fisiolgicas la TSH y la PRL estn sometidas a controles independientes). Existen muchas causas del exceso
de prolactina (tabla 1411). El adenoma secretor de prolactina es el tumor hipofisario funcionante ms
frecuente (aproximadamente el 50 %). La clnica incluye galactorrea, oligomenorrea o amenorrea (primaria
o secundaria), e infertilidad en la mujer. Los varones pueden ser impotentes o infrtiles pero rara vez padecen
ginecomastia o galactorrea. En todo paciente con hipogonadismo deben determinarse niveles sricos de
prolactina. Un nivel de prolactina > 300 g/l es diagnstico de adenoma hipofisario. Se pueden producir
elevaciones discretas del nivel de prolactina por compresin del tallo hipofisario que dificulta la llegada de
dopamina (factor inhibidor de la prolactina) a la glndula. El hipogonadismo resulta de la inhibicin por la
prolactina de la liberacin hipotalmica de hormona liberadora de LH (LHRH = luteinizing hormone
releasing hormone) y la consiguiente reduccin de la produccin de gonadotropinas. Los agonistas
dopaminrgicos como la bromocriptina reducen los niveles de prolactina en prcticamente todos los pacientes
hiperprolactinmicos. El tratamiento debe comenzar por 1,25 mg orales al acostarse, aumentando la dosis
gradualmente hasta que la prolactina srica es normal. La dosis mxima es habitualmente de 25 mg/da. La
masa tumoral normalmente se reduce, pero el tumor residual o aquellos tumores que no responden pueden
requerir ciruga o radioterapia La tasa de recidiva tras la ciruga es aproximadamente del 1 i %.
TABLA 1411. Causas de hiperprolactinemia.
1 Estados fisiolgicos:
A Embarazo
B Lactancia (temprana)
C. Estrs
D. sueo
E Estimulacin del pezn
II Frmacos:
A Antagonistas de receptores de dopamina
1. Fenotiazinas
2. butirofenonas
3 Tioxantenos
4 Metoclopramida
B Frmacos que depleccionan de dopamina
1. Metildopa
2 Reserpina
C Estrgenos
D Opiceos
III Estados patolgicos:
A Tumores hipofisarios
1 Prolactinomas.
2 Adenomas secretores de GH y prolactina
3 Adenomas secretores de ACTH y prolactina (sndrome de Nelson y enfermedad de Cushing)
4 Adenomas cromfobos no funcionantes con compresin hipofisaria
B. Enfermedad hipotalmica y del tallo hipofisario
1 Enfermedad granulomatosa, especialmente sarcoidosis
2. Craneofaringiomas y otros tumores
3 Irradiacin craneal
4. Seccin del tallo hipofisario
5 Silla turca vaca
6. Anomalas vasculares, incluyendo aneurismas
7 Hipofisitis linfocitaria
C Hipotiroidismo primario
D Insuficiencia renal crnica
Comentario [DJM1]: El
aumento de PRL inhibe la
liberacin de LHRH, lo que
produce la disminucin de LH y de
FSH con el consiguiente
hipogonadismo.
Comentario [DJM2]: El PIF se
ha identificado con la
DOPAMINA; los agentes que
estimulan el sistema
dopaminrgico
(BROMOCRIPTINA) aumentan el
PIF con lo que disminuye la PRL.
E Cirrosis
F Traumatismo sobre pared torcica (incluyendo ciruga, herpes zster)
G. Convulsiones
De Daniels, G. H., y Mardn, J. s.: HPIM12 p. 1658.
El dficit de prolactina se manifiesta por incapacidad para dar de mamar, que puede ser el primer indicio de un
panhipopituitarismo. La TRH normalmente causa un incremento de la prolactina srica de 2 200 % sobre la
basal. La presencia de dficit de prolactina obliga a estudiar las otras hormonas hipofisarias.
Exceso
Dficit
2. Medicin de IGFI/SMC
Prolactina
2. ? Medicin de IGFI/SMC
1. Medicin de la prolactina srica a los 10 a 20' de
Gonadotropinas
de FSH a TRH
siguientes) siguientes:
a. Determinacin de cortisol plasmtico a las 8 de la
tiroidea normales
la AVP
niveles de AVP
GONADOTROPINAS
La FSH regula la espermatognesis y el crecimiento de las clulas de la granulosa del folculo ovrico, mientras
que la LH controla la produccin de testosterona por las clulas de Leydig y la esteroidognesis ovrica. La
TIROTROPINA (TSH)
El fallo primario del tiroides da lugar a hipertrofia compensadora de los tirotropos (aumento de la TSH), y puede
causar tambin discretas elevaciones de la PRL. El diagnstico de hipotiroidismo secundario (por dficit de
TSH) se realiza mediante la determinacin de TSH de alta sensibilidad. El hipertiroidismo hipofisario
(inducido por TSH) puede ser causado por adenomas secretores de TSH (cuyo sello caracterstico es la
hiperproduccin de subunidad alfa de TSH, con una relacin alfa: TSH intacta > 1:1). La produccin de TSH
y alfaTSH descienden con octretido. La resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea puede dar lugar a
hipertiroidismo secundario o a hiperproduccin de TSH. En el captulo 143 se trata la patologa tiroidea.
CORTICOTROPINA (ACTH)
La hormona liberadora de corticotropina es el principal (pero no el nico) regulador de la liberacin de ACTH. La
ACTH controla la liberacin de cortisol por la corteza suprarrenal y de forma aguda determina tambin la
liberacin de aldosterona.
El nivel de ACTH es mximo a las 4 de la madrugada y mnimo por la tarde. La hipersecrecin hipofisaria de
ACTH (enfermedad de Cushing) es causada por un microadenoma en el 90 % de los casos. En el captulo
144 (Ver ms adelante) se describen las manifestaciones clnicas del exceso de cortisol. Una vez demostrada
la presencia de exceso de cortisol (Cap.. 144), en la mayora de los adenomas secretores [microadenoma en
el 90 %] de ACTH se constata un descenso superior al 50 % de los niveles de 17-hidroxicorticoides
urinarios y del cortisol libre urinario transcurrida una noche tras una dosis alta de dexametasona (8 mg a
medianoche) o tras un test de supresin con dexametasona de dos das (2 mg cada seis horas durante 8 dosis).
En un 75 % de los pacientes la ciruga transesfenoidal tiene xito. De los pacientes que han sufrido una
adrenalectoma bilateral, entre el 10 y el 30 % desarrollan sndrome de Nelson, un adenoma hipofisario
productor de ACTH con hiperpigmentacin cutnea. En el Captulo 144 se trata la produccin ectpica de
ACTH. El dficit de ACTH puede ser aislado o asociarse a otros dficits de hormonas hipofisarias. Tras la
administracin prolongada de glucocorticoides es comn un dficit aislado y reversible de ACTH. Los
pacientes con dficit de ACTH no muestran hiperpotasemia debido a que no se precisa cortisol para la
excrecin de potasio. En la tabla 141.2 puede consultarse la evaluacin del dficit de ACTH.
HIPOPITUITARISMO
El trmino hipopituitarismo designa el dficit de una o ms hormonas hipofisarias y reconoce muchas etiologas
diversas (tabla 141.3).
TABLA 1413. Causas de hipopituitarismo.
A Dficits hormonales aislados
1. Dficits congnitos o adquiridos
B. Tumores
1. Grandes adenomas hipofisarios
2. Apopleja hipofisaria
3. Tumores hipotalmicos, p. ej., craneofaringiomas, germinomas, cordomas, meningiomas, gliomas y otros
C Enfermedades inflamatorias
1 Enfermedad granulomatosa, p. ej., sarcoidosis, tuberculosis, sfilis, hipofisitis granulomatosa
2. Granuloma eosinfilo
3. Hipofisitis linfocitaria (autoinmune)
D. Enfermedades vasculares
1. Necrosis postparto de Sheehan
2. Necrosis diabtica periparto
3. Aneurisma de cartida
E. Acontecimientos traumticos destructivos
1. Ciruga
2. Seccin del tallo hipofisario
3. Irradiacin: convencional hipotlamo; con partculas pesadas hipfisis
4. Traumatismo
F Anomalas del desarrollo
1. Aplasia hipofisaria
2. encefalocele basal
G. Infiltracin
1 Hemocromatosis
2 Amiloidosis
H Causas idiopticas
1. Enfermedad autoinmune
De Daniels. G. H.. v Martin J. B.: HPIM12. o. 1673.
1.
2.
3.
4.
Cuando existe diabetes inspida, el defecto primario se sita casi invariablemente en el hipotlamo o en una
localizacin alta del tallo hipofisario, con frecuencia asociado a leve hiperprolactinemia e hipofuncin
adenohipofisaria. El diagnstico se basa en mltiples pruebas hormonales (vase tabla 141.2) y el tratamiento
consiste en el reemplazamiento de las hormonas deficitarias. El cortisol es la ms importante, y por lo comn se
administra como acetato de cortisol (20-37.5 mg/da) o prednisona (5-7.5 mg/da). En el captulo 142 (Ver ms
adelante) puede consultarse el tratamiento de la diabetes inspida
En situaciones urgentes se administra hemisuccinato de hidrocortisona --75 mg IM/IV cada seis horas--o
succinato de metilprednisolona sdica (15 mg IM/IV cada seis horas).
La reposicin hormonal tiroidea se hace con levotiroxina (0.1-0.2 mg/da), y siempre debe ser precedida por la
reposicin glucocorticoidea para evitar el desencadenamiento de un fracaso suprarrenal.
El hipogonadismo se trata en la mujer con combinaciones de estrgenos y progesterona y en el varn con
inyecciones de steres de testosterona (vase Cap.. 147).
5.
ESTATURA CORTA
En la tabla 1414 pueden consultarse los tests de deteccin para la valoracin de una estatura corta.
TABLA 1414. Estudio analtico de la estatura corta.
Test de laboratorio
o radiografa
Trastorno
Tiroxina srica
IGFI Dficit de GH
Edad sea
dficit de GH
RX lateral de crneo
Calcio srico
Fosfato srico
Bicarbonato srico
Nitrgeno ureico
sanguneo
Hemograma completo
Velocidad de
sedimentacin
Cariotipo cromosmico
Hipotiroidismo
Retraso constitucional, hipotiroidismo,
Craneofaringioma u otras lesiones del SNC
Pseudohipoparatiroidismo
Raquitismo vitamina D resistente
Acidosis tubular renal
Insuficiencia renal
Anemia, trastorno nutricional
Enfermedad inflamatoria intestinal
Disgenesia gonadal u otra anomala
Para ms detalles, vase Daniels, G. H., y Martin, J. B.: Neuroendocrine Regulation and Diseases of the Anterior Pituitary and Hipothalamus,
captulo 313, p. 1655, y Hintz, R. L.: Disorders of Growth, capitulo 314, p. 1679, en HPIM12.
Entre sus causas figuran: (1)lesiones neoplsicas o infiltrativas del hipotlamo, como por ejemplo tumores
hipofisarios que se extienden hacia arriba, tumores metastsicos, leucemia, germinomas, pinealomas,
histiocitosis X y sarcoidosis; (2) ciruga hipofisaria o hipotalmica; (3)traumatismo craneal; importante,
habitualmente asociado a fractura craneal (4) aneurismas cerebrales rotos, y (5) idioptica.
Clnica. El comienzo de la poliuria puede ser brusco, y el volumen de orina alcanzar hasta 16-24 litros diarios. La
osmolalidad urinaria ( < 290 mosmol/ kg; densidad < 1.010) es inferior a la srica. El aumento de la
osmolalidad srica estimula la sed, y la deshidratacin es rara mientras los enfermos tienen acceso libre al
agua. Cuando el aporte de agua es insuficiente (en el postoperatorio, traumatismo craneal u otra disfuncin
del SNC) la elevacin del nivel srico de sodio y de la osmolalidad pueden causar debilidad, fiebre,
alteraciones del estado mental, postracin y la muerte.
Una forma fiable de delimitar la causa de la poliuria es comparar la osmolalidad urinaria tras la deshidratacin
con la obtenida tras administrar AVP (tabla 142-2).
TABLA 1422. Prueba de la deshidratacin.
1. Prohibir la ingestin de lquidos hasta que la osmolalidad urinaria se estabiliza (un incremento < 30
mosmol/kg/h durante por lo menos 3 horas); habitualmente el peso corporal disminuye aproximadamente 1
kg.
2. Administrar de s U de vasopresina acuosa o 1 g de desmopresina en inyeccin subcutnea o Og de
desmopresina intranasal.
3. Medir la osmolalidad urinaria y plasmtica antes y 1 hora despus de la Inyeccin.
Normalmente la osmolalidad urinaria aumenta 9% tras la inyeccin de vasopresina.
En la diabetes inspida central, el aumento de la osmolalidad urinaria tras la vasopresina es > 9 %.
En la diabetes inspida nefrognica o en la depleccin de potasio se producen pocos cambios en la
osmolalidad urinaria con la deshidratacin y no se produce un incremento mayor con la vasopresina.
En ausencia de tumor cerebral o enfermedad sistmica el tratamiento suele tener xito. En el tratamiento agudo de
pacientes inconscientes tras neurotraumatismo o neurociruga, debe administrarse vasopresina acuosa por
va subcutnea a dosis de 5-10 U cada 3-6 horas. Vase el tratamiento a largo plazo en la tabla 142-3. La
clorpropamida puede ser til en pacientes con dficit parcial de AVP.
Comentario [DJM4]: En el
normal, el resultado es un aumento
de la concentracin urinaria < / = 9
%. En la diabetes inspida
CENTRAL el aumento en la
osmolalidad de orina es superior al
9 %; en la DI nefrognica apenas
hay cambios en la concentracin
urinaria.
Comentario [DJM5]: La
funcin de la arginina vasopresina (AVP, hormona
antidiurtica, ADH) es concentrar
la orina y de esta forma conservar
agua.
Dosis habitual
accin (h
3-6
12-24
4-6
24-72
Agentes no hormonales:
Clorpropamida
Clofibrato
Carbamacepina
200-500 mg/da
500 mg 4 veces al da
400-600 mg/da
Tabletas 50 mg
Tabletas de 50 mg
50-100 mg/da
50 mg da
Comentario [DJM6]: La
funcin de la arginina-vasopresina
(AVP, hormona antidiurtica,
ADH) es concentrar la orina
AUMENTANDO LA
PERMEABILIDAD DEL AGUA
AL TBULO DISTAL y de esta
forma conservar agua.
volumen extracelular se expande sin edema. Puede producirse por tres mecanismos:
( 1 ) la AVP es sintetizada y liberada de forma autnoma por tumores (habitualmente carcinoma pulmonar de
clulas de avena)
(2) un tejido no tumoral adquiere la capacidad de sintetizar y liberar autnomamente AVP o de estimular
su liberacin por la hipfisis (como ocurre en la tuberculosis pulmonar, neumonas y otras enfermedades
pulmonares);
(3) la AVP hipofisaria es liberada de forma inapropiada a causa de inflamacin, neoplasia, lesiones vasculares
o drogas como la morfina (vase tabla 142-4).
TABLA 142-4. Causas de secrecin inadecuada de vasopresina (SIADH).
I Neoplasias malignas con secrecin autnoma de AVP:
A. Carcinoma pulmonar de clulas de avena
B. Carcinoma de pncreas
C Linfosarcoma, reticulosarcoma, enfermedad de Hodgkin
D. Carcinoma duodenal
E Timoma
II. Enfermedades pulmonares no malignas:
A Tuberculosis
B. Absceso pulmonar
C Neumona
D. Neumonitis viral
E Empiema
F Enfermedad crnica obstructiva de las vas areas
III Enfermedades del sistema nervioso central:
A. Fractura de crneo
B. Hematoma subdural
C Hemorragia subaracnoidea
D. Trombosis vascular cerebral
E. Atrofia cerebral
F Encefalitis aguda
G. Meningitis tuberculosa
H. Meningitis purulenta
I Sndrome de Guillain-Barr
J Lupus eritematoso
K Porfiria aguda intermitente
IV Frmacos:
A Clorpropamida
B. Vincristina
C. Vinblastina
D. Ciclofosfamida
E. Oxitocina
F Anestesia general
G. Narcticos
H. Antidepresivos tricclicos
V Miscelnea
A Hipotiroidismo
B. Ventilacin con presin positiva
S
D
D
ntomas. Aumento de peso, debilidad, letargia, confusin mental, que terminan por progresar a convulsiones y
coma.
atos analticos. Descenso del nitrgeno ureico sanguneo, creatinina, cido rico y albmina; Na srico > 130
mmol/l y osmolalidad plasmtica < 270 mosm/kg; la orina casi siempre hipertnica con respecto al plasma y
el Na urinario > 20 mmol/l.
Debe sospecharse SIADH en pacientes hiponatrmicos cuya orina es hipertnica respecto al plasma.
iagnstico diferencial. ( 1 ) Hiponatremias por depleccin, especialmente las debidas a insuficiencia
suprarrenal, nefropata pierdesal, diarrea o tratamiento diurtico; (2) estados edematosos hiponatrmicos (ICC,
cirrosis, nefrosis), (3) pseudohiponatremia por hiperlipidemia o hiperglucemia importante (4) hipotiroidismo,
y (5) polidipsia primaria, en la que la orina est invariablemente diluida. El estudio de la respuesta a la
sobrecarga hdrica puede ser til para confirmar el diagnstico.
ratamiento:
Para ms detalles, vase Moses, A. M., y Streeten, D. H. P.: Disorders of the Neurobypohysis, captulo 315, en HPIM pgina 1682.
glucocorticoides
Hepatopata crnica
Enfermedad sistmica grave
Acromegalia activa
Sndrome nefrtico
L-asparaginasa
Rasgo hereditario
HIPOTIROIDISMO
La secrecin insuficiente de hormona tiroidea puede deberse a fallo tiroideo (hipotiroidismo primario) o a
enfermedad primaria de la hipfisis o el hipotlamo (hipotiroidismo secundario).
El comienzo de los sntomas, letargia, estreimiento, intolerancia al fro, rigidez y calambres musculares, sndrome
del tnel carpiano y menorragia, puede ser insidioso. Las actividades intelectual y motora se enlentecen, el
apetito declina, aumenta el peso, la piel y el pelo se tornan secos y la voz ms grave. Puede ocurrir apnea
obstructiva del sueo. La cardiomegalia puede deberse a dilatacin o a derrame pericrdico. La fase de
relajacin de los reflejos osteotendinosos profundos se alarga. El cuadro final es una facies embotada y sin
expresin, con cabello escaso, almohadillas periorbitarias, macroglosia, con una piel plida, empastada y fra.
El paciente puede caer en un estado hipotrmico, estuporoso (coma mixedematoso). Entre los factores que
predisponen al coma mixedematoso se incluyen la exposicin al fro, traumatismos, infecciones y
administracin de narcticos. La depresin respiratoria puede causar una elevacin de la PCO2 arterial.
Todas las variedades de hipotiroidismo tienen en comn el descenso de la T4 srica. La TSH srica es alta en el
hipotiroidismo primario, y normal o baja en el secundario. Son frecuentes el aumento del colesterol srico,
TIROTOXICOSIS
Entre los sntomas figuran el nerviosismo, palpitaciones, labilidad emocional insomnio, temblor, aumento del
nmero de deposiciones, sudoracin excesiva, intolerancia al calor, oligomenorrea, amenorrea y prdida de
peso a pesar de mantener o incrementar el apetito. El paciente aparece ansioso, intranquilo y azogado. La piel
est caliente, hmeda y aterciopelada; las palmas, eritematosas; y las uas pueden separarse del lecho (unas
de Plummer). El cabello es fino y sedoso, y un temblor de finas oscilaciones puede afectar a los dedos y la
lengua. Entre los signos oculares figura una mirada fija con aumento de las hendiduras palpebrales, parpadeo
infrecuente y retraccin palpebral. En la exploracin cardiovascular se detecta un aumento de la presin del
pulso, fibrilacin auricular, soplos sistlicos y cardiomegalia.
Diversos trastornos pueden producir tirotoxicosis: la enfermedad de Graves se manifiesta por un bocio difuso y
oftalmopata infiltrativa (con grados variables de oftalmopleja, proptosis y edema periorbitario) y dermopata
(mixedema pretibial). El tratamiento se dirige a limitar la cantidad de hormona que puede producir la
glndula. Los antitiroideos interponen un bloqueo qumico a la sntesis hormonal ( 150 mg de propiltiouracilo
cada 6 u 8 horas). El principal efecto colateral es la leucopenia. El propanolol puede aliviar los sntomas
adrenrgicos ( 120 mg/da divididos en varias dosis). La ablacin de tejido tiroideo puede realizarse mediante
ciruga o con iodo radiactivo. El iodo radiactivo proporciona un mtodo simple, eficaz y econmico para
tratar el hipertiroidismo y en muchos centros constituye el tratamiento de eleccin en todos los grupos de
edades, hasta el 40-70 % de los pacientes terminan hipotiroideos tras el iodo radiactivo. Los enfermos deben
ser revisados cada 6 semanas tras el tratamiento, hasta conocer con certeza la funcin tiroidea residual. El
iodo radiactivo est contraindicado en la gestacin.
Los pacientes con tirotoxicosis grave (crisis tirotxica, tormenta tiroidea) requieren una reduccin rpida de los
niveles de hormona tiroidea circulante. Se administra 1 gramo de propiltiouracilo (PTU) seguido de 300 mg
cada 6 horas, junto con dexametasona, 2 mg orales o IV cada 6 horas. Tras la primera dosis de PTU se dan 45
gotas de yoduro potsico (SSKI) cada 6 horas durante 2 das. Puede titularse la dosis de propanolol 10-20 mg
IV u oral cada 6 horas para controlar la taquicardia. Debe tenerse especial cuidado al utilizar los
betabloqueadores en el seno de ICC.
El tratamiento del hipertiroidismo durante la gestacin es difcil. Puede ser eficaz el PTU a dosis de < 300 mg/da.
Las pacientes que no se controlan pueden precisar una tiroidectoma subtotal durante el segundo trimestre.
El tratamiento de la oftalmopata es frecuentemente insatisfactorio. La desecacin corneal puede prevenirse fijando
los prpados en posicin cerrada durante el sueo y utilizando lgrimas artificiales. En casos graves con
exoftalmos progresivo, quemosis, oftalmopleja o prdida de visin se administran dosis altas de prednisona (
120-140 mg/da). Algunos pacientes se benefician de la irradiacin orbitaria o de la descompresin
quirrgica. Debe evitarse el hipotiroidismo.
El bocio multinodular txico puede ser la causa de la produccin excesiva de hormona tiroidea, habitualmente en
ancianos. La tirotoxicosis es menos grave que en la enfermedad de Graves, pero el impacto sobre el sistema
TIROIDITIS
TIROIDITIS SUBAGUDA
Puede deberse a varios virus, incluido el de la parotiditis. Los sntomas que habitualmente aparecen despus de una
infeccin de vas respiratorias superiores, se deben a distensin de la cpsula tiroidea, y son principalmente
dolor en la regin del tiroides o bien dolor referido a la mandbula, el odo o la nuca. El comienzo puede ser
agudo, con intenso dolor en el tiroides, acompaado de fiebre y nodulacin del tiroides. La VSG puede ser
alta, y la captacin de radioiodo estar disminuida. En fases tempranas muchos pacientes estn discretamente
hipertiroideos por escape de T4 de la glndula. Cuando se ha deplecionado el tiroides puede producirse una
fase hipotiroidea. Al final retorna el eutiroidismo. En casos leves los sntomas se controlan con aspirina. En
casos ms graves la prednisona es generalmente eficaz. Puede utilizarse propanolol para controlar la
tirotoxicosis asociada. Una vez que se normaliza la captacin de iodo radiactivo puede retirarse el tratamiento
sin recidiva de los sntomas.
NEOPLASIAS TIROIDEAS
ADENOMAS TIROIDEOS
Se clasifican en tres tipos: papilares, foliculares y de clulas de Hurthle. Los adenomas foliculares son los ms
frecuentes y los que tienen ms probabilidad de ser funcionalmente autnomos. Puede ocurrir tirotoxicosis
incluyendo toxicosis T3. La ciruga o la administracin de 131I son curativas. Los ndulos hiperfuncionantes
rara vez son malignos.
CARCINOMAS TIROIDEOS
Nacen del epitelio folicular o de las clulas parafoliculares (C). Los carcinomas del epitelio folicular pueden ser
anaplsicos, foliculares o papilares. El carcinoma anaplsico es raro, altamente maligno y rpidamente
mortal. El carcinoma folicular puede diseminarse por va hematgena y es ms comn en los grupos de edad
avanzada. El carcinoma papilar tiene una distribucin bimodal con un mximo en el segundo y tercer decenio
y otro en edades ms avanzadas.
La aproximacin diagnstica al ndulo tiroideo solitario se muestra en la figura 1431. Sugieren la existencia de
carcinoma el crecimiento reciente o rpido de un ndulo o masa, la historia de irradiacin del cuello y la
fijacin a los tejidos adyacentes.
Se recomienda la tiroidectoma subtotal con exploracin de los ganglios linfticos regionales. Se instaura el
tratamiento con levotiroxina, y unas 3 semanas despus de la intervencin se sustituye por la liotironina (50 a
75 g/da), debido a que esta ltima permite un retorno ms rpido de la secrecin de TSH al ser retirada 3
semanas despus. Cuando la TSH es 2 50 mU/l, se administra una dosis de rastreo grande de 131I [ 1850 MBq
(50 mCi)]. De 24 a 48 horas ms tarde, se instaura el tratamiento supresor con levotiroxina, realizando una
semana ms tarde una gammagrafa de seguimiento. Puede repetirse la ablacin si se encuentra ms tejido
tiroideo funcionante. Los pacientes son mantenidos bajo tratamiento con levotiroxina y se realizan
gammagrafas de cuerpo entero, semestralmente durante los 3 primeros aos y a los 5 aos de la intervencin.
Seis semanas antes de la gammagrafa se cambia la levotiroxina por liotironina que se interrumpe a las 3
semanas. Una vez completada la gammagrafa y cualquier tratamiento adicional se reinstaura la levotiroxina
24 48 horas ms tarde. La determinacin de tiroglobulina srica es de ayuda en la valoracin, debido a que
un nivel alto, bajo tratamiento supresor, sugiere la existencia de enfermedad metastsica. Tambin un nivel
creciente debe inducir a una reevaluacin.
144
ENFERMEDADES
SUPRARRENAL
DE
LA
CORTEZA
El exceso de glucocorticoides causa debilidad muscular, estras cutneas, aparicin fcil de hematomas y promueve el
depsito de grasa en la cara (cara de luna), zona interescapular (joroba de bfalo), y en el lecho mesentrico (obesidad
de tronco), junto con amiotrofia. Son frecuentes la hipertensin y las alteraciones emocionales, y en 2 - 10 % de los
enfermos hay diabetes mellitus.
Los niveles plasmticos y urinarios de cortisol y los niveles urinarios de l~hidroxicortisol estn elevados. Son llamativas la
hipopotasemia, la hipocloremia y la alcalosis metablica, especialmente en la produccin ectpica de ACTH.
El diagnstico requiere demostrar el aumento de la produccin de cortisol y la incapacidad de suprimir la secrecin de
cortisol con la dexametasona, como ocurre en condiciones normales (vase tabla 1412). Una prueba de deteccin
adecuada es el test de la dexametasona de una noche o la determinacin del cortisol libre urinario. El diagnstico
definitivo requiere demostrar la incapacidad de disminuir el cortisol urinario a < 30 g/da o el cortisol plasmtico a
< 5 mg/dl tras la administracin de 0.5 mg de dexametasona cada 6 horas durante 48 h.
Una vez establecido el diagnstico se requieren ms pruebas para determinar la causa (tabla 1412).
1.
La ciruga transesfenoidal puede ser curativa en la hipersecrecin hipofisaria (vase Cap.. 141 (Ver
CORTICOTROPINA (ACTH) )).
El adenocarcinoma suprarrenal metastsico se trata con mitotano (o, pDDD) a dosis gradualmente
crecientes hasta alcanzar 8-10 g/da repartidos en 3 4 dosis. Ocasionalmente la eliminacin de
masa tumoral de un carcinoma pulmonar puede causar la remisin de la enfermedad de Cushing
ectpica.
Las masas suprarrenales son un hallazgo comn en las TAC o RNM abdominales. El primer paso en la valoracin de estas
masas es determinar el estado funcional. El 90 % no son funcionantes. La frecuencia de carcinoma suprarrenal es
de menos del 1% con respecto a la frecuencia de los adenomas.
Debe realizarse ciruga ante masas no funcionantes de > 3 cm de dimetro y en todas las masas funcionantes.
Si no se realiza ciruga, debe repetirse la TAC cada 3 a 6 meses.
HIPERALDOSTERONISMO
El hiperaldosteronismo es un sndrome asociado a hipersecrecin del principal mineralocorticoide: la aldosterona. Primario
designa la hipersecrecin suprarrenal secundario se refiere a un estmulo extrasuprarrenal. La mayor parte de los
pacientes con hiperaldosteronismo sufren cefaleas y leve hipertensin diastlica. La hipopotasemia puede ser grave. y
haber hipernatremia tanto debida a retencin de Na como a prdida de agua como consecuencia de la poliuria
(incapacidad de concentracin de la orina). La alcalosis metablica y la elevacin del HCO3 srico se deben al
movimiento de H+ al interior de la clula y a la prdida de H+ por la orina. El ECG muestra signos de depleccin de
potasio (ondas U, arritmias, extrasstoles). Los criterios diagnsticos son: ( 1 ) hipertensin diastlica sin edema; (2)
hiposecrecin de renina (que se valora detectando valores bajos de actividad renina plasmtica) que no aumenta
adecuadamente durante la depleccin de volumen (posicin erecta, depleccin de sodio), y (3) hipersecrecin de
aldosterona que no se suprime adecuadamente durante la expansin de volumen (sobrecarga de sal). La TAC/RNM
abdominal o el cateterismo bilateral de las venas suprarrenales transfemoral percutneo con venografa simultnea
pueden localizar el adenoma. La ciruga puede ser curativa en pacientes con adenoma suprarrenal. En pacientes con
hiperplasia bilateral la restriccin de sodio y la espironolactona (25-100 mg/da) pueden ser eficaces. El
hiperaldosteronismo secundario se asocia a niveles altos de actividad de renina plasmtica (vase tabla 144-1).
TABLA 144-1. Causas del hiperaldosteronismo secundario.
I. Estados normotensivos:
A. Embarazo.
B. Tratamiento diurtico.
II. Estados hipertensivos:
A. Hiperreninismo primario (tumores secretores de renina)
B. Reninismo secundario.
1. Estenosis de la arteria renal (tipo ateroesclertico, fibromuscular).
2. Nefroesclerosis arteriolar (hipertensin maligna).
3. Hipertensin acelerada.
C Tratamiento diurtico.
III. Sndrome de Bartter.
IV Estados edematosos:
A. Cirrosis.
B. Sndrome nefrtico.
Rara vez los pacientes hipertensos con alcalosis hipopotasmica tienen adenomas secretores de desoxicorticosterona
(DOCA). Estos pacientes tienen niveles bajos de renina y niveles de aldosterona normales o reducidos.
Tumor
SOP
HSC
HSC
Tumor
suprarren
al
S. de
Cushing
Idioptico
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
l't
N
N
N
N
N
N
NOTAS: HSC, hiperplasia suprarrenal congnita; SOP, sndrome del ovario poliqustico; N, normal; , elevado.
De Williams, G. H., y Dluhy, R. G.: HPIM12, p. 1729.
HIPOALDOSTERONISMO
Un dficit aislado de aldosterona con produccin normal de cortisol aparece en el hiporreninismo, como defecto
biosinttico hereditario, en el postoperatorio de la extirpacin de adenomas secretores de aldosterona durante la
administracin prolongada de heparina o heparinoides, en patologa pretectal del sistema nervioso central, y en la
hipotensin postural importante. La mayor parte de los pacientes se presentan con hiperpotasemia inexplicada con
frecuencia exacerbada por la restriccin salina.
El hipoaldosteronismo hiporreninmico se ve con ms frecuencia en adultos con insuficiencia renal leve y diabetes mellitus,
que muestran hiperpotasemia y acidosis metablica desproporcionadas. La fludrocortisona oral (0.1-0.2 mg/da)
restaura el balance hidroelectroltico si la ingestin de sal es adecuada. Algunos enfermos requieren dosis ms
elevadas para corregir la hiperpotasemia.
Dosis
20
25
5.0
4.0
4.0
0.75
0.6
Duracin
de la accin
Dosis/da
hipoglucemiante,
horas
diaria
Acetohexamida
Clorpropamida
Tolazamida
Tolbutamida
Gliburida
Glipicida
Glibornurida
250-1500
100-500
100-1000
500-3000
1,25-20
2,5-40
12,5-100
1-2
1
1-2
2-3
1-2
1-2
1-2
12-18
60
12-14
6-12
Hasta 24
Hasta 24
Hasta 24
Wil/iams' Texthook of Endocrinology, 8th ed. Wilson, J. D. y Foster. D. W. (eds.). Philadelphia,
Saunders, 1990.
Los pacientes con DMID y muchos con DMNID requieren insulina (vase tabla 1452).
Efecto
mximo,
horas
Duracin
de la
accin
0.25-1
0.25-1
2-6
3-6
6-16
6-16
12-24
12-28
3-8
3-8
Efecto
mximo,
14-24
14-24
Duracin
de la
4-12
8-16
24-48
24-48
horas
horas
accin
El tratamiento convencional implica la administracin de una insulina de duracin intermedia (NPH) una o dos veces al da,
con o sin adicin de pequeas cantidades de insulina normal. Los adultos pueden empezar con dosis de 20 U/da de
NPH administradas por la maana. En enfermos muy obesos se puede comenzar por 25-30 U/da. Las modificaciones
del tratamiento se hacen en incrementos de 5 a 10 unidades. En general se utilizan dos pinchazos diarios cuando la
dosis total alcanza 50 a 60 unidades/da. En la tabla 1453 figuran las metas del control de la glucemia.
Aceptable
Motivo
Ideal
mmol/l
mg/dl
mmol/l
mg/dl
En ayunas
Preprandial
Posprandial (1 h)
3 de la madrugada
3.3-7.2
3.3-7.2
< l l.l
> 3.6
60-130
60-130
< 200
> 65
3.9-5.6
3.9-5.6
< 8.9
> 3.6
70-100
70-100
< 160
> 65
* Valores para pacientes sanos, de menos de 65 aos de edad. Los objetivos pueden desplazarse hacia arriba en pacientes de ms edad.
De Foster, D. W.: HPIM12, p. 1747.
En la tabla 1454 pueden encontrarse recomendaciones sobre el uso de la insulina cristalina combinada con insulina NPH una
vez que la glucemia se sita en un rango razonable con insulina NPH sola.
mmol/l
2.5-5.5
5.6-8.3
8.4-11.1
11.2-13.9
14.0-16.6
> 16.6 > 300
Glucemia
8
4
10
5
12
6
14
7
16
8
10
Unidades de insulina normal
(a mezclar con la dosis
intermedia)
Una vez que el paciente tiene la mayora de las glucemias en un rango razonable, se puede indicar una pauta variable de
insulina rpida como la que se muestra. En este caso se trataba de un enfermo que tena un control aceptable con 25
unidades de NPH ms 10 de normal antes del desayuno y 10 unidades de NPH y 5 de normal antes de la cena. El
control puede requerir tanto ajustes en la insulina intermedia como la pauta variable de insulina normal.
De Foster, D. W.: HPIM12, p. 1745.
2.
3.
4.
5.
6.
La miocardiopata puede causar insuficiencia cardaca, a pesar de tener arterias coronarias angiogrficamente normales.
La retinopata diabtica puede dividirse en simple (de fondo) y proliferativa. La neoformacin vascular y la
cicatrizacin puede causar hemorragia vtrea y desprendimiento de retina, de forma que es una causa destacada de
ceguera.
La nefropata es el origen de muchos casos de muerte e invalidez. Los riones estn inicialmente agrandados con
superfuncin. Despus aparece microalbuminuria con excrecin de albmina del orden de 20 a 200 mg/da. Una vez
que comienza la macroalbuminuria ( > 200 mg/da) la tasa de filtracin glomerular decrece a un ritmo aproximado de 1
ml/min por mes. De ordinario la hiperazoemia comienza a los 10 12 aos del comienzo de la diabetes y puede ser
precedida de un sndrome nefrtico. No se dispone de tratamiento especifico, pero la tasa de progresin puede disminuir
utilizando inhibidores de la ECA. La hipertensin debe controlarse agresivamente. En estos pacientes son rutinarias la
dilisis crnica y el trasplante. El hipoaldosteronismo hiporreninmico, asociado a acidosis tubular renal, puede requerir
soluciones alcalinizantes (de Shohl) y evitar la sobrecarga exgena de potasio.
La neuropata perifrica sensitiva causa acorchamiento, parestesias, notables hipoestesias y dolor que puede ser
profundo e intenso y con frecuencia empeorar por la noche. La ausencia de reflejos osteotendinosos y la disminucin de
la sensibilidad vibratoria son signos tempranos. Un problema especial lo constituyen las lceras en los pies. Se debe
instruir a los diabticos en el cuidado adecuado de los pies para evitar las lceras.
La neuropata autonmica puede causar molestias gastrointestinales (disfuncin esofgica, retraso en el vaciamiento
gstrico, estreimiento o diarrea), hipotensin ortosttica, disfuncin vesical, incontinencia e impotencia (en el varn)
para la ereccin.
Para ms detalles, vase Foster DW: Diabetes mellitus. captulo 319. en HPIM12, p. 1739.
146 HIPOGLUCEMIA
Su diagnstico requiere (trada de Whipple)
1. un nivel de glucosa plasmtica < 2.5-2.8 mmol/l ( < 45-50 mg/dl) en el varn y < 1.9-2.2 mmol/l ( < 35-40 mg/dl) en la
mujer,
2. con sntomas congruentes con el diagnstico
3. y mejora de los sntomas con el aumento de la glucosa plasmtica.
Cuando se sospecha fundadamente el diagnstico debe administrarse glucosa tras extraer sangre para pruebas diagnsticas.
La secrecin de catecolaminas causa sudoracin, temblor, taquicardia, ansiedad y hambre.
Los sntomas del SNC incluyen inestabilidad, alteraciones visuales, disminucin de la agudeza mental, convulsiones y
sncope. En los diabticos los sntomas de hipoglucemia pueden estar enmascarados si existe neuropata autnoma
importante o si estn tratados con bloqueadores beta.
HIPOGLUCEMIA DE AYUNO
Se produce como consecuencia de un desequilibrio entre la produccin heptica y la utilizacin perifrica de glucosa.
Una utilizacin excesiva (demanda de glucosa < 200 g/da) resulta
habitualmente de un hiperinsulinismo (insulinoma, insulina exgena, ingestin de sulfonilureas, o autoinmunidad
contra la insulina o su receptor).
La utilizacin excesiva de glucosa con insulina plasmtica baja puede deberse a tumores extrapancreticos
(fibromas, sarcomas, hepatomas, carcinomas del tubo digestivo y tumores suprarrenales). Estos tumores o bien producen
factores anlogos a insulina o consumen glucosa por s mismos.
Tambin puede haber hipoglucemia con insulina plasmtica baja cuando no se dispone de cidos grasos libres para
la oxidacin, como ocurre en el dficit de carnitina y de carnitina palmitoiltransferasa.
La disminucin de la produccin heptica de glucosa puede deberse a alcoholismo insuficiencia suprarrenal o hepatopata
(es decir, insuficiencia heptica crnica) (vase tabla 1461).
C Dficit de sustrato.
1. Hipoglucemia cetsica de la infancia
2. Malnutricin grave, amiotrofia.
3. Embarazo tardo.
D. Hepatopata adquirida.
1. Congestin heptica.
2. Hepatitis grave.
3. Cirrosis.
4. Uremia.
5. Hipotermia.
E. Drogas.
1. Alcohol.
2. Propanolol.
3. Salicilatos.
II Situacin debida primariamente a aumento de la utilizacin de glucosa:
A. Hiperinsulinismo.
1. Insulinoma.
2. Insulina exgena.
3. Sulfonilureas.
4. Enfermedad inmunitaria con anticuerpos, antiinsulina o antirreceptor.
5 Frmacos: quinina en la malaria por falciparum, disopiramida, pentamidina.
6. Shock endotxico.
B. Niveles de insulina adecuados.
1. Tumores extrapancreticos.
2. Dficit sistmico de carnitina.
3. Dficit de enzimas de la oxidacin de grasas
4. Dficit de 3hidroxi3metilglutarilCoA liasa.
5 Caquexia con depleccin de grasa.
De Foster, D. W., y Rubenstein, A. H.: HPIM12, p. 1761.
se confirma por la determinacin simultnea de glucosa srica, insulinemia, pptido C y metabolitos urinarios de
sulfonilurea durante un episodio sintomtico congruente con hipoglucemia. Si la anamnesis la sugiere pero la
glucemia plasmtica es normal, se precisa hospitalizacin para un test de ayuno de 72 horas: se realizan
determinaciones seriadas de glucosa e insulina hasta que aparecen sntomas o se completa el ayuno.
El diagnstico de insulinoma requiere
1. una glucemia baja
2. y un nivel de insulina inadecuadamente elevado.
Se excluye la presencia de insulina exgena por la determinacin de pptido C,
mientras un rastreo en busca de sulfonilureas elimina la posibilidad de que la causa sean antidiabticos orales.
La presencia de tumor extrapancretico es insinuada por niveles bajos de glucosa y de insulina (vase tabla 1462).
Insulina
Insulinoma
Exgena
Sulfonilurea
Elevada
Muy elevada*
Elevada
Elevada
Elevada
Muy elevada
Normal o descendida
Elevada
Normal
Pptido C
Anticuerpos
antiinsulina
Sulfonilurea en
plasma u orina
Prueba
Elevado
Ausentes
Ausente
Insulina
Insulinoma
Normal o descendido+
Presentes ++
Elevado
Ausentes
Ausente
Presente
Exgena
Sulfonilurea
* En el insulinoma, el nivel de insulina plasmtica total rara vez supera los 1435 pmol/l (200 U/ml), y frecuentemente es mucho
ms bajo. Valores superiores a 7175 pmol/l ( 100 Il/ml) son muy sugestivos de inyeccin de insulina exgena.
+ El pptido C puede ser normal en trminos absolutos, pero bajo en relacin con el nivel elevado de insulina. Vase en el texto la
prueba de supresin del pptido C.
++ Puede no haber anticuerpos antiinsulina si slo se han recibido unas pocas inyecciones de insulina, especialmente si se
trata de preparados purificados.
De Foster, D.W., y Rubenstein, A. H.: HPIM12, p. 1764.
TRATAMIENTO
En hipoglucemia grave, administrar rpidamente 50 ml de glucosa al 50 % en agua por va intravenosa, seguida de perfusin
de glucosa al 10 % para mantener la glucosa plasmtica > 5,6 mmol/l (>100 mg/dl).
Los pacientes con utilizacin perifrica excesiva de glucosa
pueden precisar > 10 g/hora (o una dieta que contenga ms de 300 g de hidratos de carbono/da si pueden comer).
El glucagn (1 mg) es menos conveniente debido a que sus efectos transitorios se bloquean si la reserva de glucgeno
heptico est deplecionada.
La hipoglucemia por sulfonilureas puede ser prolongada, y se debe vigilar cuidadosamente a los enfermos.
La extirpacin quirrgica es el tratamiento de eleccin del insulinoma.
Debe intentarse la localizacin mediante TAC, ecografa o arteriografa.
Solamente est indicado el tratamiento mdico en la preparacin para la ciruga o cuando en el curso de sta no se ha
podido localizar el tumor.
Puede utilizarse diazxido por va IV u oral, a dosis de 300-1200 mg/da, asociado a un diurtico, u octretido por va
subcutnea, a dosis de 150-450 g/ da.
El tratamiento de las otras formas de hipoglucemia es diettico. Los pacientes deben evitar el ayuno y tomar comidas en
pequeas cantidades frecuentemente.
Para ms detalles, vase Foster, D. W., y Rubenstein, A. H.: Hipoglycemia, capitulo 320, en HPIM12, p. 1759.
147 TRASTORNOS
PRSTATA
DEL
TESTCULO
LA
La produccin inadecuada de esperma puede ocurrir aisladamente, mientras que una formacin inadecuada de testosterona
por las clulas intersticiales (de Leydig) afecta habitualmente a la espermatognesis de forma secundaria. En la tabla
1471 puede encontrarse una clasificacin de las anomalas de la funcin testicular del adulto.
TABLA 1471. Clasificacin de las anomalas de la funcin testicular en el adulto.
Presentacin
Lugar del
defecto
Infertilidad con
hipoandrogenizacin
Hipotlamo
Panhipopituitarismo
hipfisis
Hipogonadismo
hipogonadotrpico FSH
Sndrome de Cushing
Hiperprolactinemia Hiperprolactinemia
Hemocromatosis
Uso de andrgenos
Testculo
Anomalas de desarrollo y
estructurales:
Sndrome de Klinefelter*
Varn XX
Criptorquidia
Varicocele
Sndrome de cilio inmvil
Defectos adquiridos:
Orquitis viral
Infeccin por Mycoplasma
Traumatismo
Irradiacin
Irradiacin
Frmacos
Frmacos
(espironolactona, (ciclofosfamida)
alcohol,
Txicos ambientales
ketoconazol,
ciclofosfamida)
Autoinmunidad
Autoinmunidad
Enfermedad
granulomatosa
Asociada a enfermedades
sistmicas:
Hepatopatas
Enfermedades febriles
Insuficiencia renal Enfermedad celaca
Drepanocitosis
Enfermedades
Enfermedad neurolgica
neurolgicas
(parapleja)
(distrofia miotnica
y paraplejas)
Resistencia a andrgenos
Transporte
de esperma
brosis qustica, exposicin a
dietilestilbestrol, ausencia
congnita).
Infertilidad con
virilizacin normal
Dficit aislado de
Hiperplasia suprarrenal
Resistencia a andrgenos
Obstruccin del epiddimo o
del conducto deferente (fi
* Las causas frecuentes de hipoandrogenizacin e infertilidad en adultos --sndrome de Klinefelter y orquitis viral--se asocian a testculos pequeos. De Gnffin, J. E., y Wilson, J.
D.: HPIM12, p. 1771.
INFERTILIDAD EN EL VARN
La produccin normal de esperma depende tanto de la FSH como de la testosterona. Cuando se produce el dao del tbulo
seminfero antes de la pubertad, los testculos son pequeos y de consistencia firme, mientras que son blandos tras una
lesin pospuberal (una vez que la cpsula ha aumentado de tamao no regresa a su tamao previo). El volumen de
eyaculado normal debe ser > 2 ml, con 20 a 100 millones de espermatozoides/ml, de los cuales > 60 % deben ser
mviles. Los niveles plasmticos de FSH van en relacin inversa con la espermiognesis.
Adems de la afectacin de la espermiognesis secundaria a dficit andrognico, puede haber disfuncin de los tbulos
seminferos y de la espermiognesis como consecuencia de alteraciones en la temperatura de los testculos
(varicocele), de criptorquidia, fibrosis qustica o sndrome del cilio inmvil. El sndrome de Kartagener es un
subgrupo de este ltimo con situs inversus. El varicocele puede tener importancia etiolgica en un tercio del total de
infertilidades masculinas.
Los defectos en el receptor andrognico causan resistencia a la accin andrognica, asociada habitualmente a un desarrollo
deficiente del fenotipo masculino, as como infertilidad e hipoandrogenizacin. Los trastornos del transporte de
esperma pueden causar tambin infertilidad en hasta un 6 % de los varones infrtiles con virilizacin normal. La
obstruccin a la eyaculacin puede ser congnita (idioptica, fibrosis qustica, exposicin intrauterina a
dietilestilbestrol) o adquirida (tuberculosis, lepra, gonorrea).
IMPOTENCIA
Se define simplemente como incapacidad de alcanzar la ereccin, la eyaculacin, o ambas. Los varones con disfuncin
sexual pueden aquejar disminucin de la libido, incapacidad de iniciar o mantener la ereccin, fracaso de la
eyaculacin, eyaculacin precoz o incapacidad de alcanzar el orgasmo. La disfuncin sexual puede ser secundaria a
enfermedad sistmica, trastornos urogenitales o endocrinos especficos, o alteraciones psicolgicas. Algunas causas
orgnicas de la impotencia para la ereccin figuran en la tabla 1472.
TABLA 1472. Algunas causas orgnicas de impotencia para ereccin en el varn.
I. Causas endocrinas:
A. Insuficiencia testicular (primaria o secundaria).
B. Hiperprolactinemia.
II. Drogas:
A. Antiandrgenos.
1. Bloqueadores H2 (p. ej.: cimetidina).
2. Espirolactona.
3. Ketoconazol.
B Antihipertensivos.
1. Simpaticolticos de accin central (p. ej.: clonidina y metildopa).
2. Simpaticolticos de accin perifrica (p. ej.: guanadrel).
3. Bloqueadores beta.
4. Tiacidas.
C. Anticolinrgicos.
D Antidepresivos.
1. Inhibidores de la monoamino oxidasa.
2. Antidepresivos tricclicos.
E. Antipsicticos.
F Depresores del sistema nervioso central.
1. Sedantes (p. ej.: barbitricos).
2. Ansiolticos (p. ej.: diacepn).
G. Drogas que crean hbito o adiccin.
1. Alcohol.
2. Metadona.
3. Herona.
III. Enfermedades del pene:
A. Enfermedad de Peyronie.
B Priapismo previo.
C. Traumatismo peneano.
IV Enfermedades neurolgicas:
A. Lesiones del lbulo temporal anterior.
B Enfermedades de la mdula espinal.
En la valoracin se incluye una exploracin fsica general y genital detalladas. Tienen especial importancia las alteraciones
peneanas (enfermedad de Peyronie), el tamao testicular y la ginecomastia. Es esencial la palpacin de todos los
pulsos y la auscultacin de soplos. La exploracin neurolgica incluye una valoracin del tono del esfnter anal, de la
sensibilidad del perin y del reflejo bulbocavernoso. Ocasionalmente se realiza arteriografa peneana,
electromiograma o estudio con ecgrafo de alta resolucin y Doppler pulsado. Debe realizarse determinacin de
testosterona, LH y prolactina en sueros mezclados.
Entre las medidas teraputicas figura la correccin (si es posible) de la causa subyacente, la inyeccin de sustancias
vasoactivas en los cuerpos cavernosos (papaverina con o sin fentolamina), dispositivos de vaco o prtesis peneanas.
CARCINOMA TESTICULAR
Antes inevitablemente mortal, actualmente es habitual la curacin mediante excisin, quimioterapia con pautas basadas en el
cisplatino, o ambas medidas combinadas. La clnica varia entre la deteccin de un ndulo o hinchazn asintomticos
al realizar una autoexploracin testicular, y la aparicin de sntomas secundarios a metstasis. Cualquier masa
testicular requiere una evaluacin rpida orientada a descartar carcinoma testicular. Se realiza exploracin testicular
por va inguinal. En los tumores testiculares no seminomatosos es comn la produccin los marcadores tumorales:
alfa fetoprotena y gonadotropina corinica beta humana.
HIPERPLASIA PROSTTICA
Es frecuente en varones de > 50 aos, y el 40 % o ms de los varones termina por desarrollar obstruccin urinaria. Los
sntomas pueden ser mnimos si la hipertrofia compensadora del msculo detrusor de la vejiga compensa la resistencia
al flujo urinario. Con el aumento de la obstruccin sobrevienen la disminucin del calibre y fuerza del chorro, la
dificultad para iniciar la miccin, el goteo terminal, la sensacin de vaciamiento vesical incompleto y,
ocasionalmente, la retencin urinaria. Deben distinguirse estos sntomas obstructivos de los irritativos como la disuria,
polaquiuria y urgencia que pueden obedecer a causas inflamatorias, infecciosas o neoplsicas. A medida que aumenta
el volumen de orina residual pueden sobrevenir la nicturia y la incontinencia por rebosamiento.
CARCINOMA DE PRSTATA
El cncer de prstata es la segunda neoplasia en frecuencia en el varn. Puede ser asintomtico en el momento del
diagnstico, pero la mayora de los pacientes tienen enfermedad extensa en este momento. Entre los sntomas
frecuentes de presentacin figuran la disuria, la dificultad para orinar, polaquiuria, retencin urinaria, dolor de
espalda o cadera y hematuria.
Es imposible exagerar la importancia del tacto rectal en los varones. Las superficies posteriores de los lbulos prostticos
laterales, en los que habitualmente comienza el carcinoma son palpables al tacto rectal. El carcinoma es, de forma
caracterstica, duro, nodular e irregular.
La biopsia est indicada cuando se detecta una anomala palpable o cuando los sntomas de obstruccin urinaria
aparecen en varones que no tienen causa conocida de obstruccin. Puede realizarse biopsia con aguja por va
transperineal o transrectal. En algunos casos localizados, pero ms frecuentemente en enfermedad diseminada, est
elevada la fosfatasa cida srica. El antgeno prosttico especifico est tambin frecuentemente elevado y es ms
especifico.
El estadiaje quirrgico es la forma habitual de detectar la afectacin ganglionar y elegir el tratamiento.
Como paliativos de la enfermedad metastsica estn indicadas la irradiacin y la deprivacin andrognica (orquiectoma o
tratamiento con dietilestilbestrol).
Para ms detalles, vase McConnell, J. D. y Wilson, J. D.: Impotence captulo 52, p. 296; Griffin, J. E. III, Wilson, J. D.: Disorders of the Testis, captulo 321, p. 1765, y
Sagalowsky A. 1., y Wilson, J. D.: Hyperplasia and Carcinoma of the Prostate, captulo 306, p. 1629, en HPIM12.
Amenorrea
Se debe asumir que la causa de una amenorrea en toda mujer en edad frtil es el embarazo mientras no se demuestre lo
contrario. Incluso cuando la historia y la exploracin no lo sugieren, es prudente excluir la gestacin con una prueba.
La amenorrea primaria se define como la ausencia de menarquia a los 16 aos, independientemente de que haya o no
caracteres sexuales secundarios, y amenorrea secundaria es la ausencia de menstruacin durante 6 meses en una
mujer que previamente tena menstruaciones peridicas. Sin embargo, las causas de amenorrea primaria y secundaria
se superponen y generalmente es ms til clasificar el trastorno segn su etiologa (fig. 1481). La valoracin inicial
implica una cuidadosa exploracin fsica, determinacin de prolactina srica y valoracin del estado estrognico.
progesterona, el diagnstico es anovulacin crnica con ausencia de estrgeno (amenorrea hipotalmica funcional).
Entre sus causas se cuentan el sndrome de Kallmann (hipogonadismo hipogonadotrpico), estrs emocional extremo,
anorexia nerviosa, enfermedad debilitante crnica, adenomas hipofisarios, craniofaringiomas y panhipopituitarismo.
Puede estar indicado el estudio radiolgico de la regin hipotlamo-hipofisaria.
El dolor pelviano puede asociarse tanto a reglas normales como a ciclos menstruales anormales. Muchas mujeres
experimentan molestias abdominales con la ovulacin (Mittelschmerz): un dolor sordo, en el centro del ciclo que
dura desde minutos a horas. Adems, las mujeres que ovulan pueden experimentar sntomas somticos en los das que
preceden a la regla, incluyendo edema, tumescencia mamaria, molestias abdominales y un sntoma de irritabilidad
cclica, depresin y letargia conocido como sndrome premenstrual. Un dolor clico intenso o incapacitante en
mujeres con ciclos ovulatorios en ausencia de patologa demostrable de la pelvis se conoce como dismenorrea
primaria y su tratamiento ptimo son los AINE o los anticonceptivos orales. El dolor pelviano de causa orgnica
puede clasificarse como uterino (leiomiomas, adenomiosis, estenosis cervical, infecciones, cncer) anexial (salpingoooforitis, quistes, neoplasias, torsin, endometriosis), vulvar o vaginal (Monilia, Trichomonas, Gardnerella, Herpes,
condiloma acuminado, quistes o abscesos de las glndulas de Bartholin) y asociado a gestacin (amenaza de aborto o
aborto incompleto, embarazo ectpico). La valoracin comprende la anamnesis, exploracin pelviana, determinacin
de gonadotropina corinica humana, ecografa de la pelvis y en algunos casos laparoscopia o laparotoma.
MENOPAUSIA
El intervalo que transcurre entre los aos reproductivos y la ltima menstruacin y ms all.
Durante este tiempo se produce una prdida progresiva de funcin ovrica acompaada de cambios endocrinos, somticos y
psquicos.
Los mismos sntomas pueden aparecer por la ablacin quirrgica de los ovarios, y entre ellos se cuentan
la inestabilidad vasomotora (sofocos),
la atrofia del epitelio urogenital y de la piel,
la disminucin del tamao mamario
y la osteoporosis.
Otros sntomas son el nerviosismo, ansiedad, irritabilidad y depresin.
Las gonadotropinas plasmticas estn elevadas.
El tratamiento estrognico en la menopausia
1. alivia la inestabilidad vasomotora (sofocos),
2. impide la atrofia del epitelio urogenital y de la piel
3. y previene la osteoporosis.
El riesgo de adenocarcinoma endometrial, de trombosis venosa, embolia e hipertensin puede minimizarse
administrando dosis bajas de estrgeno conjugado (0,625 mg da de estrgeno conjugado durante 25 das al mes
asociando progesterona diaria en los 10 ltimos.
Las pacientes histerectomizadas pueden ser tratadas con estrgeno conjugado (0,625 mg/da).
CONTRACEPTIVOS ORALES
Se utilizan frecuentemente para impedir la gestacin y controlar la dismenorrea y la hemorragia anovulatoria. El
contraceptivo ideal contiene la mnima cantidad de esteroide para minimizar los efectos secundarios pero suficiente
para impedir el embarazo o la hemorragia de brecha. Los contraceptivos orales combinados contienen estrgeno
sinttico (mestranol o etinil estradiol) y progestgeno sinttico (noretindrona, acetato de noretindrona, noretinodrel,
norgestrel o diacetato de etinodiol). Las formulaciones difsicas o trifsicas utilizan diferentes agentes en las
~ictint~cf~
A pesar de su seguridad general, las usuarias estn sometidas a un riesgo mayor de trombosis venosa profunda, embolia
pulmonar, accidente vascular tromboemblico cerebral, hipertensin, intolerancia a la glucosa y colelitiasis. Los
riesgos son mayores en fumadoras y con la edad creciente, y estos frmacos deben suspenderse en mujeres que
experimentan molestias visuales o cefalea. Otros efectos colaterales son la dispepsia ligera, molestias mamarias,
aumento de peso, pigmentacin facial (cloasma) y efectos psicolgicos como la depresin o alteraciones en la libido.
Los contraceptivos orales no se asocian a aumento del riesgo de cncer de tero, cervix o mama. Contraindicaciones
absolutas a la utilizacin de contraceptivos orales son los fenmenos tromboemblicos previos, la enfermedad
vascular cerebral o coronaria, la sospecha o certeza de carcinoma de mama u otra neoplasia estrgeno-dependiente, la
hemorragia genital no diagnosticada o la presencia o sospecha de embarazo. Son contraindicaciones relativas la
hipertensin, las cefaleas migraosas, diabetes mellitus, leiomiomas uterinos, drepanocitosis, hiperlipidemia y la
ciruga programada.
Para ms detalles, vase Carr, B. R., y Wilson, J. D.: Disorders of the Ovary and Female Reproductive Tract, capitulo 322, en HPIM 12
pgina. 1776.
GALACTORREA
Aunque es frecuente poder exprimir pequeas cantidades de fluido de las mamas de mujeres que han parido, la secrecin
mamaria es siempre anormal en las nulparas y requiere una evaluacin. La salida espontnea de leche es motivo de
especial preocupacin. Cuando la secrecin es lechosa o blanca puede asumirse que contiene elementos lcteos, las
secreciones marrones o verdes rara vez contienen componentes normales de la leche. La secrecin hemorrgica
sugiere malignidad. Aunque se precisa aumento de secrecin de prolactina para iniciar la produccin lctea, no es
imprescindible que persista la elevacin en la galactorrea prolongada.
La galactorrea es generalmente el resultado de un fallo de la inhibicin hipotalmica fisiolgica de la secrecin de prolactina
(sarcoidosis, craneofaringioma, pinealoma, encefalitis, meningitis, tumores hipotalmicos) o de secrecin autnoma
de prolactina (adenomas hipofisarios, hipotiroidismo). Del mismo modo, los frmacos (agentes psicotropos,
metoclopramida, metildopa, reserpina, antiemticos) pueden facilitar la liberacin de prolactina (vase Cap. 141ms
atrs).
Una vez excluidas las causas medicamentosas y el hipotiroidismo, el estudio de la hiperprolactinemia es el de un tumor
hipofisario. El tratamiento se dirige a eliminar la fuente del exceso de prolactina, por reseccin o supresin del tumor
hipofisario, eliminacin del frmaco desencadenante o correccin del hipotiroidismo. La bromocriptina puede hacer
desaparecer la galactorrea incluso en los casos en que los niveles plasmticos de prolactina son normales.
La lactacin normal puede suprimirse por la administracin de estrgenos o dietilestilbestrol, que inhiben la produccin de
leche a nivel mamario, o con bromocriptina, que inhibe la secrecin hipofisaria de prolactina.
GINECOMASTIA
El crecimiento de la mama en el varn y en la mujer est mediado por estrgenos, y el aumento de tamao mamario en el
varn se cree debido a una alteracin de la relacin normal andrgeno activo: estrgeno o a incrementos en la
formacin de estrgenos. En 2 50 % de los varones con ginecomastia no se encuentra causa tras un estudio extenso.
Presumiblemente, en estos pacientes la elevacin de estrgenos es transitoria o queda sin detectar, pero en ellos la
ginecomastia no tiene repercusin importante sobre la salud. En otros casos, la ginecomastia es consecuencia de
alteraciones endocrinas importantes, figurando entre ellas el dficit de la produccin o la accin de la testosterona, el
aumento de la produccin de estrgenos o los medicamentos (tabla 1491).
TABLA 149l. Diagnstico diferencial de la ginecomastia.
GINECOMASTIA FISIOLGICA
Neonato
Adolescente
Anciano
GINECOMASTIA PATOLGICA
Dficits de produccin o de la accin de la testosterona:
Dficits congnitos:
anorquia congnita.
Sndrome de Klinefelter.
Resistencia a los andrgenos (feminizacin testicular y sndrome de Reifenstein).
Defectos de la sntesis de testosterona.
Insuficiencia testicular secundaria:
Orquitis viral.
Traumatismo.
Castracin .
Evaluacin. (l)Historia medicamentosa cuidadosa; (2) medicin y examen testicular (si ambos son pequeos, debe
solicitarse un cariotipo; si son asimtricos, considerar la posibilidad de tumor
testicular, (3) evaluacin de la funcin heptica; (4) medicin de la androstendiona plasmtica o de los 17cetoesteroides en
orina de 24 horas, estradiol plasmtico, hormona luteinizante (LH) y testosterona plasmtica. Si la LH est aumentada
y la testosterona disminuida, el diagnstico es habitualmente una insuficiencia testicular: si estn descendidas tanto la
LH como la testosterona, el diagnstico es probablemente un aumento de la produccin estrognica; y si tanto la LH
como la testosterona estn altas, el diagnstico es o bien resistencia a los andrgenos o bien tumor secretor de
gonadotropina.
Cuando es posible identificar y tratar la causa primaria de hiperestrogenizacin, el aumento de tamao mamario
normalmente disminuye rpidamente y termina por desaparecer. Son indicaciones de intervencin quirrgica el vivir
el proceso como un problema psicolgico o cosmtico grave, el crecimiento continuado, o la sospecha de tumor
maligno.
CNCER DE MAMA
El cncer de mama es una enfermedad importante.
Corren un riesgo especial
aquellas mujeres cuyas madres sufrieron cncer de mama antes de la menopausia,
las mujeres con parientes de primer grado con cncer de mama en la posmenopausia,
las nulparas de ms de 50 aos,
aquellas mujeres que tuvieron su primer parto despus de los 30 aos,
mujeres con historia de enfermedad mamaria crnica,
expuestas a radiaciones ionizantes
y obesas.
Tienen ms riesgo los varones con
estados feminizantes (como el sndrome de Klinefelter)
y con atrofia testicular por orquitis vrica o lesin.
El cncer de mama es frecuentemente multicntrico (el 13 % de los pacientes tienen focos microscpicos en la mama
contralateral).
El tamao del tumor primario puede estimarse por palpacin, combinada con mamografa.
Los tumores < 2 cm tienen el pronstico ms favorable.
Otro factor pronstico es la presencia o ausencia de receptor de estrgenos (RE) y receptor de progesterona (RP),
siendo el grado de positividad proporcional a
1. la diferenciacin celular
2. y a la respuesta del tumor a la deprivacin hormonal.
La mayora de las masas mamarias son detectadas por las pacientes de forma accidental o en el curso de una
autoexploracin.
Se recomiendan mamografas anuales en
todas las mujeres de ms de 50 aos
y en las mujeres de alto riesgo entre los 40 y 49 aos.
La enfermedad se presenta normalmente como una masa dura y circunscrita en la mama.
La mayora de los bultos son benignos, pero es ms probable el cncer mamario si la masa est fija a la piel o msculo o
existe edema cutneo o retraccin del pezn.
Una vez detectada la masa debe
1. buscarse enfermedad metastsica,
2. y despus debe biopsiarse la masa.
La tendencia actual del tratamiento busca
la menor desfiguracin mediante tratamiento quirrgico o radioterpico
y el control de la enfermedad metastsica por la quimioterapia sistmica adyuvante.
Las metstasis seas pueden causar dolor y fracturas, incluyendo aplastamientos vertebrales.
Una irradiacin de campo limitado de las metstasis y los narcticos pueden ser eficaces para el control del dolor.
En la enfermedad diseminada es tambin frecuente la hipercalcemia (vase Cap. 150).
Para ms detalle, vase Henderson C., Breast Cancer, captulo 303, pgina 1612, Wilson J. D., Endocrine Disordes of the Breast, captulo
323, en HPIM12, pgina 1795.
seo:
1. Hipertiroidismo.
2 Inmovilizacin.
3. Tiacidas.
4. Intoxicacin por vitamina A.
Asociada a insuficiencia renal:
1. Hiperparatiroidismo secunda
rio grave.
Pueden verse sntomas a niveles > 2.9 mmol/l (> 11.5 mg/dl); se presenta nefrocalcinosis e insuficiencia renal con cifras de
calcio > 3.2 mmol/l ( > 13 mg/dl).
El diagnstico se realiza clnicamente y se confirma demostrando un nivel excesivo de PTH para el grado de
hipercalcemia. La determinacin inmunorradiomtrica de PTH es la ms fiable. La hipercalcemia puede ser
intermitente o mantenida. El fosfato srico es habitualmente bajo, pero puede ser normal. El K srico puede ser
normal o bajo. El Cl srico esta con frecuencia elevado, con un bicarbonato srico bajo. El Cl- y K+ (que reflejan
acidosis y la prdida renal de fosfato) pueden sugerir el diagnstico. La hipercalciuria es frecuente y ayuda a
distinguirlo de la hipercalcemia hipocalcirica familiar. El ECG puede mostrar un acortamiento del intervalo QT y
arritmias.
Precauciones
Medir K y Mg sricos.
Vigilancia
intensiva,
incluyendo presin
venosa y Mg y K
sricos.
Tratamiento en das al
ternos si uso crnico.
Precauciones
Tratamiento
Fosfato IV.
Calcitonina.
Indometacina.
Hemodilisis.
Precauciones
Vigilar estrechamente
CA y P sricos.
El tratamiento de los adenomas paratiroideos requiere tratar previamente la hipercalcemia si sta es grave y sintomtica. En
la tabla 1502 pueden encontrarse las recomendaciones para el tratamiento de la hipercalcemia de cualquier causa.
El tratamiento curativo requiere la paratiroidectoma quirrgica, aunque no es posible realizar recomendaciones
universalmente vlidas.
En pacientes de > 50 aos, se realiza habitualmente ciruga (trasplantando, en algunos centros, una paratiroides al
antebrazo).
En pacientes mayores asintomticos, est justificado el tratamiento expectante en tanto no se produzca prdida sea
progresiva.
Si la exploracin del cuello no revela una glndula anormal, la ecografa, la TAC, los estudios con talio y tecnecio
radiactivos, o la arteriografa digital pueden ayudar a localizar el tejido anormal.
El tratamiento postoperatorio requiere una vigilancia estrecha del calcio y el fsforo. Se administran suplementos de calcio
para la hipocalcemia sintomtica [gluconato o cloruro clcico diluido a razn de 1 mg/ml en dextrosa al 5 % en agua,
administrando de 0.52 (mg/kg)/h o 30 a 100 ml/h]. Debe corregirse la hipomagnesemia (el dficit impide la
liberacin de PTH).
Litio
El litio provoca hipercalcemia en el 10 % de los pacientes, causando hiperfuncin (no adenoma) de las glndulas
paratiroides. La elevacin del calcio depende de la administracin continuada de litio, y se puede continuar la
administracin del frmaco si la hipercalcemia es asintomtica. Si persiste hipercalcemia y elevacin de la PTH tras
cesar el litio, puede estar indicada la paratiroidectoma.
estn asintomticos. La ciruga no revierte la hipercalcemia a menos que se extirpe todo el tejido paratiroideo. No se
propugna ninguna intervencin mdica o quirrgica.
El hipertiroidismo frecuentemente provoca una leve elevacin del calcio con hipercalciuria.
La inmovilizacin rara vez se asocia a hipercalcemia en los adultos en ausencia de patologa asociada.
Las tiacidas pueden agravar la hipercalcemia en el hiperparatiroidismo primario y tambin en estados de recambio
seo acelerado. Aumentan la respuesta a la PTH de sus clulas diana en el hueso y en el tbulo.
La intoxicacin por vitamina A es una causa rara de hipercalcemia que aparece con ingestin de 10 a 20 veces las
necesidades mnimas diarias (50 000 -100 000 unidades/da).
El tratamiento es el mismo que para la intoxicacin por vitamina D.
INSUFICIENCIA RENAL
La insuficiencia renal terminal puede complicarse con un hiperparatiroidismo secundario grave. Los pacientes
pueden sufrir hipercalcemia, hiperfosfatemia, dolores seos, prurito por calcificacin ectpica, y puede verse
osteomalacia concomitante (dficit de vitamina D y calcio) y ostetis fibrosa qustica (accin excesiva de la PTH sobre el
hueso).
En algunos pacientes en dilisis crnica ocurre intoxicacin por aluminio. Desarrollan hipercalcemia al ser tratados
con vitamina D o calcitriol, y el no reconocer este sndrome puede suponer la muerte.
El sndrome lactoalcalino se caracteriza por hipercalcemia, alcalosis e insuficiencia renal. El tratamiento implica la
dilisis y la interrupcin de la ingestin.
HIPOCALCEMIA
Entre sus sntomas se cuentan los espasmos musculares, espasmo carpopedal, muecas faciales, laringospasmo, convulsiones
y parada respiratoria. En la hipocalcemia de larga duracin puede haber hipertensin endocraneal y edema de papila.
Otras manifestaciones son la irritabilidad, depresin, psicosis, espasmos intestinales y la malabsorcin crnica.
Frecuentemente son positivos los signos de Chvostek y Trousseau, y el intervalo QT del ECG est alargado.
En la tabla 1503 figura una lista de diagnsticos diferenciales. Deben considerarse adems los pacientes crticamente
enfermos que experimentan hipocalcemia transitoria (sepsis quemaduras, insuficiencia renal aguda y transfusiones
con sangre citratada), estados hipoalbuminmicos (calcio total reducido) ciertos medicamentos (protamina,
heparina, glucagn) y pancreatitis (etiologa poco clara).
PTH AUSENTE
El dficit de PTH puede ser hereditario (dficit aislado, sndrome de DiGeorge), adquirido (ciruga, radioterapia,
hemocromatosis) o parte de un sndrome autoinmune (insuficiencia suprarrenal, ovrica y paratiroidea, candidiasis
mucocutnea, alopecia, vitligo y anemia perniciosa).
El tratamiento implica la reposicin de calcio (citrato clcico de 950 mg, dos tabletas tres veces al da) y la administracin
de vitamina D o calcitriol (0.5 ,L~g/da) ajustados segn la calcemia y la excrecin urinaria. Evtese una hipercalciuria
excesiva para prevenir la nefrolitiasis (las tiazidas puede reducir la excrecin urinaria de calcio si se respeta una dieta
hiposdica).
La hipomagnesemia grave [ < 0.4 mmol/l ( < 1 .0 mg/dl)] puede causar hipocalcemia debido a afectacin de la secrecin y a
la disminucin de la respuesta perifrica a la PTH. La reposicin de las reservas corporales de magnesio conduce a
una rpida reversin de la hipocalcemia.
PTH INEFICAZ
La insuficiencia renal crnica da lugar a retencin de fosfato y disminucin de la produccin y accin de la 1,25
(OH)2D que conduce a hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario. Los quelantes de fosfato (hidrxido de
aluminio), los suplementos de calcio (1-2g/da) y el calcitriol (0.25-1 g/da) son parte de un tratamiento adecuado.
En ancianos se diagnostica ocasionalmente dficit de vitamina D. Las concentraciones de 25 (OH) D son bajas o
estn en el lmite bajo de la normalidad. La biopsia sea revela osteomalacia. El tratamiento se realiza con 1000 a 2000
U/da de vitamina D y 1-1.5 g/da de calcio.
Como consecuencia de un tratamiento anticonvulsivante (fenitona) puede producirse un metabolismo deficiente de la
vitamina D, y ste responde a vitamina D (50 000 U/semana) y calcio (1 g/da).
El raquitismo dependiente de vitamina D tipo I es un trastorno autosmico recesivo debido a un trastorno de la
conversin de 25 (OH) D en 1,25 (OH)2D. Se cura con calcitriol a dosis fisiolgicas.
La malabsorcin intestinal puede dar lugar a hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario y hipofosfatemia
acentuada.
En raquitismo dependiente de vitamina D tipo II se debe a una respuesta deficiente a la 1.25(OH)2D. Los niveles
plasmticos de 1.25(0H)2D estn elevados por lo menos 3 x valor normal. Se precisan dosis elevadas de vitamina D.
El pseudohipoparatiroidismo se debe a falta de respuesta a la PTH de los rganos diana. En la tabla 1504 puede
encontrarse una clasificacin de trabajo. El tratamiento es similar al del hipoparatiroidismo, pero las dosis de vitamina D
y calcio son menores.
TABLA 150-4
Clasificacin del
pseudohipoparatiroidismo (PPHP)
PHP-Ia
Hipocalcemia,
hiperfosfatemia
Respuesta a PTH
del AMP urinario
PTH srica
Dficit de subunidad Gs
Osteodistrofia hereditaria
de Albright
Resistencia a hormonas
adems de a PTH
pseudohipoparatiroidismo
(PHP)y
PHP-Ib
S
PHP-II
S
PPHP
S
No
Normal
Normal
S
S
No
No
No
No
Normal
S
S
No
No
del
pseudo-
PTH DESBORDADA
Ocasionalmente la prdida de calcio del lquido extracelular es tan intensa que la PTH no puede compensarla (rabdomilisis,
hipotermia, insuficiencia heptica masiva, tumores hematolgicos con sndrome de lisis tumoral e insuficiencia renal
aguda). La ostetis fibrosa qustica es actualmente una manifestacin infrecuente del hipoperparatiroidismo. Tras la
paratiroidectoma en pacientes con ostetis fibrosa puede producirse hipocalcemia que requiere calcio parenteral y
calcitriol.
TABLA 150-5. Contenido de calcio elemental de varios preparados de calcio por va oral.
Contenido de calcio
Preparado de calcio
elemental
Citrato clcico
40 mg/300 mg
Carbonato clcico
400 mg/g
Lactato clcico
80 mg/600 mg
Gluconato clcico
40 mg/500 mg
Carbonato clcico + 5 g vitamina D2
250 mg/tableta
(Os-Cal 250)
De Potts, J. T. Jr., HPIM12, p. 1926.
TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA
La hipocalcemia sintomtica de todas las clases puede tratarse con cloruro clcico o gluconato clcico intravenoso. El
tratamiento de la hipocalcemia crnica requiere habitualmente un preparado de vitamina D, frecuentemente calcitriol,
y una forma de calcio oral (vase tabla 150-5).
Para ms detalles, vase Potts, J. T. y Jr: Diseases of the Parathyroid Gland and Other Hyperand Hypocalcemic Disorders, captulo 340, en
HPIM12,
p.
1902.
OSTEOMALACIA
Deficiente mineralizacin de la matriz orgnica del hueso, puede deberse a ingestin insuficiente o malabsorcin de
vitamina D (insuficiencia pancretica crnica, gastrectoma y esteatorrea de otros orgenes), alteraciones congnitas o
adquiridas del metabolismo de la vitamina D (tratamientos anticonvulsivantes o insuficiencia renal crnica), acidosis
crnica (acidosis tubular renal, ingestin de acetazolamida), trastornos del tbulo renal que producen hipofosfatemia
(sndrome de Fanconi) y administracin crnica de anticidos que contengan aluminio.
Manifestaciones clnicas.
Pueden ser sutiles en los adultos. Las deformidades esquelticas pueden pasar inadvertidas hasta que sobrevienen las fracturas
ante traumatismos mnimos. Entre los sntomas figuran dolores esquelticos generalizados y dolor a la presin sobre los
huesos. Los dolores de cadera pueden determinar alteraciones de la marcha. La debilidad muscular proximal puede
simular trastornos primarios del msculo. La disminucin de la densidad sea habitualmente se asocia a prdida de
trabculas y adelgazamiento de las corticales. Un hallazgo radiolgico caracterstico son las bandas radiolucentes (zonas
de Looser o pseudofracturas), cuya longitud oscila entre unos pocos milmetros y varios centmetros, habitualmente
perpendiculares a la superficie del fmur, pelvis, escpula, parte superior del peron o metatarsianos. Dependiendo de la
causa subyacente habr alteraciones en el calcio, fsforo, 25 (OH) D y 1,25 (OH)2 D sricos.
Tratamiento.
En la osteomalacia por dficit de vitamina D, se administran 2000-4000 UI/da de vitamina D2 (colecalciferol) o Di
(ergocalciferol) por va oral durante 6-12 semanas, seguidas de suplementos diarios de 200-400 UI. Dentro de las 3-4
primeras semanas puede ser evidente la curacin de las pseudofracturas. La osteomalacia de origen malabsortivo requiere
dosis elevadas de vitamina D (hasta 100 000 Ul/da) y calcio (4 g/da de carbonato clcico). En pacientes tratados con
anticonvulsivantes suele ser necesario continuar su administracin a la vez que se administra una cantidad suficiente de
vitamina D como para normalizar los niveles sricos de calcio y 25 (OH) D. El dihidrotaquisterol (0.2-1.0 mg/da) o el
calcitrol (0.25 g/da) son eficaces en el tratamiento de la hipocalcemia y la osteodistrofia de la insuficiencia renal
crnica.
Para ms detalles, vase Krane, S. M., y Holick, M. F.: Metabolic Bone Dlsease, captulo 341. en HPIM12, p. 1921.
Va endgena
El hgado sintetiza triglicridos y los secreta al torrente circulatorio, junto con el colesterol, bajo la forma de lipoprotenas de
muy baja densidad (VLDL=very low density lipoproteins). Las partculas de VLDL son grandes, transportan de 5 a 10
veces ms triglicridos que steres del colesterol, y, al igual que otras lipoprotenas, estn revestidas de apoprotenas que
las dirigen a tejidos en los que la lipoproteinlipasa hidroliza los triglicridos. Los remanentes de VLDL o bien regresan al
hgado para su reutilizacin o son procesados para convertirse en lipoprotena de baja densidad (LDL=low density
lipoprotein). Las LDL suministran colesterol a las clulas extrahepticas como las de la corteza suprarrenal, linfocitos,
msculos o rin. Las LDL se unen a receptores especficos situados en las superficies celulares y despus experimentan
una endocitosis y digestin por los lisosomas. El colesterol liberado se utiliza para la sntesis de membranas y las
necesidades metablicas. Adems, algunas LDL se degradan mediante un sistema de limpieza en las clulas fagocitarias
del sistema reticuloendotelial. A medida que las membranas celulares se van recambiando, el colesterol no esterificado se
libera al plasma, donde se liga inicialmente a la lipoprotena de alta densidad (HDL=high density lipoprotein) y es
esterificado con lecitina por la accin de la lecitina: colesterol aciltransferasa (LCAT). Los steres de colesterol de las
HDL son transferidos a las VLDL y en ltima instancia a las LDL. Merced a este ciclo, las LDL suministran colesterol a
las clulas y el colesterol regresa de los lugares extrahepticos a travs de las HDL.
HIPERLIPOPROTEINEMIA
(Vase la tabla 1521).
En los adultos, la hiperlipoproteinemia se define como niveles de colesterol plasmtico > 5,2 mmol/l ( > 200 mg/dl) o de
triglicridos > 2,2 mmol/l (> 200 mg/dl).
Una elevacin aislada de los triglicridos indica un aumento de los quilomicrones, VLDL o de los remanentes, o
combinaciones de ellos.
Un aumento aislado del colesterol plasmtico indica una elevacin de LDL.
Las elevaciones de triglicridos y de colesterol son causadas por elevaciones de quilomicrones o VLDL, en cuyo caso la
relacin de triglicridos/colesterol > 5:1.
Por el contrario, las elevaciones de VLDL y de LDL se asocian a una relacin triglicridos/colesterol < 5:1 (vase tabla
1522).
Quilomicrones.
LDL.
LDL y VLDL.
y triglicridos.
Remanentes de quilomicrones
y colesterol.
VLDL.
VLDL y quilomicrones.
y colesterol.
Lpido
Triglicridos.
Colesterol.
Colesterol
Triglicridos
Triglicridos.
Triglicridos
DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR
Se transmite como una mutacin monognica, pero su expresin requiere otros factores ambientales, genticos o de ambos
tipos. Los triglicridos y el colesterol plasmticos estn aumentados debido al acmulo de partculas anlogas a los
remanentes derivadas de las VLDL. Una grave aterosclerosis afecta a las arterias coronarias, cartidas internas y aorta
abdominal, causando infarto de miocardio precoz, claudicacin intermitente y gangrena. Son caractersticos los xantomas
cutneos: xantomas estriados palmares y xantomas tuberosos y tuberoeruptivos. Los niveles de triglicridos y colesterol
muestran elevaciones similares. El diagnstico se establece por el hallazgo de una banda beta ancha en la electroforesis
de lipoprotenas.
El tratamiento se realiza con clofibrato o gemfibrozil. Si existen adems hipotiroidismo o diabetes mellitus deben ser tratados.
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
Trastorno autosmico recesivo que afecta a 1 de cada 500 individuos. Los heterocigotos muestran una elevacin del colesterol
y de las LDL plasmticos de 2 a 3 veces. Una aterosclerosis acelerada causa infarto de miocardio precoz,
especialmente en los varones Son frecuentes los xantomas tendinosos y el arco corneal. El diagnstico es sugerido por el
hallazgo de un colesterol plasmtico elevado con triglicridos normales. No deben regatearse esfuerzos para normalizar la
Comentario [DJM9]: El
acmulo de quilomicrones en el
plasma causa accesos recidivantes
de pancreatitis, que habitualmente
comienzan en la infancia. Existen
xantomas eruptivos en las nalgas,
tronco y extremidades.
concentracin de colesterol.
El tratamiento es la restriccin del colesterol diettico y las resinas que ligan cidos biliares (colestiramina o colestipol) ms
lovastatina.
HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR
Trastorno autosmico dominante en el cual el aumento de VLDL plasmtica determina una concentracin plasmtica de
triglicridos de entre 2,2 y 5,6 mmol/l (200-500 mg/dl). Es caracterstica la presencia de obesidad, hiperglucemia e
hiperinsulinemia y la diabetes mellitus, el consumo de alcohol, los contraceptivos orales y el hipotiroidismo pueden
exacerbarla. Debido a que existe aterosclerosis acelerada deben hacerse enrgicos esfuerzos para controlar todos los
factores que la exacerban, y la toma de grasas saturadas debe ser mnima.
Si fallan las medidas dietticas deben administrarse clofibrato o gemfibrozil
HIPERLIPOPROTEINEMIAS SECUNDARIAS
La diabetes mellitus, el consumo de alcohol, los anticonceptivos orales, y el hipotiroidismo pueden causar una
hiperlipoproteinemia secundaria o exacerbar un estado hiperlipoproteinmico previo En cualquier caso, es esencial para el
tratamiento correcto el control de la causa agravante o desencadenante.
TRATAMIENTO
En la tabla 1523 se consignan las opciones disponibles de intervencin farmacolgica.
TABLA 1523. Agentes hipolipemiantes.
Agente Mecanismo de accin
Dosis
Uso clnico
Efectos secundarios
Secuestradores de
16 g/da.
na).
hipercolesterolemia familiar).
enteroheptica de los
cidos biliares.
tan triglicridos.
cido nicotnico
Reduce LDL y VLDL; Empezar por 100 Hipercolesterolemia primaria (trata
(niacina).
reduce la sntesis hepti
250 mg tres veces almiento de primera lnea); hiperlipi
ca de VLDL; puede cau
da, despus de las demia familiar combinada.
sar una reduccin de 15comidas; aumentarnales contraindicado en hepato
40 % de las LDL con
elevacin simultnea de
3 g/da totales.
10-20 % de las HDL.
Probucol.
Reduce las LDL ( 15- 500 mg dos veces al Tratamiento de 2 a lnea para la hi
25 %) y HDL (810 %)
da, con las comidas. percolesterolemia primaria; ningn
por mecanismos incom
papel en el tratamiento de la hiper
pletamente comprendi
trigliceridemia.
dos.
con QT largo.
Lovastatina.
Desciende el colesterol 20-40 mg dos veces Hipercolesterolemia primaria (hiper
LDL inhibiendo la
HMG CoA reductasa y
facilitando el catabolis
mo de LDL mediado
por el receptor.
Gemfibrozil.
glicridos de VLDL y de
apoprotena B con au
al da.
tipo 4); tambin es til para los tipos seas, dolor muscular a la palpa
2b y 3.
mento simultneo de la
tasa de aclaramiento
plasmtico de lipoprotei
nas ncas en triglicridos;
Poco claro el verdadero 1 g dos veces al da.Medicamento de eleccin en el feno Nuseas, molestias abdominales,
mecanismo de funciona
del metabolismo de
lipoprotenas ricas en
triglicridos debido a d
ficit de lipoproteinlipasa;
hipercolesterolemia primaria.
reduce el colesterol,
plasmticos en un 75 %.
Para ms detalles, vase Brown, M. S., Goldstein, J. L.: The Hyperlipoproteinemias and Other Disorders of Lipid Metabolism, captulo 326. en HPIM12, p.
1814.
927 (50-150).
32-54 (180-300)
45-66 (250-370) 36-54 (200-300)
22-46
50-100
10-200
0-2
30-140
200-500
2.5
200-400
900-6000
9-23
600-1800
10-500
Habitualmente < 5.
30-200
Sntomas. Entre ellos se cuentan la debilidad, lasitud, prdida de peso, oscurecimiento de la piel, dolor abdominal y prdida de
la lbido. En el 95 % de los enfermos hay hepatomegalia, a veces en presencia de pruebas de funcin heptica normales.
Otros signos son la pigmentacin bronceada, araas vasculares, esplenomegalia, artropata, ascitis, arritmias cardacas.
lCC, prdida de vello corporal, eritema palmar, ginecomastia y atrofia testicular. Esta ltima se debe a afectacin
hipofisaria y dficit de gonadotropinas. En el 65 % de los enfermos aparece diabetes mellitus, normalmente en sujetos
con historia familiar de diabetes. Rara vez aparecen insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo e hipoparatiroidismo.
Existe elevacin del Fe srico, del porcentaje de saturacin de la transferrina y del nivel de ferritina srica. La biopsia heptica es
la prueba definitiva y debe realizarse cuando se sospecha la enfermedad. Una vez confirmado el diagnstico, deben
estudiarse los familiares determinando: ( I) el porcentaje de saturacin de la transferrina, y (2) el nivel de ferritina srica.
Si cualquiera de los dos es patolgico se ha de realizar una biopsia heptica.
Tratamiento. Implica la eliminacin del exceso de Fe corporal, normalmente mediante sangras intermitentes. Debido a que una
unidad de sangre contiene unos 250 mg de Fe, y a que se deben eliminar unos 25 gramos de Fe o ms, se realiza una
sangra semanal durante 2 3 aos. Despus se hacen sangras ms espaciadas para mantener el Fe a < 27 mol/l ( < 150
g/dl).
Entre las causas de muerte en los pacientes no tratados figuran la insuficiencia cardaca (30 %), cirrosis (25 %) y carcinoma
hepatocelular (30 %); este ltimo puede desarrollarse a pesar de una adecuada eliminacin de Fe.
ENFERMEDAD DE WILSON
La enfermedad de Wilson es un trastorno autosmico recesivo que causa acumulacin de cobre en el hgado, cerebro y otros
rganos. El defecto subyacente es la incapacidad de excretar a la bilis el cobre separado de la ceruloplasmina. El exceso
de Cu inhibe la formacin de ceruloplasmina a partir de apoceruloplasmina y cobre, y cuando la capacidad de almacenar
cobre del hgado es superada, ste se libera a la sangre y se deposita en localizaciones extrahepticas. Las consecuencias
anatomopatolgicas son, en el hgado, la necrosis, inflamacin, fibrosis y cirrosis. Ocasionalmente puede sobrevenir la
muerte debida a los efectos sobre el SNC siendo mnima la disfuncin heptica.
La enfermedad puede presentarse como hepatitis aguda, cirrosis o hepatomegalia asintomtica. Mediante la exploracin con
lmpara de hendidura pueden demostrarse depsitos verdes o dorados en la crnea (anillo de Kayser-Fleischer). Entre las
manifestaciones neurolgicas figuran el temblor de reposo e intencin, espasticidad, rigidez, corea, babeo, disfagia y
disartria. Puede aparecer esquizofrenia, psicosis maniaco-depresiva y neurosis.
Diagnostico. Debe sospecharse en cualquier paciente de menos de 40 aos con enfermedad inexplicada del SNC, hepatitis
crnica activa o cirrosis de etiologa desconocida. El diagnstico se confirma mediante la demostracin de: (1)
ceruloplasmina srica < 200 mg/l y anillos de Kayser-Fleischer, o bien (2) ceruloplasmina < 200 mg/l y un cobre en una
pieza de biopsia heptica > 250 g/g de peso seco.
Tratamiento. De por vida; se administra penicilamina a una dosis inicial de 1 g por va oral antes de las comidas y al acostarse.
Durante el primer mes, los recuentos leucocitarios y de plaquetas, el anlisis de orina y la temperatura corporal deben
controlarse varias veces por semana. Son frecuentes las reacciones de hipersensibilidad a la penicilamina, y deben tratarse
con prednisona. El nivel de cobre libre en suero debe mantenerse < 2 mol/l(< 10 /dl).
PORFIRIAS
Las porfirias son trastornos heredados o adquiridos de la biosntesis de hemo, cada uno de los cuales causa un patrn
caracterstico de hiperproduccin, acumulacin y excrecin de productos intermedios de la biosntesis del hemo. Entre las
manifestaciones se incluyen disfuncin intermitente del sistema nervioso, fotosensibilidad cutnea a la luz solar o ambas
a la vez.