Hipotiroidismo y Coma Mixedematoso.

Anatoma y desarrollo de la glndula tiroides

Del griego Thureos que significa escudo o protector.
La tiroides se desarrolla a partir del suelo de la faringe primitiva durante la tercera
semana de gestacin. Emigra desde el agujero ciego, en la base de la lengua, por el
conducto tirogloso para alcanzar su ubicacin definitiva en el cuello. Esta caracterstica
explica la localizacin ectpica de tejido tiroideo en la base de la lengua (tiroides lingual) que
se observa en raras ocasiones, as como la presencia de quistes del conducto tirogloso a lo
largo de este trayecto. La sntesis de hormonas tiroideas comienza aproximadamente en la
semana 11 de gestacin.
Las glndulas paratiroides inferiores emigran de la tercera bolsa farngea (glndulas
inferiores) y las superiores de la cuarta, antes de quedar incluidas en la glndula tiroides.
Los derivados de la cresta neural del cuerpo ltimo branquial dan lugar a las clulas
medulares de la tiroides, que producen calcitonina, una hormona hipocalcemiante. Las
clulas C se encuentran distribuidas por toda la glndula tiroides, aunque su densidad es
mayor en la unin entre el tercio superior y los dos tercios inferiores.
El desarrollo de la glndula tiroides est controlado por una serie de factores de
transcripcin del desarrollo. De forma combinada, dirigen el desarrollo de las clulas tiroideas
y la induccin de genes especficos de esta glndula, como los que codifican la tiroglobulina
(Tg), la peroxidasa tiroidea, el simportador de sodio/yoduro y el receptor de hormona
estimulante del tiroides. Las mutaciones de estos factores de transcripcin del desarrollo o de
sus genes diana son causas poco frecuentes de agenesia o de dishormonognesis tiroideas,
y pueden causar hipotiroidismo congnito.
La glndula tiroides se localiza en el cuello, en situacin anterior a la trquea, entre el
cartlago cricoides y la escotadura yugular del esternn. La glndula tiroides consta de dos
lbulos conectados por un istmo.
Normalmente tiene un peso de 15 a 20 g, est muy vascularizada (2 arterias superiores
provenientes de la cartida interna y 2 inferiores provenientes de la subclavia o del tronco
tirocervical y en ocasiones una arteria tiroidea media) y es de consistencia blanda. En la
regin posterior de cada uno de los cuatro polos de la tiroides se localiza una glndula
paratiroidea que produce hormona paratiroidea. Los nervios larngeos recurrentes atraviesan
los bordes laterales de la glndula tiroides y deben identificarse durante la ciruga tiroidea
con el fin de evitar la parlisis de las cuerdas vocales.
La tiroides est dividida por tabiques fibrosos finos en lbulos formados por unos 20 a
40 folculos de distribucin uniforme tapizados por un epitelio cbico o cilndrico bajo que
contienen una sustancia denominada coloide cuyo contenido principal es la tiroglobulina,
una glicoprotena precursora de las hormonas tiroideas.
Homeostasis del Eje hipotlamo-Hipfisis-Tiroides

La secrecin de hormonas tiroideas

(T3 y T4) est controlada por factores
trpicos secretados por el hipotlamo
(TRH
u
hormona
liberadora
de
Tirotropina) y la hipfisis anterior (TSH u
hormona liberadora de Tirotropina). El
descenso de la concentracin de T3 y T4
estimula la liberacin de hormona
liberadora de tirotropina (TRH) por el
hipotlamo y de hormona estimulante del
tiroides (TSH) por la hipfisis anterior, lo
que eleva la concentracin de T3 y T4. La
TSH se une al receptor de TSH en el
epitelio folicular tiroideo con activacin de
protenas G, sntesis mediada por AMPc y
liberacin de hormonas tiroideas (T3 y
T4). En la periferia, T3 y T4 interaccionan
con el receptor de hormona tiroidea (TR)
para formar un complejo hormonareceptor que se desplaza al ncleo y se
une a los denominados elementos de
respuesta tiroidea (TRE) en genes diana para iniciar la transcripcin.
La elevacin de la concentracin de T3 y T4 produce a su vez una inhibicin retrgrada
de la secrecin de TRH y TSH.
Al igual que otras hormonas hipofisarias, la TSH se libera de forma pulstil y presenta
un ritmo diario; alcanza su nivel mximo por la noche. No obstante, estas elevaciones de la
TSH son moderadas en comparacin con las de otras hormonas hipofisarias, en parte debido
a que la TSH tiene una vida media plasmtica relativamente larga (50 min). En
consecuencia, las determinaciones aisladas de la TSH son adecuadas para valorar el nivel
circulante de esta hormona.
Tambin existe otro mecanismo de regulacin, el intratiroideo. Mediado por la
concentracin intratiroideo de yodo orgnico. Se le conoce como sistema de autorregulacin
porque no es dependiente de la actividad de la TSH. De manera que en presencia de exceso
de yodo hay inhibicin y en dficit del mismo hay aumento de la respuesta a la TSH.
La deficiencia de yodo aumenta el flujo sanguneo tiroideo y regula por incremento la
formacin de NIS, con lo que mejora la captacin. El exceso de yoduro inhibe de manera
transitoria la organificacin del yoduro tiroideo, fenmeno conocido como efecto de Wolff
Chaikoff. En los individuos con tiroides normal, la glndula escapa de este efecto inhibidor y
readopta la organificacin del yodo; sin embargo, en las personas con enfermedades
tiroideas autoinmunitarias subyacentes, la accin supresora de la concentracin elevada de
yoduro puede persistir.
Sntesis de Hormonas Tiroideas

Opcin A:
1. Captacin y concentracin del yodo. El yodo que ingerimos con la dieta se dirige
prcticamente todo a la glndula tiroides. Una vez all, entra a los tirocitos en su
forma ionizada (I-) por la membrana basal gracias a la accin de una protena
transportadora llamada NIS (Natrium-Iodide Symporter).
2. El yodo sale del tirocito por la membrana apical mediante la ayuda de otra
protena llamada pendrina.
3. El yodo es oxidado por la enzima tiroperoxidasa (TPO).
4. La misma enzima, la TPO, incorpora el yodo al aminocido tirosina (140 residuos
de tirosina forman la tiroglobulina) para formar 3-monoiodotirosina (MIT) o
diiodotirosina (DIT).
5. La enzima tiroperoxidasa (TPO), tambin permite la unin de dos diiodotirosina
para formar la hormona tiroxina. Para la formacin de la hormona triiodotironina
se necesita la unin de una molcula MIT con una molcula DIT, tambin
mediante la catlisis de la enzima TPO.
Opcin B
Captacin: La clula folicular, capta a nivel de su membrana basal el yoduro desde l
liquido extracelular por un transporte activo, que requiere energa, la que es proporcionada
por una Na+, K+, ATPasa, -denominada bomba de yoduro- que es sodio-yoduro
cotransportador.
Organificacin: para esto el yoduro es oxidado y unido a los residuos tirosina de la
tiroglobulina constituyendo la monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT).
Acoplamiento: dos de stas unidades se unen para constituir T3 y T4. Tanto la reaccin
de organificacin como la de acoplamiento estn catalizadas por peroxidasas las que
requiere H2O2. Ambas ocurren en la superficie apical de la clula, en la molcula de
tiroglobulina (TG).
Almacenamiento: la tiroglobulina normalmente yodada se almacena como coloide en el
interior del folculo.
Secrecin: la clula reabsorbe, de la luz folicular el coloide por endocitosis; las
vesculas endocitcicas se fusionan con lisosomas y las enzimas de stos degradan la
tiroglobulina liberando T3 y T4, monoyotironina (MIT), diyodotironina (DIT) y tiroglobulina. T4
y T3 pasan a la circulacin en una relacin de 8 a 10/ 1. El yodo de MIT y DIT por la accin
de una enzima deyo-dasa, es recuperado para la resntesis de hormona. Esta recuperacin
de yodo a partir de la tiro-globulina (suele ser del 50%), es importante para la economa de la
glndula.

metabolismo
tiroideas
La
secreta
T4 que T3.

al

Transporte y
de las hormonas
glndula
tiroides
menos 20 veces ms

Ambas
hormonas
circulan
unidas a protenas plasmticas, como la globulina de unin a la tiroxina, la transtiretina,
anteriormente conocida como prealbmina de unin a la tiroxina y la albmina. Las funciones
de las protenas sricas de unin consisten en aumentar la reserva de hormona circulante,
retrasar la depuracin hormonal y, quiz, regular el suministro de hormonas a determinadas
regiones tisulares.
La concentracin de TBG (tiroxina) es relativamente baja (1 a 2 mg/100 ml), pero
debido a su elevada afinidad por las hormonas tiroideas (T4 > T3), transporta
aproximadamente 80% de las hormonas unidas. La albmina tiene una afinidad ms o
menos baja por las hormonas tiroideas, pero una elevada concentracin plasmtica (cerca de
3.5 g/100 ml), y une hasta 10% de la T4 y 30% de la T3. La TTR tambin transporta cerca de
10% de T4, pero poca triyodotironina. Cuando se combinan los efectos de las diversas
protenas de unin, aproximadamente 99.98% de la T4 y 99.7% de la T3 estn unidas a
protenas. Debido a que la T3 presenta una unin ligeramente menor que la T4, la cantidad
de T3 libre es mayor que la de T4 libre, aunque haya menos T3 total en la circulacin. Las
concentraciones no unidas, o libres, de estas hormonas, son de alrededor de 2 x 1011M
para la T4 y de casi 6 x 1012 M para la T3, lo que corresponde aproximadamente a las
constantes de unin al receptor de hormona tiroidea de estas hormonas. Slo la hormona
libre est biolgicamente disponible para los tejidos. Por consiguiente, los mecanismos
homeostticos que regulan el eje tiroideo estn dirigidos al mantenimiento de las
concentraciones normales de hormonas libres.
Desyodinasas
Puede considerarse a la T4 como la precursora de la T3, hormona de mayor potencia.
La T4 se convierte en T3 por accin de las enzimas desyodinasas. La desyodinasa tipo I, que
se localiza principalmente en la glndula tiroides, el hgado y el rin, tiene una afinidad ms
o menos baja por la T4. La Mecanismo de accin del receptor de hormonas tiroideas. El
receptor de hormonas tiroideas (TR) y el receptor X del cido retinoico forman heterodmeros
que se unen especficamente a elementos de respuesta tiroidea en las regiones promotores
de genes diana. En ausencia de hormona, el TR se une a protenas correpresoras (CoR) que
silencian la expresin gnica. Los nmeros hacen referencia a una serie de reacciones
ordenadas que se producen en respuesta a la hormona tiroidea: (1) T4 o T3 penetran en el
ncleo; (2) la unin de la T3 provoca la disociacin de las protenas CoR del TR; (3) se
reclutan coactivadores (CoA) al receptor unido a la T3; (4) se altera la expresin gnica.

Las hormonas tiroideas se unen con afinidades similares a los TR y TR . No obstante, la

T3 se une a sus receptores con una afinidad unas 10 a 15 veces mayor que la T4, lo que
explica su mayor potencia hormonal. Aunque se produce mayor cantidad de T4 que de T3,
los receptores son ocupados principalmente por la T3, lo que refleja la conversin de T4 en
T3 en los tejidos perifricos, la mayor biodisponibilidad de la T3 en el plasma y la mayor
afinidad de los receptores por la T3. Tras unirse a los TR, la hormona tiroidea induce cambios
de conformacin en los receptores que modifican sus interacciones con factores de
transcripcin accesorios. En ausencia de unin a hormonas tiroideas, los aporreceptores se
unen a protenas correpresoras que inhiben la transcripcin gnica. La unin a hormonas
disocia los correpresores y permite el reclutamiento de coactivadores que potencian la
transcripcin. El descubrimiento de las interacciones de los TR con los correpresores explica
el hecho de que el TR silencie la expresin gnica en ausencia de unin hormonal. En
consecuencia, el dficit hormonal tiene un profundo efecto sobre la expresin gnica, porque
provoca una represin gnica activa adems de la prdida de la estimulacin inducida por la
hormona. Este concepto se ha visto corroborado por el hallazgo de que la delecin dirigida
de los genes que codifican los TR en ratones tiene un efecto fenotpico menos pronunciado
que el dficit hormonal.
Funcin de las hormonas tiroideas

Hipotiroidismo
Se define como el estado clnico y bioqumico resultante de mltiples anormalidades
estructurales y funcionales que conducen a una deficiente produccin de hormonas tiroideas
y por consiguiente a una concentracin srica y tisular subnormal de ellas.

Sntomas
Cansancio, debilidad
Sequedad de piel

Signos
Piel seca, aspera y extremidades frias
Edema en cara, manos y pies
(mixedema)
Sensacin de frio
Alopecia difusa
Dificultad para concentrarse, mala Bradicardia
memoria
Estreimiento
Edema perifrico
Aumento de peso, prdida de apetito Hiporeflexia
Dificultad para respirar
Sndrome de tnel carpiano
Voz ronca
Menorragia,
amenorrea
Parestesias

Derrame de cavidades serosas

oligomenorrea,

Diagnstico:
En primer lugar, establecer hormonalmente la existencia del hipotiroidismo. Es decir,
establecer un perfil hormonal. Y esto va a resultar del tipo del hipotiroidismo.
Hipotiroidismo Primario: Disminucin de las hormonas tiroideas. T3 y T4.
Hipotiroidismo secundario: Disminucin de TSH y de las hormonas tiroideas.
Hipotiroidismo terciario: Disminucin de la TRH, TSH y hormonas tiroideas.
Resistencia perifrica: Niveles normales o altos de TSH y hormonas tiroideas.
Hipotiroidismo subclnico: paciente asintomtico con niveles normales de hormonas
tiroideas pero elevados de TSH, pueden evolucionar en un 10 a 20% de los casos a un
hipotiroidismo primario.