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Facultad de Economa
Universidad del Rosario
Investigadores:
Correccin de estilo
Susana Nivia Gil
Armada electrnica
Formato Comunicacin Diseo
Impresin y encuadernacin
Gente Nueva Editores Ltda.
ISBN: 958-97632-1-9
Primera edicin
Impreso en Colombia, julio de 2005
Fundacin Corona
Calle 100 No. 8A-55 Piso 9 Torre C
Bogot, Colombia
fundacion@fcorona.org
www.fundacioncorona.org.co
Universidad del Rosario
Facultad de Economa
Calle 14 No. 6-25
Bogot, Colombia
admisinurosario.edu.co
www.urosario.edu.co
Agradecimientos
Presentacin
a Fundacin Corona ha seguido muy de cerca las discusiones sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud, tanto en sus comienzos, sobre su
deber ser a partir de la Constitucin de 1991, como en el transcurso de su
reglamentacin e implementacin. En particular, se han seguido de cerca los temas centrales y el avance de los principios fundamentales de la Ley 100 de 1993.
Entre los estudios realizados con este propsito se cuenta el anlisis del rgimen
subsidiado de salud1 , los avances de la equidad entre la poblacin a travs de este
sistema2 y este ltimo, que revisa la sostenibilidad financiera del sector.
La utilidad de estos estudios para mltiples revisiones del sector llev a la Fundacin a definir como lnea de investigacin los principios fundamentales de la legislacin en la materia (universalidad, equidad, sostenibilidad, eficiencia) y su
comportamiento e incidencia, convencidos de que a travs de ellos se hace posible observar el sistema de una manera integral, evaluar el desempeo de los
diferentes actores y, lo ms importante, determinar los efectos sobre la salud de
la poblacin.
Ante el reto de alcanzar las metas de universalidad, equidad y eficiencia en el
sistema de salud, la Fundacin Corona consider relevante indagar sobre la magnitud y origen de los riesgos de sostenibilidad y generar propuestas que permitieran su ajuste. Con esta idea, se realiz una alianza con la Facultad de Economa de
la Universidad del Rosario, en virtud de la cual destacados profesores e investigadores como Olga Luca Acosta, Manuel Ramrez y Carlos Ivn Can, se dieron a la
tarea de recoger y analizar la informacin disponible en diversos estudios del sector, someter al debate de expertos los hallazgos y buscar alternativas que pudieran
ayudar controlar dichos riesgos. Este proceso se consolida en el proyecto Principales estudios sobre la sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
Los resultados del mismo hacen evidente que el sistema de salud afronta grandes
retos determinados por los cambios del entorno, especialmente de la economa y
el empleo, y por la urgencia de progresar hacia las metas propuestas.
El primero de estos resultados se refiere a la necesidad de concretar los requerimientos de cobertura: cuntas personas deben estar en cada uno de los regmenes, bajo qu condiciones y cules son los recursos necesarios para financiar la
universalidad. Los ingresos por cotizacin y los recursos fiscales tienden a agotar-
se, mientras disminuyen las personas que aportan y aumentan los beneficiarios de
ambos regmenes3 .
Otro reto se refiere a la necesidad de avanzar hacia un sistema nico con solo plan
de beneficios. El escenario actual, con grandes diferencias y eventual desbalance
entre el contributivo y el subsidiado, la persistencia de regmenes especiales, la
aparicin de nuevos esquemas con primas y planes menores y la proteccin del
subsidio de oferta que perpeta la necesidad de poblacin no asegurada, hacen
muy complejo el sistema. En este contexto no slo es prcticamente imposible
operarlo ejerciendo la vigilancia y el control necesarios, sino que adems se puede
amenazar su viabilidad financiera.
Por ltimo, el estudio llama la atencin sobre la necesidad de avanzar hacia un
concepto de proteccin que ampare los diferentes mbitos de la seguridad social,
mediante una proteccin del ingreso que sustituya los subsidios estticos que,
entre otras cosas, incentivan la evasin y la elusin y afectan la solidaridad.
Mientras se realizaba el estudio surgieron mltiples propuestas para reformar la
ley que da fundamento al Sistema de Seguridad Social en Salud y se adelantaron
variadas discusiones sobre este particular. Con base en los resultados preliminares
de este estudio, y con el nimo de contribuir al debate con informacin objetiva, el
proyecto As Vamos en Salud4 y la Universidad del Rosario prepararon un anlisis
sobre los temas centrales del sistema de salud, su abordaje en los proyectos de ley,
su viabilidad y los posibles efectos sobre la poblacin. Dichos anlisis se recogieron en el documento Elementos para la Discusin de la Reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud5 .
3 Se ha llegado a hablar
de subsidios para 22
millones de personas,
60% de la poblacin.
4 Proyecto que hace seguimiento y promueve
el anlisis del desempeo del sector.
5 Documento completo
disponible en www.
asivamosensalud.org
Adems del estudio y con el fin de enriquecer esta publicacin se presentan comentarios de Sergio Clavijo y Hctor Cadena, reconocidos expertos en asuntos
econmicos y sociales, quienes hacen alusin a los anlisis de los autores del trabajo. Al presentar este documento, la Fundacin Corona y la Universidad del Rosario se ponen a disposicin de todos aquellos que tienen en sus manos el futuro del
sistema y por ende, la salud de los colombianos, con el nimo de que estas reflexiones y conclusiones sirvan para ilustrar las decisiones de poltica en salud.
Contenido
Introduccin ..................................................................................................... 11
CAPITULO 1
Indicadores del SGSSS ...................................................................................... 12
Cobertura del SGSSS ................................................................................... 16
Indicadores de acceso y calidad del SGSSS .................................................. 21
Los recursos asignados ................................................................................ 24
Rgimen contributivo ............................................................................. 26
Rgimen subsidiado ............................................................................... 32
CAPITULO 2
Principales estudios sobre el equilibrio financiero del SGSSS ............................ 35
Seguimiento cronolgico del equilibrio financiero en los estudios
sobre el SGSSS ............................................................................................. 37
Los estudios de la Ley 100 de 1993 y el Informe Harvard
(1994-1995) ............................................................................................ 37
La UPC y el equilibrio financiero del sistema de salud (1996) ................. 39
La viabilidad financiera en los primeros aos de consolidacin
del SGSSS (1995-1999) ........................................................................... 40
La crisis econmica y la viabilidad financiera del SGSSS (2000-2004) ..... 41
Las enseanzas de los estudios (1995-2004) .................................................... 53
Factores que amenazan la viabilidad del rgimen contributivo ................... 53
Carencia de mecanismos para afiliar diferentes segmentos
de trabajadores del sector informal ........................................................ 53
Incentivos incorrectos para evitar la subdeclaracin de ingresos
en el recaudo .......................................................................................... 54
La imposibilidad de ajustar al ISS a los nuevos parmetros
de la reforma .......................................................................................... 54
Carencia de sistemas de proteccin temporal del ingreso ...................... 55
El mayor incremento de los costos frente a los ingresos ........................ 55
Factores financieros que afectan la viabilidad del rgimen subsidiado
y problemas de la red hospitalaria .............................................................. 55
Las restricciones para reasignar los recursos pblicos
al aseguramiento de la poblacin ........................................................... 56
Excesiva intermediacin de los recursos y lentitud en sus flujos ............. 56
Marcadas diferencias regionales ............................................................. 56
CAPITULO 3
Conclusiones: enseanzas y desafos ................................................................ 61
Suficiencia de los recursos asignados al sector ............................................ 64
La viabilidad financiera del sistema ............................................................. 64
Las principales propuestas de los estudios .................................................. 65
La agenda futura ......................................................................................... 66
COMENTARIOS AL ESTUDIO
Dr. Sergio Clavijo ......................................................................................... 71
Dr. Hctor Cadena ....................................................................................... 75
Bibliografa ..................................................................................................... 79
AFP
ARP
ARS
CNSSS
Dian
DNP
EAPB
ECV
EPS
ESAP
ESE
FOSYGA
IPS
PAB
POS
POS-S
RIPS
RUA
SGSSS
SISBEN
SML
UPC
Introduccin
11
rios para promover las cotizaciones en correspondencia con los ingresos. La crisis
acentu los problemas estructurales del sistema y se manifest en un deterioro de
las principales variables que determinan los ingresos en el rgimen contributivo: la
densidad salarial y la densidad familiar. As mismo, los gastos avanzaron ms rpidamente que los ingresos provocando desfases recurrentes que afectaron negativamente la cuenta de compensacin y la obligaron a consumir las reservas acumuladas.
El rgimen subsidiado logr afiliar ms de 11 millones de personas con los recursos nuevos asignados y en menor medida con la transformacin de recursos orientados a financiar los hospitales e instituciones prestadoras pblicas. Precisamente
uno de los puntos crticos hacia el futuro es superar el poco avance en integrar al
nuevo esquema de aseguramiento a la red prestadora pblica. Las diferencias regionales, la excesiva intermediacin y los retrasos en los flujos de recursos constituyen otras de las falencias detectadas en los diferentes trabajos.
Este documento se organiza en tres secciones. En la primera se presentan los indicadores ms recientes sobre los alcances en cobertura, sus diferencias regionales,
los niveles de ingreso de sus afiliados y los indicadores disponibles de acceso y de
satisfaccin con los servicios. Tambin se registran los recursos del sistema, su
evolucin y sus principales restricciones.
La segunda seccin realiza una revisin cronolgica de los principales estudios
que han abordado el tema de la viabilidad financiera del sistema y presenta una
sntesis de los factores que a juicio de los autores afectan el rgimen contributivo
y el subsidiado, as como de las recomendaciones realizadas.
La tercera seccin consigna las conclusiones generales de la revisin realizada,
incorporando las apreciaciones de los expertos consultados y enmarcndolas en
las iniciativas de reforma presentadas al Congreso en esta legislatura.
CAPTULO
INDICADORES
DEL SGSSS
15
Tabla No. 1
1992
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
20021/
32.113.615 38.541.631 39.295.798 40.064.093 40.772.994 41.539.011 42.299.301 43.035.394 43.775.839 44.531.434
4.800.916
5.981.774
7.026.690
8.527.061
9.325.832
43.717.578
10.021.350
8.964.816
15.425.723
23.148.799
16.685.864
Cobertura
faltante (%)
72,00
n.d.
49,80
45,10
50,00
46,00
47,00
48,00
43,80
41,90
38,00
Cobertura
(%)
28,00
n.d.
50,20
54,90
50,00
54,00
53,00
52,00
56,20
58,10
62,00
Cobertura
quintil 1 (%)
4,20
n.d.
n.d.
43,10
n.d.
n.d.
35,02
n.d.
n.d.
n.d.
46,54
Cobertura
quintil 5 (%)
55,40
n.d.
n.d.
78,70
n.d.
n.d.
74,75
n.d.
n.d.
n.d.
82,69
1/ Datos de: Situacin de salud en Colombia: Indicadores bsicos 2003. Ministerio de la Proteccin Social, Instituto Nacional de Salud y OPS.
2/ Datos de: Principales resultados 2003 - Plan Nacional de Desarrollo - Hacia un Estado comunitario. Departamento Nacional de Planeacin.
3/ Clculos basados en datos de la ECV 2003.
Fuente: Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2002 - 2006. Hacia un Estado comunitario. Presidencia de la Repblica, Departamento Nacional de
Planeacin.
3 La encuesta de calidad de vida 2003 reporta 62% de la poblacin afiliada. Al parecer, a las cifras de seguimiento del DNP les faltan los afiliados a regmenes
especiales que cubriran al 4% de la poblacin.
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
16
Tabla No. 2
SISTEMAS DE SALUD: AFILIACIN SEGN DECIL DE INGRESO 1993, 1997, 2000, 2003
DECIL
1993
1997
%
2000
%
POBLACIN No. DE
AFILIADOS
ECV 2003
POBLACIN
No. DE
AFILIADOS
POBLACIN
No. DE
AFILIADOS
POBLACIN
No. DE
AFILIADOS
4.257.672
146.632
4.462.465
381.651
3,44
4.523.717
1.762.843
38,97
4.082.111
1.795.572
43,99
4.377.712
2.025.221
46,26
8,55
4.813.240
2.289.632
47,57
3.944.353
1.453.383
36,85
4.368.275
2.044.750
4.125.619
46,81
573.262
13,90
4.578.832
2.157.068
47,11
4.031.969
1.528.154
37,90
4.372.152
2.246.316
4.051.211
51,38
776.361
19,16
4.236.797
2.139.519
50,50
3.980.476
1.792.928
45,04
4.371.098
2.343.097
53,60
3.789.346
984.459
25,98
4.058.174
2.367.511
58,34
3.997.369
1.849.711
46,27
4.371.662
2.512.628
57,48
3.580.074
1.042.110
29,11
4.040.639
2.413.939
59,74
4.332.465
2.156.662
49,78
4.383.024
2.580.166
58,87
3.523.427
1.151.531
32,68
3.631.204
2.279.979
62,79
3.771.860
2.069.786
54,87
4.364.070
2.923.162
66,98
3.287.353
1.256.002
38,21
3.421.090
2.354.587
68,83
3.913.652
2.442.450
62,41
4.369.770
3.129.500
71,62
78,44
2.936.708
1.268.984
43,21
3.315.183
2.430.560
73,32
4.091.370
2.875.315
70,28
4.370.985
3.428.647
10
2.767.384
1.191.054
43,04
3.122.730
2.506.181
80,26
3.915.624
3.112.635
79,49
4.368.830
3.798.228
86,94
Total 36.781.259
8.772.046
23,85
39.741.606 22.701.819
57,12
40.061.249 21.076.596
52,61
43.717.578 27.031.714
61,83
Fuente: Clculos Misin Social a partir de Encuestas Casen, 1993; ECV, 1997 y EH 107, 2000, 2003, Clculos Grupo de Investigacin Universidad del
Rosario, con base en ECV 2003, Dane.
Grfico No. 1
17
Tabla No. 3
2003
NMERO DE
PERSONAS
PORCENTAJE
NMERO DE
PERSONAS
PORCENTAJE
Rgimen contributivo
15.425.723
35,3
13.918.109
34,9
Rgimen subsidiado
10.021.350
22,9
7.845.602
19,7
1.584.641
3,6
1.020.507
2,6
Vinculados
16.685.864
38,2
17.058.206
42,8
Total
43.717.578
100,0
39.842.424
100,0
Rgimen especial
Grfico No. 2
As mismo, existen diferencias importantes si se examina la cobertura por regiones. El grfico 3 muestra el promedio de afiliacin total en 62%; coberturas mayores en Bogot y San Andrs, donde es predominante el rgimen contributivo; coberturas similares a la media en Antioquia, la regin oriental y la Orinoquia, y
porcentajes inferiores de cobertura a la media nacional en Valle, los departamentos de las costas atlntica y pacfica, y los de la regin central. As mismo, se
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
18
aprecian las diferentes proporciones de la poblacin afiliada al rgimen contributivo, al subsidiado o no afiliada por regiones, donde se destaca en el rgimen
subsidiado el mayor porcentaje de poblacin cubierta en la regin pacfica y el
menor en Valle.
Grfico No. 3
La afiliacin por quintiles de ingreso muestra diferentes composiciones entre contributivo y subsidiado. Los primeros quintiles estn en mayor proporcin cubiertos
por el rgimen subsidiado, mientras que los quintiles 4 y 5, compuestos principalmente por personas con capacidad de pago, hacen parte del rgimen contributivo.
Como lo muestran la tabla 4 y el grfico 4, el aseguramiento de los primeros
quintiles, compuesto por las familias con ms bajos niveles de ingresos, alcanza
alrededor de 50% de la poblacin. En estos dos primeros quintiles de ingreso la
afiliacin proviene en mayor proporcin del rgimen subsidiado que cubre 40%
de las familias en el quintil 1 y 32% en el quintil 2. La afiliacin al rgimen contributivo en estos dos ms bajos quintiles de ingreso alcanza 7% de las familias en el
quintil 1 y 22% en el quintil 2.
En los quintiles 3, 4 y 5 se presenta la tendencia esperada: un incremento en el
quintil hace que el porcentaje de personas en el rgimen contributivo aumente y
al mismo tiempo disminuye en el subsidiado, acompaado de una disminucin
significativa de la poblacin no asegurada.
19
Tabla No. 4
CONTRIBUTIVO
SUBSIDIADO
ESPECIAL
NO ASEGURADO
TOTAL
6,9
39,9
0,3
52,9
100
21,9
32,4
0,8
45,0
100
39,6
18,4
3,1
38,9
100
57,5
8,4
7,2
26,9
100
72,0
2,9
10,2
14,9
100
Total
35,3
22,9
3,6
38,2
100
Grfico No. 4
La ocupacin del jefe del hogar determina en buena parte la afiliacin. En el rgimen contributivo hay una mayora de jefes de hogar en empresas particulares,
seguidos por trabajadores independientes y empleados del gobierno (grfico 5).
En el rgimen subsidiado ms de 45% de los jefes de hogar son empleados independientes, y alrededor de 15% empleados de alguna empresa particular, una
proporcin un poco menor la ocupan los trabajadores de finca propia. Esto confirma la insistencia en los estudios por buscar mecanismos para la afiliacin de los
independientes con capacidad de pago al rgimen contributivo, para liberar recursos que permitan ampliaciones adicionales de cobertura.
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
20
Grfico No. 5
21
Tabla No. 5
MDICO
ODONTLOGO
LOS DOS
NINGUNO
TOTAL
Atlntica
25,5
4,9
17,2
52,4
100
Oriental
24,4
5,6
26,9
43,1
100
Central
23,0
6,6
23,8
46,7
100
Pacfica
16,2
4,1
14,7
65,0
100
Bogot
19,6
5,8
49,5
25,1
100
Antioquia
15,2
11,0
20,0
53,9
100
Valle
21,4
8,5
24,6
45,5
100
San Andrs
25,0
7,9
22,6
44,6
100
Orinoquia
20,4
5,3
30,9
43,5
100
Total
21,5
6,5
25,9
46,1
100
Grfico No. 6
La razn principal por la cual las personas no reciben atencin mdica es la falta
de dinero, y el segundo motivo es caso leve (grfico 7).Comparando estos porcentajes con los obtenidos en 1997, se observa una reduccin importante en la proporcin de personas que no usaron los servicios de salud por falta de dinero. En
1997 44,8% de las personas no usaron los servicios de salud por falta de dinero,
mientras que en 2003 este porcentaje es 39,3%; en este ltimo ao, la segunda
razn ms importante para no consultar servicios mdicos segn 24% de los
encuestados es que se trataba de un caso leve4.
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
22
Grfico No. 7
En las nicas regiones donde la falta de dinero no es la primera razn son Antioquia
y San Andrs. En Antioquia se presenta un alto inconformismo con la atencin
prestada, 6,6% de los encuestados respondieron que el mal servicio prestado fue
el primer obstculo para demandar los servicios de salud, mientras que el promedio nacional era 3,7% (tabla 6).
Tabla No. 6
CENTRAL ANTIOQUIA
BOGOT
VALLE
SAN
ORINOQUIA
TOTAL
ANDRS
Caso Leve
40,3
31,0
36,3
34,1
43,9
36,9
39,5
58,7
No tuvo tiempo
4,2
7,4
5,9
4,0
5,4
1,4
6,8
Centro lejos
1,6
7,5
4,3
5,2
0,9
5,6
1,5
43,8
35,7
40,6
41,0
31,1
41,6
Mal servicio
4,1
5,8
1,9
1,4
6,6
No lo atendieron
0,6
3,5
2,1
2,6
1,7
2,5
4,4
5,1
1,1
2,7
3,6
3,0
2,5
2,1
100,0
100,0
100,0
Falta de dinero
Total
Fuente: ECV, 2003.
23
31,4
37,1
5,7
5,1
18,4
4,1
41,8
17,7
39,3
1,9
1,9
8,3
3,7
3,4
0,3
4,3
1,8
1,9
3,9
1,4
4,7
2,9
2,5
4,1
2,1
4,6
4,1
4,6
1,2
5,7
41,3
7,3
2,1
2,5
3,5
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Como parte de la demanda de servicios mdicos se tiene en cuenta la hospitalizacin durante el ltimo ao; esta variable brinda indicios acerca de carga de la
enfermedad para las distintas regiones del pas. Las menores tasas de hospitalizacin se presentaron en las personas que no estn afiliadas a ningn rgimen de
salud, a pesar de que reportan un estado de salud malo, en mayor proporcin que
los afiliados al rgimen contributivo y especial (Grfico 8). Las personas que pertenecen al rgimen subsidiado son las que tienen una probabilidad ms alta de
tener mal estado de salud, sin embargo tienen niveles de hospitalizacin ms bajos que el contributivo y el especial, pero ms altos que los que no estn afiliados.
Estos resultados sugieren una mayor proteccin contra eventos graves de salud,
de las personas afiliadas a cualquiera de los regmenes.
Grfico No. 8
Las personas evalan de manera satisfactoria la calidad del servicio recibido. Tanto
en el rgimen contributivo como en el subsidiado cerca de 80% de las personas
consideran buena la calidad del servicio. En una proporcin ms alta aun, las personas que no pertenecen a ningn rgimen y que en su mayora hacen parte de la
poblacin que es atendida como vinculados tambin considera buena la calidad
del servicio (grfico 9).
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
24
Grfico No. 9
Grfico No. 10
25
salud pblica y los subsidios de demanda, 28% a gasto privado (gasto de bolsillo,
ECAT y medicina prepagada y otros seguros de salud), tabla 7. Estos recursos
permitiran un gasto anual de 329 mil pesos para cada una de las 43,7 millones de
personas que conformaban el total de la poblacin en el 2002. Es decir, cerca de
$5.000 adicionales al valor de la UPC de ese ao, por persona. Diferentes variantes
de este clculo grueso han sido tradicionalmente utilizadas para sustentar la hiptesis sobre un uso poco eficiente de los recursos en el sector, frente a una cobertura de aseguramiento que alcanza, como se examin en la seccin anterior, a un
poco ms de 60% de la poblacin.
Tabla No. 7
MILES DE MILL.
% DEL PIB
PARTICIPACIN
OFERTA
2.039
0,91%
14%
- SGP
1.243
0,56%
- RENTAS CEDIDAS
686
0,31%
- ETESA
110
0,05%
SALUD PBLICA
436
0,20%
- SGP
338
0,15%
- FOSYGA
28
0,01%
- PGN
70
0,03%
SUBSIDIO A LA DEMANDA
2.430
1,09%
- SGP
1.454
0,65%
- FOSYGA
906
0,41%
40
0,02%
- OTROS
30
0,01%
REGIMEN CONTRIBUTIVO
3%
16%
5.858
2,62%
40%
245
0,11%
2%
GASTOS DE BOLSILLO
2.635
1,18%
18%
1.161
0,52%
8%
14.804
6,63%
100%
ECAT
TOTAL RECURSOS
Fuente: Ministerio de la Proteccin Social. Dnde estn los dineros de la salud? Revista Economa
Colombiana No. 303 julio-agosto 2004.
Luego de revisar los montos totales del gasto en salud, a pesar de las limitaciones
en materia de informacin precisa, esta seccin presenta la evolucin de los recursos tanto en el rgimen contributivo como en el subsidiado y se analizan los principales factores que determinan su sostenibilidad.
Rgimen contributivo
Entre 1998 y 2002, los gastos del rgimen contributivo se incrementaron en trminos reales en mayor proporcin que sus ingresos, y su diferencia pudo ser atendida con los excedentes acumulados en aos anteriores. Durante este perodo, los
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
26
ingresos crecieron a una tasa promedio real anual de 1,1% mientras los gastos
totales aumentaron a una tasa promedio real anual de 3%. Mientras los cotizantes
aumentaron slo cerca de 193 mil personas en el perodo, los beneficiarios aumentaron en 1.496 mil personas en los cinco aos comprendidos entre 1998 y
2002. sta es otra manera de presentar el estrecho margen entre ingresos y gastos
que se presenta actualmente. Para algunos autores, la reforma en salud se agot
con la incorporacin del grupo familiar de los cotizantes y no ha podido incrementar estos ltimos (Giedion et al, 1995 y Restrepo y Salazar, 2002).
Tabla No. 8
1998
2000
2003
VAR REAL
98-03
INGRESOS
Cotizantes (# de personas)
5.089.574 5.235.106
5.833.693
744.119
2,18
2,07
1,92
2,54
2,03
2,00
3.256.567 4.058.810
5.229.181
2,0%
TOTAL INGRESOS
3.314.565 4.096.909
5.495.355
2,6%
Mill de Pesos
% del PIB
2,35%
2,41%
2,46%
USOS
GASTOS
Beneficiarios (# de personas)
6.481.049 7.692.801
7.971.508 1.490.459
Cotizantes (# de personas)
5.089.574 5.235.106
5.833.693
744.119
3,6%
2,27
2,47
2,37
207.362
265.734
323.316
1,4%
2.399.308 3.435.384
4.463.442
5,0%
2. GASTO EN PRESTACIONES
ECONOMICAS
135.690
169.117
165.608
-3,5%
3. Transferencia a Solidaridad
310.108
386.317
590.453
5,5%
135.690
169.117
190.301
-0,8%
4,5%
4. Transferencia a Promocin
TOTAL GASTOS (Mill de Pesos)
Saldo Compensacin ao
333.770
(63.026)
85.550
* 1993: Preliminar
Fuente: Asociacin Colombiana de Empresas de Medicina Integral, Acemi, Informe Consejo Nacional de
Seguridad Social junio 2004, clculos autores.
Para aclarar esta evolucin es necesario primero sealar que la crisis afect de
distintas formas al SGSSS. En primer lugar, el descenso en las tasas de crecimiento
econmico (grfico 11) y su duracin se manifestaron en una reduccin o en un
ritmo dbil de crecimiento de los cotizantes, por el aumento del desempleo en que
se manifest la crisis. En segundo lugar, con la ECV 2003 se ha calculado la reduccin del ingreso de las familias desde 1997, el cual alcanza una cada superior a
25%, lo que se expresa en menores ingresos para el rgimen contributivo. En
27
tercer lugar, tanto el mayor desempleo como la reduccin de los ingresos laborales de las personas disminuyen su aporte directo al rgimen subsidiado y el indirecto a travs de los impuestos que constituyen otra fuente de financiamiento
para la salud de los ms pobres.
Grfico No. 11
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
28
Grfico No. 12
En general, estos factores que dependen del crecimiento econmico y de sus efectos en los cambios en la participacin de la fuerza laboral, en los salarios reales de
los trabajadores y aun en los tamaos de las familias son factores sobre los cuales
las autoridades del sector tienen poco control (Giedion et al, 1996). Un trabajo
reciente (Castao 2004) muestra la enorme sensibilidad de la cuenta de compensacin del rgimen contributivo a las variables de densidad salarial y familiar, fuertemente influenciadas por el ciclo econmico. Sin embargo, sus efectos pueden
confundirse con otros sobre los cuales las autoridades tienen mayor responsabilidad como es el caso de la evasin o la elusin de aportes. El reto de las autoridades del sector se centrara entonces en el diseo de mecanismos que permitan
aumentar el nmero de cotizantes y lograr que las contribuciones se realicen en
proporcin del ingreso real y no del mnimo exigido.
Entre 1993 y 2003 aument el nmero de cotizantes al rgimen contributivo en
803 mil personas al tiempo que el empleo urbano de las siete principales ciudades
creca en un milln cuatrocientos noventa mil personas. De esta forma mientras
en 1993 la relacin entre los cotizantes del sistema y el empleo urbano de estas
ciudades era de 94,4% en el 2003 esta relacin desciende a 85.1%, como se observa en el grfico 13.
29
Grfico No. 13
Tabla No. 9
INFLACIN OBSERVADA
2000
8,8
8,8
2000
2000
8,8
8,8
ALIMENTOS
7,4
7,4
7,4
7,4
VIVIENDA
4,9
4,9
4,9
4,9
VESTUARIO
3,6
3,6
3,6
3,6
10,3
10,3
10,3
10,3
9,4
9,4
9,4
9,4
CULTURA, DIVERSIN
11,7
11,7
11,7
11,7
TRANSPORTE Y COM.
16,2
16,2
16,2
16,2
GASTOS VARIOS
15,2
15,2
15,2
15,2
SALUD
EDUCACIN
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
30
Tabla No. 10
AO
IPC SALUD
SUBSIDIADO
PESOS
1995
CONTRIBUTIVO
VAR% REAL
$ 75.000
PESOS
SUBSIDIADO CONTRIBUTIVO
VAR% REAL
$ 121.000
PESOS 1998
PESOS 1998
55,84
$ 134.312
$ 216.691
1996
$ 89.625
-2,21%
$ 144.595
-2,21%
68,24
$ 131.338
$ 211.892
1997
$ 110.134
1,16%
$ 174.989
-0,37%
82,89
$ 132.868
$ 211.110
1998
$ 128.530
-3,26%
$ 207.362
-1,78%
100,00
$ 128.530
$ 207.362
1999
$ 140.393
-5,10%
$ 241.577
1,22%
115,10
$ 121.975
$ 209.884
2000
$ 141.092
-8,90%
$ 265.734
-0,29%
126,98
$ 111.114
$ 209.272
2001
$ 141.092
-9,80%
$ 289.119
-1,86%
140,77
$ 100.229
$ 205.384
2002
$ 168.023
9,03%
$ 300.684
-4,79%
153,76
$ 109.276
$ 195.554
2003
$ 180.623
-1,03%
$ 323.316
-1,00%
167,01
$ 108.151
$ 193.591
-10,7%
199,1%
-19,5%
-10,7%
-19,5%
Tabla No. 11
EVOLUCIN DE LAS CONSULTAS Y LAS HOSPITALIZACIONES, 1993, 1997, 2003, SEGN ENCUESTAS
DE CALIDAD DE VIDA
QUINTIL
1993
1997
2003
CONSULTAS
HOSPITALIZACIONES
CONSULTAS
5,1%
2,6%
16,1%
5,5%
8,0%
6,3%
6,5%
3,2%
19,4%
5,8%
8,7%
6,2%
8,2%
3,0%
26,5%
6,9%
9,5%
6,6%
8,8%
3,0%
28,2%
6,0%
10,8%
6,5%
9,0%
2,7%
26,1%
6,4%
9,6%
7,3%
Total
7,5%
2,9%
23,8%
6,2%
9,5%
6,6%
31
HOSPITALIZACIONES
CONSULTAS
HOSPITALIZACIONES
Rgimen subsidiado
En el rgimen subsidiado el crecimiento de los recursos depende de la evolucin
del aporte de solidaridad del rgimen contributivo, del desempeo de la economa y, de manera importante, de la discrecionalidad del gobierno.
La tabla 12 presenta un resumen de los principales indicadores del rgimen subsidiado. Los 11,4 millones de personas cubiertas al final del 2002, correspondan a
cerca de 70% de la poblacin con necesidades bsicas insatisfechas, y a 26,7% de
la poblacin. Los recursos pasaron de 630 mil millones de pesos en 1995 a un
billn 84 mil millones en el 2002, los cuales representaron 0,75% del PIB de 1995
y pasaron a un monto equivalente a 0,91% del PIB en el 2002, registrando importantes tasas de crecimiento en el perodo. El origen principal del financiamiento
provino en los primeros aos del Fosyga, pero en el 2002 la contribucin de esta
cuenta alcanza algo ms del 30%, mientras que los recursos del sistema general
de participaciones aportan hoy 66%. Los recursos que provienen de rentas cedidas, de las cajas de compensacin y del esfuerzo propio de las entidades territoriales contribuyen con una proporcin cada vez menor a la financiacin de la afiliacin al rgimen subsidiado.
Tabla No. 12
Afiliados
4.800.916
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Cobertura especfica
(NBI)
32,2%
40,1%
47,0%
57,0%
61,4%
62,0%
68,5%
69,7%
Cobertura total
12,5%
15,2%
17,6%
20,8%
22,5%
22,5%
26,3%
26,7%
Total recursos
($ billones)
0,63
0,71
0,80
1,12
1,25
1,24
1,71
1,84
Total recursos
(% del PIB)
0,75%
0,70%
0,66%
0,79%
0,84%
0,73%
0,91%
0,91%
13,2%
11,6%
40,6%
11,3%
-0,3%
37,3%
7,6%
Variacin recursos
(% anual)
Fosyga
85,7%
63,1%
46,7%
51,3%
38,0%
34,6%
36,0%
31,0%
SGP*
14,3%
36,9%
44,0%
37,2%
50,0%
51,9%
51,0%
66,2%
Esfuerzo propio
3,8%
4,5%
3,9%
5,1%
3,0%
0,8%
Rentas cedidas
1,8%
2,2%
3,4%
2,1%
9,0%
nd
Cajas de
Compensacin
3,7%
4,8%
4,8%
* Sistema General de Participaciones - comprende, en los aos previos a 2002, la suma del situado fiscal y la participacin de los
municipios en los ingresos corrientes de la nacin (ICN).
Fuente: Resultados econmicos de la reforma a la salud en Colombia. Observatorio de la Seguridad Social No. 7, Grupo de Economa de
la Salud - GES, Universidad de Antioquia. Medelln, Junio de 2003.
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
32
Como se observa en la tabla 13, adems de los recursos equivalentes a 0,9% del
PIB para financiar la afiliacin al rgimen subsidiado, el sector pblico asigna un
monto equivalente tambin a 0,9% del PIB con el cual se financia la poblacin no
asegurada, denominada vinculada. Aqu se evidencia la posibilidad, al menos terica, de duplicar la cobertura bajo un esquema de aseguramiento con los recursos
que hoy se orientan a la financiacin de la oferta tradicional en los hospitales
pblicos. Estos ltimos alcanzaron a obtener recursos mediante la venta de servicios, de acuerdo con el esquema aprobado por la Ley 100 de 1993, por una suma
equivalente a 0,3% del PIB en el 2002.
Tabla No. 13
1997
1998
1999
2000
2001
2002
0,6%
0,7%
0,8%
0,8%
0,7%
0,9%
1,1%
1,1%
1,1%
1,0%
1,1%
0,9%
1,3%
1,3%
1,4%
1,2%
1,4%
1,2%
2,0%
2,0%
2,2%
2,0%
2,1%
2,1%
33
5 La Resolucin 2228 de
2004 reglamenta el
decreto 516 de 2004
que autoriza la afiliacin colectiva al rgimen contributivo, a
travs de la agremiacin de trabajadores
independientes con un
ingreso base de 1,5
SML.
CAPTULO
PRINCIPALES ESTUDIOS
SOBRE EL EQUILIBRIO
FINANCIERO DEL SGSSS
esde distintos frentes hoy se considera necesario realizar ajustes a la reforma en salud aprobada por la Ley 100 de 1993. Sus evaluaciones reportan
algunos avances y tambin problemas crticos que se deben resolver para
consolidar sus beneficios. Entre los avances se encuentra en primer lugar la mayor
cobertura de seguro que alcanz 62% de la poblacin6, segn los resultados de la
encuesta de calidad de vida realizada en el 2003, contabilizando los regmenes
contributivo y subsidiado, as como los sistemas especiales. Se destaca principalmente el dinamismo en el aseguramiento de los ms pobres y dentro de stos,
avances notables en las zonas rurales del pas. En segundo lugar, los resultados de
esta encuesta reciente sealan tambin menores obstculos de acceso y un porcentaje significativo de satisfaccin con los servicios recibidos.
Estos avances no han estado exentos de dificultades. En primer lugar el pas afront una severa crisis que impidi avanzar ms rpidamente hacia mayores coberturas y aunque se increment de manera importante el gasto en salud, su eficiencia
se encuentra fuertemente cuestionada. En particular existe preocupacin por la
viabilidad del esquema de financiamiento y por la baja probabilidad de universalizar la cobertura con las reglas del juego existentes.
La reconocida complejidad de la reforma ha exigido el anlisis particular de diferentes aspectos que afectan los recursos del sistema o su inadecuada asignacin;
dichos aspectos han servido de gua para proponer distintos correctivos. Sin embargo, no se conocen hoy actualizaciones o revisiones de trabajos pioneros que
aborden una revisin integral del equilibrio financiero, como el realizado en los
primeros aos de vigencia de la Ley 100 (Giedion et al, 1996).
37
totalidad de la poblacin a los valores de las UPC del momento con los recursos
existentes, dadas unas tendencias favorables de crecimiento y de empleo. No se
hizo explcita la dificultad que tendra la afiliacin de trabajadores independientes
al rgimen contributivo y tampoco se anticiparon las restricciones institucionales
que impediran la reasignacin de los recursos que financiaban los subsidios de
oferta hacia el aseguramiento de los ms pobres.
A finales de 1994, el gobierno colombiano contrat a un equipo de la Universidad
de Harvard para que lo apoyara y asesorara en la implementacin de su reforma
en el sector de la salud. Este equipo elabor un informe con propuestas de implementacin para los 10 aos siguientes a la reforma. Este informe consign su
preocupacin por el sistema de financiacin tanto del rgimen contributivo como
del rgimen subsidiado, as como por la suficiencia de la UPC para financiar el POS.
Se destaca que desde inicios de la puesta en marcha de la reforma y an sin disponer de informacin confiable, el equipo que se conform advirti sobre varios
aspectos que continan constituyendo debilidades estructurales de la reforma.
En primer lugar, se indic que las polticas en curso no permitiran alcanzar el
objetivo de ofrecer una cobertura a toda la poblacin. Se identific claramente
que las polticas puestas en marcha ofrecan cobertura solamente a la poblacin
pobre y al sector formal que paga impuestos. Se estim que cerca de 16 millones
de colombianos no se ajustaban a ninguna de estas dos categoras como en el
caso de los trabajadores por cuenta propia o de pequeas empresas, profesionales independientes de altos ingresos y comerciantes. Se sealaron as mismo, dos
problemas que an existen: la poca posibilidad de extender la cobertura a la poblacin casi pobre y los exiguos medios para la vinculacin de nuevos contribuyentes de impuestos y de cotizaciones para fortalecer los ingresos del sistema.
En cuanto al rgimen contributivo, este informe advirti la dificultad de evaluar su
viabilidad financiera por no contar con informacin sobre el incremento de los
contribuyentes, su ingreso promedio y el tamao de sus familias. Estas variables,
densidad salarial y familiar, hoy han sido revisadas en estudios recientes que se
comentan ms adelante. Sin embargo, seal como un grave riesgo a la viabilidad
financiera del rgimen los incentivos de las EPS para permitir e incluso promover
subdeclaracin de ingresos por el diseo de los mecanismos de recaudo de las
contribuciones y de pago de las UPC a las EPS y simultneamente ofrecer planes
complementarios. As mismo, recomend el diseo de polticas para el recaudo de
contribuciones a los trabajadores independientes y pequeos empleados del sector formal.
En cuanto al rgimen subsidiado, el informe consider que los recursos con los
que podra contar el rgimen subsidiado inicialmente podran cubrir a la poblacin objetivo, considerada como los dos niveles ms pobres (cerca de 3,4 millones
de personas, que podran ascender a 10,6 millones en 2002). Sin embargo, se
hicieron dos consideraciones. La primera, que los recursos que podran utilizarse
para la afiliacin de los pobres se orientaran en un gran porcentaje a los hospitales mediante subsidios de oferta, lo cual reducira la suficiencia de los fondos para
el aseguramiento. La segunda, que la focalizacin en los dos niveles ms pobres
solamente cubrira al 27% de los pobres cuando la incidencia de la pobreza se
estimaba en 40%. Cualquier intento de cobertura a esta poblacin por encima de
los dos niveles de mayor pobreza no hara viable el financiamiento de los subsi-
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
38
dios. As mismo, se destacaron los riesgos de la distribucin regional de los subsidios por las grandes diferencias entre los departamentos.
El informe Harvard tambin advirti acerca de los riesgos sobre la eficiencia de
perpetuar la financiacin de los hospitales con base en el presupuesto histrico.
Se recomend revisar progresivamente del uso de los subsidios por parte de los
hospitales, incorporando sistemas de informacin sobre la calidad y la eficiencia, y
profundizar sobre las mejores prcticas de administracin de los fondos disponibles. Sin embargo, aunque recomend la transformacin de recursos de oferta
hacia la afiliacin de los ms pobres, en varias partes advirti la importancia del
papel de los hospitales para atender a aquellos que no calificaban dentro de los
grupos de ms bajos ingresos de la poblacin.
39
acordes con los ingresos reales de los contribuyentes. El estudio propone disear
un esquema en el que se puedan incluir en el grupo familiar a personas que no
estaran cobijadas dentro de la definicin actual y utilizar todos los mecanismos
para garantizar el pago de las contribuciones de la poblacin de los deciles de ms
altos ingresos.
Un resultado importante del ejercicio realizado en este estudio es la suficiencia de
los recursos para garantizar el equilibrio, sustentada en que la UPC de equilibrio
(entre 180 mil y 230 mil pesos) resultante en los distintos escenarios era, en ese
momento, ms alta que la autorizada por el CNSSS.
Frente al rgimen subsidiado, este estudio tampoco encontr en el monto de los
recursos utilizables la principal restriccin para extender la cobertura, pues con
una UPC-S que partiera de 120 mil pesos en 1995 y que alcanzara 151 mil pesos en
el 2002 se podra cubrir a ms de 90% de la poblacin objetivo. Con supuestos un
poco ms conservadores de transformacin de subsidios la cobertura podra alcanzar 80% de la poblacin. Con estas proyecciones el estudio argument que la
cobertura universal dependera de la capacidad del sector salud para convertir los
subsidios de oferta dirigidos a los hospitales pblicos hacia subsidios de demanda
orientados a asegurar a la poblacin sin medios para pagar contribuciones.
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
40
de los ms pobres. Avanzar hacia sistemas de pago a los hospitales que superen los problemas de los sistemas tradicionales de facturacin o de la capitacin pura, como es el caso de sistemas ms eficientes de pago prospectivo.
Acelerar la adaptacin del ISS a las nuevas reglas del juego del SGSSS. A pesar
de la deficiente informacin sobre la entidad, se seala la preocupacin existente por el excesivo gasto administrativo que alcanzaba 26% del gasto total,
as como el excesivo gasto por afiliado que superaba en cerca de $40.000 la
UPC del contributivo.
Desmontar los regmenes especiales que significan un costo por afiliado, en
41
de las fuentes de financiacin manejadas por estructuras administrativas y financieras diferentes que producen duplicacin de funciones; (ii) la continuidad en las
asignaciones tradicionales para financiar la oferta hospitalaria; (iii) el incumplimiento de la Nacin en sus obligaciones con el Fosyga y las inflexibilidades del
manejo presupuestal de esta cuenta.
En cuanto a los usos, este estudio mostr que una transformacin ms rpida de
subsidios de oferta a subsidios de demanda hubiera permitido afiliar a toda la
poblacin perteneciente a los niveles 1 y 2 del Sisben. Sin embargo, la transformacin de subsidios slo se inici desde 1997 y los montos asignados slo alcanzaron 50% de lo que estaba previsto en la Ley 100, razn por la que no fue posible
cumplir las metas de afiliacin. Este estudio mostr adicionalmente evidencia del
lento proceso de reestructuracin de los hospitales y de la persistencia en su situacin deficitaria crnica. Pese a que los recursos se incrementaron en ms del 30%,
la evolucin de los gastos fue mayor, en particular en el rubro de nmina.
En el contexto de una evaluacin integral sobre diez aos del proceso de descentralizacin realizado en el 2000 en el captulo consagrado al sector salud (Jaramillo,
2001) se muestran en detalle los resultados del proceso de transferencias de competencias sobre las distintas actividades de la salud, primero de la Nacin hacia los
departamentos y de estos a los municipios. El estudio destaca que en el ao 1999
se registra un avance real de la municipalizacin de la salud, medido mediante las
competencias asumidas por los municipios en el sector salud7. La asuncin de estas
competencias supera el 50% en la muestra de cerca de 150 municipios estudiados
y ms de 74% en una proporcin importante de ellos. Los municipios manejan de
manera autnoma el 70% de los recursos que financian la salud pblica, el primer
nivel de atencin y la mayor parte del rgimen subsidiado en salud, mientras que
los departamentos son responsables del 30% restante de los recursos.
El estudio demuestra que a pesar de la crisis econmica a finales de la dcada de
los noventa, los recursos para el sector se multiplicaron por 6 debido a los cambios
institucionales que asignaron al sector recursos de transferencias automticas y
de destinacin exclusiva. La poblacin creci 19% y la oferta de instituciones pblicas en vacunacin, prevencin y promocin, atencin odontolgica, urgencias
y referencia de pacientes se ampli tambin, pero en proporciones mayores. Por el
contrario, la consulta externa y la hospitalizacin en los hospitales pblicos se
redujeron porque fueron atendidas de forma creciente por IPS privadas contratadas por las ARS.
7 Las competencias del
municipio en salud
son: en el rea de salud pblica: el PAB y el
programa de saneamiento ambiental. En
prestacin de servicios,
la inspeccin vigilancia
y control de la red pblica hospitalaria, la
direccin del hospital y
del servicio de urgencias. En el aseguramiento, ejercen las funciones de inspeccin,
vigilancia y control del
rgimen subsidiado,
cofinancian su financiamiento y realizan la
contratacin de las
ARS.
El estudio encuentra una duplicacin de costos que se manifiesta en una ampliacin de la planta del personal de las IPS pblicas de primer nivel, a pesar de que
con la afiliacin creciente de personas al rgimen subsidiado, los servicios de salud
fueron contratados con otras IPS del sector privado o de la red de las ARS. Con
base en informacin recolectada para un perodo de 10 aos en la muestra de
cerca de 150 municipios, el estudio afirma que 44% de la poblacin que estaba a
cargo de la oferta pblica de servicios ambulatorios antes de la reforma, y que en
desarrollo de la Ley 100 de 1993 fue afiliada al rgimen contributivo o subsidiado,
slo el 15% sigui siendo atendido por la red pblica ambulatoria y el 29% restante pas a ser atendido por IPS privadas, algunas de propiedad de las ARS y EPS.
Este estudio hizo explcitos varios de los problemas de administracin de los recursos derivados de la responsabilidad compartida de varios niveles de gobierno en
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
42
su ejecucin. Por ello propuso reemplazar el trmite de la certificacin de los municipios por convenios en los que se fijen metas de cobertura y de procesos de
desarrollo tcnico y administrativo. Tambin propuso los fondos locales para concentrar en ellos la administracin de los recursos y evitar los retrasos innecesarios
en los giros y defini perodos mximos en los que deben girarse los recursos a las
ARS y de stas a las IPS. As mismo, recomend diferenciar las funciones entre las
direcciones locales de salud y las IPS de primer nivel, con el fin de evitar duplicaciones
en el gasto. Se propuso que las acciones de salud pblica, en particular el plan de
atencin bsica, PAB, se separaran del POS y quedaran a cargo de las direcciones
locales de salud, y los servicios de salud del POS-S ofrecidos a las personas afiliadas
al rgimen subsidiado fueran responsabilidad de las IPS.
Varios centros de investigacin como el Grupo de Economa de la Salud GES- de
la Universidad de Antioquia y el Cendex de la Universidad Javeriana han realizado
un seguimiento sistemtico de la evolucin del SGSSS. Uno de los estudios del GES
se ocupa de revisar el rgimen contributivo (Restrepo et al, 2001). El estudio afirma que la reforma colombiana se agot con la incorporacin del grupo familiar de
los cotizantes y no ha logrado aumentar estos ltimos luego de la crisis econmica
de finales de la dcada de 1990. Confirma lo sealado por otros estudios sobre la
vinculacin al mercado de trabajo formal urbano de estos cotizantes, quienes pertenecen principalmente a una poblacin con un nivel de educacin medio y alto.
Propone explorar la hiptesis sobre la recuperacin reciente en el empleo, la cual
no implicara necesariamente una ampliacin de los cotizantes al rgimen contributivo. El estudio enfatiza la discriminacin de la cobertura en contra de la poblacin informal y propone disear nuevos mecanismos de afiliacin como cotizaciones diferenciales, as como otra forma de clculo de ingreso base de cotizacin. Se
propone tambin un diseo especial de afiliacin para los cuenta propia, con un
subsidio especial y un paquete inferior de beneficios; y el cambio del impuesto a la
nmina por un impuesto general que garantice el acceso universal a un paquete
limitado de servicios. Se comienza a plantear la insuficiencia de los recursos (GES,
2002c).
Varios estudios financiados por el Programa de Apoyo a la Reforma del Ministerio
de Salud examinaron algunos factores determinantes de la viabilidad financiera
del sistema. Entre ellos, el estudio sobre evaluacin y reestructuracin de los procesos, estrategias y organismos pblicos y privados encargados de la afiliacin,
pago y recaudos de aportes al sistema. Este estudio utiliza la lectura del mdulo
especial sobre salud incluido en la encuesta nacional de hogares de marzo de
2000 (Bitran y Asociados, Econometra, ESAP, 2001), el cual mostr con mayor
detalle las limitaciones para avanzar en la cobertura luego de la crisis. La clasificacin de la poblacin entre estructuralmente pobre y no pobre, y su combinacin
con su situacin dentro del SGSSS (afiliado al rgimen contributivo o subsidiado o
no afiliado) contribuye a precisar las caractersticas de la poblacin potencial, los
evasores del sistema y los colados al rgimen subsidiado, entre otros. Este estudio
llama la atencin sobre los 19,5 millones de personas no afiliadas al SGSSS. De
este total 8,1 millones de personas constituyen la poblacin potencial por afiliar al
rgimen subsidiado pues son personas que pertenecen a hogares estructuralmente pobres; 2,5 millones, podran ser afiliados al rgimen contributivo pues no son
ni estructural ni coyunturalmente pobres; y 8,8 millones que provienen de hogares que no son estructuralmente pobres, pero coyunturalmente tienen problemas
de ingresos y por lo tanto no tienen la capacidad de pago suficiente para afiliarse
al rgimen contributivo.
43
El trabajo sobre recursos humanos realizado para el Programa de Apoyo a la Reforma (Cendex, Fedesarrollo, Family Health Foundation, 2001) present ejercicios
de proyeccin del SGSSS hasta el 2020, integrando en un modelo general de crecimiento econmico y del empleo las principales tendencias demogrficas, aplicando los conceptos de clasificacin de la poblacin entre estructural o coyunturalmente pobre y no pobre derivados del trabajo antes citado (Bitran y Asociados,
Econometra, ESAP, 2001) y algunos escenarios probables de las principales variables que inciden en el financiamiento del SGSSS. El propsito de los ejercicios de
proyeccin bajo diferentes escenarios del SGSSS es servir de base para medir la
influencia de distintas variables en la meta de aseguramiento universal propuesto
por la Ley 100 de 1993. Los resultados del estudio muestran el lento avance en
aseguramiento si persisten las tendencias de crecimiento en las fuentes de financiacin y en particular de la transformacin de subsidios de oferta hacia el aseguramiento. De continuar estas tendencias, en el 2010 slo se podran obtener las
coberturas alcanzadas en 1997, antes de la crisis. Si la transformacin de los recursos orientados a financiar la oferta hospitalaria alcanzara el 60%, segn lo ordenado por la Ley 344 de 1997, se lograra aumentar en 10 millones de personas los
afiliados al rgimen subsidiado. Si por el contrario, no se produce esta transformacin y los recursos para atencin de la poblacin no asegurada o poblacin vinculada crecen al ritmo observado en los ltimos aos, en el 2007 el valor per cpita
de la atencin de esta poblacin sera equivalente al valor de la UPC del rgimen
subsidiado, lo cual muestra las ventajas de acelerar la transformacin. Se vieron
tambin en este estudio las diferencias regionales en cobertura, destacndose el
mayor esfuerzo necesario para afiliar la poblacin en los departamentos de la
Costa Atlntica.
Algunos de los estudios realizados por el Cendex de la Universidad Javeriana profundizan el anlisis del algunos aspectos del funcionamiento del rgimen subsidiado que se traducen en una menor cobertura a la planeada (Pealoza et al,
2002). En los aspectos relacionados con el financiamiento sealan: (i) menor participacin de los recursos del Fosyga en la financiacin del rgimen subsidiado y
fortalecimiento de los recursos derivados de las transferencias territoriales, (ii) dficit
creciente para alcanzar el cubrimiento de la poblacin objetivo y para igualar POS
y POS-S; (iii) inexistencia de un adecuado sistema de recaudo que permita un financiamiento eficaz y de mecanismos de gestin local de los recursos. Se propone
la creacin de fondos para el manejo de los recursos, una mejor focalizacin en
segmentos especiales de la poblacin o en tipos de enfermedad y una ms efectiva programacin de pagos de las entidades territoriales hacia las ARS, que incluya
sanciones por mora en los mismos.
La vigencia del 2001 fue crtica para las finanzas del rgimen contributivo. Los
efectos de la reduccin de los cotizantes al rgimen contributivo como resultado
de la severa desaceleracin econmica se manifestaron en el dficit que registr la
cuenta de compensacin donde se administran los recursos, que fue cubierto con
los saldos acumulados de los aos anteriores. Varios estudios mostraron estos
resultados (GES, 2003) y otros comenzaron a ocuparse de analizar en mayor detalle las causas y las posibles soluciones (Castao et al, 2001, Castao 2004, Ministerio de la Proteccin Social, 2003).
El Ministerio de Salud realiz a finales del 2001 una evaluacin integral de las
principales debilidades del SGSSS. Este estudio utiliz un enfoque que privilegia el
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
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45
trativa y financiera deficiente, baja capacidad productiva, insumos e infraestructura inadecuados para su funcin, bajo rendimiento del recurso humano, procesos
de produccin dbiles, calidad desconocida, inadecuado manejo sindical. Estos
problemas se manifiestan en un desequilibrio de la oferta de servicios de salud
frente a la demanda y en la desarticulacin de los procesos de atencin; as mismo
se evidencia un rgimen laboral que genera inflexibilidad y altos costos, con un
pasivo prestacional sin solucionar; posicin dominante de los aseguradores, transicin prolongada en la implementacin de la reforma y corrupcin poltica.
Los problemas y tropiezos en el proceso de transformacin de recursos de subsidios de oferta a subsidios de demanda no slo han limitado la disponibilidad de
fondos para ampliar la cobertura del rgimen subsidiado, tambin han hecho que
los hospitales pblicos se sigan financiando por presupuestos histricos, generando incentivos perversos para que stos continen con el proceso de adaptacin al
esquema propuesto por la Ley 100.
De acuerdo con una reciente evaluacin de la red hospitalaria nacional (CGR, 2002),
entre 1994 y 2000 los ingresos de los hospitales pblicos se incrementaron en ms
de 100%, y en un porcentaje mayor en el primer nivel de atencin, nivel en el que
el porcentaje de ocupacin se redujo. Como resultado de la reforma se estimul la
proliferacin de IPS pblicas y privadas. Las primeras se fortalecieron en infraestructura y personal, mientras que simultneamente se presentaba un proceso de
sustitucin de los prestadores pblicos por los privados, generando una baja utilizacin de la capacidad instalada. A juicio de la CGR, adems de los problemas de
gestin de las IPS pblicas, su falta de liquidez se explica por reglas del juego
ineficientes que han incrementado los costos de transaccin del sistema. El diseo
institucional ha producido demoras en el flujo de recursos y segmentacin de
mercados entre la oferta pblica y la privada, y ha propiciado la corrupcin en las
entidades. El costo de sanear la red pblica, programa que a juicio de la CGR es
prioritario, se estima en cerca de 1,5 billones de pesos, (1,1 billones en el costo del
programa de reestructuracin que contempla la supresin de cerca de 33 mil cargos, y 0,4 billones para financiar el dficit actual).
En las notas de polticas entregadas por el Banco Mundial a la administracin del
Presidente Uribe en el 2002, el captulo de salud realiz un balance de los principales problemas del SGSSS (Escobar y Panapoulou, 2003) y una serie de propuestas para garantizar su viabilidad. Se afirma en primer lugar que el sistema de
salud no presenta una falta de fondos, pues los recursos disponibles son suficientes para alcanzar la cobertura universal, pero estos fondos se encuentran mal
distribuidos. Los principales problemas sealados por este estudio son: (i) la lenta
transformacin de los subsidios de oferta a los subsidios de demanda que ha
dificultado el proceso de afiliacin al rgimen subsidiado y no ha generado incentivos para la reestructuracin de los hospitales. (ii) Los retrasos en los giros de
los recursos de los entes territoriales a las ARS y de stas a las IPS han creado una
deuda acumulada que amenaza la viabilidad del sistema. (iii) La evasin en el
rgimen contributivo priva de recursos a la cuenta de compensacin y de transferencias de solidaridad al rgimen subsidiado. (iv) El desequilibrio financiero del
ISS aumenta la fragilidad del sistema por el creciente apoyo que requiere de recursos estatales. (v) La extensin del plan de beneficios por medio de la tutela
aumenta los gastos del sector, sin que necesariamente se cuente con ingresos
adicionales para financiarlos.
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
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47
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
48
hecho de tener que pagar el mismo valor del copago para el uso de un servicio en
UPC es la razn por la cual los posibles elegibles no ejercen presin con la autoridad local para su afiliacin al rgimen subsidiado. Se resalta la falta de incentivos
para los miembros de un hogar de afiliarse al contributivo, una vez han sido afiliados al Sisben, pues consideran que el empleo no tiene la estabilidad para ofrecerles una cobertura permanente en el contributivo, mientras es mayor la probabilidad de no perder el subsidio por todas las dificultades de actualizacin del Sisben
y de las deficiencias en los sistemas de informacin.
El equilibrio UPC POS para ambos regmenes es un factor definitivo para la
sostenibilidad del SGSSS. Las voces en favor de una mayor cobertura abogan por
una reduccin de la UPC junto con un estancamiento del POS, mientras que aqullos en favor de un plan de beneficios ms amplio critican la exclusin de algunas
patologas del POS.
El estudio del Ministerio (Ministerio de la Proteccin Social, 2003) evalu la suficiencia de la unidad de pago por capitacin para proporcionar los servicios incluidos en el plan obligatorio de salud. Para esto, solicit informacin a las empresas
administradoras de planes de beneficios (EAPB). A partir de esta informacin se
pretenda establecer tanto el ingreso como el gasto per cpita de cada una de las
empresas. Luego de realizar las correspondientes depuraciones, se alcanz un grado de representatividad de entre 50% y 75%, suficiente para extraer conclusiones
vlidas. Los principales resultados del estudio fueron presentados al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) en el contexto del debate acerca de la
suficiencia de la UPC y como evidencia para un posible ajuste de la misma en el
presente ao.
El estudio se centr en tres preguntas generales: (1) Cul fue el valor per cpita
de los servicios de salud de acuerdo con la informacin reportada por las EAPB en
un ao? (2) Cul fue el ingreso per cpita de las EAPB? (3) Cmo se relacion el
egreso por servicios de salud con el ingreso, al analizarlo por afiliado? Para responder las preguntas, el Ministerio se remiti a algunos documentos previos con objeto de revisar metodologas, anlisis y conclusiones. La mayora de estos anlisis
concluyen que la UPC es suficiente para financiar el POS, pero no entran en anlisis
ms detallados y a clasificaciones por grupo etreo, sexo o regin.
En lo referente a la metodologa de este estudio (Ministerio de la Proteccin Social, 2003), la informacin (agrupada y desagrupada) solicitada a las EAPB se refera a poblacin y gasto en salud para el ao 2002 y el primer trimestre del 2003 en
un formato comn definido con Acemi. Ms exactamente, se solicit informacin
sobre la poblacin compensada por grupo etreo, sexo y regin; los servicios prestados segn estas mismas clasificaciones; gasto y ocurrencias y, por ltimo, sobre
los das compensados por individuo. Adicionalmente, y para lograr mayor consistencia en la informacin, el Ministerio recurri a otras fuentes como Dane (poblacin), Fosyga (subcuenta de compensacin) y Superintendencia Nacional de Salud
(estados financieros reportados por las EAPB). Para el anlisis de representatividad,
se estableci como criterio la poblacin afiliada de las EAPB con relacin a la poblacin afiliada al rgimen contributivo en volumen, y para el anlisis de consistencia se compararon los datos reportados por las diferentes fuentes; como estndar
de la poblacin compensada se tom la fuente del Fosyga y como estndar del
gasto y de los ingresos se tom la Supersalud. En lo referente al gasto per cpita,
49
se tom el dato del gasto reportado y se dividi por el nmero de afiliados promedio, igual se hizo con el ingreso, aunque al dato de ingreso se le adicionaron otros
rubros como cuotas moderadoras y copagos, entre otros. Con estos datos se procedi a calcular la relacin gasto ingreso.
Se realizaron cuatro ejercicios diferentes para el anlisis de la relacin gasto
ingreso. Uno de ellos muestra la relacin del gasto per cpita con el valor de la UPC
promedio y con el ingreso per cpita del Fosyga. La relacin se estableci con el
valor del promedio y de los percentiles dividido entre el ingreso per cpita promedio. Los resultados para 2002 arrojan un promedio de entre 78% y 83% y un
clculo de entre 91% y 96% para la relacin basada en el percentil 75, mientras
que para el ao 2003, este clculo oscil entre 75% y 88%.
Para concluir, se determin que el gasto agregado en salud oscil entre 1.4 y 2.2
billones de pesos para el ao 2000 y entre 1.3 y 1.4 billones de pesos para el ao
2003 ajustado para nueve meses. El gasto per cpita oscil entre 283.876 y 299.599
pesos en el primer ao y entre 201.615 y 245.144 pesos para el perodo analizado
en 2003.
El ingreso de las EAPB oscil entre 3.0 y 3.1 billones de pesos en el primer ao y
entre 1.9 y 2.1 billones de pesos para el perodo analizado en 2003. En cuanto al
ingreso per cpita, en 75% de las EAPB incluidas en el anlisis, ste fue menor que
334.866 pesos en el ao 2002 y menor que 272.056 pesos en los nueve meses de
2003. Igualmente, se incluy el anlisis de los ingresos adicionales (cuotas
moderadoras y copagos) y se tuvieron en cuenta dentro de la relacin gasto
ingreso.
La relacin gasto ingreso total fue menor a 89,66% para 75% de las EAPB analizadas en el primer ao y menor a 109,87% en el perodo del segundo ao. La
relacin en trminos per cpita fue menor a 96% para 75% de las EAPB analizadas
en el primer ao y menor al 88% en el perodo del segundo ao.
Despus del anterior anlisis, el estudio del Ministerio de la Proteccin Social (2003)
concluye que la mayora de los escenarios y resultados muestran que el valor de la
UPC es suficiente para cubrir el gasto en salud (financiar el POS). Sin embargo,
llama la atencin sobre los factores que pueden llevar a que los resultados estn
sub o sobreestimados. Adicionalmente, la informacin reportada por las EAPB y la
de las dems fuentes puede no ser del todo consistente y es imposible garantizar
la calidad completa de la misma. Igualmente, se presenta el problema de la suficiencia de informacin, ya que no se cuenta con datos y registros que podran ser
de vital importancia dentro del estudio y que podran llegar a modificar los resultados. Por todas estas razones, el Ministerio afirma que el alcance del estudio y sus
conclusiones es limitado para contestar las preguntas planteadas, por lo que debe
tomarse con suma cautela.
Estudios sucesivos realizados para el Ministerio de Salud analizaron los resultados
del proceso de compensacin en los ltimos trimestres del 2003 y los costos de la
prestacin de los planes de beneficios en el rgimen contributivo y el subsidiado
(Castao AR, 2004 a y b). Uno de los trabajos realizados estudia en detalle las
variables que influyen en el proceso de compensacin, considerado el termmetro
ms sensible de la viabilidad financiera del rgimen contributivo. Las variables
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
50
clave de este proceso son de densidad familiar y la densidad salarial, las cuales a su
vez resumen el comportamiento de otras variables del desempeo econmico y
de la situacin de las familias en el ciclo econmico. La densidad familiar ha registrado cambios entre 1998 y 2003. En primer lugar, de 1998 a diciembre de 2000 se
ubica en 2,6 y a finales del 2003 descendi hasta 2,33. Este menor nmero de
personas dependientes de un cotizante indicara los inicios de la reactivacin econmica, y la generacin de empleo que la acompaa. Es probable tambin que la
aplicacin de las mallas de validacin de la compensacin haya permitido reducir
las multiafiliaciones que en mayor medida se presentan en los beneficiarios.
Por su parte la densidad salarial muestra una clara tendencia a la baja, al pasar de
ser superior de 2,05 SML a comienzos del 2001 a 1,9 del SML al finalizar el 2003.
Esta tendencia decreciente de la densidad salarial se ha asociado fundamentalmente al efecto de la reforma laboral que buscaba disminuir los costos de mano
de obra mediante una reduccin de los recargos por festivos, dominicales, nocturnos y horas extras. El estudio calcula una sensibilidad alrededor de 25 mil millones
de pesos por cada centsima que varen la densidad familiar o la densidad salarial.
Aunque los excedentes acumulados permitieron mantener incrementos en la UPC
superiores al incremento del SML entre 1998 y 2000, en el 2001 y el 2002 la UPC se
increment por debajo de la variacin del SML, lo cual junto con las medidas que
limitaron el tamao del grupo familiar beneficiario permitieron una recuperacin
de la cuenta a mediados del 2002, sin que todava la recuperacin econmica
permitiera volver al equilibrio anterior a la crisis.
Con estas variables principales y con otras de decisin secundaria, se realiza un
modelo que se resuelve con simulaciones de Montecarlo, con el objeto de determinar el impacto de la decisin del incremento de la UPC sobre el equilibrio financiero en la subcuenta de compensacin. El documento concluye que existe un
problema estructural en la financiacin del rgimen contributivo que se manifiesta en que la masa salarial est creciendo menos que los gastos en salud de la
subcuenta, y ante esto es necesario aumentar las contribuciones, reducir el POS o
aumentar el gasto de bolsillo. En razn a la necesidad de hacer compatibles criterios de equidad y de eficiencia, se propone iniciar un proceso de revisin de los
beneficios del POS-C para lograr, con los recursos disponibles, un mayor impacto
sobre la salud agregada, pero teniendo en cuenta las necesidades urgentes de los
pacientes que requieren de proteccin por su vulnerabilidad. Este proceso requerira eficiencia en la asignacin de los recursos a travs de un proceso democrtico
que evite romper la restriccin presupuestal en defensa de derechos individuales y
que privilegie la defensa del inters general con un lmite establecido de recursos.
Se propone entonces lograr este acuerdo mediante una ley estatutaria que se
prepare mediante: (i) un anlisis del desarrollo del concepto de derecho fundamental y derecho fundamental por convexidad en la jurisprudencia de la Corte
Constitucional; (ii) una discusin acadmica para analizar desde las diferentes perspectivas ideolgicas el conflicto entre equidad y eficiencia; (iii) un debate nacional
que defina con los diferentes actores el alcance del derecho a la salud y su confrontacin con la disponibilidad de recursos; y, (iv) el desarrollo de una propuesta
que ofrezca soluciones al conflicto entre equidad y eficiencia y que permita una
revisin del concepto constitucional del derecho a la salud.
As mismo, se requerira eficiencia en la produccin de servicios de salud mediante
la bsqueda de modelos virtuosos de atencin que podran alcanzarse si se esti-
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PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
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La mayor parte de los estudios coinciden en sealar entre los factores que afectan
la viabilidad del rgimen contributivo, la carencia de mecanismos para la afiliacin
53
de trabajadores que no hacen parte del sector formal, tanto los de altos como los
de bajos ingresos. Las caractersticas estructurales del mercado laboral colombiano, donde un porcentaje importante de la poblacin deriva sus ingresos del trabajo en actividades informales, hacen de sta una de las reas que requiere polticas
especiales para el diseo de mecanismos de recaudo, segn los estudios preliminares de apoyo a la implementacin de la Ley. La cada en el crecimiento econmico y sus consecuencias en el aumento del desempleo y la reduccin de ingresos se
tradujo simultneamente en un debilitamiento de los recursos del rgimen contributivo y en una demanda adicional en la red hospitalaria pblica, encargada de
atender a la poblacin sin vinculacin al sistema.
Al respecto, los datos del mdulo de marzo del 2000 de la encuesta de hogares,
ilustran esta situacin: en primer lugar, cerca de 2,5 millones de personas que
aunque tienen recursos para afiliarse no lo hacen, lo cual resta importantes recursos de solidaridad al sistema; en segundo trmino, fue posible identificar 8,8 millones de personas, que aunque no registran condiciones estructurales de pobreza, no tienen suficientes ingresos para afiliarse.
Algunos estudios avanzaron propuestas orientadas a implementar formas
novedosas para la vinculacin de independientes, como sistemas especiales del
clculo del ingreso base de cotizacin, vinculaciones parciales o aun incentivos
tributarios.
Slo en el 2004 se expidieron disposiciones (decreto 0516 de 2004) para afiliar
colectivamente a trabajadores independientes, agremiados en organizaciones no
inferiores a 3.000 afiliados, con un ingreso base de cotizacin de 1,5 SML.
Incentivos incorrectos para evitar la subdeclaracin
de ingresos en el recaudo
A pesar de logros recientes con la reestructuracin del ISS, que separ totalmente
el aseguramiento y la prestacin de los servicios organizando en seccionales territoriales independientes esta ltima, sus problemas financieros afectaron el rgimen contributivo. El mayor gasto per cpita frente al acordado por la unidad de
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
54
pago por capitacin, originado en una onerosa convencin colectiva que se tradujo en excesivos gastos de personal y de prestaciones, ha exigido exorbitantes apoyos financieros del gobierno central.
Carencia de sistemas de proteccin temporal del ingreso
Aunque hay factores de estructura del mercado laboral que restringen las posibilidades de afiliacin, la crisis econmica golpe la afiliacin debido a la carencia de
sistemas de proteccin temporal del ingreso. Un seguro de contribuciones para
los perodos de desempleo podra constituir un mecanismo anticclico que evitara
la reduccin de los afiliados durante la crisis. Un aspecto sobre el que ya se trabaja
en el Ministerio de la Proteccin Social es el lugar del SGSSS en el marco de un
sistema integral de proteccin como el que se propone redisear para el pas. Uno
de los objetivos de este sistema es permitir la articulacin de polticas, instituciones, regmenes, procedimientos y prestaciones en un marco de mediano plazo
que determine sus necesidades financieras a partir del estudio de los grupos de
poblacin y de la forma como pueden financiar y beneficiarse del sistema de proteccin en diferentes etapas del ciclo econmico.
El mayor incremento de los costos frente a los ingresos
55
Se podra afirmar como hiptesis que la crisis del rgimen subsidiado tiene que ver
con los altos costos de transaccin que ha acumulado. Aunque no se conoce an
una valoracin del costo total de intermediacin de los recursos, los estudios han
aportado evidencias en las demoras en sus recorrido, las cuales podran durar 230
das entre el giro del Fosyga a las entidades territoriales y de stas a las ARS, y
finalmente a las IPS, as como, un excesivo gasto administrativo que consume las
sumas asignadas al paquete de servicios.
Marcadas diferencias regionales
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
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Con la Ley 715 del 2001 se avanz en definir ms precisamente las competencias
de municipios y departamentos, pero los recursos siguen siendo limitados y las
fuentes diferentes a los recursos del Fosyga y del SGP, a pesar de tener la posibilidad de aportar mayores recursos al sistema, slo con algunas excepciones han
logrado complementar los recursos para el aseguramiento. Los deficientes mecanismos de seguimiento y control de estos recursos no permiten considerarlos una
fuente que permita avances notables en el aseguramiento.
Tabla No. 14
AUTORES Y TTULO
DEL ESTUDIO
1995
Informe Harvard
PRINCIPAL TEMA
TRATADO
Todo el SGSSS
SUFICIENCIA
DE RECURSOS
AO DE
PUBLICACIN
RESUMEN DE LOS ARGUMENTOS DE LOS PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD DEL SGSSS
FACTORES QUE MS
AMENAZAN LA VIABILIDAD
DEL RGIMEN
CONTRIBUTIVO
PROPUESTAS
Falta de polticas para afiliar a tra- La focalizacin en los ms pobres Fortalecer recursos del sistebajadores no formales de altos y slo cubre 27% cuando se estima- ma mediante el diseo de
ba la pobreza en 40%.
polticas para el recaudo de
bajos ingresos.
Problemas de diseo en el recau- Riesgos en la distribucin regio- impuestos y contribuciones
do que permiten la subdeclaracin nal de los recursos por las diferen- para fortalecer los ingresos
del sistema.
cias entre departamentos.
de ingresos.
Diseo de polticas para el recaudo de contribuciones de
trabajadores independientes.
Revisin progresiva del uso
de subsidios por los hospitales.
1996
Giedion U y A Wllner
Todo el SGSSS
Captacin de la poblacin sin vn- La capacidad del sector para convertir los subsidios de oferta diriculos laborales formales.
Control de la evasin y la elusin. gidos a los hospitales en recursos
para el aseguramiento.
Fundacin Restrepo
Barco
Fundacin FES
"La unidad de pago por
capitacin y el equilibrio
financiero del sistema
de salud"
1998
Giedion U y OL Acosta
Todo el SGSSS
"Cmo reorientar el
sector salud: retos y
desafos para los
prximos aos"
Fedesarrollo
57
1998
PRINCIPAL TEMA
TRATADO
SUFICIENCIA
DE RECURSOS
AO DE
PUBLICACIN
AUTORES Y TTULO
DEL ESTUDIO
No
Evasin de contribuciones
2000
Crdenas Diana I
Rgimen subsidiado
FACTORES QUE MS
AMENAZAN LA VIABILIDAD
DEL RGIMEN
CONTRIBUTIVO
PROPUESTAS
Retencin automtica en la
fuente de contribuciones.
Vulnerabilidad de los recursos del Transformacin de los recurrgimen subsidiado a los resulta- sos de oferta en subsidios a
la demanda.
dos macroeconmicos.
No
"Sostenibilidad
financiera del rgimen
subsidiado en salud".
Carencia de una poltica hospita- Mayores recursos de la Nacin para el rgimen subsilaria.
diado y buscar esquema
anticclicos.
DNP.
Jaramillo Ivn
"Evaluacin de la
descentralizacin en
salud en Colombia"
Descentralizacin en el
sector salud
No
DNP
de Salud en Colombia:
Evolucin y determinantes de su cobertura".
GES
Escasez de recursos
Alcances limitados por los criterios
restrictivos de la definicin de pobreza que dejan por fuera una
amplia franja de la poblacin.
2001
Bitran y Asociados,
Econometra y ESAP
"Evaluacin y
reestructuracin de los
procesos, estrategias y
organismos pblicos y
privados encargados de
la afiliacin, pago y
recaudos de aportes al
sistema". Ministerio de
Salud, Programa de
Apoyo a la Reforma.
Todo el sistema
No
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
58
SUFICIENCIA
DE RECURSOS
AO DE
PUBLICACIN
AUTORES Y TTULO
DEL ESTUDIO
PRINCIPAL TEMA
TRATADO
FACTORES QUE MS
AMENAZAN LA VIABILIDAD
DEL RGIMEN
CONTRIBUTIVO
PROPUESTAS
Cendex, Fedesarrollo,
Family Health
Foundation.
No
Recursos humanos
Captulo sobre
proyecciones del SGSSS
Mayor densidad familiar y menor Expansin de la cobertura trun- Revisar la UPC y ajustarla por
densidad salarial luego de la cri- cada por menos aportes del go- factores de riesgo
sis.
bierno
La evasin se concentra en empresas de 1 y 2 trabajadores y de
prestacin de servicios a terceros.
Carencias del sistema de informacin.
Mora en el pago de los aportes.
Desde el lado de los gastos: (i) el
reconocimiento de las UPC a EPS
deficitarias, (ii) La multiafiliacin y
(iii) Falta de restriccin presupuestal manifiesta en el reconocimiento de beneficios ms all del POS,
por tutelas.
2002
Pealoza, Cendex,
Fundacin Corona,
Rgimen subsidiado
No
No existe un adecuado sistema de Fortalecer las fuentes existenrecaudo que permita un financia- tes y asignacin de recursos
miento eficaz.
adicionales.
Programa de Apoyo a la
iniciativa privada en el
rgimen subsidiado en
salud en Colombia
2002
Contralora General de
la Repblica
Red hospitalaria
nacional
No
Aplica
Escobar ML y P
Panapoulou
Todo el sistema
"Salud"
Banco Mundial
Evasin del contributivo que afecta al rgimen subsidiado. Esta evasin alcanz en el 2000 un monto cercano a los 2 billones de pesos
59
PRINCIPAL TEMA
TRATADO
SUFICIENCIA
DE RECURSOS
AO DE
PUBLICACIN
AUTORES Y TTULO
DEL ESTUDIO
FACTORES QUE MS
AMENAZAN LA VIABILIDAD
DEL RGIMEN
CONTRIBUTIVO
PROPUESTAS
2003
Ministerio de la
Proteccin Social
"Suficiencia de la UPC
para proporcionar los
servicios incluidos en el
POS"
2004
Equilibrio financiero
del rgimen
contributivo
No
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
60
CAPTULO
CONCLUSIONES:
ENSEANZAS Y DESAFOS
63
Es difcil realizar una sntesis comprensiva de todos los aportes de los trabajos en
materia de la viabilidad financiera del sistema. La ltima seccin del captulo 2 de
este trabajo organiz las principales conclusiones de los estudios alrededor en
primer lugar, de sus consideraciones sobre la suficiencia o no de los recursos; en
segundo trmino, de los factores que amenazan la viabilidad financiera, separando entre rgimen contributivo y subsidiado, finalmente, indicando una lista de
las principales propuestas.
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
64
Entre los aspectos puntuales sealados por los estudios con mayor efecto en la
viabilidad financiera del rgimen contributivo estn: (i) el sistema de recaudo en
cabeza de las EPS, actores que no cuentan con los incentivos para controlar los
ingresos sobre los cuales se cotiza; (ii) la carencia de mecanismos y de incentivos
para el recaudo de contribuciones a los trabajadores independientes y en general
la poca atencin al mercado de trabajo del pas y particularmente a las formas de
generacin de ingreso de la poblacin, diferentes al salario; (iii) el efecto que tienen los dos aspectos antes mencionados en la alta evasin y elusin de aportes;
(iv) la incapacidad de algunos actores de incorporar las nuevas reglas del SGSSS,
en particular el ISS y un nmero importante de instituciones aseguradoras y
prestadoras del sector pblico; (v) la falta de un estudio peridico y sistemtico de
las frecuencias de uso y de los costos de los paquetes de servicios; (vi) la carencia
de un sistema de proteccin del ingreso.
En el caso del rgimen subsidiado, los estudios sealaron los siguientes factores
especficos que afectan su viabilidad: (i) Las restricciones institucionales para
reasignar los recursos pblicos destinados al sostenimiento de la red de prestadores
pblicos, hacia al aseguramiento de los ms pobres; (ii) la excesiva intermediacin
de recursos y la injustificada lentitud de los flujos; (iii) las marcadas diferencias
regionales que se expresan no slo en diferentes capacidades institucionales, sino
tambin en la escasa autonoma para implementar modelos diferentes de atencin, por la rigidez del sistema.
Una reflexin importante derivada de la mesa de expertos es la necesidad de recuperar la concepcin original del sistema tendiente a una cobertura homognea
para toda la poblacin. Ello exigira agrupar los recursos de contribuciones y de
subsidios del Estado (para aquellos que no tienen ingresos suficientes) e
independizarlos de los servicios, que seran idnticos para toda la poblacin. Esta
sera la forma de avanzar hacia la universalizacin propuesta con la reforma de
1993, que permitira superar el modelo dual en que se ha convertido el SGSSS
tanto desde la visin simplista del subsidio a la demanda, como del sistema cerrado del rgimen contributivo.
elusin.
Consolidar los avances recientes con los sistemas de registro nico de aportantes
prestadoras.
65
Avanzar en un sistema que reconozca las diferencias regionales del pas, tanto
les de mayor pobreza segn el Sisben, y que tampoco cuenta con ingresos
suficientes para realizar toda la contribucin.
Adicionalmente a estas propuestas, los expertos consultados en la mesa de trabajo sugirieron:
Revisar los contenidos del POS y su uso en los ltimos aos para examinar su
sos humanos.
Simplificar el sistema para hacerlo ms eficiente.
La agenda futura
Esta revisin de los estudios, cuyas recomendaciones no siempre se han
implementado, aporta elementos para el estudio de los diferentes proyectos que
buscan reformar la Ley 100 de 1993. Estos proyectos se sustentan principalmente
en la necesidad de avanzar hacia la universalizacin de la cobertura que no se
logr en el 2001 de acuerdo con los presupuestos iniciales de la reforma de 1993.
Se abren interrogantes sobre el alcance de la reforma: debe sta reconsiderar
completamente el modelo aprobado con la Ley 100 y por lo tanto proponer modificaciones a las bases del sistema? Se tratara mejor de realizar los ajustes ms
necesarios y defender los logros alcanzados? La revisin de los estudios, propsito
de este trabajo, aporta algunas consideraciones para la discusin de los diferentes
proyectos. As mismo se advierte sobre la necesidad de profundizar en algunos
aspectos con mayor incidencia en el equilibrio financiero del sistema.
Los macroaspectos del sistema -la estructura del mercado laboral colombiano y el
impacto de los ciclos econmicos en el empleo-, las perspectivas de crecimiento
futuro, las caractersticas socioeconmicas de las familias y sus principales fuentes
de ingreso constituyen las principales variables que deben examinarse para evaluar tanto los resultados de la reforma de 1993 como los cambios propuestos.
Los estudios revisados aportan conclusiones que muestran la importancia del
empleo formal para el contributivo; la necesidad de asegurar la afiliacin de las
personas de altos ingresos cotizando sobre su ingreso real para hacer sostenible el
subsidio a las familias de menores ingresos; la carencia de polticas y mecanismos
de afiliacin de los trabajadores independientes al sistema; los efectos de la reduccin de ingresos de las familias durante la crisis y la prdida del empleo sobre el
aseguramiento. Este examen de las macrovariables sobre las cuales se estructura
PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
66
el sistema y de las relaciones financieras entre el rgimen contributivo y el subsidiado se realiz integralmente recin se puso a andar la reforma (Giedion y Wllner,
1996). Hoy convendra construir un ejercicio similar para evaluar la macrosostenibilidad de las reformas propuestas.
Colombia enfrent la crisis de finales de la dcada de 1990 desprovista de mecanismos que impidieran prdidas irreparables de capital humano en su poblacin
pobre y vulnerable. Hoy se propone articular un sistema de proteccin alrededor
de la proteccin laboral y del SGSSS. ste es otro de los aspectos que es necesario
considerar a la hora de analizar las reformas propuestas. Cmo contribuira un
subsidio al desempleo, o por lo menos un seguro para el pago de contribuciones
en caso de desempleo para mantener el seguro de salud de las personas? Cmo
complementara este mecanismo la poltica de subsidios de las diferentes iniciativas de reforma? Como se mencionaba en la seccin anterior, el rediseo del sistema de proteccin en el que trabaja el Ministerio de la Proteccin Social deber
articular polticas, instituciones y recursos para prevenir y mitigar los eventos adversos que pueden afectar a la poblacin. La reforma a la Ley 100 de 1993 que se
apruebe en materia de salud debe ser parte esencial de los esfuerzos que se realizan en el marco integral de la proteccin social de las familias.
Es destacable el inters de los proyectos por el logro de la universalidad mediante
un esquema de aseguramiento. Convendra aportar a la discusin de las fuentes
de recursos para financiar la cobertura universal, las posibilidades de pago que
varios estudios encuentran en la poblacin pobre. Aunque la no afiliacin ha sido
considerada un tema de evasin, ms recientemente se recomienda examinarla a
la luz de los incentivos asociados al pago de contribuciones y de la preferencia por
esquemas de aseguramiento privado. La discusin y anlisis de las propuestas
contenidas en los proyectos deber ilustrarse con las ventajas que presentara un
cambio en la forma de recaudo de los recursos del rgimen contributivo a travs
de una central nica, tal como ha sido propuesto.
La necesidad de contar con un sistema de informacin es recogida por la mayora
de los proyectos presentados. Es oportuno entonces evaluar ms sistematizada y
rigurosamente las razones para la lenta implementacin de los sistemas de informacin, tanto en los aportantes, como de otras variables claves del sistema. En
primer lugar habra que preguntarse cules son las necesidades bsicas en materia
de informacin y la fuente de las mismas. En segundo lugar, es necesario definir
quin tendra la capacidad para hacerse responsable del sistema de informacin.
Aunque la inclinacin natural es que se encuentre a cargo de los organismos rectores del sistema, conviene preguntarse las ventajas de un observatorio de las
variables claves del sector, manejado independientemente de las autoridades.
En el rgimen subsidiado, donde se concentran mayoritariamente las propuestas
de los diferentes proyectos, es necesario preguntarse primero por la poblacin
que es objeto de subsidio. Son todos los pobres? El 60% de la poblacin?
Ms de 22 millones de personas? Como se planteaba antes, los estudios
mostraron la capacidad de pago de los pobres, expresada en el importante
porcentaje de sus ingresos que dedican a salud. Como no hay suficiente ilustracin sobre este tema, convendra profundizar en los tipos de ingreso, en
posibilidades de pago y en los mecanismos de recaudo posibles para aportes
parciales al pago de contribuciones.
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1993, 9% en 2002 y 7% en 2003. Parte de la explicacin tiene que ver con serios
problemas de evasin y elusin en los aportes en salud, debilitamientos en la solidaridad implcita en los subsidios cruzados y el drenaje hacia subsidios (nuevamente) por el lado de la oferta. Afortunadamente, durante el 2004 y en lo corrido
del 2005, se han empezado a ver los positivos resultados de las reglamentaciones
de las leyes 488 de 1998 y 633 de 2000, tendientes a homologar las cotizaciones
dentro del sistema de seguridad social, a travs de registros nicos y controles a
las afiliaciones de trabajadores independientes y de bolsas de empleos, cooperativas de trabajadores, etc.
MARCO
CONSTITUCIONAL
DESARROLLO
LEGAL
IMPLEMENTACIN
Y RESULTADOS
2,2
3,9
1. Salud
a. Preventiva
a
CALIFICACIN*
(MXIMO = 5,0)
3,0
b. Curativa
2
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como lo sealan Acosta, Ramrez y Can. Parte de los problemas de alta evasin
y elusin tienen que ver con las excesivas cargas que existen sobre la nmina y que
haban agravado la informalidad laboral a niveles superiores a 30%3 . Se requiere,
por lo tanto, trabajar ms en el lado de la reasignacin de recursos, evitando
incrementar dichos costos parafiscales.
Por ltimo, es indispensable empujar la agenda del sector hacia la aprobacin de
la ley estatutaria que permitira ordenar de mejor manera el sector en materia de
obligaciones por parte del afiliado y prestacin del servicio por parte del sistema
EPS-IPS. De tiempo atrs se ha dicho que parte de la inseguridad jurdica que
enfrenta el sector se explica por la carencia de este marco de referencia, el cual
permitira canalizar de mejor manera las reclamaciones por va de tutela (que deberan ser la excepcin y no la regla), el tema de las preexistencias, el vademcum,
y todo el detalle de este complejo mundo de la regulacin en salud. Acosta, Ramrez
y Can han identificado bien esta parte de la agenda.
Esta alianza entre el sector privado y el mundo acadmico no poda haberse
focalizado en un tema de mayor relevancia, como el de la salud. Su complejidad y
sus efectos intertemporales exigen proveer las mejores bases de datos, la mayor
capacidad analtica y el seguimiento necesario para que el Ejecutivo y el Legislativo
lleven a feliz trmino esta ambiciosa agenda de proveer prevencin, salubridad,
nutricin y curacin para todos los colombianos.
3 Clavijo S y LI Lozano,
2001) Generacin de
empleo y parafiscalidad: Soluciones estructurales en tiempos de
crisis. Revista del Banco de la Republica.
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Ex viceministro de Hacienda, ex
director de Fogafn y ex presidente
del ISS.
5. Vigilancia y control
Las dificultades y limitaciones que presenta la supervisin del sistema frente a
otros sectores como el financiero se deben a que la superintendencia tiene demasiados objetivos que cumplir y cuenta con pocos instrumentos y recursos tcnicos
y humanos para adelantar esta labor que permitira controlar los problemas de
evasin y elusin, entre otros.
La Dian tiene dificultades para controlar la evasin y elusin de los impuestos de
renta y ventas y est adelantando un programa de modernizacin tecnolgica
hace 10 aos con un crdito del Banco Mundial. Por lo anterior, adicionarle funciones que no son de su competencia directa difcilmente lograr reducir los problemas de evasin y elusin fiscal en los aportes a la seguridad social y especialmente
en lo correspondiente a salud. Esta funcin dentro de la organizacin del Estado
les corresponde a otros organismos pblicos.
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Bibliografa
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PRINCIPALES ESTUDIOS SOBRE SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
80
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BIBLIOGRAFA
81
Documentos de trabajo es
una serie de publicaciones
de la Fundacin Corona,
que hace parte de su
estrategia de
comunicaciones dirigida a
divulgar la produccin de
conocimiento cientfico y
de saber prctico en sus
campos de accin. El
objeto de esta serie es
aportar insumos para
calificar los debates
pblicos y promover
espacios de discusin,
reflexin e intercambio de
planteamientos y
experiencias en torno a
problemticas especificas
de inters para el pas.