Um Viso Histrica e Atual das Bases do Mtodo Neuro-Evolutivo Bobath

TRADUZIDO PELO CENTRO DE ESTUDOS

Lois Bly, PT - 1991
0898-5669/91/0303-0131$3.00/0
PEDIATRIC PHYSICAL THERAPY
Copyright 1991 by Williams & Wilkins
Contato:
Lois Bly
85, Hudson Avenue, Tenafly, NJ 07670
H mais de quarenta anos atrs, os Bobaths introduziram um conceito de tratamento para
indivduos com leso do Sistema Nervoso Central. O conceito foi desenvolvido a partir de
observaes da clnica teraputica. Um quadro terico para o enfoque foi baseado nas crenas
comuns nos anos quarenta de que o sistema nervoso funciona numa hierarquia.
Aspectos clnicos do enfoque do NDT tem crescido e mudado durante os ltimos 40 anos. Esse
artigo detalha os conceitos originais do NDT, notas comuns malconcebidas, e encara o conceito
com uma observao ao mais novo quadro terico do funcionamento do sistema nervoso.
O tratamento Neurodesenvolvimentista Bobath, baseado no trabalho de Dr. Karel e Berta
Bobath, voltado a trabalhar com crianas PC e suas desordens de movimento. Essa era uma
noo inovadora nos anos 40 e 50, quando problemas de movimento eram avaliados e tratados
com mtodos perifricos de alongamento muscular individual, fora e reeducao.
Desde sua concepo, a filosofia Bobath tem crescido e se desenvolvido quando novos
entendimentos do movimento e controle de movimento tem surgido.
Investigando novos avanos, os Bobaths descreveram sua forma de encarar o mtodo como:
"No um mtodo mas sim um conceito de vida... uma forma de lidar com esse tipo de problema".
Em um artigo recente, os Bobaths declararam: "Desde que comeamos nosso tratamento em
1943, temos aprendido constantemente , e a experincia tem nos ensinado a mudar nosso
enfoque e nossa nfase em certos aspectos do tratamento". Aqueles que abraam a filosofia
Bobath hoje esto continuando no crescimento do "conceito de vida".
Como o mtodo Bobath est em desenvolvimento, os aspectos neurolgicos dos problemas de
movimento continuam a ser enfatizados. Entretanto, essas perspectivas neurolgicas esto sendo
vistas mais amplamente e atravs de novas hipteses relacionadas com o sistema nervoso. Alm
disso, a aderncia original rgida ao processo de desenvolvimento e ao papel dos reflexos tem sido
mais adiante clarificado e modificado.
Hoje, como ns j estamos mais familiarizados com a cincia do controle motor e do
aprendizado motor, percebemos que temos vias adicionais atravs das quais podemos tentar
avaliar e tratar nossos pacientes com problemas de movimento.
O mtodo Bobath sempre teve um enfoque emprico no tratamento de crianas com disfuno
neuromotora. Mrs. Bobath desenvolveu protocolos e tcnicas de tratamento a partir de astutas
observaes clnicas. luz dessas observaes Mr. Bobath pesquisou na literatura para
desenvolver uma base terica para os dados empricos. Dr. Bobath sempre introduziu a evidncia
neurofisiolgica com uma "hiptese de trabalho". Hoje dentro dessa base de uma "hiptese de
trabalho", prudente para ns aceitarmos novos achados na neurocincia que nos ajudam a
entender mais corretamente as nossas observaes clnicas.
A base terica do NDT foi desenvolvida em torno dos nveis reflexos hierrquicos do sistema
nervoso de Jackson, Sherrington e Magnus. luz desse modelo reflexo, os Bobaths propuseram
sua teoria no mecanismo reflexo postural normal e anormal e suas teorias de que os reflexos
posturais eram responsveis por mudanas automticas em atividades musculares. Eles tambm
desenvolveram suas tcnicas manuais de posturas e inibio reflexa (PIR) e padres de inibio
reflexa. O mecanismo de reflexo postural normal, utilizava as reaes de equilbrio e
endireitamento no nvel 3 da hierarquia, enquanto o mecanismo postural reflexo anormal devido a
falta de controle inibitrio dos centros mais elevados, utilizavam os reflexos tnicos e espinhais

dos nveis 2 e 1. Entretanto, em 1985 os Bobaths declararam: "Por causa da grande variabilidade
das reaes posturais mencionadas acima, o uso do termo "reflexos posturais" quando aplicado
para comportamento motor de crianas e adultos, agora nos parece incrivelmente questionvel...
devera-se ao invs, falar sobre reaes posturais ou respostas".
Apesar de agora podermos questionar a teoria hierrquica do sistema nervoso na qual o
reflexo era a estrutura bsica e o uso de tal terminologia como "mecanismo postural reflexo" e
"inibio reflexa", ainda estamos presos s investigaes clnicas perceptivas da Mrs. Bobath.
Atravs da observao de cada padro de movimento dos pacientes, Mrs. Bobath percebeu que
padres de movimentos anormais tinham que ser interrompidos ou inibidos antes que novos
padres pudessem ser desenvolvidos ou facilitados. Ela enfatizava que mais padres normais
eram possveis, mas que para alcan-los, o terapeuta tinha que ter um conhecimento (bem
formada), um plano lgico de quais padres de movimento necessitavam ser facilitados.
Inicialmente esse plano era focado na inibio dos reflexos anormais, facilitando reaes
posturais mais elevadas tais como endireitamento e equilbrio e facilitando componentes perdidos
da seqncia do desenvolvimento motor normal. A seqncia de desenvolvimento era selecionada
porque os padres de movimento dos pacientes representavam os padres de movimentos
primitivos de desenvolvimento. Somado a isso, os Bobaths tambm advogavam fortemente a
anlise de cada padro de movimento da criana para determinar o que aquela criana estava
usando e o que estava perdido a partir de seus padres de movimentos.
Em todos os seus escritos os Bobaths enfatizaram a importncia da interao das reaes
posturais e os padres de movimento. Como resultado de suas cuidadosas observaes, Mrs.
Bobath percebeu que havia mais para um movimento do que a parte "voluntria" especfica do
movimento; cada movimento consistia de ajustes posturais "automticos" obtidos pela experincia
(background) antes e durante a ao voluntria especfica: movimentos eram precedidos por
"postual sets" (alguns msculos se contraem e outros relaxam para conseguir uma postura mais
adequada dentro de um mesmo padro) e haviam ajustes posturais constantes com mudanas
automticas na atividade muscular de tnus durante cada movimento. Ela tambm relatava que os
ajustes posturais automticos da criana com disfuno neuromotora eram mais estereotipados e
menos fluidos que o das crianas normais e adultos. Somado isso, ela notou que havia
diferenas marcantes no tnus muscular associado esses padres de movimento estereotipados
e posturas, e reconheceu que atravs de tcnicas manuais especficas podia mudar os padres de
movimento com tnus muscular mais normal.
Apesar da teoria original do NDT ter sido estabelecida em torno do modelo hierrquico do
sistema nervoso, o exemplo dos Bobaths de continuamente avaliar o que estava acontecendo com
o paciente usando a evidncia neurofisiolgica vigente como "hiptese de trabalho" para as
observaes imparciais, permite ao NDT avaliar a evidncia e mudar do modelo hierrquico para o
modelo de controle motor do sistema nervoso aceito e vigente.
Nesse modelo de controle, o sistema nervoso visto como sendo capaz de iniciar, antecipar e
controlar os movimentos. No mais visto como um sistema passivo controlado pelo feedback
sensorial, com o reflexo como componente principal. Esse modelo tambm abraa a redundncia
funcional e a funo distribuda. Nesse modelo, o sistema nervoso utiliza o mecanismo do
feedforward tanto quando o mecanismo do feedback.
Como o NDT dirige os dados empricos dos Bobaths a partir desse modelo mais novo, postura e
movimento no so mais considerados como sendo reflexo-dependente e o mecanismo reflexo
postural no mais considerado como sendo um esquema vivel para explicar a interao entre
movimento e postura em situaes normais e anormais. bvio que postura no pode ser restrita
ao feedback da atividade reflexa.
Um reflexo implica em um movimento estereotipado, o qual ocorre atravs de uma cadeia de
feedback. Se todas as nossas reaes posturais fossem dependentes do feedback, ns
estaramos com problemas por causa do tempo desperdiado. Torna-se incrivelmente bvia que a
postura deve ser avaliada a partir de uma perspectiva tanto de feedforward quanto de feedback.
Entretanto, no significa que o feedback a partir do sistema sensorial no seja importante. O
feedback sensorial especialmente importante no aprendizado, na modificao das nossas
respostas.
A pesquisa em literatura de hoje, concorda que h mudanas automticas na atividade
muscular antes e durante os movimentos e de que essas mudanas realmente afetam nossa

postura e equilbrio. Nashner e colaboradores sugerem que essas mudanas ou ajustes

posturais so aprendidos atravs da interao de trs sistemas sensoriais primrios: vestibular,
visual e somatosensorial. Subseqentemente, essas mudanas automticas ocorrem em
antecipao ao movimento possivelmente atravs da programao central. Assim, o dficit de
reao postural pode ser encarado atravs de tcnicas de feedforward e de feedback.
No tratamento de problemas posturais de crianas com disfuno neuromotora , a seleo e a
avaliao de tcnicas dirigidas para cada um dos "verdadeiros" problemas da criana essencial.
Nashner tem relatado que com crianas com disfuno neuromotora importante determinar se a
pobreza de ajustes devido problemas de organizao sensorial ou de coordenao muscular.
Infelizmente , ns estamos limitados nos nossos mtodos de teste. Assim, ns temos que avaliar
completamente cada tcnica de tratamento para determinar o trabalho para cada criana
particularmente.
Marsden e outros tem demonstrado que os ajustes posturais ou reaes posturais so tarefas
ou contextos dependentes. Eles relataram que movimentos com detalhes similares podem ter
leituras significantes diferentes no EMG, j que os objetivos dos movimentos so diferentes. Isso
sugere que devemos tratar alm dos componentes de movimento e de tcnicas de feedback
bsico, os quais incluem a criana para proporcionar a estimulao sensorial e provocar
respostas, isto , reaes de endireitamento ou equilbrio.
Respostas posturais podem ser aprendidas e elicitadas de maneira antecipatria ou
premeditada .
Assim, ns devemos incorporar as reaes dentro de habilidades especficas que a criana
deseja ou necessita aprender para funcionar independentemente. A criana deve ser uma parte
ativa do processo de soluo de problemas determinando como ajustar a postura para alcanar
seu objetivo, enquanto as mos do terapeuta guiam os seus movimentos.
Os Bobaths sempre sustentaram o conceito de que padres de movimentos anormais dos
pacientes podiam ser modificados. Eles reconheciam que essas mudanas podiam ser feitas
atravs de tcnicas de manuseios especficos.
Eles perceberam que padres de movimentos anormais e tnus tinham que ser interrompidos,
inibidos ou impedidos antes que novos padres pudessem ser desenvolvidos. O primeiro passo
nesse enfoque, enfatizava a inibio de padres de movimentos anormais.
Entretanto, eles logo notaram que a inibio por si s tornava a criana passiva e no era
suficiente para mudar os padres de movimentos funcionais do paciente.
Assim, eles comearam a usar menos pontos chaves de controles no sentido da restrio . Os
pontos chaves eram definidos como partes do corpo, a maioria proximal, atravs das quais os
"padres de atividades anormais podiam ser inibidos, enquanto ao mesmo tempo facilitavase os movimentos normais".
Hoje ns devemos ainda lembrar que a inibio por si s no suficiente para mudar os
padres de movimento do paciente. A criana tem que ser um participador ativo do processo. A m
interpretao dos processos de inibio e facilitao do NDT tem resultado em terapeutas
desperdiando sesses de tratamentos inteiros tentando inibir tnus anormal antes de tentar
facilitar os movimentos.
As tcnicas de manuseios dos terapeutas devem combinar inibio de padres de movimento
anormal enquanto incorporam movimentos ativos e resoluo de problemas pelo paciente.
Hoje, a partir da perspectiva de aprendizado motor, ns podemos sugerir o uso de tcnicas
especficas de manuseio de inibio e facilitao com o objetivo de ajudar o paciente a aprender
novos programas motores de desempenho (performance). Um programa motor definido por
Brooks como "um grupo de comandos musculares esto estruturados antes do iniciar dos atos
motores e podem ser enviados para o msculo com o tempo correto de forma que a seqncia
inteira possa ser conduzida (executada) na ausncia de feedback perifrico". De acordo com
Smith, um programa motor "uma estrutura de memria abstrata que preparada de forma
antecipada ao movimento a ser produzido". O programa determina especificamente quais
msculos esto para serem usados na sua seqncia , suas ordens de contrao, a relao
temporal entre as fases de contrao e a fora relativa a ser aplicada.
Programas motores no necessitam de feedback para serem provocados mas eles podem
utilizar o feedback para a adaptao ou regulao do movimento. Programas motores podem ser
iniciados por centenas de processos dentro do sistema nervoso para desempenhar tarefas

funcionais prticas. Brooks sugere que movimentos programadas so usados somente aps a
pessoa entender o objetivo do comportamento para os quais os movimentos esto para serem
usados. Isso novamente enfatiza a importncia de usar tarefas especficas ou atividades
funcionais.
Clinicamente isso aparece que, como nossos pacientes aprendem movimentos funcionais com
coordenao anormal ou movimentos compensatrios, eles desenvolvem programas motores
atravs dos quais os mesmos componentes anormais de movimento so habitualmente
provocados .
Assim, nossas tcnicas de manuseio devem funcionar para inibir pontos-chaves dos padres de
movimentos dos pacientes que pertencem a programas motores antigos (velhos). Enquanto
tambm ajudamos a facilitar novos padres de movimentos . A participao ativa dos pacientes
necessria na resoluo do problema, no desempenho e na prtica de tarefas com objetivos
dirigidos novos movimentos, afim de que eles desenvolvam novos programas motores. Como os
objetivos funcionais so praticados com novos padres de movimentos, novos programas motores
so desenvolvidos e msculos aprendem a trabalhar em sinergias com qualidades especficas
espacial e temporal. Apesar dos reflexos serem centrais nas primeiras fases do NDT, os Bobaths
tornaram-se incrivelmente atentos e declararam que eles hiper-valorizaram e enfatizaram o papel
dos reflexos. Entretanto, clinicamente bvio que muitas crianas com disfuno neuromotora
usam os padres motores de vrios reflexos tnicos. Assim, o papel dos reflexos necessita ser
reavaliado, especialmente em respeito a funcionalidade das crianas que usam os padres
reflexos.
Os reflexos, de acordo com Easton, so basicamente "estruturas coordenadas" que so
vinculadas no (Hardwire) sistema nervoso. Assim eles so capazes de ativar msculos especficos
e sinergias. Easton sugere mais adiante que essas estruturas coordenadas, ou sinergias
musculares, podem ser ativadas tambm tanto centralmente, quanto atravs de feedback
perifrico. Pode ser que crianas com disfuno neuromotora centralmente ativem as sinergias
musculares (estruturas coordenativas) de um reflexo na ausncia de um feedback sensorial, se
eles aprenderam a usar os reflexos funcionalmente. Se essa sinergia muscular usada para
alcanar um objetivo funcional, torna-se incorporada dentro de um programa motor.
Em observao, verifica-se que muitas crianas com disfuno neuromotora usam as
sinergias musculares de vrios reflexos, isto , o Reflexo Tnico Cervical Assimtrico ( RTCA) ou
o Reflexo Tnico Cervical Simtrico (RTCS) durante movimentos funcionais. O RTCA geralmente
usado para o alcance e para estabilidade postural na postura sentada, no andar, etc.
O RTCS visto freqentemente quando a criana engatinha ou quando se arrasta com o" pulo do
coelho" no cho. Essas crianas tem desenvolvido programas motores com determinado objetivo
que incluem essas sinergias musculares ou estruturas coordenadas.
Portanto , o tratamento deve incluir inibio dos padres motores do RTCA ou RTCS, enquanto
se pratica e recondiciona um novo programa motor de execuo e desempenho de habilidades
funcionais nas quais o RTCA e/ou RTCS usado.
Esses exemplos devem clarificar mais, que somente o uso da inibio dos reflexos no levaro
a uma mudana funcional. Hoje em dia, o tratamento NDT planejado para incluir mais atividades
funcionais, que usa os mecanismos de antecipao direcionado para um determinado objetivo..
Atividades funcionais podem ser qualquer atividade que seja importante para aquele que a
executa. Atividades da vida diria tal como vestir-se, despir-se, alimentar-se e tomar banho tem
sido sempre uma parte importante do NDT. O brincar tambm um canal valioso atravs do qual
as crianas podem aprender a solucionar problemas, como planejar movimentos para alcanar um
objetivo especfico. A participao ativa das crianas importantssimo para o aprendizado motor,
atravs de atividades direcionadas para um objetivo , eles recebem feedback externo para
conhecimento dos resultados e internos (conhecimento da performance) o que lhes ajudar a
planejar o prximo movimento (antecipao/ feedfoward).
Freqentemente, o terapeuta est to preocupado com a "qualidade" do movimento da criana
que no permite a criana mover-se ou somente permite faz-lo quando tudo est totalmente
controlado ou "certo". Isso freqentemente leva s crianas com disfuno neuromotora a
tornarem-se passivas. Devemos levar em conta que os primeiros estgios do aprendizado motor
no so caracterizados por alta qualidade da execuo do movimento, e o aprendizado verdadeiro,
envolve a soluo de problemas, tentando diversas maneiras e formas de atingir um objetivo como

tambm uma prontido de deteco de falhas, que surge somente atravs de movimentos auto
iniciados. Ns s precisamos lembrar da qualidade dos nossos movimentos quando estamos na
fase inicial de um aprendizado motor novo, Ex.: jogar tnis , esquiar, andar de skate, etc. Ns
experimentamos diversas maneiras de executar e h dvidas se estas tentativas precoces
apresentam qualidade de movimento.. Isto no quer dizer que a qualidade no deveria ser
considerada. Entretanto, a qualidade de movimento deve ser equilibrada com a necessidade da
criana participar no planejamento, iniciao e desempenho do movimento, a habilidade e a
arte do tratamento est em conhecer quando e quais os componentes de movimento interferem
com o objetivo da criana experimentar e a soluo de problemas quando ele ou ela aprende
novos padres de movimento.

O assunto tnus muscular, hoje, uma rea de grande discusso e controvrsia. Entretanto, a
partir de seus primeiros escritos os Bobaths enfatizaram que tnus necessitava de ser melhor
apreciado. Eles reconheceram que todas as crianas com disfuno neuromotora eram
caracterizadas por terem tnus muscular anormal e coordenao prejudicada da ao muscular.
Utilizando os estudos de Jackson, Sherington, Magnus e Berstein, os Bobaths desenvolveram
suas teorias sobre o tnus. O tnus era visto no s como uma condio encontrada nos
msculos do indivduo e assim, alm da elasticidade muscular. Ao invs disso, tnus era visto com
uma condio contnua de prontido da periferia, regulada por todo aparelho neuromuscular e
assim relacionado com a coordenao. Eles usavam o termo "tnus postural" ao invs de tnus
muscular, porque acreditavam que o tnus muscular servia para a manuteno da postura. Eles
tambm declaravam que "o termo tnus postural preferido... para dar expresso ao fato de que
para o propsito de manuteno de postura, o tnus est organizado em padres coordenados".
A coordenao anormal dos padres de movimentos e tnus muscular anormal eram sempre
considerados como interrelacionados.
Usando esses termos de forma interdependente, os Bobaths viam o tnus anormal, hipertonia,
ou espasticidade como um "sintoma de liberao ", uma liberao da atividade reflexa esttica e
tnica anormal a partir do controle inibitrio superior.
Subseqentemente, esses reflexos tnicos e estticos produziam padres posturais anormais
tpicos ou "padres de espasticidade". Os Bobaths mais adiante declararam que "espasticidade
no est confinada somente a um grupo muscular, mas coordenada em padres sinrgicos
definidos". Essa relao entre tnus e coordenao mais adiante enfatizada por Bernstein "Um
est preso pelo fato... que no h um caso nico de coordenao patolgica conhecido no qual
no h ao mesmo tempo uma patologia de tnus".
Apesar do "fenmeno de liberao " no ser mais aceito , a relao entre tnus e padres de
movimento ainda observada clinicamente. Assim, a co-relao de causa e efeito requer maiores
investigaes mais adiante . Gordon sugere que pacientes com problemas neurolgicos podem
desenvolver padres de movimentos anormais na tentativa de compensar a leso neurolgica
e no por causa da leso propriamente dita. Esse paciente continuaria usando esses padres
porque "eles funcionam".
Eis agora a questo no respondida se o tnus aumentado espasticidade.. Espasticidade
geralmente aceita como sendo hipertonia, caracterizada pela resistncia aumentada ao movimento
passivo, assim como a velocidade-dependente ao movimento, e a hiperreflexia a partir dos
estmulos dos tendes. Se a hipertonia no devida a espasticidade, quais so as outras fontes
de hipertonias possveis clinicamente observadas em crianas com disfuno neuromotora?
A teoria de Bernstein a respeito de como o sistema nervos lida com graus de liberdade
excessivos pode proporcionar uma hiptese possvel.
Bernstein sugeriu que durante a aprendizagem e habilidades o sistema nervoso elimina alguns
graus de liberdade mantendo o corpo razoavelmente rgido pela fixao ou congelamento dos
movimentos no essenciais.
Tal "fixao" reduz ou elimina muitas das foras reativas. Quando a habilidade aumenta a
criana aprende a trabalhar com as foras reativas e diminuir o congelamento nos graus de
liberdade, permitindo a soma de movimentos. Quando a fixao usada para diminuir os graus de
liberdade na articulao ou articulaes, o tnus muscular ou rigidez em torno da articulao,

aumenta. Esse conceito pode proporcionar uma hiptese possvel para como o tnus muscular
aumenta durante o desenvolvimento da criana com disfuno neuromotora.
Tem sido clinicamente observado que crianas normais usam padres de fixao durante o seu
processo de desenvolvimento e os padres de fixao "evoluem " para movimentos mais
harmoniosos. Crianas com disfuno neuromotora tambm usam padres de fixao similares no
incio do seu desenvolvimento para estabilizar e controlar seus movimentos. Entretanto, seus
padres de fixao no "evoluem" para movimentos mais harmoniosos , ao invs disso conduzemse para movimentos anormais mais restritos. A criana pode continuar a congelar os graus de
liberdade, em vrias articulaes porque "isso funciona". O uso prolongado de fixaes leva a um
aumento de tnus muscular em torno dessas articulaes especficas e eventualmente leva
aumentar o encurtamento nas fibras musculares, as quais causam contraturas e reduzem ou
limitam a amplitude articular.
Isso tem srias conseqncias cinesiolgicas no crescimento do sistema esqueltico.
Manuseios e tcnicas no NDT so realizados para controlar os padres anormais e de fixao da
criana.
Atravs do uso de pontos chaves de controle, as mos do terapeuta ajudam a reduzir alguns
dos graus de liberdade da criana, assim reduzindo ou eliminando a necessidade da criana se
fixar para reduzir esses graus de liberdade. Se ele no tem que usar seus prprios limites de
fixao, seu tnus muscular no.
Freqentemente, o terapeuta est to preocupado com a "qualidade" do movimento da criana
que no permite a criana mover-se ou somente permite faz-lo quando tudo est totalmente
controlado ou "certo". Isso freqentemente leva s crianas com disfuno neuromotora a
tornarem-se passivas. Devemos levar em conta que os primeiros estgios do aprendizado motor
no so caracterizados por alta qualidade da execuo do movimento, e o aprendizado verdadeiro
, envolve a soluo de problemas, tentando diversas maneiras e formas de atingir um objetivo
como tambm uma prontido de deteco de falhas, que surge somente atravs de movimentos
auto iniciados. Ns s precisamos lembrar da qualidade dos nossos movimentos quando
estamos na fase inicial de um aprendizado motor novo, Ex.: jogar tnis , esquiar, andar de skate,
etc. Ns experimentamos diversas maneiras de executar e h dvidas se estas tentativas
precoces apresentam qualidade de movimento.. Isto no quer dizer que a qualidade no deveria
ser considerada. Entretanto, a qualidade de movimento deve ser equilibrada com a necessidade da
criana participar no planejamento, iniciao e desempenho do movimento, a habilidade e a arte
do tratamento est em conhecer quando e quais os componentes de movimento interferem com o
objetivo da criana experimentar e a soluo de problemas quando ele ou ela aprende novos
padres de movimento.
O assunto tnus muscular, hoje, uma rea de grande discusso e controvrsia. Entretanto, a
partir de seus primeiros escritos os Bobaths enfatizaram que tnus necessitava de ser melhor
apreciado. Eles reconheceram que todas as crianas com disfuno neuromotora eram
caracterizadas por terem tnus muscular anormal e coordenao prejudicada da ao muscular.
Utilizando os estudos de Jackson, Sherington, Magnus e Berstein, os Bobaths desenvolveram
suas teorias sobre o tnus. O tnus era visto no s como uma condio encontrada nos
msculos do indivduo e assim, alm da elasticidade muscular. Ao invs disso, tnus era visto com
uma condio contnua de prontido da periferia, regulada por todo aparelho neuromuscular e
assim relacionado com a coordenao. Eles usavam o termo "tnus postural" ao invs de tnus
muscular, porque acreditavam que o tnus muscular servia para a manuteno da postura. Eles
tambm declaravam que "o termo tnus postural preferido... para dar expresso ao fato de que
para o propsito de manuteno de postura, o tnus est organizado em padres coordenados".
A coordenao anormal dos padres de movimentos e tnus muscular anormal eram sempre
considerados como interrelacionados.
Usando esses termos de forma interdependente, os Bobaths viam o tnus anormal, hipertonia,
ou espasticidade como um "sintoma de liberao ", uma liberao da atividade reflexa esttica e
tnica anormal a partir do controle inibitrio superior.
Subseqentemente, esses reflexos tnicos e estticos produziam padres posturais anormais
tpicos ou "padres de espasticidade". Os Bobaths mais adiante declararam que "espasticidade
no est confinada somente a um grupo muscular, mas coordenada em padres sinrgicos
definidos". Essa relao entre tnus e coordenao mais adiante enfatizada por Bernstein "Um

est preso pelo fato... que no h um caso nico de coordenao patolgica conhecido no qual
no h ao mesmo tempo uma patologia de tnus".
Apesar do "fenmeno de liberao" no ser mais aceito , a relao entre tnus e padres de
movimento ainda observada clinicamente. Assim, a co-relao de causa e efeito requer maiores
investigaes mais adiante . Gordon sugere que pacientes com problemas neurolgicos podem
desenvolver padres de movimentos anormais na tentativa de compensar a leso neurolgica
e no por causa da leso propriamente dita. Esse paciente continuaria usando esses padres
porque "eles funcionam".
Eis agora a questo no respondida se o tnus aumentado espasticidade.. Espasticidade
geralmente aceita como sendo hipertonia, caracterizada pela resistncia aumentada ao movimento
passivo, assim como a velocidade-dependente ao movimento, e a hiperreflexia a partir dos
estmulos dos tendes. Se a hipertonia no devida a espasticidade, quais so as outras fontes
de hipertonias possveis clinicamente observadas em crianas com disfuno neuromotora ?
A teoria de Bernstein a respeito de como o sistema nervos lida com graus de liberdade excessivos
pode proporcionar uma hiptese possvel.
Bernstein sugeriu que durante a aprendizagem e habilidades o sistema nervoso elimina alguns
graus de liberdade mantendo o corpo razoavelmente rgido pela fixao ou congelamento dos
movimentos no essenciais.
Tal "fixao" reduz ou elimina muitas das foras reativas. Quando a habilidade aumenta a
criana aprende a trabalhar com as foras reativas e diminuir o congelamento nos graus de
liberdade, permitindo a soma de movimentos. Quando a fixao usada para diminuir os graus de
liberdade na articulao ou articulaes, o tnus muscular ou rigidez em torno da articulao,
aumenta. Esse conceito pode proporcionar uma hiptese possvel para como o tnus muscular
aumenta durante o desenvolvimento da criana com disfuno neuromotora.
Tem sido clinicamente observado que crianas normais usam padres de fixao durante o seu
processo de desenvolvimento e os padres de fixao "evoluem" para movimentos mais
harmoniosos . Crianas com disfuno neuromotora tambm usam padres de fixao similares no
incio do seu desenvolvimento para estabilizar e controlar seus movimentos. Entretanto, seus
padres de fixao no "evoluem " para movimentos mais harmoniosos , ao invs disso conduzemse para movimentos anormais mais restritos. A criana pode continuar a congelar os graus de
liberdade, em vrias articulaes porque "isso funciona". O uso prolongado de fixaes leva a um
aumento de tnus muscular em torno dessas articulaes especficas e eventualmente leva
aumentar o encurtamento nas fibras musculares, as quais causam contraturas e reduzem ou
limitam a amplitude articular.
Isso tem srias conseqncias cinesiolgicas no crescimento do sistema esqueltico.
Manuseios e tcnicas no NDT so realizados para controlar os padres anormais e de fixao da
criana. Atravs do uso de pontos chaves de controle, as mos do terapeuta ajudam a reduzir
alguns dos graus de liberdade da criana, assim reduzindo ou eliminando a necessidade da
criana se fixar para reduzir esses graus de liberdade. Se ele no tem que usar seus prprios
limites de fixao, seu tnus muscular no aumenta . Essas tcnicas de manuseios no devem
estar totalmente no controle e devem ser incorporadas dentro dos movimentos com objetivos
determinados pela prpria criana, com a inteno de que a criana desenvolva novas sinergias
musculares e novos programas motores.
Como ns continuamos a tentar expandir nossa compreenso das desordens do movimento
demonstradas pelas crianas com disfuno neuromotora, prudente utilizar outros domnios nas
cincias do movimento. Kelso e Gentile sugerem que h 3 nveis primrios que devem ser
analisados e integrados para entendermos o movimento humano. reas de comportamento,
cinesiologia e neurofisiologia de Kelso so similares aos nveis de Gentile de ao, movimento e
processo neuromotor.
- ao e comportamento - tem foco na conseqncia do desempenho.
- movimento e cinesiologia - lidam com cinemtica do movimento humano
- processos neuro-motores e neurofisiologia - investiga os mecanismos neurais fundamentais
envolvidos no controle de movimento
Esses trs nveis foram implcita ou explicitamente declarados em muitos artigos Bobaths, mas
talvez os dois primeiros "comportamentos e cinesiologia" tornaram-se supersombreados

(apagados) na tentativa de enfatizar que a disfuno neuromotora um problema neurolgico que

tinha que ser avaliado e tratado como tal. Entretanto, os Bobaths advogaram a anlise dos padres
de movimento da criana e preparao da criana para "padres motores habilidosos para o dia-adia e auto-ajuda". Essa afirmao sustenta a importncia de investigao das perspectivas
cinesiolgicas/movimento e comportamentalmente/ ao sobre o movimento.
Subseqentemente, os instrutores Ryierson, Levit, Boehem e Bly tm escrito artigos para
defender que aspectos cinesiolgicos dos problemas do movimento devem ser analisados e
dirigidos.
Por exemplo: durante a avaliao e tratamento, a perspectiva cinesiolgica de controle proximal
- distal/dista-proximal e as cadeias cinemticas fechada e aberta devem ser investigadas. Quando
os efeitos dessa cadeia cinemtica fechada so consideradas, evidente que a biomecnica da
relao distal/proximal, importante. Nessa cadeia fechada, a posio da base de suporte
estabelece um alinhamneto da superestrutura associada. Apesar da importncia do trabalho do
controle proximal - distal ter sido tradicionalmente enfatizado no NDT, est tornando-se mais bvio
que trabalho no controle distal-proximal e proximal-distal podem ter igual importncia.
Como o nome tratamento neurodesenvolvimental sugere desenvolvimento um aspecto
importante desse enfoque de tratamento. Apesar dos Bobaths declararem originalmente que a
seqncia do desenvolvimento tinha que ser seguida, eles logo observaram que haviam muitas
variaes e reas que se superpem na seqncia motora de desenvolvimento nas crianas
normais. Mais adiante, eles declararam: "tratamento no deveria tentar seguir a seqncia do
desenvolvimento... ao invs disso deveria decidir o que a criana precisa mais urgentemente em
qualquer nvel (estgio) ou idade, e o que absolutamente necessrio para ele na preparao de
habilidade funcionais futuras ou em melhorar as habilidades que ele tem, porm desempenha de
maneira anormal. No h tempo a perder (desperdiar) no tratamento no especfico geral do
desenvolvimento, para ns que no podemos esperar que tais tratamentos automaticamente
conduzam para dentro de habilidades funcionais mais adiante ".
Apesar do conhecimento da seqncia do desenvolvimento ser um guia valioso no tratamento
de crianas abaixo de 1 ano de idade, ns devemos separar o comportamento da estrutura
cinesiolgica.
O marco o comportamento ou execuo do objetivo conseqente, e a proposta para o
aprendizado do beb e interao com seu meio ambiente. Cada marco, assim como as transies
entre os marcos, tem uma estrutura cinesiolgica dinmica. No tratamento, a estrutura
cinesiolgica, para influenciar o comportamento deve ser facilitado. Como um exemplo, suporte de
peso nos antebraos visto na criana de 4 a 5 meses de idade.
Suporte de peso nos antebraos o comportamento.
Cinesiologicamente, o suporte de peso normal nos braos alcanado pela ativao da cintura
escapular e pela musculatura do tronco. Muitas crianas com disfuno neuromotora tem
dificuldade em alcanar essa posio ou conseguir alcana-la com controle anormal. Assim, ao
avaliar os movimentos da criana com disfuno neuromotora , a terapeuta deve determinar se a
ausncia desse comportamento importante e se a ausncia dos componentes cinesiolgicos
significativo. Para um beb de 4 meses, as atividades controladas com suporte de peso nos
antebraos so usualmente comportamentos adequados para usar, para trabalhar no
desenvolvimento aumentando o controle das cinturas escapulares e o controle do tronco superior.
Para uma criana de 4 anos e uma de 14 anos, o suporte de peso nos antebraos pode no ser
um comportamento adequado. Entretanto, problemas cinesiolgicos de pobre estabilidade
escapular, pobre estabilidade da articulao gleno-umeral e dissociao e pobre controle de
mero sobre o trax interfere significativamente no uso da extremidade superior da criana mais
velha.
Felizmente esses msculos da cintura escapular e tronco podem usualmente serem
trabalhados em outras posies adequadas para a idade. Por exemplo: enquanto a criana
est alinhada na postura sentada, ter em seu alcance frente um espelho ou suporte enquanto
ocupa-se de uma atividade apropriada para a idade dela.
Se algum segue a seqncia primria do desenvolvimento ,primariamente a partir da
perspectiva do comportamento, todos os pacientes no importando a idade esperariam alcanar o
suporte de peso nos antebraos - sem se importar como isso obtido.
Entretanto, o fracasso para compreender e dirigir os componentes cinesiolgicos e super

utilizar os aspectos do comportamento dos marcos pode realmente contribuir para o

desenvolvimento motor anormal mais adiante.
Concluso
Tem sido evidente atravs da histria do NDT, que fcil nos tornar ligados a facetas mais
tangveis do enfoque. Temos sido culpados pela nfase fora do contexto mais facilmente nos
aspectos definidos das estratgicas de tratamento neurodesenvolvimentista tais como a inibio
dos reflexos posturais, reaes de endireitamento, reflexos e blocos. Entretanto, devemos
retornar filosofia da Mrs. Bobath de avaliao e tratamento "da criana como um todo"
constantemente e avaliar os resultados do tratamento no contexto individual da criana.
Como um enfoque designado para tratamento de crianas com disfuno neuromotora , a base
terica do NDT continuar a ser apresentada como uma hiptese de trabalho construda sobre
dados empricos. Como "um conceito de vida", os achados de pesquisas novas sobre a
cincia do movimento e a neurofisiologia , tem sido examinado cuidadosamente, aproveitando
esses conhecimentos para dar suporte abordagem do NDT, que foi baseado inicialmente em
dados empricos.aumenta . Essas tcnicas de manuseios no devem estar totalmente no controle
e devem ser incorporadas dentro dos movimentos com objetivos determinados pela prpria
criana, com a inteno de que a criana desenvolva novas sinergias musculares e novos
programas motores.