FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE

MEDICINA

SEMINARIO
DE
FISIOPATOLOGA

INSUFICIENCIA
CARDIACA

AO ACADMICO : 2016-I
PROMOCIN INGRESANTE : 2014

II. INSUFICIENCIA CARDIACA: MANIFESTACIONES

CLNICAS
1. DEFINICIN
La insuficiencia cardaca se ha definido como un sndrome complejo
resultado de cualquier alteracin funcional o estructural del corazn.
Esto provoca o aumenta el riesgo de desarrollarse manifestaciones de
bajo gasto cardaco o congestin pulmonar o sistmica.
La insuficiencia cardaca puede ocurrir en cualquier edad de la vida y se
produce por cualquier afectacin que afecte la capacidad de bombeo del
corazn como cardiopata coronaria, cardiopata valvular, hipertensin o
cardiomiopata dilatada.
La insuficiencia cardaca se puede explicar en trminos de disfuncin
sistlica o diastlica o en disfuncin ventricular derecha o izquierda. En
la disfuncin sistlica existe una alteracin de la eyeccin de la sangre
durante la sstole y en el caso de la disfuncin diastlica existe una
alteracin en el llenado ventricular en el momento de la distole.
2. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Estas manifestaciones dependen de la extensin, tipo de disfuncin
cardiaca presente y la rapidez con la cual se desarrolla. La
manifestaciones de la insuficiencia cardiaca reflejan los efectos
fisiolgicos de la capacidad de bombeo alterada del corazn, un flujo
renal disminuido y la activacin de los mecanismos compensatorios.
Los signos y sntomas de las manifestaciones incluyen dificultad
respiratoria y otras manifestaciones respiratorias, fatiga y tolerancia
limitada al ejercicio, retencin de lquidos y edema, caquexia y cianosis.
a) Manifestaciones respiratorias
-

La dificultad respiratoria es debida a la congestin de la circulacin

pulmonar.
Manifestacin principal de insuficiencia cardiaca izquierda.
La dificultad respiratoria percibida se denomina disnea.
La gravedad provoca el secuestro de lquido en la regin inferior de
las piernas y los pies cuando la persona se encuentra en posicin de
pie o sentada.
La disnea paroxstica nocturna es un ataque sbito de disnea que
ocurre durante el sueo que provoca recurrentes interrupciones del
sueo, la persona se despierta con una sensacin de sofocacin
extrema que se regulariza al sentarse.

b) Edema pulmonar agudo

El edema es sntoma ms radical del sndrome de insuficiencia cardiaca.
Los lquidos se redistribuyen de los capilares hacia los alveolos y las
vas respiratorios. Esto produce rigidez pulmonar alterando la funcin de
intercambio de gases la capacidad de expansin de los pulmones. Con
la capacidad disminuida de los pulmones para oxigenar la sangre, la
hemoglobina abandona la circulacin pulmonar sin oxigenarse por
completo, lo cual ocasiona dificultad respiratoria y cianosis. Conforme el
edema pulmonar avanza disminuye el suministro de oxgeno al cerebro,
lo que causa estupor y confusin mental.
c) Fatiga, debilidad y confusin mental
-

Ocurre debido a una grave insuficiencia cardiaca izquierda.

El gasto cardaco disminuye a tal punto que no se suministra
suficiente sangre oxigenada al cerebro y hay indicaciones de
confusin mental y comportamiento alterado.

d) Retencin de lquidos y edema

-

Debido a un incremento de las presiones capilares.

Insuficiencia cardiaca izquierda.
La presin capilar incrementada refleja un llenado excesivo del
sistema vascular debido a una mayor retencin de agua y sodio.
En casos de insuficiencia cardiaca avanzada se produce trasudacin
de lquidos hacia cavidades: hidrotrax y ascitis.

e) Caquexia y desnutricin
-

La caquexia cardiaca ocurre en personas con insuficiencia cardiaca

en etapa terminal.
Influyen diversos factores: fatiga, depresin, congestin del hgado y
estructuras gastrointestinales que afectan la digestin y absorcin de
alimentos.
Se liberan toxinas y mediadores por los tejidos mal perfundidos que
alteran el apetito.

f) Cianosis
-

Debido a un exceso de hemoglobina desaturada en la sangre.

Cianosis central: se produce por condiciones que afectan la
oxigenacin de la sangre arterial, como el edema pulmonar, la
insuficiencia cardiaca izquierda o el cortocircuito cardiaca de derecha
a izquierda.
g) Arritmias y muerte cardiaca sbita

Pueden ser auriculares o ventriculares.

La arritmia as frecuente es la fibrilacin auricular.
Existe prdida de contraccin auricular, taquicardia y frecuencia
cardiaca irregular, y sntomas relacionados con una disminucin de la
presin arterial.

III. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA INSUFICIENCIA

CARDIACA
1. CRITERIOS DE FRAMMINGHAM
Los criterios de Frammingham son un conjunto de signos y sntomas
que ayudan a establecer el diagnstico de insuficiencia cardiaca. Se
dividen en dos categoras: ocho criterios mayores y siete criterios
menores.
Los criterios mayores son:
Disnea paroxstica nocturna
Distensin venosa yugular
Crepitantes
Cardiomegalia
Edema agudo de pulmn
Galope por el tercer ruido cardiaco
Presin venosa yugular mayor de 16 cm de H2O
Reflujo hepatoyugular
Los criterios menores son:
Edema en miembros inferiores
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Capacidad vital disminuida en su tercera parte
Taquicardia (Frecuencia cardiaca mayor o igual que 120 latidos
por minuto)
El adelgazamiento mayor o igual de 4.5 kg de peso en 5 das en
respuesta al tratamiento funciona como tanto como criterio mayor como
menor.
Se sugiere el diagnstico de insuficiencia cardiaca si se presentan 2
criterios mayores o 1 criterio mayor y dos menores.
Los criterios de Frammingham, al agrupar este sndrome cuyo carcter
es eminentemente clnico, tienen una excelente sensibilidad a expensas
de una escasa especificidad. Esto quiere decir que cuando se cumple

que hay 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores, esto no

siempre confirma el diagnstico, debido a la gran cantidad de falsos
positivos, que hacen referencia a otras patologas que cumplen con
estas manifestaciones clnicas en comn. Sin embargo, la ausencia de
los criterios de Frammingham s descarta el diagnstico de insuficiencia
cardiaca. Por lo tanto, el diagnstico diferencial debe considerar el
contexto del paciente para una buena interpretacin del caso.
2. DISNEA DE ESFUERZO Y EL ENFISEMA PULMONAR
OBSTRUCTIVO
La disnea de esfuerzo es aquella dificultad respiratoria que se presenta
cuando el paciente va a ejecutar una accin fsica y no solo cuando est
en reposo. Se expresa con la sensacin subjetiva referida como falta de
aire. Se produce cuando la presin capilar pulmonar se ha elevado, lo
cual disminuye la distensibilidad del pulmn, obligando al organismo a
aumentar la frecuencia respiratoria. La disnea de esfuerzo, si se
presenta junto con tos nocturna y disnea paroxstica nocturna o
distensin venosa yugular (2 criterios menores y 1 criterio mayor), se
puede confundir con el diagnstico de enfisema pulmonar obstructivo.
En el enfisema pulmonar obstructivo existe una deficiente aireacin de la
sangre que determina una disminucin de la saturacin de oxgeno en la
hemoglobina. Esto se manifiesta con cianosis, principalmente en labios y
lechos ungueales, y es una forma de presentacin del paciente con
insuficiencia cardiaca tambin. Adems, las crisis paroxsticas del
enfisema obstructivo suelen ocurrir de noche. Estos accesos pueden
estar acompaados de tos, lo que ocurre tan violentamente que se
producen ingurgitaciones debido a dilataciones o engrosamientos en la
pared de las venas al hacer el esfuerzo respiratorio. Es decir,
prominencias yugulares pueden presentar en presencia o ausencia de
hipertensin venosa. S hubiere hipertensin venosa, debido a una
modificacin de la presin intrapleural o una posicin baja de los
diafragmas, la ingurgitacin yugular tambin se hace evidente.
Asimismo, la anoxemia propia de la deficiente aireacin de la sangre con
lleva a un aumento de la permeabilidad capilar para permitir mayor paso
de oxgeno, lo que resulta en un edema e incluso congestin heptica.
Estas manifestaciones clnicas que el enfisema obstructivo y la
insuficiencia cardiaca pueden diferenciarse si se toma en cuenta los
siguientes aspectos:

El paciente con enfisema pulmonar obstructivo debe tener

antecedentes de bronquitis o asma bronquial.

La capacidad vital en el paciente con enfisema est disminuida

ms que en la tercera parte, a comparacin del individuo con
insuficiencia cardiaca.
Adems, la capacidad vital mejora con el tratamiento en el
paciente con enfisema.
En el paciente con insuficiencia cardiaca la velocidad circulatoria
est alterada.

3. OBESIDAD MRBIDA
La obesidad es un sndrome con un amplio espectro clnico cuya
patologa casi siempre incluye una alteracin cardiovascular. Si el
paciente se presenta con disnea paroxstica nocturna, disnea de
esfuerzo y edema en miembros inferiores (1 criterio mayor y 2 criterios
menores), adems de fatiga e hipertensin arterial, se puede confundir
el diagnstico de insuficiencia cardiaca con obesidad mrbida.
El paciente con obesidad es un individuo caracterizado por tener hbitos
sedentarios, lo cual implica que tenga fatiga muscular con frecuencia.
Asimismo, esta persona tiene los diafragmas por encima de su posicin
normal, lo cual determina una disminucin de la capacidad vital de sus
pulmones, manifestndose clnicamente como disnea de esfuerzo.
Adems, el peso excesivo del paciente con obesidad puede ocasionar
edema en los miembros inferiores, aun cuando esto se deba a una
trombosis venosa producida por dificultad circulatoria local. A esta
caracterstica, debemos agregar que estos pacientes generalmente
tienen hipertensin arterial moderada.
Estos aspectos se deben tener en cuenta al establecer el diagnstico de
insuficiencia cardiaca, lo cual puede ayudarse del electrocardiograma
para verificar que los sntomas se deben a alteraciones funcionales o
estructurales del corazn.
4. ASMA BRONQUIAL
El asma bronquial puede confundirse con el asma por insuficiencia
cardiaca debido a que ambos presentan disnea paroxstica nocturna, tos
nocturna y disnea de esfuerzo.
El diagnstico diferencial se produce solo cuando el asma es la nica o
primera manifestacin de la insuficiencia cardiaca. Esta asma se
presenta frecuentemente con congestin pulmonar y los accesos son
casi siempre nocturnos.

El edema peribronquial subyacente en el asma determina una

obstruccin de los bronquios y se manifiesta con una espiracin
alargada, que se interpreta como disnea. Sin embargo, el tiempo de
circulacin pumonar est alterado en el asma producido por insuficiencia
cardiaca y podra ayudar a diferenciar ambas patologas.

5. SNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR

El sndrome de la vena cava superior es un cuadro clnico que se
produce por una obstruccin de masas neoplsicas o aneurismas que
comprimen o invaden dicha vena y se manifiesta con ingurgitacin
yugular, que tambin se presenta en la insuficiencia cardiaca.
El diagnstico diferencial se produce debido a que, adems de la
ingurgitacin yugular, existe hepatomegalia y taquicardia (2 criterios
menores). Incluso, al obstruirse la vena cava superior, los vasos
pulmonares tambin se obstruyen, lo que provoca disnea.
6. EXMENES COMPLEMENTARIOS
La importancia de los resultados de los exmenes complementarios,
tanto de rutina como de imgenes, ayudan en el diagnstico debido a
que existen manifestaciones clnicas que se pueden excluir con estas
pruebas.
a) Hemograma
El hemograma puede excluir el diagnstico de anemia, debido a que
esta patologa simula algunos sntomas de la insuficiencia cardiaca,
como la disnea o la fatiga muscular. Tambin es importante porque la
anemia produce una descompensacin cuando la insuficiencia
cardiaca se agrava.
b) Exmenes de rea y creatinina
Estos exmenes renales permiten evaluar la presencia de
insuficiencia renal, secundaria a la insuficiencia cardiaca. Asimismo,
existen frmacos que se usan en el tratamiento para la insuficiencia
cardiaca y que estn contraindicados segn cierto nivel de creatinina.
c) Hepatograma
La insuficiencia cardiaca produce dao heptico, que puede
agravarse incluso hasta cirrosis. Adems, la congestin heptica en
los pacientes con insuficiencia cardiaca grave genera hepatitis.
d) Perfil lipdico

El perfil lipdico podra darnos un indicio de la existencia de otras

afecciones que se deben a una dislipidemia y no a la insuficiencia
cardiaca.
e) Glicemia
Una de las manifestaciones clnicas de la diabetes es la disfuncin
miocrdica, causada por una acumulacin de residuos de la
glicosilacin, aumento de cidos grasos libres o radicales libres y
disfuncin endotelial; estos mecanismos pueden determinar la
aparicin de signos y sntomas tambin presentes en la insuficiencia
cardiaca.
Adems, la insuficiencia cardiaca produce resistencia a la insulina,
por la liberacin de vasoconstrictores y procoagulantes.
f) Examen de TSH
Con esta prueba podemos excluir el diagnstico de hipotiroidismo,
debido a que esta patologa tambin produce fatiga y disnea, adems
de su cuadro clnico caracterstico.
g) Radiografa simple de trax
Este examen de imagen es muy til debido a que aporta informacin
sobre la causa de la insuficiencia cardiaca, el diagnstico funcional y
la evaluacin pronstica.
En la insuficiencia cardiaca es frecuente encontrar cardiomegalia en
el examen radiolgico. Esto indica que, si existe la cardiopata, esta
debe ser de una magnitud importante para que se exprese en el
diagnstico por imgenes. Adems, la cardiomegalia puede
producirse cuando se han agotado los mecanismos cardiacos de
compensacin de la falla ventricular, lo que indicara que existe un
deterioro progresivo del miocardio.
Los hallazgos radiolgicos en lo que respecta a los pulmones son:
Congestin pulmonar, debido a que la presin diastlica se ha
elevado y se transmite de forma retrgrada a la aurcula
izquierda, y de esta hacia los vasos pulmonares y capilares.
Edema pulmonar intersticial, a causa de la extravasacin de
lquido a los septos interlobulillares que aparecen aumentados
de grosor, con derrame pleural o en los senos
costodiafragmticos y bronquios mal definidos.
Edema pulmonar alveolar, que se produce por la
extravasacin de plasma o hemates al espacio alveolar y
predominar en las bases de los pulmones.
h) Electrocardiograma
Este examen es fundamental en el diagnstico de insuficiencia
cardiaca porque permite obtener informacin acerca de la cardiopata

subyacente y afirmar que las manifestaciones clnicas del paciente se

deben a esta afeccin.
Este examen puede tener como resultados:
Isquemia miocrdica
Hipertrofia
Arritmias
Bloqueo de rama izquierda, que se manifiesta con la onda
QRS ancha, pues es la manifestacin de que la conduccin
elctrica en una de las ramas del haz de Hiz se ha
enlentecido. Esto determina que primero lata el corazn
derecho y que el gasto cardiaco disminuya aun ms.
7. PPTIDO NATRIURTICO CEREBRAL (BNP)
Un examen bioqumico complementario que est usndose actualmente
es el del pptido natriurtico cerebral (BNP, por sus siglas en ingls),
pues permite hacer el diagnstico diferencial de una disnea causada por
una insuficiencia cardiaca o por una patologa pulmonar. El pptido
natriurtico cerebral es sintetizado por los cardiomiocitos y secretado
cuando se produce un estiramiento de las fibras miocrdicas. Su
presencia confirma una disnea por insuficiencia cardiaca en la gran
mayora de casos.
Sin embargo, esta prueba no es efectiva cuando se presente un
tromboembolismo pulmonar (TEP). En el TEP, se produce una disfuncin
ventricular derecha secundaria a una patologa pulmonar (que cursa con
hipertensin pumonar adems), lo que se denomina como cor
pulmonale.

IV. TRATAMIENTO
Al momento de abordar la teraputica de un paciente con insuficiencia cardiaca
deben considerarse varios factores como por ejemplo la rapidez de inicio. Es
distinta una insuficiencia aguda donde debe tratarse como una urgencia mdica
a una insuficiencia crnica en la que el tratamiento va ms enfocado a aliviar
sntomas, reducir los factores de riesgo y mejorar la calidad de vida del
paciente.
Tambin es conveniente considerar la magnitud del problema, ya sea leve,
moderada o muy grave.

Mtodos no farmacolgicos:

Entrenamiento fsico personalizado: de esta manera se mantiene un

buen tono muscular y se mejora la funcin circulatoria.

Restriccion de liquidos y sodio: porque una mayor excrecin de ambos

ayuda a revertir el edema perifrico y no previene el aumento de la
presin intravascular.
Control del peso corporal
Consejo y educacin al paciente: esto es imprecindible porque hacemos
conciente al paciente sobre su problema y lo hacemos participe de este,
consiguiendo asi una mejor adherencia al tratamiento y por defecto un
mejor efecto teraputico.

Tratamiento farmacolgico:
Se suele emplear en casos leves a moderados, ya que la polifarmacia
normalmente empleada tiene muchas veces efectos colaterales indeseables.
La eleccin del frmaco es segn el problema causado por el trastorno original(
sea insuficiencia sistlica o diastlica) o por los efectos de la activacin de los
mecanismos compensatorios ( retencin excesiva de liquidos o activacin
inadecuada del sistema simptico).

1. Diurticos:
Promueven
excrecin de
por la orina,
manera
el
cardiaco

la
liquidos y
electrolitos
y de esta
mantienen
gasto
al

disminuir la
precarga.
Hay una amplia diversidad de frmacos de este tipo y se diferencian por
su mecanismo de accin.
La furosemida por via IV se usa en casos de emergencia teniendo
efectos extrarenales antes de la diureses, como por ejemplo reducir el
retorno venoso por vasodilatacin, y de esta forma disminuir el gasto
ventricular derecho y la resistencia pulmonar.
La hidroclorotiazida es un diurtico que se usa en el tratamiento de
sostn de la insuficiencia administrndose normalmente por VO.

2. IECAs : Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Se usa en casos crnicos y lo que se busca es la reduccin de los
efectos fisiolgicos de la angiotensina 2, los cuales son diversos y
sistmicos. No hay que olvidar que el sistema renina-angiotensinaaldosterona se activa inicialmente como mecanismo compensatorio en la
insuficiencia cardiaca pero luego se torna perjudicial.

3.
Bloqueadores de receptores B adrenrgicos:
Actan como antagonistas de los receptores B adrenrgicos y as
disminuyen la disfuncin ventricular izquierda relacionada con una
inadecuada activacin del sistema autnomo simptico.
4. Digitlicos:
Conocidos tambin como glucsidos cardiacos, mejoran la funcin del
corazn al aumentar la fuerza y la resistencia de las contracciones
ventriculares, pues bloquean a la bomba Na/K atp asa y por
consiguiente el Na ya no sale y se acumula en el intracelular y se
invierte su gradiente imposibilitando asi la bomba Na/Ca. El calcio se
acumula intracelularmente y se dan contracciones ms potentes y
duraderas.
Tambien disminuyen la actividad del nodulo sinoauricular y de esta
manera reducen la frecuencia cardiaca para aumentar el tiempo de
llenado diastlico.

5. Vasodilatadores:
La nitroglicerina por ejemplo se emplea en casos de insuficiencia
cardiaca aguda, tiene una accin rpida y mejora la funcin ventricular al
disminuir la precarga por vasodilatacin o disminuir la postcarga por
dilatacin arteriolar.
Otros tipos de tratamiento
1. Oxigenoterapia:
Se usa un dispositivo proveedor de oxigeno y una mascarilla y se da
una ventilacin no invasiva con presin continua positiva. Asi se
corrige problemas de disnea, insuficiencia respiratoria y de edema
pulmonar.
Tambien como se eleva la presin intratoracica se disminuye el
retorno venoso y la precarga ventricular izquierda.
2. Resincronizacin cardiaca:
Se usa en casos de una conduccin nerviosa inadecuada en el
corazn, se aplica corriente por un dispositivo implantado y se re
sincroniza la funcin ventricular mejorndola.

3. Desfibrilador cardioversor:

Se previene la muerte cardiaca sbita colocando un dispositivo que

regula el ritmo cardiaco, actua como un marcapasos y enva
descargas al corazn en casos de arritmias.

4. Dispositivos de asistencia ventricular:

Son bombas mecnicas que ayudan o sostienen la funcin
ventricular cuando esta no puede darse ms por si sola.
Esto reduce la sobrecarga sobre el ventrculo y le da un tiempo para
poder descansar y recuperarse.
Suele usarse en casos de falla de un by pass cardiopulmonar, como
un choque cardiogenico , un infarto de miocardio o cuando se espera
por un trasplante cardiaco.

5.

Trasplante cardiaco:
Se usa en pacientes terminales y es la ltima alternativa disponible
dentro de todas las ya expuestas.