HISTORIA CLNICA

I. INTERROGATORIO:
Directo: (X) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) ____________________________

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: Lady B
Gnero: Femenino Edad: 3 aos

Fecha: 17/05/2016

Lugar y fecha de nacimiento: 06/12/2012 Veracruz, Ver.

Domicilio: Arte #36 entre Eje 1 poniente y cerrada Tel: (229) 9816934
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Kinder
Profesin u ocupacin: Estudiante
Religin: Cristiana
Nacionalidad: Mexicana
ESTADO ACTUAL
Padecimiento actual
Escolar de 3 aos, sexo femenino, ingres al servicio de urgencia infantil por cuadro de dolor
abdominal de 48 h de evolucin, asociado a fiebre, compromiso del estado general y anorexia. Al
examen de ingreso destacaba un abdomen poco depresible, doloroso, en tabla, con resistencia muscular
difusa.
Evolucion estable hasta el tercer da post operatorio que presenta fiebre, dolor abdominal y al examen
fsico se pesquis una masa de 12 cm en el flanco izquierdo. Se realiz una ecografa abdominal que
mostr una masa en el flanco izquierdo que corresponda al bazo y lquido libre intrabdominal. Se
solicit una tomografa computarizada de abdomen y pelvis que mostr el bazo a nivel del flanco
izquierdo con una imagen en twister a nivel del hilio esplnico, sugerente de un bazo errante torcido.
Sntoma o molestia principal.
Se realiz una laparotoma exploradora que confirm el diagnstico de un bazo errante torcido con
signos de necrosis y trombosis de su pedculo.
Sntomas o molestias acompaantes
Dolor intenso, 9 en escala de 1 a 10.
Antecedentes personales patolgicos:

Laparotoma exploradora, transfusionales sanguneos negados, alrgicos negados, niega enfermedades

cronicodegenerativas. Toxicomanas negadas. Tabaquismo negado, alcoholismo negado.
Antecedentes personales no patolgicos:
Buena alimentacin en cantidad y calidad, 3 comidas diarias de carcter vegetariano, consume 2 litros
de agua al da. Casa propia, con estructura de concreto, piso de azulejo, 4 cuartos, cuenta con todos los
servicios pblicos (agua potable, luz, gas, recoleccin organizada de basura), iluminacin y ventilacin
adecuadas, habitan 2 personas, sin datos de hacinamiento ni zoonosis. 1 bao diario, con 2 cambios de
ropa al da. Lavado de dientes con cada alimento. Grupo sanguneo O+. Cuenta con todas las vacunas
en tiempo y forma.
Antecedentes heredo-familiares:
Preguntados y negados
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: Preguntados y negados.
Aparato digestivo: poco depresible, doloroso, en tabla, con resistencia muscular difusa.
Aparato cardiovascular: Preguntados y negados.
Aparato renal y urinario: Preguntados y negados.
Aparato genital masculino: Preguntados y negados.
Sistema endcrino: Preguntados y negados.
Sistema hematopoytico y linftico: Preguntados y negados.
Piel y anexos: Preguntados y negados.
Musculo-esqueltico: Preguntados y negados.
Sistema nervioso: Preguntados y negados.
rganos de los sentidos: Preguntados y negados.
Esfera psquica: Preguntados y negados.
Sntomas generales: malestar general, intenso dolor abdominal, estreimiento.

II. EXPLORACIN FSICA

Signos vitales
FC: 130 lpm TA: 110/70 mmHg

Temp. 39.7 C

FR: 55 rpm

Peso: 4.835 kg Talla: 64 cm

Inspeccin general: Paciente femenino, con edad cronolgica en relacin a la aparente, orientada en
sus 3 esferas, facia dolorosa, buen estado de nutricin.

Cabeza: Normoceflico, cabello con implantacin normal para la edad. Pupilas isocricas y normo
reactivas a la luz, fosas nasales permeables, conducto auditivo permeable, mucosas orales hidratadas,
dientes en regular estado.
Cuello: No hay presencia de adenopatas, eutiroidea, sin regurgitacin yugular.
Trax: Simtrico, elasticidad y expansibilidad conservados, sonoridad normal a la percusin,
vibraciones vocales se palpan normales y murmullo pulmonar presente sin ruidos agregados, ruidos
cardiacos normales.
Abdomen: Abdomen poco depresible, doloroso, en tabla, con resistencia muscular difusa.
Regin inguno-crural: sin presencia de hernia o alteracin alguna.
Extremidades: Torcicas: Simtricas, movimientos tono, fuerza y sensibilidad conservada, pulsos
distales presentes. Llenado capilar normal.
Plvicas: Sin edema en miembros plvicos. Pulsos distales presentes. Llenado capilar normal.
Hipersensibilidad al dolor
Diagnstico presuntivo: Bazo errante torcido
Plan: Esplenectoma