94T00076 PDF

ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PBLICA

ESCUELA DE MEDICINA
UTILIDAD DE LA ESCALA DE ALVARADO EN EL DIAGNOSTICO
TEMPRANO DE APENDICITIS AGUDA; HOSPITAL PROVINCIAL
PUYO ABRIL DICIEMBRE 2009
TESIS DE GRADO
Previa la obtencin del ttulo de: MEDICO GENERAL
Vctor Hugo Orbea Marcial
Riobamba Ecuador
2010
CERTIFICADO
La presente investigacin fue revisada y autorizada su presentacin.
______________________
Dr. Wilian Viteri Llerena.
DIRECTOR DE TESIS.
CERTIFICADO
El Tribunal de Tesis certifica que: el trabajo de investigacin titulado UTILIDAD

DE LA ESCALA DE ALVARADO EN EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DE
APENDICITIS AGUDA; HOSPITAL PROVINCIAL PUYO ABRIL DICIEMBRE
2009; de responsabilidad de el Sr. Vctor Hugo Orbea Marcial, ha sido revisado y
se autoriza su publicacin.
Dr. Wilian Viteri Llerena.
_______________________
DIRECTOR DE TESIS.
Dr. Rodrigo Fiallo.

MIEMBRO DE TESIS.
Fecha de defensa: 4 de Octubre de 2010
_______________________
AGRADECIMIENTO
A la Escuela Superior Politcnica de Chimborazo, Facultad de Salud Pblica,

Escuela de Medicina por darme la oportunidad de culminar mi formacin
acadmica.
A los Srs. Dr. Wilian Viteri Llerena, Director de Tesis y al Dr. Rodrigo Fiallo,
Miembro de Tesis.
Al Hospital Provincial Puyo de Pastaza, cuyos Directores y jefes de Servicio me

proporcionaron todas las facilidades para poder realizar el presente estudio.
DEDICATORIA.
A Dios todo poderoso por darme vida, sabidura, paciencia e iluminarme en todo
momento.
A mi Padre y a mi Madre por ensearme el sendero de la vida y ser el pilar

fundamental de mi carrera.
A mis abuelitos quienes me vieron nacer y me cuidan hasta este momento.
INDICE DE CONTENIDOS
Pgs.
I. INTRODUCCION.
1-2
II. JUSTIFICACION.
III. OBJETIVOS.
A) General.
B) Especficos.
IV. REVISIN DE LITERATURA
A) Anatoma
5-8
B) Epidemiologa
8-9
C) Fisiopatologa
9-13
D) Clasificacin anatomopatolgica de la apendicitis.
13-17
D.1. Apendicitis Congestiva o Catarral.
17
D.2. Apendicitis Flegmonosa o Supurativa.
17
D.3. Apendicitis Gangrenosa o Necrtica.
18
D.4. Apendicitis Perforada.
18-19
E) Cuadro Clnico y Diagnstico
19-22
E.1. Signos Clnicos
22-24
E.2. Examen Clnico.
24-27
E.3. Diagnstico
27-29
E.4. Exmenes complementarios.
29-30
F) Escala de Alvarado
30-34
G) Diagnstico Diferencial
35-36
G.1. Cuadro atpico.
36-40
G.2. Pacientes de sexo femenino.
40-44
H) Tratamiento
44-45
H.1. Tratamiento Preoperatorio.
45-47
H.2. Tratamiento Operatorio.
48-50
H.3. Tratamiento por va Laparoscpica.
50-53
H.4. Tratamiento Postoperatorio.
53-55
I) Complicaciones.
55-60
J) Complicaciones tardas.
60-61
V. MATERIALES Y MTODOS.
62
A) Localizacin y Temporalizacin.
63
B) Variables.
63
C) Operacionalizacin de variables.
63-64
VI. RESULTADOS Y DISCUSION.

A) Discusin.
65-92
93-96
VII. CONCLUSIONES.
97-98
VIII. RECOMENDACIONES.
99
IX. RESUMEN
100
SUMMARY
101
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
102-8
XI. ANEXOS.
109
INDICE DE TABLAS Y CUADROS.

Pgs.
Tabla 1.- Distribucin de Pacientes con Diagnstico de Abdomen Agudo con

sospecha de Apendicitis Aguda en la Utilidad de la Escala de Alvarado en el
Diagnstico Temprano de Apendicitis Aguda, Hospital Provincial Puyo AbrilDiciembre 2009.
65
Cuadro 1.- Hallazgos Quirrgicos en la Utilidad de la Escala de Alvarado en el

72
Tabla 2.- Distribucin por sexo de los pacientes estudiados en la Utilidad de la

Escala de Alvarado en el Diagnstico Temprano de Apendicitis Aguda, Hospital
Provincial Puyo Abril- Diciembre 2009.
66
Tabla 3.- Distribucin por grupo de edad de los pacientes estudiados en la Utilidad
de la Escala de Alvarado en el Diagnstico Temprano de Apendicitis Aguda,
Hospital Provincial Puyo Abril- Diciembre 2009.
67
Tabla 4.- Tiempo de evolucin de los pacientes estudiados en la Utilidad de la

Escala de Alvarado en el Diagnstico Temprano de Apendicitis Aguda, Hospital
Provincial Puyo Abril- Diciembre 2009.
68
Tabla 5.- Distribucin del puntaje obtenido de los pacientes estudiados en la

Utilidad de la Escala de Alvarado en el Diagnstico Temprano de Apendicitis
Aguda, Hospital Provincial Puyo Abril- Diciembre 2009.
69
Tabla 6.- Distribucin del puntaje obtenido, de acuerdo al grado de Apendicitis, de

los pacientes estudiados en la Utilidad de la Escala de Alvarado en el Diagnstico
Temprano de Apendicitis Aguda, Hospital Provincial Puyo Abril- Diciembre 2009.
70
Tabla 7.- Hallazgos Quirrgicos en la Utilidad de la Escala de Alvarado en el

71
Tabla 8.- Hallazgos Quirrgicos de acuerdo a la Edad, Sexo Masculino, en la

73
Tabla 9.- Hallazgos Quirrgicos de acuerdo a la Edad, sexo Femenino, en la

74
Tabla 10.- Distribucin por signos y sntomas, en la Utilidad de la Escala de

Alvarado en el Diagnstico Temprano de Apendicitis Aguda, Hospital Provincial
Puyo Abril- Diciembre 2009.
75

76

77

78

79

80

81

82
Tabla 18.- Pacientes sometidos a Apendicectoma, en la Utilidad de la Escala de

84
Tabla 19.- Pacientes sometidos a Apendicectoma, Sexo Masculino, en la Utilidad

86
Tabla 20.- Pacientes sometidos a Apendicectoma, Sexo Femenino, en la Utilidad

88
Tabla 21.- Pacientes diagnosticados de Apendicitis Aguda y confirmada con

Apendicectoma, en la Utilidad de la Escala de Alvarado en el Diagnstico
90
Tabla 22.- Pacientes no diagnosticados de Apendicitis Aguda y no confirmados
con Apendicectoma, en la Utilidad de la Escala de Alvarado en el Diagnstico
91
Tabla 23.- Distribucin de la Sensibilidad y Especificidad de cada uno de los
parmetros de la Escala de Alvardo, en la Utilidad de la Escala de Alvarado en el
92
INDICE DE GRAFICOS.
Pgs.
Grfico 1.- Clasificacin anatomopatolgica de la Apendicitis.
13
Grfico 2. Escala de Alvarado.
31
Grafico 3. Sitios Apendiculares en Mujer Grvida.
42
Grfico.4. Diagnstico Diferencia de Apendicitis en el Embarazo.
43
I. INTRODUCCION
Sin lugar a dudas la Apendicitis aguda es la causa ms frecuente de abdomen
agudo quirrgico, afecta al 7 al 12 % de la poblacin general por lo tanto su
diagnstico debe considerarse en todo paciente con dolor abdominal o peritonismo
(5, 8, 11, 12,13).
La Apendicitis es en s una inflamacin del Apndice Vermiforme, la cual puede
ser Aguda o Crnica. En razn de su frecuencia, la apendicitis aguda merece una
consideracin por separado. Su incidencia es mxima entre los 10 y los 35 aos,
aunque puede observarse a cualquier edad. En nios es la causa ms frecuente
de abdomen agudo en mayores de 2 aos. (4,5)
Generalmente el diagnstico de Apendicitis aguda es directo y fcil, atendiendo
los antecedentes, el examen fsico y algunos anlisis de laboratorio, pero tambin
existen grupos de pacientes en los que el diagnstico puede ser difcil como los
nios y los ancianos cuyo cuadro es atpico (6, 8,13).
Cuando el mdico sospecha Apendicitis aguda se requiere confirmar o

descartar el diagnstico para pasar al tratamiento respectivo. Es tambin de
importancia hacer un diagnstico temprano para excluir o disminuir los riesgos de
complicaciones de la enfermedad avanzada como la peritonitis local o difusa. (6,
7,13).
Existen tres componentes fundamentales en el diagnstico clnico de

Apendicitis aguda:
1. Sntomas compatibles con apendicitis aguda.

2. Un examen fsico confiable.
3. Hallazgos de laboratorio que avalen los hallazgos fsicos.
Cualquiera de estos tres componentes asegura en forma razonable el

diagnstico o por lo menos justifican la operacin. (8,13)
Siempre ha existido un inters marcado en encontrar un mtodo que permita

con certeza hacer un diagnstico de apendicitis aguda ms tempranamente,
conociendo que el diagnstico de la misma es eminentemente clnico se ha
buscado aquellos sntomas y signos que estn generalmente presentes en la
mayora de los pacientes, es por eso que en 1986 fue creado un sistema por
puntajes que persigue extraer de aquellos pacientes con sospechas de apendicitis
aguda los que probablemente s presentan la enfermedad. Este sistema fue
creado por el Dr. Alvarado como una forma de mejorar la certeza diagnstica y
con
esto
reducir
el
nmero
tanto
de
apendicectomas
tardas
como
apendicectomas blancas (cuando no se evidencia inflamacin del apndice cecal

por estudios histopatolgicos) (2,15).
II. JUSTIFICACION.
Para reducir la mortalidad por apendicitis, es necesario conocer e interpretar
bien sus primeros sntomas y signos. La mayora de los cirujanos tienen la opinin
de que toda apendicitis aguda tiene que ser operada dentro de las primeras
veinticuatro horas. Las causas que se intervenga quirrgicamente ms tarde son
dos: que el paciente crea que los sntomas son bastante serios para necesitar
consejo mdico o que el mdico piense que no son sntomas tpicos de
apendicitis. Es evidente que para la primera causa no disponemos de correctivos
eficientes, sino la educacin del pblico. En lo que respecta a la segunda, se debe
alertar en la sospecha de toda molestia abdominal y comprometerse en realizar un
correcto diagnstico diferencial en las siguientes veinticuatro horas.
Es deseable, y posible en la mayora de los casos, diagnosticar la apendicitis

antes de que se haya desarrollado la peritonitis o por lo menos, antes de que
exista algo ms que la ligera congestin del peritoneo que acompaa
generalmente a todo proceso inflamatorio del intestino. (1)
La intencin de este proyecto es aplicar este sistema por puntajes conocido

como Escala de Alvarado en pacientes sospechosos de cursar con Apendicitis
Aguda en el Hospital Provincial Puyo en el periodo Abril Diciembre 2009 y
establecer si por medio de esta herramienta se puede hacer un diagnstico ms
temprano y certero de la patologa establecida.
III.OBJETIVOS.
A) Objetivo General.
Determinar la utilidad de la escala de Alvarado en el diagnstico de apendicitis

aguda en el Hospital Puyo en el perodo Abril Diciembre 2009.
B) Objetivos Especficos.
1.- Determinar la distribucin segn la edad en pacientes con apendicitis que

acuden al Hospital Provincial Puyo.
2.- Instituir la distribucin por gnero en pacientes con apendicitis que acuden al
Hospital Provincial Puyo.
3.- Establecer la utilidad de la escala de Alvarado con el diagnstico Quirrgico.
IV. REVISION DE LITERATURA

A) Anatoma
El apndice se hace visible durante la octava semana de vida embrionaria con
una protuberancia en la porcin terminal del ciego. Durante el desarrollo antenatal
y postnatal la velocidad de crecimiento del ciego excede la del apndice, lo que
desplaza a este hacia la vlvula ileocecal. La relacin entre la base del apndice y
el ciego permanece constante, pero la punta puede adquirir una posicin
retrocecal, plvica, subcecal, preileal o periclica derecha. La ms frecuente
posicin es la pelviana, existen apndices fijos y apndices libres. Los primeros
existen en poco ms de un tercio de casos y son habitualmente retrocecales o
retroclicos. Sin embargo, independientemente de la posicin del ciego, el
apndice en relacin al mismo ciego presenta una situacin que vara mucho
segn los casos. Hay un punto de este rgano que ocupa con todo una situacin
poco menos que fija, aqul en que aboca la ampolla cecal (base del apndice). Si
a nivel de ese punto trazamos una lnea horizontal y otra vertical, podemos
catalogar a la situacin del apndice en: ascendente, descendente interna o
externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que adquiera
segn la posicin con respecto a estas lneas. Segn esto la posicin descendente
interna es la ms frecuente: 44%, le sigue la posicin externa 26%, la posicin
interna ascendente 17% y despus la retrocecal 13%. Estas distintas situaciones y
posiciones que adquiere el apndice nos explican la variedad de zonas y puntos
dolorosos que a veces dificultan el diagnstico de apendicitis aguda. (3, 9, 14)
Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una

cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro
extremo se contina con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un
repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio
cuando el ciego se distiende, impidiendo as hasta cierto punto que las heces
penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no desempea ningn papel
en la patogenia de la apendicitis. (14,20)
En anatoma humana, el apndice vermiforme (apndice vermicular, apndice
cecal o simplemente apndice) es un tubo sin salida conectado al ciego. El
dimetro del apndice es normalmente menor de 7 u 8 mm. En la mayora de la
gente, el apndice se encuentra en el cuadrante inferior derecho del abdomen. En
personas con situs inversus, el apndice puede encontrarse en la parte inferior
izquierda. (10)
El apndice carece de dilataciones o haustras y tiene una cubierta muscular
longitudinal sin tenias o cintillas. Su mucosa se halla muy infiltrada de tejido
linfoide. La parte del apndice muy cercana al ciego tiene la luz ms angosta y
una muscularis mucosae ms gruesa que la correspondiente a la parte distal. El
apndice se encuentra normalmente en la parte derecha del cuerpo, conectado al
ciego. (9, 10)
El apndice carece de un verdadero mesenterio, pero habitualmente existe un
pliegue peritoneal al que se llama mesoapndice y que contiene la arteria
apendicular, rama de la ileoclica. El apndice recibe a veces ramas adicionales

de las arterias cecales. Como sea que el llamado meso es con frecuencia muy
corto, el apndice aparece plegado sobre s mismo. (9)
En algunas oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al

peritoneo de la fosa ilaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza
aplicndolo contra el plano subyacente (apndice subseroso). (14,22)
El apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una muscular, la
submucosa y mucosa. (14)
La tnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el

meso del apndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es
una de las cuatro ramas de la arteria mesentrica superior y que desciende por
detrs del ngulo ileocecal, cruza la cara posterior del leon y se introduce en el
mesoapndice.
La tnica muscular slo dispone de dos capas de fibras musculares: las

longitudinales y las circulares. (14)
La tnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un

epitelio cilndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glndulas
tubulares. Slo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha
comparado a la amgdala o a una vasta placa de Peyer. (14,22)
La arteria apendicular es la que va a irrigar dicho rgano y est acompaada

generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las venas del ciego. (14)
Los linfticos que se inician en los folculos linfoides atraviesan directamente la

tnica muscular y van a continuarse con los linfticos subserosos del apndice, del
ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc. (14,22)
Los nervios del apndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por
medio del plexo mesenterio superior. (14)
Estas consideraciones anatmicas tienen mucha importancia clnica en caso de

apendicitis aguda. Las tres tenias del colon convergen en la unin del ciego con el
apndice y representa una marca distintiva til para identificar el apndice. Su
longitud vara desde menos de 1 a ms de 30 cm; casi todos tienen una longitud
entre 6 y 9 cm. Existen descripciones de ausencia, duplicacin y divertculos
apendiculares. El apndice se implanta habitualmente en la cara posterior del
ciego, en la unin de las tres tenias o cintillas del colon, aproximadamente 1-2 cm
por debajo del leon. (3, 9,29)
B) Epidemiologa
La apendicitis aguda es el trastorno quirrgico agudo ms comn del abdomen,
lo padece el 10% de la poblacin occidental. Se estima que de los pacientes con
abdomen agudo ms del 50% corresponden a apendicitis aguda, se considera que
la poblacin general es afectada en un 7% y se puede presentar en todas las
edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida, en donde la mortalidad
es mayor por lo dificultoso del diagnstico y porque el organismo adolece de un
buen sistema de defensa. (14, 16, 17)
La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 aos, el sexo masculino es
comprometido mayormente en un 20% ms con una relacin mujer/hombre de 3/2
y es innegable una tendencia hereditaria. La enfermedad es rara por debajo de los
3 aos, se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro
apendicular, as: los excesos alimentarios, las dietas carneas y el estreimiento
deben tenerse en cuenta. (14, 16, 17)
C) Fisiopatologa.
El apndice se encuentra normalmente en la parte derecha del cuerpo,
conectado al ciego. Actualmente, la funcin del apndice, si la tiene, es un asunto
de controversia en el campo de la fisiologa humana. (10,21)
Las hipotticas funciones que podra realizar el apndice van desde la linftica,
exocrina o endocrina hasta la neuromuscular. Sin embargo, la mayora de los
mdicos y cientficos sostienen que el apndice carece de una funcin
significativa, y que existe fundamentalmente como un rgano vestigial remanente
de un ciego mayor para digerir celulosa, encontrado en nuestros ancestros
herbvoros. Sin embargo, algunos apuntan que la glndula pineal, de la que
recientemente (alrededor de 1960) se descubri que produce importantes
sustancias qumicas como la melatonina, tambin era considerada anteriormente
un resto vestigial sin funcin. Actualmente investigaciones recientes han
demostrado que en los lactantes menores, funciona como vlvula de escape para
los gases, ya que su alimentacin es plenamente lctea; esto denota la base tan
amplia que posee el apndice cecal, a esta edad, la cual se va obliterando cuando
viene la ablactacin, por ende el riesgo de obstruccin con fecalitos es muy bajo y
el desarrollo de apendicitis aguda es de menor incidencia en menores de 10 aos
de edad. (10)
Todo empieza por una obstruccin de la luz apendicular: hiperplasia de los
folculos linfoides, coprolitos, cuerpos extraos, parsitos, acodamientos por
bridas, TBC, tumores, etc., condicionando el medio propicio para la proliferacin
bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides
fragilis, E. coli). Durante mucho tiempo se ha considerado el apndice un vestigio
evolutivo de antepasados con dietas ms abundantes en celulosa. Sin embargo,
en los ltimos tiempos han aparecido estudios que vinculan su funcin con la
recuperacin de la flora bacteriana despus de episodios de diarrea, una de las
causas ms comunes de mortalidad infantil en el tercer mundo. Otras posibles

causas de su existencia seran el mayor riesgo de contraer cncer colorrectal o
que la reduccin de su tamao eleva el riesgo de apendicitis. Pero algunos
mdicos consideran que el apndice no tiene ninguna funcin en el cuerpo
humano. (10,14)
Cada etapa se puede presentar con peritonitis localizada o generaliza

dependiendo del compromiso del resto de la cavidad abdominal. Adems, el
proceso infeccioso puede estar bloqueado con intestino delgado o epipln mayor y
fijo el ciego en la fosa iliaca derecha (aplastronamiento). En el 2-7% de los
pacientes con apendicitis se advertir una masa palpable en el cuadrante inferior
derecho (plastrn) que de no producir irritacin peritoneal, signos de oclusin o
abscedacin se los trata con antibiticos y se controlan ecogrficamente en los
mayores de 5 aos. En los menores la conducta es quirrgica. (4, 14)
La obstruccin del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede
dividir en tres etapas. (6,31)
Inicialmente la obstruccin comprime los conductos linfticos, lo cual genera
isquemia, edema y acumulacin de moco. Este es transformado en pus por las
bacterias y aparecen lceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se
caracteriza clnicamente por sntomas que el paciente usualmente interpreta como
una "indigestin", y ms tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio como
manifestacin temprana es una fase tpica en la evolucin de la apendicitis aguda.
(6, 27,31)
A continuacin las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El

proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay
una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa
ilaca derecha. (6, 27,31)
Ms tarde, la trombosis de los vasos sanguneos apendiculares produce
necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda
gangrenosa. La pared gangrenada permite la migracin de las bacterias, razn por
lo cual resulta en contaminacin peritoneal a pesar de no existir una perforacin
visible. El paciente presente signos de irritacin peritoneal localizada e incluso
generalizada. (6, 27,31)
Finalmente, el apndice cecal se perfora donde la pared se encuentra ms
dbil. A travs de la perforacin escapa el contenido purulento, que da origen a
una peritonitis. Si las asas cercanas y el epipln mantienen aislado el foco,
persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrn o un absceso
apendicular. (6, 27, 31)
Cuando el apndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse ms
localizado. En cambio, si el apndice es intraperitoneal, y adems la perforacin
no es sellada por asas o epipln, se produce una peritonitis generalizada. En este
caso los sntomas y signos corresponden a los de una irritacin difusa de todo el
peritoneo. (6, 27, 31)
Los patgenos ms frecuentes hallados en los cultivos son l: Bacteroides
fragilis (70%) Eschericha coli (68%) y Estreptococus fecalis. (4,14)
Los factores que participan en el desarrollo de una apendicitis aguda no estn

claros, pero parece que lo fundamental es la obstruccin del lumen del apndice.
Esta obstruccin puede ser por distintas cosas; lo ms comn es por materia fecal,
fecalitos o coprolitos, menos frecuente por parsitos, y de stos el ms comn es
el scaris, ocasionalmente se puede deber a tumores primarios o secundarios, y
en los nios se debe fundamentalmente a hipertrofia linftica. Al haber
obstruccin, las glndulas mucosas siguen produciendo mucus, se llena la cavidad
con secrecin, lo que produce un fenmeno de hiperpresin (presin superior a los
85 cm H2O), que compromete la circulacin venosa y linftica, posteriormente la
circulacin arterial, se produce la necrosis de la mucosa, la traslocacin o invasin
bacteriana del lumen a la pared, la inflamacin del tejido linftico, y si esto
progresa puede llegar a la perforacin. Se discute una etiologa viral o bacteriana
en estos casos, no hay ninguna conclusin clara, a pesar de que en algunos casos
se ha demostrado una incidencia de tipo estacional en la apendicitis aguda. Si
llega a perforarse, se esparce el contenido intestinal con su cantidad de bacterias
a la cavidad abdominal, causando una peritonitis o la formacin de un absceso. (4,
5,25).
D) Clasificacin anatomopatolgica de la Apendicitis.
Se ha establecido numerosas clasificaciones referentes a la apendicitis aguda
en la que se incluye la crnica que a continuacin se detalla.
Grafico 1. Clasificacin anatomopatolgica de la Apendicitis.
a.- Apendicitis Aguda

I. Apendicitis aguda no perforada
- Fase hipermica
- Fase edematosa
- Fase necrtica o gangrenada
II. Apendicitis aguda perforada
- Fase purulenta
- Fase de absceso.
- Con peritonitis local
- Con peritonitis generalizada
III. Apendicitis aguda reactiva
IV. Apendicitis aguda complicada
b.- Apendicitis Crnica
Fuente: Asociacin Mexicana de Ciruga General. Consejo Mexicano de

Ciruga General, A.C. Tratado de Ciruga General. Mxico DF: Ed. El Manual
Moderno, 2003. 785p.
La apendicitis aguda reactiva se presenta como consecuencia de procesos

inflamatorios de rganos intraabdominales como tero y anexos, leon terminal,
vescula biliar, estmago. Pncreas, etc. (21)
La apendicitis aguda complicada es aquella que involucra a los rganos
vecinos con presencia de patologas independientes pero consecuente del cuadro
apendicular, como necrosis del ciego, colon ascendente, del leon, de la trompa de
Falopio, del ovario, etc., o verdaderos cuadros de oclusin mecnica, infeccin
intraabdominal grave y disfuncin orgnica mltiple. (21)
Durante muchas dcadas se puso en tela de juicio la existencia de la
apendicitis crnica como una entidad aparte. Sin embargo, actualmente el trmino
es aceptado ante la evidencia histopatolgica y la desaparicin de sintomatologa
dolorosa
recurrente
del
cuadrante
inferior
derecho
despus
de
una
apendicectoma, con hallazgos de adherencias laxas e infiltrado inflamatorio

crnico microscpico. (21)
El 20% de los casos con apndice macroscpicamente normal comunicada por
el cirujano, se han encontrado alteraciones microscpicas focales de apendicitis
aguda. (21)
Ellis las divide en: apendicitis aguda perforada y no perforada. (22)
Caballero las clasifica a las apendicitis en tres estados conocidos como
edematosa, supurativa y perforada. (22)
Pera las identifica en grados. (22)
Grado I.- catarral, cuando predomina el fenmeno de hiperemia y congestin.

Grado II.- flegmonosa, cuando aparecen erosiones de la mucosa con supuracin y
exudados fibrinopurulentos.
Grado III.- gangrenosa, cuando hay necrosis de la pared.
Grado IV.- perforada, cuando hay perforacin del apndice.
Tamames clasifica a las apendicitis en: (23)
1.- Apendicitis Catarral: La distensin del apndice por acumulacin de
secreciones debida a la obstruccin de su luz, dificulta el drenaje venoso y
linftico, produciendo hiperemia y edema de mucosa que puede mostrar erosiones
superficiales. Existe proliferacin de la flora bacteriana y se invade la pared
apendicular, apareciendo en la submucosa infiltrado de clulas inflamatorias. (23,
26)
2.- Apendicitis fibrinosa: el progresivo aumento de la presin intraluminal llega a
dificultar la circulacin arterial creando isquemia, facilitndose entonces la invasin
bacteriana en toda la pared del rgano. La inflamacin afecta a todas las capas,
encontrando en la mucosa ulceraciones y edema; en la submucosa y muscular,
una gran infiltracin celular inflamatoria, y la serosa estar hipermica y recubierta
de exudado fibrinoso. (23,27)
3.- Apendicitis purulenta: el exudado que ocupa la luz apendicular se torna
purulento, con formacin de microabsesos en el espesor de la pared. Puede existir
periapendicitis supurada a partir de la rotura de microabseso de la pared o de

necrosis. Macroscpicamente, el apndice se muestra muy distendido y rgido,
con exudado purulento periapendicular. (23, 26,27)
4.- Apendicitis Gangrenosa: La isquemia de la pared apendicular es total,
apareciendo amplias zonas de necrosis. El desprendimiento de estas reas de
gangrena determina perforaciones, con amplia contaminacin purulenta de la
cavidad peritoneal. (23)
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de all las diversas
manifestaciones clnicas y anatomopatolgicas que suele encontrar el cirujano y
que dependern fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que
es abordado el paciente, de all que se consideren los siguientes estados: (14,30)
D.1. Apendicitis Congestiva o Catarral
Cuando ocurre la obstruccin del lumen apendicular se acumula la secrecin
mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presin intraluminal
produce una obstruccin venosa, a cmulo de bacterias y reaccin del tejido
linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las
capas superficiales. Todo esto macroscpicamente se traduce en edema y
congestin de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.(14,30)
D.2. Apendicitis Flegmonosa o Supurativa
La mucosa comienza a presentar pequeas ulceraciones o es completamente
destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionndose un exudado

mucopurulento en la luz y una infiltracin de leucocitos neutrfilos y eosinfilos en
todas las tnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva,
edematosa, de coloracin rojiza y con exudado fibrinopurulento en su superficie;
si bien an no hay perforacin de la pared apendicular, se produce difusin del
contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre. (14,24)
D.3. Apendicitis Gangrenosa o Necrtica

Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestin y rmora local y
la distensin del rgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor
virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaerbica, que
llevan a una necrobiosis total. La superficie del apndice presenta reas de color
prpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el lquido
peritoneal, que puede ser tenuemente purulento con un olor fecaloideo.(14,24)
D.4. Apendicitis Perforada
Cuando las perforaciones pequeas se hacen ms grandes, generalmente en
el borde antimesentrico y adyacente a un fecalito, el lquido peritoneal se hace
francamente purulento y de olor ftido, en este momento estamos ante la
perforacin del apndice.(14,24)
Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis, si no fuera porque
el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epipln y asas

intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es
efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apndice se
perfore y el bloqueo es adecuado, dar lugar al ABSCESO APENDICULAR, ste
tendr una localizacin lateral al ciego, retrocecal, subcecal o plvico y contiene
una pus espesa a tensin y ftida.(14,24)
Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio que
presenta epipln corto, la perforacin del apndice producir una peritonitis
generalizada, que es la complicacin ms severa de la apendicitis (14,24)
E) Cuadro clnico y Diagnstico.
Los ms caractersticos son el dolor abdominal intenso, que suele iniciarse
como un malestar impreciso alrededor del ombligo pero que se hace cada vez
ms agudo y ms localizado en la parte inferior derecha del abdomen durante el
curso de unas pocas horas. Suele ir acompaado de nuseas y vmitos; es
frecuente la fiebre. En nios, el dolor abdominal puede estar generalizado. Se
manifiesta por signos de descompresin positivo: el abdomen duele a la palpacin,
pero cuando se retira la mano el dolor es an mayor. En personas mayores y
embarazadas el dolor es menos intenso y el rea, menos sensible. La secuencia
clnica clsica es primero dolor, luego vmito y por ltimo fiebre. El dolor se inicia
en el epigastrio o la regin periumbilical y despus se localiza en la fosa ilaca
derecha. (5,6)
Casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el paciente tiene apetito, el
diagnstico de apendicitis debe ser puesto en duda. El vmito se encuentra
presente en ms del 75% de los casos. La fiebre es de 38 a 38.5C. Sin embargo,
en los pacientes de edad extremas -neonatos y ancianos- la fiebre puede estar
ausente o incluso puede haber hipotermia, hecho que es aplicable a cualquier
enfermedad para pacientes de estas edades. La diarrea est presente en
alrededor de 1/5 de los pacientes y se relaciona con la apendicitis de tipo plvico.
El sntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es de inicio de
localizacin en la zona inferior del epigastrio o periumbilical independientemente
de la localizacin del apndice dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre debido
a que el evento inicial en la apendicitis es la obstruccin con distensin del lumen;
los impulsos dolorosos desde la pared del apndice distendidos son llevados por
las fibras simpticas aferentes viscerales por mediacin del ganglio celiaco a T10
y despus referido al rea umbilical en el dermatoma dcimo. (6, 14,17)
El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud, algunos
pacientes amanecen con un malestar epigstrico de inicio gradual y generalmente
persistente, desagradable, un tanto angustioso pero soportable; este dolor dura
aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosa ilaca derecha,
concomitantemente con esto se presentan nuseas que algunas veces llegan al
vmito. (14,24)
El cambio en la localizacin del dolor es un importante signo diagnstico e
indica la formacin de exudado alrededor del apndice inflamado. Como la
irritacin peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor

epigstrico referido. (14,31).
El paciente refiere el dolor en la fosa ilaca derecha en el sitio o vecindad del
punto conocido con el nombre de McBurney. Se trata de un reflejo viscerosensitivo
de intensidad mediana, sensacin de distensin o desgarro, ms desagradable
que insoportable y que hace que el paciente adopte una posicin antlgica de
semiflexin, tratando de no realizar movimientos que acenten el dolor. (14,30)
A toda esta secuencia de sintomatologa se le llama cronologa apendicular de
Murphy. (19,29)
Aunque la anorexia se encuentra en la mayora de pacientes operados de
apendicitis, en algunas oportunidades el paciente puede estar seriamente enfermo
y tener hambre. Las variaciones de los sntomas son generalmente causados por
una localizacin anatmica inusual del apndice o la presencia de otra
enfermedad. Cuando el apndice es retrocecal el dolor puede ser en el flanco o
posterior, si la punta inflamada reposa a nivel del urter el dolor puede ser referido
a la regin inguinal o testicular y sntomas urinarios pueden estar presentes;
similarmente, en apendicitis plvica con la punta cerca a la vejiga puede haber
frecuencia urinaria o disuria, y si se desarrolla un absceso plvico los sntomas
urinarios pueden ser ms severos e incluso puede haber diarreas, no obstante que
al inicio de la enfermedad el estreimiento es la regla. (6,14)
Cuando se sospecha apendicitis, antes de iniciar la palpacin del abdomen se
pide al paciente que tosa e indique con un dedo el punto ms doloroso. Si el punto
ms doloroso est en la fosa ilaca derecha, entonces se debe buscar el signo de

Rovsing que consiste en la aparicin de dolor en FID al comprimir la fosa ilaca
izquierda. Este signo indica por s solo la presencia de un proceso inflamatorio en
la fosa ilaca derecha, aunque no es especfico de apendicitis. (6,11)
La palpacin del abdomen siempre se practica comenzando sobre los
cuadrantes menos dolorosos y avanzando a los ms dolorosos y de la superficie a
la profundidad. En los cuadros iniciales se encuentra dolor a la palpacin profunda
en fosa ilaca derecha. Ms tarde puede aparecer contractura de la pared
abdominal, es decir, defensa involuntaria, la cual es ms intensa cuanto ms cerca
se encuentre al proceso inflamatorio de la pared abdominal anterior. (6,11)
En presencia de peritonitis localizada o generalizada, es posible encontrar dolor
de rebote, es decir, a la descompresin brusca. Este es el signo de Blumberg, que
es de significacin definitiva cuando se encuentra presente. Sin embargo, debe
ser muy bien evaluado dada la facilidad con que se interpreta en forma
equivocada. (6,13)
La palpacin puede descubrir tambin una masa, la cual es signo de un
plastrn o de un absceso, es decir, de un proceso localizado. Finalmente, cuando
el apndice se perfora, el paciente empeora de inmediato. Se torna ms febril,
aumentan el pulso y la temperatura y el estado general desmejora. Si el proceso
no se localiza por epipln o asas, aparece distensin abdominal por compromiso
difuso del peritoneo: es la peritonitis generalizada franca. En el 80% de los casos
el apndice se perfora antes de las 36 horas de iniciados los sntomas. Cuando ya
existe peritonitis, el paciente se mantiene lo ms quieto posible para no despertar

dolor. La tos y los movimientos agravan la sensacin dolorosa, por lo cual el
paciente se moviliza con una precaucin caracterstica. Al toser se sostiene la fosa
ilaca mientras se queja de dolor. (6)
E.1. Signos Clnicos
Los signos clnicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser
desde levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos
abdominales. (14,30).
Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la
expresin facial refleja disconfort y aprehensin. Cuando el cuadro es compatible
con perforacin apendicular y peritonitis, la facies puede ser txica plida y con
tinte terroso (facies peritontica). (14,30)
Posicin.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posicin
dorsal; cuando los sntomas se localizan en fosa ilaca derecha se va adquiriendo
una posicin antlgica de semiflexin del muslo sobre el abdomen, la cual se hace
ms ostensible a medida que el proceso avanza. (14)
Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la
temperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen acompaarse de
bradicardia. (14)
Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonosos
agudos o complicados se encuentra temperatura elevada. (14)
La diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se conoce con el

nombre de disociacin de temperaturas, se le concede cierto valor cuando es
mayor de un grado. Su no presencia no invalida el diagnstico. (14)
Escalofros significan bacteriemia y son propios de los procesos complicados.
(14).
E.2. Examen clnico.
El paciente con apendicitis est agudamente enfermo, camina lentamente,
muchas veces inclinado hacia delante protegiendo el lado derecho. Presenta
facies de incomodidad o aprensin, tiende a retroceder cuando va a ser tocado. La
cadera presenta ligera flexin. (4,29)
Presenta signos de deshidratacin, dependiendo las horas de evolucin del

cuadro, fiebre y taquicardia (disociacin esfigmotermica), palidez por dentro del
surco nasogeniano. (4,29)
Se evala: ubicacin del dolor, distensin abdominal, hiperestesia en la FID,

presencia de defensa y contractura. Los ruidos hidroareos se encuentran
disminuidos.
Se utiliza la percusin suave para comprobar dolor a la descompresin

(reaccin peritoneal). La rigidez del psoas-iliaco denota inflamacin del peritoneo
posterior, por lo general a partir de la apendicitis retrocecal o formacin de un
absceso. Se buscan los signos del psoas y de Rovsing. El diagnstico precoz y
por ende la apendicectoma temprana es esencial en el tratamiento de apendicitis,
muchas veces esto es posible con una historia clnica breve y examen clnico
compatible, pero en otros casos el diagnstico se hace muy difcil. De todas
maneras se acepta llegar a un diagnstico correcto confirmado por ciruga en un
90% de casos. (4,14)
El examen fsico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar
cualquier otra patologa que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.
(14,28)
Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde
suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y
signos dolorosos del abdomen. (14,28)
Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un
punto que corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea
trazada de la espina ilaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. El dolor
producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad. (14,28)
Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca derecha
con toda la mano y retirndola bruscamente, el dolor que se produce es la
manifestacin de la inflamacin del peritoneo apendicular y vecino. (14,28)
El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero

presionando la fosa ilaca izquierda y despertando dolor en fosa ilaca derecha.
(14,28)
Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga
descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor. (14,28)
Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilaca derecha al presionar la
fosa ilaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon
izquierdo para provocar la distensin del ciego y compresin indirecta del
apndice inflamado. (14,28).
Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en
la unin del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la lnea biespinosa. Se obtiene
cuando el apndice tiene localizacin plvica. (14,28)
Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima
y por detrs de la espina ilaca anterosuperior derecha. Es casi patognomnico de
las apendicitis retrocecales y ascendentes externas. (14,28)
Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la lnea espino-umbilical derecha.
Se observa en apendicitis ascendente interna. (14,28)
Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situacin ectpica del
ciego y apndice. De ellos los ms frecuentes son los subhepticos. (14,28)
Hiperestesia cutnea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la zona

apendicular. (14,28)
Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo e
hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco
inflamatorio descansa sobre este msculo. (14,28)
Signo de la Roque.- La presin continua en el punto de Mc Burney provoca en
el varn el ascenso del testculo derecho por contraccin del cremster. (14,28)
Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas
ocasiones ste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un
fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay
perforacin del apndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una
masa dolorosa que podra corresponder a un plastrn o absceso apendicular.
Aparte de esto en muchas oportunidades es til en el diagnstico diferencial de
casos ginecolgicos. (14,28)
E.3. Diagnstico.
El diagnstico de apendicitis aguda puede ser hecho generalmente por el
cuadro clnico. Cuando el diagnstico es dudoso, una radiografa de abdomen
simple de pie podra darnos algunos datos, como un nivel hidroareo en el
cuadrante inferior derecho (asa centinela) o un fecalito calcificado que sera una
evidencia de apendicitis, pero esto ltimo slo es visto en un 20-30% de casos.
Otros signos son: escoliosis derecha, presencia de lquido peritoneal, masa de
tejido blando y edema de pared abdominal, signos que son muy pobres como
diagnstico. (14,20)
Una radiografa de trax es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria
por neumona. La ecografa se usa en casos dudosos, si el apndice es
identificado por ecografa se le considera inflamado, si no se le puede identificar
se excluye la apendicitis. Es segura en excluir enfermedades que no requieren
ciruga (adenitis mesentrica, iletis regional, urolitiasis) as como diagnosticar
otras entidades que s requieren tratamiento quirrgico, como embarazo ectpico,
quistes de ovario, etc. (7,14)
La laparoscopa es el nico mtodo que puede visualizar el apndice
directamente, pero tiene la desventaja de invasividad. Esto requiere anestesia y de
hecho es una operacin que como cualquier otra tiene sus riesgos y
complicaciones. (7,14)
El diagnstico se realiza a travs de la exploracin fsica y de un anlisis de
sangre que revela un moderado incremento de los glbulos blancos. Si el cuadro
no est claro, puede recurrirse a una laparoscopa exploratoria. (5)
El diagnstico en el adulto mayor se toma en cuenta los siguientes parmetros:
(32)
La enfermedad puede empezar de una forma atpica e insidiosa con dolor
intenso poco constante y temperatura normal, con ligera elevacin e incluso
hipotermia: Frecuentemente el dolor se presenta en forma generalizada de larga
duracin ( ms de tres das), distensin abdominal, disminucin de ruidos
intestinales, existe parlisis intestinal con meteorismo, siendo este uno de los
sntomas ms frecuentes, puede hacer pensar en obstruccin intestinal, se puede
palpar una masa en el cuadrante inferior derecho del abdomen, escasa o nula
defensa abdominal. El adulto mayor puede presentar cuadro confusional agudo y
deterioro del estado general. (32)
En todo adulto mayor con dolor abdominal de evolucin aguda o subaguda
interrogar, el tiempo de evolucin, evaluar signos vitales incluyendo tensin
arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura. En abdomen auscultar
ruidos
peristlticos,
buscar
mediante
palpacin
superficial
profunda
tumoraciones, signos de irritacin abdominal y puntos dolorosos especficos como

Murphy, Mc Burney, explorar ambas regiones inguinales y genitales. (32)
E.4. Exmenes complementarios.
Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por

leucocitosis de 10,000 a 15,000, glbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y
desviacin izquierda por encima de 5% de abastonados, sin embargo no es raro
encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de lmites normales, en estos
casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y ante la duda
mejor es la intervencin quirrgica. En casos complicados gangrenados o con
peritonitis las cifras pueden ser ms elevadas. (14,16)
La velocidad de sedimentacin se modifica muy poco y cuando est muy

acelerada puede ser sinnimo de complicacin. (14)
El examen de orina nos orienta en el diagnstico diferencial con afecciones

urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patolgica, sobre
todo cuando el apndice est cerca de las vas urinarias, y en estos casos
debemos considerar infeccin urinaria cuando encontramos en el sedimento
cilindros granulosos o leucocitarios. Existen medios auxiliares que pueden
utilizarse cuando hay dudas diagnsticas. El cirujano puede apoyarse en estudios
imagenolgicos como el ultrasonido (US) y la tomografa axial computarizada
(TAC). La sensibilidad del ultrasonido y la especificidad del mismo para apendicitis
aguda son de 78% a 94% y 89% a 100% respectivamente. La sensibilidad por
TAC y la especificidad de la misma es de 92% a 100% y mayor de 95%
respectivamente. (14, 15,18).
F) Escala de Alvarado.
Con respecto a los exmenes complementarios para el diagnstico de

apendicitis aguda, en la biometra hemtica completa (BHC) se encuentran los
glbulos blancos elevados en un 70% - 90% de los pacientes, con desviacin a la
izquierda en ms del 75% de los mismos de manera temprana cuando los

glbulos blancos an son normales. La neutrofilia incrementa hasta un 80%
despus de las primeras 24 horas. (17)
La probabilidad del diagnstico correcto de apendicitis se incrementa cuando

se hace hincapi en las manifestaciones clnicas especficas, las cuales se
resumen en una escala de puntuacin denominada la Escala de Alvarado. (2)
Grfico 2. Escala de Alvarado.
Sntomas
Dolor migrante fosa ilaca derecha
1 punto
Anorexia
1 punto
Nusea y vmitos
1 punto
Signos
Dolor en la fosa ilaca derecha
2 puntos
Dolor de rebote a la palpacin
1 punto
Fiebre
1 punto
Laboratorio
Leucocitosis
2 puntos
Neutrfilos inmaduros
1 punto
Puntaje total
10 puntos
Fuente: Alvarado A .A Practical Score for the Early Diagnosis of Acute

Apendicitis. Ann. Emerg. Med 1998; 15;557-564.
Un valor acumulado de 7 o ms puntos es altamente sugestivo de una

apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una
tomografa para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la
apendectoma. (2,3, 16)
En Apendicitis aguda temprana es normal encontrar en la mayora de los casos

alteraciones de la Biometra Hemtica Completa aunque sean mnimas, vemos
glbulos blancos mayores de 11,000 por milmetros cbicos en las primeras 24
horas hasta en un 40% de los casos. Despus de 24 horas los glbulos blancos
son mayores de 11,000 en el 90% de los casos (15,17).
En el examen general de orina (EMO) se encuentran ms de cinco glbulos

blancos o glbulos rojos por campo de alto poder en el 30% de los casos de
apendicitis aguda.
La bacteriuria est presente en el 15% de los pacientes si el cuadro de

apendicitis es en posicin retrocecal y la duracin mayor de 48 horas (17).
En el mismo estudio en el ao 1999 en el Hospital Bautista se concluy que la

precisin diagnstica por ultrasonido fue del 56%, con diagnsticos falsos
negativos del 20% y falsos positivos del 12% por lo que el ultrasonido abdominal
no es confiable y su resultado no fue suficiente fundamento para variar conducta
quirrgica. (15)
En 1986 fue propuesta una escala prctica para el diagnstico temprano de la

apendicitis aguda por el Dr. Alvarado A. En la que incluy los sntomas y signos
ms frecuentes encontrados en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda.
(30)
Consider ocho caractersticas principales extradas del cuadro clnico de

apendicitis aguda y agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS por sus siglas en
ingls de aquellos sntomas y signos considerados importantes en la enfermedad,
estos son: (15,30)
M Migracin del dolor (a cuadrante inferior derecho)

A Anorexia y/o cetonuria.
N Nuseas y/o vmitos.
T Sensibilidad en cuadrante inferior derecho ( del ingls Tenderness).
R Rebote.
E Elevacin de la temperatura > de 38 C.
L Leucocitosis > de 10500 por mm3.
S Desviacin a la izquierda > del 75% (Neutrofilia )
(Del ingls Shift que se utiliza en este caso para hablar de desviacin a la
izquierda.)
Les asign un punto a cada caracterstica encontrada, exceptuando
sensibilidad en cuadrante inferior derecho y leucocitosis a las que le asign dos
puntos para cada uno totalizando diez puntos y en base al puntaje obtenido
determino tres conductas mdicas a seguir, estas son: (15,30)
Si la sumatoria es mayor o igual a siete puntos el paciente es candidato a

ciruga ya que se considera cursa con apendicitis aguda. (15,30)
Si la sumatoria da entre cuatro y seis puntos se requerir de valoraciones

seriadas tanto clnicas como de laboratorio as como de algunos estudios por
imgenes (US, TAC) tambin a este grupo de pacientes se les puede observar por
un tiempo prudente despus del cual se les aplicar nuevamente la escala de
puntaje para observar si ha habido variaciones que permitan confirmar el
diagnstico de apendicitis aguda y operar al paciente o darle tratamiento mdico o
quirrgico al tener su diagnstico y/o egresarlo. (15,30)
Si el puntaje es menor de cuatro existe una muy baja probabilidad de

apendicitis ya que muy raros casos se han presentado con menos de cuatro
puntos (2, 15,19).
La sensibilidad de la escala de A. Alvarado es de 95% en la poblacin con alta

prevalencia de la enfermedad (19).
G) Diagnstico Diferencial.
Si el paciente presenta signologa de Murphy el diagnstico es fcil. Si esta
signologa se invierte hay que dudar del mismo. Temperatura al inicio de 39C o
ms, el dolor no tan vivo, buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos virales.
(5,14)
Cuando el sndrome es muy doloroso y rpidamente evoluciona a peritonitis,
pensar en perforacin de lcera gastroduodenal. (5,14)
El diagnstico diferencial se debe realizar con todas las patologas
abdominales y las ms frecuentes son: (4,14)
Apndice: tumor carcinoide, mucocele apendicular, enfermedad de Crohn.
Ciego y Colon: carcinoma de ciego, diverticulitis, enfermedad de Crohn

obstruccin intestinal, ulcera estercorcea, tiflitis.
Hepatobiliar: colecistitis, hepatitis, colangitis.
Intestino delgado: adenitis, ulcera duodenal, gastroenteritis, obstruccin

Intestinal,
invaginacin, diverticulitis de Meckel, TBC
Genitourinario: hidronefrosis, pielonefritis, clculos renales o ureterales, tumor

de Wilms.
Ginecolgicos: Torsin de ovario, quiste de ovario roto, Salpingitis, absceso

tuboovrico, embarazo ectpico.
Otros: Infeccin por CMV, cetoacidosis diabtica, prpura de SchonleinHenoch, linfoma de Burkitt, torsin de epipln, hematoma de vaina rectal,
pancreatitis, parasitosis, pleuritis, neumona, porfiria, absceso del psoas y torsin
de apndice epiploico.
El diagnstico diferencial en la apendicitis aguda reviste gran importancia para
cualquier mdico, por tratarse de una entidad frecuente y porque el error
diagnstico implica complicaciones con morbilidad y mortalidad altas. (6)
G.1. Cuadro atpico
Constituye el grupo ms importante en el diagnstico diferencial. Hay varias
formas: (6,19)
Edad peditrica. En el nio lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse
con diarrea. Adems, por su edad, el paciente expresa mal los sntomas. Por
estas razones, un todo paciente lactante con diarrea que se inici con dolor
abdominal o en quien aparece distensin abdominal, debe descartarse una
apendicitis. Es importante recordar que en el neonato y en el preescolar, el epipln

es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar la zona de inflamacin. Por
este motivo, los pacientes de tales edades sufren peritonitis generalizada ms
precozmente. (6,19)
En el anciano, el apndice tambin se perfora ms precozmente debido a que
la irrigacin sangunea del apndice es deficiente. Adems, este tipo de paciente
cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa abdominal. El hecho
de que la enfermedad evolucione ms rpido y con menos sntomas, hace que el
pronstico sea reservado en el individuo anciano. (6, 17,19)
En la edad peditrica se manifiesta con dolor abdominal, nusea vmito y
fiebre en ese orden de presentacin, en el paciente lactante el sntoma inicial
suele ser diarrea. El dolor se presenta de forma difusa a nivel abdominal, horas
despus se localizar en el cuadrante inferior derecho, el dolor es continuo, en
aumento progresivo llegando a ser claudicante e incapacitante. (32)
El vmito aparece habitualmente despus del dolor, y suele ser de contenido
gastro-alimentario. Se refiere que la nausea y el vmito puede preceder al dolor
abdominal en caso de que el cuadro apendicular sea retrocecal ascendente (15%).
En muchas ocasiones manifiesta anorexia desde el inicio de los sntomas.(32)
La fiebre habitualmente no es alta (menos de 38.5 grados). En mltiples
ocasiones el paciente puede cursar afebril. En lactantes, aunado a los sntomas
anteriores, evacuaciones diarreicas pueden cursar presentes, siendo escasas y
semilquidas. Desde la simple inspeccin el paciente puede lucir sptico o de mal
estado general, incluso en preescolares y adolescentes pueden mostrar marcha

claudcate o limitante, asi mismo puede observarse cuadros de deshidratacin.(32)
De acuerdo a la edad del paciente, se le puede indicar que tosa o salte, si esto
causa
dolor
en
cuadrante
inferior
izquierdo
es
sugestivo
de
irritacin
peritoneal.(32)
Ancianos.- La frecuencia de apendicitis aguda en el anciano flucta entre el 3
y 10% del total de apendicitis diagnosticadas (33,34,35,36) En este grupo de
pacientes, la apendicitis tiene un peor pronstico que en las otras edades, primero
por tener en la mayora de los casos enfermedades sobreaadidas y en segundo
lugar por estar relacionado con una mayor incidencia de perforaciones
apendiculares en el momento operatorio 54, del 32 al 70% del total de apendicitis
operadas. (33,37)
En el diagnstico clnico de estos pacientes hay un hecho fundamental que
debe tenerse en cuenta y es que la enfermedad puede empezar en una forma
insidiosa con dolor poco intenso y temperatura normal o poco elevada.
Generalmente existe parlisis intestinal con meteorismo, siendo este uno de los
sntomas ms frecuentes, a tal punto que hace pensar se trate de una obstruccin
intestinal. Esta evolucin silenciosa y solapada ensombrece el pronstico en las
personas de edad. (33,38)
Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio se debe anotar si
recibi analgsicos, porque stos enmascaran el dolor. Si los recibi, es
conveniente esperar hasta que pase el efecto para valorar de nuevo al paciente.
(6,29)
Tambin se debe averiguar por administracin previa de antibiticos, pues el
paciente con apendicitis aguda que los recibi puede presentar pocos o ningn
sntoma. Por esta razn, si se plantea la duda de que exista apendicitis, el
paciente no debe recibir tratamiento antibitico hasta descartar la duda. Es
preferible esperar 12 o ms horas a que se aclare el cuadro. (6,29)
Apndice de localizacin atpica. El apndice en posicin retrocecal puede
dar sntomas urinarios por la proximidad con el urter. Sin embargo, la patologa
urolgica no da signos de irritacin peritoneal; y aunque el apndice sea
retrocecal, siempre hay signos de proceso inflamatorio. (6, 18,19)
El apndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio.
Este absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o del obturador. En
la historia se va a encontrar antecedentes como para pensar en apendicitis; y en el
examen fsico signos de absceso del psoas, adems de los propios de una
apendicitis aguda. (6,30)
El apndice en posicin plvica se manifiesta por dolor en el rea plvica, ms
que en la fosa ilaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se
mantienen inalterables. (6,29)
Con todo, la apendicitis ms difcil de diagnosticar es aquella de localizacin
retroileal. Las asas de leon pueden atrapar el apndice inflamado e impedir el
contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la

aparicin de la contractura de la pared y del signo de Blumberg. El diagnstico se
basa ms en la anamnesis, debido a la ausencia de signos fsicos. (6, 29,30)
G.2. Pacientes de sexo femenino.
En todo paciente de sexo femenino se plantea el diagnstico diferencial con la
patologa de tipo ginecolgico. El mdico debe descartar este grupo de entidades
con un examen vaginal si no es virgen, o rectal si la paciente es virgen. El
diagnstico diferencial debe hacerse con: (6,29)
Anexitis. Que se caracteriza por flujo purulento, menstruacin reciente y dolor
a la palpacin de los anexos o movilizacin del tero. Adems, no existe la historia
clnica de apendicitis aguda. (6,30)
Embarazo ectpico. Se caracteriza por amenorrea y masa palpable en el
anexo; y si est roto, por palidez, lipotimia y culdocentesis positiva para sangre.
(6,30)
Quiste torcido de ovario. El dolor es parecido al cuadro clnico de apendicitis
aguda. Sin embargo, no se acompaa inicialmente de fiebre y el examen
ginecolgico puede mostrar una masa dependiente de los anexos. (6,30)
Ruptura de ovario. Puede tener varios orgenes. El ms frecuente es la
ruptura del folculo de De Graff, que se produce despus del da 14 del ciclo. El
diagnstico se establece con la culdocentesis. (6,29)
Embarazo. El crecimiento del tero rechaza el apndice lateral y ceflicamente

a partir del tercer mes de embarazo. Al quinto mes, el apndice se encuentra en el
blanco a la altura de la cicatriz umbilical, sobre la prolongacin de la lnea medio
axilar. Adems por el tipo de localizacin si se perfora va a producir peritonitis
generalizada porque el epipln no alcanza a ocluir la perforacin. (6,29)
Como la pared abdominal se encuentra tensa por la presencia del tero
aumentado de tamao, los signos fsicos son bizarros. Dada la altura del
apndice, el diagnstico diferencial se plantea con pielonefritis. (6,30)
En las pacientes embarazadas, la apendicitis tiene una mortalidad 5 veces
mayor y una alta incidencia de aborto y parto prematuro. (6,30)
La frecuencia con la que se presenta la apendicitis aguda en al embarazo es
similar a cualquier persona no grvida y su distribucin es igual por cada uno de
los trimestres. El diagnstico de apendicitis durante el primer trimestre puede
confundirse con signos y sntomas observados normalmente en el embarazo
como dolor, nausea y vmitos lo que generalmente retrasa el diagnstico.(33)
Al inicio del embarazo el dolor de la apendicitis es similar al estado sin

embarazo pero conforma avanza este el tero crece desplazando al ciego y el
apndice a ocupar una posicin alta. (33)
La literatura consultada coincide que el dolor abdominal constituye el sntoma

principal en la apendicitis, descrito inicialmente en epigastrio o regin periumbilical,
irradiado a fosa iliaca derecha o flanco derecho (40). Sin embargo el componente
somtico del dolor durante la gestacin esta disminuido por la separacin del
peritoneo visceral y parietal, producto del aumento paulatino del tero que limita la
localizacin del dolor (40,41). Con respecto al punto doloroso durante la
exploracin fsica la localizacin del apndice cecal, vara segn la edad
gestacional, as despus del primer trimestre este tendr desplazamiento craneal
sobre el punto de Mc Burney (un punto a un tercio de la distancia entre espina
iliaca antero superior y el ombligo) (40), la migracin continuar hasta el octavo
mes donde el apndice en el 80% de los casos se desplaza hasta el rea
subcostal derecha y en el 90% se localizar sobre la cresta iliaca (40)
Grafico 3. Sitios Apendiculares en Mujer Grvida.
Fuente: Revista mdica CCYC; Apendicitis Aguda y Embarazo, 2008,

(actualizada el 26 de Febrero 2009; acceso 21 de Mayo 2010), Disponible en:
http://www. www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/586/art9.pdf
La apendicitis es la complicacin no obsttrica ms comn del embarazo y se

observa en aproximadamente uno entre 1.500 nacimientos. En los perodos
iniciales del embarazo, el dolor provocado es similar al observado en pacientes
sin embarazo, luego segn crece el tero durante segundo y tercer trimestre, la
posicin del apndice tambin se eleva, haciendo an ms difcil el diagnstico.
La leucocitosis, asociada con apendicitis puede ser confundida con la leucocitosis
fisiolgica observada durante el embarazo o puerperio. El diagnstico diferencial
es complejo (Cuadro # 2), siendo la presencia de infecciones urinarias una de las
patologas no quirrgicas ms frecuente en la embarazada superior al 30% y en la
cual siempre hay que estar alerta para no demorar el tratamiento.(33)
Grfico.4. Diagnstico Diferencia de Apendicitis en el Embarazo.
Obsttricas
Abruptio placentae (Placenta previa)
Coriamnionitis
Endometritis
Labor de parto (Termino prematuro)
Ginecolgicos
Torsin de anexo
Embarazo ectpico
Salpingitis
Otros
Colecistitis aguda
Pielonefritis
Litiasis Renal
Fuente: Lau W, Fan s, Yiu T et al.: Acute appendicitis in the elderly. Surg
Ginecol Obstet.161. 157-60, 1985.
H) Tratamiento.
Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnstico presuntivo,
por lo cual no se deben dar antlgicos ni antibiticos previos. El tratamiento es la
apendicectoma, sin embargo se debe considerar un tratamiento preoperatorio,
operatorio y postoperatorio. El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres
etapas: (6,14)
Cuando ya se ha producido la obstruccin o inflamacin del apndice el
tratamiento es quirrgico. (41)
Lo cierto es que no siempre debe ser de urgencia, debiendo esperar evolucin
del cuadro y asegurar el diagnstico.(41)
Se administran antibiticos en el preoperatorio con el fin de ayudar a controlar
cualquier infeccin local generalizada que pueda haber, y as reducir la
incidencia de infeccin postoperatoria de la herida. El tratamiento antibitico se
suspende 24 h despus de la intervencin, a menos que le apndice est
gangrenoso perforado. Es un postoperatorio rpido salvo complicaciones. (41)
Los antibiticos que se utilizan son muchos, fundamentalmente con actividad
frente a microorganismos anaerobios, del tipo del metronidazol, gentamicina,
ampicilina, doble o triple asociacin de metronidazol/gentamicina/ampicilina
aumentando as es espectro de accin y disminuyendo las resistencias.(41)
H.1. Tratamiento preoperatorio
Todo paciente debe ser evaluado completamente; inicindose un tratamiento

de hidratacin endovenosa, para reemplazar los que el paciente dej de ingerir o
perdi antes de consultar, ya sea por vmito, diarrea, fiebre o "tercer espacio",
adems, se deben administrar antibiticos para cubrir grmenes gram negativos y
anaerobios, por lo menos media hora antes de la ciruga. Se coloca plan de
hidratacin a 3000 ml./m2/da, se suspende va oral, se realiza terapia de
rehidratacin endovenosa si el cuadro lleva varias horas de evolucin, controlando
medio interno y colocando SNG si se presenta gran distensin abdominal. (4,6)
Es preferible administrar antibiticos a todos los pacientes, y si es el caso de

una apendicitis no perforada, suspenderlos despus de la ciruga. Las
combinaciones usuales son a base de metronidazol, clindamicina o cloranfenicol
para dar cobertura a los negativos. En reemplazo de estas combinaciones se
puede utilizar sulbactam-ampicilina o cefoxitina sdica, los cuales tambin dan
cobertura a estos microorganismos, con la ventaja de no ser nefrotxicos. En el
momento actual se prefiere la combinacin metronidazol y gentamicina en virtud a
su menor costo. (6)
En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirrgica, se debe
administrar un analgsico no opiceo. Una vez decidida la ciruga, no se hace
indispensable conservar el dolor. (6)
Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay

distensin abdominal, se debe agregar: (6,17)
Un catter central para medir la presin venosa
Una sonda vesical, para monitorear la diuresis antes, durante y despus de la

ciruga.
Una sonda nasogstrica para descomprimir el abdomen antes de la ciruga y

evitar una distensin excesiva despus de ella.
Se medica con metronidazol a 7 mg./kg. EV 1 hora antes de la ciruga, si se

sospecha peritonitis se puede agregar una dosis de gentamicina. (4,14)
Finalmente dentro del estudio preoperatorio (anamnesis, exploracin fsica,

hemograma, hemostasia, bioqumica, Rx trax, ECG.). (39)
Preparacin breve con sueroterapia, en ocasiones aspiracin nasogstrica,
para corregir dficits hidroelectrolticos. (39)
Profilaxis antibitica: disminuye la incidencia de infeccin de la herida
quirrgica. La antibioterapia debe ir dirigida hacia los microorganismos de la flora
mixta colnica: aerobios (Bacilos gram - : E. coli, Klebsiella, Enterobacter; y
Enterococos) y anaerobios (Clostridium y Bacteroides). La profilaxis antibitica se
administra durante la induccin a la anestesia o justo antes de pasar a quirfano.

Las pautas ms utilizadas son: (39)
Amoxicilina + Ac. Clavulnico: 1-2 gr. i.v. en monodosis o una dosis
preoperatoria y dos postoperatorias. (39)
Cefalosporina de 2 generacin (cefoxitina, cefuroxima, cefamandol) 1 gr. i.v.
en monodosis (menos activa que la pauta anterior frente al Enterococo). (39)
En alrgicos a penicilinas se suele usar la combinacin Aminoglucsido
(Gentamicina o Tobramicina) 1 mg / kg peso i.v. + Metronidazol 500 mg i.v. (En
pacientes con Insuficiencia Renal, en vez de Aminoglucsidos, se recomienda
Ciprofloxacino 200 mg i.v.). (39)
H.2. Tratamiento operatorio.

El objetivo estar centrado en resecar el rgano enfermo y si existe una
peritonitis se proceder adems a lavar y drenar la cavidad abdominal, la va de
abordaje depender del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de
evolucin, bastar una incisin de Mac Burney o una incisin transversa a lo
Roque Davis (Arce) La incisin horizontal incluye la seccin de la piel en sentido
transverso sobre el cuadrante inferior derecho, a nivel de la espina ilaca, sobre la
mitad externa del msculo recto anterior del abdomen otro tanto igual por fuera del
mismo. La fascia se incide en el mismo sentido transverso y el msculo se
rechaza internamente. El peritoneo se puede abrir longitudinalmente para evitar

una lesin de los vasos epigstricos. Cuando se necesita una mejor exposicin, se
secciona el borde fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se
divulsionan ambos msculos, tanto cuanto sea necesario. En lo posible, y
especialmente en las mujeres, se debe intentar una incisin pequea y de buen
aspecto esttico, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de la exposicin. (6,
14)
La incisin longitudinal atraviesa todos los planos hasta la cavidad peritoneal. A
diferencia de las incisiones pararrectales, es decir por fuero del msculo recto
anterior, este acceso no cruza los nervios que van al msculo y evitan as su
denervacin y posterior atrofia. Como se anot, esta incisin est indicada en
procesos difusos que incluyen peritonitis generalizada y que exigen lavar la
cavidad. Tambin est indicada cuando el diagnstico no es claro y puede ser
necesario extender la incisin para practicar el debido procedimiento. (6,27)
Si el proceso tiene varias horas o das de evolucin, ser necesario abordar
con una incisin amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) que
permita una buena exresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje. (14)
La extirpacin del apndice puede ser en forma clsica con seccin del meso
apendicular y su arteria y luego seccin del apndice desde su base previa
ligadura de la misma, a su vez el mun apendicular puede ser dejado libremente
o ser invaginado mediante una jareta. La incisin es paramediana derecha
infraumbilical, el abordaje a la cavidad se realiza segn tcnica de Jalaguier. La
tcnica de eleccin del servicio es la apendicectoma tpica sin jareta con

mesoplastia. De presentarse lquido en la cavidad se realiza lavados con solucin
fisiolgica hasta que presente dbito del mismo transparente. Se realiza control de
hemostasia y el cierre es por planos con sutura reabsorbible. El cierre de la piel
puede ser con puntos intradrmicos o separados. (4,14)
Siempre que se posible se debe hacer la apendicectoma. Sin embargo, en
caso de absceso y destruccin total del apndice cecal, se debe practicar drenaje
del absceso solamente, dejando un tubo de drenaje por contrabertura debido a la
posibilidad de una fstula cecal. (6)
Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez
realizada la apendicectoma se procede a lavar la cavidad peritoneal con solucin
salina normal hasta que el lquido de retorno sea de aspecto claro. No se deja
drenaje, aunque hubiera un absceso en la cavidad. Se debe tener especial
precaucin en que el mun apendicular quede bien asegurado. La nica
indicacin para drenaje es la inseguridad en el cierre del mun apendicular.
(6,28)
Cuando la apendicitis est complicada se debe dejar drenaje con salida
diferente a la herida operatoria. En cuanto a la herida quirrgica, sta se cierra si
el apndice no estaba perforado, pues se trata de una herida limpia contaminada.
En caso de perforacin, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia y
se dejan el tejido celular y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa
humedecida o con solucin salina que no se debe retirar hasta el cuarto da
postoperatorio. Al cuarto da postoperatorio se descubre la herida y si est limpia,

se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En caso que
se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por
segunda intencin. (6,14)
H.3. Tratamiento por va Laparoscpica
En la actualidad se emplea la tcnica laparoscpica para el tratamiento
quirrgico de las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que dicha
tcnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente iluminacin, permite un
completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado drenaje, disminuyen la
posibilidad de absceso residual. Como las pequeas incisiones no contactan con
el pus ni con la pieza operatoria, no se infectarn, no habr o sern mnimas las
posibilidades de infeccin de herida operatoria, la pequeez de las incisiones
tambin minimiza la posibilidad de eventracin. El mtodo ha probado ser eficaz,
con las ventajas de los procedimientos mnimamente invasores y adems, la
laparoscopia permite establecer el diagnstico en casos equvocos, especialmente
en pacientes del sexo femenino. Debido a que la apendicectoma usualmente es
un procedimiento sencillo que se puede practicar fcilmente a travs de una
incisin pequea, el mtodo laparoscpico, evidentemente ms complejo y de
mayor costo, no ha suplantado a la operacin convencional en la mayora de los
centros. (6,14)
Como podemos apreciar, la apendicitis aguda causa ms frecuente de
abdomen agudo quirrgico, no poda escapar a los beneficios de la Ciruga
Laparoscpica la cual le brinda innumerables ventajas que pasamos a revisar.

(14,28)
Excelente Iluminacin, que se obtiene gracias a una fuente de luz fra que tiene
una lmpara de Xenn de 175 W, que nos permite apreciar con gran claridad los
ms recnditos rincones de la cavidad abdominal. (28,29)
Excelente Exposicin del campo operatorio, que se logra con la insuflacin del
CO2 y a los cambios de posiciones a los que se somete al paciente en el
transcurso del acto quirrgico, as con la posicin de Trendelenburg y lateral
izquierda, se logra que los intestinos y el epipln mayor se dirijan hacia la cabeza
y a la izquierda dejando libre y al descubierto la regin ileocecal. (28,29)
Nitidez de la Imagen, las imgenes que capta el Laparoscopio son muy ntidas
y aumentadas de tamao, logrando identificar con facilidad el rgano enfermo, el
cual puede ser manipulado con las pinzas bajo visin directa en todo momento, lo
que permite que la tcnica quirrgica se desarrolle en forma reglada y exista un
buen control de la hemostasia. (28,29)
Minimizacin de la Infeccin de la Herida Operatoria, una vez resecado el
apndice, ste se retira de la cavidad abdominal a travs del trcar y por lo tanto
en ningn momento el apndice entra en contacto directo con las partes blandas
de la pared abdominal, de igual manera las colecciones purulentas tampoco
entran en contacto con la pared y consecuentemente los riesgos de infeccin de la
pared se ven minimizados. (28,29)
Disminucin de Abscesos Residuales, Bridas y Adherencias, exteriorizado el

apndice, se hace un control de la hemostasia y de ser necesario se hace un
lavado de la zona operatoria o de toda la cavidad abdominal en el caso de una
peritonitis generalizada. El Disminucin de Abscesos Residuales, Bridas y
Adherencias, exteriorizado el apndice, se hace un control de la hemostasia y de
ser necesario se hace un lavado de la zona operatoria o de toda la cavidad
abdominal en el caso de una peritonitis generalizada. El lavado de la cavidad
incluso con este procedimiento tiene sus grandes ventajas, en primer lugar basta
con 2 3 litros de suero fisiolgico para lograr un buen lavado de toda la cavidad y
no los 10 15 litros que se requieren en la Ciruga Convencional, por otro lado
todos sabemos que de los 10 litros empleados una buena parte se va al piso y por
lo tanto no permite un buen control, tal vez este hecho sea el ms importante,
pues en la Ciruga Laparoscpica s se tiene un control exacto del lquido
empleado, como todo el lquido est dentro de la cavidad cerrada, no tiene escape
y todo ser aspirado al frasco y bastar que el colega Anestesilogo nos diga
cunto se ha recolectado para estar seguros de que no estamos dejando lquido
que pueda ser el causal de un absceso residual. El buen lavado, por otro lado
disminuir las posibilidades de formacin de bridas, adherencias, acodaduras, que
muchas veces son responsables de cuadros obstructivos que obligan tarde o
temprano a una reintervencin. Por ltimo podemos tambin colocar bajo visin
directa un dren de polietileno N 14 en el fondo de saco de Douglas o en el
parietoclico derecho o en ambos, los cuales se exteriorizarn por los orificios de
entrada de los trcares tercero y cuarto. (28,29)
Como podemos bien apreciar, las ventajas de la Apendicectoma por Va

Laparoscpica son innumerables, sin embargo vemos con gran pesar que esta
tcnica no se emplea en forma masiva como es de esperar y ello se debe al hecho
de que los equipos de Ciruga Laparoscpica no estn a disposicin de los
Cirujanos de Emergencia, salvo en contados Centros Hospitalarios. (14)
H.4. Tratamiento postoperatorio:
Apendicitis congestiva
Se suspende los antibiticos.
Apendicitis flegmonosa
Metronidazol 20 mg./kg./da
+
Gentamicina 5 mg./kg./da x 2 das IV.
Apendicitis gangrenosa o peritonitis
Metronidazol 20 mg./kg./da
+
Gentamicina 5 mg./kg./da x 4 das IV.
Completar
10
das
agregando
Trimetroprima / Sulfametoxazole 6/30

mg./kg./da.
La sonda nasogstrica se mantiene in situ hasta la aparicin del peristaltismo y

la sonda vesical hasta la estabilizacin de la diuresis. (4,6)
Cuando el apndice no estaba perforado se suspenden los antibiticos y se

espera el peristaltismo para inicial va oral. En estos casos el peristaltismo aparece
normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio. (6)
Si el apndice no aparece perforado, se suspenden los antibiticos y se espera
a que aparezca peristaltismo para iniciar va oral. Usualmente el peristaltismo
aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias. (6,12)
Si el apndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente
debe: (6)
Permanecer en posicin semisentado, para permitir que escurra el contenido
lquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se
forma una absceso ste ser plvico y no subfrnico; la diferencia est en que un
absceso plvico es de ms fcil diagnstico y manejo que un absceso subfrnico.
(27)
Mantener un control horario de presin venosa central y de diuresis.
Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan.
Despus se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles
permiten hacer ajustes en el manejo de lquidos y detectar en forma oportuna
cualquier complicacin.
Continuar el manejo de lquidos de acuerdo con la peritonitis.
Analgsicos segn las necesidades.
La herida se maneja como ya fue descrito.

I) Complicaciones.
Entre las principales complicaciones podemos citar las siguientes tomando en
cuenta su desarrollo de acuerdo a su aparicin por das:
1er Da Postoperatorio:
Hemorragia.
Evisceracin por mala tcnica.
leo adinmico.
2o 3er Da Postoperatorio:
Dehiscencia del mun apendicular.
Atelectasia; Neumona.
I.T.U.
Fstula estercorcea.
4o o 5o Da Postoperatorio
Infeccin de la herida operatoria.
7o Da Postoperatorio:
Absceso intraabdominal.
10o Da Postoperatorio:
Adherencias.
15o Da o Ms: Bridas. (14)
En las apendicitis agudas sin perforacin en 5% de casos hay complicaciones.

En las apendicitis agudas con perforacin las complicaciones se presentan en un
30% de casos. (23)
Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforacin
es de una evolucin sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la
recuperacin tormentosa que acompaa a la extirpacin de un apndice perforado
con gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la importancia del diagnstico y
tratamiento tempranos. (14,22)
Infeccin de la Herida Operatoria
Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la Herida
operatoria por grmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, a los que
siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los
signos de infeccin; dolor, tumor, calor y rubor quizs no se encuentren. Los
signos iniciales son dolor excesivo y adems molesto alrededor de la herida
operatoria de infeccin local. (14,28)
Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos
subcutneos. No debe esperarse salida de pus, pues slo conforme se lica la
grasa necrosada aparece pus. (14,28)
Abscesos Intraabdominales
Suelen deberse a contaminacin de la cavidad con microorganismos que

escapan del apndice gangrenoso o perforado, tambin pero con menor
frecuencia es debido a derrame transoperatorio. (14,26)
El absceso se manifiesta por fiebre hctica o en agujas, con fiebre, malestar y
anorexia recurrente. (14)
Los abscesos plvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto vaginal
o rectal; en algunos casos drena espontneamente a vagina o recto. (26)
El absceso subfrnico se puede diagnosticar por signos de derrame al trax
suprayacente e inmovilidad del diafragma afectado. (26)
El absceso intraabdominal puede requerir laparotoma exploratoria para su
diagnstico. (14,27)
Todos los abscesos deben ser drenados. (14)
Fstula Cecal o Estercorcea
Puede deberse a: (14)
Retencin de Cuerpo Extrao como grasa o dressing.
Puntos muy apretados.
Ligadura deficiente del mun apendicular que se desliz sin haberse invertido
Erosin de la pared del ciego por un dren.
Obstruccin del Colon por Neoplasia no descubierta.

Retencin de una porcin apendicular.
Enteritis Regional.
La mayor parte de Fstulas cierran espontneamente, todo lo que se requiere
es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje. (14)
Las fstulas fecales no se cierran espontneamente, si queda punta de
apndice, cuerpo extrao o si el intestino est obstruido distal a la fstula o si la
mucosa del intestino qued en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de
la fstula requiere operacin. (14,29)
Piliflebitis o Piema Portal

Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofro y fiebre
elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de
abscesos hepticos mltiples. (14)
La piliflebitis acompaa a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede
aparecer en el pre o postoperatorio. El grmen ms frecuente es el E. Coli. En la
actualidad con el uso de los antibiticos en el pre y postoperatorio su presentacin
es rara. (14)
leo Paraltico o Adinmico
En las primeras 24 horas se espera la presencia de un leo reflejo debido al

espasmo producido por la manipulacin y cuya resolucin es en el postoperatorio
inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis
generalizada o una apendicitis complicada; su resolucin es lenta y el tratamiento
de orden mdico: Hidratacin con reposicin de electrolitos, sonda nasogstrica y
antibiticos especficos. (14,29)
Se debe realizar una observacin cuidadosa del paciente para detectar una
obstruccin mecnica como resultado de adherencias postoperatorias tempranas
que s requeriran tratamiento quirrgico de emergencia. (14)
Dehiscencia del Mun Apendicular

Se puede presentar desde el 2o 3er da, y puede ser debido a ligadura
inadecuada del mun, o por la administracin indebida de un enema evacuante
que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto ms dbil, por ello
nunca se debe indicar enemas luego de ciruga abdominal. El tratamiento
inmediato es laparotoma exploradora y cecostoma con antibiticos especficos.
(14,29)
Hemorragia.
Dolor abdominal sbito y shock hipovolmico en cualquier momento de las

primeras 72 horas de la apendicectoma puede significar filtracin a partir del
mun o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es
gradual y se origina de un vaso del mesoapndice o de una adherencia
seccionada, no advertida en la operacin. Se explora la incisin removiendo la
masa de sangre coagulada de la cavidad plvica y parietoclica derecha,
ubicndose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje. (14,31)
J) Complicaciones Tardas
Hernia incisional. A travs de la incisin en fosa iliaca derecha con
antecedentes de infeccin prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.
(29)
Obstruccin mecnica. Producida por la presencia de bridas intestinales; ms
frecuentes en las apendicitis complicadas. (26)
Infertilidad. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar
obstruccin de las trompas hasta en un 31%.(14)
Mortalidad
Apendicectoma en AA no rota 0,06%
Apendicitis rota 2-3%
En > 60 aos llega al 15%
La principal causa de muerte en > 60 aos es la neumona aspirativa. (16,29)
V. MATERIALES Y MTODOS.
Se dise un estudio descriptivo epidemiolgico transversal para valorar la

utilidad de la Escala diagnstica de Alvarado en pacientes con duda diagnstica
de apendicitis aguda, ingresaron al estudio pacientes con historia clnica del
Hospital Provincial Puyo, entre Abril Diciembre 2009.
Los pacientes que participaron en el estudio son aquellos que cumplen con los
criterios de inclusin, se excluyeron los pacientes inmunodeprimidos: diabetes,
IRC, cncer, uso de corticoides, alcoholismo crnico, uso de quimioterapia, SIDA,
debido
a la evolucin hacia la complicacin ms rpida por un mecanismo
inmunolgico deficiente.
Se utiliz una ficha para la recoleccin de la informacin. Los datos registrados

se almacenaron y luego se tabularon en el programa Microsoft Excel 2007.
Para el anlisis estadstico se utiliz el programa Microsoft Excel 2007 Las

variables categricas se presentaron en porcentajes, adems se realiz el anlisis
Bayersiano donde se calcul la sensibilidad, especificidad, utilizando una tabla de
2x2, adems del clculo del chi calculado y el invertido en pacientes con
Apendicitis Aguda de acuerdo al diagnstico con la escala de Alvarado.
A) Localizacin y temporalizacin.
Este proyecto se llevara a cabo en el Hospital Provincial Puyo, provincia de

Pastaza, ubicado en el Oriente Ecuatoriano durante el periodo comprendido entre
Abril Diciembre 2009.
B) Variables
1. Edad.
2. Sexo.
3. Tiempo de evolucin de los sntomas
4. Puntaje obtenido de la Escala de Alvarado.
5. Hallazgos Quirrgicos.
C) Operacionalizacin de variables.
VARIABLE
ESCALA DE MEDICION
INDICADOR
Edad (aos)
1- 14
Porcentaje
5-9
Porcentaje
10 - 14
Porcentaje
15 - 19
Porcentaje
20 - 35
Porcentaje
36 - 49
Porcentaje
50 - 64
Porcentaje
Mayor de 65
Porcentaje
Masculino
Porcentaje
Femenino
Porcentaje
Menor a 24 horas.
Porcentaje
Mayor a 24 horas
Porcentaje
Sexo
Tiempo de evolucin
Puntaje Obtenido de Menor o igual 4(Negativo)

la Escala de Alvarado
5 6 (Dudoso)
Porcentaje
Porcentaje
Mayor o igual a 7(Positivo) Porcentaje

Hallazgos
Quirrgicos
Grado I
Porcentaje
Grado II
Porcentaje
Grado III
Porcentaje
Grado IV
Porcentaje
VI. RESULTADOS.
El anlisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables bajo la forma de

porcentajes, presentando los datos como tablas y grficos como hubiera lugar.
Fueron analizadas 264 historias clnicas:
Tabla 1
DISTRIBUCION DE PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ABDOMEN AGUDO
CON SOSPECHA DE APENDICITIS AGUDA EN LA UTILIDAD DE LA ESCALA
DE ALVARADO EN EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DE APENDICITIS AGUDA;
HOSPITAL PROVINCIAL PUYO ABRIL DICIEMBRE 2009
!" ! #
Fuente: Servicio de Estadstica del Hospital Provincial Puyo.
Se aprecia que 194 pacientes fueron sometidos a Apendicectoma lo que

representa el 73% de todas las historias clnicas revisadas, mientras que el 26,6 %
son pacientes que no cumplieron con parmetros para considerarse con
diagnstico de Apendicitis Aguda.
Tabla 2
DISTRIBUCION POR SEXO DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS EN LA

UTILIDAD DE LA ESCALA DE ALVARADO EN EL DIAGNOSTICO TEMPRANO
DE APENDICITIS AGUDA; HOSPITAL PROVINCIAL PUYO ABRIL
DICIEMBRE 2009
$ %
&
'
(
)
!" ! #
El anlisis se efectu en 194 pacientes a quienes se les practic

apendicectoma, de los cuales 48%, (n= 93) fueron hombres y 52 % (n=101)
fueron mujeres.
Tabla 3
DISTRIBUCION POR GRUPO DE EDAD DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS

EN LA UTILIDAD DE LA ESCALA DE ALVARADO EN EL DIAGNOSTICO
TEMPRANO DE APENDICITIS AGUDA; HOSPITAL PROVINCIAL PUYO ABRIL
DICIEMBRE 2009
*
+
)+
+
)+
+ )
+
) +
& ,
(
)
!" ! #

Con respecto a la edad presenta mayor frecuencia en edades comprendidas
entre 20 a 35 aos de edad en ambos sexos, 40%, (n=79); sin embargo cabe
notar que hay predominio en edades comprendidas entre 20 a 49 aos que en
conjunto representa el 73%, (n=144).
Tabla 4
TIEMPO DE EVOLUCION DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS EN LA UTILIDAD

DE LA ESCALA DE ALVARADO EN EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DE
APENDICITIS AGUDA; HOSPITAL PROVINCIAL PUYO ABRIL DICIEMBRE
2009
*- ' .
&
& ,
!" ! #
Fuente: Servicio de Estadstica del Hospital Provincial Puyo
Se evidencia que el porcentaje del tiempo de evolucin en 90% de la muestra

estudiada predomina en un tiempo mayor a 72 horas.
Tabla 5
DISTRIBUCION DEL PUNTAJE OBTENIDO EN LA UTILIDAD DE LA ESCALA

"0
&
1 '
2 )
& ,
1 '
))
!" ! #

Se evidencia que 55 % de la muestra estudiada, presenta cuadro compatible
con Apendicitis Aguda segn la Escala de Alvarado con puntaje mayor o igual a 7,
mientras que el 41 % no presenta Apendicitis Aguda segn la Escala de Alvarado
con puntaje de 5 a 6 puntos, quienes fueron sometidos a observacin, y que 4%
de la misma no present cuadro compatible con Apendicitis Aguda segn la
Escala de Alvarado con puntaje de menor o igual a 4 puntos.
Tabla 6
DISTRIBUCION DEL PUNTAJE OBTENIDO, DE ACUERDO AL GRADO DE

APENDICITIS, DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS, EN LA UTILIDAD DE LA
ESCALA DE ALVARADO EN EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DE APENDICITIS
AGUDA; HOSPITAL PROVINCIAL PUYO ABRIL DICIEMBRE 2009
"0
&
!" ! #
44
444 3
45
1 '
'
1 '
2 )
& ,
(
)
))
Se evidencia que dentro de los pacientes con puntaje igual o mayor a 4 hay
predominio en el Grado II y III de Apendicitis Aguda cuadro similar que concuerda
con el resto de poblacin estudiada.
Tabla 7
HALLAZGOS QUIRRGICOS EN LA UTILIDAD DE LA ESCALA DE

ALVARADO EN EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DE APENDICITIS AGUDA;
36
7
44
444
45
))
0
(
&
!
'
'
Se evidencia que de los 194 pacientes sometidos a Apendicectoma 97 de ellos

presentaron Grado II de acuerdo a la clasificacin anatomopatolgica de Pera
(Flegmonosa) y 60 a Grado III.
Cuadro 1
HALLAZGOS QUIRRGICOS EN LA UTILIDAD DE LA ESCALA DE

ALVARADO EN EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DE APENDICITIS AGUDA;
4 3
)
44
3
444
45
'
Se aprecia que 50% de los pacientes sometidos a Apendicectoma presentaron

Grado II de acuerdo a la clasificacin anatomopatolgica de Pera (Flegmonosa) y
30,9% a Grado III.
Tabla 8
HALLAZGOS QUIRRGICOS DE ACUERDO A LA EDAD, SEXO MASCULINO,
DICIEMBRE 2009
44
444
45
'
9
)+
+
)+
+ )
+
) +
& ,
!
'
)
))
Se evidencia Grado II en 55 pacientes sometidos a apendicectoma, con mayor

frecuencia en edad comprendida entre 36 49 aos, (n= 20), sexo masculino.
Tabla 9
HALLAZGOS QUIRRGICOS DE ACUERDO A LA EDAD, SEXO FEMENINO,

DICIEMBRE 2009
44
444
45
'
+
)+
+
)+
+ )
(
(
) +
& ,
!
'
)
(
Se evidencia Grado II en 42 pacientes sometidos a apendicectoma, con mayor

frecuencia en edad comprendida entre 20 35 aos, (n= 22), sexo femenino.
Tabla 10
DISTRIBUCION POR SIGNOS Y SINTOMAS, EN LA UTILIDAD DE LA ESCALA

& 1
.
-
1
!
'
Se aprecia que la migracin del dolor est presente en 60,3% de los pacientes
con
diagnstico
Apendicectoma.
de
Apendicitis
Aguda,
quienes
fueron
sometidos
Tabla 11

%
1
!
) )
'
Se evidencia que la anorexia est presente en 51,54% de los pacientes con

diagnstico de Apendicitis Aguda, quienes fueron sometidos a Apendicectoma.
Tabla 12

5.
1
!
'
( )
Se
aprecia que la nausea y el vmito est presente en 86,59% de los
pacientes con diagnstico de Apendicitis Aguda, quienes fueron sometidos a

Apendicectoma.
Tabla 13

42 :
1
!
'
Se evidencia que el dolor en fosa ilaca derecha est presente en 92,96% de

los pacientes con diagnstico de Apendicitis Aguda, quienes fueron sometidos a
Apendicectoma.
Tabla 14

;'
0 1 :
1
'
Se aprecia que en dolor a la descompresin en la fosa iliaca derecha est

presente en 97,93% de los pacientes con diagnstico de Apendicitis Aguda,
quienes fueron sometidos a Apendicectoma.
Tabla 15

0
1
!
'
Se aprecia que el alza trmica est presente en 47,93% de los pacientes con
Tabla 16

#
1
!
'
((
Se evidencia que la leucocitosis est presente en 62,88% de los pacientes con

Tabla 17

<'
1
!
'
Se evidencia que la neutrofilia est presente en 52,94% de los pacientes con

Se realiz una estimacin de la Sensibilidad (fraccin de individuos con

presencia de patologa clasificados como tales) y la Especificidad (fraccin de
individuos normales clasificados como tales); se consider como estndar de oro,
el resultado de la intervencin quirrgica.
Cabe destacar que dichos valores de Sensibilidad y Especificidad son vlidos
nicamente para la muestra especfica en la que se realiz este estudio, es decir,
pacientes a quienes se les practic apendicectoma.
a) Verdadero Positivo (VP): Los pacientes que segn la escala de Alvarado se

consideran como Apendicitis Aguda y la intervencin la confirma.
b) Falso Positivo (FP): Los pacientes que segn la escala de Alvarado se

consideran como Apendicitis Aguda y la intervencin no la confirma.
c) Verdadero Negativo (VN): Los pacientes que segn la escala de Alvarado

se consideran sin Apendicitis Aguda y la intervencin lo confirma.
d) Falso Negativo (FN): Los pacientes que segn la escala de Alvarado se

consideran sin Apendicitis Aguda y la intervencin no lo confirma.
De acuerdo con los datos obtenidos tenemos que:
Tabla 18
PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMA EN LA UTILIDAD DE LA

"
(
)
(
"
)(
Parmetro
Valor
Sensibilidad
83.1 %
Especificidad
50.0 %
Los pacientes que segn la escala de Alvarado se consideran con Apendicitis

Aguda y la intervencin la confirma son (n=132) 68 %. (VP).

Aguda y la intervencin no la confirma son (n= 18) 9%. (FP).
Los pacientes que segn la escala de Alvarado se consideran sin Apendicitis

Aguda y la intervencin lo confirma son (n=26.) 13% (FN).

Aguda y la intervencin no lo confirma son (n=18) 9%. (VN).
La Sensibilidad para la Escala de Alvarado para nuestra poblacin es de 83.1%

mientras que la Especificidad representa el 50.0%.
Fue importante conocer y realizar el anlisis Bayersiano con cada gnero y se

obtuvieron los siguientes resultados:
En la poblacin masculina se obtuvieron:
Tabla 19
PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMA, SEXO MASCULINO, EN LA

DICIEMBRE 2009
!
)
"
"
Parmetro
Valor
Sensibilidad
81.1%
Especificidad
58.3%





En la poblacin femenina se obtuvieron:
Tabla 20
PACIENTES SOMETIDOS A APENDICECTOMA, SEXO FEMENINO, EN LA

DICIEMBRE 2009
"
(
(
"
Parmetro
Valor
Sensibilidad
85.3%
Especificidad
33.3%





Se realizo el clculo de Chi calculado e invertido tomando en cuenta el gnero,

y la hiptesis nula que hace referencia a todos los casos positivos de Apendicitis
Aguda, con ayuda de la Escala de Alvarado, con una p= 0,05 y con 1 grado de
libertad.
Tabla 21
PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE APENDICITIS AGUDA Y CONFIRMADA

CON LA APENDICECTOMIA EN LA UTILIDAD DE LA ESCALA DE ALVARADO
EN EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DE APENDICITIS AGUDA; HOSPITAL
PROVINCIAL PUYO ABRIL DICIEMBRE 2009
# #
$#
$%
&$% '()
&$%
'()*+
)
PRUEBA CHI 3,841459149

3,841459149 Probabilidad
No se puede rechazar la hiptesis nula de independencia entre mujeres y

hombres apendicectomizados con Apendicitis Aguda, porque el valor de
estadstica Chi-calculado es 3,02 por debajo de corte de 3,84.
Tabla 22
PACIENTES NO DIAGNOSTICADOS DE APENDICITIS AGUDA Y NO

CONFIRMADADOS CON APENDICECTOMIA EN LA UTILIDAD DE LA ESCALA
# #
$#
)
$%
(
&$% '()
&$%
'()*+
)
(
PRUEBA CHI 3,841459149

3,841459149 Probabilidad
No se puede rechazar la hiptesis nula de independencia entre mujeres y

hombres no apendicectomizados y no confirmados, porque el valor de estadstica
Chi-calculado es 0,22 por debajo de corte de 3,84.
Tabla 23
DISTRIBUCION DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE CADA UNO DE

LOS PARAMETROS DE LA ESCALA DE ALVARDO, EN LA UTILIDAD DE LA
#
& 1
#
.
%
=
&- '
&- '
((
((
-.
42 :
;'
( )
) (
0 1:
0
)
(
)
.<'
( ((
) (
Se evidencia que el dolor en fosa iliaca derecha, adems del dolor a la

descompresin en fosa iliaca derecha presenta mayor sensibilidad y especificidad
que el resto de parmetros, con, 97,98 % de Sensibilidad y 93,92% de
Especificidad para dolor en Fosa iliaca derecha, y 97,45 % de Sensibilidad y 96,67

% de Especificidad para el dolor a la descompresin en fosa iliaca derecha.
A) Discusin.
Los pacientes en el grupo con duda diagnstica de apendicitis aguda

representan un desafo diagnstico. Gran parte de las decisiones de la prctica
mdica en ellos estn sujetas a la experiencia y la subjetividad del examinador.
Se estudiaron 194 pacientes a quienes se les practic apendicectoma en el

servicio de Ciruga del Hospital Provincial Puyo, en edades que oscilaron entre 1 a
ms de 65 aos de edad, los jvenes adultos son los que en mayor porcentaje
fueron
intervenidos
quirrgicamente
de
Apendicitis
Aguda,
estos
datos
concordaron con otros estudios realizados, Granizo y Viteri realizaron un estudio

en los Hospitales del Ministerio de Salud Publica de Quito en los que se obtuvieron
un promedio de edad similar al realizado en este trabajo (44). Echavarra indic un
promedio de edad ms joven, 19 aos. (43)
Segn Echavarra un poco ms del 60% de los casos de Apendicitis Aguda se

presentaron en el sexo masculino. (43) en este estudio, esta patologa se presento
con mayor frecuencia en el sexo femenino, en comparacin con el masculino.
Cabe considerar que dentro del periodo de evolucin hay un franco predominio
mayor a 72 horas, este estudio contrasta con los obtenidos por Lpez y cols. 2007,
en el que se establece un periodo de evolucin entre 24 y 48 horas. (45)
Respecto a la Escala diagnstica de Alvarado, sta representa una

combinacin de hallazgos clnicos y de laboratorio que han demostrado una
superioridad cuando se analizan de manera combinada (9).
Dado que la escala de Alvarado es mucho ms simple y fcil de aplicar y tiene

unas caractersticas operativas similares a las de la valoracin clnica, con la
ventaja de ofrecer un estimado numrico de la probabilidad de apendicitis,
consideramos que la aplicacin de esta escala en los servicios de urgencias por
parte de los mdicos generales puede ofrecer una ventaja respecto a la toma de
conductas y a la utilizacin de recursos.
Segn la distribucin de su puntaje, es posible sugerir que los pacientes que

consultan al servicio de ciruga con dolor abdominal en la fosa iliaca derecha
pueden ser valorados por los mdicos de urgencias con la escala de Alvarado y
clasificados en tres grupos, de acuerdo con la probabilidad de tener apendicitis,
as en este estudio se obtuvieron los siguientes resultados: 0-4 puntos (4%): estos
pacientes pueden manejarse con observacin ambulatoria y signos de alarma; 5-6

puntos
(41%):
estos
pacientes
pueden
manejarse
con
observacin
intrahospitalaria o solicitud temprana de exmenes, y 7-10 puntos(55%): estos

pacientes pueden llevarse a ciruga de inmediato; esto permite una interconsulta al
cirujano mucho ms selectiva, lo que disminuira el uso innecesario de recursos,
que concuerda con los datos que se obtuvieron en: Sanabria y Dominguez; 2007
(14) en el que el 83% de la poblacin intervenida quirrgicamente tuvo mayor o
igual que 7 puntos.
Dentro de los hallazgos quirrgicos en este estudio predominan los Grados II y

III de Apendicitis Aguda, Granizo y Viteri realizaron un estudio en los Hospitales
del Ministerio de Salud Publica de Quito en los que se obtuvieron datos similares
al realizado en este trabajo. (44). Importante considerarlo pues se trata de
Hospitales de nuestro medio.
Los aspectos relacionados con los signos, sntomas y datos de laboratorio que
forman parte de la Escala de Alvarado, en este estudio hay un franco predominio
del dolor en fosa iliaca derecha, dolor al rebote y anorexia siendo estos datos los
que tienen mayor sensibilidad y especificidad, y que con mayor frecuencia se
presentan en pacientes con diagnstico de Apendicitis Aguda, datos que
concuerdan con Lpez y cols. 2007 (45)
Determinar la utilidad de la escala diagnstica diseada para pacientes con

dolor en fosa iliaca derecha y proporcionar una forma clara y segura de hacer
objetivo el diagnstico de apendicitis aguda, es un ejercicio que puede mejorar la
utilizacin de los recursos, a la vez que disminuir el nmero de apendicetomas no
teraputicas y de exmenes paraclnicos innecesarios, el tiempo de latencia entre
el ingreso y el diagnstico, y los costos de atencin.
La literatura cientfica identifica algunos aspectos relacionados con la clnica

que continan siendo controversiales. En algunos estudios los aspectos clnicos
tienen mucha validez (12), mientras que en otros consideran necesarios los
exmenes diagnsticos y en algunos casos hasta imprescindibles (16), con los
resultados obtenidos en este estudio cabe notar que con respecto a la
sintomatologa tiene mayor sensibilidad y especificidad que los datos de
laboratorio, sin embargo el hecho de no presentar la sintomatologa clsica no
excluye la probabilidad diagnstica de apendicitis y justifica la realizacin de
exmenes diagnsticos complementarios.
En este estudio se obtuvo una especificidad baja y concuerda con el estudio de

Wani, M 2007; El valor obtenido fue de 50% lo que demuestra que la capacidad de
la prueba de Alvarado para estimar a pacientes sanos es muy baja, sin embargo
en el estudio de Ramrez. 2009, la especificidad es alta en relacin con este
estudio.
VII. CONCLUSIONES.
De los 194 pacientes que fueron sometidos a Apendicectoma prevaleci el

sexo femenino sobre el masculino, con mayor porcentaje en edades de la tercera
y cuarta dcada de vida, al ser valorados con la Escala de Alvarado se evidenci
que la mayor parte de los pacientes en estudio resultaron positivos para la prueba,
con mayor porcentaje de Apendicitis Grado II y III dentro de la muestra
establecida.
Adems cabe destacar que en menor porcentaje, los pacientes sometidos a

apendicectoma con un puntaje de menor o igual a 4 de la Escala de Alvarado, con
diagnstico improbable de Apendicitis Aguda, fueron sometidos a ciruga, que
corresponde al 4% del total del grupo estudiado, hace pensar en la posibilidad de
muerte y peritonitis en este grupo, por lo que nos alerta sobre la utilidad de este
test.
Los sntomas ms frecuentes presentados en este estudio fueron el dolor en

fosa iliaca derecha, dolor de rebote (Blumberg +) y Nusea y vmito con tasas de
Sensibilidad y Especificidad altas que demuestran la importancia de su valoracin
en los Hospitales del Pas. Cabe destacar que la leucocitosis y Neutrofilia no
representaron datos de relevancia en este estudio.
La mayora de los pacientes presentaron prueba positiva para la Escala de

Alvarado mostrando alta Sensibilidad y baja Especificidad, por lo tanto la Escala
de Alvarado puede utilizarse como prueba diagnstica pero el diagnstico desde el
punto de vista clnico es ms relevante en esta poblacin estudiada. Puede
notarse adems la muy baja especificidad en la poblacin femenina.
Cabe considerar que la escala de Alvarado,
por ser fcil de aplicar y de
categorizar mediante puntajes sencillos de calcular, permite al mdico de los

servicios de urgencias, que se ve obligado a atender un gran volumen de
pacientes en perodos cortos, estratificar rpidamente a los que atiende con el fin
de definir su conducta quirrgica, observacin o alta, de manera ms rpida y
eficiente, sin embargo dentro de este estudio nos demuestra que no puede
precisar que estamos frente a diagnstico de Apendicitis Aguda, sin embargo,

tiene ms peso para el diagnstico final la clnica del paciente.
La prueba de Chi calculado e invertido nos demuestra que la diferencia entre

gnero son independientes y que son diferentes entre ellos.
VIII. RECOMENDANCIONES.
Todo paciente con diagnstico de Apendicitis Aguda, que sea valorado en el

servicio de emergencia del Hospital Provincial Puyo, por el mdico de turno debe
tomar en cuenta que el examen fsico, que se lo realiza al ingreso debe ser lo
suficientemente cuidadoso y tomar en consideracin puntos relevantes como el
dolor en fosa iliaca derecha, dolor de rebote ( Blumberg +), datos que para este
estudio tienen gran sensibilidad y especificidad.
En toda sintomatologa abdominal se debe sospechar de Apendicitis Aguda,

por lo tanto no es recomendable el uso de analgsicos y antibiticos cuando un
paciente es valorado en el servicio de emergencia para su posterior valoracin por
el mdico cirujano, que dicho sea de paso solo el mdico cirujano debe valorar la
sintomatologa de carcter abdominal.
Adems todo paciente con dolor abdominal, debe ser sometido a observacin ante
la duda de operar, por lo tanto se debe tomar con mucha cautela la valoracin de
la Escala de Alvarado en pacientes con sospecha de Apendicitis Aguda.
IX. RESUMEN.
El objetivo de este estudio de investigacin tipo descriptivo epidemiolgico

transversal fue determinar la utilidad de la Escala de Alvarado en el diagnstico
temprano de apendicitis aguda en el Hospital Provincial Puyo, utilizando 194
Historias Clnicas, para evaluar variables como, edad, sexo, tiempo de evolucin,
puntaje obtenido de la Escala de Alvarado y hallazgos quirrgicos.
Los datos registrados se almacenaron y luego se tabularon con el programa

Microsoft Excel, adems se realiz el anlisis Bayersiano donde se calcul la
sensibilidad, y la especificidad, junto con el clculo del chi calculado y el invertido.
El 48% de la poblacin en estudio son hombres mientras que el 52% son mujeres
a quienes se les realizo procedimiento quirrgico. Para los hombres, la

sensibilidad del diagnstico de la escala Alvarado fue alto 81,1% mientras que la
sensibilidad fue baja 58,3%. Para las mujeres la sensibilidad de la escala de
Alvarado fue similar, alta con un 85,3%, pero marcadamente inferior su
especificidad con un 33.3%. Los datos obtenidos demuestran que no existen
diferencias estadsticamente marcadas entre ambos gneros.
Para hombres y mujeres con dolor en la fosa iliaca derecha, el diagnstico

hecho por el cirujano es mejor que la escala diagnstica. La escala de Alvarado
puede facilitar la conducta en pacientes con dolor en fosa iliaca derecha.
SUMMARY
The objective of this epidemiologic descriptive transversal research study was

to determine the utility of Alvarados Scale in early acute appendicitis diagnosis at
Hospital Provincial Puyo. There were used 194 clinical histories to evaluate
variable as, gender, evolution time, Alvarados Scale punctuation and findings at
surgery.
Recorded data were kept and then tabulated with Microsoft Excel software,
besides it was done the Bayersian analysis where it was calculated the sensibility
and specificity, right after to the Chi calculation and the reverse calculation. 48% of
the people in the study are men, while 52% are women; all those were done a
surgical procedure. For men, diagnosis sensibility at Alvarados Scale had a high
rate: 81, 1 %, while the sensibility was low 58, 3 %. For women the sensibility ant
Alvarados was similar, high with 85, 3%, but noticeably lower at the specificity with
33, 3 %. Data obtained shows that there are not so noticeable differences between
the two genders.
For men and women with pain in the right iliac, the surgeon diagnosis was the
best in diagnosis scale. Alvarados Scale can make easier the conduct in patients
with pain in the right iliac.
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45.- Lpez, Y; Rodriguez, A; Score de Alvarado en la Apendicitis Aguda. Estudio
Prospectivo de evaluacin del Hospital Universitario Carlos Manuel de Cspedes.
2007.
XI. ANEXOS.
FICHA PARA RECOLECCION DE INFORMACIN
- Edad
- Sexo
& 1
'
'
%
-.
2 '
;'
42
0 1
0
#
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DECISION:
- Alta
- Ciruga
- Observacin
HORA DE LLEGADA:
TIEMPO DE INICIO DE LOS SINTOMAS
TIEMPO DE OBSERVACIN

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ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PBLICA

Vctor Hugo Orbea Marcial

La presente investigacin fue revisada y autorizada su presentacin.

El Tribunal de Tesis certifica que: el trabajo de investigacin titulado UTILIDAD

Dr. Wilian Viteri Llerena.

Dr. Rodrigo Fiallo.

Fecha de defensa: 4 de Octubre de 2010

A la Escuela Superior Politcnica de Chimborazo, Facultad de Salud Pblica,

Al Hospital Provincial Puyo de Pastaza, cuyos Directores y jefes de Servicio me

A mi Padre y a mi Madre por ensearme el sendero de la vida y ser el pilar

A mis abuelitos quienes me vieron nacer y me cuidan hasta este momento.

IV. REVISIN DE LITERATURA

D) Clasificacin anatomopatolgica de la apendicitis.

D.1. Apendicitis Congestiva o Catarral.

D.2. Apendicitis Flegmonosa o Supurativa.

D.3. Apendicitis Gangrenosa o Necrtica.

D.4. Apendicitis Perforada.

E) Cuadro Clnico y Diagnstico

E.1. Signos Clnicos

E.2. Examen Clnico.

E.4. Exmenes complementarios.

G.1. Cuadro atpico.

G.2. Pacientes de sexo femenino.

H.1. Tratamiento Preoperatorio.

H.2. Tratamiento Operatorio.

H.3. Tratamiento por va Laparoscpica.

H.4. Tratamiento Postoperatorio.

VI. RESULTADOS Y DISCUSION.

INDICE DE TABLAS Y CUADROS.

Tabla 1.- Distribucin de Pacientes con Diagnstico de Abdomen Agudo con

Cuadro 1.- Hallazgos Quirrgicos en la Utilidad de la Escala de Alvarado en el

Tabla 2.- Distribucin por sexo de los pacientes estudiados en la Utilidad de la

Tabla 4.- Tiempo de evolucin de los pacientes estudiados en la Utilidad de la

Tabla 5.- Distribucin del puntaje obtenido de los pacientes estudiados en la

Tabla 6.- Distribucin del puntaje obtenido, de acuerdo al grado de Apendicitis, de

Tabla 7.- Hallazgos Quirrgicos en la Utilidad de la Escala de Alvarado en el

Tabla 8.- Hallazgos Quirrgicos de acuerdo a la Edad, Sexo Masculino, en la

Tabla 9.- Hallazgos Quirrgicos de acuerdo a la Edad, sexo Femenino, en la

Tabla 10.- Distribucin por signos y sntomas, en la Utilidad de la Escala de

Tabla 11.- Distribucin por signos y sntomas, en la Utilidad de la Escala de

Tabla 12.- Distribucin por signos y sntomas, en la Utilidad de la Escala de

Tabla 13.- Distribucin por signos y sntomas, en la Utilidad de la Escala de

Tabla 14.- Distribucin por signos y sntomas, en la Utilidad de la Escala de

Tabla 15.- Distribucin por signos y sntomas, en la Utilidad de la Escala de

Tabla 16.- Distribucin por signos y sntomas, en la Utilidad de la Escala de

Tabla 17.- Distribucin por signos y sntomas, en la Utilidad de la Escala de

Tabla 18.- Pacientes sometidos a Apendicectoma, en la Utilidad de la Escala de

Tabla 19.- Pacientes sometidos a Apendicectoma, Sexo Masculino, en la Utilidad

Tabla 20.- Pacientes sometidos a Apendicectoma, Sexo Femenino, en la Utilidad

Tabla 21.- Pacientes diagnosticados de Apendicitis Aguda y confirmada con

Grfico 2. Escala de Alvarado.

Grafico 3. Sitios Apendiculares en Mujer Grvida.

Grfico.4. Diagnstico Diferencia de Apendicitis en el Embarazo.

Cuando el mdico sospecha Apendicitis aguda se requiere confirmar o

Existen tres componentes fundamentales en el diagnstico clnico de

1. Sntomas compatibles con apendicitis aguda.

Cualquiera de estos tres componentes asegura en forma razonable el

Siempre ha existido un inters marcado en encontrar un mtodo que permita

apendicectomas blancas (cuando no se evidencia inflamacin del apndice cecal

Es deseable, y posible en la mayora de los casos, diagnosticar la apendicitis

La intencin de este proyecto es aplicar este sistema por puntajes conocido

Determinar la utilidad de la escala de Alvarado en el diagnstico de apendicitis