UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA

"DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE APENDICITIS AGUDA"

TESIS
Que para obtener el Ttulo de:
MEDICO CIRUJANO

Presenta:
LETICIA CORTES MUOZ

Asesor:
Dr. RAFAEL E. QUESADA GUZMAN

Xalapa-Equez., Ver.

A Dios:
Por que sin El no estara aqu presente.

A mi madre:
Dolores Muoz Mora por tu incondicional apoyo y tu sacrificio
para que sea lo que ahora soy.

A mis hermanas:
Bety y Lii; que me han apoyado cuando las he necesitado.
A mi esposo:
Ral Prez Montano; por que me has tenido suficiente paciencia
y comprensin,y por que siempre me has estado conmigo para
seguir desempeando mi carrera.
A mi prximo hijo:
Que ahora y siempre ser el incentivo para seguir escalando
peldaos.
A mis amigos:
Alfredo y Enid, que nunca nos hemos dejado solos y por esa gran
amistad que espero y perdure por siempre.
A mi asesor de tesis:
Dr. Rafael Quesada Guzmn que me ha demostrado que ser
mdico no es solo tener conocimiento sino tambin tener
humanidad.
A todos ellos y a las personas que no se encuentran fisicamente cerca de m les agradezco
por haber contribuido a mi formacin como ser humano y como mdico

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE
APENDICITIS AGUDA

cim

musculo

Apnd
muiIo

INDICE

Introduccin

.1

Anatoma del Apndice y ciego .............................................................................2

Histologa..............................................................................................................11
Embriologa..........................................................................................................12
Fisiolga................................................................................................................13
ApendicitisAguda ................................................................................................14
Incidencia..............................................................................................................14
Etiopatogenia........................................................................................................15
Clasificacin.........................................................................................................16
CuadroClnico ................................................................ .. .................................... 17
ExploracinFsica ................................................................................................18
Diagnstico...........................................................................................................23
Exmenes de Laboratorio .....................................................................................25
Estudiosde Gabinete .............................................................................................25
DiagnsticoDiferencial .......................................................................................37
Tratamiento........................................................ . .......... . ....................................... 42
Complicaciones............................................................................................ . ........ 46
Pronstico.............................................................................................................47
Bibliografa...........................................................................................................48

INTRODUCCION
La apendicitis aguda es la urgencia quirrgica abdominal ms comn, la cual afecta
a cerca del 10% de la poblacin.
Literalmente significa inflamacin del apndice, las causas son mltiples iniciando
primeramente con obstruccin, ya sea por fecalito, inflamacin, cuerpo extrao o neoplasia.
Dicha obstruccin conduce a un aumento de la presin intraluminal, congestin venosa,
infeccin y trombosis de los vasos intramurales. Si no se trata, se desarrolla gangrena y
perforacin en un lapso de 36 horas.
En relacin con la edad se seala que entre O y 12 aos se presenta en un 18%
entre los 13 y 39 aos en un 70% y despus de los 40 aos en un 12%.
Es comn ver que el mdico generalmente espera ver a un paciente con dolor
localizado en cuadrante inferior derecho, con dolor en fondo de saco rectal derecho, con
leucocitosis y neutrofilia. Sin embargo en muchos casos apendiculares no se encontrar el
cuadro clnico descrito cambiando as su sintomatologa. Por lo que es importante que el
mdico tratante tome como herramientas un buen interrogatorio, exploracin fisica
adecuada y el apoyo de laboratorio y estudios de gabinete.
El tratamiento debe ser quirrgico siempre y cuando se halla establecido el
diagnstico en cualquier etapa de la enfermedad. Es importante tener en cuenta que entre
ms pronto es el dignstico hay menor riesgo a complicaciones e indices de mortalidad.

ANATOMIA DEL CIEGO Y APENDICE

El ciego es la porcin del intestino grueso situada por debajo de un plano horizontal
que pasa por el labio inferior del la vlvula ileocecal.
El apndice vermiforme del hombre suele considerarse un "rgano vestigial sin
funcin conocida". Despus de las 2 semanas de nacimiento el tajido linfoide aparece por
primera vez en el apndice, Los folculos linfticos auentan en nmero de manera gradual
hasta un mximo de casi 200 entre los 12 y 20 aos de edad. Despus de los 30 hay una
reduccin sbita a menos de la mitad y as continuacin solo huellas o ausencia total del
tejido linfoide despus de los 60. Al mismo tiempo que la atrofia linfoide sucede, se
presenta fibrosis que oblitera de manera parcial o total la luz en muchas personas de edad
avanzada.
Aparentemente el apndice tambin participa en el sistema inmunitario secretorio
del intestino. Las inmunoglobulinas secretorias producidas por os tejidos
linfoidesrelacionados con el intestino actan como una barrera muy eficaz que portege el
medio interior contra el exterior hostil. Aunque el apndice es una parte integral del
mecanismo de globulina inmunitaria secretoria mediado por tejidos linfoides relacionados
con el intestino, no es indispensable. Su extirpacin no origina un defecto detectable en la
funcin del sistema de inmunogobulinas. En consecuencia el apndice humano es un
rgano inmunolgico til pero no esencial.
SITUACLON Y MEDIOS DE FIJACIN.Normalmente est situado en la fosa
iliaca derecha y su fondo corresponde al ngulo diedro que esta fosa forma con la pared
anterior del abdomen, siendo su direccin, como la del ngulo diedro que esta fosa forma
con la pared anterior del abdomen, siendo su direccin, como la del ngulo diedro, oblicua,
hacia abajo, adentro y adelante. Sin embargo, algunas veces se haya colocado ms arriba,
dispuesto transversalmente en la regin lumbar (situacin alta del ciego). En otras
ocasiones se encuentra por dentro del Psoas e invade la cavidad de la pelvis menor
(situacin baja del ciego).
Se encuentra fijo por el peritoneo, que lo rodea en toda su extensin, por su
continuidad con el colon ascendente, as como por la conexin que tiene el intestino
delgado. El mesocolon ascendente lo fija a la pared posterior del abdomen, pues aunque el
ciego no tenga meso, la porcin inicial del mesocolon ascendente, que se inserta en la fosa
iliaca y est formado por las dos hojas de la extremidad inferior del mesenterio, tiene tal
relacin con el ciego, que origina un meso, a veces llamado ligamento del ciego o
mesociego.

La fosita ileocecal inferior o ileoapendicular de J1JNNESCU es menos constante

que la anterior, esta limitada por delante por el repliegue ileoapendicular y por atrs por el
mesoapndice. Ambas sositas son de forma triangular, con base vuelta hacia abajo y
adentro y cuyo vrtice corresponde a la cara interna del ciego. Adems de que estas fositas,
es frecuente encontrar otra retrocecal, situada al nivel del peritoneo donde cubre la cara
posterior del ciego y se refleja para hacerse parietal.
Muchas veces el mesoapndice se une al ligamento ancho en la mujer por medio de
un pliegue peritoneal, que recibe el nombre de: REPLIEGUE APENDICULOOVARICO
CAPA MUSCULAR. Tanto el apndice como el ciego, presenta dos capas de fibras
musculares, una externa, de fibras longitudinales y otra interna de fibras circulares.
CAPA CELULOSA. Est formada por tejido conjuntivo y fibras elsticas y es idntica a la
submucosa del intestino. Es de notar que la mucosa del apndice es muy gruesa y alcanzar
su mximo espesor en el vrtice de este rgano.
CAPA MUCOSA. En el apndice tiene dos caracteres de la mucosa ceca est cubierta de
un epitelio cilndrico que contiene en su interior cerrados relativamente abundantes
(FIGURA 5)
VASOS Y NERVIOS El ciego y el apndice reciben ramas arteriales de la ileocecal, rama
inferior de la clica derecha inferior. La ileocecal emite un ramo anterior que se distribuye
en la cara anterior del ciego y otra posterior que se distribuye a la cara posterior.
La arteria apendicular nace el tronco ileocecal, corre por detrs de ileon y se introduce en el
mesoapndice, para terminar en su vrtice.
Las venas se orginan de los capilares y forman troncos que van de la vena
mesentrica superior. La vena apendicular recibe una rama procedente del ciego, otra
derivada del leon, formando un tronco que va da la mesentrica superior.
Los linfticos del ciego siguen el trayecto de los vasos y los anteriores van a
desembocar a los ganglios situados en el repliegue ileocecal o ganglios cecales anteriores.
Los posteriores terminan en los ganglios situados en la parte posterior interna del
ciego o ganglios cecales posteriores. Los linfticos del apndice siguen igual trayecto que
los vasos apendiculares y desembocan en los ganglios apendiculares. Los nervios proceden
del plexo solar y tienen disposicin idntica en todo el intestino grueso.

La cara posterior se relaciona con el peritoneo que cubre a la fosa iliaca derecha y
con el tejido celular subperitoneal que se extiende por el espacio comprendido entre el
peritoneo, la fascia iliaca y el arco crural. Este espacio tiene forma prismtica triangular y
se llama ESPACIO DE BOGROS. Ms profundamente el ciego est en relacin con la
fascia iliaca, con el tejido celular subaponeurtico y con el msculo iliaco.

llein

:.-;' Mesoapndice
_ApndlCa

Vasos llecos externos

Vasos

FIG. 1 SI TUACION NORMAL DEL CIEGO Y APENDICE

La cara interna corresponde al intestino delgado y en su parte superior a la vlvula
ileocecal, donde se desemboca elintestino delgado,el cual forma con el ciego un ngulo
abierto hacia abajo y a la izquierda, llamado ngulo ileocecal. A dos o tres cms. por debajo
de ste ngulo se haya implantado el apndice vermicular (FIG. 2)
La cara externa corresponde a la fascia iliaca y a la pared lateral del abdomen.

Colon ascendente

Tenia posferointerna
Tena posteroexterna

leon
Ciego

- Convergencias de las tenias

donde se implanta el apndice

Apndice cecal

Tenia anterior

FIG. 2 CARA POSTEROINTERNA DE CIEGO Y APENDICE

CONFIGURACION INTERIOR. Interiormente se encuentran tres fosas

principales, separadas por levantamientos que forman las bandas longitudinales que
convergen en el punto de implantacin del apndice cecal, convergencia que corresponde a
la cara interna. Por arriba de este punto, se haya la vlvula ileocecal, correspondiendo al
primer surco transversal que separa de la cara interna a las dos primeras gibosidades

Tenia o banda longitudina l anter:o'

Pliegues semilunares cobcos

FenillO anterior de la vlvula

Terna o banda
Ion giwdrnal pOStefOeX terna

Porcin te,m,nat dol leo

Vlvula superior de
la vlvula ileocecal
_FreflillO posterior do la

Vlvula lleoceCa

yalvLi.f.

Drificio del apndice

Tenia o banda
lortgitudifll anterior

Vlvula interior de
la vlvuta ileoceca!
/

MesaPfldiC

FIG 3.CONFIGURACION INTERNA DEL CIEGO

VALVULA ILEOCECAL. Tambin llamada vlvula de Bauhin o vlvula de los

Lavativeros, est compuesta por dos labios. El superior o vlvula superior posee una cara
superior y otra inferior, un borde adherente, que se contina con la pared del intestino
delgado y un borde libre, cuyas extremidades forman al unirse con las del labio inferior, las
comisuras del vlvula. El labio inferior o la valva inferior presente una cara inferior, una
cara superior, un borde adherente libre que se corresponde con el borde libre de la valva
superior, y cuyas extremidades forman las comisuras de la valva, de las que parte un
pliegue denominado: FRENO DE MORGAGNI.
Resulta de la disposicin que contiene esta vlvula que el intestino delgado penetra
con todos sus elementos en la pared interna del ciego, con excepcin de la serosa y la capa
muscular de fibras longitudinales. Estas, al llegar al ciego, se reflejan y se continan con las
fibras del intestino grueso, como lo hace el peritoneo del intestino grueso.

En cambio las fibras circulares vienen a formar un verdadero anillo en la vlvula

misma, cubierto por la mucosa y la submucosa que en este punto se contina la del
intestino delgado con la del intestino grueso. Igualmente se observa que siendo el labio
superior ms ancho y ms largo que el labio inferior, permite fcilmente la evacuacin del
contenido del intestino delgado en el ciego. Pero al adosarse el superior con el inferior,
hace imposible el reflujo del contenido cecal hacia el intestino delgado.
ORIFICIO APENDICULAR. Interiormente, a dos o tres centmetros debajo de la
vlvula ileocecal y en la parte posterior de la cara interna, se observa un orificio
infundibuliforme, con pliegues radicados de forma circular, que corresponde al orificio del
apndice vermicular. A menudo se observan en el pliegues distintos de tal manera que
GERLACH le ha dado el nombre de vlvula.
APENDICE CECAL. Es una prolongacin del ciego implantada dos o tres
centmetros por debajo de la vlvula ileocecal, exactamente en la convergencia de las tres
bandas longitudinales del intestino grueso. Tiene la forma de un cilindro ms o menos
flexuoso y delgado cuya cavidad se abre en el ciego.
La direccin del apndice es muy variable, pues puede ser descendente, cuando se
dirige a la fosa iliaca y a la pelvis menor se relaciona con la vejiga, el recto, el ovario, la
trompa uterina y el tero, ascendente cuando sigue por la cara posterior del ciego y del
colon ascendente interna cuando se dirige hacia dentro por arriba, por abajo o por delante
de la terminacin del intestino delgado y externa, cuando se dirige hacia fuera, en relacin
con la fascia ilaca pudiendo ser entonces prececal, retrocecal o subcecal.
Las relaciones del apndice cecal, normalmente estn en relacin con: Por fuera con
la cara interna del ciego, por dentro y por delante, con las asas del intestino delgado y por
atrs, con la fosa iliaca y los vasos iliacos externos. Proyectando hacia la pared del
abdomen, su base de implantacin corresponde al punto medio de la lnea que va del
ombligo a la espina iliaca anterosuperior (PUNTO DE MC BURNEY) . Las relaciones del
apndice vara con las ciego, cuando ste adopta una situacin baja o alta.
La constitucin anatmica del ciego como el apndice, presenta una capa serosa,
otra muscular una tercera musculosa y otra mucosa.
CAPA SEROSA. El peritoneo del mesenterio, al llegar al ngulo ileocecal, emite
una hoja anterior que cubre la cara anterior del ciego y otra posterior que cubre su cara
posterior, ambas se confunden en su fondo.
El peritoneo del apndice lo envuelve totalmente hasta su vrtice pero las hojas que
lo cubren se adosan en su borde interno fomando un meso de forma triangular, cuya base
corresponde a la cara interna del ciego, al espacio comprendido entre la base del apndice y
el ngulo ileoacal. El borde adherente corresponde al borde del apndice y el borde libre
contiene en su interior la arteria apendicular. El meso contiene entre sus dos hojas y al nivel
de su base un gangliolinftico, constante en el mayor de los casos.

Al pasar el peritoneo del intestino delgado al ciego, forma dos repliegues que
limitan dos fositas peritoneales, una superior y la otra inferior.
La fosita ileocecal superior est limitada por delante por el pliegue mesentericocecal
y por atrs, por el mesenterio y por el ngulo ileocecal.
La fosita ileocecal inferior o ileoapendicular de JUNNESCU es menos constante
que la anterior, esta limitada por delante por el repliegue ileoapendicular y por atrs por el
mesoapndice. Ambas sositas son de forma triangular, con base vuelta hacia abajo y
adentro y cuyo vrtice corresponde a la cara interna del ciego. (FIG.4) Adems de que
estas fositas, es frecuente encontrar otra retrocecal, situada al nivel del peritoneo donde
cubre la cara posterior del ciego y se refleja para hacerse parietal.
Muchas veces el mesoapndice se une al ligamento ancho en la mujer por medio de
un pliegue peritoneal, que recibe el nombre de: REPLIEGUE APENDICULOOVARICO
CAPA MUSCULAR Tanto el apndice como el ciego, presenta dos capas de fibras
musculares, una externa, de fibras longitudinales y otra interna de fibras circulares.

Afleria ilIoccal

Anona apendtcutar
oion ascendente

pliegue y Arteria
iteocecal

Posete cecal infoijo'

Foseta superior <>
MesOaP6fldC0
A.te,Ia apendicufar

ciego

FIG. 4. PERITONEO DEL APENDICE Y FOSETAS APENDICULARES.

CAPA CELULOSA. Est formada por tejido conjuntivo y fibras elsticas y es idntica a la
submucosa del intestino. Es de notar que la mucosa del apndice es muy gruesa y alcanzar
su mximo espesor en el vrtice de este rgano.
CAPA MUCOSA. En el apndice tiene dos caracteres de la mucosa cecal est cubierta de
un epitelio cilndrico que contiene en su interior cerrados relativamente abundantes
(FIGURA 5)
VASOS Y NERVIOS El ciego y el apndice reciben ramas arteriales de la ileocecal, rama

inferior de la clica derecha inferior. La ileocecal emite un ramo anterior que se distribuye
en la cara anterior del ciego y otra posterior que se distribuye a la cara posterior.
La arteria apendicular nace el tronco ileocecal, corre por detrs de ileon y se introduce en el
mesoapndice, para terminar en su vrtice.

Las venas se orginan de los capilares y forman troncos que van de la vena
mesentrica superior. La vena apendicular recibe una rama procedente del ciego, otra
derivada del leon, formando un tronco que va da la mesentrica superior.
Los linfticos del ciego siguen el trayecto de los vasos y los anteriores van a
desembocar a los ganglios situados en el repliegue ileocecal o ganglios cecales anteriores.
Los posteriores terminan en los ganglios situados en la parte posterior interna del
ciego o ganglios cecales posteriores. Los linfticos del apndice siguen igual trayecto que
los vasos apendiculares y desembocan en los ganglios apendiculares. Los nervios proceden
del plexo solar y tienen disposicin idntica en todo el intestino grueso.

eo visceral)
longitudinal
circular

erkhn

FIG. 5. Corte transversal del apendice cecal.

'o

HISTOLOGIA
El apndice es una evaginacin del ciego, en fondo de saco. Se caracteriza por
presentar luz estrecha e irregular a causa de la gran cantidad de ndulos linfticos que hay
en la pared del rgano.
La estructura general del apndice es semejante a la del intestino grueso, apenas hay
un menor nmero de glndulas intestinales y las existencias son ms cortas.El carcter
diferencial de este rgano consiste en el tejido linfoide muy rico en la mucosa y la
submucosa, en sujetos jvenes forma una capa de ndulos germinativos y pulpa linfoide.
Este tejido linfoide situado debajo del epitelio mucoso, y las glndulas,
experimentan atrofia progresiva con los aos, hasta desaparecer por completo en edad
avanzada.

11

EMBRIOLOGIA
En el embrin de 5 mm, el intestino medio se extiende desde el vestbulo intestinal
anterior hasta el vestbulo intestinal posterior, cuelga de la pared abdominal dorsal por un
mesenterio corto y comunica ampliamente con el saco vitelino por medio del conducto o
pedculo vitelino.
El desarrollo del intestino y mesenterio, que forma el asa intestinal primitiva.
El pice del asa comunica ampliamente con el saco vitelino por medio del conducto
onfalomesentrico o vitelino.
La rama ceflica del asa se convierte en porcin distal del duodeno, yeyuno y parte
del leon; la rama caudal se transforma en porcin inferior del leon, ciego y apndice.
Coln ascendente y dos tercios proximales del coln transverso.
A consecuencia del crecimiento rpido y del aumento de volmen simultneo del
hgado, la cavidad abdominal se torna pasajeramente demasiado pequea para contener las
asas intestinales, las cuales se introducen en el celoma extraembrionario del cordn
umbilical durante la sexta semana de vida intrauterina.
Simultneamente con el alargamiento, el asa intestinal primitiva experimenta
rotacin sobre un eje formado por la arteria mesentrica superior. Visto desde la cara
anterior, este movimiento de rotacin ocurre en direccin contraria al giro de las manecilla
del reloj y, cuando se completa abarca 2700. Incluso durante el movimiento de rotacin
continua el alargamiento del asa del intestino delgado, y yeyuno e leon forman asas
enrolladas. De manera anloga, el intestino grueso se alarga bastante pero no presenta el
fenmeno de enrollamiento.
Hacia el final del tercer mes, las asas intestinales herniadas comienzan a volver a la
cavidad abdominal. No se han dilucidado los factores que producen este fenmeno.
La porcin proximal del yeyuno, la primera en volver a la cavidad abdominal se
sita del lado izquierdo; las asas que penetran ulteriormente se disponen cada vez ms hacia
la derecha. EL BROTE CECAL que aparece en el periodo de l2mm, en forma de dilatacin
cnica pequea de la rama caudal del asa intestinal primitiva, es la ltima parte del intestino
que vuelve a la cavidad abdominal y pasajeramente se sita en el cuadrante superior
derecho, inmediatamente debajo del lbulo derecho del hgado. Despus desciende a la fosa
ilaca derecha y al hacerlo forma el colon ascendente y ngulo heptico. Durante este
fenmeno, el extremo distal del brote cecal origina un divertculo de escaso calibre, el
APENDICE PRIMITIVO.

12

FISIOLOGLA
El apndice en el hombre es una estructura que no tiene funcin til, se le considera
como la amgdala linftica del abdomen por sus numerosos folculos.
El apndice vermicular (APPENDIX o PROCESIS VERMIFORMTS). Mide 6 a 8
cms., de longitud (a veces hasta 20 cms., )suele tener un dimetro de 0.5 a 1 cm. Por lo
regular es un poco flexuoso y es muy movible.
Secreta de 1 a 2 ml. De un lquido que contiene como, calcio, fosfatos y
probablemente algunas enzimas.
Tiene contracciones intermitentes, irregulares, con las que expulsa su contenido al
ciego.
Posee un mesenterio corto llamado mesoapndice por el recibe vasos sanguneos,
nervios y vasos linfticos. Suele estar situado directamente en el extremo de la cintilla
muscular anterior del colon.
A veces se encuentra detrs del ciego en posicin llamada reirocecal. En ocasiones
queda envuelto en bridas fibrosas congnitas que pueden producir torsin, ensortijamiento
o angulacin brusca.
Estas posiciones defectuosas, e n determinadas circunstancias clnicas pueden
causar dolor, pues la luz apendicular angulada puede ser distendida por heces o gas y
originar olor dolor de tipo elico.
Antiguamente se conoca a este proceso como el "COLICO DEL MISERERE",
debido a que inmediatamente despus que se produca este problema, las personas vecinas
al enfermo comenzaban a cantar el MISERERE, un cntico que se efectuaba cuando las
personas estaban a las puertas de morir.

13

APENDICITIS AGUDA
DEFINICION. Es la inflamacin del apndice vermicular del ciego, es una
enfermedad aguda, frecuente y de importancia prctica extraordinaria.
Es una inflamacin, equiparada por SAHLI a las amigdalitis farngeas (angina
apendicular).
INCIDENCIA. La apendicitis aguda es una urgencia quirrgica frecuente con una
incidencia anual de 1. Ipor 1000 personas por ao.
La incidencia ms alta se observa alrededor de la segunda dcada de la vida; el
padecimiento tiende a ocurrir en los hombre con ms frecuencia que en las mujeres; la
poblacin blanca es la ms afectada que en otros grupos. Por causas desconocidas, la
apendicitis ocurre con ms frecuencia durante el verano.
En relacin con la edad se seala que entre O y 12 se presenta en un 18% entre 13 y
39 aos en un 70% despus de los 40 aos en un 12%
El mdico general debe recordar que esta enfermedad no respeta ni raza ni
condicin social , puede ocurrir desde el nacimiento hasta la ancianidad, no hay tiempo o
condiciones en las cuales el padecimiento no pueda presentarse.
El riesgo del apendicitis durante toda la vida es cerca del 7%. Entre 1970 y 1984, la
incidencia de apendicitis disminuy en un 14.6%, otra vez por causas desconocidas.
La morbilidad y mortalidad relacionadas con el apendicitis siguen siendo altas, a
pesar del nfasis en la intervencin quirrgica rpida.
Es crucial que el mdico efecte el diagnstico temprano del abdomen agudo, ya
que ruptura del apndice provoca una estancia prolongada en el Hospital para el tratamiento
con antibiticos por va (LV) y conlleva una tasa de mortalidad superior a las de una
exploracin quirrgica normal. Por consiguiente, los cirujanos han estado dispuestos a
aceptar de 15 a 35% laparatomas en caso de sospecha de apendicitis.
La incidencia informada de perforacin va del 17 al 40%. En los ancianos y en los
nios pequeos puede ser mucho ms alta.
El ndice de ms alto de apendicectomas innecesarias ocurre en las mujeres de 15 a
24 aos de edad, envista de que los sntomas y signos de padecimientos ginecolgicos a
menudo se confunden con los de apendicitis aguda.

14

ETIOPATOGENIA. Segn estadsticas, necrpticas aproximadamente el 75% de

los cadveres de adultos ofrecen indicios de haber sufrido, pero slo una exigua proporcin
de las ltimas produce manifestaciones clnicas. Las condiciones para la patogenia de le
enfermedad son, indudablemente, los especiales caracteres anatmicos del apndice
vermicular, el cual por su luz angosta y los pliegues de su mucosa, con numerosos recodos
favorecen la deficiente, autodepuracin sobre todo en sus partes distales, y con ello la
proliferacin de grmenes patgenos (enterococos, neumococos, colibacilos, etc.,).
La estasis fecal el estreimiento, la penetracin de cuerpos extraos de los alimentos
(coprolitos) y parsitos entricos quizs los oxiuros y desde luego los procesos
inflamatorios de las inmediaciones (ajenos, ciego) facilitan, en ocasiones el proceso, lo
propio de que los estados espasmdicos que dificultan la evacuacin de la apndice.
Se considera como la causa ms frecuente de la apendicitis la obstruccin de la luz
apendicular, generalmente en. Cerca de la base de implantacin, habitualmente por un
fecalito, lo cual da como resultado un cuadro de bloqueo intestinal en "MINUATURA" y
en "ASA CERRADA".
Cuando se debe a un proceso obstructivo, la peristalsis apendicular aumenta
tratando de vencer el obstculo. La obstruccin y peristalsis determina aumento de
secrecin de moco, lo que produce dilatacin del apndice y frecuentemente el paso de
grmenes hacia la pared intestinal. Esto da lugar a inflamacin del rgano que puede
evolucionar hasta la formacin del absceso.
Hay leucocitos polimorfonucleares y posiblemente abscesos microscpicos en la luz
y pared de la apndice. Asas de intestino, epipln o peritoneo parietal pueden adherirse y
desarrollar un absceso, bien sea nivel del apndice o en cualquier otra parte de la cavidad
peritoneal. Es posible la perforacin en etapa temprana de la enfermedad (dentro de las 24 a
48 horas) y puede producir una peritonitis localizada o generalizada. Ms tarde pueden
desarrollarse abscesos en zonas de la cavidad peritoneal alejadas del apndice, por ejemplo
pelvis debajo del diafragma y en el lado izquierdo de la cavidad abdominal.
Hay casos raros en los cuales la obstruccin de la luz apendicular da lugar a
coleccin de moco y si no hay un proceso de tipo infeccioso puede desarrollarse mucoide
con sntomas atribuibles a "apendicitis crnica".
En otras ocasiones pueden haber calcificacin de un cuerpo extrao y desarrollarse
un apndice calculoso que puede dar lugar a obstruccin de la luz con apendicitis.
La apendicitis amibiana generalmente es un proceso no localizado solamente en este
rgano sino predominantemente localizado en ciego que se extiende hacia el apndice.
Aunque el cuadro clnico puede corresponder a apendicitis, su evolucin es muy grave
sobre todo si al intervencin quirrgica se lleva a cabo con apendicectoma exclusivamente.

15

El cuadro puede evolucionar en forma grave, sino se instituye el tratamiento

antimicrobiano estricto.
A veces en el curso de infecciones generales particularmente de anginas se observan
inflamaciones apendiculares que parecen de origen hematgeno (amgdalo-apendicitis), y
no rara vez coinciden con iletis terminales foliculares y adenitis mesentricas (flogosis del
sistema linftico del cuadrante abdominal inferior derecho). Por lo menos algunas veces
parecen producirse pequeas epidemias de apendicitis.

CLASIFICACIN
De acuerdo al compromiso macroscpico del proceso inflamatorio se describen distintos
grados:

Apendicitis catarral o congestiva: cuando predomina el fenmeno de

hiperemia y

congestin.

Apendicitis flemonosa: Se produce si progresa el cuadro catarral. Aparecen

erosiones de la mucosa con supuracin y aparecen exudados
fibrinopurulentos en la serosa.
Forma gangrenosa: Si sigue progresando. Hay necrosis de la pared.
Si esto progresa, se pueden agregar diferentes complicaciones:

Peritonitis, que puede ser localizada o generalizada.

Formacin de abscesos;
Formacin del plastrn: El plastrn es una forma de inflamacin, en la cual
el foco queda englobado por las vsceras vecinas (leon, epipln, ciego,
ocasionalmente la vejiga); se forma una masa, habitualmente bien
delimitada, cuyo tratamiento es distinto de la apendicitis aguda simple.

16

CUADRO CLINICO. El mdico generalmente espera ver, cuando se trata de apendicitis:

"a un paciente con dolor localizado en el cuadrante inferior derecho, acentuado, con dolor
en fondo de saco rectal derecho, con leucocitosis y neutrofilia". Sin embargo hay muchos
cuadro apendiculares que no se apegan al cuadro clnico descrito.
El primer sntoma de apendicitis aguda es el dolor, casi en todos los casos. El dolor
inicial es visceral-vago o clico que se localiza en el epigastrio o en la regin periumbilical,
continuo, tenaz en general no muy intenso, pero molesto en forma de presin dolorosa que
se incrementa al moverse, al toser y al respirar profundo. Rara vez el dolor inicia en el
cuadrante inferior derecho desde el principio.
Es tpico que el dolor inicial alcance una intensidad mxima en un trmino
aproximado en 4 horas y que luego desparezca, slo para reaparecer en el cuadrante inferior
derecho como un malestar progresivamente grave. Este segundo tipo de dolor se debe a
inflamacin de los tejidos periapendiculares, y por lo tanto es somtico y, que constituye
una clave diagnostica importante cuando se presenta.
Cuando el proceso inflamatorio ha avanzado, su intensidad aumenta. En esta etapa
se puede presentar nuseas y vmito que son poco frecuentes de contenido gastroduodenal,
muy caracterstico en el hecho de que el intestino no se mueve, existiendo estrefimiento
temporal ( e incluso la ausencia de paso de ningn gas al recto), es un dato til para el
diagnstico.
El paciente con sospecha de tener una apendicitis aguda y que tiene diarrea,
probablemente tenga enteritis regional o una diarrea infecciosa aguda, aunque por su puesto
un apndice retrocecal se asocia tambin a diarrea. El mdico puede escoger vigilar al
paciente con diarrea durante algunas horas para descartar cualquier otra enfermedad
infecciosa.
Otro sntoma que se puede presentar en el cuadro de apendicitis es la fiebre que
raramente supera los 39 C, y en ocasiones escalofros.
El apndice puede tener varias localizaciones y por lo mismo su sintomatologa
puede variar.
Hemos visto enfermos que principian su sintomatologa con vmitos en forma
acentuada sin que el dolor sea muy aparente. En ocasiones sobre todo cuando el apndice es
plvico, el paciente se queja de dolor suprapbico y de molestias urinarias (generalmente
polaquiuria o dolor al orinar).
Cuando el apndice es retrocecal el paciente puede quejarse de dolor lumbar lo que
puede hacer pensar en un proceso de tipo urinario o renal. Puede haber sntomas sugestivos
de clico ureteral con dolor localizado en el cuadrante inferior derecho irradiado hacia
genitales externos e inclusive en ocasiones al testculo.

17

Cuando el apndice se localiza en la parte alta del abdomen puede simular dolor de
tipo vesicular y el mdico puede confundir el cuadro con colecistitis.
No siempre es posible diagnosticar la apendicitis antes de que el apndice presente
ruptura. El dolor que empeora en un periodo de 24 horas asociado a nuseas y disuria,
sugiere que se han producido la perforacin, algo que todava ocurre en aproximadamente
una tercera parte de los pacientes. La incidencia de complicaciones, sobre todo la
perforacin, se triplica entre el primer y tercer da de una apendicitis aguda.
EXPLORACLON FISICA: La exploracin fisica del abdomen es todava crucial para el
diagnstico. Desde la primera etapa, y por regla general, muestra a un individuo joven.,
Discretamente febril, con cierto grado de hipertona en el cuadrante inferior derecho, con
dolor intenso en el punto MC BURNEY situado a la mitad de una lnea que va de la espina
ilaca antero superior al ombligo.
En etapa aguda se encuentra positiva la maniobra de MELTZAR que consiste en
invitar al paciente a que eleve el miembro inferior derecho de la rodilla en extensin
mientras se presiona el punto apendicular, al intentarlo el paciente acusa de aumento de
dolor y suspende bruscamente el movimiento de elevacin. Esto se debe a que el apndice
queda comprimido entre la mano del explorador y el musculoso psoas ilaco subyacente
contrado.
En la percusin, el dolor se localizar en un punto bajo del dedo. En la palpacin
profunda, se observan espasmo muscular y resistencia en el cuadrante inferior derecho.
Cuando el cuadro ha evolucionado a perforacin, gangrena o absceso con peritonitis
localizada o generalizada hay ausencia de ruidos intestinales y6 aparece el cuadro completo
de "ABDOMEN AGUDO".
Al tener que evaluar el dolor en el cuadrante inferior derecho en el caso de
apendicitis, los siguientes signos han resultados los ms tiles:
Defensa muscular: este signo a menudo se encuentra en los pacientes con
apendicitis. Sin embargo, recuerde que debido a que se trata de una contraccin
voluntaria de los msculos abdominales, que son mantenidos tensos porque el
paciente experimenta ansiedad o teme que la exploracin subsecuente sea ms
dolorosa, la defensa muscular puede ser simulada o provocada por las manos
speras o fras del mdico.
Rigidez: por el contrario, la rigidez es un indicador predictivo importante de
apendicitis porque es un espasmo reflejo involuntario de los msculos abdominales
en respuesta a la inflamacin peritoneal
Dolor de rebote: este signo es provocado al aplicar una presin uniforme sobre el
sitio del dolor y luego, sin previo aviso, retirar sbitamente la mano el paciente har
un gesto de dolor si la prueba es positiva.

18

 Signo de Rovsing: presione profundamente y de manera uniforme en el cuadrante

inferior izquierdo, luego deje de presionar sbitamente. Cuando el paciente
experimente dolor en el cuadrante inferior derecho durante la palpacin o dolor de
rebote referido en el cuadrante inferior derecho en el momento de retirar la presin,
esto se considera un signo de ROVSING positivo.
Signo de Psoas: con el paciente en decbito supino, pdale que levante el muslo en
contra de su mano colocada justo arriba de la rodilla. Asimismo , con el paciente en
decbito lateral izquierdo, extienda su pierna derecha a partir de la cadera. El
aumento del dolor con esta maniobras indica irritacin del msculo psoas por el
apndice inflamado.
Signo del Obturador: con el paciente en posicin supina y la cerda y la rodilla
derecha flexionadas, gire pasivamente la pierna derecha hacia adentro. El dolor
abdominal del lado derecho resultante indica inflamacin del msculo obturador.
Exploracin Rectal y Ginecolgica: el tacto rectal es parte fundamental de la
exploracin fisica en todos los pacientes que experimentan dolor abdominal agudo,
como lo es la exploracin plvica en las mujeres de edad frtil. Los resultados y otro
examen pueden ser normales.
Cuando el apndice se localiza en la pelvis el tacto rectal provocar dolor de gran
intensidad del lado derecho, pero no del lado izquierdo, conforme el dedo enguantado
presiona el apndice inflamado que se palpar como un abombamiento o una masa.

39

En

Dolor de rebote. Ocurre cuando el mdico oprime el sitio del dolor de manera uniforme
y luego, sin previo aviso, retira sbitamente la mano.

Signo de Rovsing: se considera positivo cuando el paciente manifiesta dolor en el

cuadrante inferior derecho a medida presiona profundamente y de manera uniforme en
el cuadrante inferior izquierdo, o cuando hay dolor de rebote referido en el cuadrante
inferior derecho al dejar de oprimir.

20

Signo de Psoas: Para evaluar del psoas se coloca al paciente en posicin supina se
le pide que levante el muslo drecho con su mano (del mdico) colocada justo arriba de
la rodilla. El aumento del dolor indica irritacin del msculo psoas por el apndice
inflamado.

Signo de Obturador. Es positivo en los apendicitis. Con el paciente en posicin supina y

al cadera y rodilla derecha flexionadas, gire hacia adentro la pierna derecha. El dolor
abdominal del ido derecho indica irritacin del msculo abturador.

21

Tacto Rectal: Cuando el apendice est situado el la plvis provocara dolor intenso
del lado derecho, pero no del lado izquierdo, a medida que el dedo enguantado presiona
el rgano inflamado. El apendice se palpar como un abombamiento o una masa.

22

SIGNO DE REBOTE
Muchos de los mdicos realizan la maniobra para evaluar el dolor de rebote despus de
la inspeccin y auscultacin del abdomen. Sin embargo, se piensa que una maniobra
necesaria para obtener informacin que contribuya al diagnstico correcto, pero no debe
repetirse una y otra vez., De cualquier manera, los pacientes experimentan dolor, cuando se
paran y mueven la pierna cuando se mueve la cama. Todos estos signos son de irritacin
peritoneal, as como el dolor de rebote. Si el paciente es internado en un hospital de
enseanza y el estudiante de medicina, el residente, el mdico tratante y el cirujano realizan
esta maniobra, este puede salirse un poco y debe restringirse al mximo.
Otros expertos recomiendan que el dolor de rebote puede evaluarse en una forma en que
se reduzca al mnimo la molestia para el paciente e incluso sin usar las manos. En primer
lugar, observe al paciente su comportamiento y la expresin facial en busca de signo de
dolor manifiesto. Vea como camina y como sube a la mesa de exploracin. Pregunte si
sinti el golpeteo del viaje en el trayecto a la clnica. Haga toser al paciente y que seale
con un dedo el sitio del dolor. Luego palpe con suavidad la zona para confirmar si el dolor
esta localizado.
En la prueba de sobrecarga del taln, el paciente se para sobre las puntas de sus
dedos por 15 segudos y luego deja caer el peso del cuerpo sobre los talones. Si esta
maniobra causa dolor, pida al paciente que le indique la localizacin del dolor.
El dolor intrabdominal puede distinguirse del dolor de la pared abdominal mediante
la palpacin, cuando el paciente desde la posicin supina se le pide que se siente a 45.E1
hecho de tensar los msculos abdominales protege a las vgisceras y el dolor disminuye si la
fuente de dolor es intraabdominal.
El Dr. James Hamiltons cirujano, a menudo usa pruebas de la sobrecarga del taln y
la persecusin del abdomen de los nios.
DIAGNOSTICO. La apendicitis aguda puede simular casi cualquier padecimiento
aintrabdominal y, por lo tanto, conocer apropiadamente el diagnstico del dolor abdominal
agudo.
"Siempre que vea a un paciente con dolor abdominal agudo, pregntese cmo s
que el paciente no tiene apendicitis?. Este aforismo evitar pasar por alto el diagnstico.
En la mayora de los casos, el mdico puede establecer con seguridad el diagnstico
de apendicitis aguda en base en un interrogatorio minucioso y una exploracin fisica
completa. Aunque los signos y sntomas iniciales no son patognmicos, el diagnstico de
apendicitis aguda ser evidente para los mdicos experimentados sin recurrir a estudios de
imagen de alta tecnologa.

Mi

Sin embargo tanto para el mdico generalcomo para el especialista, los estudios de
laboratorio y gabinete son de gran utilidad.
En algunos hospitales como el HGZ No 18 del IMSS en Torren Coahuila se
implement un sistema puntuable basado en elementos clnicos y de laboratorio que es
utilizado para incrementar el porcentaje de acierto diagnstico en casos dudosos de
apendicitis
DATO CLNICO

PUNTUAJE

Dolor de menos de 24 horas de evolucin.

Localizacin final del dolor en Fil).

Mc Burney.

Rebote.

Talopercusin.

Leucocitos de 10 500 o ms.

Rigidez muscular involuntaria en CID.

Polimorfonucleres de 75 % o ms.

2
10

TOTAL

Resultados de aplicacin de sistema puntuable en 100 casos:

No Apendicitis

Puntos

Apendicitis

10-7

51.21%

6.6 %

6-5

43.53%

33.0%

4-0

7.68%

60.4%

Aplicando la escala puntuable propuesta (Sols-Mena) a los casos dudosos de apendicitis

aguda es posible incrementar acierto diagnostico, de un promedio general aceptado de 80%
hasta alcanzar un 92%.

24

EXMENES DE LABORATORIO: Generalmente hay leucositisus de 12 a 18,000/mm

cubicos, con neutrofihia franca y desviacin a la izquierda (aumento nmero de "cayados" o
"bandas"), tanto ms acusada esta ltima cuanto mayor sea la gravedad. La cifra total de
leucocitos puede variar desde valores normales, en las formas leves, hasta 20,000 o ms. En
los casos con hiperleucocitosis hay que suponer la existencia de supuracin franca o
formacin de peritonitis o abceso. En los casos dudosos conviene repetir el hemograma a
las pocas horas, y silos leucocitos y la desviacin a la izquierda aumentan hay que operar.
Pero lo contrario no es cierto, es decir, un hemograina "normal" no autoriza a desechar la
intervencin silos sntomas clnicos son evidentes.
La apendicitis de los viejos puede cursar con leucocitosis insignificante o sin ella.
La Velocidad se sedimentacin Globular normal en las primeras horas, acelerandose
luego progresivamente, sobre todo si se perfora o se fragua un absceso peritifltico.
CRITERIO CLINICO
El nico examen complementario de verdadero valor clnico es el hemograma
leucocotario, atendiendo sobre todo a la desviacin izquierda que puede confirmar el
diagnstico, an en ausencia de leucocitosis franca, y permite documentar el pronstico
segn el grado de la misma.
ESTUDIOS DE GABINETE
La placa simple de abdomen aunque es de valor relativo, nos puede mostrar:
Ileo segmentado en fosa ilaca derecha
Neumoperitoneo
Fecalito apendicular
Entre los hallazgos ms comunes en una placa de abdomen podemos encontrar:
Ausencia de la presencia del msculo psoas del lado derecho
Una falta relativa del gas intestinal en lado izquierdo del abdomen
Irregularidad y engrosamiento de los pliegues en cuadrante inferior derecho.

25

ULTRASONIDO
Ofrece varias ventajas sobre otros estudios de imagen, en los nios en quines se
sospecha de apendicitis ; esto se debe a que tiene una relacin costo-beneficio superior, est
disponible fcilmente, se realiza rpidamente , con buena tolerancia por el paciente, con
ndices de sensibilidad y especificidad entre 90-96%.
APARIENCIA SONOGRFICA DEL APNDICE NORMAL
El apndice normal es visible con la tcnica de compresin gradual entre un 5 y
70% de los casos en las diferentes series. Se ha descrito sonogrficarnente corno una
estructura tubular, colapsable y llena de lquido, que mide en promedio, entre 3 y 4 mm de
dimetro transverso, con un extremo ciego en el eje longitudinal y una configuracin
ovoide en el plano axial (Fig. 1). El apndice es usualmente curvo y puede ser tortuoso, su
dimetro transverso y el espesor de su pared no deben exceder de 6 y 2 mm,
respectivamente. Se diferencia de las asas intestinales delgadas por la ausencia de
peristaltismo y de cambios en su configuracin durante todo el examen.

FIGURA 1: El apndice ceca] normal se aprecia como una estructura

tubular delgada, menor de 6 nim de dimetro transverso, con contenido
lquido en su interior e hiperecogenicidad de la mucosa. Se debe tener
especial inters por la observacin de la punta del apndice (extremo
ciego). Ntese la presencia de lquido asctico alrededor del apndice.

26

La submucosa apendicular, una delgada estructura ecognica central, est rodeada

por una hipoecogenicidad que representa la muscular propia. La luz apendicular es
usualmente colapsable, sin embargo en un 5% de los pacientes, una pequea cantidad de
lquido intraluminal est presente. En un 10% de los casos se identifica un borde ecognico
que representa la grasa de la serosa
La submucosa apendicular, una delgada estructura ecognica central, est rodeada
por una hipoecogenicidad que representa la muscular propia. La luz apendicular es
usualmente colapsable, sin embargo en un 5% de los pacientes, una pequea cantidad de
lquido intraluminal est presente. En un 10% de los casos se identifica un borde ecognico
que representa la grasa de la serosa.

FIGURA 2: Apendicitis aguda: El apndice inflamado se identifica por

ser una estructura tubular, de aspecto ovalado, de dimetro mayor de 6
mm con engrosamiento de su pared, mayor de 2 mm. Se aprecio un
apndice de 9 mm de dimetro antero-posterior y 2.1 mm de espesor de
la pared, sin prdida de la hiperecogenicidad de la submucosa.
Existe un cierto nmero de hallazgos que pueden ser encontrados en el evento de
una apendicitis aguda, tales como:

27

Apendicitis focal
La inflamacin del apndice puede ser ms focalizada o localizada hacia la punta,
por lo cual, es importante identificar la longitud total del apndice para evitar diagnsticos
falsos negativos. Hasta un 6% de los casos de apendicitis pueden estar confinados a la
punta del apndice. En estos casos, el dimetro de la parte media y proxinial del apndice
mide menos de 6 mm.
Prdida de la ecogenicidad de La submucosa
La ecogenicidad de la capa submucosa puede no ser visualizada a travs de la
ecografia en los estadios ms avanzados de inflamacin. Esta prdida de la ecogenicidad
puede ser focal o difusa y representa la extensin del proceso inflamatorio hacia la
muscularis propia a travs de la submucosa, con subsecuente laceracin submucosa y
necrosis (Fig. 3).

FIGURA 3: Apendicitis aguda. El apndice se aprecia marcadamente

aumentado de tamao, con un dimetro de 1.2 cm y ocupado por liquido.
Ntese la perdida de la ecogenicidad de la submucosa apendicular por
extensin del proceso inflamatorio dentro de la muscularis propia.

28

Lquido dentro de la luz apendicular

Debido a que la obstruccin de la luz del apndice usualmente precede a la
apendicitis aguda, el lquido puede coleccionarse dentro del apndice hasta en un 50% de
los casos de apendicitis no perforada (Fig. 3).
Apendicolito
El apendicolito se observa como un foco hiperecognico, con sombra acstica
posterior. Su tamao y forma es variable y puede ser identificado dentro de la luz
apendicular o rodeado de un absceso periapendicular despus de la perforacin del
apndice. Estos hallazgos se aprecian entre un 10 y 30% de los pacientes (Fig. 4).

FIGURA 4: Apendicitis aguda. La presencia de apendicolito

(hiperecogenicidad dentro del apndice, con sombra posterior) es indicativa
de inflamacin apendicular.

29

Masa periapendicular
Una masa periapendicular puede tener bordes poco definidos, y representar asas
intestinales engrosadas o un absceso. Las asas intestinales atnicas se identifican corno
estructuras tubulares sin peristaltismo, con paredes hiperecgenas mayores de 2 mm de
dimetro, (Fig. 6).

FIGURA 6: Asas intestinales distendidas, con paredes engrosadas,

aperistlticas, hallazgos inespecficos de proceso inflamatorio intestinal.

31

Ecogenicidad pericecal aumentada

Un rea mayor de 1 cm de dimetro, con aumento de la ecogenicidad, puede ser
causada por grasa mesentrica o epilica inflamada (Fig. 7).

FIGURA 7: Plastrn apendicular; coleccin de aspecto heterogneo, de

bordes irregulares y paredes gruesos que se extiende hacia los tejidos blandos
de la pared abdominal posterior. Existe marcada hiperecogenicidad de la
grasa peritoneal y asas vecinas en relacin a edema.

wli

Linfadenitis mesentrica
Los ndulos linfticos mesentricos aumentados de tamao son ovales y usualmente
isoecgenos o hipoecgenos, comparados con los msculos subyacentes (Fig. 8).

FIGURA 8: Adenopatas ilacas; Ndulos hiperecgenos de contornos

regulares, bien definidos y centro hiperecgeno. Su presencia puede estar
en relacin con una linfadenitis mesentrica, o a un proceso inflamatorio
apendicular, en cuyo caso su dimetro es generalmente menor de 1 cm.

Teniendo en cuenta los criterios ultrasonogrficos descritos, numerosos estudios realizados

tanto en adultos como en la edad peditrica, han reportado una alta sensibilidad y
especificidad para la ecografia en el diagnstico de inflamacin apendicular, con valores
que sobrepasan el 90% en ciertas series

33

CAUSAS DE ERROR QUE CONDUCEN A DIAGNSTICOS FALSOS

NEGATIVOS
Apendicitis confinada a la punta del apndice
Como se mencion anteriormente, la inflamacin temprana del apndice, puede ser
confinada exclusivamente a la punta, por consiguiente, la porcin proximal del apndice
aparecer de tamao normal. Un examen que se base slo en la porcin proximal del
apndice, dar como resultado un falso negativo.
Apendicitis retrocecal
El apndice retrocecal puede ser dificil de visualizar, si slo se realiza el examen
standard. Las imgenes de la fosa ilaca derecha obtenidas va lateral, hacia el flanco,
permiten la visualizacin de un apndice retrocecal al identificarlo directamente posterior al
ciego.
Apendicitis perforada o gangrenada
Los pacientes con apendicitis gangrenada o perforada pueden ser dificiles de
analizar debido a la peritonitis focal. Una caracterstica sonogrfica que se presenta en estos
casos, es la prdida extensa de la ecogenicidad del anillo submucoso del apndice debido a
la necrosis.
Se puede observar aumento de la ecogenicidad mesentrica y de la grasa epiplica
debida al edema. La visualizacin de un apendicolito dentro de esta masa inflamatoria es
tambin especfica de apendicitis.
Apndice lleno de gas
En los pacientes con apendicitis, el gas dentro del apndice es causado por
grmenes productores de gas. Una sombra acstica posterior extensa puede dificultar la
visualizacin del apndice.
Apndice marcadamente aumentado de tamao
El apndice inflamado rara vez tiene un dimetro transverso superior a 1.5 a 2.0 cm.
Debido a su tamao inusualmente grande, el apndice puede ser mal interpretado como un
asa de intestino delgado. La visualizacin de un asa aperistltica, con un extremo cerrado,
es la clave para la identificacin correcta del apndice.

34

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC).

Presenta tina mayor precisin diagnstica (93-98%) ya que define con mayor
claridad la anatoma de la regin estudiada
La tcnica de Tomografia Axial Computarizada Enfocada al Apndice (TACEA)
fue descrita por primera vez en Diciembre de 1996 por la Sociedad de Radiologa de
Norteamrica.
La TACEA demuestra una precisin del 98% y puede ayudar a establecer otros
diagnsticos, adems de que tiene la ventaja de poder observarse el apndice normal en 94
a 100% de las veces.Para la realizacin de este estudio se requiere la administracin de
material de contraste hasta 1,500 ml. de meglumina de diatrizoato al 3%, atravs del colon;
seguido por la exploracin en computadora que muestra los cortes transversales, en este
caso del cuadrantes inferior derecho.El procedimiento dura un tiempo promedio de 15
minutos presentando el paciente pocas molestias y lo ms importante , una mnima
exposicin a radiaciones, pudiendo realizarse en casos dificiles de embarazo.
Para la ejecucin de la TACEA es indispensable la presencia de personal experto,
que sea capaz de brindar una interpretacin confiable.
El hecho de que esta tcnica llegue a usarse masivamente para la evaluacin de
pacientes antes de la ciruga depender de su aceptacin por mdicos de atencin primaria
as como de los cirujanos.

La tomografia computada (TC) muestra un corte de apndice inflamado

(A) con apendicecolito (a).

35

La Tomografia Computada (CT) muestra a lo largo apndice inflamado

(A) extendindose desde el cecum (C)

La eficacia del CT es debido a su capacidad de identificar mejor el apndice normal

que la ultrasonografla. Un apndice inflamado tiene ms de 6 mm, pero el CT muestra
tambin los cambios inflamatorios penapendiceales. Si la CT apendiceal no est disponible,
la CT abdominal/pelvica standard con contraste, seguir siendo ms eficaz que la
ultrasonografia.

36

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es posible confundir la apendicitis con muchos padecimientos abdominales
comunes.
El diagnstico diferencial en la apendicitis aguda reviste gran importancia para
cualquier mdico, por tratarse de una entidad frecuente y porque el error diagnstico
implica complicaciones con morbilidad y mortalidad altas.
CUADRO ATIPICO
Constituye el grupo ms importante en el diagnstico diferencial. Hay varias formas:
A. Edades extremas. En el nio lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse
con diarrea. Adems, por su edad, el paciente expresa mal los sntomas. Por estas razones,
un todo paciente lactante con diarrea que se inici con dolor abdominal o en quien aparece
distensin abdominal, debe descartarse una apendicitis. Es importante recordar que en el
neonato y en el preescolar, el epipln es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar
la zona de inflamacin. Por este motivo, los pacientes de tales edades sufren peritonitis
generalizada ms precozmente.
En el anciano, el apndice tambin se perfora ms precozmente debido a que la
irrigacin sangunea del apndice es deficiente. Adems, este tipo de paciente cursa con
poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa abdominal. El hecho de que la
enfermedad evolucione ms rpido y con menos sntomas, hace que el pronstico sea
reservado en el individuo anciano.
B. Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio se debe anotar si recibi
analgsicos, porque stos enmascaran el dolor. Si los recibi, es conveniente esperar hasta
que pase el efecto para valorar de nuevo al paciente.
Tambin se debe averiguar por administracin previa de antibiticos, pues el paciente
con apendicitis aguda que los recibi puede presentar pocos o ningn sntoma. Por esta
razn, si se plantea la duda de que exista apendicitis, el paciente no debe recibir
tratamiento antibitico hasta descartar la duda. Es preferible esperar 12 o ms horas a que
se aclare el cuadro.
C. Apndice de localizacin atpica. El apndice en posicin retrocecal puede dar
sntomas urinarios por la proximidad con el urter. Sin embargo, la patologa urolgica no
da signos de irritacin peritoneal; y aunque el apndice sea retrocecal, siempre hay signos
de proceso inflamatorio.

37

El apndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio. Este

absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o del obturador. En la historia se va
a encontrar antecedentes como para pensar en apendicitis; y en el examen fsico signos de
absceso del psoas, adems de los propios de una apendicitis aguda.
El apndice en posicin plvica se manifiesta por dolor en el rea plvica, ms que en
la fosa ilaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen inalterables.
Con todo, la apendicitis ms dificil de diagnosticar es aquella de localizacin
reiroileal. Las asas de leon pueden atrapar el apndice inflamado e impedir el contacto del
proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparicin de la contractura
de la pared y del signo de Blumberg. El diagnstico se basa ms en la anamnesis, debido a
la ausencia de signos fsicos.
El diagnstico diferencial es esencialmente el de abdomen agudo, ya que las
manifestaciones clnicas no son especficas para una determinada enfermedad, pero s para
un transtorno de la funcin o funciones. Por ello, un cuadro idntico puede deberse a muy
diversos procesos agudos que ocurren en la cavidad peritoneal o cerca de ella que producen
la misma alteracin de funcin . La precisin del diagnstico pre-operatorio es cercana al
85%. Los diagnsticos errneos ms frecuentes en orden decreciente de frecuencia son:
linfadenititis mesentrica aguda, ninguna condicin patolgica orgnica, enfermedad
inflamatoria plvica, torsin de quiste ovrico o ruptura de folculo de Graaf y
gastroenteritis aguda. La tasa de perforacin es cercana al 27%. El diagnostico diferencial
depende de 3 factores principales: localizacin anatmica del apndice inflamado, etapa del
proceso (simple o complicado) y la edad y sexo del paciente.

PACIENTE DE SEXO FEMENINO

En todo paciente de sexo femenino se plantea el diagnstico diferencial con la
patologa de tipo ginecolgico. El mdico debe descartar este grupo de entidades con un
examen vaginal si no es virgen, o rectal si la paciente es virgen. El diagnstico diferencial
debe hacerse con:
1.) Adenitis mesentrica aguda: con frecuencia se confunde con apendicitis aguda en los
nios. Casi invariablemente presentan o presentaron recientemente una infeccin
respiratorio alta. El dolor es usualmente mas o menos difuso y la hipersensibilidad no esta
tan localizada como en la Aapendicitis aguda. A veces presenta rigidez voluntaria, pero
rigidez verdadera es rara. Los procedimientos de laboratorio son de poca utilidad, aunque
una linfocitosis relativa indica adenitis mesentrica. Conviene observar al paciente por
varias horas para esclarecer el diagnstico si se sospecha adenitis mesentrica, dado que es
un cuadro autolimitado, pero si la diferenciacin es dudosa, la operacin inmediata es el
nico curso a seguir.

38

2.) Gastroenteritis aguda: es muy comn en nios, pero usualmente puede fcilmente
diferenciarse de apendicitis aguda. La gastroenteritis vira, una infeccin autolimitada y
aguda, se caracteriza por diarrea lquida abundante, nausea y vomito. Los calambres
abdominales hiperperistlticos preceden a las evacuaciones liquidas. El abdomen se relaja
entre los accesos de clico y no hay signos circunscritos. Los estudios de laboratorio son
normales.
Gastroenteritis por Salmonella resulta de la ingestin de alimentos contaminados.
Los hallazgos abdominales son similares a la gastroenteritis vira], pero en algunas el dolor
abdominal es intenso, circunscrito y asociado con dolor a la descompresin. Son comunes
la fiebre y escalofros. La cuenta leucocitaria suele ser normal. Los microorganismos
causales pueden ser aislados en cerca del 100% de los pacientes, pero demora demasiado
como para hacer diferenciacin a partir de ella. Ataques similares en otras personas que
comieron lo mismo refuerza el diagnostico presuntivo de gastroenteritis por Salmonella.
En la fiebre tifoidea, el comienzo es menos agudo que en la apendicitis, con un
prdromo de varios das. La diferenciacin es posible por la postracin, el rash
maculopapular, bradicardia relativa y leucopenia. El diagnstico se confirma por cultivo de
Salmonella typhosa de deposiciones o sangre. La perforacin intestinal, usualmente de
ileon dista!, se presenta en 1% de los casos y requiere ciruga inmediata.
3.) Diverticulo de Meckel: provoca un cuadro clnico muy similar a apendicitis aguda.
Diferenciacin preoperatoria es acadmico e innecesario, dado que ambas patologas
poseen las mismas complicaciones y requieren el mismo tratamiento: ciruga.
Diverticulotoma casi siempre se puede realizar a travs de una incisin de McBumey,
extendida si fuese necesario. Si la base del divertculo es ancha, de manera que la reseccin
comprometa el lmen del ileon, entonces se realiza reseccin del segmento de ileon que
tiene el divertculo, con una anastomosis termino-terminal.
4.) Introsucepcin: en contraste a la diverticulitis de Meckel, es importante hacer la
diferenciacin con la apendicitis aguda, dado que el tratamiento es muy diferente. La edad
de los paciente es muy importante: la apendicitis aguda es muy rara en menores de 2 aos,
mientras que casi todas la introsucepciones idiopticas ocurren bajo los 2 aos. La
introsucepcin ocurre en nios bien nutridos que sbitamente son doblados por un dolor de
tipo elico. Entre los ataques de dolor, el nio esta muy bien. Despus de varias horas, el
paciente presenta deposiciones sanguinolentas, mucosas. Se puede palpar una masa en
forma de salchicha en el cuadrante inferior derecho. El tratamiento preferido es reduccin
por enema bario, mientras que el uso de enema con bario en la apendicitis aguda puede ser
catastrfico.
5.) Enteritis regional: se manifiesta por fiebre, dolor en cuadrante inferior derecho,
hipersensibilidad y leucocitosis? a menudo simula apendicitis aguda. Diarrea y la
infrecuencia de anorexia, nauseas y vmitos favorece el diagnstico de enteritis regional.
Iletis aguda debe diferenciarse de enfermedad de Crohn.

39

En presencia de ileon distal agudamente inflamado sin compromiso del ciego y apndice
normal, se indica apendicectoma. La progresin a iletis de Crohn es poco comn.
6.) Ulcera pptica perforada: simula apendicitis aguda si el contenido gastroduodenal
vaciado desciende por gravedad al lado derecho, en la regin cecal, y si la perforacin
cierra muy pronto espontneamente, minimizando as los hallazgos en abdomen superior.
7.) Diverticulitis o carcinoma perforado del ciego o de la porcin de sigmoides que yace
en el lado derecho: son casi imposibles de distinguir de apendicitis aguda.
8.) Inflamacin de apndices epiploicos: resulta del infarto del apndice secundario a
torsin. Sntomas pueden ser mnimos o puede haber dolor abdominal continuo en un rea
correspondiente al contorno del colon, perdurando por varios das. La migracin del dolor
es inusual, no hay secuencia diagnstica de sntomas. El paciente no parece enfermo,
nausea y vmitos son inusuales, y a diferencia de la apendicitis el apetito esta conservado.
Sensibilidad localizada sobre el sitio es usual y a menudo marcada con rebote, pero sin
rigidez abdominal.
9.) infeccin de tracto urinario: pielonefritis aguda, en particular del lado derecho, puede
simular una apendicitis aguda. Escalofros, sensibilidad en el ngulo costovertebral,
piocitos y bacteria en la orina usualmente sirve para diferenciarlas.
10.) Litiasis ureteral: si el clculo se ubica cerca del apndice, puede simular una
apendicitis retrocecal. Dolor referido a los labios, escroto o pene, hematuria o ausencia de
fiebre o leucocitosis sugiere clculo. Pielografla usualmente confirma el diagnstico.
11.) Peritonitis primaria: raramente simula apendicitis aguda simple, pero puede simular
peritonitis difusa secundaria a perforacin de apndice. El diagnstico se realiza por
aspiracin peritoneal. Si solo hay cocos en la tincin de (3ram, la peritonitis es primaria y se
trata medicainente. Si la flora es mixta, es una peritonitis secundaria.
12.) Yersinosis: transmitida por comida contaminada con orina o deposiciones. Puede
causar diversos sndromes clnicos: adenitis mesentricas, iletis, colitis, apendicitis aguda.
Muchas de estas infecciones son moderadas y autolimitadas, pero algunas llevan un curso
sptico sistmico con una elevada tasa de mortalidad si no es tratada. Los microorganismos
son sensibles en general a tetraciclinas, estreptomicina, ampicilina y kanamicina. Una
sospecha preoperatoria no debe retrasar una ciruga, dado que la apendicitis causada por
yersinia no se puede distinguir de una apendicitis provocada por otra causa. 6% de las
adenitis mesentrica son causadas por yersinia. 5% de apendicitis aguda es causada por
yersinia. Campilobacter jejuni causa diarrea y dolor que simula apendicitis. Se puede
cultivar de deposiciones.
13.) Purpura de Henoch-Schoniein: ocurre 2-3 semanas despus de una infeccin por
estreptococo. El dolor abdominal puede ser prominente, pero artralgias, prpura y nefritis
casi siempre estn presente tambin.

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14.) Desordenes ginecolgicos: la tasa de diagnstico errneos de apendicitis aguda es alta

en mujeres adultas jvenes. 32-45% de apndices negativos se han reportado en mujeres de
15 a40 aos.
Enfermedades de los rganos generativos pueden ser errneamente diagnosticada
como apendicitis , y son en orden de frecuencia: enfermedad inflamatoria plvica, ruptura
de folculo de Graaf, torsin de quiste ovrico o tumor, endometriosis, y ruptura por
embarazo ectpico. La laparoscopia juega un rol significativo en establecer el diagnstico.
15.) Enfermedad inflamatoria pelvica: la infeccin es usualmente bilateral, pero si es
confinada al lado derecho simula apendicitis. Nauseas y vmitos estn casi siempre
presente en apendicitis, pero en menos de la mitad de enfermedad inflamatoria plvica. El
valor mas grande de estos sntomas es su ausencia. Dolor y sensibilidad es usualmente baja,
y el movimiento del crvix es exquisitamente doloroso. Diplococos intracelulares pueden
demostrarse en descarga vaginal purulenta.
16.) Ruptura de folculo de Graaf: no es extrao que durante la ovulacin se derrame
suficiente sangre y fluido folicular para producir breve y moderado dolor abdominal bajo.
Si el fluido es inusualmente copioso y del ovario derecho, apendicitis puede ser simulada.
Dolor y sensibilidad son usualmente difusos. Leucocitosis y fiebre son leves o ausentes.
17.) Otras enfermedades: ms raras que logren simular apendicitis, pero que deben ser
consideradas en el diagnstico diferencial: perforacin intestinal por cuerpo extrao,
obstruccin intestinal en asa cerrada, oclusin vascular mesentrica, pleuritis del trax
inferior derecho, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, hematoma de la pared abdominal, y
muchos otros mas, demasiado raros y numerosos.

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TRATAMIENTO

El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:

a) Manejo preoperatorio. A todos los pacientes se les debe administrar lquidos
endovenosos en cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dej de ingerir o
perdi antes de consultar, ya sea por vmito, diarrea, fiebre o "tercer espacio".
Adems, se deben administrar antibiticos para cubrir grmenes gram negativos y
anaerobios, por lo menos media hora antes de la ciruga. Es preferible administrar
antibiticos a todos los pacientes, y si es el caso de una apendicitis no perforada,
suspenderlos despus de la ciruga. Las combinaciones usuales son a base de metronidazol,
clindamicina o cloranfenicol para dar cobertura a los negativos. En reemplazo de estas
combinaciones se puede utilizar sulbactam-ampicilina o cefoxitina sdica, los cuales
tambin dan cobertura a estos microorganismos, con la ventaja de no ser nefrotxicos. En
el momento actual se prefiere la combinacin metronidazol y gentamicina en virtud a su
menor costo.
En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirrgica, se debe
administrar un analgsico no opiceo. Una vez decidida la ciruga, no se hace
indispensable conservar el dolor.
Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay
distensin abdominal, se debe agregar:
Un catter central para medir la presin venosa
Una sonda vesical, para monitoria de la diuresis antes, durante y
despus de la ciruga.
Una sonda nasogsirica para descomprimir el abdomen antes de la
ciruga y evitar una distensin excesiva despus de ella.

b) Manejo operatorio. La Incisin debe ser horizontal si el proceso se

encuentra localizado, y vertical si se sospecha peritonitis generalizada o el
diagnstico no es seguro (Figura 4).

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La incisin debe ser transversa si el proceso est localizado y

vertical si se sospecha peritonitis o el diagnstico no es seguro.
La incisin horizontal incluye la seccin de la piel en sentido transverso sobre el
cuadrante inferior derecho, a nivel de la espina iliaca, sobre la mitad externa del msculo
recto anterior del abdomen otro tanto igual por fuera del mismo. La fascia se incide en el
mismo sentido transverso y el msculo se rechaza internamente. El peritoneo se puede
abrir longitudinalmente para evitar una lesin de los vasos epigstricos. Cuando se necesita
una mejor exposicin, se secciona el borde fascial interno del oblicuo interno y del
transverso, y se divulsionan ambos msculos, tanto cuanto sea necesario. En lo posible, y
especialmente en las mujeres, se debe intentar una incisin pequea y de buen aspecto
esttico, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de la exposicin.
La incisin longitudinal atraviesa todos los pianos hasta la cavidad peritoneal. A
diferencia de las incisiones pararrectales, es decir por fuero del msculo recto anterior, este
acceso no cruza los nervios que van al msculo y evitan as su denervacin y posterior
atrofia. Como se anot, esta incisin est indicada en procesos difusos que incluyen
peritonitis generalizada y que exigen lavar la cavidad. Tambin est indicada cuando el
diagnstico no es claro y puede ser necesario extender la incisin para practicar el debido
procedimiento.
Siempre que se posible se debe hacer la apendicectoma. Sin embargo, en caso de
absceso y destruccin total del apndice cecal, se debe practicar drenaje del absceso
solamente, dejando un tubo de drenaje por contrabertura debido a la posibilidad de un
fistula cecal.
Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez
realizada la apendicectoma se procede a lavar la cavidad peritoneal con solucin salina
normal hasta que el lquido de retorno sea de aspecto claro.

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No se deja drenaje, aunque hubiera un absceso en la cavidad. Se debe tener

especial precaucin en que el mun apendicular quede bien asegurado. La nica
indicacin para drenaje es la inseguridad en el cierre del mun apendicular.
En cuanto a la herida quirrgica, sta se cierra si el apndice no estaba perforado,
pues se trata de una herida limpia contaminada. En caso de perforacin, peritonitis o
absceso, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos.
Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solucin salina que no se debe retirar
hasta el cuarto da postoperatorio. Al cuarto da postoperatorio se descubre la herida y si
est limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En caso que
se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda
intencin.

c) Manejo postoperatorio. La sonda nasogstrica se mantiene in situ hasta la aparicin del

peristaltismo y la sonda vesical hasta la estabilizacin de la diuresis.
Cuando el apndice no estaba perforado se suspenden los antibiticos y se espera el
peristaltismo para inicial va oral. En stos casos el peristaltismo aparece normalmente a
las 6 o 12 horas de postoperatorio.
Si el apndice no aparece perforado, se suspenden los antibiticos y se espera a que
aparezca peristaltismo para iniciar va oral. Usualmente el peristaltismo aparece a las 6 o
12 horas postoperatorias.

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Si el apndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe:

a. Permanecer en posicin semisentado, para permitir que escurra el
contenido lquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas.
De esta manera, si se forma una absceso ste ser plvico y no
subfrnico; la diferencia est en que un absceso plvico es de ms
fcil diagnstico y manejo que un absceso subfrnico.
b. Mantener un control horario de presin venosa central y de diuresis.
c. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se
estabilizan. Despus se controlan cada 4 horas, junto con la
temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo de
lquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicacin.
d. Continuar el manejo de lquidos de acuerdo con la peritonitis.
e. Analgsicos segn las necesidades.
f. La herida se maneja como ya fue descrito.

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

El mtodo ha probado ser eficaz , con las ventajas de los procedimientos

mnimamente invasores y adems, la laparoscopia permite establecer el diagnstico en
casos equvocos, especialmente en pacientes del sexo femenino. Debido a que la
apendicectoma usualmente es un procedimiento sencillo que se puede practicar fcilmente
a travs de una incisin pequea, el mtodo laparoscpico, evidentemente ms complejo y
de mayor costo, no ha suplantado a la operacin convencional en la mayora de los centros.

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COMPLICACIONES
La complicacin ms grave de la apendicitis es la peritonitis generalizada. Sin
embargo pueden haber mltiples manifestaciones como son desarrollo de un absceso
apendicular localizado, el desarrollo de fistulas hacia otras porciones del intestino como a
vas urinarias o regin vaginal.
En aquellos casos en que han sido tratados con antibiticos , pueden desarrollarse
mltiples adherencias que pueden dar lugar a procesos oclusivos y que requieren
intervenciones quirrgicas posteriores . Pueden haber fenmenos vasculares como flebitis
debido al proceso supurativo que se extiende hacia los elementos vasculares e inclusive
hacia a la vena porta.
Aunque raramente cuando el proceso no ha llegado a la supuracin , puede haber
regresin del proceso apendicular quedando como evidencia procesos fibrticos, pudiendo
volverse a presentar el cuadro posteriormente.
Una complicacin tarda puede ser la oclusin o suboclusin intestinal.
De los hechos que hay que tomar en cuenta en la apendicectomia es la existencia del
mun apendicular. No es raro que en pacientes que presenten sintomatologa a nivel del
ciego o del intestino, como dolor , variaciones en el trnsito intestinal, o fenmenos
hemorrgicos, al llevar a cabo el estudio radiolgico del colon y al encontrar una
tumoracin en el ciego se puede pensar en plipo o tumor en ese sitio. Siempre hay que
tener presente la apendicectoma en estos casos y es recomendable llevar a cabo la
colonoscopa con toma de biopsia para mayor precisin diagnstica.

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PRONOSTICO
Con este manejo la mortalidad promedio es 0.46% en el Hospital Universitario del
Valle. Esta cifra es mayor en pacientes ancianos, en apendicitis de ms de 48 horas de
evolucin, en pacientes embarazadas y en lactantes.
Con el diagnstico temprano y un manejo adecuado, el cuadro de apendicitis debe
de resolverse satisfactoriamente satisfactoriemente, con la ciruga precoz.
El paciente, en ausencia de complicaciones suele darse de alta a los 4 o 5 das de la
convalescencia ya que normalmente es rpida y completa. Sin embargo en presencia de las
mismas el pronstico es impreciso teniendo en el mejor de los casos una recuperacin de
varias semanas.

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