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Sobre Comportamento

e Cognio
,

C jj/ n ica p & s y u is a e a p / fca o


O ry a n ita d o p o r JITat ia 'Z jifa /t d a <S/oa U ra n d d o
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S/no/ie

JJTarin O /a n e

ESETec
Editores A sso cia d o s

Sobre
Comportamento
e Cognio

A ssociao Brasileira de Psicoterapia e


M edicina Com portam ental
Diretoria gesto 02/03
Presidente: Maria Zildh dd Silva Brdndiio
Vice-presidente: Ftima Cristina dc Sou/a Conte
1a secretria: Fernanda Silva Brando
2secretria: Vara Kuperstcin Ingbcrman
1* tesoureira: Vera Lcia Menezes da Silva
tesoureira: Simone Martin Oliani
Ex-presidentes:

Bernard Pimentel Ranjj


Hlio jos Quilhardi
Roberto Alves Banaco
Rachel Rodriues Kerbauy
Hlio Jos Quilh<trdi

Sobre
Comportamento
e Cognio
Clnica, pesquisa e aplicao

Volume 12
Organizado por

Maria Zilah da Silva Brando


Ftima Cristina dc Souza Conte
Fernanda Silva Brando
Vara Kuperstein Ingberman
Cynthia Borges de Moura
Vera Menezes da Silva
Simone Martin Oliane

Adilson dos Anjos * Amanda Amarantes Ana Dalva Andrade Andra Nogueira de Campos Aguirre
Anglica Capelari Antonio Bento Alves de Moraes Armando R. das Neves Neto * Bernard Rang Carlos
Amrico Alves Pereira * Carmem Beatriz Neufeld * Clia Valsbich Incio Cilene Rejane Ramos Alvos
Claudia Barbosa Claudia Lcia Menegatti Cristina Dl Benedetto Cynthia Borges de Moura Danielle
Monegalha Rodrigues * Donise Cerquelra Loite Heller Edwiges F. de Mattos Silvares Elenice A. de Moraes
Ferrari Ftima de Souza Conte Gabriel Tarrag Santos Gerson Yuklo Tomanari Gina Nolto Bueno
Gustavo Sattoio Rollm Heber O Vargas Helena Bazanell Preblanchi Heleno Shfnohara Henrique
Stum lima A. Goulart de Souza Brltto Isabela D Soares Isabella Santos Ivan Carlos PavAo Joo
Vincius Salgado Jody Schafer Juliane Lima Jullane GequeHn Leda Mara R. S. de Ferrante Leonardo
F. Fontenelle * Leflcla Assumpo Liana Lins Melo Lilian Milnitsky Stein Luc Vandenbergho Malra
Canlaretll Baptistuasi Makltlm Nunes Baptista * Marcos d Toledo Benass * Maria Amlla Penldo Maria
Elisa de Siqueira Montolro Maria Rita Zoga Soares Maria Stella Coutlnho de A. Gil * Maria Teresa
Araujo Silva Mariane Louise Bonato Marli/a Mestre Marta Vieira Vilela Mauro V Mendlowicz Mnlca
de Caldas Rosa dos Anjos Mnica Duchesne Myrna Chagas Coelho Nancy Julleta Inocento * Nlono
Torres Noo) J. Dias da Costa Patrcia Quillon Ribeiro Paulo Rogrio Morals R. Moaona Ralph StrU
Renato M Caminha Rita de Ftima Carvalho Barbosa de Souza Rosngela T. Crlstanl Arruda Rosemar
A. Prota da Silva Rubens Reimo Salnt-Clair Bahls Sandra Leal Calais Sandra Lopes Sandra
Obredecht Vargas Nunes Srgio Luis Biay Sonla Beatriz Meyer Thais Portan de Oliveira * Thalita FreireMaia Tleml Matsuo * Vanessa Dl Rlenzo * Vanessa Galarraga Vnia Lcia Pestana Sant'Ana * Vera
Regina Llgnelli Otero Yara Kuperstein Ingberman

ESETec
Editores Associados

2003

Copyright desta edio:


ESETec Editoren Associados, Santo Andr, 2003.
Todos os direitos reservados

Brando, Marta Zllah, et al.


Sobre Comportamento e Cognio: Clinica, Pesquisa e Aplicao. - Org.Maria Zllah da Silva
Brando, Ftima Cristina de Souza Conte, Fernanda Silva Brando, Yara Kuperstein Ingberman,
Cynthia Borges de Moura, Vera Menezes da Silva, Simone Martin Oliane 1a ed. Santo Andr, SP:
ESETec Editores Associados, 2003. v.12
495 p. 17 x 24cm
1. Psicologia do Comportamento e Cognio
2. Behaviorlsmo
3. Anlise do Comportamento
CDD 155.2
CDU 159.9.019.4

ESETec Editores Associados


Coordenao editorial: Teresa Cristina Cume Grassi-Leonardi
Assistente editorial: Jussara Vince Gomes
Reviso de diagramao: Erika Horigoshi

Solicitao de exemplares: eset@uol.com.br


Rua Santo I lilrio, 36 - Vila Bastos - Santo Andr - SP
CHP09040-400
Tel.( 11)4990-5683
Tel/fax:( 11)44386866
www.esetec.com.br

Este volume dedicado aos autores


que, em um grande esforo de descrio
de seus pressupostos e suas prticas,
compartilham suas aprendizagens.

Sumrio
Apresentao .........................................................................................................

xiii

Seo I - Contribuies tericas para a clnica


Capitulo 1 Capitulo 2 Capitulo 3 -

Psicoterapia baseada em eviddncias e anlise crtica da literatura


Armando Ribeiro das Neves Neto (AMBAN/IPQ/HCFMUSP).............

17

Depresso na Infncia e na adolescncia


Saint-Clair Bahls (UFPR,UTP,UNICENP).........................................

33

O papel do desamparo aprendido nos transtornos depressivos


Anglica Capelari (UMESP)............................................................

54

Capitulo 4 -

A depresso segundo o modelo do Behaviorismo Psicolgico


de Arthur Staats
lima A. Goulart de Souza Britto (UCG) ............................................. 60

Capitulo 5 -

Compreenso da depresso infantil a partir do modelo de


Ferster
Claudia Lcia Menegatti (UNICENP) e Yara Kuperstein Ingberman
(UFPR,UNICENP)............................................................................ 69

Captulo 6 -

Terapia Cognitivo-Comportamental e disfunes psicofisiolgicas


Armando Ribeiro das Neves Neto (AMBAN/IPQ/HCFMUSP)............

76

Captulo 7 -

O sono no stress ps traumtico


Sandra Leal Calais (UNESP/BAURU), Makilim Nunes Batista (UNIFESP/
ARARAS) e Nancy Julieta Inocente (UNITAU/SP).......................... 87

Captulo 8 -

Terapia Comportamental Construcional do Borderline


Luc Vandenberghe (UCG/GO)........................................................

Captulo 9 -

92

Efeitos da relao teraputica na reduo de comportamentos


agressivos de crianas de baixa renda
Myma Chagas Coelho (IACEP)e Ftima de Souza Conte (PSICC)......... 97

Capitulo 1 0 - A anlise funcional e o transtorno de pnico: Um impasse


epistemolgico
Luc Vandenberghe (UCG/GO)......................................................... 106

Captulo 1 1 - Transtorno do pnico e caractersticas comportamentais:


intervindo a partir da anlise funcional da relaflo teraputica
Nione Torres (IACEP)..................................................................... 112
Capitulo 1 2 - As implicaes da ansiedade na memria de adultos
Claudia Barbosa (FAG/CASCAVEUPR).......................................... 120
Captulo 1 3 - 0 papei dos reforadores na construo dom medos humanos
Marilza Mestre (U TP )...................................................................... 126
Captulo 1 4 - A participao da famlia no atendimento individual de casos
graves: recurso para prevenir e enfrentar conflitos?
Vera Regina Lignelli Otero (ORTEC)................................................ 143
Captulo 1 5 - Aigumas protees sobre a sexualidade humana contempornea
Cristina Di Benedetto (UNIPAR/CESUMAR/PR)............................... 149
Captulo 1 6 - Identidade sexual e identidade de gnero
Vnia Lcia Pestana SanfAna (UEM/PR)........................................ 154
Capitulo 17 - Disfunes sexuais e classes de resposta relacionadas
Maira Cantareli Baptistussi (UNIPAR)............................................. 162
Seo II - O Tratamento
Capitulo 1 8 - Graus de ansiedade no exercido do pensar, sentir e agir em
contextos.teraputcos
Gina Nolto Bueno e lima A. Goulart de Souza Britto (UCG/GO) ....... 169
Captulo 19 - Tricotilomania: Um impulso que pode ser controlado
Bernard Rang e Danielle Monegalha Rodrigues (UFRJ).................... 180
Capitulo 20 - Formulao e tratamento de um caso de ansiedade social
Helene Shinohara (PUCRJ).............................................................. 187
Captulo 21 - Experincia com grupos teraputicos em uma clinica escola
Marta Vieira Vilela, R. Mosena e Sandra Lopes (UCDB/MS)............... 192
Captulo 22 - Terapia Comportamental e Cognitiva em grupo para transtorno
de pnico - Terapia Comportamental Cognitiva em grupo
aberto: vantagens e desvantagens
Clia Vaisbich Incio (FMUSP).......................................................... 199
Captulo 2 3 - Transtorno Obsessivo-Compulslvo: tratamento cognitivocomportamental de um caso de colecionismo
Maria Ama Penido, Bernard Pimentel Rang e Leonardo F.
Fontenelle (UFRJ)...............................................................................205

viii

Captulo 24 - Arquitetura e pscobofoga do sono nos transtornos de humor


Makilim Nunes Baptista (UNIARARAS/UBC), Nancy Julieta Inocente
(UNITAU-SP), Paulo Rogrio Morais (UBC).................................... 215
Captul(/25- Alteraes neuroqumicas da depresso
Sandra Obredecht Vargas Nunes (UEL)........................................... 223
C a p tu lo ^ - O estresse e as alteraes imunolgicas
Sandra Obredecht Vargas Nunes (UEL)........................................... 228
Captulo 27 - Insnia e tratamento comportamental
Nancy Julieta Inocente (UNITAU-SP), Sandra Leal Calais (UNESPBauru), Paulo Rogrio Morais (UBC), Makilim Nunes Baptista
(UNIARARAS/UBC), Rubens Reimo (USP/APM).......................... 234
Captulo 28 - Sono: arquitetura, funes e distrbios
Paulo Rogrio Morais (UBC), Makilim Nunes Baptista (UNIARARAS/
UBC) e Sandra Leal Calais (Unesp - Bauru)..................................... 242
Captulo 2 9 - Transtornos de personalidade e psicoterapia cognitiva
Makilim Nunes Baptista (UNIARARAS) e Paulo Rogrio Morais
(U BC )............................................................................................... 256
Capitulo 3 0 - 0 desenvolvimento e o uso do Software CM na reestruturao
da memria ps-traumticaRenato M. Caminha, Juliane Lima, Jody Schafer, Vanessa Galarraga
(UNISINOS/RS)............................................................................... 265
Captulo 3 1 - 0 transtorno da compulso alimentar peridica - tcnicas
cognitivas e comportamentais
Mnica Duchesne (UFRJ).............................................................. 277
Captulo 3 2 - Terapia comportamental para enurese noturna com uso do
aparelho de alarme para urina - Diferenas e similaridades
no tratamento de crianas e adolescentes
Rosemar A. Prota da Silva, Noel J. Dias da Costa e Edwiges F. de
Mattos Silvares (IPUSP)................................................................. 284
Captulo 33 - Diagnstico de depresso do idoso
Heber O. Vargas, Tiemi Matsuo (UEL) e Srgio Luis Blay (Unifesp)......... 296
Seo III - Psicologia e Sade
Captulo 3 4 - A Psicologia Comportamental na formao dos profissionais
da Sade
Gabriel Tarrag Santos (UMC)......................................................... 307

Captulo 35 - Estratgias ldicas para interveno teraputica com crianas


em situao clinica e hospitalar
Maria Rita Zoga Soares (UEL), Cynthia Borges de Moura (DEL) e
Helena Bazanelli Prebianchi (PUCAMP) ..............................................312
Capitulo 3 6 - Apoio psicolgico a familias de diabticos
Denise Cerqueira Leite Hellere Patrcia Guillon Ribeiro (UTP)................327
Captulo 37 - A Obesidade Mrbida e a Psicologia
Rosngela T. Cristani Arruda............................................................... 333
Seo IV - Pesquisa
Captulo 38 - Pesquisa em clinica comportamental - Proposta metodolgica
e resultados
Sonia Beatriz Meyer (IPUSP)............................................................345
Capitulo 39 - A tica em pesquisa com seres humanos: dos documentos aos
comportamentos
Antonio Bento Alves de Moraes e Gustavo Sattolo Rolim (UNICAMP/
PIRACICABA).................................................................................. 353
Capitulo 40 - Concepes de terapeutas comportamentais sobre o behaviorismo
Ralph Strtz (PUCSP)......................................................................363
Captulo 41 - Independncia entre respostas e eventos subseqentes: efeitos
no desempenho individual
Vanessa Di Rienzo (PUCSP/UNIP)................................................... 371
Captulo4 2 - Verbal 2.0: Um programa de computador para estudos
experimentais do comportamento verbal sob controle pelas
conseqncias
Gerson Yuklo Tomanari, Ivan Carios Pavo e Marcos de Toledo Benassi
(IPUSP).............................................................................................. 379
Captulo43- Inibio latente: contribuio com o modelo animal de
esquizofrenia
Cilene Rejane Ramos Alves e Maria Teresa Arajo Silva (IPUSP)........ 366
Captulo 4 4 - Inibio latente: Contribuio como modelo humano do
distrbio de ateno
Liana Lins Melo, Elenice A. de Moraes Ferrari e Joo Vincius Salgado
(IPUSP)............................................................................................ 398
Captulo 4 5 - Qualidade de vida em pacientes com transtorno obsessivocompulsivo
Isabela D. Soares, Bernard Range, Mauro V. Mendowicz, Leonardo F.
Fontenelle, Carlos Amrico Alves Pereira (UFRJ)................................ 412

Captulo 46 - Adeso ao tratamento psiquitrico de pacientes portadores


de transtornos de ansiedade
Maria Elisa de Siqueira Monteiro (UNINOVE)...................................422
Capitulo 47 - Comportamento alimentar: Influncia materna na obesidade
infantil
Rita de Ftima Carvalho Barbosa de Souza, Denise Cerqueira Leite
Heller, Mnica de Caldas Rosa dos Anjos e Andra Nogueira de
Campos Aguirre (U TP )....................................................................435
Capitulo 48 - Relao entre a presena de transtorno alimentar, eutrofia e
percentual de gordura corporal em estudantes universitrios
do sexo feminino
Denise Cerqueira Leite Heller, Mnica de Caldas Rosa dos Anjos
(UTP) e Adilson dos Anjos (UFPR)..................................................445
Captulo4 9 - Fasas memrias em pr-escolares: uma investigao
experimental e suas implicaes clnicas
Carmem Beatriz Neufeld (FAG/CASCAVEL) e Lilian Milnitsky Stein
(PUC/RS)......................................................................................... 453
Captulo 50 - Um procedimento de treino de discriminao condicional com
bebs
Maria Stella Coutinho de Alcntara Gil (UFSCAR) e Thais Porlan de
Oliveira (UFSCAR)...........................................................................469
Captulo 51 - Perfil do condutor infrator da cidade de Curitiba em 2001
Marilza Mestre, Amanda Amarantes, Henrique Stum, Isabella
Santos, Juliane Gequelin, Letcia Assumpo, Mariane Louise
Bonato, Thalita Freire-Maia, Ana Dalva Andrade, Leda Mara R. S.
de Ferrante (UTP,PUCPR,DETRAN/PR).........................................478

xi

Apresentao

Mais uma vez, a ABPMC tem a grata tarefa de compilar trabalhos que refletem os
avanos em pesquisa, clnica e reflexo do ano de 2002, em um retrato do que vem sendo
produzido pela comunidade na rea da Terapia Comportamental e Cognitiva. O resultado
do esforo desta diretoria j est sendo amplamente reforado pelos mais de 100 autores
que enviaram suas contribuies neste ano.
O material foi revisado e organizado em blocos, de forma a facilitar o manuseio
dos eitores. No volume 11, iniciamos com a recuperao de importantes autores que
tiveram influncia sobre o pensamento de analistas do comportamento. Em seguida, pas
samos a autores que tm influenciado o pensamento e a prtica clnica de terapeutas
comportamentais no Brasil, refletindo suas preocupaes com princpios tericos e com a
apreciao de suas prticas. Temos, tambm, a, trabalhos refletindo preocupao, de
monstrada por gnafstas do comportamento, com a pesquisa voltada clnica. Segue-se
com a questo da formao de novos terapeutas e aplicaes da anlise do comporta
mento a trabalhos em educao e na comunidade.
No volume 12, contamos com importantes contribuies tericas para o trabalho
em clnica, seguidas de relatos de experincias com tratamento. Neste volume, o leitor vai
encontrar, ainda, um tpico sobre psicologia e sade, e outro sobre relatos de pesquisa
bsica e em clnica, que tm enriquecido nossos encontros anuais.
Estes volumes so o retrato deste momento da ABPMC, que de muita produo
de nossos filiados e de sua disposio em compartilharem, em ambiente no punitivo, de
suas experincias na pesquisa e na clnica, em mais um passo para descrever a consoli
dao de suas aes em nosso meio, contribuindo para o estudo e o ensino da Terapia
Comportamental e Cognitiva no Brasil.

xiil

As publicaes da ABPMC tm sido ansiosamente aguardadas pela comunidade


dos terapeutas e pela comunidade acadmica ligada rea, pelo acesso que do ao
mundo da Terapia Com porta mental em um pas como o nosso, onde temos tantas dificul
dades para difundir o que fazemos e o que pensamos. Esperamos, com estes dois volu
mes, estarmos mais uma vez atendendo a este anseio em uma cadeia que vem amplian
do a variao comportamental, o que permite a seleo de muitos comportamentos alta
mente desejveis ao progresso da Terapia Comportamental e Cognitiva.
O sentimento de extrema satisfao pela oportunidade de fortalecer o compor
tamento de compartilhar ricas experincias!

Diretoria da ABPMC
Gesto 2002/2003

xiv

Seo I

Contribuies
tericas para a
clnica

Captulo 1
Psicoterapia baseada em
evidncias e anlise crtica da Literatura
Armando Ribeiro das Neves Neto'

Atravs dos sculos diversos tratamentos foram desenvolvidos para as doenas


mentais, aliados sempre ao conhecimento hegemnico da poca e tambm aos seus
preconceitos, conhecemos atravs da histria, muitos tratamentos que alm de inefica
zes apresentavam graves prejuzos sade humana, ou seja, buscar um tratamento po
deria abreviar a morte ou complicar a existncia. Do exorcismo, lobotomia, utilizao de
sanguessugas, malarioterapia, insulinoterapia, choques trmicos, balano giratrio, ba
nhos de imerso, magnetismo animal (hipnose), eletroconvulsoterapia, s primeiras dro
gas com efeitos pscotrpicos conhecidos, nossa preocupao atual buscar compreen
der os mecanismos de ao das intervenes psicolgicas e psiquitricas, assinalando
para a comunidade cientfica e populao geral os tratamentos que demonstram eficcia
e segurana para os diversos transtornos mentais existentes (Figura 1) (Lotufo Neto et al.,
2001; Neves Neto, 2002; 2003).
Figura 1. Balano Giratrio largamente utilizado no tratamento das doenas mentais
(sculo XVIII).

Patotogo Doutorando pata Eacola Paulata da Madtctna UNIFE3P. Coordanador do SMor d* Patcotogla da Sada do Irwtttuto Neuolgtoo d 8o Paulo
- HoapHal Banaflctnda Portuguaaa AMBAN IPQ-HCFMU8P.

Sobrf Comportdmrnto e CognifAo

17

Karasu (1986), Beitman, Golfried e Narcross (1989) citados por Kerbauy (2002)
relatam a existncia de mais de 400 abordagens psicoterpicas distintas, nmero que
surpreende a todos (profissionais, afunos e clientes), gerando dvidas interessantes as
quais questionam sobre a real necessidade deste nmero de propostas de tratamento, ou
seja, todas funcionam? todas esto habilitadas ao tratamento dos transtornos mentais
conhecidos? uma mesma queixa pode ser tratada com eficcia e segurana por todas
estas abordagens? o tempo de tratamento e o custo so os mesmos? esto fundamenta
das epistemologicamente? qual crivo cientfico por trs das diferentes propostas? e
quanto produo de pesquisas? possuem comunidades organizadas, sociedades, en
contros regulares? e quanto ao treinamento dos profissionais? Entre outras questes
(Quadro 1).
Quadro 1. Descrio de algumas abordagens psicoterpicas.
Terapia Centrada
na Pessoa

Terapia
Sistmica

Terapia
Cognitiva

Psicanlise

Terapia AutoInstrucional

Terapia
Comportamental
Cognitiva

Terapia
Familiar

Terapia
Reichiana

Terapia
Fenomenolgica

Terapia Racional
Emotiva

Hipnose
Ericksoniana

Terapia
Lacaniana

Entrevista
Motivacional

Terapia
Estrutural

Terapia Cognitiva
Narrativa

Terapia
Cognitiva
Construtivista

Terapia
Comportamental

Terapia
Existencial
Humanista

Psicoterapia
Dessensibilizao
Analtico
e Reprocesaamento
Funcional (FAP)
atravs de
Movimentos
Oculares (EMDR)

Terapia
Transpessoal

TeraplaCorporal

Psicodrama

Anlise
Transacional

Biossntese

Anlise
Bioenergtica

Arte-Terapia

Terapia de Casal

Gestalt Terapia

Terapia
Interpessoal

Terapia

Terapia de
Realidade

Terapia Sexual

Mediao
Familiar

Logoterapia

Terapia
Multimodal

Anlise
Junguiana

Terapia Autgena

Comportamental
Dialtica
Terapia do Grito
Primai

Terapia Kleinana

Podemos avaliar que sendo difcil para os profissionais psiclogos e psiquiatras


terem profundo conhecimento das propostas anteriormente descritas, imaginamos o que
se passa com os demais profissionais da sade (mdicos, fisioterapeutas, fonoaudilogas,
assistentes sociais etc.). Equivoca-se quem pensa que no seja necessrio um maior
esclarecimento das propostas psicoteraputicas existentes, pois polticas de sade, con
vnios de sade, comunidades, regies geogrficas, diferentes nveis socioeconmicos,
diferentes formas de acesso aos servios de sade, cultura e educao, religio, entre
outros, podem ser afetados de formas muito diferentes pelo emprego de uma das formas

18

Armando Ribeiro das Neve* Neto

descritas no quadro anterior (Binder, 1976). Costuma-se pensar que psicoterapia seja
uma coisa s, como ouvimos regularmente dos clientes: "vim fazer anlise, estou fazen
do psicanlise", "preciso procurar uma terapia".
O que Psicoterapia Baseada em Evidncias (PBE)?
A partir das informaes j apresentadas, fica mais claro o conceito de Psicoterapia
Baseada em Evidncias (PBE), tambm chamada de "Psychotherapeutic Evidence Based
Treatments","Empirically Validated Therapies" ou Effective Psychosocial Intervention^',
sendo assim descrito: "reviso da literatura cientfica sobre tratamentos psicoterpicos
que apresentaram eficcia frente aos critrios metodolgicos adotados" (Chambless et
ai., 1996, Chambless e cols., 1998, p. 3), ou seja, adotar intervenes clnicas baseandose nos resultados de estudos bem conduzidos metodologicamente, visando uma maior
eficcia, efetividade, segurana e custo (Sartorius et al., 1993; Niederehe, Street & Lebowitz,
1999; NIH-NIMH, 1999; Norquist & Hyman, 1999; Clay, 2000; Department of Health, 2001).
Entender a PBE exige novos conhecimentos advindos das cincias epidemiolgicas
e de metodologia de pesquisa (Fletcher, Fletcher & Wagner, 1996).
Eficcia (efcacy) a demonstrao emprica do funcionamento de um determi
nado tratamento, pode ser utilizada quando uma determinada interveno trs os efeitos
esperados para o paciente que a recebe (em condies ideais). Os estudos de eficcia
geralmente elegem pacientes que ativamente colaboram para o estudo, sendo descarta
dos os pacientes com queixas incomuns, dificuldades de aderncia ao tratamento ou
pacientes com comorbidades (presena de diversas outras condies de sade). Exem
plo: Emprego de Terapia Comportamental (consistindo em: relaxamento muscular pro
gressivo, monitorao de atividades e reforo positivo) sendo eficaz para o tratamento de
sintomas ansiosos em um adolescente tratado numa clnica-escola.
Efetividade (effective) implica em oferecer um tratamento que traga mais benef
cios do que malefcios para os pacientes, sem descartar as queixas incomuns, as dificul
dades de aderncia, ou a ocorrncia de comorbidades (em condies usuais). Na prtica,
os estudos de efetividade pem a prova os tratamentos clnicos em grandes grupos
heterogneos de pacientes, sendo assim incomuns pois podem apresentar resultados
inconclusivos. Exemplo: Emprego de Terapia Comportamental (consistindo em: relaxa
mento muscular progressivo, monitorao de atividades e reforo positivo) sendo efetivo
para o tratamento de sintomas ansiosos em um grupo de 60 adolescentes tratados no
ambiente escolar.
Segurana (safety) um tema extremamente atual, mantendo ligaes com a
tica Profissional e a Biotica. A utilizao de Terapia Aversiva, chocou a opinio pblica,
possibilitando a rotulao de toda uma prtica bem fundamentada e orientada para o
tratamento dos pacientes. Os novos tratamentos devem incluir uma anlise da segurana
dos indivduos participantes, sendo exigncia principal das Comisses de tica e Pesqui
sa, um relatrio detalhado, que dever ser informado ao paciente, e a interveno s
acontece aps consentimento livre e esclarecido por parte deste. A existncia de efeitos
colaterais ou possibilidade de insucesso teraputico, entre outros, dever ser comunicado
aos pacientes, estando este ciente das adversidades inerentes as intervenes no campo
da sade. Exemplo: Utilizar a tcnica de inundao ou a tcnica de dessensibilizao

Sobre Comportamento c Cognido

19

sistemtica para o tratamento de fobia de insetos? Qual procedimento apresenta mais


segurana?
Custo (cost) o valor econmico que responde por todos os gastos envolvidos
com o tratamento. Questo difcil e bastante atual, incluir nos estudos de eficcia efetividade, anlises do custo do tratamento, que podem incluir: honorrios do profissio
nal, durao do tratamento, frequncia de consultas, uso de medicao, recadas, acom
panhante teraputico, procedimentos (ex. biofeedback, hipnose e psicodiagnstico),
interconsultas (ex. psiquiatras, fisioterapeutas etc.), exames complementares (ex. resso
nncia magntica, avaliao nutrciona etc.) entre outros. Existe uma necessidade social
bastante atual de avaliar o impacto do tratamento na vida do paciente (ex. educacional,
ocupacional e afetiva) e de seus familiares, questes como indicao de tratamento, ou
no devem ser respondidas pelas novas pesquisas. Exemplo: Qual o custo de um
tratamento psicoterpico para a depresso? Os valores podem variar de R$ 1000,00 at
R$ 10.000,00, bem como o tempo de tratamento de 4 meses at 6 anos.
Os diferentes estudos de PBE vm analisando quais as melhores intervenes
para os diversos problemas de sade mental existentes, considerando os dados anteri
ores. Agora ser necessrio compreender quais as possibilidades existentes de estu
dos acerca da eficcia, efetividade, segurana e custo (Sartorius et ai., 1993; Kaplan &
Groessl, 2002).

Desenhos de Pesquisa
1- Opinio dos Especialistas
Considerada uma forma de conhecimento que apresenta grandes problemas
metodolgicos, por consistir na experincia de vida pessoal dos seus autores, sem consi
derar os vcios profissionais, interesses pessoais, vieses de observao, experincia clni
ca e metodolgica, entre outros. muito importante tomarmos contato com as experin
cias alheias, principalmente de profissionais com muita experincia no campo de traba
lho, mas essas informaes no podem ser utilizadas sem acrescentar dados empricos
de trabalhos submetidos avaliao de especialistas adhoc. Esse tipo de conhecimento
comum nos encontros de profissionais, aulas acadmicas e supervises clnicas.

2- Reviso Narrativa
Forma de reviso da literatura bastante comum em nosso meio, realizada sem
critrios definidos para busca e escolha da relevncia dos artigos encontrados. Muitos
estudantes iniciantes conduzem reviso da literatura, somente em suas bibliotecas lo
cais, ou somente utilizando os materiais fornecidos por professores e outros profissionais.
Exemplo de problemas na Reviso Narrativa o aluno em 2003 dizer que no existem
artigos publicados sobre Aids e depresso, aps avaliar o material de sua biblioteca, ou
literatura sugerida por professores.

20

Armando Ribeiro das Neves Neto

3- Estudo de Caso
o passo inicial de qualquer estudo que investiga assuntos ainda pouco explora
dos atravs de uma anlise profunda do atendimento de um nico caso clnico. por
excelncia o recurso metodolgico mais utilizado em Psicologia, dado o objeto de estudo,
ser o homem, com suas experincias subjetivas e idiossincrticas. O estudo das novas
psicopatologias, frequentemente iniciado atravs de um Estudo de Caso, na histria
temos exemplos de importantes estudos, como: "O Pequeno Hans" de Freud e o estudo
de Albert" de J.B. Watson. O principal problema deste estudo sua baixa capacidade de
generalizao, caractersticas que podem no ser encontradas em outros pacientes, dada
a idiossincrasia de cada estudo. Para o desenvolvimento de uma cincia no se pode ficar
estacionado neste nivel metodolgico, a partir dos estudos de caso, so necessrios
outros mtodos mais complexos para provar a eficcia de um mtodo teraputico, ou
mesmo afirmar a existncia de uma nova categoria psicopatolgica.

4- Srie de Casos
Mais complexo que o estudo de caso simples, o estudo Srie de Casos, agrupa
os dados advindos de um nmero maior de sujeitos com os mesmos sintomas, ou que
receberam as mesmas intervenes clnicas. Ainda possui os mesmos problemas do
estudo anterior, sendo pouco generalizvel. um timo mtodo para treinamento de estu
dantes na clnica-escola, mas no pode ser usado como base para sustentar as teorias
psicolgicas.

5- Estudo Transversal
O estudo transversal (estudo de prevalncia) um estudo do tipo observacional
em que so definidos uma amostra representativa da populao geral estudada, e defini
dos critrios de incluso e excluso destes indivduos, com o objetivo de conhecer a
frequncia de pessoas doentes em uma determinada populao. Por exemplo, qual a
prevalncia de sintomas depressivos em estudantes de um curso de Psicologia? De uma
populao total de 500 alunos, define-se estatisticamente que 300 alunos so representa
tivos deste grupo, sendo que apenas 200 preencheram os critrios de incluso no estudo.
Como resultado se observa que 30% dos alunos apresentaram sintomas depressivos
clinicamente relevantes no perodo do estudo. Atravs do Estudo Transversal pode-se
avaliar a Prevalncia (nmero de casos doentes no grupo estudado) ou a Incidncia (n
mero de casos novos em um grupo que no possua casos da doena). Um grande proble
ma presente neste tipo de estudo quanto ao efeito fotografia", ou seja, voc apenas tem
uma imagem momentnea sobre as condies de sade-doena de um grupo estudado,
que pode ser alterado facilmente por novas variveis desconhecidas pelo pesquisador. O
tamanho do grupo tambm pode variar muito, comum no se fazer o clculo estatstico
do tamanho da amostra representativa, o que j pode levar a um vis de seleo. Se a
doena for muito comum, em geral, espera-se um grupo muito grande para se tornar
representativo (ex. depresso), diferente de doenas menos comuns (ex: transtorno factcio).

Sobre Comportamento e Co(jnilo

21

6- Estudo Caso-Control
O Estudo de Caso-Controle um estudo do tipo retrospectivo que tem como
principal objetivo reconhecer as variveis histricas que podem estar associadas a mani
festao presente de uma determinada entidade clnica. Exemplo, buscar na histria do
parto (complicaes ou no) a explicao para o desenvolvimento de queixas psicolgi
cas ao longo da vida. Aps a determinao da amostra representativa de uma determina
da populao, da definio de critrios de incluso e excluso, da escolha dos instrumen
tos de medida, so montados dois grupos: grupo de casos (pessoas que possuem as
queixas estudadas) e um grupo de controles (pessoas que no possuem as queixas
estudadas), o objetivo principal do estudo buscar atravs das variveis existentes na
historia de vida dos grupos explicaes que sustentem a associao entre uma determi
nada varivel e seu efeito (doena), seu clculo principal denominado "Odds Ratio" (ra
zo de chances), quanto maior seu valor, maior ser a associao entre variveis histri
cas e desenvolvimento de doena.
O Estudo Caso-Controle principalmente utilizado para pesquisas que requerem
a etiologia (causa das doenas) e prevalncia e/ou incidncia, sendo sua principa critica
relacionada ao vis das variveis histricas, ou seja, o quanto se pode confiar na veracida
de de informaes trazidas pela memria dos sujeitos da pesquisa?

7- Estudo de Coorte
Trata-se de um estudo mais complexo e caro do que o anterior, considerado
prospectivo, pois busca as variveis no desenrolar da pesquisa. So formados dois grupos:
casos (ex: sujeitos que fumam) e controles (ex: sujeitos no fumantes), ao longo dos anos
ambos os grupos so seguidos, e conforme forem adoecendo os indivduos (ex: cncer de
pulmo e/ou cardiopatia) possvel se calcular o que se denomina Risco Relativo, ou seja,
o peso do tabagismo na sade dos grupos. Suas principais criticas ocorrem em relao ao
seu alto custo (ex: necessidade de uma amostra muito grande, pois as perdas de sujeitos
ao longo do tempo so inevitveis, necessidade de muitos pesquisadores etc.), complexi
dade metodolgica e ao longo tempo de acompanhamento dos grupos.

8- Ensaio Clinico
Este a menina dos olhos dos desenhos de estudo. Sua utilidade principal
aferir a eficcia de intervenes clnicas, sendo responsvel pelo o que se denominou
chamar de PBE. Sua estrutura bsica a seguinte: de uma populao geral, formada
uma amostra representativa, que dever ser randomizada (random) para as vrias possibi
lidades de tratamento disponveis, ou seja, sero formados: um grupo experimental e um
(ou mais) grupo controle. Oe forma aleatria, os sujeitos sero alocados nestes grupos,
sendo que durante a pesquisa, nem os sujeitos participantes, e os pesquisadores mais
prximos destes, sabero sobre os procedimentos tcnicos aplicados, ou sobre as carac
tersticas da psicopatologia estudada, o que denominado mascaramento do tipo duplocego (double blind). O rigor metodolgico deste tipo de estudo, garante ao final avaliar o
impacto da interveno no desfecho clnico dos sujeitos, sendo que um bom desfecho
sempre determinado previamente ao incio da pesquisa. A utilizao de bons ensaios

22

Armando Ribeiro das Neve* Nelo

clinica, garante as evidncias necessrias para fundamentar as intervenes a nvel


institucional e de sade pblica, remodelando as prticas clnicas. O controle das vari
veis, atingir o desfecho esperado, o treinamento das equipes de interveno so agumas
das dificuldades deste delineamento de pesquisa.

9- Reviso Sistemtica
Diferentemente da Reviso Narrativa, uma boa Reviso Sistemtica cria um mto
do de pesquisa para o objeto de estudo, sendo necessrio esgotar os diversos mecanis
mos de busca da literatura existentes (ex: bibliotecas especializadas, especialista no
tema, anais de congressos, trabalhos ainda no publicados, Psylnfo, Medline, Embase
etc.), bem como processar a informao encontrada, pontuando-se o valor dos artigos e
analisando seus critrios metodolgicos. um exaustivo trabalho que necessita de su
perviso externa e, possivelmente, da colaborao de agncias internacionais, como a
Colaborao Cochrane.

10-Metanlise
Aps a realizao de uma Reviso Sistemtica, possvel e desejvel realizar um
trabalho estatstico com os dados advindos dos artigos j selecionados, isto se
convencionou chamar de Metanlise (Figura 2). A partir de diversos estudos j selecionados,
as amostras populacionais so agrupadas e calcula-se o efeito de diferentes intervenes
num nmero grande de sujeitos, a partir da reunio das pesquisas, com excelente rigor
metodolgico. Tanto a Reviso Sistemtica, quanto a Metanlise usam dos ensaios clni
cos existentes para formar o que se convencionou chamar de Guidelines", ou seja, guias
para as prticas clnicas. Este um recurso excelente para a PBE, pois oferece aos
profissionais, um conhecimento emprico atual, que j passou por diversos funis" de seleo,
estando ento apropriados para o emprego na prtica diria.
Figura 2. Exemplo de um grfico gerado no processo de Metanlise.

Endpoint

#1

P t o ' n a lhod
U I lataral Cl, 99VC for trial*. 9SX for Mfl
[ bl ; bs

0 . 6 3 0 I 0.3*4;

1.0991

0 .9 0 0

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o . a n ;

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0 .9 4 1 ;

O .B M S il

.b o

ri

Sobre Comportamento e Coflni(3o

23

Uma informao importante para os sujeitos que desejam iniciar pesquisas


seguindos os procedimentos anteriormente descritos quanto ao objetivo do estudo,
descrito no quadro 2.
Quadro 2. Descrio dos desenhos de pesquisa segundo o objetivo.
Estudo

Objetivo

Transversal

Diagnstico
Prevalncia

Coorte

Incidncia
Prognstico

Caso-Controle

Risco
Etiologia

Coorte
Ensaio Clinico
Reviso Sistemtica e

Tratamento
Preveno

Metanlise
Adaptado de Fletcher et al. (1996).
A critica aos limites existentes em cada um dos estudos epidemiolgicos ilus
trada na figura 3, sendo tambm indicado o poema The blind men and the elephant" de
John Godfrey Saxe (Anexo 1), por enfatizar os erros advindos de uma viso fragmentada,
especializada, comum aos mtodos de pesquisa e a no utilizao de estudos qualitati
vos (Lovisl & Nogueira, 1994; Messer, 2002).

's

Figura 3. Ilustrao sobre os limites dos diferentes mtodos de estudos (Figura adaptada de
G. Renee Guzlas).

Armando Ribeiro dai Neve* Neto

Aps este breve resumo sobre os delineamentos de pesquisas existentes, na


epidemiologia clnica, chega o momento de apresentar os resultados da PBE para os
diversos transtornos mentais estudados, sendo necessrio apenas reconhecer o crivo
construdo por algumas associaes de classe (Division 12 Task Force on Effective
Psychosocial Interventions da Associao Americana de Psicologia - EUA; Instituto Na
cional de Sade MentalEUA; Evidence Based Clinical Practice Guideline- Departamento
de Sade da Inglaterra; Task Force on Empirically Supported Treatments da Associao
Canadense de Psicologia; Evidence Based Treatment 6a Associao Americana de Psi
quiatria - EUA e da Colaborao Cochrane, entre outros), presentes na tabela 2.
Tabela 2. Critrios para Psicoterapia Baseada em Evidncias (PBE).

__________________Tratamentos Bem Estabelecidos


1. Pelo menos dois bons delineamentos de pesquisa que demonstraram eficcia em uma
ou mais das seguintes direes:
A. Superior (estatisticamente significante) a droga ou placebo ou a outro tratamento.
B. Equivalente a um bem estabelecido tratamento em experimentos com amostragem
representativa.
Ou
2. Um grande nmero de estudos do tipo srie de casos (n>9) demonstrando a eficcia.
Estes experimentos devem ter:
A. Usar bom delineamento experimental e
B. Comparar a interveno com outro tratamento como em 1A
Outros critrios para 1 e 2:
3. Experimentos devem ser conduzidos com manuais de tratamento
4. Caractersticas das amostras de clientes devem ser claramente especificadas
5. Efeitos devem ser demonstrados por pelo menos 2 diferentes investigadores ou equipe
de investigadores

Tratamentos Provavelmente Eficazes_______________


1- Dois experimentos demonstrando que o tratamento superior (estatisticamente
significante) comparado a um grupo de lista de espera.
2- Um ou mais experimentos que preencheram os critrios para os Tratamentos Bem
Estabelecidos 1A ou 1B, 3, mas no o 4.
3- Uma pequena srie de estudos de caso (n>3) que utilizaram os critrios dos Tratamen
tos Bem Estabelecidos.
(Adaptado de Chambless e cols., 1998)

Sobre Comportamento e Cognio

25

Alm dos critrios descritos anteriormente a respeito da PBE possivel utilizar


um guia geral que servir para classificar sobre os graus de evidncias seguindo orienta
es de um documento do Departamento de Sade da Inglaterra, tabela 3.
Tabela 3. Recomendaes para avaliar o grau de evidncia de estudos em psicoterapia.
_________________________ Grau de Evidncia_________________________
Evidncia Nivel A - Baseados em achados consistentes em uma maioria de estudos
de revises sistemticas de "alta qualidade ou evidncias de experimentos com alta
qualidade.
Evidncia Nivel B - Baseados em pelo menos um estudo de alta qualidade, e uma fraca
ou inconsistente reviso que no completou todos os critrios de "alta qualidade".
Evidncia Nvel C - Baseados na evidncia de estudos individuais que no preencheram
todos os critrios de alta qualidade".
Evidncia Nivel D - Baseados nas evidncias de consensos de profissionais experientes.
(Adaptado de Department of Health, 2001)

As duas formas de classificao anteriormente descritas so ainda criticadas


quanto ao sistema adotado para avaliar os estudos cientficos realizados com o objetivo
de sustentar a eficcia das prticas psicoterpicas atuais. Mesmo assim, so opes
interessantes para se poder julgar de forma parcimoniosa e sistemtica os resultados das
pesquisas no campo da psicologia e psiquiatria. A principal critica a esta conduta sobre
a inexistncia de critrios tambm sistemticos e parcimoniosos para se avaliar os estu
dos qualitativos, que ainda esto de fora dos guias gerais de prescrio e sustentao
cientifica das psicoterapias em voga.
Quanto aos resultados gerais da PBE gostaramos de apresentar na tabela 4, uma
lista resumida de alguns tratamentos que j possuem evidncias cientficas de sua eficcia.
Tabela 4. Exemplos de PBE.
Nivel
A

Aplicao

Artigos

Terapia Comportamental para


cefalia.

Blanchard et al. (1980)


Holroyd & Penzien (1990)

TCC pra preveno de recada


na cessao de tabagismo.

Hill et al. (1993)


Stevens & Hollis (1989)

TCC para bulimia nervosa.

Agras et al. (1989)


Thackwray et al. (1993)

TCC para dor associada


com doena reumtica.

Keefeetal. (1990a,b)
Parker et al. (1988)

TCC para dor lombar crnica.

TCC para SCI.

Turner & Clancy ( 1988)


Lynch & Zambie (1989)
Payne & Blanchard ( 1995)

TCC =!Terapia Cognitivo-Comportamental


SCI = Slndrome do Clon Irritvel

26

Armando Ribeiro das Neves Neto

Anlise crtica da literatura


As fontes atuais de conhecimento esto cada vez mais prximas de seus consu
midores finais e cada vez mais velozes na possibilidade de atualizao. Internet, sites
com mecanismos de busca, bibliotecas (reais e virtuais), CD-ROM, revistas (cientficas ou
populares), reportagens, livros, manuais, treinamentos, vdeos, encontros, entre outros,
possibilitam que o acesso ao conhecimento seja cada vez mais incorporado na prtica
clnica convencional. A experincia no ensino de Psicologia nos coloca mais prximos ao
fcil acesso que nossos alunos tem em relao busca de informaes cientficas, e
tambm aos problemas advindos desta prtica sem reflexo ou crtica.
Onde est o saber que perdemos na Informao? (T.S. Eliot).
relevante adotarmos meios de filtrar melhor nossas fontes de informao, pois
toda a prtica depender daquilo que incorporarmos ao nosso sistema de
conceitualizao, possibilitando ou no, disponibilizar os dados mais fidedignos presen
tes na boa literatura atual.
Em uma pesquisa descrita por Callahan et al. (1994) apud Fletcher et al. (1996)
dos 1631 artigos encontrados num levantamento inicial de referncias bibliogrficas, ape
nas 130 referncias eram relevantes para os seus objetivos, sendo as fontes desprezadas
por inmeros motivos (ex: sem dados originais, lngua no-inglesa, com menos de 10
pacientes, metodologia frgil etc.).
Para orientao geral da Anlise Crtica da Literatura, observaremos algumas
questes que auxiliam neste processo, a seguir:
1. Qual o objetivo do estudo?
2. A metodologia empregada correta para os objetivos determinados?
3. Quanto amostra, foi adequada (ex. no. de sujeitos, critrios de incluso e excluso,
randomizao, grupo controle, mascaramento, local do estudo etc.)?
4. Quanto aos instrumentos utilizados (ex. so validados, adaptados para cultura, deter
minados seus valores de sensibilidade e especificidade etc.)?
5. Quanto aos procedimentos (ex. foram descritos, so clssicos ou criados para o estu
do especificamente etc.)?
6. Quanto aos resultados (ex. a anlise estatstica foi correta, a descrio das variveis
correspondeu aos objetivos determinados anteriormente etc.)?
7. A discusso foi coerente com o conhecimento atual e os resultados do estudo?
8. Foi realizada anlise de follow-up (seguimento), drop-out (desistncia), bias (vises)?
9. Outras informaes relevantes (ex: quem financiou o estudo, onde foi publicado o estudo
etc.).

A partir do exposto at aqui, convm refletir sobre se a PBE responde a atual


definio de psicoterapia formulada pelo Conselho Federal de Psicologia, sendo este:

Sobre Comportamento

e Cognio

27

Conforme resoluo (Ari. 1*) do Conselho Federal de Psicologia No.


010/00 de 20 de dezembro de 2000, resolve: A psicoterapia prtica do psic
logo por se constituir, tcnica e conceitualmente, um processo cientifico de com
preenso, anlise e interveno que se realiza atravs da aplicao sistematiza
da e controlada de mtodos e tcnicas psicolgicas reconhecidos pela cincia,
pela prtica e pela tica profissional, promovendo a sade mental e propiciando
condies para o enfrentamento de conflitos e/ou transtornos psquicos de indiv
duos ou grupos".

Tendo em vista que o processo psicoterpico atualmente no somente o esta


belecimento de uma relao acolhedora entre o profissional e seu cliente, o entendimento
e a possibilidade de produzir conhecimentos baseado em PBE devem fazer parte da
formao de todo profissional da sade mental.
Sanderson (2002a,b) aponta os principais problemas enfrentados pela PBE na
comunidade de ensino e prtica da psicoterapia, salientando:
1. A aprendizagem de Psicoterapia que faz parte da formao acadmica (de Psiclogos
e Psiquiatras) no exige um treinamento compreensivo em PBE, conseqentemente
quando vo para a prtica eles no adquiriram habilidades para administrar estes trata
mentos.
2. Os programas de educao continuada no requerem treinamento em PBE, por con
seguinte no existe uma garantia da transferncia destes tratamentos dos locais de
pesquisa para a prtica cl/nica.
3. Muitos clnicos tm preconceitos contra a PBE e no buscam programas de educao
continuada para reciclarem suas prticas conforme a PBE.

Concluso
A PBE uma realidade atual e que vem rapidamente fazendo parte de srias
discusses em reunies cientificas, associaes de classe, polticas de sade e na pr
pria histria das psicoterapias. imprescindvel que nos preparemos para compreender e
aplicar os processos metodolgicos advindos da PBE.
Aos pesquisadores, este recurso serve para orient-los na formulao mais refi
nada das questes cientficas; aos clnicos orient-los quanto aos mtodos que segura
mente j demonstraram eficcia e segurana; aos estudantes uma formao solidamente
embasada no desenvolvimento do seu campo de conhecimento; e a populao em geral
uma fonte segura que embasa e justifica a utilizao da psicoterapia como um mtodo
cientificamente comprovado.

Referncias
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RIMLAND, Modern Therapies. New Jersey: Prentice Hall.

28

Armando Ribeiro da* Neve* Neto

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Sobre Comportamento e Cognio

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Tarrler, N. (2002). Commentary: Yes, cognitive behaviour therapy may well be all you need. BMJ,
321(2), 291-292.

Sites Recomendados:

Centro Cochrane do Brasil


www.centrocochranedobrasil.org

Biblioteca Regional de Medicina (Bireme)


www.bireme.br

National Library of Medicine (Medline)


www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi

Evidence-Based Mental Health


http://ebmh.bmjjournals.com

Annual Review of Psychology


http://intl-psych.annualreviews.org

Medscape
www.medscape.com

30

Armando Rlbclro tid* N fv r* N fto

Anexo 1

The Blind Men and the Elephant


John Godfrey Saxe (1816 -1887)

It was six men of Indostan


To learning much inclined,
Who went to see the Elephant
(Though all of them were blind),
That each by observation
Might satisfy his mind.

The first approached the Elephant,


And happening to fall
Against his broad and sturdy side,
At once began to bawl:
"God bless me! But the Elephant
is very like a wall"

The second, feeling of the tusk,


Cried, Ho! Wath have we here
So very round and smooth and sharp?
To me tis mighty clear
This woxider of an Elephant
Is very like a spear!"

The third approached the animal,


And happening to take
The squirming trunk within his hands,
Thus boldly up and spake:
"I see," quot he, "the Elephant
is very like a snake!"

Sobrc Comportdmfnlo c Coflnlo

31

The fourth reached out an eager hand,


And felt about the knee.
what most this wondrous beat is like
is mighty plain," quote he;
"Tis clear enough the Elephant
Is very like a tree!"

The fifth, who chanced to touch the ear,


Said: "een the blindest man
Can tell what this resembles most;
Deny the fact who can
This marvel of an Elephant
Is very like a fan!"

The sixth no sooner had begun


About the beast to grope,
Than, seizing on the swinging tail
That fell within his scope,
"I see," quoth he, "the Elephant
is very like a rope!"

And so these men of Indostan


Disputed loud and long,
Each in his own opinion
Exceeding stiff and strong,
Though each was partly in the right,
And all were in the wrong!

Armando Ribeiro das Neve* Neto

Captulo 2
Depresso na infncia e na adolescncia
Sdint-Clir Bahls1

A depresso constitui-se em um grande problema de sade pblica. Existem


dados que a situa entre as doenas mais comuns e prejudiciais, causando impacto em
todos os nveis da sociedade (Bahls, 1999; Judd,1995). Entre todas as doenas a quarta
colocada no sentido do prejuzo que causa, com previso, segundo a Organizao Mundi
al de Sade, de transformar-se na segunda no ano de 2020 (Murray & Lopez.1996). Sua
evoluo costuma ocorrer com recorrncias e cronicidade (Hirschfeld.1998), demonstran
do claramente sua relevncia clinica.
No entanto, o reconhecimento deste quadro clinico afetando crianas e adoles
centes, bastante recente, ocorrendo a partir dos anos 70, at ento, no se acreditava
que infantes e jovens pudessem padecer de depresso (Bahls, 2002a; Bahls & Bahls,2002).
Nos dias de hoje, as evidncias cientificas apontam que a depresso maior na infncia e
na adolescncia apresenta natureza duradoura e pervasiva, afeta mltiplas funes e cau
sa significativos danos psicossociais, sendo de prevalncia comum na adolescncia
(Bahls,2002b). esquisas recentes sobre depresso com inicio na infncia e na adoles
cncia indicam um curso mais refratrio do que na depresso de inicio na idade adulta,
alcanando sintomatologia mais grave e perniciosa (Martin & Cohen.2000; Rohde, Lewinsohn
& Seeley,1994). A depresso uma das patologias mais encontradas pelos mdicos que
atendem adolescentes (Ward, EylerA Makris,2000).
Aproximadamente um quarto dos adultos com depresso maior relataram que
sua doena teve inicio antes dos dezoito anos de idade (Olsson & von Knorring,1999).
Estudos comunitrios longitudinais tm demonstrado um aumento secular nos transtornos
depressivos e tambm tem sido observado que o risco para transtornos depressivos
maior em pessoas nascidas mais recentemente, fenomno chamado de "efeito de coorte
em epidemiologia (Cross-National Collaborative Group, 1992; Joyce, Oakley-Brownw, Wells,
' Pa graduao em Palqutatrta CUnica UFRS. Maatrado atn Patcotogla da Infncia a AddMonota UFPR Profaaaor do curao da Paloatogla na UFPR,
UTP a UNICENP.

Sobre Comportamento e Cognio

33

Buschnell & Hornblow,1990; Klerman & Weissman.1989). Por exemplo: indivduos nasci
dos na ltima parte do sculo XX tm uma tendncia de incio mais precoce e um maior
risco para depresso, e estudos em geraes sucessivas tambm tm demonstrado um
aumento importante nos ndices de depresso em crianas e adolescentes (Gershon,
Hamovit, Guroff & Nurnberger.1987; Gill, Coffey & Park,2000; Klerman, Lavori, Rice, Reich,
Endicott & Andreasen,1985). Avaliando o risco de depresso em famlias, foi observado
que as pessoas nascidas mais tarde apresentaram um risco maior e o efeito do ano de
nascimento foi estatisticamente significativo, indicando para cada ano um aumento de 5 a
32% de risco (Ryan, Williamson, lyengar, Orvaschel, Reich & Dahl,1992).
A depresso em crianas e adolescentes tm chamado a ateno pois, alm de
ter seu reconhecimento estabelecido, parece estar mais freqente e ocorrendo cada vez
mais cedo.

1. Epidemiologia

Dados atuais indicam que a prevalncia da depresso em crianas e adolescen


tes depende da idade e do sexo. Segundo vrios autores a ocorrncia de depresso
aumenta significativamente na passagem da infncia para a adolescncia, havendo uma
modificao na distribuio entre os sexos. Citam que em crianas no h diferena entre
os gneros, ou os meninos apresentam taxas um pouco maiores do que as meninas,
entretanto na adolescncia ocorre uma modificao com um predomnio das meninas
sobre os meninos (DSM-IV.1994; Herkov & Myers,1996; Scivoletto, Nicastri &
Zilberman,1994; Versiani, Reis & Figueira,2000; Walter,1996), e situam a idade entre nove
a dez anos como o perodo onde comeam a aumentar significativamente os ndices de
depresso (Angold & Costello,1995; 1,1996). Estudos retrospectivos afirmam que a
prevalncia da depresso baixa at a idade dos nove anos, aumentando agudamente
dos nove aos dezenove anos, especialmente nas meninas (Besseguini,1997; Lewinsohn,
Clarke, Seeley & Rohde,1994). E Nolen-Hoeksema e Girgus (1994) em artigo sobre a
diferena de gnero na depresso em adolescentes, citam que por volta dos treze a
quatorze anos que as meninas comeam a apresentar taxas mais altas de depresso do
que os meninos, sendo que aps os quinze anos as meninas so duas vezes mais afetadas.
Estes dados indicam que as taxas de depresso aumentam consideravelmente da infn
cia para a adolescncia, onde alcanam a distriduio no gnero (predommio feminino)
semelhante dos adultos.
Artigos de reviso indicam a prevalncia de depresso maior em adolescentes vari
ando de 0,4 a 10,0%, com claro predomnio das meninas sobre os meninos, e em relao
ao fator idade quase a totalidade dos artigos destacam o aumento importante na passagem
da infncia para a adolescncia (Bahls.2000). J foi discutido por ns, anteriormente, que a
prevalncia da depresso na infncia e na adolescncia varia amplamente segundo os arti
gos de reviso, sendo destacado que boa parte dos autores faz referncia unicamente a
pesquisa de Kashani, Carlson, Beck, Hoeper, Corcoran & McAIlister (1987) que utilizaram
amostra comunitria de 150 adolescentes de quatorze a dezesseis anos, nos EUA, e en
contraram as taxas de prevalncia-ponto para depresso maior de 4,7% e para distimia de
3,3%, podendo ser considerado uma referncia clssica nesta rea (Bahls, 2000).

34

Sdlnt-Cldlr Bahls

Quanto a epidemiologia dos transtornos depressivos em amostras comunitrias


de adolescentes em artigos de pesquisas destaca-se quanto aos resultados e a metodologia
empregada a presena de algumas discrepncias, como o emprego diferentes tipos de
entrevistas estruturadas ou semi-estruturadas, com os resultados variando, para a
prevalncia-ano em depresso maior de 3,3 a 12,4% e para a distimia de 2,0 a 6,4%
(Bahls,2002a).

2. Quadro Clnico
Como se diagnostica depresso em crianas e adolescentes? Quais os critrios
diagnsticos empregados na definio do quadro clinico depressivo nestas faixas etrias?
Pode-se utilizar o mesmo padro sintomatolgico de adultos para a compreenso
fenomenolgica da depresso infanto-juvenil? Estas questes permaneceram sem res
posta at pouco tempo, quando pesquisas com metodologia rigorosa definiram que os
mesmos critrios diagnsticos so confiavelmente aplicados nestas duas populaes.
Crianas e adolescentes quando adoecidos de transtornos depressivos apresentam
sintomatologia semelhante aos adultos, o que permite sua compreenso como entidades
fenomenolgicas iguais (Bahls,2002b; Birmaher, Ryan, Williamson, Brent, Kaufman, Dahl,
Perel & Nelson,1996; Feij, Saueressig, Salazar & Chaves, 1997; Harrington, 1992; Olsson
& von Knorring.1997; Pataki & Carlson, 1995; Roberts, Lewinsonh & Seeley, 1995; Scivoletto
e cols,1994; Shaffi & Shaffi,1992; Walter,1996; York & Hill,1997).
Um episdio depressivo maior, segundo tanto o Manual Diagnstivo e Estatstico
de Transtornos Mentais (DSM-IV.1994) como a Classificao Internacional das Doenas
(CID-10,1992), apresenta os mesmos sintomas em adultos, adolescentes e crianas.
Ainda segundo o DSM-IV os principais transtornos depressivos ("depresso
unipolar) so a depresso maior e a distimia. O transtorno depressivo maior caracteri
za-se por um ou mais episdios depressivos maiores, isto , pelo menos duas semanas
de humor deprimido ou perda de interesse, acompanhados por pelo menos quatro sinto
mas adicionais de depresso que so; perda ou ganho significativo de peso; insnia ou
hipersonia; agitao ou retardo psicomotor; fadiga ou perda de energia; sentimento de
inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada; capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ou indeciso e pensamentos de morte recorrente. A distimia ou transtorno
distmico caracteriza-se por pelo menos dois anos de humor deprimido na maior parte
do tempo (em crianas e adolescentes a durao mnima exigida de apenas um ano),
acompanhado por sintomas depressivos adicionais que no satisfazem os critrios para
um episdio depressivo maior.
Quando os autores especficos da rea da infncia e adolescncia se referem ao
diagnstico dos transtornos depressivos nestes perodos iniciais da vida, citam que os
sintomas variam com a idade, enfatizando a importncia e a interferncia das diferentes
fases do desenvolvimento nos sintomas e comportamentos depressivos, existindo uma
caracterizao patoplstica em cada faixa etria (Bahls, 2002b; Berganza & Aguilar, 1992;
Busse,1996; Goodyer & Cooper,1993; 1,1996; Kessler & Walters, 1998; Morgan,1994; NolenHoeksema & Girgus,1994; Sadler, 1991; ShafTi & Shaffi, 1992; Versiani e cols,2000).
Crianas at a idade de seis a sete anos so denominadas de pr-escolares.
Neste perodo, as manifestaes depressivas se exteriorizam principalmente na forma

Sobre Comportamento c Cognio

35

de queixas fsicas de repetio. Representadas por dores abdominais, de cabea, dores


imprecisas, queixas de fadiga e tontura. Tambm nesta faixa etria so comuns as
manifestaes de ansiedade associadas depresso, tais como: fobias, ansiedade de
separao e hiperatividade. Completando o quadro costumam aparecer diminuio de
apetite, alteraes de sono e irritabilidade. Um dado que pode ajudar no diagnstico
(Bahls, 2002b) a observao de que a satisfao no brincar ou ir para a pr-escola
diminui significativamente ou desaparece. Pode, menos comumente, ocorrer choro
freqente, fisionomia abatida, comunicao deficiente e comportamento agressivo
(Goodyer,1996; Mirza & Michael,1996; Ryan e cols,1992; Shaffi & Shaffi,1992; Sou
za,1984; Versiani e cols., 2000).
Crianas escolares, com idade entre seis a sete anos at doze anos, j podem
manifestar verbalmente o humor depressivo, principalmente atravs de ralatos de tristeza
constante, acompanhada de irritabilidade e/ou enfado. comum se apresentarem com
aparncia entristecida, abatidas, apticas e demonstrarem inabilidade em se divertir. O
choro costuma estar presente e constante e a criana mostra-se freqentemante cansada
e tende a isolar-se. O desempenho escolar sofre um declnio ou nitidamente deficiente.
Caractersticas de ansiedade tambm se apresentam na forma de fobias, ansiedade de
separao e recusa escolar. Neste perodo j possvel a presena do desejo de morrer,
tpico da sintomatologia depressiva. Ainda encontrado nesta faixa etria queixas de
dificuldade de concentrao, queixas somticas e dificuldade para dormir. comum a
criana no ter amigos e dizer que os colegas no gostam dela. A presena de baixa
auto-estima se exterioriza com as crianas se denominando de tolas, impopulares e sem
inteligncia (Bahls,2002b; Brent.1993; Kashani, Rosenberg & Reid,1989; Mirza &
Michael,1996; Pataki & Carlson,1995; Shaffi & Shaffi,1992; Souza, 1984).
Adolescentes deprimidos apresentam-se basicamente irritveis e instveis, po
dendo ocorrer crises freqentes de exploso e raiva. Acredita-se que mais de 80% dos
jovens deprimidos apresentam humor irritado (Kazdin & Marciano, 1998). O comporta
mento irritadio do adolescente costuma encobrir o humor depressivo, impedindo um
aparecimento mais ntido da tristeza (Bahls & Bahls, 2002). Outros sintomas comuns
surgem na forma de perda de energia, apatia e desinteresse importante, retardo psicomotor,
sentimentos de desesperana e culpa, perturbaes do sono, principalmente hipersonia,
alteraes de apetite e peso, isolamento e dificuldade de concentrao. Tambm ocorre
prejuzo no desempenho escolar, baixa auto-estima, queixas fsicas (dor abdominal ou
pJvica, fadiga e cfalias). Dois aspectos merecem destaque na femonenologia depressiva
em adolescentes por seu potencial de perigo: as idias e tentativas de suicdio e graves
problemas de comportamento, especialmente o uso abusivo de lcool e drogas (Bahls &
Bahls,2002; Brent,1993; 1,1996; Kashani e cols,1989; Morgan,1994; Pataki &
Carison.1995; Ryan e cols, 1992; Scivoletto e cols, 1994; Versiani e cols,2000; Vilela, 1996;
Walter,1996; Ward e cols,2000;). Os adolescentes so altamente vulnerveis ao com
portamento suicida.
O quadro distmico em adolescentes apresenta sintomas semelhantes aos da
depresso maior, com menor intensidade, porm, de curso crnico, representando um
grau de sofrimento e limitaes to ou mais severos do que a depresso maior, justifican
do a necessidade de tratamento adequado. Os adolescentes distmicos costumam de
senvolver menos sintomas melanclicos do que na depresso maior sendo comuns quei-

36

Salnt-Clalr Bdhli

xas somticas, autodepreciao e desobedincia (Bahls e Bahls,2002; Kovacs, Akiskal,


Gatsonis & Parrone,1994). Em um dos poucos estudos de pesquisa em jovens com distimia
pura", Mais, Favilla, Mucci, Poli & Romano (2001) encontraram como sintomas mais
prevalentes o humor depressivo, a irritabilidade, a falta de energia e/ou fadiga, a culpa e a
baixa auto-estima. Aproximadamente dois teros dos adolescentes distlmicos acabam
desenvolvendo na evoluo do quadro clnico um ou mais episdios de depresso maior
caracterizando a chamada dupla depresso" (Masi e cols, 2001).
Algumas pesquisas com famlias de jovens deprimidos encontraram altas taxas
de depresso nos pais, assim como, freqentemente, estavam envolvidos em srios pro
blemas sociais (Versiani e cols,2000). Existe a recomendao de, uma vez realizado o
diagnstico de depresso em crianas e adolescentes, o profissional deve procurar inves
tigar a presena de depresso nos pais. Outra observao importante que, muitas ve
zes, os professores e/ou amigos so os primeiros a perceber a manifestao sintomatolgica
de depresso em crianas e adolescentes (Bahls,2002b). Os profissionais envolvidos no
atendimento de jovens com depresso podem se valer destas informaes para aperfeio
ar o tratamento tanto de maneita mais precoce como mais abrangente.
Conhece-se alguns fatores de risco para depresso em crianas e adolescentes.
O mais importante a presena de depresso em um dos pais, pois sabe-se que a
existncia de histria familiar para depresso aumenta o risco em pelo menos trs vezes.
Outros fatores importantes de risco so os estressores ambientais como abuso fsico e
sexual e a perda de um dos pais, irmo ou amigo ntimo (Brage.1995; Brent,1993;
Lewinsohn, Rohde, Seeley, Klein & Gotlib.2000; Shaffi & Shaffi,1992). Outros autores
destacam, tambm, como fatores de risco a presena de conflito familiar, falta de suporte
familiar, sexo feminino, imagem corporal ruim, presena de comorbidades, especialmente
doenas crnicas e baixa condio socioeconmica. Ainda questes como: dvida quan
to a orientao sexual, desempenho escolar baixo, identificao com grupos minoritrios
e poucas habilidades sociais (I, Curatolo & Friedrich,2000; Son & Kirchner,2000; Ward e
cols,2000).
Quanto questo familiar nos quadros depressivos em crianas e adolescentes,
destacaremos alguns resultados de pesquisas. Garrison, Jackson, Marsteller, McKeown
& Addy (1990), em estudo longitudinal, encontraram que o ambiente familiar um preditor
de sintomas depressivos mais importante do que os eventos estressores de vida, no
incio da adolescncia. Recentemente Biederman, Faraone, Hirshfeld-Becker, Friedman,
Robin & Rosenbaum (2001) investigando a associao entre depresso maior em pais e
a relao com psicopatologia nos filhos confirmaram uma relao significativa de risco
aumentado de depresso maior, fobia social, transtorno do comportamento disruptivo e
pobre funcionamento social nos fihos de pais com depresso maior versus grupo con
trole. Ferro, Verdeni, Pierre & Weissman (2000), analisando depresso em mes que
levaram os filhos para avaliao ou tratamento de depresso, encontraram que um n
mero substancial delas encontravam-se deprimidas e sem tratamento. Nunes, Daro &
Paulucci (1992), em pesquisa realizada na cidade de Londrina-Pr, avaliaram a presena
de transtornos psiquitricos em pais de indivduos entre sete e dezoito anos de idade e
encontraram uma predominncia de transtornos de humor, especialmente depresso
maior e distimia, confirmando a importncia do fator familiar na vulnerabilidade das de
presses na infncia e na adolescncia.

Sobre Comportamento e Cognio

37

3. Comportamento Suicida
A complicao mais sria da depresso na infncia e na adolescncia o suicdio
(Bahls,2002b; Ward e cols.,2000). Dentro do espectro do comportamento suicida situamse as idias suicidas, as tentativas de suicdio e o suicdio consumado (Bahls & Bahls,2002).
Tanto a depresso como o comportamento suicida entre crianas e adolescentes tm
aumentando nas ltimas dcadas, e a adolescncia representa a fase da vida mais
associada morte causada de forma violenta (Emslie, Weinberg, Rush, Adams &
Rintelmann,1990; Feij, Salazar, Bozko, Bozko, Candiago, vila, Rocha & Chaves, 1996;
Gunnell,2000; Harrington.1995; Lamb & Pusker,1991; Moreira, 1996; Patten, Gillin, Farkas,
Gilpin, Berry & Pierce.1997; Prosser & McArdle.1996; Roberts & Chen,1995; Weissman,
Wolk, Goldstein, Moreau, Adams, Greenwald, Klier, Ryan, Dahl & Wickramaratne,l999).
Os ndices de suicdio nos EUA, na faixa de quinze a dezenove anos de idade,
no param de crescer, conforme os seguintes levantamentos: em 1950 houve 2,7 suicdios
para cada 100000 habitantes; em 1970 = 5,2/100000; em 1980 = 8,5/100000; em 1984
= 9,0/100000 e em 1988 = 11,3/100000 em 1988 (Brent,1993; Ward e cols,2000). O
suicdio representa a segunda ou terceira causa de morte entre jovens de quinze a vinte
e quatro anos de idade, tanto nos EUA, conforme o National Center for Health Statistlcs
(Lamb & Pusker, 1991) de 1986, quanto na Inglaterra, segundo o estudo Office ofPopulation
Census and Siv/veys(Harrington, Bredenkamp, Groothues, Rutter, Fudge & Pickles,1994)
de 1990.
Na populao geral, o suicdio em adolescentes estimado em 0,01 % (Hurry.2000)
e as taxas de ideao suicida so comuns alcanando valores ao redor de 25%. Em
levantamento norteamericano de 1990, o United States Youth Risk Survey, foram encon
trados os ndices entre estudantes do ensino mdio, de 4% com uma tentativa de suicdio
nos doze meses anteriores e de 8% com uma tentativa de suicdio anterior na vida
(Brent.1993). O suicdio mais comum em rapazes do que em garotas, enquanto que as
tentativas de suicdio mais comuns nas garotas (Bahls, 2002b). No momento da tentativa
contra a prpria vida, impulsividade e intoxicaes por substncias psicoativas parecem
estar presentes na maioria dos adolescentes vtimas de suicdio (Ward e cols.,2000).
Aproximadamente entre um a dois teros dos casos de suicdio ocorrem em
adolescentes clinicamente deprimidos, sendo a depresso a principal causa de suicdio
entre jovens (Bahls & Bahls,2002). Na populao de adolescentes deprimidos o compor
tamento suicida alcana ndices alarmantes como encontrado em pesquisa de acompa
nhamento de at quinze anos, que observou uma taxa de tentativas de suicdio de 50,7%
e de 7,7% de suicdios (Weismman e cols,1999).
Entre os principais fatores conhecidos de risco para o suicdio em crianas e
adolescentes esto: idade, sexo masculino, presena de tentativas anteriores, histria
familiar de transtornos psiquitricos (especialmente com tentativa de suicdio e/ou suic
dio), ausncia de apoio familiar, presena de arma de fogo em casa, orientao sexual
minoritria, doena fsica grave e/ou crnica, presena de depresso e comorbidade com
transtornos de conduta e abuso de substncias (Bahls, 2002b).
A presena de tentativa de suicdio prvia considerada o melhor dos preditores,
pois, em torno 25 a 40% dos jovens que se suicidam j tiveram, pelo menos, uma tentativa
de suicdio prvia. E estima-se que at 11% dos adolescentes que fazem tentativa de

38

Sdint-CIdir BahU

suicdio atravs de intoxicao iro se suicidar nos prximos anos (Hurry,2000; ReyesTicas.1995; Ward e cols,2000). Pelo menos 50% dos adolescentes que cometem suicdio
fizeram ameaas ou tentativas no passado, e o risco de repetir uma tentativa maior nos
trs primeiros meses aps uma tentativa de suicdio (Brent.1993).
O risco de comportamento suicida em adolescentes deprimidos trs vezes
maior na presena de patologias comrbidas. Ward e cols. (2000) destacam que em torno
de 30% dos suicdios na adolescncia ocorrem entre jovens identificados como homo ou
bissexuais. O sentimento de desesperana tambm est fortemente associado ao
comportamento suicida e prediz futuras tentativas (Bahls & Bahls,2002; Besseghin,1997;
Feij e cols,1997; Ivarsson & Gilberg.1997; Lamb & Pusker.1991; Pfeffer.1992, ReyesTicas, 1995; Scivoletto e cols, 1994).
Finalmente, importante conhecer alguns fatores considerados como importan
tes favorecedores do comportamento suicida em crianas e adolescentes. Perdas, crises
interpessoais com famlia, amigos e namorado(a), estressores psicossociais, abuso fsi
co e sexual, problemas legais ou disciplinares e a exposio ao suicdio de amigos,
familiares ou atravs da mdia so os fatores conhecidos como precipitantes do suicido
neste perodo da vida. (Bahls & Bahls;2002; Besseghini,1997; Brent,1993; Hurry.2000;
Feij, Raupp & John, 1999; Pataki & Carlson,1995; Pfeffer.1992; Scivoletto e cols., 1994).

4. Curso
A depresso maior quando ocorre na infncia costuma surgir em torno dos nove
anos de idade e na adolescncia no apresenta um perodo especfico de aparecimento,
situando-se entre os treze aos dezenove anos de idade. O tempo de durao do primeiro
episdio depressivo semelhante ao dos adultos, situando-se entre cinco a nove meses
(Bahls, 2002b; Ward e cols., 2000).
Ocorre a recuperao clinica na maioria dos casos de depresso maior infantojuvenil. Kovacs, Feinberg, Crouse-Novak, Paulauskas & Finkelstein (1984) encontraram uma
melhora importante no prazo de um ano em 74% dos casos e 92% se recuperaram em um
perodo de dois anos. Calcula-se que entre 6 a 10% dos casos evoluem para cronificao
(Gill e cols.2000). Entretanto, em relao recuperao do quadro clinico, os autores afir
mam que na maioria das situaes costuma ocorrer apenas uma recuperao parcial, per
manecendo algUTn grau de prejuzo psicossocial. Representado principalmente pela manu
teno de dificuldades interpessoais crnicas e problemas de conduta. Quanto mais preco
ce for o aparecimento da patologia, maior tender a ser o prejuzo, o que foi confirmado na
pesquisa de Rohde e cols. (1994) com adolescentes comunitrios onde observaram que o
aparecimento precoce da depresso maior uma forma mais perniciosa da doena e causa
um impacto mais severo do que em adultos. Os dados disponveis at o momento sugerem
um curso provavelmente mais refratrio ao tratamento do que quando do incio na idade
adulta (Martin & Cohen, 2000). Isto acrescenta mais preocupao do ponto de vista clnico,
uma vez que a presena de sintomas residuais no curso da depresso deve ser considerada
como a doena permanecendo na sua forma ativa (Bahls, 2002c).
Crianas e adolescentes com depresso possuem um grande risco de recorrncia
que se estende at a idade adulta, representando uma alta vulnerabilidade para transtor
nos depressivos no futuro (Bahls, 2002b). Este risco mais freqente alguns meses aps

Sobre C-omportdmcno e CognifJo

39

o primeiro episdio (Birmaher,1996; Harrington,1995; Mirza & Michael,1996; Pataki &


Carson.1995; Walter,1996). Pesquisas ongitudinais encontraram taxas de recorrncia
entre 60 a 74% (Harrington, Fudge, Rutter, Pickles & Hill.1990; Kessler & Walters,1998;
Kovacse cols., 1984).
comum a doena bipolar iniciar na dolescncia na forma de episdios depressivos
maiores, pois aproximadamente entre 20% a 40% dos adolescentes deprimidos iro
desenvolver um transtorno bipolar, no periodo de cinco anos aps o incio da depresso.
Os fatores preditores so: histria familiar de transtorno bipolar, incio precoce, retardo
psicomotor, sintomas psicticos, hipersomnia, rpido incio da depresso e induo de
hipomania/mania pelo uso de antidepressivos (Gill e cols.,2000; Ward e cols.,2000). Exis
tem autores que consideram o aparecimento de episdio depressivo maior na infncia e
na adolescncia como indicativo de transtorno bipolar no futuro, entretanto ainda faltam
evidncias seguras dessa relao (Bahls.2000; Birmaher e cols,1996; Olsson & von
Knorring,1999; Weissman e cols, 1999). Em recente estudo prospectivo, Geler, Zimerman,
Willians, Bolhofner & Craney (2001) acompanharam pacientes que tiveram o diagnstico
de depresso maior no incio da vida (idade mdia de dez anos e trs meses) e controles,
at a idade mdia de vinte anos e sete meses e observaram as taxas para o aparecimento
de transtorno bipolar do tipo I de 33% no grupo depresso maior versus zero% no grupo
controle. Tambm encontraram que a presena de histria familiar para mania foi preditora
de evoluo para bipolaridade.
Em relao a distimia em adolescentes o artigo de Kovacs e cols.. (1994) desta
cou que a durao mdia da patologia foi de trs e meio anos, com ndice de recuperao
de 89%, em seis anos e meio, e 72% da amostra recorreu em cinco anos.
So consideradas consequncias comuns da depresso na adolescncia: baixa
auto-estima, dificuldades de relacionamento, risco de gravidez precoce, prejuzo global do
funcionamento, problemas de comportamento, apgo excessivo aos outros, fumo e pre
sena de sintomas residuais (Rohde e cols, 1994; Son e Kirchner, 2000).

5. Comorbldade
As taxas de comorbidade psiquitrica so maiores em crianas e adolescentes
deprimidos do que em adultos deprimidos.
Crianas deprimidas facilmente apresentam os seguintes quadros clnicos asso
ciados: transtornos de ansiedade, transtornos de conduta, transtorno desafiador opositivo
e o transtorno de dficit de ateno. E em relao aos adolescentes, alm desses, tam
bm costumam surgir os transtornos relacionados a substncias e os transtornos alimen
tares. (Bahls,2002b; DSM-IV.1994; Harrington e cols, 1994; Herkov & Myers,1996; Kent,
Vostanis & Feehan,1997; Kessler & Walters,1998; Nolen-Hoeksema & Girgus.1994; Olsson
& von Knorring,1997; Pataki & Carlson.1995; Rohde e cols, 1994; Walter,1996). Estas
comorbidades tanto podem preceder como surgir aps o incio da depresso maior (Ward
e cols., 2000).
Estima-se que aproximadamente 50% das crianas e adolescentes deprimidos
apresentem uma comorbidade psiquitrica e, em cada grupo de dez, entre duas a cinco
crianas ou adolescentes tm mais de um quadro comrbido (Bahls, 2002b; Birmaher e

40

Saint-Clair Bahl*

cols,1996; Goodyer e Cooper, 1993; Harrington,1995). Em estudos com adolescentes de


primidos, foram encontradas taxas mdias de comorbidade entre 40 e 50% para pelo menos
um outro diagnstico psiquitrico, podendo chegar at 80% (Kazdin & Marciano, 1998).
Adolescentes deprimidos tambm apresentam abuso de lcool e drogas em aproximada
mente um quinto dos casos, sendo que o inicio da depresso maior costuma ocorrer
quatro a cinco anos antes do incio do uso de substncias (Gill e cols,2000; Martin &
Cohen,2000; Scvoletto e cos,1994).
(
Em relao a comorbidade com transtornos de personalidade, Marton, Korenblum,
Kutcher, Stein, Kennedy & Parkes (1989) relataram ndices de 60% em adolescentes com
depresso maior, com o sub-tipo borderline representando 30% do total dos casos. Toda
via, deve-se considerar que com o resultado satisfatrio do tratamento da depresso po
dem tambm desaparecer os sintomas do transtorno de personalidade (Marton e cols, 1987),
deixando dvidas quanto a real coexistncia de um transtorno de personalidade ou se sua
manifestao era somente resultado do prprio quadro depressivo. J Cohen (1996) suge
re a possibilidade da depresso na adolescncia preceder e favorecer o incio de transtor
nos de personalidade. Faltam evidncias que permitam uma melhor compreenso destes
aspectos patolgicos neste perodo da vida.
No levantamento norteamericano, National Comorbidity Survey, entre participan
tes com quinze a vinte e quatro anos de idade, foi encontrado que 76,7% daqueles com
depresso maior e 69,3% daqueles com distimia apresentavam, pelo menos, um outro
transtorno psiquitrico ao longo da vida, sendo concludo que a comorbidade para depres
so, nesta faixa etria, mais a regra do que a exceo (Kessler & Walters,1998).
Vrias pesquisas comunitrias em adolescentes confirmaram a presena de al
tos ndices de patologias psiquitricas associadas. Na Nova Zelndia, Anderson, Willians,
McGee & Silva (1987) investigando transtornos psiquitricos em jovens de onze anos de
idade, na populao geral, encontraram que a categoria diagnstica com o menor nmero
de casos sem comorbidade foram os transtornos depressivos. Nos EUA, foi encontrado
entre os adolescentes com depresso maior os seguintes ndices de comorbidade: 100%
para distimia; 75% para transtornos de ansiedade; 50% para transtorno desafiante opositivo;
35% para transtorno de conduta e 25% para abuso de substncias (Kashani e cols, 1987).
Roberts e cols. (1995) tambm nos EUA, encontraram entre os portadores de depresso
maior a taxa de6% de histria de outro transtorno mental. Recentemente, Lewinsohn e
cols. (2000) como parte do Oregon Adolescent Depression Projectem adolescentes que
receberam o diagnstico de depresso maior antes dos dezenove anos e foram acompa
nhados at a idade de vinte e trs anos, encontraram que 24% tiveram recorrncias,
associadas o aparecimento de outras patologias comrbidas e 23% no apresentaram
recorrncias mas apresentaram o aparecimento de outras patologias no afetivas. Obser
varam ainda que naqueles pacientes em que houve o surgimento de outras patologias, a
mais comum foi o uso de substncias representando 77% dos casos.
Acredita-se que tende a aumentar a probabilidade de transtornos comrbidos nos
quadros de depresso maior na infncia e na adolescncia na medida da gravidade do
quadro depressivo, assim como, a sua presena costuma indicar uma evoluo mais
grave e um prognstico mais pobre (Bahls, 1999; Pataki & Carlson,1995; Shaffi &
Shaffi.1992).

Sobre Comportamento e CogniJo

41

6. Tratamento
A depresso na infncia e na adolescncia comprendda atualmente como de
ocorrncia comum e grave o suficiente para merecer a ateno de clnicos e pesquisado
res. E, apesar de ser considerada uma das principais preocupaes da sade pblica, a
grande maioria no sequer diagnosticada e muito menos encaminhada a tratamento
(Bahls & Bahls, 2002). Os dados anteriores destacaram a relevncia desta patologia
freqente em crianas e adolescentes e a necessidade clinica de abordagens teraputi
cas eficazes para seu manejo.
O tratamento deve incluir, alm do paciente, seus pas e a escola, usar mltiplos
recursos e ser multidisciplinar. Os objetivos no se devem limitar a encurtar e alcanar a
remisso sintomatolgica do episdio depressivo, mas tambm, prevenir o reaparecimento
do quadro clinico e diminuir as consequncias negativas do episdio patolgico, restau
rando as atividades psicossociais e funcionais (Bahls, no prelo, a).
As principais abordagens das depresses infanto-juvenis se dividem em
psicossociais e psicofarmacolgicas. Entre as psicossociais predominam as interven
es psicoteraputicas.

6.1 Pslcoterapias
A indicao de psicoterapia ocorre principalmente nos casos de intensidade
sintomatolgica leve a moderada, e associada psicofarmacologia nos casos graves.
Alm da eliminao dos sintomas, utilizada para ajudar os pacientes e familiares a
consolidar as habilidades obtidas durante a fase aguda do tratamento, lidar com as seqelas
psicossociais da depresso, encaminhar adequadamente situaes estressantes e con
flitos que poderiam desencadear o reaparecimento do quadro depressivo e contribuir com
a adeso farmacolgica quando do tratamento combinado com medicamentos (Bahls, no
prelo, a; Birmaher, Brent & Benson,1998; Son & Kirchner.2000).
As mais utilizadas so a cognitivo-comportamental, a de orientao psicodinmica
e a interpessoal. Tambm as orientaes psicoeducacionais so, atualmente, bastante
empregadas e teis (Ito & Lotufo Neto.2000; Sadler,1991; Schestatsky & Fleck,1999).
Entretanto, poucos so os ensaios clnicos controlados existentes empregando
psicoterapias no tratamento da depresso em crianas e adolescentes.

6.1.1 Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)


A forma de psicoterapia mais avaliada com crianas e adolescentes deprimidos
tem sido a modalidade cognitivo-comportamental, desde o estudo controlado canadense
pioneiro de Butler, em 1980.
Em recente reviso sobre a terapia cognitivo-comportamental no tratamento de
crianas e adolescentes deprimidos (Bahls, no prelo, a) encontramos sete estudos con
trolados na fase aguda da patologia, que obtiveram resultados significativamente superio
res ao placebo (Butler e cols.,1980; Clarke, Rohde, Lewinsohn, Hops & Seeley,1999;
Kahn, Kehle, Jenson & Clarke, 1990; Lewinsohn, Clarke, Hops & Andrews, 1990; Reed,1994;

42

Sdlnf-CJdJr BdbJi

Reynolds & Coats, 1986; Stark, Reynolds & Kaslow,1987), e em um deles s houve res
posta positiva nos participantes do sexo masculino (Reed, 1994). Em dez estudos na fase
aguda que usaram controle ativo, sete obtiveram resultados semelhantes s outras for
mas de tratamento (Clarke e cols,1999; Kahn e cols.,1990; Lewinsohn e cols.,1990;
Reed,1994; Reynolds & Coats, 1986; Starke cols.,1987; Stark, Rouse & Livingston,1991),
em um a terapia de apoio foi superior TCC, mas esta superioridade desapareceu no
seguimento de nove meses (Fine, 1991); em outro, a TCC foi superior a terapia de apoio e
a terapia familiar comportamental sistmica, porm no seguimento de dois anos esta
diferena se desfez (Brent, Holder, Kolko, Birmaher, Baugher, Roth, Iyengar &
Johnson, 1997); e, em outro ainda, a TCC foi superior ao relaxamento, mas tambm desa
pareceu a diferena com seis meses de observao (Wood, Harrington & Moore,1996).
Nos seis estudos de acompanhamento do resultado da fase aguda do tratamento,
no perodo de seis meses a dois anos, comparados com outras terapias os resultados
no encontraram diferenas significativas (Birmaher, Brent, Kolko, Baugher, Bridge, Holden,
Iyengar & Ulloa,2000; Clarke e cols.,1999; Fine,1991; Lewinsohn e cols.,1990; Stark e
cols, 1991; Wood e cols.,1996).
Em um estudo clnico controlado, foi observada uma taxa de 43% de recadas
com a TCC (Wood e cols, 1996) e, em outro, a TCC no se mostrou mais eficaz que
somente o acompanhamento clnico regular (Clarke, Hornbrook, Lynch, Polen, Gale,
OConnor, Seeley & Debar,2002). Finalmente, em um estudo mostrou-se eficaz em preve
nir o aparecimento da patologia em jovens de alto risco para a mesma (Clarke, Hornbrook,
Lynch, Polen, Gale, Beardslee, OConnor & Seeley,2001).
Resumindo, os estudos controlados com TCC indicaram que os resultados so
positivos (superiores aos grupos controles), especialmente na fase aguda do tratamento,
e semelhante as outras modalidades teraputicas comparadas. Devido ao alto grau de
distores cognitivas em adolescentes deprimidos no surpresa o bom resultado da
abordagem cognitivo-comportamental nesta faixa etria. Um estudo obteve alta taxa de
recada aps a interrupo do tratamento (Wood e cols,1996), alertando para a provvel
necessidade de tratamento de manuteno, apesar de outro estudo no confirmar a supe
rioridade de sesses de reforo (Clarke e cols, 1999).
A TCC no tratamento de crianas e adolescentes deprimidos j reune um corpo
de evidncias que permite a sua indicao na fase aguda da patologia. Representa o nico
grupo de abordagens psicoterpicas que j tem, pela quantidade de estudos controlados
publicados, artigos de reviso sistemtica e metanlise (Curry.2001; Harrington, Whittaker,
Shoebridge & Campbell, 1998; Lewinsohn & Clarke, 1999; Reinecke, Ryan & Dubois, 1998).
Todavia, mais pesquisas so necessrias para melhor definir a efetividade na fase de
continuao e manuteno da depresso, assim como, estudos comparativos melhor
desenhados metodologicamente que possibilitem resultados mais especficos sobre as
diferentes abordagens psicoterpicas nesta populao, tanto em estudos de acompanha
mento a curto como de longo prazo.

6.1. 2 Terapia Interpessoal (TIP)


A terapia interpessoal foi originalmente desenvolvida para o atendimento psicoterpico
de quadros depressivos em adultos e sistematizada por Mima Weissman, Gerald Klerman

Sobre Comportamento e Cognio

43

e colaboradores. Observaes de que relacionamentos interpessoais saudveis participam


na preveno da depresso e muitas vezes a ruptura dos mesmos representa uma funo
importante no desenvolvimento da depresso deu origem a esta forma de terapia (Curry,
2001; Ito & Lotufo Neto, 2000; Weissman, 1997). Os fatores interpessoais no so interpretados
como a causa da depresso, mas entende-se que, em seu incio, a resposta ao tratamento
e o prognstico so influenciados pelas relaes do paciente deprimido com suas pessoas
significativas (RosseIJo & Bernal,1999; Schestatsky & Fleck,1999).
uma forma de terapia que objetiva sua interveno em situaes de conflitos e
problemas atuais do paciente. Tem estrutura breve e focal, estando indicada para casos
de depresso aguda no psictica ou bipolar e que no necessitem de internamento
(Bahls & Bahls, no prelo). Moreau, Mufson, Weissman & Klerman, em 1991, adaptaram a
TIP para ser utilizada em adolescentes abrangendo questes normalmente enfrentadas
por eles, tais como: afastamneto dos pais, problemas com autoridade, desenvolvimento e
manuteno de relaes duais, perdas ou morte de parentes e/ou amigo, presso de
grupo de pares e situaes difceis relacionadas com as famlias de pai nico.
Mufson, Moreau, Weissman, Wickramaratne, Martin & Samoilov (1994) demons
traram em um estudo aberto com quatorze adolescentes deprimidas que todas no mais
preencheram critrios para a patologia ao final de doze semanas de tratamento. E Mufson
e Fairbanks (1996) acompanhando dez adolescentes do estudo anterior encontraram que
somente uma apresentou reaparecimento do quadro clnico, com um ano de seguimento.
Existem dois ensaios clnicos controlados com TIP em adolescentes. Mufson,
Weissman, Moreau & Garfinkel, em 1999, acompanharam adolescentes com depres
so maior, atendidos semanalmente durante doze semanas com TIP ou acompanha
mento clnico regular de apoio (grupo controle). Trinta e dois participantes concluram o
estudo e 75% no grupo TIP versus 46% no grupo controle se recuperaram, com notvel
melhora no funcionamento geral e na soluo de problemas nos participantes da TIP. O
outro estudo foi realizado em Porto Rico por Rossello e Bernal (1999) comparando TIP,
TCC e lista de espera em adolescentes deprimidos, tambm por um perodo de doze
semanas com resultados de melhora em 82% do grupo TIP e de 59% no grupo TCC,
resultados superiores ao grupo controle e sem diferena estatisticamente significativa
entre eles. Em seguimento de trs meses no houve diferena entre os dois grupos que
receberam tratamento ativo.
Tem side proposta a eficcia da TIP no tratamento agudo de adolescentes depri
midos e aparenta prevenir o reaparecimento do quadro clnico (Brent & Birmaher,2002;
Birmaher, Brent & Benson,1998; Curry,2001; Weissman, 1997;). Parece promissora, ape
sar de existir somente dois ensaios clnicos controlados at o momento e ainda no ter
sido estudada em crianas deprimidas (Bahls & Bahls, no prelo).

6.1. 3 Terapias de Orientao Pslcodlnmlca (TOP)


Abrange todas as formas de terapias baseadas nos princpios psicanalticos, in
vestigando fantasias e desejos reprimidos, estabelecidos no inconsciente, como
determinantes dos conflitos intrapsquicos. Define que o ego lida com estes conflitos (a
disputa entre impulsos sexuais e agressivos com o superego e a realidade) utilizando os
chamados mecanismos de defesa (Freud,1936).

44

Sdint-Cldir Bdhls

Esta modalidade psicoteraputica pode assumir a forma de atendimento breve


quando do tratamento da depresso infanto-juvenil. Compartilhando as seguintes caracte
rsticas: foco centrado em problemas de perdas e separaes, seleo de pacientes mo
tivados e nfase na elaborao da raiva e pesar pela finalizao sempre iminente da tera
pia. Deve manter a ateno clnica no conflito dinmico primrio e promover o desenvolvi
mento do ego atravs da interpretao (Austin & lnderbitzin.1983; Bahls & Bahls, no prelo;
Schestatsky & Fleck.1999). til na compreeno de sentimentos e impulsos, no au
mento da auto-estima, em mudar padres mal-adaptativos de comportamento e em lidar
com conflitos passados e atuais (Birmaber e coJs,1998; Gabbard,2001; Scivoletto e
cols,1994). At o momento, desconhecemos a existncia de estudos clnicos controla
dos com as TOP em depresso de crianas e adolescentes.

6. 2 Tratamento Farmacolgico
O uso de antidepressivos em crianas e adolescentes tem sido reservado para as
seguintes indicaes: a) depresso com sintomatologia de intensidade moderada a grave;
b) depresso acompanhada de importante sofrimento e/ou limitao; c) depresso com
sintomas psicticos e/ou alto risco de suicdio; d) pacientes muito jovens; 6) pacientes
refratrios a psicoterapia; f) casos com importante comorbidade e g) casos de depresses
crnicas, atpicas e recorrentes. No esto indicados para depresso bipolar e cicladores
rpidos (Bahls, no prelo, b).
Em relao aos antidepressivos mais antigos e mais extensamente estudados,
sabe-se que os tricclicos (ADT) no so os medicamentos de primeira escolha no trata
mento da depresso infanto-juvenil devido a falta de eficcia e pelo alto potencial de efeitos
adversos, especificamente no risco de vida em overdose. Devem ficar reservados para
situaes especiais, tais como: potencializao e comorbidade com transtorno de dficit
de ateno e hiperatividade (TDAH).
Quanto aos medicamentos mais modernos, os antidepressivos inibidores seletivos
de serotonina (ISRS), conforme verificado em recente reviso (Bahls, no prelo, b) em
dezesseis estudos abertos, a maioria realizado com fluoxetina, as taxas de resposta
variaram entre 48 a 88% e em quatro ensaios clnicos controlados e randomizados (Emslie,
Heiligenstein, Wagner, Hoog, Ernest, Brown, Nillson & Jacobson,2002; Emslie, Rush,
Weinberg, Kowatch, Hughes, Carmody & Rintelmann.1997; Keller, Ryan, Strober, Klein,
Kutcher, Birmaher, Hagino, Koplewicz, Carlson, Clarke, Emslie, feinberg, Geller, Kusumakar,
Papatheodoron, Sack, Sweeney, Dineen, Weller, Winters, Oaks & McCafTerty.2001; Simeon,
Dinicola, Ferguson & Copping, 1990), trs dos quais com fluoxetina, em um no ocorreu
diferena em relao ao placebo e nos outros trs houve diferena estatisticamente supe
rior em relao ao placebo. Tm bom perfil de tolerabilidade, com exceo de amplo
potencial de interaes medicamentosas pela inibio enzimtica heptica. Existem,
portanto, evidncias que favorecem e indicam o uso dos ISRS como medicao de primei
ra escolha no tratamento das depresso na infncia e adolescncia, mas, ainda faltam
informaes cientficas que venham a possibilitar uma melhor definio da abordagem
psicofarmacolgica da depresso nesta faixa etria.

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Sobre Comportamento e Cognio

53

Captulo 3
O papel do desamparo aprendido
nos transtornos depressivos
Anglica Capelarf

A depresso caracterizada como uma desordem do humor. Essa desordem, em


geral, tem como sintomatologia a perda de interesse e prazer nas atividades cotidianas;
lentificao; apatia ou agitao psicomotora; diminuio da energia; dificuldade de con
centrao; pensamentos negativos, pensamentos de morte e ideao suicida; reduo no
apetite ou peso; alterao no sono (tanto aumento quanto diminuio), necessria a
presena de cinco ou mais desses sintomas durante duas semanas para que o quadro de
depresso seja diagnosticado. (Neto, Motta, Wang, Elkis, 1995).
O nome depresso foi atribudo historicamente a esse conjunto de sintomas em
funo de similaridades topogrficas e fsicas da depresso com a geografia de uma
regio. Alm disso, esse nome tambm est envoto de diversos significados populares
que acompanham sua manifestao e seu diagnstico.
Dentro da Anlise Experimental do Comportamento, uma das explicaes sobre
a ocorrncia da depresso a de Ferster (1973). Segundo o autor, a depresso ocorreria
pela diminuio"de reforos disponveis. Essa diminuio poderia ser de dois tipos: os
reforos j no esto mais disponveis ou os estmulos perderam o valor reforador dos
mesmos e, portanto, perderam a funo de reforadores. Com a diminuio dos reforos,
h a diminuio na probabilidade de emisso de respostas; com a menor freqncia de
respostas h, por sua vez, uma menor taxa de reforamento. Concomitantemente dimi
nuio dos reforos positivos h um aumento dos reforadores negativos e das punies,
piorando ainda mais a situao vivida. O quadro passa a se apresentar como um ciclo que
necessita ser quebrado para que a depresso deixe de existir e a pessoa volte a interagir
de uma maneira mais efetiva com o meio.

' Prafaaaora da Faaidada d Patootogla (ia Un*varttlada MwodMa da SAo Paulo Paaquiaackxa do laboratrio da AnAMaa Btooomportatnental do Inatttutu
da Ptco(oola da Unlvaraldada da 34o Paulo. Meatra am Patootogle Exparimantal pato Inattuto da Patootogla da Unlvandade de 8Ho Paulo

54

Anglica Capfldii

Paralelamente a essa explicao da depresso, ao longo dos anos foram criados


18 modelos experimentais para a sua investigao. Juntamente com esses modelos,
encontramos vrias definies sobre o fenmeno da depresso. Mesmo entre os pacien
tes, observamos uma grande heterogeneidade de manifestaes e de histrias de vida
que receberam tal diagnstico. Podemos nos questionar se deveramos adotar algum
desses modelos em especial ao Investigarmos aspectos em separado de cada um deles;
devemos sempre lembrar que eles investigam variveis isoladas, e sendo o comportamen
to humano multideterminado qualquer um deles isoladamente no conseguir explicar a
ocorrncia da depresso. Porm, no temos como investigar as variveis conjuntamente.
Assim, devemos, constantemente, realizar a investigao isolada e a insero dessa
varivel com outras.
Dito isso, iremos enfocar neste texto sobre o fenmeno da depresso, um dos
modelos experimentais, o desamparo aprendido. Este modelo se prope a explicar a
ocorrncia da depresso. Apontaremos questes que envolvem esse modelo e que ainda
precisam ser mais cuidadosamente e sistematicamente investigadas. Esse modelo
apenas um dentre todos os outros e, portanto, investiga apenas uma varivel que pode
estar envolvida na ocorrncia da depresso.
Segundo o modelo do desamparo aprendido, os efeitos comportamentais obser
vados aps a experincia prvia com eventos incontrolveis seriam similares depresso
em termos de sintomatologia. Esses efeitos comportamentais so descritos na literatura
como: dificuldade em iniciar respostas operantes (chamando dficit motivacional); uma
dificuldade em associar que a resposta emitida produziu conseqncias (dficit associativo)
e diversas alteraes fisiolgicas (dficit emocional). Ressalta-se que os dois primeiros
dficits (motivacional e associativo) tm sido sistematicamente investigados, porm o
mesmo no pode ser dito sobre o ltimo (emocional). Assim, aps a exposio prvia a
eventos incontrolveis os sujeito apresentariam uma dificuldade em aprender novas res
postas operantes. (Seligman e Maier, 1967; Maier, Seligman e Solomon, 1969, Maier, e
Seligman, 1976, Peterson, C. Maier, e Seligman, 1993;)
O ponto chave desse modelo a histria de reforamento qual um organismo foi
submetido, ou seja, se os reforos que recebeu foram obtidos em funo das respostas
que emitiu ou se estmulos foram obtidos independentemente da emisso de uma respos
ta especfica por parte do organismo. Estmulos obtidos de forma independente das res
postas emitidas tm sido chamados de eventos incontrolveis e diz-se que o sujeito
submetido a um situao de incontrolabilidade.
Tradicionalmente, para isolar a varivel incontrolabilidade (aspecto chave na ocorrn
cia dos efeitos do desamparo), tem-se utilizado o chamado delineamento por trade na fase de
tratamento da situao experimental. Nesse delineamento, um grupo de sujeitos (Control
vel), atravs da emisso de uma resposta operante, exerce controle sobre estmulo, seja
eliminando um estmulo aversivo em vigor, seja produzindo um estmulo apetitivo. Um segundo
grupo de sujeitos (Incontrolvel) no exerce qualquer controle sobre o meio, independente
mente de todas as respostas que possa emitir, no ir nem eliminar eventos aversivos e nem
produzir eventos apetitivos. Geralmente esses dois grupos so acoplados, ou seja, quando
um sujeito do grupo controlvel exerce controle sobre o meio, esse controle refletir no meio
do sujeito do grupo Incontrolvel. Por exemplo, quando um sujeito do controlvel desliga um
choque em vigor, o choque que o sujeito do grupo Incontrolvel estava recebendo tambm ser

Sobrf Comportamento e Cognio

55

desligado. O mesmo acontece com estmulos apetitivos: quando o sujeito do grupo control
vel produz um estmulo apetitivo (uma gota de gua, por exemplo) esse mesmo estmulo ser
apresentado ao sujeito do grupo incontrolvel sem que esse o tenha produzido. Um terceiro
grupo (Ingnuo) no recebe qualquer tratamento e em geral, permanece no biotrio. (Seligman
e Maier, 1967; Maier, Seligman e Solomon, 1969, Maier, e Seligman, 1976)
Vinte e quatro horas aps essa fase de tratamento, todos os sujeitos dos trs
grupos participam de um teste de aprendizagem de uma nova resposta operante. A litera
tura tem apontado como resultado que os sujeitos do grupo Ingnuo (que no participaram
do tratamento) e os sujeitos do grupo Contingente (que controlavam o ambiente anterior
mente) aprendem uma nova resposta operante, apresentando curvas de latncia tpicas.
J os sujeitos do grupo Incontrolvel, no aprendem a nova resposta, pois nas ocasies
espordicas nas quais emitem a resposta, fazem com uma grande latncia, no caracte
rizando uma situao de aprendizagem. Essa no aprendizagem ou a dificuldade em
aprender que seria apontada como similar depresso.
Esse modelo experimental da depresso j foi investigado com sucesso em diferen
tes espcies: ratos, (Maier, Albin e Testa, 1973), peixes (Padilla, Padilla, Ketterer e Giacalone,
1970), gatos (Seward e Humphrey, 1967), camundongos (Anisman, Catanzaro e Remington,
1978), baratas (Brown, Howe e Jones, 1990), galinhas (Rodd, Rosellini, Stock e Gallup, 1997)
e em humanos (Hiroto, 1974; Hiroto e Seligman, 1975), tanto em machos quanto em fmeas
(Damiani, 1993; Yano e Hunziker, 2000). Diferentes respostas foram utilizadas tanto na situa
o de teste quanto na situao de tratamento, tais como presso a barra, saltar, correr e
focinhar (Maier, Albin e Testa, 1973; Seligman e Beagley, 1975; Hunziker, 1981). O tempo
entre a experincia de incontrolabilidade e o toste com controle (Maier, Seligman e Solomon,
1969; Overmier e LoLordo, 1998 e Seligman, Maier e Solomon, 1971, Mestre, 1996). um
modelo muito utilizado na investigao de farmacolgica dos efeitos de medicamentos
antidepressivos. Porm, na literatura, no h consenso se os mesmo resultados obtidos
sistematicamente com estmulos aversivos desde a dcada de 60, tambm so obtidos com
estmulos apetitivos. Essa falta de consenso na literatura acontece porque alguns experimen
tos indicam que sujeitos que receberam estmulos apetitivos de forma incontrolvel durante a
fase de tratamento apresentam dificuldade em aprender a nova resposta operante; enquanto
outros experimentos afirmam que os sujeitos no apresentam tal dificuldade (aprendem a
resposta operante). (Ferrandiz e Vicente, 1997, Capelari, 2002).
Para ilustrar esses dados experimentais, a Figura 1 apresenta um exemplo do
tipo de dado qu tipicamente encontrado com eventos aversivos.

Figura 1. Latncia mdia das respostas emiti


das pelos sujeitos do grupo incontingente (li
nha cheia) e dos sujeitos do grupo ingnuo (li
nha pontinhada) em blocos de 5 tentativas em
uma sesso de teste da emisso da resposta
de saltar na shuttlebox. (Modificado de Yano e
Hunziker, 2000).

Bloco de 5 tentativas

56

Anglica Cdpcldri

Capelari (2002) realizou um experimento no qual essa questo controversa (sobre


a generalizada do desamparo com eventos apetitivos) foi investigada. Os sujeitos do grupo
contingente receberam um tratamento no qual deveriam desligar choques atravs da emis
so da resposta de focinhar. Acoplados a eles, encontravam-se os sujeitos do grupo
incontrolvel, os quais podiam emitir diversas respostas, mas nenhuma era efetiva no
desligamento dos choques. Os sujeitos do grupo ingnuo permeceram no biotrio. Vinte e
quatro horas aps a realizao desse tratamento todos os sujeitos foram submetidos a
dez sesses da resposta de presso barra, que deveria ser apresentada de forma
discriminativa (pressionar a barra na qual a luz em cima dela estivesse acessa), em fun
o de um esquema de reforamento mltimplo-concorrente. Na primeira sesso de tes
tes, os sujeitos dos dois grupos que receberam tratamento com choques (controlvel e
incontrolvel) no emitiram a reposta de presso barra, enquanto que todos os sujeitos
do grupo ingnuo emitiram a resposta. Esse resultado no indica a ocorrncia de desam
paro aprendido pois, segundo a literatura, apenas os sujeitos do grupo incontrolvel no
emitiriam a nova resposta operante. Ao longo das 10 sesses de teste todos os sujeitos
passaram a emitir a resposta de presso barra, inclusive com um aumento na freqncia
de respostas e no ndice discriminativo, principalmente por parte dos sujeitos do grupo
Incontrolvel.
Para ilustrar os dados experimentais de Capelari (2002), a Figura 2 apresenta o
Indice discriminativo obtido pelos sujeitos dos trs grupos do experimento de Capelari
(2002). A partir da Figura, podemos perceber como no h caracterizao do desamparo
aprendido em funo do aumento do (ndice obtido pelos sujeitos do grupo NC.
l,(X) -

o.w -

0.80 '.
0,70 OjftO -

0.50 -

Q 0.40 0,10 0,20

0,10

0,00

NC
grupou

C litfl I
iC D llo 10

Figura 2. ndice discriminativo mdio obtido pelo sujeitos do grupo Contingente (C), No
Contingente e Ingnuo (I) na primeira e na dcima sesso de teste de aprendizagem da
nova resposta operante - presso barra - de forma discriminativa.

Sobre Comportamento e Cojjnllo

57

A questo principal levantada por Capelari (2002), e que o presente texto ressalta,
o papel fundamental das relaes estabelecidas com o meio na determinao da depres
so. Assim, quando realizamos o teste com estmulos aversivos, o sujeito est sendo sub
metido a uma contingncia de fuga, ou seja, frente ao choque ele emite a resposta eliminando-o. H, no laboratrio, ausncia de estmulos discriminativos que sinalizem os estmulos
seja possvel a emisso da resposta de esquiva. Geralmente a esquiva no programada.
J no experimento descrito (Capelari, 2002) havia uma trplice contingncia em
vigor com a presena de estmulos discrimintivos (luz acima das barras). Neste experi
mento, e no experimento de Lee e Maier (1978) que tambm apresentaram estmulos
discriminativos aos sujeitos no obtiveram resultados que apontassem ao desamparo
aprendido e sim ao longo das tentativas, encontraram inclusive, uma melhor aprendiza
gem um melhor desempenho (melhores ndices discriminativos e maiores freqncias de
respostas) por parte dos sujeitos que tinham recebido choques Incontrolveis.
Os resultados apresentados petos sujeitos nos experimentos com eventos aversivos
e com eventos apetitivos diferem, inclusive, porque os processos em vigor envolvem est
mulos de diferentes naturezas: no primeiro caso (evento aversivo), o sujeito no precisa
responder para que o evento ocorra, sua resposta ir eliminar tal evento; enquanto que no
segundo caso, se o sujeito no responder que ter acesso ao estmulo.
A diferente natureza dos estmulos presentes nos ambientes dos sujeitos ocasionam
experincias com contingncias diferentes que podero envolver ou no a presena de estmu
los discriminativos. Novas investigaes precisam ser realizadas para que as variveis envolvi
das no desamparo aprendido e na depresso possam sr mais confiavelmente apontadas.

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Sobre Comportamento c Cognio

59

Captulo 4
A depresso segundo o modelo do
Behaviorismo Psicolgico de Arthur Staats
HmA. Qouldrt dc Souza Britt

O DSM-IV-TR, Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais da As


sociao Americana de Psiquiatria, descreve a caracterstica de um Episdio Depressivo
Maior pela presena de um perodo mnimo de duas semanas durante as quais h um
humor deprimido, perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades. Descreve
que a pessoa deve experimentar pelo menos quatro sintomas extrados de uma lista que
inclui: alteraes do apetite ou peso; sono e atividade psicomotora; diminuio da ener
gia; sentimentos de desvalia ou culpa; dificuldades para pensar concentrar-se e/ou tomar
decises; pensamentos recorrentes sobre morte ou idias suicidas. Descreve ainda que
os sintomas devem persistir na maior parte do dia, praticamente todos os dias, por pelo
menos duas semanas consecutivas (DSM-IV-TR, 2002, p 348).
As anlises aqui apresentadas derivam-se da teoria proposta pelo Behaviorismo
Psicolgico, definido por seu autor ArthurStaats como behaviorismo de terceira gerao
(Staats, 1996). Desde a dcada de setenta, Staats tem denominado sua teoria com no
mes dstntos:.Behaviorsmo Social em 1975, Behaviorismo Paradigmtico em 1983 e,
recentemente em 1996, Behaviorismo Psicolgico. Staats destacou como objeto de estu
do, o comportamento humano complexo que tem sido amplamente descrito em obras
como Staats e Staats (1963/1973), Staats (1964) e Staats (1996) entre outras.
De acordo com Anderson, Hawkins, Freeman e Scotti (2000), o Behaviorismo
Psicolgico inclui vrios aspectos que o caracteriza como uma perspectiva mais ampla do
que a anlise do comportamento contempornea, especialmente pelos esforos para es
tudar e conceituar o papel dos eventos privados. Sem se desviar da observao e do
mtodo experimental, Staats pretende dar conta da complexidade do comportamento
humano, incluindo a subjetividade.

1Untvcrvldad Catlk d G o tii - UCG

60

lima A . C/oulart de Sou/a Brltto

Segundo o Behaviorismo Psicolgico, o humor deprimido ou a perda do interesse


e prazer descrito na definio da Associao Americana de Psiquiatria constitui-se um
estado emocional negativo e o fato desse estado ser experenciado a maior parte do dia, a
cada dia, indica que no uma resposta emocional efmera.
Staats (1996) prope ir alm da viso de Skinner (1953/1976) que reconhecia as
emoes como predisposio para comportar de certas maneiras e no considerava as
emoes como causa do comportamento, mas efeitos colaterais das contingncias. Como
se sabe, Skinner (1976) admitia a possibilidade de dois tipos de eventos - o comporta
mento emocional e as condies manipulveis das quais esse comportamento funo.
O Behaviorismo Psicolgico de Arthur Staats apresenta uma srie de princpios
que completam os propostos pelo Behaviorismo Radical com a finalidade de estudar os
fenmenos comportamentais internos. Um exemplo a anlise da relao entre emoo
e comportamento na relao de interdependncia entre o condicionamento clssico e o
condicionamento operante.
A teoria da aprendizagem do Behaviorismo Psicolgico foi denominada por Staats
(1996) de Teoria de Aprendizagem de Trs Funes. As trs funes do estmulo so: (1)
ellciar uma resposta emocional; (2) atuar como estmulo reforador; (3) direcionar (funo
discriminativa) comportamentos de aproximao ou comportamentos de fuga ou esquiva.
A teoria do Behaviorismo Psicolgico define fundamentalmente o estmulo
reforador, em termos de sua eliciao de uma resposta emocional. So os estmulos que
eliciam uma resposta emocional positiva que iro fortalecer os comportamentos os quais
seguem e serviro, desse modo, como reforadores positivos. Quanto mais forte for a
resposta emocional provocada pelo estmulo, tanto mais esse estmulo poder atuar
como reforador. O mesmo princpio se aplica do lado negativo, isto , h tambm
estmulos que provocam respostas emocionais negativas. Tais estmulos (na presente
terminologia) serviro como reforadores negativos, isto , enfraquecero os comporta
mentos os quais seguem.
Assim, de acordo com Staats (1996) o poder do estmulo de provocar emoo
que define seu poder de reforador. A definio do poder de reforamento pelo poder
eliciador de emoo fundamental e sugere vrias linhas de investigao. Uma delas,
que as respostas emocionais no aprendidas so respostas reflexas construdas na es
trutura biolgica evolutiva dos organismos. A um nvel primrio, isto tambm pode ser
aplicado na relao emoo-reforador. As respostas emocionais so provocadas por
estmulos que so biologicamente importantes para os organismos - seja para obter, por
exemplo, comida, seja para evitar estmulos dolorosos, , pois biologicamente importante
que aqueles mesmos estmulos podero atuar tambm como reforadores e afetar o com
portamento do organismo. Alm disso, Staats (1996) argumenta que esta a razo es
sencial da importncia das emoes, pois elas definem o que ser reforador para o
organismo no sentido de influenciar quais comportamentos podero ser por ele adquiridos
e mantidos. Nesta proposta conceituai, as relaes do valor de um estmulo em provocar
emoo com seu valor de reforamento, so bsicas na relao de interdependncia do
condicionamento clssico e operante nas respostas emocionais e motoras.
Este conjunto de consideraes reflete uma tentativa de explicar os fundamentos
da emoo. Os estmulos eliciadores de emoes so importantes em termos

Sobre Comportamento e Cognio

61

comportamentais porque tm a funo de eliciar uma resposta emocional positiva, que


pode reforar o comportamento quando apresentado contingente a ele e ter tambm, a
funo de incentivo que uma funo diretiva. Isto , quando um estmulo que elicia uma
resposta emocional positiva apresentado, o organismo se aproximar do estmulo. O
estmulo, assim, tem a funo de provocar comportamentos de aproximao. Por outro
lado, o estmulo que elicie uma resposta emocional negativa e que pode servir como
reforador negativo, ter a funo de incentivo negativa, isto , o estmulo direcionar
comportamentos de fuga ou esquiva.
Deve-se, ressaltar neste ponto que o Behaviorismo Psicolgico diferencia-se do
Behaviorismo Radical ao propor que a experincia da emoo central, e no colateral ao
analisar o significado evolutivo-biolgico da experincia da emoo.
Tal como argumentou Skinner (1984), as contingncias filogenticas e ontogenticas
agem de forma e em tempos diferentes e mantm o comportamento de maneiras distintas
cuja finalidade aparente a adaptao. Ambas as contingncias modificam o organismo em
seu processo de adaptao ao ambiente. As contingncias filogenticas so o que se entende
por seleo natural e as contingncias ontogenticas so o que se entende por
condicionamento operante. Skinner (1984) reconhece que o distanciamento das contingncias
filogenticas afeta nossos mtodos cientficos experimentais e conceituais. At identificarmos
as variveis das quais um evento um evento funo, tendemos a inventar causas. Uma
explicao mentalista, por exemplo, no tem utilidade na anlise experimental do
comportamento, mas sobrevive nas discusses sobre contingncias filogenticas.
Para explicar a emoo com o carter evolutivo-biolgico, Staats (1996) afirma
que os organismos evoluem de acordo com os princpios do condicionamento clssico e
operante. O condicionamento clssico e as emoes so vistos como tendo funo
adaptativa, pois existe um aparato biolgico considervel implicado na aprendizagem e na
experincia das emoes.
Conseqentemente, neste ponto, para Staats (1996), as emoes afetam o com
portamento operante provavelmente por apresentarem propriedades de sensibilidade e como
tais devem ser diferenciadas em relao aos estmulos. Se as emoes tivessem apenas
funes fisiolgicas, por exemplo, quando os estmulos preparam o organismo para uma
atividade fsica rdua, isto poderia ser feito automaticamente sem o acompanhamento de
estmulos extras envolvidos na experincia do sentir; existem muitas aes internas dos
rgos que agem automaticamente, quietas, sem se fazerem notar, isto , sem produzir
novos estmulos (experincia). No experenciamos nossas mudanas na presso sangu
nea, ritmo cardaco, digesto, ao de salivar, entre outras tantas respostas fisiolgicas.
Segundo o ponto de vista do Behaviorismo Psicolgico, quando os organismos
experimentam estados fisiolgicos, no sentido comportamental (adaptativo), tal definio
implica que; quando experienciamos uma emoo - sentimos- significa que a resposta
envolvida tambm produz estmulos. Desse modo, Staats (1996, p.52), esclarece:

a funo produtora de estmulos que proporciona o mecanismo pelo


qual as emoes podem afetar o comportamento. A razo petas quala respos
ta emocionaia Internas podem produzir sensaes estimulares que o orga
nismo assim pode aprender respostas motoras a estes estmulos emoclo-

62

llmd A . C/ouldrt de Souza Britto

nais. Ento, qualquer estmulo que produza uma resposta emocional pode, des
se modo, ter efeito nas respostas motoras. "

As emoes so parte adaptativa do comportamento humano. Nosso comporta


mento direcionado, em grande parte pelo que temos de respostas emocionais positivas
ou negativas, e assim, nos aproximamos de e lutamos por ou evitamos, fugimos, lutamos
contra. A aprendizagem sempre um processo de ajuste ao meio onde ela ocorre.

Uma definio de depresso


Um aspecto importante do trabalho realizado por Staats (1996) consiste na descri
o da Depresso como um estado emocional negativo que demonstrado na figura abaixo:

Segundo Staats (1996), a depresso consiste num circulo vicioso, cujo estado
emocional negativo um continuum. O ambiente do indivduo at o presente (S1) resulta
na aprendizagem dos repertrios bsicos de comportamento (RBC) e nas condies atuais
(S2) o indivduo experimenta um estado emocional negativo de disforia (EE). Conseqen
temente, o estado emocional afeta negativamente o comportamento (C) do indivduo. As
sim, este comportamento afeta negativamente o meio ambiente social do indivduo (S3).
Este, num contnuo desenvolvimento, impe ao indivduo com depresso o aprofundamento
de seu estado emocional negativo. Como indica Staats (1996), situar dessa maneira o
transtorno depressivo aponta para diversas implicaes.
O estado emocional negativo induzir outros comportamentos negativistas, seja
do tipo lingstico-cognitivo, isto , do falar, do pensar, como tambm a nvel sensriomotor, ou seja, do sentir e do agir. Na categoria lingistico-cognitiva esto as falas de que
"nada vai dar certo", no adianta tentar", "tudo intil" ou pensamentos recorrentes sobre
morte ou ideao suicida. Ao que se tem descrito como sentimento de desvalorizao e
culpa, pode ser acrescentado os de "incapacidade", de fazer mal as coisas, entre outros.
Tais fatos so decorrentes dos pensamentos ou auto-instrues a respeito de tais even
tos. Do mesmo modo, observa-se a preocupao, a autoculpabilidade, a autocompaixo e
a avaliao negativa do futuro. Tais comportamentos verbais exercem impacto negativo
tambm em outras pessoas.
Outras implicaes do Transtorno Depressivo na presente terminologia se refe
rem s caractersticas do prprio estado emocional. De fato, os indivduos com depresso

Sobre Comportamento e Cognio

63

experimentam pouco ou nenhum prazer em atividades usuais tal como na alimentao ou


atividade sexual. O estado emocional negativo forte retira do indivduo a experincia das
respostas emocionais que, usualmente, esto associadas aos estmulos positivos de
comida e sexo. Se comida e sexo no eliciam resposta emocional positiva, ento no
fortalecem o comportamento de procur-los. Conseqentemente, a pessoa com depres
so manifesta menos apetite e perda de peso. A freqncia do comportamento sexual
tambm diminui.
Como os estmulos emocionais positivos eliciam comportamentos de aproxima
o, qualquer coisa que diminua essa emoo diminuir sua fora de incentivo. Quando
um indivduo est deprimido, a resposta emocional positiva a todos os estmulos diminui,
dando lugar a uma diminuio tpica de atividade e energia". Conseqentemente, o valor
potencial de determinados comportamentos diminui em freqncia. Da a baixa taxa de
resposta da pessoa deprimida. A pessoa com uma resposta emocional atenuada ante ao
anncio de um filme, ter menos probabilidade de assisti-lo.
De acordo com esta teoria, ao estado emocional negativo, acresce-se os estmu
los que provocam respostas emocionais negativas: a pessoa deprimida chorar com mais
facilidade que o usual, em resposta s ms noticias ou a qualquer evento triste e se irritar
ou se aborrecer mais facilmente. Assim, qualquer estmulo que elicie a resposta emoci
onal negativa ser aumentado pelo prprio estado emocional negativo do indivduo. Conse
qentemente, no estado emocional negativo, o indivduo manifesta sofrimento sensriomotor, como por exemplo, a dor, o abatimento fsico ou moral.
Portanto, de acordo com o Behaviorismo Psicolgico h interao entre tais even
tos. O estado emocional negativo origina-se por qualquer perda ambiental. O estado emo
cional, por sua vez, afeta a resposta a outros estmulos da vida e, portanto, afeta o valor de
incentivo e de reforamento desses estmulos. O estado emocional negativo afeta tam
bm a autolinguagem, isto , as coisas que o indivduo diz a ele mesmo. Por exemplo: a
autoculpabilidade, as preocupaes e os pensamentos negativistas, so eventos podero
sos que provocam e prolongam por si mesmas emoes negativas que contribuem para a
manuteno dos comportamentos depressivos.
Assim, num processo de interao contnua, o comportamento deprimido do su
jeito - o comportamento verbal negativo, a recusa em participar das atividades, o abati
mento fsico e motor, entre outros, exercem um efeito no ambiente social que repercute no
prprio indivduo fe nas pessoas com as quais ele convive. Por exemplo, o cnjuge, abor
recido com tanta faia negativa, inatividade, abatimento e irritabilidade da pessoa deprimida
pode alienar-se, protestar, ameaar com represlias e assim agindo, pode contribuir para
fazer mais profunda a depresso da pessoa.

Fatores ambientais atuais


Staats (1996) assinala que anlises da depresso tm freqentemente enfatizado
o papel de eventos ambientais negativos tais como a morte de alguma pessoa querida,
perda do trabalho, mudanas para longe da famlia e de amigos, matrimnio fracassado,
rejeio de uma pessoa querida e velhice. Alguns eventos ambientais positivos podem ter
um efeito paradoxal no humor do indivduo. Por exemplo, ao se alcanar um importante

64

lima A . Qouldrt de Souza Brtto

objetivo na vida, emoes negativas so geradas pela efetiva eliminao de um objetivo da


vida da pessoa. Conseguir uma promoo ou o nascimento de um filho pode causar res
postas emocionais negativas por constituir uma responsabilidade ameaadora.
Algumas circunstncias ambientais no qual o indivduo se encontra pode ser de
ficientes ou Inapropriados e afetar a qualidade das emoes. Por exemplo, um chefe pode
fazer exigncias pouco racionais e no reconhecer os esforos do indivduo criando pro
blemas especiais. Cada infortnio traz consigo uma grande quantidade de estmulos. O
indivduo que perde o trabalho, por exemplo, no sofre s com esta perda, mas tambm
com outros eventos circunstanciais, tais como ter que gastar uma poupana, perda de
status, de ser valorizado pelo grupo, ter que resistir a gastos no essenciais, deixar de
participar de atividades de lazer ou equivalentes. Todas estas circunstncias podem eliciar
respostas emocionais negativas.
Um motivo de confuso, segundo Staats (1996), que, embora uma parcela de
indivduos tenha experimentado um infortnio, muitos deles no sofrem depresso. Na
vida de uma pessoa podem haver muitos estmulos que provocam uma resposta emocional
negativa, mas que no so percebidos como uma perda dramtica. O autor sugere, ento,
que o fato precipitante possa ser a projeo verbal que ocorre privadamente no sentido de
que o cenrio no melhorar. Mesmo quando as circunstncias externas parecem boas,
no se pode saber o que est acontecendo na intimidade no observvel da vida do indiv
duo. Por exemplo, a dissonncia do trmino de um casamento aparentemente bem suce
dido que era a realizao de um sonho, respostas ao envelhecimento etc.
A literatura tradicional aponta para condies fisiolgicas obscuras para explicar
a depresso. A teoria de Staats sugere que a resposta est na anlise de eventos ambientais
eliciadores de respostas emocionais negativas. Staats (1996) adverte para a necessidade
de estudos sistemticos sobre as relaes ambiente comportamento de modo a ter um
melhor conhecimento da variedade de circunstncias que possam estar a implicadas.

Os repertrios bsicos do comportamento


Sabe-se que nem todos os indivduos que experimentam uma grande perda na
vida se deprimem. De acordo com a filosofia do Behaviorismo Psicolgico, tais diferenas
individuais se devem variao nos repertrios bsicos de comportamentos.
Um indivduo pode aprender um repertrio emocional-motivacional variado com
respostas positivas a uma variedade de eventos tais como, estmulos recreativos, sexu
ais, sociais, intelectuais, polticos e materiais de vrias classes. Outro indivduo pode ter
aprendido um repertrio mais restrito e escasso. Tambm pode haver diferenas individu
ais na aprendizagem do repertrio emocional-motivacional negativo. Um indivduo pode
aprender respostas emocionais negativas de medo, ansiedade, dio ou desgosto a uma
variedade de circunstncias.
O mesmo ocorre com o repertrio sensrio-motor. Algumas pessoas aprenderam
uma variedade de habilidades sensrio-motoras, em reas tais como jogar futebol, dirigir
carros, tocar um instrumento, pintar, fazer amor etc. Outros indivduos aprenderam uma
classe menor de tais habilidades. Algumas dessas habilidades podem afetar a fisiologia
do indivduo de vrias maneiras que podem ser relevantes para a depresso. Por exemplo,

Sobre Comportdmrnto c Coflnio

65

o exerccio recreativo pode ajudar tanto na determinao do peso quanto na sade geral
do indivduo e na medida de emoes positivas ou negativas eliciadas nesta pessoa.
O mesmo ocorre com o repertrio linglstico-cognitivo. Um indivduo pode ter
aprendido caractersticas lingstico-cognitivas negativas tais como rotular de uma ma*
neira negativa os eventos, incluindo aqueles que esto por acontecer. Este indvduo
pode criticar-se e descrever-se usando um autoconceito negativo. Algumas pessoas
respondem a uma grande quantidade de autolinguagem, enquanto outros podem res
ponder mais estimulao externa, tal como interao com os outros, dedicao s
tarefas, leitura etc.
Alguns sujeitos que experimentam algo positivo ou negativo examinam a experi
ncia detalhadamente, analisando o ocorrido, pensando em questes relacionadas, suas
implicaes. Outros o fazem em muito menor grau. Estas diferenas afetam as respostas
emocionais positivas e negativas que as pessoas experimentam.

Vulnerabilidade depresso
Staats (1996) oferece vrios exemplos interativos que ilustram a questo acima.
Em relao vulnerabilidade depresso no h dvidas sobre a influncia das diferenas
nos repertrios comportamentais. A maneira pela qual o indivduo responde ao ambiente o
torna mais vulnervel que outros. Nem todas as pessoas que perderam um trabalho, al
gum querido ou a prpria sade se deprimem. Algumas pessoas, devido natureza dos
seus repertrios bsicos de comportamento, so mais vulnerveis depresso.
Na presente perspectiva, o repertrio emocional-motivacional pode determinara
vulnerabilidade de uma pessoa depresso. Por exemplo, no caso de duas mes que
perderam seu nico filho, a me que feliz no casamento, que tem vida sexual satisfatria,
carreira realizadora, famlia com quem ela convive harmoniosamente, bons amigos,
atividades recreativas e culturais resistir a essa perda muito melhor que uma me com
um casamento vazio, sem vida sexual, sem carreira, familiares com quem no se d bem,
sem amigos e atividades recreativas e culturais. Cada uma dessas classes uma fonte
potencial de mltiplos estmulos emocionais positivos ou negativos.
O equilbrio dos estmulos emocionais negativos e positivos influenciar a res
posta do indivduo. Quando no ambiente do indivduo existem poucas fontes de est
mulos positivos o quando o indivduo no aprendeu uma resposta emocional positiva
a tais estmulos, no h o que pr na balana para equilibrar o peso dos estmulos
emocionais negativos quando eles aparecem na vida. Da o indivduo se tornar vulner
vel depresso.
O mesmo ocorre com o repertrio sensrio-motor, j que as habilidades sensoriais motoras so um meio usual para adquirir experincias emocionais positivas. O indiv
duo que tem habilidades sensoriais motoras variadas sofrer menos do que algum que
tem um repertrio limitado. Por exemplo, se um bom jogador de futebol, tambm um
msico competente, talvez no sinta tanto a perda de ter que parar de jogar se sofrer uma
leso no tendo de Aquiles, quanto algum que tenha desenvolvido apenas a habilidade
de jogar. De novo, a riqueza do desenvolvimento do repertrio bsico de comportamento
sensrio-motor afetar a vulnerabilidade depresso.

66

lima A . (youlart de Soura Britto

Como indica Staats (1996), uma pessoa que descreve a si mesma em termos
emocionais negativos, ser mais vulnervel depresso que uma pessoa que descreve a
si mesma em termos emocionais positivos. Uma pessoa com idias recorrentes sobre os
eventos ruins que ocorreram ser mais vulnervel depresso do que uma pessoa que
dedica apenas o tempo necessrio compreenso da perda e passa a outra atividade.
Assim, as caractersticas de repertrio lingstico-cognitivo do indivduo contribuiro para
a sua vulnerabilidade.
Uma pessoa que tem uma famlia desajustada, trabalho insatisfatrio, atividades
recreativas e vida social pobre s vezes se d conta progressivamente de que seus so
nhos e esperanas nunca sero realizados. Esse dar-se conta de" (autolinguagem) de
acordo com Staats (1996) a conduzir depresso. A pessoa com ricos repertrios bsi
cos de comportamento, ou seja, que tem uma famlia unida, um trabalho realizador,
atividades recreativas e uma vida social intensa, ao contrrio da descrita anteriormente,
provavelmente no far este tipo de avaliao negativa (autolinguagem) e, portanto, ser
menos vulnervel depresso.
O modelo proposto por Staats (1996) adverte para o principio de composio
devido interao de vrios determinantes dos estados emocionais e a maneira nas quais
eles interagem para produzir uma condio exagerada de negatividade. Um dos princpios
bsicos do Behaviorismo Psicolgico que o comportamento pode desempenhar dois
papis: o comportamento pode ser tanto uma varivel dependente, induzida por um esti
mulo, como tambm, uma varivel independente que induz outros sintomas
comportamentais. As interaes comportamento-meio ambiente-RBC na depresso so
parte do transtorno e devem ser entendidas" (Staats, 1996 p. 285).

Condies biolgicas e depresso


Alguns pesquisadores sugerem que a depresso herdada e que sua causa pode
ser encontrada em disfunes neuroendcrinas. sugerido que a depresso resulta de
uma deficincia de norepinefrina no crebro e a mania causada pelo excesso dessa
substncia que facilita a transmisso dos impulsos nervosos. Estudos visando respaldar
tais hipteses demonstraram que na urina de pessoas deprimidas h excesso de
norepinefrina e o tratamento de pessoas manacas com carbonato de lltio reduz tanto a
mania quanto o nvel dessa substncia no crebro.
Staats (1996 p.286) aconselha prudncia ao interpretar tais estudos: "Aumentos
de norepinefrina podem ser o resultado da depresso em vez de sua caus'.
As drogas atenuam o estado emocional negativo da depresso e, havendo mu
dana nesse estado, haver modificaes no comportamento. Sabe-se que o lcool e
drogas podem inibir ou exaltar o estado emocional. Da evidencia-se que substncias
qumicas podem efetivamente, afetar os mecanismos emocionais no crebro. Por outro
lado, estudos demonstram que nveis reduzidos de catecolaminas em pessoas deprimi
das possibilitaram o retorno normalidade aps interveno com antidepressivos. Tal fato,
de acordo com Staats (1996), no mostra que a depresso iniciou quando os crebros
dos sujeitos comearam a ficar deficiente em catecolaminas. A deficincia poderia ter

Sobre Comportamento e Cognio

67

ocorrido devido aos eventos do meio ambiente/repertrios bsicos de comportamentos


que produziram um estado emocional negativo.
De acordo com Staats (1996, p. 286):
quando um indivduo com certos RBC se encontra face a uma situao vital que
provoca um estado emocional negativo, Isto ocorre mediante a mudana da
fisiologia do crebro. Geralmente, so os RBC individuais e situaes de vida
que determinam o estado fisiolgico, no o contrrio".
Esta uma hiptese a ser empiricamente verificada. necessrio investigar,
visando provas, se o estado fisiolgico cerebral causado pelo comportamento, pois se
assim for, corrigindo o comportamento, corrige-se a depresso.
Conseqentemente, Staats (1996 p.287) afirma:
Um ponto essencial que os estudos farmacolgicos (...) no proporcionam
evidncias para a teoria da depresso de causa biolgica. (...) No construmos
um marco de referncia no qual a causalidade biolgica e a comportamental
estejam interrelacionadas. Necessitamos da unificao da neurobiologia e do
behaviorismo psicolgico e esforos de Investigao unificados."

Um grande desafio investigao sistemtica da depresso e outros transtornos


de comportamento nos imposto, pois, sabemos que mais fcil apontar para possveis
causas biolgicas e buscar na farmcia a souo, do que investigar o comportamento
humano complexo e as contingncias ambientais das quais ele funo.

Referncias
Anderson, C. M., Hawkins, R. P., Freeman, K. A., & Scotti J. R. (2000). Private Events: Do They
Belong in a Science of Human Behavior? The Behavior Analyst, 23, 1-10.
Associao Americana de Psiquiatria. (2002). Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos
Mentais (DSM - IV - TR). Porto Alegre: ARTMED.
Skinner, B. F. (1976). Cincia e Comportamento Humano. So Paulo: EDART. (Trabalho original
publicado em 1953.)
Skinner, B. F. (1984). Seleo Pelas Conseqncias. Uma Anlise Terica. In Coleo Os
Pensadores. So Paulo: Abril Cultural.
Staats, A. W., & Staats, C. K. (1973). Comportamento Humano Complexo. So Paulo: E.P.U.
(Trabalho original publicado em 1963.)
Staats, A. W. (Ed.). (1964). Human Learning. Studies Extending Conditioning Principles to
Complex Behavior. New York: Holt, Rinehart and Winston, Inc.
Staats, A. W. (1996). Behavior and Personality: Psychological Behaviorism. New York: Springer
Publishing Company, Inc.

68

lima A . Qoulart dc Souza Brltto

Captulo 5
Compreenso da depresso infantil a partir
do Modelo de Ferster
Cludia L cia Menegatti1
Yara Kuperstein Ingbermarf

O sofrimento emocional das crianas tornou-se preocupao nos meios de sade


mental somente na segunda metade do sc. XX. A partir do momento em que se comeou
a olhar para a infncia, os direitos e as experincias cognitivas e afetivas das crianas
passaram a ser progressivamente considerados. O reconhecimento da depresso como
um quadro psicopatolgico relevante na infncia se deu no final da dcada de 70 (Kashani
et al., 1981; Kovacs, Feinberg, Crouse-Novak, Paulascas e Findelstein, 1984). Antes dis
so, a vigncia da crena de que as crianas no tm condies biopsicolgicas de sentir
emoes como a tristeza persistente da depresso (Bowlby, 1998), e a dificuldade avaliar
adequadamente os estados emocionais das crianas pequenas, especialmente daquelas
abaixo de sete anos de idade (Del Barrio e Moreno, 1996), foram determinantes para que
os estudos da depresso na infncia sejam to recentes.
As pesquisas em pscopatologia da infncia esto referindo um aumento na aten
o, diagnstico e compreenso da depresso na infncia. Seligman, Reivich, Jaycox e
Gilham (1995)_comentam que a depresso antes dos anos 60 era uma condio rara,
tipicamente relatada por mulheres de meia-idade, mas que a incidncia vem crescendo
tanto que as primeiras vitimas so encontradas j nas escolas de educao infantil. Kovacs
(1997) argumenta que os prejuzos para a vida diria e para o desenvolvimento cognitivo,
afetivo e social causados pela depresso na infncia so suficientemente importantes
para que se otimize ateno clinica e de pesquisa.
Ao revisar a literatura, encontram-se dados alarmantes quanto incidncia do
quadro durante a infncia e a adolescncia. Kazdin e Marciano (1998) apresentam infor
maes sobre a prevalncia nas idades de 4 a 18 anos entre 2% e 8% considerando a
realidade norte-americana. Birhamher et al. (1996) efetuaram uma reviso de publicaes
entre 1984 e 1994 sobre o tema e encontraram ndices de depresso entre 0,4% e 2,5%
Ptfcatoga, Protaaaora no Unloanp - PR.
am Patcotogla da Infndaada Adolaaonda-UFPR.
' Psicloga. Profaaaora Unlcenp - PR UFPR (maatrado); Doutora am Pilcologla Clinica - U8P

Sobnr Comportamento e Cognio

09

em crianas, e a prevalncia de distimia foi de 0,6% a 1,7%. J na reviso feita por Bahls
(2000), o resultado da prevalncia-ano para a depresso maior em crianas foi de 0,4% a
3,0% e nos adolescentes de 3,3% a 12,4%. H uma grande variabilidade de taxas prova
velmente por aspectos culturais e tambm pelo uso de diferentes tcnicas de diagnstico.
Quanto etiologia da depresso na infncia, atualmente est mais prxima de
consenso a perspectiva interacionista, que reconhece interdeterminaes complexas e
inseparveis entre filognese e ontognese para o desenvolvimento humano (Bussab, 1999
e 2000). Nesta mesma direo, as pesquisas tm mostrado que a etiologia dos transtor
nos de humor na infncia multifatorial. A alta incidncia de transtornos de humor entre
parentes consangneos, enfatizando o papel da hereditariedade, citada por vrios auto
res (Kazdin e Marciano, 1998; Seligman et al., 1995; Kovacs, 1997; Erickson, 1998).
Birmaher (1996) discute que a hereditariedade pode contriburem at 50% para o apareci
mento da depresso e que, quando expostos a ambientes inadequados, os indivduos
com alto risco gentico so mais vulnerveis. O posicionamento de Kovacs (1997) ilustra
esse debate, pois a referida autora questiona a natureza da transmisso familiar, j que
pais depressivos podem modelar ou reforar diferencialmente os comportamentos
depressivos de seus filhos, no havendo como determinar exatamente a fronteira da carga
gentica e das influncias ambientais em relao depresso.
As conseqncias de sofrer episdios depressivos na infncia so evidentemente
muito negativas. As crianas depressivas tm dficits sociocognitivos que se agravam ao
longo do tempo: perdem rendimento escolar, fazem poucos amigos, so menos populares e
participam menos de atividades comparativamente a seus pares no deprimidos (Erickson,
1998); tm ideao suicida, risco de suicdio, ideao homicida, risco de uso e abuso de
lcool e outras substncias ao longo do desenvolvimento (Birmaher et al., 1996; Harrington,
Whittaker, Shoebridge e Campbell, 1998). A depresso infantil tambm est associada a
prognstico positivo de depresses graves na adolescncia e idade adulta (Asamow e Carlson,
1998). Sobre a recorrncia do problema, Harrington (1992) realizou extensa reviso de arti
gos de pesquisa e afirma que uma criana que teve um episdio depressivo tem grande
possibilidade de episdios subseqentes, sendo que Birmaher et al. (1996) situam essa
probabilidade em 40% em 2 anos e 70% em 5 anos aps o primeiro episdio.
O suicdio uma das conseqncias graves da depresso infantil. As tentativas
de suicdio - raras na infncia - tornam-se mais comuns na adolescncia e progressiva
mente na idade adulta. As ocorrncias de suicdio na infncia tm sido associadas ao
comportamentosuicida entre membros da famlia. Segundo Besseghini (1997), mais
parentes em primeiro grau de crianas que tentam suicdio tm problemas de transtorno
de personalidade anti-social, comportamentos agressivos e abuso de substncias com
parados aos parentes em primeiro grau de crianas normais. Aproximadamente 50%
das mes de crianas suicidas relatam que tentaram suicdio pelo menos uma vez, o
que mostra uma vulnerabilidade biolgica e ambiental (modelo) para o comportamento
suicida infantil.
Dado tal panorama, ser apresentada a seguir uma compreenso do problema da
depresso na infncia da perspectiva das interaes pais-filhos, enquanto contingncias
fundamentais para o estabelecimento do repertrio comportamental da criana. Para a
anlise do comportamento, o estudo das interaes pais-filhos est baseado no uso da
anlise funcional do comportamento, a qual requer a compreenso de que

70

Claudia Lcia Menrgatti e Vara Kupcrstrin Ingbcrman

7\s interaes entre a criana e seu ambiente so continuas, reciprocas e inde


pendentes. Nesta abordagem, no podemos analisar uma criana sem refern
cia ao seu meio, nem possvel analisar o ambiente sem referir-se criana.
Ambos formam uma unidade inseparvel, constituindo um conjunto interligado
de variveis, ou um campo de interao, que 6 o objeto de anlise. (Bijou e Baer,
1980, p. 27).m

Essa interao recproca constri a histria de aprendizagem tanto de padres


ajustados quanto desajustados de comportamento. Cabe registrar aqui que, tanto o
comportamento tido como normal quanto aquele que considerado patolgico, esto su
jeitos s mesmas regras. Assim, a anlise do comportamento compreende que todo
comportamento adaptativo, pois ele se estabeleceu dentro de um determinado conjun
to de contingncias que podem estar-lhe mantendo. Assim, o comportamento depressivo
deve ser analisado tambm pela adaptabilidade que apresenta diante de determinados
contextos de vida.
No caso do desenvolvimento da criana, as relaes pais-filhos ocupam um lugar
central enquanto contingncias de reforo estabelecedoras. Segundo Staats e Staats
(1973), os pais desempenham o papel mais importante na aprendizagem de comporta
mentos complexos dos seus filhos, pois, intencionalmente ou no, os pais manipulam
condies de aprendizagem que determinaro boa parte dos comportamentos de seus
filhos, desde os mais simples aos mais complexos, referentes ao desenvolvimento afetivo,
ao auto-controle e ao comportamento criativo, por exemplo.
Para relacionar as interaes pais-filhos e a depresso na infncia, elegeu-se
aqui reler o modelo preconizado por Ferster (1974) e Fester etal. (1977) sobre a depres
so clnica, no qual tais autores descreveram as operaes comportamentais envolvidas
no estabelecimento do repertrio comportamental chamado depressivo. Esta anlise pode
ser relacionada a certos padres de interao entre pais e filhos freqentes nesta condi
o e que esto abaixo descritos.
A relao da criana com o seu ambiente, na qual h diminuio de reforo
positivo contingente apontada como um dos principais participantes da etiologia dos
transtornos depressivos (Lewinsohn, Biglan e Zeiss, 1976; Ferster et al., 1977). A
baixa freqncia de reforamento positivo, incluindo-se a falta de reforamento s res
postas de aprVimao para comportamentos socialmente adequados, contribui para
um repertrio social limitado para a criana. "Pode haver uma interrupo no repertrio
de percepo da criana quando ocorre uma interferncia sria e uma interrupo nos
reforadores que mantm as atividades da criana (Ferster et al., 1977, p. 711). Como
as atividades normais da criana tm reforamento falho, o subproduto pode ser uma
reao emocional em larga escala. Estas manifestaes emocionais primitivas e
atvicas - em geral de frustrao e irritao - influenciam o ambiente familiar e vo
sendo reforadas em funo de serem estmulos aversivos ao adulto, diminuindo a
probabilidade de que aconteam reforos diferenciais para nuances de comportamen
tos. Desta forma, a percepo de mundo e o repertrio de comportamentos interpessoais
podem sofrer uma interferncia que altera a probabilidade de aquisio de respostas
socialmente esperadas.

Sobre Comportamento e Cojjnio

71

O controle aversivo tambm um padro freqente na interao paifilho e gera


respostas depressivas. Esse controle punitivo reprime as respostas agressivas da criana
e colabora para um repertrio social de passividade.
"A represso de comportamentos que seriam punidos parece constituir
um fator potencialmente grave na produo da depresso porque requer a con
tribuio de uma parte considervel do repertrio de uma pessoa, que fica com
prometida em atividades que no produzem reforamento positivo. " (Ferster et
al., 1977, p. 719).

Outro esquema de reforamento na relao pais-filhos suscetvel a perdas


comportamentais aquele que exige um nmero elevado de desempenhos para produzir
mudanas no meio (Ferster et al., 1977). O efeito o enfraquecimento de determinados
comportamentos que desenvolveriam um repertrio ativo no indvduo.
Vrios estudos, tanto de reviso quanto de pesquisa, encontrados na literatura
sobre a problemtica da depresso infantil podem ser analisados luz do modelo de
Ferster. As interaes entre pais e filhos que promovem baixo reforamento positivo e
alto controle aversivo na aprendizagem do comportamento depressivo so citadas por
muitos autores (Ferster, 1974; Ferster et al., 1977; Blechman et al., 1986; Kazdin e
Marciano, 1998; Erickson, 1998). Inclusive Kovacs (1997) relata que Zahn-Waxler et al.,
em trabalho realizado em 1990, concluram empiricamente que os pais depressivos so
menos carinhosos, responsivos e contingentes, e mais irritveis, hostis e crticos. Como
conseqncia, sua prole tende a ser mais auto-crtica e exibir dificuldades na regulao
de suas emoes, o que confirma o uso de controle aversivo e suas conseqncias.
Fichtner (1997) tambm comenta que pais excessivamente crticos e perfeccionistas
assinalam com mais freqncia as eventuais falhas e fracassos de seus filhos, gerando
neles ansiedade de desempenho conforme a expectativa parental, e conseqentemente
sentimentos de menos-valia. Por outro lado, pais extremamente permissivos podem
incitar na criana sentimentos de abandono e rejeio, o que dificulta a sua adaptao
em ambientes extra-familiares.
Em recente estudo, Hamilton, Asarnow e Yompson (1999) comprovaram que as
crianas depressivas recebem pouco reforamento positivo e tm altos padres de de
sempenho estabelecidos por suas mes, e que as relaes familiares de crianas clinica
mente depressivas so caracterizadas por altos ndices de conflitos, pouco apoio entre si
e apego inseguro. Isto pode ser compreendido dentro da perspectiva interacionista, pois
reflete a inseparabilidade do comportamento da criana das contingncias estabelecidas
pelas relaes familiares.
Esses dados confirmam a aplicabilidade do modelo comportamental na descrio
do processo pelo qual as respostas depressivas se estabelecem no repertrio de uma
criana. O reforamento especifico para essas respostas uma conseqncia da falta de
reforamento de respostas mais apropriadas e do controle aversivo mtuo sobre outras
respostas que a criana emite. Essas respostas aversivas mtuas nas interaes paisfilhos vo 'tomando o lugar daquelas que seriam construtoras de comportamentos ajusta

72

Claudia Lcia Menegatli e Vara Kupcrsfen fngcrman

dos e socialmente adequados, com autorizao de expresso emocional positiva e nega


tiva bem como seu respectivo auto-controle, com possibilidade de sucesso acadmico e
na relao com pares, com a segurana de ser amado independente do sucesso nos
desempenhos obtidos em seu meio. A observao de Skinner (1953 /1998, p. 87) ilustra
essa necessidade de perceber o afeto do outro nas relaes humanas, quando analisa a
ateno e o afeto como reforadores generalizados:
difcil definir, observar e medir a ateno, a aprovao e o afeto. No so coisas,
mas aspectos do comportamento de outros. Suas dimenses fsicas sutis oferecem difi
culdades no apenas para o cientista que precisa estud-las, mas tambm ao indivduo
que por elas reforado. Se no podemos facilmente constatar que algum est prestan
do ateno ou que aprova ou que tem afeto, nosso comportamento no ser consistentemente reforado.
Para concluir, pesquisar sobre a relao das prticas parentais com a depresso
infantil, assumir o risco de que essa relao representa apenas uma parte de uma
grande teia funcional. Os estudos de Ferster (1974) e Ferster et al.(1977) descreveram
pioneiramente - da perspectiva da anlise do comportamento - sobre as interaes paisfilhos que podem estabelecer determinadas relaes de reforamento, punio e extino
de comportamentos dos filhos, as quais conduzem depresso. Desta forma, conhecer
as respostas dos pais e mes no dia-a-dia de suas interaes com seus filhos - mesmo
quando no houver um diagnstico estabelecido de depresso para a criana - permite
que se faam previses das conseqncias para a criana a partir das operaes
comportamentais envolvidas em tais interaes, as quais podem levar a comportamentos
nomeados como depresso.
Essa reflexo remete complexidade do comportamento humano, que est sujei
to a mltiplas influncias que podem ou no ter relaes funcionais entre si. Dessa forma,
quer-se enfatizar que a preocupao do analista do comportamento com a funo que
determinado comportamento tem e no sua causa, conhecendo a dependncia e a
inseparabilidade entre os fenmenos (Matos, 1999). Cabe lembrar as observaes de
Ferster (1966) no seu texto A transio do laboratrio animal para a clnica", que,
registrando as interaes entre uma terapeuta e uma criana autista, escreveu:

"embora tenha visto aplicaes de todos os princpios de comportamen


to que conhecia, havia al um contedo que no podia vir s das experincias de
laboratrio. Eu podia fazer uma anlise funcional da interao, mas no poderia
t-la planejado (Fertser, 1966, p.4).

Da mesma forma, as relaes de reforamento e punio que se estabelecem no


contexto familiar no so lineares, mas sim produtos de influncias contnuas e recpro
cas, cujos padres podem ser conhecidos pelo levantamento de hipteses e realizao
de anlises funcionais.

Sobre Comportamento e Cognio

73

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Claudio Lcia MenegtiMi c Yard Kupm trin Injibcrmdn

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Sobre Comportdmrnlo r Cojjnlo

75

Captulo 6
Terapia Cognitivo-Comportamental c
disfunes psicofisiolgicas
Armando Ribeiro das Neves Nettf

Atualmente h uma crescente busca por tratamentos eficazes para as condies


orgnicas que esto associadas aos diversos fatores psicolgicos e sociais. A utilizao
de Terapia Cognitivo-Comportamental para interveno nas disfunes psicofisiolgicas
apresenta uma relao custo-beneflcio satisfatria, alm de poder ser uma nova opo
nas prticas de manejo de doenas, em que se adota um meio mais natural e completo de
cuidado (Neves Neto, 2003; 2002; 2001; Trask e cols., 2002).
Os centros de sade vm, aos poucos, incorporando as Recomendaes do
Centro para o Avano da Sade dos EUA (Anexo 1), por apresentar uma viso holstica
de sade e doena, condizente com o prprio conceito de sade da Organizao Mun
dial da Sade (Anexo 2).

O que so Disfunes Psicofisiolgicas?


A associao etiolgica das doenas orgnicas (somticas) aos fatores
psicossociais (psquicos, comportamentais, ambientais e culturais) h muitos anos tem
sido relatada, podendo mesmo ser encontrada nos aforismos hipocrticos, nos textos de
alguns filsofos gregos e na sabedoria popular cotidiana (Totman, 1982; Gatchel & Blanchard,
1998; Baum e cols., 1997).
O filsofo Ren Descartes aparece como um importante personagem do que se
convencionou chamar de dualismo mente-corpo, que fragmenta o homem, marcando a
histria atual das cincias da sade.
Movimentos em direo a compreenso mais profunda das relaes entre o
psiquismo e o corpo, a partir do sculo XIX, aparecem na forma do que se denominou
' PWctogo Doutorando pala Faooia Pauliata da Madtcna UNIFESP Coordenador do Se*or da Patootogla da Sauda do InatKutn Nauotgtoo de SAo Paulo
- Hoapttal BanaAc4nda Portuguaaa AMBAN-IPO-HCFMUSP.

76

Armando Ribeiro dai Neve* Neto

Medicina Psicossomtica, abordagem mdica que buscava atravs da utilizao dos


conceitos psicanalticos uma leitura e interveno que integra a mente s doenas
somticas (Dunbar, 1935; Balint, 1988; Mello Filho, 1992; Gatchel & Blanchard, 1998;
Neves Neto, 2002).
Concomitantes ao desenvolvimento desse grande movimento, novas correntes
tericas tambm iniciaram pesquisas que buscam explicar cientificamente a etiologia
multifatorial dos desajustes somticos, sendo assim criadas novas reas, como a Psico
logia Mdica, a Psicobiologia, a Psicofisiologia, a Medicina Comportamental, Comporta
mento e Sade, Psicologia da Sade (Psicologia Hospitalar), Medicina Corpo-Mente,
Psiconeuroimunologia, Psico-Oncologia, Neuropsicologia etc. (Figura 1) (Baum e cols.,
1997; Kaplan et al., 1997; Kendler, 2001; Neves Neto 2001), que modificaram o modelo
bomdco hegemnico em benefcio ao modelo bopscossocal.

Figura 1. Ilustrao da relao dialtica entre a mente e o corpo.

Mas afinal, o que so disfunes psicofisiolgicas? H uma grande confuso


atual, devido aos diversos grupos que se interessaram por esta rea do conhecimento,
podendo ser encontrados diversas denominaes (ex. doenas psicossomticas, doen
as funcionais, disfunes psicofisiolgicas, transtornos somatoformes, fatores psicolgi
cos que afetam condies mdicas).
Com o objetivo de seguir a classificao oficial da Organizao Mundial da Sade
(1997), podemos relacionar as disfunes psicofisiolgicas a duas categorias principais:
A-Transtornos Neurticos, Relacionados ao Estresse e Somatoformes (cdigos
F40-F48).
B - Sindromes Comportamentais Associadas a Distrbios Fisiolgicos e a Fatores
Fisicos (cdigos F50 - F59).

Segundo a classificao da Associao Americana de Psiquiatria (1997) as


disfunes psicofisiolgicas podem ser definidas como:

Sobre Comportamento e Cognl(3o

77

A - Transtornos Somatoformes
A caracterstica comum dos Transtornos Somatoformes a presena
de sintomas fsicos que sugerem uma condio mdica geral (da, o termo
somatoforme), porm no so completamente explicados por uma condio
mdica geral, pelos efeitos diretos de uma substncia ou por um outro transtorno
mental (por ex., Transtorno de Pnico)".

Os seguintes Transtornos Somatoformes so includos nesta classificao:


O Transtorno de Somatizao (historicamente chamado de histeria ou sndrome
de Briquet) um transtorno polissintomtico que inicia antes dos 30 anos, estende-se por
um perodo de anos e caracterizado por uma combinao de dor, sintomas gastrintestinais,
sexuais e pseudoneurolgicos.
O Transtorno Somatoforme Indiferenciado caracteriza-se por queixas fsicas
inexplicveis, com durao mnima de 6 meses, abaixo do limiar para um diagnstico de
Transtorno de Somatizao.
O Transtorno Conversivo envolve sintomas ou dficits inexplicveis que afetam
a funo motora ou sensorial voluntria, sugerindo uma condio neurolgica ou outra
condio mdica geral. Presume-se uma associao de fatores psicolgicos com os
sintomas e dficits.
O Transtorno Doloroso caracteriza-se por dor como foco predominante de aten
o clnica. Alm disso, presume-se que fatores psicolgicos tm um importante papel
em seu incio, gravidade, exacerbao ou manuteno.
Hipocondria preocupao com o medo ou a idia de ter uma doena grave,
com base em uma interpretao errnea de sintomas ou funes corporais.
O Transtorno Dismrfico Corporal a preocupao com um defeito imaginado
ou exagerado na aparncia fsica.
O Transtorno de Somatizao Sem Outra Especificao includo para a
codificao de transtornos com sintomas somatoformes que no satisfazem os critrios
para qualquer um dos Transtornos Somatoformes.

B - Fatores Psicolgicos que Afetam a Condio Mdica


"A caracterstica essencial dos Fatores Psicolgicos Afetando a Condi
o Mdica a presena de um ou mais fatores psicolgicos ou comportamentais
especficos que afetam adversamente uma condio mdica geral".

Os seguintes Fatores Psicolgicos que Afetam Condio Mdica so inclu


dos nesta classificao:
Transtorno Mental Afetando... [Indicar a Condio Mdica Geral]. Um trans
torno especfico do Eixo I ou do Eixo II afeta significativamente o curso ou tratamento de

78

Armando Ribeiro da* Neve* Neto

uma condio mdica geral (por ex., Transtorno Depressivo Maior afetando adversamente
o prognstico de infarto do miocrdio, insuficincia renal ou hemodilise; Esquizofrenia
complicando o tratamento de diabete melito). Alm de codificar esta condio no Eixo I, o
transtorno mental especifico tambm codificado no Eixo I ou no Eixo II.
Sintomas Psicolgicos Afetando... [Indicar a Condio Mdica Geral]. Sin
tomas que no satisfazem todos os critrios para um transtorno do Eixo I afetam significa
tivamente o curso ou tratamento de uma condio mdica geral (por ex., sintomas de
ansiedade ou depresso afetando o curso e a gravidade da sindrome do clon irritvel ou
de lcera pptica, ou complicando a recuperao de uma cirurgia).
Traos da Personalidade ou Forma de Manejo Afetando... [Indicar a Con
dio Mdica Geral], Um trao da personalidade ou uma forma de manejo mal-adaptativa
afeta significativamente o curso ou tratamento de uma condio mdica geral. Os traos
da personalidade podem no atingir o limiar para um transtorno do Eixo II ou representar
um outro padro que comprovadamente constitui um fator de risco para certas doenas
(por ex., comportamento tipo A", tenso e hostil, para doena coronariana). Os traos da
personalidade problemticos e as formas mal-adaptativas de manejo podem perturbar a
relao de trabalho com o pessoal da rea da sade.
Comportamentos de Sade Mal-Adaptativos Afetando... [Indicar a Condio
Mdica Geral]. Comportamentos mal-adaptativos de sade (por ex., estilo de vida sedent
rio, prticas de sexo inseguro, excessos alimentares, consumo excessivo de lcool e drogas)
afetam significativamente o curso ou tratamento de uma condio mdica geral. Se os com
portamentos mal-adaptativos so melhor explicados por um transtorno do Eixo I (por ex.,
excesso alimentar como parte da Bulimia Nervosa, uso de lcool como parte da Dependncia
de lcool), deve ser usada a denominao "Transtorno Mental Afetando a Condio Mdica".
Resposta Fisiolgica Relacionada ao Estresse Afetando... [Indicar a Condi
o Mdica Geral]. Respostas fisiolgicas relacionadas ao estresse afetam significati
vamente o curso ou tratamento de uma condio mdica geral (por ex., precipitam dor
torcica ou arritmia em um paciente com doena coronariana).
Fatores Psicolgicos ou Outros Inespecificados Afetando... [Indicara Con
dio Mdica Geral]. Um fator no includo nos subtipos especificados antes ou um
fator psicolgico ou comportamental inespecificado afeta significativamente o curso ou
tratamento de uma condio mdica geral.
No quadro 1, so descritas algumas condies mdicas que atualmente recebem
ateno atravs de estudos clnicos com o objetivo de estabelecer a relao entre a doen
a orgnica e os componentes psicossociais.
Quadro 1. Disfunes psicofisiolgicas freqentemente alvo de estudos cientficos (Fato
res Psicolgicos que afetam Condio Mdica).
Doenas

Sistemas
Doenas
Cardiovasculares

Doena
Arterial
Coronariana

Morte
Sbita

Hipertenso
Arterial

Doena
de Raynaud

Doenas
Neurolgicas

Acidente
Vascular
Cerebral

Esclerose
Mltipla

Doena
de
Parkinson

Epilepsia

Sobre Comportamento e Cojjoifo

79

Doena de
Crohn e
Retocolite
Ulcerativa

Slndrome do
Clon Irritvel

Doena do
Refluxo
Esofgico

lcera
Pptlca

Doenas
Dermatolgicas

Prurido

Hperdrose

Psorfase

Alopecia

Doenas
Pulmonares

Asma

Febre do
Feno

Tuberculose

Artrite
Reumatide

Doena
Pulmonar
Obstrutiva
Crnlca
Dor
Miofacial

Vaginismo

Dispareunia

Cncer

Doena
Renal
Hlpertlreoidismo

Doenas
Gastrintestinais

Doenas
Reumatolgicas
Disfuno
Sexual
Outras

Fibriomialgia

Dor
Lombar
Ejaculao
Precoce
Diabete
Melito
Alergia

Dor
Crnica
Disfuno
Org8mlca
Cefalia
Tensional
Doenas
Auto-lmunes

(Adaptado de Kaplan et al., 1997; Stoudemire, 2000; Smith et al., 2002).

No quadro 2 so descritos os principais sinais e/ou sintomas encontrados na


literatura como expresso das disfunes psicofisiolgicas.
Quadro 2. Principais sintomas e/ou sinais descritos na literatura cientfica como associa
dos s disfunes psicofisiolgicas (Transtornos Somatoformes).
Fraqueza

Dor de cabea

Palpitao

Dispnia

Tontura

Angina

Dificuldade
para engolir

Nusea

Flatulncia

Dor
abdominal

Zumbido
no ouvido

Diarria

Vmito

Edema

Insnia

Perda de peso

Diplopia

Atonia

Impotncia

Pare8tesia

(Adaptado de Kroenke & Mangelsdorff, 1989; Kroenke et ai, 1990; Simon et ai, 1996;
Smith et ai, 2002).

Conceltualizao Cognitiva e Comportamental


A conceitualizao cognitiva e comportamental fundamental para a compreen
so etiolgica e teraputica das disfunes psicofisiolgicas. As cognies so concei
tos centrais nesta abordagem terica, sendo o paradigma ilustrado na figura 2 (Neves
Neto, 2003; 2002; 2001).

80

Arroindo RJbfiro das Nrvp* Neto

Figura 2. Representao grfica do paradigma cognitivo e comportamental (Neves Neto, 2003).

A partir do modelo cognitivo-comportamental descrito anteriormente, atualmente


desenvolveram-se conceitos visando aprofundar as questes pertinentes ao tratamento
das disfunes psicofisiolgicas (Salkovskis, 1997; Servan-Schereiber et al., 2000a,b;
Neves Neto, 2003), sendo estes:

A- Amplificao das Sensaes Corporais


Reaes fsicas so comuns ao longo da vida (ex. nusea, priso de ventre, dor,
irritao, fraqueza etc.); alguns indivduos focalizam sua ateno durante a ocorrncia
deste funcionamento orgnico (atravs dos sistemas interoceptivo, proprioceptivo e
exteroceptivo), podendo assim maximizar a estimulao fisiolgica do rgo ou do seu

funcionamento. Discute-se ainda se alguns indivduos poderiam apresentar uma percep


o visceral anormal, a qual seria responsvel pela maximizao das sensaes corpo
rais experienciadas. Por exemplo, pacientes com dor abdominal (no caso da Sndrome do
Clon Irritvel) podem massagear vigorosamente o abdmen com o objetivo de aliviar a
dor, o que produzir edema (inchao), hiperemia (vermelhido) e desconforto, podendo
exacerbar as sensaes corporais e aumentar o foco de ateno do sujeito aos sintomas
e sinais desta regio corporal.

B - Distoro dos sintomas e/ou sinais


Ao perceber a ocorrncia de sintomas e/ou sinais desconfortveis nos rgos ou
funes corporais, sero formuladas cognies que serviro para dar sentido quelas sen
saes, baseadas no esquema cognitivo (crenas) a respeito de si-mesmo (ex. atravs da
percepo de risco), do mundo e do futuro. Por exemplo, uma pessoa que sinta uma forte

Sobre Comportamento e Cognio

81

dor de cabea poder pensar que se trata de um acidente vascular cerebral (AVC) ou um
tumor. Este pensamento pode ser intensificado se a pessoa teve uma experincia com
indivduos que sofreram AVC ou tumor, ou leram algo a respeito (revistas mdicas).

C-

Condicionamento Operante

O aparecimento de alguns sintomas e/ou sinais parecem estar associados com a


existncia de certas atividades cotidianas, influenciando-as de forma intensa. O compor
tamento de evitao socialmente admitido desde o incio da vida acadmica, quando
estudantes so liberados de freqentar as aulas, por indisposio, resfriado etc. tornandose um hbito para alguns alunos. Observam-se freqentemente pessoas que apresentam
sintomas e/ou sinais (ex. cefalia, alergia, clica etc.) quando deveriam responder a certas
situaes sociais comuns (ex. apresentao em pblico, reunio e discusso sobre os
direitos), sendo que a necessidade de estar doente" seria uma conseqncia da utilizao
exagerada deste mecanismo.

D - Condicionamento Clssico
Reaes fisiolgicas so naturalmente eliciadas por estmulos incondicionados.
Pode ocorrer um emparelhamento entre estmulos incondicionados e neutros, a ponto de
surgir uma resposta condicionada. Por exemplo, algumas substncias qumicas presen
tes em materiais de limpeza so naturalmente irritantes da conjuntiva, ser for emparelha
do o uso destas substncias a atividade profissional, pode-se ter uma forte reao alrgi
ca quando a pessoa se prepara para ir ao trabalho, ou quando se v uma embalagem
fechada do produto, ou mesmo quando percebe algum cheiro semelhante.

D - Pslcopatologia
Sintomas e/ou sinais fsicos podem ocorrer na presena de quadros
psicopatolgicos, devendo ser levado em considerao o efeito presente na existncia de
comorbidades psiquitricas. Por exemplo, sujeitos portadores de Transtorno de Pnico
podem interpretar um sintoma deste quadro clnico como uma grave doena do sistema
cardiovascular.

E - Outros Fatores
Diversos outros fatores so menos descritos na literatura, ou explicados com
uma base cientfica. Alexitimia, efeito placebo, efeito nocebo, dominao hemisfrica
cerebral, "bode expiatrio', "necessidade de estar doente", ganho primrio e/ou secund
rio, dissociao, sugesto hipntica, dissonncia cognitiva, energia psquica reprimida,
sndromes culturais, devem ser explorados quando os fatores descritos anteriormente
no satisfazem a uma compreenso da disfuno psicofisiolgica estudada (Totman, 1982;
Balint, 1988; Mello Filho, 1992; Holmes, 1997; Salkovskis, 1997; Bakal, 1999; ServanSchereiber et al., 2000a).

82

Armando Ribeiro da* Neve* Neto

Estabelecendo o diagnstico
fundamental antes de propor uma medida teraputica, desenvolver um slido
diagnstico. Entrevista clnica, exames laboratoriais, interconsulta mdica, testes (ex.
Questionrio de Sade Global de Goldberg), observao do comportamento e avaliao
psicofisiolgica, podem ser teis para a formulao do diagnstico e escolha das estrat
gias psicoterpicas. Os critrios diagnsticos da CID-10 e DSM-IV auxiliam na identifica
o dos casos, bem como da realizao do diagnstico diferencial (Neves Neto, 2002;
Salkovskis, 1997).

Estratgias da Terapia Cognitivo-Comportamental


A partir do diagnstico e da conceitualizao cognitiva e comportamental dever
ser iniciada a interveno psicoterpica.
No existem boas Mrecetas de bolo" para o tratamento das disfunes
psicofisiolgicas, mas os estudos apontam para as intervenes que seguramente demons
traram eficcia no tratamento, sendo denominadas por "Psicoterapia Baseada em Evidncias".
Na tabela 3 sero descritos trabalhos que encontraram eficcia na aplicao da
terapia a diversas condies psicofisiolgicas, servindo de fonte para que terapeutas pos
sam iniciar seus atendimentos baseados nas evidncias cientficas disponveis.

Tabela 3. Descrio de pesquisas sobre Terapia Cognitivo-Comportamental nas disfunes


psicofisiolgicas.
Autor

Ano

Publicao

Disfuno
Psicofisiolgica

Linton&Ryberg

2001

Pain

Dor Crnica

Sharpe et al.

2001

Pain

Artrite Reumatlde

Wysocki et al.

2001

Diabetes Care

Diabete Melito

Hadhazy et al.

2000

The Journal of Rheumatology

Fibromialgia

Perlis et al.-

2000

Comp Ther

Insnia Primria

Van Dulmen et al.

1996

Psychosomatic Medicine

Warmick et al.

1996

British Journal of Psychiatry

Sndrome do
Clcon Irritvel
Artrite Reumatide

Hellman et al.

1990

Behav Med

Queixas
Psicossomticas

Na tabela 4 sero descritos trabalhos nacionais que desenvolvem intervenes


cognitivas e comportamentais na rea da sade. um meio importante de divulgao e
incentivo da pesquisa genuinamente brasileira para o desenvolvimento da Terapia CognitivoComportamental e Sade.

Sobre Comportamento e Coflnlo

83

Tabela 4. Descrio de algumas pesquisas brasileiras sobre interveno cognitiva e


comportamental na rea da sade.
Autor

Ano

Publicao

Disfuno
Psicoflsiolgica

Neves Neto

2001

Revista de Psiquiatria Clnica

Fernandes

2001

Revista de Psiquiatria Clnica

Sndrome do
Clon Irritvel
Cefalia

Cade

2001

Revista de Psiquiatria Cnca

Angelottl

2000 Psicoterapia Cognitivo Comportamental: um


dilogo com a Psiquiatria

MyasakJ

1999

Comportamento e Sade: expiorano


alternativas

Hipertenso
Arterial
Dor Crnica
Asma

imprescindvel informar aos interessados que existem trs importantes publica


es a respeito das intervenes cognitivas e comportamentais nas disfunes
pscofisiogicas, sendo estas:
A-Journal of Consulting and Clinical Psychology-Special Issue: Behavioral Medicine
and Clinical Health Psychology (2002).
Trata-se de uma edio especial do Journal of Consulting and Clinical Psychology
editado pela Associao Americana de Psicologia e que trs informaes atuais sobre
intervenes cognitivas e comportamentais na rea da Psicologia da Sade e Medicina
Comportamental. Alguns dos assuntos tratados so: Dcada do Comportamento, Tabagis
mo, Obesidade, Atividade Fsica, Psiconeuroimunologia, entre muitos outros assuntos.

B - Psychophysiological Disorders: Research and Clinicai Applications - Gatchel e


Blanchard (1998).
um livro muito importante para clnicos e pesquisadores interessados em
disfunes pscofisiogicas. Apresenta o tratamento de diversas condies orgnicas,
entre elas: Hipertenso Essencial, Cefalia, Asma, Distrbio Temporomandibular, Tenso
Pr-Menstrual, entre outros.

C - Cambrldge Handbook of Psychology, Health and Medicine - Baum e cols. (1997).


Trata-se de um livro abrangente que oferece informao pontual para os interessa
dos em desenvolver atividades que envolvam Psicologia e Medicina. Alm de serem apre
sentados textos sobre doenas, h uma parte especifica que resume as abordagens
psicoterpicas atualmente praticadas.

Concluso
O objetivo deste texto foi descrever sucintamente as possibilidades que atualmente
so exploradas na rea da sade com relao Terapia Cognitivo-Comportamental. O

84

Armando Ribeiro das Neves Neto

autor do presente captulo vem aplicando sistematicamente estratgias cognitivas e


comportamentais em instituies de sade, bem como avaliando atravs da realizao de
pesquisas, da participao em congressos e associaes nacionais e internacionais, a
valiosa contribuio desta abordagem psicoterpica a formao de novos profissionais
habilitados a empregar estes conhecimentos as disfunes psicofisiolgicas.

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Sobre Comportamento e Cojjnlio

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86

Armando Ribeiro dai Neve* Neto

Captulo 7
O sono no strcss ps-traumtico
Sandra Leal Calais1
MakHin Nunes Batistef
Nancy/uliet Inocente
Paulo Rogrio Morais*

O transtorno do stress ps-traumtico (TSPT) caracterizado por reaes a um


evento estressor excepcionalmente ameaador como tortura, terrorismo, rapto, guerra,
acidentes naturais (terremotos, inundaes), seqestros, estupros, incndios, assaltos,
ataque pessoal violento, conhecimento de doena com risco de vida em filhos, diagnsti
co de doenas que levem prpria morte, desastres automobilsticos e de avies, ser
tomado como refm, observao de morte no natural de outra pessoa e acidentes causa
dos pelo homem. Exclui-se, desse quadro, o conflito conjugal, luto simples, doenas
crnicas, perdas financeiras.
Essa reao pode se apresentar na vtima sobrevivente (vtima primria) ou em
pessoas prximas de seu convvio (vtimas secundrias). Profissionais da sade e emer
gncia que trabalham na ocorrncia ou que presenciam essas situaes tambm podem
ser vtimas secundrias.
Taylor, Koch, Fecteau, Fedoroff, Thordarson & Nicki (2001) atentam para a pre
sena de trs condies para ocorrer o transtorno: uma experincia que traga srio dano
a si ou outros, a reao de intenso medo ou incapacidade de defesa diante desse evento
e a apresentao dos sintomas do transtorno aps um ms ou mais do evento. Assim, o
TSPT associado a forte stress e a questes incomuns, ocasionando sempre um preju
zo funcional da pessoa.
Os sintomas perfazem um total de 17 e so englobados em trs classes:
revivncia, esquiva e excitabilidade. A revivncia caracterizada por pensamentos
' Doutora em Piicologla pwk Ponttfldn Unlvoraldade Catlica d* Campina Docontn do Dopurtamonto de Patootogla da UnlverokJade Eatadual PauKata
UNFSP, campu Baum A autora agradoce Funduneep pok> apoio financeiro para participar do XI Encontro Bracllelro da Plcoterepla a Modlcln*
Comportamental em Londrina, 2002
Doutor em CMndaa pela Urvlvervldadn Federal de SAo Paulo Escola PauNata de Medicina UNIFESP Docente da UnlvermMado Braz Cubaz a Centro
^JnlvertUkrio Hermlnk) Ometto de Arara
Doutoranda pola Unlcamp e docento da UNI TAU-8P,
4Metre pelo Depto de Peloatilnlogla da Unlverldade Federal de So Paulo Feoola PauNota de Medldna UNIFESP Docente da UrWvmldad Bra/Cuba
(Mofll Mlrlm-aP).

Sobre Comportamento e Cognio

87

invasivos do acidente, a esquiva se apresenta pelo retraimento social e fuga de situa


es, pessoas e objetos que lembrem o acidente e a excitabilidade, a condies de
alteraes do sono e humor.
Os distrbios do sono so, assim, incorporados definio do TSPT (DSMIV e CID
10) e algumas vtimas os apresentam como o principal sintoma do transtorno. Dentro da
categoria revivncia, um dos sintomas apresentados ter pesadelos com o evento. Na
categoria excitabilidade, apresenta-se a dificuldade em conciliar ou manter o sono (insnia).
No entanto, a influncia do sono na dinmica do TSPT no parece ser to sim
ples. Os estudos de laboratrio no conseguem evidenciar esta associao de forma to
clara: o que realmente conseqncia do impacto da exposio traumtica e o que seria
advindo de outros transtornos comrbidos. Estudos de sono REM mostram alteraes no
TSPT mas que no so significativas (Pilar, Malhotra & Lavie, 2000).
Krakow et al (2000a) estudaram 156 mulheres vtimas de ataque sexual quanto a
distrbios respiratrios do sono e sfndrome do movimento do sono, concluindo que 77%
j possuam estas desordens que poderiam estar sendo agravadas pelos problemas de
sono associados a TSPT e no somente uma funo da insnia psicofisiolgica que
comumente diagnosticada para explicar esses problemas no TSPT.
Foram pesquisados 1832 sujeitos entre 15 e 90 anos de idade com o objetivo
especfico de estudar epidemioogicamente o sono e os transtornos mentais na popuao
em geral. Dessas pessoas, 11,6%, sem diferenas para gnero, relataram haver tido uma
experincia traumtica. Desse total, 2% foram diagnosticados como vtimas de TSPT
sendo que as mulheres (2,6%) eram mais atingidas do que os homens (0,9%). O TSPT foi
significativamente (75,7%) associado a transtornos mentais. Os distrbios do sono como
paralisia do sono, alucinaes hipnaggicas, falar dormindo e distrbio comportamental
do sono, tambm afetavam 70% dos sujeitos com TSPT (Ohayon, Shapiro e Colin, 2000).
O contedo dos sonhos pode tambm ser um preditor da severidade dos sinto
mas. Em uma amostra de 60 vitimas (18 a 54 anos) de eventos ameaadores vida,
solicitou-se o relato de seus sonhos, logo que o evento ocorreu. Aps seis semanas, com
apenas 39 dos participantes iniciais, houve 21 relatos de sonhos, dos quais dez foram
relacionados ao recente evento traumtico. Os sujeitos que fizeram tais relatos apresen
tavam sintomas mais severos de TSPT inicial e no follow-up, do que os que apresentavam
outros tipos de sonhos, mostrando uma possvel relao entre as caractersticas do so
nho e o ajustamento inicial e posterior aos padres do processo de memria traumtica
(Roemer, Litz, Orsillo e Wagner, 2001).
Procurando examinar distrbios respiratrios do sono, Krakow et al. (2001) avali
aram 44 sujeitos, vitimas de crimes que, dentre os sintomas de stress ps-traumtico,
reclamavam de pesadelos e insnia. Submetendo-os a testes respiratrios sofisticados,
40 deles apresentaram ndices moderados de distrbio respiratrio (mais de 15 eventos
por hora) tendo 22 apresentado apnia obstrutiva do sono e 18, a sndrome da resistncia
das vias areas superiores.
H sintomas da sndrome da resistncia das vias areas superiores e da apnia
obstrutiva do sono como dificuldades de memria, concentrao e isolamento social que
so comuns ao stress ps-traumtico e portanto, preciso que se estude mais como
estes fenmenos interagem (Youakim, Doghramji & Schutte, 1998).

8 8

Sandra Lral Caiais, M a kjlim N unrx Baptista, Nancy Julirta Inocrntr c Paulo Rogrio Morais

Jukic, Sumic, Brecic e Muzinuc-Masle (1999) estudaram a freqncia e intensida


de dos distrbios de sono e apresentao de pesadelos em 150 prisioneiros de guerra,
150 combatentes veteranos e 150 mulheres refugiadas da guerra da Crocia. Todos havi
am sido diagnosticados com TSPT e no eram grupos homogneos quanto a sexo, profis
so e estado civil. No entanto, no houve diferenas nos grupos quanto aos distrbios do
sono mas sim quanto apresentao e severidade dos pesadelos: os prisioneiros de
guerra que haviam combatido apresentaram a maior freqncia de pesadelos.
Os profissionais de sade de emergncia, dentre eles os bombeiros, podem ser
considerados vitimas secundrias do estado de stress ps-traumtico, visto que suas
atividades esto diretamente ligadas a situaes altamente estressoras, onde sua atuao
requerida para diminuir o sofrimento das vitimas ou dar-lhes a chance de sobreviver. Con
tudo, nem sempre conseguem obter um resultado positivo, o que os coloca na condio de
impotncia diante da fatalidade, tornando-os possveis vtimas secundrias do transtorno.
Uma pesquisa sobre stress ps-traumtico em bombeiros (Calais, 2002) levanta
uma queixa bastante freqente da condio do sono dentro do quartel. O dormir mal pode
ser um sintoma do stress ps-traumtico. No entanto, o turno de trabalho de 24h/48h
impossibilita uma rotina de sono, o que condio para que este seja reparador. Brando
(2001) refere que trabalhos com mudanas de turno promovem perturbaes nos ritmos
biolgicos, especialmente o ciclo sono-viglia. Alm disso, o disparo do alarme durante a
noite, para todos os que esto dentro do quartel, embora somente uma equipe seja solici
tada, uma fonte de stress comprovada (Carvalho, 1998).

Propostas de interveno
Krakow et al (2000b) propuseram uma interveno baseada em exposio imagi
nria em grupo para tratamento de pesadelos crnicos em 43 mulheres com mais de 18
anos, vtimas de ataques sexuais, e obtiveram resultado satisfatrio para uma melhor
qualidade do sono alm de ter havido decrscimo na severidade do transtorno.
Para a abordagem comportamental, o TSPT analisado segundo o condiciona
mento clssico, onde um estmulo incondicionado (evento traumtico) associado a uma
resposta incondicionada (medo) e esta resposta generalizada a outros estmulos pre
sentes (estmulos condicionados), passando a ser uma resposta condicionada. Esta res
posta condicioAada no extinta com a passagem do tempo mesmo que no tenha
havido novo pareamento (Keane, Zimmering e Caddell, 1985).
Segundo Boudewyns e Hyer (1990), as intervenes comportamentais tentam
desfazer a associao entre a resposta condicionada e o estmulo condicionado que fo
ram pareados no trauma, usando dessensibilizao (gradual) ou inundao (de uma s
vez). Na dessensibilizao, utilizado o treino de relaxamento cujo princpio ensinar o
estado de relaxamento para contrap-lo ao estado de tenso, pareando, portanto, respos
tas incompatveis como estar relaxado e tenso ao mesmo tempo.
Os tratamentos mdicos respiratrios vm sendo propostos ultimamente como
um auxiliar da dificuldade de sono. Como j comprovado, a associao entre distrbios
respiratrios e TSPT bastante comum e cuidar da dificuldade respiratria pode ser um
grande auxiliar.

Sobre Comportamento e Cognio

89

Outra proposta de interveno que pode trazer benefcio especfico aos sintomas
relacionados com o sono a hipnose clnica apesar do receio da comunidade cientfica
em us-la (Spiegel & Spiegel, 1992). No entanto, quando usada junto a outras interven
es pode trazer bastante alvio vtima do TSPT.
A terapia farmacolgica encontra um grande desafio no TSPT visto que teramos
que saber que tipos de frmacos poderiam atenuar quais sintomas. No entanto, muitas
drogas se prestam a diminuir dificuldade especfica em relao ao sono, o que poderia
trazer benefcio aos indivduos que apresentam o transtorno.
Singareddy e Balon (2002) afirmam que ainda no se encontrou o tipo de disfuno
do sono REM em vtimas do TSPT mas que antidepressivos como fluoxamina podem ter
um bom efeito quando as perturbaes do sono so predominantes.
O que pode ser observado dos estudos aqui relatados a sua inconcludncia.
Todos eles revelaram distrbios do sono associados ao TSPT. Entretanto, no consegui
ram provar ainda a obrigatria ligao entre estes dois transtornos tendo em vista a possi
bilidade do distrbio do sono estar, por seu turno, associado a outros transtornos.
Por fim, h necessidade de estudos especialmente no papel no sono REM e sua
regulao nas alteraes de sono do TSPT. Estudos que priorizassem avaliaes diagnsticas
objetivas como a polissonografia seriam importantes para testar essas hipteses.
Assim, estudos multidisciplinares so importantes para se identificar de forma
mais clara como os distrbios do sono podem se relacionar com os sintomas de altera
es de sono do stress ps-traumtico para que novas formas de interveno clnica
venham trazer alvio para as vtimas de TSPT.

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Sobre Comportamento c Cognio

91

Captulo 8
Terapia Comportamental Construcional
do Borderline
Luc Vdndcnbcrghe

1. Anlise Clnica do Comportamento


A Anlise Clnica do Comportamento (ACC) o nome dado, na literatura
internacional, prtica de psicoterapia ambulatria! fundamentada na filosofia behaviorista
radical. Ela diferente da Anlise Aplicada do Comportamento que enfoca problemas que
podem ser abordados pela modificao das contingncias nas situaes onde os compor
tamentos aconteam. A ACC enfoca no processo verbal entre terapeuta e cliente dentro do
consultrio, como instrumento privilegiado de mudana teraputico, e indicada especifi
camente para condies clnicas onde o terapeuta no tem acesso s contingncias do
cotidiano do cliente. A Terapia Comportamental Dialtica, que foi desenvolvida como
modalidade de tratamento do paciente borderline (Linehan, 1993), um exemplo desta
abordagem.
Existem duas outras linhas no seio da ACC que so relevantes para o tratamento
do borderline. A primeira a Psicoterapia Analtica Funcional que se interessou explicita
mente pelo paciente borderline (Kohlenberg e Tsai, 1991/2001). A segunda a Terapia
Comportamental Construcional que relevante, por colocar a nfase na anlise do com
portamento do terapeuta durante a interao com o cliente (Bakker-de Pree, 1987). Ambas
propuseram elementos tericos e estratgias prticas, amparando o clinico no trabalho
com as emoes intensas e incoerentes que marcam a relao teraputica com o pacien
te borderline.
Na primeira prope-se uma viso do Eu e do seu desenvolvimento que tem impli
caes pragmticas importantes. Alm disso, como trabalha exclusivamente com os
problemas que ocorrem entre terapeuta e cliente, ela oferece socorro para as complica
es ditas de transferncia que so to temidos no trabalho com clientes borderlines. Na
' ProfeMor da Unlvwaldade Catlica d Qota - UCG

92

Luc Viindcnbfrfjhf

segunda no foi elaborado um conceito da personalidade borderline, mas prope-se um


entendimento da psicopatologia e do crescimento pessoal que relevante para clientes
com este tipo de problemtica, porque possibilita superar os impasses tpicos da terapia
com o paciente borderline.
As trs abordagens so fundamentadas na anlise funcional e ilustram o potenci
al clnico do pensamento behaviorsta radical.

2. Terapia comportamental construcional


Bakker-de Pree (1984; 1987) desenvolveu a idia de Goldiamond (1974) de que os
repertrios de uma pessoa, incluindo tanto os saudveis quanto os patolgicos, constitu
em uma construo em que cada mudana numa parte tem efeitos sobre a totalidade.
Segundo este raciocino, no til tentar eliminar os sintomas para as quais um cliente
procura ajuda em nosso consultrio. Precisa-se fazer uma anlise funcional dos aspectos
saudveis do funcionamento global do cliente, avaliando quais partes da construo
precisam ser reforados. Quando padres saudveis so suficientemente fortes para poder
tomar o lugar dos disfuncionais, os sintomas perdem a sua funo.
A terapia comportamental construcional como foi elaborado por Bakker-de Pree
(1987) enfatiza especialmente a problemtica de repertrios dominados por esquiva ativa.
Isto um primeiro ponto em que ela se mostra relevante para o trabalho com o paciente
borderline, que muitas vezes se revela mestre em esquiva ativa. O cliente borderline usa
estratgias extremas para evitar sinais sutis, irrelevantes e s vezes imaginrios de rejei
o. Ele age com antecipao e com intensidade desproporcional, quando um relaciona
mento estvel se torna muito protetor ou sufocante. Ele tenta esquivar-se da vivncia de
emoes negativas e, finalmente tambm do caos que criou agindo assim. Todo se torna
estmulo discriminativo para manobras interpessoais extremas e dramticas de esquiva.
A vida do paciente borderline dominada por estratgias que variam de submisso total,
manipulao dos outros, abuso de drogas e automutilao, at o suicdio, a forma de
esquiva mais completa.
Um segundo elemento enfatizado por Bakker-de Pree (1984; 1987) busca de proteo
contra sinais de invalidao, que sinalizam desqualificao social. Esta noo tambm se
aplica ao paciente borderline. Linehan (1993) considera ambientes invalidantes extrema
mente relevantes para a gnese do transtorno da personalidade borderline. Nas famlias de
origem dos pacientes, expresses de emoes foram punidas ou extintas e aes e atitu
des da criana foram atribudas a motivos arbitrrios. A criana em tal ambiente no aprende
a conhecer seu mundo encoberto. O que ela sente no faz sentido para ela, porque suas
tentativas de falar sobre desejos, impresses ou percepes foram invalidadas. Ela aprende
a confiar mais em estmulos externos do que internos, para avaliar a sua vivncia. Assim ela
elabora uma experincia do Eu que no esta sob controle dos eventos encobertos, mas das
reaes das outras pessoas (Kohlenberg e Tsai, 1991/2001).
Alienado desta forma das suas vivncias encobertas, e tendo um mundo comple
xo e incoerente como referencial, a criana excessivamente vulnervel em relaes com
outros. A experincia de ser invalidado se torna to ameaadora que deve ser evitada a
qualquer custo. Muitos dos padres complexos de esquiva do paciente borderline so
estratgias de evitar ser desqualificado por outras pessoas.

Sobre Comportamento e Cognio

93

O resultado disso todo um padro emocional e interpessoal catico e contradi


trio. Os comportamentos dramticos do prprio cliente tornam a desqualificao social
sempre iminente, porque eles punem atitudes positivas de outras pessoas e evocam
exatamente as reaes invalidantes dos quais o cliente tenta fugir (Vandenberghe, 1990;
Vandenberghe e Nassif, 1996). Quando o terapeuta pretende eliminar os padres inade
quados do paciente e mudar sua maneira de pensar, a relao teraputica facilmente se
torna um ambiente invalidante tambm, contribuindo paradoxalmente para a manuteno
da patologia.
Uma terceira idia central da terapia comportamental construcional que podemos
aplicar ao borderline que a dominncia de esquiva ativa na vida de um paciente diminui o
impacto de contingncias mais relevantes. Quando os repertrios so excessivamente
dominados por esquiva ativa, a pessoa no entre em contato com reforamento positivo e
no desenvolve outras formas de relacionar-se com seu ambiente. O efeito regulador de
esquiva passiva, de comportamento reforado positivamente e de fuga prejudicado.
Comportamento dominado por esquiva ativa pode ser muito bem sucedido e o cliente pode
manter um nvel de funcionamento adequado durante muitos anos confiando neste tipo de
estratgia. Mas, quando oportunidades de esquiva ativa faltam, outros padres funcionais
so necessrios. Se ele no adquiriu estas outras maneiras de reagir, ele no tem alter
nativas para lidar com os eventos do seu cotidiano. Nestes momentos, os sintomas
psicopatolgicos emergem e a pessoa se perde numa luta impossvel contra o que ele
sente dentre de si, perdendo cada vez mais a capacidade de agir em funo do que
acontea no seu ambiente (Bakker-de Pree, 1987).
Quem j trabalhou com um cliente borderline raramente fica intocado pela
constatao estranha que o cliente vive os seus tempestuosos relacionamentos e seus
dramas dignes de novelas, sem aprender das suas experincias. As estratgias falidas
so aplicadas com o mesmo fervor na prxima oportunidade. Toda a ateno do cliente se
torna para dentro, para o seu sofrimento e seu vazio interior, para seu turbilho de emo
es. As mais belas oportunidades de agir diferentemente, de experimentar um novo
relacionamento, um novo momento de uma outra maneira passam despercebidos, porque
o cliente investe toda a sua fora em tentativas de no sofrer, de no sentir o que est
sentindo, sem considerar que estes sentimentos so o resultado da maneira em que ele
se relaciona com as pessoas ao seu redor.
A dominncia exagerada de comportamentos de esquiva ativa tem um efeito pro
fundamente aliendor. Na medida em que evita conseqncias, a pessoa perde contato
com o seu ambiente natural. O surgimento de sentimentos de desamparo, de desespero,
a experincia de emoes contraditrias chamam mais ateno para o mundo interior e
intensificam a alienao.

3. Relevncia teraputica
Antes do desenvolvimento da terapia comportamental dialtica e da psicoterapia
analitica funcional, as abordagens behavioristas contriburam pouco para o tratamento do
borderline. Este trabalho pretende mostrar que a relevncia das idias comportamentalistas
para esta rea de atuao no limitada a estas duas abordagens especificas. A terapia

94

l.uc Vandfnbfruhe

comportamental construcional um outro exemplo de uma linha de pensamento clnico


que pode contribuir para o tratamento do paciente borderline.
Nesta linha de atuao, as emoes intensas e imprevisveis do paciente no so
desqualificadas, mas o cliente aprende durante as anlises funcionais a relaciona-los com
suas aes e com as contingncias das quais emergem. Os comportamentos sintom
ticos no so enfocados. Assim o paciente no desqualificado como pessoa inadequa
da. Ao invs dos sintomas, so os repertrios saudveis do que so analisados.
Precisamos relembrar que o paciente no apresente dficits nos seus repertrios
interpessoais, no sentido topolgico. Ele tanto capaz de atitudes carinhosas e amveis
quanto frias e sdicas, de estratgias dominadoras e submissas e de qualquer combina
o destas. Assim, o quadro do borderline no se encaixa na definio dos transtornos de
personalidade, que so caracterizados por um estreitamento e uma rigidez da sua topografia
interpessoal (Kiessler, 1986). O paciente borderline capaz de todos os sentimentos e
formas de se relacionar com outras pessoas. Ele coloca os mais diferentes padres
topolgicos na prtica, muitas vezes alternando de um extremo para outro. O problema
no rigidez mas instabilidade e excesso. Tal quadro permite concentrarmo-nos
integralmente no trabalho de trabalhar com as funes dos repertrios j disponveis,
como nas estratgias descritas por Bakker-de Pree (1984; 1987).
O terapeuta comportamental construcional faz muitas perguntas sobre os pa
dres funcionais saudveis do paciente. Cliente e terapeuta juntos examinam as situa
es nas quais o cliente funciona melhor. Assim, o cliente aprende a prestar ateno s
relaes funcionais s quais ele reage e como ele poderia agir de forma mais saudvel em
outras situaes. A inteno de diversificar a regulao funcional dos repertrios que j
foram adquiridos, mas que no so otimamente usadas.
O comportamento bem sucedido do cliente analisado e ele aprende a discrimi
nar os estmulos atraentes e aversivos que foram funcionalmente ofuscados pela dominncia
da esquiva ativa. Assim novos padres funcionais de fuga, esquiva passiva e principal
mente comportamento sob controle de reforamento positivo podem ser promovidos e a
influncia de sinais de invalidao pode simultaneamente ser diminuda. Em nenhum
momento o terapeuta tenta de eliminar o comportamento de esquiva ativa, mas outros
padres funcionais devem ser drasticamente ampliados.
Terapeutas comportamentais construcionais treinam o paciente a reconhecer e
reagir a uma variedade de estmulos importantes dentre as situaes do cotidiano que so
ofuscados pelos esforos contnuos de evitar sinais de invalidao. Analisando o seu
comportamento saudvel, o cliente mesmo que descobre as contingncias que at
agora no tinha percebido. Ele pode trabalhar na reorganizao do seu estilo de vida e
das suas formas de relacionar-se com outras pessoas (Bakker-de Pree, 1984; 1987).
Para o cliente borderline todo isto de fundamental importncia. A nfase no que
ele faz melhor e o papel ativo dele dentre do processo teraputico, j evita o perigo dele se
sentir desqualificado. Quando o cliente encontra o estilo de vida que d certo para ele, o
ameao de ser desqualificado ou abandonado pode perder a sua importncia exagerada.
No mais uma catstrofe se uma certa pessoa se afasta ou no acredita no cliente. A
regulao mais saudvel das trocas interpessoais tambm significa que o cliente no
provoca mais rejeio pelos outros.

Sobre Comportamento e Cognio

95

Reconhecer os aspectos fortes e saudveis no funcionamento do cliente, buscar


apoi-los e us-los como base para a transformao teraputica o ponto fundamental da
terapia comportamental construcional. importante reconhecer que pessoas que man
tm formas de interao to sofridos quanto o paciente borderline tambm possuem pos
sibilidades de crescer. A terapia comportamental construcional com sua nfase analtica
funcional pode tornar-se um complemento importante s outras abordagens behavioristas
no tratamento do paciente borderline.

Referncias
Bakker-de Pree. (1984). De rijkdom van de leertheorie in de constructionele gedragstheraple.
Gedragstherapie, 17, 179-197.
Bakker-de Pree. (1987). Constructionele Gedragstherapie. Nijmegen: Dekker Van de Vegt.
Goldiamond, I. (1974). Toward a constructional approach to social problems. Behaviorism, 2, 1-85.
Kiesler, D. (1986). The 1982 Interpersonal circle: An Analysis of DSM III Personality Disorders. In
T. Millon & G. Klerman (Orgs.), Contemporary directions in psychopathology. Toward the DSM IV.
(pp. 571-598). New York: Guilford.
Kohlenberg, R., & Tsai, M. (1991/2002). FAP: Psicoterapia Analtico Funcional. (Trad. Org. R.
Kerbauy). Santo Andr: ESETec Editores Associados.
Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York:
Guilford.
Vandenberghe, L. (1990). Een interactions) benadering van de borderline patient. Tijdschrift
voor Klinische Psychologie, 20, 251-262.
Vandenberghe, L., & Nassif, L. (1996). Tratamento comportamental do distrbio de personali
dade borderline. Tema livre apresentado no XIV Congresso Brasileiro de Psiquiatria. Belo
Horizonte, 6 a 9 de novembro.

96

l.uc Vandenberghe

Captulo 9
Efeitos da relao teraputica na
reduo de comportamentos
agressivos de crianas de baixa renda1
M ym .i C'hdtfjs Coelho1
Ftima de Sou/d Conte

Num pais cheio de diferenas sociais, como o Brasil, o que se pode observar so
milhes de crianas vivendo em condies subumanas, muito distantes dos mnimos
direitos que devem ser garantidos a cada cidado, ou seja: a sade, a educao, a habi
tao, a alimentao e ao lazer. Quando privaes intensas ocorrem tornam-se facilitadoras
do desenvolvimento da violncia.
A criana forma sua identidade, desenvolve seu mundo privado e seu comporta
mento pblico a partir de sua relao com o outro. So construdos nas suas relaes
sociais (entende-se comunidade verbal) os valores e conceitos a respeito do ambiente que
a cerca. E neste sistema que a criana ser avaliada e julgada por seus comportamen
tos "virtuosos ou indesejveis", e reconhecida como pr ou anti-social.
Desta forma define-se hoje comportamento agressivo como aquele que tende a
ferir ou fere outra pessoa ou causa danos mesma ou sua propriedade, podendo estes
danos serem fsicos mas tambm podendo levar degradao do outro como pessoa
(Loeber & Hay,i997; StofF, Breiling & Maser, 1997).
O comportamento agressivo sensvel s contingncias de reforo do mesmo
modo que outras respostas aprendidas (Eron, Lefkowitz & Walder, 1972). Para Gngora e
SantAnna (1987), por mais estranho e desajustado que se apresente um comportamento,
deste dever ser analisado como obedecendo a princpios ou leis gerais que se aplicam a
toda conduta humana.
Muitos so os fatores que contribuem para a determinao de ocorrncia e manu
teno dos comportamentos agressivos, assim como so muitas as suas manifestaes.
Trabalwbaeaado na DtaaartaoEfataa da Poota*apa da Grupo AnaMtavFundunal na Raduio da CornportamantoaAflraaalvoa da Criana da Baixa
Randa. (MymaElleaChageaCoatw.dalanldaeni 2001, |untoUFPR para a obtano do Titulo da MaetraamPatootaflla da Infinda a Adotoacnda)
Ptictoga Clinica do IACEP - Inatuto da Anlaa do Comportamanlo am Eatudoa a Patcotarapia a prufaaaora da EL am Patcotogla do DaaanvoMmanto.
Maatra am Palcologta da InfAncla a AdolaacAncia pata UFPR.
Profaaaom Doutora convidada do Mmtrado am Patootogta da Inftnda a AddaaoAnda da UFF*R, Doutora am F*akx4ogla Clinica (U8P 1990)aoriantadora
da dtaaartato

Sobre Comportamento e Cognio

97

Para que haja uma atuao adequada diante destes problemas necessrio definir os
comportamentos com os quais se deseja trabalhar e, a partir dai, buscar o controle sobre
as variveis determinantes e mantenedoras, atravs da anlise funcional do comporta
mento. Os comportamentos agressivos s so modificados quando so alteradas as con
tingncias que os determinam e facilitadas contingncias de reforo para o desenvolvi
mento de comportamentos incompatveis.
O comportamento agressivo uma subclasse do comportamento anti-social (Stoff,
Breinling & Maser, 1997). O Comportamento Delinqente" muitas vezes usado como
sinnimo de anti-social definido como um conjunto de respostas aprendidas, emitidas
por menos de 18 anos, que se caracterizam por violao dos direitos bsicos dos outros
e/ou das normas e regras da sociedade, gerando conseqncias negativas tanto para
quem o emite como para os demais, ou, tambm, conseqncias positivas para quem o
emite. Podem ser praticadas individualmente ou em grupo (Conte, 1996).
Este, por sua vez, no um comportamento que emerge espontaneamente quan
do a criana alcana a adolescncia e sim um comportamento desenvolvido progressiva
mente (Eron, 1997; Conte, 1996). Por essas razes, identificar e entender os precursores
de desvios de adolescentes tem sido a preocupao central para que sejam propostas
formas efetivas tanto de preveno como de interveno (Erickson, Crosnoe & Dorbush,
2000; Mulvey & Woolard, 1997), uma vez que padres comportamentais anti-sociais so
altamente danosos sobrevivncia de cada pessoa como do grupo social.
Patterson (1986) afirma que a no complacncia e coercitividade do comporta
mento da criana colocam-na em risco direto tanto de rejeio por parte de seus pares
"normais, como de fracasso acadmico. O mesmo padro comportamental dentro dos
lares pode levar rejeio dos pais e ao desenvolvimento da baixa auto-estima. Pensa-se
que fracassos acadmicos, rejeio por pares e possvel baixa auto-estima coloquem a
criana em uma posio de maior risco de permanecer no processo de desenvolvimento
de padro comportamental anti-social. Evidentemente tanto o comportamento no com
placente como o de coercitividade tambm foram estabelecidos em decorrncia das rela
es anteriores estabelecidas entre a criana e os demais.
So muitas as propostas de interveno junto a crianas que apresentam este
tipo de conduta, realizadas diretamente com elas ou atravs de aes junto famlia e
comunidade . Este trabalho foi conduzido diretamente com crianas, atravs da psicoterapia

de grupo. Foram exploradas as relaes vividas no prprio ambiente teraputico, com o


objetivo de lev-las a vivenciarem novas formas de interao, diferentes das intervenes
coercitivas s quais vinham sendo expostas, at ento. Assim, as relaes estabelecidas
entre as terapeutas (duas terapeutas e uma observadora) e as crianas e entre as crian
as entre si, intermediadas peias terapeutas, foram o principal veculo de mudana
comportamental.

O Processo Psicoterpco
A interveno teraputica realizada neste trabalho pretendeu encontrar um ca
minho alternativo para atuao direta com crianas que apresentam com portamentos
4O tntaraoaado am nutroa modloa poderA consultar Pattaraon (1906) e Cont (1006), ootro outroa

98

M ynw Chagas Coelho e Ftima de Sou/a Conte

agressivos. Desta forma, procurou-se dar condies para que os comportamentos clini
camente relevantes ocorressem no ambiente teraputico e assim fosse possvel a mo
delagem e o fortalecimento de repertrios comportamentais abertos e encobertos mais
adaptativos.
As crianas encaminhadas s sesses apresentavam padro comportamental
agressivo e o objetivo principal do trabalho foi a reduo de tais comportamentos e o
desenvolvimento de comportamentos alternativos mais adequados como forma de prevenir
o desenvolvimento comportamento anti-social.
Participaram desta interveno 8 crianas com idades entre 8 e 11 anos, que
freqentavam (no contra-tumo da escola) um programa de apoio criana e ao adolescen
te, da Prefeitura Municipal de Londrina. Como j dito, estes participantes foram encami
nhados pela Assistente Social responsvel pelo referido centro comunitrio, com a queixa
de dificuldades interpessoais por apresentarem comportamentos agressivos. As mesmas
queixas foram apresentadas pelas mes das crianas em entrevista clnica inicial. Todas
as crianas avaliadas apresentaram instncias de comportamentos agressivos segundo
critrio do Inventrio CBCL de Achenbach (1991).
Os procedimentos consistiram de seis sesses iniciais consideradas preparatri
as para o trabalho e tiveram como objetivo observar e selecionar os comportamentos
clinicamente relevantes (tanto desejveis como indesejveis) que seriam foco da interven
o e estabelecer regras de convivncia no grupo. Aps a anlise do processo dessas
sesses realizaram-se 16 sesses consideradas de psicoterapia propriamente dita que
visaram ao desenvolvimento de comportamentos pr-sociais.
O foco principal de interesse foi a modelagem direta dos comportamentos desej
veis, utilizando estratgias ldicas, como: pinturas, histrias, encenaes, entre outras,
como veculo para favorecer a ocorrncia de interaes entre as crianas e as terapeutas
o mais naturalmente possvel, de forma que a relao teraputica e a relao das crianas
entre si fossem similares s que ocorriam no ambiente externo ao da sesso.
As terapeutas tentaram, inicialmente, tomar-se figuras importantes (reforadoras)
para as crianas, para que, dessa maneira, seus comportamentos em sesso, como
elogiar, instruir, fornecer modelos, pudessem ter as funes estimuladoras (S , S evocador
e S reforador) para os comportamentos clinicamente relevantes das crianas. A observa
o posterior mostrou que os comportamentos das terapeutas tiveram tais funes.
As terapeutas apresentavam ento nas sesses classes comportamentais mais
amplas, que consideraram partes dos seguintes processos de aprendizagem: Modelao
(Procedimentos A.), Instruo Verbal (Procedimentos B) e Modelagem (Procedimentos C).
Esses comportamentos ocorriam sucessiva e simultaneamente durante toda a
interao e estavam sob o controle das respostas comportamentais apresentadas pelas
crianas. Buscava-se consequenciar os comportamentos clinicamente relevantes logo
aps a sua emisso, pois sabe-se que quanto mais prximo no tempo e no espao estiver
o comportamento em relao s conseqncias, maior ser o controle exercido por estas
sobre eles. Este princpio sustenta a ponderao de Kohlemberg e Tsai (2000), de que os
efeitos no tratamento sero mais significativos se os comportamentos-problema e as
melhoras ocorrerem durante a sesso, na qual estaro, no tempo e no espao, o mais

Sobre Comportamento c Cognio

99

perto possvel do reforamento do terapeuta, sendo assim, maior a probabilidade de mu


dana e generalizao.
Foi possvel s terapeutas a emisso dos comportamentos propostos inicialmen
te de modelagem direta, j que os comportamentos clinicamente relevantes indesejveis
ocorriam durante as sesses e na presena das terapeutas, como exemplo as ofensas
verbais e agresses fsicas, bem como os comportamentos pr-sociais (o pedir descul
pa), o que deu a estas a oportunidade de conseqenci-los diferencialmente na medida
em que ocorriam, ou seja, o ambiente teraputico como um todo trouxe estimulao
relevante para o uso deste e dos demais procedimentos propostos.

Avaliao do Processo
Foram analisados trs momentos diferentes da interveno: do primeiro momento
fizeram parte duas sesses preparatrias (2ae 4* sesses); do segundo momento fizeram
parte as sesses intermedirias de interveno (9* e 12* sesses); e do terceiro e ltimo
momento a 17* sesso, prxima ao final da interveno. Tais sesses foram escolhidas
aleatoriamente.
A) Momento Inicial
Nas duas primeiras sesses analisadas pode-se perceber algumas peculiarida
des. As terapeutas buscaram intervir o mnimo possvel, pretendendo apenas criar uma
interao positiva com as crianas e assim, representar para estas uma audincia no
punitiva. Entretanto, cuidou-se, tambm, no emitir conseqncias positiva diante de com
portamentos que deveriam decrescer no decorrer do processo.
De acordo com Skinner (1991) quando o terapeuta no pune os comportamentos
do cliente anteriormente punidos pela sociedade ou passveis de punio por esta, o
terapeuta emerge como uma audincia no punitiva. O comportamento ento "reprimido"
por punies anteriores comea a aparecer e se o comportamento outrora indesejvel no
punido, mas tambm no reforado, eventualmente sobrevm a extino. Tal mtodo
de erradicao costuma ser menos perturbador que a punio.
Como forma de contemplar estes princpios, as terapeutas optaram por intervir
minimamente durante as 6 primeiras sesses preparatrias. Tais intervenes visaram
principalmente estabelecer regras de convivncia dentro do grupo e interromper interaes
agressivas. Sidman (1995) afirma que para algum que acabou de ser punido, a oportuni
dade para atacar prova ser um reforador positivo; o prprio sucesso da contra-agresso
pode colocar em movimento uma estrutura autoperpetuadora de um modo de vida agressi
vo. Supe-se que a falta de interveno nestes aspectos poderiam criar distores, dificul
tando para as crianas, mais tarde, o discernimento das condutas esperadas dentro do
grupo e interferindo, assim, no processo teraputico posterior. Aqui a anlise do problema
comportamental em questo submeteu a regra e a flexibilizou-a, como o esperado em
uma psicoterapia comportamental analtico funcional. No caso do comportamento agres
sivo, o cuidado para no intensific-lo deveria ser primordial desde o incio.
Acreditou-se que os comportamentos agressivos apresentados no grupo eram
funcionalmente semelhantes aos que os clientes apresentavam no ambiente externo e

100

Myma Chagai Coelho e Ftima de Sou/a Conte

que geravam para as crianas conseqncias negativas, principalmente a longo prazo.


Isto permitiu que as crianas avaliassem, com a ajuda das terapeutas, as conseqncias
e os antecedentes dos mesmos, tanto dos ocorridos no grupo como dos que ocorriam fora
e eram parte da mesma classe funcional.
B) Fase intermediria
No segundo momento, fase intermediria da interveno, observou-se que houve
uma menor freqncia dos comportamentos-problema apresentados durante a sesso.
As crianas j demonstravam uma maior sensibilidade s regras do grupo e uma interao
mais adequada, as quais as terapeutas procuraram valorizar (Procedimentos C).
Nesta fase de interveno, foram introduzidos reforadores artificiais como for
ma de transio. As terapeutas avaliaram que, embora as crianas pudessem se com
portar de forma mais adequada em razo dos "prmios", se persistissem, aos poucos
teriam oportunidade de se expor ou se tornarem mais sensveis s conseqncias natu
ralmente reforadoras. Levantou-se a hiptese de que estas crianas acabariam tam
bm sendo incentivadas a melhorar suas condutas pela reao do grupo ao prmio" que
representava valorizao diferencial diante dos comportamentos dos outros membros
do grupo. Alm disso, uma criana tambm poderia se fortalecer como modelo para
outra pelo reforamento altamente explicito. As terapeutas tomaram o cuidado para
facilitar contingncias de reforamento positivo, de modo que todas as crianas fossem
premiadas" alternadamente.
Comportamentos opositores e provocativos continuavam ocorrendo durante a ses
so, porm, em menor freqncia. Nesse momento as crianas, com a ajuda das terapeutas,
j conseguiam fazer anlises funcionais de seus comportamentos e falavam mais de si
mesmas e menos do comportamento dos outros. Conforme Skinner (1975) quando se
analisa o comportamento sob contingncias conhecidas de reforo, pode-se comear a
ver o que ocorre na vida cotidiana e a pessoa deixa de perceber o comportamento e o
ambiente como coisas ou eventos separados e se preocupa com a sua inter-relao.
Desta maneira, o comportamento analisado com mais sucesso e mais susceptvel de
auto-gerenciamento.
O que se pode observar que a partir das contingncias presentes nas sesses,
as crianas puderam desenvolver comportamentos diferentes dos que at ento tiveram
oportunidade, tais como a anlise do prprio comportamento e comportamentos alternati
vos aos agressivos nas interaes.
Meyer e Vermes (2001) lembram que a experincia direta que ocorTe entre terapeuta
e cliente fundamental, pois a histria de aprendizagem adicional adquirida na interao
com o terapeuta durante o tratamento um importante mecanismo de mudana. Assim,
a relao teraputica prov uma oportunidade para os clientes emitirem comportamentosproblema e aprenderem novas e mais efetivas formas de respostas. As autoras
complementam que inquestionvel a influncia das caractersticas do terapeuta sobre o
estabelecimento e manuteno da relao com o cliente. Para as autoras, o profissional
deve estar habilitado no s para a aplicao de tcnicas, mas tambm para a assuno
da responsabilidade de construir um relacionamento que seja em si teraputico.
Outro passo importante nesse momento foi a busca das terapeutas em identificar
com as crianas as causas de seus comportamentos para que estas aprendessem a discri

Sobre Comportamento e Cognio

101

minar as variveis das quais seus comportamentos estavam sendo funo e quebrar regras
segundo as quais sentimentos, comportamentos encobertos geram e justificam outras for
mas de comportamentos pblicos. Como exemplo, "batiporque fiquei com raiva.
Conforme proposto por Hayes (1997) o sistema em que o indivduo est inserido,
em virtude de sua participao nesta comunidade scio-verbal, permite que este tenha
como meta eliminar pensamentos e sentimentos para levar uma vida bem sucedida. Para
o autor, ver os sentimentos e pensamentos como problema , em si, o problema.
C) Momento final
No ltimo momento (17a sesso) pode-se perceber tambm a intensificao dos
progressos acima mencionados, destacando-se que as crianas apresentavam, nesta
fase, uma habilidade de relacionar os comportamentos ocorridos dentro da sesso e suas
conseqncias, bem como os comportamentos que eram funcionalmente similares e que
apresentavam no ambiente "externo". Esse foi um passo muito importante para se buscar
a generalizao do comportamento.
Tanto terapeutas como crianas procuravam refletir sobre os comportamentos
apresentados dentro da sesso assim como sobre suas similaridades funcionais com os
que ocorriam no ambiente externo, buscando encontrar uma maior variabilidade de res
postas incompatveis com o comportamento agressivo.
Como o exemplo do acima exposto segue-se fala de uma criana minha profes
sora tambm j ficou brava comigo porque eu ri do moleque", referindo-se ao fato de ter
percebido desaprovao do grupo e da terapeuta ao seu comportamento funcionalmente
semelhante (insulto) apresentado pela criana na sesso. Outro exemplo,"tambm fico
feliz quando a me fala que t bonitcf aqui a criana fez uma analogia entre os sentimen
tos experienciados na sesso diante do elogio da terapeuta, com uma situao vivenciada
com sua me e complementa essa semana eu falei para meu irmozinho que tava bonito
seu desenho". Aqui possvel observar uma provvel generalizao, para o ambiente ex
terno, de comportamentos que vinham sendo aprendidos nas sesses e a compreenso
da classe de respostas

Sobre o comportamento das terapeutas


Embora no fosse a proposta deste trabalho, supe-se que analisar a mudana
comportamental das prprias terapeutas poderia fornecer dados ricos sobre o impacto
que esse tipo de proposta pode causar em todos os envolvidos no processo.
Atravs da anlise qualitativa do processo teraputico pode-se observar uma evo
luo importante nos comportamentos das crianas. Estas passaram gradualmente a
apresentar melhora tanto nos relacionamentos com as terapeutas como com os outros
membros do grupo. E, consequentemente, reduo significativa dos comportamentos agres
sivos. Comportamentos como usar tom de voz adequado, demonstrao de afetividade e
empatia, assertividade e anlise de conseqncias positivas e negativas do comporta
mento agressivo e do pr-social puderam ser observados com maior freqncia. Estes
resultados refletiram-se nas relaes interpessoais entre terapeutas e crianas e entre
criana e criana.

10 2

Mymii Chagas Coelho e Ftima de Souza Conte

Os comportamentos apropriados aumentaram de freqncia modificando toda a


estrutura de relaes que se estabeleciam inicialmente no grupo. Inicialmente as terapeutas
se percebiam mais irritadas e menos tolerantes com os comportamentos agressivos das
crianas e havia uma tendncia ao maior uso de reprimenda verbal.
Isto, numa reao em cadeia, pois o ambiente agressivo aversivo aos outros e
tende a produzir mais comportamentos agressivos. Contudo, considerou-se importante
recorrer a meios positivos de controlar a conduta. Quando uma punio era necessria
procurou-se utiliz-la o menos possvel, ficando alerta para seus efeitos colaterais.
Na fase intermediria at o final das intervenes, as terapeutas utilizavam com
menor freqncia reprimendas verbais, primeiro, porque os comportamentos inadequados
tambm apareciam com freqncia menor; segundo, porque a relao foi melhorando em
qualidade e os prprios comportamentos das terapeutas tambm foram sendo modelados
por estas novas relaes, tornando-se estas mais naturalmente simpticas e amveis
com as crianas.
Acredita-se que o comportamento das terapeutas de valorizar comportamentos
adequados das crianas foi inicialmente governado por regras, em virtude dos propsitos
ticos da interveno. Mas gradualmente tornou-se uma resposta absolutamente relacio
nada aos efeitos dos comportamentos das crianas sobre elas.

Concluses e Avaliao Externa


possvel verificar, atravs da anlise do processo, que a Psicoterapia de Grupo
propiciou um contexto natural onde foi possvel promover o aparecimento de comporta
mentos clinicamente relevantes dos clientes diante das terapeutas e dos participantes
do grupo.
Tanto as terapeutas como as prprias crianas funcionaram como comunidade
verbal, discriminando, evocando e analisando os comportamentos apresentados, buscan
do a modelagem de comportamentos alternativos aos agressivos (Procedimentos A, B e
C). A expressividade emocional verbal e no verbal das terapeutas e dos integrantes do
grupo pareceu ter funcionado como facilitadores para a compreenso destes sobre o im
pacto que seus comportamentos tm sobre outras pessoas, observando suas conseq
ncias no prprio ambiente teraputico.
Cabe aqui ressaltar que esta proposta no visava dar orientao aos pais ou s
mes, uma vez que se queria verificar mais claramente os efeitos do uso do processo
grupai com as crianas. Porm no h como negligenciar a contribuio que um trabalho
de orientao s mes realizado juntamente com ele teria oferecido. Possivelmente teria
sido um facilitador para a mudana comportamental e a manuteno dos ganhos obtidos.
Marinho (1999) destaca como os programas de treinamento de pais tem-se mostrado
teis em ajudar tal clientela a lidar com uma variedade de problemas infantis.
Em entrevista final realizada com as mes aps interveno, estas relataram
melhora nos comportamentos de seus filhos em casa e reduo das queixas advindas do
projeto e da escola. Este dado bastante importante, pois sugere uma possvel genera
lizao entre ambientes, ou seja, os comportamentos de melhora observados no ambien

Sobre Comportamento e Cognio

103

te teraputico foram observados em outros ambientes. A estratgia, portanto, til como


complementar ao trabalho com pais ou pode ser usada como instrumento principal de
mudana em casos onde no se tem acesso aos pais ou mesmo s escolas.
Sabe-se que intervenes como estas so preventivas ao desenvolvimento do
comportamento delinqente, mas ocorrem quando repertrios agressivos j foram instala
dos e j causam sofrimento para a criana e para os que com ela convivem. Mostram-se
teis sem dvida, mas necessrio no se perder de vista determinantes maiores e a
necessidade de intervir o mais cedo possvel em etapas mais precoce de desenvolvimento
da criana. Alm disso, a questo da violncia deve ser tratada como um problema social;
por isto, de todos, e aes conjuntas seriam recomendveis, talvez, como as mais efica
zes, para tratar desta questo.

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Sobre Comportamento e Coflnlilo

105

Captulo 10
A anlise funcional e o transtorno de
pnico: Um impasse epistemolgico
Luc Vandenbcrghc1

1. Como tratar o transtorno de pnico?


O transtorno de pnico encontrado com alta freqncia no consultrio. O terapeuta
analtico-comportamenta tem, a partir do seu referencial behaviorista radical, abordado o
transtorno de maneiras criativas e s vezes hericas e as experincias de sucesso so
freqentes. Porm importante ressaltar que a literatura emprica acerca deste transtor
no no est do lado do behaviorista radical num ponto essencial, sendo o papel fundamen
tal da anlise funcional na terapia.
A pesquisa sobre a eficcia de tratamentos psicolgicos, anteriormente muito
escasso, deslanchou com a publicao crtica de Eysenck (1952) que levou, durante o
ltimo meio sculo, a uma avalanche de publicaes. Os resultados que se acumularam
nesta tradio de pesquisa so muito contraditrios. Enquanto uma pesquisa mostra a
superioridade de um certo tratamento sobre um outro, outra pesquisa mostra o contrario.
O clnico no aftroveitou muito deste gigantesco esforo cientifico. Os anos 80 nos
trouxeram a meta-anlise como soluo potencial. Com este mtodo estatstico, dados
sobre contingentes enormes de sujeitos, provenientes de diferentes estudos podiam ser
juntados para gerar respostas melhor fundamentadas. Como Eysenck (1994) comenta, o
mtodo no ofereceu sada do impasse. Agora parecia que todos os tratamentos eram
eficazes. E, mais preocupante: a lista de espera (grupo de controle), ingrediente obrigat
rio das pesquisas, tambm se mostrou eficaz.
Felizmente, para problemas especficos, certos tratamentos so mais eficazes
do que outros. Para o transtorno de pnico, se trata de (1) Exposio interoceptva a
sensaes corporais, (2) Exposio ao vivo a situaes em que ataques aconteceram, (3)
Relaxamento aplicado de st, (4) Treino respiratrio e (5) Terapia Cognitiva no variante de
' Professor da UnlvortkJada CatNca da Goia - UCG.

106

Luc Vdndcnbcrjjhe

Clarck, Beck e Salkovskis (American Psychological Association, 1998). So tratamentos


muito diferentes em dois sentidos: (a) peios seus supostos caminhos de ao: extino
pavloviana; modificao de padres de reao fisiolgica; reestruturao cognitiva e (b)
pelo grau de especializao exigido do profissional (uns, como o treino respiratrio, so
muito simples e facilmente aprendidos enquanto outros, como a terapia cognitiva, reque
rem habilidades teraputicas avanadas). O primeiro problema nos deixa sem resposta
concernindo os princpios bsicos que atuam na cura e o segundo nos leva a questionar a
relao entre custo e eficcia.
Estas informaes trazem uma implicao importante para o terapeuta analticocomportamental que enfrenta um cliente com transtorno de pnico. Observamos que so
mente o ltimo dos cinco tratamentos mais eficazes (a terapia cognitiva) inclui elementos
de anlise funcional, mesmo assim sem coloc-los em primeiro lugar no processo terpico.
Assim, foi empiricamente estabelecido que podemos ajudar adequadamente a maioria
dos clientes com pnico dispensando a anlise funcional.

2. A anlise funcional de um transtorno psicolgico possvel?


Existem vrias maneiras de reagir aos dados acima discutidos. Podemos
desconsidera-los, ainda que so produtos de pesquisa na tradio behaviorista
metodolgica, caracterizada como mecanicista. Alternativamente podemos admitir que a
obrigao do terapeuta comportamental de fazer uma anlise funcional para nortear o
tratamento, se tornou um dogma sem fundamentao emprico. No presente texto toma
mos um terceiro rumo, indicado pelo conflito entre terapia como aplicao de tcnicas
cognitivo-comportamentais e terapia como processo analtico-comportamental (Banaco,
1999). Esta linha de raciocnio nos leve paradoxalmente a considerar um outro motivo
para descartar a anlise funcional no tratamento do pnico, sendo o abismo epistemolgico
que existe entre a anlise funcional como mtodo de indagao e o conceito diagnostico
do transtorno de pnico.
A anlise funcional um instrumento que serve para organizar informao sobre
relaes entre um fenmeno e o seu contexto. Implcito na anlise funcional tem trs
postulados fundamentais: (1) A unicidade absoluta: nenhum caso igual a um outro e a
anlise funcional precisa ser refeita em cada caso de transtorno do pnico ou de qualquer
outro problema. (2) A primazia funcional: todos os comportamentos so moldados pelas
suas funes. O aparecimento, a manuteno e a evoluo dos fenmenos examinados
s podem ser compreendidos a partir das funes que desempenham dentro de seqncias
mais amplas. (3) A no-especificidade topolgica: a mesma funo pode ser preenchida
por diferentes comportamentos; s vezes com topografias muito divergentes. Assim a
forma do comportamento no relevante para entend-lo.
Relacionando estes postulados com a tipologia dos paradigmas cientficos de Pepper
(1942), precisamos enfatizar que a anlise funcional fundamentalmente contextualista na
sua definio implcita do universo (eventos materiais participando de seqncias infinitas
de interaes) e do seu critrio de verdade (a pragmtica). A suposio fundamental do
contextualismo que todos os fenmenos so interligados com outros e, por conseqn
cia, que para entend-los precisamos encontrar regularidades nestas inter-relaes. Con-

Sobre Comportamento e Cognio

107

cetos que pretendem captar entidades de patologia so apenas nomes que geram a iluso
de representar algo universal. Um fenmeno psicolgico somente pode ser compreendido
atravs das funes que tem dentre do contexto em que aparea, porque somente tal com
preenso leve possibilidade de intervir. Se um certo 'saber' possibilita predio e interven
o adequadas, o critrio da pragmtica alcanado.
Como Moderato e Ziino (1994) argumentam, as categorias diagnosticas definidas
no DSM, como o transtorno de pnico, so conceitos nosolgicos fundados numa
cosmovizo formista. O formismo um outro paradigma descrito por Pepper. Nesta atitu
de cientifica, conhecimento valido consiste em desvelar a essncia de um fenmeno.
Quando o fenmeno o transtorno de pnico, trata-se de uma tentativa de descrever uma
patologia que pode ser reconhecida (obviamente com certas modificaes) em cada paci
ente que sofre deste transtorno. Nas palavras do principal inspirador do DSM Dl e IV,
Robert Spitzer (1996), a classificao de transtornos mentais uma tentativa "to cut
nature at its joints, isto significa, de desenvolver conceitos descritivos que coincidam com
divises que realmente existem na natureza.
Cada conjunto de critrios operacionais que defina um dos transtornos identifica
dos no DSM, pode ser considerado um prottipo, isto uma configurao de caractersti
cos que definam um conceito ideal (Millon,1986). Os transtornos de pnico que encontra
mos no gabinete so casos mais ou menos tpicos desta patologia. Os mais tpicos
mostram todos ou quase todos os critrios que definam o transtorno. Os menos tpicos
mostram somente o nmero mnimo exigido de caractersticos. Saber que transtorno psi
quitrico um paciente tem possvel atravs de um processo de reduo. O quadro
clnico complexo do paciente concreto reduzido sua essncia, representada pelo
conjunto de critrios que definam o conceito diagnstico. Visto dessa forma, o transtorno
psiquitrico uma coisa que tem uma existncia proporia e que pode ser identificada
atravs da sua topografia. Os problemas dos nossos clientes so variaes especificas
de patologias universais, tal como o transtorno de pnico.
Grande parte da insatisfao que psiclogos analltico-comportamentais mos
tram com o DSM IV (p. ex. Cavalcante e Tourinho, 1998) pode ser relacionada com este
contraste epstemolgco. Do ponto de vista formista, a cincia constitu uma busca de
entidades verdadeiras. Tal abordagem contradiz os trs postulados fundamentais da
anlise funcional e pode ser resumida em trs outros postulados implcitos,
diametralmente opostos aos primeiros: (1) A generalidade relativa: Comportamentos
problemticos so parte de uma patologia. E cada patologia se manifesta em diferentes
casos concretos de formas mais ou menos modificadas. Assim, o conhecimento adquirido
numa amostra representativa de casos de uma certa patologia, diretamente aplicvel
em outros casos da mesma patologia. (2) A funo secundaria: A patologia pode vir a
ter uma funo na vida do cliente, mas isto no necessariamente o caso e raramente
diz respeito essncia do transtorno. Por exemplo, para o DSM IV os ataques de
pnico tipicamente no so situacionais, principalmente no inicio da manifestao do
transtorno. Aconteam num suposto vazio funcional. (3) A especificidade topolgica: A
topologia tpica para o transtorno e necessrio consider-la para entender do que se
trata. Quando se defina o transtorno de pnico por critrios como: perodos distintos de
intenso medo ou desconforto e preocupao com o retorno dos ataques, a forma
especifica do problema que defina a patologia.

108

l.uc Vandenberflhe

Um clinico que no aceita estes postulados, no tem suporte epistemolgico


para usar a topologia dos comportamentos como critrio diagnstico.
Quando fazemos uma anlise funcional concebemos o comportamento como um
fluxo dinmico de interaes que conecta contextos antecedentes com conseqncias e
que gera padres de recursividade atravs dos efeitos que estes conseqncias tem so
bre o prprio comportamento. Nos analisamos estes padres com o intuito de modificlos. No acreditamos que o comportamento pode ser compreendido fora deste fluxo concreto
de interaes. No procuramos explicar a ocorrncia dos mesmos, a partir de uma entidade
subjacente, noo que no tem lugar na epistemologia contextualista.
Quando pensamos em termos de um transtorno de pnico, o raciocnio comple
tamente diferente. O comportamento sinaliza a presena de uma patologia. Esta ltima
identificvel a partir de um conceito prototpico para o qual os prprios comportamentos
servem como critrios diagnsticos. Pode um transtorno cuja definio foi elaborada em
ta cosmoviso, ser abordado usando como ferramenta epstemolgca a anlise funcio
nal? A anlise funcional sustentada por um paradigma que nega a existncia de entida
des patolgicas? possvel analisar o que no existe?

3. Anlse funcional de qu?


Como diz Maly Delitti (1997): faz-se anlise funcional do passado, da atualidade e
da relao teraputica. Fazendo uma anlise funcional sincrnica perguntamos quais so
no presente as conseqncias que comportamentos tm no mundo do ator (isto a
pessoa cujos atos estudamos) e quais so as situaes antecedentes em que os com
portamentos aconteam. Queremos saber o que significa este pnico. Qual a funo
destas tentativas fteis de fugir de sensaes corporais desagradveis? O que mantm
neste cliente o comportamento de seguir regras quando se trata de regras que especifi
cam perigos imaginrios que so a cada ataque comprovados inexistentes? O que so as
conseqncias suficientemente poderosas para manter o cliente dependente de ta ou tal
pessoa apesar de todas as perdas que seguem da sua atitude de desamparo? A anlise
funcional sincrnica permite a escolha de intervenes estratgicas, buscando conectar
mudanas teraputicas com as contingncias que esto em jogo e visando diretamente
os nichos funcionais em que os sintomas se encaixam.
Fazendo uma anlise funcional diacrnica queremos saber em que contextos
os comportamentos apareceram e o que foram as suas conseqncias no passado. As
tentativas repetitivamente fracassadas de esquiva das experincias corporais aversivas
muitas vezes fazem parte de um padro de esquiva vivencial muito mais amplo que
revela as suas particularidades atravs do levantamento da histria. A perspectiva do
tempo permite de reconhecer padres de recursividade, crculos viciosos em que o cli
ente est preso. Procura-se identificar padres de conectividade entre os comportamen
tos do cliente e os das pessoas com quem interage. Isto permite de comparar os efeitos
de diferentes conseqncias sobre o comportamento em contextos naturais e de tomalos em conta no tratamento.
A Psicoterapia Analtica Funcional de Kohlenberg e Tsai (1991) nos alerta que a
matria privilegiada para a anlise funcional a prpria interao teraputica. Buscamos

Sobre Comportamento e Cognio

109

caracterizar o que acontea entre terapeuta e cliente, resgatando esta relao interpessoal
como instrumento fundamental do processo teraputico. Isto permite ao terapeuta de
vivenciar a funo do "outro" na relao com o cliente e de reagir em maneiras que quebram
o padro patolgico. Bloquear a fuga e a esquiva ao vivo enquanto estas esto acontecendo
dentro da relao teraputica, consequenciar de forma natural e autntica as respostas do
cliente, so intervenes analtico-funcionais fundamentais. Compartilhar com o cliente
os efeitos que seu comportamento tem sobre a pessoa do terapeuta lhe expe a
conseqncias das prprias reaes que normalmente no so diretamente acessveis ao
cliente porque so respostas encobertas da pessoa com quem interage. A anlise da
relao teraputica proporciona a possibilidade de reforar ou enfraquecer comportamento
que normalmente no consequenciado desta forma.
Qual concluso cabe depois de todas estas consideraes? A anlise funcional
no necessria, para ter sucesso com a maioria dos clientes com pnico, quando voc
aplica cuidadosamente um pacote de tratamentos empiricamente validados. Mas fazer
anlise funcional enriquece muito o tratamento, mostra quando e como melhor atuar em
casos especficos, adequando o tratamento a cada caso individual e superando as limitaes
impostas pela categorizao diagnstica.
Para o clnico, a anlise funcional d acesso ao sentido do sofrimento do cliente
e ao sentido da cura. Permite mergulhar no fluxo de interaes que constitui a vida seu
cliente. Assim o tratamento deixa de ser um processo de via nica e talvez isto seja a
diferena entre aplicar tcnicas e fazer terapia.

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Sobre Comportamento e Cognio

1 1 1

Captulo 11
Transtorno do Pnico c caractersticas
comportamentais: intervindo a partir da
anlise funcional da relao teraputica
Nione Torres'

A teoria biopsicossocial de Barlow (1999) conceitua o ataque de pnico inicial


como sendo uma falha do sistema do medo sobre eventos vitais estressantes em indivdu
os fisiolgica e psicologicamente vulnerveis.
A vulnerabilidade psicolgica, para o autor acima citado, definida como um
conjunto de idias/pensamentos sobrecarregados de perigo sobre sensaes corporais
(meu corao acelerado significa que vou ter um ataque cardaco", ou, "sou uma pessoa
fraca no controle das minhas emoes") e sobre o mundo em geral ("tudo acontece de
forma incontrolvel").
Barlow (1999) tambm assinala que experincias de vida relevantes auxiliam no
desenvolvimento de pensamentos disfuncionais e que estes organizam-se ou, a partir da
comunidade verbal que nos ensina atravs de instrues verbais sobre os perigos fsicos
e emocionais de certas sensaes corporais (p. ex.: pais extremamente limitadores ou
protetores) ou, por eventos de vida bastante significativos e negativos, que so potencial
mente imprevisveis e/ou incontrolveis.
Por sua vez, diferentes investigaes na rea especfica de Transtorno do Pnico
mostram que 25% a 60% das pessoas que o apresentam, preenchem os critrios para um
transtorno da personalidade e que, na grande maioria, so transtornos da personalidade
esquiva e dependente (Chambless & Renneberg, 1988; Mavissakalian & Hamman, 1986;
Reich, Noyes & Troughton, 1987, apudBarlow, 1999).
Neste continuum, a prtica clnica tem demonstrado que parece existir um certo
padro comportamental em pessoas que apresentam o Transtorno do Pnico. J assina
lou Rang (2001) que, clinicamente, a grande maioria desses individuos apresentam his
tria de dependncia emocional; passividade; timidez excessiva; baixa
1PtloMoga Clinica do InaUMo da AnNaado Comportamento am Fatudoa a Patcotanpa - IACEP - Londrina/PR - BraaJI

112

Nione Torres

assertlvldade; ansiedade social elevada; medo de avaliaes negativas; dificul


dade em lidar com frustrao, raiva e crticas, de discriminar eventos que desen
cadeiam dores emocionais, de identificar e expressar estados emocionais; inibi
o comportamental e reaes autonmicas em contextos de situaes familia
res e sociais desde a infncia.
A opinio que, ao assim se comportarem, a aprendizagem de novos comporta
mentos com funes adaptativas vir como consequncia natural e se fortalecer com o
tempo: esses indivduos procuram controlar o ambiente, pois querem se sentir protegidos
e seguros, tendem a buscar previsibilidade nas situaes e eventos para no terem sofri
mento emocional (uma vez que no se sentem capazes de suport-lo), alm de no
aceitarem experienciar riscos, evitando, dessa forma, lidar com eventos que possam ter
algum grau de incontrolabilidade.
Obviamente, nos casos de transtornos de ansiedade, e aqui especificamente no
Transtorno do Pnico, ao se esquivar tanto das interaes quanto de situaes estressoras
como tambm das prprias emoes (principalmente da ansiedade e suas manifestaes
fsicas), a pessoa tem a idia irrealstica de ficar livre daquilo que interpreta ser a "causa"
do seu comportamento, o que a levar naturalmente a ampliar cada vez mais seus com
portamentos de esquiva e, ao mesmo tempo, limitar consideravelmente o seu mundo.
No contexto clnico, instncias desses comportamentos acima descritos vm
tona com muita evidncia e, freqentemente, de diferentes formas: o cliente apresenta
comportamentos de esquiva quando o terapeuta tenta estimular e/ou analisar emoes e
sentimentos relacionados a eventos de vida ou da prpria relao em funo da
incontrolabilidade neles existentes; evita fazer auto-exposies, pois no h como garan
tir previsibilidade das suas emoes; demonstra grande necessidade de que o terapeuta
reassegure que nas crises nada ir lhe acontecer, bem como, de agradar o terapeuta;
tende a, algumas vezes, ter controle sobre o direcionamento da sesso; segue de forma
literal as instrues dadas na sesso e apresenta constantemente comportamentos de
dependncia em relao ao terapeuta.
Hoje, estudos demonstram que possvel lidar com esses comportamentos-problema diretamente na relao teraputica, atravs de uma abordagem clnica j bastante
difundida: a chamada Psicoterapia Analtico Funcional (F.A.P), proposta por Kohlenberg
& Tsai (1991).
Em linhas gerais, Kohlenberg & Tsai (1991), definem que a F.A.P tem sua base
nos estudos de como o reforamento natural, a especificao de comportamentos clinica
mente relevantes e a generalizao podem ser alcanadas dentro dos limites de uma
situao tpica de tratamento em consultrio.
A F.A.P. implica na aprendizagem de novos comportamentos quando o contexto
da sesso for basicamente relevante para a vida cotidiana do cliente. Logo, preciso ter o
contexto de vida dirio operando durante a sesso (ou seja, na relao teraputica) e a
presena do comportamento relevante que o cliente apresenta ser o indicativo desse
contexto. Certamente, ele somente estar presente medida que variveis de controle
forem acessadas pelo terapeuta.
A aplicao da F.A.P na prtica clnica se d a partir de alguns tipos de compor
tamento, tanto do cliente quanto do terapeuta, que obviamente acontecem ao longo da

Sobre Comportamento e Cognio

113

sesso de psicoterapia. No que se refere ao cliente, so os seus problemas (ou com


portamentos clinicamente relevantes), seus progressos e suas interpretaes.
Quanto aos comportamentos do terapeuta so mtodos teraputicos que envolvem o
evocar, o notar, o reforar e o interpretar o comportamento do cliente (Kohlenberg
& Tsai, 1991), ou seja, so passos clnicos que o terapeuta lana mo para interveno.
A seguir, a fim de ilustrar esses pontos, examinaremos um caso clnico, de Trans
torno do Pnico, em que a terapeuta interferiu com a F.A.P. na fase final do processo
teraputico.

R. tem atualmente 30 anos de idade, solteiro, est no ltimo ano de Psicologia,


porm, j ps-graduado em outra rea. Apresentava uma histria de longa data (inicio
aos 19 anos) de crises de pnico "vindas do nada" (sic), pelos menos 5a 6 vezes por ms,
concomitantes com nuseas e dores de estmago, alm de sudorese, tremores pelo
corpo, parestesia facial e muito medo de desmaiar. J havia feito vrios tratamentos
psiquitricos (onde fez uso de medicao ansioltica e antidepressiva) e psicoterapia em
outra abordagem.
H muito no viajava nem tinha lazer. Sala somente para cumprir obrigaes de
trabalho. Tambm falava muito sobre o medo de perder os pais e do fato de no ter
amigos. Geralmente esquivava-se de qualquer tipo de enfrentamento e/ou de situaes
tidas como estressoras. Antes, porm, monopolizava e controlava o ambiente, envolven
do todos que estavam ao seu redor, falando muito sobre o que estava ocorrendo e expres
sando seus medos e sua raiva em ter que lidar com tais circunstncias. Nesses momen
tos e sempre diante dos pais e irmos, suas reaes emocionais apresentavam-se bas
tante amplificadas, terminando, muitas vezes, em nuseas e dor de estmago. A famlia,
ento, demonstrava excessiva preocupao e propunha alternativas de resoluo (apesar
dessas serem, quase sempre, dicas sutis para que ela se afastasse rapidamente daquele
contexto). Toda sua histria de vida, na verdade, foi pautada por estes comportamentos,
tanto dos pais quanto da irm mais velha.
Sempre que possvel era poupado de eventos negativos e muito cuidado para no
ser exposto a situaes de avaliao externa, crticas, etc. No entanto, ao mesmo tempo
em que os pais eram superprotetores, tambm eram controladores e limitadores, em
funo de seus prprios medos (avaliao da terapeuta).
O cliente apresentava tambm outros comportamentos clinicamente relevantes:
bastante autoritrio, arrogante, dominador e controlador, extremamente dependente, difi
culdade em lidar com crticas e sentimentos como frustrao e raiva.
Foram observados progressos importantes no repertrio comportamental do cli
ente, aps vinte (20) meses de terapia, tanto com relao ao manejo da ansiedade, outros
sentimentos e pensamentos, quanto s instncias do comportamento pessoal quanto do
comportamento interpessoal. Portanto, j estvamos num estgio bem avanado do pro
cesso teraputico, e pela segunda vez o cliente havia pedido trinta (30) dias de frias da
terapia. Todavia, antes do seu trmino, o cliente solicitou um retorno urgente" (sic). Nes
te, relatou que havia tido uma crise de pnico, com durao mdia de 30 minutos e que ele
ficou apavorado de tudo voltar novamente. Apesar de ter discriminado que sua ansiedade
estava muito alta em funo de estar passando por vrios estressores (um era de grande
dimenso para ele, pois envolvia comportamento tico de pessoas significativas para o

114

Nlone Tortes

mesmo) no estava conseguindo lidar com a mesma como das outras vezes; sentia "que
faltava algo" (sic). Monopolizou ainda mais os familiares, controlando todo o ambiente.
Ocorreu, inclusive, uma crise de choro com inundao" de frases sobre seu jeito de ser e
seus valores, diante de profissionais contratados para resoluo do caso, e acabou por
tumultuar at seu ambiente profissional. S ento, e no bastando procurou a terapeuta
demonstrando muito desamparo.
Durante a sesso, o cliente falava desenfreadamente, gesticulava muito, apresen
tando as mesmas reaes emocionais amplificadas que aconteciam diante dos pais. A
terapeuta pode observar, ento, que, tanto os comportamentos de dependncia quan
to a necessidade de controle (que, conforme j assinalados, sempre foram muito fortes
na vida do cliente) estavam ocorrendo no aqui e agora" da relao teraputica.
Em tempo, para Kohlenberg & Tsai (1991) a dependncia vista como um
comportamento de esquiva em que impede a pessoa de contatar contingncias mais
positivas associadas com a construo de novos comportamentos. Tais comportamentos
estimulam sentimentos de cuidado e acolhimento das outras pessoas (nesse momento
da sesso, a pessoa do terapeuta). Ao passo que, comportamentos de controle, dom
nio e poder induzem sentimentos de fraqueza e incompetncia das outras pessoas (aqui,
novamente, a prpria pessoa do terapeuta, os familiares e os profissionais contra
tados). Logo, discriminar tais comportamentos com a funo de, por exemplo, puni-los,
seria no levar em conta que, para julgar um comportamento como adequado ou no,
necessrio enxerga-lo no contexto em que ele ocorre. Em outras palavras, naquele mo
mento, se a terapeuta usasse qualquer estratgia punitiva seria altamente ineficaz para o
processo, para a relao e, obviamente, para o cliente.
Com efeito, a terapeuta observou que, naquele momento da sesso, o que esta
va, ocorrendo era que a situao teraputica apresentava-se funcionalmente simi
lar s situaes do cotidiano do cliente, em que envolviam extrema necessida
de de acolhimento e cuidado diante de situaes de imprevisibllldade e
incontrolabilidade (e que, para ele, verdadeiramente, eram sentidas como ameaado
ras) e discriminou que estava ali a oportunidade de modelar a aprendizagem de
novos comportamentos a respeito do acolher e do "amparar, a fim de que comporta
mentos interpessoais mais adaptativos pudessem ser instalados no repertrio de vida
do cliente.
"(...) humano envolver-se e lutar. desejo do terapeuta servir aos
propsitos de estimular o crescimento do paciente - vontade de sustentar-se
pelas prprias pernas, de envolver-se realmente num nvel emocional de relaci
onamento; lutar, de fato, com o paciente e consigo mesmo (...). (Peck, 1978,
apud Kohlenberg & Tsai, 1991).

Assim, nesse momento, a terapeuta iniciou a anlise dos comportamentos do


cliente tendo como "pano de fundo" os passos interventivos (principalmente, o que se
refere anlise funcional dos comportamentos clinicamente relevantes do cliente) propos
tos pela abordagem F.A.P.:

Sobre Comportamento e Cognio

115

T: - (Aps todo relato do cliente) Percebo que tudo que est lhe acontecendo
bastante complexo e de difcil resoluo. Alis, quero afirmar-lhe que no vejo como
controlar tais acontecimentos e, dessa forma, compreendo o quanto ansioso voc est e
o quanto voc j est no seu limite e em desamparo. ... muito difcil, no? Sensibilizame e mobiliza-me muito tambm... Mas estou aqui ouvindo e me perguntando o que,
efetivamente, posso fazer...
C: - Muita coisa... sempre achei voc encorajadora e responsiva. Confio em voc
e nas suas palavras. Quero que voc diga o que voc acha que devo fazer.
T: - Bom, vamos fazer um parnteses aqui, pois gostaria de poder conversar um
pouco sobre... Penso que o que voc espera de mim que eu seja responsvel por voc
e por sua vida e que devo proteg-lo sempre que estiver em sofrimento emocional e,
principalmente, quando voc est diante de acontecimentos de vida que so imprevisveis
e incontrolveis (como os de agora) e que so sempre interpretados por voc como sendo
o mundo tanto ameaador quanto perigoso. No assim ?...
C: - Afinal, se voc no for voc e voc no fizer isto, quem vai fazer?
T: - Em primeiro lugar, percebo que o que voc espera de mim est alm do que
eu possa dar, e 6 isso tambm que percebo que voc espera de seus familiares e talvez
de outras pessoas. Explico porque vejo assim: para voc se sentir amparado no nvel em
que voc quer, voc vai amplificando cada vez mais e mais suas reaes emocionais, tal
como acabou de acontecer aqui e tal como acontece desde sua infncia. Lembra-se
desses aspectos que vocj me relatou da sua infncia? (Pausa intencional). Sempre foi
assim, no mesmo?
C: - ... acho que sim...
T: - como se todos precisassem socorr-lo dos perigos e ameaas que o
mundo oferece! Veja, esses seus comportamentos foram aprendidos, e so, na verdade,
comportamentos de dependncia e de controle, o que fazem com que voc seja muito
exigente com relao s pessoas que fazem parte de sua vida. Sabe, em algumas ses
ses, me sinto exausta, pois como se eu, a todo momento, tivesse que me desdobrar
em mil para cuidar de voc, dando solues, cumprindo o que voc quer de mim, para que
voc no se frustre e no sofra (como se fosse possvel)...Imagino que talvez possa
ocorrer o mesmo com seus familiares.
C: - Apenas olha firme para a terapeuta, em silncio. E depois fala: Eu sempre
digo: eu, antes da terapia, e eu hoje, depois dela... assim mesmo... .
T: - retoma: Em segundo lugar, diante de tais situaes, a primeira pessoa com
quem voc precisa contar voc mesmo. Pense por um momento: ... No apenas algu
mas situaes so imprevisveis; a prpria vida o . Mesmo assim, boa parte dela
possvel e bom termos controle; pequena parte, com certeza, no o temos. Portanto,
nesse sentido, querer no poder. Voc, por mais que queira, nunca conseguir controlar
tudo: eventos, pessoas, sentimentos, emoes. O que voc ganhar com isso apenas
mais ansiedade, mais stress e muito desamparo. No o que est sempre acontecendo?
No o que est acontecendo agora?
C: - Acho que sim... , eu concordo...

116

Nlone Torre*

T: - complementando: Sabe, R., voc muito especial para mim e eu no vou


deixar de ampar-lo ou acolh-lo... Porm, isso no significa que sou responsvel por
voc e pela sua vida e que, em funo disso, estou aqui s para resolver suas dificulda
des e seus problemas. Posso ajud-lo sim e quero faz-lo, mas quero que voc conte
tambm com seus recursos pessoais, que so muitos e bastante positivos.
C: - (silncio)... Colo colo: no andando, eu no tropeo e no caio (responde
secamente).
T: - O que voc sente neste momento, ouvindo o que est ouvindo de mim?
Cliente diz que no quer falar mais nada e fica em silncio.
A terapeuta observou que o cliente parecia tenso e bastante desconfortvel e,
obviamente, estava se esquivando. Discriminou, ento que, para ele, o nivel de aversividade
ocorrido na interao j tinha ido muito alm do que normalmente suportaria. Assim, a
terapeuta no insistiu e o cliente solicitou, em seguida, que gostaria de discutir sobre os
recursos pessoais aos quais a terapeuta havia se referido, o que, na seqncia, foi feito
por ambos.

Interessante foi observar a fala do cliente quando ele realmente voltou das frias
(15 dias depois).
T: - Pensei vrias vezes em voc desde o nosso ltimo encontro...em como voc
lidou com os ltimos acontecimentos e com a sua vida; enfim, como voc estl... Conteme sobre isso...
C: - No nada agradvel ter que assumir que eu devo lidar com a vida e essas
coisas imprevisveis e incontrolveis que vem dela (... o pnico tambm assim, no
6?...), e sempre a partir dos meus prprios recursos. E, sa muito bravo da sesso...
A terapeuta imediatamente coloca:
T: - ... eu percebi que voc estava com raiva... isto, no?... raiva?... Porm,
quando voc disse que no queria falar mais nada, calei-me tambm, pois compreendi
que foi uma sesso muito difcil para voc...
C: - E estava mesmo... muita raiva, alm de um tempo que precisava para pro
cessar tudo feso... Voc sabe como eu sou... Desci as escadas da clinica pisando duro
por voc ter me dito sobre seu cansao" e disse para mim mesmo que isso s acontecia
com voc. Pensei comigo:"Olha tudo o que acontece na minha vidaIII Ora, como no me
viro sozinho? Vou ter que mostrar isso para ela..." Me enchi de coragem e perguntei
sobre, minha irm e aos meus pais. A resposta foi uma s: ees tambm se cansam.
Parece at que voc conversou com elesl Pensei, ento, que no h escolha: estava ali
uma chance de tentar me relacionar de outra forma com eles e, obviamente, com esse
mundo doido... Uma outra concluso triste que cheguei foi o quanto meus pais so me
drosos; aprendi bem com eles... (fala sorrindo).
T: - Que bom que voc enxergou tudo isso... Como voc est, ento, agora?
C: - Olha, os problemas que lhe falei naquela sesso permanecem e, agora,
esto at mais complexos; realmente vou ter que depor e isso me assusta. Tentei apenas

Sobre Comportamento e Cogrtio

117

fazer um relato aos meus pais sobre os ltimos acontecimentos... Eles me ouviram com
ateno e eu no toquei mais no assunto... Estou bem...
T: - Agora a minha vez de ouvi-lo e juntos poderemos (dessa vez, de uma outra
forma) analisar alternativas para esse enfrentamento... O que voc acha?
C: - Acho muito bom... e complementou: Fiquei pensando que o no me relacio
nar socialmente pode ser em funo disso: evito realmente situaes sobre as quais no
tenho controle, pois tenho medo de sofrer, de no ser aceito, de que as pessoas no se
importaro comigo e que irei me frustrar... Ento, fao um recuo e fico "trancado"... Acho
que isso... muita ateno e apoio das poucas pessoas com as quais mais me relaciono
acaba sendo pouco para mim... E a que eu vejo que realmente voc deve ter se sentido
extenuada (sorrindo...) muitas e muitas vezes. Que barra, heim?
(...)

Logo, foi possivel observar que, ao trazer para o ambiente teraputico (na relao
propriamente dita) os comportamentos clinicamente relevantes do cliente, novos repert
rios interpessoais a respeito do acolher" e do amparar j estavam sendo desenvolvidos,
o que pode proporcionar uma diminuio nos comportamentos de dependncia e de con
trole, assim como um progresso sensvel na anlise de seus prprios comportamentos
(como visto acima), gerando, gradualmente, mudanas nos relacionamentos a partir da
aprendizagem de comportamentos mais adaptativos.
Em suma, os procedimentos da F.A.P. tendem a produzir reaes emocionais
importantes e efeitos reforadores que so associados com relacionamentos prximos e/
ou (ntimos. Obviamente, no caso de clientes que se apresentam com Transtorno do Pni
co, a sua aplicao parece, no s desejvel quanto eficaz, pois este self dependente e
controlador poder ser modelado diferentemente em funo da aprendizagem de novas
contingncias interpessoais, atravs da interao com o terapeuta, o que levar constru
o de um sentido mais slido de si, com considervel aumento no senso de valor prprio,
tais como o desenvolvimento da autoconfiana, da auto-eficcia e de uma auto-estima
mais elevada.

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Sobre Comportamento e Cognio

119

Captulo 12
As implicaes de ansiedade na
memria de adultos
Cludia Barbosa'

A ansiedade caracterizada pela sensao de perigo iminente, tenso, angstia


e ao do sistema nervoso simptico. Ela passa a ser patolgica quando desproporcio
nal situao que a desencadeia ou na ausncia de um objeto especifico ao qual se
direcione (Cerezer & Rosa, 1997).
Os psiclogos cognitivos destacam os conflitos entre as atitudes, crenas, per
cepes, informaes, regras sociais etc, que podem levar dissonncia cognitiva, ou
seja, a uma desorganizao das idias, dos pensamentos das pessoas, induzindo
ansiedade. O que determina a intensidade da resposta emocional de uma pessoa em
uma situao especifica so seus pensamentos e suas percepes. Para Eysenck e
Keane (1994), pessoas ansiosas tendem a perceber um nmero maior de estmulos
como ameaadores.
Quanto niais controle da situao a pessoa tiver, menos tenso sentir. Segundo
Davidoff (1983), quando o evento estressante previsvel, possibilitando a manuteno de
um comportamento agonlstico, desenvolve-se menos respostas de ansiedade. No proces
so teraputico, as estratgias utilizadas pelo psiclogo para ajudar o cliente a perceber
que tem controle sobre as situaes que o ameaam, podem ajud-lo a reduzir o nvel da
ansiedade.
A ansiedade pode interferir no momento da codificao, do armazenamento e da
recuperao de uma informao, pode ainda facilitar as tarefas simples ou dificultar as
mais difceis. As pessoas com nveis elevados de ansiedade acabam interpretando a
informao de forma inadequada (Coes, 1990; 1991).

' PiGIoga Clinica Coordanador* do curao da PaJcotogia Docanta da Faculdada Aatte Gurgacz/FAG CaacavaVPR Maatra am Paloologia Social PU CR8
Eapadalltta am Pakxriatapla na Antfaa do Comportamanlo UEl/PR

12 0

LldudJd Birbow

A ansiedade pode afetar tambm o processo de ateno. As pessoas ansiosas


tendem a dar mais ateno ocorrncia de estmulos ameaadores, tm dificuldade de
concentrao, o que os torna desatentos ou distrados, apresentando seletividade da aten
o, o que pode ocorrer de forma ampla ou limitada (Barbosa, 2002b; Chaves, 1993). Os
ansiosos tm suas atenes voltadas para o meio externo, com a inteno de controlar as
ameaas" do ambiente e tentam diminuir a insegurana sobre o que podem vir a vivenciar
no futuro, atravs dessa tentativa de controle (Eysenck & Keane, 1994).
Ades (1996) defende que as pessoas respondem ansiedade com pensamen
tos, palavras ou aes que podem ser imprprios, perturbados, irracionais ou desorgani
zados. Para ele, as emoes so formadas por componentes subjetivos (pensamentos
e sensaes), fisiolgicos (tenso corporal, taquicardia e problemas estomacais) e
comportamentais (gestos, verbalizaes, posturas e expresses faciais). Mesmo quan
do no dizemos nada, podemos transmitir nossas emoes atravs das expresses do
corpo e da face.
Davidoff (1983) comprovou, atravs de seus estudos, o quanto inexata a lem
brana das pessoas frente a situaes que produzem ansiedade e estresse como, por
exemplo, uma cena de agresso. Ele observou que os indivduos que presenciam uma
cena de agresso ficam muito confusos e o estado de cansao e ansiedade e a expectativa
pelo desfecho da situao podem influenciar na codificao do fato em questo.
As pessoas tendem a lembrar mais das situaes agradveis do que dos eventos
desagradveis, o que Mitchell e Thompson (citados por Myers, 1999) denominaram
"retrospeco dos momentos agradveis". Por exemplo, em um passeio de frias, as
pessoa$ tendem a evocar memrias sobre os bons momentos que passaram e no levam
em conta os eventos ruins, como o calor sufocante, o trnsito movimentado, os altos
custos etc, por mais que essas situaes tenham ocorrido.
Alguns psiclogos acreditam que as memrias das experincias so precisas e
que no haver esquecimento embora se pode variar a maneira de lembrar o fato como por
um estmulo auditivo, olfativo, gustativo, visual, ttil. Outros aceitam que existem distores,
pois a memria construda por uma mistura de experincias, conhecimentos, influnci
as e motivaes (Reyna, 1998).
Barbosa (2002a) realizou estudo para verificao das implicaes da ansiedade
na memria de adultos, os grupos experimental e controle foram avaliados atravs de uma
lista de palavras, adaptao realizada por Stein e Pergher (2001) do Procedimento de
Roediger e McDermott (1995), logo em seguida, responderam o Inventrio de Ansiedade
Trao-Estado-IDATE, desenvolvido por Spielberger, Gorsuch e Lushene (1969), traduzido
e adaptado para o portugus por Biaggio e Natalcio (1979) e, por fim, realizaram o teste
de memria de reconhecimento imediato.

Avaliao da qualidade de memria em funo da ansiedade


Os resultados evidenciaram que o grupo ansioso (M= -0,307, DP=0,631) possui
menor qualidade de memria em relao aos participantes do grupo no ansioso (M=0,330,
DP= 1,026), (t =2,159,0<0,05), (Figura 1).
(37)

Sobre Comportamento e Cognifo

12 1

Figura 1. Qualidade da Memria.

Qualidade da memria
0 ,4 Tr'"rF
T3
O

0,2

no ansiosos do
grupo controle
ansiosos do grupo
experimental

-0,4

Num segundo momento, resolveu-se ampliar o nmero de participantes conside


rando todos os que participaram da pesquisa, ou seja, todo o grupo controle (composto
por 37 participantes que no estavam em situao de prova), bem como o experimental
(formado por 28 participantes avaliados em situao de prova). Para isto, utilizou-se a
estatstica tf* que veio confirmar as informaes anteriores de que o grupo ansioso (M= 0,277, DP=0,807) tem a qualidade de memria prejudicada quando comparada ao grupo
no ansioso (M=0,273 DP= 1,039), {tm = 2,321 ,p<0,05).
Num terceiro momento, considerou-se todos os participantes que apresentaram
ansiedade (resultados acima de 41 para sexo masculino e acima de 45 para sexo femini
no) tanto no grupo experimental quanto no grupo controle. Os resultados anteriores foram
novamente ratificados, evidenciando que os participantes do novo grupo experimental (M=
-0,008, DP=0,892) e do novo gnjpo controle (M=0,129, DP= 1,041 ) que apresentam ansie
dade, tambm tendem a apresentar um prejuzo na qualidade de memria em relao aos
no ansiosos de ambos os grupos (fo3) = 0,887,p<0,05). As informaes trazidas pela
estatstica Aparecem indicar um efeito nocivo da ansiedade na qualidade da memria. Os
resultados sugerem que a qualidade de memria pode ser afetada negativamente pela
ansiedade (Estado)^
Outras pesquisas sobre ansiedade e memria corroboram com esse resultado,
como, por exemplo, achados de Friedman, Thayer e Borkevec (2000); Clark (1999); Ades,
Botelho, Duarte, Teixeira, Arruk, Melo e Gazire (1990); Parrott e Sabini (1990); Bower
(1981 ), Derry e Kuiper (1981); Clark e Tealdale (1982); Mathews e McLeod (1985), Moore,
Ottaway e Ellis (no prelo), Zoellner, Foa, Brigidi e Przeworski (2000). Para esses tericos,
emoes como a ansiedade e a depresso podem vir a interferir na acurcia da memria.
A pesquisa de Mathews e McLeod (1985) indicou que os participantes ansiosos,
de maneira geral, apresentavam menor acurcia de memria, tendo maior dificuldade para
lembrar as palavras de ameaa fsica. Outro estudo realizado tambm com listas de pala-

1A tafjsttca c (pv-pt)JP(pf), onti pva fxobtMad

12 2

Claudia Barbota

vwrdacMrw pf a pnibabiMmia dff reapofta M m (McNkx>l, 1972).

vras encontrou um desempenho inferior da memria para as palavras sociais negativas,


para indivduos com fobia social (Amir, Coles, Brigidi & Foa, 2001).
Mathews e McLeod (1985) sugerem que o processamento da informao se d de
maneira diferenciada para os diversos estados ansiosos especficos, no sendo o
processamento da informao afetado de forma igual por um mesmo trao" de ansiedade.
Zoellner, Foa, Brigidi e Przeworski (2000) realizaram estudo com indivduos com
distrbio de estresse ps-traumtico. Eles observaram que estes indivduos tendem a
exibir uma memria realada para a situao traumtica, apresentando uma maior dificul
dade para esquecer palavras traumticas, mesmo quando passado muito tempo do ocor
rido, conseguindo lembrar do trauma quando relatam sua autobiografia. Esses estudiosos
acreditam que qualquer fator que impede a contextualizao completa do evento em aqui
sio reduziria a codificao da informao de origem, ficando assim, o registro de mem
ria vulnervel a distores e imperfeies. Em suma, os adultos ansiosos apresentam sua
qualidade de memria afetada negativamente pela ansiedade.
Os resultados da pesquisa de Barbosa (2002a) apontam para algumas conclu
ses em relao ansiedade e memria. Os principais dados encontrados sugeriram
que pessoas em situao ansiognica podem ter uma diminuio na sua qualidade de
memria. Os dados levantados podem contribuir com diversas reas da Psicologia, entre
elas a Psicologia Clnica.
A Psicologia Clinica lida diretamente com aspectos relacionados emoo e
memria. O terapeuta embasa seu trabalho nos relatos envolvidos de emoo trazidos
pelas pessoas, nesse processo, o principal recurso utilizado a memria, com base na
qual o psiclogo se baseia para a interpretao dos fatos apresentados.
As pesquisas sobre cognio e ansiedade mostram uma variedade de tpicos
que podem ser enfocados, como por exemplo, as influncias da ansiedade nos processos
mentais, bem como o papel da cognio na produo da ansiedade (Ades, 1996; Harr &
Gillett, 1999).
Embora ainda se discuta quanto s cognies provocarem ou no as sensaes
que acompanham os afetos, fica evidente que elas so importantes na manuteno e na
moderao da ansiedade. Os resultados apresentados tm por objetivo oferecer subsdios
para uma atuao mais objetiva e melhor fundamentada do psiclogo.
Os psicogos atuais, independentemente da linha de abordagem ou da rea de
atuao, convivem com a necessidade que as pessoas tm de lidar com suas emoes.
So as emoes positivas que do brilho vida das pessoas e este sentimento que
mobiliza o comportamento do ser humano, no intuito de manter uma constncia nas sensa
es. As pessoas vivem em constante busca da felicidade e da evitao do sofrimento.
As Terapias Cognitivo-Comportamentais tm buscado, atravs da integrao en
tre tcnicas psicoterpicas e conhecimentos sobre processos cognitivos bsicos, uma
melhor compreenso do comportamento humano. Mesmo com a relevncia do tema, pou
cas pesquisas sobre a ansiedade e a cognio tm sido realizadas por psiclogos cognitivoscomportamentais, devido a uma srie de dificuldades, entre elas a escassez de subsdios
metodolgicos para tais investigaes (Eysenck & Keane, 1994).

Sobre Comportamento e CogniSo

123

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Memories"?. Journal of Abnormal Psychology, 109(3), 517-524.

Sobre Comportamento e Cognio

125

Captulo 13
O papel dos reforadores na construo
dos medos humanos1
M rilia M estre*

Comportar-se, para Skinner (1978), algo mais do que uma mera ao visvel ou
mensurvel. Implica, tambm, comportamentos ditos encobertos ou cujo acesso s
possvel peia auto-observao.
Mas qualquer dos comportamentos sofre seleo (para fortalecer-se ou extinguirse) conforme as conseqncias que produz. Ainda segundo Skinner (1984), o comporta
mento humano est sujeito a trs tipos de seleo por conseqncias. A seleo natural,
que controla comportamentos reflexos (conseqncias "naturais" ao ato realizado) e de
valor filogentico, quer dizer, com valor de sobrevivncia da espcie. A seleo feita pela
aprendizagem operante, que controla os comportamentos idiossincrticos da histria de
vida pessoal (ontogenese) de cada indivduo. E tambm a seleo cultural, responsvel
por comportamentos que favorecem ao grupo social a que as pessoas pertencem. Esse
grupo tambm se comporta e, assim, produz efeitos que acabam por selecionar os prpri
os comportamentos cujas conseqncias, algumas vezes, podem ter carter destrutivo
ao sujeito e ao grupp dele, a mdio e longo prazo, embora a curto prazo tenham valor
reforador.
O comportamento, ao produzir conseqncias, acaba afetando a probabilidade
de que comportamentos, de mesma classe de respostas, venham a se repetir no futuro
ou que deixem de existir. Tais conseqncias so chamadas de estmulos e podem pos
suir diversas funes, entre elas a de agir como:
Estmulos Reforadores (ou reforos): fatos, situaes, pessoas ou objetos que cau
sam fortalecimento do comportamento contingente a sua apresentao e enfraqueci
mento em face de sua retirada.

j Pesquisa subvencionada pela Universidade Tulutl do Paran (UTP).


Psicloga Clinica (UFPR), Mestre am Palcotogla (U8P-8P), proteaora da Psicologia na graduao e pa-graduao da UTP, diretora do Centro do
Psicologia Especializado em Medoa (CPEM) a doutoranda em Histria (UFPR)

126

M d rl/d Mestre

S+ (positivo, quando o comportamento atrai coisas boas")


S - (negativo, quando o comportamento afasta coisas ruins)3
Estmulos Aversivos: fatos, situaes, pessoas ou objetos que causam enfraquecimen
to do comportamento contingente a sua apresentao e, fortalecimento em face de sua
retirada.
Sa (coisas ruins")
Os reforos, de acordo com sua funo, podem ser considerados como:

1. Reforos Primrios (incondicionais)


So estmulos que podem reforar independente de quaquer aprendizagem; so
inatos, e todos os animais de uma mesma espcie os compartilham. Tm funo de
sobrevivncia, pois servem adaptao biolgica do organismo. So ditos filogenticos,
por serem reforos especficos de cada espcie. Esto ligados seleo natural, Skinner
(in Millenson, 1977) apresenta a existncia de seis deles para a espcie humana. Os
cinco primeiros dizem respeito s necessidades primrias de um indivduo e o ltimo,
necessidade de sobrevivncia da espcie.
Cada um deles, na histria do homem, esteve ligado a contingncias de manuteno
de vida, em que uma destas necessidades vitais somente seria suprida por seu agente espe
cfico e, assim, com a associao entre estmulos ( S-S) passou a controlar o comportamento
dos humanos (e de outros animais) como estmulos capazes de ter valor em si mesmos.
Quadro 1. Necessidades supridas pelos reforos primrios ou biolgicos.
Necessidade
1. Respirar

Ar (oxignio)

2. Sede

gua

3. Fome

Alimentos

4. Descanso

Dormir/Repouso steo-muscular ou de trabalho

5. Fuga de situao de
perigo

Contato fsico com animais da mesma espcie/


suar/defecar/urinar/retirar o corpo de contato de
risco etc.

6. Reproduo da
espcie

Fazer sexo

Reforo Primrio

2. Reforos Secundrios (Condicionais)


Dependem da histria de vida (ontogenese). Sua aquisio obedece ao princpio
de associao entre estmulos (S-S), que anteriormente foram neutros e sofreram
pareamento com reforadores primrios e/ou tambm com outros secundrios anterior
mente j reforadores, ou com os reforadores sociais. Servem adaptao psicossocial
e so diferentes para cada indivduo, dependendo da histria pessoal de cada um. Seu
NB: ase ruim ou bom variar* do Indivduo para Indivduo e de cultura para cultura

Sobre Comportamento e Cojjnio

12 7

nmero pode ser infinito e seu valor funcional variar de acordo com as associaes
ocorridas ao longo da vida de uma pessoa. So os responsveis pela seleo operante.

3. Reforadores Sociais (Condicionais histria da espcie)


So reforos adquiridos ao longo do processo cultural de um determinado grupo.
Implicam o contato entre e com o grupo social. So chamados de generalizados pois
todos os humanos sentem necessidade deles. Em qualquer cultura e em todos os tempos foram encontrados. Acredita-se que, ao longo da evoluo da espcie, os homens
foram se humanizando com a aproximao do Outro. o comportamento do indivduo
que produz o reforo, mas necessria a convivncia em grupo para existir o reforo.
So responsveis pela seleo cultural.
Como no caso dos filogenticos, Skinner descreveu seis deles. Todos ligados
com o processo da formao histrica da pessoa humana em convivncia com outras
pessoas de seu mesmo grupo e espcie. Skinner prope o comportamento verbal como
um cdigo de simbolizao das contingncias em que tais reforos estiveram (e continu
am a estar) presentes entre os humanos. A Etologia (Bowby, 1998) pressupe que a
humanizao do Homo Sapiens dependeu da seleo de comportamentos que produzi
ram tais conseqncias e, a partir deas, novas necessidades foram surgindo.
O processo de neotenia4favoreceu comportamentos em que a agregao social foi
ocorrendo gradualmente e, a partir desta, algumas conseqncias por eles produzidas pas
saram, ao longo do tempo, a ser necessidades socialmente construdas e que os seres
humanos atuais julgam ser "naturais". O comportamento de dorear , presente em todas as
sociedades humanas, um exemplo da criao de tais necessidades. So elas:
Quadro 2. Nome do reforo social, forma de aquisio e efeito no comportamento.
Ateno

Aprovao

Afeio

0 beb s sobrevive se o Outro (algum que desempenhe a funo me)


prestar ateno em suas necessidades (tanto as fisiolgicas quanto as
sociais). A partir de tal associao o ser humano passa a precisar desta
ateno como pr-requisito a todos os demais reforos. Em situaes
especiais pode ser associada com estimulao aversiva.
0 grupo social s ir proteger aquele que passar por seu controle de
qualidade". Um exemplo disto a adolescncia, quando os jovens bus
cam apoio nos grupos de pares. Ao ser rejeitado perde-se a chance da
proteo que o grupo poderia ofertar contra todos os tipos de perigo. 0
resto da vida busca-se aprovao de pessoas significativas.
Por afeto tanto se entende o amor quanto o dio. 0 amor pode servir
de antdoto desaprovao social; vide como a funo me", atenta e
sensvel s deficincias" do filhote, tenta supri-las. Do mesmo modo, ao
ser odiado garante-se, ao menos, a ateno do Outro.

Nactanta, procoodaacalaraiododaaaovoMmanto humano (Meafca, 1001).


''daraa^vartooquaaignMcarattaroMnttrdo^.nafaridopor, Maria Am4kaMatoa(1002) ampaiaatnidurania o I Encontro BratlWro da ABPMC Rio da
Janako.

128

M a ril/d Mestre

Poder

Smbolos

Premack

SUBMISSO aos OUTROS: 0 beb logo aprende o poder que seu cho
ro tem sobre os adultos e como esses correm a suprir suas necessida
des. Todos temos um certo poder sobre os demais membros de nosso
grupo e esse se alterna na troca de competncias. O poder tem sido
motivo de convivncia social e a causa de muitos dos conflitos sociais.
Todas as culturas possuem smbolos de reforos (e de punies tam
bm). 0 maior dos reforadores simblicos o dinheiro. Outros so:
status, ttulos, prmios, certificados, notas etc.
H dois tipos de reforos Premacks. A clnica atesta que, quanto menor
o contato social adequado, maior o nmero de Premacks no repertrio.
1. R como Sr de si mesma, como acontece em atividades prazerosas a
quem as realiza (por exemplo: a pintura) e em atividades de tics e
auto-estimulao (ex.: o balanceio no autista" ou espremer" espinhas
e/ou roer unhas).
2. R como Sr para outra R, como acontece em relaes encadeadas,
nas quais uma pr-requisito para outra atividade. (Ex: ter uma aula
bem preparada serve de reforo para preparar esse texto).

Os reforadores, quaisquer deles, parecem despertar emoes que esto associ


adas s contingncias em que os reforos so adquiridos ou perdidos. E, saber da proba
bilidade de perd-los, pode provocar medo.

O Medo como emoo


medida que os depoimentos foram sendo colhidos durante as entrevistas, a
autora verificou a correlao entre o relato destas mulheres e a teoria norteada por Skinner
(1991) (e elucidada por Banaco, 1999) a respeito das emoes e surgiu esta anlise dos
dados que ora se apresenta. Confirmou-se o papel descritivo das emoes e pde ser
verificado na fala delas, acerca do medo ou de seus sinnimos, o quanto os reforadores
definem tais emoes.
Millenson (1977) entende que as emoes representam operaes de estmulos
e seus efeitos sobre o comportamento operante, sendo que algumas emoes
correspondem a diferentes intensidades de estimulao reforadora ou punitiva.
Banaco (1999) faz uma proposta em que as emoes aparecem como descritivas
de relaes de contingncias humanas e, a comunidade as nomeiam pela descrio de
seus efeitos observveis. Para Millenson (1977), as emoes primrias (medo, amor, rai
va) sofreriam pareamento com a apresentao ou retirada de outros estmulos reforadores
primrios, secundrios e/ou sociais, criando um "mar de emoes novas. O medo como
uma das emoes primrias tem funo filogentica de preservao individual e, portanto,
da espcie; aparece como respondente em face da perda de reforadores ou da apresen
* MAR - M de medo, A de amor R d * rata, uma analogia com o sanao comum qua fala da um *maf* da amoflaa, quando algom aa deacreva a outro
de aua comunidade.

Sobre Comportamento e Cognio

129

tao de estmulos aversivos. Tal reflexo sofre alterao tanto em relao ao tipo de esti
mulo apresentado ou retirado quanto qualidade e quantidade da estimulao. Alm
disso, torna-se importante a forma de esquemas de apresentao ou retirada de reforos
ou punio, usada pela comunidade onde o indivduo est vivendo.
O quadro 3, proposto por Banaco (1999), d uma idia esquemtica de como isto
poderia estar ocorrendo.
Operao de
emparelhamento
pavlovano

Nome comum da

S1,S-

Ansiedade

S1, s+

Elao (Alegria)

Facilitao de alguns operantes

S1,S*

Alvio

Facilitao de alguns operantes

S1,&-

Raiva

Aumentos na magnitude de alguns


operantes. Valor reforador de ataque
e destruio aumentados.

Efeitos sobre a atividade operante

emoo
Supresso dos operantes positivamen
te reforados. Facilitao de operantes
negativamente reforados.

O medo descrito por Millenson (1977) e a ansiedade descrita por Banaco (1999)
so formas de desdobramento da mesma operao de estmulos e que no presente traba
lho ser nomeado como medo. Mestre (2002) apresenta a viso de historiadores a respei
to do que tal emoo, o medo, representa para a adaptao humana no contexto social.
Zeldin (2000) e Delumeau (1996) falam de como esta emoo descreve as contingncias
sociais e as regras delas advindas e a influncia deste conjunto na vida das pessoas.
Delumeau (1996) criou uma classificao como categoria de anlise do medo do
homem ocidental do sculo XVIII que Mestre (2002) adaptou fala de suas depoentes do
sculo XXI, a respeito do que viveram ao final do sculo XX.

Os Medos Existenciais, Permanentes ou "Naturais


Os medos permanentes eram mais freqentemente compartilhados por
indivduos pertencentes a todas as categorias sociais
esses so, portanto, os
medos da maioria (J. de Delumeau, 1996, p. 19).
Delumeau (1996) chamou de permanentes os medos que ele descobriu em dife
rentes culturas e presentes para todos os indivduos, e, como disse ele, so os medos da
maioria, apenas se apresentam de forma diversa.
Os reforadores ditos naturais, os filogentcos, prprios de cada espcie, todos
eles tm a funo de manuteno de vida biolgica. Seno do indivduo (ar, gua, alimen
to, descanso, fuga de situaes de perigo) como da espcie (sexo). Sem eles ocorreria a
morte, a extino do indivduo e, com este, tambm a da prpria espcie. Neste sentido,
a morte , talvez, a maior de todas as situaes das quais se tem medo.

130

M d rl/d Mestre

1.1 A morte
Nas seis entrevistas, em algum momento, as entrevistadas relataram ter sentido
medo de morrer ou da morte dos seres amados.
Ao longo da durao de sua entrevista, M.L.7, entre outros assuntos, falou de
suas experincias com a morte. Este trecho relata viagens que fez enquanto morava no
interior do Paran. No relato aparece o medo da sua prpria morte e a de seus familiares.
M.L. compara seu medo da estrada, na dcada de 1950, com os medos de seu
tempo presente; falava de seus medos de antes, quando faziam viagens de frias para
visitar as famlias de ambos, dela e do marido:
Dava nove, dez horas de viagem de carro. Pegvamos caminho de soja na
estrada. Eu tinha medo daquela estrada, os caminhes de soja no respeitavam carros
pequenos.
Falando da irm, no ano de 2000:
A minha irm morre de medo de estrada; eu no, vou para a praia sossegada.
Mas aquela estrada era braba e nas frias eu tinha medo porque os caminhes no
deixavam passar. Hoje no, as estradas so asfaltadas, cuidadas, duplicadas, ento
mais fcil ultrapassar.
O que aparece na fala de M.L. uma transformao na percepo da possibilida
de da morte e os medos dela. Relata momentos diferentes em relao morte na estrada:
um que diz respeito s viagens comuns, das frias, na dcada de 1950, as que fazia
desde que fora morar no interior do Paran, longe dos pais. Naquela poca as estradas
eram percebidas por ela como passveis de produzir a morte, portanto geravam medo.
Num segundo momento (ano 2000), ela compara o medo daquela poca e o atual medo
da irm, inferindo que esse medo atual desnecessrio, pois no h mais grandes peri
gos. A morte na estrada duplicada no algo provvel.
A segunda entrevistada, L.8, relata que, estando na companhia da irm mais
moa, escorregou e caiu na canaleta do nibus expresso (Curitiba/PR) no momento em
que o nibus passava.
S ouvi algum dizer: pare, pare e ele parou, foi por pouco. A resolvi nunca
mais reclamar da vida, viver bom! Minha irm fcou apavorada, achou que eu ia ficar
esmigalhada.
Tanto seu prprio conceito sobre viver como o pavor da irm diante da possibilida
de de sua morte esto contidos nesse depoimento.
0
A terceira depoente, I., parece ignorar tal sentimento com relao a si mesma,
(uma vez que mesmo grvida continuava sua atividade: cuidar de ces, que possivelmen
te estariam raivosos), mas no o ignorava se dissesse respeito aos seus pequenos
pacientes, os animais; ao contrrio, sentia-o profundamente, e isto desde que era peque
na e resolveu ser mdica veterinria.
V L : M no, casada, 4 Nhoao3 neto, catUca, dona de casa, 1*no magMrto
* L.: 70 ano, soltaira. catlica, comardaria, 2* grau uompiato
' I 72 ano, viva. 2 fllhoa, calca, mdica vatarinria, 3*graucompl#to

Sobre Comporldmcnlo e Cognio

131

Eu sempre gostei de animais... quando eu era pequena eu tinha um cachorro


que ficou doente... o veterinrio disse 'esse no tem salvaotirou do palet um veneno
e disse: ' vocs vo dar isso que o melhor. ' Minha me ficou chocadlssima e a ns
tratamos e ele sarou. Foi a que decidi ser doutora de cachorro.
A quarta entrevistada, M .,10igualmente relatou a experincia de medo na ocasio
da morte de seu pai, num momento em que tambm sua me se encontrava doente, em
outro hospital.
Perseguia mdico em campo de golfe, no tinha problema, se meus pais preci
sassem, eu chamava... Meu pai acabou morrendo... foi um ano horroroso... Mas como
tudo na vida, o tempo vem e voc reaprende a viver.
'Perseguir mdico no campo de golfe' poderia significar: lutei para vencer a morte
dele e perdi.' Ou ainda, poderia ter sido medo de perder seu agente de reforos mais
poderoso, um pai compreensivo e amigo?
No quinto depoimento, C .11relatou o medo da morte em relao a si mesma em
duas ocasies. A primeira quando vinha num ritmo de trabalho intenso, teve uma convul
so por estresse e seu mdico aconselhou-a a diminuir o ritmo:
Eu estava numa fase corrida... me deu uma convulso por estresse... ento eu
falei: no, calma, vou mais devagar que...' acho que a longevidade na sua vida mais
importante... por qualidade, at hoje eu penso assim.
Noutra ocasio, ela de novo fala de preservao de vida, quando se cuida em
relao AIDS:
Meu Deus, morro de medo assim, da AIDS, acho que uma coisa que tem que
ser muito bem alertada... a vida tua, o patrimnio maior que voc tem seu corpo...
E, finalmente, a sexta entrevistada, J.12, relatou possuir esse mesmo medo, da
AIDS - e da morte ligada a essa doena -, mas em relao aos seu filho adolescente de
16 anos. Ela recomenda a ele que:
Ah! Meu filho, tem que comprar camisinha... muito perigoso transar sem ela.
Em alguns dos relatos aparece outro medo que costuma estar associado pos
sibilidade de morte, prpria ou daqueles a quem se ama. A sensao de perda de algo ou
de algum que faz parte de sua vida.

1.2 A perda
Temer perdas tambm um mecanismo que se liga a certo tipo de morte, no a
biolgica desta vez, mas a pior delas, segundo as depoentes, que a de perder pessoas,
situaes ou objetos significativos. H ocasies em que a prpria morte pode ser prefervel
a perder aquilo que se ama.

M : 40 anu, divorciada, 3 (Nhoa, catlica, coordenadora da avantoa, 1aano magMrio.


C. 37 anoa, aohalm, cattca, atleta, 3* grau oompleto
J : 30 anoa, cjoaa, catNca, faxtnaka, (Panodo 1agrau

132

M a ril/a M c*trc

Os reforadores sociais, segundo Skinner (1984), parecem estar diretamente li


gados a um valor de sobrevivncia cultural. Mas tambm os reforadores biolgicos, e os
de ordem pessoal, dependem dos outros para serem alcanados. Neste sentido, tanto se
teme a perda dos reforadores biolgicos como a dos sociais que permitiriam alcanar
aos primeiros e segundos.
O relato de M.L. pleno de situaes em que ela sofreu perdas significativas e
temia voltar a perder, pois alm de tudo, esse medo afetou sua relao com os filhos.
Remetendo-se dcada de 1950, ela fala da morte por broncopneumonia, do segundo de
seus quatro filhos: um beb de trs meses (perdeu outro depois, o terceiro, com 45 dias,
por encefalite).
... fiquei muito revoltada. Ele no era nem para viver. Quando estava no sexto ms
tive uma hemorragia muito grande e o mdico quis tirar. No deixei, tive que ficar deitada,
em repouso quase trs meses, para segurar. Eu no queria tirar. Tive que agentar at o
fim. A l fui para o hospital, ele nasceu e viveu s trs meses e eu perdi ele. Eu pensava
comigo: Como? Eu fiquei deitada na cama, e ele morrer. Por que Deus me tirou ele?
Sua revolta aparece no relato, tanto na escolha das palavras como no tom que
expressa sua dor; passados mais de 30 anos, chora convulsivamente a perda do beb. O
medo foi expresso por sua atitude de ter se submetido a ficar deitada por trs meses para
segur-lo na barriga. Depois ela relatou o medo de novo, ao engravidar do quarto filho, e os
cuidados obsessivos com este at o seu segundo ano de vida. Diz:
Tinha medo de perder ele tambm.
A perda no se refere somente perda da vida. A perda da reputao, do status,
de liberdade, tambm parece ser importante. L. relembra quando seus pais numa mesma
ocasio estiveram hospitalizados em instituies diferentes e o pai teve que amputar a
perna. Ela relata como se debateu para contar o fato a sua me:
... Eu ficava dividida em cuidar dele e dela. E quando ele amputou a perna, eu tive
medo de contar a ela, que se desesperava por no estar podendo cuidar dele. [...] Comeou
a faltar coisas em casa, pois vai muito dinheiro, tratamento e hospital para dois...
Nesse relato eta fala de trs tipos de perdas: de seu pai perdendo a perna e com
ela sua dignidade masculina, alm da independncia de ir e vir; da me, o sofrimento da
esposa que no pde cuidar do marido doente, como fora ensinada ser seu papel social e,
por fim, de conforto concreto, da falta dos bens, consumidos pelas doenas. Na continui
dade do relato apareceu como tudo isto alterou a regularidade da vida em familia e da sua
prpria.
No relato de I., a mdica veterinria, h a evidncia de como o preconceito social
ocasionou a perda de seu direito de aprender. Ela foi a primeira mulher a ser mdica
veterinria no Paran, portanto era a nica mulher na sua classe. Sofreu poucos impedi
mentos por este fato, mas um de que se lembra de um professor pedindo para ela deixar
de assistir a uma aula prtica para no "ver coisas desagradveis para uma moa (assis
tir a uma inseminao artificial em uma vaca). A alegao do professor era a de que seus
colegas masculinos iriam ficar constrangidos. Naquele contexto o professor temia ferir"
os sentimentos dos alunos (ou seria dele mesmo?) e no temeu ferir os da sua aluna, nem
mesmo o direito de ela aprender o procedimento.

Sobre Comportamento e Cognio

133

O dinheiro 6 um reforador social que permite a aquisio de muitos outros


reforadores e com isto a manuteno de vida, tanto biolgica como social. M., a depoen
te divorciada, conta como perdeu seu status de 'madame', e com isso o poder aquisitivo,
em troca da liberdade.
... quando me separei tinha 30 dlares de reserva que tinha sobrado de uma
viagem, que eu tinha esquecido dentro de uma bolsa, foi o que sobrou [...]para ele perder,
era abrir mo dessa propriedade, que eu era para ele. [...] o pior hbito que eu tive que
perder foi da dependncia, da proteo masculina.
Na fala de M. pode-se ler nas entrelinhas as perdas que o divrcio causou: posi
o financeira e social. Plenamente compensadas pela liberdade, mas ela no tomaria tal
atitude se ele no tivesse dado motivos para que a sociedade a aprovasse. Falando do
mesmo assunto, separao, ela se questionava se no teria demorado muito a tomar tal
deciso por medo de perder sua condio de madame.
Para a quinta entrevistada, a atleta, o medo de perder, mais terrvel, foi quando ela
teve um problema muscular no brao na sua primeira competio importante como tenis
ta. Ficou doente e teve de tomar medicamentos que a deixaram fora da competio. Foi
uma poca de vazio, de frustrao.
A minha auto-estima foi l embaixo e eu comecei a me sentir muito frgil... me
sentindo a pessoa mais sem condio do mundo... eu estava fora da competio... foi
um grande fracasso... a minha cabea no agentou.
Essa perda fsica ocasionou perdas sociais e internas, sua auto-estima, que teve
de trabalhar para recuperar. Ela no relata se teve percepo de tal contingncia alterando
seu futuro. Mas, no ano seguinte treinou como nunca e foi campe olmpica, mundial.
A sexta entrevistada tambm relata o conflito entre perdas e ganhos. Desta vez o
protagonista seu filho. Ele vivia pedindo um irmozinho (a) e, quando a irm nasceu ficou
feliz, mas ressentiu-se da perda do lugar de filho nico. Reclamava da ateno que agora
tinha de repartir e pedia reasseguramento de seu amor.
Outro medo, ligado a perdas, principalmente de vida, o que diz respeito quilo que
no se conhece. Nada parece amedrontar mais do que o desconhecido. Este medo est
presente em todos os animais, no exclusivo do ser humano. Os dois anteriores, morte e
perdas, so comuns aos sujeitos que convivem em grupo e, com isto, possuem referencial
do outro. Mas o mfedo do desconhecido, mesmo o animal mais solitrio e primrio o possui.

1.3 O desconhecido
O novo, o desconhecido, fala do imprevisvel, do que no se conhece, e isso
apavora as pessoas, pois se a novidade pode trazer alegrias, pode tambm trazer destrui
o e morte. Para Delumeau (1996, p. 25), o medo de objetos ou de situaes ruins,
conhecidas, mais suportvel do que a angstia do desconhecido. [...] Os nossos ances
trais temiam o mar, os lobos, os fantasmas e os pressgios daquilo que no se tem
controle. Do ambivalente.
O ser humano, de um modo geral, resiste a mudanas, pois mudar encarar o
novo e isso provoca medo do desconhecido. A novidade causa receio tanto quanto suscita

134

M d rl/d M e itre

comportamentos exploratrios, que tm a funo de tomar o desconhecido algo previsvel,


sob controle. Para as depoentes, muitas das situaes novas trouxeram desafios para
elas e para aqueles com quem se relacionavam.
Durante a entrevista, M.L. deixa explcito seu medo daquilo que ela no conhecia.
Esse temor fica claro quando fala do primeiro parto. Apesar de ter feito curso para parto
sem dor, teve medo:
... a gente tem aquele medo normal. [...] Medo de ter o filho, mas qual me que
no tem? [...] um medo do que a gente no conhece. Era uma coisa desconhecida, o
parto. A gente nunca tinha tido um filho.
Interessante que, 30 anos mais nova que M.L., portanto com maior acesso
informao dos anos 80, J. tambm relatou tal medo. Ao falar do primeiro parto, contou
seu medo desta coisa desconhecida.
...eu tinha um pouco de receio, porque ter parto normal era muito difcil, que
doa bastante. Ento eu imaginava assim, eu vou ter que fazer cesrea... fui bastante
insegura.
Da mesma idade que J., a quinta entrevistada, C., que solteira, teme o futuro,
este desconhacido para o qual ela se prepara, quando no puder mais trabalhar. Fez um
plano de previdncia privada e disse:
"... com os anos decorrendo eu vou ter que diminuir minha carga horria, vou
mudar minha clientela... vou dar aula para pessoas mais velhas que eu, ou pra crianas,
ir diminuindo as horas [...] j fiz um plano de previdncia.
M., a quarta entrevistada, tem uma questo parecida com a de C., seu futuro profis
sional um desconhecido que a amedronta, mas que ela tem a coragem de enfrentar.
T deixando meu emprego... No sei o que vou fazer. Primeiro eu me preocupava
muito. Mais do que no ganhar, o que eu vou fazer com o meu tempo livre. Agora eu no
sei... Tenho uma reserva financeira, fome eu no vou passar...
Ela sabe que vai ter que mudar seus hbitos, isso conhecido, no a assusta.
Quando o casamento acabou e ela teve que deixar de ser madame, conseguiu dar um jeito
e trabalhou muito. O que a assusta sua deciso de dar um tempo de seis meses antes de
executar seus novos planos. O que a amedronta o que fazer de seu tempo livre.
L., a segunda entrevistada, relatou sua experincia com o grande desconhecido:
o escuro, uma cidade desconhecida e a pergunta, o que ser de mim agora? Sua cunhada
tivera nenem em outra cidade e ela fora para l cuidar de ambas: cunhada e sobrinha. Seu
irmo ficara de busc-la na rodoviria e no foi, o nibus atrasou e chegou no meio da
madrugada: tudo escuro, vazio e desconhecido. Seu pavor a fez podir ajuda a desconhe
cidos, que haviam viajado no mesmo nibus.
Ai que desespero. Escuro, de madrugada, uma cidade estranha... eles no foram
me buscar... fiquei desesperada... o que vou fazer meu Deus?' Fiquei apavorada, escuro,
desconhecido, foi horrvel.
Os medos permanentes, que todos tm, independente da poca histrica, tero
significados diferentes dependendo do contexto em que as pessoas ou grupos de pesso
as estejam vivendo. o que acontece com cada uma das depoentes.

Sobre Comportamento e Cognio

135

Delumeau (1996), porm, fala de outros medos, que classificou como medos
sociais e considerou que so fruto da agregao cultural.

Os Medos Sociais ou Contextuais

O inferno o outro! [..] Se o outro existe, a existncia do homem est iigada ao


pensamento, ao julgamento que o outro faz de si. (Sartre, 1977, p. 22)

Agregando-se, o ser humano deu direito ao outro, o diferente de si, de julg-lo e


ditar regras de convivncia. E a outros medos surgiam: os historicamente construdos
pelo homem nas suas relaes sociais. Medos novos tm-se propagado sem cessar, em
substituio aos que cairam em desuso, tal como o cncer e a AIDS sucederam tuber
culose e sfilis (Zeldin, 1999, p. 161). Esses novos temores, socialmente construdos,
apontam para situaes que se evidenciam a partir da vivncia grupai, que mudam de
acordo com o contexto em que as pessoas estiverem inseridas e que so responsveis
pelo nascimento de comportamentos antes inexistentes.
Os reforadores sociais e os reforadores pessoais esto ligados a tais medos.
O medo aqui o da possvel perda de tais reforos ou dos agentes de reforamento social.
Afinal, estes dependem da relao com o outro.

2.1 Aprovao social


Segundo Zeldin (1999, p. 160), as razes para os povos, em todos os tempos e
lugares, seguirem as regras sociais e adotarem esse ou aquele padro de comportamento
a aprovao do 'outro'.
Uma parcela cada vez maior de pessoas se preocupa com o que os outros pen
sam delas [.. ] como cada ato, a cada dia, ser criticado e julgado tanto por aqueles que
as conhecem quanto pelo que as ignoram.
Ao longo da entrevista feita com M. L., a perda da aprovao social algo que se
apresenta, recorrentemente, como uma ameaa tranqilidade da entrevistada, situao
que se evidencia, explcita ou implicitamente, em seu relato.
J na dcada de 1950, em sua mocidade, essa condio se colocava em relao
aos mores sociais impostos s moas solteiras de 'boa' familia, quando se evidenciavam
alguns temores sobre a aprovao alheia:
Naquele tempo a gente tinha tanto medo dos outros, a gente vivia sempre em
funo do que o outro pensava, do que eles observavam, do que eles criticavam. No dava
para dar 'mau passo.
Essa frase expressa um sentimento sobre o 'bem' agir em sociedade, na sua
mocidade, dcada de 1950. Os papis sociais eram bem definidos e aceitos como "natu
rais". O olhar externo garantia isso. Mximas de comportamento moral dizendo o que a

136

Maril/a Me*tre

sociedade esperava das relaes entre homens e mulheres eram escritas e permitiam o
controle da sociabilidade. Ao atender expectativa do outro', a aquilo que a sociedade
esperava do comportamento feminino e masculino, e ao corresponder demanda social,
os indivduos garantiam a aprovao do grupo e sua incluso nele.
Para Delumeau (1996, p. 59) e para Zeldin (2000), o medo do desconhecido, que
o principal dos temores existenciais, produz a aprovao do outro, que por sua vez
produz o medo do 'conhecido, do julgamento alheio. O distante, a novidade e a alterdade
provocam medo. Mas temia-se do mesmo modo o prximo, o vizinho.
L. contempornea de M.L. e, tal como esta, sofreu a mesma presso social
sobre o que os outros diriam dela caso desse "liberdades" aos namorados. Mas, esse
receio ultrapassou o tempo e permaneceu com L. de forma generalizada, impedindo-a de
se casar ou de ter relaes sexuais. Ela relata que "felizmente" mudou o modo de as
mes educarem as filhas.
"...eu fui criada apavorada. No precisava ter aquele medo todo. Minha cunhada
d filha mais liberdade que minha me deu para ns ou que minha irm deu para minha
sobrinha C. Hoje em dia j no mais assim... Naquele tempo no, te apontariam... tinha
uma moa falada e ela casou, no fim eu no me casei... j tive propostas, at bem
recentes, mas... tenho medo, voc sabe, daquelas coisas...
Seu receio permanece, a expresso daquelas coisas" refere-se a sexo. Quando
se perguntou a ela do que se tratava, explicitamente confirmou ter medo de relaes
sexuais. O medo, emoo irracional, difere de seus conceitos racionais paras as sobri
nhas, as quais ela incentiva a terem vida prpria. No entanto, sua vida afetiva ficou podada.
M., com 20 anos menos que as duas, relatou uma educao nos mesmos pa
dres. Relembrando sua adolescncia, diz que:
... drogas, nem sabia que existiam. Rapaz perigoso para ns, era aquele que
usava cabelo comprido e bebia cuba-libre. [...] a gente nem ia para a frente de uma
intimidade que este rapaz quisesse ter com a gente. [...] fui ver um rgo genital mascu
lino na minha noite de npcias. [...] eu achava, anos depois, que faltava algo nas rela
es, mas no me atrevia a questionar...
O medo do que o marido fosse pensar (que ela no era sria) afastava sua vontade
de descobrir-se e ao seu potencial de pessoa.
Se houve alguma evoluo cultural quanto represso sexual feminina, J. em seu
relato, conta que isso ocorria lentamente. Na dcada de 1980, ainda casou virgem porque:
o namoro era dentro de casa... a gente no gostava de contrariar, desrespeitar o
pai... tinha aquele preconceito do medo. J pensou se ele descobrisse? Se ele pegasse?n
O medo da desaprovao paterna controlava seu comportamento de permanecer
virgem, mas no como L. ou M.L., que realmente nada faziam (nem mesmo beijo) e
mesmo M. (que j dava beijos e passava a mo por sobre a roupa); J. j era mais liberada,
pois ela relata que j faziam "algumas coisinhas". Perguntado sobre que coisinhas eram
essas, respondeu, rindo e corando, que j no era to virgem assim, mas sem ... tudo.
C., da mesma idade que J., relatou outra realidade. Sua educao j permitia vida
sexual com o namorado. O uso de anticoncepcionais fazia parte do repertrio daquela

Sobre Comportamento e Cognlo

137

adolescente, mas at hoje mantm isso fora da casa materna, onde ainda vive. Quanto a
isso, conta a que, como ela comprou um apartamento e logo ir se mudar, o pai lhe pede
para no levar rapazes at l e muito menos que ela d a chave para namorado. Quer
dizer, apesar de sua independncia financeira, ainda aparenta obedecer regras que j no
tm significado para sua gerao.
O 'outro' acompanha a trajetria da vida das pessoas; cada vez mais cedo esta
conscincia do outro passa a conviver com os indivduos.
Nos tempos atuais, a aprovao do outro continua sendo importante, conforme
afirma Zeldin (2000, p. 160):
M... criar uma falsa impresso o pesadelo moderno. A reputao o purgatrio
moderno. Quanto mais democrtica for uma sociedade, mais reputao ela requere mais
medo da critica de outras pessoas, pormenor que seja, se torna obsessivo.

2. 2 O medo do Fracasso
A fala de M.L. apresenta ainda uma ntida diferena entre os papis femininos
impostos pela sociedade s mulheres casadas e solteiras. Enquanto moa solteira (dca
das de 1940/50), morava com os pais e suas atribuies de cuidados da casa eram
poucos; ao casar percebeu-se responsvel por inmeras atividades, para as quais no se
sentia preparada e que ela mesma se cobrava porque acreditava que era seu dever fazlas e, adequadamente. No corresponder a esses papis seria, a seu ver, fracassar:
Ah! Faz muita falta a me. Ainda mais eu, que minha me sempre teve emprega
da, eu no fazia nada e agora tinha que fazer tudo. De repente ter que assumir uma casa.
Antigamente era a gente que tinha que assumir. [...] no foi fcil! s vezes errava tudo,
queimava. Meu Deus, como a gente se batia.
Era isso que era esperado dela; esse era seu trabalho e no poderia fracassar.
Uma prtica social, recentemente instituda, o exame vestibular, como forma de
passaporte para a vida profissional, ocasio em que os que fracassam ficam de fora.
Para M.L., a prova de competncia que lhe conferia direito ao mundo adulto era cuidar
com perfeio da casa (dcada de 1950). Para seus filhos, essa prova de competncia
seria passar no vestibular (dcada de 1980):
"Fiquei nervosa [...] A gente quer que eles passem, tenham xito. Parece que
quando eles passam a alegria para eles e para a gente. At para a gente mais,
sabendo que eles vo vencer, vo ser... e eles passaram... a menina j era casada
quando fez o vestibular, terminou j com filhos. [...] passou no primeiro lugar. O menino
no... No ano seguinte ele passou em trs faculdades...
O nervosismo ante a prova a que os filhos iriam ser submetidos aparece como medida
de competncia, no s deles, mas tambm dela, e da educao que lhes dera perante
comunidade. E ao passarem, conferiam, tambm a ela, uma vitria pessoal. O ter passado no
primeiro vestibular, e em primeiro lugar, faz diferena no reconhecimento do 'outro'.
J. ao encerrar a entrevista despediu-se dizendo:

138

Marilzi M e itre

Puxa. Quando N. pediu para eu falar com voc eu fiquei muito nervosa, uma
doutora, o que ela vai querer saber, ser que vou saber responder? Minhas mos ainda
esto geladas. Agora passou, da minha vida eu sei falar. *
A preocupao de J., seu medo era se confrontar com uma doutora, ela uma
pobre diarista, como se comportaria? O que sua empregadora (N.) pensaria dela? Estaria
altura do convite?
Ao obterem sucesso, os seres so aprovados por seus pares, adquirem o direito
a uma filiao que lhes d segurana. Duby (1998) diz que, ao pertencer a grupos, ao ser
escolhido por outros, a solido, uma grande inimiga do homem, afastada.

2. 3 O fantasma da solido:
Ainda Duby quem diz:... a solido que acompanha a misria de hoje era desconhe
cida dos nossos ancestrais dos anos mil (1998, p. 38). A diferena entre as sociedades do
milnio 1000 e o 2000, que, na Idade Mdia, o homem se apresentava como um ser social
e solidrio, confiante no seus pares". Agora est solitrio, desconfiado de tudo, de todos.
Uma afirmao de M.L. tem a ver com o pensamento de Duby, para quem a
sociedade, ao se preocupar com o bem-estar de seus membros adquire segurana, alm
de conforto.
"[...] Acho que cada um est cuidando de sua vida e ainda assim no d conta.
Feiiz de quem tem algo para se preocupar, tem gente que no tem nem famlia."
Na opinio de M.L. feliz quem tem famlia, isto , essa quem se preocupa,
quem cuida, o olhar do outro voltado para o indivduo, protegendo. Porm, como diz
Zeldin (1999), ao resolver o problema existencial do desconhecido, vivendo em comunida
de, o homem criou outro perigo, a ameaa de perder o que conhecido". Perd-lo, ficar
s, pode ser algo que tire a tranqilidade e ocasione ansiedade.
A sensao de estar sozinha aparece de modo implcito no relato de como L.
encara o ficar s. Ela diz no suportar isso e quando se v obrigada a ficar pouco tempo
em casa sem ningum (mora com a irm casada), liga rdio e TV.
No que me d depresso, d medo de ficar s. Eu ligo para algum e tenho que
conversar com as pessoas.
C., a jovem atleta, acredita que os homens (sexo masculino) no conseguem ficar
ss, mas que tambm no conseguem se entregar em relaes e isto as inviabiliza. Diz:
"sou uma pessoa que se eu achar algum assim com um perfil da vida que eu
gosto... a pessoa tambm tem que querer ficar comigo... Mas eu tenho muitos amigos,
no ficarei sozinha."
Parece ter se resolvido, no que diz respeito a casar e ter um par, mas no abre
mo dos amigos. Ao contrrio de M., que ainda deseja encontrar este par. No quer mais
se casar, porm almeja algum para sua companhia.
o lado mulher s aparece ao lado de um homem. E o que eu fao comigo
mesma?"

Sobre Com portei mento e Cofinlflo

139

de se presumir que, como diz Delumeau (1996), os medos sofram transforma


es contextuais. Uma mesma pessoa ao (ongo de sua trajetria de vida temer situaes
diferentes, ou por ter adquirido repertrio para lidar com o perigo, ou porque esse deixou de
ser o inimigo. O casamento, por exemplo, para uma jovem da dcada de 1950 era algo a ser
mantido a todo custo. Na gerao jovem de 1970j podia ser rompido, com custos. Para a
jovem de 1990, no precisa existir, pois a sociedade pouco vai cobrar por isto.
O 'outro' perdeu a capacidade de controlar o comportamento social e o perigo
justamente o estar s, a ausncia do olhar do outro, M. L. traz uma fala que explicita o que
Duby (2000) apontava.
A gente no tinha essa preocupao quando os filhos da gente saiam. [...] a
gente no ficava at to tarde na rua. Meus netos so comportados, mas preocupa saber
que esto na rua. [...]
A ausncia do controlador social, capaz de impor regras de sociabilidade, fez
com que a violncia urbana tomasse posse do real e invadisse o imaginrio, aterrorizando
os humanos deste milnio.

2.4. Medo da violncia


O 'outro' qje cerceava a liberdade, do qual se dependia para obter aprovao e o
afeto que pouparia da solido, agora aquele que exerce coero, sedio e violncia.
fonte de novos medos.
M. L. teme tambm a violncia, como algo imprevisvel e assustador, e diz que
antes, quando era jovem, a violncia no era assim. Fala da sua vida atual, dela como
me de filhos adultos e como av:
"[..] a gente no tinha essa preocupao quando os filhos da gente saiam. Tem
que rezar para que eles cheguem em casa, logo e bem, eu fico toda noite rezando pelos
meus netos.[..Jat filho homem preocupa agora. Lgico. Como preocupa... (silncio) por
causa das drogas, no ?"
Ela teme as drogas, essa coisa desconhecida de sua realidade, mas que pode
ser responsvel pela destruio da vida de seus familiares.
Os medo! que assombram aos seres humanos so amenizados no encontro do
homem com o outro homem; ao viver em grupo, o homem se protegeu da prpria morte,
da perda que a morte dos seres amados significaria e do desconhecido que esses fatos
trariam. Mas... aumentou a possibilidade de outras transformaes. Viver em grupo, em
sociedade, solucionou alguns medos e criou outros, desta vez construdos pela relao
social:
Quando as pessoas olharam alm de seus arredores familiares, quando apren
deram a fere a viajar, descobriram que mu/tos indivduos estranhos compartilhavam suas
emoes e interesses. [...] hoje, a esperana se sustenta acima de tudo, pela perspectiva
do encontro com pessoas novas (ZeIdin, 1999, p. 122)".
As pessoas, ao perceberem de que havia partilha de emoes e crenas, torna
ram o desconhecido conhecido, e foi exatamente a que novos medos surgiram.

140

M a ril/d M e *trr

C. relata seus cuidados em relao aos seus pais morarem em uma casa e o
desejo de vend-la. J foram assaltados e hoje a casa est protegida por companhia de
segurana especial. No entanto, como atleta que , j treinou 'saldas' alternativas para o
caso de ladres voltarem a entrar na casa, evidenciando que este medo est presente.
"... j me levaram o carro,... [...] se acontecer alguma coisa de algum entrar, eu
pulo a sacada, que eu j testei ali, que pulo bem, no me quebro, e saio correndo. "
J. tambm tece consideraes sobre a segurana que ela usufruiu na sua juven
tude no interior e na violncia que impede seus filhos de sarem de casa e at de nela
permanecerem. Seu prprio filho, de 16 anos, percebe a limitao que a violncia atual
impe s pessoas.
"... ele mesmo fala que l ele tinha liberdade, podia sair, brincar com os cole
gas... ele saia com os colegas e eu no me preocupava... tudo diferente em Curitiba,
tem que ter algum olhando [...] a insegurana que voc tem aqui. "
Pode se perceber pelos relatos que os medos sociais ou so prprios de uma
cultura especfica ou prprios da histria de cada um de ns. Mas, mesmo quando se
trata dos ditos medos naturais, estes se apresentam diferenciados para cada ser huma
no. Na fala das depoentes, vemos que:
Para M.L. o grande medo, no momento da entrevista, era com respeito a sua
sade (tem artrose, que a invalida) e com a violncia a que seus netos esto sujeitos.
L. se preocupa com sua sade, acabara de fazer cirurgia cardaca e achava que
no ia durar muito.
I. teme pelos pobres animais de rua, ces e gatos sem dono e que ela abriga no
seu quintal, quando os donos os "esquecem" na sua clnica.
M. sofre pelo medo do futuro, profissional e sozinha, sem um companheiro.
C. do mesmo modo que M. teme a solido sem um companheiro, embora sintase garantida no lado econmico-financeiro, pois preveniu-se quanto ao futuro.
J. treme por ter que deixar os filhos sozinhos para poder trabalhar. Seu horror
pensar que os filhos possam sofrer.

Consideraes Finais
Investigar as emoes que acompanham as relaes sociais entre os humanos
pode fornecer ao psiclogo pistas das contingncias que controlam seus comportamen
tos; o medo das pessoas relata quais seus reforadores e conhec-los possibilita no s
facilidade na execuo da anlise funcional como da construo do plano teraputico.
Os medos existenciais (os permanentes) embora partilhados por todos os huma
nos, sofrem influncia da insero social daquele que os possuem e se transformam
durante a trajetria de vida das pessoas.
Ao se agruparem, os homens construram barreiras possibilidade de perecer;
enquanto associados, os homens conseguiram superar perigos que sozinhos no teriam
superado. Skinner (1984) explicou o surgimento dos reforadores sociais como produto
da cultura e os pessoais como fruto das contingncias de vida.

Sobre Comportamento e Cognio

141

Referncias
Banaco, R. A. (1999, July/December). O acesso a eventos encobertos na prtica clnica: um fim
ou um meio? Revista brasileira de terapia comportamental e cognitiva, 7(2).
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Bussab, V.S.R., & Ribeiro, F. L. (1998). Biologicamente cultural. In L. de Souza e colegas (Orgs.),
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Delumeau, J. (1996). Histria do Medo no Ocidente: 1300-1800. Uma cidade sitiada. So Paulo:
Companhia das Letras.
DSM-IV. (1994). Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais.
Duby, G. (1998). Ano 1000 ano 2000 na pista de nossos medos. So Paulo: UNESP.
Mestre, M. (1991). Etologia - O que isso? Jornal do Conselho de Psicologia, 52, 6-7.
Curitiba: CRP 08, Ano X.
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Millenson, J. R. (1975). Princpios de anlise do comportamento. Braslia: Coordenada.
Sartre, J. (1977). Entre quatro paredes. So Paulo: Abril Cultural.
Skinner, B. F. (1991). Questes recentes na anlise do comportamento. So Paulo: Cultrlx.
Skinner, B. F. (1984). Selection by consequences. Behavioral and brain sciences (pp. 477-510).
Cambridge, USA: University Press.
Skinner, B. F. (1980). O comportamento verbal. So Paulo: Cultrix
Skinner, B. F. (1978). Cincia e comportamento humano. So Paulo: Cultrix
Zeldin, T. (1999 ). Histria Intima da Humanidade. Rio de Janeiro: Record.

142

M a rfl/a M e itr

Captulo 14
A participao da famlia no atendimento
individual de casos graves: recurso para
prevenir e enfrentar conflitos?
Verj Regina Lignelli Otcro

Considera-se caso grave quando uma pessoa tem algum grau de limitao no seu
repertrio comportamental, seja permanente ou transitrio, que a impede de ser totalmen
te autnoma. Estas pessoas mostram evidentes dificuldades para tomar decises sobre
suas prprias vidas assim como para envolver-se em situaes e/ou atividades que as
ajudariam no enfrentamento de seus problemas. Apresentam dficits, especialmente nos
repertrios de comportamentos de autocuidados e autoproteo. Elas acabam prejudi
cando sua prpria qualidade de vida e a de suas famlias.
Para fins didticos, pode-se classificar estes casos em dois grandes grupos de
pessoas: a) as que tm um repertrio comportamental que compromete s a qualidade
de vida, tais como os portadores de Transtorno Obssessivo Compulsivo, da Sndrome de
Gille de la Tourette, Transtorno do Pnico, Fobia Social etc; b) os que tm um repertrio
comportamental que compromete a sua prpria qualidade de vida e a de sua famlia e,
alm disso, pem em risco sua vida pessoal e de outros, tais como os clientes que
apresentam Depresso severa, Alcoolismo, Transtornos de Personalidade etc.
Obviamente, no possvel afirmar com segurana que pessoas includas em
qualquer um destes dois grupos no possam ser colocadas no outro.
Quando iniciam seus atendimentos psicoterpicos, na grande maioria das vezes,
todos os membros da famlia esto desgastados, desorientados, extremamente sofridos
e bastante envolvidos no e com o problema. Embora busquem ajuda para a pessoa em si,
importante criar condies para que a famlia entenda que as mudanas (do comporta
mento do cliente em si e do relacionamento entre eles) dependem de alteraes con
sistentes, continuas e permanentes das relaes familiares, conforme afirmam
Guedes e Banaco, 2002.
' Ointe ORTEC - Klbot/flo Prrto - SP

Sobre Comportamento e Cognl(<lo

143

A experincia clnica revela que, quando a participao da famlia nestes atendi


mentos limitada ou mesmo inexistente, encontra-se mais dificuldade na conduo do
caso, dado que muitas das variveis mantenedoras dos comportamentos inadequados do
cliente continuaro presentes em seu ambiente natural.
Desta maneira, quando se trabalha com pessoas como as acima descritas,
essencial que a famlia participe do atendimento, de forma individual ou coletiva. As
peculiaridades de cada caso determinaro a freqncia dos contatos e quais membros
devero ou podero estar presentes em cada sesso familiar, com ou sem a presena do
cliente. Vale a pena salientar que a participao dos familiares deve ser solicitada mas
no pode ser exigida.
Para se efetuar este trabalho deve-se considerar, dentre outros, os seguintes
objetivos gerais:

1.1 Informaes e treinamentos


a) fornecer a maior quantidade de informao disponvel sobre os problemas apresenta
dos pelo cliente;
b) ajudar a entender o que se passa com a pessoa e com cada membro da famlia;
c) informar, constantemente sobre o andamento do atendimento e a condio do cliente;
d) ensinar a observar e a relatar comportamentos, prprios e de outros;
e) identificar excessos e dficits comportamentais de cada um deles e do cliente;
f) ensinar princpios de aprendizagem e de controle de comportamento, enfatizando como
cada familiar interfere na condio apresentada facilitando ou dificultando mudanas;
g) identificar regras e auto-regras que controlam os comportamentos do cliente e da famlia;
h) ensinar a fazer anlises funcionais;
i) aplicar os conceitos aprendidos nos relatos apresentados;
j) ajudar a mudar o foco da ateno, da topografia para a funo dos comportamentos de
cada um deles;
k) discutir conceitos como sade e doena, histria de aprendizagem e possibilidade de
escolha da condio de vida de cada um;
I) estabelecer metas de participao e mudana de atitude, parcerias e procedimentos
necessrios para atingi-las;
m) ajudar cada familiar a descobrir o que pode fazer pessoalmente para o melhor anda
mento do caso;
n) lidar com as expectativas relativas ao atendimento;

1.2 Desenvolvimento de habilidades pessoais


a) ensinar a ouvir antes de julgar;

144

Vera Regina l.ignelli Otero

b) identificar os prprios limites pessoais e os dos outros;


c) identificar os prprios sentimentos e os dos outros;
d) fortalecer ou instalar atitudes de tolerncia e aceitao;
e) discutir valores de vida tais como: respeito, considerao, compreenso, solidarieda
de, possibilidade de escolhas pessoais, etc.

Deve-se sempre considerar que bastante difcil conviver constantemente, dentro


da prpria casa, com pessoas que apresentam extremas limitaes em seus repertrios
comportamentais. O grau de dificuldade e comprometimento apresentados nas relaes
interpessoais que ocorrem entre os membros da famlia e o cliente so variveis extrema
mente poderosas na manuteno dos comportamentos indesejveis de todos. Levados
pela falta de informao sobre os problemas e pelas dificuldades especficas de uma
convivncia de tal ordem, familiares vivem e relatam uma alternncia de sentimentos e de
atitudes. Classificam o comportamento do cliente como fraqueza, malandragem ou doen
a; ridicularizam-no, se revoltam por se verem expostos quela convivncia desagradvel
e o punem de algum modo. Acolhem a pessoa que apresenta a dificuldade quase sempre
de maneira inadequada, instalando e reforando formas de relacionamento indesejveis.
Muitas vezes, se autopunem ou culpam por tais atitudes. Vivem as tpicas situa
es de ora bater, ora alisar; empurrar com uma mo e puxar com a outra".
Guardadas as especificidades de cada caso o atendimento de familiares destas
pessoas, com ou sem risco evidente de vida, deve considerar aspectos que podem facili
tar ou dificultar a conduo do mesmo.

1) O que pode facilitar o atendimento:


a) entender e aceitar, como ponto de partida, as atitudes, as maneiras de compreender a
situao, as afirmaes de cada um deles sobre o caso;
b) identificar e lidar com as regras que cada membro da famlia estabeleceu, sobre os
prprios comportamentos e os do cliente;
c) identificar e lidar com os sentimentos apresentados por cada um: revolta, braveza,
culpa, intolerncia, agresso, verbal ou fsica, etc;
d) discutir formas de controle de comportamento;
e) envolv-los no atendimento valorizando a participao topografia, funo, regras, autoregras, etc;de todos;
f) caractersticas pessoais dos familiares;
g) existncia de vnculo afetivo slido entre o cliente e algum dos familiares.

2) O que pode dificultar o atendimento:


a) experincias teraputicas anteriores sem sucesso;

Sobre Comportamento e Cognio

145

b) existncia de pessoas na famlia que apresentam os mesmos problemas ou similares,


j submetidas a tentativas mal sucedidas de tratamento;
c) outros familiares com os mesmos problemas ou similares, mesmo no tendo passado
por atendimento;
d) quantidade de solicitaes do cliente decorrentes diretamente ou no das queixas:
tentativas de envolver familiares em rituais (TOC) ou dependncia de algum para rea
lizar alguma atividade (Fobia Social);
e) interaes do cliente com seus familiares, atribuindo-lhes maldade em seus comporta
mentos, repetindo afirmaes fantasiosas j esclarecidas ou irreais;
0 recorrentes ameaas ou tentativas de suicdio;
g) grau de excluso ou auto-excluso do cliente na vida familiar;
h) no envolvimento da pessoa em atividades;
i) negativismo do cliente ou dos familiares com respeito ajuda teraputica;
j) tempo de ocorrncia e gravidade das queixas; determinam diretamente o grau de
suportabilidade dos familiares;
k) caractersticas individuais dos familiares: pessoas autocentradas, intolerantes, egos
tas, donas da verdade";
I) tempo de ocorrncia do problema.

Alm dos objetivos apontados anteriormente busca-se ampliar os repertrios de


comportamentos relevantes dos familiares. Tenta-se aprimorar a qualidade das suas rela
es aumentando a freqncia dos relacionamentos desejados ao lado da diminuio das
interaes que as agravam.
tambm de fundamental importncia, ensinar familiares a discriminar e identifi
car topografias especficas de comportamentos de risco tais como:

1) falta de expresso facial;


2) tristeza no olhar;
3) isolamento significativo de familiares e amigos;
4) falas repetidas sobre morte;
5) uso abusivo de cool;
6) solicitao do aumento da dosagem dos remdios;
7) acumulao de remdios;
8) verbalizaes sobre planejamento ou tentativas de atos suicidas;
9) atitudes negativistas repetitivas.

146

Vera Regind l.ignelll Otero

Quando os familiares aprendem a ficar atentos a estes indcios sentem-se alivia


dos. A no ocorrncia destes comportamentos por parte do cliente, permite s pessoas
prximas viver em um estado de relaxamento maior. Vale a pena enfatizar que eles tam
bm devem ser treinados a observar comportamentos dissimulados do cliente. Fases de
muita calmaria" podem indicar uma melhora real ou a "conquista de uma situao de
liberdade que permitiria ao paciente potencialmente suicida planejar e executar algum ato
contra a prpria vida.
A qualidade" da participao dos familiares no atendimento, como afirmado ante
riormente, depende diretamente de muitas circunstncias e variveis. Dentre elas, a exis
tncia ou no de conflitos interpessoais familiares, que nos coloca basicamente diante de
duas grandes possibilidades:

1) Ausncia de conflitos
Quando no existem conflitos a interveno do terapeuta junto aos familiares
facilitada.
Verifica-se que eles se envolvem mais facilmente em todo o processo, aceitam
encaminhamentos para grupos de apoio, se interessam por informaes sobre o problema
do paciente e buscam orientao para ajud-lo a enfrentar o problema. Tentam estabele
cer relaes entre suas atitudes pessoais e as queixas apresentadas pelo cliente.
Famlias sem conflitos significativos geralmente apresentam grande ligao afetiva
entre seus membros ao lado de valores e atitudes de vida facilitadoras para a psicoterapia.
Eles mostram tambm grande motivao e interesse pelo tratamento. Nestes casos o
atendimento familiar ajuda a prevenir possveis conflitos.

2) Ocorrncia de conflitos
Quando j existem conflitos intrafamlia a interveno , obviamente, mais difcil
dado que seus membros no apresentam motivao alguma para o atendimento.
Geralmente, trata-se de famlias cujos pacientes vivem o problema h muito tem
po, tendo passado ou no por tentativas anteriores de atendimento. Tambm se verifica
que seus membros tm valores de vida e atitudes pessoais dificultadoras.
Eles resistem a colaborar com o atendimento ou mesmo a participar de grupos de
apoio a familiares. No se interessam por informaes sobre os problemas de seu familiar.
Competem com o terapeuta sobre quem sabe mais sobre o caso, e na maioria das vezes
acusam-no de no saber exatamente a extenso da dificuldade da convivncia com a
pessoa. Tm padres de comportamento fortemente acentuados de critica, agresso,
arrogncia, desconsiderao. Suas interaes agravam e mantm atitudes indesejveis
apresentadas pelo cliente e alimentam mutuamente o conflito familiar. Nestes casos a
interveno visa administrar os conflitos j existentes evitando seu agravamento, e se
possvel minimizando-o.

Sobre Comportamento e Coflnlo

147

Concluindo, a participao da famlia no atendimento de pessoas que apresentam


graves comprometimentos em seus repertrios comportamentais desejvel e necess
ria, seja para prevenir ou para administrarconflitos familiares. O enfrentamento ou mesmo
a superao do problema apresentado pelo cliente depende diretamente desta participa
o, que por sua vez poder beneficiar a todos os membros da famlia.

Referncia
Guedes, M. L, & Banaco, R. A. (2002). Benefcios trazidos pela participao da famlia no Grupo
de Apoio. In D. R. Zamignani & Labate, M. C. (Orgs.), A vida em outras cores - Superando o
Transtorno Obsessivo-Compulsivo e a Slndrome de Tourette (pp.111-115). Santo Andr: ESETec
Editores Associados.

148

Vera Regina Lignelli Otero

Captulo 15
Algumas prclccs sobre a
sexualidade humana contempornea
Cristina DiBenedctto1

Esta apresentao ser iniciada com uma frase que soa, a princpio, aparente
mente bvia: "Sexo para muita gente nunca foi to bom" (Oyama, 2002). De acordo com
a autora, desde que o tema deixou o confinamento da alcova para virar assunto de consul
trios mdicos e de programas de TV, uma legio de insatisfeitos sentiu-se encorajada a
partir em busca de soluo para seus males, antes secretamente remodos. Atualmente
no h necessidade de se esconder opinies sobre nossa sexualidade ou sexualidade
alheia. Ao contrrio, o tema vem sendo maciamente debatido e divulgado - nem sempre
de forma satisfatria, a ponto de presenciarmos (sem ainda sabermos direito como nos
comportar diante do fato) crianas sendo expostas a sexualizao precoce. Outros para
doxos da ps-modernidade com relao sexualidade dizem respeito inverso das
exigncias com relao s mulheres: da represso generalizada tirania da imposio da
mulher multiorgstica.
Tal realidade nem sempre se apresentou assim. A sexualidade no era vista de
forma liberal como exposto acima, e esta no nenhuma descoberta do ovo de Colombo
para ns psiclogos. Sexo, nos ltimos sculos, foi encarado como um tabu.
A Psicanlise de Freud (uma das mais divulgadas e discutidas posies tericas
dentro da Psicologia do sculo XX) j nos idos tempos da rigidez vitoriana contribuiu para
modificar estes pressupostos, por defender que muitos distrbios emocionais e prejuzos
psquicos eram causados pela represso da sexualidade.
Freud ousou inovar conceitos e desafiar estigmas sexuais em poca to
desestimuladora. Fazendo assim, contribuiu de forma abrangente para o desenvolvimento
de estudos e anlises da sexualidade no mundo ocidental.

1Palctoga Clinica, Maatra am Pitoulogia 8odal da PafaonaIWada. Docanta Suparvlaora da EatAgIo am Palcotoola Clinica a Aconaathanwnto Psico
lgico, not curto da Palcologla UNIPAR / PR a CESUMARI PR.

Sobre Comportamento e CogniAo

149

Viver harmoniosamente a sexualidade representa, sem dvida, um dos pilares de


maior importncia para o desenvolvimento positivo da sade psquica de uma pessoa
(Kaplan, 1977; Foucault 1985; Rang e Conceio, 1998; Reich, 1935/1985). A sexualida
de propicia a integrao da identidade individual, o que nos auxilia enormemente quando
vamos nos relacionar com nossos parceiros de forma mais franca, honesta, afetiva. Alm
do mais, um reforador primrio, sendo, portanto, uma fonte de prazer inestimvel.
Tais premissas foram ignoradas durante muitos sculos. No propsito deste
artigo fazer a reviso histrica completa da trajetria da sexualidade, mas durante muito
tempo, na civilizao ocidental, sexo servia (ou deveria servir, segundo regras ditadas pela
comunidade scio-verbal) apenas funo de perpetuar a espcie humana na Terra. Pen
sar e viver o sexo fora destes moldes condenava as pessoas em muitos mbitos: espiritu
al, pessoal, cultural.
Quando, em 1928, Wilhelm Reich fundou uma associao de educao sexual
em Viena, sofreu uma presso to violenta que teve que buscar o exio na Alemanha para
evitar retaliaes e ameaas. Reich (1938/1985) destacava que era inadmissvel, poca,
que os pais tolerassem jogos genitais infantis, muito menos que considerassem
exteriorizaes de um desenvolvimento natural e sadio no que diz respeito afetividade.
"A simples idia de que os jovens satisfizessem sua necessidade de amor num abrao
natural era horrenda" (p. 13). Ele afirmava que na sua luta para defender os direitos sexu
ais infantis e juvenis, encontrava opositores que em outros campos se combatiam com
dio mtuo: membros de Igrejas de todas as confisses, socialistas, comunistas, psic
logos, mdicos, psicanalistas etc.
Masters e Johnson (1979), que estudaram a sexualidade e a homossexualidade
humanas de forma pioneira, j informavam que comum a associao entre a sexualida
de e a noo de vergonha. Pudendo vem do latim pudere (envergonhar-se). Quem tem
pudor decente, honesto, casto, envergonhado. Estes autores informam tambm que
publicaes cientficas do sculo XIX mostravam as noivas como tendo horror ao pensa
mento de atividades sexuais pr-maritais, bem como de obter gratificao sexuaJ. Apare
cem nessas situaes, novamente as regras culturais influenciando a subjetividade, o
certo e o errado.
A partir do desenvolvimento da Psicanlise, dos estudos de Reich, Kinsey, das
pesquisas pioneiras de Masters e Johnson, Kaplan, Foucault, alm de estudos sobre
sexualidade nas mais variadas reas: biolgicas, antropolgicas e etolgcas (Ramadam
e Abdo, 2001) o sexo deixou de ser proibido para ser assunto extensamente veiculado.
As mudanas no contexto histrico e cientfico que propiciaram modificaes no
enfoque da sexualidade geraram aspectos positivos e negativos, que ainda hoje se refle
tem na subjetividade humana repercutindo nos problemas que ns, psiclogos, temos que
lidar em nossos consultrios, tanto com casais como com pessoas buscando sua identi
dade sexual diante de muitas ambivalncias.
Observam-se importantes mudanas positivas com a liberao sexual: os meni
nos expressam, hoje em dia, muito mais os seus sentimentos, deixando transparecer
fragilidade. Isto era diferente nas dcadas de 50,60 ou 70. Nas disputas fsicas as meninas
tambm esto presentes. As manifestaes da sexualidade esto se transformando, bem
como os papis sociais e a atividade profissional. Os homens e mulheres no tm que

150

Criitina l>i Benedetto

cumprir papis sociais e sexuais definidos e estagnados como nas dcadas passadas.
Novas formas de expresso esto se desenvolvendo e facilitando os relacionamentos
humanos. Em tese, cada pessoa pode fazer suas opes sexuais baseadas em seus
prprios princpios, valores e preferncias. As atividades sexuais solitrias so mais aceitas
e tidas como normais. A masturbao, hoje, se apresenta como uma das formas livres de
expresso da sexualidade; vista como uma possibilidade de expresso dos sentimentos.
Nos tempos de nossos pais e avs era razo de muito mais culpa que agora nos finais do
sculo XX e primrdios do sculo XXI. Desde o sculo XVII, at ainda o sculo passado,
foram escritos livros que relacionavam muitas doenas masturbao, inclusive a loucura
e a morte.
Porm, hoje na era ps-Freud, ps-Revoluo de Costumes, ps-Viagra ainda
temos muitos desafios a superar. No obstante todo esse desenvolvimento, a sexualidade
sob muitos aspectos, ainda mantm uma aura de mistrio. Fala-se mais livremente sobre
sexo atualmente, mas muitas pessoas no conseguem conversar sobre aspectos ntimos
com quem reparte o seu leito.
Assiste-se a um aumento considervel de informaes e treinamento educativo
para se falar da sexualidade. Mas ser que estamos acompanhando este progresso no
momento de viver e experienciar nossa sexualidade na prtica? Houve uma extrema abertura
no que diz respeito permisso de transmisso de informao sobre a sexualidade, no
sentido de se permitir uma maior educao sexual, mas vive-se ainda uma realidade de
extrema dificuldade na vivncia afetiva da sexualidade. Metaforicamente pode-se dizer que
em muitos aspectos ainda no se saiu da era vitoriana no que diz respeito s sensaes
afetivas ligadas sexualidade.
Neste contexto, de extrema importncia o trabalho da psicoterapia comportamental,
uma vez que pode vir a ajudar a compreender melhor as disfunes e possibilitar alternativas
saudveis de mudanas, enfocando os fatores afetivos, cognitivos e comportamentais
(Rang e Conceio, 1998). Psicoterapia sexual corresponde ao binmio: treinamento e
informao - amor e confiana. O progresso no conhecimento da sexualidade humana
redundou na transposio deste conhecimento para a iniciativa de novos mtodos no
tratamento de problemas sexuais (Kaplan, 1977). A psicoterapia propcia a integrao da
vivncia emocional da sexualidade, aliada ao aumento da informao, mas de forma que
esteja de acordo com a individualidade de cada um. Assim, quando em psicoterapia se
realiza a formulao sobre o problema e se preconiza uma interveno, deve-se sempre
faz-lo de formindividualizada, adequando as avaliaes e planejamento teraputico aos
problemas especficos de cada cliente levando em conta sua histria de vida (Rang e
Conceio, 1998).

A resposta sexual humana


Devido sua complexidade, independentemente do contexto histrico e social
que determinam as regras sexuais deve-se sempre considerar a sexualidade humana sob
um ngulo psicofisiolgico.
A resposta sexual humana, quando analisada de um ponto de vista orgnico, tem
um padro, e uma sucesso altamente racional e ordenada de ocorrncias fisiolgicas.

Sobre Comportamento e Cognio

151

O corpo passa por transformaes qumicas e fisiolgicas ao preparar-se para o


coito. As transformaes no se limitam rea genital. A excitao sexual provoca reaes
neurolgicas, vasculares, musculares e hormonais, que afetam com alguma intensidade o
funcionamento de todo o corpo. A dilatao reflexa dos vasos sanguneos circunvaginais
e do pnis, como respostas aos estmulos sexuais, faz com que os rgos genitais fiquem
ingurgitados e distendidos com o sangue, produzindo a ereo no homem e a lubrificao
e ingurgitamento dos rgos genitais femininos.
A fase da excitao no homem mais rpida de ser alcanada, porm a fase de
resoluo vivenciada tambm de forma mais rpida. Na mulher, a excitao demora
mais a acontecer, porm no perodo de resoluo a mulher pode vir a ter muitos orgasmos
sem o perodo refratrio ser muito grande.
Quando se fala da resposta sexual funcional feminina e masculina sabe-se que
ela est dividida em quatro estgios sucessivos, segundo a sistematizao de Masters e
Johnson (1966), ao desenvolverem seus estudos pioneiros sobre sexualidade humana.
Estes estgios so corroborados por critrios especificados pela APA (1995) e se apre
sentam da seguinte forma: excitao, plat, orgasmo e resoluo.
1) Excitao: caracterizada pelo mpeto de sensaes erticas e pela obten
o da ereo no homem, e da lubrificao vaginal na mulher. As manifestaes da tenso
sexual incluem tambm uma reao corporal generalizada da congesto dos vasos e de
miotonia. A respirao torna-se mais ofegante e aumentam as pulsaes e a presso
arterial. No homem a fase de excitao caracteriza-se pela ereo do pnis. Alm disso,
o escroto se dilata, a bolsa escrotal torna-se mais lisa e maior, enquanto os testculos
comeam a se elevar porque os cordes espermticos ficam mais curtos. Como no homem,
a fase de excitao da resposta sexual feminina tambm caracterizada pela congesto
dos vasos tanto genitais como locais como da pele em geral e pela miotonia. Rubor
acentuado, ocorrendo intumescncia dos seios e os mamilos ficam eretos. Lubrificao
vaginal intensa. O tero aumenta de volume, elevando-se de sua posio de repouso no
soalho plvico, simultaneamente e a vagina comea a dilatar-se e a distender-se para
acomodar o pnis.
2) Plat: um estado de excitao mais avanado, que ocorre logo antes do orgas
mo. Em ambos os sexos, a resposta vasocongestiva local do rgo sexual primrio se
encontra no auge. No homem o pnis est distendido e cheio de sangue at o limite de
sua capacidade. A ereo firme e quando est retesado at o mximo de seu tamanho.
Na mulher, ocorre um rubor em face da vasocongesto generalizada. H uma intumescn
cia e colorao dos lbios menores e a formao de uma placa espessa de tecido con
gestionado circundando a entrada e a parte inferior da vagina (plataforma orgsmica). O
tero se distende e o tero exterior da vagina est bastante distendido.
3) Orgasmo: considerado o prazer mais intenso das sensaes sexuais. Apesar
de ser uma resposta fisiolgica, est condicionada por experincias psicolgicas. No
homem o smen jorra do pnis ereto, em trs a sete ejaculaes, a intervalos de 0,8 de
segundo. Esta fase ser dividida em dois momentos distintos: no primeiro momento, os
msculos dos rgos reprodutores internos (prstata, canais deferentes e as vesculas
seminais) se contraem, fazendo espirrar o smen para trs na uretra, bem no fundo da raiz
do pnis, e no segundo momento, atravs da contrao dos msculos localizados na
base do pnis se d a ejaculao. Aps o orgasmo o homem precisa de um espao de

152

Crlitlna P I Bcntdrtto

tempo para submeter-se novamente excitao sexual, este o chamado perodo


refratrio. Na mulher o orgasmo consiste sempre de 0,8 de segundo de contraes rtmi
cas reflexas dos msculos circunvaginais e do perneo e dos tecidos inflados da platafor
ma orgstica. O prazer do orgasmo experimentado pela mulher varia de acordo com as
contraes locais que podem ser de pouca intensidade at uma intensa experincia cor
poral e psicolgica. Aps o orgasmo, diferentemente do homem, a mulher no refratria
excitao. Se no tiver inibies, segundos aps ter conseguido o orgasmo e enquanto
ainda est na fase do plat, pode ser de novo excitada para outro, e para outro, sucessi
vamente, at que esteja fisicamente exausta e no queira mais ser estimulada.
4)
Resoluo: fase final do ciclo de resposta sexual; as respostas fisiolgicas
especificamente sexuais cessam e todo o corpo volta ao seu estado normal. As pulsa
es, a presso arterial, a respirao, a vascularidade da pele voltam ao estado normal
minutos aps o coito. No homem, os testculos se detumescem e descem imediatamente
posio habitual, enquanto o pnis volta, vagarosamente ao seu estado flcido urinrio.
Na mulher, o clitris volta posio normal dentro de 5 a 10 segundos aps o orgasmo.
Demora, contudo cerca de 10 a 15 minutos para que a vagina volte ao seu estado de
relaxamento.
Neste captulo procurou-se contextualizar a sexualidade dentro de aspectos
psicossociais contemporneos alm de demonstrar a importncia de se avaliar os compo
nentes biolgicos da resposta sexual funcional masculina e feminina.
Pode-se concluir que atualmente vivemos numa fase onde a sexualidade pode ser
vivenciada de forma mais saudvel e livre, desde que consigamos no cair no controle
coercitivo do "tudo pode". Sexualidade deve ser discutida, repensada, vivida e aprendida,
segundo critrios individuais e histria de vida de cada um.

Referncias
Associao Psiquitrica Americana (APA). (1995). Manual Diagnstico e Estatstico do Transtor
nos Mentais (4th ed.). So Paulo: Artes Mdicas.
Foucault, M. Histria da sexualidade, v. 3. Rio de janeiro: Graal.
Kaplan, H. S. (1977). A nova terapia do sexo. Rio de Janeiro: Nova Fronteira.
Masters, W. H., & Johnson, V. E. (1979). Homossexualidade em perspectiva. So Paulo: Artes
Mdicas.
Oyama. T. (2002). Quando o sexo esfria. Veja, 35(34), 86-93.
Ramadam, Z. B. A., & Abdo, C. H. N. (2001). Sexualidade - trmites, percalos e desvarios. In C.
H. N. Abdo (Org.), Sexualidade humana e seus transtornos. So Paulo: Lemos.
Rang, B., & Conceio D. B. da. (1998). Disfunes sexuais. In B. Rang (Org.), Psicoterapia
comportamental e cognitiva de transtornos psiquitricos. Campinas: Psy.
Relch, W. (1985). A Revoluo Sexual. So Paulo: Crculo do Livro. (Trabalho original publicado
em 1935.)

Sobre Comportamento c Cognio

15 3

Captulo 16
Identidade Sexual e Identidade de Qnero
Vini L cia Pestana Sant'Ana'

Dentre as diversas questes referentes ao comportamento sexual humano, existe


uma que , freqentemente, objeto de inmeras controvrsias: a resposta sexual de gne
ro cruzado. As respostas de gnero cruzado aqui consideradas sero a homossexualida
de e a transexualidade.
Pode-se afirmar que sob o ponto de vista da fisiologia da resposta sexual humana
no existem evidncias cientficas de que h uma resposta que seja superior outra em
termos de responsividade ertica aos estmulos sexualmente atraentes, ou seja, indepen
dentemente da atrao ser por algum do mesmo sexo ou do sexo oposto, a fisiologia da
resposta sexual a mesma.
Em termos de disfunes sexuais tambm no existe nenhuma evidncia de que
elas ocorram com maior freqncia entre as pessoas com comportamento sexual de
gnero cruzado.
Apesar dqs concluses acima, feitas inicialmente por Masters e Johnson (1970) e
at hoje no rejeitadas cientificamente, inmeras pesquisas foram realizadas tanto para
estabelecer uma definio sobre a homossexuaidade, quanto para investigar as suas
causas e formas de tratamento objetivando revert-la para a heterossexualidade.
Embora seja elevado o nmero de trabalhos realizados, pode-se afirmar que o pre
conceito em relao homossexualidade um grande legado da cultura Judaico-Crist.
Para que se possa visualizar as transformaes ocorridas em relao homos
sexualidade necessrio discorrer sobre as alteraes que se processaram na manifes
tao do comportamento sexual geral em decorrncia das sucessivas pocas e contex
tos socioculturais nos quais ele se apresentou.

o<xrtoemP*toolofltaafnta-USf78P,doaentedaUrWvwtadeEatacfua/<laMartn0-PR

154

Vnia Lcia Pestana Sanf Ana

Para chegar ao que se tem hoje, necessrio comearmos pelos povos das
antigas civilizaes grega, romana e babilnia. Nestas civilizaes no havia o estigma do
carter homossexual nas relaes, ao contrrio, a homossexualidade era considerada um
ramo de educao superior na qual um cidado mais velho orientava um jovem que j
passara pela puberdade, mas ainda no havia atingido a idade adulta (Tannahill, 1980).
O estigma que existia era em relao servilidade e passividade independente
mente do sexo do parceiro, assim, o ser submisso algum ou entregar-se paixo eram
julgados negativamente pelo fato de, supostamente, enfraquecer o esprito do cidado
soldado (Veyne, 1987).
Esta situao perdurou at a unio do Estado com a antiga Igreja Crist, que
ocorreu no sculo IV e foi realizada pelo imperador Constantino. Atravs do Cristianismo a
Igreja passou a unir os vrios povos heterogneos que formavam o vasto Imprio Romano.
A Igreja Crist provou ser a verdadeira sucessora da Roma Imperial, at mesmo
militarmente - atravs das Cruzadas - pois conseguiu impor uma nova moralidade em um
mundo altamente instvel.
A nova Moral imposta pelo Cristianismo era decorrente da viso que o povo Hebreu
tinha de sexo. Ele era o nico povo da poca que tinha uma religio dualista, separando
corpo (que era matria) da alma (o esprito), sendo que este deveria ser cultivado em
detrimento das necessidades do corpo. Tal postura levou o sexo a ser julgado negativa
mente e, posteriormente, a ser considerado pecaminoso por s atender ao corpo.
Mas o sexo tinha - como tem at hoje - a funo fundamental de preservar a
espcie atravs da procriao. Assim, a Igreja liberou a prtica sexual desde que fosse
realizada sem prazer, com a finalidade nica de gerar filhos e praticada apenas aps o
casamento. Como a homossexualidade transgredia esses critrios ela foi totalmente
condenada.
Esta posio permaneceu inalterada at o sculo XV quando, com o Renascimento,
se Iniciou uma liberalizao maior dos costumes com as pessoas passando a aceitar
como naturais seus desejos, percepes e impulsos e culminou com a Reforma Protes
tante, no sculo XVI, que liberou as pessoas para terem sexo sem a finalidade de procriar,
sendo permitido, entre outros motivos, para agradar a um dos parceiros. Embora sejam
considerveis os avanos obtidos com a Reforma no campo da sexualidade, os Reformis
tas no fizeram rudana nenhuma sobre a homossexualidade.
Apesar de todas as grandes mudanas ocorridas no sculo XVII e XVIII, na Era
Vitoriana (sculo XIX) os educadores passaram a considerar a expresso da sexualidade
como uma corrupo moral e pouco a pouco, a sexualidade, novamente, deixa de ser
integrada vida.
Muitas mudanas ocorreram at esse perodo, nas manifestaes do comporta
mento heterossexual, mas o mesmo no ocorreu com o comportamento homossexual
que, sendo diferente daquele que era considero normal e admitido, tornou-se anormal e
proibido. Esta concepo viria a ser adotada por outros setores, como por exemplo a
Medicina, que o classificou como uma enfermidade que um exame clnico podia diagnos
ticar. Esta classificao determinou, em maior ou menor grau, o tipo de tratamento dis
pensado homossexualidade nos sculos seguintes.

Sobre Comportamento e Cognio

155

No inicio do sculo XX, foram iniciados os estudos cientficos e sistematizados da


sexualidade humana que propiciaram o questionamento dos preceitos rigidos e punitivos
herdados da tradio judaico-crist, e que ainda influenciavam a moralidade durante as
dcadas iniciais deste sculo.
Os trabalhos de Kinsey (1948,1953) influenciaram profundamente a noo de
comportamento sexual aceitvel na sociedade e suas concluses no foram rejeitadas ou
significativamente substitudas por estudos realizados posteriormente.
Um aspecto de fundamental importncia nos trabalhos de Kinsey foi a noo de
continuum do comportamento sexual. Ele construiu uma escala com sete itens, sendo o
zero (0) para indivduos com uma histria de comportamento exclusivamente heterosse
xual e seis (06) para o indivduo com uma histria exclusivamente homossexual. Essa
noo de continuum foi essencial na diminuio do julgamento negativo daquelas pesso
as que tinham uma histria de episdios homossexuais ocasionais. Quanto maior o esco
re obtido maior o grau de homossexualidade sendo que trs (3) refere-se a respostas
sexuais semelhantes para ndvduos do seu prprio sexo ou do sexo oposto e uma ausn
cia de preferncia dominante.
No se pode determinar qual seria o grau de diminuio do julgamento negativo na
cultura nacional j que se observa a existncia de uma exigncia elevada para que as
pessoas homossexuais assumam publicamente tal orientao e, tambm, que aquelas
com uma responsividade ertica para ambos os sexos declarem-se homossexuais.
Ainda antes dos trabalhos de Kinsey, entre 1928 e 1932, houve a constituio da
Liga Mundial para a Reforma Sexual que tentava obter a igualdade de direitos para ambos
os sexos e a liberao do sexo sem fins exclusivos de procriao. Percebe-se, aqui, um
retrocesso histrico: a luta era para conquistar aquela posio que os Reformistas da
Igreja haviam defendido e conquistado e que fora banida pela Era Vitoriana (Wood, 1961).
A Liga realizou inmeras conferncia que, aliadas aos resultados dos trabalhos
de Kinsey e ao movimento de Contracultura de 1950 e 1960, propiciaram o surgimento do
movimento para a Liberao Gay.
Outro fator determinante de significativas mudanas no mundo moderno foi "o
aparecimento de uma contracultura orientada para o consumo de drogas nas dcadas de
50 e 60. Esta contracultura representou, de certo modo, o desenvolvimento de movimen
tos anteriores, tais como a bomia dos anos 20 e o existencialismo que se segui
Segunda Guerra Mundial... A dcada de 60 viu o surgimento de novos estilos de vida entre
os jovens da classe mdia. Porm, os novos estilos de vida tenderam a se difundir para a
classe trabalhadora (Gregersen, 1983, p. 169)
O movimento gay, gerado no contexto da contracultura, se constituiu em um fator
importante da causa homossexual porque foi a primeira vez que os homossexuais assu
miram uma postura poltica em favor de seus direitos.
Alm de terem contribudo significativamente para a compreenso da sexualidade
heterossexual, Masters e Johnson fizeram o mesmo com a homossexualidade quando
publicaram, em 1979, o livro "Homossexualidade em Perspectiva", no qual apresentavam
um volume expressivo de informaes cientficas que tiravam do comportamento homos
sexual o carter patolgico.

156

Vnia Lcia PcitdMd SanfAna

Nesse mesmo perodo, a APA (Associao Americana de Psiquiatria, 1974) co


meou a rever suas classificaes da homossexualidade, retirando-a da lista oficial de
Desordens Psiquitricas e em vez de Doena Mental sugeriu que fosse considerada uma
desorientao sexual. Criou-se uma nova categoria psiquitrica: Distrbio por Desorienta
o Sexual. Apesar desta postura muitos scios ficaram contra a deciso da diretoria da
APA por consider-la uma concesso s presses polticas dos grupos homossexuais.
Em 1978, no DSM-IIIR, a homossexualidade deixa de ser considerada uma desor
dem mental que precisa de tratamento especfico, excetuando-se os casos onde o indivduo
apresenta fortes sentimentos negativos em relao sua excitabilidade emocional.
Associada conflituada posio sobre o fato de a homossexualidade ser consi
derada uma doena mental per si surgiram inmeras definies, classificaes e etiologias
para a homossexualidade, as quais seguiam duas direes dominantes:
A) uma que tende a minimizar as diferenas comportamentais entre pessoas
heterossexuais e as no heterossexuais e;
B) outra, centrada em discusses sobre o comportamento no sexual tanto quan
to nas diferenas sexuais existentes entre pessoas com sexualidade tpica e atpica,
enfatizando que as diferenas existem e podem ser discriminadas j na infncia.
importante ressaltar que ambas as direes das linhas de pesquisa rejeitam o
modelo mdico - isto , aquele no qual a desviao sexual considerada como uma
doena ou condio patolgica.
A rejeio do modelo mdico favoreceu a obteno de uma explicao para a
emergncia do comportamento sexual atpico e possibilitou a introduo dos conceitos de
identidade de gnero e papel sexual.

Identidade de Gnero
Pode ser definida como uma tendncia de um indivduo sentir-se como pertencen
te ao seu sexo biolgico ou ao sexo oposto.
A Identidade de Gnero resultaria da interao entre:
a) o sexo biologicamente determinado;
b) a preferncia e o desempenho (adoo) de comportamentos socialmente apro
vados e;
c) a direo da responsividade sexual para pessoas do mesmo sexo ou do sexo
oposto.
A escolha de atividades e brinquedos de gnero cruzado na infncia indicaria um
comportamento sexual de gnero cruzado na idade adulta.
Alm da indicao da futura orientao sexual, a escolha infantil de gnero cruza
do abrangeria a aquisio e desempenho de papis sexuais inadequados e o sentimento
de pertencer ao sexo oposto ao seu, os quais permaneceriam at e durante a idade
adulta. A identidade de gnero forneceria a indicao de quais preferncias sexuais o
indivduo viria a ter. A concordncia entre a identidade de gnero e o papel sexual seriam

Sobre Comportamento e CognlAo

157

fatores fundamentais para a classificao e julgamento de indivduos em um contexto


social especfico.
A natureza social do papel sexual geraria a eleio de prticas consideradas
adequadas para a manifestao do comportamento sexual e a adoo ou no das prescri
es sociais estaria vinculada ao poder de controle ou contra-controle existente em cada
grupo social, ou seja, quem estaria apto a estabelecer as relaes de contingncias
requeridas para a aquisio de comportamentos especficos.
Se for considerado que o comportamento sexual produz suas prprias
conseqncias - satisfao e/ou prazer - independentemente da mediao de outras pessoas,
as formas de obt-las poderiam, muito mais facilmente que outros comportamentos, fugir
dos padres sociais predominantes. Esta considerao, associada formulao
comportamental sobre a importncia da ejaculao ou orgasmo no desenvolvimento do
comportamento de gnero cruzado determinariam as condies sob as quais alguns eventos
e suas caractersticas se tornariam associados obteno do prazer e passariam a ser
utilizados como desencadeadores da excitao sexual. Se as condies existentes fo
rem aquelas socialmente aceitveis, ter-se-ia uma orientao sexual considerada ade
quada, caso contrrio, a orientao sexual seria considerada uma transgresso s nor
mas estabelecidas.

Papel sexual ou papel de gnero


definido como sendo um conjunto de normas referentes atitudes, valores,
reaes emocionais e comportamentos que so considerados apropriados a cada sexo
em uma cultura e momento historicamente determinados.
Existem aspectos diferentes, porm relacionados, ao desenvolvimento do papel
sexual:
1) Preferncia pelo papel sexual que se refere ao desejo de adotar o comporta
mento associado a um ou a outro sexo ou percepo de tal comportamento como
prefervel; ou a um desejo relativo do indivduo em aderir s prescries e proscries
culturais do papel masculino e feminino. O conceito indica uma disposio preferencial
em direo smbolos ou representaes do papel que so socialmente determinados.
Por exemplo, a criana desenvolve gradualmente tendncias de aproximao ou esquiva
em relao a brinquedos e jogos sexualmente tipificados.
2) A adoo do papel sexual refere-se a um padro complexo de comportamentos
externamente observveis, que freqentemente ocorre no contexto da interao social, e
que est relacionado a como o grupo social classifica o comportamento individual no que
diz respeito ao seu grau de masculinidade ou feminilidade. Por exemplo, a maioria dos
membros de nossa sociedade parece julgar um menino assertivo e independente como
masculino e outro, tmido e submisso como feminino.
Pode-se supor,assim, que a identidade de gnero - sentir-se como pertencente a
um ou outro sexo - importante para a aquisio e desempenho do papel sexual que, de
maneira geral, determina a classificao de um indivduo como tendo ou no um desvio

158

Vnia Lcia Pestana Sant'Ana

sexual - que se refere a comportamentos dirigidos a objetos sexuais que fogem das
normas sexuais socialmente estabelecidas.
Com base nos dois conceitos, geralmente tem sido admitido que os papis sexu
ais seriam adquiridos atravs da socializao e da influncia social que atuariam forte
mente sobre as pessoas, sendo que aqueles indivduos que no se enquadram nas nor
mas sociais previstas seriam considerados desviantes e tenderiam a apresentar sinais de
desajustamento psicolgico e/ou social.
Parece, ento, que a identidade de gnero importante para a aquisio e de
sempenho das atribuies do papel sexual e os estudos sobre identidade de gnero cru
zado visariam estabelecer as possveis relaes existentes entre identidade de gnero e
papel sexual atpico no adulto.
O fato de ser o papel sexual determinado pela cultura, em todos os seus aspec
tos, implica em que as caractersticas habitualmente apresentadas por homens e mulhe
res no so necessariamente contingentes a seus sexos, tendo sido adquiridas atravs
do processo de socializao (Graciano, 1979).
Assim, a partir do nascimento, a influncia social atua de forma marcante, principal
mente sobre valores e atitudes apropriados a cada sexo, os quais so progressivamente
internalizados. Aps a internalizao das atitudes adequadas, homens e mulheres passam
a manifestar, automaticamente, os comportamentos socialmente esperados, independente
mente de vigilncia ou sanes externas. O papel sexual , assim, psicologicamente assi
milado e a presso social passa a se exercer de forma bastante sutil, tornando-se difcil
perceb-la. No entanto, ela existe sempre e mantida por agentes socializadores na forma
de modelos reais (familiares, amigos, professores etc.), simblicos (livros, propaganda e
outros meios de comunicao de massa) e das vrias instituies modeladoras de compor
tamentos (escolas). Estes agentes reforam e complementam a influncia dos pais para
socializar adequadamente meninos e meninas, ou seja, faz-los assimilar profundamente
as regras sociais relativas aos comportamentos apropriados a seu sexo (Bandura, 1976).
Durante muito tempo a psicologia considerou como desvio ou transtorno qualquer
comportamento sexual que se afastasse da classificao homem/mulher e da conse
qente adoo e reproduo dos papis masculinos e femininos atribudos a cada um dos
sexos assim classificados.
Tal classificao influenciou diretamente as prticas psicoteraputicas, as quais
procuravam adequar o indivduo aos padres considerados normais e saudveis, ou seja,
a heterossexualidade.
Isto no aconteceu somente com a homossexualidade, mas tambm e, mais
recentemente, com a transexualidade.
Diferentemente dos homossexuais, os quais so atrados pelas pessoas perten
centes ao seu prprio sexo, os transexuais sentem-se como sendo do outro sexo e acre
ditam que o seu sexo biolgico um erro da natureza relatando, tambm, uma profunda
averso pelas caractersticas primrias e secundrias de seu sexo biolgico.
Tal sensao determina, freqentemente, um consistente comportamento de fuga/
esquiva por parte dos transexuais assim como comportamentos de auto-mutilao.

Sobre Comportamento e Cognio

159

A literatura mostra que tratamentos para fazer o transexual viver de acordo com o
seu sexo biolgico so ineficazes e a cirurgia para redesignao sexual o primeiro e
importante passo para um sucesso psicoteraputico.
No caso especfico do transexual, a partir de 1950, comearam a surgir tratamentos
mdicos que buscavam conciliar o sexo biolgico com a identidade de gnero. Ainda nessa
dcada (1952), foi noticiada a primeira cirurgia de transgenitalizao, realizada na Dinamarca.
Apesar de tal tratamento ter se tornado cada vez mais utilizado na Europa e EUA,
ele inexistia legalmente no Brasil at a segunda metade da dcada de 90, quando o Conse
lho Federal de Medicina passou a autoriz-lo, em carter experimentai, considerando que o
transexual portador de um desvio psicolgico permanente de identidade de gnero. Tal
considerao concordante com o DSM-IV que classifica o transexualismo como um trans
torno de identidade de gnero, cujo diagnstico deve atender a dois critrios:

A) a evidncia de uma forte e persistente identificao com o gnero oposto, que


consiste no desejo de ser, ou a insistncia do indivduo de que ele do sexo oposto. Esta
identificao com o gnero oposto no deve refletir um mero desejo de quaisquer vanta
gens culturais percebidas por ser do outro sexo e;
B) tambm deve haver evidncias de um desconforto persistente com o prprio
sexo atribudo ou uma sensao de inadequao no papel de gnero desse sexo.
Embora a homossexualidade e a transexualidade sejam classificadas como um
transtorno de identidade de gnero, ambas se revestem da mesma variabilidade e individu
alidade que a heterossexualidade.
Existem inmeros estudos que buscam indicadores infantis da sexualidade adul
ta. Embora uma grande parte de tais estudos focalizem a populao homossexual,
possvel inferir que no existe diferena nas formas como todo e qualquer comportamento
- sexual ou no - adquirido e mantido. Assim, se tais estudos chegarem a resultados
conclusivos sobre as variveis que determinam o comportamento sexual classificado como
atpico, concluiro tambm sobre a aquisio e manuteno dos comportamentos sexu
ais classificados como padro.

Referncias
American Psychiatri Association. (1978). Dagnostlc and Statistical Manual of Mental Disorders
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Dellnquency and Agression. Hillsdate: Jaurence Erbaun.
Graciano, M., Silva, T. R. N., & Guarido, E. L. (1979). Percepo Social em Crianas: Estereti
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160

Vnia Lcia Pestana Sant'Ana

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Livraria Editora Artes Mdicas, Ltda.
Tannahill, R. (1983). O Sexo na Histria (1st ed.). Rio de Janeiro: Livraria Francisco Alves
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Wood, D. A. (1961). Test Construction: Development and Interpretation of Achievement Tests.
Columbus, Ohio: Charles E. Merril.

Sobre Comportamento e Cognlfflo

161

Captulo 17
(Dis)funes sexuais e classes
de respostas relacionadas
Mira CantarcUi liaptistusuf
O amor a melhor coisa... Mas
ele nasce da sexualidade ou a
sexualidade dele?"
(autor desconhecido)

Quando um analista do comportamento fala em sexualidade, ele dever pergun


tar-se - do que estamos falando? Possivelmente, a primeira resposta que lhe ocorrer
que falamos de comportamento sexual e falar de comportamento implica diretamente falar
de contingncia, ou seja a relao entre a resposta analisada e as variveis ambientais
das quais esta funo. Considerando os trs nveis de seleo por conseqncias des
critos por Sklnner (1987), importante mencionar que o comportamento sexual produto
de contingncias ambientais filogenticas, ontogenticas e culturais, de forma que se
tornou e importante para a espcie, para o indivduo e para a caracterizao e transfor
mao da cultura. Neste sentido, pode-se questionar: quaf a funo do comportamento
sexual? Seria somente procriao? Devemos definir uma finalidade para tal? O comporta
mento sexual funciona como manifestao do desejo e forma de obteno do prazer? Por
que o comportamento sexual muitas vezes perde suas funes?
Ao discutir mais especificamente o comportamento sexual, importante esclare
cer primeiramente que o termo comportamento sexual se refere a uma resposta vital do
organismo selecionada como tpica da espcie, tambm a uma resposta do indivduo
enquanto ser dotado de repertrio comportamental e agente de sua histria e se relaciona
tambm a um tipo de prtica sexual selecionada em uma cultura.
Considerando o conjunto de variveis em interao quando se fala de resposta
sexual, devemos nos questionar como uma resposta sexual natural pode perder esta
condio vital para o organismo, para a pessoa e para o self (Sklnner, 1989).
Em uma viso Behavforista Radical, uma resposta sexua pode caracterizar-se
como um problema a depender do contexto ambiental em que se insere. O controle aversivo
em nossa sociedade pode ser uma das condies relacionadas a esta questo. Pierce e
Epling (1995/1999) descreveram que a punio no ensina um novo comportamento. Con' Profoaaore de Psicologia da UNIRAR Supwvkoni d * aatgto am CUnica Comportanuntal. ooordanadora do ourao d aapadakzaAo latu anau hp AtiMIm
do Comportamento Torapla Analittcu Comportamantal

1 2

M dira Cantarelli Bapttstussi

tingncias punitivas eliminam e suprimem respostas operantes, provavelmente porque


eliciam respostas respondentes concorrentes. Skinner (1953/1993) apontou para os prin
cipais subprodutos emocionais da punio e da coero, afirmando que no produzem
vantagem nem para o indivduo e nem para o grupo, pois padres produtivos de comporta
mento resultam distorcidos por fortes predisposies emocionais eliciadas pela aversividade
da situao. Alm disto, o comportamento operante que tiver sua probabilidade de emis
so aumentada na emoo associada a punio - em geral de fuga ou de contra-ataque tambm pode acarretar conseqncias graves.
Neste sentido, dificuldades sexuais, enquanto respostas respondentes e
operantes podem ser produtos de contingncias aversivas, sejam estas impostas
pela cultura ou pelos individuos que interagem com uma pessoa que apresenta
tal dificuldade. Life (1979) discute que vrios podem ser os aspectos da histria de
vida que podem vedar uma resposta sexual natural - impulso biolgico; tipos de

experincias anteriores com o sexo; experincias traumticas na infncia; maneiras pe


ias quais o homem e a muher aprenderam a responder estimulao sexua; pouco
repertrio comportamental de ajuda mtua na experincia orgsmica; ansiedade resultan
te da falta de informao completa e segura sobre anatomia e fisiologia das relaes
sexuais; qualidade e tipos de relacionamentos em reas no sexuais, especialmente com
o parceiro; rebaixamento do sentimento de auto-estima; dificuldades interpessoais e sen
timentos de medo, raiva, mgoa e falta de desejo produzidos por contingncias aversivas.
Sabe-se que o comportamento sexual transpe o ato de penetrao, na medida
em que envolve comportamentos e sentimentos prvios ao ato em si e em rela
o ao parceiro, comportamentos sociais, comportamentos de seduo, compor
tamentos governados por regras e auto-regras. Assim, o comportamento sexual ocorre

de uma determinada maneira em funo da histria de consequenciao imposta pela


famlia e pelos parceiros e em funo dos tipos de contingncias em atuao relacionadas
ao envolvimento afetivo e sexua.
A partir da clareza de que uma resposta sexual natural dificilmente ocorre
descontextualizada, pode-se compreender que uma resposta disfuncional tam
bm ocorre em um contexto e produz conseqncias que a mantero ou no. O

termo "disfuncional" pode levar a um questionamento acerca da propriedade funcional da


resposta; mas importante esclarecer que ao se falar em resposta disfuncional, o con
texto e a funo no esto sendo desconsiderados, pois disfuncional" no sentido de
que a resposta produz conseqncias aversivas para o indivduo.
As disfunes so classificadas livros, manuais e compndios de psiquiatria (Kaplan
& Sadock, 1997); Kaplan (1974); Abdo (2001), os quais sinteticamente descrevem:
Disfuno ertil (primria e secundria) ou Impotncia";
Primria: quando o homem nunca foi potente com uma mulher, embora possa ter
boas erees com a masturbao, e erees espontneas.
Secundria: quando o homem foi potente por algum tempo, antes do desenvolvi

mento da mesma.
As causas fsicas podem ser inmeras, desde tenso, diabetes, problemas he
pticos at uso e abuso de narcticos, lcool, medicao, entre outros. A ansiedade e
depresso so emoes ou propriamente estados corporais que acompanham

Sobre Comportamento e CognfAo

16 3

um repertrio de comportamentos especficos que podem ter grande relao com


o desenvolvimento da disfunfio ertil. Junto a isto, a histria de relaes sexuais do

indivduo devem ser analisadas para que se possa avaliar as condies que propiciam e/
ou que mantm isso ocorrendo.

Ejaculao precoce
Neste caso, o homem incapaz de exercer controle sobre seu reflexo ejaculatrio,
logo, uma vez excitado, atinge o orgasmo rapidamente. Recomenda-se, que se faa exame
urolgico, no caso de ter tido uma histria de bom controle ejaculatrio. O diagnstico feito
quando o homem regularmente ejacula antes ou imediatamente aps penetrar na vagina.
Embora somente uma anlise precisa das contingncias em atuao na vida de cada indivduo
possam nos dar um panorama dos aspectos psicolgicos relacionados, pode-se dizer atravs
de relatos clnicos que Insegurana, ansiedade e passividade se referem a classes de
comportamentos e estados corporais possivelmente relacionados ejaculao
precoce. Isto pode ser inferido, pois a resposta de ejaculao precoce parece se
relacionar a uma dificuldade de enfrentamento de dificuldades e a comportamentos
caractersticos de indivduos com repertrio comportamental pouco desenvolvido
e com sentimentos de baixa auto-estima.

Para EY e cols. (1981) in Abdo e Oliveira (2001), os transtornos da atividade sexual


- genericamente chamados de "impotncia" se referem especialmente a estes dois tipos de
distrbios: de ejaculao (precoce, ausente, retardada) e a impotncia orgsmica, os quais
esto associados a comportamentos diversos, como passividade, esquiva do controle im
posto por outrem e geralmente a sentimentos de culpa e insegurana.

Anorgasmia

Considera-se anorgasmia primria aquela em que a mulher nunca experimentou


um orgasmo; se por outro lado a desordem se desenvolver depois de um perodo em que ela
j era capaz de atingir o orgasmo, classificada disfuno orgsmica secundria. Na
anorgasmia, o antecedente imediato a inibio involuntria do reflexo orgsmico. O orgas
mo feminino pode ^pr facilmente condicionado e sujeito inibio com certa facilidade.

Desejo hipoatlvo
Deficincia ou ausncia de desejo sexual. A presena do desejo depende de
vrios fatores: impulso biolgico, histria prvia de consequnciao, situaes de
estresse, sentimentos de ansiedade, depresso, auto-estima, qualidade das experi
ncias anteriores com o sexo, disponibilidade de um parceiro apropriado e um
bom relacionamento em reas no sexuais com o parceiro. O dano em qualquer um

desses fatores podem resultar em diminuio do desejo. importante, que nestes casos,
no se percam de vista as condies fsicas da mulher, nas quais podem estar envolvidos o
cansao fsico, o uso de drogas e lcool, e a endocrinopatia.

164

M aira Cantarclli Baptistussl

Vaginismo: espasmo dos msculos que circundam a vagina, causando ocluso da


abertura vaginal. A penetrao do pnis impossvel ou dolorosa. Os fatores psicolgicos
so pouco especficos e estariam relacionados muito mais questo da mulher tornar-se
me (engravidar) e aos temores das conseqncias da gestao.

Dispareunia: dor durante o intercurso sexual. A dor durante a relao sexual, sem causas
orgnicas, alm de possivelmente constitui-se um problema por si s, pode se relacionar
diretamente realizao da sexualidade feminina. Segundo os autores acima citados, a
dispareunia analisada como estando ligada principalmente a dois fatores
comportamentais: comportamento agressivo da mulher em relafio ao homem e
dificuldade em assumir a identidade feminina.

O diagnstico de disfuno eminentemente clnico, baseado numa boa anamnese


e/ou avaliao ginecolgica. As causas orgnicas para a disfuno orgsmica, a dispareunia
e o vaginismo devem ser afastadas. As causas psicolgicas, ligadas a problemas emoci
onais, com o companheiro (ansiedade, raiva) e situacionais (econmicas, existenciais)
so as mais comuns, segundo a descrio de Saadeh (2001).

Tratamento geral para as disfunes


Estimulao adequada e favorecimento do relaxamento.

Composio de diferentes prticas teraputicas - terapia de apoio, de esclarecimento,


medicao, tarefas sexuais, psicoterapia individual, terapia de casal - selecionadas de
acordo com a avaliao comportamental realizada no processo teraputico do cliente.

Classes de respostas comportamentais relacionadas s disfunes:


Apesar de ns, analistas do comportamento discriminarmos a importncia de se
conhecer a funo de um comportamento ao intervir, tambm percebemos a necessidade
de se conhecer melhor as classificaes propostas pela psiquiatria, que apresentam muitas
vezes o funcionamento sexual como termmetro que responde s variaes emocionais.
Kaplan (1974) descreve que, entre os aspectos que se constituem em dificulda
des no campo da sexualidade, salientam-se: inabilidade no desempenho eficiente, medo
do fracasso acompanhado de extremo desejo de satisfazer o(a) parceiro(a), tendncia a
racionalizar o prazer ertico (dificultando a entrega para o prazer sexual), comunicao
precria do casal a respeito de preferncias sexuais, sendo estes comportamentos prova
velmente reforados negativamente.
Alm disso, diversos autores (Kaplan, 1974; Money & Musaph, 1977; Bancrof,
1983; Greenwood, 1984; Zilbergeld, 1980) in Abdo e Oliveira (2001), ao relacionarem os
possveis fatores etiolgicos, incluem, freqentemente, a ansiedade como associada,

Sobre Comportamento e CogniAo

165

causadora e/ou mantenedora das disfunes sexuais. Mas a pergunta central que deve
ser feita : que contingncias e comportamentos do indivduo produzem a ansiedade?
Esta pergunta merece reflexo e a compreenso precisa do segundo nvel de seleo por
conseqncias. Um comportamento operante produz conseqncias que selecionam no
vos comportamentos, sejam estes adaptativos ou no. Assim, o comportamento sexu
al, alm de fllogentico, transformado tambm pelos dois outros nveis de seleo.
Desta forma, o repertrio comportamental do Indivduo, tanto de enfrentamento
como de esquiva, mais especificamente, a histria sexual do Indivduo, a histria
de relacionamentos, os valores afetivos e culturais, os medos, Inseguranas, cul
pas devem, possivelmente, relacionar-se diretamente com a ansiedade, e
consequentemente com a manuteno das disfunes. Assim, tratar e lidar com
disfunes sexuais no atuar de modo a eliminar ou simplesmente modificar
um comportamento pouco adaptativo. Faz-se necessrio que o individuo compre
enda a que controles ambientais est respondendo quando esta problemtica
diagnosticada, que tipo de conseqncias est produzindo ou se esquivando, deve
compreender quais os sentimentos e disposies afetivas para o outro, bem como
observar e identificar a que regras scio-culturais e a que auto-regras est res
pondendo. Toda esta avaliao pode ser feita pelo indivduo junto a uma comunidade

verbal especializada em promover a discriminao e alterao de contingncias - a Tera


pia Analtico Comportamental.

Referncias
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166

M dira Canlarelli Bdptistuuf

Seo II

O tratamento

Captulo 18
Qraus de ansiedade no exerccio do pensai;
sentir e agir em contextos teraputicos
iti No/to Bueno'
Uma A . Qoulrt de Souz Britttf

Os dirios de registros - criados e desenvolvidos segundo a necessidade de cada


cliente - tm o objetivo de ensinar a pessoa a registrar diversas situaes e suas conse
qncias para, num primeiro momento, favorecer ao psicoterapeuta o acompanhamento
dos comportamentos desse indivduo, alm do processo psicoteraputico. Num segundo
momento, no menos importante que o primeiro, ensinar ao cliente automonitorar seu
repertrio comportamental. O dirio de registro quase, invariavelmente, usado tanto na
fase inicial da avaliao quanto na monitorao das mudanas subseqentes.
O
psicoterapeuta necessita utilizar-se da criatividade e da avaliao para definir
dirios de registros apropriados para cada situao que se deseja a automonitorao,
tanto em sua freqncia, quanto durao, assim como as circunstncias em que as con
tingncias ocorreram.
Os dirios de registros se flexibilizam a monitorar uma grande variedade de com
portamentos pblicos ou encobertos, gerando informaes mais precisas sobre muitos
aspectos dos repertrios. Barlow, Hayes e Nelson (1984), destacaram dois estgios na
automonitorao. No primeiro estgio o indivduo ter de notar a ocorrncia de seus com
portamentos, suas emoes ou do prprio fato. J no segundo estgio, o cliente ter de
registr-los. Esse procedimento ensinado pessoa no momento do planejamento do
programa psicoteraputico. Uma vez ensinado, ele se transforma em aprendizagem. As
sim, importante destacar que a aprendizagem se d na repetio. Portanto, a orientao
de tal procedimento dever ser repetida quantas vezes forem necessrias at que o clien
te tenha total compreenso de sua execuo. A clareza das regras destas tcnicas
importante para que a pessoa possa empenhar-se na obteno de uma medio exata.
Ao cliente deve ficar claro que as sesses subseqentes se desenvolvero focadas no
contedo apresentado pelos dirios de registro. Desta forma, a pessoa discriminar a
u Untvefldtidi CatMca d Gota - UCG

Sobre Comportamento e Cognio

169

importncia destas tarefas de casa, podendo apresentar maior adeso ao programa


psicoteraputico, ainda que nos primeiros registros apresentem dificuldades - considera
das normais, por j serem esperadas, vez que so um novo padro de comportamento,
implicando, portanto, em mudanas em sua discriminao e em sua percepo.
A estrutura de cada dirio de registro, a ser repassado ao cliente, deve ser feita
pelo psicoterapeuta, para se ter uma maior abrangncia daqueles comportamentos pbli
cos ou privados que se deseja monitorados.
0 nlvel de ansiedade tambm pode ser avaliado, dando ao cliente registros com
escalas arbitrrias. Atravs das escalas a pessoa poder avaliar qual foi a ansiedade
experimentada durante a ocorrncia da situao problema. Por exemplo:
1 = pouca; 2 = moderada; 3 muita; 4 = extrema.

O momento ideal de se fazer a monitorao ou a automonitorao do evento ou


eventos desejados imediatamente aps a sua apresentao, ou seja, to logo o comporta
mento em questo, o pensamento ou o sentimento tenha ocorrido. Assim, a pessoa deve
carregar consigo as folhas de registro, de forma avulsa ou em cadernos. Desta forma se evitar
um registro geral ao final do dia, quando a pessoa poder se esquecer de algum evento
importante ou ainda, poder perder a fidelidade da emoo quando de sua ocorrncia.
Como j mencionado, anteriormente, os dirios de registro tm a flexibilizao
tanto aos problemas explcitos quanto aos encobertos. Pesquisas demonstram que eles
tanto podem ser utilizados para monitorar ou automonitorar a presso arterial, comporta
mentos repetitivos, pensamentos, sentimentos, quanto para registrarrespostas ansiognicas,
tempo gasto com determinado comportamento problema etc.
O
que vai definir a necessidade da construo do dirio de registro o prprio
aspecto relevante e significativo do problema que possa ser mensurado.
A exatido da automonitoria, ou mesmo da monitoria, pode ter o seu alcance facilita
do quando se obtm o apoio de uma pessoa prxima do cliente no suporte desta tarefa, isto ,
monitorando comportamentos dessa pessoa, sejam eles privados-pensamentos obsessivos
- sejam eles pblicos - comportamentos compulsivos, como o de lavar as mos.
A exatido dos registros de dirios pode ser melhorada se se pedir ao cliente para
escolher o pior sentimento verificado durante o dia, diferenciando-o daqueles que
experienciou durante todo o dia.
Outra importante reao, provocada to somente pelo registro do comportamento
problema desejado, a mudana de sua freqncia. De acordo com Barlow, Hayes e
Nelson (1984), esse fenmeno chamado de reatividade automonitorao. Isto porque a
automonitorao poder levar a interrupo de uma cadeia de comportamentos automti
cos, permitindo pessoa a deciso de continuar com a freqncia ou no da resposta
monitorada. Isto quer dizer que o registro, por si s, tem a capacidade de desenvolver na
pessoa a discriminao, a percepo de seus atos e, conseqentemente, a definio de
um novo repertrio comportamental.
A automonitorao desempenha papel fundamental na avaliao e tratamento
comportamental e cognitivo. Desta forma, quando um cliente no realiza a automonitorao,
apesar de todos os cuidados despendidos, implica na no adeso ao programa de trata

170

C/lna Nolto Bueno c lima A . Qoulart de Souza Britto

mento. Faz-se necessrio voltar a lembrar aqui que a terapia comportamental e cognitiva,
baseando-se no mtodo experimental, que se aporta com um papel educativo geral, levan
do o cliente a enforcar variveis privadas e pblicas, alcana a eficcia graas sua
estruturao norteada pelas tcnicas e, de forma muito especial, pela parceria que deve
ser firmada entre cliente e psicoterapeuta.
O
caso clinico, a seguir, procura demonstrar a eficcia e eficincia do exerccio do
pensar, sentir e agir em contextos teraputicos voltados para a funcionalizao da depres
so e suicdio em potencial.

Caso Clnico Estevo - Da depresso ao suicdio - a funcionalizao pelo exerc


cio do pensar, sentir e agir
Histria de Vida - Estevo, 42 anos, sexo masculino, filsofo, religioso, sendo o segun
do de uma prole de cinco filhos de uma famlia do meio rural. poeta. Traz como queixa
sua crise existencial com o estilo de vida religiosa, sua necessidade de ter uma compa
nheira, uma intensa solido, a necessidade de um trabalho para a reconstruo pessoal,
estresse, depresso, ideaes suicidas, j com algumas tentativas. Todo esse processo
tendo se agravado a partir de 1992. Traz consigo, tambm, o diagnstico psiquitrico de
depresso profunda, estresse crnico, com alto risco para o suicdio. Submetendo-se, h
dois anos e meio, seguinte farmacoterapia: prozac 20mg, dormonid 15mg, diazepan
10mg, rivotril 2mg e efexor 75mg. Seu quadro clnico psiquitrico considerado gravssimo,
com resultados negativos, at ento, e trs tentativas de suicdio.

Relata seu pai como agressivo, rstico e violento. Sua me, pessoa submissa e
muito religiosa. Irmos tmidos e temerosos. Desde muito cedo, Estevo aprendeu a de
fender a me e os irmos das agresses do pai. J no final da primeira infncia, decidiu-se
pela vida religiosa, com um objetivo: resolver os problemas de desigualdade social da
humanidade. Sempre manteve-se ativo politicamente, ainda que sem exercer mandato.
Iniciou-se no trabalho formal ainda na adolescncia. Atuao religiosa: pastorais sacra
mental, da juventude e mulher marginalizada. Um dos maiores problemas em sua vida:
no adequao vida religiosa; impedido de atuar na pastoral das mulheres prostitudas,
de meninos de rua e do movimento dos sem terras. Sempre manifestou desejo de atuar na
pastoral do mundo dos excludos. Paradoxalmente, ainda que religioso, Estevo mantinha
sua opo por vida livre: fazia uso de bebidas alcolicas, sexo, estilo hippie, era agressivo,
intransigente, radical e ativo com a linguagem da rua e no linguagem religiosa. Com o
recente falecimento de sua me, afasta-se, pela terceira vez, da instituio religiosa.
Apresentava repertrio verbal emocional negativista e sensaes de inadequao ante as
contingncias ambientais coercitivas.
Conseqncias em seus repertrios comportamentais- estresse crnico, provocado

por mais de 20 horas/dia de trabalho; ideaes suicidas contnuas; sensaes de


desrealizao; dficits de ateno, concentrao e memria; prejuzos sensrio-motores;
alterao tireoidiana; reaes simpticas contnuas; estado emocional-motivacional
negativista; autoverbalizao negativa; alternncia entre sono intenso e insnia; perda de
energia, vontade, prazer, fazer e do apetite; choro contnuo; isolamento; desesperana;
autocupabilidade; sentimento de vergonha; revolta, verbalizaes agressivas e pornogrfi
cas; comportamentos de fuga/esquiva generalizados; imobilismo.

Sobre Comportamento e Cognio

171

Procedimento - Todo o procedimento de interveno comportamental e cognitivo foi desen


volvido durante trs meses, com duas sesses semanais, de 50 minutos, em quatro fases:
1 - primeira fase: observao e entrevistas com o participante, seus familiares e repre
sentantes de sua instituio religiosa;
2 - segunda fase: observao direta dos comportamentos do participante ante aos rela
tos verbais de sua histria de vida;
3 - terceira fase: levantamento de hipteses e definio da estratgia teraputica;
4 - quarta fase: aplicao das tcnicas da TCC:

levantamento dos antecedentes e conseqentes dos comportamentos disfuncionais;


controle respiratrio;
reestruturao cognitiva;
confrontao e enfrentamento;
controle da: respirao; alimentao; sono; autocuidado;
cartas no-enviadas
Para uma melhor interveno nas ideaes e tentativas suicidas, atravs dos
exerccios do pensar, sentir e agir, foi possivel um amplo levantamento dos eventos ante
cedentes, do sentir e idear aes suicidas de Estevo, como demonstra a tabela I.
Tabela I. Ideaes e Tentativas de Suicdio.
I a Tentativa

2* Tentativa

3* Tentativa

4* Tentativa

Idade: 15/16 anos

Idade: 39/40 anos

Idade: 40/41 anos

Idade: 41/42 anos

Evento: desentendimento
com o pai, oom agresso f
sica. 0 pai ameaou dar-lhe
um tiro, oom arma em pu
nho.

Evento: fragilizado pela


perda da convivncia
com uma amiga intima e
pela dvida em continu
ar ou no religioso, re
sultando em desentendi
mentos com seus supe
riores e conseqentes
punies por sua insti
tuio. Fato desencadeador da depresso.

Evento: a desesperan
a com todas as perdas,
discriminao do rebai
xamento de seu rendi
mento, solido.

Evento: falecimento da
me; rompimento da comu
nicao com a instituio;
Insatisfao generalizada.

Exerccio do sentir: de Exerccio do sentir: Exerccio do sentir: Exercido do sentir: re


vergonha e revolta.
revolta com as normas medo, insegurana, mui volta. No tenho mais for
a para viver. Fui trafdo at
religiosas.
ta ansiedade.
por meus superiores.
Alo Suicida: tentou dar
um tiro em sua boca. Arma
estava descarregada.
Depois preparou veneno
em um copo. Mas a lem
brana de uma amiga que
suicidara o Impediu de
prosseguir.

A lo Suicida: arma
branca; tentou entrar na
frente de um veiculo em
movimento.

Aio Suicida: tentou se


jogar na frente de um ve
iculo, fazendo a traves
sia de uma avenida de
trfego Intenso, de for
ma alheia ao meio ambi
ente.

Ao Suicida: arma de
fogo, que no funcionou;
ingesto de duas mil mili
gramas de medicao con
trolada, com bebida alco
lica; aps tentou cortar os
pulsos, perdendo os senti
dos antes disso.
Trs dias em coma

172

Qlna Nolto Burno e lima A . Qoulart dr Souza Britto

Da depresso ao suicdio, a funcionaiizao pela TCC


Primeira Fase

a) Observao: Estevo no fixa os olhos na psicoterapeuta; fala de forma agressiva e


impaciente; barbudo, cabelos em desalinho; verbaliza toda a sua revolta para com sua
instituio religiosa e as instituies poltico-sociais do pas; tem o corpo contrado e verbaliza:
E - Depois de trabalhar tanto, sinto-me muito cansado, sem nimo, descrente.
No tenho mais vontade de viver.

b) Estabelecimento do contrato psicoteraputico.


c) Aplicao do questionrio de histria vital (Lazarus, 1980).
d) Entrevista com seus familiares e representantes de sua instituio religiosa.
Segunda Fase
Quarta Tentativa de Suicfdio - Entre a primeira e segunda sesso psicoteraputica,

Estevo ingere 2 mil miligramas de medicao controlada, com lcool, tenta cortar os
pulsos. Faz coma por trs dias.
Resultado da Observao Direta - Estevo tem comportamentos entorpecidos, seus
reflexos sensrio-motores so apresentados de forma lenta e pesada; relata sentimentos
de vergonha, culpa e revolta, reafirmando sua crena de que a psicoterapia comportamental
e cognitiva possa ajud-lo. Verbaliza, continuamente, grias pornogrficas. Chora durante
toda sesso. Relata seus principais medos:
Grau de Ansiedade dos Medos
1

5
Perder Sade
Suicidar-se
Solido
Perder Amiga
Agredir Amigos

1
2

3
4
5

Fig. 1. Avaliao da Ansiedade evocada pelos principais medos de Estevo.


Fragmentos de Sesso
T O que voc, Estevo, chama de sensao suicida?
E um vazio por dentro, uma vontade de morrer, uma presso torcica. Sinto
como se estivesse flutuando... Choro muito! No acredito mais em nada.
T Por que, ento, est aqui, Estevo?
E * Preciso de sua ajuda para aprender a controlar o meu sectarismo.
Terceira Fase

Hipteses:

Sobre Comportamento e Cognio

17 3

1 - Imobilismo: a elaborao de estratgias para criao de projetos, com respectiva


execuo e acompanhamento pelo dirio de registro, possibilitar o retorno vida ativa;
2 - Verbalizaes Agressivas: exposio e registro no dirio de todos os 'palavres'ditos,

em suas respectivas situaes, diminuiro a ocorrncia dos mesmos.


3 - Autoritarismo: a prtica de normas e convenes com diplomacia, pode levar a um
melhor resultado, que o comportamento rebelde, e menor desgaste fsico.
4 - Aplicao das tcnicas da terapia comportamental e cognitiva: possibilitar a

reeducao de sua vida e a aquisio de um novo repertrio comportamental, sem a neces


sidade da manuteno da medicao psiquitrica para a funcionalizao da depresso e
das ideaes suicidas (Beck, 1997; Young, Becke Weinberger, 1999; Greenberger, 1998).
Estratgias: dessensibilizao (Wolpe, 1976) dos medos, estresse, irritao e
imobilismo, com enfrentamento de sua histria de vida e as conseqncias desta.
Quarta Fase - Trs meses de durao
Controle Respiratrio (Barlow, 1999), uso contnuo, com 15 sesses dirias, no 1

ms; 10 no 2o ms; a partir de ento, sempre que necessrio. Com uso, concomitante,
da tcnica Acalme-se (Rang, 1998), para o controle da ansiedade.
Reestruturao Cognitiva - que tipos de erros estou cometendo - (Mahoney, 1998),

uso dirio.
Confrontao e Enfrentamento ou Ensaio Comportamental (Caballo, 1996), realiza

dos com situaes de fuga/esquiva, especialmente desencadeadas pela instituio re


ligiosa e famlia nuclear.
Controle de: alimentao, sono e do autocuidado, realizado at a aquisio do repert

rio adequado.
Cartas No-enviadas (Kopp, 1972, apud Mahoney, 1998), uso intensivo nas sesses,

especialmente aos eventos mais aversivos.


A funcionalizao, a que se prope o processo de interveno da TCC depende,
precisamente, da adeso do cliente ao programa de tratamento. Estevo apresentou uma
crescente evoluo quanto utilizao das tcnicas como tarefas de casa. Esta adeso
pode ser visualizada na figura 2.
Adeso As Tcnicas X Tarefas de C ata

1o Ms

2 Ms

Contr. Resp.

ReesU Cogtv

Confr e Enfr.

Cartas

3o Ms

Fig. 2. Percentual de adeso, mensal, s tcnicas da TCC.

174

t/ini Nolto Rueno e lima A . Qoulart de Sou/a Britto

Fragmentos de Sesso
T * Quando voc diz que a sua instituio foi infiel com voc, est dizendo que foi
isso que acarretou todo esse conflito existencial em que se encontra? Se assim, como
justifica essa infidelidade?
E Antes de me ordenar, defini com meus superiores que minha vocao era,
preferencialmente, a Pastoral dos Excludos. Tudo ficou certo para isso. Mas, depois de
ordenado fui impedido de nela trabalhar.
T * Se voc sente tanta necessidade de constituir uma famlia ou ter uma compa
nheira, o que o levou a ser religioso?
E * O desejo de atuar, radicalmente, num projeto de transformao em favor dos
pobres e explorados. No consegui nem uma coisa nem outra.

O autoconhecimento, como afirma Skinner (1985, p. 31), de origem social. "S


quando o mundo privado de uma pessoa se torna importante para as demais que se
torna importante para ela prpria". Assim, possvel afirmar que o autoconhecimento tem
funo comportamental, pois, o prprio Skinner (1985) afirma que, a pessoa que se torna
consciente por meio das perguntas que lhe foram feitas [pelo seu terapeuta] est em
melhor posio de prever e controlar seu prprio comportamento. Buscando a
funcionalizao deste repertrio emocional motivacional negativista em relao as suas
prprias contingncias, foi proposto, como tarefa de casa, que Estevo descrevesse posi
tivo ou negativo o mundo pblico ou privado onde vive:
Tabela II. Autoconhecimento.
Positivo

Negativo

1. Responsabilidade/Pontualidade

1. Auto-suficincia ideolgica/sectrio

2. Sinceridade

2. Alta emotividade

3. Fraqueza

3. Apaixona-se facilmente

4. Abertura para o dilogo

4. Ultrapassa os limites com frequncia

5. Sensvel, solidrio, afetuoso

5. Reacionismo exacerbado

6. Facilidade para fazer amizade

6. Apego s pessoas que lhe so caras

7. Facilidade para confiar e ser confiado

7. Sentimento de culpa quando fere as pesso


as que lhe so caras

8. Despojado de materialidade

8. Pavor autoridade (autoritarismo)

9. No-consumista

9. Pavor para administrar dinheiro

10. Preocupado com injustias sociais

10. Tmido

11. Otimista/esperanoso
12. Lutar pelo que acredito/persistente
13. Facilidade de auto-recuperao
14. Desportista
15. Servidor
16. Buscador da coerncia

Sobre Comportamento e Cognio

175

Avaliao/Interveno
Com estes pontos foi possvel trabalhar a questo do poder. Estevo percebeu o
quanto era poderoso. Discriminou que a sua rebeldia com a instituio religiosa era por
estar, sem perceber, querendo ser mais poderoso que a prpria instituio, que os lderes
classistas, que os poderes executivo e legislativo. Quando, durante muitos anos, pensou
serem todos esses setores os detentores do poder. Foi quando verbalizou:
E Socorro! Me ajude a me encontrar!

Buscando o autocontrole dos comportamentos extremistas de Estevo, o exerc


cio do pensar, sentir e agir, alm das tcnicas de controle da ansiedade, reestruturao
cognitiva e ensaio comportamental foi definitivo para o alcance de sua funcionalizao.
Tabela III. Dirio de registro - O emocionar e comportar-se extremista.
Eventos

Reunies em
que deveria
posicionar-se

Exerccio do
pensar

Exercido do
sentir

Devo falar ou
no falar? Se
falar, falar o
qu e como?
Que reaes
emocionais, no
outro, minha
fala provocar?

Dvida e
medo. Minha
respirao al
tera. Vem a
ansiedade das
interpretaes
do grupo sobre
o contedo de
minha fala.

Exercicio do
agir

Resultado

Pronuncio as pala
Respiro at
achar poronde vras de forma rpi
comear a fala da e detalhista.
e o que falar.
Geralmente com
muita
agressividade.

Interveno: a ao busca a assertividade, mas o resultado inadequado, como o

sentimento. As dvidas provocam-lhe estados emocionais negativistas, manifestados


atravs das sensaes corporais intensas. A consequncia um agir agressivo, que
conseqncia o no alcance de seu objetivo. preciso melhor elaborar a ao, com
estratgias assertivas de controle da ansiedade e do agir funcional.
H muito a utilizao da escrita teraputica, como instrumento da psicoterapia e
do desenvolvimento pessoal, tem sido reconhecida. Sua funo a de encorajar clientes
a experienciarenl e a expressarem eventos encobertos, ocorridos na infncia ou durante
qualquer estgio de seus processos de relacionamentos humanos (Mahoney, 1998).
Estevo, desde o princpio, apresentou boa adeso a esta tcnica. Ele que evi
denciava dificuldade de demonstrar emoo, ao estar sendo preparado para receber alta
de seu processo, traz uma carta no-enviada, com um desenho que, metaforicamente,
retrata a concepo, em sua vida do afeto.

Fragmentos de carta no-enviada


Obrigado!
Um termo tero-coronrio que s dedico-atribuo a quem me gosta ou restitui a vida e
o sentido de viver. Isto tu, minha terapeuta, fizeste. Ento, porque no te ser grato e sincero!?!

176

C/ina N o ltto Rueno e lima A . Qoulart de Soura Brltto

Hoje, desde o inicio de nossa psicoterapia, eu j me sentia em perfeita harmonia


e integrado com a totalidade csmica. Mas quando tu me disseste, no incio do relaxa
mento, agora vamos entrarem nosso corpo, entrei logo em xtase. Essa coisa de ex
pressar o pronome 'nosso', demonstra um gesto muito humanitrio e promotor da alegria
de viver intensamente o novo, a coletividade, sem esquecera individualidade. (...)
(...) Acredito que os meus motivos teraputicos, pelo menos os fundamentais, j
esto saciados.

Fragmentos de sesso
T * Por que voc tentou suicidar-se? J que no morreu, valeu a experincia?
E O homem caminha para a liberdade. No tenho vontade de fazer outra expe
rincia dessa no. Eu estava morto e revivi.
T Como a vida agora?
E Mais livre, conscientemente, com mais leveza.
T * Ir-se do processo psicoteraputico significa o qu?
E Aqui foi uma ressurreio, realmente. Me abriu caminhos e perspectivas. Me
fez ver um lado da vida que no tinha sentido.
T Como ir?
E * Embora voc nunca tenha me dado a receita, buscar a maturidade dessa
experincia. um ir de vitria. Deixo para traz as coisas negativas e levo um pedao de
voc que me completou. Certa vez voc disse que, de certa forma, a gente constri as
coisas. Eu no sou mais o mesmo. Estou mais tranqilo. Consigo trabalhar melhor mi

Sobre Comportamento e Cojjnlo

17 7

nhas emoes. Meu sectarismo est mais equilibrado. No renuncio mais a mim mesmo,
em funo de nada que eu faa
T Quem o novo Estevo?
E * Ele tem olhos para uma vida mais interessante do que antes.
T * O que o afeto?
E * a inter-relao. Sem precisar de formaliz-lo. impossvel no amar as
pessoas. Mas, uma coisa eu tenho certeza: amar a mim tambm.
T * Quem voc aprendeu a amar?
E * Aquelas pessoas que eu havia deixado de amar, pelos tropeos da histria:
meu pai, eu mesmo, que j no sou mais mquina, e as coisas que fao.
T * Como fazer tudo isso caber dentro de voc?
E * O homem maior que sua estatura. Minha maior aprendizagem aqui gostar
de mim mesmo!

Concluso
O imobilismo de Estevo foi funcionalizado com a prtica de estratgias de todas
as suas aes, ordenando o seu repertrio comportamental, antes mesmo que este pu
desse ser executado. Os dirios de registros foram importantes para a evidncia desse
resultado e o conseqente reforo da aprendizagem.
As verbalizaes agressivas - "palavres ou repertrio verbal emocional agressi
vo" - passaram a ter o autocontrole quando Estevo passou a usar do prompt - a mo da
terapeuta em seu ombro, to logo acontecesse a emisso de tal verbalizao. O dirio de
registro desse comportamento, com suas respectivas conseqncias, viabilizou a defini
o de um novo repertrio verbal.
Quanto ao autoritarismo, Estevo passou a utilizar-se da assertividade na prtica
de convenes. Passou a negociar aquelas normas ou convenes muito rgidas, sem o
uso da agressividade. E o resultado alcanado reforou nele a capacidade de enfrentamento.
A aplicao das tcnicas da terapia comportamental e cognitiva foi imprescindvel
para o seu processo de aprendizagem e aquisio de um novo repertrio comportamental.
Estevo, atravs das tcnicas, aprendeu a respirar, a pensar assertivo, a agir, a sentir e a
criar, conseqentemente, estratgias mais adaptativas para sua vida. A escrita teraputi
ca mostrou-se como um instrumento de muita eficcia para o alcance de eventos enco
bertos, especialmente cartas no-enviadas.
Ao trmino de trs meses, Estevo estava livre da depresso, das ideaes suici
das e com controle do estresse. Sabendo fazer a correlao entre o pensar, sentir e agir,
que lhe foi possibilitada pela prtica do exerccio do pensar, sentir e agir, de onde, segun
do Estevo, foi favorecida a aquisio de sua assertividade.

178

ylnd Nolto Butno c lima A . Qouldrt dr Sou/d Biitto

Referncias
Barlow, D. H. (1999). Manual Clinico dos Transtornos Psicolgicos. Porto Alegre: Artes Mdicas.
Barlow, D. H., Hayes, S. C., & Nelson, R. (1984). The Scientist Practitioner. Pergamon: Oxford.
Beck, A. J., Rush., B. F., Shaw, & G. Emery. (1997). Terapia Cognitiva da Depresso. Porto Alegre:
Artes Mdicas.
Caballo, V. E. (1996). Manual de Tcnicas de Terapia e Modificao do Comportamento. So
Paulo: Santos Editora Com. Imp. Ltda.
Fennell, M. J. (1997). Depresso. In K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Kirk & D. M. Clark. Terapia
cognitivo-comportamental para problemas psiquitricos - Um guia prtico, cap. 6 (pp. 241332). So Paulo: Martins Fontes.
Greenberger, D. (1998). O paciente suicida. In A. Freeman & F. M. Dattillio (Orgs), Compreen
dendo a terapia cognitiva, cap. 13 (pp. 167-174). Campinas: Editorial Psy
Hunziker, M. H. L. (1997). O desamparo aprendido e a Anlise funcional da Depresso. In D. R.
Zamignani (Org), Sobre comportamento e cognio: a aplicao da anlise do comportamento
e da terapia cognitivo-comportamental no hospital geral e nos transtornos psiquitricos (pp.
141-149). Santo Andr: ESETec Editores Associados.
Lazarus, A. A. (1980). Terapia Multimodal do Comportamento. So Paulo: Manole.
Mahoney, M. J. (1998). Processos Humanos de Mudanas. Porto Alegre: Artes Mdicas.
Rang, B. (1998). Psicoterapia Comportamental e Cognitiva - De Transtornos Psiquitricos.
So Paulo: Editora Psy.
Staats, A. W. (1997). Conducta y Personaiidad: Conductismo Psicolgico. Bilbao, Spain: Descle
de Brower.
Skinner, B. F. (1985). Sobre o behaviorismo. So Paulo: Cultrix.
Wolpe, J. (1976). A Prtica da Terapia Comportamental. So Paulo: Brasillense.
Vates, M. J. (1998). Depresso profunda recorrente. In A. Freeman & F. M. Dattillio (Orgs),
Compreendendoa terapia cognitiva (pp. 141-153). Campinas: Editorial Psy.
Young, J. E., Beck, A. T., & Weinberger, A. (1999). Depresso. In D. H. Barlow (Org), Manual
clinico dos transtornos psicolgicos, cap. 6 (pp. 273 - 312). Porto Alegre: Artmed.

Sobre Comportamento e Cognio

179

Captulo 19
Tricotilomania: l/m impulso que
pode ser controlado
BemardRang*
Danielle Monegalha Rodrigue/

A caracterstica essencial dos Transtornos do Controle dos Impulsos o fracasso


em resistir a um impulso ou tentao de executar um ato prejudicial para si ou para
terceiros.
A tricotilomania est classificada neste tipo de transtorno porque marcada por
impulso ou urgncia o qual a pessoa no consegue controlar. Esse transtorno se caracte
riza basicamente pelo ato de arrancar os prprios cabelos, que podem ser arrancados de
qualquer parte do corpo, podendo ocorrer em breves episdios ao longo do dia.
A prevalncia na populao de cerca de 0,6 da populao, sendo muito comum
em crianas de ambos o sexo. Em adultos, o transtorno, se inicia na adolescncia, e
mais comum em mulheres. Algumas pessoas podem apresentar os sintomas contnuos
por dcadas; em outros pode ir e vir durante semanas, meses ou anos seguidos. Os
locais de onde os cabelos so arrancados podem variar ao longo do tempo e podem
abranger qualquer superfcie do corpo.
Quando a Tricotilomama afeta a regio do couro cabeludo, pode provocar grandes
prejuzos na rea afetiva e social do individuo, principalmente se a pessoa for do sexo
feminino. Na maioria das vezes, a pessoa primeiro utiliza recursos como penteado, lenos
ou chapus para disfarar a alopecia (falta de cabelo). No entanto, em algumas situaes
como por exemplo, praias, piscinas ou at mesmo o relacionamento sexual, difcil dis
farar a falta de cabelo e, ento, a pessoa pode passar a evitar qualquer tipo de situao
que ela se sinta desconfortvel. Muitas vezes, o individuo s busca por tratamento quando
seu quadro j se agravou de tal maneira que passou a afetar sua vida social e emocional.

Doutor em Pafcotoflla Protestor do Program da Pm -O rm km o do Dapaitamsnto da Psicologia Clinica. InaUtuto da Paiooiogla da UFRJ DIrator
Tcnico do Cantro da Pikxjtarapla CognMva do Rk> da Janalro
Prow omSubaMMadoDapartamantodaPitoomatria.InaMModaPalcutoflladaUPRJ Maafranda do InaBtuto da Palcotogla da UFRJ. Psicloga tomiada
pata UFRJ.

180

Bernard Rang e Danielle Monegalha Rodrigues

importante lembrar, que a realizao de um diagnstico diferencial cuidadoso


necessrio para identificar a causa da alopecia, que pode ser explicada por outras condi
es psiquitricas, como respostas a alucinaes ou pensamentos obsessivos, ou expli
cados por outras condies mdicas, como alopecia sifilltica, txica ou traumtica. E
desta forma, indicar o tratamento mais adequado para cada situao

Este trabalho tem como objetivo descrever o caso de uma paciente do sexo femi
nino que foi atendida no Departamento de Psicologia Aplicada da UFRJ, no ano de 2002.
No inicio do tratamento, a paciente apresentava 21 anos de idade, era casada h 3 anos
e apresenta quadro de tricotilomania (arrancar seus prprios cabelos) e tricofagia (ingerir
os cabelos arrancados) h 7 anos. Alm do atendimento psicoterpico, a paciente tambm
fez acompanhamento psiquitrico no Instituto de Psiquiatria da UFRJ.

O tratamento Cognitivo-Comportamental para a Tricotilomania


De acordo com Azrin e Nunn (1987) e Guimares (2001), o tratamento cognitivocomportamental para a Tricotilomania consiste basicamente em: automonitoria, controle
de estmulo, reaes de competncias, treino de relaxamento, economia de fichas, treino
em motivao, reverso de hbito e sensibilizao, progresso da superao do hbito
nervoso, examinar os inconvenientes do comportamento (treino em motivao), reforamento
social e reestruturao cognitiva.
- Automonitoria: o paciente deve ser instrudo para observar e registrar o seu comporta
mento impulsivo. Na grande maioria dos casos, os pacientes no se do conta do com
portamento no momento em que esto realizando, s se dando conta depois quando, por
exemplo, se olham no espelho. A automonitoria tem como objetivo chamar a ateno do
paciente para seu comportamento impulsivo e, com isso, tornar consciente quando, onde
e como o comportamento ocorre.
- Controle do estmulo: impedir que o paciente entre em contato com o estmulo que
antecede o comportamento impulsivo, (ex. uso de bons para evitar que o paciente passe
a mo no cabelo)
- Reaes de competncia: essa interveno tem a finalidade de introduzir algum com
portamento incompatvel com o comportamento impulsivo, (ex. manter as mos fechadas)
A reao de competncia deve ser uma reao oposta ao ato de arrancar o cabelo, mas
que no pode obstruir outras atividades, no pode chamar ateno alheia e deve reforar a
conscincia que o impulso nervoso no est acontecendo.
- Treino de relaxamento: o relaxamento muscular deve ser ensinado ao paciente para
que ele use sempre que sentir a urgncia de realizar o comportamento impulsivo.
- Economia de fichas: essa tcnica mais geralmente utilizada em crianas e consiste
em reforar o paciente atravs de fichas sempre que ele conseguir resistir ao comporta
mento indesejvel. Essas fichas podero mais tarde ser trocadas por itens previamente
combinados com o terapeuta.
- Treino em motivao: o terapeuta junto com paciente deve discutir e listar os inconve
nientes e prejuzos decorrentes do comportamento indesejvel.

Sobre Comportamento e CoRnSo

181

- Reforamento social: o suporte social ir funcionar como um reforo positivo contin


gente ao comportamento de no realizar o ato impulsivo. Deve-se orientar aos familiares e
amigos prximos elogiar o comportamento de resistir ao comportamento impulsivo e o
crescimento do cabelo.
- Restruturao cognitiva: visa reestruturar os pensamentos disfuncionais. (ex. Nunca
conseguirei parar de arrancar meus cabelo!).

Mtodo
A paciente foi atendida semanalmente no periodo de trs meses. No incio do trata
mento foi feito um levantamento sobre o comportamento de arrancar os cabelos com o
objetivo de estabelecer os prejuzos sociais e emocionais que este transtorno estava acarre
tando para a vida da paciente. Em seguida foi introduzido o registro do comportamento de
arrancar os cabelos (anexo I), no qual a paciente era orientada a preencher diariamente a
quantidade aproximada de cabelos arrancados, o local que estava durante comportamento,
o tempo que ela levou realizando o comportamento e a atividade que estava realizando.
Diante destes registros foi possvel identificar os locais, as situaes e os horrios mais
propcios para que ocorresse o comportamento indesejado de arrancar e ingerir os prprios
cabelos e, a partir da, planejar um plano de enfrentamento. Alm do monitoramento dirio
foram tambm utilizadas fotos da parte afetada pelo comportamento.

Procedimentos
Abaixo segue a descrio das sesses:
1a Sesso
- Estabelecer aliana teraputica
- Informar sobre o transtorno e o tratamento
- Identificar o comportamento
- Monitorar o comportamento (Anexo I)
A primeira sesso de qualquer atendimento psicoterpico sempre muito im
portante, pois nela que a aliana teraputica ir acontecer. muito importante que o
terapeuta se mostre solicito para com o paciente e, tambm lhe informe como funciona
r o tratamento.

2a Sesso
- Estabelecer agenda
- Verificao do registro de comportamento
-Treino em motivao (ANEXO II)
- Introduo do modelo cognitivo

182

Bernard Rang e Panlelle Monegalha Rodrigues

3a Sesso
Introduo de tcnicas comportamentais:
- cartaz escrito RESISTA
- elstico
- monitorar o comportamento
Nesta sesso, a paciente foi orienta a colocar um cartaz escrito a palavra RESIS
TA" nos locais facilitadores do comportamento indesejado. Esta tcnica tem como objetivo
tornar consciente o ato impulsivo. Tambm foi solicitado que a paciente utiliza-se um
elstico preso no pulso, e sempre que o impulso do comportamento de puxar o cabelo
acontecesse, ela deveria puxar o elstico. Essa tcnica que poe ser entendida como
punio tambm tem como objetivo chamar a ateno da paciente para o comportamento
impulsivo.

4* Sesso
- Monitorar o comportamento
- Treino de relaxamento
Diante dos registros semanais, identificamos que 100% das vezes, o comporta
mento acontecia quando ela estava sozinha; 55% das vezes, o comportamento ocorria
quando ela estava deitada em seu quarto; 20% das vezes, o comportamento acontecia no
seu trabalho; e que o comportamento aumentava nos finais de semana.

5a Sesso
- Uso de touca
- Uso de luvas
- Monitorar o comportamento
Nesta sesso foram introduzidas novas tcnicas comportamentais com o objetivo
de dificultar o ato de puxar os cabelos. Em um primeiro momento, a paciente mostrou um
pouco de resistncia para aderir esses novos comportamento, sendo necessrio realizar
um quadro de vantagens e desvatagens. (Anexo III)

6a Sesso
- Evitar ficar deitada na cama.
- Telefonemas s sextas-feiras.
- Evitar ficar sozinha, (ex. ir na casa da vizinha, ir pracinha com o filho)

Sobre Comportamento e CotjnlJo

183

7* Sesso
- Verificao do registro de comportamento.
- Reestruturao de algum pensamento disfuncional.
- Treino de relaxamento

81 Sesso em diante
- Verificao do registro de comportamento.
- Reestruturao de algum pensamento disfuncional.
-Treino de relaxamento

As sesses subseqentes seguiram basicamente o mesmo modelo da 8* sesso.

Foto da 11 semana

Foto da 20* semana

Concluso
Apesar da paciente ainda se encontrar em atendimento, podemos perceber que a
terapia cognitivo-comportamental se mostrou um mtodo bastante eficaz no tratamento
da Tricotilomana, proporcionando melhoras importantes na qualidade de vida da paciente
acometida com esses tipos de transtornos.
Na prtic clnica, podemos observar que a reao de competncia e o controle dos
estmulos possuem um papel muito importante nas melhoras conseguida pela paciente.
Buscando cada vez mais desenvolver habilidades de manejo da ansiedade, ten
tando incentivar gradativamente a autonomia da paciente.

Referncias
American Psychatrc Assocaton. (2002). Manual Diagnstico de Transtornos Mentais iV-TR
(4th ed. rev.) (Trad. Claudia Dornelles.). Porto Alegre: Artmed.
Azrln, N. H., & Nunn G. (1907). Tratamiento de Hbitos Nerviosos. Barcelona: Martlnez Roca.
Guimares, S. S. (2001). Trlcotilomania. In B. Rang, Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais:
Um dilogo com a psiquiatria (pp. 247- 256). Rio de Janeiro, Artmed.

184

Remard Rang e Panlelle Monegalha Rodrigues

ANEXO I. Quadro de monitoramento semanal


SEGUNDA TERA

QUARTA

QUINTA

SEXTA

SBADO DOMINGO

Tempo
Quantidade
Lugar
Atividade
Sentimento e/oi
pensamentos

ANEXO II. Treino em motivao

Razes para eliminar o hbito de arrancar o cabelo:


( ) evito conhecer pessoas
(X) tenho a sensao que os outros riem de mim
(X) evito ser o centro das atenes
(X) sinto que no tenho domnio sobre mim
( ) pessoas sentem pena de mim
(X) me pareo feia
( ) "Faz mal para minha sade"
( ) Paceo que tenho doenas graves como Cncer ou Aids"
( )
( ) .......

..............

Situaes que mais evita devido so:


" Sair de casa em geral"
* Salo de cabeleireiro"
Testas"

Sobrr Comportamento e Cognldo

185

Pessoas que mais evito so:


Familiares
Pessoas da igreja"
Vizinhos
Os esforos que fao para esconder meu hbito so:
"No contar a ningumw
Andar sempre com o leno na cabea*
Evitar sair de casa"

ANEXO III. Quadro de Vantagens e Desvantagens

USAR A TOUCA E AS LUVAS


Aspectos Positivos
- Me impede de puxar
- apenas por um tempo

186

Rcrndrd Rdng e Diinlrlle MoncRdlhd RodriRurs

Aspectos Negativos
- Fico feia
- Sinto calor

Captulo 20
Formulao e tratamento de um caso
de ansiedade social
/ fclenc Shinohr'

A ansiedade social parece estar presente, em algum grau, nas experincias dos
seres humanos. No entanto, quando a intensidade alta e a frequncia constante, ela traz
prejuzos para o funcionamento do indivduo.
O caso a ser apresentado de uma jovem M. de 20 anos, ciasse mda alta,
atendida em consultrio, na zona sul do Rio de Janeiro. A cliente chegou para atendi
mento com uma srie de queixas que se enquadravam num caso de transtorno de
ansiedade social.
Estes casos so caracterizados por um temor forte e persistente de situaes
sociais ou de desempenho quando observados por outros, alm de forte desejo de causar
boa impresso e a certeza da incapacidade de conseguir. Eles querem que as pessoas os
avaliem positivamente, porm como se j soubessem que no conseguiro, experimen
tando assim ansiedade nos seus contatos interpessoais.

Queixas atuais
A ateno autofocada uma das caractersticas cognitivas destes clientes. No
caso de M., ela permanece focada na ansiedade que est experimentando, na preocupa
o com o seu desempenho e nas estratgias para que as coisas saiam da forma que ela
gostaria. O que acontece ento que todas estas informaes que ela est avaliando
sero processadas de forma tendenciosa, caracterstica do transtorno, com todo um vis
para que as crenas sejam confirmadas. Ela procura evidncias que atestem a impossibi
lidade de uma avaliao positiva de seu desempenho. Um conjunto de crenas caracters-

1MonHflda Unlvanildad Catlica do Rio d Janeiro, PUC-RJ

Sobre Comportamento e Coflnlflo

187

tics ajudam a manter estas dificuldades e explicam o desenvolvimento do transtorno,


como ser visto mais adiante.
Em termos de limitaes, ela apresenta uma srie de atividades que no conse
gue realizar, como ir a festas, apresentar trabalhos, viajar com colegas, tudo para no se
expor. Tambm relata uma srie de estratgias que facilitam quando a evitao no
possvel, tipo sair sempre com algum conhecido, criar arranjos que lhe propiciem chegar
ou sair dos locais de uma maneira mais confortvel, treinar conversaes hipotticas.
Reclama de alto grau de desconforto fsico como dor no peito, sudorese, inqui
etao, e dificuldade para organizar o pensamento, se expressar verbalmente e recorrer
memria.

Histria pessoal
Esta jovem teve uma infncia considerada por ela como tranquila; era sempre
quietinha, bonitinha, boa aluna, fazia o que era necessrio para no incomodar aos pais e
aos professores.
Seus pais parecem no entender seus problemas atuais, pois para eles ela uma
menina exemplar, que no d trabalho e que no tem do que se queixar. "Como pode
agora ela estar se sentindo mal, no querendo ir faculdade, no fazendo aquele mnimo
que costumava fazer?!" como se eles no tivessem percebido o desenvolvimento de
suas dificuldades, j que ela no dava preocupao, era responsvel, reservada e cordata.
Ambos os pais so bastante crticos, porm de uma forma disfarada. Por exem
plo, ela se vestia e perguntava para a me: "Me, t legal esta roupa?" E ela respondia:
T, mas acho melhor voc trocar a blusa , pois vai fazer frio. E aproveita para trocar a
cala tambm. Estas cores no combinam. A mensagem tcita era "como ela podia no
perceber que estava tudo errado?!" Sua me parece no ser muito presente nem dedicada,
j a ouviu dizendo que no nasceu para ser me. Seu pai reclama mais da sua falta de
reao e lentido, porm sente que pode contar com ele e tm uma relao mais afetiva.
A famlia sempre se manteve restrita no convvio social, seja com amigos ou familiares.
Ela frequentemente era reforada por ser diferente do irmo que logo cedo come
ou a contestar, reclamar coisas, no concordar com o estilo familiar. Nas brigas do irmo
com os pais ou entre os pais, a concluso era sempre de que questionar resulta em
conflitos e que estes devem ser evitados a qualquer custo.
Ela percebia toda uma ateno diferenciada para ela por no causar problemas
como ele e, portanto, vantagens em ficar quietinha, se comportar, corresponder s expec
tativas. Tambm lhe eram transmitidas mensagens de que ela precisava de proteo, pois
tinha pouca habilidade para lidar com este mundo.
No colgio, dava conta das tarefas satisfatoriamente, porm evitava trabalhos em
grupo, se relacionava o mnimo possvel e tinha poucas amigas. No ia para casa de
nenhuma delas e esporadicamente tinha um contato mais prximo.
Ingressou em uma faculdade pblica, da Zona Norte do Rio de Janeiro. Um lugar
que ela no conhecia, um meio social diferente do dela, de menina de Zona Sul, de colgio

188

Helene Shinohara

particular. Foi seu primeiro contato com um mundo maior, diferente daquela pouca diversi
dade que conhecia. Percebeu que no sabia interagir, se assustou com a pluralidade e,
principalmente, consigo mesma. Ficou claro que ela se comportava de maneira mais
infantil do que as outras meninas, que tinha uma vida limitada, que nunca tinha tido namo
rado, que no conhecia lugares, que estava distante de saber tudo o que as outras natu
ralmente sabiam.
Frequentou por seis meses esta faculdade e concluiu que tinha escolhido a
carreira errada. Fez novo vestibular para uma faculdade no pblica, achando que seria
um meio mais prximo do dela. Ela ento teve menos dificuldade para se adaptar, porm
a ansiedade comeou a ficar mais marcante. medida que foi se tornando mais velha,
mais coisas eram esperadas dela, e ela se via despreparada. Ao escutar conversas
sobre rapazes, sobre experincias sexuais, sobre festas, modas, viagens, ela concluia
que no tinha como conversar com as pessoas, pois no havia feito nada de interessan
te para contar.
Nesta poca ficou bastante deprimida, procurou ajuda mdica, tomou ansioltico
e anti-depressivo. Comeou tambm a fazer psicoterapia, porm no teve resultado e
parou. Ficou s com a medicao por algum tempo e viu que no melhorava. Resolveu
procurar outro terapeuta.

Avaliao Clnica
Foi verificado acentuado dficit em assertividade, dificuldade com criticas diretas
ou indiretas, e no expresso espontnea de afeto. Apresentou relutncia em fazer esco
lhas ou tomar decises. No expressava opinio pessoal. Tinha medo de parecer inade
quada por no saber algo, alm de se sentir envergonhada de perguntar. No tinha opinio
sobre as mnimas coisas. Ela no sabia articular nenhum tipo de avaliao sobre assun
tos como eleio, guerra, aborto, uso de camisinha etc. Dizia que nunca tinha parado para
pensar.
Evitava freqentemente cumprimentar pessoas, aceitar convites, dizer no clara
mente, comprar coisas sozinha, discordar do outro. Se queixava de dvidas bsicas de
interao e de regras sociais (ex: se algum passar por mim e no falar comigo, o que
fao?; depois da aula, posso fazer alguma pergunta para o professor a ss?; em festas,
como dizer noquando o cara quer ficar?).
Dessa maneira, decidir evitar pessoas e ser reservada diminua a probabilidade de
fracasso e crtica. Por outro lado, tambm intensificava sua percepo de inferioridade em
relao s pessoas de sua idade.
Sua acentuada baixa-estima ficava evidente em verbalizaes de que no tinha
graa como pessoa e de que ningum teria interesse nela. M. acreditava que: No tenho
nada de interessante para os outros"; "Eu sou inferior s pessoas da minha idade. Sou
infantil, uma droga"; Todas as pessoas sabem se relacionar e eu no"; "Se expressar
minha opinio vo rir de mim, os caras s gostam de meninas extrovertidas e divertidas.
No sou assim e ento no conseguirei nada com eles"; " melhor ficar sozinha para no
correr o risco de ser inadequada"; Crticas so sinais de que no gostam de voc". Essa
ltima crena era muito forte, qualquer discordncia mnima por parte das pessoas era

Sobre Comportamento c Cognio

189

considerada como uma prova concreta de no amor. A medida do grau de amor estava
relacionada diretamente frequncia de crtica que a pessoa fazia dela.

Procedimento Teraputico
Foram fornecidas informaes sobre o que ansiedade social e compartilhada a
formulao do seu caso. No incio da terapia, M. mostrou uma grande dificuldade de
expressar compreensivamente o que estava acontecendo com ela. Parecia-lhe que suas
queixas no se interelacionavam.
Foi importante discutir sobre a formulao do caso e clarificar seu funcionamento.
Entender as variveis predisponentes, precipitadoras e mantenedoras de seu problema e
a influncia de sua forma de pensar sobre sua ansiedade e comportamentos evitativos foi
essencial para o processo teraputico.
Programou-se, inicialmente, um treinamento em algumas habilidades sociais.
Atravs de role-playing na sesso e de algumas coisas que eram combinadas para serem
feitas gradativamente, possibilitou-se exposio social e desenvolvimento de um mnimo
de habilidade de interao para que pudesse se sentir um pouco mais capacitada.
Estas experincias forneciam material para uma intensa avaliao dos pensa
mentos automticos e discusso sobre suas crenas disfuncionais. Significativas mudan
as no seu processamento cognitivo foram observadas.
Acreditamos ser essencial para um trabalho teraputico eficaz a identificao e
reformulao de crenas. A forma de pensar sobre si mesmo e sobre o mundo influencia
e determina de alguma forma a ansiedade experimentada por M. em situaes sociais. As
mudanas afetivas e comportamentais desejadas so alcanadas e mantidas atravs de
reavaliaes cognitivas e experincias de enfrentamento.
A relao teraputica propiciou uma compreenso mais acurada das suas dificul
dades. Na interao com o terapeuta, tambm se observava o quanto lhe era custosa uma
revelao, uma expresso de opinio. Alm disso, com o tempo, outros aspectos que
estavam aparecendo neste estilo dela se relacionar com as pessoas foram ficando mais
evidentes. Por exemplo, ela apresentava caractersticas de dependncia e, se o terapeuta
no prestasse nisso, seria muito fcil acabar fornecendo alguns parmetros sociais, pas
sar determinadas instrues, ser mais diretiva s vezes, j que era requisitada por ela
uma certa proteo. Era importante desenvolver com ela uma capacidade de avaliao
pessoal das variveis da situao e de deciso prpria para aquelas circunstncias, alm
de uma condescendncia consigo mesma e tolerncia s frustraes.
Trabalhou-se no sentido de tom-la uma pessoa mais independente, que enten
desse que as pessoas podem gostar dela e nem por isso proteg-la ou fazer as coisas
sempre do jeito que lhe facilitasse. E que as avaliaes dos outros so relativas, so s
pontos de vista, e no necessariamente expressam o que ela realmente . Ter uma com
preenso mais profunda da forma de ser da cliente orientou o terapeuta em suas nfases.
Acredito ter sido este trabalho na relao mais significativo para suas mudanas
do que especificamente o trabalho com as questes de habilidades sociais ou
enfrentamentos. Parecia ser essencial ela poder aprender novo estilo de ligao com uma

190

Helenc Shlnohara

pessoa. Tendo o cuidado de no estar simplesmente mudando quem fornecia as regras,


quem decidia por ela, quem cuidava dela, criou-se oportunidade de uma relao diferente
das que ela tinha tido l fora e da que ela, insistentemente, pedia" para o terapeuta.

Resultados
Gradualmente ela se tornou mais disponvel a aceitar convites sociais e tambm
a conseguir se divertir nestas ocasies. Porque uma coisa era ela aceitar convites e outra
era se sentir um pouco mais confortvel nos lugares e chegar em casa com uma avaliao
positiva do que ela tinha experimentado.
Aps o quarto ms, ela procurou estgio na rea dela e comeou a desempenhar
uma funo que envolvia contato interpessoal alm de algumas decises que ela tinha que
tomar na medida em que precisava orientar as pessoas que procuravam o setor dela.
Ela se mostrou interessada por um colega e pensou na possibilidade de se rela
cionar com ele. Na medida em que os rapazes representavam um perigo maior do que as
outras pessoas, ela poder imaginar um relacionamento como possvel j era uma grande
coisa. Chegou a permitir alguma aproximao desse rapaz e tudo indicava que existia um
interesse mtuo.
Ela comeou a relatar estar mais segura nas situaes de conflito, quando as
pessoas queriam coisas diferentes ou quando precisava ser firme. Parecia estar sendo
mais flexvel nos seus julgamentos sobre si mesma, aceitando suas limitaes e aprovei
tando seus recursos.
A terapia continuou por mais algum tempo discutindo outras questes relevantes
trazidas pela cliente, e foi possvel observar manuteno e generalizao dos ganhos
teraputicos.
Foi um prazer atend-la!

Sobre Comportamento c Cognio

191

Captulo 21
Experincia com grupos teraputicos em
uma Clnica Escola
Marta Vieira Vilela1
R. Mosena'
Sandra Lopes?

As constantes fias presentes normalmente em cnica escoa foram a razo


principal para que se buscasse o trabalho em grupo. A proposta tornou-se interessante a
partir do momento em que foi possvel atender a diferentes seguimentos, tais como crian
as, adolescentes, adultos, idosos e grupos especficos para crianas e mulheres no
climatrio, grupos de ansiedade e depresso e outros. O olhar para o grupo se d a partir
de uma proposta na abordagem cognitivista-comportamental. Inicia-se primeiramente com
uma pesquisa sobre as crenas irracionais correspondentes a cada grupo e segue-se
posteriormente um trabalho com as mesmas.
Inicialmente foi realizada uma breve reviso bibliogrfica do processo grupai. De
acordo com Reviri (1991) o maior problema que o mundo enfrenta so as questes soci
ais e a sade mental e a soluo est em se promoverem tcnicas grupais de trabalho.
Ainda para Revire (1991) as tcnicas grupais beneficiam as pessoas porque promovem
uma didtica interdisciplinar, acumulativa e departamental, tanto os diagnsticos devem
ser realizados na piodalidade grupai, quanto o individual esse autor sugere trs Instrumen
tos essenciais de trabalho: grupos operativos, estruturas operativas e comunidades
operativas. No caberia aqui entrar em detalhes nessas modalidades, pois trata-se de um
trabalho especfico na rea cognitivista-comportamental. Porm Revire um autor muito
importante na rea de grupos e por isso citado no presente trabalho.
Para Revire (1991) a pessoa sadia, medida que consegue apreender o objeto e
transform-lo, tambm faz uma modificao em si mesmo e se insere em um interjogo
dialtico, no qual a sntese resolutria de uma situao de conflito transforma-se no ponto
inicial ou tese de outra antinomia, que ser solucionada nesse contnuo processo que se
d em espiral. A sade mental esse processo em que uma aprendizagem realizada
' UCDB-M8
kiatltulto: Unlveraldade Catttca Ckxn Boaoo - Campo Grande - M S
Clinica - Escola de Psicologia

192

Marta Vieira Vilela, R. Mosena e Sandra Lopei

pelo confronto e manejo dos conflitos e a soluo integradora. Ao se cumprir este cami
nho, a rede de comunicao sempre reajustada, e s dessa forma possvel elaborar
um pensamento capaz de um dilogo com outro ser humano e enfrentar a mudana.
Em terapia comportamental-cognitiva partindo-se da verificao das crenas irra
cionais de cada grupo, culmina-se com a resoluo de problemas. Cada grupo organiza
do para ter comeo, meio e fim em seis meses no mximo.
De acordo com Lima e Derdyck in Rang e cols. 2001 um dos objetivos desse
trabalho na terapia comportamental cognitiva a facilitao da aprendizagem de novos
comportamentos bem como de cognies, durante as sesses e, partir desse aprendi
zado os membros aprendem a generalizar tais comportamentos para situaes do cotidi
ano. Nas orientaes do grupo o uso do sistema de tarefas importante. As mesmas
devem ser trazidas e discutidas com o terapeuta e o co-terapeuta quando houver.
So grandes os benefcios do grupo funcionando o mesmo de acordo com Yolam
(1992) como um microcosmo social. A terapia comportamental cognitiva exige pela sua
prpria metodologia uma participao ativa dos membros para que se alcancem os objetivos
propostos. Alm disso, o dilogo entre os participantes um importante fator de cura j
que todos trocam informaes entre si e os caminhos para soluo dos problemas podem
ser feitos em conjunto e em sintonia.
O uso da terapia comportamental cognitiva relativamente, de acordo com Prazoff,
Joyce e Azim (1986) mais eficaz em grupo. Esses mesmos autores demonstram suas
preferncias pelas intervenes cognitivas e comportamentais em vez de tcnicas de
insight para o trabalho de grupo principalmente em curto prazo e para lidar com a crise. O
grupo no qual eles trabalharam foram utilizadas tcnicas comportamentais cognitivas bem
como tcnicas de insight. Foi constatada que as tcnicas cognitivo comportamentais
demonstraram maior eficcia. Justice e Justice (1990) tambm pesquisaram s tcnicas
cognitivo comportamentais s que em casos de famlias com problemas de abuso em seu
contexto. Tambm Ellis (1973) j utilizava essa abordagem com sistema e grupo. A tcni
ca que os autores usavam era de desafiar os sistemas de crenas errneas dos membros
e das famlias s quais acreditavam serem fruto de um sistema familiar abusivo.
De acordo com Couchaine e Dowd in Dattilio e Freeman (1995), o maior defensor
de uma abordagem cognitiva principalmente em grupos de crise foi Bancroft (1986). Esse
autor em suas observaes conclui que a percepo que a pessoa tem da crise como tal
sugere um fracasso de enfrentamento que pode ser melhor aliviado por meio de uma
estrutura cognitiva. Apesar disso Bancrof, em sua conceituao da crise e intervenes
sugeridas, so mais dirigidas a uma psicoterapia individual do que grupai.
A maioria dos que procuram a clnica-escola, com exceo do grupo de crianas,
formada por pessoas em situaes de crise. Beck (1997) considerado o pioneiro
juntamente com Ellis (1973) da descoberta e estudo com as crenas irracionais. Conforme
j mencionado anteriormente os grupos da clnica escola basearam-se principalmente na
confrontao e enfrentamento das mesmas.
O objetivo do presente captulo principalmente demonstrar a possibilidade do
trabalho em grupo na abordagem cognitivo comportamental bem como a sua eficcia a
curto prazo.

Sobre Comportamento e Coflnlo

193

Metodologia
Primeiro foram definidos todos os tipos de grupos, trabalho esse realizado princi
palmente respeitando a demanda para os temas e buscando uma fila de espera que se
formava no decorrer do ano.

Sujeitos
Foi efetivado a formao de treze grupos:
Grupos de orientao a mes; (total de 2 grupos).
Grupos de adolescentes; (total de 2 grupos).
Grupos de crianas com problemas de aprendizagem e comportamento; (total de 2
grupos).
Grupos da terceira idade.
Grupos de mulheres no climatrio.
Grupo de ansiedade e depresso
Grupo de crianas com problemas emocionais (Total de 4 grupos).

Material
Para os grupos de crianas so utilizados jogos pedaggicos.
A bricolagem utiliza-se com diversos materiais para que a criana em dupla ou
individualmente faz o seu trabalho numa base de isopor.
Tambm nos grupos de crianas a partir de 06 anos so realizados trabalhos com
as crenas irracionais e aplicado o levantamento de crenas Ellis (1973).
Usa-se, vdeos para passar e discutir temas mais relacionados faixa etria que
est sendo trabalhada. Ex.: adolescentes e idosos.
Retroprojetor - com a finalidade de expor algum tema relacionado tambm s
fases da vida ou faixas etrias.
Agendas para anotaes e cumprimentos das tarefas de casa e RPD. (Levanta
mento dirio de crenas e pensamentos disfuncinais).

Procedimento
O procedimento para trabalhar cada grupo acontece dessa forma:
- Grupo da Terceira Idade.
O grupo da terceira idade possui hoje um total de treze pessoas com idades
variando entre 60 e 75 anos. As problemticas trabalhadas desde o ano de 2000 tm

19 4

M arta V k Ira V ilrla, R. Mo*ena e Sandra Lopec

girado em torno dos seguintes temas: conflitos de geraes, aposentadoria, stress na


terceira idade, sexualidade, depresso e outros.

- Grupo de Adolescentes
Total de 20 participantes nas idades de 13 a 15 anos. Os temas gerais discutidos
tm sido: orientao vocacional, stress na adolescncia, relacionamento com pais e ami
gos, alcoolismo e drogas.

- Grupos de Crianas de 7 a 10 anos com Distrbios de aprendizagem.


Total de 16 crianas divididas em dois grupos. So trabalhados aspectos de aten
o, memria, raciocnio lgico, dificuldades especficas de aprendizagem e aspectos
gerais da Terapia Comportamental Cognitiva como, por exemplo: Treinamento de habilida
des e crenas irracionais.

- Grupos de Crianas de 6 a 10 anos com problemas emocionais.


Total de 36 crianas distribudas em 4 grupos. Nesses grupos so trabalhados
alguns comportamentos inadequados como birra, agressividade e hiperatividade. Os
recursos utilizados so reforamento positivo, aproximaes sucessivas, treinamento
de habilidades, trabalho com as crenas irracionais, dramatizao, imaginao e
criatividade.

- Grupos de Orientao a Mes.


Esse grupo consta de um total de 30 mes divididas em dois grupos, que so
trabalhadas com orientaes gerais sobre: Desenvolvimento humano e problemas de com
portamentos nas crianas. Cada me tem a oportunidade de falar do seu filho que esta
realizando tratamento na clinica-escola.

- Grupo de MOlheres no Climatrio.


Total de oito mulheres. So trabalhados aspectos gerais relativos a fase do climatrio
e tambm conflitos pessoais.

- Grupo de Ansiedade e Depresso.


Os trabalhos tm girado em torno de assertividade, resoluo de problemas e
crenas irracionais.

Sobre Comportamento e Cojjni3o

195

Resultados
Quadro 1. Atendimento clnico individual, perodo de maro de 2001 a maio de 2002.
Maro
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro

2001
10
161
548
669
455
816

Maro
Abril
Maio

2002
5
300
185

874

Outubro
543
Novembro
685
Dezembro
40
Total geral de atendimentos 5.291.
Total geral em desistncia em atendimento individual 1.587 = 30%.
Quadro 2. Atendimento em grupo, perodo de maro 2001 a maio de 2002.

Maro
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro

2001
0
12
176
153
153
153

Maro
Abril
Maio

20402
48
61
144

173

Outubro
198
Novembro
158
Dezembra
58
Total geral de clientes atendidos em grupo 1.487.
Total de desistncia 148 =10%.
Percebe-se claramente que a clnica - escola durante o perodo de maro de 2001
a maio de 2002 atendeu um nmero considervel de clientes, sendo 5.291 individuais e
1.487 em trabalhos grupais. Conclui-se que o trabalho em grupo a cada dia que passa
torna-se mais eficaz e tambm econmico. Consegue-se atender um nmero elevado de
pessoas em curto espao de tempo. Levando-se em considerao que nos grupos de
dificuldades de aprendizagem a porcentagem de alta foi de 30% no de estagirios de
100%, no de adolescentes 80%, chega-se concluso de que o trabalho desenvolvido foi
altamente benfico. Pela observao nos dois quadros percebe-se que tambm o nmero
de desistncias bem menor no trabalho em grupo do que no individual.

196

Murtd Vieira Vilela, R, M otena e Sandra l.opcs

A formao inicial desse trabalho demorada, mas uma vez em andamento, os


grupos prosseguem de maneira uniforme com poucas faltas e nmero bem pequeno de
desistncia.

Local
O trabalho realizado numa clinica escola mais precisamente nas salas de grupo
que possuem aproximadamente oito metros quadrados dotados de salas de espelho.
Cadeiras distribudas conforme a escolha do terapeuta. So locais agradveis com ar
condicionado e devidamente preparado para o trabalho em questo.

Discusso e Concluso
Os resultados desse trabalho vem demonstrando a importncia do grupo teraputico
e sua eficcia conforme Revire (1991). A experincia tem contribudo no sentido de
equacionar de uma forma objetiva o atendimento a um nmero considervel de clientes os
quais ficariam na fila de espera por muito tempo sem a existncia desse trabalho.
Percebe-se que um dos objetivos do trabalho em grupo a facilitao de novas
aprendizagens e novos comportamentos e cognies, isto foi um fato constatado e que
coincidiu com as observaes de Lima e Derdyrk in Rang e cols. (2001).
As crenas irracionais tm sido trabalhadas com xito em todos os grupos, mes
mo no de crianas a partir de seis anos.
Conclui-se, sobretudo, que apesar das dificuldades encontradas, como por exem
plo, a freqncia devido as dificuldades de passe de nibus pois a clnica em um local
afastado da cidade. Algumas resistncias normais das pessoas para a participao de
um trabalho teraputico no contexto grupai, os saldos tem sido considerados positivos
conforme se pode ver nos grficos dos resultados obtidos.

Refernclas
Beck A. T., et \J. (1997). Terapia Cognitiva da Depresso. Porto Alegre: Artes Mdicas.
Delliti, H., Derdyrk, P. R. (1999), Terapia Comportamental em grupo. In R. Kerbauy, R. C. Weenska
(Orgs.), Sobre comportamento e cognio - psicologia comportamental e cognitiva da reflexo
terica a diversidade na aplicao. Santo Andr: ESETec Editores Associados.
Dattilio, F., & Freeman, A. (Orgs). (1995). Estratgias cognitivo-comportamentais para Interven
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Ellis, A. (1973). Rational-emotive therapy. In R. Corsinl (Ed.), Current psychotherapies. Ita9ca, IL:
Peacock. Interveno em crises. So Paulo: Psy Editorial.
Lima, C., & Derdyrk, P. R. (2001). Terapia Cognitivo Comportamental em Grupo para Pessoas
com Depresso. In B. Rang (Org), Psicoterapia Cognitivo Comportamentais. Porto Alegre:
Artmed.

Sobre Comportamento e Cognio

197

Prazoff, M.( Joyce, A. S., & Azim, H. F. A. (1986). Brief crisis group psychotherapy: One therapist's
model. Group, 10{ 1), 34-40.
Rivire, E. (1991). O Processo Grupai. So Paulo: Martins Fontes.
Scoz, B., Rubinstein, E., Rossa, E., & Barone, L. (1987). Psicopedagogia: O carter interdisciplinar
na formao e atuao profissional. Porto Alegre: Artes Mdicas.
Rang, B. (2001). Psicoterapia Comportamental Cognitiva. Uma Relao com Psiquiatria: Por
to Alegre: Artmed.
Yalom, I. D. (1985). The theory and pratice of group psychotherapy (3rd ed.). Nova lorque: Basic
Books.

198

Marla Vieira Vilela, R. Mosena e Sandra I opes

Captulo 22
Terapia Comportamental c Cognitiva cm
grupo para Transtorno de Pnico
Terapia C om portam ental C ognitiva em grupo aberto:
Vantagens e desvantagens
Clia Vaisbich Incio1

A psicoterapia em grupo diferencia-se das abordagens individuais pela ocorrncia


de uma rede de mltiplas interaes (Schoueri.1995). Assim sendo, ela favorece o pacien
te no seu processo de aprendizagem das relaes sociais, propiciando-lhe a identificao
de seus papis e o desenvolvimento de suas habilidades sociais.
Na abordagem em grupo o terapeuta age como um facilitador, contribuindo para
que o paciente possa perceber o quanto pode colaborar com os demais membros do
grupo e se sentir aceito, apesar das suas dificuldades. Outro fator importante nesta abor
dagem, a possibilidade que o paciente tem de testar a realidade e desenvolver a empatia
para que possa perceber o outro e o mundo mais adequadamente.
A terapia em grupo pelo compartilhar das experincias, pensamentos e sentimen
tos e no pela somatria dos problemas individuais.
Os grupos podem ser fechados ou abertos. Os fechados so aqueles que no
permitem o ingresso de novos elementos no decorrer do processo teraputico e os aber
tos permitem tal incorporao. O grupo de psicoterapia pode se formar com pessoas que
apresentam dificuldades diferentes ou quando h uma questo especifica a ser trabalhada
com objetivos determinados, como no caso dos grupos de auto ajuda. Importante ressal
tar que o que diferencia os grupos de auto ajuda dos grupos teraputicos que neste
ltimo, h a participao efetiva de um profissional. Normalmente, o nmero de partici
pantes na formao de um grupo varia de cinco a quinze pessoas, entre homens e mulhe
res e dentro de uma faixa etria que pode variar amplamente no caso de adultos. O critrio
de quorum para a sesso optativo, mas deve-se tomar cuidado com o numero reduzido
de participantes para que a terapia em grupo no se transforme em vrias psicoterapias
individuais e no perca o enfoque da troca de idias e emoes, que o que traz o
resultado do processo (Schoueri,1995).
1Psicloga do Hospital das Clinicas - FMU3P

Sobre Comportamento c Cognlfclo

199

A psicoterapia em grupo muito utilizada na abordagem psicodramtica na qual


Moreno, praticamente, s trabalhou em sesses abertas a um grande nmero de pesso
as. Isto porque a nfase desta abordagem est na relao inter humana e nas possveis
aes transformadoras do homem sobre o meio (Szajnbok,1995). A abordagem cognitiva
comportamental tem feito pouco uso deste procedimento. Poderia ser vantajoso utiliz-lo
em alguns tratamentos como os de fobia social e dificuldades interpessoais, principal
mente por se basear nas teorias de aprendizagem e no modelo cognitivo, que a forma
que o indivduo percebe e interpreta os eventos que influenciam suas emoes e compor
tamentos (Beck.1997). A Terapia Comportamental Cognitiva (TCC) mais utilizada em
sesses individuais e no tratamento dos Transtornos de Ansiedade, Transtornos Alimen
tares, Disfunes Sexuais e outros.
Dentre os Transtornos de Ansiedade, h o Transtorno do Pnico (TP), que se
caracteriza, segundo o Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais(DSM
IV), por ataques de pnico recorrentes e inesperados, seguidos por pelo menos um
ms de preocupao persistente acerca de um outro ataque de pnico ou de uma
alterao comportamental significativa relacionada aos ataques. O ataque de pnico
representado pelo incio sbito de intensa apreenso, temor ou terror, freqentemente
associados com sentimento de catstrofe iminente e com sintomas de ansiedade,
como falta de ar, palpitao medo de "ficar louco" e outros. H, tambm, o desejo de
fugir de onde quer que esteja ocorrendo o ataque (DSM IV). O Transtorno do Pnico
poder ocorrer com ou sem Agorafobia, que se caracteriza pela presena de fobias de
mltiplas situaes como o medo que a pessoa tem de ficar sozinha e de estar em
situaes de difcil sada, entre outros.
Foram realizados alguns estudos para demonstrar a eficcia da TCC em grupo
em pacientes com TP. Martinsen et al.1998 realizaram um estudo para tratamento do TP
em TCC em grupo e compararam com os resultados obtidos em tratamentos individuais
em TCC. Eles concluram que para haver uma boa dinmica importante que os pacien
tes tenham caractersticas comuns com pelo menos mais um membro do grupo. Por
exemplo: se houver algum paciente com depresso ou que faa uso de lcool dever
haver, pelo menos, mais algum com o mesmo problema. Esta condio importante
para que o paciente se identifique com outro participante do grupo, no se sentindo excludo,
o que poderia lev-lo a desistir do tratamento. Outro aspecto importante neste procedimento
a participao dos familiares em uma das sesses. As vantagens encontradas na TCC
em grupo so o baixo custo e a possibilidade de ser tratado um nmero maior de pacien
tes. Os resultados deste estudo indicaram que a TCC em grupo corresponde aos resulta
dos individuais e demonstraram que as modalidades do tratamento psicossocial para o
TP podem ser utilizados com sucesso nos tratamentos clnicos.
Em 1198 Otto et al. demonstraram o nvel de melhora do paciente durante o
tratamento do TP em TCC em grupo, verificando que essa melhora dos sintomas ocorria
logo no incio do processo da terapia em grupo e que continuava durante todo o tratamen
to. Em 1999 demonstraram a eficcia do tratamento do TP em TCC em grupo em pacien
tes refratrios a medicamento (Otto et al. 1999). Todos esses estudos concluram que a
melhora mantinha-se aps o tratamento.

200

Clia Vaiibich Incto

O estudo descrito a seguir teve como objetivo verificar a melhora em pacientes


com TP em TCC em grupo aberto. A idia inicial deste estudo era oferecer um tratamento
efetivo para o grupo controle do estudo prospectivo de evoluo de peso e desenvolvimento
de disfunes sexuais em pacientes ambulatoriais com TP tratados com clomipramina,
fluoxetina e placebo.
A metodologia utilizada foi a de grupo aberto onde os pacientes ingressavam
medida em que eram selecionados para o estudo e o nmero mximo era de 12 pessoas.
Os atendimentos eram realizados uma vez por semana com durao de 1h30min
e dois terapeutas conduziam as sesses. A amostra foi composta por adultos de ambos
os sexos, portadores de TP, segundo critrios diagnsticos do DSM IV. Alm disto, se
guiu os critrios de incluso do estudo inicial, a seguir: Os pacientes no podiam:
- apresentar doenas clnicas que interferissem em ganho de peso ponderai ou com res
posta sexual;
- apresentar diagnstico de depresso maior e risco de suicdio clinicamente relevante;
- ter outro diagnstico do DSM IV de Eixo I, que no o TP com ou sem agorafobia;
- fazer uso dirio de doses superiores a 10mg de diazepam ou equivalente;
- ter realizado dieta para perda de peso dentro de um perodo prvio de 2 meses;
- ter ingesto de lcool superior a 2 unidades por dia ;
- os pacientes deviam saber ler e escrever.
As prescries medicamentosas e ajustes de doses eram feitas pelo corpo mdi
co responsvel pelo estudo.
Inicialmente foi realizado um grupo piloto onde as sesses eram estruturadas em
3 blocos de 3 sesses, que se repetiam trs vezes, totalizando 9 sesses. As trs ses
ses seguiam o seguinte programa:

1a sesso: Psicoeducao e Contrato Teraputico


Nesta sesso o paciente recebia um material didtico sobre o TP, que continha
as seguintes informaes:
- uma explicao sobre o que ansiedade e quando ela se torna patolgica;
- o que o TP e a explicao sobre seu modelo cognitivo (Clark, 1986);
- os comportamentos de fuga, evitao ou amparo associados ao transtorno;
- o que so os pensamentos automticos e sua importncia (Rang, 1995).
Os terapeutas liam o material junto com os pacientes, e esclareciam as dvidas.
No Contrato Teraputico estabeleciam-se os critrios de presena e a explicao
do funcionamento do grupo. Os pacientes tinham como tarefa de casa identificar e registrar
os pensamentos automticos ocorridos durante a semana;

Sobre Comportamento e Cognio

201

2a sesso: Respirao Diafragmtica e Relaxamento


Primeiramente, avaliava-se a tarefa de casa, sendo que um dos pacientes lia e
comentava seu registro e os outros participavam dando opinies e colocando suas experin
cias da semana. A seguir, explicava-se a importncia da respirao e do relaxamento para
o TP e ento, realizava-se um treinamento das tcnicas na sesso para sua aprendizagem.
Por fim, os terapeutas apresentavam a tarefa da semana que consistia em treinar
a respirao e relaxamento e tambm, em anotar as situaes toleradas ou evitadas e
quais os pensamentos que estavam associados;

3a sesso: Exerccios Interoceptivos e Exposio


A sesso era iniciada com a avaliao da tarefa de casa, onde um dos pacien
tes comentava suas experincias e os outros participavam incluindo suas dificuldades e
descobertas. Os terapeutas explicavam a tcnica de exposio e sua importncia e em
seguida os exerccios Interoceptivos eram realizados em duplas.. Novamente, as expe
rincias do exerccio eram compartilhadas entre os membros do grupo e finalmente, os
pacientes eram instrudos e auxiliados a elaborar um plano de exposio, estabelecen
do uma hierarquia das situaes de menor grau de ansiedade para aquelas de maior
grau. A tarefa de casa solicitada para a semana seguinte era o exerccio de exposio
e o respectivo registro.
Todos os pacientes deviam completar as 9 sesses. Caso um paciente comeasse
a freqentar o grupo a partir da 2* sesso, ele devia completar seu tratamento quando
repetisse pela 3a vez a sesso de Respirao Diafragmtica e Relaxamento. Para que as
sesses no se tornassem repetitivas e desinteressantes os pacientes, que j estivessem
freqentando o grupo, explicariam os procedimentos aos novos integrantes. Este procedi
mento servia tambm, para garantir o entendimento e assimilao das tcnicas ensinadas.
Ao trmino das 9 sesses, tanto os membros do grupo como os terapeutas,
perceberam a necessidade de um espao para os pacientes falarem mais de si e tam
bm, a necessidade da presena dos familiares em pelo menos uma sesso para que
entendessem melhoro problema. O programa de atendimento foi modificado introduzindose uma 4 sesso, totalizandol 2 sesses de tratamento.
Na 4* sesso, alm da avaliao dos registros de exposio eram utilizadas tcni
cas de Reestruturao Cognitiva. Esta tcnica um instrumento para o paciente tomar
conscincia de seus processos de pensamento e corrigi-los ( Rang,1995). Como muitos
pacientes queixavam se do receio da crtica do outro, no grupo ou em qualquer outra situa
o do cotidiano, o conceito de assertividade foi utilizado sempre que necessrio .Quando
ocorriam palestras sobre TP para a comunidade os familiares eram convidados a assistir.
Apesar de haver uma sesso dedicada aos aspectos cognitivos, no se exclua a
possibilidade de abord-los em outras sesses, principalmente porque o procedimento
em grupo colabora com essas questes por meio das relaes estabelecidas.
Foram encaminhados para a TCC em Grupo Aberto 56 pacientes, sendo que 35
concluram o tratamento(62,5%),16 desistiram (28,6%) e 5 nunca compareceram (8,9%).
Alguns destes pacientes que desistiram tinham a necessidade de um acompanhante para

202

Clia Vdiibich Incio

virem sesso. Muitas vezes era algum familiar como marido ou algum amigo, que no
podia se comprometer com o horrio marcado. Outros pararam a terapia por terem melho
rado dos sintomas e terem retomado as atividades do dia-a-dia, inclusive o trabalho. Em
funo deste relato as sesses foram transferidas para o sbado, o que melhorou, consi
deravelmente, a presena no grupo.
A avaliao do programa realizado foi baseada no modelo clnico, segundo o
depoimento dos pacientes e da observao. Por meio dos exerccios de exposio, podese notar uma significativa melhora do nvel de ansiedade e uma diminuio dos ataques de
pnico. Foi feito o levantamento dos pensamentos mais comentados e verificado que eles
estavam relacionados baixa auto estima, como por exemplo : "as pessoas no me
agentam mais "e" eu acho que sou diferente dos outros". Os sentimentos associados
eram os de insegurana, vergonha, desamparo, medo de passar mal, entre outros. O
procedimento em grupo favoreceu o trabalho cognitivo, levando a mudanas significativas
destes pensamentos distorcidos, por meio das relaes estabelecidas. Os pacientes
eram encorajados pelos demais participantes a interpretarem as situaes do dia a dia de
forma mais real e positiva.
Torres et al. 2001, por meio de um estudo do tratamento do TP com Terapia
Psicodramtica, identificaram os mesmos padres de comportamento citados acima e
concluram que o processo em grupo pelo compartilhar das experincias e sofrimentos
comuns, propicia uma rpida coeso e suporte grupai, melhorando a capacidade da ex
presso dos sentimentos e da auto estima e o aprimoramento dos papis sociais.
Esta melhora pode ter sido tambm, devido aos medicamentos utilizados no es
tudo inicial, duplo cego.
As vantagens encontradas na TCC em grupo aberto, foram:
Com relao a Instituio:
- diminuio do custo em relao a contratao de profissionais,
- aumento do nmero de pacientes a serem atendidos,
- diminuio da fila de espera de pacientes e
- menor ocupao do espao fsico que costuma ser limitado nestes locais;
Com rejao aos pacientes:
- os pacientes ao se identificarem com os outros se tranqilizam por saberem que no
so os nicos a ter o problema;
- os pacientes sentem-se mais seguros por compartilharem problemas semelhantes;
- os pacientes instrumentalizam-se para o controle dos ataques de pnico;
- os pacientes demonstram melhor auto estima por transmitirem conhecimentos e tcni
cas aos novos integrantes,
- h o estmulo para aqueles que ingressam no grupo em andamento por observarem a
melhora dos outros,
- o grupo passa a ter uma funo social propiciando novos relacionamentos,

Sobre Comportamento e Cognido

203

- o grupo favorece apoio, confiana, estmulo, treino de assertividade e expresso de


sentimentos e
- a repetio das sesses oferece melhor assimilao das tcnicas utilizadas.
As desvantagens encontradas, foram:
- pouco tempo para o trabalho cognitivo que tem grande importncia no tratamento do TP,
- o grupo aberto necessita de um terapeuta experiente para que o ingresso de um novo
elemento no desestruture o grupo,
- na maioria das vezes os pacientes querem continuar aps as 12 sesses, o que no
possvel em um trabalho institucional e
- as questes relacionadas ao TP em si, dificultam o comparecimento do paciente, o que
interfere na dinmica grupai.
H poucos estudos na literatura sobre este assunto e com base nas vantagens
observadas recomenda-se a realizao de novos estudos sobre TCC em grupo para paci
entes com TP e outros transtornos psiquitricos.

Raferncias
Beck, J. S. (1997). Terapia Cognitiva - Teoria e Prtica. Porto Alegre: Ed. Artes Mdicas.
Hawton, K., Salkovskis, P. M Kirk, J., & Cark, D. M. (1997). Terapia Cognitivo-Comporiamentai
para problemas Psiquitricos. So Paulo: Martins Fontes.
Martinson, E. W., Olsen, T., Tonset, E., Nyland, K. E., Aarre, T. F. (1998). Cognitive-Behavior Group
Therapy for Panic Disorder in the general Clinical setting: A Naturalistic Study With 1-Year FollowUp. J. Clin Psychiatry, 59, 437-442.
Otto, M. W., Pollack, M. H., Penava, S. J., Zucker, B. G. (1999). Group cognitive-behavior therapy
for patients failing to respond a pharmacotherapy for panic disorder; a clinical case series.
Penava, S. J., Otto, M. W., Maki, K. M., Pollack, M. H. (1998). Rate of improvement during cognitivebehavior group treatment for panic disorder. Behav Res Ther, 36(8), 665-73.
Rang, B. (1995). Psicoterapia Comportamental e Cognitiva - Pesquisa, Prtica, Aplicaes e
Problemas. Campinas: Editorial Psy.
Schoueri, P. C. L. (1995). Psicoterapia de Grupo. In M. R. Loz Neto, T. da Motta, Y.-P. Wang & H.
Elkls, Psicoterapia de Grupo (pp. 452-461). Porto Alegre: Ed. Artes Mdicas.
Szajnbok, M. (1995). Psicoterapia Psicodramtica. In M. R. Loz Neto, T. da Motta, Y.-P. Wang &
H. Elkis (1995). Psicoterapia Psicodramtica (pp.457-461). Porto Alegre: Ed. Artes Mdicas.
Torres, A. R., Lima, M. C. P., & Cerqueira, A. T. A. R. (2001). Tratamento do Transtorno de Pnico
com Terapia Psicodramtica de Grupo. Rev. Bras. de Psiqulatr., 23(3), 141-8.

204

Clia Vdisbich Incio

Captulo 23
Transtorno Obsessivo-Compulsivo:
tratamento cognitivo-comportamental de
um caso de colecionismo
Mdri Amlia Penido'
Bernard PimentelKang'
Leonardo F. Fontenelle1

Estudos recentes indicam que o Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) um


transtorno comum que ocupa a posio de 4otranstorno psiquitrico mais freqente.
um transtorno caracterizado pela presena de idias obsessivas e de rituais compulsi
vos tipicamente reconhecidos pelo paciente como excessivos ou irracionais. Existem
quatro grandes categorias principais de compulso: compulses de limpeza, de verifica
o, as obsesses puras e a lentido obsessiva. Uma outra compulso que atualmente
vem recebendo cada vez mais ateno o colecionismo, estudos apontam que pacien
tes com Transtorno Obsessivo-Compulsivo que apresentam colecionismo associado ou
no a outro sintoma de TOC tendem a desenvolver um quadro mais grave e de tratamen
to mais difcil.
objetivo deste captulo descrever o tratamento cognitivo-comportamental de um
caso de Transtorno Obsessivo-Compulsivo com a presena de colecionismo, realizado na
Diviso de Psicologia Aplicada (DPA-UFRJ).
O Colecionismo um comportamento intrigante encontrado por clnicos tratando
pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Esse comportamento foi primeira
mente identificado como "colecionismo patolgico" definido como um hbito de adquirir e
guardar um grande nmero de objetos inteis e com pouco valor para outras pessoas.
Janet descreveu o colecionismo como uma caracterstica de personalidade em pacientes
com psicastenia (Samuels et. al, 2002).
Atualmente o colecionismo definido pelo DSM-IV como um critrio diagnstico
para o transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo, caracterizado pela incapacida
de de desfazer-se de objetos usados ou inteis, mesmo quando no tem valor sentimen
tal. Aparece tambm como um sintoma do transtorno obsessivo-compulsivo, com uma
prevalncia de 20-30% (Frost, Krause e Steketee, 1996). Apesar do DSM-IV no conside' * ' Unlvcraldade Fedral do Rio d* Jarwtro - UFRJ.

Sobre Comportamento e Cognio

205

rar o colecionismo como critrio para nenhum outro transtorno psiquitrico, estudos de
caso tm apresentado evidncias de sua ocorrncia em outros transtornos como anorexia,
esquizofrenia, oligofrenia e depresso (Frost, Steketee, Williams e Warren, 2000).
Frost et al (1996) realizaram um estudo na populao geral, comparando
colecionadores com no colecionadores e concluram que colecionadores casam-se me
nos, so mais perfeccionistas, apresentam maiores ndices de psicopatologias e que os
objetos colecionados no diferem em tipo ou qualidade, mas sim em quantidade. Dados
recentes indicam que o colecionismo tem inicio na infncia, ocorre em famlias e que a
presena desse sintoma no transtorno obsessivo-compulsivo compe um quadro mais
grave de difcil tratamento (Samuels et al, 2002).
Outro estudo realizado por Frost et al (2000) comparando pacientes com transtor
no obsessivo-compulsivo, com e sem colecionismo, e pacientes com outros transtornos
de ansiedade, concluiu que colecionadores apresentam um quadro mais grave com um
ndice mais alto de comorbidade. Os pacientes colecionadores se mostraram mais depri
midos, ansiosos e com mais problemas de relacionamento com a famlia, alm de apre
sentarem dificuldades em habilidades sociais. Esse dado confirma a alta prevalncia de
comorbidade existente entre colecionismo e ansiedade social.

Modelo Cognitivo-Comportamental do colecionismo


A partir da dcada de 80, houve um interesse maior pelo estudo do colecionismo,
com a publicao de algumas pesquisas que objetivaram investigar melhor esse compor
tamento. Um artigo publicado em 1996 por Frost e Hartl props um modelo cognitivocomportamental para o colecionismo compulsivo. Esse artigo define o colecionismo como:
(1) aquisio de um grande nmero de objetos considerados inteis e de pouco valor,
combinado a uma extrema dificuldade em desfazer-se desses objetos (2) a ocupao de
espaos pelos objetos colecionados de forma desorganizada, dificultando ou impedindo o
uso adequado desses espaos (3) o comportamento de colecionar causa um prejuzo
significativo na vida do indivduo.
Nessa anlise o colecionismo considerado um problema multifacetado, influen
ciado por dficits no processamento cognitivo, comportamento evitativo, crenas errneas
quanto natureza do sentimento de posse e apego emocional excessivo aos objetos
colecionados.
O fator de dficit no processamento cognitivo se refere especificamente defici
ncia na tomada de decises, deficincia na categorizao e organizao, alm de dificul
dades no funcionamento da memria. A indeciso uma caracterstica marcante do TOC
e do colecionismo. Frost e Gross (1993) prope que o colecionismo um comportamento
que tem como objetivo evitar ter de tomar uma deciso e evitar cometer erros. Essa
hiptese vai ao encontro dos dados que mostram que o colecionismo no transtorno de
personalidade obsessivo-copulsivo est relacionado s caractersticas de perfeccionismo
e indeciso. Colecionar permite pessoa evitar ter de decidir sobre jogar um objeto fora,
alm de evitar a preocupao por ter cometido um erro. Tomar uma deciso em relao a
se desfazer de um objeto inclui avaliar a utilidade que esse objeto tem ou pode vir a ter e
avaliar o valor sentimental desse objeto. Colecionadores compulsivos parecem considerar

206

Maria Amlia Vnido, Rcrnard Pimcnlel Rang c Leonardo F. Fontenclle

um nmero maior de objetos como tendo valor sentimental ou podendo ser teis no futuro.
Esse fato sugere que a deficincia em tomar decises se deve a uma dificuldade grande
em decidir o que deve ser jogado fora. Pessoas com esse problema parecem exagerar a
probabilidade de virem a necessitar no futuro de um item a ser descartado, alm de consi
derarem catastrfico no ter um item quando necessrio.
Crenas quanto s conseqncias de se descartar um objeto til podem de
sempenhar um papel importante nesse problema. Colecionadores parecem ter um sen
so de responsabilidade exagerado, sentindo-se responsveis pelo objeto colecionado,
sendo um problema grande no t-lo quando necessrio.Tendem a passar mais tempo
pensando nas conseqncias negativas de no ter o objeto do que nos possiveis bene
fcios de jog-lo fora.
Quanto deficincia em categorizar e organizar, esse modelo prope que o
processamento cognitivo envolvido na categorizao seja diferente em pacientes com
TOC, eles tendem a ter um pensamento mais complexo e detalhado, precisando de mais
informao para tomar uma deciso. Esses pacientes criam uma quantidade maior de
categorias que englobam poucos itens, no sabem o que pessoas normalmente guardam
e no guardam, tm dvidas em relao a objetos que seriam facilmente descartados por
pessoas sem esse problema (embalagens de comida, catlogos velhos). Isso pode ser o
resultado de no terem aprendido, por experincia, do que seguro se desfazer. Outra
evidncia apontada por esse modelo o fato de que ao pegar em um objeto seu valor
aumentado, conseqentemente a categorizao baseada no valor do objeto no pode ser
feita, uma vez que ao dar ateno a um objeto o seu valor cresce. Esse fator pode ser
responsvel pelos objetos se encontrarem misturados, coisas importantes misturadas a
coisas no importantes.
Em relao dificuldade de memria, dois tipos de problemas so comuns: a
falta de confiana na memria e a supervalorizao da importncia de lembrar. Muitas
vezes o colecionador acredita que para lembrar de algo precisa guardar um objeto referen
te, alm disso, comum o colecionador querer deixar os objetos vista, precisa estar
vendo para poder lembrar. A hiptese desse modelo, considera que, talvez os
colecionadores percebam como mais grave as conseqncias negativas de no lembrar.
Essa caracterstica estaria ligada ao perfeccionismo. A preocupao excessiva em lem
brar pode tambm estar relacionada ao fato de considerarem uma grande quantidade de
itens como importantes. A maioria das pessoas se preocupa em lembrar de coisas impor
tantes e se preocupam menos com coisas pouco importantes. Se colecionadores tendem
a considerar um nmero maior de coisas como importantes, lembrar de todas fica extre
mamente difcil.
Um segundo fator considerado nesse artigo o apego emocional excessivo, ape
sar da definio de colecionismo como um sintoma de TOC e de TPOC no DSM-IV no
considerar esse fator, um nmero crescente de estudos indica que o apego emocional
ocorre com freqncia. Colecionadores consideram vrias de suas possesses como
extenso deles mesmos, atribuindo, muitas vezes, caractersticas humanas s posses
ses. Se outras pessoas tocam, mexem ou usam algum dos objetos o colecionador se
sente violado, como se estivesse perdido o controle sobre o ambiente. Um segundo tipo
de apego emocional se d em relao sensao de segurana e conforto que os
objetos transmitem ao colecionador. O fato de comprar ou adquirir objetos, mesmo que

Sobre Comportamento e Cojjnlo

207

desnecessrios, parece provocar algum grau de conforto para alguns colecionadores.


nesse aspecto que se imagina existir uma relao entre colecionismo e o comprar com
pulsivo. Apesar desse fato no ser comprovado, os autores relatam em sua experincia
clinica terem observado vrios casos de colecionadores que tambm so compradores
compulsivos, especialmente comprando itens que nunca sero usados.
Segundo esse modelo, a evitao comportamental est ligada ao perfeccionismo,
indeciso e ao apego emocional. Guardar objetos permite ao colecionador evitar ou
postergar a tomada de uma deciso, talvez pelo medo de cometer um erro. Colecionadores
so extremamente preocupados em no cometer erros. Pode ser que tomar uma deciso
errada quanto a descartar um objeto seja visto como um erro supervalorizado que evitado
a todo custo. Tambm se evita ter de decidir onde guardar um objeto, por isso os objetos
vo sendo empilhados, para se decidir mais tarde. Evitar tomar uma deciso evitar o
desgaste emocional vinculado a se desfazer de um objeto querido. H autores que descre
vem casos de colecionadores que tiveram reaes intensas ao se desfazer de um objeto
querido (Frost e Halt, 1996). O interessante que a reao negativa dura muito pouco
tempo, vindo em seguida uma sensao de alvio. Talvez o mais difcil no seja se desfa
zer de um objeto, e sim tomar essa deciso, uma vez decidido o problema acaba.
O ltimo fator desse modelo so as crenas que os colecionadores tm em rela
o s possesses. Esse modelo indica trs tipos de crenas mais comuns: (1) sobre a
necessidade de se manter o controle sobre as possesses (2) sobre a responsabilidade
em relao possesso (3) sobre o perfeccionismo. Colecionadores parecem ter um
senso de responsabilidade exagerado em relao as suas possesses. Essa preocupa
o excessiva com responsabilidade se manifesta de duas maneiras; na primeira o
colecionador tem a responsabilidade de estar preparado para uma necessidade futura,
cada objeto visto como potencialmente til no futuro; na segunda, o colecionador se v
como teno responsabilidade em relao ao objeto, o vnculo emocional com o objeto
parecido com o vnculo emocional com uma pessoa, os objetos parecem ter um statusde
pessoa e devem ser protegidos contra qualquer dano. De acordo com a experincia de tal
autores mais fcil para o colecionador se desfazer de objetos doando para reciclagem
ou vendendo (Frost e Halt, 1996).
Esse modelo foi proposto com base na experincia clnica dos autores e em
pesquisas anteriores, reunindo diversos fatores com o objetivo de explicar o colecionismo
sob uma tica cognitivo-comportamental. O caso clnico, que objetivo desse trabalho, se
encaixa, em muitos aspectos a esse modelo e o tratamento proposto constitui uma pos
sibilidade de sua aplicao prtica.

Interveno
M. C. uma paciente de 65 anos que procurou atendimento na Diviso de Psico
logia Aplicada da UFRJ, em abril de 2002. Relatou apresentar transtorno obsessivo-com
pulsivo desde criana, alm de depresso. Ao longo de sua vida tentou diversos tratamen
tos, tanto medicamentosos quanto psicoterpicos, mas nunca conseguiu alcanar uma
melhora efetiva. Atribui esse fato poca, uma vez que na sua infncia e adolescncia o
transtorno obsessivo-compulsivo era muito pouco estudado. tambm muito bem infor
mada, tendo acompanhado o desenvolvimento dos estudos a respeito de seu problema, e

208

Marta Amlia Penldo, Bernard Pimrnte Rang c Leonardo F. Fontcncle

apesar de desejar j h algum tempo fazer uma terapia cognitivo-comportamental, sentiase insegura e desesperanada. Porm, mesmo assim, decidiu fazer mais uma tentativa,
pois no queria morrer assim, no gostaria de deixar como herana sua baguna.
Atualmente acompanhada pelo servio de psiquiatria da UFRJ e faz uso de buspirona,
clomipramina e fluoxetina.
Devido ao TOC, solteira e nunca teve filhos. Aos 18 anos chegou a iniciar o
curso de Engenharia Qumica na UFRJ, porm s conseguiu cursar dois perodos, aban
donando devido s dificuldades crescentes de seu problema. Vive com o irmo num apar
tamento em Copacabana. Tem uma irm dois anos mais nova, que casada e que tem
um filho e um neto. Seus pais faleceram j h alguns anos. Ela no trabalha e se mantm
da herana deixada e com a ajuda do irmo.
Apresenta Transtorno Obsessivo Compulsivo com a presena de rituais mentais,
de limpeza, de verificao e colecionismo. No inicio do tratamento foi aplicado a escala YBOCS e construda uma hierarquia das situaes problemas em ordem crescente de
dificuldade. O tratamento reuniu trs intervenes principais: treino na tomada de deciso
e categorizao dos itens colecionados, reestruturao cognitiva e exposio e preven
o de resposta, e tambm, dada a questo especfica, desfazer-se gradualmente dos
objetos colecionados. Nessa hierarquia, os itens relacionados ao colecionismo agrega
vam at 95% de ansiedade, esta ordem foi respeitada, e o tratamento comeado pelos
itens que causavam menos ansiedade. Como o objetivo deste trabalho explicar o trata
mento do colecionismo, ele se constitui num corte de um tratamento mais longo, dedica
do a todos os rituais e compulses, alm da depresso apresentados peia paciente.
Quando chegamos na parte do tratamento referente ao colecionismo j havia se estabele
cido uma boa relao teraputica, fator fundamental para a efetividade do tratamento.
A primeira parte do tratamento consistiu em discutir informaes sobre esse sin
toma, uma vez que a paciente sentia muita vergonha dos itens colecionados, da casa
desarrumada e no conseguia entender esse seu comportamento, o porque de sua dificul
dade em desfazer-se de alguns objetos. Esse momento da terapia ajudou a paciente a se
sentir compreendida, a ter um melhor entendimento do seu problema e dos passos se
guintes da terapia, conquistando assim seu engajamento. Foi abordada a importncia de
no colecionar mais, procurando deixar a paciente atenta a esse comportamento.
A segunda parte consistiu em fazer uma lista e especificar uma hierarquia dos
itens coleciondos em ordem crescente de dificuldade. Com a lista pronta, investigamos
os pensamentos referentes a cada item, para atravs de questionamento socrtico treinar
a habilidade de tomada de deciso e, em seguida, comear a exposio.

Hierarquia dos objetos colecionados e pensamentos associados:


1. Roupas, sapatos e bolsas: "tenho dificuldade em decidir sobre o que ainda posso usar
e me preocupo com o destino das roupas, pois jogar fora pecado.
2. Livros: posso vir a precisar de algum".
3. Jornais antigos sem reportagens Importantes: "guardei pensando que um dia ficaria
melhor e ainda poderia ler".

Sobre Comportamento e Cognio

209

4. Revistas antigas sem reportagens importantes: "guardei pensando que um dia ainda
poderia ler".
5. Sacos de plstico: podem ser usados como saco de lixo, no posso jogar fora algo
que ainda pode vir a ser til.
6. Papel de presente usado: "posso precisar algum dia".
7. Barbante: "posso precisar algum dia".
8. Velas: "posso precisar algum dia".
9. Canetas usadas: "tenho medo de no ter verificado direito, talvez elas ainda funcio
nem.
10. Pilhas: posso no ter verificado direito, talvez ainda funcionem, e pilha um lixo txi
co, tenho medo de jogar fora e ser responsvel pela contaminao de algum ou de
algum solo".
11. Caixas de todos os remdios que ela tomou durante a vida: "anotava ao redor da caixa
o horrio em que tomei cada comprimido, para poder mais tarde me certificar de que
havia tomado e guardava para se algum dia algum duvidar de que tivesse tomado
certo, eu poderia provar".
12. Receitas antigas de remdio: guardei na esperana de ser til no futuro, tinha a espe
rana de que novas drogas mais eficientes seriam fabricadas para o meu problema e
que essa informao poderia ser necessria para um psiquiatra".
13. Pedaos soltos de papis com listas e anotaes antigas: "tinha medo de esquecer
coisas importantes".
14. Correspondncia antiga: guardei pensando que poderia precisar algum dia e com medo
de jogar uma correspondncia importante fora".
15. Material antigo de banco (tales de cheque e notas): "guardei pensando que poderia
precisar algum dia e com medo de jogar algum papel importante fora".
16.Material colecionado sobre TOC (reportagens de jornal, revista e material pego em
congressos): guardo para poder estudar sempre o meu problema e ver que me esforo
para melhorar".
17.

Cadernos com anotaes pessoais (uma espcie de dirio em que a paciente anotou ao
longo dos anos como se sentia em relao ao TOC): pensava que essas informaes
seriam teis para tratamentos futuros, sempre na esperana de melhorar algum dia".

Podemos observar trs preocupaes bsicas da paciente em relao ao seu


colecionismo: indeciso, sentimentos de responsabilidade pelos objetos colecionados e
pensamentos referentes utilidade dos objetos colecionados no futuro. Identificados os
pensamentos e depois de question-los de maneira mais racional, nos concentramos em
solues para facilitar a ao de desfazer-se deles. Combinamos que os objetos reciclveis
seriam doados, contactamos um grupo da igreja para fazer a doao de roupas, sapatos,
bolsas e livros e contactamos uma pessoa que recicla papel. Objetos txicos seriam
jogados em lixos apropriados (para baterias e pilhas).

210

Maria Amlia Pcnido, Bcrnard Plmcntcl Rang e Leonardo

h Fontcnelle

O terapeuta faria uma visita semanal a casa da paciente com o objetivo de fazer
uma pr-seleo dos objetos; no intervalo entre as sesses seria responsabilidade da
paciente olhar apenas mais uma vez os objetos, decidir quais objetos realmente iria se
desfazer e tomar as providncias necessrias (levar na igreja, chamar a pessoa da
reciclagem de papel) desfazendo-se deles. A terapeuta jamais decidia pela paciente e
nem encostava em nenhum objeto sem autorizao prvia do paciente.
Na sesso seguinte se discutiria com a terapeuta quais foram s dificuldades, os
pensamentos, e ficando algum objeto da semana anterior se discutiria com a paciente
maneiras para ajud-la a treinar a habilidade de tomada de deciso.
Discutido o plano de ao comeamos o tratamento. O apartamento possui cinco
quartos, uma sala, dois banheiros, cozinha e rea de servio, um apartamento antigo
bastante espaoso. Os objetos colecionados se encontravam concentrados em quatro
dos cinco quartos, incluindo o quarto da paciente que dormia na sala devido falta de
espao (o quarto do irmo era respeitado). Na sala havia apenas quatro caixas mdias, a
paciente evitava guardar coisas na sala para no incomodar ao irmo.
Na primeira sesso em sua casa, ficou claro que a disposio dos pertences
seguia uma hierarquia, os objetos considerados de maior valor pela paciente ficavam
guardados em seu quarto (onde ningum podia entrar) e os de menor valor no quarto de
empregada. Respeitamos essa hierarquia, comeando pelo quarto de empregada, os
objetos ficavam guardados cada um em um saco e ento dentro de uma caixa maior.
Escolhemos trs caixas grandes para comear, abramos as caixas selecionvamos de
acordo com a hierarquia, olhando um por um rapidamente e separando. Nesse dia sepa
ramos 2 caixas grandes de roupa e uma com jornais e revistas antigas sem reportagens
importantes, alm de uma caixa grande com os sacos que retiramos dos objetos. Era
permitido paciente conferir uma vez, com o objetivo de fazer a presena da terapeuta
render mais, durante a sesso se fazia uma pr-seleo rpida, separando os objetos
em categorias de acordo com a hierarquia, para durante a semana a paciente separar o
que seria descartado e descartar. Sua tarefa de casa consistia em olhar mais uma vez
e desfazer-se dos objetos.
Na sesso seguinte verifiquei a tarefa de casa, ela se desfez de tudo que hava
mos selecionado, relatou no ter sentido muita dificuldade, quando ficava em dvida pro
curava pensar mais racionalmente, tentando se colocar no lugar de uma pessoa que no
tem esse problema. Relatou que considerava o ritmo da terapeuta muito rpido e pediu
para que tentssemos separar as coisas mais devagar, concordei e procuramos acertar
um ritmo mais adequado.
Continuamos repetindo essa seqncia por mais trs sesses, tendo se desfeito
de mais sete caixas grandes com o mesmo tipo de pertences das anteriores. importan
te notar que estvamos trabalhando com os itens de menor dificuldade da hierarquia.
Terminamos o quarto de empregada e passamos para o primeiro quarto do corredor. Co
meamos se desfazendo das caixas de roupa que totalizaram 5 caixas grandes, alm de
trs sacos de lixo de 50 litros cheios de sacos de plstico menores. Comeamos a abrir
caixas com itens maiores da hierarquia, nessa fase diminumos o rtimo, fazendo uma
caixa mdia por dia. As caixas estavam repletas de papeis misturados (correspondncia,
anotaes, papis de missa, jornais velhos, reportagens antigas, caixas de remdio e
receitas). Combinamos de guardaras receitas mais recentes (seis ltimos anos) para ela

Sobre Comportamento c Cognio

211

mostrar ao psiquiatra as diferentes combinaes de medicao que havia experimentado.


As reportagens sobre TOC e os cadernos de anotaes deixamos separados, pois faziam
parte do topo de sua hierarquia.
Esse momento da terapia foi um pouco mais difcil, pois estvamos subindo na
hierarquia. Alguns papis e anotaes traziam lembranas de pocas muito difceis para
a paciente, gastvamos algum tempo conversando sobre esses perodos, nesses mo
mentos a terapeuta procurava demonstrar uma atitude compreensiva, acolhedora e emptica,
respeitando os sentimentos da paciente, buscando em seguida discutir a lgica do trata
mento, levando a paciente a ver os ganhos de seus esforos.
Quanto mais avanvamos na hierarquia, mais difcil o tratamento ficava, chegou
um momento em que a paciente comeou a ter dificuldade com a tarefa de casa. Procu
ramos identificar os pensamentos que a impediam de cumprir a tarefa como antes. Rela
tou ficar muito triste ao ler as anotaes, pois deu-se conta do desperdcio e sofrimento
que foi a sua vida. Martirizava-se, lamentando muito ter guardado tanta coisa intil, alm
disso, no cumprir a tarefa de casa significava mais um fracasso. Procuramos reestruturar
esses pensamentos e suspendemos a tarefa de casa, uma vez que estvamos subindo
na hierarquia e que a paciente j no colecionava mais. Identificamos a presena de um
pensamento obsessivo "voc no consegue fazer nada direito, a culpa do tratamento no
dar certo sua", esse pensamento desencadeava uma ansiedade muito grande na paci
ente e a impedia de fazer qualquer coisa, ficava desesperada e chorava muito. Para solu
cionar esse problema gravamos uma fita inteira com esse pensamento, tentando fazer
uma habituao. Ela deveria escutar primeiramente por 15 minutos, todo dia, sem fazer
ritual nenhum, aumentando gradativamente at chegar a 1 hora por dia, sempre resistindo
aos rituais. A terapeuta ficava a disposio da paciente por telefone, se estivesse muito
difcil de resistir, antes de fazer o ritual, a paciente deveria ligar para a terapeuta. Esse
procedimento deu certo, a paciente escutou a fita 1h por dia durante trs semanas.
Paralelo a esse trabalho, continuamos a jogar coisas fora, no mesmo ritmo ante
rior, uma caixa mdia por dia, com os mesmos tipos de itens citados anteriormente.
Tnhamos que olhar os itens um por um, uma vez que normalmente pacientes que
colecionam guardam coisas importantes misturadas com coisas inteis. Comprovamos
esse fato na prtica, encontramos um saquinho com duzentos dlares numa caixa e
depois um pingente de ouro. Como suspendemos parte da tarefa de casa , devido a
dificuldade crescente, a paciente passou a no poder mais conferir antes de se desfazer,
podendo sepafar os objetos apenas durante a sesso. Continuava responsvel por se
desfazer dos objetos ao longo da semana, mas estava proibida de conferi-los, uma vez
que isso j havia sido feito durante a sesso. Esse ritmo, (1 caixa mdia por sesso)
apesar de lento, era considerado pela paciente como ideal. Mais rpido que isso a sesso
ficava extremamente cansativa, produzindo na paciente a vontade de desistir de tudo ou
de postergar essa parte do tratamento.
Aos poucos a terapeuta passou a interferir cada vez menos na categorizao dos
itens e na deciso de se desfazer, porm a sua presena constitua um fator necessrio,
mesmo sem falar nada. Como se estava subindo na hierarquia, e considerando a gravida
de desse caso, optamos por deixar a questo da presena da terapeuta para mais tarde,
pensando em fazer uma hierarquia de itens para se descartar, sem a terapeuta, mais
adiante. importante ressaltar que a paciente no estava mais colecionando objetos, ela

212

Maria Amlia Penido, Bemard Plmcntcl Rang e Leonardo F. Fonlencllc

estava atenta a importncia de no acumular mais coisas, procurando se desfazer o mais


rpido possfvel de objetos novos, como por exemplo s caixas de remdio vazias atuais,
jornais, revistas, canetas, pilhas entre outros.

Consideraes Finais
Esse caso tem a presena de diversos dados encontrados na literatura e se
encaixa em muitos aspectos ao modelo cognitivo-comportamental do colecionismo pro
posto por Frost e Gros (1996). O tratamento est se mostrando efetivo, tendo a paciente
, no momento atual, se desfeito de 70% dos objetos acumulados, alm de no estar
acumulando mais objetos. O tratamento continua no mesmo ritmo, avanando um pouco
a cada semana, buscando cada vez mais desenvolver habilidades para tomada de deci
so, tentando incentivar gradativamente a autonomia da paciente.
importante notar que o caso de MC no se encaixa nesse modelo apenas no
que diz respeito ao apego emocional excessivo, a paciente no demonstrou ter apego
emocional aos objetos e tambm no apresentou nenhuma evidncia de que o fato de
colecionar objetos proporcionasse uma sensao de segurana e conforto. A definio
de colecionismo encontrada no DSM-IV no considera o apego emocional excessivo
como um fator presente no colecionismo e apesar de alguns estudos (Frost e Gross,
1993; Frost, Krause e Steketee, 1996) indicarem que esse fator freqente, no caso em
questo, ele no foi observado.
Os resultados desse estudo de caso indicam que o colecionismo pode ser trata
do com eficcia atravs da terapia cognitivo-comportamental. A interveno feita atravs
de atendimento na casa da paciente,uma vez na semana.com sesses de 2hs, est se
mostrando eficaz; apontando evidncias de que um tratamento que combine restruturao
cognitiva, treino na habilidade de tomada de deciso e exposio gradual com preveno
de resposta para pacientes colecionadores eficaz.

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Sobre Comportamento e Cojjnlo

213

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214

Maria Amlia Penido, Bernard Pimentel Rang e Leonardo F. Tontenelle

Captulo 24
Arquitetura e psicobiologia do sono nos
transtornos de humor*
MakiUm Nunes Baptista'
Nancy/u/ieta Inocente"
Pauto Rogrio Morais 3

Transtornos de humor
Embora a tristeza seja comum em alguns momentos da vida de qualquer pessoa,
particularmente quando eventos ambientais favorecem tal sentimento, algumas pessoas
podem apresentar flutuaes no humor de maneira pouco usual, seja pela intensidade,
freqncia ou mesmo em termos de eventos desencadeadores de tais flutuaes. Estas
flutuaes de humor que fogem da normalidade o que caracteriza um transtorno de
humor, ou afetivo (Guimares, 1999).
Os transtornos de humor se constituem em um dos principais problemas de sade
mental na atualidade. Uma pesquisa realizada por Kessler et al. apud Myers (1999)
demonstrou que a prevalncia de transtornos do humor (estimada em 7,8% dos norte
americanos) s menor do que as prevalncias das fobias (14,3%) e do abuso e/ou
dependncia de lcool (13,8%). Estima-se que algo entre 2 e 3% da populao est
hospitalizada ou experimenta importantes prejuzos em suas atividades dirias como re
sultado de algum transtorno de humor (Guimares, 1999).
Os transtornos de humor apresentados no DSM IV (APA, 1994) podem ser dividi
dos em trs grandes grupos:
a) os transtornos depressivos
a. 1) depresso maior
a.2)distimia
a.3) transtornos depressivos no classificveis
* Pwmurntndhtx nrtof*lmon(f) dourtauJo rlaak) captiJu, rwxmandmw mMbra prtvta docapfcio *Scno. arguAntint Ktrtfie t (HsSjrt*", nf(o mesmovolumo
' Pskrifcjgo dlnkx) prufaawx unvaratrio do Carrtro UntvarsftArto HamiIrUo Omotto (UNIARARAS) e Unvarsldada Brrnz Cubas Doutof Ofn dncla peto
popartamonto da Psiquiatria Psicologia Mdica da Escola Pautala da Madkina - UNIFESP.
Doutoranda pala llnicamp a docanta da UNITAU-SP.
Ptelogo xporlrnontal a profaasor untvursttAho da Unlvaraictada Braz Cubas. Maatra am Psloabiologla.

Sobre Comportamento e Cognio

215

b) os transtornos bipolares
b.1)tipo I
b.2) tipo II
b.3) cclotma
b.4) transtornos bipolares no classificveis

c) os transtornos afetivos devido problemas mdicos gerais


c. 1) transtornos afetivos induzidos por drogas
c.2) transtornos afetivos no classificveis

Didaticamente, pode-se estabelecer que existem dois grandes grupos de trans


tornos de humor: o bipolar e o unipolar. O primeiro tipo caracteriza-se pela alternncia
de momento de mania (humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irrit
vel) e de depresso (apresentao de humor deprimido a maior parte do tempo e a
acentuada perda do interesse ou prazer em todas ou quase todas as coisas - anedonia).
Geralmente, os episdios de mania, que podem durar de dias a meses, so seguidos de
perodos de depresso que costumam ter durao trs vezes maior do que a perodo de
mania. A prevalncia dos distrbios bipolares igual entre homens e mulheres (APA,
1994, Carlson, 1995).
O quadro depressivo apresentado por pacientes com transtorno bipolar no possui
caractersticas que o diferencie do quadro de depresso maior (Guimares, 1999). J nos
distrbios unipolares, o paciente apresenta somente episdios de depresso. Tal depresso
pode ser continua e incessante (distimia), ou ocorrer em episdios que, quando no trata
dos, podem durar de 6 at 24 meses (Stahl, 1998). Cerca de 30% dos pacientes apresen
tam sintomatologia depressiva durante os intervalos entre crises (Guimares, 1999).
Estudos epidemiolgicos demonstraram que a prevalncia dos transtornos de
humor unipolares so mais freqentes em mulheres do que em homens. A depresso
unipolar atinge as mulheres duas a trs vezes mais do que os homens. Quanto ao distr
bio bipolar, cuja-incidncia na populao relativamente baixa (menos do que 1%), a
prevalncia a mesma, tanto em homens quanto em mulheres (APA, 1994, Carlson,
1995, Guimares, 1999).
Os transtornos de humor, alm de potencialmente incapacitantes, tambm po
dem colocar em risco a vida da pessoa. Estima-se que o suicdio seja a causa da morte
de algo entre 10 e 15% dos pacientes com transtornos de humor (APA, 1994, Baldessarini,
1996), alm do que aproximadamente 80% dos pacientes com depresso podem apre
sentar ideao suicida (Hawton, 1992).
Quanto a etiologia, tambm parece existir a tendncia hereditria para o desenvol
vimento dos transtornos de humor (Carlson, 1995). Em estudos familiares (parentes de
primeiro grau, gmeos e estudo com adotivos) foram observadas taxas de concordncia
significativas da presena de transtornos de humor. A existncia de concordncia consangnea indica que os transtornos de humor possuem base biolgica em sua fisiopatologia,

216

Makilim Nunes Baptista, Nancy lulicta Inocente e Paulo Rogrio Morais

mas tambm que fatores ambientais desempenham um papel importante no desencadeamento


de tais transtornos, j que, mesmo em estudos com gmeos monozigticos, a taxa de
concordncia no chega a 100%. Para uma reviso dos fatores de risco psicolgicos e
sociais da depresso, consultar Baptista & Assumpo Jr.(1999).
Com relao aos aspectos biolgicos, ainda so poucos os conhecimentos acu
mulados capazes de explicar adequadamente a fisiopatogenia dos transtornos de humor
(Manji, Drevets & Charney, 2001). Por apresentar manifestaes bastante complexas e
at mesmo antagnicas (mania X depresso), acredita-se que os transtornos de humor
estejam relacionados a diferentes sistemas de neurotransmisso e diferentes estruturas
neuroanatmicas (Guimares, 1999, Manji, Drevets & Charney, 2001). Diversas evidnci
as acumuladas, desde a descoberta acidental na dcada de 50 dos efeitos antidepressivos
de uma substncia que nbe a destruio de uma categoria particular de neurotransmissores, as monoaminas, sugerem que os transtornos depressivos so causados
por anormalidades no metabolismo, liberao ou transmisso monoaminergica (Carlson,
1995). O grupo de neurotransmissores das monoaminas formado pela dopamina,
noradrenalina, serotonina e histamina (Carlini, 1982).
A hiptese monoaminrgica pressupe que a depresso seja resultado da defici
ncia de tais neurotransmissores, principalmente a noradrenalina e a serotonina, uma vez
que manipulaes farmacolgicas que aumentem a disponibilidade destes neuro
transmissores resultam em melhora no quadro depressivo (Stahl, 1998).

Sono X Depresso
Uma das principais queixas de pacientes com transtornos de humor so os pro
blemas com o sono, seja para inici-lo, mante-lo ou mesmo a sensao subjetiva de ter
tido um sono com pouca qualidade. Como foi abordado anteriormente, alteraes no sono
fazem parte dos critrios para o diagnstico tanto para o episdio de depresso maior
quanto para o episdio de mania (APA, 1995). As alteraes no padro de sono, geral
mente so os sintomas mais precocemente detectveis dos transtornos de humor, alm
de serem tambm os mais freqentes (Paprocki e Rocha, 1996). Somente uma pequena
parcela dos pacientes com depresso (10 a 15%) apresenta um sono eficiente e relatam
passar mais tempo na cama. No entanto, Reynolds III & Kupfer (1987), relatam que os
pacientes que compe esta parcela, geralmente, apresentam os sintomas de retardamen
to psicomotor e de falta de energia
As alteraes no sono e as queixas apresentadas por pacientes com transtorno
de humor no so as mesmas em todos os transtornos, por exemplo os pacientes com
transtorno de humor bipolar queixam-se principalmente de hipersonolncia, isto , o ex
cesso de sono ao longo do dia, e a maior parte dos pacientes com depresso maior
queixam-se de dificuldades para iniciar ou manter o sono, ou seja a insnia (Guimares,
1999). Os pacientes dstmicos podem apresentar tanto insnia quanto hipersonia uma
vez que a distimia no constitui uma grupo homogneo de pacientes (Paprocki e Rocha,
1996). Sabe-se que as queixas relacionadas ao sono e alteraes polissonogrficas es
to associadas a com a severidade da doena, com a resposta ao tratamento, a
vulnerabilidade e risco de ocorrncia episdios de depresso (Perlis et al., 1997). Isto
indica que o clnico, ao tratar de pacientes com algum transtorno de humor (ou mesmo

Sobre Comportamento e Cognio

217

queixas que sejam indcio da existncia de tais transtornos), deve considerar a possibili
dade de uma avaliao polissonogrfica, tanto para um refinamento no diagnstico como
tambm para estabeler estratgias adequadas de tratamento e/ou preveno.
Alm das queixas relacionadas ao sono, os pacientes com depresso, freqen
temente, tambm apresentam importantes alteraes na arquitetura do sono (Carlson,
1996). Indivduos saudveis tm o sono dividido em cinco estgios, um estgio de sono
REM (do ingls Rapid Eye Moviments, ou movimentos oculares rpidos) e mais quatro
estgios de sono no-REM. O estgio 1 trata-se de um sono leve que dura aproximada
mente cinco minutos, durante o estgio 2 registram-se elementos eletroencefalogrficos
que parecem ter a funo de evitar que o indivduo desperte (os fusos de sono e os com
plexos K), os estgios 3 e 4 compem um sono profundo e so chamados em conjunto de
sono de ondas lentas, o estgio REM caracterizado pela ocorrncia de movimentos
oculares rpidos e atividade cortical semelhante quela observada no perodo de viglia,
tambm durante o estgio REM que ocorre a maior parte dos sonhos. Durante a noite,
estes estgios se sucedem passando do estgio 1 ao estgio 4 e, cerca de 90 minutos
aps o indivduo comear a dormir, inicia-se o estgio REM (Lent, 2001).
A primeira descrio das alteraes do sono em pacientes deprimidos foi feita em
1946 por Das-Guerrero e seu colaboradores (Saln-Pascual, 1996). Desde ento, muitos
estudos abordando o sono em deprimidos foram realizados e demonstraram claramente
que nestes pacientes a estrutura do sono notadamente diferente do sono de indivduos
saudveis. Pessoas com depresso endgena, geralmente, apresentam um sono que
tende a ser superficial. Durante uma noite de sono, os estgios de sono profundo quase
no so observados, prevalecendo a ocorrncia do estgio 1. Alm disso, o sono frag
mentado, o indivduo tem diversos despertares ao longo da noite e, geralmente, desperta
precocemente. Outra alterao observada no sono de pacientes deprimidos o apareci
mento precoce do estgio REM e, ao contrrio do que se observa em indivduos saud
veis, a maior proporo deste estgio do sono ocorre na primeira metade da noite (Carlson,
1996). A latncia para iniciar o sono tambm maior em deprimidos (Saln-Pascual,
1996). Pelis el al. (1997) observaram correlaes moderadas entre sintomas cognitivos,
neurovegetativos, alteraes de humor da depresso e o padro de sono em pacientes
ambulatoriais, isto , ocorreu a coincidncia de alteraes eletroencefalogrficas durante
o perodo de sono e determinados sintomas depressivos.
A figura 1 apresenta a comparao entre o sono de um indivduo saudvel e o
sono de um paciente com depresso.
Figura 1. Comparao entre a arquitetura do sono de um indivduo saudvel e de um
paciente com depresso (adaptado de Carson, 1995).

Morande sono

218

Mdkllim Nunes Rdptistd, Ndncy lulietd Inocente e

PuIo

Rogrio Mordis

B)
alerta

IV

i f PI

4-

(f

Y
liorusdc sono

O grfico A representa o padro de sono de um indivduo saudvel e o grfico B o


sono de um paciente com depresso. Nota-se que o paciente com depresso apresenta
uma reduo no sono de ondas lentas, menor latncia para iniciar o sono REM e um sono
fragmentado, despertando vrias vezes ao longo da noite.
Um fato que chama a ateno que manipulaes sobre o sono tm se mostrado
teis no tratamento agudo da depresso. A privao de sono, total ou seletiva, um dos
tratamentos antidepressivos mais efetivos (Carlson, 1995).
Segundo Wu & Bunney (1990), a privao do sono total produz efeitos imediatos
sobre o humor deprimido. Embora seja um dos tratamento mais eficazes para a depresso
(Gillin, 1987), a durao dos efeitos teraputicos cessam logo aps a primeira ocorrncia de
um perodo de sono, seja o sono noturno ou a sesta diurna (Saln-Pascual, 1996).
A privao total de sono tem efeito antidepressivo em 40 a 60% dos casos (Giedke
& Schwarzler, 2002). Geralmente, pacientes que apresentam humor estvel ao longo do
dia no apresentam melhora aps a privao de sono total. Os pacientes que freqentemente
respondem a este tratamento apresentam o humor deprimido logo pela manh e, ao longo
do dia, seu estado de humor melhora gradativamente (Haug, 1992). Estas observaes
so concordantes com a hiptese apresentada por Wu & Bunney (1990), segundo a qual
durante o sono seria produzida no SNC alguma substncia neuromoduladora que desen
cadearia sintomas de depresso em pessoas predispostas.
Da mesma forma que a privao do sono total pode resultar em melhora de um
quadro depressivo, tambm pode eliciar episdios manacos em pacientes com transtor
no bipolar (Riemann, Voderholzer, & Berger, 2002, Wehr, 1992). comum observar, no dia
a dia, que pessoas sadias relatam sentirem-se "ligadas" aps uma noite sem dormir.
Alm da privao total do sono, a privao seletiva do estgio REM tambm
resulta em melhora de um quadro depressivo (Saln-Pascual, 1996). Mas, ao contrrio da
privao de sono total, os efeitos teraputico da privao seletiva do sono REM no
observada imediatamente. Assim como acontece com os medicamentos antidepressivos,
a melhora no quadro depressivo s observada quando a privao seletiva do sono REM
ocorre de maneira crnica, ao longo de algumas semanas (Carlson, 1995).
Winokur et al. (2001) apresentam uma reviso dos efeitos de diversas substnci
as utilizadas no tratamento da depresso e seus efeitos sobre os padres de sono. Ob
servaram que os principais antidepressivos inibem a ocorrncia do estgio REM, atrasan

Sobre Comportamento c Cognio

219

do o incio do primeiro episdio de sono REM e diminuindo a durao dos demais episdi
os que ocorrem ao longo da noite. Em 1990, Vogel et al, sugeriram que o efeito primrio
dos medicamentos antidepressivos seria a supresso do sono REM e que a melhora no
quadro depressivo seria resultado da diminuio do sono REM. Vale lembrar que nem todo
medicamento com efeito antidepressivo, como por exemplo a trimipramina, a bupropiona
e a nefazodona, possu a capacidade de suprimir o sono REM (Carlson, 1995, Winokur et
al., 2001), deixando claro que os efeitos teraputicos observados no se devem somente
supresso do sono REM.
Pacientes tratados com algumas substncias antidepressiva tm alteraes no
padro de sono antes mesmo de apresentar melhora dos sintomas de depresso. Vogel
et al. (1990) propuseram que um medicamento antidepressivo deveria possuir a qualidade
de inibir o sono REM.
Thase, Simons & Reynolds III (1996) verificaram, em um grupo de pacientes com
diagnstico de depresso maior que no estavam recebendo tratamento medicamentoso
para a depresso, que aps dezesseis semanas de terapia comportamental cognitiva
estes pacientes apresentaram alteraes no padro de sono. Foi verificada uma diminui
o significativa na densidade do sono REM, comparada com a linha de base. No entanto,
outros parmetros caractersticos do sono de pacientes deprimidos (pouco sono de ondas
lentas e baixa latncia para incio do sono REM) no sofreram alteraes.
Estudos com familiares saudveis de pacientes com depresso revelaram anor
malidades no padro de sono que fortalecem a relao entre a depresso e o estgio REM
do sono. Parentes de primeiro grau de pacientes deprimidos apresentam menor latncia
para iniciar o primeiro episdio de sono REM da noite (Giles, Roffwarg & Rush, 1987).
Alm disso, tambm foi observada a correlao entre as alteraes do sono ob
servadas em pacientes com depresso e a responsividade terapia comportamental
cognitiva. Existem evidncias de que pacientes que apresentam anormalidades nas medi
das eletroencefalogrficas do sono apresentam baixa responsividade terapia
comportamental cognitiva, provavelmente por que a privao do sono se relacione diretamente
falta de ateno, motivao e outros fenmenos e processos bsicos psicolgicos funda
mentais para a eficcia de qualquer psicoterapia. Observa-se tambm que as alteraes no
sono podem indicar menor taxa de recuperao ou remisso e maior risco de recadas e
recorrncias (Thase, Simons & Reynolds III, 1996). Estes mesmos autores levantam a hip
tese de que as alteraes neurofisiolgicas subjacentes anormalidade observada no pa
dro de sono interfiram com a aquisio, aplicao e implementao das habilidades e
estratgias enfatizadas na terapia comportamental cognitiva. Tal hiptese merece ser consi
derada, uma vez que muitos estudos j relataram a relao entre os estgios de sono e os
processos de aprendizagem e memria (Rotenberg, 1992).
Atkinson et al. (1994) citam que pessoas insones ficam ruminando pensamentos
que, pela sua natureza estressante, reduz a chance da pessoa conseguir dormir. Consi
derando que, geralmente, o paciente com depresso ir despertar em momentos que os
outros esto dormindo, pode-se inferir que nestes momentos, o indivduo crie um circulo
vicioso ao ruminar sozinho suas idias autodepressatvas, culposas e outros pensamen
tos depressiognicos enquanto no dorme.

220

Mdklllm Nune* Baptlstd, Nancy Julida Inocentf e Piulo Rogrio Morais

Consideraes Finais
Muito embora os currculos dos cursos de graduao em Psicologia venham sis
tematicamente negligenciando a relao entre os processos mentais e os aspectos de
cunho biolgicos subjacentes a tais processos (Ladeira-Fernandez & Cruz, 1998), a abor
dagem conjunta de aspectos biolgicos e fenmenos psicolgicos, em particular as
psicopatologias, tem gerado incontestvel progresso no entendimento de tais fenmenos
e da inter-relao entre eles. Embora a cuidadosa avaliao clnica do paciente com sin
tomas de algum transtorno de humor seja fundamental, conhecer os mltiplos eventos
relacionados a tais transtornos poder ajudar o terapeuta a fornecer um servio de melhor
qualidade para aqueles que o procura.

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Sobre Comportamento e Cognio

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222

Makilim Nune* Baptista, Nancy Julicta Inoccntc e Paulo Rogrio Morais

Captulo 25
Alteraes neuroqumicas da depresso
Sandra Obredccht Vargas Nunes1

A depresso um grande problema de sade devido sua alta prevalncia ao longo


da vida, estimada em 20% das mulheres e 10% dos homens.Na ateno primria sua
prevalncia varia de 9% a 20%. Em pacientes, com doenas mdicas crnicas, a prevalncia
da depresso maior varia de 15% a 36%. O impacto da depresso no limita apenas na
qualidade de vida e na sua interferncia na vida pessoal profissional, social e familiar, mas
nos riscos devido queda de seu funcionamento imunolgico, contribuindo no risco de
morbidade e mortalidade (Irwin, 2002).
A melancolia (melan,negro, e cholis , blis) foi descrita por Hipcrates (460 aC370 aC.) Sua descrio clssica de melancolia devido alteraes na blis negra era d e "
averso comida, falta de nimo, insnia, irritabilidade e inquietao...", se o medo ou a
tristeza duram muito tempo, tal estado prprio da melancolia". Da bile negra aos
neurotransmissores, em 1957, marca o incio das drogas antidepressivas e a compreen
so da hiptese de monoaminas (Tki Cords,2002).
A hiptese de monaoaminas uma teoria biolgica acerca da depresso que
estabelecia que a depresso era devida deficincia de neurotransmissores da classe de
monoaminas, notadamente catecolam inas (noradrenalina e dopamina) e
indolaminas(serotonina). Certas drogas que depletavam as monaminas como
antidepressivos reserpina causavam depresso. As monoaminas esto relacionadas com
sintomas da depresso. A noradrenalina est relacionada com o humor, retardo, motiva
o, vigilncia e funes cognitivas e a serotonina est relacionada com humor, funo
cognitiva, impulsividade, sexo, apetite e agressividade( Baldessari, 1975, Sthal, 1998)
Outra hiptese da depresso sugere que h uma relao causal entre a desregulao
do eixo hipotlamo-hipflse-adrenal (HHA). A hiperatividade do fator liberador de corticotrofina
(CRF) est envolvida no incio e manuteno da depresso (Bateman 1989).
' PrufoMoni du Pitquiatrla da Untvttraidao Fctadual da l ondrina, Moatro om Modkina Intema a Douturanda om Modtdna e Cincia da Sada

Sobre Comportamento e Cognio

223

A hiptese macrofgica da depresso prope que a excessiva secreo de citocinas pelos


macrfagos como a interleucina 1 (IL~1) pode provocar anormalidades hormonais ligadas
com a depresso (Smith, 1991).
A importncia clnica das alteraes psiconeuroimunolgica da depresso o
aumento das taxas de morbidade e mortalidade, particularmente em pacientes com doen
as cardiovasculares e predispondo o incio e progresso de doenas infecciosas e infla
matrias (Irwin, 2002).
A psicoimunologia marca uma nova era de pesquisas sobre a influncia da de
presso e do estresse na sade e no incio e progresso de doenas auto-imunes, infec
ciosas e neoplsicas( Nunes et al.1998).
A depresso maior uma forma comum do transtorno de humor, que se manifesta
por episdios nicos ou recorrentes. A depresso manifesta-se de vrias formas. A de
presso unipolar tem mais alteraes imunolgicas do que a bipolar. As alteraes
imunolgicas esto mais positivamente correlacionadas em pacientes que sofrem de graus
graves de depresso (Connor et al. 1998).
O mais importante mecanismo de controle do sistema HHA na depresso uma
retroalimentao atravs dos receptores de corticosterides. Na depresso, a plasticidade
dos receptores dos glicocorticides no crebro est diminuda. Alm disso, h evidncias
de que uma reduo nos nveis circulantes de glicocorticides resulta em uma diminuio
no turnover da serotonina cerebral no hipocampo dorsal e uma supresso da formao do
AMP cclico, estimulado pela noradrenalina no crtex e no hipocampo (Leonard, 1995).
O aumento de atividade do eixo hpotlamo-hipfise-adrenal (HHA) e a hipersecreo
de cortisol em depressivos e estresse esto associados diminuio do nmero e da
sensibilidade dos receptores glicocorticides no crebro, com prejuzo na inibio da
retroalimentao negativa pelo cortisol ao nvel de hipocampo, hipotlamo e pituitria
(Leonard, 1996).
Em adio hipersecreo do cortisol, tem sido relatado o aumento da concen
trao do fator de liberao de corticotrofina (CRF) no lquido cerebroespinhal de pacien
tes depressivos. O CRF o principal ativador do eixo HHA e um importante ativador do
sistema nervoso autnomo. A administrao de CRF suprime a proliferao linfocitria e
atividades das clulas NK em ratos intactos e adrenalectomizados. O aumento de CRF
libera noradrenalina (NA), dopamina e serotonina (5HT). A desregulao noradrenrgica e
serotonrgica central tem sido relacionada a transtornos depressivos e de ansiedade.
Pacientes depressivos mostram diminuio de receptores glicocorticides linfocitrios e
diminuio de receptores de CRF no crtex frontal das vtimas de suicdio (Nemeroff,
1988,1998).
Muitos estudos relatam uma diminuio na resposta linfoproliferativa frente a
mitgenos em pacientes severamente depressivos e hospitalizados (Kronfol, 1986,2000)
e uma diminuio da atividade das clulas natural killers (NK), uma perda absoluta das
clulas supressoras/citotxicas, um aumento da relao entre as clulas CD4 e CD8
(Irwin, 1987). Resultados contraditrios so relatados por outros autores. Schleifer et al.
(1985) no comprovaram a diminuio da resposta linfoproliferativa em pacientes com
depresso maior.

224

Sandra Obredecht Vargas Nunes

Um grupo de pacientes adultos jovens, com depresso maior unipolar, no medi


cados e ambulatoriais apresentou maior nmero de leuccitos e granulcitos circulantes
e um menor nmero de clulas NK (Schleifer et al. 1996).
Em um estudo de 21 adultos jovens com depresso maior h relatos de evidnci
as de um aumento da ativao de linfcitos frente aos mitgenos e uma diminuio do
nmero e funo das clulas NK durante a depresso aguda, e esta atividade da clula NK
permanecia alterada durante os seis meses de farmacoterapia e aps a melhora clinica
dos pacientes (Schleifer et al. 1999).
Em um estudo caso-controle com 40 pacientes depressivos e 34 controles
saudveis revelou uma significante reduo de albumina, elevao de a-1 a-2 e b globulinas,
aumento de receptores de interleucina 2 (IL-2) em depressivos comparados a controles. A
reduo da reao linfocitria a mitgeno foi significativamente menor em depressivos
severos e moderados quando comparados ao controle (p<0,05 c2) (Nunes et al., 2002).
Outros autores (Maes et al., 1993) relatam um aumento da concentrao plasmtica
e da produo in vitro da IL-1 b e nveis elevados de cortisol aps o DST em 28 pacientes
com depresso maior e menor. Em outras pesquisas (Mes et al. 1995) relatam que a
concentrao plasmtica da IL-6, do receptor solvel de IL-6 (slL-6R), receptor solvel de
IL-2 (slL-2R) e receptor de transferrina (TYR) estavam significativamente mais elevada em
pacientes com depresso maior do que nos controles saudveis. Os autores relatam que
o tratamento com antidepressivos no afeta a concentrao plasmtica de IL-6, s!L-2R,
slL-6R e protenas de fase aguda, concluindo que h um aumento das citocinas prinflamatrias em pacientes com depresso maior presente, independentemente, da atividade
e severidade da doena.
As teorias biolgicas da depresso envolvendo os fatores genticos, monoaminas,
eixo hipotalmico-hipfise-adrenal interagem com os acontecimentos vitais e estresse
ambiental. A hiptese estresse-ditese explica como interagem os fatores biolgicos e
ambientais. O estresse que acompanha o primeiro episdio depressivo resultaria em alte
raes duradouras na biologia do crebro. Abuso fsico e sexual na infncia est associa
do depresso na vida adulta(McCauley et al. 1997). Os acontecimentos vitais na infncia
tornam as pessoas depressivas na vida adulta. O abuso e a negligncia na infncia no
somente ativa a resposta ao estresse, mas induz atividade persistente e aumentada do
CRF (Nemerof, 1998).
O impacto de estresse de vida precoce e o desenvolvimento de transtorno de
ansiedade e afetivos na vida adulta foi constatado em pesquisas de animais, com privao
materna na vida neonatal, desenvolvendo hiperatividade do eixo Hipotalmico-hipfiseadrenal, principalmente aumento do CRF, na vida adulta (Arborelius et al. 1999).

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Sobre Comportamento e Cognio

227

=Captulo 26
O estresse e as alteraes imunolgicas
Sandra Obredecht Vargas Nunes?

Introduo
O estresse uma adaptao biolgica do organismo a uma nova situao. O
conceito de estresse foi definido por Hans Selye, em 1936, significando um conjunto de
foras que atuam contra uma resistncia.O estresse uma parte essencial de nossas
vidas para adaptao em situaes novas. Por outro lado, o estresse o denominador
comum de todas as situaes a que no se consegue com facilidade uma adaptao, um
estado de alerta que leva ruptura do equilbrio do organismo, tudo o que pode manter o
organismo em tenso e sofrimento ( Nunes et al. 1998).
Os eventos de vida que so percebidos como perda de controle, geralmente
vividos precocemente na vida e que permitem moldar uma pessoa para eventos similares
que podem ocorrer mais tarde. O estudo do estresse leso tem demonstrado que o
prejuzo na funo imunolgica est mais relacionado com a capacidade de lidar com a
situao adversa do que com o estresse em si (Nunes et al., 1998).
A mente e o corpo esto intrinsecamente ligados, e sua interao exerce, a cada
segundo, uma profunda influncia sobre a sade e a doena, a vida e a morte, A relao
da influncia da mente sobre a sade reconhecida pela medicina desde o seu incio. A
relao da mente com a doena data do sculo IV antes de Cristo, Hipcrates igualou
a sade a um equilbrio harmonioso da mente, do corpo e do ambiente. Foi Hipcrates,
que descreveu a melancolia e relaciona-a com muito sofrimento, dores freqentes e con
tnuas. Mais tarde, no sculo II antes de Cristo, o mdico Galeno observou que mulheres
melanclicas pareciam ser particularmente suscetveis ao desenvolvimento do cncer de
mama (Goleman e Gurin, 1997).

' Profaaaor Ad|unto da Psiquiatria da Universidade estadual da londrina, coordenadora do grupo da estudo* em palconsuroandocrlnolmunologla da
Universidade Estadual da Londrina

228

Sandra Obredecht Vargai Nune*

O enorme interesse da conexo entre o sistema nervoso central (S.N.C.), siste


ma imunolgico, com doenas psiquitricas e estresse, cresceu nos ltimos anos, com o
novo campo de estudo a psiconeuroendocrinoimunologia.
Mesmo as emoes normais so sempre acompanhadas de repercusses biol
gicas. Do ponto de vista emocional, o estresse surge quando a pessoa se encontra diante
de uma situao entendida como geradora de insegurana, perda de controle e ameaa.
De qualquer forma, trata-se de resposta do organismo submetido situao, pela qual
ter que lutar, se adaptar e sobreviver.
O mecanismo necessrio para adaptao do estresse o aumento da atividade
do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal (HHA) e a hipersecreo de cortisol e catecolaminas
( Elenkov, Chrousos, 1999).
A ativao do eixo HHA est implicada com incio da depresso e os estressores
psicossociais e eventos da vida desempenham papel desencadeante entre as pessoas
que tm predisposio gentica depresso. O estresse altera as catecolaminas do
locus coeruleus e aumenta o nvel de secreo de glicocorticides da adrenal, a secreo
do CRF do hipotlamo e de ACTH da pituitria (Elenkov, Chrousos, 1999).
A disfuno do eixo HHA pode ser o fator operativo em certas infeces, altera
es imunolgicas e transtornos psiquitricos(Leonard, Song, 1996).
As evidncias da influncia do estresse e doenas psiquitricas no sistema
neuroendcrino e imunolgico e vice-versa esto presentes em estudos tanto de animais,
como de humanos.

Estudos em animais das alteraes imunolgicas em depresso e estresse


Adere Cohen (1975) foram os primeiros que evidenciaram o comportamento con
dicionado de ratos podendo modificar a resposta imunolgica. Aps condicionar a droga
imunossupressora ciclofosfamida com o gosto de sacarina nos ratos, apenas a apresen
tao da sacarina era capaz de alterar a resposta imunolgica.
Outros estudos relatam a relao de estresse em animais e alteraes
imunolgicas, mostrando o efeito do estresse em animais que receberam choques eltricos
escapveis e inescapveis (ambos os grupos haviam recebido injees prvias de clulas
cancerosas, o grupo que recebera choque inescapvel desenvolveu tumores mais rapida
mente, aumento no tamanho dos tumores e diminuio do tempo de sobrevida ) (Skar,
Anisman, 1979).
H tambm um estudo que mostra resposta imunolgica suprimida em animais
que foram separados de suas mes. Esses macacos evidenciaram resposta linfocitria
suprimida a linfcitos (catorze dias aps a separao) em comparao aos 14 dias prvi
os ( Laudensager et a., 1982).
A reao linfocitria suprimida tambm foi verificada em um outro estudo de
animais, nos quais aplicaram-se choques escapveis e inescapveis e nos animais nos
quais foram aplicados choques inescapveis observou-se reao linfocitria suprimida
(Laudensager et al., 1983, Lysle etal., 1982).

Sobre Comportamento e Cognio

229

Alteraes imunolgicas e neuroendcrinas do estresse e depresso em


humanos
Em humanos, as relaes entre o estresse e as alteraes imunolgicas, foram
estudadas em luto. Maridos de mulheres que morreram de cncer de mama tiveram reao
linfocitria a mitgeno reduzida dois meses aps a morte da esposa( Schleifer et al.,
1983). Mulheres de maridos falecidos com cncer de pulmo tiveram aumentado o cortisol
e reduzido atividade das clulas natural Killer (Irwin et al.1988)
Outro estudo avaliou em mulheres a relao conjugal ruim e mulheres separadas
que no abriam mo da separao conjugal e sua relao com alteraes das funes
imunolgicas( Kiecolt- Glaser et al., 1987).
Algumas pesquisas relacionaram a depresso e a sobrevida de cncer de mama
(Siegal, 1996). Spiegal (1989) relata que mulheres com cncer de mama submetidas a
psicoterapia de apoio tiveram uma sobrevida de dezoito meses a mais do que aquelas
com o mesmo estadiamento da doena, que no participaram do grupo de apoio.
Um estudo relacionou interveno psiquitrica, manejo e estado afetivo e sobrevida
de melanoma maligno (Fawzy et al., 1993).
Pesquisas em pessoas com sintomas depressivos facilitavam a recorrncia do
herpes simples vrus e progresso do Vrus da imunodeficincia humana (HIV) ( Zorrila et
al., 1996).
Altos nveis de cortisol, estresse e depresso poderiam ser um grande fator de
risco para a progresso da infeco pelo HIV (Leserman et al.,2000).
A evidncia de aumentar o risco de mortalidade e morbidade em pacientes
depressivos com comorbidade com doenas mdicas gerais como: neoplasia, doenas
cardiovasculares (Nunes et al, 1998).
A hiptese da comunicao entre sistema neuroendcrino-imune associados ao
estresse e doenas psiquitricas pode resultar das alteraes do eixo hipotlamo-hipfiseadrenal (HHA), locus coeruleus-noradrenalina, sistema nervoso autnomo simptico, que
podem modificar status imunolgico e a susceptibilidade a doenas em indivduos vulner
veis (Arborelius e al. 1999, Black, 1994).

A conexo neuroendcrina e imunolgica no estresse


O estresse tem sido associado ao perigo e ativa a amgdala. Por meio das trilhas
que vo da amgdala at o ncleo parventricular do hipotlamo secreta o fator de liberao
de corticotrofina CRF, que enviado hipfise, que por sua vez, libera o hormnio
adrenocorticotrpico (ACTH) na corrente sangnea. O ACTH por seu turno tem uma ao
no crtex supra-renal fazendo-o liberar glicocorticides no sangue. O cortisol atravessa
livremente a corrente sangnea rumo ao crebro onde se vincula com receptores
especializados nos neurnios das regies do hipocampo e amgdala e tambm outras
regies. Graas ao hipocampo, os glicocorticides inibem a liberao do CRF pelo
hipotlamo. Contudo enquanto estiver presente o estmulo emocional a amgdala tentar

230

Sandra Obredecht Vdrgas Nune*

provocar a liberao do CRF pelo hipotlamo. O equilbrio entre as informaes excitatrias


da amgdala e inibitrias do hipocampo para o hipotlamo que determina a quantidade
da secreo do CRF, ACTH e finalmente, de glicocorticdes. A persistente hiperatividade
do cortisol reduz a expresso dos receptores glicocorticides do hipocampo levando ao
bloqueio do feedback negativo. Enquanto estiver presente o estimulo emocional a amg
dala tenta provocar a liberao do CRF pelo hipotlamo. Se a hiperatividade do CRF per
siste na vida adulta, clulas ficam hipersensveis e reagem vigorosamente mesmo em
estresse leve. (LeDoux, 1998 p.221)
Abuso e negligncia precoce no somente induzem a resposta ao estresse, mas
induzem ativao do eixo Lmbico-Hipotlamo- Hipfise-Adrenal(LHHA)., aumento da con
centrao do fator de liberao de corticotrofina (CRF) no lquido cefalorraquidiano e redu
o do nmero de receptores do CRF no crtex frontal( Heim e colaboradores, 2000)
Na hiptese de que estresse precoce resulta em persistente sensibilizao ou
hiperatividade do CRF no SNC, mesmo a estresse leve na vida adulta, contribuindo para
transtorno de humor e de ansiedade foi conduzido um estudo em mulheres com e sem
abuso sexual e fsico na infncia, com e sem depresso na vida adulta resposta do nvel
do cortisol, ACTH e freqncia cardaca a estressores psicossociais laboratoriais.
Mulheres com histria de abuso na infncia exibiram aumento de resposta hipfiseadrenal e autonmica ao estresse comparado ao controle. Este efeito foi mais intenso em
mulheres com depresso e ansiedade (Heim et al. 2000). No estudo de resposta alterada
do eixo hipfise-adrenal ao teste provocativo de administrao do CRF em adultos sobre
viventes de abuso na infncia. A resposta plasmtica do ACTH e cortisol a administrao
de CRF e resposta plasmtica do cortisol a administrao de ACTH teve alteraes nas
mulheres abusadas com depresso (Heim et al., 2001
A exposio crnica do estresse e o aumento dos nveis de glicocorticides po
dem induzir a mudanas morfolgicas como diminuio da rvore dentrtica e mesmo
contribuir para morte neuronal no hipocampo (Wolkowitz et al. 2001).
Em mulheres que foram vtimas de abuso sexual na infncia tiveram o volume do
hpocampo reduzido (Stein et al., 1997).
Pesquisas na rea de psiconeuroendocrinoimunologia podem dar novas pistas para
a compreenso das relaes entre os fatores psicolgicos e de comportamento associados
a transtornos fsicos ou doenas, e no futuro poder levar a contribuio de como as
psicoterapias contribuiro para normalizaras alteraes neuroendocri-noimunolgicas.

Concluso
As alteraes imunolgicas e neuroendcrinas do estresse podem contribuir na
predisposio de mudar o curso e prognstico de doenas relacionadas com a
imunocompetncia. No futuro, novos estudos podero analisar como o estresse pode
influenciar no risco de morte prematura por condies mdicas relacionadas com altera
es imunolgicas e neuroendcrinas.
A relao das alteraes imunolgicas e neuroendcrinas na compreenso da
fisiopatologia de algumas formas de estresse tem relevncia na prtica clnica e no futuro

Sobre Comportamento c CoRnlJo

231

poder ter melhor entendimento em novas estratgias de psicoterapias. A psicoterapia


tem como objetivo ajudar o individuo com seu problema e o efeito pode ser alcanado
auxiliando o crtex pr-frontal a adquirir o controle sobre a amgdala.
A amgdala e suas conexes fazem com que o crebro detecte perigos e situa
es sem controle. Atravs da psicoterapia, as conexes do crtex so auxiliadas a
expandirem para que possam adquirir o controle crescente sobre a amgdala, permitindo
que os seres humanos fiquem treinados a controlarem suas emoes (LeDoux, 1998).

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Sobre Comportamento e Cojjnl3o

233

Captulo 27
Insnia e tratamento comportamental
Nancyjulicta Inocente1
Sandra Lcdl Calais?
Paulo Rogrio Morais*
Mkilim Nunes Baplist1
Rubens Reimid'

O sono pode ser definido como um estado fisiolgico caracterizado por abolio
prontamente reversvel da conscincia, por quiescncia motora relativa e por elevao do
limiar de respostas ao meio ambiente, que ocorre em episdios peridicos.
O sono composto por estgios que sofrem alteraes no decorrer da noite,
constitudo em torno de quatro a seis ciclos sucessivos, cada qual de 90 minutos, com
alternncia entre dois estados fisiolgicos distintos: sono REM e no-REM (Reimo, 1985;
Reimo, 1997).
O sono REM (Rapid Eyes Movment) ativo, desincronizado, recebe este nome
por ocorrerem surtos de movimentos oculares rpidos e a maioria dos sonhos. O Nrem
caracterizado por um ritmo lento dos movimento dos olho, dividido em quatro estgios de
acordo com sua profundidade; parece estar projetado para o repouso, pois a tenso mus
cular, o movimento corporal, a temperatura e o metabolismno apresentam-se reduzidos
(Reimo, 1985; Reimo, 1997; Souza & Guimares, 1999; Santos et al., 2002).
Os transtornos do sono, especificamente a insnia, devido a sua freqncia na
populao geral, representa uma importante fonte de deteriorizao do rendimento laborai
e social, produzindo agravos mdicos e psiquitricos (Ribas; Gmez & Rods 2001).
Estudos prospectivos indicam que a insnia fator de risco para a depresso,
distrbio de ansiedade em geral, distrbio de pnico e abuso de lcool (Martinez, 1999;
Rocha, Lage e Costa, 2001; Alho Filho, 2002).

Doutoranda pala Untcamp e docente da UNI TAU SP


sPsicloga, Docente na Universidade Estadual Paulista 'Juko de Mesquft* Fftio* UNESP-Bouru. doutore pela PantJflds Universidade Catlica de Campinas
4Psiclogo Experimental/Professor universitrio Universidade Bnu Cubes Meatre em Psioobiologia
Doutor em cMnde pelo Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da Escola Paulista de Medldna - UNIFESP Psicloga Clinico/ Professor
^niversitArio Centro Universitrio Hermlnlo Ometto (UNIARARA8) e Universidade Broz Cubas.
llvre-docente da Dlvlso de Clinica Neurolgica do Hospital das Cilnlcas da Faculdade de Medtdns da Unlversldado de Sfto Paub. Presidenta do
Departamento de Neurologia da Associao PauHstJi de Medidna

234

Nancy J. Inocente, Sandra L Calai, Paulo R. Morais, Makilim N. Baptista e Rubens Relmo

A insnia o distrbio comum e pouco diagnosticado nos servios de cuidados


primrios de sade (Souza, 2001a). Um de cada quatro pacientes sofre algum tipo de
transtorno do sono, sendo que a maioria desconhece que os transtornos podem ser trata
dos (Hernndez, 2002).
A insnia a falta de sono no perodo, quando por conveno o indivduo deveria
estar dormindo (Souza e Guimares, 1999). Trata-se de uma queixa subjetiva de algo de
sono no reparador, ou dificuldades em iniciar ou manter o sono, comprometendo as
atividades dirias. As causas da insnia variam e incluem problemas fsicos, sociais,
emocionais, ambientais, higiene inadequada do sono e situaes de estresse (Martinez,
1999; Souza, 2001b).
A prevalncia da insnia varia na populao geral de 12 a 76,3% (Souza, 2001a);
30 a 35,% dos adultos tm dificuldade para dormir e 10 a 15% relatam problemas crnicos
ou severos (Souza, 1999; 2001a), sendo 18, 1% de insnia leve e 16, 4% de insnia
moderada e grave (Rocha Lage& Castro, 1999).
O conceito de insnia de no dormir ou dormir pouco ou mal durante uma srie
de dias. A dificuldade em iniciar o sono chamada de Insnia Inicial: o paciente se queixa
que no conseguir conciliar o sono ao deitar-se na cama. Dificuldade em manter o sono
chamada de Insnia Intermediria ou Insnia de Despertares Mltiplos: o paciente dorme
mais ou menos com facilidade, porm, ao deitar-se desperta logo aps, concilia o sono
novamente, desperta, resultando em poucas horas dormidas. Por ltimo, o sono excessi
vamente curto: chamado de Insnia Terminal ou de Despertar Precoce, em que o paciente
dorme com relativa facilidade, porm ao chegar nas primeiras horas da madrugada, des
perta e no consegue conciliar mais o sono.
Os transtornos do sono so freqentes em crianas, sendo que 10a 20% desper
tam habitualmente durante a noite e necessitam de ajuda para dormir. Tm-se associado
distintos fatores com a insnia infantil: complicaes peri-natais, estresse familiar, hbi
tos inadequados e dinmica da relao das crianas com os pais. Dentre os diversos
tipos de transtornos do sono, a insnia constitui em um preditor de risco psicossocial de
primeira magnitude em investigaes longitudinais (Pedreira e Martins lvarez, 2001).
A etiologia da insnia na infncia possui causas multifatoriais, sendo um proble
ma habitual em crianas com problemas neurolgicos (Estivill et al., 2002; Poley, 2003),
geralmente se observando mais do que uma falta de sono, como uma inadequao entre
o ritmo da necessidade de sono prprio da criana e o seu ambiente familiar e social.
A causa mais habitual da insnia ambiental, comportamental e de ordem psico
lgica e o diagnstico da insnia infantil baseia-se na determinao do diagnstico dife
rencial com parassnias, perturbaes motoras do sono e do despertar (Poley, 2003).
O ritmo do sono a primeira funo fisiolgica a ser submetida a uma organiza
o a partir do nascimento (Ranna, 2000; Sirerol, et al., 2002).
Em geral, os pais realizam de forma inadequada o ato de dormir de seus filhos
que favorecem o despertar de forma habitual durante a noite. A maneira mais eficaz criar
o hbito de sono desde os primeiros meses de vida, cabendo ao pediatra oferecer informa
o correta aos pais para prevenir estes transtornos (Sirerol et al. 2002).

Sobre Comportamento e Cognio

235

Freitas e Bulgari (2002) estudaram insnia e sonolncia excessiva em 292 crian


as do ensino fundamental de 5 a 8 srie, com idade mdia de 12 anos e 3 meses. Os
resultados apontaram que 56,7% dos entrevistados apresentaram insnia inicial; 41,7%
insnia intermediria; 62,9% insnia final e 50,9% sonolncia excessiva.
Em outro estudo as autoras citadas avaliaram a insnia e sonolncia excessiva em
232 alunos do Ensino Mdio na faixa etria de 14 a 18 anos. Os resultados apontaram que
62% apresentavam insnia inicial; 36% insnia intermediria; 56% insnia final e 32,5%
sonolncia excessiva. As pesquisas indicam que os adolescentes constituem a faixa etria
mais privada de sono. Entre a infncia e a puberdade, a quantidade de sono diminui de 10 a
11 horas para 8,5 horas por noite (Bulgari e Freitas, 2000). Nesta faixa etria, o excesso de
atividade fsica pode provocar estresse, insnia e baixo rendimento escolar.
lvarez e Snchez (2002) realizaram um estudo epidemiolgico em uma amostra
de 864 jovens que se incorporaram ao servio militar. Da amostra pesquisada 36,7%
referiram demorar mais de 20 minutos em conciliar o sono e 42,1 % relataram que tinham
episdios de hipersonolncia diurna.
Os distrbios do sono e queixas de insnia so prevalentes em adultos e ocor
rem, no mnimo em um a cada 10 adultos da populao geral (Fichten et al., 1994; Espie,
et al., 2001; Edinger, et al., 2003). Diversos estudos epidemiolgicos constatam que a
insnia mais prevalente na mulher do que no homem e sua apario aumenta quando se
acerca a menopausa (Bayo, 2003).
Segundo Souza e Reimo (2002) pacientes criticamente doentes exibem eficin
cia do sono reduzida, sono reparador reduzido, freqentes despertares e acordares pro
longados.
A prevalncia da insnia em mulheres de 22%, a porcentagem aumenta em
35% quando chega a menopausa e 40% depois desta etapa da vida. A falta de estrgenos
e de progesterona, prpria desta etapa da vida da mulher, produz um atraso na conciliao
do sono e aumenta a sua fragmentao. A incorporao da mulher na vida laborai, exign
cia de horrios, dedicao ao trabalho pode provocar situaes de estresse, depresso e
ansiedade que conduzem a este transtorno (Espie, et al., 2001; Bayo, 2003).
A prevalncia da insnia na terceira idade alta, e, quando crnica, provoca
irritabilidade, dficit de ateno e memria sendo fator de risco para quadros de depresso
e ansiedade (Rossini, 2002).
Os problemas de sono mais comuns em idosos consistem em iniciar e manter o
sono, despertar precoce e excessiva sonolncia. Observam-se alteraes no ciclo-vgilia
decorrentes das seguintes alteraes: artrites; doenas hipertensivas; doenas carda
cas; doena de audio e ouvido; sinusite crnica; doenas oculares e visuais; diabetes;
varizes; hemorridas; constipao intestinal; doenas do sistema urinrio; doenas febris
e hrnias (Alho Filho, 2000).

Insnia e Tratamento Comportamental


Intervenes no-farmacolgicas para transtornos do sono, empregam, na maior
parte, tcnicas da terapia comportamental com eficcia comprovada (Fitchen et al., 1994;

236

Nancy J. Inocente, Sandra L. Caiais, Paulo R, Morai, Makilim N. Baptista e Rubens Reimo

Buysse et al., 1997; Souza e Guimares, 1999; Inocente e Reimo, 2001; Edinger, et al.
2001; 2003; Espie et al., 2001; Smith et al., 2002).
Smith et al. (2002) conduziram uma reviso quantitativa na literatura sobre os
resultados de alguns tratamentos, a fim de comparar a eficcia em curto prazo da
farmacoterapia e da terapia comportamental em insones. Os resultados obtidos mostra
ram que no haviam diferenas de magnitude entre os tratamentos farmacolgicos e
comportamentais. A terapia comportamental demonstrou maior reduo do tempo de es
pera para dormir do que a farmacoterapia. Os autores concluram que a terapia
comportamental e a farmacoterapia produzem resultados a curto prazo similares.
Geralmente, as tcnicas de tratamento comportamentais so usadas predomi
nantemente em pacientes com insnia primria, que apresentam hbitos de dormir mal
adaptados e aprendidos que precisam ser modificados.
A eficcia do tratamento comportamental para a insnia foi demonstrada em di
versos estudos, utilizando tcnicas de controle do estmulo, restrio do sono, relaxa
mento e educao de higiene de sono (Fichten et al., 1994; Edinger et al., 2001; 2003;
Inocente e Reimo, 2001; Espie et al., 2001; Smith, et al., 2002). A seguir sero aborda
das algumas tcnicas utilizadas no tratamento da insnia, que devem somente ser aplica
das aps uma ampla avaliao de cada cliente.

Controle de Estmulos
A Terapia de Controle de Estmulos consiste de um conjunto de procedimentos
projetados para eliminar os comportamentos incompatveis com o sono e regular o pro
cesso de dormir/acordar dos pacientes. Estes procedimentos so os seguintes:

Ir para a cama somente quando tiver sono.


Usar a cama e o quarto somente para dormir e fazer sexo (isto , sem leituras, sem ver
televiso, comer, trabalhar, se preocupar no quarto, tanto durante o dia quanto a noite).
Levantar da cama e ir para a sala sempre que estiver indisposto para dormir ou retornar
para dormir dentro de 15 a 20 minutos e retornar para a cama somente quando estiver
novamente com sono.
Repetir este ltimo passo to freqentemente quanto necessrio durante toda a noite.
Acordar pela manh a mesma hora, no importando a quantidade de sono obtida na
noite anterior.

De acordo com o paradigma de Controle de Estmulo, a insnia resultado de


condicionamento mal adaptado no qual o estmulo temporal (tempo de cama) e o estmulo
ambiental (a cama e o quarto de dormir) que eram anteriormente condutores para o sono,
tornaram-se associados com o despertar, frustrao e permanecer em atividade.
O principal objetivo teraputico restabelecer o controle associativo entre o sono
e aquelas condies sobre as quais ele ocorreu previamente.

Sobre Comportamento e Cognio

237

Restrio do Sono
Os que dormem pouco freqentemente aumentam o seu tempo na cama em um
esforo mal dirigido para oferecer mais oportunidades para dormir, resultando em sono
fragmentado.
A restrio ao sono projetada para limitar a quantidade de tempo gasto na cama
em relao ao tempo de sono atual. Faz-se necessrio elaborar um programa individuali
zado entre o dormir e acordar, determinado para a durao do sono estimado, a partir de
um registro dirio de sono, mantido por pelo menos uma semana.
Ajustes semanais na janela do sono so feitos contingencialmente com a eficin
cia do sono (isto , o tempo total do sono dividido pelo tempo na cama multiplicado por
100%). O tempo permitido na cama aumentado em 15 a 20 minutos a uma dada semana
quando a eficcia do sono exceder a 90%, diminuindo pela mesma quantidade de tempo
quando a eficincia do sono for menor do que 80% e mantido estvel quando a eficincia
do sono cair entre 80 a 90%. Estes ajustes so feitos periodicamente at que seja atingi
da uma durao de sono tima. No entanto, o critrio usado par modificar o tempo permissvel na cama pode ser alterado de acordo com as necessidades de cada situao clnica.
O tempo na cama raramente restrito a menos de que 4 a 5 horas por noite.
O principal efeito da restrio ao sono produzir uma privao de sono leve, a
qual por sua vez, promove um rpido surgimento do sono, melhorando a sua continuidade
e aprofundamento. preciso cautela com pacientes que executam atividades perigosas
como o caso de motoristas de caminho. O procedimento pode ser modificado para
pacientes idosos, permitindo um breve cochilo aps o almoo.

Relaxamento
As intervenes baseadas no relaxamento compartilham a premissa de que o
estresse, ansiedade ou despertar excessivo interfere com o sono. Diversas tcnicas de
relaxamento podem ser usadas, tais como o relaxamento muscular progressivo, o treina
mento autgeno e o biofeedback eletromiogrfico, que so principalmente direcionados
para o despertar somtico, isto , situaes de tenso muscular.
Contrariamente, o foco do tratamento com treinamento de imagens reforadoras e
parada de pensamentos indesejveis so aplicados para interromper a seqncia de com
portamentos de pensar intrusivos.

Educao de Higiene do Sono


A Higiene de Sono est preocupada com prticas de sade, dietas, exerccios,
uso de substncias e fatores ambientais (luz, barulho, temperatura, colcho) que podem
ser tanto malficos ou benficos para o sono. Embora estes fatores sejam raramente de
severidade o suficiente para ser a principal causa da insnia crnica eles podem compli
car um problema de sono existente e impedir o progresso do tratamento. As linhas guias
de Higiene de Sono incluem o seguinte:

238

Nancy J. Inocente, Sandra L.. Calai, Paulo R. Morai, Makilim N. Baptista c Rubens Reim.Io

Cafena, nicotina so ambas estimulantes do sistema nervoso central e no devem ser


usados 4 a 6 horas antes de ir para cama.
lcool um depressivo e embora possa facilitar o surgimento do sono ele produz inter
rupo do sono.
Exerccios regulares no final da tarde ou no inicio da noite podem aprofundar o sono;
evite o exerccio muito perto do tempo de ir para a cama.
Minimizar o ruido, a luz e temperatura excessiva durante o perodo de sono, com protetor
de ouvido, blindagens de janelas ou um cobertor eltrico ou ar condicionado.
Embora os insones sejam geralmente melhor informados a respeito da higiene
do sono eles tambm se engajam mais em prticas no saudveis do que aqueles que
dormem bem. Assim, o objetivo da educao da Higiene do Sono no s elevar a
ateno e o conhecimento destes fatores, mas promover melhores prticas que favore
cem o sono.
A importncia de dormir bem como fator de sade requer medidas preventivas e
educativas nas diferentes faixas etrias do desenvolvimento humano. Recomenda-se a tera
pia comportamental para comportamentos inadequados ligados aos transtornos do sono.

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Sobre Comportamento e Cognio

241

Captulo 28
Sono: arquitetura, funes e distrbios
Paulo Rogrio Morais '
M akilim Nunes Baptista'
Sandra Leal Calais'

A exibio de ciclos regulares de atividade e repouso um fenmeno universal


mente encontrado entre os animais vertebrados. A alternncia entre perodos de sono e
viglia pode ser observada em todos os mamferos, pssaros e repteis. Peixes e anfbios
tambm apresentam perodos de quietude que certamente podem ser chamados de sono
(Ayala-Guerrero & Mexicano, 1996; Carlson, 1995).
Geralmente, o sono tido como perodo de repouso, no qual ocorre um mnimo de
atividade. Mas, a despeito de serem observados somente poucos movimentos durante o
sono, o mesmo no pode ser descrito simplesmente como um perodo de reduo de
atividade, uma vez que o sistema nervoso central (SNC) apresenta intensa atividade neste
perodo. Existem clulas nervosas que apresentam atividade de cinco a dez vezes maior
durante algumas fases do sono do que durante a viglia, como por exemplo grupos celula
res localizados na formao reticular pontina (Lent, 2001).
O sono considerado por muitos autores como um estado de conscincia. Brando
e Cardoso (2000) titam que os estados de conscincia podem variar entre o alerta mxi
mo, caracterizado pela presena de ondas eletroencefalogrficas dessincronizadas e alta
responsividade aos estmulos ambientais, at o sono profundo, no qual o registro
eletroencefalogrfico e sincronizado e a responsividade para estmulos ambientais fica
claramente reduzida.
O sono tambm um comportamento (Carlson, 1995). Existem inegveis altera
es na conscincia, mas as alteraes comportamentais que acompanham este fen
meno tambm so marcantes. A ausncia de movimentos, a adoo de uma postura
1Psiclogo F-xparimantal / Pmfaasor unlvorsttrto, Unlvarsldade Braz Cuba* Matr m Pakxibiotogia
Psiclogo Clinico/ Profassor Unh/aretUhrto, Contra Universitrio Hemilnto O m ttto (UNIARARAS) Universidade Br/ Cubai Doutor m dnda polo
pepartamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da Escola PaoHata d * Madldna - UNIFESP.
Psicloga. Docente na Universidade Estadual Pautaa Jlo da MaaquHa F t UNESP-flauru, ckjutnm pala Ptmdfkia IMvoreldade Catlica da Campinas

242 Pulo Rogrio Mordi, Mdkllim Nunes Itaptistd e Sundra I.c jI Cdldis

peculiar, a baixa responsividade aos estmulos do ambiente, alm dos comportamentos


associados procura de um local quieto, seguro e confortvel, so algumas das caracte
rsticas deste comportamento.
Com todas estas alteraes comportamentais que acompanham o sono, a sim
ples observao e registro dos comportamentos que ocorrem durante este perodo foi a
primeira abordagem para o estudo do sono. A aparente imobilidade em uma determinada
postura talvez seja a caracterstica observvel mais marcante dos perodos de sono. Estu
dos mostram que a postura adotada durante os perodos de sono esto ligadas a fatores
ambientais, como por exemplo a temperatura e o local onde se dorme. A postura adotada
durante o sono sempre aquela capaz de evitar que o desconforto gerado por eventos
ambientais interrompam o sono. Em ambientes frios, ratos (e humanos tambm) apresen
tam pronao geral, isto , flexionam a cabea o tronco e os membros sobre o ventre,
enquanto que em ambientes mais quentes dormem estirados. Tais posturas podem ser
alteradas por condicionamento (Schmideck et al., 1972).
Embora a observao do comportamento durante os perodos de sono tenham
apresentado resultados relevantes, as alteraes mais marcantes que ocorrem durante
estes perodos no podem ser estudadas a partir da simples observao e registro do
comportamento. Tais alteraes ocorrem dentro do organismo, em seu sistema nervoso
central. Durante a primeira metade do sculo XX, descobriu-se a relao entre algumas
medidas fisiolgicas e o sono. Os fisiologistas americanos Loomis, Harvey e Hobart des
creveram, ao longo da segunda metade da dcada de 1930, alteraes eletroencefalogrficas
que ocorriam ao longo do perodo de sono (Timo-laria, [199-]).
Atualmente, o sono tambm pode ser estudado atravs da ressonncia funcional,
que avalia alteraes no fluxo sangneo em regies enceflicas ativadas durante o sono,
e da tomografia por emisso de psitrons (PET scan), usada para avaliar o consumo de
glicose em estruturas envolvidas com o sono. Mesmo assim, as tcnicas eletrofisiolgicas
ainda continuam sendo as mais utilizadas no estudo do sono (Timo-laria, [199-]).
As medidas eletrofisiolgicas tradicionalmente empregadas no estudo do sono
so o eletroencefalograma (EEG), que registra a atividade do crtex cerebral; o
eletromiograma (EMG), usado para avaliar o tonus muscular; e o eletro-oculograma (EOG),
que monitora os movimentos oculares. Por tratar-se da medida de mltiplos parmetros
relacionados ao sono, em conjunto, tais medidas recebem o nome de polissonografia
(Guiot, 1996).
O estudo dos padres eletrofisiolgicos do sono, principalmente os eletroencefalogrficos, forneceram informaes que teriam sido impossveis de se obter a partir da
observao comportamental do sono. Tais pesquisas demonstraram, por exemplo, que o
sono no um evento nico e muito menos uma forma de completo repouso (Brando e
Cardoso, 1995, Carlson, 1995). O sono, em humanos, dividido em cinco estgios que
possuem caractersticas polissonogrficas distintas e funes especficas e que se repetem
em ciclos ao longo da noite. Destes cinco estgios, um estgio apresenta caractersticas
muito diferentes das outras quatro, por isso uma diviso mais simplista divide os estgios
de sono em dois: o sono REM (do ingls Rapid Eye Moviment) e o sono no-REM. A
diviso do sono em estgios, embora arbitraria, precisamente definida pelas caractersticas
eletrofisiolgicas de cada estgio.

Sobre Comportamento c Cognio

243

Os estgios do sono
Antes de tratar dos estgios de sono, necessrio abordar o estgio que precede
o sono: a viglia. Durante o perodo de viglia, ocorrem comportamentos extremamente elabo
rados e a interao e responsividade aos estmulos ambientais ocorrem de forma plena. O
funcionamento do SNC permite a ateno seletiva a estmulos comportamentalmente rele
vantes, concentrao em tarefas motoras e cognitivas. Nos perodos de sono isto no acon
tece, exceto em algumas patologias relacionadas ao sono, como por exemplo o sonambusmo ou a ausncia de atonia muscular durante a ocorrncia dos sonhos.
Em perodos de viglia, uma pessoa normal apresenta em seu registro eletroencefalogrfico dois padres bsicos de atividade cerebral. Quando o sujeito encontra-se
de olhos abertos, atento aos eventos ambientais ou pensando ativamente (resolvendo um
problema, por exemplo) a atividade cortical caracterizada pelas ondas beta, que so
irregulares, com alta freqncia e baixa amplitude (de 13 a 30 Hz). J quando a pessoa se
encontra descansada, quieta e no est engajada em nenhuma atividade mental ativa, ou
quando est sonoenta, o crtex cerebral apresenta atividade predominantemente alfa,
que consiste de ondas irregulares, de mdia freqncia e amplitude (entre 8 e 12 Hz).
Cerca de 2% do tempo total de sono constitudo por este tipo de atividade.
Em um estgio intermedirio entre o sono e a viglia, o estgio 1, o crtex passa
a apresentar principalmente ondas teta (entre 3,5 e 7,5 Hz). Durante este estgio, tam
bm chamado de sono leve, e que dura cerca de 2 minutos, o indivduo apresenta movi
mento oculares rotatrios e pode mesmo abrir e fechar os olhos lentamente. Pode tam
bm experimentar alucinaes hipnaggicas, que so experincias sensorials sem
estimulao ambiental que desaparecem se o indivduo for acordado. Segundo Myers
(1999) tais sensaes podem ser incorporadas s memrias. Alucinaes deste tipo do
origem a relatos de visitas de espritos, deuses ou seres extraterrestres (Sagan, 1996).
No estgio 2, que dura aproximadamente 20 minutos, um relaxamento muscular
mais pronunciado pode ser observado, os olhos no apresentam mais os movimentos
rotatrios e a atividade cortical passa a apresentar fusos do sono (rajadas curtas de ondas
de 12-14 Hz que ocorrem de duas cinco vezes por minuto) e dos complexos K (ondas
sbitas, bem definidas e encontradas quase que exclusivamente durante o estgio 2 do
sono). Bowersox, Kaitin e Dement (1985) sugeriram que os fusos do sono representam
uma atividade cerebral que diminui a sensibilidade a estmulos sensoriais e ajudam a
manter a pessop dormindo. J os complexos K, ocorrem espontaneamente durante o
estgio 2 do sono, mas podem ser eliciados por rudos do ambiente.
Os prximos dois estgios do sono compe o sono profundo e so chamados em
conjunto de sono de ondas lentas. No estgio 3 do sono, inicia-se o aparecimento da
atividade delta, ondas de alta amplitude e baixa freqncia (abaixo de 3,5 Hz), mas ainda
so observadas ondas teta e fusos do sono e, eventualmente, complexos K. Neste est
gio, a responsividade a estmulos ambientais mnima tornando o indivduo difcil de ser
acordado. Mesmo os complexos K so difceis de serem eliciados por rudos. No h uma
distino muito clara entre os estgios 3 e 4 do sono. O estgio 4 do sono diferencia-se do
anterior pela presena macia de ondas delta. Enquanto o estgio 3 composto por de 20
a 50 por cento de atividade delta, o estgio 4 contm mais do que 50% de atividade delta
e a supresso dos fusos do sono e dos complexos K. interessante notar que os epis
dios de sonambulismo se do no final deste estgio (Reimo, 1996).

244

Pdulo Rogrio Mordls, Mdkilim Nunei Baptista e Sdndra l eal Cdidlt

Os estgios 1, 2, 3 e 4 so tambm chamados de sono sincronizado ou sono


no-REM. A primeira denominao se deve a presena de ondas de baixa freqncia e
alta voltagem, j a segunda foi um definio dada por excluso a todo sono que no
REM. A seguir so apresentadas as caractersticas desta fase de sono que por muito
tempo escapou da anlise dos estudiosos.
Embora os estgios do sono j tivessem sido claramente demarcados na dcada
de 1930, somente em 1953 foi descrito um estgio de sono no qual ocorria a
descrincronizao da atividade cortical e o aparecimento de intensos movimentos ocula
res. Aproximadamente uma hora e meia aps o incio do estgio 1 do sono, e quando o
sujeito encontra-se em sono profundo, inicia-se um estgio de sono com caractersticas
polissonogrficas completamente diferentes das dos estgios anteriores. Algumas medi
das eletrofisiolgicas apresentam uma mudana brusca. O EEG toma-se dessincronizado,
com aspecto muito semelhante ao observado durante o perodo de viglia e estgio 1 do
sono. A perda de tnus muscular, uma quase paralisia, pode ser observada no EMG e o
registro do EOG mostra uma atividade irregular, rpida, peridica e com alta freqncia. E,
justamente por causa desta atividade registrada pelo EOG, que Kleitman e Dement deram
o nome deste quinto estgio do sono de sono REM (Dement, 1994). Esta fase do sono
tambm recebeu o nome de sono paradoxal, por causa da atividade cortical beta que
caracterstica dos perodos de viglia (Timo-laria, [199-]). nesta fase que ocorrem aproxi
madamente 75% dos sonhos que so relembrados durante a viglia (Brando e Cardoso,
1995, Weiten, 2002)
Muitas outras alteraes so observadas neste estgio de sono. O crtex motor
apresenta intensa atividade, mas qualquer expresso comportamental desta atividade so
inibidas na regio do bulbo cerebral. A despeito da maior parte dos neurnios motores
estarem fortemente inibidos, nota-se pronunciada atividade cerebral, sendo que o fluxo
sangneo e o consumo de oxignio no crebro mostram-se acelerados. Tambm ocorre
um aumento na atividade simptica, resultando em variaes na presso arterial, nos
batimentos cardacos, na respirao, entre outras. Em homens saudveis, observa-se
ereo peniana, e na mulher ocorre o aumento na secreo vaginal, mesmo quando os
sonhos no apresentam um enredo sexual (Carlson, 1995).
O aparecimento de ereo peniana durante o sono REM, independente de
estimulao sexual ou mesmo do contedo ertico dos sonhos, tem sido utilizado clinica
mente para se avaliar as causas de impotncia (Sierra, 1996). Atravs da medida da
circunferncia cio pnis ao longo da noite, pode-se descartar causas fisiolgicas para a
impotncia. interessante notar que, aps descobrirem que so capazes de alcanarem
um ereo, muitos homens apresentam melhora na disfuno ertil sem necessitarem de
qualquer outro tratamento especfico (Carlson, 1995).
Outra caracterstica marcante do estagio REM a intensa atividade onrica, mes
mo em indivduos que relatam no lembrar de terem sonhado. Quando uma pessoa
acordada durante o sono REM, esta pessoa apresenta-se alerta e ativa. Se algum per
guntar o que est acontecendo a esta pessoa, ela provavelmente relatar seu sonho. O
mesmo no acontece se a pessoa for acordada durante os outros estgios do sono (Carlson,
1995, Myers, 1999).
A maior parte dos sonhos relembrveis ocorre durante o sono REM. Os sonhos
que ocorrem neste estgio do sono tendem a ser como uma histria, com uma seqncia

Sobre Comportamento e CognlAo

245

de eventos que so narradas de maneira bastante precisa e lgica, ao contrrio dos so


nhos que ocorrem em outros estgios do sono. Brando e Cardoso (2000), afirmam que o
substrato neural dos sonhos possivelmente esteja localizado no hemisfrio direito do c
rebro, uma vez que pacientes com o corpo caloso secionado no relatam ter sonhado,
embora apresentem a ocorrncia do estgio REM no hemisfrio direito e a ausncia deste
estgio no hemisfrio esquerdo. O corpo caloso um feixe de fibras neuronais que faz a
ligao dos hemisfrios direito e esquerdo. Sendo o hemisfrio esquerdo responsvel pela
traduo" do sonho em palavras, percebe-se a impossibilidade da expresso verbal daquilo
que acontece no hemisfrio direito.
Em indivduos saudveis, com um tempo total de sono mdio de 7,5 horas, os
estgios do sono se repetem de quatro a seis vezes, em ciclos de aproximadamente 90
minutos, ao longo de uma noite normal de sono. Na primeira metade da noite, predomina
o sono de ondas lentas (estgios 3 e 4), que praticamente desaparece na segunda meta
de do perodo de sono (Carlson, 1995).
A arquitetura do sono no se mantm a mesma ao longo da vida. Nas descries
acima enquadram-se o sono de jovens e adultos de meia idade. Crianas e idosos apre
sentam padres diferenciados de sono. Recm-nascidos podem dormir cerca de 16 horas
por dia, sendo que cerca de 50% do tempo total de sono ocupado pelo sono REM. Com
o avano da idade, o tempo total de sono e o tempo ocupado pelo estgio REM diminuem
gradativamente (independente de presses sociais, tais como trabalho e estudo). Ao lon
go da vida, o sono se torna mais superficial, havendo uma ntida reduo na ocorrncia
das ondas delta dos estgios 3 e 4 e dos fusos de sono do estgio 2 (Tankova e BuelaCasal, 1996). Possivelmente estas caractersticas tenham relao com o sono leve e
fragmentado das pessoas idosas.

Funes do sono
Embora cerca de um tero da vida humana seja gasto com este comportamento,
a cincia do sono no encontrou uma resposta totalmente convincente para explicar por
que o sono um fenmeno observado em todos os animais vertebrados. Com a exceo
dos efeitos da dor extrema e da necessidade de respirar, o sono provavelmente o mais
forte impulso na vida dos animais (Carlson, 1995). A privao de sono tem efeitos muito
mais incapacitantes do que a privao de alimento ou bebida. Um indivduo pode at
mesmo tentar (e conseguir) se suicidar deixando de ingerir lquidos ou alimentos, mas no
atigir seu objetivo se optar por deixar de dormir, o impulso para dormir ser mais forte.
As explicaes que existem hoje para esta questo so somente teorias e hip
tese, uma vez que os resultados dos estudos no so conclusivos. Atualmente, existem
duas teorias que tentam explicar este fenmeno: a) o sono seria uma resposta adaptitativa;
e b) o sono serviria como um processo reconstituinte.
A explicao do sono como uma resposta adaptativa sustentada por algumas
observaes concordantes com as idias de Darwin, que enfatizava que todas as caracte
rsticas de um organismo (morfologia, colorao e comportamento) possuem funo para
a perpetuao da espcie. Levando em considerao a disponibilidade de alimentos e o
risco de ser encontrado por um predador, no parece ser funcional para um animal manterse ativo durante todo o tempo.

246

Paulo Rogrio Morais, M akilim Nunes Baptista e Sandra Leal Calais

Considerando o ciclo natural de claro-escuro de 24 horas de um dia, os animais,


em geral, tendem a dormir nos perodos que teriam maior probabilidade de serem encon
trados por um predador e menor chance de encontrar alimentos. Perodos de quiescncia
mostram-se funcionais pois, ao mesmo tempo que evitam os riscos que teriam estando
ativos, os animais gastam menos energia. Animais que possuem esconderijos seguros e
no necessitam de alimento em curtos intervalos de tempo, tendem a dormir mais. Gran
des predadores, como o leo, por exemplo, tambm passam boa parte do dia dormindo.
Uma regra geral mostra que os animais que esto em uma posio ecolgica privilegiada,
isto , no precisam temer predadores, ou que necessitem alimentarem-se em intervalos
curtos de tempo, devido ao seu metabolismo acelerado, dormem menos que os demais
animais ou tem curtas ocorrncias de sono ao longo do dia (Carlson, 1995, Myers, 1999).
No entanto, existem animais cujo comportamento que apresentam so contrrios
teoria de que o sono seria uma resposta adaptativa, pois aparentemente viveriam melhor
sem dormir. Uma espcie de golfinho (Platanista indi) que vive em guas barrentas no
Paquisto, no possu viso, mas um sistema de sonar que lhe permite a navegao e a
busca de alimentos. Este animal nunca pra de nadar, pois as fortes correntezas e a
grande quantidade de escombros que levada pelas guas, certamente poderiam lhe
causar danos se dormisse. No entanto, este golfinho dorme aproximadamente 7 horas por
dia, em breves cochilos que duram de 4 a 60 segundos (Pilleri apudCarlson 1995). Embo
ra a viso destes animais tenha deixado de existir por no ter funo, o mesmo no
aconteceu com sono. De fato, algumas espcies de mamferos aquticos apresentam um
padro de sono bastante peculiar, enquanto um dos hemisfrios cerebral dorme, o outro
apresenta-se alerta (Ayala-Guerrero & Mexicano, 1996).
A presena universal do sono entre os vertebrados, com clara influncia ambiental
em sua ocorrncia, sugere que o sono no se trata de uma simples resposta de necessi
dades fisiolgicas, mas mostra que ao menos uma determinada quantia de sono deve
cumprir alguma funo fisiolgica (Carlson, 1995).
A outra teoria afirma que o sono teria a funo de recuperar o organismo dos
efeitos do desgaste que ocorre durante o perodo de atividade. Os estudos que se prope
a avaliar esta hiptese baseiam-se em procedimentos que teoricamente aumentariam o
desgaste fsico ou intelectual dos sujeitos Carlson, 1995). Tambm so avaliados os efei
tos da privao de sono, tanto em humanos quanto em animais de laboratrio.
Estudos com humanos (Home, 1978) mostram que a privao total de sono no
interfere com a fiabilidade na execuo de exerccios fsicos, alm de no existirem evi
dncias de uma resposta de estresse fisiolgico. Situaes estressantes que podem
causar o aparecimento de doenas ou at mesmo danos em rgos, geralmente so
acompanhadas de alteraes fisiolgicas relevantes como o aumento da presso arterial
e os nveis sangneos de cortisol e adrenalina (Mills, 1985). As mesmas alteraes fisio
lgicas no so observadas em pessoas privadas de sono (Carlson, 1996).
De fato, os efeitos da privao de sono so bastante sutis. Ocorre a supresso
do sistema imunolgico (Irwin et al., 1994), alm do prejuzo em tarefas cognitivas (Dotto,
1996). A privao de sono tambm pode induzir estados alterados de conscincia, como
o aparecimento de alucinaes (Huxley, 1983).
Os efeitos da privao de sono so muito mais drsticos em ratos do que em
humanos. Quando privados de sono, ratos ficam com um aspecto doente, ficam fracos,

Sobre Comportamento e Cognio

247

perdem a capacidade de regular a temperatura corporal e embora aumentem o consumo


de alimento, perdem peso progressivamente (Carlson, 1995). Aps cerca de 15 dias de
privao total de sono ocorre a morte destes animais (Velluti, 1996). Tais alteraes podem
indicar que os resultados obtidos em estudos com humanos devem ser interpretados com
cuidado, uma vez que nestes estudos, a privao de sono no mantida a ponto de
causar danos srios aos sujeitos. Fatos com o uso da privao de sono como uma tcnica
empregada para a tortura e lavagem cerebral de presos polticos (Tuker, 1968) pode ser
indicativo de que a motivao e os mtodos usados para manter o sujeito experimental
acordado pode ser um fator relevante e que merea ser melhor estudado. Quando participa
de um experimento de privao de sono, o sujeito humano sabe que nenhum mal poder
lhe acontecer, alm de poder desistir do experimento a qualquer momento. O rato, ao
contrrio, colocado em uma situao aversiva na qual no tem nenhum controle (Carlson,
1995)
Se o sono tem como funo recuperar o organismo do desgaste que ocorre ao
longo do perodo de atividade, de se imaginar que sujeitos expostos a mais atividades
fsicas ao longo do dia durmam mais do que sujeitos que no praticaram tais atividades.
No entanto as evidncias disso no so convincentes. Mesmo aps seis semanas de
descanso, sujeitos saudveis no apresentam alteraes em seu padro de sono (Rybank
e Lewis apud Carlson, 1995).
Alguns estudos mostram que existe um aumento no sono de ondas lentas aps
exerccios fsicos, enquanto outros no relatam alterao alguma. Horne (1981) percebeu
uma varivel importante relacionada aos resultados contraditrios de tais estudos, o cli
ma. Quando o exerccio era executado em altas temperatura e umidade, ocorria um au
mento no sono de ondas lentas. Estudos posteriores indicaram que o aumento do sono de
ondas lentas est relacionado temperatura do crebro. Em altas temperaturas observase o aumento do sono de ondas Jentas, enquanto que manipulaes que diminuem a
temperatura do crebro eliminam este aumento. O aumento na temperatura do crebro,
aumenta tambm a sua taxa metablica, e consequentemente a exigncia de mais sono
de ondas lentas.
Atividades que exigem ateno e atividade mental, como por exemplo resolver um
problema, aumentam o metabolismo cerebral de glicose no crebro, com um aumento
mais expressivo nos lobos frontais (Roland, 1984). Sujeitos submetidos a tarefas intelec
tuais no apresentam um aumento no tempo total de sono, mas apresentam um claro
aumento no son de ondas lentas, particularmente no estgio 4.
O sono de ondas lentas, alm de ajudar o crebro a se "recompor", depois de
perodos de atividade, tambm parece auxiliar na recuperao do corpo. A evidncia mais
relevante para esta observao que durante o sono ocorre a liberao do hormnio de
crescimento (Carlson, 1995). Alm disso, drogas que inibem a liberao deste hormnio,
tambm inibem o sono de animais de laboratrio (Obl et al. 1991).
Vale lembrar que, para algumas espcies, como os ratos, o perodo de sono o
nico momento em que efetivamente ficam parados, descansando. O ser humano, ao
contrrio, pode permanecer em perodos de descansos sem efetivamente dormir. Foi ob
servado que a taxa metablica de uma pessoa quieta, descansando, no nem 10%
maior do que quando est dormindo (Carlson, 1995). O metabolismo humano observado
no perodo de sono parece no refletir uma necessidade de economizar energia.

248

Paulo Rogrio Morais, M dklllm Nunes Baptistd e Sandra Leal Calais

Alm das peculiaridades j citadas, o sono REM tambm parece ter funes
diferentes dos demais estgios de sono. O sono REM parece ter recente origem filogentica,
pois somente animais de sangue quente (pssaros e mamferos) apresentam, incontesta
velmente, este estgio de sono. E, ao contrrio do sono de ondas lentas, o sono REM
acompanhado de intensa atividade fisiolgica. Sujeitos privados seletivamente do sono
REM tendem a iniciar o estgio REM mais rapidamente e permanecer neste estgio
durante mais tempo do que o habitual, um fenmeno conhecido como efeito rebote (Myers,
1999). Este rebote indica que existe a necessidade de uma quantia de sono REM que no
pode ser reduzida. Se a privao causa um dficit neste montante de sono REM, tal dficit
compensado assim que se permite o sono sem interrupo (Carlson, 1995).
As funes do sono REM so conhecidas somente de maneira incipiente, mas
algumas teorias j acumulam fortes evidncias. Snyder sugeriu, em 1966, que a atividade
cortical apresentada durante o sono REM, muito semelhante atividade apresentada
durante a viglia, permitiria aos animais ficarem mais sensveis aos estmulos ambientais
evitando que fossem surpreendidos por predadores. Por constituir a maior parte do tempo
total de sono das crianas, e ir proporcionalmente diminuindo com o aumento da idade,
Roffwarg, Muzio e Dement (1966) sugeriram que o sono REM estaria associado ao de
senvolvimento cerebral. Outros pesquisadores relacionam o sono REM aos processos de
aprendizagem e memria. Greenberg e Pearlman apud Carlson (1995) foram os primeiros
a sugerirem que durante o sono REM ocorreria a consolidao das memrias relevantes.
Jouvet (1980) props que durante o sono REM ocorreria a adequao de sistemas neurais
responsveis pelos comportamentos instintivos s exigncias e experincias obtidas a
partir da relao animal com o ambiente.

Distrbios do sono
A despeito do forte impulso que leva pessoas e animais dormirem periodicamen
te, existem algumas situaes nas quais o sono torna-se um problema, seja pela dificul
dade em iniciar o sono, mant-lo ou mesmo outras condies em que mesmo ocorrendo
o sono ele no percebido como reparador.
O DSM IV (A.P.A., 1994) divide os transtornos do sono em quatro diferentes
sees usando como base a suposta etiologia do transtorno. Os transtornos do sono
esto divididos em:

a) Transtornos primrios do sono: engloba transtornos que acredita-se ser resultado de


anormalidades endgenas nos mecanismos de gerao e manuteno do sono ou no
ciclo sono/viglia. Os transtornos relacionados nesta seo podem ser modificados por
condicionamento
b) Transtornos do sono relacionados a outro transtorno mental: a queixa de sono envolve
ou est associada a um transtorno mental diagnosticvel, por exemplo transtorno de
humor ou ansiedade;
c) Transtornos do sono devido a uma condio mdica geral: as queixas relacionadas ao
sono esto relacionadas a alguma condio mdica;

Sobre Comportamento e CoRnldo

249

d) Transtornos de sono induzido por substncia: neste caso, o transtorno e resultado do


uso ou abstinncia de alguma substncia qumica, inclusive medicamentos.
Neste captulo sero abordados os transtornos primrios do sono. Tais transtor
nos so divididos em dissnias (alteraes na qualidade, quantidade ou tempo de sono) e
parassnias (eventos comportamentais ou fisiolgicos anormais que ocorrem em associ
ao como o sono, com estgios especficos do sono ou mesmo na transio dos pero
dos de sono e viglia).
Um problema relacionado ao sono que afeta cerca de 20% da populao em
algum momento das suas vidas a insnia. Trata-se da dificuldade que algumas pessoas
tem em iniciar ou manter o sono. A insnia no uma doena em si, mas resultado de
estresse, depresso, doenas orgnicas, dores ou expectativa por eventos agradveis
(Carlson, 1995).
O que define a insnia no o nmero de horas que uma pessoa dorme menos do
que a mdia de horas de sono da populao, mas sim na necessidade de sono de cada
indivduo (Souza e Guimares, 1999). J foi verificado, em estudos controlados, que as
pessoas superestimam tanto a dificuldade que tm para dormir quanto a quantidade de
sono perdido (Carskadon, Mitler e Dement apudAtkinson et al., 1995)
Paradoxalmente, a principal causa de insnia parece ser justamente alguns re
cursos utilizados para facilitar a ocorrncia do sono, os medicamentos para dormir e as
bebidas alcolicas (Carlson, 1995). Por tratar-se de um sintoma e no uma doena, a
insnia no pode ser tratada adequadamente por medicamentos. O que deve ser tratado
no a insnia, mas os outros fatores que podem estar causando-a. De maneira geral, o
uso dos medicamentos para dormir, alm do lcool, desenvolve a tolerncia a tais subs
tncias, fazendo com que a pessoa necessite doses cada vez maiores para se atingir o
objetivo inicial. Weiten (2002) apresenta um esquema didtico de como a insnia pode se
instalar com do uso de medicamento para dormir. Por causa da dificuldade para dormir, a
pessoa inicia o uso de medicamento para este fim. Em pouco tempo, pode sentir-se
dependente de tais medicamento, visto que tal comportamento reforado, pois quando
os utiliza dorme rapidamente. Com o uso continuado do medicamento o corpo pode de
senvolver tolerncia substncia e doses maiores tornam-se necessrias para se atingir
o objetivo. E este aumento da dose passa ocorrer periodicamente, pois o corpo vai desen
volver tolerncia s doses aumentadas. Com o aumento progressivo das doses passa a
existir o risco de overdose.
Alm disso, estas substncias tambm possuem um efeito colateral impercept
vel para quem as usa, elas inibem a ocorrncia do estgio REM do sono, resultando em
um mal-estar generalizado na pessoa (Myers, 1999).
Enquanto no so descobertos medicamentos capazes de produzir um sono que
mimetise adequadamente o sono fisiolgico, as queixas de insnia podem ser amenizadas
atravs do uso de alguns procedimentos comportamentais. Diversos autores (Myers, 1999,
Atkinson et a. 1994, Weiten, 2002) apresentam alguns comportamentos que facilitam a
ocorrncia de um sono reparador. A seguir, esto listados alguns destes comportamentos:
Estabecer horrios regulares tanto para dormir quanto para despertar;
Evitar o uso de bebidas, alimentos e medicamentos que possuam substncias estimu
lantes em sua composio (cafena, por exemplo);

250

Paulo Rogrio Mordi*, M akillm Nunc* Baptista e Sandra Leal Calali

Evitar refeies fartas antes de ir para a cama;


Exerccios fsicos regulares (mas no logo antes de ir para a cama, pois ocorrer a
excitao do organismo);
Evitar o uso de bebidas alcolicas ou medicamentos com a finalidade de facilitar o nfco
do sono;
Evitar pensamentos estressantes na cama;
Evitar cochilos durante o dia;
Em ltimo caso, estabelecer um perodo mais breve de sono, indo para a cama mais
tarde e/ou acordando mais cedo.

Existe tambm uma forma de insnia secundria causada por uma patologia do
sono na qual a pessoa no consegue dormir e respirar adequadamente ao mesmo tempo,
trata-se da apnia do sono. Pessoas com este distrbio param de respirar em intervalos
irregulares.
Mesmo indivduos saudveis apresentam ocasionalmente alguns episdios de apnia
ao iongo da noite, especialmente pessoas que roncam. Nestes indivduos, tais paradas
respiratrias no chegam a comprometer a qualidade do sono, pois alm de ocorrerem
eventualmente, tambm so paradas de curta durao. Os indivduos com apnia chegam a
apresentar mais de 400 episdios de paradas respiratrias ao longo de uma noite de sono.
Durante o perodo de apnia, ocorre o aumento dos nveis sangneos de dixido de carbono
que estimula receptores especficos em neurnios do SNC que provocam a interrupo do
sono para que a pessoa volte a respirar (Carlson, 1995). Pessoas com apnia do sono so
privadas principalmente do sono de ondas lentas (Averbuch, 1996).
Ao contrrio da insnia e da apnia do sono, que caracterizam-se marcadamente
pelas dificuldades de iniciar ou manter o sono, existe uma patologia na qual a pessoa
sofre de um incontrolvel ataque de sono, como sugere a prpria etimologia da palavra
que d nome este distbio: a narcolepsia (narco- sonolncia e lepsy= ataque). De fato,
o sintoma primrio da narcolepsia a apresentao de perodos de sono intenso a qual
quer momento do dia, em momentos inadequados e at mesmo incompatveis com o
comportamento de dormir. No entanto mais comum que tais ataque ocorram em situa
es montonas (Carlson, 1995). Estes ataques de sono costumam duram entre dois e
cinco minutos.
Um outro sintoma da narcolepsia a catalepsia, ou o aparecimento sbito da
atonia muscular caracterstica do estgio REM do sono. Diferentemente do ataque
narcolptico, a catalepsia usualmente precipitada por fortes emoes ou por esforo
fsico inesperado. Outros fenmenos caractersticos do estgio REM que tambm esto
presentes em pacientes com narcolepsia so a paralisia do sono (atonia muscular que
ocorre logo antes ou depois do sono normal quando a pessoa j encontra-se deitada) e as
alucinaes hipnaggicas (experincias onricas que ocorrem durante os perodos de pa
ralisia do sono). Em muitos casos, o tratamento medicamentoso dos sintomas da
narcolepsia obtm sucesso, sugerindo a existncia de anormalidades neuroqulmicas na
fisiopatologia deste transtorno (Aldrich, 1990).

Sobre Comportamento e Cognio

251

Outro transtorno associado ao estgio REM do sono, mas que ocorre durante os
perodos de sono o distrbio comportamental do sono REM. Nesta patologia, o estgio
REM no acompanhado pela ausncia de tnus muscular e o indivduo passa a emitir os
comportamentos que estaria emitindo em seus sonhos. O sono REM sem atonia o
oposto da catalepsia, neste caso no existe a inibio dos neurnios motores. O fato de
substncias normalmente empregadas para o tratamento da catalepsia agravarem os sin
tomas deste distrbio tambm indica a existncia de alteraes neuroqumicas em sua
gnese (Schenck e Mahowald, 1992).
Os estgios que compem o sono de ondas lentas tambm podem apresentar
problemas. Normalmente, durante o sono de ondas lentas, especialmente no estgio 4,
que ocorrem a enurese noturna, os episdios de sonambulismo e o terror notumo (Carlson,
1995). De maneira gerai, tais problemas so benignos ocorrendo durante a infncia mas
desaparecendo espontaneamente com o aumento da idade. A enurese noturna caracteriza-se pela incontinncia urinria durante o sono e apresenta melhora quando tratada com
tcnicas de treino comportamental (Donavan, 1993).
O sonambulismo, que tem como principal caracterstica a pessoa deambular en
quanto dorme, no deve ser confundido com o distrbio comportamental do sono REM
pois a pessoa no esta se comportando como esta atuando em seus sonhos, ela nem
mesmo est sonhando, j que o sonambulismo ocorre durante o sono de ondas lentas
(Reimo, 1996).
Os episdios de terror noturno, nos quais a pessoa pode apresentar tremores e
at mesmo gritos angustiados, tambm no so relacionados aos pesadelos que, assim
como os sonhos, tambm ocorrem durante o estgio REM do sono. A pessoa que apre
senta terror noturno, geralmente, no chega a despertar completamente e normalmente
nem mesmo se lembra dos eventos e imagens que lhe causaram o terror (Carlson, 1995).
Tanto o sonambulismo quanto o terror noturno no possuem nenhum tratamento
eficaz mas tendem a evoluir para a melhora do quadro com o aumento da idade. No
entanto, tais problemas podem persistir mesmo na idade adulta (Reimo, 1996).

Consideraes finais
Como (jode ser observado ao longo deste texto, o sono e os transtornos relacio
nados a ele so campos abertos tanto para a pesquisa quanto para atuao profissional
do psiclogo. O que a cincia conhece atualmente sobre o sono ainda muito pouco
comparado com a complexidade deste fenmeno. No entanto, o pouco conhecimento
acumulado j tem repercusses diretas na prtica profissional do psiclogo, por exemplo,
sabe-se que pacientes deprimidos que apresentam alteraes eletroencefalogrficas du
rante o sono so menos responsivos terapia comportamental cognitiva, existindo uma
clara correlao entre a responividade psicoterapia e a severidade das alteraes do
sono (Thase, Simons e Reynold, 1996). Tambm j existem evidncias validando a
efetividade da terapia comportamental cognitiva para os casos de insnia. (Backhaus e
cols., 2001).
Muito embora algumas linhas tericas que fazem parte do saber psicolgico j
tenham investido, desde o incio do sculo passado, no estudo e uso clnico do sono e de

252

Pdulo Rogrio Mordi, M dkllim Nunes Baptita c Sandra Leal Calai

fenmenos a ele relacionado, as novas descobertas e a abordagem clinica baseada em


fatos verificveis luz da cincia moderna muito provavelmente traro benefcios tanto
queles que tm problemas diretamente relacionados com o sono, como para Indivduos
com outros distrbios que podero ser melhor compreendidos a partir do estudo do sono.
O psiclogo pode, e deve, aproveitar o sono e seus componentes segundo procedimentos
baseados em evidncias.

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Sobre Comportamento e Cognio

255

Captulo 29
Transtornos dc personalidade e
Psicoterapia Cognitiva
Mdkilim Nunes Baptista'
Pauto Rogrio Morais *

Os transtornos de personalidade (TP), dentro da avaliao multiaxial do Manual


Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais - DSM-IV (APA, 1995), se refere aos
aspectos da personalidade do sujeito, bem como seus mecanismos de defesa maladaptativos. Um transtorno de personalidade poderia ser considerado como um padro
persistente de comportamento e cognio, invasivo e inflexvel, estvel ao longo do tempo,
alm de ter como caracterstica, divergncias com o padro cultural e social, causando
prejuzo funcional e sofrimento subjetivo significativo.
Ainda segundo o DSM-IV (APA, 1995, p.593-634), diversos critrios se fazem
necessrios para o diagnstico de tais transtornos, como por exemplo a manifestao
dos sintomas por de pelo menos duas reas, dentre cognio, afetividade, funcionamento
interpessoal ou controle de impulsos; sofrimento clnico ou prejuzo funcional, seja
organizacional, social ou demais abrangncias; padro estvel e de longa durao, po
dendo iniciar na fase da adolescncia ou comeo da idade adulta; no pode ser conseq
ncia de outro transtorno mental, nem de utilizao de substncias ou condio mdica
geral ou especfica.
importante citar que o clnico deve avaliar os traos de personalidade, em
termos de constncia, no decorrer do tempo, a fim de diagnosticar de forma adequada
tais transtornos, j que os sintomas no podem ser caracterizados como conseqncia
de perodos de estresse. importante ressaltar que, nem sempre o indivduo com algum
transtorno de personalidade avalia seus padres como problemticos. No entanto, a
sintomatologia pode ser agravada com a presena de estressores potentes no decorrer
da vida.

' Psiclogo dlnloo e professor universitrio do Centro UniveraltAflo Hermlnto Ometto (UNIARARAS) Universidade Brw Cubes Doutor em oMkida pelo
pepartamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da Escota PauNata da Medicina - UNIFESP
Psiclogo experimental a professor universitrio da Universidade Braz Cubas Meetre em PstaotoMoola.

256

M akllim N u n Baptista t Paulo Rofjrio M orai*

Basicamente, pode-se citar dez tipos diferentes de transtornos de personalidade,


com suas possveis prevalncias (APA, 1995), expressos na tabela a seguir.
Tabela 1. Provveis prevalncias dos Transtornos de Personalidade (APA, 1995).
Transtorno de personalidade

Prevalncia

Paranide

0,5 a 2,5% na populao geral;


10 a 30% em internaes psiquitricas

Esquizide

raro em contextos clnicos

E8quizotlpico

3% da populao geral

Anti-Social

3% em homens e 1% em mulheres em
amostras comunitrias; 3 a 30% em
contextos clnicos

Borderline

2% da populao;
20% dos pacientes psiquitricos

Histrinico

2 a 3% da populao;
10 a 15% em ambientes psiquitricos

Narcisista

menos de 1% na populao geral;


2 a 16% na populao clnica

Esquivo ou evitativo

0,5 a 1% na populao geral;


10% em ambientes psiquitricos

Dependente

freqente em ambientes clnicos e de sade


mental

Obsessivo-Compulsivo

1% em amostras comunitrias;
3 a 10% entre pacientes clnicos
psiquitricos

Alguns instrumentos especficos, para avaliar os transtornos de personalidade


foram descritos e aplicados em diversas pesquisas, como por exemplo, o Personality
Diagnostic Questionnaire (PDQ), relatado por FOSSATI et ali (1998) e o Structured Clinical
Interview for DSM-III-R Personality Disorders, relatado por DREESSEN, HILDEBRAND E
ARNTZ (1998). Este ltimo, tambm intitulado de SCID, parece ter tido aceitao maior
para a utilizaatanto em pesquisas, como em ambientes clnicos (DREESSEN e ARNTZ,
1998). Na ltima dcada, instrumentos como o SCID ou baseados em entrevistas
diagnsticas dos DSM j possuem suas verses computadorizadas, o que facilita de
forma expressa o trabalho do pesquisador, ao desenvolver estudos epidemiolgicos (NEAL,
1997).
Segundo GRILO, SANISLOW e MCGLASHAN (2002), a co-ocorrncia entre os
transtornos de personalidade um fenmeno bem estabelecido na literatura, com impor
tantes implicaes para a nosologia, modelos de psicopatologia e tratamento. Por exem
plo, SANSONE (1998), avaliando um grupo pequeno de pacientes (N=39) encaminhados
para a ateno psiquitrica primria (com possvel diagnstico de distimia) encontrou
comorbidade em mais de 90%, sendo que os transtornos de personalidade mais freqentes
foram o dependente e o evitativo.

Sobre Comportamento e Cognio

257

Da mesma forma, os transtornos de personalidade tambm podem predispor o


indivduo a desenvolver transtornos clnicos do eixo I, como apontaram ALNAES e
TORGERSEN (1997), sendo que os transtornos bordeline, evitativo e dependente foram
preditores de sintomatologia depressiva em pacientes psiquitricos, em uma avaliao
longitudinal de seis meses. No entanto, os autores no relatam o controle, na anlise
estatsticas, de indivduos que j haviam apresentado episdios anteriores de sintomatologia
depressiva. Este dado pode ser considerado um vis em pesquisas cognitivas, j que,
segundo as teorias baseadas na ditese-estresse, o sujeito com um primeiro episdio de
depresso teria maior probabilidade de evocar esquemas depressiativos na presena de
fatores estressantes potentes posteriores, alm do que, segundo o DSM-IV (APA, 1995),
indivduos que tiveram um episdio depressivo em sua vida aumentariam as chances de
ter o segundo e, assim sucessivamente, em termos de probabilidade.
SALAZAR et ali (1998) apontam os transtornos de personalidade como fatores de
risco, principalmente quando associados a transtornos de humor, para a maior probabili
dade de tentativas e suicdios consumados. Sendo assim, como apontam VAN-GASTEL,
SCHOTTE e MAES (1997), em um estudo com 338 pacientes internos psiquitricos,
observou-se que pacientes depressivos com algum tipo de transtornos de personalidade
tambm relatava mais ideao suicida quando comparados a pacientes depressivos com
a ausncia de transtornos de personalidade.
Os modelos cognitivos de psicopatologia, segundo RISKIND (1999), tem ganhado
bastante ateno e um aumento proeminente de citaes na literatura nos ltimos anos,
propiciando um entendimento diferencial dos padres de organizao cognitiva, diferente
mente da psicopatologia mais tradicionalista e nosolgica.
A Terapia Cognitiva (TC) se constitui em uma das principais propostas
psicoterpicas da atualidade, observando-se um aumento significativo de publicaes sobre
tal modelo terico, principalmente artigos de pesquisas experimentais, comparando a TC
com outras formas de psicoterapias e, com a utilizao de psicofrmacos. Os principais
resultados demonstram a importncia do tratamento em conjunto entre psicoterapia cognitiva
e tratamento medicamentoso (MOHR et ali, 2001; KUPFER e FRANK, 2001)
BECK (1998) relata diversos estudos preliminares com a psicoterapia cognitiva
nos transtornos da personalidade, apontando resultados eficazes. importante citar que
a mesma a autora relata que o processo psicoterpico se torna mais complexo e demora
do, na presena de Transtornos de Personalidade, quando comparado com psicoterapia
abordando somente os transtornos do eixo I. Devido a tal complexidade, algumas modifi
caes devem ser pensadas pelos clnicos, ao atender pacientes com tais transtornos,
como por exemplo: grande foco na relao psicoterpica, variaes nas estruturas das
sesses, bem como a utilizao de estratgias especficas para alterar as crenas
disfuncionais e comportamentos compensatrios.
Segundo BECKe FREEMAN (1993; p.17-43), as unidades fundamentais da per
sonalidade so os esquemas, que selecionam e sintetizam as informaes, am do que,
acabam por interagir diretamente com os processos afetivos, motivacionais e
comportamentais. Neste sentido, os Indivduos que apresentam algum transtornos de
personalidade apresentam regularidades em seus modos de avaliar as situaes e se
comportarem, como se fosse um padro de personalidade.

258

M akillm Nunes Bapticta e Paulo Rogrio Morai

Os esquemas podem ser vistos como conjuntos de regras cognitivas que, atravs
dos processos de aprendizagem so desenvolvidos e mantidos, possuindo inter-relao
direta com a forma como o indivduo discrimina os estmulos do ambiente e avalia-os, com
a utilizao dos processos e fenmenos psicolgicos bsicos, como as sensaes, per
cepes, memria de longo prazo, conscincia, pensamento, dentre outros (CAMPOS e
BAPTISTA, 1998; BAPTISTA e BAPTISTA, 2000). Esquemas tambm poderiam ser defini
dos como estruturas cognitivas ou regras especficas que organizam a experincia
(processamento de informao) e o comportamento, podendo ser de ordem familiar, pro
fissional, amorosa, religiosa, dentre outras.
Um exemplo pode ser til para ilustrar as funes dos esquemas. Imaginemos
que um indivduo seja tmido e esteja assistindo a uma palestra na qual o palestrante
comea a solicitar a participao de diversos membros da platia, de uma forma seqencial
(trs pessoas por cada fila). Tal estmulo, pode ser discriminado por ser altamente perigo
so (para este indivduo em particular), ativando um esquema afetivo, um motivacional, um
de ao e um de controle.
O indivduo avalia a situao como perigosa, o que justifica um esquema cognitivo,
que propiciar a apresentao de sinais e sintomas de ansiedade, atravs da ativao do
sistema nervoso autnomo simptico, o que justificaria a ativao do esquema afetivo.
Conseqentemente, o indivduo apresentar, se for possvel, um esquema de ao/instru
mental, ou seja, a mobilizao para a fuga e, caso o palestrante aborte o seu comporta
mento de pedir a participao da platia, o indivduo pode inibir esta iniciativa de fuga,
atravs de um esquema de controle.
Segundo BECK e FREEMAN (1993; p.17-43), um transtorno de personalidade se
caracterizaria por crenas e atitudes disfuncionais, afetos, estratgias e comportamentos
inadequados, lembrando que algumas estratgias que so adaptadas a determinados
ambientes podem no ser a outros, como no caso do perfeccionismo, que pode ser ade
quado em determinado tipo de funo profissional, mas inadequada quando aplicada em
um contexto amoroso. Por exemplo, para um neurocirurgio, importante o perfeccionismo,
pois um simples deslize em um procedimento cirrgico pode afetar, de sobremaneira, as
funes cerebrais e cognitivas de seus pacientes. De forma contrria, o perfeccionismo ao
preparar um prato de comida em famlia pode gerar tanto estresse nas pessoas que esto
preparando a refeio em conjunto, que acaba atrapalhando a atividade e, esta deixa de
ser percebida como prazeirosa, o que poder diminuir as chances de novos eventos deste
tipo no futuro. Caso o perfeccionismo seja muito utilizado em outras atividades familiares,
pode ocorrer na diminuio drstica de eventos prazeirosos familiares, o que atrapalharia
na dinmica familiar.
Sendo assim, os sentimentos e condutas disfuncionais seriam produtos de es
quemas que produzem julgamentos viciosos e inadequados. Alm disso, deve-se levar em
conta que tais sentimentos e condutas disfuncionais tambm reforam os esquemas,
constituindo-se assim em uma espcie de ciclo vicioso.
Pacientes com TP so considerados de difcil adeso, com baixas taxas de mu
danas e propiciando maior trabalho em psicoterapia, alm do que, muitas vezes esto
adaptados a alguns mbitos de vida e no conseguem perceber as perdas causadas pelo
transtorno. Nem sempre so capazes de perceber como os esquemas se instalaram e, a
maioria deles no quer mudar ou no percebem as perdas causadas pelo transtorno.

Sobre Comportamento c CogniAo

259

Pode-se hipotetizar que, em muitos casos, o custo benefcio, avaliado pelo paciente no
traz perspectivas de mudana, j que mais fcil continuar com os padres de costume
ter de passar por mudanas, que geralmente geram ansiedade e insegurana.
Antes mesmo de serem apresentadas as principais caractersticas dos transtor
nos de personalidade, atravs de uma viso cogntvsta, importante lembrar algumas
precaues que o psiclogo deve tomar ao avaliar, diagnosticar e oferecer tratamento
psicoterpico indivduos com TP, dentre elas:
apesar dos transtornos de personalidade serem bem explicitados, com caractersticas
definidas e estratgias bem argumentadas, o psiclogo no deve tentar colocar as pes
soas em "enlatados" de caractersticas, pois cada um pode se comportar de maneiras
diferentes;
as definies dos vrios transtornos de personalidade servem apenas como um guia na
avaliao e procedimentos psicoterapeuticos, sendo o psiclogo responsvel por reali
zar uma anlise mais contingencial de cada caso, bem como as funes das cognies
e comportamentos;
os transtornos de personalidade devem ser bem diagnosticados, pois as caractersticas
podem ser confundidas com traos comportamentais adaptados/adequados determi
nadas situaes da vida do paciente.

Indivduos com transtornos de personalidade tendem a apresentar algumas regras


especficas, consequenciando estratgias de atuao nos ambientes. Da mesma forma,
tende-se a apresentar alguns padres hipertrofiados/subdesenvolvidos ou hiperdesenvolvidos,
sendo que, no caso dos esquemas serem hipervalentes, o limiar de ativao baixo e
sendo considerados prepotentes (se sobrepem as esquemas mais adaptativos).
A seguir, os autores do captulo daro, brevemente, as caractersticas predomi
nantes de alguns dos principais transtornos de personalidade descritos por BECK e
FREEMAN (1993). interessante notar que o leitor interessado em conhecer especifica
mente as caractersticas de cada transtornos, bem como as possveis intervenes tera
puticas, deve Jer a bibliografia (livro) citada anteriormente, j que, devido ao espao dispo
nvel em um capitulo de livro, nem sempre possvel abordar, de forma satisfatria, as
principais caractersticas de cada transtorno:
Transtorno Paranide de Personalidade - estes indivduos possuem uma tendncia
persistente e inadequada de perceber que as aes de outras pessoas so ameaado
res, questionam a lealdade de amigos, geralmente esperam ser maltratados, tendem a
guardar rancor, dentre outros critrios. A regra cognitiva mais comum est relacionada
com: As pessoas so adversrios em potencial. Possuem estratgias
hiperdesenvolvidas baseadas na vigilncia, desconfiana e suspeita, alm do estratgi
as subdesenvolvidas, tais como confiana e aceitao do outro.
Transtorno Esqulzlde e Esqulzotlpico de Personalidade - as principais caracte
rsticas destes transtornos se baseiam na falta de relacionamentos sociais e/ou ntimos,
falta de desejo de obter tais relacionamentos e dificuldade de vivenciar e expressar
emoes, sendo que os outros so vistos como intrusivos e indesejveis. Uma das
possveis crenas destas pessoa Simplesmente no vale a pena se preocupar com

260

M dklllm Nune Baptista c Paulo Roflrlo M o rai*

relacionamentos humanos", sendo comum o isolamento e a autonomia como estratgi


as hiperdesenvolvidas e a intimidade e reciprocidade como estratgias subdesenvolvidas.
Transtorno Anti-Social de Personalidade - estes indivduos geralmente no conse
guem se adaptar s normas sociais. De forma constante, apresentam-se irritveis e
agressivos, alm de no conseguirem manter as obrigaes profissionais e familiares.
As crenas principais so baseadas em idias de que os pensamentos e opes des
tas pessoas geralmente esto corretas e que os outros devem ser usados para se
atingir os objetivos de vida. As estratgias hiperdesenvolvidas so a combatividade,
explorao e predao, enquanto que as subdesenvolvidas so a empatia, reciprocida
de e sensibilidade social.
Transtorno Bordelinee Personalidade-estas pessoas geralmente possuem rela
cionamentos interpessoais e humor instveis, impulsividade, perturbao da identidade
(confuso constante relacionado com valores e objetivos), freqentes acessos de raiva,
sentimento de vazio constante, comportamentos autopunitivos e/ou autodestmtivos, dentre
outros critrios. No transtorno bordelinepode-se observar diversos esquemas mal adap
tados, baseados em diferentes princpios, o que dificulta a sua clara distino enquanto
caractersticas nosolgicas especficas.
Transtorno Histrinico de Personalidade - as principais caractersticas se baseiam
na excessiva emotividade (expresso de emoo de forma inadequada) e busca de
ateno constantes, necessidade de se sentir como o centro das atenes, busca de
reforamento imediato e autocentrismo. A crena central est relacionada com a ne
cessidade de impressionar e ser amado, tendo como um dos objetivos ter ateno
constante. As estratgias hiperdesenvolvidas se baseiam no exibicionismo, alta
expressividade e impressionismo, enquanto que a subdesenvolvida est relacionado
com o controle de impulsos.
Transtorno Narcisista de Personalidade - tais indivduos possuem caractersticas
tais como um padro de grandiosidade, preocupam-se com sucesso ilimitado, poder,
brilhantismo, alm de necessidade de constante admirao. As crenas primordiais
esto baseadas na concepo de que so especiais e merecem maior privilgios do
que os outros. As estratgias hiperdesenvolvidas esto associadas ao auto-engrandecimento constante e competitividade, j as estratgias subdesenvolvidas so o
compartilhamento (inclusive empatia) com as outras pessoas, alm da no identifica
o com grupos sociais, j que tais pessoas se julgam superiores aos outros.
Transtorno Evitativo de Personalidade-tais indivduos possuem padres de evitaes
interpessoais generalizadas (evitam envolvimentos com outras pessoas, atravs de fuga/
esquiva), alm de desconforto social, medo de avaliao negativa e timidez. As crenas
principais se baseiam em receio de se ferir, ao contato com o outro, alm do medo de
rejeio ou crticas. As estratgias hiperdesenvolvidas so a vulnerabilidade social,
evitao e inibio, j as estratgas subdesenvolvidas so a auto-afirmao e a noo
de gregarismo (pertena ao grupo).
Transtorno Dependente de Personalidade - as pessoas diagnosticadas com tal
transtorno possuem um padro difuso de submisso e dependncia de outrem, com
dificuldades de tomada de deciso, necessitam de reasseguramentos constantes, de
que esto fazendo a "coisa certa", possuem dificuldades para iniciar projetos ou voluntariar-

Sobre Comportamento e CogniJo

261

se em diversas situaes, observa-se freqentes preocupaes de abandono, geral


mente concordam com outras pessoas, mesmo quando elas esto erradas, no intuito
de manterem os relacionamentos. A principal crena se intitula como "Sou indefeso ou
Preciso dos outros para poder viver" (no sentido de dependncia). Como estratgias
hiperdesenvolvidas podem ser citadas a constante busca de ajuda e o apego e, como
subdesenvolvidas a auto-suficincia, auto-eficcia e mobilidade.
Transtorno Obsessivo-Compulsivo de Personalidade - ateno aos detalhes,
autodisciplina, controle emocional, rigidez, perfeccionismo, ruminao (de idias) e in
flexibilidade so algumas das principais caractersticas deste transtorno. As crenas
mais proeminentes podem ser "Eu devo evitar erros para ser digno", "Cometer erros
fracassar e "Devo ter perfeito controle sobre o meu ambiente". As estratgias
hiperdesenvolvidas estariam relacionadas com o controle, responsabilidade e sistemati
zao, enquanto que as estratgias subdesenvolvidas seriam a espontaneidade e
flexibilizao.
Transtorno Passivo-Agressivo de Personalidade - as caractersticas mais marcantes
deste transtornos esto relacionadas a um comportamento opositor ou disruptivo e
obstrutivo, incluindo procrastinao de atividades. Geralmente, tais indivduos vem as
figuras de autoridade como arbitrrias e injustas, alm do que, quando solicitados a
desempenharem determinadas funes ou tarefas indesejadas, tendem a serem agres
sivos, no aceitando sugestes de outras pessoas. As crenas so baseadas em medo
de dominao de outrem e a viso de que os outros tiram vantagem do indivduo com
este transtorno. As estratgias hiperdesenvolvidas so a autonomia/resistncia, passi
vidade e sabotagem, enquanto que as subdesenvolvidas so a intimidade, assertividade
e cooperao.

Comentrios Finais
BECK e ALFORD (2000, p.31-34) citam a personalidade como um conceito com
plexo, incluindo sistemas cognitivo, comportamental, motivacional e emocional, sem dei
xar de concsiderar os aspectos biolgicos (genticos) e sociais.
importante citar que o exato diagnstico dos transtornos do eixo II so de suma
importncia para o efetivo tratamento dos casos, pois muitas destas caractersticas po
dem ser encontradas na maioria das pessoa e, no necessariamente haver um transtorno
de personalidade. Os esquemas inadequados, nos transtornos de personalidade, atuariam
de forma mais contnua e padronizada, quando comparados com pessoas que possuem
alguns esquemas citados, mas no so diagnosticadas com tendo um transtornos de
personalidade. Neste sentido, os transtornos de personalidade poderiam ser detectados
como padres de sistemas idossincrticos (particulares), que de maneira constante,
ativariam esquemas mal adaptados, que seriam considerados componentes bsicos da
personalidade.
O conhecimento especfico dos vrios transtornos de personalidade podem auxi
liar o psiclogo detectar tais casos em sua prtica profissional, seja ela clnica,
organizacional, educacional ou qualquer outra rea emergente da Psicologia, a fim de
manejar estratgias cognitivo-comportamentais para a execuo de seus objetivos dentro
destas reas.

262

Mdkilim Nunes Baptista e Paulo Rogrio Morais

O psiclogo clnico que se especializar em transtornos de personalidade ter uma


ampla rea de trabalho e reconhecimento profissional, j que o manejo psicoterpico de
tais casos necessitam de adaptaes nas estratgias-padro de tratamento.

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Sobrf C'omportamfnto e Cofinio

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264

M akilim Nunes Baptist* e Paulo Rogtrio Morais

Captulo 30
O Desenvolvimento e o uso do Software
"C M " 1 na Reestruturao da Memria
Ps-Traumtica
Renato M . Caminhtf
Juliane Lima'
Vanessa Qalarragd1
lodySchafei*

Nos ltimos dez anos nossa equipe de trabalho tem pesquisado e formulado
modelos de interveno numa das mais graves psicopatologias que pode acometer crian
as e adolescentes ao longo de seus processos de desenvolvimentos - o Transtorno de
Estresse Ps-Traumtico.
Esta psicopatologia se caracteriza pelo contato, pela exposio, que pode ser
direta ou indireta, com um agente gerador de estresse. normal que a partir da exposio
a um evento estressante o sujeito exposto desenvolva o quadro de Transtorno de Estresse
Agudo, entretanto, passados trinta dias se os sintomas de estresse agudo se mantiverem
ou evolurem em intensidade e freqncia, estamos diante de um quadro de TEPT (DSMIV-TR, 2002).
O TEPT, quando no tratado devidamente, devido seu alto poder de desestruturao
neuropsicolgica e conseqentemente cognitivo-comportamental, pode ser considerada
uma psicopatologia primria, ou seja, a partir de seu desenvolvimento so agregadas
outras psicopatologias do tipo Transtorno Desafiador Opositivo (TDO), Transtorno de
Hiperatividade com Dficit de Ateno (TDAH), Transtornos de Conduta, Depresso e
Fobias, principalmente na infncia.
Nosso foco de interveno e pesquisa tem se voltado a situao de crianas
expostas a violncia domstica. Segundo Perry (1997) os maus-tratos infantis (neglign
cias, abusos psicolgicos, abusos fsicos e abusos sexuais) so os responsveis pelas
piores formas de estresse na infncia, e ainda so os agentes estressores que mais
desencadeiam o quadro de TEPT na infncia.

1O ottwar 'CM" deaanvoMdo por noesa aqirtpa M ratef "Caixa da MamAria*


* Palotogo, Meatra am Palcoloola, Profaaaor Paaqulaador a Coordanador da EapadaKzaAo am Paluotarapiaa CognlBvo-Comportamartala da Unlalnoa/
Mecnbro fundador da 8odadada Braaftaira da araplaa CognWvaa (SBTC).
AuadAmlooa da Patcologla da Untalnoa/RS

Sobre Comportamento e Cognio

265

Geralmente Isso ocorre por que a imensa maioria das situaes de violncia
contra as crianas ocorrem no mbito domstico, ficando, portanto, as crianas expostas
ao agente estressante durante um perodo suficiente para desenvolver respostas de TEPT,
na mdia 1,5 ano, apenas para os casos de abuso sexual, nosso principal foco de traba
lho (Caminha, 2003).
O mesmo tipo de afirmativa encontrada no estudo promovido em 1997 pelo
Jornal da Associao Mdica Americana (JAMA) que elaborou um ranking, a partir da
medida do componente dissociativo da personalidade, dos eventos mais estressantes
aos quais as pessoas poderiam estar submetidas. Em primeiro ugar ficou submeter al
gum a uma recluso em campo de concentrao, ficando em segundo lugar Abuso
Sexual Infantil, levando-se em conta que situaes de campo de concentrao so raras
ou inexistentes em pases com regime democrtico, podemos considerar que o abuso
sexual infantil definitivamente a pior forma de trauma a qual uma pessoa pode ser expos
ta (Dancu & Foa, 1998; Calhoun & Resick, 1999; Perry, 1998).
Yehuda & Davidson (2000) referem que estudos recentes da prevalncia do TEPT
tm demonstrado que este o quarto mais comum distrbio psiquitrico, afligindo em
mdia 10,3% dos homens e 18,3% de mulheres em algum momento de suas vidas. A alta
prevalncia na populao norte americana, atualmente, relatam os autores, primaria
mente causada pelas estarrecedoras taxas de violncia interpessoal naquela sociedade.
O transtorno tambm pode ser desenvolvido aps desastres naturais e acidentes. Esti
mativas citadas por Davidson et al. (1991) sugerem que a maioria da populao
experienciar ao menos um evento extremamente traumtico durante o curso de suas
vidas, e aproximadamente, 25% dos sobreviventes de trauma iro desenvolver TEPT (Ca
minha & Lessinger, 2003).

As conseqncias do TEPT na infncia


Sempre foi evidente ao pesquisador que atua junto aos pacientes que desenvol
vem TEPT que esta patologia deveras debilitante para o sujeito submetido ao trauma,
entretanto, antes do incio dos anos 90 ningum havia encontrado os resultados descriti
vos do efeito de TEPT na estrutura neuropsicolgica dos pacientes.
Os exames clnicos, os testes neuropsicolgicos, os check lists, nos deixavam
claro que algo de muito grave deveria ocorrer nas estruturas relacionadas s funes
psquicas superiores dos pacientes examinados. A pergunta que pairava sem resposta
era a seguinte: o trauma psquico capaz de gerar alterao na arquitetura neural dos
pacientes com TEPT?
Perry (1997) num artigo intitulado Encubados no Terror demonstrou que crianas
vtimas de violncia domstica possuam um impacto negativo sob seus desenvolvimentos
neurolgicos. O autor demonstrou que o crebro capaz de alterar sua Arquitetura Neural
em resposta as alteraes hormonais motivadas pelo estresse, sendo que numa amostra
de doze crianas severamente maltratadas, sete delas apresentaram atrofia cortical.
Os resultados do autor apontam ainda para diminuio da capacidade de modula
o da impulsividade nas reas subcortical e cortical com diminuio das reas nas crian
as severamente vitimadas.

266

Robrrto M . Caminha, Julianr I ima, V a n rs u (yalarraga e Jody Schafcr

Conforme os trabalhos de Perry (1997) sabemos que o crebro modula sua estru
tura, entretanto, so os trabalhos de Edelman (2000), que nos do pistas mais contunden
tes do motivo pelo qual ocorrem estas modulaes.
H tendncias, pela plasticidade neural, do estabelecimento de homeostases
urgentes", ou seja, uma reorganizao cerebral que permita a adaptao a nova ordem do
meio ambiente.
O crebro humano funciona pela lgica do darwinismo neural, o que quer dizer
que toda a modulao decorrente do trauma nada mais do que uma tentativa de respos
ta adaptativa a nova ordem imposta por eventos que quebram os Esquemas Rotinas, at
ento, gerenciadores cognitivo-comportamentais.
A repercusso sentida no apenas na estrutura neural, mas tambm em seus
efeitos funcionais como nas cognies formadas a partir do evento traumtico, nas im
presses afetivas, nos comportamentos e nas reaes fisiolgicas.
O trauma fora o organismo a criar um persistente grupo de respostas compensa
trias, estas formam um novo estado de equilbrio, mas menos flexvel. Conforme Perry &
Pollard (1998) h um gasto energtico elevado e mal adaptativo nos eventos traumticos.
Segundo eles o organismo tem sobrevivido ao trauma, mas com um elevado custo. A
percepo ou imaginao de um estmulo avaliado como ameaador ou desafiador, gera
um padro caracterstico de estimulao da memria e estruturas corticais e subcorticais
associativas. As experincias traumticas so armazenadas em vrias memrias: cognitiva,
emocional e motora, possibilitando o crebro armazenar e fazer associaes entre os
estmulos sensoriais presentes ao evento e diferentes experincias futuras semelhantes.
A esse processo chamamos de emparelhamento nas TCCs.
Conforme Caminha & Habigzang (2003) o foco do tratamento se dar a paritr da
reestruturao da memria traumtica, sendo a memria, portanto, o cerne do tratamento
cognitivo-comportamental.
Quando o meio interno ou externo igualam padres neuras armazenados, associ
ados com uma experincia prvia ameaadora, os sistemas cerebrais que respondem ao
estresse so ativados (Perry & Pollard, 1998).
Nosso crebro nos permite no s armazenar o evento especfico, mas fazer asso
ciaes entre este e as informaes sensoriais presentes ao evento, permitindo ao sujeito
generalizar a infoflnao em eventos futuros, conforme demonstrado no esquema abaixo:
NO VA
INFORM AO

RKAS
CORTICAIS

INFORMAO
APRFNDIDA
ANTERIORMRNTE

ASSOCIAO

Sobre Comportamento c Cognio

267

Temos, assim, uma notvel capacidade de fazermos associaes e generaliza


es, ou seja, nosso crebro armazena informaes de um evento especfico (estmulos
ameaadores) e generaliza-as. Desenvolve-se, ento, uma certa vulnerabilidade para fal
sas associaes e falsas generalizaes, de um evento traumtico em relao a outras
situaes no ameaadoras. Dessa forma, em casos de exposio sucessiva ao estresse
ou situaes ameaadoras e de alarme toda arquitetura neurofisiolgica e neuroqulmica
esto ligadas", fazendo com que ocorra a armazenagem destes eventos em diferentes
partes do crebro, provocando muitos estados de memrias (Perry, 1999).
Conforme a lgica funcional da memria humana o modelo de interveno tera
putica no tratamento de TEPT recai intensamente na reformulao, na recodificao, na
alterao do contedo semntico multisensorial, associativa e generalista da memria.

Tcnicas de Interveno em TEPT


O modelo de Caminha (2002) utiliza tanto no tratamento grupai quanto individual o
seguinte conjunto de tcnicas integradas:
-Tcnicas de Entrevista Motivacional na Aliana Teraputica
- Automonitoramento (RPDs; afetivogramas)*
-Treino de Inoculao Estresse (TIE)*
- Treinos de Auto Instruo (TAI)*
- Treinamento de Habilidades Sociais (THS)
-Tcnicas de Relaxamento Muscular Progressivo e Respirao
- Dessensibilizao Sistemtica (pareando memrias)*
- Aliana teraputica com Amparo Social
-Tcnicas de Preveno Recada
* Conjunto de tcnicas integradas presentes no software CM.
H toda uma fase preparatria para o uso da CM virtual com as crianas. Isto
envolve treino tanto para o terapeuta quanto uma preparao da criana para o uso do
software. Em nossa modalidade o tratamento que est sendo desenvolvido em forma de
manual prtico ser devidamente publicado assim que os testes de validao do instru
mento estiverem prontos com amostras significativas.
A base da interveno est pautada nas tcnicas de Treinamento de Inoculao
de Estresse e de Reprocessamento Emocional e Cognitivo. O instrumento CM uma
forma de integrao dos elementos presentes nestas modalidades tcnicas.
O tratamento busca a reestruturao cognitiva, comportamental, afetiva e fisiol
gica. As habilidades de manejo ensinadas e as estratgias construdas para lidar com as
lembranas intrusivas do trauma proporcionam aos pacientes respostas mais funcionais,
estabelecendo relaes intra e interpessoais mais adaptativas.

268

Roberto M . Caminha, Jullane Uma, Vanetta Qaldrragd e Jody Schafer

No modelo integrado os terapeutas criam junto aos pacientes repertrios


multisensorias relativos a memria traumtica, mas o fazem igualmente para memrias
com valncia positiva (boas lembranas). O paciente aprende, primeiramente, a identificar
o acionamento e o efeito da memria traumtica e, posteriormente, aprende a evocar
voluntariamente as memrias com diferentes valncias, com razo intercalada, gerando
uma forma de dessensibilizao sistemtica.

O uso de Softwares como Instrumentos Teraputicos


medida que os computadores tornam-se menores, mais acessveis e podero
sos, tambm se transformam em ferramentas atrativas prtica clinica, uma vez que o
uso desta tecnologia pode contribuir para um nvel significativamente mais alto de eficcia
do tratamento psicolgico (James W. Sturges 1998). Mais precisamente a partir da dca
da de 80, quando nota-se um grande nmero de lanamentos para o tratamento de fobias,
depresso, transtornos de pnico e adies, as terapias assistidas por softwares de trata
mento tm sido amplamente testadas. Alm disto, tais programas implementam
efetivamente tcnicas comportamentais e de relaxamento.
Ao trabalhar com pacientes fbicos, Carr (Carr, A. C., Ghosh, A. & Marks, I. M.
1988) fez um estudo comparativo entre um grupo submetido exposio acompanhado
pelo terapeuta e um grupo submetido exposio assistida por um software. Em ambos
os grupos, a melhora foi significativa e similar (aproximadamente 50% de cada grupo
demonstrou alvio total dos sintomas).
Em tratamento de depresso moderada (Selmi, P. M., Klein, M. H., Greist, J. H.,
Sorrell, S. P. & Erdman, H. P. 1990), a primeira sesso ensina o modelo teraputico,
inclusive como os pensamentos automticos afetam a depresso, testa o entendimento
do participante sobre o modelo, e elabora tarefas para a semana. Em comparao com os
pacientes submetidos ao tratamento convencional, o grupo acompanhado pelo software
resultou em melhoras muito similares.
Newman (Newman, M. G., Kenardy, J., Herman, S. & Taylor, C. B.1997) usou
palmtops para a apresentao de frases de apoio no tratamento do pnico. A ferramenta
exibe frases para reestruturao cognitiva, instrues para sesses de exposio, ques
tes para avaliao e monitoramento de emoes, reforo verbal e tcnicas de respirao.
Terapias didticas, como treinamento de habilidades em pais de crianas
hiperativas, foram desenvolvidas em um programa interativo (Newman, M. G., Kenardy, J.,
Herman, S. & Taylor, C. B.1997). Em conjunto com o terapeuta, so assistidos vdeos que
demonstram a reao adequada diante de diversos comportamentos apresentados pela
criana, de forma que as respostas dos pais podem ser monitoradas.
Burling (1986) desenvolveu um programa de controle de fumo que rene diaria
mente informaes sobre o comportamento do indivduo (nmero de cigarros fumados,
baforadas por cigarro fumado, etc.) e determina quando um fumante deve substituir o
cigarro por um de nvel de nicotina mais baixo, ou parar de fumar no dia em questo. Mais
tarde, Brandon, Copeland e Saper (1995) desenvolveram Terapeutas Digitais, toca-fitas
controlados por computador. Quando desejar fumar um cigarro, o paciente aciona a fita
com mensagens gravadas por seu terapeuta, estimulando-o a executar tcnicas
comportamentais de enfrentamento da situao.

Sobre Comportamento e Cognio

2 9

O Behavioral Self-Control Training(Hes\er&De\aney, 1997) um programa interativo


para consumidores de lcool considerados em risco de alcoolismo. Ele auxilia no estabele
cimento de objetivos, contratao de comportamentos com punies e recompensas, ava
liao de situaes que instiguem o consumo excessivo, resoluo de problemas para lidar
com estas situaes, anlise funcional do ato de beber, e preveno recada. Por ser um
programa interativo, cada participante tem seu arquivo de dados confidenciais, acessvel
somente a este, e ao seu terapeuta. possvel revisar sesses anteriores, prever as prxi
mas, reavaliar objetivos, e imprimir grficos do progresso feito at o momento.
O Programa de Educao Teraputica (Gould, 1989) um programa genrico e
interativo que permite ao paciente lidar com qualquer problema psicolgico contanto que o
objetivo seja especificado em forma de comportamento. utilizado como complemento
teraputico e representa uma integrao de conceitos psicodinmicos e cognitivocomportamentais. O programa, constitudo por 10 sesses, apresentado ao usurio
como uma experincia psico-educacional, criando um ambiente onde possvel explorar
uma rea problemtica e desenvolver estratgias para lidar com esta.
Um programa desenvolvido para o tratamento de transtorno de pnico (Neuman,
Kenardy & Taylor, 1996), dividido em quatro sesses, demonstrou resultados de melhora
dos sintomas idnticos aos de uma terapia cognitivo-comportamental convencional de 12
sesses. O programa, instalado em palmtops levados pelos pacientes, pode ser acionado
de duas formas diferentes: o cliente o aciona voluntariamente, o computador dispara um
sinal quatro vezes ao dia. O programa contm trs mdulos: o mdulo de exposio, o de
controle dos sintomas, e o mdulo de ps-pnico. Estes mdulos exibem uma srie de
sugestes que ajudam o paciente a alterar seu pensamento, e permanecer na situao
em que esto inseridos, alm de prticas de respirao e auto-reforo.
A partir do incio da dcada de 90, porm, as ferramentas em psicoterapia tm
evoludo para um nvel bem mais complexo. A Realidade Virtual (RV), em particular, tem
mostrado um grande potencial teraputico em diversas reas, entre elas* procedimentos
cirrgicos, medicina preventiva, educao mdica, e treinamentos em geral (Riso, 2001).
Entretanto, tm se reconhecido progressivamente os benefcios psicoterpicos proporcio
nados pela RV, tanto pelo realismo e imerso que proporciona, quanto pelas amplas
possibilidades de monitoramento do paciente (Ohsuga & Oyama, 1998).
Um dos grandes potenciais da RV deriva principalmente do papel central que a
imaginao q,a memria tm na psicoterapia. Estes dois elementos fundamentais, im
pem limites relativos para o potencial individual. A experincia virtual possibilita ao indiv
duo transcender tais limites, recriando um mundo mais vivido e real do que muitos sujeitos
conseguem descrever atravs de sua memria e imaginao (Vincelli & Molinari, 1998).
Utiizada amplamente no tratamento de fobias especficas, transtornos alimenta
res, transtornos de pnico e transtornos de estresse ps-traumtico, h uma srie de
ambientes virtuais em constante desenvolvimento. Como base metodolgica, so utiliza
das as terapias cognitivo-comportamentais.
No mbito das fobias especficas, existem diversos ambientes virtuais para o
tratamento do medo de falar em pblico (Lee, 2002; Jo, 2001), para o medo de voar (Maltby
et ali., 2002; Rothbaum et ali., 2002; Jang et ali., 2002; Wiederhold et ali., 2002; Bafios et
ali., 2002; Mhlberger et ali., 2001; Rothbaum et ali., 2000; Rothbaum et ali., 1996), para

270

Roberto M . Caminha, Juliane Uma, Vanessa Qalanatta e )oy Schaler

aracnofobias (Garcia-Palacios et ali., 2002; Renaud et ali., 2002) e acrofobias (Ku, 2002;
Emmelkamp, 2002; Emmelkamp, 2001).
Para transtornos de imagem corporal, o tratamento aborda principalmente as ati
tudes em relao auto-imagem e as distores corpreas produzidas pelos pacientes
(Riva, 2001; Riva, 1999; Riva, 1998).
Mesmo havendo trabalhos descritos principalmente a partir do final dos anos 80 e
inicio dos anos 90 propostas teraputicas atravs de softwares ainda no so muitas. Em
todas as bases de dados disponveis para o Brasil e Amrica Latina no encontramos
referncias a este tipo de trabalho em nosso contexto cientfico-cultural.

O Software CM como Instrumento Teraputico e de Avaliao em TEPT


O software foi desenvolvido por nossa equipe a partir do trabalho desenvolvido com
crianas vtimas de violncia domstica, abusos fsicos e sexuais, predominantemente no
Pipas/Unisinos, clnica escola da Universidade do Vale do Rio dos Sinos, RS (Programa
Interdisciplinar de Promoo e Ateno Sade).
O trabalho era direcionado ao tratamento do TEPT decorrente da exposio as
situaes de violncia vividas pelas crianas atendidas em nosso grupo de pesquisa.
A caixa virtual decorrncia de uma caixa real, dividida em compartimentos do
tipo "gavetas" nas quais havia a representao de que as memrias eram como gavetas
que armazenam informaes, lembranas (memrias) e que ns poderamos intervir nes
tas lembranas de modo ativo.
A caixa real era feita de papelo (primeira verso, aps madeira com gavetas) e
cada lado seu estava relacionado a memrias diferenciadas. Um dos lados da caixa era a
memria traumtica sendo os lados restantes de memrias positivas. Cabia ao paciente
instrudo pelo terapeuta e pelo grupo (utilizado inicialmente em grupoterapia) mudar o lado
da caixa, ou seja, acionar outra memria quando evocado o evento traumtico.
Desse modo surge o software CM numa primeira verso voltada ao treinamento da
memria traumtica conforme a figura representativa abaixo;

Sobre Comportamento e Cognio

271

Na abordagem da memria traumtica elaboramos junto a criana um repertrio de


memrias. A criana dever rememorar de um modo multisensorial, envolvendo os mais
diversos niveis perceptivos, a memria traumtica e atribuir a ela um peso matemtico numa
escala de 0 a 10 associada juntamente a paleta de cores situada no lado direito abaixo da
tela. A memria traumtica ser, conforme a escala de cores ser representada pela gaveta
vermelha possuindo o peso 0 de lembrana positiva e 10 em lembrana negativa.
Na mesma lgica de avaliao e rememorao multisensorial criamos um reper
trio de memrias positivas, com valncias positivas atribudas pela criana e conforme a
escala delimitada pela paleta de cores.
Desse modo, quando dado o comando iniciar, acima da figura direita e aberto
o arquivo eletrnico contido no programa relativo ao paciente com o qual estamos traba
lhando de modo individualizado, a gaveta vermelha, relativa ao trauma, aberta revelando
cones escolhidos pelo paciente como representativo do trauma, por exemplo, desenhos,
figuras, proposies verbais ou imagsticas que remetem a situao traumtica.
A gaveta vermelha se abre de um modo incontrolvel no programa, atravs de uma
razo varivel, em espaos de tempo diferentes, alheia a vontade do paciente no manejo
do programa.
As demais gavetas, o repertrio de lembranas com valncia positiva so capa
zes de ser abertas voluntariamente. Inicialmente o paciente aprende a identificar quanda a
gaveta vermelha se abre e os efeitos que ela produz ao nlvel afetivo, cognitivo, comportamental
e fisiolgico do paciente, posteriormente, o paciente aprende a intervir neste processo.
O principal instrumento teraputico associado ao programa utilizado para o paci
ente se dar conta das memrias automatizadas e do efeito que elas produzem o boto
vermelho chamado do "Boto de Emergncia (no alto da caixa direita), que nada mais
do que uma instncia metacognitiva gerada atravs da representao ldica do boto de
emergncia para o paciente.
No manejo do programa aps o paciente aprender a identificar que a gaveta ver
melha abriu e os efeitos negativos que ela produz ele aprende a apertar o boto de emer
gncia ficando ento liberadas ao seu comando as demais gavetas que devem ser abertas
igualmente em razo variada, evitando a perda da eficcia teraputica atravs da saciao
ou habituao. Cada gaveta possui uma valncia positiva que se contrape a valncia
negativa da gavta vermelha gerando desse modo uma dessenssibilizao sistemtica.
Quando o repertrio de valncias positivas acionado pelo paciente os cones
representativos das memrias positivas tambm so acionados, desenhos, proposies,
sendo que a gaveta vermelha comea a se fechar conforme a contraposio de valncias
das memrias, positiva X negativa.
Durante todo o processo o humor do paciente mensurado na escala disposta no
programa que inclui cores, nmeros, termmetros de humor e carinhas representativas de
estados emocionais, sendo que o programa permite grficos de desempenho por sesso
e ao final do processo teraputico que deve ocupar de 8 a 10 sesses com os pacientes.
Assim, o programa acaba sendo no apenas um instrumento teraputico como
tambm um instrumento de mensurao dos sintomas do TEPT (relativo as memrias)
pr e ps uso.

272

Roberto M . Caminha, lulane Lima, V aneiw Qalarraga e Jody Schafer

O programa permite que as crianas criem representaes e aprendam a manejar


com suas memrias traumticas num processo ldico dentro de suas cabeas fora do
setting teraputico, num processo que envolve sons (um alerta no uso do boto de emer
gncia), cores, na relao humor/cor, nmeros representativos da intensidade, escalas de
0 a 10, carinhas de humor, termmetros etc.
O programa trabalha a reconfigurao de memria traumtica permitindo que o
paciente aprenda no software habilidades a serem executadas individualmente fora do
contexto teraputico apenas com as representaes geradas pelo programa.
Na figura abaixo vemos as gavetas escolhidas pelo paciente com suas respecti
vas valncias positivas sendo abertas a fim de contrapor o efeito involuntrio e negativo da
gaveta vermelha, bem como a utilizao do Boto de Emergncia" no canto direito acima
da caixa.

Figura 2. Passos 1, 2 e 3: abertura involuntria da gaveta vermelha, uso do boto de


emergncia e a abertura voluntria de outras gavetas com valncias positivas.

Numa lgica darwiniana a memria traumtica tende a um replay conforme o


esquema acima. Ele ocorre com o propsito de deixar o Esquema Hipervalente (trauma)
em destaque se comparado as outras memrias e demais esquemas visando exclusiva
mente adaptaSo e a preservao da vida do organismo. como se o crebro ficasse
emitindo mensagens do tipo "no esquea, no esquea" para no subestimarmos situa
es de potencial perigo.
Quando o Esquema Hipervalente est acionado ele dificulta o acesso a outros
arquivos de memria, bem como a mediao metacognitiva. O sujeito sozinho no conse
gue identificar que embora ele esteja ansioso por estar numa rua, a situao atual
diferente do dia do assalto e, portanto, no h nada a temer no momento.
Identificadas multisensorialmente as memrias traumticas entram em ao as
tcnicas de formao de repertrio relativas s memrias de valncia positiva, a criao
de novas gavetas" que se contraponham a "gaveta vermelha", o replay, que abre
involuntariamente e, conseqentemente, o treinamento de novas habilidades sociais de
enfrentamento do problema.

Sobre Comportamento e Cognio

273

O paciente varia o repertrio de memrias e atualiza, atravs do uso da


metacognio, o sentido e a validade da memria traumtica, tendo como produto final
reestruturao cognitiva e a dessensibilizao sistemtica de estmulos pareados.
Relaxamento e Respirao so tcnicas auxiliares quando o paciente experimen
ta fortes aumentos de ansiedade, entretanto, so tcnicas que sem a auto-instruo e a
variao do repertrio (abertura das gavetas) no garantem por si s a eficcia teraputica.
Desde o momento que o paciente comea a apresentar significativas melhoras o
terapeuta deve introduzir os elementos de preveno da recada para que no se percam os
progressos conseguidos at ento e se prepare o paciente para potenciais situaes futuras.

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276

Roberto M . Caminha, Juliane Lima, Vane**a Galarraga e Jody Schafer

Captulo 31
O transtorno da compulso alimentar
peridica - tcnicas cognitivas e
comportamentais
Mnic Duchesne1

O transtorno da compulso alimentar peridica (TCAP) caracteriza-se pela ocor


rncia de episdios de compulso alimentar (ECA), na ausncia de comportamentos com
pensatrios inadequados para evitar o ganho de peso. Durante os ECA o indivduo apre
senta um sentimento de falta de controle sobre o seu comportamento alimentar; ingere
grandes quantidades de alimento, mesmo estando sem fome; come mais rapidamente do
que o normal e at sentir grande desconforto fsico. Em geral, esses episdios ocorrem
escondido dos demais e se caracterizam por um sentimento de embarao, causado pela
quantidade exagerada de alimento consumido. Eles so sucedidos por um mal estar
psicolgico, intenso sentimento de culpa e repulsa por si mesmo (DSM-IV.1994).
A maior parte dos portadores do TCAP apresenta obesidade associada. Entretan
to, os obesos com TCAP apresentam maior gravidade da psicopatologia associada (geral
mente ansiedade e depresso) e uma pior resposta s abordagens de tratamento, quando
comparados aos obesos sem ECA (Fairbum e Wilson, 1993).
A prevalncia do TCAP na populao geral encontra-se em torno de 0,7 a 4%
(DSM-IV.1994). Entretanto, a prevalncia do TCAP nos indivduos obesos que procuram
tratamento para emagrecer maior. No Brasil ela varia entre 15% e 27% (Appolinario e
cols., 1995; Borges, 1998; Coutinho, 2000). Esse transtorno ocorre predominantemente
em mulheres, numa razo estimada de 3:2 (Spitzer e cols., 1992).
O tratamento do TCAP envolve uma equipe multidisciplinar, que pode incluir; psi
quiatras, endocrinologistas, nutricionistas e psiclogos.
No tratamento do TCAP, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) objetiva o desenvol
vimento de estratgias para obter controle dos ECA; a modificao de hbitos alimentares; a
reduo gradual do peso, quando h obesidade associada; o aumento da auto-estima; a redu1PtkxMoga. coordanadoni da PakxMorapia do Qrupo da Obaaldada Transtorno Atmantarea InstNuto Estadual d Dtabataa a Endoolnotoga da Untvoraldada Fadaral do Rio da Janatro

Sobre Comportamento e Cognio

277

o da ansiedade associada a aparncia e a modificao do sistema de crenas disfincionais


que esses pacientes apresentam (Devlin 2001; Duchesne e Almeida, 2002). Para atingir esses
objetivos, diversas tcnicas podem ser utilizadas. O primeiro passo obter uma conceituao
das dificuldades do paciente, a qual permite a seleo das tcnicas a serem utilizadas.

Regulao do peso corporal


Uma questo problemtica em casos de TCAP a definio de uma meta de peso
razovel uma vez que, muitas vezes, o paciente tem a expectativa de obter um peso abaixo
do que seria indicado. O ideal manter como meta um intervalo de peso (em vez de um
peso especfico). Esta medida pode ajudar o paciente a lidar melhor com as eventuais
flutuaes do peso. s vezes a definio do peso ideal tem que ser adiada at que o
paciente j tenha obtido um maior controle sobre sua alimentao (Fairburn e cols., 1993).
Parece haver uma relao entre dieta muito restritiva e a ocorrncia de episdios de
compulso alimentar (Polivy e Herman, 1993). Assim, para obter a reduo do peso no
TCAP, so preferencialmente utilizados o aumento do nvel de atividade fsica e as modifica
es graduais de hbitos alimentares (Devlin, 2001). Entretanto, em alguns casos de TCAP
alguma restrio diettica necessria, em funo do grau da obesidade e dos riscos para
a sade associados. Nestes casos, deve ser escolhida uma dieta que no facilite a ocorrn
cia de ECA. Alm disso, um padro regular de alimentao deve ser sempre mantido,
perfazendo cinco ou seis refeies. Para facilitar a aceitao de um dieta flexvel e de um
emagrecimento gradual, o paciente deve ser informado de que a privao acentuada de
alimentos um dos fatores responsveis pelos pensamentos intrusivos relacionados ali
mentao e pelo aumento da frequncia dos ECA (Fairburn e cols., 1993).

1- Automonltorao
A automonitorao consiste em fazer o paciente registrar dados associados sua
alimentao. Ela permite a obteno de informaes sobre os hbitos alimentares do paci
ente e sobre as circunstncias que favorecem a ocorrncia dos comportamentos disfuncionais.
Em segundo lugar, e mais importante, ao tornar o paciente mais consciente do que est
ocorrendo, ela o ajuda a modificar seus hbitos alimentares, pensamentos e sentimentos
disfuncionais. Os itens a serem registrados so selecionados de acordo com as dificulda
des do paciente,-e podem incluir: tipo e quantidade do alimento ingerido; situaes, senti
mentos e pensamentos associados; a ocorrncia de ECA etc. (Fairburn, 1993).

2- Modificao de Hbitos Alimentares


Devem ser fornecidas ao paciente informaes sobre nutrio e regulao do peso
corporal, favorecendo que ele faa escolhas alimentares adequadas, com flexibilidade.
As estratgias para controle de estmulos podem facilitar a modificao dos
hbitos alimentares. Estas consistem na diminuio da exposio do paciente s con
dies que favorecem a alimentao inadequada como, por exemplo, diminuir exposi
o do paciente aos alimentos que devem ser ingeridos em baixa frequncia. (Duchesne
e Almeida, 2002; Marcus e cols., 1988).

278

Mnica Ducheinr

2- Aumento da atividade ffsica


As estratgias para o aumento da adeso atividade fsica incluem o estabeleci
mento de modalidades de exerccio que sejam reforadoras. O programa de atividade
fsica deve ser flexvel, podendo-se incluir uma combinao de exercidos diferentes e,
para alguns pacientes, a associao de outras pessoas no programa de exerccios. Tam
bm importante avaliar as situaes que poderiam dificultar a execuo do exerccio, e
planejar antecipadamente possveis solues (Duchesne, 2001).

Controle dos episdios de compulso alimentar


Diversos fatores podem desencadear episdios de compulso alimentar. Alm da
restrio diettica, j citada, eles podem ser desencadeados pela viso de determinados
alimentos; por diversos tipos de pensamento; e por sentimentos de ansiedade, tristeza,
raiva, cio, entre outros (Fairburn, 1993). Assim, faz-se necessrio que o paciente desenvol
va estratgias para lidar com esses fatores sem apresentar ECAs. O treinamento em reso
luo de problemas pode facilitar a aquisio de comportamentos alternativos, modificando
assim a forma como o paciente lida com as situaes que antes facilitavam a ocorrncia
dos ECA. A ingesto de uma poro de determinados alimentos tambm pode desencadear
ECA e, eventualmente, a exposio e preveno de respostas pode ser utilizada para ensi
nar o paciente a lidar com esta situao (Duchesne e Almeida 2002, Fairburn, 1993).

1- Treinamento em resoluo de problemas


O treinamento em resoluo de problemas inicia-se com a identificao e
especificao de uma situao que favorece a ocorrncia de ECA. Em seguida, o pacien
te deve gerar o maior nmero de solues alternativas que ele conseguir. Os passos
seguintes envolvem a avaliao da provvel eficcia e exeqibilidade de cada alternativa, e
a escolha da alternativa que parece ter maior probabilidade de ser eficaz. Subseqente
mente, os passos necessrios para realizar a soluo escolhida so delineados e a solu
o escolhida executada. Por ltimo, as consequncias da resoluo escolhida so
avaliadas e o paciente deve rever cada passo do processo de resoluo de problemas,
decidindo como este poderia ter sido melhorado. O objetivo desse procedimento tornar
o paciente capz de solucionar problemas de modo geral, aumentando seu autocontrole,
e no apenas encontrar uma boa soluo para a situao especfica. Assim, o paciente
deve treinar esse procedimento utilizando diferentes tipos de problemas. Este procedi
mento pode favorecer o desenvolvimento de crenas de auto-eficcia (Garner e cols.,
1985; Weiss e cols., 1985).

2 - Exposio e preveno de resposta


A exposio e preveno de resposta consiste em expor o paciente s situaes
que favorecem a ocorrncia dos ECA, e em incentiv-lo a no comer de modo excessivo.
Por exemplo, o paciente deve ingerir alimentos que usualmente desencadeiam ECA e
deve utilizar as tcnicas de autocontrole, previamente treinadas, para no comer de modo

Sobre Comportamento c Cognio

279

excessivo. A exposio aos alimentos feita inicialmente com a ajuda do terapeuta e de


forma gradual. Assim, deve ser organizada uma hierarquia dos alimentos que facilitam a
ocorrncia dos ECA, e o paciente exposto inicialmente aos alimentos que tem menor
probabilidade de desencade-los. Ao longo desse procedimento, o paciente deve relatar
seus pensamentos e os nveis de premncia para comer excessivamente, e o procedi
mento termina quando os nveis esto baixos. Este procedimento deve ser inicialmente
executado no consultrio, e a medida em que o paciente aumenta sua capacidade de
autocontrole pode-se pedir que repita o procedimento em casa, alm de introduzir os
demais alimentos da hierarquia (Rosen e Leitenberg, 1985).

Reestruturao cognitiva
Os sentimentos e comportamentos problemticos que os indivduos com TCAP
apresentam so mediados por crenas disfuncionais. A modificao dessas crenas
fundamental para a obteno das alteraes de comportamento desejadas (Beck, 1997).
Os obesos com TCAP prestam muita ateno aos esteretipos sociais associ
ados obesidade. Alm disso, so mais preocupados com seu formato e peso corporal
do que os obesos sem compulso alimentar. Embora muitos deles no utilizem o formato
e o peso corporal como fatores nicos para avaliar seu valor como pessoa, eles desem
penham importante papel na auto-estima. Assim, so comuns os sentimentos de vergonha
e inferioridade, em decorrncia da obesidade e da dificuldade para controlar os ECA. A
reestruturao cognitiva deve ser utilizada para modificar as crenas disfuncionais que
mediam esses sentimentos. (Duchesne e Almeida, 2002; Fairburn, 1993).
Dentre as tendncias disfuncionais de raciocnio, no TCAP muito comum o
raciocnio dicotmico (pensamento tudo ou nada). Este consiste em uma tendncia para
pensar em termos absolutistas e extremos, sem meio termo. Dessa forma, o fato de
ingerirem uma poro de alimento avaliado como uproibidonos leva a abandonar qualquer
tentativa de controle da alimentao pelo resto do dia. Um pensamento freqentemente
encontrado : Estraguei tudo. Como amanh comearei a dieta novamente, desta vez
para valer, tenho que aproveitar hoje (Fairbum, 1993).
O sistema distorcido de crenas pode perpetuar-se em decorrncia de vrias outras
tendncias disfuncionais de raciocnio. Uma das tendncias freqentemente encontradas
a de atentar, de modo seletivo, para as informaes que confirmam suas crenas, ignorando
ou distorcendo os dados que poderiam question-las (Beck, 1997; Fairbum e Cooper, 1991).
Muitas vezes os pacientes com TCAP tiram concluses a partir de detalhes iso
lados em uma situao. Assim, o fato de terem perdido o controle sobre a alimentao em
determinado momento pode ser usado como evidncia de que no so capazes de exer
cer controle sobre o seu comportamento alimentar, de modo geral. Fatos que se contra
pem a tais concluses so desconsiderados ou minimizados. Desta forma, os dados
so adaptados de forma a se conformar com o sistema de crenas predominante (Beck,
1997; Fairburn e Cooper, 1991).
Para modificar o sistema de crenas a TCC utiliza diversas tcnicas. Uma delas
consiste em ensinar o paciente a identificar pensamentos que possam conter alguma
distoro. Em seguida, utilizando o questionamento socrtico, o terapeuta incentiva o

280

Mnicd P uchfine

paciente a analisar todos os argumentos e evidncias disponveis que possam confirmar


ou refutar o pensamento distorcido. Pode-se tambm ajudar o paciente a considerar se h
modos alternativos de raciocnio, gerando a idia de que os pensamentos devem ser
encarados como opinies, ao invs de fatos incontestveis e que, portanto, so passveis
de erros. Alm disso, "experimentos comportamentais" podem ser organizados de forma
a juntar evidncias que facilitem a anlise das crenas Esses procedimentos favorecem
uma avaliao mais objetiva do grau de preciso do pensamento, tornando-o mais funcio
nal (Beck, 1997; Fairburn e Cooper, 1991).
Explorar as origens das crenas e valores do paciente pode ser til. Isto o ajuda a
ganhar entendimento dos fatores que levaram ao desenvolvimento de suas dificuldades,
dando um sentimento de mestria sobre o passado e alguma diretriz sobre como assegurar
que o problema no ocorra no futuro (Beck, 1997).
O paciente deve assim reformular suas crenas, adotando perspectivas mais rea
listas, que possam ser implementadas em resposta aos pensamentos disfuncionais que
ocorrem nas situaes de risco.
O processo de anlise das crenas realizado de forma colaborativa, sendo o
terapeuta inicialmente mais ativo, ajudando o paciente a treinar as habilidades necessri
as e, progressivamente, incentivando o paciente a comportar-se como se fosse seu pr
prio terapeuta (Beck, 1997).

Abordagem da auto-estima
As tcnicas de reestruturao cognitiva podem favorecer o aumento da auto-esti
ma dos pacientes com TCAP. Eles devem ser incentivados a focalizar em suas diversas
qualificaes pessoais e incorpor-las em seu conceito de valor pessoal. importante
faz-los focalizar em seus sucessos pessoais de modo geral e nas as melhoras que
obtidas por ele ao longo do tratamento, de modo a aumentar suas crenas de auto-eficcia (Duchesne e Almeida, 2002; Fairburn, 1993).
Alm disso, o paciente deve manter expectativas realistas com relao a meta de
peso, modificando as crenas relacionadas a peso e formato corporal e alcanando um
equilbrio entre auto-aceitao e mudana. Como parte do processo de estabelecimento
de um esquema mais funcional para a auto-avaliao, os pacientes devem ser encoraja
dos a enfrentarituaes eventualmente evitadas, tais como: eventos sociais, atividade
fsica, etc. (Devlin, 2001; Fairburn, 1993)
O treino em habilidades sociais pode ser utilizado para minimizar estressores
interpessoais, que de outro modo poderiam favorecer ECA. O tratamento em formato de
grupo pode facilitar a reduo da ansiedade social, alm de fornecer importante incenti
vo, e diminuir o sentimento de isolamento e vergonha (Loro e Orleans, 1981; Wooley e
Wooley, 1985).

Comentrios finais
Estudos sobre a eficcia da TCC no TCAP descrevem uma reduo da frequncia
dos ECA, sem que esta venha acompanhada de uma reduo significativa do peso corpo-

Sobre Comportamento e Cognio

281

ral (Agras, 1994; Devlin, 2001 ). A necessidade de associao de estratgias que endere
cem diretamente a reduo do peso j foi ressaltada e sua utilizao, em geral, obtm
bons resultados no curto prazo com dificuldades para manuteno no longo prazo (Agras
e cols. 1994; Marcus e cols., 1988).
As estratgias para preveno de recada so importantes para facilitar a manu
teno dos resultados. importante que o paciente mantenha expectativas realistas.
Muitos pacientes esperam nunca comer demais. Esta expectativa deve ser questionada,
uma vez que os torna vulnerveis a reagir catastroficamente frente a qualquer lapso, enca
rando-o como uma evidncia de recada completa. O paciente deve ter como parmetro
que a maioria das pessoas comem demais, s vezes, e que isso no sinal de que seu
autocontrole est diminuindo. importante avaliar os eventos que precipitaram as reca
das no passado e fazer um planejamento das estratgias que sero utilizadas para que
isto no ocorra no futuro (Fairburn e cols., 1993, Sternberg, 1985).
O envolvimento da famlia no tratamento pode tornar o meio facilitador das mudan
as a serem implementadas, bem com ajudar na manuteno das novas habilidades
desenvolvidas (Duchesne, 2001 ).

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MnlCi Pucheine

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Sobre Comportamento e Cognido

283

Captulo 32
Terapia comportamental para enurese
noturna com uso do aparelho de
alarme para urina
Diferenas e sim ilaridades no tratam ento de crianas e adolescentes
RosemarA. Prota da Silva'
N oelJ. Dias da Costa?
Edwiges f. de Mattos Silvares3

Como a Psicologia vem ganhando um papel proeminente na rea da Sade, cada


vez mais tem investido no conhecimento de vrios temas, entre eles o da enurese noturna,
hoje em dia concebida como um distrbio bio-comportamental, no qual variveis biolgi
cas e psicolgicas atuam sobre o organismo na determinao e manuteno dos proble
mas de controle vesical (Houts, 1991).
De acordo com Quincy-Lefebvre (2001), desde o sculo XVIII, entretanto, ateno
especial tem sido dada s capacidades e habilidades fsicas e morais das crianas jo
vens. Ao definir os estgios da vida, especialistas usam o treino de toalete em determina
das idades como um sinal de normalidade na infncia. Como um problema social ou como
um sintoma mdico, a enurese geralmente mpfica em fenmeno de rejeio entre famli
as e aparece aos especialistas com um campo de pesquisa e experimentao.
Esta disfuno pode ter muitas conseqncias sobre o indivduo, incluindo efeitos
sobre sua auto-plrcepo, com auto-estima reduzida, dificuldades no comportamento
interpessoal, na atividade sexual (no caso de enurese em adultos e adultos jovens) e na
qualidade de vida em geral (Nappo et ai, 2002).
A interveno comportamental da enurese noturna em crianas e adolescentes
apresenta alguns aspectos comuns e outros distintos. A compreenso destes aspectos
favorece o tratamento, ampliando sua eficcia e diminuindo custos. objetivo deste cap
tulo comparar os efeitos do atendimento psicolgico a crianas e adolescentes com enurese
noturna na Clnica-escola da Universidade de So Paulo - USP, atravs da metodologia do
estudo de caso.
' USP-FAPESP.

*U8P

*USP FAPESP

284

Roiemar A . Prota da Silva, Nol J. Dia* da Co*ta t Fdw ijjf* F. df Mattos Silvares

1. A etiologia da enurese
Butler, Holland & Robinson (2001) afirmam que a enurese noturna uma condio
multifatorial com vrias etiologias, sendo marcadamente prevalente em crianas, afetando
9-13% das crianas de nove anos e 1-2% dos adolescentes e adultos jovens. Segundo
estes autores, as crianas afetadas por esta condio podem se tornar isoladas social
mente, com problemas emocionais e baixa auto-estima. Uma melhora no funcionamento
psicolgico, incluindo a auto-estima, tem sido reportada depois de tratamentos bem suce
didos, complementam os autores. Butler et a i (2001) relatam que, apesar de a maioria
dos pais de enurticos serem suportivos, h um nmero significante, acima de 30%, que
se tornam intolerantes enurese noturna de seus filhos. Ento, a enurese pode ter um
efeito marcado sobre a dinmica familiar e as formas de tratamento para esta condio
no podem ser ignoradas.
Djurhuus & Rittig (2002), em reviso da literatura, afirmam que um dos fatores
etiolgicos centrais da enurese noturna a deficincia na secreo da vasopressina mas
que outros mecanismos etiolgicos atuam concomitantemente no organismo. O estudo
da capacidade de armazenamento da bexiga tem ganho notoriedade pois este fator tem
provado ser um dos maiores preditores da resposta de tratamento. Vrios aspectos do
sistema nervoso central, incluindo capacidade de excitao e reflexos esto em foco e a
gentica molecular tem trazido firmes evidncias da relao entre a enurese e diferentes
marcadores cromossmicos.
Ainda segundo Djurhuus & Rittig (2002), a despeito dos avanos recentes em
nosso entendimento sobre enurese noturna, ns ainda estamos muito longe da completa
compreenso desta condio cientificamente intrigante e socialmente desconfortante.
Felizmente, contudo, o fato de a enurese ser uma condio heterognea, que requer
pesquisas diferenciadas, tem servido como embasamento para progressos posteriores.
Butler & McKenna (2002) afirmam que a enurese notuma pode ser uma experincia
devastadora para a criana ou para o jovem pois ela pode levar a sentimentos de culpa,
embarao e vergonha, determinando esquiva de atividades sociais, um senso de ser diferen
te dos outros, atitude de vitimizao e auto-estima baixa. Os pais tipicamente se adequam
ao problema com um senso resignado de falta de ajuda. Segundo os autores, os pais
tendem a acreditar que a enurese no passivel de controle. Eles tipicamente procuram
explicaes causais nas reas de sono pesado, reatividade emocional e dotao gentica.
Houts 0 991) apresenta uma concepo biocomportamental da enurese noturna
na infncia apontando dois importantes parmetros fisiolgicos envolvidos: (1) deficiente
liberao circadiana do hormnio antidiurtico (ADH) e (2) deficientes respostas muscula
res inibitrias espontneas. Avanos em pesquisas bsicas sobre a patofisiologia da enurese
constituem uma oportunidade para pesquisadores das reas da sade e comportamental
identificarem os mecanismos de ao de tratamentos comprovadamente eficazes como o
aparelho de alarme.

2. O tratamento da enurese e o aparelho de alarme de urina


O aparelho de alarme para enurese foi usado primeiro por Pfaundler em 1902.0
modelo inicial, no muito diferente do atual, consistia de uma esteira detectora sobre a

Sobrr Comportamento e CogniJo

285

qual a criana deitava-se e que era ativado pela urina e acordava a criana com um alarme
(Jalkut, Learman & Churchill, 2001).
Em 50 anos de pesquisas de tratamentos com o aparelho de alarme para enurese
constatou-se que ele possibilitaria a 77% das crianas enurticas pararem de "molhar a
cama. Acredita-se que estes 23% de casos mal sucedidos se devam a um dos seguintes
fatores: a) complicaes orgnicas; b) uso do aparelho sem acompanhamento psicolgi
co de orientao familiar; ou c) uso do aparelho sem seguir adequadamente as instrues
(Houts, 1991).
Explica-se a atuao do alarme com base tanto nos princpios de condicionamen
to clssico (respondente) (Jalkut, Learman & Churchill, 2001) como no de aprendizagem
operante (Oliveira, Santos e Silvares, 2000). O aparelho inicialmente age como um esti
mulo incondicionado que desperta a criana quando a mico ocorre. Idealmente, a crian
a ento desperta ou despertada pelos pais, inibe a passagem da urina, levanta-se e vai
ao banheiro terminar de urinar. Com o tempo, o alarme cria uma resposta condicionada
em que o estmulo fisiolgico que causa a mico inibe o urinar e o despertar da criana
(Jalkut, Learman & Churchill, 2001). Como paralelamente ao tratamento ocorrem as tro
cas afetivas que tm seu foco deslocado do ato de urinar na cama para o ato de acordar
seco, ento no se pode descartar a possibilidade de um reforamento positivo atravs do
qual a criana adquira ganhos sociais ao deixar de ser enurtica. Alm dos ganhos soci
ais, e outros, como deixar de acordar molhada, com cheiro de urina, tendo que apressarse em tomar banho, a criana ganha autonomia para viajar e dormir fora de casa sem a
insegurana da probabilidade de acordar involuntariamente molhada (Oliveira, Santos e
Silvares, 2000).
De acordo com Woodhouse (2001), grande parte dos adolescentes e adultos
que sofrem de descontrole urinrio podem possuir um entre os seguintes problemas:
bexiga neurognica, problemas na vlvula da bexiga ou outros, e nestes casos seria
requerida interveno cirrgica. O diagnstico diferencial destas possibilidades e da
enurese noturna deve ser realizado a fim de que se faa uma interveno bem sucedida
com o parelho de alarme.

3. Variveis envolvidas na compreenso funcional da enurese


De acordo com Silvares (2002), algumas das variveis envolvidas na compreen
so funcional da enurese so: (a) o grau de tolerncia da famlia com relao ao descon
trole esfincteriano do cliente; (b) o grau de seguimento, pelo cliente, das instrues a
ele fornecidas; (c) expectativas da famlia quanto forma mais adequada de tratamento
teraputico para a criana; (d) concepes dos pais quanto ao papel da famlia na defi
nio e superao dos problemas dos clientes; (e) capacidade de compreenso da
racional do tratamento, ponto essencial para participao da famlia no processo
teraputico; e (f) grau de discrdia da d/ade conjugaI com relao aos problemas do
cliente e a outros aspetos.
A autora complementa que, quando o clnico se depara com uma destas variveis
trazendo obstculos para a evoluo do tratamento, deve buscar solues de contorno
para diminuir a ao negativas deles. Baseado na compreenso funcional do caso o clni

286

Rosemar A . Prota da Silva, Noel J. Pia* da Co*la e Fdwiges h. de M a lto * Silvarei

co pode tornar a vida dos clientes infantis e adolescentes muito mais satisfatria por ser
capaz de auxiliar na obteno do controle da enurese de forma rpida e eficiente.
Explica Silvares (2002) que, alm da capacidade de compreenso da racional
do tratamento, ponto essencial para participao da famlia no processo teraputico, a
experincia do psiclogo um fator essencial para a vinculao do cliente terapia. No
caso da enurese noturna, a disponibilidade de um aparelho detector de urina pode ser
considerado o terceiro fator de sucesso na interveno, uma vez que possibilita, ao
psiclogo, auxiliar ao cliente enurtico em sua dificuldade para obter o desejvel contro
le urinrio.

4. Enurese e Adolescncia
Nappo et al. (2002) relatam que adultos enurticos afirmam ter relutncia em
sair noite para se divertir, por sentirem a enurese como uma experincia terrvel, com
uma influncia enorme sobre suas vidas e que complica seus relacionamentos. Se as
sumirmos, segundo os autores, a prevalncia de 5-10% na idade de 6-7 anos, e ao
menos 0,5% em adultos, ento de 5 a 10% das crianas enurticas continuaro a
molhar suas camas por toda a vida, caso no sejam tratadas ou no sejam bem sucedi
das no tratamento.
Laberg, Tremvlay, Vitaro & Mont Plaisir (2000) fizeram um estudo com crianas e
adolescentes enurticos aplicando-lhes escalas que mensurariam o nvel de ansiedade e
o ndice de adversidade familiar. Os autores consideraram a enurese noturna como uma
parassonia mas no acharam co-relao entre a enurese e a ocorrncia de outras
parassonias. O nvel de prevalncia achado aos 13 anos (2%) similar prevalncia de
1,5% a 3% achado na populao adulta. Os resultados tambm confirmaram uma maioria
de enurticos do sexo masculino. O estudo achou relao entre todas as parassonias
estudadas, inclusive a enurese, com altos ndices de adversidade familiar. Neste estudo,
no houve correlao entre o nvel de ansiedade da criana e a enurese.
Van Kampen (2002) sugere que a terapia de amplo espectro, envolvendo aparelho
de alarme para urina, treino de reteno de urina e terapia motivacional o tratamento
mais eficaz, independente de idade, gnero, capacidade da bexiga e histria familiar do
cliente.
Van Son, Van Heesche, Mulder & Van Londen (1995) utilizaram o aparelho de
alarme para enurese em adultos. O tratamento durou em mdia seis meses e meio e foi
bem sucedido num seguimento de seis meses em 9 dos 11 clientes participantes do
estudo. O estudo conclui que a cura deve ser uma meta real no tratamento de enurese
para adultos. Os autores relatam ainda que a enurese noturna gera grande desconforto
psicolgico e estresse na vida dos adultos enurticos, e que mesmo assim a literatura
sobre enurese em adultos muito escassa.
A despeito da grande quantidade de estudos levantados no foram encontrados
trabalhos que comparassem as similaridades e diferenas na avaliao e interveno
entre adolescentes e crianas, o que caracteriza a proposta deste estudo.

Sobre Comportamento c CojjnlJo

287

5. Mtodo
Participaram desse trabalho duas crianas, sendo um menino de nove anos (Mil
ton) e uma menina de oito anos (Sabina) e dois adolescentes, sendo uma moa de 13
anos (Melissa) e um rapaz de 14 anos de idade (Sandro). As crianas foram atendidas
pela terapeuta, primeira autora deste texto. Os adolescentes foram atendidos pelo terapeuta,
segundo autor deste texto e os terapeutas foram supervisionados por Silvares.
Ao incio e ao trmino do atendimento promovemos uma avaliao cuidadosa do
cliente procurando entender melhor suas expectativas e a de seus pais, as conseqnci
as de seu comportamento de enurese e as relaes desta com os demais comportamen
tos do cliente. Aps a avaliao, os participantes e seus pais foram orientados sobre a
utilizao do aparelho. Neste perodo foi-lhes explicado de que forma o aparelho pode
ajudar a superar o descontrole vesical.

Os instrumentos utilizados na avaliao foram:


CBCL (Inventrio do Comportamento Infantil, Achenbach, 1991), atravs do qual coletamos
informaes sobre a percepo dos pais a cerca de seus filhos antes e aps a interveno.
YRF (Questionrio de Auto-Avaliao para Jovens, Achenbach, 1991), atravs do qual
coletamos informaes sobre a percepo dos adolescentes sobre si mesmos antes e
aps a interveno.
Escala de Intolerncia Enurese de Morgan & Young (1975), atravs do quaf aferimos o
nvel de tolerncia ou rejeio dos pais a cerca da enurese dos filhos.
Formulrio de Avaliao de Enurese, de Blackwell (1989), que delimita se a enurese
noturna ou diurna, primria ou secundria, mltipla ou no, sua freqncia, etc.
Entrevista semi-estruturada de Butler (Blackwell, 1989), que retrata a percepo do
indivduo a respeito de sua enurese e do comportamento dos outros (famlia e colegas)
com relao a ela.

O atendimento foi realizado na clnica-escola do Instituto de Psicologia da USP,


em sesses semanais envolvendo a criana ou o jovem e depois seus pais. Durante sua
sesso a crian ou adolescente conversava sobre sua semana e sobre os episdios de
descontrole esfincteriano com a terapeuta com a mediao de atividades ldicas. Na
sesso com os pais, mediados pelo mesma terapeuta, estes apontavam questes e fazi
am consideraes sobre sua semana em interao com o cliente. O uso do aparelho de
alarme foi tpico central em duas reunies envolvendo pais e cliente.
Durante as sesses de orientao aos pais, dvidas e fantasias a respeito da
enurese eram colocadas e este contedo era trabalhado atravs de esclarecimento sobre
a etiologia, formas de tratamento e prognstico da enurese. Os terapeutas procuraram
enfatizar que as trocas afetivas deviam ocorrer sempre positivamente especialmente nos
momentos em que a criana conseguisse adquirir algum controle esfincteriano. Cada dia
de controle deveria ser valorizado e percebido como um progresso da criana. Por outro
lado, quando a criana acordasse molhada, isto no deveria ser motivo para punio.

288

Rosemar A . Prota da Silva, Noel I. Dia* da Costa e Fdwlge* F. de Mattos Silvares

O aparelho de alarme de urina neste tratamento foi empregado como instrumen


to auxiliar. Este consiste em duas unidades: (a) uma esteira de plstico com um sensor
que fica sobre o colcho e sob o lenol. No incio do processo de urinar, (b) um alarme
sonoro, que fica na cabeceira da cama, acionado. O aparelho de alarme para enurese
sinaliza o inicio do processo de urinar. Ao acordar, o cliente percebe os sinais da bexiga
excessivamente cheia, podendo, ento, dirigir-se ao banheiro para acabar de urinar,
desligando, antes, o controle sinalizador do aparelho. Volta a dormir, depois de ter a
cama trocada com o auxlio de seus pais e de ter o aparelho ligado novamente (Silvares
& Souza, 1996).
A interveno comportamental foi promovida de acordo com o modelo tridico,
delineado por Tharp & Wetzel, em 1969, tendo como premissas bsicas: a) para que
ocorram mudanas comportamentais positivas, os comportamentos inadequados no
devem ser reforados, entretanto os comportamentos adequados, sim; e b) as manipula
es comportamentais, promotoras de mudanas comportamentais devem ser operadas
por quem disponha dos reforadores (no caso das famlias, isto se aplica, com alta proba
bilidade, aos pais).
Neste trabalho, utilizamos treino familiar de resoluo de problemas, segundo o
qual impossvel levar adiante contratos comportamentais sem a participao ativa do
cliente nas contingncias determinantes de suas prprias mudanas comportamentais
(Silvares, 1995). O funcionamento sistmico da famlia em atendimento e as mudanas
que devem ser geradas para favorecer a aquisio do comportamento desejado no cliente,
no caso, o controle mictrio foram focalizados sempre que necessrio. Neste modelo de
interveno no apenas o cliente participa da interveno, mas tambm seus respons
veis, possibilitando-se mudanas na dinmica familiar a fim de promover alteraes
comportamentais no cliente.

6. Relato de Caso
No caso de Milton, a me possua dvidas sobre sua adequao enquanto educa
dora, pois sentia o filho muito imaturo e dependente para a idade. Estas questes foram
tratadas tanto no aconselhamento psicolgico com a me como nas sesses de ludoterapia
com a criana. Ao trmino da interveno, a me passara a achar seu filho com maturida
de adequada pra a idade. Houve mudana no comportamento da criana, que passou a
ser mais independente e responsvel, e na auto-estima da me, que passou a se julgar
mais capaz enquanto educadora. O follow-up feito por telefone confirmou os ganhos obti
dos com o tratamento.
No caso de Sabina foram tratadas questes referentes interao me-filha e
ansiedade da menina. Ao trmino do atendimento, os pais da menina continuaram rela
tando que ela se encontrava como uma criana ansiosa. Depois de sete meses, os pais
solicitaram que a menina voltasse ao atendimento pois estava molhando a cama cerca
de uma vez por quinzena e apresentava mais comportamentos de ansiedade, teimosia e
agressividade. Ela ento voltou a ser atendida, estas questes foram trabalhadas e,
tanto os episdios de molhadas como a ansiedade e dificuldade de interao foram
superados.

Sobre Comportamento e Cognio

289

Fig 1. Frequncia semanal absoluta de episdios de molhadas (acidentes enurticos) das


crianas, antes, durante e aps a interveno.

A figura 1 nos permite visualizar a evoluo dos dois atendimentos realizados a


crianas, sendo um menino de nove anos e uma menina de oito. Os resultados positivos
foram alcanados em ambos os casos.
Melissa foi atendida em triagem para que integrasse um grupo de pr-adolescentes enurticos com idades entre 9 e 13 anos. Ela freqentou as primeiras sesses, mas
logo deixou de comparecer aos atendimentos alegando vergonha. Neste momento a equi
pe entendeu que, por Melissa ser a mais velha e ter um desenvolvimento fsico mais
adiantado do que o restante do grupo, para evitarmos a evaso da garota devido a seu
desconforto inicial, passamos a atend-la individualmente. Os pais de Melissa descreve
ram-na inicialmente como irritada, talvez em decorrncia da adolescncia, disseram eles.
Em sua auto-avaliao inicial, ela declarou que s vezes ficava com raiva e reagia aos
gritos, reclamou de seu peso excessivo, de sua timidez e disse ser teimosa em demasia.
Atravs do CBCL aplicado antes do tratamento, a me apontou o estado de ansiedade da
filha e o pai apontou o estado agressivo. Aps a alta, estas questes j no estavam
presentes na vida da famlia. Os objetivos do tratamento foram alcanados, o que foi
verificado no follow-up, feito atravs de contato telefnico.

290

Roicmar A . f rotd dd Silva, N o fl J. Did* dd Cocta c hdwlflw F. d? Mdttos Silvarrs

A histria de vida de Sandro, o adolescente atendido por nossa equipe, parece


mostrar como este comportamento se instalara e como se mantinha. Sendo o terceiro
filho entre seis irmos, era o mais tmido. Os irmos mais velhos possuam mais habilida
des nas interaes sociais, era-lhes confiadas responsabilidades e desfrutavam de algu
mas vantagens tais como liberdade para brincar com outros colegas do condomnio. Es
tes irmos conseguiram aumentar seu campo social; ele, ao contrrio, no conseguia
aproximar-se de pares a fim de estabelecer relaes. Quando ele atingiu os treze anos, a
me, no suportando mais o problema, decidiu amea-lo. Com receio da punio, ele
passou a no dormir noite para poder ir ao banheiro no momento em que a bexiga
estivesse cheia. Certa vez, sentindo sono tentou obstruir a mico atravs de um pregador
de roupa colocado no pnis. Em conseqncia disto houve leses e dores que o levaram
ao mdico. O pai, durante entrevista inicial, manifestou sua dificuldade em interagir com o
filho. Estas questes foram discutidas durante as sesses e, ao trmino do atendimento,
Sandro, alm de haver ampliado seu campo social, inseriu-se em grupos artsticos com
atividades regulares. O follow-up feito por telefone confirmou o dado de que as trocas
afetivas familiares passaram a ocorrer de maneira mais positiva aps o tratamento.
Fig. 2. Freqncia semanal absoluta de episdios de molhadas (acidentes enurticos)
dos adolescentes, antes, durante e aps a interveno.

Sobre Comportamento e Cognio

291

Vemos a partir da Figura 2 a evoluo dos atendimentos Melissa (13 anos) e a


Sandro (14 anos). Em ambos os casos os objetivos foram alcanados, ou seja, os adoles
centes deixaram de molhar suas camas.

7. Comparao entre o tratamento de crianas e adolescentes


Entre as similaridades no tratamento de crianas e adolescentes, observaram-se
as seguintes:
a) Tanto para as crianas como para os adolescentes os efeitos do tratamento
foram positivos; crianas e adolescentes relataram melhorias em sua vida social aps
deixarem de ser enurticos, principalmente pela possibilidade de poder dormir na casa de
amigos e viajar sem a preocupao de molhar a cama;
b) A dinmica familiar tende a melhorar uma vez que os pais deixam de ter a
preocupao com o fenmeno da enurese, cujas causas desconheciam antes de compa
recerem ao tratamento;
c) Por serem deslocadas as trocas afetivas familiares dos dias em que ocorrem
as molhadas para os dias em que a cama amanhece seca, a/o criana/adolescente co
mea uma interao mais positiva e integrada com a famlia;
d) Neste estudo, percebeu-se uma relao entre o nlvel de ansiedade da criana
e a enurese;
e) Os resultados do CBCL dos pais de crianas e dos pais dos adolescentes
apresentam semelhanas, pois os dois grupos de pais percebiam seus filhos como noclnicos. Contudo, os pais de Sabina a percebiam como ansiosa e os pais de Melissa a
percebiam como agressiva. Apesar de, nos dois casos, os escores referentes a estes
itens serem moderados.
Tabela 1. Variveis que podem intervir negativamente no tratamento.
Variveis

Crianas

Adolescentes

Sabina

Milton

Sandro

A) Baixa tolerncia da famlia com


relao enurese

B) Baixo grau de seguimento das


instrues, pelo cliente

C) Descrena da famlia quanto ao


tratamento
D) Engajamento dos pais no
tratamento
E) Baixa compreenso da racional do
tratamento
F) Presena de discrdia na dlade
conjugai.

O ( X ) indica a presena de variveis e ( - ) indica a ausncia.

292

Roiemar A . Prota dd Silva, N o I J. Dias da Cofta e Edwlgtt K dc Mattos S ilvam

Melissa

A Tabela 1, pe em evidncia as similaridades na ocorrncia das variveis A (grau


de tolerncia da famlia com relao enurese noturna); B (grau de seguimento pelo
cliente das instrues fornecidas) e F (grau de discrdia da dade conjugal com relao s
questes do cliente e outros aspectos).
f) Outra semelhana ocorreu quanto tolerncia da enurese por parte dos pais.
Os pais de Sabina e os pais de Melissa demonstraram-se mais tolerantes. Entretanto, os
pais de Milton e os de Sandro, apresentaram menos tolerncia.
g) Houve tambm similaridade quanto s variveis envolvidas na compreenso
funcional da enurese (Silvares, 2002), conforme pode-se observar atravs da seguinte
tabela comparativa:
J as diferenas verificadas no tratamento de crianas e adolescentes foram:
a) Os resultados do tratamento parecem ser mais rpidos nos adolescentes do
que nas crianas, porm, como os terapeutas eram diferentes, no temos como confirmar
esse dado;
b) A famlia do adolescente costuma ter muitas dvidas referentes ao prprio
processo de adolescncia, o que indica necessidade de orientao; para os pais das
crianas, emergem mais comumente questes relacionada a limites e seguimento de
regras por parte de seus filhos.
c) Para os adolescentes, emergem questes prprias de seu estgio de vida
pessoal, ao passo que para as crianas emergem mais as questes ligadas sua vida
escolar.
d) As crianas parecem ser, de modo geral, mais receptivas a regras seguindo a
orientao dos pais sem maiores questionamentos. Os adolescentes parecem ter uma
maior necessidade de questionar as razes pelas quais seus comportamentos precisam
ser mudados. Esta diferena, se pensarmos em termos de psicologia do desenvolvimen
to, nos parece esperada e natural, requerendo apenas ateno do terapeuta a este fato.

8. Resultado do seguimento de caso


Durante o seguimento realizado aps sete meses, ao contrrio do menino e dos
dois adolescentes, Sabina teve alguns episdios de descontrole esfincteriano durante o
sono, embora a freqncia no mais caracterizasse enurese.
Sabina esteve ento em atendimento para que a questo da ansiedade, baixo
limiar frustrao e comportamento agressivo na famlia e na escola, fosse resolvida.
Independente da idade, todos julgaram a enurese algo ruim, implicando em no
poder dormir fora de casa ou, quando isto ocorresse, ocasionando insegurana e receio
de molhar a cama sem que isto possa ser controlado. A sensao do no controle sobre
o fluxo urinrio foi relatada como algo angustiante pelos quatro clientes.
O tratamento, tendo auxiliado o controle sobre seu fluxo urinrio, possibilitou a
todos melhor qualidade de vida, pois agora podem desfrutar de viagens escolares, por
exemplo, sem tanto receio de molhar-se involuntariamente. A interao familiar tambm

Sobre Comportamento e Cognio

293

melhorou em decorrncia, inclusive, de no haver mais lenis para lavar na mesma


freqncia de que se tem quando o indivduo enurtico; os colches j no precisam ser
postos ao sol e nem trocados com tanta freqncia; o banho j no precisa ser tomado s
pressas antes do colgio, pela manh; o cheiro de urina j no mais existe nos quartos.

9. Concluso
Este trabalho relevante para a psicologia enquanto cincia porque inaugura no
Brasil uma nova forma de atendimento a crianas e adolescentes com enurese noturna,
que a unio da orientao psicolgica com o uso do aparelho sonoro.
Salientamos a necessidade de que o tratamento seja feito de uma maneira am
pla, levando em considerao todas as demandas da criana e da relao que a famlia
estabelece com ela. Isto justifica e enaltece o papel do psiclogo nesta situao.
H, contudo, necessidade de um maior nmero de pesquisas sobre o tema para
obter-se maior compreenso do mesmo. incrvel a escassez de material sobre enurese
na adolescncia e idade adulta. Este fator nos convida a realizar novos estudos nesta
direo, uma vez que, como psiclogos e pesquisadores, estamos preocupados sobre
maneira com o bem-estar psquico das pessoas. Como podemos atuar eficazmente nas
questes bio-comportamentais, como a enurese noturna, de modo a possibilitar uma maior
integrao interpessoal do indivduo que tem a disfuno e, mais, como podemos ajud-lo
a livrar-se desta disfuno?
Esperamos ter comeado a responder a esta pergunta neste captulo, mas muito
conhecimento ainda est por vir para nos orientar neste nosso objetivo.

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Sobre Comportamento c Cognio

295

Captulo 33
Diagnstico de depresso no idoso
/ feber Odebrecht Vargas1
Tiemi Matsutf
Srgio Luis Blay*

1. Introduo
O envelhecimento uma realidade mundial que, em pases em desenvolvimento,
como o Brasil, j representa quase 9% de nossa populao. Esta uma faixa etria que
apresenta algumas caractersticas diferentes quanto ao perfil scio-demogrfico, com al
gumas enfermidades mais prevalentes entre os idosos.
Segundo Garrido e Menezes (2002) esta parte da populao brasileira, composta
por pessoas com 60 anos ou mais, tem um perfil demogrfico caracterstico. Neste estudo
os autores citam dados do Programa Nacional por Amostra de Domiclios os quais demons
traram que somente 12% viviam sozinhos, com um predomnio de Idosas (55%) e entre
elas, as vivas, contrariamente ao que ocorre com os idosos do sexo masculino, entre os
quais os casados eram a maioria. Outro dado relevante deste estudo demonstrou que cerca
de 37% declararam-se analfabetos. Neste mesmo estudo os autores citam dados do IBGE
de 1999, dos quais se destaca o de que, de 86,5 milhes de pessoas que declararam ter
consultado pelo menos um mdico no ltimo ano, 73,2% eram maiores de 65 anos, sendo
este o grupo que mais freqentemente submetido internao hospitalar.
Segundo anlise de Almeida (1999), o envelhecimento da populao, traz como
uma de suas conseqncias, aumento na prevalncia dos problemas de sade caracters
ticos do idoso, tais como: doenas cardiovasculares, neoplasias, diabetes, doenas
reumatolgicas e alguns transtornos mentais. A demncia, por exemplo, afeta aproxima
damente 5% dos idosos aos 65 anos de idade e 20% daqueles com 80 anos ou mais. A
depresso um transtorno mental bastante freqente entre os idosos, com taxas de
prevalncia variando de 5 a 35%, de acordo com o nvel de gravidade da depresso.
( Professor Ma. d Psiquiatria da Unlvaotidade Estadual da Londrina.
t ProfaMora Dra da Bloaatatlstlca da UnJvarakteda Estadual da Londrina
Profeaaor O. da Psiquiatria da Untvariidada ^adaral da SAo Pauto

296

Hfber Odrbrrcht Vurjjai, Tlcmi Mdtsuo t Srjjlo Lul Blay

A depresso uma sndrome psiquitrica caracterizada por humor deprimido,


perda do interesse ou prazer, alteraes do funcionamento biolgico, com repercusses
importantes na vida do indivduo e com durao que pode variar de meses a anos, quando
no tratada adequadamente. Trata-se de uma fonte de sofrimento que interfere em atribu
tos preciosos do ser humano como a capacidade de pensar, de sentir, de interagir e cuidar
de outras pessoas, de compartilhar os mesmos objetivos, de trabalhar, de experimentar
gratificaes, de cuidar de si mesmo e de amar. Pode acarretar desarmonia familiar e nem
sempre ser compreendida por aqueles que esto mais prximos ao enfermo. A presena
de quadro depressivo interfere significativamente na recuperao e reabilitao de outras
doenas, alm de estar associada a um aumento da morbidade e mortalidade por suicdio
e outras causas.
Snowdon (2002) salienta que a prevalncia de transtornos depressivos no idoso,
que requer interveno clnica, de 10%, e que a doena fsica um dos fatores de risco
mais significativos, ainda que esta associao dificulte aos clnicos reconhecer a depres
so. Este autor refora que o tratamento pode ser til e recomenda a alocao de recur
sos adequados para treinar profissionais na avaliao e no manejo destes pacientes.
Existe consenso entre os clnicos e pesquisadores sobre a prevalncia dos
transtornos depressivos ser alta e, segundo Lima (1999), este fato independe do local
em que a pesquisa realizada, do tipo de instrumento diagnstico usado e dos perodos
de tempo para os quais a prevalncia se aplica. Pessoas deprimidas esto mais sujei
tas a consultar mdicos e a serem hospitalizadas. O custo e a eficcia dos tratamentos
para depresso devem ser balanceados com os altos custos individual e social associ
ados enfermidade.
Alexopoulo (2000) ressalta as conseqncias mdicas, sociais e econmicas
das desordens geritricas do humor. O autor enfatiza, ainda, o sofrimento dos pacientes e
de seus familiares, a exacerbao de outras enfermidades mdicas, a incapacitao e a
necessidade de um suporte oneroso. Apesar da importncia, da incidncia e das graves
conseqncias, os sintomas depressivos em idosos continuam sendo subdiagnosticados.
Clnicos e pacientes freqentemente atribuem os sintomas depressivos ao processo de
envelhecimento. Outra razo para isso que as pessoas idosas enfatizam os sintomas
somticos e minimizam o humor deprimido. A depresso geritrica ocorre no contexto
das doenas neurolgicas ou mdicas, cujos sintomas so similares aos dos transtornos
do humor. Em aiguns casos, quando a sintomatologia se sobrepe, somente podem ser
diagnosticados aps o sucesso da teraputica.
O estudo da freqncia das perturbaes mentais na terceira idade, bem como
dos fatores associados, de interesse para a determinao da prevalncia e investigao
de risco de morbidade psiquitrica na idade avanada (Forlenza 2000). A depresso no
idoso parece interferir no funcionamento cognitivo e nas atividades de cuidados pessoais
em maior grau do que nas pessoas mais jovens. Segundo Harper e colaboradores (1990),
a identificao e a triagem desta condio teria o objetivo de reduzir a dependncia des
ses pacientes, dos sistemas de sade. Os autores salientaram ainda que grande parte
destes pacientes com sintomatologia psiquitrica procurou os servios de ateno prim
ria, enfatizando mais suas queixas fsicas que as emocionais, fato que dificultou ainda
mais o diagnstico de profissionais no especialistas.

Sobre Comportamento c Cognio

297

Roberts e colaboradores (1997) relataram que as altas taxas de episdios depressivos


no eram devidas ao simples processo de envelhecimento caracterstico desta fase de vida,
mas que outros fatores de risco como problemas da sade fsica, incapacidade e isolamen
to social so mais importantes que o envelhecimento fisiolgico. Estes autores avaliaram
ainda mudanas das estratgias de tratamento com nfase nas dietas, exerccios fsicos,
mudanas de hbitos de sade e melhoria do suporte social, sugerindo que estas novas
estratgias levariam a uma reduo na prevalncia e no impacto da depresso.
Vrios so os fatores que dificultam o diagnstico desta enfermidade no idoso.
Dentre esses, podem-se destacar a baixa freqncia de psiquiatras e outros profissionais
de sade mental nos servios, a ausncia de exames complementares que confirmem o
processo depressivo, o fato de tanto o paciente quanto o mdico priorizarem as queixas
somticas e, finalmente, a carncia de instrumentos diagnsticos validados para esta
idade que auxiliem o clnico no diagnstico em todos os nveis de atendimento.
Esta realidade do baixo ndice de diagnstico e indicao de tratamento tambm
acontece em nossa populao de idosos. Em recente trabalho ainda no publicado avali
amos 495 idosos com 60 ou mais anos que estavam em atendimento em diversos ambu
latrios do Hospital Regional do Norte do Paran, no qual constatou-se que 39,8% dos
pacientes avaliados apresentavam depresso e destes somente 17,4% receberam indica
o para tratamento

2. Diagnstico da Depresso Geritrica


A psiquiatria apresenta uma formulao diagnstica eminentemente clnica (Jor
ge e Custdio, 2000), contrastando com outras reas nas quais os recursos diagnsticos
subsidirios, exames laboratoriais e mtodos de imagem so utilizados.
Uma detalhada histria clinica sobre a situao atual do idoso, seus anteceden
tes familiares e pessoais, bem como a investigao de episdios prvios de depresso no
paciente e em seus familiares, tratamentos anteriores, exame psquico e fsico so subs
dios importantes que contribuem para o esclarecimento diagnostico.
Nas ultimas dcadas, houve um crescimento do interesse pelo diagnstico e classi
ficao dos transtornos mentais, motivando a Organizao Mundial de Sade a atualizar a
dcima verso do Cdigo Internacional de Doenas (CID-10), bem como a Associao Ame
ricana de Psiquiatria a atualizar seu Manual de Diagnstico e Estatstica de Transtornos
Mentais, quarta reviso (DSM-IV), com a finalidade de descreveras categorias diagnsticas,
permitindo aos profissionais e investigadores ampliarem a comunicao entre si, diagnosticar
com mais preciso, atravs de critrios padronizados, e tratar melhor o doente mental.
O diagnstico das doenas psiquitricas, de uma maneira geral, vem sofrendo
reformulaes nas ltimas dcadas. Essas reformulaes visam melhorar sua concordn
cia entre os psiquiatras e, desta forma, possibilitar que os trabalhos cientficos possam
ser reproduzidos em todo o mundo, proporcionando uma melhor terap. Esta conscincia
de otimizar o diagnstico, segundo Del Porto (1986), tem facilitado o desenvolvimento de
instrumentos de avaliao diagnstica de diferentes abordagens, que podem ser divididos
em trs grupos: os questionrios de auto-avaliao, as escalas de avaliao e as entrevis
tas estruturadas ou semi-estruturadas.

298

Heber Odebrecht Vargai, Tieml Mdtsuo e Srjjlo Luls Blay

As escalas de avaliao, segundo Blacker (2000), uniformizariam as informaes


coletadas ao longo do tempo pelos observadores e tem como objetivos: fazer diagnstico,
medir a severidade e a evoluo de desordens especificas e finalmente facilitar o
rastreamento de condies que poderiam ou no estar presentes.
Andreoli e colaboradores (1998) questionaram a dificuldade do diagnstico psi
quitrico pela falta de marcadores biolgicos, referindo que a identificao de casos psi
quitricos por meio de escalas de rastreamento, contendo uma lista de sintomas, apre
sentaram-se como um mtodo razovel, desde que se tenha uma adequada compreenso
da doena mental, e ainda que se leve em conta a intensidade do sintoma e o grau de
incapacitao funcional. Mais recentemente, estes mesmos autores (2000) definiram a
escala de rastreamento como sendo um instrumento que contm uma lista breve de ques
tes que podem ser auto-aplicadas ou aplicadas por entrevistadores leigos. Eles relata
ram ainda que, para classificar uma pessoa como doente, seria necessrio ultrapassar
um valor mnimo dos sintomas da escala. Para cada escala, calcula-se um ponto de corte
que melhor discriminaria os indivduos "doentes" dos "no-doentes".
A escala de depresso geritrica (EDG), descrita por Yesavage e colaboradores
(1983), vem preencher esta lacuna por ser um instrumento de rastreamento especfico
para o idoso, alm de ser de auto-avaliao, fcil de responder e evitar erros diagnsticos
devido s ms condies de sade, muito comuns nesta faixa de idade.
De acordo com Yesavage e colaboradores (1983), o diagnstico dos processos
depressivos acima dos 60 anos de fundamental importncia porque esses processos
apresentam algumas peculiaridades, tais como alteraes do sono, declnio das funes
sexuais, dores e algias provocadas por enfermidades como artrite. importante ressaltar,
entretanto, que esses sinais e sintomas tambm podem ocorrer em pessoas no depressiva,
e que sintomas depressivos que so multo relevantes no diagnstico de depresso endgena
em pessoas mais jovens, tm utilidade menor em idosos. Vrias escalas para avaliao
de intensidade e de Identificao de processos depressivos em determinada populao
surgiram nos ltimos anos. Porm, devido s caractersticas dos sintomas nas depres
ses de aparecimento tardio, foi necessrio o desenvolvimento de escalas especficas
como, por exemplo, a escala de depresso geritrica. Essa escala no prioriza tanto os
sintomas somticos e, desta forma, promove maior clareza no diagnstico.
Segundo Yesavage e colaboladores (1983), a escala de depresso geritrica (EDG)
foi criada como instrumento de triagem para discriminar idosos no deprimidos dos depri
midos. Este instrumento foi desenvolvido por uma equipe de clnicos e pesquisadores
norte-americanos, que selecionaram 100 questes, que acreditavam ter maior potencial
de distinguir idosos depressivos dos normais. Estas 100 questes foram administradas
em 47 idosos normais e depressivos, sendo escolhidos as 30 questes mais significati
vas, que foram distribudas de tal forma que 20 questes indicavam a presena de depres
so quando respondidas positivamente, e outras 10 indicavam depresso quando a res
posta era negativa. Segundo os autores, tratava-se de uma escala apropriada para esta
populao idosa pelo fato de ser simples e de fcil entendimento, podendo, inclusive, ser
auto-aplicada. Outra vantagem da escala, segundo os autores, uma boa confiabilidade
do teste/reteste, quando se reaplicou a escala uma semana aps.
Segundo Salamero e Marcos (1992), esta escala foi desenvolvida com questes
dicotmicas, ou seja, respostas sim/no, que avaliam os sintomas afetivos e
comportamentais da depresso, mas no incluem as queixas somticas. Ainda segundo

Sobre Comportamento e Cognio

299

os autores, a EOG adequada para a deteco de depresso em idades avanadas,


evitando os erros de classificao decorrentes das ms condies fsicas de sade e
mantendo sua validade quando comparada aos diagnsticos psiquitricos.
A EDG foi desenvolvida inicialmente com 30 questes, no entanto, existem outras
verses que variam da verso completa at a de uma nica questo. A verso brasileira
reduzida da escala de depresso geritrica com 15 questes, descrita por Almeida e
Almeida (1999), tambm apresentou uma boa performance. Demonstrou ainda maior
confiabilidade quando comparada s verses de uma e de quatro questes.
Quando comparada ao diagnstico psiquitrico, a EDG demonstrou boa validade
concorrente em populaes idosas da comunidade e das instituies ambulatoriais da
Califrnia, nos Estados Unidos, como constatado na pesquisa de Yesavage e colaborado
res (1983), assim como em idosos hospitalizados recebendo tratamento mdico ou psi
quitrico, como descrito no estudo de Koening e colaboradores (1992).
A EDG demonstrou ter boa sensibilidade e especificidade, fato que permitiu esta
belecer um ponto de corte para melhor caracterizao de um indivduo com quadro
depressivo. O ponto de corte de 10 foi estabelecido por Yesavage e colaboradores (1983)
para uma populao de idosos normais, recrutados de centros geritricos, e idosos
depressivos internados e ambulatoriais, ainda que, para determinadas populaes, foi
necessrio alterar este ponto de corte do EDG.
Realizamos um estudo em pacientes ambulatrios, de diversas especialidades
do Hospital Universitrio de Londrina, para avaliar os tipos de depresso mais comum
entre os idosos com enfermidades clnicas. Nesse estudo foram avaliados 485 pacientes
utilizando como padro ouro de diagnstico a entrevista semi-estruturada SCID-CV-IV
recentemente traduzida para o idioma portugus (Del Ben e colaboradores 2001). Os
resultados demonstraram que o tipo de depresso mais comum a distimia com 14%,
seguido das depresses devido uma condio mdica com 13,8%. Em terceiro lugar
aparecem os episdios depressivos maiores com 9,7%, ficando os transtornos de ansie
dade e depresso com 5,2%. Estes dados esto demonstrados na figura 1.
Figura 1. Distribuio diagnstica em idosos ambulatoriais.

F r t q Anela d * Id o a o a (%)

300

Hebr Odebrecht Vargas, Tieml Matsuo e Srgio t.uis Blay

Segundo Stoppe Jnior (1997), a associao entre a depresso e a demncia e


freqente; nas demncias, sintomas depressivos de tipo e intensidade diferentes podem
estar presentes, assim como, na depresso deficincias cognitivas so freqentes sendo
que nos idosos alm de comuns elas tm maior chance de desenvolver Alzheimer, mes
mo nos casos de remisso completa com antidepressivo.
Muitas so as comorbidades fsicas, neurolgicas e psiquitricas que determi
nam dificuldades diagnsticas e complicaes teraputicas no paciente idoso. Os qua
dros demenciais e outros distrbios que ocasionariam prejuzo cognitivo poderiam gerar
um diagnstico diferencial complicado entre essas enfermidades e os processos
depressivos. As dificuldades cognitivas poderiam ainda alterar a anlise dos instrumentos
de triagem para avaliao dos processos depressivos, uma vez que dificultam a expres
so e a capacidade de compreenso do entrevistado.
Ainda que existam vrios testes para diagnstico de prejuzo cognitivo, o teste do
Mini Exame do Estado Mental" (MEEM), descrito por Folstein e colaboradores (1975),
o mais utilizado. Este um teste, segundo Almeida (2000), de fcil aplicao, com boa
consistncia interna e confiabilidade no teste/reteste e composto por questes agrupadas
com a funo de avaliar funes cognitivas especficas. Ainda segundo Almeida (2000),
essas funes podem ser resumidas em: orientao temporal, orientao espacial, me
mria de curto prazo, ateno e clculo, memria de longa durao, linguagem e capaci
dade construtiva visual.
No Brasil, a maioria dos idosos apresenta um baixo ndice de escolaridade e isto,
segundo Bertolucci e colaboradores (1994), pode influenciar o escore total do MEEM.
Esses autores realizaram um estudo em idosos ambulatoriais, com vrias enfermidades,
e propuseram o ponto de corte 13 para os analfabetos, 18 para escolaridade baixa e mdia
e 26 para alta escolaridade.
Em alguns casos, os sintomas demenciais e depressivos coexistem dificultando
o diagnostico. Provas teraputicas podem ser teis para elucidao.

3. Concluses
Com o envelhecimento populacional, fenmeno que vem mudando o perfil
demogrfico mundial, o aparecimento de doenas prprias da velhice e suas comorbidades
exigem uma preciso diagnostica atualizada e uniforme, tanto para doenas clnicas como
transtornos psiquitricos.
No que se refere depresso no idoso, alm da entrevista clinica detalhada, do
exame psquico e dos manuais de sade mental que trazem os critrios diagnsticos para
esta enfermidade, o clnico e o pesquisador pode lanar mo de entrevistas padronizadas
e disponveis em nossa lngua que auxiliam no rastreio e diagnstico destes transtornos.
A depresso uma enfermidade com graves conseqncias clnicas e no rara
mente apresenta comorbidades, o que colabora ainda mais para dificultar seu diagnstico
e tratamento.

Sobre Comportamento e Cognio

301

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Sobre Comportimcnlo r CoRniJo

303

Seo III

Psicologia e Sade

Captulo 34
A Psicologia Comportamental na formao
dos profissionais da Sade
Qbre/ Tarrag Santos'

Independentemente de suas especialidades, o profissional da rea da Sade atua


em contato direto com fenmenos biopsicossociais e, portanto, sua formao requer o
desenvolvimento de habilidades e competncias que, no mnimo, contemplem a complexi
dade de tais fenmenos. Nessa complexidade de fenmenos destaca-se o comportamen
to humano, comumente tido como objeto de estudo da Psicologia (ela mesma, considera
uma rea da Sade).
Skinner (1953) chamou a ateno para o fato de ser o comportamento humano
um dos assuntos com os quais melhor nos relacionamos, pois estarmos sempre na
presena de pelo menos um organismo que se comporta". Contudo, como reconhece
tambm o mesmo autor, esse relacionamento difcil, uma vez que o comportamento
"algo" extremamente complexo.
Sem querer cometer injustia quanto a outros setores de atuao profissional,
lcito afirmar que o profissional da Sade mantm um contato particularmente intenso ou
especial com a complexidade e riqueza do comportamento humano.
O objetivo dos idias que aqui so desenvolvidas (ou mais corretamente,
esboadas...) traar um quadro de algumas possibilidades/necessidades relacionadas
interseco entre a Psicologia Comportamental e as reas de atuao dos profissionais
da rea da Sade, sobretudo no trabalho vinculado a equipes multi-/interprofissionais.

O trabalho do profissional da sade em equipes multi-/interprofissionais


Como apontam Miyazaki e Silvares (2001), cada vez mais se tornam evidentes os
benefcios proporcionados pela atuao em equipes multi-interprofissionais, nas quais os
1PstcloQo e Profettwr da Urriversldade de Moo) das Cruzes (UMC). Mestre em Psicologia Experimental. AnNae do Comportamento peta PUC-8P.

Sobre Comportamento e Cognio

307

membros interagem entre si, em busca de uma melhor qualidade de vida para o paciente.
Assim, diversos contextos clnicos, entre eles os hospitalares, contam com uma diversi
dade de profissionais da Sade que se amplia para alm de mdicos, enfermeiros e auxi
liares de enfermagem: fisioterapeutas, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, biomdicos,
psiclogos e outros passam a integrar um corpo de trabalhadores que, ainda que relativa
mente, rompem com uma prtica mdica tradicional (Gorayeb, 2001).
Embora considerado esse novo aspecto, muito da atuao do profissional da
Sade permanece se dando em contextos de crise, o que, em outras palavras, significa
que sua interveno ocorre diante de situaes envolvendo diferentes problemas relacio
nados, por exemplo, a:
a) perda de funes fisiolgicas;
b) experincias de dor ou incapacidade fsica;
c) tratamentos teraputicos invasivos e
d) alteraes orgnicas profundas e/ou irreversveis etc.

No escopo social do usurio dos profissionais da rea de sade, podemos verifi


car que relaes interpessoais em geral, familiares ou de trabalho, costumam sofrer mu
danas e, inclusive, podem ser desfeitas em decorrncia desses contextos, aqui chama
dos de crise.
Alm disso, a urgncia para a reverso ou atenuao desses quadros caracteriza
o que chamamos de situaes emergenciais", nas quais a tenso (tambm chamada de
estresse) emocional afeta grande parte das contingncias vividas pelos envolvidos
seja ele o cliente/paciente ou o profissional.
Tambm, a prpria relao cliente/paciente-profissional influenciada, ganhando
contornos idiossincrticos que muitas vezes ultrapassam as caractersticas previamente
definidoras das "relaes profissionaisn(que so, via de regra, delimitadas por imperativos
ticos culturalmente estabelecidos).
Dessa forma, o contexto de atuao dos profissionais da rea da Sade carac
terizado por contingncias aversivas em operao, envolvendo situaes nas quais as
pessoas esto perdendo ou j perderam os mais diferentes tipos de reforadores, relacio
nados a capacidades fisiolgicas, comportamentais e sociais/culturais.

A Psicologia Comportamental
Misto de filosofia da cincia (o Behaviorismo Radical) e de cincia (a Anlise do
Comportamento) a Psicologia Comportamental caracteriza-se, entre vrios aspectos, por
se interessar pela previso e controle do comportamento e ela tem feito magnficos avan
os nos mais diferentes campos da atividade humana, sempre em prol da melhoria das
condies de vida das pessoas.
Diversos psiclogos comportamentalistas tm aplicado com sucesso o conheci
mento advindo da Anlise do Comportamento na rea da Sade, em equipes multi- ou
interprofissionais.

308

C/dbrtel Tdnafj Santos

Tal sucesso vem se consolidando cada vez mais, graas a avanos tericos e
empricos resultantes da pesquisa e prtica clnica, sobretudo quando envolvem as neces
srias anlises dos eventos privados e dos comportamentos verbais.
Entretanto, a Anlise do Comportamento e o Behaviorismo tm malogrado na
difuso do conhecimento acerca do comportamento humano para audincias estranhas
comunidade psi", de forma que uma anlise focalizada deve perguntar a todo momento:

O que profissionais da Sade precisam saber sobre o comportamento


humano?
Como bem afirma a sabedoria popular, quantidade no qualidade. Porm, dian
te da complexidade dos fenmenos biopsicossocais, inteiramente legtimo pensar que
quanto mais "coisas" soubermos sobre o comportamento humano, melhor - nesse ponto
vale a pena rever o tratamento que Luna (1998) d a essa questo: em sntese, quando
falamos em carter cumulativo da produo cientfica no necessariamente estamos nos
referindo cristalizao do conhecimento ou mera superposio de resultados, como
se os produtos da pesquisa devessem ser somados algebricamente".
Assim, poderamos julgar necessrio a todos aqueles que tm, em alguma di
menso, o comportamento humano como interface, a permanente ampliao do seu co
nhecimento a respeito das foras controladoras da ao humana.
J h algum tempo psiclogos de diferentes abordagens vm chamando a aten
o para a importncia de aspectos emocionais, variveis cognitivas, histrias de vida e,
sobretudo, combatendo explicaes de carter simplistas e reducionistas. Porm, a
especificidade (ou seria melhor falar em abrangncia?) da abordagem comportamental
pode contribuir para um conhecimento que o profissional da Sade pode/precisa ter, nos
seguintes termos:

a) do ponto de vista da cincia-disciplina ou do conhecimento que existe sobre:


a multidetermnao do comportamento (no mais procurar causas isoladas para aquilo
que as pessoas fazem, principalmente por meio de raciocnios apoiados na noo de
estmulo-resposta ou em eventos nicos do tipo "traumticos");
a relao do comportamento com suas conseqncias (enfatizando sobretudo as vanta
gens do reforamento positivo);
o papel do contexto antecedente no controle do comportamento (discriminaes,
contextualizaes e equivalncias de estmulos);
as implicaes do controle coercitivo (por exemplo, os determinantes do comportamen
to agressivo e a aprendizagem por reforamento negativo);
o papel dos eventos privados (comportamentos encobertos e sentimentos) no compor
tamento humano (e, no sentido inverso, o papel do ambiente fsico - externo e interno
- e social na determinao dos comportamentos encobertos);
as vantagens da variabilidade comportamental (treino de habilidades relacionadas
ampliao de repertrios comportamentais adaptativos em diferentes contextos);

Sobre Comportamento e Cognio

309

a distino entre o comportamento modelado pelas contingncias e o governado por


regras - ou verbalmente instrudo (e as implicaes do controle cultural).

b) do ponto de vista da cincia-processo ou do conhecimento que pode ser produzido


sobre:
como os profissionais da Sade devem aprender, ees prprios, a formular questes
sobre o comportamento humano em termos de relaes entre variveis do organismo e
do ambiente 3A critrio requerido para qualquer anlise funcional do comportamento.
Nesse sentido, ainda que parcialmente, se resgataria inclusive a prpria autonomia que
o profissional da Sade deve ter, visto que nem sempre a ao profissional se d em
contextos ideais de multi- ou interdisciplinaridade. No se trata, portanto, de querer
transformar profissionais de outras especialidades em Analistas do Comportamento,
mas orientando-os para olhar na direo dos reais determinantes do comportamento e
os auxiliando a tornarem-se agentes menos dependentes de profissionais psi" e mais
efetivos em sua prtica especfica (discusso parecida ocorre na psicologia clnica: at
que ponto, por exemplo, o cliente do terapeuta comportamental aprende a ser um Ana
lista do Comportamento em sua busca pelo autoconhecimento e pelo autocontrole?).

c) do ponto de vista profissional ou dos usos do conhecimento:


os profissionais da Sade devem conhecer, no trabalho integrado aos profissionais da
Psicologia, as estratgias existentes, bem sucedidas ou em experimentao, para lidar
com os aspectos psicolgicos envolvidos tanto na etiologia/manuteno/preveno da
doena como na promoo da sade.

Consideraes finais
Evidentemente, muito do que se defende aqui requer um papel ativo e inovador
dos profissionais da Sade, em parte pela prpria coerncia com um modelo psicolgico
que entende a Psicologia Comportamental (e o Analista do Comportamento!) tanto como
parte do problema como parte da soluo (Holland, 1978). Esse novo papel talvez j
esteja sendo vi^Jumbrado pelos novos currculos de formao nas reas da Sade, mas
certamente, no Brasil e em muitos outros pases, a contribuio que podem oferecer o
Behaviorismo e a Anlise do Comportamento ainda est muito aqum do necessrio.
urgente, por assim dizer, uma reviso dos programas de Psicologia Comportamental nos
currculos de graduao/ps-graduao dos diversos profissionais da Sade.
Apesar de contarmos com experincias-modelo nacionais extremamente bemsucedidas e felizes nessa direo (Amaral, 2001; Gorayeb, 2001; Miyazaki e Silvares,
2001), precisamos incrementar em demasia nossa insero como embaixadores e tradu
tores da Psicologia Comportamental (Foxx, 1996) entre profissionais da rea da Sade.
Muitas pesquisas em parcerias precisam ser realizadas, muitos cursos "exotricos" mi
nistrados, artigos, livros e sites de divulgao publicados e, tambm, mais congressos
multi-/interdisciplinares precisam ser freqentados.

310

Qdbrlcl Tdrrfl Santos

R efern cias

Amaral, V. L. A. R. (2001). Anlise contingencial como modelo de interveno breve em Psicolo


gia da Sade. In M. L. Marinho & V. E. Caballo (Orgs.), Psicologia Clnica e da Sade. Londrina/
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Sobre Comportamento c CoflniyJo

311

Captulo 35
Estratgias ldicas para interveno
teraputica com crianas em situao
clnica e hospitalar
M aria Rita Zoga S o u k s '
Cynthia Borges de Mour
Helena Baianelli Prebianchf

A efetividade de estratgias ldicas tem sido demonstrada na interveno


comportamental infantil, atravs do desenvolvimento de repertrio do cliente, alm da pre
veno de dificuldades futuras (Regra, 1997; Conte, 1982; Gomes, 1998; Knell, 1995;
Conte & Regra, 2000; Gold-Steinberg & Logan, 1999; Rayfield, Monaco & Eyberg, 1999).
Bomtempo (1987) tem demonstrado que o brinquedo pode fornecer criana um
ambiente planejado e enriquecido que possibilite a aprendizagem de habilidades. Tal con
dio considerada imprescindvel para o atendimento psicolgico infantil. Nesse contex
to o brincar pode ser explorado como alternativa de interveno, instrumento de comunica
o e condio para o acesso aos comportamentos da criana, especialmente os enco
bertos (Moura & Azevedo, 2000; Silvares, 2001; Guerrelhas, Bueno & Silvares, 2000).
Este captulo pretende apresentar trs alternativas de estratgias ldicas que tem
se mostrado efetivas para atuao junto a criana, incluindo a simulao em ambiente
hospitalar, o jogo teraputico entre pais e filhos e o contar histrias como tcnica de
interveno clnica.
Pretende-se demonstrar que existem alternativas, em diferentes contextos, para
a interveno com crianas, onde o psiclogo analista do comportamento pode atuar,
identificando padres relevantes e levantando possibilidades de atuao mais efetivas
atravs de estratgias ldicas.

^totofla, doutora, dooanta do am o d Pcotoflla da UnlvaretdadaEatadual da Londrina-Paran


Pkxofla, maatra, dooarta do cunw da Ptteotoflia da Unvanldada Ealadual da Londrina -Paran
Pstotoga. maatni. douanta do curao d* Palcotogta da PonfWa Unlvartldada Callca da Campina-So Paulo

312

Maria Hitd Zoga Soares, Cynthia Bor# de Moura e Helena Bazanelli Prebianchi

Tcnica 1. "O Brincar de Mdico: Estratgia de Simulao na Interveno Psico


lgica com Crianas Hospitalizadas
Maria Rita Zoga Soares

Atualmente, a expectativa de instituies de sade que atendem crianas, inclui


o manejo comportamental para que elas cooperem com a realizao de procedimentos
mdicos desconfortveis e dolorosos (Amaral, 1997; Kole-Snijders, Goossens, Heuts,
Vlaeyen, Mlken, Breukelen & Eek, 1999).
Nessa condio, fatores do ambiente so considerados oportunidades
contingenciais para a evocao ou emisso de respostas especificas. Segundo Costa Jr.,
(2001), a modificao de configuraes de estimulo da situao (a interveno), pode
proporcionar alteraes na probabilidade de ocorrncia de determinados comportamentos
do indivduo.
A Organizao Mundial da Sade (World Health Organization, 1993) considerou
que a interveno psicolgica em hospitais, deveria ser realizada atravs da utilizao de
estratgias de enfrentamento. O conceito de enfrentamento, apresentado como um pro
cesso adaptativo, permite que a orientao terica derivada da anlise do comportamento,
priorize o interesse pela especificao de ambientes planejados e potencialmente reduto
res de sensaes desagradveis (Costa Jr., 2001).
Estratgias de enfrentamento so habilidades treinveis, que possibilitam o indiv
duo planejar como lidar com uma situao, cuja configurao de estmulos possa evocar
respostas de carter emocional.
Metodologias de interveno incluram o material ldico, a simulao e o role-play
como estratgias de preparao psicolgica para procedimentos mdicos com crianas
(Bragado & Fernandz, 1997; Kendall, 1993; Slifer, Babbitt & Cataldo, 1995; World Health
Organization, 1993).
Para Guerrelhas, Bueno e Silvares (2000), a situao ldica deve ser utilizada nos
procedimentos direcionados ao atendimento infantil, porque a criana ainda no tem um
repertrio desenvolvido a ponto de se beneficiar de uma interveno psicolgica puramen
te verbal. Nesse contexto, algumas habilidades de linguagem so necessrias ao teste de
hipteses e alterao de contingncias.
Silva Jr. (2000) descreveu que a aprendizagem mais eficaz quando divertida.
No hospital, brincadeiras devem ser exploradas porque provocam risadas melhoram a
oxigenao, induzem o estar relaxado e o aprender a se gostar.
Situaes ldicas e de fantasia tm sido utilizadas como instrumentos na avalia
o e interveno com crianas, sendo relevantes na modificao de padres
comportamentais de natureza aberta e/ou encoberta. Atravs da brincadeira a criana
pode analisar seu prprio comportamento, ficando ciente das contingncias que o deter
minam e, a partir disso, alterar sua relao com o ambiente (Conte, 1999; Moura & Aze
vedo, 2000; Regra, 1997,2000).
A atividade ldica no contexto hospitalar um recurso que pode desempenhar:
funo recreativa ou uma alternativa de diverso; funo educacional, quando empregada

Sobre Comportamento e Cognio

313

como estimulo ao desenvolvimento da criana e funo teraputica, quando direcionada


para a diminuio do medo e da ansiedade.
A participao da criana em atividades ldicas pode ser apontada como um dos
fatores que acelera sua recuperao, contribui para a diminuio da permanncia no hos
pital e diminui o custo da hospitalizao (Huerta, 1996; Jasinsky, 2000; Santos, 2000;
White Jr. e Gene, 2000).
A hospitalizao pode interferir no contedo e na maneira como as crianas orga
nizam as brincadeiras, caracterizando a atividade como do tipo contextualizado. Crian
as hospitalizadas demonstram maior preferncia e brincam mais com temas relaciona
dos doena e hospitalizao (Gerrelhas, Bueno e Silvares, 2000; Lindquist, 1993;
Sager&Sperb, 1998; Soares & Zamberlan, 2001; Watson, 1994).
A habilidade da criana para se engajar em brincadeiras de fantasia, incluindo
situaes que simulam eventos verdadeiros, est relacionada: positivamente com a busca
de informao sobre a situao e a utilizao de estratgias eficientes de enfrentamento
e negativamente com o relato de sofrimento diante de procedimentos mdicos (Arntz &
Weertman, 1999; Christiano & Russ, 1998; Costa Jr., 2001; Oliveira, 2000; Taylor, Pham,
Rivkin & Armor, 1998).
Durante a hospitalizao imprescindvel que o brincar esteja presente porque,
mesmo doente, a criana sente necessidade de brincar. O profissional deve observar o
comportamento dos pacientes porque, atravs do brincar, podem reviver cenas que envol
vem temas considerados traumticos ou negativos para eles (Sikilero, Morselli & Duarte,
1997; Watson, 1994).
Costa Jr. (2001b) sugeriu que a simulao, com a exposio controlada a
contingncias, deve propiciar a observao do repertrio de comportamentos do indivduo
a cada nova configurao de estimulos; a investigao de como ele executa o procedimento
e como expressa seus sentimentos; a apresentao de estmulos potencialmente
evocadores de respostas emocionais e observao de como o paciente reage a estas
contingncias; a busca de informaes sobre o procedimento mdico para completar a
tarefa de simulao proposta; a generalizao de comportamentos colaborativos, adquiridos
no contexto da simulao para a situao real de procedimento mdico.
Disponibilizando um tempo para brincar, um ambiente para explorar e materiais
que favoream a brincadeira de "faz-de-conta", adultos podem promover a aprendizagem,
possibilitando o treino de habilidades, ensaio de papis, explorao do ambiente, desen
volvimento do repertrio e da capacidade de comunicao (Bomtempo, 2000). Com um kit
hospitalar, pode-se proporcionar a reduo do carter estressante de uma situao de
procedimento mdico a que a criana ser exposta (Costa Jr., 2001b; Field, Alpert, VejaLahr, Goldstein & Perry, 1988).
Para Bomtempo (1992,1997 e 2000), quando crianas brincam, menos proble
mas surgem para serem resolvidos, porque o brinquedo considerado uma condio para
o desenvolvimento social, emocional e intelectual.

1.1. Descrio da Tcnica Brincar de Mdico


A presente atividade foi uma das estratgias utilizadas por Soares (2002) para a
preparao da criana para procedimentos mdicos. O objetivo principal foi descrever o

314

Miirid Rltd Zojjd Sodre, Lynlhld Borges de Mourd e

1Iclend

Ba/anelli Prebidnchi

procedimento mdico a que a criana seria exposta; possibilitar a verbalizao de senti


mentos em relao a essa condio; treinar comportamentos de adeso (ou colaborativos)
e intensificar a relao entre profissional e paciente.
Sugere-se que os materiais utilizados devam incluir bonecas, kit hospitalar de
brinquedo (maleta, estetoscpio, culos, termmetro, seringa e aparelho para auscultar),
esptulas de madeira, faixa de gaze, esparadrapo, algodo. O material sucata (canudos,
garrafas plsticas, clipes de papel), pode ser explorado para a confeco de embalagens
de soro, mscaras de inalao e escalpo.
As atividades desenvolvidas obedeceram os seguintes passos;
1.

Possibilitar que a criana explore materiais ldicos antes de proceder dramatizao;

2.

Solicitar que o paciente desempenhe o "papel" de profissional da sade e o psiclogo


de paciente;

2.1. Informar que o paciente" est doente (diagnstico da criana) e que precisa de trata
mento no hospital;
2.2. Instruir a execuo do procedimento mdico (auscultar, medir temperatura, observar
garganta com esptula, fazer inalao, dar injeo, fazer curativo e puncionar veia);
2.3. Fornecer modelo de enfrentamento relacionado ao padro comportamental de ade
so ao tratamento (falar, responder verbalmente, solicitar informao, buscar suporte
emocional, olhar para o procedimento, olhar para outro estmulo e auxiliar na execu
o do procedimento mdico). Utilizar verbalizaes do tipo;
"Tio, vai doer ?";
Para que serve essa fumacinha ?";
"No gosto de fazer isso";
Deixa que eu seguro o aparelhinho;
Se eu ficar quieto vai acabar mais rpido";
Se eu olhar para outra coisa no vai ser to ruim";
Eu prefiro que minha me fique perto."
2.4. Identificar cTpadro comportamental de "profissional" que a criana est adotando
(agressivo, ausente, atencioso ou autoritrio);
3.

Trocar de "papel' com a criana. Assuma o de "profissional da sade". Atente para o


padro de comportamento da criana, com a finalidade de fornecer modelos mais
adequados situao (respostas que no dificultam ou tendem a facilitar a execuo
do procedimento mdico);

4.

Incentivar a troca de papis sempre que houver necessidade de melhora em aspectos


relacionados ao padro comportamental de adeso do paciente. Os comportamentos
concorrentes que a criana apresentar no devem ser discutidos;

5.

Permitir o brincar livre ou entre pares para oportunizar novamente a observao do


comportamento da criana diante do brincar com a boneca ou com outra criana.

Sobre Comportamento e Cognio

315

Deve-se fornecer modelos mais adequados, aumentando a freqncia de emisso de


comportamentos de adeso;

1.2. Consideraes sobre o uso da tcnica


1. A tcnica proposta auxilia na aquisio de conhecimento sobre a realizao de pro
cedimentos mdicos. A criana pode receber explicaes concretas sobre os procedi
mentos utilizados, aspectos do atendimento, o manuseio de instrumentos, visualizao
de situaes e s limitaes presentes;
2. Aps sua utilizao espera-se aumento na freqncia de emisso de comportamentos
de adeso, diminuio na freqncia de emisso de comportamentos concorrentes
durante os procedimentos mdicos, melhora no senso de controle sobre os procedi
mentos clnicos e a prpria doena;
3. A atividade proposta auxilia crianas a lidar com a sua doena de uma maneira que
no seja exclusivamente atravs do sofrimento, auxiliando-a na recuperao e na acei
tao da hospitalizao.

1.3. Concluso
Instituies hospitalares devem investir no desenvolvimento integral da criana,
oferecendo um ambiente favorvel e estruturando programas dirigidos especialmente a
elas. A humanizao no ambiente hospitalar pode ser melhor trabalhada com a incluso
do brinquedo e do brincar no atendimento.
Mesmo no hospital, o ambiente deve procurar enfatizar a sade, atravs de
atividades, liberdade de escolha, mobilidade e espao. Deve-se auxiliar o paciente a en
frentar, da maneira mais sadia possvel, aquilo que no pode ser evitado.
necessrio proporcionar criana recursos que lhe facilitem a percepo dessa
experincia e de seu propsito. Estratgias de atuao com crianas hospitalizadas de
vem ser devidamente elucidadas pela investigao cientfica, para que seja possvel elabo
rar propostas de cunho preventivo.

Tcnica 2. Jogo Teraputico para Sesses Conjuntas com Pais e Filhos"


Cynthia Borges de Moura

Segundo Maldonado (1997), o relacionamento entre pais e filhos algo bastante


complexo e passa por muitas mudanas ao longo do tempo. Pais e filhos esto profunda
mente inseridos num complexo sistema de trocas, onde um influencia e modifica o com
portamento do outro, determinando as bases de um relacionamento saudvel ou proble
mtico para ambos.
A dificuldade de interao entre pais e filhos tem sido identificada como um fator
que acompanha vrios tipos de queixas clnicas em crianas (Wahler, 1976; Wells, 1981).

316

Maria Rita Zotga Soar, Cynthia Borjjes dc Moura e I lelena Bazanelli Prebianchl

Os pais por no saberem lidar adequadamente com comportamentos e, principalmente


com os sentimentos das crianas, acabam desenvolvendo ou acentuando problemas que,
muitas vezes, eles mesmos poderiam resolver.
Pais podem atuar como importantes agentes teraputicos, ajudando a criana a se
desenvolver de forma saudvel, conseguindo utilizar os recursos e potencialidade de modo
pleno, podem auxilia-la a crescer como uma pessoa confiante, responsvel, que gosta de si
mesma e dos outros. Tais resultados podem ser conseguidos pelos pais mesmo quando
falhas anteriores na educao e na relao afetiva entre ambos tenham ocorrido.
Quando as dificuldades de relacionamento entre pais e filhos aparecem claramen
te na terapia infantil, o terapeuta pode propor que pais e criana, engajem-se num proces
so de aprendizagem de trocas afetivas, de aprender a ouvir os sentimentos e necessida
des uns dos outros e responder a eles de forma acolhedora e emptica. Uma vez em
terapia, o espao psicoteraputico pode ser utilizado para ensinar formas de contato fsico
entre pais e filhos, e sensibilizar para o prazer da companhia um do outro, da troca de
carinho, e da expresso de afeto.
O objetivo deste trabalho apresentar uma proposta de estratgia teraputica a
ser usada na terapia infantil em sesses com pais e filhos: um jogo teraputico (Moura,
2002) onde no h ganhadores, nem perdedores, pois ambos saem ganhando com o
conhecimento mtuo sobre o que cada um pensa, sente ou faz.

2.1. Descrio do Jogo


O jogo teraputico para pais e filhos (Moura, 2002) foi elaborado para ser utilizado
em sesses psicoterpicas conjuntas entre pais e filhos, com dois participantes (criana/
me ou criana/pai), sendo que as perguntas so direcionadas para a faixa etria dos 07
aos 12 anos. O jogo composto por 1 peo, 1 tabuleiro, 1 conjunto com 15 cartes "pais
respondem, criana adivinha", 1 conjunto com 15 cartes criana responde, pais adivi
nham", 1 conjunto com 15 cartes tanto faz", 2 conjuntos de fichas de resposta (A, B, C,
D) e 10 cartes "comemorao".
O jogo contm perguntas sobre o cotidiano, preferncias e comportamentos dos
pais e da criana. Cada pergunta seguida de quatro alternativas de resposta, o jogador
da vez deve escolher a resposta que mais se parece com a escolha que seu parceiro faria
naquela situao. Assim, escolhe-se quem comear a jogar:
1. se for o pai (ou me) sorteia-se um carto "pais respondem, criana adivinha", os pais
respondem a pergunta, escolhendo uma das quatro alternativas disponveis (A, B, C
ou D) e o filho deve adivinhar" a opo do pai (ou me);
2. aps ambos terem selecionado a resposta, devero mostr-la um ao outro para verifi
car se escolheram a mesma alternativa.
3. na vez da criana, sorteia-se um carto "criana responde, pais adivinham" e os pais
devem ento acertar a escolha do filho;
4. o jogo contm apenas um peo que avana uma casa por acerto; o objetivo fazer
com que o peo chegue ao final do tabuleiro com o maior nmero de acertos;

Sobre Comportamento e Co^niAo

317

5. quando o peo cair na casa tanto faz a prxima pergunta ser sorteada dentre estes
cartes, e a regra continua a mesma;
6. quando a dupla chega na casa comemorao" do tabuleiro, ambos sorteiam e reali
zam uma atividade conjunta prevista no jogo (abraos, beijos, cafun, massagem etc)
comemorando um certo nmero de avanos no jogo;
7. continuam jogando desta forma at chegar ao final do tabuleiro ou at os cartes
serem todos respondidos.
8. neste jogo no h ganhadores, pois ambos tem que chegar at o final juntos, com um
nico peo. Porm, a) se acabarem os cartes, e o jogo no chegou ao fim, sinal que
a dupla precisa se conhecer melhor; b) se chegarem at o fim e sobrarem cartes,
sinal que a dupla est afinada e sintonizada; c) qualquer que seja o resultado, ambos
saram ganhando pois puderam se conhecer melhor, brincar, e ensaiar vrios carinhos
diferentes para outras ocasies!

2.2.

Consideraes sobre o uso da tcnica

Atravs da observao da interao da dade durante o jogo, pode-se obter dados


importantes para o processo teraputico da criana e orientao dos pais;
1. A dupla parece confortvel ou incomodada com a tarefa?
2. Como decidem quem iniciar o jogo? Quem decide? Quem se cala?
3. Quais as verbalizaes que ocorrem durante o jogo? Exemplo:
Me: Eu vou escolher o que voc REALMENTE pensa quanto a isso".
Criana: "Acerta desta vez me, por favor!"
Pai: )h, no sei! Vou chutar!"
Criana: No acredito que voc errou pai! J falei tanto isso pra voc!"
4. Quem acerta mais? Os pais quanto criana ou a criana quanto aos pais?
5. Quanto do tabuleiro foi percorrido em relao ao nmero de cartas respondidas? (o
tabuleiro contm um nmero de casas 50% menor do que o nmero de cartas, assim,
uma dupla que erre metade das perguntas, pode chegar ao final do jogo sem grandes
problemas).
6. Como se comportam quanto aos carinhos? Quem toma a iniciativa? H risos? Parece
haver desconforto? H crticas quanto a um carinho do "jeito errado"?
7. As prprias respostas, quanto s preferncias e comportamento de ambos podem ser
anotadas pelo terapeuta para posterior discusso nas sesses individuais.

2.3.

Concluso

Este jogo muito til na observao dos padres de interao afetiva entre pais e
filhos, assim como no ensino de respostas afetivas, de contato fsico de uma forma ldica,
descontrada e geralmente prazerosa. Por mais desconfortvel que possa ser inicialmente,
cumprir as regras do jogo, o aspecto ldico parece predominar e facilitar as respostas de

318

M aria Rita Zolgd Soares, Cynthia Borges de M oura e telena (W anelli Prebianchi

aproximao entre pais e filhos. A observao das interaes durante o jogo pode fornecer
dados diagnsticos importantes para intervenes posteriores em sesses individuais.
Por outro lado, o prprio jogar j se constitui numa condio teraputica a medida
que promove, ensina e facilita as respostas de aproximao e de conhecimento mtuo.
Aps terem passado pela experincia promovida por este jogo, os pais relatam que algo"
muda para eles. Os pais tendem a observar seus erros" em funo de conhecerem pouco
seus filhos, e a condio promovida no jogo deixa claro que as atitudes cotidianas preci
sam ser mudadas.
Este jogo pode ser manejado de acordo com os objetivos teraputicos de cada
caso clnico, porm os resultados obtidos a partir de seu uso geralmente apontam para
uma melhoria das interaes, tanto verbais quanto afetivas, uma vez que promove a refle
xo sobre o quanto pais e filhos realmente se conhecem, a importncia do dilogo para o
relacionamento e para a transmisso de mensagens de amor e cuidado, principalmente
dos pais para com os filhos.

Tcnica 3. O contar histrias como tcnica psicoteraputica


Helena Bazanelli Prebianchi

As culturas humanas tm na linguagem seu trao distintivo. E, por isso mesmo, a


linguagem ou comportamento verbal essencialmente um comportamento compartilhado.
O comportamento verbal pode ser ocasionado tanto por estmulos verbais como
por estmulos no-verbais e suas consequncias, do mesmo modo, podem ser verbais ou
no-verbais. Considerando as relaes interpessoais, o comportamento verbal de quem
fala o estmulo para o ouvinte e alm disso, quem fala pode num momento depois,
tomar-se ouvinte. Como afirma Catania (1999): ...de uma forma ou de outra, a consequncia
do comportamento verbal geralmente uma mudana no comportamento do ouvinte".
No entanto, ainda de acordo com esse autor (Catania, 1999) o comportamento
verbal nunca teria se desenvolvido se no fizesse contato com eventos do ambiente. E
contingncias sociais podem ser consideradas como uma espcie de tais eventos
Assim, uma das mais importantes funes do comportamento verbal na manuten
o e propagao da cultura, possibilitar que as contingncias sociais possam ser
tratadas como regras. Skinner (1974) salienta que o comportamento verbal ampliou a
esfera de ao do ambiente social, pois as regras descrevem as contingncias sociais
que, ento, no precisam estar presentes para modelar o comportamento.
Skinner (1969) definiu como regra o estmulo discriminativo verbal que indica uma
contingncia. Um comportamento controlado por regra um comportamento que est sob
o controle do estmulo regra, que um estmulo discriminativo verbal (Baum,1999). Dessa
forma, o comportamento controlado por regras depende do comportamento verbal de outra
pessoa (o falante), o qual descreve para o ouvinte uma contingncia, isto , uma relao
entre ao e conseqncia.
Toda cultura possui suas regras, as quais na maior parte, indicam contingncias
sociais. As regras funcionam para mtua vantagem daqueles que mantm as contingnci

Sobre Comportamento e Cognio

319

as e daqueles que so afetados por elas. Em suma, as regras so uma forma de autogoverno
para o grupo (Skinner, 1989).
A cultura inclui prticas de seguir regras, prescrever regras e formular regras.
Assim, um requisito para sua existncia a capacidade dos membros do grupo de
aprenderem uns com os outros. A maior parle das crianas aprende, primeiramente, por
intermdio de seus pais. Mais tarde, a eficcia em discriminar com base no comportamento
verbal do falante, generaliza para outras pessoas. Segundo Simon (1990) sem essa capa
cidade nunca nos tornaramos aculturados.
Entre as prticas de uma cultura encontram-se certas verbalizaes tradicionais:
provrbios, histrias e mitos. Elas tm algo a ver com as regras porque normalmente
transmitem lies prticas ou de moral - isto , normalmente se referem a contingncias
de reforo ou punio (Baum, 1999).
Para Skinner os provrbios e mximas so conselhos pblicos.

"Transmitidos por livros ou passados de boca em boca, eles tm vida


em si prprios. -As vezes so especficos s situaes em que ocorrem e frequen
temente so simples metforas." (Skinner, 1989,60)

No entanto, podemos imaginar que a despeito de se conformarem com o social


mente aceito, essas verbalizaes tradicionais (provrbios, histrias, etc), descrevem
contingncias que atuam num prazo relativamente longo, que em geral s se percebe
depois de muito tempo. E sabe-se que consequncias postergadas e definidas imprecisa
mente tendem a ser ineficientes para controlar o comportamento (Baum, 1999).
De fato, muitos de nossos comportamentos comeam com instruo (ou regra) e
passam a ser modelados pelas contingncias quando se aproximam da sua forma final.
Como conclui Skinner:

no 6 suficiente aconselhar as pessoas sobre como comportar-se de


modo que tomem possvel o futuro da espcie; devem ser-lhes dadas razes
efetivas para comportar-se e isso significa contingncias efetivas de reforamento.
(Skinner, 1989,98)

No entanto, o prprio Skinner (1989) afirmou que um dos papis da psicoterapia


sugerir ao cliente um curso de ao alternativo para a correo do problema. E mais: na
terapia, apenas alguns poucos reforadores podem ser usados, e na maioria das vezes,
para reforar o comportamento social, principalmente verbal (Skinner, 1989).
Uma vez que na psicoterapia, o que acontece uma preparao do cliente para
um mundo que no est sob o controle do terapeuta, este normalmente, aconselha, indi
cando contingncias sociais.
Porm, diversos estudos (Kaufman, Baron e Kipp, 1966; Harsen, Lowe e
Bagshew,1978; Lowe,1980; Shimoff, Catania e Mathews,1981 apud Catania.1999) demons
traram que as respostas instrudas so insensveis s suas conseqncias. Catania (1999)

320

M ara Rltd Zofla Soares, Cynthia Borges de M oura e ) telena Ba/anelli Prebianchi

adverte que essa propriedade do desempenho instrudo importante para aspectos de


habilidades: o desempenho habilidoso aquele em que o comportamento sensvel s
suas conseqncias momento a momento e portanto, deve ser, de preferncia, modelado
pelas contingncias.
Tradicionalmente, quando o terapeuta instrui o paciente sobre um comportamen
to, ele espera, que quando este ltimo atender a instruo e desempenhar o comporta
mento no ambiente natural, ocorrer ento, o contato direto com as contingncias, que a
partir da, controlaro o comportamento. No entanto, ao utilizar essa estratgia, o terapeuta
fica limitado pela impossibilidade de controle do ambiente natural e pela histria de vida do
paciente. Por isso, estratgias que favoream o contato direto com as contingncias, na
sesso, devem ser preferidas.
A necessidade de contingncias efetivas de reforamento para aquisio e manu
teno do comportamento, faz pensar a utilizao de estratgias (provrbios, histrias,
anedotas etc) em terapia com o propsito de evocar comportamento pela primeira vez, de
forma que possa ser reforado pelo terapeuta (entrando assim, em contato direto com as
contingncias).
Por no se constiturem em instruo direta, as histrias tm a vantagem de
estarem, a primeira vista, imune s experincias passadas do indivduo. Utilizadas com o
propsito de instruir sobre um comportamento que ocorre na sesso, poderiam facilitar o
seu contato direto com as contingncias.
Se assim como os conselhos, as histrias instruem sobre a relao entre ao e
consequncia social, imagina-se que sua utilizao como instrumento psicoteraputico
seria particularmente til na prtica psicoterpica infantil, dado que, a despeito de todos
os avanos tecnolgicos as histrias (lidas ou narradas) ainda se constituem em elemen
tos atrativos do mundo das crianas.
A utilizao de recursos ldicos prtica comum entre os terapeutas
comportamentais infantis e a narrativa de histrias tem sido agregada como instrumento
avaliativo para o terapeuta dos comportamentos manifestos e encobertos da criana
(Nalin.1993), assim como para a identificao pela criana de seus comportamentos pro
blemticos e a modelagem de comportamentos adequados (Salazar,1999).
Contudo, diferentemente, nesse trabalho, imagina-se que o contar histria pode
ria ser usado como contingncia para o comportamento inadequado do cliente infantil, que
ocorre no contexto da sesso psicoterpica.
O emprego de histrias parece relevante, uma vez que ela se constitui em interes
se caracterstico da faixa etria em questo e faz parte das prticas culturais.
Num dos poucos trabalhos nacionais sobre a atividade de contar histrias, Coelho
(1990) reconhece que a despeito de as histrias agradarem a maioria das crianas, os
tipos de enredo que despertam o seu interesse variam em funo da etapa do desenvolvi
mento no qual se encontram.
Assim, o uso da narrativa de histria adequada a fase de desenvolvimento na qual
o cliente se encontra,possui ainda a vantagem de no se constituir em elemento punitivo,
nem em instruo direta, a qual s vezes, no eficaz porque se o sujeito tem uma
histria de vida de instrues incoerentes com as contingncias em vigor, ele pode apren-

Sobrc Comportamento e CognlAo

321

der a responder em oposio ao instrudo e manter esse comportamento, mesmo quando


as instrues so coerentes (Assis, 1995).

3.1.

Descrio da Tcnica

1. Identificao do comportamento-alvo: Mediante a avaliao funcional identificar os


comportamantos-problemas que ocorrem no contexto da sesso psicoterpica. Esco
lher como comportamento-alvo.aquele que apresentar maior relevncia clnica,quer
porque se trate do comportamento-problema per se,ou porque esteja intimamente a
ele relacionado.
2. Narrativa da histria: Durante a sesso,quando o comportamento-alvo ocorrer,introduzir
a histria dizendo: "Deixe-me lhe contar uma histria...(narrar a histria escolhida).
3. Anlise das contingncias: Se a criana concordar, analisar junto com ela as contin
gncias apresentadas na histria e,em seguida,retomar a atividade interrompida.
4. Reforamento do comportamento adequado ou da no ocorrncia do comportamentoalvo durante a sesso: Elogiar a criana pela no apresentao do comportamentoproblema e/ou pela apresentao do comportamento adequado.

3.2.

Consideraes sobre o uso da tcnica

1. A tcnica pode ser utilizada para comportamentos inadequados como insultar, burlar
regras de jogos, verbalizaes auto-depreciativas e dificuldades discriminativas de con
tingncias.
2. Recomenda-se escolher ou criar uma histria, cujo enredo apresente tanto o compor
tamento-alvo, como o comportamento adequado incompatvel ao primeiro e as conse
qncias sociais de ambos.
3. Ao escolher ou criar uma histria, o terapeuta dever considerar os interesses predo
minantes em cada faixa etria:
De 3 a 6 anos: Histrias de repetio e acumulativas, histrias de fadas.
De 7 a 8 anos: Histrias de crianas, animais e encantamento; aventuras no
ambiente prximo: famlia, comunidade; histrias de fadas.
De 8 a 9 anos: Histrias de fadas com enredo mais elaborado; histrias humorsticas.
De 9 a 10 anos: Histrias de fadas, histrias vinculadas realidade.
De 10 anos em diante: Aventuras, narrativas de viagens, exploraes; fbulas,
mitos e lendas.

3.3.

Concluso

O contar histrias se mostra eficaz como tcnica psicoteraputica para a evoca


o de comportamentos clinicamente relevantes, que traduzem maiores possibilidades
adaptativas para os clientes. A utilizao desse procedimento traz mltiplas vantagens:

322

Miirtd Ritd Zogd Soares, Cynthia Borges de Moura e l irlrna B<i7<inrlli Prebinchi

Para o clnico, alm de se constituir num procedimento de implementao sim


ples, que pode ser utilizado facilmente em qualquer tipo de local onde ocorra o atendimen
to do cliente (consultrios particulares ou instituies), a narrativa de histrias no apre
senta os efeitos indesejveis da punio; no produz as reaes antagnicas s vezes
originadas pelo uso de instrues diretas e est afinada com os interesses e atividades
caractersticas da populao infantil.
Para os clientes, as histrias podem ser eventos (estmulos) mais agradveis do
que as instrues diretas, tanto porque se relacionam s necessidades dessa etapa do
desenvolvimento, como tambm por possurem uma linguagem indireta, que no tem o
enfoque pessoal, o qual muitas vezes, como demonstra a prtica clinica, evitado e difcil
para muitas crianas.
Atravs do contar histrias como tcnica psicoteraputica, o terapeuta
comportamental infantil pode fazer uso cientfico de uma prtica cultural e, portanto, ficar
mais prximo do carter histrico-cultural que condiciona o desenvolvimento humano.

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M aria Rita Zotga Soar, Cynthia Borges dc M oura e I Iclcna Bazanelli Prcbianchi

.Captulo 36
Apoio psicolgico a famlias de diabticos
Pen/se Cerqueira Leite / /<7/<v/
Patrcia uillon Ribeiro*

O final do sculo XX e esse incio do sculo XXI tm sido marcados por grandes
transformaes. Uma delas diz respeito aos hbitos da populao mundial, especifica
mente os alimentares. Hoje em dia, a alimentao das pessoas est muito mais industri
alizada do que era no incio do sculo passado em que as famlias ainda cultivavam suas
hortas e pomares no quintal de suas casas. Atualmente, o habitual tem sido a alimenta
o rpida e fora de casa, j que no se tem mais tempo para o preparo saudvel do
alimento do dia-a-dia. Infelizmente, isso no se restringe somente aos adultos e tem
atingido igualmente a crianas e adolescentes.
Frente a tais mudanas, tem sido observada, em todo o mundo, a maior prevalncia
de doenas como a obesidade e doenas como o Diabetes Mellitus. Conforme os estudos
estatsticos que tm sido desenvolvidos, estima-se que at o ano de 2010 sero 239.3 milhes
de diabticos em todo o mundo: desses, 23.7 milhes de diabticos Tipol e 215.6 milhes do
Tipo 2 (Negrato, 2001). Desde o ano de 1994, esse nmero praticamente duplicou. Os dados
sobre a prevalncia de diabetes, especialmente no Brasil, so muito limitados, mas estima-se
que so aproximadamente 5 milhes de brasileiros com diabetes atualmente.
Existem 2 tipos distintos de Diabetes os quais so denominados Tipo 1 e Tipo 2.
Normalmente, o Diabetes Tipo 1 encontrado em crianas e adolescentes e se caracteriza
pela falncia total na produo de insulina pelo pncreas. Trata-se de um distrbio de causa
gentica principalmente. Os sintomas aparecem de forma sbita: Boa parte dos portadores
do tipol descobre o diabetes j numa situao de emergncia, quando est urinando muito,
comendo muito e mesmo assim continua perdendo peso, sentindo dores de barriga, nsia
de vmito, fraqueza e indisposio." (Lerrio, 2001 p.4) Esses pacientes so tambm cha
mados de insulinodependentes j que o tratamento inicia-se com a aplicao da insulina
que passa a ser tomada rigorosamente todos os dias conforme orientao mdica.
' ' Unlvoraklad Tulutl do Panin.

Sobre Comportamento e Cognio

327

O tratamento do diabetes Tipo 1 bastante trabalhoso j que dele fazem parte


exames dirios de urina e sangue, dieta restritiva afm de apiicao diria de duas ou
mais injees de insulina. Este tratamento caro e no totalmente passvel de controle;
Alm disso, para o tratamento do diabetes, no h um conjunto de regras fixas que o
paciente deva seguir." (Malerbi, 2001 p128)
" importante salientar que o bom controle do diabetes no depende exclusivamente
dos comportamentos de auto-cuidado e os resultados negativos produzidos pela automonitorao podem funcionar como uma punio do comportamento de medir a glicemia."
(Malerbi, 2001 p128) Episdios de hipo ou hiperglicemia podem ser desencadeados tanto por
tratamento errado quanto por situaes estressantes dai a dificuldade de controle glicmico.
Apesar de se tratar de uma doena que vem sendo amplamente divulgada nos
meios de comunicao e que vem ganhando espao entre as doenas estudadas pelos
especialistas, o diabetes ainda desconhecido para a grande maioria das pessoas. Essa
falta de informao adequada se constitui em grande geradora de ansiedade nos pais que
no sabem exatamente com o que esto lidando. Soma-se a isso o fato do diagnstico
normalmente ser feito diante uma situao grave em que a criana pode estar correndo
riscos de ser hospitalizada e/ou apresentando sintomas caractersticos tais como ema
grecimento e cansaos repentinos.
A descoberta abrupta de uma doena crnica em um filho , sem dvida aJguma,
motivo de estresse e at desespero para muitos pais que se vem, de um momento para
o outro, sem nenhum repertrio para solucionar um problema novo, complexo e doloroso
que o diabetes de seu filho. Uma etapa em que os pais podem se sentir paralisados
sem saber ao certo o que pensar e como agir diante da noticia: seu filho tem uma doena
que ainda no tem cura e precisa ser controlada com rigor."(...) para que uma situao
produza uma crise, mais importante que o nvel de traumatismo sofrido o inesperado da
nova situao que lhe exigido viver." (Sebastiani,1998 p. 147)
O sentimento de incontrolabilidade apresentado pelos pais diante do diagnstico,
pode ser comparado teoria do Desamparo Aprendido de Seligman (1977), que afirma
que acontecimentos imprevisveis geram mais tenso e ansiedade do que acontecimen
tos previsveis.
Para o diabtico, o diagnstico tambm um momento bastante difci j que ee
impe limitaes ao seu estilo de vida. Trata-se de uma doena que exige do paciente e
de sua famlia mudanas importantes em seus hbitos de vida. (...) alguns sentem-se
extremamente limitados o que muitas vezes acaba gerando tristeza, com o pensamento
do tipo 'no tenho mais o direito de viver bem', isolando*se do grupo social em funo das
concepes errneas a respeito do diabetes." (Passos & Maciel, 2000 p.10)
Conforme Damaceno (2001):

"A descoberta do diabetes em uma criana sempre muito traumtica


para a famlia (...) comumente surge o sentimento de culpa nos pais pela sua
participao hereditria na doena. um sentimento profundo que aliado s
necessidades naturais de cuidados e a maior vulnerabilidade da criana sobre
tudo a Hipoglicemia, resulta em superproteo, o que interfere no desenvolvi
mento da personalidade da criana"

328

Deniie Cerquetra Leite Heller e Patricia ulllon Ribeiro

O tratamento psicolgico na APAD


A APAD (Associao Paranaense de Amparo ao Diabtico) uma associao
filantrpica que funciona em Curitiba(PR) com o objetivo de dar apoio a famlias e pacien
tes diabticos.
A fim de atender a esta populao foi criado pela pesquisadora um servio de
atendimento psicolgico a pais de crianas diabticas o qual foi posteriormente estendido
s crianas e adolescentes diabticos. Este servio gratuito e funciona h 15 anos da
seguinte forma: so contratadas com o cliente 8 sesses de aconselhamento psicolgico
que podem ser estendidas at 12.
Este trabalho visa possibilitar a aquisio de comportamentos de enfrentamento
de situaes problema (controle glicmico; hipo e hiperglicemia; aplicao de insulina;
dieta, desenvolvimento de autonomia, auto-estima, etc.)determinadas a partir de pesqui
sas anteriores feitas por Heller & Kerbauy(1988); Heller(2000) e Ribeiro & Heller(2002) em
Curitiba e So Paulo. Alm disso, o tratamento psicoterpico visa promover uma maior
adeso ao tratamento e a manuteno da qualidade de vida tanto dos pais quanto do
diabtico. Segundo Malerbi (2001), a pobre adeso ao tratamento est relacionada com a
sua durao (o tratamento para sempre) e sua complexidade (o tratamento requer vrios
comportamentos ocorrendo vrias vezes por dia).
No caso de ser detectada a necessidade de se dar continuidade ao tratamento
psicolgico, estes clientes so encaminhados a uma clnica escola de uma universidade
de Curitiba onde so atendidos por alunos do quinto ano da graduao e da ps-graduao
sob a superviso de uma das autoras do presente texto.
Tabela 1. Principais queixas - Pais e Diabticos
Pais
Fazer o filho seguir a dieta e realizar
exames de rotina
Aplicao de insulina
Medo de hipo e hiperglicemia

Crianas
Seguir a dieta e realizar exames
Aplicao de insulina
Superproteo dos pais: restries: jogar
futebol, correr, andar de bicicleta, subir no
trepa-trepa

Medo de que o filho se machuque


Dificuldades conjugais

Na tabela 1 esto descritas as queixas mais freqentes dos pais de crianas at


doze anos, segundo Heller (2000). So elas: dificuldade em fazer o filho seguir a dieta e
fazer os exames de rotina;, aplicao da insulina; medo que o filho se corte; medo que o
filho brinque demais e tenha hipoglicemia; medo do coma, se ele j ocorreu. Estes mes
mos resultados foram observados por Heller e Ribeiro (2002).
As queixas dos pais mostram medo de que o filho se machuque o que bastante
compreensvel j que o diabtico apresenta dificuldade de cicatrizao e um corte pode

Sobre Comportamento e CogniAo

329

ser bastante complicado de tratar. Estes medos paternos podem resultar em comporta
mentos de superproteo em relao a criana.
comum, passado o choque do diagnstico, observar nos pais, especialmente
nas mes, um comportamento de superproteo com as crianas. Elas passam a contro
lar desde os testes de glicemia, aplicao da insulina e dieta at as brincadeiras e interrelaes que a criana constri em seu meio social.
Diante dos riscos que a criana corre com o desequilbrio das taxas glicmicas,
os pais aprendem que a nica forma de manter a criana estabilizada controlando-a.
Este controle desencadeia nos pais o comportamento de superproteo o que pode trazer
benefcios, mas tambm alguns prejuzos no desenvolvimento psicossocial da criana. O
pai e a me atenciosos que guiam e dirigem todos os aspectos da vida da criana trans
mitem-lhe a idia de que o mundo cheio de perigos que ela no pode enfrentar. A
superproteo passa a mensagem 'Voc no competente e no Voc amado. Ela
reduz o auto-respeito. (...) (Briggs,2000 p.62)
A superproteo exercida pelos pais percebida pela criana como aversiva j
que ela impe mais restries sua vida do que aquelas impostas pelo prprio tratamento
mdico. No poder correr, pular e brincar livremente pode fazer a criana sentir-se diferen
te de seus pares o que pode resultar em rebaixamento da auto-estima e dificuldade no
desenvolvimento de habilidades sociais.
Tabela 2. Principais queixas - Pais e Diabticos
Crianas

Pais
Fazer o filho seguir a dieta e realizar
exames de rotina
Aplicao de insulina

Seguir a dieta
Realizar os exames de rotina

Medo de hipo e hiperglicemia

Aplicao de insulina

Medo que o filho se envolva em acidentes

Superproteo dos pais: restries sair


noite, viajar, praticar esportes radicais

Controlar o consumo de lcool e cigarros


Promover autonomia (sadas e viagens)

Na tabela 2 so apresentadas as queixas mais freqentes de pais de adolescentes.


Observa-se que as queixas de pais de adolescentes diabticos centram-se na
adeso ao tratamento e no receio de que o filho desenvolva autonomia para gerenciar a
prpria vida o que poderia coloc-lo em situao de risco como, por exemplo, sair noite.
Novamente a superproteo aparece e se de um lado ela positiva, porque facilita a
adeso ao tratamento mdico e nutricional (Heller,2000), por outro ela atrapalha porque
dificulta o desenvolvimento de independncia por parte do adolescente o que pode gerar
rebaixamento de auto estima entre outros problemas.

330

Peniie Cerquetrii Leite Heller e Patricia C/uillon Ribeiro

Os adolescentes tambm reclamam da superproteo dos pais e sentem-se inva


didos em sua privacidade. Muitos deles apresentam-se com dificuldades de interao
social e falta de limites. A figura 1 ilustra de forma esquemtica como o comportamento
dos pais pode influenciar o comportamento dos filhos

Como resposta ao diagnstico do diabetes e a todos os outros antecedentes j


discutidos, os pais se mostram bastante ansiosos. A fim de lidar com a prpria ansieda
de, os pais se comportam de forma superprotetora o que pode se apresentar em dificulda
des para impor limites ao filho ou excesso de zelo o que pode levar reduo do repertrio
comportamental da criana/adolescente ("tudo" passa a ser proibido). "(.) o conceito que
temos de ns mesmos influenciado pelo tratamento que recebemos dos outros, o que
afeta o nosso comportamento."(Briggs, 2000 p.44)
Como conseqncia do comportamento paterno o diabtico pode no desenvolver
habilidades sociais e pode tomar-se uma pessoa agressiva ou excessivamente introvertida
o que resultaria em dificuldades de convvio com os pares.
"O comportamento agressivo geralmente gera conflitos interperssoais; perda
de oportunidades; dano aos outros; sensao de estar sem controle, autoimagem negativa; culpa; frustrao, tenso, rejeio dos outros 0 solido. O
comportamento passivo promove efeitos tais como: conflitos interpessoais, autoimagem negativa, dano a si mesmo, perda de oportunidades, incontrolabilidade,
desamparo e depresso, tenso, solido." (Caballo, 1991,p415)
Tais comportamentos passam a ser compreendidos pelos pais como respostas
"fragilidade" do filho, uma criana/adolescente que precisa ser constantemente cuidada. A
percepo das dificuldades do filho refora nos pais a crena de que ele (diabtico) preci
sa ser protegido e, assim, o crculo vicioso se fecha se retroalimentando.
O atendimento psicolgico centra seus objetivos na quebra da relao que se
estabelece entre a realidade imposta pela doena, a ansiedade dos pais, o comportamen

Sobre Comportamento c Cognio

331

to de superproteo e o repertrio comportamental reduzido dos filhos. O controle da


ansiedade, a reestruturao das idias irracionais a respeito da doena (sade X autono
mia) so os primeiros comportamentos a serem trabalhados. A tendncia superproteo
consequentemente diminui e, assim sendo, a imposio de limites pode ser ensinada aos
pais o que os auxilia no comportamento de cuidado, alm da dificuldade em impor limites
criana ou adolescente.
Percebe-se claramente nestes atendimentos que, tanto os pais quanto os fi
lhos, sofrem por no saberem como lidar com a doena o que s ressalta a importncia
deste tipo de servio. Apesar de ser bastante observado na prtica clnica, a
interdependncia existente entre o comportamento de pais e filhos acrescida da realidade do Diabetes ainda um assunto com poucas publicaes a respeito. Estudos
como este so importantes medida que tornam claros comportamentos que influenci
am na adaptao doena e adeso ao tratamento, alm de facilitar, portanto, o manejo
teraputico dessas famlas.

Referncias
Briggs, D. C. (2000). A auto-estima do seu filho. So Paulo: Editora Martins Fontes.
Caballo, V. E. (1999). Manual de tcnicas de terapia e modificao do comportamento. So
Paulo: Ed. Santos.
Damaceno, L, (2000, November), Problemas Psicossociais e Econmicos que influenciam na
educao e tratamento do paciente portador de diabetes. In www.dlabeteson.com.br
Heller, D. C. L., & Kerbauy, R. R. (1988). Identificao das principais dificuldades apresentadas
por mes de crianas diabticas. So Paulo: USP (no publicado).
Heller, D. C. L. (2000). Dificuldades apresentadas por diabticos no manejo dirio da doena.
Palestra apresentada em Congresso de Humanidades UFPR, Curitiba (no publicado).
Heller, D. C. L., & Ribeiro, P. G. (2002). A influncia do autoconhecimento dos pais para a
aquisio de comportamento social infantil. Trabalho apresentado para concluso do curso de
Ps-graduao em Psicologia Clnica UTP, Curitiba (no publicado).
Lerrio, D. (2000, Cfct./Nov./Dec). Encarando o diabetes sem medo. In BD Bom dia.
Malerbi, F. E. K. (2001). Estratgias para aumentar a adeso em pacientes com diabetes. In Guilhardi,
H. J., Sobre Comportamento e Cognio, v.7. Santo Andr: ESETec Editores Associados.
Negrato, C. A. (2001). Diabetes: educao em sade. Bauru: EDUSC.
Passos, M. A., & Maciel, A. V. S. (2000 Apr./May/Jun.). Acompanhamento psicolgico no diabetes
mellitus tipo 2. In BD Bom Dia.
Sebastiani, R. W. (1998). Roteiro de avaliao psicolgica aplicada ao hospital geral. In V. A.
Angerami, E a psicologia entrou no hospital... So Paulo: Editora Pioneira.
Seligman, M. E. P. (1977). Desamparo - Sobre depresso, desenvolvimento e morte. So
Paulo: Editora Hucitec-Edusp.

332

Penlte Cerquetra Lfite Heller e Patrcld C/uIllon Ribeiro

Captulo 37
Obesidade mrbida e interveno
Rosngela T. Cristani Arruda'

A obesidade mrbida merece ateno especial porque estudos epidemiolgicos


tm evidenciado esta como uma das slndromes que tem aumentado acentuadamente no
mundo e no Brasil nas ltimas dcadas. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS)
a obesidade mrbida uma das doenas que mais matam no mundo. Na Amrica Latina
provvel que 200 mil pessoas morram anualmente em decorrncia das comorbidades
relacionadas com a obesidade" (Coutinho, Benchimo, apud Garrido, 2003).

Obesidade uma doena universal de prevalncia crescente e vem


adquirindo propores alarmantemente epidmicas, sendo um dos principais
problemas de sade pblica da sociedade moderna". (Walder, Ravussin, 1998).

A concepo da causa da obesidade tem mudado nos ltimos 40 anos. Vrias


teorias procuraiji esclarecer seu ponto de vista com relao a esse problema, porm hoje
sabe-se que a obesidade no uma entidade solitria que pode ser explicada por uma
nica causa, seja de aprendizagem, seja gentica, de regulao neural, metablica,
endocrinolgica, psicolgica ou social. A obesidade uma desordem heterogenia com
etiologia mltipla, por isso, com mltiplos fatores de risco (Brownel & Wadden, apud
Arruda 1996).
A obesidade acarreta um risco aumentado de inmeras doenas crnicas, como:
diabete melito, dislipidemia, doenas cardio e cerebrovascular, alteraes da coagula
o, doenas articulares degenerativas, neoplasia de vescula biliar, esteatose heptica
com ou sem cirrose, apnia do sono, cncer (Mancini, Coutinho, Benchimol, apud Garri1PWctoga, p*-gru*a am Educao EipecaJ, p-ur*Joada em PMcoiogta Clinica Batiavtarlamo Maatra am Admlnlafrav*o da Racuraoa Humano
Mambro da Socladada RraaM ni da Cirurgia Baritrica - inatttuto do Comportamanto a Ndao da Tratamanto a Cirurgia da Obaaidada Mftokln

Sobre Comportamento e Cognio

333

do 2003). "Pacientes obesos e com obesidade grave, tambm chamada de obesidade


mrbida, tem este risco magnificado, com aumento expressivo da mortalidade - 250% em
relao aos pacientes no obesos. (Bray, 1991). Sendo que os fatores psicolgicos so
considerados participantes em maior ou menor grau, neste mecanismo.
" justamente o avano do conhecimento mdico sobre o aumento da
morbimortalidade que enfatiza a necessidade de interveno mdica no trata
mento da obesidade" (Manclni, apud Garrido, 2003).
"No Brasil, a prevalncia da obesidade aumentou muito na ltima dca
da, em especial para os adultos do sexo feminino, chegando a 13,3%; a taxa de
ascenso da obesidade no Brasil de 0,36 pontos percentuais ao ano para a
populao feminina e de 0,20 pontos percentuais ao ano para a populao mas
culina" (Malheiros, apud Garrido, 2003).

Em 1991,61 % dos americanos adultos e 13% das crianas e adolescentes tm


excesso de peso. Destes, 20% a 30% dos homens so obesos e 30% a 40% das mulhe
res so obesas. Os dados americanos trazem uma grande preocupao, mostram que a
cada ano 300.000 mortes ocorrem em conseqncia do excesso de peso. Os indivduos
com excesso de peso tm um risco aumentado de morte prematura de 50% a 100% em
relao aos indivduos de peso normal ou esperado para sua altura.

Obesidade mrbida
Pode-se estabelecer basicamente dois tipos de diagnsticos frente a um pacien
te obeso: um diagnstico quantitativo, que se refere massa corprea ou massa de
tecido adiposo, e um diagnstico qualitativo que se refere distribuio de gordura corporal
ou presena de adiposidade visceral (Bray, 1998).
Diagnstico Quantitativo feito atravs do "calculo do ndice de massa corprea
(IMC ou BMI, de bodymass index), tambm conhecido por ndeice de Quetelet, que o
peso (em kg) dividido pelo quadrado da altura (em m) ainda o mais utilizado (tabela 1.1)"
(Bray, 1998).

Tabela 1.1.
Classificao da obesidade segundo o indice de massa
corprea (IMC) e risco de doena
(Organizao Mundial da Sade)
IMC (kg/m2) Classificao
Obesidade Grau Risco de Doena
< 18,5
Magreza
0
Elevado
Normal
18,5-24,9 Normal
0
25 - 29,9
Sobrepeso
I
Elevado
30 - 39,9
Muito Elevado
Obesidade
II
? 40,0
Obesidade Grave
III
Muitssimo Elevado

334

Rotngeld . Cristani Arrudd

No diagnstico Qualitativo, o uso do IMC ignora a distribuio de gordura corprea,


e pode ser feita da seguinte forma:
(...) o excesso de gordura pode estar mais concentrado na regio abdo
minal ou no tronco, o que define obesidade tipo andride, superior (de upper),
central, abdominal, ou em ma (apple), mas freqentes mas no exclusiva no
sexo masculino, ou pode estar mais concentrada na regio dos quadris, o que
define a obesidade tipo ginide, inferior, perifrica ou subcutnea, glteofemural,
ou em pra, mas freqente mas no exclusiva do sexo feminino. A obesidade
andride apresenta maior correlao com complicaes cardiovasculares e
metablicas que a ginide, que apresenta como doenas complicaes
vasculares perifricas e problemas ortopdicos e estticos.
(...) Mais recentemente, a medida isolada da circunferncia da cintura
tem mostrado ser suficiente para estabelecer risco, sendo considerados os
limites normais de circunferncia <95 cm para homens e <80 cm para mulheres.
O risco de existir pelo menos um fator clssico de risco coronariano aumenta
substancialmente quando a medida em homens ultrapassa 104 cm (odds ratlo:
4,6) e em mulheres ultrapassa 88 cm (odds ratio: 2,6).(Bray, p.1-2, 1998).

Halpern (apud Garrido 2003), no seu trabalho sobre a fisiopatologia da obesidade,


define: "a obesidade definida como um excesso de tecido adiposo; tal excesso d-se,
segundo conceito generalizado, por uma ingesto calrica que sobrepassa o gasto calrico.
Ela, ento, identificada quando h um desequilbrio energtico, ou seja, acmulo de gordura
no corpo. O peso corpreo e a distribuio de gordura so regulados por uma srie de meca
nismos neurolgicos, metablicos e hormonais que mantm um equilbrio entre ingesta de
nutrientes e o gasto energtico. Quando estes mecanismos de controle se desregulam tendem
a levar a um excesso de ingesta em relao ao gasto energtico e ocorre o armazenamento
da sobra de energia sob a forma de gordura, traduzindo-se no aumento do peso corpreo.
Quando este acmulo atinge grandes propores, passa a ser chamado de obesidade mrbida.

Abordagem teraputica
O tratamento desta patologia requer uma equipe multidisciplinar, em que necessita
que a psicologia como cincia e profisso venha a colaborar neste tratamento. Estudos
realizados mostram a importncia da avaliao e do trabalho psicolgico pr-operatrio no
prognstico e na aderncia do paciente ao tratamento ps-operatrio" (Franques, 2003).
Existem vrias alternativas teraputicas que, combinadas, conseguem significati
vas perdas de peso, as dietas de baixas calorias, psicoterapia, a terapia comportamental,
o exerccio fsico e algumas drogas como a sibutramina e o orlistat, que incrementam o
artesanal teraputico da obesidade. Porm, quando se trata da obesidade mrbida, essas
medidas, na maioria das vezes, so fugazes e ineficientes pelo quadro de comorbidade
que estes clientes severamente obesos apresentam, no conseguindo fazer sua manu
teno de peso (efeito-sanfona), com ameaa de vida, reduo da qualidade de vida e
ateraes comportamentais que requerem abordagens eficientes na reduo do peso e
de forma definitiva. O tratamento cirrgico praticamente o nico mtodo cientificamente

Sobre Comportamento c Cognio

335

comprovado que promove acentuada e duradoura perda de peso, reduzindo as taxas de


mortalidade, resolvendo e s vezes minimizando uma srie de doenas associadas
obesidade mrbida. A abordagem teraputica do paciente obeso deve envolver sempre
um plano de reeducao alimentar, atividade fsica e uso de agentes antiobesidade. Nos
pacientes com obesidade mrbida a abordagem clnica geralmente ineficaz e a cirurgia
baritrica (nome para a cirurugia da obesidade mrbida - baros em grego= peso) se impe
como uma importante opo de tratamento (Coutinho, Benchimol, apud Garrido, 2003).
A cirurgia baritrica, torna-se um procedimento necessrio por ser o nico meio
cientificamente comprovado para a obteno do controle do peso em longo prazo.

Tratamento cirrgico
"Segundo Cabral (p. 35, apud Garrido, 2003)"... o tratamento clnico da obesida
de mrbida, na maioria das vezes, frustrante, sendo a cirurgia baritrica, atualmente,
considerada a mais bem sucedida medida terapeutica, neste caso".
No que se refere a manuteno de peso pelo obeso mrbido, h muitos pacientes
que conseguiram emagrecer e at chegar ao seu peso sade, aps internao prolongada
em spa ou mesmo aps meses de tratamento em consultrio de endocrinologista, em
psicoterapia, com atividade fsica, porm os dados da literatura so desanimadores: "ape
nas 20% dos pacientes que emagreceram conseguem manter a perda de peso durante
um ano e depois de cinco anos, apenas 5% dos pacientes conseguem manter seu peso
dentro dos limites aceitveis (Coutinho, Benchimol, apud Garrido 2003).
HEm se tratando de pacientes obesos mrbidos podemos afirmar que
a imensa maioria dos que chegam cirurgia baritrica traz alteraes emocio
nais. ... A cirurgia baritrica entra na vida do paciente obeso mrbido, provocando
no s o emagrecimento (trazendo inmeras modificaes para todos os as
pectos da sua vida) como o impedimento de sua forma habitual de aliviar ten
ses internas. (Franques, p. 75, apud Garrido, 2003).

Existem vrias tcnicas cirrgicas que so utilizadas pelos mdicos e discutidas


entre a equipe miritidisciplinar e depois com o cliente com o objetivo de adequao cirr
gica do paciente. Tcnicas Utilizadas (Buckwald, 1984; Halberg, 1979).

Tcnicas__________________________________________________
- Banda Gstrica Ajustvel no Estmago_______ ________________
- Gastroplastia Vertical com Bandagem (Tcnica de Mason)_________
- Gastroplastia Vertical com Bypass Gastrojejunal (Tcnica de Capella)
- Bandagem Gstrica Laparoscpica (Lap-Band)__________________
- Derivao Biiiopancretica (Tcnica de Scopinaro)_______ __ _____

336

Rosngela T. Cristanl Arruda

"Ao se discutir a respeito do melhor tratamento atual para a obesidade


mrbida, a concluso que provavelmente ser unnime que a cirurgia baritrica
constitui o tratamento mais eficaz desta doena por varias razes. Estudos
demonstram que os mtodos voluntrios de perda de peso so ineficazes no
manuseio da obesidade mrbida (ou grave). (...) Nenhum estudo a longo prazo,
at o momento que a reeducao alimentar, a atividade fsica regular, a terapia
comportamental e/ou uso de medicamentos antiobesidade contribuem para a
reduo significativa da morbi-mortalldade do grande obeso e a melhora subs
tancial da qualidade de vida (Cabral, p.42, 2003).

A equipe para o atendimento do obeso mrbido:


A equipe que trabalhar com o obeso mrbido (ou cliente baritrico) depender de
suas comorbidades. Geralmente a equipe formada pelo clnico e/ou cirurgies, cardiologista,
pneumologista, psiclogo, nutricionista, fisioterapeuta, psiquiatra e a equipe pr-cirrgico
imediato (que no hospital): anestesiologista, instrumentadores e enfermagem.
Segundo Cordas,
"Lastimavelmente o profissional de sade mental, provavelmente mais o psiquia
tra, mas tambm o psiclogo, teve uma chegada algo tardia ao campo da Obesi
dade ou Obesidades, como preferem alguns. (...) No h luz das evidncias
atuais razes para imaginar que a obesidade seja resultado direto de distrbios
psicolgicos; se ultrapassarmos esta barreira onde apenas os desavlsados su
cumbem veremos que as conseqncias psicolgicas da obesidade esto relacio
nados com o estigma e o preconceito" (p. 71 apud Garrido, 2003.).
O papel do psiclogo dentro da equipe de avaliar se o cliente est apto emocio
nalmente para a cirurgia, auxilia-lo quanto a compreenso de todos os aspectos decorren
tes do pr-cirurgico, do pr-cirurgico imediato (hospital) e ps-cirurgico. Analisar e discutir
com a equipe sobre os critrios necessrios para a indicao da gastroplastia.
"Durante a fase pr-operatria normalmente o paciente encaminhado
ao psiclogo atravs do clnico ou do cirurgio para a avaliao psicolgica, com
o objetivo de detectar e tratar os pacientes portadores ou potencialmente sujei
tos a distrbios psicolgicos graves. Aqueles que apresentam distrbios psiqui
tricos sero encaminhados para o psiquiatra. (...) Psicticos, deprimidos, os
usurios de drogas, com transtornos alimentares (...) os que apresentam histria
de tratamento psiquitrico prvio ou que estejam fazendo uso de psicofarmacos."
(Franques, p.76-77, apud Garrido 2003).

Ajudar o cliente quanto a sua mudana definitiva de hbitos alimentares decorren


te da cirurgia (juntamente com a nutrio); sua mudana comportamental no que se refere
qualidade de vida (prtica de atividade fsica), na diminuio de co-morbidades, isto ,
ajuda-lo a diminuir ou eliminar seus comportamentos inadequados e ajuda-lo a aumentar
seu repertrio de comportamentos adequados.

Sobre Comportamento e Cognio

33 7

Os critrios para a indicao cirurgia baritrica como tratamento so referenda*


dos pela Federao Internacional para a Cirurgia da Obesidade (IFSO) e pela Sociedade
Brasileira de Cirurgia Baritrica (SBCB), onde adotam os seguintes parmetros: (Boletim
de Cirurgia da Obesidade. 1(2):6 2000 e Cordero, 1998)
1
O cliente tem que ter obesidade mrbida, ou seja, ter um IMC acima de 40kg/m2, ou IMC
entre 35 a 40kg/m2desde que haja alguma comorbidade.
Insucesso de tratamento clnico por 3 anos.
Risco cirrgico aceitvel, isto , ausncia de patologias que aumentem o risco cirrgico
comoenfisema pulmonar, nefropatia, cirrose.
Ausncia de doenas debilitantes (AIDS, cncer).
Comportamento com ajuste social, isto ausncia de comportamento de alcoolismo ou
utilizao de drogas e psicopatias no controladas.
Capacidade cognitiva para poder entender as implicaes da cirurgia, os riscos, desconfortos e os muitos exames pr-operatrios e aceitar o procedimento cirrgico.
Capacidade emocional para suportar a transformao somtica e alteraes de hbitos.
Idade no superior a 60 anos.

Programa para o obeso mrbido considerado bem-sucedido

O paciente mais bem preparado do ponto de vista tcnico, nutricional e


psicolgico tem um ps-operatrio mais tranqilo. Desta forma, estabelecer um
vinculo de confiana entre mdico e paciente de extrema importncia, com a
equipe multidisciplinar atuando como intermediadora do conhecimento mdico
leigo em toda sua essncia". (...) a cirurgia funciona como um instrumento. O
cirurgio e toda sua equipe devem ensinar ao paciente como usa-lo adequada
mente para obter melhores resultados ps-operatrios, tanto no aspecto fsico
como emocionar'. (Rasera Jr, Shiraga, p.47, apud Garrido 2003).

Todo programa, para ser bem sucedido, depende de alguns fatores, na gastroplastia
poder/amos dizer que a equipe e a formao de seu protocolo de atendimento so por
demais importantes. Na formao do protocolo deve-se levar em considerao os aspec
tos particulares de todas as reas; a avaliao sistemtica deste protocolo, juntamente
com as caractersticas comportamentais de toda a equipe; interesse pelo estudo e desen
volvimento de pesquisas faro uma grande diferena entre as equipes que se prope a
atender o obeso mrbido.
O sucesso da cirurgia se baseia no s na operao como tambm no fato do
paciente no abandonar o programa ps-operatrio de atendimento multidisciplinar e aqui
se salienta novamente a importncia do atendimento psicolgico, pois ao suprimir a obe
sidade o cliente poder desenvolver outro comportamento inadequado como forma de lidar
com os conflitos psicolgicos.

338

Rosdngeld (. Cristani Arruda

Programas bem-sucedidos: (IFSO, 1997)


Cirurgio habilitado, com conhecimento em cirurgia da obesidade e dedicado ao programa.
Equipe multidisciplinar com abordagem interdisciplinar.
Dedicao e atendimento da equipe multidisciplinar quanto ao funcionamento do(s)
procedimento(s) e suas implicaes em suas respectivas reas.
Conhecimento sobre todos os aspectos relevantes da obesidade mrbida.
Conhecimento de todo o processo da gastroplastia por parte da equipe e no somente
pelo cirurgio.
Responsabilidade de todos quanto a participar do desenvolvimento e eficcia do proto
colo.

O Nosso Protocolo: protocolo seguido pelo Instituto do Comportamento e Ncleo


de Cirurgia e Tratamento da Obesidade Mrbida - Curitiba - Pr.
Etapas
Pr-operatrio

Pr-operatrio
imediato

Ps-operatrio

Aes
avaliao psicolgica (entrevista, aplicao
de testes e/ou inventrios, utilizao de
dinmicas)
orientaes gerais ao cliente
contato com a famlia
devolutiva da avaliao com orientao
encaminhamentos
reunio multidisciplinar
laudos Dara os convnios
atendimento hospitalar
acompanhamento cirrgico
orientao familiar
orientao enfermagem
acompanhamento hospitalar
acompanhamento psicolgico em grupos ou
individual
orientao familiar

O objetivo do pr-operatrio pela psicologia avaliar se o cliente est dentro dos


critrios para a indicao cirrgica; orient-lo sobre a cirurgia que vai ser submetido; ris
cos e complicaes; benefcios esperados; exames e seguimentos requeridos a longo
prazo; consequncias emocionais, sociais e f/sicas a longo prazo; responsabilidades es
peradas dos pacientes. Encaminhamento, quando se faz necessrio, por exemplo, ao
psiquiatra. Reunies com a equipe para a discusso do caso e dos procedimentos a
serem seguidos pela equipe para o sucesso do tratamento do cliente.(Mason,1994).
Orientao e acompanhamento familiar muito importante, pois desta forma po
demos conhecer as contingncias mantenedora do comportamento do cliente, como no
relato do caso que se segue:

Sobre Comportamento e Cojjnlo

339

"Me de um casal de filhos, a menina com sobrepeso e o garoto com


IMC normal, Insistia em ter doces e salgadinhos em casa porque o rapaz no
podia ser sacrificado. A gorda que deveria controlar-se. Ela prpria obesa
mrbida, compulsiva, seguia comprando porcarias. Questionamos, ento, se
faria sentido manter um bar e comprar vinhos da melhor qualidade, se houvesse
um dos filhos com alcoolismo. O controle alimentar ainda visto com preconcei
to pelo prprio obeso, pela equipe de sade, pelos educadores e tambm pelos
psicoterapeutas. Esta questo prejudica a comunicao interpessoal e faz com
que somente os prprios operados e seus estmagos e intestinos, e seus
vasos sanitrios, saibam da verdadeira ingesto alimentar que fazem".
(Marchesini, p. 32 apud Garrido 2003).

A informao comunitria atravs dos profissionais de sade por demais impor


tante at para analisar medidas que so adotadas pelas autoridades. A revista Veja de 1
de maio de 2002 publicou uma reportagem sobre sade sob o titulo Seu filho est gordo,
na qual em um quadro nomeado Lio de casa. Emagrecer", conta que no ano de 2000,
em Cingapura, o governo determinou que quem no emagrecesse seria reprovado na es
cola, no importando quais as notas tiradas em provas escolares. A lei teria sido suspensa
em funo de um caso de suicdio de um garoto que, ao prever que no emagreceria, teria
optado por esta soluo trgica.
O seguimento ps-operatrio destes pacientes tambm fundamental para se
atingir os resultados to almejado pela cirurgia" (Rasera Jr., Shiraga, apud Garrido, 2003).
O atendimento do cliente aps a cirurgia, pela psicologia, tende a faci
litar seu ajuste fsico, emocional, social e familiar, alem do esclarecer dvidas e
temores dos pacientes, promovendo informaes e ajuda prtica, incentivando a
procura da equipe mdica e multiproflssional, sempre que necessrio" (Buchwald,
1980).

Resultados
O tratamento cirrgico da obesidade mrbida tem sido indicado e realizado h
vrios decnios cmo opo teraputica neste tipo de condies. A tentativa de uniformiza
o dos dados comeou, a partir de 1997, com a introduo do BAROS (Bariatric Analysis
and reporting Outcome System), idealizado e confeccionado aps consulta, atravs de
questionrio, aos principais cirurgies baritricos (Oria, 1996). Este mtodo analisa os
resultados da cirurgia baritrica atravs de alguns critrios objetivos (perda do excesso de
peso e melhora da comorbidez), que so investigadas pelos mdicos, e de critrios subjetivos,
informados pelos pacientes (melhora na auto-estima, atividade fsica, relaes sociais,
disposio para o trabalho e atividade sexual) este critrios subjetivos relacionam-se com a
qualidade de vida. Existem vrios tipos de questionrios que permitem avaliar a qualidade de
vida na obesidade mrbida. Entretanto, por serem muitos extensos e pouco especficos, ou
em estudo, so pouco utilizados (Wadden, 2001). Atravs das pesquisas feitas observa-se
que atravs da gastroplastia o obeso tem uma melhora significativa em todas as suas reas
de vida seja fsica, emocional, social ou sexual (Oria, Moorehead, 1998).

340

kotngeld T. Crlitani Arruda

Psicologia
muito importante a participao da psicologia no tratamento, na avaliao, no
acompanhamento, no aconcelhamento destes clientes, famlia e da comunidade.
Estudos clnicos realizados, mostram que deixar de ser obeso implicar mudan
as na maneira de agir e na vida como um todo e ao reorganizar-se e estruturar-se nova
mente, freqentemente o ex-obeso necessita de ajuda (Loli, 2000).
Ningum emagrece efetivamente, sem reorganizar a vida e preparar-se para este
evento (Martins, 1994). J se constatou que os grandes obesos apresentam alta prevalncia
de conflitos psicolgicos e se modificam com a reduo do peso, porm necessitam de
adequada avaliao psicolgica e tratamento pr-cirurgico no sentido de evitar complica
es futuras.
H0 trabalho do psiclogo pode auxiliar o paciente a conhecer, a compreender
melhor a si mesmo, a aderir de forma mais eficiente ao tratamento, envolvendose e tornando-se responsvel pela vivncia da criao de uma nova identidade e
pela sua participao efetiva no processo de emagrecimento. (...) O ato cirrgico
apenas o comeo". (Franques, p.79 apud Garrido, 2003).

A psicologia, como cincia, tem uma funo muito importante junto a estes clien
tes, uma funo de ajuda, de tica, de humanizao de pesquisa e compreenso, para
que no protocolo destes pacientes haja uma viso bio-psico-social.
O que se espera:
desenvolvimento de trabalhos preventivos para a obesidade;
desenvolvimento de pesquisas sobre o tema;
demonstrar a importncia da psicologia dentro da equipe multidisciplinar;
trabalhar junto aos psiclogos a Humanizao e a tica Profissional.

Referncias

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Sobre Comportamento e Co^nl^o

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