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Diretrizes Clnicas

Procedimento Operacional Padro - Protocolo Clnico

043 - Avaliao e

Monitoramento
Fonoaudiolgico em
Pacientes com Fratura
de Cndilo Mandibular
no Cirrgica

Responsveis/Unidade:
Isabella Costa Melo - Fonoaudiloga, Mrcia Regina Pacfico Ribeiro
Fonoaudiloga, Hospital Maria Amlia Lins

Colaboradores:
Vasco Arajo

Validadores:
Ana Paula Gasparini Braga Fonoaudiloga

ltima reviso: 04/07/2012


Estabelecido em: 04/07/2012

Acesso online:
Protocolosaprovados
www.fhemig.mg.gov.br/pt/protocolosclinicos|Internet|
http://intranet.fhemig.mg.gov.br/protocoloclinicos/index.php|Intranet|

Protocolosemelaborao/consulta
http://intranet.fhemig.mg.gov.br/protocoloclinicos/protocolos_em_consulta.php|Intranet|

Esse protocolo deve ser utilizado apenas para avaliaa e monitoramento de paciente acometidos
por fratura de condilo mandibular no cirurgico por meio de um profissional capacitado. O Plano
terapeutico a ser desenvolvido aps concluso da avaliao deve ser baseado nas referencias
bibliograficas desenvolvidas para essa area como 8,11,12.

INTRODUO / RACIONAL
Os traumas so constantes na atualidade mundial e dentre eles o que recebe maior destaque so
os traumas faciais, pois freqentemente apresentam associadas alteraes emocionais, funcionais
e possibilidades de deformidades permanentes. Dentre as leses faciais, as fraturas mandibulares
sobressaem por apresentarem sintomas como: rupturas de artrias, nervos ou mucosas, abalos
dentrios, imobilidades mandibulares, resultando em alteraes nas funes orais envolvendo
principalmente a mastigao, deglutio e a fala.
A mandbula o nico osso mvel da face e fraturas nessa regio so bastante dolorosas, sendo
que essa piora com os movimentos mastigatrios, fonatrios e em alguns momentos, nos
movimentos respiratrios. Desta forma, v-se que as fraturas faciais e suas conseqncias vm
ganhando espao em pesquisas fonoaudiolgicas.

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As fraturas condilares e subcondilares compreendem de 18 a 29% das fraturas de mandbula e


podem chegar a 37% das fraturas em mandbulas desdentadas.
As fraturas mandibulares, em especial as de cndilos, se no tratadas no inicio e adequadamente,
podem trazer prejuzos funcionais como limitao parcial da abertura bucal com grande desvio
para o lado da fratura, mastigao unilateral do lado afetado, com reduo da amplitude do
movimento e articulao da fala com desvio no percurso mandibular tambm para o lado da
leso, assimetrias faciais sseas e musculares com diferentes graus de comprometimento,
principalmente em crianas e adolescentes devido discrepncia de altura do ramo mandibular e
reduo de estmulos de crescimento. De acordo com estudos epidemiolgicos em relao
caracterizao das fraturas, verificou-se maior incidncia de casos envolvendo fratura de cndilo.
Por isso observa-se a necessidade de realizar um diagnostico e indicao de tratamento preciso
para evitar disfunes na articulao temporomandibular, ou ainda, sequelas mais graves que
altere o crescimento facial e/ou da mandbula ou impossibilite abertura satisfatria da boca,
como as anquiloses temporomandibulares. Essa preocupao deve priorizar principalmente as
crianas, pois o cndilo um importante centro de crescimento do tero inferior da face.
A anamnese e avaliao fonoaudiolgica para trauma de face deve ser realizada logo aps o
diagnostico da fratura de condilo no cirugica, pois assim, a terapia a ser desenvolvida, a partir
das informes obtidas nessas, ser capaz de favorecer o aumento da amplitude da abertura da
boca com adequao dos movimentos mandibulares evitando adaptaes nocivas e promover
simetria de mobilidade da face e estabilidade funcional. Nas fraturas altas de cndilo, a
reabilitao miofuncional visa remodelao ssea por fora e ao da musculatura envolvida.
A reabilitao do paciente com trauma de face deve ser interdisciplinar, visto que o
comprometimento desses pacientes pode ser bastante abrangente.

OBJETIVOS
Sistematizar o atendimento fonoaudiolgico ambulatorial por meio da aplicao de um
protocolo especfico de avaliao e monitoramento de pacientes com fratura de cndilo
mandibular no cirurgica;
Prevenir assimetrias faciais, limitaes funcionais e seqelas importantes como a anquilose
temporomandibular muito comum nas fraturas intracapsulares com o inicio da fonoterapia no
tempo correto e com monitoramentos frequentes no desenvolver das sesses;
Reduzir o custo com cirurgias posteriores necessrias devido s seqelas;
Restabelecer a mobilidade mandibular, a sensibilidade, fora, funo e esttica facial
possibilitando a respirao, mastigao, deglutio, fala e a expresso facial por meio do plano
terapeutico, baseado na literatura, a ser desenvolvido aps a aplicao desse protocolo;
Auxiliar na melhoria da qualidade de vida do paciente, no sentido de restabelecer a funo e
harmonia do sistema estomatgntico.

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SIGLAS

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO


1. Equipe clnica capacitada composta por cirurgies buco-maxilo-faciais e fonoaudilogos.
importante e necessrio o trabalho em equipe, pois a abordagem fonoaudiolgica s ser
possvel aps conduta da equipe de cirurgia buco-maxilo-facial. A integrao entre as
diferentes especialidades favorece a discusso dos casos e facilita a escolha da melhor
estratgia teraputica;
2. Espao para realizao de terapia fonoaudiolgica equipado com materiais adequados
como: maca, paqumetro, rgua, bolsa trmica para compressa morna, ebulidor, luvas de
procedimento e abaixador de lngua;
3. Servios de Apoio Diagnstico: RX, Tomografia e/ou Ressonncia magntica.

ATIVIDADES ESSENCIAIS
Aps consulta com equipe de cirurgia buco-maxilo-facial e confirmao de fratura de cndilo
mandibular dever ser realizado encaminhamento imediato do paciente para o servio de
fonoaudiologia nos casos onde a conduta da equipe de cirurgia buco-maxilo-facial tenha sido
pelo tratamento no cirrgico (conservador).
Atendimento fonoaudiolgico
1 Consulta:
Realizao de anamnese e avaliao fonoaudiolgica especfica para trauma de face por
meio de um exame clnico no qual se realiza as medidas e registros dos movimentos
excursivos da mandbula. Essa aferio realizada utilizando-se um paqumetro, rgua
plstica flexvel milimetrada e lpis preto nmero 2 (Anexo I);
Verificao de exames complementares como RX, tomografia e ressonncia;
Esclarecimento ao paciente sobre o seu caso, descrevendo as alteraes encontradas na
avaliao visando maior adeso ao tratamento;
Definio do plano teraputico, baseando-se em referencias bibliograficas j citadas
(8,11,12).
1 Retorno:
Monitoramento dos movimentos mandibulares com medio objetiva desses por meio do
uso do paqumetro, de rgua plstica flexvel milimetrada e de lpis preto nmero 2;
Realizao da terapia definida no plano teraputico;
Orientaes sobre a importncia de dar continuidade em casa, nos exerccios, descritos no
plano terapeutico, realizados durante a sesso fonoaudiologica;
Orientao familiar e/ou ao paciente sobre alimentao e fonao.

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Retornos posteriores:
Aps o primeiro ms de Fonoterapia, sero marcados retornos quinzenais ou mensais, de
acordo com a evoluo do paciente e disponibilidade para vir s sesses;
Em cada retorno ser realizada a mensurao das medidas mandibulares no incio e trmino
da sesso e a avaliao das funes estomatognticas alm da observao da simetria facial.
Alta Fonoaudiolgica (Anexo III):
No caso de paciente adulto, depois de atingido os limiares de normalidade das medidas
mandibulares ou a funcionalidade das funes estomatognticas ser dado alta definitiva ao
paciente;
No caso de crianas, depois de atingido os limiares de normalidade das medidas
mandibulares ou funcionalidade das funes estomatognticas ser dado alta parcial. O
acompanhamento ser semestral e aps esse anual para monitoramento do crescimento
facial at ocorrer o trmino do crescimento sseo, por volta dos 18 anos de idade;
Os monitoramentos da ocluso, do crescimento e da funo da articulao iro orientar o
profissional e direcionar quaisquer intervenes cirrgicas futuras.

ITENS DE CONTROLE
Porcentagem de fraturas de cndilo tratadas conservadoramente em relao ao nmero total

de fraturas condilianas admitidas no servio;


Porcentagem de pacientes encaminhados ao servio de fonoaudiologia em relao ao
nmero de pacientes acometidos por trauma de face com fratura de Cndilo mandibular
admitidos pela buco tratados conservadoramente (sem cirurgia).
REFERNCIAS
Grau de Recomendao | Nvel de Evidncia
1-

ALTMANN EBC. Deglutio atpica. In: Kudo AM. (org). Fisioterapia,


Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional em pediatria. So Paulo:
Savier; 1994. 125-133Bisson JI, Shepherd JP, Dhutia M. Psychological
sequelae of facial trauma. J Trauma. 1997;43(3):496500.

2-

Mackenzie EJ. Epidemiology of injuries: current trends and future


challenges. Epidemiol Rev. 2000;22(1):p.112-9.

3-

Dingman RO, Nativig P. Cirurgia das fraturas Faciais. 2 edio.


So Paulo, 1994.

4-

Andrade Filho EF, Fadul Jr R, Azevedo RAA, Rocha MAD, Santos


RA, Toledo SR, et al. Fraturas de mandbula: anlise de 166 casos.
Ver Assoc Med Brs.2000;46:272-6.

5-

Tussi R, Stefenon M, Tussi JR, Avila GV. Fraturas de face.Rev Med


Hosp So Vicente de Paulo. 2000;11:16-8.

6-

Reis LF, Marzola C; Toledo Filho JL. Prevalncia das fraturas


faciais, na regio de Bauru, no perodo de janeiro de 1991 a
dezenbro de 1995. Rev. odonto cincias. 2001; 16(34):231-240.

7-

Bianchini EMG. Articulao temporomandibular e Fonoaudiologia.


In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO. Tratado de
Fonoaudiologia. So Paulo: Roca; 2004. p. 315-29.

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8-

Trawitzki LVV. Traumas de face: atuao fonoaudiolgica em


equipe hospitalar. In: Comit de Motricidade Oral da Sociedade
Brasileira de Fonoaudiologia. Motricidade orofacial: como atuam os
especialistas. So Jos dos Campos: Pulso Editorial; 2004. p. 99-106.

Gallo, IA , Gasparini-Braga, AP. Atuao fonoaudiolgica em


traumas de face. Jornal Informativo do Conselho Regional de
Fonoaudiologia da 6 regio, Belo Horizonte-MG, 2001, p.5.

10- Felcio CM. Fonoaudiologia Aplicada a casos odontolgicos:


motricidade oral e audiologia. So Paulo: Pancast; 1999.

11- Felcio CM, Trawitzki LVV. Interfaces da Medicina, odontologia e


fonoaudiologia no complexo crvico-cranio-facial. So Paulo: PrFono, 2009.

9-

12- BIANCHINI EMG. Mastigao e ATM: avaliao e terapia. In:


Marchesan IQ.(Coord.). Fundamentos em Fonoaudiologia:
Aspectos clnicos da motricidade oral. Rio de Janeiro : GuanabaraKoogan; 1998. 5: 37-49.
13- Britto ATO, Manzi FR., Gasparini AP. Disfuno Temporomandibular:
fundamentos para atuao do fonoaudilogo.In: Britto ATO. Livro de
Fonoaudiologia. So Jos dos Campos: Pulso;2005. p.297-323.

ANEXOS / LINKS

ANEXO I
Avaliao Fonoaudiolgica de Trauma de Face
Nome: __________________________________________________________________________________________________________
Data da avaliao: _____ /_____ /__________
N do pronturio: _________________________________________
Queixa: _________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Histria da Molstia atual: ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Etiologia do Trauma: ___________________________________________________________________________________________
Local da Fratura:________________________________________________________________________________________________
Data do Trauma: _______________________________________________________________________________________________
Data da Cirurgia: _______________________________________________________________________________________________
Tratamento Realizado:
Reduo Cruenta ( ) Cirrgico ou Aberto
Reduo Incruenta ( ) Odontossintese ou Odontossintese associado a Bloqueio Mandibular
Tratamento Conservador ( ) No Cirrgico ou Fechado
Tempo de Bloqueio Maxilo Mandibular: ________________________________________________
Exame Fsico:
Hbitos Orais Deletrios:
Morder Objetos ( )
Onicofagia ( )
Mascar Chicletes ( )
Bruxismo ou Apertamentos ( )
Morder Bochecha ( )
Outros: __________________________________________________________________________________
Dor ou Desconforto Orofacial:_________________________ Local:_______________________________
O que provoca a dor? _______________________________________________________________________

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Paralisia/Paresia:
Elevao e contrao da testa: ( ) Adequada ( ) Restrita

( ) Ausente

Fechamento natural dos olhos: ( ) Adequada ( ) Restrita ( ) Ausente


Fechamento Forado dos olhos: ( ) Adequada
Elevao do nariz: ( ) Adequada

( )Restrita

Protruso e retrao labial: ( ) Adequada

( ) Restrita

( ) Ausente

( ) Ausente

( ) Restrita

( ) Ausente

Competncia para o fechamento labial: ( ) Adequada ( ) Restrita ( ) Ausente


Mmica facial: ___________________________________________________________________________
Parestesia: ________________________________________________ Local: _______________________
Perdas ou abalos dentrios: ( ) Sim ( ) No
Quais elementos dentrios: ________________________________________________________
Distopia Oclusal: ___________________________________ Local:_________________________
Rudo Articular:
( ) Ausente ( ) Estalo ( ) Crepitao
Local: ______________________________________________
Presena de dor associada: ( ) sim ( ) no
Queixas Auditivas e/ou Otolgicas: _____________________________________________________________
Cicatriz:
( ) Presente ( ) Ausente
Local: __________________________________________________________
Edema:
( ) Presente ( ) Ausente
Local : _________________________________________________________
Consistncia Alimentar Atual:

( ) Slido ( ) Slido Macio ( ) Pastosa ( ) Lquida

Funo Mastigatria:
( ) Liberada ( ) No Liberada
( ) Eficiente ( ) Ineficiente
( ) Unilateral ( ) Bilateral ( ) Verticalizada
Fala:
Articulao: ( ) Adequada ( ) Travada
Desvio Mandibular durante a fala: ( ) Sim

( ) No. Quais Sons? ____________________________________

Medida dos movimentos excursivos da mandbula:


Abertura bucal mxima: _________________mm (Distncia entre as faces incisais dos

incisivos superior e inferior,

acrescida da medida do trespasse vertical)

Desvio: ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Ausente


Deflexo: _________ mm ( ) Direita ( ) Esquerda (Distncia entre a linha mdia superior em relao a linha mdia
inferior na abertura bucal mxima)

Lateralidade Mandibular Direita:__________mm (Distncia entre a linha mdia dos incisivos superiores em relao a
linha mdia dos incisivos inferiores no movimento de deslizamento lateral da mandbula para Direita)

Lateralidade mandibular Esquerda: _______mm (Distncia entre a linha mdia dos incisivos superiores em relao a
linha mdia dos incisivos inferiores no movimento de deslizamento lateral da mandbula para Esquerda)

Protruso: ___________________________mm ( a somatria da distncia do trespasse horizontal com a distncia do


deslizamento horizontal mximo da mandbula)

Outras Observaes: __________________________________________________________________________________________


_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
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Conduta:
Encaminhamentos Necessrios: _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Necessidade de exames complementares: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Plano teraputico: _____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

Fonoaudilogo Responsvel:
___________________________________________________________
Carimbo e assinatura

ANEXO III
ndices de Normalidade
Adultos
Abertura bucal mxima
Lateralidade mandibular
Protruso

entre 45mm e 60mm


entre 10mm e 12mm
entre 6mm a 8 mm

Obs.: Abertura inferior a 40 mm no adulto e inferior a 35 mm na criana como um alerta a


possveis problemas musculares ou articulares.
*BIANCHINI EMG. Mastigao e ATM: avaliao e terapia. In: Marchesan IQ.(Coord.).
Fundamentos em Fonoaudiologia: Aspectos clnicos da motricidade oral. Rio de Janeiro :
Guanabara-Koogan; 1998. 5: 37-49.
*ALTMANN EBC. Deglutio atpica. In: Kudo AM. (org). Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia
Ocupacional em pediatria. So Paulo: Savier; 1994. 125-133.
*Britto ATO, Manzi FR., Gasparini AP. Disfuno Temporomandibular: fundamentos para
atuao do fonoaudilogo.In: Britto ATO. Livro de Fonoaudiologia. So Jos dos Campos:
Pulso;2005. p.297-323.

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Governador do Estado de Minas Gerais


Antnio Augusto Anastasia
Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais
Antnio Jorge de Souza Marques
Subsecretaria de Polticas e Aes de Sade
Maurcio Rodrigues Botelho
Presidente da FHEMIG
Antnio Carlos de Barros Martins
Vice-Presidente
Ronaldo Joo da Silva
Gabinete
Fernando Eduardo Guimares de Carvalho
Procuradoria
Jlio Csar Pinto
Auditoria Seccional
Alexandre Gorgulho Cunningham
Assessoria de Comunicao Social
Christina Guimares Marndola
Diretoria de Planejamento, Gesto e Finanas
Mrcia Ftima Cardoso de Andrade
Diretoria Assistencial
Lvia Mara Ferreira
Diretoria de Gesto de Pessoas
Flvia de Queiroz Lima
Diretoria de Desenvolvimento Estratgico e Pesquisa
Hilda Maria Silveira Mesquita Zschaber
Comisso Central de Protocolos Clnicos da FHEMIG
Comisso Local de Protocolos Clnicos do HMAL

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