Esse protocolo deve ser utilizado apenas para avaliaa e monitoramento de paciente acometidos por fratura de condilo mandibular no cirurgico por meio de um profissional capacitado. O Plano terapeutico a ser desenvolvido aps concluso da avaliao deve ser baseado nas referencias bibliograficas desenvolvidas para essa area como 8,11,12.
INTRODUO / RACIONAL Os traumas so constantes na atualidade mundial e dentre eles o que recebe maior destaque so os traumas faciais, pois freqentemente apresentam associadas alteraes emocionais, funcionais e possibilidades de deformidades permanentes. Dentre as leses faciais, as fraturas mandibulares sobressaem por apresentarem sintomas como: rupturas de artrias, nervos ou mucosas, abalos dentrios, imobilidades mandibulares, resultando em alteraes nas funes orais envolvendo principalmente a mastigao, deglutio e a fala. A mandbula o nico osso mvel da face e fraturas nessa regio so bastante dolorosas, sendo que essa piora com os movimentos mastigatrios, fonatrios e em alguns momentos, nos movimentos respiratrios. Desta forma, v-se que as fraturas faciais e suas conseqncias vm ganhando espao em pesquisas fonoaudiolgicas.
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Protocolo Clnico 043
As fraturas condilares e subcondilares compreendem de 18 a 29% das fraturas de mandbula e
podem chegar a 37% das fraturas em mandbulas desdentadas. As fraturas mandibulares, em especial as de cndilos, se no tratadas no inicio e adequadamente, podem trazer prejuzos funcionais como limitao parcial da abertura bucal com grande desvio para o lado da fratura, mastigao unilateral do lado afetado, com reduo da amplitude do movimento e articulao da fala com desvio no percurso mandibular tambm para o lado da leso, assimetrias faciais sseas e musculares com diferentes graus de comprometimento, principalmente em crianas e adolescentes devido discrepncia de altura do ramo mandibular e reduo de estmulos de crescimento. De acordo com estudos epidemiolgicos em relao caracterizao das fraturas, verificou-se maior incidncia de casos envolvendo fratura de cndilo. Por isso observa-se a necessidade de realizar um diagnostico e indicao de tratamento preciso para evitar disfunes na articulao temporomandibular, ou ainda, sequelas mais graves que altere o crescimento facial e/ou da mandbula ou impossibilite abertura satisfatria da boca, como as anquiloses temporomandibulares. Essa preocupao deve priorizar principalmente as crianas, pois o cndilo um importante centro de crescimento do tero inferior da face. A anamnese e avaliao fonoaudiolgica para trauma de face deve ser realizada logo aps o diagnostico da fratura de condilo no cirugica, pois assim, a terapia a ser desenvolvida, a partir das informes obtidas nessas, ser capaz de favorecer o aumento da amplitude da abertura da boca com adequao dos movimentos mandibulares evitando adaptaes nocivas e promover simetria de mobilidade da face e estabilidade funcional. Nas fraturas altas de cndilo, a reabilitao miofuncional visa remodelao ssea por fora e ao da musculatura envolvida. A reabilitao do paciente com trauma de face deve ser interdisciplinar, visto que o comprometimento desses pacientes pode ser bastante abrangente.
OBJETIVOS Sistematizar o atendimento fonoaudiolgico ambulatorial por meio da aplicao de um protocolo especfico de avaliao e monitoramento de pacientes com fratura de cndilo mandibular no cirurgica; Prevenir assimetrias faciais, limitaes funcionais e seqelas importantes como a anquilose temporomandibular muito comum nas fraturas intracapsulares com o inicio da fonoterapia no tempo correto e com monitoramentos frequentes no desenvolver das sesses; Reduzir o custo com cirurgias posteriores necessrias devido s seqelas; Restabelecer a mobilidade mandibular, a sensibilidade, fora, funo e esttica facial possibilitando a respirao, mastigao, deglutio, fala e a expresso facial por meio do plano terapeutico, baseado na literatura, a ser desenvolvido aps a aplicao desse protocolo; Auxiliar na melhoria da qualidade de vida do paciente, no sentido de restabelecer a funo e harmonia do sistema estomatgntico.
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SIGLAS
MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO
1. Equipe clnica capacitada composta por cirurgies buco-maxilo-faciais e fonoaudilogos. importante e necessrio o trabalho em equipe, pois a abordagem fonoaudiolgica s ser possvel aps conduta da equipe de cirurgia buco-maxilo-facial. A integrao entre as diferentes especialidades favorece a discusso dos casos e facilita a escolha da melhor estratgia teraputica; 2. Espao para realizao de terapia fonoaudiolgica equipado com materiais adequados como: maca, paqumetro, rgua, bolsa trmica para compressa morna, ebulidor, luvas de procedimento e abaixador de lngua; 3. Servios de Apoio Diagnstico: RX, Tomografia e/ou Ressonncia magntica.
ATIVIDADES ESSENCIAIS Aps consulta com equipe de cirurgia buco-maxilo-facial e confirmao de fratura de cndilo mandibular dever ser realizado encaminhamento imediato do paciente para o servio de fonoaudiologia nos casos onde a conduta da equipe de cirurgia buco-maxilo-facial tenha sido pelo tratamento no cirrgico (conservador). Atendimento fonoaudiolgico 1 Consulta: Realizao de anamnese e avaliao fonoaudiolgica especfica para trauma de face por meio de um exame clnico no qual se realiza as medidas e registros dos movimentos excursivos da mandbula. Essa aferio realizada utilizando-se um paqumetro, rgua plstica flexvel milimetrada e lpis preto nmero 2 (Anexo I); Verificao de exames complementares como RX, tomografia e ressonncia; Esclarecimento ao paciente sobre o seu caso, descrevendo as alteraes encontradas na avaliao visando maior adeso ao tratamento; Definio do plano teraputico, baseando-se em referencias bibliograficas j citadas (8,11,12). 1 Retorno: Monitoramento dos movimentos mandibulares com medio objetiva desses por meio do uso do paqumetro, de rgua plstica flexvel milimetrada e de lpis preto nmero 2; Realizao da terapia definida no plano teraputico; Orientaes sobre a importncia de dar continuidade em casa, nos exerccios, descritos no plano terapeutico, realizados durante a sesso fonoaudiologica; Orientao familiar e/ou ao paciente sobre alimentao e fonao.
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Retornos posteriores: Aps o primeiro ms de Fonoterapia, sero marcados retornos quinzenais ou mensais, de acordo com a evoluo do paciente e disponibilidade para vir s sesses; Em cada retorno ser realizada a mensurao das medidas mandibulares no incio e trmino da sesso e a avaliao das funes estomatognticas alm da observao da simetria facial. Alta Fonoaudiolgica (Anexo III): No caso de paciente adulto, depois de atingido os limiares de normalidade das medidas mandibulares ou a funcionalidade das funes estomatognticas ser dado alta definitiva ao paciente; No caso de crianas, depois de atingido os limiares de normalidade das medidas mandibulares ou funcionalidade das funes estomatognticas ser dado alta parcial. O acompanhamento ser semestral e aps esse anual para monitoramento do crescimento facial at ocorrer o trmino do crescimento sseo, por volta dos 18 anos de idade; Os monitoramentos da ocluso, do crescimento e da funo da articulao iro orientar o profissional e direcionar quaisquer intervenes cirrgicas futuras.
ITENS DE CONTROLE Porcentagem de fraturas de cndilo tratadas conservadoramente em relao ao nmero total
de fraturas condilianas admitidas no servio;
Porcentagem de pacientes encaminhados ao servio de fonoaudiologia em relao ao nmero de pacientes acometidos por trauma de face com fratura de Cndilo mandibular admitidos pela buco tratados conservadoramente (sem cirurgia). REFERNCIAS Grau de Recomendao | Nvel de Evidncia 1-
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional em pediatria. So Paulo: Savier; 1994. 125-133Bisson JI, Shepherd JP, Dhutia M. Psychological sequelae of facial trauma. J Trauma. 1997;43(3):496500.
2-
Mackenzie EJ. Epidemiology of injuries: current trends and future
challenges. Epidemiol Rev. 2000;22(1):p.112-9.
3-
Dingman RO, Nativig P. Cirurgia das fraturas Faciais. 2 edio.
So Paulo, 1994.
4-
Andrade Filho EF, Fadul Jr R, Azevedo RAA, Rocha MAD, Santos
RA, Toledo SR, et al. Fraturas de mandbula: anlise de 166 casos. Ver Assoc Med Brs.2000;46:272-6.
5-
Tussi R, Stefenon M, Tussi JR, Avila GV. Fraturas de face.Rev Med
Hosp So Vicente de Paulo. 2000;11:16-8.
6-
Reis LF, Marzola C; Toledo Filho JL. Prevalncia das fraturas
faciais, na regio de Bauru, no perodo de janeiro de 1991 a dezenbro de 1995. Rev. odonto cincias. 2001; 16(34):231-240.
7-
Bianchini EMG. Articulao temporomandibular e Fonoaudiologia.
In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO. Tratado de Fonoaudiologia. So Paulo: Roca; 2004. p. 315-29.
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8-
Trawitzki LVV. Traumas de face: atuao fonoaudiolgica em
equipe hospitalar. In: Comit de Motricidade Oral da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. Motricidade orofacial: como atuam os especialistas. So Jos dos Campos: Pulso Editorial; 2004. p. 99-106.
Gallo, IA , Gasparini-Braga, AP. Atuao fonoaudiolgica em
traumas de face. Jornal Informativo do Conselho Regional de Fonoaudiologia da 6 regio, Belo Horizonte-MG, 2001, p.5.
10- Felcio CM. Fonoaudiologia Aplicada a casos odontolgicos:
motricidade oral e audiologia. So Paulo: Pancast; 1999.
11- Felcio CM, Trawitzki LVV. Interfaces da Medicina, odontologia e
fonoaudiologia no complexo crvico-cranio-facial. So Paulo: PrFono, 2009.
9-
12- BIANCHINI EMG. Mastigao e ATM: avaliao e terapia. In:
Marchesan IQ.(Coord.). Fundamentos em Fonoaudiologia: Aspectos clnicos da motricidade oral. Rio de Janeiro : GuanabaraKoogan; 1998. 5: 37-49. 13- Britto ATO, Manzi FR., Gasparini AP. Disfuno Temporomandibular: fundamentos para atuao do fonoaudilogo.In: Britto ATO. Livro de Fonoaudiologia. So Jos dos Campos: Pulso;2005. p.297-323.
ANEXOS / LINKS
ANEXO I Avaliao Fonoaudiolgica de Trauma de Face Nome: __________________________________________________________________________________________________________ Data da avaliao: _____ /_____ /__________ N do pronturio: _________________________________________ Queixa: _________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Histria da Molstia atual: ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Etiologia do Trauma: ___________________________________________________________________________________________ Local da Fratura:________________________________________________________________________________________________ Data do Trauma: _______________________________________________________________________________________________ Data da Cirurgia: _______________________________________________________________________________________________ Tratamento Realizado: Reduo Cruenta ( ) Cirrgico ou Aberto Reduo Incruenta ( ) Odontossintese ou Odontossintese associado a Bloqueio Mandibular Tratamento Conservador ( ) No Cirrgico ou Fechado Tempo de Bloqueio Maxilo Mandibular: ________________________________________________ Exame Fsico: Hbitos Orais Deletrios: Morder Objetos ( ) Onicofagia ( ) Mascar Chicletes ( ) Bruxismo ou Apertamentos ( ) Morder Bochecha ( ) Outros: __________________________________________________________________________________ Dor ou Desconforto Orofacial:_________________________ Local:_______________________________ O que provoca a dor? _______________________________________________________________________
( ) No. Quais Sons? ____________________________________
Medida dos movimentos excursivos da mandbula:
Abertura bucal mxima: _________________mm (Distncia entre as faces incisais dos
incisivos superior e inferior,
acrescida da medida do trespasse vertical)
Desvio: ( ) Direita ( ) Esquerda ( ) Ausente
Deflexo: _________ mm ( ) Direita ( ) Esquerda (Distncia entre a linha mdia superior em relao a linha mdia inferior na abertura bucal mxima)
Lateralidade Mandibular Direita:__________mm (Distncia entre a linha mdia dos incisivos superiores em relao a linha mdia dos incisivos inferiores no movimento de deslizamento lateral da mandbula para Direita)
Lateralidade mandibular Esquerda: _______mm (Distncia entre a linha mdia dos incisivos superiores em relao a linha mdia dos incisivos inferiores no movimento de deslizamento lateral da mandbula para Esquerda)
Protruso: ___________________________mm ( a somatria da distncia do trespasse horizontal com a distncia do
deslizamento horizontal mximo da mandbula)
Outras Observaes: __________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Fale conosco: protocolos.clinicos@fhemig.mg.gov.br Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG
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Conduta: Encaminhamentos Necessrios: _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Necessidade de exames complementares: ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Plano teraputico: _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________
Fonoaudilogo Responsvel: ___________________________________________________________ Carimbo e assinatura
ANEXO III ndices de Normalidade Adultos Abertura bucal mxima Lateralidade mandibular Protruso
entre 45mm e 60mm
entre 10mm e 12mm entre 6mm a 8 mm
Obs.: Abertura inferior a 40 mm no adulto e inferior a 35 mm na criana como um alerta a
possveis problemas musculares ou articulares. *BIANCHINI EMG. Mastigao e ATM: avaliao e terapia. In: Marchesan IQ.(Coord.). Fundamentos em Fonoaudiologia: Aspectos clnicos da motricidade oral. Rio de Janeiro : Guanabara-Koogan; 1998. 5: 37-49. *ALTMANN EBC. Deglutio atpica. In: Kudo AM. (org). Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional em pediatria. So Paulo: Savier; 1994. 125-133. *Britto ATO, Manzi FR., Gasparini AP. Disfuno Temporomandibular: fundamentos para atuao do fonoaudilogo.In: Britto ATO. Livro de Fonoaudiologia. So Jos dos Campos: Pulso;2005. p.297-323.
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Governador do Estado de Minas Gerais
Antnio Augusto Anastasia Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais Antnio Jorge de Souza Marques Subsecretaria de Polticas e Aes de Sade Maurcio Rodrigues Botelho Presidente da FHEMIG Antnio Carlos de Barros Martins Vice-Presidente Ronaldo Joo da Silva Gabinete Fernando Eduardo Guimares de Carvalho Procuradoria Jlio Csar Pinto Auditoria Seccional Alexandre Gorgulho Cunningham Assessoria de Comunicao Social Christina Guimares Marndola Diretoria de Planejamento, Gesto e Finanas Mrcia Ftima Cardoso de Andrade Diretoria Assistencial Lvia Mara Ferreira Diretoria de Gesto de Pessoas Flvia de Queiroz Lima Diretoria de Desenvolvimento Estratgico e Pesquisa Hilda Maria Silveira Mesquita Zschaber Comisso Central de Protocolos Clnicos da FHEMIG Comisso Local de Protocolos Clnicos do HMAL
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