Asuhan Keperawatan Efusi Pleura

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. H DENGAN EFUSI PLEURA
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk
: 15 November 2015
Tanggal pengkajian
: 16 November 2015
Nomor Registrasi
: 00963126
1. Identitas pasien
Nama
: Ny. H
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 56 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan
: IRT ( Ibu Rumah Tangga )
Status perkawinan
: sudah menikah
Suku bangsa
: Jawa, Indonesia
Agama
:islam
Alamat
: Semondo, Rt 02/ Rw 03 Banyumas
Penanggung Jawab
Nama
: Tn. T
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Sembondo, Rt 02/ Rw 03 Banyumas
Hubungan
: Suami
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
pasien mengatakan sesak nafas saat istirahat maupun saat aktivitas.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam sudah 5 hari dan sesek nafas,
sebelumnya pasien telah dirawata di PKU muhamadiyyah selama 1
hari dengan diagnosa gejala typoid dan telah dilakukan pemeriksaan
RO thorax dengan hasil bahwa pasien mengalami efusi pleura dextra.
Dengan hasil tersebut PKU muhamadiyyah merujuk pasien ke RSUD
Prof. Dr. Margono Soekarjo.Pasien dirawata diruang PSR Lt.II RSUD
Prof. Dr. Margono Soekarjo. Saat dikaji Pasien mengatakan nyeri dada,
nyeri ketika istirahat dan aktivitas, nyeri seperti terbakar, skala 5,
nyeri pada bagian dada sebelah kanan,nyeri datang sewaktu waktu.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah mengalami penyakit yang sama ataupun

penyakit-penyakit yang lain. Pasien juga tidak memiliki riwayat
operasi sebelumnya.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama sepert pasien
dan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti DM,
hipertensi, jantung.
Genogram : 3. Pemeriksaan fisik
a. Tanda tanda vital
TD :140/90 mmHg
RR : 28x/menit
S : 37.5 c
N : 94x/menit
b. Kepala dan leher
Bentuk mesochepal, kulit bersih, rambut hitam dan bersih, tidak ada
lesi dan penyebaran rambut merata.Leher tidak ada pembengkakan,
tidak ada pembesaran tyroid.
c. Jantung
Inspkesi : tampak ictus cordis di ics5 midklavikula sinistra
Palpasi
: ictuskordis teraba di ICS 5
Perkusi
: suara pekak, tidak ada kardiomegali
Auskultasi : S1>S2 bunyi reguler
d. Paru-paru
Inspeksi : tidak ada lesi, menggunakan otot bantu pernafasan, ada
retraksi interkosta, terpasang slang WSD di ICS 5 dextra
Palpasi
: taktil fremitus menurun pada dada kanan
Perkusi
: redup di dada sebelah kanan
Auskultasi : suara nafas vesikuler menurun pada dada kanan
e. Abdomen
Inspeksi : bentuk datar, tidak ada benjolan
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan pada semua kuadran, tidak ada
pembesaran hati
Perkusi
: tympani
f. Ektremitas
Ekstremitas atas
Kanan
: kesemutan (-) , edema (-), baal (-), nyeri (-)
Kiri
Ektremitas bawah
Kanan
Kiri
Keterangan : (-) tidak ada, (+) ada
g. Integument
Kulit terlihat bersih dan berwarna sawo matang, tugor kulit baik.
POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON
A. Persepsi dan pemulihan kesehatan
Menurut pasien kesehatan itu penting, pada saat demam pasien langsung
dibawa oleh keluarganya ke PKU muhamadiyyah dan setelah itu segera di
rujuk ke RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo.
B. Pola nutrsisi dan metabolic
Subjektif : sebelum sakit pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan menu
nasi, sayur dan lauk pauk seadanya, dan makan satu porsi habis,
minum 10 gelas perhari.
Obyektif : pada saat dirawat di RS pasien tidak mengalami penurunan nafsu
makan. Makan selalu habis dari porsi yang disediakan, minum 8
gelas perhari.
C. Pola eliminasi
Subjektif : sebelum sakit pasien mengatakan BAK 3-4x/hari, warna kuning
jernih, bau khas. BAB 1x perhari tekstur lunak
Objektif : pada saat dirawat pasien BAK 2x perhari warna kuning pekat,
tidak terpasang DC, bau khas, BAB 1x perhari
D. Pola aktivitas dan latihan
Subjektif : sebelum sakait pasien mengatakan dalam pemenuhan aktivitas
sehari hari dilakukan sendiri.
Objektif
: pada saat dirawat Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas
karna nyeri dada yang terpasang selang WSD disebelah kanan,
pasien juga mengeluh lemas dan sesak saat istirahat dan aktivitas
Pola tidur dan istirahat
Subjektif : sebelum sakit pasien mengatakan tidur mulai jam 21.00 WIB
bangun jam 05.00. waktu siang tidak pernah tidur
Objektif : pada saat dirawat pasien terlihat sedikit cemas tetapi untuk
kebutuhan tidurnya tercukupi.
E. Pola persepsual
Subyektif : sebelum dirawat pasien tidak mengalami penurunan 5 fungsi indra.
Indra penglihatan baik, indra penciuman baik, inda pengecap masih baik, indra
peraba masih baik, dan indra pendengaran masih baik.
Obyektif : selama dirawat, setelah dilakukakan pemeriksaan pada 5 fungsi
indra, pasien tidak mengalami penurunan pada fungsi indranya.
F. Pola persepsi diri
Gambaran diri
Harga diri
Ideal diri
Peran
: pasien mengatakan sedih dengan keadaan penyakitnya,

karna sudah banyak merepotkan orang lain
: pasien tidak merasa rendah diri dengan sakitnya sekarang,
karna pasien merasa bahwa ada yang lebih parah darinya.
: pasien ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan ingin
segera kumpul dengan keluarganya.
: pasien berjenis kelamin laki laki, usia 61 tahun, dirumah
bersama istri, anak, menantu dan cucu.
G. Pola seksualitas
Pasien mengatakan sudah mengalami penurunan hubungan seksual dan sudah
tidak pernah melakukan hubungan suami istri.
H. Pola peran dan hubungan
Subjektif : sebelum dirawat pasien mengatakan dengan keluarganya baik
baik saja, tidak ada masalah, begitu juga dengan tentangganya dan
lingkungan sekitar.
Objektif : selama sakit pasien terlihat hubungan dengan kelurganya baik.
I. Pola management koping dan stress
Pasien mengatakan apabila ada masalah, selalu diselesaikan dengan baik
baik bersama keluarganya.
J. Sistem nilai dan keyakinan
Bahwa sebelum sakit pasien mengatakan beragama islam, selalu solat 5 waktu
dan selalu berdoa. Tetapi selama sakit pasien mengatakan hamper tidak pernah
solat tapi selalu berdoa untuk kesembuhannya.
4. Hasil Pemerikasaan Penunjang
a. hematologi
Hari/tanggal
: Minggu, 15 November 2015
Test item
WBC
NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
Result
25.2
18.2
3.90
2.25
.562
.307
4.69
14.3
38.0
81.0
30.5
37.6
12.1
410
6.65
Unit
10e3/UL
72.2 %
15.4 %
8.91 %
2.22 %
1.22 %
10e6/UL
g/dl
%
fL
pg
g/dl
%
10e3/UL
fL
Reference
3.70-10.1
1.63-6.96
1.09-2.99
240-790
030-440
0.00-0.80
4.06-4.69
12.9-14.2
37.7-53.7
81.1-96.0
27.0-31.2
31.8-35.4
11.5-14.5
155-366
6.90-10.6
b. Darah Rutin
test full name
Glucose
Total potein
Albumin
Globulin
GOT
GPT
Urea UV
Creatinin
Natrium
Kalium
Clorida
HBSAg
Test item
GLU
TP
ALB
GLB
AST
ALT
UREA
CRE
Na
K
Cl
Negative (-)
Result
71
7.38
3.77
3.61
65
110.6
39.7
0.99
239
3.5
98
Unit
mg/dl
g/dl
g/dl
g/dl
u/L
u/L
mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L
reference
75-115
6.6-8.7
3.46-4.8
0-5
0-50
0-50
10-50
0.50-1.20
1353.5-5.5
9.4-111
c. Rontgen Thorax
hari/tanggal : Senin, 16 November 2015
hasil :
1) efusi pleura dextra
2) bear cor normal
3) ujung selang WSD di paravertebral dextra diproyeksi setinggi costa 8
posterior
5. Terapi Medis
IVFD RL 20 tpm
Injeksi ranitidin 2x25mg
B. ANALISA DATA
N
o
Tanggal/Jam
Data Fokus
Injeksi ceftriaxone 1x1g

Injeksi ketorolac
1x30mg
Problem
Etiologi
16-11-2015
Jam
16.00WIB
Data Subjektif:
Ketidakefektifan
Pasien
mengatakan
pola nafas
sesak nafas baik saat
hiperventilasi
istirahat maupun saat

aktivitas
Data Objektif:
RR pasien 28x/mnt,
pasien
terlihat
bernafas.
sulit
Cuping
hidung ada, retraksi

2
16-11-2015
Jam
16.00WIB
dinding
dada
ada. Nyeri Akut
Tidak terpasang O2
Agen
Injury
fisik
Data Subjektif:
Pasien
mengatakan
nyeri
dada,
ketika
istirahat
nyeri
dan
aktivitas, nyeri seperti

terbakar, skala 5, nyeri
pada
3
bagian
dada
sebelah kanan, nyeri

16-11-2015
Intoleransi
datang sewaktu waktu.
aktivitas
Data Objektif:
Pasien
terlihat
Kelemahan,
menahan nyeri post
WSD
WSD
Data subyektif :
Pasien
mengatakan
sulit
melakukan
aktivitas
karnanyeri
dada yang terpasang

selang
4
16-11-2015
WSD
disebelahkanan,
pasien juga mengeluh
dyspnea,
pamasang
lemas dan sesak saat
Agen
istirahat dan aktivitas

Data obyektif :
Pasien terlihat tiduran,
fisik sekunder
akibat
cedera
luka
WSD
lemas dan sesak, tidak

terpasang O2
RR : 28 x/menit
Nadi : 92x/menit
DS
mengatakan
Pasien
nyeri,
Resiko infeksi
panas, dan gatal pada

dada yang terpasang
selang WSD
DO : Pasien terlihat
menahan nyeri post
WSD
Terpasang
selang
WSD di ICS 5 dextra

DIAGNOSA PRIORITAS
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Nyeri akut
3. Intoleransi aktivitas
4. Resiko infeksi
RENCANA ASUHAN KEPERWATAN
N
O
Tgl/
Jam
Diagnosa
Keperawatan
NOC
NIC
16
Ketidakefek
nove
tifan
mber
nafas
2015
Setelah
dilakukan
tindakan Airway management

1) Posisikan
pasien
pola keperawatan selama 3x24 jam
untuk
diharapkan pola nafas efektif.
Kriteria hasil :
memaksimalakn
Respiratory status : ventilation
ventilasi
2) Lakukan fisioterapi
Indicator
IR ER
Frekuensi nafas sesuai 3
5
dada bila perlu
yang diharapkan.
3
Bernafas mudah.
3
Tidak
didapatkan
dyspnea.
Tidak
16
Nyeri akut
nove
suara
nafas, catat adanya

suara nafas tambahan
4) Monitor respirasi dan
status O2
otot
tindakan Pain management

1) Lakukan
penkajian
keperawatan selama 3x24 jam
nyeri
secara
diharapkan nyeri berkurang.
komprehensif
Kriteria hasil :
2) Obeservasi reaksi non
Pain level
2015
dilakukan
Indicator
Melaporkan
nyeri
Ekspresi
Intoleransi
nove
3) Auskultasi
tambah
Ket : 1. Ekstreme
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada
Setelah
mber
16
didapatkan
Penggunaan
5
5
aktivitas
IR
adanya 3
nyeri
pada
wajah
Skala nyeri
Pernyataan nyeri
Ket : 1. Ekstreme
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada
Setelah
dilakukan
ER
5
verbal
ketidaknyamanan
3) Ajarkan
tentang
teknik
non
farmakologi
4) Berikan
analgetik
untuk
nyeri
tindakan
dari
mengurangi
mber
keperawatan
2015
diharapkan
selama
3x24
aktivitas
jam
pasien
meningkat.
Kriteria hasil :
Activity tolerance
Activity Therapy
Indicator
IR
RR dalam rentang yang 3
ER
5
diharapkan
3
Tekanan darah systole
dalam
rentang
yang 3
diharapkan
Tekanan darah diastole
dalam
Resiko
infeksi
16
nove
mber
2015
rentang
diharapkan
HR dalam
posisi semifowler
2) Menentukan
penyebab
toleransi
aktivitas
(fisik,
psikologi,
mutivasioanl)
3) pastikan perubahan
yang diharapkan
Ket : 1. Ekstreme
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada
Setelah
dilakukan
selama
memberikan
posisi dari tidur ke
rentang
keperawatan
kardiovaskuler
dengan
yang
3
1) Meminimalkan kerja
posisi pasien secara

perlahan dan monitor
gejala dari intoleransi
tindakan
3x24
aktivitas
jam
diharapkan infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil :
Risk Control
Indicator
Pengertahuan
IR
tentang 3
resiko
Memonitor
resiko
dari
personal
Mengenali
factor
ER
5
5
Infection control
perilaku
3
setelah dipakai pasien
perubahan
status kesehatan
3
Memonitor perubahan
status kesehatan
1. bersihkan lingkungan
lain
2. batasi penginjung bila
perlu
3. instruksikan
pada
pengunjung
untuk
mencuci tangan saat

berkunjung
dan
setelah berkunjung
4. cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan
5. tingkatkan
intake
nutrisi
6. berikan
terapi
antibiotic
CATATAN KEPERAWATAN
Setiap tindakan ditulis jamnya
N
O
Tgl/jam
Diagnose
Implementasi
Respon klien
16
Ketidakefektifa
Memposisikan pasien S : Pasien mengatakan sesak
november
n pola nafas
dengan
Ketidakefektifa
setengah duduk unutk aktivitas

O
: pasien tampak sesak,
memaksimalkan
pasien tiduran. RR 28 x/menit
ventilasi
Tidak terpasang O2
n pola nafas
Melakukan
2015
2
16
november
poisis nafas
pemeriksaan
2015
S
fisik
pada dada
saat
sitirahat
dan
: pasien mengatak masih
sesek nafas
O : pemeriksaan fisik pada
paru didapat hasil :
Inspeksi
: tidak ada lesi,
cuping hidung tampak dan
menggunakan
otot
bantu
pernafasan. Terpasang selang

WSD di ICS 5 dextra
Palpasi :
vocal
fremitus
3
menurun bagian dextra

Perkusi
: redup
Auskultasi
: suara nafas
Nyeri akut
16
Menanyakan tentang
november
keluahan nyeri yang
2015
vesikuler melemah pada dada

bagian dextra
sedang diraskan oleh

S :Pasien mengatakan nyeri
pasien
dada, nyeri ketika istirahat dan
4
Nyeri akut
aktivitas,
november
Mengajarkan
2015
untuk meningkatkan
Nyeri akut
istirahat
pasien
bagian dada sebelah kanan,

nyeri datang sewaktu waktu.
O : pasien terlihat menahan
nyeri post WSD
16
november
6
seperti
terbakar, skala 5, nyeri pada
16
5
nyeri
Mengajarkan
2015
tarik
Nyeri akut
untuk
nafas
pasien
mengatakan
teknik istirahatnya sedikit terganggu
dalam karna terpasanag WSD

O : pasien terihat gelisah dan
mengurangi
nyeri
bingung
S: pasien mengatakan lebih
16
7
november
2015
Injeksi
Intoleransi
aktivitas
untuk
analgetik
mengurangi
nyeri
16
8
Menganjurkan
pasien,
Intoleransi
aktivitas
pada
untuk
mempertahankan
posisi
dada
sebalah
kanan
karna pemasangan WSD

O : injeksi ketorolac 30mg
S : pasien mengatakan sesak
16
nafas berkurang,
O : pasien terlihat tiduran
november
2015
pada
setengah masuk per IV
duduk.
9
nyeri post WSD.

RR :28x/menit
HR : 94x/menit
S : pasien mengatakan nyeri
november
2015
nyaman, nyeri masih

O :pasien terlihat menahan
Menanyakan kepada
Resiko infeksi
pasien
keluhan,
setengah duduk,
terkait RR : 28x/menit
Tidak terpasang O2
penyebab
terjadinya intoleransi
S : Pasien mengatakan sesek

nafas dan nyeri pada dada
16
sebelah
november
Cuci tangan sebelum
2015
kanan
karena
terpasang WSD
sakit.
keperawatan
KU : sedang
.memberikan injeksi
S : Pasien mengatakan nyeri,
antibiotic
panas, dan gatal pada dada
yang terpasang selang WSD
O : injeksi ceftriaxone 1 gr
1
17
Ketidakefektifa
masuk per IV
november
n pola nafas
poisis
2015
semifowler nafas berkurang

O : pasien tiduran. RR 26
untk memaksimalkan
ventilasi
x/menit, tidak terpasang O2
Melakukan
november
pemeriksaan
2015
fisikpada paru - paru
nafas berkurang
Ketidakefektifa
17
n pola nafas
: pasien mengatak sesek

Inspeksi
: tidak ada lesi,
cuping hidung tampak dan
menggunakan
otot
bantu
pernafasan. Terpasang selang

WSD di ICS 5 dextra
Palpasi :
vocal
fremitus
Perkusi
: redup di ics 5
kebawah
Auskultasi
Nyeri akut
17
Menanyakan tentang
november
keluahan nyeri yang
2015
sedang diraskan oleh
: suara nafas

bagian dextra
pasien
Nyeri akut
pada dada sebelah kanan post

WSD, skala nyeri 4. Nyeri
17
Mengajarkan
november
2015
Nyeri akut
November
Nyeri akut
tentu.
Nyeri
seperti
untuk meningkatkan terbakar.

istirahat
nyeri post WSD
S
17
2015
pasien tidak
Mengajarkan
teknik
tarik
dalam
nafas
danrelaksasi
pasien
mengatakan
istirahatnya sedikit terganggu

untuk O : pasien terihat gelisah dan
mengurangi nyeri
bingung
17
Injeksi
November
Intoleransi
untuk
analgetik
mengurangi
nyaman,
berkurang.
nyeri
sedikit
2015
aktivitas
nyeri
O : pasien terlihat lebih rileks

RR :26x/menit
HR : 80x/menit
Menganjurkan
pasien,
17
november
2015
untuk
Intoleransi
mempertahankan
aktivitas
posisi
duduk.
17
november
pada
Resiko infeksi
2015
setengah

pada
dada
sebalah
kanan

O : injeksi ketorolac 30mg
masuk per IV
Menanyakan kepada nafas berkurang,

pasien
terkait
setengah duduk,
keluhan,
penyebab
RR : 26x/menit
terjadinya intoleransi Tidak terpasang O2
S : Pasien mengatakan sesek
nafas dan nyeri pada dada
Cuci tangan sebelum sebelah
17
kanan
karena
dan sesudah tindakan terpasanag WSD

keperawatan
.memberikan injeksi sakit.
KU : sedang
antibiotic
november
2015

panas berkurang, dan gatal
pada dada yang terpasang
selang WSD
masuk per IV
18
Ketidakefektifa
november
2015
n pola nafas
poisis
18
Ketidakefektifa
semifowler nafas (-)

O
: pasien tampak pasien
untk memaksimalkan
tiduran. RR 20 x/menit, HR
ventilasi
80x/menit, tidak terpasang O2
november
n pola nafas
2015
Melakukan
pemeriksaan
Auskultasi
paru - paru
: pasien mengatak sesek
fisik nafas kadang kadang

pada
Inspeksi
: tidak ada lesi,
cuping hidung tidak tampak
dan tidak menggunakan otot
bantu pernafasan. Terpasang
selang WSD di ICS 5 dextra
Palpasi :
vocal
fremitus
18

Perkusi
: redup
Auskultasi
: suara nafas
Nyeri akut
november
Menanyakan tentang
2015
keluahan nyeri yang
bagian dextra
sedang diraskan oleh S : pasien mengatakan nyeri
pasien
18
pada dada sebelah kanan post
Nyeri akut
WSD, skala nyeri 3. Datang
november
Injeksi
2015
untuk
Nyeri akut
tidak tentu,
analgetik O : pasien terlihat
Lebih rileks dari sebelumnya
mengurangi
nyeri
18
pada
november
Mengajarkan
2015
Intoleransi
aktivitas
18
2015
Resiko infeksi
18
sebalah
kanan

teknik O : injeksi ketorolac 30mg
tarik nafas dalam dan masuk per IV

relaksasi
untuk
mengurangi nyeri
november
dada
nyaman,
O : pasien terlihat rileks
RR :20x/menit
Menganjurkan pada
HR : 80x/menit
pasien,
untuk
mempertahankan
tidak ada
posisi
setengah
duduk.
november
setengah duduk,
RR : 20x/menit
Cuci tangan sebelum KU : sedang
2015

keperawatan
panas berkurang, dan gatal
.memberikan injeksi
pada dada yang terpasang
antibiotic
selang WSD
masuk per IV
CATATAN PERKEMBANGAN
NO
Tgl/jam
Diagnose
16
keperawatan
Ketidak
novembe
efektifan
r 2015
nafas
Evaluasi SOAP
S : pasien mengatakan sesak nafas saat aktivitas
pola dan istirahat

O : pasien terlihat sesak. RR 28x/menit, HR
94x/menit, suara nafas vesikuler melemah di
dada sebelah kanan
A : masalah belum teratasi
Indicator
IR
ER
5
yang diharapkan.
3
Bernafas mudah.
3
Tidak
didapatkan
5
5
dyspnea.
Tidak
Penggunaan
3
didapatkan
otot
tambah
P : lanjutkan intervensi
16
Nyeri akut
novembe
.Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi
r 2015
S :Pasien mengatakan nyeri dada, nyeri ketika

istirahat dan aktivitas,
nyeri seperti terbakar,
skala 5, nyeri pada bagian dada sebelah kanan,

nyeri datang sewaktu waktu.
O : pasien terlihat menahan nyeri post WSD,
injeksi ketorolac 30mg masuk per iv
Indicator
Melaporkan
nyeri
Ekspresi
Intoleransi
16
aktivitas
novembe
r 2015
IR
adanya 3
nyeri
pada
ER
5
5
wajah
3
5
Skala nyeri
3
5
Pernyataan nyeri
.Ajarkan tentang teknik non farmakologi
.Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
S : pasien mengatakan sesak nafas masih, nyeri
pada daerah yang terpasang WSD
O : pasien terlihat tiduran setengah duduk,
RR : 28x/menit, TD : 140/90 mmHg, HR
A : lanjutkan intervensi
Indicator
IR
ER
5
diharapkan
3
dalam
rentang
yang
3
yang 3
diharapkan
Resiko infeksi
16
novembe
dalam
rentang
diharapkan
HR dalam
rentang
r 2015
yang diharapkan
.memberikan posisi dari tidur ke posisi
semifowler
.Menentukan penyebab toleransi aktivitas
(fisik, psikologi, mutivasioanl)
S : Pasien mengatakan nyeri, panas, dan gatal
pada dada sebelah kanan yang terpasang selang
WSD
O : injeksi ceftriaxone 1 gr masuk per IV
Indicator
Pengertahuan
resiko
Memonitor
IR
tentang 3
ER
5
status kesehatan
3
Memonitor perubahan
resiko
dari
personal
Mengenali
factor
perilaku
perubahan
status kesehatan
17
Ketidakefektifa
novembe
n pola nafas
r 2015
. berikan antibiotic
S : pasien mengatakan sesak nafas sedikit
berkurang
O : pasien terlihat sesak. RR 26x/menit, HR
80x/menit, suara nafas vesikuler melemah pada
dada sebelah kanan
A : masalah teratasi sebagian
Indicator
IR
ER
5
yang diharapkan.
4
Bernafas mudah.
4
Tidak
didapatkan
5
5
dyspnea.
Tidak
didapatkan
Penggunaan
Nyeri akut
17
novembe
otot
tambah
.Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
r 2015
S :pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah

kanan post WSD, skala nyeri 4. Nyeri tidak
tentu. Nyeri seperti terbakar.
O : pasien terlihat menahan nyeri post WSD,
injeksi ketorolac 30mg masuk per iv
Intoleransi
17
aktivitas
novembe
r 2015
Indicator
IR
ER
Melaporkan adanya nyeri 4
5
Ekspresi nyeri pada wajah 4
5
Skala nyeri
4
5
Pernyataan nyeri
4
5
.Ajarkan tentang teknik non farmakologi
.Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
S : pasien mengatakan sesak nafas berkurang,
nyeri pada daerah yang terpasang WSD
A : masalah teratasi sebagian
Indicator
IR
ER
5
diharapkan
5
dalam
Resiko infeksi
17
novembe
rentang
yang
5
yang 5
diharapkan
dalam
rentang
diharapkan
HR dalam
rentang
r 2015
yang diharapkan
.memberikan posisi dari tidur ke posisi
semifowler.
S : Pasien mengatakan nyeri, panas berkurang,
dan gatal pada dada sebelah kanan yang
terpasang selang WSD
Indicator
Pengertahuan
IR
tentang 4
resiko
Memonitor
ER
5
status kesehatan
4
Memonitor perubahan
resiko
factor
dari
personal
Mengenali
perilaku
perubahan
status kesehatan
18
Ketidakefektifa
novembe
n pola nafas
r 2015
S : pasien mengatakan sesak nafas tidak ada
O : pasien terlihat rileks. RR 20x/menit, HR
80x/menit,
suara
nafas
vesikuler
melemah pada dada sebelah kanan

A : masalah teratasi
Indicator
IR
ER
5
yang diharapkan.
5
Bernafas mudah.
5
Tidak
didapatkan
5
5
dyspnea.
Tidak
Penggunaan
5
didapatkan
otot
sedikit
18
Nyeri akut
tambah
P : hentikan intervensi
novembe
r 2015
S :pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah

kanan post WSD, skala nyeri 3. Nyeri tidak
tentu. Nyeri seperti terbakar.
O : pasien terlihat lebih rileks, RR 20x/menit,
HR 80x/menit
Intoleransi
18
aktivitas
novembe
Indicator
IR
ER
Melaporkan adanya nyeri 4
5
Ekspresi nyeri pada wajah 4
5
Skala nyeri
4
5
Pernyataan nyeri
4
5
P : lanjut intervensi
. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
r 2015
S : pasien mengatakan sesak nafas tidak ada,
nyeri pada daerah yang terpasang WSD masih
80x/menit, terpasang O2
Indicator
IR
ER
5
diharapkan
5
dalam
Nyeri akut
rentang
yang 5
diharapkan
18
dalam
novembe
diharapkan
HR dalam
r 20 15
yang
rentang
rentang
yang diharapkan
P : hentikan intervensi
S : Pasien mengatakan nyeri, panasdan gatal

berkurang pada dada sebelah kanan yang
terpasang selang WSD
Indicator
Pengertahuan
resiko
Memonitor
resiko
dari
personal
Mengenali
IR
tentang 5
factor
ER
5
perilaku
perubahan
status kesehatan
Memonitor perubahan
status kesehatan
. cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan keperawat

Asuhan Keperawatan Efusi Pleura

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Asuhan Keperawatan Efusi Pleura

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. H DENGAN EFUSI PLEURA

Pasien belum pernah mengalami penyakit yang sama ataupun

: pasien mengatakan sedih dengan keadaan penyakitnya,

Injeksi ceftriaxone 1x1g

istirahat maupun saat

hidung ada, retraksi

ada. Nyeri Akut

aktivitas, nyeri seperti

sebelah kanan, nyeri

menahan nyeri post

dada yang terpasang

lemas dan sesak saat

istirahat dan aktivitas

lemas dan sesak, tidak

panas, dan gatal pada

WSD di ICS 5 dextra

tindakan Airway management

nafas, catat adanya

tindakan Pain management

posisi dari tidur ke

posisi pasien secara

diharapkan infeksi tidak terjadi

setelah dipakai pasien

mencuci tangan saat

Memposisikan pasien S : Pasien mengatakan sesak

setengah duduk unutk aktivitas

: pasien mengatak masih

pernafasan. Terpasang selang

menurun bagian dextra

keluahan nyeri yang

vesikuler melemah pada dada

sedang diraskan oleh

dada, nyeri ketika istirahat dan

bagian dada sebelah kanan,

terbakar, skala 5, nyeri pada

teknik istirahatnya sedikit terganggu

dalam karna terpasanag WSD

karna pemasangan WSD

S : pasien mengatakan sesak

setengah masuk per IV

nyeri post WSD.

nyaman, nyeri masih

S : Pasien mengatakan sesek

dan sesudah tindakan

semifowler nafas berkurang

x/menit, tidak terpasang O2

fisikpada paru - paru

: pasien mengatak sesek

paru didapat hasil :

pernafasan. Terpasang selang

keluahan nyeri yang

sedang diraskan oleh

vesikuler melemah pada dada

pada dada sebelah kanan post

untuk meningkatkan terbakar.

istirahatnya sedikit terganggu

karna pemasangan WSD

O : pasien terlihat lebih rileks

S : pasien mengatakan nyeri

karna pemasangan WSD

Menanyakan kepada nafas berkurang,

dan sesudah tindakan terpasanag WSD

S : Pasien mengatakan nyeri,