GUIAS COLSUBSIDIO, Trauma craneo-enceflico.

CLINICA INFANTIL COLSUBSIDIO

TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO
GUIA DE MANEJO
Servicio de urgencias
Julio de 2004
AUTORES: OLGA LUCA BAQUERO C. MD, Pediatra,

Servicio de Urgencias de la Clinica Infantil Colsubsidio y

OLGA LUCA DELVECCHIO M. MD Pediatra,
Unidad de cuidado Intensivo de la Clinica Infantil,
con la orientacin y apoyo de la Oficina de Investigacin y Docencia.

I- DEFINICIN:
Lesin de estructuras craneales, enceflicas o menngeas que se presentan
como consecuencia del efecto mecnico que provoca un agente fsico externo.
Estas lesiones pueden ser directas en el sitio del impacto, y/o a distancia ( por
contragolpe ); dichas lesiones pueden ser producidas por movimientos de
aceleracin, desaceleracin y rotacin, originndose distorsin y deformidad
del cerebro con respecto al crneo; ocasionndose dao del parnquima
cerebral, vasos sanguneos y senos durales.
La caida accidental es el mecanismo ms frecuente en los menores de 5 aos
de edad, mientras que los accidentes automovilsticos y los traumas
intencionales directos ocupan el primer lugar en los adolescentes.
El maltrato infantil esta cobrando poco a poco mayor importancia como
mecanismo de trauma de crneo.
II- FISIOPATOLOGA:
El cerebro es un rgano aerbico obligado con mnimas reservas de substrato
para su metabolismo y requiere de un control miognico de perfusin cerebral
para
asegurar
una
perfusin
selectiva
(autorregulacin).
LA
AUTORREGULACION es una habilidad dinmica de la vasculatura cerebral
que mantiene el flujo sanguneo cerebral constante y adecuado a pesar de
variaciones en la presin arterial sistmica, mediante cambios en la resistencia
vascular cerebral. Esta regulacin ocurre dentro de un rango especifico de
presin media (60 a 150 mmHg) y tiene como propsito acoplar el transporte
de oxgeno y substratos con el consumo o tasa metablica cerebral. Este
mecanismo se dispara a los ocho segundos de ser censado el cambio en el
flujo. La autorregulacin se altera con el traumatismo y empeora las lesiones
cerebrales producidas por el trauma mismo. Al existir prdida de la
autorregulacin la presin de perfusin cerebral es totalmente dependiente de
la presin arterial sistmica y ms exactamente de la presin arterial media, de
tal manera que necesitamos tener presiones arteriales en rango normal alto
para la edad con el fin de asegurar una presin de perfusin cerebral adecuada
(70 a 100 mmHg) y de esta manera evitar la hipotensin, uno de los cuatro
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jinetes del Apocalipsis ( HIPOXIA, HIPERCARBIA, HIPOTENSION E

HIPERTENSIN ENDOCRANEANA) que empeoraran la lesin secundaria.
A.) Lesiones cerebrales primarias:
La lesin mecnica que ocurre en el mismo momento del trauma, produce
dao en el tejido nervioso y vascular, con destruccin inmediata y permanente
de algunos tejidos, pudiendo ser localizada o difusa, en la mayora de los casos
no puede modificarse.

Focalizadas:

Escalpe: separacin del los tejidos que componen el cuero cabelludo de la

bveda craneana.
Fracturas: lesin sea secundaria al TCE, pudiendo ser lineales, deprimidas,
simples o compuestas, adems abiertas o cerradas. Es importante tener en
cuenta el sitio de la fractura, porque puede encontrarse atravesando algn
territorio vascular.
Fracturas de base de crneo: se sospechan cuando hay equimosis periorbitaria
(ojos de mapache), hemorragia retrocular (signo de Battle) y hemorragia nasal
y del oido medio.
Contusin: lesin de la superficie de la corteza cerebral, sin lesin de la
piamadre, pudiendo ser hemorrgicas o necrticas asociadas con edema
perilesional.
Laceracin: lesin de la superficie de la corteza cerebral, con afeccin de la
piamadre, generalmente asociada a hemorragia subaracnoidea.
Hemorragia epidural: coleccin hemtica entre la duramadre y el crneo,
resultado del sangrado de las arterias menngeas, senos venosos y diploe.
Generalmente secundaria a ruptura de la arteria menngea media, se asocia
con fracturas en reas parietales y temporales. Cuadro clnico clsico de
lucidez inicial y posterior deterioro neurolgico, con signos de focalizacin.
Hemorragia subdural: coleccin hematica entre la duramadre y la aracnoides,
producto del sangrado venoso de las venas menngeas. Agudo cuando aparece
en las primeras 48 horas post TCE , subagudo entre los 2 y 20 das y crnico
cuando aparece tardamente. Cuadro clnico con deterioro neurolgico
progresivo.
Hematoma intraparenquimatoso: producto de mecanismos de golpe y
contragolpe, generalmente contusiones hemorrgicas.
Hemorragia subaracnoidea: lesin vascular que puede ocurrir en el espacio
subaracnoideo o en el sistema ventricular.

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Generalizada o lesin axonal difusa:

Dao cerebral difuso, se presentan lesiones hemorrgicas en el cuerpo calloso

y cuadrantes posterolaterales del tronco, adyacentes a los pednculos
cerebelosos superiores, dao difuso de la sustancia blanca con degeneracin
axonal.
B.) Lesiones cerebrales secundarias:
Es la respuesta bioqumica y celular, del tejido cerebral que ha sufrido una
lesin traumtica primaria, produciendo la perdida del tejido que inicialmente no
estaba lesionado, el tejido cerebral presenta menor tolerancia a situaciones de
hipoxia e isquemia.
III- EVALUACIN:
Es ideal llevar a cabo una evaluacin inicial rpida y completa que incluye:
1)

Evaluacin cardiorrespiratoria, haciendo inmediatamente las

medidas correctivas necesarias de los
problemas detectados
guindonos por el ABC de la reanimacin, manteniendo desde el inicio
proteccin de columna cervical.

2)

Evaluacin neurolgica: Consiste en evaluar 3 puntos:

a) pupilas y sus reflejos. Es muy importante valorar tamao y
simetra. Debemos estar atentos ante la presencia de anisocoria
que indicara herniacin uncal e implicara un manejo intensivo
b) estado de conciencia utilizando la escala de Glasgow
c) actitud motriz: Se debe evaluar su presencia y simetra. Debemos
recordar ciertas posturas como la postura de decorticacin
( flexin de miembros superiores y extensin de miembros
inferiores ) y la postura de descerebracin ( extensin de
miembros superiores e inferiores)

La atencin inicial es la piedra angular del manejo del paciente

politraumatizado, ya que aunque se produce un dao irreparable neuronal
inicial (primera lesin), se debe evitar al mximo el dao secundario( segunda
lesion), potencialmente reversible, con una resucitacin rpida y definitiva. Esta
segunda lesin puede estar presente desde el momento mismo del impacto
hasta varios das luego del trauma y su causa mas comn es uno o varios de
los cuatro jinetes del Apocalipsis: hipoxia, hipotensin sistmica, hipercarbia e
hipertensin endocraneana
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La evaluacin inicial rpida no sustituye la historia clnica ni el examen fsico

completos que deben realizarse posteriormente.
Una vez evaluado el paciente es importante clasificarlo de acuerdo a la escala
de Glasgow.
a) LEVE:
Glasgow 14-15
b) MODERADO:
Glasgow de 9 a 13
c) GRAVE:
Glasgow de 8 o menos
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

ESCALA DE COMA MODIFICADA

PARA LACTANTES
Mejor respuesta
Actividad
Mejor respuesta
Apertura de ojos
4 Espontnea
4
3 Al hablarle
3
2 Ante dolor
2
1 Ausente
1
Verbal
5 Balbuceos
5
4 Irritable
4
3 Llanto con el dolor
3

Actividad
Espontnea
Al hablarle
Ante dolor
Ausente
Orientado
Confuso
Palabras
inadecuada
Sonidos
especficos
Ausencia
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retirada ante el
dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Ausencia

2 Quejidos con el
dolor
1 Ausente
Motora
6 Movimientos
espontneos
normales
5 Retirada al ser
tocado
4 Retirada ante el
dolor
3 Flexin anormal
2 Extensin anormal
1 Ausencia

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2
1
6
5
4
3
2
1

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IV- MANEJO MEDICO DEL TCE:

Conducta de acuerdo a la escala de severidad:
Aquellos pacientes con trauma craneoenceflico grave necesitan obviamente
atencin en unidad de cuidados intensivos. El paciente debe ser trasladado
compensado hemodinamicamente y con una va area que garantice una
adecuada oxigenacin (primeras medidas de proteccin cerebral.)
Los pacientes con trauma craneoenceflico moderado tienen riesgo de
complicaciones, como edema cerebral o hemorragia intracraneal, por lo que
debern ser evaluados y estabilizados en el servicio de urgencias y
transferidos a la unidad de cuidados intensivos u hospitalizacin en pisos. Se
controlarn segn evolucin durante 24 a 72 hs, con vigilancia seriada de
signos vitales y hoja neurolgica.
A todos los pacientes con trauma craneoenceflico moderado y grave se les
realizara TAC cerebral simple y con ventana sea. El Rx de crneo solo se
utiliza cuando excepcionalmente una fractura se encuentra en el mismo plano
axial del TAC.
El paciente con trauma craneoenceflico leve debe ser observado durante 6-8
horas posterior al trauma y esta observacin deber realizarse en el servicio
de urgencias o en su hogar segn el medio social y el grado de confiabilidad
del grupo familiar.
Se le deben dar recomendaciones, a los padres o cuidadores,
sobre los signos de alerta que deben vigilar:
-Cefalea intensa
-Cambios del comportamiento
-Alteracin del estado de alerta
-Crisis convulsivas
-Vomito
-Dficit neurolgico.
Una consideracin especial se deber tener con los pacientes menores de un
ao con trauma craneoenceflico leve en quienes la observacin clnica
preferiblemente debe realizarse dentro de la institucin hospitalaria durante 24
hs.
Todo trauma craneoenceflico leve que se deteriora neurolgicamente requiere
TAC de crneo simple o cualquier paciente con trauma craneoenceflico que
desde su ingreso presente alguno de los siguientes signos:
-Signo de mapache
-Signo de Batle
-Otoliquia u otorragia
-Rinoliquia
-Vomito incoercible
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-Cefalea persistente que no ceda a analgsicos comunes

-Sospecha de maltrato infantil

1. POSICIN Y OXIGENACION:
La cabecera debe estar central y elevada a 30 grados para favorecer el drenaje
venoso yugular y evitar que ocurra constriccin y resistencia al flujo (que
aumentara la PIC). A veces es necesario una elevacin mayor para cierre de
fstulas de LCR.
Todo paciente con TCE debe recibir oxigeno.
Todo paciente con TCE debe recibir proteccin de la columna cervical con
collar adecuado para edad y tamao del paciente.
2. INTUBACIN OROTRAQUEAL:
Se debe permeabilizar la va area con inmovilizacin previa de columna
cervical evitando la traccin y el movimiento del cuello, estando contraindicada
la maniobra de inclinacin de la cabeza elevacin del mentn para
permeabilizar la va area, porque la manipulacin de la cabeza puede generar
la conversin de una lesin medular incompleta en completa. Despus de
haber permeabilizado efectivamente la va area y estabilizado en forma
simultnea la columna cervical, se puede realizar intubacin orotraqueal en
caso de ser indicado:
Paro respiratorio
Insuficiencia respiratoria (hipoventilacion, hipoxemia arterial pese a la
oxigeno terapia suplementaria y / o acidosis respiratoria )
Obstruccin de la va area
Coma : escala de coma de Glasgow o puntuacin de coma peditrico
modificada de 8 o menos.
Para este procedimiento se recomienda:
Sedacion con fentanyl de 3 a 5 mcg / kg en bolo,
Relajacin con norcuron en dosis de 0,1 mg / kg,
Lidocaina a 1 1,5 mg / kg,
Si el paciente se encuentra con adecuada tensin arterial se colocara Pentotal
en dosis de 2 5 mg / kg.
3. LIQUIDOS:
Las soluciones hipotnicas estn contraindicadas por aumento del edema
cerebral. El concepto previo de restriccin hdrica tambin est revaluado
porque favorece la isquemia.Se debe mantener euvolemia (PVC de 5 a 10
mmHg) utilizando cristaloides. Existe controversia sobre el uso de coloides en
el TCE debido a la disrupcin de la barrera hematoencefalica y aumento del
edema cerebral pero recordemos que lo importante es corregir la hipotensin
para preservar una adecuada presin de perfusin cerebral.
4. VASOPRESORES:

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Es absolutamente indispensable evitar as sean momentneos y cortos

periodos de hipotensin, manteniendo una adecuada presin arterial media que
aseguren PPC En nios con TCE y pacientes con lesin medular se puede
producir un choque neurognico que se caracteriza por bloqueo simptico que
lleva a vasodilatacin y por ende a cada de la RVP con la consecuente
hipotensin, bradicardia y coloracin rosada de extremidades. Esto hace
necesario el uso de vasopresores tipo dopamina ( peso X 6= mg a administrar
en 100 cc de solucin salina e iniciar a dosis de 6 a 10 mcg / kg /minuto ).
Es indispensable mantener tensiones arteriales en rango normal-alto para la
edad, mantener tensin arterial media entre 80-90mmde Hg asegura adecuada
presin de perfusin cerebral.
5. CONTROL DE TEMPERATURA:
Se debe mantener normotermia, las alzas trmicas aumentan dramticamente
la tasa metablica cerebral y repercute sobre el desenlace. La fiebre produce
aumento de zonas de infartos, aumento del flujo sanguneo cerebral, aumento
del volumen sanguneo cerebral y la PIC al estimular la liberacin de glutamato
y glicina. Se debe manejar agresivamente con medios fsicos y antipirticos.
Algunos estudios mencionan verdadera hipotermia para el manejo de la
encefalopata hipoxica isqumica (34 grados) con lo que se pretende inhibir la
liberacin de glutamato.
6. PREVENCION EN ALZAS DE PIC:
La Lidocaina previene el aumento de PIC desencadenado por laringoscopia y
por eso se recomienda como parte de la secuencia de intubacin rpida y
antes de procedimientos que se saben aumentan la PIC como aspiracin
endotraqueal o terapia respiratoria. La dosis es de 1 a 1,5 mg/kg y es
especialmente til en pacientes con inestabilidad hemodinmica.
7. ANTICONVULSIVANTES:
Las crisis convulsivas agudas post-trauma son muy peligrosas por su efecto
sobre tasa metablica cerebral, flujo cerebral y volumen con aumento de PIC y
ampliacin de zona isqumica con muerte neuronal. Se manejan con fenitona.
El tratamiento se contina por 2 a 4 semanas post-trauma. si la crisis slo
ocurrieron durante el evento agudo.
Los pacientes con alto riesgo de crisis convulsivas deben ser vigilados
estrictamente ya que implican un foco irritable que desencadena actividad
elctrica, requieren manejo anticonvulsivantes y ellos son: Glasgow menor de 8
y laceracin de la dura.
Las convulsiones postraumticas generalmente, aunque resultan impactantes
para familiares y mdicos, no representan lesiones cerebrales definitivas, si son
tempranas.
8. ESTEROIDES:

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Son tiles en trauma espinal . No tienen uso en TCE (los estudios no muestran
beneficio y s riesgos), aunque en heridas por arma de fuego s han mostrado
beneficios.
Para trauma raquimedular el esteroide de eleccin es la metilprednisolona a
dosis de 30 mg / kg en bolo inicial en una hora y luego a 5,4 mg / kg /hora por
las restantes 23 horas.
9. PROTECCIN GSTRICA:
Se debe utilizar Ranitidina en dosis de 4 mg / Kg /da repartidas en 2 a 3 dosis,
adems realizar glucometra y si esta muestra hipoglicemia, se debe pasar un
bolo de DAD 10 % de 3 a 5 cc / kg porque la hipoglicemia tambin aumenta la
lesin secundaria y el edema cerebral.
10. INDICACIONES NEURO-QUIRUGICAS:
Trauma penetrante, laceracin cerebral, hematomas epidurales, subdurales,
intraparenquimatosos o la presencia de contusiones cerebrales con efecto
compresivo, fracturas deprimidas abiertas y fracturas deprimidas cerradas con
dficit motor o compromiso esttico.
Caractersticas
Frecuencia
Fractura de crneo
Fuente hemorragia
Edad
Convulsiones
Hemorragias retinianas
Morbilidad

Hematoma epidural
Poco comn
75%
Generalmente arterial
Generalmente > de 2 aos
Menor al 25%
Menor 25%
Baja

Hematoma subdural
Comn
30%
Generalmente venenoso
Generalmente < 1 ao
75%
75%
Alta

Mortalidad
25%
Tomado de Pediatra Diagnstico y Tratamiento, 2003

Menor 25%

11. REEVALUACIN Y DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

Una vez estabilizado el paciente desde el punto respiratorio y cardiovascular,
se debe realizar nueva valoracin neurolgica completa.
NO SE REALIZARA TAC DE RUTINA
a los pacientes con trauma craneoenceflico leve
a menos que se presenten
los signos de alerta anteriormente mencionados.

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ANEXOS: Ver Dibujos figuras 1, 2 y 3 sobre mtodos correctos para

realizar estabilizacion, inmovilizacion e intubacion en pacientes
peditricos con TCE.

V- BIBLIOGRAFIA:
1. Reanimacion avanzada peditrica 1988 American Heart Association
2. Li G, Tang N, DiScala C, Meisel Z, Levick N, Kelen GD. Cardiopulmonary
resuscitation in pediatric patients: survival and funtional outcome. J Trauma.
1999;47:1-7.
3. Robertson CS, Valadka, AB, Hannay HJ, Contant CF, Gopinath SP, Cormio
M, Uzura M, Grossman RG. Prevention of secondary ischemic insults after
severe head injury. Crit Care Med. 1999;27:2086-2095.
4. Essentials of Pediatric Intensive care, II edition,Daniel Levin, Frances C
Morris, Churchill Livingstone 1997.
5. Skippen P, Seear M, Poskitt K, Kestle J, Cochrane D, Annich G, Handel J.
Effect of hiperventilation on regional cerebral blood flow in head-injured
children. Crit Care Med. 1997;25:1402-1409.
6. Apoyo Vital Avanzado Pediatrico (AVAP) American Academy of Pediatrics.
American Heart Association. 2003.
7. Pediatria Diagnostico y tratamiento. Universidad Nacional de Colombia.
II Edicin, Edgar Rojas Soto, Fernando Sarmiento Quintero , Colombia
2003.

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