Historia Clnica Estomatolgica

FICHA DE IDENTIFICACION.

Fecha:_16_/_04_/_2016
Dia

I.

Mes

Ao

DATOS PERSONALES.

Nombre:

Lope Yunca Cecibel Vanessa

Apellido Paterno

Sexo:

Apellido Materno

Edad 20 Aos

Masculino

Fecha de nacimiento:

Femenino

23 - 04 - 1995
(Dia)

Meses

Nombre (s)

(Mes)

Lugar de nacimiento:

puno_ /

(Ao)

Departamento

Religin:

Raza: _______Mestiza______________________

puno

Ciudad

Catlico

f
Grado de Instruccin: (de los padres en caso de nios)
Analfabeto (

), Primaria (

Estado civil:

Soltero (

),

Secundaria (

Casado (

), Tcnico ( ),
)

Profesin: ______________estudiante______________

Viudo (

Superior
)

Divorciado (

).
).

Ocupacin :_______estudiante_____________

Centro de Trabajo:________ Universidad Privada San Carlos ____________________________________

Domicilio:____Jr.

Emancipacin

n 115 Manto

Calle

Telfono:_____950323955 ___________

Norte
N

Puno_________________________________
Barrio

Distrito

Fecha de ingreso :________/________/______

Dia

En caso de urgencia comunicar a:____Rosa

Filomena

Yunca _

Mes

Ao

Telfono:

950868448 4

Nombre del Medico Tratante:____________________________________________Telefono:__________

Observaciones:___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

II.
A.
B.

MOLESTIA PRINCIPAL E HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

MOLESTIA PRINCIPAL: ___Quiero hacerme curar los dientes
___________________
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de evolucin :____Aproximadamente dos aos
_____________________________
Sntomas, evolucin :___Molestias al momento de comer , dolor al frio
__
+
Dolor agudo o crnico :_ _Dolor agudo _______________________________________
+
Sitio :__En los molares superiores e inferiores __________________________________
+
Irradiaciones: _______No refiere ______________________________________________
+
Intensidad :________Leve ____
________________________________
+
Factores causales: ___Al momento de comer, tomar bebidas fras
__________
+
Factores atenuantes y exacerbantes:____________________________________________
Algn tratamiento anterior: ______exodoncia _________________________________________
+
Medicamentos utilizados: _____________________________________________________
+
Resultado de estos: _______alivio al dolor
____________________________________
Est usted bajo tratamiento mdico actualmente:
S
(
)
No (
)
ltimo examen mdico Motivo: _________Antes del control prenatal
____________________
ltimo examen dental Motivo: ________No refiere __
______________________________
Ha tenido un problema asociado a tratamientos dentales :__No refiere _ ____________________
Especifique:_______________________________________________________________________

III.
3.1.

ANTECEDENTES PERSONALES:
No Patolgicos:
Alimentacion: ___________Dieta balanceados ______
___________________ _________
Deambulacion :__________Adecuada __
____________________
_______________
Inmunizaciones: __________ No refiere
_______________________________________
Grupo sanguneo:_ ________o+ ___________
Rh:____+ ________________
Erupcin de la denticin: __________Aproximadamente de 7-8 aos ________________________
Hbitos higinicos: En el vestuario: _____adecuado __ _______ Corporales: __adecuado _______
Con qu frecuencia se lava los dientes: __1 vez al da ___________________________________
Utiliza auxiliares de higiene bucal: S (
) No ( ) Cules:______________________________
Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: S (
) No ( )
Cuenta con Cartilla de vacunacin : S (
)
No (
)
Tiene el esquema completo:
S (
)
No (
)
Especifique cul falta:_______________________________________________________________
Adicciones:
Drogas (
),
Alcohol (
),
Tabaco ()
En caso de respuesta afirmativa, especificque el tiempo:____________________________________

3.2. Patolgicos:
Enfermedades padecidas hasta la actualidad:_______________No refiere_____________________
Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles:_____No refiere _____________________
Enfermedades de trasmisin sexual:___________________No refiere ____________________
Enfermedades degenerativas:___________________no refiere _____________________________
Enfermedades neoplsicas:__________________________________________________________
Enfermedades congnitas:___________________________________________________________
Enfermedades exantematicas:_______________________________________________________
Otras:____________________________________________________________________________
Internamiento e intervenciones quirrgicas:______________________________________________

Convulsiones febriles:_____________________________________________________________
Transfusiones sanguineas:__________________________________________________________
Alergias a medicamentos:___________________________________________________________
Es alrgico a algn medicamento:
S (
)
No (
)
Antibiticos
(
)
Cules:______________________________________________
Sulfas (
)
Anestsicos (
)
Aspirinas (
)
Yodo (
)
Barbitricos (
)
Sedantes (
)
Otro
(
)
Alimentos (
)
Animales (
)
Especificar:_______________________________________________________________________
Ha sido hospitalizado S (
)
No (
) Fecha:________________________
Motivo:__________________________________________________________________________
Ha estado bajo tratamiento: Psicolgico ( ) Por cunto tiempo:_____________________________
Psiquitrico (
)
Por cunto tiempo:____________________________________________
Ha tomado medicamentos contra el estrs: (
) Por cunto tiempo:_________________
Intervenciones Quirrgicas bucales.
Tipo:______________________________________________________________
Anestesia:__________________________________________________________
Complicaciones:_____________________________________________________

3.3. Antecedentes patolgicos hereditarios.

Padecimientos de familiares en lnea directa:
Madre:__________________________________________________________________________
Padre:__________________________________________________________________________
Hermanos:_______________________________________________________________________
Hijos:___________________________________________________________________________
Esposo(a):_______________________________________________________________________
Tos:____________________________________________________________________________
Abuelos:_________________________________________________________________________
IV.
IV.1.

REVISION SISTEMICA.
Cuestionario por sistemas
Estado
general:_______________________________________________________________
________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(preguntar si presenta actualmente: Astenia, Adinamia, Anorexia, Alteraciones del estado general,
Perdida de peso, Detencin de crecimiento y desde cuando, Fiebre, etc)
Piel

y
faneras:______________________________________________________________________
__
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(preguntar si presenta actualmente: Erupciones, otras lesiones, ubicacin, caractersticas clnicas y
sintomatologicas)
Uas:_________________________________________________________________________
Pelo:__________________________________________________________________________
Dermatosis (cualquier tipo de lesin cutnea):_________________________________________

______________________________________________________________________________
Anexos Glandulares:_____________________________________________________________
Cabeza:__________________________________________________________________________
___
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(preguntar si presenta: Cefaleas, Traumatismos, Tumores, etc)
Ojos:____________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________________
(preguntar: Caractersticas de la visin, Alteraciones oculares, Miopa, Astigmatismo, Diplopa, Otros)
Odos:___________________________________________________________________________
___
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Faringe:_________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Aparato
Respiratorio:__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(Preguntar si presenta: Problemas al respirar, Respiracin rpida, Respiracin lenta, Sonidos al respirar,
Secreciones al respirar, Color del esputo, etc)
Aparato
Cardiovascular:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(Preguntar si presenta: Agitacin, Cansancio, Fatiga al comer y al hacer ejercicios, Cianosis,
Hipertensin, Hipotensin, Soplos cardiacos, Detencin del crecimiento, etc)
Aparato
Gastrointestinal:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(Preguntar si presenta: Diarrea acuosa: Color , moco, sangre. Estreimiento, Excreta normal o alterada
Bilis en la excreta, Frecuencia de evacuaciones, Vmitos: Cantidad de vomito, consistencia, etc)
Aparato
Genito
urinario:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(Preguntar si presenta: Poliuria, Disuria, Sangre, Olor, Frecuencia al miccionar, Tenesmo vesical, etc)

Sistema
Nervioso:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(Preguntar si presenta: Hiperactividad, Somnolencia, Irritabilidad, Falta de movimiento, Perdida de
fuerza, Cefalea, Parestesias, etc)
Aparato
Msculo
Esqueltico:__________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(Preguntar si presenta: Falta de movimiento, Movimientos involuntarios y voluntarios, Contraccin
continua de msculos, Artralgias [ y si va acompaado de otro sntoma como la fiebre])
Sistema endocrino:___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(Preguntar si presenta: Poliuria, polidipsia, polifagia, Exoftalmos, Hipertensin, nerviosismo, temblores,
insomnio, prdida o aumento de peso, intolerancia al fro o calor, etc)
Sistema hemopoytico:_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(Preguntar si presenta: Hemorragia, epistaxis, hematuria, hematemesis, petequias, equimosis,
adenopatas, etc)
IV.2.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
IV.3.
IV.4.
-

ANTECEDENTES FAMILIARES.
Abuelos
paternos:__________________________________________________________________
Abuelos
maternos:__________________________________________________________________
Padre
y
madre:____________________________________________________________________
Hermanos:__________________________________________________________
______________
Hijos:______________________________________________________________
______________
Otros:_____________________________________________________________
_______________
ANTECEDENTES SOCIALES.
Servicios:
agua,
luz,
gas,
drenaje:____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Donde
y
como
tiran
la
basura:_______________________________________________________
HBITOS.
a.
b.
c.

Higiene Bucal.
Frecuencia:_________________________________________________________
Tipo:______________________________________________________________
Duracion:___________________________________________________________

d.
e.
-

Tecnica:____________________________________________________________
Uso de otros dispositivos:______________________________________________

Succin del pulgar (

)
Succin de los dedos (
)
Uso prolongado de chupones ( )
Uso prolongado de biberones (
)
Morder labio superior (
)
Morder labio inferior (
)
Onicofagia (
)
Morder lpices, palillos (
)
Hbitos posturales en sueo (
)
Hbitos posturales en vigilia (
)
Rechina los dientes (
)
Aprieta los dientes (
)
Respira por la Boca(
)
Mastica coca( )
Toma te, caf (
)
Fuma (
)Cuantos al da:.
Ingiere bebidas alcoholicas (
)
Usa dentadura postiza ( )
Otros:__________________________________________________________________________
Especifique:_____________________________________________________________________

V. SUMARIO E IMPRESIONES:_____________________________________________________

El paciente:_________________________________________________ deja constancia

que toda la informacin vertida en el cuestionario anterior corresponde a la realidad y a la
verdad.
Fecha:_____/____/____

______________________________________
Firma

VI.

EXAMEN FISICO.

6.1.
6.2.

ESTADO FSICO GENERAL:_________________________________________________________

HABITUS EXTERIOR:
A.
Talla:
B.
Peso:
Actual:
Ideal:
Calculo de peso: Peso = Talla (cm) - 100 3Kg
C.
Constitucion:
Fenotipo:
Ectomorfico(
), Mesomorfico( ),
Endomorfico(
)
D.
Complexion fsica:___________________________________________________________
E.
Actitud:___________________________________________________________________
F.
Facies:____________________________________________________________________
G.
Expresion facial:____________________________________________________________
H.
Movimientos anormales:______________________________________________________
H.
Marcha:___________________________________________________________________
Tipo de alteracin:___________________________________________________________
I.
Conciencia:________________________________________________________________
J.
Indumentaria:______________________________________________________________

6.3. SIGNOS VITALES.

Presin arterial:___________ / ____________ mm Hg

Pulso:_________________________________ pulsaciones por minuto
Frecuencia Respiratoria:__________________ respiraciones por minuto
Temperatura:___________________________ C
6.4.

EXAMEN DE CABEZA:

6.4.1.

Cabeza: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

6.4.2.

Crneo:

Dolicoceflico

Mesoceflico

Braquiceflico

Asimetras craneales:
Antero posteriores,
Transversas
Especifique:_______________________________________________________________________
6.4.3.

Cara:
Asimetras:
Predominio del sector:

Transversales ,
Longitudinales
Superior
Medio
Inferior
Ninguno
Especifique:_______________________________________________________________________
Tipo de Perfil:

Cncavo,

Convexo,

Recto

6.4.3.1. Piel de cara:_______________________________________________________________________

Msculos:
Hipotnicos
Hipertnicos
Normales
Especifique:_______________________________________________________________________
6.4.3.2. Ojos:

Simetria:__________________________________________________________________
Cejas:____________________________________________________________________
Parpados:_________________________________________________________________
Hendidura palpebral:________________________________________________________
Conjuntiva ocular:___________________________________________________________
Conjuntiva palpebral:________________________________________________________
Reflejo pupilar:_____________________________________________________________
Pupilas:
Midriasis,
Miosis,
Discoria,
Anisocoria
Especifique:_______________________________________________________________

6.4.3.3. Nariz:____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(Considerar: Agrandamientos, Nodulaciones, Depresiones, obstruccion Nasal, Rinitis, Permeabilidad
de fosas nasales)
Senos paranasales:_________________________________________________________________
6.4.3.4. Odos: Macrotia,
Microtia,
Poliotia
Sin alteracin
Audicion:__________________________________________________________________
Lesiones:__________________________________________________________________
Glndula partida:___________________________________________________________
6.4.3.5. Cuello: -

Forma:____________________________________________________________

Movimientos:________________________________________________________
Pulsos carotideos:____________________________________________________
Traquea:___________________________________________________________
Tiroides:___________________________________________________________
Ganglios linfticos:
Sin alteracin
Infartados
Se palpa la cadena ganglionar:________________________________________________________
Especificar las caractersticas de la adenopata:__________________________________________
________________________________________________________________________________.
6.5.

EXPLORACIN DEL APARATO ESTOMATOGNTICO

Articulacin temporomandibular:

Ruidos:___________________________________________________________________
Chasquidos:_______________________________________________________________
Crepitacin:________________________________________________________________
Dificultad para abrir la boca:___________________________________________________
Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad:___________________________________
Fatiga o dolor muscular:______________________________________________________
Disminucin de la abertura bucal:_______________________________________________
Desviacin a la abertura cierre:_________________________________________________

6.6. TRAX: _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
(Considerar: Forma, Tamao, lesiones, etc)
6.7. ABDOMEN:__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(Considerar: Forma, Tamao,lesiones etc)
6.8. EXTREMIDADES:
a. Superiores:_______________________________________________________________________
b. Inferiores:________________________________________________________________________
(Considerar: Forma, Tamao, asimetras, lesiones, etc)
6.9. EXAMEN REGIONAL O INTRAORAL
1.- Labios:________________________________________________________________________
2.-Vestbulos:______________________________________________________________________
3.- Frenillos:_______________________________________________________________________
4.- Mejillas:_______________________________________________________________________
5.- Lengua
- Dorso:____________________________________________________________
- Bordes:___________________________________________________________
- Ventral:___________________________________________________________
7. Paladar: __________________________________________________________________
- Duro:____________________________________________________________________
- Blando:__________________________________________________________________
8. Piso de boca:_______________________________________________________________
9. Glndulas salivales:_________________________________________________________
10. Encas:___________________________________________________________________

11. Periodonto:________________________________________________________________
Gingivitis
Periodontitis
Zona:______________________________________________________________
Recesin gingival
Zona:__________________________________
Bolsas periodontales:
Zona:__________________________________
__________________________________________________________________
(Indicar ubicacin y milmetros de profundidad)
Movilidad dentaria

Zona:__________________________________
Grado:_________________________________
(Indicar rganos dentarios y clase de movilidad)
Especificar:_________________________________________________________
__________________________________________________________________
Rebordes alveolares:_________________________________________________
__________________________________________________________________
12. INDICE DE HIGIENE BUCAL:
Indice de placa blanda:________________________________________________
Indice de Calculos:___________________________________________________
IHOS:_____________________________________________________________
6.10.

Periodonciograma de diagnostico (ADJUNTAR DEBIDAMENTE LLENADO)

6.12.

6.13.

________________________________________________________________________________
(Describir: Lesin elemental, nmero de lesiones, forma, tamao, color, superficie, base,
consistencia, sintomatologa, etiologa, evolucin, tratamiento recibido,cuadrante de ubicacin.)
Examen Clnico Pieza por Pieza. ( Corona: cara oclusal, proximales, libres, etc.
.
Odontograma Universal (ADJUNTAR FORMATO DEBIDAMENTE LLENADO)

DESCRIPCION CLINICA PIEZA POR PIEZA:

Pieza 1,1:....................................................................................................................................
..

.
Pieza 1,2:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 1,3:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 1,4:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 1,5:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 1,6:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 1,7:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 1,8:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 2,1:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 2.2:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 2,3:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 2,4:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 2,5:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 2,6:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 2,7:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 2,8:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 3,1:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 3,2:....................................................................................................................................
..
.

Pieza 3,3:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 3,4:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 3,5:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 3,6:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 3,7:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 3,8:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 4,1:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 4,2:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 4,3:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 4,4:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 4,5:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 4,6:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 4,7:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 4,8:....................................................................................................................................
..
.
6.14.RESUMEN DE HALLAZGOS:
a.
Nmero:....................................................................................................................................
b.
Forma:......................................................................................................................................
c.
Tamao:...................................................................................................................................
d.
Color :....................................................................................................................................
e.
Diastemas:...............................................................................................................................
f.
Posiciones anormales:.............................................................................................................
................................................................................................................................................
g.
Secuencia y edad de erupcin:................................................................................................

h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
6.15.

Dientes no erupcionados:.........................................................................................................
Dientes perdidos:.....................................................................................................................
Dientes para endodoncia:........................................................................................................
Dientes con enfermedad periodontal:......................................................................................
Exodoncias requeridas:..............................................................................................................
Dientes fracturados:.................................................................................................................
Dientes incluidos:.....................................................................................................................
Contactos prematuros:.............................................................................................................
Lesiones periapicales:..............................................................................................................
Facetas de desgaste:...............................................................................................................
Movilidad dentaria:...................................................................................................................
Aparato prottico:.....................................................................................................................
Hbitos orales:.........................................................................................................................
Otros:........................................................................................................................................

ARCOS DENTARIOS
Forma de arcadas:

Superior:.............................................
Inferior...............................................

6.16.

OCLUSION:
Relacin Molar D.

Relacin Molar Iz

Relacin Canina D

Relacin Canina Iz

Relacin dentaria
Relacin Intermaxilar
Otros
6.17.

FOTOGRAFIAS (23 FOTOGRAFIAS)

VII.

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS:

1.
Del estado de salud general del paciente:
1.1._________________________________________1.2.______________________________________
1.3.________________________________________ 1.4.______________________________________
2.
Del estado de salud estomatolgico:
2.1.________________________________________ 2.2.______________________________________
2.3.________________________________________ 2.4.______________________________________
2.5. ________________________________________ 2.6. _____________________________________

2.7.________________________________________ 2.8._____________________________________
3.

EXAMENES AUXILIARES SUGERIDOS (Marcar con un aspa segn corresponda)

3.1. Anlisis Complementarios:

Hemograma
Hemoglobina
Hematocrito

SI
SI
SI

N
O
N
O
N
O

Grupo sanguneo y RH

SI

NO

Tiempo de sangra
Tiempo de coagulacin
Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina

SI
SI
SI
SI

Glucosa en sangre

SI

Urea y Creatinina

SI

NO

Anlisis de Orina

SI

Cultivo y Antibiograma

SI

N
O
N
O

Examen Histopatologico

SI

NO

Diascopia
Vitalidad pulpar
Modelos de estudio
Fotografas

SI
SI
SI
SI

Otros:
3.2. Resultados e Interpretacin de Exmenes Complementarios
Examen A_______________________________________________________________________________
Examen B_______________________________________________________________________________
Examen C_______________________________________________________________________________
Examen D_______________________________________________________________________________
NOTA IMPORTANTE: SE DEBERAN COLOCAR LOS DIFERENTES ANALISIS EN UNA MICA PORTA
DOCUMENTO EN LA SECCION QUE CORRESPONDA.
3.3. Examen Imagenolgico: (Seriada,Periapical, Bitewing, Panormica, Cefalometrica, Tomografa,
Otros)
N

Tcnica

Pieza, zona

Signos y sntomas mas relevantes

3.4. Descripcin de hallazgos:

Por zonas o regiones radiogrficas:
Zona A:..

N
O
N
O
N
O
N
O
N
O
N
O
N
O
N
O
N
O

Zona B:

Zona C:.

Zona D:

Zona E:.

Pieza por pieza:

Pieza 1,1:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 1,2:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 1,3:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 1,4:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 1,5:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 1,6:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 1,7:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 1,8:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 2,1:....................................................................................................................................

..
.
Pieza 2.2:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 2,3:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 2,4:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 2,5:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 2,6:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 2,7:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 2,8:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 3,1:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 3,2:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 3,3:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 3,4:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 3,5:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 3,6:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 3,7:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 3,8:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 4,1:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 4,2:....................................................................................................................................

..
.
Pieza 4,3:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 4,4:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 4,5:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 4,6:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 4,7:....................................................................................................................................
..
.
Pieza 4,8:....................................................................................................................................
..
.
3.5. Diagnsticos Imagenolgicos:
Diagnostico A:________________________________________________________________________
Diagnostico B:________________________________________________________________________
Diagnostico C:________________________________________________________________________
Diagnostico D:________________________________________________________________________
Fecha de Examen Rx: :____/____/____
Dia

V B Docente de RX

Mes

Hora:___________

Ao

Dr._________________________ Firma:_________________________________

Fecha de Diagnostico de Rx: :____/____/____

Dia

VIII.

Mes

Hora:___________

Ao

INTERCONSULTAS MEDICAS Y/O ESTOMATOLGICAS: ( Colocar la copia de la(s) solicitud(es)

de interconsulta)

5.1._______________________________________ 5.2.______________________________________
5.3.______________________________________ 5.4.______________________________________
PEGAR LA(s) SOLICTUD(es) DE INTERCONSULTA(s):

IX.
9.1.

DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS:
DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

RIESGO MEDICO
Recomendaciones y Restricciones:____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
9.2.

DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO:

N
Especialidad
Diagnostico
CIE-10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Recomendaciones y Restricciones:____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ACEPTACION DEL PACIENTE
Yo_________________________________ con DNI:____________acepto el Diagnostico, que me ha sido
explicado en la Clnica de Diagnostico de la EP Odontologa de la UNA Puno, y descrito en la presente
Historia Clnica Estomatolgica.
Firma del paciente: ________________________________
Fecha:______/______/_______
Da

IX.

Mes

Ao

PRONOSTICO

1.-Dao anatmico:________________________________________________________________________
2.- Dao funcional:________________________________________________________________________
3.- Efectividad de los resultados teraputicos:___________________________________________________
4.- Condiciones orgnicas del paciente:________________________________________________________

5.- Tipo de enfermedad:____________________________________________________________________

6.- Colaboracin del paciente:_______________________________________________________________
X.
1.

PLAN DE TRATAMIENTO (SECUENCIAL)

Motivo de Consulta:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2.

Odontologia Preventiva:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

3.

Periodoncia:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. Endodoncia:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
5. Operatoria dental:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6. Cirugia:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7. Ortodoncia:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8. Protesis:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
9. Lesiones:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

10. Otros:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ACEPTACION DEL PACIENTE
Yo__________________________________ con DNI: ___________________, acepto el Plan de
Tratamiento, que me ha sido explicado por el estudiante de la Clnica del Diagnostico de la E.P. Odontologa
de la UNA Puno, y descrito en la presente Historia Clnica Estomatolgica.
Firma del paciente:________________________________

Fecha:______/______/_______
Da

Mes

Ao

NOTA IMPORTANTE: SE DEBERAN COLOCAR LAS RECETAS QUE EL PACIENTE NECESITE DE

ACUERDO AL CASO CLINICO PRESENTADO, IGUALMENTE LOS DIAGNOSTICOS MEDICOS EN LA
SECCION DE ANEXOS.

ANEXOS