LA NEUROBIOLOGA DE LA DISFAGIA

Definiciones bsicas de la deglucin

La deglucin se describe como funciones
complejas en la cual la comida y los
lquidos son transportados desde la boca
hasta el estmago, en lo que parece ser
una buena funcin coordinada. El control
de las fases oral, farngea y esofgica
representan una coordinacin entre el
tronco cerebral, las vas corticales
centrales y el sistema nervioso entrico del
esfago que controla los msculos lisos.
Los pares craneales involucrados en la
deglucin incluyen: trigmino (V), ncleo
motor del facial (VII), ncleo ambiguo (NA)
y el hipogloso (XII) e incluye motoneuronas
de las regiones cervicales. Los input
sensoriales llegan al ncleo sensorial del
trigmino y al ncleo del tracto solitario
(NTS) del tronco cerebral.
La deglucin ocurre generalmente con
masticacin y con complejos movimientos
de mandbula, hueso hioides y laringe. La
fase oral utiliza la lengua para propulsar el
bolo hacia posterior. Tambin en la fase
oral, la lengua demuestra un movimiento
ondulante a lo largo del surco central que
provee una fuerza propulsiva. Una vez que
el bolo es transportado a la regin de la
faringe, la fase farngea comienza con el
cierre y estabilizacin mandibular, esta
estabilizacin en una posicin de cierre
permite que los msculos suprahioideos
puedan llevar al hueso hioides hacia
adelante y arriba y se contrae con mayor
actividad que la vista durante la
masticacin. La parte posterior de la
lengua empuja hacia atrs y abajo dentro
de la faringe. Las paredes farngeas
entonces se mueven hacia adelante para
encontrarse con la lengua y una onda
descendente es la que moviliza al bolo
mediante la contraccin. Los msculos
submentonianos elevan el hioides seguido
por los msculos infrahioideos y farngeos,
que suben la laringe. Los movimientos
anteriores y superiores del hioides y laringe
ayudan en la proteccin de la va area tal
como el cierre de las CCVV. Los
movimientos hacia arriba y adelante del
hioides ayudan en la apertura del
segmento faringoesofgico y del esfnter
esofgico superior. La fase esofgica
involucra la relajacin de dos esfnteres y
de contracciones peristlticas, lo que toma
ms tiempo que la fase farngea.

Conceptos sobre la importancia del Hallazgos segn RMI indican que la

tronco encfalo en la deglucin
actividad neuronal est registrada en
distintos lugares corticales que incluyen al
Estudios originales trataban sobre la giro precentral lateral, giro postcentral
deglucin en animales de experimentacin lateral y la nsula derecha si era en
con
saliva
involuntaria,
aplicando corriente elctrica directamente deglucin
en sus cerebros para evaluar las vas deglucin de saliva voluntaria o deglucin
involucradas en la fase farngea de la de agua. Tanto las regiones precentrales
deglucin. Muchos de estos trabajos como postcentrales de la corteza estn
sugieren regiones especficas de la corteza involucradas cuando se traga saliva
y ciertas vas descendentes incluyendo el involuntariamente sin ninguna seal.
puente del tronco cerebral, que poda Lesiones restringidas a la nsula anterior
evocar la deglucin. Sin embargo, estudios induce disfagia con retraso en la evocacin
ms definitivos de la principal red que de la deglucin farngea. La mayora de los
contiene
las
neuronas,
que
son autores creen que las representaciones
absolutamente esenciales para la fase sensoriomotoras para la actividad farngea
farngea, se encuentran en regiones de la estn lateralizada y es asimtrica.
mdula. Una deglucin farngea bsica
puede ser evocada en un animal Evaluacin
de
sujetos
con
descerebrado, en que la regin sobre el magnetoencefalografa, que demuestra los
puente y la mdula fue desconectada y aspectos temporales de la activacin
cortada.
cortical durante la deglucin voluntaria,
muestra la activacin de las reas. La
de
los
sujetos
con
Un seccionamiento detallado y una lesin a evaluacin
travs del tronco cerebral mostraron que magnetoencefalografa, que demuestra
cuando el tronco cerebral se secciona aspectos temporales de la activacin
rostro caudalmente a travs de la mitad, se cortical durante la deglucin voluntaria,
creaban dos sitios y medio en el tronco muestra la activacin de la corteza
cerebral. Neuronas en el subncleo del sensoriomotora izquierda durante la
NTS, descargaban durante la fase faringe y deglucin voluntaria de agua. Estudios
mostraba la misma descarga en animales similares de otros investigadores indican
paralizados, en que no exista respuesta que el giro frontal inferior, la corteza del
motora. Uno de los subncleos del NTS cngulo y la nsula estn activos. La
tiene neuronas que responden durante la activacin neuromagntica de los sitios
fase esofgica, confirmando el concepto corticales tiene un perodo de latencia ms
que estas neuronas son vitales para la fase largo para deglutir que para mover el dedo,
esofgica. La formacin reticular alrededor lo que implica que el tiempo de preparacin
del NA (ncleo ambiguo) tiene neuronas para la deglucin voluntaria cortical es ms
que descargan durante las fases farngea y largo y ms complejo que una simple
esofgica, sugiriendo que los patrones de respuesta de las extremidades. Estos
reclutamiento
muscular
pueden
ser autores especulan que la actividad del giro
organizados por neuronas en estas cingulado anterior (ACC), que precede a la
regiones reticulares. Ambas, tanto las deglucin, puede mediar en la funcin
regiones subcompactas y las compactas digestiva incluyendo la respuesta afectiva y
del NA tienen extensas agrupaciones atencional asociado con la deglucin.
longitudinales de dendritas dentro de sus Martin et al. encontraron que la corteza
propios ncleos, sugiriendo un mecanismo cingulada anterior estaba activa casi
para
coordinar
la
activacin
de exclusivamente durante una deglucin
motoneuronas a msculos especficos para primitiva? de saliva, mientras que la
cada regin subnuclear.
caudal e intermedia ACC se asociaron con
la deglucin voluntaria de saliva y bolo de
Relevancia de la corteza y regiones agua. Ellos interpretaron que estos
resultados sugieren que la ACC ms
sobre el tronco encfalo
caudal estaba involucrado con el
Las presentes evidencias sobre las procesamiento premotor o atencional con
regiones corticales involucradas en la la deglucin voluntaria. Hamdy et al. han
deglucin han sido gracias a los estudios sentido que las funciones de la corteza
mediantes resonancia magntica funcional cingulada posterior, en la integracin de la
(f MRI) en humanos y estudios electro informacin sensorial durante la deglucin,
sirve como una corteza de asociacin. El
fsicos en primates.

estudio con magnetoencefalografa de

Watanabe indic que la corteza cingulada
anterior y posterior fueron activados
bilateralmente y mucho antes de la
deglucin de un bolo de 3 ml de agua, lo
que sugiere que la corteza del cngulo
puede funcionar con el proceso cognitivo
de decidir si la comida est lista para ser
deglutida. Estos mismos investigadores
demostraron que la nsula anterior, y en
particular la nsula izquierda y giro frontal
inferior, estaban activos antes de tragar, y
ellos sugirieron que podra ser esencial
para iniciar la deglucin, lo que apoyara el
concepto de Daniels y Foundas.
Los movimientos controlados por la lengua,
que podran activar regiones corticales en
respuestas de no deglucin, muestran que
las regiones activas solamente con la
deglucin incluyen la corteza pericentral
izquierda lateral inmediatamente lateral a la
zona activada por el movimiento de la
lengua. Los estudios realizados con
primates
despiertos,
utilizando
la
estimulacin
de
microelectrodos
intracraneal, demuestran que la deglucin
puede ser provocada en una zona lateral a
una zona cortical motora primaria de la
cara (M1), el rea facial cortical sensorial
primaria (S1), as como un rea
inmediatamente lateral y/o anterior a la M1
de la cara. La resonancia magntica
funcional de los sujetos normales, tanto
durante la deglucin y como de la
elevacin de la lengua, muestra que ambas
respuestas motoras activan la corteza
pericentral lateral izquierda y parietal
anterior, la corteza cingulada anterior, y el
rea motora suplementaria adyacente, lo
que sugiere que estas regiones pueden
servir para ambas funciones. La elevacin
de la lengua activa un mayor volumen de
corteza que al deglutir. La corteza
pericentral lateral est involucrado con
movimientos de la lengua, que se producen
en una variedad de acciones motoras
incluyendo la deglucin. Esta misma regin
puede recibir input mecnico sensorial
desde la estimulacin sensorial en la
cavidad oral incluyendo la lengua en
contacto con otro tejido oral, as como un
bolo. Existe lateralizacin funcional que
sugiere que la activacin bilateral de la
corteza no es igual. La inactivacin bilateral
de la regin facial de la corteza motora
primaria (M1) en monos despiertos,
utilizando un electrodo enfriado aplicado
directamente en la corteza, afecta la
duracin de la activacin de EMG en la pre

deglucin, pero no altera la duracin EMG

de los msculos de la deglucin farngea,
lo que sugiere que esta regin no es crtica
para el control de la fase farngea pero vital
para la fase oral.
Algunos de los primeros estudios ms
interesantes en el humano intacto por
Penfield fueron completados mediante la
aplicacin de trenes cortos de impulsos
elctricos, a travs de electrodos en
contacto directo con la superficie en
pacientes que estaban siendo evaluados
para ver sitios de convulsin. Ellos
encontraron que las superficies de
estimulacin elctrica de las cortezas
superior de Silvio y pericentral lateral eran
a menudo evocadas para deglutir y/o
masticar en sujetos humanos despiertos.
Ms recientemente, la estimulacin de la
corteza cerebral humana se ha hecho con
la transmisin de la estimulacin magntica
(TMS), pero es difcil para evocar la
deglucin farngea, y dependiendo de la
frecuencia de estimulacin, se evocan
respuestas farngeas individuales y de
msculos del esfago, o supresin de
respuestas. La aplicacin directamente en
la corteza de monos despiertos, mientras
un microelectrodo penetra la regin facial
de la corteza motora primaria (es decir,
microestimulacin intracortical, ICMS),
demuestra que la estimulacin elctrica
continua, y no estmulos de tren corto,
pueden inducir a la actividad EMG de la
deglucin farngea. La estimulacin ICMS
puede provocar la deglucin cuando es
aplicada en cuatro regiones de la corteza
pericentral/perisilviana
en
monos
despiertos, incluyendo la corteza motora
primaria (M1), la corteza somatosensorial
primaria (S1), rea 6 de Brodmann
inmediatamente lateral al rea M1, y el
oprculo frontal. En algunos de esos sitios,
solamente la deglucin farngea puede ser
evocada, pero usualmente la deglucin es
ms frecuentemente provocada con otras
respuestas
orofaciales,
incluyendo
movimientos rtmicos de mandbula. Los
autores creen que ciertos sitios corticales
pueden integrar la deglucin con la
masticacin, y/o iniciar interaccin de la
deglucin con otras respuestas orofaciales.
Estimular la superficie cortical anterior al
giro orbital en ovejas anestesiadas tambin
demuestra que frecuencias ptimas (20-40
Hz) pueden evocar la deglucin. Estudios
en conejos, realizados por Sumi, mostraron
que estimulacin elctrica en la misma
corteza anterolateral bilateral puede

intensificar la deglucin farngea y

masticacin, e incluso ocurre despus de
una diseccin del cuerpo calloso, lo que
sugiere que esas regiones corticales
bilaterales
hacen
sinapsis
ms
caudalmente.
Interesantemente,
la
estimulacin del iSLN o el nervio craneal
glosofarngeo
(IX)
puede
inducir
potenciales evocados en la corteza frontoorbital ipsilateral, lo que sugiere que input
sensorial importante para la deglucin
asciende a la corteza para, posiblemente,
asistir en el desencadenamiento o
modulacin se la deglucin farngea. Hay
muchas
conexiones
interneuronales
reciprocas entre input sensorial importante
para la deglucin y regiones corticales
involucradas con la misma respuesta.
Estudios experimentales, adems, han
implicado que regiones especficas del
puente, que pueden inducir deglucin
farngea en animales experimentales
cuando se estimulan elctricamente, y
tienen conexiones con la corteza frontal
anterolateral. Estimulacin elctrica de
regiones especficas en el puente de
conejos anestesiados pueden inducir
deglucin
y
masticacin.
Estimular
elctricamente repetitivamente una regin
de la formacin reticular en el puente,
dorsolateral al ncleo olivar superior,
provoca repetidas degluciones farngeas
en
el
conejo,
habitualmente
con
movimientos rtmicos de mandbula,
similares a l masticacin ficticia, y con
salivacin aumentada. Este episodio
prolongado y rtmico de movimientos
similares a masticacin con deglucin es
reducido por descerebracin por arriba del
puente o ablacin (extraccin quirrgica)
ya sea de la corteza frontal ipsi o
contralateral del conejo, lo que sugiere que
esta regin del puente tiene conexiones
que interactan con esta regin de la
corteza.
Acv (stroke) y deterioro de la deglucin
La relevancia de sitios corticales para la
deglucin ha sido evaluada, adems, en
pacientes que han sufrido accidentes
cerebro-vasculares. Sujetos con ACV
unilaterales en el hemisferio derecho
demuestran
duraciones
aumentadas
significativamente para los eventos de la
fase farngea, incluyendo su inici y
duracin total, y tambin se encuentra
aumentada la frecuencia de aspiracin y
penetracin de material en la trquea y

pulmones. En contraste, sujetos con ACV

en
hemisferio
izquierdo,
solamente
muestran deterioro en la duracin del
trnsito farngeo y duraciones trnsito oral
aumentadas. Los investigadores estn
divididos en el concepto de cmo la
localizacin y tamao del infarto se
relaciona con dficits en los patrones de
deglucin. Algunos estudios han sugerido
que el tipo de anormalidad en la deglucin
depende en la lateralidad del ACV,
mientras
que
otros
estudios
han
encontrado a menor correlacin entre
dficit de deglucin y propiedades del
infarto. El deterioro en la deglucin es ms
comn en ACV bilaterales, pero tambin
puede ocurrir con infarto unilateral de
cualquiera de los dos hemisferios. Estos
resultados sugieren que un lado de la
corteza juega un rol dominante, y que ese
rol incluira ms control sobre el inicio e
intensidad de la deglucin. Dao en
regiones subcorticales, incluyendo los
ganglios basales, adems pueden inducir
disfagia.

embargo algunas fibras sensoriales de la

regin oral y farngea hacen la primera
sinapsis en el ncleo sensorial del
trigmino (V nervio), y las conexiones de
estas regiones con las neuronas del NTS
son un tema importante por aclarar.

Registro de actividad de la fibra sensorial

nica en el ISLN del gato muestra que las
fibras sensoriales ms comunes responden
a la presin aplicada sobre un msculo de
la laringe o el desplazamiento de un
cartlago, tocar con <0,3 g aplicado a la
mucosa, la presin que se define como>
0,3 g se aplicado a la mucosa, y los
receptores
de
agua.
Hay
mucho
solapamiento entre las fibras sensoriales
que responden al agua y los que
responden al tacto. La base de la
estimulacin elctrica aplicada a estas
fibras sensoriales induce la deglucin
farngea, se necesita un nmero mnimo de
fibras sensoriales para ser estimulado, y el
patrn de estimulacin de sus campos
receptivos debe ser dinmica e incluir el
movimiento. Todas estas caractersticas
Procesamiento de informacin sensorial determinan la capacidad de las fibras
sensoriales que inervan las interneuronas
Las regiones orales y farngeas tienen del NTS que inician la deglucin farngea
tanto fibras sensoriales que inervan las para desencadenar esta respuesta motora.
regiones
mucosa,
submucosa
y
musculares que proveen receptores ***El deterioro en la deglucin es ms
mecnicos sensibles a tacto y presin, comn con los acv de hemisfricos
receptores qumicos que responden al bilaterales, pero tambin puede ocurrir
gusto y agua, receptores de estiramiento y con un infarto unilateral de cualquiera
longitud, como fibras sensoriales y de los hemisferios***
receptores que responden al dolor y
temperatura. La parte de la faringe con La representacin central de la faringe y la
mayor inervacin est en la unin de la laringe de las ovejas se ha demostrado que
divisin oral y nasal, con la mayora de los se producen en las partes rostral y porcin
receptores siendo terminaciones nerviosas caudal del ncleo del trigmino, y en el
libres. Los receptores de los epitelios NTS. La entrada sensorial viene de
larngeos y epiglticos son la mayora algunas ramas del trigmino, as como del
terminaciones nerviosas libres con algunos nervio glosofarngeo y algunas ramas
terminales quimio-sensoriales y botones vagales. Los registros electrofisiolgicos
gustativos. Las terminaciones nerviosas en el ncleo del trigmino (es decir, parte
libres pueden responder a ms de un caudal del ncleo interpolar, parte rostral
estmulo sensorial, pero algunos van a del subncleo caudal) muestran que estas
responder solo a un tipo de estmulo. neuronas responder a los estmulos
Sensaciones desde la faringe incluye dolor mecnicos y trmicos en la faringe y la
e irritacin de garganta, y la capacidad de laringe. Las neuronas en el NTS, y en una
discriminar caliente y fro. Algunos de los regin dorsomedial al borde medial del
receptores de la faringe pertenece a fibras ncleo sensorial principal del trigmino,
sensoriales que hacen sinapsis en responden a una variedad de estmulos de
interneuronas dentro del NTS de la la faringe y la laringe incluyendo mecnica,
mdula, y estas interneuronas pueden qumica, y estmulos trmicos. Muchas de
iniciar la deglucin farngea. Estas fibras estas neuronas del tronco cerebral
sensoriales pueden responder al tacto, la responder a ms de un tipo de estmulo
presin, al agua, estmulos amargos, as que sugiere la convergencia de la
como a la variedad de fluidos inicos. Sin informacin de la fibra sensorial y / o la

entrada ms sinptica a partir de fibras

sensoriales multimodales a estas dos
regiones del tronco cerebral. Los
investigadores
han
sugerido
fibras
sensoriales multimodales que inervan
regiones como la epiglotis, estas seran
adecuados para hacer sinapsis en las
neuronas del NTS y la regin reticular
adyacente para evocar la deglucin
farngea, mientras otras fibras inervan la
misma regin, y la respuesta a un estmulo
primario, hacen sinapsis en el sistema
trigeminal para proporcionar la percepcin
de un estmulo.
Estudios detallados de la deglucin
humana han demostrado que pequeas
cantidades de alimentos comienzan a ser
transportado a la faringe durante el
procesamiento de los alimentos en la
cavidad oral que incluye la masticacin.
Las proporciones de los alimentos se
mueven
habitualmente
de
forma
intermitente a travs de las fauces, y se
espera que toque el pilar anterior y
posterior a la comida que es apretada por
ellos. La comida se acumula en la
superficie farngea de la lengua y hace
progresivamente antes de que ocurra la
deglucin farngea. La lengua desarrolla un
mecanismo de apriete contra el paladar
duro, que impulsa la comida triturada ms
all de los pilares. La cavidad oral ms
posterior y orofaringe forma un nico
espacio funcional, en el que tritura los
alimentos se comprime pasado los pilares.
Estudios experimentales en un gato adulto
anestesiado, donde se frota y toca los
pilares fauciales anteriores con una sonda
que est a temperatura ambiente o fra, no
induce la deglucin farngea. Sin embargo,
el sondeo simultneo de los pilares
fauciales anteriores al tiempo que estimula
el iSLN evoca ms deglucin farngea en
un tiempo dado que con la estimulacin
slo del iSLN. Estos datos sugieren que la
estimulacin trmica en los pilares excitan
las fibras sensoriales del trigmino, que
facilitan el desencadenamiento de las
interneuronas en el NTS en la deglucin
farngea.
El inicio de la entrada sensorial en la
deglucin
La informacin sensorial parece ser vital
para varios aspectos importantes de la
deglucin. En el inicio la fase oral de la
deglucin, el frote con el paladar blando,
es inervado por el nervio trigmino; en el

gato descerebrado, evocar un movimiento

rtmico de la lengua similar a la fase oral de
la deglucin. La informacin sensorial de
las regiones de la orofaringe e hipofaringe,
inervado por el glosofarngeo (IX) y la rama
interna del nervio larngeo superior (iSLN),
evocarn la fase farngea de la deglucin,
que es seguida por la fase esofgica.
Elctricamente estimulando las fibras en la
rama farngea del glosofarngeo o en el
iSLN evocarn la deglucin farngea
cuando el patrn de estimulacin est
dentro de un rango de frecuencia
particular. La estimulacin elctrica indica ''
frecuencias ptimas '' de la estimulacin, lo
que sugerira que mltiples fibras deben
ser activadas, y con patrones particulares
de '' desencadenamiento '' en la deglucin
farngea.
Disminucin del umbral de evocacin
de la deglucin
El umbral para evocar a deglucin farngea
puede ser disminuido por distintos
mecanismos en cuales el input sensorial
puede mejorar la excitabilidad en los
centros de la cadena de la deglucin. En
experimentos con animales (no especifica
cules), se estimula la parte interior del
nervio larngeo superior con frecuencias no
ptimas
en
el
periodo
de
acondicionamiento pre-estmulo puede
disminuir el umbral. Se parea la
estimulacin del larngeo superior interno
con estmulos en la corteza con
frecuencias ptimas y se obtiene que la
primera evocacin del reflejo deglutorio,
tiene menor latencia, adems de evocar
mayor cantidad de degluciones en un
tiempo dado. Se detecta una regin del
puente
que
al
ser
estimulada
simultneamente con el nervio larngeo
superior interno incrementa el nmero de
degluciones elicitadas. Estimulando el
brazo farngeo del IX nervio junto al nervio
larngeo superior interno se obtiene una
mayor evocacin de la deglucin, en
comparacin a la estimulacin del larngeo
superior solo. En humanos administrando
pulsos uni o bilateralmente a la rea
peritonsilar se evoca una irreprensible
deglucin y deglucin farngea, es decir, no
es posible evitarla.

cantidades conocidas de lquido, desde 1 a

20
ml
para
inducir
a
mayor
funcionamiento con mayor rango de
movimiento y contraccin lingual y
farngea. Con mayor volumen, la deglucin
se realiza con mayor fuerza de propulsin
del bolo, la que puede ser evidenciada en
la velocidad con la que se mueve el bolo
en la fase farngea. La lengua tambin
provee mayor cavidad para el bolo y mayor
fuerza de propulsin de la cavidad
funcionando como una cavidad de
propulsin. El feedback de la faringe y
esfago se dirige al tronco y el input desde
el nervio larngeo superior interno se
bifurca y se enva al segundo axn
rostralmente.
Monitoreando
las
interneuronas de NTS, indican que las
neuronas descargan durante la fase
farngea y esofgica, tambin reciben
feedback sensorial desde regiones a las
cuales las descargas son temporizadas
con las contracciones musculares. Esta
interaccin puede que ocurra por medio de
la corteza sensoriomotora, en la cual una
regin cortical se activa con msculos
farngeos hara alterar su actividad basado
en un ascendente input sensorial hacia esa
regin cortical. Microelectrodos de una
corteza sensoriomotor de un mono
mientras ste hace distintas tareas, indican
que la corteza recibe inputs desde la
lengua siendo afectada. Esto indica que
los input sensoriales modulan y mejoran la
actividad motora.

El input sensorial es importante en una

deglucin normal en humanos. En un
estudio, se anestesia localmente a 16
individuos, por medio de una inyeccin de
bupivacana
en
el
compartimento
paragltico causando la sensacin de
deglucin con esfuerzo, sensacin globo,
junto con penetracin de fluidos en la
laringe y algunos con aspiracin traqueal.
Se probaron varios estmulos sensoriales y
sus efectos, como temperatura (fro y tibio),
tacto (tres golpes en los pilares anteriores y
pretensin de estmulo) y gusto (glucosa y
sal). Slo la estimulacin con fro y tacto
disminuyen la latencia de la deglucin,
aunque otros estudios no han encontrado
efectos positivos. En otro estudio, slo la
combinacin dinmica entre fro y estmulo
amargo
en
los
pilares
anteriores
Input sensorial modifica la respuesta disminuyen la latencia del reflejo de
deglucin en comparacin a la evocacin
motora de la deglucin
del reflejo por medio de un bolo alimenticio
El input sensorial modula actividad motora de agua. Soluciones con glucosa y
durante la deglucin. Administracin de sustancias ctricas (amargo?) o soluciones

salinas, reducen la velocidad de deglucin.

Lidocana tpica en dosis de 10, 20 y 40
mg, y adems placebo se aplicaron en la
regin oral. Slo la mayor dosis, 40 mg,
alter la deglucin, reduciendo la velocidad
e incrementando el intervalo entre
degluciones, pero sin afectar la capacidad.
Esto sugiere, que existe una relativamente
gran rea con muchos receptores
sensoriales que necesitan ser bloqueados
para tener un impacto en el feedback
sensorial durante la deglucin farngea.
Control neural del esfago
El esfago es un tubo muscular que
conecta la faringe con el estmago y que
presenta tejido muscular especializado,
con esfnteres en cada extremo. El control
neural del esfago depende del rgano
diana en cuanto a si se trata de msculo
estriado o liso. A pesar del cambio en el
control de los nervios, en el esfago se
desarrolla una onda peristltica progresiva
durante la fase esofgica de la deglucin.
El msculo liso depende mucho ms de los
ganglios entricos en las paredes del
esfago que complementan el control
neural descendente desde el tronco
cerebral y la corteza. La activacin
secuencial de las neuronas motoras del
esfago en el NA (ncleo ambiguo) se
produce para aquellos que inervan la parte
de msculo estriado del esfago. Aunque
las neuronas motoras que inervan el
msculo estriado se originan en el NA, los
nervios que inervan el msculo liso tienen
neuronas preganglionares en otro ncleo
craneal, el ncleo motor dorsal (DMV) del
tronco cerebral, estas neuronas envan
fibras a los ganglios en el plexo mientrico
entre el msculo longitudinal y circular que
incluye las neuronas postganglionares que
inervan el msculo liso. Las fibras
postganglionares sirven como fibras
motoras e inervan los msculos lisos con
ramas que tienen hinchazones o acmulos
que liberan neurotransmisores. El control
neural autonmico del msculo liso
proporciona
tanto
las
sinapsis
neuromusculares excitatorias e inhibitorias
en
contraste
con
las
uniones
neuromusculares estriadas que slo son
excitatorias. Las fibras posganglionares
liberan una serie de transmisores que
incluyen polipptido intestinal vasoactivo
(VIP), la calcitonina relacionado con el gen
de pptido (CGRP), sustancia P,
encefalinas, as como la acetilcolina (ACh)
y el xido ntrico (NO). El peristaltismo del

msculo liso inducido durante la deglucin

implica dos tipos de nervios, uno excitatorio
utilizando los receptores colinrgicos
muscarnicos,
y
otro
usando
neurotransmisores inhibidores (es decir,
xido ntrico). El xido ntrico parece ser
importante
para
la
sincronizacin
apropiada de la actividad peristltica
descendente en el msculo liso, mientras
que las inervaciones colinrgicas genera la
respuesta. El xido ntrico es uno de los
transmisores neuronales que relaja el
esfnter esofgico inferior.
La fase esofgica de la deglucin depende
de la relajacin de sus dos esfnteres, y la
accin coordinada de los msculos
estriados y lisos que componen los
msculos longitudinales y circulares del
esfago. La peristalsis esofgica primaria
se produce durante la deglucin normal, y
la peristalsis secundaria se refiere a la
colocacin de un estmulo directamente en
el esfago, y a la induccin del mismo tipo
de la actividad motora como se ve con una
deglucin completa. Curare, que es un
antagonista de la sinapsis colinrgica,
neuromusculares nicotnicos, disminuye la
peristalsis en la parte estriada del esfago.
La atropina, que es un colinrgico,
antagonista muscarnico, disminuye el
peristaltismo en la porcin del msculo liso.
El peristaltismo puede ser iniciado en la
porcin del msculo liso del esfago
despus de la vagotoma cervical bilateral,
e, in vitro, lo que indica que esta porcin
del esfago tiene su propia red neural
interna con las capas musculares.
La estimulacin de la iSLN (rama interna
del nervio larngeo superior) inicia una
respuesta peristltica a travs de la faringe,
tanto en los segmentos de msculo
estriado y liso del esfago. Las neuronas
motoras que inervan un segmento del
esfago
obtienen
retroalimentacin
sensorial directa de esa regin. La entrada
sensorial desde el esfago entra en el
tronco cerebral para hacer sinapsis en las
regin del NTS (ncleo del tracto solitario)
que tienen interneuronas implicados con
ese segmento del esfago, y estas
interneuronas envan sinapsis a las
motoneuronas especficas de los ncleos
motores que inervan los msculos de ese
segmento del esfago. Las fibras aferentes
del esfago tienen cuerpos celulares en los
ganglios nudosos, y terminan en el
subncleo central del NTSC (NTSc). El
subncleo central
del NTS
enva

proyecciones a las neuronas motoras del

esfago en la porcin rostral del NA en la
formacin compacta (AMBc). Aferencias
desde la porcin del msculo liso aparecen
para terminar el ncleo del tracto solitario
(NTS) medial, pero no dentro del subncleo central. Aunque la fase esofgica
de la deglucin viene despus de la etapa
farngea de la deglucin en una secuencia
normal, la fase esofgica puede ser
iniciada por distensin de la pared
esofgica. Degluciones repetitivas pueden
inhibir la peristalsis esofgica y la
relajacin de la porcin superior e inferior
del esfnter esofgico, lo que indica que
hay una jerarqua a nivel central neural que
controla el momento en que se iniciar la
fase esofgica.
Estrategias para rehabilitar la deglucin
en un SNC daado
La disfagia puede ocurrir con frecuencia
junto a retardo mental, tales individuos
representan un grupo de nios con
discapacidad crnica. Pacientes con
causas neurognicas, que incluyen infartos
directos al tronco enceflico, pueden
responder a la terapia de deglucin. En un
cerebro daado, volver a aprender
(rehabilitar), como ocurre con la deglucin
en un paciente posterior a un infarto,
requiere que el cerebro se reorganice para
restaurar
la
funcin.
El
cerebro
continuamente remodela sus circuitos en
orden con el fin de aprender, esto en un
estado normal, y estas propiedades
tambin aplican en la porcin ilesa del
cerebro en un paciente con un infarto en el
SNC.
La induccin de una lesin
isqumica focal de forma experimental en
la corteza motora de una rata o de un
mono, puede afectar sitios corticales
adyacentes, pero el entrenamiento de
rehabilitacin en tareas de entrenamiento
de
alcance
con
una
extremidad
(rehabilitative training in skilled reaching
tasks) pueden prevenir la prdida de
funcin en las regiones corticales
adyacentes y puede reorganizar sus
neuronas. Entrenar ratas para que
completen el entrenamiento rehabilitador
de alcance con la extremidad daada
inducida por un infarto en la corteza motora
unilateral aumenta la regin cortical en la
que se pueden inducir movimientos con la
extremidad anterior. Tal entrenamiento
debe implicar la repeticin para inducir y
mantener la plasticidad neural.

El concepto de cmo mejorar la deglucin

en un paciente con un infarto unilateral va
a depender del sitio de la lesin cortical y
de la funcin de dicho sitio cortical. La
deglucin oral depende de la corteza
sensorio motora, lo que podra sugerir que
los
parmetros
tradicionales
de
rehabilitacin de la corteza sensorio motora
se podran aplicar a esta fase de la
deglucin. Para la fase farngea de la
deglucin, un incremento del input
sensorial desde los sitios sensitivos
primarios del nervio glosofarngeo y nervios
de la rama interna del nervio larngeo
superior podran jugar un rol en su
recuperacin. Se esperara que con la
estimulacin
consistente
con
diversas/varias pruebas diarias durante un
periodo de das a semanas se logren
mejorar la va de la deglucin. Los sitios
corticales que son importantes para la fase
farngea de la deglucin juegan un rol en la
determinacin del umbral para inducir la
deglucin, modificando el umbral para
desencadenar la fase farngea de la
deglucin
y
alterando
respuesta
motora/output de los msculos. Se podra
postular que el aumento en los intentos
para elicitar la deglucin farngea podran
usar sitios corticales ilesos alternativos y
que aumentando el input sensorial en estos
sitios sin dao sin evocar la deglucin
podran llevar a que estas regiones
corticales incorporen neuronas alrededor
del sitio de la lesin, o con la regin cortical
contralateral que pueda tener una funcin
similar.
El potencial del uso de estimulacin
magntica transcraneal en la corteza en
forma simultnea con la estimulacin
elctrica aplicada en una regin de la
faringe inervada por el nervio glosofarngeo
y nervios de la rama interna del nervio
larngeo superior ha sido evaluado. Al
parear la estimulacin perifrica del nervio
de una extremidad con estimulacin
magntica transcraneal de la corteza de un
msculo para esa extremidad va a
disminuir el umbral de estimulacin cortical
para inducir un potencial evocado en dicho
msculo. La estimulacin transcraneal
magntica de la corteza motora puede
realizarse con un entrenamiento en la
motricidad fina de un dgito/dedo. La
estimulacin magntica transcraneal (TMS)
puede aumentar el entrenamiento de esta
habilidad cuando se aplica en la corteza
motora y cuando se aplica en el hemisferio
daado de un sujeto con infarto unilateral,

mejorando la funcin motora

periodo de tiempo.

por un valiosa en estrategias de rehabilitacin en

personas que han tenido un ACV cortical.
El potencial para microinyecciones de
La estimulacin perifrica de la faringe va a drogas dentro de regiones discretas del
incrementar la representacin cortical por cerebro o arterias especficas como el
el uso de la estimulacin magntica suministro de sangre vertebral, plantea
transcraneal para inducir un potencial preguntas interesantes acerca de los
evocado en la musculatura farngea y mtodos potenciales para inducir la
mejora la deglucin en pacientes con deglucin. Idealmente, una aplicacin a
infartos. Parear la estimulacin elctrica en corto plazo de un neurotransmisor, que
los istmos de las fauces de la persona con facilitara la va de deglucin del tronco
la TMS en la corteza puede aumentar o cerebral por un breve periodo sin efectos
disminuir el potencial EMG evocado en los secundarios, podra ser el ms valioso
msculos de la faringe, dependiendo de la enfoque. Incluso la colocacin a largo
frecuencia de estimulacin en el istmo de plazo (2-3 meses) de un neurotransmisor
origen
biodegradable
colocado
las fauces, De hecho, la frecuencia de de
estimulacin en los istmos de las fauces directamente sobre la regin medular
puede aumentar la latencia para inducir la dorsal del tronco cerebral, podra resultar
deglucin farngea. En contraste, la ser til en la rehabilitacin. Las
deglucin voluntaria y la estimulacin catecolaminas estimularn la deglucin
elctrica de la mucosa farngea aumenta farngea o excitan neuronas en la va de
los potenciales evocados en la musculatura deglucin del tronco cerebral. La hormona
de
tirotropina
(TRH),
farngea y esofgica inducida con liberadora
estimulacin TMS cortical. Aunque la vasopresina y oxitocina pueden mejorar la
estimulacin farngea sugiere que la deglucin. Adems, son endgenas al
afeccin central podra ser cortical y/o en el cuerpo. Las catecolaminas que inducen la
farngea
en
el
animal
tronco enceflico, la afeccin en la deglucin
deglucin sugiere un aumento en la anestesiado (deglucin ficticia) pueden ser
por
qumicos
colinrgicos
excitabilidad de las vas de la deglucin. La inhibidas
pero
los
qumicos
TMS en el nervio trigmino humano (ej.: en muscarnicos,
la rama supra orbital) y en el nervio vago muscarnicos pueden inducir la fase
no solo inducen potenciales evocados de esofgica. Entre los transmisores amino
EMG en la musculatura farngea y cidos neurales excitatorios, el glutamato
esofgica, sino que cuando preceden la puede evocar una deglucin completa o
estimulacin TMS cortical aumenta el evocar componentes de esta respuesta.
potencial evocado EMG de la estimulacin
cortical.
Ejercicios diseados para fortalecer los
msculos involucrados en la deglucin
Otros mtodos potenciales para mejorar la tambin
han
sido
propuestos,
recuperacin en un cerebro daado, puede particularmente con la lengua y elevacin
incluir modificar farmacolgicamente el larngea. Tales enfoques para fortalecer los
sistema, as como la posibilidad de la msculos utilizados en la deglucin, son el
aplicacin de injertos de tejido fetal dentro ms indirecto pero efectivo mtodo para
de la va de deglucin. Muchos de los asistir a pacientes con disfagia. La
estudios farmacolgicos de la va de la posibilidad de usar estimulacin elctrica
deglucin en el tronco cerebral han para asistir la deglucin, tambin ha sido
proporcionado informacin que podra ser evaluada en la aplicacin elctrica actual a

Tabla 1. Abreviaciones utilizadas en el texto.

ACC

Corteza cingulada anterior.

ACh

Acetilcolina

AMBc

Formacin compacta del ncleo ambiguo

los msculos activos en la fase farngea.

La estimulacin elctrica puede tambin
ser aplicada como estimulacin superficial
durante la deglucin. La colocacin de
electrodos bipolares de superficie en la piel
que cubre las regiones submandibulares y
larngeas, y la estimulacin al mximo
segn la tolerancia del sujeto, deprime el
hioides. Estimular con bajos niveles de
estimulacin durante la fase farngea de la
deglucin, reduce la aspiracin y
penetracin del bolo, pero no con niveles
mximos. La colocacin de electrodos
bipolares de superficie sobre las regiones
submentoniana y larngea fueron probadas
en cuanto a sus efectos sobre la laringe y
elevacin del hioides en 10 sujetos
normales. Aplicando la misma estimulacin
durante la fase farngea de la deglucin
disminuye el peak de elevacin de la
laringe y del hueso hiodes con la
deglucin, y fue juzgada menos segura
basado en la National Institutes of HealthSwallowing Safety Scale. Tales hallazgos
indican que la colocacin de electrodos de
superficie e intramuscular para la
estimulacin ha sido evaluado como si este
tipo de estimulacin est ayudando de la
deglucin. La colocacin de electrodos
intramusculares en los msculos que
elevan la laringe y el hiodes, y la
estimulacin de estos pueden producir
elevacin que es ms efectiva con
estimulacin bilateral y podra ser til para
ayudar la deglucin en pacientes con
disfagia. Tales enfoques de estimulacin
elctrica a los msculos necesitan reflejar
el patrn normal de descarga de las
motoneuronas y la velocidad que conducen
tales msculos para imitar el impulso
neural que mantiene una fibra muscular, y
las fibras inervadas en una unidad motora.
Los parmetros del estmulo y la carga
para el msculo determinarn la eficacia
con que dicha estimulacin fortalece un
msculo,
as
como
modifica
sus
propiedades resistentes a la fatiga.

BA

Corteza del rea de Brodmann

CGRP

Pptido relacionado con el gen de Calcitonina

CNS

Sistema Nervioso Central

DMV

Ncleo motor dorsal del Vago

EMG

Electromiografa que indica la grabacin de las seales elctricas de los msculos reclutado
activamente.

FES

Estimulacin elctrica funcional

fMRI

Imagen por resonancia funcional magntica.

Gramo

HZ

Frecuencia

ICM

Microestimulacin intracortical

iSLN

Rama interna del nervio larngeo superior

IXth

Nervio glosofarngeo

M1

Cortex motor primario

NA

Ncleo ambiguo que contiene motoneuronas de los cuales algunas inervan la faringe y la laringe.

NO

xido Ntrico

NTS

Ncleo del tracto solitario recibe input sensorial oral, farngeo, larngeo, esofgico y gastrointestinal e
incluye interneuronas activadoras de la faringe y deglucin esofgica.

NTSc

Ncleo central del NTS o central subncleo del NTS.

S1

Cortex sensorio primario.

TMS

Estimulacin transcranial magntica.

TRH

Hormona liberadora de Tirotropina.

UES

Esfnter esofgico superior.

VIP

Polipptido intestinal vasoactivo.

VIIth

Nervio facial y ncleo motor.

Vth

Nervio trigmino y ncleo.

XIIth

Nervio craneal hipogloso y ncleo motor de la lengua.