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II Consenso Brasileiro sobre Funo Pulmonar

Prefcio
Em 1996, foi publicado o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria. Os maiores objetivos de sua divulgao foram amplamente
alcanados: a popularizao da espirometria e a preocupao com
o controle de qualidade dos exames.
O campo dos testes de funo pulmonar, que parecia esgotado
h vrios anos, mostra flego renovado, como atestado pelos inmeros trabalhos de qualidade originais enviados para o XXXI Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia, de 2002, em So
Paulo. Nos ltimos anos, algumas reas como os testes de exerccio
sofreram uma grande expanso. Valores previstos foram estabelecidos no Brasil, com aplicao universal. Igualmente, os fabricantes
de equipamentos em grande nmero incluram os valores de referncias brasileiros para espirometria e para os volumes pulmonares, estes recentemente disponveis.
Na rea de pneumologia peditrica, os testes de funo pulmonar
esto conquistando rapidamente largo espao.
A SBPT estabeleceu credenciamento para laboratrios de referncia h vrios anos, com o objetivo de treinar tcnicos e mdicos.
Uma das condies para credenciamento exige produo cientfica
na rea. Muitos laboratrios, mesmo fora das universidades, hoje
dispem de testes mais complexos, como pletismografia, da sua
abordagem no presente documento.
O texto extenso e pretende servir como manual para consultas
e como referncia nos laboratrios de funo pulmonar para mdicos e tcnicos.
Diferentemente dos textos usuais sobre testes de funo pulmonar, no presente documento, a indicao dos diversos exames
discutida em profundidade, com base nas melhores evidncias disponveis.
Certamente o futuro trar novos avanos na velha rea da fisiologia respiratria. Estejamos atentos.
CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA
JOS ALBERTO NEDER

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

S XI

DIRETRIZES PARA TESTES


DE FUNO PULMONAR
2002
Editores
Carlos Alberto de Castro Pereira
Doutor em Pneumologia, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).
Diretor do Laboratrio de Funo Pulmonar do Hospital do Servidor Pblico Estadual SP.
Diretor do Laboratrio de Funo Pulmonar do Centro de Diagnstico Brasil (CDB) SP.

Jos Alberto Neder


Associate Researcher in Exercise Pathophysiology,
Department of Physiology, St. Georges Hospital Medical School, University of London, London, England.
Centre for Exercise Science and Medicine, Institute of Biomedical and Life Sciences, University of Glasgow, Glasgow, Scotland.

Autores
Adalberto S. Rubin

Luiz Eduardo Nery

Antonio Csar Cavalazzi

Luiz Vicente Ferreira da Silva Filho

Carlos Alberto A. Viegas

Mrcia Margareth Pizzichini

Carlos Alberto de Castro Pereira


Cleyde Myriam Aversa Nakaie
Enio Luiz T. do Valle
Fabola Villac Adde
Jamocyr Marinho
Joaquim Carlos Rodrigues

Marcus Herbert Jones


Maria ngela F. Moreira
Maria Helena Carvalho de Ferreira Bussamra
Marina Buarque de Almeida
Nara Sulmonett
Ricardo Marques Dias

Jos Alberto Neder

Roberto Bravo de Souza

Jos Manoel Jansen

Rogrio L. Rufino Alves

Joselina M. Andrade Cardieri

Srgio Menna Barreto

Jussara Fitterman

Srgio Roberto Nassif

Autores e ordem dos captulos


Espirometria
Carlos Alberto de Castro Pereira
Jos Manoel Jansen
Srgio S. Menna Barreto
Jamocyr Marinho
Nara Sulmonett
Ricardo Marques Dias
Srgio Roberto Nassif

Volumes pulmonares
Srgio S. Menna Barreto

Determinao dos volumes pulmonares


Srgio S. Menna Barreto
Antonio Csar Cavalazzi

Hiperresponsividade brnquica
Adalberto Sperb Rubin
Carlos Alberto de Castro Pereira
Jos Alberto Neder
Jussara Fiterman
Mrcia Margareth Menezes Pizzichini

Capacidade de difuso do monxido de carbono


Carlos Alberto de Castro Pereira
Carlos Alberto A. Viegas
Rogrio Ruffino Alves

Pletismografia resistncia das vias areas


Carlos Alberto de Castro Pereira
Maria ngela F. Moreira

Resistncia das vias areas: tcnica da oscilao forada


Enio Luiz T. do Valle

Presses respiratrias estticas mximas


Roberto Bravo de Souza

Teste de exerccio cardiopulmonar


Jos Alberto Neder
Luiz Eduardo Nery

Provas de funo pulmonar em crianas e adolescentes


Joaquim Carlos Rodrigues
Joselina M. Andrade Cardieri
Maria Helena Carvalho de Ferreira Bussamra
Cleyde Myriam Aversa Nakaie
Marina Buarque de Almeida
Luiz Vicente Ferreira da Silva Filho
Fabola Villac Adde

Manobras expiratrias foradas em lactentes


Marcus Herbert Jones

Gasometria arterial
Carlos Alberto A. Viegas

ndice
Espirometria
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Introduo ........................................................................................................................................ S 2
Tcnica ............................................................................................................................................. S 2
Equipamentos, grficos e computadores ............................................................................................. S 6
Garantia de qualidade ...................................................................................................................... S 16
Curso de espirometria ..................................................................................................................... S 22
Prova espiromtrica, pico de fluxo expiratrio e ventilao voluntria mxima ..................................... S 22
Valores de referncia ....................................................................................................................... S 34
Interpretao .................................................................................................................................. S 44
Classificao de gravidade ................................................................................................................ S 58
Prova aps broncodilatador (Bd) ....................................................................................................... S 59
Relatrio final ................................................................................................................................. S 67
Aplicaes da espirometria .............................................................................................................. S 68
Higiene e preveno de infeco ...................................................................................................... S 81

Volumes pulmonares
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Introduo ...................................................................................................................................... S
Volumes pulmonares estticos .......................................................................................................... S
Determinantes dos volumes pulmonares estticos .............................................................................. S
Alaponamento de ar e hiperinsuflao dinmica .............................................................................. S
Hiperinsuflao pulmonar ................................................................................................................ S
Volumes pulmonares, tabagismo e doena pulmonar obstrutiva crnica .............................................. S
Restrio (distrbio ventilatrio restritivo) .......................................................................................... S
Volumes pulmonares e obesidade ..................................................................................................... S
Volumes pulmonares e envelhecimento ............................................................................................. S
Volumes pulmonares e gravidez ........................................................................................................ S
Volumes pulmonares e apnia do sono ............................................................................................. S
Distrbios mistos ............................................................................................................................. S
Distrbio ventilatrio inespecfico ..................................................................................................... S
Padres fisiopatolgicos ................................................................................................................... S
Esquemas de interpretao ............................................................................................................... S

83
83
84
88
88
88
89
90
90
91
91
91
92
92
92

Determinao dos volumes pulmonares


Diluio do hlio (He) em circuito fechado com respiraes mltiplas, para CRF ........................................ S
Pletismografia de corpo inteiro ............................................................................................................... S
Pletismografia de corpo inteiro com volume constante e presso varivel .................................................. S
Formulao matemtica do clculo da CRF pela tcnica pletismogrfica de volume constante e presso
varivel aplicando-se a lei de Boyle ................................................................................................... S
Calibrao ............................................................................................................................................. S
Tcnica integrada para determinao de resistncia das vias areas e de volumes pulmonares .................... S
Determinao radiogrfica do volume pulmonar ...................................................................................... S

95
97
97
98
98
99
99

Hiperresponsividade brnquica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Introduo .................................................................................................................................... S
Definio de termos ...................................................................................................................... S
Mecanismos .................................................................................................................................. S
Epidemiologia ............................................................................................................................... S
Indicaes ..................................................................................................................................... S
Contra-indicaes .......................................................................................................................... S
Realizao do teste ........................................................................................................................ S
Broncoprovocao pelo exerccio ................................................................................................... S

101
101
102
102
102
105
106
115

Capacidade de difuso do monxido de carbono


Conceito ............................................................................................................................................. S
Fatores limitantes da difuso do O2 ........................................................................................................................................................................... S
Medida da capacidade de difuso .......................................................................................................... S
Variabilidade da DCO ............................................................................................................................................................................................................... S
Interpretao ....................................................................................................................................... S
Valores de referncia ........................................................................................................................... S
Aplicaes clnicas para a DCO ....................................................................................................................................................................................... S

122
123
123
127
128
130
131

DPOC ................................................................................................................................................ S
Asma .................................................................................................................................................. S
Doenas intersticiais ............................................................................................................................ S
Doenas vasculares .............................................................................................................................. S
Distrbios espiromtricos e DCO ................................................................................................................................................................................... S

131
132
132
133
135

Pletismografia resistncia das vias areas


1.
2.
3.
4.
5.

Conceitos e determinantes fisiolgicos do fluxo areo ....................................................................... S


Medidas ......................................................................................................................................... S
Realizao do teste ......................................................................................................................... S
Indicaes ...................................................................................................................................... S
Valores normais .............................................................................................................................. S

139
141
142
147
150

Resistncia das vias areas: tcnica da oscilao forada


Introduo ........................................................................................................................................... S
Princpios bsicos ................................................................................................................................ S
Realizao do exame ........................................................................................................................... S
Interpretao dos resultados ................................................................................................................. S
Indicaes da oscilometria de impulso ................................................................................................... S

151
151
152
152
153

Presses respiratrias estticas mximas


Equipamento ....................................................................................................................................... S
Tcnica de mensurao em condies ambulatoriais .............................................................................. S
Tratamento do indivduo a ser testado; papel do tcnico ......................................................................... S
Fatores determinantes das presses respiratrias mximas ..................................................................... S
Interpretao dos resultados ................................................................................................................. S
Limitaes .......................................................................................................................................... S
Indicaes e contra-indicaes .............................................................................................................. S
Outros testes para avaliar a funo dos msculos ventilatrios ................................................................ S

155
156
158
158
159
162
162
162

Teste do Exerccio Cardiopulmonar


Objetivos ............................................................................................................................................. S
Parte I. Bases fisiolgicas dos testes de exerccio .................................................................................... S
Parte II. Teste de exerccio cardiopulmonar ........................................................................................... S
Parte III. Valores de referncia .............................................................................................................. S

166
167
173
202

Provas de funo pulmonar em crianas e adolescentes


I. Introduo ........................................................................................................................................ S
II. Indicaes ....................................................................................................................................... S
III. Testes de funo pulmonar .............................................................................................................. S
Teste de broncoprovocao (BP) ........................................................................................................... S
Prova broncodilatadora ........................................................................................................................ S

207
207
207
214
218

Manobras expiratrias foradas em lactentes


Introduo ........................................................................................................................................... S
Deflao forada ................................................................................................................................. S
Compresso torcica rpida ................................................................................................................. S
Manobras expiratrias foradas a partir de volumes elevados .................................................................. S
Mtodo ............................................................................................................................................... S
Concluses .......................................................................................................................................... S

222
223
223
226
227
230

Gasometria arterial
Introduo ........................................................................................................................................... S
Transporte de O2 ...................................................................................................................................................................................................................... S
O2 no sangue arterial ........................................................................................................................... S
Curva de dissociao do O 2 ............................................................................................................................................................................................. S
Medidas de oxigenao arterial ............................................................................................................. S
Medida da PaO2 a partir de sangue capilar arterializado ......................................................................... S
Medida transcutnea da PaO 2 ........................................................................................................................................................................................ S
Oximetria de pulso (SpO2) .................................................................................................................... S
Causas de hipoxemia ........................................................................................................................... S
Transporte de CO2 .................................................................................................................................................................................................................. S
O pulmo e a homeostase cido-bsica ................................................................................................. S
Consideraes tcnicas ........................................................................................................................ S

233
233
233
233
234
234
234
234
235
236
236
237

Espirometria

Espirometria
CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA

DEFINIES
As definies e smbolos usados em espirometria esto
situados abaixo(1,2).
As grandezas funcionais so expressas em litros nas
condies de temperatura corporal (37oC), presso ambiente e saturado de vapor de gua (BTPS).
Volume residual (VR): representa o volume de ar que
permanece no pulmo aps uma expirao mxima.
Capacidade pulmonar total (CPT): o volume de gs
nos pulmes aps a inspirao mxima.
Capacidade residual funcional (CRF): o volume
de ar que permanece nos pulmes ao final de uma expirao usual, em volume corrente.
Capacidade vital (CV): representa o maior volume
de ar mobilizado, podendo ser medido tanto na inspirao quanto na expirao.
Capacidade vital forada (CVF): representa o volume mximo de ar exalado com esforo mximo, a partir
do ponto de mxima inspirao.
Volume expiratrio forado no tempo (VEFt): representa o volume de ar exalado num tempo especificado durante a manobra de CVF; por exemplo VEF1 o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra de
CVF.
Fluxo expiratrio forado mximo (FEFmx): representa o fluxo mximo de ar durante a manobra de
capacidade vital forada. Esta grandeza tambm denominada de pico de fluxo expiratrio (PFE).
Fluxo (FEFx ou FIFx): representa o fluxo expiratrio
ou inspiratrio forado instantneo relacionado a um volume do registro da manobra de CVF. Esta grandeza
expressa em litros/segundo (BTPS).
Fluxo expiratrio forado mdio (FEFx-y%): representa o fluxo expiratrio forado mdio de um segmento
obtido durante a manobra de CVF; por exemplo FEF25-75%
o fluxo expiratrio forado mdio na faixa intermediria
da CVF, isto , entre 25 e 75% da curva de CVF.
Tempo da expirao forada (TEF): tempo decorrido entre os momentos escolhidos para incio e trmino da manobra de CVF. Esta grandeza expressa em
segundos.
Tempo expiratrio forado mdio (TEFx-y%): representa o tempo expiratrio forado mdio de um segmento, obtido durante a manobra da CVF; por exemplo
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Simbologia e nomenclatura para pneumologia


STPD Condies padro, temperatura 0oC, presso 760mmHg,
a seco
BTPS Condies corporais, temperatura corporal, presso ambiente, saturada com vapor dgua
ATPD Temperatura e presso ambientais, a seco
ATPS Temperatura e presso ambientais, saturada com vapor
dgua
VR Volume residual
VRE Volume de reserva expiratria
VC Volume corrente
CV Capacidade vital
VRI Volume de reserva inspiratria
CI Capacidade inspiratria
CRF Capacidade residual funcional
CPT Capacidade pulmonar total
CVI Capacidade vital inspiratria
CVF Capacidade vital forada
CVFI Capacidade vital forada inspiratria
VEFt Volume expiratrio forado (cronometrado)
VEFt/CVF% Razo entre volume expiratrio forado (cronometrado) e capacidade vital forada
FEFx-y% Fluxo expiratrio forado mdio de um segmento da
manobra de CVF
FEFx% Fluxo expiratrio forado numa percentagem de volume
da CVF
FEFmax Fluxo expiratrio forado mximo durante a CVF
PFE Pico de fluxo expiratrio
VVM Ventilao voluntria mxima
TEF Tempo de expirao forada
TEFx-y% Tempo expiratrio forado mdio entre dois segmentos
de volume da CVF
TEF25-75% o tempo expiratrio forado mdio entre 25 e
75% da CVF. Esta grandeza expressa em segundos.
Ventilao voluntria mxima (VVM): representa o
volume mximo de ar ventilado em um perodo de tempo
por repetidas manobras respiratrias foradas.
Espirmetros de volume: so equipamentos destinados a medir volumes e fluxos a partir de um sinal primrio de volume.
Espirmetros de fluxo: so equipamentos destinados a medir volumes e fluxos a partir de um sinal primrio
de fluxo.
1. ABNT. Espirmetros Requisitos, RJ, 1996;1-9.
2. Jardim JRB, Romaldini H, Ratto OR. Proposta para unificao dos termos e smbolos pneumolgicos no Brasil. J Pneumol 1983;9:45-51.

S1

Pereira CAC

1. INTRODUO

2. TCNICA

A espirometria (do latim spirare = respirar + metrum =


medida) a medida do ar que entra e sai dos pulmes.
Pode ser realizada durante respirao lenta ou durante
manobras expiratrias foradas.
A espirometria um teste que auxilia na preveno e
permite o diagnstico e a quantificao dos distrbios
ventilatrios. A espirometria deve ser parte integrante da
avaliao de pacientes com sintomas respiratrios ou
doena respiratria conhecida.
A espirometria um exame peculiar em medicina, posto
que exige a compreenso e colaborao do paciente,
equipamentos exatos e emprego de tcnicas padronizadas aplicadas por pessoal especialmente treinado. Os valores obtidos devem ser comparados a valores previstos
adequados para a populao avaliada. Sua interpretao
deve ser feita luz dos dados clnicos e epidemiolgicos(1,2).

2.1. GENERALIDADES
A espirometria permite medir o volume de ar inspirado
e expirado e os fluxos respiratrios, sendo especialmente
til a anlise dos dados derivados da manobra expiratria
forada.
A capacidade pulmonar total (CPT) a quantidade de ar
nos pulmes aps uma inspirao mxima. A quantidade
de ar que permanece nos pulmes aps a exalao mxima o volume residual (VR). A CPT e o VR no podem ser
medidos por espirometria. O volume eliminado em manobra expiratria forada desde a CPT at o VR a capacidade vital forada (CVF). A capacidade vital pode tambm ser medida lentamente ( CV ), durante expirao
partindo da CPT ou durante a inspirao, a partir do VR.
Os volumes e capacidades pulmonares so mostrados na
Figura 1.

TABELA 1
Espirometria Testes adequados
Sistema de espirometria
(exato, preciso, validado e calibrado)

Curvas obtidas
(aceitveis, reprodutveis)

Valores de referncia
(adequados para populao)
Avaliao clnica

Interpretao

A responsabilidade para a realizao, acurcia e interpretao da espirometria prerrogativa dos pneumologistas. Mdicos generalistas, mesmo treinados, realizam
e interpretam freqentemente espirometria de modo inadequado(3), de modo que a realizao por mdicos no
especialistas no recomendada(4).

Figura 1 Volumes e capacidades pulmonares

O volume expiratrio forado no primeiro segundo


(VEF1) a quantidade de ar eliminada no primeiro segundo da manobra expiratria forada. a medida de funo
pulmonar mais til clinicamente. Os resultados espiromtricos devem ser expressos em grficos de volume-tempo
e fluxo-volume (Figura 2). essencial que um registro grfico acompanhe os valores numricos obtidos no teste.

REFERNCIAS
1. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;144:
1202-18.
2. Harber P. Interpretation of lung function tests. In: Simmons DH, editor.
Current Pulmonology, St Louis, Mosby, 1991;261-96.
3. Eaton T, Withy S, Garrett JE, et al. Spirometry in primary care practice:
the importance of quality assurance and the impact of spirometry workshops. Chest 1999;116:416-23.
4. Hankinson JL. Office spirometry. Does poor quality render it impractical? (Editorial). Chest 1999;116:276-7.

S2

Figura 2 Curva VT e VF

A curva fluxo-volume mostra que o fluxo mximo logo


no incio da expirao, prximo CPT, havendo reduo
dos fluxos medida que o volume pulmonar se aproxima
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

do VR. Os fluxos no incio da expirao, prximos ao PFE,


representam a poro esforo-dependente da curva, porque podem ser aumentados com maior esforo por parte
do paciente. Os fluxos aps a expirao dos primeiros
30% da CVF so mximos aps um esforo expiratrio
modesto e representam a chamada poro relativamente
esforo-independente da curva(1). A teoria da limitao da
onda a mais aceita atualmente para explicar estes achados(2).
A CVF o teste de funo pulmonar mais importante
porque num dado indivduo, durante a expirao, existe
um limite para o fluxo mximo que pode ser atingido em
qualquer volume pulmonar.
Como esta curva define um limite para o fluxo, ela
altamente reprodutvel num dado indivduo e, mais importante, o fluxo mximo muito sensvel na maioria das
doenas comuns que afeta o pulmo.
Um esforo inicial submximo ser claramente demonstrado na curva fluxo-volume, mas ser bem menos evidente na curva volume-tempo (Figura 3). J a deteco
de um fluxo constante prximo ou igual a zero no final da
curva expiratria forada ser facilmente perceptvel na
curva de volume-tempo e ser menos evidente na curva
fluxo-volume.

grande alterao na doena, fazendo com que possam


ser anormais isoladamente nas fases iniciais de distrbios
obstrutivos(4,5). Um fluxo mdio pode ser aproximado por
medidas feitas na curva volume-tempo. O fluxo instantneo aqui seria derivado da tangente num determinado
ponto. Para reduzir erros de aproximao, o fluxo freqentemente derivado entre dois pontos, como entre 25
e 75% da CVF (FEF25-75%). As limitaes e vantagens so
semelhantes aos fluxos instantneos derivados da curva
fluxo-volume.
O PFE e o VEF1 so medidas muito teis de funo pulmonar. O VEF1 tem maior reprodutibilidade porque mais
esforo-independente, porm a dependncia do esforo
torna a medida do PFE um bom indicador da colaborao
na fase inicial da expirao(6).

2.2. CAPACIDADE VITAL FORADA


A CVF medida solicitando-se ao indivduo que depois
de inspirar at a CPT expire to rpida e intensamente
quanto possvel num espirmetro de volume ou de fluxo.
O volume expirado pode ser lido diretamente a partir de
um traado de volume-tempo como produzido num quimgrafo ou derivado da integrao de um sinal de fluxo(7).

2.3. VOLUME EXPIRATRIO FORADO (VEFt)


O VEFt pode ser medido introduzindo-se mecanismos
de mensurao de tempo na manobra da CVF em intervalos escolhidos. Normalmente isto feito registrando-se a
CVF num grfico de papel que se move numa velocidade
fixa. O volume expiratrio forado em qualquer intervalo
pode ser lido no grfico como visto na Figura 4.

Figura 3 Curvas e esforos

Provm da a importncia da avaliao da curva fluxovolume para verificar a colaborao do paciente no incio
da manobra expiratria e da curva volume-tempo para
anlise dos critrios do final do teste. Uma vez treinado,
o paciente pode reproduzir razoavelmente o esforo mximo expiratrio inicial.
Embora os fluxos no meio da curva, como o fluxo expiratrio em 50% da CVF (FEF50%), sejam grandemente esforo-independentes, eles dependem em grande parte do
volume pulmonar e do tamanho das vias areas, sendo
estas duas variveis frouxamente inter-relacionadas (disanapse)(3). Como resultado, a faixa normal para estes fluxos bem maior do que as medidas esforo-dependentes, como o VEF1 e o PFE. Esta desvantagem dos fluxos
mdios e terminais parcialmente compensada pela sua
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Figura 4 VEFs

S3

Pereira CAC

A medida acurada dos intervalos de VEFt depende da


determinao do ponto de incio da CVF. A deteco do
incio do teste feita pela tcnica de retroextrapolao,
hoje internacionalmente aceita(8-10). O mtodo, baseia-se
em tomar o trecho mais vertical da curva volume-tempo e
por este passar uma reta. A partir do ponto de interseco com o eixo das abscissas (tempo) traa-se uma reta
vertical, que ao tocar a curva determinar o volume extrapolado (Figura 5). O valor deste volume no deve exceder 5% da CVF ou 150ml, o que for maior(8).

adiante). Quando a CV for maior do que a CVF ela pode


ser utilizada no denominador(11,12). Muitos sistemas computadorizados no calculam relaes de valores obtidos
em diferentes manobras.

2.5. FLUXO EXPIRATRIO

FORADO

25%-75% (FEF25-75%)

O FEF25-75% medido a partir da manobra de CVF. Para


calcular o FEF25-75% manualmente, um espirograma volume-tempo usado(7). Os pontos nos quais 25 e 75% da
CVF foram expirados so assinalados na curva (Figura 6).

Figura 5 Retroextrapolao
Figura 6 FEF25-75%

Espirmetros computadorizados detectam o incio do


teste aps mudana no fluxo ou volume acima de um
valor limiar. O computador ento armazena os dados de
volume e fluxo na memria e gera uma representao
grfica de volume e tempo. Em espirmetros abertos, em
que o doente apenas expira no equipamento, a avaliao
do incio do teste pode ser prejudicada por perda de ar
expirado fora do tubo.
Alguns espirmetros portteis expressam o VEFt por
integrao do fluxo expiratrio sem um traado grfico.
Tais medidas devem ser usadas com cautela porque pode
ser difcil determinar se a manobra foi feita adequadamente.
Todos os valores de VEFt devem ser corrigidos para
BTPS(8,10,11).

2.4. RAZO VEFt/CVF OU VEFt%


O indivduo realiza a manobra expiratria completa e a
e o VEFt so obtidos. A razo derivada atravs da
equao VEFt% = VEFt/CVF x 100 calculada.
Os valores relatados para VEFt e CVF no so necessariamente retirados de uma mesma manobra (ver critrios
CVF

S4

Uma linha reta conectando estes pontos tomada de


maneira que seccione duas linhas de tempo separadas
por 1 segundo. O fluxo (L/s) pode ser lido diretamente
como a distncia vertical entre os pontos de interseco.
A medida computadorizada do FEF25-75% requer o armazenamento dos dados de volume e fluxo para toda a manobra de CVF. O clculo do fluxo mdio na poro mdia da
curva expiratria simplesmente o volume expirado dividido pelo tempo requerido entre os pontos 25 e 75%. O
FEF25-75% dependente da CVF, porm grandes valores do
FEF25-75% podem ser derivadas de manobras que produzem
pequenas medidas de CVF. Este efeito pode ser particularmente evidente se um indivduo termina a manobra de
CVF antes de alcanar o volume residual(7). Quando a CVF
muda, por efeito de broncodilatador ou por efeito de doena, a medida do FEF25-75% tambm muda por efeito de mudana de volume, j que o fluxo num determinado ponto
da curva expiratria parcialmente dependente do volume pulmonar que por sua vez influencia o calibre das vias
areas(3). Por este motivo a interpretao do valor do FEF25reduzido deve levar em considerao o valor da CVF;
75%
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

mantidas as demais condies determinantes do fluxo


expiratrio (retrao elstica, resistncia das vias areas),
a reduo do volume pulmonar resultar em medida dos
fluxos instantneos ou do FEF25-75% em novos pontos da
curva, sendo a reduo proporcional perda de volume.
Portanto se o FEF25-75% medido longitudinalmente ou
aps broncodilatador, deveria ser medido no mesmo volume da curva inicial (tcnica de isovolume)(13), porm isto
no feito pelos sistemas informatizados em uso atualmente. Esta tcnica pode ser usada com outras medidas
de fluxo que so CVF-dependentes. A importncia da aquisio destes dados corrigidos escassa, j que a medida
do FEF25-75% aps broncodilatador pouco ou nada acrescenta s medidas da CVF e VEF1(14,15).
O maior valor do FEF25-75% no necessariamente o valor que constar do relatrio final. O FEF25-75%, como os
demais fluxos, deve ser selecionado da curva com maior
soma de CVF e VEF1(8). Os fluxos devem ser corrigidos para
BTPS.

2.6. FLUXO EXPIRATRIO FORADO


PICO DE FLUXO EXPIRATRIO (PFE)

MXIMO (FEFMX) OU

O PFE poderia ser medido desenhando-se uma tangente na parte mais inclinada da curva volume-tempo, mas o
erro desta medida pode ser grande. O PFE medido mais
precisamente por equipamentos que registram diretamente os fluxos ou por derivao do fluxo a partir das mudanas de volume num espirmetro com deslocamento volumtrico. Seja qual for o mtodo, o PFE representado
num grfico de fluxo-volume. O pico de fluxo inspiratrio
(PFI) medido de maneira semelhante. Muitos equipamentos portteis so disponveis para medir o fluxo mximo
durante uma expirao forada. O PFE neste caso expresso em L/min.

2.7. CURVA FLUXO-VOLUME


A curva de fluxo-volume uma anlise grfica do fluxo
gerado durante a manobra de CVF desenhado contra a
mudana de volume; usualmente seguido por uma manobra inspiratria forada, registrada de modo semelhante
(Figura 7).
O fluxo usualmente registrado em L/s e o volume em
L (BTPS). Quando as curvas expiratria e inspiratria so
registradas simultaneamente, a figura resultante denominada ala fluxo-volume. Para realizar as curvas de fluxo-volume o indivduo realiza uma manobra de CVF inspirando at a CPT e ento expirando to rapidamente quanto
possvel at o VR. Para completar a ala a manobra da
CVF seguida por uma manobra de CVFI com o indivduo
inspirando to rapidamente quanto possvel do VR at a
CPT. O volume plotado no eixo X enquanto o fluxo
registrado no eixo Y. A partir da ala tanto o PFE quanto
o PFI podem ser lidos bem como o valor de CVF. O fluxo
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Figura 7 Ala fluxo-volume

instantneo em qualquer volume pulmonar pode ser lido


diretamente do traado da curva de fluxo-volume. Os fluxos so habitualmente expressos nos pontos onde determinados volumes j foram eliminados, com a percentagem subscrita referindo-se CVF por exemplo FEF75%
refere-se ao fluxo instantneo mximo aps a expirao
de 75% da CVF.
Se dispositivos automticos de tempo so disponveis
no traado grfico ou os dados so registrados pelo computador, o VEFt e o VEFt% podem ser determinados para
intervalos especficos. O armazenamento pelo computador de vrias curvas fluxo-volume permite posteriormente sua superposio e comparao, o que extremamente til para avaliao da colaborao do paciente e para
avaliar a resposta a broncodilatador e durante os testes
de broncoprovocao. Freqentemente tambm a curva
fluxo-volume prevista desenhada para comparao visual(7).

REFERNCIAS
1. Fry DL, Hyatt RE. Pulmonary mechanics. A unified analysis of the
relationship between pressure, volume and gas flow in the lung of normal and diseased human subjects. Am J Med 1960;29:672-89.
2. Mead J. Dysanapsis in normal lungs assessed by the relationship between maximal flow, static recoil, and vital capacity. Am Rev Repir Dis
1980;121:339-42.

S5

Pereira CAC

3. Dawson SV, Elliot EA. Wave-speed limitation on expiratory flow a


unifying concept. J Appl Physiol 1977;43:498-515.
4. Becklake MR, Permutt S. Evaluation of tests of lung functions for screening for early detection of chronic obstructive lung disease. In: Macklem, et al. The lung in transition between health and disease. New
York: Marcel Dekker, 1979;345-87.
5. Ferris BG. Epidemiology standardization project III. Procedures for
pulmonary function testing. Am Rev Respir Dis 1978;118(Suppl 2):
55-88.
6. Krowka MJ, Enright PL, Rodarte J, Hyatt RE. Effect of effort on measurement of forced expiratory volume in one second. Am Rev Respir
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7. Ruppel G. Spirometry and pulmonary mechanics. In: _____. Manual
of pulmonary function testing. St Louis: Mosby, 1994;43-82.
8. American Thoracic Society. Standardization of spirometry 1987
Update. Am Rev Respir Dis 1987;136:1285-98.
9. Knudson RJ, Lebowitz MD, Slatin RC. The timing of the forced vital
capacity. Am Rev Respir Dis 1979;119:315-8.

2) Exatido ou acurcia reflete o grau de concordncia entre o resultado da medio e o valor verdadeiro
convencional da grandeza medida.
Num equipamento de volume se a injeo de 3L com
uma seringa resultar em leitura de 3L o aparelho acurado para volume. Para medidas de fluxos valores de referncias conhecidos podem ser gerados por rotmetros de
preciso de fluxos constantes, por simuladores de CVF e
pelo sistema de ondas de CVF computadorizadas desenvolvido por Hankinson(6). Contudo nenhum equipamento
perfeito e existe usualmente uma diferena aritmtica
entre os valores de referncia conhecidos e os valores
medidos; esta diferena chamada de erro. Quanto maior
a acurcia menor o erro e vice-versa.

10. Cotes JE. Basic equipment and methods. In: _____. Lung function.
Assessment and application in medicine. 5th ed. London: Blackwell
Scientific Publications, 1993;21-64.
11. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen R, Peslin R, Yearnault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows: report of working
party, standardization of lung function tests. European Community for
steel and coal official statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993;6(Suppl 16):5-40.
12. American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994 Update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-36.
13. Boggs PB, Bhat KD, Vekorices WA, Debo MS. The clinical significance of volume adjusted maximal mid expiratory flow (iso-volume FEF2575%) in assessing airway responsiveness to inhaled bronchodilator in
asthmatics. Ann Allergy 1982;48:139-42.
14. Berger R, Smith R. Acute postbronchodilator changes in pulmonary
function parameters in patients with chronic airways obstruction. Chest
1988;93:541-6.
15. Pereira CAC, Sato T, Morrone N. Resposta funcional a broncodilatador utilidade da CVF e FEF25-75 (resumo). J Pneumol 1984;10(Supl):
113.

3. EQUIPAMENTOS,

GRFICOS E COMPUTADORES

3.1. CARACTERSTICAS GERAIS


A medida de volumes e fluxos pode ser conseguida por
vrios tipos de instrumentos. Estes so divididos em duas
grandes categorias: 1) aparelhos que medem diretamente
o volume de gs e 2) aparelhos que medem diretamente
o fluxo de gs(1).
Todo equipamento tem vrias caractersticas que devem ser conhecidas(1-5):
1) Capacidade refere-se a quanto o equipamento
capaz de detectar e a faixa ou limites de mensurao.
Num espirmetro de volume isto se refere ao volume
mnimo que capaz de detectar e o volume mximo medido. Num equipamento de fluxo a capacidade refere-se
possibilidade de detectar fluxos baixos e altos e faixa
de mensurao. Ambos os equipamentos tambm tm
uma capacidade de tempo por quanto tempo o equipamento ir medir o volume ou fluxo durante qualquer teste.

S6

Figura 1 Acurcia

3) Preciso sinnimo de reprodutibilidade e uma


medida da confiabilidade do instrumento. Um teste impreciso um que demonstra resultados largamente variveis em medidas repetidas. Um aparelho preciso mostra
concordncia entre os resultados das medidas realizadas
nas mesmas condies em curtos perodos de tempo. A
analogia clssica do alvo demonstra os conceitos de preciso e exatido.
Equipamentos informatizados permitem maior preciso dos dados espiromtricos em relao aos obtidos por
clculos manuais.
4) Linearidade refere-se acurcia do instrumento
em sua faixa inteira de medida ou sua capacidade. Alguns
instrumentos podem ser acurados em fluxos altos mas
podem ser menos acurados com fluxos baixos. Para determinar a linearidade deve-se calcular a exatido e a preciso em diferentes pontos na faixa inteira ou capacidade
do equipamento e plotar os valores de referncia medidos contra os valores conhecidos num grfico. A linearidade mostrada na Figura 2.
5) Durabilidade os equipamentos de funo pulmonar so usados em geral com grande freqncia e devem
ser durveis para permanecer exatos e precisos.
6) Dbito todo instrumento expressa ou comunica os
resultados de um teste atravs de um dbito. Vrias formas de comunicao existem como grficos de volume
contra tempo, fluxo contra volume, mostrurio digital, etc.
Um computador freqentemente utilizado para procesJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

Figura 2 Grfico de linearidade

sar e expressar os resultados. Alguns instrumentos tm


mais de um tipo de dbito. Alguns equipamentos expressam apenas a CVF e VEF1 e sua relao; outros derivam
inmeras variveis da manobra expiratria forada. Alguns equipamentos expressam os resultados em temperatura ambiente (ATPS); outros em condies de temperatura corporal (BTPS).
7) Outras caractersticas importantes so a simplicidade de operao e a capacidade de limpeza e assepsia.

3.2. TIPOS
Abertos e fechados
Os sistemas para espirometria podem ser classificados
em abertos e fechados. O termo aberto usado
quando o indivduo realiza uma inspirao mxima fora
do sistema, antes de colocar o tubete na boca e expirar.
Nos sistemas fechados o indivduo inspira e expira no
equipamento.
Volume e fluxo
Espirmetros com deslocamento de volume
Estes aparelhos so simples e precisos para medidas
de volumes, porm, devido movimentao das partes
mecnicas, as foras de inrcia, frico e momento e o
efeito da gravidade devem ser minimizados para que as
medidas dos volumes e fluxos sejam exatas e precisas.
Cada espirmetro tem um fator de campnula, que
representa a distncia vertical movida por unidade de
volume (mililitros ou litros). O volume pode ser registrado
em papel. Um potencimetro pode ser ligado ao sistema; o dbito analgico gerado pelo potencimetro (em
volts) proporcional ao movimento da campnula. O sinal analgico usualmente digitalizado atravs de um
conversor e pode ser ento manipulado diretamente por
um computador(7).
Os espirmetros de volume recebem gs exalado dos
pulmes, que eliminado temperatura corporal (37oC)
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

e plenamente saturado com vapor dgua. medida que


o gs exalado, ele tende a se resfriar temperatura
ambiente; de acordo com a lei de Charles, medida que
a temperatura decresce o volume tambm diminui.
medida que o gs resfria, uma parte do vapor dgua condensa e forma partculas de gua, que causa uma perda
de volume adicional(8). Correes das condies de medida para as condies corporais so necessrias para medidas acuradas dos volumes de gs e fluxos pelos espirmetros de deslocamento de volume, embora a validade
da correo por alguns espirmetros tenha sido questionada(9,10). Todos os volumes registrados so rotineiramente
convertidos das condies ambientais (ATPS) para as condies corporais (BTPS), de modo que o volume atual exalado ou inalado pelo indivduo possa ser calculado(11,12). A
temperatura medida por um termmetro que deve estar colocado dentro do equipamento(13). Alguns espirmetros expressam os valores obtidos nos grficos para
uma temperatura constante, de 25oC, o que inaceitvel.

EXISTEM TRS TIPOS

DE ESPIRMETRO DE VOLUME(5,8):

1) Espirmetros selados em gua: Consistem de uma


campnula grande (7 a 10L) suspensa num reservatrio
de gua com a extremidade aberta da campnula abaixo
da superfcie da gua. Um sistema de tubos d acesso ao
interior da campnula e medidas precisas de volumes
podem ser obtidas.
Dois tipos de espirmetros selados em gua, o compensado por peso e o Stead-Wells, foram desenvolvidos.
O espirmetro compensado por peso empregava uma
campnula metlica contrabalanada por peso (devido a
sua inrcia) por um sistema de roldanas, e um quimgrafo com velocidade varivel. Devido sua inrcia (mesmo
com tentativas de compensao), o registro dos fluxos
era incorreto, da seu abandono(14). O espirmetro SteadWells (Figura 3) emprega uma campnula de plstico leve,
sem peso para contrabalano, que flutua bem na gua.
As excurses respiratrias defletem a pena na mesma direo da campnula. A expirao registrada para cima
no grfico volume-tempo.
As vantagens primrias dos espirmetros em selo dgua
so sua simplicidade e exatido. Traados mecnicos diretos podem ser obtidos e comparados aos obtidos pelo
computador para comparao ou para calibrao e controle de qualidade. As desvantagens so que no podem
se facilmente transportados e requerem drenagem peridica da gua e a limpeza mais complicada.
O espirmetro do tipo Stead-Wells bastante preciso(15). A verso atual do espirmetro do tipo Stead-Wells
usa uma campnula de plstico leve com um selo de borracha no lugar da gua (Figura 3).

S7

Pereira CAC

Figura 3 Espirmetro dgua

Os problemas encontrados nos espirmetros de selo


dgua usualmente provm de vazamentos na campnula
ou no circuito de respirao. A gravidade faz com que o
espirmetro perca volume na presena de tais vazamentos. O vazamento geralmente ir resultar em reduo da
CVF com pouca ou nenhuma alterao do VEF1; o padro
funcional resultante poder ser interpretado erroneamente
como restritivo ou combinado(16,17). O sistema deve ser
vedado periodicamente e pesos colocados sobre a campnula com registro do traado por um minuto ou mais,
para deteco de vazamentos.
A manuteno dos espirmetros de gua inclui drenagem de rotina da gua e checagem para rachaduras ou
vazamentos na campnula. A limpeza envolve a substituio das traquias e peas bucais aps cada teste individual. Embora o gs do indivduo entre em contato direto
com a gua no espirmetro, contaminao cruzada rara.
2) Espirmetro de pisto: Uma unidade tpica consiste de um pisto leve montado horizontalmente num cilindro. O pisto sustentado por uma haste que repousa
em suporte sem atrito (Figura 4).

Figura 4 Espirmetro do tipo pisto

S8

O pisto tem uma grande rea de superfcie, de modo


que seu movimento horizontal pequeno. O pisto acoplado parede do cilindro por um selo macio, flexvel e
rolante. A resistncia mecnica ao deslocamento mnima. Alguns espirmetros de pisto permitem registro grfico, mas a maioria utiliza um potencimetro linear ou
rotatrio ligado a um conversor AD e computador.
Existem sistemas horizontais e verticais. Os espirmetros de pisto so em geral exatos. Estes aparelhos tm
tambm a vantagem da realizao de testes manuais e
computadorizados. A despeito de seu grande tamanho,
podem ser mais facilmente transportados do que os de
gua. As desvantagens so: aumento da resistncia do
pisto e desenvolvimento de rigidez do sistema de rolamento com o uso; a limpeza envolve o desmonte do sistema e deve ser feita sem uso de lcool. O sistema deve ser
periodicamente avaliado para detectar vazamentos.
3) Espirmetros de fole: Um terceiro tipo de espirmetro de deslocamento de volume o de fole ou de cunha.
Ambos consistem de foles que se dobram e desdobram
em resposta s excurses respiratrias. O fole convencional semelhante a um acordeo (Figura 5).

Figura 5 Espirmetro de fole

Uma extremidade fixa enquanto a outra deslocada


em proporo ao volume inspirado ou expirado. O tipo
cunha opera de modo semelhante, exceto que se contrai
e se expande como um leque. Um lado permanece fixo
enquanto o outro lado se move. O deslocamento do fole
por um volume de gs traduzido por um sistema de
registro mecnico ou ligado a um potencimetro. Para
registro mecnico, o papel se move numa velocidade fixa
sob a pena, enquanto o espirograma traado.
O sistema pode ser horizontal ou vertical. Alguns espirmetros de fole, especialmente aqueles que so montados verticalmente, so construdos especificamente para
medida dos fluxos expiratrios (sistemas abertos). Devido
a que so influenciados pela gravidade, alguns aparelhos
tm mecanismos de compensao. Estes tipos se expandem para cima quando o gs injetado e ento se esvaJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

ziam espontaneamente sob seu prprio peso. Os sistemas horizontais permitem medidas tanto da expirao
quanto da inspirao (sistema fechado) e, portanto, da
ala fluxo-volume.
O fole comumente composto de um material mole
ou complacente, de borracha, silicone ou polivinilcloreto
(PVC), que importante para minimizar a inrcia e o atrito dos movimentos do fole. A complacncia do fole pode
ser dependente da temperatura; ambientes frios podem
diminuir a complacncia e ambientes quentes podem aument-la. Foles compostos de polietileno so menos influenciados pela temperatura(8).
A maioria dos espirmetros do tipo fole exata para
medidas de fluxo e volume. Aps mltiplas expiraes
num espirmetro de fole, as dobras podem tornar-se
midas, pegajosas, resultando em desdobramento desuniforme, com resultante no linearidade. Este problema
pode ser minimizado deixando-se o fole expandido periodicamente. Testes para vazamentos devem ser feitos periodicamente, com sistema semelhante ao usado para os
espirmetros de gua. Limpeza peridica do fole deve
ser feita de acordo com cada equipamento.
Espirmetros baseados em fluxo
O fluxo medido diretamente e integrado eletronicamente para medida do volume. Espirmetros com sensores de fluxos usam vrios princpios fsicos para produzir
um sinal proporcional ao fluxo de gs. Estes equipamentos so tambm chamados de pneumotacmetros ou
pneumotacgrafos, embora este nome deva ser reservado para aparelhos que usam o princpio descrito por
Fleisch.
So geralmente aparelhos menores e mais leves, e mais
dependentes da eletrnica do que os aparelhos de volume.
Integrao um processo no qual o fluxo (isto , volume por unidade de tempo) dividido num grande nmero de pequenos intervalos (isto , tempo) e o volume de
cada intervalo somado (Figura 6)(5).

Figura 6 Integrao de fluxo


J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Integrao pode ser realizada facilmente por um circuito eletrnico. Determinao acurada dos volumes por
integrao do fluxo requer sinais de fluxos acurados, medidas de tempo precisas e deteco sensvel de fluxos
baixos.

QUATRO

TIPOS BSICOS DE ESPIRMETROS DE FLUXO SO

DISPONVEIS(8,18):

1) Sensores de fluxo de presso diferencial (pneumotacmetros) O equipamento original foi descrito por
Fleisch em 1925; desde ento, ocorreram vrias modificaes numa tentativa de melhorar a concepo original.
Todos estes aparelhos medem uma diferena de presso
atravs de uma resistncia muito baixa. As novas modificaes ocorreram na estrutura e nos materiais usados para
criar a resistncia. A medida do fluxo derivada da queda
de presso atravs do sistema, pela lei de Poiseuille. Se a
resistncia conhecida, constante e baixa o suficiente,
de modo que o fluxo no seja limitado durante a expirao contra a resistncia, haver um pequeno mas mensurvel aumento de presso. Durante a inspirao existir
uma pequena reduo da presso no lado proximal da
resistncia. Um transdutor diferencial de presso usado
para medir a mudana de presso atravs da resistncia e
os fluxos so calculados dividindo-se as presses pelo valor da resistncia (Figura 7).

Figura 7 Pneumotacgrafo

O princpio do pneumotacmetro de medida vlido


para medida de fluxo laminar, mas a presena de fluxos
turbulentos cria presses elevadas imprevisveis e medidas incorretamente altas. Instrumentos foram concebidos
para minimizar a turbulncia, como adaptadores em forma de cone. Linearizadores eletrnicos que reduzem o
ganho do transdutor de presso em fluxos elevados so
tambm usados para compensar a turbulncia.
O pneumotacmetro de Fleisch considerado o padro, porm aproximadamente metade dos espirmetros
nele baseados so imprecisos(19). A resistncia criada
respirando-se atravs de um feixe de tubos capilares de

S9

Pereira CAC

metal. O sistema aquecido para impedir a condensao


dentro dos tubos capilares, o que pode acarretar erros de
leituras. Vrias modificaes foram feitas no equipamento original(18). A primeira consistiu na substituio dos tubos capilares com um sistema de uma ou trs telas aquecidas de ao inoxidvel (pneumotacmetro de Silverman
ou Rudolph ou Lilly). A tela do meio que d a resistncia, a primeira impedindo o impacto de material particulado e auxiliando na criao de fluxo laminar. A tela externa deve ser limpa com freqncia.
Outros espirmetros utilizam novos tipos de elementos
resistivos, como papel poroso, de modo que o sensor de
fluxo descartvel. Tipicamente, estes aparelhos tm a
presso medida apenas a montante. A acurcia destes
sistemas depende do cuidado na fabricao dos elementos resistivos descartveis.

bos longos e largos. Este tipo de equipamento pode medir fluxo expiratrio e inspiratrio, mas no distingue a
direo do fluxo.

Figura 9 Sensores de fluxo

Figura 8 Pneumotacgrafo de tela

Outros equipamentos sensores de fluxo baseiam-se em


termstores, anlise ultra-snica ou derivam valores por
giro de turbinas(5,8).
2) Termstores Uma segunda maneira de medir o
fluxo utiliza a conveco trmica ou transferncia de calor de um objeto quente para o fluxo de gs. Os equipamentos que utilizam este princpio so denominados termstores. Nestes dispositivos, um ou dois fios metlicos,
uma esfera ou uma membrana so aquecidos e mantidos
em temperaturas elevadas. O fluxo de gs remove calor
do objeto quente; quanto maior o fluxo, maior a transferncia de calor (Figura 9). A quantidade de corrente eltrica necessria para manter a temperatura constante do
objeto quente proporcional taxa de fluxo. O desempenho do sistema melhor quando o fluxo laminar,
porque a transferncia de calor mais linear e previsvel.
Fluxo turbulento minimizado colocando-se o sensor
de fluxo longe da boca e conectado pea bucal por tu-

S 10

3) Um terceiro tipo de sensor de fluxo utiliza o princpio de Pitot. Um pequeno tubo em L colocado na corrente do gs dentro de um tubo maior onde o fluxo
laminar (Figura 9). O fluxo de gs para dentro do tubo de
Pitot gera uma presso que proporcional ao fluxo. A
linearidade e correo para composio do gs so compensadas, ou eletronicamente ou pelo software do computador. O fluxo integrado para obteno do volume,
como nos outros sensores de fluxo.
4) Turbinmetros O quarto princpio para medida de
fluxo usa um efeito de moinho de vento. De modo semelhante ao vento girando um moinho, o fluxo areo atravs do sensor faz com que uma turbina, lmina, hlice ou
engrenagem oscile ou gire; quanto mais rpido o fluxo,
mais rpidas as oscilaes ou os giros (Figura 9).
Devido ao componente mvel, inrcia, frico e momento so fatores que devem ser minimizados nestes instrumentos. Num esforo para reduzir estes fatores, elementos leves e lubrificantes so usados, mas podem
ocorrer medidas erroneamente elevadas devido ao excesso de momento, o que faz com que a turbina continue a
girar aps o trmino da expirao. Espirmetros de turbina so freqentemente inacurados. O sistema mede os
fluxos dentro de certos limites. Um fluxo mnimo necessrio para iniciar os giros e um fluxo mximo no deve
ser excedido porque o elemento giratrio no pode rodar
suficientemente rpido, pode ser danificado e ir indicar
medidas errneas.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

Os turbinmetros podem ser eletrnicos ou mecnicos; nos eletrnicos, cada rotao ou oscilao da turbina ou lmina interrompe ou reflete um raio de luz focalizado numa clula fotoeltrica. Cada interrupo ou
reflexo cria um pulso de eletricidade, o qual contado
por um circuito diagnstico, e cada pulso de corrente representa um volume de gs. Os resultados so expressos
de modo digital.
Os espirmetros com sensores de fluxo oferecem algumas vantagens sobre os sistemas de deslocamento de
volume(2,5): 1) tamanho menor, permitindo equipamentos
portteis; 2) devido a que a maioria dos sensores requerem circuito eletrnico para integrao do sinal do fluxo,
ou somao de pulsos de volume, os espirmetros baseados em fluxo so usualmente controlados por microprocessadores. A maioria utiliza computadores para obteno dos traados. Computadores portteis ou laptops
podem ser utilizados; 3) a maioria dos sensores de fluxo
podem ser facilmente limpos e desinfetados; 4) estes espirmetros medem o fluxo diretamente e, portanto, tm
a vantagem terica de medir todos os fluxos mais acuradamente, incluindo o PFE. J os espirmetros de volume
devem diferenciar o volume, para derivar o fluxo, e os
resultados de fluxos so muito dependentes do mtodo
usado para sua derivao. Por exemplo, qualquer filtro
de baixa passagem do sinal volume-tempo pode reduzir o
valor do pico de fluxo obtido. Em adio, o valor de pico
de fluxo obtido pode ser reduzido se um segmento maior
volume-tempo usado para derivar o fluxo. O mtodo
recomendado para derivar o fluxo a partir da curva volume-tempo deve usar um segmento de 80 milissegundos
da curva volume-tempo; 5) em teoria, os espirmetros de
fluxo so capazes de medir o mesmo em verdadeiras condies de BTPS, desde que o sensor seja aquecido ou desde que o fluxo medido antes que o gs passe atravs do
sensor seja resfriado. Infelizmente, alguns espirmetros
de fluxo no usam sensores aquecidos e a correo apropriada do fator BTPS pode ser difcil de derivar. Alm disso, mesmo com sistemas de aquecimento podero resultar fatores de correo inacurados.
As desvantagens dos equipamentos sensores de fluxo
so: 1) a maioria opera com a premissa de que um dado
fluxo ir gerar um sinal proporcional. Entretanto, em extremos de fluxo o sinal gerado pode no ser proporcional. Quase todo dispositivo sensor de fluxo exibe alguma
no linearidade, porm esta deve existir na faixa de fluxos obtidos pelos testes. A maioria dos espirmetros baseados em fluxo linearizam o sinal de fluxo eletronicamente ou por meio de correes dadas pelos softwares;
2) os resultados de quaisquer medidas feitas com sensores de fluxo iro depender do circuito eletrnico que converte o sinal bruto em volume ou fluxo real. Os parmetros de funo pulmonar com base temporal, tais como o
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

ou FEF25-75%, requerem mecanismos de tempo precisos, bem como medidas acuradas de fluxo. O mecanismo
de tempo crtico na deteco do incio e final do teste.
O registro de tempo usualmente deflagrado por uma
mudana mnima de fluxo ou presso. A integrao do
sinal de fluxo comea quando o fluxo atravs do espirmetro alcana um valor limiar, usualmente em torno de
0,1 a 0,2L/s. Instrumentos que iniciam a contagem de
tempo em resposta a pulsos de volume usualmente tm
um limiar semelhante.
Contaminao dos elementos resistivos, termstores ou
hlices das turbinas por umidade ou outros debris pode
alterar as caractersticas dos sensores de fluxo do transdutor e interferir com a capacidade do espirmetro para
detectar o incio ou final do teste. A injeo com seringas
de volume conhecido (ex. 3L) em fluxos altos e baixos
pode revelar volume abaixo do esperado e testar a capacidade de deteco do incio e/ou final do teste.
Problemas relacionados ao drift eletrnico requerem
que os sensores de fluxos sejam calibrados freqentemente.
Muitos sistemas zeram o sinal de fluxo imediatamente antes
das medidas. A maioria dos sistemas utiliza uma seringa
de 3L para calibrao. A acurcia do sensor de fluxo e do
integrador pode ser verificada calibrando-se com um sinal de volume.
Talvez a desvantagem mais significativa dos espirmetros de fluxo seja a resultante do efeito de um pequeno
erro na estimativa do fluxo zero, o que ir acarretar erro
de leitura no volume, particularmente na CVF. Para derivar o volume, o fluxo deve ser integrado com respeito ao
tempo e um pequeno erro no fluxo zero somado durante o tempo expiratrio na manobra da CVF. Por exemplo,
se o fluxo zero incorretamente medido como 20ml/s, a
CVF medida durante uma manobra com durao de 15s
ser 300ml (20ml/s x 15s), maior do que a verdadeira
CVF. Para reduzir a magnitude deste erro potencial, alguns espirmetros de fluxo terminam a manobra precocemente, algumas vezes prematuramente.
Sensores descartveis de fluxo so algumas vezes comercializados para reduzir as preocupaes de transmisso de doenas infecciosas dos espirmetros para os indivduos. Contudo, o risco de contaminao cruzada com
espirmetros de volume desprezvel e a acurcia dos
sensores descartveis deve ser verificada com cada mudana de sensor.
VEFt

3.3. REQUISITOS PARA EQUIPAMENTOS


Diversas sociedades internacionais e a ABNT estabeleceram padres para os espirmetros em relao sua
capacidade, acurcia, erro, linearidade e registros grficos(1,12,20-23). Vrios modelos de espirmetros no preenchem os padres mnimos exigidos(19,24,25) e antes de sua

S 11

Pereira CAC

aquisio deve-se certificar se foram testados e aprovados por sociedades ou laboratrios de referncia.
Nos ltimos anos surgiram espirmetros de bolso com
boa acurcia, porm no devem ser usados para propsitos diagnsticos, para vigilncia de doena ocupacional,
avaliaes de incapacidade ou propsitos de pesquisa(26).
Quando a CVF e o VEF1 so medidos, o equipamento
deve ser capaz de medir volumes de ar de pelo menos 7
litros, medir fluxos entre 0 e 12L/s e ter menos de 3% ou
50ml de erro de medida em relao a um valor de referncia, o que for o maior. Quando a CV for medida, o
espirmetro deve ser capaz de acumular volume por at
30s; na medida da CVF, a capacidade tempo deve ser de
no mnimo 15s. Um espirmetro que mede fluxo deve
ser 95% acurado (ou dentro de 0,2L/s, o que for maior),
na faixa inteira de fluxo de 0 a 12L/s.
Um resumo das recomendaes mostrado na Tabela
1.
A capacidade dos espirmetros de acumular volume
deve ser de no mnimo 7L(20) e idealmente deve ser ainda
maior em espirmetros de volume de circuito fechado(12).
A CV ir exceder 7L em casos excepcionais(27,28). Fluxo
expiratrio mximo acima de 12L/s visto menos raramente, mas ainda assim incomum. A acurcia mnima
de 3% da leitura ou 0,05L, seja qual for maior, foi
sugerida porque os coeficientes de variao em diferentes dias foram de 3% ou menos para a CVF e VEF1(27).
O tempo de leitura de 15s visa garantir que o equipamento seja capaz de medir a CVF real. Em portadores de

obstruo acentuada ao fluxo areo, a CVF pode no ter


sido completada neste tempo, porm manobras muito
prolongadas so desconfortveis e acrescentam pouca
informao.
Maior tolerncia para a exatido do FEFx-y% se deve ao
fato de serem feitas duas medidas de volume e de tempo.
No caso dos fluxos instantneos, a no existncia de um
mtodo de calibrao suficientemente adequado, para
aferio de pneumotacgrafos, e os problemas de erros
sistemticos tornam a exatido de 5% aceitvel(1).
Os espirmetros devem fornecer um registro grfico
de tamanho suficiente para anlise e eventuais clculos
manuais.

3.4. GRFICOS ESPIROMTRICOS(1,20)


Recomenda-se que todo equipamento, mecnico, microcontrolado ou microprocessado, seja capaz de gerar
as curvas espiromtricas na forma impressa. Esta recomendao obrigatria para testes realizados com fins
legais e altamente desejvel para o mdico que recebe
o resultado do exame. Este requisito se deve a trs propsitos bsicos: 1) Controle de qualidade verificao
de teste feito corretamente; 2) Validao os registros
servem para validar a acurcia do equipamento e do programa do computador utilizado pelo mesmo. Neste caso
os clculos manuais podem ser comparados aos fornecidos pelo sistema; 3) Clculo manual na ausncia de
sistema computadorizado, os valores sero calculados por
meios grficos.

TABELA 1
Recomendaes para equipamentos de espirometria
Teste

Amplitude/Acurcia
(BTPS-L)

Faixa de
fluxo
(L/s)

Tempo
(s)

CV

7L 3% da leitura
ou 50ml*

0-12

30

CVF

7L 0 3% da leitura
ou 50ml*

0-12

15

VEF1

7L da leitura
ou 50ml*

Resistncia e
presso
retrgrada

Menos de 1,5
cmH2O/L/s de
0-12L/s

Tempo zero

O ponto inicial da
medida do VEF1

FEF25-75%

7L ou 200mol/s*

0-12

15

Idem VEF1

12L/s 5%
ou 200ml/s*

0-12

15

Idem VEF1

FEFX%

Determinado
por extrapolao
retrgrada

* Escolher a variao maior, percentual ou numrica.


Obs.: A amplitude de volume ideal deve ser 8L e a faixa de fluxo 14L/s

S 12

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

Os espirmetros microcontrolados ou microprocessados, sem inscrio direta por quimgrafo, devem utilizar
impressoras grficas com resoluo mnima adequada s
condies de validao e clculos manuais. Os espirmetros mecnicos devem utilizar papel milimetrado especfico.

volume correspondam mesma distncia no grfico em


seus respectivos eixos. As escalas mnimas para fluxovolume devem satisfazer os limites mnimos contidos na
Tabela 2.

3.5. COMPUTADORES
Todos os laboratrios de funo pulmonar deveriam
ter equipamentos informatizados, porque eles podem realizar eficientemente as tarefas envolvidas nos testes de
funo pulmonar(1,2,7,29-33).
As vantagens da computao no laboratrio de funo
pulmonar incluem: 1) menor nmero de erros de clculo;
2) calibraes realizadas mais consistentemente; 3) reduo na variabilidade de medidas repetidas; 4) o tempo
para obteno final dos testes reduzido dramaticamente para o paciente e o tcnico; 5) procedimentos padronizados so seguidos; 6) armazenamento e recuperao
de exames prvios para comparao de maneira rpida e
eficiente; 7) a repetio de testes esforo-dependentes ou
com resultados questionveis prtico porque a computao permite a inspeo imediata das medidas; 8) impresso de relatrios e grficos.
As desvantagens da computao dos testes de funo
pulmonar incluem: 1) compreenso e interao menor
por parte dos tcnicos. Este problemas podem resultar
em dados invlidos se os resultados gerados por computador nunca so questionados(34,35); 2) muitos sistemas
computadorizados aumentam a complexidade do teste;
3) custo maior; 4) maior necessidade de treinamento dos
tcnicos; 5) incapacidade do usurio de atualizar e corrigir os softwares.
Vrios nveis de computao podem ser associados aos
espirmetros:
1) Espirmetros microprocessados so os equipamentos que utilizam microprocessadores para realizar clculos e controlar vrias funes do instrumento, como a
exibio digital dos dados. Numeroso espirmetros portteis de pequeno porte utilizam este sistema.

Curvas volume-tempo
1) Escala de volume
As curvas volume vs tempo devem seguir as seguintes
escalas de volume, de acordo com sua finalidade: a) Diagnstica a escala deve ser de no mnimo 10mm/L (BTPS),
de modo a possibilitar a visualizao das curvas; b) Validao e clculos manuais a escala deve ser no mnimo
de 20mm/L (BTPS), de modo a possibilitar a validao do
equipamento e exatido nos clculos manuais ao se obter
os valores por meio grfico de um exame.
2) Escala de tempo
As curvas volume vs tempo quando impressas ou mostradas em terminais grficos devem, pelo menos, estar
em conformidade com as seguintes escalas de tempo para
cada condio: a) Diagnstico a escala deve ser de pelo
menos 10mm/s, de modo a possibilitar a visualizao das
curvas; b) Validao e clculos manuais a escala deve
ser de pelo menos 20mm/s, embora uma escala de
30mm/s seja recomendada.
Para os equipamentos microprocessados ou microcontrolados, a taxa de amostragem do sinal, a resoluo temporal e os filtros de alisamento so pontos importantes
do projeto do equipamento.
Curvas fluxo-volume
Quando uma curva fluxo-volume impressa ou exibida
em terminal grfico, o fluxo deve estar no eixo vertical,
enquanto o volume deve estar no eixo horizontal. Deve
existir entre as escalas de fluxo e volume, respectivamente, um fator tal que, por exemplo, 2L/s de fluxo e 1L de

TABELA 2
Escalas mnimas para grficos de volume, fluxo e tempo para
medidas espiromtricas diagnsticas e de validao e clculos manuais
Diagnstico

Validao/Clculos manuais

Curva
Volume-tempo

Curva
Fluxo-volume

Curva
Volume-tempo

Curva
Fluxo-volume

Volume (mm/L)

10

5,0

20

10

Fluxo (mm/L/s)

2,5

Tempo (mm/s)

10

20 pelo menos
(ideal 30)

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S 13

Pereira CAC

2) Espirmetros microcontrolados so equipamentos


fisicamente integrados no qual esto contidos elementos
de transduo, circuitos eletrnicos e programa de controle e tratamento do sinal. O sistema microcontrolado
usualmente inclui um disco com programas para aquisio e armazenamento de dados, um monitor de alta resoluo e uma impressora. Microcomputadores do tipo
laptop ou notebooks esto se tornando populares
com equipamentos de sensores de fluxos para uso porttil.
Em alguns locais, sistemas de maior porte como minicomputadores so utilizados.
O computador realiza duas tarefas bsicas(2): a primeira
a entrada de uma srie de dados do espirmetro para a
memria do computador. Esta entrada representa o volume ou o fluxo instantneos em pequenos intervalos separados de tempo depois do reconhecimento do incio do
teste; a segunda o processamento numrico isto , os
clculos dos vrios ndices espiromtricos, determinao
dos valores previstos a partir de equaes de regresso e
o relatrio final de acordo com o formato determinado
pelo programa.
A vantagem primria do sistema computadorizado de
funo pulmonar a capacidade de processar sinais analgicos de vrios transdutores, tais como espirmetros e
pneumotacmetros, para automaticamente adquirir os
dados. A aquisio dos dados e o controle do instrumento so implementados por meio de uma interface entre o
computador e os vrios tipos de equipamentos de funo
pulmonar.
Um dos equipamentos primrios usados para interfacear o sistema de funo pulmonar ao computador o
conversor analgico digital (CAD). O CAD aceita um sinal
analgico e o transforma num valor digital. O sinal analgico usualmente uma voltagem na faixa de 0 a 10 volts
ou 5 a +5 volts. Os CADs so classificados pelos nmeros de bits para os quais eles convertem os sinais. Quanto maior o nmero de bits, maior a resoluo do sinal de
entrada. Os CADs devem ser de pelo menos 10 bits, o
que possibilita 1.024 pontos e uma resoluo de 0,008 a
0,016 litros, embora conversores de 12 bits sejam recomendados porque possibilitam 4.096 pontos e uma resoluo de 0,002L a 0,004L. No devem ser usados conversores de 8 bits. Em adio resoluo do CAD, a taxa
na qual os dados so amostrados (taxa de amostragem do
CAD ) afeta a acurcia dos dados obtidos, o que necessrio para anlise de testes em que o sinal muda rapidamente, como a manobra expiratria forada. Se uma srie de medidas de fluxos instantneos for integrada para
calcular o volume, o valor instantneo ser o fluxo mdio
entre as converses. Cada converso requer alguns bytes
de memria. Isto no representa dificuldade para sistemas com mais de 8K de memria, mas pode ser excessivo

S 14

para um pequeno sistema dedicado. Se a taxa de amostragem pode ser reduzida sem perda inaceitvel de acurcia,
existe, no apenas a vantagem de menor requerimento
de memria, mas tambm tempo para o microprocessador realizar tarefas adicionais entre as converses dos
pontos. Por exemplo, o volume expirado acumulado pode
ser mostrado durante o exame para informar ao operador at quando o esforo expiratrio deve ser mantido e
assim por diante. Uma soluo de compromisso acumular os dados rapidamente durante a parte inicial da
expirao forada, quando o fluxo est mudando rapidamente, e ento reduzir a taxa de amostragem para o restante do teste. Quando isto ocorre, a resoluo para a
medida do FEF25-75% freqentemente torna-se inacurada,
desde que a inclinao da linha desenhada entre os pontos 25 e 75% da CVF ser afetada pelo valor de cada
ponto(33). Um problema semelhante existe se as medidas
dos fluxos instantneos durante a parte terminal da expirao so calculadas. Se espirometria computadorizada
vai ser usada para detectar obstruo precoce ao fluxo
areo, a taxa de amostragem deve ser adequada durante
toda a expirao. A freqncia de amostragem do sinal
analgico a ser convertido pelo CAD deve ser de pelo
menos 100hz, para cobrir a regio do pico de fluxo expiratrio (FEFmax), embora freqncias maiores sejam recomendadas.
Todo sistema informatizado deve ser analisado em relao aos fatores abaixo relacionados:
1) Medidas exatas ou acuradas A qualidade mais importante de um sistema de funo pulmonar computadorizado sua capacidade de realizar medidas exatas, o que
implica acurcia dos transdutores e aquisio e leituras
corretas pelo hardware e software. A maneira mais simples de avaliar a exatido de um sistema computadorizado comparar os resultados gerados pelo computador
com aqueles obtidos com clculo manual. Embora no
seja prtico para a maioria dos laboratrios, o uso das
ondas padronizadas recomendadas pela ATS deve ser feito para validar os instrumentos e o software(6).
No incomum o encontro de erros nos programas, e
de responsabilidade dos fabricantes sempre que for detectado algum erro corrigi-los em todos os equipamentos
em posse do usurio, sem limite de tempo desde a data
de fabricao do mesmo.
O fabricante deve dar informaes sobre o desempenho do sistema, porm isto no prescinde que um sistema particular seja testado antes de sua aquisio.
de responsabilidade do fabricante comunicar a todos
os usurios de um determinado sistema a disponibilidade
de uma nova verso do programa.
2) O esquema de funcionamento do software deve ser
fornecido. Cada laboratrio deve ter o manual do software em que todos os procedimentos so mostrados e no
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

qual os algoritmos implementados so descritos claramente. O mtodo de clculo empregado pelo equipamento
para obteno dos parmetros, a escolha dos valores para
cada um dos parmetros do exame e a escolha das curvas
devem ser bem definidos. O equipamento deve permitir
ao operador intervir neste processo de maneira simples e
direta. Os critrios de aceitao e reprodutibilidade das
diversas curvas (ver adiante) devem ser imediatamente
acessveis aps as manobras realizadas. O equipamento
deve ser capaz de mostrar o tempo de CVF do incio at o
fim. O equipamento deve tambm permitir que o operador possa estabelecer o trmino da curva.
3) O equipamento computadorizado deve ser capaz de
formar um banco de dados das curvas e resultados finais,
para que futuras anlises de variabilidade entre fases do
mesmo exame e/ou exames de um mesmo paciente possam ser feitas para fins de anlises clnicas, alm de rastrear dessa forma a exatido do equipamento.
4) Equaes de referncias armazenadas para os clculos dos valores previstos devem constar do manual de
instruo, e um sistema de equaes abertas para introduo de valores previstos mais adequados para cada
populao deve ser disponvel.
A origem dos algoritmos utilizados para interpretao
freqentemente obscura, ou baseada em estudos inadequados(36,37). A utilizao irrestrita destes algoritmos resulta freqentemente em erros de interpretao.

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S 15

Pereira CAC

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4. GARANTIA

DE QUALIDADE

Garantia de qualidade engloba no apenas o controle


de qualidade (que o processo de monitorizar a preciso
e a acurcia de um teste), mas muitas outras atividades
incluindo: manuteno do equipamento e caractersticas
de desempenho, calibrao, treinamento de pessoal e
avaliao continuada da competncia e o relato dos resultados e manuteno dos registros(1). O programa de
garantia de qualidade no laboratrio de funo pulmonar
deve ser um esforo coordenado para minimizar as vrias
frentes tcnicas de erro e variao, incluindo instrumentao, tcnicos, pacientes e o procedimento.
Vrios fatores, alm da acurcia do instrumento, influenciam a acurcia e a reprodutibilidade dos testes espiromtricos no mundo real. Estes fatores incluem o seguinte: o treinamento do tcnico, experincia, nmero
de testes realizados por ms, motivao, habilidade motivacional e pacincia. Do lado do paciente, coordenao,
cooperao, fora, endurance e motivao.
Os 6 componentes essenciais para garantia de qualidade so descritos abaixo(1).

1) TREINAMENTO

A importncia de avaliao continuada do staff tcnico


aps o treinamento inicial reconhecida. Isto pode ser
feito periodicamente pela observao do desempenho
durante a realizao dos exames e por anlise conjunta
dos testes realizados.
A chave para um teste adequado de funo pulmonar
a maneira com que o tcnico guia o paciente ou indivduo
atravs de uma srie de manobras respiratrias. A qualidade mais importante do tcnico de funo pulmonar a
motivao para fazer o melhor em cada caso. O tcnico
tambm deve ser capaz de julgar o grau de esforo e cooperao do indivduo. Os resultados obtidos por um tcnico que no tem estas habilidades no so apenas inteis, mas resultam em falsa informao que pode ser
perigosa para o doente. A SBPT permite estgios em laboratrios reconhecidos. Cursos de reciclagem a cada 3
anos para os tcnicos so sugeridos.
O tcnico deve demonstrar, estimular entusiasticamente o paciente e observ-lo atravs das trs fases de cada
manobra: 1) inalao mxima; 2) soprar rapidamente, e
3) continuar a soprar longamente, por pelo menos 6 segundos.

DO PESSOAL E AVALIAO DE COMPETN-

CIA

O primeiro item e o mais importante no programa de


qualidade no laboratrio de funo pulmonar o tcnico.
Apenas um tcnico competente e treinado pode obter a
cooperao necessria do paciente e operar apropriadamente o equipamento para assegurar resultados acurados e reprodutveis. Estas habilidades e conhecimentos
so obtidos atravs da educao apropriada, treinamento
e superviso.
O tempo de treinamento de novos tcnicos na rea de
espirometria deve ser de pelo menos 80 horas, com realizao e anlise de pelo menos 200 exames. Certificados devem ser fornecidos pelo Diretor mdico ao final do
treinamento, porm os tcnicos devem ser submetidos a
exames para obteno da qualificao profissional pela
SBPT e suas regionais. O tcnico de funo pulmonar deve
ter conhecimentos bsicos de fisiologia respiratria, matemtica e informtica. Os tcnicos habilitados nas diversas reas de funo pulmonar devem receber treinamento mais longo e submeter-se a exame mais abrangente
pela SBPT.

S 16

Figura 1 Fases da manobra

A maioria das manobras erradas so facilmente reconhecidas pela observao do paciente. Quando o tcnico
ou o sistema detecta manobra de m-qualidade, o tcnico
deve dizer ao paciente o que houve de errado e novamente demonstrar como realizar a manobra corretamente. Depois de oito manobras realizadas, se o teste for ainda de m qualidade, novo exame deve ser agendado.
Um estudo feito na Nova Zelndia, em mais de 1.000
indivduos testados por enfermeiras em clnicas externas
primrias, mostrou que menos do que 1/3 dos testes incluam mais de duas manobras aceitveis. Em torno de
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

1/3 tinham incio da manobra lento e em 2/3 a durao


do teste foi inadequada. Um treinamento de 2 horas melhorou o desempenho, mas este ficou ainda muito abaixo
do ideal(2). Observaes de testes feitos em muitos laboratrios brasileiros mostram achados semelhantes.
A SBPT credenciou vrios Laboratrios de Referncia
no pas, para treinamento de mdicos e formao de tcnicos de funo pulmonar, e pretende criar condies para
o reconhecimento da profisso de tcnico. Os tcnicos
podem ser qualificados para realizao de todos os testes
bsicos de funo pulmonar em laboratrios completos
ou receber treinamento especfico em determinados setores (ex.: espirometria).
de responsabilidade dos tcnicos de funo pulmonar:
1) Preparao e calibrao do equipamento;
2) Preparao e instruo dos pacientes;
3) Realizao dos testes;
4) Verificao dos critrios de aceitao e reprodutibilidade das curvas obtidas;
5) Obteno e clculos dos dados finais e preparao
dos relatrios para interpretao;
6) Realizao dos procedimentos para controle de qualidade peridicos;
7) Limpeza e anti-sepsia do equipamento e seus acessrios.
Cada laboratrio de funo pulmonar deve ter um Diretor Mdico que deve supervisionar os exames na rotina diria e deve ser responsvel pelo treinamento do pessoal, a qualidade e o estado funcional do equipamento, o
estabelecimento de rotinas, bem como a acurcia e interpretao dos resultados, os quais devem ser fornecidos
de uma maneira simples e clara para os mdicos que solicitam os testes(3). O Diretor Mdico deve ter o ttulo de
especialista em pneumologia e ter conhecimento especial da rea de fisiologia respiratria, possuir conhecimento
detalhado do equipamento operado no laboratrio e ter
conhecimento clnico suficiente para interpretar os testes
de funo pulmonar dentro do contexto mdico. Conhecimentos bsicos sobre informtica e estatstica so importantes.

2) MANUTENO DO EQUIPAMENTO
Os equipamentos usados na LFP so fontes potenciais
de variao dos testes. A manuteno adequada dos equipamentos pode reduzir a variao resultante de instrumentos com desempenho pobre. Existem dois tipos de
manuteno: 1) preventiva; 2) corretiva. Manuteno preventiva refere-se manuteno realizada em base regular
pelo pessoal do laboratrio. O objetivo antecipar problemas antes que causem mau funcionamento do equipamento. Exemplos incluem deteco de vazamentos, nvel
de gua, etc.
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Manuteno corretiva (isto , consertos) uma ao


no agendada para corrigir falhas no equipamento. Isto
feito usualmente pelo representante do fabricante ou pelo
servio de bioengenharia da instituio. Contratos de
manuteno devem ser feitos de rotina em laboratrios
de maior porte. Tipicamente custam 10% do preo do
equipamento original por ano.
Sempre que novos instrumentos so comprados e montados, devem ser submetidos a verificao e validao antes
do uso na rotina.

3) MANUAL DE PROCEDIMENTOS
Todo laboratrio de funo pulmonar deve ter um manual de procedimentos que deve ser seguido rotineiramente, englobando:
1) Descrio dos testes e seus objetivos;
2) Indicaes dos exames;
3) Contra-indicaes hemoptise, angina recente, descolamento de retina, crise hipertensiva, edema pulmonar
e aneurisma de aorta torcica;
4) Ficha clnica para avaliao;
5) Calibrao dos equipamentos antes dos testes;
6) Preparao do paciente para realizao do exame;
7) Diretrizes para controle de qualidade;
8) Manuteno bsica do equipamento;
9) Precaues de segurana relacionadas ao procedimento (controle de infeco, etc.);
10) Referncia de todas as equaes utilizadas para
clculos dos resultados e valores previstos, incluindo bibliografia;
11) Documentao dos protocolos informatizados para
clculos e arquivamento dos dados;
12) Algoritmo de interpretao dos exames.

4) DIRETRIZES PARA REALIZAO DOS TESTES


Critrios como preparao do pacientes, instruo e
demonstrao das manobras requeridas, e o reconhecimento de manobras aceitveis ou dados errneos devem
ser disponveis.

5) MTODOS ESPECFICOS DE QUALIDADE


Acurcia e preciso Acurcia refere-se a quo bem a
medida reflete o que pretende medir; em outras palavras,
a medida verdadeira ou correta. Por exemplo, quando
um volume de 3,00L injetado em um espirmetro, o
espirmetro considerado acurado se ele l corretamente 3,00L. Na prtica, alguma variabilidade do instrumento aceitvel. Por exemplo, o espirmetro considerado
acurado se ele l os 3,00 litros da seringa de calibrao
dentro de 3% (isto , 2,91 a 3,09L).
Preciso refere-se variabilidade das medidas e completamente independente da acurcia ou verdade. Um
instrumento considerado preciso se repetidamente os

S 17

Pereira CAC

valores obtidos para o mesmo parmetro so semelhantes. Por exemplo, quando o volume de uma seringa de
3,00L injetado em um espirmetro por 3 vezes e os
volumes recuperados so de 3,00, 3,01 e 2,98L, ele
considerado preciso.
Acurcia e preciso nem sempre existem concomitantemente. Se o espirmetro mediu as 3 injees de 3,00
litros como 2,50, 2,50 e 2,50L, ele preciso mas no
acurado. Preciso pode ser facilmente estabelecida, mas
acurcia mais difcil de estabelecer porque o valor verdadeiro deve ser conhecido.
Tipos de erros Existem 2 tipos de erros: casuais e
sistemticos. Erros ao acaso ocorrem sem regularidade,
tendem a diminuir a preciso, e freqentemente resultam
de variao inerente do instrumento. Erros sistemticos
so erros dentro do sistema ou na metodologia (ex.: calibrao ou mau funcionamento do instrumento) e tende a
produzir vieses. O programa de qualidade deve ajudar o
laboratrio na deteco de ambos os erros e assim assegurar dados acurados e precisos.
Controle de qualidade para a espirometria
Existem numerosos fabricantes de espirmetros. Embora a maioria dos fabricantes tenha procedimentos rgidos de controle de qualidade, numerosos problemas com
acurcia e software so encontrados(4). Assim, importante que cada laboratrio realize e documente validao
de um novo equipamento antes de testar indivduos e relatar resultados.
Calibrao
A calibrao envolve a medida do dbito do espirmetro, a sensibilidade do aparelho de registro ou a gerao
de um fator de correo do software e, portanto, engloba o ajuste do equipamento para o desempenho dentro
de certos limites. Calibrao pode ser necessria antes
dos testes quando da operao de certos sistemas.
Volume: uma seringa de 3L de volume deve ser fornecida pelo fabricante junto com o equipamento. O teste de
volume deve ser feito diariamente antes do incio dos trabalhos.
Durante levantamentos industriais ou outros estudos de
campo, o equipamento deve ser calibrado cada manh e
mais 2 vezes durante o dia. Embora exista habitualmente
uma variao mnima dia a dia na calibrao de volume,
calibrao diria altamente recomendada, de modo que
o incio de um problema seja detectado no mesmo dia,
eliminando relatrios falsos por semanas ou meses.
Recomenda-se que a seringa seja mantida prxima do
espirmetro para que as condies de umidade e temperatura sejam as mesmas.
Quando a calibrao de volume com seringa de 3L indica que o espirmetro preenche os critrios apropria-

S 18

dos, presume-se que o desempenho do espirmetro seja


satisfatrio e produza resultados vlidos e reprodutveis
para volumes, bem como para os fluxos. Entretanto, resultados satisfatrios aps calibrao de volume no so
garantia para resultados espiromtricos vlidos(5). A comparao de testes feitos com voluntrios saudveis pode
mostrar diferenas significativas com diferentes espirmetros, mas ficaria a dvida de qual (ou quais) (so)
acurado(s).
Para teste de volume a seringa deve ser conectada
porta de entrada do espirmetro usado nos testes. Para
prevenir a correo automtica para o BTPS, a correo
da temperatura do espirmetro deve ser estabelecida em
37oC. Muitos espirmetros computadorizados j incorporam uma rotina especfica para calibrao de volume
que prescinde da correo de temperatura. Em alguns
sistemas a correo de temperatura no pode ser ultrapassada. Nesses casos a injeo com uma seringa de 3L
resultar numa leitura maior do que 3L, porque o sistema
corrige o volume para BTPS. Nesta situao a operao
inversa deve ser realizada, isto , o volume final deve ser
dividido pelo fator BTPS(6). Em pneumotacgrafos aquecidos a verificao deve ser realizada com o sistema de aquecimento desligado e com a desativao da correo para
BTPS(7). Para espirmetros de gua a seringa deve ser cheia
e esvaziada vrias vezes, para permitir o equilbrio com o
ar umidificado do equipamento. Para espirmetros de fluxo, um tubo deve ser interposto entre a seringa e o sensor. Isto evita artefatos causados pelo fluxo turbulento
gerado pela seringa.
A exatido ou acurcia e a preciso de qualquer espirmetro pode ser calculada como se segue(6-8):
Desvio = mdia valor esperado
Desvio (%) = Volume injetado Volume medido/Volume injetado x 100
Volume injetado = Volume real da seringa
Volume medido = Resultado obtido do teste
Os limites aceitveis so de 3,5% ou 0,100L, o
que for maior, para volume (CVF, VEFt) e para o fluxo (FEF25) de 5,5% ou 0,250L/s, o que for o maior. As
75%
tolerncias permitidas incluem os erros inerentes s seringas empregadas nos ensaios ( 0,5%). A exatido da
seringa deve ser fornecida pelo fabricante. Vazamentos
na seringa devem ser avaliados periodicamente, ocluindo-se a poro de sada e forando-se o esvaziamento(9).
Quando espirmetros de fluxo so testados com seringas de volume, diferentes fluxos de injeo devem ser
utilizados. Os fluxos atingidos devem simular a faixa usual
obtida nos testes, isto , entre 2 e 12L/s. Pelo menos
uma injeo com fluxos alto, mdio e baixo deve ser feita.
Linearidade Uma injeo da seringa de 3L, realizada com espirmetro quase vazio ou quase cheio deve reJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

sultar em medidas comparveis. Este teste deve ser feito


a cada 15 dias. A linearidade nos espirmetros de fluxo
deve ser medida semanalmente, atravs da injeo de
volume da seringa de 3L com vrios fluxos diferentes.
Isto pode ser obtido por injees com velocidade constante e durao de 1, 3 e 6 segundos aproximadamente.
Vazamento O espirmetro deve ser levado at aproximadamente a metade de sua faixa de volume e uma
presso constante ( 3cmH2O) deve ser aplicada atravs
de pesos colocados sobre a campnula com a porta de
sada ocluda. Mudana de volume < 10ml deve ser vista
aps um minuto, enquanto a presso aplicada. O espirmetro deve retornar sua posio original quando a
presso retirada. Este teste deve ser dirio.
Tempo A cada 15 dias a acurcia do registro mecnico de tempo deve ser verificada com um cronmetro.
O erro deve ser menor que 1%. Cada vez que o equipamento mudado de lugar este teste deve ser repetido.
Os procedimentos que devem ser realizados para controle de qualidade so mostrados na Tabela 1.
TABELA 1
Controle de qualidade
Teste

Intervalo mnimo

Ao

Volume

Dirio

Teste com seringa de 3L

Vazamento

Dirio

Presso constante de 3cm


H2O por 1min.

Linearidade

Quinzenal
(espirmetros
de volume)

Incrementos de 1L com
seringa de calibrao na
faixa inteira de volume

Semanal
(espirmetros de fluxo)

Diferentes fluxos

Tempo

Quinzenal

Registro mecnico
com cronmetro

Software

Novas verses

Quando da instalao
Testes com indivduos
conhecidos

Baseado na ATS, 1995.

Outros procedimentos
Controles biolgicos Uma maneira semiquantitativa
para avaliar a acurcia e a preciso de um espirmetro
realizar medidas repetidas de pelo menos 3 indivduos
sem doena respiratria, no fumantes, a cada 15 dias.
Embora os parmetros funcionais exibam variabilidade,
todos os aspectos do teste so avaliados. Este teste, contudo, no exclui a necessidade de teste dirio com seringa de volume. Este tipo de teste pode ser utilizado para
comparar espirmetros de diferentes laboratrios.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Inicialmente a CVF e o VEF1 devem ser medidos em 10


dias e os valores mdios calculados. Os extremos no
devem diferir mais de 10%; de outro modo, outro controle biolgico deve ser escolhido. O mesmo sensor de fluxo
deve ser usado para repetio dos testes. O controle biolgico deveria ento ser testado a cada 15 dias ou sempre que haja suspeita de problemas com o sistema. Se os
valores medidos para CVF ou VEF1 diferem mais do que
10% do valor mdio em um determinado dia, o teste deve
ser repetido, e se o VEF1 ou a CVF permanecerem fora
dos limites, o aparelho deve ser reavaliado.

6) ANLISE E

MANUTENO DE REGISTRO DOS DADOS

Um programa de qualidade bem conduzido permite


avaliar em base continuada a acurcia e a reprodutibilidade dos instrumentos e mtodos. Os dados dos procedimentos de calibrao e controle de qualidade devem ser
analisados de maneira adequada, o que requer mtodos
estatsticos apropriados e sistemas de registros.
Aqueles que tm a responsabilidade de coletar ou analisar os dados de controle de qualidade deveriam ter uma
compreenso bsica das medidas de tendncia central e
variabilidade usando mtodos grficos e estatsticos. Trs
termos estatsticos comumente usados so a mdia, desvio padro (DP) e o coeficiente de variao (CV). Eles podem ser brevemente definidos:
Mdia: a soma dos valores observados dividido pelo
nmero de observaes
Desvio padro: uma medida de variabilidade ou a tendncia dos valores para variar da mdia aritmtica. calculado elevando-se ao quadrado as diferenas positivas e
negativas entre os valores individuais encontrados e a
mdia, dividindo-se o resultado pelo nmero de variveis
1 e realizando-se a raiz quadrada deste valor.
Coeficiente de variao: uma expresso matemtica de
variabilidade calculada dividindo-se o desvio padro pela
mdia.
Em um ambiente laboratorial estvel, a distribuio dos
resultados da mesma seringa de calibrao ou padres
biolgicos analisados em determinado nmero de vezes
segue uma distribuio Gaussiana (normal). Em uma distribuio normal, aproximadamente 65% dos valores iro
se situar 1DP da mdia, 95% dos valores deveriam cair
entre 2DP da mdia, e 99% entre 3DP da mdia.
Grficos de controle indicam a mdia da distribuio e
um limite inferior ou superior, que poderia ser o valor fixo
de um, dois, ou trs desvios padres. Um exemplo mostrado na Figura 2, na qual a calibrao diria de um espirmetro com uma seringa de 3L mostrada com os limites superiores e inferiores de aceitabilidade em 3,09 e
2,91L, ou 3% de 3L.
Uma vez que estes grficos so construdos, fcil detectar erros casuais e sistemticos. Tipicamente, os limi-

S 19

Pereira CAC

Figura 2 Controle de qualidade

tes de 2DP so considerados sinais de aviso. Um valor


entre 2 e 3DP indica erro e o procedimento deve ser repetido. Valores alm de 3DP so considerados inaceitveis e o sistema deve ser avaliado.
O padro de pontos dos dados ao longo do tempo permite a deteco de tendncia. Um tipo de tendncia o
movimento contnuo de valores em uma direo em 6 ou
mais valores consecutivos. Tendncias podem ser sutis e
difceis de detectar sem um grfico contnuo.
Quando o controle de qualidade ou os dados de calibrao caem fora dos limites, o laboratrio no deve testar mais nenhum indivduo at que o problema seja identificado, reparos necessrios sejam feitos e revalidao
seja realizada.
Uma lista de manuteno preventiva deve ser desenvolvida onde os equipamentos que devem ser mantidos e
quando sejam registrados.
Sistemas de computador podem e perdem dados. Da
um bom sistema de backup e registro dos dados, bem
como dados de controle de qualidade de calibrao devem ser desenvolvidos.
Problemas comuns
Alguns dos problemas comuns detectados pelo controle de qualidade rotineiro dos espirmetros incluem(6):
Rachaduras ou vazamentos (nos espirmetros com
deslocamento de volume)
Baixo nvel de gua (espirmetros de volume)
Foles gastos ou pegajosos
Potencimetros inacurados ou errticos
Tubos de fluxo obstrudos ou sujos (sensores de fluxo)
Resistncia mecnica (espirmetros de volume)
Vazamentos nos tubos e conectores

S 20

Tempo de registro errneo


Correo de sinal inapropriado (BTPS)
Calibrao do software inapropriada (correes)
Interface ou software defeituosos
Sujeira no pneumotacgrafo

Compra de equipamento
Na compra de um espirmetro, fatores fundamentais a
considerar incluem o custo, necessidades individuais do
mdico e manuteno. A maioria dos sistemas disponveis comercialmente computadorizada, o que facilita a
acurcia e a disponibilidade dos dados. Contudo, nem
todos os espirmetros computadorizados so acurados e
podem existir problemas de software(4), o que levou ao
desenvolvimento de diretrizes especficas(9). Em 1994 a
ATS apresentou um protocolo para validar a acurcia e a
preciso de cada modelo de espirmetro. Este teste pode
ser realizado por um fabricante de espirmetro ou por
um laboratrio independente. O protocolo de validao
usa formas de ondas-padro para dirigir uma seringa
mecnica, liberando volumes conhecidos em velocidades
conhecidas para o espirmetro e para o software a serem testados. O teste proposto em 1994 pela ATS mais
rigoroso que o proposto anteriormente, de modo que, ao
comprar um equipamento, o usurio deve certificar-se que
o sistema preencheu o protocolo ATS 1994. Os usurios
devem requerer cpia da certificao do equipamento e
que o espirmetro testado e a verso do software correspondem com o modelo comprado. Em adio, o usurio
deveria ser capaz de manipular independentemente certas variveis, incluindo a escolha de equaes de referncia apropriadas. As interpretaes disponveis nos sistemas informatizados so invariavelmente equivocadas.
A ABNT elabora especificaes, mas no atua como
rgo certificador com objetivo de verificar se as normas
estabelecidas esto sendo seguidas(8). A SBPT no reconhece at o momento nenhum laboratrio responsvel
por validao de equipamentos.
Ao considerar a compra de um sistema de funo pulmonar computadorizado, solicite, alm dos itens acima
referidos, um equipamento para demonstrao por alguns
dias e verifique os itens abaixo:
1) Qual o valor mximo de volume ou fluxo que
aceito? (O volume mnimo deve ser de 7L e o fluxo 12L/s)
4) Pode o computador acumular dados por pelo menos
15s para a expirao forada e 30s para a medida da
capacidade vital lenta?
5) Como o incio do teste identificado? (Deve ser feito
pela tcnica de retro-extrapolao)
6) Como o final do teste identificado? (Deve existir
um plat de pelo menos 1s)
7) O sistema capaz de gerar grficos volume-tempo e
fluxo-volume e grav-los para recuperao posterior?
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

TABELA 2
Recomendaes para equipamentos de espirometria
Teste

Amplitude/Acurcia
(BTPS-L)

Faixa de fluxo
(L/s)

Tempo
(s)

CV
CVF

7L 3% da leitura ou 50ml*
7L 3% da leitura ou 50ml*

0-12
0-12

30
15

VEFt

7L 3% da leitura ou 50ml*
O ponto inicial da medida
do VEF1
7L 5% ou 200ml/s*
12L/s 5% ou 200ml/s*

0-12

t
Determinado por
extrapolao retrgrada
15
15

Tempo zero
FEF25-75%
FEFx%

0-12
0-12

Resistncia e
Presso retrgrada

menos de 1,5cm H2O/L/s


de 0-12L/s

Idem VEFt
Idem VEFt

* Escolher a variao maior, percentual ou numrica.


Obs.: A amplitude de volume ideal deve ser 8L e a faixa de fluxo 14L/s.

8) Aps cada manobra os grficos e dados numricos


envolvendo PFE, VEF1, CVF, volume extrapolado e fluxo
terminal so fornecidos?
9) Os grficos e os dados numricos so fornecidos
consecutivamente e comparados entre as diversas curvas?
10) Existe identificao por parte do sistema do no
preenchimento dos critrios de aceitao e reprodutibilidade, bem como informao ao tcnico de como corrigilos nas manobras seguintes?
11) O sistema capaz de deletar retroativamente curvas no reprodutveis?
12) As curvas so selecionadas de acordo com as recomendaes? Isto implica que a CVF e o VEF1 sejam selecionados de valores no necessariamente provenientes
da mesma manobra. Como feita a seleo dos fluxos?
Estes devem ser retirados da curva com maior valor soma
de CVF e VEF1.
13) Que valores previstos so usados? Podem eles ser
mudados se o usurio prefere um outro conjunto de equaes de regresso ou se novas regresses forem desenvolvidas?
14) Novas verses dos softwares sero colocadas disposio do usurio em substituio s anteriores?
15) Um manual detalhado do funcionamento do software acompanha o sistema?
Embora um modelo particular de espirmetro tenha
sido testado e tenha preenchido as recomendaes, um
outro instrumento do mesmo modelo pode no preencher os requerimentos. essencial que os usurios sejam
capazes de testar seus prprios instrumentos e avaliar
novos equipamentos.
O teste de um espirmetro com um voluntrio e com
uma seringa exata de 3L pode identificar a maioria dos
espirmetros marginais(10):
1) Compare as especificaes fornecidas pelo fabricante
com as recomendaes mnimas aceitveis (Tabela 2).
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

2) Verifique vazamentos se o espirmetro de volume.


3) Simule um paciente normal e um com distrbio obstrutivo injetando ar da seringa de 3L no espirmetro por
aproximadamente 2 segundos (normal) e 6 segundos (obstrudo), corrigindo o resultado para temperatura ambiente. O volume obtido nos dois casos deve estar dentro das
recomendaes aceitveis ( 0,1L).
4) Realize manobras de CVF com esforo mximo e
com esforo lento, tomando cuidado particular para alcanar fluxos baixos no final da manobra. Observe a diferena entre os valores da CVF e se o espirmetro termina
prematuramente a manobra, ou se ele continua a mostrar aumento de volume quando voc se aproxima do
volume residual. Este teste particularmente importante
para espirmetros de fluxo.
5) O registro de tempo deve ser verificado com um
cronmetro.
6) O VEF1 determinado automaticamente deve ser comparado por clculos manuais a partir de vrias manobras,
usando-se o mtodo de retro-extrapolao. Este mtodo
necessrio para assegurar que o instrumento est usando mtodo adequado para anlise do incio do teste.

REFERNCIAS
1. Wanger J. Quality assurance. Respir Care Clin North Am 1997;3:
273-89.
2. Eaton T, Withy S, Garrett JE, et al. Spirometry in primary care practice: the importance of quality assurance and the impact of spirometry
workshops. Chest 1999;116:416-23.
3. Gardner RM, Clausen JL, Epler G, et al. Pulmonary function laboratory personnel qualifications. Am Rev Respir Dis 1986;134:628-9.
4. Nelson SB, Gardner RM, Crapo RO, Jensen RL. Performance evaluation of contemporary spirometers. Chest 1990;97:288-97.
5. van den Boom G, van der Star LM, Folgering H, van Schayck CP, van
Weel C. Volume calibration alone may be misleading. Respir Med 1999;
93:643-7.
6. Ruppel G. Quality assurance in the pulmonary function laboratory. In:
_____. Manual of pulmonary function testing. St. Louis: Mosby, 1994;
343-92.

S 21

Pereira CAC

7. Dias RM. Avaliao do desempenho de sistemas computadorizados de


espirografia em uso no Brasil. Rio de Janeiro. Tese, Professor Titular,
Universidade Federal Fluminense, 1993.
8. ABNT. Espirmetros Requisitos, RJ, 1996;1-9.
9. American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994 Update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152;1107-36.
10. Hankinson JL. Pulmonary function testing in the screening of workers:
Guidelines for instrumentation, performance, and interpretation. JOM
1986;28:1081-92.

5. CURSO

DE ESPIROMETRIA

Um programa bsico para curso de espirometria


mostrado abaixo:
1. Princpios volumes e capacidades pulmonares
2. Variveis espiromtricas, curvas volume-tempo e
fluxo-volume
3. Fisiologia da curva fluxo-volume
4. BTPS
5. Valores normais derivao
6. Interpretao dos resultados
7. Indicaes para espirometria
8. Problemas de qualidade
Importncia
Critrios para aceitao e reprodutibilidade
Exemplo de curvas aceitveis e no aceitveis
9. Demonstrao: calibrao, protocolo, controle de
infeco
10. Realizao da espirometria
11. Teste ps-Bd
12. Demonstrao e discusso de testes

6. PROVA ESPIROMTRICA,

PICO DE FLUXO

EXPIRATRIO E VENTILAO VOLUNTRIA MXIMA

6.1. PREPARAO

PARA O EXAME

Instrues
Quando o paciente marcar o exame, as seguintes instrues ou observaes devem ser feitas:
a) Infeco respiratria nas ltimas 3 semanas, como
gripe, resfriado, bronquite e pneumonia, podem alterar a
funo pulmonar ou levar hiperresponsividade brnquica. Em pacientes acompanhados longitudinalmente (ex.
DPOC) estes testes podem dar impresso de perda funcional acelerada.
b) Broncodilatadores de ao curta devem ser suspensos por 4 horas e de ao prolongada por 12 horas antes
dos testes, se o objetivo for a verificao da presena de
obstruo reversvel. Se a finalidade do exame for encontrar a mxima funo pulmonar, ou se a suspenso do Bd
resultar em dispnia acentuada, Bds podem ser mantidos(1).
c) Jejum no necessrio.
d) Caf e ch no devem ser ingeridos nas ltimas 6
horas, por efeito broncodilatador, especialmente quando
testes de broncoprovocao forem programados.

S 22

e) Cigarro aumenta a resistncia ao fluxo areo e


deve ser proibido por pelo menos 2 horas antes do exame.
f) lcool no deve ser ingerido nas ltimas 4 horas.
g) Refeies volumosas devem ser evitadas 1 hora antes dos testes.
h) O paciente deve repousar 5 a 10 minutos antes do
teste.

6.2. QUESTIONRIO RESPIRATRIO


O mdico que solicita o exame deve deixar claro o objetivo do teste e relatar os achados clnico-radiolgicos
que podem influenciar a interpretao dos dados.
Idealmente um questionrio respiratrio deve ser preenchido antes de cada teste. O sugerido abaixo se baseia no
questionrio ATS-DLD, 1978(2), acrescido de questes mais
especficas relacionadas a hiperresponsividade brnquica, uma proposta de gradao de dispnia baseada no
consumo de oxignio de atividades usuais(3,4) e avaliao
de achados radiolgicos que podem auxiliar a interpretao dos testes.
Sintomas
1. Voc habitualmente tosse ou pigarreia pela manh?
No (0) Sim (1)
2. Voc habitualmente elimina catarro? No (0) Sim (1)
3. Seu peito chia com freqncia? No (0) Sim (1)
4. O chiado melhora com algum remdio? No (0) Sim
(1)
Voc tem falta de ar:
5. Grau 0 (esperada) com atividades extraordinrias,
tais como correr, carregar cargas pesadas no plano ou
cargas leves subindo escadas. No (0) Sim (1)
6. Grau 1 (leve) com atividades maiores, tais como
subir ladeira muito inclinada, 2 ou mais andares ou carregando pacote pesado de compras no plano. No (0) Sim
(1)
7. Grau 2 (moderada) com atividades moderadas,
tais como: subir 1 andar, caminhar depressa no plano, ou
carregar cargas leves no plano. No (0) Sim (1)
8. Grau 3 (acentuada) com atividades leves, tais como:
tomar banho, andar uma quadra em passo regular. No
(0) Sim (1)
9. Grau 4 (muito acentuada) em repouso ou para se
vestir ou caminhar poucos passos devagar. No (0) Sim
(1)
Doenas pulmonares
10. J teve alguma doena pulmonar? No (0) Sim (1)
Qual? ____________
11. Tem ou teve asma? No (0) Sim (1)
12. Toma atualmente remdio para asma? No (0) Sim
(1)
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

13. J se submeteu a alguma cirurgia no trax ou no


pulmo? No (0) Sim (1)
14. J precisou respirar por aparelho alguma vez? No
(0) Sim (1)

com o meato auditivo externo e a regio occipital esteja


em contato com o antropmetro (Figura 1).

Outras doenas
15. Cardacas? No (0) Sim (1)
16. Doenas sistmicas com possvel envolvimento respiratrio? No (0) Sim (1) Qual? __________________
___________________________
17. HIV positivo? No (0) Sim (1)
Histria profissional
18. J trabalhou em ambiente com poeira por um ano
ou mais? No (0) Sim (1) Especifique o trabalho ______
_________________________________________
Tabagismo
19. Fuma ou fumou cigarros? No (0) Sim (1)
20. Com que idade comeou a fumar regularmente?
aos ______ anos
21. Caso voc tenha parado de fumar totalmente, h
quanto tempo voc parou? H ____ anos.
22. Quantos cigarros, desde que comeou a fumar, voc
tem fumado por dia? _____________________
23. Clculo dos anos-mao. Multiplique o nmero de
anos fumados pelo nmero de cigarros fumados ao dia/
20. ________ anos-mao.
Radiografia
24. Sinais de obstruo ao fluxo areo? No Sim
25. Opacidades localizadas? No Sim
26. Difusas? No Sim
27. Seqelas? No Sim
28. Sinais de ICC? No Sim

6.3. OBTENO DE DADOS ANTROPOMTRICOS


Estatura
A estatura a varivel com maior influncia nos valores previstos para a funo pulmonar e sua medida deve
ser rigorosa. A estatura deve ser medida sem sapatos. A
estatura cai com a idade e quase sempre os indivduos,
especialmente os idosos, hiperestimam sua estatura(5).
Valor para a estatura referida pelo indivduo inaceitvel.
A estatura idealmente deve ser medida por um antropmetro, j que este permite a liberdade das mos do
observador para posicionar o indivduo. Os calcanhares
devem estar juntos e o indivduo deve estar o mais ereto
possvel com os calcanhares, panturrilhas, ndegas e dorso em contato com o antropmetro. Quando esta posio alcanada, o observador alinha a cabea com as
mos para que a margem orbital inferior esteja alinhada
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Figura 1 Medida da estatura

Procedimento incorreto pode resultar em mudanas de


estatura aparente de at 5cm. A medida correta da estatura resulta em excelente reprodutibilidade(6).
Envergadura
A envergadura, medida entre a ponta dos dedos dos
braos estendidos horizontalmente, pode ser usada como
uma estimativa da estatura biolgica quando existe deformidade espinhal ou sempre que no for possvel medir a
estatura(6). Para realizao da medida o indivduo estende
e abduz o brao esquerdo completamente. A semi-envergadura o comprimento da ponta do dedo mais longo ao
centro da frcula esternal. A distncia medida com uma
fita e ento duplicada para dar a envergadura. Em crianas a envergadura estima com preciso a estatura. Na
populao brasileira adulta a estatura pode ser calculada
dividindo-se a envergadura por 1,03 nas mulheres e 1,06
nos homens(7).
Peso
Reflete a massa corporal. Em balanas calibradas o erro
de medida deve ser menor que 0,01kg. O indivduo deve
retirar roupas pesadas e o calado. O ndice de massa
corporal (IMC) = Peso/est2 hoje considerado o melhor
indicador de obesidade. A obesidade classificada em trs
graus: I P/alt2 de 25 a 29,9; II 30 a 40 e III > 40kg/
m2(8). At 18 anos obesidade caracterizada por P/est2
acima de 12 + idade(9) aproximadamente. Em estudos
populacionais, o peso em geral no afeta as variveis espiromtricas (quando a estatura e o sexo so considerados), a no ser na presena de obesidade mrbida(10). No

S 23

Pereira CAC

laboratrio de funo pulmonar, restrio pode ser atribuda obesidade se o grau III e se a reduo da CV
resulta da queda do VRE (abaixo de 0,4L). Valores baixos
(P/alt2 < 20) podem tambm resultar em reduo da
CVF (11).
BTPS

As medidas do volume de gs expirado so feitas no


equipamento de registro, onde as molculas de gs esto
em temperatura e presso ambiente (ATP) se o espirmetro de volume; o gs expirado usualmente tambm
saturado com vapor dgua e nestas circunstncias sua
condio designada ATPS. As condies ambientais variam de maneira que os volumes devem ser convertidos
para uma condio padro, a qual, para a maioria dos
propsitos, aquela obtida no pulmo; aqui o gs est na
temperatura e presso corporal e saturado com vapor
dgua (BTPS). Em outras circunstncias, o volume de gs
expresso para condies padro de temperatura de 0oC
e com presso de uma atmosfera (760mmHg de gs seco),
chamado ento de STPD.
Para converter o volume de gs da temperatura e presso ambiental no espirmetro para o expirado, em condies corporais, usa-se a seguinte equao(3):
VBTPS = VATP x

273 + 37
273 + t

PB PH2O(t)
PB PH2O (37)

Onde V o volume de gs sob as condies especificadas, t a temperatura ambiente ou interna do equipamento e 37 a temperatura corporal em graus Celsius;
PB a presso baromtrica e PH2O a presso do vapor
dgua na t indicada (a 37oC de 47mmHg). Valores para
a PH2O em gs saturado podem ser obtidos para outras
temperaturas pela equao:
PH2O t = 10 0,395 t + 0,0378 t2

A presso baromtrica deve ser baseada na mdia anual


de cada localizao, que pode ser obtida sabendo-se a
altitude. A aplicao de fator de correo dirio para a
presso baromtrica no necessria. O fator de correo menor do que os erros potenciais da medida de
presso. A aquisio de um barmetro , portanto, dispensvel.
A converso das medidas dos volumes respirados de
ATPS para BTPS baseada na presuno de que a temperatura do gs dentro do espirmetro resfria-se temperatura ambiente, enquanto que a mecnica do espirmetro
no se modifica com a mudana de temperatura. Este
equilbrio no completo(12): quando o indivduo realiza
manobra da CVF, o ar sai dos pulmes a 37oC, mas entra
no espirmetro numa temperatura entre 33 e 35oC(13). A
medida dos fluxos nos pneumotacmetros influenciada
pela viscosidade do gs expirado, que varia com a com-

S 24

posio e temperatura deste e com a distncia do sensor


de fluxo da boca(14). Dependendo da temperatura ambiental, o fator de correo BTPS pode chegar a 10%(14).
Apesar das consideraes acima, a correo feita universalmente(14,15). Futuramente podero ser disponveis
sistemas que corrijam dinamicamente a variao de temperatura (BTPS dinmica)(16).
Os testes espiromtricos devem ser conduzidos em temperatura ambiente entre 17 e 40oC. Contudo, temperaturas 23oC so preferveis para evitar uma grande diferena entre a temperatura do espirmetro e a corporal.
Se uma grande diferena existe, o ar exalado no pode
resfriar completamente a temperatura do espirmetro
dentro do primeiro segundo da expirao. Neste caso,
um fator de correo inapropriado, baseado na temperatura do espirmetro, ir usualmente ser selecionado para
ajustar o volume do espirmetro para a temperatura corporal (BTPS), causando medidas de VEF1 hiperestimadas(17).
comum obter-se e registrar-se a primeira temperatura do incio do dia e us-la em todos os testes. Isto
inaceitvel desde que podem resultar erros de estimativa
da CVF e VEF1 acima de 5%(18).
Mtodos prticos para reduzir o erro BTPS com espirmetros de volume so(18): 1) manter a temperatura do laboratrio constante; 2) situar o espirmetro e a seringa
de calibrao longe de fontes de calor e ar frio; 3) lavar
o ar do espirmetro vrias vezes entre cada manobra para
permitir o equilbrio entre temperatura e umidade do espirmetro com o ar ambiente; 4) comprar espirmetro
com medida interna de temperatura ou instalar termmetro interno, se no disponvel. Termmetros externos
no so ideais, j que a temperatura interna do espirmetro e a ambiente podem diferir; 5) em sistemas informatizados, entrar os valores para a temperatura interna
antes de cada teste individual.

6.4. REALIZAO DO EXAME


O indivduo deve repousar 5 a 10 minutos antes do
teste. O procedimento deve ser descrito cuidadosamente,
com nfase na necessidade de evitar vazamentos em torno da pea bucal e da necessidade de inspirao mxima
seguida de expirao rpida e sustentada at que o observador ordene a interrupo. O tcnico deve demonstrar
o procedimento usando um tubete.
Em sistemas fechados, o espirmetro deve ser lavado com ar a cada 2 testes, para prevenir hipoxemia e
hipercapnia. Se o espirmetro tem absorvente de CO2 e
oxignio no adicionado durante o teste, a CV ser subestimada por 2 a 3%; o absorvente de CO2 ento deve
ser retirado. Dentaduras devem ser mantidas, a menos
que sejam mal-ajustadas; o vazamento menor pelo maior
suporte dos lbios e bochechas(19). Alm disso, o uso da
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

dentadura aumenta o espao retrofarngeo e eleva levemente os fluxos em normais e em restritivos(19).


O ambiente deve ser calmo e privado. Evitar roupas
apertadas.
Se o paciente apresenta expectorao em maior quantidade, transitoriamente, o teste deve ser adiado. Alternativamente, fisioterapia pode ser feita no dia anterior.
Os fluxos expiratrios so menores ao acordar e mximos entre o meio-dia e o final da tarde. Testes longitudinais devem ser feitos aproximadamente no mesmo horrio do dia, especialmente para deteco de influncias
ambientais.
O espirmetro deve ter sido calibrado anteriormente.
A temperatura deve ser verificada e ajuste realizado. Durante o exame o paciente deve estar na posio sentada.
Em pessoas de meia idade e idosos, a CVF maior em p
(1 a 2%) e menor (7 a 8%) na posio deitada, em relao
posio sentada(20,21), o que no ocorre em pessoas mais
jovens(22). A cabea deve ser mantida em posio neutra
e mais ou menos fixa. A flexo e a extenso da cabea
reduzem e elevam respectivamente os fluxos expiratrios
forados iniciais por variao da rigidez traqueal(23).
O uso de clipe nasal recomendado sempre, embora
se tenha demonstrado que em sistemas abertos no haja
diferena nos resultados obtidos(24).
A inspirao at a CPT antes da expirao forada no
deve ser muito rpida.
A pausa ps-inspiratria no deve exceder 3s. A inspirao mxima produz broncodilatao e mudanas na
retrao elstica. Em normais e indivduos com asma e
DPOC, os fluxos expiratrios so significativamente maiores sem uma pausa ao final da inspirao precedente
manobra, em comparao com os testes feitos com uma
pausa ps-inspiratria(25-27). Isto se deve perda progressiva da retrao elstica dos pulmes e da parede torcica com a pausa. A diferena no PFE em normais de
15% e em DPOC de 30%, quando pausas de 5s ou mais
so comparadas com ausncia de pausa ou pausa com
durao abaixo de 2s(25).
Em sistemas com registro grfico, a pena ou o papel
devem j estar se movendo em velocidade constante antes do incio da manobra de CVF. Se a expirao comea
ao mesmo tempo em que o sistema acionado, a velocidade pode ser menor no incio da manobra e o fluxo expiratrio inicial ser incorreto.
Se o indivduo est realizando o teste em um sistema
aberto, o tubete deve ser mantido prximo boca e nela
colocado imediatamente aps o trmino da inspirao
mxima. O tubete deve ser colocado sobre a lngua, entre
os dentes e os lbios cerrados, evitando-se vazamentos.
O indivduo deve ser estimulado vigorosamente para que
o esforo seja explosivo no incio da manobra. Durante
a expirao o tcnico deve observar o indivduo e estimuJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

lar positivamente para que o esforo seja mantido pelo


tempo necessrio. A imitao simultnea da manobra por
parte do tcnico, a visualizao do grfico expirado por
parte do indivduo testado ou a utilizao de telas de incentivo podem ser de auxlio em casos mais difceis.

6.5. CRITRIOS DE ACEITAO DAS

CURVAS

a) Capacidade vital forada (CVF)


Os seguintes critrios devem ser usados para julgar a
aceitao dos testes obtidos da manobra expiratria forada.
1) Incio
O incio do teste deve ser abrupto e sem hesitao.
Qualquer manobra, mesmo sem incio lento aparente,
deve ter o volume retroextrapolado calculado. O VEF1 e
todos os outros fluxos devem ser medidos aps a extrapolao retrgrada conforme detalhado em Tcnica.
Volume de retroextrapolao maior do que 5% da CVF
ou 150ml (o quer for maior) torna a manobra inaceitvel(28).
O volume retroextrapolado foi um dos primeiros critrios sugeridos para avaliar o esforo expiratrio inicial.
As manobras com grandes volumes extrapolados so quase sempre resultado de hesitao excessiva no incio da
manobra de CVF e resultam em fluxos menores, incluindo
o PFE. Contudo, um grande volume extrapolado nem sempre resulta num VEF1 menor. Com esforos expiratrios
crescentes, a compresso dinmica das vias areas poder resultar, excedido certo esforo, em valores decrescentes de VEF1 (dependncia negativa do esforo)(29). Isto
mais evidente na presena de obstruo ao fluxo areo e
em indivduos normais com pulmes grandes e msculos
expiratrios em vantagem mecnica ou mais fortes.
A utilizao apenas do volume extrapolado para julgar
esforo satisfatrio durante a poro inicial da manobra
da CVF pode ser insuficiente. O PFE o melhor ndice do
esforo expiratrio. Variabilidade das medidas de PFE, tempo necessrio para se alcanar o PFE ou a percentagem
de CVF necessria para se atingir o PFE foram sugeridas
para a anlise do incio da curva(30,31).
Se o PFE no fornecido, o esforo no incio da manobra impossvel de avaliar; mesmo com diferenas de PFE
pequenas, diferenas de at 250ml no VEF1 podero ocorrer(29,32). Espirogramas obtidos graficamente em papel no
so superpostos no incio da manobra expiratria forada, fazendo com que as diferenas no VEF1 e CVF sejam
impossveis de discernir (e quando este achado detectado o paciente j se foi).
Diversos sistemas permitem a sobreposio das curvas
fluxo-volume partindo do volume mximo inspirado. Isto
permite ao tcnico perceber pequenas diferenas no PFE
e nos fluxos em diversos segmentos da manobra da CVF.

S 25

Pereira CAC

Quando apenas a curva fluxo-volume mostrada durante


as manobras, a adio de um marcador do tempo expiratrio forado e de um grfico de barra mostrando o volume expirado, bem como a anlise imediata do fluxo ao
final da expirao, compensa a relativa falta de resoluo
do final da curva fluxo-volume.
Manobras aceitveis devem ter PFE dentro de 10% ou
0,5L (o que for maior) do maior PFE obtido em manobras
prvias(30). A SBPT sugeriu no Consenso de 1996 que as
medidas do PFE no deveriam diferir mais de 0,5L. Este
critrio revelou-se muito exigente, se aplicado a testes
com valores elevados de PFE, da a modificao para se
aceitar at 10% nestes casos.
A importncia de assegurar que o esforo expiratrio
inicial mximo a reprodutibilidade do teste. O VEF1 foi
altamente reprodutvel em quase 6.000 fumantes quando o PFE foi reprodutvel em um estudo(33). Em outro estudo recente, o VEF1 selecionado da curva com maior PFE
no foi mais reprodutvel do que o maior VEF1 retirado de
qualquer curva, porm os autores incluram no critrio de
aceitao das curvas um tempo mnimo para o alcance
do PFE(34). Inspirao mxima deve ser assegurada em cada
teste, tendo evidente influncia nos fluxos expiratrios(35,36).
2) Durao e trmino
A durao da expirao forada deve ser de no mnimo
6s, a menos que um plat evidente seja observado na
curva volume-tempo. Em crianas e adultos jovens e em
portadores de fibrose pulmonar, o esvaziamento completo pode ser rpido e tempos abaixo de 6s so aceitveis.
Trs critrios para aceitao do final do teste so estabelecidos(14,37): 1) o doente interrompe o teste, mesmo aps
repetidas exortaes, por desconforto, tosse ou vertigem;
2) ocorre plat evidente na curva volume-tempo por pelo
menos 1s, aps tempo expiratrio mnimo de 6s. Se o
sistema mede o volume no ltimo segundo, este deve ficar abaixo de 25ml. Se o paciente interrompe bruscamente a expirao e a sustenta, um plat pode ser evidenciado, porm o fluxo expiratrio prvio era ainda
elevado. Este achado deve ser observado. Alternativamente o sistema pode ser programado para medir o fluxo nos
ltimos 20ml da CVF, devendo situar-se abaixo de 0,2L/
s(30); 3) alguns indivduos com obstruo grave podem
continuar a expirao alm de 15 segundos, de modo
que 6s simplesmente um valor mnimo. Na obstruo
grave, fluxos baixos mas acima dos aceitveis podem ser
observados ao final da expirao, porm a continuao
da manobra alm de 15s no ir mudar apreciavelmente
a interpretao. Na presena de obstruo, curvas com
tempo expiratrio acima de 10s so consideradas aceitveis.
Freqentemente doentes obstrutivos no preenchem
os critrios de aceitao para o final da curva. Em pacien-

S 26

tes com obstruo moderada ou acentuada, pode-se solicitar que os mesmos, aps 3s do incio da expirao mxima, continuem a soprar ininterruptamente porm sem
esforo mximo (relaxe e continue soprando). A CVF
resultante pode ser maior com esta manobra(38). Os fluxos mdios e terminais podero, entretanto, ser afetados.
Em pacientes com restrio grave pode-se aceitar manobras com tempo inferior a 6 segundos, desde que haja
plat no ltimo segundo.
3) Nmero de testes
O nmero de tentativas deve levar em conta que 3 curvas aceitveis e 2 reprodutveis so necessrias, que existe um efeito de aprendizado com a repetio das manobras, e que h possibilidade de um indivduo cansar ou
aborrecer-se. Considerando os fatores acima, raramente
mais de 8 curvas so necessrias(39,40). Em alguns estudos,
os maiores valores so conseguidos aps 3 tentativas aceitveis(41), porm a diferena pequena e no justifica a
obteno de mais dados se as 3 primeiras curvas so aceitveis.
Entretanto se os critrios de reprodutibilidade (ver abaixo) no forem preenchidos, novas manobras devem ser
obtidas. O teste pode ser repetido qualquer nmero de
vezes, porm se valores reprodutveis no so obtidos aps
8 tentativas, o teste deve ser suspenso(42,43).

6.6. CRITRIOS DE ACEITAO DOS

EXAMES

Para aceitao final do exame, os seguintes critrios


de reprodutibilidade devem ser preenchidos: os dois
maiores valores de VEF1 e CVF devem diferir menos de
0,15L (consenso ATS/ERS, a ser publicado). Os critrios de reprodutibilidade devem ser aplicados apenas
aps a obteno de manobras aceitveis(29).
Os critrios de reprodutibilidade so indicadores de
exatido(43) a necessidade de que os valores de pelo
menos uma manobra expiratria forada adicional sejam
prximos do valor mximo torna menos provvel que o
indivduo tenha valores maiores do que aqueles obtidos
da melhor curva.
Manobras espiromtricas individuais no deveriam ser
rejeitadas apenas porque no so reprodutveis. O nico
critrio para eliminar um teste completamente a falncia de obteno de manobras aceitveis aps pelo menos
8 tentativas(42).
Um estudo(43) demonstrou que os critrios percentuais
(5%) de reprodutibilidade para CVF e VEF1 propostos no
passado pela ATS(28) so mais freqentemente no preenchidos por indivduos de menor estatura e volumes pulmonares menores, porque os valores espiromtricos so
menores. Em contraste, indivduos de maior estatura e
com maiores volumes pulmonares preenchiam mais freJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

qentemente estes critrios. A partir destes dados as diferenas propostas para CVF e VEF1 para o critrios de reprodutibilidade foram elevadas para 0,2L(14), ao invs do
valor anterior de 0,1L, e a variao percentual foi abandonada.
Entretanto, estes critrios foram recentemente tidos
como muito liberais. Diferena mxima de 0,15L para as
duas melhores medidas de CVF e VEF1 ser sugerida no
consenso ATS/ERS a ser publicado.
Outra sugesto que deve ser adotada a da gradao
da qualidade do teste, que deve ser feita pelo tcnico imediatamente aps o trmino do exame para ser incorporada ao relatrio:
A = pelo menos duas manobras aceitveis (de at 8
tentativas) com os dois maiores valores de CVF e VEF1 diferindo < do que 0,15L e PFE < 10 % ou 0,5L (o que for
maior).
B = pelo menos duas manobras aceitveis com os dois
maiores valores de CVF e VEF1 entre 0,15 e 0,20L ou PFE
> 15%.
C = apenas uma manobra aceitvel, ou mais do que
uma manobra aceitvel, mas com valores de VEF1 com
variao acima de 0,20L.
D = nenhum teste aceitvel (sem interpretao).
Vrios estudos tm mostrado que a m reprodutibilidade do VEF1 se associa com sintomas respiratrios, histria
de asma, VEF1 basal baixo, responsividade a Bd, queda
longitudinal maior do VEF1 e maior morbidade e mortalidade(44,45). Estas associaes decorrem em grande parte
de hiperresponsividade brnquica, mas no devem levar
ao relaxamento em relao aos critrios de aceitao dos
testes.
Em alguns pacientes a manobra expiratria pode induzir broncoconstrio, de maneira que em medidas sucessivas os valores de VEF1 se tornam progressivamente menores; esta tendncia deve ser assinalada no laudo, j que
se associa com hiperresponsividade brnquica. Os maiores valores devem ser os relatados(46).
Muitos espirmetros atuais informatizados mostram os
critrios de reprodutibilidade imediatamente.
Os critrios para seleo e anlise das curvas espiromtricas referidos acima se aplicam tanto a adultos quanto a crianas(41,47).
Em torno de 15% dos idosos no colaboram na espirometria. Nvel mental alterado, menor capacidade de caminhada e baixo nvel educacional se associam com maior
probabilidade de falncia do teste. Os centros com maior
nmero de exames realizam melhor os testes(48).
Com a melhora dos equipamentos, medidas precisas e
acuradas podem ser hoje obtidas e claro que a maior
fonte de variabilidade nos testes espiromtricos reside hoje
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

no procedimento e em particular na interao entre o


tcnico e o paciente, muito mais do que no aparelho utilizado.

6.7. SELEO DOS VALORES OBTIDOS


Dados de todas as manobras aceitveis devem ser examinados. A CVF selecionada deve ser a maior, obtida de
qualquer curva. O VEF1 deve ser o maior valor retirado
dentre as curvas com valores de PFE situados dentro dos
critrios de aceitao (variao de PFE entre o maior e o
menor valor < 10% ou 0,5L, o que for maior). Os valores
de CVF e VEF1 no necessariamente so provenientes da
mesma manobra.
Diversas maneiras podem ser utilizadas para selecionar
os fluxos em vrios pontos da curva expiratria(49). A Sociedade Respiratria Europia(19) sugeriu que os fluxos
devem ser retirados ou da curva com maiores fluxos ou
da curva envelope, selecionada considerando-se a maior
CVF e os maiores fluxos simultaneamente. Isto resulta em
fluxos mais elevados.
Na seleo dos fluxos que dependem da CVF, tais como
o FEF25-75% e FEF50%, recomenda-se que estes devem ser retirados da melhor manobra, aquela com a maior soma
de VEF1 e CVF, como no exemplo abaixo (Tabela 1).

TABELA 1
Espirometria Seleo de curvas
Teste

CVF
VEF1
VEF1/CVF
FEF25-75%
PFE
FEF50%

Curva

Melhor
selecionada

CVF + VEF1

3,08
1,54
50
0,66
3,45
0,90

3,02
1,50
50
0,60
3,79
0,80

3,00
1,45
48
0,63
3,85
0,85

3,08
1,43
46
0,62
4,00
0,80

3,08
1,50
49
0,60
4,00
0,80

Observe que o PFE da curva 1 difere mais de 0,5L e 10% do valor mximo e, portanto, os
valores de VEF1 e fluxos instantneos no devem ser retirados desta curva. Estes valores maiores decorrem de esforo submximo, com menor compresso dinmica.

Um problema comum pode ocorrer quando estes critrios so usados para produzir um relatrio da espirometria. Se um traado nico volume-tempo ou fluxo-volume
selecionado pelo computador, ele pode no conter a
CVF ou o VEF1 que aparece nos dados tabulares.
O sistema deve permitir a seleo individual dos valores e composio de curvas a partir destes dados.
Os critrios para espirometria de boa qualidade so
mostrados na Tabela 2.

S 27

Pereira CAC

TABELA 2
Critrios para espirometria de boa qualidade
Pelo menos trs testes aceitveis
Inspirao mxima antes do incio do teste
Incio satisfatrio da expirao
Evidncia de esforo mximo
Volume retroextrapolado < 5% da CVF ou 0,15L, o que for o
maior
Diferena entre os trs maiores valores do PFE < 10% ou
0,5L/s, o que for maior
Expirao sem hesitao
Durao satisfatria do teste
Em geral > 6s
Pelo menos 10s na presena de obstruo, idealmente 15s
Trmino
Plat no ltimo segundo
Desconforto acentuado ou risco de sncope
Artefatos ausentes
Tosse no 1 segundo
Vazamento
Obstruo da pea bucal
Manobra de Valsalva
Rudo gltico
Resultados reprodutveis
Para CVF e VEF1 os dois maiores valores devem diferir < 0,15L
Se estes critrios no so preenchidos aps oito tentativas, interrompa o exame e siga com a interpretao usando os trs melhores testes
Seleo das curvas para interpretao
Selecione dos testes de qualidade aceitvel
Selecione a maior CVF
Selecione o maior VEF1 das curvas com valores de PFE aceitveis
Selecione os fluxos instantneos da curva com maior soma de
CVF e VEF1, obedecido o critrio anterior
Com base na ATS, Crapo, Enright

6.8. INSTRUES PARA O TCNICO


Sistemas computadorizados ao demonstrar o no preenchimento dos critrios de aceitao e reprodutibilidade
permitem a quem realiza o exame a deteco do problema e sua tentativa de correo nas manobras seguintes:
Volume extrapolado exagerado Sopre mais rpido no incio ou no hesite
Tempo para se atingir o PFE retardado Sopre mais
forte no incio
Tempo expiratrio < 6 seg e no h plat no ltimo
segundo (ou > 100ml foram expirados no ltimo 0,5s da
manobra) Sopre mais tempo
Fluxo terminal interrompido Sopre mais ar
Diferena grande entre os valores do PFE Encha
ao mximo os pulmes e sopre mais forte no incio
Diferena > 150ml entre as melhores medidas de
CVF Encha mais os pulmes antes de soprar
Diferena entre os 2 melhores valores de VEF1 exagerada Sopre mais rpido no incio

S 28

Exemplos de curvas inaceitveis mais freqentemente


encontradas so mostrados na Figura 2.

Figura 2 Curvas inaceitveis

6.9. CAPACIDADE VITAL LENTA (CV):


A CV a mudana de volume medido na boca entre as
posies de plena inspirao e expirao completa, sem
esforo mximo. A medida pode ser feita de 3 maneiras:
1) Capacidade vital inspiratria (CVI) A medida realizada de maneira relaxada, partindo da posio de plena
expirao at a inspirao mxima.
2) Capacidade vital expiratria (CVE) A medida feita
de modo semelhante a partir da posio de plena inspirao at a expirao mxima.
3) CV em dois estgios A CV determinada em duas
etapas com a soma da CI e VRE. Esta medida no recomendada na rotina.
A CV deve ser medida de rotina, antes e depois de broncodilatador.
Uma manobra de CV lenta pode ser considerada aceitvel se os seguintes critrios so preenchidos(14,50-52):
1) O volume expiratrio final das 3 respiraes que
imediatamente precedem a manobra de CV no deve variar mais de 0,1L. A variao do nvel expiratrio final
usualmente indica que o indivduo no est respirando
consistentemente prximo CRF, ou que um vazamento
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

est presente. Mesmo se o nvel expiratrio final constante o volume corrente usualmente aumenta quando o
indivduo convidado a respirar atravs de pea bucal
com clipe nasal. O aumento do volume corrente pode
mudar a capacidade inspiratria (CI) ou o volume de reserva expiratria (VRE), dependendo do padro respiratrio que o indivduo assume.
2) O indivduo deveria expirar at o VR e ento inspirar
sem interrupo at a CPT (CV inspiratria), ou inspirar
at a CPT e expirar at o VR (CV expiratria). Um plat de
volume deve ocorrer ao final da expirao e inspirao
mximas.
3) Pelo menos 2 manobras de CV aceitveis deveriam
ser obtidas. Os volumes destas tentativas deveriam diferir
< 0,10L um do outro. Se os valores de CV no esto
dentro de 0,10L, a manobra deve ser repetida(54).
4) A medida da capacidade inspiratria tornou-se relevante nos ltimos anos como indicativa de hiperinsuflao pulmonar e como medida desta aps broncodilatador(53). Critrios para reprodutibilidade rigorosos foram
sugeridos(54): as duas maiores medidas no devem diferir
mais de 0,060L.
5) A CV deveria no diferir mais de 0,20L da maior
CVF. Se a CV lenta menor do que 0,20L da CVF , esforo
inadequado pode ser a causa. Se a CV muito maior do
que a CVF, compresso dinmica das vias areas durante
a manobra de CVF pode estar causando alaponamento
de ar. Esforo insuficiente durante a CVF tambm pode
causar discrepncias entre a CVF e a CV. Indivduos com
obstruo evidente ao fluxo areo tem mais freqentemente CVF menor do que a CV. Se a CV significativamente maior do que a CVF, a relao VEF1/CVF pode ser
superestimada. A relao VEF1/CV deve ser usada nesta
situao.
Pico de fluxo expiratrio
A monitorizao do pico do fluxo expiratrio (PFE) geralmente feita atravs de um medidor porttil para avaliar periodicamente a capacidade de pico de fluxo do indivduo. PFE freqentemente usado para monitorizar
pacientes asmticos e sua resposta ao tratamento. O teste feito pela realizao de uma inspirao mxima seguida por uma expirao forada mxima, curta e explosiva, atravs do dispositivo de medida (Figura 3). O
indivduo no deve tossir, o que pode acarretar valores
falsamente elevados. O esforo expiratrio precisa durar
apenas 1 a 2 segundos.
O dispositivo para medida do PFE requer um instrumento
com acurcia de 10% ou dentro de 20L/min do valor atual, seja o que for maior. Os medidores peditricos
tm faixa de registro entre 60 a 400L/min (valor mnimo
no menos que 60L/min), e os medidores adultos tipicamente variam de 100 a 850L/min (no menos que 100L/
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Figura 3
Pico de fluxo
expiratrio

min). O dispositivo deve ter uma resistncia ao fluxo de


no mais do que 2,5cmH2O/L/s, com fluxo de at 14L/s.
Se os resultados so lidos manualmente as marcas devem
ser feitas a cada 10L/min.
Desde que estes aparelhos sero freqentemente usados em casa, dados sobre a expectativa de vida e a durabilidade devem ser fornecidos.
As diferentes marcas de medidores de pico de fluxo
freqentemente diferem nos resultados observados para
o mesmo indivduo. Esta variao no desempenho tem
implicaes potenciais para o manejo da asma. Os dispositivos freqentemente exibem alinearidade(54). Erros absolutos para diversos medidores so mostrados na Figura
4.
Note-se que o medidor mini-Wright superestima valores na faixa intermediria por at 80L/min. No exterior
os medidores mini-Wright vm dotados de uma escala
corrigida e no linear como o caso dos dispositivos vendidos no Brasil.
A realizao satisfatria do PFE volume esforo-dependente. O esforo expiratrio forado deve ser iniciado a partir de uma posio inspiratria mantido em posio neutra pois a hiperextenso eleva e a flexo reduz o
PFE por mudanas na complacncia traqueal. O PFE
geralmente alcanado dentro do primeiro dcimo de segundo do esforo expiratrio. Instruo apropriada e estmulo do paciente so importantes para o sucesso do
teste.
Clipes nasais no so necessrios para a medida do
PFE. Pelo menos 3 medidas devem ser realizadas em cada
sesso. A manobra deve ser repetida at que 3 leituras

S 29

Pereira CAC

Quais so os padres aceitveis e o que se deve fazer


caso os valores caiam abaixo de determinados limites.
Os valores previstos sugeridos para uso no Brasil so
baseados em Leiner (Tabelas 3 e 4).
TABELA 3
Previso da mdia do pico de fluxo expiratrio
em homens normais (L/min)
Estatura (cm)

Idade
(anos)

155

160

165

170

175

180

20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70

564
553
541
530
518
507
494
483
471
460
448

583
571
559
547
535
523
511
499
486
475
462

601
589
577
565
552
540
527
515
502
490
477

620
608
594
582
569
557
543
531
518
505
492

639
626
612
599
586
573
560
547
533
520
507

657
644
630
617
603
590
576
563
549
536
521

Retirado de Leiner GC, et al . Am Rev Respir Dis 1963;88:644.


Esses valores representam os valores mdios normais na faixa de 10L/min. A previso de
valores para as minorias afro-americana e hispnica so aproximadamene 10 por cento mais
baixas.

TABELA 4
Previso da mdia do pico de fluxo expiratrio
em mulheres normais (L/min)

145

150

155

160

165

170

20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70

404
399
394
389
383
378
373
368
363
358
352

418
412
407
402
396
391
386
380
375
370
364

431
426
421
415
409
404
398
393
387
382
376

445
440
434
428
422
417
411
405
399
394
388

459
453
447
442
435
430
423
418
411
406
399

473
467
461
455
448
442
436
430
424
418
411

Figura 4 Medidor de pico de fluxo

estejam dentro de 20L/min cada uma da outra(55). O maior


valor das 3 leituras deve ser anotado. Deve-se observar se
ocorre tendncia ao declnio nas manobras sucessivas, o
que indica broncoconstrio.
Os resultados do PFE podem ser relatados em L/s como
nos espirmetros habituais ou L/min como nos medidores portteis de PFE. A converso feita como se segue:
fluxo L/s = fluxo L/min/60; fluxo L/min = fluxo L/s x
60.
Se a monitorizao vai ser feita em casa, o indivduo
deve receber instrues de:
Como usar apropriadamente o medidor. Instruo
deve ser dada por pessoal treinado e deve ser reavaliada
nas visitas sucessivas.
Quando e como registrar os valores e outras informaes significativas relacionadas condio do indivduo no momento do teste.

S 30

Estatura (cm)

Idade
(anos)

Retirado de Leiner GC, et al. Am Rev Respir Dis 1963;88:644.


Esses valores representam os valores mdios normais na faixa de 10L/min. A previso de
valores para as minorias afro-americana e hispnica so aproximadamene 10 por cento mais
baixas.

Os valores previstos para o PFE exibem uma faixa de


variabilidade relativamente larga (em adultos 80 a 100L/
min), de modo que sua valorizao pode ser aumentada
por comparao com o melhor valor obtido em qualquer
poca, especialmente aps tratamento intensivo da obsJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

truo ao fluxo areo. A variabilidade do PFE pode ser


mais importante que o seu valor absoluto. Pacientes com
asma usualmente mostram uma variao diurna do PFE
acima de 15%, embora no necessariamente em todos
os dias. Este grau de variabilidade pode ser crucial no
diagnstico da asma e na avaliao da resposta ao tratamento. A variabilidade pode ser calculada de vrias maneiras, desprezando-se os dois primeiros dias por efeito
de aprendizado e anotando-se preferencialmente quatro
medidas dirias(56) nos dias sucessivos. O perodo de monitorizao deve variar entre 7 e 14 dias. A variao pode
ser calculada dividindo-se o valor mximo pelo mnimo x
100(57), ou por medida do desvio padro das medidas(58).
Em crianas de 6 a 14 anos o valor Max/min% normal
vai at 130% e acima de 15 anos at 118%(59). Se a variao for calculada pelo desvio padro os valores normais situam-se abaixo de 25L/min nos adultos(60).
Valores reduzidos para o PFE, isolados da espirometria,
em pacientes sem diagnstico de doena obstrutiva, tem
escasso valor clnico, j que podem ser encontrados tambm em doenas restritivas, pela reduo do volume pulmonar.
Indivduos com obstruo leve a moderada ao fluxo
areo freqentemente demonstram valores de PFE normal ou prximo do normal, de modo que a sensibilidade
do teste menor do que a espirometria para deteco de
obstruo. Mesmo assim a monitorizao do PFE til
em asmticos em crise ou em asmticos graves no domiclio.
Em asmticos existe uma correlao razovel entre as
medidas do PFE e o VEF1, mas em mdia o PFE situa-se em
valores 10% acima, quando estes parmetros so expressos em percentagem.
O PFE tem menor sensibilidade do que a espirometria
para detectar resposta a broncodilatador(59). Alm disso,
em consultas sucessivas, as mudanas no VEF1 podem no
se refletir nas medidas feitas simultaneamente pelo PFE.
Em 60% dos casos em um estudo ocorreram discordncias significativas entre estas medidas(60). Respostas acima
de 60L/min so tidas como significativas(61). Asmticos
podem responder de vrias maneiras ao broncodilatador
quando se consideram os diversos parmetros obtidos da
curva fluxo-volume (Figura 5). Em certos asmticos persistentes, com obstruo de vias areas perifricas, a broncodilatao pode preferencialmente reduzir a hiperinsuflao pulmonar. Isto pode resultar em reduo da CPT e
no elevao do PFE, pela menor vantagem dos msculos
expiratrios, decorrente da queda do volume pulmonar
(Figura 6). Nesta circunstncia o doente refere melhora
da dispnia e no h aumento do PFE. O inverso pode
ocorrer em crises onde h obstruo de vias areas perifricas o paciente refere piora, mas no h queda do
PFE.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Figura 5 PFE e resposta a broncodilatador na asma

Figura 6 Medida da ventilao voluntria mxima

Classificao da gravidade conforme a variabilidade do PFE


Pode-se utilizar a variabilidade do PFE para classificar a
gravidade da asma (Tabela 5), porm h grande influncia do uso de broncodilatadores nestas medidas.
TABELA 5
Monitorizao do PFE dirio
Forma clnica

Variabilidade diria*

Leve episdica
Leve persistente
Moderada e grave

< 20%
20% a 30%
> 30%

Para monitorizao a longo prazo, medidas matinais,


obtidas logo ao acordar e antes das medicaes, so consideradas o melhor indicador da gravidade da asma.

S 31

Pereira CAC

Valores acima de 90% do melhor valor pessoal so


considerados ideais, mas em asmticos graves valores
acima de 75% so aceitveis(62).
Na emergncia, as medidas do PFE so muito teis, para
monitorizar a resposta ao tratamento (Tabela 6).
TABELA 6
Manejo da asma no Pronto-Socorro,
conforme o PFE (SBPT, 1998)
Medir PFE
Tratar com broncodilatador inalado em doses elevadas

Aps 1 hora avaliar


o PFE

PFE > 70%


Boa resposta
Alta

PFE de 70 a 35%
Permanecer sob
tratamento no PS

PFE < 35%


Internar

Ventilao voluntria mxima (VVM)


Ventilao voluntria mxima o maior volume de ar
que o indivduo pode mobilizar em um minuto com esforo voluntrio mximo. O teste d uma viso global inespecfica da funo ventilatria. No passado, o teste era
chamado de Capacidade Respiratria Mxima (CRM). A
manobra do VVM geralmente feita por um perodo de
10 a 15 segundos e o volume neste perodo de tempo
ento extrapolado para o valor de 1 minuto. As unidades
usadas so L/min.
VVM pode ser medida em qualquer espirmetro. Sistemas modernos registram o volume acumulado que mobilizado durante o tempo de medida. Estes sistemas podem calcular o volume extrapolado para um minuto
automaticamente.
Administrao do teste
O indivduo deve ser estimulado a respirar to rapidamente e profundamente quanto possvel durante o teste.
Os volumes devem ser maiores que o volume corrente do
indivduo, mas menores do que a CV. O padro deve ser
tal que simule a respirao em uma corrida dura. importante que a medida de volume no comece at que o
paciente tenha atingido e mantenha um esforo mximo.
O sucesso na medida de um valor representativo da VVM
depende grandemente do esforo. Por esta razo o tcnico tem um papel fundamental em estimular o examinado
antes e durante a manobra. Estmulo com uma cadncia
enche-solta-enche-solta pode ajudar o paciente a manter um ritmo constante e regular.
A VVM pode ser estimada a partir do VEF1 por diferentes frmulas (VEF1 x 35; VEF1 x 37,5; VEF1 x 40), porm

S 32

deve ser determinada diretamente. No h sentido em


determinar um parmetro derivado diretamente de outro. Embora a correlao entre a VVM e o VEF1 seja elevada, em casos individuais, especialmente em portadores
de distrbios restritivos, as diferenas podem ser amplas.
Um teste para VVM pode considerado aceitvel se(63):
O traado de volume-tempo demonstra que o padro ventilatrio regular em volume ou freqncia respiratria.
O basal endo-expiratrio no traado volume-tempo
permanece razoavelmente constante. A nica exceo a
isto se ocorre alaponamento de ar, que se expressa
por um desvio gradual para cima na linha das CRF durante o tempo da manobra.
Um valor para a VVM medido que no mnimo
igual ao VEF1 do indivduo multiplicado por 35. Isto reflete
esforo adequado.
Os critrios para reprodutibilidade so:
O maior e o segundo maior valor devem diferir menos que 10%.
O melhor teste para o VVM aquele que demonstra
o maior valor.
A VVM deve ser determinada a partir de pelo menos
duas manobras aceitveis. As manobras deveriam ser repetidas e os resultados aceitveis coletados at que a reprodutibilidade do teste seja demonstrada. O teste muito cansativo e a obteno de diversas medidas torna-se
fatigante. Alguns indivduos que tm hiperresponsividade
brnquica experimentam broncoespasmo ao realizar a
manobra. Nestes casos observa-se queda da VVM e elevao da linha de base com a repetio das manobras.
Valores normais para a VVM aumentam com a estatura
e caem com a idade e so maiores em homens. Valores
normais foram sugeridos por Neder(64) para a populao
brasileira, com base em 100 indivduos normais, no fumantes, com idade entre 20-80 anos; no houve diferena entre os sexos quando os valores foram corrigidos para
o VEF1.
VVM = 37,5 x VEF1 + 15,8
Limite inferior = previsto 26

Indicao
A medida da VVM atualmente indicada apenas em
pacientes que sero submetidos a teste cardiopulmonar
de exerccio. A reserva ventilatria ser calculada no exerccio mximo relacionando-se a ventilao mxima a VVM
(valores anormais acima de 80%). A VVM testa a capacidade do indivduo para sustentar um alto nvel de ventilao. Valores anormais da VVM so demonstrados quando
um indivduo tem doena restritiva clinicamente significante, ou especialmente obstrutiva. possvel para indivduo com doena pulmonar restritiva ter valores para
VVM dentro da faixa normal. Isto ocorre porque eles so
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

capazes de compensar a falta de aumento do volume com


aumentos significativos na freqncia respiratria. Doenas obstrutivas moderadas a graves, contudo, podem produzir valores anormais para VVM. Estes valores anormais
se devem grandemente ao aprisionamento de ar exagerado e desvantagem da musculatura respiratria que ocorre
neste tipo de padro respiratrio.

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S 33

Pereira CAC

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Todas as medidas clnicas, incluindo os testes de funo pulmonar, esto sujeitas a influncias tcnicas relacionadas ao instrumento e como o teste realizado. O
interesse da medicina clnica est na avaliao da influncia de fatores no tcnicos (isto , biolgicos) sobre as
diferenas observadas nas medidas em indivduos ou populaes. O uso efetivo da espirometria auxiliado por
uma compreenso dos fatores que influenciam os valores
obtidos. O objetivo desta compreenso fazer medidas
espiromtricas que fortaleam o sinal, isto , a fonte de
variao de interesse, e minimizar o rudo, essencialmente todas as outras fontes de variao tcnica ou biolgica.
As fontes de variao so mostradas na Tabela 1.

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TABELA 1
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Variao

Fonte

Intra-individual

Posio do corpo e pescoo


Manobra expiratria forada e sua influncia na
mecnica pulmonar
Exposio recente e atividades
Ritmo (circadiano) diurno
Efeito sazonal, semanal e anual
Efeitos hormonais cclicos

Entre os
indivduos

Todos os acima e
Caractersticas pessoais, incluindo sexo, tamanho e idade
Caractersticas herdadas, incluindo raa e predisposio para desenvolver certas condies
respiratrias
Doenas pregressas e atuais
Exposio no passado ou presente
Tabagismo
Ocupao
Outras como residncia
(rural/urbana, poluio domstica e na comunidade)
Fatores socioeconmicos

Intra e entre
a populao

Todos os acima e
Efeitos de seleo (exemplificado por efeito do
trabalhador saudvel e fumante saudvel)
dentro e fora do estudo da populao
Regio geogrfica/altitude
Data do estudo
Outros (no identificados)

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S 34

Adaptado de Becklake e White(1)

Fontes tcnicas de variao


Quase sem exceo, as fontes tcnicas de variao constituem rudo. A realizao inadequada do teste reconhecida h longo tempo como a maior fonte de variabilidade nos resultados.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

A minimizao do rudo devido a fatores tcnicos de


importncia capital em medicina ocupacional, onde um
desfecho comum de interesse a variao nas medidas
espiromtricas individuais realizadas em diferentes ocasies (ex.: mudana do VEF1 em um turno, ou diminuio
no VEF1 por ano).
Procedimentos padronizados, tais como calibrao regular do instrumento e mtodo uniforme da administrao do teste, podem minimizar as fontes tcnicas de variao relacionadas ao instrumento e ao indivduo. A
contribuio global destas fontes de variao deve ser pequena, estimada em 3%, se procedimentos de bom controle de qualidade so seguidos(2).
Os volumes espiromtricos devem sempre ser expressos em temperatura e presso baromtrica padronizadas
(37oC, presso ao nvel do mar, saturado com vapor dgua
(BTPS)). Quando espirmetros so usados em locais de
trabalho, onde a temperatura pode aumentar durante o
dia, estimativas incorretas podem resultar se os fatores
de correo para o BTPS no so medidos de acordo. Se
a temperatura aumenta de 20 a 32oC, os volume iro
mudar por 4%. A influncia diria da presso baromtrica de importncia menor, desde que se leve em conta a
presso baromtrica usual no local de medida.
A hora do dia na qual o teste feito tambm pode ser
de importncia, desde que as medidas espiromtricas individuais usualmente aumentam da manh para a tarde,
como parte do ritmo diurno.
A falncia do teste, ou a incapacidade de um indivduo
repetidamente produzir medidas que variam por menos
de 5%, ou 150ml, de um para outro, pode ser interpretado como uma falta de esforo ou compreenso da parte
do paciente ou indivduo.
Contudo, h evidncia crescente que a manobra expiratria por si s, bem como a inspirao mxima que a
precede, pode induzir mudanas nas propriedades mecnicas dos pulmes, resultando em limitao ao fluxo areo em alguns indivduos. Em outras palavras, a prpria
manobra pode induzir mudana em um indivduo e a falncia do teste pode representar sinal (vias areas hiperresponsivas), mais do que rudo.

A raa um determinante da funo pulmonar em


outros pases. Indivduos de raa negra tm volumes de 6
a 15% menores e fluxos expiratrios forados reduzidos,
quando comparados aos indivduos brancos; os valores
para relao VEF1/CVF so semelhantes(3).
A razo para diferenas entre as raas incerta. Fatores ambientais tais como nutrio e influncias socioeconmicas podem contribuir para estas diferenas, bem
como diferenas antropomtricas (em particular a relao do tronco com a estatura em p).
No Brasil no existem diferenas para os valores espiromtricos nos indivduos de raa branca e negra(4), o que
se atribui miscigenao que se iniciou em Portugal,
mesmo antes do descobrimento.

Fontes biolgicas de variao


Diferenas nas medidas espiromtricas no mesmo indivduo, em tempos diferentes, so de importncia particular. As fontes intra-individuais so mostradas na Tabela 1.
As fontes mais importantes de variao na espirometria entre os indivduos so o tamanho (do qual a estatura
a medida mais freqentemente utilizada), idade, sexo e
exposio a fumaa do tabaco. O uso de valores de referncia apropriados central em reduzir o rudo em comparaes de indivduos ou populaes.

PULMONAR

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Fontes de valores de referncia


Valores de referncia para a maioria das aplicaes clnicas deveriam basear em estudos transversais de indivduos livres de sintomas respiratrios e de doena(1). prefervel escolher valores de referncia para homens e
mulheres da mesma populao. Equaes de referncia
devem ser baseadas em no-fumantes, desde que ajustes
para os efeitos biolgicos do fumo so problemticos na
interpretao clnica de rotina. Idealmente, os valores de
referncia deveriam ser recentes, derivados na mesma rea
geogrfica e na altitude apropriada.
Critrios metodolgicos requerem que os valores de
referncia sejam obtidos por operadores treinados usando equipamentos e tcnicas que preencham critrios apropriados. Finalmente, a populao de referncia deve ser
apropriada para a questo ou uso para a qual a equao
de referncia aplicada. O efeito do trabalhador saudvel um fator de seleo da amostra que pertinente.
Trabalhadores, como populaes selecionadas, so usualmente mais saudveis que a populao geral. Isto tambm significa que as medidas espiromtricas em amostras de trabalhadores so maiores do que aquelas da
comunidade. Uma maneira de lidar com este efeito fazer comparaes apenas entre populaes de trabalhadores.

7.2. FATORES

MAIS RELEVANTES QUE AFETAM A FUNO

Antes de caracterizar os testes como anormais, variaes tcnicas e biolgicas devem ser consideradas(1,5).
Em ordem decrescente de importncia influenciam as
variveis funcionais: sexo, estatura, raa, idade, fatores
tcnicos, peso e outros(2,6).
1) Sexo
Responde por 30% da variao da funo pulmonar,
sendo usual a separao das equaes de referncia por

S 35

Pereira CAC

sexo. Os volumes pulmonares so maiores no sexo masculino, mas a relao VEF1/CVF discretamente menor,
em mdia, provavelmente pela maior compresso dinmica resultante da maior fora muscular(7,8).
Aps corrigir para o tamanho, as meninas tm maiores fluxos do que os meninos, enquanto homens adultos
tm maiores volumes e fluxos do que as mulheres.
2) Estatura
Aps o sexo, o determinante isolado mais importante da funo pulmonar. Eventualmente, indivduos com
estaturas no usuais so testados. Nesta circunstncia, a
extrapolao para os dados fora da faixa de estatura do
estudo de referncia aceito por alguns autores(9), mas
uma observao deve acompanhar os resultados, j que
o volume pulmonar pode no seguir a estatura precisamente em casos extremos. Pessoas com extremos de estatura podem ser classificadas como tendo funo pulmonar anormal com base nas equaes previstas; deve-se
usar a estatura medida e nunca a referida. A relao VEF1/
CVF pode ser reduzida por compresso das vias areas e
resultar em falso diagnstico de obstruo ao fluxo areo.
Os fluxos expiratrios so bem mais variveis entre os
indivduos de mesma estatura do que os volumes.
3) Idade
Os valores mximos de CVF so alcanados em torno
de 25 anos no sexo masculino e 20 anos no sexo feminino(7,10).
Os estudos de valores de referncia transversais levam
idia de que a funo pulmonar comea a declinar to
logo o crescimento cessa. Estudos longitudinais demonstram entretanto que, aps a fase de crescimento mximo, a CVF permanece inalterada at 35 a 40 anos, seguindo-se uma fase de declnio que se acelera aps os 55
anos(11-13). Em casos individuais, entretanto, os resultados
so variveis, podendo haver aumento, estabilizao ou
reduo em adultos jovens(14).
A falta de declnio na CVF poderia refletir um aumento
na muscularidade e na fora respiratria, num tempo em
que a CV deveria sofrer reduo por perda da elasticidade
do parnquima. Este mesmo aumento da fora muscular
pode entretanto levar a queda dos fluxos medidos ao nvel da boca, devido maior compresso dinmica das
vias areas. A seleo do ponto de mudana para incluso da idade nas equaes de referncia , portanto, relativamente arbitrria, j que a transio do crescimento
para a queda ocorre em idades diferentes para diferentes
medidas.
A CVF e o VEF1 sofrem um declnio mais acelerado a
partir de 55-60 anos, mas idosos poderiam ter valores
bem preservados, por efeito de seleo, j que se demonstrou que maior funo pulmonar confere vantagem de

S 36

sobrevida(15), mas estudos recentes no confirmaram esta


hiptese (ver abaixo).
Os fluxos expiratrios caem com a idade, principalmente
os terminais. Os fluxos terminais caem mais que os iniciais porque as vias perifricas perdem calibre e se tornam mais flcidas, ao contrrio do que ocorre com as
vias areas centrais(16). A relao VEF1/CVF declina com a
idade.
4) Raa
Foi sugerido que os volumes pulmonares so 10 a 15%
menores na raa negra(17). Outros autores no encontraram diferenas proporcionais e atriburam os achados de
estudos prvios a fatores sociais(18,19). Pessoas com mistura de raas usualmente tm valores intermedirios.
No Brasil um estudo(4) com 139 indivduos do sexo
masculino e 56 do sexo feminino, de raa negra, derivou
equaes de referncia e comparou os resultados obtidos
para a raa branca(7), concluindo que no existiam diferenas. Os negros de outros pases tm relao tronco/
membros menor, o que no parece suceder no Brasil.
5) Peso
O peso afeta a maioria das medidas funcionais primeiro por aumento da funo um efeito de muscularidade
e ento diminuindo a funo medida que o peso se
torna excessivo efeito de obesidade(18). A maioria dos
autores concorda em que o peso no contribui para explicar as variveis espiromtricas ou s o faz em caso de
obesidade acentuada, mas a incluso ou no do peso pode
depender das caractersticas de cada populao individual(19).
No Brasil, os valores espiromtricos derivados para
adultos no se relacionaram com o peso(7). Em crianas,
embora a contribuio tenha sido pequena, teve influncia significativa(20). O peso, provavelmente por refletir o
aumento da massa muscular, tem considervel influncia
nos valores funcionais da adolescncia(20).
6) Altitude
Residentes de altas altitudes tm pulmes maiores. No
Brasil este fator tem pequena influncia(7).
7) Tcnica
Alm de fatores biolgicos e ambientais, variaes de
medida podem explicar valores diferentes obtidos em
populaes semelhantes. As fontes de variao tcnica
nos testes de funo pulmonar podem situar-se no instrumento, procedimento, observador, indivduo testado, nas
interaes entre estes e em outros fatores como temperatura, altitude, posio e seleo e anlise das curvas.
Estes fatores foram discutidos no captulo referente a
realizao dos testes.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

8) Estado de sade
9) Poluio ocupacional e ambiental
O fator mais importante o tabagismo, que afeta a
funo pulmonar nas crianas(21-23) e adultos. H aumento da reatividade brnquica(23).
Inalao de outros poluentes e irritantes pode resultar
em broncoconstrio em portadores de hiperreatividade
brnquica.
10) Estado socioeconmico
Indivduos fumantes de menor nvel socioeconmico tm
funo pulmonar menor(24). Isto provavelmente resulta de
condies ambientais desfavorveis, maior freqncia de
doenas respiratrias e acesso menor aos servios de sade.

Quando dados de referncias so obtidos, o nmero


necessrio de indivduos para combinar cada estatura e
idade seria enorme. As equaes de regresso so um
mtodo econmico e eficiente para descrever os valores
esperados, em funo do sexo, estatura e idade. As tcnicas de regresso pressupem que a funo pulmonar varia simetricamente em torno de cada valor mdio, expresso pela linha de regresso(29). A diferena entre cada
valor medido e o esperado, derivado pela linha de regresso, chamada resduo. Quanto mais prximo os resduos se situarem da linha de regresso, mais estreita ser
a faixa dos valores previstos.

7.3. CRESCIMENTO
Os crescimentos corporal e pulmonar so proporcionais durante a infncia, mas no so linearmente relacionados(25-27). A estatura o fator que exerce a maior influncia sobre a CV na infncia e a relao entre ambas
mais bem descrita por equaes exponenciais ou baseadas em potncia. Muitas equaes consideram apenas a
estatura, na infncia. No maior estudo que derivou valores nacionais de referncia em crianas(20), a idade e o
peso, embora tenham contribuio menor, tiveram efeito
significativo nas regresses. Muitos dos estudos de funo na infncia no avaliaram os modelos de maneira
estatisticamente adequada.
Durante a adolescncia, as pernas crescem proporcionalmente mais do que o trax. A estatura em geral
mxima aos 17 anos no sexo masculino, mas a CVF continua a aumentar at os 25 anos por aumento da massa
muscular. No sexo feminino, a CVF , entretanto, mxima aos 20 anos. A derivao de valores previstos na transio da infncia para a vida adulta complexa(28); no
estudo de Mallozi(20), grande nmero de normais nesta
faixa etria foi avaliado.
Na infncia as relaes entre VEF1/CVF e fluxo/CVF
permanecem relativamente constantes, um limite inferior
nico sendo aceitvel para os valores de referncia.
semelhana dos adultos e, pelos mesmos motivos, as
meninas tm estas relaes discretamente maiores do que
os meninos.

7.4. CONSIDERAES ESTATSTICAS


Indivduos de mesmo sexo, idade e estatura tm diferentes valores de funo pulmonar. Estes valores podero ser analisados por: 1) medidas de tendncia central,
como mdia e mediana; 2) medidas de disperso como o
desvio padro e 3) simetria de distribuio atravs de algum ndice matemtico.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Figura 1 Regresso linear

O ajuste de determinado modelo de regresso pode ser


verificado por:
1) Coeficiente de correlao obtido elevado ao quadrado (r2), que chamado coeficiente de determinao.
Varia de 1 a +1. Valores de r2 prximo de +1 significam
que as variveis dependentes que entraram no modelo,
explicam, de maneira direta, quase toda a variao da
varivel dependente. O coeficiente de explicao pode
tambm ser expresso em percentagem, para simplificao.
Em adultos, por exemplo, 50 a 60% da CVF explicada pela idade e estatura num determinado sexo(2). Em
crianas estes valores se aproximam de 80%(20).
O coeficiente de explicao (r2) no medida ideal do
ajuste das equaes, j que uma funo complexa do
nmero de pontos, faixa de valores e sua inclinao. A
relao com o nmero de pontos inversa, isto , embora o aumento do nmero de dados permita uma estimativa melhor da inclinao e do intercepto, o valor de r ser
menor.
2) Resduos e limites inferiores
Deve ser verificado se o modelo de regresso escolhido
resulta num ajuste adequado dos resduos distribuio
normal. Este ponto essencial, porque os limites inferio-

S 37

Pereira CAC

res do previsto sero influenciados pela adequao deste


ajuste. A no adequao dos resduos significa que o
modelo matemtico escolhido para a regresso no ideal,
o que pode resultar em limites inferiores distantes do valor previsto. Como exemplo, se aceita hoje que os fluxos
so melhor descritos por equaes no lineares(30) e, portanto, a utilizao destas frmulas resulta em limites inferiores inadequados para certos grupos.
Se a disperso em torno da regresso constante, ao
longo da reta, o limite inferior ser estabelecido pela subtrao de um valor fixo do valor previsto(31,32). Em adultos, por exemplo, a CVF no sexo masculino, tem valores
de disperso uniformes, independente do valor previsto.
Disto resulta que o limite inferior no pode ser estabelecido por uma percentagem fixa (Figura 2).

d um valor de 3,86L ou 80%. Pennock(34) aplicou raciocnio semelhante com base nos dados de Morris(35) para
justificar o limite de 80%.
Se a disperso em torno da regresso se reduz medida que o valor previsto cai, de maneira proporcional, os
resduos sero freqentemente melhor ajustados distribuio normal por transformao logartmica das variaes. Nesta situao, o limite inferior uma percentagem fixa e independe do valor previsto.
Os fluxos em crianas e adultos derivados na populao
brasileira se ajustaram melhor a este modelo (Figura 3).

Figura 3

Figura 2 Equaes lineares

Para um indivduo masculino com valor previsto de 4L,


por exemplo, o limite inferior com base nos dados derivados para a populao brasileira ser estabelecido subtraindo-se 0,86L, o que resulta num valor inferior de 3,14L
ou 79% do previsto. J para um indivduo idoso com CVF
prevista de 3L, por exemplo, o limite inferior ser determinado subtraindo-se os mesmos 0,86L, o que resultar
num valor de 2,14L que, dividido pelo valor previsto, ser
de 71%.
O valor de 80% como limite inferior de funo pulmonar surgiu com o estudo de valores derivados por Kory,
hoje de interesse apenas histrico(33). Este autor publicou
em 1961 valores normais para 468 indivduos, tendo
encontrado um valor mdio para a CVF de 4,81L e EPE,
derivado de regresso linear de 0,58L. Este valor x 1,645
resulta em 0,95L que subtrado do valor previsto mdio

S 38

O limite inferior de referncia usualmente estabelecido englobando-se 95% dos indivduos em torno da linha
de regresso, e excluindo-se os 5% restantes.
Isto coloca 5% da populao saudvel fora da faixa de
referncia, o que mais ou menos vlido, dependendo
da prevalncia de anormalidades prvias na populao
em que os testes so aplicados(36). Em laboratrio de funo pulmonar, onde doentes so avaliados, h menor
percepo da adequao dos limites inferiores do previsto, j que a probabilidade prvia da doena alta, e a
maioria dos testes obviamente anormal.
Em muitos indivduos com doena respiratria, com
valores funcionais dentro da faixa normal, ocorreram
mudanas nos testes, o que poderia ser demonstrado se
exames prvios doena fossem disponveis. Nesta situao, um valor situado no limite inferior da faixa de referncia deve ser caracterizado como tal, o que implica que
o teste mais provavelmente anormal (Figuras 4 e 5).
Na curva de regresso, a disperso dos valores pode
ser expressa pelo erro padro de estimativa (EPE), que o
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

Figura 4

Figura 5

desvio padro mdio dos dados em torno da linha de regresso(29). Se a distribuio em torno da linha for gaussiana, a subtrao do EPE x 1,645 da mdia ir englobar
95% dos indivduos na faixa considerada de referncia,
excluindo os 5% restantes. O EPE em torno da linha de
regresso, numa equao linear, presume que a distribuio dos resduos gaussiana e fixa, isto , os valores que
separam os 5% inferiores distam igualmente da linha, independentemente de onde se situa o valor mdio.
Outra maneira estatstica de estabelecer os limites
pelo uso do percentil. Este mtodo toma todos os valores
dos resduos, ordena-os numericamente e define o ponto
de corte com o valor dos 5% abaixo do resduo zero. A
maior vantagem que nenhuma suposio feita sob a
forma de distribuio da populao, da qual a amostra foi
retirada. A disperso, entretanto, no pode variar aleatoriamente em relao ao valor mdio ao longo da linha.
Nesta situao um percentil mdio escolhido poder ser
incorreto.
Se a distribuio dos resduos se aproxima da normal,
o limite inferior determinado pelo EPE x 1,645 e pelo 5o
percentil resultar em valores semelhantes. Se houver dissociao destes valores, provvel que a equao de regresso selecionada seja inadequada.

testes de funo so simplesmente um item de informao num conjunto de vrios dados sobre o indivduo e os
testes sero anormais com alta freqncia. J em exames
de sade no longitudinais o teste deve identificar uma
condio num estgio precoce, porm em que a interveno poder melhorar a sade do indivduo; a seleo
dos valores de referncia ento de importncia crtica.
Os valores de referncia diferem amplamente. Glindmeyer(38), analisando vrias equaes publicadas, demonstrou que a CVF prevista pode variar em at 20% (Figura
6).

D) Escolha e anlise dos valores de referncia


O termo valores de referncia foi introduzido para
evitar muitas das dificuldades que circundam o termo valores normais(7).
A faixa de referncia d apenas informao sobre a
distribuio dos resultados do teste na populao saudvel da qual eles foram derivados. No diz nada sobre o
verdadeiro positivo, taxa de falso negativo ou o valor preditivo de um teste positivo(6). A interpretao da espirometria deve portanto ser feita sempre luz dos dados
clnicos ou epidemiolgicos(37).
A escolha de valores de referncia quando pacientes
com doena pulmonar clinicamente evidente so avaliados tem importncia relativa porque, nesta situao, os
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Figura 6

A escolha de equaes para utilizao num determinado laboratrio deve levar em considerao o preenchimento de certos critrios pelo estudo que derivou os valo-

S 39

Pereira CAC

res de referncia(37,39). Seleo de valores referncia deve


se basear na metodologia usada para a espirometria, a
populao da qual os indivduos normais foram retirados
e os dados estatsticos disponveis que descrevem os valores. Destas consideraes, as mais importantes so que a
populao de referncia represente apropriadamente os
pacientes testados e que as medidas espiromtricas sejam feitas com instrumentos e metodologias comparveis.
Rigorosamente, equaes de referncia no deveriam
ser extrapoladas para calcular valores para idades ou estaturas alm daquelas observadas para gerar os dados.
1) Metodolgicos os valores devem ser obtidos com
tcnicas padronizadas, equipamentos acurados e leitura
correta das curvas, pelos critrios hoje aceitos; 2) Epidemiolgicos a amostra deve ser constituda de no fumantes, sem doena cardiopulmonar prvia ou atual e
sem sintomas respiratrios. A amostra deve ser representativa da populao em que os dados sero aplicados
com respeito idade, estatura e composio tnica; 3)
Critrios estatsticos deve ser verificado se os vrios
modelos de regresso foram testados, como os resduos
se ajustaram e como os limites inferiores foram estabelecidos.
As equaes derivadas da populao brasileira (7,20)
preenchem os critrios acima e devem ser preferidas. So
mostradas abaixo.

SEXO MASCULINO
Obs.: Todos os logs so naturais (base 2,7183)
Idade de 6-14 anos
CVF = 2,7183(log n estatura (cm) x 2,7093 12,6205);
Limite inferior = previsto x 0,79
VEF1 = 2,7183(log n estatura (cm) x 2,5431 11, 8832)
Limite inferior = previsto x 0,80
FEF25-75 = 2,7183(log n estatura (cm) x 1,8309 8,5219)
Limite inferior = previsto x 0,78
VEF1/CVF previsto = 93
Limite inferior = 83%
FEF25-75/CVF previsto = 118
Limite inferior = 91%
Idade de 15-24 anos
CVF = 2,7183(log n estatura (cm) x 1,31 + long n idade x 0,317 + log peso x 0,3529 7,6487)
Limite inferior = previsto x 0,81
VEF1 = 2,7183(log n estatura (cm) x 1,2158 + log n idade x 0,l9 + log peso x 0,3077 6,6830)
Limite inferior = previsto x 0,82
FEF25-75 = 2,7183(log estatura (cm) x 0,7513 + log peso x 0,3303 3, 6530)
Limite inferior = previsto x 0,68
VEF1/CVF previsto = 94%
Limite inferior = 82%
FEF25-75/CVF previsto = 94%
Limite inferior = 82%
Idade de 25-78 anos

TABELA 2
Previstos brasileiros

CVF = estatura x 0,059 idade x 0,0229 4,569


Limite inferior = previsto 0,864

1. Pereira CAC, Barreto SP, Simes JG, Pereira FWL, Gerstler JG,
Nakatani J. Valores de Referncia para Espirometria em uma
amostra da populao brasileira adulta. Jornal de Pneumologia
1992;18:10-22.

VEF1 = estatura x 0,0473 idade x 0,0281 3,145


Limite inferior = P 0,79

2. Mallozi MC. Valores de referncia para espirometria em crianas


e adolescentes, calculados a partir de uma amostra da cidade
de So Paulo. Valores finais publicados em: Pereira CAC, Lemle
A, Algranti E, Jansen JM, Valena LM, Nery LE, Mallozi M, Gerbasi M, Dias RM, Zim W. I Consenso Brasileiro sobre Espirometria. Jornal de Pneumologia 1996;22:105-64.

FEF25-75/CVF = 2,7183(6,1205 log n idade x 0,4407)


Limite inferior = previsto x 0,60

3. Scalambrini Costa F, Scueiri CEB, Silva Jr WC, Pereira CAC, Nakatani J. Valores de referncia para espirometria em uma amostra da populao brasileira adulta da raa negra. J Pneumologia
1996;22:165-70.
4. Neder JA, Andreoni S, Castelo-Filho A, Nery LE. Reference values for lung function tests. I. Static Volumes. Brazilian Journal
Medical and Biological Research 1999;32:703-17.
5. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values
for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and
voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res 1999;32:719-27.
No h diferenas brancos x negros em crianas ou adultos.

S 40

FEF25-75 = 2,7183(log n estatura (cm) x 2,002 log n idade x 0,6977 6,3279)


Limite inferior = previsto x 0,60

TFEF25-75 (s) = 2,7183 (log n idade x 0,4356 2,2126)


Limite superior = previsto x 1,69
VEF1/CVF = 2,7183(4,854 log n idade x 0,1198)
Limite inferior = previsto x 0,90
VVM = 37,5 x VEF1 + 15,8
Limite inferior = previsto 26
VOLUMES PULMONARES MASC 20-80 anos
CPT = 0,118 x estatura (cm) 13,23
Limites superior e inferior: previsto 1,09
CRF = 0,0092 x idade + estatura (cm) x 0,0278 1,83
Limites superior e inferior: previsto 0,56
CI = estatura (cm) x 0,0646 idade x 0,011-7,05
Limite inferior: previsto 0,95
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

VR = 0,0141 x idade + estatura (cm) x 0,0197 2,08


Limites superior e inferior: previsto 0,61

VVM = 37,5. VEF1 + 15,8


Limite inferior = previsto 26

VR/CPT (x100) = idade x 0,22 estatura (cm) x 0,25 + 61


Limite superior = previsto + 8

Volumes pulmonares Feminino 20-80 anos

FEF MAX (PFE) 25-78 anos

CPT = estatura (cm) x 0,0629 idade x 0,0094 4,48


Limites = previsto 0,64

FEFmx (L/s) = Estatura (cm) x 0,0920 idade 0,041 4, 7183


FEF50 (L/s) = FEF25-75 x 1,14 + 0,70

CRF = idade. 0,0091 + estatura (cm) x 0,013 + 0,21


Limites = previsto 0,26

SEXO FEMININO
Sem diferenas brancos x negros em crianas ou adultos
Obs: Todos os logs so naturais (base = 2,7183)

CI = estatura (cm) x 0,0646 idade x 0,011 1,00


Limite = previsto 0,95
VR = idade. 0,0091 + estatura (cm). 0,0259 3,15
Limites = previsto 0,35

Idade de 6-14 anos

VR/CPT (x100) = idade x 0,23 + estatura (cm) x 0,15 peso (kg) x 0,16
Limite = previsto + 7

CVF = estatura (cm) 0,02417 + idade x 0,0561 + peso x 0,010 2,2197


Limite inferior = previsto 0,477

Feminino FEFmx 20-80 anos

VEF1 = estatura (cm) x 0,02336 + idade 0,0499 + peso x 0,008 2,1240


Limite inferior = previsto 0,429

FEFmx = Estatura (cm) 0,0557 idade 0,0286 1,140


FEF50 = FEF25-75 x 1,14 + 0,70

FEF25-75 = 2,7183(logn estatura (cm). 2,0561 + logn idade. 0,2791 9,9287)


Limite inferior = previsto x 0,74
VEF1/CVF = 93 (fixo)
Limite inferior = 81%
FEF25-75/CVF = 120
Limite inferior = 90%

Presses respiratrias mximas


Sexo masculino:
Pimx

20 80 anos = peso (kg) x 0,48 idade x 0,80 + 120


Limite inferior = previsto 27

Pemx

20 80 anos = 165,3 0,81 x idade


Limite inferior = previsto 26

Idade de 15-19 anos


CVF = 2,7183(logn estatura x 1,7374 + logn idade. 0,2823 + logn peso (Kg) 0,1491 9.0562)
Limite inferior = previsto x 0,87
VEF1 = 2,7183(logn estatura. 1,9293 + log idade. 0,2255 + log peso. 0,1105 9,8100)
Limite inferior = previsto x 0,87
FEF25-75 = 2,7183(log estatura (cm). 2,0561 + log idade. 0,2791 9,9287)
Limite inferior = previsto x 0,91
VEF1/CVF previsto = 97%
Limite inferior = 88%
FEF/CVF previsto = 124
Limite inferior = 100%
Idade de 20-76 anos
CVF = estatura. 0,0433 idade. 0,0164 2,967
Limite inferior = previsto 0,556
VEF1 = estatura. 0,0338 idade. 0,0210 1,782
Limite inferior = previsto 0,433
VEF1/CVF = 2,7183(4,8707 log idade. 0,1212)
Limite inferior = previsto x 0.90
FEF25-75 = 2,7183(logn estatura. 1,2843 log n idade. 0,6546 3,0208)
Limite inferior = previsto x 0,60
FEF25-75/CVF = 2,7183(6,1032 logn idade. 0,4237)
Limite inferior = previsto x 0,61
TFEF25-75 (s) = 2,7183 (log n idade x 0,4373 2,2555)
Limite superior = previsto x 1,57
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Sexo feminino:
Pimx

20 80 anos = 110,5 idade x 0,49


Limite inferior = previsto 15

PEmx

20 80 anos = 115,7 0,62. idade


Limite inferior = previsto 18

Para a raa negra os valores no diferem daqueles obtidos para a raa branca(4,7,20).
Devido a mudanas nas populaes ao longo do tempo, inovaes tecnolgicas nos equipamentos, mudanas
nas padronizaes para obteno das curvas e conceitos
estatsticos mutveis, valores de referncias devem ser
periodicamente derivados. As equaes propostas podem
ser validadas em regies particulares do pas por comparao de 30 a 40 indivduos de ambos os sexos sem doenas respiratrias, no fumantes e com ampla faixa de idade e estatura.
Populao estrangeira
Adultos
Diversos equipamentos disponveis no mercado brasileiro disponibilizam apenas equaes estrangeiras de
referncia, e as mais comuns sero comentadas. Alm
disso, vrios colegas preferem utilizar equaes norte-americanas por acreditar que elas so melhores.

S 41

Pereira CAC

Nos Estados Unidos, trs equaes, de Morris(35), Crapo(40) e Knudson(10) eram as mais usadas at 1990(41). Atualmente os valores de referncia de Hankinson so os sugeridos para uso geral nos Estados Unidos(42). Na Europa,
as equaes de Quanjer(43), deduzidas de inmeras outras
por compilao e tambm conhecidas como ECCS, foram
tambm muito usadas, porm vrios estudos recentes
demonstraram srios problemas com a aplicao destas
equaes em diferentes pases(44). Isto resultou no desenvolvimento de equaes para uso nacional(45,46).
Morris(34) apenas dois esforos expiratrios foram obtidos. O VEF1 foi derivado no pelo mtodo de retro-extrapolao, o que o subestima em aproximadamente 0,2L
e torna a razo VEF1/CVF % menor.
Crapo(40) uma amostra de indivduos selecionados
(mrmons), habitantes de grande altitude (1.400m), foi
avaliada. Estes valores se situam entre os maiores relatados(41).
Knudson(10) As equaes publicadas em 1983 se
basearam em regresses lineares. Apenas 86 homens foram estudados na faixa etria entre 25 e 85 anos e, diferentemente de outros investigadores, os dados espiromtricos apresentavam acentuada assimetria(47). O limite
inferior de 95% foi marcadamente diferente quando definido pelo EPE, em comparao ao 5o percentil dos resduos. A CVF aumentou neste estudo 84ml/cm de estatura
no sexo masculino, sendo a mdia da literatura 56ml/
cm(48). Os valores tericos aplicados para indivduos brasileiros de baixa estatura resultam em valores grandemente
subestimados(7).
Alguns grupos no Brasil utilizam os valores tericos para
o TFEF25-75 de Knudson(10). Estes valores so significativamente diferentes dos derivados para a populao brasileira (ver equaes acima) e sua utilizao resulta em diagnstico de obstruo ao fluxo areo em muitos doentes
que no seriam assim diagnosticados pelos valores nacionais(49).
Uma comparao entre os valores tericos obtidos por
Pereira, para a populao brasileira, e os valores tericos
de Knudson, mostrou que as discordncias resultam em
mudanas freqentes nos diagnsticos espiromtricos(50).
Hankinson(42) valores para espirometria foram obtidos em 7.429 indivduos no fumantes, de 8 a 80 anos.
Valores de referncia e limites inferiores foram derivados
usando um modelo polinomial. Os valores foram menores para a raa negra mas semelhantes entre os hispnicos e os caucasianos, com estatura semelhante. Estas
equaes, tambm referidas como NHANES 3, esto sendo
largamente utilizadas na Amrica do Norte, sendo as mais
adequadas para aquela populao (Crapo, curso ATS, 2002).
Quanjer(42) os valores derivados por este autor, como
os demais citados acima, diferem em geral dos obtidos na
nossa populao(7).

S 42

Crianas
Valores freqentemente utilizados para crianas so os
de Polgar(51) e Hsu(52). Os valores obtidos por Polgar foram compilados de outros autores, e uma comparao
entre os valores mdios derivados do Brasil em crianas
de idade at 14 anos demonstrou que os valores para CVF
so aproximadamente 0,2L maiores e para o VEF1 0,05L
maiores. Os valores de Hsu diferem para mais ou para
menos, dependendo se indivduos de raa branca, negros
ou hispnicos so utilizados nas regresses. Estas equaes utilizam apenas a estatura como varivel independente, por modelos de potncia, numa larga faixa de idade peditrica.
Em crianas os modelos lineares so em geral inadequados, da resultando diferenas nos valores previstos
por Knudson(10) para a faixa peditrica, em comparao
com os encontrados na nossa populao.
Idosos
Muitos estudos tm mostrado que a baixa funo pulmonar um preditor forte de mortalidade geral, por todas as causas. Os indivduos de meia-idade, com a menor
funo pulmonar teriam menor chance de sobreviver at
a idade avanada, de modo que se esperam que os idosos
saudveis tivessem um VEF1 e CVF maior do que os previstos a partir de extrapolao dos estudos de indivduos de
mdia idade. Entretanto, a comparao dos valores obtidos em idosos com as equaes habituais no confirmou
esta hiptese(53). A perda de funo pulmonar acelerada com a idade, de modo que equaes que estudam o
declnio desde o mximo da funo pulmonar at a idade
avanada tero menor inclinao e, portanto, superestimam os valores funcionais dos idosos. Alm disso, diversas condies podem afetar a funo em idosos e devem
ser excludas do grupo de referncia, tais como uso de
diurticos, betabloqueadores e diabetes.
Dois estudos norte-americanos(53,54) derivaram valores
previstos para indivduos idosos (acima de 65 anos). Os
valores previstos se aproximam daqueles obtidos em estudos em que um bom nmero de idosos foi includo(47);
entretanto os limites inferiores diferem. necessrio o
desenvolvimento de equaes de referncia nacionais para
esta faixa etria. At que tal ocorra sugere-se a adoo de
uma das equaes acima, dependendo de comparaes
com uma amostra brasileira.

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8. INTERPRETAO
CV(F)

A CVF normalmente igual CV lenta. Em indivduos


sem obstruo ao fluxo areo a CVF e a CV devem diferir
menos de 0,2L. CVF maior que CV significa em geral falta
de colaborao na manobra lenta. A CVF pode ser menor
do que a CV em indivduos com distrbio obstrutivo (diferena significativa acima de 0,2L), se a expirao forada
causa colapso de vias areas, com resultante alaponamento de ar(1,2).
A CVF pode ser reduzida no enfisema pela perda do
suporte elstico das pequenas vias areas. A CVF tambm
pode ser reduzida por tampes de muco e estreitamento
bronquiolar, como se encontra na bronquite crnica, asma
e bronquiectasias. CVF reduzida tambm pode ser vista,
em alguns indivduos com obstruo de vias areas centrais, como tumores(3). Neste caso tambm a CV pode ser
muito maior que a CVF.
Muitos indivduos com obstruo ao fluxo areo tm
CVF na faixa prevista. Contudo, o tempo requerido para
expirar a CVF (tempo expiratrio forado) freqentemente prolongado. Indivduos normais expiram a sua CVF
em geral em menos de 6s. Indivduos com obstruo acentuada ao fluxo areo podem requerer 20s ou mais para
expirar totalmente a CVF. Medida acurada da CVF em indivduos gravemente obstruidos pode ser limitada pelo
intervalo no qual o espirmetro acumula volume. Muitos
espirmetros acumulam volume apenas por 6 ou 10s. A
CVF e os fluxos derivados de tais curvas podem ser inacu-

S 44

rados se o indivduo interrompe a expirao forada num


tempo insuficiente para esvaziamento pulmonar completo. O diagnstico de obstruo ser entretanto quase sempre evidente se pelo menos 10s de registro forem obtidos.
CV(F) reduzida tambm achado comum de doenas
restritivas(4). Neste caso, diferentemente das doenas obstrutivas, a reduo percentual do VEF1 acompanha de perto
a reduo da CV(F)(5).
Uma CV(F) menor que o previsto em indivduos com
restrio pode resultar de um aumento na quantidade ou
tipo de colgeno, como na fibrose pulmonar. Fibrose pulmonar tambm pode decorrer de inalao de poeiras,
efeito de drogas ou radiao. Restrio tambm pode resultar do acmulo de lquido intrapulmonar, transudato
ou exsudato, como em edema pulmonar ou pneumonias.
Leses que ocupam espao, tais como tumores ou derrames pleurais, tambm podem reduzir a CV(F) ao comprimir o tecido pulmonar(4).
Doenas neuromusculares, tais como miastenia gravis,
ou deformidades da parede torcica, como escoliose, limitam a mobilidade da parede torcica. Qualquer doena
que afete a funo de fole da parede torcica ou a distensibilidade do tecido pulmonar tende a reduzir a CV(F).
Obesidade e gravidez podem causar CV(F) reduzida,
porque interferem com a movimentao do diafragma e
a excurso da parede torcica.
Do exposto acima se conclui que a reduo da CV(F)
um achado funcional inespecfico. A interpretao de CV(F)
reduzida em indivduos com obstruo ao fluxo areo
discutida adiante.
Pacientes com dispnia, CVF reduzida, razo VEF1/CVF
e FEF25-75/CVF ou TFEF25-75% normais e radiografia de trax
normal, devem ser avaliados para: 1) obesidade se a
relao P/est2 estiver elevada e o VRE reduzido (abaixo de
0,40L), o diagnstico de restrio por obesidade pode
ser aceito(6); 2) doena neuromuscular a fora dos msculos respiratrios ser reduzida e o VRE ser o compartimento da CVF mais afetado(7). Alm disso a CV obtida em
decbito dorsal poder ser menor 25% ou mais em relao obtida na posio sentada(8); 3) doena cardaca
deve ser excluda por dados clnicos e complementares;
4) se a causa da restrio permanece obscura, medida de
difuso de CO deve ser obtida; se baixa, aponta para doena intersticial ou de circulao pulmonar (esta pode resultar em restrio leve). Se normal, sugere restrio extrapulmonar, porm no exclui a possibilidade de doena
intersticial. TCAR estar a seguir indicada para avaliar presena de doena intersticial, porm em um estudo a TC
de alta resoluo foi normal em 3 de 25 casos de fibrose
pulmonar idioptica com repercusso funcional(9).
Os mecanismos para reduo da CV(F) so mostrados
na Figura 1.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

Figura 1 CV reduzida: mecanismos.


VEFt

As manobras de VEFt medem o volume de gs expirado


em vrias unidades de tempo, sendo, na realidade, medidas do fluxo mdio, em seus respectivos intervalos de tempo. O VEF1 a medida bsica do VEFt, mas o registro do
VEF3 e VEF6 interessante.
Distrbio ventilatrio obstrutivo caracterizado por reduo do fluxo expiratrio em relao ao volume pulmonar expirado. A obstruo ao fluxo areo resulta da reduo da retrao elstica e/ou aumento da resistncia das
vias areas. Os distrbios obstrutivos resultam, nas fases
iniciais, em reduo dos fluxos terminais, porm a expresso obstruo ao nvel de pequenas vias areas para
caracterizar este achado deve ser abandonada(10).
O VEF1 pode tambm ser reduzido na presena de obstruo de grandes vias areas; nestes casos a obstruo
central ser mais aparente nas curvas fluxo-volume.
Indivduos com VEF1 acentuadamente reduzido tm chance muito maior de morrer por DPOC(11) e por cncer de
pulmo(12). Embora o VEF1 se correlacione com o prognstico e a gravidade dos sintomas em muitas formas de
doena pulmonar obstrutiva, a evoluo para pacientes
individuais no pode ser prevista acuradamente.
O VEFt avalia basicamente distrbios obstrutivos. Pode,
secundariamente reduo da CVF, estar diminudo em
distrbios restritivos isolados, sendo que neste caso o VEF1
em percentagem em geral maior do que a CVF percentual, sendo a CVF no mximo 5% maior(5).
Os valores tambm podem ser reduzidos por esforo
inadequado ou falta de cooperao.
e fluxos telexpiratrios
H 40 anos o FEF25-75% foi proposto como um ndice de
funo pulmonar(13). Posteriormente, sua sensibilidade
para deteco de obstruo foi estabelecida(14,15) e vrios
estudos de correlao antomo-funcional demonstraram
que na presena de FEF25-75% anormal existem alteraes
FEF25-75%

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

histolgicas nas vias areas perifricas(16). Os diferenas


de sensibilidade do VEF1/CV% ou VEF1% e o FEF25-75%, em
pacientes com DVO leve ou outros grupos propensos a
DVO, dependem grandemente da seleo das equaes
de regresso utilizadas e de como o limite inferior definido. J comparaes de anormalidades em pacientes com
DPOC estabelecida tendem a mostrar mudanas muito mais
surpreendentes para o FEF25-75% do que para a relao VEF1/
CVF%. Entretanto, devido correlao existente entre o
FEF25-75% e a razo VEF1/CVF%, quando esta anormal a
medida do FEF25-75% torna-se redundante.
O FEF25-75% mede o fluxo mdio num determinado intervalo de volume que inclui o fluxo de vias areas de mdio
e pequeno calibre. Os valores diminuem com a idade. O
FEF25-75% bastante varivel, melhor expresso em todas as
idades por equaes logartmicas e seu limite inferior situa-se em geral na faixa de 60 a 65% dos valores previstos(17-19).
A grande variabilidade dos fluxos pode ser reduzida fazendo-se a diviso dos mesmos pela CVF, j que o volume
pulmonar tem alguma relao com o calibre das vias areas. A relao FEF25-75/CVF foi proposta com este objetivo. Num estudo longitudinal de mais de 1.000 indivduos,
os melhores preditores do declnio funcional nos fumantes foram a razo VEF1/CVF% e a razo FEF25-75/CVF iniciais(20).
O TEF25-75%(21,22) considerado por alguns autores como
relativamente independente do volume e mais fcil de interpretar, porm a sua correlao com o FEF25-75/CVF%
perfeita, j que TEF25-75% = CVF/2x FEF25-75%(17). A relao
FEF25-75/CVF% tem unidades em recproca de tempo (L/s),
o que de mais difcil compreenso do que o TEF25-75%,
que reflete diretamente o prolongamento da expirao
em distrbio obstrutivo. Entretanto, a relao FEF25-75/CVF%
tem unidade igual relao VEF1/CVF (1/tempo), o que
semelhante a uma constante que expressa a velocidade
de esvaziamento pulmonar (1/Resistncia x Complacncia)(23). A escolha de um dos dois ndices (TFEF ou FEF/
CVF) indiferente.
Quando os coeficientes de correlao entre variveis
antropomtricas e fluxos e volumes so comparados, observa-se sistematicamente que as correlaes para os fluxos so menores; disto resulta a grande variabilidade dos
fluxos e sua dificuldade de interpretao, o que levou a
ATS a ignor-los na anlise da espirometria(10). Recentemente demonstrou-se que o FEF25-75 tem valor preditivo
para bito por DPOC, mesmo aps ajustes para o VEF1(24).
Em muitos pacientes a relao FEF25-75/CVF adiciona sensibilidade relao VEF1/CVF para deteco de obstruo
ao fluxo areo, e foi consenso entre os discutidores sua
manuteno da interpretao funcional(25).
Na presena de fluxos terminais reduzidos, e com dados clnicos compatveis com doena obstrutiva, o laudo

S 45

Pereira CAC

poder ser de limitao ao fluxo areo em baixos


volumes pulmonares ou distrbio ventilatrio obstrutivo leve.
Futuramente dados previstos para as relaes entre
FEF50/CVF e FEF75/CVF devero ser disponveis para a populao brasileira.
Pico de fluxo expiratrio (PFE)
O PFE um parmetro expiratrio esforo-dependente, que reflete o calibre das vias areas proximais. A interpretao de reduo do PFE deve ser valorizada apenas
quando valores reprodutveis forem obtidos. A dependncia do esforo torna a medida do PFE um ndice interessante para avaliar a colaborao na fase precoce da expirao a presso transpulmonar mxima se correlaciona
bem com o PFE mximo(26). O PFE pode ser utilizado como
um ndice da capacidade de tossir ou, indiretamente, da
fora expiratria.
Em portadores de DPOC, especialmente naqueles com
extenso enfisema, um pico de fluxo espiculado na curva
fluxo-volume pode ser seguido de um rpido declnio dos
fluxos expiratrios, com grande diferena entre o VEF1 e
o PFE em % do previsto. O uso do PFE ir subestimar o
grau de obstruo.
O PFE ser amputado em casos de obstruo central de
vias areas. Valores uniformemente reduzidos e reprodutveis nestes casos indicam acentuada reduo da luz traqueal e podem ser utilizados para monitorizar o curso do
processo.
Embora aumento de mais de 60L/min aps broncodilatador no PFE, medido por aparelhos portteis, se correlacione bem com elevao significativa do VEF1(27), a reversibilidade em doenas obstrutivas verificada com mais
segurana por espirometria.
Curva de fluxo-volume
Redues significativas no fluxo ou no volume so facilmente discernveis nas curva de fluxo-volume (Figura 2).
A forma da curva expiratria em indivduos normais
demonstra uma linha reta ou discretamente cncava para
o eixo de volume. Em indivduos com obstruo leve difusa o fluxo diminudo particularmente em baixos volumes pulmonares, havendo com a progresso da obstruo uma concavidade maior aparente na curva. A
inclinao da curva fluxo-volume (pico de fluxo/CVF) a
constante de tempo mdia de esvaziamento dos pulmes
e se correlaciona com a relao VEF1/CVF(21). Os valores
para os fluxos terminais so sempre mais alterados percentualmente quando h obstruo difusa, o contrrio
ocorrendo em obstruo de vias areas centrais. A reduo do FEF50% se correlaciona bem com o FEF25-75% em distrbios obstrutivos, porm os valores absolutos para o
FEF50% so maiores.

S 46

Figura 2 Curva fluxo-volume

Devido a que a perda da retrao elstica e o aumento


da resistncia das vias areas resultam num perfil de obstrues ao fluxo areo semelhante, diferentes doenas
obstrutivas, como asma, enfisema e bronquite crnica,
so indistinguveis pela anlise da curva fluxo-volume.
A obstruo das vias areas superiores(28-33) mostra achados caractersticos nas curvas expiratria, inspiratria ou
ambas (Figuras 3, 4, 5).

Figura 3 Obstruo alta extratorcica


J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

Figura 4 Obstruo alta fixa

As anormalidades funcionais surgem quando o calibre


da via area se reduz em geral a menos de 8mm(34-36),
sendo afetados os fluxos dependentes do esforo. O VEF1
se altera quando o calibre cai abaixo de 5mm.
A comparao entre os fluxos expiratrios e inspiratrios no meio da CVF auxilia a localizar a obstruo. Obstruo fixa tipicamente resulta em reduo aproximadamente igual dos fluxos inspiratrios e expiratrios em 50%
da CVF. Processos obstrutivos que variam com a fase da
respirao tambm produzem padres caractersticos. Na
obstruo extratorcica varivel, usualmente os fluxos
expiratrios so normais, mas h reduo dos fluxos inspiratrios. Devido a que o processo obstrutivo se localiza
fora do trax, a curva fluxo-volume expiratria pode parecer normal, sendo a poro inspiratria achatada. Na
obstruo intratorcica varivel, o PFE usualmente reduzido e o fluxo expiratrio diminudo at que o local da
limitao de fluxo muda para as vias areas mais perifricas. Isto d ala expiratria uma aparncia retangular,
sendo a poro inspiratria tipicamente normal. Muito
ocasionalmente, uma leso ao nvel da frcula esternal
ir se comportar como uma leso extratorcica na CPT,
mas medida que o VR se aproxima comporta-se como
intratorcica(37). Estes achados so mostrados na Figura
6.

Figura 6

Figura 5 Obstruo intratorcica


J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Os achados funcionais da obstruo alta so mostrados


na Tabela 1.

S 47

Pereira CAC

TABELA 1
Achados funcionais em obstruo de vias areas altas
Obstruo fixa
Amputao dos fluxos, com achatamento semelhante das alas
expiratria e inspiratria
FEF50%/FIF50% ~ 1

tar reduzidos se avaliados em valores percentuais do previsto(38).


Oscilaes de fluxo (Figura 8) podem ser observadas
nas curvas de fluxo-volume e no devem excluir os testes,
no devendo ser atribudas erroneamente tosse(39).

Obstruo extratorcica varivel


Amputao/achatamento da ala inspiratria, com preservao
da ala expiratria
FEF50%/FIF50% > 1
FEF25-75%/FIF25-75% > 1
FIF50% < 1,7L/s*
Obstruo intratorcica varivel
Amputao/achatamento da ala expiratria, com preservao
da ala inspiratria
FEF50%/FIF50% < 1
VEF1(ml)/PFE (L/min) > 10*
VEF1/VEF0,5 > 1,5
* Critrios numricos mais especficos. A forma das curvas entretanto o dado caracterstico

Na suspeita de obstruo alta instrues cuidadosas


devem ser dadas pelo tcnico para obteno de esforos
mximos especialmente durante a fase inspiratria. Esta
muito esforo dependente, e m colaborao podem
simular obstruo extratorcica varivel (Figura 7).

Figura 8

Oscilaes de fluxo so definidas como uma seqncia


reprodutvel de aceleraes e desaceleraes de fluxo,
criando um padro em dentes de serra superposto ao
contorno geral da ala de fluxo-volume. As oscilaes
podem ocorrer em qualquer poro das curvas inspiratria ou expiratria. Pelo menos trs oscilaes devem estar presentes. As oscilaes de fluxo no so especficas
para apnia obstrutiva do sono(40), sendo esta a causa em
25% dos casos, mas assinalam a presena de uma afeco das vias areas superiores, que deve ser investigada(41). Na maioria das vezes as oscilaes de fluxo representam rpidas variaes na resistncia e calibre das vias
areas.
Doenas neuromusculares Limitao ao fluxo inspiratrio tambm pode ser vista em pacientes com disfuno
de cordas vocais ou faringe. Colapso completo da faringe
pode causar entalhes na ala inspiratria (Figura 9).

Figura 7

A ala inspiratria mxima deve ser obtida de rotina.


No infreqentemente obstruo no suspeitada clinicamente diagnosticada pelos achados funcionais.
Dos distrbios ventilatrios restritivos a curva fluxo-volume apresenta-se com aspecto ngreme, em forma de
dedo de luva e ir parecer uma curva normal em miniatura (Figura 2).
Doenas restritivas podem mostrar fluxos normais ou
acima do normal em relao ao volume pulmonar, mas
como os fluxos instantneos so medidos em relao ao
valor da CVF encontrada e no prevista, eles podero es-

S 48

Figura 9
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

Nas doenas neuromusculares, a fraqueza dos msculos expiratrios resulta em pico de fluxo retardado, mais
para o meio da curva expiratria, e algo arredondado.
Ao final da manobra expiratria, a fora insuficiente
para deformar a caixa torcica e o fluxo cai abruptamente a zero. Lembrar que falta de colaborao pode simular
estes achados, de modo que os achados devem ser repetidos. Em crianas e adultos jovens o fluxo tambm pode
cessar abruptamente ao final da expirao. A ala inspiratria pode mostrar cessao abrupta do fluxo (ver acima) ou simular obstruo alta, pela fraqueza dos msculos inspiratrios (Figura 10)(42).

O transplante pulmonar pode aumentar o fluxo expiratrio, presumivelmente por denervao pulmonar, com
perda do tnus broncoconstritor vagal (Figura 12)(44). Se
surgir bronquiolite obliterante este padro pode ser apagado.

Figura 12

Figura 10

Traqueobroncomegalia com malcia exibe uma curva


fluxo-volume caracterstica, com a mesma forma expiratria geral observada em asmticos, mas com entalhes
superpostos pelo colapso e posterior abertura das vias
areas centrais (Figura 13)(45).

Anormalidades raras
Uma ala fluxo-volume de duas fases, em que um pulmo, ou parte de um pulmo, se esvazia mais lentamente, resulta em uma curva caracterstica (Figura 11). Isto
pode ser visto com um brnquio estenosado, ou quando
um paciente com enfisema submeteu-se a um transplante
pulmonar unilateral(43).

Figura 13

e VEF1/VEF6%
Uma criana ou adulto jovem expira mais de 80% da
CVF no 1o segundo(18); indivduos com idade at 45 anos
expiram em geral mais de 75% da CVF no 1o segundo;
indivduos mais idosos expiram em geral mais de 70% da
CVF no 1o segundo(17). A razo esperada para um determinado indivduo deve ser derivada de equaes especfiVEF1/CV(F)%

Figura 11
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

S 49

Pereira CAC

cas. Em adultos brasileiros valores abaixo de 90% do previsto so anormais(17). Os valores derivados usando-se o
VEF1 e a CVF previstos nem sempre so os mesmos dos
valores previstos para a relao, j que as equaes so
expressas de maneira diferente. A razo VEFt/CVF tende
a diminuir com a idade, por mudanas nas propriedades
elsticas do pulmo. CV maior do que CVF pode ser observada mesmo em obstruo leve ao fluxo areo, de modo
que se a CV maior do que a CVF, as relaes entre VEF1/
CV e FEF25-75/CV devem ser avaliadas para classificao do
distrbio ventilatrio.
A CVF um teste que sempre requer esforo dos pacientes e cooperao; o esforo difcil para alguns pacientes. A medida da CVF essencial para diagnosticar
obstruo ao fluxo areo (VEF1/CVF reduzida) e para descartar um processo restritivo. A medida da CVF exige que
o paciente esvazie os pulmes completamente, um processo que pode demorar at 20s e que pode ser fisicamente exaustivo para idosos ou indivduos com doena
pulmonar grave. A dificuldade com o preenchimento dos
critrios de final de curva levou sugesto para adoo
da relao VEF1/VEF6 para caracterizar distrbio obstrutivo(46). Valores previstos foram sugeridos(47) e constam de
alguns espirmetros portteis para facilitar o diagnstico
de massa de DPOC. Crianas e adultos jovens esvaziam
seus pulmes antes de 6 segundos; nestes casos o VEF6 e
a CVF devem ser considerados equivalentes.
Vantagens tericas do VEF6: 1) mais fcil para o paciente e o tcnico quando as manobras duram apenas 6
segundos; 2) Problemas tcnicos com os sensores de fluxo para medir acuradamente os fluxos muito baixos em
vrios segundos de tempo (resoluo e drift do zero) so
minimizados. 3) O VEF6 mais reprodutvel do que a CVF
em pacientes com obstruo ao fluxo areo; 4) O tempo
para realizao do teste reduzido; 5) Manobras mais
curtas reduzem o risco de sncope. A relao VEF1/VEF6,
semelhana da relao VEF1/CVF, mostrou valor preditivo
para perda de funo pulmonar em fumantes(48).
A desvantagem da relao VEF1/VEF6 sua menor sensibilidade para deteco de obstruo ao fluxo areo em
comparao relao VEF1/CVF e VEF1/CV. A sensibilidade do VEF1/VEF6 para diagnstico de obstruo foi de 95%
e para restrio foi de 93% em um estudo pequeno(46).
Em laboratrios de referncia os parmetros tradicionais devem ser usados para o diagnstico de obstruo
ao fluxo areo. Valores previstos para a relao VEF1/
VEF6 devem ser desenvolvidos para a populao brasileira
para aplicao em estudos epidemiolgicos.

2. DEFINIO DOS DISTRBIOS VENTILATRIOS


Seis padres de espirometria so encontrados: normal,
distrbio ventilatrio restritivo, inespecfico, obstrutivo,
obstrutivo com CV(F) reduzida e misto ou combinado.

S 50

Distrbio ventilatrio restritivo (DVR)


Doena pulmonar restritiva, semelhana da obstruo das vias areas, ocorre numa larga variedade de doenas pulmonares no relacionadas. Qualquer processo que
interfira com a ao de fole dos pulmes ou da parede
torcica pode ser considerada uma afeco restritiva. Diferente da obstruo na qual a limitao ao fluxo o problema primrio, a restrio resulta em volumes pulmonares reduzidos. A perda de volume pulmonar pode ocorrer
quando o parnquima pulmonar deslocado (tumores,
derrames pleurais) ou removido (resseco). Talvez a causa mais comum seja a alterao do prprio tecido pulmonar que ocorre em doenas que causam fibrose ou infiltram os tecidos. Asbestose, silicose e numerosas outras
doenas fibrosantes so caracterizadas por reduo dos
volumes pulmonares, o que tambm ocorre em doenas
inflamatrias difusas.
Afeces que afetam a parede torcica ou os msculos
respiratrios tambm comumente resultam em restrio(49).
Exemplos incluem doenas neuromusculares tais como
miastenia gravis, ou anormalidades de desenvolvimento
tais como cifoescoliose. Restrio tambm um achado
em condies no pulmonares tais como obesidade ou
gravidez, porm muitos obesos, mesmo mrbidos, tm
volumes pulmonares na faixa prevista.
Um distrbio restritivo caracterizado fisiologicamente
por reduo na CPT(50). Quando a CV e a CVF so reduzidas na presena de relao VEF1/CVF% e FEF25-75/CVF normais ou elevados distrbio restritivo inferido. Na falta
de informaes sobre o diagnstico, o laudo poder registrar possvel distrbio ventilatrio restritivo.
Reduo da CPT o critrio que caracteriza a presena
de DVR. Entretanto, a CV(F) mais freqentemente reduzida do que a CPT em doenas difusas(5), devido ao menor
efeito sobre o volume residual(4) e grande variao de
volume necessria para caracterizar CPT reduzida. Distrbio ventilatrio restritivo poderia ser caracterizado, pela
medida dos volumes pulmonares quando a CV(F) est reduzida com VR no elevado, porm alguns autores consideram este achado como inespecfico(50).
Casos so ocasionalmente encontrados em que o diagnstico clnico de doena obstrutiva, mas existem achados que classificam o distrbio como restritivo ou combinado. Dois estudos(51,52) demonstraram que em 10-15%
dos casos de DVR, o diagnstico clnico era de doena
obstrutiva. As curvas eram aceitveis.
Considerar as seguintes possibilidades(53-56):
1) Vazamento no espirmetro resulta em reduo desproporcional da CVF em relao ao VEF1.
2) Inspirao incompleta, interrupo precoce da expirao por falta de colaborao ou por acmulo de volume pelo espirmetro por tempo curto (usualmente 6s).
Isto ir resultar em CVF subestimada e relaes VEF1/CVF%
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

e FEF25-75/CVF% superestimadas. Na ausncia de traado


grfico, a situao torna-se ainda mais complicada. Em
equipamentos que plotam apenas a curva fluxo-volume,
a avaliao do trmino da curva freqentemente prejudicada.
3) Alaponamento de ar Ocasionalmente to acentuado em doenas obstrutivas, que a relao VEF1/CVF%
normal, por aumento do VR e reduo da CVF. Anlise da
relao VEF1/CVF%, VEF1 e CV(F) aps Bd, podem evidenciar distrbio obstrutivo. Outra possibilidade, alm do grande aumento do VR, a presena de bolhas de enfisema,
que podem no ser evidentes na radiografia de trax.
Nas duas situaes acima a medida do VR por pletismografia permitir detectar o ar alaponado.
4) Fechamento das vias areas Quando completo exclui parte do pulmo, que pode continuar a ser ventilado
colateralmente, mas no contribui para a expirao forada. Em asma este padro pode ser encontrado ou por
tampes de muco(57) ou por broncoconstrio(58). Neste
caso a inclinao expiratria da curva de fluxo-volume
permanece semelhante prevista, mas h resposta ao
Bd. Entretanto, sempre que um teste com DVR mostrar
resposta a Bd significativa, o traado deve ser revisto cuidadosamente buscando-se erros tcnicos. Na dvida dar
laudo descritivo, considerando a resposta como indicativa de possvel distrbio obstrutivo(59).
Na ausncia de DPOC associada, obstruo importante
de brnquio fonte unilateral usualmente resulta num padro aparentemente restritivo(60) por efeito de amputao
funcional. Isto tambm pode ser visto na bronquiolite
obliterante com pneumonia em organizao.
5) Superposio de doenas Eventualmente restrio
pode apagar os achados espiromtricos de obstruo,
presente anteriormente(55). O exemplo mais comum a
superposio de insuficincia cardaca a DPOC. Em outras
situaes o diagnstico supostamente de doena obstrutiva pura (ex. bronquite crnica), mas o doente tem
doena mista (bronquiectasias).
Em distrbios restritivos moderados ou graves a CVF
inteira pode ser expirada no primeiro segundo e o VEF1
igual a CVF (razo VEF1/CVF% = 100%). Em doenas intersticiais existem freqentemente bronquiectasias de trao, pelo efeito da retrao elstica sobre as vias areas
intrapulmonares. A reduo da resistncia ao fluxo e o
aumento da retrao elstica podem elevar os fluxos expiratrios e resultar em razo VEF1/CVF% e FEF25-75/CVF%
acima do previsto ou TEF25-75% grandemente encurtado. Este
achado tem valor, indicando pior prognstico em fibrose
pulmonar idioptica(61).
Quando a relao FEF25-75/CVF% situar-se acima de 150%
(95o percentil em adultos e crianas brasileiros), ou TEF25< 0,3s, est caracterizada a presena de restrio com
75%
fluxos supranormais(17,18). O achado de fluxos supranorJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

mais com demais dados espiromtricos na faixa de referncia deve levantar a suspeita de doena intersticial na
presena de dispnia. Por outro lado o envolvimento bronquiolar nas doenas difusas freqente. Nesta situao
os fluxos, que, num determinado volume pulmonar, deveriam ser elevados pela doena intersticial, no o sero
como esperado(62-65). A inspeo da curva fluxo-volume
pode demonstrar concavidade na parte terminal da ala
expiratria e sugerir obstruo associada.
Distrbio ventilatrio inespecfico (DVI)
Tradicionalmente, os distrbios ventilatrios tm sido
classificados em obstrutivos, restritivos, ou uma combinao de ambos. Distrbio ventilatrio restritivo caracterizado fisiologicamente por reduo na capacidade pulmonar total (CPT).
A capacidade vital pode ser considerada fisiologicamente
como a diferena entre a CPT e o VR e portanto poder
ser reduzida por doenas que afetam a CPT (complacncia reduzida do pulmo ou da caixa torcica) ou elevam a
relao VR/CPT (doenas obstrutivas com aprisionamento de ar, fraqueza dos msculos expiratrios e outras). A
reduo da CV(F) na ausncia de obstruo ao fluxo areo
(relao VEF1/CVF preservada) utilizada para inferir a
presena de distrbio ventilatrio restritivo, mas o diagnstico de um processo restritivo no pode ser feito com
confiana, a menos que haja evidncia de uma CPT reduzida.
Em um estudo recente demonstrou-se que em 42% dos
casos tidos como restritivos pela espirometria, a CPT no
estava reduzida(66). Estes distrbios devem ser chamados
de inespecficos(67). Por outro lado, a CPT raramente
reduzida em casos com CV na faixa prevista.
A CV(F) constitui a maior parte da CPT, de modo que
redues acentuadas da CV(F) na ausncia de obstruo
ao fluxo areo devem refletir CPT reduzida(66), porm o
valor de corte no foi previamente definido. Em um estudo a ser publicado (Pereira CAC, DAquino LC, Barros
JA), observou-se que em 188 espirometrias com CVF reduzida e sem obstruo ao fluxo areo, a CPT estava na
faixa prevista em 33 (18%) distrbio ventilatrio inespecfico. A maioria destes pacientes tinha elevao do
volume residual e da relao VR/CPT, sugerindo tratar-se
de pacientes com aprisionamento de ar por doena obstrutiva. Todos os pacientes com CVF menor ou igual a
50% tinham distrbio ventilatrio restritivo. Dos 76 com
doena intersticial, 73 (96%) tinham DVR. Distrbio ventilatrio inespecfico foi comumente associado com diagnstico clnico de doena obstrutiva e obesidade. A obesidade um fator confundidor nestes casos, por impedir o
aumento da CPT na presena de obstruo, reduzir potencialmente a CV(F) e, por outro lado, se associar com
maior freqncia com asma e limitao ao fluxo areo

S 51

Pereira CAC

em obesos mrbidos, mesmo no fumantes(68,69). Em asma


o padro pseudo-restritivo comum por broncoconstrio(58), com fechamento completo de vias areas e aprisionamento de ar. As unidades que contribuem para a
expirao refletem as reas no obstrudas. O ramo descendente da ala fluxo-volume paralelo curva prevista
e aps broncodilatador pode haver um deslocamento paralelo para a direita, refletindo o recrutamento de unidades antes excludas da ventilao(58).
Em concluso, na presena de aparente distrbio restritivo, pela espirometria, e na falta de medida da CPT, o
laudo de distrbio ventilatrio inespecfico ser prefervel
se todos os abaixo estiverem presentes:
1) ausncia de dados indicativos de doena restritiva,
(especialmente intersticiais) ou se a suspeita clnica for de
asma ou DPOC;
2) CV > 50% do previsto;
3) CV(F) aps broncodilatador ainda reduzida (a normalizao aps Bd exclui distrbio restritivo);
4) FEF25-75/CVF no elevado (< 150% do previsto);
5) Difuso normal. Se a difuso for disponvel e for
reduzida, provavelmente trata-se de doena intersticial. A
CPT, medida a partir da manobra nica da difuso, poder auxiliar na interpretao.
Variao do VEF1 acima de 0,20L aps broncodilatador
no foi de ajuda, no estudo acima citado, para separar os
casos com CPT normal ou reduzida.
Na presena de bronquiectasias, o fechamento completo de vias areas por bronquiolite distal resulta no
infreqentemente em distrbio aparentemente restritivo
pela espirometria, pelo aprisionamento de ar decorrente
de bronquiolite obliterante comumente associada(70).
Em pacientes com obstruo unilateral de um brnquio
principal, a CVF pode ser marcadamente reduzida por
compresso dinmica e aprisionamento de ar em altos
volumes pulmonares, o que resulta em esvaziamento do
pulmo contralateral e em aparente restrio(60).
Distrbio ventilatrio obstrutivo (DVO)
Obstruo das vias areas comum numa larga variedade de afeces pulmonares. Por definio, obstruo
qualquer processo que interfere com o fluxo areo para
dentro ou para fora dos pulmes. O local da obstruo
pode estar ou nas grandes ou nas pequenas vias areas.
Obstruo de grandes vias areas o termo usado para
descrever o fluxo areo reduzido que ocorre por reduo
de calibre nas vias areas superiores (acima das cordas
vocais), traquia e brnquios principais. Estas vias areas
so caracterizadas por ter suporte cartilaginoso e reas
de seco transversal nas quais o fluxo de gs turbulento. Fluxo mximo atravs das grandes vias areas dependente da permeabilidade destas vias areas bem como
na presso que pode ser desenvolvida pelos msculos

S 52

expiratrios. Se a presso desenvolvida durante uma


manobra expiratria forada mxima, a obstruo de
grandes vias areas resulta em padres caractersticos da
limitao ao fluxo. Em adio, medida dos padres de
fluxos inspiratrios mximos pode ajudar a delinear o tipo
de anormalidade de grande via area. Disfuno de corda
vocal, leses traqueais, tais como estenose ou malcia,
tumores, ou aspirao de corpo estranho so exemplos
de processos que podem se apresentar com obstruo de
grandes vias areas.
Obstruo de pequenas vias areas refere-se limitao ao fluxo que ocorre nas vias areas com menos de
2mm de dimetro. Estas vias areas no tm suporte cartilaginoso em suas paredes. O suporte advm da interconexo com o tecido pulmonar circunjacente e depende
da integridade daquele tecido. As paredes das pequenas
vias areas contm msculo liso e o tnus deste msculo
exerce papel importante em sua permeabilidade. O fluxo
atravs das pequenas vias areas laminar; ele depende
do calibre das vias areas e da presso da retrao elstica do prprio pulmo. Devido grande rea de seco
transversal das pequenas vias areas, mudanas patolgicas significativas podem ocorrer antes que a limitao ao
fluxo cause sintomas. A obstruo de pequenas vias areas caracterstica de asma, enfisema, bronquite crnica, bronquiolite e bronquiectasias em geral. Embora o
mecanismo responsvel seja diferente nestas doenas, o
padro na espirometria semelhante. Algumas doenas,
como a asma, podem afetar tanto as grandes como as
pequenas vias areas.
Distrbio ventilatrio obstrutivo pode ser definido como
uma reduo desproporcional dos fluxos mximos com
respeito ao volume mximo (CVF) que pode ser eliminado.
O distrbio ventilatrio obstrutivo pode ser identificado
na presena de:
1) VEF1/CVF e VEF1 reduzidos. O VEF1 e a razo VEF1/
CVF% so os ndices mais usados e melhor padronizados
para caracterizar a presena de distrbio obstrutivo. Reduo do VEF1 na presena da razo VEF1/CVF% reduzida,
define um distrbio obstrutivo.
2) Reduo da razo VEF1/CVF% em sintomticos respiratrios, mesmo com VEF1% normal. Indivduos com grandes valores de CVF (mais de 120% do previsto), ou de
grande estatura, podem ter razo VEF1/CVF% reduzida e
devem ser considerados como uma variante fisiolgica
na ausncia de sintomas respiratrios e teste com broncodilatador negativo(71). Uma possvel maior incidncia de
HRB neste grupo de indivduos no foi encontrada(72).
3) O diagnstico de distrbio obstrutivo deve considerar primariamente a razo VEF1/CVF% e o VEF1%. Outras
medidas de fluxo expiratrio como FEF25-75% devem ser
considerados apenas depois que a presena e a gravidaJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

de de obstruo forem determinadas usando estas variveis primrias. Se a razo VEF1/CVF% limtrofe, uma reduo do FEF25-75% ou outros fluxos terminais, corrigidos
para a CVF, ou elevao do TFEF25-75, indicam obstruo ao
fluxo areo em indivduos sintomticos respiratrios. Este
achado deve entretanto ser interpretado com cautela em
estudos epidemiolgicos.
Um estudo avaliou a acurcia do espirograma em
DVO(73). Este foi definido por dados clnicos e pletismogrficos. Os dados utilizados para caracterizar obstruo foram as relaes VEF1/CVF% e FEF50/CVF%. A sensibilidade
foi de 80% e a especificidade de 97%. O uso de fluxo
derivado do meio da curva adicionou sensibilidade relao VEF1/CVF%.
Fluxos telexpiratrios no so em geral recomendados
na interpretao da espirometria, por vrias razes: 1) a
variabilidade dos testes grande em normais. A maior
sensibilidade aparente em alguns estudos deve-se utilizao de limites normais inadequados(14); 2) o encontro
de testes anormais no se relaciona com a queda do VEF1
em estudos longitudinais(74); 3) o uso de mltiplos testes
para a interpretao do mesmo distrbio aumenta a taxa
de falso-positivos(75). Como cada teste tem uma chance
de 5% de ser considerado anormal, o uso de mltiplos
parmetros ir resultar em valores falso-positivos freqentes. Devido a isto o nmero de parmetros que entram
na interpretao deve ser restrito. Sugerimos CVF, VEF1,
FEF25-75% e suas relaes apenas (ou TFEF). A anlise dos
fluxos telexpiratrios pode ser justificada se a probabilidade prvia de doena for alta (a especificidade nesta situao maior).
Quando a obstruo difusa e incipiente, os fluxos terminais so mais afetados. Quando estes so isoladamente anormais, a obstruo deve ser caracterizada como leve
ou como limitao ao fluxo areo em baixos volumes
pulmonares, na presena de achados clnicos respiratrios e no como a obstruo de pequenas vias areas.
Estes pacientes devem ser seguidos funcionalmente, para
verificao de piora funcional. Sugesto neste sentido deve
ser dada no laudo.
Distrbio ventilatrio misto ou combinado (DVC) e
obstrutivo com CV(F) reduzida
A espirometria freqentemente realizada sem a medida de todos os volumes pulmonares. O diagnstico de
DVO na presena de CV normal simples. A confuso
ocorre na presena de distrbio obstrutivo quando a CV(F)
reduzida antes e aps Bd (se qualquer medida, tanto da
CV como da CVF, pr ou ps-broncodilatador, for normal,
DVR pode ser excluda mesmo sem medida da CPT)(5). CV(F)
reduzida pode se dever apenas ao processo obstrutivo ou
restrio associada. Em tais casos, a medida da CPT
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

deve ser feita, porque a CPT, ao contrrio da CV(F), varia


em direes opostas no DVR e DVO (ver Figura 1). Na
presena de achados de obstruo, na impossibilidade de
medir a CPT, o distrbio no deve ser chamado de misto
ou combinado apenas porque a CV e a CVF esto reduzidas(76). Este distrbio pode ser caracterizado como obstrutivo com CV(F) reduzida. Uma interpretao alternativa considera que a extenso da queda da CV(F) pode ser
de auxlio na caracterizao do distrbio. A CV(F) cai nos
distrbios restritivos proporcionalmente queda do VEF1,
mas cai proporcionalmente menos nos distrbios obstrutivos; nos distrbios mistos a queda maior do que a esperada nos distrbios obstrutivos, mas menor do que nos
distrbios restritivos(5). H entretanto certa sobreposio.
Na presena de DVO com CVF reduzida, a diferena entre
os valores percentuais previstos para a CVF e para o VEF1
pode ser calculada antes do Bd(5). Se esta diferena for
25 (ex. CVF 62%, VEF1 30%, diferena 32%) o distrbio
poderia ser caracterizado como obstrutivo com CV(F) reduzida por provvel hiperinsuflao associada. Nesta situao quando a CPT medida, DVO foi confirmada em
95% dos casos em um estudo(5). Se a diferena for menor
ou igual a 12 (ex. CVF 40%, VEF1 30%, diferena 10%)
distrbio misto pode ser inferido se os critrios para aceitao, especialmente os de trmino da curva expiratria,
forem preenchidos e se os achados radiolgicos demonstrarem doena restritiva significativa.
Se a diferena entre a CVF e o VEF1 situa-se entre 12 e
25 com VEF1/CVF e/ou FEF25-75/CVF reduzidos ou as condies acima para caracterizao de distrbio misto no
foram preenchidas, o laudo deve ser distrbio ventilatrio
obstrutivo com CVF reduzida. Sem a medida da CPT seria
ento impossvel caracterizar melhor o distrbio.
Se a CPT for medida, distrbio misto estar caracterizado se a mesma se encontra abaixo do nvel esperado
para a obstruo, e no abaixo do limite inferior
de referncia, j que as doenas obstrutivas elevam a
CPT(5). Uma anlise de 668 provas funcionais demonstrou que o 5o percentil para a CPT, em doentes com DPOC,
foi de 90%, de modo que CPT abaixo deste valor sugere
restrio associada na presena de doena restritiva associada evidenciada por radiografia(77).
DVC podem se dever a doena nica ou a combinao
de doenas(78). No primeiro caso, situam-se doenas granulomatosas como a sarcoidose, tuberculose, PCM e granuloma eosinoflico, e outras como bronquiectasias, ICC e
linfangioleiomiomatose. Na combinao de doenas destaca-se em nosso meio a associao de tuberculose residual com DPOC. Outras combinaes comuns envolvem
seqelas pleurais com asma e/ou DPOC.
O achado de DVC pode levar reconsiderao do diagnstico clnico ou explicar dispnia. Em tossidor crnico,

S 53

Pereira CAC

por exemplo, deve-se considerar o diagnstico de bronquiectasias. Em DPOC, pode indicar o desenvolvimento
de congesto pulmonar por ICC associada. Nas doenas
intersticiais, o diagnstico diferencial na presena de obstruo evidente estreitado. Por estes motivos torna-se
importante separar os DVC dos DVO com CVF reduzida
em certos casos, atravs de medidas dos volumes pulmonares.

Se a CV ou CVF aps broncodilatador situa-se na faixa


normal, restrio ou distrbio misto esto excludos.
Algoritmos de interpretao da espirometria so propostos nas Tabelas 2, 3, 4, 5 e 6.
Outros algoritmos propostos no reconhecem as limitaes da espirometria para classificao num certo nmero de pacientes e sugerem limites pobremente fundamentados(79).

TABELA 2 Interpretao I
Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos

TABELA 3 Interpretao II
Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos

S 54

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

TABELA 4 Interpretao III


Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos

TABELA 5 Interpretao IV
Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

S 55

Pereira CAC

TABELA 6 Interpretao V
Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos

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9. CLASSIFICAO

DE GRAVIDADE

A classificao da gravidade dos distrbios ventilatrios


deveria levar em considerao um outro ndice independente que seja de importncia clnica, como grau de dispnia, capacidade de exerccio e prognstico.
Na DPOC, a capacidade de exerccio, expressa pelo
consumo mximo de O2 (VO2mx), se correlaciona significativamente com o VEF1, mas o grau de obstruo explica apenas aproximadamente 50% do VO2mx(1).
Em doenas intersticiais a situao ainda pior, com a
CVF (%) correlacionando-se com o VO2mx de maneira significativa, porm em grau ainda menor. Pacientes com
doena pulmonar difusa tm freqentemente distrbios
severos da troca gasosa e do desempenho de exerccio,
com CVF situada em valores entre 50 e 80% do previsto.
O laudo de DVR moderado neste caso no reflete a limitao do paciente. O ponto de corte de 50%, para caracterizar DVR grave, altamente especfico, isto , praticamente todos os pacientes esto incapacitados, mas
pouco sensvel(2). Em alguns pacientes observa-se reduo da CVF com troca gasosa no afetada. Nesta situao, o acompanhamento da doena pela CVF tem maior
valor.
De modo semelhante, a correlao da dispnia, quando quantificada, com a CVF ou VEF1, em doenas restritivas e obstrutivas, no excede 30%(3).
Uma outra maneira de tentar classificar a gravidade dos
distrbios seria levar em conta o prognstico. Funo

S 58

ventilatria menor, indicativa de obstruo ou no, se associa a menor sobrevida na populao geral(4). Isto decorre de maior mortalidade por causas respiratrias e no
respiratrias. Em DPOC, a sobrevida torna-se menor com
reduo progressiva do VEF1, sendo especialmente afetada, quando os valores do VEF1 ps-Bd situam-se abaixo de
40% a 50% do previsto(5,6). Num estudo clssico(6,7), pacientes com DPOC e VEF1 ps-Bd abaixo de 42% tiveram
sobrevida mdia de 5 anos e de 25% se o VEF1 situava-se
abaixo de 30%. Em pacientes com graus mais leves de
obstruo a mortalidade foi apenas discretamente aumentada em relao aos controles. Para manter coerncia
com a alta especificidade sugerida para as doenas difusas, um ponto de corte de 40% para o VEF1 pr-Bd deve
ser utilizado para caracterizar DVO grave, em pacientes
com DPOC. Este ponto de corte, alm de indicar pior prognstico, demonstra limitao evidente para atividades da
vida diria e caracteriza isoladamente incapacidade(8). Em
fibrose pulmonar idioptica, a reduo da CVF tem correlao com a sobrevida(9). Em casos individuais, entretanto, a aplicao destes dados, tanto para DPOC como para
doena intersticial, limitada(7).
A combinao de achados extremos, ex. dispnia acentuada com VEF1 levemente reduzido em DPOC, deve dirigir
a procura de mecanismo adicional para a falta de ar por
outros meios, como medida da difuso para avaliar enfisema extenso com limitao ao fluxo areo pouco anormal ou teste de exerccio para deteco de limitao cardaca associada.
Na prtica clnica, os valores previstos so usados para
graduar a gravidade, porm a classificao de qualquer
anormalidade deve levar em conta a doena subjacente.
Uma obstruo leve com reduo do VEF1 num portador
de obstruo traqueal significa que a luz foi reduzida a
menos de 5-6mm e indica a necessidade de medidas urgentes. Em contraste, a maioria dos asmticos com obstruo leve estaro assintomticos. Num paciente com
fibrose pulmonar idioptica, CVF prxima a 50% indica
doena em fase final; j num caso de sarcoidose, a implicao prognstica muito menos sombria.
A diminuio da CV tem alguma relao com a perda
ou com a extenso da doena em muitas doenas no
obstrutivas.
A fraqueza de msculos respiratrios produz um padro restritivo na espirometria, a CV sendo relativamente
sensvel como indicador da fraqueza de msculos respiratrios(10). Em geral, quando a CV cai, a fora muscular
est reduzida a mais da metade do normal. O clnico deve
estar alerta para o desenvolvimento da falncia ventilatria se a CV for menor que 20ml/kg. Uma reduo de
mais de 25% na CV com mudana de posio sentada
para deitada um sinal de fraqueza diafragmtica.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

A relao VEF1/CVF% tem sido usada(11) ou no(12) na


classificao da gravidade dos distrbios ventilatrios, mas
se for includa no deve ser usada isoladamente, porque a
CV(F) pode achar-se reduzida.
Algumas consideraes devem ser feitas:
Possibilidade de relao VEF1/CVF% reduzida em indivduos com pulmes grandes por compresso dinmica
elevada. Em normais este achado incomum e, em sintomticos respiratrios, esta reduo deve ser valorizada
como indicativo de obstruo. A vantagem da reduo da
relao VEF1/CVF% reside exatamente em considerar dois
dados obtidos do prprio indivduo, sendo menos dependente de valores previstos.
Nas doenas obstrutivas dois padres podem ocorrer: 1) elevao do VR com aumento menor proporcionalmente da CPT. A CVF por conseqncia mais reduzida e a relao VEF1/CVF% menos alterada do que o VEF1%.
A gravidade da doena mais bem classificada pelo VEF1
percentual; 2) elevao do VR com aumento proporcional da CPT, com CV preservada. Nestes doentes a dispnia
mais acentuada pelo maior grau de hiperinsuflao e,
portanto, a relao VEF1/CVF% seria uma melhor expresso da gravidade da doena.
A maior crtica relao VEF1/CVF% para gradao
seria que freqentemente o doente no alcana o tempo
expiratrio adequado e portanto a relao VEF1/CVF%
superestimada(12). Toda interpretao funcional parte da
premissa de que dados adequados foram obtidos.
A relao VEF1/CVF% pode ser utilizada, conjuntamente com o VEF1 percentual, para graduar os DVO, considerando-se em caso de discordncia, a classificao pelo
mais anormal. Uma classificao em 4 categorias mostrada na Tabela 1.
TABELA 1
Quantificao dos distrbios ventilatrios pela espirometria*
Distrbio

VEF1
(%)

CV(F)
(%)

VEF1/CV(F)
(%)

Leve
Moderado
Grave

60-LI
41-59
40

60-LI
51-59
50

60-LI
41-59
40

* Na presena de FEF25-75/CV(F) isoladamente reduzida o distrbio ser classificado como


leve, na presena de sintomas e/ou tabagismo

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10. PROVA APS

BRONCODILATADOR

(BD)

Resposta a Bd e HRB no so sinnimos(1), de modo


que determinadas respostas a broncodilatador no devem
caracterizar a presena ou ausncia de HRB.
As respostas a broncodilatador, como usualmente citadas, referem-se a mudanas que excedem a variabilidade
ao acaso, de modo que suas implicaes clnicas so muitas vezes incertas (ver abaixo). Devido a isto o grupo de
consenso sugere no laudo comentrios sobre a variao
(significativa ou no) aps broncodilatador, ao invs de
resposta a broncodilatador.
Espirometrias pr e ps-Bd devem preencher todos os
critrios regulares para aceitao e reprodutibilidade.
Medidas ps-Bd sero difceis (ou impossveis) de interpretar se a espirometria pr-Bd no reprodutvel. Neste
caso o teste ps-broncodilatador no deve ser realizado.
A resposta a Bd usualmente avaliada por variaes do
VEF1 e da CVF.
Os fluxos derivados da curva de fluxo-volume e o FEF25no devem ser considerados(2). Nos estudos antigos se
75%
valorizavam inadequadamente variaes de FEF25-75% de
20% ou mais(3), da sua maior sensibilidade aparente. Os
fluxos, entretanto, variam no apenas com o calibre das
vias areas, mas tambm com o volume pulmonar em
que so mensurados. Se os volumes pulmonares mudam
aps o Bd (o que freqente), os fluxos deveriam ser comparados no mesmo volume pulmonar, para retirar a influncia do volume. Os fluxos expiratrios do meio da
expirao, quando corrigidos para o efeito de mudana

S 59

Pereira CAC

de volume pulmonar(4), devem se elevar 45-50%, para


exceder a variao ao acaso, e ento respostas isoladas
so raras ou inexistem(4,5). O VEF1 detecta resposta no incio da curva e a CVF de toda a curva expiratria, incluindo
seu final, de modo que a medida do FEF25-75% no adiciona
informaes.
Para realizao do teste, Bds devem ser suspensos previamente se o objetivo avaliar a magnitude da reversibilidade. Habitualmente 4 jatos de 100mcg de fenoterol ou
salbutamol, preferivelmente por cmara de expanso, so
fornecidos aps instrues e a resposta medida depois
de 15 a 20 minutos de espera. Esta dose resulta em melhora mxima ou prxima desta(6). A dose deve ser anotada no relatrio (Figura 1).

Figura 1 Uso da bombinha

As maneiras mais usuais(7) de expressar a variao a Bd


so: percentagem de incremento em relao ao valor espiromtrico inicial, mudana absoluta e percentagem de
incremento em relao ao valor previsto (Figura 2).

Figura 2 Variao aps broncodilatador

S 60

A variao a Bd, expressa como percentagem


do valor basal (VEF1 ps-Bd VEF1 pr-Bd/VEF1 pr x 100),
ir mostrar maiores aumentos naqueles com VEF1 menor(8,9). Se o VEF1 sobe de 500 para 600ml aps Bd, a
variao percentual em relao ao basal foi de 100/500
ou 20%, e a absoluta de 100ml. Embora possa se alegar
que o ganho funcional para este grau de obstruo seja
importante, ele est dentro da variabilidade do VEF1 repetido em curto prazo e, portanto, poderia no ter havido
efeito algum da droga. J se o VEF1 se eleva de 2.500
para 2.600ml, a variao em relao ao basal foi de 4%,
a absoluta sendo igualmente de 100ml.
A segunda maneira de expressar a variao
feita pela diferena absoluta entre o VEF1 ps-Bd e
pr-Bd. A vantagem da expresso por um valor absoluto
que a correlao com o VEF1 inicial menor(8) e a sensibilidade e especificidade para separar asma de DPOC so
maiores(9,10). A desvantagem que com valores basais elevados, como em indivduos normais, a variao absoluta
excede freqentemente os valores de incremento encontrados em portadores de doenas obstrutivas que recebem placebo. Quando o placebo fornecido o VEF1 em
geral aumenta menos de 200ml em portadores de
DVO (11,12), enquanto que aumentos acima de 200ml so
freqentemente encontrados em indivduos normais(2).
A Sociedade Torcica Britnica considera, com base
nestes estudos, resposta a Bd o incremento do VEF1 acima
de 0,2L como critrio isolado(13) em pacientes com obstruo ao fluxo areo.
A variao a Bd pode ser ainda expressa pela
variao absoluta do VEF1 em relao ao valor previsto (VEF1 ps-Bd VEF1 pr-Bd) x 100/VEF1 previsto.
Este ndice tem as seguintes vantagens: 1) no se correlaciona com o VEF1 basal e portanto expressa a magnitude
da resposta independente do grau de obstruo; 2) corrige a resposta para o tamanho do indivduo, idade e sexo.
Demonstrou-se, por exemplo que a resposta do VEF1 difere em homens e mulheres, mas este ndice corrigido para
o valor previsto resulta na expresso da resposta por um
nmero nico(1,14); 3) a expresso de resposta mais reprodutvel em estudos longitudinais(9). Por estes motivos,
a comparao de drogas broncodilatadoras mais bem
realizada por este ndice, o que ir corrigir eventuais diferenas na obstruo inicial ao fluxo areo.
Este ndice tem aceitao crescente e foi considerado
pela Sociedade Respiratria Europia em seu Consenso(15).
As variaes a broncodilatador sero consideradas significantes se excederem a variao aps broncodilatador
dado para indivduos normais ou a variao aps placebo
fornecido para indivduos com distrbios obstrutivos. Trs
estudos importantes(3,16,17) foram publicados sobre variaJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

o aps Bd em normais, sendo os limites de resposta


para o VEF1 encontrados de 8, 9 e 10%. A resposta absoluta variou com o tamanho do indivduo. A partir destes
dados, variao significativa a Bd, na ausncia de obstruo ao fluxo areo, pode ser caracterizada se o VEF1 se
eleva 10% ou mais em relao ao valor previsto(16). Um
valor isolado para o incremento absoluto no pode ser
estabelecido, variando de acordo com o tamanho do indivduo. Nestes casos o laudo deve assinalar: espirometria normal; a variao observada aps Bd sugere aumento do tnus broncomotor (especialmente na
ausncia de diagnstico prvio de doena obstrutiva).
Dados em mais de 700 pacientes com obstruo ao
fluxo areo(18) mostraram que a correlao entre incremento absoluto do VEF1 aps Bd e variao percentual em
relao aos previstos brasileiros, em adultos, muito elevada (r = 0,96). O valor de 0,2L se correlaciona com a
elevao do VEF1 de 7,5% do previsto, de modo que valores acima de 7% do VEF1 em relao ao previsto, em indivduos com obstruo ao fluxo areo, podem ser utilizados
para caracterizar variao significativa aps broncodilatador. Este valor ser de auxlio na interpretao em indivduos idosos e de baixa estatura, com menores valores
previstos do VEF1, em que a resposta significativa fica
aqum dos 0,20L geralmente propostos. Nos dois estudos clssicos que estabeleceram os limites estatsticos de
variao para o VEF1(11,12), na verdade os valores para o
95 percentil de resposta foram 0,16 e 0,18L, sendo arredondados para 0,20L por facilidade.
A variao a Bd em crianas semelhante quela encontrada em adultos(19) e as mesmas consideraes acima
se aplicam(20).
Os limites para resposta a Bd so mostrados na Tabela
1.
Variao estatisticamente significante a Bd no sinnimo de asma. Pacientes com DPOC, se testados repeti-

damente, iro responder na maioria dos casos a betaadrenrgico e/ou anticolinrgico(21). Por outro lado, alguns pacientes com asma, especialmente nos extremos
de obstruo, no respondero agudamente a Bd. Alguns
estudos tentaram separar asma de DPOC pela resposta a
broncodilatador. Quando expressos os resultados em relao ao valor inicial, no h combinao de sensibilidade e especificidade satisfatrias(10,22). Numa anlise de 208
asmticos e 466 portadores de DPOC com VEF1 inicial
semelhante, o incremento de 10% do VEF1 em relao
ao valor previsto separou asma de DPOC com sensibilidade de quase 50% e especificidade de 90%(18). As expresses das respostas por valor absoluto ou em relao
ao valor inicial tiveram pior capacidade discriminatria.
Estes dados concordam com um estudo menor publicado por Meslier et al.(10) e com outro estudo recentemente publicado(23).
A variao estatstica aps Bd, se significativa quando a
espirometria normal (> 10% do previsto), sugere aumento do tnus broncomotor. Isto poderia ter aplicao
na suspeita clnica de asma, porm se a relao VEF1/
CVF% normal, teste de broncoprovocao deve ser preferido com esta finalidade. A no resposta a Bd freqente nesta circunstncia(24) e o doente teria que retornar em
outra ocasio para realizar o teste de broncoprovocao.
Variaes aps Bd clinicamente significantes so mais
difceis de estabelecer. Variao aps administrao de Bd
presumivelmente significa melhora funcional e clnica a
longo prazo. Contudo, estudos recentes indicaram que a
resposta aguda a Bd tem valor limitado para prever a resposta a longo prazo a agonista beta-adrenrgico ou teofilina(25,26). Mesmo quando droga idntica usada no teste
agudo de reversibilidade prescrita a longo prazo, as respostas podem ser diferentes(27).
A ausncia de variao no laboratrio de funo pulmonar no exclui resposta a longo prazo. O laudo por-

TABELA 1
Critrios de resposta a broncodilatador para CVF e VEF1 baseados nos
dados obtidos em normais e portadores de distrbios obstrutivos
Distrbio obstrutivo
Ausente
VEF1
Variao absoluta (L, ps-pr Bd)
Variao percentual em relao ao
previsto (ps-pr Bd/previsto)

10%

Presente
VEF1

CVF

CV

CI

0,20 0,35 0,40 0,30


e
> 7%

* A resposta absoluta na ausncia de obstruo varia com o tamanho do indivduo.


O critrio percentual neste caso deve ser usado isoladamente.

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

S 61

Pereira CAC

tanto de distrbio ventilatrio obstrutivo que no responde a Bd tem implicao teraputica escassa.
O VEF1 o parmetro funcional mais importante na
avaliao da resposta a Bd. Entretanto, alguns pacientes,
especialmente com obstruo grave, podem mostrar resposta isolada de volume, com elevao significativa apenas da CV(F)(28-30). Esta resposta deve ser valorizada porque se correlaciona com a reduo do alaponamento de
ar e melhora da dispnia. Elevao de 0,35L caracteriza
resposta a broncodilatador pela CVF porque este valor
excedeu o 95 percentil de variao ao acaso, em dois
estudos clssicos(12,13). Estranhamente a ATS sugeriu 0,20L
como variao significativa em seu Consenso(2), embora
cite estas mesmas fontes.
Ateno deve ser dada ao tempo expiratrio antes e
depois de Bd, uma vez que muitos pacientes conseguem
prolongar a expirao aps a droga, com elevao da
CVF (29). Esta resposta pode ser valorizada se: 1) o tempo
expiratrio aps Bd no excede 10% daquele pr-Bd ou
2) a elevao da CVF se mantm significativa quando
medida em condio isotemporal, isto , a CVF aps Bd
medida no mesmo tempo da CVF pr-Bd(5); 3) o VEF6 se
eleva de maneira significativa (> 0,25L).
Critrios de reversibilidade ao broncodilatador tradicionalmente se baseiam em mudanas do VEF1. Assim, variaes espiromtricas mnimas aceitveis pela ATS(2) (aumento do VEF 1 por 12%, e pelo menos 0,2L), ou pela
Sociedade Respiratria Europia(15) (aumento de 10% em
relao ao previsto) mais provavelmente indica uma obstruo reversvel das vias areas do que variaes ao acaso da medida.
O VEF1 uma medida simples, confivel e de utilidade
diagnstica inquestionvel e permite uma avaliao acurada da progresso da doena. Contudo, o VEF1 se correlaciona fracamente com a capacidade de exerccio e com
a dispnia e a mudana no VEF1 aps broncodilatador
pobremente preditiva de melhora dos sintomas e do desempenho do exerccio em DPOC(31).
O padro de resposta espiromtrica aos broncodilatadores varia grandemente entre pacientes com DPOC. Alguns pacientes exibem aumento tanto do VEF1 como da
CVF , outros mostram variaes em apenas um destes parmetros e uma minoria no mostra mudana alguma.
Em muitos pacientes, as variaes no VEF1 aps Bd simplesmente refletem recrutamento de volume pulmonar,
isto , a relao VEF1/CVF no muda. Nos ltimos anos
alguns estudos demonstraram que os aumentos da CV e
da CI refletem reduo do VR em DPOC, o que se correlaciona com melhora da dispnia e do desempenho no exerccio(32,33). Elevaes de 0,3L na CI e 0,4L na CV (ou 15%
em relao ao valor inicial ou 10% em relao ao previsto) se correlacionam com melhor desempenho em exerccio(32,34).

S 62

A mudana da CV melhor preditiva do que a mudana da CVF a este respeito, provavelmente por sua melhor
reprodutibilidade(35).
Os volumes pulmonares medidos por pletismografia
revelam mudanas significativas freqentes na ausncia
de variaes no VEF1(36,37). Estes achados explicam a freqente dissociao entre melhora clnica da dispnia na
ausncia de melhora do VEF1 em pacientes com DPOC, de
modo que as medidas da CV e da CI antes e aps Bd devem ser incorporadas na rotina dos laboratrios de funo pulmonar.
Algoritmos para interpretao da espirometria aps Bd
so mostrados nas Tabelas 2 e 3.
Caso 1: 72 anos, no fumante, masculino.
Resultados

Previstos

Limite inferior

Pr

% Pr

CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF
FEF25-75% (L/s)
FEF25-75/CVF
PFE (L/s)
CV (L)
CI (L)

3,75
2,83
0,77
2,61
0,69
8,25
3,75

2,89
2,04
0,69
1,56
0,41
8,10
2,89

3,52
2,74
0,78
2,48
0,70
8,74
3,69
3,26

94
97
101
95
102
106
98

Laudo (Caso 1): Espirometria normal.


Caso 2. FIBROSE PULMONAR IDIOPTICA
Resultados

Previstos

Limite inferior

Pr

% Pr

CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF
FEF25-75% (L/s)
FEF25-75/CVF
PFE (L/s)
CV (L)
CI (L)

4,76
3,89
0,81
3,87
0,84
8,84
4,76

3,90
3,10
0,73
2,32
0,51
8,69
3,90

2,96
2,47
0,83
2,95
1,00
7,57
3,01
2,43

62
64
103
76
118
86
63

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

TABELA 2
Interpretao da espirometria aps broncodilatador (I)*
Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos antes e aps Bd

TABELA 3
Interpretao da espirometria aps broncodilatador (II)
Critrios de aceitao e reprodutibilidade preenchidos antes e aps Bd

Laudo (Caso 2): Distrbio ventilatrio restritivo


de grau moderado.
Um distrbio restritivo caracterizado fisiologicamente por reduo da capacidade pulmonar total. Quando a capacidade vital e a capacidade vital forada (incluinJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

do as medidas aps broncodilatador) so reduzidas na


presena de relao VEF1/CVF% e FEF25-75/CVF% normais
ou elevadas, distrbio restritivo inferido. Note que o
VEF1 diminudo percentualmente, mas isto isoladamente no caracteriza obstruo ao fluxo areo.

S 63

Pereira CAC

Na presena de uma doena clnica potencialmente


restritiva (ex. fibrose pulmonar) o diagnstico de restrio
com estes achados espiromtricos ser aceito. Na ausncia de doena potencialmente restritiva, ou na presena
de achados clnicos sugestivos de obstruo o laudo dever ser de distrbio ventilatrio inespecfico.
Caso 3. FIBROSE PULMONAR IDIOPTICA
Resultados

Previstos

Limite inferior

Pr

% Pr

CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF
FEF25-75% (L/s)
FEF25-75/CVF
PFE (L/s)
CV (L)
CI (L)

4,23
3,24
0,77
2,91
0,70
8,84
4,23

3,37
2,45
0,70
1,75
0,42
8,69
3,37

2,62
2,25
0,86
3,06
1,17
9,85
2,67
2,17

62
69
111
105
166
111
63

Laudo (caso 4): Distrbio ventilatrio obstrutivo


de grau leve, com variao isolada significativa
de fluxo aps broncodilatador, com normalizao
funcional. Os dados funcionais so compatveis
com o diagnstico de asma.
Comentrios: respostas isoladas de fluxo sugerem obstruo de vias areas maiores em asma. Pode-se estabelecer a normalidade aps broncodilatador porque o VEF1
e os fluxos e suas relaes com a CVF ficaram acima do
limite inferior do previsto aps o Bd.
Normalizao funcional em no fumantes, associada a
variao do VEF1 > 10% do previsto, na prtica diagnstica de asma.
Caso 5: No fumante, 49 anos, asma
Resultados

CVF (L)

Laudo (caso 3): Distrbio ventilatrio restritivo


moderado com fluxos supranormais.
Em fibrose pulmonar o achado de fluxos supranormais
(VEF1/CVF elevado, acima de 110% do previsto, ou FEF25-75
acima de 150%) se associa com mau prognstico por
indicar aumento da retrao elstica e provveis bronquiectasias de trao, que reduz a resistncia das vias areas. Estes achados indicam doena avanada.

Previstos

Limite
inferior

3,39

2,53

Pr

%
Pr

PsBd

%
Ps

%
variao

3,44 101

3,72

110

8
11

VEF1 (L)

2,76

1,97

2,62

95

2,90

105

VEF1/CVF

0,80

0,72

0,76

95

0,78

97

FEF25-75% (L/s)

2,83

1,70

2,07

73

2,50

88

20

FEF25-75/CVF

0,82

0,49

0,60

74

0,67

82

11

PFE (L/s)

6,99

6,84

8,69 124

9,46

135

CV (L)

3,39

2,53

3,56 105

3,79

112

CI (L)

3,15

3,55

13

Caso 4. 25 anos, masc., asma


Resultados
CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF x 100
FEF25-75% (L/s)
FEF25-75/CVF x 100
PFE (L/s)
CV (L)
CI (L)

S 64

Previstos

Limite
inferior

Pr

%
Pr

PsBD

%
Ps

%
variao

5,12
4,59
94
5,27
100
8,84
5,12

4,15
3,76
76
3,58
60
8,69
4,15

4,74
3,13
66
2,03
43
7,54
4,97
3,64

93
68
70
38
43
85
97

5,03
3,81
76
3,13
62
8,34
4,96
3,64

98
83
81
59
62
94
97

6
22
15
54
45
11
0
0

Laudo (caso 5): Distrbio ventilatrio obstrutivo


de grau leve, com variao significativa de fluxo e
de volume aps broncodilatador.
Comentrios Os valores da espirografia antes do broncodilatador situam-se na faixa prevista. Note entretanto a
concavidade na curva expiratria. Este achado, associado ao diagnstico de asma levou ao uso de broncodilatador, que mostrou resposta do VEF1 acima de 10% do previsto, valor necessrio para caracterizar variao
significativa com espirometria normal. Alm disto, a capacidade inspiratria elevou-se acima de 0,30L aps o
Bd . Note a elevao na manobra da capacidade vital lenta.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

Caso 6. 75 anos, feminina, no fumante, dispnia


grau 4 Asma?
Pr-corticide
Resultados
CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF
FEF25-75% (L/s)
FEF25-75/CVF
PFE (L/s)
CV (L)
CI (L)

Previstos

Limite
inferior

Pr

%
Pr

PsBd

%
Ps

%
variao

2,38
1,78
0,77
1,83
0,72
6,82
2,38

1,83
1,35
0,70
1,10
0,43
6,67
1,83

0,91
0,65
0,72
0,41
0,45
2,81

38
37
93
22
62
41

0,90
0,66
0,73
0,46
0,51
2,81

38
37
95
25
71
41

1
1
3
12
14
0

%
Ps

%
variao

de ar e padro pseudo-restritivo. CV(F) abaixo de 50% em


geral indica verdadeiro distrbio obstrutivo, porm excees podem ocorrer como o presente caso.
Caso 7. 65 anos feminina, fumante de 102 anosmao. DPOC.
Resultados
CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF
FEF25-75% (L/s)
FEF25-75/CVF
PFE (L/s)
CV (L)
CI (L)

Previstos

Limite
inferior

Pr

%
Pr

PsBd

%
Ps

%
variao

2,98
2,33
0,79
2,18
0,76
7,66
2,98

2,43
1,90
0,71
1,31
0,46
7,51
2,43

1,85
0,71
0,38
0,21
0,11
2,88
1,79
1,16

62
30
49
10
15
38
60

1,70
0,67
0,39
0,22
0,13
3,51
1,77
1,14

57
29
50
10
17
46
59

8
5
3
2
110
221
2

Ps-corticide
Resultados
CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF
FEF25-75% (L/s)
FEF25-75/CVF
PFE (L/s)
CV (L)
CI (L)

Previstos

Limite
inferior

Pr

%
Pr

PsBd

2,38
1,78
0,77
1,83
0,72
6,82
2,38

1,83
1,35
0,70
1,10
0,43
6,67
1,83

1,47
1,08
0,73
0,74
0,51
4,18
1,47
1,35

62
61
95
41
71
61
62

1,51 63
1,16 65
0,77 100
0,96 52
0,64 89
4,87 71
1,59 67
1,45

3
8
5
29
25
17
8
7

Laudo (Caso 7): Distrbio ventilatrio obstrutivo


de grau acentuado com CVF reduzida por aprisionamento de ar, sem variao significativa aps
broncodilatador no momento do teste.
Comentrios Em doenas obstrutivas com grande aumento do VR e elevao da relao VR/CPT haver reduo da CV(F). Na ausncia de medidas da CPT, a diferena
percentual entre CVF e VEF1 acima de 25% indica aprisionamento de ar em 95% dos casos. A reduo da CV(F) na
presena de doena obstrutiva no deve induzir ao laudo
de distrbio misto.
Caso 8. 37 anos, masculino, no fumante. Tosse
freqente.
Resultados

Laudo (Caso 6) Distrbio ventilatrio inespecfico.


Comentrios O padro aparente de distrbio ventilatrio restritivo, porm a radiografia de trax e a tomografia de alta resoluo demonstraram hiperinsuflao
pulmonar, o que sugeria doena obstrutiva com aprisionamento acentuado de ar. Aps curso curto de corticosteride oral houve reversibilidade significativa do quadro,
porm, sem normalizao funcional e com manuteno
das relaes VEF1/CVF e FEF25-75%/CVF dentro da faixa prevista. Este caso demonstra que obstruo de vias areas
perifricas pode resultar em acentuado aprisionamento
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF
FEF25-75% (L/s)
FEF25-75/CVF
PFE (L/s)
CV (L)
CI (L)

Previstos

Limite
inferior

Pr

%
Pr

PsBd

%
Ps

%
variao

4,73
3,95
0,83
4,30
0,93
8,51
4,73

3,87
3,16
0,75
2,58
0,56
8,36
3,87

5,13
4,00
0,78
3,66
0,71
9,35
5,21
3,38

108
101
94
85
77
110
110

5,11
4,05
0,79
3,77
0,74
9,87
5,28
3,62

108
103
95
88
80
116
112

0
1
2
3
3
6
1
7

S 65

Pereira CAC

Laudo (caso 8): Espirometria normal. Presena de


entalhe repetida na curva expiratria. Investigar
traqueomalacia.
Comentrio Presena de entalhe na curva expiratria em geral decorre de tosse, porm, se repetido, sugere
colapso traqueal por malcia, que pode resultar em tosse
crnica, infeces respiratrias repetidas e mesmo dispnia ao amarrar os sapatos. O diagnstico pode ser confirmado por demonstrao de reduo de mais de 50%
da luz traqueal expirao forada. O exame deve ser
solicitado sem sedao.
Caso 9. 66 anos, feminina, no fumante. Asma
Resultados

CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF
FEF25-75% (L/s)
FEF25-75/CVF
PFE (L/s)
CV (L)
CI (L)

Previstos

Limite
inferior

Pr

%
Pr

PsBd

%
Ps

%
variao

2,92
2,27
0,78
2,14
0,76
7,58
2,92

2,37
1,84
0,71
1,29
0,45
7,43
2,37

2,16
1,34
0,62
0,75
0,35
2,72
2,35
1,84

74
59
79
35
46
36
80

2,30
1,46
0,63
0,85
0,37
3,37
2,55
2,29

79
64
81
39
49
44
87

6
9
3
12
5
24
9
24

acima de 0,30L ou 15% do valor inicial reflete melhora


clnica aps broncodilatador com aumento da tolerncia
ao exerccio.
Caso 10. 44 anos, masculino, fumante 50 anosmao. DPOC + TBC residual.
Resultados

CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF
FEF25-75% (L/s)
PFE (L/s)
CV (L)
CI (L)

Previstos

Limite
inferior

Pr

%
Pr

PsBd

%
Ps

%
variao

4,61
3,77
0,82
3,93
8,80
4,61
2,80

3,66
3,02
0,74
2,36
7,00
3,66
2,24

2,98
2,04
0,68
1,24
6,12
2,98
1,49

65
54
83
32
70
65
53

2,98
2,13
0,72
1,41
5,97
3,00
1,51

65
56
88
36
68
65
54

0
4
6
14
2
1
1

Laudo (caso 10): Distrbio ventilatrio misto de


grau moderado, sem variao significativa aps
broncodilatador.
Comentrio A diferena estreita (11%) entre a CVF e
o VEF1 bem como o achado radiolgico de tuberculose
residual significativa permitem o diagnstico de distrbio
misto. Entretanto, a medida da CPT sugerida.
Laudo (caso 9): O distrbio ser classificado como
distrbio ventilatrio obstrutivo de grau moderado com CV(F) reduzida. Variao significativa isolada de volume, expressa por elevao da capacidade inspiratria, aps broncodilatador.
Comentrio Embora a CVF e a CV estejam abaixo do
limite inferior do previsto antes do broncodilatador, aps
o Bd a CV se situa acima do limite inferior do previsto, o
que exclui qualquer implicao a respeito de possvel restrio associada.
Este caso real ilustra um achado recente que o do
aumento da capacidade inspiratria isoladamente, como
expresso da resposta a broncodilatador.
O aumento do volume residual, por aprisionamento de
ar nas doenas obstrutivas resulta em diminuio da capacidade inspiratria. Este achado a maior causa da
dispnia nas doenas obstrutivas. A reduo da capacidade inspiratria aps broncodilatador indica que o volume
de ar preso foi reduzido, o que se correlaciona com o
alvio da dispnia. Elevao da capacidade inspiratria

S 66

REFERNCIAS
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11. RELATRIO

FINAL

No relatrio final da espirometria, vrios dados em relao qualidade do exame, dose de broncodilatador,
valores previstos, algoritmo para caracterizao e classificao dos distrbios, devem ser assinalados.
Fica claro pelos algoritmos antes propostos, que a interpretao do exame dever em muitos casos levar em
conta dados clnicos. Esta uma grande mudana de enfoque e diferente de considerar apenas valores numricos
e grficos e que considera a probabilidade pr-teste na
interpretao do exame. Evidentemente isto requer informaes clnicas e radiolgicas, com o teste sendo interpretado por mdico, preferivelmente especialista.
No relatrio deve constar se os critrios de aceitao e
reprodutibilidade foram preenchidos, os valores de referncia utilizados para que o clnico possa julgar se o teste
foi adequado e se os dados de referncia se ajustam
idade, sexo, altura e raa. Este item especialmente relevante na avaliao de incapacidade e em exames peridicos de sade, situaes nas quais a adoo de valores
adequados de referncia ter valor crtico na interpretao.

S 67

Pereira CAC

O nmero de parmetros deve ser pequeno para evitar


resultados falso-positivos. A interpretao dos testes de
funo pulmonar deve ser conservadora em sugerir diagnsticos especficos. Valores limtrofes devem ser interpretados com cautela. Tais interpretaes deveriam, quando possvel, usar informao clnica na deciso sobre o
que normal ou anormal.
Modelo de seqncia na redao dos laudos espiromtricos
# Valores previstos utilizados
# Descrio das anormalidades pr-Bd
Volumes de determinao direta CV, CVF, VEF1
Fluxos areos VEF1/CVF, FEF25-75, FEF50, FEF75
# Concluso
Sntese da descrio em padres funcionais
Algoritmo de interpretao utilizado
Enunciado de normalidade
Enunciado de DVO e gravidade
Compatibilidade para DVR ou DVC e gravidade
Enunciado de distrbio ventilatrio inespecfico
Resposta a Bd e dose fornecida
Compatibilidade com informaes clnicas/diagnstico nosolgico
Comparao com exames anteriores quando indicado
Observaes, quando indicado

12. APLICAES DA

ESPIROMETRIA

A espirometria pode ser indicada por uma larga variedade de razes.


A espirometria freqentemente realizada como procedimento de triagem. Neste papel, pode ser o primeiro
teste a indicar a presena de doena pulmonar. A espirometria isolada, contudo, pode no ser suficiente para definir completamente a extenso da doena, resposta ao
tratamento, risco pr-operatrio ou nvel de incapacidade.
As razes para realizar espirometria podem ser divididas em 3 categorias maiores: 1) propsitos diagnsticos;
2) monitorizao da doena ou seu tratamento e 3) avaliao de incapacidade.
Espirometria freqentemente diagnstica em pacientes que apresentam sinais ou sintomas pulmonares tais
como: dispnia, sibilncia, tosse, expectorao crnica,
ortopnia; sons respiratrios reduzidos, anormalidades da
parede torcica; alteraes na radiografia de trax e nas
medidas dos gases arteriais.
A espirometria tambm til para diagnosticar os efeitos de vrias doenas sobre os pulmes tais como: DPOC,
asma, doenas intersticiais, ICC e doenas neuromusculares. Outras indicaes diagnsticas incluem avaliao properatria e para avaliao prognstica para procedimentos tais como: transplante de pulmo e cirurgia redutora
de volume.

S 68

A espirometria tambm comumente empregada para


propsito de monitorizao. O exemplo mais comum
avaliao da resposta a broncodilatadores. Variveis espiromtricas (especialmente CVF e VEF1) so os parmetros
bsicos para acompanhar o curso das doenas pulmonares obstrutivas.
A medida da CV(F) tambm bsica para o acompanhamento de doenas intersticiais e neuromusculares. A
espirometria largamente utilizada para monitorizar a
funo pulmonar em exposies ocupacionais que envolvam agentes de risco. Avaliao da disfuno ou incapacidade freqentemente incorpora a espirometria, bem
como medidas funcionais so largamente utilizadas em
programas de reabilitao.
Os testes de funo pulmonar podem dar informaes
secundrias ou ter um papel central na avaliao de doentes pulmonares(1-3).
As aplicaes mais relevantes da espirometria so discutidas abaixo em maior detalhe:
1. Identificao de doena ou envolvimento pulmonar
Em indivduos sob risco a presena de doena pulmonar pode ser confirmada pela espirometria. Exemplos
incluem DVR em indivduos expostos a asbesto, DVO em
indivduos expostos a isocianato ou DVR em portadores
de doenas sistmicas que envolvem freqentemente o
pulmo, como esclerose sistmica progressiva, AR e LES;
o mesmo se aplica s doenas neuromusculares. Na suspeita de doena difusa, alm da espirometria a difuso de
CO deve ser obtida, j que um teste mais sensvel. Na
falta de medidas da DCO, uma queda de 4% ou mais na
saturao de O2 em teste de caminhada rpida em corredor por 6min se correlaciona com reduo moderada ou
acentuada da difuso de CO(4,5).
Na suspeita de HRB, quando a espirometria normal,
teste de broncoprovocao deve ser realizado (ver captulo sobre hiperresponsividade brnquica).
2. Quantificao da doena
Desde que os testes de funo pulmonar so medidas
quantitativas, eles so a maneira mais objetiva para mensurar a extenso do envolvimento pulmonar pela doena.
Em geral os testes de funo pulmonar se correlacionam
com a extenso da doena demonstrvel por outros mtodos clnicos, incluindo a radiografia de trax. Contudo
correlao pobre com a radiografia convencional bem
conhecida em DPOC, doena vascular pulmonar e em
pneumoconioses, em que existe pouca correlao com o
tipo ou a profuso das pequenas opacidades(2).
A limitao da classificao de gravidade dos diferentes
distrbios ventilatrios j foi comentada anteriormente.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

3. Diagnstico
freqentemente dito que os testes de funo pulmonar no fazem diagnstico. Em geral isto verdadeiro,
mas no mesmo sentido que a radiografia tambm no
estabelece diagnstico. A demonstrao de distrbio ventilatrio restritivo na funo pulmonar e de infiltrado
intersticial na radiografia de trax tem limitaes semelhantes. Nas doenas pulmonares obstrutivas o perfil espiromtrico no indica a doena responsvel, exceto se a
obstruo completamente revertida, o que define asma.
Para propsitos prticos, obstruo crnica ao fluxo
areo descartada quando DVO no demonstrado pela
espirometria, mas se o paciente tem dispnia ou tosse
crnica um teste de broncoprovocao sugerido.
4. Deteco de doena precoce DPOC
DPOC diagnosticada tardiamente no seu curso natural. Por muitos anos os sintomas precoces (isto , tosse
crnica e expectorao) so negligenciados. Habitualmente o paciente procura o mdico quando se torna dispnico. Nesta ocasio, mais da metade da reserva ventilatria
do paciente foi irreparavelmente perdida. Devido ao aumento da prevalncia e mortalidade da DPOC, e seus altos
custos mdicos, importante identificar estes pacientes e
trat-los antes que alcancem os estgios sintomticos e
custosos da doena.
DPOC mesmo moderada no pode ser detectada de
maneira confivel por histria clnica ou exame fsico(6-8).
A espirometria anormal um forte preditor de progresso rpida da DPOC(9). O declnio anual no VEF1 em adultos no fumantes com idade entre 35 a 65 anos foi determinada por vrios estudos longitudinais e , em mdia de
30ml/ano, com um limite superior de 50ml/ano, valor
que pode ser usado para caracterizar declnio anormal(10)
(Figura 1).

Figura 1

O Lung Health Study(9) foi o primeiro a demonstrar


prospectivamente que a interveno precoce em fumantes em risco para desenvolver DPOC relevante poderia
modificar a histria natural da doena (Figura 2).
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Figura 2 Evoluo funcional no Lung Health Study

O levantamento Nacional de Sade e Nutrio III norte-americano (NHANES III), revelou que a espirometria pode
detectar obstruo leve ao fluxo areo em milhares de
fumantes, muitos assintomticos(11). Prevalncia de funo pulmonar baixa foi de 21% em mais de 14 milhes
de fumantes sintomticos (tosse crnica, expectorao,
sibilncia, ou dispnia de exerccio) e de 12% em mais de
5 milhes de fumantes assintomticos.
Recomendaes(11,12):
Espirometria deve ser realizada para pacientes fumantes 45 anos ou mais para detectar DPOC. Pacientes fumantes com espirometria normal devem repetir o exame
a cada 3-5 anos.
Razo A espirometria preenche os critrios de um
teste triagem:
1) a doena, se no detectada precocemente, causa
morbidade e mortalidade substanciais;
2) tratamento disponvel que mais efetivo quando
usado aps os sintomas sugerirem;
3) um teste vivel e estratgia de acompanhamento
disponvel que:
a. minimiza os falso-positivos e falso-negativos
b. relativamente simples e disponvel
c. seguro
5. Doenas pulmonares comuns
5.1. Asma
a) Em crises a funo pulmonar freqentemente
anormal quando sinais e sintomas desaparecem (em geral com VEF1 acima de 50% do previsto)(13). Por dados
clnicos os mdicos freqentemente subestimam a gravidade da obstruo e avaliam incorretamente a magnitude
da resposta ao tratamento(14). Na falta de espirometria o

S 69

Pereira CAC

pode ser usado, porm o VEF1 melhor indicador do


grau de obstruo(15).
b) Manutenes espirometrias peridicas so indicadas em asmticos com doena moderada/grave para verificar o nvel de funo atingido aps introduo de tratamentos de manuteno como corticosterides inalados.
Valores de funo ocasionalmente obtidos podem no
refletir o curso mutvel da obstruo(16), porm valores
freqentemente reduzidos indicam necessidade de tratamento mais intenso ou impossibilidade de retirada ou reduo das doses da medicao, e permitem tambm detectar pacientes pouco sintomticos com obstruo
importante (asma silenciosa). Resposta a Bd espetaculares (mais de 30% do VEF1 previsto), associadas a histria
de crises sbitas e intensas apontam para asma lbil que
de alto risco.
PFE

5.2.

DPOC

uma doena definida funcionalmente. A capacidade do mdico de estimar a presena de gravidade da


doena, a partir dos dados clnicos, limitada(6-8). Alm
disso, o VEF1 o melhor indicador prognstico(17,18).
a) Espirometrias anuais, fora do perodo de exacerbao, devem ser realizadas para avaliao da histria natural da doena. De modo semelhante asma, espirometrias seriadas aps mudanas de tratamento podem dar
informaes importantes.
Freqentemente, pacientes com doena pulmonar obstrutiva no tm reversibilidade completa do VEF1 aps Bd.
Para verificar o grau de reversibilidade, independente da
suspeita clnica (asma crnica ou DPOC com componente
reversvel), pode ser necessrio um ensaio com corticosteride. O seguinte protocolo recomendado:
Obter espirometria basal;
Administrar prednisona 0,5mg/kg ou equivalente por
dia por 2 semanas;
Ao final de 2 semanas repetir a espirometria;
Se o VEF1 melhorar menos de 0,3L ou 10% em relao ao previsto, interromper o corticide;
Se o VEF1 melhorar mais de 0,3L ou 10% em relao
ao previsto, o paciente tem obstruo reversvel e corticide inalado deve ser prescrito.
O papel das medidas da CV e da CI nesta situao deve
ser estabelecido.
DPOC

5.3. Doenas intersticiais difusas crnicas


Para acompanhamento, medidas de dispnia por questionrios validados(19), difuso de CO, SatO2 no exerccio e
CVF so os testes mais importantes(20) e devem ser repetidos, em geral, a cada 3 meses ou em prazos maiores ou
menores, de acordo com a evoluo individual. Em alguns casos, a troca gasosa mais afetada; em outros a
SatO2 de exerccio preservada, apesar de importante re-

S 70

duo da CVF. Nestes casos o parmetro mais alterado


deve merecer maior ateno durante o acompanhamento.
6. Investigao de dispnia
Muitos pacientes queixam-se de dispnia aos esforos,
sendo a histria, o exame fsico, a radiografia de trax e
o ECG normais. Espirometria est indicada nestes casos.
Se normal, o teste de broncoprovocao ir identificar
HRB em grande nmero de casos(21-23). Se estes forem
normais, na ausncia de sintomas evidentes de sndrome
de hiperventilao ou dispnia psicognica, o paciente
deve ser encaminhado para teste de exerccio com medidas metablicas que orientar melhor o curso posterior
da investigao.
7. Acompanhamento e resposta ao tratamento
7.1. DPOC e doenas intersticiais
Para muitas aplicaes, os resultados dos testes de funo pulmonar so interpretados com base em medidas
seriadas nas quais os valores iniciais ou finais constituem
os valores de referncia. Alteraes que excedem facilmente o erro de medida so encontradas diariamente e
constituem uma das bases da medicina clnica; j mudanas nos testes de funo ao longo de meses ou anos em
exposies ocupacionais ou para avaliar o efeito do tabagismo podem ser pequenas, e para que uma tendncia
significativa seja estabelecida, um longo tempo de observao com medidas repetidas pode ser necessrio.
As variaes longitudinais da funo pulmonar so examinadas por 2 razes: 1) para avaliar a resposta de um
indivduo ao tratamento; e 2) para detectar perda acelerada de funo pulmonar.
Para doentes com obstruo ao fluxo areo, mudanas
de pelo menos 10% em relao ao valor previsto do VEF1,
excedido 0,20L, so requeridos ao longo de semanas,
para valorizao de mudana por alguma interveno ou
piora(24). Em doentes com doenas intersticiais, mudana
funcional considerada significativa quando a CVF muda
10% ou mais em relao ao valor inicial, excedido o valor
mnimo de 0,20L(25).
Testes longitudinais tm grande importncia clnica, mas
sua valorizao deve ser individualizada. Num paciente
portador de doena freqentemente progressiva e fatal
como a fibrose pulmonar idioptica, o achado de estabilidade funcional bastante reconfortante. J tal achado,
num portador de sarcoidose em tratamento, indicaria no
resposta e seria desanimador.
7.2. Exposio ocupacional
7.2.1. Mudanas agudas na funo pulmonares relativas ao trabalho(26)
A espirometria utilizada para monitorizar os efeitos
de exposies perigosas: a) curto-prazo e b) efeitos a lonJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

go-prazo. Medidas espiromtricas para avaliar efeitos de


curto-prazo ou efeitos agudos so apropriadas nos contatos de exposies a poeiras orgnicas e uma faixa de substncias sensibilizantes ou txicas. Efeitos de exposio
aguda so usualmente avaliados por mudanas a curtoprazo na espirometria (ex. Mudana no VEF1 atravs do
primeiro turno da semana de trabalho). Ambos, teste pr
e ps-turno deveriam preencher os critrios usuais para
um teste aceitvel. As medidas no devem ser confundidas por exposies no-ocupacionais recentes, tais como
o tabagismo. Medidas espiromtricas devem ser feitas
prximas ou no local de trabalho para evitar um lapso de
tempo longo entre a exposio ocupacional e a mudana
funcional.
O teste pr-turno deveria ser idealmente realizado 48
horas aps a ltima exposio (ex. aps o final de semana) e antes que a exposio seja reiniciada. Deve-se assegurar que a pessoa testada exerceu a atividade usual durante o perodo do teste. O teste ps-turno deveria ser
conduzido quando o trabalhador experimenta sintomas
de broncoespasmo ou se este teste negativo ou o trabalhador no experimenta sintomas, depois de pelo menos
seis, mas preferivelmente oito horas de exposio (um
turno completo). Na presena de reduo moderada a
severa do VEF1, um broncodilatador pode ser administrado e o efeito observado 10 minutos aps. Os efeitos agudos de exposio ao VEF1 atravs de um turno so classificados como: nenhum efeito um aumento ou declnio
consistente < 5%; efeito leve declnio consistente de 510%; efeito moderado declnio consistente de 10 20%;
efeito acentuado declnio consistente de > 20%. Antes
de se decidir mudar o estado de emprego com base nos
efeitos agudos medidos, importante confirmar que o
efeito reprodutvel. Trs medidas repetidas (em semanas sucessivas) so recomendadas para avaliar a consistncia dos efeitos agudos, desde que no envolva riscos.
Quando se avalia a reduo do VEF1 atravs do turno de
trabalho, a temperatura do espirmetro deveria ser 23oC
nos testes feitos antes e depois para evitar um declnio
artificial do VEF1, dado pela correo inadequada do BTPS
pr-turno.
De acordo com vrias sugestes, o diagnstico de asma
ocupacional pode ser feito:
1) medindo-se o PFE pelo menos 4 vezes ao dia, 3 medidas feitas a cada vez com a maior selecionada, com a
primeira feita logo ao acordar e outra no meio da tarde
(17 horas), para capturar o maior e o menor (matinal) do
PFE;
2) a monitorizao deve ser feita por pelo menos 2
semanas no trabalho e pelo menos dois finais de semana
com afastamento do trabalho ou 10 dias, como necessrio, para identificar ou excluir mudanas relacionadas ao
trabalho no PFE. A variabilidade anormal pode ser exJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

pressa de diversas maneiras atravs de variao diria


acima de 20% ou mais, desvio-padro acima de 25L/
min(27) ou comparando-se os valores no trabalho e fora
por teste t de Student. Uma tcnica mais sensvel,
especfica e certamente mais difcil, inspecionar visualmente os grficos dos PFEs mximo, mdio e mnimo dirios. Estes grficos, quando examinados por interpretadores experientes, podem ser usados para investigar padres
de PFE durante as exposies no trabalho e fora dele.
7.2.2. Mudanas a longo prazo na funo pulmonar
relativas ao trabalho
Foi determinada pela legislao trabalhista brasileira
(NR7 de 12/94) que os trabalhadores de qualquer empresa, com qualquer nmero de funcionrios, que tenham
exposio a poeiras, faam radiografia de trax e espirometria na admisso, na mudana de funo e em diversos intervalos determinados. Esta periodicidade ir depender da natureza dos aerodispersides, se fibrognicos
ou no, e do tempo de exposio (no caso dos no fibrognicos). Adeso estrita ao controle de qualidade nos laboratrios de funo responsveis pelos testes essencial para valorizao adequada dos resultados e confiana
nos estudos longitudinais.
Espirometria fcil de administrar, barata e segura, e
razoavelmente sensvel para a deteco de doena pulmonar. Quando os resultados dos testes espiromtricos
so comparados com um limite inferior de referncia transversal, a perda excessiva de funo pulmonar ser identificada adequadamente em trabalhadores com pulmes de
tamanho mdio ou menor. Contudo, tais avaliaes no
iro detectar perda precoce excessiva de funo em trabalhadores com tamanho pulmonar acima da mdia, isto
, acima de 100% do previsto. Particularmente para estes indivduos, mudanas na funo pulmonar no tempo
deveriam ser includas num programa de triagem para
determinar se os resultados dos testes esto caindo mais
rapidamente do que o esperado.
Perdas do VEF1 ou CVF no tempo podem ser estimadas
simplesmente calculando-se a diferena entre os volumes
medidos em 2 pontos no tempo, ou desenhando-se uma
reta dos mnimos quadrados, e verificando-se sua inclinao, atravs das medidas peridicas no tempo para um
indivduo.
Devido a que as estimativas da taxa individual de variao se tornam mais precisas medida que o tempo de
acompanhamento aumenta, perdas de VEF1 ou CVF deveriam ser estimadas a partir de medidas feitas num perodo mnimo de 4 a 6 anos. A freqncia das medidas tem
menor impacto sobre a preciso do que o tempo de acompanhamento, mas medidas peridicas so necessrias para
detectar declnios rpidos de funo pulmonar e para detectar diferenas sistemticas entre os exames no tempo.

S 71

Pereira CAC

Interpretao de mudanas no tempo complicada pela


variao substancial nas taxas de mudana que existem
entre os trabalhadores e em um trabalhador individual.
Embora o VEF1 e a CVF possam ser medidos precisamente
durante uma sesso, variaes tcnicas e biolgicas no
tempo tornam a taxa estimada de mudana de um indivduo altamente varivel. A variabilidade pode ser minimizada pelo uso de espirmetros muito precisos, no se
mudando o equipamento desnecessariamente no tempo
e mantendo-se um rigoroso programa de qualidade. A
variabilidade biolgica pode ser reduzida pela conduo
das sucessivas espirometrias na mesma hora do dia, e no
mesmo ms, cada ano.
Devido preciso ganha pela combinao de resultados em muitos indivduos, estimativas de mudanas dos
grupos pode ser calculada e comparaes feitas entre grupos em estudos epidemiolgicos.
Dados epidemiolgicos indicam que para adultos fumantes desenvolverem obstruo clinicamente significativa ao fluxo areo, a taxa mdia de declnio do VEF1 provavelmente deve exceder 90ml/ano, ou em torno de 3
vezes aquela vista em no fumante e 2 vezes maior que a
taxa observada em fumantes no suscetveis. Para se minimizar os falso-positivos, a ATS recomenda que as mudanas da CVF ou VEF1 em um ano ou mais devem exceder 15% para serem consideradas significativas. Devido a
que o VEF1 e a CVF declinam com a idade depois dos 35
anos, com alguma acelerao medida que a idade avana, uma correo para a perda esperada devido idade
deve ser feita antes de rotular um declnio de 15% como
significativo. O limite inferior do normal para o VEF1 seguido computado tornando-se 85% do valor basal menos o declnio esperado naquele perodo de tempo. Um
declnio individual esperado no tempo dependente da
idade, mas, para consideraes prticas, um valor constante de 25ml/ano freqentemente recomendado. Por
exemplo, um indivduo cujo VEF1 inicial de 4,0L ter
declnio acelerado no VEF1 se o seu VEF1 situa-se abaixo
de 3,10L, 10 anos aps a determinao do valor basal
[(0,85 x 4,0) (10 x 0,025) = 3,10L]. Tal perda no perodo de 10 anos ser considerada significativa e requer
avaliao mdica uma vez que o valor baixo seja confirmado por um re-teste.
As espirometrias devem ser repetidas a cada 1-2 anos,
quando indicadas por exposies no local de trabalho.
8. Avaliao de incapacidade
Cada vez mais indivduos expostos a agentes ocupacionais ou portadores de doena respiratria so encaminhados para caracterizao de incapacidade. Dois conceitos devem ser lembrados(28-30):
Disfuno (impairment) Anormalidade ou perda funcional atribuvel a um agravo sade. Pode ser tempor-

S 72

ria ou permanente e sua avaliao uma atribuio essencialmente mdica.


Incapacidade (disability) Efeito global da disfuno
na vida do indivduo, resultante da interao entre o grau
de disfuno e aspectos ergonmicos, socioeconmicos,
educacionais e culturais. de responsabilidade multidisciplinar, com carter mdico-administrativo.
No campo respiratrio o estabelecimento de disfuno/
incapacidade (D/I) modifica-se substancialmente de acordo com a natureza predominantemente fixa (pneumoconioses, DPOC) ou varivel (asma) do distrbio funcional ligado doena subjacente.
8.1. Doena respiratria com anormalidade
funcional estvel
Na presena de entidade nosolgica com substrato antomo-funcional fixo ou potencialmente estvel (silicose, asbestose, pneumoconiose do carvoeiro, fibrose pulmonar crnica, DPOC), os testes funcionais pulmonares
no repouso (espirometria, DCO) e a dispnia devem ser os
aspectos inicialmente valorizados.
A disfuno ser considerada acentuada(31) sempre que:
A espirometria revelar distrbio ventilatrio de qualquer tipo, grave CVF < 50%, VEF1/CVF% < 40%, VEF1 <
40% do previsto.
A DCO for < 40% do previsto.
Presena de cor pulmonale.
Hipoxemia arterial no repouso (documentada no mnimo em duas ocasies, separadas por 4 ou mais semanas, num paciente estvel): a) PaO2 < 60mmHg ou SatO2 <
90%, se associado a cor pulmonale, hipertenso pulmonar ou poliglobulia; b) PaO 2 repouso ou exerccio <
55mmHg ou SatO2 < 85%, independentemente de outros
achados.
A disfuno ser considerada ausente se os testes mostram valores na faixa prevista (Tabela 1).
Em casos de disfuno presente mas no grave, teste
de exerccio poder ser necessrio para melhor caracterizao, especialmente se a queixa de dispnia for desproporcional. Destaca-se como indicao formal nos indivduos sem disfuno grave no repouso, exercendo
atividades com esforo sustentado de grau moderado ou
com picos de esforo intenso.
No caso de doena ocupacional, as alteraes radiolgicas (OIT, 1980) devem ser valorizadas em conjuno com
os critrios clnico-funcionais.
Por questes operacionais, a avaliao ser efetuada
num Nvel Bsico de resoluo (clnica, radiografia de trax e espirometria) e, em casos especficos, num Nvel
Avanado (associando-se aos supracitados, a DCO, gasometria arterial ou saturao de oxi-hemoglobina e o teste
de exerccio cardiopulmonar). O Nvel Avanado ser efetuado nos Centros de Referncia para diagnstico e graJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

TABELA 1
Classificao de disfuno respiratria no repouso e exerccio para doenas com anormalidade funcional
estvel*
Grau

I
Sem
disfuno

II
Disfuno
leve

III
Disfuno
moderada

IV
Disfuno
acentuada

Ausente

Andando
rpido no
plano ou
subindo ladeira
devagar

Andando no
plano com
pessoa da
mesma idade
ou subindo
lance de
escada

Andando
devagar no
plano 100
metros,
esforos
menores ou
mesmo em
repouso

> LI nl#

60-LI nl
60-LI nl

51-59
41-59

< 50
< 40

c) Difuso**
DLCO (% previsto)

> 70

60-69

41-59

< 40

d) Exerccio **
VO2mx (% previsto)
VO2mx (ml/min x kg-1 ou L/min)

> 70
> 25

60-69
20-25

41-59
15-20

< 40
< 15 ou < 1L/min

Varivel
a) Sintoma
dispnia

b) Espirometria**
% CVF
% VEF1 , VEF1/CVF%

*
**

Modificado da AMA, 1984, 1988, 1993; ATS, 1982, 1986; EPM, 1994
Os valores previstos da normalidade devero seguir as normas da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
a varivel fundamental para a graduao do distrbio restritivo
a varivel fundamental para a graduao do distrbio obstrutivo
Limite interior da normalidade limite inferior do intervalo de confiana de 95%
(x 1,64 x desvio padro).

duao da disfuno em pneumoconioses, a serem legalmente estabelecidos.


8.2. Doena respiratria com anormalidade
funcional varivel
Nas entidades clnicas com alteraes funcionais de
carter transitrio como a asma, a definio do grau de
disfuno deve ser realizada por espirometria, resposta a
Bd e classificao clnica. Uma proposta foi publicada(32),
mas sua adoo em nosso meio difcil. Alm disto, alguns pontos propostos so discutveis, como a valorizao da resposta ao Bd e a correlao da gravidade com a
hiperresponsividade brnquica, que tnue.
Na caracterizao da disfuno por asma, alguns aspectos devem ser ressaltados(32):
Confirmao do diagnstico da doena por espirometria e/ou broncoprovocao ou testes de funo
pulmonar seriados com ou sem o uso de corticosteride
oral.
Nos casos de asma ocupacional o agente sensibilizante deve ser afastado precocemente; disfuno permanente s deve ser caracterizada depois de decorridos 2
anos, j que resoluo completa das alteraes funcioJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

nais pode ser lenta. Igualmente, flutuaes inesperadas


na gravidade da doena podem ocorrer. Neste intervalo,
a perda funcional deve sempre ser considerada transitria.
O tratamento dever ser feito por mdico experiente
no manuseio de casos de asma de difcil controle. A medicao mnima necessria para controle dever ser caracterizada por ajustes no tratamento seguidos de perodos de observao de pelo menos 3 meses. Fatores
importantes a considerar so: adeso, persistncia de fatores desencadeantes e doenas coexistentes.
Disfuno grave estar caracterizada aps ajuste timo
no tratamento e afastamento de fatores desencadeantes se:
1) O VEF1 ps-Bd permanecer abaixo de 50% em 3 ou
mais testes realizados nos ltimos 6 meses, em largos intervalos ou;
2) o doente necessitar para controle corticide oral
contnuo dirio na dose de pelo menos 20mg de prednisona ou equivalente por pelo menos 6 meses ou;
3) sintomas contnuos, exigindo uso dirio de beta-2
agonista inalado, apesar da utilizao de pelo menos 10mg
de predisona ou equivalente por dia, associado ou no a
corticide inalatrio em doses altas (> 1.000mcg, beclometasona ou equivalente).

S 73

Pereira CAC

9. Avaliao pr-operatria
A fase inicial da avaliao pr-operatria determinar
se disfuno ou doena pulmonar est presente e estimar
sua gravidade. Esta informao ento integrada com os
riscos associados com o procedimento cirrgico sob considerao para possibilitar uma estimativa de risco para
complicaes pulmonares ps-operatrias.
Histria e exame fsico cuidadosos so fundamentais
para avaliar o risco pulmonar no pr-operatrio. Tosse
crnica, dispnia e intolerncia ao exerccio devem ser
pesquisados. Idade avanada isoladamente no um fator de risco para complicaes ps-operatrias, mas comorbidades associadas so freqentes; em obesos o risco
de complicaes ps-operatrias e em geral no elevado. Tabagismo se relaciona a maiores chances de complicaes ps-operatrias(33,34). Pacientes com DPOC tm risco
3 a 5 vezes maior de complicaes ps-operatrias(33). O
exame fsico pode identificar achados de doena pulmonar no reconhecida. Dados indicativos de obstruo ao
fluxo areo merecem destaque, como roncos, sibilos e
reduo do murmrio vesicular. Os testes de funo pulmonar auxiliam na identificao de pacientes com maior
risco cirrgico e de complicaes pulmonares ps-operatrias e permitem identificar anormalidades que podem
ser revertidas ou melhoradas antes do ato cirrgico, como
obstruo ao fluxo areo(35).
Em geral, o risco de complicaes geralmente declina
medida que a distncia do trax ao local cirrgico aumenta(36,37).
Em alguns estudos a espirometria no mostrou valor
preditivo adicional aos achados clnicos, porm a identificao de alteraes funcionais pode ter resultado em interveno pr-operatria, destinada a reduo dos riscos(33,38).
Pacientes com hipercapnia em geral tm acentuada
obstruo ao fluxo areo e alto risco de complicaes
pulmonares, porm valores funcionais e gasomtricos,
mesmo muito anormais, no devem ser proibitivos(39).
Todos os candidatos cirurgia de resseco pulmonar
devem realizar avaliao funcional pr-operatria. Dependendo dos resultados espiromtricos, difuso de CO, gasometria e teste cardiopulmonar de exerccio podem ser
necessrios(40).
Em outros procedimentos cirrgicos os testes devem
ser indicados seletivamente(41). Cirurgias de abdome superior e torcica sem resseco pulmonar so associadas
com risco aumentado de complicaes pulmonares.
Pacientes que sero submetidos cirurgia abdominal
baixa, onde se estima prolongado tempo cirrgico e a
cirurgia de cabea e pescoo, que envolve freqentemente grandes fumantes, devem ser includos nas indicaes(41).

S 74

9.1. Cirurgia abdominal


Quando a literatura revista, diversos problemas emergem nos estudos sobre a capacidade preditiva da espirometria para complicaes ps-operatrias: alguns no
demonstram valor preditivo(42,43), enquanto outros demonstram uma associao clara entre obstruo ao fluxo areo e risco de complicaes(44-46).
Quando anormalidades da funo pulmonar so detectadas no pr-operatrio, os doentes podem ser tratados
mais intensamente, reduzindo ou anulando o valor preditivo se as complicaes ps-operatrias so comparadas
com aquelas encontradas em um grupo com espirometria normal. Os estudos em geral no relatam as condutas
decorrentes do conhecimento dos valores funcionais properatrios e o nvel de vigilncia empregado nos doentes com anormalidades.
Doenas clnicas associadas, especialmente cardiovasculares, tempo de cirurgia acima de 3 horas e meia e
diagnstico de pneumopatia elevam o risco de complicaes; quando presentes em associao resultam em complicaes pulmonares em cirurgias abdominais altas em
metade dos pacientes(47).
A espirometria est indicada para candidatos cirurgia
abdominal, sintomticos respiratrios ou portadores de
doena pulmonar crnica sem avaliao funcional recente (Tabela 2).

TABELA 2
Indicaes para espirometria pr-operatria
Resseco pulmonar
Diagnstico prvio de doena pulmonar crnica, incluindo asma,
ou dados clnicos sugestivos de obstruo crnica ao fluxo areo importante*, sem avaliao funcional recente, nos seguintes
procedimentos:
o Derivao coronariana
o Cirurgia abdominal alta
o Cirurgia abdominal baixa se o processo cirrgico extenso
ou prolongado
o Outras cirurgias, especialmente de cabea e pescoo
* Sugerem obstruo ao fluxo areo importante um ou mais dos seguintes: tabagismo, especialmente > 30 anos-mao, diminuio do som vesicular, sibilos e PFE < 200L/min.

Para cirurgias abdominais altas o risco de complicaes pulmonares ps-operatrias pode ser avaliado pela
Tabela proposta por Eanes Pereira et al. (Tabela 3)(48).
Outra escala largamente utilizada a proposta por Torrington e Henderson(49), que associa dados obtidos da histria e exame fsico dos pacientes com resultados espiromtricos. A escala mostrada abaixo.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

TABELA 3
Risco de complicaes pulmonares no ps-operatrio
de cirurgia abdominal alta (Pereira ED, 1999, ref. 48)
Grupos

Pneumopatia ou
VEF1/CVF < 70%

Doena clnica
associada*

Tempo cirrgico
> 210 minutos

Risco
(%)

1
2
3
4
5
6
7
8

No
No
No
Sim
No
Sim
Sim
Sim

No
Sim
No
No
Sim
Sim
No
Sim

No
No
Sim
No
Sim
No
Sim
Sim

14-19
21-25
20-25
27-28
28-32
35-37
36-36
45-47

* Hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus e cardiopatia de qualquer natureza.

TABELA 4
Escala de Torrington e Henderson para risco cirrgico(49)
A) Espirometria: 0-4 pontos
CVF < 50% previsto
VEF1/CVF entre 65%-75%
VEF1/CVF entre 50%-64%
VEF1/CVF < 50%

1 pontos
1 pontos
2 pontos
3 pontos

B) Idade > 65 anos

1 pontos

C) Obesidade mrbida
(Peso > 150% do ideal)

1 pontos

D) Local da cirurgia
Torcica
Abdominal alta
Outros

2 pontos
2 pontos
1 pontos

E) Histria pulmonar
Tabagismo nos ltimos 2 meses
Sintomas respiratrios
Doena pulmonar

1 pontos
1 pontos
1 pontos

O risco estimado em: baixo (0-3 pontos) com taxa de complicaes de 6% e mortalidade de
2%; moderado (4-6 pontos) com taxa de complicaes de 23% e mortalidade de 6%; alto (>
7 pontos) com taxa de complicaes de 35% e mortalidade de 12%.

9.2. Cirurgia cardaca


O valor preditivo da espirometria para complicaes
em cirurgia de derivao coronariana varivel, alguns
estudos mostrando aumento do risco e outros no. Embora existam dados sugerindo que doena pulmonar grave aumenta o risco de complicaes, a maioria dos pacientes com DPOC tolera bem a cirurgia(34).
9.3. Cirurgias perifricas
Incluem todas as cirurgias cuja inciso operatria no
permita acesso cavidade torcica ou abdominal. A incidncia de complicaes pulmonares ps-operatrias neste tipo de cirurgia muito baixa, em torno de 2%(50). Por
este motivo no se recomenda a realizao de espirometria de rotina no pr-operatrio das mesmas(39).
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Embora a cirurgia de cabea e pescoo seja do tipo


perifrico, a incidncia de complicao pulmonar nos psoperatrio elevada, em torno de 20%. Muitos pacientes candidatos a este tipo de cirurgia so fumantes e portadores de DPOC e tm maior risco de aspirao.
9.4. Cirurgia torcica com resseco pulmonar
Embora avanos nas tcnicas cirrgicas, na anestesia,
e cuidados ps-operatrios tenham melhorado o curso
ps-operatrio para pacientes submetidos cirurgia de
resseco pulmonar, os candidatos a este procedimento
continuam a enfrentar um risco significativo para complicaes e morte. A mortalidade situa-se em torno de 5% e
se associa com a extenso da resseco; a mortalidade
associada pneumonectomia o dobro daquela observada em lobectomias.
O objetivo inicial da avaliao para resseco pr-operatria determinar o risco para complicaes respiratrias e mortalidade com base na funo pr-operatria dos
pacientes e funo estimada ps-resseco. A maioria dos
estudos feitos neste sentido referem-se ao cncer de pulmo, porm os dados provavelmente se aplicam a resseces pulmonares para outras indicaes, como bronquiectasias.
Fatores de risco aceitos para complicaes ps-operatrias so mostradas na Tabela abaixo.
TABELA 5
Fatores de risco para complicaes pulmonares
ps-operatrias em resseco pulmonar(51)

PaCO2 > 45mmHg


Idade > 70 anos
Extenso grande de resseco
VEF1 previsto ps-operatrio baixo
DCO previsto ps-operatrio baixo
Desempenho de exerccio ruim

S 75

Pereira CAC

A espirometria um exame pr-operatrio considerado de rotina em todo candidato a resseco pulmonar.


Alm dos valores de funo pulmonar deve-se considerar
a extenso radiolgica da doena e a magnitude da resseco proposta.
Vrios estudos investigaram o valor preditivo do VEF1
para mortalidade e complicaes pulmonares aps resseco pulmonar. Estes estudos sugerem fortemente que
o VEF1 pr-operatrio e previsto ps-operatrio so inversamente correlacionados com a mortalidade e complicaes pulmonares significativas no ps-operatrio. O VEF1
referido em alguns estudos em valores absolutos e em
outros como uma percentagem do previsto. O VEF1 em
percentagem do previsto uma medida mais til porque
leva em conta a variabilidade do tamanho e o sexo dos
pacientes sendo avaliados para resseco pulmonar.
As determinaes dos valores de corte do VEF1 associadas com morbidade tida como aceitvel so baseadas em
estudos com metodologias diversas(52). O determinante
mais importante do valor de corte para o VEF1 extenso
da resseco planejada. Mudanas na funo pulmonar
aps resseco pulmonar foram relatadas por vrios grupos e podem ser assim sumarizadas: para lobectomia,
perda de 8 a 15% no VEF1; pneumonectomia perda entre
25 e 35%.
Para pacientes submetidos a pneumonectomia, baixa
mortalidade e baixas taxas de complicaes pulmonares
tm sido associadas com valores de VEF1 acima de 2L ou
80% do previsto. Para pacientes submetidos lobectomia, valores de corte do VEF1 pr-operatrios variam de 1
a 1,5L (40-60% do previsto). Pacientes com valores de
VEF1 acima destes, usualmente, no necessitam outros testes funcionais pr-operatrios. Para outros, testes adicionais so requeridos, dirigidos para obter uma estimativa
mais acurada da funo pulmonar ps-operatria.

ESTIMATIVA FUNCIONAL PS-OPERATRIA


Pacientes com funo normal toleram resseces de
at um pulmo inteiro e podem, com certas restries,
levar uma vida normal aps a cirurgia. Os candidatos
resseco pulmonar so freqentemente pacientes com
cncer causado pelo tabagismo, o qual tambm leva a
DPOC. Tais pacientes, portanto, esto sob maior risco no
perodo ps-operatrio e tambm tm maiores chances
de incapacidade permanente aps resseco extensa do
tecido pulmonar. Se a extenso da resseco planejada e
a reserva funcional pr-operatria so conhecidas, pode
ser feita uma predio para a funo ps-operatria, que
importante para a avaliao do risco cirrgico. Isto torna necessrio medir-se a contribuio relativa do parnquima a ser ressecado em relao funo pulmonar total. Um exemplo simples o paciente portador de pulmo
excluso, que ser submetido a pneumonectomia cirrgica

S 76

deste pulmo e que apresenta VEF1 de 1,0L. Se o pulmo


a ser retirado tivesse funo normal, tal interveno no
seria possvel. Como o pulmo j no tem nenhuma funo o VEF1 espelha somente a funo do pulmo remanescente.

VRIOS MTODOS PARA ESTIMAR A FUNO PREVISTA PSOPERATRIA (PPO) FORAM PROPOSTOS.
1) Clculo de segmentos funcionantes A estimativa
da funo pulmonar ps-operatria se baseia na hiptese
de que cada segmento de pulmo ressecado contribui para
uma percentagem fixa da funo pulmonar. Vrias abordagens foram propostas, desde simples formas matemticas at tcnicas sofisticadas de medicina nuclear. Juhl e
Frost(53) compararam a funo pulmonar pr e ps-operatria e sugeriram que cada segmento pulmonar ressecado reduziria a funo pulmonar em 5,26%. Para levar
em conta os segmentos que eram doentes e no contribuam para a troca gasosa, modificaes nesta abordagem foram propostas e advogadas nas diretrizes publicadas pela British Toracic Society(54), na qual o VEF1 estimado
calculado pela seguinte frmula: VEF1 estimado ps-operatrio = VEF1 pr-operatrio x [(19 a) b]/19 a, onde
a e b so nmero de segmentos obstrudos e no obstrudos, respectivamente, a serem ressecados. Esta diretriz
sugere que um VEF1 estimado ps-operatrio > 40% seja
o limiar de risco mdio para complicao aps resseco
pulmonar(55).
Em nosso meio, Dias et al.(55) sugeriram uma avaliao
para se prever o VEF1 ps-operatrio com metodologia
semelhante, com os seguintes passos:
1. Ver VEF1 pr-operatrio;
2. Avaliar o nmero se segmentos funcionante, de
ambos os pulmes, no pr-operatrio;
3. Estimar, conforme a cirurgia programada, o nmero
de segmentos funcionantes que sero ressecados (no se
consideram segmentos no-funcionantes ressecados) e,
por subtrao, determina-se o nmero de segmentos funcionantes, em ambos os pulmes, no ps-operatrio.
4. Calcular o VEF1 no ps-operatrio por regra de trs:
VEF1 ps-op =

VEF1 no pr-op x nmero de segmentos funcionantes no ps-op


Nmero de segmentos funcionantes no pr-op

Transforma-se aps o VEF1 ps-operatrio em percentagem do previsto.


Considera-se como normal presena de 10 segmentos
direita e nove esquerda, perfazendo o total de 19
segmentos.
2) Vrios centros utilizam o mapeamento de perfuso
quantitativo para predizer a funo pulmonar residual
aps a resseco em pacientes selecionados(56-60).
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Espirometria

A frmula para calcular um valor de ppo baseado em


estudos de perfuso , como proposto por Olsen(60): ppo
= valor pr-operatrio x (1 contribuio do parnquima
a ser ressecado). Considera-se que um valor mnimo de
VEF1-ppo > 30% deva ser respeitado para a manuteno
da indicao cirrgica. As contagens para cada lobo e
cada pulmo so codificadas e a percentagem esperada
da funo pulmonar calculada e multiplicada pelos valores de VEF1 pr-operatrio. Estudos tm demonstrado(58)
que as estimativas so mais precisas para pneumonectomia do que para lobectomia. Embora as correlaes obtidas sejam boas, o VEF1 ps-operatrio tende a ser 250 a
400ml maior do que o estimado por este mtodo, de modo
que se deve somar 0,25L ao valor do VEF1 estimado.
3) Medidas dos gases sanguneos arteriais por gasometria ou oximetria so recomendadas na avaliao properatria de candidatos resseco pulmonar, embora
valores de corte relacionados a complicaes e mortalidade no tenham sido estabelecidos para os PaO2 valores entre 45 a 60mmHg so sugeridos por alguns autores(52). Por outro lado existe concordncia que a PaCO2 >
45mmHg representa alto risco para resseces pulmonares, embora este parmetro isoladamente no deva
excluir pacientes da cirurgia. Nestes casos deve-se demonstrar que a capacidade de exerccio permite a cirurgia.
4) A medida da difuso do CO se correlaciona com
morbidade aps resseco pulmonar(59). A DCO como um
parmetro isolado, contudo, no ganhou muita importncia at o surgimento de estudos de funo em separado permitindo a estimativa da DCO prevista ps-operatrio.
Usando a mesma frmula acima descrita pode-se estimar a DCOppo e o VO2mx-ppo. Um valor mnimo de DCOppo de 40% do previsto tem sido sugerido. O VEF1ppo e
a DCOppo em percentagem do previsto isoladamente e
em combinao so bons indicadores para complicaes
ps-operatrias(61). A DCO e o VEF1 previstos no ps-operatrio so multiplicados e valores abaixo de 1.650 se
associam com alto risco de mortalidade cirrgica.
5) Testes de exerccio Todos os parmetros discutidos acima olham para aspectos especficos da reserva funcional. Um parmetro que englobasse todos os outros
seria interessante. A este respeito, o teste cardiopulmonar de exerccio (TCPE) parece ideal porque avalia o desempenho do paciente, que um equivalente da reserva
cardiopulmonar. Durante o exerccio, o consumo de O2, a
produo de CO2, e o dbito cardaco aumentam e o nvel
de trabalho alcanado reflete quanto os pulmes, o corao e a vasculatura interagem para liberar o O2 aos tecidos. O stress do exerccio simula, em certa extenso a
situao de uma toracotomia com resseco pulmonar.
Diversos testes foram sugeridos para avaliao da capacidade de exerccio:
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

a) TESTES DE DESEMPENHO MNIMO o princpio declarar um indivduo apto para uma certa extenso de resseco se um desempenho mnimo for alcanado. Testes tais
como subir escadas ou de caminhada de 6 a 12 minutos
tm a vantagem de ser simples e baratos. Muitos destes
testes so mal padronizados e permitem mais a identificao de pacientes de baixo risco do que a estratificao
exata do risco em pacientes comprometidos. A falta de
monitorizao cardaca adequada uma desvantagem
adicional e o tipo exato de limitao (cardaca ou pulmonar) no pode ser detectado de maneira confivel.
Na ausncia de equipamento sofisticado, tais testes so
aceitveis para selecionar pacientes aptos para resseco.
Em pacientes limtrofes, contudo, estudos de exerccio
mais elaborados so necessrios. Com base em diversos
estudos(60), pode-se concluir que, se o paciente consegue
subir 3 ou mais lances de escada, ter um risco aceitvel
para lobectomia e 5 ou mais lances de escada, risco aceitvel para pneumonectomia. Alguns autores sugeriram o
nmero de degraus (44 degraus) como ponto-de-corte.
Mais recentemente foi sugerido que se o paciente subir
14 metros ou mais em escada (para considerar a altura
do degrau), o risco de complicaes baixo; se subir 12
metros ou menos a taxa de complicaes de 50%(62).
Neste estudo o teste do degrau teve maior valor preditivo
para complicaes ps-operatrias do que os valores espiromtricos.
b) TESTES SUBMXIMOS usam uma carga constante.
Foram pouco explorados em avaliao pr-operatria.
c) TESTES MXIMOS (40,60) O paciente se exercita at a
exausto ou at que dispnia ou fadiga nas pernas impeam a continuao do teste. O maior consumo de O2
chamado VO2mx ou pico de VO2. Em geral se aceita que
um VO2 pr-operatrio > 20ml/kg/min seguro para
qualquer resseco, incluindo pneumonectomia, e um valor abaixo de 10ml/kg/min considerado preditivo de
alta taxa de complicaes, no importando a extenso da
resseco. Por analogia com os testes de funo pulmonar, valores de VO2mx deveriam ser expressos em percentagem do previsto. Em concluso, o teste mximo de
exerccio tem a vantagem de ser bem padronizado e reprodutvel. O equipamento est sendo cada vez mais disponvel no pas, o teste no invasivo e o valor do VO2mx
em predizer complicaes perioperatrias claramente
estabelecido.
Devido a que a resseco do pulmo doente at uma
pneumonectomia raramente resulta em perda funcional
acima de 50% e que valores ps-operatrios acima de
40% para o VEF1 e a DCO so seguros, o algoritmo permite resseces at uma pneumonectomia sem qualquer
outro teste se o VEF1 e a DCO so 80% ou maiores do que
o valor previsto. Se o VEF1 ou a DCO esto abaixo do 80%

S 77

Pereira CAC

do previsto, teste de exerccio com a medida do VO2mx


realizado. Se o VO2mx maior do que 75% do previsto
ou maior do que 20ml/kg/min, os pacientes so qualificados para resseco at uma pneumonectomia; se for
menor que 40% do previsto, ou 10ml/kg/min, eles so
inoperveis. Todos os pacientes com VO2mx entre os valores de corte mencionados deveriam ter avaliao funcional em separado com a ajuda de um mapeamento de

perfuso para determinar a sua funo prevista ps-operatria. Primeiro, o VEF1ppo e a DCOppo so analisados;
se os valores para ambos os parmetros esto abaixo de
40% do previsto, os pacientes so considerados inoperveis. Se um ou outro maior que 40% do previsto, ento
o VO2mxppo torna-se o fator decisivo. Com uns VO2mxppo
< 35% do previsto, ou menor do que 10ml/kg/min, os
pacientes so tambm considerados inoperveis; pacien-

TABELA 6
Algoritmo para resseco pulmonar

S 78

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Espirometria

tes com VO2mxppo > 35% do previsto e > 10ml/kg/min


so operveis at a extenso que foi usada para a predio da funo ps-operatria.
Caso teste cardiopulmonar de exerccio no seja disponvel, os casos limtrofes, como mostrados no algoritmo
acima, devem ser submetidos a testes de escada para
melhor deciso sobre o risco.
Cirurgia redutora de volume pulmonar (CRVP)
A cirurgia redutora de volume pulmonar resulta em
melhora funcional (Tabela 7)(63).
TABELA 7
Melhora funcional aps cirurgia redutora de volume(63)
Melhora funcional

Melhora relatada

CVF
VEF1
CPT
VR
PaO2
CAM 6min
VO2max
Dispnia

15-49% aumento
20-80% aumento
15-20% reduo
10-30% reduo
10-24mmHg aumento
20-90% aumento
5-30% aumento
50-80% melhora

Na maioria das sries relatadas, apenas 20 a 25% dos


pacientes encaminhados para CRVP so bons candidatos.
A despeito de numerosos estudos publicados, os critrios
de incluso e excluso no esto completamente definidos.
Os testes de funo pulmonar devem mostrar evidncia de obstruo irreversvel ao fluxo areo com um VEF1
na faixa de 20 a 35% do previsto, e evidncia de hiperinsuflao e aprisionamento de ar devem estar presentes
como demonstrado por uma CPT acima de 120% do previsto e VR acima de 200% do previsto e relao VR/CPT
elevada (acima de 55-60%). A radiografia de trax e a
TCAR devem demonstrar alteraes enfisematosas e hiperinsuflao. Um mapeamento pulmonar de V/Q usado para quantificar regies variveis de perfuso dentro
de cada campo pulmonar e, em conjunto com a TCAR,
usado para identificar regies pulmonares com enfisema
grave que poderiam ser usadas como alvo para a resseco pulmonar. O paciente deve ser avaliado funcionalmente por pletismografia e, com medidas da resistncia
inspiratria das vias areas e volumes pulmonares, alm
da difuso de CO e espirometria. Resistncia inspiratria
elevada (acima de 10cmH2O/L/s) sugere doena intrnseca das vias areas acentuada e prediz insucesso cirrgico(64). A relao VR/CPT elevada (55-60%) o melhor teste preditivo para resposta(65), porque expressa o espao
ocupado pelo pulmo hiperinsuflado em relao caixa
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

torcica. Vrios estudos demonstraram que uma DCO abaixo de 20-25% contra-indica a cirurgia. DCO muito baixa
se associa com extenso enfisema e alto risco cirrgico(66,67).
Bulectomia Com base na presuno de que a melhora depende do alvio do pulmo normal comprimido,
a maioria dos investigadores selecionou os candidatos cirrgicos timos com base nos achados funcionais e de
imagem. A(s) bolha(s) devem ocupar mais de metade de
um pulmo. O candidato ideal deve ter < 50 anos, ter
dispnia importante, apesar do tratamento, e no ter hipersecreo de muco acentuada. A CVF deve ser reduzida
e a diferena entre a CRF medida por pletismografia e
tcnicas dilucionais acima de 1L (demonstrando que a leso ocupa espao) e DCO/VA preservada (demonstrando
que o restante do parnquima tem pouco ou nenhum
enfisema)(68).

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13. HIGIENE

E PREVENO DE INFECO

Embora o risco de transmisso do HIV tenha elevado as


preocupaes com o controle de infeco na espirometria, outras condies tm risco muito maior de transmisso pelos testes de funo pulmonar, como hepatite B,
tuberculose e varicela. No existem evidncias clnicas de
que o HIV possa ser transmitido atravs do ar expirado.
J a saliva pode transmitir o vrus da hepatite B e suspenses de gotculas contendo bacilos da tuberculose podem
permanecer infecciosas por horas. Alm disso, patgenos residentes dentro do trato superior de indivduos normais, como H. influenzae, B. catarrhalis e P. aeruginosa, poderiam infectar pacientes imunossuprimidos. A
quase totalidade das peas bucais contaminada durante
os testes espiromtricos, e 50% dos tubos proximais; contaminao no interior de espirmetros de volume no
ocorre(1). Os espirmetros de fluxo so menos suscetveis
contaminao bacteriana em comparao com os espirmetros de gua(2). Estes dados sugerem que a desinfeco das peas bucais e das tubulaes entre os testes de
pacientes pode ser suficiente para controle de transmisso da doena dos testes de funo pulmonar.
A preveno da transmisso nosocomial de patgenos
dos equipamentos usados para medida dos volumes pulmonares pode, teoricamente, ser conseguida por um nmero de abordagens diferentes: todas as superfcies de
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

equipamentos em contato com os gases expirados podem ser desinfetadas aps testes de cada paciente; apenas material descartvel pode ser usado; ou um filtro efetivo em apanhar patgenos pode ser colocado entre o
paciente e o equipamento.
Cada uma destas estratgias tem limitaes. A desinfeco de todas as superfcies de equipamentos expostas
ao ar expirado difcil para alguns componentes usados
para medir os volumes pulmonares, e no economicamente vivel, de modo que em geral se troca a pea bucal
e a tubulao entre cada teste.
Filtros com capacidade para reter 100% dos vrus e
bactrias o mtodo ideal. Contudo, a resistncia deste
tipo de filtro muito elevada, o que afeta de maneira
significativa os resultados dos testes. Com filtros usuais os
volumes e fluxos caem significativamente em crianas(3) e
adultos. A reduo de 2-4% para a CVF e VEF1 e 6%
para o PFE. A relevncia clnica discutvel na rotina, mas
em pesquisas os procedimentos devem ser uniformizados, especialmente em estudos multicntricos. O uso destes filtros no afeta a classificao espiromtrica.
Os filtros reduzem a carga bacteriana de 70 a 100%,
mas o impacto sobre o risco de doena transmissvel
desconhecido.
Regras gerais para controle de infeco
Luvas descartveis devem ser usadas quando da manipulao de peas bucais, quando da limpeza de equipamento exposto saliva e escarro, e especialmente quando sangue for retirado. A equipe do laboratrio deve lavar
as mos antes de testar cada paciente. PPD deve ser feito
periodicamente no pessoal do laboratrio.
Administrao de vacina de hepatite B deve ser feita
para o pessoal do laboratrio se clinicamente indicada.
Quando testes em pacientes com doenas comunicveis
de alto risco (ex. tuberculose, estafilococo multidroga-resistente) forem pedidos:
A necessidade clnica de tais testes deve justificar os
riscos;
Mscaras respiratrias apropriadas devem ser usadas pelo pessoal do laboratrio;
Superfcies acessveis internas e externas do equipamento exposto ao ar expirado devem ser lavadas e desinfetadas antes de testar novos pacientes.
Desinfeco deve idealmente ser realizada por esterilizao com calor; esterilizao lquida ou com gs pode
ser usada se o equipamento bem limpo inicialmente
(nenhuma gotcula de saliva ou escarro permanece).
At que melhor evidncia seja disponvel, recomendase um filtro de barreira para proteger todo o equipamento em contato com o ar expirado dos pacientes, a menos
que o equipamento seja esterilizado ou substitudo entre
os testes.

S 81

Pereira CAC

A resistncia do filtro deve ser baixa (< 1,5cmH2O-1) e o


impacto de tal filtro deve ser avaliado sobre as medidas
funcionais.
Idealmente, peas bucais, tubulaes, vlvulas e outros
equipamentos do lado do paciente de um filtro devem ser
fisicamente limpados e esterilizados (ou descartados e substitudos) entre os pacientes. A desinfeco pode ser feita
pela imerso do material por 30 minutos em um desinfetante de alto nvel, tal como glutaraldedo a 2% ou formaldedo a 8%. Nos sistemas fechados os tubos corrugados devem ser trocados ou descontaminados entre cada
paciente. Em sistemas abertos, em que apenas se expira
no equipamento, somente a troca de tubete necessria
se indivduos imunocompetentes so testados.
Nos espirmetros de volume, lavagem com ar ambiente deve ser feita entre os pacientes, por pelo menos

S 82

5 vezes, na faixa inteira de volume, para facilitar a depurao de aerossis. A gua dos espirmetros de campnula deve ser trocada semanalmente. A campnula e o
corpo do espirmetro devem ser lavados e desinfetados a
cada 1-2 meses. Pneumotacgrafos devem ser desmontados e lavados ao final de cada dia de uso.

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J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Volumes pulmonares

Volumes pulmonares
SRGIO S. MENNA BARRETO

1. INTRODUO

2. VOLUMES PULMONARES

Os volumes pulmonares podem ser classificados como


volumes estticos (absolutos) e volumes dinmicos. Os
volumes pulmonares estticos so os resultantes da complementao de manobras respiratrias, consistindo em
compartimentos pulmonares. Os volumes pulmonares
dinmicos so os decorrentes de manobras respiratrias
foradas, expressam variveis e parmetros de fluxo areo e so medidos atravs da espirometria.

Os volumes pulmonares estticos so constitudos por


quatro volumes (compartimentos indivisveis) e quatro
capacidades (compartimentos compreendendo dois ou
mais volumes), a saber: volume de ar corrente (VAC), volume expiratrio de reserva (VER), volume inspiratrio de
reserva (VIR), volume residual (VR), capacidade vital (CV),
capacidade residual funcional (CRF), capacidade inspiratria (CI) e capacidade pulmonar total (CPT)(3).
[Quando no especificado, a expresso volumes pulmonares refere-se genericamente tanto a volumes como
a capacidades]
Os volumes pulmonares que podem ser medidos por
espirometria VAC, VIR, VER, CI, CV so volumes de
determinao direta. O VR no pode ser medido pela
espirometria, necessitando de tcnicas de diluio de gases, de pletismografia ou de avaliao radiogrfica, para
sua determinao. Assim, as capacidades que incorporam o VR CRF e a CPT tambm no podem ser medidas direta e isoladamente pela espirometria. Dependendo da tcnica empregada e do parmetro considerado,
associa-se a manobra espiromtrica para obteno dos
resultados finais.
Os volumes pulmonares mais utilizados para o processo diagnstico funcional so o VR e a CPT. A CRF tem sido
mais de interesse fisiolgico, mas sua incorporao ao
processo diagnstico de rotina pode oferecer importantes subsdios(4).
Definio dos volumes e sua participao relativa na
CPT, em adultos normais em repouso.
Volume de ar corrente (VAC). Volume de ar inspirado e expirado espontaneamente em cada ciclo respiratrio. Embora seja uma subdiviso da CPT, um volume
dinmico, variando com o nvel da atividade fsica. Corresponde a cerca de 10% da CPT.
Volume inspiratrio de reserva (VIR). Volume
mximo que pode ser inspirado voluntariamente ao final
de uma inspirao espontnea, isto , uma inspirao
alm do nvel inspiratrio corrente. Corresponde a cerca
de 45 a 50% da CPT.
Volume expiratrio de reserva (VER). Volume mximo que pode ser expirado voluntariamente a partir do
final de uma expirao espontnea, isto , uma expirao alm do nvel de repouso expiratrio. Corresponde a
cerca de 15-20% da CPT.

A determinao completa dos volumes pulmonares


absolutos (volumes pulmonares) constituem-se numa das
etapas da avaliao funcional pulmonar, seguindo-se usualmente espirometria. Considerando que o comportamento mecnico do pulmo baseado em suas propriedades
elsticas e em seu volume, a mensurao dos volumes
pulmonares oferece informaes que podem ser essenciais para a caracterizao do estado fisiopatolgico decorrente de anormalidades dos processos pulmonar-ventilatrios. As disfunes restritivas, por exemplo, s podem
ser diagnosticada com certeza por meio da medida dos
volumes pulmonares.
So as seguintes as indicaes estabelecidas para a
mensurao dos volumes pulmonares: (a) deteco de
processos restritivos, (b) deteco de processos mistos, (c)
deteco de hiperinsuflao pulmonar, (d) deteco de
alaponamento de ar, (e) aumento de sensibilidade da
avaliao de resposta ao broncodilatador, (f) correo da
mensurao da capacidade de difuso pulmonar, (g) avaliao de incapacidade/invalidez pulmonar e (h) pr-operatrio de cirurgia redutora de volume (de hiperinsuflao) pulmonar(1,2).
Na prtica da avaliao pulmonar, costuma-se solicitar
a mensurao de volumes em adio espirometria nas
seguintes condies: (a) reduo da capacidade vital em
pacientes com limitao do fluxo areo, (b) reduo da
capacidade vital com fluxos expiratrios normais, (c) anormalidades da parede torcica, (d) pr-operatrio de cirurgia redutora de volume pulmonar, (e) dvidas quanto a
resposta ao broncodilatador, (f) espirometria com fluxos
supranormais (deteco precoce de doena restritiva), (g)
espirometria com CVF acima do limite da normalidade
(sobretudo em tabagistas ou suspeita de deficincia de alfa1antitripsina, pois esta alterao pode ocorrer precocemente no enfisema pulmonar).
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

ESTTICOS

S 83

Menna Barreto SS

Volume residual (VR). Volume que permanece no


pulmo aps uma expirao mxima. Corresponde a cerca
de (20) 25 a 30 (35) % da CPT. No pode ser medido
diretamente pela espirometria, sendo obtido a partir da
determinao da CRF, subtraindo-se o VER da CRF ou subtraindo-se a CV da CPT (com medida primria da CRF),
conforme o mtodo utilizado para a mensurao dos volumes pulmonares.
Capacidade vital (CV). Volume medido na boca entre as posies de inspirao plena e expirao completa. Representa o maior volume de ar mobilizado. Compreende trs volumes primrios: VAC , VIR , VER .
Corresponde a cerca de 70-75% (80) da CPT.
Conforme a mensurao for inspiratria ou expiratria, lenta ou forada, podemos ter:
(1) Capacidade vital inspirada (CVI): medida realizada de forma lenta partindo de expirao completa at
inspirao plena.
(2) Capacidade vital inspiratria forada (CVIF):
medida realizada de forma forada partindo de expirao
completa at inspirao plena, aplicando-se para a determinao de fluxos inspiratrios.
(3) Capacidade vital lenta (CVL): medida realizada
de forma lenta, partindo de posio de inspirao plena
para a expirao completa.
(4) Capacidade vital forada/CVF: determinada por
meio de uma manobra de expirao com esforo mximo, a partir de uma inspirao plena at um a expirao
completa; a matriz da espirometria expiratria forada.
(5) Capacidade vital combinada (CVC): determinada em duas etapas, de forma relaxada com a soma das
determinaes do VAC e do VIR em um tempo e do VER
em outro tempo. mais um conceito terico, no sendo
utilizada na prtica. Pode ser uma alternativa a ser empregada em pacientes com limitao ventilatria por dispnia.
Em condies de normalidade os valores das cinco formas de CV so iguais. Em processos obstrutivos pode haver
diferena: CVI > CVL > CVF(2).
Capacidade inspiratria (CI). o volume mximo
inspirado voluntariamente a partir do final de uma expirao espontnea (do nvel expiratrio de repouso). Compreende o VAC e o VIR. Corresponde a cerca de 50-55%
da CPT e a cerca de 60 a 70% da CV.
Capacidade residual funcional (CRF). Volume contido nos pulmes ao final de uma expirao espontnea.
Compreende o VR e o VER. Corresponde a cerca de 4050% da CPT. As vezes referido como volume de gs
torcico (VGT), que a mensurao objetiva nas tcnicas
empregadas para determinar a CRF.
Capacidade pulmonar total (CPT). Volume contido
nos pulmes aps uma inspirao plena. Compreende

S 84

todos os volumes pulmonares e obtido pela soma CRF


com a CI.
Nvel do final da inspirao. O fim da fase de inspirao corrente chamado de nvel inspiratrio corrente
ou de repouso (por ausncia de fluxo areo, mas sem
repouso mecnico).
Nvel do final da expirao. O fim da fase expiratria chamado de nvel expiratrio de repouso, pela ausncia de fluxo areo e de esforo muscular (em condies de normalidade). Corresponde a CRF.
Nvel inspiratrio mximo. Nvel ao final de uma
inspirao voluntria plena. Corresponde CPT.
Nvel expiratrio mximo. Nvel de final de expirao voluntria completa, aps a exalao do VER. Corresponde ao VR.
Em resumo, na determinao dos volumes pulmonares: (a) a espirometria permite a obteno direta de trs
volumes: VAC, VIR, VER; (b) a CV agrega VAC, VIR, VER; (c)
a CI agrega VAC e o VIR; (d) a CRF obtida de forma
indireta (diluio de gases, pletismografia ou mensuraes
radiogrficas; (e) o VR calculado subtraindo-se o VER da
CRF ou subtraindo-se a maior medida da CV da CPT; (f) a
CPT obtida somando-se a CRF CI(5).
Os volumes pulmonares variam em funo de fatores
como gnero, idade, altura, peso, postura, atividade fsica e etnia (ver adiante, na seo de valores de referncia).

3. DETERMINANTES DOS VOLUMES PULMONARES


ESTTICOS(4,6-9)

A medida dos volumes pulmonares estticos tem lugar


na avaliao funcional pulmonar por vrias razes: (1)
oferece informao indireta sobre a resistncia elstica
distenso do sistema respiratrio parnquima pulmonar e parede torcica (constituda por todas as estruturas extrapulmonares que se movem durante o ciclo respiratrio, incluindo a parede abdominal) e sobre a fora
muscular motora, constituindo-se numa forma aplicada
da determinao das relaes volume-presso; (2) a determinao indireta da elasticidade tambm importante
porque a retrao elstica contribui para a presso motriz
necessria ao estabelecimento de fluxos expiratrios forados; (3) os volumes pulmonares influenciam na resistncia ao fluxo areo, j que a elasticidade do parnquima em torno das vias areas que fixa estas estruturas,
mantendo-as abertas (fenmeno da interdependncia); (4)
o tamanho dos pulmes participa muito de sua reserva
mecnica.
Dos quatro volumes e das quatro capacidades pulmonares, trs so essenciais pela sua importncia fisiopatolgica na avaliao funcional pulmonar, a saber: a CPT, a
CRF e o VR. Igualmente, as relaes VR /CPT e CRF/CPT
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Volumes pulmonares

tem importncia diagnstica. A CV dependente das alteraes ao nvel do VR e da CPT.


Interaes complexas entre pulmo e caixa torcica
sublinham a necessidade de mensuraes de diversos parmetros em adio mensurao espiromtrica. As
capacidades pulmonares no so variveis dependentes
diretamente dos volumes que compreendem, isto , no
so resultantes passivas da soma de volumes primrios.
Assim, as anormalidades do CRF e da CPT no devem ser
explicadas pelo exame de seus volumes componentes, j
que tem mecanismos prprios de determinao, sendo
compartimentos fisiologicamente e fisiopatologicamente
independentes.

3.1. CAPACIDADE PULMONAR TOTAL


A CPT determinada pelo equilbrio entre a habilidade
(fora) dos msculos inspiratrios em expandir o sistema
pulmo-parede torcica e a fora e retrao (resistncia
elstica) geradas pelo sistema em altos volumes. No processo de aumento de volume, os msculos inspiratrios
encurtam-se progressivamente e sua capacidade de gerar
fora diminui, enquanto vai aumentando a fora de retrao elstica pulmo-parede oposta distenso. O volume no qual a retrao do sistema respiratrio equilibrado pela capacidade dos msculos inspiratrios em gerar
fora de distenso o limite da insuflao e se constitui
na CPT. Em outras palavras, a CPT resulta da relao entre
a fora inspiratria e a distensibilidade do sistema respiratrio. Na CPT, o pulmo distendido que contribui mais
para as foras de retrao elstica do sistema respiratrio.
Na determinao da CPT, so elementos essenciais,
ento, a fora muscular, a complacncia do parnquima
pulmonar e a complacncia da parede torcica. Quando
ocorre fraqueza dos msculos inspiratrios, o equilbrio
entre a fora muscular e a distenso do sistema d-se abaixo do volume previsto estaticamente para a CPT, que estar reduzida, o mesmo correndo com a presso de retrao elstica mxima. Quando houver maior resistncia
elstica do parnquima pulmonar menor complacncia
(fibrose pulmonar, por exemplo), o equilbrio ser atingido igualmente antes do volume pulmonar previsto, com
reduo da CPT, mas com alta presso de retrao elstica mxima. Em casos de menor retrao elstica e conseqentemente maior complacncia pulmonar (enfisema
pulmonar, por exemplo), o equilbrio entre a fora muscular de distenso e a distensibilidade do sistema d-se a
volumes acima do previsto normal, com aumento da CPT
correspondente hiperinsuflao pulmonar e baixa presso de retrao elstica mxima.
CPT o nico volume pulmonar com significado absoluto para definio de padro fisiopatolgico: presena
de anormalidade restritiva expressa-se por CPT abaixo do
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

limite inferior do previsto. Por definio, a CPT o nico


volume pulmonar com acurcia de 100% para restrio.
Os demais volumes pulmonares no tm significado isoladamente, necessitando de associaes para expressarem anormalidades fisiopatolgicas.
Informaes teis podem tambm ser obtidas pela comparao da medida da CPT de um mesmo paciente realizada por diferentes mtodos. Em indivduos normais, a
CPT pelo mtodo de diluio de hlio por respirao nica menor que a CPT avaliada pelo mtodo de respirao
mltipla, diferena que se acentua nos pacientes com
doena obstrutiva das vias areas e que pode atingir valor
ainda maior em pacientes com determinao pletismogrfica da CPT.
Limites do padro de normalidade: 80-120% do previsto(10).

3.2. CAPACIDADE

RESIDUAL FUNCIONAL

Em indivduos normais, a CRF determinada pelo equilbrio das retraes elsticas entre o pulmo (direo expiratria, gerando presso positiva) e a parede torcica
(direo inspiratria, gerando presso negativa). Em condies fisiolgicas, a CRF representa o equilbrio mecnico
do conjunto do sistema, com relaxamento da musculatura respiratria, sendo o volume pulmonar mecanicamente neutro, isto , determinado pelas elasticidades prprias
e opostas do parnquima pulmonar e da caixa torcica.
Por isso, a CRF tambm chamada de volume de relaxamento (Vr).
Em doena pulmonar obstrutiva, o fluxo expiratrio
pode encontrar um limite mesmo na respirao espontnea. A expirao passiva pode ser interrompida pela inspirao seguinte, antes que a diferena de presso atravs do sistema respiratrio passivo alcance o zero
(atmosfrica). A CRF torna-se, ento, dinamicamente aumentada acima do volume determinado elasticamente. Em
casos de reduo da retrao elstica pulmonar, com aumento da complacncia (enfisema) haver modificao
da curva de relao volume-presso do sistema respiratrio, com o equilbrio mecnico do sistema sendo alcanado a um volume maior do que o normalmente previsto.
Sendo assim, nos casos de doena pulmonar obstrutiva
crnica, a CRF aumentar significativamente por mecanismos estticos e dinmicos: reduo da retrao elstica e principalmente por mecanismos dinmicos de limitao do fluxo areo (isto , hiperinsuflao dinmica).
Na asma, poder haver hipertonia dos msculos inspiratrios, que no se relaxam completamente ao final da
expirao espontnea, aumentando o volume pulmonar
do final da expirao espontnea, de forma que a CRF e
Vr no mais coincidem (CRF > Vr). O freio gltico durante
a expirao, com o enlentecimento do fluxo areo, tambm pode resultar em CRF acima do Vr.

S 85

Menna Barreto SS

Limites do padro de normalidade: 70-130% previsto(10).


Pelo que se depreende de seus mecanismos determinantes, a CRF talvez seja o mais importante dos parmetros volumtricos pulmonares. Surpreendentemente, em
provas de funo pulmonar de rotina, a CRF constitui uma
informao com valorizao diagnstica menor, sendo
empregada para clculo da CPT e do VR. Mas a CRF, alm
de seu limite superior do previsto, uma clara anormalidade, servindo de base para importantes conceitos fisiopatolgicos, como alaponamento de ar e hiperinsuflao pulmonar(11,12).
Em doena pulmonar obstrutiva, o aumento da CRF
caracteriza os fenmenos que ocorrem abaixo do nvel
expiratrio corrente, permitindo o diagnstico de alaponamento de ar, invariavelmente junto com a elevao
do VR, e de hiperinsuflao pulmonar no plano de respirao espontnea (CRF). Mesmo que na prtica de interpretao dos volumes a expresso hiperinsuflao seja
usada quando h aumento da CPT, esta nem sempre est
aumentada nas doenas obstrutivas. Neste tipo de doena muito mais freqente o aumento das relaes VR/
CPT e CRF/CPT, indicando que a CPT ou no aumentou ou
aumentou proporcionalmente menos.
Reduo da CRF, como na obesidade e gravidez, no
constitui uma restrio pulmonar e deve ser expressada
apenas descritivamente.
A relao CRF/CPT
A CRF corresponde a cerca de 40-50% da CPT. CRF/
CPT maior que 55% definidamente anormal. No contexto de doena obstrutiva, o aumento da relao CRF/
CPT corresponde a alaponamento de ar, pelo aumento
de CRF maior que o aumento de CPT (que pode, inclusive,
ser normal), e hiperinsuflao pulmonar. Em doenas
restritivas, est usualmente aumentada, pela reduo isolada da CPT ou pela reduo da CPT maior que a reduo
da CRF.
Na rotina interpretativa, o VR e a relao VR/CPT tm
sido muito mais usados que a CRF e a relao CRF/CPT,
que teria papel usualmente redundante. Mas seu registro
pode ser til em casos de dvidas na interpretao dos
outros parmetros de volume e na real situao do paciente. Ademais, o aumento da CRF e da relao CRF/CPT
expressa hiperinsuflao, mesmo com CPT normal.

3.3. VOLUME RESIDUAL


Em condies fisiolgicas em adultos jovens, o VR
determinado pela capacidade dos msculos expiratrios
(principalmente os msculos abdominais) criarem uma
presso de compresso suficiente para se opor s foras
de retrao expansiva da caixa torcica. medida que a
caixa torcica comprimida pelos msculos expiratrios

S 86

a volumes progressivamente menores, a presso de retrao da caixa torcica aumenta e a capacidade dos
msculos expiratrios gerarem fora diminui secundariamente ao encurtamento muscular. O volume no qual ocorre o equilbrio entre a fora muscular expiratria e a compressibilidade do sistema o VR. a parede torcica, mais
que o pulmo, que normalmente contribui para as foras
da retrao elstica do sistema respiratrio em VR.
Quando os fluxos areos mximos so muito lentos
perto do VR, a manobra expiratria pode ser interrompida enquanto ainda est ocorrendo fluxo, ou seja, antes
que a interrupo seja pelo equilbrio entre a fora muscular expiratria e elasticidade do sistema respiratrio. O
volume pulmonar residual resultante ser maior do que
seria o estaticamente determinado. Isso comea a ocorrer progressivamente aps os 35 anos de idade. Com a
idade, haver tambm menor fora muscular e maior volume de ocluso, aumentando progressivamente o VR. Assim, o VR determinado por mecanismos estticos e dinmicos(13,14).
Em pacientes com doena pulmonar obstrutiva, o mecanismo dinmico o principal mecanismo de determinao do VR. A interrupo da manobra expiratria durante a mensurao dos volumes ocorre pela limitao de
durao da expirao, pelo desconforto do paciente e/
ou pela instruo do tcnico. O mtodo empregado para
medir o VR tambm pode influir, j que na presena de
limitao ao fluxo areo o VR maior se medido a partir
da CPT do que quando medido a partir da CRF. Por exemplo, perto do VR, com fluxo mximo de 40ml/s, a durao de mais 5s de expirao reduzir o VR em 200ml.
Essa variao tempo-dependente do VR poder confundir
a interpretao do efeito broncodilatador. Por isso, fundamental normatizar os critrios aceitabilidade e reprodutibilidade da medida do VR.
Igualmente, em manobras foradas com grande positivao da presso pleural, haver compresso dos gases
alveolares, sendo os volumes pulmonares e a retrao
elstica menores do que ocorre com a manobra de CV
lenta. Esta diferena entre os volumes medidos por manobra lenta e forada chame-se de esforo-dependncia.
Ento, a determinao dinmica do VR tem sinergia de
componentes tempo-dependente e esforo-dependente.
Conseqentemente, em obstrues graves seria melhor
calcular o VR a partir de CRF (subtraindo o VER) e no de
CVF.
Elevaes isoladas do VR (e da relao VR/CPT) podem
indicar limitao leve ao fluxo areo (incio de DPOC, com
limitao ao fluxo areo a baixos volumes pulmonares),
especialmente se houver queda de VR aps BD. Pode igualmente ser devido a processo restritivo extrapulmonar, por
debilidade dos msculos expiratrios.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Volumes pulmonares

Em estados de hiperinsuflao por doena pulmonar


obstrutiva crnica, o VR est em geral significantemente
elevado, com aumento maior do que o aumento da CPT,
com conseqente acentuado aumento da relao VR/CPT.
Expressa o componente de alaponamento areo do estado de hiperinsuflao.
Redues do VR no so freqentes. Mesmo nos estados de restrio por mecanismo intrapulmonar (por exemplo, por fibrose), a tendncia do VR no ser atingido,
permanecendo dentro dos limites previstos, ou mesmo
estar leve ou moderadamente aumentado, por ocluso
de vias areas a baixos volumes pulmonares, ou ainda,
por mecanismos no identificados. A relao VR/CPT estar obviamente aumentada. Assim, em processos restritivos, o VR (e a resultante relao VR/CPT) no um indicador de doena associada de vias areas. O VR pode
ocasionalmente ser uma anormalidade fisiolgica isolada, uma anormalidade da caixa torcica (anormalidades
esquelticas, fibrotrax) ou uma doena pulmonar parenquimatosa (ICC, sarcoidose, infeces)(15).
Aumento do VR sem cmbios no VEF1 e no CEF1 so
vistos em pacientes em risco de desenvolverem DPOC, tais
como mulheres de meia-idade com deficincia heterozigtica para A1AT(16).
Um aumento leve no VR a anormalidade funcional
mais freqente em indivduos jovens aps um episdio de
pneumotrax espontneo, nos quais a tomografia computadorizada de trax evidenciou enfisema centrilobular
nos lobos superiores(17,18).
Aumento de VR, alm de mecanismos obstrutivos, restritivos ou hipodinmicos tambm pode ser devido congesto vascular pulmonar e edema intersticial em estados
de insuficincia cardaca, por compresso das vias areas
perifricas nas bainha broncovasculares, aumento da resistncia das pequenas vias areas e alaponamento de
ar(19).
Em resumo, o aumento do VR pode ocorrer por: (1)
fraqueza dos msculos respiratrios expiratrios (principalmente, abdominais), (2) aumento da complacncia da
parede torcica, (3) aumento da complacncia pulmo
(reduo da retrao elstica), ou (4) aumento da resistncia das vias areas com ocluso prematura dos espaos
areos distais. Assim, elevao do VR menos especfico
para expressar doena de vias areas, porque pode estar
tambm elevado por cardiopatias ou doenas neuromusculares.
Limites do padro de normalidade: 60-140% previsto(10).
A relao VR/CPT
A relao VR/CPT est entre 0,20-0,25 nos indivduos
jovens e hgidos e aumenta com a idade, mas no deve
exceder a 0,40 acima dos 60 anos, em condies de norJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

malidade. O aumento desta relao usualmente reduz a


capacidade vital, a no ser se acompanhado por aumento proporcional da CPT(14).
A interpretao do aumento da relao VR/CPT tem
servido para dvidas na prtica da interpretao dos volumes pulmonares. semelhana da CV, que inespecfica
(j que sua reduo expressa distrbio ventilatrio, mas
sem dizer se obstrutivo, restritivo ou misto), o aumento
da relao VR/CPT no discrimina nada isoladamente,
devendo ser interpretada considerando os parmetros que
a compem. Fundamentalmente, aumentos da VR/CPT
indicam quebra da proporcionalidade fisiolgica entre VR
e CPT.
Vejamos algumas consideraes, a seguir:
Aumento da relao VR/CPT no indica automaticamente alaponamento de ar. Como a CPT tem mecanismos estticos de determinao e o VR tem mecanismos
estticos e dinmicos, o aumento da relao VR/CPT poder expressar apenas alteraes de componentes estticos, sem que sejam devidas a alaponamento de ar devido a processo obstrutivo.
Aumentos de VR/CPT podem resultar de aumentos
absolutos do VR sobre a CPT (por obstruo ao fluxo areo, reduo da retrao elstica pulmonar, rigidez expiratria da parede torcica ou reduo da capacidade muscular expiratria) ou por reduo isolada da CPT (aumento
da retrao elstica do pulmo, maior rigidez da parede
torcica, disfunes neuromusculares inspiratrias e globais).
Em restrio intrapulmonar, o VR pode estar normal
ou pouco reduzido. A reduo da CPT ocorrer por restrio inspirao profunda, acima da linha inspiratria
corrente (isto , o equilbrio entre a fora muscular inspiratria e a distensibilidade reduzida do pulmo se estabelece em volume inspiratrio menor), com conseqente
aumento de VR/CPT. Ou seja, CPT reduzida, VR normal ou
reduzido proporcionalmente menos que a CPT, com aumento da VR/CPT. Assim, em casos como estes, no haver distrbio misto pelo aumento de VR/CPT (mas, repetindo, aumento desta relao por conta da reduo de
CPT com pouco ou nenhuma alterao de VR). O diagnstico de restrio e no de distrbio misto. O diagnstico
de distrbio ventilatrio misto s se faria se houvesse associao de limitao ao fluxo areo, conforme o estabelecido(20).
Um desafio interpretativo o aumento de VR e da
relao VR/CPT que ocorre em alguns casos de restrio
intrapulmonar (CPT reduzida, CEF1 normal ou mesmo aumentada). A possibilidade de reduo do fluxo areo a
baixos volumes pulmonares e alaponamento areo em
nvel de VR, com aumento do volume de ocluso, pode
ser considerada. H necessidade de integrao de vrios
parmetros funcionais e clnicos para definio final. Nes-

S 87

Menna Barreto SS

tes casos (bem pouco freqentes), o diagnstico poder


ser de restrio (reduo da CPT!) com descrio de aumento de VR, ou de compatvel com distrbio misto [em
aberto, a discutir].
Aumentos proporcionais do VR e da CPT, com resultante VR/CPT normal, indicativo de variante da normalidade.
Aumento de VR e de VR/CPT em presena de aumento de CPT indicativo de hiperinsuflao. Isto , aumento
dos volumes pulmonares com aumento desproporcional
do VR sobre o aumento da CPT. A CRF est quase sempre
aumentada, com aumento da relao CRF/CPT.
A expresso aumento isolado de VR deve ser entendida como aumento de VR sem aumento de CPT ou de
CRF, mas com bvio aumento de VR /CPT.

4. ALAPONAMENTO DE AR E HIPERINSUFLAO
DINMICA

Em indivduos normais, aps uma inspirao plena, a


respirao retorna imediatamente a seu padro normal.
Em pacientes com estreitamento das vias areas pulmonares o nvel respiratrio de repouso pode permanecer
elevado por vrias respiraes. Este fenmeno devido
ao alaponamento de ar atrs (a jusante) das pequenas
vias areas, as quais foram abertas durante uma inspirao forada, e ento so fechadas prematuramente durante a expirao subseqente. Este padro pode ser devido a reduo do recuo elstico do tecido pulmonar ou a
foras de superfcie atuando sobre as vias areas(11).
Em doena pulmonar obstrutiva, o fluxo expiratrio
pode encontrar um limite de fluxo mesmo na respirao
espontnea. A expirao passiva pode ser interrompida
pela inspirao seguinte (haver incio da inspirao antes que a expirao anterior se complete) antes que a
diferena de presso atravs do sistema respiratrio passivamente alcance o zero (o que se chama de presso
positiva de final de expirao intrnseca PEEPi). A CRF
torna-se, ento, dinamicamente aumentada acima do
volume determinado elasticamente. Chama-se isto de hiperinsuflao dinmica. Quando o padro obstrutivo torna impossvel para a expirao alcanar um plateau, ou
seja, a inspirao inicia sem que o fluxo expiratrio seja
encerrado e que a presso alveolar caia a zero, a manobra de determinao do VR torna-se dinmica, altamente
dependente do tempo expiratrio(21-25).
Mecanismos de alaponamento areo podem coexistir: (1) ar alaponado atrs de vias areas perifricas ocludas (sem mais comunicao), (2) hiperinsuflao dinmica,
com lentificao do fluxo areo para o tempo disponvel
em respirao espontnea, e (3) compresso dinmica
das vias areas em manobras de expirao forada. Sempre que possvel o mecanismo identificado poderia ser

S 88

explicitado. Diferenas entre a CVI, CVL e a CVF so indicadores de compresso dinmica. VR menor quando determinado a partir da CRF do que quando determinado a
partir da CPT, e resposta de VR e CRF ao broncodilatador
so indicadores de hiperinsuflao dinmica.

5. HIPERINSUFLAO

PULMONAR(4,8,9,26)

A hiperinsuflao tem tido vrias expresses ou significados. Lato sensu, o aumento de volumes pulmonares
absolutos (% predito) de VR, CRF e CPT. Mas estes volumes
podem estar aumentados sem que haja doena pulmonar. Estes aumentos proporcionados de volumes podem
ser considerados variantes da normalidade. Tambm podem ocorrer em estados de acromegalia.
Nas doenas obstrutivas, os volumes esto aumentados de forma desproporcionada, refletindo a histria natural da doena e os mecanismos responsveis pelo aumento: obstruo das vias areas, perda de retrao
elstica e adaptaes musculares e esquelticas da parede torcica. Alaponamento de ar e hiperinsuflao dinmica so mecanismos preponderantes para aumento do
volume abaixo da linha de repouso expiratrio (VR, CRF) e
a reduo da retrao elstica para aumento de volume
em nvel expiratrio mximo (CPT).
Hiperinsuflao talvez fosse melhor definida por aumento desproporcionado do volume(s) pulmonar(es) considerado(s), impondo-se as relaes VR/CVPT e CRF/CPT como
expresso da desproporo. Ento, do ponto de vista
prtico, hiperinsuflao seria expressada de duas formas:
(a) aumento da CPT com aumentos de VR e VR/CPT, e (b)
aumento da CRF e CRF/CPT.
Ao aumento de VR e VR/CPT em limitao ao fluxo
areo reserva-se o diagnstico de alaponamento areo,
se bem que tambm so indicadores de processo de hiperinsuflao.

6. VOLUMES PULMONARES,

TABAGISMO E DOENA

PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

Em pacientes tabagistas, aumentos na CRF e no VR


podem anteceder ou no serem seguidos de aumentos de
CPT. Usualmente, h aumentos proporcionados de VR e
CRF, que so muito maiores do que o aumento da CPT
(aumentos de VR/CPT e CRF/CPT). O VR e VR/CPT so
muito mais sensveis que a CPT para o grau de distrbio
ventilatrio obstrutivo. Em um estudo envolvendo milhares de pacientes com distrbio ventilatrio obstrutivo,
medida que o grau de obstruo moveu-se de VEF1 90%
predito para 50%, o VR mdio aumentou de 100% para
140% do predito, enquanto a CPT permaneceu constante. Volume residual e CRF so elevados em proporo ao
grau de obstruo. A CPT, por outro lado, pode ser afetaJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Volumes pulmonares

da variavelmente por diferentes processos obstrutivos:


elevado em enfisema e freqentemente normal em BC e
asma para o mesmo grau de limitao ao fluxo areo.
Houve forte associao entre o graus de VR/CPT com o
graus de limitao ao fluxo areo, sendo virtualmente idnticos na asma e na DPOC(27).
Estudos longitudinais de tabagistas tm evidenciado
aumento da distensibilidade pulmonar com correspondente aumento de todos os volume pulmonares absolutos.
Acompanhamento de tabagistas com doena obstrutiva
de leve a moderada intensidade por quatro anos mostrou
os seguintes aumentos: 14,7% no VR, 16% na CRF e 5,8%
na CPT, com aumentos associados nas relaes VR/CPT e
CRF/CPT e reduo na relao CV/CPT(27-29).

7. RESTRIO (DISTRBIO
RESTRITIVO)

VENTILATRIO

Defeito ventilatrio restritivo refere-se a reduo dos


volumes pulmonares. Vrias so as causas de restrio, a
saber: reduo do nmero de alvolos disponveis (resseces, atelectasias, cicatrizes), aumento da rigidez pulmonar, doenas que produzem rigidez do parnquima
pulmonar, doenas da parede torcica (esqueleto/gradil
costal, pleuras, abdome) e anormalidades neuromusculares.
sugerida por reduo da CV no explicada por doena obstrutiva. Confirmada por reduo da CPT, que pode
ser a nica alterao, com normalidade de CRF e do VR (e
obviamente aumento de VR/CPT)(30-32).
Na rotina da explorao funcional pulmonar, distrbio
restritivo est presente ao redor de 10% dos casos. Em
recente estudo envolvendo 1.831 pacientes, 225 deles
(12,3%) apresentaram defeitos restritivos. Menos de 60%
dos pacientes com padro restritivo espirometria tiveram restrio confirmada pelo determinao de CPT(32).
Pode-se expressar restrio genericamente ou subclassific-la em intrapulmonar ou extrapulmonar. Ou, ainda,
pode-se reservar a expresso restrio para condies de
rigidez do parnquima pulmonar ou da parede torcica
(ainda intrapulmonar ou extrapulmonar) e especificar reduo da CPT por anormalidades hipodinmicas, neurais
ou musculares.

7.1. RESTRIO INTRAPULMONAR


Mais freqentemente, em processos intrapulmonares
(fibroses, granulomatoses) haver progressivamente reduo da CRF, geralmente sem afetar significativamente o
VR (valores no padro ou nos limites inferiores da normalidade) e aumento da relao VR/CPT, o que no implica
necessariamente doena associada das vias areas. Poder haver tambm aumento de VR por ocluso das vias
areas a baixos volumes pulmonares, com limitao ao
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

fluxo areo a baixos volumes pulmonares, sem clssica


reduo do VEF1/CV. Se considerarmos que o aumento de
VEF1/CV ocorre mais freqentemente na fibrose pulmonar, isto excluiria aumento da complacncia pulmonar (est
ocorrendo exatamente o contrrio, isto , o aumento da
elastncia pulmonar). Tem-se ento o alaponamento de
ar como o mecanismo determinante do aumento do VR
na FPI(20).

7.2. RESTRIO EXTRAPULMONAR


Em processo restritivos, extrapulmonares, o quadro
mais complexo, pela variedade de possibilidades, ademais
da existncia de anormalidade pulmonares secundrias.
Nas condies de chest strapping, isto , com limitao constritiva da parede torcica, usualmente haver
caracteristicamente aumento do VR (e sempre aumento
de VR/CPT) alm de reduo da CPT e comportamento
varivel da CRF(33-36).
Pacientes com hemiplegia e paraplegia alta tm fraqueza predominante dos msculos abdominais e conseqente dificuldade de expirao mxima: podem inspirar
na CPT prevista mas no chegar ao VR previsto, com conseqente aumento do VR e da relao VR/CPT(37,38).
Pacientes com fraqueza muscular mais generalizadas
(miastenia, polineuropatia, distrofia muscular, etc.) tm
dificuldades iguais na inspirao e na expirao mximas,
com conseqentes reduo da CPT e aumento do VR e
VR/CPT. Na fraqueza muscular global, a anormalidade mais
facilmente detectvel nos volumes pulmonares diretos,
pela a reduo da CV(39).
Debilidade do poder dos msculos expiratrios aumenta diretamente o VR. Mas qualquer reduo na complacncia pulmonar (complicaes pulmonares secundrias, atelectasia, etc.) pode se contrapor a este efeito, sendo
que em alguns pacientes o VR encontra-se normal.
Nas doenas do neurnio motor (como na esclerose
lateral amiotrfica), a reduo da CV est usualmente associada com elevao do VR, que pode ser considervel,
e s vezes tambm com aumento da CRF. Em conseqncia, a CPT freqentemente e surpreendentemente normal, a despeito de grave fraqueza muscular (neste caso
no pode ser chamada restrio)(7,39).
Em paralisias bilaterais seletivas do diafragma, a CV
apresenta reduo em posio supina de mais de 50%
de seu valor em ortostatismo, a CPT est reduzida e o VR
pode estar normal ou com aumento leve. Em paralisias
unilaterais do diafragma, geralmente encontra-se CV e CPT
com reduo leve 70 a 80% do padro e, igualmente,
acentuada queda da CV em decbito dorsal; a queda
maior com paralisia do hemidiafragma direito. A capacidade de difuso normal e o KCO est usualmente aumentado(40-43).

S 89

Menna Barreto SS

Restrio do volume pulmonar de causas extrapulmonares mostra freqentemente anormalidades funcionais secundrias, devido aos efeitos colaterais sobre a distensibilidade pulmonar.
Em pacientes com restrio pleural (derrame pleural,
pleurite bilateral restritiva) pode haver acentuada reduo
dos volumes pulmonares e aumento da relao VR/CPT.
Em alguns casos a deflao torcica normal e o VR deve
ser relativamente normal, mas ainda assim a relao VR/
CPT est aumentada, pela reduo da CPT. Em alguns casos a presso de retrao elstica mxima (Pmax) est
reduzida, o que pode ser auxiliar na elucidao do mecanismo de restrio(36).
Se houver dvida entre restrio extrapulmonar ou
intrapulmonar, deve-se analisar o diagnstico clnico e o
estudo radiolgico de trax (simples e tomogrfico). Se
for possvel, medir as presses respiratrias mximas. A
restrio intrapulmonar mantm ou aumenta a fora e a
produo de presses respiratrias mximas, enquanto
restrio extrapulmonar reduz as presses respiratrias
mximas.
Na caracterizao diferencial do tipo de restrio, a
presso transpulmonar mxima e a difuso pulmonar
corrigida para o volume alveolar (ndice de Krogh, KCO)
so bastante teis. A presso transpulmonar mxima est
aumentada na restries intrapulmonares (p.ex., fibrose),
mas reduzida quando a plena expanso pulmonar est
limitada por fatores extrapulmonares (p.ex., fraqueza muscular). Nas restries pleurais, o comportamento da Plmax
tem tido achados conflitantes, tendo estado reduzida em
alguns estudos e elevada, em outros(34,36,44,45). Parece haver mais evidncias de que o aumento da Plmax mais
tpico. O coeficiente de transferncia para o monxido
de carbono ndice de Kco provavelmente um discriminador muito mais til, j que est definidamente aumentado em doenas pleurais, mas reduzido em fibrose
alveolar extensa(44,46,47).
Na espondilite anquilosante, uma moderada reduo
na CV comum, mas a CPT freqentemente normal ou
ligeiramente reduzida. Um aumento no VR est, ento,
freqentemente presente. A CRF pode estar aumentada
ou normal. Em pacientes com CPT reduzidas vista tambm uma reduo na complacncia pulmonar, como em
outras causas de restrio extrapulmonar(48).
Nas escolioses, o padro tpico dos volumes pulmonares a reduo na CPT, CV e CRF, com VR normal ou
pouco reduzido. A explicao mecnica mais simples para
a reduo do volume pulmonar a rigidez aumentada
(complacncia reduzida) da parede torcica. Mas, pelo
menos em indivduos jovens, a restrio da expanso
devida reduo da eficincia dos msculos inspiratrios, resultantes da distoro de seus pontos normais de
fixao no esqueleto. A menor eficincia da funo mus-

S 90

cular pode ser to ou mais importante que o grau de curvatura na determinao da CV. Deve-se considerar tambm os efeitos secundrios da rea de compresso ou
atelectasia pulmonar. A difuso pulmonar est usualmente reduzida proporcionalmente ao volume alveolar, mas o
Kco pode estar elevado em alguns casos.
Em resumo, anormalidades da parede torcica (cifoescoliose, escoliose, pectus excavatum, espondiloses, etc.)
produzem reduo da CPT por limitao da expanso torcica, com VR aumentado pela limitao da deflao torcica, e conseqente aumento da relao VR/CPT. Entenda-se, ento, que o aumento do VR, e da relao VR/
CPT no significam presena de mecanismo de alaponamento obstrutivo de ar.

8. VOLUMES PULMONARES E

OBESIDADE

Nos estados de obesidade (ndice de massa corporal >


30kg/m2) sem pneumopatias associadas, encontra-se reduo da complacncia por deposio de tecido adiposo
subcutneo, desvantagem mecnica dos msculos respiratrios, aumento do volume sanguneo pulmonar e possvel efeito de chest strapping.
Os cmbios da funo respiratria mais encontrados
na obesidade so de dois tipos: (a) cmbios proporcionais
ao grau de obesidade: reduo do VER e aumento da capacidade de difuso, e (b) cmbios apenas em obesidade
extrema: reduo da CV e reduo da CPT.
A maioria dos obesos est dentro dos aceitos 95% dos
intervalos de confiana para os valores preditos. Assim,
um valor anormal para um teste de funo pulmonar deveria ser considerado como causado por outra anormalidade e no pela obesidade, exceto em casos de obesidade mrbida (IMC > 40kg/m2)(49-52).
Em um grupo de pacientes com obesidade mrbida foi
encontrado aumento do VR e reduo dos fluxos mximos a baixos volumes pulmonares (FEF50/CVF e FEF25/
CVF), sugerindo-se obstruo da vias areas perifricas com
alaponamento de ar(53).

9. VOLUMES PULMONARES E

ENVELHECIMENTO

A performance funcional pulmonar mxima conseguida nas idades de 20 anos na mulher e 25 anos no
homem, aproximadamente. Aps, comea uma lenta e
progressiva reduo da capacidade funcional pulmonar,
que se mantm, entretanto, em condies de proporcionar um adequado intercmbio de gases mesmo em idades extremas em indivduos saudveis(54).
Trs so os fenmenos mais importantes associados
com o envelhecimento: a reduo na retrao elstica do
pulmo, a reduo na complacncia da parede torcica e
a reduo na fora dos msculos respiratrios(14,54-56).
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Volumes pulmonares

Como conseqncia do aumento da complacncia pulmonar, reduo da complacncia da parede e reduo da


fora muscular inspiratria e expiratria, haver mudanas nos volumes pulmonares. Quais sejam(57,58):
O VR aumenta cerca de 50% entre 20 e 70 anos de
idade.
A CRF aumenta, expressando o desvio para a esquerda da relao esttica volume-presso: aumento da retrao elstica da parede torcica e reduo da retrao elstica do parnquima pulmonar, com equilbrio em CRF
maior; entretanto, o aumento da CRF bem menos significativo do que o aumento do VR.
A CPT no se modifica significativamente com a idade, principalmente quando relacionada com a altura: a
maior complacncia do parnquima pulmonar contrabalanada pela menor complacncia da parede torcica e
pela reduo da fora muscular respiratria. A CPT aos
60 anos de idade 90% de seu valor aos 20 anos.
A relao VR/CPT passa de 20% a 35% entre 20 e
60 anos de idade.
A CV apresenta uma queda de 25% entre 20 e 70
anos de idade; aos 70 anos de idade seu valor de 75%
do valor aos 20 anos.
O volume no qual as pequenas vias areas em zonas
dependentes do pulmo comeam a se ocluir (volume de
ocluso VO) aumenta com a idade. O VO aos 20 anos
de idade corresponde a menos de 10% da CV, e aos 40
anos de idade igual ou levemente superior a 20%. Aos
44 anos de idade, em decbito dorsal, o VO j excede a
CRF. Aos 65 anos de idade, mesmo em ortostatismo, o
VO excede a CRF. Aos 80 anos de idade, cerca de 2/3 das
pequenas vias areas se fecham ao final da expirao(59,60).
As alteraes que ocorrem em decorrncia do envelhecimento normal so em termos absolutos, tanto em relao aos volumes como aos fluxos. Entretanto, como este
um processo naturalmente fisiolgico, os valores previsto sero obtidos j com estas alteraes. Ento, apesar
de reduzidos em termos absolutos, os percentuais do previstos e os limites da normalidade de idosos saudveis
sero adequados, isto , interpretados como normais. Isso
s vezes mais difcil em indivduos muito idosos (p.ex,
maiores de 75 anos), em que no se dispe de adequados
valores de referncia (por dificuldades de obter indivduos
saudveis com esta idade), sendo ento os valores determinados por extrapolao de indivduos mais jovens, o
que pode no ser o real (indivduos normais podem erroneamente ser diagnosticados como doentes).

10. VOLUMES

PULMONARES E GRAVIDEZ

Ao longo da gravidez, com acentuao na segunda


metade, h uma progressiva reduo no VER e em menor
grau do VR, com conseqente reduo da CRF e do voluJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

me de ocluso. A CPT, a CVL e a CVF permanecem essencialmente inalteradas(61,62).

11. VOLUMES

PULMONARES E APNIA DO SONO

Em indivduos com sndrome de apnia do sono com


e CPT normais, o nvel de hipoxemia noturna pode
ser predito pela reduo da CRF e do VER, quando mudando da posio de ortostatismo (sentado) para supino(63).
CV, VR

12. DISTRBIOS

MISTOS

Defeitos obstrutivos e restritivos associados, pela presena de mecanismos fisiopatolgicos opostos no mesmo paciente, ocorrem com relativa freqncia na prtica. Exemplos: DPOC e doena intersticial difusa, fibrose
pulmonar idioptica e tabagismo, asbestose e tabagismo,
sarcoidose e tabagismo, obesidade e tabagismo, entre
outras possibilidades.
De um total de 4.774 pacientes com DVO, 1.872
(39,2%) tiveram CV reduzida e elevadas relaes VR/CPT.
Apenas 177 (9,5%) tiveram CPT abaixo do limite inferior
da normalidade, caracterizando um distrbio misto(27).
Deteco de restrio concomitante em pacientes com
obstruo difcil, baseada apenas na mensurao dos
volumes estticos. Se os volumes pulmonares no estiverem reduzidos significativamente abaixo do normal em
pacientes com doena obstrutiva das vias areas, pode
ser impossvel determinar se existe um distrbio ventilatrio restritivo concomitante apenas pelo estudo funcional. Considerar que o menor volume pulmonar por grau
de obstruo tem ampla disperso, o que impede uma
separao clara entre os grupos de obstruo e restrio
pela determinao de volumes apenas, a menos que os
volumes estejam significativamente abaixo dos normal em
pacientes com limitao ao fluxo areo.
Pode-se afirmar a existncia de distrbio misto em casos de reduo da CPT e reduo de VEF1/CV, usualmente
com aumento de VR e VR/CPT. A capacidade de difuso
pulmonar est usualmente bem reduzida, refletindo o impactos dos dois mecanismos.
CPT ( CVF) CEF1 [usualmente VR e VR/CPT]
= Restrio + Limitao ao fluxo areo com alaponamento areo [Difuso usualmente ]

Em outras situaes o diagnstico de defeitos mistos


ser de probabilidade.
Em pacientes com limitao ao fluxo areo e enfisema,
a CPT no muito sensvel para processos concomitantes
com padro restritivo, como o em casos de restrio
pura (lobectomia ou fibrose pulmonar idioptico(64,65).
Pacientes com asbestose tem reduo dos volumes estticos, principalmente CPT, pela rigidez do parnquima e
aumento de fluxos areos (VEF1/CV) devido ao aumento

S 91

Menna Barreto SS

do retrao elstica. O tabagismo interfere nisso, produzindo inflamao das pequenas vias areas e hiperinsuflao dinmica. Como resultante, a CPT pode no estar to
reduzida, o coeficiente VEF1/CV pode estar normal, o VR
poder estar normal e a relao VR/CPT pouco elevada.
Em face do diagnstico estabelecido de leso difusa, a
presena de tabagismo e ausncia de um padro restritivo clssico sugere processo misto. Mas este s poder
ser afirmado se os parmetros bsicos estiverem definidamente alterados. Assim, em tabagistas no se pode
excluir efeitos do asbesto pela normalidade da CPT(66,67).
Fumantes ativos tm maiores medidas de VR e CRF. A
carga tabgica, quantificada em maos-anos, tem sido
associada diretamente com volumes pulmonares mais altos CPT, CRF, VR, e inversamente com a capacidade de
difuso (DLco), com menor relao com os parmetros de
fluxo.
Em pacientes com fibrose pulmonar idioptica (FPI), o
tabagismo moderado a pesado tem sido associado ao
aumento do VR e da CRF. Como nem o tabagismo, nem a
FPI causam diretamente reduo da ao muscular respiratria ou reduo da complacncia da caixa torcica, os
aumentos de VR e da CRF em tabagistas com FPI parecem
ser causados pela perda do recuo elstico do parnquima
pulmonar ou ocluso prematura de vias areas, sugerindo alaponamento de ar e hiperinsuflao dinmica. O
coeficiente VEF1/CV permanece dentro do normal pelos
efeitos opostos sobre estrutura e funo das vias areas.
O VR til para avaliar a interao entre tabagismo e
doenas intersticiais. Em fumantes e ex-fumantes com
sarcoidose parenquimatosa, o VR e CRF so menores do
que em no fumantes, enquanto que na fibrose pulmonar
idioptica o VR maior em fumantes. Nestes grupos de
estudo no houve diferena entre CV e VEF1(68,69).
Repetindo, considerar que o menor volume pulmonar
por grau de obstruo tem ampla disperso, o que impede uma separao clara entre os grupos de obstruo e
restrio pela determinao de volumes apenas, a menos
que os volumes estejam significativamente abaixo dos
normal em pacientes com LFA.
Em casos de limitao ao fluxo areo e alaponamento
areo bem definidos, a normalidade da CPT poderia ser
especulado como devido a processo restritivo associado.
Lembrar que freqente encontrarmos asmticos puros com LFA e alaponamento areo mas CPT normal,
sem apresentar nenhum fator restritivo. Integrar os achados do exame clnico, radiografia, tomografia computadorizada de trax e determinao de presses respiratrias mximas(70,71).

13. DISTRBIO

14. PADRES

FISIOPATOLGICOS

Indivduos normais, jovens ou em faixa meditrica:


padro, VR/CPT = 20%-25%-35% CRF/CPT = 40-45%-50%
Idosos normais: CPT CRF VR VR/CPT CV
Enfisema precoce CPT CRF VR VR/CPT CV
Enfisema sintomtico CPT CRF VR VR/CPT CV
Restrio intrapulmonar CPT CRF () VR VR/CPT CV
Restrio extrapulmonar CPT CRF VR VR/CPT CV
Debilidade musc resp CPT CRF VR VR/CPT CV CI
Obesidade grave CPT CRF VR VR/CPT CV VER

15. ESQUEMAS

DE INTERPRETAO

To be (DVO) or not to be (DVR)


CPT + VR VR/CPT [implcito proporcional de VR] =
volumes pulmonares aumentados/variante da normalidade
CPT + VR/CPT [implcito VR > CPT, usualmente LFA] =
Hiperinsuflao
CRF + CRF/CPT [implcitos VR VR/CPT, CPT ] = Hiperinsuflao (discutvel: se CPT normal, alguns autores chamam de alaponamento de ar)
VR + VR/CPT + LFA + = Alaponamento de ar
CPT + VR + VR/CPT + LFA + = Restrio + Alaponamento de ar = D Misto
VR + VR/CPT, isolados =
(1) restrio extrapulmonar? [ CPT]
(2) LFA a baixos volumes pulmonares ? [= alaponamento de ar
em volume residual]
(3) DV parede torcica/hipodinmico expiratrio [ MEP e/ou
MIP e/ou Pmax]
VR isolado [CPT e CV CEF1 ] = VR reduzido (laudo
descritivo)
CPT pletis > 10% CPT He + LFA = Alaponamento de ar (... ao
nvel de CPT)
CPT [independente de VR e VR/CPT] = Restrio pulmonar
(1) VR + VR/CVPT (2) VR + VR/CPT (+ freqente)
(3) VR VR/CPT (menos freqente)
CRF
(1) CRF > LSN se CPT e VR/CPT normais = CRF aumentada (laudo descritivo)
(2) CRF < LIN se CPT e VR/CPT normais = CRF reduzida (laudo
descritivo)
(3) CRF + CRF/CPT + VR + VR/CPT + LFA [ CPT] =
Alaponamento ar/hiperinsuflao

16. REFERNCIAS

BIBLIOGRFICAS

VENTILATRIO INESPECFICO

O achado de CV e VEF1 proporcionalmente reduzidos e


preservao dos fluxos areos instantneos mximos nos

S 92

remete determinao da CPT. Se esta estiver dentro dos


limites da normalidade, caracteriza-se um distrbio ventilatrio inespecfico. Para definio do padro disfuncional, impem-se uma investigao clnica e funcional completa, bem como controle evolutivo funcional(72).

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J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Determinao dos volumes pulmonares

Determinao dos volumes pulmonares


Mtodos de mensurao dos volumes pulmonares
SRGIO S. MENNA BARRETO, ANTNIO CSAR CAVALAZZI

Os volumes que se constituem em subdivises da CV


so de determinao direta, pela espirometria. O VR e os
volumes que o compreendem CRF e CPT necessitam
de determinao por meios indiretos, a saber: tcnicas
de diluio de gases, pletismografia de corpo inteiro e
mensuraes radiogrficas. A determinao final dos volumes pulmonares obtida em duas etapas, pela integrao da mensurao do volume absoluto, dependendo do
mtodo empregado usualmente obteno da CRF e
determinao espiromtrica da CI e ou da CV.
So os seguintes os mtodos empregados, com suas
determinaes bsicas:
1. Pletismografia de corpo inteiro, para a CRF
2. Diluio de gases
2.1. Gases inertes: usualmente hlio (He) e argnio
2.1.1. Diluio do He em circuito fechado, com
respiraes mltiplas, para CRF
2.1.2. Diluio do He em circuito aberto, em
respirao nica, para CPT
2.2. Nitrognio (N2)
2.2.1. Lavado de nitrognio em circuito aberto
por respirao mltipla, para CRF
2.2.2. Diluio de nitrognio em circuito aberto por respirao nica, para VR e CPT
3. Mtodos radiogrficos
3.1. Tcnica planimtrica, para CPT
3.2. Tcnica elipside, para CPT
Os mtodos mais usados na determinao da CRF so
os de diluio de gases. A tcnica mais comum a tcnicas de diluio do He em circuito fechado (com reinalao), com respiraes mltiplas, seguida pelo lavado de
nitrognio em circuito aberto (sem reinalao) por respiraes mltiplas. Ambos os mtodos medem os espaos
areos do pulmo que esto em comunicao com a abertura das vias areas (boca). reas de alaponamento de
ar no sero incorporadas, assim que o volume final ser
menor que o volume total de gs pulmonar.

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DILUIO

DO HLIO

(HE) EM

CIRCUITO FECHADO,

COM RESPIRAES MLTIPLAS, PARA

CRF

O mtodo de diluio do He por mltiplas respiraes,


o mais usado. Este mtodo utiliza-se da lei da fsica da
mensurao das massas. O hlio, um gs virtualmente
insolvel no sangue, o que o impede de escapar dos alvolos para a corrente sangunea. Assim, o espirmetro
e o pulmo atuam como um sistema fechado.
Dispe-se, para esta medida, de espirmetro volumtrico com circuito fechado, analisador de hlio, circuito
respiratrio com vlvula unidirecional e absorvedor de CO2
(por exemplo, cal sodada) para que o paciente possa reinspirar do sistema. Dever haver tambm um dispositivo
que injete oxignio sempre que a concentrao diminuir
de 21%. Uma vlvula junto pea bucal, permite conectar o paciente ao sistema fechado depois de adicionado o
hlio a este sistema. O volume corrente e a curva de concentrao de He so registradas na tela do computador.
Adiciona-se ao sistema fechado uma quantidade conhecida de He, que atinja uma concentrao de aproximadamente 10% (onde tambm ter O2 em 21% e N2 em 69%).
Com isso, calcula-se o volume do sistema:
Volume do sistema = He adicionado (L)/Frao de He
inicial (% de He/100)
O paciente respira em seu volume corrente e ento
num momento que esteja em posio expiratria de repouso, ou seja, ao nvel de CRF, abre-se a vlvula e conecta-se o paciente ao sistema fechado (onde ele expirar no
sistema e reinspirar a mistura gasosa que l se encontra). medida que o paciente respira, o He vai passando
para o pulmo, havendo queda no registro de sua concentrao no sistema, at encontrar-se o equilbrio entre

S 95

Menna Barreto SS, Cavalazzi AC

o He do sistema e do pulmo. Na tela do computador,


so registradas essas modificaes na concentrao do
He. Quando a concentrao no muda mais que 0,02%
em 30 segundos porque se chegou ao equilbrio entre o
pulmo e sistema (segundo Crapo, 0,05 em 1 minuto).
Em normais, isso leva em torno de 3 minutos.

Figura 1 Mtodo de diluio do He em circuito fechado por respirao mltipla. C1 = concentrao do He no espirmetro. V1 =
volume do espirmetro. C2 = concentrao de He no sistema espirmetro-pulmo. V2 = volume do pulmo em CRF (adicionado do
volume do espirmetro).

Atravs da lei de concentrao das massas, o aparelho


indicar o valor da CRF:
V1 x C1 = V2 x C2,

Onde:
V1 o volume inicial do sistema, que conhecido.
C1 a concentrao inicial do He, que conhecida.
C2 a concentrao final do He, aps o equilbrio entre o sistema
e o pulmo, que tambm medida pelo aparelho e conhecida.
V2 o volume do sistema ao final do exame e representado pelo
volume inicial (V1) adicionado a CRF que era o nvel respiratrio
do paciente quando foi conectado ao sistema.

Ento:
V1 x C1 = (CRF + V1) x C2
V1 x C1 = (CRF x C2) + V1 x C2
CRF = (V1 x C1) (V1 x C2)/C2
CRF = V1 x (C1 C2)/C2

Como conhecemos V1, C1 e C2, facilmente teremos


a CRF.
Como VR = CRF VRE, o paciente realiza a curva da
capacidade vital lenta (CVL), e dela medimos o volume de
reserva expiratria (VRE) e com isso teremos o valor do
VR.
H alguns problemas relacionados a este teste em preciso, quando comparado pletismografia:
1) O volume corrente quando o paciente est com clip
nasal, respirando pela boca, poder ser maior, o que diminuir o VRE e portanto o VR ser superestimado.

S 96

2) H em torno de 100ml de absoro do He pela


corrente sangunea quando se usa o sistema com 6 a 8
litros, levando a leve aumento no resultado da CRF.
3) Em indivduos com enfisema bolhoso, o He pode
no penetrar nessas bolhas, subestimando a CRF.
4) Em pacientes com importante alaponamento de ar
(como em enfisematosos, asmticos e bronquiectsicos),
o equilbrio da concentrao do He pode ser extremamente demorado (por vezes mais que 10 minutos).
5) Fuga de ar (atravs da pea bucal mal adaptada)
causa comum de erro desta tcnica.
Critrios de aceitabilidade do exame:
1) O traado do volume corrente deve estar estvel,
demonstrando no haver fuga de ar
2) O padro respiratrio deve ser regular (sucessivos
volumes correntes mostram gradual queda do nvel expiratrio de repouso com o consumo de oxignio. A adio
de O2 retorna a respirao a sua linha de base).
3) O teste deve ser continuado at a leitura do He variar menos de 0,02% em 30 segundos ou at 10 minutos
de exame.
4) A adio de oxignio deve ser apropriada para a
respirao corrente basal (200 a 400ml/minuto).
5) A curva do equilbrio do He deve ter uma queda
regular at o equilbrio.
6) Mltiplas medidas da CRF no devem variar mais de
10%. A mdia das medidas aceitveis deve ser o resultado final.
Recomenda-se repetir o teste por duas vezes para maior
confiabilidade, o que deve ser feito com intervalos maiores que cinco minutos.

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PLETISMOGRAFIA

DE CORPO INTEIRO

A pletismografia (= registro das modificaes de volume) consiste na aplicao do princpio da lei de Boyle
(Boyle-Mariotte): em condies isotrmicas, o produto de
volume pela presso de um gs constante (aumentando
o volume diminui a presso, e vice-versa, assim que o
produto no se altera).
O mtodo pletismogrfico considerado o padro ureo para a determinao dos volumes pulmonares, pela
preciso, rapidez, reprodutibilidade, capacidade de avaliar todo volume pulmonar (inclusive ar alaponado), possibilidade de determinao associada da resistncia e condutncia das vias areas virtualmente na mesma manobra.
Por outro lado, como mede todo o gs que se encontra
no trax (esfago, s vezes cmara de ar no estmago,
eventualmente ar pleural), o resultado final corresponde
mais ao volume de gs torcico (VGT) do que a CRF. Na
prtica, afora casos identificados de colees gasosas torcicas no pertencentes ao pulmo, o VGT corresponde
CRF.
Tipos de pletismgrafos. Os pletismgrafos de corpo inteiro medem o volume de gs pulmonar durante
manobras respiratrias, pelo registro de cmbios de presso, de volume ou de fluxo. Assim, conforme os sensores
das variveis consideradas, podem ser classificados em:
Pletismgrafos de volume constante e presso varivel (pletismgrafos de presso): variao de volume determinada por transdutores de presso. o mais usado.
Pletismgrafo de volume varivel e presso constante:
(a) com variao de volume medido por espirometria
associada (pletismgrafos de deslocamento de volume).
(b) com variao de volume medida por integrao de
fluxos (pletismgrafos de fluxo).
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

DE CORPO INTEIRO COM VOLUME

Este o mtodo mais usado, e sua descrio serve de


base para o entendimento do mtodo pletismogrfico.
Componentes. Este tipo de pletismgrafo constitudo dos seguintes elementos: (a) uma caixa que se torna
hermtica quando do fechamento da porta, de aproximadamente 700-1.000 litros, (b) manmetro para medir a
presso na caixa, (c) pea bucal para respirao, composta de fluxmetro por pneumotacografia, manmetro
para medir a presso na boca (= alvolo), e interruptor
do fluxo areo controlado eletricamente. As variaes de
presso na boca e na caixa pletismogrfica so apresentadas como linhas de inclinao/defleco (eixos y e x)
em um mostrador osciloscpico que atualmente computadorizado.
Fundamentao. O paciente colocado inteiramente dentro do pletismgrafo (body box/caixa) hermtico,
de onde respira. O volume total de gs (pulmo-caixa)
permanece, ento, constante. medida que o paciente
(a) faz esforos respiratrios rpidos repetitivos suaves
(panting) ou (b) respira normalmente (modernos osciloscpios computadorizados), contra um interruptor ocluindo a via area, o gs nos pulmes alternadamente descomprimido (rarefeito) e comprimido e os cmbios no
volume pulmonar so refletidos por cmbios inversos de
compresso e descompresso (rarefao) do gs na caixa, o que refletido por variao de presso na caixa
pletismogrfica. Em outras palavras, a presso no pletismgrafo muda com cmbios no volume pulmonar; com a
magnitude de cmbio ns presso da caixa correspondendo magnitude de cmbio de volume pulmonar.
Ento, o volume pulmonar no medido diretamente;
mede-se a diferena de volume, que refletida pelos cmbios na presso interna do pletismgrafo. Entenda-se que
a manobra de esforos respiratrios repetitivos produzir
compresso e descompresso do gs no pulmo e na
caixa. Assim, medem-se basicamente cmbios na presso da caixa, em lugar de cmbios de volume pulmonar,
que so obtidos por clculo.
A manobra fundamental para a determinao de volumes a inspirao contra uma via area ocluda. O esforo inspiratrio contra uma via area ocluda produz ligeiro aumento do volume pulmonar, com rarefao do gs
torcico (essencialmente gs alveolar) acompanhando reduo da presso na via area (boca = alvolo: aplicao
do enunciado de Pascal, segundo o qual a presso aplicada a uma extremidade de um tubo rgido ser propagada
para a outra extremidade), e resultando aumento da presso na caixa. Para o clculo do VGT, o ngulo formado
pela deflexo (y versus x) que expressa a variao de
presso na boca e no pletismgrafo comparado com a

S 97

Menna Barreto SS, Cavalazzi AC

razo do sinal obtido pela calibrao da caixa. Aplicandose a lei de Boyle calcula-se o volume pulmonar.
A manobra de respirao tranqila com o obturador
aberto registra o fluxo e a variao de presso na caixa,
que proporcional variao de presso alveolar, servindo para a mensurao da resistncia das vias areas.
O pletismgrafo em si s imprescindvel para determinao da variao de pulmonar pela variao de sua
presso interna. As outras mensuraes (PCRF e P, ambas na boca (= alvolo) no necessitam do pletismgrafo.
A calibrao essencial para a determinao pletismogrfica. Esta consiste em conhecer-se a relao entre diferena de presso (P) e diferena de volume (V) para
o volume existente na caixa hermtica, o que obtido
aplicando-se uma mudana conhecida em seu volume (usase um pisto ou seringa) e medindo-se a mudana de presso, preferentemente enquanto o indivduo est sentado
no pletismgafo. Os modernos pletismgrafos computadorizados tm sistema automtico de calibrao.
Como todo o gs no trax expandido e comprimido
com as manobras respiratrias, calcula-se o volume de
todo o gs contido no trax, chamado volume de gs
torcico (VGT) alm do gs contido na CRF.

FORMULAO MATEMTICA

DO CLCULO DA

BOYLE
(P1. V1 = P2. V2)

PCRF presso alveolar, presumida por medida da P na


boca por transdutor de presso, sem esforo respiratrio.
P cmbio de presso na boca (= alveolar) durante inspirao contra interruptor.
VCRF volume de gs torcico (VGT = CRF) que se quer
determinar.
V cmbio de volume pulmonar durante a compresso do trax pelos msculos respiratrios quando via area est obstruda pelo interruptor, medido indiretamente
pela variao de presso do pletismgrafo de volume constante e presso varivel [V = P plet].
O volume e a presso iniciais em CRF (VGT), antes do
comeo das manobras de respirao rpida, so P1 e V1.
[P1 = PCRF. V1 = V CRF]. A presso e o volume ao fim da
fase inspiratria da manobra de respirao rpida so P2
e V2
Se P2 = PCRF

+ P e V2 = VCRF + V

(1)
(2)

PCRF . VCRF = (PCRF + P). (VCRF + V)

(3)

V
PCRF . VCRF = PCRF VCRF + PCRF . V + VCRF P + P

(4)

S 98

Corta-se

PCRF . VCRF = PCRF

0 = PCRF V + P VCRF

(5)

VCRF

(6)

P VCRF = - PCRF V

(7)

P
VCRF = - PCRF V/

Ignora-se o sinal negativo


P boca [ou P boca. V/
P]
VCRF = PCRF . V pul/

(8)

P boca
VCRF = P atm 47. P plet/

(9)

Se a tangente do ngulo dos cmbios de volume (


V)
P)
plotados contra os cmbios de presso na boca (
determinada, a equao torna-se:
VGT = P atm 47. tang K

(10)

P
Onde K o fator de calibrao V/

Leff AR, Schumacker PT. Respiratory physiology: basics and application. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993.

Wanger J. Pulmonary function testing: a practical approach. 2nd ed.


Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.

CALIBRAO

CONSTANTE E PRESSO VARIVEL APLICANDO-SE A

PCRF . VCRF = P2 . V2

PCRF . VCRF = PCRF VCRF + PCRF V + VCRF P

CRF

PELO TCNICA PLETISMOGRFICA DE VOLUME


LEI DE

O valor da PCRF 760mmHg e o da CRF ao redor de


3.000ml; como o valor de P de cerca de 20mmHg e o
V pode ser ignoda V de cerca de 30ml, o produto P
rado, por pouco expressivo.

A calibrao consiste em conhecer-se a relao entre


diferena de presso (P) e diferena de volume (V) para
o volume existente na caixa hermtica. A calibrao deve
ser efetuada diariamente sem o paciente ou at mesmo
antes de cada exame com o paciente sentado. Calibra-se
o fluxmetro com injees de volume e os transdutores
de presso com a gerao de presses, isto , aplica-se
uma mudana conhecida em seu volume (usa-se um pisto ou seringa) e mede-se a mudana de presso resultante. Considerando-se um pletismgrafo de 700 litros,
uma deflexo plena do osciloscpio pode ser obtida com
um cmbio de volume de 70-100ml, equivalente a um
cmbio de presso de 0,1cm H2O.
FATOR

DE CALIBRAO DA PRESSO NA CAIXA/FATOR DE

CALIBRAO DA PRESSO NA BOCA

Ex. (Wanger): injeo de 10ml na caixa produz 1cm de


deflexo horizontal (x); aplicando-se a presso na boca
de 2,5cm H2O obtm-se um deflexo vertical (y) de 1cm.
Ento, no caso, o fator de calibrao 10ml/cm/2,5cm
H2O/cm ou 10ml/2,5cm H2O ou 4ml/cm H2O.
Considerando-se a constante da presso atmosfrica
(760-47) e o conhecimento do fator de calibrao, resta
apurar-se a tangente que ser decorrente das manobras
respiratrias.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Determinao dos volumes pulmonares

TCNICA

INTEGRADA PARA DETERMINAO DE

RESISTNCIA DAS VIAS AREAS E DE VOLUMES


PULMONARES

(a) O paciente senta-se dentro da caixa calibrada, e a


porta fechada. Aps aproximadamente um minuto para
a compensao da temperatura, o paciente toma a pea
bucal e, com grampo nasal e compresso manual nas
regies malares (bochechas) bilateralmente, inicia os movimentos respiratrios a serem registrados.
(b) Determinao da resistncia das vias areas.
Inicialmente o paciente faz (a) esforos respiratrios rpidos repetitivos suaves (panting) idealmente com freqncias de 1 a 3 movimentos por segundo, (b) respira normalmente, de 3 a 8 respiraes. As oscilaes resultantes
das variaes de presso so registradas imediatamente
(em forma de alas) pelos manmetros na boca e na caixa, e os fluxos areos so medidos pelo pneumotacgrafo. Durante esta fase, sem obstruo ao fluxo, registra-se
fluxo e variao de presso na caixa (que refletem cmbios na presso alveolar), que plotados graficamente produzem uma curva em S (fluxo no eixo vertical y e variao de presso na caixa no eixo horizontal x). A tangente
medida a partir desta curva deve passar atravs do fluxo
zero e conectar + 0,5L/s e 0,5L/s no fluxo. A resistncia das vias areas calculada a partir da relao entre a
diferena de presso alveolar (Palv) e a diferena de fluxo (V).
(c) Determinao de volumes. Quando os registros
(as alas) da resistncia so reprodutveis ativa-se a ocluso da vlvula (aciona-se o interruptor/shutter) e o paciente tenta inalar contra uma via area ocluda. O registro de um simples esforo inspiratrio imediato: a relao
entre as variaes da presso na boca e a presso na
caixa sero plotadas graficamente, gerando uma reta. A
linha traada e o eixo horizontal formam o ngulo a partir do qual calculada a tangente. Pode-se repetir a mensurao algumas vezes, para maior segurana quanto aos
resultados.
(d) Espirometria. Aps o tempo estipulado, abre-se a
vlvula automaticamente e uma manobra de espirometria executada para registro da CI (CRF + CI = CPT) e da
CV (CPT-CV = VR), preferentemente a CVL. Pode-se igualmente executar-se uma expirao forada para registro
do VER (CRF-VER = VR), e seguir uma CV (CV + VR = CPT).
Nota: O aparelho converte os sinais de presso e fluxo
captados em sinais eletrnicos. Os atuais pletismgrafos
computadorizados geralmente escolhem o melhor traado para retirar as tangentes, mas o tcnico deve visualizar todas as curvas e poder ajustar as tangentes geradas
pelo computador manualmente.
Reprodutibilidade. O coeficiente de variao de
mensuraes repetidas no deve ultrapassar +/ 5% em
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

pacientes normais e em paciente com limitao do fluxo


areo.
Acurcia. As tcnicas de diluio de gases subestimam
os volumes pulmonares na medida em que no englobam
rea de alaponamento de ar. Assim, o mtodo pletismogrfico o indicado em pacientes com limitao grave ao
fluxo areo (DPOC grave). Entretanto, deve ser considerado
que em pacientes com resistncia elevada das vias areas
pode haver sobreestimao do VGT pela pletismografia.
Isso decorre de um descompasso entre as presses na
boca e nos alvolos, com reduo da presso na boca em
relao presso alveolar (em normais, com a glote aberta,
presso na boca = presso alveolar). Com o uso de esforos respiratrios repetitivos (panting), a freqncia deve
ser 1s, e respirao no mais alto volume possvel, para
reduzir a compresso de gs nas vias areas.

REFERNCIAS
1. Dubois AB, Bothelho SY, Comroe JH, Jr. A new method for measuring
airways resistance in man using a body plethysmography: values in normal subjects and in patients with respiratory disease. J Clin Invest
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2. Mead J. Volume displacement body plethysmograph for respiratory
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3. Stanescu DC, De Sutter P, Van de Woestijne KP. Pressure-corrected
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5. Desmond KJ, Demizio DL, Allen PD, Beaudry PH, Coates AL. An alternate method for the determination of functional residual capacity in
a plethysmograph. Am Rev Respir Dis 1988;137:273-76.

DETERMINAO RADIOGRFICA

DO VOLUME

PULMONAR

uma prtica comum avaliar-se o tamanho do pulmo


pela simples observao das imagens radiogrficas do
pulmo. Este processo subjetivo pode ser transformado
em quantificao objetiva, por meio de duas tcnicas: (a)
tcnica planimtrica e (b) tcnica elipside, ambas para
CPT, j que dependem de inspirao profunda. O mtodo
radiogrfico tem boa acurcia quando comparado com
os outros mtodos; no subestimado por reas alaponadas ou superestimados por colees extrapulmonares
de gases e permite comparao evolutiva. Entretanto, s
permite mensurao da CPT, depende da qualidade da
inspirao e da tcnica radiogrfica em si.
Tcnica planimtrica. Utiliza um planmetro, que
um dispositivo que permite traar linhas em duas dimenses e com isso a mensurao integrada de uma rea. As
medidas so tomadas em projees pstero-anterior (PA)
e lateral (LAT) e convertidas em volume. Inclui o corao e
exclui o esterno.

S 99

Menna Barreto SS, Cavalazzi AC

Harris TR, Pratt PC, Kilburn KH. Total lung capacity measured by
roentgenogram. Am J Med 1971;50:756-63.

Tcnica elipside. Divide o pulmo em cinco seces transversas elpticas, cujas reas so determinadas
em PA e LAT, e convertidas em volume. A rea cardaca, o
diafragma e o contedo de sangue do trax podem ser
separados e excludos.

Bernhard HJ, Pierce JA, Joyce JW, Bates JH. Roentgenographic determination of total lung capacity, a new method evaluated in health,
emphysema and congestive heart failure. Am J Med 1960;28:51-60.

A comparao de ambos os mtodos em indivduos


normais apresenta alto grau de correlao, a saber: at
0,93 para a tcnica elipside e at 0,97 para a tcnica
planimtrica. Embora as correlaes sejam elevadas, as
diferenas em casos individuais podem ser grandes.

Clausen JL, Powel Zarins L. Estimation of lung volumes from chest


radiographs. In: Clausen JL, ed. Pulmonary function testing guidelines
and controversies, equipment, methods and normal values. New York:
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VALORES

DE REFERNCIA

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lung function tests. I. Static volumes. Braz J Med Biol Res 1999;32:
703-17.

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Hiperresponsividade brnquica

Hiperresponsividade brnquica
ADALBERTO SPERB RUBIN, CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA, JOS ALBERTO NEDER,
JUSSARA FITERMAN, MRCIA MARGARETH MENEZES PIZZICHINI

1. INTRODUO
A medida da responsividade das vias areas, atravs
dos testes de broncoprovocao, no apenas em pesquisa, mas tambm na prtica clnica, tornou-se consideravelmente popular nos ltimos 20 anos por diversas razes: 1) o desenvolvimento e validao de testes bem
padronizados, acurados, seguros e reprodutveis; 2) a
publicao de protocolos detalhados que permitem a execuo destes testes em laboratrios que atendam as especificaes exigidas; 3) a demonstrao da utilidade do teste na prtica clnica em adultos e crianas(1-9).
O objetivo deste relatrio , fundamentado na reviso
crtica da literatura, introduzir e discutir a utilidade dos
principais testes de broncoprovocao atualmente utilizados na prtica clnica, alm de revisar aspectos prticos
de sua execuo, problemas metodolgicos, indicaes,
contra-indicaes e precaues. Diretrizes semelhantes
foram publicadas por outras Sociedades(10,11). O presente
documento procura atualizar o tema, alm de discutir mais
amplamente as indicaes (e limitaes) destes testes, bem
como estimular sua maior disseminao em nosso meio.
O termo responsividade de vias areas descreve a facilidade com a qual as vias areas se estreitam quando expostas a estmulos provocativos(12). Hiperresponsividade
brnquica (HRB) pode ser definida como um aumento na
facilidade e grau de estreitamento das vias areas em resposta a estmulos broncoconstritores in vivo. Clinicamente, a HRB se manifesta como sintomas de tosse, aperto
no peito e chiado aps exerccio, ou com exposio ao
ar frio ou outros irritantes ambientais, ou ainda aps estimulao mecnica das vias areas tais como aquelas que
ocorrem com risadas ou com manobras expiratrias foradas.
No laboratrio, responsividade anormal reconhecida
por resposta broncoconstritora exagerada a agentes broncoativos inalados ou a estmulos fsicos, tais como exerccio e hiperventilao eucpnica.
O mtodo mais largamente aplicado para avaliar a responsividade inespecfica envolve a administrao por aerossol de agentes farmacolgicos com efeitos contrteis
sobre a musculatura de vias areas, em geral histamina,
metacolina ou carbacol. O teste de broncoprovocao por
exerccio para detectar HRB relativamente insensvel.
Diversos estudos demonstraram que o teste de exerccio
incapaz de separar asmticos de normais em muitos
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

casos(13,14). Uma excelente separao pode ser obtida pelos


testes de broncoprovocao com agentes farmacolgicos.
O exerccio como teste de broncoprovocao considerado ao final deste captulo.

2. DEFINIO DE TERMOS
Teste de broncoprovocao (TBP) medida da
responsividade das vias areas atravs de um estmulo
broncoconstrictor aplicado (em geral, inalado) at que um
nvel preestabelecido de broncoconstrio seja atingido,
o que tipicamente medido por uma queda de 20% no
volume expirado forado no primeiro segundo (VEF1).
Um dos principais problemas da medida da responsividade das vias areas a grande quantidade de estmulos
que podem ser utilizados, muitos dos quais no esto adequadamente padronizados, o que compromete o significado dos resultados. Basicamente, a medida da responsividade das vias areas pode ser realizada atravs de dois
tipos de estmulos: os diretos e os indiretos.
Os estmulos diretos, como o prprio nome indica,
atuam diretamente sobre a musculatura brnquica determinando broncoconstrio. Metacolina, histamina e carbacol so exemplos de estmulos diretos. Devido a que a
inflamao um achado caracterstico da asma, junto com
a HRB, h recente interesse em TBP com estmulos indiretos que faam as clulas inflamatrias liberar mediadores
endgenos pr-formados, os quais, por sua vez, provocam contrao da musculatura lisa(15-18). Entre estes se situa a adenosina, aerossis no isotnicos de salina e gua
destilada. Embora mais especficos para o diagnstico de
asma, tem menor sensibilidade e no so feitos na rotina.
Os testes de broncoprovocao com agentes farmacolgicos diretos so os testes de escolha para a medida da
responsividade das vias areas, tanto em pesquisa quanto
na prtica clnica. Destes, os mais bem investigados, validados e padronizados so os da metacolina, carbacol e
histamina e, por isto mesmo, os mais comumente utilizados. A hiperresponsividade medida por estes agentes se
correlacionam bem e os resultados so considerados similares.
Os testes de broncoprovocao baseiam-se no fato de
que a musculatura lisa brnquica, quando exposta a determinadas condies (por exemplo, substncias colinrgicas, produtos alergnicos, exerccio), reage com aumento do tono, isto , com broncoconstrio. Indivduos com

S 101

Rubin AS, Pereira CAC, Neder JA, Fiterman J, Pizzichini MMM

hiperresponsividade das vias areas necessitam de estmulos (doses) muito menores para apresentar broncoconstrio significativa do que as pessoas com responsividade
normal. Asmticos apresentam responsividade brnquica 10 a 100 vezes maior que a populao geral.
DP20 dose do estmulo requerido para provocar grau
de broncoconstrio que determine uma queda de 20%
(em relao ao valor basal) no VEF1.
CP20 concentrao do estmulo requerido para provocar um grau de broncoconstrio que determine uma
queda de 20% (em relao ao valor basal) no VEF1.
Responsividade das vias areas a expresso
universalmente preferida quando se discute PD20 ou PC20,
porque compreende dois mecanismos que podem ser responsveis pelas diferenas, nestas medidas, entre indivduos observados em um mesmo perodo (estudo transversal) ou em um mesmo indivduo observado ao longo
do tempo (estudo longitudinal). Estes dois mecanismos
compreendem a hiperreatividade e a hipersensibilidade(12,19).
Hiperreatividade intensidade da broncoconstrio em resposta ao estmulo, medida pela inclinao da
curva dose-resposta.
Hipersensibilidade diminuio na quantidade do
estmulo necessrio para provocar o nvel de broncoconstrio desejado, medida pelo desvio da curva dose-resposta para a direita.
Hiperresponsividade das vias areas ou brnquica (HRB) indica uma resposta broncoconstritora exagerada das vias areas a um estmulo broncoconstritor
como medida pelo PD20 ou PC20, podendo ser devida tanto a hiperreatividade e/ou a hipersensibilidade.

3. MECANISMOS
Os mecanismos da HRB so mltiplos, sendo associados com inflamao aguda e crnica e com o remodelamento das vias areas, especialmente com o aumento da
massa de msculo liso das vias areas(20-22). A maior tendncia contrao pode dever-se tambm a perda dos
fatores que se opem ao encurtamento do msculo liso(23),
por alteraes intrnsecas ao msculo liso e por perda da
retrao elstica do parnquima pulmonar.
A inflamao eosinoflica da parede das vias areas
um achado proeminente da asma e que contribui para o
desenvolvimento de HRB. A inflamao no o mecanismo isolado, porque se eliminando a inflamao com corticosterides, no se abole a HRB(24). Contudo, flutuaes
na extenso da inflamao eosinoflica podem se correlacionar com as mudanas na HRB vistas durante o curso da
doena, como observado por exposio ou afastamento
de alergenos.

4. EPIDEMIOLOGIA
A prevalncia de HRB excede a prevalncia de asma na
populao geral(25). A maioria destes indivduos no tem
doena respiratria, de modo que o significado da HRB
incerto. Inflamao das vias areas pode ser demonstrada em alguns casos assintomticos com HRB(26). Igualmente
uma pequena, porm significativa proporo dos indivduos com HRB na populao geral iro desenvolver asma
se seguidos longitudinalmente(27). Em estudos populacionais h uma correlao positiva da HRB com: diagnstico
de asma em qualquer poca, pelo menos um ataque de
chiado, sintomas de rinite no ltimo ms, testes cutneos
positivos e tabagismo atual(28-31). Aos 60 anos HRB demonstrada em 40% dos indivduos fumantes(30). Indivduos
obesos tm HRB e asma com maior freqncia, em comparao com o restante da populao(32,33).
Estudos epidemiolgicos sugerem que a HRB tem ambos, um componente gentico e um ambiental(34). Familiares de asmticos e pacientes com rinite alrgica tm
reatividade brnquica maior, freqentemente na faixa da
asma(35). Em crianas da populao geral, HRB parece se
associar com asma nos pais, atopia independentemente
da expresso da asma (como em portadores de rinite, ou
apenas testes cutneos positivos) e doena respiratria
precoce(36).

5. INDICAES

Figura 1 Curvas dose-resposta em normais, hiperreativos e hipersensveis

S 102

a) Consideraes gerais
Habitualmente a asma pode ser diagnosticada por uma
combinao de histria, exame fsico, espirometria, variao diurna da obstruo das vias areas e resposta ao
tratamento. O TBP desnecessrio na maioria dos casos.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Hiperresponsividade brnquica

O diagnstico de asma nunca deve ser feito apenas


pelo resultado do TBP. Os TBP, por outro lado, so testes
clnicos teis e subutilizados.
HRB ocorre em fumantes, antigos asmticos, pacientes
no asmticos com rinite alrgica, e mesmo indivduos
assintomticos normais no atpicos. Os pontos de corte
selecionados para chamar o teste de anormal (HRB) ir
incluir em geral 10% da populao normal, excluindo-se
desta porcentagem os fumantes e os atpicos no asmticos(37,38). Assim, embora a proporo de indivduos no
asmticos na populao geral tendo HRB no seja grande, o nmero maior do que a percentagem de asmticos (20 e 5 a 10% para HRB e asma, respectivamente).
Por outro lado, se a amostra incluir casos em que a prevalncia de asma provavelmente maior, por exemplo,
por incluso de indivduos com sintomas episdicos de
tosse, chiado e aperto no peito, o valor preditivo positivo
aumenta significativamente. Em concluso, o teste no
tem valor para o diagnstico epidemiolgico de asma,
mas til na investigao de sintomticos respiratrios
com espirometria normal. Entretanto, outros possveis
diagnsticos que se associam com HRB (rinossinusites)
devem ser afastados antes que um ensaio teraputico com
base no TBP seja iniciado.
b) Diagnstico de asma em pacientes com sintomas respiratrios
O TBP deve ser considerado quando asma um diagnstico provvel e os mtodos tradicionais, especialmente a espirometria, no estabeleceram o diagnstico.
Sintomas que sugerem asma incluem chiado, dispnia,
aperto no peito, ou tosse nas seguintes circunstncias: 1)
com exposio ao ar frio; 2) aps exerccio; 3) durante
infeces respiratrias; 4) aps exposies inalatrias no
local de trabalho e 5) aps exposio a alergenos e outros desencadeantes de asma, como irritantes respiratrios. Uma histria de tais sintomas aumenta a probabilidade pr-teste de asma. O valor diagnstico timo do
TBP (a maior combinao de valor preditivo positivo e
negativo) ocorre quando a probabilidade pr-teste de
30-70%. Nesta situao o valor preditivo ps-teste ser
elevado, como ocorre no laboratrio de funo pulmonar(39).
Se a probabilidade prvia baixa, como em estudos
populacionais, o teste intil para diagnstico de asma.
Como mostrado na figura, um teste positivo, com uma
prevalncia de asma de 5%, ir resultar em probabilidade
ps-teste de apenas 27%. Na presena de probabilidade
prvia de 40% ou mais, o valor preditivo ps-teste excede 80%(40).
Diversas condies respiratrias resultam em HRB, incluindo sinusite crnica, rinite alrgica, bronquiectasias,
bronquite crnica, fibrose cstica, infeces virais respiraJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Figura 2 Valor diagnstico da hiperresponsividade brnquica

trias e exposio a poluentes oxidantes. Em geral, mudanas na responsividade que ocorre com condies inflamatrias agudas tendem a ser transitrias e, no caso
de infeces virais respiratrias, podem retornar ao normal aps algumas semanas. Responsividade anormal associada com DPOC, por outro lado, tende a ser fixa e se
correlaciona com o nvel de alterao da funo pulmonar. Por esta razo, testes de provocao farmacolgicas
no podem ser usados para discriminar entre asma e doenas caracterizadas por limitao no reversvel ao fluxo
areo em pacientes com espirometria anormal.
Pacientes com sintomas de bronquite aguda na prtica
geral podem ter asma(41). Nesta situao, histria de chiado recorrente, ataques de dispnia e sintomas desencadeados por exposio a alergenos so sugestivos de asma.
O TBP pode ser feito aps 4-6 semanas do episdio agudo para confirmar HRB e corroborar o diagnstico.
Indicao em DPOC seria fumante com ou sem tosse
crnica, com queixa de dispnia de esforo ou intermitente, e com espirometria normal (o que afasta DPOC,
mas no explica os sintomas).
c) Gravidade da asma
Embora o grau de reatividade brnquica se correlacione com a gravidade da asma, a correlao pobre e resulta em pequeno valor preditivo em casos individuais.
Existe considervel superposio na responsividade entre grupos de pacientes que requerem apenas terapia ocasional e aqueles que so esteride-dependentes(42-44). A
queda da CVF em resposta metacolina melhor indicativo da gravidade da asma do que a queda do VEF1(45,46).
Em pacientes tidos como portadores de asma grave,
um teste negativo deve indicar a busca de diagnstico
alternativo (ex, disfuno de cordas vocais, ataques de
hiperventilao/pnico, freqentemente tratados em
pronto-socorro com inalaes de broncodilatador, com
aparente resposta).

S 103

Rubin AS, Pereira CAC, Neder JA, Fiterman J, Pizzichini MMM

d) Acompanhamento da asma
O uso de medidas de reatividade brnquica como uma
maneira de seguir o curso da asma no est estabelecido.
Doses moderadas ou altas de corticosterides inalados
raramente abolem, mas reduzem a responsividade brnquica em conjunto com o controle dos sintomas. Um estudo envolvendo 75 adultos com asma leve a moderada
demonstrou que o tratamento tendo por objetivo o controle e otimizao da HRB resultou em melhor controle da
asma e reduo da infiltrao de eosinfilos na mucosa
brnquica; porm 500 pacientes deveriam seguir esta
estratgia para se evitar uma exacerbao brnquica por
ano, o que no custo-efetivo.
e) Asma ocupacional
Os TBP tm tambm utilidade na avaliao de pacientes com risco de desenvolver asma ocupacional devido a
sensibilizantes no local do trabalho. Medidas seriadas podem detectar mudanas na responsividade relacionadas
exposio ou afastamento no local de trabalho, assim
permitindo remoo precoce do ambiente de risco(47). Em
indivduos com histria positiva para asma ocupacional,
um teste de metacolina negativo torna bastante improvvel um teste positivo com o agente ocupacional(48). Teste
positivo, entretanto, no indica sensibilizao especfica.
f) Investigao de tosse crnica sem causa aparente
Para diagnosticar tosse decorrente de asma, o TBP com
metacolina tem valor preditivo positivo em torno de 70%,
se aplicado na investigao inicial(49). Os resultados so
apenas sugestivos de asma quando seguidos de uma resposta favorvel ao tratamento da asma.
HRB demonstrada em muitos pacientes com tosse crnica e radiografia de trax normal. Nestes casos importante excluir inicialmente rinossinusite, a causa mais freqente, j que esta se associa com HRB com freqncia.
Por outro lado, asma e rinite freqentemente coexistem
no mesmo paciente. Muitos pacientes com rinite isolada
demonstram HRB e estudos prospectivos sugerem que a
alergia nasal pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de asma. O tratamento de pacientes com rinite
pode melhorar os sintomas de asma, o calibre das vias
areas, e a HRB metacolina e ao exerccio. Finalmente,
estudos de mecanismos de fisiologia das vias areas tm
demonstrado que a doena nasal pode influenciar a funo pulmonar por mecanismos diretos e indiretos(50). Recentemente demonstrou-se tambm que HRB ocorre em
torno de 1/3 dos pacientes com refluxo gastroesofagiano, outra condio comum que resulta em tosse crnica(51). Pacientes com bronquiectasias e sinusite exibem
tambm HRB com grande freqncia(52-54). Portanto o tes-

S 104

te de broncoprovocao deve ser valorizado na ausncia


de achados indicativos destas condies.
Tosse variante de asma caracterizada por bronquite
eosinoflica semelhante asma. A tosse variante de asma
progride para asma tpica em torno de 25%-45% dos
casos e portanto o diagnstico de tosse crnica com HRB
no deve ser rotulado inicialmente como asma(55,56). Por
outro lado, diversos pacientes com inflamao eosinoflica das vias areas tm teste de metacolina negativo (bronquite eosinoflica)(57). Bronquite eosinoflica sem asma causa em torno de 10% dos casos de tosse isolada crnica
em centros tercirios. Embora por definio a responsividade brnquica seja normal, ela diminui com o tratamento
com corticide inalatrio. Alguns consideram a bronquite
eosinoflica com tosse como asma sem hiperreatividade
brnquica(58). A diferena estrutural entre a bronquite eosinoflica associada a HRB ou no reside na infiltrao por
mastcitos no msculo liso das vias areas no primeiro
grupo, constitudo pelos asmticos(59).
Da mesma forma, podem existir sintomas respiratrios episdicos (tosse, chiado, aperto no peito, dispnia e
expectorao), em que se demonstra bronquite eosinoflica em 1/3 dos casos, mas no h hiperreatividade brnquica. Em torno de 15% destes indivduos desenvolvem
asma no perodo de um ano(58).
A pesquisa de eosinfilos til na investigao de casos de tosse crnica de causa inaparente(57,60), porm devese ter presente que a bronquite eosinoflica pode tambm
ocorrer em rinite alrgica e refluxo gastroesofagiano.
Um algoritmo para pesquisa de tosse crnica mostrado na Figura 3.

Figura 3 Algoritmo para investigao da tosse crnica


J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Hiperresponsividade brnquica

g) Investigao de dispnia atpica e/ou sem causa determinada


Grandes sries sobre investigao de dispnia de causa
inaparente demonstraram que a asma a causa mais comum, se a espirometria normal(6,7,61). Nestes casos, se
aceita que a obstruo ocorre em vias areas perifricas,
havendo, portanto, ausncia de sibilncia e tosse. A queixa primria dispnia aos esforos.
Indivduos obesos tm HRB e asma com maior freqncia, em comparao com o restante da populao(32,33).
Obesos com dispnia sem causa aparente podem ter vrias causas para este sintoma, incluindo HRB, de modo
que o TBP est indicado na ausncia de obstruo ao fluxo areo, mesmo na presena de CVF reduzida.
h) Teste de boncoprovocao negativo afasta
asma?
Na prtica o teste de broncoprovocao utilizado para
o diagnstico de asma. Embora o conceito de responsividade anormal das vias areas se tenha originado dentro
do contexto de nossa compreenso da asma e sua labilidade associada das vias areas, discutvel se responsividade anormal e asma so entidades equivalentes. A prevalncia de HRB na populao geral excede a prevalncia
da asma e tem distribuio unimodal(62). Num levantamento
clnico, Cokcroft et al.(63) encontraram que 100% dos pacientes com sintomas asmticos atuais demonstraram uma
queda de 20% no VEF1 com concentrao de histamina
de 8mg/ml ou menos, porm este autor excluiu do seu
estudo indivduos com sintomas consistentes com, mas
no diagnsticos de asma. Alm disto, apenas indivduos
sintomticos na poca do teste foram includos. Quando
o ponto de corte maximizado para a sensibilidade, a
especificidade cai, como ocorreu no estudo de Hopp et
al.(31), em que uma sensibilidade de 98% se associou com
especificidade de 63%. Outros autores(38,64,65) encontraram sensibilidade em torno de 80-85% em asmticos com
doena leve intermitente. Em estudos populacionais, demonstra-se HRB em 40-60% dos asmticos(66-68), o que
em parte explicado pela ausncia de sintomas na poca
do teste(69). Inversamente, apenas 45-75% dos indivduos
com HRB na populao geral tm asma corrente(64).
O estabelecimento do ponto de corte entre asmticos
intermitentes/leves e normais importante, j que os
pacientes que tm asma e que se apresentam sem os achados clssicos podem ter graus menores de HRB, situandose mais prximo da zona cinzenta, que separa normais
de asmticos.
Alguns autores demonstraram pobre correlao entre
achados clnicos indicativos de possvel asma e o TBP, que
foi negativo em diversos destes casos(70-73). Nestes estudos, entretanto, o diagnstico de asma no foi verificado
de maneira independente do prprio TBP, isto , o teste
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

foi considerado padro-ouro dele mesmo. Recentemente, dois estudos que verificaram o diagnstico de asma
por mtodos independentes, encontraram sensibilidade
de 86 e 90% e especificidade de 91 e 100% para o TBP(74,75).
Neste ltimo estudo a pesquisa de eosinfilos no escarro
teve sensibilidade de 72% e especificidade de 80%.
Em concluso, o teste tem valores preditivo positivo e
negativo elevados para o diagnstico de asma, mas falsopositivos e falso-negativos podem eventualmente ocorrer, mesmo no contexto clnico. Em torno de 10% dos
pacientes que desenvolvem sibilncia no TBP no demonstram queda significativa do VEF1 no teste feito imediatamente aps a ausculta(76,77). Isto ocorre porque, em asmticos
leves, a inspirao profunda pode abolir o broncoespasmo, o contrrio do que ocorre em asmticos moderados
e graves(78). Nestes casos HRB pode ser demonstrada por
medidas de resistncia de vias areas, que no exigem
uma manobra de expirao forada(79).
Deve ser enfatizado que o teste d informao apenas
a respeito do estado da responsividade das vias areas(80).
Responsividade anormal em um paciente com tosse como
nico sintoma pode sugerir um diagnstico de asma, ou
pode refletir a patologia transitria que ocorre em condies inflamatrias autolimitadas das vias areas. A responsividade das vias areas pode na verdade variar de
tempo em tempo em um indivduo e, por esta razo, as
medidas podem ser vistas como relevantes ao estado atual
do paciente, no a eventos remotos ou futuros.
No momento atual, os TBP so mais bem utilizados como
medidas diagnsticas auxiliares, com resultados que devem ser interpretados no contexto dos achados clnicos.
Em pacientes com alta probabilidade clnica e TBP negativo, medidas seriadas de pico de fluxo expiratrio seriadas podem demonstrar variabilidade excessiva, (o que
outro indicativo de HRB)(81), porm alguns autores no
encontraram contribuio adicional destas medidas(74,82).
Em crianas, na maioria das vezes, um questionrio
tudo que se necessita para o diagnstico de asma(83). Em
casos duvidosos, a sensibilidade para o diagnstico , como
em adultos, maior com a metacolina, porm a adio de
medidas seriadas do PFE adiciona sensibilidade para a
deteco de HRB(84). H um fentipo diferente nestes casos(85).

6. CONTRA-INDICAES
Absolutas
Limitao grave ao fluxo de ar das vias areas FEV1
< 50% do predito ou < 1,0L
Infarto agudo do miocrdio ou acidente vascular isqumico nos ltimos trs meses
Hipertenso arterial sistmica no controlada, sistlica > 200 ou diastlica > 90mmHg

S 105

Rubin AS, Pereira CAC, Neder JA, Fiterman J, Pizzichini MMM

Aneurisma de aorta
Incapacidade do paciente em compreender os procedimentos (realizar espirometria aceitvel e reprodutvel)
ou as implicaes do teste.
Relativas
Limitao moderada ao fluxo de ar das vias areas
FEV 1 < 60% do predito ou < 1,5L
Broncoconstrico induzida pela espirometria
Infeco recente das vias areas (ltimas seis semanas)
Durante ou prximo a uma exacerbao da asma
Gestao
Amamentao
Epilepsia requerendo tratamento medicamentoso
Uso de medicao inibidora da colinesterase (miastenia).
Comentrios
VEF1 inicialmente reduzido pode resultar em quedas dramticas do VEF1 em certos casos. Alm disso, difcil interpretar um teste positivo se h obstruo ao fluxo areo
porque um pequeno grau de broncoespasmo resulta em
grande aumento da resistncia das vias areas (a resistncia inversamente proporcional ao raio4), de modo que
um teste positivo um artefato espiromtrico. Nestes
casos melhor tentar o diagnstico aps administrao
de um broncodilatador (ver resposta ao Bd). Na falta de
colaborao com as manobras espiromtricas realizadas
antes do TBP, este no deve ser feito, porque se torna
impossvel de interpretar.
Os efeitos da metacolina sobre o feto e passagem para
o leite so desconhecidos.
Broncoespasmo pode elevar a presso arterial e causar eventual hipoxemia, o que poder agravar doena
cardiovascular.

7. REALIZAO

b) Preparo do paciente para o exame


Quando o paciente for agendar o exame, deve receber
um folheto contendo uma lista de medicaes e bebidas
para evitar antes do teste. Diversos fatores podem reduzir temporariamente a HRB e resultar em testes falso-negativos(11).
TABELA 1
Fatores que reduzem a responsividade brnquica
Fator
Agentes -adrenrgicos
(oral ou inalados)
Anticolinrgicos (ipratrpio)
Beta-2 e teofilina de
longa durao
Anti-histamnicos
Antileucotrienos
Corticosterides inalados

DO TESTE

a) Pessoal/tcnico e segurana
Se o teste de broncoprovocao por inalao de agentes farmacolgicos for realizado por um tcnico de laboratrio, um mdico deve estar presente no local uma vez
que reaes indesejadas, tais como broncoconstrio grave, podem eventualmente ocorrer. O profissional responsvel pela realizao do teste deve ser habilitado na realizao de espirometria assim como deve ter recebido
treinamento especfico em testes de broncoprovocao,
conhecendo todas as indicaes e contra-indicaes do
exame e ainda estar familiarizado com procedimentos de
reanimao e tratamento de broncoespasmo grave. Medicao e equipamento de ressuscitao devem ser disponveis, incluindo adrenalina e atropina para injeo sub-

S 106

cutnea bem como ipratrpio e salbutamol por inalao,


O2 e oxmetro.
Apesar disto, o TBP seguro, sem efeitos colaterais
graves e pode ser realizado em consultrio. Nenhuma
morte foi descrita at hoje em decorrncia do teste(11).
Em geral, o broncoespasmo causado pela inalao destas
drogas transitrio e facilmente revertido com o uso de
broncodilatadores de ao curta. Os pacientes que sero
submetidos ao teste devem ser informados sobre estas
possibilidades. A ocorrncia de reaes tardias incomum e isto pode ser prevenido pelo uso do broncodilatador aps o teste.
No treinamento, pelo menos 20 testes devem ser feitos(11). Tcnicos com asma no devem fazer TBP, a no
ser que se usem dispositivos para que os agentes no alcancem o ambiente, como dosmetros. Na dvida, o tcnico deve ser testado.

Bebidas contendo cafena


(caf, ch, colas e chocolate)

Intervalo a ser respeitado


12 horas
24 horas
48 horas
3 dias*
24 horas
O teste pode ser feito
com seu uso
6 horas (dia do estudo)

* Apenas se o agente provocador for histamina. Se for metacolina ou carbacol a reatividade brnquica no afetada.

c) Preparao no dia do teste


1) Explicar o teste ao paciente e os possveis sintomas,
mas dizer que o teste seguro e, na maioria das vezes,
no existem sintomas. Evitar dizer que o teste ir desencadear uma crise de asma. O paciente deve relacionar os
sintomas que porventura surgirem durante o teste com as
queixas que motivaram a solicitao do exame.
2) O paciente deve esvaziar a bexiga antes do teste, j
que potencialmente os agentes colinrgicos induzem urgncia miccional (embora rara nas doses usuais).
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Hiperresponsividade brnquica

O que dizer: Este teste no causa um ataque de asma,


mas a inalao de aerossis pode ser associada com falta
de ar leve, tosse, aperto no peito e chiado. Muitos indivduos nada sentem. Se acontecerem sintomas, so leves,
duram apenas alguns minutos, e desaparecem aps a inalao de um broncodilatador. Existe uma pequena possibilidade de estreitamento acentuado dos brnquios. Isto
pode dar forte falta de ar, porm, se isso ocorrer, voc
ser imediatamente tratado.
Questionrio antes do teste (modificado de Crapo 2000)(11)
1. Liste as medicaes que usou nos ltimos trs dias, incluindo
remdios para asma, rinite, doena do corao, presso alta e
alergias.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
2. Tomou caf, ch, chocolate ou coca-cola hoje? Sim G

No G

3. Algum mdico lhe disse que voc tem asma? Sim G

No G

4. Tem irmo(s) ou pais com asma? Sim G


5. Teve bronquite na infncia? Sim G

No G

No G

6. J teve alguma vez chiado, aperto no peito ou falta de ar?


Sim G No G
7. J teve dois ou mais destes ataques? Sim G

No G

8. Foram aliviados com inalao ou remdio para dilatar os brnquios? Sim G No G


9. Teve algum destes sintomas nas ltimas duas semanas?
Sim G No G
10. Tem rinite alrgica?
11. Tem espirros e coriza com inalao de poeira?
12. J fez testes alrgicos alguma vez?
13. Foram positivos G negativos G
14. Se voc fumante, quando fumou pela ltima vez?
Sim G No G
15. Teve resfriado, gripe ou tosse com catarro nas ltimas seis semanas? Sim G No G
16. Teve ataque do corao ou derrame cerebral nos ltimos trs
meses? Sim G No G
17. Tem presso alta? Sim G

No G

18. Teve aneurisma de aorta? Sim G

No G

19. Est grvida ou amamentando? Sim G

No G

Avalie o paciente para contra-indicaes e revise o uso


de medicao.
Alguns fatores aumentam a reatividade brnquica (Crapo, 2000)(11).
Diversos estudos demonstraram que os anti-histamnicos no mudam a resposta metacolina, embora possam
ter um pequeno efeito broncodilatador. Nas vias areas
no se demonstrou efeito anticolinrgico e, portanto, testes com metacolina e carbacol podem ser feitos, sem interrupo destes medicamentos(86,87).
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

TABELA 2
Fatores associados com possvel HRB
Fator
Exposio a
antgenos ambientais
Sensibilizantes ocupacionais
Infeco respiratria
Poluentes
Fumaa de cigarro
Irritantes qumicos

Durao do efeito
1 3 semanas
Meses
3 6 semanas
Uma semana
Incerto (evitar no dia
do exame)
Dias a meses

d) Fatores que afetam a resposta ao teste


Gerao do aerossol
Como a medida da HRB atravs da inalao de agentes
farmacolgicos envolve testes do tipo dose-resposta, de
extrema importncia que os mesmos sejam executados
cuidadosamente para garantir a confiabilidade e utilidade
dos resultados. Sendo um teste inalatrio, o resultado da
broncoprovocao por estas drogas pode ser influenciado por diversos fatores metodolgicos(88).
Em geral, a dose liberada para ao trato respiratrio
inferior depende das caractersticas de dbito do nebulizador, tamanho das partculas do aerossol e vrios fatores
fisiolgicos, tais como padro respiratrio e permeabilidade das vias areas(89). recomendado que os nebulizadores gerem aerossis com uma faixa de tamanho das
partculas (dimetro aerodinmico de massa mediana)
entre um e cinco micra. Isto para minimizar a deposio de partculas grandes na pea bucal, orofaringe, bem
como perdas do aerossol devido exalao de partculas
menores que um mcron.
A distribuio dos aerossis dentro do pulmo
influenciada pelo volume inspiratrio e fluxo, volume pulmonar no incio da inalao do aerossol, e tempo de sustentao da respirao. Inalao em altos volumes pulmonares ou durante respiraes profundas lentas com
sustentao da respirao no final da inspirao facilita a
deposio de partculas na periferia pulmonar. Em contraste, a respirao rpida facilita a deposio em vias
areas centrais.
Dois mtodos particulares de liberao de aerossol so
comumente usados. Os dois do resultados semelhantes(90).
Um mtodo envolve a gerao intermitente de aerossis
durante a inspirao usando um nebulizador conectado
diretamente a um dosmetro que eletronicamente controla o fluxo de ar comprimido em 20psi atravs do nebulizador por um intervalo de tempo fixo. Com este mtodo
um volume reprodutvel de aerossol liberado na boca
com cada inalao. A dose inalada o produto do dbito

S 107

Rubin AS, Pereira CAC, Neder JA, Fiterman J, Pizzichini MMM

de volume e a concentrao do inalante. Os maiores fatores que influenciam a deposio abaixo da laringe so a
taxa de fluxo inspiratrio e a profundidade da inalao. O
sistema de dosmetro tem preo elevado.
O outro mtodo largamente aceito envolve a gerao
contnua de um aerossol durante a respirao em volume
corrente(91). Este mtodo emprega um nebulizador de jato
para gerao do aerossol. O nebulizador de jato utiliza o
efeito Bernoulli, no qual a soluo aspirada e sobe em
um tubo por presso negativo, para o jato de ar, onde
quebrada em pequenas partculas.
A maioria dos nebulizadores de jato incorpora um sistema de anteparos nos quais as partculas maiores impactam antes de deixar o nebulizador. Partculas pequenas
de 1-10m de tamanho so assim produzidas.
Aerossis so inalados atravs de uma pea bucal ou
mscara com clipe nasal. O dbito do nebulizador originalmente descrito (Wright) deve ser de 0,13ml/min, e ajustes do fluxo atravs do nebulizador devem ser feitos para
atingir este dbito.
O determinante mais importante de volume de aerossol liberado para o pulmo com este mtodo o tempo
de inalao, o que significa que a dose total cumulativa
o maior determinante da resposta. Mantendo-se constantes a freqncia respiratria, o volume corrente e o fluxo
inspiratrio por um intervalo fixo de tempo, assegura-se
uma liberao reprodutvel. A dose total do aerossol liberado por este mtodo igual ao produto do t insp/t total
do ciclo respiratrio x dbito do nebulizador (ml/min), e a
concentrao do inalante. O primeiro fator em geral
ignorado, mas recomenda-se que o paciente respire normalmente, sem interrupes durante o teste. Atualmente os nebulizadores de jato tm dbito maior do que o
descrito para o nebulizador de Wright descrito no trabalho original de Cockroft(91). comum observar-se hoje
dbitos em dobro deste, por exemplo com nebulizadores
de jato, ligados a compressores ICEL, que tm dbito em
torno de 0,27ml/min. Isto significa que a dose fornecida
ser aproximadamente duas vezes maior do que a descrita no protocolo original. Se a resposta ao teste for expressa por concentrao do agente broncoconstritor (PC20),
as diluies utilizadas como ponto de corte devero ser a
metade da usual. Recentemente, demonstrou-se que a
resposta relacionada dose total liberada(92) e no apenas s concentraes.
Seja qual for o nebulizador utilizado, seu dbito precisa
ser conhecido. Para tanto um nebulizador ligado a uma
fonte de gs comprimido deve ser preenchido com um
volume inicial de soluo, e o volume liberado aps dois
minutos cronometrados dever ser determinado por pesagem antes e aps, por balana de preciso. As medidas
devem ser repetidas por pelo menos trs vezes, no devendo diferir mais de 10% entre elas. Como fonte de gs

S 108

comprimido poder ser usado em compressor porttil ou


um cilindro de gs com um fluxo fixo. Os fluxmetros
usuais, ligados a cilindros de gs ou de parede, geram
fluxos altamente variveis, de modo que um fluxmetro
de alta preciso deveria ser usado. Alm disso, com a
reduo da presso de gs no cilindro, o fluxo muda, de
modo que uma vlvula dupla, para reduzir a presso de
sada a um nvel constante (50psi), deve ser usada.
O volume de soluo do aerossol colocado no reservatrio do nebulizador pode influenciar significativamente o
dbito de volume(89). Durante o uso, inevitavelmente alguma evaporao ocorre durante o uso, e a soluo remanescente torna-se mais concentrada. Isto pode ser minimizado pelo uso de um volume padro em excesso daquele
requerido e tempos de operao curtos. O uso de um
volume de no mnimo trs ml (idealmente cinco) para a
respirao corrente e um ml para a tcnica do dosmetro
so satisfatrios. Por este motivo deve-se desprezar o
contedo aps cada nebulizao e encher novamente o
reservatrio.
Os nebulizadores ultra-snicos tm dbito altamente
varivel e no devem ser usados.
O dbito do nebulizador varia de modelo para modelo
e de unidade para unidade e pode variar com o tempo(93).
O dbito atual da cada nebulizador deve ser medido inicialmente e em intervalos regulares. Recomenda-se que
aps 20 usos o dbito seja reavaliado(11).
Funo pulmonar basal
Existe uma associao entre responsividade das vias
areas e calibre basal das vias areas(67): uma via area de
menor calibre ir responder com uma queda percentual
maior a uma determinada dose de um agente broncoconstritor se comparada a uma via area de maior calibre. Alternativamente, vias areas hiperresponsivas tm
menor calibre basal. A associao entre funo pulmonar
basal observada na populao geral indivduos normais tm PC20 maior quando o VEF1 maior e vice-versa,
porm para propsitos clnicos(67) um ponto de corte nico suficiente. Em populaes clnicas a associao parece ser mais forte em DPOC do que em asma. Embora
crianas recebam dose proporcionalmente maior para o
seu tamanho, incerto se as doses em crianas devem
ser corrigidas para o tamanho.
Escolha do parmetro para avaliar a resposta
A obstruo ao fluxo areo pode ser documentada de
vrias maneiras. Dois tipos de medidas precisam ser distinguidos: aquelas precedidas por uma inspirao profunda at a capacidade pulmonar total (CVF, VEF1 e PFE), e
aquelas sem uma inspirao profunda (resistncia ou condutncia das vias areas), desde que a inspirao profunJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Hiperresponsividade brnquica

da pode causar broncodilatao (em normais e asmticos


leves) ou broncoconstrio (asmticos moderados/graves).
As respostas fisiolgicas aos aerossis inalados podem
ser quantificadas por uma variedade de testes de funo
pulmonar. Para quantificar o grau de responsividade das
vias areas, a experincia tem mostrado que os testes
espiromtricos simples so usualmente adequados. O VEF1
a varivel mais usada na avaliao da resposta nos TBP,
por sua fcil interpretao fisiopatolgica, sua boa reprodutibilidade e facilidade de medida por equipamentos relativamente baratos.
Em pacientes sem condies de realizar a manobra da
CVF, alguns estudos tm demonstrado que o teste pode,
ao invs de avaliar a queda no VEF1, avaliar alteraes na
resistncia de vias areas (RVA), condutncia especfica de
vias areas (GVA), pico de fluxo expiratrio, surgimento
de sibilos e dessaturao atravs de oxmetro(94,95,96). Contudo, devido ao fato da grande variabilidade destes parmetros o critrio de resposta broncoconstritora deve ser
ampliado, o que pode diminuir a segurana e acurcia do
teste(97). Em adultos a monitorizao da HRB por oximetria ou surgimento de tosse no satisfatria e no aumenta a segurana do teste(77,95,98). Em crianas incapazes de realizar a espirometria, o teste pode ser considerado
positivo na presena de sibilos por ausculta traqueal. Tosse durante o teste no de ajuda(94).
A espirometria deve seguir as normas da SBPT anexas.
Apenas o VEF1 pode ser obtido, de modo que se pode
interromper a expirao aps 2-3 segundos. Entretanto
alguns pacientes tm queda proporcional do VEF1 e da
CVF com relao VEF1/CVF preservada, o que indica fechamento de vias areas perifricas, o que se manifesta
muitas vezes por dispnia desacompanhada de sibilos.
Asmticos com queda preferencial da CVF tm em geral doena mais grave, em comparao com aqueles com
queda maior ou isolada do VEF1(57,96).
Bucca(99) descreveu HRB de vias areas extratorcicas,
caracterizada por achado de obstruo inspiratria no TBP;
este achado poderia se associar ou no com HRB. Quedas
acima de 30% do FIF50 caracterizam reduo significativa
dos fluxos inspiratrios. Queda, entretanto, da CVF por
aprisionamento de ar ir colocar os msculos inspiratrios em desvantagem e tambm reduz o FIF50. Alm disso,
os fluxos inspiratrios so muito esforo-dependentes. Se
disfuno de cordas vocais suspeitada, pelo menos trs
espirogramas que incluam manobras de capacidade vital
inspiratria forada devem ser realizados. Disfuno das
cordas vocais pode ser revelada como limitao espontnea ou induzida no TBP, resultando em um plat no fluxo
inspiratrio.
Em pacientes normais e asmticos leves, a inspirao
profunda da manobra que precede a CVF pode causar
broncodilatao(79,100). Em pacientes graves pode ocorrer
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

broncoconstrio. Como o teste feito em suspeita de


asma, quando a responsividade brnquica em geral no
acentuada, podero ocorrer testes falso-negativos, com
abolio do broncoespasmo em alguns pacientes. Estes
sero detectados pela pletismografia.
e) Teste com metacolina
A metacolina um frmaco colinrgico que leva a constrio por estimulao de receptores muscarnicos M3 da
musculatura lisa brnquica. A metacolina apresentada
sob forma de p seco, podendo ser encontrada em ampolas seladas contendo 100mg do p (Provocholine,
Methapharm Inc. Canad, tambm aprovado para uso
nos EUA) ou sob forma de p industrial. Ambas parecem
funcionar de forma equivalente(101), mas a metacolina em
ampolas seladas tem a vantagem de oferecer segurana e
pureza, que podem ser afetadas na outra forma de apresentao.
A metacolina o agente de escolha para o TBP. O p
muito higroscpico e deve ser conservado seco em um
freezer. O diluente deve ser salina normal, sem fenol(11).
As solues de metacolina devem ser preparadas por um
farmacutico usando-se tcnica estril. As ampolas ou frascos devem ser estocados em refrigerador em torno de
4oC. As solues com diluies acima de 0,062mg/ml
so estveis por seis meses e diluies menores, por quatro meses(102). Concentraes menores de metacolina
perdem potncia mais rapidamente quando conservadas
em temperatura ambiente, porque so menos cidas que
concentraes maiores. Metacolina reconstituda deve ser
filtrada atravs de filtro de microporo e armazenada em
ampolas estreis.
As solues devem ser aquecidas temperatura ambiente antes do incio do teste. A concentrao muda se a
soluo no fica temperatura ambiente. A soluo que
permanece no nebulizador depois do uso se concentra
por evaporao e no deve ser reutilizada.
As concentraes das solues de metacolina dependem do tipo de protocolo a ser utilizado e do tipo da
metacolina empregada (p seco ou ampolas seladas).
Basicamente, dois protocolos tm sido mais freqentemente utilizados: 1) inalao da metacolina durante dois
minutos de respirao em volume corrente, e 2) metacolina administrada pelo mtodo do dosmetro.
Protocolo de administrao da metacolina inalada
por nebulizador de jato durante dois minutos
Este mtodo recomendado pela Canadian Thoracic
Society(103,104) com modificaes feitas pela ATS(11). Requer os seguintes equipamentos: nebulizador do tipo jato
capaz de gerar um aerossol com dimetro aerodinmico
mdio das partculas de um a quatro micra, fonte de ar
comprimido, vlvula de Hans Rudolph com pea bucal

S 109

Rubin AS, Pereira CAC, Neder JA, Fiterman J, Pizzichini MMM

para reduzir o dbito do nebulizador para 0.130 10%


ml/min(63), filtro de baixa resistncia, clipe nasal e solues de metacolina retiradas do refrigerador 30 minutos
antes do teste.
As diluies da metacolina devem ser duplas, de 0,03 a
16mg/ml: 0,03, 0,06,0,125, 0,250, 0,50, 1,00, 2,00,
4,00, 8,00 e 16mg/ml.
Aps checar todas as possveis contra-indicaes e uso
de drogas que possam interferir com o resultado do teste,
executar os seguintes passos:
Instrua o paciente sobre o teste como acima descrito.
Reforce a importncia da realizao correta das manobras para o VEF1. Aplique um clipe nasal.
Registre manobras de CVF ou at que o paciente seja
capaz de realizar trs manobras de VEF1 aceitveis e duas
reprodutveis. Calcule o maior valor para o VEF1, o qual
dever ser considerado como o valor pr-teste. Calcule, a
partir deste valor, uma queda de 20% (valor ps-teste a
ser atingido). Muito ocasionalmente, em pacientes com
muita HRB, o esforo da inspirao profunda pode produzir broncoconstrico. Neste caso caber ao mdico decidir se o teste deve continuar.
Se o VEF1 for < 1,5L, no prossiga o teste sem a
presena e autorizao mdica. Nunca realize o teste se o
VEF1 for menor ou igual a 1,0L.
A inalao pode ser feita tanto por mscara facial
bem ajustada quanto por pea bucal(103).
O primeiro aerossol a ser administrado ao paciente
pode ser soluo salina, a qual atuar como controle.
Coloque 3ml de soluo salina isotnica no nebulizador,
deixando que esta se difunda pelo sistema por alguns segundos. Instrua o paciente a inalar a soluo, ventilando
em volume corrente, durante dois minutos. Muitos autores consideram esta fase dispensvel a obteno de VEF1
aps salina, como o padro inicial, opcional (no afeta
a PC20, resulta em teste mais demorado e aumenta pouco
a segurana)(105,106). Como o grau de HRB metacolina
imprevisvel, o teste ps-salina poderia servir para aumentar a segurana do teste. Se o VEF1 cair mais que 20% o
teste no deve ser feito, o que muito raro e indica HRB
acentuada; quedas entre 10 e 20% indicam que se deve
iniciar pela menor diluio (0,03mg/ml). Exatamente aps
dois minutos, interrompa a nebulizao. A inalao do
aerossol com mscara ou bucal d os mesmos resultados(10).
Mea o VEF1 30 e 90 segundos aps ter interrompido
a nebulizao. Obtenha um VEF1 aceitvel, mas no realize mais de trs tentativas. Em cada dose, anote o maior
VEF1 de curvas aceitveis. Se o VEF1 cair menos que 20%,
esvazie o nebulizador, adicione 3ml da prxima concentrao e repita a seqncia acima descrita. Interrompa o
teste se o VEF1 diminuir mais do que 20% ou cair abaixo
de 1,0L. Se o VEF1 cair abaixo de 1,5L, consulte o mdi-

S 110

co antes de progredir com o teste. Se a queda do VEF1 for


inferior a 10% iniciar com a primeira concentrao de
metacolina explicando ao paciente que este pode interromper o teste em caso de apresentar desconforto respiratrio. Entretanto, tente no induzir ou influenciar o
paciente. Em alguns protocolos um tempo maior aguardado entre as doses, desde que queda maior do VEF1 pode
ser mais tardia(107). Se uma tendncia progressiva para
queda, ou valores prximos da queda de 20% so observados, a manobra espiromtrica pode ser repetida aps
perodo de espera de at cinco minutos.
A concentrao do primeiro aerossol 0,03mg/ml.
As doses subseqentes so o dobro da dose anterior, correspondendo a 0,06, 0,125, 0,5, 1,0, 2,0, 4,0 8,0 e
16mg/ml. Repita os mesmos passos utilizados at o VEF1
diminuir 20% ou chegar a menos do que 1,5L ou at que
a concentrao mais alta tenha sido administrada.
Se o VEF1 diminuir 20%, interrompa o teste e administre 200mcg de salbutamol.
O paciente deve ser orientado a interromper a inalao se os sintomas forem relevantes. Aguarde 10 minutos para medir um novo VEF1. Aps o teste o paciente
deve deixar o laboratrio se houver recuperao funcional (VEF1 pelo menos 90% do basal).
Se disfuno da corda vocal suspeitada, devem ser
realizadas curvas inspiratrias foradas, antes de fornecer o broncodilatador, para detectar obstruo alta.
Consideraes
Os critrios de aceitao e reprodutibilidade devem ser
aceitos na espirometria inicial. Se os critrios de reprodutibilidade no so alcanados o teste pode ser falso-positivo e, portanto, no deve ser realizado.
Uma diminuio de 20% ou mais no VEF1 considerado um teste positivo. A diminuio deve ser sustentada.
Medidas espiromtricas adicionais podem ser necessrias
para distinguir uma reduo atual de variabilidade das
manobras. Se o teste negativo, a prxima dose maior
administrada e as medidas repetidas. Se o teste limtrofe positivo (isto , uma queda de 15-20%), uma dose parcial da prxima diluio pode ser dada.
Em cada concentrao, o paciente deve ser observado
e questionado para a percepo de sintomas tais como
aperto no peito ou chiado. Ausculta deve ser rotineiramente realizada para ajudar a detectar o incio de broncoespasmo, e detectar testes falso-negativos (abolio do
broncoespasmo com a inspirao profunda na manobra
da CVF).
Na prtica, o uso de todas as diluies resulta em teste
longo, com durao mdia de uma hora. O teste pode ser
encurtado (dependendo da situao clnica), pelo ajuste
da concentrao inicial. Se a histria clnica sugere que o
paciente pode no ter asma ou que sua asma muito leve
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Hiperresponsividade brnquica

e a relao VEF1/CVF maior do que 80%, o teste pode


ser iniciado com a diluio de 0,125mg/ml(108). Entretanto em crianas menores e em casos com VEF1/CVF abaixo
de 0,80, sempre se deve iniciar pela menor diluio.
Protocolos encurtados e seguros foram propostos recentemente por diversos autores(16,108,109). Entretanto, diluies durante o teste no devem ser puladas, o que
poderia ser feito na ausncia de queda do VEF1. A omisso de concentraes maiores resulta em pontos-de-corte maiores, e diferentes daqueles classicamente estabelecidos, o que dificulta a interpretao do teste(110,111).
Aps as doses o VEF1 medido. O clculo da CP20 pode
ser derivado do menor ou do maior VEF1 aps o teste.
Advogados para cada medida existem. Uma anlise recente de 225 testes comparou o uso da CP20 do menor
VEF1 aps o teste com aquele calculado usando o maior
VEF1(112). Embora a CP20 calculada usando o menor VEF1
fosse discretamente menor, a diferena foi to pequena
que clinicamente irrelevante. O laboratrio pode usar
uma ou outra, mas o maior valor deve ser preferido porque ir excluir eventual falta de colaborao em alguma
manobra.
Dosmetro
Aerossis de metacolina ou histamina so gerados por
um nebulizador de jato. Um dosmetro um sistema de
vlvula eltrica, que permite a administrao do aerossol
apenas durante a inspirao. O disparo permite a liberao do aerossol por 0,6s, para dar um dbito por jato em
torno de 0,0090ml. O bolo de aerossol inalado atravs
da boca durante uma manobra de capacidade inspiratria
com durao de cinco segundos.
O mtodo do dosmetro foi concebido para liberar quantidades consistentes de aerossol para o paciente(113). A
principal desvantagem do mtodo do volume corrente
que no possvel ter segurana da dose atual liberada
para o paciente: isto depende do padro respiratrio individual. Muito do aerossol perdido durante a fase expiratria e, em menor extenso, na fase inspiratria se o
volume corrente do paciente baixo. O mtodo do dosmetro tambm mais rpido, mas o equipamento mais
complexo e caro e os resultados so em geral semelhante
aos obtidos com o mtodo do volume corrente(90).
O dosmetro a ser utilizado deve ser de procedncia
adequada, com especificaes suficientes para preencher
critrios de reprodutibilidade e preciso nas doses. As
partculas geradas devem ser < 3m. O dbito do nebulizador deve ser previamente reconhecido.
O dbito do dosmetro medido (ATS, 2000)(11) utilizando 2ml de gua destilada ou soluo salina no recipiente
adequado. O dosmetro acoplado ao ar comprimido,
com tempo de nebulizao de 0,6 segundo e presso de
20psi. O dbito altamente influenciado pela presso de
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

propulso(114). O recipiente pesado antes e depois da


administrao de cinco inalaes repetidas por 10 vezes(10).
Ser feita uma mdia de todas as administraes (no
podendo apresentar diferenas superiores a 10%) para
ser obtido o dbito do dosmetro em ml/respirao. O
dbito normalmente encontra-se entre 0,005 e 0,03ml
por inalao.
Neste mtodo podem ser utilizadas concentraes de
metacolina duas a quatro vezes maiores do que a recomendadas para o mtodo do volume corrente, dependendo do dbito do dosmetro, que em geral libera doses
cumulativas a cada cinco respiraes de duas a quatro
vezes menores(10). As orientaes ao paciente e os cuidados na realizao do teste so os mesmos descritos para
o mtodo da inalao por dois minutos.
O paciente deve receber o bocal do dosmetro e usar
um clipe nasal.
Oriente o paciente para inalar lentamente a partir da
capacidade residual funcional (CRF) at a capacidade pulmonar total (CPT) e manter a inspirao por cinco segundos. Para cada concentrao de metacolina devem ser
realizadas cinco manobras consecutivas.
Oriente o paciente para realizar uma manobra de
CVF, um minuto aps o trmino da ltima inalao. A
manobra ser aceita se obtiver critrios de reprodutibilidade. No demore alm de um minuto nesta repetio.
Manobras de CVF abreviadas (menos de seis segundos)
podem ser aceitas em casos de dificuldades para reprodutibilidade.
Se a queda no VEF1 for de 10% em relao ao VEF1,
basal, a mesma concentrao ser repetida. Caso a queda seja < 10%, ser administrada a concentrao seguinte. Caso a queda no VEF1 seja de 20%, o teste ser encerrado e considerado positivo.
Esvazie o dosmetro e adicione 2ml da concentrao
seguinte, ou da mesma concentrao em caso de dvida.
Aps a realizao do teste administre broncodilatador (salbutamol ou fenoterol, 200mcg em spray), mesmo
em pacientes com resultado negativo. O paciente deve
repetir a manobra da CVF 10 minutos aps receber o broncodilatador e ser liberado se o VEF1 for superior a 90%
do VEF1 basal. Caso contrrio, ser aguardado mais cinco
minutos quando nova manobra ser realizada. Se o VEF1
ainda for inferior a 90% do VEF1 basal, ser administrada
mais uma dose de broncodilatador.
Durante o teste, o tcnico deve ficar atento para o
surgimento de sintomas como sensao de peso no trax, ardncia subesternal, tosse ou sibilncia. Se houver
reproduo das manifestaes clnicas do paciente, mesmo que a queda do VEF1 no chegue a 20%, a tendncia
considerar o resultado do exame como positivo.

S 111

Rubin AS, Pereira CAC, Neder JA, Fiterman J, Pizzichini MMM

f) Clculo e interpretao dos resultados


Os resultados podem ser expressos ou pela concentrao que causou uma queda de 20% no VEF1 (CP20) ou pela
dose que causou esta queda (DP20). Com o mtodo do
volume corrente habitualmente as respostas so expressas por CP20 e pelo dosmetro por DP20.
A relao dose-resposta a um agente provocador bronquial, colocada numa escala, curvilnea (polinomial de
segundo grau), como ocorre em muitos sistemas biolgicos. Este padro, in vivo, semelhante parte esquerda
da curva do tipo S, que reflete a tenso do msculo liso
bronquial, in vitro (em resposta a um agente agonista).
Devido a isto, necessria a construo de curvas logdose contra o VEF1. Modelos exponenciais so melhores
que modelos lineares para interpolar entre concentraes
ou doses(115). Os pontos dos dados so tipicamente plotados em papel semilogartmico, com a mudana percentual no parmetro medido (VEF1) na ordenada, e a concentrao logartmica da droga na abscissa.
Clculo da CP20
Com o mtodo do volume corrente a responsividade
das vias areas em geral expressa como aquela concentrao de metacolina que causou uma queda de 20% no
VEF1 (CP20). A queda percentual no VEF1 pode ser calculada usando-se percentual no VEF1 como mostrado abaixo:
% queda no

VEF1

VEF1

basal menor
VEF1

VEF1

ps

MC

x 100

basal

A queda percentual no VEF1 ento plotada contra a


concentrao crescente da metacolina (escala logartmica). A CP20 obtida por interpolao linear entre os dois
pontos que precedem e seguem a queda de 20%, como
mostrado na Figura 4.

Figura 4 Medida da hiperresponsividade brnquica

S 112

Os programas de computador realizam este clculo.


Alternativamente, a CP20 pode ser calculada como abaixo:
CP20

= antilog log

C1

(log

C2

log C11) (10


(R2 R1)

R1)

onde:
= Concentrao abaixo da queda de 20%
= Concentrao acima da queda de 20%
= % queda VEF1 aps C1
= % queda VEF1 aps C2
Para interpolao linear a frmula :

C1
C2
R1
R2

DP20

D1

+ (20

Q1)

D1

D2/Q2

Q1

onde:
D1 = dose cumulativa imediatamente anterior queda de
20% do VEF1
D2 = dose cumulativa imediatamente superior queda de
mais de 20% do VEF1
Q1 = queda percentual do VEF1 imediatamente anterior
queda de 20% do VEF1
Q2 = queda percentual de VEF1 imediatamente superior
queda de 20% do VEF1
Teoricamente, a interpolao logartmica preferida,
mas a maioria dos laboratrios usa a interpolao linear,
que mais facilmente calculada. Embora existam diferenas entre as medidas da CP20 por interpolao linear e
logartmica(116), na prtica as diferenas so pequenas
(dd6%) em comparao com os outros fatores que podem introduzir artefatos nos resultados, tais como o padro da inalao, etc.(117). Dificilmente os pacientes sero
classificados erroneamente por clculo linear(118).
Clculo da DP20
O VEF1 do melhor espirograma em cada dose plotado
contra a dose e uma curva dose-resposta construda, somando-se as doses progressivamente medida que so
fornecidas. Muitos espirmetros tm programas abertos,
em que se podem colocar as diluies e as doses cumulativas, o sistema calculando automaticamente a DP20.
A dose expressa como unidades cumulativas, em
moles, onde 1mg de metacolina igual a aproximadamente 0,5moles. A curva comea em 100% e o ltimo
ponto dos dados deve estar em 80% do controle ou abaixo. Desta curva, a DP20, a dose provocativa de agonista
necessria para uma queda de 20% no VEF1 pode ser interpolada.
Interpretao dos resultados
Os resultados podem ser interpretados com respeito
presena ou ausncia de HRB se a relao VEF1/CVF >
70%.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Hiperresponsividade brnquica

TABELA 3
Teste de broncoprovocao com nebulizador
Wright e dbito = 0,13ml/min = 0,26ml/2min
Metacolina

Concentrao
mg/ml

Dose mg

Dose mol

Dose mg

Dose mol

0,03
0,0625
0,125
0,250
0,500
1,00
2,00
4,00
8,00

0,008
0,016
0,033
0,065
0,130
0,260
0,52
1,04
2,08

0,040
0,082
0,166
0,333
0,665
1,331
2,661
5,322
10,64

0,008
0,024
0,057
0,122
0,252
0,512
1,03
2,07
4,152

0,008
0,123
0,292
0,624
1,290
2,62
5,27
10,59
21,124

O ponto de corte para separar normais de asmticos


tem variado de acordo com diferentes autores, de 4 a
16mg/ml(13,31,117,119-121). O ponto-de-corte de 16mg/ml
maximiza a sensibilidade para asma, porm tem especificidade relativamente baixa, isto , til para excluir asma,
mas pode resultar em muitos testes falso-positivos. O
ponto de corte proposto pela ATS(11) para a CP20 de 4mg/
ml. Responsividade seria classificada limtrofe com valores de CP20 entre 4 e 16mg/ml, como leve entre 2 e 4mg/
ml, e como moderada/acentuada se < 2mg/ml. Quando
o CP20 est entre 2 e 16mg/ml, ou o DP20 entre 1 e 8moles, sintomas atuais devidos asma provavelmente sero
leves, infreqentes ou ausentes. Sintomas atuais de asma
so usuais quando o CP20 < 2mg/ml ou o DP20 < 1mol.
Caso se empreguem medidas da resistncia ou condutncia de vias areas, sero considerados como positivos
os testes com aumento de 40% para a RVA e queda de
40% na GVA.
sugerido que sejam colocados os grficos pr e psteste para melhor visualizao do exame, seja em formato de curva fluxo-volume ou escala grfica.
A probabilidade de um teste ser verdadeiro positivo
depende da probabilidade prvia da doena e do grau de
responsividade brnquica encontrada no teste(122). Grau
acentuado de HRB e/ou sintomas sugestivos de asma ou
reproduo dos sintomas durante o teste sugerem fortemente que o teste diagnstico, mesmo que a CP20 caia
na zona limtrofe. Sibilos so identificados em 50% dos
doentes com TBP positivos. Em 7-10% dos pacientes com
TBP negativo sibilos so audveis(73,77). Sintomas (dispnia,
aperto no peito ou desconforto torcico) ocorreram em
68% dos pacientes com teste de carbacol positivo versus
10% de um grupo negativo em um estudo(77). Pacientes
com sibilos ou com sintomas similares aos percebidos
anteriormente devem ser considerados como portadores
de HRB.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

ou CP20?
A ATS prope que a concentrao que resulta em queda de 20% do VEF1 (CP20) seja selecionada como a varivel de desfecho porque mais simples de calcular e evita
os aspectos complicados e controversos de estimar uma
dose provocativa (DP20), porm a diluio influenciada
pelo dbito do nebulizador.
Qual mais acurado, o CP20 ou o DP20? Na verdade, as
vias areas esto respondendo a quantidade total da droga, especialmente se os agentes apresentarem longa durao de efeito(92). O relato mais acurado deveria levar
em conta o nmero de micromoles da droga total liberada multiplicando-se a concentrao pelo volume liberado/min/mol do agente usado. Esta abordagem presume
que o teste ir ser realizado em uma maneira cumulativa. Woolcock et al. mostraram que a expresso da dose
em mol produz uma melhor correlao entre os resultados com a histamina e metacolina do que em micrograma(123).
Dada as vidas-mdias para os agentes colinrgicos comumente usados e os protocolos atuais, esta uma presuno apropriada. Alm disto, o uso de doses cumulativas permite o uso de nebulizadores com outros dbitos
que no o de 0,13ml/min, porm as diluies devem ser
ajustadas para que as doses liberadas se aproximem do
protocolo classicamente descrito.
DP20

Teste de metacolina com outros nebulizadores


O dbito do nebulizador varia de modelo para modelo
e de unidade para unidade e pode variar com o tempo. O
dbito atual de cada nebulizador usado deve ser medido
inicialmente e em intervalos regulares. Recomenda-se que
aps 20 usos o dbito seja reavaliado(11). O clculo da
dose requer uma medida do dbito do nebulizador. O dbito, avaliado por pesagem do nebulizador, multiplicado pela concentrao da uma dose original, para se obter

S 113

Rubin AS, Pereira CAC, Neder JA, Fiterman J, Pizzichini MMM

a dose liberada. O clculo, por balanas de preciso, do


dbito uma estimativa relativamente grosseira, mas aceita.
O ajuste do dbito do nebulizador de jato para se conformar ao protocolo clssico acima descrito complicado so necessrios rotmetros, fluxmetros de preciso, vlvulas redutoras de presso e diversos clculos para
se obter um dbito em torno de 0,13ml/min. Os nebulizadores de jato atual tm dbitos em geral maiores. O
dbito gerado por um nebulizador de jato acoplado a um
compressor facilita em muito o teste e tudo que se necessita verificar o dbito por pesagens repetidas, antes e
aps as nebulizaes. Com um nebulizador com dbito
de 0,26ml/min (o dobro do originalmente descrito), espera-se o dobro de deposio pulmonar e, portanto, o
teste poderia ser considerado positivo com diluies
metade. Se o protocolo clssico for usado, ento o teste
seria considerado positivo, com dose cumulativa de 2mg.
Um grande estudo epidemiolgico demonstrou que com
doses cumulativas de metacolina dadas at 2mg possvel caracterizar HRB(124).
O protocolo abaixo sugerido com nebulizadores de
dbito duplo do original. Embora a diluio inicial seja
maior do que a sugerida pelo protocolo clssico, o teste
seguro.
Em crianas ou em pacientes com sintomas altamente
sugestivos de asma, ou com VEF1 no limite inferior do
previsto, iniciar pela diluio de 0,03 ou 0,06mg/ml.
TABELA 4
Teste de broncoprovocao com metacolina e nebulizador
ICEL com dbito = 0,27ml/min = 0,54ml/2min
Metacolina

Concentrao
mg/ml

Dose
mg

Dose
mol

Dose
mg

Dose
mol

0,0625
0,125
0,250
0,500
1,00
2,00
4,00

0,034
0,068
0,136
0,272
0,540
1,08
2,16

0,174
0,348
0,696
1,392
2,763
5,527
11,05

0,034
0,102
0,238
0,510
1,05
2,13
4,29

0,174
0,522
1,218
2,61
5,37
10,90
21,95

g) Teste com carbacol


Carbacol e metacolina so agonistas muscarnicos sintticos que so mais estveis que a acetilcolina e no so
desagradveis pela colinesterase(125). O carbacol foi inicialmente difundido como agente para TBP na Frana por
Orehek(126). A tcnica foi padronizada no Brasil(38,127). A
droga mais facilmente disponvel e mais barata do que
a metacolina.
O carbacol aps diludo deve ser conservado em continer seco no escuro a 4oC. Nesta temperatura estvel

S 114

por pelo menos trs meses. O carbacol tem a forma de


cristais, brancos ou levemente amarelados. A sua solubilidade de um grama para aproximadamente 1ml de gua.
A droga atua com certa seletividade sobre a musculatura
lisa. Os efeitos colaterais so raros, sendo que os efeitos
sistmicos ocorrem apenas com doses trs vezes maiores
que as necessrias para avaliar a presena de HRB(127). Em
mais de 500 testes realizados com carbacol em doses de
at 10,54mg no ocorreram efeitos significativos(128).
Quando drogas diferentes so estudadas, a expresso
dos resultados deveria ser feita em micromoles(123,129). A
metacolina e o carbacol tm pesos molares semelhantes
(1mg MC = 5,12 micromoles; 1mg de carbacol = 5,47
micromoles). Como a metacolina(130), o carbacol tem
tempo prolongado de ao, podendo ser usado de forma
cumulativa, isto , a nova dose superpe seus efeitos sobre a precedente(131).
O carbacol diludo nas seguintes concentraes:
0,0625, 0,125; 0,25; 0,50; 1,0; 2,0 e 4,0mg/ml. O
dbito do nebulizador medido por pesagens repetidas
aps colocao de 5ml de salina no nebulizador, antes e
aps dois minutos de nebulizao.
A espirometria deve ser repetida aps 120 e 150 segundos (diferente da metacolina) do trmino da inalao,
j que foi demonstrado que o pico do efeito ocorre aps
150 segundos da inalao(131). O uso do diluente como
primeira dose tambm opcional. Se houver queda de
20% do VEF1, uma nova espirometria realizada para
confirmar o achado. Sendo o carbacol uma droga cumulativa, o clculo da dose fornecida feito multiplicandose a dose fornecida pelo dbito do nebulizador utilizado.
A dose total a soma obtida aps todas as inalaes realizadas.
Recomenda-se o uso do compressor NS, potncia 1/
50Hp, com copinhos de rosca, que resulta em dbitos de
0,27 6 0,015ml/min (Nacif S e Lia, 2002, dados a
serem publicados). Estes nebulizadores geram partculas
com dimetro aerodinmico medindo de 2,4(132).

TABELA 5
Teste de broncoprovocao com carbacol com nebulizador
ICEL e dbito = 0,27 ml/min = 0,54ml/2min
Carbacol

Concentrao
mg/ml

Dose
mg

Dose
mol

Dose
mg

Dose
mol

0,0625
0,125
0,250
0,500
1,00
2,00
4,00

0,034
0,068
0,135
0,272
0,540
1,08
2,16

0,186
0,372
0,738
1,488
2,954
5,918
11,820

0,034
0,102
0,237
0,509
1,049
2,06
4,22

0,186
0,558
1,297
2,784
5,738
11,27
23,09

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Hiperresponsividade brnquica

O teste interrompido quando a dose cumulativa excede 4mg; o tempo total do teste no deve exceder 20 minutos, pois alm deste tempo h perda da atividade broncoconstritora da droga. Quando a manobra expiratria for
considerada inaceitvel, deve ser repetida aps intervalo
de 30 segundos. O resultado do teste expresso pela
dose cumulativa que desencadeou queda de 20% do VEF1
(DP20 VEF1), obtida pela interpolao das doses log-transformadas ou lineares, em torno do posto de queda desejado. Quando ocorre queda do VEF1 de 20% na primeira
dose, utiliza-se um valor arbitrrio de 0,05mg como dose
anterior queda para realizao da interpolao entre os
dois pontos.
O ponto de corte que melhor separa normais de asmticos, como verificado por estudo de 75 normais e 75
asmticos leves, de 2,50mg de dose cumulativa(38,127)
com especificidade de 90%. Valores entre 2,50 e 4,00mg
podem ser considerados limtrofes e acima de 4,00mg
como negativos. A reatividade classificada com moderada/acentuada com DP20 abaixo de 1mg, e leve com DP20
entre 1 e 2,5mg.
h) Teste com histamina
Metacolina preferida como agente para TBP porque a
histamina se associa com mais efeitos sistmicos, incluindo cefalia, flushing e rouquido(133). Em adio, medidas
da HRB podem ser menos reprodutveis com histamina(133,134). Entretanto, metacolina e histamina produzem broncoconstrio em concentraes quase equivalentes(13,134).
A histamina difere tambm da metacolina em sua meiavida e efeitos cumulativos. O pico de ao da histamina
ocorre dentro de 30s e dois minutos, semelhante ao observado para a metacolina. A recuperao da funo basal significativamente mais curta para a histamina do
que para a metacolina. A ao da histamina tem pouca
ao cumulativa.
A preparao do paciente semelhante descrita para
o teste com metacolina, exceto que anti-histamnicos devem ser suspensos 48 horas antes do teste.
As concentraes utilizadas no teste de histamina so
semelhantes s usadas no teste com metacolina. O teste
considerado positivo com diluies at 8mg/ml, com
nebulizadores com dbito de 0,13ml/min. O protocolo
para provocao com histamina foi padronizado por Cockcroft(63,91) e revisto em nosso meio por Fernandes(135).
Crianas
As mesmas tcnicas so utilizadas em crianas acima
da idade de seis anos. Uma reviso da literatura demonstrou que o melhor ponto de corte para separar crianas
normais de asmticas usando-se metacolina ou histamina
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

de 6,6 micromoles (com sensibilidade de 92% e especificidade de 89%(136)).


O teste de metacolina tambm tem sido aplicado a crianas com menos de seis anos de idade, usando-se sinais
clnicos tais como tosse ou chiado como desfechos(94).

8. BRONCOPROVOCAO

PELO EXERCCIO

Os termos asma induzida pelo exerccio (AIE) e broncoconstrio induzida pelo exerccio (BIE) tm sido usados
como sinnimos para expressar a resposta broncoespstica que alguns indivduos apresentam ao exercitarem.
Quarenta a noventa por cento dos asmticos e 40% dos
pacientes com rinite alrgica apresentam BIE(137-139).
Nas olimpadas de Indianpolis, foi verificado que 35%
dos patinadores apresentavam broncoespasmo durante
as competies(140); o mesmo ocorreu em 11% dos jogadores de hquei suos estudados em 1997(141). Em avaliao realizada em atletas de uma escola americana, foi
observado que 9% dos indivduos apresentavam uma queda de 15% do pico de fluxo expiratrio aps uma corrida
ao ar livre(142).
a) Fisiopatogenia
O ressecamento da via area e seu esfriamento so
fenmenos importantes na fisiopatogenia da BIE.
Aceita-se que a patognese da BIE esteja associada ao
fluxo de calor e gua da mucosa brnquica em direo
luz do brnquio com objetivo de condicionar grandes volumes de ar que chegam ao trato respiratrio inferior(138).
O resfriamento da via area devido perda de calor da
mucosa brnquica durante o exerccio provoca constrio da microvasculatura brnquica. Aps o exerccio, o
rpido reaquecimento da via area ocasiona uma hiperemia reativa com aumento da permeabilidade capilar e
edema da parede brnquica, com conseqente estreitamento da via area(137,138,143-145).
McFadden e colaboradores demonstraram, que a queda da temperatura na via area est diretamente relacionada ao volume de ar inspirado por minuto e inversamente relacionada temperatura e concentrao de
gua no ar inspirado(145). Entretanto, at o presente momento, no existem evidncias mostrando alteraes diretas no fluxo sanguneo decorrentes de variaes da temperatura na via area(145,146).
A noo de que a rpida expanso da microvasculatura
brnquica gera broncoespasmo fica sem justificativas quando estudos mostraram uma atenuao da BIE com o uso
de drogas como o cromoglicato de sdio, o nedocromil
sdico e 2-agonistas. Nenhuma dessas drogas apresenta
efeitos significativos na musculatura lisa vascular. Alm
disso, a AIE pode ocorrer mesmo quando no h resfriamento da via area ou durante o exerccio, ou seja, antes

S 115

Rubin AS, Pereira CAC, Neder JA, Fiterman J, Pizzichini MMM

da ocorrncia do rpido reaquecimento da via area(148,149).


O resfriamento dos brnquios parece ser um epifenmeno do exerccio, no sendo essencial para o desenvolvimento do BIE(147).
O ressecamento da via area secundrio perda de
gua da mucosa brnquica durante o exerccio, com o
objetivo de umidificar o ar seco que chega ao trato respiratrio inferior, tem como conseqncia a desidratao
da via area, resultando no aumento da osmolaridade
brnquica, com liberao de mediadores espasmognicos pelos mastcitos(147-150).
Argyros e colaboradores demonstraram que o broncoespasmo pode ser induzido sem perda significativa de
calor, sugerindo que a constrio brnquica proporcional quantidade de gua perdida pela mucosa(151).
b) Indicaes
O teste de broncoprovocao pelo exerccio indicado
para o diagnstico de BIE em indivduos com histria de
limitao aos esforos fsicos por broncoespasmo.
Estudo longitudinal demonstrou que 9% das crianas
que apresentaram hiper-responsividade brnquica ao exerccio tiveram sibilncia no ano seguinte ao teste de esforo e 6% dessas crianas desenvolveram tosse no seguimento deste estudo (152). Portanto, mesmo quando a
histria no completamente caracterstica, o teste serve
muitas vezes para confirmar a limitao que alguns indivduos apresentam ao realizarem exerccios fsicos.
Outra indicao para a realizao da broncoprovocao pelo exerccio a avaliao da resposta de medicaes especficas para BIE especialmente os efeitos antiinflamatrios de drogas utilizadas para o controle da asma.

bem como a medida da TA e a saturao de O2 pr e


durante o exerccio.
A complicao mais comumente observada a broncoconstrio grave, a qual pode ser revertida prontamente com uso de beta-2-adrenrgico via inalatria. Em geral, este tipo de resposta ocorre mais quando o VEF1 basal
estiver em valores mais baixos. Por isto recomenda-se
apenas iniciar a broncoprovocao se esses valores estiverem acima de 75% do previsto(154). Equipamentos e
medicaes para possvel ressuscitao cardiorrespiratria devem estar disponveis.
d) Preparao
O exerccio o nico precipitante natural da asma que
induz taquifilaxia(138). Cerca de 45% dos pacientes com
AIE apresentam um perodo refratrio caracterstico, durante o qual mais exerccio no causa broncoespasmo.
Quando o exerccio repetido aps intervalos de 30 a 90
minutos, verifica-se que a broncoconstrio diminui ou
no ocorre(137,153). A presena de um perodo refratrio
parece ser independente do grau de obstruo provocado pelo primeiro teste e inversamente relacionada ao tempo que separa as duas provocaes consecutivas pelo
exerccio.
Considerando esses aspectos, esforos fsicos devem
ser evitados pelo menos quatro horas antes do teste.
desejvel que os pacientes aguardem em repouso pelo
menos 30 minutos no laboratrio para iniciarem o teste.
Os pacientes devem ser orientados para irem ao laboratrio com roupas e sapatos apropriados para o exerccio e medicaes que possam prevenir a BIE devem ser
evitadas.
TABELA 6
Medicaes que interferem no teste de
broncoprovocao pelo exerccio

c) Segurana
Os pacientes em crise de asma precipitada pelo exerccio apresentam os mesmos sintomas observados em crises desencadeadas por outros estmulos(138).
A gravidade da BIE depende de vrios fatores: da durao, intensidade e tipo de exerccio, das condies do ar
ambiente, do intervalo entre o ltimo episdio de BIE e o
prximo exerccio e da correlao entre a inflamao
eosinoflica da via area e a gravidade da crise de asma.
Quanto maior o esforo, maior ser a gravidade da crise.
Alm disso, alguns esportes so mais propensos a induzir
sintomas de asma. A corrida, por exemplo, induz mais
BIE do que a natao(137,138,153).
O teste de exerccio, desta forma, deve ser realizado
pelo mdico ou na presena deste, sempre precedido de
uma histria clnica que afaste cardiopatia isqumica ou
arritmias graves. Os riscos e os possveis sintomas devem
ser explicados previamente para os pacientes. A monitorizao cardaca e o registro ECG devem ser realizados,

S 116

Medicao

Intervalo mnimo
para uso

Beta-2 de curta durao


Anticolinrgico
Beta-2 de longa durao
Teofilina
Teofilina de ao prolongada
Cromoglicato
Nedocromil
Antagonista de leucotrieno

8h
24h
48h
12h
48h
8h
48h
24h

Adaptado da ATS

e) Testes de funo pulmonar


A broncoprovocao pelo exerccio deve ser iniciada
aps a verificao do VEF1 basal, que dever estar pelo
menos acima de 75% do previsto(154).
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Hiperresponsividade brnquica

A prova funcional deve ser ento repetida imediatamente aps o esforo fsico e a cada cinco minutos at
30 minutos ou at que os valores voltem aos nveis basais.
O clculo do percentual de queda do VEF1 feito pela
equao:
% queda =

VEF1

pr-exerccio VEF1 ps-exerccio x 100


VEF1 pr-exerccio

Os picos de queda do VEF1 ocorrem geralmente aos


cinco e aos 10 minutos aps o exerccio. Alguns estudos
descreveram a ocorrncia de uma resposta tardia ao exerccio(137,138,145). Quedas a partir dos 10 minutos so infreqentes; entretanto, recomenda-se repetir as espirometrias a cada cinco minutos at os 30 minutos, mantendo
o paciente em observao por algum tempo aps o trmino do exame. Se o paciente no retornar aos valores
basais de VEF1, deve ser administrado Bd e repetir a espirometria aps 15 minutos.
f) Teste do exerccio
A corrida livre, embora seja mais asmatognica, no
permite que se faa controle ambiental, controle da carga de esforo e da monitorizao ECG, de saturao de O2
ou TA. Recomenda-se portanto o uso da esteira eletrnica com ajuste de velocidade e de inclinao para realizao do teste de exerccio. Uma velocidade de aproximadamente 4,5km/h em geral suficiente para que a FC ou
a ventilao sejam atingidas.
A bicicleta ergomtrica pode tambm ser utilizada. Neste
caso, a carga a ser atingida pode ser determinada pela
equao: carga = (53,76 x VEF1 medido) 11,07. A carga de trabalho deve ser fixada em 60% no primeiro minuto, em 75% no segundo, em 90% no terceiro e em 100%
no quarto minuto(154-156).
Durante o exerccio, h um aumento da freqncia respiratria e grande parte do ar inspirado pela boca, chegando via area inferior frio e seco(137,138). Para reproduzir estes eventos, clipe nasal para manter a respirao
bucal deve ser mantido durante o teste.
Os exerccios realizados em locais frios e secos costumam provocar broncoconstrio em indivduos suscetveis(137,138,153). A utilizao de vlvula bucal de duas vias
conectada a uma fonte de ar frio e com umidade zero
aconselhvel; entretanto, se no houver disponibilidade
deste equipamento, o controle de temperatura (entre 2025oC) e o da umidade (< 50%) do ambiente do laboratrio so suficientes para a boa reprodutibilidade do teste.
Se as condies ambientais no forem controladas adequadamente, falso-negativos podem ocorrer.
Pacientes com BIE usualmente conseguem manter e finalizar uma atividade fsica vigorosa, ocorrendo broncodilatao inicial, durante os primeiros minutos de exercJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

cio. A obstruo da via area costuma iniciar logo aps o


exerccio, atingindo seu pico entre cinco e 10 minutos,
aps o que h remisso espontnea do broncoespasmo,
com melhora total da funo pulmonar em torno de 30 a
60 minutos(137,138). Alguns pacientes, entretanto, apresentam broncoespasmo durante o exerccio, particularmente durante os perodos em que h diminuio da intensidade do exerccio, embora a obstruo seja reversvel se
o esforo for aumentado(157,158).
Portanto, o teste de exerccio deve ser iniciado com
baixas velocidades e inclinao sendo gradualmente ajustados at que o paciente atinja a freqncia cardaca submxima ((220-idade) x 85%), o que em geral deve ocorrer em torno do 4 minuto. Alguns autores recomendam
a carga de 95%, pois diminui o nmero de falso-negativos(22). O condicionamento fsico e o peso influenciam no
grau de inclinao e na velocidade para que a FC submxima seja atingida. A ventilao substitui a FC na monitorizao da carga de exerccio. Deve alcanar 40-60% do
previsto da ventilao voluntria mxima (estimada em
VEF1 x 35)(154,155,159).
Suman e colaboradores observaram que a obstruo
da via area ocorre durante o exerccio, especialmente
em sesses longas de esforo, pois a broncoconstrio
inicia a partir do 15 minuto do teste(160). Desta forma, o
exerccio deve ser mantido com a mesma carga no excedendo muito os seis minutos. O teste pode ser interrompido a qualquer momento.
g) Resposta broncoprovocao
A presena de BIE pode ser demonstrada em nvel laboratorial atravs da queda de 10% do volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) em relao ao VEF1
basal, pr-exerccio. Alguns autores consideram que uma
queda de 15% do VEF1 define um diagnstico mais preciso(137,138,156,161-164).
Alternativamente pode ser usado o pico de fluxo ou
ainda a resistncia e a condutncia especfica das vias
areas. Beck e colaboradores demonstraram que alteraes na Rp e no VEF1 produzem ndices equivalentes de
variao da funo pulmonar induzida por exerccio(157).

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S 121

Pereira CAC, Viegas CAA, Alves RR

Capacidade de difuso do monxido de carbono


CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA, CARLOS ALBERTO A. VIEGAS, ROGRIO RUFFINO ALVES

Os testes de funo pulmonar foram desenvolvidos para


medir as propriedades mecnicas do pulmo e para avaliar como o organismo realiza suas tarefas respiratrias.
Os testes de funo pulmonar mais largamente usados e
clinicamente aceitos so a espirometria, a capacidade de
difuso dos pulmes para o monxido de carbono (DCO),
e a anlise dos gases sanguneos arteriais. O teste da DCO
examina a segunda etapa, a transferncia dos gases dos
alvolos at o interior das hemcias.
DCO uma medida de transferncia do CO do gs inspirado at o volume capilar pulmonar. Devido a que este
processo envolve mais do que a difuso, a medida da captao do CO mais adequadamente chamada de fator
de transferncia do CO, termo largamente empregado
na Europa(1,2). Contudo difuso do CO um termo consagrado(3).
Diversos estudos mostraram grande variabilidade da
difuso feita em diferentes laboratrios. Isto decorre dos
esquemas de computao usados e dos analisadores(3,4).
Em estudos mais recentes a variabilidade parece ser menor(5).
O teste para medida da transferncia do CO rpido e
indolor para o paciente e para o operador e, considerando o grande nmero de variveis envolvidas, surpreendentemente reprodutvel, se feito no mesmo equipamento.
Os obstculos so o custo relativamente alto e a complexidade do equipamento, a necessidade para o paciente estar bem o suficiente para cooperar nas manobras, e
o desconforto intelectual de no se saber exatamente o
que est sendo medido(6).

aproximadamente para o O2 (PAO2 = 100mmHg, PVO2 =


40mmHg) ao nvel do mar e 6mmHg para o CO2 (PVO2 =
46, PaCO2 = 40mmHg).
A lei de Fick resume os fatores determinantes da taxa
de difuso de gs atravs da membrana alvolo-capilar.
A equao :
Vgs

x (P1

P2)

(eq. 1)

onde
Vgs representa o volume de gs que se difunde atravs
da membrana por minuto (ml/min);
A representa a rea de superfcie da membrana disponvel para difuso (cm2);
P1 P2 representa a diferena de presso parcial atravs
da membrana (isto , o gradiente de presso [mmHg]);
T representa a espessura da membrana, ou distncia para
a difuso (cm).
Esta equao afirma que o Vgs aumenta se h aumento na rea de superfcie da membrana, difusibilidade
do gs, ou gradiente de presso.
D representa o coeficiente de difuso ou difusibilidade de
um gs. diretamente proporcional solubilidade do gs
(sol) e inversamente proporcional raiz quadrada do peso
molecular do gs (PM).
D sol
PM

CONCEITO
Molculas numa mistura gasosa esto em movimentao constante em alta velocidade, colidindo umas com as
outras e com as superfcies que as contm. Estas colises
moleculares criam a presso da mistura de gs. O movimento das molculas de um determinado gs de uma rea
de alta presso parcial para uma rea de baixa presso
parcial chamado difuso(7).
A difuso continua at que o equilbrio alcanado,
isto , at que no haja mais diferena de presso parcial.
Nos pulmes a difuso do O2 se inicia nas vias areas
terminais e alvolos, isto , a este nvel deixa de haver
fluxo de gs para ocorrer movimentao molecular pela
diferena de presso parcial. O gradiente de difuso entre o gs alveolar e o sangue venoso misto de 60mmHg

S 122

Figura 1 Esquema geral da capacidade de difuso


J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Capacidade de difuso do monxido de carbono

Devido ao peso molecular levemente menor do O2 comparado ao CO2 (44 vs 32), a difusibilidade do O2 levemente maior, 1,17 vez maior. Porm, o CO2 24 vezes
mais solvel em gua que o O2, o que faz com que defeitos na membrana alvolo-capilar limitem a difuso do O2
muito antes do que a difuso do CO2. Na prtica clnica,
reteno de CO2 por difuso limitada no ocorre.

FATORES LIMITANTES DA DIFUSO DO O2


Os fatores que influenciam a taxa de transferncia do
O2 atravs da membrana alvolo-capilar incluem: 1) o gra-

diente de presso parcial atravs da membrana; 2) a distncia para a difuso e 3) a rea de superfcie da membrana.
Em repouso uma hemcia demora 0,75 s para percorrer o capilar pulmonar. Normalmente, o equilbrio entre
o gs alveolar e o sangue capilar ocorre em 1/3 deste
tempo, 0,25 segundo.
Se a membrana est espessada este tempo poder ser
prolongado, mas ainda assim o equilbrio alcanado em
repouso. No exerccio o equilbrio ainda assegurado,
embora o tempo de permanncia no capilar seja encurtado. Em exerccio a difuso se eleva pelo maior fluxo sanguneo e tambm pelo recrutamento de capilares no
perfundidos habitualmente, aumentando a superfcie disponvel para difuso. Em exerccio realizado em grandes
altitudes, onde a presso alveolar do O2 menor, pode
no haver equilbrio entre o alvolo e o sangue. Igualmente, na presena de espessamento da membrana, aliada
a exerccio, pode ocorrer gradiente alvolo-arterial decorrente de distrbio difusional.
No laboratrio de funo pulmonar a difuso medida
rotineiramente pela respirao de uma mistura contendo
monxido de carbono (CO).
A difuso do O2 no medida porque ela depende da
perfuso capilar pulmonar. Sendo o equilbrio entre o alvolo e o capilar completado antes que o sangue percorra o capilar, a difuso do O2 grandemente influenciada
pela perfuso.
J para o CO, no h equilbrio, sendo a quantidade de
gs transferida verdadeiramente dependente da difuso.
A alta afinidade do CO pela hemoglobina resulta em presso do gs dissolvido no plasma virtualmente de zero,
mantendo o gradiente de presso durante toda a manobra.
A distncia para a difuso inclui a via inteira desde o
gs alveolar at a hemoglobina no glbulo vermelho. Inicialmente se imaginava que a membrana alvolo-capilar
era a nica barreira limitante para a difuso; posteriormente sugeriu-se que a membrana da hemcia e a velocidade de combinao do O2 com a hemoglobina limitariam a captao de O2 dos pulmes na mesma extenso
que a membrana alvolo-capilar(8). Anlises morfomtriJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

cas recentes tm mostrado que a maior resistncia ao


transporte do CO est no volume sanguneo capilar(9). A
condutncia de membrana muito alta. Isto significa que
as alteraes na DCO nas doenas se devem mais a magnitude e distribuio do volume do sangue capilar pulmonar do que qualquer mudana estrutural na membrana
alveolar capilar. Na posio deitada a DCO aumenta pelo
aumento da perfuso pulmonar(10).
Vrias condies, como edema e fibrose intersticial e
dilatao capilar podem aumentar a distncia para a difuso. Antigamente supunha-se que este era um mecanismo
para a reduo da difuso em vrias doenas, agrupadas
na designao bloqueio alvolo-capilar, com resultante
hipoxemia.
Estudos posteriores demonstraram que o desequilbrio
entre ventilao-perfuso responde pela maior parte da
hipoxemia nestes pacientes. As doenas difusas, que aumentam a distncia para a difuso, alm de reduzir a rea,
tambm reduzem a complacncia pulmonar, o que diminui a ventilao das reas doentes. Entretanto, em exerccio a difuso contribui de maneira significativa para a
hipoxemia.
A rea disponvel para a difuso no nem a superfcie alveolar total, nem a rea de membrana capilar total,
mas sim a rea de contato entre os alvolos ventilados e
os capilares perfundidos. Uma reduo no nmero de
capilares abertos e perfundidos ou no nmero de alvolos abertos e ventilados diminui a rea de superfcie para
a difuso. Em tais casos a capacidade de difuso reduzida,
embora a via da difuso possa ter comprimento normal.

MEDIDA DA CAPACIDADE DE DIFUSO


Princpios gerais
O gs habitualmente usado o CO e a medida habitual
feita por uma respirao nica e sustentada. O princ-

Figura 2 Esquema geral do sistema para medida da difuso

S 123

Pereira CAC, Viegas CAA, Alves RR

pio do teste medir a quantidade (em mililitros) de CO


que se difunde para os capilares pulmonares durante uma
respirao sustentada por 10 segundos aps a inalao
de uma concentrao conhecida de CO. O gradiente de
presso mdio deve ser calculado durante o perodo em
que a respirao sustentada (PACO mdia PCO capilar
mdia [PECO]). Para estimar a PACO mdia um gs traador
no difusvel, como o hlio, inalado na mistura sua
diluio ir indicar a diluio equivalente sofrida pelo CO.
A frmula terica para a capacidade de difuso do pulmo para o CO (DCO) :
DCO =

ml de CO transferido para o sangue por minuto

= ml/min/mmHg

PACO mdia PECO mdia

Devido a que a hemoglobina (Hb) tem uma afinidade


muito alta para o CO, a presso parcial do CO no plasma
pode ser considerada zero quando a concentrao da carboxihemoglobina (COHb) baixa. A equao ento se torna:
DCO

VCO/PACO

Assim, o mtodo envolve duas etapas bsicas:


1) Medir a taxa de captao do CO
2) Estimar a presso alveolar inicial (PA) do CO
Tcnica e clculos
A tcnica de respirao nica de 10 segundos, com
respirao sustentada, a mais largamente usada(3). Os
equipamentos variam, mas os princpios bsicos so os
mesmos. Todos os sistemas tm uma fonte de gs teste,
um mtodo para medir o volume inspirado e expirado no
tempo e analisadores de gs. Duas tcnicas de 10 segundos de respirao nica so comumente empregadas: 1)
respirao sustentada com uma amostra de gs alveolar
colhida em bolsa e 2) respirao sustentada com um analisador de gs de resposta rpida, sem bolsa, para colheita do gs alveolar. Os analisadores de uma amostra coletada em bolsa usualmente exibem graficamente volume
contra o tempo. Os analisadores contnuos do um traado contnuo do CO e do gs traador(3,11).
Respirao sustentada com amostra alveolar em bolsa
Nesta tcnica, o paciente inala um volume de gs teste
usualmente contendo 10% de hlio (He), 0,3% de CO e
21% de oxignio (O2) com o restante de nitrognio (N2).
O gs teste sustentado nos pulmes por aproximadamente 10 segundos e, ento, gs suficiente exalado
para lavar o espao morto anatmico e uma amostra alveolar coletada numa bolsa pequena.
Um sistema habitualmente empregado esquematicamente mostrado na Figura 4.
A amostra analisada para se obter as fraes das concentraes de CO e He no gs alveolar, FACOT (onde o t o

S 124

tempo da sustentao da respirao) e FAHe, respectivamente. A concentrao do CO no gs alveolar no incio


da respirao sustentada (FACO inicial) computada como:
FACO inicial

FiCO

FAHe/FiHe

Onde:
FACO inicial = frao do CO no incio da respirao sustentada (tempo = 0)
FI CO = frao do CO no reservatrio (usualmente 0,003)
FAHe = frao do He no gs alveolar na amostra do final da
expirao
FI He = frao do He no gs inspirado (usualmente 0,10)
A DCO ento calculada como:
DCO

x 60
x
47) x (T)

VA

(PB

Ln FACOo
FACOT

Onde:
VA = volume alveolar (STPD)
60 = correo de segundos para minutos
PB = presso baromtrica
47 = presso do vapor dgua (PH2O) a 37oC
T = tempo de respirao sustentada (em torno de 10 segundos)
Ln = logaritmo natural
FACOT = frao do CO no gs alveolar ao final da difuso
VA

pode ser calculado a partir da diluio do He:


VA

VI
FAHe/FiHe

x fator correo

STPD

Onde:
VI = volume do gs teste inspirado
FAHe = frao do He no gs alveolar
FiHe = frao do He no gs inspirado (conhecido)
Uma simplificao do mtodo acima largamente
empregada. Se ambos os analisadores de He e CO so
calibrados para uma escala semelhante (tipicamente 0 a
10 para o He e 0 a 100 para o CO com ar e a mistura,
respectivamente), pode-se presumir que os dois gases so
diludos igualmente durante a inspirao.
Devido a que nenhum He deixa o pulmo durante a
respirao sustentada, sua concentrao no gs alveolar
deve ser igual ao do CO antes que qualquer difuso ocorra.
A relao de desaparecimento do CO dos alvolos pode
ser assim expressa:
Ln (FAHe/FACOT)
Onde:
FAHe = frao do He na amostra alveolar, igual a FACOo
FACOT = frao do CO na amostra alveolar aps a respira-

o sustentada
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Capacidade de difuso do monxido de carbono

Figura 4 Medidas de tempo na manobra da difuso

Figura 3 Anlise da amostra dos gases de medida da difuso

Esta tcnica evita a necessidade de analisar as concentraes absolutas dos dois gases. Contudo, ela requer que
os analisadores sejam lineares entre si. Anlise do CO
freqentemente feita usando analisadores infravermelhos,
e seu dbito no linear. Cuidado deve ser tomado para
assegurar que as leituras corrigidas para o CO sejam usadas na computao. Esta correo facilmente realizada
eletronicamente ou via software nos sistemas computadorizados. A linearidade do sistema deve situar-se dentro
de 1% da escala plena. Isto significa que qualquer desvio
ou no linearidade no deve causar mais de 1% de erro
quando se analisa uma concentrao de gs conhecida.
Respirao sustentada com analisador de resposta
rpida(3,11,12)
Nesta tcnica, o paciente inala um volume de gs teste
contendo 0,3% de metano ou outro gs inerte, 0,3% CO,
21% de O2 e balano de N2. O gs teste sustentado nos
pulmes por aproximadamente 10 segundos e durante a
expirao o gs inerte e as concentraes de CO so analisados continuamente por um analisador de resposta rpida, eliminando a necessidade de coletar uma amostra
em uma bolsa. Inicialmente h um rpido aumento na
concentrao dos gases (Figura 3A); aps a sustentao,
o paciente expira e h um rpido declnio nas concentraes seguido de um plat, que reflete o esvaziamento alveolar; a concentrao do CO menor pela difuso.
O tempo mdio observado no plat alveolar facilmente calculado e sua posio pode ser mudada manualJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

mente. Sistemas com cromatografia podem ser usados


para anlise dos gases. Neon usado como gs traador.
Os sistemas so altamente acurados, mas a troca peridica da coluna de cromatografia resulta em maiores custos.
Outros detalhes tcnicos A resistncia do circuito deve
situar-se abaixo de 1,5cmH2O/L/s num fluxo de 6L/s. Isto
importante para permitir a respirao rpida do VR at
a CPT. O dispositivo de tempo deve ter acurcia de 1%,
isto , o erro em 10s deve ser menor que 100ms. A maioria dos sistemas computadorizados emite um sinal ou uma
coluna assinalada na tela do computador ao final dos
10 segundos para que se proceda expirao.
Logo aps o incio da inspirao e durante a manobra
expiratria a difuso de CO continua ocorrendo. Isto levou a diversas maneiras de clculo do tempo de respirao sustentada. Atualmente se aceita que o mtodo de
Jones-Meade deve ser preferido (Figura 4). O tempo
computado aps a passagem de 30% da inspirao mxima at a metade da coleo da amostra do gs alveolar.
Uma maneira teoricamente mais acurada para levar em
conta as mudanas de volume no tempo durante a inspirao e expirao usar trs equaes separadas para a
DCO durante a inspirao, respirao sustentada, e expirao (a tcnica das trs equaes). Este algoritmo comercialmente disponvel, mas suas vantagens clnicas no
so claras.
Correes devem ser feitas para o espao anatmico
do indivduo (VEM), bem como do espao morto da vlvula
e da bolsa. O espao morto anatmico deve ser calculado
como 2,2ml/kg de peso ideal. O fabricante deve especificar o VEM do equipamento; no deve exceder 100ml,
incluindo qualquer filtro utilizado. O espao morto anatmico e do instrumento so subtrados do volume inspirado (VI) antes que o volume alveolar (VA) seja calculado.
Todo o volume de gs deve ser corrigido de ATPS para
BTPS, para clculo da DCO. O VA, contudo, quando usado
para calcular a relao DCO/VA, normalmente expresso

S 125

Pereira CAC, Viegas CAA, Alves RR

em unidades BTPS. A acurcia do volume deve seguir as


normas referidas no captulo sobre espirometria.
Os analisadores de gs que so afetados pelo CO2 ou
vapor dgua requerem absorventes apropriados.
As manobras de difuso devem ser realizadas depois
que o indivduo permanecer em repouso por cinco minutos. Devido a que o exerccio aumenta a difuso, o indivduo deve abster-se de esforos imediatamente antes do
teste(13). O indivduo deve ser instrudo sobre as manobras. Aps expirao at o VR, a inspirao deve ser rpida, mas no forada. Indivduos normais deveriam ser
capazes de inspirar pelo menos 90% de sua CV em 2,5
segundos. Pacientes com obstruo moderada ou acentuada devem inspirar o mesmo volume dentro de quatro
segundos. A sustentao da respirao deve ser relaxada,
ou contra a glote ou a vlvula fechada. O indivduo deve
evitar presso intratorcica positiva excessiva (manobra
de Valsalva) ou presso intratorcica negativa excessiva
(manobra de Muller), o que diminui e aumenta respectivamente o fluxo sanguneo intratorcico (e da a difuso). A
expirao aps a respirao sustentada deve ser suave e
sem interrupes. Um volume da amostra de 0,5 a 1,0L
deve ser coletado dentro de quatro segundos. Nos sistemas de difuso com manobra nica que analisam o gs
continuamente, a inspeo do washout do gs traador
usada para selecionar uma amostra apropriada de gs
alveolar.
A mdia de duas ou mais manobras aceitveis feita.
Determinaes em duplicata devem situar-se dentro de
10% ou 3ml CO/min/mmHg, seja a que for maior da
mdia dos dois testes.
Deve haver uma espera de pelo menos quatro minutos
entre as manobras repetidas para permitir a eliminao
do gs teste dos pulmes.

CRITRIOS PARA ACEITAO DCO RESPIRAO NICA(1,3,14)


1) O traado inspiratrio de volume do VR at a CPT
deve ser rpido e suave.
2) A inspirao deve ser rpida, mas no forada; menos que 2,5s em indivduos normais e menos que 4s em
pacientes com obstruo.
3) O volume lavado de espao morto deve situar-se entre 0,75 a 1,00L (0,5L se a CV menor que 2,0L). Se
anlise contnua do gs expirado usada, inspeo visual
do lavado do espao morto deve ser feita.
4) O volume de amostra alveolar deve ser de 0,5 a
1,0L, a menos que anlise contnua seja utilizada.
5) O VI deve ser de pelo menos 90% da melhor CV
obtida antes.
6) O tempo de sustentao da respirao deve situar-se
entre nove a 11 segundos, usando-se o mtodo de Jones.
Em normais a DCO no muda com o tempo inspiratrio.
Em asmticos e enfisematosos, aumenta com o tempo,

S 126

sugerindo que no tempo para realizao usual a difuso


pode ser limitada pelo transporte reduzido do CO do gs
inspirado atravs do gs alveolar, antes da troca alvolocapilar(15).
7) A mdia de duas ou mais manobras aceitveis deve
constar no relatrio. Determinaes em duplicata devem
estar dentro de 10% ou 3ml CO/min/mmHg.

PREPARAO DO PACIENTE
1) Pacientes no devem fumar 24 horas antes do teste.
Este pedido em geral no seguido, de modo que o tempo decorrido entre o ltimo cigarro e o teste deve ser
registrado.
2) lcool deve ser evitado por pelo menos quatro horas antes do teste. O etanol interfere com os analisadores
e reduz a DCO.
3) O teste deve ser realizado no mnimo duas horas
aps refeio e exerccio intenso deve ser evitado antes
do teste, o que pode afetar o volume sanguneo capilar
pulmonar.
4) O paciente deve permanecer sentado por pelo menos cinco minutos antes do teste e permanecer sentado
durante o procedimento. O exerccio e a posio supina
aumentam a difuso em 30-40%, pela redistribuio do
fluxo sanguneo pulmonar(16).
5) O2 suplementar deve ser interrompido cinco minutos
antes do teste. Se isto no for possvel, os resultados so
difceis de interpretar.
6) Avaliao dos pacientes:
a) Avalie cada paciente em relao capacidade para
fazer o exame.
b) Avalie a indicao e possveis fatores que possam
interferir nos resultados para uma interpretao adequada.
c) Em pacientes com CV abaixo de 1,5L volume de gs
suficiente para anlise em geral no disponvel. Nesta
situao o teste em geral no deve ser realizado.

PREPARAO E CALIBRAO DO EQUIPAMENTO(12)


Preparao do equipamento
1) Assegure-se de que os absorventes de CO2 e H2O (se
aplicvel) so substitudos na freqncia recomendada pelo
fabricante (como indicado pela mudana da cor). Adicionalmente, eles devem ser colocados na ordem apropriada
(isto , o absorvente do CO2 deve preceder o absorvente
de gua). Se tubo seletivo permevel usado, assegurese de que foi substitudo em intervalos apropriados como
recomendado pelo fabricante.
2) Ligue o equipamento para permitir o tempo de aquecimento adequado.
3) Assegure-se de que o sistema est livre de vazamentos.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Capacidade de difuso do monxido de carbono

4) Cheque o fluxo inspiratrio da vlvula de demanda.


5) Assegure-se de que as colunas de cromatografia, ou
elementos para o sistema de medida dos gases esto dentro da vida mdia e so substitudos na freqncia recomendada pelo fabricante.
6) Freqentemente os sistemas de difuso so complexos e difceis de desmontar. Nesta situao recomenda-se
o uso de filtros de linha.
Calibrao (verificao)
1) A calibrao de volume deve ser feita com uma seringa validada de volume conhecido (ex. 3,00L) a cada
dia em que os testes so realizados. A acurcia de volume
deve ser de +/ 3%.
2) Para grandes estudos ou levantamentos, a calibrao do equipamento deve ser checada diariamente antes
dos testes, a cada quatro horas durante o uso.
3) Calibrao dos analisadores dos gases em dois pontos (zero e escala plena) deve ser feita antes de testar
cada paciente (muitos sistemas o fazem antes de cada
teste).
Controle de qualidade
Material de controle de qualidade inclui:
1) Seringa calibrada de volume conhecido (ex. 3,00L)
2) Cronmetro
3) Padres biolgicos
Freqncia
A cada dia faa o seguinte:
1) Cheque a calibrao de volume com seringa de volume conhecido;
2) Teste vazamento nos sistemas de volume.
A cada trimestre
1) Linearidade do analisador dos gases usando cinco a
10 concentraes diferentes feitas diluindo-se um gs fonte.
2) Preciso do analisador de tempo usando um cronmetro.
3) Padres biolgicos testados no mximo a cada trs
meses.
4) Controle de qualidade deve ser realizado quando se
suspeita de um problema. Por exemplo, quando os dados
de um padro biolgico variam excessivamente do basal.
Simulao da DCO
1) Conecte uma seringa de volume conhecido com um
mnimo de 3,00L, de modo que contenha 1L de ar, na
porta bucal do sistema, com o mnimo de espao morto.
2) Retire gs suficiente para encher a seringa.
3) Espere cinco a 10 segundos e ento ejete volume
suficiente no sistema para uma amostra alveolar adequada.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

4) O volume alveolar VA, obtido desta manobra deve


igualar o volume da seringa em ATPS 3%.
5) Devido a que o gs traador e o CO so diludos
igualmente, a mudana na sua concentrao deveria ser
idntica, e a DCO calculada igual a zero.
Padro biolgico
1) Selecione pelo menos trs indivduos saudveis no
fumantes para servir de controles biolgicos.
2) Estabelea uma mdia e desvio padro (DP) para cada
voluntrio.
3) Realize o teste de DCO em cada padro biolgico regularmente, ou toda vez que houver suspeita de um problema.
4) Dois resultados com 2 desvios padres da mdia
para cada padro biolgico, ou um resultado 3 desvios
padres da mdia requer verificao tcnica do sistema.
Limites de tolerncia
1) Volume dentro de 3%;
2) Vazamento: com 3cmH2O de presso aplicada, o
volume deve variar < 10ml/min;
3) Cronmetro: dentro de 1%;
4) Padro biolgico: dentro de 10% da mdia ou dois
desvios-padro, seja qual for o menor.
Registre os dados obtidos.

VARIABILIDADE DA DCO
Pode ser de at 10% em indivduos testados longitudinalmente(1). A variao entre diferentes laboratrios pode
ser elevada, de at 25%(1,17). Mesmo com a melhora dos
equipamentos e as sugestes para padronizao diferenas persistem, embora menores(5). Duas implicaes so
bvias: 1) os pacientes devem ser testados no mesmo
equipamento(4) e 2) ao selecionar uma equao para referncia, deve ser escolhido um estudo que tenha utilizado
equipamento semelhante.

DISTRIBUIO DA CAPACIDADE DE DIFUSO


Todas as medidas da difuso de CO tratam o pulmo
como uma unidade homognea nica. Os pulmes, contudo, atualmente tm uma faixa, ou distribuio, de propriedades difusivas, dependendo da relao da Dm e qVc
em unidades pulmonares individuais. Em pulmes normais, a distribuio da difuso se deve grandemente aos
efeitos gravitacionais sobre o volume capilar regional e
sobre a extenso na distncia vertical do pulmo(18,19). A
difuso regional aumenta trs vezes medida que se caminha do pice para a base(18). Uma distribuio paralela
desigual da difuso pode ter efeitos importantes sobre a
VCO observada(20), porque o decrscimo logartmico ob-

S 127

Pereira CAC, Viegas CAA, Alves RR

servado atualmente uma mdia regional ponderada pela


ventilao de todos os valores regionais para a DCO.
M distribuio acentuada da ventilao e da difuso,
contudo, ir desviar esta mdia ponderada para unidades
com relao mais alta de ventilao para a difuso(21).
Nestas circunstncias, a curva de decremento observada
do CO no uma funo logartmica nica. Diferenas
significantes na DCO medida podem assim ocorrer, dependendo do tempo da amostra do CO.
Em adio distribuio paralela da difuso, existe alguma evidncia de que pode haver uma distribuio em
srie da difuso(22). Esta distribuio em srie atualmente
reflete a difuso gasosa vias areas-alvolos e pode assim
ser considerada uma terceira condutncia na equao da
difuso. Este efeito de condutncia adicional pode se tornar clinicamente importante em alvolos hiperdistendidos ou disfuno das vias areas nos quais o transporte
da boca at a membrana capilar alveolar lento o bastante para afetar a DCO global(15).

INTERPRETAO
Na interpretao trs fatores devem ser considerados
alm daqueles resultantes de doenas: 1) a obteno de
um teste tecnicamente satisfatrio; 2) fatores que podem
alterar o resultado, mas que no refletem diretamente a
transferncia de gs. Estes incluem o efeito do volume
pulmonar, anemia, presso do oxignio inspirado e nvel
de COHb e 3) a equao de previstos utilizada(1).

de respirao nica da DCO. DCO/VA igual a KCO usada


por vrios autores. DCO/VA indica o valor da DCO ajustado
para o VA do indivduo. O significado fisiolgico da DCO/
VA controverso.
A DCO pode ser reduzida por perda de volume pulmonar. Desde que muitas doenas pulmonares afetam ambos, a troca gasosa e o volume pulmonar, valores reduzidos para a DCO tornam difcil saber quanto da alterao
da DCO se deve a mudana da troca gasosa e quanto se
deve reduo do volume pulmonar. Valores previstos
que corrigem para o volume pulmonar deveriam permitir
portanto melhor avaliao da troca gasosa(23). DCO/VA tem
sido referida como DCO corrigida para o volume pulmonar, implicando que a DCO/VA d uma avaliao da difuso que independente do volume pulmonar(24). Contudo, este no o caso(25,26).
A difuso do CO tem dois componentes: difuso de
membrana, que muda com o volume pulmonar e componente sanguneo, que no muda com alteraes do volume pulmonar. Portanto, se um indivduo normal inspira
at 70% da CPT ao realizar uma manobra de DCO, o valor
resultante para a DCO no ser de 70% do previsto, ser
maior, j que o dbito cardaco no muda e a perda de
superfcie alveolar no cai proporcionalmente com o volume, j que a reduo dos alvolos se faz em sanfona,
com pequena perda da superfcie.
Em normais uma queda de 24% no VA produz uma
queda de 10% na DCO. O efeito sobre a DCO/VA maior,
com uma queda de 24% na VA, causando aumento de
20% na KCO.

AJUSTES PARA O VOLUME PULMONAR (VA)


VA pode ser entendido como a CPT da qual o espao
morto anatmico subtrado; usualmente calculado da
diluio de um gs traador inerte (He ou metano):
VA

= (VI

VEM)

x Tri/Trt

Onde:
VI = volume inspirado
VEM = volume do espao morto
Tri = concentrao do traador inalado
Trt = concentrao do gs traador no tempo t
Uma fonte potencial de erro com este clculo do VA a
presuno de que o gs traador inerte ao final da respirao sustentada de 10 segundos misturou-se completamente no espao alveolar. Isto pode ser verdadeiro em
indivduos normais, com restrio e com obstruo leve/
moderada; contudo isto claramente no verdadeiro com
obstruo mais grave. Em pacientes com obstruo acentuada ao fluxo areo o VA ser significativamente menor
do que a CPT.
VA o volume de distribuio do gs traador no difusvel (em geral hlio), expresso em BTPS, obtido do teste

S 128

Figura 5 Relao entre DCO e VA e DCO/VA

O resultado que em muitas doenas em que a DCO


baixa com VA reduzido, o ajuste pela DCO/VA ir resultar
em valores bem menos alterados do que a DCO%(27).
Em indivduos normais, DCO aumenta e DCO/VA diminui
com o aumento do VA. Em pacientes com VA elevado, a
percentagem da DCO maior que DCO/VA. Em enfisematosos ambos os ndices so reduzidos. Em pacientes com
doena intersticial difusa, DCO significativamente menor
do que DCO/VA, naqueles com distrbio restritivo. Usando
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Capacidade de difuso do monxido de carbono

correo (considerando a DCO para o VA encontrado e


no para o previsto) estas diferenas entre DCO e DCO/VA
so minimizadas(27).
Assim a DCO/VA encontrada deveria ser comparada a
um valor terico que considere o VA menor do que a feita
com VA em inspirao mxima (ou CPT) que consta das
equaes de predio usuais. Quando se faz este ajuste,
os valores percentuais para DCO e DCO/VA se aproximam
em muitos casos e, portanto, o ajuste da DCO para o VA
ser redundante. Isto observado em pacientes com enfisema e doenas intersticiais. A DCO/VA servir, entretanto, para separar restrio intrapulmonar, como ocorre nas
doenas intersticiais, dos casos com restrio extrapulmonar ou de resseco pulmonar. A aplicao clnica deste
achado algo limitada, porm pode ser til em algumas
situaes como asbestose associada a extensas placas pleurais, ambas podendo resultar em restrio.
Agusti(28) encontrou melhor correlao entre DCO/VA
(no ajustada) com distrbio de troca gasosa num grupo
de doenas intersticiais em comparao com a DCO. Entretanto, em um estudo brasileiro de 61 pacientes com
doenas intersticiais, a saturao de exerccio num teste
de caminhada se correlacionou igualmente com DCO% (r
= 0,60) e DCO/VA% corrigida (r = 0,59), enquanto a correlao com a DCO/VA% no corrigida foi de apenas
0,37(29). O ajuste da difuso para o volume pulmonar se
correlacionou mal com a gravidade das doenas intersticiais em um estudo de 38 pacientes(30).
Como a queda de volume influencia relativamente pouco
a DCO, sua reduo reflete mais distrbio da troca gasosa.
A incluso da DCO corrigida , portanto, discutvel. A medida longitudinal da DCO/VA corrigida poderia retirar o efeito da mudana do volume pulmonar e expressar melhor
o efeito sobre a troca gasosa, mas esta aplicao eventual deve ser mais bem validada(31).
Quando houver interesse em expressar a DCO corrigida,
pode-se lanar mo de equaes de previstos que incorporam o VA como varivel dependente, como a sugerida
por Chinn(32) ou por Gaensler(33).
Equaes Chinn(32)
Masculino
DCO = 34,3 x estatura + 8,11 VA/Estatura2 0,15 x idade 36,8
Limite inferior: previsto 5,74
Feminino
14,5 x estatura + 6,82 x VA/Estatura2 0,06 x idade 9,04
Limite inferior = previsto 4,49

DCO =

Gaensler(33) avaliou 98 normais. DCO foi medida em


quatro volumes de VA entre 50 e 100% da CPT.
Masculino
DCO = 3,75 x

VA

0,153 x idade + 19,93

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Feminino
DCO = 5,38 x

VA

0,083 x idade + 7,72

CONCENTRAO DA HEMOGLOBINA (HB),


GLOBINA (COHB) E ALTITUDE

CARBOXIHEMO-

A correo rotineira da DCO para a Hb e, portanto, a


medida rotineira da Hb controversa. A ATS a recomenda
fortemente(3), mas no diz que obrigatria. A medida
particularmente importante quando provvel que o valor da Hb esteja reduzido (ex. hemorragia, neoplasia, ou
exposio a medicaes citotxicas) ou provavelmente ir
mudar em diferentes ocasies em pacientes seguidos longitudinalmente(1). Os valores encontrados corrigidos e no
corrigidos devem ser relatados.
Correes para concentraes de Hb anormal devem
ser aplicadas usando o valor atual da Hb. A DCO medida
deve ser corrigida de modo que o valor relatado seja padronizado para uma Hb de 14,6g% para homens adultos
e adolescentes, e para 13,4g% para mulheres e crianas
abaixo de 15 anos de idade, de ambos os sexos. O fator
de correo para homens pode ser calculado como se
segue(3,14):
Correo

Hb

(10,2 + Hb)
1,7 x Hb

A equao para mulheres e crianas abaixo de 15 anos


de idade como segue:
Correo
A

DCO

DCO

Hb

(9,38 + Hb)
1,7 + Hb

pode ento ser corrigida:

ajustada para

Hb

= Correo

Hb

DCO

observada

Mais recentemente foi sugerido que o ajuste da DCO para


concentrao de hemoglobina linear e independente
dos valores observados da DCO, enquanto as frmulas acima descritas so curvilneas, a correo da DCO variando
com os valores medidos(34). Com base neste estudo(34),
foram propostas as seguintes correes para o ajuste da
DCO para uma hemoglobina padro de 14,6g/dl para homens e 13,4g/dl para mulheres:
DCO

ajustada (homens) =

DCO

ajustada (mulheres) =

DCO

observada + 1,40 (14,6

DCO observada

+ 1,40 (13,4

Hb)
Hb)

Esta ltima correo considerada mais correta (Crapo, 1998, ATS postgraduate course) e dever ser futuramente incorporada aos sistemas informatizados.
Os indivduos no devem fumar 24 horas antes de realizar a difuso para reduzir o CO no sangue, mas muitos
no seguem a recomendao. Indivduos normais podem
ter 1 a 2% COHb mas as equaes de referncia incorporam este achado. A repetio de testes de difuso resulta

S 129

Pereira CAC, Viegas CAA, Alves RR

em acmulo no sangue de COHb (0,6% para cada teste),


mas, se o nmero de tentativas limitada a cinco, o efeito menor que 3% e pode ser ignorado.
Se medidas de carboxihemoglobina forem disponveis,
a DCO pode ser ajustada pela seguinte equao:
DCO

ajustada =

DCO

medida x (1,00 +

COHb

100

Existem diversas equaes de referncia na literatura,


incluindo uma nacional(42-47). A equao nacional foi obtida em um equipamento MedGraphics, por manobra nica. Seus valores so elevados, semelhantes aos propostos por Crapo(44), e devem ser validados para outros
equipamentos.

A DCO varia inversamente com mudanas na presso


alveolar de oxignio (PAO2). Desde que o CO e o O2 competem pelos mesmos locais de ligao na Hb, qualquer
fator que reduza a PO2 alveolar d ao CO uma vantagem
competitiva e ir resultar numa DCO elevada e vice-versa.
Os dois elementos que mais comumente afetam a PO2
alveolar durante um teste de DCO so a tenso do gs no
teste e a altitude do laboratrio. A ATS recomenda(3) que a
concentrao do O2 seja de 21% em laboratrios situados
ao nvel do mar ou baixas altitudes. Com a reduo da
PiO2 a difuso sobe. A DCO aumenta aproximadamente
0,15% para cada mmHg de reduo na PAO2, porm equao para ajuste, no Brasil, ir resultar em diferena de
menos de 1ml/min/mmHg na DCO, de modo que se pode
usar a concentrao de 21% de O2 na mistura e desprezar
o fator de correo para a altitude.

TABELA
Equaes de referncia para DCO em adultos
Referncia

Equao

EPE

Homens
Crapo
Paoletti
Knudson
Neder
Roca
Miller

123
80
71
50
194
74

0,410 est 0,210 idade 26,31


0,441 est 0,1936 idade 31,3822
0,3551 est 0,2741 idade 11,3527
0,32 est 0,13 idade 13,07
0,3674 est 0,1961 idade 21,8982
0,1646 est 0,229 idade + 12,9113

4,82
5,79
4,57
6,01
4,40
4,84

Mulheres
Crapo
Paoletti
Knudson
Neder
Roca
Miller

122
291
99
50
167
159

0,256 est 0,144 idade 8,36


0,1569 est 0,0677 idade + 5,0767
0,1872 est 0,1460 idade + 3,8821
0,18 est 0,075 idade + 0,20
0,1369 est 0,1233 idade + 0,0917 peso + 1,8879
0,1602 est 0,1111 idade + 2,2382

3,57
4,31
3,50
2,42
2,91
3,95

OUTROS FATORES
Tabagismo a DCO em mdia 4 a 5ml/min/mmHg
menor em fumantes atuais por um efeito agudo (sobre
funo pulmonar e cardiovascular e produo COHb) e
crnico(35,36). A cessao do tabagismo freqentemente
resulta em elevao da DCO(37).
Variao diurna a DCO cai 0,4%/hora das 6 da manh
s 6 da tarde, por acmulo de COHb e queda da Hb(38,39). A
correo para este fator desnecessria.
A DCO em geral no muda na gravidez(40). Durante o
ciclo menstrual a difuso muda at 13%. O maior valor
observado logo antes da menstruao e o menor valor no
terceiro dia da menstruao(41). Isto no se relaciona com
mudanas da Hb, que em geral no ocorrem.

VALORES

Interpretao Classificao
Elevada
Normal
Reduo leve
Reduo moderada
Reduo acentuada

Acima de 140% previsto


75 140%
61 75%
41 60%
40%

DE REFERNCIA

Existe grande variao nos valores previstos para a DCO,


mais do que para outros testes de funo pulmonar. Idealmente, os laboratrios deveriam escolher equaes de
referncia que mais apropriadamente representam sua
metodologia tcnica e as caractersticas biolgicas de sua
clientela. Sugere-se que pelo menos 15 indivduos de cada
sexo, no fumantes, assintomticos, no obesos, e com
Hb normal e exame fsico do trax e abdome normal sejam testados e a equao com menor soma dos resduos,
selecionada para uso.

S 130

A maioria das equaes utiliza altura, sexo e idade para


prever a DCO. Em obesos, elevao da DCO tem sido descrita, porm, em um estudo recente de 43 obesos mrbidos com padro restritivo, a DCO no estava elevada(48).

So disponveis equaes alternativas que usam o volume alveolar como varivel dependente (ver volume alveolar).
Se a equao dispe de limites expressos em EPE ou
percentil 5%, utiliz-los para caracterizar valores na faixa
de referncia.
A medida pode variar no mesmo indivduo 10%(49).
Qualidade o controle de qualidade no teste da DCO
critico. Num laboratrio com bom controle de qualidade
o teste deve variar no mximo 3ml/min/mmHg, em condies de estabilidade.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Capacidade de difuso do monxido de carbono

APLICAES CLNICAS PARA A DCO


A DCO uma condutncia e seu inverso uma resistncia. Quando resistncias so colocadas em srie temos:
1/DCO = 1/Dm + 1/qVc
1/Dm a resistncia da membrana alvolo-capilar e o
plasma, e 1/qVc a resistncia dentro das clulas vermelhas do capilar pulmonar.
qVc = a velocidade de combinao do CO com a Hb
intracelular em 1ml de sangue normal expressa em ml
CO/min/mmHg e Vc o volume do leito capilar em ml.
1/Dm inclui a resistncia difuso da membrana pulmonar, mas tambm inclui a resistncia de uma camada
estagnada de plasma.
Anormalidades na DCO podem se dever a problemas no
pareamento ar-sangue, na membrana em si, ou no volume sanguneo capilar. O mesmo processo de doena pode
s vezes resultar em mais de um mecanismo anormal,
algumas vezes com efeitos opostos; DPOC, por exemplo
(enfisema reduz a DCO) com policitemia (que aumenta a
DCO).
As doenas em geral reduzem o componente de membrana e o capilar, j que ambos so freqentemente afetados em conjunto, como nas doenas intersticiais.
DCO Indicaes

Diagnstico diferencial de obstruo ao fluxo areo


Deteco precoce da doena pulmonar intersticial
Diagnstico diferencial de restrio de volume pulmonar
Avaliao de incapacidade em doenas intersticiais e DPOC
Acompanhamento de doenas intersticiais
Avaliao pr-operatria de resseco pulmonar

DPOC
O reconhecimento e a presena de enfisema requer
uma ampla abordagem, incluindo histria clnica, avaliao da obstruo ao fluxo areo com espirometria de rotina, avaliao radiolgica com nfase sobre a CPT, e avaliao da DCO(50).
Em DPOC a DCO reduzida um dos melhores marcadores funcionais do enfisema(51,52), um marcador razovel
para troca gasosa anormal com exerccio, um preditor
razovel da limitao de exerccio, um marcador para rpida perda do VEF1 e marcador de sobrevida diminuda(21,53,54).
Dentre as doenas obstrutivas, a reduo da DCO indicativa de enfisema, j que h perda da superfcie alveolar
e destruio do leito capilar pulmonar.
Em fumantes, por outro lado, h uma reduo da DCO,
mesmo corrigida para a COHb, que se desenvolve rapidamente aps o incio do tabagismo e reverte aps seu abanJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

dono, se o tabagismo no for de longa durao(38,55). As


bases para este achado so obscuras.
Sendo as bases pulmonares mais ventiladas e perfundidas, no surpreendente que a DCO se correlacione melhor com enfisema de lobos inferiores do que de lobos
superiores, mesmo quando este extenso(56). Nesta situao a TCAR pode detectar melhor o enfisema.
Enfisema definido antomo-patologicamente, porm
sua quantificao pode ser realizada por diversos mtodos, em geral macroscpicos. No surpreendente que
vrios estudos que avaliaram a extenso do enfisema
macroscopicamente tenham encontrado melhores correlaes para a TCAR em relao medida da DCO(50,57). Entretanto, se o enfisema deve ser quantificado, ele deve
ser medido microscopicamente(58). Quando a extenso do
enfisema microscpico comparada com a estimada pela
TCAR e pela DCO, a correlao com esta um pouco melhor. Gevenois(59) comparou o enfisema microscpico com
a TCAR (baseada na atenuao) e com a DCO em 38 indivduos operados. O coeficiente de correlao da DCO/VA
com enfisema microscpico (distncia mdia entre as
paredes) foi de 0,72, p < 0,001. O coeficiente de correlao do enfisema estimado pela TCAR com o enfisema
microscpico foi de 0,64.
Em outro estudo, em que a extenso do enfisema microscpico foi estimada pela rea de superfcie dos espaos areos por unidade de volume e correlao foi feita
com DCO/VA, o coeficiente encontrado foi de 0,84(58).
A quantificao visual do enfisema na TCAR se correlaciona bem com a DCO. Boa correlao indica boa concordncia entre duas medidas, mas no que as duas medem
exatamente a mesma quantidade de uma mesma varivel. Os dois testes so vlidos para medida da extenso
ao enfisema, porm a TCAR subestima o grau da doena(60,61).
A correlao entre extenso de enfisema e DCO, entretanto, no perfeita, de modo que em casos individuais
pode haver enfisema significativo com DCO normal. Em
um estudo recente(62), quatro pacientes com deficincia
de 1 AT, tinham enfisema evidente na TCAR e DCO normal. Em pacientes jovens com obstruo irreversvel ao
fluxo areo, a alfa-1-antitripsina deve ser dosada, e TCAR
e DCO devem ser solicitadas. Muitos recebem o diagnstico de asma, porque sibilncia associada comum. DCO
normal em casos de enfisema panlobular explicada pela
perda da ventilao e da perfuso nas mesmas reas (a
difuso diminuda reflete a desproporo membrana/perfuso).
Em pacientes no fumantes com doena obstrutiva no
responsiva a broncodilatador e curso de corticosteride,
deve-se considerar a possibilidade de bronquiolite obliterante, porm casos eventuais de difuso reduzida na presena de doena de pequenas vias areas tm sido descri-

S 131

Pereira CAC, Viegas CAA, Alves RR

tos, com enfisema escasso ou ausente(63). Obstruo fixa


e prolongada de vias areas perifricas poderia resultar
em perda da retrao elstica atravs de mecanismo desconhecido, a despeito da ausncia de enfisema (porm o
diagnstico da ausncia de enfisema foi feito pela TCAR
em vrios destes casos e em apenas alguns pela microscopia)(63).
Em pacientes com doena pulmonar bolhosa a medida
da DCO interessante. As bolhas so quase sempre no
ventiladas, de modo que a difuso corrigida para o volume, se reduzida, expressa a presena de enfisema no restante do parnquima e sugere que a resseco das bolhas
no ser benfica(64).
Alm de estimar a extenso do enfisema, a capacidade
de difuso de valor tambm em DPOC por diversos motivos: 1) se muito reduzida preditiva de queda da SatO2
com exerccio; 2) se correlaciona com o desempenho de
exerccio mximo, e com a distncia caminhada(53); 3)
estudos prospectivos sugerem que redues na DCO inicial
so preditivas de declnio funcional. Em um estudo em
dois grupos de fumantes com reduo normal ou rpida
do VEF1 no tempo, a DCO basal foi o principal fator preditivo de declnio rpido no VEF1(65); 4) em termos de sobrevida, DCO pode ter valor preditivo. Em pacientes hipoxmicos, a sobrevida com o uso de O2 significativamente
menor quando a DCO reduzida (pela extenso do enfisema)(66,67).
Em DPOC o VEF1 em percentagem est geralmente mais
alterado que a DCO%. Se o paciente tem obstruo leve e
DCO acentuadamente reduzida, procurar outra causa; entretanto enfisema extenso s vezes resulta em espirometria normal ou pouco alterada e DCO muito baixa(68).
Enfisema associado a fibrose pulmonar idioptica no
infreqente, j que o tabagismo um fator de risco para
ambos. H freqentemente enfisema centrolobular em
lobos superiores associado a fibrose nas bases. Nestes
casos a CV e a CPT so mais preservadas, mas a difuso
do CO (e a queda da PaO2 com exerccio) profundamente alterada(69).
Em portadores de DPOC com VEF1 semelhante, a DCO
menor em pacientes desnutridos e mais preservada nos
obesos(70,71).

ASMA
Difuso normal ou aumentada em pacientes com obstruo importante ao fluxo areo sugere que a obstruo
pode ser causada por asma, mais do que DPOC(72-76). Asmticos com reversibilidade incompleta da obstruo tm
DCO preservada quando comparados aos pacientes com
DPOC(72). A medida da DCO especialmente til nesta situao. No raramente a difuso baixa, demonstrando
tratar-se de enfisema e tornando intil a prescrio de
corticosterides.

S 132

As razes fisiolgicas para DCO elevada em asmticos


incluem perfuso elevada de lobos superiores (pela vasoconstrio em reas mal ventiladas pela obstruo), volume sanguneo capilar aumentado secundrio a presses
pleurais mais negativas ou artefato(21), pela maior difuso
em reas melhor ventiladas e que se esvaziam mais rapidamente, sendo mais representadas na coleta do gs alveolar.
A DCO em asmticos deve ser medida: 1) Em pacientes
mais idosos ou naqueles que fumam ou esto expostos a
partculas, gases ou fumaas; 2) Se a obstruo no
revertida aps tratamento com broncodilatadores ou corticosterides; 3) Em pacientes com suspeita de asma ocupacional e fumantes, uma DCO reduzida sugere mais enfisema do que asma.

DOENAS

INTERSTICIAIS

A DCO o teste de funo pulmonar mais sensvel para


as doenas intersticiais difusas. Freqentemente o primeiro e s vezes o nico teste anormal em pacientes com
doena intersticial precoce.
Em um estudo clssico de 44 pacientes dispnicos com
radiografias normais e doena intersticial provada por
bipsia, a DCO estava reduzida em 73%, a CV em 57% e a
CPT em 16%(77). DCO baixa com dispnia inexplicada aponta
para doenas intersticiais (ou hipertenso pulmonar).
Nas doenas difusas o valor da DCO raramente de valor diferencial, embora em doenas como fibrose pulmonar idioptica o teste praticamente sempre alterado, e
freqentemente normal na sarcoidose, as duas doenas
difusas mais comuns.
A DCO ajuda no diagnstico diferencial de restrio, identificada por volumes pulmonares reduzidos. DCO baixa sugere doena pulmonar intersticial. Uma DCO normal corrigida para o volume compatvel com uma causa
extrapulmonar para a restrio, tal como obesidade, derrame ou espessamento pleural, fraqueza neuromuscular
ou cifoescoliose. Entretanto, DCO normal no exclui doena
intersticial. Na pneumonite de hipersensibilidade, por
exemplo, o teste no sempre anormal, devido ao envolvimento preferencial de bronquolos em muitos casos.
Na sarcoidose a troca gasosa preservada at fases
tardias da doena, porque a doena acomete mais a rede
linftica pulmonar(78,79). As redues da CV so freqentemente mais importantes e servem melhor para o acompanhamento(80,81). DCO reduzida significa em geral doena
avanada(81).
Na FPI a DCO quase sempre reduzida e sua reduo se
correlaciona bem com a extenso da doena avaliada por
bipsia ou por tomografia(69). Valores abaixo de 40% do
previsto se associam a sobrevida pobre e so indicativos
de envio para transplante(82,83).
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Capacidade de difuso do monxido de carbono

A DCO precocemente reduzida na asbestose. Fibras


de asbestos so depositadas em bronquolos e reduo na
relao VEF1/CVF e achados de alveolite no LBA se correlacionam com achados na TCAR indicativos de asbestose,
em indivduos expostos, com achados radiolgicos duvidosos(84).
Em outro estudo de indivduos expostos a asbesto, a
DCO diminuda foi encontrada isoladamente em aproximadamente 20% (53 de 286), com radiografia de trax
normal. Quarenta eram fumantes e 13 no fumantes.
Pacientes com DCO baixa tinham pior desempenho no
exerccio e maior grau de alveolite no LBA(85).
Na silicose a DCO reflete tanto a silicose quanto o enfisema associado, comum em fumantes(86). O grau de enfisema determina freqentemente o nvel de funo pulmonar na silicose.
Reduo moderada a acentuada da DCO na presena de
volumes pulmonares normais em um paciente com doena pulmonar intersticial sugere(87):
Enfisema combinado com DPI
Doena vascular pulmonar
Histiocitose X
Linfangioleiomiomatose
DCO largamente usada como um marcador de progresso ou para monitorizar o tratamento em pacientes
com doenas pulmonares intersticiais. Pacientes com
melhora na DCO tm melhor sobrevida em fibrose pulmonar idioptica, enquanto a queda preditiva de mortalidade aumentada(88-91).
CVF e difuso so as variveis fisiolgicas que melhor
refletem a extenso global da FPI e do informaes significativas para a progresso da doena(92). Em pacientes
com DPI a DCO freqentemente mais sensvel para detectar melhora ou piora em comparao com os volumes
pulmonares. Em fumantes, freqentemente a CVF normal, sendo a DCO profundamente reduzida pela presena
de enfisema concomitante(69,93).
Recentemente, a ATS(94) considerou que a resposta ao
tratamento em portadores de FPI deve envolver mudana
em dois ou mais dos seguintes em duas visitas consecutivas separadas por trs a seis meses:
a) sintomas dispnia ou tosse
b) alteraes radiolgicas radiografia simples ou TCAR
c) alteraes funcionais definidas por dois ou mais dos
seguintes
10% da CV ou CPT (no mnimo 200ml)
15% na DCO (no mnimo 3ml/min/mmHg ou mais)

QUEDA DO O2 COM EXERCCIO


Diversos estudos avaliaram a correlao entre DCO reduzida e queda do O2 com exerccio, em DPOC e doenas
intersticiais(95-98). Quando a DCO est abaixo de 50% h
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

geralmente queda do O2 com exerccio, mas isto depende


da equao utilizada(99).
Em 61 pacientes com DPI, a DCO se correlacionou significativamente com a SatO2 ao final do teste de caminhada
de seis minutos (r = 0,60, p < 0,001), em um estudo
brasileiro(29). Entretanto, existem grandes variaes individuais na correlao entre DCO e queda da SatO2, o que
torna necessria a realizao dos dois testes em doenas
intersticiais.

DOENAS

VASCULARES

A DCO reflete o tamanho da rea de superfcie capilar


funcionante exposta a ambos, o ar e o sangue. A DCO
caracteristicamente aumentada com elevao da perfuso pulmonar de repouso, como ocorre com shunt esquerda-direito significativo, defeito do septo atrial e ducto
arterial patente. Na ICC, a difuso pode ser normal ou
baixa, sendo mais freqentemente reduzida nos fumantes(100,101). A DCO na insuficincia cardaca se correlaciona
com o VO2 no exerccio mximo(102). Na ICC, o volume
sanguneo capilar aumentado, o que tende a elevar a
DCO, porm o componente de membrana tende a ser reduzido, pelo edema intersticial. Na presena de estertores e ICC mais avanada, a DCO geralmente reduzida(102).
Nas doenas da circulao pulmonar a DCO reduzida
de maneira varivel(103-105). Na embolia pulmonar a difuso permanece freqentemente anormal, sugerindo obstruo residual do leito vascular. Na hipertenso pulmonar tromboemblica crnica a DCO pode persistir reduzida
mesmo aps tromboendarterectomia.
Na hipertenso pulmonar primria a DCO normal ou
reduzida. A DCO se correlaciona com a resistncia vascular pulmonar(106). Quando reduzida aponta para pior sobrevida(107).
O transplante cardaco freqentemente resulta em queda
da DCO(108,109).
Pacientes com fenmeno de Raynaud primrio apresentam queda da DCO 30 minutos aps a induo de Raynaud por mergulho das mos em gua fria, o que no
ocorre na forma secundria(110). A aplicao clnica limitada.
O CO captado por hemcias encontradas no espao
extravascular pulmonar, bem como pelo sangue nos capilares pulmonares. DCO aumentada um marcador com
certa utilidade em hemorragia intrapulmonar, como na
sndrome de Goodpasture, hemossiderose e vasculites(111).
Medidas dirias so sugeridas. Aumento de mais de 50%
sugere sangramento ativo recente. O valor deve ser corrigido para a anemia.
Em hepatopatas avanados, a difuso freqentemente reduzida; pela vasodilatao pulmonar a distncia para
a difuso se eleva(112).

S 133

Pereira CAC, Viegas CAA, Alves RR

ESCLERODERMIA
Uma queda na DCO pode ser primeiro sinal de que os
pulmes so afetados em doenas sistmicas, como as
colagenoses.
Na esclerose sistmica progressiva a DCO pode estar
reduzida pela presena freqente de pneumonia intersticial ou pela esclerose vascular com hipertenso pulmonar(113). Como observado na FPI, a DCO o teste funcional
que melhor se correlaciona com a extenso da doena na
TC (r = 0,70 em um estudo de 64 doentes(114). Os volumes pulmonares se correlacionam mal. Igualmente a resposta ao tratamento avaliada pela DCO tem valor prognstico. Em 103 pacientes com esclerodermia os tratados
com ciclofosfamida tiveram maior estabilizao ou melhora da CV e difuso. Os respondedores tiveram maior
sobrevida(115). Queda rpida da DCO ou dos volumes pulmonares prediz sobrevida pobre(116).
H correlao entre neutrfilos no LBA, DCO baixa e
achados indicativos de fibrose na TCAR(117). Estes pacientes tm maior declnio funcional, a DCO, as vezes, caindo
isoladamente(118).
Reduo da DCO na ausncia de doena intersticial aparente ou reduo acentuada na presena de CV preservada sugere hipertenso pulmonar(119).

LESO PULMONAR POR FRMACOS E RADIOTERAPIA


Certas drogas lesam freqentemente os pulmes, como
a bleomicina e a amiodarona. A medida da DCO poderia
indicar leso precoce. Inicialmente(120), a queda da DCO foi
linearmente relacionada dose de bleomicina fornecida
e sugeriu-se que poderia preceder alteraes espiromtricas ou radiolgicas. Entretanto, diversos estudos posteriores demonstraram que a DCO no til para predizer
leso pulmonar pela bleomicina(121-123). O mesmo foi observado com o uso da amiodarona. A DCO no adequada para predizer toxicidade. Um estudo avaliou prospectivamente DCO e a espirometria em 91 pacientes que
estavam em uso de amiodarona por arritmias refratrias.
Pacientes assintomticos nos quais a DCO caiu no desenvolveram toxicidade pulmonar no ano seguinte, apesar
de continuarem o uso da amiodarona(124); em pacientes
portadores de DPOC e naqueles submetidos a cirurgias,
no h maior toxicidade pulmonar pela amiodarona, nem
maior queda da DCO(125). Paciente submetidos radioterapia desenvolvem queda da DCO(126).

DISPNIA
Em pacientes com dispnia e espirometria normal, uma
DCO reduzida pode indicar doena da circulao pulmonar,

como embolia crnica, hipertenso pulmonar primria


ou envolvimento vascular por colagenose ou vasculites,
enfisema e doena intersticial precoce(127). Fumantes disp-

S 134

nicos com radiograma e espirometria normais podem


ter enfisema centrolobular pela TCAR; o grau de enfisema
se correlaciona com a reduo na DCO(68).
Na investigao de dispnia de causa obscura, a medida da DCO deve ser solicitada aps ecocardiograma, espirometria e testes de broncoprovocao inconclusivos.

AVALIAO DE INCAPACIDADE
Em DPOC e DPI, valores de DCO abaixo de 30 ou 40%
caracterizam incapacidade(128).
DCO AUMENTADA

O volume sanguneo capilar um determinante fundamental da DCO. Est aumentado (e a DCO tambm):
quando os capilares pulmonares so recrutados,
como ocorre durante o exerccio
quando o paciente est na posio supina
durante uma manobra de Mueller
quando existe um shunt cardaco esquerda para direita
Baylor(129) avaliou DCO elevada para o volume alveolar
em 18 pacientes; 16 tinham CV diminuda por obesidade,
doena pleural e disfuno diafragmtica. A elevao da
DCO/VA foi atribuda:
1) aumento no volume sanguneo capilar (obesidade,
policitemia, presso pleural negativa).
2) reduo do VA que no afeta o leito capilar pulmonar doena pleural, doena neuromuscular.
Outro estudo(130) encontrou DCO/VA elevada em 27 casos, 2/3 dos quais tinham hemorragia alveolar.

PR-OPERATRIO
Devido sua sensibilidade em identificar anormalidades parenquimatosas ou vasculares, a DCO pode ser particularmente efetiva em predizer dificuldades de troca gasosa aps toracotomia(131).
A utilidade da DCO em prever complicaes ps-operatrias aps resseco pulmonar tem sido extensamente
avaliada. Estudos recentes demonstraram que a DCO (%
previsto) o preditor mais importante de mortalidade e
complicaes ps-operatrias(132-135).
A DCO ps-operatria pode ser estimada multiplicando
o valor pr-operatrio pela percentagem de pulmo remanescente, como estimado pelo mapeamento de perfuso quantitativo(136,137). Mortalidade de 50% no ps-operatrio foi observada com valores de DCO estimada abaixo
de 40% do previsto(136).
Na avaliao de candidatos resseco pulmonar sugere-se atualmente que sejam includos VEF1, DCO e consumo de oxignio mximo na rotina de avaliao, bem
como seus valores ps-operatrios estimados, associando-se o mapeamento de perfuso(138).
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Capacidade de difuso do monxido de carbono

Na cirurgia redutora para enfisema pulmonar vrios


investigadores sugeriram que uma DCO muito baixa (d2030%) aumenta o risco de mortes e insucesso cirrgico,
pela grande extenso do enfisema(139-141).

DISTRBIOS

ESPIROMTRICOS E

DCO

A combinao de DCO reduzida com os diversos tipos


de distrbios espiromtricos sugere certas etiologias como
demonstrada nas tabelas abaixo (Enright, 2000, modificado)(87):

DCO baixa com restrio


Doenas pulmonares intersticiais
Hipertenso pulmonar

DCO baixa com distrbio misto

Sarcoidose
Histiocitose X
Asbestose
Paracoccidioidomicose
Insuficincia cardaca
Hipertenso pulmonar

DCO aumentada

Policitemia
Obesidade acentuada
Asma
Hemorragia pulmonar recente
Shunt esquerda direita
ICC leve (devido ao aumento do volume sanguneo pulmonar)
Exerccio antes do teste (aumento do dbito cardaco)
Erro tcnico

DCO baixa com espirometria normal

Anemia
Doena vascular pulmonar (reduo de leve a acentuada)
Doena intersticial precoce
Aumento da carboxihemoglobina

DCO baixa com obstruo

DPOC com enfisema


Linfangioleiomiomatose
Histiocitose X
Bronquiolites
Bronquiectasias

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J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Pletismografia resistncia das vias areas

Pletismografia resistncia das vias areas


CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA, MARIA NGELA F. MOREIRA

1. CONCEITOS E

DETERMINANTES FISIOLGICOS

DO FLUXO AREO

Existem trs principais medidas de resistncia do sistema respiratrio; 1) resistncia pulmonar; 2) resistncia
das vias areas (Rva) e 3) resistncia respiratria total (R
Total).
Resistncia pulmonar refere-se resistncia coletiva dos
tecidos pulmonares e vias areas e usualmente determinada com um balo esofagiano. Rva refere-se resistncia ao fluxo nas vias areas entre a boca e os alvolos.
Resistncia total, como determinado com as tcnicas de
oscilao forada e do interruptor, a soma da Rva, parede torcica e tecido pulmonar.
A resistncia das vias areas foi medida por pletismografia pela primeira vez em 1956 por Dubois(2).
A resistncia modelada pela lei de Poiseuille, que relaciona a queda de presso friccional associada com o
fluxo areo rea de seco transversal da via area,
para a viscosidade especfica do gs:
P = L V / r4
P = presso
= viscosidade
L = comprimento do tubo
V = fluxo
r = raio do tubo

Embora este seja um modelo conceitual conveniente,


ele se aplica apenas s condies de fluxo laminar e estruturas rgidas. O fluxo nas grandes vias areas turbulento e a natureza elstica das vias areas leva a compresso dinmica, mesmo na ausncia de doena.
De um ponto de vista prtico, a medida da resistncia
feita com base na aplicao da lei de Ohm, na qual Resistncia = Presso/Fluxo; conhecendo-se a presso
propulsora e o fluxo, a resistncia calculada. Resistncia de vias areas (Rva) pode ser ento definida como a
diferena de presso entre o alvolo e a boca dividida
pela taxa de fluxo ou como a presso necessria para
produzir um fluxo de 1L/s para dentro e para fora dos
pulmes. A condutncia das vias areas (Gva), o inverso
da resistncia, o fluxo gerado por unidade de presso
atravs das vias areas, sendo fornecida juntamente com
a Rva.
Quando a resistncia das vias areas medida por pletismografia, a presso alveolar estimada aps ocluso
de um obturador, situado ao nvel da boca.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Lista de abreviaturas
P Presso
V Fluxo
Rva Resistncia das vias areas. A resistncia das vias areas
(Rva) referida em cmH2O/L/s.
Gva Condutncia das vias areas. A condutncia das vias areas
referida em L/s/cmH2O e recproca da resistncia (1/Rva).
Rva x Vp Resistncia das vias areas especfica, corrigida para o
volume pulmonar.
Gva/Vp Condutncia das vias areas, corrigida para o volume
pulmonar. A condutncia especfica das vias areas referida em
L/s/cmH2O/L e recproca da resistncia (1/Rva) dividida pelo
volume pulmonar na qual a medida da resistncia foi feita.
VGT Volume de gs torcico. VGT expresso em litros (BTPS) e
o volume de gs no pulmo quando o obturador bucal est
fechado. Em estudos pletismogrficos, comumente usado para
representar a capacidade residual funcional (CRF).

Existem duas presunes fundamentais nesta abordagem(3). A primeira que a presso medida imediatamente
aps a ocluso da via area reflete a mesma fora propulsora que causou o fluxo antes da ocluso. Esta presuno
geralmente verdadeira em um intervalo curto, se o paciente foi bem estimulado e continua a gerar o mesmo
esforo respiratrio. Pode-se avaliar a validade desta presuno observando-se o sinal de presso-volume resultante.
A segunda presuno baseada no princpio de Pascal, que afirma que medida que no existe fluxo, qualquer presso imposta em um ponto de um tubo preenchido com fluido ou gs ir ser distribuda igualmente atravs
do tubo. O princpio de Pascal foi desenvolvido para tubos rgidos; devido a que as vias areas no so completamente rgidas, presunes de que a presso de boca
iguala a presso alveolar pode ser invlida, particularmente
se o esforo do paciente muda em resposta ocluso.
Com vias areas de complacncia variada, possvel que
a expanso maior de uma regio particular de via area
poderia permitir um desvio de ar para esta regio, assim
violando a presuno de que o fluxo areo cessou. Este
conceito tem sido proposto como uma possvel explicao para a hiperestimativa dos volumes pulmonares por
pletismografia em asmticos e as medidas hiperestimadas de presso alveolar durante as medidas de resistncia
de vias areas. Instrues apropriadas e a reduo da fre-

S 139

Pereira CAC, Moreira MAF

qncia respiratria para 60-90 respiraes por minuto


eliminam esta preocupao.
Durante a respirao, ocorre uma diferena (P) de presso entre o alvolo e a via area aberta (boca), o que gera
um fluxo. Se no h fluxo, a presso fica igual a zero e
no h resistncia. A resistncia das vias areas est diretamente relacionada com a presso e inversamente relacionada com o fluxo areo: Rva = P (Patm-Palv)/V.
O aumento da presso de conduo e alteraes da
presso transmural das vias areas requeridos para aumentar o fluxo tambm leva a alteraes na geometria
das vias areas intratorcicas, distendendo as vias areas
na inspirao e acentuando o estreitamento dinmico na
expirao. Assim, a resistncia expiratria tende a ser
mais alta que a resistncia inspiratria.
H vrios fatores que interferem na resistncia das vias
areas: o tamanho das vias areas (calibre interno menor
ocasiona maior resistncia), o nmero de vias areas (a
reduo da rea transversal gera maior resistncia) e a
retrao elstica pulmonar (se aumentada reduz a resistncia).
Durante a respirao normal h queda de presso ao
longo da rvore brnquica, sendo os bronquolos a rea
de menor resistncia, devido ao seu grande nmero e
grande rea de seco transversal.
Outras variveis podem influenciar a resistncia, como
os volumes pulmonares. A relao entre a Rva e o volume pulmonar hiperblica: em grandes volumes pulmonares, o dimetro das vias areas aumenta e a resistncia
cai; em baixos volumes pulmonares, sucede o contrrio
(Figura 1). Conseqentemente torna-se necessrio saber
o volume pulmonar absoluto no qual a resistncia est
sendo medida.

Figura 1 Variao da resistncia e da condutncia das vias areas


com o volume pulmonar

S 140

As manobras para medida da Rva por pletismografia


no necessitam de inspirao profunda, a qual pode alterar o tono muscular em normais e asmticos(4). Em indivduos normais, a inspirao profunda causa dilatao das
vias areas, enquanto que em asmticos pode haver broncoconstrio.
A resistncia especfica das vias areas (Rva/Vp) obtida multiplicando-se a Rva pelo volume no qual foi medida: Rvs x Vp = Rva x VGT.
A recproca da resistncia chama-se condutncia das
vias areas (Gva), que a maior ou menor facilidade com
que a via area se deixa permear (Rigatto). A relao entre condutncia e volume pulmonar linear. Em baixos
volumes pulmonares a condutncia baixa e em altos
volumes pulmonares a condutncia alta. A relao entre Gva e volume pulmonar denominada de condutncia especfica das vias areas (Gva/Vp).Gva = 1/Rva; Gva/
Vp = Gva/VGT.
Fluxo areo resulta quando a presso propulsora vence a resistncia e a inertncia. Rva pode ser caracterizada
como a propriedade dinmica da resistncia friccional ao
fluxo de gs atravs das vias areas uma vez que o fluxo
de gs comeou.
Os determinantes do fluxo areo so as interaes entre a retrao elstica, resistncia das vias areas e o esforo do paciente, que varia dependendo do grau de esforo (expirao forada ou respirao quieta).
Durante a inspirao, a contrao do diafragma e outros msculos inspiratrios expande a caixa torcica, o
que cria um gradiente de presso entre os alvolos e a
boca. Quando este gradiente suficiente para vencer a
resistncia, o fluxo inspiratrio ocorre. Expirao durante a respirao quieta basicamente um processo passivo. medida que os msculos inspiratrios relaxam, a
retrao elstica reverte o gradiente de presso de modo
semelhante a um balo inflado, uma vez que a ocluso
liberada. Em ambas as fases, a magnitude do fluxo areo
determinada pelo gradiente de presso e Rva. A retrao elstica, complacncia e o suporte estrutural da via
area normalmente atuam para maximizar o tamanho da
via area, expandindo-a durante a inspirao medida
que o volume pulmonar aumenta e resistindo compresso durante a expirao. Mudanas na Rva refletem alteraes na rea de seco transversal das vias areas.
O parnquima e as vias areas so, portanto, interdependentes. O parnquima depende das vias areas para
fornecer o volume de gs para expanso; as vias areas
dependem do parnquima para fornecer as foras estabilizadoras que mantm a permeabilidade das vias areas e
a distenso para expandir o tamanho da via area.
Partindo-se da capacidade pulmonar total, a expirao
forada ir resultar em fluxos mximos no incio da expiJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Pletismografia resistncia das vias areas

rao. Isto ocorre porque em altos volumes as vias areas


esto dilatadas (e com mnima resistncia), a retrao elstica do parnquima mxima, bem como o esforo do
paciente, pela vantagem dos msculos expiratrios. Os
fluxos progressivamente so reduzidos medida que o
volume pulmonar decai. medida que o volume residual
atingido, a forma da curva passa a sofrer maior influncia da condutncia das vias areas.
Em algum ponto, geralmente em torno da Capacidade
Residual Funcional (CRF), o efeito da resistncia das vias
areas se torna o fator dominante no fluxo areo. Com
ulteriores redues no volume pulmonar, a estabilidade
das vias areas se torna o fator predominante medida
que foras compressivas aumentam no ponto de fechamento da via area.
Esta inter-relao tambm esclarece a concepo equivocada de que a espirometria prov a mesma informao
que a Rva. As medidas derivadas da manobra expiratria
forada dependem da presso propulsora (presso elstica), do esforo do paciente bem como da Rva.
Em pacientes com distrbios restritivos e obstrutivos, o
PFE e o VEF1 em valores absolutos e percentuais podem
estar reduzidos. Quando a complacncia reduzida, a
incapacidade de expandir o pulmo normalmente ir resultar em queda do PFE e do VEF1, porque a rea de seco transversal das vias areas no aumentou, embora a
Rva medida durante a respirao quieta seja normal. O
diagnstico de obstruo usualmente feito relacionando-se a queda do VEF1 ou dos fluxos com a Capacidade
Vital. Entretanto se esta reduzida (ex. asmtico obeso),
a relao VEF1/CVF poder ser normal. Nesta situao o
aumento da Rva ou a reduo da condutncia especfica
indicam a presena de obstruo.
Durante a respirao no forada em volumes pulmonares ao redor da CRF, a importncia da retrao elstica,
complacncia e esforo do paciente como determinantes
do fluxo so diminudos e o efeito da Rva se torna dominante. Existem essencialmente trs causas de Rva aumentada durante a respirao normal: 1) ocluso das vias areas; 2) constrio do msculo liso; ou 3) colapso das vias
areas. Estas condies tambm afetam o fluxo areo
mximo medida que a expanso pulmonar no pode
aumentar o calibre das vias areas. O colapso das vias
areas sugerido pela preservao da resistncia e fluxos
inspiratrios, com reduo dos fluxos expiratrios associada resistncia expiratria elevada.

2. MEDIDAS
A pletismografia de corpo inteiro determina o volume
de gs torcico bem como a resistncia das vias areas.
Os pletismgrafos podem ser de presso varivel e volume constante, volume varivel e presso constante e de
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

fluxo varivel com volume e presso constantes. Os primeiros so os mais comuns.


A medida do volume pulmonar se baseia na lei de Boyle, que reza que o volume de um gs em temperatura
constante varia inversamente com a presso aplicada (ver
volumes pulmonares).
O pletismgrafo de corpo inteiro um aparelho composto de um sistema computadorizado acoplado a uma
cabine, que deve ser hermeticamente fechada e que possui sensores que captam variaes de presso internas
com grande sensibilidade, as quais variam com mudanas
no volume do trax. Estas variaes de presso refletem
portanto variaes de volume pulmonar(2). Na cabine h
tambm um pneumotacgrafo com uma vlvula solenide que permite o registro contnuo e instantneo do fluxo
areo. A vlvula, comandada do exterior, permite bloquear o fluxo areo.

Figura 2 Medida da resistncia das vias areas por pletismografia

A calibrao deve ser efetuada diariamente, em duas


etapas: calibrao do fluxo e do integrador com injees
de volume e dos transdutores de presso com a gerao
de presses conhecidas.
A Rva medida mais freqentemente enquanto o paciente est encerrado em um pletismgrafo de volume
constante, construdo para medir variaes de presso e
fluxo. Duas manobras so requeridas: 1) arquejo com o
obturador aberto; 2) arquejo com o obturador fechado. A
seguinte explicao presume um pletismgrafo do tipo

S 141

Pereira CAC, Moreira MAF

volume-constante, embora outros tipos possam ser usados.


Durante a manobra de arquejo com o obturador aberto, a presso na cabine (Pplet) e o fluxo so medidos e
mostrados, de modo que a inclinao da relao (isto ,
P/Pplet) possa ser determinada (Figura 3). Note que
durante a expirao, a Pplet diminui porque o gs nos
alvolos comprimido pela presso necessria para gerar o fluxo.

Figura 3 Representao
grfica de uma ala de
resistncia com obturador
aberto em que a presso
da caixa desenhada
contra a variao do fluxo

Imediatamente aps a manobra de arquejamento com


o obturador aberto, o obturador fechado e o paciente
arqueja contra o obturador fechado. As mudanas na presso pletismogrfica (Pplet) so ento medidas e mostradas de modo que a inclinao da relao (isto , P/
Pplet) pode ser determinada (Figura 4). A Rva obtida
da razo das duas inclinaes do seguinte modo:
Rva =

Pbc/ Pplet
V/ Pplet

Pbc = presso na boca

ou
Rva =

Figura 4 Traado
obtido com obturador
fechado em que a presso
de boca plotada contra
presso na caixa

S 142

Pbc
V

Durante as medidas de resistncia, o paciente est sentado com os lbios firmemente fechados em torno do
dispositivo sensor de fluxo, usando um grampo nasal, e
sustentando as bochechas com as mos espalmadas. O
paciente instrudo a gentilmente arquejar (movendo de
50 a 100ml por respirao). A freqncia deve situar-se
entre 90-150 respiraes por minuto (60 a 90 em casos
de obstruo moderada/acentuada ao fluxo areo). Durante esta fase, V/Pplet mostrada no monitor. Quando um nmero de arquejos tecnicamente aceitveis obtido (tipicamente 3), um obturador bucal fechado e Pbc/
Pplet medida, permitindo a medida do volume pulmonar no qual a Rva foi obtida.
Assim, durante as medidas de resistncia feitas em um
pletismgrafo, o paciente deve selecionar o volume pulmonar no qual sente-se confortvel para realizar a manobra (e no deve ser forado a arquejar na CRF) desde que
valores derivados sero ajustados para o volume. Quando o paciente sente-se confortvel durante o teste, os resultados so mais consistentes e aceitveis e sero obtidos em menor tempo. Quando indivduos com limitao
ao fluxo areo com ou sem hiperinsuflao so instrudos
para arquejar, eles invariavelmente realizam as medidas
de resistncia em volumes acima da CRF. O valor da Rva
em volume pulmonar maior ser menor que o valor na
CRF, mas o ajuste para o volume ir mostrar que h limitao ao fluxo areo (resistncia especfica elevada ou
condutncia especfica reduzida).
A resistncia expressa como a mdia de ambas, a
resistncia inspiratria e expiratria. Contudo, estas podem ser expressas separadamente. semelhana das
curvas espiromtricas foradas ex e inspiratrias, as medidas separadas da Rinsp e Rexp podem indicar doenas
especficas de vias areas. As medidas de resistncia isoladamente so limitadas desde que o volume pulmonar
exerce um papel importante em sua determinao. Assim, valores ajustados para o volume devem ser includos
quando se avalia a presena ou o grau de disfuno pulmonar. Rva comumente elevada na asma, bronquite
crnica, estenose de cordas vocais, tumores de vias areas e em indivduos com pequeno tamanho pulmonar
(indivduos baixos).
Obstruo na espirometria associada a Rva normal aponta para obstruo de vias areas perifricas ou enfisema.
No enfisema a resistncia expiratria maior do que a
inspiratria, que normal. A Gva/Vp reduzida indica obstruo ao fluxo areo e normal na presena de tamanho pulmonar pequeno.

3. REALIZAO DO

TESTE(5)

A tcnica descrita a seguir refere-se a teste realizado


em pletismografia de corpo de volume constante e presso varivel, o tipo mais utilizado.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Pletismografia resistncia das vias areas

O paciente no deve fumar por pelo menos 1 hora


antes do teste. Refeio e atividade fsica tambm devem
ser evitadas neste prazo.
Broncodilatadores devem ser suspensos antes do
exame, semelhana do descrito em espirometria.
O diagnstico clnico e a indicao do exame devem
ser anotados; idealmente a radiografia deveria ser revista.
Os transdutores do pletismgrafo devem preencher
as seguintes especificaes.
Presso bucal: 20 a 50cmH2O
Presso cabina: 2cmH2O com caixa de 500L
Fluxo: < 2L/s
Calibrao e verificao
Assegure-se de que o tubo do transdutor de presso
est conectado na seqncia apropriada, de acordo com
a recomendao do fabricante.
Ligue o equipamento e deixe aquecer pelo tempo
adequado.
Verifique se a porta est livre de vazamento em cada
dia de uso.
Verifique a velocidade de fechamento do obturador
bucal e a facilidade de: ativao, fechamento e abertura.
O obturador no deve emperrar ou fechar lentamente.
A calibrao do equipamento deve ser realizada pelo
menos uma vez ao dia antes dos testes e a cada 4 horas
durante o uso.
A calibrao de mltiplos transdutores de presso
necessria. O tcnico deve usar um manmetro de gua
(ou mtodo equivalente) que capaz de acuradamente
dar uma presso de 20cmH2O (para calibrao da presso da caixa) e um rotmetro capaz de gerar 0 a 15L/s
(para calibrao do dispositivo sensor de fluxo).
Em alguns sistemas, a seringa de calibrao usada
para calibrar o fluxo. A calibrao do dispositivo para
medida de volume com uma seringa de calibrao de 3,0L
deve ser realizada a cada dia do teste. O valor deve diferir
3% no mximo.
Teste
O procedimento total deve ser explicado e demonstrado ao paciente. Deve-se salientar a importncia de relaxar e respirar normalmente entre as medidas e da
necessidade de arquejar enquanto as bochechas so sustentadas com as mos espalmadas.
A manobra de arquejamento (durante o obturador
aberto) requer que as respiraes sejam: pequenas (~ 50
a 100ml), rpidas (90 a 150/min; com obstruo ao fluxo areo 60-90/min) e uniformes (igual volume de entrada e sada).
Demonstre a manobra e use frases descritivas. Com
o obturador aberto: arquejar como um cachorrinho.
Obturador fechado: parecido como respirar com as costas das mos sobre a boca.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Conforte o paciente constantemente, para reduzir a


ansiedade associada com o teste ou por estar fechado
numa cabine, enfatizando que: o teste deve durar menos
de 5 minutos; se o paciente quiser, o teste pode ser interrompido e a porta aberta.
Verifique se o sistema de comunicao est funcionante. Feche a porta do pletismgrafo e espere o equilbrio trmico. Informe ao paciente que a temperatura interior deve alcanar um certo nvel antes do incio do teste,
o que pode ser um pouco desconfortvel. Observe o paciente e pergunte se est tudo bem.
Instrua o paciente para inserir a pea bucal, assegurando que a lngua ou os dentes no estejam bloqueando
o dispositivo. Depois de colocar o clipe nasal e sustentar
as bochechas com os dedos, pea ao paciente para relaxar os ombros e respirar normalmente.
Ative o computador. Pea ao paciente para arquejar
com pequeno volume na freqncia desejada (usualmente mostrada na tela). As alas com o obturador aberto
devem ser fechadas (ou quase) e lineares (no elpticas),
particularmente na faixa de 0,5L/s. O traado inteiro
deve estar visvel e dentro da faixa de presso calibrada
(mostrada na tela).
Assim que duas a trs alas com o obturador aberto
forem coletadas, feche o obturador bucal e instrua o paciente a continuar arquejando. A ala Pbc/Pplet deve ser
fechada ou quase fechada. Variaes de presso aceitveis devem estar dentro da faixa de presso calibrada de
cada transdutor. O traado inteiro deve ser visvel. As
mudanas de presso que so muito grandes ou muito
pequenas podem dar resultados errneos. Durante a coleta dos dados com o obturador fechado, o tempo deve
ser curto ( 2s), para evitar desconforto.
Abra o obturador e instrua o paciente para respirar
normalmente.
Repita as manobras at que quatro a cinco manobras aceitveis sejam obtidas.
Assegure que o paciente volta ao volume corrente
entre as manobras. A inspirao profunda pode resultar
em broncodilatao ou broncoconstrio.
Encoraje o desempenho do paciente durante cada tentativa, oferecendo sugestes de como melhorar em manobras subseqentes (ex. reduza a freqncia da respirao, respire usando volumes menores, faa o mesmo
na prxima tentativa).
Pergunte ao paciente se ele capaz de continuar ou
necessita de um perodo de repouso. Inspecione visualmente cada manobra para assegurar que preenche critrios de aceitao de que no h evidncia de desvio trmico e de que as freqncias de arquejo so semelhantes.
Em alguns indivduos os valores da Rva tornam-se piores
em altas freqncias, possivelmente devido s constantes

S 143

Pereira CAC, Moreira MAF

de tempo desiguais dentro das vias areas (resistncia


dependente da freqncia).
Se medidas seriadas devem ser realizadas, a freqncia
de arquejamento deve ser mantida a mesma, para ajudar
na interpretao.
Resultados
A mdia de trs a cinco manobras aceitveis deve ser
relatada (o que pode requerer fluxo de +0,5 a 0,5L/s).
Para alas que exibem histerese, as alas inspiratrias
podem ser usadas e o relatrio deve conter um comentrio a respeito.
O relatrio deve comentar sobre a qualidade do teste
e, se apropriado, que critrios no foram alcanados.
Qualidade do teste
Os resultados so vlidos se o equipamento funciona
bem e o indivduo capaz de realizar as manobras de
uma maneira aceitvel e reprodutvel.
Manobras de VGT podem ser consideradas aceitveis
quando:
1. O traado indica tcnica de arquejamento apropriada; a ala da Pbc/Pplet (obturador fechado) deve ser fechada ou quase. O paciente deve sustentar as bochechas
com as mos para impedir mudanas de presso induzidas pela boca. Isto deve ser feito sem suportar os cotovelos ou elevar os ombros.
2. As mudanas de presso registradas devem estar
dentro da faixa de presso calibrada de cada transdutor.
O traado inteiro deve ser visvel. Variaes de presso
que so muito grandes ou muito pequenas podem dar
resultados errneos.
3. Deve haver evidncia de equilbrio trmico, os traados no devem sofrer desvios.
4. A freqncia de arquejamento deveria ser de aproximadamente 1Hz.
O VGT relatado
1) deve ser a mdia de 3 a 5 manobras aceitveis, separadas;
2) deve ser calculado usando-se as tangentes ou ngulos que concordam 10% da mdia; a mdia de valores
altamente variados pode ser relatada, com a observao
de variabilidade;
3) deve-se indicar se o volume torcico era na CRF ou
em outro nvel;
4) deve ser comparado com outras determinaes de
volume (diluio He, lavagem N2) se realizadas;
5) para alguns sistemas deve ser corrigido para o peso
do paciente.
Uma manobra de capacidade vital lenta. A maior CV
obtida deve ser usada para clculo dos volumes pulmonares derivados. A CI e o VRE devem ser retirados da maior
CV.

S 144

Comentrios
Deve ser enfatizado que as medidas so feitas durante
o fluxo areo e o fechamento do obturador meramente
um dispositivo de calibrao para expressar Pplet em
termos de Palv. O fechamento do obturador permite, entretanto, a estimativa simultnea do volume de gs torcico e da o clculo da condutncia especfica das vias areas.
Stanescu et al.(6) chamaram a ateno para o erro potencial em pacientes com obstruo ao fluxo areo pelo
uso da mudana da presso de boca para indicar a mudana da presso alveolar o mesmo erro que causa hiperestimativa do VGT tambm leva a hiperestimativa da
condutncia das vias areas (subestimativa da resistncia
das vias areas) mas, desde que a Gva e o VGT so alterados na mesma proporo, Gva/Vp no afetada. A realizao do teste com freqncias respiratrias mais baixas
elimina este problema.
Certas condies patolgicas resultam em vazamento
no sistema (como tmpanos perfurados ou vazamento na
pea bucal). Variaes diurnas na funo pulmonar causam diferenas; repetir na mesma hora do dia. As medidas de resistncia devem preceder as manobras expiratrias foradas, as quais podem causar broncoespasmo e
alterar os valores de repouso. Pacientes com asma no
devem realizar manobras de inspirao profunda entre as
medidas, o que pode alterar a R, em geral para mais, s
vezes para menos.
Padres
Normalmente, a curva presso-fluxo, R x V, discretamente sigmide, e a presso de boca vs. presso pletismogrfica, com o obturador fechado, uma linha reta.
Padro de resistncia menor que o normal observado
em pacientes que tm presso pleural excessivamente
negativa ou trao maior que o normal dos tecidos pulmonares sobre as paredes das vias areas, como ocorre
em fibrose. Isto usualmente acompanhado por um volume de gs torcico reduzido; assim, a inclinao do volume pulmonar desenhada como uma linha mais vertical.
Durante o arquejamento, a interface entre o ar quente
e mido dos pulmes e o ar mais frio e seco do pletismgrafo permanece dentro do pneumotacgrafo e da o fluxo de calor e vapor dgua de um para o outro continua
na mesma taxa durante a inspirao e a expirao. Com
inspirao mais profunda, o ar mais frio e seco entra nos
pulmes, rapidamente recebendo calor, vapor dgua e
CO2, assim expandindo e deslocando a presso pletismogrfica para a direita. Durante a expirao profunda, o ar
mido e quente dos pulmes ultrapassa o tacgrafo e entra
no pletismgrafo, onde lentamente esfria e condensa. Tais
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Pletismografia resistncia das vias areas

mudanas no ocorrem enquanto o obturador est fechado.


O erro mais comum associado com o teste pletismogrfico a falncia de alcanar o equilbrio trmico antes
de iniciar o teste. Pplet com a via area aberta pode ser
usada como uma funo da presso alveolar apenas se
mudanas no ocorrem devido temperatura e umidade
do gs e para isso a cabine deve ter umidade e temperatura semelhante s corporais (da o calor e a umidade
dentro do pletismgrafo). O equilbrio trmico atingido
em certo tempo, usualmente 1 a 3 minutos, dependendo
do tamanho do indivduo e do volume da cmara.
Instabilidade trmica pode ser reconhecida durante o
teste pela presena de desvio no traado, o que causa
variaes do sinal na tela (Figura 5).
Este desvio torna impossvel a verificao precisa das
mudanas da presso alveolar e assim nenhum teste deveria ser realizado at que o desvio no seja mais evidente.
O segundo erro mais comum se relaciona com instrues inadequadas. A determinao da Rva diferente de
outros testes de funo pulmonar no sentido de que o
paciente no solicitado para realizar esforos mximos.
Durante a manobra de Rva, o paciente deve fazer excur-

ses suaves antes e depois do fechamento do obturador.


Estes esforos devem ser cuidadosamente controlados para
tamanho e freqncia. Comumente, o esforo do paciente muito grande (Figura 6).
A prtica essencial. Uma boa tcnica praticar a
manobra com o indivduo antes de fechar a porta da cabine e repetir a manobra enquanto se aguarda para o equilbrio trmico.
Outra abordagem excelente treinar o indivduo e fazer a medida da Rva antes de fechar a vlvula e medir o
volume de gs torcico. Isto baseado na premissa de
que mais fcil ensinar ao paciente arfar com o obturador aberto do que com ele fechado.
Os traados deveriam incluir esforos na faixa de 2L/
s de fluxo com o obturador aberto e semelhantes com o
obturador fechado. Esforos grandes tendem a reduzir a
reprodutibilidade e adicionam efeitos de histerese ao traado; esforos pequenos tendem a ampliar os erros de
medida associados com o desenho da linha atravs dos
dados.
Outros padres que denotam problemas tcnicos so
mostrados na Figura 7(3).
A formao de ala com o obturador fechado pode
ocorrer se h um vazamento no pletismgrafo, na pea

Figura 5 Equilbrio trmico na pletismografia

Figura 6 Esforos variveis na determinao da resistncia das vias areas


J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

S 145

Pereira CAC, Moreira MAF

Figura 7 Alas de medida da resistncia

S 146

ala. Para se assegurar da existncia de tal ala deve-se


descartar um desvio de fase no tacgrafo, artefato de temperatura do gs, pea bucal frouxa, abaulamento de bochechas e vazamento no pletismgrafo).
Rexp e Rinsp, se medidas separadamente: o ngulo deve incluir fluxos de 0 a 1,0L/s para a resistncia inspiratria e 0 a +1,0L/s para a resistncia expiratria (Figura 8).
O valor da condutncia e resistncia especficas jaz na
considerao do volume pulmonar no qual so medidos.
Devido a que a Rva normalmente diminui com o volume
pulmonar aumentado, uma reao compensatria normal para pacientes com DPOC hiperinsuflao para
R inspiratria

Fluxo

bucal, clipe nasal no est sendo usado ou est mal colocado, o tubo que mede a presso bucal est parcialmente
obstrudo, h fechamento da laringe, as bochechas esto
abauladas, ou existe grande quantidade de gs abdominal.
Na presena de obstruo ao fluxo areo, a curva
mais inclinada para a direita, mas no pode ser horizontal. Alguns pacientes tm uma curva presso-fluxo que
dobrada no meio, indicando que a resistncia associada
com a direo expiratria do fluxo areo maior que
aquela que ocorre durante a inspirao. Esta curva em 8
denota respiraes muito rpidas que excedem as caractersticas de freqncia de resposta do pletismgrafo ou
heterogeneidade das constantes de tempo entre as unidades pulmonares(5). Esta situao comumente remediada solicitando-se ao paciente que respire em freqncias menores.
Uma ala no sentido dos ponteiros do relgio na curva
inspiratria revela um aumento da resistncia medida
que o volume pulmonar reduzido (padro de colapso,
mudana na Rva inspirao/expirao. Ocasionalmente
se percebe uma ala completa (inertncia). Isto implica
que o gs em parte do pulmo no pode ou no entra ou
no deixa aquela regio em tempo de liberar sua presso
medida que o fluxo de gs inspiratrio e expiratrio
cessa no pneumotacgrafo. Gs aprisionado se comporta desta maneira. Enchimento e esvaziamento retardado
de regies tambm atua da mesma maneira. Deve-se reduzir a freqncia respiratria, para tentar minimizar a

R expiratria

Volume da caixa
(presso)

Figura 8 Padro de colapso das vias areas com medidas em


separado da R inspiratria e R expiratria
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Pletismografia resistncia das vias areas

manter uma resistncia menor. Seguindo-se broncodilatao, se a hiperinsuflao removida, a Rva pode parecer inalterada, mesmo que melhora significativa seja notada nos volumes e fluxos pulmonares. O uso da Gva e
Rva especficas permite a deteco de pequenas mudanas no calibre das vias areas, a despeito da compensao de volume.

TABELA 1
Interpretao da funo pulmonar quando a
CV(F) reduzida e pletismografia disponvel (I)
CV(F) reduzida

VEF1/CVF ou FEF25-75/CV(F)
ou Gva/Vp reduzidas

4. INDICAES

A determinao por pletismografia corporal do VGT,


Rva e Gva pode ser indicada em diversas situaes.
1) Melhor classificao dos distrbios ventilatrios
Pletismografia o mtodo mais rpido e acurado para
medir os volumes pulmonares absolutos. O pletismgrafo mede o volume total compressvel no trax e sua acurcia no afetada pela presena de espaos areos mal
ventilados, que freqentemente resulta em subestimativa
do volume pulmonar pelas tcnicas de diluio dos gases.
Os valores em indivduos normais para os volumes no
diferem entre as tcnicas com diluio dos gases e com
pletismografia e, assim, podem ser adotadas as equaes
usuais.
Vinte a quarenta por cento dos distrbios restritivos,
assim caracterizados pela espirometria, sero classificados como inespecficos quando se mede a CPT(7). Em pacientes com obstruo ao fluxo areo e CV(F) reduzida, a
determinao da CPT necessria para classificao correta do distrbio, como misto ou obstrutivo isolado. Quando a CV(F) se situa na faixa prevista, a CPT raramente ser
reduzida, de modo que sua medida suprflua.
Nas doenas com obstruo ao fluxo areo, a CPT tende a aumentar. Portanto, na presena de distrbio combinado, o que se espera uma CPT no to elevada para o
que seria esperado em obstruo ao fluxo areo (mas que
pode se situar na faixa normal) e no apenas abaixo do
previsto. Se esta ltima for usada para caracterizar distrbio misto, raramente este diagnstico funcional ser feito.
Em 668 pacientes com DPOC, Dikstra(8) encontrou por
pletismografia, VR em mdia de 190%, variando (IC 95%)
entre 105 e 297%. A CPT foi em mdia 111%, variando
entre 90 a 154%. Em 268 asmticos a CPT variou entre
88-134% do previsto. Pereira e Sato(9) avaliaram a CPT
por diluio de hlio em 100 pacientes com obstruo ao
fluxo areo. Doena potencialmente restritiva associada
foi excluda por achados clnicos e cardiolgicos. A CPT
foi em mdia de 122% e o 5o percentil foi de 94%. Com
base nestes dois estudos, o achado de obstruo ao fluxo
areo associado com CPT 90% sugere distrbio misto.
Algoritmos para interpretao dos distrbios ventilatrios
com as medidas de volume por pletismografia so mostrados nas Tabelas 1 e 2.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Obstruo ao fluxo areo

CPT (%)

< 90% previsto

90% previsto

Distrbio misto

Distrbio obstrutivo
isolado

TABELA 2
Interpretao da funo pulmonar quando a
CV(F) reduzida com pletismografia disponvel (II)
CV(F) reduzida

VEF1/CV(F) e FEF25-75/CV(F)
e
Gva/Vp na faixa prevista

CPT (%)

< 80% previsto

80% previsto

Distrbio
restritivo

Gva/Vp
< 0,12
e

Gva/VP
> 12
e/ou

VR > 130%

VR < 130%

Distrbio
inespecfico

Distrbio
obstrutivo

2) Doenas obstrutivas
A medida da CV reflete primariamente a funo parenquimatosa. O Pico de Fluxo reflete primariamente a retrao elstica, o volume pulmonar, e a fora. Os volu-

S 147

Pereira CAC, Moreira MAF

mes em determinados tempos refletem a funo da via


area, o componente parenquimatoso, e a diferena de
presso entre os alvolos e a boca medida que ela se
relaciona com o ponto de igual presso e estreitamento
das vias areas; contudo elas so menos sensveis fora
ou ao esforo. Quando o fluxo prejudicado, os volumes
forados englobam volumes pulmonares mais elevados e
assim englobam disfuno parenquimatosa e de vias areas. Com restrio os volumes forados incluem mais da
CV total e assim a nfase se desloca para o envolvimento
parenquimatoso.
As medidas da Rva ou Gva, por outro lado, refletem
predominantemente o calibre das vias areas. A maior
parte da Rva reside nas grandes vias areas acima da 4a
gerao e inclui a orofaringe. Hogg(10) sugeriu que as vias
areas perifricas (< 2-3mm) contribuem com aproximadamente 20% da resistncia total em normais, mas
estudos mais recentes estimam a contribuio relativa a
aproximadamente 40%(11,12). Em pacientes com DPOC, o
componente perifrico aumenta dramaticamente enquanto que o valor absoluto da Rva pode permanecer inalterado, devido compensao resultante da hiperinsuflao.
A Gva/Vp estar geralmente reduzida.

H uma correlao negativa entre a resistncia das vias


areas e os fluxos expiratrios mximos e o VEF1(13), de
modo que em geral a espirometria suficiente para o
diagnstico de obstruo difusa ao fluxo areo, porm
em casos individuais a medida da Gva pode ser mais sensvel.
A pletismografia indicada para avaliao de doenas
obstrutivas como enfisema bolhoso, bronquiectasias, asma
e bronquiolites, que resultam em CV(F) reduzida e volumes
pulmonares artificialmente baixos se os volumes forem
medidos por diluio de hlio ou lavagem de nitrognio.
Nestes casos no incomum o encontro de falso distrbio restritivo pela espirometria, especialmente se fatores
que impedem a expanso da caixa torcica, como obesidade, esto associados.
O diagnstico de obstruo ao fluxo areo pode ser
feito pelo encontro de condutncia especfica de vias areas reduzida e/ou volume residual elevado. Este pode
ser isoladamente elevado, o que sugere enfisema ou obstruo de vias areas perifricas, como visto em bronquiolites.
Um exemplo real mostrado abaixo:

72 anos, no tabagista, feminina, obesa, dispnia h 3 meses.


Exame fsico normal. Radiografia e tomografia de trax de alta resoluo
normais. Tomografia expiratria com reas de aprisionamento de ar.
Previsto

PrBd

%
previsto

PsBd

%
previsto

%
mudana

CVF

2,91

2,10

72

2,17

75

VEF1

2,19

1,74

79

1,74

79

75

83

1,90

1,49

VEF1/CVF
FEF25-75%
TFEF25-75%

79

1,54

0,76

81

0,75

CV

2,91

2,35

81

3,15

108

34

VR

2,26

2,38

105

1,54

68

35

CPT

5,14

4,73

92

4,69

91

Rva

1,29

3,94

306

2,65

206

33

Gva

0,26

0,08

31

0,12

48

53

DCO

23,2

20,1

87

Comentrios: Nota-se diferena significativa entre as


medidas da capacidade vital lenta e forada (0,25L), sugestiva de aprisionamento de ar. Embora pela espirometria no se caracterize obstruo do fluxo areo, a condutncia das vias areas reduzida. Aps broncodilatador
houve elevao significativa da CV e da Gva, bem como
reduo do volume residual, demonstrando que havia ar
aprisionado. A DCO normal.

S 148

80

Concluiu-se como doena obstrutiva de vias areas perifricas.


A partir destes dados a TCAR expirada revelou reas
com aprisionamento de ar.
A bipsia transbrnquica foi inconclusiva, mas o lavado broncoalveolar mostrou linfocitose significativa. Indicada bipsia pulmonar a cu aberto, que mostrou tratarse de bronquiolite por pneumonia de hipersensibilidade.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Pletismografia resistncia das vias areas

A paciente referia trabalho recente em ambiente com


paredes mofadas.

seguintes respostas so consideradas significativas em


relao ao valor inicial:

3) Doena bolhosa
No enfisema bolhoso ou em bolhas pulmonares, estas
so ventiladas colateralmente por comunicaes muito
pequenas, o que impede sua medida de volume pelos
mtodos de diluio dos gases.
Bolhas (espaos areos cheios de ar, de parede fina
freqentemente multiloculadas) podem ser vistas em pulmes sem outras alteraes. No teste de funo pulmonar, sua presena sugerida por um aumento no volume
residual medido pletismograficamente em comparao
com o volume pulmonar medido pela diluio dos gases.
Devido a que os espaos areos cheios de ar comprimem
o pulmo normal, o padro espiromtrico pode ser restritivo na espirometria.
Mais comumente, as bolhas so parte de enfisema generalizado. Evidncia funcional de limitao ao fluxo areo e enfisema esto presentes. As bolhas em pacientes
com limitao crnica ao fluxo areo so mais comuns
em lobos superiores.
Indicao cirrgica: pacientes com: 1) dispnia significativa (muitos doentes com enfisema parasseptal tm dispnia discreta ou ausente); 2) bolhas ocupando mais de
40-50% do pulmo; 3) diferena CRF pletismogrfica
CRF diluio gases > 1L; 4) Dco/VA normal ou pouco
alterada (significando enfisema difuso ausente ou pouco
expressivo), e 5) achados de compresso do parnquima
remanescente, como CV reduzida. A TCAR pode corroborar em vrios destes achados.
Uma diferena entre a CRF pletismogrfica e por diluio de gases acima de 1L caracteriza espao significativo
preenchido pelas bolhas, o que, na ausncia de enfisema
difuso associado (como visto na TCAR ou pela Dco/VA),
sugere sucesso cirrgico(14,15).

Rva 35%; Gva 49%; Gva/Vp 46%

4) Obstruo de vias areas centrais


Desde que a resistncia das vias areas dominada
pelo calibre da parte mais estreita da rvore brnquica,
sua medida particularmente sensvel ao estreitamento
da traquia e laringe(16). Leses traumticas e corpos estranhos em grandes vias areas tambm ocasionam aumento da resistncia, acompanhada de aumento do trabalho respiratrio. O fluxo areo na traquia e grandes
brnquios essencialmente turbulento, e a obstruo acentua esta turbulncia.
5) Resposta a broncodilatador
Watanabe et al. mediram as variaes da resistncia e
condutncia das vias areas em 75 indivduos normais de
20 a 81 anos de idade (16 eram fumantes)(17). Calculando-se o limite superior de resposta (teste unicaudal) as
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

A resposta melhor caracterizada em obstrutivos pela


Gva/Vp, desde que freqentemente o uso de Bd resulta
em queda do volume pulmonar, o que pode manter a
resistncia inalterada ou menos reduzida. Valores acima de 50% para Gva/Vp caracterizam broncodilatao significativa.
Diversos estudos demonstraram que, em pacientes com
obstruo ao fluxo areo, a melhora da dispnia e do
desempenho de exerccio aps broncodilatador se correlaciona melhor com a reduo dos volumes pulmonares,
por desinsuflao pulmonar, do que com a mudana do
VEF1(18,19). Alm disso, o broncodilatador muda a elastncia da parede brnquica, o que facilita seu colapso na
expirao. A medida da resistncia das vias areas (que
feita sem manobra forada) e a determinao dos volumes pulmonares, ambos possveis pela pletismografia,
permitem a rpida medida da resposta ao broncodilatador, em termos de volumes, Rva e Gva/Vp.
6) Hiperresponsividade brnquica em resposta a
metacolina, histamina, carbacol ou hiperventilao isocpnica.
O teste de broncoprovocao pode ser avaliado atravs de medidas de condutncia especfica ou de resistncia das vias areas, embora a resposta seja usualmente
avaliada pelo VEF1. dito que as medidas de Rva e Gva
so mais variveis que o VEF1. Em um estudo nacional a
sensibilidade e a especificidade foram semelhantes em 50
normais e 50 asmticos, quando as respostas do VEF1 e
da Rva foram comparadas(20). Aumentos de 35% da Rva
ou quedas de 35-40% na Gva/Vp so considerados significativas e ocorrem em mdia com doses 2,5 menores do
que as necessrias para queda de 20% do VEF1.
Seis a 15% dos pacientes com testes espiromtricos
negativos desenvolvem sibilos durante o teste de broncoprovocao, sem queda do VEF1(21). A inspirao profunda que precede a manobra expiratria forada pode abolir a broncoconstrio induzida em vrios pacientes. A
medida da Rva, ao no utilizar manobras inspiratrias
mximas, evidencia hiperreatividade nestes casos.
7) Cirurgia redutora de volume
Avaliao pletismogrfica essencial na seleo dos
candidatos cirurgia.
A medida da resistncia inspiratria das vias areas e
dos volumes pulmonares, especialmente da relao VR/
CPT, so bons preditores do sucesso cirrgico em pacientes selecionados (ver indicaes de espirometria)(22,23).

S 149

Pereira CAC, Moreira MAF

8) Para acompanhar o curso da doena e a resposta ao tratamento


Contra-indicaes
Contra-indicaes relativas so:
1) Confuso mental, incoordenao muscular, e outras
condies que impeam o indivduo de entrar na cabine
do pletismgrafo ou de realizar as manobras adequadas.
2) Claustrofobia
3) Uso de infuses IV com bombas ou outros equipamentos que no cabem no pletismgrafo, ou que podem
interferir com as mudanas de presso (ex. dreno torcico, tmpano perfurado)
4) Uso de O2 contnuo que no pode ser interrompido

5. VALORES

NORMAIS

No existem estudos adequados para medida da resistncia em grande nmero de no fumantes, selecionados
ao acaso da populao geral.
Os valores amplamente citados de Briscoe e DuBois
so dos anos 50(24). Apenas 26 adultos com idade entre
16-81 anos, de ambos os sexos, foram estudados. Condutncia especfica variou entre 0,13 a 0,30L/s/cmH2O.
Pelzer e Thomson(25) mediram a condutncia especfica em 82 normais, de 17-82 anos. A Gva/Vp foi independente da idade, altura e sexo e teve distribuio lognormal; apenas 47 eram no fumantes. Valores normais
para condutncia especfica variaram de 0,11 a 0,40. Recalculando seus dados apenas para os no fumantes, (n =
47) e considerando a distribuio como log-normal, o limite inferior seria de 0,13 e o limite superior, de 0,37.
Em um grupo de 85 pacientes com espirometria normal, de acordo com o I Consenso da SBPT, avaliados na
Unidade de Fisiologia Pulmonar do Servio de Pneumologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (dados no
publicados), sem alaponamento areo na pletismografia, o valor da Rva foi de 1,40 0,85cmH2O/L/s (0,55 a
2,55) e da Gva/Vp 0,24 0,12L/s/cmH2O (0,12 a 0,36).
Com base nestes estudos sugerimos que os valores normais adotados sejam:
Rva = 0,5 a 2,50cmH2O/L/s
Gva/Vp = 0,12 a 0,37L/s/cmH2O
TABELA 3
Classificao de gravidade da obstruo ao
fluxo areo pela medida da resistncia(26)

S 150

Rva

Gravidade

2,5-4,4
4,5-8,0
> 8,0

Leve
Moderada
Acentuada

REFERNCIAS
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J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Resistncia das vias areas: tcnica da oscilao forada

Resistncia das vias areas: tcnica da oscilao forada


ENIO L.T. DO VALLE

INTRODUO
Em 1956, DuBois et al., aplicando um princpio utilizado anteriormente apenas em eletricidade (teoria das ondas), descreveram uma tcnica com o objetivo de medir
as propriedades mecnicas dos pulmes e do trax. Porm, em decorrncia das limitaes tecnolgicas existentes na poca, o mtodo esteve esquecido por longos anos,
voltando a ser estudado nas dcadas de 70 e 80, mas
apenas obtendo reconhecimento para aplicao na prtica mdica diria na dcada de 90.
Ao contrrio dos outros mtodos existentes, a oscilao forada no usa os msculos respiratrios como fonte de fora, mas sim um gerador sonoro externo, o qual
produz e superpe oscilaes de fluxo respirao espontnea, para analisar, a seguir, a resposta pressrica
resultante.

PRINCPIOS

BSICOS

Para movimentar o sistema respiratrio, durante uma


respirao normal, deve ser aplicada uma fora (presso)
que seja suficiente para sobrepujar os componentes elsticos, resistivos (friccionais) e inerciais de diferentes partes desse mesmo sistema (pulmes, vias areas e parede
torcica).
Como j conhecido, a resistncia das vias areas (Rva)
determinada pela razo entre a variao de presso
resistiva P e sua correspondente variao de fluxo V,
durante respirao normal.
R = P/V

Na oscilometria forada (OF), um gerador sonoro externo (alto-falante) produz ondas de presso e fluxo com

Figura 1 Sistema para


medida da resistncia
das vias areas por
oscilometria forada
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

formato definido, as quais se superpem s ondas de presso e fluxo da respirao normal. Para cada condio do
sistema respiratrio a ser avaliado, uma razo caracterstica entre essas ondas de presso e fluxo pode ser registrada.
Os transdutores para medir o fluxo (V) e a presso ao
nvel da boca (P) so conectados a um pneumotacgrafo
e registram os respectivos sinais de presso total e fluxo
total, os quais so compostos de uma parte relativa respirao espontnea e outra parte relativa ao sinal superposto.
Para determinar a resistncia total respiratria, que na
oscilometria forada chamada de impedncia (Z), esses
sinais devem ser separados, o que realizado atravs de
filtros de sinal. Para o clculo da impedncia (Z), apenas
os sinais gerados pelo alto-falante so considerados. Os
sinais prprios da respirao so utilizados para a obteno dos parmetros espiromtricos, possibilitando, mais
tarde, a avaliao de resultados combinados.
A impedncia (Z) composta de duas partes, uma real
e outra imaginria.
A resistncia (R) proporcional ao fluxo e corresponde
parte real, representando o coeficiente de viscosidade de um fluxo laminar. Sua presso parcial consumida
pela frico com as paredes e dentro do prprio meio
que conduz o fluxo. Assim, deixa o balano de energia
como perda. Em analogia com a eletricidade, corresponde resistncia ohmica o componente de energia que
convertido em luz pela lmpada.
A reactncia (X) corresponde s transformaes de energia decorrentes da expanso do volume e da acelerao
das massas. Representa, basicamente, a acumulao transitria e posterior retorno de energia. A reactncia, por
sua vez, tambm se compe de duas partes:
A inertncia (L) representa a parte inercial da reactncia. Corresponde massa de partculas gasosas em movimento, as quais provocam impactos entre si relacionados
ao fluxo, alm da reflexo do impulso nas paredes dos
tubos, nas bifurcaes e nas extremidades abertas ou fechadas. Seu equivalente eltrico a indutividade ou indutncia.
A outra parte da reactncia chamada capacitncia
(C) e representa o armazenamento capacitivo de energia,
sendo proporcional expanso de volume. A capacitn-

S 151

Valle ELT

cia aumenta em relao direta com a elasticidade e inversamente proporcional freqncia (f).
Como a oscilometria forada analisa a mecnica pulmonar sob um prisma diferente dos outros mtodos (no
caso, buscando um equivalente eltrico), para podermos compreend-la necessitamos estabelecer um modelo, ou seja, reduzir estruturas reais complexas a um mnimo relevante de componentes calculveis.
Em 1961, Mead descreveu um modelo simples e comprovado de mecnica pulmonar, definido de acordo com
sua funo, subdividindo-se os componentes do sistema
pulmes-trax em parte central e parte perifrica do
modelo e adicionando-se, posteriormente, uma seo
orofarngea. So 7 os parmetros estruturais de Mead:
1) Resistncia central (Rz) resultante da soma da resistncia das vias areas de maior calibre, no distensveis
(Ru), com a resistncia da parede torcica, diafragma e
tecido pulmonar (Rt). Seu equivalente eltrico um circuito em srie, em que a impedncia total a soma de
todas as impedncias seriadas.
2) Resistncia perifrica (Rp) representa a resistncia das vias areas de pequeno calibre, distensveis.
3) Complacncia pulmonar (Cp)
4) Complacncia da parede torcica (Ct)
5) Complacncia brnquica (Cb)
6) Inertncia central (Lz) representa a soma da inertncia das vias areas (Lu) resultante da reflexo dos
impulsos nos tubos, em suas bifurcaes e em seu fim
com a inertncia de massa resultante da inrcia dos
tecidos
7) Complacncia orofarngea (Cm) que diz respeito
aos efeitos da distensibilidade das bochechas e do assoalho da boca e, tambm, do ar presente na orofaringe. A
poro orofarngea do modelo considerada fator de
confuso.

REALIZAO

DO EXAME

O paciente colocado sentado, com o pescoo em


leve extenso. O nariz ocludo com um grampo apropriado. O bocal do pneumotacgrafo colocado entre os
lbios, evitando-se o escape de ar pelos cantos da boca.
O paciente respira normalmente, em volume de ar corrente, durante 30 segundos.
Durante esse perodo, o gerador sonoro emite sons em
uma freqncia que, usualmente, varia entre 5 e 35Hz,
os quais se superpem aos sons da respirao normal
(entre 0,2-2Hz). A freqncia mnima do gerador externo deve guardar um certo afastamento da freqncia natural, para que os filtros possam separar os sinais.
Os resultados so registrados sob a forma de um espectro de impedncia, isto , uma resistncia respiratria
complexa sobre uma escala de freqncias (Figura 3).

Figura 3 Espectro da Impedncia

INTERPRETAO DOS RESULTADOS


A oscilometria forada (OF) mede a impedncia das vias
areas, o que vem a significar, essencialmente, a resistncia total das vias areas.
So muitos os parmetros que podem ser medidos,
sendo bsicos a resistncia medida a 5Hz (R5), a resistncia medida a 20Hz (R20), a reactncia medida a 5Hz (X5)
e a freqncia de ressonncia (Fres), a qual representa a
freqncia em que a reactncia igual a zero.
TABELA 1
Parmetros principais da oscilometria forada

Figura 2 Modelo eletromecnico de Mead. Equivalente Mecnico (E) e Eltrico (D).

S 152

R5
R20
X5
Fres

Resistncia total medida a 5Hz (hPa/l/s)


Resistncia medida a 20Hz (hPa/l/s)
Reactncia medida a 5Hz (hPa/l/s)
Freqncia de ressonncia (Hz)
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Resistncia das vias areas: tcnica da oscilao forada

A unidade utilizada o pascal (Pa) com seus mltiplos,


especialmente hectopascais (hPa) e kilopascais (kPa).
Os valores medidos de R5 so considerados patolgicos quando excedem 150% de seu valor previsto. Isso
corresponde a um aumento equivalente da Rtot (medida
por pletismografia) ou queda do VEF1 da ordem de 20%.
Da mesma maneira, R20 considerado patolgico
quando > 150% do previsto.
O valor normal de Fres 10Hz.
Para que a reactncia seja normal, o X5 obtido deve
ser maior que o X5 previsto 0,2kPa/l/s, caracterizando
a seguinte frmula:
X5 normal se X5 obtido > X5 previsto 0,2kPa/l/s

A obstruo perifrica se caracteriza por:


Aumento dos valores relativos resistncia (R), sendo R5 claramente mais elevado que R20;
Os valores de X5 encontram-se claramente reduzidos;
A Fres aumenta.

Figura 5 Aumento da resistncia central

Aumento de 100% ou mais de X5, em relao ao


previsto.
No caso da reactncia, devemos estar atentos ao fato
de estarmos trabalhando freqentemente com nmeros
negativos.
A broncoprovocao positiva se caracteriza por:
Aumento de 50% ou mais da Fres;
Aumento de 50% ou mais de R5.
Os valores de referncia atualmente usados so os de
Peslin et al. (1992) para adultos e os de Duiverman et al.
(1985).
Figura 4 Aumento da resistncia perifrica

A obstruo central se caracteriza por:


Aumento dos valores da resistncia, com valores semelhantes de R5 e R20;
O espectro da reactncia tende a se manter dentro
de valores normais;
A Fres se mantm usualmente dentro da normalidade.
A obstruo extratorcica se caracteriza por:
Presena de um plat na curva de reactncia (visvel
no grfico espectral);
R5 > 150% do previsto, na maioria das vezes com
R20 tambm elevada;
Fres pode estar normal, aumentada ou reduzida.
A restrio pode ser sugerida por:
Reactncia negativa em freqncias baixas, sem qualquer alterao da resistncia;
Valores de X5 inferiores a 7,96hPa/l/s.
A resposta ao broncodilatador se caracteriza por:
Queda de 50% ou mais de R5;
Queda de 50% ou mais da Fres;
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

INDICAES DA OSCILOMETRIA

DE IMPULSO

A oscilometria forada tem como principal indicao a


avaliao da resistncia das vias areas, para o que apre-

Figura 6 Espectro de Impedncia caracterstico de obstruo extratorcica

S 153

Valle ELT

senta elevada sensibilidade e especificidade, alm de se


correlacionar significativamente com as variaes do VEF1.
A anlise de respostas individuais sugere que as variaes
de R tendem a ter maior sensibilidade e as variaes de X
maior especificidade em relao s variaes do VEF1.
Em decorrncia de ser estritamente no invasiva e requerer apenas cooperao passiva do paciente, a OF vem
sendo cada vez mais utilizada para avaliar a presena de
obstruo das vias areas. Por no utilizar normalmente
as manobras de expirao forada, a OF no modifica o
tnus broncomotor, o que a torna o mtodo de escolha
para o estudo da reatividade brnquica.
Pelos mesmos motivos, cresce sua utilizao para o
estudo da Resistncia das Vias Areas em pacientes peditricos (acima de 2 anos), em pacientes neurolgicos e
em medicina ocupacional.
A OF permite tambm a deteco de obstrues da via
area extratorcica, sendo indicada, entre outras, no estudo de pacientes com aumento volumtrico da tireide e
em obstrues ps-intubao traqueal.
A tcnica mostra-se promissora na avaliao de pacientes portadores da sndrome da apnia obstrutiva do sono,
medindo-se a impedncia com o paciente sentado e deitado.
A anlise detalhada de cada movimento respiratrio
tambm apresenta grande potencial diagnstico, revelando
as variaes fluxo e volume-dependentes em grficos espectrais diferenciados.
Tratando-se de um mtodo complexo e de desenvolvimento recente, a OF possui grande quantidade de dados
que no podem ser avaliados precisamente em relao a
seu potencial. Os atuais valores de referncia tambm
podem ser considerados preliminares.

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S 154

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Presses respiratrias estticas mximas

Presses respiratrias estticas mximas


ROBERTO BRAVO DE SOUZA

EQUIPAMENTO
O instrumento clssico para medir ao nvel da boca as
presses respiratrias estticas mximas presso inspiratria mxima (PImx) e presso expiratria mxima
(PEmx) um tubo cilndrico rgido, cuja extremidade
distal fechada, exceto por apresentar um orifcio com 1
a 2mm de dimetro. A extremidade proximal aberta e
nela se encaixa uma pea bucal; atravs desta, o indivduo em teste realiza esforos expiratrios ou inspiratrios mximos.
Uma sada lateral e uma tubulao de plstico rgido
ligam o interior do tubo a um manovacumetro (manmetro aneride capaz de medir presses negativas e positivas)(1,2) ou a uma pequena torneira de trs vias que
permite estabelecer, alternadamente, conexo com um
de dois manmetros anerides (um para medida de presses negativas, outro para medida de presses positivas;
Figura 1)(3).

Figura 1 Instrumento para medir PImx e PEmx. Os manmetros


(um para medir presses negativas, outro para medir presses positivas) podem ser alternadamente conectados ao tubo por meio de
uma torneira de trs vias

O instrumento descrito acima pode apresentar numerosas variaes em seus componentes, e diferentes autores utilizaram instrumentos com diferentes caractersticas.
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Tubo
O conjunto formado pelo tubo e pela pea bucal pode
no existir, sendo substitudo por uma pea bucal diretamente obstruda por uma rolha de borracha(4). Contudo,
na maioria dos instrumentos h um tubo rgido, que pode
ser feito de metal, plstico ou borracha; seu comprimento varia desde 6,5cm at 25,0cm, e seu dimetro, de
1,5cm at 10,5cm. Em alguns estudos, as dimenses dos
tubos no foram especificadas. A extremidade distal do
tubo pode ser aberta e dotada de uma vlvula giratria;
esta vlvula, acionada manualmente, permite ora ocluir o
tubo, ora conect-lo ao meio ambiente ou a um aparelho
registrador (espirmetro ou pneumotacgrafo)(5-8).
Pea bucal
A pea bucal pode simplesmente no existir, resumindo-se, nesse caso, prpria extremidade proximal do tubo.
O mais comum, entretanto, que haja uma pea bucal,
feita de material semi-rgido ou rgido (borracha, plstico
ou papelo). A forma, as dimenses e o modo de emprego da pea bucal so elementos capazes de influenciar os
resultados dos testes(7,8). As peas bucais mais utilizadas
so as seguintes: A) pea bucal comum, semelhante
usada pelos mergulhadores, feita de borracha semi-rgida
e dotada de abas que se encaixam nos sulcos lbio-gengivais; para que no haja vazamentos, o indivduo em teste
pode usar as mos para comprimir os lbios ao redor da
pea(4,8); alm disso, um anel metlico deve ser introduzido no segmento tubular da pea para impedir que ele
entre em colapso durante os esforos inspiratrios mximos(7); B) pea bucal cilndrica de grande calibre
(dimetro interno de 32, 40 ou 41mm), feita de borracha
ou plstico rgidos, para dentro da qual os lbios se projetam em forma de bico; para que no haja vazamentos, o
indivduo deve aplic-la firmemente contra a face(2,7-9); C)
pea cilndrica de pequeno calibre (dimetro interno
de 25mm), em torno da qual o indivduo fecha os lbios;
para evitar vazamentos, conveniente que os lbios sejam manualmente comprimidos ao redor da pea pelo
prprio indivduo ou pelo tcnico(10).
Comparaes entre as medidas alcanadas com diferentes tipos de peas bucais mostram que os melhores
resultados so obtidos com peas do tipo A (desde que as
bochechas estejam apoiadas pelas mos do prprio indivduo)(7) e B(8).

S 155

Souza RB

Orifcio
Nos esforos expiratrios mximos, a insuflao passiva das bochechas amortece a presso produzida pelos
msculos expiratrios do trax e do abdome e, portanto,
tende a diminuir o valor medido de PEmx. Por outro lado,
quando se contraem vigorosamente, as bochechas insufladas geram uma presso expiratria elevada, que falseia o valor da presso produzida pelos msculos expiratrios do trax e do abdome, esteja a glote corretamente
aberta ou indevidamente fechada.
Nos esforos inspiratrios mximos, msculos da boca
e da orofaringe podem gerar uma presso negativa que
falseia o valor da presso produzida pelos msculos inspiratrios da caixa torcica, esteja a glote corretamente
aberta ou indevidamente fechada.
A presena de um pequeno orifcio (ou fuga) no instrumento de mensurao serviria para dissipar as presses
geradas pela musculatura da face e da orofaringe, sem
afetar significativamente as presses produzidas pelos
msculos da caixa torcica com a glote aberta, pois a
magnitude da fuga no seria suficiente para alterar, durante o curto perodo em que as medies so realizadas,
o volume da caixa torcica ou a configurao de seus
msculos(11).
Poucos estudos foram feitos com o objetivo de avaliar
se os valores das presses respiratrias mximas so realmente influenciados pela presena do orifcio de fuga ou
pelas dimenses deste. Smyth et al.(12) espetaram uma
agulha calibre 18 numa pea bucal para testar a hiptese
de que o orifcio assim criado seria eficaz para impedir,
durante esforos inspiratrios mximos, o fechamento gltico e a conseqente gerao de valores artificialmente
elevados para a PImx medida ao nvel do volume residual
(PImxVR). Em 15 voluntrios adultos, esses autores verificaram que os valores de PImxVR medidos com a pea bucal assim modificada no diferiam significativamente dos
valores medidos com a pea bucal intacta. Mayos et al.(13)
compararam, em 30 pacientes, os valores de PEmx ao
nvel da capacidade pulmonar total (PEmxCPT) e de PImxVR
medidos com dois orifcios de fuga distintos: um com 2mm
de dimetro por 37mm de comprimento (conforme proposto por Ringqvist(4)); outro com 1mm de dimetro por
15mm de comprimento (conforme proposto por Clausen(14)). Os valores de PEmxCPT e de PImxVR medidos com o
orifcio de fuga proposto por Ringqvist foram significativamente menores do que os valores correspondentes
obtidos com o orifcio proposto por Clausen. Em outra
etapa do mesmo trabalho, Mayos et al.(13) verificaram,
num grupo de 20 pacientes, que os valores de PEmxCPT e
de PImxVR medidos com o orifcio proposto por Clausen
no diferiram significativamente dos valores correspondentes obtidos quando no se empregava nenhum orifcio, ao passo que, num outro grupo de 20 pacientes, os

S 156

valores de PEmxCPT e de PImxVR medidos com o orifcio


proposto por Ringqvist foram significativamente menores do que os valores correspondentes obtidos quando
no se empregava nenhum orifcio.
Esses dois estudos permitem as seguintes dedues: a)
orifcios de fuga muito pequenos podem exercer sobre os
valores das presses respiratrias mximas o mesmo efeito
que a ausncia de orifcio; b) quando se desejar que os
valores das presses respiratrias mximas no sofram a
influncia das presses geradas pelos msculos da boca e
do orofaringe, devero ser utilizados orifcios de fuga com
dimenses idnticas ou semelhantes s propostas por
Ringqvist(4); c) ao serem comparados estudos nos quais
foram feitas medidas de PEmx e de PImx, devero ser
levadas em conta as possveis diferenas de dimenses
entre os orifcios de fuga.
Medidores de presso
Em muitos instrumentos, os manmetros anerides foram substitudos por outros dispositivos. Na verdade, depois de 1980, poucos autores(2,15) utilizaram manmetros
anerides. Num estudo(12), o interior da pea bucal ocluda foi conectado ora a um manmetro de mercrio, ora a
um transdutor de presso. Em outros trs(16-18), as medidas de presso foram feitas simultaneamente com um manmetro aneride e com um transdutor eletrnico de presso. Nos demais estudos, usou-se um transdutor de
presso(5-8,10,19-25). O sinal proveniente do transdutor amplificado e, sob a forma de grfico presso versus tempo,
registrado em papel(5,7,8,12,19,22) e/ou exibido num osciloscpio(7,8,20), num monitor digital(6) ou no monitor de
um microcomputador(16-18,25). Graas a um software especial, o microcomputador faz com que os resultados das
mensuraes sejam calculados, armazenados e exibidos
em ordem decrescente de valor, expressos tanto em cmH2O
como em percentagem do valor mais elevado(16,17).
No caso de pacientes com msculos enfraquecidos,
manmetros ou transdutores de presso capazes de realizar medidas entre 60 e +60cm H2O so suficientes para
avaliaes beira do leito. Entretanto, muitos pacientes,
da mesma forma que as pessoas sadias, conseguem gerar
presses bem maiores que essas. Por isso, no laboratrio
de provas funcionais pulmonares e em trabalhos de campo envolvendo pessoas economicamente ativas, devem
ser utilizados instrumentos que permitam mensuraes
na faixa de 160 a +200cm H2O.

TCNICA DE MENSURAO EM CONDIES


AMBULATORIAIS

A PImx costuma ser medida a partir da posio de expirao mxima, quando o volume de gs contido nos
pulmes o volume residual (PImxVR); contudo, pode ser
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Presses respiratrias estticas mximas

medida a partir do final de uma expirao calma, quando


o volume de gs contido nos pulmes a capacidade
residual funcional (PImxCRF). A PEmx geralmente medida
a partir da posio de inspirao mxima, quando o volume de gs contido nos pulmes a capacidade pulmonar
total (PEmxCPT), mas tambm pode ser medida a partir do
final de uma expirao calma (PEmxCRF).
Em condies ambulatoriais, o indivduo costuma ser
testado na posio sentada, estando o tronco num ngulo de 90o com as coxas(2,3,5-8,10,15-19,21,22). Alguns autores(16)
evitam a posio sentada quando o indivduo a ser testado apresenta grande excesso de peso (evidenciado por
um ndice de massa corporal igual ou superior a 35kg/
m2), mas no justificam tal atitude, nem esclarecem qual
a posio a ser utilizada nesse caso. Em indivduos normais, os valores de PImxVR e PEmxCPT medidos na posio
sentada no diferem significativamente dos alcanados na
posio de p(23); contudo, tanto em normais como em
obesos, os valores medidos em decbito dorsal tendem a
ser menores que os obtidos nas posies sentada e de
p(24,26,27). Como a postura pode influenciar os valores de
PEmx e PImx, recomenda-se que mensuraes seriadas
num dado indivduo sejam feitas sempre na mesma posio(26,27).
Com raras excees(15), o nariz ocludo por uma pina nasal(2,3,5-8,10,16-19,21-23).
Devem ser afrouxadas ou removidas peas de vesturio que possam interferir com os esforos respiratrios
mximos, tais como cintos apertados, faixas elsticas abdominais, cintas e espartilhos(7).
O exame pode ser realizado a qualquer hora do dia ou
da noite: em homens normais, a hora em que foram feitas as mensuraes pareceu no influenciar os valores de
PImxVR e de PEmxCPT(28). Em indivduos saudveis, pode-se
medir primeiro a PImx e depois a PEmx, ou vice-versa: a
ordem em que so feitas as mensuraes no altera os
resultados(29).
Mensurao da PImxVR
Quando utilizado um tubo com extremidade distal
fechada, o indivduo expira at alcanar seu volume residual, conecta-se imediatamente pea bucal e efetua um
esforo inspiratrio mximo contra a via area ocluda
(manobra de Mller).
Quando utilizado um tubo com extremidade distal
aberta, o indivduo de incio respira normalmente atravs
dele; pouco depois, lhe solicitado que realize uma expirao mxima. Se o ar expirado estiver sendo dirigido
para um espirmetro ou um pneumotacgrafo, a representao grfica do sinal de volume ou de fluxo pode ser
utilizada para indicar o momento em que o indivduo alcana seu volume residual(6,30). Se a expirao estiver sendo
feita diretamente para o ar ambiente, pede-se ao indivJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

duo que indique, atravs de gesto previamente combinado, o momento em que chega ao fim da expirao mxima(31). Nesse momento, o operador aciona a vlvula giratria e oclui a via area. Em seguida, o indivduo efetua
um esforo inspiratrio mximo contra a via area ocluda. Se o indivduo realizar com lentido a expirao mxima inicial e retardar em quatro a seis segundos o incio
do esforo inspiratrio mximo, a PImxVR gerada ser menor(32).
A posio alcanada ao fim do esforo inspiratrio
mximo deve ser mantida durante um breve momento
que, segundo diferentes autores, deve durar pelo menos
um segundo(2,3,5,6,10,15,21,22), um a dois segundos(19), exatos
dois segundos(16,17), pelo menos dois segundos(18,25,30), um
a trs segundos(31) ou pelo menos dois a trs segundos(12).
Os grficos presso versus tempo mostram que, durante o 1 segundo do esforo inspiratrio mximo, a
presso freqentemente instvel, podendo alcanar valores muito elevados (transientes ou picos de presso).
Terminado o 1 segundo, a presso tende a se manter
estvel (plat de presso), assumindo valor inferior ao do
pico de presso mais elevado(12).
A maioria dos autores anota a presso mais elevada
(mais negativa) gerada em qualquer momento de cada
manobra, lendo-a diretamente no visor do manmetro
aneride(2,3,12) ou medindo-a por meio do transdutor de
presso(6,16-22,25,30), mas alguns autores desprezam as presses observadas durante o primeiro segundo, alegando
que elas podem traduzir apenas as variaes pressricas
fugazes que ocorrem no incio da manobra(12,25,31).
Como o teste cansativo, em geral concede-se ao indivduo, entre cada duas manobras, um intervalo de repouso que varia desde 30-40 segundos(33) at vrios minutos(34). A maioria dos autores utiliza intervalos em torno
de um minuto para indivduos sadios(2,6-8,10).
A maneira de anotar o resultado final do teste tem variado. Em vrios dos trabalhos mais antigos, anotou-se a
presso mais elevada dentre as obtidas em apenas duas a
trs manobras(3,12,19,20); alguns autores exigiram que as manobras fossem tecnicamente aceitveis, mas os critrios de aceitao no foram explicitados(3,12). Hoje se sabe
que o aprendizado exerce um efeito ntido sobre os resultados alcanados: medida que um grupo de indivduos
realiza sucessivos esforos inspiratrios mximos, o valor
mdio de PImxVR vai aumentando(16,35) e, em pacientes
com limitao crnica ao fluxo areo, o valor mdio mais
elevado costuma ser obtido a partir da 9 manobra(35).
Por motivos prticos, entretanto, a maioria dos autores
tem limitado a cinco o nmero de manobras. Assim, atualmente, a tendncia recomendar que: a) seja de cinco o
nmero mximo de manobras; b) sejam obtidas trs manobras aceitveis (i.e., sem vazamentos e com durao
de pelo menos dois segundos); c) de cada manobra, ano-

S 157

Souza RB

te-se a presso mais elevada (mais negativa) alcanada


aps o primeiro segundo; d) haja, entre as manobras aceitveis, pelo menos duas manobras reprodutveis, i.e., com
valores que no difiram entre si por mais de 10% do valor
mais elevado(16-18,25).
Alguns autores propem que, caso o valor mais alto
surja na ltima manobra, o teste tenha prosseguimento
at que seja produzido um valor menos elevado; com isso,
o nmero de manobras pode passar de cinco.
Num grupo de 267 homens e mulheres saudveis, com
20 a 90 anos de idade, cerca de 80% dos indivduos satisfizeram o critrio de 10% adotado para avaliar a reprodutibilidade das manobras(25). Esse mesmo critrio e os critrios
de aceitao das manobras foram satisfeitos, respectivamente, por 85% e 98% dos indivduos de uma amostra
aleatria de mais de 13.000 pessoas da populao de 47
a 68 anos de quatro comunidades norte-americanas(18).
Em caso de no preenchimento dos critrios de aceitao, o laudo dever informar que o exame foi considerado invlido. Em caso de no preenchimento do critrio
de reprodutibilidade, o resultado do exame dever ser liberado com a ressalva correspondente.
O valor da PImxVR habitualmente expresso em cmH2O,
sendo precedido de sinal negativo.
Medida da PEmxCPT
Em quase tudo, aplicam-se mensurao da PEmxCPT
as observaes feitas a propsito da mensurao da PImxVR
A nica diferena que, para a mensurao da PEmxCPT,
o indivduo primeiramente inspira at alcanar sua capacidade pulmonar total e, em seguida, efetua um esforo
expiratrio mximo contra a via area ocluda (manobra
de Valsalva). A posio expiratria alcanada deve ser
mantida por um a trs segundos; perodos mais longos
devem ser evitados, pois a elevada presso intratorcica
pode reduzir o dbito cardaco e causar sncope. O valor
da PEmxCPT habitualmente expresso em cmH2O.

TREINAMENTO DO INDIVDUO A SER

TESTADO;

PAPEL DO TCNICO

O tcnico dever ensinar e demonstrar os procedimentos do exame aos indivduos a serem testados. Quando so utilizados tubos abertos para a mensurao da PEmxCPT e da PImxVR, as pessoas podem ser treinadas com
os seguintes comandos, respectivamente:
Ponha o ar para dentro, ponha o ar para fora, ENCHA
O PEITO DE AR, SOPRE COM FORA;
Ponha o ar para fora, ponha o ar para dentro, PONHA
TODO O AR PARA FORA, ENCHA O PEITO DE AR(34).
Segundo Rochester(34), os indivduos aprendem melhor
quando instrudos a realizar seus esforos iniciais com vigor suficiente apenas para que vejam o movimento da

S 158

agulha no manmetro. Depois que apreendem o ritmo


das manobras, eles podem ento realizar esforos realmente mximos.
Durante a realizao dos esforos mximos, a observao do movimento da agulha no manmetro aneride(16,17)
d ao indivduo em teste uma noo sobre o seu desempenho e ajuda o tcnico a incentiv-lo; o mesmo se consegue com a inspeo do grfico presso versus tempo
registrado em papel(5) ou exibido na tela do osciloscpio
ou do monitor(6-8,16-18,20,25).
O tcnico observar cuidadosamente a ocorrncia de
vazamentos, descartar as manobras em que eles forem
notados e corrigir, quando necessrio, o posicionamento da pea bucal. Nos grficos presso versus tempo, os
vazamentos apresentam-se como quedas bruscas de presso, o que facilita sua identificao pelo tcnico. importante que o tcnico repetidas vezes incentive o indivduo
a produzir esforos mximos, pois a mera obteno de
valores reprodutveis no significa que os esforos tenham
sido realmente mximos: esforos submximos tambm
podem gerar valores reprodutveis de PImx(33).
A despeito das instrues e demonstraes recebidas,
alguns indivduos, por incapacidade para coordenar seus
movimentos e esforos respiratrios, no conseguem
executar as manobras necessrias s mensuraes de PImxVR e PEmxCPT.

FATORES DETERMINANTES DAS PRESSES


RESPIRATRIAS MXIMAS

As mensuraes das presses respiratrias mximas


dependem da compreenso das manobras a serem executadas e da vontade do indivduo em cooperar, realizando movimentos e esforos respiratrios realmente mximos. Asseguradas a compreenso das manobras e a
colaborao do indivduo, os valores de PEmx e de PImx
dependem no apenas da fora dos msculos respiratrios, mas tambm do volume pulmonar em que foram
feitas as mensuraes e do correspondente valor da presso de retrao elstica do sistema respiratrio (Prs), que
resulta da soma algbrica das presses de retrao elstica dos pulmes (PL) e da caixa torcica (PW).
Quando o volume de ar contido nos pulmes a CRF, a
Prs nula, ou seja, o sistema respiratrio se encontra em
posio de equilbrio, no tendendo nem a expandir-se,
nem a retrair-se. Para volumes pulmonares acima da CRF
(como o caso da CPT), a Prs positiva, ou seja, o sistema
tende a retrair-se, produzindo expirao. Para volumes
pulmonares abaixo da CRF (como o caso do VR), a Prs
negativa, isto , o sistema tende a expandir-se, produzindo inspirao.
Assim, quando se mede a PEmxCPT, o valor obtido , na
verdade, a soma da presso dos msculos expiratrios
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Presses respiratrias estticas mximas

(Pmus exp) com a Prs, sendo ambas positivas; da mesma


forma, quando se mede a PImxVR, o valor obtido a soma
da presso dos msculos inspiratrios (Pmus insp) com a
Prs, sendo ambas negativas.
A Prs deveria ser algebricamente subtrada da PEmxCPT
e da PImxVR para que fossem obtidos os verdadeiros valores de Pmus exp e Pmus ins, respectivamente. Isso no costuma ser feito e, em indivduos normais, a PEmxCPT superestima a Pmus expiratria em cerca de trinta por cento,
ao passo que a PImxVR superestima a Pmus inspiratria tambm em cerca de trinta por cento(34).

INTERPRETAO DOS RESULTADOS


Valores de referncia e limiares de normalidade
Diversos autores mediram as presses respiratrias
mximas em pessoas saudveis pertencentes a diferentes
faixas etrias e publicaram seus achados sob a forma de
tabelas ou equaes de regresso para o clculo dos valores de referncia(2,3,5,6,12,16,17,19,22,25). A grande discrepncia entre os valores de referncia fornecidos por essas
tabelas e equaes pode ser atribuda aos distintos procedimentos utilizados para a seleo das amostras, ao pequeno tamanho de algumas amostras e s diferenas de
equipamentos e tcnicas.
Em livros sobre provas funcionais pulmonares(14,31,3638), os valores de referncia mais frequentemente citados
so os de Black et al.(3). Estes autores mediram a PImxVR e
a PEmxCPT em 60 homens com idades entre 20 e 80 anos,
e em 60 mulheres com idades entre 20 e 86 anos; havia
10 homens e 10 mulheres em cada faixa de 10 anos
entre os 20 e os 70 anos. Nenhum dos indivduos apresentava sintomas respiratrios, anormalidades nas radiografias de trax ou evidncia de disfuno neuromuscular, mas a amostra inclua um nmero no especificado
de fumantes e um nmero no especificado de indivduos
saudveis potencialmente familiarizados com a tcnica do
exame (mdicos e tcnicos de laboratrio). Para a medida das presses respiratrias mximas, foi utilizado um
tubo metlico com extremidade distal fechada (exceto pela
presena de um orifcio com 2mm de dimetro e 15mm
de comprimento), cujo interior era conectado, por meio
de uma torneira de trs vias, a dois manmetros anerides; na extremidade proximal do tubo, havia uma pea
bucal circular, feita de borracha, com dimetro interno de
3,2cm. Os indivduos realizaram os testes na posio sentada, com o nariz ocludo por uma pina. Os esforos
respiratrios mximos eram sustentados durante pelo menos 1 segundo. As manobras eram repetidas at que fossem obtidas duas mensuraes tecnicamente aceitveis;
para os clculos subseqentes, anotou-se o valor mais elevado. Tanto para os homens como para as mulheres, observou-se que, com o aumento da idade, a PImxVR se torJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

nava menos negativa e a PEmxCPT se tornava menos positiva; em outras palavras, os valores absolutos de PImxVR
e de PEmxCPT apresentavam regresso negativa com a idade (Quadro 1).
QUADRO 1
Equaes de regresso para o clculo das presses
respiratrias mximas em funo da idade,
de acordo com o sexo(3)
Homens de 20 a 80 anos
PImxVR (cmH2O)* = 143 0,55A
PEmxCPT (cmH2O) = 268 1,03A
Mulheres de 20 a 86 anos
PImxVR (cmH2O)* = 104 0,51A
PEmxCPT (cmH2O) = 170 0,53A
* PImxVR expressa em valores absolutos, desprezando-se o sinal de negatividade; A =
idade em anos.

Entretanto, quando examinadas as diferentes faixas etrias que compunham a amostra, os autores verificaram
que a regresso da PEmxCPT com a idade s era significativa para os homens de 55 a 80 anos e para as mulheres
de 55 a 86 anos, ao passo que a regresso da PImxVR
com a idade s era significativa para as mulheres de 55 a
86 anos. Para esses subgrupos, as equaes de regresso
eram as mostradas no Quadro 2.
QUADRO 2
Equaes de regresso para o clculo das presses
respiratrias mximas em indivduos com idade igual ou
superior a 55 anos, de acordo com o sexo(3)
Homens de 55 a 80 anos
PEmxCPT (cmH2O) = 353 2,33A
Mulheres de 55 a 86 anos
PImxVR (cmH2O)* = 122 0,79A
PEmxCPT (cmH2O) = 210 1,14A
* PImxVR expressa em valores absolutos, desprezando-se o sinal de negatividade; A =
idade em anos

Como o nmero de indivduos acima de 75 anos era


pequeno, os autores resolveram limitar s idades entre
20 e 74 anos suas previses acerca das faixas de valores
normais.
No Quadro 3, para cada grupo etrio em que a regresso com a idade no era significativa, a faixa de valores
normais para a PImxVR ou para a PEmxCPT apresentada
sob a forma de [valor mdio das medidas do grupo (2
vezes o desvio padro das medidas)]. Ao contrrio, para
os grupos etrios nos quais a regresso com a idade era
significativa, a faixa de valores normais para a PImxVR ou

S 159

Souza RB

para a PEmxCPT apresentada sob a forma de [valor previsto pela equao de regresso para a idade central do
grupo etrio (duas vezes o desvio padro residual ao
redor da linha de regresso)].
O limiar inferior de normalidade de cada uma das faixas pode ser calculado subtraindo-se o nmero direita
do sinal do nmero esquerda desse sinal. Se no
superar o limiar inferior de normalidade de sua faixa, um
valor medido de PImxVR ou de PEmxCPT (expresso como
nmero absoluto) ter, no mximo, 2,5% de probabilidades de ser normal e, por isso, j ser considerado diminudo.
Com o auxlio de uma calculadora, verifica-se que o
limiar inferior de normalidade varia desde 60% do valor
central da faixa (no caso da PImxVR de mulheres entre 70
e 74 anos e no caso da PEmxCPT de homens entre 70 e 74
anos) at 69% do valor central da faixa (no caso da PImxVR de homens com idades entre 55 e 59 anos). Conclui-se, portanto, que as faixas de normalidade apresentadas no Quadro 3 so bastante amplas.
Utilizando equipamento mais moderno, Harik-Khan et
al.(25) mediram a PImxVR em 139 homens saudveis (idades entre 23 e 90 anos, pesos entre 56 e 148kg, alturas
entre 162 e 192cm; 62 jamais fumantes) e em 128 mulheres saudveis (idades entre 20 e 83 anos, pesos entre
41 e 97kg, alturas entre 144 e 187cm; 73 jamais fumantes). Esses 267 indivduos (95% dos quais eram brancos)

no apresentavam sintomas respiratrios (investigados por


meio de questionrio padronizado), diagnstico de doenas respiratrias, insuficincia cardaca ou insuficincia
renal, diagnstico possvel ou confirmado de cardiopatia
coronariana, nem doenas neuromusculares; alm disso,
no estavam utilizando medicamentos capazes de interferir com a fora muscular. Os fumantes e ex-fumantes
no foram excludos do grupo porque a anlise dos dados
revelou que, nesse grupo, a condio de fumante, exfumante ou jamais fumante no afetava os valores medidos de PImxVR. Para as mensuraes de PImxVR, foi utilizada uma pea bucal de papelo com um orifcio de 1mm
de dimetro por 10mm de comprimento, e um transdutor de presso conectado a um computador, o que permitia o exame, em tempo real, das curvas presso versus
tempo. Cada indivduo realizou um mximo de cinco manobras, com vistas obteno de trs manobras aceitveis (com um plat de presso inspiratria de pelo menos
dois segundos), das quais dois deveriam ser reprodutveis
(isto , com valores de PImxVR que no diferiam entre si
por mais de 10% do maior valor). Para cada indivduo,
considerou-se como valor de PImxVR a presso mais negativa observada aps o primeiro segundo de esforo. Com
base nesses valores, foram construdas as equaes de
regresso mostradas no Quadro 4.
As equaes de Harik-Khan et al.(25) permitem que a
normalidade de um valor medido de PImxVR seja avaliada

QUADRO 3
Faixas de valores normais para as presses
respiratrias mximas, por sexo e grupo etrio(3)
Presso

Sexo

Grupos etrios (anos)


20-54

55-59

60-64

65-69

70-74

PImxVR*

Homens
Mulheres

124 44
087 32

103 32
077 26

103 32
073 26

103 32
070 26

103 32
065 26

PEmxCPT

Homens
Mulheres

233 84
152 54

218 74
145 40

209 74
140 40

197 74
135 40

185 74
128 40

* Para a PImxVR, as faixas esto expressas em valores absolutos.

QUADRO 4
Equaes de regresso para o clculo de valores previstos para a PImxVR(25)
Sexo

Equaes

LIN

R2

EPE

M
F

PImxVR = 126 1,028A + 0,343W


PImxVR = 171 0,694A + 0,861W 0,743H

37
32

139
128

0,42
0,31

22,4
18,5

PImxVR expressa em valores absolutos, desprezando-se o sinal de negatividade; M = masculino; F = feminino; A = idade em
anos; W = peso em kg; H = altura em cm; LIN = limiar inferior da normalidade, definido como o 5 percentil dos resduos
negativos (valor medido valor previsto); n = nmero de indivduos; R2 = coeficiente de determinao; EPE = erro padro da
estimativa.

S 160

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Presses respiratrias estticas mximas

de dois modos. O primeiro consiste em subtrair, do valor


medido, o valor fornecido pela equao de regresso; se
a diferena encontrada for mais negativa que o LIN, o
valor medido ter, no mximo, 5% de probabilidades de
ser normal e, por isso, j ser considerado diminudo. O
segundo consiste em subtrair do valor fornecido pela equao de regresso o produto (1,645 x EPE); se no superar
a diferena assim calculada, o valor medido ter, no mximo, 5% de probabilidades de ser normal e, por isso, j
ser considerado diminudo.
Entre ns, empregando equipamento semelhante ao
utilizado por Black et al.(3), Neder et al.(2) mediram a PImxVR
e a PEmxCPT em 100 brasileiros (50 homens e 50 mulheres), com idades entre 20 e 80 anos. Os 100 indivduos
distribuam-se homogeneamente pelas diferentes faixas
etrias de 10 anos e, em cada faixa, havia nmero aproximadamente igual de homens e mulheres. Nenhum dos
indivduos tinha histria de exposio ocupacional a riscos ambientais, nem histria de tabagismo atual ou pregresso; nenhum tinha traado eletrocardiogrfico anormal, histria de doena febril recente, nem histria clnica
ou achados fsicos de doena cardaca, respiratria ou
neuromuscular. O perfil racial do grupo era heterogneo,
reproduzindo o perfil da populao urbana do sudoeste
do Brasil(39). Para a medida das presses respiratrias mximas, foram utilizados uma pea bucal de plstico rgido,
uma pina nasal, uma vlvula giratria acionada manualmente, um pequeno orifcio de fuga (dimenses no
especificadas) e um manovacumetro aneride; durante
as mensuraes, os indivduos apoiavam as bochechas
com as mos. Os esforos respiratrios mximos eram
sustentados durante pelo menos 1 segundo. Os indivduos executaram 3 a 5 manobras aceitveis e reprodutveis (isto , com diferenas de 10% ou menos entre os
valores); os valores anotados foram os mais elevados,
exceto se produzidos no ltimo esforo. Com base nesses valores, foram preparadas as equaes de regresso
mostradas no Quadro 5.

QUADRO 5
Equaes de regresso para o clculo das presses
respiratrias mximas em funo da idade,
de acordo com o sexo(2)
Homens de 20 a 80 anos
PImxVR (cmH2O)* = 155,3 0,80A
PEmxCPT (cmH2O) = 165,3 0,81A

R2 = 0,42
R2 = 0,48

Mulheres de 20 a 80 anos
PImxVR (cmH2O)* = 110,4 0,49A
PEmxCPT (cmH2O) = 115,6 0,61A

R2 = 0,46 EPE = 9,1


R2 = 0,48 EPE = 11,2

EPE = 17,3
EPE = 15,6

* PImxVR expressa em valores absolutos, desprezando-se o sinal de negatividade; A =


idade em anos; R2 = coeficiente de determinao; EPE = erro padro da estimativa.

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Para cada parmetro, o limiar inferior da normalidade


obtido subtraindo-se do valor previsto pela equao o
produto (1,645 x EPE); se no superar a diferena assim
calculada, o valor medido ter, no mximo, 5% de probabilidades de ser normal e, por isso, j ser considerado
diminudo.
Os valores de PImxVR previstos pelas equaes de Harik-Khan et al.(25) so semelhantes aos produzidos por
outras equaes(5,15) e inferiores aos obtidos com as equaes de Black et al.(3). J os valores de PImxVR previstos
pelas equaes de Neder et al.(2) so maiores (isto , mais
negativos) do que os obtidos com as equaes de Black et
al.(3), Wilson et al.(15) e Enright et al.(16).
Correo em funo dos volumes pulmonares
Com freqncia, a PImx e a PEmx so medidas em
pacientes com volumes pulmonares anormais. Por exemplo, pacientes com DPOC tm valores aumentados de VR,
ao passo que pacientes com doenas pulmonares restritivas apresentam baixos valores de CPT. Quando um baixo
valor de PImxVR encontrado num paciente com DPOC,
isso pode apenas refletir o fato de que o paciente realizou
o esforo inspiratrio a partir de um volume pulmonar
anormalmente elevado. De modo similar, um valor reduzido de PEmxCPT num paciente com diminuio da CPT
pode resultar do fato de que os msculos expiratrios no
se encontram no comprimento ideal para a gerao de
fora. Por isso, nos pacientes que apresentam baixos valores de PImxVR e de PEmxCPT, os volumes pulmonares estticos devem der medidos; se o VR estiver aumentado ou
a CPT estiver diminuda, os valores medidos da PImxVR e
da PEmxCPT devem ser comparados aos valores que um
indivduo normal conseguiria produzir em idnticos volumes pulmonares(34,40). Para tanto, convm expressar todos os volumes pulmonares como percentagens da CPT
terica e as presses respiratrias como percentagens de
seus valores mximos. Em nosso meio, onde as mensuraes das presses respiratrias mximas costumam ser
feitas com manovacumetros, parece razovel propor que
os valores de PImxVR e de PEmxCPT sejam expressos como
percentuais dos previstos pelas equaes de Neder et al.(2)
e que os volumes pulmonares, se anormais quando comparados com os valores previstos pelas equaes de Neder et al.(39), sejam expressos como percentuais da CPT
prevista pelas equaes destes autores. Tais equaes(2,39)
foram obtidas de uma mesma amostra aleatria da populao brasileira.
A Figura 2 apresenta as relaes entre as presses respiratrias estticas mximas e o volume pulmonar, e
mostra, atravs dos exemplos A e B (extrados de Rochester(34)), como os valores de PEmxCPT e de PImxVR podem ser corrigidos em funo do volume pulmonar.

S 161

Souza RB

Figura 2 Relao entre as presses respiratrias estticas mximas (PImx e PEmx, medidas na boca) e o volume pulmonar. As
presses so expressas como % do mximo, ao passo que o volume pulmonar expresso como % da CPT

Exemplo A: Um homem de 60 anos, portador de enfisema pulmonar, tem uma CPT igual a 120% da CPT terica e um VR igual a 85% da CPT terica, o que significa
que seu VR est aumentado cerca de 300%. Sua PEmxCPT
de 180cmH2O, valor que normal. J sua PImxVR de
apenas 50cmH2O, o que igual a 44% do valor terico.
Contudo, o exame da Figura 2 indica que a 85% da CPT
terica (valor do VR do paciente), a PImx de uma pessoa
normal apenas 50% da PImx gerada a partir de um VR
normal (aproximadamente 25% da CPT terica). Portanto, aps a correo para o volume pulmonar, verifica-se
que a PImxVR do paciente normal. Em outras palavras, o
paciente tem msculos respiratrios intrinsecamente normais, mas sua PImx est diminuda porque os msculos
inspiratrios se encontram em desvantagem mecnica.
Exemplo B: Uma mulher de 49 anos, portadora de uma
pneumopatia intersticial difusa, tem um VR equivalente a
30% da CPT terica, o que normal. Contudo, sua CPT
de apenas 55% da CPT terica, o que um valor anormalmente baixo. Sua PEmxCPT de 67cmH2O e sua PImxVR de 45cmH2O; estes valores correspondem a 40%
e 50% dos valores previstos, respectivamente. A Figura 2
mostra que, estando a CPT reduzida a 55% do valor terico, o valor mximo que a PEmxCPT poderia alcanar de
82% do valor gerado a partir de uma CPT normal. Assim,
conclui-se que o valor de PEmxCPT produzido pela paciente est de fato diminudo, pois corresponde a (40/82) x
100 = 48,8% do valor que deveria alcanar. J que tanto
a PEmxCPT como a PImxVR esto reduzidas a menos de
50% do normal, pode-se afirmar que esta paciente realmente apresenta fraqueza de seus msculos respiratrios.

LIMITAES
As mensuraes de PImx e PEmx so testes volitivos,
isto , dependem da compreenso e da colaborao dos
indivduos em teste. Esforos submximos podem resul-

S 162

tar em valores baixos e, no obstante, reprodutveis(33).


Submetidos a estas mensuraes, alguns indivduos saudveis acham-nas difceis, cansativas ou desconfortveis.
Isso explica, em parte, a excessiva amplitude das faixas
de normalidade disponveis. Tal amplitude diminui a sensibilidade das mensuraes para identificar os pacientes
com fraqueza dos msculos ventilatrios. A dificuldade de
realizao dos testes aumenta nos idosos, nos indivduos
com fraqueza ou paralisia dos msculos da face (nos quais
vazamentos periorais podem falsear os resultados) e nas
pessoas com debilidade muscular nos membros. A interpretao dos resultados uma questo delicada. Valores
elevados de PImxVR (inferiores a 80cmH2O)(41) e de PEmxCPT
(superiores a 90cmH2O)(42) permitem afastar a presena
de fraqueza muscular ventilatria clinicamente significativa, mas valores baixos podem ser difceis de interpretar
se no forem corrigidos em funo dos volumes pulmonares(43). Para que tal correo possa ser realizada, h
que ser feita a mensurao dos volumes pulmonares estticos, exame mais demorado, mais complexo e mais caro.
Alm disso, a correo em funo dos volumes pulmonares influenciada pelos valores de referncia escolhidos
para a PImxVR, para a PEmxCPT e para a CPT. A despeito
dessas limitaes, as mensuraes de PImx e de PEmx
so testes rpidos e no-invasivos da funo dos msculos ventilatrios, podendo inclusive ser realizadas beira
do leito com dispositivos portteis(44). A medida da PImx
ainda o teste mais utilizado para avaliar a fora dos
msculos inspiratrios e a medida da PEmx o nico teste amplamente disponvel para a avaliao da fora dos
msculos expiratrios(42).

INDICAES E CONTRA-INDICAES
Os Quadros 6 e 7 mostram as indicaes e contraindicaes das mensuraes de PEmx e de PImx.

OUTROS TESTES

PARA AVALIAR A FUNO DOS

MSCULOS VENTILATRIOS

A medida das presses respiratrias estticas mximas


apenas um dos diversos testes volitivos utilizados para
avaliar o funcionamento dos msculos respiratrios. Entre os outros testes volitivos que podem ser realizados
encontram-se a medida da presso inspiratria nasal durante o fungar (sniff nasal inspiratory pressure, SNIP), a
medida da presso transdiafragmtica durante o fungar
(sniff transdiaphragmatic pressure, sniff PDI) e a medida
da presso esofagiana durante o fungar (sniff esophageal pressure, sniff PES). Dos testes volitivos atualmente
existentes para avaliar a fora global do diafragma e dos
outros msculos inspiratrios, a medida da presso transdiafragmtica durante o fungar e a medida da presso
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Presses respiratrias estticas mximas

QUADRO 6
Indicaes para a mensurao
das presses respiratrias mximas

QUADRO 7
Contra-indicaes mensurao
das presses respiratrias mximas(63)

Diagnstico diferencial de dispnia ou de distrbio restritivo sem causa aparente


Confirmao da disfuno dos msculos ventilatrios em
certos estados mrbidos
Polimiosite e outras miopatias proximais(45)
Miopatia por excesso de corticosterides: sndrome de
Cushing(46,47); administrao excessiva(48)
Miopatia por escassez de corticosterides: doena de Addison(49)
Distrofias musculares(46)
Miastenia gravis(50,51)
Hipotiroidismo(52)
Hipertiroidismo(46,53)
Deformidades torcicas(54)
Paralisia isolada de um hemidiafragma(55)
Aps leso de nervo frnico durante cirurgia cardaca
Aps infeces intratorcicas
Aps manipulaes do pescoo
Aps esmagamento frnico ou frenicectomia
De causa ignorada
Fraqueza de ambos os hemidiafragmas(46,56)
Esclerose lateral amiotrfica(46)
Esclerose mltipla(56-58)
Degenerao espino-cerebelar(46,59)
Doenas que cursam com atrofia cerebelar(60)
Doena de Charcot-Marie-Tooth(56,61)
Avaliao de resposta fisioterapia e reabilitao respiratria
Avaliao pr-operatria da funo dos msculos ventilatrios(62,63)
Doenas respiratrias que afetam a funo pulmonar (e.g.,
DPOC, asma)
Obesidade acentuada(64)
Deformidades da caixa torcica
Doenas neuromusculares
Desnutrio(65)
Corticoterapia sistmica prolongada
Doenas endcrinas (hipotiroidismo, sndrome de Cushing,
doena de Addison)
Avaliao da possibilidade de desmame de ventilao mecnica

Absolutas
Infarto agudo do miocrdio ou angina instvel recente
Hipertenso arterial sistmica grave e sem controle
Aneurisma de aorta
Pneumotrax
Fstulas pleurocutneas ou pulmonares
Cirurgia ou traumatismo recente sobre as vias areas superiores, o trax ou o abdome
Hrnias abdominais
Problemas agudos de ouvido mdio
Glaucoma ou descolamento de retina
Hidrocefalia, meningocele, processos neurolgicos que favoream o engasgamento das amdalas
Estado geral de deteriorao fsica ou mental que impea
a colaborao do paciente
Relativas
Pouca colaborao do paciente
Traqueostomia
Paralisia facial(66)
Hemorridas sangrantes
Histria de sncope tussgena
Doenas da coluna vertebral

esofagiana durante o fungar so considerados os mais


precisos e reprodutveis, embora exijam a colocao de
um balonete esofagiano. Entre os testes no-volitivos (que
independem da compreenso e da colaborao do paciente), encontram-se: 1) a estimulao eltrica do(s)
nervo(s) frnico(s) altura do pescoo, com mensurao
da presso transdiafragmtica durante a contrao brusca do diafragma (twitch transdiaphragmatic pressure,
twitch PDI) e eventual registro eletromiogrfico da contrao diafragmtica e medida do tempo de conduo pelo
nervo, e 2) a estimulao magntica do(s) nervo(s) frnico(s)
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

altura do pescoo, que apresenta vantagens em relao


estimulao eltrica. A discusso pormenorizada desses testes(41-43,63,67,68) foge ao escopo deste Captulo.

REFERNCIAS

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S 165

Neder JA, Nery LE

Teste de Exerccio Cardiopulmonar


J. ALBERTO NEDER, LUIZ EDUARDO NERY

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho


.

AC Anidrase carbnica

QCO2 Produo perfrica de CO2

ATP Adenosina trifosfato

QO2 Captao perfrica de O2

ATPS Temperatura e presso ambiente, saturado

QT Dbito cardaco

BIE Broncoconstrio induzida pelo exerccio

R Taxa de troca gasosa

BTPS Temperatura corporal, presso ambiente e saturado

RFC Reserva cronotrpica

Ca Contedo arterial

RVE Reserva ventilatria

.
.

CI Capacidade inspiratria

SaO2 Saturao da oxihemoglobina

CO Monxido de carbono

STPD Temperatura e presso padres, seco

CPT Capacidade pulmonar total

TI Tamponamento isocpnico

Cv Contedo venoso
CV Capacidade vital
DL Capacidade pulmonar de difuso
ECG Eletrocardiograma
f Freqncia respiratria
FC Freqncia cardaca
IMC ndice de massa corprea
ln Logartmo natural
LA Limiar anaerbio
mx Referente ao exerccio mximo
MET Mltiplo do consumo basal de O2

Ti Tempo inspiratrio
Te Tempo expiratrio
TECP Teste de exerccio cardiopulmonar
L Limiar de lactato estimado
TTOT Tempo total do ciclo respiratrio
Tx Transplante
VE Volume minuto expirado
VEF1 Volume expiratrio forado no 1 segundo
VEM Volume do espao-morto
VE/VO2 Equivalente ventilatrio para o O2
VE/VCO2 Equivalente ventilatrio para o CO2
VES Volume de ejeo sistlico

Pa Presso parcial gasosa arterial

VC Volume corrente

PA Presso alveolar

VCO2 Liberao de CO2

PCr Fosfocreatina

VO2 Consumo de VO2

PCR Ponto de compensao respiratrio

VO2LS Consumo de O2 limitado-por-sintomas

PE Presso expiratria mista

VPEF Volume pulmonar expiratrio final

PEF Presso expiratria final

VPIF Volume pulmonar inspiratrio final

pH Potencial hidrogeninico

V/Q Relao ventilao-perfuso

PuO2 Pulso de O2

VVM Ventilao voluntria mxima

Pv Presso parcial gasosa venosa

W Taxa de trabalho ou potncia

OBJETIVOS
A intolerncia ao esforo constitui um aspecto clnico
essencial a uma ampla faixa de doenas, notadamente as
cardiorrespiratrias, estando intimamente associada
deteriorao da qualidade de vida e elevada morbimortalidade. O exerccio fsico dinmico, i.e., aquele efetuado

S 166

por grandes grupos musculares com deslocamento de


parte considervel, ou do todo, da massa corprea, apresenta-se como um potente desafio fisiolgico cadeia antomo-funcional que une o meio ambiente atividade celular (Figura 1). Desta forma, o aumento nas taxas de
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Teste de exerccio cardiopulmonar

Figura 1 O processo respiratrio: os sistemas cardiovascular e


respiratrio propriamente dito unem a troca gasosa com o meio
ambiente (respirao externa) troca gasosa celular (respirao interna). A oferta e retirada dos gases vitais (O2 e CO2) dependem do
fluxo contnuo de ar (ventilao) e sangue (circulao), impulsionados pelas bombas toracopulmonar e cardaca, respectivamente.
O exerccio constitui um potente desafio fisiolgico complexa
integrao destes ajustes sistmicos.
.

troca
perifrica de oxignio (QO2) e dixido de carbono
.
(QCO2) com o exerccio exige complexos ajustes nos dois
principais sistemas envolvidos na captao e transporte
dos gases (i.e. na Respirao entendida globalmente): o
sistema respiratrio e o sistema cardiovascular (Figura 1).
Portanto, a avaliao das respostas metablicas, ventilatrias, cardiovasculares e subjetivas (sintomas) durante o
exerccio dinmico possui um importante potencial diagnstico e prognstico, que excedem amplamente a investigao isolada no repouso(1-5).
Embora imprecisa e excessivamente esquemtica, existe
uma clara tendncia na literatura e na prtica mdica
em classificar a avaliao clnica da tolerncia ao esforo
num enfoque (i) cardiolgico (teste de exerccio cardaco, ergometria convencional, ou stress testing) habiJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

tualmente realizado com o intuito bsico de avaliar o equilbrio entre a demanda e oferta de O2 miocrdicos atravs
da observao continuada da atividade eltrica cardaca
(eletrocardiograma ou ECG)(6-8). Em contraposio, h o
enfoque (ii) respiratrio (teste de exerccio cardiopulmonar ou cardiorrespiratrio, ergoespirometria ou teste
de exerccio clnico), em que, em adio anlise do ECG
e o registro da freqncia cardaca, so mensurados diretamente o volume de ar ventilado (habitualmente o expirado) e as respectivas fraes de oxignio e dixido de
carbono (FEO2 e FECO2)(1-3,9,10). Estas medidas primrias,
por sua vez, so integradas em tempo real por tecnologia
digital, permitindo a obteno de diversas outras variveis de interesse clnico (Figura 2).
O presente documento, endossado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), apresenta um
resumo das recomendaes consensuais, baseadas nas
evidncias atualmente disponveis, acerca dos aspectos
tcnico-operacionais, interpretativos e de aplicabilidade
clnica do teste de exerccio cardiopulmonar (TECP) (Parte
II). As caractersticas especficas das respostas eletrocardiogrficas ao esforo e suas interpretaes no sero
aqui aprofundadas: as mesmas j foram alvo-especfico
de diversas recomendaes na literatura estrangeira(7,8,11)
e no nosso meio(12). Este texto traz, ainda, uma breve
discusso sobre os aspectos fisiolgicos bsicos para o
entendimento clnico do TECP (Parte I); em adio, a Parte III se constitui numa extensa fonte de valores de referncia para o teste, a maioria dos quais obtidos na populao brasileira adulta sedentria(13-15).
Portanto, o objetivo mister deste documento o de
fornecer diretrizes fundamentais acerca da utilidade clnica da avaliao integrada das respostas cardiorrespiratrias ao esforo, visando a uniformizao do procedimento e das suas estratgias interpretativas dentro do meio
pneumolgico brasileiro.

PARTE I. BASES FISIOLGICAS

DOS TESTES DE

EXERCCIO

I.1. AJUSTES METABLICOS


A anlise das caractersticas da troca de gases nos tecidos perifricos constitui-se no alicerce para o entendimento dos processos fisiolgicos envolvidos no exerccio
dinmico. O termo metabolismo tambm usado como
sinnimo de intercmbio gasoso sistmico, j que O2
consumido (VO2) e CO2 liberado (VCO2), como conseqncias da acelerao da atividade metablica, principalmente a da muscular esqueltica (Figura 1).
O exerccio fsico envolve, inevitavelmente, um aumento
das necessidades orgnicas de suprimento de energia para
a contrao muscular. Normalmente, esta energia provm maciamente dos chamados complexos fosfato de

S 167

Neder JA, Nery LE

Figura 2 Os quatro sinais bsicos para a obteno das variveis metablicas, ventilatrias e cardiovasculares durante o exerccio: tal
aparelhagem disponvel na forma de sistemas metablicos integrados para o teste de exerccio cardiopulmonar (TECP). Os volumes
gasosos trocados (VO2 e VCO2) so obtidos como a diferena entre os volumes inspirados e expirados: estes podem ser obtidos pelo
produto do volume de ar ventilado obtido pela integrao do fluxo contra o tempo decorrido e as respectivas concentraes gasosas.
A freqncia cardaca calculada pela distncia R-R do traado eletrocardiogrfico (ECG). Estes sinais so processados por tecnologia
digital, apresentados em tempo-real, e armazenados nas formas descritiva e grfica para futura anlise. Notar que outros sinais aferentes, como a saturao da oxihemoglobina e presso arterial, podem tambm ser processados continuamente por tais sistemas.

alta energia (~P), a grande maioria dos quais disponvel


na forma de adenosina trifosfato (ATP). Como, infelizmente, o organismo dispe de ATP estocado para apenas algumas poucas contraes, necessitamos regener-lo continuamente. Embora algum novo ATP possa ser
inicialmente obtido pela quebra da reserva de fosfato muscular (denominada de fosfocreatina ou PCr), aps algum
tempo (cerca de 20-30 segundos), o organismo precisa
recorrer a uma, ou ambas, das seguintes opes:
metabolismo anaerbio (gliclise anaerbia), que
capaz de fornecer energia prontamente, mas com um
gasto elevado de substrato (glicose) e produo de um
cido forte, o cido lctico, e/ou
metabolismo aerbio ou oxidativo (ciclo de Krebs e
cadeia do transporte de eltrons), que, embora demande
tempo para o seu ajuste preciso, apresenta um grande
potencial para sustentar uma atividade prolongada.
Esquematicamente, portanto, existe alguma hierarquia
cronolgica na seqncia de obteno de ATP (i.e., ATP
armazenado sistema PCr gliclise anaerbia e/ou
metabolismo oxidativo). Entretanto, deve-se observar que,
num dado momento, provvel que todas as vias metablicas estejam ativas: na realidade, o adjetivo predomi-

S 168

nante deveria sempre anteceder a denominao aerbio ou anaerbio(16).


A grande vantagem do metabolismo anaerbio que
ele independe do aporte de O2 mitocndria e, portanto,
do funcionamento rpido e adequado do complexo sistema de captao, transporte e oferta de O2 (Figura 1). De
fato, logo na transio entre o repouso e o exerccio,
existe um certo atraso no incio do metabolismo aerbio
um verdadeiro dficit de O2 sendo este suprido pelos depsitos locais de O2 (ligado a mioglobina, por exemplo), a PCr e a alguma gliclise anaerbia. Logo, no incio
do exerccio, haver uma gerao temporria, no-sustentada, de cido lctico. Aps algum tempo que ser
mais curto em indivduos mais treinados as necessidades aerbias so quase totalmente supridas e o organismo passa a depender crucialmente da integridade dos ajustes cardiorrespiratrios delineados na Figura 1.
Desta forma, caso a intensidade do exerccio seja aumentada progressivamente (exerccio incremental), observa-se que o VO2 tambm aumenta linearmente com a
carga aplicada (Figura 3). Isso ocorre at um certo ponto, muito prximo tolerncia mxima de exerccio, a
partir do qual, por mais que a carga seja aumentada, o
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Teste de exerccio cardiopulmonar

VO2LS, embora fisiologicamente distinto do VO2mx, pode,

nas circunstncias adequadas, apresentar a mesma importncia prtica.


Um outro fenmeno especialmente marcante na resposta metablica ao exerccio progressivo a ocorrncia
de uma modificao, relativamente abrupta, da relao
entre as taxas de incremento do VO2 e da VCO2. Em termos mais simples, ocorre, em algum ponto do exerccio,
uma liberao adicional de CO2 (Figura 3)(18). A fonte principal deste extra-CO2 resulta da dissociao do cido carbnico (H2CO3), formado a partir do tamponamento do
cido lctico pelo bicarbonato sanguneo (NaHCO3), ou seja:
AC

H+Lac + NaHCO3
H2CO3
CO2 + H2O

[1]

onde AC representa a enzima anidrase carbnica, que


apressa substancialmente esta reao na hemcia e no
capilar pulmonar. Este extra-CO2 adicionado ao CO2
que est sendo produzido pela respirao celular: no exerccio intenso, por exemplo, o CO2 advindo do tamponamento do lactato aumenta a VCO2, relativamente ao exerccio puramente aerbio, num fator de at 2,5 vezes(18).
Embora ainda suscetvel de debate(19), a hiptese mais
provvel a de que a falta relativa de O2 no final da cadeia
de transporte de eltrons desequilibre o potencial redox
do citosol cuja correo seria tentada pela formao de
lactato a partir do piruvato. Como esta modificao do
metabolismo predominantemente oxidativo para o progressivamente anaerbio parece ter limiar de surgimento
(limiar de lactato)(20), alguns autores tambm usam a denominao de limiar anaerbio (LA)(21). Independente do
mecanismo exato, entretanto, este extra-CO2 constitui um
importante estmulo ventilatrio que podemos utilizar
para detectar no-invasivamente o limiar de lactato, como
ser visto adiante.

I.2. AJUSTES PULMONARES


Abreviaes: PCR: ponto de compensao respiratrio, TI: tamponamento isocpnico,
VO2: consumo de oxignio, VCO2: liberao de dixido de carbono, VE/VO2: equivalente ventilatrio para o O2, VE/VCO2: equivalente ventilatrio para o CO2, PEFO2: presso
expiratria final de O2, PEFCO2: presso expiratria final de CO2, pH: potencial hidrogeninico.

Figura 3 Determinao no-invasiva do limiar de lactato (LL),


durante um TECP incremental, utilizando-se variveis de troca gasosa e ventilatrias. Ver o texto para explicaes adicionais.

se estabiliza: este fenmeno caracteriza o chamado


consumo mximo de oxignio ou VO2mx(17). Embora,
por definio, a existncia de um plat na linha de ascenso do VO2 seja o que realmente defina o VO2mx, este
achado raramente visto em indivduos sedentrios normais e muito menos em pacientes. Neste contexto, o
mais correto denominar esse valor como representativo do VO2 de pico ou VO2 limitado-por-sintomas (VO2LS); o
VO2

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

A funo primordial do sistema respiratrio a de


manter a homeostase das tenses gasosas arteriais sanguneas. Embora seja intuitivo considerar que este controle fosse particularmente sensvel ao O2 afinal este o
gs fundamental para a respirao celular o organismo
controla mais proximamente o CO2(22). Isto ocorre, provavelmente, porque pequenas variaes da PCO2 podem ter
dramticas conseqncias no pH sistmico inclusive no
pH do lquor cefalorraquidiano com repercusses em
toda a atividade enzimtica corporal.
Portanto, a resposta ventilatria no exerccio (volume
minuto expirado ou VE) guarda ntima relao com os
prprios determinantes da PaCO2: (i) a taxa metablica
muscular, j que, obviamente, o aumento do volume de
CO2 vindo dos msculos aumentar a VCO2; (ii) do ponto
mdio em que a PaCO2 controlada pelos centros respira-

S 169

Neder JA, Nery LE

Figura 4 Os determinantes da resposta ventilatria total (VE) e da


ventilao alveolar (VA) ao exerccio incremental. A ventilao relaciona-se linearmente com a taxa de liberao de CO2 (VCO2) at
o ponto de compensao respiratria (PCR) acidose metablica.
A inclinao e o intercepto desta resposta linear sero maiores quanto maior for a ventilao do espao-morto como frao do volume
corrente (VEM/VC) e menor for o ponto-de-ajuste da presso parcial arterial de CO2 (PaCO2).

trios (ponto-de-ajuste): quanto mais baixa for a PaCO2,


maior ser a ventilao alveolar necessria para mant-la
reduzida; e (iii) da frao do volume de ar inspirado (volume corrente ou VC) que desperdiada no espao-morto pulmonar (EM), i.e., da relao VEM/VC. Logo, pode-se
dizer que:
VE = 863 VCO2/PaCO2 (1 VEM/VC)

[2]

Esta equao demonstra, simplesmente, que a ventilao pulmonar ser maior quanto maior a taxa de produo perifrica de CO2, menor o ponto de ajuste do CO2 e
maior o espao-morto como frao do volume corrente
(Figura 4)(23).
A resposta ventilatria no parece ser o principal fator
limitante capacidade de exerccio em indivduos normais - pelo menos em indivduos no-atlticos, exercitando-se em baixas altitudes. Diversas linhas de evidncia
corroboram tal raciocnio: por exemplo, a relao entre a
ventilao mxima que atingida no esforo progressivo
(VEmx) habitualmente menor do que a maior ventilao que, teoricamente, o indivduo capaz de gerar (ventilao voluntria mxima ou VVM) (ver Valores de Referncia). Adicionalmente, os limites mximo de fluxo e
volume no so normalmente atingidos no exerccio (Figura 5) e, quando solicitados, indivduos normais comu-

S 170

Figura 5 Relao entre a ala fluxo-volume no pico do exerccio


e os limites mximos de gerao de fluxo para um dado volume a
mxima ala fluxo volume de repouso. Notar a substancial reserva
de fluxo e volume ins e expiratrios na atividade mxima: a resposta ventilatria, portanto, no limita a progresso do exerccio na
maioria dos seres humanos normais.

mente so capazes de aumentar volitivamente o - mesmo


no exerccio mximo extenuante(24).
No intuito de atender as demandas ventilatrias do exerccio, a bomba ventilatria pode, teoricamente, utilizar
inmeras combinaes entre freqncia respiratria (f) e
VC. Na prtica, entretanto, em condies de exerccio
mximo, a combinao escolhida aproxima-se de 50-60
incurses respiratrias por minuto (irpm) 50-60% da
capacidade vital (Figura 6)(22). A escolha de tal padro se
constitui num compromisso entre os componentes de
stress fluxo-resistivo e volo-elstico, de tal forma, que o
trabalho respiratrio total minimizado dentro dos limites da mxima ala fluxo-volume (Figura 5).
Esquematicamente, duas a trs fases podem ser identificadas no padro de resposta ventilatria ao exerccio
incremental (Figura 6). Na fase inicial, o moderado incremento do faz-se fundamentalmente por um aumento
linear do VC at prximo 70-80% da capacidade inspiratria (ver Valores de Referncia). Este um ajuste importante, porque a demanda ventilatria minimizada
pela reduo hiperblica da relao VEM/VC, ou seja, a
resposta ventilatria torna-se mais eficiente no exerccio (Figura 6). Tal fenmeno ocorre fundamentalmente
pelo incremento do VC e, secundariamente, pela diminuio do VEM fisiolgico (melhor distribuio topogrfica
da relao ventilao-perfuso). Estes dois fatores, sobrepujam largamente o discreto aumento do VEM anatmiJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Teste de exerccio cardiopulmonar

Figura 6 Representao esquemtica das principais respostas ventilatrias normais ao exerccio incremental. O aumento curvilinear
da ventilao faz-se inicialmente pelo aumento desproporcional
do volume corrente, o que ajuda a reduzir hiperbolicamente a relao deste com o espao-morto: nos estgios posteriores, a resposta de freqncia respiratria torna-se dominante. Notar a presena de reserva ventilatria no pico da atividade, i.e. a ventilao
no exerccio mximo no atinge a ventilao voluntria mxima
(VVM). Baseado na referncia 4.

co, decorrente da distenso das vias areas com o aumento do VC. Numa fase posterior, o VC atinge um relativo plat com conseqente acelerao da f; em alguns
indivduos, uma terceira fase pode ser ainda evidenciada,
com aumento desproporcional da f e discreta reduo do
VC (Figura 6). O aumento da f faz-se sobretudo pela
diminuio do tempo expiratrio (Te), com o tempo inspiratrio (Ti) tendo um comportamento varivel. Em linhas
gerais, a relao entre o tempo total do ciclo respiratrio
(TTTOT) e o Ti (Ti/TTTOT ou ciclo de servio) habitualmente aumenta discretamente durante o exerccio progressivo (0,4 a 0,5, aproximadamente).
O aumento do VC faz-se em ambas as direes, i.e.,
tanto pela reduo dos volumes de reserva inspiratrio
quanto expiratrio (Figura 5). Desta forma, o volume
inspiratrio final pode atingir at 75-85% da capacidade
pulmonar total (CPT) e o volume expiratrio final at 40%
da CPT. De fato, a regulao do volume pulmonar expiratrio final (VPEF) possui importncia crtica no exerccio.
Freqentemente, observa-se uma reduo do VPEF (at
0,7-1L em indivduos jovens) por ao ativa da musculatura expiratria: tal reduo otimiza o comprimento diafragmtico para o desenvolvimento de fora e acumula
alguma energia elstica que ser providencial para assistir a prxima inspirao(25,26). Adicionalmente, a reduo
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

do VPEF auxilia a manter os volumes pulmonares operantes dentro da poro linear da relao presso-volume do
sistema respiratrio: isto diminui a carga elstica inspiratria, mantendo o volume pulmonar inspiratrio final (VPIF)
consideravelmente abaixo da CPT (25-15% abaixo) e o
fluxo inspiratrio geralmente dentro de 75% do fluxo
mximo disponvel (Figura 5)(24).
A capacidade de difuso pulmonar (DL) aumenta substancialmente com o exerccio, devido, sobretudo, ampliao da rea total da membrana alvolo-capilar (aumento da perfuso e da ventilao) e do incremento do
gradiente pressrico favorvel passagem do O2 do alvolo para o capilar (reduo da presso venosa mista de
O2)(27). Todavia, o incremento do dbito cardaco implica
um menor tempo de contato da hemcia com o ar alveolar (tempo de trnsito): tal fenmeno tende a promover
um desequilbrio difusivo(27). Felizmente, ocorre um notvel aumento do volume capilar operante seja por recrutamento de novas unidades ou distenso das unidades j
prvias minimizando tal desequilbrio potencial em indivduos normais(27). Logo, apesar de haver um alargamento varivel da diferena alvolo-arterial de O2, o exerccio
caracterizado pela ausncia de hipoxemia pelo menos em indivduos no-atlticos, exercitando-se em baixas altitudes.

I.3. AJUSTES CARDIOVASCULARES


O fisiologista alemo Adolph Fick aplicou a lei de ao
das massas no fluxo corporal de oxignio, sugerindo que:
.

VO2 = QT x C(a-v)O2

[3]

onde QT o dbito cardaco (freqncia cardaca x volume de ejeo sistlico ou FC x VES) e C(a-v)O2 representa a
diferena entre os contedos arterial e venoso misto de
O2. Esta relao ilustra o importante conceito de que o
VO2mx diretamente relacionado magnitude dos ajustes cardiovasculares: so eles, e no os ajustes pulmonares, que efetivamente limitam a capacidade de exerccio
(18).
em seres humanos saudveis
.
O incremento linear do QT durante o exerccio dinmico (de 5-6L/min no repouso para 20-25L/min no exerccio mximo) (Figura 7) admiravelmente proporcio.
nal s necessidades de perfuso muscular. A relao QT-VO2
possui uma inclinao de aproximadamente 5L/min, a
qual no apreciavelmente modificada com o grau de
desempenho atltico. do indivduo atletas apresentam
.
valores elevados de QT mximo, porque ambos, QT e VO2,
estendem-se adicionalmente.
.
O aumento do QT depende crucialmente da FC: isto
particularmente verdadeiro na posio supina, em que o
VES de repouso j se encontra prximo aos valores de
exerccio (90-120mL). De fato, a FC aumenta quase linearmente com o VO2, embora prximo ao VO2mx alguns

S 171

Neder JA, Nery LE

Figura 7 Representao esquemtica das principais respostas cardiovasculares normais ao exerccio incremental. O aumento linear
do dbito cardaco com o exerccio depende fundamentalmente
do incremento da freqncia cardaca at o mximo previsto para
a idade j que o volume de ejeo sistlico estabiliza-se precocemente. A presso arterial sistlica eleva-se com o aumento do dbito, mas a vasodilatao arteriolar no leito muscular, ajuda a reduzir a presso diastlica: portanto, a presso de pulso aumenta substancialmente no exerccio. Abreviaturas: D = destreinado, T =
treinado. Baseado na referncia 4.

indivduos apresentem um pseudoplat (Figura 7). A retirada do tnus vagal capaz de, isoladamente, elevar a FC
at prximo a 100bpm(28). Acima desta freqncia, a contribuio da estimulao 2-adrenrgica aumenta linearmente e a contribuio vagal declina exponencialmente
FC acima de 150bpm so produzidas fundamentalmente
pelas catecolaminas circulantes. A FC mxima, um determinante importante do VO2mx, declina linearmente com
a idade, provavelmente pela reduo no nmero e responsividade dos 2-adrenoceptores cardacos e/ou degenerao do tecido de conduo(28).
O ajuste do VES tipicamente bifsico, com uma fase
de rpido incremento at cerca de 30-40% do VO2mx,
seguido por um plat, ou ligeiro incremento mas fisiologicamente importante em indivduos treinados (Figura 7). O retorno venoso um importante determinante
do VES, regulando o volume diastlico final e a obteno
da distensibilidade miocrdica ideal para a eficincia expulsiva (efeito de Frank-Starling)(29). Os efeitos combinados das bombas muscular perifrica e abdominotorcica,
o incremento da presso arterial e a venoconstrio (notadamente esplncnica), ajudam a manter um retorno adequado(30,31). Paralelamente, a estimulao simpato-adrenrgica aumenta o inotropismo cardaco, reduzindo o

S 172

volume sistlico final e elevando a frao de ejeo(32). O


treinamento fsico associa-se com o aumento do VES (e
_
da C(a-v)O2) para um determinado
valor de VO2; desta for.
ma, como a relao QT-VO2 fixa (Figura 7), indivduos
treinados tipicamente apresentam menor FC para um dado
nvel de exigncia metablica, ou seja, VO2.
Como seria de se esperar, o fluxo sanguneo, no exerccio, deve ser redirecionado dos territrios esplncnicoviscerais para os tecidos prementes (i.e., msculo estriado
perifrico e cardaco, alm da pele, envolvida na termorregulao); todavia, tal redirecionamento deve ocorrer sem
prejuzo do fluxo sanguneo cerebral(33). Portanto, a brutal reduo da resistncia vascular arteriolar muscular com
o exerccio, deve ser contrabalanada pela vasoconstrio simptica em outros stios. Assim, a presso arterial
sistlica no exerccio mximo eleva-se linearmente at
valores prximos a 180-200mmHg, enquanto a presso
diastlica mantm-se estvel ou mesmo declina discretamente (Figura 7). A presso capilar sistmica mdia
eleva-se de 15-20mmHg para 25-35mmHg, com o fluxo
capilar, sendo tambm incrementado pelo aumento local
da osmolaridade. Notavelmente, a presso arterial pulmonar mdia situa-se abaixo de 15mmHg em indivduos
jovens conseqncia direta da elevada reserva de capilares a serem perfundidos e da notvel distensibilidade do
leito vascular pulmonar(17,33).

I.4. RESPOSTAS SUBJETIVAS AO ESFORO


As sensaes de desconforto muscular (ou dor) e cansao geral (fadiga) so habitualmente referidas como os
principais sintomas que limitam a progresso da atividade em indivduos normais no-treinados(17). Na realidade, isto poderia ser antecipado, considerando-se a importncia dos aspectos cardiovasculares/musculares em
fisiologicamente limitar a progresso da atividade. Todavia, os fatores orgnicos desencadeantes de tais sensaes so extremamente complexos, podendo variar de
acordo com a idade, sexo, nvel de atividade fsica, perfil
psicolgico e tipo de atividade(34). As informaes aferentes a partir de receptores musculotendneos de tenso e
estiramento (Golgi), informaes cinestsicas e proprioceptivas e de stress trmico so todas integradas e apreciadas de acordo com a experincia prvia do indivduo.
Entretanto, a sensao secundria de esforo respiratrio (ou mesmo desconforto) tambm comum, principalmente no exerccio intenso. Em indivduos normais, a
noo de respirao laboriosa guarda boa relao com a
taxa ventilatria total e diversos ndices da intensidade do
comando neural e do trabalho muscular respiratrio(35).
O esforo percebido aumenta numa funo exponencial, tanto em relao potncia aplicada (expoente de
2,13), quanto durao do esforo (expoente de 0,39)(36).
Durante um teste de exerccio incremental, por exemplo,
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Teste de exerccio cardiopulmonar

estas sensaes, antes de se elevarem exponencialmente, parecem apresentar um limiar de surgimento. Diversos estudos demonstraram que em indivduos livres-dedoena, as sensaes de esforo percebido e desconforto
respiratrio so consistentemente maiores em mulheres,
variando inversamente com a dimenso corprea e diretamente com a idade(37).

PARTE II. TESTE

DE EXERCCIO CARDIOPULMONAR

II.1. INDICAES CLNICAS


A anlise do TECP deve ser sempre realizada luz da
indagao clnica subjacente indicao do teste, o que
pressupe uma avaliao conjunta da histria clnica e
dos exames complementares pertinentes. Desta forma, a
questo clnica imediata solicitao do teste deve permear todo o processo de anlise dos resultados do TECP.
Adicionalmente, como em qualquer outro teste com
pretenses diagnsticas e prognsticas, fundamental
certificar-se de que as condies tcnicas foram ideais e a

colaborao do examinado foi adequada. O prximo passo


assegurar-se de que os dados so confiveis e os valores
obtidos so consistentes (ver Calibrao e Controle de
Qualidade). Posteriormente, deve-se apresentar os valores tanto da forma grfica quanto tabular (ver Apresentao dos Resultados), analisando-os em conjunto. De fato,
a apreciao dos resultados do TECP depende, mais do
que em qualquer outro procedimento propedutico, de
uma anlise integrada: nenhum parmetro ou varivel do
teste pode ser visto separadamente do todo. Apenas aps
a observao destes pressupostos bsicos, deve-se tentar
alcanar concluses vlidas sobre os dados obtidos(1,2,4,9,10).
As diversas aplicaes clnicas do TECP (Quadro I) e sua
estratgia bsica de interpretao em cada situao especfica sero delineadas abaixo. As recomendaes apresentadas foram formuladas nas evidncias atualmente disponveis. Infelizmente, grande parte destas evidncias so
provenientes de estudos clnicos no-randomizados, pequenos estudos observacionais ou estudos experimentais
fisiolgicos. No obstante essas limitaes, o presente

QUADRO I
Indicaes clnicas do Teste de Exerccio Cardiopulmonar
A. Avaliao da presena e etiologia da intolerncia ao esforo
Investigao da dispnia crnica de origem indeterminada
Discriminao dos mecanismos proponderantes em indivduos com mltiplas causas possveis
B. Quantificao da intolerncia ao esforo na doena cardiorrespiratria
C. Avaliao da indicao e resposta a intervenes teraputicas
Drogas com ao cardiovascular e/ou pulmonar
Oxigenioterapia
D. Anlise prognstica
Insuficincia Cardaca Crnica
Doena Respiratria Crnica
E. Risco pr-operatrio e avaliao ps-operatria
Cirurgia torcica ressectiva
Cirurgia redutora do volume pulmonar
Cirurgia abdominal alta ou eletiva de grande porte
F. Transplante cardaco
Indicao
Avaliao longitudinal ps-transplante
G. Transplante pulmonar e cardiopulmonar
Avaliao da tolerncia ao exerccio pr- e ps-transplante
Indicao
H. Prescrio e acompanhamento de treinamento fsico
Reabilitao Cardiovascular
Reabilitao Pulmonar
I. Diagnstico da broncoconstrio induzida pelo exerccio
J. Quantificao da intolerncia ao esforo na doena pulmonar ocupacional
Avaliao da disfuno e incapacidade
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

S 173

Neder JA, Nery LE

documento evitou expressamente a apresentao de recomendaes no baseadas na literatura publicada.


Baseado nestas evidncias, portanto, o seguinte esquema foi utilizado para classificar a validade clnica da utilizao ou no do teste:
classe I: quando as evidncias atuais, advindas de
estudos randomizados ou no, indicam claramente que o
TECP de utilidade clnica;
classe II: quando as evidncias publicadas ainda no
so suficientes para se obter uma concluso clara da utilidade clnica do TECP.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA INTOLERNCIA AO ESFORO


classe I
Investigao da dispnia crnica de origem indeterminada
O TECP deve ser entendido como um direcionador precoce da linha de investigao diagnstica destes pacientes. Neste contexto, o teste deve ser a alternativa imedia-

tamente posterior avaliao clnica, radiogrfica, espiromtrica e eletrocardiogrfica de repouso. Tal conduta
justifica-se tambm em termos de conteno de custos e
limitao dos riscos por possvel investigao invasiva
desnecessria(1,2,9,10). O teste particularmente til para
(i) diferenciar dispnia de origem cardiovascular de dispnia de etiologia pulmonar; (ii) identificar componente
circulatrio insuspeito; e (iii) apontar componente psicognico ou comportamental. O TECP parece no permitir
uma diferenciao segura da limitao circulatria da perifrica (descondicionamento)(38-42).
A estratgia mais adequada para a separao das diferentes causas da intolerncia ao esforo a da classificao sindrmica dos distrbios (Quadro II). Desta forma,
enquanto estudos prospectivos no fornecerem a razo
de probabilidade para as diferentes variveis ou grupo
de variveis em identificar doenas cardiorrespiratrias
especficas, a anlise deve centrar-se na classificao sindrmica recomendada no Quadro II. Deve-se notar a
importncia da anlise conjunta das diversas variveis, sem-

QUADRO II
Principais padres fisiopatolgicos de limitao ao esforo em resposta ao TECP incremental*
Distrbio
circulatrio

Destreinamento
(dist. perifrico)

Distrbio
ventilatrio

Distrbio na troca
gasosa pulmonar

Ansiedade/
hiperventilao

Subesforo

ou

ou

ou

ou

ou

ou

ou

ou

VO2/W

ou

ou

PuO2mx

, com plat precoce

FC/VO2

ou (mas
desviado para cima)

(mas
desviado para cima)

ou (mas
desviado para cima)

RFC

Varivel,
habitualmente ou

Varivel

Varivel,
habitualmente

RVE

ocasionalmente

ou

ou

ou

Mx f

ou

ou

ou

ou

(distrbio
restritivo)

ou

VE/VCO2

ou

SaO2/PaO2

Varivel

Varivel

Dor muscular

Dispnia

Dispnia

Dispnia

Varivel

VO2mx
L

VC/lnVE
VC/CI

Sintoma limitante

.
Definio das abreviaes: mx: referente ao exerccio mximo, VO2: consumo de oxignio, L: limiar de lactato estimado, W: taxa de trabalho ou potncia, FC: freqncia cardaca, PuO 2:
pulso de oxignio, VE: volume minuto expirado, RFC = reserva cronotrpica, RVE = reserva ventilatria, f : freqncia respiratria, VC: volume corrente, ln = logaritmo natural, CI: capacidade
inspiratria, VCO2: liberao de dixido de carbono, SaO2 = saturao da oxi-hemoglobina, PaO2: presso parcial de oxignio no sangue arterial.
Baseado na referncia 4. = aumentado, = diminudo, = ausente, = inalterado.

S 174

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Teste de exerccio cardiopulmonar

pre luz do contexto clnico especfico. Especificamente,


deve-se evitar o uso de algoritmos para a anlise do
TECP: no raramente, tais estratgias induzem a concluses inadequadas e precipitadas.
classe II
Diagnstico diferencial da intolerncia ao esforo em
pacientes com mltiplas causas possveis
Nestes casos, provvel que o teste tambm guie os
esforos investigativos posteriores: faltam, entretanto,
estudos prospectivos envolvendo nmero suficiente de
pacientes. O TECP pode ser diagnstico em algumas situaes especficas, tais como: (i) presena de forame oval
patente, com desenvolvimento de shunt direito-esquerdo
durante o exerccio, (ii) identificao de doena pulmonar
vascular oclusiva sem hipertenso pulmonar e (iii) auxiliar
na identificao de disfuno diastlica na insuficincia
cardaca crnica(2).

DETERMINAO OBJETIVA DA TOLERNCIA AO ESFORO EM


PACIENTES COM DOENAS CARDIORRESPIRATRIAS

classe I
O TECP substancialmente mais acurado e sensvel do
que os testes de repouso em determinar o impacto funcional das alteraes fisiolgicas de repouso(43-46). Desta
forma, a determinao do nvel de incapacidade pode ser
til no manuseio, prognstico e acompanhamento longitudinal de diversas condies cardiorrespiratrias.

INDICAO E AVALIAO DE CONDUTAS TERAPUTICAS


classe I
Indicao do uso e respostas a drogas com ao cardiovascular e/ou pulmonar
Diversos estudos demonstraram que o TECP particularmente til para determinar a necessidade e os efeitos
de diversos medicamentos com atividade nos sistemas
cardiovascular e/ou respiratrio(47-52). Neste contexto, o
teste clinicamente mais atraente do que os testes hemodinmicos invasivos.
O teste de exerccio tambm pode ser particularmente
til na indicao e avaliao do efeito de oxigenoterapia(53-55). Nestes casos, entretanto, a anlise do ar expirado pode no ser realizada por dificuldades tcnicas na
mensurao correta das variveis metablicas.

AVALIAO PROGNSTICA
classe I
Avaliao prognstica de pacientes com insuficincia cardaca crnica
A tolerncia ao exerccio dinmico um fator prognstico bem estabelecido na insuficincia cardaca crnica(56-59). A grande maioria dos estudos publicados utilizou
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

o VO2 no limite da tolerncia de um teste incremental


(VO2LS) como ndice prognstico assumindo este como
sendo equivalente ao VO2mx. Entretanto, o VO2LS deve
ser interpretado com cuidado em pacientes: valores esprios podem ser obtidos caso no se certifique de que a
interrupo do esforo no se deveu a fatores outros que
limitao cardiovascular central(60). Adicionalmente,
deve-se analisar com muita cautela os valores de VO2mx
corrigidos para o peso corporal, principalmente em obesos(61). Similarmente, deve-se evitar a correo do VO2mx
pelo peso em atividades sem deslocamento da massa corprea total (cicloergometria): nestas circunstncias, a capacidade mxima de exerccio (VO2mx em mL/min/kg)
pode ser grosseiramente subestimada(62). Tais consideraes acerca do VO2mx devem ser estendidas para os tpicos abaixo.
Os estudos publicados at o momento foram praticamente unnimes em considerar o VO2mx como de importncia prognstica relevante. De fato, a classificao
funcional de Weber(56,63), baseada no VO2mx e no limiar
de lactato estimado, tem ampla aplicabilidade prognstica e, embora sujeita a restries, tem sido utilizada na
prtica por duas dcadas. Todavia, altamente improvvel que um parmetro isolado rena toda a informao
prognstica necessria: o VO2mx deve, portanto, ser
analisado em conjunto com outros elementos clnicos e
laboratoriais.
Embora diversos pontos-de-corte tenham sido sugeridos como indicadores prognsticos (e.g. VO2mx < 10mL/
min/kg(64), < 14mL/min/kg(57), < 50% do previsto(65,66)
ou < 60% do previsto(67)), dados recentes sugerem que o
VO2mx deva ser considerado como uma varivel contnua em modelos de predio multivariada(59).
Recentemente, novas evidncias demonstram que outras variveis obtidas no TECP tambm apresentam elevado valor prognstico, tais como inclinao aumentada da
relao entre a variao de ventilao relacionada demanda metablica (VE/VCO2)(68,69) (ver Variveis e Parmetros de Relevncia Clnica) e a presena de oscilao ventilatria durante o esforo(70).
classe II
Avaliao prognstica de pacientes com doena pulmonar crnica
Embora o TECP possa, teoricamente, ser til nas avaliaes prognsticas de pacientes com doena pulmonar
crnica, poucos estudos analisaram sistematicamente este
aspecto em doenas intersticiais pulmonares(71,72) e na
DPOC(73-75). Portanto, ainda so necessrios mais estudos
prospectivos para se obter uma idia precisa do valor clnico do TECP em prever a evoluo de pacientes com
doena pulmonar avanada.

S 175

Neder JA, Nery LE

RISCO PR-OPERATRIO E

AVALIAO PS-OPERATRIA

classe I
Avaliao pr-operatria de pacientes submetidos
cirurgia torcica ressectiva
Diversos estudos demonstraram que parmetros derivados do TECP, particularmente o VO2mx, constituem-se
em previsores importantes de morbidade e mortalidade
ps-operatrias na toracotomia com resseco(76-83). O
TECP no deve ser rotineiramente realizado em pacientes
com risco funcional baixo (por exemplo, VEF1 e/ou DLCO
> 60%(84) ou, principalmente, > 80% do previsto(83)): nestes pacientes, no existem evidncias de que o TECP traga
informaes prognsticas teis. Entretanto, a hierarquia
na solicitao das avaliaes adicionais (cintilografia de
perfuso ou TECP, por exemplo) ainda discutvel: enquanto alguns grupos utilizam a cintilografia antes do
TECP(84), outros realizam primeiro o TECP(81). Parece claro,
todavia, que a maioria dos autores preconiza o TECP quando o VEF1 previsto ps-operatrio (VEF1PPO) sugira a classificao do paciente como de alto-risco, i.e., VEF1PPO <
0,8L ou < 40% do previsto.
Em similaridade com a avaliao prognstica para a
insuficincia cardaca, diversos pontos-de-corte baseados
no VO2mx foram sugeridos como indicadores de risco
cirrgico aumentado e/ou baixa capacidade funcional psoperatria: < 10mL/min/kg (78), < 15mL/min/kg(77),
< 50% do previsto(85) ou < 60% do previsto(82). Dados mais
recentes indicam que o uso do VO2mx previsto ps-operatrio(86) tambm pode trazer importante informao
prognstica, assim como a DLCO durante o exerccio(87).
Por outro lado, deve-se observar que estimativas clnicas do risco cardiopulmonar(88) ou testes mais simples(89,90) tambm se mostraram teis. Recente reviso do
tpico, entretanto, recomenda que o TECP deva fazer parte
obrigatria da avaliao dos pacientes considerados de
risco de acordo com o VEF1PPO(91).
Avaliao ps-operatria longitudinal de pacientes
submetidos cirurgia redutora de volume pulmonar
O TECP tem sido amplamente utilizado para a determinao objetiva do impacto funcional da cirurgia redutora
de volume(92-96). Neste contexto, o TECP parece ser mais
sensvel que as avaliaes funcionais de repouso, fornecendo informaes teis acerca das alteraes fisiolgicas longitudinais associadas cirurgia.
Avaliao integrada do impacto funcional de cirurgia torcica
O TECP pode determinar, com maior acurcia e sensibilidade do que a avaliao clnica e funcional de repouso, o impacto da toracotomia com resseco na tolerncia ao esforo(97-99).

S 176

classe II
Risco pr-operatrio em cirurgia abdominal alta ou
cirurgia abdominal eletiva de grande porte
Alguns estudos demonstraram que o VO2mx pode ser
til em definir risco cirrgico elevado em pacientes selecionados submetidos a cirurgia abdominal alta, mesmo
que eletiva, principalmente quando de grande porte(100,101).
Entretanto, outros estudos prospectivos so ainda necessrios antes da generalizao destes achados.

TRANSPLANTE CARDACO
classe I
Indicao de transplante cardaco
O VO2mx tem sido largamente utilizado como parmetro central para a indicao de transplante cardaco
(Tx)(46,57,59,64,102-104). Como esperado, os mesmos pontosde-corte indicadores de prognstico reservado tm sido
sugeridos como indicativos de Tx (ver acima). De fato, a
XXIV Conferncia de Bethesda em Transplante Cardaco(64) sugeriu que pacientes com VO2mx abaixo de 10mL/
min/kg ou com alto risco clnico de morte sbita (isquemia e reteno fludica intratveis e arritmias ventriculares sintomticas) devam ser aceitos como candidatos ao
Tx. Na ausncia destes achados clnicos e com VO2mx
> 15mL/min/kg, o Tx poderia ser postergado. Como citado acima, outros autores sugerem outros pontos-de-corte, enquanto estudos mais recentes questionam a prpria
existncia de um ponto-de-corte absoluto para todos os
pacientes(59). Outras variveis baseadas no TECP podem
tambm ser teis, tais como a VE/VCO2(68).
Portanto, embora o VO2mx quando realmente representativo dos limites mximos da reserva funcional
cardiorrespiratria tenha um papel crucial para a indicao de Tx cardaco, persiste vvida controvrsia acerca
dos valores indicativos de Tx. Neste sentido, provvel
que o VO2mx seja melhor utilizado como varivel contnua em modelos preditivos multivariados.
classe II
Avaliao longitudinal ps-transplante
Embora o seguimento longitudinal ps-Tx com o TECP
tenha o potencial de produzir informaes clinicamente
relevantes(46), faltam estudos controlados acerca do seu
valor quando comparado com a avaliao clnico-funcional de repouso principalmente em termos da relao
custo-benefcio.

TRANSPLANTE PULMONAR E CARDIOPULMONAR


classe I
Avaliao da tolerncia ao exerccio pr- e ps-transplante
O TECP determina objetivamente a tolerncia ao exerccio em pacientes com doena pulmonar avanada, poJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Teste de exerccio cardiopulmonar

dendo ser auxiliar na indicao de Tx. O teste tem sido


tambm utilizado no seguimento clnico ps-Tx(105-110), principalmente para a quantificao objetiva dos ganhos clnicos com o procedimento e determinao dos mecanismos residuais de limitao.
classe II
Indicao de transplante
Embora o TECP possa, teoricamente, ser til na indicao do Tx pulmonar(106) em similaridade com o Tx cardaco faltam estudos controlados comprobatrios, envolvendo um nmero substancial de pacientes.

BRONCOPROVOCAO PELO ESFORO


classe II
As evidncias disponveis indicam que para o diagnstico e quantificao adequados da broncoconstrio induzida pelo exerccio (BIE), um teste de exerccio especfico
(ver Quadro IV e Protocolos de Carga Constante) deve
ser realizado(1,117). Embora as medidas metablicas e ventilatrias no sejam cruciais, o TECP permite a mensurao precisa do stress ventilatrio trazido pelo teste: tais
dados podem ser teis na anlise do teste e no seguimento longitudinal dos pacientes(1,117).

DETERMINAO DE DISFUNO E INCAPACIDADE NA DOENPRESCRIO

E ACOMPANHAMENTO DE REABILITAO PUL-

MONAR

classe I
O teste de exerccio incremental pr-reabilitao pode
ser especialmente adequado para guiar a intensidade de
treinamento, baseada esta na freqncia cardaca, carga
ou intensidade de sintomas(111-113). Embora a mensurao
metablica e ventilatria no seja essencial, o TECP pode
estabelecer com maior exatido os mecanismos de limitao, permitindo uma abordagem de treinamento individualizada. O treinamento ao nvel do limiar de lactato
estimado (L) parece ser particularmente eficaz(114,115): entretanto, no existem evidncias claras de que o treinamento nesta intensidade seja superior a outras estratgias mais simples. Em pacientes com doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC), o L ocorre caracteristicamente mais prximo do VO2mx do que em indivduos normais; todavia, no possvel estimar clinicamente esta
intensidade sem a realizao do TECP e determinao direta do L(116).

A PULMONAR OCUPACIONAL

classe I
A indicao precpua do TECP envolve as situaes nas
quais a avaliao de repouso inconclusiva ou h discordncia entre as queixas clnicas e os testes de repouso,
incluindo as alteraes radiolgicas(118-120). Neste contexto, o TECP adiciona elementos importantes na acurcia
da quantificao da incapacidade, tanto quantitativa quanto
qualitativamente, i.e., definindo os mecanismos reais de
limitao ao esforo(1,121,122).
Neste sentido, diversos esquemas classificatrios, baseados no VO2mx, foram propostos incluindo uma classificao desenvolvida no nosso meio(118-120,123). O VO2mx
deve ser expresso em valores absolutos (L/min, evitandose o uso de mL/min/kg no caso da cicloergometria) quando o intuito for o de definir a capacidade atual de exerccio. Nesta situao, deve-se tentar comparar os valores
mximos com as demandas metablicas estimadas da atividade, sabendo-se que indivduos normais podem suportar confortavelmente atividades prolongadas a 40% do
mximo (eventualmente perodos curtos a 60%)(17). En-

QUADRO III
Caractersticas de interesse clnico dos dois principais
tipos de ergmetros utilizados para o TECP*
Caracterstica
Maior VO2mx
Maior estresse ventilatrio e cardiovascular
Familiariedade com o tipo de exerccio
Quantificao exata da potncia
Segurana
Menos artefatos e melhor qualidade dos sinais
Facilidade na obteno de amostras sanguneas
Mais compacto e silencioso
Menos caro

Bicicleta ergomtrica

Esteira ergomtrica
+
++
++

++
++
++
+
+
+

* ++ = vantagem de importncia relevante, + = vantagem de importncia secundria.

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

S 177

Neder JA, Nery LE

tretanto, pacientes com doena respiratria podem tolerar fraes mais elevadas do mximo atingido mesmo
acima de 80%. Por outro lado, a perda da capacidade
aerbia que pode ser importante para a compensao
trabalhista melhor analisada com o VO2mx expresso
em % do previsto(62).

II.2. ERGMETROS
Entre as diversas modalidades de ergometria disponveis (bicicleta, esteira, escada, caiaque, ergometria de

membros superiores) somente as duas primeiras so comumente utilizadas para o TECP, notadamente por razes
tcnico-operacionais, nvel de padronizao e adequado
stress sistmico. As consideraes acerca das vantagens e
desvantagens da bicicleta e da esteira (Quadro III) devem
ser vistas luz da experincia individual e das necessidades
prticas de cada laboratrio. Indubitavelmente, o melhor ergmetro aquele no qual o indivduo a ser testado sinta-se seguro e confortvel, e que o investigador esteja familiarizado com o padro de respostas esperado.

QUADRO IV
Critrios tcnico-operacionais e interpretativos do teste de
avaliao da broncoconstrio induzida pelo exerccio (BIE)(1,117)
Cuidados pr-teste

Ausncia de exerccio intenso no dia do teste; quadro infeccioso de vias


areas > 6 semanas; evitar caf, ch, chocolate ou corticides (se possvel) no dia do teste
VEF1 > 75% do previsto ou > 80% do indivduo e reprodutvel (< 10%
variao); SaO2 > 94%

Suspenso da medicao

6-8hs = 2-agonista de curta durao inalatrio, cromoglicato


12hs = teofilina oral, 2-agonista de curta durao oral
24hs = ipratrpium, 2-agonista de longa durao oral, antileucotrienos
48hs = nedocromil, 2-agonista de longa durao inalatrio
48hs = hidroxizina, cetirizina

Segurana

Afastar contra-indicaes para o exerccio (Quadro VI); monitorar pelo


menos SaO2 e ECG (principalmente em idosos)

Tipo de exerccio

Bicicleta estacionria, esteira ergomtrica ou corrida livre (difcil padronizao). Embora o estresse ventilatrio seja maior com a esteira, a bicicleta pode produzir resultados prticos equivalentes

Protocolo

Durao: 4-6 minutos sustentados na intensidade-alvo (tempo total de


teste entre 7-9 minutos). Introduzir carga alvo gradativamente em, no
mximo, 3 minutos.
Intensidade: 80-90% da FCmx prevista (e.g. 220-idade) ou VE/VVM entre 0,4-0,6. Idealmente, deve-se mensurar a ventilao; caso no disponvel, pode-se estimar a carga necessria para se atingir a VE alvo como:
(i) VO2 (L/min) = (0,01 x carga) + 0,5), sendo VE (L/min) = 28 x VO2 (L/
min) + 0,27 ou
(ii) carga alvo (W) = (53,76 x VEF1) - 11,07.
Ar inspirado: ar comprimido seco, se possvel; ar ambiente respirado com
clips nasal, apresentando < 10mg% de gua, umidade relativa < 50% e
temperatura < 25C; ar frio somente se representativo das condies ambientais usuais.

Medidas ps-teste

VEF1 5, 10, 15, 20 e 30min ps-teste (eventualmente, iniciar aps 1 ou


3min).

Interpretao

VEF1 (VEF1pr-VEF1ps/VEF1pr) x 100)) > 10% = anormal; > 15% =


diagnstico de BIE; 15% < e < 25% = leve; 25% < e < 50% = moderado;
> 50% = grave.

Cuidados ps-teste

Realizar rpida recuperao ativa (1-2 minutos de exerccio); recuperao espiromtrica espontnea ou com medicao; avaliar necessidade de
O2 suplementar; documentar retorno normalidade (VEF1 < 10% do valor pr-teste).

Definio das abreviaes: VEF1 = volume expiratrio forado no 1 o segundo da capacidade vital; SaO2 = saturao da oxihemoglobina; ECG
= eletrocardiograma; VO2 = consumo de oxignio, VE = volume minuto expirado, VVM = ventilao voluntria mxima.

S 178

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Teste de exerccio cardiopulmonar

Cicloergometria
A bicicleta ergomtrica, quando comparada esteira,
geralmente menos cara, mais compacta, silenciosa e
segura, alm de ocasionar menor movimentao do tronco e membros superiores aspecto de considervel importncia na obteno das variveis, incluindo a medida
da presso arterial (Quadro III). Sua maior vantagem, entretanto, reside na mensurao precisa da relao potncia aplicada-demanda metablica, principalmente se o
simples trabalho para mover os pedais descontado(15,124).
Como potenciais desvantagem da cicloergometria, poderse-ia citar inicialmente que alguns indivduos podem apresentar uma estratgia de desempenho acentuadamente
pobre geralmente porque no esto habituados a pedalar o que pode dificultar sobremaneira o seu uso, notadamente em idosos. Similarmente, o desconforto trazido
pelo selim pode ser substancial, alm da ocorrncia freqente de dores lombares ou articulares (por exemplo,
joelho em pacientes com osteoartrose) em testes prolongados um selim especial, de dimenses maiores e com
encosto baixo, altamente desejvel para obesos. Tornase importante, ainda, selecionar cuidadosamente a altura
do selim: (i) inicialmente com o paciente em p, quando
o selim deve ficar ao nvel da raiz da coxa e (ii) com o
paciente sentado, quando os membros inferiores devem
ficar quase completamente estendidos no ponto mais distal de excurso dos pedais (ngulo perna-coxa de aproximadamente 5-15). Deve-se, obviamente, confirmar com
o paciente se a posio lhe confortvel.
Esteira ergomtrica
No exerccio realizado na esteira, a taxa de trabalho ou
potncia depende teoricamente da massa corporal total
sob ao da gravidade (peso), da velocidade (trabalho
horizontal) e da inclinao (trabalho vertical). De fato,
aqui que reside a sua grande desvantagem quando comparada com a bicicleta (Quadro III): a potncia, na realidade, no pode ser acuradamente medida na esteira, j
que esta depende tambm da estratgia da marcha (tamanho e freqncia das passadas, equilbrio, grau de movimentao dos membros, etc.) e do nvel de suporte externo. Desta forma, as estimativas indiretas do VO 2
(usualmente expressas em mltiplos do consumo basal
MET sendo 1 MET = 3,5mL/min/kg) so particularmente inacuradas na esteira. Isto ainda mais verdadeiro quando se considera que o custo metablico de correr em baixa velocidade (jogging) muito maior do que andar
rapidamente na mesma velocidade, alm de existir um
largo salto no dispndio energtico quando se passa da
marcha para a corrida(17).
A esteira ergomtrica, entretanto, possui a vantagem
de exigir maior demanda metablica (o VO2mx 6-11%
maior do que na bicicleta) (Quadro III) e, possivelmente,
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

maior stress cardaco (importante na deteco de isquemia) e ventilatrio (til na avaliao da BIE). Adicionalmente, pode-se argumentar que a marcha, e no o ciclismo, seja a atividade inerente aos seres humanos mesmo
aos mais sedentrios. Todavia, deve-se observar que quase todos os pacientes, e at alguns atletas, necessitam de
um tempo considervel de familiarizao com a esteira:
na realidade, muitos deles podem interromper o teste
precocemente quando altas velocidades ou grandes inclinaes so atingidas. Adicionalmente, esteiras so mais
caras, imveis e volumosas, e a mensurao metablica
(nvel de variabilidade nos dados ou rudo) apreciavelmente maior do que o observado na bicicleta. Como complicador adicional, a aferio da presso arterial pelo
mtodo auscultatrio pode ser particularmente difcil.

II.3. PROTOCOLOS
A caracterizao das respostas ao TECP pode ser obtida
com dois tipos bsicos de protocolo: (i) incremental, com
aumento progressivo da carga em perodos predeterminados e (ii) de carga constante ou onda quadrtica, em
que a carga mantida estvel por um tempo fixo definido
previamente, ou sustentada at o limite da tolerncia (endurance). A escolha do protocolo depende, em ltima
anlise, do objetivo do teste, ou seja, da(s) pergunta(s) a
ser(em) respondida(s).
Protocolos incrementais
Existem diversas opes de protocolos incrementais em
esteira: embora o de Bruce(125) seja mais utilizado para a
deteco de doena arterial coronariana, sua maior desvantagem para o TECP reside nas sbitas e intensas variaes do nvel de stress metablico. Tais variaes dificultam sobremaneira a padronizao das respostas e induzem
a exageradas variaes no esforo despendido. As alternativas mais utilizadas para o TECP clnico em esteira so:
(i) protocolo de Balke(126) modificado: velocidade constante (2-3mph) com incrementos iguais de inclinao (1 a
2,5%) a cada 1 ou 2 minutos - em pacientes, a velocidade
ideal (marcha acelerada) deve ser atingida gradualmente
em 2 a 3 minutos, ou (ii) protocolo de Weber(3), o qual
envolve aumentos suaves de velocidade e inclinao (Figura 8).
No caso da utilizao de cicloergmetros, os incrementos podem ser: (i) rpidos (a cada 1-3 minutos), tanto continuamente rampa (Figura 9) ou em incrementos
sbitos em degraus, ou (ii) lentos, ou seja, a cada 3
minutos ou mais, em degraus. Protocolos rapidamente-incrementais do tipo rampa parecem originar os melhores resultados para o TECP; todavia, protocolos em
degraus de at dois minutos produzem respostas virtualmente indistinguveis dos testes em rampa(127). Observar,
entretanto, que nos protocolos do tipo rampa nos

S 179

Neder JA, Nery LE

Figura 8 Protocolos cicloergomtricos para o TECP no contexto


clnico. No protocolo incremental do tipo rampa (painel esquerda), aps um perodo de coleta das variveis no repouso e na
carga zero (2-3 minutos cada), a potncia deve ser incrementada
de acordo com o grau de aptido estimada do indivduo de tal
forma que o tempo total de incrementao varie entre 8 e 12 minutos. No protocolo de carga constante (painel direita), aps as fases de repouso e carga zero, a potncia escolhida pode ser mantida
por: (i) um tempo fixo pr definido (no mnimo 3 minutos) ou (ii)
at o limite da tolerncia (Tlim, num teste de endurance).

quais a variao de carga rpida e contnua o valor de


VO2 correspondente a carga sendo aplicada num instante
qualquer estar sempre atrasado em relao verdadeira
demanda de VO2 para aquela carga. Isto ocorre, simplesmente, porque leva tempo para o que est acontecendo
no msculo ser representado na troca gasosa medida ao
nvel do ar expirado: quando isto eventualmente ocorre,
a carga j aumentou para um valor mais alto(127). Felizmente, entretanto, este atraso constante (constante de
tempo) e corresponde, aproximadamente, a 45-60 segundos (ou menos em indivduos jovens); logo, a carga
referente ao limiar de lactato num teste do tipo rampa
aquela que ocorre 45-60 segundos antes do limiar expresso em VO2 (VO2L). mais seguro e acurado, portanto, expressar o limiar de lactato em termos
de VO2 (mL/
.
min ou L/min) do que como carga (W).
Neste protocolo, um aspecto de notvel importncia
a durao do perodo de exerccio incremental: como
delineado na Figura 9, 8-12 minutos so um compromisso satisfatrio entre testes muito rpidos (os quais podem
ser interrompidos precocemente por fatores musculares
perifricos ou fadiga) ou muito lentos (baixa motivao,
limiar de lactato de mais difcil identificao, presso do
selim no caso da bicicleta)(128). Um protocolo incremental
tpico para pacientes deve ter: (i) uma fase de repouso (23 minutos ou mais), no qual verifica-se a ausncia de hiperventilao antes de iniciar-se o teste (ver Cuidados
Trans- e Ps-TECP); (ii) um periodo de aquecimento em
carga zero (2-3 minutos); (iii) um perodo de incrementao (8-12 minutos) e (iv) um perodo de recuperao ativa na carga zero (3-6 minutos, se possvel) (Figura 9).

S 180

Figura 9 Protocolos para o TECP utilizando esteira ergomtrica.


No protocolo de Balke modificado (painel esquerda), a velocidade constante (marcha acelerada) e a inclinao varia de acordo
com o grau de aptido estimada do indivduo: o tempo total de
incrementao deve oscilar entre 8 e 12 minutos. O protocolo de
Weber (painel direita) mais adequado para pacientes menos
limitados.

Considerando-se que no protocolo de rampa o incremento de VO2 virtualmente linear durante todo o teste
(com uma inclinao de cerca de 10mL/min/W), podese estimar a taxa de incrementao (W/min) para que
um teste dure cerca de 10 minutos como a diferena
entre o VO2mx previsto (em mL/min, ver Valores de
Referncia) e o VO2 previsto para a carga zero, dividida
por 100. Este ltimo melhor calculado estimando-se a
massa total dos membros inferiores(15):
VO2 na carga zero para homens (mL/min) = 16,8 x ((0,23 x peso) + 6,8)

[4]

VO2 na carga zero para mulheres (mL/min) = 16,8 x ((0,33 x peso) 0,41)

[5]

Todavia, a experincia indica que incrementos de 1015W/min para indivduos sedentrios (eventualmente 5W/
min em pacientes idosos) ou 20-25W/min para indivduos treinados (ocasionalmente at 30-35W/min em homens saudveis) freqentemente ocasionam testes com
8-12 minutos de fase incremental. Eventualmente, em
indivduos muito debilitados, o tempo de carga zero pode
ser aumentado ou ainda, em indivduos treinados, o incremento iniciar-se a partir de um plat de 30-50W.
Os protocolos incrementais so particularmente teis
para: i) definir a tolerncia mxima ao exerccio e seus
possveis fatores limitantes, ii) estimar no-invasivamente
o limiar de lactato (L), iii) triar candidatos reabilitao
cardiovascular e pulmonar, e iv) avaliar respostas ps-interveno - tais testes so bem padronizados e com valores de referncia estabelecidos(2,4).
Protocolos de carga constante
Os testes de carga constante (i) podem estabelecer precisamente as demandas metablicas para uma dada carJ Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Teste de exerccio cardiopulmonar

ga, (ii) possibilitam a avaliao das respostas ps-interveno ou treinamento em condies de carga igual
como, por exemplo, possveis modificaes na capacidade de sustentar prolongadamente uma determinada intensidade de exerccio (endurance), (iii) auxiliam na deteco da BIE (ver abaixo), (iv) permitem a avaliao da
rapidez das modificaes (cintica) das respostas na transio repouso-exerccio um indicador importante da
aptido ao exerccio, e (v) podem ser utilizados para aferir a necessidade de oxigenioterapia sob diferentes nveis
de demanda metablica. Um protocolo de carga constante tpico para pacientes deve incluir: (i) uma fase de
repouso (2-3 minutos ou mais), no qual verifica-se a ausncia de hiperventilao antes de iniciar-se o teste (ver
Cuidados Trans- e Ps-TECP); (ii) um perodo de aquecimento em carga zero (2-3 minutos); (iii) um perodo de
exerccio na carga previamente definida (no mnimo 3-6
minutos ou at o limite da tolerncia) e (iv) um perodo de
recuperao ativa na carga zero (3-6 minutos, se possvel) (Figura 9)(2,4).
Protocolos de carga constante especficos devem ser
utilizados quando o objetivo for a deteco da BIE. Como
esta condio parece ser desencadeada pela perda de
umidade e/ou calor da mucosa em condies de alto fluxo areo(129,130), a premissa bsica a de estimular subitamente elevadas taxas ventilatrias capazes de serem mantidas por um tempo mnimo adequado. A situao clnica
mais comum a do diagnstico de BIE em indivduo com
suspeita de asma brnquica e teste espiromtrico de repouso normal: nestes indivduos, uma resposta negativa
metacolina ou histamina no afasta a presena de BIE.
Outras indicaes possveis dizem respeito avaliao da
efetividade de medicaes anti-BIE, investigao da presena de BIE em indivduo com asma estvel e sintomas
de esforo inexplicados e determinao da presena e
gravidade do BIE em indivduos trabalhando em atividades
com alta demanda metablica e ventilatria(1,117).
Habitualmente recomenda-se atividade dinmica (corrida, bicicleta) por no mnimo 4 minutos (ideal de 6 minutos) sob elevado stress ventilatrio: o Quadro IV traz as
recomendaes consensuais da American Thoracic Society(117) e da European Respiratory Society(1) acerca da
intensidade ideal de exerccio e outros aspectos operacionais do teste. Os melhores resultados parecem ser encontrados com a corrida livre; entretanto, a mesma de
difcil padronizao e execuo no ambiente hospitalar.
Pode-se, portanto, utilizar: (i) esteira ergomtrica, com
aumento rpido, mas confortvel, da velocidade nos primeiros minutos e posterior modificao da inclinao
valores de 4,5-5,5km/h e 15-20% de inclinao so alvos finais factveis, ou (ii) cicloergmetro, com aumento
gradual da carga nos primeiros trs minutos at a estabilizao e manuteno desta por 4-6 minutos (Quadro IV).
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Para a interpretao do teste, devem ser realizadas espirometria sucessivas ps-exerccio (e.g., 5, 10, 15, 20, e
30 minutos): Os valores de VEF1 devem ser expressos em
relao ao basal pr-exerccio (VEF1 = (pr-ps/pr) x
100). Embora uma reduo do VEF1 ps-exerccio > 10%
possa ser considerada anormal, a maioria dos autores
considera queda > 15% como efetivamente diagnstica
de BIE(1,117).

II.4. APARELHAGEM

BSICA

A aparelhagem mnima necessria para a realizao


do TECP apresenta-se comercialmente disponvel na forma de sistemas metablicos integrados ou carros metablicos. Estes sistemas caracterizam-se por apresentar
um pacote de hardware e software dedicados ao teste,
os quais medem e integram continuamente os diversos
sinais atravs de tecnologia microprocessada (Figura 2).
Embora tais avanos, indubitavelmente, simplificaram e
popularizaram enormemente o TECP, deve-se notar que
os mesmos dados podem ser obtidos pelo registro analgico dos sinais primrios num polgrafo padro de mltiplos canais com clculo posterior das variveis. De fato,
a mesma aparelhagem pode ser obtida separadamente e,
como ser visto abaixo, as antigas tcnicas de medida
fracionada quando cuidadosamente realizadas fornecem os dados mais confiveis para a avaliao da acurcia dos sistemas modernos.
Um aspecto fundamental dos sistemas computadorizados a capacidade de amostragem do conversor analgico-digital para a entrada online dos sinais bsicos: diversos sinais devem ser passveis de captao numa faixa de
freqncia de 50-100Hz. O programa deve ser capaz de
analisar, se possvel respirao-por-respirao, uma gama
de variveis, apresent-las de forma tabular e grfica e
armazen-las para futura anlise (ver Apresentao dos
Resultados). Aspectos particularmente importantes so:
(i) o sistema deve permitir qualquer combinao de variveis, com possibilidade de apresentar vrios eixos y; (ii)
presena de uma forma de exportao dos dados para
pacotes estatsticos ou base de dados (e.g., via linguagem
ASCCII); (iii) o usurio deve poder modificar e inserir novos valores de referncia; (iv) a determinao do limiar
anaerbio pode (e deve) ser realizada manualmente pelo
usurio determinaes automticas no so confiveis; (v) o sistema deve permitir o interfaciamento com
qualquer ergmetro, e (vi) facilidades adicionais so desejveis, como determinao e apresentao online da ala
fluxo-volume durante o exerccio(131) e estudo do comportamento cintico de diversas variveis(132).
O direcionamento adequado e seguro (sem fuga area)
do ar inspirado e expirado crucial para a confiabilidade
das medidas obtidas durante o TECP. A alternativa mais
utilizada ainda envolve o emprego de bocal plstico, ideal-

S 181

Neder JA, Nery LE

mente com coletor de saliva, e prendedor nasal cuja


superfcie de contato com a pele deve ser macia (borracha) e de material antialrgico. Uma boa conduta a utilizao de uma gase entre o prendedor e a pele do nariz,
evitando assim que a sudorese durante o exerccio desloque o prendedor. Como alternativa ao bocal, pode-se utilizar mscaras faciais com pequeno espao-morto (o qual,
entretanto, deve ser levado em considerao pelo sistema para o clculo adequado das respostas ventilatrias)
com ajuste preciso morfologia fascial. Novas mscaras
siliconadas (espao-morto de aproximadamente 40mL)
esto disponveis, produzindo resultados confiveis e
menor desconforto durante o teste, e.g., menor ressecamento das vias areas superiores e deglutio mais fcil.
Para a obteno das variveis metablicas e ventilatrias no TECP, necessita-se, portanto, da obteno de dois
sinais bsicos: (i) as concentraes gasosas expiradas j
que as inspiradas so habitualmente constantes e sabidas, e (ii) os fluxos e volumes expiratrios, j que os inspiratrios podem ser estimados, com algumas modificaes,
a partir dos expiratrios (Figura 2). Notar, entretanto, que
alguns dispositivos modernos so capazes de mensurar
diretamente os fluxos ins e expiratrios. Diversos outros
sinais podem ser captados analogicamente e integrados
digitalmente pelos sistemas computadorizados; dentre
estes, os mais utilizados so os sinais de freqncia cardaca (FC) e saturao de oxihemoglobina (SaO2) (Figura
2).
Metabolismo
A medida das fraes gasosas expiradas (e inspiradas,
em algumas circunstncias) pode ser realizada por espectrometria de massa ou analisadores separados de O2 e
CO2. Os analisadores gasosos individuais medem separadamente as concentraes ([O2] e [CO2]): no primeiro caso,
isto pode ser efetuado por (i) clula eletroqumica em
que a reao de um substrato (geralmente zircnio aquecido) com o O2 gera uma corrente eltrica proporcional

[O2] ou (ii) analisador paramagntico, que responde a


variaes [O2] induzidas em um campo magntico. Por
outro lado, a [CO2] geralmente obtida numa cmara de
absoro de infravermelho. Adequada estabilidade, linearidade e extrema rapidez de resposta so as caractersticas ideais de um analisador (Tabela I).
A mensurao da troca gasosa sistmica evoluiu, do
ponto-de-vista tecnolgico, em trs fases: (i) tcnica de
anlise fracionada, (ii) cmara de mistura e (iii) tcnica
respirao-por-respirao (breath-by-breath ou b-b-b)(133).
As duas primeiras analisam o gs expirado misto: na anlise fracionada, o gs coletado num reservatrio fechado (e.g. bolsa de Douglas, espirmetro a seco), homogeneizado e analisado fracionadamente em alquotas; no
segundo caso, o gs direcionado para uma cmara (48L) com a funo especfica de misturar os gases, que
amostrado continuamente na sua extremidade distal. Entretanto, alguns sistemas metablicos com cmara de
mistura tambm amostram o gs prximo boca, permitindo uma anlise aproximada de respiraes individuais.
A tcnica de coleta dos gases em bolsa de Douglas com
anlise fracionada produz excelentes resultados em protocolos de carga constante, notadamente no exerccio
moderado, e nos protocolos lentamente-incrementais
(quasi estado-estveis, ou seja, incrementos no mnimo a
cada 3 minutos). De fato, esta ainda deve ser considerada
a tcnica padro para a avaliao da acurcia de sistemas
mais complexos. A cmara de mistura pode fornecer valores equiparveis aos obtidos na anlise fracionada, sobretudo nessas condies estveis ou de lenta variao.
Entretanto, na transio repouso-exerccio ou exercciorepouso, e em algumas circunstncias em protocolos rapidamente incrementais do tipo rampa, os sinais provenientes da cmara de mistura podem perder a linearidade.
Estas limitaes das tcnicas mais antigas, entretanto,
no ocorrem na anlise respirao-por-respirao. Nestes sistemas, o ar expirado amostrado junto boca e,
pela ao da presso negativa de uma bomba de suco a

TABELA I
Critrios de calibrao para o TECP
Mensurao

Acurcia

Reprodutibilidade

Freqncia
de anlise

Calibrao

Analisador de O2

0-100%

1%

1%

< 130ms

2-3 pontos

Analisador de CO2

0-10%

1%

1%

< 130ms

2-3 pontos

0-14L/min

3%

3%

< 40ms

3L

0-600W

2%/3W

Torqumetro

1-8mph
(1,6-12,8km/h)
0-20% inclinao

2%

Velocidade e
inclinao

Fluxo
Cicloergmetro
Esteira

S 182

J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Teste de exerccio cardiopulmonar

vcuo, impulsionado atravs de uma linha de amostragem em direo aos analisadores. Embora aqui os mesmos conceitos gerais sejam aplicados, cada expirao
dividida em centenas de alquotas, cada uma com durao de cerca de 20 milissegundos(133). Tal procedimento
permite a obteno dos valores expiratrios finais (EF) dos
gases respiratrios, ou seja, aps o ar do espao-morto
ter sido clareado, fornecendo uma amostra aproximada
da concentrao mdia das presses parciais alveolares
de O2 e CO2. O VO2 e o VCO2 so ento computados, para
cada intervalo de tempo, integrando-se o produto do fluxo instantneo com o gs consumido na respirao em
questo, derivando-se posteriormente tal quantidade contra o tempo decorrido. O aspecto crucial desta anlise o
correto alinhamento temporal entre os sinais de fluxo (virtualmente instantneo) e o gasoso (atrasado pelo tempo
gasto a percorrer a linha de amostra + tempo de anlise)
este atraso de fase deve ser calibrado precisamente
numa base diria ou ainda mais freqentemente (ver Calibrao e Controle de Qualidade).

VENTILAO
Para o obteno destas variveis, utiliza-se um sinal eletrnico de fluxo ou volume a partir de diferentes dispositivos. Os critrios de calibrao e controle de qualidade
devem ser os mesmos sugeridos para a espirometria convencional neste Consenso. Existem basicamente quatro
tipos de dispositivos para medida fluxo-volumtrica em
uso no TECP:
1) transdutor diferencial de presso, o qual, utilizando
o princpio de Poiseuille, mede a queda de presso sofrida por um fluxo areo laminar ao atravessar uma pequena resistncia de desenho varivel (por exemplo, tubos
paralelos no aparelho do tipo Fleisch), assumindo-se uma
temperatura local constante;
2) fluxmetro ou tubo de Pitot, o qual mede, prximo
boca, um gradiente de presso induzido por um fluxo
areo turbulento entre orifcios posicionados tanto frontal quanto perpendicularmente corrente area principal
(P = fluxo2, de acordo com o princpio de Bernoulli);
3) turbina ou transdutor de volume, consistindo de uma
hlice de pequena massa, que, ao girar sob influncia do
fluxo areo, interrompe periodicamente um feixe de luz
numa taxa que aferida por computador;
4) anemmetro ou fluxmetro de massa, no qual a
corrente eltrica necessria para manter constante a temperatura de um fio metlico aquecido e exposto ao ar
expirado proporcional ao nmero de molculas passando pelo sensor por unidade tempo, i.e., de acordo
com a velocidade do fluxo areo.
Cada um destes dispositivos apresenta vantagens e desvantagens: todos, com exceo do transdutor diferencial
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

de presso, possuem transdutores bidirecionais, prescindindo, portanto, de vlvulas respiratrias. O aparelho do


tipo Fleisch deve ser posicionado longe da boca, com o
objetivo de menor variao trmica (o aumento da temperatura expande o volume gasoso de acordo com a lei de
Charles) e provvel obteno de fluxo laminar o que exige a presena de vlvulas respiratrias bidirecionais de baixa
resistncia. Estas, portanto, permitem a separao dos fluxos ins e expiratrios: uma vlvula ideal deve ter um pequeno espao-morto relativamente ao espao-morto anatmico do indivduo (menor de 100-150mL para adultos).
A linearidade do sinal derivado de qualquer dos dispositivos pode ser perdida em taxas elevadas de fluxo (acima
de 10L/sec no pneumotacgrafo do tipo Fleisch); outro
problema potencial deriva da necessidade de manter-se a
temperatura deste pneumotacgrafo ligeiramente acima
do ar expirado para evitar condensao local o que
pode aumentar artificialmente o volume gasoso medido.
Entretanto, a experincia acumulada com esses dispositivos maior do que com os outros, apresentando elevada
acurcia e reprodutibilidade. De fato, o tubo de Pitot pode
apresentar no-linearidade dinmica em altas taxas de fluxo e impactao de muco pode ser um problema em pacientes. Por outro lado, a turbina (com massa e portanto
inrcia) possui o potencial de ligeiro atraso de resposta
no incio do fluxo e excesso cintico no fim do fluxo. Os
anemmetros so criticamente dependentes da integridade do circuito eltrico e tambm podem ser afetados
pela impactao de muco(134).

II.5. CALIBRAO E

CONTROLE DE QUALIDADE

O emprego disseminado da tecnologia computadorizada no TECP apresenta uma importante desvantagem: a


excessiva dependncia no funcionamento adequado de
hardware e software. Como salientado acima, sistemas
de anlise fracionada (bolsa de Douglas), com coleta do
ar expirado em reservatrios e anlise gasosa em espectrmetros de massa, ainda devem ser considerados como
padres de referncia os quais podem ser utilizados periodicamente para a validao de um sistema automatizado (ver Controle de Qualidade).
Como premissa bsica, importante a diferenciao
entre acurcia e preciso: enquanto a primeira refere-se
capacidade de um dispositivo em determinar corretamente a quantidade que se prope a medir, a ltima relaciona-se com a propriedade de produzir resultados similares, independente da acurcia. Exemplificando, um
espirmetro que registre consistentemente o volume de
uma seringa de calibrao de 3L como 2,5L, preciso,
mas inacurado. Neste contexto, o termo calibrao refere-se ao ajuste de um dispositivo com o intuito de se produzir um sinal conhecido e controle de qualidade, o teste, ou grupo de testes, realizados com o objetivo de

S 183

Neder JA, Nery LE

determinar a preciso e acurcia relativos a uma quantidade conhecida ou padro.


Os manuais dos sistemas integrados para o TECP so
auto-explicativos e provm o usurio com a rotina de calibrao especfica para cada sistema. O Quadro V, entretanto, traz uma viso sumarizada dos principais passos
a serem seguidos para se obter uma calibrao tecnicamente adequada. Uma caracterstica bsica de um bom

QUADRO V
Etapas a serem cumpridas na calibrao dos sistemas
metablicos integrados (carros metablicos) para
o teste de exerccio cardiopulmonar (TECP)
1. Ligar o sistema
2. Aguardar o tempo de aquecimento e estabilizao eltrica
dos diferentes dispositivos: habitualmente 20-30 minutos
3. Certificar-se de que a bomba de suco do mdulo de anlise gasosa est estabilizada
4. Abrir as vlvulas dos cilindros de calibrao
5. Obter os valores de temperatura e umidade do laboratrio e
presso baromtrica local: incluir estes valores no programa
6. Calibrar o mdulo de fluxo-volume
(a) Zerar o dispositivo: certificar-se de sua imobilidade durante todo o procedimento
(b) Gerar, atravs de uma seringa de 3L, diferentes fluxos (e.g.
10 manobras entre 1-15seg)
(c) Erro mximo deve ser de 3% ou 50mL, o que for maior
7. Calibrar o mdulo de anlise gasosa
(a) Obteno de um valor zero para a [O2] lida
(b) Calibrao do primeiro ponto (gs de referncia), com
ajuste do valor lido ao esperado: a [O2] no ar ambiente
seco, deve ser lida como 20,93 0,03% e a [CO2], 0,03
0,02%
(c) calibrao do segundo ponto (gs de calibrao), com
ajuste do valor lido ao esperado
(d) calibrao do atraso de fase (phase delay) nos sistemas
respirao-por-respirao
8. Ajustar o valor lido pelo sistema quele gerado pelos dispositivos com aferncia analgica
(a) oxmetro de pulso
(b) eletrocardiograma
9. Ajustar o valor lido quele gerado nos dispositivos controlados pelo sistema
(c) ergmetros
10. Imprimir e assinar o Relatrio de Calibrao. Posteriormente,
registrar estes valores num livro de acompanhamento dirio
da calibrao
11. Repetir a calibrao de fluxo-volume e gases antes de cada
TECP

S 184

laboratrio de TECP o da preocupao constante em


manter um livro de calibrao com grficos evolutivos do
desempenho dirio do sistema: uma cpia impressa do
relatrio de calibrao deve ser anexada a este livro de
controle. No existe absolutamente um nmero x adequado de calibraes dirias: elas devem ser feitas o mais
freqentemente possvel, idealmente antes de cada teste
de exerccio. Pelas razes que sero discutidas abaixo,
todos os cuidados devem ser tomados para se manter o
ar do laboratrio em temperatura (entre 18-22C) e umidade estveis.
Cuidados pr-calibrao
Os sistemas integrados para o TECP podem ser mantido ligados por tempo prolongado (com as vlvulas dos
cilindros dos gases de calibrao fechadas), desde que se
confie na fonte de energia eltrica. De fato, a vida til dos
analisadores e do computador pode ser reduzida caso o
sistema seja desligado com freqncia. Sempre que se
ligar o sistema, deve-se obedecer cuidadosamente o tempo mnimo de aquecimento dos diversos componentes
do sistema: geralmente este corresponde a 20-30 minutos. Cuidado especial deve ser tomado para certificar-se
que a bomba de suco esteja adequadamente aquecida
(estabilizada), antes de qualquer procedimento de calibrao gasosa.
Habitualmente, so requeridos para a calibrao os
valores atuais de presso baromtrica, temperatura ambiente, e umidade relativa do ar obviamente, barmetro, termmetro atmosfrico e higrmetro devem estar
disponveis no laboratrio. O conhecimento adequado
destes valores pode ser crtico, j que a concentrao de
vapor dgua no ar analisado ([H2O]) influencia decisivamente o clculo dos dados; infelizmente, ainda, a [H2O]
varia de acordo com a temperatura e a presso baromtrica. Assim, a frao medida de O2 ser sempre uma funo inversa da umidade relativa do ar j que o O2 estar
sendo diludo numa inclinao proporcional temperatura.
Outra razo fundamental para sabermos as condies
ambientais, relaciona-se ao fato de que o sistema habitualmente mede os volumes gasosos saturados com vapor dgua, submetidos s condies de presso e temperatura atmosfricas ( ATPS , acrnimo em ingls para
ambient temperature and pressure, saturated). Entretanto, preciso expressar as variveis metablicas (VO2 e
VCO2) de tal forma que as mesmas sejam proporcionais
ao volume de gs efetivamente trocado em moles: portanto, estas so expressas em valores padres de temperatura (0C), presso atmosfrica (760mmHg) e ausncia
completa de umidade (STPD ou standard temperature and
pressure, dry). Por outro lado, as variveis ventilatrias
precisam ser corrigidas para as condies efetivamente
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

Teste de exerccio cardiopulmonar

vigentes nos pulmes, ou seja, temperatura corporal, presso atmosfrica e gs saturado com [H2O] (BTPS ou body
temperature and pressure, saturated). Logo, para a transformao adequada entre ATPS, BTPS e STPD, as condies ambientais locais devem ser sabidas e controladas.
Calibrao volumtrica
Os dispositivos de anlise fluxo-volumtrica (ver abaixo) devem ser calibrados antes da calibrao dos gases
(Quadro V), obedecendo-se rigorosamente os critrios
determinados neste II Consenso Brasileiro sobre Funo
Pulmonar. Como mencionado, importante observar um
tempo de aquecimento mnimo antes de efetuar qualquer
medida de fluxo: tal conduta visa evitar que qualquer drift
eltrico possa comprometer a acurcia e linearidade dos
transdutores. Portanto, aps a certificao da ausncia
de fluxo areo atravs do dispositivo (fluxo zero por 5-10
segundos), deve-se gerar, atravs de uma seringa padro
de 3L, diferentes taxas de fluxo, e.g., 10 manobras entre
1 e 15 segundos de durao. O erro aceitvel mximo
deve ser de 3% ou 50mL, o que for maior: o sistema
cria, desta forma, um fato de correo para o volume
medido(1). Deve-se notar que a acurcia da mensurao
de volume sob diversas taxas de fluxo que calibrada:
no se trata, portanto, de uma verdadeira calibrao de
fluxo. Tal calibrao deve ser repetida antes de cada novo
teste: a presena de drift bastante comum aps um
TECP.
Calibrao metablica
A calibrao do mdulo de anlise gasosa dos sistemas
metablicos integrados deve iniciar-se apenas aps o seu
tempo de aquecimento e a estabilizao da bomba de
suco a vcuo (geralmente 20-30 minutos), a qual responsvel pela amostragem contnua do ar expirado. Durante a calibrao, dois pontos so habitualmente utilizados, assumindo-se uma linearidade adequada do sistema:
a amostra gasosa de referncia (ar atmosfrico saturado
temperatura ambiente ou gs de referncia seco, ou
seja, O2 a 21% e CO2 a 0%) e a amostra gasosa de uma
mistura de calibrao (O2 a 12%, CO2 a 5% e N2 de balano, por exemplo). Esta concentrao de oxignio e gs
carbnico parece ser particularmente til, j que a mesma se encontra num meio-termo dentro do provvel espectro de fraes mensuradas no evolver do teste(5,134).
Outras combinaes teis so: [CO2]/[O2] = 3%/13%, 5%/
15%, 6%/17%). Caso seja necessrio o uso de O2 suplementar durante o teste que deve ser sempre evitado,
devido aos erros inerentes de clculo das variveis a
calibrao deve necessariamente envolver uma [O2] similar FiO2 a ser empregada.
O cuidado com o controle da presso parcial de vapor
dgua [PH2O] particularmente crtico quando se utiliza o
J Pneumol 28(Supl 3) outubro de 2002

ar ambiente como gs de referncia. Desta forma, os


analisadores ao mensurarem a presso parcial dos gases,
so afetados pela [PH2O], alm da presso no sistema de
amostragem e modificaes na presso baromtrica (conhecida previamente). Como o gs expirado satura-se
rapidamente com o vapor dgua medida que sua temperatura reduz-se ao contato com o ambiente, este aumento da PH2O deve ser conhecido a fim de evitar-se a
subestimao das fraes expiradas de O2 e CO2(133). Habitualmente, as fraes ins e expiratrias de vapor dgua
so estimadas a partir da umidade relativa do ar na temperatura ambiente, partindo do pressuposto de que o gs
expirado totalmente saturado a uma dada temperatura, e o volume de nitrognio e o de outros gases inertes
no diferem entre as fases do ciclo respiratrio. A maioria dos sistemas modernos utiliza uma linha de amostragem constituda de um polmero com permeabilidade seletiva gua (Nafion), permitindo um equilbrio rpido
com a umidade ambiente. No caso da utilizao de amostras secas (na calibrao e no teste, por desidratao ativa ou pelo uso de uma contracorrente dessecante em torno da linha de Nafion), tais correes no se fazem, ao
menos teoricamente, necessrias.
Esquematicamente, as seguintes etapas devem ser seguidas na calibrao dos analisadores (Quadro V):
a) obteno de um valor zero para a [O2] lida geralmente no necessria para a [CO2], j que esta de aproximadamente 0,03%;
b) calibrao do primeiro ponto (gs de referncia), com
ajuste do valor lido ao esperado: a [O2] no ar ambiente
seco, por exemplo, deve ser lida como 20,93 0,03% e
a [CO2], 0,03 0,02%;
c) calibrao do segundo ponto (gs de calibrao), com
ajuste do valor lido ao esperado;
d) calibrao acurada do atraso de fase (phase delay)
nos sistemas respirao-por-respirao tanto para o O2
quanto para o CO2. Nesta calibrao, define-se o tempo
no qual o sistema ir aguardar o sinal gasoso antes de
analis-lo em concomitncia com o sinal de fluxo: como
comentado previamente, o sinal de fluxo virtualmente
instantneo, mas as fraes gasosas demoram algum tempo para serem mensuradas.
Uma estratgia prtica em nosso meio pode ser a obteno de misturas gasosas precisas de fornecedores de
gases medicinais, exigindo-se, do fornecedor, um adequado controle de qualidade. Uma alternativa adicional a
manuteno de um cilindro original de calibrao geralmente fornecido quando da compra do sistema para
futuras comparaes. Entretanto, deve-se rolar o cilindro
periodicamente para evitar estratificao aps longo tempo de depsito. Os problemas mais comuns de calibrao dos analisadores geralmente dizem respeito ao supe-

S 185

Neder JA, Nery LE

raquecimento da clula de O2 (alguns sistemas fornecem a


possibilidade de tentar resfri-la, antes da troca) e debris
ou condensao aquosa na cmara de CO2 .
Outras calibraes
O ganho dos dispositivos externos com aferncia analgica ao sistema (e.g., oxmetro, monitor cardaco) devem
s