MINISTRIO DO PLANEJAMENTO, ORAMENTO E GESTO

SECRETARIA DE RECURSOS HUMANOS

PORTARIA NORMATIVA N 5, DE 11 DE OUTUBRO DE 2010.
Estabelece orientaes aos rgos e entidades do
Sistema de Pessoal Civil da Administrao
Federal SIPEC sobre a assistncia sade
suplementar do servidor ativo, inativo, seus
dependentes e pensionistas e d outras
providncias.
O SECRETRIO DE RECURSOS HUMANOS DO MINISTRIO DO
PLANEJAMENTO, ORAMENTO E GESTO, no uso das atribuies que lhe confere o inciso I
do art. 35 do Anexo I do Decreto n 7.063, de 13 de janeiro de 2010, e considerando o disposto no
Decreto n 4.978, de 3 de fevereiro de 2004, que regulamenta o art. 230 da Lei n 8.112, de 11 de
dezembro de 1990, e tendo em vista o Decreto n 6.081, de 12 de abril de 2007, resolve:
Art. 1 Os procedimentos adotados pelos rgos e entidades do Sistema de Pessoal
Civil da Administrao Pblica Federal - SIPEC, relativos assistncia sade suplementar do
servidor ativo ou inativo, seus dependentes e pensionistas, devero observar as disposies desta
Portaria.
Pargrafo nico. Os servidores ativos e inativos, seus dependentes e pensionistas
referidos no caput so considerados beneficirios, para efeitos desta Portaria.
Art. 2 A assistncia sade dos beneficirios, a cargo dos rgos e entidades do
SIPEC, ser prestada pelo Sistema nico de Sade - SUS e, de forma suplementar, mediante:
I - convnio com operadoras de plano de assistncia sade, organizadas na
modalidade de autogesto;
II - contrato com operadoras de plano de assistncia sade, observado o disposto na
Lei n 8.666, de 21 de junho de 1993;
III - servio prestado diretamente pelo rgo ou entidade; ou
IV auxlio de carter indenizatrio, por meio de ressarcimento.
1 Nos casos de servio prestado diretamente, cada rgo ou entidade do SIPEC
dever editar um regulamento ou estatuto de gesto prpria, observadas as normas previstas nesta
Portaria, ressalvados os casos previstos em lei especfica.
2 A celebrao de convnios com operadoras de plano de assistncia sade
organizadas na modalidade de autogesto somente cabvel entre o rgo e a entidade por ele
patrocinada.
Art. 3 Os planos de sade aos beneficirios dos rgos e entidades do SIPEC
contemplaro a assistncia mdica ambulatorial e hospitalar, fisioterpica, psicolgica e

farmacutica na internao, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no

Pas, com padro de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessria a
internao hospitalar, para tratamento das doenas listadas na Classificao Estatstica Internacional
de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade.
1 A cobertura definida no caput observar, como padro mnimo, o constante das
normas editadas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS.
2 Todas as modalidades de gesto da assistncia sade suplementar atendero o
termo de referncia bsico constante no anexo desta Portaria, com as excees previstas na Lei n
9.656, de 3 de junho de 1998.
3 Os servidores ativos ou inativos, seus dependentes e pensionistas podero
complementar o custeio de planos de assistncia sade suplementar superiores ao mnimo previsto
no termo de referncia bsico, sem qualquer custo adicional para a Administrao Pblica.
4 facultada aos rgos ou entidades do SIPEC a contratao de planos de sade
que contemplem a cobertura odontolgica.
5 A contratao dos planos de assistncia mdico-hospitalar e odontolgica dever
ser feita separadamente sempre que for tcnica e economicamente vivel.
DOS BENEFICIRIOS DO PLANO DE ASSISTNCIA SADE SUPLEMENTAR
Art. 4 Para fins desta Portaria, so beneficirios do plano de assistncia sade:
I - na qualidade de servidor, os inativos e os ocupantes de cargo efetivo, de cargo
comissionado ou de natureza especial e de emprego pblico, da Administrao Pblica Federal
direta, suas autarquias e fundaes;
II - na qualidade de dependente do servidor:
a) o cnjuge, o companheiro ou a companheira na unio estvel;
b) o companheiro ou a companheira na unio homoafetiva, obedecidos os mesmos
critrios adotados para o reconhecimento da unio estvel;
c) a pessoa separada judicialmente, divorciada, ou que teve a sua unio estvel
reconhecida e dissolvida judicialmente, com percepo de penso alimentcia;
d) os filhos e enteados, solteiros, at 21(vinte e um) anos de idade ou, se invlidos,
enquanto durar a invalidez;
e) os filhos e enteados, entre 21(vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade,
dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministrio
da Educao; e
f) o menor sob guarda ou tutela concedida por deciso judicial, observado o disposto
nas alneas "d" e "e".

III - pensionistas de servidores de rgos ou entidades do SIPEC.

Pargrafo nico. A existncia do dependente constante das alneas "a" ou "b" do
inciso II desobriga a assistncia sade do dependente constante da alnea "c" daquele inciso.
Art. 5 Os beneficirios de penso podero permanecer no plano de assistncia
sade de que trata esta Portaria, na mesma condio, mediante opo a ser efetivada junto ao rgo
ou entidade de manuteno do benefcio.
Art. 6 A operadora poder admitir a adeso de agregados em plano de assistncia
sade, limitado ao terceiro grau de parentesco consangneo e ao segundo grau de parentesco por
afinidade, com o servidor ativo ou inativo, desde que assumam integralmente o respectivo custeio.
DA INSCRIO, ADESO, EXCLUSO E SUSPENSO DOS BENEFICIRIOS NOS
PLANOS DE ASSISTNCIA SADE SUPLEMENTAR
Art. 7 voluntria a inscrio, a adeso e a excluso de qualquer beneficirio em
plano de assistncia sade de que trata esta Portaria.
Art. 8 Caber aos rgos e entidades do SIPEC encaminhar operadora conveniada
ou contratada as solicitaes de inscrio, adeso, excluso e suspenso dos servidores ativos,
inativos e pensionistas.
1 No caso de servio prestado diretamente pelo rgo ou entidade, a inscrio,
adeso, excluso e suspenso dos beneficirios ser realizada pelo respectivo rgo ou entidade
setorial ou seccional do SIPEC, ressalvados os casos previstos em legislao especfica.
2 A comunicao de inscrio, de excluso ou suspenso de beneficirio no plano
de assistncia sade ser efetivada em conformidade com o cronograma estabelecido no convnio,
contrato, regulamento ou estatuto do servio prestado diretamente pelo rgo ou entidade, sendo a
data considerada no cronograma o marco para fins de incio da cobertura assistencial e contagem
dos perodos de carncia.
Art. 9 Os beneficirios excludos de plano de assistncia sade devero entregar
seus cartes de identificao aos rgos e entidades do SIPEC, para devoluo operadora.
1 A excluso do servidor implicar a excluso de todos os seus dependentes.
2 As excluses de plano de assistncia sade suplementar ocorrero nas
seguintes situaes:
a) suspenso de remunerao ou proventos, mesmo que temporariamente;
b) exonerao ou dispensa do cargo ou emprego;
c) redistribuio do cargo a outro rgo ou entidade no coberto pelo respectivo
plano;

d) licena sem remunerao;

e) deciso administrativa ou judicial;
f) voluntariamente, por opo do servidor; e
g) outras situaes previstas em lei.
3 No caso de licena sem remunerao, afastamento legal, ou em caso de
suspenso temporria de remunerao ou proventos, o servidor ativo ou inativo poder optar por
permanecer no plano de assistncia sade suplementar, devendo assumir integralmente, durante o
perodo da licena, afastamento ou suspenso, o respectivo custeio das despesas, observado o
disposto no artigo 183, 3, da Lei n 8.112, de 11 de dezembro de 1990, alterada pela Lei n
10.667, de 14 de maio de 2003.
4 Ressalvadas as situaes previstas no 2, a excluso do servidor dar-se-,
tambm, por fraude ou inadimplncia.
DO CUSTEIO
Art. 10. O custeio da assistncia sade suplementar dos beneficirios constantes do
art. 4 desta Portaria de responsabilidade da Administrao Pblica Federal direta, de suas
autarquias e fundaes, no limite do valor estabelecido pelo Ministrio do Planejamento, Oramento
e Gesto, condicionado disponibilidade oramentria, e dos servidores, ressalvados os casos
previstos em lei especfica.
1 O valor a ser despendido pelos rgos e entidades do SIPEC com assistncia
sade suplementar ter por base a dotao especfica consignada nos respectivos oramentos.
2 O valor da contrapartida de responsabilidade dos rgos e entidades do SIPEC,
definida no Oramento Geral da Unio, ter como base o nmero de beneficirios regularmente
inscritos no plano de assistncia sade suplementar, observadas as disposies do art. 4 desta
Portaria, e ser repassada operadora na data estabelecida no respectivo convnio ou contrato.
Art. 11. A contribuio mensal do titular do benefcio, destinada exclusivamente ao
custeio da assistncia sade suplementar, corresponder a um valor fixo definido em convnio ou
contrato, observado o disposto em clusulas de convnios, dos regulamentos ou estatutos das
entidades.
1 Os valores de contribuio referentes ao plano de sade suplementar podero ser
consignados em folha de pagamento dos servidores ativos, inativos e pensionistas, de acordo com o
disposto na legislao vigente.
2 A atualizao das contribuies a que se refere o caput ser efetuada mediante a
apresentao ao rgo competente das planilhas demonstrativas de custos assistenciais dos planos de
sade apresentados para os rgos e entidades do SIPEC.
3 Eventual participao no custo dos servios utilizados no poder ser cobrada
mediante consignao em folha de pagamento, at regulamentao especfica da matria.

DA PRESTAO DE CONTAS
Art. 12. Caber s operadoras conveniadas e contratadas encaminhar, anualmente,
aos rgos ou entidades do SIPEC, quadro demonstrativo contendo o detalhamento das receitas
arrecadadas e das despesas com os respectivos beneficirios, em conformidade com as normas
estabelecidas.
Pargrafo nico. Os dados e documentos relativos prestao de contas abrangida no
caput devero estar disposio da Secretaria de Recursos Humanos e dos rgos de controle
interno.
DA SUPERVISO DOS CONVNIOS OU CONTRATOS
Art. 13. Caber aos rgos e entidades do SIPEC a superviso dos convnios e
contratos referidos nesta Portaria.
Art. 14. Para o cumprimento do disposto no artigo anterior, cada rgo ou entidade
do SIPEC designar um representante para atuar junto operadora conveniada ou contratada, nos
termos dos convnios e contratos.
Art. 15. No cumprimento de sua atividade supervisora, a Secretaria de Recursos
Humanos poder solicitar, a qualquer tempo, documentos e informaes sobre a gesto dos
convnios e contratos aos rgos e entidades do SIPEC.
DOS CONVNIOS
Art. 16. Para a celebrao de convnios com a Administrao Pblica Federal direta,
suas autarquias e fundaes, as operadoras de planos de sade devero atender as seguintes
condies:
I - ser classificada como entidade de autogesto, nos termos das normas estipuladas
pela ANS; e
II - no ter finalidade lucrativa.
DOS CONTRATOS
Art. 17. As operadoras de planos de sade, para celebrar contratos com a
Administrao Pblica Federal direta, suas autarquias e fundaes, na forma do disposto no art. 1,
inciso II, do Decreto n 4.978, de 3 de fevereiro 2004, com a redao dada pelo Decreto n 5.010, de
9 de maro de 2004, devero:
I - possuir autorizao de funcionamento expedida pela Agncia Nacional de Sade ANS, ou comprovar regularidade no processo instaurado na referida Agncia;
II - ter sido regularmente selecionada atravs de processo competente observado o
disposto na Lei n 8.666, de 21 de junho de 1993, e nesta Portaria; e

DAS DISPOSIES COMUNS AOS CONVNIOS E CONTRATOS

Art. 18. Para atender o disposto no art. 2, ficam as operadoras obrigadas a:
I - oferecer e disponibilizar a todos os beneficirios dos planos de assistncia sade
suplementar, na rea de abrangncia do rgo ou entidade ao qual est vinculado o titular do
benefcio, os servios assistenciais previstos no art. 3, por meios prprios ou por intermdio de rede
de prestadores de servios;
II - oferecer e disponibilizar planos de sade com coberturas e redes credenciadas
diferenciadas aos servidores do rgo ou entidade do SIPEC;
III - oferecer e disponibilizar atendimento de urgncia e emergncia em todo o
territrio nacional, independentemente da rea de abrangncia do rgo ou entidade ao qual estiver
vinculado o titular do benefcio;
IV - manter sistema informatizado de controle de arrecadao e de gastos;
V - fornecer identificao individual aos beneficirios; e
VI - designar uma pessoa responsvel pelo relacionamento com o rgo ou entidade
do SIPEC convenente ou contratante.
DO SERVIO PRESTADO DIRETAMENTE PELO RGO OU ENTIDADE
Art. 19. Entende-se como servio prestado diretamente pelo rgo ou entidade, o
oferecimento de assistncia sade suplementar ao servidor ativo, inativo, seus dependentes e
pensionistas, por meio de rede de prestadores de servios mediante gesto prpria ou contrato.
Pargrafo nico. O servio prestado diretamente pelo rgo ou entidade dever
dispor, por meios prprios ou contratados, de infra-estrutura administrativa e operacional necessria
para o gerenciamento do servio de assistncia sade suplementar, observadas as demais
disposies desta Portaria.
Art. 20. vedada a incluso de beneficirios de outros rgos e entidades do SIPEC,
inclusive na qualidade de dependente, ao servio prestado diretamente pelo rgo ou entidade.
Art. 21. Sero criados Conselhos Consultivos paritrios no mbito dos rgos e
entidades, eleitos de forma direta entre seus pares, para fins de encaminhamento dos assuntos
relacionados aos servios prestados, respeitados os casos previstos em lei especfica.
Art. 22. Os valores da contribuio mensal do servidor, ativo ou inativo, de seus
dependentes e do pensionista, de que trata o art. 11 desta Portaria, sero indicados pelos Conselhos
Consultivos paritrios e aprovados pelo rgo ou entidade do SIPEC, ressalvados os casos previstos
em lei especfica.
Art. 23. A partir da vigncia desta Portaria, a criao de servio prestado diretamente
pelo rgo ou entidade do SIPEC exigir regulamento ou estatuto especfico do servio prestado
diretamente pelo rgo ou entidade aprovado pela SRH/MP.

Art. 24. A avaliao atuarial, que servir de base para o estabelecimento da receita,
despesa e fundo de reserva do respectivo exerccio financeiro, dever ser realizada no incio de cada
ano civil.
Art. 25. Para a contratao de rede de prestao de servio dever ser observado o
disposto na Lei n 8.666, de 21 de junho de 1993.
DO AUXLIO
Art. 26. O servidor ativo, inativo e o pensionista podero requerer o auxlio de carter
indenizatrio, realizado mediante ressarcimento, por beneficirio, ainda que o rgo ou entidade
oferea assistncia direta, por convnio de autogesto ou mediante contrato, desde que comprovada
a contratao particular de plano de assistncia sade suplementar que atenda s exigncias
contidas no termo de referncia bsico, anexo desta Portaria.
Pargrafo nico. Em caso de o servidor aderir ao convnio, contrato ou servio
prestado diretamente pelo rgo, no lhe ser concedido o auxlio de que trata o caput.
Art. 27. Para fazer jus ao auxlio, o plano de assistncia sade suplementar,
contratado diretamente pelo servidor, dever atender, no mnimo, ao termo de referncia bsico,
anexo desta Portaria.
Pargrafo nico. Excetua-se da regra estabelecida no caput deste artigo os planos de
sade contratados antes da vigncia da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispe sobre os
planos e seguros privados de assistncia sade, instituindo o plano-referncia de assistncia
sade, nos termos do art. 35 daquela lei.
Art. 28. O auxlio ser consignado no contracheque do titular do benefcio e ser
pago sempre no ms subseqente apresentao, pelo servidor, de cpia do pagamento do boleto do
plano de sade, desde que apresentada ao rgo setorial ou seccional do SIPEC ao qual est
vinculado, at o 5 (quinto) dia til de cada ms.
Art. 29. O auxlio poder tambm ser requerido para cobrir despesas com planos de
assistncia odontolgica, observadas as regras contidas no art. 26 desta Portaria.
DISPOSIES TRANSITRIAS
Art. 30. Os convnios e contratos vigentes somente sero renovados mediante o
cumprimento das disposies contidas nesta Portaria.
Art. 31. A partir do exerccio de 2010, os recursos oramentrios para o custeio da
sade suplementar do servidor sero calculados mensalmente com base no nmero de beneficirios
(servidor ativo, inativo, seus dependentes e pensionistas) devidamente cadastrados no SIAPE e o
valor per capita estabelecido pelo Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto.
Pargrafo nico. Os rgos e entidades do SIPEC ficam obrigados a atualizar o
mdulo de dependentes no SIAPE, e o cadastro dos servidores ativos, inativos e pensionistas
titulares dos planos de sade.

DISPOSIES FINAIS
Art. 32. O pai ou padrasto, a me ou madrasta, dependentes economicamente do
servidor ativo ou inativo, conforme declarao anual de Imposto de Renda, que constem no seu
assentamento funcional, podero ser inscritos no plano de sade contratado ou conveniado pelo
rgo ou entidade desde que o valor do custeio seja assumido pelo prprio servidor, observados os
mesmos valores com ele conveniados ou contratados.
Art. 33. vedada a excluso de beneficirio em decorrncia de insuficincia de
margem consignvel do titular do benefcio.
Pargrafo nico. Durante o perodo de insuficincia de margem consignvel, o
disposto no caput no exime o beneficirio do pagamento dos dbitos de contribuio e participao
de sua responsabilidade.
Art. 34. O beneficirio titular poder solicitar o cancelamento de sua inscrio no
plano de assistncia sade suplementar a que estiver vinculado a qualquer tempo, sendo exigida,
nesta hiptese, a quitao de eventuais dbitos de contribuio e/ou participao.
Pargrafo nico. O cancelamento da inscrio a que se refere o caput implicar a
cessao dos direitos de utilizao da assistncia sade pelo titular e seus dependentes, junto
operadora conveniada, contratada ou ao servio prestado diretamente pelo rgo ou entidade.
Art. 35. O servidor ativo, inativo e o pensionista no inscrito em plano de assistncia
sade suplementar, nas condies previstas nesta Portaria, no far jus ao custeio de que trata o
art. 10.
Art. 36. A aplicao das disposies contidas nesta Portaria depender de previso
oramentria e financeira.
Art. 37. A transferncia dos valores referentes ao custeio e s contribuies dos
servidores s respectivas operadoras obedecer rigorosamente ao cronograma previsto no termo de
convnio ou contrato.
Art. 38. A operacionalizao dos servios para fins de aplicao do benefcio de que
trata esta Portaria de responsabilidade exclusiva dos rgos e entidades do SIPEC.
Art. 39. O rgo ou entidade determinar, para todos os seus servidores, uma nica
modalidade de gesto de sade suplementar.
Pargrafo nico. Excetua-se da regra estabelecida no caput deste artigo o disposto no
artigo 26 desta Portaria Normativa.
Art. 40. Fica revogada a Portaria Normativa SRH n 3, de 30 de julho de 2009.
Art. 41. Nenhum contrato poder receber reajuste em periodicidade inferior a doze
meses, ressalvado o disposto no caput do art. 22 da Resoluo Normativa n 195, de 14 de julho de
2009, da Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS.

Art. 42. Os prazos de carncia bem como as demais situaes no previstas nesta
Portaria devero observar as normas regulamentares da ANS.
Art. 43. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
DUVANIER PAIVA FERREIRA
DOU 13/10/2010, seo I, pg. 43

ANEXO
TERMO DE REFERNCIA BSICO DE PLANO DE
ASSISTNCIA SADE

1. OBJETO
1.1. O presente instrumento tem por objeto regular o plano de referncia bsico dos
servidores ativos e inativos, seus dependentes e pensionistas vinculados aos rgos e entidades do
Sistema de Pessoal Civil da Administrao Pblica Federal - SIPEC, nos termos do art. 230 da Lei
n 8.112, de 11 de dezembro de 1990.
1.2. obrigatrio a todas as operadoras que prestam assistncia sade aos beneficirios
vinculados aos rgos do SIPEC o oferecimento do plano de referncia bsico que contemple as
regras estabelecidas neste instrumento.
1.2.1. Entende-se por beneficirio, na condio de titular do plano, o servidor ativo e
inativo ou pensionista. Somente o servidor, ativo ou inativo, poder inscrever beneficirios na
condio de dependentes.
1.3. obrigatria a oferta de outros planos de assistncia sade, respeitadas as
coberturas mnimas estabelecidas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS.
1.4. Os planos oferecidos aos beneficirios vinculados aos rgos do SIPEC
caracterizam-se como planos privados coletivos empresariais, que oferecem cobertura populao
delimitada e vinculada pessoa jurdica por relao estatutria, com adeso espontnea e opcional.
2. INCLUSO
2.1. Podero inscrever-se no plano, nas seguintes categorias:
2.1.1. Na qualidade de servidor, os inativos e os ocupantes de cargo efetivo, de cargo
comissionado ou de natureza especial, bem como de emprego pblico vinculado a rgo ou entidade
da Administrao Pblica Federal direta, suas autarquias e fundaes;
2.1.2. Na qualidade de dependente do servidor:
a)o cnjuge, o companheiro ou a companheira na unio estvel;
b)o companheiro ou a companheira na unio homoafetiva, obedecidos os mesmos
critrios adotados para o reconhecimento da unio estvel;
c) a pessoa separada judicialmente, divorciada, ou que teve a sua unio estvel
reconhecida e dissolvida judicialmente, com percepo de penso alimentcia;

d) os filhos e enteados, solteiros, at 21(vinte e um) anos de idade ou, se invlidos,

enquanto durar a invalidez;
e) os filhos e enteados, entre 21(vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade,
dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministrio
da Educao;
f) o menor sob guarda ou tutela concedida por deciso judicial, observado o disposto nas
alneas "d" e "e".
2.1.3. Pensionistas de servidores de rgo ou entidade do SIPEC.
2.1.4. A existncia do dependente constante nas letras "a" e "b" do subitem 2.1.2.
desobriga a assistncia sade do dependente constante na letra "c" do referido subitem.
2.1.5. O pai ou padrasto, a me ou madrasta, dependentes economicamente do servidor
ativo ou inativo, conforme declarao anual de Imposto de Renda, que constem no seu assentamento
funcional, podero ser inscritos no plano de sade contratado ou conveniado pelo rgo ou entidade
desde que o valor do custeio seja assumido pelo prprio servidor, observados os mesmos valores
com ele conveniados ou contratados.
2.2. Os pensionistas podero permanecer no plano de assistncia sade, de que trata a
Portaria, desde que faam a opo por permanecer como beneficirio do plano, junto ao setorial ou
seccional do SIPEC.
2.2.1. No estar obrigado ao cumprimento de nova carncia, no mesmo plano, o
pensionista que se inscrever, nessa condio, dentro de 30 (trinta) dias do bito do servidor.
2.3. A operadora poder admitir a inscrio de agregados no plano de assistncia sade,
limitado ao terceiro grau de parentesco consangneo ou segundo grau por afinidade, com o titular,
desde que assumam, integralmente, o respectivo custeio.
2.4. voluntria a inscrio e a excluso de qualquer beneficirio em plano de
assistncia sade de que trata a Portaria.
2.5. Caber aos rgos e entidades do SIPEC encaminhar as solicitaes dos respectivos
servidores ativos, inativos e pensionistas, habilitados para a efetivao de inscrio e excluso junto
operadora conveniada ou contratada.
2.5.1. No caso de servio diretamente prestado pelo rgo ou entidade, a inscrio e a
excluso dos beneficirios ser realizada pelo respectivo rgo ou entidade do SIPEC, ressalvados
os casos previstos em legislao especfica.
2.5.2. A comunicao de inscrio de beneficirio no plano de assistncia sade ou de
sua excluso do referido plano dever ser feita de acordo com as datas que forem estabelecidas no
convnio, contrato ou no regulamento ou estatuto do servio diretamente prestado pelo rgo ou
entidade, sendo essa data considerada para fins de incio da cobertura assistencial e contagem dos
perodos de carncia.
2.6. Os beneficirios excludos do plano de assistncia sade tero seus cartes de
identificao recolhidos pelos rgos e entidades do SIPEC, que os devolvero operadora.
2.6.1. A excluso do servidor implicar na excluso de todos os seus dependentes.
2.6.2. A excluso do servidor do plano de assistncia sade suplementar dar-se- pela
ocorrncia de evento ou ato que implique na suspenso, mesmo que temporria, de seus
vencimentos, tais como exonerao, redistribuio e demisso, bem como o deslocamento do
servidor para outro rgo ou entidade no coberto pelo respectivo plano, observado o disposto no
artigo 30 da Lei n 9.656, de 1998.
2.6.3. No caso de licena sem remunerao, afastamento legal ou suspenso temporria
de
remunerao, o servidor poder optar por permanecer no plano de assistncia sade
suplementar, devendo assumir integralmente, durante o perodo da licena, o respectivo custeio das

despesas, observado o disposto no artigo 183, 3 da Lei n 8.112, de 1990, alterada pelo art. 9 da
Lei 11.302, de 10 de maio de 2006.
2.6.4. Independentemente da situao prevista no item 2.6.2, a excluso do servidor darse- tambm por fraude ou inadimplncia.
2.7. Caber ao rgo ou entidade do SIPEC a apresentao de documentos que
comprovem o vnculo do servidor ativo ou inativo e pensionista e a relao de parentesco
consangneo ou por afinidade dos dependentes com o servidor ativo ou inativo, quando solicitados
pela operadora.
2.8. assegurada a incluso:
2.8.1. do recm-nascido, filho natural ou adotivo do servidor ativo ou inativo, isento do
cumprimento dos perodos de carncia j cumpridos pelo servidor, desde que a inscrio ocorra no
prazo mximo de 30 (trinta) dias aps o evento nascimento;
2.8.2. do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos, com aproveitamento dos perodos de
carncia j cumpridos pelo servidor, ativo ou inativo, adotante.
2.9. garantido aos servidores exonerados a manuteno no plano de sade, aps a perda
do vnculo com o rgo ou entidade do SIPEC, nas condies estabelecidas na legislao em vigor,
desde que assumam integralmente o respectivo custeio.
3. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
3.1. A operadora cobrir os custos relativos aos atendimentos ambulatoriais, internaes
hospitalares e atendimentos obsttricos, previstos no Rol de Procedimentos da ANS vigente, assim
como nas Resolues CONSU n 11 e 12 de 1998.
3.2. A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultrio ou
ambulatrio, observados os seguintes servios:
3.2.1. consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas e especializadas,
inclusive obsttrica para pr-natal, em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina;
3.2.2. apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo
consultas com fisioterapeutas e psiclogos, procedimentos cirrgicos ambulatoriais, solicitados e
indicados pelo mdico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar;
3.2.3. atendimentos caracterizados como de urgncia ou de emergncia por perodo de 12
horas, durante a carncia para o plano mdico hospitalar.
3.3. A cobertura hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar, em
regime de internao, inclusive cobertura dos procedimentos relativos ao atendimento pr-natal, da
assistncia ao parto, e os atendimentos caracterizados como urgncia e emergncia, e inclui:
3.3.1. internao hospitalar, sem limitao de prazo, valor e quantidade, em clnicas
bsicas e especializadas, relacionada s especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina;
3.3.2. internao hospitalar em centro de terapia intensiva, ou similar, sem limitao de
prazo, valor e quantidade, a critrio do mdico assistente;
3.3.3. diria de internao hospitalar;
3.3.4. despesa referente a honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem e
alimentao durante o perodo de internao;
3.3.5. exames complementares indispensveis para controle da evoluo da doena e
elucidao diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses e
sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizados ou
ministrados durante o perodo de internao hospitalar;

3.3.6. taxas, incluindo materiais utilizados durante o perodo de internao e relacionadas

com o evento mdico;
3.3.7. acomodao e alimentao fornecidas pelo hospital ao acompanhante do
beneficirio menor de 18 (dezoito) ou maior de 60 (sessenta) anos, nas mesmas condies da
cobertura do plano, exceto no caso de internao em UTI ou similar, quando no for possvel o
acompanhamento;
3.3.8. cirurgia plstica reparadora quando efetuada para restaurao das funes em
rgos, membros e regies e que estejam causando problemas funcionais;
3.3.9. cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar;
3.3.10. rteses e prteses, registradas na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA,
inerentes e ligadas diretamente ao ato cirrgico;
3.3.11. procedimentos relativos ao pr-natal e da assistncia ao parto;
3.3.12. assistncia ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do servidor, durante os
primeiros 30 (trinta) dias aps o nascimento;
3.3.13. cirurgia plstica reconstrutiva de mama, para o tratamento de mutilao
decorrente de utilizao tcnica de tratamento de cncer.
3.3.14. Cobertura de transplantes de crnea e rim bem como as despesas com seus
procedimentos vinculados, abaixo relacionados, sem prejuzo da legislao especfica que normatiza
esses procedimentos:
a) as despesas assistenciais com doadores vivos;
b) os medicamentos utilizados durante a internao;
c) o acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio, exceto medicamentos
de
manuteno;
d) as despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na forma de
ressarcimento ao SUS.
3.3.15. No havendo disponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos prprios,
contratados ou credenciados pela operadora, na acomodao em que o beneficirio foi inscrito, a ele
ser garantido o acesso a acomodao em nvel superior ao previsto, sem nus adicional, na rede
credenciada, at que haja disponibilidade de leito, quando ser providenciada a transferncia.
3.3.16. No havendo disponibilidade de vagas nos estabelecimentos prprios, contratados
ou credenciados pela operadora, o nus da internao em outro hospital fora da rede de servio de
responsabilidade da operadora.
3.4. obrigatria a cobertura dos procedimentos relacionados com os agravos
ocupacionais e suas conseqncias, incluindo cirurgia plstica reparadora no caso de doena
ocupacional e molstias profissionais.
4. EXCLUSES DE COBERTURA
4.1. As excluses de cobertura devero apresentar-se conforme o previsto na Lei n
9.656, de 1998, as Resolues do CONSU, e respeitando-se as coberturas mnimas obrigatrias
previstas na citada Lei. So excludos da cobertura do plano os eventos e despesas decorrentes de:
4.1.1. tratamento clnico ou cirrgico experimental;
4.1.2. atendimentos prestados antes do incio do perodo de vigncia ou do cumprimento
das carncias;
4.1.3. procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, inclusive rteses e
prteses para o mesmo fim;
4.1.4. cirurgia plstica esttica de qualquer natureza;

4.1.5. inseminao artificial;

4.1.6. tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade esttica;
4.1.7. tratamentos em centros de Sade Pela gua (SPAs), clnicas de repouso, estncias
hidrominerais, casas sociais e clnicas de idosos;
4.1.8. transplantes, exceo de crnea e rim, e demais casos constantes do rol de
procedimentos e eventos em sade da ANS;
4.1.9. fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
4.1.10. fornecimento de medicamentos importados no nacionalizados;
4.1.11. fornecimento de rteses, prteses e seus acessrios no ligados ao ato cirrgico
indicado;
4.1.12. tratamentos ilcitos ou anti-ticos, assim definidos sob o aspecto mdico e legal,
ou no reconhecidos pelas autoridades competentes;
4.1.13. casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pela
autoridade competente;
4.1.14. aplicao de vacinas preventivas;
4.1.15. necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;
4.1.16. aparelhos ortopdicos, com exceo dos inerentes e ligados ao ato cirrgico;
4.1.17. aluguel de equipamentos hospitalares e similares;
4.1.18. procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da rea
geogrfica de abrangncia do plano; e
4.1.19. consulta, tratamento ou outro procedimento concernente a especialidades mdicas
no reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
5. URGNCIA E EMERGNCIA
5.1. Considera-se atendimento de urgncia o evento resultante de acidente pessoal ou de
complicao no processo da gestao.
5.2. Considera-se atendimento de emergncia o evento que implica em risco imediato de
morte ou de leso irreparvel para o paciente, caracterizado em declarao do mdico assistente.
5.3. assegurado o atendimento de urgncia e emergncia, aps as primeiras vinte e
quatro horas contadas da adeso do beneficirio ao plano, inclusive se decorrentes de complicaes
da gestao, sendo prioritrias as atividades e procedimentos destinados preservao da vida,
rgos e funes do beneficirio, incluindo eventual necessidade de remoo, at a sada do
paciente, observando se o seguinte:
5.3.1. O plano ambulatorial dever garantir cobertura de urgncia ou emergncia,
incluindo a necessidade de assistncia mdica decorrente da condio gestacional, por pelo menos
12 (doze) horas de atendimento, no garantindo cobertura para internao;
5.3.2. Caber a operadora o nus e a responsabilidade da remoo do paciente para uma
unidade do Sistema nico de Sade-SUS, que disponha de servio de urgncia e/ou emergncia,
visando a continuidade do atendimento.
6. REEMBOLSO
6.1. Ser assegurado o reembolso dos valores decorrentes de atendimentos prestados em
territrio nacional, ao beneficirio, com assistncia sade, quando no for possvel a utilizao de
servios prprios, contratados ou credenciados pela operadora, de acordo com o contido nas tabelas
praticadas pelo plano, sempre que:

6.1.1. O servio for realizado em localidade, pertencente rea de abrangncia

geogrfica do plano, onde no houver profissional da rede de servio habilitado para prestar o
atendimento;
6.1.2. Se configurar urgncia e/ou emergncia devidamente justificada em relatrio pelo
profissional que executou o procedimento;
6.1.3. Houver paralisao do atendimento pela rede de servios ou interrupo do
atendimento em determinadas especialidades.
6.2. O reembolso dos procedimentos realizados fora da rea de abrangncia do plano
poder ser efetuado desde que estabelecido em contrato, convnio, estatuto ou regimento do servio
diretamente prestado pelo rgo ou entidade do SIPEC.
6.3. O pagamento do reembolso ser efetuado de acordo com os valores da Tabela de
Referncia da operadora, vigente data do evento, no prazo mximo de trinta dias contados da
apresentao dos documentos em via original abaixo elencados, que posteriormente sero
devolvidos em caso de reembolso parcial:
6.3.1. Conta discriminativa das despesas, incluindo relao com materiais, medicamentos
e exames efetuados, com preos por unidade, juntamente com as faturas ou notas fiscais do hospital
e de fornecedores de rteses, prteses e materiais especiais;
6.3.2. Recibos de pagamento dos honorrios mdicos;
6.3.3. Relatrio do profissional responsvel, justificando o tratamento e o tempo de
permanncia do beneficirio no hospital; e
6.3.4. Laudo anatomopatolgico da leso, quando for o caso.
6.4. Para fins de reembolso, o servidor, ativo ou inativo, e o pensionista dever
apresentar a
documentao adequada no prazo mximo de doze meses, contados da data do evento,
sob pena de perder o direito ao reembolso.
7. REMOO
7.1. Estar garantida a remoo inter-hospitalar do paciente (do hospital de origem para o
hospital de destino), comprovadamente necessria, dentro dos limites de abrangncia geogrfica do
plano.
7.2. Nos casos de urgncia e de emergncia, em que o paciente no tiver direito
internao devido carncia de 24 horas, dar-se- a remoo inter-hospitalar da origem para o
destino, em ambulncia terrestre, nos limites da rea de abrangncia geogrfica do plano, quando
caracterizada pelo mdico assistente a necessidade de internao, observando-se as seguintes
situaes:
7.2.1. Na impossibilidade de remoo por risco de morte, o paciente ou responsvel e o
prestador do atendimento devero acordar quanto responsabilidade financeira da continuidade da
assistncia, desobrigando-se a operadora desse nus;
7.2.2. A operadora dever disponibilizar ambulncia terrestre com os recursos
necessrios a garantir a manuteno da vida, s cessando sua responsabilidade sobre o paciente
quando efetuado o registro na unidade hospitalar que o receber;
7.2.3. Quando o paciente ou seus responsveis optarem, mediante assinatura de termo de
responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no item
5.3.2, a operadora estar desobrigada do nus financeiro da remoo.
8. MECANISMOS DE REGULAO

8.1. O beneficirio poder se utilizar dos mdicos ou instituies relacionados na rede de

servio da operadora, de acordo com o plano subscrito por ele ou seu rgo ou entidade,
exclusivamente para o atendimento decorrente de riscos cobertos. Ao utilizar a rede referenciada ou
contratada, o beneficirio no far qualquer desembolso, cabendo operadora efetuar o pagamento
diretamente ao referenciado ou contratado, em nome e por conta do servidor.
8.2. O pagamento das despesas cobertas pelo plano de sade ser efetuado diretamente
ao referenciado ou contratado, desde que atestados pelo beneficirio.
8.3. No ato do atendimento o beneficirio dever apresentar documento de identidade,
juntamente com o carto da operadora do plano de sade.
8.4. A operadora poder exigir autorizao prvia para a realizao de procedimentos
conforme disposto em contrato ou convnio, devendo dar ampla publicidade destes mecanismos a
seus segurados.
8.4.1. Nos casos em que a operadora estabelecer autorizao prvia, dever ser garantida
a avaliao do atendimento pelo profissional avaliador no prazo mximo de um dia til, contados da
data da solicitao, para a definio dos casos de aplicao das regras de regulao, ressalvadas as
hipteses de urgncia ou de emergncia.
8.4.2. Em caso de divergncia mdica na concesso da autorizao prvia, para dirimir o
conflito, ser instaurada junta mdica no prazo mximo de quarenta e oito horas contadas da
formalizao do processo.
8.4.2.1. A junta mdica ser constituda por trs membros, sendo o requerente do
procedimento ou membro nomeado pelo beneficirio, um mdico da operadora, e terceiro membro
escolhido consensualmente pelos dois demais profissionais, cuja remunerao ficar a cargo da
operadora.
8.5. A operadora reserva-se o direito de alterar a rede de prestadores de servios,
obedecidos os trmites legais existentes, principalmente no que se refere mudana de entidade
hospitalar, conforme art. 17 da Lei n 9.656, de 1998.
8.5.1. facultada a substituio de entidade hospitalar, desde que por outra equivalente e
mediante comunicao ao beneficirio e ANS com 30 (trinta) dias de antecedncia, ressalvados
desse prazo mnimo os casos decorrentes de resciso por fraude ou infrao das normas sanitrias
em vigor.
8.5.1.1. Na hiptese de ocorrer a substituio de entidade hospitalar por vontade da
operadora durante perodo de internao de beneficirio, ser-lhe- garantido o pagamento das
despesas relacionadas com a internao at a alta hospitalar, estabelecida pelo mdico assistente,
exceto nos casos de infrao s normas sanitrias, quando a operadora providenciar, s suas
expensas, a transferncia imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuao
da assistncia.
8.5.2. No caso de redimensionamento de rede hospitalar, necessrio autorizao prvia
da ANS.
8.6. Na hiptese de o beneficirio optar por acomodao hospitalar superior quela
contratada, dever arcar com a diferena de preo e a complementao dos honorrios mdicos e
hospitalares, conforme negociao direta com o mdico ou hospital.
8.7. A marcao de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de
forma a atender s necessidades especiais dos beneficirios, bem como aqueles com idade igual ou
superior a 60 (sessenta) anos, gestantes, lactantes e lactentes, e crianas at 5 (cinco) anos de idade.
8.8. A operadora no se responsabilizar pelo pagamento de quaisquer servios
eventualmente utilizados de maneira diversa do acordado.