E.

FERNNDEZ-LVAREZ

CONFERENCIA

Trastornos comrbidos relacionados con los tics

E. Fernndez-lvarez
COMORBID DISORDERS ASSOCIATED WITH TICS
Summary. Introduction. Tics are the most frequent abnormal movements in children. This is one reason for their importance. Another
reason is their relationship to fascinating disturbances of human behaviour such as compulsion and obsessions. Several behavioural
disorders, mainly attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) and obsessive-compulsive disorder (OCD), are more frequent
in patients with tics than in the general population. These associated disorders (named comorbid) are probably of more consequence
than the tics. Relationship between tics and comorbid disorders is not well known. This review considers data, consequences,
hypothesis and management of comorbid disorders associated to tics. Development. From the personal series of children with tics,
data of comorbid disorders associated to tics was analysed. Of 340 cases of tics, 132 (39%) cases have ADHD, 135 (40%) cases
have OCD, obsessive-compulsive symptoms (OCS) or obsessive-compulsive behaviour (OCB). 68 (20%) cases have both ADHD
and OCD. Considering only Tourette cases (219) the figures are only slight higher: ADHD (42%), OCD (45%) and ADHD plus OCD
(24%) suggesting that all the spectrum of tics has a common basis. Conclusions. Familial studies shows that 44 percent of the patients
with tics have a positive familial history of tics and 30 per cent positive familial history of obsessive-compulsive signs. The data of
the literature on the tics and comorbid disorders relationship is also revised. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S122-9]
Key words. Attention-deficit hyperactivity disorder. Gilles de la Tourette syndrome. Obsessive-compulsive disorder. Tics.

INTRODUCCIN
Los tics no slo son el trastorno del movimiento ms frecuente en
la infancia [1,2], sino que puede considerarse como el de mayor
atractivo, dado que desborda ampliamente la patologa del movimiento. Los tics se relacionan ntimamente con trastornos de la
conducta humana tan interesantes como la compulsin, las obsesiones y el dficit de atencin, e incluso con aspectos conductuales, no patolgicos, cuyo nivel de voluntariedad puede cuestionarse, como los manierismos o los gestos repetitivos no
propositivos. Como dice Luria, citado por Sacks [3]: Cualquier
descubrimiento sobre este sndrome [Gilles de la Tourette] ampliar, sin duda, enormemente nuestra comprensin de la naturaleza humana en general.
Desde que hace unos aos se evidenci que algunos trastornos
conductuales, mayormente el dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), se asocian
frecuentemente con tics, existe un inters creciente por intentar
aclarar los vnculos entre las citadas entidades y su tratamiento.
Desde un punto de vista prctico es muy importante tener en
cuenta que estos trastornos asociados crean, a menudo, perturbaciones sociales y emocionales [4], as como dificultades escolares
[5], que interfieren en la adquisicin de las capacidades adaptativas
e interpersonales apropiadas para su edad; adems, tienen mayores
consecuencias sobre el individuo, la familia y la sociedad en general que los propios tics [4,6-8]. As, en el estudio de Abwender et
al [9], el 46% de las personas con sndrome de la Tourette (ST)
sufran dificultades relacionadas con la escolaridad. Dado que se
tratan algunas de las mayores manifestaciones clnicas de los trastornos asociados, como TDAH y TOC, un rpido reconocimiento
de los mismos y la iniciacin de una terapia apropiada tendr un
efecto beneficioso sobre el rendimiento escolar.
Recibido: 23.01.02. Aceptado: 22.02.02.
Servicio de Neuropediatra. Hospital Sant Joan de Du. Unidad Integrada de
Pediatra. Universidad de Barcelona. Barcelona, Espaa.
Correspondencia: Prof. Emilio Fernndez-lvarez. Hospital Sant Joan de
Du. Servei de Neuropediatria. Avda. Sant Joan de Du, 2. E-08950 Esplugues de Ll., Barcelona. E-mail: efernand@medicina.ub.es
2002, REVISTA DE NEUROLOGA

S 122

En este trabajo se revisa el estado de la cuestin de los trastornos conductuales asociados tambin conocidos como trastornos
comrbidos a los tics, y se divide el anlisis en los siguientes
apartados: datos de que se dispone en la actualidad, sus consecuencias, las hiptesis y, finalmente, su tratamiento.
DATOS DISPONIBLES
Sobre los tics
El trmino tic se usa como signo o como enfermedad. Como
signo, muestra una amplia gama de expresin. Los tics sonreadily observed but broadly defined [10]. Son movimientos o vocalizaciones repetitivos, estereotipados, involuntarios, bruscos,
inoportunos, intempestivos, no propositivos y absurdos.
Cuando el tic es motor, puede expresarse en forma de movimientos elementales de un msculo o grupo reducido de msculos
(tic motor simple) como parpadear, encoger los hombros, girar la
cabeza hacia un lado o desviar los ojos hacia arriba, o bien en
forma de movimientos con participacin de varios grupos musculares (tic motor complejo) o incluso actos elaborados rascarse una
pierna o desplazar hacia atrs el cabello. Aunque generalmente
brusco, el acto motor puede algunas veces ser sostenido y lento, y
dar la apariencia de un movimiento distnico [11].
El paciente puede usar el paso del aire a travs de la nariz o la
boca para producir tics que emitan sonidos (tics fnicos). El tic
fnico puede expresarse como carraspeo o sonidos guturales de
muy variada expresin: ladridos, tos, etc. Son relativamente frecuentes los tics nasales de inspiracin o emisin de aire. Si hacemos un paralelismo con los tics motores complejos, los tics fnicos pueden hacer uso del lenguaje hablado: repetir las ltimas
slabas de las palabras del interlocutor (ecolalia) o las del propio
paciente (palilalia), o incluso palabras obscenas (coprolalia). Esta
ltima modalidad de tic, aunque infrecuente 8% segn Goldenberg et al [12], tiene inters histrico al ser uno de los signos
llamativos de la descripcinprinceps del ST.
Menos conocidos y quizs ms difciles de reconocer son
los tics sensitivos, descritos por los pacientes como una sensacin
incmoda e imprecisa de presin, irritacin, calor, fro, etc., aparentemente situados en piel, msculos, huesos o articulaciones, y

REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S122-S129

TRASTORNOS COMRBIDOS Y TICS

Tabla I. Edad media de inicio de los tics segn diversos autores (entre
parntesis, nmero de casos).
50

40
C
a
s 30
o
s
20

Bruun [22]

5,8

(350)

Erenberg y Rothner [40]

6,3

(200)

Freeman et al [19]

6,4 (3.500)

Varones

6,3

Mujeres

6,6

Fernndez-lvarez
10
0
<1 1

9 10 11 12 13 14 15 16

aos

Figura 1. Histograma de la edad de inicio de 327 pacientes con tics.

localizados en cualquier zona corporal (cara, hombros, cuello...)

[13,14], que llevan al paciente a realizar movimientos o sonidos.
Los pacientes adultos relatan que los tics los preceden frecuentemente (73-94% de pacientes con ST) empujes premonitorios (del ingls, premonitory urges) en forma de sensacin desagradable; preceden algunos de sus tics y se alivian momentneamente con la ejecucin del tic [15]. Los nios relatan estos
fenmenos menos frecuentemente y hay un plazo, de varios aos,
antes de que el paciente los reconozca. El DSM-IV [16] divide los
tics en: transitorios (cuando duran ms de cuatro semanas y menos de una semana al ao) y crnicos (cuando duran ms de un
ao). Estos ltimos pueden ser crnicos motores, fnicos o ST. El
diagnstico de ST requiere la presencia de, al menos, un tic fnico
y dos motores durante ms de un ao.
La edad promedio de inicio de los tics se sita alrededor de los
7 aos (Fig. 1, Tabla I).
Es difcil establecer la prevalencia e incidencia de los tics.
Aunque su incidencia real se desconoce, puede considerarse que
entre el 4 y el 23% de los nios, en un momento u otro antes de
la pubertad, presentan o han presentado tics [17]. La American
Psychiatric Association (APA) [16] calcula una prevalencia entre
0,1 y 0,5 casos por 1.000. Predomina en el sexo masculino (3:1).
La incidencia y prevalencia son seguramente mayores de lo
que se considera; cuando se han realizado estudios familiares
bien elaborados, en los que los miembros de la familia se examinan personalmente, se ha podido comprobar, por una parte, que
muchos pacientes con formas leves de tic crnico no acuden a
consulta mdica y, por otra, que mdicamente, cuando acuden, el
trastorno es a menudo errneo o no se diagnostica [18].
Los tics predominan en el sexo masculino, en una proporcin
de 4:1 [19,20]. Esta diferencia es ms pronunciada en el nio que
en los adultos [19]. Este predominio masculino tambin se da en
el TDAH, un trastorno frecuentemente asociado a los tics, aunque, curiosamente, se aprecia un predominio significativo en
mujeres de un tipo peculiar de tic abdominal (retching) [21], en
la conducta autoagresiva y en la tricotilomana [19].
La localizacin del primer tic que presenta el paciente es muy
variable. En la tabla II resumimos la frecuencia del primer tic en
nuestra serie. Estas cifras son similares a las de otros autores [22].
En el ST, los tics simples generalmente aparecen primero, y los
tics fnicos, luego. Sin embargo, tics complejos o fnicos pueden
ser la primera manifestacin. Es interesante el hecho de que muchos

REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S122-S129

Varones

6,40

(DE= 2,49) (n= 248)

Mujeres

6,54

(DE= 2,99) (n= 79)

Total

6,44

(DE= 2,62) (n= 327)

Shapiro et al [106]

6,7

(661)

Comings y Comings [107]

6,9

(250)

Goldenberg et al [12]

6,9

(112)

Nee et al [35]

7,0

(50)

Lees et al [108]

7,0

(53)

Tabla II. Formas de inicio de los tics (n= 322).

Tic motor simple
Palpebral

126 (39%)

Movimientos de cabeza

48

(14%)

Ojos

21

(7%)

Hombros

15

(5%)

Otros

48

(14%)

Tic motor complejo

19

(6%)

Tic fnico

45

(14%)

pacientes presentan, antes de la aparicin de los tics, otros trastornos de conducta, especialmente en los varones (TDAH).
Sobre los trastornos conductuales asociados
Existe un consenso de que ciertos trastornos de conducta son ms
frecuentes en pacientes con tics que en la poblacin general (Tabla III). Aun si consideramos que las personas acuden con ms
facilidad al mdico cuando sufren simultneamente varios trastornos [23], y ms concretamente, como han demostrado Caine
et al [24], los nios con ST y TDAH tienen ms probabilidades de
ser atendidos por un mdico que aquellos que solamente padecen
ST, los datos estadsticos indican que esta mayor frecuencia de
trastornos de conducta no es fruto de un sesgo de las muestras,
sino que es un hecho verificado.
Una importante limitacin en muchos de los estudios sobre los
trastornos comrbidos asociados a los tics es que stos combinan
nios, adolescentes y adultos en la misma muestra. Este enfoque no
considera que los sntomas conductuales sufren cambios importantes a lo largo del proceso de desarrollo [25]. As, por ejemplo, aunque
en el excelente estudio de Rosenberg et al [26] no se puede demostrar
una asociacin consistente entre problemas conductuales del nio

S 123

E. FERNNDEZ-LVAREZ

y la gravedad de los tics, esta asociacin se Tabla III. Frecuencia (%) de algunos trastornos asociados en sujetos con ST.
evidenci para los nios entre 12 y 16 aos
Comings [6] Freeman et al [19]
Fdez.-lvarez
Sujetos control
de edad, aunque no para los nios con eda(n= 353)
(n= 3.500)
(n= 219)
Comings [6] (n= 67)
des comprendidas entre 2 y 11 aos.
En nuestra serie de 340 casos de tics de
T
M
F
T
M
F
cualquier tipo: transitorios, crnicos y ST
60,9
60
64
44
42
46
23
7,5
, 132 casos (39%) tenan tambin TDAH, TDAH
135 (40%) se asociaban a TOC, signos ob- TOC/COC
57,5
59
59
59
45
45
43
9,0
sesivo-compulsivos (SOC) o conducta ob56,1
15
16
11
20,9
sesivo-compulsiva (COC), pero, mas all Trastorno de conducta
de estas cifras, quizs sea ms importante el Trastorno del sueo
38,8
25
25
26
16,4
hecho de que en 68 casos (20%) coexistan
37,4
23
25
14
6,0
tanto TDAH como TOC (Fig. 2). Si en la Problemas aprendizaje
citada serie nicamente consideramos ca- Tartamudeo
28,8
8
9
5
6,3
sos con ST (219), las cifras son slo ligeramente mayores: TDAH, 42%; TOC, 45% y T: total; M: masculino; F: femenino.
TDAH junto TOC, 24%, lo que constituye
un dato ms en apoyo de la hiptesis (vase mas adelante) segn la
La distincin entre conducta impulsiva (caracterstica domicual todo el espectro de tics tiene una base comn.
nante en el TDAH) y compulsin puede ser, a veces, difcil. Para
Hoogduin [34], la diferencia bsica reside en que la compulsin
Sobre tics y TDAH
genera ansiedad y tensin, mientras que durante la accin impulEl TDAH, segn la APA, consiste en un patrn de persistente siva se experimenta alguna forma de placer, aunque luego le siga
inatencin o hiperactividad-impulsividad, ms frecuente y ms un sentimiento de culpabilidad. Pero el aspecto ms dificultoso
intenso que el se aprecia tpicamente en individuos con un nivel est en diferenciar, en el nio, las compulsiones de ciertos tics
de desarrollo comparable, con clara evidencia de que este pa- complejos, que se expresan como actos elaborados tales como
trn interfiere con el desarrollo de una actividad funcional apro- tirar continuamente hacia arriba de la cintura del pantaln o dar
piada al nivel social, educativo o laboral [16]. El TDAH se da un saltito y girar sobre s mismo cada cierto nmero de pasos. Esta
entre el 50 y 60% de los nios con ST, y precede generalmente en dificultad es an mayor si tenemos en cuenta que un componente
2-3 aos la aparicin de los tics [27-29]. Segn mis datos, el compulsivo se presenta en muchos tics (todos?), los cuales se
TDAH se da en 90 (43%) de 210 casos de ST. La proporcin es perciben subjetivamente como realizados para aliviar una sensaclaramente mayor en nios que en nias. De 168 nios con ST, el cin anormal [31]; como muy bien expresaba uno de mis pacienTDAH estaba presente en 80 (46%), mientras que nicamente se tes de slo 8 aos, es como si tuviese algo que me picase y tuviera
presentaba en 10 (23%) de las 42 nias con ST.
que hacer el gesto para que me pase. Esto hace que un mismo
patrn motor se considere, por unos autores, como un tic en forma
Sobre tics y TOC
de acto elaborado y, por otros, como una conducta compulsiva.
En el DSM-IV [16] se define el TOC como caracterizado por
El TOC o los SOC que no llegan a perturbar gravemente la
obsesiones recurrentes (ideas persistentes, pensamientos, impul- conducta se presentan en alrededor de la mitad de los pacientes
sos o imgenes vividos como intrusivos e inapropiados, y que con ST (del 28 al 67%, segn diversos autores) [6,35-39]. En
causan una ansiedad o incomodidad marcadas) y compulsiones nuestra serie, de 340 casos con tics, se encuentran SOC en 135
(conductas repetitivas como lavarse las manos u ordenar, y acti- casos (40%). A diferencia de lo que ocurre en el TDAH, en los
vidades mentales como rezar o contar), cuyo objetivo es prevenir SOC no apreciamos diferencias entre nios y nias, en 210 sujeo reducir la ansiedad o la incomodidad.
tos con ST: de los 168 varones con ST, 86 (46%) presentaban
Las manifestaciones del TOC consisten en rituales comple- SOC, as como 18 (42%) de las 42 nias. Por otra parte, la estrecha
jos, obsesin acerca de la limpieza, necesidad de tocar objetos, relacin entre tics y TOC se evidencia cuando se analizan aquepensamientos repetitivos, temor a contaminacin con grmenes, llos pacientes que acuden a consulta por TOC; frecuentemente, se
dudas de si uno ha hecho o dicho algo que la razn demuestra que aprecia que stos tienen tics a los cuales no han dado importancia
s se ha dicho o hecho, etc. En el nio, el TOC tiene, habitualmen- o no se han percibido como tales [31].
te, una expresin ms leve que en el adulto; adems, influye la
dificultad del nio para expresar las obsesiones. Se discute si el Sobre tics y otros trastornos cognitivos y conductuales
TOC es un trastorno heterogneo y si en los pacientes con tics es En los pacientes con tics, los defectos en procesos mentales suun subtipo particular del mismo. Esta hiptesis se basa en que, en periores (lenguaje, lectoescritura o clculo [40,41], funciones vilos pacientes con tics, son ms frecuentes los aspectos compulsi- suomotoras y visuoperceptivas, discriminacin auditiva y trasvos que los obsesivos bsqueda de simetra (p. ej., tocar con una tornos de conducta [42] como mitomana, latrocinio y vandalismo)
mano lo que ha tocado la otra), tocar objetos, tamborilear con los son ms frecuentes que en la poblacin general. As mismo, se
dedos o frotarse que en los pacientes con TOC pero sin tics han hallado signos menores de disfuncin orgnica en las pruebas
[30,31], mientras que las obsesiones de limpieza, verificacin de psicolgicas y alteraciones menores en el electroencefalograma
gestos realizados o palabras emitidas a pesar de una razonable (EEG) [43].
seguridad de que se han realizado o emitido, son ms frecuentes
Tambin se ha observado en los pacientes con tics una mayor
en pacientes con TOC sin tics [30,32]. Manifestaciones sensoria- frecuencia de trastornos del sueo, en comparacin con la poblales pueden preceder las compulsiones en pacientes con TOC y
cin general, hasta alcanzar cifras que van del 12 al 62% de los
tics, lo que no ocurre cuando el TOC no se asocia con tics [33]. pacientes con ST [35,42,44-49]. Estos trastornos son: sonambu-

S 124

REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S122-S129

TRASTORNOS COMRBIDOS Y TICS

b
36%

41%

ADD
TDAH
19%

ADD
TDAH
19%

OBSCompuls
SOC
20%
Ambos
20%

Ambos
24%

OBSSOC
Compuls
21%

Ya en 1902, Meige et al [53] afirmaban

que los tiqueurs representan una edad
mental inferior a la edad que tienen en realidad, lo que debera interpretarse, con los
datos de que disponemos en la actualidad,
no como signos de defecto mental, sino
como consecuencias de su trastorno sobre
las funciones mentales.
HIPTESIS

Como otros trastornos del movimiento (enfermedad de Parkinson, distona, etc.), en

c
d
una primera fase (de la que an quedan re48%
ADD
siduos) los tics y sus trastornos asociados se
TDAH
34%
20%
consideraron como una manifestacin neurtica, interpretada de diferente manera segn la escuela psicolgica [54], aunque
ADD
TDAH
merece la pena referenciar a Ferenczi:When
9%
I incidentally discussed the meaning and
OBSOBSsignificance of tics with Professor Freud he
Compuls
SOC
SOC
Compuls
20%
maintained that apparently there was an
29%
Ambos
Ambos
organic factor in the question [54]. La ele14%
26%
vada incidencia de tics y de los trastornos
comrbidos frecuentemente asociados planFigura 2. Frecuencia de TDAH y SOC en una serie personal de 340 pacientes con tics. En A serecogen tea la cuestin de si todos ellos podran ser
los datos del total de la serie (340 casos). En B, nicamente los pacientes que cumplen los criterios
para ST del DSM-IV (210 casos). En C se representan ST de sexo masculino (168), y en D, los ST de una exageracin de la conducta humana
sexo femenino.
normal. Kurlan [55] ha sugerido que representan la expresin excesiva o anormal perlismo, terrores nocturnos, pesadillas y enuresis. Los trastornos sistencia de caractersticas normales en el desarrollo, que habidel sueo son especialmente frecuentes cuando hay presencia tualmente se dan en el desarrollo normal del nio.
adicional de TDAH.
Actualmente, la hiptesis de una base biolgica de la enfermeDepresin, ansiedad, conducta sexual inapropiada [50] y tras- dad se apoya sobre datos slidos, aunque el progreso en su conotorno oposicionista desafiante [6] tambin se han encontrado cimiento se dificulta por la variable expresin del sndrome en el
aumentados en los pacientes con tics.
que, muy probablemente, los tics sean slo una faceta del mismo.
As, la concordancia en ST para gemelos monocigotos es entre 53
y 56% [56-58], y para la presencia de tic, entre 77 y 94% [57,58].
CONSECUENCIAS
Otros datos a favor de la organicidad son: persistencia durante el
Desde un punto de vista prctico es muy importante reconocer sueo, disminucin de la actividad metablica en las cortezas fronque los mencionados trastornos asociados a los tics crean, a tal, cingulada e insular con la tomografa por emisin de positrones
menudo, desequilibrios sociales y emocionales [4], as como
(PET) [59,60], accin teraputica de frmacos que actan sobre el
dificultades en la escuela. Recordemos que en el ya citado estudio sistema dopaminrgico, frecuente presencia de signos menores de
de Abwender et al [9], el 46% de los nios con ST vivan algn disfuncin neurolgica, ausencia del potencial premovimiento (Beproblema en relacin con la escuela. Como algunas de las ms reitschaftpotential) que se observa cuando los movimientos son
importantes manifestaciones clnicas de estos trastornos asocia- voluntarios [61,62], signos de afectacin orgnica en las pruebas
dos, como TDAH y TOC, son susceptibles de tratamiento, el neuropsicolgicas y desarrollo del sndrome en pacientes tratados
pronto diagnstico de los mismos y la iniciacin de la apropiada con neuroestimulantes (metilfenidato, pemoline, etc.).
terapia tendra un efecto beneficioso en los resultados escolares.
Existe un acuerdo universal de que los factores genticos
El 16-68% de nios con ST tienen un nivel educativo menor desempean un papel importante, tanto en los tics como en los
que el de los nios de su edad y nivel social. La necesidad de un trastornos asociados a ellos. Esto se apoya en varias lneas de
programa educativo especial es cinco veces mayor que el de la evidencia: especialmente, estudios en gemelos [57,58,63] y en
poblacin general [42,51,52], aun cuando su nivel de inteligencia familiares [55,64,65]. Una historia familiar positiva de tics crest dentro de los lmites de la normalidad. Los trastornos de con- nicos se encuentra en un tercio de los pacientes [66-69]. En la
ducta, depresin, ansiedad, trastorno oposicionista desafiante, etc., serie personal de 200 pacientes con tics, 89 (44%) tenan un faanteriormente mencionados, pueden contribuir a generar proble- miliar prximo con tics, y 60 (30%), con SOC (Fig. 3). Los datos
mas con los padres, hermanos, compaeros y profesores [5], y, de estudios epidemiolgicos apoyan la teora de una herencia
como resultado final, tambin disminuir su rendimiento escolar.
autosmica dominante en ST con una expresividad variable [70],
Gran parte de la disfuncin conductual social de los nios con aunque tambin se ha propuesto una transmisin bilineal [69] o,
ST parece relacionarse con la asociacin de TDAH, puesto que incluso, una herencia multifactorial (unlocus principal en comnios con slo ST tienen un perfil socioemocional mucho mejor binacin con factores ambientales) [65]. Probablemente, no slo
que aquellos con ST asociado a TDAH [4].
todos los tipos de tics tengan el mismo patrn hereditario, sino

REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S122-S129

S 125

E. FERNNDEZ-LVAREZ

tambin los trastornos comrbidos. Comings y Comings [71]

hallaron que los familiares de pacientes con trastornos del desarrollo tienen una mayor frecuencia, estadsticamente significativa, que los familiares de los casos control, en trastornos tales
como depresin, trastorno manaco-depresivo, TDAH, trastornos del aprendizaje y otros problemas de conducta.
Estudios en busca del gen o genes implicados en estos procesos se han llevado a cabo en varios centros [72], aunque, al menos
hasta el momento de escribir estas lneas, no se hayan obtenido
resultados significativos.
De todas formas, tambin se opina que factores no genticos
participan, en un grado an no determinado, en la expresin de
estos trastornos. As, entre gemelos monocigotos, el de menor
peso tiene mayor gravedad de tic [58,73]. Desde hace aos se
conoce que estimulantes centrales y neurolpticos pueden determinar la aparicin de tics en individuos, sin indicio de predisposicin gentica [74-76].
Sin embargo, se considera que existe un claro componente
psicolgico que acta sobre las alteraciones orgnicas de base.
Por ello, la tensin y las frustraciones se acompaan generalmente de un aumento de frecuencia e intensidad de los tics.
Probablemente, los tics se deben a una disfuncin que repercute en los circuitos frontosubcorticales [77], y con el trmino trastorno frontoestriatal Bradshaw [78] incluye tics, TDAH, TOC,
esquizofrenia, autismo y depresin. Esta hiptesis se refuerza por
los estudios con resonancia magntica funcional (RMf) [79,80],
aunque la exacta localizacin neuroanatmica se desconoce.
Esta disfuncin se debera a un defecto en los neurotransmisores cerebrales. Las razones que apoyan la teora de un trastorno de
los neurotransmisores como causa de los tics son muchas: ausencia
de lesin estructural, variabilidad en el tiempo de los signos, mejora o curacin espontnea y respuesta al tratamiento antidopaminrgico, pero el tipo de este trastorno y los neurotransmisores implicados no se determinan claramente. As, para Singer [77], los
tics son un extremo de la disfuncin dopaminrgica; en el otro
extremo se situara el parkinsonismo, que se ha atribuido a:
Hipersensibilidad dopaminrgica de los receptores [14,77,81],
que se basa en niveles bajos de cido homovalnico en lquido
cefalorraqudeo (LCR), efecto beneficioso de los antagonistas de receptores dopaminrgicos y empeoramiento con frmacos dopaminrgicos y anfetaminas [14] (hecho del que
discrepan otros autores [82]).
Desequilibrio entre los sistemas dopaminrgico y colinrgico
[83,84], con la posibilidad de que participen varios neurotransmisores; confiere a esta enfermedad un carcter heterogneo, con caractersticas neuroqumicas diferentes en distintos grupos de pacientes [84].
Hiperactividad de los receptores -adrenrgicos [15].
Participacin del sistema endgeno opioide, que acta en la
modulacin de los receptores de la dopamina [85].
Comings [86] ha sugerido que tanto los tics como las manifestaciones impulsivas, compulsivas, trastornos del sueo, atencin,
aprendizaje, estado de nimo y ansiedad forman parte de un amplio
espectro, debido a bajos niveles de serotonina cerebral.
Se ha especulado con la posibilidad de que el ST y el TOC
sean manifestaciones alternativas de un mismo defecto gentico,
que en el varn se expresara predominantemente por tics, y en la
mujer, por SOC [36,70,87]. Si en nuestra serie de tics consideramos los familiares prximos, tanto con tics como con SOC, la
cifra de positividad en los familiares pasa del 46 al 58%.

S 126

Negativo
40%

SOC
16%

Tics
30%

Ambos
14%

Figura 3. Frecuencia de tics y SOC en los parientes prximos de 200 casos

de tics.

Tanto el ST como el TOC primario tienen muchos aspectos

clnicos en comn [88], lo que sugiere que tambin compartan sus
bases fisiopatolgicas [36]. Sin embargo, hay aspectos difciles de
explicar con esta teora, como que el efecto de los frmacos difiere
entre TOC y tics: las manifestaciones obsesivo-compulsivas responden a medicamentos antiserotoninrgicos, mientras que los tics
lo hacen a los antidopaminrgicos. Las obsesiones de los pacientes
con TOC y tics a menudo se benefician de terapias combinadas de
inhibidores de la recaptacin de serotonina y neurolpticos, mientras
que el TOC sin tics no mejora cuando se aaden neurolpticos [89].
Adems, los estudios con PET han mostrado que en el ST hay una
reducida actividad metablica en las cortezas frontal cingular e insular [59], mientras que en el TOC parece haber un incremento de la
actividad en el ncleo caudado y en otras reas corticales [90,91].
La expresin sexodependiente de los tics y el TDAH ha llevado a hipotetizar que los esteroides andrognicos desempearan
un papel tanto en la edad de aparicin de la enfermedad como en
su predominio en el sexo masculino [92].
Van Woerkom et al [93] han estudiado las caractersticas de
la variacin contingente negativa de los potenciales elctricos
cerebrales en adultos con ST, y han hallado potenciales de larga
latencia. Estas anomalas son inespecficas, pues tambin se encuentran en varios trastornos psiquitricos y en dificultades de
atencin vinculadas a aumento de distraccin.
La estimulacin magntica transcraneal ha mostrado que el
perodo silente cortical es ms corto en nios con tics que en nios
sanos [94]. Lo interesante es que, en el TDAH, el perodo silente
cortical es normal, pero, en cambio, se aprecia una significativa
reduccin de la inhibicin intracortical [95]; cuando se asocian
tics y TDAH, ambos parmetros se reducen y crean sobre la excitabilidad del sistema motor un efecto aditivo [95].
TRATAMIENTO
Para conseguir un tratamiento efectivo tanto de los tics como de sus
trastornos asociados es imprescindible contar con la colaboracin
de los padres y educadores. Esta colaboracin nunca podr ser
efectiva si ellos desconocen o, lo que es an peor, tienen conceptos errneos en qu consisten los trastornos de su hijo o su alumno.
Desgraciadamente, incluso entre los profesionales, abundan las
ideas simplistas o fantasiosas en su mayora provenientes estas

REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S122-S129

TRASTORNOS COMRBIDOS Y TICS

ltimas del campo del psicoanlisis sobre los tics y sus trastornos
asociados. Una informacin verdica y clara para los padres y,
ajustada a su edad, a los pacientes, sobre lo que conocemos y
desconocemos resulta imprescindible antes de programar las acciones teraputicas. En esta informacin han de aclararse las dudas
sobre el pronstico y las limitaciones del tratamiento farmacolgico.
Se necesita una determinacin precisa del impacto que tienen
los tics y sus trastornos asociados sobre la vida del paciente, para
as identificar qu sntomas requieren tratamiento. Es importante
evaluar el contexto ambiental (familiar, social, escolar) y los aspectos psicolgicos Tambin debe huirse de la necesidad de
instaurar siempre tratamiento farmacolgico cuando los trastornos se toleran razonablemente por el nio. Si se considera necesario el tratamiento farmacolgico, la supresin completa de los
sntomas no habra de ser el objetivo, puesto que ste se alcanza
difcilmente sin el riesgo de efectos secundarios intolerables.
No es objetivo de esta revisin el anlisis exhaustivo de los
recursos teraputicos. Las obsesiones y compulsiones pueden
beneficiarse, si su gravedad lo aconseja, de la clomipramina (Anafranil) en dosis de 3 mg/kg/da (efectos secundarios: sedacin,
estreimiento, sudacin y cardiovasculares) o de fluoxetina (Prozac) [96] en dosis inicial de 2,5 mg/da (una vez al da), hasta un
mximo de 20 mg/da (efectos secundarios: sedacin, disforia,
ansiedad e insomnio).
Los psicoestimulantes (metilfenidato, pemoline) constituyen
el tratamiento clsico del TDAH. Aunque se ha afirmado que
estos medicamentos pueden provocar o agravar los tics [97,98]
varios estudios controlados indican qu estimulantes (p. ej.,
metilfenidato en dosis de 0,3 mg/kg) son seguros y efectivos en
el tratamiento de nios con defecto de atencin y ST [99-101]. Se
supone que la confusin se da porque el TDAH habitualmente

precede algunos aos la aparicin de los tics y, por tanto, la aparicin de tics en pacientes en tratamiento con psicoestimulantes
es nicamente un captulo en la historia natural del trastorno de
los tics [57,102]. Varios estudios controlados han evidenciado
que los estimulantes (como metilfenidato) son seguros y no empeoran, o lo hacen en muy escasa proporcin, los tics [99-101].
Como los antidepresivos tricclicos (imipramina, desipramina, nortriptilina) pueden tener ventajas sobre los psicoestimulantes (dosis diaria nica, no repercuten sobre el inicio del sueo, no
se asocian con anorexia), tambin se han usado con xito para
tratar el TDAH en el ST [103-105]. Las dosis de desipramina en
el nio son de 25-100 mg/da, y las de nortriptilina, de 0,4-4,5 mg/
kg/da). Puede necesitarse apoyo psicolgico y tcnicas de modificacin de conducta.
CONCLUSIONES
Los datos obtenidos tanto de la revisin de la serie personal de
nios con diversos tipos de tics, como de la revisin de la literatura, apoyan fuertemente la existencia de una relacin no aleatoria entre tics y una serie de trastornos conductuales, especialmente TDAH y SOC. Las bases de esta relacin no se aclaran, aunque
probablemente sean de tipo gentico. Tampoco se aclara la fisiopatologa de este amplio espectro de trastornos, aunque la ausencia de lesiones estructurales y el carcter a menudo transitorio
de los signos hace muy probable que sean consecuencia de una
disfuncin de neurotransmisores.
Desde el punto de vista prctico, los efectos personales y
sociales de los trastornos comrbidos son mayores que los de los
tics, por lo que hacia ellos debe dirigirse especficamente la atencin teraputica.

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TRASTORNOS COMRBIDOS
RELACIONADOS CON LOS TICS
Resumen. Introduccin. Los tics son los movimientos anormales
ms frecuentes en los nios, de ah su importancia. Otro motivo es
su relacin con ciertas alteraciones fascinantes del comportamiento humano como son las compulsiones y obsesiones. Tambin
algunos trastornos de la conducta, principalmente el trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) y el trastorno
obsesivo-compulsivo (TOC) ocurren con ms frecuencia en los
pacientes con tics que en la poblacin en general. Estos trastornos
asociados (denominados comrbidos) probablemente son ms
importantes que los tics. La relacin entre tics y trastornos comrbidos no est bien definida. En esta revisin se consideran los
datos, consecuencias, hiptesis y manejo de los trastornos comrbidos relacionados con tics. Desarrollo. Se han analizado datos de
trastornos comrbidos asociados a esta anomala en una serie de
nios con tics. De los 340 casos estudiados, 132 (39%) tienen
TDAH, 135 (40%) tienen TOC, signos obsesivo-compulsivos (SOC)
conducta obsesivo-compulsiva (COC). 68 (20%) de los casos tienen tanto TDAH como TOC. Cuando se contempla solamente los
casos de sndrome de Gilles de la Tourette (219) las cifras varan
muy poco, son ligeramente ms elevadas. TDAH (42%), TOC (45%)
y TDAH ms TOC (24%). Estos datos muestran que todo el especto de tics tiene una base comn. Conclusiones. Estudios familiares
indican que un 44% de los pacientes con tics tienen antecedentes
familiares positivos y el 30% poseen antecedentes familiares de
SOC. Asimismo, se revisan los datos bibliogrficos sobre la relacin entre tics y trastornos comrbidos asociados. [REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S122-9]
Palabras clave. Dficit de atencin con hiperactividad. Obsesincompulsin. Sndrome de Gilles de la Tourette. Tics.

PERTURBAES CO-MRBIDAS
ASSOCIADAS AOS TIQUES
Resumo. Introduo. Os tiques so movimentos anormais mais
frequentes nas crianas. Esta uma razo da sua importncia.
Outra razo a sua relao com perturbaes fascinantes do
comportamento humano, tais como a compulso e obsesso.
Diversas perturbaes do comportamento, principalmente a
hiperactividade com dfice atencional (HADA) e a doena
obsessiva-compulsiva (DOC), so mais frequentes em doentes com
tiques do que na populao em geral. Estas doenas associadas
(chamadas co-mrbidas) tm provavelmente consequncias mais
importantes do que os tiques. A relao entre os tiques e as doenas
co-mrbidas no conhecida. Esta reviso tem em considerao
os dados, consequncias, hipteses e o tratamento de doenas comrbidas associadas aos tiques. Desenvolvimento. Das sries
pessoais de crianas com tiques, foram analisados os dados das
doenas co-mrbidas associadas aos tiques. Em 340 casos de
tiques, 132 casos (39%) tm HADA, 135 casos (40%) tm DOC,
sintomas obsessivos compulsivos (SOC) ou comportamento
obsessivo-compulsivo (COC). 68 casos (20%) tm quer HADA,
quer DOC. Considerando apenas os casos Tourette (219) os
nmeros so apenas ligeiramente elevados: HADA 42%, DOC
45% e HADA com DOC 24%, sugerindo que todo o espectro de
tiques tem uma base comum. Concluses. Estudos familiares
mostram que 44% dos doentes com tiques tm uma histria familiar
positiva de tiques e 30% de histria familiar positiva de sinais
obsessivos/compulsivos. revista a data da literatura sobre a
leso e sobre a relao entre tiques e doenas comrbidas. [REV
NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S122-9]
Palavras chave. Hiperactividade com dfice atencional. Obsessocompulso. Sndroma de Gilles de la Tourette. Tiques.

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REV NEUROL 2002; 34 (Supl 1): S122-S129

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