ACUERDO REGIONAL DE COOPERACIN

AGENCIA INTERNACIONAL DE ENERGA ATMICA

Programa de Entrenamiento Asistido a Distancia

para
Tecnlogos en Medicina Nuclear
Editado por: Heather E. Patterson y Brian F. Hutton
Traduccin al Espaol: Margarita Nez

Estudios Cardiovasculares
Autor: Anne E. Morse
Mdulo 7 Unidad 11
El material docente de esta publicacin ha sido desarrollado a travs del Hospital Westmead, Sydney,
bajo los auspicios del OIEA y auspiciado por AusAID (Agencia Australiana para el Desarrollo
Internacional). Este material debe considerarse como propiedad del OIEA y solamente puede ser
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Nuclear Medicine Section

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A-1400 Vienna, Austria

Estudios Cardiovasculares
CONTENIDO
Pgina
1

Diagrama de flujo
Introduccin

Anatoma

Fisiologa

Fisiopatologa

14

Imgenes gatilladas de pool sanguneo cardiovascular en equilibrio

- Indicaciones clnicas
- Radionucleidos y marcacin de glbulos rojos
- El electrocardiograma (ECG)
- Preparacin del paciente
- Procedimientos de posicionamiento
- Preparacin de la cmara gama y la computadora para estudio gatillado de pool
sanguneo
- Anlisis de datos del estudio gatillado de pool sanguneo
- Realizacin de un estudio gatillado de pool sanguneo
- Clculo de la FEVI sin un programa automatizado
- Clculo de la FEVI con un programa automatizado

18
19
24
29
42
43

Ventriculografa radioisotpica de primer pasaje

- Indicaciones clnicas
- Procedimientos de radiofarmacia para estudios de primer pasaje
- Tcnica de inyeccin en bolo para estudios cardacos de primer pasaje
- Preparacin de la cmara gama y la computadora para estudio de primer pasaje
- Posicionamiento del paciente
- Primer pasaje dinmico (sin gatillar)
- ECG primer pasaje gavillado
- Primer pasaje dinmico para evaluacin de un cortocircuito (shunt) intracardaco
- Otras aplicaciones de los estudios de primer pasaje

82
83
85
89
95

Deteccin de Infarto de Miocardio en Fase Aguda

- Indicaciones
- Radiofrmacos
- Tcnica
- Posicionamiento
- Placas / Imgenes
- Interpretacin de imgenes

49
55
70
72
76

98
103
108
115
117
118
119
120

Glosario

123

Imgenes Cardiovasculares
Anatoma y fisiologa
Actividad mecnica del corazn
Fisiopatologa enfermedades cardacas
Indicaciones clnicas
Primer Pasaje y cortocircuito Shunt intracardaco.
Cuantificacin

Imgenes gatilladas de pool sanguneo

Ejercicio
Interpretacin del formulario de
referencia

Estudios de Perfusin Miocrdica

Deteccin de IAM
Ejercicio
Desarrollo de un protocolo para
Deteccin de Infarto de Miocardio
en Fase Aguda

El electrocardiograma (ECG)

Radionucleidos y marcacin de
glbulos rojos
Imgenes de perfusin con SPECT
mdulo de aprendizaje posterior

Ejercicio
Familiarizacin con el ECG y
procedimientos de configuracin

Ejercicio
Desarrollo de un protocolo para
marcar GR con 99mTc

Preparacin del paciente y posicionamiento

Instrumentacin
Ejercicio
Desarrollo de un protocolo para un estudio gatillado de pool
sanguneo
Ejercicio
Realizacin de un estudio gatillado de pool sanguneo
Teora de anlisis de datos
Determinacin de la Fraccin de Eyeccin del VI (FEVI)
Manual: sin programa automatizado

Uso de un programa automatizado

Ventriculografa de Primer Pasaje con

radionucleidos
Tcnica de la inyeccin en bolo

Ejercicio
Administracin de la inyeccin en bolo para
cuantificar el Primer Pasaje
Determinacin de la FE por Primer Pasaje
Gatillado

Determinacin de cortocircuito intracardaco

Sin gatillar

Ejercicio
Desarrollo de un protocolo para determinar la fraccin
de eyeccin por Primer Pasaje.

Ejercicio
Desarrollo de un protocolo para adquirir y medir la relacin
Qp:Qs en un cortocircuito intracardaco.

Estudios cardiovasculares
Redactor tcnico: Anne Morse
Editor: Heather Patterson
Traduccin al espaol: Margarita Nez

Introduccin:

Nota:

Los procedimientos de medicina nuclear usados para estudiar el sistema cardiovascular

son no-invasivos, requiriendo solamente una inyeccin intravenosa de radionucleidos de
vida media corta. Con estos estudios puede evaluarse el funcionamiento cardaco, la
perfusin miocrdica, la viabilidad y el metabolismo.
En esta Unidad sobre el Sistema Cardiovascular, estudiaremos 3 procedimientos:
1. Estudios gatillados de pool sanguneo en equilibrio
2. Estudios de Primer Pasaje
3. Deteccin de Infarto de Miocardio en Fase Aguda (IAM)
La perfusin miocrdica ser cubierta en forma separada en la seccin de estudios
SPECT.
Los estudios de primer pasaje y gatillado en equilibrio brindan un enfoque cuantitativo
para el estudio de la funcin cardaca, as como una evaluacin del progreso de la
enfermedad cardaca.
Uno de los objetivos mayores de la Seccin Estudios Gatillados en Equilibrio, ser la
comprensin del proceso fisiolgico de gatillado que hace de los estudios cardacos un
mtodo especial, y cun importante es esta tcnica en lo que respecta a la calidad final
de las imgenes. Describiremos algunos procedimientos de anlisis cardaco que pueden
aplicarse tanto a los estudios gatillados de pool sanguneo como a los estudios de primer
pasaje.
En la seccin de primer pasaje cardaco nuestra atencin se centrar en la tcnica de
inyeccin y en los parmetros de adquisicin as como tambin en la comprensin e
interpretacin del modo cine del primer pasaje del bolo de 99mTc.
En la seccin sobre deteccin de IAM nuestro objetivo principal ser comprender por
qu y cundo realizamos un centellograma y las tcnicas de posicionamiento
necesarias.

Nota!

Existe un Glosario de varias palabras y expresiones relacionadas con el sistema

cardiovascular que se usarn regularmente en esta unidad. Es importante que entienda
su significado. Este glosario puede encontrarse al final de esta unidad y debera
remitirse a l cuando fuese necesario.

Anatoma y Fisiologa Cardacas

Introduccin:
En esta seccin aprender la anatoma bsica del corazn, y qu lo hace latir! El corazn
es una estructura bastante compleja pero sus caractersticas funcionales se explicarn
sistemticamente a lo largo de esta seccin. En primer lugar, veremos la estructura del
corazn y luego aprenderemos, cmo bombea sangre al resto del cuerpo. Esto es de
particular importancia debido a que es el funcionamiento de bombeo del corazn, lo que
marca la evolucin de una enfermedad cardaca. Finalmente, veremos las distintas
enfermedades que pueden afectar el funcionamiento cardaco.

Objetivos:

Al finalizar la siguiente seccin sobre Anatoma y fisiologa, Ud.:

Entender la estructura del corazn
Comprender la mecnica del corazn
Comprender los procesos patolgicos que afectan el sistema cardiovascular.

Materiales:

Para ayudarlo en el estudio de esta unidad necesitar remitirse a su libro de medicina

nuclear.
por ejemplo,
Nuclear Medicine Technology & Techniques - 3rd Edition
Bernier, Christian and Langan - Captulo 12.
Su Libro de Ejercicios.

Tiempo requerido: 
Dedique 3 horas para estudiar la siguiente seccin.

Anatoma:

El corazn es un rgano muscular de cuatro cavidades.

Se encuentra en la porcin inferior de la cavidad torcica, entre los pulmones.
Por delante del corazn se encuentran el esternn y los cartlagos costales de las tercera,
cuarta y quinta costillas.
Aproximadamente 2/3 del corazn estn a la izquierda de la lnea media.
El corazn est inclinado hacia delante y a la izquierda, lo que hace que el pex quede
ms anterior que el resto del rgano.
El corazn reposa sobre el diafragma.
Sus dimensiones aproximadas son: ancho: 9 cm
largo: 12 cm
profundidad: 6 cm
El corazn de un adulto pesa alrededor de 300 g y en total alberga aproximadamente
500 ml de sangre.

Ubicacin del corazn.

Figura 1a, b, c

a)
b)
c)

a
b
c
Pared torcica anterior que muestra el contorno superficial del corazn.
Parte anterior de la caja torcica que muestra los puntos de referencia del contorno del
corazn.
Seccin sagital del trax

Composicin del corazn.

1)
2)
3)

Tres capas de tejido forman la pared cardaca:

endocardio una delicada membrana que recubre el corazn y se continua con el
recubrimiento de arterias y venas.
miocardio o capa media que forma la pared del corazn.
Se compone de msculo cardaco y forma la mayor parte de la pared cardaca.
epicardio capa ms externa de la pared del corazn que recubre el miocardio. Es una
membrana serosa* que tambin forma la capa interna del pericardio (pericardio
visceral).
El corazn est cubierto por un doble saco de paredes fibrosas, el pericardio,
conteniendo una cantidad mnima de fluido que acta como lubricante entre la
superficie mvil del miocardio y las dems estructuras del trax. El pericardio externo,
fuerte y fibroso, est fusionado con la capa externa de la cavidad pericrdica (pericardio
parietal) y contina el pericardio visceral.

Definicin:

*la serosa es una membrana delgada y lisa, que recubre una cavidad cerrada y cuya
superficie est cubierta por clulas mesoteliales.

Figura 2: Capas de tejido que forman la pared cardaca.

El corazn se divide en cuatro cavidades musculares:
1) aurcula derecha (pared muscular delgada)
2) ventrculo derecho (pared muscular moderadamente gruesa)
3) aurcula izquierda (pared muscular delgada)
4) ventrculo izquierdo (pared muscular gruesa)

Figura 3:
Las aurculas y los ventrculos estn separados externamente por el surco coronario
(depresin del msculo cardaco).
Los ventrculos derecho e izquierdo estn separados por el grueso septum
interventricular muscular.

El corazn posee cuatro vlvulas principales que conectan las cavidades:

1)
2)
3)
4)

la vlvula artica en la abertura del ventrculo izquierdo a la aorta.

la vlvula pulmonar en la abertura del ventrculo derecho a la arteria pulmonar.
la vlvula aurculo-ventricular derecha (tricspide) ubicada entre la aurcula derecha
y el ventrculo derecho.
la vlvula aurculo-ventricular izquierda (mitral o bicspide) ubicada entre la
aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo.
Las vlvulas tricspide y mitral se encuentran sujetas por cuerdas tendinosas. stas se
encuentran adosadas a los msculos papilares que sobresales de las paredes
ventriculares.

Figura 4. Anatoma general del corazn.

Ir a:

su libro de texto y lea sobre la anatoma del corazn.

Por ejemplo: Nuclear Medicine Technology & Techniques - 3rd Edition
Bernier, Christian and Langan y lea el captulo 12, pginas 271 -273.

Ir a:

su Libro de Ejercicios, seccin Cardiovascular, pgina 1, y responda a las preguntas

1 y 2. El ejercicio del cuaderno de Ejercicios lo ayudar a evaluar su comprensin de la
anatoma del corazn.

Fisiologa:
El corazn como bomba
Es fcil imaginar al corazn como dos bombas (el lado derecho y el lado izquierdo del
corazn) que funcionan paralelamente, sin comunicacin directa de la sangre entre
ambos lados.
El pasaje de sangre a travs del corazn
El sistema cardiovascular est formado por el corazn y un sistema cerrado de arterias,
venas y capilares. La sangre es bombeada a travs del cuerpo por la parte izquierda del
corazn, transportando con ella oxgeno y otros nutrientes esenciales y sustancias a
todas las clulas del organismo y removiendo dixido de carbono y otros productos de
desecho metablico durante este proceso. La parte derecha del corazn bombea la
sangre venosa hacia los pulmones, donde es oxigenada y el dixido de carbono
removido.
Circulacin de la sangre

La sangre venosa deoxigenada, que contiene dixido de carbono y

productos de desecho, vuelve desde los tejidos hacia el corazn por las
venas.

La sangre fluye por las grandes venas (la resistencia al flujo sanguneo es
baja), alcanza la aurcula derecha y luego pasa a travs de la vlvula
tricspide hacia el ventrculo derecho.

La sangre es eyectada del ventrculo derecho, a

travs de la vlvula pulmonar y la arteria pulmonar
hacia los pulmones, donde elimina el dixido de
carbono y captura oxgeno.

La sangre oxigenada vuelve al corazn por las venas pulmonares hacia la

aurcula izquierda. Luego fluye a travs de la vlvula mitral hacia el
ventrculo izquierdo donde sale hacia la aorta y se distribuye hacia el
resto del cuerpo.
Figuras 5
Recuerde: Las vlvulas del corazn no impulsan el flujo sanguneo, slo evitan el reflujo.

Consideremos esto detalladamente:

1.

Venas:
Las venas del cuerpo recogen la sangre desoxigenada de los tejidos y se unen unas con
otras para formar progresivamente vasos ms grandes que vuelven la sangre al corazn
a travs de las venas cava superior e inferior.

2.

Aurcula derecha:
Las venas cava superior e inferior llevan la sangre venosa hasta la aurcula derecha. Las
aurculas sirven como depsitos temporales de la sangre que retorna al corazn, en tanto
que los ventrculos realizan el trabajo ms importante de bombeo hacia el exterior del
corazn. La sangre pasa de la aurcula derecha al ventrculo derecho durante la sstole
auricular y la relajacin ventricular (distole) a travs de la vlvula tricspide.

3.

Ventrculo derecho:
El ventrculo derecho impulsa la sangre hacia la circulacin pulmonar durante la
contraccin ventricular (sstole). Durante la sstole ventricular la sangre es eyectada a
travs de la vlvula pulmonar hacia la arteria pulmonar y luego hacia los pulmones para
su oxigenacin.

a)
b)

Figura 6
Diagrama esquemtico de la accin cardaca durante la distole y la sstole.
Los ventrculos se relajan y la sangre fluye desde las aurculas hacia los ventrculos.
Los ventrculos se contraen y eyectan la sangre del corazn.

4.

Aurcula izquierda:
La sangre oxigenada vuelve al corazn por las venas pulmonares, que ingresan en la
aurcula izquierda. La sangre pasa de la aurcula izquierda hacia el ventrculo izquierdo
durante la sstole auricular y la distole ventricular, atravesando la vlvula mitral.

5.

Ventrculo izquierdo:
El ventrculo izquierdo recibe sangre de la aurcula izquierda durante la distole
ventricular (fase de llenado ventricular). El ventrculo izquierdo eyecta la sangre hacia
la circulacin arterial sistmica a travs de la vlvula artica semilunar que conecta con
la aorta (la arteria ms grande del cuerpo).

6.

Nota!

Aorta:
La sangre que sale del ventrculo izquierdo es bombeada a travs de la vlvula artica
hacia la aorta desde donde se distribuye al resto del cuerpo. La pared de la aorta es
considerablemente ms gruesa que la de la arteria pulmonar. Las fibras elsticas de la
pared artica le permiten funcionar como depsito expansible para la sangre durante la
rpida eyeccin de la misma desde el ventrculo izquierdo.
Debido a consideraciones mecnicas referentes al bombeo por la vasta circulacin del
cuerpo, las arterias sistmicas transportan la sangre a una presin mucho mayor en
comparacin con las arterias pulmonares. Por eso, las paredes del ventrculo izquierdo
poseen un msculo cardaco ms grueso que las paredes del ventrculo derecho.

Suministro sanguneo miocrdico:

El miocardio recibe su propio suministro de sangre oxigenada de las arterias

coronarias derecha e izquierda las cuales se originan de la aorta.

Figura 7a
Vistas anterior y posterior del corazn que muestran las arterias coronarias.
La arteria coronaria izquierda principal se divide en dos ramas principales, la arteria
descendente anterior (LAD) y la arteria circunfleja (Cx). Las ramas de la LAD
suministran oxgeno y nutricin al septum interventricular y a la pared anterior del
ventrculo izquierdo. La Cx alimenta la aurcula izquierda y las paredes lateral y
posterior del ventrculo izquierdo. La arteria coronaria derecha (RCA) irriga la mayor
parte de la pared inferior del corazn.
La sangre drena desde el miocardio hasta las venas coronarias, que terminan en el seno
coronario. ste desemboca en la aurcula derecha.

Ir a:

su Libro de Ejercicios, seccin Cardiovascular, y responda a las preguntas 3-5. El

ejercicio de su Libro de Ejercicios lo ayudar a evaluar su comprensin del corazn
como bomba.

Actividad mecnica del corazn:

Un latido completo es un proceso de dos fases conocido como ciclo cardaco. Consiste
en una fase de contraccin (sstole) y una fase de relajacin (distole) de ambas
aurculas y ventrculos. Este proceso es gobernado por el sistema de conduccin
elctrica del corazn.

Representacin esquemtica del pool sanguneo cardaco durante el fin de distole

y el fin de sstole. Cuando los ventrculos se contraen, las aurculas se relajan y
viceversa.

1.

Sistema de conduccin elctrica

Qu estimula al corazn para que bombee?
Un sistema neuroconductor especializado que incluye estaciones o nodos especiales
sinoauriculares (SA) y auriculoventriculares (AV) posee la capacidad de iniciar el
impulso de excitacin del msculo cardaco, provocando la contraccin de las aurculas
y los ventrculos.

Figura 8
Nota:

habr una mayor descripcin posteriormente en la seccin de Electrocardiografa de esta

unidad.

10


Ir a:

su libro de texto y lea la seccin que describe el proceso de contraccin del ventrculo
izquierdo.
For example: Nuclear Medicine Technology & Techniques - 3rd Edition
Bernier, Christian and Langan -Chapter 12, page 273
El siguiente es un resumen de esta seccin.

2.

Contraccin ventricular izquierda

Distole durante este perodo, se relajan los msculos tanto de la aurcula izquierda
como del ventrculo izquierdo.
la presin auricular izquierda es levemente mayor en comparacin con la presin
ventricular izquierda, la vlvula mitral se abre y la sangre pasa a travs de ella desde la
aurcula hacia el ventrculo.
en este momento la vlvula artica se cierra debido a que la presin artica es mayor a
la presin ventricular izquierda.
al final de la distole ventricular, la aurcula se contrae, lo que agrega un pequeo
volumen final de sangre al ventrculo izquierdo.
el volumen de sangre al fin de este perodo se denomina volumen de fin de distole (es
decir, la mxima cantidad de sangre dentro del ventrculo izquierdo, que es de alrededor
de 150 ml).
La sstole, o contraccin ventricular, comienza al aumentar la presin ventricular.
el aumento inicial de la presin hace que se cierre la vlvula mitral.
cuando la presin del ventrculo izquierdo excede la presin artica, la vlvula artica
se abre y comienza la eyeccin ventricular. Durante este intervalo de contraccin,
aproximadamente de la mitad a dos tercios del volumen sanguneo de fin de distole se
eyecta del ventrculo.
Esto se conoce como FRACCIN DE EYECCIN (FE) (la proporcin del
volumen diastlico final que es eyectado del ventrculo durante el ciclo cardaco).

Nota:

la sangre vuelve hacia la parte izquierda del corazn durante el perodo de eyeccin
ventricular, cuando la vlvula mitral se cierra y se almacena en la aurcula izquierda. En
consecuencia, tanto el volumen de la aurcula izquierda como la presin aumentan
durante el perodo de eyeccin (contraccin) ventricular.

11

Figura 9
Curva de volumen /tiempo tpica a partir de la cual se calcula la Fraccin de
Eyeccin. Este diagrama tambin muestra otros parmetros que pueden obtenerse de la
curva.

Frecuencia cardaca:

Ir a:

La frecuencia con la que el corazn se contrae (latidos por minuto) est influida por
varios factores incluyendo el nivel de actividad fsica, la temperatura de la sangre,
enfermedades y emociones.
La cantidad de sangre eyectada durante un intervalo de un minuto se denomina gasto
cardaco.
La cantidad de sangre eyectada en un solo latido se denomina volumen sistlico.
su Libro de Ejercicios, seccin Cardiovascular, pgina sobre actividad mecnica del
corazn.

Puntos clave: 

La pared cardaca est compuesta en su mayor parte por msculo cardaco y se

denomina miocardio (capa media).

El corazn posee cuatro cavidades: aurcula derecha, ventrculo derecho, aurcula

izquierda y ventrculo izquierdo.

Las aurculas son principalmente depsitos transitorios de sangre que retorna al corazn.

Los ventrculos bombean sangre fuera del corazn.

12

El corazn posee cuatro vlvulas principales que conectan las cavidades y evitan el
reflujo de sangre.

La sangre desoxigenada regresa al corazn por las venas y se eyecta hacia los pulmones
donde se realiza el intercambio de dixido de carbono por oxgeno, luego la sangre
oxigenada vuelve al corazn para ser bombeada hacia el resto del cuerpo.

El miocardio recibe su suministro de sangre de las arterias coronarias derecha e

izquierda.

Un latido completo del corazn es un proceso de dos fases que consiste en la

contraccin y relajacin de ambas aurculas y ambos ventrculos. Se lo conoce como
ciclo cardaco.

La distole es la relajacin de los ventrculos a medida que se llenan de sangre.

La sstole es la contraccin de los ventrculos y la sangre es eyectada de los mismos.

La fraccin de eyeccin es la proporcin del volumen ventricular de fin de distole que

es expulsado del ventrculo durante la contraccin ventricular.

13

Fisiopatologa:
Existen varias condiciones y enfermedades que pueden afectar al corazn y por tanto, su
capacidad de funcionamiento. stas pueden describirse como:
1. anormalidades cardacas congnitas
2. enfermedad cardaca adquirida o de los vasos sanguneos
3. enfermedad valvular debida a causas congnitas o adquiridas.

1.
(a)

Anormalidades congnitas
Son malformaciones del corazn que ocurren antes del nacimiento. Se incluyen:
Cortocircuitos (Shunts) intracardacos:
Tambin se los conoce como defectos septales. Un defecto septal es un orificio en el
tabique de separacin (septum) entre las mitades derecha e izquierda del corazn. Puede
encontrarse entre las dos aurculas, conocido como defecto septal auricular, o entre los
dos ventrculos, defecto septal ventricular. Debido a la mayor presin en el lado
izquierdo del corazn, estos cortocircuitos se encuentran comnmente conduciendo la
sangre de izquierda a derecha lo que produce un flujo sanguneo anormal y excesivo a
travs de los pulmones. Se desarrolla hipertensin* pulmonar lo que lleva al aumento de
la presin en el lado derecho del corazn. Debido a esto, con el tiempo el cortocircuito
puede revertirse de derecha a izquierda y provocar una insuficiencia cardaca.

DSV
Defecto septal ventricular

DSA
Defecto septal auricular

Cortocircuito de izquierda a derecha

en el que la presin es mayor en el
ventrculo izquierdo, lo que impulsa
la sangre oxigenada hacia el
ventrculo derecho.
(b)

(c)

Cortocircuito de derecha a izquierda

cuando se desarrolla hipertensin
pulmonar y la presin es mayor en la
aurcula derecha, lo que impulsa a la
sangre venosa hacia la aurcula
izquierda.

Anormalidades en el origen de las arterias coronarias, cuando se originan en la

arteria pulmonar en vez de la aorta y por tanto reciben sangre desoxigenada. El
miocardio recibe sangre con poco oxgeno, y el beb desarrolla sntomas de isquemia
miocrdica.
Anormalidades en la ubicacin del corazn, por ej. dextrocardia que es cuando la
posicin del corazn est en espejo de su posicin normal, con el pex ventricular
apuntando hacia la derecha.

14

(d)

Persistencia del ductus arterioso: en el feto hay un vaso sanguneo que conecta la
arteria pulmonar directamente a la aorta ascendente, y evita as la circulacin pulmonar.
Normalmente se cierra al nacer. Por lo tanto, un ductus arterioso no cerrado produce un
soplo continuo y tiene consecuencias similares a las producidas por un defecto septal.

2.

Enfermedad cardaca adquirida o de los vasos sanguneos

(a)

Isquemia miocrdica: la causa una deficiencia en el suministro de oxgeno al

miocardio debido al estrechamiento aterosclertico* de las arterias coronarias. La
isquemia es una condicin reversible dado que las clulas miocrdicas permaneces
vivas (esto puede ser evaluado mediante imgenes de perfusin con Talio-201,
Tecnecio-99m sestamibi o tetrofosmin).

(b)

Infarto de miocardio: es la muerte de una porcin del miocardio causada por la

oclusin total de la coronaria por un cogulo sanguneo, generalmente formado en el
lugar de un estrechamiento aterosclertico severo de la arteria. El infarto alterar el
funcionamiento del ventrculo debido a que la regin del miocardio daada ya no se
contraer adecuadamente.

(c)

Miocardiopata: conjunto de enfermedades asociadas con un engrosamiento anormal o

con un adelgazamiento del miocardio y dilatacin de las cavidades, que altera el
funcionamiento global del ventrculo.

Definiciones:
Enfermedad coronaria: las arterias coronarias suministran sangre al corazn y la
formacin de placas ateroescleroticas y trombos en la pared arterial restringe su
dimetro y la capacidad de dilatacin, obstruyendo el flujo sanguneo al corazn.
Aterosclerosis: enfermedad de las arterias caracterizada por el depsito de placas de
grasa en las paredes internas, con la consiguiente obstruccin del flujo sanguneo.
Miocarditis: inflamacin crnica o aguda del msculo cardaco.
Hipertensin: presin sangunea alta, es decir, elevacin de la presin arterial sobre el
nivel normal. Puede provocar aterosclerosis e insuficiencia cardaca como
complicaciones.
Insuficiencia cardaca congestiva: condicin en la cual la funcin de bombeo del
corazn es inadecuada. Esto provoca presin sangunea negativa, congestin de los
pulmones y del hgado, y edema, que consiste en una hinchazn en los tejidos
corporales debido a la acumulacin de fluidos. La insuficiencia cardaca puede resultar
de cualquier condicin que sobrecargue, dae o reduzca la eficacia del msculo
cardaco, tales como infarto miocrdico, hipertensin, miocarditis o miocardiopata.
Aneurisma ventricular: dilatacin en forma de globo de la pared ventricular. Puede
producirse despus de un infarto de miocardio.
Infarto cerebral: ataque repentino con prdida de fuerzas que afecta un lado del
cuerpo, provocado por una interrupcin del flujo sanguneo al cerebro. La enfermedad
primaria se puede hallar en el corazn o en los vasos sanguneos; el efecto sobre el
cerebro es secundario. El flujo sanguneo puede ser interrumpido por una trombosis,
embolia o hemorragia.

15

Hipertensin pulmonar: presin sangunea elevada en los vasos que irrigan los
pulmones. Puede ser complicacin de los defectos septales, de la insuficiencia cardaca
y de enfermedades de la vlvula mitral.
Regurgitacin valvular: expresin general que describe el reflujo sanguneo a travs
de una vlvula del corazn, debido principalmente a incompetencia de la misma.

3.

Enfermedad valvular cardaca:

(a)

Enfermedad valvular congnita: la persona nace con una anomala valvular, pero
pueden pasar aos sin que aparezcan sntomas.
Estenosis pulmonar: estrechamiento congnito de la salida del ventrculo derecho. La
estenosis pulmonar severa puede producir angina de pecho, desmayos e insuficiencia
cardaca. El defecto se corrige con ciruga.

(b)

Enfermedad cardaca reumtica crnica: complicacin de la fiebre reumtica en la

que existe formacin de tejido cicatrizal e inflamacin crnica del corazn y sus
vlvulas, lo que produce insuficiencia cardaca, soplos y daos valvulares.
Insuficiencia mitral: incapacidad de la vlvula mitral para cerrarse, lo que permite el
reflujo sanguneo desde el ventrculo izquierdo hacia la aurcula izquierda. Entre sus
manifestaciones se encuentran la falta de aire, la fibrilacin auricular, la embolia, el
agrandamiento del ventrculo izquierdo y el soplo sistlico. La insuficiencia mitral
puede ser tambin una complicacin de una dilatacin severa del ventrculo izquierda.
Estenosis mitral: estrechamiento de la abertura de la vlvula mitral; consecuencia de la
cicatrizacin crnica luego de la fiebre reumtica. Los casos leves no necesitan
tratamiento, pero los casos severos se tratan quirrgicamente mediante la reapertura de
la estenosis o la colocacin de una vlvula artificial.
Regurgitacin artica: reflujo de sangre desde la aorta hacia el ventrculo izquierdo
durante la distole por cierre incompleto de la vlvula artica.
Estenosis artica: estrechamiento de la abertura de la vlvula artica debido a la fusin
de las cspides que forman la vlvula. Puede ser el resultado de una fiebre reumtica
previa o de la calcificacin y cicatrizacin en una vlvula que posee dos cspides en vez
de tres, o bien puede ser congnita.

Resumen:
Hemos visto los procesos patolgicos principales que afectan el sistema cardiovascular.
Es importante estar familiarizado con los trminos mdicos, expresiones y abreviaturas
que describen las condiciones cardiovasculares, ya que su conocimiento lo ayudar a
evaluar la historia clnica del paciente para la preparacin correcta del procedimiento
para un estudio cardaco. Comprender la naturaleza de las condiciones clnicas lo
ayudar a comprender por qu y cmo se adquiere el estudio y el proceso de anlisis.

Ir a:

su Libro de Ejercicios, seccin Cardiovascular, y responda la pregunta 9. El ejercicio

en su cuaderno de Ejercicios lo ayudar a evaluar su comprensin de la seccin anterior
sobre anomalas y procesos patolgicos que pueden afectar el funcionamiento normal
del corazn.

16

Evaluacin radioisotpica de la funcin cardaca

Introduccin:

La capacidad del corazn para funcionar como una bomba puede medirse por medio de
la adquisicin de imgenes de un radiofrmaco que es retenido en el pool sanguneo
durante el tiempo de estudio. Esto puede realizarse mediante
un estudio dinmico de primer pasaje, es decir el pasaje inicial del radiofrmaco por
el corazn. El trazador permanece en el pool sanguneo menos de un minuto para pasar
a travs de las cavidades del corazn y las reas de inters.
tcnicas de equilibrio, es decir, el trazador radioactivo alcanza el equilibrio en el pool
sanguneo cardiovascular y permanece all durante el perodo de adquisicin.
SPECT cardaco gatillado

Figura 10.

Estudio radioisotpico normal de primer pasaje.

17

Imgenes gatilladas de pool cardiovascular

(en equilibrio)
Introduccin:
Los estudios de pool sanguneo en equilibrio constituyen un mtodo no invasivo para
obtener parmetros relevantes del funcionamiento cardaco, es decir, mide la funcin de
bomba de las cavidades del corazn.
El inters principal radica en el cambio de volumen del ventrculo izquierdo o derecho.
Por lo general, slo se analiza el ventrculo izquierdo debido a limitaciones tcnicas
para obtener imgenes del ventrculo derecho y adems existe mayor inters clnico en
el ventrculo izquierdo que en el derecho. Se necesita una cmara gama, un
electrocardigrafo y una computadora que promedie las cuentas de los mltiples ciclos
cardacos generando un solo ciclo cardaco representativo.
La adquisicin de las imgenes se realiza en mltiples vistas y pueden repetirse luego
de varias horas sin necesidad de volver a inyectar, incluso durante intervenciones tales
como la administracin de una droga o durante una prueba de esfuerzo.

Nota: Para el objetivo de esta unidad de aprendizaje nos referiremos a las imgenes gatilladas de
pool sanguneo como PCV (pool cardiovascular). Otros nombres que se usan
comnmente son MUGA (adquisicin multigatillada) y EGPC (estudio gatillado de
pool cardaco).
Sstole

Distole

Estudio gatillado de pool sanguneo normal

Figura 11.

Objetivos:

Al finalizar esta seccin sobre imgenes gatilladas de pool sanguneo (PCV) Ud.:
Comprender por qu hacemos PCV
Aprender tcnicas de imagen ptimas

18

Comprender los conceptos de anlisis de los datos adquiridos.

Tiempo requerido: 
Dedique 2 horas para completar la siguiente seccin sobre Imgenes Gatilladas de Pool
Cardaco.

Materiales:

Para estudiar esta seccin necesitar:

Un libro de texto de medicina nuclear que trate el tema de cardiologa nuclear.
Su Libro de Ejercicios

Indicaciones Clnicas
El propsito del PCV es evaluar el funcionamiento, tamao y rendimiento de los
ventrculos.
Este estudio generalmente se solicita para la evaluacin del funcionamiento cardaco en
pacientes:

que sufrieron un infarto de miocardio.

con insuficiencia cardaca congestiva.

con aneurisma del ventrculo izquierdo para predecir la funcin postquirrgica.

que se someten a quimioterapia, para control de los efectos cardiotxicos de drogas tales
como la adriamicina.

donde se requiere una valoracin exacta de la contraccin ventricular.

para el seguimiento evolutivo luego de una intervencin mdica o quirrgica.

Qu son las Imgenes gatilladas de pool cardaco?

El nombre implica varias caractersticas del estudio:

Una marcacin estable del pool sanguneo.
El volumen sanguneo en una determinada estructura es directamente proporcional a la
intensidad de cuentas del estudio.
La utilizacin de la seal electrocardiogrfica que opera como un gatillo (fisiolgico), y
programas de computacin especiales, cientos de ciclos cardacos se resumen en una
serie de imgenes (gatillado) que, al presentarse en una secuencia repetida (modo cine),
simular el latido del corazn.
Los parmetros ms comunes a examinar son:

forma y tamao de las cavidades cardacas

la motilidad parietal durante cada latido
la fraccin de eyeccin - porcentaje de volumen sanguneo ventricular eyectado en
cada contraccin.
La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) es el parmetro ms usado para
medir el funcionamiento cardaco.

19

Otros parmetros que se pueden evaluar son:

Velocidad de contraccin y relajacin ventricular.
Cuantificacin de la coordinacin contrctil por medio de imgenes paramtricas.
Tiempo de etapas especficas del ciclo volumen-tiempo (por ej. duracin de la fase de
llenado rpido).
Comentarios:
Las medidas son ms exactas en el ventrculo izquierdo.
Para obtener buena informacin sobre el funcionamiento del ventrculo derecho, el
mtodo preferido generalmente es el estudio de primer pasaje. (Este mtodo se
describir posteriormente en esta unidad).

P.
R.

Por qu realizamos un PCV?

Medida del funcionamiento cardaco.
El propsito principal de los estudios gatilladas de PCV es la visualizacin de las
cavidades cardacas individualmente para examinar su funcionamiento por separado.
Pueden obtenerse medidas cuantitativas del funcionamiento ventricular global y
regional de las curvas de actividad - tiempo generadas de las ROIs sobre los ventrculos
izquierdo y derecho. Debido a que el radiofrmaco est mezclado uniformemente y en
equilibrio en la sangre, una curva de actividad - tiempo de los ventrculos representar
los cambios de volumen ventricular que ocurren durante el ciclo cardaco. Debido a
que la actividad se distribuye por todo el espacio intravascular, incluso en los tejidos
situados por delante y por detrs del corazn, es fundamental una exacta correccin de
fondo.

Figura 12
La FRACCIN DE EYECCIN es una relacin que puede determinarse directamente
a travs de la curva de actividad - tiempo. La fraccin de eyeccin ha soportado la
prueba del tiempo como parmetro para evaluar la funcin de bombeo y es un indicador
bien establecido del funcionamiento cardaco.
La actividad, corregida por fondo, que se registra en la regin del ventrculo izquierdo
es directamente proporcional al volumen sanguneo de esa cavidad. Esta tcnica basada
en la variacin de actividad ventricular izquierda es independiente de la forma
(geometra) del corazn. La motilidad parietal se evala a travs del anlisis de los
cambios en la tasa de conteo en los bordes del ventrculo usando el modo cine.

Ir a:

su Libro de Ejercicios, Seccin Cardiovascular, y responda la pregunta 10 para

registrar su comprensin acerca de la seccin que acaba de leer.

20

Puntos clave: 

Cuando se marca la sangre con un trazador radioactivo, con la utilizacin de una cmara
gama, un electrocardigrafo y una computadora, puede examinarse el cambio de
volumen sanguneo en el ventrculo izquierdo o derecho, es decir, la funcin ventricular.
Los estudios gatillados de PCV permiten la visualizacin del corazn latiendo para
evaluar el funcionamiento, tamao y contractilidad de sus cavidades, es decir los
ventrculos.
Los parmetros ms comunes que se evalan mediante el PCV son:
- forma y tamao del corazn
- la motilidad parietal
- la fraccin de eyeccin (usada para cuantificar el funcionamiento cardaco).

21

Preprese para un ejercicio

Interpretacin de los formularios de pedido o de referencia
Introduccin:
Acabamos de estudiar cmo los diferentes estados patolgicos pueden afectar al
corazn. En esta seccin veremos el formulario de pedido /referencia usado en su
servicio y aprenderemos a identificar los puntos clave que es necesario conocer antes de
realizar el estudio.
Es importante evaluar la condicin del paciente antes de la preparacin y saber
exactamente por qu se le ha pedido un estudio cardaco. Un anlisis previo lo ayudar a
prepararse para el examen cardaco correcto y evitar errores tales como realizar un
estudio inadecuado.

Formulario de referencia:
Para estudios cardacos, el formulario de referencia generalmente indica lo siguiente:
breve historia clnica, a menudo relacionada slo con el estudio cardaco.
sntomas o enfermedad que presenta el paciente
lo que el mdico solicitante espera del estudio
otros exmenes realizados al paciente

Objetivo:

Al finalizar esta unidad de aprendizaje podr:

Interpretar y utilizar el formulario de referencia para prepararse y realizar mejor un
estudio cardaco, comprendiendo por qu est indicado en su paciente en particular.

Tiempo requerido: 
Dedique 1 hora para completar este ejercicio.
Durante esta seccin observar 5 formularios de pedido para estudios gatillados de pool
sanguneo y responder una serie de preguntas acerca de cada uno. De las respuestas a
estas preguntas debera surgir por qu est realizando el estudio, qu espera encontrar y
la informacin a obtener del paciente.

Materiales:

Cinco formularios de pedido de estudios gatillados de pool sanguneo.

Su Libro de Ejercicios.

Procedimiento:
Nota:

Obtenga 5 formularios de pedido sin las imgenes ni el informe.

Quizs tambin desee ver la historia clnica cardiovascular del paciente, para ayudarse.
Quizs necesite tambin formular algunas preguntas al mdico..

22

Intente responder a la pregunta Por qu solicit el mdico el estudio cardaco? de

tal manera que entienda la razn de ello.
Puede identificar y comprender todos los trminos y abreviaturas del formulario
de pedido?
Si no conoce algunas palabras o trminos, busque su significado antes de proceder.

Piense!

Ir a:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

su Libro de Ejercicios y complete la seccin Cardiovascular, pregunta 11 sobre los

formularios de pedido /referencia.
Responda las siguientes preguntas para cada paciente.
Cul es la edad y sexo del paciente?
Se ha realizado la historia clnica? En caso afirmativo, cules son los sntomas del
paciente?
Por qu el mdico pidi un estudio cardaco gatillado?
Cmo puede esto ayudarlo en la preparacin del estudio?
Es este el estudio correcto a realizar? Por qu? y toda otra informacin relevante.
Qu debera esperar encontrar y qu no?
Existe alguna contraindicacin?
Estudie cada formulario de pedido y complete lo siguiente para los 5 pacientes como en
el ejemplo a continuacin.
Paciente ejemplo
Identidad / Iniciales:
Edad: 65
M/F: Masculino
Sntomas /historia: Infarto de miocardio previo. Larga historia de disnea y fatiga que se
ha incrementado recientemente.
Se sospecha enfermedad isqumica con insuficiencia cardaca
Qu radiofrmaco? 99mTc- glbulos rojos marcados.
Es correcto realizar el estudio debido a que la historia clnica indica que el paciente
padece una enfermedad cardaca isqumica
Podra esperarse encontrar alteracin de la motilidad parietal regional del ventrculo
debida a un infarto de miocardio y una fraccin de eyeccin baja.
Otros exmenes: por ej. Ecocardiograma

Resumen:
Ahora que ya ha completado este ejercicio debera estar familiarizado con la lectura e
interpretacin de un formulario de pedido para un estudio gatillado de pool
cardiovascular.

Puntos clave: 

Lea siempre el formulario de referencia antes de empezar el estudio!

Familiarcese con los trminos nuevos (pregunte!).
Recuerde las preguntas destacadas anteriormente que lo ayudarn a prepararse para el
estudio.

23

Radionucleidos y marcacin
de glbulos rojos

Radiofrmacos para estudios en equilibrio.

Glbulos rojos marcados:
Los radiofrmacos para pool sanguneo en equilibrio no deberan cambiar su volumen
de distribucin durante el transcurso del estudio.
Existen varios mtodos para ligar el 99mTc al glbulo rojo. Cada mtodo requiere que el
tecnecio-99m ingrese al eritrocito como tecnecio99m pertecneciato. Luego necesita
ser reducido de un estado de oxidacin +7 de su forma de pertecneciato a una valencia
menor (+4 o +5) por medio del in estaoso*. Cuanto esto sucede, el Tecnecio-99m
reducido puede combinarse con varios tipos de protenas y polipptidos. En el glbulo
rojo, alrededor del 95% del tecnecio-99m se une a la cadena beta de la hemoglobina.
Nota*: Inyeccin de pirofosfato de estao para imgenes de pool sanguneo:
El pirofosfato se reconstituye con cloruro de sodio para inyeccin intravenosa.
Farmacologa:
Luego de la administracin intravenosa del pirofosfato, los iones estaosos contenidos
en el frmaco pre-estaan los eritrocitos. La inyeccin de pertecneciato de sodio
(99mTc), cuando se administra en forma pasiva, difunde al interior de los eritrocitos
donde es reducido por el ion estaoso, lo que permite la marcacin de la clula con
99m
Tc.

Nota:
1.
2.
3.
4.
5.
Nota:

Reconstitucin de pirofosfato Mtodo (Ejemplo para Productos Radpharm)

Cada vial contiene 30 mg de pirofosfato de sodio y 9 mg de cloruro estaoso (5,6 mg de
in estaoso) como polvo liofilizado.
Si no est al vaco, descarte el vial y no use la solucin de cloruro de sodio.
Extraiga 5 ml de cloruro de sodio e inyctelos en el vial de pirofosfato.
Mezcle el contenido del vial durante 20 segundos y deje reposar a temperatura ambiente
durante 5 minutos.
La solucin de pirofosfato se mantiene estable durante 5 horas a temperatura ambiente.
Este producto con 1,1 mg / ml de in estaoso por vial proporciona estao suficiente
para 4 a 6 estudios.
Administre por va intravenosa entre 0,8 y 1 ml de pirofosfato (reconstituido) y espere
de 15 a 20 minutos para que los glbulos rojos se unan al estao de forma ideal.
El estudio de PCV tambin puede ser realizado utilizando seroalbmina humana
(HSA). Esto adems evita la manipulacin de sangre humana.

24

Tcnicas de marcacin de glbulos rojos:

Nota:

En general, las tcnicas de marcacin de glbulos rojos van desde los mtodos in-vivo
relativamente simples y convenientes hasta los mtodos in-vitro ms complejos, pero
con mejor eficacia de marcacin.
in-vivo significa que la marcacin se realiza totalmente dentro del cuerpo.
in-vitro significa que se extrae sangre del paciente y la marcacin se realiza totalmente
fuera del cuerpo, para luego volver a inyectar la sangre.

1.

Marcacin in-vivo de los glbulos rojos:

El mtodo in-vivo es el ms simple de todos.

El in estaoso (estao), por lo general en forma de pirofosfato estaoso, se administra
por va intravenosa.
Como regla general, se usan 10-20 g de estao por kilogramo de peso corporal.
De 15 a 30 minutos despus, se administra 99mTc pertecneciato por una va intravenosa
diferente de la que se inyect el estao (por lo general, brazos diferentes).
Este segundo lugar es necesario para evitar la adherencia del tecnecio al pirofosfato que
pueda an estar presente en la vena donde se inyect.
La eficacia de marcacin vara bastante de paciente a paciente y es menor que la
obtenida con las tcnicas in-vitro (ver a continuacin).
La eficacia tpica de marcacin, segn se reporta, oscila entre 6090%, aunque la
mayora de los investigadores declaran obtener entre 75 y 85%.
El 99mTc que se reduce en el plasma (fuera del glbulo rojo) generalmente se liga a
pequeas protenas o polipptidos circulantes.

1)
2)
3)

2.

Esto causa los siguientes problemas:

El tecnecio que se reduce en el plasma contribuye con el aumento del fondo.
Una dosis de radiacin de 2,2 rad absorbida por la pared de la vejiga, debido a la
excrecin urinaria de la actividad no ligada al glbulo.
Otro problema (menos comn) es que el 99mTc pertecneciato sin reducir presente en el
plasma, se acumula en la mucosa gstrica y puede interferir con la visualizacin de la
pared inferior del corazn.

Marcacin in-vitro de los glbulos rojos:

Este procedimiento se realiza completamente fuera del cuerpo del paciente.

Procedimiento general:
Se extrae una muestra de sangre del paciente (10 mL) en una jeringa que contenga
heparina o anticoagulante cido citrato-dextrosa (ACD) y una pequea cantidad de in
estaoso.
Se incuba la mezcla durante 10-20 minutos a temperatura ambiente.
Se transfiere la sangre a un tubo de ensayo esterilizado y se centrifuga.
Se remueve el plasma sobrenadante.
Se agrega el 99mTc pertecneciato (800-900 MBq). Se coloca el tubo en un contenedor
blindado y se deja incubar durante 10 minutos para permitir que el 99mTc pertecneciato
entre al glbulo y sea reducido por el in estaoso, con la consecuente unin del 99mTc
reducido a la cadena beta de la hemoglobina del eritrocito.
Los glbulos rojos marcados se centrifugan nuevamente y se retira el plasma residual.

25

Nota:
1.
2.

La eficacia de marcacin aumenta significativamente debido a los dos pasos de

centrifugado que eliminan:
Plasma sin marcar
Componentes del plasma marcados.
Tambin, si al final de este procedimiento la eficacia de marcacin no es del todo
ptima (menor al 95%), estos glbulos pueden volver a lavarse en solucin salina para
eliminar el exceso de actividad libre.
% de eficacia de marcacin =

actividad de los glbulos rojos

100
actividad de los glbulos rojos + actividad del plasma

ADVERTENCIA!

Riesgos y precauciones:
La sangre y fluidos corporales deberan tratarse como potencialmente infecciosos, y las
prcticas de laboratorio seguras son muy importantes para asegurar la esterilidad y
proteccin al operador. Los tecnlogos que realizan procedimientos de marcacin de
sangre deberan usar guantes y bata protectora durante todos los pasos del
procedimiento.
Los procedimientos deben estar estandarizados, para asegurarse que los glbulos
marcados se reinyecten al paciente correcto. De lo contrario, las consecuencias podran
ser catastrficas, especialmente si los glbulos estn infectados con HIV o hepatitis.

Los procedimientos correctos garantizaran que:

Los pacientes se identifiquen con un brazalete en la mueca, que posea claramente
detallados el nombre del paciente, la fecha y el tipo de estudio.
Un solo tecnlogo sea responsable de todo el procedimiento, incluyendo la extraccin
de sangre, la marcacin y la reinyeccin.
Slo se lleve a cabo un procedimiento de marcacin por vez.
Durante la marcacin, el paciente debera permanecer en un rea designada para tal
efecto.
En el momento de la reinyeccin, la identidad del paciente sea verificada
independientemente por dos personas diferentes.
Igual de importante es la confirmacin de la viabilidad celular post marcacin y de la
eficacia de marcacin, especialmente si se est capacitando personal nuevo o se est
introduciendo una nueva metodologa. La actividad de la dosis debe calibrarse con
anterioridad a la reinyeccin del paciente. (Remitirse a la frmula de eficacia de
marcacin)

Recuerde

La calidad de la inyeccin al paciente depende completamente de las habilidades

de manipulacin del operador.
Las recomendaciones precedente se extrajeron del libro Nuclear Medicine Clinical
Diagnosis & Treatment: I.P.C. Murray, P.J.Ell Churchill & Livingstone

26

3.

Nota:

Marcacin de los glbulos rojos con el mtodo in-vivo modificado (Invivtro)

Procedimiento general:
Inyecte el in estaoso.
Espere entre 15 y 30 minutos.
Tome una muestra de entre 5 y 10 ml de sangre del paciente en una jeringa que
contenga anticoagulante y 99mTc pertecneciato.
Incube a temperatura ambiente durante 15 minutos; rote suavemente o invierta la jeringa
de vez en cuando para mezclar.
Luego se reinyecta toda la sangre entera al paciente.
Con este mtodo se logra una eficacia de marcacin de 90-95%.
Una modificacin de esta tcnica incluye el centrifugado de sangre marcada despus de
la incubacin, la eliminacin del plasma sobrenadante y la reinyeccin de los glbulos
rojos suspendidos en solucin salina.
Factores que afectan la marcacin de los glbulos rojos
Falta de adherencia al tipo de anticoagulante prescripto y su concentracin en el
preparado.
Cantidad excesiva de tecnecio portador (99Tc).
Para la marcacin IN-VITRO se han documentado resultados confiables usando:
1) Glucoheptanato estaoso
2) Citrato estaoso
3) Pirofosfato estaoso
Para la marcacin IN-VIVO se han documentado resultados confiables usando:
1) Pirofosfato estaoso
2) Difosfonato estaoso
3) Citrato estaoso
Ms importante que el tipo de preparacin estaosa usada es la cantidad de in
estaoso estaoso usado.

Recuerde

1)
2)
3)
4)

Para marcacin in-vivo: 10 g de in estaoso por kilogramo de peso corporal.

Para marcacin in-vitro: 1,0-1,25 g de in estaoso para una muestra sangunea de
10 ml.
Para una mejor marcacin in-vivo use accesos intravenosos separados para la
administracin de estaoestaoso y 99mTc.
El tiempo de incubacin del in estaosoestaoso y el del pertecneciato influyen algo en
la marcacin.
Existen varios factores relacionados con el paciente que pueden disminuir la
eficacia de marcacin de los eritrocitos:
Pacientes con bajo hematocritobajo (<30%)
Pacientes con anemia perniciosa u otras condiciones hemolticas.
Drogas de uso corriente incluyendo varios antibiticos, glucsidos cardacos,
antihipertensivos, agentes antiinflamatorios, tranquilizantes.
Pacientes sometidos a quimioterapia a los que se realiza una evaluacin de
cardiotoxicidad por adriamicina.

27


Ir a:

su Libro de Ejercicios, seccin Cardiovascular, y responda la pregunta 12 que se

refiere a las tcnicas de marcacin de glbulos rojos.

Resumen:
Debera Ud. estar ahora familiarizado con los diferentes tipos de procedimientos de
marcacin de glbulos rojos. Es fundamental seguir estrictamente el protocolo para
asegurar una marcacin ptima de los eritrocitos.

Puntos clave: 

Siga estrictamente los procedimientos para marcacin de la sangre.

Use las dosis correctas de pirofosfato de estaoestaoso y use un lugar diferente de

inyeccin para el marcador radioactivo.

Siga de manera estricta los procedimientos de seguridad cuando marque glbulos rojos.

Rotule todas las jeringas con las que inyectar al paciente.

Existen 3 mtodos para marcar glbulos rojos:

in-vivo totalmente dentro del cuerpo
in-vitro totalmente fuera del cuerpo
in-vivtro partein-vivtro- dentro y parte fuera del cuerpo

Puede haber aumento de la actividad de fondo (tejidos) y acumularse actividad en el

estmago si hay una marcacin pobre de los glbulos rojos con 99mTc.

Cuando se realizan tcnicas de marcacin de sangre in-vivo, trate de usar diferentes

lugares de inyeccin para el pirofosfato estaoso y el 99mTc-pertecneciato.

28

El electrocardiograma (ECG)

Introduccin:
El electrocardiograma es la herramienta con la cual podemos adquirir la informacin
dinmica del corazn con una adquisicin gatillada. Proporciona un registro grfico de
la actividad elctrica del ciclo cardaco. Es importante tener un conocimiento bsico del
ECG para poder optimizar la adquisicin del estudio gatillado de pool sanguneo. Al ser
capaces de identificar errores potenciales y problemas, podemos modificar la
adquisicin y obtener finalmente informacin confiable sobre el funcionamiento del
corazn.

Objetivos:

Al finalizar la siguiente seccin sobre electrocardiogramas, Ud.:

comprender el electrocardiograma y su significado
podr registrar correctamente el electrocardiograma del paciente
identificar problemas con el trazado del ECG y sabr cmo rectificarlo

Tiempo requerido: 
Dedique 2 horas para estudiar la siguiente seccin y completar los ejercicios prcticos y
preguntas de su Libro de Ejercicios.

La actividad elctrica del corazn:

La actividad elctrica del corazn crea un campo elctrico que se distribuye por todo el
cuerpo.
Cuando se colocan los electrodos sobre el cuerpo y se conectan a un monitor
electrocardiogrfico adecuado (dispositivo de registro), estas corrientes producen
potenciales sobre la superficie corporal. Puede obtenerse entonces un registro grfico de
las diferencias de potencial entre los puntos.
i)
ii)

Por lo tanto, la forma del electrocardiograma se determina por

la secuencia de excitacin y recuperacin del corazn y las diferencias de potencial
resultantes en la superficie del corazn.
la posicin de los electrodos en el trax que permite observar esas diferencias de
potencial.

29

Figura 13
Diagrama que muestra el efecto sobre el complejo QRS al cambiar la posicin de
los electrodos. Esto puede variar de acuerdo al paciente.

Nota:

el pico mximo de la onda R proporciona la mejor seal, si existe una onda T aberrante
puede producirse un gatillado incorrecto.
La excitacin de la aurcula comienza en la regin del nodo sinusal. La onda elctrica se
propaga sobre la aurcula derecha y se dirige abajo hacia el septum inter-auricular. La
onda electrocardiogrfica resultante se denomina onda P.
La activacin ventricular se propaga desde el pex (punta del corazn) a la base,
comenzando del lado izquierdo del septum interventricular cerca del pex. Luego sigue
la excitacin de la superficie del endocardio del ventrculo derecho cerca del pex.

Figura 14

El complejo QRS sigue la excitacin endocrdica de los ventrculos izquierdo y

derecho. A mitad del complejo QRS la onda se ha extendido hasta el epicardio y se
completa alrededor de la pared ms delgada del ventrculo derecho. La onda T que le
sigue representa la inversa de la excitacin.

30

Figura 15a
La onda R del ECG muestra el tiempo de inicio de la contraccin. El tiempo entre
cada onda R proporciona la frecuencia cardaca.

Figura 15b

Complejo QRS positivo.

Figura 15c

Complejo QRS negativo

31

El electrocardiograma (ECG) refleja por tanto la actividad elctrica del corazn

(ciclo cardaco).
Generalmente est formado por una onda P, el complejo QRS y la onda T.
Onda P:
seal elctrica para que se contraigan las aurculas.
QRS:
seal elctrica para que se contraigan los ventrculos.
Onda T:
identifica la desexcitacin elctrica de los ventrculos que los dispone
para el prximo ciclo.
Las irregularidades o anomalas de conduccin son muy comunes y pueden tener
efectos importantes en los estudios de pool cardaco gatillado.

Anomalas comunes de conduccin:

Las sstoles prematuras pueden originarse en las aurculas (extrasstoles auriculares) o

en los ventrculos (extrasstoles ventriculares) o bien darse en forma conjunta. Si
ocurren extrasstoles en cada latido, se denomina ritmo bigeminado.
La taquicardia ventricular, o latido rpido, se origina en un punto del ventrculo. Este
tipo de frecuencia rpida es potencialmente peligrosa y debe tratarse inmediatamente.
La taquicardia ventricular puede devenir en fibrilacin ventricular, que si no se trata
provoca la muerte.
La fibrilacin auricular se define como una descarga elctrica totalmente
desorganizada en varios lugares de las aurculas, que provoca una frecuencia ventricular
irregular y rpida.
El bloqueo de rama izquierdade rama izquierda es un patrn de conduccin anormal
consistente en una despolarizacin ms lenta de la va de conduccin del ventrculo
izquierdo respecto al derecho.
El bloqueo de rama derechode rama derecha es un patrn de conduccin anormal
con despolarizacin ms lenta de la va de conduccin del ventrculo derecho respecto
al izquierdo.
Tabla anterior adaptada de: Nuclear Medicine Technology and Techniques 3rd Edition
Bernier, Christian and Langan.

a)
b)
c)
d)

1.

La importancia de la preparacin correcta de los procedimientos:

Es muy importante que el monitor ECG est operando correctamente y que:
los electrodos del ECG estn bien colocados en el paciente y que haya una seal clara
(sin ruido).
la seal sea positiva y que, por lo tanto, gatille la computadora correctamente sobre la
onda R. (Ver ms adelante la seccin sobre gatillado)
Ud. pueda identificar arritmias y realizar las modificaciones necesarias en los
parmetros de adquisicin.
Ud. pueda identificar los parmetros de la computadora para manejar las arritmias, tales
como el rechazo de latidos defectuosos y adquisicin en modo lista.

Qu es el gatillado?
Cuando se hace referencia a gatillar, significa que la memoria de la computadora se
divide en un gran nmero de matrices de imagen (frames). Cuando se produce la onda
R, que indica el inicio de la contraccin de los ventrculos y representa la seal de
control, se dirige la adquisicin de los datos al primer frame. Luego de una fraccin
32

predeterminada del intervalo R-R (por lo general 1/16, 1/24 1/32 de la duracin del
ciclo cardaco, lo que depende del nmero de frames que usen) los datos son dirigidos al
segundo frame. Luego de cada fraccin subsiguiente del intervalo R-R, los datos se
dirigen secuencialmente a cada uno de los frames restantes hasta la siguiente onda R
(seal de control), en que los datos se vuelven a direccionar nuevamente al primer
frame.
Este tipo de gatillado requiere de una frecuencia cardaca constante (regular) y no puede
aplicarse en forma efectiva si existe una arritmia.

Figura 16
La adquisicin con la cmara gama se gatilla con el electrocardiograma del paciente.
Las cuentas se almacenan en frames, donde el frame 1 representa las cuentas totales
obtenidas durante la primera parte de todos los ciclos cardacos registrados.
Cortesa de: Nuclear Cardiology: B.L. Holman
Nota:

La mayora de los sistemas no permiten la adquisicin de ms de 32 imgenes por ciclo

cardaco. A mayor cantidad de frames por intervalo R-R, mejor resolucin temporal
(pero menos cuentas por frame), siendo suficientes 24-32 frames por ciclo. Se ha
demostrado que las adquisiciones con menos frames por intervalo R-R
subestimaninfraestiman la FEVI.
La figura 17 muestra imgenes del corazn durante un ciclo cardaco, mostradas en
relacin con las ondas del ECG y la curva de volumen ventricular izquierda.

33

Figura 17
Recuerde
SIEMPRE
Controle que la frecuencia cardaca en el monitor del ECG sea la misma que la que
aparece en la computadora (si corresponde). Tambin puede verificar el pulso del
paciente y comparar con el clculo de la computadora. Si son diferentes, quizs la
computadora no est gatillando con la onda R (quizs la seal sea muy ruidosa). Esto
tendr que rectificarse cambiando de posicin los electrodos o verificando la conexin
entre el ECG y la computadora.
Definiciones:
La fibrilacin auricular se define como un pulso elctrico totalmente desorganizado
en varios lugares de la aurcula que provoca una frecuencia ventricular irregular y
rpida.
Latido ectpico: latido debido a un impulso anormal generado en algn lugar del
corazn fuera del nodo sinoauricular.
Bigeminismo: condicin en la que se transmiten latidos ectpicos alternados con el
pulso normal y se siente como un doble latido.

34

2.

Cuando la frecuencia cardaca es irregular:

Qu debera hacer?
Debera adquirirse una tira electrocardiogrfica antes de realizar un PCV, ya que el
procesamiento de datos y la interpretacin clnica pueden dificultarse por la existencia
de, por ejemplo, latidos ectpicos auriculares o ventriculares muy frecuentes,
bigeminismo ventricular y corridas de latidos ectpicos ventriculares.
Gatillado en memoria temporaria (buffered) y programa de rechazo de latidos
defectuosos:
El intervalo entre cada onda R es el latido o ciclo cardaco.
El Histograma R-R en la computadora es una grfica de la acumulacin de ciclos
cardacos y ayuda a determinar dnde fijar las ventanas de tolerancia para el rechazo de
latidos especificados.
Gatillado en memoria temporaria:
Los cambios abruptos en la longitud del ciclo debido a latidos ectpicos o extrasstoles,
en general no pueden corregirse durante la adquisicin en tiempo real. La longitud del
latido slo se conoce luego de haberse detectado el siguiente disparo fisiolgico, y para
ese entonces, la informacin del primer ciclo cardaco anormal ya se ha transferido a
los frames en la memoria de la computadora! La nica opcin es rechazar el siguiente
latido, que probablemente se desviar del patrn normal.
Se han desarrollado protocolos de adquisicin ms sofisticados (latido buffered) que
usan una memoria de almacenamiento temporario, que controla si el latido es
adecuado antes de agregarlo a los datos. De esta manera pueden fijarse ventanas
determinadas por el usuario alrededor de la duracin promedio del ciclo y almacenar los
frames de los ciclos aceptados en tiempo real.
El rechazo de latidos defectuosos detecta los intervalos R-R que estn fuera de una
tolerancia dada, generalmente ms del 10% con respecto al intervalo R-R promedio.
Por lo tanto, estos latidos se excluyen de la adquisicin.

Figura 18
Histogramas que muestran los intervalos R-R y la ubicacin de las ventanas de
rechazo.

 Verifique el histograma de los intervalos R-R (frecuencia cardaca) si su computadora lo

muestra y vea dnde est fijada la ventana de tolerancia, si sta se muestra.
Generalmente se usa una ventana de 20% alrededor del pico del histograma (diagrama
A), pero tendr que ser reconfigurada sobre el pico principal si hay latidos ectpicos
(diagrama B). Cuando la ventana est fijada como en B, la adquisicin llevar ms
35

tiempo debido al nmero de latidos rechazados, pero la imagen, y por lo tanto la calidad
de la curva, mejorar. En el caso C, probablemente sea mejor usar una ventana ancha
para poder obtener una curva de volumen /tiempo promediada, aunque en esta situacin
los datos sean probablemente difciles de analizar debido a la forma de la curva. El peor
caso para gatillar un estudio se da cuando existe una fibrilacin auricular rpida,
resultando en un intervalo R-R totalmente variable. Cuando el corazn late de este
modo, el resultado es una subestimacin de la FEVI. Si el estudio no es crtico, quizs
sea mejor volver a citar al paciente para un momento en que su ritmo sea ms regular,
por ejemplo, luego de que se instituya una terapia con antiarrtmicos.
Los siguientes ejemplos de ritmos cardacos son frecuentes cuando se realiza un PCV,
por lo cual debe utilizarse un programa de rechazo de latidos defectuosos.
Ejemplo 1: Frecuencia cardaca regular

Figura 19a

36

Ejemplo 2: Frecuencia cardaca irregular

Indica fibrilacin auricular (FA)

Indica arritmia sinusal

Indica bigeminismo

Figuras 19b d
Nota:

la adquisicin en modo lista es cuando se efecta el anlisis despus de haber

adquirido los datos y el usuario puede elegir la frecuencia cardaca para reformatear el
estudio.rehacer los cuadros. Este mtodo requiere gran cantidad de espacio en el disco y
tiempo de procesamiento adicional.

Ir a:

su Libro de Ejercicios, seccin Cardiovascular, pregunta 13 y escriba los siguientes

enunciados para comprender los principios de las formas de las ondas del ECG.

Puntos clave: 

El electorcardiograma (ECG) es un registro grfico de la actividad elctrica del corazn.

Los electrodos se colocan en la pared torcica y se conectan al monitor ECG por medio
de cables conectores.
El electrocardiograma est formado por una onda P, el complejo QRS y la onda T que
representan la contraccin y relajacin del corazn, o sea el ciclo cardaco.
Gatillado es el proceso por el cual la memoria de la computadora se divide en un
nmero de frames. Las cuentas que representan las diferentes partes del ciclo cardaco
se direccionan a cada uno de los frames. Este mtodo utiliza la seal fisiolgica de la
onda R para indicar a la computadora cundo iniciar el proceso de adquisicin de datos
en cada ciclo.
El latido en memoria temporaria o el rechazo de latidos defectuosos es un mtodo
que fija una ventana aproximadamente a la frecuencia cardaca promedio y cualquier
latido que ocurra fuera de esa ventana, se excluir de la adquisicin.

37

Procedimiento de CONFIGURACIN DEL ECG

La configuracin del ECG y la onda R resultante son cruciales para una buena
adquisicin gatillada. El trazado del ECG debe examinarse para ver que el complejo
QRS:
a) sea positivo
b) sea ntido, es decir, sin ruido
c) tenga buena amplitud.
La computadora usa la onda R como un gatillo fisiolgico para adquirir el PCV. Si la
seal no es adecuada (es decir, poca amplitud) o es demasiado ruidosa, el gatillado
puede ser problemtico.
El trazado del ECG tambin se usa para examinar el ritmo cardaco y detectar posibles
problemas que puedan afectar la adquisicin computarizada, es decir, arritmias tales
como latidos ectpicos. Por lo tanto, es importante seguir procedimientos correctos para
colocar los electrodos y los conectores.
La mayora de los electrocardigrafos que se usan en conjunto con las computadoras de
medicina nuclear para adquisicin de estudios gatillados en equilibrio y primer pasaje
poseen cinco conectores:
Brazo izquierdo:
denominado LA (left arm)
Pierna izquierda: denominado LL (left leg)
Brazo derecho:
denominado RA (right arm)
Pierna derecha:
denominado RL (right leg)
Central:
denominado C
Los electrodos recogen los cambios de potencial elctrico transmitidos desde el corazn.
El nmero de conectores usados para obtener un trazado electrocardiogrfico, y lo ms
importante, una buena onda R es variable, pero como regla se usa un mnimo de 3
conectores. Los electrodos se colocan por lo general debajo de las clavculas izquierda
y derecha, y se acoplan luego a los conectores LA y RA respectivamente. Los
conectores LL y RL por lo general se acoplan a los electrodos que se colocan en el
sector lateral e inferior del hemitrax izquierdo y derecho respectivamente, pudiendo
usarse slo uno (LL) o ambos. El electrodo central generalmente se coloca en el
extremo inferior del esternn y puede usarse o no.

Apndice xifoides

Torax anterior

Ubicacin de los electrodos y los conectores para

registrar un ECG

Figura 20

38

Es importante limpiar la piel con algo de alcohol para quitar grasitud y secarla antes de
colocar los electrodos. Esto permite un contacto ptimo y por lo tanto una buena seal.
En un paciente masculino quizs sea necesario rasurar el rea.
Una vez colocados los electrodos, adapte los conectores y observe el trazado del ECG.
Es importante intentar captar una seal ntida con un complejo QRS positivo y buena
amplitud de onda R para poder gatillar bien la computadora.

onda R positiva de buena amplitud

Una seal ms pequea y ms ruidosa quizs no gatille la computadora, o produzca un
gatillado irregular incorrecto.

onda R demasiado pequea para proporcionar un gatillado adecuado

Es importante que la onda R sea positiva y no negativa para asegurar un gatillado
correcto.

Onda R negativa
Figuras 21a-c

39

Posibles problemas y cmo resolverlos.

Si no puede obtenerse un complejo QRS ntido, controle lo siguiente:
contacto con la piel
posicin de los electrodos
las conexiones
movimiento de los conectores.
Una de las formas ms comunes de obtener una mejor seal, luego de haber verificado
lo expresado anteriormente, es intercambiar los conectores, es decir, mover el conector
LA al electrodo RA y viceversa. Esto puede proporcionar una mejor seal en algunos
pacientes, ya que cambia la diferencia de potencial.
Cambiando los electrodos puede mejorarse la amplitud de la onda R. Por ejemplo, en
un paciente grande pueden utilizarse mejor los antebrazos que las costillas laterales
debido al grosor de la pared torcica (en las personas con una pared delgada la amplitud
de la onda R es generalmente mucho ms grande).
Asegrese siempre que los conectores estn estabilizados una vez colocados en el
paciente. La mayora de los juegos de conectores tienen un broche para sujetarse al
paciente, a la almohada o a la sbana.

Recuerde

Siguiendo un protocolo estricto para configurar el ECG se lograr una buena seal
positiva, lo que asegurar un gatillado correcto y la adquisicin de datos precisos.

Ir a:

su Libro de Ejercicios, seccin Cardiovascular, y responda la pregunta 14a para

evaluar su comprensin de la seccin anterior sobre procedimientos de configuracin
para un buen ECG.

Puntos clave: 
1.

La computadora usa la onda R como gatillo fisiolgico para adquirir el PCV.

2.

Una arritmia cardaca, como por ejemplo los latidos ectpicos, puede afectar la
adquisicin en la computadora.

3.

Se usa un mnimo de tres electrodos.

4.

El paciente debe permanecer quieto, sin moverse.

El complejo QRS debera:
Ser positivo
Mostrar una seal ntida
Tener buena amplitud
En caso contrario, verificar lo siguiente:
Que los electrodos hagan buen contacto con la piel
Que los electrodos estn en la posicin correcta
Que los conectores estn fijos y asegurados
Que la configuracin del electrocardigrafo sea la correcta.

40

Preprese para un ejercicio

Familiarizacin con el electrocardiograma

y procedimientos de configuracin correctos
Introduccin:
Antes de emprender una adquisicin gatillada, debe adquirirse del paciente una buena
seal ECG y transmitirse a la computadora. En este ejercicio trataremos la
familiarizacin y la prctica del procedimiento de configuracin del ECG. Debera
remitirse a la seccin previa Procedimiento de configuracin del ECG para llevar a
cabo esta prctica.
Ensaye el procedimiento en un colega.

Objetivos:

Al finalizar el siguiente ejercicio Ud. podr:

Seguir procedimientos de configuracin de ECG correctos
Identificar posibles problemas
Tomar medidas para rectificar cualquier problema que encuentre.

Tiempo requerido: 
Dedique 1 hora para completar este ejercicio y responder a la pregunta (14b) en su
Libro de Ejercicios.

Materiales:



Repase la seccin anterior sobre Procedimientos de configuracin del ECG.

Un juego de conectores y electrodos para ECG.
Un electrocardigrafo, preferentemente que imprima sobre papel.
Un colega
Su Libro de Ejercicios

Mtodo:
1.
2.
3.
4.
5.

Procedimiento de configuracin para el ECG

En un colega:
Limpie la piel donde se colocar el electrodo
Coloque los siguientes electrodos
RA, RL, LA, LL, C.
Asegrese que el electrocardigrafo est encendido y, remitindose al manual o
consultado a su supervisor, asegrese de que todos los parmetros sean correctos.
Verifique que los conectores del ECG estn correctamente enchufados al
electrocardigrafo.
Acople los conectores correspondientes a los electrodos del ECG en el paciente.

41

6.

Ahora, observando el monitor y/o tira de papel impresa, responda las siguientes
preguntas, y al mismo tiempo escriba los pasos seguidos para obtener una buena seal
ECG, es decir, pasos (a) (d).

1.

Responda a lo siguiente:

(a)

Identifica un complejo QRS?

En caso contrario, vuelva a examinar la instalacin de los conectores y los electrodos.
En caso afirmativo, vaya a (b).

(b)

Es positivo el complejo QRS?

En caso contrario, controle que las conexiones estn bien y que el electrocardigrafo
est configurado correctamente.
Si lo es, vaya a (c).

(c)

Se ve ntidamente el complejo QRS, es decir, sin ruido?

En caso contrario, controle la posicin de los conectores; verifique si el contacto con la
piel es ptimo; vea si los conectores no se mueven o si el movimiento del paciente
afecta la seal.
Si es ntido, vaya a (d)

(d)

Tiene buena amplitud el complejo QRS?

Qu medidas puede tomar para mejorar la amplitud de la seal?

Ir a:

Intente los siguientes procedimientos.

Cambie los conectores del ECG, es decir, intercambie RA por RL, LA por LL, etc.
Experimente con diferentes posiciones y anote cmo estos cambios afectaron la seal
ECG.
Mueva las terminales de los conectores y anote qu le sucede a la seal.
su cuaderno de Ejercicios, seccin Cardiovascular, pregunta 14b.
Registre sus respuestas a las preguntas y dibuje una lnea tpica de un buen ECG e
incluya el trazado ECG que haya registrado durante este ejercicio.

Resumen:
Por medio de este ejercicio ya debera haberse familiarizado con el procedimiento de
configuracin correcto para la ubicacin de los conectores y electrodos del ECG y
entender qu constituye una buena seal ECG. Tambin debera ser consciente de los
problemas que pueden encontrarse y las medidas que debera tomar para corregirlos.
Recuerde:

Preparacin del paciente:

Es probable que el paciente sienta aprehensin por el estudio y a menudo las emociones
pueden afectar la frecuencia y el ritmo cardaco. Por eso, explquele siempre el
procedimiento, y aydelo a relajarse y estar cmodo. Si la frecuencia y el ritmo cardaco
del paciente son irregulares, su trabajo de configuracin del monitor ECG y la obtencin
de una buena seal sern ms difciles.
Antes de inyectar al paciente, los electrodos del ECG se colocan cuidadosamente en la
pared pectoral *.

42

Tiempo requerido: 
Dedique 2 horas para estudiar la siguiente seccin.

*Remtase al procedimiento de configuracin del ECG

Posicionamiento del paciente:
El objetivo principal del posicionamiento es obtener buenas proyecciones del ventrculo
izquierdo para lograr identificar todas sus paredes. Por lo tanto, una buena prctica es
obtener imgenes del corazn desde diversas proyecciones y verificar la motilidad
parietal en todas ellas.

OAI
Anterior
Lateral izquierda
Figura 22
Durante la adquisicin de imgenes gatilladas de pool sanguneo, las cuatro cavidades
cardacas, as como los grandes vasos, el hgado y el bazo, se vern simultneamente.
Por tanto, debe prestarse fundamental atencin a la separacin entre el lado derecho del
corazn y el izquierdo, y la separacin de los rganos adyacentes al corazn. Esto puede
lograrse obteniendo vistas en proyecciones mltiples.

1.

En esta seccin se vern las siguientes posiciones para adquisicin de imgenes:

Generalmente se recomiendan al menos tres vistas:
Oblicua anterior izquierda con la separacin septal ptima, o una OAI modificada
que muestre la mayor separacin entre VI y VD.
Anterior
Lateral izquierda u Oblicua posterior izquierda
Oblicua anterior izquierda modificada
La proyeccin que probablemente aporta mayor informacin es la oblicua anterior
izquierda modificada (OAIM), con el detector colocado en un ngulo de modo que los
ventrculos izquierdo y derecho estn completamente separados, es decir, proyeccin
septal ptima. Este ngulo generalmente vara entre 30 y 45 grados en la posicin
oblicua anterior izquierda. Para ayudar a separar la aurcula izquierda del ventrculo
izquierdo y tambin para permitir la adquisicin en paralelo al eje mayor del ventrculo
izquierdo se usa una inclinacin caudal adicional de 15 20 grados. Para esta
posicin el paciente est supino. La cmara no debera estar ubicadatorcica, tan lejos
de la pared que se perdiera resolucin. Por eso se usa un ngulo de 15 20 grados.

43

Alternativamente:
Debido a que la angulacin caudal es difcil con los colimadores de agujeros paralelos
(distancia del trax del paciente), la formacin del ngulo puede obtenerse con el propio
colimador, por ej. colimador slant (de agujeros paralelos, pero oblicuos 30 respecto a
la superficie del detector). El colimador slant a 30 grados puede colocarse plano contra
el torax del paciente con los agujeros oblicuos apuntando hacia los pies. Sin embargo,
los colimadores slant-hole no estn disponibles comnmente.
Definicin:
Caudal significa relativo a la parte inferior del cuerpo, es decir, la inclinacin caudal
es angular el detector hacia la cabeza, con el colimador apuntando hacia los pies.
Recuerde

Una ubicacin correcta es fundamental para un buen estudio!!

Por eso, tmese su tiempo y obtenga la mejor imagen posible!!
Asegrese que el paciente est cmodo y que sepa cunto tiempo llevar el
procedimiento. A veces, si el paciente parece estar demasiado ansioso y su frecuencia
cardaca flucta, adquiera primero la vista anterior!
Use siempre el osciloscopio de persistencia para construir una imagen oblicua
anterior izquierda exacta del corazn. Las imgenes en el siguiente diagrama muestran
las posiciones correctas e incorrectas.

Correcta
Figura 23

Demasiado anterior

Demasiado lateral

Pista til:
Si an no est seguro de la separacin entre el ventrculo izquierdo y derecho (imagen
septal ptima) o la aurcula izquierda de la derecha, adquiera una imagen esttica
durante aproximadamente un minuto! Esto le dar una buena imagen y no ser
necesario adivinar! Tambin puede solicitar otra opinin.

44

Oblicua anterior izquierda modificada OAIM

Figura 24

Importante!
sta es la vista de la cual se obtiene la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
(FEVI) y toda otra informacin cuantitativa.
Algunos protocolos de servicios de medicina nuclear sugieren delinear el pool
sanguneo del ventrculo derecho para el clculo de la fraccin de eyeccin del
ventrculo derecho (FEVD). El problema con este clculo es que el tracto de salida de la
arteria pulmonar se superpone con el pool sanguneo del ventrculo derecho. Esto
genera posibles errores en el clculo de la FEVD que no pueden corregirse. Por lo
general se recomienda medir la fraccin de eyeccin del VD con el mtodo del primer
pasaje.

Vista OAI
Imagen que muestra el ventrculo
izquierdo y las paredes regionales

Vista OAI
Diagrama que muestra cmo el
tracto de salida de la arteria
pulmonar se superpone con el VD.

Figura 25
2.

Anterior
Esta vista muestra bien la pared antero-lateral y el pex del ventrculo izquierdo.
Muestra tambin las cavidades derechas del corazn, aunque no puede evaluarse de
manera confiable la pared postero-inferior.

45

En la vista anterior es importante colocar la cmara lo ms cerca posible del trax.

Vuelva hacia un lado la cabeza del paciente. Por lo general se necesitar una almohada,
debido a que a algunos pacientes les falta el aire. El detector debera ponerse en ngulo
segn la posicin del paciente, por ejemplo, si est usando almohadas, ponga ms en
ngulo el detector.

Figura 26.
3.

Tenga
cuidado!

Vista anterior que muestra las paredes regionales

Lateral izquierda
Esta proyeccin evala la pared inferior del ventrculo izquierdo. En general para esta
vista es mejor acostar al paciente en posicin supina y mantener la cmara a 90 grados
del paciente con su brazo izquierdo elevado y fuera del campo de visin. Si se realiza
con el paciente de costado, como algunos autores recomiendan, puede ocurrir que el
paciente se canse y rote el trax produciendo una imagen borrosa del ventrculo. Puede
resultar difcil permanecer en esta posicin durante 5 10 minutos. Si debe obtenerse de
lado, asegrese entonces que la espalda del paciente est derecha, flexione las piernas
llevando las rodillas hacia el pecho. Use un apoyo dorsal si piensa que se echar hacia
atrs.
Uno de los errores ms comunes en esta imagen es confundir el bazo con el
ventrculo izquierdo. Para superar este inconveniente, use de gua al paciente, observe
la posicin del trax respecto a la cmara! O bien, adquiera una imagen esttica durante
un minuto.

46

Figura 27.

Lateral izquierda

4.

Otras posiciones
Como ya se describi anteriormente, las vistas anterior y lateral izquierda son
posiciones tiles para brindar informacin sobre las paredes anterior, inferior y lateral
del ventrculo izquierdo. No obstante, otras vistas tiles son:
a) Oblicua posterior izquierda (OPI)
b) Oblicua anterior izquierda extrema

a)

Oblicua posterior izquierda (OPI)

Puede adquirirse luego de una vista OAI septal ptima. La cmara permanece con este
ngulo septal ptimo mientras se gira al paciente para que quede recostado sobre su lado
derecho. Levante la cmara sin cambiar de ngulo. Esto es para establecer rpidamente
una vista del eje mayor que es perpendicular a la vista OAI septal ptima del eje corto.
Si se usa una camilla y una cmara tomogrfica, se puede rotar fcilmente el gantry 90
grados (quizs tenga que elevar el detector). Ocasionalmente, la pared inferior del
ventrculo izquierdo en la vista OPI se ver interferida por el bazo, y una graduacin
menor de la inclinacin caudal le permitir a la cmara asomarse por encima del encima
del bazo.

Figura 28.

Oblicua posterior izquierda (OPI)

47

b)

Ir a:

OAI extrema
Esta vista se obtiene con un ngulo fijo de 70 grados.
Problemas generales de adquisicin.
Si el corazn del paciente es muy grande, asegrese de que todo el ventrculo
izquierdo est dentro del campo visual, ya que es el rea de inters principal.
Tome la precaucin de dejar suficiente espacio alrededor del pex cardaco, ya que no
desea que esta parte del ventrculo caiga fuera del campo visual. Esto puede dificultar el
anlisis e interferir con algunos programas de cuantificacin.
Si el ventrculo derecho es grande, quizs sea necesario girar el detector hasta un ngulo
de 50 en la posicin OAI para ver todo el VI, que estar desplazado hacia atrs.
Si hay un bazo grande, trate de excluirlo de la imagen lo mximo posible, pues de lo
contrario la mayora de las cuentas provendrn de ste y no del corazn. Esto quiere
decir que las cuentas de la imagen ventricular se vern disminuidas y se dificultar el
anlisis. Aumente el nmero de cuentas totales de la imagen o utilice una ROI para
densidad de cuentas slo sobre el VI; esto significa que la imagen slo terminar
cuando se alcancen las cuentas totales en la ROI (el corazn) y no en las estructuras
adyacentes como el bazo.
su cuaderno de Ejercicios, seccin Cardiovascular, pregunta 15 y describa en qu
posicin pondra el detector de su cmara y el paciente para una imagen oblicua anterior
izquierda modificada (OAIM) ptima.

Puntos clave: 

Es importante que el paciente est cmodo y relajado para que su frecuencia cardaca
sea regular.
Intente obtener buenas proyecciones del ventrculo izquierdo para identificar todas sus
paredes, y para el anlisis cuantitativo del ventrculo izquierdo es importante una buena
separacin de ambos ventrculos.
La vista OAI o la OAIM se usan para analizar el ventrculo izquierdo.
En las posiciones lateral izquierda y OPI tenga cuidado de no confundir el bazo con el
corazn.
Un corazn o un bazo grandes pueden hacer que la adquisicin sea difcil, por eso,
tmese su tiempo para trabajar cuidadosamente.

48

Preparacin de la cmara gama y de la

computadora para un estudio gatillado de
pool cardaco

Preparacin de la cmara gama:

Verifique los siguientes parmetros:

Recuerde

1.
2.
3.

Se ha realizado el control diario de uniformidad de campo?

Verifique siempre la imagen de uniformidad y asegrese que el campo visual tenga una
distribucin de cuentas uniforme.
Se encuentran el pico energtico y la ventana configurados correctamente?
Configure el pico energtico para medir 99mTc, 140 keV y una ventana de 20%.
Cul es el colimador correcto?
La eleccin del colimador puede variar ampliamente
Pueden usarse instrumentos de campo visual amplio (LFOV) y de campo visual
reducido (SFOV).
La calidad del estudio no depende de una alta resolucin, siendo contraproducente
utilizar un colimador de alta resolucin / baja sensibilidad.
Un colimador de todo propsito y baja energa (LEAP) generalmente es suficiente.
Puede usarse un colimador de agujeros oblicuos (slant) con los orificios apuntando
hacia los pies del paciente.
No utilice un colimador divergente o convergente (no paralelo) ya que stos
distorsionan la imagen a medida que los ventrculos cambian su volumen durante el
ciclo cardaco.
La resolucin intrnseca de la cmara no es tan importante como en el caso de las
imgenes estticas. Es mejor obtener buenas cuentas en un estudio cardaco.
Frecuentemente, una cmara antigua con buena uniformidad producir un estudio tan
confiable como uno realizado con un equipo moderno ms costoso.
Parmetros de adquisicin
Cuntos frames deberan usarse?
Con 16 frames se obtiene informacin sistlica exacta (FEVI yporcentajes velocidad de
contraccin), no obstante generalmente se usan 24 32 frames.
La visualizacin de la motilidad parietal en modo cine es mejor con incrementos
temporales menores, provistos por 24 o ms frames / ciclo.
El muestreo con menos de 14 frames en un estudio con una frecuencia cardaca de
reposo normal produce errores significativos en la medida de la FEVI.
Cunto tiempo debera durar la adquisicin?
Los efectos del ruido estadstico en las imgenes disminuyen con niveles de cuentas
ms altos. Muy pocas cuentas por pixel provocarn una imagen ruidosa, la cual ser
difcil de procesar e interpretar. Despus de cierto punto, sin embargo, el aumento de
cuentas de la imagen produce una mejora insignificante en la calidad de la imagen.

49


1.
2.
3.

5-6 millones de cuentas totales para la proyeccin OAIM brindan muy buena
informacin estadstica. Es importante recordar que la calidad de la imagen puede verse
afectada por:
El nmero de cuentas: muy pocas cuentas brindarn una imagen difcil de interpretar
(motilidad parietal) y difcil de cuantificar (deteccin de bordes).
La marcacin de la sangre: una marcacin pobre de los eritrocitos provocar un
aumento de la radiacin de fondo, por lo que quizs necesite aumentar el tiempo de
adquisicin para obtener suficientes cuentas en el ventrculo izquierdo.
Ritmo cardaco irregular: si est usando un programa de rechazo de latidos defectuosos
sobre un ritmo particularmente irregular, un alto porcentaje de latidos ser rechazado.
Esto har que lleve ms tiempo adquirir las cuentas adecuadas.
Si su computadora se encuentra configurada para una adquisicin durante un tiempo
predeterminado, por ejemplo, 10 minutos, entonces asegrese de estar adquiriendo
cuentas adecuadas en su imagen. Si observa que no adquiere la cantidad necesaria de
cuentas dentro de los 10 minutos, quizs la dosis inyectada no sea la adecuada (900
MBq).

Recuerde

Tamao de matriz y de imagen

Las matrices de adquisicin disponibles en las computadoras de medicina nuclear varan
de 32x32 a 64x64 128x128 o, incluso, 256x256.
La mayora de los estudios se adquieren en matriz de 64 x 64 modo Word y se
visualizan en una matriz mas grande luego de la interpolacin de las imgenes. El
tamao del campo debe ser tal que la mayor parte de la imagen corresponda al pool
sanguneo de los ventrculos y las aurculas.
No existe razn alguna para usar alguna de las dos matrices de mayor tamao, ya que la
resolucin de la cmara / sistema de computacin generalmente no alcanza al pequeo
tamao de los pixeles de estas matrices.

Nota:

Nota
importante!

Ejemplo: el tamao de pixel usado con un detector estndar (40 cm de dimetro) con un
factor de magnificacin de 1,5 y una matriz de 64 x 64 es de alrededor de 4 x 4 mm.
Este tamao es adecuado para la adquisicin de imgenes del ventrculo izquierdo en
movimiento contrctil.
La matriz de menor tamao (32 x 32) es demasiado grosera para la visualizacin y
anlisis de los datos.
al observar un estudio cardaco en forma de cine, el ojo humano puede detectar
anomalas en la motilidad parietal mucho menores que la resolucin (R / 10).
La magnificacin usada durante la adquisicin es muy til para la posterior
interpretacin de la motilidad parietal y el clculo de varios parmetros funcionales. Las
imgenes sin ampliacin, incluso en una cmara de campo visual reducido, tienden a
incluir muchas estructuras que no son de inters para sta investigacin como el cayado
artico, los pulmones, el hgado y el bazo.
Una vez elegido el factor de magnificacin (zoom) apropiado para su equipo, es
importante que se lo respete, especialmente para estudios seriados y de seguimiento de
pacientes, por ejemplo, evaluacin del progreso de una enfermedad.

50


Ir a:

su cuaderno de Ejercicios, seccin Cardiovascular, y responda las preguntas 16-17

para evaluar su comprensin de la seccin anterior.

Puntos clave: 

Debera adquirirse un mnimo de 16 frames entre intervalos R-R no obstante, se

recomienda la adquisicin de 24 a 32 frames.
Es preferible una matriz de 64 x 64 modo Word para una ptima resolucin de la
imagen.
Para adquirir una vista OAIM es preferible un colimador de baja energa todo propsito
(LEAP), o bien puede usarse un colimador de orificios oblicuos (slanthole).

51

Preprese para un ejercicio

Diseo de un protocolo para un estudio de pool sanguneo

cardiovascular gatillado
Recuerde

Use el protocolo sugerido slo como gua para completar cada uno de los
enunciados.

Si tiene dudas sobre alguna de las preguntas y respuestas, el equipamiento

disponible y la configuracin, solicite ayuda a un colega o a su supervisor.

Tiempo requerido: 
Dedique 1 hora para completar el siguiente ejercicio.

Ir a:

su cuaderno de Ejercicios, seccin Cardiovascular, pregunta 18, y complete el

protocolo, siguiendo las siguientes pautas.
TIPO DE ESTUDIO
PREPARACIN DEL PACIENTE
Considere todas las reas problemticas que pueden afectar el estudio, tales como
drogas que est tomando el paciente, su dieta, si necesita ayunar y estudios previos que
pueden causar interferencia. Deber considerar el radiofrmaco que usar y los factores
que pueden afectar su captacin.

RADIOFRMACO
Controle qu radiofrmaco usar su laboratorio para un
Estudio gatillado de pool sanguneo, por ej. glbulos rojos marcados con
pirofosfato.

99m

Tc,

PROVISTO POR
Siempre es til conocer de dnde proviene el radiofrmaco que va a usar. Si viene de
lejos quizs necesite varios das para su entrega. Por lo tanto, necesita tener esto en
cuenta al coordinar un estudio para un paciente.

MECANISMO DE CAPTACIN
Es necesario que entienda cmo el organismo capta el radiofrmaco, para saber:
Cunto debe esperar antes de comenzar el estudio.
Si el paciente necesita continuar el ayuno despus de la inyeccin.
52

Qu drogas pueden afectar la captacin.

Debera saber qu otros rganos captarn el radiofrmaco para verificar si su
biodistribucin es la esperada.
MTODO DE ADMINISTRACIN
Debe saber cmo administrar el istopo o sea, la tcnica de inyeccin.
Remtase a las tcnicas descriptas anteriormente en esta unidad.
COLIMADOR Y RAZN PARA SU ELECCIN
Es necesario que entienda cmo funciona el colimador de modo tal que use el
instrumento correcto; de lo contrario las imgenes no sern ptimas.
Se recomienda un colimador de baja energa y todo propsito (LEAP) para los estudios
cardacos.
TIPO DE CMARA
El tipo de cmara influir sobre los procedimientos de adquisicin:
Tiene uno o dos detectores?
Es digital o analgica?
Todos estos factores afectarn en gran medida la forma de realizar el estudio.
RANGO DE ENERGA
Controle que la configuracin de energa sea la adecuada para 99mTc.
140 keV
VENTANA
Generalmente se ha usado una ventana de 20% para el tecnecio-99m pero es importante
recordar que cuanto mayor sea la ventana, mayor ser la deteccin de radiacin dispersa
que podr distorsionar su imagen (disminuir la resolucin).

CUENTAS O TIEMPO PREFIJADO

Cules son los parmetros de adquisicin?
Estos parmetros se encuentran afectados por las siguientes consideraciones:
radiofrmaco usado y dosis inyectada.
sensibilidad de su cmara.
ventana y rango de energa.
tipo de adquisicin, por ej. dinmica para estudio de primer pasaje y gatillada para pool
sanguneo cardiovascular.
las cuentas o tiempo necesarios para obtener una imagen de valor diagnstico.
VISTAS
Las vistas o proyecciones dependen del rea de inters y del tipo de estudio que realice,
por ej. para imgenes gatilladas de pool sanguneo, vistas OAI u OAIM para clculo de
la FEVI y la motilidad parietal; vistas anterior y lateral izquierda u OPI para la
motilidad parietal solamente.
MARCADORES ANATMICOS
Los marcadores anatmicos pueden identificar fcilmente un rea donde no existen
referencias destacadas. Esto es importante en los estudios dinmicos para asegurarse
que el /los rgano(s) de inters se encuentren dentro del campo visual.

53

POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

Es muy importante definir cmo ubicar al paciente para que los estudios se realicen
siempre de la misma manera, lo que facilita la comparacin entre estudios.

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR EL ESTUDIO

Cmo realizar el estudio?
Por ejemplo:
Qu decirle al paciente, duracin del estudio, cmo presenta las imgenes, qu anlisis
por computadora usar y cmo se realiza, etc.
Son las instrucciones paso a paso de cul vista adquirir primero, cmo ubicar al paciente
o la cmara, etc.
CUL ES EL OBJETIVO DE ESTE ESTUDIO?
Por qu se realiza el estudio en este paciente?
Explique la razn del estudio para entender la utilidad de este examen.
EN QU ENFERMEDADES SE INDICA LA REALIZACIN DE ESTE
PROCEDIMIENTO?
Como consecuencia de este estudio: cul fue el diagnstico de este paciente?, el
diagnstico fue correcto?
CMO AFECTAR EL ESTUDIO EL MANEJO DEL PACIENTE?
A qu tratamiento se someter el paciente como consecuencia de este estudio?, en qu
medida fue til el procedimiento de medicina nuclear para ayudar a este paciente?

Ir a:

su cuaderno de Ejercicios, seccin Cardiovascular, y responda la pregunta 19. Se le

solicita que discuta todo cambio o diferencia respecto al protocolo de su servicio.

Resumen:
Mantener un protocolo estndar con parmetros constantes de adquisicin, resolucin
de imagen, vistas, etc. ayuda a garantizar la calidad del estudio y reduce la incidencia de
errores.

54

Anlisis de datos de un estudio gatillado de pool cardiovascular

Introduccin:
El anlisis de estudios gatillados de pool cardiovascular es un proceso bastante
estandarizado similar en la mayora de los sistemas de computacin. Los comandos
operativos de un programa en particular son diferentes pero los principios son los
mismos. En esta seccin se tratarn los principios del anlisis para determinar la
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI).
La capacidad del corazn para funcionar como una bomba puede evaluarse midiendo
los cambios de volumen del ventrculo izquierdo durante la contraccin, as como la
observacin de la motilidad parietal. Debido a que el volumen de sangre es directamente
proporcional a las cuentas del estudio, puede calcularse la fraccin de sangre eyectada,
es decir, la fraccin de eyeccin o FE.
Una curva de actividad /tiempo generada a partir de una ROI sobre el ventrculo
izquierdo representar los cambios de volumen ventricular durante el ciclo cardaco. La
fraccin de eyeccin es una relacin que puede ser determinada directamente de esta
curva.
En esta seccin estudiaremos los pasos generales involucrados en el anlisis funcional
del ventrculo izquierdo y discutiremos otras tcnicas que ayudan a la deteccin de
anomalas en la motilidad parietal.

Objetivos:

Al finalizar la siguiente seccin sobre Anlisis de datos del PCV Ud. :

Comprender la teora que sustenta el anlisis funcional del ventrculo izquierdo.
Comprender los pasos involucrados en el clculo de la FEVI.
Identificar los mtodos para analizar la funcin ventricular, es decir, las imgenes
funcionales o paramtricas.

Tiempo requerido: 
Dedique 4 horas para completar la siguiente seccin.

55

Determinacin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo

(FEVI)
Anlisis cuantitativo:
Pueden obtenerse medidas cuantitativas del funcionamiento ventricular regional y
global a partir de las curvas de actividad- tiempo /tiempo de los ventrculos izquierdo y
derecho.
Debido a que el radiofrmaco se mezcla uniformemente con la sangre en equilibrio, una
curva de actividad- tiempo /tiempo de los ventrculos representar los cambios de
volumen ventricular que ocurren durante un ciclo cardaco. No obstante, debido a que la
actividad se distribuye por todo el espacio intravascular, incluso en los tejidos por
delante y detrs del corazn, es esencial unaexacta correccin de fondo.
Una vez que se conoce la actividad de fondo con razonable exactitud, puede
determinarse la fraccin de eyeccin a partir de los cambios en la tasa de conteo y
noms de los anlisis geomtricos, ya que los cambios en la actividad del ventrculo
izquierdo son directamente proporcionales a los cambios de volumen sanguneo
ventricular.
La fraccin de eyeccin se calcula por medio de la siguiente frmula:

FEVI =
FEVI
CFD
CFS
Fondo FD
Fondo FS

(CFD - fondo FD) - (CFS - fondo FS)

(CFD - fondo FD)

fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo

cuentas de fin de distole
cuentas de fin de sstole
cuentas de fondo normalizadas de fin de distole
cuentas de fondo normalizadas de fin de sstole

Requisitos previos para el anlisis

Para el anlisis cuantitativo debe prestarse especial atencin al control de calidad.

Deberan hacerse controles de rutina de la cmara, otros instrumentos, el proceso de
adquisicin de datos y su procesamiento. Debe prestarse especial atencin a la
normalizacin de todos los procedimientos de modo tal que las evaluaciones seriadas
del mismo paciente sean confiables. Esto significa que, por ejemplo, en su servicio
podran seguirse las siguientes pautas:
Ventana de 20% alrededor de la frecuencia cardaca promedio (programa de rechazo de
latidos)
Mismo factor de magnificacin (zoom) para todos los pacientes
Nmero similar de cuentas totales adquiridas
Los mismos parmetros de filtrado / suavizado
La regin de inters de fondo debera estar en una ubicacin similar en todos los
estudios.
Analizar las imgenes siempre en color o blanco y negro. No modifique esto ya que la
percepcin de los bordes del ventrculo puede ser bastante diferente.

56

Nota:

Repase:

El mtodo de eleccin de frames de distole y sstole debera ser automtico y hacerse

manual slo en casos difciles de analizar, de lo contrario pueden producirse variaciones
entre operadores.
Suavizado (filtrado) de la imagen
El ruido en una imagen puede reducirse mediante el aumento del tiempo de adquisicin,
el aumento de la dosis o el suavizado de los datos. El suavizado puede reducir los
efectos del ruido provocado por bajo nmero de cuentas. El ruido interfiere tanto con el
anlisis visual como con la cuantificacin de los datos, ya que dificulta la determinacin
de los bordes del ventrculo. El suavizado espacial se usa para reducir el ruido en las
imgenes estticas y el suavizado temporal se usa para disminuir el ruido de una
misma regin en imgenes consecutivas. Luego del suavizado, el valor del pixel
(elemento de imagen) es un promedio ponderado de su valor original con respecto a las
regiones que lo rodean.
use el mismo suavizado y filtrado en todas las imgenes, es decir, en las vistas anterior
y OPI / lateral izquierda deberan ser iguales que en la OAI.
Mdulo 5, Unidad 5b, Introduccin a las computadoras: Procesamiento bsico de
imgenes.

Definicin de regiones de inters (ROI)

El ventrculo izquierdo
La curva de actividad /tiempo- tiempo del ventrculo izquierdo se genera luego de haber
definido el contorno del ventrculo y las regiones de fondo, ya sea mediante un
programa automatizado o manualmente. Para determinar la fraccin de eyeccin*, se
usan imgenes funcionales para delinear los contornos de fin de distole debido a que
permiten separar claramente el ventrculo izquierdo de la aurcula izquierda.

OAI fin de distole

Datos sin procesar

OAI fin de distole

imagen suavizada

OAI fin de sstole

imagen suavizada

Figura 29

Existen dos mtodos para analizar el ventrculo izquierdo:

1.
2.

mtodo manual de dos frames en el que las regiones ventriculares se definen sobre las
imgenes de fin de distole y fin de sstole solamente.
regin ventricular izquierda variable que se contrae durante la sstole y se expande
durante la distole. Generalmente este mtodo es automtico y las ROI se dibujan sobre
todos los frames.

57

Nota!

La diferencia principal entre estos dos mtodos es la curva de volumen /tiempo

resultante.
El mtodo de dos frames utiliza una ROI fija sobre el ventrculo izquierdo durante la
distole y se genera la curva de volumen /tiempo de esta regin solamente, es decir,
cuando el tamao del ventrculo cambia, la ROI permanece igual. A partir de esta curva
se selecciona el cuadro de fin de sstole y se traza una ROI separada.
El anlisis de ROI mltiples significa que para cada frame se ajusta una ROI diferente.
Este mtodo posee la ventaja de producir una curva ms suavizada que es mejor para
calcular las tasas de llenado y vaciado.
La curva de actividad /tiempo y de volumen /tiempo significan lo mismo. Los cambios
de actividad en el ventrculo izquierdo representan los cambios del volumen sanguneo
dentro del mismo.
Correccin de fondo
La correccin de fondo es crtica, ya que aproximadamente un 30-50% de la actividad
proveniente del rea del ventrculo izquierdo se debe al fondo. El fondo (regiones que
generalmente se encuentran en posicin lateral e inferior al ventrculo) puede dibujarse
manualmente o automticamente mediante algoritmos computarizados predefinidos.

Ejemplos de las ROIs de fondo tpicas para el ventrculo izquierdo.

Figura 30
Recuerde

Es importante no incluir las ramas de la arteria pulmonar, la aurcula izquierda, el bazo

o el ventrculo derecho.
Las regiones de fondo pueden ser continuas o interrumpidas y pueden extenderse hasta
el septum. El ROI de fondo debe ser de 2-3 pixeles de ancho con un espacio de uno o
dos pixles entre la ROI de fondo y el borde del ventrculo en fin de sstole.
Sustraccin de fondo normalizada:
La sustraccin de fondo hace referencia al intento de corregir la actividad aportada por
los rganos y tejidos que rodean al corazn. Consiste en calcular cuantas cuentas
registradas en una regin de inters se originan en los tejidos distintos del rgano en
estudio y la sustraccin de stas de las cuentas totales de la ROI. El nmero de cuentas
que se resta se calcula midiendo las cuentas en un rea adyacente y la normalizacin de
los tamaos de las dos ROI.
Clculo del fondo normalizado del VI:
En primer lugar, se calcula el nmero de cuentas por pixel de radiacin de fondo
mediante la divisin de las cuentas totales de la ROI de fondo por el nmero de

58

pixeles de la misma ROI. Esto luego se multiplica por el nmero de pixeles que
componen el rea de inters (ROI) del VI.
Cuentas de fondo normalizadas del ventrculo izquierdo

Nro. de pixeles en ROI sobre VI

59

cuentas ROI de fondo

pixeles ROI de fondo

Clculo de la fraccin de eyeccin del VI

Introduccin:
Los programas automatizados poseen diversos comandos para ejecutar sus
procedimientos de anlisis de pool sanguneo gatillado. No obstante, el mtodo de
clculo ser similar.
En la siguiente seccin veremos algunos clculos a modo de ejemplo y enfatizaremos la
importancia de la precisin de las ROI y cmo las reas que stas definen pueden influir
sobre el resultado de la FEVI, en particular la ROI de fondo.
Recuerde

Mtodo:

(CFD - fondo FD) - (CFS - fondo FS)

(CFD - fondo FD)

100
1

= % de FE

Algunos ejemplos prcticos:

Figura 31
En el ejemplo anterior hemos elegido un corazn de tamao normal que se contrae
correctamente. Suponiendo que las regiones sistlica y diastlica son iguales, calcule
la fraccin de eyeccin del VI para 1), 2) donde las regiones de fondo son diferentes y
observe que la regin de fondo 2) est trazada parcialmente sobre el bazo.

60

Ejemplo 1:
ROI
Fin de distole del VI
Fin de sstole del VI
Fondo

Cuentas en ROI
20.000
12.000
5.000

Nmero de pixeles en la
ROI
48
34
22

Cuentas de fondo normalizadas de ventrculo izquierdo

cuentas en la ROI de fondo
= Nro. de pixeles en la ROI del VI pixeles en la ROI de fondo
5.000
= 10.909
22
5.000
Fondo de FS = 34
= 7.727
22
(20.000 - 10.909) - (12.000 - 7.727) 100
FE =

(20.000 - 10.909)
1
Fondo de FD = 48

9.091 - 4.273
100
9.091

4.818
100
9.091

FEVI = 53%
Ejemplo 2:
ROI
Fin de distole del VI
Fin de sstole del VI
Fondo

Cuentas en ROI
20.000
12.000
8.000

8.000
= 12.800
30
8.000
Fondo de FS = 34
= 9.067
30
(20.000 - 12.800) - (12.000 - 9.067) 100
FE =

(20.000 - 12.800)
1
Fondo de FD = 48

7.200 - 2.933
100
7.200

4.267
100
7.200

FEVI = 59%

61

Nmero de pixeles en la
ROI
48
34
30

A partir de estos ejemplos prcticos con distintos fondos, puede verse que al aumentar
las cuentas en la ROI de fondo aumenta la fraccin de eyeccin y que al disminuir las
cuentas de fondo se reduce la FE.
Recuerde

Lo importante es no incluir rganos adyacentes al VI dentro de la ROI de fondo, ya

que esto aumentar en forma artificial la FEVI.
Otro ejemplo de errores que pueden ocurrir es cuando se incluye la aurcula en la regin
de inters del VI.

Figura 32
Si se incluye la aurcula dentro de la ROI de fin de sstole, las cuentas de fin de sstole
aumentarn y la fraccin de eyeccin ser subestimada.
Motilidad parietal regional / Fraccin de eyeccin regional
Para este anlisis el ventrculo se divide en segmentos para cada uno de los cuales se
calcula la fraccin de eyeccin. Esto permite obtener medidas cuantitativas de reas
especficas del ventrculo afectadas por procesos patolgicos y es til tambin para
determinar el antes y el despus de un tratamiento.
La funcin ventricular izquierda regional tambin puede evaluarse midiendo la distancia
que las regiones del ventrculo izquierdo se mueven entre el fin de sstole y el fin de
distole. Este movimiento se determina evaluando el acortamiento radial como se
muestra en el siguiente diagrama.

62

OAI con regiones de inters

para el fin de distole y fin
de sstole.

Divisin radial en
OAI para
determinar la
motilidad parietal
regional.

Fracciones de eyeccin
regionales del VI.

Figura 33

Imgenes funcionales
Qu son y por qu las necesitamos?
Las imgenes funcionales nacen de la necesidad de aislar elementos especficos del
ciclo cardaco. Las tcnicas de imgenes funcionales han sido de gran ayuda para la
interpretacin y el anlisis de la funcin ventricular.
La reproduccin del estudio en modo cine en el monitor es tcnicamente simple. Se usa
para la deteccin visual de anomalas groseras, para control de calidad y es fcil de
interpretar, pero posee dos desventajas:
i. alta subjetividad
ii. no es adecuado para la evaluacin de alteraciones menores de sincrona contrctil entre
las cavidades cardacas o entre los segmentos parietales.
A.

Las imgenes funcionales (tambin llamadas imgenes paramtricas) son mapas

fisiolgicos. Luego de ciertas operaciones aritmticas en un grupo de imgenes, la
imagen resultante es representativa de alguna funcin fisiolgica tal como la fraccin de
eyeccin regional (para determinar la motilidad parietal ventricular) o el inicio de la
onda contrctil.

63

B.

Las imgenes funcionales implican una compresin de datos, que resume en 1 2

imgenes la informacin encontrada en toda la secuencia de imgenes perteneciente a
cierto componente funcional, por ej. imagen de volumen de eyeccin. Esta compresin
de datos no slo facilita la interpretacin del estudio sino que adems identifica el
componente funcional en la imagen. El componente funcional queda destacado en una
imagen para facilitar la interpretacin del estudio.
La imagen resultante puede almacenarse o imprimirse en una placa. Una vez creada, la
imagen funcional debera presentarse en colores para resaltar las anomalas sutiles, ya
que las tonalidades de grises pueden oscurecer los defectos menores.

1.

Imagen de volumen de eyeccin (fin de distole fin de sstole)

La imagen de volumen de eyeccin se obtiene mediante la sustraccin, pixel por pixel,
del frame de fin de sstole al frame de fin de distole. Las cuentas por pxel (intensidad)
en la imagen es proporcional a los cambios de volumen entre distole y sstole, por lo
cual puede realizarse una evaluacin del volumen de eyeccin regional.
(A)

(B)

(C)

(D)

(A) estudio original suavizado (B) con ROI del VI (C) imagen de volumen de
eyeccin (D) observe cmo la imagen de volumen de eyeccin ayuda a delimitar el
borde del ventrculo para trazar la ROI.
Figura 34
2.

Nota:
3.

Imagen de la fraccin de eyeccin

Mediante la sustraccin de la imagen de fin de sstole de la de fin de distole, la imagen
resultante muestra el volumen de eyeccin regional. La imagen de volumen de
eyeccin luego se divide por la imagen de fin de distole con fondo corregido para
producir una imagen de la fraccin de eyeccin, que representa un mapa de las
fracciones de eyeccin regionales tanto del ventrculo izquierdo como del derecho.
en la imagen de fraccin de eyeccin, la intensidad de cada rea de la matriz es
directamente proporcional a la fraccin de eyeccin regional.
Imagen paradojal (fin de sstole fin de distole)
La imagen paradojal se obtiene mediante la sustraccin del frame de fin de distole al
frame de fin de sstole. Normalmente el rea de proyeccin ventricular total tendr
valores negativos, en tanto que las aurculas y las reas de los grandes vasos tendrn
valores positivos. El propsito prctico de esta imagen es detectar reas de motilidad
paradojal en el ventrculo izquierdo, por ejemplo: aneurisma ventricular.

64

(A)

(B)

(C)

(D)

(A) Estudio original suavizado (B) con ROI del VI (C) imagen paradojal
(D) observe que la imagen paradojal no muestra actividad residual dentro de la ROI en
este estudio normal.
Figura 35
4.

Imgenes de fase y de amplitud

Las imgenes de fase y de amplitud son producto del mismo algoritmo de
procesamiento por computadora conocido como anlisis de fase. El anlisis de fase es el
mtodo que genera una imagen de fase y una de amplitud para una serie de imgenes
dinmicas.
En general, se entiende que la imagen de fase es una representacin en superficie del
ritmo de cambios relativos de la tasa de conteo, es decir, la coordinacin del
movimiento. La imagen de fase puede mostrar el lugar de inicio de la contraccin
ventricular en situaciones de conduccin anormal. Brinda, a primera vista, informacin
sobre la sincrona regional del movimiento contrctil.

Posible aneurisma: observe que el Imagen de fase que muestra el pex

pex se desplaza hacia abajo en el fin llenndose en el fin de sstole y del mismo
color que la aurcula.
de sstole en vez de retraerse.
Figura 36
Una imagen de amplitud representa la extensin de los cambios de actividad regional
sin tomar en cuenta el momento en que ocurren dentro del ciclo cardaco, es decir,
corresponde al valor absoluto de volumen de eyeccin regional. Esta informacin puede
calcularse y presentarse como una imagen funcional, en la que los colores especficos o
el brillo representan el grado de amplitud de contraccin.
Un ejemplo uso de imgenes de fase y amplitud es la deteccin de focos de activacin
ventricular en pacientes con patrones alterados de contraccin debido a marcapasos y
arritmias.

65

Estudio original suavizado

Imagen de amplitud

Figura 37

Regurgitacin valvular
La regurgitacin es el reflujo de sangre debido a la incompetencia de una vlvula
cardaca. valvular.
La severidad de la regurgitacin de la vlvula mitral y artica puede medirse por medio
de estudios de primer pasaje y de equilibrio. Los mejores resultados se han obtenido con
los estudios de equilibrio.
Mtodo para medir la regurgitacin
Se trazan regiones de inters (ROI) sobre ambos ventrculos, izquierdo y derecho,
excluyendo la mayor parte posible de las aurculas, arteria pulmonar y aorta. Se generan
las curvas de actividad- tiempo /tiempo y se determinan los cambios en el nmero de
cuentas en cada rea ventricular entre la sstole y la distole. Los resultados se expresan
como relacin entre el cambio en las cuentas del rea ventricular izquierda y el cambio
en las cuentas del rea ventricular derecha. En pacientes con regurgitacin de la vlvula
mitral o artica, la relacin es mayor a 1,35.
Por ejemplo:

CFD del VI - CFS del VI

CFD del VD - CFS del VD
donde:

23 .456
= 1,9
12 .345

Este resultado anormal indica presencia de regurgitacin valvular.

Variaciones en las curvas de volumen /tiempo

La informacin generada a partir de los datos adquiridos es una curva de volumen
promedio que muestra las cuentas cambiantes (y por lo tanto, el volumen) del ventrculo
durante la sst ole y la distole (intervalo R-R). Si este intervalo es muy regular, el final
del ltimo frame coincidir con la prxima onda R.

66

A
60

50

50

50

60

60

60

frecuencia cardaca instantnea

Figura 38
Gatillado con ritmo sinusal normal. Los latidos regulares sucesivos se disparan
mediante ondas R (A) que corresponden a una frecuencia cardaca de 60 latidos por
minuto. La FEVI es de 50% para cada ciclo.
Hay cierta variacin normal en los intervalos R-R que se relaciona con la respiracin.
Debido a que el corazn se acelera y desacelera levemente, se perdern algunos datos de
los ltimos frames del estudio.
1.

Cuando el ciclo cardaco es ms largo que el intervalo R-R promedio pronosticado por
la computadora, se detendr la adquisicin antes de que finalice la distole. Como
consecuencia, los datos de los ltimos frames no mostrarn el volumen real del
ventrculo registrado cerca del fin de distole. (ver b)

2.

Cuando el ciclo es ms corto que aqul pronosticado por la computadora, la prxima

onda R ocurrir (y comenzar la adquisicin nuevamente en el primer frame) antes de
finalizar la adquisicin de los ltimos frames. No se registrarn cuentas en los ltimos
frames del ciclo, debido a la interrupcin ocasionada por el nuevo comienzo de la
adquisicin. (ver b)

3.

Cuando no es la onda R que est gatillando la computadora, es decir, puede haber un

retraso en la seal del electrocardiograma que gatilla la computadora, se producir el
efecto mostrado en (c) sobre la curva de volumen. O bien, puede estar gatillando otra
parte del ciclo, por ej. la onda T. (ver c)
Problemas en electrocardiogramas
(a)

(b)

(c)

Figura 39

67

Ambos efectos (1 y 2) de variabilidad del ciclo se combinan y producen cuentas

disminuidas por artefacto en los ltimos frames del estudio. Esto se observa como un
efecto de parpadeo de los ltimos frames cuando el estudio se proyecta en modo cine
continuo. La curva de volumen promedio generada a partir de ese estudio no mostrar el
volumen recuperado totalmente en el fin de distole. La parte del ciclo que representa el
puntapi auricular en el fin de distole quedar mal representado.

Fraccin de eyeccin del ventrculo derecho (FEVD)derecho

Por qu no es confiable la FEVDFEVD al usar imgenes gatilladas de pool
sanguneo en equilibrio?
Existen diferencias anatmicas entre los lados derecho e izquierdo del corazn que
dificultan la evaluacin de la fraccin de eyeccin del ventrculo derechoderecho
cuando usando esta tcnica. contaje radioactivo.
La aurcula derecha yace detrs del ventrculo derecho correspondiente en mayor
proporcin que la superposicin de la aurcula izquierda sobre el ventrculo izquierdo.
Esta interferencia de la aurcula se soluciona en los estudios de Primer Pasaje ya que
mediante la adquisicin de imgenes en proyeccin oblicua anterior derecha, la aurcula
derecha y el ventrculo derecho se separan espacialmente. Esto no puede hacerse
fcilmente con la tcnica del PCV ya que el ventrculo derecho se superpone al
izquierdosobre el izquierdo en la proyeccin OAD.
Mediante un colimador slant, con una inclinacin caudal de 30, la aurcula derecha y el
ventrculo derecho pueden separarse con mayor eficacia.

Ir a:

su Libro de Ejercicios, seccin Cardiovascular, y responda las preguntas 20 26

para evaluar su comprensin de la seccin anterior.

Resumen:
Hemos visto todos los pasos para el anlisis funcional del ventrculo izquierdo. Ahora
debera comprender los clculos involucrados, cmo presentar las imgenes y manipular
las ROI. Tambin debera comprender qu son las imgenes funcionales y cmo pueden
ayudar en el anlisis. Es importante conocer las variaciones que pueden ocurrir en la
curva de volumen y, ms importante an, el por qu ocurren y recordar los pasos que
pueden seguirse para corregir estas variaciones, por ej. mediante un programa de
rechazo de latidos defectuosos.

68

Puntos clave: 

La curva de actividad /tiempo- tiempo del ventrculo izquierdo representa los cambios
del volumen ventricular durante el ciclo cardaco.

La actividad con fondo corregido en la regin del ventrculo izquierdo es directamente

proporcional al volumen sanguneo de esta cavidad.

Es importante no incluir otros rganos dentro de la regin de inters del VI, tales como
el bazo o el ventrculo derecho, y tratar de no incluir la aurcula izquierda.

Los procedimientos estandarizados para la determinacin de la FEVI ayudan a asegurar

la reproducibilidad de los estudios seriados.

El suavizado temporal reduce el ruido en una misma regin entre imgenes

consecutivas.

Las imgenes funcionales se usan como ayuda para delinear los contornos del fin de
distole ya que permiten separar claramente el ventrculo izquierdo de la aurcula
izquierda.

Debido a que entre 33 50% de la actividad del rea del ventrculo izquierdo proviene
del fondo, es esencial efectuar una correccin para el clculo de la fraccin de eyeccin.

Cuando el ciclo cardaco es ms largo o ms corto que el intervalo R-R promedio

pronosticado, la curva de actividad /tiempo mostrar menor cantidad de cuentas en los
ltimos frames.

La FEVD no es confiable si se usa un PCV gatillado debido a lo difcil que es separar el

ventrculo derecho de otras estructuras del corazn.

69

Preprese para un ejercicio en

su cmara gama
Realizacin de un estudio gatillado de pool sanguneo
Introduccin:
Ahora que ya ha estudiado todos los requisitos para realizar un estudio gatillado de PCV
segn lo descrito anteriormente en esta unidad, incluyendo la preparacin del
radiofrmaco, la colocacin del paciente, la configuracin del ECG y los parmetros de
adquisicin de la cmara, se le solicita que realice un estudio completo de tres vistas.
Una vez que haya adquirido exitosamente las imgenes, se le pide que analice los datos
y determine la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.

Preparacin:



Repase la seccin sobre estudio gatillado de pool sanguneo cardiovascular.

Remtase a su cuaderno de Ejercicios, en la seccin Cardiovascular, donde ya ha
completado un protocolo adecuado para su laboratorio.
Para realizar un estudio gatillado de PCV segn lo descripto en esta unidad,
necesitar un paciente adecuado y cooperativo. Por favor, solicite a su supervisor
que lo ayude a identificar un paciente de este tipo para completar este ejercicio.

Tiempo requerido: 
Dedique 2 horas para repasar el protocolo y luego realizar el procedimiento.
Recuerde

Tome notas durante este ejercicio e introduzca cualquier modificacin necesaria.

Objetivos:

Al finalizar el siguiente ejercicio Ud. habr:

preparado los glbulos rojos marcados con 99mTc para su administracin
preparado y colocado al paciente en posicin para la adquisicin
configurado el monitor ECG que muestre una buena onda R para gatillar la adquisicin
en computadora.
adquirido y documentado las imgenes para un estudio gatillado de PCV en las
proyecciones OAI u OAIM, anterior y OPI o lateral izquierda, listas para su anlisis.

70

Preprese para adquirir un estudio gatillado de pool sanguneo

cardiovascular:
Procedimiento:
Siga las instrucciones descriptas en la seccin de adquisicin de imgenes gatilladas de
PCV de esta unidad, y remtase a su cuaderno de Ejercicios donde ya ha diseado un
protocolo adecuado para su laboratorio.

Ir a:
Recuerde

su cuaderno de Ejercicios, seccin Cardiovascular, pregunta 27, y complete el

protocolo revisado que incluye los cambios eventualmente introducidos durante el
ejercicio de realizacin de un PCV.
Se le solicita que adquiera y registre 5 estudios gatillados de PCV para la pregunta 41
al final de la seccin Cardiovascular del Cuaderno de Ejercicios.

71

Preprese para un ejercicio en su computadora

Clculo de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
sin un programa automatizado
Introduccin:
Lo fundamental del anlisis del PCV gatillado es analizar visualmente la reproduccin
en modo cine de las imgenes adquiridas y luego trazar regiones de inters y las
curvas de actividad- tiempo /tiempo con fondo corregido. A partir de estos datos puede
Ud. entonces determinar la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI).

Objetivos:

Al finalizar el siguiente ejercicio Ud. podr:

analizar y determinar la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo manualmente, es
decir sin necesidad de un programa de computadora.

Materiales:

una adquisicin gatillada de PCV en proyeccin OAI u OAIM adquisicin gatillada del
corazn en OAIM o OAI
los manuales de programas de su sistema de computacin
repase Introduccin a las Computadoras, Mdulo 5, Unidad 5b,
Estudios dinmicos y Curvas de Actividad /Tiempoactividad - tiempo
su Cuaderno de Ejercicios, seccin Cardiovascular.

Tiempo requerido: 
Dedique 2 horas para completar los siguientes ejercicios.

Preparacin:
A fin de obtener la informacin necesaria para los clculos descriptos previamente, siga
las instrucciones usando su computadora y los manuales.

1.

Remtase al manual de programas de su computadora para entender cmo

manipular imgenes, como por ej. crear una presentacin en modo cine.

Procedimiento:
Genere una presentacin del estudio en modo cine.
Estdielo cuidadosamente y observe la contraccin de los ventrculos. Luego formlese
las siguientes preguntas.

72

Ir a:

Todos los frames poseen buena informacin, o alguno de los ltimos frames del
ciclo cardaco son de mala calidad (por ej. efecto de parpadeo)? fluctuante)?
Todas las paredes de los ventrculos se contraen bien?
Aparenta el corazn bombear normalmente o parece haber un doble latido entre los
primeros y los ltimos frames del ciclo cardaco?
su Libro de Ejercicios, seccin Cardiovascular, pregunta 28a y anote sus
observaciones. Cuntos frames se adquirieron durante el ciclo cardaco?
Al observar un estudio reproducido en modo cine estudie cuidadosamente el latido del
corazn, observe cmo se llenan y se vacan los ventrculos. Trate de decidir
mentalmente dnde se encuentra la separacin entre la aurcula izquierda y el ventrculo
izquierdo tanto en el fin de distole como en fin de sstole. El recordar dnde se ubica la
separacin lo ayudar a colocar sus ROI alrededor del ventrculo en fin de distole y fin
de sstole.

Piense!

2.

Ir a:

Seleccione el primer frame y sume varios frames de modo que su imagen sea clara y
est bien definida.
Suavice y/o interpole la imagen segn sea necesario, para mejorar su capacidad de
interpretacin. Aplique un umbral inferior de modo que el ventrculo se vea bien
definido pero sin perder cuentas del ventrculo izquierdo. Pruebe con 15%, 20% y 25%
y vea cul umbral proporciona la mejor imagen.
Trace una regin de inters alrededor del ventrculo izquierdo, como se muestra en el
siguiente ejemplo.

Figura 40
Trace una curva de actividad /tiempo- tiempo y determine en qu frame ocurri el fin de
sstole. Este ejemplo muestra que el fin de sstole ocurri en el frame 10 de un estudio
de 24 frames.
su Libro de Ejercicios, seccin Cardiovascular, pregunta 28b y anote qu cuadro
eligi para el fin de sstole.

73

3.

Muestre el primer frame, que generalmente corresponde al fin de distole (verifique esto
en la curva de volumen /tiempo) y nuevamente trace una ROI cuidadosamente alrededor
del ventrculo izquierdo. Asegrese de que la ROI sea un rea cerrada.
Anote el nmero total de cuentas y de pixeles dentro de la ROI.

4.

Muestre el frame elegido como fin de sstole y antelo.

Trace una ROI alrededor del ventrculo izquierdo. Asegrese de que la ROI est
cerrada. Anote el nmero de cuentas y de pixeles dentro de la ROI.

5.

Dibuje una ROI de fondo alrededor del borde inferior del ventrculo izquierdo en el fin
de sstole. La regin de fondo debera estar separada al menos 1 pixel de la ROI del
ventrculo izquierdo. Registre el nmero total de cuentas en la ROI y el nmero de
pixeles.

Recuerde:

elija cuidadosamente el rea de fondo, asegrese de que no haya actividad

inusualmente alta o baja incluida dentro de la regin. Si incluyera el ventrculo derecho
o el bazo, que poseen alta captacin de actividad, entonces la imagen corregida podra
provocar un resultado demasiado alto de fraccin de eyeccin.
Ejemplos de ROIs

Fin de distole
Figura 41
6.

1.

Fondo

Registre en su Libro de Ejercicios los siguientes detalles para cada ROI.

El siguiente es slo un ejemplo de cmo presentar sus resultados.
ROI
Fin de distole en el VI
Fin de sstole en el VI
Fondo

Fin de sstole

Cuentas en la ROI
30.000
16.000
1.650

Nmero de pixeles en la ROI

100
83
33

Remtase a los ejemplos prcticos en la seccin Clculo de la fraccin de eyeccin.

Clculo del fondo normalizado:
En primer lugar, el nmero de cuentas por pixel de la radiacin de fondo se calcula
mediante la divisin de las cuentas totales en la ROI de fondo por el nmero de
pixeles en dicha ROI. Esto luego se multiplica por el nmero de pixeles en el rea de
inters o ROI del rgano (VI) en fin de distole.
Cuentas de fondo en la ROI del VI en fin de distole:
Actividad de fondo normalizada para el VI en fin de distole:

74

= Nro. de pixeles en la ROI del VI en fin de distole

2.

cuentas en la ROI de fondo

pixeles en la ROI de fondo

Cuentas de fondo en la ROI del VI en fin de sstole:

Actividad de fondo normalizada para el VI en fin de sstole:
=
Nro. de pixeles en la ROI del VI en fin de sstole

Recuerde

(CFD - fondo de FD) - (CFS - fondo de FS)

(CFD - fondo de FD)

Ir a:

cuentas en la ROI de fondo

pixeles en la ROI de fondo

100
1

= % de FE

su Cuaderno de Ejercicios, seccin Cardiovascular, pregunta 28c y determine la FEVI

usando la frmula anterior. Presente prolijamente sus clculos y resultados.

75

Clculo de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo

usando el programa automatizado de su computadora
Ahora se le pide que ejecute el programa Cardaco para anlisis gatillado provisto
con el software de su computadora para calcular la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo.

Procedimiento:

Utilice el mismo estudio gatillado que utiliz en el ejercicio anterior para anlisis
manual de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.
Siga las instrucciones del programa para anlisis de PCV gatillado de su computadora.
Lea el manual si es necesario.

Puntos tiles para recordar

que lo ayudarn con el control de calidad!

1.

a)

Observe cuidadosamente la reproduccin en modo cine de la proyeccin OAI.

Actualice el movimiento de las paredes ventriculares y tome nota si alguna parte del
ventrculo no se contrae correctamente. Quizs necesite reproducir las imgenes en
forma lenta para evaluar mejor el movimiento del borde del ventrculo izquierdo
especialmente en el fin de sstole y el fin de distole.
Estudie la regin basal del ventrculo, es decir, el borde superior del mismo, y asegrese
de identificar el movimiento de la aurcula y su posicin en relacin con el ventrculo.
La inclusin de la aurcula en el anlisis ventricular regional afectar sus resultados y le
dar una fraccin de eyeccin incorrecta!

Recuerde
b)

Estudie las paredes apical y lateral verificando que se contraigan y no se expandan en el

fin de sstole, ya que esto podra indicar un aneurisma.

2.

Al observar la reproduccin en modo cine trate de calcular, mentalmente, la fraccin de

eyeccin esperada. La experiencia permite realizar un clculo razonable lo cual es muy
til al comparar los resultados finales del anlisis por computadora. Por ejemplo si se
han incluido la aurcula y el bazo en las regiones de inters, o si una ROI no se ha
cerrado totalmente, obtendr un resultado sobrestimado o subestimado que no se
corresponder con la fraccin de eyeccin esperada segn el anlisis visual.

3.

Siempre remtase a las imgenes funcionales como gua para ayudarse a trazar la ROI
de fin de distole.

4.

Controle que la ROI de fondo se encuentre en un rea apropiada, y que no incluya el

VD o el bazo. Incluso los programas de computacin automticos pueden seleccionar
una regin de fondo inadecuada.

5.

Observe la reproduccin en modo cine de las regiones de inters y controle que las ROI
coincidan con cada frame satisfactoriamente.

76

Observe el ejemplo a continuacin.

Figura 42
6.

Ir a:

Presente sus resultados finales mostrando el anlisis regional y las imgenes

funcionales. Observe la reproduccin en modo cine de todas las imgenes adquiridas y
asegrese de que el resultado final se corresponda con lo que se ve en las imgenes en
movimiento.
su Cuaderno de Ejercicios, seccin Cardiovascular, pregunta 29 y anote los
resultados. Comente toda diferencia de resultados entre el programa automtico para
FEVI y sus clculos manuales.
Formato de visualizacin y presentacin:
La mayora de los programas de anlisis cardaco computarizados le brindarn opciones
de presentacin de los resultados. Debera elegir la disposicin de imgenes procesadas
ms informativa, parmetros de adquisicin que incluyan el intervalo R-R, la frecuencia
cardaca y los latidos defectuosos rechazados, as como la fraccin de eyeccin regional
y global.
Es importanteestandarizar la forma en que se visualiza el estandarizar el anlisis del
ventrculo izquierdo. cuando se realizan evaluacionesEsto significa que los siguientes
parmetrosque deberan mantenerse constante en TODOS los estudios:
el suavizado / filtrado
aplicacin del umbral
la escala de grises, por ej. lineal
la frecuencia con la cual se muestramuestra el cine (frames / seg)

77

A continuacin se muestra un ejemplo de presentacin:

Figura 43
Clasificacin de los resultados de la fraccin de eyeccin:
Fraccin de eyeccin:
FEVI
75% - 100%
50% - 75%
30% - 50%
< 30%
FEVD 45% - 75%

lesiones valvulares, normal durante el ejercicio o estrs

normal
disminuida
severamente comprometida
normal

Referencia de Use of Computers in Nuclear Medicine

Editado por: M.J.Gefand, S.R.Thomas

78

Resumen:
En la seccin anterior hemos visto el mtodo de anlisis manual de 2 frames y usted
debera haber procesado adems el mismo estudio con un programa automatizado y
comparado los resultados finales.
Como sucede con la mayora de los ejercicios, cuanto ms practique ms habilidad
tendr. Para poder reconocer algunas caractersticas comunes en una reproduccin en
modo cine gatillado y en el anlisis, estudie los siguientes ejemplos:
Anlisis cualitativo de la funcin ventricular
Movimiento normal de la pared: el diagrama a continuacin muestra un movimiento
normal de paredes ventriculares.

Figura 44a
Hipoquinesia: anormalidad caracterizada por una motilidad parietal sistlica reducida.
La hipoquinesia se asocia con el infarto de miocardio, la isquemia y la miocardiopata.
Hipoquinesia

Figura 44b

79

Aquinesia: anormalidad caracterizada por la falta total de motilidad parietal sistlica.

La aquinesia se asocia con el infarto severo o la miocardiopata.

Figura 44c

Aquinesia

Figura 44d
Disquinesia: anormalidad caracterizada por el movimiento sistlico hacia fuera
(paradojal), generalmente en el pex. La disquinesia suele asociarse con un aneurisma
ventricular.

Figura 44e

Disquinesia

Figura 44f

80

Puntos clave: 

Al trazar la ROI del ventrculo izquierdo es importante no incluir partes de la aurcula

izquierda o del ventrculo derecho, especialmente en la ROI de fin de sstole ya que esto
aumentar artificialmente la FEVI.

Cuando el ciclo cardaco es ms largo o ms corto que el intervalo R-R pronosticado, la

curva volumen /tiempo mostrar menor cantidad de cuentas en los ltimos frames.

En los anlisis con ROI mltiples, siempre controle que las ROI coincidan
satisfactoriamente con el ventrculo en cada frame.

81

Ventriculografa de Primer Pasaje con Radionucleidos

Introduccin:
La ventriculografa de Primer Pasaje registra el pasaje del radionucleido administrado
en bolo por el sistema cardiopulmonar. En esta seccin se describirn las indicaciones
para realizar estudios de primer pasaje, as como la informacin que puede obtenerse.
Como de costumbre, se reiterarn los procedimientos de radiofarmacia.
Un aspecto muy importante en este estudio de primer pasaje es la tcnica de inyeccin,
que se describir detalladamente. Debe considerarse especialmente la adquisicin del
primer pasaje debido a las tasas de conteo elevadas que se requieren, por lo cual la
preparacin de la cmara es de particular importancia. Se repasarn los procedimientos
para posicionar al paciente, que son muy similares a los del estudio gatillado de pool
cardiovascular.
Luego se observarn distintos tipos de estudio de primer pasaje. El primer pasaje es una
adquisicin dinmica rpida que puede analizarse en forma simple, o con una seal
ECG para producir una imagen en modo cine del ventrculo latiendo. Aparte de la
evaluacin de la funcin ventricular, otra aplicacin muy importante de los estudios de
primer pasaje es la cuantificacin de cortocircuitos (shunts) cardacos. Estos
procedimientos, as como los aspectos tericos para analizarlos, se describirn
detalladamente.

Requisito previo:



Repase y remtase a la seccin de fisiopatologa descripta anteriormente en esta unidad.

Objetivos:

Al finalizar la siguiente seccin, Ud.:

Comprender el propsito de los estudios de primer pasaje.
Identificar la necesidad de usar diferentes parmetros de adquisicin.
Comprender la necesidad de una buena inyeccin en bolo del radionucleido.
Podr adquirir un estudio dinmico de primer pasaje
Comprender el aspecto terico del anlisis de datos del primer pasaje.

Tiempo requerido: 
Dedique 1 hora para estudiar la siguiente seccin y responder a las preguntas de su
Cuaderno de Ejercicios.

82

Por qu realizamos estudios de primer pasaje?

Indicaciones clnicas para los estudios de primer pasaje
Algunas condicionesCiertas enfermedades afectan la capacidad de los ventrculos para
actuar como bomba, por lo que se hace necesario evaluar la funcin ventricular.
1.

Enfermedad coronaria:

a)

Un estudio de primer pasaje en reposo (sin ejercicio) es particularmente til para el

diagnstico de ciertas complicaciones del infarto agudo de miocardio, en especial al
evaluar la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho (FEVD) en pacientes con
sospecha de infarto del ventrculo derecho. Tambin puede determinarse la fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI). Sirve adems para la deteccin y
cuantificacin de cortocircuito (shunt) de izquierda a derecha en pacientes con sospecha
de ruptura del tabique interventricular.
Un primer pasaje con ejercicio puede indicarse en pacientes con dolor torcico y para
evaluar el pronstico en pacientes con o sin infarto de miocardio previo.

b)
2.

Enfermedad cardaca valvular

En pacientes con regurgitacin artica, mitral o tricuspdea, el tiempo para el reemplazo
de la vlvula es crtico. Si se demora demasiado, puede ocurrir un dao irreversible en
el miocardio, pero un reemplazo prematuro es riesgoso para el paciente. Por lo tanto, la
evaluacin peridica de la funcin ventricular en reposo de pacientes asintomticos con
insuficiencia valvular es una aplicacin clnica de los estudios de primer pasaje.

3.

Enfermedad cardaca congnita

Evaluacin de pacientes con enfermedad cardaca congnita, especialmente en la
cuantificacin de cortocircuitos (shunts) intracardacos.

Referencia: La evaluacin de cortocircuitos intracardacos se describir posteriormente en esta

unidad.
a)
b)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Deteccin y medicin de cortocircuitos de izquierda a derecha. Es conveniente

confirmar o excluir cortocircuitos de izquierda a derecha significativos como la causa de
un soplo cardaco no diagnosticado.
Es til en pacientes que se han sometido a ciruga para corregir cortocircuitos de
izquierda a derecha.
Qu informacin puede adquirirse?
Evaluacin de la fraccin de eyeccin ventricular izquierda y derecha y de la funcin
regional del ventrculo izquierdo.
Cuantificacin de cortocircuitos intracardacos.
Examen visual de las cavidades cardacas y de los grandes vasosgrandes vasos.
Evaluacin de la motilidad parietal ventricular.
Grado de regurgitacin artica, mitral y tricuspdea.
Clculo de los tiempos de trnsito por la circulacin central.
Funcin ventricular sistlica y diastlica.
Clculo de los volmenes ventriculares de fin de distole y fin de sstole.
ndices de asincrona.
83

10.
Nota:

Gasto cardaco del ventrculo izquierdo.

Todos estos ndices pueden evaluarse tanto con estudios de primer pasaje como con
estudios gatillados en equilibrio, excepto la medida de tiempo de trnsito y la deteccin
de cortocircuitos.
Exclusivos para los estudios de primer pasaje son:
Deteccin y cuantificacin de cortocircuitos.
Medida de los tiempos de trnsito entre las distintas cavidades.
Los principales tipos de estudio de primer pasaje son:

1.

Estudio de flujo dinmico slo muestra el patrn de flujo sanguneo. Por ejemplo,
puede identificar transposicin de los grandes vasos, anormalidad congnita en que la
aorta surge del ventrculo derecho y la arteria pulmonar del ventrculo izquierdo.

2.

Estudio de cortocircuitos mide los cortocircuitos de izquierda a derecha.

3.

Angiocardiografa dinmica de primer pasaje (sin gatillar) para medir la FEVI y la

FEVD.

4.

Ventriculografa con radionucleidos del primer pasaje gatillado con ECG para
medir FEVD, FEVI y motilidad parietal regional.
En estudios de primer pasaje con bajas cuentas,bajo nmero de cuentas, el ECG es
importante para generar una adquisicin gatillada. En este caso, la seal ECG se usa
para ayudar a identificar el fin de distole de cada latido.
Muchas veces es adecuado realizar AMBOS estudios, el de primer pasaje y el gatillado
en equilibrio.

Nota:

Resumen:
Es importante identificar cul es el objetivo del estudio para decidir cul adquisicin es
la adecuada y qu informacin se necesita del primer pasaje. Como vimos, hay cuatro
estudios posibles de primer pasaje que proporcionan distinta informacin del corazn.

Ir a:

su Libro de ejercicios, seccin Cardiovascular, y responda la pregunta 30 para

evaluar su comprensin de la seccin anterior.

84

Procedimientos de radiofarmacia para estudios de primer

pasaje
Introduccin:
En las secciones de radiofarmacia de los Mdulos 1 y 2 Ud. estudi los principios de los
radiofrmacos, tcnicas de asepsia en el laboratorio caliente y calibracin de
actividad. En la preparacin de radiofrmacos a ser inyectados para cualquier estudio de
medicina nuclear, seguir estos principios y procedimientos.
Habr listas de verificacin y protocolos que se espera siga estrictamente para
asegurarse que se tomen todas las precauciones posibles.

Objetivos:

Al finalizar la siguiente seccin sobre radiofrmacos para estudios de primer pasaje Ud.
podr:
Determinar qu radiofrmaco es adecuado para su estudio en particular.
Reconstituir el radiofrmaco elegido.
Determinar la dosis correcta para el paciente.
Administrar la inyeccin en bolo conociendo buenas tcnicas de inyeccin.

Tiempo requerido: 
Dedique 2 horas para estudiar la siguiente seccin sobre ventriculografa radioisotpica
y responder las preguntas de su Libro de Ejercicios.

Radionucleidos usados para estudios de primer pasaje:

Los requisitos de un radiofrmaco para estudios de primer pasaje son que permanezca a
nivel intravascular durante su primer pasaje a travs del corazn derecho e izquierdo y
que las propiedades fsicas del radionucleido sean adecuadas para los instrumentos que
se estn usando.
En los estudios de primer pasaje se usan tradicionalmente los compuestos de Tecnecio99m. ste tiene una vida media de 6 horas y una energa fotnica de 140 keV. El
radiofrmaco ms usado cuando se necesitan estudios mltiples de primer pasaje en un
intervalo relativamente corto es el 99mTc-DTPA, debido a su buena tasa de excrecin.
Esto tambin reduce efectivamente la dosis de radiacin al cuerpo entero. El 99mTcDTPA se usa para estudios de primer pasaje, ya que tiene una rpida excrecin,
especialmente importante cuando se necesitan estudios mltiples. El 99mTc- azufre
coloidal tambin puede usarse si se requiere una depuracin rpida de la sangre, lo que
permita realizar estudios adicionales de primer pasaje.
Cualquier radiofrmaco que pueda administrarse por va intravenosa en una dosis
suficiente (hay que tener en cuenta el volumen de la dosis), podra usarse tericamente
para generar un estudio de primer pasaje, sea un agente tradicional para imgenes de
pool sanguneo o no. Por ejemplo, puede adquirirse un estudio de primer pasaje durante
85

la inyeccin de tecnecio-99m pirofosfato antes de un estudio de infarto de miocardio

(imagen de IAM*). Por tanto, pueden hacerse dos estudios con la inyeccin de un solo
radiofrmaco.
Cuando se va a estudiar la funcin ventricular, un protocolo comn para los estudios de
primer pasaje es la inyeccin de 99mTc en bolo antes de un estudio gatillado de pool
sanguneo. Esto puede lograrse usando el mtodo in-vivo de marcacin de glbulos
rojos (ver nota). El paciente es estaado, luego se lo conecta a un ECG como para el
estudio gatillado de pool sanguneo, y finalmente se usa la tcnica de inyeccin en bolo
para la administracin del 99mTc.
Nota 1 Otros mtodos de marcacin de glbulos rojos, por ejemplo in-vitro e in-vivtro, no son
adecuados para estudios de primer pasaje debido al gran volumen de sangre a ser
inyectado. La tcnica del bolo no es ptima y por lo tanto la cuantificacin de los datos
no es confiable.
Nota 2 las imgenes de IAM* imgenes de lesiones calientesse describirn posteriormente en
esta unidad.

Preparacin:
En la siguiente seccin describiremos los procedimientos de laboratorio caliente para
la preparacin del DTPA, asumiendo que slo se requiere un estudio de primer pasaje.
Recuerde
1.
2.
3.


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Cuando vaya al laboratorio caliente

Colquese guantes y bata protectora para cubrir su ropa.
Controle que el generador haya sido eludo y que exista suficiente 99mTc disponible para
la reconstitucin.
Verifique que el activmetroactivmetro funcione correctamente y que est configurado
para medir tecnecio. Asegrese siempre que se haya realizado el control de calidad
diario y que ste sea aceptable.
Para el propsito de esta unidad y el ejercicio, nos remitiremos tanto al 99mTcO4- como
al 99mTc-DTPA.
Cada laboratorio /pas usar DTPA producido por distintos fabricantes y los mtodos de
reconstitucin variarn, por lo tanto, LEA las instrucciones.
Al reconstituir cualquier radiofrmaco observe el vial y verifique:
Que efectivamente sea el agente que desea.
Que NO haya pasado la fecha de vencimiento.
Que el tapn de goma est en buenas condiciones.
Que el agente liofilizado est realmente contenido en el vial.
Asegrese que conoce el procedimiento de reconstitucin correcto y si tiene alguna
duda, tenga las instrucciones a disposicin.
Use un tamao de aguja apropiado (por ej. 21 G) para la reconstitucin de modo que el
tapn de goma no se dae o que no se produzca demasiada oxidacin.
Con pinzas y un algodn con alcohol /etanol limpie la parte superior de los dos viales.
Ambos viales deben permanecer siempre en sus contenedores de plomo.
Mida la actividad y volumen del tecnecio-99m disponible y la cantidad que necesita
para reconstituir el agente. Habr ms de un paciente coordinado para un estudio
cardaco o est usando un vial monodosis?

86

9.
10.

Retire todo el aire de la jeringa e inserte la aguja dentro del vial que contiene 99mTc.
Invierta ligeramente el vial dentro del contenedor de plomo, de forma que el tecnecio99m pueda colocarse en pueda ser cargado en la jeringa.
Extraiga el volumen apropiado de tecnecio. Para reducir la posibilidad de
contaminacin, coloque el vial nuevamente eny el contenedor en posicin
verticalvertical y suavemente retire la aguja a medida que quita la aguja, sostenga el
mbolo para evitar que la presin negativa regrese el radiofrmaco nuevamente al
frasco.
Est atento para evitar la contaminacin radioactiva y siempre utilice tcnicas de
esterilidad.

Recuerde

11.

Observe la mezcla -Se han disuelto todas las partculas despus de la

reconstitucin? Generalmente el DTPA debera ser una solucin clara cristalina al ser
administrada, no obstante, debe verificar los detalles del producto especfico que su
laboratorio est usando y asegurarse de conocer el aspecto correcto esperado. Si no est
como lo esperaba, entonces realice una cromatografa para controlar su pureza, o
pngase en contacto con el fabricante.

referencia: Radiofarmacia, Control de calidad- Mdulo 2, Unidad 3b.

Activmetro:

Asegrese siempre de tener la dosis correcta midiendo la actividad con el activmetro.

Asegrese que el activmetroactivmetro funcione correctamente Control de calidad
del activmetro.
Configrelo para el radionucleido correcto, es decir tecnecio-99m.
Siempre calcule cul debera ser (aproximadamente) el volumen necesario; si es distinto
controle su dosis y la calibracin nuevamente,
por ej. el activmetro est configurado en 67Ga o 201Tl para una dosis de 99mTc?

Procedimiento para preparar la dosis inyectable:

1.

Calcule el volumen deseado que necesitar extraer del vial para administrar la(s) dosis
necesaria(s).
Se recomienda que la dosis administrada al paciente adulto sea de 300 MBq 370 MBq
(8mCi 10mCi).
Volumen de dosis:
ste es crtico para la administracin exitosa de un buen bolo y debera ser de un
volumen 0,5 ml y no mayor de 1 ml. Por lo tanto, necesitar una alta actividad
especfica de 99mTc.
Volumen de dosis =

Nota:

2.

dosis necesaria en MBq

concentracin de actividad en MBq/ml

para los nios recuerde ajustar la dosis apropiadamente segn la edad y el peso.
Elija la jeringa apropiada para el volumen necesario; utilice una tcnica asptica para
colocar una aguja.
87

Si necesita ms del 80% del volumen total de una jeringa para el radiofrmaco, use una
jeringa de un volumen mayor.

3.

Use guantes descartables y permanezca trabajando detrs de un blindaje de vidrio

plomado.

4.

Con pinzas y un algodn con alcohol /etanol limpie la parte superior del vial. El vial
que contiene el radiofrmaco debe permanecer siempre dentro de su contenedor
de plomo.

5.

Retire el aire de la jeringa y coloque la aguja dentro del vial. Invierta ligeramente el
vial, dentro del contenedor de plomo, de forma tal que el radiofrmaco alcance la
jeringa.

6.

Extraiga el volumen apropiado de radiofrmaco, coloque el vial y su contenedor

nuevamente en posicin vertical y suavemente retire la aguja para reducir la posibilidad
de contaminacin a medida que quita la aguja, mantenga firme el mbolo para evitar
que una presin negativa regrese el radiofrmaco nuevamente a la jeringa.
Est atento para evitar la contaminacin radioactiva y siempre utilice tcnicas de
esterilidad.

Recuerde

7.

Mida el radiofrmaco en el activmetro.activmetro. Si existe una discrepancia

importante entre la lectura de dosis y sus clculos, entonces vuelva a controlar sus
clculos. Siempre verifique que la etiqueta en el vial coincida con la etiqueta en el
contenedor de plomo.

8.

Coloque la jeringa en el blindaje de plomoespecial para jeringas o en un

contenedor.comn de viales. Coloque una etiqueta en la dosis /jeringa con los siguientes
datos: forma qumica, istopo, actividad, fecha, hora de medida e identificacin del
paciente.

9.

Anote el nombre del paciente y la dosis en el libro de registro del laboratorio caliente.

88

Tcnica de inyeccin en bolo

para estudios cardacos de primer pasaje
Introduccin:
En el mdulo 5, Unidad 9, se trat el estudio seo en tres fases y la realizacin de la
primera fase con una tcnica de inyeccin en bolo utilizando una llave de tres vas. En
el Mdulo 6, Unidad 10, la tcnica de inyeccin preferida para imgenes renales
tambin fue la administracin del radionucleido en bolo en el torrente sanguneo con
una llave de tres vas.
Nuevamente, en este Mdulo Cardaco se pone nfasis en una buena tcnica de
inyeccin en bolo. El hecho de que todos los redactores tcnicos recomienden este
mtodo pone en evidencia la importancia de administrar el radiofrmaco en bolo para
muchos exmenes de medicina nuclear.
Los estudios dinmicos requieren que el radiofrmaco se inyecte en forma entera y no
fragmentado en varias partes. A esto se lo conoce como bolo y la dosis debe
administrarse en el menor volumen posible. El mtodo es importante para la
interpretacin y cuantificacin de los estudios.

 Administracin correcta de una

inyeccin en bolo

 Administracin incorrecta de una

inyeccin en bolo

Figura 45 Grfico generado a partir de una ROI sobre la vena cava superior.

89

entering right atrium

Bolus in SCV
5

entering pulmonary artery

9
10

13

14

right ventricle
8

leaving right ventricle into pulmonary circulation

11

pulmonary circulation
15

12

16

leaving LV via aorta

entering left atrium and left ventricle via pulmonary vein
19
20
18
17

oxygenated blood leaving aorta for circulation throughout the body

24
21
23
22

Figura 46.

Estudio normal de primer pasaje con radionucleidos

90

25.0

12.0

kcts/sec

kcts/sec

20.0
8.0

15.0
10.0

4.0

5.0
0

0.0

20.0 kcts/sec

5.0

sec 10.0

15.0

0.0
15.0

0.0

kcts/sec

5.0

sec 10.0

10.0

10.0
5.0

5.0
0.0

10.0

0.0

0.0
5.0
sec 10.0
sec
Figura 47: Curvas de actividad- tiempo /tiempo de la ROI sobre la vena cava
superior
A: Tcnicamente un buen bolo (FWHM = 0,9 s) es decir, <2,5 s.
B. Bolo fraccionado (FWHM 2,9 s)
C. Bolo prolongado con inyeccin en brazo izquierdo (FWHM = 4,8 s)
D. Bolo prolongado (FWHM = 2,3 s)
0.0

5.0

Administracin del radiofrmaco: Consideraciones especiales

1.
2.
a)
b)

Nota
importante!

La clave para obtener un buen estudio de primer pasaje del ventrculo izquierdo es la
separacin temporal de las cavidades cardacas.
Esto implica dos aspectos muy importantes:
El lugar de inyeccin
La tcnica de inyeccin.
Lugar de inyeccin
Una vena perifrica grande, preferentemente una yugular externa o una vena antecubital
medial. La inyeccin en la vena yugular proporcionar una rpida administracin del
radionucleido en la vena cava superior.
Brazo derecho: se prefiere por ser la ruta ms directa al lado derecho del corazn, lo que
reduce la posibilidad de fragmentacin del bolo.

Si no hay venas accesibles en el antebrazo y el paciente tiene colocada una va venosa,

stauna va intravenosa, sta puede usarse para inyectar como LTIMA opcin.
Recuerde que el lquido de la inyeccin puede adherirse al plstico del tubo y
fragmentar el bolo.

91

Tcnica para la inyeccin antecubital:

La tcnica de inyeccin es crtica para asegurarse que no haya enlentecimientouna
demora del trazador en las estructuras venosas.
Este mtodo requiere los siguientes materiales:

Nota:

Figura 48
Este diseo de conexiones permite tener acceso a la vena sin usar la jeringa
directamente. Tambin elimina la necesidad de un brazalete de tensimetro.
Si la aguja va a dejarse colocada mucho tiempo, en lugar de una mariposa (butterfly)
debera usarse una cnula o catter.

Instrucciones de uso:
1.
2.
3.

Coloque el brazo del paciente sobre una hoja de papel absorbente plastificada.
Gire la llave de tres vas de modo que la conexin de la jeringa con el radiofrmaco no
quede habilitada. Controle que la extensin est completamente llena de solucin salina.
Todava no es necesario conectar la jeringa con el radiofrmaco.
Mediante el uso de un torniquete (ligadura) inserte la aguja (butterfly o cnula) en la
vena (el tamao ideal de aguja sera 18 G o 19 G). Retire el torniquete. Verifique la
permeabilidad del acceso usando la jeringa con solucin salina. El paciente no debera
quejarse de dolor cuando la solucin ingresa a la vena. Fije la aguja con firmeza a la
piel del paciente.

92

4.
5.

6.

Observe!

Verifique que est todo listo para el estudio. Conecte la jeringa conteniendo el
radiofrmaco.
Gire la llave de tres vas de modo que pueda inyectarse el radiofrmaco al tubo que
conecta con en la vala jeringa conteniendo solucin salina. (Ya que el bolo debera
tener un volumen mucho menor a 1 ml, lo comn es 0,5 ml, la tubuladurala va de
conexin tambin debera ser del volumen adecuado para contener la dosis).
Gire la llave de modo que la vena quede nuevamente conectada a la jeringa con
solucin salina. Haga la cuenta regresiva de 3 a cero. En cero, inicie la computadora y
oprima el mbolo de la jeringa con solucin salina para que sta fuerce al radiofrmaco
dentro de la vena con la presin detrs. Esto evita la fragmentacin del bolo.
Retire las tubuladuras al finalizar el estudio o luego de administrar una dosis adicional
para el siguiente estudio.
La inyeccin debe administrarse con respiracin normal y tomarse la precaucin de que
el paciente no altere su patrn de respiracin durante el estudio.
Slo para estudios del VD, una inyeccin ms lenta proporciona ms latidos del VD
para analizar.
La inyeccin en bolo es muy crtica para cuantificacin de cortocircuitos.
Tcnica de inyeccin en la vena yugular
Son adecuadas una aguja butterfly de 19 o 20 G o una cnula de tefln.
Prepare la llave de tres vas como para una inyeccin antecubital.
Asegrese que la computadora comience la adquisicin antes de la inyeccin, ya que la
administracin del bolo ser muy rpida.

Dosis:
La dosis del radiofrmaco variar de acuerdo al tamao corporal, la colimacin de la
cmara, las prdidas por tiempo muerto de la cmara y el tipo de estudio a adquirir.
La dosis para primer pasaje habitualmente es aproximadamente 300 MBq (8 mCi). Si al
estudio de primer pasaje lo sigue uno gatillado en equilibrio, la dosis se complementar
con otros 600 MBq (16 mCi) al finalizar el estudio de primer pasaje (como parte del
procedimiento de marcacin de sangre!)
P.
R.

Por qu no debera inyectarse el total de 800 900 MBq para la adquisicin de

primer pasaje?
Por el efecto de tiempo muerto de la cmara gama.
Qu es el tiempo muerto?

Cuando la cmara gama /computadora adquiere los eventos de centelleo con una
frecuencia rpida (por ej. primer pasaje), la cmara y en menor grado, la computadora,
pueden dejar de detectar algunos eventos de centelleo que interactan con el detector.
Esta prdida de cuentas es causada por el tiempo muerto de la electrnica del detector
y la computadora.
El tiempo muerto se define como el perodo de tiempo luego de la adquisicin de un
centelleo durante el cual la cmara gama y la computadora no pueden responder a un
nuevo centelleo.
A medida que la actividad frente al detector aumenta, el nmero de cuentas perdidas
aumenta. El tiempo muerto es ms un problema de las cmaras antiguas que de los
sistemas modernos.
93

En los estudios cardacos de primer pasaje, en los que gran cantidad de actividad se
concentra en el corazn y los pulmones y en los que TODA la actividad inyectada se
enfrenta en forma transitoria al campo visual del detector, pueden producirse prdidas
de cuentas debido al tiempo muerto de la cmara gama. Por lo tanto, se aconseja reducir
la actividad inyectada para minimizar este efecto.
Por esta razn, una inyeccin de 300 MBq (8 mCi) es suficiente para proporcionar
estadsticas de conteo adecuadas y evitar el tiempo muerto de la cmara. Esta inyeccin
puede ser complementada entonces, luego de la adquisicin del primer pasaje, por el
remanente de la dosis del paciente, es decir 600 MBq para un estudio gatillado en
equilibrio. Como ya se encuentra insertada una aguja y una extensin para la inyeccin
en bolo, es fcil administrar el resto de la dosis luego de finalizada la adquisicin del
estudio de primer pasaje.

Qu est midiendo?
Cul es la informacin deseada?
1.
2.
3.
4.
5.
6.

a)
b)
c)

Puede estudiarse el funcionamiento ventricular izquierdo y derecho (FEVI y FEVD).

Posibilidad de estudiar el recorrido del bolo radioactivo por la circulacin central.
Proporciona informacin anatmica importante, por ej. defectos cardacos congnitos.
El anlisis cuantitativo de las curvasactividad - tiempo de primer pasaje puede usarse
para detectar y cuantificar cortocircuitos de izquierda a derecha.
Son posibles los estudios de primer pasaje sensibilizados con ejercicio.
Puede evaluarse la motilidad parietal.
El procedimiento para la ventriculografa radioisotpica de primer pasaje se
describir en tres partes.
Adquisicin sin gatillar para la evaluacin de la fraccin de eyeccin del VD y el VI o
alternativamente, se puede analizar una adquisicin gatillada sin las marcas
electrocardiogrficas.
Adquisicin gatillada para la evaluacin de la FE del VD y VI y la motilidad parietal.
Estudio dinmico de primer pasaje (sin gatillar) para la evaluacin de cortocircuito de
izquierda a derecha.

Puntos clave: 

Ir a:

Tcnica de inyeccin en bolo

1. El bolo se administra en un volumen pequeo
2. El lugar de la inyeccin puede ser:
(i) la yugular externa,
o (ii) la vena antecubital media derecha, ya que proporciona una ruta ms directa
al lado derecho del corazn.
El radiofrmaco debe permanecer en el espacioa nivel intravascular durante su primer
pasaje por las cavidades derechas e izquierdas del corazn y la circulacin pulmonar.
Es importante recordar que la dosis depender del tamao corporal, la colimacin de la
cmara gama y el tiempo muerto de la misma.
su Libro de Ejercicios, seccin Cardiovascular, y responda la pregunta 31 para
evaluar su comprensin de la seccin que acaba de estudiar.

94

Preparacin de la cmara gama y la

computadora para un estudio de
primer pasaje

Instrumentacin:
El tipo de equipamiento usado es crucial para la calidad y exactitud de los datos de
primer pasaje.
La cmara gama debe ser capaz de adquirir al menos entre 150.000 y 200.000
cuentas/seg, debido a las altas tasas de conteo asociadas con el estudio de primer pasaje.
Use preferentemente ya sea una cmara gama multicristal, o bien una cmara digital de
cristal nico pero con alta capacidad de conteo.

Tiempo requerido: 
Dedique 2 horas para leer lo siguiente sobre procedimientos de configuracin.
Recuerde
Remtase a la seccin anterior sobre efectos del tiempo muerto y la prdida de
cuentas.

Preparacin de la cmara gama:

Verifique los siguientes parmetros:

Se ha realizado el control diario de uniformidad?

Siempre compruebe la imagen de uniformidad y asegrese de que el campo visual tenga
una distribucin uniforme de cuentas.
Estn el pico de energa y la ventana configurados correctamente?
Configure la energa para 99mTc, 140 keV y una ventana de 20%.
Cul es el colimador correcto?
Para la adquisicin de estudios cardacos de primer pasaje debera usarse un
colimador de alta sensibilidad (HS), o uno de baja energa todo propsito (LEAP).
Estos colimadores estn mnimamente blindados (poca profundidad de agujero) y
poseen orificios grandes que permiten el pasaje de un mximo nmero de rayos gama
para que el cristal los detecte. El colimador LEAP posee una mejor resolucin pero
menor sensibilidad que el HS, pues tiene orificios ms pequeos y mayor blindaje
(mayor profundidad de agujero).
Al adquirir un estudio de flujo dinmico el pasaje del bolo es rpido, por lo que el
colimador debe ser capaz de detectar la actividad en la sangre cuando atraviesa el rea
de inters.

Posicionamiento del paciente:

Vistas:
Las proyecciones ms usadas y las que ms informacin proporcionan son:

95

1. Anterior
2. OAD de 20 a 30 grados
El paciente debe estar supino para minimizar su movimiento y permitir un fcil acceso
al sitio de inyeccin. Para la inyeccin debera usarse el brazo derecho, ya que
proporciona la ruta venosa ms corta a la vena cava superior.
1.

Vista anterior: el corazn est ms cerca del detector y se obtienen estadsticas de

conteo mejores. La vista anterior se usa para observar el flujo dinmico y para la
evaluacin de cortocircuitos.

Si debemos determinar la fraccin de eyeccin ventricular:

2.

a) Vista OAD
Proyeccin oblicua anterior derecha: este ngulo proporciona una mejor separacin
espacial entre la aurcula derecha y el ventrculo derecho, minimiza la superposicin de
la aorta descendente, y permite una mejor delineacin de las paredes inferior y anterior
del ventrculo izquierdo. Tambin es ptima para la separacin entre la aurcula y el
ventrculo izquierdos.
b) OAI o lateral izquierda pueden usarse cuando existen interrogantes especficas
sobre la motilidad de las paredes nferobasal o psterolateral del VI.

Sugerencia til para el posicionamiento:

Nota:

Como ayuda para ubicar al paciente pueden usarse dosis de prueba en imgenes de
transmisin.
Puede inyectarse primero una dosis de prueba de 18 a 37 MBq para ayudar a identificar
la ubicacin de las cavidades cardacas. Esto puede resultar til si slo se dispone de
una cmara gama con campo visual reducido.
Para un estudio del ventrculo izquierdo deberan incluirse en el campo visual el pex
ventricular y parte del pulmn izquierdo.
Una forma til de ensayar el posicionamiento para un estudio de primer pasaje es
practicar con un PCV gatillado en un paciente. Sin usar el osciloscopio / pantalla ubique
al paciente para las vistas anterior, OAD y OAI, y recuerde que no se aplica
magnificacin para el primer pasaje.

Posicin anterior

Figura 49
Mediante marcadores anatmicos asegrese que la horquilla y el reborde costal derecho
estn cerca del centro del campo visual cuando ubique al paciente antes de administrar

96

la inyeccin en bolo. Esta posicin tambin asegura que los pulmones estn dentro del
campo visual.

Anterior

Figura 50

Figura 51
Un estudio de cortocircuito debera adquirirse en posicin anterior, incluyendo lo
mximo posible del pulmn derecho.

Oblicua Anterior Derecha (OAD)

Figura 52

97

Nota:

La posicin OAD es ptima para la separacin de la aurcula y el ventrculo izquierdos

siempre que haya un buen bolo para que exista separacin temporal entre el VD
y el VI.
La vista anterior es mejor para separar la actividad cardaca de la pulmonar, por ej.
evaluacin de cortocircuitos.
Persistencia del ductus arterioso: una OAI levemente inclinada quizs permita la
visualizacin del ducto.

Definicin:
Persistencia del ductus arterioso: en el feto existe un vaso sanguneo que conecta la
arteria pulmonar directamente a la aorta ascendente, y evita as la circulacin pulmonar.
Normalmente se cierra al nacer. Por lo tanto,el ductus arterioso persistente es la
comunicacin que no se ha cerrado y que produce un soplo continuo, tiene
consecuencias similares a las de un defecto septal.

Resumen:
Es importante elegir la cmara y colimador apropiados para los estudios de primer
pasaje debido a las altas tasas de conteo requeridas en este tipo de estudios.
De acuerdo a la informacin que se desee obtener del estudio de primer pasaje, debe
adquirirse la vista adecuada que proporcione informacin ptima. Como en cualquier
estudio de flujo dinmico, la posicin es crtica!

Ir a:

su Cuaderno de Ejercicios, seccin Cardiovascular, y responda la pregunta 32 para

evaluar su comprensin de la seccin que acaba de estudiar.

Primer Pasaje Dinmico (sin gatillar)

Nota:

Fundamento:
Medir la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) a partir de una inyeccin
en bolo de cualquier trazador de tecnecio.
Medir la FEVI a partir de las fluctuaciones de cuentas entre fin de distole y fin de
sstole del ventrculo izquierdo durante ciclos cardacos individuales mientras el bolo
transita por dicha cavidad.
Reconocer la necesidad de altas tasas de conteo para obtener resultados confiables.
Este mtodo por lo general no se usa para evaluar la motilidad parietal regional.

El objetivo principal de un estudio de primer pasaje es evaluar el recorrido de un bolo

de material radioactivo por el corazn. La informacin obtenida se usa para calcular la
fraccin del volumen ventricular eyectado durante la fase de contraccin (sstole) del
ciclo cardaco, conocida como fraccin de eyeccin (FE).
Debido a los tiempos tan cortos de adquisicin, es importante conseguir un buen bolo y
una alta tasa de conteo. La frecuencia de adquisicin es muy rpida para producir una
curva de actividad ventricular que muestre latidos distinguibles.
Por lo general, una curva derivada de un rea de inters sobre los ventrculos izquierdo
y derecho durante el pasaje del bolo mostrar dos fenmenos distintos:

98

i)

El primer fenmeno es un cambio brusco de amplitud que corresponde al pasaje del

bolo a travs de, primero, el ventrculo derecho, luego del izquierdo y por ltimo un
descenso sbito a medida que el bolo se dispersa. Se ven dos picos, el primero y el ms
alto corresponde al ventrculo derecho. El segundo pico muestra el bolo regresando al
corazn izquierdo de su primer pasaje por la circulacin pulmonar. Este pico es ms
bajo y ms ancho ya que para ese entonces el bolo est prolongado y disperso.

Figura 53

ii)

El segundo fenmeno es una fluctuacin de alta frecuencia superpuesta a la primera

serie de curvas y es el efecto del latido. A medida que el bolo es eyectado de los
ventrculos a los grandes vasos, la tasa de conteo en la ROI de los ventrculos aumenta y
disminuye con la distole y la sstole. Para el anlisis, por lo general se seleccionan los
mejores latidos en el medio de la curva de actividad- tiempo ventricular, es decir, con el
propsito de calcular la fraccin de eyeccin a partir de las cuentas de sstole y de
distole de estos latidos.

La motilidad parietal puede evaluarse mediante la suma de varios framesepecficos de

fin de sstole y de fin de distole usados para calcular la fraccin de eyeccin. Los
frames de imagen de fin de sstole y fin de distole se muestran luego en forma de cine
simulando el latido cardaco.

Parmetros de adquisicin:
El programa de computacin debe tener las siguientes capacidades:
1) alta resolucin temporal, es decir,posibilidad de adquirir alta frecuencia de
adquisicin de imgenescuadros
2) 64 x 64 modo byte
Adquirir en modo dinmico a razn deframe, 0,02 a 0,05 seg/frame.
Adquirir durante un mnimo de 30 segundos (total de 800- 1.200 cuadros).

Recuerde:
A mayor frecuencia cardaca menor ser el tiempo requerido por frame.
Para evitar la confusin al tratar de ajustar los tiempos por frame para cada estudio,
puede usarse un compromiso de 0,025 a 0,035 seg/frame para la mayora de los estudios
clnicos.

99

Importante:
Es importante recoger informacin suficiente del pasaje del bolo, por tanto si su
computadora permite una adquisicin de hasta 60 segundos, esto significa que puede
comenzar la adquisicin antes de la inyeccin, con lo que obtendr imgenes del
recorrido total del radionucleido, dado que el primer pasaje del bolo a travs de las
estructuras cardiopulmonares usualmente toma menos de 30 segundos.
Para este tipo de estudio se obtienen en computadora hasta 1.200 imgenes de 64 x 64
en modo byte.

Datos tiles:

Quizs sea ventajoso dejar en la computadora un estudio de primer pasaje procesado

previamente para reservar espacio. Este estudio podra borrarse antes de adquirir uno
nuevo, asegurndose as que haya suficiente espacio disponible en el disco.
La adquisicin de datos debera comenzar antes de que el bolo alcance la vena cava
superior y debera finalizar luego de que el VI haya eliminado la mayor parte de la
actividad.

Procesamiento de datos:
Una vez terminada Finalizada la adquisicin, observe las imgenes para asegurarse que
el bolo sea aceptable y que se vean los ventrculos izquierdo y derecho.
Reagrupe de los datos adquiridos.
Los datos se reagrupan por lo general de 0,5 a 1 segundo por frame y se proyectan en
modo cine.
Definicin del ventrculo, seleccin y procesamiento
Se genera una imagen compuesta (todos los frames sumados) y se traza una regin de
inters sobre ambos ventrculos, el izquierdo y el derecho. Esta regin se usa en el
estudio dinmico crudo (datos sin procesar) y produce una curva de actividad- tiempo
/tiempo. Esta curva puede usarse para elegir qu parte de los datos adquiridos van a
utilizarse para el procesamiento del ventrculo izquierdo o derecho.

Figura 54
Generalmente el usuario (tecnlogo) decide qu fase del pasaje del bolo se va a analizar.
Con frecuencia se eligen aproximadamente de cuatro a seis buenos latidos. Debido a la
separacin temporal, nicamente puede generarse una imagen de los datos del

100

ventrculo derecho o del izquierdo, de modo que pueda definirse fcilmente el

contorno del ventrculo, independientemente de la posicin anatmica.

Nota:

Se traza entonces una regin de inters sobre el ventrculo elegido. Hay que tener
cuidado de dejar bastante espacio en la regin apical ya que el contorno de fin de
distole puede no definirse bien con esta tcnica, y deben incluirse.
Para el propsito de esta explicacin de procesamiento de datos y clculo de la FEPP
(fraccin de eyeccin de primer pasaje) se usar una regin de inters nica de fin de
distole.

Figura 55
Curva de actividad /tiempo - tiempo del ventrculo izquierdo que muestra la
variacin de cuentas latido a latido a medida que el bolo pasa a travs del ventrculo
izquierdo. Esta curva actividad/tiempo de alta resolucin temporal se actividad - tiempo
tiene una alta resolucin temporal.usa para calcular la fraccin de eyeccin (FEVI).
Debe notarse que la curvaactividad - tiempo del VD contiene slo dos o tres latidos en
los que el fin de distole y el fin de sstole estn claramente definidos, pero a medida
que el bolo contina por el corazn y los pulmones se dispersa (prolonga) cada vez ms
y habr de cuatro a ocho latidos en la curva de actividad /tiempo- tiempo del VI.

Debe trazarse una regin de inters de fondo (background - BKG) sin incluir el
ventrculo. Esto es necesario porque no todas las cuentas en la ROI ventricular
provienen del interior del ventrculo. Algunas son de estructuras que se encuentran
principalmente detrs del corazn, especialmente cuando se est analizando el
ventrculo izquierdo y todava parte del bolo est en la circulacin pulmonar,
contribuyendo a la actividad de BKG. Los mejores resultados se obtienen cuando la
ROI rodea parte del pex del corazn, separada un pixel o dos de ste. Debera tener
forma de gorro o de herradura y ser de unos pocos pixeles de ancho. Deben evitarse los
grandes vasos y cualquier otra estructura visible.
El procesamiento final incluye la eleccin de tres buenos latidos en la parte central de la
curva y el clculo de las cuentas promedio de estos latidos. Se define el comienzo de la
sstole (por lo general con un cursor) as como el fin de distole.

101


Ir a:

su libro de texto en la seccin sobre Anlisis de datos para obtener mayor informacin y
opiniones sobre la correccin de fondo para la fraccin de eyeccin de primer pasaje.
Para el clculo de la fraccin de eyeccin, cada pico de la curvaactividad - tiempo
ventricular (VD o VI) marca un fin de distole, y el fondela parte inferior de cada valle,
un fin de sstole. La curva de actividad /tiempoactividad - tiempo obtenida del rea de
inters de fondo se normaliza con el rea de inters ventricular.
Para cada pico y cada valle, se calculan las cuentas de fin de distole (CFD) y fin de
sstole (CFS) con fondo sustrado para cada ciclo cardaco:

CFD = C fd

pxl v
fondo fd
pxl fondo

CFS = C fs

pxl v
fondo fs
pxl fondo

= cuentas de FD y FS originales
Cfd Cfs
pxlv
= nmero de pixeles en la ROI ventricular
pxlfondo
= nmero de pixeles en la ROI de fondo
fondofd fondofs = nmero de cuentas en la ROI de fondo en FD y FS, respectivamente.
En forma alternativa, puede obtenerse el mismo resultado si se sustrae la curva de fondo
suavizada y normalizada punto por punto de la curvaactividad - tiempo ventricular.
Entonces, la fraccin de eyeccin (FE) para cada ciclo cardaco se calcula:

FE =
Nota:

CFD CFS
CFD

para los estudios de primer pasaje del VD, las cuentas de BKG son tan bajas que pueden
ignorarse.
Como paso final, se promedian los valores de FE del nmero de latidos elegidos (por lo
general, tres buenos latidos).

102

Primer pasaje gatillado con ECG

Fundamento:
La siguiente seccin describir cmo adquirir un:
Estudio de primer pasaje gatillado con ECG.
Es el mtodo con radionucleidos ms aceptado para medir la FEVD con 99mTc
y es adems
Es tambin til para evaluar la motilidad parietal regional y la FEVI.

Procedimiento de preparacin:
Se conecta al paciente el ECG que a su vez se conecta a la computadora.

Referencia:
Remtase a la seccin sobre Electrocardiograma y Pool Sanguneo Cardiovascular
Gatillado en equilibrio de esta unidad, para obtener detalles sobre el
procedimiento correcto de configuracin.

Parmetros de adquisicin:

Nota:

La adquisicin es dinmica gatillada y produce una secuencia temporal continua de

imgenes y una lista separada de seales gatilladas. Los programas de procesamiento
permiten luego la creacin de un conjunto de datos multigatillados.
La adquisicin gatillada de primer pasaje puede ser llevada a cabo ms
convenientemente antes de los estudios multigatillados en equilibrio (es decir, PCV).
El software de la computadora debe poseer capacidad para
1) adquisicin dinmica gatillada
2) alta resolucin temporal, es decir, alta frecuencia de frames.
3) matriz de adquisicin de 64 x 64 en modo byte.
Adquirir en modo dinmico, 0,02 a 0,05 seg/frame
Adquirir por un mnimo de 30 segundos (total de 800-1.200 frames).

Recuerde:
A mayor frecuencia cardaca, menor tiempo por frame.
Para evitar confusin al tratar de ajustar los tiempos por frame para cada estudio, puede
usarse para la mayora de los estudios clnicos, 0,025 a 0,035 seg/frame.
Para este tipo de estudio se adquieren en la computadora hasta 1.200 imgenes de 64 x
64 en modo byte.

Anlisis de los datos del primer pasaje gatillado

A partir de una revisin de los datos en modo cine, el usuario por lo general selecciona
cundo el istopo ingresa al ventrculo de inters y cundo sale de l. El sistema
automatizado convierte entonces los datos en una imagen multigatillada. Estos datos
multigatillados pueden analizarse usando el sistema estndar para determinar la fraccin
de eyeccin, similar al usado para los estudios gatillados de pool sanguneo.
1.
2.

Hay tres rutinas bsicas para analizar los estudios gatillados de primer pasaje:
Generacin de una curva actividad - tiempo a partir de una regin de inters sobre el
ventrculo.
Creacin de un ciclo representativo a partir de la mayor cantidad posible de latidos
tiles de la curva de actividad /tiempo.actividad - tiempo.

103

3.

Correccin de la actividad de fondo.

Luego se puede determinar lo siguiente:

La fraccin de eyeccin de primer pasaje (FEPP)
Observarse un ciclo de eventos en formato de cine para analizar la motilidad parietal.
Pueden calcularse los volmenes ventriculares.
La adquisicin y el procesamiento de primer pasaje gatillado le permite al usuario
adquirir imgenes del pasaje del bolo radioactivo por el corazn y luego
reformatear (reagrupar) los datos sin interferencia de actividad de otras
estructuras. Los ventrculos izquierdo o derecho pueden procesarse en forma
independiente.

Nota:

Con algunos programas automatizados, el archivo de seales gatilladas puede

convertirse en un histograma y el usuario puede elegir diferentes rangos de frecuencias
cardacas. Este procedimiento se usa del mismo modo que las ventanas de arritmia en
las adquisiciones multigatilladas (es decir, PCV).

Ir a:

su Cuaderno de Ejercicios, seccin Cardiovascular, y responda las preguntas 32 35

para evaluar su comprensin acerca de los estudios dinmicos de primer pasaje para
calcular las fracciones de eyeccin del VI y el VD. Tambin se le solicita que escriba un
protocolo adecuado a su servicio y discuta cualquier cambio que detecte con respecto a
los procedimientos de primer pasaje que se practican actualmente.

Resumen:
Esta seccin ha descripto 2 tipos de estudio de primer pasaje: gatillados y sin gatillar.
Ambos se usan para la evaluacin de la funcin ventricular, en particular la FEVD y la
FEVI.
Las adquisiciones gatilladas brindan informacin adicional ya que tambin puede
mostrarse una reproduccin en modo cine del movimiento del corazn.
Por tanto, es importante identificar qu informacin se necesita del estudio de primer
pasaje al decidir el mtodo a emplear.

104

Puntos clave: 

Para los estudios de primer pasaje, la cmara debe poseer una capacidad de al menos
150.000 a 200.000 cuentas/s.

Para aprovechar las altas tasas de conteo debera usarse un colimador de alta
sensibilidad o uno de baja energa todo propsito.

La evaluacin funcional ventricular puede mostrar hasta qu punto unala prograsin de

la enfermedad afecta la capacidad de los ventrculos de actuar como bomba.

Es importante observar el primer pasaje en la computadora y asegurarse que el bolo sea

aceptable y que los ventrculos izquierdo y derecho se encuentren dentro del campo
visual.

Para un buen estudio son fundamentales un bolo compacto y una alta tasa de conteo.

Un estudio de primer pasaje gatillado incluye la adquisicin con un software de

sincronizacin con el ECG. Esto permite fundamentalmente, luego del procesamiento,
la visualizacin del ventrculo latiendo, sin interferencia de actividad de otras
estructuras cardacas.
Debera prestarse especial atencin a:

La calidad del bolo.

El trnsito del trazador por el lado derecho del corazn

Cada latido de la curva de actividad /tiempoactividad - tiempo del VI.

La posicin OAD es ptima para la separacin de la aurcula izquierda del ventrculo

izquierdo siempre que haya un buen bolo, de modo que exista separacin
temporal del VD y el VI.

La vista anterior es mejor para separar la actividad cardaca de la pulmonar, es decir,

evaluacin de cortocircuitos.

Para los estudios de primer pasaje (sin gatillar) la fraccin de eyeccin se calcula a
partir de un cierto nmero de latidos elegidos (generalmente 3) y luego se promedian
estos valores.

Para estudios de primer pasaje gatillados la fraccin de eyeccin se calcula como para
un PCV.

105

Preprese para un ejercicio

Administracin de la dosis inyectable para cuantificacin

del primer pasaje
Introduccin:
Ya hemos visto el mtodo para una buena inyeccin en bolo. En este ejercicio nos
propondremos descubrir qu diferencias hay entre una buena inyeccin en bolo y una
que no lo es, comprobando por qu es crucial administrar un buen bolo.
Este ejercicio lo ayudar a identificar, en estudios futuros, si su inyeccin en bolo para
el anlisis del primer pasaje es aceptable. Puede realizar el primer pasaje en cualquier
paciente apropiado durante sus procedimientos de rutina diarios.
Por ejemplo, un paciente cooperador que deba realizarse un estudio seo.

Objetivos:

Al finalizar este ejercicio Ud. podr:

Identificar las curvas correspondientes a inyeccin en bolo vs. inyeccin que no es en
bolo.

Tiempo requerido: 
Dedique 1 hora para adquirir los datos y analizar los resultados.
Requisito previo:

Repase la seccin sobre Tcnicas de inyeccin en bolo.

Procedimiento:

1.

Se le pide que adquiera dos estudios de primer pasaje:

En cualquier paciente, adquiera lo siguiente en computadora
Una inyeccin en bolo del radiofrmaco.
Posicin anterior para incluir el corazn
1.000 frames a 25 frames/seg (0,04 seg/frame).
64 x 64 en modo byte.
Volumen del radiofrmaco no debe exceder los 0,5 ml.

2.

Una inyeccin normal (no en bolo), inyectada lentamente.

Posicin anterior para incluir el corazn
1.000 frames a 25 frames/seg (0,04 seg/frame).
64 x 64 en modo byte.
Volumen del radiofrmaco no debe exceder de 1 ml.

106

Anlisis de datos:

Vuelva a reagrupar ambos conjuntos de datos a razn de 1 seg/frame.

Observe las imgenes en modo cine o imagen por imagen.
Elija el frame que muestre la vena cava superior (VCS) y trace una pequea ROI sobre
ella (algunos pixeles).
Genere la curva para cada conjunto de datos.

Remtase al diagrama de la ROI de la VCS en el anlisis de shunt de izquierda a derecha

(aproximadamente dos pginas ms adelante en la siguiente seccin).

Ir a:

su Cuaderno de Ejercicios, seccin Cardiovascular, y complete la pregunta 36

registrando los resultados de este ejercicio. Enumere las diferencias entre ambas curvas
y explique el por qu.

Resumen:
Un bolo fragmentado mostrar varios picos de actividad en la curva de actividad
/tiempo. actividad - tiempo.
Para cuantificar el trnsito del radiofrmaco por las cavidades del corazn latiendo es
fundamental obtener un buen bolo. Sin ste, el anlisis de los datos puede dar resultados
incorrectos o hasta imposibilitar una cuantificacin.

Puntos clave: 

Una inyeccin en bolo requiere que la inyeccin se administre como un todo y no en

fragmentos.
Un bolo intacto mostrar una curva suave,actividad - tiempo con un pico de actividad
principal.

107

Estudiodinmico de primer pasaje para evaluar un

Cortocircuito (shunt) intracardaco

Tiempo requerido: 
Dedique 2 horas para estudiar la siguiente seccin y completar la seccin en su Libro
de Ejercicios.

Introduccin:
Qu es un cortocircuito intracardaco?
Los cortocircuitos de izquierda a derecha pueden detectarse por medio del anlisis de
las curvas de actividad- tiempo pulmonares. Si se inyecta un bolo compacto de
radioactividad en una vena sistmica, pasar en secuencia por el corazn derecho, los
pulmones y el ventrculo izquierdo y llegar, finalmente, a la circulacin arterial
sistmica. Si la cantidad de radioactividad en los pulmones se controla externamente
con una cmara gama, el nmero de centelleos registrados sobre los pulmones
aumentar rpidamente despus de la inyeccin a medida que el bolo pase a travs de
los pulmones, y luego disminuir nuevamente hasta alcanzar los niveles de base.
Cuando el paciente tiene un defecto septal que provoca un cortocircuito de izquierda a
derecha, se produce una nueva recirculacin de sangre con radiotrazador a travs de los
pulmones.

Por ejemplo: al existir un defecto septal ventricular, una porcin del bolo radioactivo
que vuelve de los pulmones atraviesa el defecto (agujero) en el septum interventricular
desde el ventrculo izquierdo, de mayor presin, hacia el ventrculo derecho, de menor
presin. Esto se ver como un pico de recirculacin precoz o joroba en la pendiente
descendente de la curva de actividad- tiempo pulmonar, poco despus del pico
pulmonar inicial.
Definicin:

Defecto septal: Es un orificio en el tabique (septum) que separa las mitades derecha e
izquierda del corazn. Frecuentemente es una condicin congnita y se debe a una
anormalidad en el desarrollo del corazn del feto. Puede encontrarse tanto entre las dos
aurculas como entre los dos ventrculos.

Un defecto septal permite la circulacin anormal de sangre desde el lado izquierdo del
corazn hacia el lado derecho, lo que provoca un flujo sanguneo excesivo por los
pulmones. Se desarrolla hipertensin pulmonar y puede provocar una insuficiencia
cardaca.

108

Figura 56.

Defecto septal ventricular (comunicacin interventricular)

Posicionamiento del paciente:

El paciente debe colocarse en posicin supina para minimizar su movimiento y permitir
fcil acceso al sitio de inyeccin. Para la inyeccin debera usarse una vena yugular
externa o una vena del brazo derecho, ya que as se logra el trayecto ms corto hacia la
vena cava superior.
Vista anterior: esta vista es adecuada para observar el flujo dinmico pero asegrese de
que los pulmones, especialmente el pulmn derecho, se encuentren dentro del campo
visual.

Parmetros de adquisicin:
4 frames /seg
matriz de 64 x 64, modo Word

Anlisis para la evaluacin de un cortocircuito de izquierda a derecha:

Observe la reproduccin en modo cine y aprecie visualmente el flujo de actividad a
travs de la vena cava superior, el lado derecho del corazn, los pulmones, el lado
izquierdo del corazn y la aorta.

109

Figura 57
Grfico generado a partir de una ROI trazada sobre la vena cava superior
Indicador preliminar de la calidad del estudio:
Seleccione los primeros frames, sume algunos para mostrar mejor la vena cava superior,
trace una ROI muy pequea (de slo unos pixeles si es necesario) y genere una curva de
actividad /tiempo.actividad - tiempo. La curva debera tener un solo pico inicial que
indica una buena inyeccin en bolo; si hay varios picos, entonces la cuantificacin del
cortocircuito no ser exacta.
Muestre los frames que incluyen la actividad inicial en los pulmones.
Observe el estudio hasta que los pulmones puedan visualizarse correctamente y sume
los frames necesarios.
Trace regiones inters (ROI) grandes que incluyan la mayor parte posible de los
pulmones derecho e izquierdo, pero evite incluir el corazn y los grandes vasos. Estas
regiones se usan para generar curvas- tiempo pulmonares de actividad /tiempo.
Nota:

al trazar las ROI en ambos pulmones, verifique si el programa analiza cada pulmn por
separado. Primero calcule el pulmn derecho ya que es ms probable que la informacin
de ste sea ms exacta que la del pulmn izquierdo, que se encuentra ms cerca del
corazn.

Muy importante!
Asegrese de evitar las cavidades cardacas y la VCS ya que la actividad
proveniente de estas regiones contaminar la informacin pulmonar verdadera.

110

Figura 58
Grfico generado a partir de una ROI tpica trazada sobre los pulmones

En los estudios normales, la curva de actividad- tiempo /tiempo posee una forma tpica
que puede aproximarse a una funcin de variable gama. Mediante tcnicas de ajuste de
curvas por computadora, se superpone una funcin gamaCurva (Gamma) sobre la
curva del paciente y cualquierpaciente. Cualquier desviacin significativa entre la
porcin descendente de las curvas se supone represente al cortocircuito de izquierda a
derecha.

Curva pulmonar normal

Curva pulmonar anormal que

indica una recirculacin precoz

Figura 59

Observemos una curva pulmonar anormal.

111

Figura 60
rea 1: la computadora ha producido un ajuste de la curva antes del punto de la
primera recirculacin.
rea 2: la computadora ha producido un ajuste de variable gama de la recirculacin
precoz.

A continuacin se presenta una explicacin complementaria:

(c) es A - B

(c) ajuste de variable

gamma de recirculacin

Figura 61
Pasos en el procesamiento de la curva para el clculo de cortocircuitos.

La magnitud del cortocircuito generalmente se expresa como la

relacin Qp / Qs
o
cantidad de flujo sanguneo pulmonar / cantidad de flujo sanguneo sistmico

112

A
B
D
C
E

Nota:

Figura 62
muestra la fase pulmonar de un estudio de cortocircuito de primer pasaje con regiones
de inters
muestra una curva de actividad- tiempo /tiempo en un sujeto normal
muestra una curva de un paciente con un cortocircuito de izquierda a derecha
muestra que luego de la sustraccin de una curva ajustada de la curva de un paciente
normal, queda una curva primaria y un componente de recirculacin pero sin evidencia
de cortocircuito.
muestra que, luego de la sustraccin de la curva ajustada de la curva de un paciente con
cortocircuito, queda un pico primario, un pico de cortocircuito, y un pico de
recirculacin normal.

el pico de cortocircuito aparece mucho antes que el pico de recirculacin normal.

Las reas de las curvas A1 y A2 luego se usan para calcular la relacin entre el flujo
sanguneo pulmonar y el sistmico.
Diagrama cortesa de: Principles and practice of Nuclear Medicine:
P.J.Early and D.B.Sodee

113

Observe un ejemplo de un estudio anormal y su formato de visualizacin.

Figura 63
En el estudio anterior, la relacin Qp / Qs se calcula:
Pulmn izquierdo 1 : 2,6
Pulmn derecho 1 : 2,2
Cuando la relacin Qp / Qs determinada por medio de la funcin gama es mayor a 1,2
probablemente exista un cortocircuito de izquierda a derecha.

Puntos para recordar:

Ir a:

Cuanto mayor sea el cortocircuito, mayor ser la relacin Qp/Qs.

El resultado est muy influido por la inyeccin del trazador ya que una inyeccin lenta
puede prolongar el ingreso del bolo a la circulacin pulmonar e impedir el anlisis.
Cualquier condicin que haga ms lento (prolongue) el trnsito del trazador del lado
derecho del corazn como una insuficiencia del ventrculo derecho, fibrilacin auricular
o insuficiencia de la vlvula tricspide o pulmonar, tambin puede dificultar o hacer
imposible el anlisis de la curva pulmonar.
A veces, la curva puede ser muy ruidosa lo que dificulta el ajuste apropiado de la fase
de recirculacin. Quizs sea necesario suavizar la curva una vez para poder aplicar un
ajuste adecuado. No obstante, no suavice demasiado la curva pues podra provocar
prdida de datos relevantes.
su Cuaderno de Ejercicios, seccin Cardiovascular, y responda las preguntas 37 y 38
para evaluar su comprensin de la seccin anterior sobre cortocircuitos intracardacos.
Se le pide tambin que escriba un protocolo adecuado a su servicio para adquirir y
procesar los datos. Necesitar remitirse al manual de su computadora para describir el
mtodo de anlisis de su sistema.

114

Otras aplicaciones de los estudios de primer pasaje:

La aplicacin ms difundida de los estudios de primer pasaje con radionucleidos es la

evaluacin de la funcin ventricular izquierda en reposo y durante el ejercicio.
La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo en reposo debera encontrarse entre
0,50 y 0,75 y la motilidad parietal debera ser simtrica (contractilidad simultnea de los
segmentos).
Durante el ejercicio, la fraccin de eyeccin generalmente aumenta y los segmentos
individuales se contraen con mayor fuerza.
El volumen de fin de distole puede permanecer invariable o aumentar levemente, en
tanto que el volumen de fin de sstole debera disminuir.
La respuesta tpica al ejercicio en un paciente con enfermedad coronaria
significativa es:
una disminucin o una imposibilidad de aumentar la fraccin de eyeccin
un aumento del volumen de fin de sstole
un deterioro de la motilidad parietal en aquellos segmentos irrigados por arterias
coronarias estenticas.

Ventajas generales de la tcnica de primer pasaje:

corto tiempo de adquisicin; el trnsito del trazador generalmente es menor de 20

segundos, por lo tanto el paciente no debe permanecer quieto por mucho tiempo. Esta
tcnica es muy apropiada para bebs.

puede estudiarse el funcionamiento tanto del ventrculo izquierdo como del derecho.

puede estudiarse el recorrido del bolo radioactivo a travs de la circulacin central.

brinda informacin anatmica importante, por ej. defectos cardacos congnitos.

5)

el procesamiento de las curvas de actividad- tiempo /tiempo de un estudio de primer

pasaje puede usarse para detectar y cuantificar los cortocircuitos de izquierda a derecha.

es posible realizar estudios de primer pasaje con ejercicio.

Desventajas generales de la tcnica de primer pasaje:

necesidad de inyecciones separadas para cada vista o intervencin.

generalmente se limita a un mximo de 2 3 inyecciones con

altos niveles de radiacin de fondo.

es esencial un buen bolo!

la posicin del paciente es crtica!

el procesamiento de datos es ms exigente, lleva ms tiempo y depende ms del

operador que, por ejemplo, un estudio gatillado de pool sanguneo (PCV).

cuando se usa un colimador de alta sensibilidad, la resolucin espacial no es tan buena

como en un estudio gatillado de pool cardaco adquirido con un colimador LEAP.

una frecuencia cardaca irregular puede dificultar el anlisis de la fraccin de eyeccin

de un estudio de primer pasaje.

115

99m

Tc, lo que produce

Resumen:
La correcta interpretacin de los estudios de primer pasaje depende en gran medida de
la comprensin cabal de los fundamentos de adquisicin y procesamiento de los datos,
como as tambin de la atencin constante a la estadstica de conteo y a la calidad
general del procedimiento.

Puntos clave: 

Asegrese de que el radionucleido se haya administrado como un buen bolo.

Es esencial el ajuste correcto de las curvas para realizar una estimacin exacta de la
relacin Qp / Qs.

La FEPP se acepta ampliamente para la medida funcional del ventrculo derecho con
99m
Tc.

Puede medirse la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y la motilidad parietal

regional.

No es tan utilizado como los estudios gatillados de pool sanguneo cardiovascular.

Para obtener mejores resultados utilice:

a) una cmara gama moderna de cristal nico con alta tasa de conteo y colimador LEAP
o de alta sensibilidad.
b) una computadora con adquisicin en modo lista sincronizada con el ECG.

Los resultados confiables dependen de la adquisicin exacta de los datos, calidad de la

imagen y del anlisis de la curva / datos. Se recomienda que los estudios de primer
pasaje se analicen varias veces para asegurar resultados confiables y reducir las
posibilidades de error del operador.

116

Estudio de Infarto Agudo de Miocardio

Por qu deberamos realizar estudios para Deteccin de Infarto Agudo

de Miocardio?
En qu casos se indica este estudio?
En la mayora de los pacientes, el diagnstico de un ataque cardaco o de un infarto de
miocardio puede realizarse por el sntoma de dolor torcico, o por un
electrocardiograma anormal y el aumento de las enzimas cardacas en un anlisis de
sangre realizado precozmente luego del episodio. No obstante, si el paciente consulta al
mdico mdicodas despus del evento, o si el infarto ocurre mientras el paciente est
bajo anestesia para ciruga o si el electrocardiograma y los anlisis de sangre son
dudosos, entonces se necesita un estudio centellogrfico.

Tiempo requerido: 
Dedique 2 horas para estudiar la siguiente seccin sobre imgenes de infarto agudo de
miocardio.

Introduccin:

El 99mTc pirofosfato estaoso es un agente para imgenes seas y en 1975 se encontr

que el que adems se concentraestaoso se concentra en reas de infarto de miocardio.
El test procedimiento se conoce tambin con el nombre de estudio de infarto de
miocardio.

Qu significa infarto agudo de miocardio?

Agudo describe una enfermedad de rpida aparicin, sntomas severos y corta duracin.
La capa media muscular o miocrdio forma la mayor parte de la pared cardaca.
El infarto es la muerte de parte o la totalidad de un rgano, que ocurre cuando la arteria
que lleva el suministro de sangre se obstruye a causa de un cogulo (trombo) o un
mbolo.

Por lo tanto, un infarto de miocardio es la muerte de un segmento de msculo cardaco

que se produce por interrupcin de su aporte sanguneo y el paciente experimenta un
dolor de pecho severo repentino, que puede extenderse a los brazos y la garganta.

Por qu se usa el 99mTc pirofosfato, estaoso,un agente seo, para un

estudio cardaco? Cmo funciona?
Mecanismo de captacin
En las zonas perifricas del infarto de miocardio existe acumulacin de calcio dentro de
las mitocondrias y del citoplasma de las clulas necrticas, por lo tanto, el pirofosfato se
acumula vidamente en estos sitios y de all el nombre de imgenes calientes.

117

Tambin se ha observado que el pirofosfato se liga a protenas desnaturalizadas que

tambin forman parte del proceso necrtico.
La acumulacin tambin se relaciona con el flujo sanguneo miocrdico. La
concentracin mxima se alcanza cuando el flujo cae a un 30% - 40% de lo normal.
El tiempo de mxima deposicin del pirofosfato en el rea necrtica es generalmente 48
a 72 horas despus del infarto.

Indicaciones para el Estudio de Infarto Agudo de Miocardio:

1.
2.
3.
4.
5.

Detectar reas de infarto de miocardio varios das despus de un evento agudo.

Para pacientes cuyos electrocardiogramas o resultados de laboratorio son dudosos.
Pacientes con bloqueo de la rama del haz de His (defecto en el tejido conductor
especfico del corazn), en los que es difcil interpretar un infarto en el
electrocardiograma.
Determinar infarto del ventrculo derecho.
Detectar infarto luego de una ciruga de revascularizacin coronaria. By pass coronario.

Radiofrmacos para Deteccin de Infarto Agudo de Miocardio:

El 99mTc pirofosfato es el radiotrazador usado comnmente para las imgenes de

infarto agudo de miocardio.
50% de la dosis inyectada es absorbida por los huesos, pero el remanente se excreta
rpidamente por los riones.
A los 90 minutos menos del 5% de la dosis inyectada permanece en la sangre.
La captacin del radiofrmaco depende de varios factores:

1.

Flujo sanguneo: el radiofrmaco debe alcanzar el tejido daado antes de ser excretado.
La relacin de mayor concentracin entre el miocardio daado y el normal se da cuando
el flujo sanguneo local se reduce a un 20% - 40% del valor normal.

2.

Calcio miocrdico: el calcio probablemente tenga un papel clave en el depsito del

99m
Tc pirofosfato en el infarto agudo. El componente de unin en hueso, al igual que en
el miocardio infartado, es probablemente el fosfato de calcio amorfo, que posee una
concentracin doble en relacin al calcio cristalino.

3.

Dao irreversible de tejido: el 99mTc pirofosfato marca el miocardio necrtico agudo.

La relacin de concentracin entre el miocardio infartado y el normal puede ser de hasta
18:1.

4.

Tiempo transcurrido desde el infarto: la captacin del radiofrmaco comienza a

aumentar despus de 4 horas de oclusin permanente de la arteria coronaria. La
intensidad alcanza un pico a las 48 horas y disminuye gradualmente durante los 5-7 das
subsiguientes.
El Indio-111 antimiosina ha sido tambin utilizado exitosamente. Este agente se une a la
miosina, una protena miocrdica que es liberada cuando ocurre dao miocrdico. Sin
embargo, el Indio-111 antimiosina no ser discutido aqu debido a su limitada
disponibilidad para uso rutinario.

Materiales:
Qu necesita?
Cmara gama con un colimador de alta resolucin.
El cuarto de estudios debera poseer equipos de emergencia, incluyendo un monitor
electrocardiogrfico, desfibrilador y drogas apropiadas.
118

1.
2.
3.
4.

Tcnica:

Tres horas antes de adquirir las imgenes, se inyecta 550-740 MBq de

pirofosfato estaoso por va intravenosa.
La cmara se configura para un pico de 140 keV, con una ventana de 15-20%.
Adquiera 1 milln de cuentas por cada imagen esttica.
Posicione al paciente y obtenga imgenes en proyeccin: anterior, OAI y LI.

99m

Tc

Posicionamiento / vistas:
1.

Anterior: el paciente se coloca en posicin supina, la cabeza hacia un lado, la cmara

nivelada y lo ms cerca posible del paciente, la mitad izquierda del trax centrada en el
campo visual. Use el esternn como referencia y asegrese de incluir la parte del trax
por debajo y a la derecha (izquierda del paciente) del mismo. Los brazos extendidos a
los lados del cuerpo.

2.

Oblicua anterior izquierda: paciente en posicin supina, la cmara en un ngulo de

45. Asegrese de que el esternn pueda visualizarse bien pero asegrese de incluir la
pared torcica; use las costillas como gua. El brazo izquierdo sobre la cabeza.

3.

Lateral izquierda: paciente recostado sobre su lado derecho o en posicin supina con
la cmara a 90 con respecto al mismo. Utilice el hombro y las ltimas costillas como
referencia para colocar al paciente en la posicin correcta. Asegrese de que los brazos
se encuentren fuera del campo visual, extendidos sobre la cabeza.

Placas / imgenes:
Cul es la intensidad correcta?
Es muy importante al adquirir las imgenes de este estudio que la intensidad sea
correcta. Debera usar, preferentemente, una escala de grises.
Si es demasiado clara, puede perder reas de captacin.
Si hay demasiado contraste en la imagen, tambin puede perder captacin.
Si la imagen es muy brillante, la actividad de las estructuras superpuestas puede
dificultar la determinacin de reas de captacin sutil.
Debera usar:
una escala lineal de grises: esto debera brindar una representacin verdadera de la
actividad de fondo.
una intensidad que muestre el esternn y las costillas con mayor intensidad de la usada
normalmente en un estudio seo, es decir, se ve muy quemado.

Problemas que puede encontrar:

1.

2.
3.

Normalmente se observa captacin sea en la columna, el esternn y las costillas. A

veces tambin existe captacin en cartlagos costocondrales que puede ocultar la regin
miocrdica. Un estudio tomogrfico (SPECT) ayudar a evitar este problema, y por lo
tanto, debera ser rutinario el estudio SPECT si las imgenes planares no son
positivas y el paciente no est en condicin grave como para no realizarlo.
Si la adquisicin se realiza demasiado temprano, por ejemplo: a los 90 minutos, hay alta
actividad difusa de pool sanguneo, que puede provocar un falso positivo en un examen
por infarto agudo. Adquiera las imgenes al menos 3 horas despus de la inyeccin!
Por qu 3 imgenes? Porque las proyecciones mltiples permiten diferenciar captacin
por infarto de los huesos superpuestos.

119

Interpretacin de imgenes:
Imagen normal
En la imagen normal, la captacin miocrdica ser igual a la del hemitrax derecho
(actividad de fondo) y no habr evidencia siquiera de actividad cardaca discreta.
La captacin sea generalmente es prominente, y se observa actividad en el esternn y
en las costillas en las tres vistas.
Anterior: se observa actividad de la columna tracolumbar superpuesta a la del
esternn.
Oblicua anterior izquierda: la columna tracolumbar se extiende a la izquierda del
esternn.
Lateral izquierda: la columna tracolumbar forma el borde opuesto al esternn.

Figura 64.
Estudio normal
Luego de la administracin intravenosa de 99mTc pirofosfato,estaoso, las imgenes del
trax son negativas. No hay concentracin de radionucleido en el rea cardaca.
Imagen anormal

Figura 65
Hay un foco de mayor captacin en las paredes posterior e inferior del ventrculo
izquierdo. Este estudio confirma un infarto de agudo de miocardio posterior.
(Cortesa de: Nuclear Cardiology B.L.Holman)

120

Para la interpretacin, se han sugerido varios sistemas de clasificacin numrica.

(0) Normal: captacin en el rea cardaca igual a la del hemitrax derecho, es decir, no
hay captacin miocrdica.
(1+) Difuso leve: (baja probabilidad). Captacin mayor a la del hemitrax derecho pero
menos intensa con respecto a las costillas y distribuida sobre la mayor parte del
miocardio (difusa).
(2+) Difuso moderado: (indeterminado). Igual o ms intensa que la de las costillas,
pero menos intensa que el esternn.
(3+) Focal: (alta probabilidad). Captacin miocrdica discreta (sin tener en cuenta la
intensidad).
(4+) Masiva: (alta probabilidad) la captacin involucra 50% o ms de la silueta
cardaca y es igual o ms intensa que el esternn. Con frecuencia hay un rea central
localizada de actividad reducida debido a la cavidad ventricular o la necrosis central
(patrn en rosquilla).
Notas: cuando la captacin miocrdica es focal, puede localizarse en uno o ms segmentos de
la pared miocrdica, es decir, infarto de miocardio anterior, inferior, lateral, apical o
posterior.
La deteccin de Infarto Agudo de Miocardio con este mtodo es ms sensible en
pacientes con infarto transmural agudo, no obstante, estos casos generalmente pueden
diagnosticarse por otros mtodos. Es en pacientes con infarto no transmural en los que
el diagnstico frecuentemente es dudoso al momento de la admisin hospitalaria.

Figura 66

121

Imgenes con 99mTc pirofosfato francamente anormales en un paciente con

evidencias de laboratorio y clnica de infarto de pared anterior. Hay una concentracin
+4 de 99mTc pirofosfato en el miocardio ventricular izquierdo nterolateral, con una
regin central sin actividad. Este tipo de concentracin en forma de halo se asocia a mal
pronstico.
Cortesa de: Principles and Practice of Nuclear Medicine. P.J. Early, D.B. Sodee

Resumen:
Respetar un protocolo estricto para el estudio de Infarto Agudo de Miocardio puede
ayudar en gran medida al diagnstico. Es necesario realizar la adquisicin de manera
ptima a las 48-72 horas despus de la aparicin de los primeros sntomas de infarto de
miocardio y no es recomendable ms all de 10 das despus del infarto.
Es crtico para la interpretacin de las imgenes el tiempo de espera para la adquisicin,
es decir, no menos de 3 horas despus de la inyeccin.

Ir a:

su Cuaderno de Ejercicios, seccin Cardiovascular, y responda las preguntas 39 y 40

para evaluar su comprensin de la seccin anterior sobre Deteccin de Infarto Agudo de
Miocardio. Tambin se le pide que disee un protocolo adecuado a su servicio.

122

Estudios Cardiovasculares
Sistema cardiovascular

Glosario
Aneurisma:
Deformacin como Dilatacinglobo en la pared ventricular. Puede producirse despus de un
infarto de miocardio.
Aterosclerosis:
Enfermedad de las arterias durante la cual se desarrollan placas de grasa en las paredes internas,
con la consiguiente obstruccin del flujo sanguneo.
Bigeminismo:
Condicin en cual existen latidos ectpicos alternados del corazn que se transmiten al pulso y
se perciben como un doble latido.
Caudal:
Referido a la parte inferior del cuerpo, es decir, la inclinacin caudal indica la inclinacin del
detector / colimador hacia los pies del paciente.
Ciclo cardaco:
Secuencia de eventos entre un latido del corazn y el prximo, normalmente de un segundo de
duracin o menos.
Defecto septal:
Orificio en el tabique (septo) que separa los sectoresuna comunicacin septal entre las cavidades
derecho e izquierdo del corazn. Frecuentemente es una condicin congnita y se debe a una
anomala en el desarrollo del corazn del feto. Puede encontrarse entre las dos aurculas o entre
los dos ventrculos.
Despolarizacin:
Aparicin repentina de partculas cargadas a travs de la membrana de una clula nerviosa o
muscular que acompaa a un cambio fsico-qumico en la membrana y cancela o revierte su
potencial de reposo, generando reposoun potencial de accin.
Distole:
Perodo entre dos contracciones del corazn, cuando el msculo cardaco se relaja y permite que
las cavidades se llenen de sangre.
Enfermedad arterial coronaria:
Las arterias coronarias suministran sangre al corazn y la formacin de un cogulo de sangre
(trombo) en la arteria, debido a la aterosclerosis, obstruye el flujo sanguneo hacia el mismo.
Fase / amplitud:
Las imgenes de fase y de amplitud son producto del mismo algoritmo de procesamiento por
computadora, conocido como anlisis de fase. El anlisis de fase es el mtodo que, basado en el
clculo de la primera armnica de las curvas de actividad /tiempo,actividad - tiempo, genera una
imagen de fase y una de amplitud a partir de una serie de imgenes dinmicas.

123

Fibrilacin auricular:
Se define como una descarga elctrica totalmente desorganizada en varios lugares de las
aurculas que provoca un frecuencia ventricular irregular y rpida.
Fraccin de eyeccin (FE):
Cuando la presin ventricular excede la presin artica, las vlvulas pulmonar y artica se abren
y comienza la eyeccin de sangre ventricular. Durante este intervalo de contraccin,
aproximadamente entre la mitad y los dos tercios del volumen sanguneo de fin de distole se
eyectan del ventrculo.
FEPP fraccin de eyeccin de primer pasaje (VI y / o VD)
FEVD fraccin de eyeccin del ventrculo derecho
FEVI fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
Gasto cardaco:
La cantidad de sangre expulsada del ventrculo durante un intervalo de un minuto.
Hemiplejia:
Ataque repentino de debilidad que afecta un lado del cuerpo, provocado por una interrupcin del
flujo sanguneo al cerebro. La enfermedad primaria se encuentra en el corazn o en los vasos
sanguneos; el efecto sobre el cerebro es secundario. El flujo sanguneo puede ser interrumpido a
causa de una trombosis, un mbolo o una hemorragia.
Hipertensin pulmonar:
Presin sangunea elevada en los vasos sanguneos que irrigan los pulmones. Puede complicar
defectos septales, insuficiencia cardaca y enfermedades de la vlvula mitral.
Hipertensin:
Presin sangunea alta, es decir, la elevacin de la presin sangunea arterial sobre el nivel
normal. Puede provocar, entre otras, aterosclerosis e insuficiencia cardaca.
Insuficiencia cardaca congestiva:
Condicin durante la cual la accin de bombeo del corazn es inadecuada. Esto provoca presin
sangunea elevada por detrs del ventrculo, la congestin de los pulmones y del hgado y edema,
que es una hinchazn de los tejidos corporales debida a la acumulacin de fluidos. La
insuficiencia cardaca puede ser causada por cualquier condicin que sobrecargue, dae o
reduzca la eficacia del msculo cardaco, tal como una trombosis coronaria o hipertensin
crnica.
Latido ectpico (extrasstole):
Latido debido a un impulso generado en algn lugar del corazn fuera del nodo sinoauricular.
Miocarditis:
Inflamacin crnica o aguda del msculo cardaco.
Paradojal:
El propsito prctico de la imagen paradojal es la deteccin de reas de motilidad paradojal en el
ventrculo izquierdo. Esta rea se evidencia como pixeles ventriculares con valores positivos,
debido al aumento del volumen sanguneo local durante la sstole en las regiones disquinticas

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(por ejemplo, aneurisma ventricular). La imagen paradojal se obtiene mediante la sustraccin del
frame de fin de distole al frame de fin de sstole.
Regurgitacin valvular:
Expresin general que describe el reflujo de sangre a travs de una vlvula del corazn, debido
principalmente a la incompetencia (insuficiencia) de la vlvula.
Repolarizacin:
Proceso por el cual la membrana de una clula nerviosa o muscular vuelve a recuperar su estado
de carga elctrica normal luego de un impulso elctrico.
Sstole:
Perodo del ciclo cardaco durante el cual el corazn se contrae y eyecta la sangre.
Suavizado espacial:
Se usa para reducir el ruido en las imgenes estticas.
Suavizado temporal:
Se usa para disminuir el ruido en una misma regin, en imgenes consecutivas.
Tiempo muerto:
Se define como el perodo de tiempo, despus de la adquisicin de un centelleo, durante el cual
la cmara gama y la computadora no pueden responder a un nuevo centelleo.
Volumen de eyeccin:sistlico:
Cantidad de sangre eyectada en un solo latido. La imagen de volumen de eyeccin se obtiene
mediante la sustraccin, pixel por pixel, del frame de fin de sstole (FS) al frame de fin de
distole (FD).

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