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Radiografa de trax

La radiografa de trax es un estudio complementario de la prctica cotidiana, por lo


que es necesario jerarquizar su conocimiento en el marco de la formacin del
Medico asistencial.
El enfoque diagnstico de las enfermedades torcicas involucra varios pasos:
1. La historia clnica : es el punto de partida. El interrogatorio y el ex-fsico
permiten pesquisar signos y sntomas referidos al trax y la Rx de Trax entra en
el terreno de los exmenes complementarios..
2. Identificacin de una anormalidad en la Rx de trax: Para lo cual el mdico debe
estar familiarizado con la visualizacin radiogrfica y con la identificacin de
los diferentes signos radiolgicos de enfermedad torcica.
3. Correlacin entre los hallazgos clnicos y radiogrficos con el fin de elaborar
diagnsticos diferenciales y de ser necesario complementar con estudios
adicionales.
Radiografa convencional
Las vistas radiogrficas bsicas son la proyeccin postero-anteriores y lateral izquierda,
con el paciente de pie. Sin embargo, la sistemtica de solicitar el par radiolgico tiene
una elevada relacin costo-beneficio. Se recomienda solicitar solo la Rx de frente y el
perfil ante las siguientes situaciones:
1. Dudas diagnsticas que el perfil pueda aclarar.
2. Visualizacin de las cisuras.
3. Visualizacin de zonas relativamente ciegas, principalmente retrocrdicas (zonas
de difcil visualizacin).
4. Localizacin de la enfermedad.
5. Bsqueda de signos radiolgicos de hiperinsuflacin generalizada.
6. Visualizacin del lbulo medio.
Siguiendo las recomendaciones del American Collage of Radiology podramos
definir las indicaciones para el uso de las radiografas de trax.
A- Indicaciones de la Rx de trax:
1- Signos y sntomas relacionados con el aparato cardiovascular y
respiratorio. (Varios estudios demostraron que la presencia de sntomas
torcicos en individuos mayores de 40 aos es una indicacin suficiente).
2- Seguimientos de enfermedades torcicas para evaluacin de su mejora,
resolucin o progresin.
3- Estadificacin tumoral.
4- Evaluacin preoperativa de ciruga torcica programada.
5- Evaluacin preoperativa de pacientes con sntomas cardacos o respiratorios o
pacientes con un potencial significativo para patologa torcica que pueda

comprometer la bsqueda del resultado o elevar la morbi-mortalidad


perioperatoria.
6- Monitoreo de pacientes con dispositivos de sostn vital. Los sometidos a
ciruga cardiaca o torcica u otros procedimientos (ARM) tal vez requieran una Rx
de trax diaria.
B- No estn indicadas Rx de rutina en las siguientes situaciones: (su realizacin no es
a eficaz para el costo).
1- Screening de rutina en individuos sanos, incluso en fumadores.
2- Rx de trax de rutina, solo por internacion hospitalaria.
3- Rx exigida para un empleo.
4- Examen radiogrfico en instituciones, para permanencia prolongada de
pacientes.
Estudio de la Rx de Trax:
La mayor parte de las imgenes radiolgicas que los mdicos deben interpretar son Rx
simples, que en su mayor parte presentan estructuras superpuestas que tienen poco
contraste entre si y que forman un complejo de sombras de definicin y de densidad
variables. Adems la interpretacin correcta de la Rx de trax requiere un conocimiento
profundo de todo el pulmn normal. Es necesario ver e interpretar miles de Rx de trax
para adquirir la habilidad de ser capaz de diferenciar la anormal de la normal.
Con el fin de ordenar el estudio de la Rx de trax la vamos a dividir en:
1- Radiografa de trax normal: Abarca el estudio de la macroscopa pulmonar (vas
areas, sistema vascular, pleura, mediastino, etc.) de las estructuras adyacentes (pared
torcica y diafragma) que se encuentran superpuestas y de la estructura microscpica
parenquimatosa propiamente dicha (su conocimiento es necesario para poder interpretar
los distintos patrones Rx).
2- Descripcin de los patrones radiolgicos:
- Aumento de la densidad Rx.: Condensacin.
Intersticio
Atelectasia
Mixto (acino total)
- Disminucin de la densidad Rx: Localizada
Generalizada
- Enfermedades pleurales: Derrame pleural
Neumotrax.

El trax normal:
Las vas areas y la ventilacin pulmonar:
Anatoma: Los pulmones pueden dividirse en tres zonas, cada unas con caractersticas
estructurales y funcionales algo diferentes.
Zona conductora: compuesta por vas areas cuyas paredes no tienen alvolos: traquea,
bronquios y bronquiolos membranosos. Estas vas areas, junto con las venas
pulmonares, los linfticos, nervios, los tejidos conectivos peribronquiales y
perivasculares, los tabiques interlobulillares y la pleura forman la porcin no
parenquimatosa del pulmn.
Zona de transicin: funciones tanto conductoras como respiratoria: Bronquiolos
respiratorios y conductos alveolares.
Zona respiratoria: Alvolos que junto con la zona de transicin constituyen el
parnquima pulmonar. Se calcula que el 87% del volumen pulmonar total es alveolar,
6% de este es tejido y el resto es gas.
Zona Conductora: El patrn bsico de ramificacin de la zona conductora es
dicotmico (en dos) con variaciones tanto en el dimetro como en la cantidad de
divisiones: dicotoma asimtrica, con una cantidad de generaciones hasta el bronquiolo
terminal que vara entre 8 y 25.
A nivel traqueal existen lminas de cartlago -16 a 20- con forma de U orientadas hacia
atrs, que se mantienen en los bronquios principales. En cambio, en los bronquios
lobulares y secundarios, las lminas adoptan una forma muy irregular. A medida que
disminuye el dimetro de las vas areas las lminas de cartlago se tornan ms
pequeas hasta desaparecer por completo en los bronquiolos (V.A de 1 a 3 mm). El
cartlago puede calcificarse, sobre todo en individuos de edad avanzada, hacindose
visible en la Rx de trax.
Zona de transicin: Compuesta por bronquiolos respiratorios conductos alveolares y
sacos alveolares- desde el bronquiolo terminal salen en promedio de 2 a 3 bronquiolos
respiratorios y de estos 4 a 6 conductos alveolares que presentan en promedio entre 10 y
20 alvolos. 35 a 40 % de los alvolos estn en estas estructuras.
Zona respiratoria: Alvolos: son pequeas bolsas laterales de los bronquiolos
respiratorios, conductos alveolares y sacos alveolares, delimitados por tabiques
revestidos de una capa continua de clulas epiteliales aplanadas que cubre un intersticio
delgado.
El epitelio esta compuesto por clulas alveolares tipo I y II y existen macrfagos sobre
la superficie epitelial. El intersticio contiene capilares que participan en el intercambio
gaseoso y clulas linforreticulares responsables de la defensa. La configuracin de los
alvolos se ha relacionado con la de un panal, estimndose la cantidad en el pulmn de
un adulto de 300 x 10^6. Se estima que el rea de superficie alveolar total ronda entre
los 70 y 80 metros cuadrados.

Estructura microscpica pulmonar:


Existen tres elementos de la intimidad microscpica pulmonar que son importantes
para comprender mejor los diferentes patrones radiolgicos que veremos ms adelante:
1- El intersticio pulmonar.
2- La unidad pulmonar.
3- Canales de comunicacin en las vas areas perifricas.
1. El intersticio pulmonar:
La estructura del tejido conectivo esta compuesta por:
a- Intersticio peribroncovascular: contiene al paquete broncovascular: ramas bronquiales
y de la arteria pulmonar, vasos linfticos.
b- Intersticio subpleural: contienen principalmente linfticos.
c- Intersticio interlobulillar: contiene linfticos y pequeas ramas de la vena pulmonar.
d- Intersticio parenquimatoso propiamente dicho, compuesto por fibras colgenas y
elsticas que sirven de sostn a la zona de transicin y respiratoria. A este intersticio se
lo conoce con el nombre de membrana limitante.

2. La unidad pulmonar:
De las estructuras que se han propuesto como unidad fundamental del pulmn se han
aceptado tres: El lobulillo primario, el lobulillo secundario y el acino, cada uno con
caractersticas propias.
a- Lobulillo primario: compuesto por todos los conductos alveolares, los sacos
alveolares y los alvolos, con sus vasos sanguneos, sus nervios y tejido conectivo,
dstales al ltimo bronquiolo respiratorio. No se identifica radiolgicamente y no tiene
importancia prctica.

b- Lobulillo secundario de Miller: es definido como la porcin ms pequea del


pulmn rodeada por tejido conectivo. Es de configuracin polidrica, irregular con un
dimetro de 1 a 2,5 cm. Los tabiques interlobulillares (intersticio interlobulillar) se
encuentran mejor desarrollados en la superficie del pulmn donde se continan con la
capa vascular de la pleura. Estn en la periferia de los pulmones. El lobulillo secundario
normal no puede ser identificado en la Rx de trax. Pero cuando los tabiques se tornan
visibles como lneas septales (lneas B de Kerley) a causa del engrosamiento por
liquido o tejido (edema pulmonar carcinoma) es posible delimitarlo. Por el contrario
se identifican bien en la tomografa computada de alta resolucin. Tambin se puede
delimitar en la TCAR cuando esta consolidado por sangre o exudado inflamatorio.
Fraser considera al lobulillo secundario como al unidad radiolgica por dos razones: (1)
es la unidad anatmica ms pequea que puede identificarse claramente en la TCAR y
(2) la distribucin de las anomalas en su interior es til en el diagnstico diferencial de
la enfermedad pulmonar (Fraser TOMO I Pg. 30).

c- El acino: se define como la porcin del pulmn distal al bronquiolo terminal.


Compuesto por los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares, sacos alveolares,
alvolos, vasos y tejido conectivo.

Tiene un tamao entre 6 y 10 mm. Se encuentran distribuidos en todo el pulmn y


cuando se llena de exudado inflamatorio tienen traduccin radiolgica como imagen en
ROSETA o ACINO NUDOSA (Edema agudo de pulmn, N.A.C, hemorragia
pulmonar, TBC)..
3- Canales de las vas areas perifricas y de comunicacin acinar:
a- Poros alveolares o poros de Khon: son interalveolares.
b- Conductos de Lambert: son comunicaciones directas entre los alvolos y los
bronquiolos respiratorios y terminales.
c- Canales anastomticos de las vas areas: entre acino y acino.
Todas estas estructuras representan una va colateral del flujo areo y adems una
va rpida de diseminacin centrfuga del exudado.

Radiologa de las vas areas:


A partir de la traquea siguen los bronquios pulmonares principales derecho e izquierdo
y los bronquios lobulares del lado derecho para el lbulo superior, medio e inferior y del
izquierdo superior e inferior. El bronquio intermedio es el segmento comprendido entre
el lbulo superior derecho y los orgenes del lbulo medio y el lbulo inferior.
Nomenclatura de la anatoma bronco pulmonar:
Segmentacin bronco pulmonar:

La traquea y los bronquios principales:


En el plano frontal la traquea es una estructura de la lnea media, desviada ligeramente
hacia la derecha a nivel del arco artico. En el perfil se visualiza como una columna
area habitualmente a mitad del camino entre el esternn y la columna vertebral. En el
frente y en el perfil los dimetros mximos son respectivamente: en el hombre 25 y 27
mm y en la mujer 21 y 23 mm. La trquea se divide en los bronquios principales
derecho e izquierdo a nivel de la carina. Poseen diferentes ngulos de bifurcacin -el
BD 30-35 y el BI 45-50- diferente longitud -BD 2,2cm BI 5cm- y diferente dimetro
transverso -BD 15,3mm BI 13mm. La columna area de la trquea, los bronquios
fuentes y el intermedio se ven habitualmente en la Rx de trax.
En la Rx de perfil, en continuidad con la trquea, se visualizan dos reas circulares: una
superior correspondiente al bronquio del LSD y otra inferior correspondiente al
bronquio fuente izquierdo, o al LSI.

Proyeccin espacial de los segmentos pulmonares

1-Apical del LSD. 2-Anterior del LSD. 3-Posterior del LSD. 4-Lateral del LM.
5-Medial del LM. 6- Apical del LID. 7-Medial del LID. 8-Anterior del LID.
9-Lateral del LID 10- Posterior del LID

1-3. Apico-posterior del LSI. 2- Anterior del LSI. 4- Superior del LII. 5-Inferior del LII
(4y5 segmentos de la lingula) 6- Apical del LII 7-8 Antero- medial del LII 9- Lateral del
LII 10- Posterior del LII.

El pulmn izquierdo tiene dos diferencias anatmicas con respecto del derecho. A nivel
del lbulo superior los segmentos apical y posterior salen juntos en un bronquio
apicoposterior. En el LII los segmentos anterior y medial no salen por separado sino en
un mismo bronquio antero-medial nico. La nemotcnia ALP ubica en el espacio los
bronquios basales, siendo en el LID ALPM en el frente y AMLP en la vista lateral.
AMLP se repite en el frente y perfil izquierdos.
Distribucin segmentaria Axilar: Ocasionalmente, en una Rx postero-anterior se
produce consolidacin en forma de cua, que se extiende desde el hilio hacia la axila.
En el perfil se encuentra por encima de ambas cisuras y en general es ms densa
centralmente y no llega a la pared torcica.. Se produce por el compromiso de subsegmentos axilares.
Sistema vascular pulmonar.
Arterias pulmonares: La arteria pulmonar sale del VD y se dirige hacia arriba,
siguiendo el borde izquierdo del corazn. Luego de 4 o 5 cm. se divide, a nivel de la
carina, en la arteria pulmonar derecha e izquierda.
La arteria pulmonar derecha forma un ngulo con el tronco de la pulmonar y continua
en forma horizontal por detrs de la aorta, arriba de la vena cava y delante del bronquio
principal derecho, dividindose antes de llegar al hilio en una rama superior ascendente
y en otra inferior descendente o interlobar (sigue a la cisura mayor).
La medicin del ancho de la arteria interlobar puede ser til en la evaluacin de
algunas enfermedades vasculares pulmonares, establecindose un lmite superior de 16
mm en el hombre y 15 mm en la mujer.
Otro parmetro para estimar el cambio en la vasculatura pulmonar es el ndice arteriabronquio. Por arriba del ngulo hiliar derecho en posicin erecta es de 0,85 +/- 15 y por
debajo del ngulo hiliar derecho 1,34 +/-0,25. Mediciones particularmente tiles cuando
se evala hipertensin pulmonar precapilar.
La A. Pulmonar izquierda contina ms o menos en la misma direccin que el tronco de
la pulmonar hacia arriba. En el hilio izquierdo describe una curva por encima del
bronquio fuente izquierdo dividindose posteriormente en las ramas lobulares.

Venas pulmonares: El recorrido de las venas pulmonares esta alejado del paquete
bronco arterial. En la periferia pulmonar el sistema arterial se encuentra en el centro de
los lobulillos secundarios y las venas en los tabiques interlobulillares. Esta relacin
persiste, estando en todo pulmn las arterias separadas de las venas por pulmn con
contenido de aire.
Las venas segmentarias se juntan para formar las venas pulmonares, 2 de cada lado,
superior e inferior derechas e izquierdas que desembocan en la aurcula izquierda.
Desde el punto de vista radiolgico, en la Rx de frente y a nivel de los lbulos
superiores, en un 50% de los individuos las venas se superponen a las arterias y son de
difcil visualizacin. En el resto pueden verse laterales o inferiores a las arterias.
En los lbulos inferiores son horizontales a diferencia de las arterias que transcurren
casi verticales.
Los hilios pulmonares: Es definido como el rea a travs de la cual pasan los
bronquios y vasos pulmonares que conecta al mediastino por dentro y al pulmn por
fuera. Desde el punto de vista radiolgico las estructuras que lo confieren mayor
visibilidad son las vasculares, principalmente las arterias. Los hilios pueden
dividirse en la Rx de frente en superior e inferior mediante una lnea imaginaria que
corta la unin del bronquio del lbulo superior y el bronquio intermedio a la derecha y
la dicotoma bronquial de los lbulos superior e inferior a la izquierda.
Del lado derecho la opacidad hiliar superior se relaciona con la arteria pulmonar
ascendente y en este punto debe marcarse la altura del hilio derecho.
A la izquierda la opacidad hiliar superior esta formada por la arteria pulmonar
izquierda y el inicio de sus ramas y este es el punto a marcar para definir la altura

del hilio izquierdo. Por las caractersticas anatmicas antes citadas (la arteria pulmonar
cabalga sobre el bronquio izquierdo) el hilio izquierdo es mas alto que el derecho
(97 % en un rango de 0,75 a 2,25 cm. y solo 3% al mismo nivel).
Nunca en hilio derecho fue superior al izquierdo en una Rx de trax normal.
La anatoma radiolgica de los hilios en la Rx lateral es compleja porque se encuentran
superpuestos.
Sobre la columna de aire traqueal en el 50% de las personas se identifica la columna de
aire del bronquio del LSD y mas inferior en el 75% el LSI o bronquio fuente izquierdo.
Este ltimo est rodeado por al arteria pulmonar izquierda por arriba y la interlobar por
atrs y la vena pulmonar superior izquierda por delante. La pared posterior del bronquio
principal derecho y del intermedio forman la lnea troncal intermedia, vertical de +/3mm de ancho visible en un 95% de las Rx.
La pared posterior del bronquio principal izquierdo y la porcin prxima del bronquio
del LII pueden verse como lnea retrobronquial izquierda, vertical, 3mm de ancho algo
ms posterior y mas corta que la lnea troncal intermedia.
Las venas pulmonares derecha e izquierda se visualizan por su recorrido horizontal
como una opacidad nodular por debajo de la porcin inferior de los hilios.
Signo radiolgico del hilio cubierto: Para diferenciar un agrandamiento de las arterias
pulmonares, de una masa superpuesta, la demostracin de vasos pulmonares que
convergen hacia medial del borde aparente de la masa, indica que no es arteria. Lo
opuesto es el signo de la convergencia del hilio, que sugiere que cuando los vasos
pulmonares convergen al borde de la masa, se trata de la arteria pulmonar.
La pleura:
La pleura visceral recubre al pulmn y la parietal reviste la pared torcica, el diafragma
y el mediastino. Ambas hojas pleurales se unen a nivel del hilio pulmonar. Las
extensiones de la pleura visceral hacia el pulmn adyacente forman las cisuras que
dividen a los pulmones en lbulos. El espesor de ambas pleuras juntas es de 0,2mm y
normalmente no se visualizan. Incluso engrosamientos pleurales sobre la pleura
diafragmtica y mediastnica no son tan visibles debido a que su densidad impide
diferenciarlo de ambas estructuras. Por el contrario en la convexidad pulmonar es
posible apreciar radiolgicamente aumentos leves del espesor (incluso de 1 o 2mm)
debido a la mayor densidad de las costillas vecinas. En el caso de un aumento local del
espesor pleural sobre el diafragma podra hacerse visible produciendo irregularidad en
el contorno.
Cisuras:
Son hendiduras que se extienden desde la superficie del pulmn hacia adentro y estn
compuestas por pleura visceral. Pueden ser completas, llegando hasta el hilio o separar
los lbulos solo 1 o 2 centmetros (incompleta) permitiendo la conexin de dos lbulos
o segmentos pulmonares adyacentes. Estos puentes parenquimatosos son la va
potencial de flujo areo colateral o de propagacin de una enfermedad generando signos
radiolgicos atpicos.
Las cisuras se dividen en: Cisuras Normales y Cisuras Accesorias:

Cisuras Normales: Cisuras mayor y menor, que separan 3 lbulos del lado derecho y
cisura mayor que genera 2 lbulos del lado izquierdo. La cisura menor (horizontal)
separa el lbulo superior y medio derecho y la mayor (oblicua) al lbulo superior y
medio derecho del LID y al lbulo superior izquierdo del inferior izquierdo.
Cisuras accesorias: se forman en el interior de los lbulos. Pueden separar cualquier
segmento pulmonar parcialmente o en forma completa.
Las cisuras se visualizan radiolgicamente cuando el haz de rayos x pasa
tangencialmente a sus superficies.
Cisura mayor: comienza a nivel de la 5ta vrtebra dorsal y se dirige oblicua hacia
abajo y adelante, siguiendo un curso aproximadamente paralelo a la 6ta costilla,
terminando en el diafragma unos centmetros por detrs del surco pleural anterior. Se
visualizan en la Rx de perfil, pudiendo determinar la literalidad segn su relacin con la
cisura menor o con los diafragmas. Se puede observar en el perfil una opacidad
triangular, en el extremo inferior, de base diafragmtica que corresponde a grasa. En el
98% de los casos se identifica una porcin de una o ambas cisuras. En la Rx de frente
raramente puede observarse como una opacidad curvilnea en vidrio esmerilado hacia la
parte lateral. Esta presencia es acentuada por la presencia de derrame interlobular.
Una pequea atelectasia del LI inferior puede hacer visible la parte inferior de la cisura
mayor en la Rx de frente, paralela a la parrilla, como una lnea cisural vertical.
Cisura menor: transcurre en un plano horizontal aproximadamente a la altura de la 4ta
costilla anterior. Se visualiza parcialmente en el 50 al 80% de las Rx de frente. Una de
las relaciones ms constantes es la terminacin (proyectada) en el borde lateral de la
arteria interlobar. Una lnea que se proyecta dentro de este punto generalmente
representa la cisura mayor desplazada hacia abajo y se considera un indicador confiable
de perdida de volumen del LID. En la Rx lateral el extremo posterior de la cisura menor
en ocasiones se proyecta por detrs del hilio y de la cisura mayor derecha.
Cisuras accesorias: pueden encontrarse hasta en un 50% de los pulmones y verse
radiolgicamente en un 10% de las Rx de trax.
Conocer su presencia es importante por dos razones:
1- Puede ser un factor localizador: que limite la extensin de la enfermedad al pulmn
adyacente.
2- La identificacin de la imagen puede generar confusin de interpretacin.
Las ms conocidas son:
a- Cisura de la Acigos: creada por la invaginacin de la vena acigos a travs de la
porcin apical del LSD. Se visualiza radiolgicamente como una sombra curvilnea
oblicua que termina por encima del hilio derecho en una sombra en forma de lgrima
correspondiente a la vena acigos. Tiene cuatro capas de pleura: dos parietales y dos
viscerales. Aparece en el 0,5% de las radiografas. Su presencia no permite separar las
pleuras si se desarrolla neumotrax.
b- Cisura accesoria inferior: Separa al segmento medial del resto del LI. En los casos
en que la cisura es completa, al segmento pulmonar aislado por la cisura se lo denomina
lbulo accesorio inferior o lbulo retrocrdiaco. Se extiende desde el tercio interno
del diafragma hacia arriba y adentro; termina en la cisura mayor. Su incidencia
anatmica vara entre el 30 y el 45% (es la mas frecuente) detectndose
radiologicamente en el 8% de las Rx de trax, siendo mas frecuente del lado derecho.

c- Cisura accesoria superior: separa al segmento superior del resto de los segmentos
del LI. Es mas frecuente del lado derecho. Si es completa genera el lbulo dorsal de
Nelson. En la Rx de frente se confunde con la cisura menor, diferencindose claramente
en el perfil.
d- Cisura menor izquierda: separa la lngula del resto del LSI.
Sistema linftico: podemos dividirlo en sistema linftico pulmonar y ganglios
mediastinales.
Sistema linftico pulmonar:
Morfologa: podemos dividirlo en:
1- Linfticos de la pleura visceral: forman un plexo en el interior de la capa vascular
de la pleura.
En el pulmn la linfa tiene un flujo centrpeto, desde la periferia hacia el hilio, a travs
de los linfticos peribroncovasculares y los interlobulillares que desembocan en los
ganglios peribronquiales e hiliares.
2- Linfticos interlobulillares: acompaan a las ramas venosas (o linfticos
perivenosos). La dilatacin de estos linfticos y el edema del tejido conectivo es lo que
genera las lneas B de Kerley.
3- Linfticos peribroncovasculares: nacen en estrecha relacin con los espacios
alveolares-linfticos yuxtaalveolares. Acompaan a las divisiones bronquiales y de la
arteria pulmonar.
4- Canales linfticos anastamoticos: entre los linfticos perivenosos y los
peribroncovasculares. Se encuentran a medio camino entre la periferia y los
hilios. Miden hasta 4cm de longitud. Su dilatacin y el edema del tejido
conectivo circundante generan las lneas A de Kerley.
Ganglios linfticos del mediastino
El agrandamiento de los ganglios linfticos hiliares y mediastnicos es una
manifestacin frecuente de enfermedad torcica y extratorcica. A menudo se puede
sospechar un aumento de tamao de los ganglios por mtodos radiolgicos, por
aumento de densidad o por alteracin de la silueta normal del mediastino y los
hilios. Existen promedio 64 ganglios mediastnicos, 80% de los cuales se relacionan con
la traquea, la carina y los bronquios principales. La TAC con contraste es el estudio de
eleccin para documentar la afectacin ganglionar. La dimensin transversal es el
parmetro recomendado para evaluar el tamao del ganglio. Si bien se ha documentado
que el tamao mximo esperado depende de la localizacin anatmica, un enfoque
practico, aunque menos preciso, consiste en considerarlo patolgico a partir de
los10mm.
Existen muchas clasificaciones. Se describirn dos de ellas, una que corresponde a la
descripcin anatmica (que divide a los ganglios en parietales y viscerales) y otra ms
til para estadificacin tumoral y definicin quirrgica que los agrupa en estaciones
ganglionares (N2 y N1).
DESCRIPCION ANATOMICA

Grupo de ganglios linfticos parietales y viscerales : El primer grupo esta por fuera de
la pleura parietal y drena estructuras extratorcicas. El visceral esta en el mediastino y
drena tejidos intratorcicos.
Ganglios linfticos parietales:
1- Anteriores (mamarios internos): Bilaterales, en la parte superior del trax, por
detrs de los espacios intercostales.
2- Posteriores: Intercostales: En los espacios intercostales posteriores.
Yuxtavertebrales: en la vecindad de las vrtebras.
3- Diafragmticos: anteriores: (prepericrdicos) medios (yuxtafrenicos) y posteriores
detrs de los pilares derecho e izquierdo del diafragma (retrocrurales).
Ganglios linfticos viscerales:
1- Mediastnicos anterosuperiores (prevasculares): Por delante de la vena cava
superior, las venas braquioceflicas y la arteria aorta ascendente.
2- Mediastnicos posteriores: Periesofgicos y periaorticos.
3- Traqueobronquiales: es el grupo mas importante, se subdivide en:
a- Paratraqueales: por delante y a ambos lados de la traquea, la cadena
paratraqueal derecha es la mas desarrollada. El ganglio mas inferior de la cadena es
el mas constante, el ganglio de la acigos.
b- Carinianos: De la bifurcacin traqueal - precarinianos, subcarinianos y alrededor
de los bronquios principales derecho e izquierdo.
c- De la ventana aorto pulmonar: Entre la arteria pulmonar izquierda y el cayado
de la aorta.
d- Bronco-pulmonares o hiliares.
Clasificacin de las estaciones ganglionares
En 1983 la ATS (American Thoracic Society) publico un mapa de linfticos
mediastinales basado en las relaciones con las principales estructuras anatmicas
circundantes reemplazando la vieja clasificacin anatmica - poco especfica - por la
de estaciones ganglionares. Relaciona a los ganglios con estructuras anatmicas que
se identifican fcilmente en la TAC o RNM, durante una mediastinoscopia o una
toracotoma. La vieja clasificacin de la ATS ha ido modificndose, siendo actualmente
la mas utilizada la acordada por la AJCC (American Joint Commitee on Cncer) y la
UICC (Unin Internationale Contra le Cncer)

El mediastino:
Es el conjunto de rganos que separan en el trax a los dos pulmones. Se encuentra
limitado arriba por el istmo torcico, abajo por el diafragma, en la regin anterior por el
esternn, posterior por los cuerpos vertebrales y lateralmente por los pulmones. Si bien
la interpretacin anatmica se ha visto facilitada por la TAC y la RNM, la Historia
Clnica y la interpretacin de la Rx de trax siguen siendo esenciales para la sospecha
de un proceso patolgico en el mediastino. Debe buscarse el ensanchamiento (no existe
una medida clara, y depende la sospecha de la experiencia), el contorno y el
desplazamiento de las estructuras normales, por ej. la trquea.
Tradicionalmente se divide al mediastino en tres compartimientos y es importante al
reconocimiento de sus estructuras anatmicas ya que los procesos que afectan el
mediastino son bastante especficos de uno u otro compartimiento.
1- Compartimiento mediastnico anterior: limitado por delante por el esternn y por
detrs por el pericardio, la aorta y los vasos braquioceflicos. Contiene al timo, los
vasos mamarios internos, ganglios linfticos y tejido adiposo.
2- Compartimiento mediastnico medio: contiene al corazn y el pericardio, aorta
ascendente y cayado, venas cavas superior e inferior, arterias y venas braquioceflicas.

Nervios frnico y vago, la traquea y los bronquios principales y los ganglios linfticos
contiguos.
3- Compartimiento mediastinito posterior: Limitado por delante por el pericardio y
por detrs por los cuerpos vertebrales. Contiene a la aorta descendente, esfago,
conducto torcico, venas acigos y hemiacigos, cadena simptica y ganglios linfticos.
Las regiones paravertebrales y los canales posteriores se consideran dentro del
mediastino posterior.
Abertura torcica superior: (Istmo torcico) Representa la unin entre las estructuras
de la base del cuello y las torcicas. Es paralela a la primera costilla y por lo tanto mas
alta en la parte posterior que en la anterior.
Signo cervico-toracico:
En una radiografa de frente, la presencia de una opacidad que se proyecta a nivel de las
clavculas o por debajo y borra su borde superior (silueta con los tejidos blandos del
cuello) es anterior; mientras que una opacidad que se proyecta por arriba de las
clavculas es retrotraqueal y se localiza en la parte posterior. Estos hallazgos
radiolgicos se conocen con el nombre de signo crvico torcico.
Existen otras estructuras mediastinales que se visualizan con frecuencia en las
radiografas de trax y que merecen citarse:
a- A nivel del mediastino anterior:
1- Lnea de la unin anterior: la pleura que recubre las porciones antero-mediales
de ambos pulmones entra en contacto en al regin retro esternal para formar la lnea
de la unin anterior. De 1 a 2mm de espesor en la Rx de frente, se proyecta sobre la
traquea de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo. Los recesos superiores
derecho e izquierdo delimitan un tringulo de vrtice inferior, el tringulo
mediastnico anterior.
2- Banda retroesternal e incisura cardiaca: en la Rx de perfil, el pulmn puede
estar desplazado por grasa del mediastino y retroesternal produciendo una opacidad
vertical de 2,7 a 6,8mm de espesor, la banda retroesternal.
El pulmn derecho esta en contacto completo con la pared del trax pero al
izquierdo se le interpone el corazn a nivel de la lngula (anterior e inferior) creando
una sombra de tamao variable, la incisura cardiaca.
b- A nivel del mediastino medio
1- La arteria subclavia izquierda: : A nivel de la regin supra aortica del lado
izquierdo, desde el botn artico hasta el orificio superior de trax se visualiza
radiolgicamente la arteria subclavia izquierda. Nace de la aorta y se dirige hacia
arriba por fuera de la traquea, formando una interfaz con el lbulo superior
izquierdo. Se puede identificar en la Rx como una opacidad de concavidad lateral
del cayado hacia el extremo interno de la clavcula o por encima de el.
2- Vena intercostal superior izquierda: la sangre proveniente de los segundo,
tercer y cuarto espacios intercostales drena en un vaso comn, la vena intercostal
superior izquierda. A nivel del cayado artico describe un arco para desembocar en
la vena braquioceflica izquierda. Su corte transversal en la Rx de frente puede

generar una protuberancia sobre el cayado artico, el mameln artico, visible en


el 1 a 10% de las Rx normales.
3- Ventana aortopulmonar: espacio situado entre el cayado de la aorta y la arteria
pulmonar izquierda. El lmite lateral es la pleura mediastinal y la visceral que cubre
al pulmn izquierdo. Contiene grasa y ganglios y normalmente en la Rx es cncavo
o recto. La presencia de una convexidad lateral sugiere linfadenopatas.
4- Interfases traqueales: la pared lateral derecha de la traquea est en contacto con
el pulmn derecho, lo que permite su visualizacin en la Rx de frente, la banda
paratraqueal derecha. Un ensanchamiento de la banda mayor o igual a 5mm puede
ser secundario a un aumento de tamao de los ganglios linfticos, enfermedad
pleural, hemorragia mediastnica o engrosamiento de la pared traqueal.
En la Rx de perfil se visualiza la banda traqueal posterior, que habitualmente se
contina con la banda formada por la pared posterior del bronquio fuente derecho y
del intermedio, lnea o banda troncal intermedia.
c- A nivel del mediastino posterior. Repliegues pleurales mediastnicos posteriores.
Vena acigos: es la continuacin de la vena lumbar ascendente derecha. Pasa a travs del
hiato aortico, y asciende en la regin anterior de la columna, a la derecha. A nivel de D8
o D9 recibe a la vena hemiacigos inferior y a la hemiacigos superior. A nivel de D4 o
D5 hace el cayado pasando sobre el bronquio del lbulo superior derecho
desembocando en la parte posterior de la vena cava superior. En su ascenso se relaciona
con la pleura del lbulo inferior derecho y el esfago, generando un receso conocido
como banda o hendidura acigo-esofgica. La misma se extiende como una lnea desde
el diafragma hacia arriba por delante de los cuerpos vertebrales hasta el bronquio
principal derecho; del lado izquierdo de la hendidura la densidad es mayor y del lado
derecho es ms radiolcida.
El tamao de la vena acigos en la Rx de frente con el paciente de pie es hasta 10mm; en
la mujer embarazada hasta 15mm y en decbito hasta 16mm. Se encuentra aumentada
en la obstruccin de la vena cava superior y en la insuficiencia cardiaca.
Lnea de la unin posterior: por detrs del esfago y la traquea, a la altura de las
vrtebras dorsales tercera a quinta, ambos pulmones se ponen en contacto generando
una imagen lineal que se proyecta sobre el aire de la traquea.
Repliegue paravertebral izquierdo: del lado izquierdo la aorta torcica descendente
hace protrucin lateralmente en le mediastino posterior. La pleura presenta un repliegue
desde la pared torcica posterior, que se dirige hacia delante algunos centmetros en el
plano antero posterior, antes de desviarse sobre la pared postero lateral de la aorta
descendente, formando el repliegue paravertebral izquierdo o lnea paravertebral.
Es una sombra longitudinal equidistante del borde externo de la aorta y de la columna
vertebral, desde el arco aortico hasta el diafragma.

El CORAZON
Si bien el detalle de la radiologa cardiovascular se escapa de lo buscado, es necesario el
conocimiento de ciertos aspectos generales.
1- La posicin del corazn.
En una Rx de frente la posicin del corazn con respecto a la lnea media vara en gran
medida con el hbito corporal del paciente. Es as como en los individuos astnicos se
encuentra casi en la lnea media y en los obesos algo ms a la izquierda de la lnea
media (1/4 y 3/4). En un estudio de 500 adultos normales, 87,5% tenan un pequeo a
moderado segmento cardaco a la derecha de la columna, 7% se situaba en el centro con
igual proyeccin a derecha e izquierda; 3,3% coincida el borde derecho cardaco con el
borde derecho de la columna; 2% encima de la columna (esto se detectaba
principalmente en pacientes con trax excavado).
2- Dimetro transverso.
El dimetro transverso normal vara de 11,5cm a 15,5cm. Existe una forma de evaluar el
tamao cardaco relacionndolo con el dimetro transverso del trax, considerando un
ndice cardio-torcico del 50% como lmite superior de lo normal. Fraser considera
que la forma mas conveniente de evaluar el tamao cardaco es la impresin subjetiva
de agrandamiento de acuerdo a la experiencia personal.
Es as como podramos definir:
Cardiomegalia grado I: Existe la impresin subjetiva de agrandamiento, el ndice
cardiotorcico es mayor de 50%, o el dimetro de la silueta mayor a 15,5cm.
Cardiomegalia grado II: llega a la lnea medioclavicular.
Cardiomegalia grado III: entre la lnea medio clavicular y la parrilla costal.
Cardiomegalia grado IV: es la que llega a la parrilla costal.
La acumulacin fisiolgica lateral de tejido adiposo en los recesos cardiofrnicos
puede determinar la configuracin angular obtusa entre el mediastino y el
diafragma. En el ngulo cardio-frenico derecho ocasionalmente puede visualizarse el
segmento post-heptico de la vena cava inferior, sobre todo en la insuficiencia cardiaca.
La denominacin de silueta cardio-pericardica hace recordar que puede haber
agrandamiento producto de un derrame pericardico. Esto le da a la silueta un aspecto
caracterstico, que se conoce con el nombre de imagen en botelln de agua.
3- Contorno cardiovascular:
La silueta cardiaca en la Rx de frente presenta dos arcos a la derecha: (inferior, la
aurcula derecha y superior, la vena cava superior), y tres a la izquierda (inferior,
ventrculo izquierdo, medio, la arteria pulmonar y superior, el botn artico. La aurcula
izquierda y el ventrculo derecho no forman parte de ningn borde lateral.
4- Pedculo vascular:
En la Rx de frente el pedculo vascular se extiende desde el vrtice del trax hasta la
parte superior del corazn. Del lado derecho est limitado por la vena braquioceflica
derecha por arriba y la vena cava superior por debajo. El borde izquierdo por la arteria

subclavia izquierda por arriba, y el cayado artico por debajo. En esencia, el lado
derecho del pedculo es venoso y se encuentra por delante y el izquierdo es arterial
y se encuentra en un plano ms posterior.

5-Agrandamiento de las cavidades cardiacas:


Aurcula derecha: Cuando hay agrandamiento de la AD, el borde convexo tiene mas
prominencia y ocupa una longitud mayor del 50%del borde derecho del mediastino
Aurcula izquierda: Esta situada anatmicamente en la regin del centro y posterior de
la parte alta de la silueta cardiaca. El agrandamiento hacia la derecha se visualiza como
un aumento de la densidad, que puede estar incluido, coincidir o exceder al borde
cardiaco derecho (doble arco). El agrandamiento hacia la izquierda produce un
abombamiento localizado sobre el VI, generando un 4to. arco.
Ventrculo derecho e izquierdo:
El eje base/vrtice del VD es casi vertical, mientras que el del VI esta mas o menos a 45
grados con la vertical. Normalmente el punto de mayor convexidad corresponde con la
punta del VI y se apoya en el diafragma.
El VD es aproximadamente de forma triangular con su vrtice en la vlvula pulmonar y
su base en el diafragma. El VI es elipsoidal y esta en relacin a la cara pastero-lateral
del VD.
El agrandamiento del VD:
1- En el frente desplaza al VI hacia arriba y hacia afuera y produce elevacin de la
punta cardiaca.
2- En el contorno ventricular, queda un arco superior alargado por encima de la
punta y uno inferior corto, que se dirige hacia la lnea media por debajo de la
punta.
3- En la RX de perfil el VD agrandado aumenta el contacto con el esternn
ocupando ms del 50% de la superficie.
El agrandamiento del VI
1- Se produce principalmente en su eje longitudinal, desplazando hacia abajo y
hacia afuera el borde.
2- Desciende la punta del VI.
3- El arco del vi es singularmente alargado.

Radiologa cardiovascular:
El mtodo ms conveniente para analizar el aparato cardiovascular consiste en la
evaluacin de:
A- Tamao de la silueta cardiaca y tamao de las cavidades.

B- Caractersticas del pedculo vascular y del arco medio:


1- Pedculo vascular ancho: - Por aumento del botn artico: rotacin antihoraria por el agrandamiento del VI. Se ve la aorta descendente, esconde el arco
medio, el surco interventricular y la aorta rotan hacia la derecha, lo anterior se
hace derecho y lo posterior izquierdo.
- Por aumento de la vena cava superior: en la ICD.
2- Pedculo vascular angosto: por agrandamiento de las cavidades derechas la
aorta se va hacia atrs, por rotacin de tipo horaria. El arco medio se hace
convexo (signo Rx de HTPulmonar)
C-Hilios y circulacin pulmonar:
1- Hilios grandes: los hilios grandes pueden ser arteriales, venosos o mixtos,
Arteriales: la arteria pulmonar est aumentada de tamao y sus bordes son netos,
signos radiolgicos de HTP precapilar.
Venosos: la arteria pulmonar pierde los lmites hilios fl o congestivos por
borramiento de los vasos, disminucin del espacio claro intervsculo-cardiaco,
signos radiolgicos de HTP post capilar.
Mixtos: signos de hipertensin post-capilar, acompaado de hilios arteriales.
2- Circulacin pulmonar y campos pulmonares.
Signos de HTP post capilar - IVI: Redistribucin del flujo
Lneas A y B de Kerley
Edema de cisuras
Derrame pleural
Exudado alveolar - EAP
Signos de HTP precapilar: Disminucin de los vasos perifricos
Signos de hiperinsuflacin
Signos de enfermedad pulmonar.
LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS Y LA PARED TORACICA
Diafragma:
Es una lmina msculo-tendinosa que separa la cavidad torcica de la abdominal. En la
Rx de trax la cara superior en forma de cpula se aprecia normalmente por su interfaz
con el pulmn, en cambio la cara inferior se suma a los tejidos blandos del abdomen. Si
bien en la Rx de frente y de perfil el borde superior del diafragma derecho se ve en su
totalidad, el corazn habitualmente enmascara al tercio medial del hemidiafragma
izquierdo en el frente y a la parte anterior en el perfil.
Con respecto a la altura del diafragma en un 94% de las Rx de frente el nivel del
hemidiafragma derecho se proyecta en un plano que vara entre el extremo anterior de la
5ta costilla y el 6to espacio intercostal anterior. Siendo un poco ms elevado en mujeres,
pacientes obesos y por encima de los 40 aos. En relacin con la cpula izquierda, en un

90% de las Rx de frente, la derecha es ms alta, hasta 1 espacio intercostal (de 0,75 a
2,5cm). Esto es debido a la presencia del hgado a la derecha y a que el corazn se
apoya sobre el hemidiafragma izquierdo. En un 8 a 10% de sujetos normales, el
hemidiafragma izquierdo esta a la misma altura o es mas alto que el derecho.
Habitualmente en estos casos se aprecia distensin gaseosa del estmago o del colon.
En un 2% de los sujetos el hemidiafragma derecho supera al izquierdo en ms de 3 cm.
En la Rx de perfil la relacin con la silueta cardiaca y la cmara gstrica permiten
diferenciar al diafragma izquierdo del derecho.
Variaciones del contorno: el reemplazo de un contorno normal por uno festoneado o
lobulado ocurre en el 5 a 6% de los sujetos normales, mas frecuentemente del lado
derecho. En ocasiones bandas musculares que se insertan en las regiones
posterolaterales de las costillas, se identifican en forma de menisco, en la mitad externa
de ambos hemidiafragmas. Si bien estas imgenes son frecuentes en pacientes con
hiperinsuflacin pulmonar (Asma o EPOC), pueden observarse en personas normales
con un descenso muy exagerado del diafragma durante la inspiracin profunda,
principalmente en hombres jvenes.
La pared torcica:
Las estructuras de la pared torcica, tanto los tejidos blandos como los huesos, crean un
complejo de sombras en la Rx de trax, por lo cual es necesario conocer su anatoma
normal y las variantes mas frecuentes.
Tejidos blandos:
Msculos pectorales: forman el pliegue axilar anterior, que se visualiza como una
curva suave hacia abajo y adentro desde la axila hacia la jaula costal.
Dorsal ancho: puede aparecer describiendo una sombra semejante a la del pectoral,
pero en situacin algo ms alta.
Sombra de las mamas: producen aumento de densidad radiolgica en las regiones
pulmonares inferiores. Si hay extirpacin de una de las mamas genera diferente
densidad en las bases. Los pezones pueden simular imgenes nodulares.
Sombras de los esternocleidomastoideos: paralelos a la columna en el tercio medio
de los vrtices pulmonares.
Sombras acompaantes de las clavculas: paralelas al borde superior, de 1 a 3mm de
espesor, formados por la piel y el tejido celular subcutneo adyacente.
Siempre debe evaluarse la simetra de las mamas y de las partes blandas del cuello.
Los huesos
Las costillas: la caja torcica debe ser simtrica. Las caras superiores e inferiores de las
costillas deben estar netamente definidas salvo en las regiones media e inferior de trax
donde la presencia de los surcos vasculares se asocian con un borramiento de la cara
inferior de las costillas. Las costillas derechas pueden ser diferenciadas de las izquierdas
en el perfil, por el signo de la costilla grande. Por convencin la Rx lateral es

izquierda, por lo tanto las costillas derechas mas lejos de la placa, se ven mas grandes
por la divergencia de los rayos X.
La calcificacin de los cartlagos costales es frecuente. El primer cartlago costal es el
primero que se calcifica a partir de los 20 aos. El primer cartlago costal con frecuencia
es voluminoso y asimtrico, simulando un ndulo pulmonar. La calcificacin es
predominantemente de inicio marginal en los hombres y central en las mujeres. Pueden
visualizarse sombras lineales delgadas, de 1 a 2mm de espesor, paralelas a la cara
infero-lateral e inferior de las primera y segunda costillas y en los segmentos axilares de
las costillas inferiores. Son producto de una combinacin de msculo y tejido celular
subcutneo entre la pleura parietal y el borde interno de la costilla. Son ms importantes
en pacientes obesos. Las malformaciones congnitas de las costillas se ven en el 1,5%
de las Rx de trax: costillas cervicales supernumerarias, hipoplasia de la primera
costilla, costillas bfidas, en esptula o fusionadas (puentes seos).
Las clavculas cruzan los campos pulmonares en su parte alta en direccin
prcticamente horizontal. Por encima de las mismas se delimita el vrtice pulmonar
radiolgico.
Otras estructuras seas:
la columna torcica normal es recta en el frente y cncava hacia delante en el perfil.
En la radiografa lateral la radio-opacidad de la columna disminuye
progresivamente de arriba hacia abajo y cualquier alteracin de este patrn debe
hacer sospechar enfermedad intratorcica.
Deformidades esquelticas como la cifosis, la cifoscoliosis, el trax excavado, o en
quilla, pueden alterar en forma importante la morfologa del trax.
Es frecuente la superposicin de los omoplatos en las regiones supero externas de
ambos hemitrax. Los bordes laterales y superiores del manubrio esternal se ven en
las Rx de frente de configuracin ovalada o rectangular y con los bordes corticales bien
delimitados. En el perfil se observa la totalidad del esternn en forma tangencial.
EL PULMN NORMAL.
La densidad radiogrfica del pulmn es el resultado del poder de absorcin de rayos de
cada uno de sus componentes: aire (92%), sangre y tejidos (8%). La densidad
radiogrfica es una medida del ennegrecimiento de la pelcula en relacin a la
cantidad de rayos x que pasa a travs de los tejidos. Por ejemplo: los huesos aparecen
blancos en comparacin con lo negro de los pulmones, o sea tienen mayor opacidad o
radioopacidad que los pulmones que son radiolcidos.
Con respecto a la alteracin de la densidad radiogrfica de los pulmones, puede ocurrir
por tres mecanismos:
1- Mecanismos fisiolgicos: la profundidad de la inspiracin entre una y otra
radiografa de un mismo individuo, puede variar la densidad radiogrfica. La
radioopacidad es inversamente proporcional a la cantidad de aire que tengan los
pulmones.
2- Mecanismos fsicos o tcnicos: la simetra de la densidad radiogrfica de los dos
pulmones depende de la posicin del enfermo. Si el paciente est rotado, el pulmn
ms cercano a la pelcula se ve ms radioopaco (ms blanco), y el otro ms
radiolcido (ms negro).
3- Mecanismos patolgicos: si se excluyen la contribucin de los tejidos blandos de la
pared y las causas fisiolgicas y tcnicas, una alteracin de la densidad radiogrfica ser

producto de un aumento o disminucin de uno o mas de los tres componentes: aire,


sangre o tejido.
Reparos lineales pulmonares: la interpretacin radiogrfica requiere un conocimiento
del patrn de reparos lineales en todo el pulmn normal. Y ya comentamos lo necesario
de la interpretacin de miles de radiografas para adquirir la habilidad de diferenciar
entre lo normal y lo anormal. Los reparos lineales, en forma de arborizacin,
denominados trama pulmonar, son creados por las arterias (principalmente), los
bronquios y las venas pulmonares, as como el tejido intersticial acompaante. Arterias
y bronquios se despliegan desde ambos hilios, disminuyendo de calibre en forma
gradual hacia la periferia y siendo visibles hasta los ltimos 1 o 2cm. Las venas como
ya vimos tienen otra distribucin anatmica. En posicin erecta la Rx de frente muestra
diferencia del tamao de los vasos producto de la ley de gravedad. (El volumen
sanguneo es 4 a 8 veces mayor en la base que en el vrtice).
El conocimiento de la trama normal se hace necesario ya que por ejemplo, una
redistribucin de los vasos sanguneos, puede constituir la principal evidencia de una
atelectasia.
PERCEPCIN EN LA RX DE TRAX
Error del observador: el diagnostico radiolgico de una enfermedad del trax
comienza con la identificacin de una anormalidad en la Rx de trax: lo que no se ve
no se puede diagnosticar. En relacin a esto, muchos estudios revelaron una alta
incidencia de error intra e inter observador, entre radilogos experimentados.
Sobre Rx patolgicas el error intra-observador vari entre un 9 y un 24%, y el interobservador entre el 3 y el 31%.
Se definieron tres formas de error perceptual radiolgico negativo falsos:
1- Error de bsqueda: 30% el radilogo no vio la lesin.
2- Error de reconocimiento: 25% se fall en la observacin por no realizarla durante
un lapso lo suficientemente prolongado. (Hubo relacin entre el tiempo de observacin
y la deteccin de la lesin).
3- Error en la decisin: 45% el radilogo luego de observar la alteracin radiogrfica
defini que no era una lesin.
Con el fin de llevar los errores de percepcin al mnimo se han desarrollado
tcnicas de lecturas radiogrficas.
Tcnica de lectura de las radiografas
Tcnica de bsqueda ordenada: es el mtodo que deben usar los radilogos y los
mdicos asistenciales en entrenamiento, ya que solo a travs del ejercicio de esta rutina
por miles de radiografas, puede diferenciarse el patrn normal del anormal.
El orden de visualizacin radiogrfica recomendado es el siguiente:
1-Evaluar el grado de exposicin radiogrfica. Un KV adecuado permite ver el
cuerpo vertebral de las primeras 4 vertebras dorsales. Algunos opinan que una Rx es
tcnicamente adecuada cuando permite ver el parnquima pulmonar que esta detrs de
la silueta cardiaca (esta Rx tiene un pequeo alto KV, en relacin con la anterior.)

2-Evaluar si esta bien centrada. Los bordes internos de las clavculas deben estar
equidistantes de la lnea media, las apfisis espinosas. Del posicionamiento adecuado
depende la simetra de la densidad radiolgica en los pulmones. Si el paciente esta
ligeramente rotado, por ejemplo en OAD, el pulmn derecho tendr un aumento de la
densidad RX con respecto al izquierdo, y adems el mediastino tiende a desplazarse
hacia el lado contralateral.
3-Evaluar el grado de inspiracin. Mirando la altura de los diafragmas.
4-Evaluar continente y contenido: Se trata de una Rx de trax, no de los pulmones.
Para no pasar nada por alto se recomienda dejar los pulmones para el final.
Tejidos blandos extra-torcicos y torcicos (incluido el abdomen).
Trax seo
Diafragma
Mediastino
Hilios
Campos pulmonares (individualmente y en forma comparativa, de vrtice a
base).
Debe tenerse especial cuidado en las regiones que producto de su gran densidad
radiolgica se denominan zonas relativamente ciegas: convexidad de los pulmones,
regiones paramediastnicas, diafragmtica y retrocardaca.
Como un medio mas para reducir el error del observador se propone una tcnica de
doble visualizacin que consiste en una doble lectura de todas las radiografas
interpretadas como negativas.

LOCALIZACION DE LAS LESIONES INTRATORACICAS:


Signo de la silueta:
Frecuentemente es posible determinar la localizacion de una lesin intratoracica en una
Rx anteroposterior, por ej.: si una lesin se encuentra por encima de la clavcula esta en
el apical o en el apico-post., del lbulo superior.
Ahora el mtodo ms importante para localizar una Lesin es el signo de la silueta
(signo de Felson):
Una lesin intratoracica anatmicamente en contacto con el corazn, la aorta o el
diafragma borrara su contorno en la Rx de trax. Dos imgenes radio-opacas, de
igual densidad radiologica, cuando entran en contacto entre ellas, borran sus
lmites.
Proyeccin frontal:
1-Si una sombra borra el contorno cardiaco (parte o toda), es anterior y se encuentra
en el lob. Medio, lingula, segm. Ant., de un lob. Sup. , mediastino ant., extremo anterior
de la cisura mayor, o en la porcin anterior de la cavidad pleural
2- Si no lo borra es posterior: lbulo inf. , mediastino posterior o parte posterior de la
cavidad pleural.

3-Si borra el borde derecho de la aorta ascendente es anterior, segmento anterior del
lbulo sup., mediastino ant., o porcion anterior de la cavidad pleural derecha.
4-Si no lo borra, es posterior y esta en el apical del inferior derecho, segmento
posterior del lbulo superior derecho, mediastino posterior, o en la regin posterior de la
cavidad pleural.
5 - Si borra el borde izquierdo de la aorta torcica (cayado), estructura posterior, esta
en el apico-posterior, mediastino posterior, o pleura adyacente.
6- Si no lo borra es anterior o muy posterior, segmento anterior del lbulo superior
izq., apical del inferior, regin anterior o muy posterior del mediastino o de la cavidad
pleural.

SIGNOS RADIOLOGICOS EN EL DIAGNOSTICO


DE LAS ENFERMEDADES TORACICAS:
Los signos Radiolgicos bsicos que indican la naturaleza fundamental de una
enfermedad torcica las podemos clasificar en:
1-Enfermedades que producen aumento de la densidad radiogrfico.
2-Enfermedades que disminuyen la densidad radiogrfica.
3-Enfermedades de la pleura.

1-ENFERMEDADES QUE PRODUCEN AUMENTO DE LA


DENSIDAD RADIOGRAFICA:
Aunque la mayora de las enfermedades que aumentan la densidad pulmonar involucra
tanto a los espacios areos y el tejido intersticial en grado variable, es til dividir estas
enfermedades en 3 grupos segn el componente afectado en mayor medida:

1-Los espacios areos


a- Consolidacin, aire reemplazado por exudado
b- Atelectasia, aire reabsorbido
2-El tejido intersticial
3-Acino total (espacio areo ms intersticio)

ENFERMEDAD PREDOMINANTE DEL ESPACIO


AEREO. CONSOLIDACION PARENQUIMATOSA
La Consolidacin parenquimatosa puede definirse como el reemplazo del gas de los
espacios areos por liquido, clulas o una combinacin de ambos .se caracteriza desde
el punto de vista radiogrfico y tomogrfico por la presencia de una o mas opacidades
bastante homogneas asociadas con el oscurecimiento de los vasos pulmonares y
poca o ninguna perdida de volumen.
Caractersticas Radiolgicas
:
1-Sombra acinosa o ndulo del espacio aereo: el acino se encuentra ocupado por
lquido de edema como en el EA. de pulmn, exudado inflamatorio como en la
neumona aguda, sangre como en la hemorragia pulmonar, o clulas neoplsicas como
en el linfoma o en el carcinoma bronquiolo-alveolar.Su visualizacin es mas frecuente
en enfermedades con exudado de alta densidad como en la TBC. Se visualiza en la Rx
como una sombra de aprox. 4 a 10 mm, mal definidas.
2-Densidad relativamente homogenea: por confluencia de los ndulos del espacio
areo, lo que lleva a la desaparicin u oscurecimiento de los vasos pulmonares.
3-Distribucin no segmentara: es fcil de entender en enf. generalizadas como el EA
de pulmon.En enfermedades localizadas, como por Ej. , una neumona la diseminacin
centrifuga por los canales de ventilacin colateral genera una distribucin no
segmentara caracterstica.
En contraste con este patrn los procesos asociados con el rbol vascular o
bronquial, suelen mostrar una marcada distribucin segmentara.
Los infartos pulmonares, los focos de neumona aspirativa o bronconeumnicos en
los casos tpicos tienen distribucin segmentara, con base pleural, pudiendo afectar
mltiples
segmentos
(en
parches).
Habitualmente
las
alteraciones
anatomopatolgicas y Rx de estos cuadros incluyen una combinacin de
consolidacin del espacio areo, atelectasia y engrosamiento intersticial y parece
prudente considerarlo dentro un PATRON RADIOLOGICO DE TIPO MIXTO.
4-Falta de demarcacin o de lmite neto en la Rx de trax: consecuencia de la ola de
extensin y coalescencia de la consolidacin con relleno parcial de los espacios areos,
el haz de Rx no detecta un lmite demarcado entre el parnquima sano y el enfermo.
5-Broncograma areo: como la consolidacin es parenquimatosa el aire no se desplaza
de los bronquios, producindose un contraste entre estos y el parnquima sin aire que
los rodea hacindose visible radiolgicamente.
Deben cumplirse dos condiciones para detectar broncograma areo: las vas areas
deben contener aire y el parnquima pulmonar circundante debe carecer de aire. Por lo
que el signo del broncograma areo puede verse en atelectasias pero slo cuando el
bronquio no est ocluido; por ejemplo, en el neumotrax.

Una enfermedad intersticial pura de gran intensidad como la talcosis o estadios


fibrticos avanzados tambin pueden tener broncogramas areos.
La identificacin de zonas diminutas de radiolucidez dentro de un rea de consolidacin
del espacio areo puede ser producto del contraste de bronquolos (bronquiolograma
areo) o mltiples alvolos (alveologramas areos).
6-Ausencia de atelectasia: como en la consolidacin el aire es reemplazado por lquido
o tejido, el volumen pulmonar suele ser normal.
El factor tiempo: la rapidez con que se resuelve la consolidacin puede ser de ayuda
para indicar la etiologa. La resolucin en un perodo de horas o das es evidencia de
edema o hemorragia pulmonar. Por el contrario, la persistencia en el tiempo
durante semanas o meses es causada por infeccin, aspiracin, linfoma o
carcinoma bronquiolo alveolar.
Neumona Redonda: Algunas neumonas en un estadio inicial, o que se producen sobre
un pulmn patolgico, pueden presentar un aspecto redondo, frecuentemente con
broncograma areo.

ATELECTASIA:
Se define como prdida del volumen pulmonar. A pesar de que habitualmente se
acompaa de aumento de la densidad radiogrfica, no es condicin indispensable para
su definicin (por ejemplo, en el TEP).
1-MECANISMOS DE PRODUCCIN DE LAS ATELECTASIAS: existen varios
mecanismos
A-Atelectasia por reabsorcin (obstructiva): ocurre cuando la comunicacin entre los
alvolos y la trquea est obstruida. El mecanismo de reabsorcin es directo. La presin
parcial de los gases en la sangre venosa mixta es menor que la alveolar. El oxgeno se
difunde dentro del capilar y los alvolos pierden volumen en relacin a la cantidad de
oxgeno absorbido (habitualmente en 18/24 horas). Como el oxgeno es absorbido con
mayor rapidez que el nitrgeno, si la FiO2 es alta cuando se produce la obstruccin,
como ocurre por ejemplo durante una anestesia general, el colapso ocurre en minutos.
Es importante comprender que la atelectasia por reabsorcin no es el acompaante
inevitable o nico de una obstruccin bronquial, ni que la obstruccin de un bronquio
importante es la nica causa de atelectasia por reabsorcin. El efecto de la obstruccin
de las vas areas sobre el pulmn depende de numerosas variables: la localizacin y
extensin de la obstruccin bronquial o bronquiolar, del estado previo del tejido
pulmonar, de la rapidez de la obstruccin y de la corriente colateral de aire.
La corriente colateral de aire es tan potente que puede impedir el colapso
parenquimatoso.
La produccin de una atelectasia depender de:
-Si la obstruccin es lobar, y si hay cisura completa no existe posibilidad de ventilacin
colateral, y se producir colapso.
-Si la obstruccin es segmental, la presencia de colapso ser debida a algn factor que
impide la ventilacin colateral de aire, habitualmente exudado inflamatorio.

-Excluyendo el efecto de la circulacin colateral de aire, el resultado final de una


obstruccin bronquial puede no ser el colapso lobular, como ocurre en las neumonitis
post-obstructivas. En el parnquima obstruido, los espacios areos se llenan de lquido
de edema. Esta exudacin ocurre en todas las atelectasias agudas, y se denomina
pulmn ahogado. Con frecuencia, se produce una consolidacin lo suficientemente
importante como para evitar el colapso, que se reabsorbe en forma gradual. El cuadro
radiolgico es caracterstico: opacificacin homognea, sin broncograma areo.
-Puede haber atelectasia por reabsorcin sin obstruccin del bronquio principal, por
compromiso de la va area perifrica (obstruccin de mltiples bronquios dstales y
bronquolos) sumado a la interrupcin de la corriente colateral de aire. Ejemplo:
bronquiectasias. Si hay suficiente colapso parenquimatoso, se visualizar el signo del
broncograma areo, a diferencia de la atelectasia por obstruccin central.
B-Atelectasia pasiva o por relajacin: significa prdida del volumen pulmonar
producto de un neumotrax, derrame pleural o una lesin adyacente ocupante (por
ejemplo, quistes areos). En forma caracterstica, en el neumotrax total deber
visualizarse broncograma areo; su ausencia har sospechar obstruccin bronquial y
mala evolucin con el drenaje pleural.
Con la TAC pueden visualizarse en las regiones declives atelectasias de decbito,
opacidades curvilneas subpleurales lineales de varios centmetros de longitud, que
desaparecen en forma caracterstica cuando al paciente se lo cambia de postura. Ocurre
mas frecuentemente post-anestesia o en pacientes con decbito prolongado.
Atelectasia redonda o pulmn plegado: se asocia en forma caracterstica a
engrosamiento pleural focal. Se ve en las radiografas como una masa sub-pleural
bastante homognea, redonda u oval, de dos a cinco centmetros. En la TAC el aspecto
caracterstico consiste en bronquios y vasos que se curvan y convergen hacia una masa
redonda (signo de la cola del cometa), que se apoya en un rea de engrosamiento
pleural, asociado a signos de prdida de volumen del lbulo afectado. La mayora de los
casos se asocian a exposicin al asbesto; menos frecuentemente, derrame pleural TBC,
paraneumnico, insuficiencia cardiaca, etc.
C-Atelectasia adhesiva: hay colapso alveolar con bronquios permeables. Asociado a
dficit de surfactante: neonatos, neumonitis aguda post-radiacin, TEP, atelectasias
laminares.
D-Atelectasia por cicatrizacin: por fibrosis pulmonar en:
-Enfermedades localizadas: lobitis TBC. Debido a la fibrosis circundante, los
bronquios estn dilatados producindose bronquiectasias. La densidad radiogrfica de la
regin atelectsica es heterognea, producto de las dilataciones bronquiales y de trazos
irregulares que se extienden hacia el hilio.
-Enfermedades generalizadas: enfermedades como fibrosis pulmonar idioptica,
sarcoidosis, silicosis, pueden evolucionar con fibrosis generalizada. Hay disminucin
global del volumen pulmonar bilateral, con elevacin de ambos hemidiafragmas.
En las atelectasias por relajacin, adhesiva y por cicatrizacin, los bronquios estn
permeables.

2-SIGNOS RADIOLGICOS DE ATELECTASIA:


Se clasifican en:
a- DIRECTOS:
1-Desplazamiento de las cisuras interlobulares (signo radiolgico ms importante).
2-Aglomeracin de vasos y bronquios (signo radiolgico difcil de visualizar en la
radiografa y muy til para definir atelectasia en la TAC).
b- INDIRECTOS:
1-Aumento localizado de la densidad, producto del pulmn sin aire. Es el signo
indirecto ms importante.
Todos los otros signos radiogrficos se producen por la compensacin a la prdida
de volumen, destacndose en forma general dos reglas:
a-El desplazamiento del mediastino y del diafragma es mximo en la regin
relacionada con el colapso, as el colapso del lbulo inferior tiende a elevar la parte
posterior ms que la anterior del hemidiafragma.
b-Cuanto ms reciente la atelectasia, ms predomina el desplazamiento del
diafragma y del mediastino. Cuanto ms crnica, ms predomina la hiperinsuflacin
compensadora del pulmn no atelectasiado.
2-Elevacin del hemidiafragma: es ms importante en el colapso del lbulo inferior, y
en el rea adyacente al lbulo colapsado: elevacin posterior en relacin al lbulo
inferior y anterior en relacin al lbulo medio o la lngula. Cuando se valora la
elevacin de un hemidiafragma, debern descartarse enfermedades abdominales, como
por ejemplo un abceso subfrnico.
3-Desplazamiento del mediastino.
4-Hiperinsuflacin compensadora del resto del pulmn homolateral. En estadios
tempranos de una atelectasia regular, es de menos ayuda diagnstica que la desviacin
del mediastino y la elevacin del diafragma, pero a medida que se prolonga el tiempo
estos cambios remiten y la hiperinsuflacin se hace ms prominente.
Es difcil estimar la hipertransparencia, por lo que desde el punto de vista radiolgico,
debe buscarse alteracin de los dibujos vasculares: vasos ms distanciados y menos
numerosos.
Si la atelectasia es de todo un pulmn, la hiperinsuflacin involucra al pulmn
contralateral, pudiendo ocurrir hernias mediastinales en tres regiones:
compartimiento mediastnico anterior, posterosuperior y posteroinferior. En la
atelectasia total, el corazn y el pulmn colapsado son desplazados hacia la porcin
posterior del hemotrax homolateral. En la radiografa de frente, se identifica la lnea de
unin anterior desplazada. La RX lateral muestra aumento del espacio claro
retroesternal, pudiendo delinearse con nitidez el margen del pulmn colapsado en
relacin al pulmn opuesto hiperinsuflado (importante para diferenciar de la
consolidacin neumnica o del derrame pleural).

5-Desplazamiento de los hilios: es ms notable cuanto ms crnica la atelectasia, y


ms fcil de visualizar en las atelectasias de los lbulos superiores. Ejemplo: lobitis
TBC.
Es ms difcil de apreciar en la atelectasia de los lbulos inferiores, sobre todo el
derecho. Sospechar atelectasia del lbulo inferior izquierdo ante la presencia de
hilios a la misma altura, cosa que ocurre solamente en el dos al tres por ciento de las
radiografas normales.
En la radiografa lateral, el desplazamiento hacia atrs de los bronquios principales se ve
en las atelectasias de los lbulos inferiores, y hacia delante, en la de los lbulos
superiores.
6-Redistribucin de las sombras vasculares que forman el hilio: un signo de
importancia radiolgica en el colapso del lbulo inferior es la prdida de visibilidad
de la arteria ineterlobular, dado que el parnquima pulmonar adyacente a la arteria
est sin aire.
7-Cambios en la parrilla torcica o en la pared torcica: es el menos confiable de
los signos radiolgicos, ya que pequeos grados de rotacin o una escoliosis pueden
producir asimetra.
8-Ausencia de broncograma areo: en la atelectasia por reabsorcin, con obstruccin
bronquial completa.
PATRONES RADIOLOGICOS:
IMGENES RADIOLGICAS DE LAS ATELECTASIAS:
Los patrones radiolgicos tpicos de atelectasia pueden estar influidos por diferentes
variables:
1- la presencia de enfermedad pulmonar o pleural (adherencias, derrame, neumotrax) o
mediastinal.
2- el grado de colapso lobular depender de la cantidad de exudado dentro del mismo,
pudiendo ser total o parcial.
3- siempre la pleura visceral continua estando en contacto con la pleura parietal
(no se retrae hacia adentro) y como la parte medial del lbulo esta fija al hilio, la forma
que adoptar el lbulo colapsado queda bastante limitada, adoptando una forma
semejante en las diferentes atelectasias. El lbulo se transforma en una torta o
panqueque triangular de vrtice hiliar y base perifrica.
Pueden ocurrir entonces patrones
patrones atpicos.

tpicos, con grados variables de colapso, y

1- Atelectasia pulmonar total por obstruccin de un bronquio fuente. Los fenmenos


compensatorios son de mayor grado.
2- Atelectasia lobular:
- Lbulo superior derecho: la cisura menor y la mitad
posterior de la mayor se aproximan. En la Rx de frente la cisura menor se dirige hacia el
vrtice produciendo una imagen de ensanchamiento del mediastino superior, con el cual

hace silueta. En la Rx de perfil produce una cua mediastnica, sombra triangular


radio-opaca, desde el vrtice hacia el hilio.
Una convexidad central de la cisura har sospechar tumor hiliar, Signo de Golden.
- Lbulo superior izquierdo: la prdida de volumen produce
movimiento hacia delante y adentro de la cisura mayor, hasta que en la Rx lateral la
sombra del lbulo superior no es ms que una opacidad lineal ancha, contigua y paralela
a la pared anterior. Como el pulmn colapsado es anterior, hace silueta con el borde
cardaco izquierdo en la Rx de frente. Habitualmente el segmento apical del lbulo
inferior hiperinsuflado ocupa el vrtice. Esto genera el signo radiolgico de Luftsichel,
medialuna de aire entre el cayado artico y el lbulo superior izquierdo atelectsico.
- Lbulo medio: la atelectasia de lbulo medio es uno de los
diagnsticos ms difciles en la Rx de frente y ms fciles en la Rx de perfil. La cisura
menor y la mitad inferior de la mayor se aproximan y entran casi en contacto. En la Rx
de frente hay desaparicin del borde cardaco derecho por signo de la silueta. La
proyeccin lordtica lo visualiza como una vela. Felson describe que un 4 % de los
borramientos de la aurcula derecha ocurre sin evidencia de patologa en el L.M., ni la
presencia de Pectum Excavatum.
-Lbulos inferiores: la mitad superior de la cisura mayor va
hacia abajo y la mitad inferior hacia atrs. La Rx lateral visualiza mejor estos
desplazamientos cuando la atelectasia es parcial. La cisura mayor puede visualizarse
en la Rx de frente. El lbulo se mueve en direccin posteromedial y ocupa una
posicin en el canal costofrnico posterior y el ngulo costo-vertebral interno. La cua
mediastnica se visualiza en la Rx de frente como una banda triangular de densidad
aumentada en el ngulo costo-vertebral (por detrs de la silueta cardiaca en el lbulo
inferior izquierdo).
En la Rx de perfil puede no verse opacidad.
Como ya se indic, la arteria interlobular no es identificable.
- Atelectasia combinada: Lbulo medio + Lbulo inferior
derecho: es la ms frecuente. Hay desplazamiento hacia abajo y hacia atrs. En la Rx de
frente se oblitera completamente la sombra del hemidiafragma.
Atelectasia segmentaria: no difiere del resto de las atelectasias, excepto por el
tamao del pulmn implicado. Si es total puede verse como una sombra lineal.
Generalmente es el resultado de una obstruccin bronquial asociada a neumonitis
obstructiva.
3-

4-Atelectasia lineal o laminar: atelectasia de Fleischner. Se presentan como


imgenes lineales de 1 a 3mm de espesor y 4 a 10cm de longitud, nicas o mltiples,
habitualmente horizontales, uni o bilaterales. Se relacionan a procesos que disminuyen
la movilidad diafragmtica, generalmente con disminucin de la ventilacin,
disminucin de la tos (dolor), acumulacin de secreciones, obstruccin de vas areas
pequeas, obstruccin de la ventilacin colateral de aire y disminucin de la produccin
de surfactante secundaria a disminucin de la perfusion. Pueden tener orientacin
oblicua a 45 con respecto de la horizontal, principalmente cuando se afectan zonas
pulmonares medias. El TEP puede presentarse radiolgicamente igual en el contexto de
un post operatorio.

ENFERMEDADES INTERSTICIALES:
En estos procesos son los tejidos que rodean a los espacios areos los que estn
aumentados de volumen. Si bien en algunas enfermedades el patrn Rx es tan
caracterstico que puede suponerse un diagnostico con firmeza, habitualmente solo por
el aspecto Rx no es posible hacer un diagnostico especifico.
La TCAR permite evaluar el patrn, la distribucin y la gravedad del componente
intersticial y a menudo permite un diagnostico especifico aun cuando la Rx es
negativa, siempre en el marco de la H C y otros exmenes complementarios. A veces
resulta necesaria una biopsia pulmonar para definir el cuadro.
Conceptos de anatoma radiolgica:
1- Intersticio perifrico: -peribroncovascular
-subpleural
-interlobulillar.
2-Intersticio parenquimatoso propiamente dicho.
Esta diferenciacin es importante desde el punto de vista radiolgico, ya que su
afectacin predominante produce patrones radiograficos y tomogrficos diferentes,
y por consiguiente, diferentes diagnsticos diferenciales.
Patrones radiogrficos de enfermedad intersticial difusa:
1- PATRON SEPTAL:
Es el resultado del engrosamiento del intersticio perifrico, principalmente de los
tabiques interlobulillares. Pueden visualizarse en la radiografa de trax y en la TCAR
lneas B de Kerley (cortas, de 1 a 2cm, perpendiculares a la pleura en los lbulos
inferiores) y lneas A de Kerley (2 a 6cm, orientadas hacia el hilio y en regiones
pulmonares medias). Su visualizacin restringe los diagnsticos diferenciales al EAP
(hipertensin post-capilar) o a linfangitis carcinomatosa y el linfoma (habitualmente
con compromiso del intersticio peribroncovascular).
La distincin entre edema y cncer, habitualmente puede realizarse por la clnica.
2- PATRON RETICULAR:
Consiste en innumerables sombras lineales entrelazadas que semejan una malla
(como anillos rodeando espacios de densidad area). Se puede clasificar en:
Fino: malla fina.
Mediano: malla de 3 a 10mm.
Grueso: ms de 10mm (en panal).
La progresin de los cambios tiene relacin directa con el grado de fibrosis
intersticial y un reticulado grueso refleja un estadio terminal de la enfermedad.
La visualizacin de este patrn y su diferenciacin es dificultoso en la radiografa de
trax (30% de diagnostico) en cambio se observa con claridad en la TCAR (91% de
diagnostico).

El edema pulmonar puede presentar como acompaante del patrn septal un patrn
reticular fino. Adems este patrn puede encontrarse en procesos agudos tales como
neumonas virales o por micoplasma (habitualmente localizadas y con compromiso
mixto) o crnicas como: EAP crnico de la E Mitral, asbestosis, FPI, E del tejido
conectivo.Las enfermedades que mas frecuentemente producen imagen en panal son:
FID, sarcoidosis, enf. del tejido conectivo y la histocitosis x.
Algunas caractersticas de las imgenes y de la distribucin anatmica pueden ser
tiles en el diagnostico diferencial:
La histiocitosis y la sarcoidosis afectan las regiones medias y superiores de los
pulmones, la primera de distribucin difusa y la segunda con predominio
peribroncovascular y perihiliar.
La FPI y las relacionadas con las enfermedades del tejido conectivo afectan, en
general, las zonas inferiores de los pulmones y las regiones subpleurales.
La linfangioleiomiomatosis presenta espacios quistitos con paredes delgadas, y el
parnquima pulmonar entre los quistes es normal, sin fibrosis. Su distribucin es difusa
en todo el pulmn.
El pulmn en panal deber diferenciarse de cavidades necrotizantes, bronquiectasias
qusticas y bullas
3- PATRON NODULAR:
Por acumulo de lesiones esfricas en el intersticio. Se diferencia con el ndulo del
espacio areo porque es homogneo y circunscripto. Se define como opacidades
redondas menores de 1cm, existiendo una tendencia al abandono del trmino
micronodulillar.
Patrn nodular pequeo: un patrn nodular puro en un paciente con fiebre y
enfermedad aguda debe sugerir una enfermedad hemtica, particularmente tuberculosis
miliar (generalmente el ndulo es menor de 3mm). Ndulos en granos de mijo.
El ndulo TBC es generalmente mas uniforme en el tamao, a diferencia del
metastsico que es de tamao ms desigual y generalmente de lmite ms ntido.
El mismo patrn puede verse en micosis miliares como la histoplasmosis y las
metstasis principalmente carcinoma tiroideo y bronquiolo alveolar. Todas estas
enfermedades afectan predominantemente las mitades inferiores de los pulmones
(regiones ms prefundidas).
Las silicosis y la talcosis presentan el mismo patrn, afectando las primeras
predominantemente las mitades superiores.
Las enfermedades de diseminacin hemtica llegan a los capilares, afectando primero al
intersticio parenquimatoso, presentando una distribucin al azar en el lobulillo en la
TCAR Por el contrario en las enfermedades que ingresan por la va area la
distribucin es centro lobulillar. El polvo y la fibrosis estn adyacentes al bronquiolo
respiratorio.
Los ndulos de la sarcoidosis en forma caracterstica se encuentran en el intersticio
peribroncovascular central y conducen a engrosamiento nodular de bronquios y
vasos.
4- PATRON RETICULO NODULAR:
El retculo visualizado en forma paralela y perpendicular produce un componente
retculo nodular. Tambin puede ser consecuencia de ndulos superpuestos a un patrn
reticular, como en la sarcoidosis, la histiocitosis y la carcinomatosas linfangtica.

5- PATRON EN VIDRIO ESMERILADO:


Este patrn se define como una opacidad nebulosa (nube o niebla) sin borramiento
de las marcas vasculares adyacentes. Si estn borrados deber definirse el patrn
como de consolidacin. Es un patrn difcil de reconocer en la radiografa de trax,
pudiendo diagnosticarse habitualmente con la TCAR. Esto refleja la presencia de
alteraciones que se presentan por debajo del lmite de resolucin.
La sospecha del compromiso intersticial debe ser clnica y confirmarse con la
TCAR.
Esta imagen puede verse en una cantidad de situaciones:
1- por compromiso intersticial (54%)
2- mixto (32%)
3- predominantemente del espacio areo (14%)
Puede presentarse en cuadros agudos: P.Carinii, hemorragia pulmonar, EAP. En un
individuo HIV positivo la afectacin en vidrio esmerilado sugiere una neumona
por P.Carinii.
Este patrn puede visualizarse en estadios subagudos de la alveolitis alrgica extrnseca
y la neumona intersticial descamativa.
Cambios radiolgicos comunes a todas las enfermedades intersticiales:
1- densidad radiolgica heterognea: la afectacin es predominantemente
intersticial y los acinos siguen conteniendo aire. Es la caracterstica bsica para
diferenciar una enfermedad intersticial de una enfermedad del espacio areo.
2- como la va area es permeable no hay habitualmente prdida de volumen.
3- en casos avanzados de fibrosis pulmonar, la cicatrizacin puede llevar a
perdida intensa de volumen.
ENFERMEDAD COMBINADA DEL ESPACIO AEREO E INTERSTICIAL
PATRON MIXTO
En muchas enfermedades pulmonares las alteraciones radiolgicas y
anatomopatologicas incluyen una combinacin de las 3 categoras bsicas:
consolidacin parenquimatosa, atelectasia e intersticio.
Pueden verse en procesos agudos que afectan la va area (como la bronconeumona, la
broncoaspiracion) y los vasos (como el infarto pulmonar) o crnicos, como un
carcinoma endobronquial con neumona obstructiva.
El patrn creado por la combinacin de engrosamiento intersticial y consolidacin del
espacio areo, puede verse en el Edema agudo de pulmn y en forma localizada en las
neumonas virales o por Mycoplasma.

SIGNOS GENERALES EN LAS ENFERMEDADES QUE PRODUCEN


AUMENTO DE LA DENSIDAD AEREA:
1- Carcter del borde de una lesin:
La nitidez de definicin de un proceso de consolidacin se visualiza ante la presencia de
una cisura.
La nitidez de definicin de una lesin pulmonar no presenta valor absoluto para
establecer el diagnstico diferencial entre benignidad o malignidad, sin embargo un
borde liso es benigno en el 80% y un borde espiculado es maligno en un 80%.
La presencia de lesiones satlites habla de etiologa infecciosa generalmente TBC. Solo
3 de 280 fueron cncer.
El contorno de una opacidad que se relaciona con la pleura, el mediastino o el
diafragma puede proporcionar una pista til de a localizacin del proceso:
-

Angulo obtuso: extra pulmonar


Angulo agudo: intapulmonar

2- Cambio de posicin de las cisuras.


Una cisura puede estar desviada hacia la zona afectada, atelectasia, como ocurre en las
bronconeumonias o puede presentar abombamiento o protuberancia como ocurre en
neumonas con abundante exudado: neumococo 80%, Klebsiella, TBC o abceso
pulmonar.
Adems de la etiologa infecciosa una lesin que ocupa espacio puede ser un cncer. Un
tumor central que cause obstruccin bronquial puede asociarse a una convexidad
localizada de la cisura, signo de Golden, ya descripto.
3- Cavitacin.
Una cavidad es un espacio con gas dentro del pulmn con pared mayor de 1 mm.
Habitualmente se trata de un foco de densidad aumentada cuya porcin central, de tejido
necrtico, ha sido expulsada y rellena de aire. La demostracin radiolgica puede ser
simple por la presencia de un nivel hidroaereo (imagen patognomnica) o muy
dificultosa y deber confirmarse mediante una TAC.
La imagen radiogrfica puede dar alguna indicacin sobre la etiologa:
a- espesor de la pared: gruesa: absceso, cncer, enfermedad de Wegener, delgada:
ampolla infectada.
Puede ser til para diferenciar entre enfermedad benigna o maligna cuando la cavidad es
solitaria: - de 1 mm benigno, - de 4 mm. 92% benigno, entre 5 y 15 eh 50% y 50%, + de
15 mm 92% maligno.
b- revestimiento interno: es irregular y nodular en el cncer.
c- naturaleza del contenido: en algunos casos el material intracavitario es tan
caracterstico que permite hacer el diagnostico etiolgico: micetoma (aspergiloma),
membranas colapsadas (hidatidosis, signo del camalote).
Frecuentemente es de carcter inespecfico para definir el origen cuando el contenido
es lquido (nivel hidroaereo).

d- multiplicidad de lesiones: en forma caracterstica, algunas lesiones pueden ser


nicas: cncer, absceso, o mltiples: metstasis, abscesos spticos, enfermedad de
Wegener.
4- Calcificacion
Habla de un proceso viejo, habitualmente + de 5 aos. La localizacin anatmica y sus
caractersticas pueden ayudar al diagnostico etiolgico
a-calcificacin parenquimatosa localizada: la forma ms frecuente es un ndulo
aislado y representa un foco curado de una infeccin granulomatosa, habitualmente
TBC y menos frecuentemente histoplasmosis. El foco calcificado nico o lesin de
Ghon, puede ser parte del complejo de Ranke con el ganglio hiliar o mediastinico
calcificad
b- calcificacin en el interior de un ndulo pulmonar solitario: es til en la
orientacin sobre la naturaleza de una lesin. Es la evidencia ms segura de que una
lesin es benigna, salvo cuando: un cncer perifrico engloba a una calcificacion
preexistente, en cuyo caso la calcificacion es excntrica o en la metstasis solitaria de
un sarcoma osteogenico.
Son signos de benignidad:
- Nido calcificado central: lesin granulomatosa, habitualmente TBC.
- Estratificacin: histoplasmosis.
- En palomitas de maz: hamartoma.
- Focos mltiples puntiformes: lesin granulomatosa o hamartoma.
c- calcificacin parenquimatosa difusa:
Ndulos mltiples: secuela de enf. Infecciosas diseminadas
:
TBC, histoplasmosis, varicela
Otras: silicosis, estenosis mitral, microlitiasis alveolar.
d- calcificacin del intersticio: hiperparatiroidismo 2 en IRC, congestion cronica,
alveolitis fibrosante.
e- calcificacin de los ganglios linfticos hiliares: irregular, formando parte del
complejo de Ranke en TBC e histoplasmosis. En cscara de huevo en las silicosis.
f- calcificacin pleural: unilateral.secuela de hemotrax, piotorax, o derrame
TBC.La calcificacion es difusa y esta comprometida la pleura visceral. (Pleura en
sepia).
Bilateral, en placas en la asbestosis y en las silicatosis.La calcificacion afecta la pleura
parietal y con frecuencia sigue la morfologa del diafragma.
g- calcificacin de otras estructuras: cartlagos de la traquea y bronquios
principales.
5- Distribucin de la enfermedad en los pulmones:
Muchas enfermedades tienden a presentarse en determinada localizacin anatmica,
situacin importante para el diagnostico diferencial.Ej.: neumona espirativa.TEP e
infarto pulmonar.metastasis hematogenas.TBC post-primaria.
6- El factor tiempo en el diagnostico radiolgico:

Los cambios radiolgicos que ocurren en el tiempo pueden ser de importante valor
diagnostico.Ej. La rapidez de desaparicin de un infiltrado intersticial o algodonoso en
el edema pulmonar.
7- Sombras lineales:
Cualquier opacidad alargada de espesor medianamente uniforme.
- Lneas septales a y b de Kerley.
-Paredes de ampollas o vesculas.
-De origen parenquimatoso: Atelectasia laminar. Colapso pulmonar segmental
(lobitis retrctil TBC). Cicatriz parenquimatosa (infarto pulmonar).
-De origen bronquial-Sombras tubulares.Son sombras bilineales paralelas o que se
adelgazan hacia la periferia y que tienen una distribucin broncovascular.
Las columnas areas de la trquea, los bronquios principales, el bronquio intermedio
derecho y los bronquios del lbulo inferior izquierdo suelen ser visibles en una
radiografa bien expuesta. Fuera de estas lneas, cuando se identifican sombras tubulares
constituyen un signo de enfermedad. La causa ms comn son las bronquiectasias. Y
dado que las bronquiectasias crnicas a menudo se asocian con atelectasia, pueden verse
sombras tubulares mltiples agrupadas. Cuando las bronquiectasias se llenan de moco o
pus, se transforman en opacidades homogneas, similares a bandas, sombras en dedo
de guante.
Sombras tubulares, en rieles de tranva, pueden identificarse como anomala aislada,
generalmente en el lbulo inferior derecho, en personas sin bronquiectasias. Tambin
pueden aparecer en pacientes con EPOC y asma.
ENFERMEDADES PULMONARES QUE PRODUCEN DISMINUCION DE LA
DENSIDAD RADIOGRAFICA
Hiperclaridad o aumento de la radio transparencia se producen por una alteracin
en las cantidades relativas de aire, sangre o tejido.
Debern tenerse en cuenta:
-

Alteraciones tcnicas ( rotacin)


La presencia de alteraciones extrapulmonares: neumotrax, mastectomia.

La evaluacin de la densidad Rx es un parmetro subjetivo relativamente simple


cuando hay opacidad pero en enfermedades que producen disminucin de la
densidad Rx es realmente dificultosa.
Es til para la visualizacin radiogrfica diferenciar entre:
1- Enfermedades generalizadas: El aumento generalizado de la radio
transparencia es un elemento muy subjetivo y engaoso por lo que hay que guiarse
por signos radiolgicos secundarios como parte integrante de un sndrome radiolgico

(hiperinsuflacion) e inferir que la densidad Rx esta globalmente disminuida.Asma,


EPOC, disminucin del flujo arterial pulmonar.
2- Enfermedades localizadas: .Existe una regin del pulmn en la cual la
alteracin de la densidad radiolgica puede ser comparada con otro sector del pulmn
ofreciendo un criterio seguro de contraste. Ampollas y quistes, TEP,
hiperhinsuflacion compensadora a reseccion o atelectasia, obstruccin bronquial a
vlvula por cuerpo extrao o neoplasia.
SIGNOS RADIOLOGICOS:
Los signos radiolgicos son de hiperinsuflacion general o local y disminucin
de la vasculatura general y local.
Hiperinsuflacion general:
Los cambios radiolgicos que pueden observarse se relacionan con el diafragma, el
corazn y el espacio retroesternal.
-Cambios en el diafragma: En la Rx de frente el diafragma esta descendido a
nivel del 7mo arco ant. O el 11vo post. y aplanado . El ngulo costo frenico se hace
recto o pueden aparecer digitaciones diafragmticas. La Rx de perfil es la incidencia
ideal para definir la presencia de hiperinsuflacion difusa, por la existencia de un
parmetro objetivo: trazando una lnea entre el punto ant. Y post. del diafragma,si el
punto mas extremo de la cpula esta a menos de 2,6 cm,existe atropamiento de aire e
hiperinsuflacion.Este parmetro tiene correlacin espirometrica.
- Silueta cardiovascular vertical y estrecha. Este parmetro se relaciona poco
con el volumen pulmonar.
-Espacio retroesternal aumentado: En la Rx de perfil una distancia mayor de 2,5
cm. entre el esternon y la aorta es un parmetro objetivo de hiperinsuflacion.El aumento
del dimetro ant.- post. se relaciona poco con el volumen pulmonar y es un signo
radiolgico poco confiable.
Hiperinsuflacion local:
-Exceso local de aire: la disminucin local de la densidad de aire es un signo Rx
confiable porque permite la comparacin con el mismo pulmn y con el contralateral.
-Alteracin del volumen: El volumen del pulmn afectado va a diferir segn sea
compensatorio a una atelectasia o reseccion o con efecto valvular.
-Alteracin de la imagen vascular: En la distribucin, en los ngulos de
bifurcacin.

Disminucin general de la vasculatura:


El diagnostico Rx de vasos pulmonares pequeos es un elemento muy
subjetivo por lo que debern evaluarse 2 elementos secundarios o auxiliares:
-el tamao y configuracin de los vasos hiliares
-la presencia o no de hiperinsuflacion.
Se pueden presentar varias posibilidades:
1- Sin hiperinsuflacion- hileos disminuidos: sospechar enf. Cardiaca: CIA, shunt
derecha - izquierda, etc.
2- Sin hiperinsuflacion - hileos aumentados: HTP 1, embolia mltiple con HTP.

3- Hiperinsuflacion - hileos aumentados: EPOC con HTP.


4- Hiperinsuflacion - hileos normales: asma, EPOC
Disminucin local de los vasos:
Signo Rx confiable.
- acompaado de agrandamiento hiliar: TEP.
- Acompaado de hileos normales: enfisema bulloso.
- Acompaado de hilios disminuidos: sme de Swyer Yames.

SIGNOS RADIOLOGICOS DE ENFERMEDADES PLEURALES:


(DERRAME PLEURAL Y NEUMOTORAX)
DERRAME PLEURAL:
La alteracin ms frec. de la pleura es el derrame pleural. Para que sea radiologicamente
visible en una Rx post.-ant. Se necesitan entre 175 y 200 ml., aunque pueden
presentarse derrames de hasta 500 ml. sin borramiento del seno costo-diafragmtico
lateral. Un volumen de 100 ml. puede demostrarse en una Rx en decbito lateral, del
lado del derrame.
La ecografa es ms sensible que la Rx en decbito lateral, y adems permite
cuantificar con ms exactitud la cuanta. Permite adems diferenciar derrame de
secuela pleural. La TAC es el mtodo ideal para estudiar derrames pleurales loculados.

SIGNOS RADIOLOGICOS: Derrame pleural libre.


La distribucin del lquido y el aire en la cavidad pleural depende de la ley de gravedad.
Es as, que el aire sube y el lquido baja colapsando las porciones contiguas del pulmn.
La configuracin del liquido libre en la cavidad pleural esta determinada por2 fuerzas:
la ley de gravedad y la retraccin elstica del pulmn o sea, la tendencia del pulmn a
retraerse. El lquido ocupa primero la base y queda entre la superficie del
hemidiafragma y la inf. del pulmn. El pulmn flota en una capa de lquido. Esta
ubicacin infrapulmonar es generalmente menor de 500 ml. y sugiere una elevacin
diafragmtica. Luego de cierto nivel se ocupa el seno costo-diafragmatico post. y se
visualiza solo en una Rx lateral el despegamiento de la pleura a lo largo de la pared
torcica post..Al aumentar el lquido se ocupa en la Rx de frente el ngulo costo-frenico
lateral y luego ocupa la convexidad del pulmn en forma de manto.
Como la superficie mediastinica del pulmn tiene menor capacidad de retraccin
elstica por la fijacin al hilio el lquido se acumula en la convexidad dando la imagen
caracterstica de menisco, en la Rx de frente.
El lquido tiene igual altura en las regiones ant. , lateral y post. adoptando la forma
de menisco porque en la Rx de frente el lquido tiene poca profundidad para ser
visto como sombra.
En la Rx de perfil el lquido tiene la misma altura en la regin ant. que en la post.

Una cisura mayor incompleta medialmente genera en la Rx de frente una lnea


cncava por la presencia de lquido en su interior, produciendo hacia la periferia una
opacidad uniforme.
El efecto global del derrame sobre el trax depende del estado del pulmn homolateral.
A pesar de haber atelectasia compresiva, como el derrame ocupa espacio, cuando es
masivo, agranda el hemitorax, desplazando al mediastino hacia el lado
contralateral y desciende el diafragma.
Si el mediastino no esta desplazado y el hemidiafragma no esta descendido debe
afirmarse con seguridad que hay enfermedad dentro del pulmn: atelectasia
obstructiva acompaante (ca de pulmn con mts pleurales) o un mesotelioma
maligno extenso.
DISPOSICION ATIPICA DEL LQUIDO PLEURAL:
La disposicin tpica del liquido pleural necesita un pulmn libre de enfermedad,
que mantenga la retraccin elastica.Todas las enfermedades alteran esta caracterstica,
generando acumulacin de lquido en las zonas de mayor retraccin.
La presencia de derrame atpico indica por lo tanto, adems de una enfermedad
pleural que lo genera, la presencia de una enfermedad parenquimatosa.
Cuando la cantidad de lquido infrapulmonar es grande, debe ser considerado atpico.
(Pensar en enfermedad del lbulo inferior).
Desde el punto de vista Rx el derrame infrapulmonar tiene algunas caractersticas:
1- radiologicamente produce un contorno seudo diafragmtico.
2- puede ser un o bilateral, + frec. del lado derecho.
3- el pico de configuracin seudo diafragmtica es lateral, en la unan del 1/3 ext.
con los 2/3 int.y no en la regin media.
4- la separacin de la cmara gstrica es mayor a 2 cm.
5- el ngulo costo-diafragmatico puede ser normal o tener un pequeo
despegamiento.
6-la Rx lateral confirma el diagnostico. Hay un ascenso brusco hasta la cisura
mayor, recto, pudindose apreciar lquido cisural.
Cuando hay derrame subpulmonar, adems el hemidiafragma homolateral tiene una
opacidad uniforme, en lugar de la gradacin habitual y se pierde la visualizacin de los
vasos a travs del diafragma en la Rx de frente.
DERRAMES LOCULADOS:
Pueden localizarse en cualquier parte de la cavidad pleural o entre las cisuras nterlobulares, generalmente como complicacin de pio o hemotrax.Aparece generalmente
sobre la convexidad del trax, como una densidad homognea, no segmentaria que
empuja al pulmn adyacente.
TUMOR FANTASMA: (evanescente o seudo tumor) Derrame interlobular
relacionado con I.Cardiaca. Habitualmente elptico, su extremidad se fusiona
imperceptiblemente con la cisura. Desaparece en das con el tratamiento d la IC.

SIGNOS RADIOLOGICOS DE ENGROSAMIENTO Y CALCIFICACION


PLEURAL:
Fibrosis pleural: habitualmente sobre la convexidad, a veces intercisural, produce una
lnea delgada de densidad unidad que separa al pulmn del borde interno de la costilla.
Generalmente el ngulo costofrnico se encuentra ocupado producto de la secuela
fibrtica pleural.
Engrosamiento apical, casquete o capuchn apical, de origen frecuentemente
inespecfico, puede vincularse a antracosis, secuela TBC, y debe diferenciarse a veces
de un tumor del manto. Radiolgicamente son irregulares a diferencia de las
sombras acompaantes.
Calcificacin pleural: es a menudo secuela de hemotrax, piotrax o derrame
tuberculoso y se asocia comnmente a un compromiso extenso de la pleura en forma de
lmina ancha o mltiples placas. La exposicin al asbesto puede producir placas
calcificadas que se observan como pequeas reas circunscriptas (en chorreadura de
vela), afectando tambin en forma caracterstica la pleura diafragmtica y siendo
frecuentemente bilaterales.
SIGNOS RADIOLOGICOS DE NEUMOTORAX:
El diagnostico se realiza identificando la lnea pleural visceral. Se trata de un trazo
blanco y fino producido por la visin tangencial de un segmento de la pleura visceral.
Apenas presenta el grosor de una lnea fina, a lpiz (salvo que se asocie a otra
anomala) Los signos de volumen aumentado del hemitorax, tales como desplazamiento
del mediastino o diafragma deprimido, indican Neumotrax a Tensin. La presencia de
una patologa pleural o pulmonar puede dar lugar a una distribucin atpica del
neumotrax.
Si existe liquido se identifica por la presencia de un nivel hidroaereo (hidro, pio o
hemotorax).
Generalmente el neumotrax se identifica en la Rx de frente. Puede ser necesaria una
Rx en espiracin mxima y en decbito lateral.
El Neumomediastino se reconoce en la RX de trax por la presencia de lneas de
densidad gris oscura (aire), separando porciones de la pleura mediastinica, del contenido
mediastinico en las Rx de frente o de perfil. Con relativa frecuencia se acompaa de aire
en los tejidos blandos del cuello y el trax.