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El trax normal:
Las vas areas y la ventilacin pulmonar:
Anatoma: Los pulmones pueden dividirse en tres zonas, cada unas con caractersticas
estructurales y funcionales algo diferentes.
Zona conductora: compuesta por vas areas cuyas paredes no tienen alvolos: traquea,
bronquios y bronquiolos membranosos. Estas vas areas, junto con las venas
pulmonares, los linfticos, nervios, los tejidos conectivos peribronquiales y
perivasculares, los tabiques interlobulillares y la pleura forman la porcin no
parenquimatosa del pulmn.
Zona de transicin: funciones tanto conductoras como respiratoria: Bronquiolos
respiratorios y conductos alveolares.
Zona respiratoria: Alvolos que junto con la zona de transicin constituyen el
parnquima pulmonar. Se calcula que el 87% del volumen pulmonar total es alveolar,
6% de este es tejido y el resto es gas.
Zona Conductora: El patrn bsico de ramificacin de la zona conductora es
dicotmico (en dos) con variaciones tanto en el dimetro como en la cantidad de
divisiones: dicotoma asimtrica, con una cantidad de generaciones hasta el bronquiolo
terminal que vara entre 8 y 25.
A nivel traqueal existen lminas de cartlago -16 a 20- con forma de U orientadas hacia
atrs, que se mantienen en los bronquios principales. En cambio, en los bronquios
lobulares y secundarios, las lminas adoptan una forma muy irregular. A medida que
disminuye el dimetro de las vas areas las lminas de cartlago se tornan ms
pequeas hasta desaparecer por completo en los bronquiolos (V.A de 1 a 3 mm). El
cartlago puede calcificarse, sobre todo en individuos de edad avanzada, hacindose
visible en la Rx de trax.
Zona de transicin: Compuesta por bronquiolos respiratorios conductos alveolares y
sacos alveolares- desde el bronquiolo terminal salen en promedio de 2 a 3 bronquiolos
respiratorios y de estos 4 a 6 conductos alveolares que presentan en promedio entre 10 y
20 alvolos. 35 a 40 % de los alvolos estn en estas estructuras.
Zona respiratoria: Alvolos: son pequeas bolsas laterales de los bronquiolos
respiratorios, conductos alveolares y sacos alveolares, delimitados por tabiques
revestidos de una capa continua de clulas epiteliales aplanadas que cubre un intersticio
delgado.
El epitelio esta compuesto por clulas alveolares tipo I y II y existen macrfagos sobre
la superficie epitelial. El intersticio contiene capilares que participan en el intercambio
gaseoso y clulas linforreticulares responsables de la defensa. La configuracin de los
alvolos se ha relacionado con la de un panal, estimndose la cantidad en el pulmn de
un adulto de 300 x 10^6. Se estima que el rea de superficie alveolar total ronda entre
los 70 y 80 metros cuadrados.
2. La unidad pulmonar:
De las estructuras que se han propuesto como unidad fundamental del pulmn se han
aceptado tres: El lobulillo primario, el lobulillo secundario y el acino, cada uno con
caractersticas propias.
a- Lobulillo primario: compuesto por todos los conductos alveolares, los sacos
alveolares y los alvolos, con sus vasos sanguneos, sus nervios y tejido conectivo,
dstales al ltimo bronquiolo respiratorio. No se identifica radiolgicamente y no tiene
importancia prctica.
1-Apical del LSD. 2-Anterior del LSD. 3-Posterior del LSD. 4-Lateral del LM.
5-Medial del LM. 6- Apical del LID. 7-Medial del LID. 8-Anterior del LID.
9-Lateral del LID 10- Posterior del LID
1-3. Apico-posterior del LSI. 2- Anterior del LSI. 4- Superior del LII. 5-Inferior del LII
(4y5 segmentos de la lingula) 6- Apical del LII 7-8 Antero- medial del LII 9- Lateral del
LII 10- Posterior del LII.
El pulmn izquierdo tiene dos diferencias anatmicas con respecto del derecho. A nivel
del lbulo superior los segmentos apical y posterior salen juntos en un bronquio
apicoposterior. En el LII los segmentos anterior y medial no salen por separado sino en
un mismo bronquio antero-medial nico. La nemotcnia ALP ubica en el espacio los
bronquios basales, siendo en el LID ALPM en el frente y AMLP en la vista lateral.
AMLP se repite en el frente y perfil izquierdos.
Distribucin segmentaria Axilar: Ocasionalmente, en una Rx postero-anterior se
produce consolidacin en forma de cua, que se extiende desde el hilio hacia la axila.
En el perfil se encuentra por encima de ambas cisuras y en general es ms densa
centralmente y no llega a la pared torcica.. Se produce por el compromiso de subsegmentos axilares.
Sistema vascular pulmonar.
Arterias pulmonares: La arteria pulmonar sale del VD y se dirige hacia arriba,
siguiendo el borde izquierdo del corazn. Luego de 4 o 5 cm. se divide, a nivel de la
carina, en la arteria pulmonar derecha e izquierda.
La arteria pulmonar derecha forma un ngulo con el tronco de la pulmonar y continua
en forma horizontal por detrs de la aorta, arriba de la vena cava y delante del bronquio
principal derecho, dividindose antes de llegar al hilio en una rama superior ascendente
y en otra inferior descendente o interlobar (sigue a la cisura mayor).
La medicin del ancho de la arteria interlobar puede ser til en la evaluacin de
algunas enfermedades vasculares pulmonares, establecindose un lmite superior de 16
mm en el hombre y 15 mm en la mujer.
Otro parmetro para estimar el cambio en la vasculatura pulmonar es el ndice arteriabronquio. Por arriba del ngulo hiliar derecho en posicin erecta es de 0,85 +/- 15 y por
debajo del ngulo hiliar derecho 1,34 +/-0,25. Mediciones particularmente tiles cuando
se evala hipertensin pulmonar precapilar.
La A. Pulmonar izquierda contina ms o menos en la misma direccin que el tronco de
la pulmonar hacia arriba. En el hilio izquierdo describe una curva por encima del
bronquio fuente izquierdo dividindose posteriormente en las ramas lobulares.
Venas pulmonares: El recorrido de las venas pulmonares esta alejado del paquete
bronco arterial. En la periferia pulmonar el sistema arterial se encuentra en el centro de
los lobulillos secundarios y las venas en los tabiques interlobulillares. Esta relacin
persiste, estando en todo pulmn las arterias separadas de las venas por pulmn con
contenido de aire.
Las venas segmentarias se juntan para formar las venas pulmonares, 2 de cada lado,
superior e inferior derechas e izquierdas que desembocan en la aurcula izquierda.
Desde el punto de vista radiolgico, en la Rx de frente y a nivel de los lbulos
superiores, en un 50% de los individuos las venas se superponen a las arterias y son de
difcil visualizacin. En el resto pueden verse laterales o inferiores a las arterias.
En los lbulos inferiores son horizontales a diferencia de las arterias que transcurren
casi verticales.
Los hilios pulmonares: Es definido como el rea a travs de la cual pasan los
bronquios y vasos pulmonares que conecta al mediastino por dentro y al pulmn por
fuera. Desde el punto de vista radiolgico las estructuras que lo confieren mayor
visibilidad son las vasculares, principalmente las arterias. Los hilios pueden
dividirse en la Rx de frente en superior e inferior mediante una lnea imaginaria que
corta la unin del bronquio del lbulo superior y el bronquio intermedio a la derecha y
la dicotoma bronquial de los lbulos superior e inferior a la izquierda.
Del lado derecho la opacidad hiliar superior se relaciona con la arteria pulmonar
ascendente y en este punto debe marcarse la altura del hilio derecho.
A la izquierda la opacidad hiliar superior esta formada por la arteria pulmonar
izquierda y el inicio de sus ramas y este es el punto a marcar para definir la altura
del hilio izquierdo. Por las caractersticas anatmicas antes citadas (la arteria pulmonar
cabalga sobre el bronquio izquierdo) el hilio izquierdo es mas alto que el derecho
(97 % en un rango de 0,75 a 2,25 cm. y solo 3% al mismo nivel).
Nunca en hilio derecho fue superior al izquierdo en una Rx de trax normal.
La anatoma radiolgica de los hilios en la Rx lateral es compleja porque se encuentran
superpuestos.
Sobre la columna de aire traqueal en el 50% de las personas se identifica la columna de
aire del bronquio del LSD y mas inferior en el 75% el LSI o bronquio fuente izquierdo.
Este ltimo est rodeado por al arteria pulmonar izquierda por arriba y la interlobar por
atrs y la vena pulmonar superior izquierda por delante. La pared posterior del bronquio
principal derecho y del intermedio forman la lnea troncal intermedia, vertical de +/3mm de ancho visible en un 95% de las Rx.
La pared posterior del bronquio principal izquierdo y la porcin prxima del bronquio
del LII pueden verse como lnea retrobronquial izquierda, vertical, 3mm de ancho algo
ms posterior y mas corta que la lnea troncal intermedia.
Las venas pulmonares derecha e izquierda se visualizan por su recorrido horizontal
como una opacidad nodular por debajo de la porcin inferior de los hilios.
Signo radiolgico del hilio cubierto: Para diferenciar un agrandamiento de las arterias
pulmonares, de una masa superpuesta, la demostracin de vasos pulmonares que
convergen hacia medial del borde aparente de la masa, indica que no es arteria. Lo
opuesto es el signo de la convergencia del hilio, que sugiere que cuando los vasos
pulmonares convergen al borde de la masa, se trata de la arteria pulmonar.
La pleura:
La pleura visceral recubre al pulmn y la parietal reviste la pared torcica, el diafragma
y el mediastino. Ambas hojas pleurales se unen a nivel del hilio pulmonar. Las
extensiones de la pleura visceral hacia el pulmn adyacente forman las cisuras que
dividen a los pulmones en lbulos. El espesor de ambas pleuras juntas es de 0,2mm y
normalmente no se visualizan. Incluso engrosamientos pleurales sobre la pleura
diafragmtica y mediastnica no son tan visibles debido a que su densidad impide
diferenciarlo de ambas estructuras. Por el contrario en la convexidad pulmonar es
posible apreciar radiolgicamente aumentos leves del espesor (incluso de 1 o 2mm)
debido a la mayor densidad de las costillas vecinas. En el caso de un aumento local del
espesor pleural sobre el diafragma podra hacerse visible produciendo irregularidad en
el contorno.
Cisuras:
Son hendiduras que se extienden desde la superficie del pulmn hacia adentro y estn
compuestas por pleura visceral. Pueden ser completas, llegando hasta el hilio o separar
los lbulos solo 1 o 2 centmetros (incompleta) permitiendo la conexin de dos lbulos
o segmentos pulmonares adyacentes. Estos puentes parenquimatosos son la va
potencial de flujo areo colateral o de propagacin de una enfermedad generando signos
radiolgicos atpicos.
Las cisuras se dividen en: Cisuras Normales y Cisuras Accesorias:
Cisuras Normales: Cisuras mayor y menor, que separan 3 lbulos del lado derecho y
cisura mayor que genera 2 lbulos del lado izquierdo. La cisura menor (horizontal)
separa el lbulo superior y medio derecho y la mayor (oblicua) al lbulo superior y
medio derecho del LID y al lbulo superior izquierdo del inferior izquierdo.
Cisuras accesorias: se forman en el interior de los lbulos. Pueden separar cualquier
segmento pulmonar parcialmente o en forma completa.
Las cisuras se visualizan radiolgicamente cuando el haz de rayos x pasa
tangencialmente a sus superficies.
Cisura mayor: comienza a nivel de la 5ta vrtebra dorsal y se dirige oblicua hacia
abajo y adelante, siguiendo un curso aproximadamente paralelo a la 6ta costilla,
terminando en el diafragma unos centmetros por detrs del surco pleural anterior. Se
visualizan en la Rx de perfil, pudiendo determinar la literalidad segn su relacin con la
cisura menor o con los diafragmas. Se puede observar en el perfil una opacidad
triangular, en el extremo inferior, de base diafragmtica que corresponde a grasa. En el
98% de los casos se identifica una porcin de una o ambas cisuras. En la Rx de frente
raramente puede observarse como una opacidad curvilnea en vidrio esmerilado hacia la
parte lateral. Esta presencia es acentuada por la presencia de derrame interlobular.
Una pequea atelectasia del LI inferior puede hacer visible la parte inferior de la cisura
mayor en la Rx de frente, paralela a la parrilla, como una lnea cisural vertical.
Cisura menor: transcurre en un plano horizontal aproximadamente a la altura de la 4ta
costilla anterior. Se visualiza parcialmente en el 50 al 80% de las Rx de frente. Una de
las relaciones ms constantes es la terminacin (proyectada) en el borde lateral de la
arteria interlobar. Una lnea que se proyecta dentro de este punto generalmente
representa la cisura mayor desplazada hacia abajo y se considera un indicador confiable
de perdida de volumen del LID. En la Rx lateral el extremo posterior de la cisura menor
en ocasiones se proyecta por detrs del hilio y de la cisura mayor derecha.
Cisuras accesorias: pueden encontrarse hasta en un 50% de los pulmones y verse
radiolgicamente en un 10% de las Rx de trax.
Conocer su presencia es importante por dos razones:
1- Puede ser un factor localizador: que limite la extensin de la enfermedad al pulmn
adyacente.
2- La identificacin de la imagen puede generar confusin de interpretacin.
Las ms conocidas son:
a- Cisura de la Acigos: creada por la invaginacin de la vena acigos a travs de la
porcin apical del LSD. Se visualiza radiolgicamente como una sombra curvilnea
oblicua que termina por encima del hilio derecho en una sombra en forma de lgrima
correspondiente a la vena acigos. Tiene cuatro capas de pleura: dos parietales y dos
viscerales. Aparece en el 0,5% de las radiografas. Su presencia no permite separar las
pleuras si se desarrolla neumotrax.
b- Cisura accesoria inferior: Separa al segmento medial del resto del LI. En los casos
en que la cisura es completa, al segmento pulmonar aislado por la cisura se lo denomina
lbulo accesorio inferior o lbulo retrocrdiaco. Se extiende desde el tercio interno
del diafragma hacia arriba y adentro; termina en la cisura mayor. Su incidencia
anatmica vara entre el 30 y el 45% (es la mas frecuente) detectndose
radiologicamente en el 8% de las Rx de trax, siendo mas frecuente del lado derecho.
c- Cisura accesoria superior: separa al segmento superior del resto de los segmentos
del LI. Es mas frecuente del lado derecho. Si es completa genera el lbulo dorsal de
Nelson. En la Rx de frente se confunde con la cisura menor, diferencindose claramente
en el perfil.
d- Cisura menor izquierda: separa la lngula del resto del LSI.
Sistema linftico: podemos dividirlo en sistema linftico pulmonar y ganglios
mediastinales.
Sistema linftico pulmonar:
Morfologa: podemos dividirlo en:
1- Linfticos de la pleura visceral: forman un plexo en el interior de la capa vascular
de la pleura.
En el pulmn la linfa tiene un flujo centrpeto, desde la periferia hacia el hilio, a travs
de los linfticos peribroncovasculares y los interlobulillares que desembocan en los
ganglios peribronquiales e hiliares.
2- Linfticos interlobulillares: acompaan a las ramas venosas (o linfticos
perivenosos). La dilatacin de estos linfticos y el edema del tejido conectivo es lo que
genera las lneas B de Kerley.
3- Linfticos peribroncovasculares: nacen en estrecha relacin con los espacios
alveolares-linfticos yuxtaalveolares. Acompaan a las divisiones bronquiales y de la
arteria pulmonar.
4- Canales linfticos anastamoticos: entre los linfticos perivenosos y los
peribroncovasculares. Se encuentran a medio camino entre la periferia y los
hilios. Miden hasta 4cm de longitud. Su dilatacin y el edema del tejido
conectivo circundante generan las lneas A de Kerley.
Ganglios linfticos del mediastino
El agrandamiento de los ganglios linfticos hiliares y mediastnicos es una
manifestacin frecuente de enfermedad torcica y extratorcica. A menudo se puede
sospechar un aumento de tamao de los ganglios por mtodos radiolgicos, por
aumento de densidad o por alteracin de la silueta normal del mediastino y los
hilios. Existen promedio 64 ganglios mediastnicos, 80% de los cuales se relacionan con
la traquea, la carina y los bronquios principales. La TAC con contraste es el estudio de
eleccin para documentar la afectacin ganglionar. La dimensin transversal es el
parmetro recomendado para evaluar el tamao del ganglio. Si bien se ha documentado
que el tamao mximo esperado depende de la localizacin anatmica, un enfoque
practico, aunque menos preciso, consiste en considerarlo patolgico a partir de
los10mm.
Existen muchas clasificaciones. Se describirn dos de ellas, una que corresponde a la
descripcin anatmica (que divide a los ganglios en parietales y viscerales) y otra ms
til para estadificacin tumoral y definicin quirrgica que los agrupa en estaciones
ganglionares (N2 y N1).
DESCRIPCION ANATOMICA
Grupo de ganglios linfticos parietales y viscerales : El primer grupo esta por fuera de
la pleura parietal y drena estructuras extratorcicas. El visceral esta en el mediastino y
drena tejidos intratorcicos.
Ganglios linfticos parietales:
1- Anteriores (mamarios internos): Bilaterales, en la parte superior del trax, por
detrs de los espacios intercostales.
2- Posteriores: Intercostales: En los espacios intercostales posteriores.
Yuxtavertebrales: en la vecindad de las vrtebras.
3- Diafragmticos: anteriores: (prepericrdicos) medios (yuxtafrenicos) y posteriores
detrs de los pilares derecho e izquierdo del diafragma (retrocrurales).
Ganglios linfticos viscerales:
1- Mediastnicos anterosuperiores (prevasculares): Por delante de la vena cava
superior, las venas braquioceflicas y la arteria aorta ascendente.
2- Mediastnicos posteriores: Periesofgicos y periaorticos.
3- Traqueobronquiales: es el grupo mas importante, se subdivide en:
a- Paratraqueales: por delante y a ambos lados de la traquea, la cadena
paratraqueal derecha es la mas desarrollada. El ganglio mas inferior de la cadena es
el mas constante, el ganglio de la acigos.
b- Carinianos: De la bifurcacin traqueal - precarinianos, subcarinianos y alrededor
de los bronquios principales derecho e izquierdo.
c- De la ventana aorto pulmonar: Entre la arteria pulmonar izquierda y el cayado
de la aorta.
d- Bronco-pulmonares o hiliares.
Clasificacin de las estaciones ganglionares
En 1983 la ATS (American Thoracic Society) publico un mapa de linfticos
mediastinales basado en las relaciones con las principales estructuras anatmicas
circundantes reemplazando la vieja clasificacin anatmica - poco especfica - por la
de estaciones ganglionares. Relaciona a los ganglios con estructuras anatmicas que
se identifican fcilmente en la TAC o RNM, durante una mediastinoscopia o una
toracotoma. La vieja clasificacin de la ATS ha ido modificndose, siendo actualmente
la mas utilizada la acordada por la AJCC (American Joint Commitee on Cncer) y la
UICC (Unin Internationale Contra le Cncer)
El mediastino:
Es el conjunto de rganos que separan en el trax a los dos pulmones. Se encuentra
limitado arriba por el istmo torcico, abajo por el diafragma, en la regin anterior por el
esternn, posterior por los cuerpos vertebrales y lateralmente por los pulmones. Si bien
la interpretacin anatmica se ha visto facilitada por la TAC y la RNM, la Historia
Clnica y la interpretacin de la Rx de trax siguen siendo esenciales para la sospecha
de un proceso patolgico en el mediastino. Debe buscarse el ensanchamiento (no existe
una medida clara, y depende la sospecha de la experiencia), el contorno y el
desplazamiento de las estructuras normales, por ej. la trquea.
Tradicionalmente se divide al mediastino en tres compartimientos y es importante al
reconocimiento de sus estructuras anatmicas ya que los procesos que afectan el
mediastino son bastante especficos de uno u otro compartimiento.
1- Compartimiento mediastnico anterior: limitado por delante por el esternn y por
detrs por el pericardio, la aorta y los vasos braquioceflicos. Contiene al timo, los
vasos mamarios internos, ganglios linfticos y tejido adiposo.
2- Compartimiento mediastnico medio: contiene al corazn y el pericardio, aorta
ascendente y cayado, venas cavas superior e inferior, arterias y venas braquioceflicas.
Nervios frnico y vago, la traquea y los bronquios principales y los ganglios linfticos
contiguos.
3- Compartimiento mediastinito posterior: Limitado por delante por el pericardio y
por detrs por los cuerpos vertebrales. Contiene a la aorta descendente, esfago,
conducto torcico, venas acigos y hemiacigos, cadena simptica y ganglios linfticos.
Las regiones paravertebrales y los canales posteriores se consideran dentro del
mediastino posterior.
Abertura torcica superior: (Istmo torcico) Representa la unin entre las estructuras
de la base del cuello y las torcicas. Es paralela a la primera costilla y por lo tanto mas
alta en la parte posterior que en la anterior.
Signo cervico-toracico:
En una radiografa de frente, la presencia de una opacidad que se proyecta a nivel de las
clavculas o por debajo y borra su borde superior (silueta con los tejidos blandos del
cuello) es anterior; mientras que una opacidad que se proyecta por arriba de las
clavculas es retrotraqueal y se localiza en la parte posterior. Estos hallazgos
radiolgicos se conocen con el nombre de signo crvico torcico.
Existen otras estructuras mediastinales que se visualizan con frecuencia en las
radiografas de trax y que merecen citarse:
a- A nivel del mediastino anterior:
1- Lnea de la unin anterior: la pleura que recubre las porciones antero-mediales
de ambos pulmones entra en contacto en al regin retro esternal para formar la lnea
de la unin anterior. De 1 a 2mm de espesor en la Rx de frente, se proyecta sobre la
traquea de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo. Los recesos superiores
derecho e izquierdo delimitan un tringulo de vrtice inferior, el tringulo
mediastnico anterior.
2- Banda retroesternal e incisura cardiaca: en la Rx de perfil, el pulmn puede
estar desplazado por grasa del mediastino y retroesternal produciendo una opacidad
vertical de 2,7 a 6,8mm de espesor, la banda retroesternal.
El pulmn derecho esta en contacto completo con la pared del trax pero al
izquierdo se le interpone el corazn a nivel de la lngula (anterior e inferior) creando
una sombra de tamao variable, la incisura cardiaca.
b- A nivel del mediastino medio
1- La arteria subclavia izquierda: : A nivel de la regin supra aortica del lado
izquierdo, desde el botn artico hasta el orificio superior de trax se visualiza
radiolgicamente la arteria subclavia izquierda. Nace de la aorta y se dirige hacia
arriba por fuera de la traquea, formando una interfaz con el lbulo superior
izquierdo. Se puede identificar en la Rx como una opacidad de concavidad lateral
del cayado hacia el extremo interno de la clavcula o por encima de el.
2- Vena intercostal superior izquierda: la sangre proveniente de los segundo,
tercer y cuarto espacios intercostales drena en un vaso comn, la vena intercostal
superior izquierda. A nivel del cayado artico describe un arco para desembocar en
la vena braquioceflica izquierda. Su corte transversal en la Rx de frente puede
El CORAZON
Si bien el detalle de la radiologa cardiovascular se escapa de lo buscado, es necesario el
conocimiento de ciertos aspectos generales.
1- La posicin del corazn.
En una Rx de frente la posicin del corazn con respecto a la lnea media vara en gran
medida con el hbito corporal del paciente. Es as como en los individuos astnicos se
encuentra casi en la lnea media y en los obesos algo ms a la izquierda de la lnea
media (1/4 y 3/4). En un estudio de 500 adultos normales, 87,5% tenan un pequeo a
moderado segmento cardaco a la derecha de la columna, 7% se situaba en el centro con
igual proyeccin a derecha e izquierda; 3,3% coincida el borde derecho cardaco con el
borde derecho de la columna; 2% encima de la columna (esto se detectaba
principalmente en pacientes con trax excavado).
2- Dimetro transverso.
El dimetro transverso normal vara de 11,5cm a 15,5cm. Existe una forma de evaluar el
tamao cardaco relacionndolo con el dimetro transverso del trax, considerando un
ndice cardio-torcico del 50% como lmite superior de lo normal. Fraser considera
que la forma mas conveniente de evaluar el tamao cardaco es la impresin subjetiva
de agrandamiento de acuerdo a la experiencia personal.
Es as como podramos definir:
Cardiomegalia grado I: Existe la impresin subjetiva de agrandamiento, el ndice
cardiotorcico es mayor de 50%, o el dimetro de la silueta mayor a 15,5cm.
Cardiomegalia grado II: llega a la lnea medioclavicular.
Cardiomegalia grado III: entre la lnea medio clavicular y la parrilla costal.
Cardiomegalia grado IV: es la que llega a la parrilla costal.
La acumulacin fisiolgica lateral de tejido adiposo en los recesos cardiofrnicos
puede determinar la configuracin angular obtusa entre el mediastino y el
diafragma. En el ngulo cardio-frenico derecho ocasionalmente puede visualizarse el
segmento post-heptico de la vena cava inferior, sobre todo en la insuficiencia cardiaca.
La denominacin de silueta cardio-pericardica hace recordar que puede haber
agrandamiento producto de un derrame pericardico. Esto le da a la silueta un aspecto
caracterstico, que se conoce con el nombre de imagen en botelln de agua.
3- Contorno cardiovascular:
La silueta cardiaca en la Rx de frente presenta dos arcos a la derecha: (inferior, la
aurcula derecha y superior, la vena cava superior), y tres a la izquierda (inferior,
ventrculo izquierdo, medio, la arteria pulmonar y superior, el botn artico. La aurcula
izquierda y el ventrculo derecho no forman parte de ningn borde lateral.
4- Pedculo vascular:
En la Rx de frente el pedculo vascular se extiende desde el vrtice del trax hasta la
parte superior del corazn. Del lado derecho est limitado por la vena braquioceflica
derecha por arriba y la vena cava superior por debajo. El borde izquierdo por la arteria
subclavia izquierda por arriba, y el cayado artico por debajo. En esencia, el lado
derecho del pedculo es venoso y se encuentra por delante y el izquierdo es arterial
y se encuentra en un plano ms posterior.
Radiologa cardiovascular:
El mtodo ms conveniente para analizar el aparato cardiovascular consiste en la
evaluacin de:
A- Tamao de la silueta cardiaca y tamao de las cavidades.
90% de las Rx de frente, la derecha es ms alta, hasta 1 espacio intercostal (de 0,75 a
2,5cm). Esto es debido a la presencia del hgado a la derecha y a que el corazn se
apoya sobre el hemidiafragma izquierdo. En un 8 a 10% de sujetos normales, el
hemidiafragma izquierdo esta a la misma altura o es mas alto que el derecho.
Habitualmente en estos casos se aprecia distensin gaseosa del estmago o del colon.
En un 2% de los sujetos el hemidiafragma derecho supera al izquierdo en ms de 3 cm.
En la Rx de perfil la relacin con la silueta cardiaca y la cmara gstrica permiten
diferenciar al diafragma izquierdo del derecho.
Variaciones del contorno: el reemplazo de un contorno normal por uno festoneado o
lobulado ocurre en el 5 a 6% de los sujetos normales, mas frecuentemente del lado
derecho. En ocasiones bandas musculares que se insertan en las regiones
posterolaterales de las costillas, se identifican en forma de menisco, en la mitad externa
de ambos hemidiafragmas. Si bien estas imgenes son frecuentes en pacientes con
hiperinsuflacin pulmonar (Asma o EPOC), pueden observarse en personas normales
con un descenso muy exagerado del diafragma durante la inspiracin profunda,
principalmente en hombres jvenes.
La pared torcica:
Las estructuras de la pared torcica, tanto los tejidos blandos como los huesos, crean un
complejo de sombras en la Rx de trax, por lo cual es necesario conocer su anatoma
normal y las variantes mas frecuentes.
Tejidos blandos:
Msculos pectorales: forman el pliegue axilar anterior, que se visualiza como una
curva suave hacia abajo y adentro desde la axila hacia la jaula costal.
Dorsal ancho: puede aparecer describiendo una sombra semejante a la del pectoral,
pero en situacin algo ms alta.
Sombra de las mamas: producen aumento de densidad radiolgica en las regiones
pulmonares inferiores. Si hay extirpacin de una de las mamas genera diferente
densidad en las bases. Los pezones pueden simular imgenes nodulares.
Sombras de los esternocleidomastoideos: paralelos a la columna en el tercio medio
de los vrtices pulmonares.
Sombras acompaantes de las clavculas: paralelas al borde superior, de 1 a 3mm de
espesor, formados por la piel y el tejido celular subcutneo adyacente.
Siempre debe evaluarse la simetra de las mamas y de las partes blandas del cuello.
Los huesos
Las costillas: la caja torcica debe ser simtrica. Las caras superiores e inferiores de las
costillas deben estar netamente definidas salvo en las regiones media e inferior de trax
donde la presencia de los surcos vasculares se asocian con un borramiento de la cara
inferior de las costillas. Las costillas derechas pueden ser diferenciadas de las izquierdas
en el perfil, por el signo de la costilla grande. Por convencin la Rx lateral es
izquierda, por lo tanto las costillas derechas mas lejos de la placa, se ven mas grandes
por la divergencia de los rayos X.
La calcificacin de los cartlagos costales es frecuente. El primer cartlago costal es el
primero que se calcifica a partir de los 20 aos. El primer cartlago costal con frecuencia
es voluminoso y asimtrico, simulando un ndulo pulmonar. La calcificacin es
predominantemente de inicio marginal en los hombres y central en las mujeres. Pueden
visualizarse sombras lineales delgadas, de 1 a 2mm de espesor, paralelas a la cara
infero-lateral e inferior de las primera y segunda costillas y en los segmentos axilares de
las costillas inferiores. Son producto de una combinacin de msculo y tejido celular
subcutneo entre la pleura parietal y el borde interno de la costilla. Son ms importantes
en pacientes obesos. Las malformaciones congnitas de las costillas se ven en el 1,5%
de las Rx de trax: costillas cervicales supernumerarias, hipoplasia de la primera
costilla, costillas bfidas, en esptula o fusionadas (puentes seos).
Las clavculas cruzan los campos pulmonares en su parte alta en direccin
prcticamente horizontal. Por encima de las mismas se delimita el vrtice pulmonar
radiolgico.
Otras estructuras seas:
la columna torcica normal es recta en el frente y cncava hacia delante en el perfil.
En la radiografa lateral la radio-opacidad de la columna disminuye
progresivamente de arriba hacia abajo y cualquier alteracin de este patrn debe
hacer sospechar enfermedad intratorcica.
Deformidades esquelticas como la cifosis, la cifoscoliosis, el trax excavado, o en
quilla, pueden alterar en forma importante la morfologa del trax.
Es frecuente la superposicin de los omoplatos en las regiones supero externas de
ambos hemitrax. Los bordes laterales y superiores del manubrio esternal se ven en
las Rx de frente de configuracin ovalada o rectangular y con los bordes corticales bien
delimitados. En el perfil se observa la totalidad del esternn en forma tangencial.
EL PULMN NORMAL.
La densidad radiogrfica del pulmn es el resultado del poder de absorcin de rayos de
cada uno de sus componentes: aire (92%), sangre y tejidos (8%). La densidad
radiogrfica es una medida del ennegrecimiento de la pelcula en relacin a la
cantidad de rayos x que pasa a travs de los tejidos. Por ejemplo: los huesos aparecen
blancos en comparacin con lo negro de los pulmones, o sea tienen mayor opacidad o
radioopacidad que los pulmones que son radiolcidos.
Con respecto a la alteracin de la densidad radiogrfica de los pulmones, puede ocurrir
por tres mecanismos:
1- Mecanismos fisiolgicos: la profundidad de la inspiracin entre una y otra
radiografa de un mismo individuo, puede variar la densidad radiogrfica. La
radioopacidad es inversamente proporcional a la cantidad de aire que tengan los
pulmones.
2- Mecanismos fsicos o tcnicos: la simetra de la densidad radiogrfica de los dos
pulmones depende de la posicin del enfermo. Si el paciente est rotado, el pulmn
ms cercano a la pelcula se ve ms radioopaco (ms blanco), y el otro ms
radiolcido (ms negro).
3- Mecanismos patolgicos: si se excluyen la contribucin de los tejidos blandos de la
pared y las causas fisiolgicas y tcnicas, una alteracin de la densidad radiogrfica ser
2-Evaluar si esta bien centrada. Los bordes internos de las clavculas deben estar
equidistantes de la lnea media, las apfisis espinosas. Del posicionamiento adecuado
depende la simetra de la densidad radiolgica en los pulmones. Si el paciente esta
ligeramente rotado, por ejemplo en OAD, el pulmn derecho tendr un aumento de la
densidad RX con respecto al izquierdo, y adems el mediastino tiende a desplazarse
hacia el lado contralateral.
3-Evaluar el grado de inspiracin. Mirando la altura de los diafragmas.
4-Evaluar continente y contenido: Se trata de una Rx de trax, no de los pulmones.
Para no pasar nada por alto se recomienda dejar los pulmones para el final.
Tejidos blandos extra-torcicos y torcicos (incluido el abdomen).
Trax seo
Diafragma
Mediastino
Hilios
Campos pulmonares (individualmente y en forma comparativa, de vrtice a
base).
Debe tenerse especial cuidado en las regiones que producto de su gran densidad
radiolgica se denominan zonas relativamente ciegas: convexidad de los pulmones,
regiones paramediastnicas, diafragmtica y retrocardaca.
Como un medio mas para reducir el error del observador se propone una tcnica de
doble visualizacin que consiste en una doble lectura de todas las radiografas
interpretadas como negativas.
3-Si borra el borde derecho de la aorta ascendente es anterior, segmento anterior del
lbulo sup., mediastino ant., o porcion anterior de la cavidad pleural derecha.
4-Si no lo borra, es posterior y esta en el apical del inferior derecho, segmento
posterior del lbulo superior derecho, mediastino posterior, o en la regin posterior de la
cavidad pleural.
5 - Si borra el borde izquierdo de la aorta torcica (cayado), estructura posterior, esta
en el apico-posterior, mediastino posterior, o pleura adyacente.
6- Si no lo borra es anterior o muy posterior, segmento anterior del lbulo superior
izq., apical del inferior, regin anterior o muy posterior del mediastino o de la cavidad
pleural.
ATELECTASIA:
Se define como prdida del volumen pulmonar. A pesar de que habitualmente se
acompaa de aumento de la densidad radiogrfica, no es condicin indispensable para
su definicin (por ejemplo, en el TEP).
1-MECANISMOS DE PRODUCCIN DE LAS ATELECTASIAS: existen varios
mecanismos
A-Atelectasia por reabsorcin (obstructiva): ocurre cuando la comunicacin entre los
alvolos y la trquea est obstruida. El mecanismo de reabsorcin es directo. La presin
parcial de los gases en la sangre venosa mixta es menor que la alveolar. El oxgeno se
difunde dentro del capilar y los alvolos pierden volumen en relacin a la cantidad de
oxgeno absorbido (habitualmente en 18/24 horas). Como el oxgeno es absorbido con
mayor rapidez que el nitrgeno, si la FiO2 es alta cuando se produce la obstruccin,
como ocurre por ejemplo durante una anestesia general, el colapso ocurre en minutos.
Es importante comprender que la atelectasia por reabsorcin no es el acompaante
inevitable o nico de una obstruccin bronquial, ni que la obstruccin de un bronquio
importante es la nica causa de atelectasia por reabsorcin. El efecto de la obstruccin
de las vas areas sobre el pulmn depende de numerosas variables: la localizacin y
extensin de la obstruccin bronquial o bronquiolar, del estado previo del tejido
pulmonar, de la rapidez de la obstruccin y de la corriente colateral de aire.
La corriente colateral de aire es tan potente que puede impedir el colapso
parenquimatoso.
La produccin de una atelectasia depender de:
-Si la obstruccin es lobar, y si hay cisura completa no existe posibilidad de ventilacin
colateral, y se producir colapso.
-Si la obstruccin es segmental, la presencia de colapso ser debida a algn factor que
impide la ventilacin colateral de aire, habitualmente exudado inflamatorio.
ENFERMEDADES INTERSTICIALES:
En estos procesos son los tejidos que rodean a los espacios areos los que estn
aumentados de volumen. Si bien en algunas enfermedades el patrn Rx es tan
caracterstico que puede suponerse un diagnostico con firmeza, habitualmente solo por
el aspecto Rx no es posible hacer un diagnostico especifico.
La TCAR permite evaluar el patrn, la distribucin y la gravedad del componente
intersticial y a menudo permite un diagnostico especifico aun cuando la Rx es
negativa, siempre en el marco de la H C y otros exmenes complementarios. A veces
resulta necesaria una biopsia pulmonar para definir el cuadro.
Conceptos de anatoma radiolgica:
1- Intersticio perifrico: -peribroncovascular
-subpleural
-interlobulillar.
2-Intersticio parenquimatoso propiamente dicho.
Esta diferenciacin es importante desde el punto de vista radiolgico, ya que su
afectacin predominante produce patrones radiograficos y tomogrficos diferentes,
y por consiguiente, diferentes diagnsticos diferenciales.
Patrones radiogrficos de enfermedad intersticial difusa:
1- PATRON SEPTAL:
Es el resultado del engrosamiento del intersticio perifrico, principalmente de los
tabiques interlobulillares. Pueden visualizarse en la radiografa de trax y en la TCAR
lneas B de Kerley (cortas, de 1 a 2cm, perpendiculares a la pleura en los lbulos
inferiores) y lneas A de Kerley (2 a 6cm, orientadas hacia el hilio y en regiones
pulmonares medias). Su visualizacin restringe los diagnsticos diferenciales al EAP
(hipertensin post-capilar) o a linfangitis carcinomatosa y el linfoma (habitualmente
con compromiso del intersticio peribroncovascular).
La distincin entre edema y cncer, habitualmente puede realizarse por la clnica.
2- PATRON RETICULAR:
Consiste en innumerables sombras lineales entrelazadas que semejan una malla
(como anillos rodeando espacios de densidad area). Se puede clasificar en:
Fino: malla fina.
Mediano: malla de 3 a 10mm.
Grueso: ms de 10mm (en panal).
La progresin de los cambios tiene relacin directa con el grado de fibrosis
intersticial y un reticulado grueso refleja un estadio terminal de la enfermedad.
La visualizacin de este patrn y su diferenciacin es dificultoso en la radiografa de
trax (30% de diagnostico) en cambio se observa con claridad en la TCAR (91% de
diagnostico).
El edema pulmonar puede presentar como acompaante del patrn septal un patrn
reticular fino. Adems este patrn puede encontrarse en procesos agudos tales como
neumonas virales o por micoplasma (habitualmente localizadas y con compromiso
mixto) o crnicas como: EAP crnico de la E Mitral, asbestosis, FPI, E del tejido
conectivo.Las enfermedades que mas frecuentemente producen imagen en panal son:
FID, sarcoidosis, enf. del tejido conectivo y la histocitosis x.
Algunas caractersticas de las imgenes y de la distribucin anatmica pueden ser
tiles en el diagnostico diferencial:
La histiocitosis y la sarcoidosis afectan las regiones medias y superiores de los
pulmones, la primera de distribucin difusa y la segunda con predominio
peribroncovascular y perihiliar.
La FPI y las relacionadas con las enfermedades del tejido conectivo afectan, en
general, las zonas inferiores de los pulmones y las regiones subpleurales.
La linfangioleiomiomatosis presenta espacios quistitos con paredes delgadas, y el
parnquima pulmonar entre los quistes es normal, sin fibrosis. Su distribucin es difusa
en todo el pulmn.
El pulmn en panal deber diferenciarse de cavidades necrotizantes, bronquiectasias
qusticas y bullas
3- PATRON NODULAR:
Por acumulo de lesiones esfricas en el intersticio. Se diferencia con el ndulo del
espacio areo porque es homogneo y circunscripto. Se define como opacidades
redondas menores de 1cm, existiendo una tendencia al abandono del trmino
micronodulillar.
Patrn nodular pequeo: un patrn nodular puro en un paciente con fiebre y
enfermedad aguda debe sugerir una enfermedad hemtica, particularmente tuberculosis
miliar (generalmente el ndulo es menor de 3mm). Ndulos en granos de mijo.
El ndulo TBC es generalmente mas uniforme en el tamao, a diferencia del
metastsico que es de tamao ms desigual y generalmente de lmite ms ntido.
El mismo patrn puede verse en micosis miliares como la histoplasmosis y las
metstasis principalmente carcinoma tiroideo y bronquiolo alveolar. Todas estas
enfermedades afectan predominantemente las mitades inferiores de los pulmones
(regiones ms prefundidas).
Las silicosis y la talcosis presentan el mismo patrn, afectando las primeras
predominantemente las mitades superiores.
Las enfermedades de diseminacin hemtica llegan a los capilares, afectando primero al
intersticio parenquimatoso, presentando una distribucin al azar en el lobulillo en la
TCAR Por el contrario en las enfermedades que ingresan por la va area la
distribucin es centro lobulillar. El polvo y la fibrosis estn adyacentes al bronquiolo
respiratorio.
Los ndulos de la sarcoidosis en forma caracterstica se encuentran en el intersticio
peribroncovascular central y conducen a engrosamiento nodular de bronquios y
vasos.
4- PATRON RETICULO NODULAR:
El retculo visualizado en forma paralela y perpendicular produce un componente
retculo nodular. Tambin puede ser consecuencia de ndulos superpuestos a un patrn
reticular, como en la sarcoidosis, la histiocitosis y la carcinomatosas linfangtica.
Los cambios radiolgicos que ocurren en el tiempo pueden ser de importante valor
diagnostico.Ej. La rapidez de desaparicin de un infiltrado intersticial o algodonoso en
el edema pulmonar.
7- Sombras lineales:
Cualquier opacidad alargada de espesor medianamente uniforme.
- Lneas septales a y b de Kerley.
-Paredes de ampollas o vesculas.
-De origen parenquimatoso: Atelectasia laminar. Colapso pulmonar segmental
(lobitis retrctil TBC). Cicatriz parenquimatosa (infarto pulmonar).
-De origen bronquial-Sombras tubulares.Son sombras bilineales paralelas o que se
adelgazan hacia la periferia y que tienen una distribucin broncovascular.
Las columnas areas de la trquea, los bronquios principales, el bronquio intermedio
derecho y los bronquios del lbulo inferior izquierdo suelen ser visibles en una
radiografa bien expuesta. Fuera de estas lneas, cuando se identifican sombras tubulares
constituyen un signo de enfermedad. La causa ms comn son las bronquiectasias. Y
dado que las bronquiectasias crnicas a menudo se asocian con atelectasia, pueden verse
sombras tubulares mltiples agrupadas. Cuando las bronquiectasias se llenan de moco o
pus, se transforman en opacidades homogneas, similares a bandas, sombras en dedo
de guante.
Sombras tubulares, en rieles de tranva, pueden identificarse como anomala aislada,
generalmente en el lbulo inferior derecho, en personas sin bronquiectasias. Tambin
pueden aparecer en pacientes con EPOC y asma.
ENFERMEDADES PULMONARES QUE PRODUCEN DISMINUCION DE LA
DENSIDAD RADIOGRAFICA
Hiperclaridad o aumento de la radio transparencia se producen por una alteracin
en las cantidades relativas de aire, sangre o tejido.
Debern tenerse en cuenta:
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