Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

FORMATO ESTNDAR DE HOJA DE VIDA

(NO modificar la estructura del formato)

FOTO
ANEXO A

I.

DATOS PERSONALES._______________________________________________________________________(*)
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
___________________________________________
Lugar
da
mes
ao
ESTADO CIVIL:
___________________________________________
NACIONALIDAD:
___________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD (*):
_________________________________________________
DIRECCIN (*):
______________________________________________________________
Avenida/Calle/Jr.
No.
Dpto.
URBANIZACIN:

___________________________________________

DISTRITO:

___________________________________________

PROVINCIA:

___________________________________________

DEPARTAMENTO:

___________________________________________

TELEFONO:

___________________________________________

CELULAR:

___________________________________________

CORREO ELECTRONICO:

___________________________________________

COLEGIO PROFESIONAL:

___________________________________________

REGISTRO N:

___________________________________________

PERSONA CON DISCAPACIDAD (*):

S ( )

NO ( )

En caso que la opcin marcada sea S, se deber adjuntar copia simple del documento
sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integracin de la Persona con Discapacidad
CONADIS.

LICENCIADO DE LAS FF.AA. (*):

S ( )

NO ( )

En caso que la opcin marcada sea S, se deber adjuntar copia simple del documento que
acredite dicha condicin.

II.

FORMACIN ACADEMICA
-1-

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

La informacin a proporcionar en el siguiente cuadro deber ser precisa, debindose adjuntar los
documentos que sustenten lo informado (copia simple).

Nivel

Centro de
Estudios

Especialidad

Ao
Inicio

Ao
Fin

Fecha de
Extensin
del
Ttulo
(Mes/Ao)

Ciudad/ Pas

N Folio que
lo sustenta

DOCTORADO
MAESTRIA
POSTGRADO
LICENCIATURA
BACHILLER
TTULO
TCNICO
ESTUDIOS
BSICOS

(Agregue ms filas si fuera necesario)

a) Estudios complementarios: Diplomado con un mnimo no menor a

(90h), Cursos de Especializacin con un mnimo no menor de (24h),
Seminarios y Talleres.

Nivel
(Diplomados,
Cursos de
Especializacin,
Seminarios,
Talleres, etc.)

Centro de
Estudios

Tema

Inicio

Fin

Duracin
(Horas)

Tipo de
constancia

N Folio que
lo sustenta

(Agregue ms filas si fuera necesario)

Nota:
La evaluacin curricular de los postulantes se basar estrictamente sobre la informacin registrada en cada rubro del
presente formato, la cual deber estar sustentada con la presentacin, en copia simple, de los documentos que la
acrediten (diplomas, certificados, constancias, contratos, etc.). Todo documento que no haya sido informado en el
presente formato, no ser tomado en cuenta en la evaluacin.
Los campos con (*) debern ser llenados obligatoriamente, la omisin de esta instruccin invalidar el presente documento.

a) Exposiciones y/o Ponencias

-2-

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

Nombre de la
Institucin
organizadora del
evento

Tema de la
exposicin o
ponencia

Ciudad/
Pas

Fecha del
evento

Tipo de participacin
(Expositor o ponente)

N Folio que
lo sustenta

(Agregue ms filas si fuera necesario)

c) Publicaciones

Nombre de la
editorial, revista o
medio de difusin

Ttulo de la
publicacin

Grado de
participacin
(Autor, Co-Autor,
miembro de
equipo,
asistente, otros)

Ciudad/
Pas

Fecha de la
publicacin

Tipo de publicacin
(Libros, artculos,
etc.)

(Agregue ms filas si fuera necesario)

III.

EXPERIENCIA DE TRABAJO
En la presente seccin el postulante deber detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SLO LAS
FUNCIONES/TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS REAS QUE SERN CALIFICADAS, DE
ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. En el caso de haber ocupado varios cargos en una entidad,
mencionar cules y completar los datos respectivos.
La informacin a ser proporcionada en los cuadros deber ser respaldada con las respectivas
certificaciones.

a) Experiencia General

-3-

N Folio
que lo
sustenta

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

Experiencia acumulada relacionada con el perfil requerido, que se califica ______ao______meses

Nombre de la
Entidad o
Empresa

Cargo

Descripcin del trabajo

realizado

Fecha de
Inicio(Mes/
Ao)

Fecha de
Culminacin
(Mes/ Ao)

Tiempo
en el
Cargo

N Folio
que lo
sustenta

(Agregue ms filas si fuera necesario)

b) Experiencia especfica (en el servicio requerido)

Experiencia acumulada en el servicio que se califica ________aos _______meses
Detallar en el cuadro siguiente, los trabajos que califican la experiencia especfica, de acuerdo al
requerimiento.

Nombre de la
Entidad o
Empresa

Cargo

Descripcin del trabajo

realizado

Fecha de
Inicio(Mes/
Ao)

Fecha de
Culminacin
(Mes/ Ao)

Tiempo
en el
Cargo

N Folio
que lo
sustenta

(Agregue ms filas si fuera necesario)

IV.

REFERENCIAS PROFESIONALES.En la presente seccin el candidato podr detallar las referencias profesionales correspondientes a las
tres ltimas instituciones donde estuvo prestando servicios.

Nombre del Referente

Cargo

Nombre de la Entidad

Declaro que la informacin proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigacin.

-4-

Telfono de la
Entidad

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

Cercado de Lima, ______, de __________________ del 20___.

Huella Digital (*)

________________________________________

Firma del Postulante (*)

D.N.I:

-5-

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

ANEXO N B
DECLARACIN JURADA N 1
Yo,, identificado(a) con DNI N,
postulante en la proceso de seleccin N, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

No tener condena por delito o doloso, con sentencia firme.

No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos Dolosos (REDERECI).

No contar con inhabilitacin o suspensin vigente administrativa o judicial, inscrita o no, en el Registro
Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido.

No percibir simultneamente remuneracin, pensin u honorarios por concepto de locacin de servicios,

asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la
funcin docente efectiva y la percepcin de dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades
o empresas estatales o en tribunales administrativos o en rganos colegiados.

Haber tenido conocimiento de la presente convocatoria a travs de las publicaciones realizadas en el Portal
de Empleos Per del Ministerio de trabajo y del Portal Institucional de la Entidad Convocante UGEL 03
conforme al Decreto Supremo N 012-2004-TR, Ley N 29849, Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 1072011-SERVIR/PE, y dems normas vinculadas al Rgimen Especial de Contratos Administrativos de
Servicios - CAS.

Que la informacin proporcionada en la etapa de registro de postulacin, como en las etapas de seleccin y
contratacin, es totalmente veraz y cumplo con los requisitos establecidos en el perfil del puesto tipo al cual
postulo.

Que me comprometo a presentar los documentos

informacin proporcionada.

que acrediten fehacientemente la veracidad de la

Asimismo, autorizo a la entidad a realizar las investigaciones correspondientes para constatar la veracidad de esta informacin
y en caso de no ser veraz o correcta lo expuesto o presentar inconsistencias, proceder a desvincularme del proceso de
seleccin, de considerarlo pertinente.

Cercado de Lima, ______, de __________________ del 20___.

FIRMA
APELLIDOS y NOMBRES
D.N.I

ANEXO N C
-6-

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

DECLARACIN JURADA N 2
Yo,, identificado(a) con DNI N,
postulante en la proceso de seleccin N, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
NO, tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, vnculo conyugal, de
convivencia o unin de hecho con funcionarios o directivos de la entidad, personal de la Unidad Orgnica a la que
corresponde el puesto al cual postulo, la Oficina de Recursos Humanos o la que hace sus veces, la Oficina de
Administracin y/o la Alta Direccin de la entidad.
S, tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, vnculo conyugal, de
convivencia o unin de hecho con funcionarios o directivos de la entidad, personal de la Unidad Orgnica a la que
corresponde el puesto al cual postulo, la Oficina de Recursos Humanos o la que hace sus veces, la Oficina de
Administracin y/o la Alta Direccin de la entidad.
En el caso el postulante marque la 2da alternativa, seale lo siguiente.
El nombre de la persona con la que es pariente o tiene
vnculo de afinidad, conyugal, de convivencia o unin
de hecho, en la entidad.
Cargo que ocupa la persona con la que es pariente o
tiene vnculo de afinidad, conyugal, de convivencia o
unin de hecho, en la entidad.
El grado de parentesco con la persona hasta el cuarto
grado de consanguinidad, segundo de afinidad, o si es
cnyuge, conviviente o unin de hecho.

Doy fe de lo declarado, cumpliendo con firmar la Declaracin Jurada.

Cercado de Lima, ______, de __________________ del 20___.

FIRMA
APELLIDOS y NOMBRES
D.N.I

ANEXO N D
DECLARACIN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA
FUNCION PUBLICA N 3

-7-

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

Yo, .. con DNI N
y domicilio fiscal en ................................................
declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:
Ley N 28496, Ley que modifica el numeral 4.1 del artculo 4 y el artculo 11 de la Ley N 27815, Ley del Cdigo
de tica de la Funcin Pblica.
Decreto Supremo N 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Cdigo de tica de la Funcin
Pblica. Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Cercado de Lima, ______, de __________________ del 20___.

-8-

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

FIRMA
APELLIDOS y NOMBRES
D.N.I